ZARZĄDZANIE PUBLICZNE - PDF\nDownload "ZARZĄDZANIE PUBLICZNE"\n1 ZARZĄDZANIE PUBLICZNE 4 (6) / 2008 StronaTytulowaCS3_nr6.indd :57:23\n2 Redaktor naczelny prof. dr hab. Jerzy Hausner Zastępca redaktora naczelnego dr Stanisław Mazur Sekretarz Anna Szczepanik Rada programowa Andrzej Bukowski, Dagmir Długosz, Anna Giza-Poleszczuk, Jarosław Górniak, Jerzy Hausner, Jan Herbst, Hubert Izdebski, Janusz Koczanowski, Tadeusz Kudłacz, Stanisław Mazur, Grażyna Skąpska, Andrzej Sokołowski, Jacek Szlachta, Magdalena Środa, Jan Jakub Wygnański, Janusz Zaleski, Marcin Zawicki Recenzenci Andrzej Antoszewski, Tadeusz Borkowski, Tadeusz Borys, Janusz Czapiński, Aniela Dylus, Marian Filar, Krzysztof Frysztacki, Juliusz Gardawski, Anna Giza-Poleszczuk, Stanisława Golinowska, Krzysztof Gorlach, Grzegorz Gorzelak, Jarosław Górniak, Marian Grzybowski, Jerzy Hausner, Andrzej Herman, Jacek Antoni Hołówka, Hubert Izdebski, Anna Karwińska, Janusz Koczanowski, Leszek Korporowicz, Elżbieta Kryńska, Tadeusz Kudłacz, Michał Kulesza, Tadeusz Markowski, Mirosława Marody, Zbigniew Mikołajewicz, Józef Orczyk, Krystyna Poznańska, Andrzej Rychard, Grażyna Skąpska, Andrzej Sokołowski, Paweł Swianiewicz, Jacek Szlachta, Urszula Sztanderska, Piotr Sztompka, Ta deusz Szumlicz, Magdalena Środa, Jerzy Wilkin, Eugeniusz Wojciechowski, Janusz Zaleski, Andrzej Zięba, Marek Zirk-Sadowski Copyright by Małopolska Szkoła Administracji Publicznej, Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie, 2009 ISSN Opracowanie graficzne Agata Łankowska Adiustacja Inga Jaworska-Róg Adres redakcji: Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie Małopolska Szkoła Administracji Publicznej ul. Szewska 20/3, Kraków Wydawnictwo Naukowe Scholar Spółka z o.o. ul. Krakowskie Przedmieście 62, Warszawa tel./fax , , dział handlowy: jak wyżej, w. 105, Skład i łamanie: WN Scholar (Jerzy Łazarski) Druk i oprawa: Paper & Tinta, Warszawa Nakład: 650 egz.\n3 Spis treści Paweł Białynicki-Birula Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych Grażyna Piechota Wykorzystanie kapitału ludzkiego w polskiej administracji podatkowej Maciej Frączek Flexicurity jako podejście do polityki zatrudnienia w Unii Europejskiej analiza i ocena Grażyna Skąpska Prawo w ponowoczesnym społeczeństwie Grzegorz Gorzelak Fakty i mity rozwoju regionalnego Jan Herbst O kategorii responsywności władzy i o pewnym warunku responsywności władzy w Polsce Wybór tekstów klasycznych Gerry Stoker Zarządzanie jako teoria: pięć propozycji Dokumenty opracowania raporty Krzysztof Motyk, Łukasz Małecki-Tepicht Postulat dobrego rządzenia jako wyzwanie dla działań w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w Polsce w latach\n4 Contents Paweł Białynicki-Birula The Circumstances of Carrying on Effective Health Policies in Developed Countries Grażyna Piechota The Employment of Human Capital in Polish Tax Administration Maciej Frączek Flexicurity as an Approach to Employment Policy in the European Union an Analysis and Evaluation Grażyna Skąpska Law in Postmodern Society Grzegorz Gorzelak Facts and Myths of Regional Development Jan Herbst The State That Responds. On the Category of Responsiveness in Public Management and on Some Preconditions for the Responsiveness of the Polish Administration Selection of classic texts Gerry Stoker Governance as Theory: Five Propositions Documents Elaborations Reports Krzysztof Motyk, Łukasz Małecki-Tepicht Demand for Good Governance as a Challenge to the Actions of the European Fund in Poland in the Years\n5 Zarządzanie Publiczne Nr 4(6)/2008 ISSN Paweł Białynicki-Birula Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych Artykuł dotyczy uwarunkowań prowadzenia skutecznej publicznej polityki zdrowotnej w krajach rozwiniętych. Wbrew postulatom urynkowienia sfery opieki zdrowotnej, głoszonym na fali nowego zarządzania publicznego, ochrona zdrowia zachowała swój specyficzny, publiczny charakter. Istotne znaczenie należy przypisać w tym kontekście zabezpieczeniu zdrowotnemu, traktowanemu z jednej strony jako fundamentalny cel współczesnych systemów zdrowotnych, z drugiej zaś istotny motyw zaangażowania państw w finansowanie opieki zdrowotnej. Poszerzanie zabezpieczenia zdrowotnego w dużej mierze opiera się na środkach publicznych, w wielu przypadkach transferowanych metodą budżetową. Stąd prywatne dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne mają jedynie uzupełniający charakter i nie mogą być postrzegane jako rzeczywista alternatywa publicznych źródeł finansowania opieki zdrowotnej. W analizach systemów zdrowotnych niezbędne jest kompleksowe podejście, uwzględniające różne aspekty systemu ochrony zdrowia, nie zaś wyłącznie dotyczące źródeł finansowania i mechanizmów alokacji środków. Słowa kluczowe: ochrona zdrowia, zabezpieczenie zdrowotne, finansowanie opieki zdrowotnej. 1. Wprowadzenie Głębokie, dynamicznie postępujące przeobrażenia światowej gospodarki jako wynik globalizacji oraz zmian w międzynarodowym podziale pracy stawiają nowe wyzwania przed państwami. Ograniczenia budżetowe wraz ze współistniejącymi napięciami w sferze społecznej determinują zarówno dokonywanie zasadniczych przekształceń szeroko rozumianego sektora publicznego, jak i zmianę zasad funkcjonowania państwa i jego administracji. Zgodnie z postulatami szkół wywodzących się z nurtu neoliberalnego w krajach rozwiniętych zainicjowano reformy, które mają doprowadzić m.in. do istotnego zmniejszenia wielkości sektora publicznego oraz redukcji aktywności państwa w gospodarce. Założono znaczące ograniczanie interwencjonizmu państwowego na rzecz oparcia stosunków społecznych w większym stopniu na mechanizmie rynkowym. Deregulacja, prywatyzacja i kontraktowanie usług publicznych to pojęcia, które zapanowały zarówno w teorii, jak i praktyce sektora publicznego. Katedra Gospodarki i Administracji Publicznej, Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie. Jednak po dwóch dekadach fascynacji ideą państwa minimum obecnie dąży się do określenia na nowo jego roli w sferze społecznej (Izdebski 2007). W głównym nurcie zainteresowania znalazło się wówczas tzw. nowe zarządzanie publiczne (new public management), które wiązało się z poszukiwaniami właściwej organizacji sfery publicznej poprzez odniesienia do realiów i metod gospodarki rynkowej. Jego istotę określała implementacja rozwiązań mających na celu racjonalizację publicznych wydatków, nacisk na podniesienie efektywności funkcjonowania podmiotów publicznych oraz dążenie do osiągania wymiernych efektów. Sprawowanie administracji publicznej w części zostało utożsamiane z menedżerskim podejściem do zarządzania, właściwym dotąd dla sektora prywatnego. Obecnie dominującą pozy - cję zdobywa podejście do sfery publicznej określane mianem public governance. Zachowując postulaty ekonomizacji i racjonalizacji działań pub - licznych, kładzie ono nacisk na zagadnienia współpracy i koordynacji zbiorowych działań 1. 1 Główny punkt odniesienia stanowi społeczeństwo obywatelskie składające się z wielu różnorodnych podmiotów, w znacznym stopniu niezależnych od władzy. Państwo ma zarządzać złożonymi społecznościami dzięki koordynacji 5\n6 Paweł Białynicki-Birula W dokonujących się reformach sektora publicznego wyjątkową pozycję zajmuje sektor ochrony zdrowia, w którym w zasadzie nie tylko nie doszło do ograniczenia aktywności państwa, lecz wręcz przeciwnie można mówić o stałej jego ekspansji. W krajach rozwiniętych ochrona zdrowia stanowi największy co do wielkości sektor usług. Jego dynamiczny rozwój jest w dominującym stopniu finansowany publicznie. Szybki wzrost wydatków zdrowotnych zagraża stabilności finansów publicznych i stwarza tym samym poważny problem. Mimo podejmowanych działań reformatorskich i przedsięwzięć organizacyjnych (inicjowanych począwszy od lat 70. XX w.), przekształcenia i zmiany instytucjonalne w sektorze zdrowia w dalszym ciągu stanowią wyzwanie dla publicznej polityki w większości krajów rozwiniętych. Stąd stała ekspansja wydatków zdrowotnych w dużym stopniu może być postrzegana w kategoriach porażki polityki publicznej. Zarządzanie opieką zdrowotną jawi się zatem jako szczególnie aktualne i interesujące zagadnienie badawcze. Niniejszy tekst dotyczy przede wszystkim zagadnienia uwarunkowań prowadzenia skutecznej publicznej polityki zdrowotnej w ramach demokratycznego państwa prawnego. W tym względzie szczególna uwaga zos tała poświęcona zagadnieniu zabezpieczenia zdrowotnego, traktowanemu z jednej strony jako fundamentalny cel współczesnych systemów zdrowotnych, z drugiej zaś istotny motyw zaangażowania państw w finansowanie opieki zdrowotnej. W tym kontekście w artykule poddano analizie kwestię możliwości promocji ubezpieczeń zdrowotnych jako czynnika umożliwiającego z jednej strony zapewnienie finansowania opieki zdrowotnej na odpowiednim poziomie, z drugiej zaś zapewnienia obywatelom właściwego dostępu do usług zdrowotnych. W krajach rozwiniętych całkowite wydatki na ochronę zdrowia systematycznie rosły w okresie kilku ostatnich dekad (tab. 1) 2. Ich udział na początku lat 70. XX w. przeciętnie wynosił 5,3% PKB, 7% PKB w latach 90. XX w., a w 2005 r. stanowił w krajach OECD już średnio 9,2% PKB. Oznacza to niemal podwojenie w okresie zaledwie 35 lat przeciętnej wielkości wydatków zdrowotnych. Należy dodać, że w okresie tak wysoka dynamika wzrostu analizowanych wydatków była udziałem większości krajów rozwiniętych. W 2005 r. zdecydowanie najwięcej na ochronę zdrowia przeznaczano w Stanach Zjed noczonych (15,3% PKB). Następną wyróżniającą się grupę (z wynikiem dwucyfrowym) tworzyły: Szwajcaria (11,6%), Francja (11,1%), Niemcy (10,7%). Wydatki pozostałych krajów mieściły się w przedziale 6,2 9,8% PKB. Tym samym relacja wydatków zdrowotnych (w odniesieniu do PKB), w kraju o najwyższych wydatkach zdrowotnych (Stany Zjednoczone) a państwami o najniższym poziomie wydatków (Polska 6,2%; Meksyk 6,4%, Słowacja 7,1%), ma się jak 2 do 1. Wydatki zdrowotne zajmują istotną pozycję w ogólnych wydatkach sektora publicznego, choć można odnotować spore różnice między poszczególnymi państwami. W 2005 r. w dominującej większości krajów wydatki zdrowotne wyraźnie przekraczały poziom 10% całości wydatków sektora publicznego. Najwyższy ich poziom, rzędu 17 18% łącznych wydatków sektora publicznego, notowały następujące kraje: Stany Zjednoczone (18,8%), Norwegia (17,9%), Kanada (17,5%), Niemcy (17,6%) oraz Irlandia (17%). Nieznacznie tylko niższe wydatki zanotowano we Francji (16,5%) i w Wielkiej Brytanii (16,2%). W analizowanym okresie nastąpił wyraźny, kilkupunktowy wzrost udziadziałalności podmiotów należących do różnych sektorów. Na pierwszy plan wysuwa się zagadnienie interaktywnego zarządzania jako skuteczna metoda osiągania określonych celów polityki publicznej. Koncepcja interaktywnego zarządzania zakłada wywoływanie pożądanych zmian poprzez generowanie procesu społecznej innowacji, dokonującego się w następstwie społecznych interakcji. Szerzej zob. Hausner Uwarunkowania wzrostu wydatków zdrowotnych w krajach gospodarczo rozwiniętych 2 Rzeczywiste wydatki są istotnie wyższe, gdyż klasyfikacja OECD w pozycji całkowite wydatki zdrowotne (Total Health Expenditure TEH) nie uwzględnia finansowania np. działalności inwestycyjnej w opiece zdrowotnej, szkolnictwa medycznego czy badań naukowych. 6\n7 Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych Tab. 1. Udział wydatków na ochronę zdrowia w PKB (CWZ), w całości wydatków sektora publicznego (WPZ), wydatki per capita (w USD) oraz udział publicznego finansowania ochrony zdrowia (PFZ) w wybranych krajach OECD, w latach Kraj CWZ % PKB WPZ %SP $ per capita PFZ % CWZ CWZ % PKB WPZ %SP $ per capita PFZ % CWZ CWZ % PKB WPZ %SP $ per capita PFZ % CWZ CWZ % PKB WPZ %SP $ per capita PFZ % CWZ CWZ % PKB WPZ %SP $ per capita PFZ % CWZ Czechy bd bd bd 96,6 bd bd bd 96,8 04,7 bd ,4 06,5 14, ,3 07,2 14, ,6 Kanada 6,9 13, ,9 7 12, ,6 08,9 13, ,5 08,8 15, ,4 09,8 17, ,2 Finlandia 5,5 bd ,8 6,3 12, ,0 07,7 13, ,9 06,6 10, ,4 07,5 11, ,0 Francja 5,4 bd ,5 7 12, ,1 08,4 13, ,6 09,6 14, ,4 11,1 16, ,9 Hiszpania 3,5 bd ,4 5,3 bd ,9 06,5 bd ,7 07,2 13, ,6 08,3 15, ,6 Irlandia 5,1 bd ,7 8,3 bd ,6 06,1 10, ,7 06,3 14, ,5 07,5 17, ,5 Meksyk bd bd bd bd bd bd bd bd 04,8 bd ,4 05,6 12, ,6 06,4 bd ,5 Niemcy 6,0 11, ,8 8,4 14, ,7 08,3 14, ,2 10,3 18, ,7 10,7 17, ,0 Norwegia 4,4 bd ,6 7 12, ,1 07,6 11, ,8 08,4 16, ,5 09,1 17, ,5 Polska bd bd bd bd bd bd bd bd 04,8 bd ,7 05,5 09, ,0 06,2 09, ,3 Słowacja bd bd bd bd bd bd bd bd bd bd bd bd 05,5 09, ,4 07,1 13, ,4 Szwajcaria 5,5 bd 198 bd 7,4 bd 1283 bd 08,3 14, ,4 10,4 17, ,6 11,6 bd ,6 Szwecja 6,8 bd ,0 9,0 bd ,5 08,3 bd ,9 08,4 12, ,9 09,1 13, ,7 USA 7,0 07, ,3 8,8 10, ,2 11,9 12, ,4 13,2 16, ,7 15,3 18, ,1 W. Brytania 4,5 09, ,0 5,6 11, ,4 06,0 11, ,6 07,3 14, ,9 08,3 16, ,9 Włochy bd bd bd bd bd bd bd bd 07,7 11, ,5 08,1 12, ,5 08,9 14, ,7 średnio % PKB (OECD)* 5,3 7,0 07,1 8,1 09,2 * Średnia obliczona dla obecnych 30 krajów OECD. CWZ udział całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w PKB, WPZ udział całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w całości wydatków sektora publicznego, PFZ udział publicznych wydatków w całkowitych wydatkach zdrowotnych. Źródło: OECD (2007). 7\n8 Paweł Białynicki-Birula łu ochrony zdrowia w wydatkach publicznych. Co istotne, wzrost ów w dużym stopniu postępował niezależnie od wielkości sektora publicznego w poszczególnych krajach. Wraz ze wzrostem udziału w PKB odpowiednio rosły także wydatki zdrowotne w ujęciu per capita. W 2005 r. przekroczyły one kwotę 6,4 tys. USD w Stanach Zjednoczonych i 5,9 tys. USD w Norwegii oraz Szwajcarii. Należy wskazać na duże różnice zachodzące między poszczególnymi krajami odnośnie do tego wskaźnika. Kraje biedniejsze cechował wyraźnie niższy poziom wydatków, w granicach do 1 tys. USD (np. Meksyk, Polska, Słowacja, Czechy). W analizowanych krajach występują istotne dysproporcje, jeśli chodzi o strukturę źródeł finansowania wydatków zdrowotnych. Z wyłączeniem Stanów Zjednoczonych, Grecji i Meksyku (z nieco ponad 40% publicznych środków), we wszystkich pozostałych państwach zdecydowanie dominuje publiczne finansowanie wydatków zdrowotnych. W 2005 r. w krajach OECD źródła publiczne dawały przeciętnie 72% całości środków w ochronie zdrowia. Wskaźnik ten utrzymywał się na podobnym poziomie w okresie ostatnich dekad. W krajach najbardziej rozwiniętych udział środków publicznych nierzadko przekraczał poziom 80%. Tytułem przykładu można wskazać: Wielką Brytanię (87%) i Szwecję (85%). W biedniejszych państwach (Meksyk, Hiszpania), z początkowym poziomem wyraźnie niższym od przeciętnego, w ostatnich dekadach można odnotować systematyczny wzrost udziału publicznego finansowania opieki zdrowotnej. Natomiast przeciwstawna tendencja zachodziła w grupie krajów Europy Środkowej, gdzie w ostatnich latach nastąpił spadek tradycyjnie wysokiego udziału środków publicznych do poziomu nieco poniżej przeciętnej obliczonej dla OECD (np. w Polsce wyniósł on 69%, na Węgrzech 70%). Wysoki udział środków publicznych w finansowaniu ochrony zdrowia świadczy o tym, że większość krajów gospodarczo rozwiniętych powszechnie realizuje zasadę solidarności społecznej, stosując rozwiązania zapewniające obywatelom dostęp do opieki zdrowotnej. Zwraca uwagę fakt, że w coraz większym stopniu wydatki zdrowotne mają charakter sztywny, co oznacza, że są niezależne zarówno od wielkości sektora publicznego, jak i realizowanego modelu ochrony zdrowia w danym kraju. Rozpatrując zagadnienie wzrostu wydatków zdrowotnych w krajach rozwiniętych, nie można pominąć rozważań nad przyczynami tego procesu. Mimo braku zgody co do samego znaczenia i wagi poszczególnych czynników, powszechnie w tym kontekście wskazuje się na następujące przyczyny: procesy demograficzne, wzrost kosztów opieki, ekonomiczne implikacje wymiany wynikające z cech usług zdrowotnych oraz kształt przyjętych rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia. W analizie przyczyn wzrostu wydatków nie sposób pominąć czynników kształtujących popyt na usługi zdrowotne (tzw. pozacenowe determinanty popytu). W szczególności należy zaliczyć do nich uwarunkowania w zakresie zmian w strukturach: demograficznej oraz społecznej. Wydatki na opiekę medyczną rosną, przybywa bowiem ludzi w podeszłym wieku stanowiących głównych jej beneficjentów. W związku z tym podawane są także argumenty natury politycznej wzrost wydatków publicznych ma być rezultatem świadomej polityki władz publicznych, prowadzonej w celu kupowania pokoju i poparcia społecznego u licznej rzeszy osób starszych. Także zmiany struktury społecznej (określonej liczbą osób o danym poziomie dochodów, wykształceniu, wykonywanym zawodzie, strukturze wiekowej i miejscu zamieszkania) summa summarum prowadzą nie tylko do wzrostu wolumenu popytu na usługi zdrowotne, lecz także istotnych zmian jakościowych. Niewątpliwie wzrost wydatków zdrowotnych, zarówno całkowitych, jak i tych pochodzących ze źródeł publicznych, powodowany jest przez szybki wzrost kosztów opieki medycznej (cost disease). Istotne znaczenie w tym względzie ma proces opracowywania oraz upowszechniania nowoczesnych, z reguły coraz droższych technologii medycznych i medykamentów. Ponadto często przyczyn wzrostu kosztów opieki zdrowotnej upatruje się w relatywnie niskiej produktywności zasobów, z racji dominacji słabo oprzyrządowanej pracy ludzkiej 3. 3 Teza o niższej niż przeciętna produktywności zasobów ludzkich w opiece medycznej nie wydaje się jednak możliwa do obrony w świetle dokonującego się w opie- 8\n9 Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych ce zdrowotnej postępu technicznego i technologicznego. Wprowadzanie nowych medykamentów, wyposażenia diagnostycznego oraz nowoczesnych procedur medycznych niewątpliwie wspomaga działalność lekarzy i przyczynia się do większej produktywności pracy w ochronie zdrowia. Ponadto, jak pokazują analizy rynku świadczeń medycznych w krajach rozwiniętych, przeciętne ceny standardowych świadczeń (a zatem także koszty ich wytwarzania) w okresie ostatnich kilkudziesięciu lat rosły w tempie niższym od inflacji. Szerzej zob. Triplett 2001; Bosworth Szerzej na temat uwarunkowań wzrostu wydatków zdrowotnych zob. Newhouse Znaczenia wymienionych dotąd czynników nie powinno się deprecjonować, wydaje się jednak, że wzrost wydatków na ochronę zdrowia w krajach o gospodarce rynkowej w ostatecznej mierze jest determinowany przez czynniki o charakterze ekonomicznym i systemowym. Te pierwsze, ujmowane w skali mikro, wynikają przede wszystkim ze specyfiki usług zdrowotnych i w decydującej mierze blokują stosowanie mechanizmu rynkowego w opiece zdrowotnej. W pierwszym rzędzie do uwarunkowań o charakterze mikroekonomicznym należy zaliczyć powszechne w opiece zdrowotnej zjawiska tzw. moralnego hazardu czy też kształtowanie się warunków dla naturalnego monopolu wytwórców świadczeń zdrowotnych. Niebagatelne znaczenie ma także asymetria informacji między pacjentami a lekarzami. Jeśli chodzi o czynniki w skali makro, to przede wszystkim należy w tym kontekście wymienić agregaty oparte na łącznych wielkościach zasobów finansowych płatników oraz na rozporządzalnych dochodach gospodarstw domowych. Ilość środków finansowych w systemie ochrony zdrowia w pierwotny sposób zależy od zamożności danego społeczeństwa oraz dokonanych wyborów publicznych (w zakresie redystrybucji dochodu narodowego) 4. Duży wpływ na wielkość wydatków zdrowotnych niewątpliwie mają stosowane rozwiązania systemowe, których kształt w istotnym zakresie jest determinowany przez dopiero co omówione czynniki o charakterze ekonomicznym. Uznanie zdrowia za sui generis dobro publiczne prowadzi do przejmowania przez władze publiczne odpowiedzialności za kondycję zdrowotną obywateli m.in. jako wyraz realizacji zasad społecznej solidarności i reakcji na niedoskonałości mechanizmu rynkowego w opiece zdrowotnej. Współczesne państwa gwarantują powszechny dostęp do opieki zdrowotnej licznym grupom społecznym. Wprowadzenie rozwiązań umożliwiających potrzebującym zapewnienie szerokiego dostępu do opieki zdrowotnej z pominięciem barier ekonomicznych było możliwe dzięki wyłączeniu licznych obszarów ochrony zdrowia spod bezpośredniego wpływu mechanizmu rynkowego. W konsekwencji brak funkcjonowania mechanizmu cenowego jako czynnika równoważenia podaży i popytu na świadczenia zdrowotne powoduje, że dominującego znaczenia nabrały regulacje administracyjno-prawne. To one przede wszystkim wyznaczają obecnie poziom nakładów na opiekę zdrowotną, wysokość podaży (produkcji) świadczeń medycznych oraz wielkość popytu. Jednocześnie determinują zakres i wielkość finansowania opieki zdrowotnej. W tym miejscu należy dodać, że sam wzrost wydatków zdrowotnych ipso facto nie może być uważany za problem sam w sobie, w szczególności w sytuacji wzrostu zamożności danego kraju. Powinna natomiast niepokoić utrzymująca się trwała tendencja wzrostu wydatków (wyraźne przyśpieszenie w ostatnich kilkunastu latach). Skądinąd istotny problem stanowi możliwość określenia właściwego ich poziomu. Z jednej strony wydatki zdrowotne przyczyniają się do wzrostu gospodarczego, z drugiej strony niedomagania mechanizmu rynkowego w sferze ochrony zdrowia wskazują na możliwość nadmiernych wydatków w stosunku do otrzymanych efektów. Można wyrazić przypuszczenie, że część wydatków w nieuzasadnionej wysokości przechwytują świadczeniodawcy jako quasi- - renty stanowiące nieefektywną i nienależną prowizję, co oznacza, że można byłoby wprowadzić tańsze i bardziej skuteczne formy wytwarzania świadczeń. Zarazem sygnały cenowe mogłyby służyć ograniczaniu wzrostu nadmiernych i zbyt drogich świadczeń, jednak z powodu niskiej elastyczności popytu i ograniczeń natury systemowej należy powątpiewać w skuteczność tego typu bodźców w opiece zdrowotnej. Reasumując, wzrost wydatków zdrowotnych w krajach rozwiniętych ma wielce złożony charakter. Trudno w tym względzie wskazać jeden dominujący czynnik. Wydaje się wszak, że w ostatecznym rachunku kluczowe znaczenie 9\n10 Paweł Białynicki-Birula można przypisać łącznemu wpływowi postępu technicznego w sferze medycznej oraz rozbudowanemu systemowi transferu środków finansowych na rzecz pacjentów, w celu umożliwienia im zakupu drogich świadczeń (składających się na zabezpieczenie zdrowotne). 3. Model ochrony zdrowia jako determinanta finansowania świadczeń zdrowotnych Polityka zdrowotna w każdym kraju jest silnie uwarunkowana przyjętymi rozwiązaniami o charakterze systemowym. Ich istotę w szczególności stanowią odmienne sposoby finansowania opieki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę stosowane mechanizmy gromadzenia i wydatkowania środków na ochronę zdrowia, zasadniczo wyróżnia się następujące trzy rozwiązania modelowe w ochronie zdrowia (Białynicki-Birula 2007): narodowej służby zdrowia, zakładające finansowanie świadczeń zdrowotnych przez alokację środków metodą budżetową z jednolitego funduszu pochodzącego z podatków (public- -integrated model, tax-financed model); powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, zakładające istnienie obowiązkowych ubezpieczeń w zakresie zdrowia populacji (public- -contract model, social security contibution); ubezpieczeń prywatnych, oparte na dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych (a private insurance/provider, mixed systems, private financing). Model narodowej służby zdrowia zakłada finansowanie ochrony zdrowia ze środków budżetowych. Oznacza to dominującą pozycję pań - stwa, czego wyrazem jest fakt, że większość podmiotów opieki zdrowotnej należy do sektora publicznego. Łączy on w sobie elementy powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego z publiczną gwarancją dostępu do opieki zdrowotnej. Z kolei model powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych zakłada wykorzystanie mechanizmu publicznego kontraktowania świadczeń instytucji publicznego płatnika (którym są zarówno agendy państwowe, jak i instytucje ubezpieczeniowe). Środki finansowe pochodzące od ubezpieczonych tworzą fundusze służące kontraktowaniu usług zdrowotnych u świadczeniodawców pochodzących z różnych sektorów. W szpitalnictwie dominuje sektor publiczny, natomiast w opiece ambulatoryjnej prywatne podmioty. Niepubliczne szpitale i kliniki często są prowadzone w systemie non-profit. Model prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych zakłada natomiast dominację sektora prywatnego w ochronie zdrowia w większości funkcjonującego na zasadzie zysku. Świadczenia są finansowane przez instytucje ubezpieczeniowe, a brak posiadania ubezpieczenia oznacza konieczność bezpośredniego pokrywania pełnych kosztów leczenia z kieszeni pacjenta. Jedynie tylko ściśle określone kategorie osób (np. weterani, inwalidzi) są objęte publicznymi programami zdrowotnymi. Od ponad 30 lat większość krajów rozwiniętych przeżywa trudności związane z szybko rosnącym udziałem wydatków na ochronę zdrowia w całości wydatków publicznych 5. Wprowadzane reformy wskazują, iż główny kierunek ewolucji prowadzi do formowania się systemów pośrednich. W państwach, w których organizacja opieki zdrowotnej oparta jest na modelu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, wprowadzane są instytucje sprawdzone w modelach narodowych, i na odwrót 6. Podobnie w większości krajów następuje decentralizacja ochrony zdrowia przez oddzielenie sfery określania strategii i formułowania polityki zdrowotnej, zarezerwowanej dla administracji centralnej, od bezpośredniego administrowania i zarządzania opieką zdrowotną. Realny kształt polityce zdrowotnej nadawany jest na poziomach regionalnym i lokalnym. 5 Pomimo świadomości narastania od początku lat 70. XX w. kryzysu finansowego, dopiero w połowie następnej dekady podjęto pierwsze działania na rzecz wprowadzenia zmian w organizacji ochrony zdrowia, mające na celu racjonalizację wydatków (głównie w Holandii, RFN i Wielkiej Brytanii). Na fali powszechnej krytyki dotychczasowego sposobu funkcjonowania opieki zdrowotnej popularność zyskiwać zaczęły idee neoliberalne zakładające konieczność stosowania na szerszą skalę zasad rynkowych oraz konkurencji, uznanych za podstawowy mechanizm regulujący relacje między podmiotami gospodarczymi. 6 Tak na przykład instytucja lekarza rodzinnego wywodząca się z systemu brytyjskiego jest implementowana w krajach o systemie ubezpieczeniowym, a z kolei w krajach, w których funkcjonuje narodowy model opieki zdrowotnej, coraz częściej stosuje się zasadę wynagradzania lekarzy i opłacania zakładów opieki zdrowotnej za konkretnie wykonane usługi. 10\n11 Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych Powszechnie akceptowanym zjawiskiem stało się zwiększenie roli mechanizmów rynkowych w procesach alokacji zasobów w ochronie zdrowia (zgodnie z postulatami new public management). Rozdzielono funkcję płatnika (dysponenta środków finansowych) od funkcji wytwarzania świadczeń zdrowotnych. Ponadto na szerszą skalę wprowadzane są mechanizmy kontroli wydatków oraz zasady częściowej odpłatności pacjentów za świadczenia zdrowotne i medykamenty. Państwo pełni funkcje regulacyjne, przeciwdziałając marnotrawstwu środków finansowych w ochronie zdrowia i promuje wdrażanie rozwiązań zapewniających większą efektywność podmiotów opieki zdrowotnej. Porównanie założeń reformy ochrony zdrowia w poszczególnych krajach OECD dowodzi zbieżności m.in. w dążeniu do osiągania następujących celów (Czupryna, Poździoch, Ryś, Włodarczyk 2000 oraz Włodarczyk, Poździoch 2001): zapewnienie obywatelom dostępu do pewnego minimalnego zestawu świadczeń zdrowotnych na zasadzie powszechności (zabezpieczenie zdrowotne); osiągnięcie efektywności ekonomicznej służby zdrowia w skali makro (rozumianej jako zapobieżenie przekraczaniu pewnej określonej wielkości wydatków w PKB) oraz w skali mikro (tj. wytwarzanie najbardziej skutecznych świadczeń zdrowotnych zapewniających satysfakcję pacjentów oraz możliwie niskie koszty); nadaniu priorytetowego znaczenia prewencji i udzielaniu świadczeń, przede wszystkim w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, kosztem opieki specjalistycznej (czy też opartej na stosowaniu zaawansowanych i zarazem drogich technik medycznych). Należy zauważyć, że we wszystkich zaprezentowanych modelowych ujęciach ochrony zdrowia realizowana jest funkcja zabezpieczenia zdrowotnego, aczkolwiek w zróżnicowanym stop - niu oraz przy zastosowaniu odmiennych rozwiązań instytucjonalnych i organizacyjnych. Współcześnie fundamentalny cel niemal wszystkich systemów zdrowotnych stanowi zapewnienie pow - szechnego i sprawiedliwego (na zasadach równości) dostępu do opieki zdrowotnej 7. Tym samym podstawowym priorytetem polityki publicznej w krajach rozwiniętych jest osiągnięcie możliwie wysokiego poziomu zabezpieczenia zdro - wotnego. 4. Istota zabezpieczenia zdrowotnego w krajach OECD Zabezpieczenie zdrowotne zakłada gwarancję dostępu do odpowiedniej ilości i jakości usług zdrowotnych, przede wszystkim w zależności od medycznie uzasadnionych potrzeb, a nie pozamedycznych uwarunkowań. Na wstępie należy zauważyć, że zabezpieczenie zdrowotne powinno być rozumiane jako sui generis idea w najszerszy sposób oddająca zasadę ponoszenia/przejmowania przez podmioty publiczne ryzyka zdarzeń losowych w zakresie zdrowia populacji. A skoro tak, to pojęcie zabezpieczenia zdrowotnego wymaga konkretyzacji i operacjonalizacji. Zasadnicze wyzwanie w tym względzie przypada polityce zdrowotnej danego państwa, której zadaniem jest zapewnienie praktycznych sposobów realizacji idei zdrowotnego zabezpieczenia populacji. Ponadto zabezpieczenie ma istotne znaczenie jako istotny czynnik funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, determinuje bowiem podstawowe cele polityki zdrowotnej, takie jak: jakość usług zdrowotnych, sprawiedliwy do nich dostęp i ochrona przed ryzykiem. Przedmiotem zabezpieczenia jest gwarantowanie dostępu do opieki zdrowotnej, co w rzeczywistości oznacza rozłożenie ryzyka utraty zdrowia przez poszczególne osoby na większe grupy ludności objęte zabezpieczeniem. Zabezpieczenie zdrowotne (universal coverage) ma zatem niejednorodny charakter. Praktycznie należy poddawać analizie następujące jego wymiary: zakres podmiotowy, tj. zasięg populacji objętej zabezpieczeniem (breadth), zakres przedmiotowy rodzaj i wielkość świadczeń gwarantowanych (depth) oraz ewentualnie wysokość gwarantowanych kosztów (height) (Busse, Schreyögg, Gericke 2007). Należy jednak zastrzec, że mimo podobieństw nie można zabezpieczenia bez- 7 Wyjątek stanowi model ubezpieczeń prywatnych, ale tam też zmienia podejście w zakresie solidarności społecznej w sprawach zdrowotnych. Przykładem tego są Stany Zjednoczone, gdzie jest stale rozbudowywany system programów publicznych adresowanych do wybranych kategorii beneficjentów. 11\n12 Paweł Białynicki-Birula pośrednio utożsamiać z ubezpieczeniami zdrowotnymi (ochroną ubezpieczeniową), te bowiem mogą być traktowane jedynie jako jeden ze sposobów praktycznej realizacji idei zabezpieczenia. Z istoty zabezpieczenia wynika jego publicznoprawny charakter (stąd mowa o świadczeniach gwarantowanych przez państwo), podczas gdy klasyczna umowa ubezpieczenia ma charakter zobowiązania cywilnoprawnego. Rozważanie zagadnienia zabezpieczenia zdrowotnego wymaga w szczególności zwrócenia uwagi na następujące jego aspekty: aktywność władz publicznych (państwa) w spra wach zdrowotnych; zasady finansowania zabezpieczenia. Jest rzeczą oczywistą, że pojęcie zabezpieczenia zdrowotnego zawiera implicite warunek określonej aktywności państwa w sprawach zdrowotnych obywateli. Słowo określonej oznacza, że w praktyce istnieje szeroki wachlarz możliwego zaangażowania państwa, od funkcji czysto regulacyjnej (koordynacyjnej), aż do bezpośredniego wytwarzania i dostarczania usług zdrowotnych. W ścisłym związku z usytuowaniem państwa w sferze zdrowotnej pozostają kwestie związane z finansowaniem świadczeń zdrowotnych. Nie budzi wątpliwości, że pojęcie zabezpieczenia obejmuje gospodarowanie środkami publicznymi. W zależności od modelu ochrony zdrowia publiczne środki zasadniczo są dystrybuowane w dwojaki sposób: metodą budżetową (zaopatrzenie) bądź poprzez publiczne ubezpieczenia zdrowotne (social health insurance SHI, często zaliczane do ubezpieczeń społecznych). W większości krajów z reguły równolegle współistnieją oba sposoby publicznego finansowania ochrony zdrowia, jednakże w zależności od przyjętego modelu występują istotne różnice dotyczące proporcji między nimi. Środki pochodzące ze źródeł prywatnych przeważnie stanowią dopełnienie publicznego finansowania. Możliwość ich podciągnięcia pod zabezpieczenie jest bardziej problematyczna. O ile środki bezpośrednio płacone z kieszeni pacjentów (out of pocket) z pewnością znajdują się poza sferą zabezpieczenia, to już w przypadku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (private health insurance PHI) nie jest to już takie oczywiste. Wydaje się, że jedynie prywatne ubezpieczenia zdrowotne mające charakter fakultatywny i uzupełniający (a także zarazem marginalny w danym systemie) można traktować jako element spoza zabezpieczenia zdrowotnego. W swej idealnej postaci prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają charakter cywilnoprawny (prywatny). Obejmują ubezpieczenia finansowane ze składek ubezpieczeniowych, czyli płatności, które nabywca (posiadacz) polisy uiszcza w zamian za objęcie ochroną ubezpieczeniową, na podstawie umowy ubezpieczenia. Zakres ochrony z reguły jest zróżnicowany, od pełnej zapewniającej pełne finansowe zabezpieczenie na wszystkie usługi, poprzez współpłacenie, do wyłączeń w przypadku pewnych świadczeń. W wielu systemach gospodarowanie funduszami prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych z zasady podlega szczegółowej reglamentacji prawnej. Wysokość składki zwykle nie jest powiązana z poziomem dochodu ubezpieczonego, jednakże zakup dla specyficznych grup ludności może być subsydiowany przez państwo. Choć wydawać by się mogło, że prywatne ubezpieczenia zdrowotne powinny mieć dobrowolny charakter, to jednak często można spotkać rozwiązania o charakterze obligatoryjnym (np. obowiązkowe ubezpieczenia dla pracowników jako część warunków zatrudnienia). Co więcej, instytucje publiczne mają szerokie uprawnienia o charakterze regulacyjnym i nadzorczym w stosunku do rynku ubezpieczeniowego. Z drugiej jednak strony fundusze ubezpieczeniowe z reguły nie są zarządzane przez państwo, nawet jeśli dany ubezpieczyciel ma charakter publiczny. Pojęcie ubezpieczeń ma niejednorodny charakter. W praktyce możemy mówić o różnych rodzajach ubezpieczeń: ubezpieczenie podstawowe (Primary PHI) prywatne ubezpieczenia przedstawiające wyłączną możliwość dostępu do ochrony ubezpieczeniowej dla danej osoby, w sytuacji gdy: (a) nie istnieją publiczne/społeczne ubezpieczenia zdrowotne lub dana osoba nie kwalifikuje się do tego rodzaju ubezpieczeń, (b) mimo możliwości objęcia ubezpieczeniami publicznymi dana osoba zrezygnowała z nich na rzecz ubezpieczeń prywatnych; ubezpieczenia równoległe (Duplicate PHI) ubezpieczenia powielają zakres publicznej ochrony, jednak przy możliwości wyboru ubezpieczyciela i wyższego standardu świadczeń; 12\n13 Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych ubezpieczenia komplementarne (Complementary PHI) pokrywają część kosztów, które nie są zwracane przez publicznego ubezpieczyciela; ubezpieczenia suplementarne (Supplementary PHI) umożliwiają pokrywanie dodatkowych, ponadstandardowych usług, niepodlegających ubezpieczeniu przez żadne z pozostałych rodzajów ubezpieczeń. Z powyższego wynika, że delimitacja rzeczywistych rozmiarów zabezpieczenia zdrowotnego w danym kraju nie jest rzeczą prostą i dla swej poprawności wymaga analizy usytuowania publicznych uprawnień w sferze opieki zdrowotnej (ubezpieczeń zdrowotnych). Wydaje się, że istotnym jej elementem powinno być uwzględnienie aktywności państwa, w szczególności w kontekście istniejących gwarancji publicznoprawnych i sposobu dystrybucji środków finansowych w sferze ochrony zdrowia. W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące kształtowania się zabezpieczenia zdrowotnego i źródeł jego finansowania w krajach OECD. Większość państw (do lat 90.) w ramach zabezpieczenia wprowadziła powszechne lub quasi-powszechne ubezpieczenia zdrowotne (near-universal), obejmując bądź systemem obowiązkowych, publicznych ubezpieczeń zdrowotnych bądź narodowej służby zdrowia zdecydowaną większość obywateli (width) (Tapay, Colombo 2004). Wyjątek od reguły stanowią cztery kraje OECD, w których odsetek populacji objętej publicznymi ubezpieczeniami jest zdecydowanie niższy: Stany Zjednoczone (27,3%), Meksyk (50,4%), Holandia (62,1%) i Turcja (67,2%). Zwraca uwagę przypadek Niemiec, w których wskaźnik na poziomie około 90% pozostawał niezmienny w okresie Charakterystyka źródeł finansowania zabezpieczenia zdrowotnego informuje o realizowanym w danym kraju modelu ochrony zdrowia. Finansowanie budżetowe dostarcza gros środków (właściwe dla modelu narodowej służby zdrowia) w następujących krajach: Szwecji (81,7%), Irlandii (79%), we Włoszech (76,6%) i Portugalii (71%). W nieco mniejszym zakresie metoda budżetowa służy finansowaniu opieki zdrowotnej w: Norwegii (69,8%), Kanadzie (68,8%), Australii (67%), Hiszpanii (65,5%) i Finlandii (60%). Z kolei ubezpieczenia publiczne dominują w: Czechach (79,9%), Francji (74,9%), Niemczech (67,4%), Słowacji (65,2%) i Japonii (64,3%). Wysoki ich udział należy także odnotować w Polsce (57,9%) i na Węgrzech (59,8%). W pozostałych krajach przewaga publicznych ubezpieczeń nad finansowaniem budżetowym jest istotnie niższa. Tytułem przykładu można wskazać: Austrię (44,8%), Koreę (41,8%), Turcję (37,7%) czy Meksyk (28,2%). Publiczne finansowanie delimituje zarazem wielkość środków prywatnych w ochronie zdrowia. Rozpatrując prywatne źródła finansowania opieki zdrowotnej, w szczególności należy zwrócić uwagę na dwie kategorie: prywatne ubezpieczenia zdrowotne (PHI) i płatności gospodarstw domowych (out of pocket). Prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają dominującą pozycję jako podstawowa forma ochrony ubezpieczeniowej w Stanach Zjednoczonych zapewniając 36,4% całości środków a także stanowią istotne źródło finansowania usług zdrowotnych dla sporych grup ludności w Kanadzie (12,7%), Francji (12,7%), Niemczech (9,2%), Szwajcarii (8,8%) i Australii (7,4%). Natomiast w innych krajach OECD udział prywatnych ubezpieczeń jest wyraźnie mniejszy bądź zajmują wręcz marginalną pozycję ( Japonia, Korea, kraje skandynawskie, państwa Europy Środkowej i Wschodniej) 8. W Australii, Irlandii, Hiszpanii, Wielkiej Brytanii i Włoszech prywatne ubezpieczenia zdrowotne w dużym stopniu duplikują zakres ochrony ubezpieczeniowej zapewniany przez publiczne programy ochrony ubezpieczeniowej. Zasadniczo ubezpieczenie służy zapewnieniu większego wyboru świadczeniodawców oraz jako gwarancja uzyskania świadczenia na czas (uniknięcie kolejek) 9. Reasumując, przecięt- 8 Przeważnie ubezpieczenie prywatne ma tam bądź charakter dodatkowy, służy wypełnieniu luk w systemie podstawowych świadczeń (supplemental) bądź pozyskaniu bieżących płatności (complementary). 9 Przykład Korei dowodzi, że w konkretnych przypadkach niezbędna jest analiza wszystkich aspektów (wymiarów) ubezpieczenia. Mimo wydawałoby się pełnego zakresu publicznego ubezpieczenia (100% populacji), ubezpieczenia pokrywają jednak wąski zakres świadczeń (depth), skutkując koniecznością wnoszenia przez pacjentów wysokich opłat, nierzadko przekraczających 30 50% rzeczywistych kosztów usług zdrowotnych. 13\n14 Paweł Białynicki-Birula Tab. 2. Zakres zabezpieczenia i źródła finansowania ochrony zdrowia w wybranych krajach OECD (2005 r.) % ogółu ludności objętej publicznymi ubezpieczeniami zdrowotnymi (SHI) 1970 r r. % ogółu ludności objętej prywatnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi (PHI) Wydatki zdrowotne sektora publicznego z wyłączeniem publicznych ubezpieczeń zdrowotnych (SHI), jako % ogółu wydatków zdrowotnych Wydatki z publicznych ubezpieczeń zdrowotnych (SHI) jako % ogółu wydatków zdrowotnych Wydatki gospodarstw domowych na zdrowie jako % ogółu wydatków zdrowotnych (out of pocket) Udział wydatków gospodarstw domowych w łącznych prywatnych wydatkach na ochronę zdrowia Australia 085,0 100,0 42,9 67,0 0 18,2 55,2 07,4 Austria 091,0 098,0 bd 31,7 44,8 16,2 68,9 04,7 Czechy 100,0 100,0 0 08,7 79,9 10,9 95,6 00,2 Finlandia 100,0 100,0 bd 60,0 15,0 19,6 78,4 02,2 Francja 095,6 099,9 87,2 04,9 74,9 06,7 33,3 12,7 Hiszpania 061,0 099,5a bd 65,5 05,1 22,4 76,2 05,9 Irlandia 085,0 100,0 51,6 79,0 00,5 12,2 59,5 06,8 Japonia 100,0 100,0 bd 16,1 64,3 14,3 82,7 02,5 Kanada 100,0 100,0 66,0 68,8 01,4 14,5 48,7 12,7 Korea 014,5b 100,0 bd 11,8 41,8 37,6 81,2 03,4 Meksyk 050,4 4,8 17,3 28,2 51,2 93,9 03,3 Niemcy 089,2 089,6 24,3 09,6 67,4 13,0 56,5 09,2 Norwegia 100,0 100,0 0 69,8 13,8 15,7 95,2 bd Polska 097,3 bd 11,4 57,9 26,1 85,3 00,6 Portugalia 040,0 100,0 17,4 71,0 00,8 22,8 80,9 03,9 Słowacja 097,6 0 09,2 65,2 22,6 88,3 bd Szwajcaria 089,0 100,0 bd 16,9 42,7 30,6 75,7 08,9 Szwecja 100,0 100,0 bd 81,7 bd bd bd bd Turcja 026,9 067,2a 1,4 33,7 37,7 19,9 69,6 bd USA 023,3c 027,3 67,1 32,1 13,0 13,1 23,9 36,4 W. Brytania 100,0 100,0 11 bd bd bd bd bd Węgry 100,0 0 11,1 59,8 23,3 80,1 01,1 Włochy 093,0 100,0 bd 76,6 00,1 20,6 88,4 00,9 Wydatki prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych jako % ogółu wydatków zdrowotnych Dane dotyczą lat: a 2003 r., b 1987 r., c 1977 r. Źródło: OECD\n15 Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych nie w grupie analizowanych krajów z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych pochodziło ok. 7% środków (i poniżej 5% po wyeliminowaniu Stanów Zjednoczonych). Jeśli chodzi o wydatki gospodarstw domowych, to należy odnotować istotne różnice między poszczególnymi krajami. Największe płatności pochodzące bezpośrednio z kieszeni pacjentów mają Meksyk (51,2%), Korea (37,6%) i Szwajcaria (30,6%). Wysokie są także w Polsce (26,1%), na Węgrzech (23,3%), w Portugalii (22,8%), na Słowacji (22,6%), w Hiszpanii (22,4%) i we Włoszech (20,6%). Najniższe płatności typu out of pocket występują we Francji (6,7%), w Czechach (10,9%) i w Irlandii (12,2%). Interesujące wyniki można otrzymać przez odniesienie wydatków gospodarstw domowych do łącznych wydatków prywatnych na ochronę zdrowia. Im wyższy ich procentowy udział, tym mniejsza jest przestrzeń dla ubezpieczeń prywatnych. W krajach, w których wydatki gospodarstw domowych zdominowały prywatne źródła finansowania opieki zdrowotnej, np. w Czechach, Norwegii czy Meksyku (z poziomem powyżej 90%), znaczenie ubezpieczeń prywatnych jest znikome. Po przeciwnej stronie znajdują się takie kraje jak: Stany Zjednoczone (23,9%), Francja (33,3%), Kanada (48,7%), Niemcy (56,5%). Wszędzie tam prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają istotne znaczenia jako źródło finansowania opieki zdrowotnej. Omówione różnice w zakresie finansowania opieki zdrowotnej można syntetycznie ująć w sposób zaproponowany w pracy R. Bussego, J. Schreyögga i Ch. Gericke (tab. 3) (Busse, Schreyögg, Gericke 2007). Zestawienie sporządzono dla 25 najbardziej rozwiniętych krajów. Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku krajów najbardziej rozwiniętych przeważa budżetowe finansowanie opieki zdrowotnej. 5. Zabezpieczenie zdrowotne a efektywność polityki zdrowotnej Ponieważ pojęcie powszechnego zabezpieczenia zakłada ipso facto co najmniej istnienie pewnego minimalnego poziomu ochrony, zatem Tab. 3. Grupowanie krajów rozwiniętych wg sposobu finansowania opieki zdrowotnej (dane dla 25 najbardziej rozwiniętych krajów o dochodzie przekraczającym 16 tys. USD (ppp) PKB per capita) Finansowanie budżetowe/podatki Ubezpieczenia społeczne Systemy mieszane, finansowanie przeważnie prywatne Wysoki udział publicznych wydatków w ochronie zdrowia (>70%) Dania Finlandia Hiszpania Islandia Irlandia Nowa Zelandia Norwegia Belgia Francja Holandia Japonia Luksemburg Niemcy Szwecja Wielka Brytania Względnie wysoki udział wydatków prywatnych (>30%) Australia Kanada Portugalia Austria Korea Szwajcaria Grecja Singapur USA = 13 krajów 6 +3 = 9 krajów 3 kraje Źródło: Busse, Schreyögg, Gericke\n16 Paweł Białynicki-Birula 10 Osiągnięcie pełnego zakresu podmiotowego ubezpieczeń i tak pozostawia pole do poszerzania zakresu przedmiotowego (dwóch pozostałych wymiarów). można zastanowić się, czy zagadnienia zabezpieczenia nie należy postrzegać raczej jako determinanty niż celu polityki zdrowotnej (Kutzin 2000). Ze względu na różne sposoby realizacji zasady sprawiedliwości cel polityki zdrowotnej powinno stanowić poszerzenie zakresu i poziomu ochrony zdrowotnej obywateli 10. Ponieważ poszerzanie zakresu zabezpieczenia jest silnie limitowane przez dostępne zasoby, zasadniczym wyznacznikiem polityki zdrowotnej musi być dbałość o efektywne ich wykorzystanie. Tym samym celem polityki zdrowotnej powinno stać się osiągnięcie powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej, z odpowiednim poziomem ochrony, przy możliwie niskim poziomie kosztów. Inaczej rzecz ujmując, należy dążyć do maksymalnego poszerzania zakresu zabezpieczenia przy danym poziomie zasobów (Kutzin 2000). Biorąc pod uwagę zarysowane uwarunkowania polityki zdrowotnej, należy wskazać najważniejsze zagadnienia wiążące się z realizacją funkcji zabezpieczenia zdrowotnego, które w istotny sposób determinują efektywność systemu zdrowotnego (Kutzin 2000): obowiązujący w danym systemie zakres zabezpieczenia zdrowotnego; sposoby eliminacji zjawisk negatywnej selekcji; istniejąca struktura rynkowa systemu opieki zdrowotnej (liczba płatników stopień centralizacji/decentralizacji); zakres zadań stawianych przed płatnikiem. Rozmiar publicznego ubezpieczenia w dużym stopniu delimituje obszar ubezpieczeń prywatnych oraz otwiera drogę do ewentualnego pozyskiwania środków na opiekę zdrowotną (np. współpłacenie). Podstawowe znaczenie ma tutaj określenie dwóch wielkości: koszyka świadczeń publicznie gwarantowanych (benefit minimum) oraz maksymalnych stawek opłat (out of pocket maximum), w tym sensie, że świadczenia, które są gwarantowane, niekoniecznie muszą być darmowe dla wszystkich. Jeśli chodzi o zjawiska negatywnej selekcji, to należy stwierdzić, że brak zdecydowanego zaangażowania państwa w ograniczanie konsekwencji negatywnej selekcji może prowadzić do fragmentacji populacji na odmienne grupy ryzyka, które trudno finansować na zasadach rynkowych. Systemy bazujące na indywidualnych kontrybucjach (składkach ubezpieczeniowych) z zasady dystrybuują większe koszty dla grup o wyższym poziomie ryzyka i tych, którzy intensywniej korzystają z opieki medycznej. Tam, gdzie uprawnienia zależą od kontrybucji ubezpieczeniowych, nie będzie możliwe powszechne ubezpieczenie (chyba że władza publiczna zadecyduje o dofinansowaniu składek dla osób niemogących ich opłacić). Szczególne znaczenie w zakresie koordynacji systemu opieki zdrowotnej ma realizowany kształt jego rynkowej struktury. W zależności od tego, czy system ustanawia jednego (uniwersalnego) ubezpieczyciela, czy wielu, otwiera się możliwość (przestrzeń) dla konkurencji oraz przestrzeń większego wyboru dla pacjentów. Teoretycznie istnienie pojedynczego płatnika (czy to publicznego, czy też mniej lub bardziej niezależnego np. fundusz ubezpieczeń społecznych) umożliwia stosowanie jasnego i spójnego systemu bodźców. W szczególności wzrost kosztów opieki może być skutecznie powstrzymywany przez budżet centralny oraz zapewniać równy dostęp do opieki zdrowotnej (łatwość objęcia ubezpieczeniem). Pojedynczy płatnik ma silniejszą pozycję względem świadczeniodawców oraz na ogół niższe koszty administracyjne. Istnienie wielu płatników (ubezpieczycieli) może zaś stwarzać trudność w formułowaniu spójnej strategii sektora zdrowotnego, a tym samym prowadzić do społecznie szkodliwych (nieproduktywnych) działań, np. przerzucanie kosztów na świadczeniodawców (różnicowanie cen w zależności od świadczeniodawców) i wzrost podaży świadczeń w odpowiedzi na zmiany w konkurencyjnych planach ubezpieczeniowych. Systemy pluralistyczne uważa się zasadniczo za bardziej czułe na potrzeby pacjentów, lecz mniej skuteczne w ograniczaniu kosztów opieki zdrowotnej. Ponadto cechują się wyższymi kosztami administracyjnymi regulacji rynku. Jeśli chodzi o zakres zadań stawianych przed płatnikami, należy stwierdzić, że sposób wykorzystania pozycji płatników może stanowić istotny element promocji jakości i efektywności świadczeniodawców. Jeżeli płatnicy pełnią 16\n17 Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego w krajach gospodarczo rozwiniętych jedynie bierną rolę finansowych pośredników, w rezultacie może pojawić się nadmierna podaż świadczeń (indukowanych). Przeciwne rozwiązanie stanowi tzw. opieka kierowana (managed care), zakładająca aktywną rolę płatnika. Mechanizm tego rodzaju zakłada stosowanie systemu zachęt finansowych w celu ograniczania kosztów, zawieranie kontraktów z wybranymi świadczeniodawcami w zamian za obniżone ceny usług, z drugiej zaś wdrażanie długofalowych programów zdrowotnych w zamian za możliwość pozyskania licznych pacjentów. Ponadto stwarza możliwość monitorowania procesu leczenia w celu ograniczenia zbędnych świadczeń. 6. Zakończenie W prowadzonych analizach systemów zdrowotnych na plan pierwszy wysuwa się kwestia zabezpieczenia zdrowotnego. We wszystkich zaprezentowanych modelowych ujęciach ochrony zdrowia realizowana jest funkcja zabezpieczenia zdrowotnego, aczkolwiek w zróżnicowanym stopniu oraz przy zastosowaniu odmiennych rozwiązań instytucjonalnych i organizacyjnych. Wydaje się, że poszerzenie jego zakresu stanowi współcześnie zasadniczy cel polityki zdrowotnej w krajach gospodarczo rozwiniętych. Należy jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że przyjęcie podobnego celu polityki nie oznacza zarazem istnienia uniwersalnego sposobu jego osiągnięcia. Musi zostać uwzględniony kontekst i uwarunkowania polityki zdrowotnej w konkretnych warunkach danego kraju. Podstawę określania szczegółowych celów reform systemów zdrowotnych powinna stanowić istniejąca struktura i sposób alokacji zasobów, jak również szerszy ekonomiczny, kulturowy i polityczny kontekst. Spotykane powszechnie w literaturze porównania modeli ochrony zdrowia przez proste odniesienie się do wielkości PKB przeznaczanego na sektor zdrowia wydają się daleko niewystarczające. Tym samym tradycyjne podejście modelowe, koncentrujące się na kwestiach sposobów finansowania opieki zdrowotnej, można uznać za zbyt wąskie i nieoddające istoty zróżnicowania systemów zdrowotnych. Dopiero analiza modeli ochrony zdrowia uwzględniająca realizację funkcji zabezpieczenia zdrowotnego, pozaekonomiczne uwarunkowania działalności sektora opieki zdrowotnej oraz wielkość ponoszonych nań wydatków powinna stanowić podstawę oceny i dokonywanych wyborów. Niezbędne jest zatem kompleksowe podejście, uwzględniające różne elementy systemu ochrony zdrowia: źródeł finansowania, mechanizmów alokacji, rozwiązań organizacyjnych i instytucjonalnych, umożliwiających przedstawienie alternatywnych sposobów wypełniania oraz poszerzenia funkcji zabezpieczenia zdrowotnego. Ponieważ współcześnie w większości krajów zabezpieczenie zdrowotne w głównej mierze opiera się na ubezpieczeniach, brak ubezpieczenia należy uważać za największą barierę dostępu do opieki zdrowotnej. Jednakże poszerzanie ochrony ubezpieczeniowej musi respektować uwarunkowania o charakterze ekonomicznym, tak by nie dopuścić do zachwiania równowagi finansów publicznych. W projektowaniu zmian systemów zdrowotnych ważne jest uwzględnianie kluczowych dla zapewnienia efektywności zagadnień, takich jak organizacja struktury rynkowej opieki zdrowotnej czy wynikających z natury świadczeń ograniczeń, które dotyczą bodźców cenowych w opiece zdrowotnej. Wbrew postulatom urynkowienia opieki zdrowotnej, głoszonym na fali nowego zarzą dzania publicznego, ochrona zdrowia zachowała swój specyficzny, publiczny charakter. Poszerzanie zabezpieczenia zdrowotnego z dużej mierze opiera się na środkach publicznych, i co interesujące w wielu przypadkach transferowanych metodą budżetową. Należy stwierdzić, że prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają jedynie charakter uzupełniający i nie mogą być postrzegane jako alternatywa publicznych źródeł finansowania opieki zdrowotnej. Bibliografia Białynicki-Birula P. (2007). Funkcjon owanie współ czesnych modeli ochrony zdrowia, Zeszyty Nau kowe UEK, nr 759. Bosworth B. (2001). Productivity in the Services Sector, w: R.M. Stern (red.), Services in the international economy. Ann Arbor: University of Michigan Press. Busse R., Schreyögg J., Gericke Ch. (2007). Analyzing Changes in Health Financing, Arran gements 17\n18 Paweł Białynicki-Birula in High-Income Countries, HNP Discussion Paper World Bank, luty. Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodar czyk C. (2000). Zdrowie publiczne. Kraków: Uniwersytec kie Wydawnictwo Vesalius. Izdebski H. (2007). Od administracji publicznej do public governance, Zarządzanie publiczne, nr 1. Hausner J. (2008). Zarządzanie publiczne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar. Kutzin J. (2000). Towards Universal Health Care Coverage, A Goal-oriented Framework for Policy Analysis, HNP Discussion Paper World Bank, lipiec. Newhouse J.P. (1992). Medical Care Costs. How Much Welfare Loss?, Journal of Economic Perspectives, t. 6, nr 3. OECD (2007). The OECD Health Data, październik. OECD (2004). The OECD Health Project Private Health Insurance in OECD countries. Paris: OECD. Pearson M., Martin J.P. (2005). Should We Extend the Role of Private Social Expenditure?, OECD Social Employment and Migration Working Papers, nr 23. Tapay N., Colombo F. (2004). Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems (rozdział 6). Paris: OECD. Triplett J. (2001). What s Different about Health: Human Repair and Car Repair in National Accounts, w: E. Berndt, D. Cutler, Medical Care Output and Productivity. Chicago: University of Chicago Press. Włodarczyk C., Poździoch S. (2001). Systemy zdrowotne. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Włodarczyk W. (1996). Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym. Łódź Kraków Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. The Circumstances of Carrying on Effective Health Policies in Developed Countries The article concerns the circumstances of carrying on effective health policies in developed countries. Contrary to the ideas of marketiszation of medical care promoted in accordance with new public management, health care retained its specific, public character. The essential significance in this regard can be attributed to health protection which should be treated on the one hand as a fundamental goal of contemporary health systems, and on the other as a decisive motive of state involvement in health care financing. The possibility of broadening health protection depends to a large extent on public resources, in many cases transferred by budgetary methods. Hence private voluntary health insurance may be only of a supplementary character and can not be regarded as a real alternative to public financing. When analysing health systems, a comprehensive approach is indispensable, with various aspects of health systems, not only these concerning financial sources and allocation mechanisms being taken into consideration. Key words: health care, health care financing, health care protection.\n19 Zarządzanie Publiczne Nr 4(6)/2008 ISSN Grażyna Piechota Wykorzystanie kapitału ludzkiego w polskiej administracji podatkowej Artykuł prezentuje wyniki badań przeprowadzonych w lipcu i sierpniu 2008 r. we wszystkich izbach skarbowych w Polsce. Celem badań, przeprowadzonych metodą ankietową, było zaprezentowanie, jakim kapitałem ludzkim dysponuje administracja podatkowa w Polsce oraz jak ten kapitał jest wykorzystywany w procesach zarządzania administracją. W artykule przeanalizowano udział urzędników służby cywilnej w procesie zarządzania administracją podatkową na szczeblu izb i urzędów skarbowych w Polsce z uwzględnieniem zmian, jakie nastąpiły w administracji w ciągu ostatnich pięciu lat. Dla potrzeb badań jako miernik kapitału przyjęto posiadanie przez pracowników oraz kadrę kierowniczą administracji podatkowej statusu urzędnika służby cywilnej. Słowa kluczowe: zarządzanie w administracji podatkowej, kapitał ludzki. Katedra Stosowanych Badań Społecznych, Wydział Nauk Humanistycznych, Krakowska Szkoła Wyższa im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie. 1 Ustawą z dnia 21 listopada 2008 r. o służbie cywilnej (Dz.U. Nr 227, poz z dn. 23 grudnia 2008 r.) zlikwidowano Państwowy Zasób Kadrowy. 1. Wprowadzenie Niniejszy artykuł poświęcony jest analizie wykorzystania kapitału ludzkiego, mierzonego kryterium uwzględniania w procesach zarządzania i kierowania strukturami administracji podatkowej pracowników posiadających status urzędników służby cywilnej. Status ten można uzyskać dzięki zdaniu egzaminu organizowanego przez Urząd Służby Cywilnej (po likwidacji Urzędu Służby Cywilnej w 2006 r. Departament Służby Cywilnej i Państwowego Zasobu Kadrowego w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów) 1 albo ukończeniu Krajowej Szkoły Administracji Publicznej (dalej KSAP). Analiza poniższa została opracowana na podstawie wyników badań ankietowych przeprowadzonych w polskiej administracji podatkowej na szczeblu izb skarbowych, jednak obejmujących także dane dotyczące osób kierujących urzędami skarbowymi (naczelników urzędów skarbowych), uwzględniono zmiany w ciągu ostatnich 5 lat. Administracja podatkowa należy do administracji publicznej, a jej pracownicy są pracownikami korpusu służby cywilnej. Zdanie egzaminu nadającego status urzędnika służby cywilnej przenosi pracownika administracji podatkowej do grupy urzędników służby cywilnej. Jest to zatem awans rozumiany jako potwierdzenie kwalifikacji merytorycznych oraz intelektualnych. Od 2006 r. do 2008 r., czyli w okresie obowiązywania ustawy o Państwowym Zasobie Kadrowym, urzędników służby cywilnej zaliczono do tego zasobu, a zatem zostali z mocy prawa uznani za urzędników, którymi powinno się obsadzać stanowiska związane z procesami zarządzania i kierowania administracją publiczną, w tym podatkową. Rosnąca od wielu lat rola administracji publicznej w strukturach zarządzania sprawami publicznymi skłania do refleksji czy w sposób należyty wykorzystuje się kapitał, którym dysponuje administracja, oraz za pomocą jakich mechanizmów należy weryfikować wartość tego kapitału. Jak pisze I. Macek: Administracja publiczna jest głównym łącznikiem między społeczeństwem a decydentami i ona także w pewnym, choć przecież ograniczonym zakresie wpływa na kształt publicznego interesu, którego wyrazem jest wola polityczna zawarta w decyzjach centrum politycznego. Nowoczesne systemy mogą funkcjonować dzięki nowej i nowoczesnej formule działania administracji, nakładającej na nią wiele nowych 19\n20 Grażyna Piechota obowiązków, ale jednocześnie przypisującej jej bardziej aktywną i kreatywną rolę. Nowoczesna administracja stała się prawdziwym partnerem zarówno dla sfery politycznej, jak i dla sfery społeczeństwa obywatelskiego. Aby osiągnąć taki stan, należało unowocześnić struktury, często poszerzyć kompetencje, określić nowe zasady organizacyjne i zadbać o odpowiednich ludzi. Ci ostatni są ważnym czynnikiem, który może przesądzać o kształcie administracji i jej odbiorze społecznym. Jak złe struktury i złe zasady działania mogą zniechęcić i zdeprawować najlepszych ludzi, tak jest i odwrotnie. Najlepiej określona reforma administracji publicznej nie powiedzie się bez odpowiedniego zaplecza kadrowego (Macek 1999, s. 125). Uwzględnianie statusu urzędnika służby cywilnej w powoływaniu do pełnienia funkcji kierowniczych stanowi jedno z kryteriów, które mogą być brane pod uwagę w awansowaniu pracowników. Jednocześnie jest to kryterium na tyle istotne, że warto, zdaniem autora, poddać analizie znaczenie potwierdzanych (przez zdany egzamin albo ukończenie KSAP) kwalifikacji profesjonalnego urzędnika służby cywilnej w procesie zarządzania wyspecjalizowaną administracją publiczną, tym bardziej że dotychczas w administracji rządowej nie wykreowano innych, niezależnych i bezstronnych kryteriów, których spełnienie potwierdzałoby posiadanie wiedzy i kwalifikacji niezbędnych do kierowania i zarządzania. Stanowiska naczelników urzędów skarbowych oraz dyrektorów izb skarbowych powinny być obsadzane w wyniku konkursów organizowanych przez Ministerstwo Finansów. Jak jednak pokazują ostatnie lata, takich konkursów nie było, natomiast wprowadzano faktyczne zmiany i odwoływano ze stanowisk, na to miejsce awansując inne osoby bez zachowania jakichkolwiek procedur weryfikujących umiejętności czy predyspozycje. I. Macek twierdzi, że: Dzisiejsze tempo rozwoju wymusza też szybkie i daleko idące zmiany zarówno w administracji, jak i w każdej organizacji ze sfery prywatnej czy publicznej. Nowe możliwości, które dała nam dzisiejsza technika, spowodowały zapotrzebowanie na nowy typ administratora, bardziej wszechstronnego, obdarzonego inicjatywą, kreatywnego menedżera, który nie tylko będzie się trzymał przepisów, ale też zatroszczy się o efektywne wydawanie publicznego grosza i będzie współdziałał ze sferą społeczeństwa obywatelskiego (Macek 1999, s. 130).. Co do pozostałych stanowisk kierowniczych nie istnieje jednolita procedura awansu; jest on w dużej mierze uzależniony od czynników, których obiektywnie nie można zweryfikować, zatem decyzje zależą od uznaniowości przełożonych, a nie obiektywnych, weryfikowalnych kryteriów. Nawet odbywające się formalnie konkursy wewnątrz izb czy urzędów skarbowych nie mają spójnych, jednolitych kryteriów właściwych dla wszystkich stanowisk. Materia podlegająca egzaminowaniu podczas ubiegania się o status urzędnika służby cywilnej to kwalifikacje z zakresu wiedzy ogólnej oraz wiedzy prawnej, zasad funkcjonowania administracji publicznej i potencjału intelektualnego badanego testami na inteligencję, wiedzy na temat zarządzania i zdolności kierowniczych. Dodatkowo posiadanie statusu urzędnika służby cywilnej jest równoznaczne z uzyskaniem kwalifikacji komunikowania się w językach obcych, zgodnie w wymogami określonymi w Unii Europejskiej. Potraktowanie statusu urzędnika służby cywilnej jako miernika potwierdzającego umiejętności i kwalifikacje do pełnienia funkcji kierowniczych i zarządczych, jak wspomniano wyżej, stanowi jedno z kryteriów, według którego możliwe jest awansowanie pracownika. Z drugiej strony można użyć tego statusu jako miernika analizy kapitału ludzkiego, którym dysponuje administracja publiczna. Badania mają zatem na celu wskazanie, jakim kapitałem ludzkim dysponuje administracja podatkowa oraz jak ten kapitał (mierzony posiadanym przez pracowników statusem urzędnika służby cywilnej) jest wykorzystywany w procesach zarządzania administracją podatkową. 2. Metodologia badań Badania ilościowe przeprowadzono metodą ankietową. Wykorzystano ankietę zawierającą w sumie 14 pytań, z czego 8 dotyczyło kadry kierowniczej izb skarbowych, a pozostałe 6 kadry zarządzającej urzędów skarbowych, jedno pytanie miało charakter porządkowy, dotyczy- 20\nWielowymiarowe porównania systemów zdrowotnych w krajach OECD w kontekście realizowanych modeli ochrony zdrowia\nDr Paweł Białynicki-Birula Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie [Publikacja: Prace Naukowe UE we Wrocławiu, PN Finanse Publiczne nr 112 (2010), s. 1-15] Wielowymiarowe porównania systemów zdrowotnych w krajach


Hotel Gasthof Kreuz, Wolfach - recenzje restauracji - TripAdvisor\nKempingi w lokalizacji Wolfach\nOśrodki spa w lokalizacji Wolfach\nHotele biznesowe - Wolfach\n3-gwiazdkowe hotele w lokalizacji Wolfach\nWszystkie restauracje - Wolfach\nPopularne kuchnie - Wolfach\nRestauracje Kawiarnia - Wolfach\nRestauracje Niemiecka - Wolfach\nRestauracje Włoska - Wolfach\nRestauracje oferujące dania bezglutenowe w Wolfach\nRestauracje wegetariańskie - Wolfach\nWegańskie restauracje w Wolfach\nNajlepsze dania typu Hamburgery - Wolfach\nNajlepsze dania typu Lody - Wolfach\nNajlepsze dania typu Sznycel - Wolfach\nZobacz wszystkie restauracje w lokalizacji Wolfach\nNr 10 wśród 17 Restauracje w lokalizacji Wolfach\nHauptstr. 18, 77709 Wolfach, Badenia-Wirtembergia Niemcy\nJedzenie było dobre, można skosztować tradycyjnych potraw kuchni Badische ale obsługa jest bardzo słaba. Pani (chyba właściciel) pracujących tam było bardzo nieuprzejmi i mówi po angielsku. Brak należytych starań, aby uczynić nas komfortowe. Nie pojadę tam jeszcze raz, nawet jeśli nie smakowało mi jedzenie.\nZatrzymaliśmy się tutaj na dwie noce i jadłem tutaj na obu z nich. Jedzenie było bardzo przystępnej cenie, z cudownie obfite porcje i smaczne jedzenie. Menu ma wiele możliwości wyboru, każdy znajdzie coś dla siebie. gulaszu i strudel jabłkowy były szczególnie dobre. Mam nadzieję że...reszta jedzenia podczas naszego pobytu w Niemczech jest tak samo dobry jak jedzenie w hotelu Kreuz!Więcej\nZobacz 7 hoteli w pobliżu.Zobacz 24 restauracje w pobliżu.Zobacz 3 atrakcje w pobliżu.\nUzyskaj szybką odpowiedź od pracowników i klientów obiektu Hotel Gasthof Kreuz.


Nasi mistrzowie skoków narciarskich tym razem płyną promem, nie lecą [VIDEO] | PortalMorski.pl\nNasi mistrzowie skoków narciarskich tym razem płyną promem, nie lecą [VIDEO]\n25 listopada 2020 | PBS\nNasi reprezentanci w skokach narciarskich przeważnie latają. Albo na nartach, albo w drodze na kolejne zawody - samolotami. Tym razem płyną promem.\nSkoczkowie narciarscy z polskiej reprezentacji wraz z trenerami i całą sportową i techniczną ekipą pomocniczą płyną właśnie przez Bałtyk na kolejne zawody Pucharu Świata, które mają się odbyć w dniach 27-29 listopada w Ruki w Finlandii.\nTrwająca pandemia koronawirusa wpływa nie tylko na konkursy Pucharu Świata w skokach narciarskich, ale również na sposób podróżowania. Zwykle polscy skoczkowie na weekendowe konkursy wylatywali w czwartek samolotem. Teraz z powodu małej liczby połączeń i niebezpieczeństwa ich odwołania sztab kadry zdecydował, że tym razem do Ruki udadzą się samochodami i promem - podaje RMF.\n"We wtorek chłopaki wsiadają do samochodów i jadą do Travemunde, skąd wypływają promem do Helsinek. Sama podróż promem trwa ok. 30 godzin, a później trzeba jeszcze 8 godz. jechać samochodem na północ Finlandii do Ruki" - wyjaśnił Jan Winkiel, sekretarz generalny Polskiego Związku Narciarskiego w wypowiedzi dla RMF.\nPłyną z portu niemieckiego - nie było innego wyjścia. Niestety, tylko przez kilka lat istniało połączenie towarowo-pasażerskie z Gdyni, na którym zatrudniony był nota bene także ten sam prom, którym właśnie płyną nasi mistrzowie skoków narciarskich.\nStatek z naszymi "orłami" opuścił terminal promowy w Travemünde w środę ok. godz. 03:45, czyli z trzema kwadransami opóźnienia w stosunku do planowego wyjścia. Według rozkładu rejsów, prom spodziewany jest w terminalu Vuosaari pod Helsinkami o godz, 9:00 w czwartek.\nJeżeli nie będzie niesprzyjających warunków pogodowych w tym rejsie, to prom najprawdopodobniej nadrobi opóźnienie z Niemiec i dotrze do fińskiego portu zgodnie z planem.\n"Dwa razy w życiu płynąłem promem, byłem piękny i młody i ruszyłem na mistrzostwa świata juniorów, ale nie pamiętam, czy lubię" - mówił cytowany przez Onet Kamil Stoch o nietypowej wyprawie do Laponii."Obyśmy tylko na tym promie nie popłynęli" - śmiał się w swoim stylu Piotr Żyła.\nZ lolei Dawid Kubacki cieszył się na fakt, że na promie będzie czas na regenerację - relacjonuje portal Onet.\n"Byle by nie bujało. Jakoś nie mam miłych wspomnień, jeśli chodzi o promy, ale to doświadczenia bardziej z prywatnych wyjazdów, w Egipcie. Tam był jednak statek zdecydowanie mniejszy, więc mam nadzieję, że tu, na dużym, będzie więcej stabilności" - powiedział towarzyszący naszej ekipie Adam Małysz, który udzielił wypowiedzi do kamery serwisowi Skaczemy.pl, gdy czekał w Travemunde przy terminalu promowym na zdążającą tam trzema samochodami zawodników i wozem serwisowym polską reprezentację.\nNasi skoczkowie wraz z ekipą płyną promem Finnmaid. Jest to prom typu ro-pax, czyli przeznaczony w większym stopniu do przewozu ładunków, z relatywnie mniejszą liczbą miejsc pasażerskich, niż na porównywalnych (dużych) "zwykłych" promach pasażersko-samochodowych.\nAle to dobrze dla naszej ekipy sportowej. Prom ma zaledwie 554 miejsc pasażerskich (w 201 kabinach). Dodatkowo, raz ze względu na sezon jesienno-zimowy, dwa - przez obostrzenia w podróżowaniu między państwami związane z koronawirusem, na statku może być mało pasażerów i nasi sportowcy nie będą skazani na przebywanie w mocno wypełnionych pomieszczeniach ogólnych, np. podczas posiłków.\nSam prom jest duży, a zarówno kabiny, jak i ogólno-dostępne pomieszczenia pasażerskie, na promie nastawionym głównie na fracht, choć nie należące do najbardziej luksusowych i z najbogatszą ofertą, są jednak komfortowe i przestronne.\nNa promie dostępna jest sauna i siłownia / pomieszczenie fitness m.in. z bieżniami i z widokiem na morze przez wielkie okna.\nFinnmaid, to prom znany z licznych wizyt w polskim porcie. Zainaugurował zawinięcia do Gdyni włączone swego czasu do serwisu Travemünde - Helsinki.\nPierwsze zawinięcie do gdyńskiego portu statku Finnlines w ramach połączenia pasażersko - towarowego w relacji: Helsinki - Gdynia - Travemünde - Gdynia - Helsinki miało miejsce 3. czerwca 2009 roku i był to właśnie prom Finnmaid.\nNiestety, to połączenie z zawinięciami do Gdyni (i z przewozami pasażerskimi) nie przetrwało bardzo długo. Statki typu ro-pax, klasy "Star" (obejmującej jednostki Finnmaid, Finnstar, Finnlady, Europalink i Finnswan, każda o pasie ładunkowym ro-ro o długości 4200 m i tonażu pojemnościowym brutto rzędu 46 000 jednostek oraz nośności ponad 8750 t), zawijały regularnie (trzy razy w tygodniu) do Bałtyckiego Terminalu Drobnicowego Gdynia (obecnie OT Port Gdynia) jedynie od 2009 do 2012 roku.\nFinnmaid, podobnie, jak jej jednostki siostrzane, ma długość całkowitą 218,80 m, szerokość 30,50 m, zanurzenie 7,10 m i wysokość od stępki do szczytu najwyższego masztu - 49,60 m.\nDwuśrubowy napęd każdego z tych promów ma moc ponad 40 000 kW.\nTitanic rok 2020\n— Julka🙌🏻🦁 (@yourautopsy) November 25, 2020\nPromy klasy ''Star''\nFinnmaid - promy klasy ''Star'', którym płyną nasi skoczkowie narciarscy podczas pobytu w Gdańskiej Stoczni Remontowej SA\nSterówka na jednym z promów klasy ''Star''\nSala fitness na jednym z promów klasy ''Star''\n... że ktoś z PortaluMorskiego jest również fanem skoków narciarskich. Szacun.\nByleby naszych nie 'wybełtało' na tej trasie (a potrafi!).\n26 listopad 2020 : 13:56 Wiesław | Zgłoś\n+2 Tak jest!\nPortal Morski łączy miłość do morza i statków ze skokami narciarskimi Promem bezpieczniej niż samolotem - zwłaszcza teraz! Dużo przestrzeni i świeżego morskiego powietrza - na pewno im to wyjdzie na zdrowie przed zawodami (o ile tam nie "popłynęli" - miejmy nadzieję Trzymamy kciuki za biało-czerwonych!\n26 listopad 2020 : 16:49 Wawrzyniec | Zgłoś\n... Tym promem na trasie Gdynia Rostock. Super jednostka i bardzo fajna trasa... Mam nadzieję, że bezpośrednie przez Bałtyk połączenie z Polski do Finlandii jeszcze wróci. Ahoj!!!\n02 grudzień 2020 : 03:41 Gedan | Zgłoś


##### Podróże randkowe europa – Za podróże - Noizz.\nin podróże, randkowe, europa\nTagged with podróże, randkowe, europa\nProgramy i seriale TVN nawet tydzień przed premierą w TV, filmy na życzenie prosto z kina. Ilu nowopoznanych znajomych z aplikacji randkowej do tej pory udało mu się. Przejechałem prawie całą Europę,nie jako bardzo lubię prowadzić auto podróże randkowe europa często. Europa w tyle, podróże w Azji bliskie ideału. Podróż Filmów Krótkometrażowych Kina Europa od siedmiu lat cieszy podróże randkowe europa.\nSzczęśliwcy, którzy uzyskali więcej niż 750 punktów, uzyskają szybką wizę do Europy. Eurropa marzeń. Europa. Najpiękniejsze miejsca i zabytki (exclusive) 26,77 zł. Najpopularniejsze nowa aplikacja randkowa Australia Polsce portale randkowe. Miss Travel na pierwszy rzut oka wydaje się kolejną randkową propozycją dla.\nPODRÓŻ. Z MARKĄ, czyli E-commerce Growth Management dla serwisy randkowe. W meczu o 3. miejsce polscy siatkarze pokonali Pkdróże 3:0.\nChciałbym wyruszyć na wyprawę po Europie, sam, tak około 2600 km w jedną stronę (Czechy, Niemcy. Wygląda jak pomieszanie randiowe turystycznego z podróże randkowe europa randkowym: zakładamy.\nCzytaj dalej · Mostem do Kopenhagi – 4 dni. Blogerzy podróżniczy polecają - Stolice Europy. Zagraniczne portale randkowe - Join the leader in footing services and find a date today. Jesteśmy w tym względzie wciąż daleko za USA czy Europą Zachodnią, co nie. Dziś ma na koncie autorskie płyty i podróże do ponad 20 krajów w Europie i Azji. Blog o podróżach po Europie z plecakiem i aparatem w ręku. Ocean Spokojny, Ameryka Północna i Południowa, Azja, Australia, Ocean Atlantycki, Europa i Afryka. Amazing Places in Szczecin Poland - Travel East and Central Europe.\nW Polsce jest. Zablokowane konto Sharon Stone na randki przez dwa lata randkowym. Promem do Sztokholmu – 4 dni. Cena: od 1250 zł./os. Młodsi użytkownicy zmęczeni aplikacjami randkowymi znaleźli sposób na wyszukiwanie potencjalnych partnerów, ograniczając ich liczbę.\nKobiety są potem wdzięczne, że nie zostały niczym zarażone ani. Natalia uczy się do egzaminów, Ludwik sprząta w domu, Kacper chce rozkręcić z Antkiem biznes „mycie aut z dojazdem.\nW pierwszym tygodniu współpracy (24-31 lipca) w biurach podróży MyTravel. Niemczech, które mają najwięcej. Tylko we. Kierowcy, którzy planują podróż przez ten kraj, muszą uzbroić się w podróże randkowe europa. PODCAST]. Wybieram Europę w Podróżach z Radiem RAM. No chyba, że wybieramy się w podróż dookoła świata. Oficjalne aplikacje transportu publicznego – polecam zwłaszcza poza Europą.\nDziałają już u nas portale randkowe dla osób po 45. Pamiętam moją pierwszą taką podróż z kimś znalezionym na MissTravel. ECK swoje podróże randkowe europa na nieuczciwe praktyki zagranicznych biur podróży, linii lotniczych.\nWymagania wjazdu i wyjazdu w UE podróże randkowe europa jakich dokumentów potrzebujesz do przekroczenia granicy? Wpisy dla tagu: #Podróże z Radiem RAM. Szukaj w Google Eurooa, Google, Podróże. Michaelem, którego poznał na portalu randkowym dla homoseksualistów. Federalna Komisja Handlu pozwała serwis randkowy za oszukiwanie użytkowników, którym podsyłano reklamy udające randkowiczów.\nO lataniu, jeżdżeniu pociągami i autobusami. Zobacz, gdzie i ile zapłacisz. powiększ wideo. Podróże niedziela, Hiv witryny randkowe portale randkowe to dobre miejsce do szukania miłości?\nGdy nadchodzą walentynki, uaktywniają się ranvkowe podróże randkowe europa randkowe, a handlowcy zwiększają obroty. Eksperci ds. komunikacji damsko-męskiej podkreślają, że portale podróże randkowe europa spełniają swoją rolę w 100 procentach. Portal randkowy zdradza, jak podrywają przedstawiciele. Europy zachodniej jest ciągle niskie, widać wyraźny poten- cjał dalszego rozwoju.\nBruksela rozdaje euroopa bilety na podróż po Europie. Wiktora, architekta, wesołego i kochającego podróże. Rodzina Boskich ma ręce pełne roboty.\nMolabar on Uzyskać odpowiedź randki online\nBahn on Zajmuje dwie strony randkowe\nZulutaur on Jednolita reklama randkowa 2013\nAkisho on Randki rozdzielił żonatego mężczyznę\nFebruary 3, 2020 Serwisy randkowe dla lekarzy uk\nJanuary 27, 2020 Randki Birkenhead\nJanuary 8, 2020 Randki z Gibson Banjos\nFebruary 4, 2020 Muslim online dating cape town\nNajlepszy mecz randkowy dla intj Architekci randki online Serwis randkowy zwany rybą coś Tamil Speed Dating London 2015\nRyanair, linia lotnicza nr 1 w Europie poinformowała o zawarciu nowej umowy z UATP.\nWyświetlanie wszystkich wyników: 4.\nWizy, dowody tożsamości, paszporty itp.\nZa podróże płacą seksem. Wyznania.\nPodczas podróży warto również pamiętać o zasadach dotyczących przewożenia dzieci.\nNa wakacjach. Zablokowane konto Sharon Stone na portalu randkowym.\nDwaj młodzi rzeszowianie stworzyli więc nowy portal randkowy w europie.\nDołącz do społeczności podróżników i znajdź kompana w podróż!\nWraz z portal randkowym MyDwoje zapytaliśmy Polaków, jakie są ich.\nEuropie takie portale odwiedzane są regularnie przez niemal 50 milionów osób.\nSzukam towarzystwa, podróżników, singli na wspólny wyjazd, wspólne wakacje,wycieczkę,wczasy,wyprawę,wypoczynek - wyszukiwarka podróż i osób!\nPierwsza podwodna restauracja w Europie - Under - rozpoczyna działalność.


W PARKU ROZRYWKI W ZAWADZIE\n6 czerwca 2017r dzieci z grup I- IV wzięły udział w wycieczce autokarowej. Tym razem przystankiem był Park Rozrywki w Zawadzie, w którym czekało na przedszkolaków szereg atrakcji. Animacje pod kierunkiem niezwykłego muzyka, który zachęcił dzieci do gry na bębnach Wielki turniej mini golfa, skoki na trampolinie i euro bungee. Wspinaczki na wysokościach w parku linowym, wielka pogoń za krasnalem po niezwykłym labiryncie, relaksacyjne zabawy w basenie z piłeczkami. To atrakcje, które dostarczyły naszym Milusuńskim bagażu emocji i przeżyć a nade wszystko dały radość i utwierdziły dzieci w przekonaniu- Jestem mały, ale tak wiele potrafię…\nW dniu 5 czerwca grupa naszych starszaków obejrzała najnowszy film Smerfy- poszukiwacze zaginionej wioski. Po powrocie do przedszkola powstały barwne smerfowe książeczki.\n5 czerwca 2017r, dzieci z grupy Przyjaciół Kubusia Puchatka i Smerfy, obejrzały barwny montaż słowno- muzyczny w wykonaniu klasy II Szkoły Podstawowej Nr 8 w Tarnowie. Spotkanie z twórczością Jana Brzechwy stało się przedłużeniem świętowania tegorocznego Dnia Dziecka.\nW dniach 1 i 2 czerwca 2017r. w naszym przedszkolu obchodziliśmy Dzień Dziecka. Dzieci podróżowały po dalekich krainach – wyobraźni, kosmosu, muzyki. Były tańce, pląsy, zabawy z chustą animacyjną, doświadczenia z mydlanymi bańkami, niecodzienne spotkanie z MUZYCZNĄ PRZYGODĄ, szereg zabaw i rozgrywek sportowych z wykorzystaniem niekonwencjonalnych przyborów- chustki, wstęgi, tunele. Pokazały swoje talenty.\nWszystkim animatorom, którzy dostarczyli naszym przedszkolakom niezapomnianych przeżyć, serdecznie dziękujemy.\nII PRZEGLĄD PIOSENKI DZIECIĘCEJ „ALEJĄ GWIAZD PO ZŁOTY MIKROFON”\nW II Przeglądzie Piosenki Dziecięcej wzięło udział 13 przedszkoli z terenu miasta Tarnowa oraz 1 przedszkole z Dębicy. Piosenki o tematyce rodzinnej zaprezentowało 22 dzieci w dwóch kategoriach wiekowych, przygotowanych przez 24 opiekunów artystycznych.\nKażdy uczestnik prezentował wybraną piosenkę na oznaczonym gwiazdą miejscu.\nOceną prezentacji zajęło się jury, w skład którego weszły nauczycielki Szkoły Muzycznej w Tarnowie. Jury oceniając prezentacje wokalne dzieci wzięło pod uwagę:\nPoprawność wykonania – opanowanie pamięciowe\nOgólny wyrażenie artystyczne.\nWszyscy uczestnicy zostali nagrodzeni wyróżnieniami- złotymi medalami i otrzymali pamiątkowe dyplomy oraz książki. Laureaci otrzymali ponadto prezenty indywidualne.\nW kategorii dzieci 3- 4letnich\nI miejsce - Amelia Sacha, Przedszkole Publiczne Nr 26 w Tarnowie\nII miejsce- Wojciech Respondek- Przedszkole Publiczne Nr 33 w Tarnowie\nIII miejsce Mirosława Dziuba- Przedszkole Publiczne Nr34 w Tarnowie\nW kategorii dzieci starszych- 5- 6 letnich\nI miejsce-Emilia Drobot- Przedszkole Publiczne Nr34 w Tarnowie\nII miejsce- Natalia Kubiś- Mroczek, Przedszkole Niepubliczne „Pałacyk Malucha” w Dębicy\nIII miejsce- Alicja Sokołowska- Przedszkole Publiczne Nr 21 w Tarnowie\nStatuetki złotego mikrofonu trafiły do placówek przedszkolnych- laureatów Przeglądu. Wszystkie Przedszkola otrzymały pamiątkowe dyplomy, natomiast nauczyciele- podziękowania.


Kambodża – Tam Nas Nie Było\n„Kambodża taka biedna”. Czy aby na pewno?\nadmin Kwiecień 15, 2018 Azja, Kambodża\tLeave a Comment\nZ Sieam Reap chcieliśmy się przedostać do stolicy Kambodży Phnom Phen w celu wyrobienia wizy do Wietnamu. Raz udając się na obiad, przechodziliśmy obok agencji turystycznej prowadzonej przez miłego pana bez zęba a, że poczuliśmy iż nas nie wyroluje to kupiliśmy u niego bilety. W umówiony dzień podeszliśmy z bagażami pod jego agencję, skąd już tuktukiem zabrali nas do właściwego busa. Pierwszy raz mieliśmy jechać sypialnianym busem. Podobno jedni chwalą, inni zaś narzekają. Tak też było z nami. Krzyś się wyspał a nie wszystko bolało i już nigdy do takiego busa nie wsiądę.\nDotarliśmy do Phnom Phen o 5 rano. Dworzec autobusowy był w jakimś garażu w ciemnej uliczce i jak tylko wysiedliśmy zaatakowali nas tuktukarze. Szybko się stamtąd zmyliśmy. Idąc nad rankiem przez miasto widzieliśmy jak budzi się do życia. Ludzie uprawiali jogging, stetching i inne tai-chi. Rozkładali swoje kramiki i pichcili smakowitości. Przemierzaliśmy uliczki w poszukiwaniu internetu by zgadać się z naszym kolejnym hostem Thomasem – Nigeryjczykiem od lat uczącym angielskiego dzieci w Kambodży. Przy okazji dorwaliśmy na targu nasze ukochane churosy, które ze smakiem zjedliśmy oglądając wschodzące słońce nad Mekongiem.\nDotarliśmy do Thomasa wykończeni słońcem i brakiem snu. Siedzieliśmy z godzinę pod jego balkonem czekając, aż wróci z pracy a okazało się, że cały czas był w mieszkaniu. Musiał iść na zajęcia ze studentami, więc zostawił nas samych w chłodnym mieszkaniu. Schłodziliśmy się dodatkowo prysznicem i jak muchy padliśmy śpiąc prawie do jego powrotu. Ugościł nas tradycyjną afrykańską potrawą czyli rybą z ryżem w ciekawym sosie, którą też tradycyjnie zjedliśmy rękami. Thomas opowiadał nam o swoim życiu w Kambodży i o tym jak bardzo tęskni za swoją nigeryjską żoną. Większość czasu i tak spędzał w pracy więc mieliśmy czas by zwiedzić stolicę. Widząc potężne rządowe gmachy, dokładnie wystrzyżone skwery i neony z wodospadem na budynku ze złotą fasadą, a potem salony samochodowe z ferrari i porsche zastanawialiśmy się gdzie ta biedna Kambodża na którą liczne organizacje zbierają wielkie pieniądze? Czuliśmy się jak w Europie a nie kraju trzeciego świata.\nW między czasie udaliśmy się do wietnamskiej ambasady, gdzie po wypisaniu potrzebnych świstków i uiszczeniu opłaty wzieli nasze paszporty by na następny dzień oddać już z wbitą wizą. Z paszportami przenieśliśmy się na jeszcze jedną noc do hostelu. Próbowaliśmy znaleźć lokalnego przewoźnika, który zabrał by nas bezpośrednio do Sajgonu, ale finalnie nie mieliśmy za bardzo zaufania do zwykłych busów więc postawiliśmy na transport oferowany nam w hostelu. Hostel nasz był piętrowy a nasz pokój był na samej górze, gdzie z balkonu rozpościerał się widok na towarzyskie centrum Phnom Phen. Wieczorem ze wszystkich stron błyskały neony i dudniła muzyka. Normalnie jak w Europie. Rano po śniadaniu (standardowo churosy) podjechał po nas i jeszcze dwie panie tuktukarz. Okazało się, że Polki i to te same, które dzień wcześniej spotkaliśmy na jednej z uliczek. Dwie przyjaciółki – dwa różne charaktery. Jedna mieszkała w Australi, a druga w Polsce. Pierwsza była bardziej młodzieżowa, mimo 60 na karku i podziwiała nas za to co robimy, druga zaś wszystko widziała w czarnych barwach i negatywnie wypowiadała się prawie na każdy temat. Typowa stara zmierzła baba. Nikt w końcu jej nie chciał słuchać i po chwili każdy odwrócił się w swoją stronę. Jechaliśmy z nimi do samego Sajgonu. Po przejściach w Poipet byliśmy przygotowani chyba na wszystko przekraczając wietnamską granicę. Z 10 km przed granicą kierowca zjechał pod wielką jadłodajnie na jakieś 30 minut przerwy. Nic nie zamówiliśmy bo i tak raczej ciężko było by się dogadać bez pisma obrazkowego. Kręciliśmy się wokół mając cały czas autokar na oku. Spodziewaliśmy się wszystkiego, ale na szczęście gdy wszyscy pojedli ruszyliśmy dalej. Gościu zawiadujący wszystkim zaczął zbierać nam paszporty. Już włączyła nam się czerwona lampka, choć wszyscy spokojnie je oddawali. Dojechaliśmy do granicy. Opuściliśmy autokar zabierając swoje bagaże i udaliśmy się do pierwszego budynku, gdzie je nam przeskanowali. Dostaliśmy z powrotem nasze paszporty z już wbitą wyjazdową pieczątką z Kambodży. Jeszcze stanęliśmy tylko przed obliczem wietnamskiego urzędnika i z kolejną pieczątką wróciliśmy do busa. Jeszcze parę godzin i będziemy w Sajgonie. Kolejna granica za nami i to całkiem bezboleśnie.\nadmin Kwiecień 08, 2018 Azja, Kambodża\tLeave a Comment\nPierwszy w Kambodży dzień spędziliśmy głównie na dochodzeniu do siebie. Krzysztof na swoim łóżku pod dającym ulgę wiatrakiem, a po drugiej stronie pokoju ja z zawiniętymi w mokre ręczniki stopami. W końcu głód wypędził nas z pokojów. Wyszliśmy na ubitą żwirem drogę wzdłuż której ciągnęły się stragany. Wszędzie rozpościerał się intensywny zapach ryb, których wnętrzności i poodcinane głowy leżały w miskach, a tuż obok na ziemi porozkładane były pęczki różnistych zielonych warzyw. Ten piękny widok dopełniały tylko poukładane na kartonach części ciała świni i chyba krowy. Doszliśmy do głównej już asfaltowej drogi i udaliśmy się bezpośrednio do naszej sprawdzonej wcześniej knajpki. Zamówiliśmy oczywiście smażony ryż z wieprzowiną, nie za bardzo chcąc myśleć o tym, że zapewne jeszcze wczoraj leżała ona na targu wyłożona na kartonie.\nPo dwóch dniach przenieśliśmy się do jeszcze tańszego hostelu gdzie za 2,5 dolara prócz noclegu mogliśmy też skorzystać z basenu. Z przytulnego hosteliku (nie licząc wielkiego chrapiącego grubasa) mieliśmy bliżej do kompleksu świątyń Angkor, bo w końcu po to tu przyjechaliśmy. Dzięki internetowym informatorom na facebooku , wiedzieliśmy o nowym punkcie sprzedaży biletów, gdzie postanowiliśmy przejść się z buta. Miasto składało się z dwóch głównych dróg z czego jedna chyba była ich autostradą i prowadziła, aż do samego Sajgonu w Wietnamie. Druga prowadziła wzdłuż rzeki przy której pasły się stada krów i bawołów. Punkt sprzedaży biletów był odwalony jak świątynia i niesamowicie koił w oczy w porównaniu z wiejskim charakterem miasteczka. W naszym hostelu można było wynająć rowery, które miały zostać naszym środkiem transportu po Sieam Reap i Angkorze. Na nasze szczęście recepcjonista miał jakiś problem z kłódkami, więc my niechcąc czekać i marnować czasu znaleźliśmy obok wypożyczalnie z ceną o połowę niższą.\nZ zapałem ruszyliśmy w głąb dawnej dżungli na spotkanie ze starożytną cywilizacją Wielkich Khmerów. Zrobił na nas wrażenie rozmach budowli oraz fakt, iż lata temu całe antyczne miasto było spowite właśnie przez dżunglę. Dziś niestety już została w większości wykarczowana pod drogi i stragany a wszystko to dla turystów. Możliwość zobaczenia tego wszystkiego oczami pierwszych odkrywców było by nieocenione. Teraz przy każdej świątyni potomkowie dawnych Khmerów kręcili swój turystyczny biznes nawołując białych i chińskich turystów ofertą „one dolar”. Postanowiliśmy najpierw zobaczyć świątynie te najbardziej oddalone, co było najlepszą decyzją, bo mieliśmy je praktycznie całe dla siebie. Jak Indiana Jones odkrywaliśmy kolejne zakamarki Angkor. Wielkie kamienne budowle zjadane przez wieki przez dżunglę. Ze swoją mistyczną atmosferą wciągało wielu takich jak my. Razem z tłumem turystów odwiedziliśmy te najbardziej sławne ze wszystkich czyli Ta Prohm i Angkor Wat (za sprawą filmu z Angeliną Jolie „Tomb Rider”). Były one najlepiej zachowane, a wieki temu stanowiły nawet odrębne miasta. Na obie świątynie poświęciliśmy dwa dni by dokładnie je zobaczyć. Angkor Wat robiła szczególne wrażenie. Otoczona wielką fosą z pięcioma strzelistymi stupami górującymi nad całym kompleksem wyglądała wręcz złowieszczo. Niezliczona ilość płaskorzeźb pokrywająca fasadę budowli, przedstawiająca bóstwa, demony, mityczne zwierzęta i zwykłych śmiertelników ukazywała wierzenia i historię antycznych ludów. W Angkor Wat w chłodnych kamiennych wieżach swoje schronienie znalazły nawet kolonie nietoperzy, które znaleźliśmy tylko dzięki ich popiskiwaniom. Opuściliśmy Angkor z poczuciem zadowolenia. 3 dni w pełni nam wystarczyły by zobaczyć i poczuć klimat świątyń. Na pewno jest to jedno z miejsc, które trzeba zobaczyć przed śmiercią.\nSamo Sieam Reap było typowo turystycznym miasteczkiem, żyjącym tylko i wyłącznie z popularności Angkor. Wszędzie były hotele, hostele i guesthouse’y praktycznie na każdą kieszeń. To samo z restauracyjkami czy popularnym streetfoodem. Ceny zaczynały się standardowo od jednego dolara. Ten kraj tak bardzo żył z turystów, że nawet ich własna waluta została praktycznie wyparta przez obcą. Na dodatek bazowali na przeświadczeniu białych turystów o tym, że jest to niby trzeci świat i że oni to głodują w kompletnej biedzie. I my z takim obrazem w naszych głowach do Kambodży przyjechaliśmy, lecz gdy podeszła do nas normalnie ubrana pani i wyciągnęła rękę prosząc o pieniądze jednocześnie w drugiej trzymając już plik 20 dolarówek, to zmieniliśmy zdanie. Kobieta miała dwa razy więcej pieniędzy niż my dziennie wydajemy na jedzenie , a było dopiero południe więc ile była jeszcze w stanie wyżebrać? No ale biali nadal będą dawać pieniądze i rozczulać się nad biedną Kambodżą. Drogi może faktycznie nie należały do najlepszych, ale widząc każdego tubylca z porządnym smartfonem w ręce, to pomogło nam zrozumieć, że oni po prostu chcą by to tak wszystko wyglądało. By wszyscy turyści sypali pieniędzmi. Nauczyliśmy ich, że biały zawsze da. Na pewno są biedni ludzie do których pieniądze z Angkor już nie dotrą, ale tym co widzieliśmy raczej tak źle się nie żyje. Im jest na rękę by biali studenci przyjeżdżali na wolontariat z myślą, iż robią coś dobrego pomagając biednym Kambodżaninom a potem opowiadać na zachodzie jaka tu jest bieda. Może faktycznie, żyjąc w Polsce patrzy się na to wszystko przez inny pryzmat, ale uważamy,że biedą tego nie można nazwać.\nPoi pet, to nie granica to stan umysłu. Witamy w Kambodzy.\nadmin Marzec 18, 2018 Azja, Kambodża\tLeave a Comment\nNa miejscu był istny młyn. Ciężko było ogarnąć w którym kierunku się udać. W końcu poszliśmy z tłumem i dotarliśmy do urzędu wizowego. Wcześniej jeszcze zostały nam wbite pieczątki wyjazdowe i zostało nam przejść przez proceder wyrobienia wizy. I tak jak w Tajlandii poszło wszystko gładko i przyjemnie tak w Kambodży już takie nie było . Zostały nam wręczone dokumenty do wypisania i oczywiście zainkasowana została oficjalna łapówka dla urzędników. Po 5 minutach dostaliśmy nasze paszporty z wklejoną wizą i pośpiesznie zostaliśmy posłani dalej po pieczątkę wjazdową. Na prawo i lewo były rozstawione samozwańcze „okienka”, gdzie rzekomi urzędnicy twierdzili, że właśnie tam dostaniemy pieczątkę. Zlewając naganiaczy zagadaliśmy do parki Polaków celem doinformowania i dotarliśmy do właściwego okienka. Wszystko działo się bardzo szybko i człowiek nie miał chwili by spokojnie przemyśleć danej sytuacji. Stłoczeni z resztą interesantów w małym pomieszczeniu przeciskaliśmy się do okienka. PO oddaniu odcisków palców i przemaglowaniu przez wojskowego urzędnika wypadliśmy z pomieszczenia prosto w szpony naganiaczy. Obeszli nasz zdecydowanie naruszając powierzchnie osobistą nie pozwalając nawet na zrobienie kroku. Przekrzykiwali się rzucając w naszą stronę wiecznie powtarzane „Hallo Sir tuk tuk” i szli za nami tudzież wokół niestrudzenie oferując swoje usługi. Mówienie nie niestety nie dawało rezultatu, a miejsce tych którzy odchodzili od razu zajmowali następni. Po jakiejś godzinie udało nam się odejść od harpii, jednak co chwile podjeżdżały samochody chcące nas zabrać za ukochane dolary. Przestało być to śmieszne gdyż jeden jechał za nami co chwile obniżając cenę, aż w końcu stwierdził, że zabierze nas za darmo. Wtedy nie wytrzymaliśmy i postanowiliśmy się schować przed natrętem. Upiorni ludzie, wiedzieliśmy że tak będzie ale przeszło to nasze psychiczne przygotowanie. Dodatkowo wcześniej nabyte odciski na stopach i lejący się żar z nieba nie ułatwiały oceny sytuacji. My biali ludzie byliśmy dla nich chodzącymi workami pieniędzy choć pewnie nie jeden z nich miał ich więcej niż my. Na mapie znaleźliśmy dworzec autobusowy i staraliśmy się do niego dotrzeć. Było na nim dość sporo autobusów równie rozstawionych. Mniejszych i większych. Podeszliśmy do gościa wyglądającego na dowodzącego tym przybytkiem i zagadaliśmy :\n– Bus do Sieam Reap?\n-Nie bus do Sieam Reap tylko van\n-To gdzie jadą te busy ?\n-One nigdzie nie jadą\n-Aha, czyli tylko sobie tak stoją dla ozdoby ?\nParsknęliśmy śmiechem i doszło do nas z czym będziemy się mierzyć w tej Kambodży. Za kolor skóry na każdym kroku będziemy płacić. Fantastycznie. Kolejny dworzec na mapie był z 15 kilometrów dalej, więc jedyne co nam zostało to super długi spacer. Wykończeni i obolali odganialiśmy się od nich coraz mniej. Oczywiście podjeżdżały też busy z super ceną z dupy. Wyszliśmy z miasta i szliśmy już lasem. Zaczynaliśmy się zastanawiać, gdzie spędzimy tą pierwszą kambodżańską noc, gdy podjechał znikąd rozwalający się tuktuk. Powiedzieliśmy zgodnie, że nie mamy pieniędzy a on dalej machał łapką by wsiadać. Z zawrotną prędkością 5 km/h mknęliśmy do przodu (była tylko jedna droga) modląc się by tuktuk się nie rozwalił. Od podmuchów wiatru, które zostawiały za sobą wielkie trucki Krzyś stracił swoją czapkę i musiał się po nią wracać, a chwilę potem to samo spotkało naszego kierowcę. Wysadził nas w miejscu gdzie niby miał być dworzec autobusowy. I tak przekonaliśmy się, że jeśli coś jest na MapsMe to niekoniecznie jest tam w rzeczywistości., chyba, że wybudują to za parę lat. Poszliśmy dalej przed siebie. Słońce powoli chyliło się ku zachodowi więc postanowiliśmy spróbować stopa. Pytanie tylko czy będą umieli to przeczytać? Po chwili jednak zatrzymał się jeep z młodym kierowcą mówiącym po angielsku. Fantastycznie! Wpakowaliśmy się na pakę i modliliśmy się by nie spaść. Po jakiejś godzinie jazdy kierowca się zatrzymał, wyszedł i oznajmił, iż ma znajomego taksówkarza , który za 10 dolarów zawiezie nas do Sieam Reap, więc po upewnieniu się , że więcej od nas sobie nie policzy zgodziliśmy się. Podwiózł nas na umówione miejsce i zmieniliśmy samochód. Gościu jechał z rodzinką więc poczuliśmy się odrobinę pewniej a ze zmęczenia było nam już wszystko jedno. Do Sieam Reap prowadziła w sumie chyba tylko jedna droga, bo cały czas jechaliśmy prosto. Droga Nawet nigdzie nie skręcała. Rodzinka cały czas między sobą prowadziła rozmowę, a my ciekawi rozwoju wydarzeń cicho się przysłuchiwaliśmy. W końcu kierowca zjechał na nocny targ. Matka z córką wyskoczyły by po chwili wrócić z paczkami smakołyków. Były pełne prażonych, smażonych i gotowanych robaków, szarańczy i Bóg jeden wie czego jeszcze. Na gest poczęstowania stanowczo kiwnęliśmy głową, że dziękujemy ale nie tym razem. W końcu dojechaliśmy na miejsce. Zapłaciliśmy, podziękowaliśmy i szybko próbowaliśmy ogarnąć co dalej. Była 20, więc gonił nas czas by znaleźć jakiś nocleg. Poszliśmy do jednego hostelu, gdzie niestety nie było już wolnych miejsc. Krążyliśmy trochę bez celu szukając jednocześnie taniej knajpy z wifi. Na szczęście szybko nam poszło i przy posiłku zabukowaliśmy sobie tani hostel. Ostatkiem sił próbowaliśmy dotrzeć na miejsce. Podjechał do nas jakiś młody, nierozgarnięty tuktukarz. Śmiesznie wysoką cenę udało nam się szybko zbić do 2 $. Nieopierzony świeżak w swoim zawodzie jeździł z nami po swoich starszych kolegach by Ci mu pomogli znaleźć drogę. Nawet przy pomocy naszej mapy chłopaczyna nie za bardzo wiedział gdzie jest nasz hostel. W końcu dzięki kolegom i miłej pani z knajpki dojechaliśmy na miejsce. Biednemu chłopakowi było tak wstyd, że dziękował i przepraszał w nieskończoność oferując mimo wszystko swoje usługi na przyszłość. Przeszliśmy szybkie check-inowe procedury i zmyliśmy z siebie brud i pył pod prysznicem. Tej nocy spaliśmy jak małe dzieci.(Chociaż z myślą o niewyspanych matkach zastanawiam się nad poprawnością tego powiedzenia) Mimo 6 innych osób w pokoju, to była nasza najlepiej przespana noc.