Seduta n. 10 di Giovedì 11 giugno 2020\nBoldi Rossana (LEGA) ... 5\nNovelli Roberto (FI) ... 5\nSportiello Gilda (M5S) ... 6\nBologna Fabiola (Misto) ... 6\nRostan Michela (IV) ... 6\nALLEGATO: Documento conclusivo approvato dalla Commissione ... 8\nPRESIDENTE . Avverto che, se non vi sono obiezioni, la pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata mediante impianti audiovisivi a circuito chiuso.\nPRESIDENTE . La Commissione è oggi convocata per il seguito dell'esame del documento conclusivo nell'ambito dell'indagine conoscitiva in materia di politiche di prevenzione ed eliminazione dell'epatite C. Ricordo che nella seduta di ieri la deputata Rostan ha illustrato la proposta di documento conclusivo che ha predisposto. Faccio presente che sono pervenute alcune proposte di modifica, formulate nella precedente seduta o trasmesse per le vie brevi. La deputata Rostan ha quindi presentato una nuova proposta di documento conclusivo che è stata fatta pervenire, prima dell'inizio della seduta, a tutti i componenti della Commissione.\nMARCELLO GEMMATO . Intervengo per significare i complimenti miei personali e del gruppo di Fratelli d'Italia rispetto alla produzione operata da parte della collega Rostan su una tematica così importante quale quella dell'eradicazione del virus dell'epatite C, ma soprattutto per il metodo tenuto sostanzialmente legato a una larga fase di audizioni – abbiamo praticamente audito tutti – metodo che io condivido, perché bisogna audire tutte le parti interessate per fare in modo poi che l'atto parlamentare conseguente sia la summa delle diverse sensibilità, soprattutto quando si parla della salute degli italiani, quindi di un tema in cui non vi dovrebbe essere divisione né politica, né ancor di più divisione partitica.\nAlcune notazioni, però, che emergono dal documento redatto dalla collega vanno opportunamente evidenziate. Innanzitutto dallo scritto si evince quanto noi di Fratelli d'Italia da sempre affermiamo, ossia che bisogna rivedere la riforma del Titolo V della Costituzione, perché è di tutta evidenza, anche sulle base delle audizioni e dai contributi scritti, che si verificano profili di differenza fra le diverse regioni, tant'è vero che viene richiesta una cabina di regia nazionale che possa compendiare le diversità delle varie regioni. Evidentemente il virus non conosce i confini regionali e, se gli atti di screening e di cura sono diversi da regione a regione, noi non possiamo rinchiudere nell'atto amministrativo regionale una cosa che evidentemente ha dei profili più ampi. Detto questo, volevo anche evidenziare come nel periodo Covid vi è stata una forte riduzione della somministrazione delle terapie, una riduzione addirittura del 90 per cento, che impatterà nei confronti dei malati. Evidentemente ciò modifica in negativo i dati che l'Istat sta raccogliendo circa la mortalità degli italiani al tempo del Covid, relativi non solo alla mortalità per Covid, ma soprattutto per altre patologie; mancando una presenza del territorio, mancando soprattutto, in questo caso, la somministrazione di opportune Pag. 4 terapie, ciò porterà nell'immediato e soprattutto nel medio e nel lungo periodo un aumento della mortalità. Nonostante un apprezzamento formale da parte del nostro gruppo, preannuncio un voto di astensione che possiamo definire costruttivo. È evidente, però, che non si vanno ad affrontare alcuni nodi. Per esempio, l'elevato costo delle terapie, che ha portato negli anni passati al fatto che le stesse non venissero erogate a tutti i malati di epatite C; ciò deriva dal fatto che noi non siamo forniti di un Sistema sanitario nazionale – lo dico alla sottosegretaria come spunto – che possa produrre dei farmaci ad alto costo. Io penso, per esempio, alle CAR-T, che sono farmaci che con un'unica somministrazione eradicano definitivamente il problema tumorale – ora non voglio entrare troppo nello specifico – ma che, avendo costi di mezzo milione di euro a trattamento, porteranno lo Stato a operare delle decisioni. Secondo me occorre inserire in questi atti la prospettiva per cui lo Stato si assume il costo e l'onere di produrre farmaci che hanno una valenza sociale. È evidente che non si potranno distribuire mutualisticamente dei farmaci che hanno un costo così elevato, anche se poi la spesa spalmata nel medio e lungo periodo per la cura degli stessi pazienti magari è anche più alta. Abbiamo visto, purtroppo, in tema di Coronavirus che noi siamo stati lasciati isolati da parte non solo del mondo, ma anche, ancor peggio, dell'Europa. Allora dobbiamo iniziare, a mio avviso, a pensare alla produzione nazionale di farmaci, di presidi, e anche ad avviare una profonda riflessione rispetto all'impianto di un'industria farmaceutica nazionale per fornire questo tipo di farmaci a elevato impatto sociale e di salute, ma che il bilancio del nostro Stato non potrà sostenere proprio perché hanno un elevatissimo costo. Concludo, ripeto, facendo i complimenti alla collega e preannunciando il nostro voto di astensione.\nMaria Teresa BELLUCCI. Prendo la parola per dire che io e il collega Gemmato, nei diversi compiti che ci siamo dati questa mattina, abbiamo avuto un passaggio di consegne non pienamente corretto. Quindi dovrebbe reintervenire perché non ci siamo compresi io e lui. Presento le mie scuse alla relatrice e anche alla Commissione.\nMarcello GEMMATO. Sì, c'è stato un fraintendimento. Non voglio dilungarmi: il voto è favorevole.\nELENA CARNEVALI . Volevo esprimere il voto favorevole, convinto, anzi pienamente convinto, del Partito democratico, ringraziando dell'ottimo lavoro di cui abbiamo già parlato ieri, anche con quelle integrazioni che abbiamo chiesto nella seduta di ieri. Credo che la consegna che ci lascia in particolare questa indagine conoscitiva – lo dico per noi parlamentari, lo dico anche alla presenza della sottosegretaria Zampa – sia una consegna particolarmente importante perché – l'abbiamo sottolineato ieri – il periodo dell'epidemia che abbiamo attraversato ha da un lato determinato un rallentamento importante, significativo e preoccupante della capacità di poter reclutare pazienti e soprattutto della possibilità di poterli curare con farmaci. L'Istituto superiore di sanità, l'associazione EpaC e le società scientifiche ci stanno rappresentando come sia davvero urgente recuperare il tempo perduto e tornare a una condizione di omogeneità sul territorio. Mi fa molto piacere la rettifica del collega Gemmato, al quale avrei chiesto personalmente un ripensamento, nella legittimità delle posizioni che qui si possono esprimere – ci mancherebbe altro –, perché credo davvero che su questa indagine conoscitiva non ci siano elementi che distinguano maggioranza o minoranza, ma ci sia soprattutto un impegno corale perché l'obiettivo del 2030 che ci siamo assunti come Italia all'interno dell'OMS (Organizzazione mondiale della sanità) non venga meno. Approfitto della presenza della sottosegretaria Zampa e mi auguro che anche il decreto che riguarda i 71 milioni di euro che abbiamo messo a disposizione per l'introduzione dello screening – lo ribadisco dopo averlo segnalato già al Ministero – arrivi davvero in tempi brevissimi, Pag. 5 perché lo screening è uno degli strumenti essenziali per poter riuscire ad avere una capacità di reclutamento e per recuperare il tempo perduto. È un decreto ministeriale; quindi mi auguro che questo avvenga in tempi, non brevi, ma ancora di più. Ringrazio ancora la collega Rostan e tutti i colleghi che hanno lavorato, in particolare lei che l'ha promosso e tutti noi che abbiamo seguito con attenzione questa indagine conoscitiva.\nVITO DE FILIPPO . Ovviamente è scontato il nostro voto, ma lo è anche per tante ragioni che non voglio descrivere in maniera lunga. Faccio soltanto un brevissimo pensiero, avendo svolto la collega Rostan, come è stato segnalato già da chi mi ha preceduto, un eccellente lavoro di sintesi in un documento finale che è molto apprezzabile. Volevo dire ai miei colleghi che questa indagine conoscitiva ha il pregio soprattutto di segnalare anche a noi che saremmo, spero, decisori rispetto ad altre importanti questioni che riguardano la sanità insieme al Governo, che una best practice, come si suole dire in questi casi, praticata negli anni precedenti nel Sistema sanitario nazionale, che ha suscitato anche un dibattito... Alcuni membri di questa Commissione e alcune forze politiche negli anni precedenti hanno chiesto anche strumenti di approfondimento e di trasparenza rispetto all'utilizzo di farmaci che si sono rivelati assolutamente efficaci; c'è stata tutta una discussione anche sui costi di quest'operazione.\nCome è emerso anche dalle tantissime audizioni che ci sono state, quest'indagine ha il pregio di aver dato anche una compilazione puntuale e precisa sul fatto che sostanzialmente è stata una grande operazione del Sistema sanitario italiano. Leggendo il documento finale e anche le sue conclusioni, anche con le ulteriori correzioni che sono state fatte ieri, anzi con le integrazioni più che correzioni che la collega Rostan molto positivamente ha raccolto, io mi sento di dire che dobbiamo essere tutti quanti convinti che c'è stato un grande dibattito. All'inizio di questa discussione c'erano anche posizioni che segnalavano qualche perplessità. Ci sono stati anche pregiudizi, mi sentirei di dire, conoscendo un po' la storia e avendo in tante occasioni risposto anche in Parlamento. Voglio dire alla sottosegretaria che è qui presente che mi fa piacere che chiudiamo una indagine così importante con un voto che, mi pare di capire, è unanime e che dà una spinta ulteriore per iniziative specifiche che il Sistema sanitario può fare, ponendosi all'avanguardia del nostro continente per molti aspetti e, come ci hanno detto anche nell'indagine tantissimi scienziati, all'avanguardia a livello mondiale.\nROSSANA BOLDI . Molto brevemente, annuncio il voto favorevole del mio gruppo su questa indagine conoscitiva; ringrazio l'onorevole Rostan e mi complimento con lei perché il documento conclusivo dell'indagine è fatto veramente bene; è molto puntuale nella prefazione, nel riportare esattamente quelle che sono state le opinioni espresse da tutti gli auditi, nell'elencare la storia, le varie tappe che hanno portato a quest'operazione che, concordo con l'onorevole De Filippo, è una bella operazione per il Sistema sanitario nazionale. Credo che quest'indagine conoscitiva possa dare la spinta perché si continui su questa strada e si arrivi davvero all'eradicazione di questa patologia con un reclutamento sempre più facile e importante, perché obiettivamente negli ultimi tempi, se c'è stato un problema, è proprio stato quello di un rallentamento della capacità di reclutamento, per cui abbiamo tante persone che magari non sanno nemmeno di avere questa patologia e quindi vanno sottoposte a screening, vanno trovate e deve essere offerta loro la possibilità di guarire, tra l'altro con un farmaco che dà pochissimi effetti collaterali ed è molto veloce nell'ottenere il risultato che ci si prefigge. Quindi siamo assolutamente favorevoli e grazie ancora per questo lavoro fatto.\nROBERTO NOVELLI . Anche da parte nostra un ringraziamento all'onorevole Rostan per il bel lavoro che è stato fatto, un Pag. 6 lavoro – bisogna riconoscerlo, come è stato fatto finora – coordinato, approfondito, che naturalmente ci ha dato delle informazioni ulteriori anche grazie a tutte le audizioni che sono state fatte. Quello che mi sento di dire in breve è che ci troviamo di fronte a una malattia che può essere eradicata, e non è cosa usuale nell'ambito della medicina. Molto spesso vengono utilizzati anche farmaci che hanno dei costi importanti per cercare solo di contenere delle patologie e a volte anche senza conoscerne davvero l'efficacia nella cura della patologia stessa. Qui ci troviamo di fronte a qualcosa che è rivoluzionario: una malattia silenziosa, diffusissima. Oltre un milione di persone in Italia ne soffrono, ma molto spesso non se ne è consapevoli. Dobbiamo proseguire nel percorso che abbiamo iniziato per cercare di far sì che questo farmaco sia disponibile per tutti, non prima, naturalmente, di fare quello screening necessario per poter riuscire a scoprire le persone che inconsapevolmente sono affette da questa patologia. Concludo ancora con un ringraziamento e con una considerazione che faccio spesso e che riguarda il lavoro di questa Commissione, considerazione che penso potrebbe essere portata, ad esempio, anche in altri ambiti della politica nazionale. Con un po' più di collaborazione, anche se non si è d'accordo su tutto, si riescono a fare insieme cose importanti quando si individuano gli obiettivi importanti, e in sanità ci sono molti obiettivi importanti che hanno bisogno dell'aiuto, del sostegno e della condivisione di tutti.\nGILDA SPORTIELLO . Sarò breve. Mi associo a quanto già detto dai colleghi e mi complimento con la collega Rostan per aver proposto quest'indagine conoscitiva che ci ha dato la possibilità di approfondire il tema e svolgere audizioni che hanno permesso di guardare a 360 gradi tutto quello che è già stato fatto e quanto possiamo ancora mettere in campo soprattutto per far emergere il sommerso. È stata un'occasione importante anche perché ci ha permesso di confrontarci. È stato fatto un grande lavoro di ascolto tra tutti i gruppi e sono state accolte molte osservazioni che avevamo proposto. Quindi dichiaro il voto favorevole del mio gruppo e ancora complimenti, non solo alla relatrice che ha fatto un grande lavoro. Queste sono sempre belle occasioni in cui riusciamo a lavorare tutti insieme per raggiungere dei risultati davvero molto importanti.\nFABIOLA BOLOGNA . Anche a nome del gruppo Misto annuncio ovviamente il voto favorevole. Ringrazio naturalmente l'onorevole Rostan per il lavoro davvero bellissimo che ha fatto, un esempio davvero di grande collaborazione in questa Commissione che sempre di più dimostra come i temi della salute sono trasversali e si raggiungono sempre dei momenti di grande accordo, oltre che di grande evoluzione culturale. Questa malattia è proprio l'occasione per sottolineare l'importanza di tutti quelli che sono oggi gli aspetti della sanità; quindi l'importanza della prevenzione, degli screening, l'importanza delle nuove terapie, delle terapie innovative che ci permettono poi di curare i pazienti, della ricerca scientifica, che è fondamentale, e anche il passaggio sulla comunicazione, sull'importanza di far conoscere questi aspetti alla popolazione; sulla telemedicina come strumento tecnologico innovativo di questo percorso. Ringrazio ancora l'onorevole Rostan. Ringrazio tutti i colleghi per i contributi importantissimi e il percorso che abbiamo fatto.\nMICHELA ROSTAN . Volevo esprimere solo un ringraziamento sentito a tutti i colleghi per la proficua collaborazione, agli uffici e anche ai soggetti auditi. È stato un lavoro proficuo, utile, necessario. Abbiamo provato a fare una sintesi, a tenere insieme tutti gli elementi più importanti che erano emersi dalle audizioni. Proprio stamattina, tra l'altro, alcune associazioni mi hanno comunicato che stanno già partendo protocolli in diverse città italiane per effettuare gli screening congiunti di cui proprio ieri parlavamo. È un piacere aver collaborato con tutti i colleghi Pag. 7 di questa Commissione e con gli uffici, perché penso che c'era veramente bisogno, anche dopo la pandemia che abbiamo vissuto in questi mesi, di dare una spallata in relazione a un traguardo che nel nostro Paese è davvero raggiungibile. Quindi di nuovo un ringraziamento a tutti.\nPRESIDENTE . Non essendoci altre richieste di intervento, pongo in votazione la proposta di documento conclusivo come riformulata dall'onorevole Rostan.\ned eliminazione dell'epatite C.\n1. Il quadro di riferimento normativo e il contesto generale.\nSecondo i dati forniti dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), circa 71 milioni di persone nel mondo sono infettate da Hepatitis C Virus (HCV) e circa 400.000 muoiono ogni anno per malattie epatiche correlate all'HCV. L'Italia è uno dei Paesi europei con il più alto tasso di prevalenza di infezione da HCV, con circa un milione di individui stimati con epatite cronica HCV-correlata. L'European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha rilevato, nel Report epidemiologico sull'epatite C del 2017, come in Europa i dati epidemiologici riferiti all'epatite C risultino di difficile interpretazione a causa delle differenze nei sistemi di sorveglianza, nella pratica e nei programmi dei test diagnostici, nonché a causa della difficoltà di classificare i casi come acuti o cronici. Fatta questa premessa, il Report calcola che in Italia nel 2016 sono stati rilevati 38 decessi correlati all'epatite C per milione di abitanti, un numero che supera di molto il tasso medio dell'Unione europea (13 decessi per milione di abitanti).\nSi rileva che in Italia i programmi di accesso ai farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) sono stati sviluppati in tre diversi momenti, con i seguenti atti: in una fase iniziale (2014), attraverso i programmi di uso compassionevole gratuito previsti dal decreto del Ministro della salute 8 maggio 2003; dal dicembre 2014 al marzo 2017, con il Programma di trattamento basato sull'urgenza clinica; dal 30 marzo 2017 ad oggi, con il Piano di eradicazione dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA)(1) . I nuovi farmaci anti-epatite C sono stati classificati in Classe A/PHT(2) , con prescrizione a carico del Servizio sanitario nazionale (Ricetta non ripetibile limitativa su prescrizione di specialisti: infettivologo, internista, gastroenterologo).\nL'alto costo dei medicinali ha posto al centro del dibattito pubblico la necessità di coniugare la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale (SSN) e il diritto di tutti i pazienti ad accedere alle nuove cure. In considerazione dei costi elevati, la Commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell'AIFA inizialmente ha stabilito criteri di eleggibilità al trattamento, ovvero un processo di modulazione di accesso alle terapie in regime di rimborsabilità da parte del SSN, prevedendo una scala di priorità tra i pazienti, sulla base di criteri di urgenza clinica e di gravità Pag. 9 della malattia. Ai medesimi farmaci è stato attribuito il riconoscimento dell'innovatività.\nContestualmente all'immissione in commercio del primo farmaco «Sovaldi», l'AIFA ha anche previsto che le regioni, per poter prescrivere i farmaci a carico del SSN, individuassero i centri di eccellenza abilitati alla prescrizione (cosiddetti centri prescrittori). L'AIFA ha poi aperto una lunga fase di contrattazione con le aziende produttrici dei nuovi farmaci, volta alla definizione del prezzo dei farmaci, poi stabilito attraverso accordi basati sul criterio prezzo/volume.\nSuccessivamente, nel tentativo di fronteggiare la spesa collegata all'innovazione terapeutica, la legge di stabilità 2015 (articolo 1, commi 593-598, della legge n. 190 del 2014) ha istituito un Fondo per il rimborso alle regioni per l'acquisto di medicinali innovativi. Più dettagliatamente, le disposizioni citate hanno istituito, per il biennio 2015-16, presso il Ministero della salute, un fondo destinato a concorrere al rimborso delle spese che i Servizi sanitari regionali dovevano affrontare per l'acquisto di medicinali innovativi. Il fondo ha beneficiato di uno stanziamento di 500 milioni di euro per ciascuno degli anni di riferimento. Il riparto fra le regioni del fondo è stato calcolato in proporzione alla spesa sostenuta dalle regioni medesime per l'acquisto dei medicinali innovativi.\nIl decreto interministeriale 9 ottobre 2015 ha disciplinato le modalità operative di erogazione delle risorse stanziate e ha fornito l'elenco dei farmaci innovativi a cui si riferiscono i rimborsi e la relativa scadenza dei benefici economici collegati all'attribuzione dell'innovatività.\nNel 2016, i farmaci innovativi inclusi nel rimborso tramite il predetto fondo, sono stati cinque medicinali per l'epatite C cronica e uno per la fibrosi cistica.\nLa legge di stabilità 2016 (articolo 1, comma 569, della legge n. 208 del 2015) ha chiarito che le risorse costituenti la dotazione del Fondo per il rimborso alle regioni per l'acquisto di medicinali innovativi non venivano calcolate ai fini del raggiungimento del tetto vigente della spesa farmaceutica territoriale ed erano quindi escluse dal meccanismo del payback.\nPer quanto riguarda il payback relativo ai farmaci innovativi, in caso di sfondamento del tetto di spesa tutte le aziende titolari di autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) sono chiamate a concorrere al ripiano, in proporzione ai rispettivi fatturati relativi ai medicinali non innovativi coperti da brevetto. Ciò è stato possibile anche grazie all'istituzione di un Fondo aggiuntivo per la spesa dei farmaci innovativi(3) (3), costituito con il 20 per cento delle risorse incrementali derivanti dall'eventuale aumento del tetto di spesa rispetto all'anno precedente e di quelle rese disponibili dalla riduzione di spesa complessiva prevista per effetto delle decadenze di brevetto che avvengono nell'anno per il quale è effettuata l'attribuzione del budget. In tal modo, i farmaci innovativi, beneficiando di un fondo di risorse incrementali a loro dedicate, non sono soggetti a vincoli di budget. In caso di sfondamento del tetto della spesa farmaceutica nazionale, se la Pag. 10 spesa dei farmaci innovativi supera il valore del fondo fissato all'inizio dell'anno, questi medicinali non partecipano al ripiano che, viceversa, è ripartito tra tutte le aziende titolari di AIC in proporzione ai rispettivi fatturati relativi ai medicinali non innovativi coperti da brevetto. D'altra parte, la legge di stabilità 2015 (articolo 1, comma 595, della legge n. 190 del 2014) ha anche introdotto un limite di salvaguardia rispetto ai benefici economici derivanti dalla qualifica di medicinale innovativo, stabilendo che, nel caso in cui il medicinale innovativo, a fronte dell'erogazione in regime di assistenza farmaceutica territoriale, ecceda un fatturato di 300 milioni di euro, l'azienda farmaceutica titolare del medicinale in questione debba contribuire a ripianare il 20 per cento del valore dello sfondamento.\nL'istituzione di fondi dedicati all'innovatività è stata confermata dalla legge di bilancio 2017 (articolo 1, commi 400-406, della legge n. 232 del 2016) che, dal 1o gennaio 2017, ha istituito, nello stato di previsione del Ministero della salute, due Fondi per l'acquisto, rispettivamente, dei medicinali innovativi e dei medicinali oncologici innovativi. Ognuno dei fondi dispone di una dotazione annua di 500 milioni di euro a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale cui concorre lo Stato. Vista, poi, la difficoltà di addivenire ad una definizione puntuale di innovazione terapeutica, la stessa legge ha previsto che, entro il 31 marzo 2017, con determina del direttore generale dell'AIFA, fossero stabiliti i criteri per la classificazione dei farmaci innovativi e a innovatività condizionata e dei farmaci oncologici innovativi e le modalità per la valutazione degli effetti dei predetti farmaci ai fini della permanenza del requisito di innovatività, nonché le modalità per l'eventuale riduzione del prezzo di rimborso a carico del SSN.\nIl riconoscimento dell'innovatività e i benefici conseguenti hanno una durata massima di trentasei mesi. La permanenza del carattere di innovatività attribuito a un farmaco viene riconsiderata nel caso in cui emergano evidenze che ne giustifichino la rivalutazione. In presenza di evidenze che smentiscano quelle che ne avevano giustificato il riconoscimento o ne ridimensionino l'effetto, l'innovatività può non essere confermata, e i benefici ad essa connessi decadono, con conseguente avvio di una nuova negoziazione del prezzo e delle condizioni di rimborsabilità. I benefici associati al riconoscimento dell'innovatività hanno la durata massima di trentasei mesi per il farmaco first in class (farmaci che operano con meccanismi di azione diversi da quelli esistenti sul mercato), mentre eventuali followers riconosciuti come innovativi possono beneficiarne per il periodo residuo.\nLe somme dei fondi sono versate in favore delle regioni in proporzione alla spesa sostenuta dalle regioni medesime per l'acquisto dei medicinali innovativi e oncologici innovativi. La spesa per l'acquisto dei farmaci innovativi e dei farmaci oncologici innovativi concorre al raggiungimento del tetto della spesa farmaceutica per acquisti diretti (spesa farmaceutica ospedaliera) per l'ammontare eccedente annualmente l'importo di ciascuno dei fondi. Il decreto ministeriale 16 febbraio 2018 ha disciplinato le modalità operative di erogazione delle risorse stanziate a titolo di concorso al rimborso per l'acquisto dei medicinali innovativi ed oncologici innovativi in relazione alla singola indicazione terapeutica per l'anno 2017 e per gli anni 2018 e seguenti. Pag. 11\nL'articolo 30 del decreto-legge n. 50 del 2017, aggiungendo il comma 402-bis nella predetta legge di bilancio 2017, ha chiarito, riprendendo i contenuti della Determina AIFA 519/2017, che i farmaci ai quali è stato riconosciuto il requisito dell'innovatività condizionata sono inseriti di diritto nei Prontuari terapeutici regionali ma non accedono ai fondi istituiti dai commi 400 e 401 della legge di bilancio 2017. Lo stesso provvedimento ha sottolineato che le risorse dei fondi eventualmente non utilizzate vanno restituite al finanziamento generale del SSN.\nLa Determina n. 519/2017 del 31 marzo 2017 ha infatti fissato i criteri per la classificazione dei farmaci innovativi, la procedura di valutazione e i criteri per la permanenza del requisito dell'innovatività ai fini dell'eventuale riduzione del prezzo di rimborso. L'AIFA, previo parere della CTS, ha stabilito che per l'attribuzione del carattere di innovatività è necessaria la dimostrazione di un valore terapeutico aggiunto rispetto alle altre terapie disponibili nel trattamento di una patologia grave, intesa come una malattia ad esito potenzialmente mortale, oppure che induca ospedalizzazioni ripetute, o che ponga il paziente in pericolo di vita o che causi disabilità in grado di compromettere significativamente la qualità della vita.\nCon una norma inserita nella legge di bilancio 2019 (articolo 1, comma 550, della legge n. 145 del 2018), i fondi per i farmaci innovativi, la cui iscrizione contabile era originariamente prevista nell'ambito dello stato di previsione del Ministero della salute, sono stati trasferiti nello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze, ferma restando la competenza già attribuita al Ministero della salute per quanto concerne la disciplina delle modalità operative di erogazione delle risorse stanziate.\n2. Oggetto e finalità dell'indagine.\nIl 9 ottobre 2019 la XII Commissione permanente (Affari sociali) della Camera dei deputati ha deliberato di avviare un'indagine conoscitiva sulle politiche di prevenzione ed eliminazione dell'epatite C. La deliberazione dell'indagine trae origine dal presupposto per cui è in corso una battaglia a livello mondiale per contrastare la patologia in oggetto; l'Organizzazione mondiale della sanità, da anni impegnata su questo tema, ha affermato, sulla base dei notevoli passi in avanti compiuti dalla ricerca scientifica, che essa può essere sconfitta. L'OMS ha indicato il 2030 come l'anno per il raggiungimento di tale obiettivo.\nNel programma dell'indagine, è stata sottolineata la valenza delle disposizioni contenute nella legge di bilancio per il 2017, sopra richiamate, che hanno istituito in maniera permanente un Fondo per il rimborso alle regioni per l'acquisto dei farmaci innovativi, con una dotazione annua di 500 milioni di euro. Tale scelta si è rivelata fondamentale per lo sviluppo dell'azione di contrasto dell'epatite C che, da malattia con cui «convivere», si è trasformata in una malattia da cui si può guarire.\nCiò ha consentito per la prima volta di parlare concretamente, anche in Italia, di «obiettivo eliminazione».\nTuttavia, nonostante l'applicazione della citata normativa abbia consentito di garantire la cura di numerosi pazienti, il raggiungimento Pag. 12 dell'obiettivo dell'eliminazione dell'epatite C è minacciato da alcune criticità, che hanno determinato l'esigenza di un approfondimento da parte della Commissione, attraverso l'indagine conoscitiva, anche allo scopo di promuovere un successivo intervento legislativo.\nLa criticità principale è rappresentata dal fatto che il 2019 è stato l'ultimo anno in cui i farmaci anti HCV rientrano nella categoria dei farmaci innovativi, avendo il carattere dell'innovatività, ai sensi dell'articolo 1, comma 402, della legge n. 232 del 2016, una durata massima di trentasei mesi, con la conseguente uscita di tali farmaci dai benefici finanziari precedentemente garantiti.\nUn altro elemento di criticità alla base dell'indagine è rappresentato dalle modalità di funzionamento legate all'applicazione del citato comma 402-bis dell'articolo 1 della legge n. 232 del 2016, introdotto dal decreto-legge n. 50 del 2017. Tale disposizione ha previsto che le risorse dei Fondi di cui ai commi 400 (Fondo farmaci innovativi) e 401 (Fondo farmaci innovativi non oncologici) dell'articolo 1 della legge n. 232 del 2016, non impiegate in ciascuna annualità per le finalità indicate nei medesimi commi, vadano a confluire nella quota di finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard.\nQuesto meccanismo di restituzione al Fondo sanitario nazionale, unitamente a un'incertezza, anche normativa, circa le modalità di rimborso delle spese sostenute dalle regioni per l'acquisto dei farmaci anti-HCV, ha determinato un uso limitato e disomogeneo delle risorse e, in generale, un minor numero di trattamenti rispetto a quelli potenzialmente realizzabili.\nAlla luce di tali premesse, nel programma sono state indicate specificatamente le seguenti cinque finalità dell'indagine:\na) valutare l'insieme delle politiche di prevenzione ed eliminazione dell'epatite C messe in atto;\nb) verificare l'efficacia della misura adottata con l'articolo 1, comma 400, della legge 11 dicembre 2016, n. 232, anche in relazione al rapporto costi/benefici, non solo rispetto a trattamenti sanitari antecedenti alla costituzione del Fondo per i medicinali innovativi, ma anche in relazione al miglior indice di guarigione, quindi sia al minor costo che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a sostenere per la continua presa in carico del paziente sia alla minore spesa sociale sostenuta dagli enti locali;\nc) verificare eventuali effetti distorsivi e di disincentivo sulle performance sanitarie regionali, derivanti dal combinato disposto tra l'applicazione del comma 402-bis della legge 11 dicembre 2016, n. 232, e l'incertezza circa le modalità di rimborso delle spese sostenute dalle regioni per l'acquisto dei relativi farmaci;\nd) valutare l'eventuale impatto dei precedenti punti rispetto alla disomogeneità nella distribuzione territoriale dei trattamenti;\ne) valutare l'opportunità di un ulteriore intervento normativo in materia, soprattutto in considerazione della perdita, nell'anno 2020, del carattere innovativo per i farmaci anti HCV, con tutte le conseguenze che ne derivano.\n3. Svolgimento delle audizioni.\nAll'atto della deliberazione dell'indagine conoscitiva in oggetto, si è deliberato di svolgere audizioni di soggetti che è possibile suddividere in alcune categorie: soggetti istituzionali, società scientifiche, esperti della materia, associazioni di pazienti ed associazioni di categoria.\nComplessivamente, hanno avuto luogo otto sedute dedicate ad audizioni, svoltesi tra il mese di ottobre del 2019 e il mese di gennaio 2020. Sono stati ascoltati in tutto venti soggetti.\nNella seduta del 22 ottobre 2019 sono stati sentiti rappresentanti della Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG), della Società italiana di malattie infettive e tropicali (SIMIT) e dell'Associazione italiana per lo studio del fegato (AISF).\nNella seduta del 30 ottobre 2019 sono stati sentiti rappresentanti della Associazione EpaC Onlus, della Federazione italiana degli operatori dei dipartimenti e dei servizi delle dipendenze (FEDERSERD) nonché di alcune società scientifiche: Società italiana di gastroenterologia ed endoscopia digestiva (SIGE), Società italiana di medicina e sanità penitenziaria (SIMSPe Onlus) e Società italiana di medicina interna (SIMI).\nNella seduta del 19 novembre 2019 si sono svolte le audizioni di rappresentanti di associazioni di categoria quali l'Associazione nazionale dentisti italiani (ANDI), l'AssociazioneTatuatori.it e l'Associazione italiana agopuntura (AIA). L'associazione nazionale estetisti (Confestetica), non potendo partecipare all'audizione, ha inviato una memoria scritta.\nLa seduta del 20 novembre 2019 è stata dedicata all'audizione di due esperti della materia: Francesco Saverio Mennini, professore di economia sanitaria ed economia politica presso la Facoltà di economia dell'Università di Roma «Tor Vergata», e Carmine Coppola, direttore UOC Medicina interna-Epatologia ed Ecointerventistica ASL Napoli 3 Sud.\nIl confronto con i soggetti istituzionali è stato avviato nella seduta del 3 dicembre 2019 con i rappresentanti della Conferenza delle regioni e delle province autonome Francesca Russo, direttore della Direzione prevenzione, sicurezza alimentare e veterinaria della Regione Veneto, Giovanna Scroccaro, direttore della Direzione assistenza farmaceutica della Regione Veneto, Luca Coletto, assessore alla salute e alle politiche sociali della Regione Umbria; Loreta Kondili, ricercatore presso il Centro nazionale salute globale dell'Istituto superiore di sanità; il direttore generale pro tempore dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), Luca Li Bassi; il presidente del Garante nazionale dei diritti delle persone detenute, Mauro Palma.\nNella seduta del 9 gennaio 2020 si è svolta l'audizione di Farmindustria, con la presenza di Fabrizio Greco, componente del comitato di presidenza\nIl 28 gennaio 2020 si sono svolte le audizioni di Francesco Basentini, capo dipartimento dell'amministrazione penitenziaria del Ministero della giustizia, e di Massimo Zeppieri, dirigente dell'Ufficio II dell'Ispettorato generale per la spesa sociale (I.GE.SPE.S.) del Ministero dell'economia e delle finanze.\nIl ciclo di audizioni si è concluso il 30 gennaio 2020 con quella del sottosegretario di Stato per la salute, Pierpaolo Sileri.\n4. I principali temi emersi nel corso delle audizioni svolte.\nLa SIGE ha evidenziato che studi recenti stimano che una percentuale compresa tra l'1 e il 2,2 per cento della popolazione italiana sia entrata a contatto con il virus e il 75 per cento di questi soggetti presentino un'infezione attiva. Pertanto la prevalenza stimata di persone affette da epatite C in Italia sarebbe compresa tra circa trecentomila e seicentosettantamila soggetti.\nL'audizione dell'AIFA ha consentito di acquisire dati aggiornati e ufficiali rispetto ai trattamenti finora erogati, che a partire dal mese di dicembre 2014 fino a novembre 2019 sono stati pari a 201.000, con un massimo annuale pari a quasi 56.000 nel 2018. Si tratta di un risultato che, come sottolineato dall'AISF, pone l'Italia tra i primi Paesi al mondo nella lotta a quest'infezione. L'AIFA ha altresì precisato come negli ultimi mesi si stia verificando un rallentamento dei trattamenti, ciò che può essere comunque considerato normale da un punto di vista sanitario, in ragione del fatto che quando si apre a un trattamento si ha un reclutamento molto più veloce agli inizi mentre poi diventa più complicato reclutare i pazienti.\nIl sottosegretario Sileri, intervenuto a quasi due mesi di distanza rispetto all'AIFA, quindi con dati più aggiornati, ha fornito una cifra lievemente superiore, pari a circa 203.000 interventi.\nIl professor Carmine Coppola ha ricordato che, rispetto a uno scenario estremamente difficile registratosi fino a pochi anni fa si è arrivati alla situazione attuale, dove è possibile trattare tutti i pazienti, di tutte le età, con tutte le comorbilità, in qualsiasi stato di malattia senza alcun problema, con tassi di risposta positiva che vanno fino al 100 per cento.\nLa programmazione e il coordinamento degli interventi\nIl sottosegretario Sileri ha ricordato che nel 2015, in sede di Conferenza Stato-regioni, è stato approvato il Piano nazionale per la prevenzione delle epatiti virali da virus B e C (PNEV) e che attualmente è all'opera un gruppo di lavoro con il compito di aggiornare questo piano, in particolare al fine di individuare le strategie praticabili per l'eliminazione dell'epatite C e di redigere un Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) nazionale per assicurare un equo accesso alle cure su tutto il territorio nazionale. Il Piano è il primo documento programmatico disegnato per rispondere all'emergenza italiana delle epatiti virali, come previsto dalle risoluzioni OMS che sollecitavano l'attenzione dei governi sulla necessità di affrontare, attraverso azioni sinergiche e un approccio integrato, i problemi di sanità pubblica correlati a tali patologie.\nIl position paper 2019, elaborato dall'Alleanza contro l'epatite C (EPAC, SIMIT e AISF), contiene un paragrafo specifico dedicato a tale piano, nel quale si lamenta il fatto che esso non è mai divenuto operativo a causa dell'assenza di risorse per realizzare tutte le attività in esso previste e che è diventato obsoleto in ragione della disponibilità dei nuovi farmaci. Il documento denuncia il fatto che solo la regione Veneto ha formalizzato una strategia operativa completa, mentre altre Pag. 15 esperienze positive, seppure non formalizzate o disomogenee sul territorio regionale, sono state avviate in Sicilia, in Campania e in Toscana.\nL'AISF ha sottolineato l'esigenza di un PDTA nazionale che sia approvato in sede di Conferenza Stato-regioni, in modo da essere condiviso, eventualmente anche con adattamenti sulla base delle diverse realtà regionali. Il percorso ha però bisogno di una rete che lo renda realizzabile. Anche il documento consegnato dalla Conferenza Stato-regioni indica l'obiettivo di migliorare le procedure assistenziali attraverso la stesura di linee di indirizzo e la definizione di un PDTA nazionale.\nSecondo la SIMIT, se è corretto che il PDTA in fase di predisposizione presso il Ministero della salute preveda margini di flessibilità per le regioni, è pur vero che i PDTA regionali sono fonti enormi di diseguaglianza sul territorio nazionale nel trattamento dei pazienti, per qualsiasi patologia.\nCarmine Coppola ha ricordato l'esperienza della Campania, in cui è stato sviluppato un PDTA che prevede un tavolo regionale permanente con tutti gli attori coinvolti, con l'obiettivo di arrivare all'arruolamento e all'erogazione dei farmaci antivirali attraverso una proficua collaborazione anche con i farmacisti e il mondo del volontariato.\nUna parte consistente dei soggetti auditi ha posto in risalto la necessità di avere una stima corretta dei soggetti ancora da trattare che non sono noti come portatori del virus dell'epatite C – il cosiddetto sommerso – e delle strategie per la loro individuazione.\nSecondo l'Istituto superiore di sanità, il numero esatto delle persone infette da HCV in Italia non è noto sebbene il nostro Paese sia considerato tra quelli con la percentuale più alta di soggetti infettati in Europa, con una stima pari a circa l'1 per cento della popolazione.\nL'infezione da virus dell'epatite C in Italia è di lunga durata e il burden della malattia risulta essere attualmente uno tra i più importanti, se non il principale. La dimostrazione pratica la si trova nell'elevato numero dei trattamenti antivirali avviati sino ad oggi. Se si continua con la media dei trattamenti di questi ultimi quattro anni (pari a circa 35.000-50.000 pazienti l'anno), il bacino dei malati con un'infezione diagnosticata e, quindi, trattata, terminerebbe entro il 2023 ma, purtroppo, resta esclusa una grande percentuale di pazienti infetti che non sanno di essere contagiati e che oggi si stima siano tra i 200.000 e i 300.000. Uno studio recente promosso dall'Associazione EpaC, richiamato dal prof. Mennini, pubblicato su Plos One, stima il sommerso in circa 230.000 soggetti.\nL'Istituto ha altresì fatto presente che la storia clinica della malattia è spesso tardiva e può rimanere non diagnosticata per un lungo periodo di tempo a causa dell'assenza di sintomi. In circa il 60-70 per cento dei casi non viene diagnosticata nelle fasi iniziali dell'infezione cronica e la diagnosi tardiva, a causa delle complicanze della malattia, può condurre alla morte indipendentemente dall'eliminazione del virus. È indispensabile, pertanto, identificare strategie opportune per far venire alla luce il sommerso dell'infezione da HCV. Si stima che, tra le persone che hanno fatto o fanno uso di sostanze stupefacenti, siano circa 150.000 i malati ancora da diagnosticare, e tra quelli che si sono Pag. 16 sottoposti, nel passato, a trattamenti estetici a rischio (tatuaggi e piercing) ce ne sarebbero altri 80.000, con un'età media di 50 anni, oltre una decade più giovani rispetto a quelli che fino a oggi sono stati diagnosticati e trattati.\nIl documento depositato dall'Alleanza contro l'epatite ribadisce che l'eradicazione dell'infezione da HCV in Italia dipende dall'attuazione di programmi di screening e di linkage to care nell'ambito di popolazioni a rischio, fornendo un dato sui soggetti da trattare tra i 230.000 e i 300.000, di cui tra i 160.000 e i 170.000 con infezione già nota e tra i 70.000 e i 130.000 con infezione non nota.\nSecondo l'AIFA, lo screening e la diagnosi dei pazienti rappresentano i punti cardine per poter procedere lungo la strada del raggiungimento dell'eradicazione dell'epatite C. Il prezzo del farmaco, quindi, non rappresenta una reale barriera all'accesso, costituita piuttosto dalla difficoltà di individuare i soggetti da trattare.\nCarmine Coppola ha ricordato l'importanza di offrire la terapia ai pazienti che ne sono ignari. Si tratta di un compito rispetto al quale il sistema sanitario si trova impreparato perché nella storia della medicina è la prima volta che emerge la necessità di seguire un approccio di questo tipo. Per far emergere il sommerso, ritiene fondamentale potenziare i centri di cura con altre figure professionali, in particolare quella del case manager, una figura professionale che deve garantire i necessari collegamenti con il territorio.\nRispetto al tema dello screening, l'Istituto superiore di sanità, sulla base di studi recenti, ha avanzato alcune proposte operative, consistenti nell'effettuare inizialmente uno screening intensificato nella popolazione nata tra il 1968 e il 1987 (coorti con più alta prevalenza dell'infezione non nota e più a rischio di trasmissione dell'infezione) per proseguire con lo screening alle coorti dei nati tra il 1948 e il 1967 (coloro che inizialmente avevano le prevalenze più alte dell'infezione, ma che ad oggi sono anche quelli con la malattia diagnosticata e, quindi, ormai già guariti). Lo screening per coorti è una strategia altamente auspicabile e consigliata in Italia. Consentire alla popolazione nata tra 1948 e il 1967 di effettuare un test di screening gratuito, a totale carico del Servizio sanitario nazionale, costituisce il primo passo per il raggiungimento dell'obiettivo.\nLa strategia «testare e trattare» rappresenta un'altra opzione in quanto si eliminano i passaggi intermedi prima di iniziare la cura, si riducono i costi e aumenta l'aderenza alla terapia. In termini di sanità pubblica, le persone che riportano seri fattori di rischio per l'acquisizione dell'infezione quali uso di stupefacenti, popolazione carceraria e migranti da Paesi ad alta prevalenza di HCV, rappresentano casi rispetto ai quali deve essere applicata la strategia «testare e trattare» piuttosto che quella del testare per coorti di nascita.\nLa gratuità dei test, eventualmente anche ricorrendo a quelli salivari o capillari, di più di basso costo e di facile fruibilità, è stata raccomandata anche dal professor Coppola, dalla SIMIT e dall'EpaC.\nL'AIFA ha proposto di allargare il più possibile la platea dei centri prescrittori, considerando che si hanno a disposizione dei farmaci che sono molto efficaci e, allo stesso tempo, molto sicuri. Pag. 17\nL'AISF ha richiesto l'ampliamento dei centri autorizzati alla prescrizione e una semplificazione dei percorsi di diagnosi.\nL'EPAC ha indicato come obiettivo un incremento del 50 per cento di centri autorizzati alle terapie con i farmaci antivirali ad azione diretta (Directly Acting Antivirals – DAA).\nL'obiettivo dell'allargamento dei centri prescrittori è condiviso anche dalla FEDERSERD.\nAlcune delle audizioni svolte hanno avuto come tema caratterizzante quello delle realtà, peraltro tra loro strettamente correlate, che presentano un elevato rischio a causa della presenza di soggetti con infezione da HCV: gli istituti penitenziari e i consumatori di sostanze stupefacenti per via endovenosa.\nGli istituti penitenziari rappresentano una realtà in cui la presenza di persone infette raggiunge percentuali nettamente superiori a quelle riscontrabili nel complesso della popolazione. Il presidente del Garante delle persone detenute, Mauro Palma, ha riportato i dati forniti dall'EpaC, che stimano tra le 4.800 e le 8.500 persone. Ha ricordato che la composizione attuale della popolazione carceraria, con una quota di pene brevi ma molto ripetute, che comportano frequenti contatti con l'esterno e comportamenti soggettivi di tossicodipendenza, costituisce un fattore che non garantisce, al di là degli sforzi compiuti da chi ne ha responsabilità amministrativa o sanitaria, un ambiente idoneo a prevenire la trasmissibilità di fattori patogeni.\nLa questione delle condizioni di detenzione, dove spesso si registrano condizioni igienico-sanitarie precarie, dovute anche all'affollamento carcerario, e la tipologia detentiva finiscono per essere due aspetti della stessa difficoltà. Inoltre, all'interno delle carceri il SSN riesce a dare una risposta alle situazioni patologiche mentre resta scarsa l'attenzione di tipo educativo-preventiva. Il presidente Palma ha valutato positivamente il fatto che di recente sia stato messo a disposizione della popolazione detenuta in carcere, come popolazione di rischio specifico, un particolare nuovo criterio di trattamento – il cosiddetto «criterio 12» – che è stato formulato proprio per pazienti che non possono accedere alla biopsia epatica o al fibroscan per vari motivi socioassistenziali. In sede di replica, ha chiarito che il sistema non impone l'obbligatorietà del test, per non aprire problemi giuridici rispetto alla tutela del diritto a non essere sottoposti in maniera obbligatoria a un trattamento sanitario, al mantenimento dei dati e alla riservatezza della persona. Al riguardo, ha evidenziato che, poiché serve un convincimento della persona, che si forma dopo che con questa si è stabilita una relazione, ciò che richiede del tempo, è più facile che si sottoponga al test un detenuto che deve scontare una pena lunga.\nAnche la SIMSPe ha segnalato la forte prevalenza dell'epatite C negli istituti penitenziari, strettamente collegata al fatto che una quota consistente di detenuti presenta problematiche legate alla tossicodipendenza, fornendo informazioni dettagliate sulle possibili modalità di intervento, e ribadendo l'importanza del nuovo criterio di trattamento adottato dall'AIFA. Pag. 18\nIl capo dipartimento dell'amministrazione penitenziaria, Francesco Basentini, ha fatto presente che la prima visita medica all'ingresso negli istituti penitenziari si svolge in condizioni che non favoriscono l'instaurarsi di una corretta relazione tra medico e paziente e un efficace intervento di screening mentre nel corso delle visite successive i detenuti ricevono una consulenza specializzata focalizzata sulle malattie trasmissibili, inclusa quindi l'epatite C. Il periodo di detenzione può rappresentare un'opportunità per persone emarginate, nel senso di concentrarsi sulla propria condizione di salute e di interfacciarsi correttamente con le istituzioni sanitarie. In relazione all'HCV, la combinazione di test salivari e di terapie antivirali ha dimostrato di essere altamente efficace, portando in alcuni casi all'azzeramento dei soggetti infetti, come avvenuto nel carcere di Milano Opera, che considera un esempio virtuoso – segnalato anche dal presidente del Garante delle persone detenute – nel quale nel 2018 risultavano positivi allo screening quasi il 10 per cento dei detenuti. Occorre però continuità nell'assistenza, anche attraverso un piano di transizione dal carcere al mondo esterno, per evitare sia la ricaduta nella dipendenza che la recidiva della patologia.\nPer quanto riguarda le dipendenze, la FEDERSERD ha sottolineato che in Italia i SERT hanno in carico circa centocinquantamila utenti: poiché la forbice dei soggetti infetti oscilla dal 30 al 60 per cento, è presumibile che fino a novantamila soggetti in carico ai servizi possano essere HCV positivi. Inoltre, considerato che, secondo stime del CNR, almeno il doppio dei soggetti attualmente in carico ai servizi si trova sul territorio, su una stima totale di quattrocentocinquantamila consumatori di sostanze, in carico ai servizi e non, si può immaginare di avere fino a duecentosettantamila soggetti HCV positivi, consumatori di sostanze. La popolazione tossicodipendente rappresenterebbe, quindi, il vero «serbatoio» della malattia, con particolare riferimento ai consumatori di sostanze per via endovenosa, i cosiddetti PWID (people who inject drugs), che costituiscono il target prioritario. È stato specificato che i consumatori di sostanze per via endovenosa sono importanti in termini di eliminazione dell'HCV anche perché dai dati disponibili risulterebbe che, entro pochi anni dall'infezione, un PWID può infettare fino a 20 altri soggetti. Pertanto, secondo la FEDERSERD, se è essenziale favorire l'accesso alle cure per tutti i soggetti con un'infezione da HCV, in termini di sanità pubblica lo è soprattutto per i consumatori di sostanze, attuali ma anche del passato. La possibilità di avere dei test gratuiti all'interno dei SERD, quindi, si pone come aspetto prioritario. È stata altresì avanzata la proposta di costituire, a livello di Ministero della salute, un piano nazionale inclusivo di special population (consumatori di sostanze) che tenga conto dell'importanza delle azioni di riduzione del danno, così come suggerite dall'Organizzazione mondiale della sanità.\nLa SIMIT ha fatto altresì presente come, accanto alle popolazioni a elevato rischio quali utenze dei SERD, dei Centri per l'assistenza alle dipendenze, oltre ai detenuti, che spesso coincidono con i consumatori di droghe, occorra considerare con la dovuta attenzione anche il contesto dell'immigrazione. In proposito, è stato precisato che, senza alcun intento stigmatizzante, la questione si pone oggettivamente in Pag. 19 quanto in Italia vi sono sei milioni circa di immigrati, molti dei quali provenienti da Paesi ad alta endemia dell'infezione da HCV.\nLa Federazione italiana dei medici di medicina generale (FIMMG) ha evidenziato come la medicina generale, laddove è stata valorizzata e sostenuta adeguatamente, abbia dimostrato di assicurare la diffusione della prevenzione delle patologie croniche quale l'epatite C. Anche alla luce del nuovo Piano della cronicità, s'impone, secondo la FIMMG, una riorganizzazione territoriale che sposti necessariamente il focus dall'ospedale al territorio, in modo da poter gestire la cronicità nella sua complessità. La FIMMG ha quindi sottolineato il suo impegno nella promozione di politiche di passaggio da una assistenza reattiva a un'assistenza di tipo proattivo.\nL'Associazione Tatuatori ha evidenziato l'opportunità di predisporre una normativa nazionale per l'attività formativa in materia di tatuaggi, posto che le attuali discipline regionali prevedono in molti casi tempi di formazione non idonei a fornire elementi sufficienti anche in materia di problematiche igienico-sanitarie.\nLa Conferenza delle regioni e delle province autonome ha ravvisato l'opportunità di un aggiornamento della normativa sulla formazione riguardante i centri estetici e quelli dove si praticano tatuaggi o agopuntura, anche in relazione alla prevenzione dell'epatite, segnalando che è in atto un confronto con il Ministero della salute su tali tematiche.\nTra le azioni indicate dalle regioni rientra anche quella di migliorare l'offerta della vaccinazione antiepatite in quanto una sovrainfezione in un soggetto portatore di epatite C potrebbe aumentare il rischio di danno epatico. Anche il documento EpaC richiama il tema della vaccinazione esavalente.\nL'AIA ha ricordato che in Italia l'agopuntura è praticata esclusivamente da medici e che i rischi di diffusione del virus dell'epatite C sono estremamente contenuti sia per la caratteristica dell'ago che per le procedure di prevenzione adottate.\nL'ANDI ha incentrato il suo intervento sulle peculiarità ravvisabili in ambito odontoiatrico, rappresentate principalmente dalla cura dei pazienti affetti da epatite C e dalla tutela degli operatori sanitari rispetto a possibili infezioni. In ogni caso, si è evidenziato che all'interno degli studi odontoiatrici sono assicurati un elevato livello di vigilanza e una rigorosa applicazione di misure preventive che rendono il rischio residuo minimo non ulteriormente comprimibile.\nNumerosi soggetti, a partire dalle regioni, hanno proposto lo svolgimento di campagne di comunicazione rivolte alla popolazione generale e agli operatori sanitari.\nL'EpaC propone di definire a livello nazionale un compenso adeguato extra contrattuale per garantire la più ampia collaborazione dei medici di medicina generale per attività di case finding e linkage to care.\nDal 1985 la sorveglianza Seieva (Sistema epidemiologico integrato delle epatiti virali acute), coordinata dall'Istituto superiore di sanità, Pag. 20 affianca e integra il Simid (Sistema di notifica delle malattie infettive e diffusive del Ministero della Salute). Le informazioni provenienti dai questionari epidemiologici Seieva consentono una più approfondita conoscenza dell'epidemiologia dell'epatite a livello nazionale, anche attraverso la comprensione e la stima del contributo relativo dei diversi fattori di rischio associati. Ciò contribuisce alla definizione delle misure preventive da intraprendere e al monitoraggio degli effetti dei diversi programmi di prevenzione.\nLe regioni hanno evidenziato che il sistema Seieva è attualmente alimentato solo su base volontaria da alcune regioni, con una copertura limitata a poco più dell'80 per cento delle aziende sanitarie locali o territoriali, sollecitando una completa adesione a tale sistema.\nIl sottosegretario Sileri ha segnalato che un'eventuale difficoltà di incrociare dati provenienti dai sistemi di sorveglianza diversi, nonché un'eventuale incongruenza degli stessi e della qualificazione della patologia potranno, in un'ottica prospettica, essere superati con la scheda unica di notifica presente nel nuovo sistema di notifica delle malattie infettive (PREMAL).\nEfficacia della misura adottata con l'articolo 1, comma 400, della legge 11 dicembre 2016, n.232, anche in relazione al rapporto costi/benefici\nPer la SIGE, i farmaci antivirali ad azione diretta di seconda generazione permettono oggi di raggiungere una risposta virologica sostenuta in percentuale di pazienti superiore al 90/95 per cento a seconda della gravità della malattia, del genotipo virale, della precedente esposizione a terapia antivirale e della presenza di comorbilità, rappresentando pertanto uno standard ormai consolidato di terapia e un significativo avanzamento rispetto alle terapie precedenti, sia in termini di efficacia sia di tollerabilità. Con l'autorizzazione dell'utilizzo da parte dei clinici degli antivirali (determina AIFA n. 500 del 2017), il Governo centrale e Agenzia italiana del farmaco hanno avviato un importante programma di eradicazione dell'infezione da HCV in Italia.\nFrancesco Saverio Mennini ha ricordato che già in un recente passato si è dimostrato che i farmaci erano costo-efficaci. Tuttavia, essere solo costo-efficace non significa essere automaticamente sostenibile dal sistema. Con ulteriori studi si è riusciti a dimostrare che anche l'early treatment, il trattamento precoce, è un intervento costo-efficace. L'impiego sul campo ha mostrato uno dei primi casi degli ultimi venti o trent'anni in cui la real practice fornisce risultati migliori dei clinical trial.\nLa ricercatrice Loreta Kondili ha riportato gli esiti di uno studio pubblicato su PharmacoEconomics, realizzato utilizzando la banca dati PITER dell'Istituto superiore di sanità, che costituisce uno dei più rilevanti real world database per quanto riguarda i pazienti HCV. È stato quindi dimostrato un ritorno di investimento in tempi molto brevi (intorno ai sei anni) nei pazienti trattati nel 2016 e nel 2017. Uno studio successivo mostra che si raggiunge il break even dopo cinque anni e cinque mesi. In conclusione, tali studi confermano che sicuramente questi trattamenti sono vantaggiosi, sono costo-efficaci e garantiscono il ritorno dell'investimento. Oltretutto, utilizzando lo strumento dello Pag. 21 screening, si amplierebbe la platea dei pazienti e si potrebbero ridurre ulteriormente i prezzi dei farmaci stessi.\nAttraverso un recente studio condotto dall'ISS e dall'Università di Tor Vergata, è stata stimata una riduzione a 20 anni di circa 565 eventi clinici per 1.000 pazienti trattati durante gli anni 2017-2018. Ciò si accompagna ad un rilevante guadagno economico per la riduzione dei costi del trattamento delle complicanze della malattia epatica da virus C qualora il trattamento venisse a mancare. Il punto di ritorno di investimento richiesto per la terapia antivirale è stimato dall'Istituto superiore di sanità in circa sei anni.\nL'AISF ha sottolineato come il prezzo dei farmaci antivirali negli ultimi anni si sia ridotto estremamente (si stima attualmente un costo di 5 mila euro per ciclo terapeutico), ciò che a loro avviso consentirà di ridurre, nei prossimi anni, la spesa per l'acquisto di tali farmaci pur mantenendo elevato il numero di pazienti da trattare. Dal rapporto OsMed per il 2018, citato dall'AISF, si evince come quella per gli antivirali sia soltanto la quindicesima voce di spesa, rappresentando solo l'1,9 per cento della spesa sanitaria per farmaci e come, rispetto al 2017, nel 2018, nonostante siano stati trattati più pazienti, la spesa finale si sia ridotta del 56 per cento, poiché i farmaci costano meno. L'AISF ha evidenziato, inoltre, l'importanza dei dati di «costo-efficacia» dai quali si deduce chiaramente che, nonostante la spesa sostenuta per l'acquisto dei farmaci antivirali, vi è sicuramente un guadagno in termini di salute e, a medio e a breve termine, si avrà anche un guadagno in termini di costi, in quanto saranno ridotti quelli relativi alla gestione delle complicanze della malattia.\nL'AIFA ha indicato il costo complessivo dei trattamenti in 2,5 miliardi di euro, con un costo medio quindi di 12.500 euro per trattamento, peraltro fortemente in calo negli ultimi anni. Sono intervenute notevoli variazioni nel tempo; all'inizio il costo della terapia era molto elevato, successivamente l'AIFA è riuscita a negoziare degli accordi molto più favorevoli. In particolare, gli accordi legati al prezzo/volume hanno portato a un efficientamento della spesa. A partire dal 2016, quindi, la spesa si è andata gradualmente riducendo come effetto dell'applicazione degli accordi e delle rinegoziazioni intervenuti in seguito all'ampliamento dei criteri di trattamento previsti dal Piano di eradicazione 2017.\nÈ stato specificato che in questo momento il costo della terapia non si avvicina neanche a 12.500 euro ma sarebbe molto inferiore, probabilmente intorno alla metà, nonostante l'esatta quantificazione dei costi sia complicata. In relazione ai costi, è stato fatto presente come si dovrebbe incentrare al massimo il focus sugli screening e sulla diagnostica, in modo da poter reclutare quanti più pazienti possibile e avere una platea di prescrizioni più ampia, per riuscire a pagare meno in termini di costo unitario per trattamento.\nL'AIFA si pone in una prospettiva di apertura verso schemi di negoziazione innovativi, avendo anche registrato la disponibilità delle aziende a confrontarsi con degli schemi diversi rispetto a quelli usati in passato. In questo senso, è stata prospettata l'ipotesi di schemi negoziali che prevedano una qualche forma di «abbonamento», in modo da potere, in un tempo predefinito, pagare un fisso e, quindi, la quantità di farmaco usata potrebbe non essere più legata al costo.\nPer quanto concerne specificamente i farmaci innovativi, il rappresentante del Ministero dell'economia e delle finanze ha ricordato che la legge di bilancio 2018 (articolo 1, commi 408 e 409, della legge n. 205 del 2017) ha introdotto il monitoraggio degli effetti dell'utilizzo dei farmaci innovativi e innovativi oncologici sul costo del percorso terapeutico-assistenziale complessivo. Il Ministero della salute, in collaborazione con il Ministero dell'economia, ha avviato, tramite il Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA, il monitoraggio sperimentale per il triennio 2018-2020. Tale monitoraggio è funzionale alla migliore allocazione delle risorse, compresa la valutazione sulla congruità dei fondi per i farmaci innovativi.\nL'AIFA ha segnalato che le modalità di monitoraggio e rendicontazione delle terapie antiepatite sono incentrate sul sistema «web based» dei registri di monitoraggio di AIFA, che sono resi attivi a partire già dal dicembre 2014. I registri permettono di tracciare l'impatto clinico, ma anche l'impatto economico attraverso la selezione dei pazienti, il monitoraggio dei dati nel contesto di utilizzo della pratica clinica reale. Il monitoraggio ha inoltre garantito l'applicazione dei «management agreement», gli accordi e le modalità contrattuali che AIFA è riuscita a ottenere in funzione per esempio di prezzo/volume, Pag. 23 e permettono anche la rendicontazione della spesa ai fini dell'accesso alle risorse dei fondi farmaci innovativi non oncologici. Farmindustria ha evidenziato la valenza positiva della rendicontazione effettuata attraverso i registri di monitoraggio.\nL'EpaC propone di apportare una modifica al registro dell'AIFA, introducendo un campo nel quale si deve indicare da dove provengono i nuovi pazienti e l'anno della diagnosi.\nDisomogeneità nella distribuzione territoriale dei trattamenti\nL'AIFA ha fornito dati relativi al numero dei trattamenti avviati per regione, rapportato al numero dei residenti. Tali dati mostrano differenze anche significative, tuttavia non correlate alle diverse aree geografiche del Paese. È stato inoltre precisato che il numero di trattamenti per popolazione residente va compensato con la prevalenza epidemiologica dell'infezione, rispetto alla quale non sono a disposizione dati dettagliati per poter effettuare un confronto.\nIl sottosegretario Sileri ha rilevato che l'analisi del trend mensile per regione, indipendentemente dal criterio utilizzato per accedere alla rimborsabilità del trattamento, evidenzia degli andamenti non omogenei rispetto a quello nazionale.\nTra l'altro, questa analisi dimostra, in relazione alla verifica degli eventuali effetti distorsivi e al disincentivo sulle performance sanitarie regionali in materia di trattamenti anti-HCV derivanti dal combinato disposto tra il comma 402-bis e l'incertezza sulle modalità di rimborso delle spese sostenute dalle regioni per l'acquisto dei relativi farmaci, che l'introduzione del comma 402-bis non sembrerebbe avere disincentivato l'avvio di trattamenti anti-HCV nella maggior parte delle regioni italiane. Pag. 24\nIl rappresentante del MEF ha segnalato che tale disposizione evita che le risorse originariamente destinate al finanziamento del fabbisogno sanitario possa non essere attribuita alle regioni qualora la spesa per i farmaci innovativi risulti inferiore, per ciascun fondo, ai 500 milioni di euro annui stanziati.\nProposte emerse dalle audizioni\nLa FIMMG, partendo dal presupposto per cui una gestione condivisa tra medico di medicina generale, specialista e patologo, attraverso i rispettivi compiti, appare assolutamente necessaria affinché il percorso assistenziale complessivo del paziente con epatite virale risulti appropriato, efficace e sostenibile, ha formulato una proposta. Essa si basa sulla individuazione di risorse vincolate, da mettere a disposizione della contrattazione collettiva nazionale e regionale, al fine di promuovere modelli condivisi e sostenibili di gestione integrata, anche utilizzando fondi già stanziati, e non impiegati, che rischiano di confluire nella quota di finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard. A tal fine, la FIMMG mette a disposizione uno strumento definito semplice e attuabile, che consiste in un algoritmo diagnostico-terapeutico dell'epatite C, dall'identificazione del paziente alla guarigione. L'algoritmo prevede, in sintesi, criteri per l'identificazione del paziente con HCV da parte del medico di medicina generale, interventi sullo stile di vita, criteri e modalità di invio allo specialista di condivisione, follow-up a lungo termine.\nL'aspetto più problematico, al momento, sembra essere costituito dalla perdita dell'innovatività dei farmaci contro l'epatite C.\nNel corso dell'audizione, il direttore dell'AIFA, Li Bassi, ha confermato che tra febbraio e aprile 2020 i farmaci riportati nello schema seguente hanno perduto l'innovatività acquisita tre anni fa.\nL'AIFA comunque si sta preparando già da oggi a delle nuove rinegoziazioni, tenendo conto di questi aspetti e anche di quello che manca per arrivare all'eradicazione dell'epatite C. Quello che si propone è un'apertura verso schemi di negoziazione innovativi, che vadano al di là di quanto fatto fino ad oggi con i meccanismi usati tipo prezzo/volume, capping o payback. Nel momento in cui scade l'innovatività, l'effetto è che la spesa per i farmaci innovativi andrà a concorrere sulla spesa totale farmaceutica, che quindi è assoggettata al payback.\nFarmindustria ha segnalato che con la cessazione dell'innovatività si determina una riduzione di prezzo automatica pari a circa il 10 per cento del valore attuale e scatterà il meccanismo del payback legata al Pag. 25 superamento del tetto di spesa per acquisti diretti, ciò che dovrebbe determinare una riduzione del prezzo dei farmaci contro l'HCV di circa il 25-30 per cento\nIl professor Mennini ha proposto come soluzione più auspicabile quella del rinnovo dell'innovatività, pur dichiarando di non essere un esperto delle procedure al riguardo.\nIn tre anni non si riuscirebbero a trattare tutti i pazienti; tuttavia, con l'abbattimento del prezzo, si riuscirebbe a superare questo limite. L'altra soluzione potrebbe essere quella di ampliare il fondo. In base ai calcoli effettuati, il residuo del fondo non sarebbe sufficiente al fine di trattare i circa quattrocentomila casi che ancora residuano: duecentomila circa conosciuti e duecentoventi/duecentotrentamila che rappresentano il sommerso. Poiché, dunque, non basterebbero due o tre anni, l'unica possibilità sembrerebbe quella di incrementare il fondo ovvero, in alternativa, di creare un fondo ad hoc per l'epatite C. Tuttavia, in questo caso lo stesso proponente intravede un pericolo, costituito dal fatto che si potrebbe pretendere l'istituzione di un fondo ad hoc per la cura di ogni singola patologia.\nPertanto, dopo aver ribadito che certamente una soluzione va trovata tra le tre opzioni prospettate, evidenzia che la strada del rinnovo dell'innovazione sia la più rapida, la più veloce e quella che potrebbe garantire i risultati più efficaci.\nIn relazione alla cessazione della innovatività dei farmaci, anche l'associazione EpaC Onlus invita a valutare due possibilità: il rinnovo di tale status o la previsione di un finanziamento ad hoc. Dello stesso avviso è anche la FEDERSERD. Trattandosi di farmaci salvavita, secondo l'EpaC i farmaci antivirali dovrebbero restare innovativi fino a quando non sarà stata eliminata l'epatite C.\nLa proposta dell'istituzione di un fondo ad hoc è stata sostenuta anche dalla SIMIT, al fine di garantire la fase di transizione tra la perdita del carattere di innovatività dei farmaci antivirali e il passaggio della gestione alle regioni. Infatti, come è stato osservato anche dall'AISF, una volta che i farmaci anti HCV non sono più ricompresi tra i farmaci innovativi, i relativi costi graveranno direttamente sui bilanci regionali, con tutte le conseguenze che ne deriveranno, soprattutto in termini di differenze tra una regione e l'altra.\nL'ANDI ha sottolineato l'urgenza di una revisione complessiva dei requisiti minimi autorizzativi all'esercizio dell'attività sanitaria in odontoiatria, che prevedono caratteristiche diverse da regione a regione. Al fine di rispondere meglio alla necessità di prevenzione e di tutela da ogni rischio di infezione, sia per i pazienti che per gli operatori, ritiene indispensabile uniformare i requisiti minimi autorizzativi per arrivare a definire criteri standard nazionali, nel rispetto delle autonomie regionali, con il necessario coinvolgimento delle associazioni di categoria.\nDopo la conclusione delle audizioni programmate nell'ambito dell'indagine conoscitiva in oggetto, è intervenuta una novità normativa concernente un argomento affrontato da diversi soggetti auditi, sul tema della prevenzione dell'epatite C. Infatti, l'articolo 25-sexies del Pag. 26 decreto-legge 30 dicembre 2019, n. 162, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 febbraio 2020, n. 8, in materia di proroga di termini legislativi, al fine di prevenire, eliminare ed eradicare il virus da epatite C (HCV), introduce uno screening gratuito per i nati negli anni dal 1969 al 1989, per i soggetti che sono seguiti dai servizi pubblici per le tossicodipendenze (SerT), nonché per i soggetti detenuti in carcere. Si prevede che i criteri e le modalità per l'attuazione dello screening siano definiti con decreto del Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza Stato-regioni, entro sessanta giorni dall'entrata in vigore del provvedimento in esame, che al momento non è stato ancora adottato.\nGli oneri, stimati in 30 milioni di euro per il 2020 e 41,5 milioni per l'anno 2021, sono coperti a valere sulle risorse del Fondo sanitario nazionale (fabbisogno sanitario nazionale standard) destinate alla realizzazione di specifici obiettivi del Piano sanitario nazionale.\nCon riferimento alla novità normativa appena illustrata si fa presente che il sottosegretario Sileri, sentito in audizione il 30 gennaio 2020, ha chiarito che recenti studi clinici italiani hanno dimostrato il costo/efficacia della diagnosi precoce e dell'offerta dello screening in gruppi di popolazione accomunate dall'anno di nascita (coorti) in cui è stata riscontrata una elevata prevalenza d'infezione e nei gruppi di popolazione a rischio. Questo metodo, ove adottato, consentirebbe l'aumento delle diagnosi delle infezioni non note ad un costo nettamente inferiore rispetto ad uno screening universale (condotto indiscriminatamente su tutta la popolazione). A sostegno degli screening indirizzati a classi di età, il rappresentante del Governo ha segnalato che la gestione della malattia epatica avanzata produce costi molto più elevati rispetto a un'infezione rilevata e guarita attraverso una terapia graduale.\nBisogna altresì riconoscere che il Piano di eradicazione dell'epatite C è al momento in una fase di stallo, con riferimento alle politiche di prevenzione e screening, di presa in carico e linkage to care e terapia. Nello specifico, la norma sopra menzionata sullo screening gratuito per l'epatite C è attualmente in attesa di decreto attuativo che dovrà stabilire la ripartizione delle risorse a livello di regioni e i criteri di implementazione.\nLa situazione di emergenza dettata dall'epidemia di COVID-19 ha reso ancora più evidente come sia necessaria la collaborazione di tutti i professionisti sanitari, dai medici di medicina generale agli specialisti, nel dare risposta alla patologia. Il Piano di eradicazione ha infatti subìto una importante battuta di arresto anche a causa del ruolo che i reparti di infettivologia hanno avuto nel dare risposta all'emergenza cercando di contenere gli effetti devastanti del Covid-19 ma con conseguente stallo di qualsiasi altra gestione terapeutica, epatite C compresa.\nNell'attuale situazione di emergenza dettata dall'epidemia di COVID-19, il piano di eradicazione dell'epatite C ha subìto una ulteriore, e importante, battuta di arresto, nella quale l'arruolamento dei pazienti certificato dall'AIFA è passato dai circa 2.500-3.000 pazienti normalmente avviati al trattamento ogni mese ad una contrazione del 90 per cento. Dal 9 marzo al 25 maggio 2020, infatti, AIFA riporta che sono stati avviati a trattamento solo 1.152 pazienti (quindi all'incirca 300 al Pag. 27 mese). Tale battuta di arresto potrebbe ulteriormente aggravarsi ora che i farmaci non sono più inseriti nel Fondo innovativi.\nNello specifico, sulla base dei finanziamenti già disponibili nelle norme vigenti (71,5 milioni di euro per gli screening) e di quelli eventualmente rintracciabili dall'avanzo del Fondo innovativi per il 2020 (pari ad almeno 150 milioni di euro), va valutata la costituzione di un Fondo per il contrasto dell'HCV che dia luogo a un Piano nazionale di eliminazione aggiornato e condiviso con l'istituzione di una «cabina di regia nazionale» che coordini il piano nazionale e monitori i piani regionali, che includa anche una parallela valutazione sulla possibilità di proroga dello status di innovatività, indipendentemente dalle rinegoziazioni ed eventuali gare regionali (la revisione dello status, se vi ricorrono i presupposti, anche dopo la scadenza dei 36 mesi, è prevista dalle stesse delibere dell'AIFA), e che si ponga inoltre i seguenti obiettivi:\navvio di un'indagine epidemiologica in grado di fornire dati rilevanti sul territorio nazionale;\nadozione, in tempi rapidi, del decreto ministeriale che consenta di effettuare il riparto tra le regioni delle risorse destinate agli screening ai sensi della suddetta norma, recata dal decreto-legge n. 162 del 2019, onde evitare il rischio che queste non vengano utilizzate entro la fine del 2020. Tale definizione dovrebbe attribuire, altresì, alle regioni, indicatori per l'implementazione quali la definizione di Piani specifici e protocolli dedicati alla popolazione generale e alle popolazioni speciali;\nimplementazione di campagne di «Disease Awareness» strutturate per sensibilizzare la popolazione generale sulla necessità di sottoporsi allo screening per HCV;\nscreening nei SERD e nelle carceri, al fine di superare i limiti importanti attualmente esistenti all'interno di tali strutture, che come emerso dalle audizioni testano pochi soggetti. Parte degli screening che saranno condotti, dunque, va riservata in maniera prioritaria ai soggetti in carico ai SERD, che oggi rappresentano il pool di pazienti a più alto rischio e prevalenza di HCV, per poter individuare nella popolazione che vi afferisce pazienti positivi e da condurre a trattamento. In tali contesti, occorre promuovere l'educazione e la prevenzione nei confronti dell'HCV affinché i soggetti coinvolti abbiano piena consapevolezza, in modo da potare compiere una scelta convinta che renda efficace l'obiettivo della terapia;\napprovazione del nuovo Piano nazionale di eradicazione dell'HCV, condiviso in sede di Conferenza Stato-Regioni, affinché le regioni che ancora non hanno adottato uno strumento di programmazione procedano con la massima priorità;\npredisposizione di un PDTA di riferimento a livello nazionale, adottando eventualmente il modello attualmente strutturato e avviato Pag. 28 dalla regione Veneto, dal punto di vista sia amministrativo che operativo;\nsviluppo di progetti di telemedicina sul territorio e di maggiore integrazione tra le figure professionali coinvolte per il referral, al fine di non vanificare gli sforzi sinora condotti nella presa in carico dei pazienti;\nestrapolazione e condivisione dei dati, in forma anonima, tra ospedali, ASL e laboratori al fine di consentire l'identificazione ed il linkage to care dei pazienti risultati positivi ed inconsapevoli di esserlo; in tal senso, assume particolare rilevanza l'esperienza descritta durante le audizioni dalla regione Veneto;\nprosecuzione del finanziamento a livello nazionale delle terapie anti-HCV per garantire che questa resti una priorità di sanità pubblica in tutte le regioni, onde scongiurare interventi «a macchia di leopardo» come avvenuto fino a oggi. I meccanismi del finanziamento ricalcherebbero i requisiti in essere per il Fondo per i farmaci innovativi;\nprogramma di screening congiunto HCV/COVID-19: esistono test anticorpali rapidi simili, ovvero test capillari per entrambe le infezioni. Il costo degli screening per l'HCV potrebbe essere abbattuto e ottimizzato effettuando contestualmente entrambi gli screening.\n(1) Determina AIFA n. 500/2017: Ridefinizione dei criteri di trattamento per la terapia dell'Epatite C cronica, integrata dalla Determina AIFA n. 1454/2019. Il programma di eradicazione dell'epatite C ha previsto l'avvio al trattamento di tutti i pazienti, attraverso la definizione di 11 criteri, scaturiti dalla collaborazione con le Società scientifiche e condivisi con la Commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell'AIFA. La nuova impostazione «inclusiva» consente di trattare tutti i pazienti per i quali è indicata e appropriata la terapia basata sull'utilizzo dei DAAs.\n(2) Classe A: Farmaco essenziale e per le malattie croniche erogabile a carico del SSN compreso nel Prontuario della distribuzione diretta ospedale-territorio (PHT) contenente l'elenco dei farmaci a distribuzione diretta da parte delle strutture pubbliche.\n(3) Articolo 5, comma 2, lettera a), del decreto-legge 1o ottobre 2007, n. 159, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 novembre 2007, n. 222.


Sebastian Vettel: "Sono stati giorni grandiosi ma ora punto alla Corea" | Stop&Go\nSebastian Vettel: “Sono stati giorni grandiosi ma ora punto alla Corea”\n13 ottobre 2011 - 14:54\nSebastian Vettel, dopo la conquista del secondo Titolo Mondiale a soli 24 anni, è già pronto per ricalarsi nella concentrazione di un Gran Premio in vista del prossimo appuntamento coreano. Per il giovane tedesco solamente un breve assaggio della festa che lo attenderà nelle prossime settimane per celebrare il suo trionfo, dal momento che il Titolo Costruttori non è ancora stato matematicamente conquistato dalla Red Bull.\nLo stesso Vettel vuole comportarsi da professionista al 100%: “Sono stati dei giorni grandiosi – ha raccontato ai media – Ma ora sono pienamente concentrato sulla prossima corsa in Corea. Il circuito è molto impegnativo e abbastanza stretto, specialmente l’entrata nella pit-lane. Guidi realmente quasi alla cieca accostando il muro e, se la macchina di fronte a te va nella pit-lane, devi toglierti velocemente di mezzo. Il tracciato è molto scivoloso all’inizio e migliora verso la fine delle libere”.\nSebastian ha poi analizzato attentamente l’impianto di Yeongam: “La pista in Corea è effettivamente costituita da tre parti – ha messo in evidenza – La prima mi ricorda la Turchia; la seconda ha lunghi rettilinei come Monza e la terza ha curve strette come un tracciato cittadino. È come se avessero preso curve da Montecarlo o Istanbul. È importante trovare il ritmo. Trovo la Curva 11, che è composta da due parti, la più interessante”.\nSebastian Vettel, dopo la conquista del secondo Titolo Mondiale a soli 24 anni, è già pronto per ricalarsi nella concentrazione […]\nhttp://www.stopandgo.tv/wp-content/uploads/2011/11/f1-121011-vettel.jpg http://www.stopandgo.tv/news/f1/it/sebastian-vettel-sono-stati-giorni-grandiosi-ma-ora-punto-alla-corea.html Sebastian Vettel: “Sono stati giorni grandiosi ma ora punto alla Corea”


Il Decalogo del trasporto rifiuti - HSE Post\nIl Decalogo del trasporto rifiuti: come compilare un formulario salvando le tue tasche\n“3000 euro? Non è possibile… ma stiamo scherzando? Dovrei sborsare 3000 euro perché tre anni fa ho fatto un errore minimo? Che poi, manco fosse un errore vero e proprio: si trattava di una pura e semplice dimenticanza!” Questo non è uno scherzo, ma una telefonata che abbiamo ricevuto da un nostro cliente. Una telefonata ‘tipo’, in realtà, che avremmo potuto ricevere (e infatti riceviamo) da diverse persone che si trovano ad affrontare problemi simili. Sono in tanti, infatti, che sul tasto dolente del trasporto rifiuti finiscono – prima o poi – per ricevere una bella doccia fredda.\nIl cliente di cui sopra, per esempio, la doccia fredda l’aveva ricevuta a tre anni di distanza dal ‘fattaccio’… che poi, in realtà, proprio un fattaccio non era: semplicemente, tre anni prima, il nostro cliente aveva effettuato uno smaltimento imballaggi misti compilando il formulario… ma tralasciando un dato\nCapita, ahimè, e in questi casi il prezzo da pagare è salato: senza se e senza ma. D’altra parte, è facile incappare in qualche errore: il rapporto con le leggi e il loro linguaggio non è mai semplice e diretto per chi gravita in ambiti lavorativi diversi.\nSta di fatto, però, che gli strumenti per evitare di fare errori ci sono. Ecco, per esempio, un decalogo che potrebbe tornarti utile. Dieci cose semplici semplici da verificare sempre quando si compila un formulario.\nInserisci sempre il codice fiscale di Produttore, Trasportatore e Destinatario, non la Partita Iva!\nControlla che le autorizzazioni di Trasportatore, Destinatario ed eventuale intermediario siano corrette… Se affidi i tuoi rifiuti ad aziende non autorizzate sei sanzionabile!\nScegli tu il CER da attribuire al rifiuto (punto 4), non lasciare che sia il trasportatore a decidere per te. La corretta caratterizzazione del rifiuto è una tua responsabilità!\nInserisci una descrizione corretta del rifiuto al punto 4… Devi indicare la descrizione da catalogo europeo e, se necessario, altre informazioni per identificare il rifiuto.\nNon basta barrare la casella “Recupero” o “Smaltimento” al punto 5… Devi indicare anche la modalità… e che sia presente nell’autorizzazione dell’Impianto di destino!\nNon dimenticare la stima della quantità in partenza al punto 6, e, se non sei sicuro che la stima sia precisa, barra sempre la casella “Peso da verificarsi a destino”!\nIl rifiuto è sottoposto a normativa ADR (punto 8 )? Se sì, inserisci i riferimenti nello spazio annotazioni!\nControlla che le targhe del mezzo e dell’eventuale rimorchio siano presenti nell’autorizzazione del trasportatore\nHai fatto degli errori? Ricordati che i formulari si possono correggere solo prima della partenza, e le modifiche devono essere a ricalco su tutte le copie! Riporta inoltre “Correzione effettuata prima della partenza” nello spazio annotazioni.\nRicordati di firmare il formulario solo dopo aver controllato che tutti i dati siano corretti!\nPer informazioni, scrivi a divisioneecologia@grupporemark.it


Le tre fasi dell'embriogenesi umana | Osteopatia Quantica\nL’embriogenesi umana è vista oggi in tre fasi. La prima fase copre circa le prime tre settimane e comprende lo sviluppo delle membrane embrionali dell’uovo fecondato, senza che durante questo periodo emerga alcuna forma umana riconoscibile.\nLa seconda fase, che dura quaranta giorni, fino alla fine del secondo mese, è quella embrionale vera e propria, durante la quale l’embrione sviluppa gradualmente la sua forma umana, con testa tronco, arti e tutti i suoi organi, sebbene sia solo poco più lungo di un pollice (2,54 cm.). La terza e ultima fase, che copre i rimanenti sette mesi, fino al parto, la fase fetale, è soprattutto una fase di crescita e di ulteriore differenziazione. È nelle due prime fasi che hanno luogo gli eventi embriogenetici decisivi, ma, per cominciare, tratteremo solo della prima.\nÈ comunemente stabilito che la prima fase dell’embriogenesi umana inizia con la fecondazione dell’uovo da parte dello spermatozoo, che avvia la divisione cellulare, e finisce con la formazione del disco embrionale, con i suoi tre foglietti germinali, da cui più tardi si svilupperanno i tre tipi di tessuti del corpo, e con la definizione dei tre assi spaziali della forma embrionale. La durata esatta di questa fase è difficile da accertare, perché, con l’eccezione della fecondazione in vitro, non si può osservare l’esatto momento di unione tra uovo e spermatozoo. I dati variano da diciassette a venti\nLa maggior parte dei libri di testo suddivide la prima fase in sei stadi, pur sottolineando il fatto che le transizioni sono fluide e lo sviluppo continuo. È interessante notare che, mentre l’embriogenesi umana è specifica sin dal primo momento di sviluppo (di fatto proprio dall’ovulo), è in questa prima fase, durante la quale non appare alcuna forma embrionale, che, nei suoi sei stadi, è stato fatto il paragone con gli altrimenti diversissimi sei stadi dello sviluppo embrionale dei metazoi (animali) nel suo insieme. L’ovulo dei metazoi si sviluppa nella forma embrionale propria direttamente attraverso morula, blastula, gastrula, neurula. L’embrione umano invece comincia a svilupparsi solo dopo che è passata la prima fase di diciassette-venti giorni e dopo che si sono sviluppate le quattro membrane: amnios, sacco vitellino, allantoide e corion.\nHosting 7 years ago\nLo studio delle modalita tramite le quali a partire da due cellule sessuali chiamate gameti si possa ottenere naturalmente un organismo vivente adulto, normalmente capace a sua volta di riprodursi, e oggetto di studio della disciplina scientifica denominata biologia dello sviluppo , disciplina scientifica di cui l’embriologia umana, cosi come l’embriologia generale, fanno parte.\n← Il nervo vago e l’incontro con i Dheva Solaris\nLa meditazione è parte integrante in Osteopatia Quantica →


Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo - ASSISTENZA CALDAIE HERMANN MILANO\nAssistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo ⭐ Problemi con la caldaia? Cerchi un assistenza Hermann a Peschiera Borromeo? Da anni al vostro servizio!\nImpianti di riscaldamento e che sono rivolti esclusivamente all’acqua calda sanitaria, sono gli scaldabagni che devono aver bisogno di un’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo per riparazioni e installazioni.Essendo elettrodomestici più piccoli i costi dell’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo per gli interventi offerti sono molto economici, ma garantiscono comunque un lavoro professionale.Parlando dell’installazione è possibile sapere il costo di manodopera nel momento dell’acquisto. Molte volte essa rimane integrata nel prezzo e quindi non ci sono delle spese eccessive, ma solo il costo dell’acquisto dell’elettrodomestico. Per interventi e riparazioni varie si potrà far fare sempre un preventivo per sapere in anticipo quanto costa effettivamente intervenire.Inoltre si potrà avere un chiarimento su nuovi acquisti e sostituzioni che sono avvantaggiate dalle agevolazioni disponibili. Le agevolazioni per gli impianti di riscaldamento non sono rivolte esclusivamente alle caldaie, ma a tutti gli elettrodomestici che sono in grado di gestire le temperature interne e delle acque.Ad ogni modo potete avere tutte le corrette informazioni rivolgendovi a uffici di rivenditori autorizzati e tecnici specializzati che eseguono dei sopralluoghi del tutto gratuiti.\nCos’è il calcare? Parliamo di una molecola che è presente nell’acqua e che fa parte di alcuni elementi che poi assumiamo quando beviamo. Essa rimane invisibile agli occhi quando l’acqua è a temperatura ambiente oppure e fredda. Solo che si crea una reazione chimica per il calore che la rende visibile, dura e compatta.Negli scaldabagni il calcare diventa una presenza costante che prima va a interessare i componenti interni e gli ingranaggi, per poi rivestire o interessare il serbatoio e condensatori di calore. In effetti è proprio a causa del calcare che si hanno dei guasti o diversi malfunzionamenti.Chiunque non abbia mai smontato uno scaldabagno o si sia trovato in presenza di una struttura smontata, non sa bene di quel che parliamo perché non capisce quale sia la pericolosità del calcare. Questa molecola, quando viene riscaldata o va a contatto con il calore, con un forte calore che arriva a superare i 50°, diventa una pietra bianca. Solo che la sua durezza aumenta per colpa del calore e nonostante sia immerso direttamente nell’acqua, alla fine non si indebolisce e non perde la sua compattezza. Anzi i depositi di altro calcare o le molecole liquide, vengono attratte notevolmente dal calcare solidificato e questo crea un effetto domino.Le richieste continuative che si effettuano per l’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo, si ha a che fare spesso con un problema di calcare che provoca due tipologie di problematiche, quali:\nPrima di parlare del “rivestimento” del calcare, ci concentriamo sull’esplosione del calcare, che non indica che esso va realmente a esplodere come se fosse dinamite. Piuttosto tende ad attaccarsi presso le condutture, guarnizioni e flessibili, che sono collegamenti esterni, perché iniziano a trovare un appiglio che vada a essere utile per riuscire a depositarsi.La conseguenza è che poi, aumentando la presenza del calcare, esso inizia a “spingere” i flessibili, condutture o guarnizioni in modo da arrivare all’esterno. Scavando la strada verso l’esterno, vanno a contatto diretto con l’aria. Dunque la solidificazione diventa molto più rapida, ma poi si ha una sorta di movimento esterno che crea una pietra dura e che esplodere all’esterno perché continua a camminare. Entrando aria dall’esterno, lo scaldabagno limita le sue funzioni di riscaldamento, l’acqua si raffredda rapidamente, si ha una pressione alternata che potrebbe poi influire sulla buona azione dell’elettrodomestico. Nei casi poi gravi c’è una fuoriuscita continuativa di acqua che conduce a cortocircuiti oppure a far ricadere l’acqua nelle pareti in modo da farle impregnare di acqua sviluppando poi muffe e non solo.In caso si inizia a notare del calcare presso i collegamenti dei flessibili, sarebbe opportuno che ci sia un’attenzione a non staccare o intervenire in modo diretto. Si deve contattare un tecnico per l’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo.La cosa più sbagliata da fare è quella di andare a staccare il calcare oppure scavarlo con una punta. Esso ha creato una sorta di stradina che non viene poi chiusa semplicemente togliendo il calcare, ma ci deve essere un intervento tecnico dove la guarnizione deve venire sostituita e il flessibile si deve riposizionare.Nell’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo troviamo un sostegno ottimale in questa situazione. Lo scaldabagno torna dunque come nuovo e quindi si ripristinano le funzioni originarie senza avere dei costi che sono altissimi.\nQuesti sono dei componenti che si trovano all’interno dello scaldabagno e che sono immersi nell’acqua, dunque rimangono a stretto contatto con il liquido. Nel corso di un paio di anni si hanno già dei problemi che sono di presenza continuativa di calcare e questo vuol dire che si vanno a limitare le funzioni originarie dello scaldabagno.La resistenza interamente ricoperta o rivestita di calcare, con uno o più strati, diminuisce il calore esterno. La resistenza praticamente viene “chiusa” in una scatola dove il calore sviluppato non fuoriesce all’esterno provocando poi dell’acqua che rimane fredda o tiepida. Tuttavia c’è anche un altro malfunzionamento, cioè quello di bruciare la resistenza stessa che si arroventa.Il discorso dunque è molto semplice. Praticamente va in autocombustione e quindi, prima o dopo, si brucia e si deve poi sostituire. Per prevenire tale intervento, perché comunque il cambio della resistenza è un intervento complesso che deve richiedere molto tempo e un intervento di Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo diretto, si potrà comunque eseguire una manutenzione preventiva.Tramite la pulizia interna o con un’iniezione di scioglicalcare interno, lo scaldabagno elimina il calcare in modo del tutto semplice e senza alcun problema. Tuttavia questa “soluzione” deve essere dosata in base alla quantità di acqua e litri che ci sono all’interno dello scaldabagno o in base alla quantità di litri che vengono riscaldati direttamente in fase di azionamento.Durante una revisione si eseguono le analisi delle acque per valutare la presenza di calcare. Infatti questo componente che si è solidificato potrebbe comunque essere presente nell’acqua che si usa per lavarsi. Di conseguenza non rimane proprio acqua pulita, ma piuttosto a “chiazze”. In caso ci si lava e ci sono poi delle parti del corpo dove c’è la presenza di pezzettini di calcare, meglio chiamare un tecnico perché effettivamente ci sono dei malfunzionamenti e una presenza eccessiva di calcare interna.Non intervenendo in modo preventivo o con delle pulizie che sono mirate per gli interni, il rischio è quello di avere delle fusioni e cortocircuiti che rendono inutilizzabile lo scaldabagno.\nAssistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo per acqua tiepida o acqua fredda\nCerchiamo di evidenziare quali sono le cause dirette per quanto riguarda la creazione e produzione di acqua tiepida o fredda.Prendiamo in esempio due tipologie di scaldabagni che sono diversi nei meccanismi per l’alimentazione che essi possiedono. Il primo preso in considerazione è il modello elettrico.Lo scaldabagno elettrico è composto da una serie di componenti interni che si riscaldano per arrivare a temperature tra i 55° e 60°. Tale calore è poi sparato in alcuni ingranaggi, come le resistenze, che sono a contatto diretto con l’acqua in modo che essa arrivi a temperatura, cioè che riscaldano l’acqua in modo da garantire una buona temperatura da usare direttamente.Purtroppo quando la resistenza si fonde, va in cortocircuito, si distacca oppure è rivestita dal calcare, si riduce la sua forza di riscaldamento. Dunque il problema potrebbe essere rivolto a questo componente. Di conseguenza è necessario fare un’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo che valuti quale sia la condizione diretta della resistenza.Molte volte si ripara senza intoppi, in modo che rimangano dei componenti che siano originali, ma ottimamente funzionanti. Una buona manutenzione interna si ha a che fare con un ripristino delle funzioni originarie in modo che lo scaldabagno torni come nuova.Per gli elettrodomestici a gas, che funzionano come se fossero delle caldaie in miniatura, l’acqua non esce calda per diverse cause che possono rivolgersi a:\nLo scaldabagno è un impianto di riscaldamento rivolto esclusivamente all’acqua sanitaria. L’uso di acqua calda sanitaria è un gesto quotidiano che consente di avere una buona pulizia personale, ma anche in casa. Proprio il calore è un elemento virucida che consente dunque una micro sterilizzazione.Tralasciando il motivo del perché è importante usare l’acqua calda, dobbiamo soffermarci sul fatto che lo scaldabagno è un elettrodomestico di riscaldamento e come tale deve avere un’installazione da parte di un tecnico.Molte volte ci sono utenti che effettuano l’installazione in fai da te, ma perché sono convinti che non ci siano delle normative in vigore. Ad oggi sono molti gli utenti che hanno dovuto adeguarsi alle normative con supporto di installazione tecnica per fare poi gli interventi di revisioni e manutenzioni obbligatorie.L’Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo informa i clienti proprio su cosa si deve rispettare. L’installazione avviene per tutte le tipologie di scaldabagno, iniziando da quello a gas per finire a quello elettrico, ma dove c’è poi il collaudo e il rendimento calorifero. Si parla dunque di una situazione che consente di avere a che fare con la certezza di una buona classe energetica e magari di un eccellente rendimento nelle temperature.Il riscaldamento dell’acqua dunque rimane ottimale e si ha la giusta classificazione della classe energetica che è di riferimento. Un lavoro ottimale e professionale che riesce a dare ottimi risultati e una maggiore tutela con la certificazione della garanzia che rimane utilizzabile per 24 mesi.\nGrazie per aver visitato Assistenza Scaldabagno Hermann Saunier Duval Peschiera Borromeo!


La New Balance 991 festeggia 20 anni con una special release – Outpump\nLe New Balance 991 compiono 20 anni e arrivano in due speciali edizioni\nQuest’anno si festeggia il ventesimo anniversario dell’iconica New Balance 991, scarpa cult della serie 99x fortemente radicata nell’estetica normcore, sempre più in voga ultimamente. Per celebrare questo incredibile traguardo, l’azienda di Boston ha iniziato a dedicare a questa silhouette incredibili collaborazioni, come quella con Patta, e speciali modelli.\nLanciato originariamente nel 2001, come predecessore della 990v2, il modello 991 è stato il primo, tra la serie 99x, a vantare un inserto ABZORB nell’avampiede e sotto il tallone. Caratteristica che, unita al puntale aerodinamico, ha reso la New Balance 991 un must-have senza tempo, passato di generazione in generazione, e visto più volte ai piedi di artisti e creativi come Steve Jobs.\nIl marchio festeggia quindi i 20 anni della sua silhouette Made in UK rilasciando due speciali edizioni: M991ANI e W991ANI, una dedicata al pubblico maschile e l’altra a quello femminile. Il primo modello si contraddistingue per un’estetica minimal in cui a far da padroni sono dettagli come la “N” laterale e il ricamo “2001” dietro al tallone; nella versione da donna, invece, questi ultimi sono proposti in una variante color smeraldo che, oltre a differenziare le due sneakers, offre dinamicità al design.\nLe New Balance 991 celebrative di questo anniversario saranno disponibili a partire dal 26 febbraio presso i New Balance store italiani. Le sorprese che ha in serbo NB non finiscono qua, per tutto il 2021 il brand continuerà a celebrare la 991 con una serie di release dedicate.


Ci sono differenze pratiche tra Humbucker e Mini Humbucker?\n2013-05-01 01:57:15 UTC\nOltre al fattore di forma, c'è qualche differenza pratica in termini di suono o prestazioni tra un humbucker di dimensioni mini / single coil e un humbucker di dimensioni normali?\n2013-05-01 02:11:58 UTC\nIn breve, sì! Ci sono differenze tonali tra i due. I mini avranno più medi e alti rispetto al normale humbucker. Ciò è dovuto a due ragioni. Il primo è la larghezza del pickup. La larghezza ridotta significa che raccoglierà una lunghezza più corta della corda, che si traduce in lunghezze d'onda di frequenza più brevi (frequenze più alte). L'altro fattore è il cuore del pickup. Il nucleo di ferro è più piccolo nei mini e questo si traduce in un po 'meno output e bassi. Ci sono molte variazioni sul normale humbucker e sul mini humbucker. Questo articolo sottolinea le differenze tra alcuni di essi. http://www.premierguitar.com/Magazine/Issue/2009/May/Humbuckers_and_Mini_Humbuckers.aspx\nBuona sintesi davvero; tuttavia noterei: la larghezza ha generalmente un'influenza minore sul suono rispetto all'induttanza, che è influenzata da più cose: il nucleo gioca un ruolo significativo, ma un mini humbucker con molti avvolgimenti stretti può ancora avere un'induttanza maggiore di uno a larghezza intera con filo più spesso e meno avvolgimenti, nel qual caso il mini ha più uscita / bassi.