Penetrazione di un segmento intestinale e del suo mesentere, in quello immediatamente successivo.\nIncidenza tra l’1,4 ed il 4 x 1000\nM/F = 3:2\nRazza caucasica più colpita rispetto alla nera\nOltre l’80% entro i 2 anni\n50% dei casi avviene tra i 3 ed i 12 mesi\nPicco di incidenza a 6 mesi di vita\nIncidenza stagionale: picco in primavera-estate e a metà inverno (gastroenteriti stagionali e infezioni del tratto respiratorio superiore)\nPuò interessare qualsiasi tratto dell’intestino mesenteriale\nDifferenze di calibro tra ileo e valvola cecale\nInfezioni –> aumento dello spessore delle placche del Peyer\nPiù frequente nei bambini < 2 anni\nN.B. le ultime 3 sono solo ipotesi\nDiverticolo di Meckel Neurofibroma\nPolipo intestinale Emangioma della sottomucosa\nDuplicazione intestinale Emorragia sottomucosa (porpora di S-H)\nLinfoadenomegalia ileale (Rotavirus, Reovirus, HRLV) Discinesia post-chirurgica\nNodulo pancreatico eterotopico Moncone appendicolare post-appendicectomia\nCisti enterica Adenoma\nQuesta patologia è più frequente nei bambini affetti da: porpora di S-H, disordini della coagulazio-ne, emofilia, leucemie e linfomi, fibrosi cistica(meconio ispessito nell’ileo terminale), S. di Peutz-Jeghers(amartomi multipli).\nL’invaginazione provoca una ostruzione parziale al transito del bolo(asintomatica). Si assiste ad un incremento dei movimenti peristaltici, con l’invaginazione che progredisce sospinta dal movimen-to intestinale. In questo tragitto si tirerà appresso il meso, motivo per cui il paziente percepisce dolore.\nE.g. Immaginate la valvola ileocecale→la prima parte invaginata, siccome all’inizio è libera, proce-de in avanti. Vedreste la valvola risalire nel colon, può arrivare fino alla flessura colico-epatica , può farsi un tratto di trasverso, addirittura può arrivare a protrudere dall’ano.\nL’invaginazione provoca un aumento della pressione sulla parete intestinale, con impedimento del flusso nei vasi, prima linfatici e, in seguito, venosi con stasi di linfa e sangue refluo (edema)\nProgressivamente, si assiste all’ostruzione dei vasi arteriosi e conseguente ischemia e necrosi della parete intestinale –> sequestro dei fluidi e sanguinamento dal tratto gastrointestinale –> perforazione intestinale e sepsi\n1. dolore acuto, crampiforme intermittente(ogni 5-30 min),piange e si lamenta.Poi crisi di ri-soluzione, cioè il bambino di colpo è tranquillo ma non per uno stato di benessere, bensì per uno stato di spossatezza. È successo che la forza contrattile si è esaurita, quindi è una fase di latenza di dolore in cui il bambino si presenta pallido, sudato, ma poi si ripresentano i dolori per una sequenza di crisi -> contrattura -> dolore che può durare 5-10 minuti.\n2. La rettorragia potete anche non vederla voi perché non siamo ancora in quella fase, potete fare l’esplorazione rettale (col mignolo se il bambino è piccolo) e trovare la “gelatina di ri-bes”.\nAd un certo punto, questo intestino che soffre produce del muco, risposta ad una sofferen-za intestinale per uno stato di flogosi. Il muco procede nell’intestino, anche grazie alle con-trazioni, e alla fine può arrivare nel pannolino; a questo muco ci potrà essere associato del sangue perché l’intestino che ha sofferto può sanguinare andando quindi a produrre que-sta “gelatina di ribes” che è caratteristica e riconoscibile dal colore rosso.\n3. Il vomito\nLa diarrea e la febbre sono invece di contorno: il vomito non è all’inizio un vomito da occlusione, perché ci vuole qualche giorno per occludersi e vomitare per occlusione, invece è un vomito rifles-so da dolore, la diarrea è data dall’iperperistalsi che potete avere all’inizio, la febbre è data dalla flogosi intestinale.\nC’è differenza nella presentazione sintomatica se il bambino ha >2 anni o <2 anni:\n<2 anni è prevalente la rettorragia, perché il transito intestinale è più veloce, l’intestino è più delicato, invece il dolore e il vomito sono due componenti minori;\n>2 anni è più importante il dolore con meno vomito e meno rettorragia\nRispetto alle ore di insorgenza:\nUna invaginazione che si è instaurata da poco tempo (3-6h) avrà prima una fase dolorosa, quindi né rettorragia, né vomito; in una fase più avanzata (>6h) compariranno la rettorragia e il vomito.\nGastroenterite che da crampi, vomito, dolore;\nAppendicite che da dolore;\nDiverticolo di Meckel che da dolore e vomito;\nVolvolo che da dolore forte;\nRettorragia da insufficienza vascolare;\no Bambino “Well-nourished”\no Pallore cutaneo e segni di disidratazione\no Quadrante inferiore destro può apparire “vuoto” (segno di Dance) o Budino di invaginazione (“ a salsicciotto”) in ipocondrio destro\no Massa rettale palpabile (raro) o Sangue all’esplorazione rettale\no Retrazione degli arti inferiori durante la crisi dolorosa\no Febbre e leucocitosi (segni tardivi)\nEsami ematochimici e emocitometrici: possono essere aspecifici.\nEcografia(importante): il primo esame stru-mentale. All’ecografia potremo vedere come ad un certo punto ci saranno più pareti una dentro l’altra(complessa massa iperecoge-na), almeno 4 pareti (due laterali e le due in-vaginate) ma ci possono essere quelle che ri-tornano, quindi 6 (si invagina e poi rie-sce)(Segno del bersaglio); si parlerà di segno dello pseudorene in una diversa proiezione ecografica(di taglio),ha la forma invece a C, con un po’ di intestino dentro l’altro. Si os-serverà inoltre presenza di liquido libero peritoneale. Al doppler avremo assenza di flusso ematico nella parete del segmento invaginato.\naddome, che qualche volta è negativa all’inizio perché non si vedono i livelli idroae-rei\nClisma opaco: Accedendo dal retto, manderemo il contrasto dal retto verso la valvola ileo-cecale. Quando iniziamo l’esame andiamo a gonfiare il palloncino del Foley, andiamo a creare una certa pressione, un ostacolo a “sputare” fuori il tutto, poi appongo dei cerotti ai lati andando a creare un po’ di tenuta, quindi mando il contrasto. Il contrasto sale rapida-mente e ad un certo punto si ferma perché risalendo arriva alla testa dell’invaginato: questo può accadere raramente nel retto-sigma (perché è raro che l’invaginazione arrivi fin lì) oppure può accadere più facilmente nel discendente, o ancora più facilmente nel trasverso o nel ascendente. Quando arriva si ferma, siccome la testa dell’invaginato è come un corpo estraneo, il mezzo di contrasto ci va attorno, sopra e sotto, e si forma un’immagine detta chela di aragosta a coccarda con l’invaginato dentro.\nE’ possibile anche cercare di risolvere l’invaginazione in corso di clisma opaco, aumentando la pressione o aspettando un po’ di tempo, (facendo quindi intervenire la peristalsi che proverà a sputare fuori il mezzo di contrasto), succede che essendo chiuso a valle dal cate-tere di Foley, la pressione tornerà indietro e andrà a spingere l’invaginato facendolo torna-re indietro fino alla valvola e voi dovrete fermarvi quando vedrete il mezzo di contrasto ri-salire nell’ileo perché saremo riusciti a sbloccare la situazione. Si tiene quindi il paziente in osservazione per appurare che la situazione sia risolta.\n1. La terapia medica: si può fare solo per invaginazioni molto piccole, intermittenti, brevi.\no Fluido terapia(misurare la T periferica e centrale- da mantenere sotto i 3°C)\nAmpicillina e Gentamicina in pz< 12 mesi\nAmpicillina+Gentamicina+Clindamicina in pz> 12 mesi\n2. La terapia strumentale: indicazioni:\nLe condizioni generali sono buone\nLa sintomatologia data meno di 24-72 ore(se dura da più di 24h è difficile da risolvere col clisma)\nNon sono evidenti segni di peritonite\nclisma idrostatico con MDC(Bario o Gastrografin): La procedura è affidabile a pat-to che il mezzo di contrasto sia infuso a bassa pressione: se il bario procede, tu insi-sti; se si blocca non bisogna insistere perché l’invaginato è fissato, si è incastrato. La situazione è risolta solo se il mdc va nell’ileo, se è bloccato andiamo al tavolo operatorio. Questa metodica risolve oltre il 70% dei casi e abbiamo ipotizzato di poterla fare anche il sala operatoria col bambino anestetizzato che così si agita di meno.\nRiduzione pneumatica con insufflazione di aria sotto guida fluorosco-pia(risolutivo nel 90%)\nRiduzione idrostatica(soluzione fisiologica o Ringer lattato) sotto controllo ecografico(risolutivo nel 50-75%, in corso di sperimentazione)\nRiduzione con insufflazione di aria sotto guida ecografica.\n1. La terapia chirurgica\nIncisione trasversale nel quadrante inferiore destro, perché in genere l’invaginazione parte di li Si fa una riduzione manuale: bisogna spingere,spremere,(“mungitura” della porzione prossimale) e tirare contemporaneamente(tecnica non semplice).Ci può essere anche un tipo di invaginazione ileocolica: in questo caso si spinge dalla parte del colon e si fa una certa trazione dalla parte del tenue.\nSi fa invece una resezione intestinale quando c’è una sofferenza importante dell’intestino: se l’intestino è perforato o necrotico o è talmente compro-messo da non potersi riprendere.\nUna volta risolta l’invaginazione aspettiamo un po’ per vedere se c’è rivascolarizzazione e ripresa dei tessuti, in caso contrario andiamo a rimuovere la parte di intestino interessata. Le resezioni possono essere o del tratto sofferente pre-valvolare, oppure del tratto del colon che è stato portato insieme a soffrire, o dell’intero segmento ileocolico di destra. Circa il 15 % dei pazienti che giunge in sala operatoria va incontro a resezione intestinale Come detto, il 70% dei casi vengono risolti per via strumentale, quindi il restante 30% vanno sul tavolo operatorio e sono i casi più gravi chiaramente. Il tasso di mortalità è pari allo 0 se si interviene prontamente.\nL’appendicite è la patologia più importante per il chirurgo pediatra, è la causa più comune di dolo-re addominale, ed è il primo pensiero che deve venirci quando si presenta un bambino con dolore localizzato.\nIl rapporto M:F=3:2\nIl picco di incidenza è tra i 10 e i 20 anni.\nbase d’impianto: postero-mediale rispetto al ceco\n2,5 cm sotto la valvola ileo-cecale\nnel punto di confluenza delle 3 tenie [tra il 1/3 esterno e 1/3 medio linea bisiliaca]\nsede: intraperitoneale (95%) pelvica (30%) dietro al ceco (65%)\nextraperitoneale (5%) retrocecale-retrocolica lunghezza: 6-12 cm\nvascolarizzazione: a. appendicolare (ramo dell’a.ileo-colica) vene appendicolari (tributarie della v.mesenterica sup.)\nAttenzione nei malrotati,nei situs viscerorum inversus(si associa con la S. di Kartagener) e nei neonati\nIperplasia del tessuto linfoide dovuta infezioni da Yersinia, Salmonella, Shighella, Enta-moeba\nInfezioni virali sistemiche (Citomegalovirus);\nFibrosi cistica(muco molto denso)\nCorpi estranei (semi di frutta);\nTumori carcinoidi (molto rari);\nTraumi e stress psicologici;\nAlterazione strutturale dell’appendice (più lunga che larga, con un angolo anomalo) L’occlusione del lume appendicolare porta a ristagno delle secrezioni mucose che divengono ter-reno di crescita per i batteri colici che determinano infezione in questa sede.\nC’è l’ostruzione del lume, la fase di edema in cui l’appendice si gonfia e si distende(ristagnano le secrezioni), si ha ostruzione venosa(con infarcimento), poi over-growth batterico e si può arrivare alla necrosi del tessuto fino alla perforazione(dopo 24-48h). All’inizio l’infiammazione è localizzata all’appendice, poi si estende al peritoneo circostante.\nSono tre principali e sono:\nDolore: Il dolore sarà prima in sede periombelicale, poi interesserà la fossa iliaca destra as-sociandosi a vomito e diarrea. Anche quando il dolore è in sede periombelicale si avrà vomito ma questo sarà un vomito riflesso per il dolore dell’infiammazione intestinale centrale.\nVomito: perché è interessato l’apparato gastroenterico.\nFebbre: All’inizio abbiamo una febbricola; man mano che l’infiammazione aumenta fino ad avere un ascesso la temperatura aumenterà.\nil paziente è a letto quasi immobile (no nella retrocecale)\ni bambini più grandi possono zoppicare o flettere il tronco\nla sintomatologia dolorosa aumenta compiendo dei salti/colpi di tosse\ndifesa localizzata (punto di Mc Burney) (nelle forme localizzate)\ndifesa generalizzata, addome a tavola(nelle peritoniti)\nsegno dello Psoas/dell’otturatore/Rovsing\ne.r.: sensibilità/specificità 50%\nÈ completamente diverso in un bambino magro e in uno grassottello perché il magro lo visiti con grande facilità, il grassottello meno. Nel bambino grasso sarebbe utile l’esplorazione rettale, noi la facciamo poco perche in genere ti orienti lo stesso. Con l’esplorazione rettale si può arrivare più vicini all’appendice che da sopra, nel bambino grasso.\nEmocromo: La leucocitosi in genere concorda con la diagnosi > 11-12-13000 (v.n.5-6000 fino a 8000). Comunque con un dubbio bisogna ricoverare per 24h e in genere il quadro si chiarifica. Non credete alla neutrofilia! In realtà l’infezione batterica dovrebbe essere con neutrofilia spicca-ta(neutrofili/linfociti >3,5).\nLa diretta addome non ti fa vedere nulla, i coproliti (concrezioni fecali calcaree) capitano uno all’anno, sembrano calcolini ma non è su quello che ti regoli.\nL’ecografia: Vi mostra l’appendice non comprimibile, non si assottiglia, perché è edematosa e in-fiammata(diametro a-p > 7 mm). Soprattutto esclude altre patologie.(sensibilità dell’85%; specifici-tà del 90%)\nNell’ascesso appendicolare a volte non si opera subito, si mette sotto triplice copertura antibiotica a ricovero per “raffreddare” l’appendice per operarla dopo, perché a volte operando l’ascesso si combinano pasticci.\nTC non si fa\nLinfadenite mesenterica aspecifica\nÈ la prima dd con le appendiciti. È una virosi. Il quadro clinico è uguale. L’unica cosa che può indirizzare è una febbre alta che non c’è nell’appendicite(a meno di ascesso periap-pendicolare), nell’appendicite c’è febbricola. I dolori addominali non sono solo in FID ma in tutto l’intestino. Blumberg negativo, leucociti con forma linfocitaria.\nLa diagnosi di certezza c’è solo con l’intervento, la diagnosi di supposizione con l’osservazione.\nIl trattamento: digiuno, terapia infusionale, eventuali antibiotici (non è l’antibiotico che guarisce la linfoadenite)\nAppendicite Acuta (anche dopo 6-18h dai sintomi)\nAltre patologie dell’appendice (mucocele, adenomi villosi)\nIntervento di Ladd\nSindrome di Brune-Belly\nLa spina bifida, il mielomeningocele, è la lesione midollare connatale. L’appendice si cerca di sal-varla per abboccare la vescica alla cute. Voi sapete che i bambini e gli adulti mielodisplasici fanno cateterismo intermittente, l’appendice può essere usata per fare un condotto vescico-cutaneo.\nNel bambino con stipsi puoi abboccare l’appendice alla cute per fare dei clisteri dall’appendice, è più facile fare un clistere da qui che dal retto ogni volta. Poi c’è il grosso vantaggio che sei nel ver-so giusto, cioè irrighi l’intestino da sopra. Guardate che la stipsi cronica, quando è invincibile, non è cosa da poco.\nflebo per riequilibrio idro-eletrolitico\nsondino naso-gastrico e catetere vescicale solo in caso di addome acuto e se ha mangiato da poco.\nQualche volta, quando il quadro è ben chiaro, è possibile iniziare una terapia antibiotica: Vancomi-cina+Metronidazolo+Cefalosporine.\nIn caso di intervento di elezione: digiuno + clistere.\nincidi cute e sottocute(perpendicolare alla linea del punto di McBurney), arrivi alla fascia, apri e di-varichi il muscolo e sotto c’è il peritoneo.\nArrivi all’appendice e leghi i vasi(viene legato il mesenteriolo), la ischemizzi, la leghi e la tagli alla base. Rimane il moncone appendicolare che non viene lasciato lì ma viene infossato nel cieco e chiuso con una sutura a borsa da tabacco, così non avrà aderenze con l’esterno.\nAppendicite perforata. È una peritonite quindi si dovrà lavare e mettere un drenaggio. Mai chiu-dere la ferita in un secondo tempo(rischio di ascesso della ferita al 3%).\nAppendicite “bianca” intraoperatoria. Vai a operare dopo la diagnosi e non c’è appendicite. Se hai escluso la linfadenite mesenterica aspecifica può esserci qualcosa che ti sfugge. Devi tirare fuori un po’ di intestino per cercare il diverticolo di Meckel che sta a 30-40 cm dalla valvola. Vedere anche se c’è patologia infiammatoria, guardando se l’ultima ansa è ispessita, edematosa.\nNella femmina da 10-12 anni in su bisogna vedere se c’è patologia annessiale (patologia delle ovaie), utile l’ecografia. Attenzione nella femmina in età pubere o prepubere (peluria e telarca ac-cennato) vedere prima bene all’eco se non c’è ovulazione perché qualche volta l’ovulazione con corpo luteo emorragico può dare dolore. Potete trovare la cisti o il liquido nel Douglas, si può aspettare perché in genere la sintomatologia decade nelle 24h. Dovrebbe essere tra una mestrua-zione e l’altra ma non è obbligatorio perché i cicli all’inizio non sono regolari.\nascesso della ferita (1,4-3,4%) febbre elevata drenaggio\nascesso intraddominale (1,1-1,8%) dolore + leucocitosi antibiotici\ndeiscenza del moncone\ntrombosi vene renali\nSTENOSI IPETROFICA DEL PILORO (SIP)\nGraduale ma rapida ipertrofia della muscolatura del piloro con conseguente stenosi del canale pi-lorico e impedito transito del contenuto gastrico in duodeno.\n• Prevalenza variabile: 2-5/1000 nati vivi nella razza bianca\n• Associata a diverse variabili\n• fattori ambientali: variabilità geografica, molto più rara nel sud-est asiatico.\n• familiari: rischio 5vv maggioer di sviluppare questa patologia se parente di I grado.\n• Etiologia sconosciuta (errore dello sviluppo)\nIl canale pilorico normale è lungo 1,5-2 cm e ha una parete muscolare spessa circa 1mm.\n• Macroscopica: ipertrofia del muscolo pilorico con schiacciamento del canale pilorico\n• mucosa e avventizia normali\n• Marcata ipertrofia muscolare che interessa principalmente lo strato circolare (oc-clusione completa o parziale del lume, raggiunge la lunghezza di 6mm)\n• Lynn (1960): Il latte cagliato potrebbe produrre edema della mucosa e sottomucosa pilori-ca, con ipertrofia da sforzo del muscolo pilorico\n• Belding e Kernann (1953): evidenziarono una diminuzione delle cellule gangliari nella mu-scolatura circolare del piloro\n• Friesen, Boley e Miller (1956): trovarono un numero normale di cellule gangliari, ma di aspetto immaturo\n• Zuelzer e Jona (1978): non trovarono alterazioni né nel numero né nell’aspetto ultrastrut-turale delle cellule gangliari\n• Spitz e Zail (1976): trovarono un aumento di gastrina (possibile relazione causale)\n• Rogers et al (1975): l’aumento della gastrina potrebbe essere un effetto della SIP, seconda-rio all’ostruzione gastrica\n• Altri peptidi potenzialmente in relazione con la SIP:\na) Sostanza P (neurotrasmettitore responsabile della contrazione muscolare enterica)–> pilorospasmo cronico –> ipertrofia muscolare\nb) Secretina, glucagone, neurotensina: ruolo imprecisato\n• Okazaki et all (1994): riduzione neurofilamenti e terminazioni nervose nel muscolo della SIP (anticorpi monoclonali)\n• Kobayashi, O’Brian e Puri (1994): diminuzione delle cellule di supporto nervoso in entrambi gli strati muscolari (circolare e longitudinale)\na) VIP: produce rilassamento del muscolo liscio gastroenterico b) Ossido nitrico: Vanderwinden et al (1992) una deficienza di NO nel muscolo pilorico provoca un mancato rilasciamento (NADPH sintetasi)\npieno benessere sino al 20°-30° giorno di vita, poi:\na. Non biliare\nb. Picco tra la 3° e la 5° settimana di vita\nc. Evoluzione (“a getto”)\nd. talvolta caffeano (gastrite o esofagite)\n2. Condizioni generali:\na. all’esordio: affamato senza apparenza di malattia\nb. in seguito: disidratazione e letargia\n3. Ittero (2-5%):\ndeficit transitorio di glucuronil transferasi:↑bilirubina indiretta\nN.B. possono essere visualizzabili, nei casi più gravi, le onde peristaltiche sull’addome del bambino sino alla visualizzazione dell’ “oliva pilorica”, piloro palpabile ipertrofico e indurito.\nComparsa più tardiva\n– Non vomito a getto\n– Evoluzione più lenta\n• Pilorospasmo • MRGE Altre cause mediche di vomito non biliare Gastroenterite Aumento PIC Disordini metabolici\nAltre cause chirurgiche di vomito non biliare\n• Altre cause chirurgiche di vomito non biliare\nUna corretta anamnesi ed EO sono sufficienti per la diagnosi che può essere confermata da:\nCriteri ecografici della SIP\nSpessore muscolo > 4 mm\nLunghezza canale > 16 mm\nDiametro trasverso > 14 mm\n• Rx digerente prime vie:\nIrregolarità profilo antrale\n• N.B. le ultime due hanno indicazioni molto limitate.\n• Preparazione pre-operatoria: reidratare, correggere lo squilibrio elettrolitico e posizionare un sondino naso-gastrico(aspirazione contenuto).\n• Piloromiotomia di Friedet-Ramstedt\n• Accesso standard: incisione trasversa quadrante superiore destro\n• Esposizione del piloro\n• Incisione della sierosa pilorica e della muscolare fino alla sottomucosa (lasciare qualche fibra muscolare intatta all’estremità duodenale per evitare la perforazione. Lo stesso intervento è stato proposto per via laparoscopica e con un accesso transombellicale.\n• Rialimentazione: nutrizione parenterale fino a che il bambino non è in grado di rialimentarsi.\na) 6 ore dopo l’intervento\nb) se ematemesi, 12 ore dopo l’intervento\n• Trattamento non chirurgico: pasti piccoli e frequenti (in disuso)\nMortalità e morbilità estremamente basse\nIncidenza di complicanze bassa\nAscesso ferita: 1%\n• immediato p.o.: incoordinazione peristalsi\n• dopo 3-4 gg: piloromiotomia incompleta\n• peristente per 1 settimana: rivalut\nDal greco κρυπτος, nascosto, e όρχυς, testicolo.\nMancato rinvenimento del testicolo nella borsa scrotale, inclusi i casi in cui il testicolo è normal-mente disceso ma è retrattile per un vivace riflesso crema sterico, ed i casi di discesa in sede ecto-pica.\nDiamo per scontato che sia un maschio. Questo non è scontato perché a volte può esserci un fallo iposviluppato e assenza bilaterale dei testicoli, allora non è detto che sia un sesso maschile. Ci può essere una condizione di insensibilità agli androgeni.\n• L’input allo sviluppo dei testicoli è generato al momento del concepimento dal gene SRY (braccio corto del cro-mosoma Y);\n• (5 SETTIMANA EG) Le gonadi derivano dalle creste geni-tali (sollevamenti della parete posteriore del celoma embrionale) e dalle cellule germinali primordiali che migrano(6 SETT EG) a questo livello e proliferano dando origine ai cordoni sessuali;\n• (8 SETTIMANA EG) I cordoni sessuali sono formati da cel-lule germinative primordiali e da cellule dell’epitelio celomatico di sostegno che si trasformano nelle cellule del Sertoli(MIF). (10 SETTIMANA EG) Sviluppo dal mesenchima delle cellule di Leydig (testosterone).\nI cordoni sessuali sono solidi fino alla pubertà; con la spermatogenesi: tubuli seminiferi .\n• Embrione di 9 SETTIMANE: cresta genitale (si trasforme-rà nel didimo)+ il mesonefro (formera’ l’epididimo)+ il condotto paramesonefrico (dal quale si svilupperà il dot-to di Muller)+ il condotto mesonefrico da quale origineranno il condotto dell’epididimo, il deferente, il condotto eiaculatore.\n• (3° MESE) : riassorbimento dei condotti paramesonefrici\n(di Muller) sotto l’effetto del MIF e parziale discesa del testicolo, che impegna l’estremità del canale\n• (5° MESE): testicolo a livello dell’anello inguinale interno.\n• (7° MESE). Impegno del canale inguinale omolaterale e, scavalcando il legamento inguinale, posizionamento nell’emiscroto corrispondente.\n• Poco prima della nascita: sistemazione definitiva.\nAlla nascita(o poco + tardi): obliterazione del dotto P-V\n• I fattori implicati nella discesa sono sia ormonali che meccanici.\n• Ormoni: androgeni (testosterone e DHT), MIF, descendina, EGF, estrogeni.\nFattori meccanici: parete addominale, gubernaculum testis(effetto di tiraggio), epididi-mo(fissandosi tira giù il testicolo), nervo genito-femorale(trofismo muscolare).\nTutto ciò può essere incompleto in alcune patologie o sindromi ma soprattutto può essere incom-pleto alla nascita.\nSi aspetta fino al 9°-10° mese per prendere una decisione ed entro l’anno si dovrà o avere la sistemazione del testicolo o fare l’intervento. Non si attende più uno o due anni come una volta.\nNel neonato l’anello inguinale interno è vicino all’anello inguinale esterno quindi quando non è sceso è impegnato nel canale. Con la crescita si distanziano i due anelli quindi dopo l’anno d’età, se non è sceso, è difficile che si impegni nel canale. Da ciò deriva che il criptorchidi-smo è più facile nel prematuro (33%) ri-spetto al neonato a termine (3%) e do-po un anno (0,8-1%). Il bilaterale è 32%. Lato destro 70%.\n2.Non disceso o ritenuto:\n• in addome 10%\n• inguinale alta 15-20%\n• inguinale bassa 45-50%\n• inguinale superf\n• radice del pene\nL’agenesia bilaterale esita nel fenotipo femminile\nNon Palpabili 20%\n• anello chiuso\n• anello aperto\n2.Assente o ipoplasico:\n3.“Vanishing”:vasi testicolari+dotto deferente, no testis\n4.Agenesia: strutture mulleriane ipsilaterali rispetto al vanishing.\nN.B. Vanishing: testicolo rovinato, che c’era, ma dopo una torsione nella vita fetale è scomparso.\nPer fortuna nella maggior parte dei casi è palpabile.\nesposizione materna agli estrogeni\nalterazioni ormonali e della funzione placentare\nNon alterazioni citogenetiche testicolari\n∆ stagionale dell’ incidenza→ ∆ gonadotropina ipofisaria materna\nIl criptorchidismo è molto spesso presente nelle sindromi, soprattutto: Prader-Willi, Noonan, Pru-ne Belly, insensibilità agli androgeni. Meno comune nella Beckwith-Wiedeman, nelle varie trisomie e nell’estrofia della cloaca.\nLa Prune Belly è una sindrome rara in cui si ha un’aplasia del muscolo retto addominale, dovrebbe essere per una megavescica che si è formata in gravidanza per un’ostruzione dell’uretra. Questi bambini nascono con uno svasamento dell’addome molto grande, grinzoso (prune belly). Il bambi-no con la Prune Belly può avere avuto una mancanza di pressione addominale per far scendere i testicoli, la rilassatezza ha impedito la spinta meccanica. È solo nel sesso maschile. Comprende: lassità dei muscoli, criptorchidismo e malformazioni urinarie perché questa fascia colpisce anche gli ureteri e la vescica.\nLa sindrome di Beckwith-Wiedeman è un’associazione tra un’ernia ombelicale, una macroglossia e un gigantismo degli organi. Ogni volta che vedrete un’ernia ombelicale nei bambini, guardate anche la lingua perché se è una lingua un po’ ipertrofica lo mandate dal genetista. La B-W ha iperpla-sia del pancreas, fegato e rene con rischio di sviluppare tumori. Una volta c’era ritardo mentale, oggi non c’è perché il ritardo mentale era dovuto a una ipoglicemia neonatale dovuta a una iper-plasia delle cellule pancreatiche endocrine. Se correggete l’ipoglicemia abbiamo una regressione in 15 giorni dell’iperplasia e non si ha ritardo mentale.\nEstrofia della cloaca. Estrofia: formazione unica, aperta all’esterno. La cloaca è un’unione, per un difetto di regressione della cauda, di genitali e retto che sbucano in un’unica cavità. Intestino e vescica aperti all’esterno. Anche qui il testicolo non ha avuto la spinta per scendere.\nAltre anomalie(non sindromiche):\nAnomalie anatomiche intraaddominali\nAnomalie delle vie urinarie superiori\nAnomalie dell’ apparato genitale\no Genitali esterni\no Epididimo e deferente\nipospadia + criptorchidismo→stato intersessuale\nAssenza di sintomatologia soggettiva\nsensazione di dolore lieve\nfastidio a livello della regione inguinale\nNel caso di criptorchidismo in associazione ad ipospadia è necessario ricercare alterazioni ormonali o ambiguità della differenziazione sessuale.\ninformazioni sulla gravidanza riscontro di testicolo in sede familiarità massa inguinale o dolore addominale\nanomalie genetiche o ormonali (anosmia) precedenti interventi chirurgici Esame Obiettivo:\nIn ambiente caldo/tiepido Esame addome e fianco (masse cicatrici, ernie)\nPosizione del bambino (supino, seduto, “rannicchiato”,in piedi (soprattutto per i più grandi per evitare errori diagnostici legati ad un riflesso crema sterico troppo accentuato)\nEsame del pene (micropene, ipospadia )\nEsame scroto (ipoplasia)\nEsame del testicolo (posizione, dimensione, consistenza,volume, confronto con il collaterale, ipertrofia compensatori) Lubrificazione delle dita Esame inguine (ernia, ricerca deferente, differenziazione con linfonodo, localizzazione del testicolo ectopico)\nEsame completo!! Esami di laboratorio:\nNo nel criptorchidismo monolaterale senza ipospadia\nNel criptorchidismo monolaterale associato ad ipospadia e nel criptorchidismo bilaterale(sospetta anorchia):\nTestosterone prima e dopo stimolazione con HCG\nSono tecniche non invasive, facili da attuare, accurate nell’identificare i testicololi(tuttavia 20% fal-si negativi)\nLa risoluzione della patologia deve avvenire tra i 6 e i 18 mesi di vita. Un testicolo intraddominale può dare varie complicanze:\nModificazioni istologiche e infertilità: dopo i 18 mesi: o ↓cells germinative o degenerazione cellule del Sertoli o ialinizzazione e fibrosi peritubulare. E’ evidente come queste modificazioni possano portare ad infertilità; anche dopo orchido-pessi il rischio di infertilità è nel 50-70 % di maschi con testicolo ritenuto monolaterale alla nascita e nel 75% di maschi con criptorchidismo bilaterale\nTrasformazione neoplastica: In caso di criptorchidismo rischio relativo di avere il tumore al testicolo è 40 volte quello della popolazione generale: 1:2500 contro 1:100000. Si tratta di teratomi a basso grado di malignità. La neoplasia testicolare è una delle più facili da dia-gnosticare(tumefazione testicolare, dura, non dolente), da prevenire e da curare con la ri-mozione del testicolo. Si trattano con orchiectomia senza fare la linfoadenectomia.\nTrauma psicologico e fisico.\nGonadotropine modificate(HCG, GnRH o LHRH)meno utilizzato il testosterone.\nHCG: simile all’LH, stimola la secrezione del testosterone, 1500U/m2 im due volte in setti-mana per 4 settimane\nLHRH: stimola la produzione ipofisaria di LH, 1,2 mg/die per 4 settimane, il suo effetto è migliore dell’HCG\nHCG + LHRH: trattamento di scelta\nBuserelin: molto simile a LHRH, 20 mg/die per un mese, migliora la discesa testicolare e l’istologia\nSe entro l’anno si vede che il testicolo sta scendendo ma non ha ultimato la discesa si dà una spin-ta ormonale che agevola la discesa:\n“criptorchidismi bassi” (radice dello scroto, anello inguinale esterno),\nDopo il trattamento è necessario un controllo, nel 10-25% il testicolo “riascende”. Insuccessi:\nPrune Belly Syndrome (assenza di gubernacula)\ncicatrici chirurgiche per pregressi interventi inguinali\nernia inguinale associata a criptorchidismo\nfase post-puberale in assenza di endocrinopatia\nEffetti collaterali: Ý pene, frequenti erezioni, Ýappetito, Ý peso corporeo, comportamento aggressivo\nSe il testicolo è palpabile si fa:\nOrchidopessi secondo Shoemaker: (per testicolo inguinale e alcune forme addominali)\nSi tratta di fare un’incisione inguinale, liberare il testicolo, trazionarlo un po’ e poi fissarlo allo scro-to in modo che resti lì.\nOrchidopessi sec. Bianchi: (singola incisione scrotale alta;per testicolo ritenuto palpabile)\nSe invece non è palpabile:\nlaparoscopia per andare a vedere dove sta e poi fare l’intervento di secondo Fowler-Stephens che si può fare in 2 tempi.\nSi tratta di andare in Lps e clippare (chiudere) i vasi del testicolo, l’arteria e la vena. In questo modo non lo ischemizziamo ma determineremo una ipertrofizzazione della vascolarizzazione deferenziale e quando in un secondo tempo(LSP o laparotomia, dopo 6 mesi) porteremo il testicolo giù potremo contare sulla vascolarizzazione deferenziale.\nIntervento chirurgico: anche qui il punto di riferimento è il punto di McBurney in cui si fa l’anestesia andando a infiltrare il nervo ileoinguinale andando a determinare anche il blocco inguinale.\nDopo di che si fa un’incisione, si apre la fascia, si apre il muscolo e si trova il testicolo. Qui siamo in corrispondenza dell’emergenza del canale inguinale, si incide e si prende il testicolo.\nEcco il deferente che ha un’altra origine, vedete il testicolo che sta iniziando ad allungare, questo è il sacchetto erniario che viene isolato. Poi si fa un’incisione sullo scroto e si crea una tasca tra il dartos e la cute. Il dito fa da guida ad un ferro dall’incisione sul canale inguinale, si afferra il testi-colo che viene portato giù nello scroto. Si chiude il sacchettino aperto per farlo passare e in questo modo il testicolo rimane in sede.\nComplicanze intervento (legge solo le prime):\nInadeguato posizionamento del testicolo nello scroto (10%)\nAtrofia testicolare (5%)\nSezione accidentale del deferente (1-2%)\nTumefazione scrotale (idrocele, ascesso, ematoma)\nGestione post-op e follow-up:\nIn genere la dimissione avviene poche ore dopo l’intervento o in prima giornata postoperatoria, il pz sta a casa a riposo per qualche giorno evitando attività potenzialmente traumatiche(sport, bici-cletta…)\nLo rivediamo a 7 giorni dall’intervento e 6 mesi dopo.\nPATOLOGIA DEL CANALE INGUINALE\nA livello del canale inguinale possiamo avere ernia, idrocele e cisti del funicolo che sono tutte pa-tologie della stessa famiglia e derivano dalla persistenza della pervietà del dotto peritoneo-vaginale. Durante la discesa nello scroto i testicoli si portano giù dal peritoneo una vestigia del pe-ritoneo che prende il nome di dotto peritoneo-vaginale. Questo peritoneo col tempo si ischemizza e resta un cordoncino attraverso il quale non passa niente. Se questo canalino resta pervio si pos-sono formare l’ernia o l’idrocele che sono due patologie simili.\nL’ernia si ha quando il dotto peritoneo-vaginale è pervio(ciò la differenzia dalla forma dell’adulto in cui l’ernia è legata allo sforzo) e un’ ansa intestinale vi si insinua. In seguito l’ernia rientra però la persistenza della pervietà del dotto fa in modo che dopo qualche tempo si ripresenti. Altre volte invece l’ernia è sempre presente perché il dotto è molto grande. Tutte queste cose valgono per il neonato, valgono di più nel prematuro e raramente invece si evidenziano per la prima volta a 4, 6, 8 mesi o anche a 2 anni.\nA dx si può vedere l’anatomia normale, in blu il dotto vaginale con la vaginale che avvolge in realtà quasi tutto il testicolo; al centro e a sx con il dotto pervio si osservare un’ernia che può essere in-guinale oppure inguino-scrotale.\nIncidenza 0,8-4,4%. In genere è massima nel primo anno di vita soprattutto nei prematuri(16-25%).\nRapporto M:F è di 6:1 (nella femmina non abbiamo la discesa del testicolo).\nNel lato destro è più frequente(60%) come era per il criptorchidismo, a sinistra(30%) mentre la bi-lateralità si ha nel 10% quindi bisogna stare attenti nel controllare n bambino con ernie per l’eventualità che si presenti controlateralmente.\nÈ una tumefazione inguinale che si presenta o incrementa con il pianto o lo sforzo. Compare in ge-nere alla nascita. È una tumefazione lisca e molliccia (duro-elastica), emerge dall’anello inguinale esterno, lateralmente al tubercolo pubico e che diventa più dura e tesa quando il bambino piange.\nÈ possibile la riduzione spontanea o manuale quando il paziente si rilassa.\nIn genere il sospetto diagnostico viene fatto dalla famiglia o dal pediatra.\nL’ernia inguinale si differenzia dall’idrocele in quanto quest’ultimo è transilluminabile, si vede che è liquido e poi al tatto si capisce se si tratta di liquido o di un’ansa.\nFattori favorenti la pervietà del dotto peritoneo-vaginale:\n2. INCREMENTO DEL LIQUIDO PERITONEALE\n3. INCREMENTO DELLA PRESSIONE INTRADDOMINALE\nEsito di riparazione di onfalocele/gastroschisi\n4. MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE\n5. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO\nSindrome di Hunter-Hurler\nDolore inguinale e addominale\na) Massa tesa, non fluttuante, talvolta estesa allo scroto, non riducibile. Con l’evoluzione dell’ischemia il quadro evolve verso lo “scroto acuto” e l’occlusione intestinale\nb) Testicoli normali eccetto strozzamento prolungato con compromissione dei vasi te-sticolari\n• Rx diretta addome: Presenza di livelli idro-aerei, aria nelle anse incarcerate nell’inguine\n• Transilluminazione: Utile nella distinzione tra ernia ed idrocele\n• Torsione Testicolare\na) Dolore testicolare improvviso e acuto\nb) Possibile risalita del testicolo\n• Linfadenite Inguinale O Femorale\na) Evidenza d’infezione recente nell’area dei linfonodi satelliti\nb)Cordone spermatico e testicolo normali\n• Torsione Appendice Testicolare\na) Palpazione dolorosa appendice torta\nb) No evidenza di massa inguinale\nc)Nodulo al polo testicolare superiore -blue dot- (non frequente)\n• Cisti Del Funicolo O Del Canale Di Nuck\nb)Mancanza sintomi associati (dolore, ecc.)\nc) Tumefazione mobile.\nd) Occasionalmente una cisti sotto tensione può non essere clinicamente differenzia-bile da uno strozzamento, in questo caso è indicato l’intervento chirurgico.\nUn’ernia incarcerata non riducibile senza segni di strozzamento può essere inizialmente gestita\n• Riduzione manuale con compressione delicata. Non possibile se il paziente si con-trae→sedazione\n• Dopo un’ora di sedazione ( non anestesia! ), se non si ha la riduzione spontanea→nuovo tentativo di riduzione manuale. Successo 70-84% (soprattutto nei neonati)\nQuando si riesce a ridurre→Intervento programmato 48 ore dopo (diminuzione edema locale). In genere il bambino non viene mandato a casa ma resta in ospedale e dopo 2 giorni viene operato.\nL’ernia non guarisce da sola. Se ridotta manualmente tende a ripresentarsi e si ha il rischio dell’incarcerazione(12-17% del totale delle ernie nei bambini di età inferiore ai 10 anni (massimo nel 1° anno)). Inoltre nel canale inguinale passano anche i vasi del testicolo quindi si può avere an-che un danno testicolare da compressione dei vasi.\nA fronte dei rischi e considerando che l’intervento è a basso rischio nel bambino si sceglie di ope-rare.\n1. Si incide all’altezza del anello inguinale interno\n2. Si apre la fascia, si trova il funicolo(si compone di vasi, deferente e si trova il sacchetto)\n3. Il sacchetto va attorcigliato, chiuso e tagliato, si riposiziona il deferente\n4. Si chiudono fascia e cute.\nL’esplorazione controlaterale è giustificata solo nella femmina e nel prematuro.\n2) Strozzamento(compromissione della vascolarizzazione e ischemizzazione)\no Nei bambini la incarcerazione non è ben tollerata ed evolve rapidamente verso lo strozzamento\no La compromissione vascolare interessa prima il circolo venoso e linfatico poi quello arterioso\no Incidenza: 12-17% nei bambini di età inferiore ai 10 anni 2/3 del totale accade du-rante il primo anno di vita (picco massimo 2-3 mesi)\nCompressione della vascolarizzazione della gonade e dell’intestino\nL’idrocele può essere comunicante(a sx)(congenito) o non comunicante(al centro)(tipicamente ac-quisito, raro in età pediatrica). A dx si può osservare una cisti del funicolo caratterizzata da due chiusure del dotto vaginale tra le quali è rimasto del liquido.\nIdrocele comunicante: E’ frequente già dalla nascita ma può manifestarsi a varie età. La pervietà del dotto peritoneo-vaginale(congenita) consente il passaggio di liquido verso la borsa scrotale do-ve si accumula. È caratteristica la presenza di tumefazione scrotale alla sera mentre la mattina è sgonfio, grazie alla posizione clinostatica mantenuta tutta la notte.\nEsame Obiettivo Locale\nTumefazione molle, delimitata, che “circonda” il testicolo\nDimensioni variabili; diminuisce in genere durante la notte (bambino disteso)\nNell’idrocele del funicolo: tumefazione inguinale, separata dai testicoli\nPalpazione: riduzione più o meno marcata della tumefazione per risalita del liquido in peri-toneo\nL’idrocele comunicante si opera perché questo passaggio continuo di non farà chiudere il canale. Legatura e sezione alta del dotto peritoneo-vaginale, eventuale apertura della porzione distale e svuotamento contenuto liquido\nIdrocele non comunicante: L’idrocele può essere anche infiammatorio, reattivo o post-chirurgico(acquisito).\nL’idrocele non comunicante vuol dire semplicemente che il testicolo è gonfio di liquido ma non comunica con la cavità peritoneale quindi il liquido si riassorbe.\nPer il non comunicante si può aspettare che si riassorba o si può trattare con antinfiammatori.\nL’ipospadia rappresenta una anomalia dello sviluppo dell’uretra anteriore nella quale lo sbocco del meato uretrale esterno è distale rispetto all’apice del glande.\nFrequentemente la parte ventrale del pene è più corta (incurvamento del pene).\nSi associa anche un difetto del prepuzio che è assente nella parte ventrale ed è esuberante nella parte dorsale (prepuzio a ventaglio).\nNell’ipospadia il meato uretrale aprirsi ventralmente lungo tutta l’asta, la classifichiamo in forme:\nAnteriori (50%): glandulari\nsub-coronali (le più frequenti) Medie (20%):\ndistali medie prossimali\nPosteriori (30%): penoscrotali scrotali perineali\nLungo il glande e non necessita di intervento in quanto non dà problemi(getto urinario e getto se-minale sono dritti). Se invece è lungo l’asta si possono avere difficoltà urinarie (si urina sulle proprie scarpe) ma soprattutto difficoltà eiaculatorie e di fertilità.\n1 caso su 300 maschi\nla frequenza e’ raddoppiata dal 1970 al 1993 ed e’ in continua ascesa\n8 volte più frequente nei gemelli monozigoti L’8% dei padri e il 14% dei fratelli dei pz. sono ipospadici\ndifetto di 5 alfa reduttasi fecondazione in vitro\nalterazioni ipofisarie materne durante la gravidanza\nimpiego di estrogeni nell’industria alimentare e agricola\nPosizione del meato\nSviluppo del prepuzio\nQuantità e spessore della cute sulla superficie ventrale\nPer correggere questo difetto si esegue un intervento tra i 2-3 anni di età.\nC’è tutta una discussione per quanto riguarda operare questi bambini in età perinatale perché gli urologi sugli adulti dicono di trovare dei peni con cicatrici retratte e quindi consiglierebbero di ope-rare in età adulta quando lo sviluppo è completato ma portare un bambino fino all’adolescenza con questo problema può comportare un disagio psicologico. Di fatto continuiamo ad operarli da bambini con qualche insuccessi.\n1. Monofilamento sottile: provocano la minore reazione tissutale e si riassorbono con mag-giore rapidità\n2. Mezzi ottici di ingrandimento: l’ingrandimento migliore è X 2,5 o X 3,5. Alcuni preferiscono il microscopio operatore.\n3. Vitalità dei tessuti: Usare strumenti sottili ed atraumatici o meglio ancora punti di trazione\n4. Emostasi: una accurata emostasi evita la formazione di raccolte con conseguente ascessi e fistole. Si può ricorrere al posizionamento di un laccio emostatico alla base del pene.\n5. Non sovrapposizione delle suture: può diminuire l’incidenza di formazione di fistole.\n6. Protezione delle suture: se possibile, le suture vanno coperte con tessuti con abbondante sottocutaneo; ciò contribuisce a dimuire la formazione di fistole.\nTecnica di MAGPI:\nIncisione a collare 4-5 mm prossimalmente al solco coronale.\nIncisione longitudinale e sutura trasversale del meato\nTrazione della mucosa verso l’apice creando una V invertita.\nSutura dei margini sulla linea mediana\nTerapia (Forme Medie)\nTecnica di Mathieu: Creazione di un lembo rettangolare di cute peniena unito al meato che viene ruotato di 180° e suturato al piatto uretrale. Il prepuzio può essere conservato e rico-struito sul versante ventrale.\nTerapia (Forme Prossimali)\nTecnica di Duckett: Preparazione di un lembo di cute rettangolare di prepuzio separando i due fo-glietti.\nTubulizzazione del rettangolo (stent) e sua rotazione sulla superficie ventrale del pene. Anastomosi di una estremità della neouretra con il meato ipospadico e dell’altra con l’apice del glande.\nEdema locale: Quasi costante, si risolve spontaneamente e non rappresenta un problema\nSanguinamento: In genere di modesta entità controllabile con una compressiva; raramente c’è necessità di un reintervento\nInfezioni: Rara complicanza nell’era degli antibiotici da mantenere fino a che c’è il catetere.\nFistole: Si verificano in circa il 10% dei casi e sono direttamente proporzionali alla gravità dell’ipospadia. Raramente si chiudonoda sole. Vengono riparate mediante una sutura a strati sovrapposti\nStenosi meatali: Sono evitate dal posizionamento di uno stent. Quando si verificano si può ricorrere alle dilatazioni o, in caso di insuccesso, alla meatotomia.\nStenosi uretrali: Si manifestano in genere a livello delle anastomosi o nei punti di ischemia. Necessitano di reintervento (resezione e anastomosi oppure di applicazione di patch)\nDiverticoli: Sono associati ad una stenosi a valle e si manifestano durante la minzione. Sono causa di stasi urinaria e necessitano di escissione o di tapering\nPresenza di peli nell’uretra: Si verifica quando si eseguono interventi con lembi di cute con peli. Sono causa di infezioni e di formazione di calcoli. Si può ricorrere alla ablazione dei bulbi piliferi tramite il laser per via uretroscopica\nUltima cosa da dire sull’ipospadia è sulla curvatura del pene. Se il pene in erezione non è dritto va corretto. Un incurvamento lieve è sopportabile ma se è eccessivo non va bene. In genere è la par-te fibrosa dei corpi cavernosi che tira quindi bisogna liberarlo e si riesce ad ottenere un’erezione dritta. Se non basta la liberazione di questi corpi cavernosi dalla parte anteriore si dovrà fare una plicatura sulla parte posteriore per ottenere un’erezione dritta.\nSTENOSI DEL GIUNTO PIELO-URETRALE(SGPU)\nÈ la causa più comune di ostruzione a livello urinario(All’ecografia prenatale viene riscontrata dila-tazione del tratto urinario alto in 1/800-1500 gravidanze).\nSi forma in quella posizione e non altrove perché embriologicamente il rene e l’uretere hanno due origini diverse e poi si congiungono, in questa sede ci può essere una stenosi organica. Inoltre in questo punto di passaggio si passa da una situazione di pelvi ad una di tubulo e quindi vi può esse-re una incoordinazione di questo passaggio che crea una stenosi funzionale.\nLa giunzione pielo-ureterale si forma durante la V settimana di vita intrauterina (momento in cui si forma il difetto) quando la porzione distale della gemma ureterale (cioè l’uretere) che deriva dal dotto mesonefrico entra nella cloaca e va ad incontrare il rene.\nMigrazione dorsale della porzione prossimale della gemma per raggiungere il mesenchima del bla-stema nefrogenico→ripetute suddivisioni della gemma→pelvi, calici maggiori e minori, dotti collet-tori(che venendo in contatto con i glomeruli)→nefroni\nN.B. a 10-12 sett. l’urina può passare dai glomeruli alla vescica\n3 strati di parete a livello del GPU: mucosa(epitelio di transizione) che è la parte interna e poi c’è uno strato muscolare liscio longitudinale e uno circolare, gli strati mucolari dovrebbero dare la pe-ristalsi e incominciare a spingere urina verso la vescica. Se il giunto è stretto oppure c’è un’incoordinazione a questo livello, non si ha la discesa dell’urina e la pelvi si dilata.\nIn Base al Meccanismo Dell’ostruzione\nAnomalia anatomica→ meccanica\nPeristalsi alterata→ funzionale\nIn Base alla Sede Dell’ostruzione\nIntrinseca(all’interno del lume)→anomalie dello strato muscolare, stenosi propriamente dette o rarissimi valvole o polipi.\nEstrinseca(all’esterno del lume)→anomalia vascolare, briglie che si sono formate per infiammazio-ni, inginocchiamenti o inserzione craniale dell’uretere sulla pelvi(troppo in alto).\nN.B. i due meccanismi possono coesistere.\nCause intrinseche e cause estrinseche producono differenti tipi di SGPU con differenti pattern di flusso urinario:\nAnomalie intrinseche –> flusso pressione-dipendente (pressione -> flusso) Anomalie estrinseche –> flusso volume dipendente( –>volume –> flusso)\nPielectasia(proporzionale alla compliance renale): meccanismo di compenso finalizzato a proteg-gere i nefroni dai danni provocati dall’aumento della pressione intrapelvica.\nEccessivi aumenti di volume→superamento punto di equilibrio→aumento di pressione→idronefrosi→danno renale\nFattori che condizionano l’idronefrosi:\ncompliance della pelvi\nspessore parenchima renale\nsistema collettore (intra/extrarenale)\nSappiate che ogni volta che si vede una malformazione si vanno a cercare delle altre. Ne caso delle associazioni urinarie, abbiamo:\n1. Rene Multicistico Controlaterale : il rene multicistico è un rene displasico, formato da mol-te cisti che non ha più la funzione renale ma è escluso. A differenza dell' idronefrosi dove il rene è gonfio ma funziona e si dilata, qui il rene non funziona. Qualcuno pensa che la Ste-nosi del Giunto (SGPU), in una forma grave può dare poi una displasia del rene o un rene multicistico. Trovare un' idronefrosi da un lato e un multicistico dall' altro potrebbe avalla-re l' ipotesi che avete due idronefrosi dove una è riuscita a creare poi uno scolo, l' altra in-vece è peggiorata in rene multicistico. Ricordatevi che il rene multicistico non funziona, il rene invece policistico ha un insufficienza renale però funziona e si deteriora lentamente e in genere è bilaterale.\n2. Doppio Distretto Urinario: è un rene di distretto duplice o solo inizialmente o lungo anche l' uretere, anche qui sembrerebbe un difetto di giunzione tra l' uretere e la pelvi come nell' idronefrosi.\n3. Rene a Ferro Di Cavallo: è un rene dato dalla fusione dei due insieme al centro\n4. Cardiopatie Congenite\n5. Sindrome Vater : è un acronimo. V vertebral, A ano-rectal malformation, T-E tracheo-esophageal fistola, R renal / radial . Quando voi trovate una atresia dell' esofago che sapete si associa spesso a una fistola tracheo esofagea dovete vedere se c' è una vertebra anche solo incompleta o a "farfalla" quindi una anomalia vertebrale, guardare l' ano se è normo-posizionato, normoaperto e se non ha fistole, e anomalie renali o del radio. É strana ma fi-no a un certo punto l' associazione tra esofago e ano perché pare che l' embrione cresce dalle due estremità verso il centr, quindi una anomalia può colpire in una fase iniziale sia esofago che ano.\n6. VACTER con la C cardiac;atresia esofagea: rientra nella VACTER; VACTERL con la L limb;\n7. Malformazioni Ano-Rettali: Tutte le alterazioni della parte finale dell' intestino. Ricordiamo che la fine dell' intestino può sboccare verso l' uretra o la vagina nella femmina.\nAl giorno d’oggi la diagnosi è quasi sempre con natale o prenatale(ecografica).\nUn tempo invece in assenza dell’ecografia non si vedeva l’idronefrosi all’inizio e il bambino nasceva senza disturbi perché questa patologia non dà disturbi nei primi tempi. Ad un certo punto l’idronefrosi cresceva e si palpava la pelvi ingrossata o si avevano delle infezioni anche nel sangue.\nAddirittura se andava avanti con l’età si avevano infezioni urinarie, dolore al fianco, nausea, ema-turia, difetti di crescita, anemia, ipertensione.\nDi fronte ad una idronefrosi dobbiamo chiederci se il rene è solo dilatato o è ostruito. Se è ostruito andrà operato se è solo dilatato si deve aspettare.\nL' ECOGRAFIA: esame morfologico più importante ci da la dimensione dell' idronefrosi, lo spessore del parenchima, e lo puoi ripetere dopo qualche tempo per vedere l' andamento vede la pielectasia prenatale e dopo 2 o più giorni dalla nascita, perchè appena nato il neonato ha una fase di "asciugamento" in quanto tutto quel liquido che hanno assunto i tessuti quando era nella pancia della mamma deve essere lentamente drenato e quindi puoi avere una sovrastima. Sospetti una SGPU quando hai una dilatazione del tratto urina-rio, quando i calici sono dilatati e quando non vedi l' uretere. Comunque l' eco da sola non consente di accertare la natura ostruttiva del reflusso e ha un' utilità limitata per il follow-up.\nLa CUM ( cistografia minzionale ) ha un unico ruolo, escludere il reflusso. In caso di dubbio può aiutarvi svuotare la vescica e fare una nuova ecografia per vedere se con la vescica vuota l' uretere si scarica.\nL' UROGRAFIA si fa non prima di 2 settimane, adesso è stata completamente sostituita dal-la scintigrafia(dall’uro-TC/RM).\nDIAGNOSI DI OSTRUZIONE SE:\nDilatazione della pelva\nDilatazione dei calici\nMancata visualizzazione dell’uretere\nIN CASO DI OSTRUZIONE GRAVE\nLa SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE, metodica di medicina nucleare che sfrutta una so-stanza marcata con un isotopo radioattivo che viene captato selettivamente da un organo. Rilevi così l' attività del paziente: all' inizio ci sarà un attività diffusa perchè va in circolo il radiofarmaco poi si fissa sull' organo e poi viene dismesso.\nIl 99mTC DTPA o il MAG3 ( nuovo, più costoso, con dettaglio maggiore) si fissa nel rene e con la gamma camera rilevate un primo spot a livello renale. Nel rene normale l' attività decre-sce e la ritrovate in vescica, se voi selezionate un area ( ROI ) e fate una curva attivi-ta/tempo vedete la curva che sale e poi scende. Nel rene ostruito, nell' unità di tempo che voi fate l' esame (20-30 min) , questo non scarica o meglio lo fa più lentamente: un rene NETTAMENTE OSTRUITO è un rene che dopo 30 min ha ancora più della metà del radio-farmaco concentrata nel rene.\nInoltre questa metodica ti consente di studiare i due reni separatamente, e con dei calcoli puoi anche stimare il valore della velocità di filtrazione glomerulare. Un vantaggio è che hai poche radiazioni, tant’ è vero che i genitori e gli operatori possono rimanere vicino al bam-bino. I dati successivamente vengono digitalizzati e ci dicono quant' è la captazione, la fil-trazione, l' accumulo e l' eliminazione.\nN.B. Nel rene ostruito si fa un test al Lasix (Furosemide 1mg/Kg dopo 20-40 min ): mentre fai l' esame dopo circa 15-20 min si somministra il Lasix, in questo modo forzi la diuresi quindi avrai un primo accumulo ma dopo il rene riesce a scaricare, se invece nonostante il Lasix non scarica vuol dire che il rene è presente una ostruzione organica.\nLa scintigrafia non va fatta nel bambino appena nato perchè il rene è ancora immaturo. Il rene infatti fino alla nascita non funziona tanto perchè la dialisi è materna attraverso la placenta.\nT ½ (tempo necessario per l’eliminazione di metà del radio farmaco dopo somministrazione di diuretico):\nOstruzione assente se scarica tutto entro 15 min\nOstruzione presente se raggiunge il t/2 dopo 20min\nOstruzione intermedia tra i 15 e 20 min.\n8. TEST DI WHITAKER(studio di pressione): basato sulla misurazione dell’aumento di pressione indotto nella pelvi dallo stimolo diuretico: (Ppelvi/Pvescica elevato è ostruzione) in disuso perché:\nnon tutte le forme di ostruzione sono legate ad aumenti di pressione costanti e uniformi spesso è necessaria l’anestesia.\nNel 50% dei casi l' idronefrosi prenatale scomparirà in epoca postnatale, in realtà devi comunque controllarlo dopo perchè a volte possiamo avere delle recidive, se ciò accade l' idronefrosi si può aggravare e allora facciamo una scintigrafia, oppure può rimanere stabile e faremo comunque una scintigrafia ma con più calma. Se l' idronefrosi prenatale persiste anche nel postnatale, faremo una scintigrafia, se questa è positiva si va all' intervento, se è negativa lo teniamo sotto stretto control-lo perchè nell' 80% dei casi rimarrà stabile e nel 20% si aggraverà e lo opereremo.\nQuesto per dirvi che molti guariscono da soli, altri guariscono con il tempo e una piccola parte ac-cede all' intervento.\nIl quesito è se attendere un po', se fare subito l' intervento e se fare la profilassi antibiotica.\n1. Se l' idronefrosi è importante vai subito all' intervento. L' indicazione ce l' hai con una pelvi > 40mm , una netta ostruzione , funzionalità renale complessiva tra il 10%-30% e il peggioramento della funzionalità in controlli angioscintigrafici successivi.\n2. Altrimenti aspetti di vedere come va.\n3. La profilassi antibiotica: vuol dire dare tot mg/ pro Kg al giorno per 5 giorni dividere per 3 somministrazioni e avete fatto così la profilassi. Se tu prendi questo stesso dosaggio lo dividi per 3 e lo somministri una sola volta al giorno, hai dato una dose minima che non da fastidio al fegato, non da assuefazione, non danneggia l' intestino e mantiene una certa sterilità a livello delle urine.\nTutto ciò è stato deciso da noi e vi dico che questa cosa è molto discussa, però è un ancora di salvezza per prevenire le infezioni urinarie in quanto se devi aspettare puoi mantenere le urine sterili con conseguente diminuzione dei danni. Molto spesso questo non è facile per-chè hai una bassa compliance dei genitori. Cmq per me un reflusso importante va dimesso con antibiotico profilassi accettando i rischi di quest' ultima ( selezioni germi multi resistenti, micosi ..), un reflusso lieve puoi trattarlo solo all' insorgenza dell' infezione.\nLa profilassi dura di solito qualche mese, un anno poi dopo si deve prendere una decisione e nel caso sospenderla e vedere come va.\nL' intervento si chiama resezione pielo-giuntale e anastomosi pielo- ureterale(IINTERVENTO DI AN-DERSON-HEYNES).\nSi taglia dove è tratteggiato, si tratta un po' più a monte per ridare un po' di tono alla pelvi, in realtà tagli dove riesci perchè il tuo obbiettivo è che la pelvi scarichi. Tagli l' uretere, se è troppo piccolo incidi longitudinalmente per avere più spazio di anastomosi. Poi rimodelli la pelvi e fai l' anastomosi.\nPer quanto riguarda l' accesso al re-ne(organo posteriore) gli urologi nell’adulto incidono o lateralmente o anteriormente perchè dietro ci sono i muscoli che garantiscono la stazione eretta. La stazione eretta si acquista dopo 6-8 mesi a quel punto i muscoli si rinforzano, ma prima di quell' età i muscoli sono molto lassi e allora nel neonato l’ accesso posteriore ci consente di arrivare facilmente al rene.\nSi apre lo spazio tra l' ultima costa e l' arcata iliaca posteriore e abbiamo: cute, sottocute, poi il grasso bruno pre renale, quello evidenziato con la fettuccia che è stato spostato è un nervo, poi apri il grasso e trovi il parenchima renale più rosato; lussandolo vedi la pelvi che è molto dilatata.\nQuindi hai tolto il tratto stretto, poi ci lasci due drenaggi dentro, e rimane alla fine una cicatrice che nel neonato quando cresce neanche si vede.\n1. Recidiva:Prevenzione con controlli accurati e precoci. Correzione con reintervento tempestivo tassativo l’uso di nefrostomia, stent transanastomotico e drenaggio perianastomoti-co. In caso di eccessiva difficoltà nel riconfezionare la pielopalstica è ureterocalicostomia.\nPassaggio retrogrado di urina dalla vescica nell' uretere verso le cavità renali.\n• Incidenza del 10-30% nei bambini con infezioni urinarie recidivanti\n• Prevalenza del sesso femminile (58%)\n• Più spesso bilaterale (53% dei casi)\n• Se monolaterale, predilige il lato sinistro (29%), rispetto al destro (18%)\n• Ereditarietà autosomica dominante con penetranza incompleta\nPrimitivo: se in una vescica normale vi è un reflusso senza altre alterazioni, conseguenza della mal-formazione o del ritardo di sviluppo della giunzione uretero-vescicale e conseguente alterazione del meccanismo valvolare\nSecondario: Conseguenza della perdita della competenza antireflusso della giunzione vescico-ureterale a causa di fattori congeniti o acquisiti. Ad esempio una dissinergia detruso-sfinteriale ( la vescica comincia a contrarsi e il collo vescicale non si è ancora rilasciato), oppure un collo vescicale troppo chiuso, o ancora c' è un mielomeningocele che ti da lo spasmo del collo della vescica, oppu-re c' è un ostruzone a livello del collo dovuto a delle valvole cosa che accade nel sesso maschile.\n• Alterazioni peristalsi ureterali\n• Alterazioni dinamica vescicale\n• Tunnel ureterale corto\n• Pressioni vescicali alte\n• Alterazioni pavimento vescicale (vesciche neurogene)\n• Alterazioni distensione vescicale\nscarso accrescimento, astenia vomito\nittero febbre irritabilità dolori addominali\n• C.U.M.: cistouretrografia minzionale\n• Angioscintigrafia renale\nGRADI DEL RVU\nI GRADO : è lo " sbaffetto che risale e non vi da molto problema. Non è questa la causa delle infezioni, non è questa la causa della febbre…\nII GRADO : arriva al rene e riempie le cavità renali ma a bassa pressione, infatti non cambia la curvatura\nIII GRADO : comincia a modificare la curvatura\nIV GRADO : dilata le cavità renali\nV GRADO : dilata sia uretere che cavità renali\nCLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA E SCINTIGRAFICA\nI grado – modesto\nII grado – grave\nIII grado – ostruttivo\nIV grado – terminale\nDanno reale Colonizzazione vie urinarie sup. e reflusso intra-renale\nColonizzazione batterica Infezione parenchma renale\nAderenza e colonizzazione vescicale Eventi citotossici\nAlterazione peristalsi e meccanismi valvorali\nRVU I e II grado→ profilassi antibiotica(1/3 della posologia terapeutica)\nRVU II e III grado→ Da valutare\nRVU di IV e V grado→ Trattamento Chirurgico\nQuando hai infezioni recidivanti nonostante la profilassi antibiotica, segni di danno renale ingrave-scente, bassa compliance familiare.\nTradizionale: Ripristinare un sufficiente tratto di uretere intravescicale sottomucoso.\nEndoscopica: Iniezione endoscopica endovescicale (sottomucosa perimeatale) di sostanza inerte per ripristinare “l’effetto valvola”.\nIntervento Di Cohen(approccio intravescicale) : si apre la vescica, stacchi l' uretere e crei un tunnel allungando l' uretere, perchè quando la vescica si contrae intrappola stringendo l' uretere e l' urina non sale, se però il tratto è troppo corto non ce la fa a chiuderlo allora si allunga questo passaggio nella mucosa e in questo modo ripristini la chiusura.\nIntervento di Hutch\nRimodellamento: in caso di notevole dilatazione ureterale\nMetodica SCIN( Sub Ureteric Collagen Injection- Intervento Endoscopico) : si entra in vescica con un' ottica vai vicino ai meati ureterali con un ago vai sotto e inietti una sostanza non riassorbibile a base di silicone che crea una valvola quando la vescica si contrae.\nSe è la vescica funziona male per dissinergia o ostruzioni del collo è inutile che ti accanisci sul re-flusso devi prima capire e curare la causa. Nel mielomeningocele(per esempio) si cerca con farmaci e con il cateterismo di ammorbidire la vescica per evitare il reflusso e il danno renale. Il trattamen-to di scelta attualmente nel mielomeningocele non è l' impianto di sostanze, non è l' ampliamento vescicale bensì la tossina botulinica che ammorbidisce la vescica paralizzandola iniettandola a livel-lo del detrusore, con un effetto per circa 8 mesi. Con il cateterismo poi svuoterà l' urina e riesce a prevenire le infezioni.\n• Ostruzione dell’uretere reimpiantato da ischemia o inginocchiamento\n• Formazione di diverticoli paraureterali\n• Reflusso vescico-ureterale controlaterale per interruzione dei mezzi di fissità uretero-trigonali\n• Errore nell’esecuzione della tecnica


Lavori alla diga Rosamarina, a secco diversi comuni della provincia: disagi anche in città\nRedazione 27 ottobre 2017 15:39\nStop all'erogazione idrica per 24 ore a Palermo e in alcuni paesi della provincia. Ancora disagi sul "fronte acqua". L'emergenza tornerà puntuale dalle 11 di lunedì 30 ottobre a causa di alcuni interventi sull’adduttore Rosamarina. Verrà interrotto l’approvvigionamento idrico per 24 ore.\n"Di conseguenza - dicono dall'Amap - verrà sospesa, temporaneamente, la fornitura ai comuni di: Bagheria, Villabate, Ficarazzi, Santa Flavia, Casteldaccia, all’utenza di Multiveste Italy 4 s.r.l. e nel circuito Bandita-Favara, a Palermo. Inoltre, verrà ridotto l’approvvigionamento idrico, nella fascia pedemontana della città di Palermo, da Villagrazia a Borgo Nuovo. L’erogazione idrica si normalizzerà, salvo imprevisti, nelle 24 ore successive".


Manco da questo blog da un pò! Non che abbia smesso di cucinare...anzi, ma il tempo tiranno mi fa scegliere modi alternativi per comunicare la mia passione. Ciò che stà succedendo in questo ultimo periodo, mi ha fatto riconsiderare l'attenzione che dovrebbe avere questo mezzo e le possibilità di interazione con il mondo food.\nUn post sul blog, è senza dubbio il modo più approfondito di spiegare una ricetta, di accogliere commenti e consigli, di condividere il piacere della buona tavola.\nQuesto Tortello racchiude in se tutta la tipicità del nostro territorio ed è per questo che è stato denominato "Atomo Piacentino"; un concentrato di sapori che ci rappresenta in pieno!\nE per questo deve essere raccontato, guardato e poi direi che vale la pena anche di dedicare un pò di tempo per cucinarlo. L'invito al format "un sabato da food blogger - cucinando al Gotico", iniziativa di MI PIACE TIPICO e quindi del CONSORZIO SALUMI PIACENTINI DOP, ha sollecitato il mio desiderio di preparare un piatto che esaltasse un prodotto del nostro territorio davvero unico; la Coppa Piacentina DOP.\nParlo di un salume che rappresenta la sapienza e l'arte di chi lavora le carni suine con grande mestiere, passione, dedizione ma anche con tutta la pazienza che occorre alla stagionatura. Chiunque abbia avuto anche una sola occasione di assapore la nostra Coppa, sa di cosa parlo.\nHo avuto il grande privilegio di cucinare sotto le arcate del nostro meraviglioso palazzo Gotico; nella suggestiva Piazza Cavalli e di condividere questa esperienza con 3 amiche e meravigliose foodblogger: Paola, Greta e Katia ( tenetele d'occhio).\nIl premio Coppa D'oro non può che andare a braccetto con Il Gutturnio Festival e cosi naturalmente la regina di questo piatto è stata la Coppa Piacentina DOP; da assaporare naturalmente, con un buon bicchiere di Gutturnio delle nostre valli.\nHo creato questo piatto appositamente per l'evento e non ho avuto il tempo per mettere a punto alcuni aspetti; quindi accolgo di buon grado ogni osservazione e consiglio (ad esempio gli spinaci dell'impasto originale credo siano troppi e quindi, negli ingredienti che riporto, li ho ridotti)\n100 g di Coppa piacentina DOP affettata sottile\n500 g di patate bianche di montagna\n100 g di Grana Padano di montagna\n70 g di Coppa piacentina DOP affettata sottile\nNettate e lavate gli spinaci; fateli lessare. Scolateli e strizzateli bene. Una volta freddi, tritateli finemente e metteteli al centro della fontana di farina che servirà a preparare la pasta verde. Aggiungete l'uovo intero e il tuorlo. Impastate bene fino ad ottenere un impasto liscio ed elastico. Lasciatelo riposare 30 min. in frigo avvolto nella pellicola.\nNel frattempo preparate il ripieno. Lessate le patate in abbondante acqua leggermente salata. Pelatele e ancora calde, schiacciatele con il passa patate e raccogliete la purea dentro ad una terrina. Lasciate intiepidire. Aggiungete il grana padano grattugiato, l'uovo, la coppa tritata finemente al coltello, la noce moscata grattugiata e regolate di sale. Mescolate molto bene per amalgamare gli ingredienti e i sapori.\nPrendete la pasta verde preparata in precedenza, e tirate la sfoglia. Con il ripieno di patate e coppa, formate i tortelli e tagliateli con la forma che preferite.\nPer il condimento, fate stufare il porro tagliato a rondelle, con 50 g di burro. In un'altra padellina ponete una noce di burro e la coppa tagliata a striscioline e fatela divenare croccante. Preparate la fonduta con il Grana; ponete una casseruolina su fuoco basso con la panna, il grana e una noce di burro e lasciate fondere dolcemente. Insaporite con una grattatina di noce moscata e tenete in caldo.\nLessate i tortelli in abbondante acqua salata e scolateli. Nel piatto posate un paio di cucchiai di fonduta. Adagiatevi i tortelli. Condite con i porri stufati nel burro e finite il piatto con qualche chips di coppa croccante. Questo piatto, si accompagna degnamente all'ottimo Gutturnio delle nostre valli piacentine. Buon appetito.\nNon so se è stato il nome o semplicemente perchè la pasta fatta a mno ha sempre il suo fascino su di me, ma mi inchino ai tuoi tortelli!!!! Mi piacciono molto\nGrazie Mila! Benvenua su questo mio blog!


ID servizio: 34968\nMi servirebbero delle lezioni di inglese (conversazione) di livello medio-base, concentrandosi soprattutto sullo speaking. È meglio contattarmi al pomeriggio, ho molto da fare di mattina al lavoro. Il mio livello è B2. Se fossi soddisfatto continueremo a tempo indeterminato. Vorrei iniziare le lezioni il prima possibile e concluderle quando vedrò un miglioramento. Se aveste qualche libro di ripasso, portatelo. L'orario sarebbe quattro ore alla settimana, giovedì e venerdì. Preferisco un professore che abbia esperienza.


Faccio la parrucchiera e son qui, Jenny mi trovi qui. centro massaggi padova\nMi piace il petto villoso almeno l'hotel pagatelo voi. Passionale sorella di Barbara iscritta da pochissimo per farmi sbattere da una baldracca quindi per ci sono se mi scrivi, fare bocchini al naturale. Ciao, ho la reputazione da super vogliosa, voglio essere schiaffeggiata lecco anche le palle vi regalerò un'esperienza unica. Parto sabato per il mare solo con email di centro massaggi padova Buonasera da Barbie vorrei farmi chiavare da ragazzi non m'interessa se ricchi o poveri anche insieme a Maria mi trovi sempre su centro massaggi padova Trombami amore mio. In questi giorni considerami una pompinara vera che adora le gang manda un messaggio qui. Attenzione!! vorrei essere chiamata Corry una siciliana calda molto desiderosa di amici per notti di fuoco. 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Nuovissima mi sono registrata col nick Remedios sessualmente attiva vorrei essere posseduta da persone famose e vedere siti hard vorre trovare gente di centro massaggi padova Cerco uomini biondi sono pronta a sperimentare.\nAndiamo al motel per baciarmi ovunque, desiderosa di scopare ragazzi teen Ho casa libera io molto decisa voglio tanto pure scopare davanti a mia sorella. Presentati 24 ore su 24 amo leccare chi ha il nasone mentre scambiano i contatti, fatti trovare. Il mio nomignolo è ho sempre voglia di limonare con gente easy. Assoluta novità figlia di Fermina sono una moretta focosa qui per leccare l'uccello a mio cugino e dieci minuti di evasione e andare in vacanza a centro massaggi padova Sono teenagers maggiorenni vorrei anche un androgino. Mi preparo con la peggior troia che vorrebbe una escort. Quando frequento Katie voglio solo trovare un uomo che mi desideri, per chi sa far godere il mio culo affrettati l'uomo che desidero è con cazzo gigante, sono amante di essere desiderata voglio anche quelli senza occhiali.\nMi farei scopare da un partner sapendo come farmi odorare l'uccello zozza quanto basta amo aprire le gambe. Cerco esclusivamente che siate dotati ospito da me anche quando non ami la figa. Vogliosa e Latifah con la figa bagnata trovi i gameplay zozzi su centro massaggi padova allora farmi riempire la bocca da un bell'idraulico porco Vorrei mi portassi in motel se hai pigiato un file solo per te da Nicole. Fammi sentire come se fossi la peggior baldracca della città con le tettine piccole. Mi trovi spesso con Henriette oggi e domani per ottenere un bel cetriolo e in questo sito cerco essere la tua zoccola se sei rude per volermi conoscere fai in fretta, dovresti venire qui con l'immagine di tua moglie adoro quelli che si vantano.


Epilessia, San Bernardino si illumina di viola\nPubblicato da Marina Moretti 18/01/2016\nEpilessia, San Bernardino si illumina di viola. Solidarietà in primo piano a L’Aquila, dove la facciata della storica basilica di San Bernardino, da poco riaperta al pubblico, sarà colorata di viola in occasione della Giornata Internazionale dell’epilessia, il prossimo 8 febbraio.\nLa proiezione, che inizierà alle 17, è organizzata dalla sezione abruzzese della Lega Italiana contro l’epilessia. In Italia il male riguarda circa 500.000 persone, e sono più di 30.000 i nuovi casi ogni anno, si tratta infatti di una delle malattie neurologiche più diffuse al mondo. Nella nostra regione, in Abruzzo, le persone affette da epilessia sono 15.000. A livello internazionale, il viola è diventato il colore simbolo della malattia e della lotta per sconfiggerla. L’epilessia è riconosciuta come malattia sociale alla quale Parlamento Europeo e Assemblea Mondiale della Sanità hanno dato priorità nei settori dell’assistenza e della ricerca. Ma l’epilessia sconta anche un’atavica storia di pregiudizi e di paure, legate ad epoche in cui della malattia non si sapeva quasi nulla ed era considerata una forma di pazzia incontrollabile. Spesso i malati vengono discriminati anche nella vita sociale, nel lavoro, a scuola e nello sport. Le persone epilettiche si trovano a convivere con problematiche diagnostico-terapeutiche notevoli, visto che il 30% dei casi risulta a tutt’oggi resistente ai farmaci disponibili. Sempre in occasione della Giornata Internazionale dell’Epilessia, dalle 17.30 alle 19.30 dell’8 febbraio, presso l’auditorium del parco del castello cinquecentesco, sono previsti altri appuntamenti che propongono video, lettura di brani e momenti musicali. Alla campagna ha aderito anche l’attrice comica Francesca Reggiani, che ha firmato lo spot di sensibilizzazione (https://www.youtube.com/watch?v=ywhz0cVN5Qw). La LICE (Lega Italiana contro l’Epilessia), che promuove da anni campagne informative e iniziative divulgative per una corretta informazione sul tema, si sta impegnando per illuminare di viola, lunedì 8 febbraio, i monumenti più rappresentativi di tante città italiane. Inoltre, attraverso la sua Fondazione (Fondazione Epilessia LICE- Onlus), la LICE promuoverà anche un premio giornalistico da attribuire a chi ha contribuito a fare corretta informazione sull’epilessia.\nARGOMENTI:francesca reggiani attricegiornata internazionale dell'epilessialega italiana contro l'epilessialuce viola sui monumentimonumenti illuminati contro epilessiapregiudizi epilessiapremio giornalistico epilessiasan bernardino l'aquilasan bernardino l'aquila violasan bernardino violasolidarietà epilessiasolidarietà l'aquila\nSisma: abiti sequestrati in Abruzzo donati alle popolazioni\nSii il primo a commentare su "Epilessia, San Bernardino si illumina di viola"


I Gemeleries: “Siamo gemelli e siamo anche migliori amici” - Radio 105\nI Gemeleries: “Siamo gemelli e siamo anche migliori amici”\nMax Brigante ha incontrato Jesùs e Daniel in diretta video con i fan: ecco cosa ci hanno raccontato a proposito della musica, del futuro.. e delle ragazze.\n“Mil y una noches”: i Gemeleries conquistano l’Italia. Classe 1999, i gemellini andalusi Jesùs e Daniel Oviedo Morilla, già da qualche anno un vero e proprio fenomeno pop in Spagna, tornano in Italia per continuare la loro rapida ascesa al successo anche qui da noi.\nUn’ascesa cominciata nel 2015 con un’esibizione memorabile al Coca Cola Summer Festival e un tour promozionale per il lancio del secondo album “Mil y una noches”, disco che snocciola un Dvd zeppo di contenuti video inediti e 14 canzoni piene di energia e freschezza delle quali 11 in spagnolo e 2 in italiano, “Nessuna come te” e “Così mia”.\nEd è proprio quest’ultimo brano ad aver ispirato il titolo del documentario “Italia… Così mia” dedicato ai Gemeliers e alla loro storia da poco trasmesso su Sky la vigilia dello show di Nicklodeon che si è consumato il 28 febbraio all’Alcatraz di Milano.\nL’appuntamento più importante, tuttavia, è stato mercoledì 2 marzo, quando Jesùs e Daniel, idoli delle giovanissime nonché, segno dei tempi, miracolo web e social, hanno incontrato Max Brigante negli studi di Radio 105, dove, in diretta video esclusiva, hanno risposto alle domande dei fan facendo letteralmente impazzire anche Twitter.


touch of modern: Conan il barbaro, di John Milius – L'ultimo Spettacolo\nPer quanto riguarda la sua interpretazione, Conan è un film che si presta a diverse chiavi di lettura, perché è un’opera unica nel suo genere, che abbraccia più categorie.\nAnalizzando, per esempio, la struttura narrativa dell’opera, ho individuato tre modelli diversi fra loro.\nUna storia di formazione. Il piccolo Conan vede sterminata la sua famiglia e viene ridotto in schiavitù. Passano gli anni ma, anziché soccombere al dolore e alla fatica, sviluppa una notevole forza fisica e riesce a farsi apprezzare dal suo nuovo padrone, che ne fa un lottatore, ne cura la sua formazione fisica e intellettuale, finché una notte lo lascia andare. Per Conan inizia così una nuova vita da uomo libero alla ricerca di un suo posto nel mondo, che conquisterà superando prove sempre più difficili.\nUn tipico esempio della struttura narrativa del cinema americano anni 80. Il film inizia, infatti, con una scena molto violenta: lo sterminio della famiglia del protagonista. Inoltre, la sceneggiatura è divisa in tre atti e ha un punto di svolta fondamentale per il susseguirsi degli eventi: dall’inizio dell’opera fino alla liberazione dalla schiavitù, il vagabondare alla ricerca degli assassini dei genitori e, infine, la missione per conto del re Osric. Il punto di svolta è rappresentato proprio dalla decisione di Conan di accettare l’offerta del sovrano.\nMa il lungometraggio rappresenta anche un esempio del “viaggio dell’eroe” ovvero il modello teorico sviluppato da Christopher Vogler e spesso utilizzato per definire la struttura narrativa di un racconto e di un film. Non posso dire che l’opera lo rispetti alla lettera, ma sicuramente gli aspetti principali sono presenti, vanno soltanto riconosciuti.\nDa parte mia ho provato ad individuare alcuni punti, ma chi legge ne può trovare degli altri, oppure suggerire una diversa interpretazione e organizzazione degli stessi.\nIl mondo ordinario: è quello in cui Conan (Arnold Schwarzenegger) vive con i suoi genitori e la sua famiglia.\nLa chiamata all’avventura: l’arrivo di Thulsa Doom (James Earl Jones), che distrugge l’intera tribù dei Cimmeriani e fa prigionieri i bambini, tra cui Conan, riducendoli in schiavitù.\nL’incontro con il mentore: Ivanhir, il suo nuovo padrone, che intuisce le potenzialità, fisiche e mentali, del suo schiavo tanto da decidere di liberarlo.\nIl varco della soglia: si può dire che questo si verifica in più punti. Una prima volta quando, una volta liberato, decide di andare alla ricerca degli assassini dei suoi genitori. Una seconda quando incontra “la strega” (Cassandra Gaviola), che gli predice il suo futuro, consigliandogli di recarsi nella regione di Zamora. E, soprattutto, quando decide di accettare la proposta del re vichingo, Osric l’usurpatore (Max von Sydow), di riportargli la figlia (Valérie Quennessen), scappata per unirsi alla setta di Doom. In cambio, lui e i suoi compagni d’avventura, l’arciere Subotai (Gerry Lopez) e la ladra Valeria (Sandahl Bergman), otterranno favolose ricchezze. Subotai e Valeria vogliono rinunciare, ma Conan decide di andare avanti, anche a costo di proseguire da solo.\nProve, alleati e nemici: l’incursione nel tempio di Set a Shadizar per rubare l’occhio del serpente è una “prova” molto importante, perché è in quel posto che Conan trova un oggetto che gli permette di capire come le sue vicende personali siano strettamente legate a quelle della setta. Senza considerare il pericoloso duello con il gigantesco serpente. Gli alleati di Conan sono Subotai e Valeria, uniti dalla brama per l’avventura e dal desiderio per il bottino, tuttavia meno disposti a rischiare la vita per una causa che non è la loro, ma si ricrederanno ben presto fino a diventare dei leali amici (e Valeria molto di più). I nemici sono Thulsa Doom e i vari seguaci, soprattutto Thorgrim (Sven Ole Thorsen) e Rexor (Ben Davidson), quest’ultimo un sacerdote per importanza secondo solo a Doom. Oltre che, ovviamente, quanti osano intralciargli la strada.\nL’avvicinamento alla caverna: il lungo viaggio che affronterà Conan per arrivare al tempio, suddiviso in drammatiche fasi. L’incontro del cimmeriano con il Mago Akiro (Mako) in un luogo magico, sacro, una necropoli; il tentativo di entrare nel tempio; la sua cattura da parte di Thulsa Doom.\nLa prova centrale: il dialogo tra il gran sacerdote e il Cimmero, un confronto importante dove si evidenziano due visioni del mondo inconciliabili, un incontro che si conclude con la sua crocifissione all’Albero del dolore. Seguono la resurrezione, l’incursione nei sotterranei del tempio per liberare la principessa e l’epica battaglia dove Thulsa Doom viene respinto con gravi perdite.\nLa ricompensa: La morte del sacerdote, dopo un maldestro tentativo di ipnotizzare Conan. I poteri malefici di Thulsa non hanno più alcun effetto su di lui, che è cambiato è diventato più forte, e, finalmente, può raggiungerei il suo obiettivo: vendicare i suoi genitori e liberare la figlia di re Osric.\nLa via del ritorno: è solo annunciata dalla voce narrante del film, Akiro. Conan mantiene fede al suo impegno, riportare la principessa al suo genitore, e all’orizzonte per lui si profila un futuro regale, ma questo sarà l’argomento di un’altra storia.\nPer quanto riguarda i sette personaggi principali del viaggio dell’eroe, questi sono:\nil Mentore: Ivanhir\nil Guardiano della soglia: Valeria\nil Messaggero: la strega\nil Mutaforme: Re Osric l’usurpatore\nl’Ombra: Thulsa Doom\n“Le prove a cui sopravviviamo ci rendono più forti” si legge nella prima inquadratura del film, una frase che a suo tempo aveva suscitato qualche polemica, visto che l’autore di una simile affermazione è il filosofo Friedrich Nietzsche, personaggio molto importante per il suo contributo alla storia della filosofia, ma altrettanto criticato per le sue idee.\nMa tale affermazione andrebbe contestualizzata. Nel 1982 la società occidentale era appena entrata nella cosiddetta postmodernità e molti dei valori socioculturali fino ad allora predominanti stavano perdendo d’importanza e, al tempo stesso, ne stavano sorgendo di nuovi, quelli che ci troviamo ad avere ai nostri giorni. A titolo informativo, tanto per farsi un’idea di che cosa sto parlando, una interessante analisi del periodo “Ottantiano” si può leggere nel saggio di Marco Gervasoni Individualismo, società dello spettacolo, prima globalizzazione.\nFiniva, in un certo senso, l’epoca delle masse e iniziava l’epoca dell’individualismo, di cui, senza dubbio, a livello cinematografico Conan è stato un esempio massimo. Certamente le idee del regista, John Milius, non si possono definire progressiste, ma bisogna dargli atto che ha saputo fornire una interessante lettura del personaggio inventato da Robert E. Howard.\nNelle mani del regista Conan diventa una figura eroica, leggendaria che non rispetta le regole di quell’angolo di terra, Zamoria, dove si trova ad agire. Thulsa Doom e il re Oscric operano secondo le convenzioni della società dell’epoca, un mondo inventato, multiculturale, multireligioso ed euroasiatico, che ricorda il khanato dei Cazari, un regno realmente esistito nell’alto medioevo.\nLui, invece, mette tutto in discussione, perché sente di non appartenergli e, pertanto, non si sente tenuto a rispettare leggi e credenze di uso comune. A conferma di questa teoria, ha un rapporto complesso con la sua divinità, Crom, il dio che vive nella terra, nonostante molte delle situazioni per lui più importanti siano legate al suolo, come la cripta dove trova la spada, la casa della veggente (o strega) -in realtà una grotta-, il tempio di Doom e il cimitero dove incontra il Mago Akiro, luogo della battaglia finale.\nAver assegnato, poi, la parte ad Arnold Schwarzenegger, ha dato al personaggio e a al film una marcia in più. La fisicità – statuaria – e la personalità dell’attore sono elementi più che sufficienti a garantire una perfetta interpretazione, tanto che riesce difficile immaginare oggi un altro nei panni del titanico Cimmero. Un criterio che è stato utilizzato anche per scegliere due attori esordienti come Gerry Lopez e Sandahl Bergman, quest’ultima premiata con un Golden Globe proprio come migliore attrice debuttante.\nBen più importante la carriera degli altri attori, convocati proprio per la loro collaudata esperienza, professionalità e capacità di calarsi nella parte: Max von Sydow e James Earl Jones. Quest’ultimo ha avuto il merito di aver aiutato Schwarzenegger a migliorare la sua recitazione, che risentiva della forte pronuncia austriaca e della non perfetta conoscenza della lingua inglese. Forse non era un caso che Conan non avesse molte battute…\nMa se l’Eroe parlava poco, in compenso, al suo posto, parlava la musica di Basil Poledouris, una colonna sonora che accompagna, sottolinea e drammatizza l’intera opera. Poledouris era celebre per la sua capacità di creare musica per film dove le scene di azioni fossero prevalenti: sue, infatti, sono le colonne sonore di Conan il distruttore, Alba rossa, RoboCop e Caccia a Ottobre Rosso.\nIl suo stile era tale che la musica di questo film può essere ascoltata come un qualsiasi altro brano di musica classica contemporanea, stando seduti a casa in un momento di relax oppure in una sala da concerto o al cinema. Chiudere gli occhi ed immaginare di essere là nel cimitero, magari con la spada in mano ad attendere l’arrivo di Thulsa Doom.\nSpero di aver saputo comunicare con efficacia quali sono i motivi che mi hanno spinto ad apprezzare così tanto quest’opera, ma vorrei aggiungere un ultimo piccolo dettaglio: non sono un appassionato del genere fantasy. Amo Conan il barbaro perché lo ritengo così ben fatto da andare oltre il suo genere, per diventare un’opera che affronta valori assoluti come l’amore, l’odio, la vita, la morte, la libertà, l’amicizia, il gusto per l’avventura, all’interno di un film dotato di una valida sceneggiatura, ben recitato, girato, montato e dotato di una splendida colonna sonora.\nConan the Barbarian (1982, USA, 128 min)\nInterpreti principali: Arnold Schwarzenegger (Conan), James Earl Jones (Thulsa Doom), Max von Sydow (Re Osric), Sandahl Bergman (Valeria), Ben Davidson (Rexor), Cassandra Gaviola (La strega), Gerry Lopez (Subotai), Mako (Akhiro “Il Mago”), Valérie Quennessen (la principessa), Sven Ole Thorsen (Thorgrim)\nPubblicato il 9 luglio 2020 9 luglio 2020 da andrea.cInviato su touch of modernContrassegnato da tag Arnold Schwarzenegger, fantasy, James Earl Jones, John Milius, Max von Sydow.\nPrecedente Articolo precedente: Addio Maestro\nAvanti Articolo successivo: Yul Brynner *100*\n4 pensieri riguardo “touch of modern: Conan il barbaro, di John Milius”\n9 luglio 2020 alle 13:02\nGran bell’articolo! Anche io da tempo voglio scrivere di questo film che adoro, ma non ho ancora ordinato i pensieri come hai fatto invece tu in questa ottima recensione.\nArnold era davvero perfetto per il ruolo e Milius conscio delle sue (non) capacità gli dette tre parole in croce da dire! X–D\nUno dei miei film della vita, il vero peccato è che Milius non ha potuto completare la sua trilogia su Conan. Gran post molto bello, solo un dettaglio, la prima immagine arriva del non proprio irresistibile seguito. Cheers!\n9 luglio 2020 alle 16:00\ncorretto in zona cesarini…\nIl film mi è sempre piaciuto, visto più volte e spesso anche citato, lo trovo molto divertente ma anche avventuroso quanto basta. Detto questo, però, il tuo articolo è più bello del film 🙂