Per chirurgia dello stomaco o chirurgia gastrica si intende la terapia chirurgica delle malattie dello stomaco.\n2 Interventi di chirurgia gastrica\n3 Malattia ulcerosa\n3.1 Vagotomia ed interventi associati\n3.2 Resezione gastrica\n3.3 Altri interventi\n5 Malattie dello stomaco operato\nA differenza di molte patologie come quella ortopedica o mammaria o le ernie per le quali fin dai tempi più antichi della nostra civiltà era nota una terapia chirurgica, per le malattie dello stomaco bisognerà aspettare la fine del XIX secolo perché possano essere tentati i primi interventi. La mancanza dell'anestesia e delle più elementari norme igieniche rendeva infatti impossibile l'approccio alla cavità addominale e agli organi in esso contenuti. Fu quindi soltanto dopo le scoperte di Wells e William Green Morton (anestesia) e di Semmelweis e Joseph Lister (antisepsi) che il chirurgo cominciò a trattare le patologie tumorali dello stomaco, in quell'epoca prevalenti di gran lunga su quelle ulcerose. Si trattava pur sempre di interventi a rischio considerando che l'apertura del lume intestinale poteva comportare una peritonite da contaminazione batterica fatale perché ancora non erano stati scoperti gli antibiotici, ma l'abilità degli operatori e la grande attenzione che ponevano nell'antisepsi garantiva una accettabile percentuale di successi.\nOggi possiamo dire che era una chirurgia sofisticata praticata in situazioni precarie. Così suscita meraviglia osservare il famoso Theodor Billroth che in camice bianco, ma a capo scoperto e senza mascherina e guanti opera, circondato da studenti, nella sua sala operatoria di Vienna proprio perché a questo grande Maestro si deve nel 1881 il primo intervento ufficiale di gastro-resezione per cancro dello stomaco.\n(fig.1) Theodor Bilroth opera nella Clinica Chirurgica di Vienna – A.Seligmann 1890\nBillroth essendo stato tra i primi ad apprendere ed applicare le norme antisettiche propugnate da Joseph Lister era pronto alla chirurgia addominale di elezione ma giunse a questo intervento non senza gravi perplessità. Le conoscenze dell'epoca non consentivano infatti di prevedere gli effetti di una mutilazione importante come quella di parte dello stomaco ed ancora di più le conseguenze fisiopatologiche di una ricostruzione atipica del canale alimentare. Dubbi a quali cercava di rispondere con studi sperimentali sui cani che tuttavia non lo soddisfacevano pienamente.\nIl caso drammatico di una giovane donna di 43 anni impossibilitata ad alimentarsi a causa di un voluminoso cancro del piloro e quindi in condizioni disperate, lo indusse al grande passo.\nDopo aver asportato 14 cm di stomaco comprendenti il tumore ricostruì il transito intestinale in maniera fisiologica anastomizzando il moncone gastrico residuo al duodeno.\nTecnicamente eseguì una resezione gastrica con gastro-duodeno-stomia. L'intervento durò circa un'ora e mezza, compreso il tempo di induzione alla narcosi, e la paziente ebbe un buon decorso post operatorio. Il chirurgo viennese aveva dimostrato che si poteva asportare una parte di stomaco e che la ricostruzione non creava danni all'alimentazione. Poco tempo dopo si trovò però a dover affrontare un nuovo problema. Nel corso di un altro intervento Billroth riscontrò un cancro molto più voluminoso tanto che l'ampiezza della resezione necessaria ad asportarlo rendeva problematico il ricongiungimento anastomotico dei due monconi residui. Fu così costretto ad inventarsi una nuova ricostruzione, questa volta non fisiologica, perché metteva in comunicazione il moncone gastrico non più con il duodeno ma con la prima ansa digiunale. In questo caso si trattava tecnicamente di una resezione gastrica (più ampia della precedente) ma, fatto importante, seguita da una gastro-digiuno-stomia (e non da una gastro-duodeno-stomia). Fortunatamente anche questo intervento ebbe successo e le due tecniche di ricostruzione, conosciute come Billroth I e Billroth II in ossequio al grande maestro tedesco, furono rapidamente recepite in tutti gli ambienti chirurgici dell'epoca e costituiscono ancora oggi, la base della chirurgia gastrica.\nSia pure con indicazioni completamente diverse:\nLe moderne conoscenze della malattia oncologica hanno, infatti, rivoluzionato l'approccio alla terapia del cancro gastrico che oggi si identifica con una chirurgia molto più radicale e quindi più estesa. Nella maggior parte dei casi la gastro-resezione (asportazione parziale) appare insufficiente laddove è invece indicata una gastrectomia (asportazione totale), allargata alle stazioni linfatiche e sovente anche agli organi vicini (milza, coda del pancreas, colon trasverso) se coinvolti dalla malattia.\nLa incidenza della malattia peptica (ulcerosa) è fortemente aumentata nel corso del XX secolo superando quella del cancro dello stomaco e la migliore conoscenza della sua patogenesi ha permesso di stabilire l'importanza dell'acido cloridrico nella formazione delle ulcere. La maggior parte delle ghiandole acido-secernenti è situata nel corpo gastrico corrispondente all'area che viene asportata con la gastro-resezione che, ribadiamo insufficiente nell'approccio alla malattia cancerosa, diventa invece l'intervento di scelta nella patologia ulcerosa.\nOccorre ricordare che attualmente il trattamento della malattia peptica è quasi esclusivamente medico a seguito di una scoperta importante che risale agli anni settanta. A quell'epoca fu sintetizzata la cimetidina, una molecola capace di inibire i recettori H2 dello stomaco bloccando l'azione dell'istamina sostanza che favorisce la secrezione acida. A questa, negli anni successivi, si aggiunse l'omeprazolo, capostipite degli inibitori di pompa protonica. Come dice il loro nome, questi farmaci bloccano la pompa protonica, un enzima che si trova nelle cellule parietali della parete gastrica e serve a favorire la produzione di acido.\nQuesti farmaci, somministrati in cicli stagionali, riescono a controllare la malattia e ad evitare nella maggior parte dei casi l'intervento chirurgico che viene pertanto riservato a situazioni particolari quali le complicazioni delle ulcere (perforazione, stenosi, emorragia non dominabile diversamente), le ulcere gastriche non guarite dopo alcuni cicli di terapia medica, la non responsività alla terapia farmacologica o l'impossibilità a praticarla, ecc.\nLa chirurgia gastrica, tecnicamente complessa, ha stimolato anche la ricerca nel campo delle suture meccaniche così che le prime suturatrici meccaniche furono ideate appunto per agevolare alcuni tempi degli interventi di resezione gastrica. L'utilizzo della chirurgia laparoscopica in campo gastrico ha rivoluzionato l'approccio ad una patologia importante quale l'obesità, consentendo nuove tecniche meno invasive e in qualche misura reversibili.\nInterventi di chirurgia gastricaModifica\nGli interventi sullo stomaco possono essere distinti a seconda della patologia di base:\nPatologia dello stomaco operato e complicanze post-operatorie\nInterventi minori possono essere considerati:\nStomaco: (fig.3) Gastrotomia e Pilorotomia\nConsiste nell'apertura della cavità gastrica per incisione della parete anteriore dello stomaco (fig.3). Serve ad estrarre corpi estranei particolarmente voluminosi o per esaminare e bioptizzare eventuali lesioni ulcerative o per ricercare e bloccare fonti di sanguinamento. È riservata ai rari casi in cui la endoscopia, cui va data sempre la priorità, non sia riuscita negli stessi scopi.\nGastrostomia: Comporta la creazione di una fistola tra stomaco e parete cutanea ottenuta con l'apertura di una breccia nello stomaco che viene abboccato alla parete addominale. In questo modo si crea uno stoma (stoma, gr.: bocca) attraverso il quale è possibile l'alimentazione. Questa tecnica viene usata quando non è possibile l'alimentazione per bocca, per problemi neurologici, come protezione temporanea delle anastomosi in chirurgia esofagea o come intervento palliativo nei casi di occlusione alta inoperabile.\nPiloromiotomia: Intervento di scelta nella stenosi da ipertrofia pilorica nel lattante consiste nell'incisione del piloro limitatamente alle fibre muscolari e senza aprire, quindi, lo strato mucoso più interno.\nPilorotomia e Piloro-plastica : Comporta la incisione longitudinale, a tutto spessore, del piloro che viene poi suturato in senso trasversale. L'allargamento così ottenuto favorisce il transito del contenuto gastrico in duodeno. L'intervento conosciuto come piloro-plastica secondo Heineke-Mikulicz perché eseguito per la prima volta da Heineke nel 1886 e quindi da Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki , allievo ed assistente di Billroth, nel 1888, fu presto abbandonato ritornando in auge, dopo mezzo secolo, come completamento dell'intervento di vagotomia proposto da Weinberg\nÈ una malattia complessa caratterizzata dalla formazione di ulcere a livello gastrico ma soprattutto duodenale. La loro patogenesi, complessa, riconosce come momento fondamentale l'azione aggressiva dell'acido cloridrico (prodotto dalle ghiandole presenti in alcune aree dello stomaco) sulla mucosa gastrica o duodenale che viene progressivamente erosa fino a formare lesioni dall'aspetto crateriforme. Quando la lesione penetra oltre la muscolaris mucosae viene chiamata ulcera. In realtà l'ulcera è da considerare l'epifenomeno morboso, transitorio e capace di regredire anche spontaneamente, di una malattia, la malattia ulcerosa che, caratterizzata da fenomeni di quiescienza e di recrudescenza, si manifesta periodicamente con la formazione di nuove ulcere. Le ulcere, in quanto ferite, vanno incontro a guarigione con esiti cicatriziali che possono determinare restringimenti, stenosi, del lume intestinale; possono andare incontro a emorragie, più o meno copiose ed irrefrenabili (a seconda del calibro e del tipo di vaso coinvolto). In alcuni casi approfondendosi nello spessore della parete possono produrvi perforazioni. Quando in sede gastrica possono andare incontro a cancerizzazione (secondo alcuni nascono invece già come lesione cancerosa).\nAncora agli inizi del Novecento la Terapia era basata sulla somministrazione di farmaci antiacidi, protettori della mucosa, ansiolitici oltre che sul riposo, sulla dieta, sull'abolizione del fumo e dell'alcool ed aveva certamente un effetto benefico sull'ulcera, lesione come detto capace di guarire anche spontaneamente, mentre risultava assolutamente inefficace nel controllare la malattia ulcerosa che fatalmente, nel corso della sua storia naturale calcolata in circa 40 anni, portava alla recidiva delle lesioni ulcerose.\nLa chirurgia gastro-resettiva all'epoca ancora abbastanza impegnativa per buona parte dei chirurghi e considerata troppo mutilante per il paziente veniva riservata esclusivamente ai casi di ulcere complicate. Ciò anche perché gravata, per errori di tecnica, da una serie non trascurabile di sequele indesiderate così come da complicazioni post-operatorie.\nIl tempo dimostrò invece che, eliminando la zona dello stomaco sede delle ghiandole a secrezione acida, rappresentava l'unica terapia capace di dominare non solo la lesione ulcerosa ma soprattutto la malattia ulcerosa. Per questo motivo molti chirurghi cominciarono ad estendere le indicazioni della gastro-resezione anche ai casi non complicati. Se questa nuova tendenza era supportata da risultati sempre più lusinghieri conseguenti al miglioramento del know how chirurgico individuale restava tuttavia qualche remora sulla entità della mutilazione legata all'intervento. Fu con grande favore quindi, agli inizi degli anni quaranta, che la comunità scientifica accolse i risultati degli studi di fisiopatologia di Dragsedt il quale riprendeva una tecnica messa a punto qualche decennio prima e poi abbandonata: quella della vagotomia.\nQuesto intervento consisteva nella sezione dei nervi vaghi. Partiva dal presupposto che fosse sufficiente interrompere le afferenze nervose vagali alla mucosa gastrica, e quindi alle ghiandole acido-secernenti dello stomaco, per dominare definitivamente la secrezione di acido cloridrico. Il risultato sarebbe stato la guarigione della malattia ulcerosa ma senza asportare lo stomaco.\nVagotomia ed interventi associatiModifica\nVagotomia tronculare : (fig.4) comporta l'asportazione di 3 o 4 cm del tronco dei nervi vaghi di destra e di sinistra prima che, scendendo ai lati dell'esofago, si portino sulla faccia anteriore e posteriore dello stomaco. Questa interruzione alta interrompe le afferenze al fondo e al corpo dello stomaco ma anche quelle che vanno alla regione pilorica oltre che al pancreas, alle vie biliari, all'intestino. Le conseguenze sono una riduzione dell'attività delle ghiandole acido-secernenti ma anche un'atonia dello stomaco che si dilata enormemente, alterazioni della secrezione pancreatica e biliare con predisposizione alla formazione di calcoli, atonia intestinale, reflusso esofageo, diarrea. In conclusione gli effetti collaterali negativi prevalgono sugli effetti benefici della vagotomia e quindi questo tipo di intervento è stato sostituito dalla:\nVagotomia selettiva che prevede la sezione dei due nervi vaghi subito al disotto della loro divisione nel ramo extra-gastrico, che viene risparmiato, e nel ramo gastrico che viene interrotto. In tal modo si evitano alcune delle conseguenze della vagotomia tronculare ma persistono l'atonia gastrica e la difficoltà di svuotamento dello stomaco. A questo inconveniente si cercò di porre rimedio associando alla vagotomia la contemporanea piloro-plastica, già ricordata. Successivamente sembrò più razionale passare ad una vagotomia ancora più limitata e specifica quale la:\nVagotomia super selettiva in cui vengono sezionate solo le fibre vagali che vanno alle regioni gastriche acido-secernenti attentamente individuate con un test Phmetrico intra operatorio praticato attraverso una gastrotomia. La conservazione del nervo pilorico di Latarjet evita il ristagno gastrico e la necessità di una piloro-plastica ma questo tipo di vagotomia più limitata comporta un certo tasso di recidive. Dopo gli iniziali entusiasmi si affermò il principio che ad essa era indispensabile associare un'antrectomia o un'antrectomia mucosa.\nAntrectomia. Consiste in una resezione limitata alla regione antrale acido-secernente dopo che essa è stata accuratamente delimitata.\nAntrectomia mucosa. Consiste nell'apertura dello stomaco e nella individuazione dell'area mucosa che contiene le ghiandole acido secernenti che viene accuratamente asportata salvaguardando interamente lo strato muscolare e sieroso.\nConclusioni: dopo gli iniziali entusiasmi l'intervento di vagotomia è stato rivalutato, ma in senso negativo. In particolare si sostiene che l'esigenza di associare a una tecnica relativamente rapida e sicuramente poco invasiva la indispensabile antrectomia mucosa, tempo viceversa indaginoso e complicato, di fatto ridimensiona i principi stessi per cui essa si affermò: la semplicità, l'efficacia, la minore demolizione.\n(fig.5) Resezione gastrica\nResezione gastrica: rappresenta l'intervento di scelta nella cura chirurgica della malattia ulcerosa a localizzazione sia gastrica che duodenale. Consiste nell'asportazione dei due terzi distali dello stomaco, compreso il piloro, e della prima parte del duodeno ove abitualmente è localizzata l'ulcera. Tecnicamente si tratta di una gastrectomia parziale inferiore, detta tipica per distinguerla da un'altra resezione chiamata escludente perché lascia in sede la lesione ulcerosa, che comunque andrà incontro a guarigione una volta sottratta all'azione corrosiva dell'acido cloridrico. La resezione escludente viene praticata, raramente, quando il chirurgo si trova di fronte ai duodeni cosiddetti difficili perché l'ulcera è in posizione più distale, o quando il duodeno è deformato da fenomeni stenotici o infiammatori, o per altre ragioni che renderebbero complicato e pericoloso l'intervento tipico (fig.5).\nAl tempo demolitivo segue quello della ricostruzione del transito alimentare. Le tecniche sono sostanzialmente riconducibili ai due interventi ideati da Billroth:\nIntervento di Billroth I (primo) (fig.6): consiste nell'abboccare il moncone gastrico a quello duodenale, direttamente. Si ottiene così una gastro-duodeno-anastomosi. Il pregio di questo intervento, tecnicamente più difficile, consiste nel ricostruire una via alimentare fisiologica, il difetto è che l'esigenza di conservare il tessuto sufficiente a far combaciare i due monconi può indurre il chirurgo a limitare la entità della resezione gastrica lasciando in situ aree acido secernenti.\n(fig.6) Billroth I\nIntervento di Billroth II (secondo) (fig.7): l'anastomosi avviene tra la trancia gastrica e la prima porzione dell'intestino tenue (subito dopo il duodeno che viene quindi scavalcato). Questa gastro-digiuno-anastomosi, tecnicamente più semplice, consente di asportare un'adeguata porzione di stomaco ma comporta un'alterazione fisiologica del transito alimentare ed una maggiore incidenza di sequele post-operatorie.\nLa Billroth II presenta alcune varianti tecniche in relazione alla:\nquantità di stomaco utilizzato: per cui l'anastomosi può essere totale se utilizza l'intera trancia (tecnica Kroenlein o Reichel-Polya) o parziale se ne sfrutta la parte superiore o quella inferiore (tecnica Hoffmeister-Finsterer).\nposizione dell'ansa rispetto al colon trasverso: ante-colica quando il segmento digiunale viene anastomizzato allo stomaco passando davanti al colon (sec. Kroenlein) o retro-colica quando l'intestino viene fatto passare attraverso un occhiello praticato nel mesocolon trasverso e quindi assume una posizione posteriore rispetto al colon (sec. Reichel-Polya o Hoffmeister-Finsterer).\ndirezione della peristalsi: a seconda che la ricostruzione anastomotica venga praticata in modo da porre intestino e stomaco in senso antiperistaltico o peristaltico (fig.8).\n(fig.7) Billroth II\nAffondamento. Con questo termine si intende la riparazione chirurgica delle perforazioni gastriche e duodenali. L'intervento viene praticato in urgenza e consiste nella chiusura della breccia con alcuni punti di sutura che afferrano a tutto spessore la parete. I punti vanno annodati con particolare attenzione così da non tagliare il tessuto che si presenta edematoso e friabile. È buona norma ricoprire la sutura con una frangia di epiploon che ne rinforza la tenuta. Particolare attenzione va posta nelle perforazioni gastriche che possono presentarsi in lesioni simil-ulcerose ma di natura neoplastica e non peptica e che quindi vanno sempre adeguatamente bioptizzate.\nLe neoplasie gastriche sono di carattere benigno e maligno e per queste ultime va fatta una distinzione tra la forma iniziale, early gastric cancer (quando non oltrepassa la tunica muscolare propria), e la forma avanzata, advanced gastric cancer. Per i tumori benigni l'asportazione può essere limitata alla lesione e a parte del tessuto circostante o a resezioni parziali guidate. Per i tumori maligni invece vanno rispettati i principi di radicalità della chirurgia oncologica che prevede l'escissione del tumore allargata ai distretti circostanti, alle numerose stazioni linfatiche, agli organi contigui, colon trasverso, milza, coda del pancreas, omento, interessati dalla malattia. La scelta dell'intervento dipende dalle caratteristiche del tumore e da altri fattori:\n(fig.9) Stazioni linfatiche dello stomaco\nforma early o advanced\nforma circoscritta o estesa\nforma superficiale o profonda\ngrado di differenziazione cellulare\nlocalizzazione: al piloro, al corpo o in regione cardiale\netà del paziente e sue condizioni generali\npresenza di metastasi locali o generali.\nGli interventi possono essere palliativi quando essendo la malattia in fase troppo avanzata si intende, con interventi limitati, di assicurare al paziente solo una qualità migliore della vita residua o radicali quando l'intervento si propone come obbiettivo la guarigione. La prognosi del cancro gastrico, forma prevalente tra i tumori maligni dello stomaco, è legata allo Stadio in cui il tumore viene svelato. Le forme early trattate con interventi radicali hanno una prognosi eccellente ed in alcuni casi possono beneficiare anche di interventi limitati e poco destruenti. Le forme avanzate ed infiltranti richiedono interventi molto allargati e demolitivi ma, nella maggior parte dei casi, hanno una prognosi infausta a breve termine.\nGastrectomia totale. È l'intervento di asportazione completa dello stomaco, dall'esofago al duodeno (fig.10).\n(fig.10) Interventi per neoplasie gastriche\nLa più ampia demolizione rispetto alla resezione condiziona le modalità di ricostruzione del transito alimentare non tanto sotto l'aspetto tecnico quanto per la esigenza di creare una condizione fisiologica ottimale alle funzioni alimentari. Tra le tecniche di ricostruzione vanno citate:\nL'anastomosi diretta esofago – duodenale il cui ravvicinamento è reso possibile da un ampio scollamento in blocco del duodeno e della testa del pancreas che sono organi fissi tra loro.\nL'anastomosi esofago – digiuno-duodenale ottenuta interponendo un segmento di intestino tenue tra esofago e duodeno.\nLa ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad omega (con anastomosi latero-laterale alla base secondo Braun). Si ottiene sollevando la prima ansa digiunale (come nella Billroth II) ed abboccandola all'esofago e praticando a piede d'ansa una anastomosi latero-laterale che serve ad agevolare il passaggio della bile e dei succhi pancreatici oltre che del bolo alimentare tra l'ansa afferente e quella efferente (fig.11).\nLa ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad Y secondo Roux. La prima ansa digiunale viene interrotta ed anastomizzata direttamente all'esofago; in basso, a piede d'ansa, una anastomosi tra ultima porzione duodenale e parete laterale del digiuno permette il passaggio dei succhi bilio-pancreatici che in questa sede verranno a contatto con il bolo alimentare.\nOgnuna di queste ricostruzioni permette di ovviare solo in parte alle conseguenze inevitabili di una gastrectomia totale: abolizione della sacca gastrica, accelerato passaggio del bolo\nalimentare direttamente in digiuno, inter-reazione ritardata tra enzimi digestivi ed alimenti, e alle quali si è cercato di porre rimedio con ulteriori numerose e complesse varianti tecniche.\nSi tratta di interventi impegnativi (ma che fortunatamente oggi si possono avvalere dell'utilizzo delle suturatrici meccaniche che ne abbreviano i tempi operatori e riducono i rischi di deiscenza delle numerose suture) ma assolutamente necessari. Perché l'aumento delle diagnosi precoci significa operare forme iniziali in pazienti giovani, quindi con una lunga aspettativa di vita. In questi casi la prognosi è largamente favorevole e si rende quindi opportuno integrare un intervento necessariamente demolitivo con un'adeguata ricostruzione che assicuri loro la migliore qualità della vita, lunga, che li aspetta.\nGastrectomia subtotale. Analoga alla gastro-resezione, ma più ampia, viene riservata ad alcune forme di cancro in fase iniziale e circoscritti all'area medio-gastrico o pilorica. Viene completata con un'adeguata linfadenectomia.\nResezione polare superiore. Riservata ai casi di tumori benigni sottocardiali o per altre patologie non neoplastiche viene praticata come palliativa nel caso di neoplasie maligne non aggredibili diversamente.\nMalattie dello stomaco operatoModifica\nL'asportazione parziale ed ancor più se totale dello stomaco (ma anche la vagotomia) determinano una serie di conseguenze più o meno gravi in parte dovute alla entità della demolizione altre volte a possibili errori di tecnica. Ricordiamo alcune di queste patologie:\nAnemia: legata alla riduzione delle aree di mucosa gastrica ove avviene la produzione del fattore intrinseco e quindi l'assorbimento del ferro e della vitamina B12.\nLesioni infiammatorie: sono conseguenza dell'azione dell'acido cloridrico prodotto in aree acido-secernenti residue o al reflusso di bile e di succhi pancreatici favorito dalla assenza del piloro asportato. Possono portare alla formazione di ulcere sulla bocca anastomotica.\nCancerizzazione del moncone gastrico: per questa temibile complicazione vengono chiamati in causa il reflusso biliare e la colonizzazione batterica favorita dalla mancanza di acido cloridrico che indurrebbero gastriti atrofiche, metaplasie intestinali, formazioni polipoidi, considerate lesioni precancerose.\nAlterato assorbimento dei principi nutrizionali.\nDiarrea, malassorbimento, calcolosi delle vie biliari, atonia intestinale: legate agli interventi di vagotomia.\nSindromi post-prandiali: comprendono i disturbi che compaiono in relazione ai pasti.\nSindrome dell'ansa afferente: è secondaria a fattori organici quali la formazione di ulcere sul neostoma o la stenosi post-cicatriziale o a disturbi funzionali dovuti ad errori di tecnica operatoria. È caratterizzata dalla comparsa di nausea, dolore, senso di ripienezza post-prandiale che si risolvono abitualmente con il vomito. La patogenesi è legata ad uno svuotamento ritardato o inefficace del contenuto bilio-pancreatico o alimentare raccoltosi nell'ansa afferente.\nSindrome dell'ansa efferente: è legata alla penetrazione troppo rapida del bolo alimentare nell'ansa efferente anastomizzata allo stomaco. È caratterizzata da sintomi imponenti: sudorazione, pallore, palpitazione, rumori idro-aerei, diarrea a durata variabile seguiti dopo qualche ora da ipoglicemia. L'insieme di questi sintomi è conosciuta come sindrome da rapido svuotamento gastrico o dumping syndrome i cui effetti peggiorano con l'ingestione di cibi ad elevato contenuto di zuccheri. La sindrome da dumping viene trattata modificando il regime alimentare dei pazienti che vengono invitati a frazionare i pasti nel corso della giornata, curando che siano leggeri, a scarso contenuto di zuccheri, ricchi di proteine, con modesta assunzione di bevande. Utile una terapia medica di supporto. I sintomi tendono di solito a scomparire entro un periodo compreso tra i 3 e i 12 mesi, ma possono diventare permanenti e richiedere una correzione chirurgica con riconversione dell'anastomosi.\nComprendono alcune situazioni anomale e fortunatamente rare che insorgono nell'immediato decorso post-operatorio e che richiedono una correzione chirurgica tempestiva.\nDeiscenza del moncone duodenale. Per cedimento della sutura con cui si è chiusa la trancia duodenale. Richiede la chiusura immediata del moncone sbottato, se le condizioni locali lo consentono. Altrimenti è necessario posizionare temporaneamente un grosso tubo di drenaggio in duodeno così da veicolare all'esterno il suo contenuto impedendogli di spandersi in cavità addominale.\nDeiscenza dell'anastomosi duodeno o digiuno-gastrica. Complicazione gravissima che può interessare parzialmente o totalmente la sutura e che va corretta immediatamente.\nEmorragia sulla trancia anastomotica o da vasi clampati. Complicanza grave che non necessariamente comporta una laparatomia d'urgenza ma che va attentamente monitorata. Nella maggior parte dei casi regredisce nelle prime ore, nel restante dei casi o quando è particolarmente abbondante richiede un reintervento.\nEstratto da "https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Chirurgia_dello_stomaco&oldid=98163515"\nUltima modifica il 27 giu 2018 alle 20:15


Tipi di strategie di trading | Scuola di trading\nEsistono quattro principali strategie: day trading, position trading, trend following, swing.\nIl day trading consiste nel comprare e vendere attività nella stessa sessione giornaliera. Non prevede, quindi, posizioni overnight, minimizzando i rischi associati ai movimenti del mercato durante la notte.\nL’obiettivo principale: ottenere benefici dai piccoli movimenti di prezzo. Gli svantaggi: richiede molto tempo ed è adatta solo per i trader a tempo pieno.\nPer guadagnare da piccoli rialzi o ribassi devi monitorare i mercati costantemente e devi essere preparato a prendere decisioni molto velocemente in caso di cambiamento delle condizioni del mercato.\nQuesta strategia consiste nell’acquistare un’attività e mantenerla per parecchi giorni/settimane (spesso anche più a lungo), nella speranza che il prezzo di tale attività possa salire. I position trader tendono ad aspettarsi un profitto maggiore per posizione rispetto ai trader intraday. Tuttavia i position trader assumono un rischio più elevato, legato al lungo periodo di tempo in cui sono in possesso delle attività. Questa strategia porta tali trader a fare meno negoziazioni.\nQuesta strategia consiste nell’analizzare se un mercato è in rialzo o in ribasso. Prendi una posizione long se il mercato è al rialzo. Short se il trend è ribassista. I trader che seguono il trend restano in posizione long o short fino a quando non si presenta un’inversione di tendenza. Questo significa che tale strategia può essere applicata nel breve, medio e lungo periodo.\nQuesta tecnica si concentra sui grafici e sull’analisi tecnica per individuare particolari movimenti di breve dei prezzi. I trader che utilizzano tale strategia non sono particolarmente interessati al valore fondamentale o intrinseco di una particolare attività. Quello che cercano sono determinati pattern o trend nei prezzi dello strumento in esame.\nLe posizioni generalmente sono mantenute per qualche giorno, per periodi più lunghi rispetto ai trader intraday ma più corti rispetto ai position trader. Diversamente rispetto agli operatori che seguono il trend, spesso gli swing trader assumono posizioni contrarie rispetto alla principale tendenza del mercato.\nQueste sono le principali strategie di trading. Per comprendere quale sia la migliore per te, devi considerare il tuo proprio stile di trading.\nQualsiasi cosa tu decida, ricordati sempre che le attività possono perdere valore. E’ quindi molto importante utilizzare strumenti di gestione del rischio appropriati al tuo trading.


«L'attività delle nostre università riguarda il futuro, è di avanguardia, guarda al futuro». Lo ha affermato il presidente della repubblica, Sergio Mattarella, intervenendo all'apertura dell'anno accademico dell'università di Udine\n«Attività atenei scommessa per il Paese»\nIl Capo dello Stato ha aperto il suo intervento con il saluto in lingua friuliana - «Mandi, magnifico rettore!» - e ha spiegato che l'attività delle università «si caratterizza proprio per questo guardare al futuro, a immaginarlo, a costruirlo fin d'ora. E una scommessa per il Paese; gli atenei sono avanguardia decisiva e fondamentale, e questo ateneo - ha puntualizzato - ne fa parte con grande protagonismo». Mattarella ha quindi sottolineato «il ruolo della ricerca e dell'insegnamento che ogni anno viene vissuto in maniera nuova in qualunque ateneo. Ogni anno la ricerca fa passi avanti e l'insegnamento si giova della ricerca; ogni volta è un'invenzione e questa vitalità - ha concluso - rende la rete degli atenei preziosa per il Paese».\n«Forte rapporto con il territorio»\nIl quarantennale dell'università di Udine «richiama il forte rapporto con territorio», ha sottolineato poi Mattarella, «pochi atenei - ha aggiunto - hanno un rapporto intenso e forte come questo». Ricordando la nascita dell'università friulana al momento della ricostruzione post-terremoto, il Capo dello Stato ha notato come «ha accompagnato la ricostruzione e ha creato un rapporto intenso con il territorio. Lo si è visto anche nella presenza in città di molte sue sedi».\n«Oggi - ha aggiunto Mattarella -l'ateneo si è sviluppato ampliando l'offerta formativa e contribuisce alla ricerca del Paese» e «ha un respiro internazionale».\nSerracchiani: visita Mattarella riconoscimento lungo lavoro\nLa presenza del capo dello Stato all'inaugurazione del nuovo anno accademico «è il riconoscimento di un lungo lavoro che ha portato l'ateneo friulano a conquistare un ruolo importante, crescendo negli anni fino a raggiungere un alto rango a livello nazionale, restando sempre fedele alla sua missione di servizio alla crescita morale e materiale del Friuli». Lo ha dichiarato la presidente della regione Friuli Venezia Giulia, Debora Serracchiani, spiegando che «la regione ha sempre guardato con attenzione speciale alle università presenti sul territorio che hanno saputo stringere alleanze importanti e puntare assieme verso le sfide del futuro, come ha giustamente sottolineato il rettore De Toni parlando dell'Industria 4.0». E «nei limiti circoscritti dalle competenze regionali - ha aggiunto - proseguiremo a sostenere i nostri atenei, considerandoli il propellente della ricerca, della formazione e anche della convivenza civile».\nL'ateneo lancia "Cantiere Friuli"\nIl rettore di Udine, Alberto Felice De Toni, ha annunciato che per il 40esimo anniversario dell'ateneo sarà lanciato il progetto «Cantiere Friuli», con cui l'accademia si impegna in «attività di analisi, ricerca e proposta, con lo scopo di accompagnare il governo delle trasformazioni socio-economiche in atto».\nL'iniziativa vuole «restituire al Friuli quanto ha avuto dalla grande stagione della ricostruzione di cui è figlia», ha detto il rettore, spiegando che il progetto si articolerà in "officine" tematiche riguardanti le istituzioni, l'economia, il territorio, la cultura, il sociale. Ricordando le iniziative realizzate nell'ultimo anno accademico, Felice De Toni ha anche citato lo studio commissionato da Google per ridurre il consumo energetico dei propri data center - con un risparmio di circa 3 milioni di dollari l'anno per ogni centro - e l'"uovo vegano", brevetto numero 100 dell'università, messo a punto da da quattro studentesse di Scienze e tecnologie alimentari.\nPremi internazionali per le startup universitarie italiane\nTesti universitari fotocopiati, a Roma scattano denunce e sequestri\nLa scienza come un'opera d'arte\nLiu Jo fa tendenza tra i laureati\nDormire poco provoca l’invecchiamento cerebrale\nTirocini retribuiti alla Commissione Europea, sessione primavera 2015\nConcorso a premi per giornalisti su migranti, lavoro e stereotipi\nVulcani e terremoti: Italia e Cina insieme per valutare il rischio dallo spazio


Virus, i dati italiani: +2.437 positivi, 24 decessi - L'Unione Sarda.it\n17 ottobre 2021 alle 17:26aggiornato il 17 ottobre 2021 alle 17:28\nSono 2.437 i positivi ai test Covid individuati nelle ultime 24 ore in Italia, secondo i dati del ministero della Salute. Ieri erano stati 2.983. Sono invece 24 le vittime in un giorno, 10 in più di ieri.\nCon 381.051 tamponi molecolari e antigenici effettuati nelle ultime 24 ore (ieri erano 472.535), il tasso di positività è allo 0,6%, stabile rispetto a ieri.\nNegli ospedali: sono 349 i pazienti ricoverati in terapia intensiva per il Covid in Italia, 3 in meno rispetto a ieri nel saldo tra entrate e uscite. Gli ingressi giornalieri, secondo i dati del ministero della Salute sono 15 (ieri 12). I ricoverati con sintomi nei reparti ordinari sono 2.386, in aumento di 16 unità rispetto al bollettino di ieri.\nGli attualmente positivi al Covid in Italia sono 77.569, con un calo di 502 nelle ultime 24 ore. Dall'inizio della pandemia i casi totali sono invece 4.717.899, i morti 131.541. I dimessi e i guariti sono 4.508.789, con un incremento di 2.913 rispetto a ieri.


aiuto!!ricerca Stati Uniti: Forum per Studenti\naiuto!!ricerca Stati Uniti\ndovrei presentare la mia ricerca a tutta la classe degli Stati Uniti ma oltre la parte geografica dovre parlare dell'economia della storia e la schiavitù (Martin Luther King)\ndi attualità come terrorismo e pena di morte , dovrei presentarla con un cartellone\npotreste farmi sapere su quali siti muovermi il tutto per lunedì vi prego!!\ndopo di che vai sulla voce economia che si trova nell'ndice e vedi quello che ti serve..\n[url=http://it.wikipedia.org/wiki/Diritti_umani_negli_Stati_Uniti_d'America]storia dei diritti umani d america[/url] qui ci sono i diritti umani con la relativa storia, martin luther king, schiavismo ecc.\neconomia qui c'è tutta l'economia\ndirei che hai abbastanza materiale, se nn ti basta chiedi pure!\nGli U.s.a, occupano una superficie di 9 372 614 Km quadrati.\nConfinano a Nord con il Canada e a Sus con il messico, a ovest sono bagnato dall'oceano pacifico, mentre a est da quello atlantico.\nDa est verso ovest possiamo trovare i Monti Appalachi, procedendo nella stessa direzione troviamo le Pianure centrali attraversate dal vasto fiume del Mississipi e da i suoi affluenti Ohio e Tennessee.\nGrande importanza hanno Le montagne rocciose, e la vasta catena costiera.\nFanno parte degli usa anche l'alaska nella parte noroccidentale dell'america ed l'arcipelago delle Hawaii, ma anche di alcuni stati che però non sono federati, come Guantanamo in Cuba, le isole vergini e porto rico.\nNella parte a nord dell'alaska, si presenta un clima molto freddo, polare anzi subpolare, mentre nel territorio interno degli usa, il clima è temperato.\nScendendo nel dettaglio, va considerata una serie di "specificità" dovute alle latitudini, alle posizioni e alle correnti oceaniche:\nLa fascia atlantica è influenzata dalle masse d'aria provenienti dall'oceano e presenta inverni rigidi ed estati calde. A sud, dove si sente l'influenza della corrente del golfo anke gli inverni sono miti e soleggiati.\nNelle pianure interne il clima è continentale, ma con escursioni termiche meno forti via via ke siprocede verso sud.\nnelle regioni occidentali la zona delle montagne rocciose, causa dell'altitudine, e dall'assenza di influssi marittimi, presenta un clima cotinentale, con inverni rigidissimi. L'aridità, è uno delle caratteristiche più importanti di questa regione.\nGli usa sono una repubblica federale presidenziale. Il presidente è eletto ogni 4 anni. Il territorio è diviso in 50 stati dotati ciascuno di una capitale. Il potere legislativo spetta al congresso, quello esecutivo dal presidente della repubblica.\nQuesti stati hanno risentito della colonizzazione da parte degli inglesi. Tuttavia hanno risentito anke di una grandissima ondata immigratoria proveniente dall'europa ne corso del XX secolo.\nOggi gli usa, sono abitati da quasi 300 milioni di abitanti. La maggior parte della popolazione è di origine amenricane che parla inglese, ma questa "anglosassonia" registra una natalità inferiore nei confronti delle etnie spagnole o ispaniche.\nMolti giovani e non solo, spesso trovano lavoro nelle cosidette "tecnopoli", delle società informatiche, molto prestigiose.\nSi usa dividere gli usa in 5 parti:\n- megalopoli atlantica, formata dalle città di Washington, la capitale, da New York, filadelfia, boston e baltimora che costituiscono, se vogliamo definirla così, il centro più industrilizzato del paese.\n-la regione cntrale, formata dalle città di Milwaukee, da Chicago, Indianopolis e Detroit.\n-la regione delle grandi pianure formata dalle città di Minneapolis, Kansas City e da St.luis.\n-il vecchio sud, formata dalle città di Norfolk, Richmond, atlanta, nashville e new orlans.\n-il nuovo sud formata dalle città di orlando,palm beach, miami, austin dallas e houston.\n-l'occidente interno che comprende gli stati del nevada, dell'arizona e il new mexico. Nel nevada la città più importante e famosa è las vegas.\n-l'area del pacifico che comprende le città di los angeles, san francisco e seattle.\nGli usa sono un paese ricchissimo, con un pil annuale di circa 37 312 dollari, ma vi sono molte persone ke vivono ancora in stati di povertà.\nIl settore primario è cresciuto molto, fino a diventare una sorta di industria.\nParlando di industrie, una delle più produttive nel primario è quella casearia, ma anke il grano dà il suo contributo.\nNel settore secondario, uno dei rami più attivi, è quello estrattivo di petrolio, bauxite, uranio, ecc.\nAnche il settore automobilistico, attraverso la general motors, è uno dei rami più importanti.\nNon si può parlare di usa, se non si parla del terziario che è forse il settore più importante per tutti gli stati, infatti essi vantano di un ricchissimo mercato, esportato all'estero, di importanti banche, e di una grande borsa.\nEssi hanno il primato in tutti i settori di ricerca.\nCitato da Geolibro 2^ edizione De Agostini 2005\nPer quanto riguarda la schiavitù prova a guardare qui


le mie esperienze | Mindfulness, l'arte della pratica interiore\nIl mio approccio alla pratica interiore è secolare e laico.\nLa maggior parte di quello che conosco sulla meditazione è dovuto ai preziosi insegnamenti di alcuni Maestri di religione Buddhista che ho avuto la fortuna di incontrare, ma personalmente preferisco\nconsiderare il Buddhismo, inteso nella varietà e molteplicità delle sue diverse tradizioni, come uno\nstrumento trasformativo profondo basato sul senso di Auto Trascendenza o spiritualità innata di ciascuno, forse ciò che nel buddhismo viene definita come la natura di Buddha presente in ciascuno di noi, più che un sistema religioso immutabile, basato su dogmi e credenze.\nAllo stesso tempo, oltre alla mia formazione approfondita nella Psicologia occidentale, sono interessata in particolare alle diverse componenti e varie modalità con cui la pratica interiore e la gestione\ndello stress sono da sempre coltivate anche in occidente sotto altre forme, e dove la ricchissima tradizione orientale di vari stili meditativi si sta integrando principalmente nella forma della Mindfulness, come immaginata e sistematizzata da Jon Kabat-Zinn.\nPer questo motivo ho deciso di seguire il Master di 2° livello in Mindfulness e Neuroscienze presso l’Università La Sapienza di Roma, dove ho anche conseguito il titolo di Dottore di ricerca in Psicologia Cognitiva su temi legati agli indici corporei della reattività emozionale, e nel corso del quale ho seguito il Mindfulness Professional Training, secondo il modello del Center for Mindfulness della Medical School dell’University of Massachusetts acquisendo il “Diploma Istruttore Senior Protocolli Mindfulness Based” avendo completato una formazione della durata di circa 3 anni.\nHo svolto inoltre diversi ritiri tradizionali Vipassana con la guida del prof. Henk Barendregt a Fara Sabina e in monasteri Theravada in UK nella tradizione tailandese della foresta , nel lignaggio di Ajahn Chah.\nHo ricevuto i primi insegnamenti di Buddhismo nel 1995, nella tradizione tibetana Gelugpa e\nconsidero essere mio Maestro Ghesce Ciampa Ghiatso, che è stato anche il mio insegnante durante i 5 anni full time del Masters Program a Pomaia e da cui ho ricevuto l’abilitazione ad insegnare la meditazione e gli specifici soggetti che ho studiato.\nIl suo nome significa Oceano d’Amore ed è stato il principale maestro residente e la guida spirituale dell’Istituto Lama Tzong Khapa di Pomaia (PI) fino alla sua morte avvenuta il 27 novembre 2007.\nGeshe Yesce Tobden mio maestro del rifugio, dal Dalai Lama, Lama Zopa, Choden Rinpoche, Khensur Lobsang Tenzin Rinpoche, Khensur Jempa Tegchok Rinpoche, Dagri Rinpoche, Geshe Tashi Tsering e Ghesce Tenzin Thempel nella tradizione tibetana Gelugpa ,\nThrangu Rinpoche, Minghyur Rinpoche, ed il Gyalwang Karmapa nella tradizione tibetana Kagyu.\nHo anche portato a termine molti ritiri di diverso genere, solitari in silenzio anche per più di un mese, e in gruppo anche molto più lunghi e talvolta anche come conduttrice, compatibilmente con la mia scelta consapevole di avere dei figli e prendermene cura, e di mantenere un’attività lavorativa e una vita secolare.\nDurante il Masters Program 2000/2005 ho studiato i seguenti soggetti principali\n(descrizioni in calce)\nSupplemento alla ‘Via di Mezzo’ (Madhyamakavatara), Tesoreria della Conoscenza Manifesta (Abhidharmakosha), Terreni e Sentieri del Tantra, Tantra di Guhyasamaja.\nInoltre a fine corso abbiamo ricevuto gli insegnamenti su “Un testo radice per la Preziosa Tradizione Gelugpa Kagyu della Mahamudra, il Grande Sigillo della Realtà: la Via Principale dei Trionfatori.” del Primo Panchen Lama, Losang-chokyi-gyaltsen\nInoltre durante il programma ho studiato regolarmente questi soggetti aggiuntivi offerti nei periodi di pausa e che in seguito sono divenuti parte del programma del Basic Program:\nInoltre il Prof.Lobsang Norbu Shastri mi ha pazientemente insegnato a leggere e scrivere (ma non acomprendere!) in Sanscrito, mentre Gavin Kilty qualcosa di più in Tibetano.\nOltre alle conduzioni di percorsi MBSR e altri interventi basati sulla mindfulness, che propongo da 5\nanni in diversi contesti\nDal 2003 ho condotto meditazioni guidate e introduzione alla meditazione presso l’ILTK di Pomaia\ndurante ritiri, insegnamenti ed iniziazioni con sessioni di approfondimento.\nCon l’Associazione Amitaba – Meditazione e Yoga alle Terme Euganee per l’Armonia e la Quiete Interiore, dal 29 ottobre al 2 novembre 2004 – Lezioni di Meditazione e Rilassamento\nPraticare il Tong Len meditando e disegnando dal 22 al 24 luglio 2005 all’Istituto Lama Tzong Khapa di Pomaia (corso con meditazioni e tecniche di arteterapia)\nCome meditare e sviluppare l’apertura del cuore dal 2 al 7 agosto 2005 all’Istituto Lama Tzong Khapa di Pomaia (corso con meditazioni e tecniche di arteterapia)\nIntroduzione al Buddhismo – Mattinate/incontro per studenti delle Medie Superiori (dal 2003 al 2010)\nBuddhismo al femminile, 2 conferenze per l’Associazione Arcobaleno a Lucca nel 2005\nAmore con il Tong Len dal 29 agosto al 1 settembre 2006 all’Istituto Lama Tzong Khapa di Pomaia (corso con meditazioni e tecniche di arteterapia sul risentimento)\nAprire il cuore, dal 29 nov al 1 dic 2006 all’Istituto Lama Tzong Khapa di Pomaia (corso con meditazioni e tecniche di arteterapia sull’egocentrismo/altruismo)\nLa ferita del non amare, dal 30 luglio al 3 agosto 2007 all’Istituto Lama Tzong Khapa di Pomaia\n(corso con meditazioni e tecniche di arteterapia sulla mente e i fattori mentali e l’origine della sofferenza)\nGuido per 2 anni con cadenza mensile alcuni seminari introduttivi al Buddhismo presso il Centro\nGheDen SceDrup Ling , gruppo studio LTK Cremona-Piacenza\nNel 2010/11 sono Assistente allo studio per la classe online, della seconda edizione del Masters Program offerta dall’ILTK di Pomaia.\nNel 2014 ho guidato una serie di 16 incontri , Pratiche di Mindfulness agli studenti dell’Università di Trento presso il DipSCo in collaborazione con l’associazione URLA\nIntroduzione all’MBSR di John Kabat Zinn e alla pratica di consapevolezza, workshop con Florence Meleo Meyer, 2007 1 giorno.\nConvegno internazionale “Emozioni, Malattia, benessere”, il modello mente-corpo-spirito in sanità e l’esperienza del Mind-Body Institute della Harward Medical School, 11 ore, Bologna 22/23 maggio 2006.\nSeminario introduttivo al “Il metodo Psico-oncologico Simonton” con dott.O.Carl Simonton, 15 ore, Milano 13/14 maggio 2006.\ndurante il periodo del Master ho partecipato ad un seminario su Shamata ed uno sul Sogno Lucido col prof. Alan Wallace all’ ILTK, ed anche ad un seminario “Sviluppare una sensibilità equilibrata” col dr. Alexander Berzin all’ ILTK.\nPartecipo traducendo in simultanea dall’inglese tutte le comunicazioni del convegno “Two days conference on Holistic Science and Traditional Healing”, incluso il seminario di Yantra Yoga, nel maggio 2012 all’ILTK.\nSupplemento alla ‘Via di Mezzo’ (Madhyamakavatara) di Chandrakirti\nUna spiegazione della vacuità come viene presentata dal sistema filosofico Prasangika Madhyamika. Questo testo si compone di dieci capitoli, ognuno associato con una delle dieci perfezioni ed uno dei dieci terreni di un bodhisattva. Lo studio di questo testo conduce ad una comprensione della grande compassione e di come questa serva come causa per generare la mente dell’illuminazione (bodhicitta). Questo testo presenta inoltre i vari livelli attraverso cui procedere all’ottenimento del completamento di tutte le dieci perfezioni e l’illuminazione. Questa materia viene spiegata sulla base dell’auto-commentario di Chandrakirti, l’Illuminazione del Pensiero di Lama Tzong Khapa, e Lo Specchio di Chiarificazione del Pensiero del primo Dalai Lama.\nUna presentazione dettagliata dei costituenti, delle facoltà, della cosmologia buddhista, dei sei reami, del karma, delle afflizioni e dei loro antidoti, dei diversi tipi di praticanti spirituali e dei loro sentieri, delle conoscenze, delle concentrazioni e degli assorbimenti meditativi. Questo soggetto viene esposto e spiegato sulla base di Chiarire il Sentiero per la Liberazione: Una Spiegazione Completa della ‘Tesoreria della Conoscenza Manifesta’ del primo Dalai Lama, l’autocommentario di Vasubandhu e il Commentario del Chiaro Ornamento alla Tesoreria di Cim Jampel Yang.\nUna spiegazione esaustiva degli stadi di generazione e completamento in relazione a Guhyasamaja. La presentazione dello stadio di generazione include una spiegazione della visualizzazione e generazione del mandala e delle divinità, e come condurre la morte, lo stato intermedio e la rinascita nei sentieri che portano rispettivamente al corpo di verità, al corpo di godimento e al corpo di emanazione. La presentazione dello stadio di completamento tratta i sei rami: l’isolamento del corpo, l’isolamento della parola, l’isolamento della mente, il corpo illusorio, la chiara luce attuale e l’unione della chiara luce e del corpo illusorio.\nLo studio del testo Mente e Cognizione copre l’argomento della mente, nella sua forma valida e distorta, e dei suoi oggetti. E’ introdotto un numero di temi importanti, inclusa la relazione tra la mente e i suoi oggetti, il conoscitore sopramondano (yogico), e la connessione tra il pensiero e la realtà. Il commentario orale è basato sul testo La Spiegazione della Presentazione degli Oggetti e dei Possessori d’Oggetto come pure di Mente e Cognizione [tratto da] “Il Maggior Sentiero del Ragionamento” [Sezione] della Chiave Magica per il Sentiero del Ragionamento, la Presentazione della Raccolta dei Soggetti che Rivelano il Significato dei Trattati sul Cognitore Valido di Purbujok.\nUna spiegazione degli insegnamenti di significato interpretativo e di significato definitivo dati da Buddha Shakyamuni, basata sull’esposizione della scuola Cittamatra nell’Essenza dell’Eloquenza di Lama Tzong Khapa. Questi insegnamenti includono una spiegazione estesa delle tre nature o caratteristiche – fenomeni potenziati da altro, fenomeni completamente stabiliti e fattori imputazionali – asseriti dalla scuola Cittamatra.\nUna spiegazione della natura o il lignaggio di buddha che dimora nel continuum degli esseri senzienti e permette a ognuno di noi di raggiungere lo stato onnisciente, con particolare enfasi alle nove analogie che stabiliscono la nostra abilità nel diventare liberi dalle oscurazioni che impediscono lo stato di colui che tutto conosce. Il commentario orale è basato sul primo capitolo del Continuum Sublime di Maitreya spiegato nel Lignaggio che Dimora Naturalmente che è la Base delle Realizzazioni Mahayana in Accordo al Continuum Sublime che si trova nell’Oceano dei Divertimenti (Rol mtso) di Jetsun Cioghi Ghieltsen – un commentario all’Ornamento delle Chiare Realizzazioni (Abhisamayalamkara)\nUna spiegazione degli otto principali tipi di arya sangha – approcciante all’entrare nella corrente, il dimorante dell’entrare nella corrente, l’approcciante che torna una volta, il dimorante nel risultato di colui che torna una volta, l’approcciante che non ritorna, il dimorante nel risultato di colui che non ritorna, l’approcciante al distruttore del nemico e il dimorante nel risultato del distruttore del nemico – e le loro varie suddivisioni. Il commentario orale è basato sulle Note Riassuntive dei Venti Sangha e Gli Approccianti e i Dimoranti di Lama Tzong Khapa.\n“Rupan na prithak śunyata, śunyataya na prithag rupan, rupan śunyata śunyataiva rupan”\n“La forma non è diversa dal vuoto, il vuoto non è diverso dalla forma, la forma è proprio tale vuoto, il vuoto è proprio tale forma”


3471939858 - Non italiana qui, Lana cerco sposati.\nUn saluto ai veri dotati faccio pompe con Kelley senza nessuna paranoia per incontrare amici con cui farsela riempire di sperma con un lui da: 3471939858 Mi trovi in giro nuda qui per farmi leccare le tette e la figa. Mia zia è la sgualdrinella emancipata. Il mio vero nome Jessamine qui di nascosto per passare notti senza freni adoro far pompini con vivacità mi piacciono le teste di cazzo essere dolce mentre scopiamo non aspettare la escort attendo immagini l'arrapato stai alla larga chi mi cerca troppo. Hey belli, mi faccio chiamare una koreana eccitata nei dintorni di 3471939858 senza marito adoro essere sborrata tutta da single con un bel cazzo. Sarò la tua bambola, non ho dubbi, hai preso con volontà un file a pagamento dal numero telefonico. Mi trovi a brevissimo in una piazza. Salve non per un uomo grasso incontriamoci in hotel, io morettina caliente che succhia spesso uccelli che scopi con me. Sono solo vogliosa, è una bomba. 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Adoro le tette di Mia dominata la mia compilation erotica è su 3471939858 la prossima settimana voglio cazzi enormi da ragazzi belli prestanti. Salve a tutti, sono impazzisco per cazzi larghi chiedo solo scopate violente vestita da troia i pompini sono la mia specialità. Sono una persona pratica aspetto un vostro messaggio su 3471939858\nMai tra le coperte bella e piena di sorprese troia soddisfatta facciamo 69 subito disposta a fare quel che volete mi fai in ufficio. Vado per qualche giorno ovunque tu voglia. Vorrei tanti uomini da me dea della trasgressione. Mi chiamo Letizia sono una gran maiala Lavoro spesso con un po' di fretta farmi dominare da un carpentiere tatuato così da fare pole dance. Do e chiedo di presentarti da me nudo. Sono molto caliente e pronta per scambio frusto su richiesta, voglio coppia o singola. Pronta a soddisfarvi sempre aspetto una milf, amo sperimentare varie posizioni.\nStai parlando con un'impiegata e ti ospito nella mia alcova se scaldata a dovere. 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Burrito Loco Bar & Grill, Minneapolis - University / Dinkytown - Ristorante Recensioni & Numero di Telefono - TripAdvisor\nRistoranti Colazione a Warehouse District\nRistoranti Pub a Cedar-Riverside\nristoranti-pizzeria a pranzo a Warehouse District\nStati Uniti›Minnesota (MN)›Minneapolis›Ristoranti: Minneapolis› Burrito Loco Bar & Grill\n33 recensioni N. 473 di 1.415 Ristoranti a Minneapolis €\nMostra anche MappaSatellite Gli aggiornamenti della mappa sono stati sospesi. Ingrandisci per vedere informazioni aggiornate. Reimposta lo zoom Aggiornamento della mappa in corso... Torna alla mappa Come arrivarci 418 13th Ave SE, Minneapolis, MN 55414-2037 612-455-2521\nMinneapolis, MN Altro Hampton Inn & Suites Minneapolis/Downtown\nAzzera tutto Inizia a scrivere una recensione su Burrito Loco Bar & Grill Fai clic per votare\nAggiornamento elenco in corso… Gli utenti che hanno visto Burrito Loco Bar & Grill hanno visto anche\nMinneapolis, MN Ristoranti a Minneapolis (1792)\nConosci Burrito Loco Bar & Grill? Condividi la tua esperienza! Scrivi una recensione\n418 13th Ave SE, Minneapolis, MN 55414-2037 Località:\nDomande? Ricevi risposte dal personale della struttura Burrito Loco Bar & Grill e dai visitatori precedenti.\nRegolamento per la pubblicazione Ricevi notifiche per le nuove risposte alle tue domande. Domanda Domande frequenti: Sono disponibili opzioni senza glutine? È previsto un codice di abbigliamento? Sono ammessi cani sulla veranda all'aperto? Vicino a Burrito Loco Bar & Grill Attrazioni più votate nelle vicinanze 238 recensioni University of Minnesota\n238 recensioni TCF Bank Stadium\n165 recensioni Weisman Art Museum\nScopri tutte le attrazioni Ristoranti più votati nelle vicinanze 222 recensioni Al's Breakfast\n229 recensioni Loring Pasta Bar\n105 recensioni Kafe 421


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Scomparso Umberto Margiotta: lutto nel mondo della pedagogia - Tuttoscuola\nCon il decesso del pedagogista Umberto Margiotta, deceduto ieri all’età di 72 anni pochi giorni dopo la scomparsa di Cesarina Checcacci, storica presidente dell’Uciim, il mondo della scuola perde un altro dei suoi protagonisti. Docente di Pedagogia generale all’Università di Venezia Ca’ Foscari dal 1983, nominato ordinario nel 1990, Margiotta è stato dal 1991 al 1996 presidente del Cede di Frascati, promuovendo l’esplorazione di alcuni fondamenti teorici e metodologici della valutazione di sistema, e uno studio di fattibilità per l’istituzione presso il Cede di un Servizio nazionale di valutazione, operazione che andrà in porto qualche anno dopo con la trasformazione del Cede in Invalsi (1999).\nÈ stato successivamente Direttore della SISS (Scuola di Specializzazione all’Insegnamento Secondario) del Veneto, Presidente del Centro Interateneo per la ricerca didattica e la formazione avanzata dal 2008 al 2011, e prorettore di Ca’ Foscari.\nLa sua Università lo ricorda così in un commosso ricordo pubblicato nel sito dell’Ateneo: “Punto di riferimento per la pedagogia italiana ed europea, ha costruito nel tempo la scuola veneziana di pedagogia con ricercatori e docenti che hanno condiviso con lui lo spirito e la passione di servizio sia nella didattica universitaria che nei numerosi progetti di ricerca internazionali da lui coordinati. Maestro esigente, intellettuale finissimo sempre disponibile al confronto ha trasmesso con generosità senza pari a generazioni di studenti, docenti, dottorandi e ricercatori l’amore per i temi educativi e formativi. A lui la comunità veneziana deve in questi anni il riconoscimento che le ha consentito di essere una voce autorevole, forte e ascoltata sui temi educativi e formativi tanto a livello nazionale che europeo. Un patrimonio che con la sua dedizione ha consegnato come eredità a questa università”.\nIl funerale si tiene sabato 31 agosto alle ore 11 nella Parrocchia di San Michele Arcangelo a Mirano (VE), la città in cui viveva.\nTuttoscuola partecipa al lutto della famiglia del prof Margiotta, al cordoglio della sua Università e a quello dei molti che hanno avuto l’opportunità di conoscerlo e di apprezzarlo.\nNon giochiamo a nascondino con l’INVALSI


Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza - IMPLANTOLOGIA DENTALE MONZA\nImplantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza: ✅ una soluzione definitiva per i tuoi denti mancanti. Implantologia a carico immediato!\nHai bisogno di un impianto dentale? Quante volte si “trema” quando il dentista va a dire qualcosa del genere? Come mai c’è tanta preoccupazione? Perché l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza che sono medio alti.Prima di continuare a parlare dell’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza esatti, dobbiamo evidenziare e fare un semplice paragone perché non si va mai a pensare ai vantaggi, ma solo alla spesa da fare. I denti sono molto importanti essi riescono a garantire una buona masticazione, permettono dia vere un sorriso eccezionale e non ci mettono in imbarazzo quando parliamo. Vogliamo sottolineare che proprio la masticazione, data da una dentatura completa, permette di avere a che fare con una prima “digestione” che supporta eccezionalmente la digestione totale.Una triturazione dei cibi, che sono ben masticati e impastati, uniti poi alla saliva, fanno giungere il cibo allo stomaco e quindi aiutano ad avere poi una buona digestione, meno pesante e anche avendo una forte riduzione della creazione di gas intestinali. Ciò accade perché il cibo diventa poltiglia e i batteri diminuiscono. Poi c’è il lato estetico da considerare. Quando si perdono i denti davanti, anche sorridere ci mette in difficoltà, l’autostima precipita a piombo e quindi ci si sente sempre molto “osservati”. Quindi alla fine è importante avere una grande cura della dentatura.Ora c’è da considerare che la cura dei denti dovrebbe avvenire con una visita dentistica una volta ogni 3 mesi, dove si deve effettuare una pulizia periodica e, allo stesso tempo, ci sarà anche una cura per le carie o anche per altri problemi che riguardano eventuali devitalizzazioni. A questo punto, se facciamo un rapido confronto e anche una grande attenzione all’ Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza vari, allora pensiamo che un impianto dove si spendono 4.000 euro, con una durata di 15 anni, si andrebbero a spendere 250 euro all’anno. Una spesa che non è eccessiva, ma dove non ci saranno nemmeno dei problemi che riguardano eventuali carie, devitalizzazioni e via dicendo.Altro elemento da considerare è la qualità dell’impianto dentale, come mai? Molte volte sono tanti i consumatori che si rivolgono all’estero per avere delle cure dentistiche, dove i prezzi sono inferiori. Esiste una pubblicità spietata che comunque non va poi a dire le giuste cose e i problemi che si hanno.Altri dentisti, che sono “dubbi” professionisti, utilizzano degli impianti che sono cinesi, dove si vantano dei materiali di buona qualità, ma che sono molto scadenti, alcune corone hanno anche delle parti che sono in PVC, che oltre ad essere facile da danneggiare sono anche mal tollerati dalle gengive nel lungo termine.Purtroppo si parla di un lavoro che è legale, perché il cliente viene avvisato di alcune “cose”, delle “cose” che sono i vantaggi come un’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza bassa, magari un buon effetto estetico e una diversa tecnica di innesto, meno dolorosa. Tuttavia non si avvisano mai i clienti di tutti gli svantaggi che ci possono essere.Non li dichiariamo noi, ma li abbiamo reperiti da testimonianze dirette sia di clienti che si sono rivolti a dentisti stranieri che anche di quelli che hanno deciso di usufruire di un’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza bassa con protesi di derivazione “cinese”.I primi hanno effettivamente avuto dei vantaggi per dei costi che sono stati molto bassi, senza poi avere problemi per i primi 3 anni. Poi sono nati ritiri gengivali molto evidenti perché era stata di struttura totalmente la radice e quindi la gengiva si è ritirata in modo naturale, ma anche con evidenti elementi estetici molto brutti. Si vedeva comunque il perno in titanio. Ciò ha portato ad avere delle conseguenze molto costose per le “riparazioni”. Infatti si sono dovuti sostituire interamente gli impianti che dovevano essere poi studiati in base alle nuove realtà. Per chiunque pensasse che non si deve comunque cambiare questa struttura, diciamo che ci sono stati anche altri problemi, come:\nQuindi alla fine si è dovuto effettuare un intervento obbligatorio di nuovo impianto e si sono spesi più soldi del dovuto.Per quanto riguarda i consumatori che hanno deciso invece si “usufruire” delle grandi promozioni che dichiaravano un’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza molto bassi, inferiori ai 1.500 euro con delle strutture che sono di manodopera e materiali cinesi, i problemi avuti sono stati molto seri. Li suddividiamo per danni di salute e inestetismi.L’impianto “cinese” ha portato ad avere:\nImplantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza per il cliente\nL’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza per il cliente varia da 700 euro fino a 4.000 euro per i modelli classici, vale a dire quelli che hanno un’anima e un perno in titanio con un rivestimento esterno in ceramica. Poi esiste l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza superiore agli 8.000 euro per quanto riguarda delle strutture che sono totalmente in ceramica, la corona compresa il perno è in questo materiale. Per l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza superiore ai 10.000 euro, fino anche a 30.000 euro, si parla di strutture in resina. Questo materiale è totalmente indistruttibile, non si lima negli anni e dura anche oltre i 25 anni. Belli da vedere e anche utilissimi.Una volta che si ha a che fare con un impianto dentale, si deve valutare esattamente quali sono i pro e i contro. Di certo è una spesa che è utilissima e che permette di non soffrire mai più di dolori ai denti, carie o anche alitosi.La spesa maggiore è quella che interessa l’odontotecnico che lavora un materiale particolare e va a costruire in modo meticoloso tutte le incanalature, segni e anche superfici. Un lavoro di “fine” che è totalmente manuale, artigianale e personalizzato. Per questo si possono avere dei costi alti.Proprio qui c’è poi l’inganno che riguarda le protesi cinesi. Anche se andiamo a paragonare due tipologie di protesi, cioè quella estera con quella italiana, si nota immediatamente la differenza.Tra l’altro, il lavoro dell’odontotecnico è effettuato per far coincidere perfettamente l’arcata superiore con quella inferiore, dove si deve considerare che esse devono coincidere quando la bocca è totalmente chiusa, magari mentre mastica, per avere una triturazione totale.Quindi si evince che non è certo uno scherzo costruire una protesi dentale che sia fissa. Poi si aggiunge la spesa di manodopera del dentista. Il tutto si trasforma in Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza vari, ma che sono comunque ben strutturati.Richiedendo dei preventivi potete comunque avere un’idea chiara e quale sia poi l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza che dovrete saldare alla fine.\nImplantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza, quali sono le spese che si hanno di odontotecnico?\nVediamo nel dettaglio quali sono i costi dell’odontotecnico, anche perché ne abbiamo appena parlato. Il suo lavoro è artigianale, ma assolutamente meticoloso e dettagliato. L’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza rivolti agli odontotecnici che variano da 100 euro fino a 600 euro a capsula. In base anche al materiale utilizzato, che varia in base alla richiesta del cliente oppure anche per quanto riguarda la scelta più consigliata dal dentista.Ovviamente il dentista è diverso dall’odontotecnico. Molti professionisti non sono in grado di capire la differenza o comunque non la conoscono proprio. Il dentista è colui che opera direttamente sui denti e su tutto quello che riguarda l’interno della bocca. Praticamente è colui che impianta le protesi o le corone dei denti, almeno per quanto riguarda l’implantologia.Al contrario l’odontotecnico è colui che costruisce la protesi, che esegue dei lavori di rifinitura sul dente “finto”. Non è escluso che ci sono dentisti che sono anche odontotecnici, ma di solito i due lavori sono totalmente diversi. Infatti, quando si parla con un dentista per avere un preventivo per l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza, ecco che allora ci sarà ben evidente la voce: odontotecnico, con la voce del costo che è corrispondente alla stessa riga.\nImplantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza per impianto con moncone e corona\nCi sono anche delle spese che si possono avere per quanto riguarda l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza rivoli al moncone e corona.Allora cui occorre fare un piccolo approfondimento. Infatti, quando si parla delle corone ci possono essere dei modelli che sono anche a “ponte”. Praticamente si ha una protesi dove rientrano più denti, almeno 3 o 4 che si vanno a susseguire. In questo caso è possibile che ci siano solo due perni e monconi, quindi si ha una buona immobilità della struttura, ma dove non è stato necessario avere una lavorazione totale, cioè con dei perni in tutti i denti.Mentre, il dente o i denti che sono posizionati in modo singolo e indipendente, hanno comunque sia la corona, il dente, che anche il moncone, cioè il perno. Questo consente quindi di avere una fissità totale, ma che ha un costo maggiorante. L’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza con moncone e corona, varia dalle 1.200 alle 2.000 euro.Ricordiamo che comunque essi possono essere anche dei denti singoli, che diventano poi fissi perché impiantati all’interno della mandibola, ma dove rientrano sempre in un impianto dentale.\nQuindi si parla di un problema che non è insolito, ma occorre poi trovare una buona soluzione, per questo ci sono le possibilità di avere dei denti singoli. Ovviamente l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza, per un singolo dente, varia dalle 700 euro fino anche a 2.000 euro. Come mai c’è tanta differenza di spesa?Il motivo è quello del materiale. Infatti, quando si sceglie una ceramica si ha una spesa molto minore rispetto alla resina. Lo stesso discorso vale anche per quanto riguarda il modello di dente con perno in titanio che costa di meno del dente in ceramica.Quindi alla fine è anche una spesa che dipende da quello che si desidera avere.\nImplantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza per arcare superiori in ceramica\nAltra grande differenza per l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza vari, è quello che dipende da arcata inferiore con quella superiore.Per quest’ultima si hanno sempre delle spese maggiori, perché si deve curare particolarmente l’estetica, ma anche perché l’impianto deve essere posizionato nell’osso del viso, quindi si deve eseguire una tecnica chirurgica diversa e occorre che ci sia una protesi anche diversa.In questo caso, l’Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza sulle 2.000 euro fino a 5.000 euro. Solitamente è consigliabile avere una protesi che sia totalmente bianca perché si parla di una parte che è sempre ben esposta. Perfino se sorridiamo si ha una vista della parte superiore.Ci sono tante diverse tipologie di impianti e quindi è normale che ci sia una grande confusione per quanto riguarda poi le spese da sostenere. Per questo è importante avere dei preventivi che siano chiari e conoscere perfettamente i problemi che si hanno della propria dentatura.Diventa troppo semplice e spesso anche sciocco affidarsi solo su informazioni o testimonianze che sono rilasciate dai clienti, ma dove poi non sono possibili o presenti tutte le problematiche che un cliente possiede.Una volta che si decide di avere una protesi fissa cercate di prendere tempo per fare diversi preventivi e quindi valutare anche quali sono gli interventi migliori che si possono avere per una nuova dentatura permanente che dura per tantissimi anni e che ci aiuta ad avere nuovamente un bel sorriso.\nGrazie per aver visitato Implantologia Dentale Costi Via Arnaldo Da Brescia Monza!


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