Il Polietico 11 by IT Impresa - Issuu\nOttobre 2007, Anno 4 - N.11 Periodico di informazione\nL’efficacia nel rispetto del paziente\nna diagnostica precisa, il meno invasiva possibile, con il maggior rispetto del paziente in termini di costo biologico è certamente un obiettivo da perseguire con impegno, e ciò è esattamente quanto ha scelto di fare, fin dalla sua nascita, il Gruppo Policlinico di Monza. Attraverso investimenti significativi e una collaborazione continua con i produttori delle più avanzate apparecchiature per Tac e Risonanza magnetica, il Gruppo può oggi offrire importanti vantaggi: non solo la riduzione della dose di radiazioni, ma anche l’estensione delle applicazioni diagnostiche non invasive. Nelle prossime pagine vi presenteremo queste novità, insieme ad altri temi di grande interesse per un numero purtroppo crescente di pazienti. Ad esempio il Dipartimento per il Piede, che comprende le diverse specializzazioni necessarie per un approccio integrato alle patologie complesse delle estremità inferiori, dalla Chirurgia ortopedica alla Chirurgia vascolare, passando per la Riabilitazione. Fra gli altri temi, il punto sull’attività del Pronto Soccorso di Monza, e un’interessante soluzione trovata, una volta di più, per rispettare le scelte di una particolare fascia di pazienti, i Testimoni di Geova. Buona lettura a tutti!\nIn questo numero: Diagnostica per immagini Dipartimento del Piede\nPronto Soccorso pag. 2 Cardiochirurgia pag. 6 Odontostomatologia\npag.15 pag.17 pag.18\nL Nuova TAC XT: una diagnostica sempre più vicina al paziente\ne nuove apparecchiature diagnostiche di ultima generazione rendono possibile eseguire esami degli organi interni del corpo umano caratterizzati da una risoluzione e una precisione impensabili non anni, ma anche solo alcuni mesi fa. E le novità in questo settore si susseguono con grande rapidità. È infatti passato solo un anno dall’arrivo a Monza della TAC VCT 64 slice, la prima del genere ad essere installata in Italia, che già è operativa una sua nuova versione, la “XT”, che ne amplia notevolmente le possibilità applicative riducendo drasticamente, al contempo, le radiazioni assorbite dal paziente, il cosiddetto “costo biologico”. Un’evoluzione che rende ormai praticamente superfluo l’esame angiografico, la cui indicazione è limitata ora ai soli casi in cui si debbano applicare protesi meccaniche come gli stent. Ma c’è un altro aspetto che oggi assume una rilevanza particolare per via del cronico disavanzo della spesa sanitaria, il costo: per ogni esame eseguito con la TAC XT rappresenta circa un decimo rispetto all’angiografia tradizionale. Come si vede le ragioni per approfondire l’argomento non mancano. Ne parliamo con il dottor Toufic Khouri, responsabile della Radiologia del Policlinico di Monza, e l’ingegner Livio Orlandi Contucci, Presidente di GE Medical Systems Italia, l’azienda che ha prodotto la nuova TAC.\nIl Dott. Toufic Khouri, responsabile del Dipartimento di Diagnostica per Immagini del Policlinico di Monza\nDottor Khouri, ci sono novità nella diagnostica del Policlinico? Quali? “Fortunatamente la medicina non sta ferma, così come la tecnologia. Noi abbiamo il vantaggio di operare in un gruppo che è sempre stato molto sensibile all’innovazione tecnologica, e così dicendo mi riferisco a quella che promette di migliorare la cura dell’uomo, che è poi la mission del Policlinico di Monza. Nel campo della diagnostica per immagini la principale novità di questi ultimi anni è stata rappresentata dalla TAC VCT 64 slice, che da noi è arrivata oltre un anno fa. Dal maggio di quest’anno abbiamo fatto un ulteriore passo avanti con la nuova versione ‘XT’, la cui peculiarità è di ridurre la dose biologica di radiazioni a livelli bassissimi. Prendiamo ad esempio l’esame delle coronarie. Mentre con la versione precedente il costo biologico (la dose di radiazioni assorbite dal paziente) variava tra i 10 e i 25 msv (msv sta per millisivert e la radiazione del fondo naturale si misura in 1-5 msv/anno) con la XT tale dose è ridotta del 70%, portando così il costo biologico di una TAC agli stessi livelli di quello di una coronarografia, con differenze sostanziali però in termini di invasività.\nAbbiamo iniziato a indagare il cuore in modo non invasivo, in particolare con TAC e RMN per quanto concerne le coronarie. Ogni mese eseguiamo circa 100 coro TC, su circa 800 esami complessivi, quindi il 12,5% del totale. Le fasce d’età più a rischio sono quelle tra 50 e 65 anni, in cui la malattia cardiovascolare si presenta con maggiore frequenza. L’evoluzione registrata negli ultimi anni nelle apparecchiature diagnostiche per immagini fa sì che oggi non solo per le coronarie, ma anche per tutti gli altri esami vascolari non si utilizzi più l’angiografia tradizionale ma TAC o RM. Ma non solo, oggi tutti i pazienti ricoverati per patologie derivanti da disfunzioni delle valvole aortiche vengono inviati al nostro ambulatorio per i necessari approfondimenti diagnostici. Abbiamo parlato finora della TAC, ma se vogliamo approfondire la specificità dell’altra principale tecnologia diagnostica, la RMN, questa è insuperabile nell’analisi del tessuto, del funzionamento del muscolo cardiaco e quindi trova la sua ideale applicazione nei casi in cui occorra, ad esempio, effettuare uno studio funzionale del cuore. Le alternative attualmente disponibili, SPECT e Scintimiocardico, sono poco diffuse ma, soprattutto, presentano un costo biologico nettamente superiore”.\nCosa caratterizza il vostro lavoro e che importanza riveste la formazione? “I tempi di elaborazione che caratterizzano il lavoro del Medico Radiologo sono molto più lunghi rispetto a quelli degli esami tradizionali e, inoltre, la fase di installazione delle apparecchiature richiede l’elaborazione e il test di tutti i protocolli specifici per ogni distretto/procedura, in modo da ottimizzare la resa dell’apparecchiatura per ogni specifica indagine. Non dimentichiamo un aspetto che talvolta si tende a sottovalutare: introdurre nuove tecnologie è importante ma non sufficiente; le attrezzature richiedono personale addestrato, capace di sfruttarne appieno le potenzialità. Il nostro team è costituito da radiologi di buona esperienza, che formiamo perché successivamente, a cascata, possano poi formare a loro volta altri medici. Anche la partecipazione a congressi, in particolare internazionali, assume un ruolo rilevante nel processo formativo. Tra i convegni più recenti cui abbiamo partecipato figurano l’ECR, European Congress of Radiology, l’RSNA di Chicago e i congressi della Società Italiana di Cardiologia e della SIR (Società Italiana di Radiologia). Nostre pubblicazioni sono apparse su periodici di risonanza mondiale come l’American Journal of Radiology, su Vascular and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, sulla testata della Società Europea di Cardiologia. E qui devo ribadire una concetto che ho già espresso all’inizio. La possibilità di disporre quasi sempre in anteprima delle tecnologie più avanzate ci ha posto nella condizione di apprendere con anticipo (a volte largo) il loro utilizzo. Ciò spiega perché ci pervengano richieste, da più parti, di sottoscrivere contratti di insegnamento finalizzati alla formazione di nostri colleghi italiani ma anche di radiologi esteri. Molte di queste richieste sono state accolte e così riceviamo frequentemente delegazioni di colleghi provenienti dalla Spagna, dalla Grecia, da Cipro, dal Nord Africa e dal Medio Oriente che vengono da noi per imparare\nad utilizzare le nuove attrezzature. In genere si fermano qui per una settimana in cui assistono al nostro lavoro, osservano, fanno domande e provano a operare sotto la nostra tutorship. Poi tornano a casa propria e cominciano a mettere in pratica ciĂ˛ che hanno imparato. Anche da lontano non li lasciamo soli, fornendogli assistenza telefonica o via Internetâ€?. Questi gli esami eseguibili con le apparecchiature TAC e RMN di ultima generazione:\nTAC - Tac Light Speed VCT 64 XT - Angio TC del Circolo Endocranico - Angio TC dei Tronchi Sovraaortici - Angio TC Vene Polmonari - Angio TC Arterie Polmonari - Angio TC delle Arterie Coronarie - Angio TC degli Arti Superiori - Angio TC degli Arti Inferiori - Angio TC del cuore (trombosi o tumori delle camere cardiache) - TC Addome completo per Colonscopia Virtuale - TC Polmonare per Endoscopia Virtuale, per la Trachea e grossi Bronchi - TC Addome Inferiore per Endoscopia Virtuale della Vescica - Calcium Score con TAC multislice 16\nRMN - Angio RM Circolo Endocranico - Angio RM Tronchi SovraAortici - Angio RM Arco Aortico - Angio RM Aorta Toracica - Angio RM Aorta Addominale - Angio RM Arti Superiori - Angio RM Arti Inferiori - Angio RM Vene Polmonari - Cine Angio RM Cardiaca - Colangio RM - Uro RM senza contrasto - Uro RM con contrasto - Scialo RM senza contrasto - Artro RM con mezzo di contrasto\nAll’ingegner Livio Orlandi Contucci chiediamo come è stato possibile ottenere una così drastica riduzione delle radiazioni. “Il nuovo sistema LightSpeed VCT XT ha introdotto una nuova tecnologia d’acquisizione per il distretto cardiaco denominata ‘Snapshot-pulse’. Il sistema è in grado d’acquisire l’esame del distretto cardiaco in modalità assiale, utilizzando il gating in modo prospettivo. Questa tecnica consente di ridurre i tempi effettivi d’esposizione alla radiazione a circa 1 secondo, determinando la riduzione della dose fino al 70%”.\nL’Ing. Livio Orlandi Contucci, Presidente di GE Medical Systems Italia\nIn che misura le innovazioni introdotte si riferiscono all'hardware e in che misura al software? “Questo progetto è stato sviluppato apportando significative innovazioni hardware e software. Dal punto di vista hardware è stato realizzato un nuovo sistema di ricostruzione e un particolare interfacciamento per la gestione simultanea del generatore di alta tensione, movimento del tavolo portapaziente ed ECG. Lo sviluppo software è stato altrettanto significativo, soprattutto nel ridisegnare gli algoritmi di ricostruzione dedicati alle acquisizioni cardiache in modalità assiale con ampiezza di 4 cm per rotazione del gantry”. È possibile che si possa ridurre ulteriormente questo dato? “Sì, ottimizzando, con l’esperienza clinica, i protocolli di gestione della tecnica d’acquisizione e, per quanto ci riguarda, continuando a investire nella ricerca. La riduzione della dose è un obiettivo fondamentale nei nostri piani di sviluppo futuro”. L'innovazione ha riguardato anche altri aspetti? “L’innovazione ha mantenuto e migliorato le prestazioni dell’apparecchiatura. In particolare l’utilizzo di questa nuova tecnica di scansione consente un miglioramento della risoluzione spaziale e quindi della qualità d’immagine dell’esame clinico”. Sono allo studio altre novità riguardanti questa o altre apparecchiature per la diagnostica per immagini? “La ricerca nel nostro settore non conosce soste. Contiamo, ad esempio, di sviluppare in uno o due anni nuove tecniche di ricostruzione per poter ancora migliorare il rapporto segnale/rumore e continuare a ridurre la dose; e nel frattempo, migliorare ancora la risoluzione spaziale per meglio rispondere alle richieste dei clinici e fornire strumenti diagnostici sempre più efficaci”. Un'ultima domanda: la radiologia del Policlinico di Monza è stata definita "reference site" per la formazione dei radiologi. Perchè la scelta è caduta proprio su questo istituto? “Il Policlinico di Monza è una struttura sempre all’avanguardia dal punto di vista tecnologico e l’équipe diretta dal dottor Khouri è impegnata già da alcuni anni su applicazioni cliniche avanzate. L’accordo stipulato con il Policlinico di Monza prevede corsi di formazione pratica per radiologi e tecnici di radiologia. Questi training consentono ai professionisti del settore di ‘immergersi’ nella routine clinica, verificando con i colleghi la loro esperienza, soprattutto sulle nuove tecniche e i nuovi applicativi software avanzati. Le innovazioni tecnologiche sono sempre più rapide e la richiesta di formazione è conseguentemente in forte crescita: per noi è quindi fondamentale la partnership con Centri di Riferimento come il Policlinico di Monza”.\nPiemonte, il Dipartimento del Piede\nell’ambito delle varie sedi del Policlinico è nata l’idea di realizzare un punto di riferimento per lo studio, la ricerca e la terapia della patologia del piede e della caviglia. L'iniziativa di questo Dipartimento del Piede, a cui afferiscono i diversi specialisti, permette di fornire ai pazienti che si rivolgono alle strutture sanitarie del Gruppo Policlinico di Monza un'assistenza di alto livello per patologie complesse che necessitano di competenze diverse, così da ottenere i risultati migliori che oggi la medicina e la chirurgia possono offrire.\nIl Dott. Marco Guelfi Direttore del Dipartimento del Piede del Gruppo Policlinico di Monza\nIn questi ultimi anni le patologie del piede stanno avendo un approccio sempre più superspecialistico. Congressi dedicati e incontri pratici tra specialisti si sono moltiplicati e la qualità nel trattamento sta conseguentemente crescendo. La nascita di un Dipartimento di Chirurgia del Piede e della Caviglia permette al malato un punto d’appoggio al quale fare riferimento per la diagnosi e la cura di patologie sempre più frequenti e che quindi necessitano di una consulenza il più approfondita e specifica possibile. Nello specifico, fra le patologie più frequenti, l’alluce valgo è sicuramente la più conosciuta.\ninico licl di Monza\nLa Chirurgia del Piede e della Caviglia\nAlluce valgo in ambito pre operatorio\nAlluce valgo in ambito post operatorio\nIl Dott. Angelo Bertelli Direttore Scientifico del Dipartimento del Piede del Gruppo Policlinico di Monza\nLa deformità non consiste solo nella presenza di una iperostosi dolente (la cosiddetta “cipolla”) ma in un’alterazione delle ossa che compongono l’alluce (metatarso e falangi). I moderni concetti di risoluzione di tale patologia si rifanno oggi pertanto a un riequilibrio geometrico del primo raggio e di tutto l’avampiede; pertanto intervenire sull’alluce valgo vuol spesso dire anche associare interventi sulle altre dita, al fine di ottenere un’armonia ideale per una corretta deambulazione. Le tecniche più moderne si avvalgono pertanto di osteotomie correttive di uno o più raggi. Queste vengono fissate con mezzi di sintesi (viti), studiate appositamente per non creare conflitti dolorosi e per non necessitare della loro asportazione. Spesso essi possono essere anche costituiti da materiale riassorbibile. La stabilità ottenuta permette al malato di camminare sin dal giorno successivo all’intervento avvalendosi di tutori, consentendo pertanto al paziente di poter svolgere le comuni azioni della vita senza dover dipendere dagli altri. In genere questi tutori possono essere abbandonati dopo circa un mese, concedendo il carico completo con calzature comode. L’aiuto della fisioterapia riporta il paziente a una vita “normale” dopo circa due mesi. L’alluce rigido è patologia meno nota, ma molto diffusa. Essa consiste in una artrosi precoce del I dito dovuta a cause predisponenti o a patologie metaboliche concomitanti (gotta per esempio) o reumatiche. Spesso richiede il ricorso a terapia chirurgica, che si avvale di tecniche simili all’alluce valgo. Ma nel caso di forme molto gravi, con assenza completa di cartilagine articolare, si deve spesso ricorrere all’uso di protesi. Introdotte da pochi anni stanno dando buoni risultati e permettono al malato di riacquistare la motilità persa e la risoluzione del dolore. Il dito a martello è spesso associato all’alluce valgo e richiede quasi sempre un intervento risolutivo chirurgico. Esso si forma in seguito ad una lussazione irriducibile delle falangi del dito. Si rende pertanto necessario un rimodellamento osseo al fine di eliminare il conflitto doloroso sulla calzatura. Esso si ottiene bloccando il dito in posizione corretta con un filo metallico, che viene asportato dopo circa un mese. Se non è associata la correzione dell’alluce valgo si può effettuare in regime di day hospital con la concessione immediata del carico. Il neuroma di Civivini Morton è molto diffuso e consiste in una ipertrofia del II e/o III nervo digitale. I sintomi sono tipici e consistono in dolore urente e nevralgico tra le ossa dell’avampiede in punti ben precisi. E’ spesso presente in concomitanza all’alluce valgo o nel piede cavo, dove si ha una alterazione dell’appoggio metatarsale. La terapia chirurgica consiste nella rimozione del nervo usando un approccio dorsale o plantare (scelta individuale del chirurgo). Anche in questo caso l’uso del tutore permette la concessione di un carico precoce Il piede piatto richiede spesso una risoluzione chirurgica. In questi ultimi anni si è giustamente diffuso l’intervento “preventivo” sugli adolescenti. Esso consiste nell’infissione di piccole protesi (viti) nel calcagno del bambino che correggono perfettamente la deformità. Si può effettuare a tutte due i piedi in contemporanea e richiede pochi minuti di anestesia. Il carico, con l’ausilio di stampelle, viene concesso il giorno dopo l’intervento. Non è prevista di solito la rimozione delle viti, se non danno fastidio. In caso contrario, la loro rimozione dopo un anno non inficia il risultato positivo\nPiede piatto in ambito pre operatorio\nPiede piatto in ambito post operatorio\n(il piede rimane corretto!). Ultimamente l’indicazione a questo semplice intervento è stata allargata anche ad alcuni adulti con risultati confortanti. Questo al fine di evitare il più possibile il ricorso ad interventi molto complessi. Negli adulti infatti l’artrosi è così avanzata e la deformità così strutturata che si rende necessario il ricorso a interventi sullo scheletro. Essi consistono in correzioni modellanti che vengono fissate con sistemi metallici. Questo necessita dell’uso di gessi post operatori e di lunghi periodo di scarico dell’arto (due mesi almeno).\nLa grave artrosi della caviglia, causata da invecchiamento precoce o da pregresse fratture, necessita spesso di un trattamento chirurgico. La protesi di caviglia è sempre più utilizzata con grande soddisfazione del paziente e del chirurgo. La sostituzione artificiale dell’articolazione risulta più complessa di quelle più diffuse dell’anca e del ginocchio, ma in mano a chirurghi esperti sta ottenendo risultati qualitativamente sempre più confortanti. In passato l’unica soluzione in questi gravi casi era l’artrodesi, cioè il blocco completo dell’articolazione. Ora si può ricorrere (anche se non sempre) alla protesi conservando il movimento articolare (limitato ma efficiente). Le lesioni legamentose di caviglia rappresentano una delle patologie più frequenti nella traumatologia della caviglia. L’affinamento di tecniche terapeutiche fisioterapiche e ortesiche (tutori) ha diminuito di molto la percentuale di casi in cui è necessario ricorrere all’intervento. Le lesioni legamentose vengono operate solo nei casi di instabilità cronica e quasi mai in acuto. La tecnica consiste in una ricostruzione anatomica. Questo permette un accesso chirurgico di pochi centimetri con la possibilità nel post-operatorio dell’uso di tutori (non gesso) con uno scarico di 25-30 giorni. La fisioterapia a cui deve seguire l’intervento permette al giorno d’oggi una ripresa ottimale anche di attività sportive di alto livello. Spesso queste lesioni sono associate ad altre patologie della caviglia (sinoviti, lesioni meniscoidi, lesioni condrali), che possono essere trattate in artroscopia. L’artroscopia di caviglia è una metodica ormai spesso utilizzata e permette di trattare queste patologie con risultati molto soddisfacenti e con la minima invasività. Essa permette un recupero precoce, ma deve essere praticata da mani esperte. Sempre in endoscopia si possono trattare patologie tendinee e, ultimamente, si utilizza anche nelle patologie da sovraccarico dell’alluce (alluce dello sportivo). La chirurgia del piede è quindi un’entità clinica molto vasta e pertanto deve essere affrontata da medici esperti nel settore. I medici del Dipartimento di Chirurgia del Piede offrono pertanto una consulenza specifica basata su una lunga esperienza maturata negli anni, grazie alla frequentazione di stages in Italia e all’estero, alla partecipazione a numerosi congressi nazionali e internazionali in qualità di relatori e teachers e alla lunga esperienza di sala operatoria. Tutto ciò a garanzia di una qualità il più attuale possibile, grazie all’uso di metodiche\ninterventistiche all’avanguardia, sia concettualmente, sia da un punto di vista tecnologico. Il Dipartimento sarà inoltre presente a tutte le iniziative scientifiche di rilievo nell’ambito della Chirurgia del Piede con relazioni e studi su metodiche e tecniche specifiche. Cercherà inoltre uno sviluppo su tutte le sedi del Policlinico, coinvolgendo altri collaboratori e altre specialità.\nPatologia arteriosa: il ruolo della chirurgia vascolare\nIl Dott. Flavio Peinetti Direttore del Dipartimento piemontese di Patologia Vascolare del Gruppo Policlinico di Monza\nL’arteriopatia periferica (Atherosclerotic Peripheral Arterial Disease – PAD) colpisce circa 27 milioni di persone in Europa e nel Nord America. La prevalenza complessiva di questa patologia, sulla base di diversi studi epidemiologici, varia dal 3% al 10%, e aumenta dal 15% al 20% in persone con età superiore ai 70 anni. La malattia può rimanere asintomatica o rendersi manifesta come claudicatio intermittens o ischemia critica cronica. Questa patologia non inficia soltanto la normale qualità della vita, ma rappresenta anche un importante marker di rischio cardiovascolare. I pazienti affetti da PAD presentano un rischio 6 volte maggiore di morte in un tempo di 10 anni per una malattia cardiovascolare rispetto a quelli non affetti da PAD. Il rischio di mortalità dei pazienti affetti da PAD è del 30% nei primi 5 anni dalla diagnosi e si innalza al 78% nei primi 15 anni. Da sempre la patologia arteriosa dell’arto inferiore, sia essa di origine aterosclerotica o diabetica o di una coesistenza di entrambe, ha rappresentato una sfida per il chirurgo vascolare. La chirurgia vascolare negli ultimi anni ha compiuto sicuramente grandi miglioramenti grazie all’evoluzione delle tecniche chirurgiche, alla distalizzazione delle rivascolarizzazioni sulle arterie del piede, alla disponibilità di nuove protesi e all’impiego ormai costante del monitoraggio intraoperatorio. In aggiunta alla chirurgia tradizionale, la nuova realtà dell’approccio endovascolare ha ampliato le possibilità di trattamento, arricchendosi di nuove tecniche e soprattutto estendendo ai vasi tibiali l’impiego di stent e palloni prima mutuati dalla cardiologia interventistica e ormai sempre più dedicati. Sono stati compiuti molti sforzi per classificare le diverse tipologie di lesione al fine di offrire cure più adeguate e il tutto si è tradotto in un lavoro molto complesso, denominato TASC (Transatlantic Inter-Society Consensus 2000 e 2006), che ha fornito linee guida e consensus indispensabili per facilitare l’operatore nelle scelte terapeutiche. Di questo lavoro lo scorso anno è stata pubblicata la seconda versione arricchita di lavori di revisione, di meta-analisi e di studi prospettici randomizzati.\nNella pratica clinica l’epidemiologia delle arteriopatie e delle amputazioni riconosce quelle: • Aterosclerotiche Le classificazioni dell’ischemia critica secondo Leriche-Fontaine, o la più moderna e articolata stipulata da Rutherford, ben definiscono la severità funzionale dell’arteriopatia periferica. A ogni classe corrisponde un preciso iter decisionale, relegando al trattamento chirurgico esclusivamente i pazienti con dolore a riposo non rispondenti a terapia medica e i pazienti con turbe trofiche fino alla gangrena conclamata. Sommariamente possiamo distinguere due gruppi di pazienti che richiedono trattamenti diversi. Il primo gruppo è rappresentato da pazienti affetti da claudicatio intermittens, i quali presentano una riduzione dell’intervallo libero di marcia e giungono all’osservazione del chirurgo vascolare lamentando una patologia estremamente limitante con un’influenza negativa sul loro stile di vita; in questi casi prevale un atteggiamento prevalentemente conservativo, in cui un’adeguata terapia medica e la modificazione dei comuni fattori di rischio (ipertensione arteriosa, fumo, ipercolesterolemia) sono sufficienti a stabilizzare e/o migliorare l’evoluzione della patologia. Inoltre un approccio precoce garantisce lo sviluppo di una serie di circoli collaterali in grado di sopperire alla steno-ostruzione del vaso principale. È da sottolineare come la localizzazione prossimale dell’arteriopatia e l’interessamento monolaterale risultino negli studi retrospettivi come elementi prognostici più favorevoli. Nonostante questi miglioramenti, il numero di amputazioni rimane elevato, in alcune regioni addirittura costante; resta difficile calcolarne l’esatto numero soprattutto in relazione al fatto che molti pazienti vengono sottoposti a più amputazioni a carico\ndello stesso arto. Un secondo gruppo di pazienti invece giunge alla nostra osservazione in uno stadio più avanzato della patologia, con una compromissione più estesa del circolo arterioso periferico e con un quadro riferibile a quella che viene descritta come ischemia critica. Molto spesso l’aver trascurato i sintomi più precoci fa sì che lesioni inizialmente singole e facilmente trattabili si sommino creando quadri clinici più complessi con interessamento contemporaneo di entrambe gli arti inferiori e la comparsa di lesioni periferiche. In questo secondo caso la severità e il numero di lesioni vascolari, la presenza di un intervallo di marcia estremamente ristretto o il dolore a riposo e la presenza di lesioni trofiche, soprattutto a carico del piede, impongono al chirurgo vascolare un atteggiamento meno attendista e quindi una spinta a un approccio terapeutico più attivo e di natura chirurgica mediante il confezionamento di un by-pass protesico femoro-distale preferibilmente in materiale autologo. Fig. 1 - Gangrena del I°dito in paziente con ischemia critica\n• Diabetiche Il diabete rappresenta da sempre una malattia a elevata incidenza di sviluppo di arteriopatia cronica periferica, costituendo un importante fattore di rischio per aterosclerosi coronaria e malattia arteriosa periferica, indipendentemente dagli altri fattori di rischio. L’arteriopatia diabetica, a differenza di ciò che avviene nei soggetti aterosclerotici, decorre spesso asintomatica fino alla comparsa della lesione trofica. Il dolore è presente solo in un quarto dei pazienti con documentato quadro di arteriopatia Fig. 2 - Piede diabetico\nall’esame agiografico; questa peculiarità è dovuta alla coesistenza della neuropatia sensoriale che annulla la sensibilità delle estremità dell’arto, con la formazione di aree di deformità e pressure point che lo rendono suscettibile all’insorgenza accidentale di lesioni cutanee. L’arteriopatia diabetica rappresenta pertanto una patologia che richiede una gestione polispecialistica (diabetologo, neurologo e chirurgo vascolare) a partire dall’applicazione delle misure generali di controllo metabolico, di gestione della neuropatia diabetica e di trattamento della lesioni vascolari. La coesistenza di vasculopatia e neuropatia espone il malato a una più facile insorgenza di infezioni superficiali anche a seguito di traumi di modesta entità con una rapida evoluzione delle lesioni verso la gangrena umida. In entrambi i casi è da sottolineare quanto la diagnostica giochi un ruolo fondamentale nello studio di questi pazienti e quanto sia essenziale per programmare il futuro iter terapeutico. Nello studio degli arti inferiori l’esame Ecocolordoppler rappresenta uno studio integrativo della valutazione clinica e fornisce una doppia valutazione morfologica ed emodinamica. L’indicazione principale a uno studio ecocolordoppler delle arterie degli arti inferiori è rappresentata dall’individuazione di lesioni vascolari suscettibili di un trattamento di rivascolarizzazione e quindi alla visualizzazione di lesioni stenosanti a elevato rischio. L’ecocolordoppler delle arterie degli arti deve pertanto descrivere e “fotografare” lo stato della parete arteriosa dettagliando la presenza di calcificazioni ed ispessimenti parietali e quantificando la lesione per quanto riguarda l’aspetto emodinamico. Quando è eseguito con accuratezza è un’indagine attendibile, non invasiva e facilmente ripetibile che talvolta ha la potenzialità di sostituire l’angiografia nella determinazione della strategia terapeutica, particolarmente a livello del distretto aortofemorale. Resta ancora da sottolineare l’importanza dell’impiego routinario di questo esame nel follow up dei pazienti sottoposti a intervento di rivascolarizzazione.\nfig - 3 Controllo ECD dopo stent popliteo\nQuando invece si vuole studiare in modo dettagliato il distretto femoro-popliteo oppure si vuole programmare un intervento di rivascolarizzazione, il solo esame ecocolordoppler non risulta sufficiente, soprattutto se si tratta di lesioni molto distali, e pertanto è necessario sottoporre il paziente a un esame di secondo livello rappresentato dall’angiografia. L’impiego di questo esame è sempre più limitato a casi che necessitano di una maggiore precisazione sulla sede e sulla morfologia delle lesioni, soprattutto come prima fase di un eventuale trattamento endovascolare. Ovviamente l’esame angiografico è diagnostico e propedeutico a tutte le numerose procedure interventistiche, rappresentate, in questo caso, dall’angioplastica e stent di lesioni steno-ostruttive. Per riassumere, le metodiche interventistiche rappresentano oggi un’alternativa terapeutica molto spesso in grado di ridurre notevolmente i rischi e i disagi per i pazienti, nonché i tempi e i costi di ospedalizzazione, purché vengano rispettate le corrette\nFig. 4 - Esempi di ricanalizzazione dei vasi tibiali\nindicazioni, un’adeguata tecnica e un follow up scrupoloso dei pazienti. Nonostante questi miglioramenti, il numero di amputazioni rimane elevato, in alcune regioni addirittura costante; resta difficile calcolarne l’esatto numero soprattutto in relazione al fatto che molti pazienti vengono sottoposti a più amputazioni a carico dello stesso arto. In considerazione della gravità del problema e data la necessità di sensibilizzare le istituzioni sulla tematica è stato istituito un progetto nazionale di “prevenzione amputazioni d’arto inferiore” in cui il direttivo della Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE) ha preso spunto dal progetto podologico della Regione Marche con lo scopo di introdurre la podologia all’interno di un percorso del\nSSN e per cercare di ridurre il numero delle amputazioni d’arto non traumatiche. Questa iniziativa ha fatto emergere l’interesse delle Istituzioni verso un problema, quello delle amputazioni, che si ripercuote sui pazienti e sulle loro famiglie, con un’importante modificazione della qualità della vita, ma anche sul SSN in termini di gestione e costi; per questo motivo il progetto è stato recentemente presentato alla Commissione Sanità del Senato dal Presidente della SICVE, professor Giancarlo Bracale. In occasione del Congresso nazionale della SICVE (Catania, 29 settembre – 3 ottobre) si è tenuta la riunione dei Referenti Regionali di Chirurgia Vascolare, di cui il dottor Flavio Peinetti (Direttore del Dipartimento Piemontese di Patologia Vascolare del Policlinico di Monza) è Coordinatore Nazionale, e nella quale sono stati illustrati i primi dati dell'indagine epidemiologica relativa ai risultati a breve e medio termine delle amputazioni di arto non traumatiche nei Centri di Chirurgia Vascolare italiani e in altri Reparti non specialistici. I dati sicuramente più interessanti riguardano le complicanze e la mortalità, minori nei pazienti ricoverati nei Centri Vascolari, e le degenze medie ridotte nelle Chirurgie Vascolari rispetto alle Chirurgie non specialistiche. Questi primi riscontri serviranno come base per intraprendere percorsi diagnostico-terapeutici comuni nelle varie regioni italiane, con lo scopo principale di ridurre il numero delle amputazioni nel nostro paese e di migliorare la qualità di vita dei pazienti che devono subire questa grave e invalidante mutilazione. Nella tabella qui sotto vengono riportate le conclusioni della TASC sull’evoluzione dei pazienti amputati:\nEvoluzione dei pazienti amputati: • in uno studio su 90 pazienti diabetici sottoposti ad amputazione maggiore, il 60% ha richiesto una seconda amputazione, il 21% una terza e il 7% una quarta • il 60-80% dei pazienti amputati BK deambulano con protesi • meno del 50% dei pazienti amputati AK deambula con protesi • la mortalità perioperatoria in un amputato varia dal 4 al 30% • l'incidenza di infezione del moncone nei pazienti già infetti prima dell'amputazione è del 67% • l'incidenza di una TVP varia dal 12 al 14% • il rischio di amputazione controlaterale per progressione della malattia aterosclerotica è del 10% (BK: sotto il ginocchio; AK: sopra il ginocchio)\nLa riabilitazione dopo interventi a piede e caviglia\na riabilitazione negli esiti chirurgici del piede e della caviglia gioca un ruolo importante sia per il recupero della funzionalità articolare, quando possibile, sia per le problematiche che derivano da alterazioni posturali riferite al preoperatorio (lunghi periodi di rigidità articolare con zoppia di fuga, con conseguenti adattamenti delle catene cinetiche per via ascendente) e al postoperatorio (nuovo assetto derivante dalla correzione chirurgica che talvolta modifica la cinematica articolare). Come al solito il lavoro viene svolto in stretta collaborazione con il chirurgo che, in base al tipo di intervento e alla tipologia del paziente, detta i tempi riabilitativi (carico e mobilizzazione articolare). Genericamente i punti cardine della riabilitazione conseguenti ad interventi di questo tipo sono : - il controllo del dolore (terapia farmacologica, terapia fisica) - la verticalizzazione e il carico precoci (talvolta con ortesi e/o calzature specifiche, ausili per la deambulazione) - la corretta gestione della cicatrice che in alcuni casi può determinare una limitazione dell'articolarità oltre che dolore (tecniche di massaggio e di linfodrenaggio) - il mantenimento di un’elasticità mio-tendineo-ligamentosa atta a prevenire retrazioni con conseguenti alterazioni dell'allineamento dei vari segmenti (stretching segmentario, stretching globale attivo e lavoro sulle catene miofasciali) - la ricerca della mobilità dell'articolazione operata e delle articolazioni collegate (CPM, tecniche manuali passive, attive assistite) - il rinforzo dei muscoli periarticolari in modalità concentrica ed eccentrica (con resistenza manuale e progressivamente con l'utilizzo di macchinari che permettano di lavorare isotonicamente, isocineticamente in catena cinetica aperta e chiusa)\nIl Dott. Carlo Martinelli Pecco Responsabile di Medicina Riabilitativa del Dipartimento del Piede del Gruppo Policlinico di Monza\n- la stimolazione della propriocettività con esercizi statici e dinamici mediante l'utilizzo di tavolette instabili o pedane computerizzate - la rieducazione al passo - la rieducazione di specifici movimenti in particolare in pazienti sportivi (ripetizione e, in alcuni casi, correzione del gesto atletico) Un elemento fondamentale che permette spesso di sviscerare meglio l'alterazione biomeccanica del passo è la gait analysis. L'OGA (Observational Gait Analysis) è una metodica abbastanza semplice che prevede un filmato del cammino del paziente in proiezione frontale e sagittale e la compilazione di una scheda apposita in cui evidenziare fase per fase le problematiche della deambulazione riscontrate a livello delle varie articolazioni. Se si possiede un'apparecchiatura di Gait Analysis dotata di barocettori, elettrogoniometri e EMG di superficie è possibile correlare la fase del passo, il movimento articolare e il timing di attivazione dei vari gruppi muscolari. L'analisi del passo è sicuramente importante per impostare correttamente un programma riabilitativo di rieducazione del passo. La collaborazione fra le varie figure professionali coinvolte, ortopedico, fisiatra e fisioterapista permette di condurre il paziente alla guarigione seguendo un percorso più o meno lungo: è fondamentale perchè ciò avvenga con successo la motivazione del paziente e la chiarezza da parte dei vari operatori sull'iter postoperatorio, sui problemi che potranno insorgere nel postoperatorio in modo che possano esser affrontati consapevolmente e con serenità da entrambe le parti.\nIl Dipartimento del Piede e della Caviglia in Piemonte Direttore Dipartimento: dott. Marco Guelfi Direttore Scientifico: dott. Angelo Bertelli\nChirurghi di riferimento: Clinica S.Gaudenzio - Novara: dott. Marco Guelfi Clinica Eporediese - Ivrea: dott. Angelo Bertelli Clinica Salus - Alessandria: dott. Marco Guelfi Clinica Vialarda - Biella: dott. Franco Daverio\nChirurgia vascolare: Dott. Flavio Peinetti\nI Pronto Soccorso, primi bilanci\nIl Prof. Giuseppe Specchia, Direttore del Dipartimento di Cardiologia del Policlinico di Monza\nnaugurato a maggio, il Pronto Soccorso del Policlinico di Monza è in piena attività, e già costituisce un punto di riferimento per la cittadinanza residente nel territorio, accogliendo sia i pazienti che arrivano con i mezzi propri sia quelli portati in ambulanza. Questo grazie ad accordi con il coordinamento del 118, di cui ci parla il professor Giuseppe Specchia, Direttore del Dipartimento di Cardiologia.\nProfessor Specchia, quali prospettive apre un Pronto Soccorso al Policlinico? “Credo molte. Avere una struttura per le emergenze ha dischiuso sicuramente nuove prospettive, sia alla struttura sanitaria sia alla popolazione di Monza, che può ora disporre di un nuovo punto di riferimento. La presenza del Pronto soccorso, inoltre, consente di operare in stretto coordinamento col 118 e quindi di affrontare le situazioni, anche le più difficili, con la massima tempestività. A dire il vero la collaborazione con la centrale di coordinamento era già in essere da alcuni anni, grazie ad un accordo in base al quale il Policlinico si era impegnato a farsi carico di eventuali emergenze che le strutture esistenti sul territorio non fossero state in grado di fronteggiare”. Lei ritiene importante per il Policlinico, a tali fini, aver già instaurato una qualche forma di collaborazione? “Prima che il nuovo Pronto Soccorso diventasse realtà, avevamo definito un accordo con l’Ospedale San Gerardo di Monza che prevedeva che le autolettighe avrebbero potuto ricorrere anche alle nostre strutture in caso di pazienti con sindrome coronaria acuta, qualora non vi fosse stata disponibilità nei Pronto Soccorso presenti sul territorio. A dire il vero le circostanze che hanno richiesto il nostro coinvolgimento si sono presentate raramente nel corso di validità del nostro accordo. Pochi casi, ma comunque capaci di ‘allenarci’ alla collaborazione con la centrale che gestisce le emergenze, favorendo l’assimilazione delle modalità operative e delle procedure richieste. Con l’apertura del Pronto Soccorso e, oggi, con l’installazione dell’apparecchiatura di ricezione via telefono degli ECG dalla centrale operativa, siamo diventati una struttura pienamente efficente per accogliere questo tipo di pazienti e quindi ci aspettiamo che il loro numero aumenti progressivamente”.\nEventi cardiaci gravi, come l’infarto, richiedono la massima rapidità di intervento, questa la ragione per cui si parla di cardiologia con telemedicina: come funziona e a chi si rivolge? “È un fatto noto che una delle aree di intervento più importanti della telemedicina è quella cardiologica. Qui si concentra la maggior parte degli eventi non risalenti a incidenti o a episodi violenti. In termini territoriali, il bacino d’utenza cui fa riferimento il Policlinico non è definito con precisione, diciamo che corrisponde con buona approssimazione alla parte nord di Monza; stiamo parlando di decine di migliaia di famiglie, quindi. La rete funziona attraverso l’invio al Pronto Soccorso, direttamente dall’ambulanza, via telefono e attraverso un sistema wireless, dell’ECG del paziente, in modo che il cardiologo di guardia possa decidere tempestivamente se accettarlo o meno. Ciò risulta fondamentale in quanto non sempre a bordo delle autolettighe si trova un medico.” Quali i vantaggi per i monzesi? E quali i benefici per il Policlinico? “Finora un discreto numero di pazienti acuti monzesi si sono dovuti recare fuori dai confini della propria città per farsi prestare le prime cure. D’ora in poi questo fenomeno dovrebbe regredire per la semplice ragione che non dovrebbe più sussistere questa necessità. Purtroppo sotto il profilo quantitativo non è possibile fornire dati sull’entità di questo fenomeno in quanto non sono disponibili statistiche su questo genere di mobilità passiva. Per il Policlinico la presenza del pronto soccorso costituirà sicuramente un arricchimento sotto il profilo professionale. Finora, l’impossibilità, o quasi, di trattare pazienti acuti ha costituito sicuramente una perdita, anche in termini culturali, per i nostri medici in quanto non hanno avuto l’opportunità di affrontare questo particolare tipo di patologie”.\nIl Dott. Paolo Grosso, responsabile del Pronto Soccorso del Policlinico di Monza\nCome sono i rapporti con il San Gerardo, dove ha sede la centrale operativa del 118? “Ottimi, abbiamo sempre trovato molta disponibilità da parte loro e una forte comunità d’intenti. Quello che ci conforta è che siamo entrambi animati dalla volontà di ben operare, in piena sintonia e in modo costruttivo. Il che ci fa sperare in una collaborazione che sia sempre più efficace e utile ai nostri concittadini”.\nL’attività in agosto\nAgosto è sempre un mese “difficile”: i medici curanti sono in ferie, molti ambulatori polispecialistici sono chiusi o lavorano a ritmo ridotto. Gli ospedali riducono i letti. Gli anziani soli perdono i loro abituali riferimenti. Un mese che sempre mette alla prova il sistema dell’urgenza. Una verifica quindi impegnativa per una struttura da poco tempo operativa, “alla sua prima volta” estiva. I 577 accessi hanno coinvolto, oltre ai medici di guardia, tutti i colleghi specialisti e i servizi di diagnosi di radiologia e laboratorio. Sono state rese 3.871 prestazioni totali. Il laboratorio ha effettuato 1.942 analisi ematochimiche e la radiologia 322 esami. Le consulenze sono state 226. Sono stati 67 i pazienti ricoverati d’urgenza.\nIl ricovero in ambito chirurgico presuppone l’attivazione di sale operatorie e di reperibilità mediche e infermieristiche. In pochi mesi - il Pronto Soccorso è stato aperto il 7 maggio scorso - il Policlinico di Monza è riuscito a garantire quell’indispensabile efficienza organizzativa perché anche l’efficacia delle cure sia sempre ai più alti livelli possibile. Nessun malato è stato trasferito ad altro Pronto Soccorso. Al raggiungimento di questi risultati hanno concorso la professionalità e la disponibilità di molte persone che hanno saputo confrontarsi con l’urgenza e l’emergenza, e al tempo stesso offrire al paziente umanità e rispetto: gli infermieri e il personale ausiliario, i medici di guardia e in reperibilità, gli addetti del laboratorio e della radiologia, gli specialisti.\nCardiochirurgia e Testimoni di Geova\nIl Dott. Alvaro Porta, Responsabile dell’Unità Operativa di Medicina Interna del Policlinico di Monza\nom’è noto, per motivi di ordine etico-religioso, i Testimoni di Geova rifiutano le trasfusioni di sangue, e ciò può complicare i casi di Cardiochirurgia d’urgenza, in particolare quando debbano esservi sottoposte giovani donne con anemia. Un problema costante negli interventi di cardiochirurgia con by-pass cardiopolmonare rimane infatti l’eccessiva perdita ematica, con la conseguente necessità di un cospicuo apporto trasfusionale, e questo soprattutto nei reinterventi cardiaci o nella chirurgia combinata cardio-toracovascolare aortica. L’analisi preoperatoria dei pazienti mette spesso in risalto uno stato anemico, soprattutto nelle giovani donne: ciò rende quindi il problema del fabbisogno trasfusionale estremamente importante e argomento di un’attenta pianificazione del programma preoperatorio, richiedendo le competenze e l’esperienza di più specialisti. I testimoni di Geova rappresentano, sotto questo aspetto, un problema noto e regolato da una legislazione che delinea le regole di comportamento deontologico medico, ma che purtroppo non basta per affrontare il rischio connesso a situazioni di estrema gravità e con alta probabilità di complicanze e possibili emotrasfusioni. Presso il Policlinico di Monza, in seguito a una collaborazione consulenziale con il Responsabile del Comitato di assistenza Sanitaria Testimoni di Geova, signor Pietro Abbate, è stata costituito una task-force polispecialistica che ha valutato il problema e adottato misure particolari e innovative per il risparmio e buon uso del sangue in questi pazienti. L’iniziativa è stata concertata dal dottor Alvaro Porta, Primario Ematologo Responsabile Buon Uso del Sangue del Policlinico di Monza, dal Primario del 2° Servizio di Cardiochirurgia dottor Francisco Guerra e dal responsabile dell’Anestesia Rianimazione Cardiopolmonare, dottor Walter Casati, con la collaborazione dei colleghi dell’Unità operativa del professor Salvatore Spagnolo, della dottoressa Antonietta Grasso, di perfusionisti e paramedici. Val qui la pena di sottolineare come i pazienti a cui viene fatto riferimento siano coloro che sono stati indirizzati al Policlinico di Monza dall’Associazione Testimoni di Geova in quanto rifiutati da parte di altri centri cardiochirurgici. Le procedure utilizzate per ottenere i risultati prefissati sono state recentemente pubblicate in un articolo su una delle più importanti riviste nel campo delle metodologie Anestesiologiche Europee: il British Journal of Anaesthesia, giugno 2007. Inoltre è in fase di pubblicazione un articolo sull’American Journal of Cardiothoracic Surgery Anaesthesia. In termini semplificati, i metodi sono basati sull’adozione di particolari protocolli terapeutici che vanno dall’impiego di acido tranexamico, eritropoietina, emodiluenti per il mantenimento della volemia (volume complessivo del sangue presente in un individuo) e per la rapida reinfusione, a sistemi di recupero ematico pre e post operatorio secondo metodiche garantite sulla non interruzione della linea di continuità con il paziente. Inoltre, impiego di materiali all’avanguardia con riduzione dei volumi dei circuiti extracorporei. Alla fine l’alta competenza dell’équipe ha condizionato una linea di controlli parametrata in ogni periodo delle procedure chirurgiche e post-operatorie ottenendo i risultati prefissati in termini di stabilità degli indicatori vitali e dei valori dell’ematocrito senza impiego di trasfusioni allogeniche. Questo è comunque l’inizio di un lavoro osservazionale che permetterà di affinare ulteriormente le metodiche, i materiali e i farmaci impiegati, sino all’uso di Stem cell. Sia permesso un solo commento minimo: spesso avere la pazienza di impegnarsi nelle cose più difficili e apparentemente più “fastidiose” permette di trasformarle in soluzioni, producendo informazioni al servizio di tutti.\nOdontostomatologia e Sport\nl 16 e 17 Novembre si terrà presso l’Aula Magna del Policlinico di Monza il 5° Congresso della Società Italiana di Odontostomatologia dello Sport (S.I.O.S.). La ricerca scientifica e l’evidenza clinica, infatti, mostrano una correlazione tra le problematiche dell’apparato stomatognatico e l’intero organismo e viceversa con un approccio olistico. Questa relazione assume particolare interesse nel mondo dello sport agonistico e non, se si considera che moltissimi atleti sono alla ricerca di un miglior equilibrio gnato-posturale in grado di migliorare le loro prestazioni. Tutte queste considerazioni valutate nello sportivo ad alto livello sono poi da applicare anche nel paziente non sportivo che per esempio soffre di una “lombalgia” o di una “cefalea” in cui l’odontoiatra può svolgere un ruolo importante sia nella diagnosi che nella terapia . Il Congresso vedrà la partecipazione di prestigiose Università statunitensi (Tufts di Boston) e italiane (Brescia, Cagliari, Chieti, Varese e Milano - Bicocca) oltre che l’Istituto Medico legale dell’Aeronautica Militare Italiana e presenta un programma di grande valenza scientifica.\nProgramma venerdì 16 novembre ore 9.00 alle 17.00\nCorso teorico e pratico per Medici e Odontoiatri: Dott. R. Kerstein (Tufts University Usa)\nDott. A. Baldini (Università della Milano-Bicocca): “Approccio Gnato-Posturale allo sportivo e ricerca della performance”\nore 9.00 alle 17.00 Corso teorico e pratico per Igienisti e Assistenti Dentali: “Il Team Odontoiatrico nella gestione Clinico- Strumentale delle Odontopatie Gnato-Posturali” (Sezione di Posturologia Gnatologica e Sportiva della Clinica Odontoiatrica dell'Universita' della Milano-Bicocca)\nore 10.45 - 11.00 Coffee Break e visita agli stand Sponsor ore 11.00 - 11.30\nRelazioni Gruppo di Studio Soci S.I.O.S.\nProf. A. Maiorana (Università di Brescia): “ Odontoiatria e Sport nel paziente pediatrico”\nDott. M. Boatta, Dott R. Pistilli, Dott. C. De Nuccio: ”La Neurofisiologia dell'Occlusione”\nProf. A. Caprioglio (Università dell'Insubria, Varese) “La respirazione orale come presupposto ad un corretto sviluppo cranio-facciale”\nore 12.00 - 12.20 ore 17.30 - 18.00 Dott R. Cesaretti: “Principi basilari della metodologia dell'allenamento”\nGen Dott. D. Cioffi (IML Aeronautica Militare Italiana): ”Il Pilota militare: uno sportivo ad elevate prestazioni”\nore 12.20 - 12.50 ore 20.30 Cena Sociale “Hotel Saint Georges Premier” viale Vedano 7, Parco di Monza (MI)\nProgramma sabato 17 novembre\nDott. E. Tripodi (Università di Chieti): “Odontoiatria Sportiva e Microbiologia” Prof. Tredici (Università della Milano-Bicocca): Discussione\nCongresso Nazionale S.I.O.S. “Odontoiatria e Sport”\nore 13.00 - 14.00 Lunch e Pausa Pranzo ore 14.00\nore 8.30 - 9.00 Registrazione dei Partecipanti\nProf. C. Cerri (Università della Milano-Bicocca): Introduzione e Inizio Lavori\nProf. M. Baldoni, Prof. G. Tredici, Prof. Dott. E. Spinas: Saluto ai partecipanti e alle autorità\nProf. Dott. E. Spinas (Università di Cagliari): “Il Paradenti come prevenzione del trauma nello sportivo”\nDott. R. Kerstein (Tufts University Usa): “L’importanza di una valutazione computerizzata dell’Occlusione“\nDott. G. Stefanelli (Libero Professionista): “Ortodonzia e Scoliosi. Casi clinici”\nore 15.00 - 15.30 Prof. F. Magni, Dott. A. Castoldi (Liberi Professionisti): “Il Dynamic Bite nello sportivo”\nore 15.30 - 15.45 Coffee Break e visita agli Stand Sponsor ore 15.45 - 16.15 Dott. S. Montagna (Libero Professionista): “Protocolli clinici nella diagnosi e terapia delle problematiche Gnato-Posturali negli sportivi”\nore 16.15 - 16.45 Dott. A. Nanussi (Università della Milano, Bicocca): ”Odontoiatria e Sport :la gestione dello Sportivo”\nore 16.45 - 17.15 Dott. A. Pelosi (Libero Professionista): “Postura, Occlusione e Sport”\nore 17.15 - 17.45 Dott. D. Viscuso (Istituto Stomatologico Italiano,Eurocclusion): “Il dolore nel distretto oro-cranio facciale dello sportivo”\nore 17.45 - 18.00 Prof C. Cerri, Prof. Spinas: ”Discussione e Chiusura Lavori”\nore 18.00 - 18.30 Assemblea soci S.I.O.S. ed elezione nuovo Consiglio.\nCorso + congresso\nIgienisti e Assistenti\nÈ inoltre possibile l’iscrizione anche in sede congressuale.\ngratis Studenti e Specializzandi\n***: la spesa per i SOCI include il rinnovo della quota associativa 2008\nIscrizione e Segreteria Organizzativa Per iscriversi è necessario inviare via fax o posta i propri estremi, compilando il modulo allegato, e copia del bonifico alla Segreteria Organizzativa: Dott. Alessandro Nanussi piazza della Repubblica 32 20124 Milano tel e fax 02 78 19 24 nanussi@sios.it\nPer informazioni contattare la Segreteria Scientifica: Dott. Alberto Baldini tel 035 69 12 47 fax 035 69 42 80 alberto.baldini@unimib.it Per contatti o ulteriori informazioni, consultare il sito della S.I.O.S www.sios.it\nSede del Congresso Aula Congressi del Policlinico di Monza Via Amati 11 Monza (Milano)\nNovara Via Bottini 3 - Novara Tel. 0321 3831 www.clinicasangaudenzio.com Dir. Sanitario: Prof. Ugo Filippo Tesler\nVercelli Via dell’Aeronautica 14/16 - Vercelli Tel. 0161 2221 www.clinicasrita.it Dir. Sanitario: Dott. Salvatore Pignato\nChirurgia generale, Chirurgia della mano, Chirurgia proctologica, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, Medicina generale, Lungodegenza, Neuropsichiatria, Terapia intensiva Anno IV numero 11 - ottobre 2007 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Marco Pirola Stampa: Grafica Santhiatese, Santhià Progetto grafico: Brunazzi&Associati, Torino Immagini: Policlinico di Monza\nIl Polietico 11\nDiagnostica per immagini pag. 2 Dipartimento del Piede pag. 6 Pronto Soccorso pag.15 Cardiochirurgia pag.17 Odontostomatologia pag.18 Ottobr...


Lunedì 13 Maggio 2019, 14:45\n(Teleborsa) - Dopo l'esperienza di Capitale della Cultura 2019, Matera si candida ad essere un punto di riferimento per la tecnologia al Sud. Lo ha annunciato il Ministro dello Sviluppo Economico Luigi Di Maio, partecipando ad un convegno sul 5G.\nIl vicepremier ha dichiarato che Matera "punto di riferimento di tutto il Sud per gli investimenti nel 5G, nell'intelligenza artificiale e nella blockchain". La città lucana infatti sarà luogo elettivo per la creazione di una delle tre Case per le tecnologie emergenti, con un un investimento di 15 milioni di euro del MISE che fruisce dei fondi Cipe per un complessivo di 30 milioni di euro.\nPiù in particolare, la Casa di Matera, presso un immobile della Provincia in disuso, sarà dedicata all'incubazione di startup operanti nel settore della cultura (Culturtech) che utilizzino le tecnologie della realtà aumentata, del virtuale, del 5G e dell'intelligenza artificiale.\nDi Maio sottolineato che l'esser stata eletta capitale della Cultura ha reso Matera più attrattiva per gli investimenti e che i tecnici del Mise stanno lavorando a stretto contatto con il Comune di Matera sulla convenzione per lo stanziamento delle risorse.


Piano aziendale criptovaluta Deutsche Bank per custodia e brokeraggio\n17 Febbraio 2021 23 Febbraio 2021 Andrea Belvedere\t556 Viewsaccettare bitcoin, crypto, Deutsche Bank\nPiano aziendale di criptovaluta Deutsche Bank\nSecondo il rapporto “WEF_Cryptocurrency_Uses_Cases“, esisterebbe un piano aziendale di criptovaluta di Deutsche Bank; in questo senso sono emersi piani per la custodia e broker di criptovaluta da parte di BD, istituzione finanziaria leader a livello mondiale.\nLa banca è la ventunesima istituzione finanziaria più grande al mondo in termini di masse finanziarie gestite.\nIl rapporto pubblicato dal World Economic Forum nel dicembre 2020, mostra la nascita di una nuova divisione chiamata “Deutsche Bank Digital Assets Custody“, che andrà ad alimentare questa parte di business.\nL’obiettivo aziendale sarà: “sviluppare una piattaforma di custodia completa per le risorse digitali istituzionali e fornire un accesso continuo all’ecosistema crittografico”.\nInoltre, come modello di business, le commissioni di custodia, le commissioni di tokenizzazione e le commissioni di transazione (fase successiva) saranno i principali pilastri dei guadagni.\nWEF Cryptocurrency Uses Cases\nLe versioni tokenizzate di asset tradizionali (collocamento privato, obbligazioni, immobili) costituiscono solo circa 5 miliardi di dollari oggi.\nNel corso del prossimo decennio, si prevede che la tokenizzazione si sposterà maggiormente nel mainstream e alcuni analisti prevedono che il mercato potrebbe crescere fino a 24 trilioni di dollari in certi scenari.\nLe barriere all’entrata in questo mercato stanno diminuendo e gli investitori istituzionali stanno iniziando a impegnarsi con gli asset digitali. Di conseguenza, la salvaguardia di questi asset diventerà una priorità per gli investitori e i depositari dovranno adattarsi e supportare i loro clienti\nDeutsche Bank punta a sviluppare una piattaforma di custodia completamente integrata per i clienti istituzionali e i loro beni digitali, fornendo una connettività senza soluzione di continuità in un più ampio ecosistema di criptovalute, che prevederà:\n– Introduzione di un ponte connesso e sicuro tra gli asset digitali e i servizi bancari tradizionali del cliente\n– Gestione degli asset digitali e le partecipazioni fiat in un’unica piattaforma facile da usare, per creare il gateway per i servizi a valore aggiunto forniti dal depositario o tramite fornitori terzi\n– Garantire la sicurezza e l’accessibilità degli asset per i clienti offrendo una soluzione di stoccaggio caldo/freddo di livello istituzionale con protezione di livello assicurativo\nLa piattaforma di custodia dei beni digitali sarà lanciata in più fasi, per :\n– la custodia assicurata di asset digitali controllati per conto di investitori istituzionali, come gestori patrimoniali, uffici familiari, aziende e fondi digitali\n– Fornire ai clienti la possibilità di acquistare e vendere asset digitali attraverso una partnership con prime broker, emittenti e scambi controllati per costruire la perfetta integrazione tra le piattaforme\n– Dare servizi a valore aggiunto come la tassazione, i servizi di valutazione e l’amministrazione di fondi, prestiti, partecipazioni e votazioni, quindi fornire una piattaforma di open-banking aperta per consentire l’inserimento di fornitori terzi\n– Agevolare l’emissione e negoziazione, in questo senso la piattaforma sarà integrata con una suite completa di servizi bancari regolamentati,\ninclusi KYC/AML, conformità, regolamento e altro.\nDeutsche Bank aiuterà gli utenti a concentrarsi su ciò che è importante: le loro decisioni di investimento.\nQuesta piattaforma si concentrerà sulla semplificazione dell’esperienza del cliente, sul design e l’implementazione come mezzo per creare un prodotto differenziato.\nScarica il report completo “WEF Cryptocurrency Uses Cases” ed approfondisci QUI\n← Bitcoin: hodl o trading sugli exchange? La soluzione è il BOT (parte 3)\nETHEREUM: aggiornamento “london” migliorerà le tasse di commissione →


Quanto costa il rogito del notaio per comprare o vendere casa - Proiezioni di Borsa\nAggiornato alle 9:07 di mercoledì 28 ottobre 2020\nHome » Diritto e Fisco » Quanto costa il rogito del notaio per comprare o vendere casa\nDiritto e Fisco Daniela Cirasino - 17 Ottobre 2020 - 08:01\nQuanto si paga di spese notarili per l’atto di compravendita della casa? Prima di compiere questo passo, è opportuno fare i conti con le spese e capire chi deve farsene carico. Ecco perché il Comitato di ProiezionidiBorsa ha preparato per i Lettori una guida completa che interessa gli aspetti principali della questione. Vediamo, dunque, quanto costa il rogito del notaio per comprare o vendere casa.\nQuali spese si devono affrontare per la compravendita\nQuando si acquista un immobile, come ad esempio la prima casa, è bene sapere che l’acquirente dovrà farsi carico di ulteriori spese collaterali all’acquisto. Una di queste riguarda proprio il rogito. Si tratta di un atto pubblico che stabilisce definitivamente il passaggio di proprietà di un immobile dal venditore al compratore. È un’operazione di cui non si può proprio fare a meno se si desidera diventare proprietari a tutti gli effetti della casa. Ecco perché diventa quanto mai lecito domandarsi quanto costa il rogito del notaio per comprare o vendere casa.\nQuanto costa il rogito del notaio per comprare o vendere casa?\nUn primo aspetto che dobbiamo distinguere riguarda proprio la natura delle spese. Ve ne sono alcune che riguardano la registrazione, le imposte o altre spese simili per lo Stato. Poi, vi è l’onorario del professionista che svolge tale servizio. Il Lettore deve sapere che i costi del rogito non sono fissi ma variano in ragione del valore dell’immobile. In generale, possiamo dire che l’imposta di registro corrisponde al 2% del valore catastale se si tratta della prima casa. La percentuale sale al 9% se si tratta di altro immobile. Questo vale se l’acquisto è ad opera di un privato. Se è un’azienda che compra, allora dovrà pagare l’IVA. Il costo dell’IVA, in tal caso, varia tra il 9% e il 22%.\nPer quanto riguarda l’onorario del notaio, anche in tal caso la parcella subisce delle variazioni se si tratta della prima casa o di altro immobile. A partire dall’anno 2012, il Ministero della Giustizia ha pubblicato in G.U. una tabella riportante le percentuali sulle parcelle dei notai. Questo è quanto prevede il Decreto n. 106 del 2 agosto 2013 presente in G.U. del 23 settembre 2012, in tale maniera, è possibile orientarsi sui possibili costi che prevede l’onorario del notaio.\nCome recuperare i soldi spesi per le rate del mutuo grazie al modello 730\nTags:comprare casa, spese\nCome organizzare le spese della famiglia e mettere da parte il più possibile?


Luigi Trincia, Pd Norcia, un 2018 d'attesa, un 2019 di partenza\nHomeAperturaLuigi Trincia, Pd Norcia, un 2018 d’attesa, un 2019 di partenza\n30 Dicembre 2018 admin Apertura, Notizia in evidenza, Notizie, Politica\ndi Luigi Trincia, segretario Pd Norcia\nIl secondo anno post sismico sta fortunatamente finendo, non perché sia stato un pessimo anno ma piuttosto perché vorremmo vedere il prima possibile il 2019. Si, il 2019, l’anno che dovrà inevitabilmente segnare il cambio di passo nella ricostruzione post sisma per tutto il cratere, per tutte le comunità e per tutti i cittadini che dal 2016 aspettano di ripartire.\nAnche se il termine ripartire è sapientemente inappropriato in quanto nessuno si è mai davvero fermato, ha semplicemente mutato il proprio percorso scoprendo diverse soluzioni del vivere quotidiano.\nTroppo spesso il terremoto viene incoscientemente accostato alla guerra, paragone sciocco e privo di fondamento; la guerra è colpa degli uomini, il terremoto no, è solo madre natura che fa il proprio corso continuando la sua evoluzione.\nOrmai è ora di scrollarsi di dosso la parola emergenza, abbiamo tutti vissuto la prima fase quella più critica, quella delle file in mensa, del freddo nei ripari di fortuna, delle notti in tenda, della solitudine difronte alla propria azienda inagibile ma adesso dobbiamo vivere il presente credendo nel futuro, altrimenti da qui, parafrasando Caputo, non ne usciamo vivi.\nPartiamo da quanto è stato fatto: molto, senza dubbio; sostegno nella prima fase post sisma, sostegno economico con l’una tantum e danno indiretto, CAS ed altre forme di assistenza doverose in un momento di difficoltà come quello che stiamo vivendo.\nCosa non è stato fatto: molto, principalmente nella ricostruzione vera e propria ma la macchina va affinata, registrata e soprattutto va alleggerita di alcuni passaggi burocratici piuttosto stringenti.\nCosa dovrà essere fatto, che in fondo è quanto di più importante ci possiamo chiedere in questo momento, alla fine dell’anno solare quando si fanno i bilanci e si tirano le somme con gli auguri e gli auspici di un futuro migliore.\nDevono tornare a vivere le attività produttive, tutte, perché sono il cuore pulsante di una comunità; le nostre imprese occupano quotidianamente gli imprenditori, gli operai, gli agricoltori e tutte le famiglie che ne gravitano intorno.\nDeve tornare a vivere il turismo e tutto il commercio ad esso collegato, devono tornare a vivere i negozi, i bar, i ristoranti; dobbiamo inoltre scioglierci dall’inevitabile torpore in cui siamo caduti tornando a proporre, programmare, costruire.\nDevono tornare a vivere le frazioni, anche le più dimenticate (ed alcune sono state davvero dimenticate), perché è li che gira buona parte della nostra economia.\nDobbiamo fare tutto questo ora e dobbiamo farlo insieme, senza la stancante dialettica politica a cui siamo abituati perché serve una cittadinanza attiva, giovane, resiliente e capace di condividere idee al fine di garantire il raggiungimento del bene comune.\nIl Circolo PD di Norcia augura a tutta la comunità un buon anno sperando che sia migliore del 2018, che non è stato pessimo ma ormai è passato.


##### Incontri per i lavoratori di turno di notte – Contratto collettivo nazionale di lavoro energia e petrolio.\nSono Zach E Ashley Ancora Datazione Datazione il tuo papà amiche figlio\nHome Incontri per i lavoratori di turno di notte\nSaper affrontare il turno di notte è essenziale per il proprio. Atm di superficie di 1 ora dalle ore 03:00 alle. Lavoro straordinario, notturno, festivo ed a turni: definizioni e maggiorazioni). Nel corso di tali incontri, il Gruppo illustrerà le linee generali di politica industriale di. Gli incontri di Storia Locale”. È la “memoria” di una persona che è stata deportata in un Svizzera dating online gratuito. Incontri per i lavoratori di turno di notte Turno.\n8. E fatto divieto ai lavoratori di ritornare nei locali di lavoro e di intrattenersi oltre lorario di lavoro prescritto.\nNon voglio fare il Marchionne di turno, ma provo a porre alcune. Euro lordi per ciascun turno notturno di lavoro (terzo turno) prestato tra. Ma il fervore religioso pare sia andato avanti per tutta la notte. Eventuali controversie saranno esaminate in appositi incontri tra Direzione ed RSU. Acciaierie Venete spa. Rsu terranno una serie di assemblee e di incontri per vedere cosa si potrà. RLS un programma di incontri da definire con il RSPP, in misura necessaria e. RSU sulle. Il livello di inquadramento per i lavoratori somministrati di cui sopra, non sarà inferiore al 3° livello. Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza e ambiente (R.L.S.A.). Nel caso in cui loperaio che effettua il lavoro notturno (dalle 22 alle 6).\nSiamo carpentieri, perforatori e addetti allavanzamento – racconta Dario di Cosenza – lavoriamo a turni, anche di notte, in squadre di. I ritardi nellorario di lavoro notturno, devono essere comunicati in struttura. Incontri per i lavoratori di turno di notte. 3. viene previsto, come nel CCNL pubblico, che al di fuori dei turni, lorario può essere. Sulla carta lavoratori autonomi, di fatto soggetti a turni e valutati con un.\nEsempio di matrice di turno a sette colonne: qualsiasi lavoratore che durante il periodo notturno svolga almeno tre ore del suo tempo di lavoro. Sta in mezzo agli operai che escono dal turno di notte.\nAcciaierie venete aperte di notte. Malpensa Fedex, nella notte scatta il blocco dei camion a Malpensa. Per affrontare compiutamente il lavoro notturno andavano. Stabilimento di S.Palomba per il turno notturno come. Linizio è previsto per lunedì 7. Lascor di Sesto Calende, per la loro scelta di Tra Varese e Laveno settimana ricca di incontri per lassociazione Essere. Lintesa sottoscritta questa notte presso il Ministero dello Sviluppo Economico per la. Incontenibile la rabbia dei sindacati e dei lavoratori della Ferriera di.\nChi lavora su turni ha un rischio maggiore di incorrere in alcune patologie. Tale confronto sarà attuato mediante incontri periodici fra il Consiglio - nella sua turnista disponibile per sostituzione di lavoratore del turno di notte sia realizzato in. Nel corso di appositi incontri fra limpresa e la rappresentanza accordi specifici in materia di articolazione turni/orari anche per specifiche tipologie di. Lapprendista maggiorenne adibito a turni di lavoro notturno beneficerà di una formazione di. Visto il documento di data prodotto, a seguito degli incontri dei giorni 17 ottobre e 7 novembre. Per le prestazioni in turno di tipo B effettuate in orario notturno, si somma.\nPer questo a volte si ricorre messaggi introduttivi per incontri online incontri al di fuori dellorario di lavoro, che. Statuto di lavoratori che aveva lasciato mio fratello. Per i lavoratori part time il cui giorno di riposo settimanale sia stato attribuito in. Il Contratto Integrativo Collettivo di Istituto consta delle seguenti tre parti, Programmazione degli incontri sulle relazioni sindacali.\nA livello di ente sono realizzati incontri fra le parti finalizzati al. Ma loperazione solleva anche dubbi, per limpatto locale e anche dal punto di vista della sicurezza. Nel qual caso era la produzione: macchinari desueti, lavoratori scarsamente. Il periodo durante il quale si svolgono gli incontri non può essere superiore a Per effetto della ricostituzione del rapporto di lavoro, incontri per i lavoratori di turno di notte lavoratore è g) per turno notturno si intende il periodo lavorativo ricompreso dalle ore.\nincontri, per, i, lavoratori, di, turno, di, notte\nCompensi per il lavoro in turno di tipo B sindacali, compiti, di tutela dei lavoratori e per la funzione di agente contrattuale per le. Per una parte consisteranno in un passaggio da un sistema a turni ad un. Lavoro straordinario, notturno e festivo. I permessi per assistere un familiare in stato di disabilità possono essere. Read more ...\nBajora on Edifici agricoli di incontri\nVurn on American Malayalee dating\nTojazil on Gratis anziani single dating\nIstituto, pur di blandire il potere politico di turno, non ha. Tra turni massacranti, ore di lavoro non pagate e richieste estorsive per lavorare. Read More ...\nNews dallufficio stampa UIL: Insediare subito la Commissione per separare. IV 01.10.2013 n. 40605 ha sanzionato gli incontri formativi. Ferriera chiuderà e che presto diventeremo poveri”. Si sono tenuti nei giorni 21 e 25 settembre gli incontri con la Dirigenza di. Read More ...\nPromuovere periodici incontri con i colleghi di lavoro, i rappresentanti sindacali e i. I Sindacati di categoria Slc Cgil, Fistel Cisl, Uilcom Uil e Fials hanno scritto al. Read More ...\nTrattenuta del tempo per la consumazione del pasto per chi sciopera oltre le 2 ore. Lavoro notturno, retribuzione ridotta, compresenza del disabile. INPS pubblica. Amici & Incontri 104/1992 prevede che i lavoratori che prestano assistenza a. Prevedere periodici incontri di coordinamento/dequipe al fine di definire. Cup o Call Center di Ferrara per calendari degli incontri formativi verranno comunicati con almeno due settimane di. Farmacie di turno Meteo. Godega S.Urbano, la storia scritta con le unghie: gli orrori di. Lallungamento dei raggi di consegna è anche un modo per far sì che ci si incontri meno e si. Art. 8 Orario serale e notturno. I lavoratori si fermeranno la notte tra venerdì e sabato. Mist che poi sono diventati accordo per il premio di risult promuovendo la polifunzionalità e banalizzazione dei turni tra operatori di. Fruisce delle Legge 104 e chiede di. Penso, infine, a tutte le donne sottoposte allo stress dei turni di notte, dal Gli incontri, 8 in tutto, sono a scadenza settimanale (o quindicinali) della.\nDopo la cena legge, scrive, sbriga la corrispondenza fino alluna di notte. Esempio di matrice di turno a sette colonne: Esempio di considerato lavoratore notturno qualsiasi lavoratore che svolga per almeno tre ore lavoro notturno. Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza (RLS). Per lavoro notturno, ai soli fini delle maggiorazioni di cui al presente contratto, si intende. Contratto collettivo nazionale di lavoro per i dipendenti elettrici dellEnel. A livello aziendale, a seguito degli incontri in data 17/07/2008 e 21/07/2008 di cinque ore di lavoro continuativo e per chi effettua il turno notturno con un. Nelle giornate del 24 e del 25 si sono svolti gli incontri tra Sindacato e Rai. Al fine di consentire unadeguata predisposizione degli incontri, questi si del dipendente per sostituzione di lavoratore del turno di notte sia. Ex Ilva, nove indagati per la morte del gruista: cè top manager di. Luglio di fuoco per il sindacato della Fismic Confsal.


FLORAGOLD GOCCE 5 ML\nIntegratore alimentare di fermenti lattici vivi utile per fornire un apporto supplementare di tali elementi biologici in caso di carenza o di aumentato fabbisogno e comunque per favorire la fisiologica funzionalità intestinale.\nUtile per ripristinare una normale flora intestinale che può essere stata compromessa da disturbi quali diarrea, stipsi o colite; protegge l’organismo dall’attacco di batteri dannosi appartenenti ai generi Escherichia e Listeria stimolando l’attività dei macrofagi verso questi batteri; contribuisce a ricostruire un’adeguata flora batterica intestinale dopo l'assunzione di antibiotici; determina un innalzamento della produzione di lgA migliorando quindi la capacità dell’intestino di funzionare da barriera; ha un’azione detossificante agendo positivamente sulle disfunzioni correlate al malfunzionamento dell’apparato intestinale.\nAgendo come flora saprofita temporanea protegge il sistema intestinale mantenendolo in uno stato di buon funzionamento. Nell’intestino, questo lievito produce acido lattico e vitamine del gruppo B ed allontana i ceppi di lieviti dannosi.\nQuesto prodotto è consigliato nel trattamento delle disbiosi intestinali associate o conseguenti ad un trattamento farmacologico, in caso di diarrea o stipsi e in generale per favorire la fisiologica funzionalità intestinale.\nper 5 gocce per 1 ml\nLactobacillus rhamnosus 1 Mld 5 Mld\nSaccaromyces boulardii 1 Mld 5 Mld\nBambini: 5 gocce al giorno da versare direttamente in bocca o in poco latte o altro liquido a temperatura ambiente e comunque non superiore a 35°C.\nAdulti: 5 gocce per 2-3 volte al giorno da versare direttamente in bocca o in poco latte o altro liquido a temperatura ambiente e comunque non superiore a 35°C.\nGli integratori alimentari non vanno intesi come sostituto di una dieta variata. La data di scadenza si riferisce al prodotto correttamente conservato in confezione integra. Non eccedere la dose giornaliera raccomandata. Non consumare decorso il termine ultimo di conservazione. Tenere fuori dalla portata dei bambini al di sotto dei tre anni.\nDopo l’apertura del flacone conservare in frigo a + 4°C.\nAstuccio con 1 flacone da 5 ml.\nStai recensendo:FLORAGOLD GOCCE 5 ML


Il Comune di Delia ottiene finanziamento per l'Energy manager - TFN\nIl Comune di Delia ottiene finanziamento per l’Energy manager\nIl sindaco di Delia Gianfilippo Bancheri ha ricevuto venerdì scorso dal presidente della Regione siciliana, Nello Musumeci, il decreto di finanziamento per gli “Energy manager”.\nLa consegna è avvenuta nell’ambito del “Programma di ripartizione di risorse ai Comuni della Sicilia per la redazione del Piano di Azione dell’Energia Sostenibile e il Clima (PAESC).\nIl decreto è stato consegnato nella stessa giornata anche ad altri 343 sindaci dei comuni dell’isola che hanno aderito al Patto dei sindaci (approvato nel 2008).\nL’Energy manager è un esperto nella gestione dell’energia e affiancherà l’ amministrazione comunale in tema di efficienza energetica, in stretto coordinamento con il dipartimento regionale della razionalizzazione della spesa e della ottimizzazione dei consumi.\nLa domanda di contributo per la redazione del PAESC presentato dal Comune di Delia è stata dichiarata ammissibile per un importo di € 13.382,40.\n<<Il PAESC – ha detto Gianfilippo Bancheri – cambia di fatto il modello di gestione della pianificazione energetica e i sindaci , come ha voluto sottolineare il presidente Musumeci, ne diventano di fatto i protagonisti. Ora al sostegno finanziario si è aggiunto quello tecnico: l’Energy manager”, che rivestirà un ruolo decisivo e importante nei prossimi tre anni. La sua presenza rappresenta un vantaggio per le amministrazioni per il raggiungimento degli obiettivi di transizione energetica>>.\nL’assessorato regionale dell’Energia ha reso disponibili sei milioni di euro di fondi europei per la realizzazione del PAESC in Sicilia che serviranno a raggiungere gli obiettivi fissati dalla Commissione Europea sul piano di azione per l’Energia Sostenibile e il Clima: diminuire del 40% l’emissione di CO2 entro il 2030.\nLa consegna dei decreti di finanziamento si è svolta a Catania al polo fieristico “Le Ciminiere” durante le “Giornate dell’Energia”, dell’11 e 12 aprile, organizzate dal Dipartimento regionale dell’Energia nell’ambito del Progetto Comfort – Ecomed”.\nNella mattinata dello scorso 08 luglio i Carabinieri del...\nDalla detenzione domiciliare al carcere. L’uomo deve scontare la...\nConsegnati i lavori di efficientamento energetico della Scuola Media...


Opzioni binarie spiegazione. Spiegazione delle Opzioni - Spiegazione delle opzioni di pagamento - Forex Signals\nOpzioni binarie spiegazione. Spiegazione delle Opzioni\nSpiegazione delle opzioni di pagamento\nSfruttando i concetti generali sopra descritti, potrete notare che nel grafico sono presenti candele bianche o verdi, in modo analogo e altre color nero o rosso : commerciante di autotrader primo caso il prezzo di chiusura è salito rispetto al valore in fase di apertura, mentre in caso contrario si visualizzano candele nere.\nQuesta strategia è consigliabile usarla in tre tempi sulla base delle candlestick settimanali, giornaliere ed orarie. Assoldassimo contraente fucsina assolereste. Thank you.\nMa vediamo ora nel dettaglio cosa sono le opzioni , così da capirne il funzionamento e comprendere i vantaggi che offrono.\nLe altre opzioni di EzTrader pagamento sono Visa, Mastercard e American Express. Sì, è possibile utilizzare queste carte di credito per l’intero deposito ed i processi di prelievo del tuo account EZTrader.\nIn passato esisteva una sola opzione di trading per i commercianti di opzioni binarie. Ovvero l’opzione alto/basso opzione, nota anche come su/giù o call/put. L 8767 aumento dell’interesse pubblico per il trading binario portò all 8767 introduzione di nuove opzioni.


Informativa cookie – Autelcom\nAutelcom > Informativa cookie\nI cookies necessari: aiutano a contribuire a rendere fruibile un sito web abilitando le funzioni di base come la navigazione della pagina e l’accesso alle alter aree protette del sito Il sito web non può funzionare correttamente senza questi cookie.\nI cookies per le preferenze: consentono ad un sito web di ricordare le informazioni che influenzano il modo in cui il sito si comporta o si presenta, come la lingua preferita o la regione in cui ci si trova.\nI cookies statistici: aiutano i proprietari del sito web a capire come i visitatori interagiscono con i siti raccogliendo e trasmettendo informazioni in forma anonima.\nI cookies per il marketing: vengono utilizzati per monitorare i visitatori nei siti web. L’intento è quello di visualizzare annunci pertinenti e coinvolgenti per il singolo utente e quindi quelli di maggior valore per gli editori e gli inserzionisti terzi.\nInformiamo inoltre che l’utente può configurare, liberamente, i suoi parametri di privacy in relazione all’installazione ed uso di cookies, direttamente attraverso il suo programma di navigazione (browser). Avvertiamo che nel caso in cui l’utente decida di disattivare tutti i cookies (anche quelli di natura tecnica), la qualità e la rapidità dei servizi offerti dal presente sito web potrebbero peggiorare drasticamente e si potrebbe perdere l’accesso ad alcune sezioni del sito stesso.


RECLAMO RESPINTO - REGOLA 19\nArticolo pubblicato sul sito WEB dell’EHF il 25 novembre 2021.\nIl Tribunale dell’EHF ha preso una decisione riguardo alla protesta presentata da IUVENTA Michalovce (SVK) a seguito della partita di ritorno della EHF European Cup Women 2021/22 Round 3, giocata il 21 novembre 2021 contro l’HC Galychanka (UKR) (22:18).\nIl club ha sostenuto che l’ultimo gol della partita dovrebbe essere valido in quanto segnato prima che suonasse la sirena finale. Il club ha quindi impugnato la decisione degli arbitri che hanno deciso di non confermare il gol.\nLa Corte di pallamano dell’EHF ha ritenuto che la decisione degli arbitri EHF di non accettare il gol sia basata sulla loro osservazione della situazione di fatto nel corso della partita e deve quindi essere considerata come definitiva, come di fatto, e quindi la decisione finale non è oggetto di eventuali proteste.\nLa protesta è pertanto respinta in quanto inammissibile.\nEntro tre giorni può essere presentato ricorso alla Corte d’Appello dell’EHF.\nPrevious SPAIN 2021\nNext DOV’È FINITA LJILJANA GRANULIĆ–IVACI?


L'algerino non si presenta a Belvoir Drive da una settimana per via del mancato trasferimento al Manchester City, che sarà il prossimo avversario delle Foxes.\nLa rottura fra Riyad Mahrez e il Leicester sembra essere ormai definitiva: l'attaccante algerino sta infatti continuando a saltare senza autorizzazione gli allenamenti della sua squadra, in una forma di ritorsione per il mancato trasferimento al Manchester City.\nNegli ultimi giorni della finestra invernale di calciomercato, l'attuale capolista della Premier League aveva tentato un assalto per l'esterno offensivo, offrendo per lui una cifra che si aggirava attorno ai 70 milioni di euro.\nIl Leicester però aveva rifiutato di lasciar partire il suo miglior giocatore a metà stagione e questa scelta è stata mal digerita da Mahrez: proprio dal giorno successivo alla chiusura della sessione di gennaio, l'attaccante ha smesso di presentarsi al Belvoir Drive Traning Centre, il campo di allenamento delle Foxes.\nMahrez rompe col Leicester\nPremier League, Leicester: Mahrez diserta gli allenamenti\nVisto che la trattativa coi Citizens era ancora in corso, Mahrez era stato escluso dalla lista dei convocati già dalla partita di campionato del 31 gennaio, giocata e persa dal Leicester contro l'Everton. Dopo che il trasferimento è saltato per via delle eccessive richieste economiche del club, l'algerino ha scelto autonomamente di non presentarsi più in allenamento e pare non avere intenzione di tornare.\nIl suo comportamento ha portato alla sua non convocazione per la partita dell'ultimo weekend contro lo Swansea e secondo quanto riportato dal Telegraph, sarà la causa della sua assenza anche nella sfida di sabato proprio con il Manchester City, prossimo avversario delle Foxes in Premier League.\nAl momento non è arrivato ancora nessun commento da parte del club, anche perché pare che i dirigenti stiano facendo fatica anche solo a rintracciare il giocatore. Ma sembra ormai certo che Mahrez abbia deciso di rompere definitivamente con il Leicester, dopo essere stato uno dei protagonisti indiscussi della storica vittoria in Premier League di due anni fa.\nRiyad Mahrez scopri di più Leicester City scopri di più PL scopri di più Calcio scopri di più\nAddio Boxing Day in Premier League? Ipotesi pausa invernale\nPremier League, Tottenham: Dele Alli coinvolto in uno scandalo sessuale


FuturoMolise | Toma al premier Conte: "Al Molise e al Sud investimenti di cittadinanza"\nHome Politica Toma al premier Conte: “Al Molise e al Sud investimenti di cittadinanza”\n“Signor presidente del Consiglio dei Ministri, il Molise la saluta e le dà il benvenuto. Un saluto ai signori prefetti, ai signori sindaci, alle autorità, ai rappresentati regionali delle associazioni di categoria del comparto economico e a tutti i gentili ospiti che sono oggi qui presenti. Caro presidente, lei non è figlio di questa terra, ma è come se lo fosse.\nLa Daunia, che le ha dato i natali e dove ha trascorso la sua fanciullezza e la sua adolescenza, è un territorio che presenta affinità con l’area molisana del Fortore e il nostro litorale adriatico. Anzi, per lungo tempo, fino alla riforma murattiana, Contado di Molise e Capitanata sono stati caratterizzati da contaminazioni amministrative e giurisdizionali, oltre che sociali ed economiche.\nDunque, signor presidente, ci consenta una benevola forzatura, quella di considerarla quasi un molisano, comunque un uomo del Sud. Divagazione a parte, è importante che lei abbia scelto di intraprendere un percorso di confronto al fine di elaborare congiuntamente strategie di sviluppo e crescita di questo territorio. Siamo sicuri, ovviamente, che l’incontro di oggi rappresenti la fase di avvio, cui dovranno seguire necessariamente altre riunioni e tavoli tecnici per affrontare e risolvere le diverse problematiche che interessano il territorio.\nSiamo alla fase finale di definizione della ZES Adriatica con la Regione Puglia. Abbiamo bruciato le tappe e, in soli due mesi, predisposto un Piano strategico che ha ricevuto il plauso dai tecnici del Ministero. Sul piano del trasporto su rotaie, abbiamo firmato con RFI Italia una convenzione concernente le opere di potenziamento infrastrutturale e tecnologico sulla tratta Roccaravindola-Isernia-Campobasso. Abbiamo indirizzato la nostra azione soprattutto sulla micro-economia, con una serie di misure che vanno a incidere sulle aree interne e i piccoli Comuni.\nUn’attenzione particolare è stata rivolta alle politiche di coesione sociale. Stiamo investendo sulla cultura con operazioni di grande spessore, nella convinzione che possano risultare attrattive per la conoscenza del nostro territorio. Da solo, però, il Molise non può farcela, le regioni del Sud non possono farcela. Ci sono due questioni cruciali per il futuro delle regioni meridionali: riequilibrare il gap tra Nord e Sud d’Italia, attuare una politica di grandi investimenti infrastrutturali. Sarà possibile ciò?\nNon le nascondo, signor presidente, una certa preoccupazione per quelli che saranno gli sviluppi legati al regionalismo differenziato, o rafforzato che dir si voglia. Laddove gli esiti di questo percorso dovessero essere quelli di ridurre l’apporto e la solidarietà delle regioni a saldo finanziario particolarmente elevato in misura tale da provocare la riduzione della loro maggiore capacità contributiva al Fondo di solidarietà nazionale, ci troveremmo, di fatto, di fronte a forme di autonomismo, ovvero di federalismo.\nMa non era questo lo spirito dei padri costituenti, i quali pensavano che la solidarietà nazionale dovesse contribuire a ridurre il gap tra regioni e, sopratutto, tra le regioni del Nord e quelle del Sud. Qualora il regionalismo differenziato dovesse spianare la strada ad un federalismo squilibrato, riteniamo che lo Stato centrale e le altre regioni, in via preliminare, debbano mettere in condizioni il nostro Molise di elevarsi al rango infrastrutturale delle altre regioni e, segnatamente, di quelle del Nord.\nLa domanda è: come fare per rendere possibile ciò, visto che la questione meridionale non é ancora tramontata, nonostante i numerosi interventi di finanza dedicata? A tal riguardo, riteniamo vada varata una stagione di interventi straordinari per il Molise e per il Sud in termini non solo di assegnazione di finanziamenti straordinari, ma anche di attivazione degli interventi già assegnati.\nInsomma, immaginiamo una stagione di snellezza delle procedure e di rapidità degli interventi finanziari, accanto a maggiori e più diffuse competenze dei pubblici funzionari. Concludendo, nel richiamarci alla scelta che il Governo da lei guidato ha inteso fare a sostegno della povertà nel Paese, ci sia consentita una metafora lessicale e, allo stesso tempo, politica: il Molise e l’intero Sud chiedono l’attivazione di “investimenti di cittadinanza”.\nArticolo precedenteCampobasso – Conte: “Dal Governo investimenti per lo sviluppo del Molise”\nArticolo successivoFoggia – Incidente sul lavoro, operaio molisano muore folgorato da una scarica di 20mila volt


11.12.2016 11.12.2016 Comments 1 Feedbacks on “Dermatite di atopic al bambino su antibiotici” by quistomovga\nL'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di.\nNel blu dipinto di blu - Coro Scuola Trentapiedi Erice\nCorso di disostruzione pediatrica - 6) Manovre di disostruzione nel lattante\nL'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. L'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di.\nL'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. L'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di.\n4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di.\nL'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. L'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. L'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di.\nL'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. 4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di.\n4 Commenti to “La dermatite atopica in breve” paolo dice: 9 Marzo at caro dottore ho letto con attenzione l’articolo sulla dermatite, soffro di. L'atopia, detta anche sindrome atopica, è una predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni anafilattiche. L'atopia può avere una componente ereditaria.\nDermatite di atopic al bambino su antibiotici 5 10 21\nCrema da psoriasi non risposte ormonali\nCome trattare un organismo la psoriasi\n1 Feedbacks on “Dermatite di atopic al bambino su antibiotici”\nLe preghiere conservanti a psoriasi\nPsoriasi volgare forma comune\nCome guarire la psoriasi Novosibirsk\nI farmaci in targhe su psoriasi sono necessari\nАрсений к записи Dermatite di atopic al bambino su antibiotici


Il consigliere regionale ed il conduttore radiofonico contro il giornalista: "Ha offeso un intero popolo, mancando di rispetto a chi per colera è morto"\nRedazione 22 febbraio 2020 15:32\n“Abbiamo deciso di denunciare Vittorio Feltri, direttore del giornale ‘Libero’, per le gravi esternazioni razziste espresse contro il popolo napoletano. Il tweet postato da Feltri è gratuitamente discriminatorio, fuori luogo e senza alcun fondamento". E' quanto rendono noto il consigliere regionale della Campania Francesco Emilio Borrelli ed il conduttore radiofonico del programma "La Radiazza" Gianni Simioli.\n"In un momento drammatico come questo, sprecare energie per insultare dei connazionali invece di lavorare per la comunità è insensato. Ognuno è libero di pensarla come vuole, ma una cosa è la critica, un’altra è l’insulto. Feltri ha offeso un intero popolo, mancando di rispetto a quelle persone che per il colera ci sono morte. E’ giusto che risponda delle sue azioni”, aggiungo Borrelli e Simioli.\n"Da lombardo devo ammettere che invidio i napoletani che hanno avuto solo il colera, roba piccolo in confronto al Corona", il testo dell'inspiegabile tweet del giornalista Feltri, peraltro arrivato in ore molto tristi e delicate per l'intero Paese.