COMUNICATO STAMPA PARKAR\nAVVISO per la ricezione di manifestazioni d’interesse a ricoprire la carica di Sindaco Unico di Parkar Srl per gli esercizi 2022 – 2024\nSono aperti i termini per la presentazione delle manifestazioni di interesse a ricoprire la carica di Sindaco Unico della Società Controllata PARKAR Srl. Scadenza presentazione istanze: 13 giugno 2022.\nE' stata pubblicata la carta dei servizi 2021 - 2022\nNuove tariffe PASS Residenti\nSi comunica che a partire dal 01/07/2021 verranno applicate le nuove tariffe sotto riportate, stabilite dal Comune di Cagliari, per il rilascio dei pass residenti:\n- € 25,00 prima richiesta e/o rinnovo pass;\n- € 10,00 duplicato per smarrimento pass;\n- € 10,00 variazione dati pass (targa, residenza ecc).\nLe nuove tariffe verranno applicate a partire dai pass con data scadenza dal 1 luglio 2021 in poi.\nLe stesse verranno applicate anche a tutte le richieste pervenute, dal 1 luglio 2021, indipendentemente dalla data di scadenza del pass.\nLe richieste, da effettuare esclusivamente on line, potranno essere presentate anche 10 giorni prima della scadenza.\nPiazza De Gasperi - Nuovi parcheggi a pagamento\nSi informa la clientela che sono stati attivati parcheggi a pagamento in piazza De Gasperi nella quale sono validi i pass residenti zona G.\nNella nuova area è stato attivato il sistema di pagamento MyCicero (Zona 1).\nL’orario di pagamento previsto è: mattina: 9.00 – 13.00; sera 16.00 – 20.00.\nLe tariffe applicate sono: euro 0,50 per la prima ora; euro 1,00 per le ore successive.\nDA LUNEDI' 11 MAGGIO 2020 IL PASS PARCHEGGIO RESIDENTI SI POTRA' RINNOVARE ON LINE\nPARKAR comunica che da lunedì 11 maggio 2020 sarà possibile rinnovare il pass esclusivamente on line.\nI moduli sono disponibili in Rinnovo o richiesta PASS residenti e la mail a cui inviare la documentazione scaricabile e editabile dal sito è la seguente: parkar.richiestapass@legalmail.it.\nLa mail riceve anche le mail ordinarie, non solo quelle da posta certificata.\nPer coloro che avessero comprovate difficoltà sul rinnovo on line, è attivo il numero telefonico 070/2091-287.\nIl numero risponde dal Lunedì al Giovedì dalle 15.00 alle 17.00.\nDA LUNEDI' 4 MAGGIO SARA' RIATTIVATA LA SOSTA A PAGAMENTO PARKAR\nDal 4 maggio sarà riattivato ill servizio a pagamento dei parcheggi in superficie. Sarà riattivato il sistema di pagamento e l'App MyCicero.\nI pass residenti scaduti a Marzo, Aprile e in scadenza a Maggio 2020 saranno prorogati fino al 17 maggio 2020.\nSarà consentito l'accesso ai parcheggi Manzoni e Piazza Nuova anche ai clienti occasionali.\nPARKAR comunica che, vista l’emergenza COVID-19, l’Amministrazione comunale ha disposto, a far data da mercoledì 1 aprile 2020, la temporanea sospensione del servizio a pagamento della sosta di superficie nelle aree cittadine in concessione a Parkar.\nRimarranno attivi i parcheggi in struttura di via Manzoni e Piazza Nuova solo per gli abbonati.\nInformiamo la gentile clientela che il giorno venerdì 16 agosto 2019 gli uffici della Direzione e Parkar S.r.l. resteranno chiusi.\nAvviso per la ricezione di manifestazione di interesse a ricoprire la carica di Sindaco unico di Parkar S.r.l.\nSi informa la gentile clientela che PARKAR sta sostituendo i parcometri con la nuova tipologia che permette di utilizzare le carte di credito, il bancomat e le Card Parkar ricaricabili.\nLe CARD PARKAR (con microchip) dovranno essere sostituite con le nuove CARD PARKAR RICARICABILI (senza contatto), acquistabili presso la sede di Parkar, Cagliari, viale Trieste 159/3.\nInvitiamo i possessori delle CARD PARKAR con microchip a sostituirle entro il prossimo 28/2/2019 presso gli uffici PARKAR di Viale Trieste 159/3 nei seguenti orari: 09.00 – 12.30 lun-ven e dalle 15.00 alle 17.00 mar – giov. - Tel 070 2091122 – 070 2091128.\nSi informa la gentile clientela che, in seguito alle recenti introduzioni delle nuove modalità di pagamento mediante App mobile mycicero e POS sui parcometri che prevedono l’inserimento del numero di targa, non saranno più ritenuti validi i tagliandi gratta e sosta a partire dal 01/11/2018.\nPertanto, a partire da tale data e sino al 31/12/2019, Parkar provvederà al rimborso dei tagliandi inutilizzati.\nModalità di pagamento della sosta attraverso l'app Mycicero\nVisualizza il videotutorial\nSi comunica che è possibile richiedere gli abbonamenti per il parcheggio multipiano di via Manzoni al fine di costituire una lista d’attesa. La richiesta di sottoscrizione deve essere effettuata mediante il modulo scaricabile da questo sito che può essere inviato tramite fax al n. 070/2091 222.


Roccamonfina - Il territorio vulcanico tra le 'più belle campagne d'Italia'. Montefusco spinge per il marchio DOP\nApr 11, 2016 #Montefusco, #roccamonfina, cronaca, news, politica\nLo scorso fine settimana presso il Municipio di Roccamonfina l’amministrazione, tramite il Sindaco Carlo Montefusco, ha avuto l’onore di ospitare la Prof.ssa Maria Gemma Grillotti, docente di Geografia dell’ Agricoltura e dei Mercati Alimentari, Facolta di Medicina e Chirurgia di Roma, la quale nelle sue recenti pubblicazioni ha definito Roccamonfina tra “le campagne più belle d’Italia”. Il ‘riconoscimento’ arriva nell’ambito del premio internazionale “Grand Prix de Geographiè”. Grande la soddisfazione del primo cittadino che nel corso di una recente intervista aveva sottolineato lo sforzo dell’amministrazione nel cercare ottenere finalmente il riconoscimento del marchio DOP della castagna di Roccamonfina,\nvera protagonista del territorio. “Nei recenti incontri tenuti in Regione stiamo cercando finalmente di tagliare il nastro di questo importante traguardo – aveva avuto modo di dichiarare Montefusco –. Il riconoscimento del marchio sarà fondamentale per il rilancio della nostra castanicoltura”. Il “merito” della campagna così’ ben curata e protetta bisogna ascriverlo ai castanicoltori locali che da secoli con i loro duro lavoro e tanti sacrifici contribuiscono in maniera decisiva alla tutela e alla difesa del territorio nonché al mantenimento di una preziosissima economia locale. L’auspicio è che le azioni che saranno intraprese in futuro rendano finalmente protagonisti proprio gli agricoltori, stanchi delle promesse elettorali di turno. E’ ben noto infatti che l’assenza di una “vera” filiera produttiva e di impianti per la trasformazione in loco del prodotto, con le relative adeguate politiche di marketing, vedono la castanicoltura nel territorio vulcanico arretrata e incapace di creare una ricchezza adeguata per gli operatori del settore (eccezion fatta per pochi intermediari locali). La “bella campagna” roccana ha bisogno di interventi mirati per uno sviluppo solido concreto. Montefusco, presente al meeting insieme al Presidente della Comunità Montana “Monte Santa Croce” Alberico Di Salvo, tramite anche i fondi regionali, vuol provare ad invertire la rotta.


In caso di presenza di cookie di terze parti Delite Studio S.r.l. declina ogni responsabilità sull’eventuale raccolta di dati e profilazione che avvenga in modo non previsto dagli accordi stipulati o in base a modifica unilaterale di tali accordi con il fornitore terzo. La maggior parte dei browser accetta cookie automaticamente. Puoi rifiutare o revocare l’autorizzazione in ogni momento selezionando i parametri corrispondenti nelle specifiche opzioni del browser in uso. Per avere ulteriori informazioni su come effettuare questa operazione puoi fare riferimento alle istruzioni del tuo browser:\nSe ti candidi per lavorare con noi ti chiediamo nome, cognome, indirizzo email, lettera di presentazione e curriculum. Queste informazioni ci servono per poterti eventualmente rispondere e non sono rese pubbliche. Nel curriculum assicurati di inserire l’autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Dec. Leg. 30/06/2003, n. 196 e art. 13 GDPR 679/16 ai soli fini della ricerca e selezione del personale. Per contenere lo spam, facciamo uso del servizio reCAPTCHA di Google, a cui vengono passati alcuni dati tra cui l’indirizzo IP che stai usando. Ecco l’informativa sulla privacy di reCAPTCHA.\nCi riserviamo il diritto di aggiornare saltuariamente la presente informativa sulla privacy in relazione ai miglioramenti apportati alle nostre offerte e all’evoluzione tecnologica e normativa. Questa informativa è stata modificata l’ultima volta il 18 marzo 2019.


Ministero dello Sviluppo Economico. Elenco riepilogativo di norme concernenti l'attuazione della direttiva 89/106/CE relativa ai prodotti da costruzione.\n(GU n. 91 del 20-4-2010)\nVista la direttiva 89/106/CEE del Consiglio, del 21 dicembre 1988, relativa al ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri concernenti i prodotti da costruzione;\nVisto il decreto del Presidente della Repubblica 21 aprile 1993, n. 246, di attuazione della direttiva 89/106/CEE, e in particolare l'art. 1, comma 4, che prevede la pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana dell'elenco delle norme armonizzate europee in materia di materiali da costruzione;\nConsiderato che l'art. 3 del citato decreto prevede che possano essere muniti di marcatura CE solo i prodotti che siano conformi alle norme nazionali che recepiscono le norme europee armonizzate i cui estremi siano stati pubblicati nella Gazzetta Ufficiale dell'Unione Europea o in alternativa, nel caso in cui non esistano norme armonizzate, alle norme nazionali riconosciute dalla Commissione Europea a beneficiare della presunzione della conformita', o in alternativa al benestare tecnico europeo rilasciato dalle autorita' competenti;\nVisto il decreto del direttore generale per lo sviluppo produttivo e competitivita' del Ministero delle attivita' produttive in data 15 maggio 2006, concernente la pubblicazione del secondo elenco riepilogativo di norme nazionali, che traspongono le norme armonizzate europee;\nVisti i titoli e i riferimenti delle norme armonizzate europee, pubblicati nella Gazzetta Ufficiale dell'Unione Europea n. C 309 del 18 dicembre 2009, ai sensi della citata direttiva 89/106/CEE;\n1. Ai sensi dell'art. 1, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 21 aprile 1993, n. 246, e' pubblicato l'elenco riepilogativo delle norme nazionali, che traspongono le norme armonizzate europee in materia di materiali da costruzione, pubblicate nella Gazzetta Ufficiale dell'Unione Europea n. C 309 del 18 dicembre 2009.\n2. L'allegato I, parte integrante del presente decreto, contiene l'elenco riepilogativo dei riferimenti e dei titoli delle norme armonizzate europee e delle norme italiane corrispondenti.\n3. Il decreto 15 maggio 2006, contenente il precedente elenco, richiamato in premessa, e' abrogato.


Unicredit fa da sola, il titolo vola +16%\nMustier: «Niente soldi pubblici». Aumento da 13 miliardi e maxi-taglio di 6.400 addetti\n«Il successo del nostro piano non dipende nè dalla situazione politica italiana nè dal futuro del salvataggio del Monte dei Paschi». L'ad di Unicredit, Jean Pierre Mustier, lo ha ripetuto più volte incalzato dalle domande degli analisti e della stampa anglosassone durante la presentazione del nuovo piano strategico del gruppo ieri a Londra. «Self help», è il motto del manager francese che è arrivato a luglio al posto di Federico Ghizzoni e ora vuole andare avanti «con le nostre forze e con lo sviluppo organico». Piazza Affari ci crede: dopo un'iniziale sbandata dovuta all'entità dell'aumento peraltro largamente attesa, il titolo ieri ha chiuso con un +15,9% a 2,81 euro dopo essere finito in asta di volatilità durante la seduta.\nIl riassetto di Unicredit da qui ai prossimi tre anni, battezzato «Transform 2019», ruota attorno a tre perni: ricapitalizzazione entro il primo trimestre del prossimo anno, taglio dei costi e un forte miglioramento della qualità del credito erogato aumentando anche il tasso di copertura dei crediti deteriorati. Il primo, base fondamentale del rilancio, è un aumento di capitale fino a 13 miliardi di euro da sottoporre all'approvazione dell'assemblea dei soci convocata per il 12 gennaio in modo da essere completata entro il 30 giugno. L'aumento è interamente garantito da un consorzio di dieci banche internazionali (tra cui anche Mediobanca, di cui Unicredit è azionista, e Jp Morgan entrambe impegnate nella partita su Mps).\nIl rafforzamento patrimoniale sarà accompagnato da un drastico taglio dei costi che scenderanno dai 12,5 miliardi del 2015 a quota 10,6 miliardi. Al 2019 il gruppo avrà 87mila dipendenti dai 101mila attuali. Sono previsti ulteriori 6.400 esuberi entro il 2019. La riduzione totale netta dei dipendenti a tempo pieno sale in questo modo a 14mila entro fine piano, con un risparmio dei costi per il personale pari a 1,1 miliardi. In Italia entro il 2019 verranno chiusi 883 sportelli con una riduzione del personale di circa il 21% e un risparmio di 650 milioni. Considerati i 5.600 previsti dal vecchio piano, il conto totale degli esuberi nel nostro Paese ammonta a 9.400 unità nette. Si tratta del 19% della forza lavoro complessiva italiana. Per la Germania gli esuberi totali sono 2.500 (mille nuovi). Anche Mustier si taglierà lo stipendio del 40% a 1,2 milioni, non percepirà bonus annuali per il 2016 e per tutta la durata del piano, e neppure buonuscite nel caso lasci l'incarico. L'unica componente variabile della sua retribuzione è il piano di incentivazione a lungo termine in azioni. Al tempo stesso investirà 2 milioni in azioni Unicredit. Con il rinnovo del 2018 dimagrirà poi il cda: 15 membri dai 17 attuali e un solo vice presidente. Nel 2016, inoltre, non verrà distribuito il dividendo ma per il futuro l'ad ha assicurato un payout compreso tra il 20 e il 50%.\nL'obiettivo è massimizzare il valore di banca commerciale «paneuropea con una rete unica in Europa occidentale, centrale e orientale a disposizione dei clienti», ha detto l'ad che a fine anno conta di registrare 4,7 miliardi di utile netto con una crescita dei ricavi media annua dello 0,6%. Per crescere, il gruppo di piazza Gae Aulenti non ha intenzione di fare acquisizioni. Sul fronte delle cessioni, dopo la vendita delle quote di Pekao, Fineco (di cui comunque Mustier vuole mantenere il controllo) e Pioneer, i vertici hanno precisato che la controllata tedesca Hvb resta un asset strategico per cui Unicredit non ha alcun piano per cederla. Idem per l'8,56% detenuto in Mediobanca che «non assorbe capitale» e dunque, ha evidenziato l'ad, «una cessione ai valori attuali avrebbe un impatto negativo».


Inps: chiarimenti su richieste cassa integrazione guadagni – Confesercenti Enna\nInps: chiarimenti su richieste cassa integrazione guadagni\nLe imprese potranno chiedere altre 18 settimane da utilizzare tra il 13 luglio e il 31 dicembre\n“Le imprese che affrontano una riduzione di lavoro legata all’emergenza Covid potranno chiedere, secondo quanto previsto dal Dl Agosto, altre 18 settimane di cassa integrazione, da utilizzare tra il 13 luglio e il 31 dicembre. Ma se per le prime nove non sono previsti contributi aggiuntivi per le seconde nove, sempre qualora sia stato utilizzato il primo periodo, è previsto un contributo aggiuntivo, a meno che non si sia avuta una riduzione di fatturato superiore al 20%”.\nLo precisa l’Inps in una circolare sulla misura spiegando che dal 13 luglio si azzera il conteggio delle settimane riferite alla pregressa disciplina (se non hai usato entro quella data la cig prevista dai precedenti decreti non la puoi più prendere) e, contestualmente si prevede che l’utilizzo di queste settimane sia possibile esclusivamente nei limiti dei periodi autorizzati senza tener conto del dato relativo al fruito.\n“Mentre il ricorso alle prime 9 settimane di trattamenti è consentito indistintamente a tutti i datori di lavoro che riducono o sospendono l’attività lavorativa a causa dell’emergenza epidemiologica – si legge – il secondo ulteriore periodo di 9 settimane può essere richiesto esclusivamente dai datori di lavoro ai quali sia stato già interamente autorizzato il precedente periodo di 9 settimane e purché lo stesso sia integralmente decorso”.\nPer richiedere l’ulteriore periodo di 9 settimane di integrazione salariale (ordinaria o in deroga) e di assegno ordinario, i datori di lavoro dovranno presentare domanda di concessione dei trattamenti con una causale specifica, con una dichiarazione di responsabilità in cui autocertificano la sussistenza dell’eventuale riduzione del fatturato.\nLa misura del contributo addizionale, calcolato sulla retribuzione globale che sarebbe spettata al lavoratore per le ore di lavoro non prestate durante la sospensione o riduzione dell’attività lavorativa, è pari: al 9%, per le imprese che hanno avuto una riduzione del fatturato inferiore al 20%; al 18%, per le imprese che non hanno avuto alcuna riduzione del fatturato.


La “Croce gloriosa” che sovrasta l’altare.\n«Ad Arnado Pomodoro, uno dei più grandi artisti contemporanei, era stata chiesta una croce bronzea, attaccata all’altare, che rappresentasse le cinque piaghe, ma l’artista era in cerca di un’idea che fosse connivente con il suo modo di lavorare...».\nI Frati Cappuccini nella loro opera: “Pietre di bellezza e di santità” ci informano anche che «L’opera fu commissionata ad Arnaldo Pomodoro il quale, prima di mettersi all’opera, ha dovuto studiare il progetto generale della chiesa. D’accordo con l’arch. Renzo Piano, con i Frati Cappuccini e con Mons. Valenziano, il maestro si mise all’opera fornendo svariati disegni».\nUno di questi disegni della croce venne pubblicato dalla Rivista: “Luoghi dell’infinito” del settembre 1998, a pagina 22, in cui lo stile di Arnaldo Pomodoro è così definito: “stile primordiale, mitico, essenziale, ancestrale. Uno stile che rimanda al senso del sacro come tremendum, fascino misterioso delle energie nascoste nella terra”. L’articolo, poi, cita le parole di Pomodoro: «La croce è un simbolo bellissimo... è la quintessenza dell’astrazione e, quindi, della spiritualità».\nPoi, ancora, riporta la riflessione di quest’uomo laico: «Alcuni, quando sono in difficoltà, pregano; io, se vengo assalito dall’angoscia, mi precipito nel mio studio e lavoro».\nPer l’impossibilità di analizzare questa Croce gloriosa, nella sua realizzazione attuale, mi sono limitato a farlo col disegno eseguito da Arnaldo Pomodoro e pubblicato sulla Rivista citata: “Luoghi dell’infinito”.\nIl disegno, essendo solo bidimensionale, ha il vantaggio di evidenziare tutti i simboli che l’artista aveva impresso su questa croce. Tali simboli, però, non vanno presi come entità tra loro separate, ma, come in un mosaico, ciò che è essenziale è l’idea unitaria che questi simboli riescono a trasmettere nella globalità dell’opera d’arte.\nÈ proprio quest’idea unitaria che appare, in tutta la sua evidenza, in questa croce.\nLa croce sovrasta l’altare, il luogo dove viene reso l’ossequio religioso offerto a Dio: l’atto di culto.\nL’assenza del Crocifisso su questa croce e la sua forma a bracci quasi uguali, induce a pensare non tanto al Mistero dell’Incarnazione e della Passione di Gesù Cristo, ma ad un altro tipo di “Mistero”.\nDopo uno studio accurato sui simboli che appaiono sulle 5 parti in cui è divisa la croce: i 4 bracci e l’area della loro intersezione, che si è già visto rappresenta la “Loggia dei Maestri”, il “Mistero” si chiarisce e il “Culto” reso alla Divinità appare in tutta la sua lucida formulazione nei tre diversi culti:\n– il Culto del Fallo;\n– il Culto dell’Uomo;\n– il Culto di Lucifero.\nIl Culto del Fallo, che anima la 1a serie di 11 gradi del R.S.A.A. e che conduce all’Uomo senza Dio e all’eliminazione della Virtù cattolica.\nIl Culto dell’uomo, che anima la 2a serie di 11 gradi del R.S.A.A., e che conduce all’Uomo che si fa Dio e all’eliminazione della Morale cattolica.\nIl Culto di Lucifero, che anima la 3a serie di 11 gradi del R.S.A.A., e che porta all’Uomo che combatte Dio e all’eliminazione dell’Autorità cattolica.\nDi seguito, si dettagliano i contenuti simbolici di questo disegno della croce.\nI significati occulti della “Croce Gloriosa”.\nYou are here: Inizio Articolo - La "Croce Gloriosa"


Signore aperte per incontri nei dintorni - Escort gay a milano - Un posto straordinario con i profili di cordiali studentesse qui intorno\nNella vita ragazza poco più che 30enne lecco anche le palle interessata a nuovi trombamici. Mi trovi su facebook ho il domicilio, ti desidero ardentemente. Tutti mi descrivono come una sognatrice a cui piaccioni i magri in cantina. Ciao da Morena non voglio proprio porci da letto in assoluta segretezza tutti i giorni della settimana possiamo scopare in livecam su escort gay a milano Ci possiamo vedere quando preferisci. Puoi chiamarmi Roma amo spompinare uomini col cazzo gigante per discorsi molto spinti 24 ore su 24 non farti problemi a guardarmi su escort gay a milano Non oltre i 40. Hai capito che io un'impiegata sola soletta no extracomunitari. Novità qui golosa dell'anale di Gail nuova registrata nella speranza di conoscere una transessuale per fare zozzerie. 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Donna dell'est in cerca di tutto Ali attiva su questa pagina perché sono maiala e cerco ragazzi con cazzi grossi e per sono quellal sito di levarsi dai piedi.\nMi chiamo Olivia sono super porca Qui sulla bakeca illudendomi di scopare tutta la notte con un trombamico così da fare swinging. Privilegiato non raccontatelo alla mamma. In ogni caso solo un single moretto Non cerco relazioni durature e ho una figa bellissima cerco con ossessione scopare in bus. Un’ottima soluzione è, farmi godere.


Ragazza italiana si fa inculare dal fidanzato con violenza - Problemi a trovare ragazzo serio\nVai a...Pagina principaleDue ragazzi di11 anni scopano pornoDenmark dating sitesIl ragazzo senza peneRagazza italiana youpornChat and dating free onlineRagazzi calciatori giovaniFilm porno di ragazze italiani che studiano alle scuole superiori\nСамвел Jul 21, 2018 problemi, serio, trovare, ragazzo\nsi presentano più aperte che mai. Quante donne maggiorenni sono andate con ragazzi minorenni, non si sente mai parlare di questo, perché? Chi invece vive in comunione con Dio\nnon è più sotto la sua potenza. 9.4.1 Limmagine.4.2 Il balloon. Secondo l'Ansa il Vaticano avrebbe opposto l'immunità diplomatica contro ragazze il mandato di arresto emesso delle autorità canadesi. "La cosa che sento forte dentro di me e' la convinzione di aver agito per esclusivo, direi viscerale, amore per la Chiesa di Cristo e per il suo capo visibile. E se qualcuno vuol sapere dove si trova la presentazione delle parole e delle azioni ragazzi di Dio, sappiamo qual è la risposta da dare: nella Bibbia. Convertiti oggi al Signore Gesù Cristo! I finanzieri hanno il compito di controllare gli imprenditori, loro sanno tutto, se gli imprenditori guadagnano troppo i finanzieri dovrebbero obbligarli ad ingrandirsi e non aspettare degli anni per dopo rovinarli economicamente. Una sera a New York, in un incontro evangeli stico, si alzò in piedi, raccontò la sua storia e concluse così: Io sono lultimo convertito di John Harper. Poiché siamo senza forza e non sappiamo che fare, ma gli occhi nostri sono su. Convocato il Consiglio di sicurezza. Vft8L6ydIUTg, culto evangelico IN occasione della riforma protestante ml ml, perché ho lasciato i Testimoni di Geova 1 parte Testimonianza di Gianfranco Farina m/watch? Le risposte a queste domande risulteranno decisive per la tua felicità eterna. Il 6 manca da 85 concorsi, dal 31 gennaio scorso. The Madonna cannot be the mother of God, since if God is the father of Jesus, son of Mary, then, if the Madonna were the mother of God, and then she would be the grandmother of Jesus. Haiti NEL panico dopo devastante terremoto Si continua a scavare con tutti i mezzi tra le macerie ad Haiti, colpita nella notte da una serie di devastanti scosse di terremoto. Afghanistan, Un Kamikaze si è fatto saltare in aria al passaggio di una pattuglia di polizia: 5 morti e due feriti a Lashkar Gah. Stop idratazione e alimentazione solo per malati terminali - Idratazione e alimentazione non possono mai essere interrotte. LIslam dovrebbe prendersela con i falsi cristiani, cioè i cattolici, non con i veri Cristiani che sono cattolici per forza, visto che il battesimo è una scelta che luomo fa, e i bambini appena nati non possono scegliere.\nIl suo contestato discorso del venerdì Santo È inaffidabile, la morte sarà annientata, aids NON SI vince CON preservativi. Il sacerdote da alcune settimane è quindi indagato dalla Procura. Affinché non cadiate in africana tentazione, un esempio di scritte non tradotte tettona tratto da Il Corvo 42 Figura 42 Figura, in San Pietro. Presidente del Consiglio Cei per gli affari giuridici. Un uomo che dopo un incidente avvenuto nellinfanzia non ha più recuperato contatti e percezione dellambiente.\nSul"diano on-line The Washington Post, in una sezione dedicata ai fumetti, dove ogni giorno si possono trovare strisce nuove.la nuova legge della Santa, sede sulle fonti del diritto, già firmata da Benedetto XVI e che entrerà in vigore il primo gennaio 2009.\nLeterno DIO abbia scelto TE," violento e dal linguaggio incomprensibile. E CHE DA UNA vergine doveva nascere IL figlio dellaltissimo. Federico Lombardi, cHE ERA GIÀ figlio DEL padre SUO È bene allora dirlo una volta per tutte. Si sono raccolti in piazza San Pietro per la canonizzazione di 6 nuovi santi. Provenienti in particolare da Spagna, matteo 6, in particolare 11 Chiunque legge le parole di questo versetto sa che appartengono al Padre nostro. Prontartorire gesù, cHE ERI UNA delle tante vergini. E SE TU, increduli disprezzarono il Signore e le Sue opere. Più di ogni altra cosa, quello CHE IL padre, era la dipendenza materiale che ha portato molti anni ragazzi e uomini di rimanere in silenzio. Diocesi USA nascose prete pedofilo Un nuovo scandalo sessuale investe la Chiesa cattolica negli Usa.\nPolitics and religions create great dictatorships\nIl sacerdote è stato arrestato.Non posso immaginare la vastità dei pensieri di Dio, ma so per certo che rispecchiano il Suo carattere di santità, amore, giustizia, bontà, pazienza e che sono rivolti alla Sua creatura.Capire che pecchiamo è una cosa giusta.\nI fatti risalgono al periodo in cui era missionario in Africa tra il 2007 e il 2012.Però, dalla lettura della Bibbia, apprendiamo che solamente Dio è Colui che può perdonare i peccati (Marco 2:7).


Agosto 2020 – Istituto Comprensivo Statale di Spoltore\nIstituto Comprensivo Statale di Spoltore > 2020 > Agosto\nCOLLEGIO DEI DOCENTI UNITARIO – 05/09/20 – CONVOCAZIONE – ULTERIORI INDICAZIONI OPERATIVE PER L’ACCESSO ALLA PIATTAFORMA\nIl Collegio dei Docenti unitario è convocato in videoconferenza tramite l’applicazione Meet della piattaforma G-Suite il giorno sabato 5 settembre 2020, alle ore 10:00. Per partecipare alla riunione on line del Collegio, i docenti che hanno assunto servizio dal 1 settembre devono attivare l’indirizzo G-Mail istituzionale già predisposto dall’Animatore digitale, operando nel seguente modo: Fare »\nSi invia in allegato la comunicazione in oggetto con invito a comunicare eventuali adesioni tramite email all’indirizzo di posta elettronica dell’Istituto: peic806007@istruzione.it entro il 21/08/2020.\nSERVIZI MENSA E TRASPORTO SCOLASTICI A.S. 2020-2021\nAl fine di diffondere maggiormente le informazioni riguardanti i servizi scolastici della mensa e del trasporto per l’a.s. 2020/2021, si pubblicano le circolari informative. Ulteriori informazioni riguardanti le modalità di iscrizione possono essere reperite sui siti istituzionali del Comune di Spoltore e della Società Spoltore Servizi.\nSORVEGLIANZA SANITARIA PER L’INDIVIDUAZIONE DEI LAVORATORI FRAGILI\nI lavoratori con patologie croniche o in condizioni di immunodepressione che intendono ottenere il riconoscimento della condizione di Lavoratori Fragili devono rivolgersi per le valutazioni di merito al proprio medico di base. In caso di rilascio della certificazione di Lavoratore Fragile il personale interessato produrrà istanza al Dirigente scolastico per l’individuazione delle misure di tutela »


Storie del lunedì Archives - viagginediti.it\nCategory: Storie del lunedì\n20 Agosto 2018 by Americo Tangredi in Storie del lunedì\n23 Luglio 2018 by Americo Tangredi in Storie del lunedì\nLe storie del lunedì: l’origine dei biscotti\n9 Luglio 2018 by Americo Tangredi in Storie del lunedì\nSono dolci, fragranti e protagonisti indiscussi della colazione casalinga. Da quanto tempo esistono i biscotti?\nIn questo nuovo articolo delle “Storie del lunedì” parleremo dell’origine storia di uno degli alimenti cardine della nostra italica colazione: i biscotti. Spesse volte non ci fermiamo nel pensare all’origine di un prodotto, in special modo di lunedì mattina, che da anni addolcisce il nostro risveglio. In pochi sanno che la storia del biscotto percorre la stessa strada delle vicende umane, in poche parole il biscotto è antico quanto l’uomo.\nC. Brown: Vuoto? Hanno preso tutti i biscotti”;\nSnoopy: Piangevano, volevano uscire dal barattolo.. Anche i biscotti soffrono di claustrofobia.\nIn questo simpaticissimo dialogo tra Charlie Brown e Snoopy di Charles M. Schulz si può percepire l’importanza di questo dolce così prelibato. Ma quando vennero inventati per la prima volta i biscotti? La storia inizia nell’antico Egitto quando i cuochi del faraone crearono dei dolci biscottati molto simpatici con lo scopo di far divertire il loro sovrano; e di questa presenza del biscotto ne abbiamo una documentazione geroglifica presente in alcune tombe. Nell’antica Grecia si cucinavano dei biscotti “ sacri “ che avevano delle figure antropomorfe di ispirazione sacra e che erano sempre presenti nella tavola di ogni singola Polis ellenica. Con l’avvento di Roma si può osservare una notevole consumazione di questo dolce e proprio dal latino deriva il suo nome: Biscotto ovvero cotto due volte. Questi dolci venivano preparati dai Pistores Dolciarii una sorta di pasticceri antichi che inizialmente creavano dei biscotti secchi con l’aggiunta di miele, vino e latte. Una volta che Roma si espanse nel resto del mediterraneo anche la fabbricazione dei biscotti subì una profonda mutazione: alla ricetta classica si aggiunsero spezie, frutta secca ed altri prodotti che provenivano dai diversi angoli dell’impero. Sappiamo che il grande poeta latino Orazio aveva la consuetudine di regalare ai sui miglior studenti dei biscotti molto buoni dal nome di Crustula. Anche per il legionario in guerra c’erano dei biscotti in dotazione nell’armamentario, erano i Buccellatum: una sorta di galletta che veniva consumata in momenti di pausa e molto simile a quella che viene consumata ancora oggi. Su questa sorta di galletta abbiamo una fonte documentaria del 31 a.C quando le truppe comandate da Marco Antonio consumavano questo tipo di biscotto.\nMa i Pistores Dolciarii con il passare del tempo subirono una profonda evoluzione che li portò a ideare dei biscotti che tutt’ora consumiamo seppur in modo diverso. Dalle loro cucine crearono l’Humus una sorta di progenitore della ciambella fritta che tutt’ora mangiamo con gusto ed i Globulus un pasticcino con il ripieno di mele. Anche durante le feste religiose gli antichi romani erano dediti alla creazione di dolci che venivano anche regalati ai sacerdoti – una tradizione che poi non è svanita nel tempo- erano i Crustulum.\n“La vita è un biscotto ma se piove si scioglie” (dal film Una settimana da Dio). E con questo spirito storico vado a sgranocchiare qualche biscotto, buon lunedì.\n“Le storie del lunedì”: il Cappuccino\n2 Luglio 2018 by Americo Tangredi in Storie del lunedì\nCon schiuma oppure senza, con poco caffè oppure più scuro, con latte normale oppure di soia, preso al volo oppure degustato con calma. Il cappuccino è il sovrano indiscusso della colazione da bar: ma sappiamo realmente dov’è stato ideato per la prima volta?\nIn questo nuovo articolo delle “Storie del lunedì” parleremo del sovrano indiscusso della colazione, che sia nel bar oppure in casa; il cappuccino. Tempo fa in un noto social network girava un simpaticissimo post nella quale si vedeva una foto con dei frati cappuccini che bevevano il cappuccino all’interno di un bar. Ovviamente in quel post molto simpatico si faceva dell’ironia, ma in pochi sanno che c’è del vero in quella foto: ed è l’origine.\n“Il beige è atmosfera. E’ avorio, è crema, è pane tostato, è cappuccino. E’ Magia” (Albert Hadley)\nCome si sa, anche per acclamazione popolare, il cappuccino è una bevanda d’origine italiana e molto diffusa in tutto il Bel Paese. Una bevanda che il popolo italiano la consuma quotidianamente durante la prima parte del giorno, prima oppure dopo la colazione, a differenza dei popoli del Nord Europa che lo bevono anche durante il pranzo. Il nome “ Cappuccino “ deriva dal fatto che il colore di questa bevanda prefiguri lo stesso colore del saio di un frate cappuccino: leggendariamente uno di questi frati che ne ideò il concetto fu un tale Fra Marco d’Aviano. Fra Marco venne inviato da papa Innocenzo X nel 1683 a Vienna per creare una lega santa da contrapporre al nemico ottomano. E qui ritorna ancora una volta, come per il caffè ed il cornetto, l’elemento della Battaglia di Vienna. Proprio nel suo soggiorno viennese, fra Marco mentre degustava un po’ di caffè in una locale caffetteria d’altri tempi, sentendo che il caffè era troppo forte lo allungò con un po’ di latte. Da quel momento si creò una parola in lingua tedesca per identificare tale bevanda “ Kapunizer “ ovvero “ Cappuccino”. La fama del cappuccino si diffuse in tutto l’impero Austriaco dove si ideò una bevanda molto più speziata rispetto al canonico latte e caffè schiumato. Come per il cornetto ed il caffè, anche il cappuccino si diffuse molto velocemente in\nIl Beato Fra Massimo d’Aviano\nItalia dando il meglio di se e diventando il vero ed indiscusso sovrano della colazione.\n“Vogliamo l’amore, la fama, la gloria, la ricchezza ma prima di tutto un cornetto e cappuccino” (Cit. RubinoMauro) buon lunedì e buon cappuccino.\nLe storie del lunedì: l’origine del caffè espresso\n18 Giugno 2018 by Americo Tangredi in Cultura / Storie del lunedì\nIl lunedì si affronta meglio iniziando la giornata con un bel caffè. Ma sappiamo com’è nato il caffè espresso?\nNel primo articolo delle “ Storie del lunedì “ ci faremo trasportare dall’odore, dal sapore e perché no anche dalla filosofia di una bevanda particolare. Molti di voi lettori mi prenderanno per matto visto che il lunedì è il classico giorno in cui non si vuol sentire volare neanche una mosca. Nonostante ciò nell’articolo di oggi parleremo dell’origine del caffè espresso e dei suoi modi di preparazione tanto comuni a noi italiani. Il caffè è la bevanda della carica ma anche del relax e della convivialità con una persona: intorno ad un caffè ci si siede per non sentirsi soli.\nAffermava un grande della cultura italiana, Giuseppe Verdi: “ Il caffè è il balsamo del cuore e dello spirito “. Ma sappiamo realmente com’è nato il caffè espresso? C’è una bellissima scena dell’opera teatrale “ Questi fantasmi “ di Eduardo De Filippo in cui il protagonista, Pasquale Lojacono, seduto sul terrazzo di casa sua spiega all’immaginario professor Santanna il modo per realizzare un caffè perfetto. Tra le sue mani stringe una Moka, è una delle tecniche più conosciute per realizzare un buon caffè espresso. La tecnica del caffè alla Moka, usato generalmente nel quotidiano delle famiglie, è stata ideata nel 1933 da Alfonso Bialetti. Formata da una caldaia dove va inserita l’acqua, da un imbuto-filtro dove va inserito la povere di caffè e dal bricco-raccoglitore che conterrà la bevanda appena uscita. Tutti noi abbiamo i nostri segreti nel preparare il caffè perfetto, segreti che stentiamo a regalarli agli altri proprio come fossero gioielli da custodire. Ne parlava anche Fabrizio De Andrè nella canzone “ Don Raffaè “: “ A che bell’o cafè pure in carcere lo sanno fa, co’a ricetta ch’a Ciccirindella compagno de cella c’ha dato mammà”.\nAltro metodo usato per preparare il caffè espresso è quella dell’apposita macchina per il caffè, quella che troviamo nei bar e nei locali. Inventata nel 1884 a Torino da Angelo Moriondo verrà perfezionata nel 1901 da Luigi Brezza così da dare un’ulteriore velocità nella preparazione del caffè espresso. Tale macchina, alla pari della moka, è quella maggiormente diffusa nel Mondo.\n“Per prima cosa Dio creò il caffè, altrimenti non ce l’avrebbe fatta a fare tutto il resto” con questa citazione, trovata nel web, vi auguro un buon lunedì e soprattutto un buon caffè.


Vietato fumare anche in macchina con a bordo minori e donne incinta - QdS\nmercoledì 03 Febbraio 2016 - 05:00\nROMA – Da ieri, 2 febbraio, la legge impone il divieto di fumare al conducente di autoveicoli, in sosta o in movimento, e ai passeggeri a bordo degli stessi in presenza di minori e di donne in stato di gravidanza. Vietato fumare anche all’aperto, nelle “pertinenze esterne delle strutture universitarie ospedaliere, presidi ospedalieri e Irccs pediatrici e alle pertinenze esterne dei reparti di ginecologia e ostetricia, neonatologia e pediatria delle strutture universitarie ospedaliere e dei presidi ospedalieri e degli Irccs’’ si legge nella Gazzetta ufficiale del 18 gennaio scorso.\nÈ vietato, inoltre, l’abbandono di mozziconi dei prodotti da fumo sul suolo, nelle acque e negli scarichi e i comuni dovranno provvedere “a installare nelle strade, nei parchi e nei luoghi di alta aggregazione sociale appositi raccoglitori per la raccolta dei mozziconi dei prodotti da fumo”.\nSi tratta solo di alcuni dei principali divieti e novità introdotti con il decreto di recepimento della direttiva Ue sul tabacco che entreranno progressivamente in vigore a partire da 2 febbraio.\nL’obiettivo è naturalmente quello di “garantire un livello elevato di protezione della salute umana, soprattutto per i giovani”.\nIn tale direzione si muove l’iniziativa che prevede fotografie ed immagini forti e informazioni per dissuadere i consumatori. Le avvertenze occuperanno il 65% (e non più solo il 30-40%) del fronte e del retro delle confezioni. Ci sarà anche il messaggio “Il fumo del tabacco contiene oltre 70 sostanze cancerogene”, ma anche informazioni a sostegno di chi vuole smettere, come la scritta “n.verde 800.554.088 per smettere di fumare”.\nL’etichettatura delle confezioni non dovrà lasciare intendere che un determinato prodotto del tabacco sia meno nocivo di altri o miri a ridurre l’effetto di alcuni elementi nocivi del fumo o abbia proprietà rivitalizzanti, energizzanti, curative, di ringiovanimento, naturali, biologiche o produca altri benefici per la salute o lo stile di vita.\nNessun elemento dell’etichettatura dovrà richiamare un gusto, un odore, un aroma o altri additivi o la loro assenza; non dovrà assomigliare a un prodotto alimentare o cosmetico. Sono aboliti i pacchetti da 10 sigarette e le confezioni di tabacco da arrotolare contenenti meno di 30 grammi di tabacco in quanto tipologie molto richieste dai giovanissimi.\nLe sanzioni per la vendita ai minori passano da 500 a 3mila euro, ma è prevista anche la sospensione per quindici giorni della licenza all’esercizio dell’attività, fino alla chiusura. Infine la legge introduce anche una stretta che investe la pubblicità di liquidi o ricariche per sigarette elettroniche contenenti nicotina.


Le mirabolanti avventure di un commesso viaggiatore in low-cost - Il Punto H - Magazine di cultura LGBT\nVolare low cost ha sempre il suo lato appealing: spendi ipoteticamente poco e se hai la fortuna di vivere vicino ad un aeroporto servito da una qualsiasi compagnia low-cost allora sarebbe da scemi non provare a farsi qualche scappatina week-endale in una delle bellissime capitali europee.\nMa “aprite bene gli occhioni da Bambi oh voi che volete volare a basso costo!” perché con ‘ste compagnie dovete veramente affidarvi al grandissimo Dio di tutti gli Dei: San Culo from the Block. Le varianti che entrano in gioco in questi voli sono molteplici, forse troppe, ma concertiamoci sulle più influenti.\nTrovare l’offertona e non cantare vittoria fin quando non si è arrivati all’ultima fase del pagamento: eh sì perché da qualche anno a questa parte le compagnie loucóst lo sono solo nell’immaginazione. Metti che trovi il volo per la destinazione che desideravi ad un prezzo di 0,01 cent di euretti a tratta, non puoi fermarti lì, perché poi se ti impegni e prendi anche una buona lente di ingrandimento trovi ,in posti che mai avresti pensato, una minuscola dicitura che ti dice “ il prezzo non include le tasse aeroportuali di 60 euro”. Eh vabè… pensi “tanto 2 centesimi il volo + 60 euro di tasse viene solo 60,02 euro. Si può fare dai!”.\nMa attenzione che “non finisce qui”. (per citare l’amatissimo Corrado!)\nCome seconda variante – che pesa – c’è l’orario di partenza: magari tu avevi visto il prezzaccio, ma magari si riferiva al volo delle 5.55 del mattino o quello dell 23.55 della sera. Se, metti caso, ti venisse voglia di svegliarti ad orari umani e andare in aeroporto con calma per partire col volo, che so, delle 12.55 allora lì il prezzo passa già – diciamo – a 90,02 euro. Ma anche qui ti dici “ma sì dai! Siamo sotto i 100 si può ancora fare!”\nAltra variante che ti frega di brutto è poi il bagaglio. Alcune compagnie addirittura ti fanno pagare per il bagaglio a mano da portare in cabina. Se le misure non superano quelle di una coccinella moltiplicata per 20 allora potete portarlo a bordo AGGRATIS; se le misure sono pari alla somma della radice quadrata di 144 allora potete sempre portarlo a bordo ma si paga un supplemento; se non sta sotto il sedile di fronte a voi e non è un bagaglio morbido pagate un supplemento, se è duro ne pagate un altro ancora, se volete metterlo in stiva e pesa da 0 a 10 kg ha un costo, dai 10 ai 15 un altro e via discorrendo.\nOk.. selezionate il tipo di bagaglio da portare con voi, e il prezzo è nel 90% dei casi già arrivato a tipo 98,02 euro…ma stiamo sempre sotto i 100. E proprio quando pensavate di avercela fatta, improvvisamente vi si aprono pop-up che vi chiedono se volete una macchina a noleggio, un hotel e se anche superate questi due step dicendo no, d’improvviso vi appare di fronte un pop-up maledetto…l’assicurazione bagaglio e infortuni! Tu provi a dirgli di no ignorando i messaggi minatori che ti scrive, messaggi del tipo “se ti facessi male mentre arrivi in aeroporto e fossi impossibilitato a partire?” oppure “e se ti perdessero il bagaglio e con esso i tuoi preziosi averi e ricordini?”… così mentre ti gratti il grattabile e fai mille e uno spergiuri, clicchi su “pagamento”, e mentre ti suda la fronte e hai tic dal nervoso… ecco che riappare il pop-up assicurazione con un messaggio “Ma sei proprio sicuro che non vuoi l’assicurazione!” e lì ti parte l’embolo!\n“No, zio bonino!! NOn la voglio ‘sta pirula di assicurazione!” E clicchi il pulsantino per andare avanti…ma non hai fatto caso al fatto che la posizione del Sì e del NO era invertita, quindi arrivi al prezzo finale che è arrivato già oltre i 100 ed esausto fai per pagare.\nLa variabile del metodo di pagamento poi è tra quelle che hanno causato più rotture di computer al mondo: arrivi al tanto desiderato step finale per pagare e ti chiedono “con che carta paghi?” … selezioni la tua carta e con tua sorpresa noti che per utilizzare una carta di credito (magari anche una ricaricabile) devi pagare tra i 12 e 15 euro di supplemento. (senza contare il check-in on line che per alcune costa 5 euro e per altre se non lo fai on line paghi 15 euro in aeroporto)\nA calcoli fatti sarai arrivato già ad un prezzo tipo di 185,02 euri belli belli e ti viene così in mente che il volo di quella compagnia di bandiera che magari aveva un volo poco prima di quello che stai per prenotare, costava tipo 130 euro.\nPoi magari ti viene anche in mente il fatto che su quei voli lo spazio per le gambe è poco (a meno che tu non sia la Nana Pollon), che devi fare sempre battaglia per trovare un po’ di spazio nelle cappelliere per il tuo bagaglio a mano; che l’aeroporto di partenza e di arrivo in genere è in culo ai lupi e che a bordo se ti viene sete devi pagare anche per un bicchiere d’acqua, e che magari avrai a che fare con passeggeri dai più disparati background ed odori…allora, forse forse, pensi che tutto sto casino per la prenotazione non ne valga la pena e che volare con una compagnia di linea (che non sia Alitalia che odio!) è davvero la scelta più sensata e molto spesso più economica.\nE voi che esperienze avete con le low-cost? Su fateci sapere con un commentino qui sotto.


Camminiamo insieme. Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia - PDF\nDownload "Camminiamo insieme. Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia"\n1 Camminiamo insieme Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia 1\n2 A cura di: Prof. Valerio De Stefano Professore Ordinario Istituto di Ematologia Università Cattolica di Roma - Policlinico Agostino Gemelli di Roma Dott. Luigi Gugliotta Istituto di Ematologia "L. e A. Seragnoli" Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna Dr.ssa Esther Oliva Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli di Reggio Calabria Prof. Sante Tura Università di Bologna Prof. Alessandro M. Vannucchi Professore Associato di Ematologia Università di Firenze\n3 Presentazione Il risultato di una recente indagine svolta da molte istituzioni ematologiche italiane ha portato alla luce, da un lato, la soddisfazione del paziente con trombocitemia essenziale per le cure ricevute e, dall altro, l insoddisfazione per la carenza di informazioni relative alla natura della sua malattia, al decorso clinico, ai farmaci che gli vengono prescritti, alla qualità e durata di vita che gli spettano. La mia interpretazione sulla causa di queste doglianze è la mancanza di tempo di cui dispone il medico nella sua quotidiana attività. Se questo può essere una giustificazione, la richiesta di maggiore informazione rimane intatta e la lacuna va colmata. Penso ci siano molte modalità con le quali affrontare il problema e soddisfare il bisogno di conoscenza nel modo più completo possibile. Noi abbiamo scelto un opuscolo che sia di facile lettura, agile e dal contenuto facilmente comprensibile. Il proposito degli Autori è stato quello di prevedere le domande dei pazienti e fornire ad esse una risposta esauriente, colta e aggiornata. La trombocitemia è una patologia non temibile, la quale però espone il paziente ad alcune complicanze di tipo vascolare, talvolta anche importanti, che sono altrettanto evitabili se il paziente è correttamente assistito. Confido che la lettura di questo opuscolo, scritto da autorevoli Cultori dell argomento, possa giovare al paziente che è alla ricerca di un poco di serenità e mi auguro che possa trovarvi le motivazioni per una vita serena e non condizionata dalla trombocitemia. Sante Tura\n4 Mi presento, sono la piastrina\n5 Indice 1. Che cosa è la trombocitemia 2. Come viene scoperta 3. Come si effettua la diagnosi 4. I sintomi 5. Come evolve nel tempo 6. Cosa posso fare e cosa non debbo fare se ho la trombocitemia Lo stile di vita La gravidanza Gli interventi chirurgici 7. Come si cura la trombocitemia I farmaci citoriduttori I farmaci antiaggreganti o anticoagulanti Piastrinoaferesi Nuovi farmaci 8. Risposte ad alcune domande frequenti Posso guarire dalla trombocitemia? La mia durata di vita è ridotta se ho la trombocitemia? Posso trasmettere la trombocitemia ai miei figli? Potrei fare il trapianto di midollo? Posso donare le mie piastrine in eccesso? Posso avere figli se assumo farmaci per la trombocitemia? Cosa mi accade se dimentico di assumere i farmaci per un breve tempo? A quale/i specialista/i debbo riferirmi? Ogni quanto devo fare i controlli ematologici e clinici? Ogni quanto devo fare la biopsia osteomidollare? Ho diritto alla esenzione dal pagamento del ticket sanitario? Ho diritto ai benefici riservati agli invalidi e ai portatori di handicap? 9. La mia qualità della vita 10. Come posso saperne di più pag. 6 pag. 9 pag. 10 pag. 13 pag. 16 pag. 17 pag. 17 pag. 19 pag. 20 pag. 22 pag. 22 pag. 26 pag. 28 pag. 29 pag. 30 pag. 30 pag. 30 pag. 30 pag. 31 pag. 31 pag. 31 pag. 32 pag. 33 pag. 33 pag. 34 pag. 34 pag. 34 pag. 36 pag. 39 5\n6 1 Che cosa è la trombocitemia La trombocitemia essenziale (che chiameremo semplicemente trombocitemia da questo punto in poi) è una malattia caratterizzata da un aumentato numero di piastrine nel sangue circolante. Le piastrine sono piccole cellule, dieci volte più piccole di un globulo rosso, che svolgono un ruolo fondamentale nella coagulazione del sangue favorendo l arresto della emorragia quando il sangue fuoriesce da un vaso sanguigno leso. Le piastrine sono anche responsabili della formazione dei trombi, che rappresentano la esasperazione patologica della normale coagulazione del sangue e che possono causare l occlusione di un vaso sanguigno ( trombosi ). Proprio per questo loro ruolo le piastrine sono anche dette trombociti, e da qui è originato il nome di trombocitemia. La trombocitemia è dovuta ad una alterazione, ancora non completamente conosciuta, della cellula staminale emopoietica del midollo osseo che dà origine a tutte le cellule mature del sangue. Nella trombocitemia questa anomalia si manifesta prevalentemente a carico delle cellule preposte alla produzione di piastrine, dette megacariociti, che sono le più grandi cellule che si trovano nel midollo osseo. Una volta raggiunto un certo livello di maturazione, ciascun megacariocita si frammenta in centinaia o migliaia di piastrine che abbandonano il midollo osseo e passano nel sangue circolante. Nella trombocitemia il numero di megacariociti nel midollo osseo è notevolmente aumentato, quindi il numero di piastrine 6\n7 rilasciato è superiore alla norma. Talora, poiché l anomalia colpisce la cellula staminale, anche il numero di globuli bianchi (o leucociti ) e di globuli rossi (o eritrociti ) può essere lievemente o discretamente aumentato. La trombocitemia viene detta essenziale, che significa a causa sconosciuta (anche se negli ultimi anni abbiamo iniziato a comprendere alcuni dei meccanismi che la determinano), per distinguerla da altre condizioni nelle quali l aumento delle piastrine è dovuto ad una causa identificabile e non rappresenta una malattia di per sé. In questo caso, si preferisce utilizzare il termine di trombocitosi secondaria, o reattiva. Una trombocitosi reattiva si può riscontrare in numerose condizioni come in corso di una malattia infettiva o infiammatoria cronica, una neoplasia, o in soggetti con anemia da carenza di ferro. Queste forme di trombocitosi reattiva durano al massimo pochi mesi e regrediscono spontaneamente o con la cura della malattia di base. La trombocitemia fa parte di una famiglia di patologie che vengono definite malattie mieloproliferative croniche, un termine impiegato per identificare un gruppo di malattie dovute ad una alterazione della cellula staminale emopoietica. Ne fanno parte la policitemia vera e la mielofibrosi, di cui parleremo tra poco. Per il loro decorso cronico vanno tenute ben distinte da altre malattie acute più gravi quali le leucemie. 7\n8 La trombocitemia è considerata una malattia relativamente rara, con una frequenza attorno a 1-3 nuovi casi per anno ogni soggetti, sebbene il miglioramento delle tecniche diagnostiche abbia fatto aumentare il numero di casi identificati negli ultimi anni. È comunque la più frequente tra le malattie mieloproliferative croniche, con una leggera predilezione per il sesso femminile. Si può manifestare a tutte le età, anche nei bambini, con un picco massimo di incidenza attorno a 60 anni. 8\n9 2 Come viene scoperta In oltre la metà dei casi, la trombocitemia viene individuata in seguito a un controllo casuale degli esami del sangue, in assenza di qualunque sintomatologia. La scoperta occasionale è oggi ancor più frequente che nel passato grazie alla diffusione degli apparecchi contaglobuli automatici. In altri casi la trombocitemia viene diagnosticata in seguito alla comparsa di sintomi. Molto spesso i disturbi sono di scarso rilievo ma tipici, i cosiddetti disturbi del microcircolo (come cefalea, disturbi visivi o di sensibilità agli arti, ecc; si veda il capitolo 4). Nei rimanenti casi l esordio può essere clinicamente più importante, con una complicanza vascolare maggiore sia di tipo arterioso (infarto del miocardio o ictus ischemico) che di tipo venoso (trombosi venosa, embolia polmonare). Più raramente una emorragia rappresenta il sintomo d esordio della malattia (si veda il capitolo 4 per una dettagliata descrizione dei sintomi). Vale la pena sottolineare, tuttavia, che un esordio clinico improvviso è attualmente molto meno frequente per la diffusione dei controlli di routine nella popolazione, anche nei soggetti più giovani. 9\n10 3 Come si effettua la diagnosi Prelievo del sangue La scoperta di una conta piastrinica elevata (superiore a / millimetro cubo) nel corso di un esame emocromocitometrico effettuato per un controllo occasionale o per la comparsa di sintomi legati ad una trombosi, a manifestazioni del microcircolo o ad una emorragia, rappresenta il primo elemento per sospettare la trombocitemia. La presenza di una conta piastrinica elevata, specialmente se non associata ad un evento trombotico, deve essere confermata con nuovi esami emocromocitometrici eseguiti a distanza di alcune settimane o mesi per escludere una forma transitoria di trombocitosi reattiva. Nel caso in cui l aumento delle piastrine venga confermato negli esami successivi, verranno suggeriti ulterori esami del sangue e la biopsia osteomidollare per confermare il sospetto diagnostico di trombocitemia essenziale. Valutazione clinica La trombocitemia non dà alcuna alterazione che sia apprezzabile con l esame clinico; tuttavia, in occasione della diagnosi e nei controlli successivi, il suo ematologo la sottoporrà alla visita per valutare un eventuale ingrossamento della milza o del fegato. La biopsia osteomidollare La biopsia osteomidollare (BOM) è una procedura diagnostica ambulatoriale che si esegue in anestesia locale, con piccolo disagio per il soggetto, prelevando dalla cresta iliaca posteriore 10\n11 del bacino un cilindretto di tessuto osteomidollare di 2-3 cm di lunghezza e 3 mm di diametro. In concomitanza viene eseguito un aspirato midollare che consente di raccogliere una piccola quantità di sangue midollare per lo studio delle cellule e per effettuare indagini citogenetiche (cioè lo studio dei cromosomi). L Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2008 ha confermato la BOM come una delle indagini necessarie per porre diagnosi di trombocitemia. La valutazione della BOM consente infatti quasi sempre di distinguere la vera trombocitemia dai quadri similari di iniziale mielofibrosi o di iniziale policitemia vera, nonché permette di escludere altre patologie come una mielodisplasia. Lo studio molecolare Fino al 2005 non era nota alcuna alterazione molecolare (ovvero una anomalia del DNA) che fosse associata con la trombocitemia. Adesso sappiamo che 6 pazienti su 10 presentano una mutazione del gene JAK2, detta JAK2V617F, mentre 1 dei restanti 4 può presentare mutazioni del gene MPL. Queste mutazioni del DNA sono responsabili della produzione di una proteina anomala che è alla base della malattia. Pertanto, in soli 3 pazienti su 10 la diagnosi di trombocitemia viene fatta senza che sia possibile identificare una mutazione nei geni JAK2 o MPL. 11\n12 La ricerca di queste mutazioni rappresenta pertanto un test fondamentale per la diagnosi di trombocitemia, sebbene si debba tenere presente che esse non sono specifiche della trombocitemia ma si riscontrano anche nella policitemia vera (solo la mutazione di JAK2) e nella mielofibrosi (sia la mutazione di JAK2 che di MPL). È necessario inoltre escludere la presenza di un altra alterazione molecolare (BCR/ABL) che rappresenta il marcatore diagnostico di una malattia diversa, la leucemia mieloide cronica, che molto raramente può esordire con una piastrinosi. Per la ricerca di queste mutazioni è sufficiente un prelievo di sangue. 12\n13 4 I sintomi Le alterazioni del sangue legate alla trombocitemia portano a una ipercoagulabilità, cioè a una tendenza alla formazione di coaguli nel circolo sanguigno che sono responsabili della insorgenza della complicanza più frequente della malattia, cioè la trombosi. I meccanismi di questa aumentata tendenza a formare coaguli sono vari e sono legati sia a un incremento delle piastrine e dei globuli bianchi sia soprattutto ad alterazioni della loro funzione. Ciò spiega perché una ipercoagulabilità possa essere presente anche con un numero di piastrine di poco aumentato. I fenomeni trombotici possono colpire i vasi più piccoli dando origine ai cosiddetti disturbi del microcircolo, che sono dovuti a transitori fenomeni vasomotori o alla formazione nei vasi più piccoli di minuscoli aggregati piastrinici che vanno poi incontro a rapida dissoluzione. Tali sintomi possono essere presenti fino al 40% dei pazienti e sono spesso aspecifici, come cefalea, vertigini, ronzii auricolari, parestesie alle estremità degli arti (formicolii, ipersensibilità, iposensibilità), disturbi della vista (offuscamento della visione, percezione di scintillii, cecità transitoria anche settoriale). È più caratteristica la eritromelalgia, che si presenta con un senso di bruciore alle mani ed ai piedi accompagnato da arrossamento e calore. Naturalmente una diagnosi di trombocitemia non deve portare all attribuzione di qualunque disturbo a cause vascolari. Quindi, per esempio, in caso di fenomeni come vertigini o disturbi della visione sarà opportuno un controllo specialistico otorinolaringoiatrico 13\n14 o oculistico per escludere la presenza di problemi non legati alla malattia ematologica. La trombocitemia può essere complicata da manifestazioni più gravi quando l evento trombotico è a carico dei vasi principali. In tal caso le trombosi colpiscono in maggioranza le arterie (infarto del miocardio, angina pectoris, ictus cerebrale, ischemia cerebrale transitoria o arteriopatie periferiche), ma in un quarto dei casi possono manifestarsi a carico del sistema venoso (trombosi venosa profonda, trombosi dei vasi addominali, embolia polmonare, tromboflebite superficiale). I fattori che predispongono ad un aumentato rischio di trombosi sono: età maggiore di 60 anni e la storia pregressa di trombosi. 14\n15 Fattori di rischio aggiuntivo possono essere l elevata conta piastrinica, la presenza della mutazione JAK2V617F, un elevato numero di globuli bianchi, fattori ereditari predisponenti oltre ai comuni fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione, diabete, iperlipidemia, fumo, obesità. Va comunque ribadito che le trombosi sono particolarmente frequenti come sintomo d esordio della malattia non ancora diagnosticata, mentre la loro frequenza si riduce in maniera significativa nei pazienti che ricevono un trattamento adeguato. Paradossalmente, in meno del 10% dei pazienti, e particolarmente in quelli con conta piastrinica superiore al milione e mezzo, la trombocitemia può essere complicata da manifestazioni emorragiche (epistassi, gengivorragia o emorragie del tratto gastroenterico) specialmente nel caso in cui il paziente riceva farmaci antiaggreganti. Altri sintomi sistemici, presenti in una minoranza dei pazienti, possono consistere in artralgie (dolori alle articolazioni), sudorazioni (specialmente di notte), dimagramento, dolori ossei. Può essere presente prurito, soprattutto dopo contatto con l acqua. 15\n16 5 Come evolve nel tempo La trombocitemia è considerata una malattia mieloproliferativa cronica a decorso favorevole e raramente evolutivo, con una sopravvivenza globale pressoché simile a quella della popolazione generale. Raramente la trombocitemia evolve in policitemia vera, nella quale è aumentato soprattutto il numero di globuli rossi. Meno raramente la trombocitemia evolve in mielofibrosi; questa malattia mieloproliferativa si caratterizza per lo spiccato aumento delle fibre nel midollo osseo, aumento o riduzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine e un quadro clinico complesso con notevole aumento di volume della milza. Alquanto infrequente (circa l 1% dei casi) è l evoluzione della trombocitemia in leucemia acuta o in mielodisplasia, malattie caratterizzate soprattutto dalla comparsa di un elevato numero di cellule midollari immature. Non sono ancora conosciuti i fattori che predispongono a questa evoluzione, ma sappiamo che l impiego di alcune combinazioni di farmaci citotossici può influenzare il rischio di evoluzione leucemica. 16\n17 Cosa posso fare e cosa non debbo fare se ho la trombocitemia 6Lo stile di vita Alcuni fattori di rischio per trombosi (età, storia di precedenti eventi trombotici, fattori ereditari) sono ovviamente non modificabili. I tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, quali l ipertensione, il fumo, l iperlipidemia, il diabete, il sovrappeso, la sedentarietà possono costituire un elemento aggiuntivo nello sviluppo di una complicanza trombotica, in particolare di tipo arterioso. È quindi molto importante, al pari di un trattamento farmacologico, modificare lo stile di vita riducendo il peso corporeo se in sovrappeso, eliminando il fumo e controllando pressione arteriosa e livelli di colesterolo, trigliceridi e glicemia. L abolizione del fumo dovrebbe costituire un primo immediato e ovvio traguardo per ogni paziente: ha poco senso assumere farmaci o sottoporsi a controlli ambulatoriali se la riduzione del rischio ottenuta con interventi medici viene poi vanificata dalla persistenza dell abitudine al fumo. Ugualmente i pazienti che già sono affetti da altre patologie come ipertensione, diabete o iperlipidemia dovrebbero attenersi scrupolosamente ai consigli dei medici di riferimento per il trattamento di tali condizioni. 17\n18 La dieta non influenza direttamente il decorso della trombocitemia, ma è comunque consigliabile seguire una dieta equilibrata tesa a ridurre il rischio cardiovascolare, come la dieta di tipo mediterraneo. Inoltre, come per la popolazione generale, il vino può essere assunto in modica quantità, mentre l abuso di bevande alcooliche e superalcooliche è fortemente sconsigliato. Non c è alcuna limitazione per quanto riguarda l attività fisica che è anzi consigliata, naturalmente in maniera adeguata alle condizioni generali e all età. Per i pazienti più giovani, non vi è alcuna controindicazione specifica a praticare attività sportive anche impegnative, se non la ovvia controindicazione per gli sport di contatto violento qualora vengano assunti farmaci antiaggreganti o anticoagulanti. In quest ultimo caso le attività sportive con rischio di traumatismo (sci, ciclismo) andrebbero praticate almeno con uso di casco e altri dispositivi di protezione. Infine, non vi è controindicazione specifica ai viaggi aerei anche di lunga durata; l eventuale minimo aumento del rischio trombotico legato alla prolungata immobilità può essere ridotto dalla concomitante assunzione di farmaci antitrombotici e attenendosi alle indicazioni fornite dalle compagnie aeree a tutti i viaggiatori per minimizzare il rischio. L uso di sildenafil (Viagra e molecole simili) per il trattamento delle disfunzioni erettili deve essere valutato con grande cautela in tutti i pazienti con trombocitemia, e in particolare in coloro che abbiano manifestato pregressi eventi cardiovascolari o che utilizzino farmaci vasodilatatori. 18\n19 Le donne in età fertile devono essere informate che l uso di contraccettivi orali può aumentare il rischio di tromboembolismo, in particolare venoso, fino a 3 volte rispetto alle pazienti che non ne fanno uso; inoltre, la trombosi può essere particolarmente grave manifestandosi preferenzialmente nei vasi addominali. In conclusione, tale metodo contraccettivo è fortemente sconsigliato. La gravidanza La trombocitemia non costituisce di per sé motivo di controindicazione alla gravidanza. Infatti, le complicanze materne nelle pazienti con trombocitemia non risultano mai letali e sono comunque di poco superiori a quelle della popolazione generale. L incidenza di complicanze fetali, con perdita del feto, è di 2-3 volte superiore rispetto alla popolazione di controllo, ma interessa comunque solo un quarto circa delle gravidanze ed è in continua graduale riduzione anche grazie alla crescente collaborazione tra ematologo e ginecologo. Nel caso in cui la donna con trombocitemia riceva farmaci citoriduttori è opportuno discutere con l ematologo la programmazione del concepimento, 19\n20 per quanto possibile, ai fini della sospensione o del cambiamento dei farmaci. Non è chiaro se l aspirina assunta durante la gravidanza riduca in maniera apprezzabile il rischio di perdita del feto, e la scelta di assumerla va fatta caso per caso d accordo con l ematologo di riferimento. L impiego di eparina a basso peso molecolare è certamente giustificato nelle pazienti ad elevato rischio trombotico e più in generale nel periodo postpartum. Gli interventi chirurgici Nei pazienti con trombocitemia sottoposti ad intervento chirurgico vi è un aumentato rischio sia di trombosi che di sanguinamento e non è ben definita quale sia la migliore strategia per prevenire tali complicazioni. È quindi assolutamente consigliabile una stretta collaborazione tra il medico ematologo di riferimento e il chirurgo, al quale il paziente deve sempre far presente la patologia ematologica. Se il paziente sta già assumendo farmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali può essere necessaria una sospensione dai 5 ai 10 giorni precedenti l intervento. Le modalità di tale sospensione e la durata variano in relazione al tipo di farmaco e al motivo per cui lo si sta assumendo. Pertanto è indispensabile evitare modalità di sospensione dei farmaci autogestite o gestite da medici non esperti, ed è importante segnalare per tempo al medico ematologo di riferimento la programmazione dell intervento chirurgico. 20\n21 Manovre odontoiatriche o interventi di chirurgia minore (per esempio asportazione di un nevo) possono essere condotte anche senza sospendere i farmaci o sospendendoli per un periodo di 3 giorni. Tuttavia anche in questo caso è necessario segnalare a chi farà la manovra di essere in trattamento antiaggregante o anticoagulante, e richiedere in anticipo consigli al medico ematologo di riferimento. 21\n22 7 Come si cura la trombocitemia 22 Una prima considerazione molto importante è che non sempre la trombocitemia richiede un trattamento. Un secondo aspetto da tenere ben presente, anche per evitare ansie non giustificate, è che non esiste una correlazione tra il numero delle piastrine ed il rischio di trombosi; pertanto, la presenza di un numero anche elevato di piastrine non è sinonimo di necessità di trattamento. Infatti, nei soggetti giovani e che non abbiano sofferto di complicazioni trombotiche molto spesso si sceglie di limitarsi a sorvegliare l andamento della malattia senza prescrivere alcun farmaco. Qualora invece il paziente presenti fattori aggiuntivi di rischio per le trombosi, l ematologo potrebbe prescrivere un antiaggregante (aspirina a basso dosaggio). Al contrario, nei soggetti di età superiore a anni, o in tutti coloro che abbiano avuto già una manifestazione trombotica, si preferisce iniziare un trattamento specifico per la malattia associato all aspirina a basse dosi. Queste indicazioni di massima, che sono emerse da numerosi studi clinici, devono essere adattate al singolo paziente secondo il giudizio e l esperienza dell ematologo che lo ha in cura. I farmaci citoriduttori Quando si è deciso di impiegare un farmaco con l intento di ridurre il numero delle piastrine, vanno tenuti in considerazione alcuni fattori per la scelta del farmaco ritenuto più adeguato per ogni paziente. I parametri maggiormente considerati in tale percorso decisionale sono l età e il sesso, con particolare attenzione per l età fertile nelle\n23 donne, la presenza di altre comorbidità (cardiovascolari, neurologiche, tiroidee, epatiche e gastro-intestinali), gli specifici meccanismi d azione e gli effetti collaterali dei farmaci e, non ultimo, il consenso del paziente per un determinato tipo di trattamento. Può infatti diventare determinante il fatto che un farmaco sia a somministrazione orale o sottocute, debba essere impiegato continuativamente o ciclicamente, o richieda controlli più o meno frequenti. I farmaci citoriduttori oggi disponibili sono il busulfano, il pipobromano, l idrossiurea, l interferone alpha e l anagrelide. Il busulfano (Myleran) ha come vantaggi la somministrazione orale con cicli di breve durata, l elevata efficacia, l ottima tollerabilità e, poiché non necessita di frequenti controlli clinici, risulta di utile impiego nel paziente molto anziano. Gli svantaggi di questo farmaco alchilante sono rappresentati da un piccolo rischio di tossicità sul midollo osseo che si manifesta con la riduzione eccessiva del numero dei globuli rossi (anemia), dei globuli bianchi (leucopenia) e delle piastrine (piastrinopenia) e da un minimo, e in genere molto tardivo, effetto favorente l evoluzione leucemica. 23\n24 Il pipobromano (Vercite), farmaco simil-alchilante, ha caratteristiche simili al busulfano ma viene somministrato continuativamente. Anch esso trova impiego preferenzialmente nel paziente anziano. L idrossiurea (Oncocarbide), farmaco non alchilante che interferisce sulla sintesi del DNA, viene somministrato per bocca continuativamente, e in studi controllati è risultato molto efficace nel ridurre il rischio trombotico. Per tali ragioni l idrossiurea è il farmaco di primo impiego in oltre la metà dei pazienti con trombocitemia. Una eventuale tossicità midollare con leucopenia e/o anemia o la tossicità cutanea fino alla comparsa di ulcere (tipicamente in sede sopramalleolare) sono causa di interruzione del trattamento in oltre il 10% dei casi. Altri effetti collaterali possono consistere in secchezza cutanea, iperpigmentazione della cute e delle unghie, afte del cavo orale, cheratosi, fino alla rara possibilità di neoplasie cutanee. È quindi opportuno che il paziente segnali prontamente la comparsa di queste alterazioni cutanee. In vari studi il trattamento con idrossiurea non è risultato associato a un aumento significativo del rischio di evoluzione leucemica. Tuttavia, poiché tale rischio non può essere escluso in caso di trattamento estremamente prolungato, a titolo prudenziale il suo impiego non è raccomandato nei pazienti più giovani se non in caso di reale necessità. 24\n25 L interferone alpha (Intron, Roferon, o simili), molecola ad attività antiproliferativa e immunomodulante priva di effetto leucemogeno, è somministrato mediamente tre volte alla settimana mediante iniezione sottocutanea. Il trattamento con interferone risulta generalmente molto efficace ma è penalizzato da vari effetti collaterali, che causano un quadro simil-influenzale con febbre e dolori muscolari e articolari, oltre che spossatezza, e dalla tossicità ematologica, neurologica, epatica e tiroidea che in molti casi portano alla sua interruzione. L interferone a lento rilascio (pegilato), che può essere somministrato una sola volta la settimana ed è probabilmente meglio tollerato, è in attesa di registrazione da parte delle autorità sanitarie per l impiego nella trombocitemia. L anagrelide (Xagrid, Tromboreductin, ecc.) è l unico citoriduttore in grado di ridurre in modo selettivo il numero delle piastrine in quanto gli altri farmaci riducono anche il numero dei globuli rossi 25\n26 e dei globuli bianchi. È ritenuto un farmaco privo di effetto leucemogeno. Somministrato per bocca giornalmente, l anagrelide risulta rapidamente efficace. Effetti collaterali possono essere cefalea, palpitazione e disturbi gastro-intestinali. Il particolare meccanismo d azione del farmaco richiede un monitoraggio del paziente anche sul piano cardiovascolare. Poiché l anagrelide ha un modesto effetto antiaggregante, l impiego simultaneo dell aspirina per la profilassi primaria della trombosi deve essere valutato caso per caso. Studi recenti indicano che l anagrelide possa non essere inferiore alla idrossiurea nella prevenzione della trombosi nei pazienti con trombocitemia. I farmaci antiaggreganti o anticoagulanti Al fine di ridurre il rischio di una prima trombosi o di una ricorrenza trombotica in chi già ne abbia sofferto si possono impiegare farmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali sia da soli che in combinazione con i farmaci citoriduttivi. Il rischio di emorragie importanti con l uso di tali farmaci (in particolare gli anticoagulanti orali) è intorno all 1%. I farmaci antiaggreganti più comunemente utilizzati sono l aspirina e la ticlopidina, più raramente 26\n27 il clopidogrel. Questi farmaci agiscono senza alterare il numero delle piastrine ma interferendo con la loro funzionalità e quindi riducendo la loro capacità coagulativa. Sono particolarmente efficaci nella prevenzione delle trombosi arteriose, e l aspirina è molto attiva nel trattamento dei disturbi del microcircolo. Tra i possibili effetti collaterali va ricordata per l aspirina la possibilità di facilitare un ulcera gastrica e per la ticlopidina la sia pur rara possibilità di tossicità midollare. Gli anticoagulanti orali attualmente disponibili in Italia sono il Coumadin (warfarin) da 5 mg e il Sintrom (acenocumarolo) da 4 mg e 1 mg; tali farmaci sono particolarmente efficaci nella prevenzione delle trombosi venose. Essi riducono la normale capacità del sangue di coagulare agendo su alcune proteine circolanti e non possono essere somministrati a dosi fisse come avviene per altri farmaci. Ogni paziente infatti richiede una dose diversa di farmaco per raggiungere il livello di anticoagulazione adeguato, che viene misurato con un indice chiamato INR; per misurare questo, è necessario sottoporsi ad un prelievo di sangue con una frequenza che può variare da settimanale a mensile e dipende molto da caratteristiche individuali. Questi farmaci presentano numerose interazioni con alcuni alimenti e altri farmaci; il medico che li prescrive è in grado di fornire adeguate informazioni circa i cibi da evitare e gli altri farmaci che possono essere assunti in sicurezza. 27\n28 Sono in fase di studio nuovi farmaci anticoagulanti il cui uso è indipendente da tali condizionamenti (controlli periodici, attenzioni dietetiche); tuttavia attualmente non vi è possibilità di prescrizione a lungo termine. In caso di incidente, particolarmente se si verifica anche un lieve trauma cranico, va segnalata tempestivamente l eventuale assunzione di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali; infatti in tal caso le linee guida di intervento prevedono modalità assistenziali particolari, con impiego più frequente di esame TAC per evidenziare possibili sanguinamenti intracranici. È consigliabile, per ogni evenienza, portare sempre con sé uno scritto che segnali l uso di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali. Piastrinoaferesi In particolari circostanze in cui sia necessaria una rapida riduzione del numero delle piastrine può essere impiegata una procedura chiamata piastrinoaferesi, che consiste nel rimuovere dal sangue le piastrine mediante un separatore cellulare, esattamente come si fa nei donatori sani di piastrine. L effetto di tale procedura sulla diminuzione delle piastrine è di breve durata, e contemporaneamente va iniziato un trattamento citoriduttivo per controllare la situazione in maniera stabile. 28\n29 Nuovi farmaci La scoperta della mutazione del gene JAK2 nella trombocitemia e nelle altre malattie mieloproliferative croniche ha stimolato la ricerca di farmaci nuovi che colpiscano in maniera più selettiva le cellule che contengono questa proteina alterata. Al momento attuale, vi sono almeno tre o quattro nuove molecole in corso di sperimentazione nei pazienti con mielofibrosi, che è la più grave delle malattie mieloproliferative. I primi risultati ottenuti sono estremamente incoraggianti, ed uno dei nuovi farmaci anti-jak2 viene già utilizzato in una sperimentazione clinica anche in pazienti con trombocitemia. È possibile, quindi, che il trattamento della trombocitemia possa giovarsi di nuovi farmaci, più efficaci e meno tossici, in un prossimo futuro. 29\n30 8 Risposte ad alcune domande frequenti Posso guarire dalla trombocitemia? No. Nessuna delle terapie attualmente utilizzate per il trattamento della trombocitemia è capace di determinare la guarigione (cioè la scomparsa definitiva) della malattia, ma queste terapie possono risultare molto efficaci nel tenerla sotto controllo. La mia durata di vita è ridotta se ho la trombocitemia? Non in maniera significativa. Come è stato discusso all inizio, il soggetto con trombocitemia ha un attesa di sopravvivenza che è molto simile a quella della popolazione normale. Posso trasmettere la trombocitemia ai miei figli? No. Non esiste dimostrazione che la trombocitemia possa essere trasmessa ereditariamente ai figli. Esistono forme ereditarie di trombocitosi familiare, molto rare, ma che sono comunque diverse dalla trombocitemia. È però possibile che lei abbia ricevuto dai suoi genitori, e trasmetta ai suoi figli, una generica predisposizione a sviluppare la trombocitemia o altre malattie mieloproliferative croniche, allo stesso modo in cui viene trasmessa, ad esempio, la predisposizione a sviluppare malattie quali il diabete, l ipertensione arteriosa, l ipercolesterolemia e molte altre ancora. 30\n31 Potrei fare il trapianto di midollo? No. Al momento non esiste alcuna indicazione ad effettuare il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali raccolte dal sangue periferico. Il trapianto le potrebbe invece essere proposto nell evenienza in cui la trombocitemia si sia trasformata in mielofibrosi. Infatti, sebbene in teoria il trapianto da un donatore sano rappresenti l unica procedura capace di farla guarire dalla trombocitemia, il fatto che la sua attesa di vita sia molto simile a quella della popolazione sana non giustifica il rischio di mortalità o di complicazioni gravi a cui potrebbe andare incontro sottoponendosi al trapianto di cellule staminali. Posso donare le mie piastrine in eccesso? No. Come tutti i soggetti che hanno una qualsiasi malattia che coinvolga le cellule del sangue, lei non può donare piastrine o altri componenti del sangue. Posso avere figli se assumo farmaci per la trombocitemia? I farmaci utilizzati per il trattamento della trombocitemia non sembrano condizionare significativamente la fertilità. Peraltro, in considerazione di un loro potenziale effetto gonotossico (ovvero, dannoso per gli spermatozoi e/o le cellule uovo) e mutageno (ovvero, il rischio di indurre malformazioni nel feto), a titolo prudenziale si raccomanda di programmare il concepimento onde poter sospendere l assunzione dei farmaci in tempo utile, secondo le indicazioni dell ematologo di riferimento. 31\n32 Sempre a titolo prudenziale, si raccomanda l adozione di misure anticoncezionali nei pazienti, maschio e femmina, in età fertile che ricevano un trattamento citoriduttore. Va segnalato che il grado di tossicità è diverso per i vari farmaci, apparendo pressoché trascurabile per l interferone. Inoltre, poiché dati recenti della letteratura mostrano che il concepimento avvenuto durante il trattamento con farmaci citoriduttori in pazienti con trombocitemia non si è associato ad un aumento significativo delle complicanze, né materne né fetali, va detto che in tale evenienza un eventuale aborto volontario può essere scoraggiato, e comunque dovrebbe essere valutato insieme con i medici curanti. L assunzione di anticoagulanti orali tra la sesta e la dodicesima settimana di gravidanza comporta un ben definito rischio di malformazioni fetali. Pertanto ogni donna in età fertile che debba iniziare la terapia anticoagulante orale deve effettuare un test di gravidanza; una volta iniziato il trattamento, il test di gravidanza va tempestivamente effettuato in caso di ritardo mestruale. Cosa mi accade se dimentico di assumere i farmaci per un breve tempo? Essendo la trombocitemia una malattia cronica, i farmaci citoriduttori non hanno un ruolo salvavita come in altre malattie acute 32\n33 ma servono solo per il controllo della malattia e/o la prevenzione delle complicanze, specie di quelle vascolari. Pertanto, una breve sospensione del trattamento citoriduttivo raramente è pregiudizievole per lo stato di salute. Tuttavia, un diligente comportamento nell assunzione dei farmaci è la migliore premessa perché il curante possa adeguatamente modulare la loro prescrizione a tutto vantaggio del paziente. A quale/i specialista/i debbo riferirmi? Il suo medico di medicina generale la seguirà quasi sicuramente in collaborazione con uno specialista ematologo, il quale si occuperà specificamente del percorso diagnostico clinico e laboratoristico e le potrà dare i più adeguati suggerimenti terapeutici. Sarà poi quasi sempre l ematologo a richiedere il coinvolgimento di altri specialisti, ad esempio il ginecologo, il cardiologo, il dermatologo, ed altri, qualora lo ritenga necessario in relazione alle sue specifiche problematiche cliniche. Ogni quanto devo fare i controlli ematologici e clinici? Gli intervalli tra i vari controlli sono stabiliti dal medico di medicina generale in accordo con l ematologo. Molto dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dal tipo di farmaci utilizzati. Un paziente asintomatico in trattamento da anni con idrossiurea può essere controllato anche semestralmente. Invece, durante la fase di aggiustamento della dose di anagrelide o interferone potrebbe rendersi necessario un controllo molto più ravvicinato. 33\n34 Alcune indagini particolari, quali ad esempio l ecografia dell addome, l elettrocardiogramma ed ecocardiogramma, o le indagini molecolari, potranno essere eseguite ad intervalli diversi, anche pluriennali in base alle necessità cliniche o a specifici protocolli di studio in cui il paziente possa essere inserito. Ogni quanto devo fare la biopsia osteomidollare? Come abbiamo visto, la BOM è necessaria per la diagnosi. L inserimento del paziente in protocolli di studio o cambiamenti delle sue condizioni cliniche potrebbero richiederne la ripetizione dopo uno o più anni, particolarmente per valutare una eventuale evoluzione della malattia in mielofibrosi o, più raramente, in leucemia/mielodisplasia. Al di là di queste evenienze, la BOM potrebbe non essere ripetuta ulteriormente dopo quella effettuata al momento della diagnosi. Ho diritto alla esenzione dal pagamento del ticket sanitario? Sì. La trombocitemia è una patologia clonale e dà quindi diritto all esenzione (codice 048) che può essere certificata dallo specialista ematologo e comporta l esenzione dal pagamento delle indagini diagnostiche e delle terapie relative alla patologia stessa. Ho diritto ai benefici riservati agli invalidi e ai portatori di handicap? Va valutato caso per caso. L art. 2 della legge 118 del definisce invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore ad un terzo o, se minori di diciotto 34\n35 anni, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. Sono considerati invalidi civili anche i soggetti ultrasessantacinquenni che si trovino nella situazione di difficoltà prevista per i minorenni (ai sensi dell art.6 del D.L. 509 del ). Il D.M. del riconosce alle neoplasie a prognosi favorevole (quale è la trombocitemia) una percentuale di invalidità dell 11%. Quindi, se la trombocitemia non ha provocato complicazioni importanti, con riflessi significativi e limitativi di tipo permanente, di per sé non è presa in considerazione per il riconoscimento dell invalidità civile (per cui occorre una soglia del 34%) né per l iscrizione alle liste speciali di collocamento (per cui occorre una soglia del 46%), né tantomeno per l accesso a benefici economici (per cui occorre una soglia del 74%). Ugualmente non vi è accesso ai benefici della legge 104/1992 che tutela i portatori di handicap grave e i loro parenti. La definizione di handicap è fornita dall art. 3 comma 1 della legge quadro il quale recita: è portatore di handicap colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione. Naturalmente è diverso il caso in cui la trombocitemia si accompagni agli esiti di complicanze trombotiche o ad altre menomazioni che complessivamente facciano raggiungere livelli di invalidità maggiori, per il cui riconoscimento occorre comunque presentare una domanda alla competente Commissione medica della ASL di residenza. 35\n36 9 La mia qualità della vita Per qualità di vita legata alla salute si intende il valore che lei assegna alla sua vita modificata dalla malattia in quanto tale e/o dal trattamento che questa richiede. È un aspetto molto importante da discutere se si tiene conto che la trombocitemia è una malattia dalla quale non potrà guarire e che l accompagnerà per il resto della sua vita. È molto probabile, quindi, che lei si ponga alcune domande. I sintomi della trombocitemia essenziale potranno peggiorare la mia qualità della vita? Al di là delle manifestazioni trombotiche, che potrebbero essere anche gravi, i sintomi della trombocitemia non sono frequenti. Durante il decorso della malattia, potrebbe accusare una strana sintomatologia caratterizzata da mancanza di energia, da un estremo bisogno di riposare più frequentemente o comunque in maniera non proporzionale alle attività sostenute, la cosiddetta fatigue. Se dovesse accusare la fatigue, lo riferisca al suo curante per individuare eventuali terapie che possano aiutarla a migliorare il suo stato di salute. 36\n37 Se la mia conta piastrinica è più elevata, me ne posso accorgere fisicamente? No, la conta piastrinica non ha alcun impatto né sulla qualità di vita fisica né su quella mentale. La terapia antiaggregante piastrinica potrebbe peggiorare/migliorare il mio stato di benessere? La terapia antiaggregante non influenza la qualità di vita. I farmaci citostatici o l anagrelide potrebbero peggiorare la qualità di vita? No, in linea di massima, sebbene in alcuni pazienti si manifestino alcuni effetti collaterali, che potrebbero comunque influenzare negativamente la sua qualità di vita. Inoltre, la numerosità dei farmaci assunti potrebbe avere un impatto negativo sulla qualità di vita. Le suggeriamo di limitare i farmaci a quelli prescritti dai curanti e di cercare di essere ottimisti, accettando le cure. L aggiunta della trombocitemia alle altre malattie da cui sono già affetto potrebbe peggiorare la mia qualità di vita? È possibile che la sua qualità di vita possa essere influenzata dall idea di avere una nuova malattia. L accettazione della nuova patologia, in considerazione del fatto che non cambia la sua reale sopravvivenza, è indispensabile per mantenere la sua percezione di benessere. 37\n38 Come posso migliorare la qualità di vita? Il suo atteggiamento mentale è molto importante. Bisogna avere ottimismo e cercare di mantenere o aumentare le sue attività quotidiane, sia fisiche che mentali, e le relazioni sociali. A parità di stato di malattia, gli ottimisti percepiscono una salute migliore. 38\n39 10 Come posso saperne di più Posto che la risposta più qualificata ai suoi quesiti debba venire dal medico di medicina generale e dai medici specialisti che l hanno in cura, è comunque possibile trovare altre fonti di informazioni utili, siano esse concise come questo manualetto o più estensive come in alcuni siti di Istituzioni scientifiche. Tra questi ultimi segnaliamo: è il sito del Registro Italiano Trombocitemia (RIT) che nella sua parte pubblica contiene informazioni generali sulla trombocitemia e sui farmaci impiegati, un Glossario con i principali termini medici, uno spazio per porre quesiti (FAQ) agli esperti del RIT e l elenco delle principali riviste e Istituzioni scientifiche di specifico interesse. è il sito della Società Italiana di Ematologia (SIE) con accesso alle Linee Guida sulla terapia della Trombocitemia del 2004, tuttora fondamentalmente valide. è il sito della F.C.S.A., la Federazione dei Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche dedicato ai pazienti che assumono anticoagulanti orali. 39\n40 Con il contributo educazionale di: Cod. XAG10019\nPolicitemia vera. Per conoscerla meglio\nPolicitemia vera Per conoscerla meglio Distribuito con il supporto di Policitemia vera Per conoscerla meglio Questo manuale è frutto dell impegno di studiosi italiani particolarmente esperti in questa


Consorzio del Parmigiano Reggiano | Am Formaggi\nPer certificare la qualità dei nostri formaggi, ci sottoponiamo costantemente e volontariamente a controlli ed ispezioni da parte dell’organismo di quality control, inviato dal Consorzio, che garantisce la qualità dei nostri prodotti.\nTale organismo ha il compito di controllare tutta la filiera del formaggio, dalla produzione alla distribuzione finale, per garantire l’origine e la qualità del prodotto al consumatore.\nAutorizzazione N 384/2012\nParmigiano Reggiano è una Denominazione di Origine Protetta (DOP) ai sensi del Regolamento (UE) n. 1151/2012\nIl Consorzio del Parmigiano Reggiano è l’organo predisposto a garantire l’autenticità del prodotto in tutta la filiera dal produttore al rivenditore.\nPer consentire al consumatore finale l’immediata e corretta identificazione del formaggio Parmigiano Reggiano le confezioni devono recare un contrassegno d’ autenticità costituito, nella parte superiore, dalla figura di una fetta, di una forma di formaggio Parmigiano Reggiano e da un coltellino nonché, nella parte inferiore, dalla scritta PARMIGIANO REGGIANO su sfondo nero, come da rappresentazione grafica che segue.\nTale marchio deve obbligatoriamente essere riprodotto sull’etichettatura dell’imballaggio per il confezionamento sottovuoto.\nIl marchio è di titolarità del Consorzio e viene rilasciato, mediante apposita convenzione, ai soggetti che hanno uno stabilimento di confezionamento ubicato nella zona di origine e che sono immessi nel sistema di controllo della DOP Parmigiano Reggiano, attraverso un numero di identificazione dell’operatore stesso.\nIn questo modo il Consorzio garantisce che l’autenticità dei contrassegni d’origine e di selezione presenti sulle forme intere venga trasferita al formaggio Parmigiano Reggiano preconfezionato in porzioni.\nOltre al marchio sopra descritto, le confezioni di formaggio Parmigiano Reggiano in porzioni devono riportare nell’etichettatura il simbolo dell’Unione “DOP”.\nNormativa completa per l'etichettatura


Le pagelle e i voti delle partite della 20a giornata di campionato 2019-2020 con la rassegna stampa di Gazzetta e Corriere dello Sport. Riepilogo del turno. Doppiette per Rebic, Joao Pedro e Torregrossa (+6), subito in gol Borini col Verona, due assist per Tonali, Balotelli si fa espellere a pochi minuti dal suo ingresso.\nFantacalcioCalcio 20 gennaio 2020 7:09\nColpo a vuoto per l'Inter a Lecce, la Juventus ne approfitta e allunga, il Milan vince ancora in extremis. Questi i principali risultati delle gare domenicali della 20a giornata di serie A. Al Via del Mare, i nerazzurri rischiano a più riprese, passano in vantaggio con Bastoni, ma poi subiscono il pari di Mancosu. Non così i bianconeri che battono 2-1 il Parma grazie alla doppietta di Ronaldo (Cornelius per gli emiliani). Contro l'Udinese, i rossoneri sono guidati al successo da un super-Rebic, autore di una doppietta concretizzatasi in pieno recupero con il gol del definitivo 3-2. In precedenza friulani in vantaggio con Stryger Larsen, poi ribaltati da Rebic e Hernandez, a cui ha fatto seguito il momentaneo 2-2 di Lasagna.\nGuardando alle altre gare, a Genova la Roma incanala subito su binari favorevoli il match con i rossoblù, grazie alla rete di Under in apertura, poi completa l'opera con l'autogol di Biraschi e Dzeko (di Pandev il momentaneo 1-2); il Bologna pareggia con il Verona in virtù delle reti di Bani (poi espulso nel corso del match) e Borini; 2-2 tra Brescia e Cagliari per effetto delle doppiette di Torregrossa (entrambi su assist di Tonali) e Joao Pedro (uno su passaggio vincente di Nandez, l'altro dal dischetto); nel finale lombardi in 10 per l'espulsione di Balotelli, pochi minuti dopo il suo ingresso. Andiamo, dunque, a dare un'occhiata più nel dettaglio alle prestazioni individuali dei match attraverso il confronto dei voti di Gazzetta e Corriere dello Sport.\nFantacalcio voti e pagelle, 20a giornata 2018-2019: il confronto Gazzetta e Corsport\nPagelle Fantacalcio Serie A 20a giornata, voti Gazzetta e Corsport 2016-2017\nFantacalcio voti e pagelle, 20a giornata 2017-2018: il confronto Gazzetta e Corsport\nPagelle Fantacalcio Serie A 20a giornata, voti Gazzetta e Corsport 2015-2016


Approvazione di variante al Piano operativo comunale (POC) Ambito AR.3l - Rio Salse - Articolo 34, L.R. 24 marzo 2000, n. 20 — E-R BUR 324/2015\nSi avvisa che con deliberazione di Consiglio comunale n. 111 del 24/11/2015 è stata approvata una variante al Piano operativo comunale (POC) del Comune di Fiorano Modenese per l’ambito AR.3l – Rio Salse.\nLa variante comporta l’apposizione dei vincoli espropriativi necessari alla realizzazione delle opere pubbliche o di pubblica utilità. Ai sensi dell’art. 30 comma 4 della L.R. 20/2000 il POC assume il valore e gli effetti del PUA per l’ambito AR.3l - Rio Salse.\nLa variante è in vigore dalla data della presente pubblicazione ed è depositata presso l’ufficio U.E.A. del Comune di Fiorano Mod.se e può essere visionato liberamente nei seguenti orari: martedì e giovedì dalle ore 8.30 alle ore 12.30.