Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati - ppt scaricare\nPubblicatoAnnetta Bruno Modificato 4 anni fa\nPresentazione sul tema: "Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati"— Transcript della presentazione:\n1 Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati\nAspetti teorici ed applicazioni al caso italiano\n2 Piano della lezione Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed Europeo. Esercizio Dilemmi a livello macroeconomico La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk- sharing e criteri di ripartizione. Esercizio Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato, delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la protezione del reddito nei vari sistemi sanitari Il ciclo politico-elettorale Dilemmi a livello microeconomico\n3 Saper riconoscere un sistema di finanziamento della sanità\n4 Classificazione dei sistemi sanitari\nEsistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari: · Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli di finanziamento sono: 1. Privatistico 2. Volontaristico-caritativo 3. Sicurezza Sociale 4. Pubblico con fiscalità generale · Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette modelli: 1. Modello “spese di tasca propria” 2. Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue). 3. Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e pubblico (mutue). 4. Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico (sistemi sanitari nazionali).\n5 Classificazione dei sistemi sanitari 2\nUn terzo metodo distingue tra: sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale. Un quarto metodo di classificazione è il seguente: Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano Titolarità dei servizi Pubblica Sociale Volontaristica Privata o caritativa Fonte di finanziamento Pubblica Al A A A4 Sociale B B B B4 Volontaristica C C C C4 Privata Dl D D D4\n6 Classificazione dei sistemi sanitari 3\nBisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia, appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero professionista, cioè un privato. Ogni casella può essere piena o vuota: · Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4 · Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la C2) · Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3) · Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e in subordine nella A3) In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una componente privatistica in D4) Conclusione; il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.\n7 Il problema del terzo pagante\nOgni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante” abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali, laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi: · Il pagamento dal cittadino al terzo pagante · Il pagamento dal terzo pagante al fornitore Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi). Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini. Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico, ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi. La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di risk sharing, ovvero di criteri di ripartizione dei fondi sanitari.\n8 Classificazione OCSE Sistema out of pocket Fornitori di 1 livello\nPagamenti volontari a tariffa Consumatori (pazienti) Fornitori di 2 livello = servizi = flussi finanziari = rinvio\n9 Classificazione OCSE 2 Assicurazioni volontarie di tipo rimborso\nPremi correlati al rischio popolazione Assicurazioni Pagamenti volontari a tariffa pazienti Rimborso dei pazienti Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello\n10 Classificazione OCSE 3 Assicurazioni obbligatorie di tipo rimborso\nContributi obbligatori fissi o commisurati al reddito popolazione Mutue Pagamenti volontari a tariffa pazienti Rimborso dei pazienti Fornitori di 1 livello Fornitori di 2 livello\n11 Classificazione OCSE 4 Assicurazioni volontarie di tipo contratto\nPremi fissi o commisurati al rischio Assicurazioni, Società di mutuo soccorso popolazione Contratti con i fornitori pazienti Fornitori di 1 livello Quota capitaria o tariffe Fornitori di 2 livello\n12 Classificazione OCSE 5 Assicurazioni obbligatorie di tipo contratto\nContributi obbligatori commisurati al reddito o fiscalità generale popolazione Mutue Contratti con i fornitori pazienti Fornitori di 1 livello Quota capitaria o tariffe Fornitori di 2 livello\n13 Classificazione OCSE 6 Assicurazioni volontarie di tipo integrato\nPremi fissi, volontari Assicurazioni volontarie popolazione Proprietà di edifici, macchi nari, occupati pazienti Fornitori di 1 livello Salari o budget Fornitori di 2 livello\n14 Classificazione OCSE 7 Assicurazione obbligatoria di tipo integrato\nContributi obbligatori correlati al reddito o fiscalità generale Assicurazione pubblica, SSN popolazione Proprietà di edifici, macchinari, occupati pazienti Fornitori di 1 livello Salari o budget Fornitori di 2 livello\n15 Mix di finanziamento pubblico-privato 3\n16 Mix di finanziamento pubblico-privato 4\n17 C’è convergenza nei mix di finanziamento?\nnotiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli, abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda, per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni.\n18 Dilemmi a livello macroeconomico\nOvvero: perché osserviamo sistemi complessi di finanziamento?\n19 Il nostro obiettivo: finanziare bene per produrre salute?\nApparentemente il nostro problema è garantire la salute della collettività. Potremmo pensare che più risorse impieghiamo, indipendentemente dal fatto che siano private o pubbliche, maggiore sarà il livello di salute garantito alla collettività. Ma allora perché tanti risparmi di risorse?\n20 La funzione di produzione della salute\n21 La produttività marginale decrescente della spesa sanitaria\nLa funzione illustra un problema: vi sono spese rivali rispetto ai servizi sanitari nella stessa produzione di salute Il nostro problema quindi diviene: che tipo di spese sanitarie sono convenienti in termini di salute? E poi il livello di salute è tutto? No esistono anche altri obiettivi e i metodi di finanziamento li influenzano in modo differente.\n22 Obiettivi e strumenti di politica sanitaria\nLa performance italiana e degli altri sistemi\n23 Obiettivi di politica sanitaria 2\nObiettivi OMS: Salute: livello generale e distribuzione Corretto finanziamento Rispondenza alle esigenze degli individui: media e distribuzione Gli obiettivi sono ponderati con pesi: Salute 50% (25% livello e 25% distribuzione) Finanziamento 25% Rispondenza 25% (12,5% media e 12,5% distribuzione) Posizione italiana: Salute livello 6°, Salute distribuzione 14°, Finanziamento 45-47°, Rispondenza media 22-23°, Rispondenza distribuzione 3-38°, indice ponderato 11°, livello di spesa sanitaria 11°, Indice di performance su salute 3°, Indice di performance su indice ponderato 2°.\n24 Obiettivi di politica sanitaria 1\nGli obiettivi della politica sanitaria secondo l’OCSE: · Adeguatezza ed equità nell’accesso o utilizzo Protezione dei redditi · Efficienza microeconomica e qualità Efficienza macroeconomica e crescita della spesa · Libertà di scelta del paziente Autonomia dei fornitori dei servizi (medici, ospedali). Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra loro: efficienza-equità, efficienza micro-efficienza macro, protezione del reddito-efficienza micro. In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.\n25 Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario\nIl finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve essere: · Equo · Adeguato · Non distorsivo · Sostenibile · Efficiente Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.\n26 Da che dipende il raggiungimento degli obiettivi?\nEquità=F(Diritto ai servizi(universalità, copertura), Accesso(distribuzione strutture, tipologia servizi, code), Fruizione(domanda)) Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni) Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio, Domanda indotta da offerta, Qualità cure, Code, Efficienza fornitori(competizione, diritti proprietà, tipo pagamento)) Efficienza macroeconomica=F(Capacità di razionare(quntità, qualità), compartecipazioni, Domanda indotta da offerta, Canalizzazione risorse) Libertà di scelta dei consumatori=F(n. fornitori e loro qualità, n. assicuratori, libertà fornitori) Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, regole accesso al mercato, risorse disponibili)\n27 In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di finanziamento?\nProtezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni) Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio) Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni) Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori) Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, risorse disponibili)\n28 Efficienza macroeconomica\nNumerosi studi indicano che la quota di spesa sanitaria sul Prodotto lordo dipende negativamente dalla quota del finanziamento ed erogazione di tipo pubblico sul totale Inoltre i paesi con sistemi di tipo integrato spendono di meno Il tipo di finanziamento è anche importante, perché il finanziamento con fiscalità generale è associato ad una minore spesa sanitaria In Italia, la spesa sanitaria non è “fuori controllo”, è soltanto sottofinanziata Esistono, comunque numerosi fattori che portano, nel lungo periodo ad incrementi specifici della spesa sanitaria. Tra questi ricordiamo: l’invecchiamento della popolazione, il quadro nosologico (transizione epidemiologica), le tecnologie costose, l’estensione della copertura assicurativa.\n29 Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1\nOut of pocket: Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori Intermedio: Efficienza micro e macro Male: Equità e protezione dei redditi Rimborso privato: Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi Male: Equità e efficienza macro Rimborso pubblico: Bene: Autonomia fornitori Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità Male: Efficienza macro\n30 Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2\nContratto privato: Bene: ----- Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro, Protezione dei redditi Male: Equità Contratto pubblico: Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità Intermedio: Autonomia fornitori ,Libertà scelta pazienti, Efficienza macro Male: Integrato privato: Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi Integrato pubblico: Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi , Equità Intermedio: Libertà scelta pazienti Male: Autonomia fornitori , Efficienza micro\n31 Un esempio, spese catastrofiche e spesa out of pocket\nLa proporzione di famiglie che effettua una spesa catastrofica cresce al crescere della quota di finanziamento out of pocket sul totale\n32 In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali: · Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri) · Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa) · Storico (consuetudini, gruppi pressione) · Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano) · Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato) · Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti). L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri e propri “modelli di finanziamento”. I metodi di finanziamento principali sono: Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili. Privati Pubblici Consumo diretto o di tasca propria Fiscalità generale Compartecipazioni o ticket Contributi sociali Assicurazioni private\n33 Metodi di finanziamento privatistici\nI servizi sanitari vengono acquistati o direttamente sul mercato, oppure con assicurazioni, oppure pagando una compartecipazione. Il mercato di servizi sanitari è quindi visto come un equilibrio tra domanda ed offerta\n35 Consumo diretto o di tasca propria\nIn quasi tutti i sistemi sanitari questa è una forma di finanziamento residuale perché ipotizza che i servizi sanitari siano beni privati come tutti gli altri e ciò non è vero perché: 1. Vi sono diffusi fenomeni di esternalità 2. Il bene salute è considerato meritorio e quindi con sottoconsumo non tollerabile 3. L’individuo non è corretto giudice dei propri bisogni, per problemi di incertezza, carenze informative, ecc. e i medici possono approfittarne 4. La salute è anche un investimento produttivo e vi sono vincoli di liquidità. Gli svantaggi di tale metodo sono da collegarsi proprio alla natura individualistica delle scelte cui rimandano: l’individuo può fare scelte sbagliate o non avere i soldi per fare quelle giuste. In principio il problema finanziario è aggirabile con opportuni sussidi, quello della correttezza delle scelte individuali no. Apparentemente, comunque, tale metodo permette una grande libertà (anche di sbagliare).\n36 E le assicurazioni private?\nSe ipotizziamo che in sanità consumare direttamente può avere degli inconvenienti maggiori dei vantaggi, possiamo chiederci se le assicurazioni private non risolvano il problema. Nel grafico vi è un’illustrazione delle motivazioni che spingono ad assicurarsi; osserviamo come l’utilità attesa C1 sia minore dell’utilità del valore atteso D1: l’individuo avverso al rischio si assicurerà\n37 Assicurazioni private\nI concetti chiave teorici dell’assicurazione: in presenza di avversione al rischio degli individui le compagnie di assicurazione, offrendo un rimborso proporzionale al premio ricevuto, permettono agli individui di raggiungere un’utilità attesa maggiore di quella conseguibile senza assicurazione. Inoltre, se le compagnie fissano un premio equo, pari al valore atteso delle spese sanitarie gli individui si assicurano totalmente. La realtà pratica delle assicurazioni: i premi sono commisurati al rischio individuale o di gruppo, e non sono equi a causa di una quota di ricarico. Il meccanismo può non essere di rimborso puro ma anche di contratto diretto con i fornitori, non tutti possono assicurarsi, e le compagnie possono recedere dal contratto. I due principali inconvenienti del meccanismo assicurativo sono: · Moral hazard , contrastabile parzialmente con compartecipazioni , franchigie e massimali. · Selezione avversa, contrastabile con visite preventive agli assicurabili. Le principali conseguenze, positive e negative, consistono nella riduzione del rischio di sottoconsumo, ma in conseguenza si riduce la connessione tra la spesa e il beneficio e vi può essere addirittura un eccesso di spesa a livello aggregato, con aumenti dei costi dei servizi sanitari.\n39 La compartecipazione alla spesa o ticket\nScopi: · Sensibilizzazione al momento del consumo con riduzione del Moral hazard · Riscossione gettito che allevi problemi di finanziamento. Come opera: impone un prezzo non nullo al momento del consumo, riducendo la domanda degli individui. Svantaggi: · La riduzione del consumo non è limitata alle sole spese inutili e i più svantaggiati, se le regole di esenzione non sono ben congegnate sono i più poveri. Evidenza empirica: Per quanto riguarda la spesa farmaceutica stime estere ed italiane indicano che un aumento della compartecipazione del 10% porta a cali di domanda intorno al 5-6%.\n40 Come opera la compartecipazione\nLa quantità A corrisponde al prezzo pieno del servizio sanitario La quantità C è richiesta con prezzo nullo (=0) La quantità B corrisponde ad una compartecipazione del 50% sul prezzo pieno: la domanda è minore di quella a prezzo 0 e maggiore di quella a prezzo pieno\n41 E le assicurazioni sociali o mutue?\nIn principio è il meccanismo di finanziamento delle assicurazioni private e la loro non obbligatorietà che causano i maggiori problemi: il primo, infatti, basato sul rischio di malattia, non permette la copertura degli alti rischi e dei poveri, mentre il secondo fattore (volontarietà) genera selezione avversa\n42 E le assicurazioni sociali o mutue? 2\nScindere il meccanismo di finanziamento dal rischio può portare ad una doppia reditribuzione: dai sani ai malati e dai ricchi ai poveri. Si possono in linea di principio assicurare tutti coloro che versano dei contributi fissi o proporzionali al proprio reddito. Rendere inoltre obbligatoria l’assicurazione sociale implica che sia i buoni che i cattivi rischi siano assicurati, riducendo i costi medi per le mutue Infine altri elementi possono differire con le assicurazioni private, come il ricarico/profitto che può essere minore nelle mutue, e la possibilità di contrattazione di tariffe con i fornitori maggiore\n43 E le assicurazioni sociali o mutue? 3\nPermangono anche in questo caso, però, i problemi di moral hazard già visti per le assicurazioni private e si introducono, forse, minori stimoli all’efficienza (qualora le mutue abbiano la natura di non-profit)\n44 Contributi Sociali I contributi sociali: sono obbligatori e generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro dipendente ed autonomo, a volte con soglie di esenzione e con massimali. Si configurano come parafiscalità o imposta sociale di scopo. I vantaggi: · hanno una buona sostenibilità ed è facile contrattare su di essi, anche per diffusi fenomeni di illusione finanziaria; · E’ facile riscuoterli, la base imponibile è ampia, anche se cala al crescere degli inattivi, e le aliquote sono sopportabili. Gli svantaggi: · Incremento del costo del lavoro e peggioramento della competitività internazionale · La traslazione della componente a carico del datore di lavoro è probabile e dipende dalle condizioni concorrenziali, dall’elasticità della domanda, dal potere sindacale. L’incidenza che ne risulta non è spesso proporzionale alla capacità contributiva. · Esistono disparità di trattamento tra categorie e la capacità di evasione contributiva è differenziata · Come tutti i casi di terzo pagante, possono indurre Moral hazard · Il gettito può variare ciclicamente · Sono ancora necessari criteri di allocazione dei fondi riscossi · La titolarità dei benefici può essere consentita solo a chi lavora e ai loro familiari.\n45 E allora perché non far intervenire proprio lo Stato?\nSe il mercato nudo e crudo fallisce, e se le assicurazioni private non risolvono che parazialmente i problemi ( e sono molto costose) allora perché non far intervenire lo Stato? Anche lo Stato, però, può avere i suoi “fallimenti”\n46 Fiscalità generale La fiscalità generale è composta da: imposte sui redditi, imposte sui patrimoni, imposte sugli scambi e sul valore aggiunto, altre tasse. Inoltre il deficit si può ipotizzare finanziato con fiscalità generale. La fiscalità generale garantisce: · Una ampia e variegata base imponibile, e di conseguenza basse aliquote medie di finanziamento; · Nel caso di imposte sui redditi l’incidenza progressiva garantisce un finanziamento correlato alla capacità contributiva. D’altra parte ha come inconvenienti: · Essere vulnerabile a fenomeni di evasione fiscale e free riding; · Come tutte le forme di finanziamento in cui c’è un terzo pagante, osserviamo la mancata connessione tra spesa e beneficio, e vi possono essere fenomeni di moral hazard (ridotti se il paziente acquista servizi tramite un medico); · Con imposte indirette vi possono essere fenomeni di traslazione d’imposta ed aumenti dei prezzi; · Sono necessari criteri per allocare i fondi raccolti tramite fiscalità generale; · Vi possono essere effetti distorsivi delle imposte; · La sostenibilità può essere scarsa, la disponibilità di fondi può variare ciclicamente, ed essere difficilmente aggiustabile al rialzo.\n47 Risk-sharing e criteri di ripartizione dei fondi\n48 Risk sharing, ovvero criteri di ripartizione dei rischi/fondi\nQuando abbiamo a che fare, ad esempio, con un servizio sanitario che raccoglie fondi a livello centralizzato dai cittadini, e poi li deve ridistribuire localmente a regioni o mutue o aziende sanitarie, affinchè esse possano far fronte alle esigenze sanitarie dei cittadini presso di esse registrati, abbiamo un tipico problema di risk sharing. Concettualmente si tratta di scegliere contestualmente: · Un criterio di allocazione dei rischi tra il finanziatore centralizzato e quello locale dei servizi: rischi a carico del finanziatore centralizzato, di quello locale, o ripartiti. · Un criterio di allocazione delle risorse ex-post (retrospettico) o ex-ante (prospettico): spese effettivamente sostenute o spese anticipate/previste. Occorre cautela nel giudicare, perché ciò che appare ex-ante può esserlo solo nominalmente: infatti la distinzione tra ex-ante ed ex-post dipende dal grado di cogenza e realizzabilità politica della conseguente allocazione dei rischi. A volte un criterio di ripartizione dei rischi “richiede” automaticamente un criterio ex-post od ex-ante, mentre altre volte la combinazione è libera, e dipende dall’implementazione. Metodi : · Rimborso di tutte le spese affrontate dal finanziatore locale dei servizi: il rischio ricade tutto sul finanziatore centralizzato, ed è un criterio tipicamente ex-post. Essendo molto costoso per il finanziatore centralizzato, soprattutto in periodi di congiuntura sfavorevole, si è cercato di abbandonarlo, almeno nominalmente.\n49 2) In base a negoziazione politica 3) In base alla spesa storica\n50 Il primo criterio è inefficiente, se vi è informazione asimmetrica, perchè i finanziatori locali chiederanno troppe risorse. Il secondo criterio può andar bene nel breve ma non nel lungo periodo, ed è soggetto a instabilità e accuse di favoritismi. Il terzo non incoraggia l’efficienza, e ,come gli altri due è iniquo. Il quarto, a volte temperato da considerazioni politiche o di spesa storica consiste nella fissazione di una “quota capitaria”, è sempre più utilizzato e soddisfa esigenze di equità (uguale accessibilità ai servizi) ed efficienza (eliminazione della “scrematura dei rischi”. Nella pratica, ogni qualvolta ci si discosta, nella spesa effettiva, dal budget allocato ex-ante, si hanno degli effetti o si effettuano delle correzioni ex-post: · Rinegoziazione del budget, con ripiano dei deficit, almeno parziale, da parte del finanziatore centrale; · Diminuzione o aumento delle riserve dei finanziatori locali (specialmente mutue o assicurazioni); · Rifinanziamento locale, nella forma di variazioni dei premi o delle imposte riscosse dai finanziatori locali; · Aumento delle compartecipazioni o ticket a carico degli assistiti;\n51 I pesi dei singoli fattori possono essere ricavati in due modi:\n· Variazione della copertura, ovvero inclusione o eliminazione di alcune prestazioni dalla gamma di quelle garantite dal finanziatore locale; · Razionamenti o ritardi (code) nella fornitura dei servizi necessari ai cittadini. I possibili fattori (indicatori di bisogno) di cui si tiene conto per la fissazione della quota capitaria: · Età, sesso, disoccupazione, inabilità, mortalità, morbilità, urbanizzazione, stato di famiglia, localizzazione remota, razza, condizione socioeconomica, peso alla nascita (bambini), presenza di malattie croniche, ecc. I pesi dei singoli fattori possono essere ricavati in due modi: · Da dati disaggregati o campionari, con un approccio matriciale che divide la popolazione in celle; ognuna di esse rappresenta il costo annuale atteso per gli individui che presentano una specifica combinazione di caratteristiche o bisogni; · Mediante indici calcolati su dati aggregati, anche se questo approccio risente dell’inconveniente della “fallacia ideologica”, cioè l’incapacità di distinguere tra bisogni veri o indotti dall’offerta.\n52 La “fallacia ecologica” assume vari aspetti:\nPossiamo ritenere, stimando i consumi sanitari degli individui, che i consumi effettivi ben rappresentino i differenti bisogni, mentre invece rappresentano in parte consumi inutili, perché l’elevata disponibilità di strutture, medici, ecc. inducono consumi non propriamente necessari: una ripartizione delle risorse su queste basi favorisce le regioni o zone più dotate di servizi e perpetua gli squilibri esistenti. L’errore quindi consiste nel giudicare come autentici bisogni che non lo sono solo perché sono espressi. Possiamo ritenere che il mancato consumo, in alcune regioni o zone sia dovuto a carenze di strutture, ad elevati tempi di attesa, a scarsa qualità degli operatori sanitari: in questo caso dei bisogni restano inespressi e quindi una ripartizione di risorse su questa base danneggia le regioni meno dotate infrastrutturalmente e ancora una volta perpetua gli squilibri esistenti. L’errore è nel non giudicare esistenti bisogni che non possono essere espressi. Possiamo ritenere che in una data zona sussistano entrambe le condizioni viste prima, cioè che per alcuni bisogni vi sia una sovraespressione e per altri una sottoespressione: in questo caso il problema non è tanto della ripartizione di risorse dal centro alla zona in questione quanto la corretta riallocazione delle risorse all’interno della zona o regione: un esempio può essere il riequilibrio tra spesa territoriale ed ospedaliera. La raccolta di opportuni dati epidemiologici può concettualmente permettere di superare il problema dell’identificazione dei bisogni con i consumi sanitari.\n53 Il funzionamento del sistema italiano\nScopi: allocazione del Fondo Sanitario Nazionale Funzionamento: · Per le risorse correnti i criteri sono variati più volte, con una prevalenza della spesa storica nei primi anni 80, degli ammontari regionali di popolazione “ponderati” con indicatori di utilizzo (anni ), o con indicatori di età e bisogno (anni ), o, infine con utilizzo e bisogno (1997). · Per le risorse in conto capitale , l’allocazione avveniva centralmente, su presentazione di progetti, ma i fondi disponibili sono stati fortemente sottoutilizzati. Esempio: Nel 1997, la formula utilizzata per la ripartizione dei fondi di parte corrente utilizzava i seguenti pesi (Mapelli): Popolazione 48,2%, Popolazione ponderata per rischio e bisogno 17,4%, Popolazione ponderata per utilizzo dei servizi 33,1%, Altri criteri 1,3%.\n54 Modello allocativo delle risorse alle ASL (legge 662/96)\nLivello Sottolivello Criterio Assistenza sanitaria complessiva in ambienti di vita e di lavoro Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con radice cubica del tasso standardizzato di mortalità Assistenza distrettuale Medicina generale e pediatria, guardia medica e altra assistenza Quota capitaria(popolazione assistita) e quota ponderata con l’indice di densità abitativa Assistenza farmaceutica territoriale Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di farmaci per classi di età e sesso Assistenza specialistica ambulatoriale Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con consumi di prestazioni per classi di età e sesso Assistenza socio-sanitaria integrata Assistenza ospedaliera Quota capitaria(popolazione assistita) ponderata con ricoveri per classi di età e sesso corretti con la radice cubica del tasso standardizzato di mortalità\n55 Applicazione regionale dei criteri di ripartizione alle ASL\nRegioni che adottano i criteri nazionali (l. 662/96) Regioni che rielaborano i criteri nazionali Regioni che elaborano modalità alternative Piemonte Lombardia Toscana Lazio Prov. Bolzano Abruzzo Molise Veneto Campania Calabria Friuli-Venezia Giulia Sicilia Liguria Sardegna Emilia-Romagna Umbria Marche Puglia Basilicata Fonte: Osservasalute 2004\n56 Il finanziamento del sistema sanitario italiano\n57 Il sistema sanitario italiano\nLa storia del sistema sanitario italiano nel dopoguerra presenta tre periodi: · Nel primo periodo, prima dell’istituzione del SSN (fino al ) l’Italia abbraccia il modello continentale mutualistico. Lo abbandona, forse troppo frettolosamente, per i deficit accumulati prevalentemente a causa delle spese ospedaliere. · Nel secondo periodo, dall’80 a circa il 1994, viene adottato il modello nordico-anglosassone di sistema sanitario nazionale (Rif. L. 833/1978). Esso viene poi sostanzialmente corretto e abbandonato per la insoddisfazione dei cittadini riguardo al tipo e qualità dei servizi forniti e a diffuse inefficienze. · Con la “riforma della riforma” (aziendalizzazione ASL Rif. D. Leg. 502/1992 e 517/1993), con la riforma ter (Rif. D. Leg. 229/ 1999) e con il susseguente federalismo (Rif. D. Leg. 56/2000 e riforma Titolo V) si pongono le basi per un ritorno al modello continentale. Infatti i rapporti di produzione integrati vengono sostituiti di nuovo da relazioni contrattuali (accreditamento) e da nuovi meccanismi di rimborso (DRG), e le regioni divengono le nuove “mutue” con assicurati non più distinti a seconda di categorie professionali, ma a seconda di zone di residenza. Conclusioni: il modello più congeniale all’Italia sembra quello continentale (interpretato con fantasia) più che quello anglosassone?\n58 Le riforme federaliste\nAl termine delle riforme, ed in particolare con la riforma del titolo V della costituzione e il D.Lgs. 56/2000, viene disegnata l’architettura federalista della Sanità italiana, rappresentata nel diagramma di flusso seguente Tale struttura, almeno per quanto riguarda il contenuto del D.Lgs 56/2000 è però entrata sostanzialmente in crisi già nei primi anni di attuazione, come si vedrà nelle diapositive seguenti Ciò va interpretato come una pervicace resistenza della struttura burocratica statale al cambiamento\n60 Piano sanitario nazionale 1\nPiano sanitario nazionale: Il piano sanitario nazionale è adottato previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni; le regioni possono partecipare all’elaborazione del Psn, con proposte formulate singolarmente o in modo coordinato. Esso non è più un programma dettagliato, ma è solo una pianificazione strategica: si occupa del cosa e del perché, ma non del come che viene demandato alle regioni. Infatti: Stabilisce gli obiettivi del SSN, affinché vi sia unitarietà del sistema, e cioè: - obiettivi di salute; - obiettivi di assistenza Individua sia linee guida per il miglioramento della qualità (qualità dell’assistenza; accreditamento), sia linee generali per la ricerca, lo sviluppo, la formazione; Definisce i LEA\n61 I LEA Lo Stato definisce i LEA, e ne cura l’aggiornamento e modifica; in linea di principio sono utilizzabili due criteri: a) Ricorso a principi ispiratori (come nel Canada) quali universalità, trasferibilità, accessibilità, globalità copertura, b) Definizione di prestazioni incluse negli standard o lista positiva e di prestazioni escluse o lista negativa (come nell’Oregon). In Italia, il Piano sanitario Nazionale ha adottato una tipologia ibrida, cioè “principi ispiratori” e “principi che determinano prestazioni”. Più in dettaglio, i principi ispiratori, analoghi a quelli canadesi sono: dignità della persona, bisogno di salute, equità nell’accesso, mentre quelli che “determinano” prestazioni sono: qualità delle cure, appropriatezza terapeutica, economicità. In base a questa serie di principi si potrebbe in linea teorica determinare sia una serie di prestazioni incluse (che li soddisfano) sia una serie di prestazioni escluse (che non li soddisfano): la lista positiva, in realtà non esiste, essendo definite solo tre macro aree assistenziali: a) assistenza collettiva, b) assistenza distrettuale, c) assistenza ospedaliera, mentre sono definite una limitata lista negativa (prestazioni totalmente escluse): 1) chirurgia estetica, non dovuta ad incidenti o malattie, 2) medicina non convenzionale, 3) certificazioni mediche, 4) vaccinazioni non obbligatorie per soggiorni all’estero, 5) alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitativa, una lista ibrida di prestazioni parzialmente incluse (se si verificano certe condizioni): 1) odontoiatria, 2) densitometria ossea, 3) medicina fisica, 4) chirurgia rifrattiva ed una lista di prestazioni che possono violare il principio dell’appropriatezza: 1) 43 DRG se erogati anziché in Day Hospital in regime di ricovero ordinario, 2) altri possibili DRG e chirurgia ambulatoriale.\n62 Piani sanitari regionali\n63 L’aziendalizzazione delle USL\nNella legge 833 si afferma che (Inpdap 2000): a) la gestione delle Usl è affidata a un comitato di gestione eletto da un’assemblea generale (la quale coincide, sostanzialmente, con il consiglio comunale o con l’associazione di comuni/comunità montane); b) gli stabilimenti ospedalieri sono strutture delle Usl; c) lo stato giuridico del personale delle Usl è disciplinato secondo i principi che caratterizzano il pubblico impiego; d) la contabilità è quella tipica delle organizzazioni pubbliche; e) il controllo sugli atti delle Usl è esercitato dai Comitati Regionali di Controllo; f) non solo il rapporto con le istituzioni private è regolato dalle convenzioni, ma è la stessa legge di riforma a obbligare a tenere conto prioritariamente delle convenzioni già siglate; g) centrale è un modello di programmazione razionale, fondato sull’approvazione da parte del Parlamento, di un Piano sanitario nazionale e sulla sostanziale insensibilità alla logica degli incentivi e dei disincentivi. Con la riforma bis si è teso a dare maggiore autonomia alle USL, che divengono soggetti con pratiche gestionali e normative simili a quelle private.\n64 Il finanziamento globale del Servizio Sanitario Nazionale\nAnni Milioni di € Tasso annuale crescita 2002 75597 2003 78565 3,9% 2004 81837 4,1% 2005 88195 7,7% 2006 89960 2% 2007 91759\n65 Le fonti di finanziamento e la perequazione tra regioni\nTratto da: INPDAP • RAPPORTO ANNUALE SULLO STATO SOCIALE 2002 Il decreto legislativo 56 abolisce tutti i trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni a statuto ordinario: il che comporta l’abolizione del Fondo Sanitario Nazionale. I trasferimenti sono sostituiti da un aumento dallo 0,5 allo 0,9 dell’aliquota dell’addizionale Irpef (il gettito di riferimento è costituito sulla base del domicilio fiscale del contribuente e l’incremento è compensato da un pari decremento nelle aliquote dell’Irpef erariale); da un aumento da 0,12 a 0,13 euro nella compartecipazione all’accisa regionale sulla benzina e dall’istituzione di una nuova compartecipazione al gettito Iva, inizialmente fissata al 25,7% e subito innalzata, per ragioni di bilancio, al 38,5 % (il gettito di pertinenza delle singole regioni è assegnato sulla base della media mobile triennale dei consumi regionali, quale desunta dai dati Istat). Alle regioni è, altresì, assegnata la facoltà di elevare di un ulteriore 0,5 l’addizionale Irpef, senza decremento, in tal caso, nelle aliquote dell’Irpef erariale. Al tempo stesso, restano di pertinenza regionale l’Irap (peraltro, incrementata dall’abolizione della compartecipazione prima esistente a favore dei comuni e delle province) e la tassa di circolazione. In questo contesto, risultano autosufficienti soltanto la Lombardia, l’Emilia Romagna, il Veneto, il Piemonte, la Toscana, le Marche e il Lazio e assai vicino all’autosufficienza, la Liguria.\n66 Viene, inoltre, istituito un fondo perequativo nazionale, il cui obiettivo, come recita l’art.7, è quello di “consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di svolgere le funzioni di propria competenza a livelli essenziali e uniformi su tutto il territorio nazionale”. La perequazione riguarderebbe sia le capacità fiscali – con l’obiettivo di ridurre del 90% le distanze di gettito standardizzato per abitante di ciascuna regione rispetto al gettito standardizzato medio delle regioni a statuto ordinario – sia i fabbisogni. La perequazione rispetto ai fabbisogni, a sua volta, è scissa in una perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari e in una perequazione, al 70%, rispetto ai differenziali di costosità dei servizi regionali non sanitari – dovuti alla variabile dimensionale, ossia, alle diseconomie di scala a carico delle regioni più piccole. La perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari è volta ad assicurare il finanziamento di livelli essenziali e uniformi di assistenza sanitaria, sulla base della disponibilità, per tutti i cittadini, di una medesima quota capitaria ponderata sulla base della nozione di popolazione equivalente fissata dal Piano sanitario nazionale, ossia sulla base delle classi di età. Ad alimentare la perequazione è la compartecipazione all’Iva. Esiste un regime transitorio volto a garantire una continuità “storica” con il regime di finanziamento precedente: in pratica la quota che di compartecipazione all’IVA che ogni regione ottiene per il 2001 è pari al rapporto tra i trasferimenti soppressi, al netto delle nuove risorse attribuite, ed il totale gettito della compartecipazione; negli anni successivi vi è un progressivo annullamento della compensazione “storica”, che dovrebbe cessare entro il 2013 (con riduzioni del 5% annue fino 2003 e del 9% a partire dal 2004), ed un corrispondente progressivo aumento della componente determinata mediante il fondo perequativo.\n67 Anno 2003- Fonti di finanziamento\nTotale- Miliardi € Composizione % +/- anno precedente Pro capite Regioni e PPAA 79,016 100 3,8 1366 Irap e Addizionale IRPEF 32,982 41,7 3,4 570 Fabb. San. Ex D.Lvo 56/00 (Iva e Accise) 34,006 43 4,8 588 Ulteriori trasferimenti da pubblico e privato 5,586 7,1 4,6 97 Ricavi e entrate proprie 2,273 2,9 1,6 39 FSN e ulteriori integr. a carico Stato 4,170 5,3 -0,9 72 Altri Enti (B.Gesù…) 0,559 0,8 Disavanzo (Regioni) -1,809 2,2 delle spese -32,1 31\n68 Irap Add.le Irpef TOTALE Iva e accise Riequilibrio\nStima Stima Irap e add.le Irpef (3) (4) (1) (2) A=1+2 PIEMONTE , , , , ,246 VALLE D'AOSTA 76,030 6, , LOMBARDIA , , , , ,399 Provincia autonoma BOLZANO , , , Provincia autonoma TRENTO 300, , , VENETO , , , , ,371 FRIULI-VENEZIA GIULIA 710, , ,568 0,000 - LIGURIA 751, , , , ,096 EMILIA ROMAGNA , , , , ,894 TOSCANA , , , , ,272 UMBRIA 345, , , , ,949 MARCHE 755, , , , ,529 LAZIO , , , , ,117 ABRUZZO 433, , , , ,191 MOLISE 36,623 9, , ,643 0,195 CAMPANIA , , , , ,152 PUGLIA 835, , , , ,505 BASILICATA 51, , , ,273 7,323 CALABRIA 133, , , , ,327 SICILIA , , , ,935 SARDEGNA 546, , , ,160 B. Gesù riequiilibrio (da ripartire) ,417 ITALIA per LEA , , , , ,917\n69 stima Iva e accise (6) (7) Altri ricavi FSN A+B+C+D euro\nMobilità TOTALE Entrate proprie Partecipazioni RSS TOTALE TOTALE TOTALE LEA Procapite stima Iva e accise (6) (7) Altri ricavi FSN A+B+C+D euro (5) B= C=6+7 D -12, , , , , -10, ,568 4, , , , 319, , , , , 5,582 5, , , , , -6, , , , , , 97, , , , , 21, , , , , , 24, , , , , 196, , , , , 79, , , , , 14, , , , , -21, , , , , -35, , , , , 8, , , , , -13, , , , , -246, , , , , -84, , , , , -56, , , , , -166, , , , , -202, , , , , , , -44, , , , , , , 132, , ,905 147, ,417 , , , , , ,\n70 Cosa sarebbe accaduto se le riforme federaliste fossero state attuate rigorosamente?\nIn primo luogo, come mostrano le tavole riportate di seguito, al termine del periodo transitorio, cioè nel 2013, si sarebbe avuta una redistribuzione di risorse tra regioni Plausibilmente, però, si sarebbe avuto anche un miglioramento dell’efficienza nella gestione delle risorse a livello regionale I due fenomeni sono concettualmente distinti, ed entrambi costitutivi di ogni riforma federalista, almeno in paesi con forti differenze tra regioni, come l’Italia\n71 Errori di attuazione Seguendo Bordignon (2005),possiamo dire che nell’attuazione del decreto 56/2000 si sono verificati una serie di errori che ne hanno minato l’impianto originario : 1) Subito dopo averlo approvato, la politica si è dimenticata della sua esistenza. Nel 2000 e ancor più nel 2001, venivano varati accordi tra Stato e Regioni sulla spesa sanitaria, che prescindevano interamente dall’esistenza del decreto e ne contraddicevano la stessa filosofia di fondo. 2) Nell’attuare il riparto per la prima volta sulla base dei nuovi criteri (per il 5% della compartecipazione all’Iva), la Ragioneria ha commesso una tale serie d’errori da suscitare le reazioni negative di buona parte delle Regioni, con la conseguenza che il riparto per il 2002, dopo essere rimasto a lungo bloccato in sede di conferenza Stato – Regioni, è stato poi approvato con decreto della presidenza del Consiglio nel 2004, per poi essere ritirato precipitosamente subito dopo a fronte della levata di scudi delle Regioni penalizzate, lasciando tra l’altro in predicato la distribuzione di somme importanti alle Regioni per tutto il triennio\n72 Errori di attuazione 2 Gli “errori” commessi dalla Ragioneria in sede d’attuazione del decreto sono numerosi. Eccone una lista parziale, in ordine d’importanza (Bordignon e Giarda, 2004): 1) invece di lasciare inalterata la distribuzione “per la spesa storica” a quella prevalente nel 2001, come previsto nel decreto, si è ricalcolata compartecipazione Iva e riparto per la spesa storica sulla base della contrattazione Stato-Regioni del 2002 sul fondo sanitario, con l’effetto di rimettere in crisi il funzionamento del fondo, a quel punto potenzialmente incapace di garantire il fabbisogno sanitario di ciascuna Regione; 2) i tributi delle Regioni non sono stati standardizzati, con l’effetto di danneggiare chi avesse effettuato un maggior sforzo fiscale; 3) la componente “geografica” della formula, anche per un errore di scrittura nel decreto, è stata applicata non alla spesa relativa ai costi fissi della politica, come previsto inizialmente nel modello, ma all’intera spesa diversa dalla sanità, oltretutto no n applicando la formula del decreto, con l’effetto paradossale di dare più soldi alle Regioni di maggior dimensioni rispetto a quelle più piccole;\n73 Errori di attuazione 3 4) a differenza di quanto previsto dal decreto, le ulteriore risorsi attribuite alle Regioni dalle Bassanini non sono entrate a far parte del fondo del 56/2000, ma sono state finanziate con trasferimenti a parte. Ma questo è un problema, perché in questo modo il 56/2000 ha finito con il finanziare esclusivamente la sanità, una contraddizione in termini, visto che per costruzione, essendo basato su un criterio d’avvicinamento della capacità fiscale e non di fabbisogno, il 56/2000 può funzionare adeguatamente se e solo se esso finanzia un complesso di spese in cui la parte determinata dal fabbisogno sia solo una parte del totale (cfr. Bordignon, 2005).\n74 Una visione di sintesi del Federalismo sanitario\nTeoricamente il Federalismo sanitario in Italia mostrava i seguenti fattori positivi e negativi: Fattori positivi: · Vicinanza maggiore degli enti locali ai bisogni dei cittadini · Soddisfazione spinte localistiche e maggiore responsabilizzazione enti locali Fattori negativi: · Standard minimi forse non raggiungibili: conflitto stato-regioni ed inadeguatezza degli organismi di composizione del conflitto, riequilibrio con fondo perequativo non completo · Dinamica delle risorse inadeguata: bassi livelli di partenza, ciclicità congiunturale, crescita limitata alla dinamica del PIL · Equilibrio con i rimanenti due pilastri del finanziamento ancora da trovare, e critico per quanto riguarda i fondi integrativi · Problemi di equità: finanziamento più regressivo, equità violata al di là degli standard Pessima implementazione\n75 I fondi possono essere di tre tipi:\nUN’ALTRA COMPONENTE DELLA STRUTTURA A TRE PILASTRI DELLA SANITÀ ITALIANA: I FONDI SANITARI INTEGRATIVI I fondi possono essere di tre tipi: · Assicurazioni complementari o integrative · Assicurazioni aggiuntive · Assicurazioni su compartecipazione Vantaggi e svantaggi: Assicurazioni complementari: una volta suddivisi i compiti tra finanziatore pubblico e privato funzionano generalmente bene, ma hanno come inconveniente la difficoltà nell’individuazione dei rispettivi compiti (elasticità della domanda, rimborso o contratto) Assicurazioni aggiuntive: portano a sovraconsumo, livello qualitativo dei servizi adeguato, minore programmazione del flusso dei servizi, problema dei pazienti ad alto rischio e scrematura Assicurazioni su compartecipazione: sovraconsumo per moral hazard, problemi finanziari per adverse selection Fondi Bindi: hanno la natura parzialmente di fondi complementari e parzialmente di assicurazioni su compartecipazione. Data la natura dei possibili finanziatori (soggetti accreditati, quali associazioni di categoria, enti locali, società di mutuo soccorso) e data la possibilità di auto-gestione (prevista la possibilità di affidamento a terzi, purché operanti sul mercato da almeno 5 anni), non si escludono problemi di equilibrio finanziario perché non è valida la legge dei grandi numeri. Il trattamento fiscale inoltre è solo poco favorevole (2066 € di deducibilità contro i 1808 € dei fondi esistenti), come è incerta la suddivisione degli oneri tra lavoratori e datori di lavoro.\n76 Ticket Compartecipazioni: Applicazione a macchia di leopardo:\nLe regioni in bianco non applicano alcuna forma di ticket\n79 I cittadini italiani si sono impoveriti con il federalismo?\nUn recente studio mostra che vi è una tendenza, a partire dall’anno 2001 ad un crescente impoverimento delle famiglie italiane, anche a cagione delle spese sanitarie out of pocket Questo problema può essere definito come privatizzazione strisciante ed ha una sua logica: col federalismo il mix pubblico privato viene scelto dalla regione più ricca e non dalla più povera e la più ricca sceglierà meno pubblico e più privato\n80 Il ciclo politico-elettorale\n81 · Cicli politici-elettorali: per essere rieletti i politici tendono ad espandere la spesa prima delle elezioni per poi comprimerla subito dopo; molto sensibili sono soprattutto le componenti di spesa in cui vi è una compartecipazione o ticket: ci attendiamo che i ticket scendano prima delle elezioni e crescano subito dopo. Il grafico precedente illustra la dinamica, in termini di tasso di crescita annuale, del ticket sui farmaci in Italia: il risultato è eloquente e mostra, a partire dal 1987, un sistematico uso di questa leva.\n82 Problemi di finanziamento\n83 Il finanziamento dei medici\n84 Pagamento con stipendio: il medico è un dipendente dell’organizzazione di cura, che lo paga indipendentemente dall’ammontare delle cure prestate. Usato prevalentemente nel settore ospedaliero o nei grandi ambulatori. Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda e può incentivare una corretta localizzazione e scelta della specialità medica. Svantaggi: poco incentivo all’impegno lavorativo, può indurre il rinvio ad altri medici, può limitare la libertà di cura. Budget: al medico viene garantito un budget con cui deve coprire in tutto o in parte le spese di secondo livello dei pazienti registrati con lui. Si usa nella medicina di base. Vantaggi: responsabilizza il medico sulle spese da lui indotte per specialistica e diagnostica, permette una maggiore capacità contrattuale a favore dei pazienti. Svantaggi: contiene un forte incentivo alla scrematura dei pazienti, può portare a sperequazioni tra pazienti. Tetti di spesa: consistono nel porre dei tetti aggregati di spesa, riducendo, nel periodo successivo, l’ammontare ricevuto dai medici se c’è stato un superamento degli stessi. Vantaggi: permette un buon controllo della spesa a livello aggregato Svantaggi: può indurre diminuzioni dello sforzo dei medici, riallocazione del mix di servizi offerto. Il comportamento scorretto di alcuni medici si ripercuote su tutti gli altri.\n86 I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici\nScaricare ppt "Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati"


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AIGAE con AIDAP e La Sapienza per un innovativo Master per le Aree Protette%pagesepAigae\nIl Dipartimento di Pianificazione, Design e Tecnologia dell’Architettura, in collaborazione con AIDAP (Associazione Italiana Direttori e Funzionari delle Aree Protette), ha promosso la nascita di un nuovo e prestigioso strumento di formazione per i professionisti impegnati nella pianificazione, progettazione e gestione delle aree naturali protette terrestri e marine. Si tratta di un innovativo Master universitario di secondo livello, aperto a tutte le tipologie di laureati magistrali, che l’Università della Sapienza ha appena approvato definitivamente e che avvierà le lezioni nel febbraio 2018.\n“Capitale Naturale ed Aree Protette (CNAAPP)” è il nome di questo Master, che vede già assicurati i patrocini e la collaborazione di molti dei principali enti ed associazioni del settore:\nRiserva regionale Nazzano Tevere-Farfa;\nAree Marine Protette di Punta Campanella e Regno di Nettuno;\nLa formazione e l’aggiornamento professionale sono da sempre per AIDAP vere priorità per il settore della conservazione e questo Master costituisce un fondamentale passo avanti nella costruzione di un nuovo modello formativo per le professioni legate alla protezione e valorizzazione del capitale naturale e culturale del Paese.\nIl nuovo Master è caratterizzato anche da alcune ambiziose sfide, essendo rivolto a laureati di tutte le discipline, nell’intento di creare quella sinergia tra i diversi settori che sempre più devono lavorare assieme per la gestione delle aree protette; è una sfida anche quella di essere rivolto non solo ai professionisti che ai vari livelli lavorano o vorrebbero lavorare nei parchi, ma anche a coloro che le aree protette le amministrano o le amministreranno a livello politico. Solo in questo modo si potrà infatti dare sostanza al principio di incremento di competenze specifiche e manageriali che la modifica alla legge quadro, per la verità in modo piuttosto ambiguo, prevede per dirigenti ed amministratori delle numerosissime aree protette terrestri e marine del Paese.\nNelle prossime settimane sarà pubblicato il bando per iscriversi al Master e saranno definite le possibilità relative a borse di studio e facilitazioni per i soggetti che patrocinano l’iniziativa. Il gruppo docente, formato da professori della Sapienza e da esperti esterni di chiara fama provenienti in gran parte dal mondo della gestione, sarà altamente qualificato per garantire il raggiungimento dell’ambizioso obiettivo; questo Master costituisce infatti un vero e proprio “seme” che, magari assieme ad altre significative esperienze, potrà dare vita ad un organico programma formativo nazionale che il mondo delle Aree Protette da molti anni attende.\nIl 25 settembre a Roma i promotori del Master hanno presentato l’iniziativa e per discutere delle nuove professioni di cui il Capitale Naturale del Paese ha urgentemente bisogno.


Il Galletto - Dai lettori - Reddito di cittadinanza solo al capofamiglia. Gli altri zitti e poveri\nDai lettori – Reddito di cittadinanza solo al capofamiglia. Gli altri zitti e poveri\nCome noto, lo Stato Italiano su proposta del primo Governo Conte, ha istituito all’inizio del 2019 il reddito di cittadinanza.\nSi tratta di una misura economica autodefinita di contrasto alla povertà, volta al reinserimento nel mondo del lavoro e all’inclusione sociale.\nConsiste in un sostegno economico a integrazione del reddito familiare, anche e soprattutto per il periodo in cui l’interessato non ha il lavoro e quindi non dispone di un reddito adeguato.\nLo strumento è stato pensato per nucleo familiare, e pertanto è erogato non ai singoli individui ma alla famiglia. Ad esempio, nel caso di una famiglia composta da tre soggetti, il contributo non è dato a ognuno dei tre, ma il totale elargito esclusivamente al capofamiglia.\nSe il capofamiglia decide di non distribuire quanto riceve agli altri membri della famiglia, non ha alcun obbligo nei confronti dell’ente che gli eroga la prestazione (l’INPS) e quindi è libero di fare quello che vuole.\nCertamente ci sono dei limiti alle voci di spesa (non si può spendere tutto al gratta e vinci) e ci sono le sanzioni ma, si ripete, il capofamiglia gode di una libertà che sfiora l’arbitrio, specie se in relazione agli altri familiari.\nÈ quello che succede a una famiglia di Borgo San Lorenzo, di cui, per ovvi motivi, taceremo il nome e il cognome, ma il problema è diffuso.\nOgni mese, sul conto del capofamiglia (malgrado l’evoluzione del linguaggio, del costume e delle leggi, questo è il termine giusto) arriva la somma erogata dall’INPS, ma il capofamiglia è libero di spendere come vuole quanto riceve, senza nessun obbligo di rendiconto.\nNessun rendiconto ai familiari e nessun rendiconto all’INPS.\nGli altri membri della famiglia non hanno neppure diritto di sapere quale somma pervenga al capofamiglia e, se osano chiederlo all’ente, gli viene risposto che non ne hanno diritto, a tutela della privacy.\nEsistono avvocati, giudici, ma ci vuole molto tempo, e intanto il diritto a un reddito adeguato lo ha soltanto il capofamiglia.


ANNEX I - NOINAVI\nL’annesso si applica a tutte le navi che effettuano traffici internazionali ed in dettaglio alle petroliere non inferiori a 150 tonnellate di stazza lorda (TSL) e tutte le altre navi non inferiori a 400 TSL.\nIl certificato dell'ANNEX I è denominato “International Oil Pollution Prevention” certificate (IOPP). Deve essere redatto nella forma prevista dalla Convenzione. (sotto uno stralcio tratto dall'appendice II relativa all'ANNEX I MARPOL73-78). Sarà redatto nella lingua delle certificazioni e se diversa, anche in inglese o francese o spagnolo.\nDurata massima 5 anni.\nCapitolo 3 Requisiti per lo spazio macchine di tutte le navi\nResidui oleosi (sludge) Le navi non inferiori a 400 TDW devono essere provviste di una o più casse “fanghi” di capacità adeguate ai macchinari e alla durata dei viaggi.\nPer consentire il collegamento alle strutture ricettive per lo scarico delle sentine di macchina, le linee (entrambi i lati della nave), devono essere munite di una connessione di scarico standard.\n“Oil filtering unit” o Separatore di sentina\nCoalescenza Separatori a coalescenza\nSentina trascurata, con eccesso di spandimenti\nSeparatore di sentina a coalescenza. La traduzione letterale dalla lingua inglese è ingannevole: l'equipment non è un filtro.\nOil filtering unit (separatore di sentina)\nSistema di trattamento delle sentine per flocculazione\nOil Monitoring Detection Equipment. Pannello visore del contenuto oleoso degli effluenti che si scaricano in mare. Quando il dispositivo rilevasse un contenuto oleoso eccedente i limiti, il "control" interromperà la discarica in mare degli effluenti per trattenereli a bordo. L'ODME è obbligatorio per le navi non inferiori a 10.000 TSL. Il sistema è sigillato e non deve essere manomesso da personale non autorizzato.\nLa connessione internazionale è posta in ambo i lati della nave. La flangia ha dimensioni dettate dalla Convenzione, ha sei fori aperti per i perni di accoppiamento con la connessione di terra e pressione nominale "PN 6".\nLa legge federale per il controllo dell’inquinamento del mare vieta lo scarico di oli o rifiuti oleosi, nelle acque degli Stati Uniti o nelle loro prossimità, che potrebbero alterare le risorse naturali che Le appartengono o sono sotto la sua tutela esclusiva. Se tale scarico provocasse un sottile strato superficiale o lo scoloramento della superficie del mare o generasse fango od emulsione sotto la superficie dell’acqua. I contravventori saranno soggetti a sanzioni civili o penali con ammenda o detenzione.\nGli scarichi in mare di oli o miscele oleose da navi di stazza lorda ≥ 400 TSL è proibito, a meno che non si osservino le seguenti condizioni:\nFuori dalle aree speciali è vietato tranne che:\nla nave stia procedendo in rotta,\nla miscela oleosa sia trattata da un separatore di sentina approvato;\nil contenuto di idrocarburi degli scarichi, senza diluizione non sia superiore a 15 ppm;\nla miscela oleosa non provenga dalle sentine del locale pompe del carico di una petroliera;\nnon mescolato con residui di carichi petroliferi.\n(Nota dell'Autore: I due ultimi punti sono volti alla sicurezza della nave. I prodotti petroòiferi greggi contengono quantità di idrocarburi gassosi. Se si portassero tali residui con gas esplosivi da una "hazardous zone" ovvero la zona del carico della petroliera ad una "non hazardous zone", ovvero locale apparto motore, alloggi o altro non idoneo ai gas, si assumerebbe un intollerabile rischio per l'intera nave).\nEntro le aree speciali, qualsiasi scarico in mare di idrocarburi o degli effluenti oleosi sarà consentito quando:\nla miscela oleosa sia trattata da un impianto di trattamento approvato conforme alla regola 14.77, (monitoring and control system),\nPer quanto riguarda l'area antartica, è vietato qualsiasi scarico in mare di petrolio o miscele oleose da qualsiasi nave.\nLe navi < 400 TSL dovranno conservare a bordo per successivo scarico negli impianti di raccolta.\nTavola riassuntiva del maneggio delle sentine di macchina delle navi\nShip ≥ 400 gross tonnage\na tank or tanks of adequate capacity\nany ship ≥ 400 gross tonnage but less than 10,000 gross tonnage\nEffluent no exceeds I5 ppm.\nship ≥ 10,000 gross tonnage o\narrangements to ensure any discharge of oily mixtures is automatically stopped when the oil content of the effluent exceeds I5 ppm.\nhotel ships, storage vessels, ... stationary , will not be provided with oil filtering equipment.\nholding tank having a volume adequate, for the total retention on board of the oily bilge water.\nOil Record Book, Parte I\nRiguarda le operazioni relative ad idrocarburi o loro miscele gestiti nello spazio delle macchine: petroliere ≥ 150 TSL e le navi ≥ 400 TSL,dovranno essere munite di un registro, parte I (Oil Record Book Part I), relativo agli oli minerali. Il registro è parte del giornale di bordo della nave o altrimenti deve essere nella forma specificata nell'appendice III dell’ANNEX I.\nOgni operazione deve essere prontamente registrata integralmente. Ogni operazione dovrà essere sottoscritta dall’ufficiale o ufficiali responsabili delle operazioni e ogni pagina, dovrà essere sottoscritta dal comandante della nave.\nConservare a bordo per tre anni dall’ultima registarzione\nPortata TSL Dotazione\nPetroliera ≥ 150\nOil Record Book Part I (Gestione dello spazio macchine).\nAltre navi ≥ 400\n≥ 150 Oil Record Book Part II (Operazioni del carico e di zavorramento).\nServizi dell’area del carico delle petroliere\nParte A costruzione\nCisterne di zavorra segregata\nTankers ≥ 20.000 TDW e product carriers ≥ 30.000 TDW costruite a partire dal 1 giugno 1982 devono essere dotate di cisterne per la zavorra segregata.\nLa quantità di zavorra da imbarcare sarà tale da conferire alla nave un’immersione adeguata al viaggio in zavorra. Le cisterne della zavorra ed i ldoppiofondo devono essere locate in modo tale costituire una barriera fra il carico ef il mare, tale da prevenire o quantomeno attenuare spargimenti d’olio in caso di collisione od incaglio.\nL'immersione a centro nave (moulded draught) sarà: dm = 2.0 + 0.02L.\nNelle cisterne del carico non si potrà mettere acqua di zavorra, a meno che: la nave non possa evitare condizioni meteomerine particolarmente avverse ed il comandante reputi sia necessario procedere com la "zavorra pesante".\nIn questo caso la zavorra aggiuntiva si potrà immettere in una o più cisterne prestabilite dal progettista della nave ed appositamente designate come "storm tank". Inoltre a condizione che durante l'ultima discarica la o le cisterne siano state lavate con la procedura COW.\nL'impianto della zavorra segregata è separato ed indipendente da quello del carico. Poiché i due impianti non sono in comunicazione è previsto che nel locale pompe sia staffato uno spool che, inserito in emergenza, colleghi i due impianti. Dato che il maneggio di uno spool piuttosto pesante in condizioni meteomarine non favorevoli, potrebbe creare un inutile rischio per il personale l'MEPC ... ha consentito il collegamento permanente con doppia intercettazione. Il tratto di collettore di unione ad "U" intercettato dalle due valvole sarà dotato di un rubinetto permnentemete aperto. il rubinetto aperto è posto nella parte inferiore del connettore a loop, consentirà così di evidenziare eventuali perdite di una delle due valvole.\nDoppio scafo e doppio fondo\nTutte le petroliere ≥ 600 TDW consegnate a partre dal 6 luglio 1996 avranno l'intera lunghezza delle cisterne del carico protetta da cisterne di zavorra o altri spazi che non contengano petrolio (wing tanks, void spaces, etc.). Essi si estenderanno dalla sommità del doppio fondo al ponte più alto: costituiranno una sorta di cintura protettiva attorno alle cisterne del carico. La profondità di questi spazi (w) sarà;\nNon è richiesto che w sia più di 2,0 metri ma non ptrà essere inferiore a 1,0 metro.\nA completamento dell'isolamento delle cisterne del carico dal mare, il doppiofondo in qualsiasi sezione trasversale, avrà profondità h = B/15 ; non occorre sia più di 2,0 metri ma non ptrà essere inferiore a 1,0 metro.\nAnche il locale pompe del carico dovrà avere il doppiofondo realizzato con le stesse regole.\nLe regole 23÷28 dettano le valutazioni di spandimenti accidentali di olio, ipotesi di danno (penetrazione lunghezza, altezza), limitazione alle dimensioni delle cisterne del carico, compartimentazione e stabilità a nave intatta.\nle petroliere ≥ 150 TDW ne devono essere provviste.\nSono atte a raccogliere i residui della zavorra sporca e delle acque di lavaggio provenienti dalle cisterne del carico.\nLe petroliere non inferiori a 70.000 TDW consegnate dopo il 31 dicembre 1979 devono essere dotate almeno di due slop tank.\nLe petroliere ≥150 tonnellate devono avere mezzi di arresto dello scarico in mare di acque di zavorra o …, posti in una posizione tale che il collettore in uso possa essere osservato visivamente\nLe petroliere saranno dotate di mezzi atti a drenare le pompe del carico ed i relativi collettori al completamento delle operazioni di discarica, quando necessario, mediante collegamento a un sistema dedicato. La linea e la pompa stripping devono poter essere scaricati o a terra o in una cisterna del carico o nella slop tank. Per lo scarico a terra deve essere prevista una linea dedicata di piccolo diametro che deve essere collegata per mezzo di valvole ai collettori del carico.\nLo scarico di effluenti inquinati da olio potrà essere effettuato solo sopra alla linea di galleggiamento in qualunque assetto della nave, a meno che non si tratti di zavorra segregata o zavorra pulita.\nParte B Equipment\nMonitoraggio e controllo degli scarichi a mare\nLe petroliere di stazza lorda ≥ 150 tonnellate devono essere dotate di un sistema di monitoraggio e controllo dello scarico a mare di idrocarburi approvato. Il dispositivo registrerà in continuo lo scarico in litri per miglio nautico e la quantità totale scaricata o il contenuto di olio e la velocità di scarico, riporterà l'ora e la data. Le registrazioni saranno conservata per almeno tre anni. Qualsiasi guasto interromperà lo scarico. In tale caso si potrà utilizzare un sistema manuale, ma l'unità difettosa deve essere resa operativa il prima possibile.\nOil interface detector\nLe petroliere ³ I50 TDW devono essere dotate di efficaci rivelatori di interfaccia olio/acqua ... per la determinazione rapida e precisa dell'interfaccia olio / acqua nelle cisterne in cui viene effettuata la separazione di petrolio dall’acqua e dalle quale si intende scaricare l'effluente direttamente in mare.\nLe petroliere ≥ 20.000 TDW, devono essere munita di un sistema di pulizia delle cisterne del carico tramite il lavaggio con olio greggio. Le operazioni di COW si possono effettuare solo con nave correttamente inertizzata. (vai a pagina dedicata).\nPart C - Control of operational discharge of oil\nNOTA: Un'Area Speciale è un'area marina dove, per ragioni tecniche riconosciute in relazione alle condizioni oceanografiche ed ecologiche e al carattere particolare del suo traffico ... sono richiesti metodi speciali obbligatori per la prevenzione dell'inquinamento marino da parte di [idrocarburi] e come tale non sarà consentito alcun scarico di residui di carico / scorie dalle petroliere.\nScarico a mare dei residui di olio del carico (tankers ≥ 150 TDW)\nfuori dalle aree speciali\nqualsiasi scarico nel mare di petrolio o miscele oleose dalle cisterne di una petroliera è vietato, tranne se:\nla nave non si trova in una zona speciale;\nla nave si trova a più di 50 miglia nautiche dalla terra più vicina;\nla petroliera procede in rotta;\nLa rata istantanea di scarico del contenuto di olio non superi i 30 litri per miglio nautico;\nla quantità totale di olio scaricato in mare non eccederà, per le petroliere consegnate ≤ il 31 dic.1979 ,1 / 15.000; per le petroliere consegnate dopo il 31 12 1979, 1 / 30.000 della quantità totale del carico precedentemente trasportato e\nla petroliera ha in funzione un sistema di monitoraggio e controllo dello scarico degli effluenti e un sistema di slop tank\nEntro le aree speciali\nè vietato scaricare in mare idrocarburi o miscele di idrocarburi provenienti dal carico, a meno ché non sia zavorra pulita o separata (segregated ballast).\nScarico dei residui di olio del carico (tankers< 150 TDW)\nNon sono consentiti e dovranno essere conferiti a ricevitori di terra:\nScarichi a terra\nLa nave deve essere dotata su entrambi i lati di un “manifold” collocato, su ponte aperto per il collegamento alle strutture ricettive atto allo scarico delle acque di zavorra sporca o di acqua contaminata.\nOil Record Book” parte II\nLe petroliere ≥ 150 TDW saranno dotata di un "Registro degli idrocarburi parte II” (Operazioni di carico e zavorra) che sarà parte del giornale di bordo.\nOgni operazione sarà registrata senza indugio, firmata dall’ufficiale responsabile delle operazioni e ciascuna pagina, dovrà essere vidimata dal comandante della nave. La zavorra segregata sarà annotata su un record book dedicato ad essa. Il registro, sarà parte dei documenti di bordo e la sua forma conforme al formato dell'appendice III dell’allegato.\nIl registro deve essere conservato in un luogo tale da essere prontamente disponibili per l'ispezione in un tempo ragionevole a bordo della nave. Sarà conservato per un periodo di tre anni dopo che è stata fatta l'ultima registrazione.\nAttenuazione dell'inquinamento derivante da un episodio involontario di inquinamento.\nLe navi petroliere ≥ 150 TSL e tutte le navi, ≥ 400 TSL, devono essere dotate di un piano di emergenza approvato per contrastare, attenuare e segnalare un eventuale episodio di inquinamento da idrocarburi, l'elenco delle autorità o persone da contattare; una descrizione dettagliata dell'azione da intraprendere immediatamente da parte del personale di bordo per ridurre o controllare lo scarico dell'olio dopo l'incidente e le procedure e il punto di contatto sulla nave per coordinare l'azione di bordo con le autorità nazionali e locali.\nIl piano deve essere approvato dall ’'autorità e conforme alle linee guida… e redatto nella lingua di lavoro del comandante e degli ufficiali.\nLe le petroliere non inferiori a 5.000 TSL, devono avere un rapido accesso a programmi di calcolo computerizzati, con base a terra, per ivalutare la stabilità residua e la resistenza strutturale a seguito dell'incidente.\n“The International Convention on Oil Pollution Preparedness, Response and Co-operation (OPRC), 1990, also requires such a plan for certain ships”.\nI Governi ... garantiscono strutture ricettive per la raccolta dei residui e miscele oleose delle petroliere e di altre navi presso i terminali di caricazione dell'olio, porti di riparazione e in altri porti.\nLe strutture devono a soddisfare le esigenze delle navi che le utilizzeranno senza causare loro indebiti ritardi.\nIl governo di ciascun ... deve garantire che tutti i terminali di carico petrolifero e i porti di riparazione all'interno dell'area speciale siano dotati di strutture adeguate per la raccolta e il trattamento di tutte le acque di zavorra e di lavaggio delle cisterne delle petroliere. Tali impianti devono avere una capacità adeguata per soddisfare le esigenze delle navi che li utilizzano senza causare indebiti ritardi.\nCiascun firmatario notificherà all'Organizzazione, per la trasmissione alle parti interessate, tutti i casi in cui si presuma che gli impianti di ricezione siano inadeguati.\nTerminale di discarica di idrocarburi, dotato di mezzi ricettivi\nPrescrizioni particolari per piattaforme\nFPSO, FSU e piattaforme fisse o galleggianti impegnate nell'esplorazione, nello sfruttamento e nello stoccaggio dell’olio, sono soggette all’allegato I, già applicabile a navi di stazza lorda ≥ 400 tonnellate, purché:\nsiano equipaggiate, per quanto possibile, con gli impianti art.12 e 14,\nAvranno iò registro di tutte le operazioni che comportano scarichi di oli o di miscele oleose e rispetteranno le disposizioni della regola 4 dell’allegato, lo scarico nel mare di oli o miscele oleose è vietata tranne quando il contenuto di olio dello scarico senza diluizione non eccede 15 ppm.\nLe norme STS si applicano alle petroliere ≥ 150 TSL, impegnate nelle operazioni di trasferimento del carico, fra petroliere, in mare (STS oppure S2S).\nNon si applica ne al trasferimento del petrolio da piattaforme fisse galleggianti, ne alle operazioni di bunkeraggio. Come norma comune non si applicherà per sicurezza nave o per salvare vite umane o per combattere o attenuare un inquinamento.\nLa petroliera S2S è dotata di un piano approvato che prescriva come condurre le operazioni di STS\n(STS Operations Plan), approvato …\nL’STS operations Plan deve essere scritto nella lingua di lavoro della nave.\nE’ previsto un apposito registro delle operazioni\nLa petroliera che pianifichi le operazioni di STS nelle acque territoriale o nella zona economica esclusiva di una delle Parti, comunicherà alla Parte, non meno di 48 ore prima, le operazioni STS previste.\nRequisiti speciali per l 'uso o il trasporto di oli nell'area antartica.\nAd eccezione dei mezzi impegnate nel garantire la sicurezza delle navi o in un'operazione di ricerca e soccorso, il trasporto alla rinfusa come carico, utilizzato come zavorra o trasporto e utilizzo come carburante di quanto segue:\n_ oli greggi con densità …;\n_ oli diversi dai greggi, aventi una densità a 15°C…\n_ bitume, catrame.\nPiccola manichetta per il trasferimento di prodotti petroliferi\nFender, ovvero distanziatore pneumatico che mantiene un sicuro distacco fra le navi\nVerifica dell'osservanza delle disposizioni della presente Convenzione\nLe Parti utilizzano le disposizioni del Codice di attuazione nell'esecuzione dei loro obblighi e responsabilità contenute nell'allegato. Ogni Parte sarà soggetta ad audit periodici da parte dell'Organizzazione per la verifica della conformità e l'attuazione dell’Allegato.\nIncorporazione del Codice internazionale per le navi che operano in acque polari\nAi fini del presente allegato,\nCodice Polare indica il Codice internazionale per le navi che operano in acque polari, costituito da un'introduzione, parti IA e II-A e parti IB e II-B, adottato con le risoluzioni MSC.385 (94) e MEPC.264 (68) ...


L'INFLESSIBILE (Dilogia sullo strozzino #1) di Charmaine Pauls - Recensione • harem's book\npost-title L’INFLESSIBILE (Dilogia sullo strozzino #1) di Charmaine Pauls – Recensione https://www.haremsbook.com/wp-content/uploads/2018/11/strozzino-2.jpg 2018-11-09 16:35:28 yes no Posted by Francesca Latest, red room, Reviews, Vanilla\nLa dilogia sullo strozzino:\n2) Danneggiata, in uscita il 28 novembre\nSono uno strozzino. Distruggere le persone è nel mio DNA. Gli Haynes avrebbero dovuto essere un lavoro semplice. Entra e premi il grilletto due volte. Una pallottola per Charlie, una per sua sorella. Ma quando ho visto Valentina, l’ho voluta. Solo che, nel nostro mondo, quelli che sono in debito con noi non ottengono seconde possibilità. Mia madre non l’avrebbe mai lasciata vivere. Così, ho escogitato un piano per tenerla. È depravato. È immorale. È discutibile. È perfetto. Proprio come lei.\nCare Dame, bentrovate!\nIl libro di cui vi voglio parlare oggi è “L’inflessibile” di Charmaine Pauls, primo volume della dilogia sullo strozzino, uscito il 31 ottobre scorso per la Grey Eagle Publications.\nIl romanzo appartiene al filone del mafia romance, anche se non troverete solo ed esclusivamente questa componente. Un libro che ho acquistato per pura e semplice curiosità, anche con un certo scetticismo a dire il vero, ma che invece mi ha irretito fin dalle prime pagine. L’ho letto tutto di un fiato ed era parecchio tempo che un romanzo in lingua italiana non mi faceva questo effetto. Devo confessare che ho un debole per questo genere e per questo tipo di protagonisti e mi sono anche chiesta se questo sia normale oppure no, lol.\nJulian Esguerra, Alejandro Martinez, Lachlan Mount. Tre nomi che tutte voi conoscete, tre personaggi che abbiamo amato e che sono rimasti nel nostro cuore.\nE ora aggiungiamo Gabriel Louw. E ora, a modo mio, vi racconto chi è.\nSiamo in uno dei quartieri più degradati di Johannesburg. Un quartiere governato dal cartello della droga, dalle mafie locali, piccole e grandi; dove bisogna pagare un obolo mensile solo perché si possiede un appartamento, dove in ogni angolo di strada avvengono scene quotidiane di violenza sotto gli occhi dell’indifferenza dei passanti, dove ogni povero cristo si arrabatta per sbarcare il lunario e sopravvivere. Un luogo dove la giustizia non esiste, o meglio, un luogo dove le autorità locali sono corrotte da chi possiede denaro e potere.\nEd è in questo ambiente malsano che vive Valentina.\nValentina. Il nome Valentina deriva da valente e significa forte, valorosa, vigorosa. Mai nome fu più azzeccato per questa protagonista perché è l’emblema del coraggio. È una studentessa di Veterinaria, fa l’assistente presso la clinica di una sua amica e si prende cura del fratello Charlie.\nCharlie è uno degli elementi chiave della storia.\nPer Valentina Charlie rappresenta il suo eroe, hanno sempre avuto un rapporto simbiotico mutato a causa di un evento che ha colpito le loro vite. E proprio per questo, Valentina mette il fratello sopra ogni cosa, nulla è più importante di lui. Ma è proprio a causa sua che Valentina conoscerà Louw.\nCharlie contrae un debito di quattrocentomila rand che Valentina non è assolutamente in grado di ripagare. E lo strozzino non impiega molto prima di presentarsi a casa loro…\nQuelle sono mani che non hanno paura di sporcarsi. Sono mani che possono avvolgersi attorno al collo e schiacciare una trachea con una stretta.\nI suoi occhi scorrono sul mio corpo, come se fosse alla ricerca dei peccati dell’anima. È come se mi stesse aprendo in due e stesse facendo riversare fuori i miei segreti. Mi fa sentire esposta. Vulnerabile. La sua presenza è così intensa che stiamo comunicando solo con l’energia che vibra intorno a noi.\nLa sua voce è profonda. Lo stridio di quel tono oscuro risuona con autorità e qualcosa di più inquietante: sensualità.\nNon avendo la possibilità di restituire il denaro, Louw la costringe a lavorare alle sue dipendenze come domestica. Un contratto non scritto della durata di nove lunghi anni.\n“Fuggi via da me e ti pentirai che io non ti abbia sparato oggi.”\nGabriel gestisce l’attività insieme alla madre Magda, una donna crudele e spietata, contrariata dalla decisione del figlio. Valentina, ai suoi occhi, avrebbe dovuto essere ammazzata senza incertezze per dare il buon esempio.\n“Vuoi scopartela.” Non lo nego. Sarebbe inutile. “Non è così semplice, Gabriel.” L’ho vista. L’ho voluta. L’ho presa. Sì, è così semplice.\nGabriel è affascinato e ammaliato dal coraggio di Valentina. Aggiungerei che ne è anche ammirato e incuriosito perché nessuno l’ha mai amato con la stessa dedizione che legge negli occhi di Valentina nei confronti del fratello.\nE ha inizio la convivenza forzata. Entrambi si ritrovano in una gabbia dorata per motivi diversi. Una gabbia senza sbarre evidenti, in cui i nostri protagonisti sono imprigionati. Lui dal giogo materno, dai doveri e dalla lussuria. Lei dall’enormità del peso del debito e dalla personalità magnetica di Louw.\nDue persone danneggiate con cicatrici diverse, questi sono Gabriel e Valentina.\nValentina non piange, non si dispera. In passato ha già superato situazioni difficili, può farcela anche stavolta. È stoica, subisce tutti gli ordini che le vengono impartiti senza fare una piega. L’amore per il fratello e il sogno di diventare veterinaria le danno forza a sufficienza per andare avanti. Ha paura di Gabriel, ma allo stesso tempo ne è estremamente incuriosita.\nGabriel, lo strozzino, l’Inflessibile. Spietato, brutale, glaciale come i suoi occhi azzurri impenetrabili e insondabili. Ma chi si cela dietro a questa immagine “professionale”?\nUn uomo che ha il corpo pieno di cicatrici, un uomo diventato adulto all’età di dodici anni, un uomo che ha sposato una donna per dovere e che si è rivelata un’arrampicatrice. Soprattutto, un uomo che non è mai stato amato.\nUn uomo che non è quello che sembra, un uomo dalla personalità estremamente complessa e variegata che l’autrice ci ha svelato un po’ per volta e, credetemi, ciò che vi ho raccontato è solamente la punta dell’iceberg.\nUn uomo inflessibile per i nemici e per i debitori, ma quando si tratta di lei è tutta un’altra storia. La sua inflessibilità si tramuta in un’altra veste.\nGabriel è attratto innegabilmente da Valentina, prova una lussuria sfrenata che non è in grado di spiegarsi né di controllare. Sa che il suo aspetto fisico è un deterrente, sa che non potrà mai averla, sa che è troppo pura per lui, ma nonostante questo non può impedirsi di volerla con tutte le sue forze. Rappresenta l’incarnazione vivente del suo debito e in quanto tale è una sua proprietà. Sua, senza possibilità di negoziazioni.\nSe liberi qualcosa, non torna da te, a prescindere da quanto lo tratti bene.\nE allora cosa fa? L’addestra. O meglio, addestra il suo corpo ad aver bisogno di lui, la venera, l’accarezza, la stuzzica, la punisce, le regala orgasmi travolgenti e porta il suo corpo a sentire la mancanza del suo tocco. La loro è una sensualità carnale, primitiva, senza limiti e senza pudori. L’erotismo è un elemento molto accentuato e marcato, una componente fondamentale del loro rapporto. Valentina cerca di combatterlo strenuamente, ma Louw non si ferma finché non ha ottenuto la sua resa totale e incondizionata.\nMi ha toccata come nessun altro, in un modo che ha reso viva la mia pelle. Ha acceso il mio corpo, suonandolo come uno strumento, finché non gli ha dato la melodia che voleva. Pensavo che mi avrebbe violentata. In un certo senso, l’ha fatto. In un certo senso, è addirittura peggio. Ha violentato i miei sensi, strappato le mie difese e mi ha lasciata vulnerabile, ma non indifferente.\nIl loro equilibrio è estremamente mutevole, una lotta dove entrambi detengono a modo loro il potere, una guerra senza esclusioni di colpi.\nE una minaccia che promette di spezzarli e distruggerli: la madre Magda. Gabriel ha un piano, però.\nSo come salvarla irrevocabilmente. È depravato e immorale. È discutibile. È perfetto.\nDame, aggiungo alcune mie brevi considerazioni prima di lasciarvi.\nCome vi ho già accennato, ciò che mi ha impressionato di più in questo romanzo è la caratterizzazione psicologica dei personaggi. Più si va avanti nella lettura, più l’autrice ci permette di addentrarci nelle loro menti in profondità. Un aspetto che senza dubbio risulta estremamente affascinante, anche perché il lettore è costretto a interrogarsi e a mettere insieme i vari tasselli.\nInoltre, la trama è molto ben costruita, intricata, avvincente così come il ritmo narrativo. Il lettore prova costantemente una sensazione di attesa per ciò che succederà mista a una forte adrenalina. Sono stata rapita anche dallo stile narrativo in cui si possono riscontrare metafore suggestive ed evocative.\nCi sono punti che non ho toccato per non spoilerare, ma ci sono molti altri fattori in ballo.\nIl passato di Valentina e i familiari di Gabriel:la madre Magda, l’ex moglie Sylvia, la figlia Carly.\nÈ necessaria un’attenta lettura perché ognuno di loro non agisce mai senza secondi fini. Per amor di onestà, devo dirvi che il romanzo termina con un cliffhanger lasciandoci molti punti interrogativi, ma per fortuna non dovremo aspettare a lungo per la conclusione.\nAggiungo inoltre (lo sapete che sono sempre onesta e diretta) che da alcuni elementi si può intuire a chi si sia ispirata l’autrice. Attenzione però: ho detto ispirata. Benché ci siano elementi in comune con altri romanzi, l’autrice non ha affatto copiato, ha semplicemente sfruttato alcuni cliché del genere dando vita a due personaggi sfaccettati di cui parleremo a lungo.\nRingrazio la casa editrice perché ha portato per la prima volta in Italia questa autrice molto prolifica e interessante, e mi complimento per l’ottimo lavoro svolto dalla traduttrice. Non è semplice il lavoro di traduzione e più leggo più me ne rendo conto. Non significa solo saper conoscere la lingua inglese, ma anche la propria lingua madre alla perfezione. Tutto questo rispettando lo stile dell’autrice. Perdonatemi, ma mi sembrava doveroso dirlo per una volta, visto che ultimamente sto leggendo lavori mediocri sotto questo punto di vista.\nE visto che sono famosa per essere una perenne scassaballs, concludo la mia recensione dicendo che non mi sarebbe dispiaciuto leggere più scene del nostro Inflessibile all’opera durante lo svolgimento della sua attività, ma magari sarò accontentata nel prossimo volume.\nBene, Dame, non mi rimane che consigliarvi caldamente questa lettura e darvi appuntamento al 28 novembre per la conclusione di questa appassionante dilogia.\n[amazon_link asins=’B07JGFVM5M’ template=’ProductCarousel’ store=’hsb06-21′ marketplace=’IT’ link_id=’c68c4a72-e441-11e8-9418-d92e24aefb04′]


Frasi di Manlio Sgalambro: le migliori solo su Frasi Celebri .it\n9 dicembre 1924 a Lentini, SR\nVariazioni e capricci...\nAcquista libri di Manlio Sgalambro su\nFrasi, citazioni e aforismi di Manlio Sgalambro\n“Il cantante deve convincere delle sue tesi. Contrariamente al filosofo, però, lui può farlo senza argomenti.”\nTutte le frasi di Manlio Sgalambro\nDal libro: Della misantropia\n“I più alti spiriti, se così dobbiamo chiamarli, sono stati misantropi e misologi.”\n“I mezzi di annientamento di massa corrispondono al ritorno in grande stile del valore al posto dell'essere.”\n“L'Idea è raggiungibile solo in uno stato di misantropia. Il misantropo non vede più l'uomo, la cui carne detesta, ma l'Idea dell'uomo.”\n“Se Karl Kraus avesse scritto Il capitale lo avrebbe fatto in tre righe.”\n“Il primo venuto che vuol dire la sua vanta il diritto all'autonomo pensiero a cui è stato educato. Lasciate che parli: si impiccherà da sé.”\n“Nessuno deve entrare in una filosofia se non è disposto, almeno come possibilità, a non lasciarla per tutta la vita.”\nDal libro: Variazioni e capricci morali\n“Vi è in me in questa ricerca di isolamento una esigenza di verità non di moralità.”\n[Tag:isolamento, moralità, verità]\n“C'è l'infelice che possiamo definire astratto. Egli è infelice e basta. C'è il più infelice che odia se stesso. Infine c'è l'infelice assoluto che odia immediatamente se stesso e mediatamente l'altro. Costui è il misantropo.”\n[Tag:cantanti, filosofi, persuasione]\n“Vero, la società dovrebbe salvarci dall'universo che ci ingoia. Ma cosa ci salva dalla società?”\n[Tag:salvezza, società, universo]\n“La specie non è niente, alcuni uomini sono tutto.”\n“Nessuno dev'esserci dov'è la bellezza, questo essa sembra dire e con gesto sdegnoso ti volta le spalle. Chi vede il volto della bellezza muore, sì, ma non disperato.”\n“Socrate muore perché ha violato la legge. È scioccodire che egli era un galantuomo, dice giustamente Hegel. Se filosofo è colui che mette l'individuo contro il mondo non possiamo non provarne ripugnanza, egli aggiunge.”\n“Filosofi sull'altare e poi scagliati giù. Ho assistito al loro regno, e al dominio delle loro idee, e l'ho studiato più che quello di duci e condottieri. Ho avuto amori duraturi, ho imitato modelli (ma come si può imitare l'Idea, ahimè). Sono invecchiato lì dentro. Di essa conosco tre o quattro cose meglio dei miei contemporanei. Non ho altro da...” (continua)(continua a leggere)\n“Il meglio non è altro che la realtà così com'è. Questo fu il pessimismo di Hegel.”\n[Tag:accontentarsi, filosofia, pessimismo, realtà]\n“La politica è la tutela dei minorati.”\n“Un'idea non mi sembra veramente attendibile se non appaga anche i miei sensi.”\n“L'arte del filosofare viene alla luce anche grazie al comportamento mimetico di chi la esercita.”\n“Che non ci sia niente di peggiore del mondo, non si deve dimostrare.\nIl discorso pessimistico appartiene al genere oratorio, e questo perché presuppone un uditorio che può gridare e agitarsi.”\n“Non si può essere reazionari perché non c'è dove tornare; non si può essere progressisti, perché non c'è dove andare.”\n[Tag:futuro, passato, politici]\n“La verità, compito di chi si occupa di filosofia, non è il dialogo fra due che filosofano, ma un muto cenno che viene rivolto alla vittima designata.”\n[Tag:comunicare, filosofia, silenzio]\n“Fingiti perdigiorno, proteggi ciò che fai non facendo nulla. O facendo in modo che tutti lo pensino.”\n[Tag:finzione, spreco, tempo]\n[Tag:agire, ansia, pensare]\n“Solo chi conserva i valori li perde, e solo chi non può che sovvertirli in realtà li conserva.”\n[Tag:perdita, ribellione, valori]\n“Non ci può essereofferta politica se non per coloro che non hanno niente, e che quindi non possono 'rappresentarsi' da sé.”\n“Per la terribile semplicità delle idee che la tradizione filosofica ci impone, più che fare direi che il compito dell'ora è disfare.”\n[Tag:distruzione, filosofia, semplicità]\n“Modestia. La modestia è la vileriuscita di chi si annulla ma solo un pochino e proprio così si mette in risalto.”\n“Allibisco quando sento dire che le idee e le cose sono identiche. È il potere di questo scarto che definisce la capacità di pensare.”\n[Tag:idee, pensare, realtà]\n“Era sopraffatto da se stesso. Non riusciva a leggere senza leggersi. Restava ancora con se stesso.”\n[Tag:conoscere se stessi, leggere]\n“Esecuzione. Il primo venuto che vuol dire la sua vanta il diritto all'autonomo pensiero a cui è stato educato. Lasciate che parli: si impiccherà da sé.”\n[Tag:arroganza, idee, parlare]\n“Non c’è maggiore felicità che la felicità di non essere felici.”\n“Il compito della teodicea fu assolto nello stesso momento in cui essa scomparve, non per averlo fallito ma per esserci riuscita in pieno. In ultima analisi essa fece sparire la nozione stessa di male.”\n“Nella musica 'industriale' è immanente l'irreversibilità del tempo. Essa è musica entropica, musica che si distrugge da sé. La musica leggera è la fattispecie dell'autodissolvimento della musica. E tuttavia è l'unica forma di musica che ha senso per tutti. Sul ciglio dell'abisso, Mahler compone Il canto della terra ma canticchia una canzone...” (continua)(continua a leggere)\n“Nella società l'odio, il rancore, il livore, l'indifferenza li unisce più dell'amore, che li unisce solo a letto.”\n“Non v'è dunque che una sola età. Oppure, come possiamo anche dire, tutte le altre età sono faccende da psicologia. Solo la vecchiaia è in sé. Soltanto essa non chiede meno di una metafisica per essere trattata adeguatamente.”\n[Tag:età, psicologia, vecchiaia]\n“È questo non cambiamento del mondo nel cambiamento della società che la filosofia, senza eccessiva stupefazione, deve rispecchiare.”\n[Tag:cambiamento, filosofia, società]\n“Breve teoria del perdono. Si perdonano coloro che ci hanno offeso perché così il conto torna: un'offesa ciascuno. Ma quest'ultima è mortale.”\n“Nell'uomopolitico si incarna lo stato medio di una società - i vizi, le mediocrità, i difetti - come se egli ne assorbisse i mali alla maniera dei vecchi stregoni che succiano la ferita purulenta succhiandone anche il maleficio. Così i loro vizi, le turpitudini, il malaffare, sanno di qualcosa di diverso. È come se essi imbrigliassero tutto ciò...” (continua)(continua a leggere)\n“Definisco il pensare come l'attenzione per tutto ciò che non è se stessi o l'attenzione per se stessi ma come se non lo si fosse. Per gli equivoci che causa, sono propenso a usare invece di pensare, essereattento e al posto di pensiero, attenzione. Uno dei benefici sarebbe quello di lasciare pensiero all'usocorrente. L'idea di sforzo...” (continua)(continua a leggere)\n[Tag:attenzione, idee, pensare]\nPerché mi ostino a definirmi "filosofo" benché né i filosofi mi vogliono né io voglio loro? Perché in questa disciplina, nella sua venerata regola, entrai fanciullo e mai venne meno la mia fedeltà. Per più di cinquant'anni l'ho studiata non distratto da altro. Ne ho carpito segreti e reticenze, ho visto esaltazioni e declini, eccessi e... (continua)(continua a leggere)\n“Uomo giusto è chi sa questo: che egli deve annullare Dio quotidianamente affinché la misura dell'eternagiustizia quotidianamente si compia.”\n[Tag:dio, eternità, giustizia]\n“Noi proveniamo dalla società, ma è allontanandocene che prendono forma la nostra distinzione e una non ignobile virtù.”\n[Tag:individualismo, società, virtù]\n“Se vuoi ancora che tragga fuori questa oscura mia evidenza e gli dia una qualche luce, comune io vedo, per dirtene una, il principio di non contraddizione, l'imperativo categorico, comuni i principi della scienza, il sapere circa il nostro sistema solare, quel tanto che basti per guardare in faccia la nostra sorte – intendo della specie. È a...” (continua)(continua a leggere)


Il matrimonio di Veronica Maya in un luogo da sogno (Foto) | Ultime Notizie Flash\nGossip e TV Coppie VIP Il matrimonio di Veronica Maya in un luogo da sogno (Foto)\ndi Stefania Longo 15 Ottobre 2016\nDopo averlo annunciato e rimandato più volte finalmente Veronica Maya e Marco Moraci diventeranno marito e moglie; il matrimonio sarà celebrato il prossimo 4 gennaio. Ma non è la data da sbalordire quanto il luogo scelto per il matrimonio. Veronica Maya dirà sì al suo compagno ai Caraibi. “Il 4 gennaio sposerò Marco in spiaggia, sull’isola di Saona, nella Repubblica Dominicana. È un paradiso nel mar dei Caraibi che abbiamo scoperto la scorsa estate e del quale ci siamo perdutamente innamorati”. La conduttrice ha rivelato sul settimanale Gente la sua gioia, la data, alcuni dolci dettagli. La coppia ha già tre figlie e ovviamente i bambini saranno protagonisti proprio come loro, saranno la dolcezza della festa, la testimonianza di tanto amore.\nLa Maya commenta. “La più piccola, Katia, il 12 gennaio compirà un anno, e prevedo che già per il giorno delle nozze sarà in grado di camminare. Sarà lei con i suoi fratelli a sorreggere il velo e a portarci il cuscinetto con le fedi” anticipando un po’ di quel magico giorno ai Caraibi. E’ durante il battesimo del primogenito che Marco le aveva chiesto di sposarlo ma Veronica ci ha messo ben 4 anni per accettare.\nPaola Caruso operata d’urgenza per emorragia interna – leggi qui\n“Ero sempre incinta” ha scherzato nascondendo un po’ le reali motivazioni dell’attesa così lunga prima del sì. La conduttrice ha intanto ottenuto l’annullamento dalla Sacra Rota del suo primo matrimonio con Aldo Bergamaschi. Le nozze con Moraci saranno ovviamente in spiaggia, con pochi intimi, le persone a loro più care. I festeggiamenti sembra dureranno a lungo, il tempo di una vacanza tutti insieme, poi il viaggio di nozze solo gli sposi, ma con la destinazione ancora sconosciuta.\nIl matrimonio di Veronica Maya in un luogo da sogno (Foto) ultima modifica: 2016-10-15T12:35:22+02:00 da Stefania Longo\nmatrimonio veronica maya