Ultimo aggiornamento Dic 30, 2015\nMercatini-Natale.com appare tra i top 10 dei siti preferiti della categoria Guide per uscite e tempo libero.\n©2011 Harris Interactive SAS. Tutti i diritti riservati.\nGli internauti hanno eletto il loro sito preferito in 9 diverse categorie\nParigi, 30 giugno 2011 —NetObserver®, il più grande osservatorio sugli internauti, svela in esclusiva i risultati della classifica sui loro siti preferiti nelle 9 categorie seguenti: attualità, informazione generalista; cucina, gastronomia; impiego, carriera; videogiochi; sport; famiglia, genitori, bambini; guide d’acquisto, comparatori di prezzo, siti di consiglio ai consumatori; guide per uscite e tempo libero; piccoli annunci, vendita tra privati.\nLa preferenza verso un sito: un’informazione complementare alla misurazione dell’audiencePreferenza: il preferire, l’essere preferito, distinguere secondo il maggiore o minor gradimento (definizioneGarzanti)Pubblichiamo i risultati della seconda edizione della classifica NetObserver, che ha l’obiettivo di fornire unaprima informazione qualitativa complementare alla misura quantitativa dell’audience di un sito. Attraverso lostudio NetObserver® gli internauti sono stati interrogati nuovamente sui loro siti preferiti all’interno dellecategorie consultate regularmente.Essendo la misura della preferenza solo un primo passo verso una comprensione più profonda delle ragioni chespingono alla lealtà verso un sito, lo studio NetObserver si propone anche di aiutare gratuitamente i siti interneta comprendere i meccanismi della soddisfazione e della fedeltà dei loro visitatori.Inoltre, a partire da questa edizione, NetObserver premierà i siti partecipanti allo studio: i migliori portali intermini di soddisfazione globale, di intenzione di rivisita e di raccomandazione secondo i loro visitatori,otterranno il nostro marchio d’eccellenza, garanzia di qualità per i visitatori attuali e futuri.\nI siti preferiti dagli internauti: la Top 10 dei voti nelle 9 categorie selezionate per queste primevotazioni\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Attualità, informazione generalista»\nNessuna sorpresa in questa categoria, che vede leader indiscussi i due maggiori quotidiani italiani, cheraccolgono da soli quasi un terzo dei consensi. Seguono il sito dell’agenzia Ansa a breve distanza e il portaleTgcom.it del gruppo Mediaset, presente anche con il sito Mediaset.it in ottava posizione. Nonostante lagiovanissima età, Ilfattoquotidiano.it si aggiudica il 5° posto, davanti al Ilsole24ore.com e Libero-news.it.Chiudono la top 10 la versione online del quotidiano La Stampa e il portale dell’emittente televisiva Sky.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Cucina, gastronomia »\nGiallozafferano.it, portale del Gruppo Banzai, guida la classifica nella categoria ‘Cucina’ con un significativo 23%di voti. Il gruppo è decisamente il protagonista di questa classifica aggiudicandosi anche il quarto posto conCookaround. Gamberosso.it, leader editoriale nel settore enogastronomico, si guadagna la seconda posizione,mentre sempre sul podio si posiziona anche Ricetteonline.com. Da segnalare anche i canali online dei due3programmi di cucina probabilmente più seguiti della tv : La prova del cuoco e Cotto e mangiato, rispettivamenteal quinto e al nono posto. Il sito Barilla.com chiude la top 10 a pari merito con il sopracitato Cotto e mangiato.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Impiego, carriera»\nOttimo piazzamento per Infojobs.it, che guadagna il primo posto sia in Italia che con il suo omologo in Spagna.Seguono Jobrapido.it e Monster.it, entrambi presenti invece nella top 10 francese. Adecco.it, unica agenzia dilavoro temporaneo fra i siti preferiti, ottiene il 4,6% dei consensi, mentre ben due siti dedicati ai concorsi siposizionano rispettivamente al quinto e all’ottavo posto. LinkedIn, social network dedicato al mondo del lavoro,fa largo al sesto posto all’interno dei media più tradizionali del settore.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Videogiochi »\nDistanze minime fra i protagonisti della categoria ‘Videogiochi’, con Multiplayer.it primo con il 15,7% dipreferenze, subito seguito da un’altra testata online, Spaziogames.it. Non mancano i nomi eccellenti dei sitidedicati alle console più conosciute, rappresentate da Playstation.it e Xbox.com, rispettivamente al sesto e alnono posto. Ritroviamo il Gruppo Banzai con il sito Games.it, mentre Sprea Editori si aggiudica il settimo e il4decimo posto con Gamesvillage.it e Tgmonline.it. Al terzo posto segnaliamo Gamestop.it, unico sito e-commercevincitore nella categoria.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Sport »\nClassifica che non sorprende neanche nella categoria ‘Sport’, con l’edizione online del mitico quotidiano rosasaldamente in testa con il 27,3% delle preferenze. Estremamente frammentato il resto della top 10, con il canalesportivo di Mediaset al secondo posto e Corrieredellosport.it al terzo.\nL’omonimo gruppo fa doppietta anche conil quarto posto di Tuttosport.com.\nDa segnalare che ben cinque siti sono dedicati esclusivamente al mondo del calcio, di cui due facenti capo alnetwork di Tuttomercatoweb : l’omonimo sito e Tuttojuve.com.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Guide d’acquisto, comparatori di prezzo, siti di consiglio aiconsumatori »\nNella categoria ‘Guide d’acquisto, comparatori di prezzo, siti di consiglio ai consumatori’, i primi 4 classificatiraccolgono il 60% delle preferenze, lasciando il resto della top 10 a percentuali variabili tra il 3,5 e l’1,1%. Sitratta di Trovaprezzi.it, del Gruppo 7Pixel – che occupa anche l’ottava posizione con Shoppydoo.it – che da solopuò contare sul 22,8% dei consensi. I seguenti Kelkoo.it e Ciao.it, colossi internazionali della comparazioneprezzi, hanno ottenuto un posto anche nella top 10 francese e spagnola. Appena fuori dal podioAltroconsumo.it, portale della conosciuta associazione di tutela dei consumatori, unico sito editoriale all’internodi una classifica costituita interamente da comparatori di prezzo.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Guide per uscite e tempo libero »\n2night.it, sito specializzato nell’informazione sul tempo libero, apre la categoria dedicata al tema, seguito dal piùturistico Paesionline.it e da Tuttitalia.it, portale in cui è possibile trovare aggregate tutte le informazioni utilisugli enti italiani. Seguono a breve distanza Eventiesagre.it, portale dedicato agli eventi enogastronomici dellostivale e Milanodabere.it. Globalmente la scelta dei 4500 rispondenti alla domanda si è spartita abbastanzaequamente fra i vari candidati, senza una rilevante preponderanza per un sito in particolare.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Piccoli annunci, vendita tra privati »\nAl contrario della precedente categoria, quella degli annunci ha un indiscusso vincitore : la sezione annunci diEbay vanta il 40% dei voti e conquista anche la terza posizione con Kijiji.it, sito appartenente allo stesso gruppo.Un secondo posto di tutto rispetto è quello di Subito.it, che con il suo 26,3% dimostra l’alto gradimento degliitaliani verso il visitatissimo portale. Seguono siti di annunci per diverse categorie, come Bakeka.it, o piùspecializzati nel settore auto-moto, come Autoscout24.it, o ancora un leader negli annunci immobiliari, Casa.it.\nTop 10 dei siti preferiti nella categoria « Famiglia, genitori, bambini »\nLa categoria ‘Famiglia, genitori, bambini’, proprio in virtù dell’ampiezza del settore, porta ad una classificapopolata da siti prettamente dedicati alle mamme, come Quimamme, Psychologies e Pianetamamma, ma ancheper i papà , come Guidagenitori, al secondo posto, Amicopediatra e Mammaepapa. A mettere tutti d’accordosono, come sempre, le preferenze dei bambini, a cui è dedicato il sito di Disney e che con quasi il 16% dellepreferenze e un notevole distacco dal secondo classificato, si guadagna il primo posto.\nMetodologiaQuesto sondaggio è stato realizzato da Harris Interactive sulla base dei voti assegnati da visitatori regolari in ciascuna delle9 categorie selezionate per la clasifica dei siti preferiti dagli internauti italiani. Tra 2 300 e 5 400 internauti, a seconda dellacategoria presa in esame, si sono espressi per eleggere il loro sito preferito in uno dei settori a loro più familiari. Sono statiintervistati on line, sui siti o via newsletter, attraverso il dispositivo di raccolta dello studio NetObserver® realizzato dal 14marzo al 12 giugno 2011. Durante questa sessione primaverile, NetObserver® ha utilizzato le risposte di un campione dicirca 24 000 persone, rappresentative della popolazione italiana di età maggiore o uguale a 15 anni e residenti in Italia.Allo scopo di evitare qualsiasi dubbio sulla validità della metodologia di raccolta sui siti o via newsletter dei partner dellostudio NetObserver®, sono stati esclusi dalla scelta del loro sito preferito gli internauti provenienti da siti appartenenti allacategoria presa in esame.Si prega di tenere presente che la diffusione di questi risultati deve essere accompagnata da elementi tecniciquali: il metodo dell’inchiesta, le date di realizzazione, il nome dell’istituto, la misura del campione.A proposito di NetObserverCon più di 1 000 partecipanti e più di 300 000 rispondenti annui, NetObserver è il più grande osservatorio realizzato sui navigatori europeiattraverso il quale l’istituto Harris interactive offre gratuitamente delle informazioni indispensabili ai siti internet (siti editoriali, siticommerciali, concessionarie pubblicitarie).Condotto online semestralmente (primavera e autunno) dal 1998 in Francia e dal 2000 esteso ai principali paesi europei (Italia, Germania,UK e Spagna), NetObserver segue l’evoluzione dei profili e degli usi degli internauti nazionali maggiori di 15 anni, indipendentemente dalluogo di connessione (lavoro, domicilio, scuola, università…).Le informazioni apportate da NetObserver vanno ben al di là dei dati d’audience e di performance misurati dagli strumenti di WebAnalytics, ad servers o dai panel d’audience, e permettono di comprendere il comportamento dei visitatori fornendo quattro indicatorichiave: profilo socio-demografico dettagliato, usi e abitudini online, comportamento offline e soddisfazione/lealtà dei visitatori.A propos de Harris InteractiveHarris Interactive è un istituto di riferimento nel settore degli studi di mercato (6° istituto nel mondo per gli studi ad hoc). La filialefrancese, fondata nel 1995 da Nathalie PERRIO-COMBEAUX e Patrick VAN BLOEME con il nome di Novatris, entra a far parte del grupponel 2004.Harris Interactive propone dei metodi di studio innovativi, delle analisi e una consulenza strategica che aiutano i clienti a prendere delledecisioni ponderate ed efficaci. Il gruppo deve la sua reputazione ai sondaggi d’opinione “Harris Poll” e al suo ruolo di pioniere negli studionline. La società ha costituito ciò che considera il panel più importante al mondo: l’Harris Poll Online. Harris Interactive è al servizio dellaclientela in tutto il mondo grazie alle filiali presenti in America del Nord, in Europa e in Asia. Per maggiori informazioni si prega di visitareil sito www.harrisinteractive.frContatto Harris Interactive Francia:Laurence Lavernhe – 5-7 rue du Sahel – 75012 Paris – Tel: 01 44 87 60 94 – 01 44 87 60 30 – [email protected]


Read Microsoft Word - tesi Visentin 540739 corretta.doc\nRead Microsoft Word - tesi Visentin 540739 corretta.doc text version\nFacoltà di Ingegneria Tesi di laurea triennale in ingegneria biomedica\nRELATORE Prof. Francesca Maria Susin LAUREANDO Marco Visentin Matr. 540739 Padova, 26 Aprile 2010\n1 Inserimento e formazione 2 Contesto Medico\n2.1 Lo scompenso cardiaco 2.3 IDRATAZIONE 2.4 Nutrizione\n3.1 Basi fisiche 3.1.1 Misura della TBW (Total Body Water) 3.2 BIAVECTOR 10 13 15\n4 Lo Strumento CardioEFG\n4.1 Breve descrizione 4.2 Specifiche tecniche 19 21 22\n5 BNP 6 Lo studio\n6.1 Introduzione 6.2 Aspetti operativi 6.3 Centri partecipanti al registro\nIl mio periodo di tirocinio è iniziato a luglio 2009 e si è concluso a dicembre dello stesso anno presso la Biomedical Service s.r.l. con sede a Scorzè (VE). Ormai da vent'anni lavora nel campo microbiologico commercializzando test rapidi di diagnostica, monitoraggio terapeutico dei farmaci e terreni di coltura, ma soprattutto introducendo un sistema innovativo d'identificazione e antibiogramma per i più svariati microorganismi. Solo da pochissimi anni l'attenzione si è spostata verso un nuovo campo d'azione, molto promettente e ancora tutto da scoprire: l'uso dell'impedenziometria in ambito nefrologico ma soprattutto cardiologico. Proprio in ambito cardiologico si sta tentando di approcciare in maniera tutta nuova lo scompenso cardiaco. Con questo scopo è partito uno studio diretto dal Dott. Valle, responsabile dell'area UTIC (Unità Terapia Intensiva Coronarica) dell'ospedale di Chioggia, volto ad ottenere una "fotografia" della prassi clinica della gestione del paziente scompensato presso le cardiologie che utilizzano metodiche innovative, quali il dosaggio dei peptidi natriuretici e la valutazione dello stato di idratazione dei tessuti molli mediante analisi vettoriale corporea total body. Lo studio si concentra sull'uso di due strumenti non invasivi, il Triage Meter per il dosaggio del BNP e il cardioEFG per ottenere un'analisi di bioimpedenza vettoriale (BIVA). Quest'ultima è stata al centro del mio lavoro in questi mesi, nei capitoli che seguiranno cercherò di chiarire alcuni aspetti relativi alla BIVA e al suo uso in ambito cardiologico descrivendo anche il mio ruolo all'interno di questo progetto.\nNei sei mesi di tirocinio sono stato affiancato a diverse figure tecniche, commerciali e direttive che hanno supervisionato e indirizzato il mio lavoro. La mia formazione di base è stata affidata direttamente alla casa produttrice dello strumento cardioEFG. Ho partecipato ad un breve corso tenuto dall'Ingegner Talluri, ideatore e sviluppatore dell'algoritmo su cui si basa il calcolo dei parametri forniti al medico, e da un tecnico sviluppatore hardware. Dall'Ing. Talluri ho ricevuto delle nozioni di base sulla composizione corporea e sullo stato dei tessuti nelle diverse patologie. Uno dei punti su cui si è soffermato maggiormente l'Ing. è stato l'analisi del vettore d'impedenza tramite nomogramma Biavector (BIVA, analisi di impedenza bioelettrica) che sta alla base delle sue ricerche. Esso permette di avere una visualizzazione immediata dello stato d'idratazione del paziente visualizzando un punto su di un grafico ricavato dalla sezione di una gaussiana. R (Resistenza) e Xc (Reattanza) rilevate dallo strumento vengono normalizzate tramite l'altezza e riportate nel grafico individuando il suddetto punto. Questa gaussiana è frutto di uno studio del Professor Antonio Piccoli (Istituto di Medicina Interna, Università di Padova). Per quanto riguarda la parte hardware, ho potuto toccare con mano i vari elementi di cui è composto il cardioEFG. Il fulcro è sicuramente la scheda di acquisizione dati dotata di una circuiteria tale da poter rilevare piccole variazioni dell'angolo di fase tra tensione e corrente. Presso la Biomedical Service ho avuto modo di entrare nell'ambito commerciale e di relazione con il cliente. Il mio tutor, il Sig. Vanin (general manager) mi ha inserito in alcune trattative commerciali per farmi conoscere la realtà in cui è immersa la sua azienda.\nL'esperienza è stata sicuramente d'impatto, la gestione di un cliente non è affatto scontata e ci sono mille dettagli da curare al meglio: presentazione, conoscenze specifiche, linguaggio. Per quanto riguarda lo studio in cui sono stato coinvolto mi hanno seguito due manager dello staff aziendale, la Dottoressa Morciano e il Dottor Grigolon. Con loro ho avuto modo di relazionarmi con i Medici, non in modo commerciale ma direi più collaborativo, condividendo un fine comune.\n2.1 Lo scompenso cardiaco\nE' un insieme complesso di sintomi e manifestazioni fisiche causate dall'incapacità del cuore di soddisfare le esigenze dell'organismo. Lo scompenso cardiaco è una malattia cronica a carattere evolutivo, può verificarsi a qualsiasi età e può essere provocato da svariate patologie: infarto e ischemia del miocardio, ipertensione, valvulopatie e cardiomiopatie. I sintomi sono: difficoltà nel respirare, tosse e facilità di affaticamento durante l'esercizio fisico, accumulo anomalo di fluidi. L'evoluzione è complicata e si articola in 4 stadi basati sulle alterazioni strutturali: Stadio A: pazienti non ancora malati ma con patologie a rischio di evoluzione verso lo scompenso (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattia coronarica, uso di farmaci cardiotossici, storia di malattia reumatica, storia familiare di cardiomiopatia). Stadio B: pazienti con cardiopatia, senza sintomi di scompenso (precedente infarto miocardico, malattia delle valvole cardiache, ipertrofia delle pareti del cuore). Stadio C: pazienti con cardiopatia che accusano sintomi di scompenso. Stadio D: pazienti con scompenso avanzato o refrattario alle normali terapie che richiedono interventi di centri specializzati o sono in attesa di trapianto. Un'altra classificazione avviene in base alla sintomatologia correlata alla capacità funzionale tramite le classi funzionali NYHA (New York Heart Association) : Classe I: Nessuna limitazione; l'attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni. Classe II: Lieve limitazione dell'attività fisica: benessere a riposo, l'attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina. Classe III: Grave limitazione dell'attività fisica; benessere a riposo, l'attività fisica di entità inferiore a quella abituale provoca sintomi\nClasse IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività. I dati provenienti dalle casistiche rivelano che il 30-50% dei pazienti viene riammesso in ospedale per scompenso entro sei mesi dalla dimissione ed un ulteriore 20% decede nello stesso intervallo di tempo.\n2.2 Il trattamento diuretico\nIl trattamento dello scompenso cardiaco prevede varie opzioni; l'obiettivo è quello di rallentare la progressione della patologia, ridurre l'ospedalizzazione, aumentare la sopravvivenza e ridurre i sintomi al fine di migliorare la qualità della vita del paziente. Com'è noto uno dei sintomi più evidenti di questa patologia è la ritenzione idrica, dovuta alla modificazione dell'emodinamica renale, associata e dipendente dall'attivazione neurormonale. Ne deriva una ridistribuzione della portata cardiaca favorendo i distretti cerebrovascolare e coronarico (organi vitali) a scapito di altri come quello muscolo scheletrico, epato-splancnico e renale. Si determina un calo del flusso renale che per esser contrastato porta ad attivazione di meccanismi di autoregolazione per evitare un deterioramento della funzione renale. La conseguenza è un aumento del riassorbimento del sodio e di conseguenza dell'acqua. La ritenzione idrosalina è alla base della formazione dell'edema e comporta a livello cardiaco un aumento del precarico (quantità di sangue che giunge nel ventricolo, per esser poi distribuita in circolo all'organismo e che è correlata al volume diastolico ventricolare e alla sua compliance) Per tenere sotto controllo questo fenomeno vengono usati farmaci diuretici con lo scopo di indurre l'organismo a espellere i liquidi in eccesso. Come si potrà facilmente intuire sarebbe possibile cadere in errore e portare avanti la terapia fino ad avere una disidratazione del paziente, che è altrettanto pericolosa.\nCon l'ausilio delle tecniche BIVA risulta più facile prevenire o quantomeno limitare queste probabilità eseguendo un semplice esame non invasivo della durata di pochi secondi. Il risultato è una valutazione semi-quntitativa dello stato d'idratazione del paziente.\nLa prevenzione delle cause di alterazione dello stato di un paziente scompensato, in cui l'equilibrio idrico ha un ruolo importante, è uno dei cardini delle linee guida per la loro gestione. Base del trattamento terapico sono i diuretici, di fondamentale importanza per tenere sotto controllo l'accumulo di fluidi nel paziente. Non esistono linee guida per l'uso del diuretico quindi il dosaggio va personalizzato per ogni caso. Una corretta somministrazione dei farmaci non è sempre cosa facile, finora veniva gestita in base al peso giornaliero del paziente. Questo metodo non è del tutto attendibile perché il peso potrebbe essere influenzato anche da uno stato di cachessia molto frequente tra gli scompensati. Ritenzione idrica e cachessia hanno effetti contrari sul peso corporeo, la ritenzione porta un aumento di peso mentre la cachessia è una forma di malnutrizione che riduce i tessuti magri. Il risultato è "l'auto-compensazione" del peso; per questo è stato studiato l'utilizzo del cardioEFG come strumento di supporto. Prima di poter definire chi è normo idratato vanno fatte alcune premesse: · L'acqua corporea varia! · E' principalmente correlata al contenuto di grassi · Il grasso si accompagna ad una quantità bassa, pertanto un soggetto grasso avrà relativamente meno acqua di un soggetto magro · Il contenuto d'acqua si riduce con l'età · Il contenuto medio dell'uomo è circa 60% · Il contenuto medio della donna è circa 50%\nIl realtà la normoidratazione si ha quando i tessuti alipidici contengono il 73,3% di fluidi (valore ideale), disidratazione quando ne contengono meno del 72,5% e iperidratazione quando superano il 74%. Ragionando in percentuali possiamo avere una buona classificazione del soggetto in cura, quindi risulta immediato per un clinico valutare come procedere con la terapia. Se usassimo un metodo per quantificare in litri lo stato di idratazione ci troveremmo a dover utilizzare delle formule molto complesse che di certo complicherebbero il lavoro di un clinico e non porterebbero ad una corretta classificazione del paziente. Per esempio la proporzione Peso/TBW (Total Body Water) non classifica l'idratazione: nei soggetti obesi,con o senza alterazioni dei fluidi, si riscontra una TBW% significativamente inferiore ai valori normali dei normopesi. La ECW % (Extra Cellular Water) indica solo una proporzione che, al pari dell' ematocrito%, può solo evidenziare anormalità, senza definirle. Un'ottima classificazione può essere ricavata utilizzando il cardioEFG che riporta i risultati ottenuti in un grafico. Nell'immagine sottostante (Fig. 2.3.1) è riportato un esempio di paziente trattato con terapia diuretica, tenuto sotto controllo con l'ausilio dello strumento. Come si può vedere è possibile monitorare l'intero andamento dell'idratazione del paziente dal momento della crisi e relativo ricovero e il momento della stabilizzazione. La situazione pre HD (HemoDialysis) era d'iperidratazione, una prima fase ha riportato il paziente ad una normoidratazione che è poi regredita. Come possiamo vedere però, il risultato finale è una buona idratazione post HD. I risultati si possono visualizzare anche sotto forma di barre colorate (Fig. 2.3.2), immediate e di più facile interpretazione.\nPiccoli et al, Kidney Int 2004\nFig. 2.3.1 esempio di andamento dell'idratazione durante la dialisi\nFig.2.3.2 Scala di idratazione\nIn circa il 50%dei pazienti con grave insufficienza cardiaca vi è malnutrizione, clinicamente manifesta o subclinica. La cachessia può essere provocata da diversi fattori: anoressia da iponutrizione, malassorbimento, atrofia muscolare, alterazioni nel metabolismo, e può portare alla perdita di tessuto magro nell'ordine del 10%. La cachessia cardiaca è un rilevante elemento predittivo di ridotta sopravvivenza, uno scompensato malnutrito ha un indice di mortalità tre volte superiore al normale. Detto ciò risulta evidente la necessità di tenere sotto controllo lo stato nutrizionale del paziente scompensato, per questo lo strumento cardioEFG mette a disposizione un sistema di monitoraggio immediato. Nella figura 2.4.1 è rappresentato un esempio di scala di nutrizione, come si può vedere è di rapida consultazione e grazie alla scala colorimetrica risulta molto intuitiva. La malnutrizione viene classificata su 3 livelli: · · · Lieve Moderata Severa\nLo stato nutrizionale normale è identificato per i maschi con valori oltre 860 Ucr/24h/metro; nelle femmine con valori superiori a 590 Ucr/24h/metro\nFig. 2.4.1 Scala di nutrizione\n3.1 Basi fisiche\nI tessuti biologici si definiscono come l'insieme di cellule che hanno struttura e funzioni simili. Le cellule e il liquido interstiziale che le circonda, contengono una notevole quantità di soluzioni saline o di elettroliti e quindi si comportano come dei conduttori di corrente. Grazie a questa proprietà siamo in grado di trattare il tessuto biologico come un vero e proprio circuito elettrico. Ogni nostra funzione corporea, che sia volontaria o involontaria (dalla sensazione di dolore al battito cardiaco), è comandata da stimoli elettrici che viaggiano attraverso i tessuti. Come ogni circuito elettrico può risentire d'influenze esterne più o meno invasive, volontarie o involontarie, come per esempio stimolazione muscolare per scopi fisioterapici, l'installazione di pacemaker o una scossa dovuta al contatto accidentale,diretto o indiretto, con un conduttore. Le soluzioni elettrolitiche intra ed extracellulari dei tessuti magri si comportano come ottimi conduttori mentre grasso, spazi d'aria e osso sono dei buoni dielettrici. La tecnica BIVA è basata proprio sul principio per il quale i tessuti biologici si comportano come conduttori, semiconduttori o dielettrici e consiste nella somministrazione di una corrente alternata ad una frequenza fissa di 50Hz. Ciò avviene per via transcutanea,tramite due elettrodi di superficie(iniettori), una seconda coppia di elettrodi(sensori) hanno il compito di registrare la resistenza del nostro organismo al passaggio della corrente applicata.\nFig. 3.1.1 posizione degli elettrodi Per avere una stima dell'attitudine di un corpo al passaggio di corrente dobbiamo per forza di cose descriverlo con un modello matematico approssimato. Se noi consideriamo le soluzioni intra/extracellulari come resistenze e le membrane cellulari come condensatori possiamo valutare il rapporto tra volumi intra ed extracellulari considerando che in un circuito a corrente alternata, con almeno un elemento di dissipazione (resistenza) e almeno un elemento di accumulo (condensatore), l'intensità di corrente è sfasata rispetto alla tensione di corrente. Conoscendo Resistenza e Reattanza possiamo ricavare l'Angolo di fase (PA) che esprime proprio il rapporto tra volumi intra ed extracellulari. Se il corpo fosse costituito solo da membrane cellulari, quindi senza fluidi (impossibile) si otterrebbe un angolo di fase di 90 gradi. Se viceversa fosse composto esclusivamente da fluidi (impossibile) si otterrebbe un PA di 0 gradi. In un essere umano sano i valori dell'angolo di fase oscilla tra 6 e 8 gradi. Un angolo di fase attorno ai 3-4 gradi è un indice prognostico molto negativo. I risultati ottenuti con la tecnica BIVA possono essere influenzate principalmente da tre fattori: · Temperatura corporea del paziente, se è febbricitante non ho attendibilità · Posizione del paziente, gli arti non devono toccare il busto · Posizione degli elettrodi, uno spostamento di un centimetro provoca un errore del 2%. · Tipo di elettrodi, se la resistenza è troppo elevata crea dei problemi perché posta in serie con quella cutanea.\nFig. 3.1.2 rappresentazione dello sfasamento tensione/corrente\na)corrente b)tensione Fig. 3.1.3 rappresentazione dello sfasamento tensione/corrente\nFig. 3.1.4 esempio di parametri calcolati con cardioEFG\n3.1.1 Misura della TBW (Total Body Water)\nPer la realizzazione pratica della misura della quantità di fluidi contenuta nell'organismo il corpo umano viene considerato come un cilindro unico, anche se l'approssimazione migliore vedrebbe un cilindro per ogni arto e uno per il tronco. Quest'ultima approssimazione è di difficile gestione perché l'assenza parziale o totale di un arto complica di molto la misura modificando i volumi dei cilindri corrispondenti. L'obbiettivo è quello di arrivare ad una stima realistica della quantità di fluidi presenti nel corpo utilizzando le comuni equazioni di un cilindro. L`impedenza Z di un conduttore dipende dalla lunghezza L del cilindro e dalla sua sezione A.\n1) Z =\nIl volume del cilindro viene calcolato: 2) V = L × A\nAdattando 1) e 2) si ottiene:\nIl volume del cilindro è proprio una stima approssimata della quantità d'acqua contenuta nel nostro corpo (TBW).\nH = altezza soggetto Il "Guyton's Textbook of Medical Physiology states" scrive che il quantitativo di acqua in un uomo di medio peso (70kg) è approssimativamente di 40lit, 57% del suo peso. In un neonato questa percentuale sale al 75% ma progressivamente diminuisce con gli anni, la maggiore diminuzione la troviamo nei primi 10 anni di vita. In caso di disfunzioni o malattie, come l'obesità, può subire variazioni più ampie e pericolose. Questo indice ci fornisce una buona stima anche se le approssimazioni utilizzate, oltre al cilindro si deve tener conto che il nostro corpo non è costituito al 100% di acqua, sono molteplici. Per verificare la bontà di queste approssimazioni sono stati presi 217 soggetti caucasici di età e sesso diversi divisi in due gruppi, uno di ricerca (n=116) e uno di validazione (n=59). Dai test eseguiti sul gruppo di ricerca è emerso che con questo metodo vengono valorizzate il 99% (precisione di 1,67kg) delle variazioni di TBW. Risultati confermati dal gruppo di validazione da cui è emersa anche la formula migliore per il calcolo della TBW.\nH2 TBW = 0.59 × + 0.0065 × WT + 0.04\nWT = peso\nConclusioni: queste equazioni hanno un'ottima precisione e sono consigliate in studi epidemiologici per descrivere i livelli normali di composizione corporea.\nicw = intra cellular water ecw = extra cellular water Fig. 3.1.5 composizione della TBW\nCome abbiamo già visto il cardioEFG mette a mostra disposizione le misure di resistenza R e reattanza Xc del paziente che sono le due componenti del vettore impedenza Z. Il metodo BiaVector (grafo resistenza-reattanza) mette in relazione questo vettore con l'intervallo di riferimento della popolazione normale, di forma ellissoidale, espresso in percentili della distribuzione normale (gaussiana) bivariata. Il grafo in questione ci permette un'analisi complessa delle variabili che non è realizzabile con rappresentazioni grafiche più semplici (istogramma, diagramma a blocchi). Dagli studi eseguiti dal Prof. Antonio Piccoli e dai sui collaboratori, su 20.000 soggetti caucasici, maschi e femmine, è emerso che le componenti R e Xc sono significativamente correlate sia in soggetti sani che patologici, con coefficienti di correlazione simili nei maschi e nelle femmine. Questo ci porta a dire che ad ogni variazione, fisiologica o patologica, di R corrisponde una variazione proporzionale di Xc e viceversa.\nLa correlazione fra queste due variabili, la stessa fra R/H e Xc/H, definisce inoltre la forma ellissoidale delle distribuzioni di probabilità bivariate, infatti se non fosse nulla avremmo dei cerchi. L'uso dell'altezza H permette la standardizzazione delle misure compiute su individui di altezze diverse, cioè su conduttori di lunghezza variabile:\nZ  R Xc  =  ,  H  H H\nZ R Xc = +j H H H\nIn questo modo possiamo rappresentare sul Grafo il vettore Z/H normalizzato che rappresenta l'opposizione alla conduzione ionica di un individuo rispetto alla variabilità della popolazione di riferimento. Le ellissi di cui abbiamo parlato sopra non sono altro che sezioni d'isodensità di probabilità, parallele al piano RXc, ricavate da una distribuzione gaussiana bivariata del vettore impedenza (Fig. 3.1.6). Statisticamente l'elevata variabilità biologica della composizione corporea fra sessi, individui dello stesso genere e nello stesso individuo in tempi diversi, bene si presta ad essere rappresentata proprio con questo tipo di distribuzione.\nFig. 3.1.6 distribuzione Gaussiana bivariata con ellissi di tolleranza Così facendo si ottiene una rappresentazione che vedrà il soggetto sano al centro delle ellissi di tolleranza e via via i vari casi, più o meno patologici, collocati nelle ellissi successive. Ognuna di esse quindi esprime la probabilità di contenere un punto, quindi un vettore Z/H, del piano. In Fig. 3.1.7 possiamo vedere un esempio di un BiaVector, è diviso in quattro settori e tre ellissi di tolleranza. L'ellisse al 75% rappresenta una barriera con valenza statistica significativa per le alterazioni dell'idratazione. Il livello 0 rappresenta lo stato mediano della popolazione, entro l'ellisse di tolleranza del 50%. La variazione d'idratazione, senza variazione della struttura tessutale, viene visualizzata lungo l'asse maggiore, se il vettore si accorcia si va verso uno stato di disidratazione, viceversa se si allunga si va verso l'iperidratazione del paziente. A sinistra dell'asse maggiore cadono i soggetti con tessuti molli più rappresentati, cioè meglio nutriti rispetto ai soggetti con vettori della stessa lunghezza che si cadono nella parte destra. Variazioni combinate d'idratazione e nutrizione portano a migrazione del vettore lungo entrambi gli assi.\nFig. 3.1.7 Biavector\nFig. 3.1.8 Interpretazione del biavector Una proprietà importante del metodo è di operare indipendentemente dalla conoscenza del peso corporeo, misura che in situazioni cliniche particolari (es. paziente a postura obbligata o in unità di terapia intensiva) non è disponibile. Inoltre questa tecnica non è basata sull'uso di equazioni matematiche ma associa a misurazioni puramente elettriche, quindi ripetibili e standardizzabili, una scala lineare di valori d'idratazione.\nLo Strumento CardioEFG\n4.1 Breve descrizione\nCardioEFG è un analizzatore vettoriale d'impedenza per l'analisi della composizione corporea (Fig. 4.1.2). La tecnica utilizzata è quella tetrapolare con elettrodi di superficie, gli iniettori sono disposti distalmente lungo la linea metacarpale e metatarsale e i sensori sono applicati alle articolazioni del polso e della caviglia. Questa disposizione permette di saturare l'intero organismo con la corrente sinusoidale a 50 Hz, mantenuta costante a 300 microamperes su carichi da 1 a 5000 Ohm. E' alimentato da 2 accumulatori agli ioni di litio da 3,6 Volt interne e non accessibili. Il CradioEFG è stato progettato per lavorare in concomitanza con altre apparecchiature elettromedicali, per questo è protetto da un involucro in alluminio anodizzato. Questo dispositivo medico appartiene alla CLASSE IIA (Direttiva CE n° 93/42), ed è un apparato di tipo BF. Classe II significa che la protezione contro contatto diretto e indiretto è doppiamente isolata, esclusa la massa. Tipo BF significa che è adeguatamente protetta contro contatto elettrico, diretto e indiretto e dalla terra, ossia il soggetto è flottato. Tuttavia l'apparecchio non è protetto all'ingresso. Tuttavia,in casi eccezionali, non sono esclusi dei rischi riconducibili all'iniezione di correnti anomale o parassite. Ad esempio l'esposizione ad una corrente alternata di un soggetto messo a terra: ciò potrebbe accadere qualora una delle pinzette del cavo paziente venisse in contatto accidentalmente con una sorgente di corrente alternata. Il rischio di iniezione di corrente continua è solo teorico dal momento che il\ncontatto elettrodo/pelle è ad elevata componente capacitiva e la pelle presenta nei confronti della corrente continua un'impedenza molto elevata. Infine il CardioEFG può trasmettere i valori bioelettrici misurati ad un PC attraverso il protocollo seriale tipo RS 232. Per sintetizzare la composizione dello strumento è di facile comprensione lo schema a blocchi in Fig. 4.1.1, dove il componente principale è sicuramente la scheda sensore.\nFig. 4.1.1 schema a blocchi cardioEFG\nFig. 4.1.2 cardioEFG e cavo paziente con elettrodi\nAPPARECCHIO TIPO: MODELLO: RESISTENZA (R): · Intervallo di lettura (W) · Risoluzione · Precisione REATTANZA (Xc): · Intervallo (W) · Risoluzione · Precisione ALIMENTAZIONE E RICARICA: · 2 x Batteria al Li Ion · Caricabatteria raccomandato: TEMPO DI RICARICA: · 4 ore SEGNALE D'USCITA · Tipo: · Corrente d'uscita MISURA DI FREQUENZA: · Segnale sinusoidale CLASSE ELETTRICA DI PROTEZIONE: · Internal source medical device CLASSE DI PROTEZIONE da contatto diretto ed indiretto · Classe BF DIMENSIONI: · Lunghezza: · Larghezza: · Altezza: PESO: CONDIZIONI OPERATIVE: Temperatura di funzionamento: umidità relativa: 18 cm 16,5 cm 6,5 cm (max) 1.2 Kg 15 - 45 ° C < 80% segnale sinusoidale a zero DC 300mA ± 5% a 50 kHz 50 kHz ± 5% Analizzatore vettoriale d'Impedenza corporea CardioEFG 0  999 Ohm ±1% of full scale ±1 digit 0  200 Ohm ±2% of full scale ±1 digit 3,6 V 1000 mAh AC/DC main: 100-240 VAC Output 12v, 1,25 A MAX\nIl peptide nutrieretico di tipo B (BNP) è l'ormone biologicamente attivo secreto in risposta ad un aumento della tensione parietale ventricolare, cioè in presenza di una sofferenza cardiaca. La concentrazione di BNP, quindi, aumenta in presenza di uno scompenso cardiaco e diminuisce con il decremento della pressione nelle arterie polmonari d'occlusione e della pressione telediastolica ventricolare sinistra. Una caratteristica fondamentale di quest'ormone, motivo per qui viene ritenuto un ottimo campanello d'allarme, è la sua breve "vita" infatti in circa 20 minuti viene espulso, quindi è in grado di fornire una fotografia in tempo reale dello stato del sistema cardiovascolare. La sua presenza è stata maggiormente riscontrata, e quindi le identifica con maggior precisione, nelle disfunzioni ventricolari sinistre. Come già accennato in precedenza il BNP in caso di scompenso cardiaco tende ad aumentare, per questo motivo è stato affiancato alla BIVA per la prevenzione e il controllo di questa malattia. E' stato provato infatti che il livello di BNP diminuisce con l'uso dei farmaci usati nella cura dello scompenso. Il protocollo di utilizzo del BNP è stato studiato dal Dott. Valle in collaborazione con numerosi colleghi, con lo scopo di dimostrare che le variazioni del BNP, dopo il trattamento del valore dello stesso, permettono un'ottimizzazione dei tempi di ricovero del paziente e predicono il verificarsi di eventi futuri nel trimestre successivo. Per descrivere la protocollo di trattamento seguito durante lo studio è stato realizzato il diagramma sottostante che indica i valori di soglia e le procedure da eseguire in relazione ad essi.\nFig. 3.2.1 diagramma di gestione con BNP\nSi è visto che i pazienti con BNP basso (< 250 pg/ml) alla dimissione potrebbero essere considerati a bassissimo rischio nei tre mesi successivi al ricovero, quindi necessitano di un follow-up leggero controllato anche da un medico generico. Al contrario i pazienti con valori considerati alti (> 500 pg/ml) e/o aumentato rispetto al ricovero necessitano di un follow-up aggressivo e sono soggetti ad una ricaduta nell'arco dei 3-6 mesi successivi. Tra questi due valori di soglia, inferiore e superiore, si individua una fascia che presenta una moderata percentuale di eventi.\nLo studio avviato in collaborazione con il Dott.Valle, e 20 centri ospedalieri Italiani, è volto ad ottenere una "fotografia" della prassi clinica della gestione del paziente scompensato presso le cardiologie che utilizzano metodiche innovative, quali il dosaggio dei peptidi natriuretici e la valutazione dello stato di idratazione dei tessuti molli mediante analisi vettoriale corporea total body. Un paziente che si presenta nella struttura con dei sintomi riconducibili ad uno scompenso, o che fanno presagire una possibile evoluzione verso lo stesso presenta dei segni clinici che possono indicare il suo stato. Si vuole quindi dimostrare che tramite analisi BIVA e dosaggio del BNP è possibile ottenere un'immagine immediata dello stato del paziente e quindi decidere in tempi rapidi la cura a cui sottoporlo. Monitorando con queste due metodologie tutte le fasi della terapia si possono individuare dei valori di soglia per i quali definire se lo stato del paziente è migliorato o peggiorato. Per ogni centro, ai fini dello studio, è richiesta l'individuazione di almeno 30 soggetti che devono rispondere a dei precisi criteri di selezione. Criteri d'inclusione: 1. diagnosi di scompenso, secondo i criteri ESC 2. sintomi di scompenso (dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, edemi declivi) compatibili con le classi NYHA III e IV, 3. evidenza di disfunzione sistolica e/o diastolica all'ecocardiogramma, 4. BNP "patologico" (> 200 pg/ml).\nCriteri di esclusione: 1. insufficienza renale in trattamento dialitico, 2. cirrosi epatica, 3. procedure di rivascolarizzazione (BAC/PCI) programmate nel postdimissione. Vengono poi adottate comuni procedure di gestione coadiuvate all'uso di dosaggio del BNP e BIVA in fase di ricovero, terapia e dimissione, tutto ciò seguendo il protocollo indicato. Sono stati individuati anche i criteri di dimissione: 1. miglioramento soggettivo, sulla base della classe funzionale NYHA o perlomeno assenza di ortopnea nei pazienti refrattari in classe IV; 2. pressione arteriosa sistolica compresa tra i 90 e 120 mmHg; 3. frequenza cardiaca < 100 b/min; 4. saturimetria in aria ambiente > 90%; 5. diuresi > 1000 ml/die nel giorno pre-dimissione Un problema molto sentito in quest'ambito è il tempo di ospedalizzazione del paziente, che va a incidere pesantemente sulla sua qualità di vita. Si deve tener conto anche della predisposizione che ha uno scompensato a subire una ricaduta, e quindi un nuovo ricovero (circa il 30-50% dei pazienti), nell'arco dei sei mesi successivi alla prima crisi. Per questo motivo si cerca di individuare anzitempo chi può avere una ricaduta e tenerlo sotto costante osservazione, e allo stesso tempo di non costringere in una struttura un individuo, considerato a rischio minimo o addirittura nullo, che potrebbe essere seguito con semplicità nella propria abitazione. Va a questo punto analizzato anche il fattore economico che come ben sappiamo non può essere tralasciato, esso sarebbe sicuramente alleggerito nel caso di una minore permanenza del malato nelle strutture sanitarie.\n6.2 Aspetti operativi\nOgni centro era seguito da noi dal momento dell'installazione della strumentazione a quello della raccolta dati con visite periodiche e costanti contatti telefonici. Inizialmente il mio era un ruolo di semplice affiancamento che via via mirava a un'acquisizione di autonomia lavorativa. Tutto il nostro lavoro è stato suddiviso in fasi operative: preparazione dei componenti del team, gestione della strumentazione e relativa documentazione tecnica di corredo, installazione e gestione del cliente durante lo studio. Il lavoro preparatorio svolto in azienda è stato minuzioso perché, come mi è stato ben spiegato, sono fondamentali chiarezza e forma con cui vengono tenuti i corsi di formazione del personale. Il rischio è di non trasmettere le conoscenze di base per l'uso quotidiano dello strumento e risultare poco credibili agli occhi degli interlocutori. Per questo motivo abbiamo rivisto e modificato i manuali da fornire ai clienti, cercando di adattarli al loro punto di vista, e non a quello di un tecnico che conosce le procedure e si muove in maniera disinvolta nel mondo dell'informatica. Un altro passaggio fondamentale è stato quello dell'analisi del software per poter rispondere esaurientemente ai quesiti sull'utilizzo delle singole funzioni, per questo ho simulato più situazioni di utilizzo su paziente. Durante questa fase ho potuto riscontrare anche delle anomalie software che ho poi discusso con la casa produttrice, ottenendo dei piccoli ma utili miglioramenti. Una volta controllato il buon funzionamento dello strumento e della dotazione fornita con esso, quale cavi pazienti, alimentatore ed elettrodi, si è pronti per la visita al cliente. Alcuni dei centri con cui ho avuto modo di lavorare sono stati Cittadella, Dolo, Mirano, Belluno di cui ho personalmente curato la formazione del personale e le relazioni con le ingegnerie cliniche. Ogni apparecchiatura è stata catalogata e controllata come da protocollo delle relative aziende ospedaliere.\nUna prassi che ho trovato molto utile è stata quella di redigere, assieme al personale, una scaletta riassuntiva di tutti i passi fondamentali per l'esecuzione di un esame e la relativa refertazione. La mia preparazione in materia clinica non era sufficiente per fornire una risposta adeguata ad eventuali dubbi sugli esiti degli esami quindi sono stato affiancato da uno Specialist clinico che ha una formazione di base di tipo medico. Si sono verificati comunque dei casi nei quali è stato necessario l'intervento da parte dell'Ing. Talluri e del Dott. Grigolon per l'interpretazione dei risultati che in prima battuta potevano sembrare errati o poco affidabili.\n6.3 Centri partecipanti al registro\nSteering committee: Roberto Valle (Nord); Nadia Aspromonte (Centro), Gianfranco Misuraca (Sud) 1. Roberto Valle, Federico Sartori. Unità Scompenso - UTIC, Ospedale Civile, Chioggia (VE) 2. Nadia Aspromonte. Unità Scompenso  Cardiologia - Ospedale Santo Spirito, Roma 3. Mauro Feola. Centro Scompenso, Ospedale Civile, Fossano (CN) 4. Prospero Giovinazzo, Alessandra Fontebasso, Loredano Milani. Centro Scompenso - Cardiologia, Ospedale Civile, San Donà di Piave (VE) 5. Massimo Milli. Unità Scompenso - Cardiologia, Ospedale S. Maria Nuova, Firenze 6. Giuseppe Di Tano. Cardiologia, Ospedale Civile, Cremona 7. Stefano Urbinati. Cardiologia, Ospedale Bellaria, Bologna 8. Emanuele Carbonieri. Cardiologia, Ospedale Civile, San Bonifacio (VR) 9. Pompilio Faggiano. Cardiologia, Spedali Riuniti, Brescia 10. Roberto Carlon. Cardiologia, Ospedale Civile, Cittadella (PD) 11. Elisabetta Garelli, Domenico Marchese. Centro Scompenso - Cardiologia, Ospedale Civile, Piove di Sacco (PD)\n12. Piergiuseppe Piovesana, Virginia Scarabeo. Cardiologia, Ospedale Civile, Camposampiero (PD) 13. Mario Chiatto. Ospedale Mariano Santo, Cosenza 14. Daniele Milan. Unità Scompenso, Ospedale Civile, Portogruaro (VE) 15. Patrizio Sarto. Centro Scompenso  Cardiologia, Ospedale Civile, Mirano (VE) 16. Gianfranco Misuraca. Cardiologia, Ospedale S. Annunziata, Cosenza 17. Maria Stefani, Pietro Casolino. Cardiologia, Ospedale Civile, Dolo (VE) 18. Marco Tubaro. UTIC, Ospedale San Filippo, Roma\nTutti i partecipanti hanno aderito spontaneamente e conducono lo studio senza alcun tipo di remunerazione, ai soli fini di migliorare lo stato del paziente.\n"Creazione dei presupposti per l'attivazione di un linguaggio comune, per la cura dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco nelle Cardiologie italiane".\nUso queste poche righe per ringraziare chi mi ha sostenuto in questi anni, trascorsi fra alti e bassi. Prima fra tutti la mia famiglia che, con il suo totale sostegno, mi ha dato la possibilità di arrivare a questo traguardo. A tutti i miei amici, soprattutto a Sara, che in questi anni mi hanno incoraggiato a non mollare. Un grazie anche ai miei colleghi che hanno reso possibile la realizzazione di questa tesi e alla professoressa Susin che è riuscita a ritagliare un po' del suo tempo nonostante gli innumerevoli impegni.\n- 805. Dott. Valle BNP guided terapy - presentazioni akern Corso Akern Viareggio 2008 Stime & Analisi Bioimpedenziometria (Ing. Talluri) Cardiologia & analisi vettoriale di impedenza biolettrica - bioimpedenza_pg Nefrologia_quintaliani - Analisi convenzionale ed analisi vettoriale di bioimpedenza - Guyton's Textbook of Medical Physiology states - ESPEN GUIDELINES : Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr, 2004. 23(6): p. 1. 1430-53. - Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442. - Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2007; 28: 25392550. - Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002 Jul 18; 347:161-7. - Peacock WF. Rapid optimization: strategies for optimal care of decompensated congestive heart failure patients in the emergency department. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S41-48. - www.benessere.com-insufficienza cardiaca diagnosi - magazine.paginemediche.it-lo scompenso cardiaco - loscompensocardiaco.net-classificazione - protocollo studio Dott.Valle gennaio 2009\nMicrosoft Word - tesi Visentin 540739 corretta.doc


Tragedia a Puerto Escondido: un'onda stronca la vita di Oscar Serra (pftm)\nAveva solo 22 anni il surfista spagnolo che ha perso la vita, proprio in mare durante un’uscita tra le onde di Playa Zicatela, a Puerto Escondido in Messico dove si trovava da qualche tempo dopo aver soggiornato in Nicaragua.\nNulla si è potuto fare per lui, per Oscar Serra che inseguiva l’onda perfetta.\nLa tragedia in mare di Oscar Serra. (Virgilio Sport)\nSotto shock anche un collega di Oscar Serra, Miguel Castrillon, che sui social ha commentato così la notizia: “un vero incubo Inutili i soccorsi: per il giovane surfista non c’è stato nulla da fare. (SportFair)\nMi ha sempre detto che questo sarebbe stato il modo migliore per ‘andar via’“, ha detto il surfista Ainara Aymat al francese Surfsession. Ma entrando con la tavola tra quelle onde è stato catapultato sul fondo del mare da un’altezza di due metri. (Il Fatto Quotidiano)


Andrea Sbarretti - Regista, autore\nIO RIFLETTO 2015 - 2016\nin onda su UMBRIA UNO - canale 15\nQuarta serie - Anno 2015\nFabrizio è un cronista di corse ciclistiche. Lo seguiamo a Spello e a Narni.Successivamente insieme a Francesco Cesarini (campione del mondo dilettanti del 1989) ci parla di ciclismo, quello vero.\nValentina ha una borsa di studio su temi di geopolitica ed integrazione sociale. Lavora a Roma ma vive a Terni. Non ama molto la sua città, la trova provinciale. Insieme a Mamadou e ad alcune marocchine, fanno un patto per tutti i popoli della terra.\nLo scrittore Rosario Tardi ha una visione disincantata del mondo. Per lui il lavoro distrugge l'intelletto umano. Siamo tutti robot inconsapevoli di quello che è diventata la nostra vita.\nFrancesca, Ilaria e Rita ci fanno conoscere Norcia. Si aggiunge Stefano, fidanzato di Ilaria e fratello di Rita. E' un "soggettone" Stefano, così lo descrive Ilaria. Forse lo è anche Giuseppe Fausti, allevatore di maiali allo stato brado.\nLa casa di Claudio è la natura. Per pareti ha le montagne e per soffitto il cielo. Alleva capre ad Ancaiano, un paesino tra Spoleto e Ferentillo. Non vuole lavorare in fabbrica, pur avendone le possibilità. Guadagna poco facendo questo lavoro, anzi, spesso ci rimette,ma la sua vita è questa e mai ci rinuncerebbe.\nGianpaolo Bellucci è un poeta. Insieme agli amici di una vita, ci accoglie a Santa Maria degli Angeli. Il ricordo va subito a Silvio, scomparso un anno prima. Ci accompagnano per le vie di Bastia. C'è poco movimento. Dopo la morte di Silvio si è avvicinato molto alla religione. Per lui scrivere è quasi terapeutico.\nMonia espone le sue opere a Palazzo Trinci, a Foligno. Non lavora; il suo lavoro è fare l'artista. Con lei andiamo ad Assisi a trovare Debora, artista anche lei. Non si sa bene come sbarca il lunario, ma ha una grande vitalità. Le due amiche parlano di amore, di religione. Fanno un pò confusione, ma sono molto simpatiche.\nNel paesino tra Orvieto e il lago di Corbara, c'è una gara di presepi. L'occasione è buona per conoscere gli estroversi personaggi che dimorano da queste parti.\nGiovanni lavorava all'Acciaeria di Terni. Ha accettato la buonuscita offerta dalla fabbrica per licenziarsi. Si è trasferito a Spoleto dove ha trovato un nuovo lavoro ed una compagna. Dal suo paese Ferentillo ha portato via con se la voglia di fare cultura.\nDelfino Cosson è stato sfrattato dalla casa dove viveva da 60 anni. La casa era dell' AST di Terni che attraverso una clausola lo ha sfrattato. Delfino e suo figlio Andrea ora vivono su un camper. Ora quella casa è in abbandono e il Comune vorrebbe utilizzarla per delle attività ricettive. Non hanno minimamente pensato di ridarla a Delfino.\nQuinta serie - Anno 2016\nGiò Brunetti è uno dei DJ più famosi dell' underground umbro. Lo incontriamo un sabato sera, prima di una sua esibizione in una discoteca. La preparazione richiede dei riti standard, dall'acconciatura all'abbigliamento. La serata comincia e i giovani ballano sul ritmo del Brunetti sound.\nPier è un architetto e costruttore edile di Roma. Da 25 anni custodisce un sogno, quello di far rivivere un antico paesino della media Valnerina: Gabbio, situato sopra Ferentillo. A spese sue acquista gran parte dei ruderi rimasti e li ristruttura. Conosce online Doda (di Salerno) e si mettono insieme. Ora hanno una bambina e sono gli unici abitanti di Gabbio.\nIl Comitato No Inceneritori di Terni, si batte da anni per la chiusura dei 2 inceneritori presenti a Terni. Fino a qualche anno fa, era presente anche un terzo impianto di incenerimento (quello dell' Asm). I tre impianti di Maratta, erano compresi in un'area di circa 1 km quadrato, tanto da far chiamare la zona dove essi sorgevano, il triangolo della morte. Il dr. Maranzano, Direttore del Dipartimento Oncologia dell' Ospedale di Terni ci spiega il meccanismo dei tumori, spesso associati ai valori troppo alti di inquinamento ambientale.\nDino Scardaoni ha lavorato per 37 anni all' ENEL. Conosce tutti i segreti delle dighe e dei percorsi delle acque, che alimentano le centrali idroelettriche di Terni. Lui è la memoria storica di Marmore. Il suo dispiacere più grande, è stato l'allontanamento di Delfino Cosson dalla casa dove abitava, da parte della TK AST. Ora quella casa è semi-crollata e per questo invita il suo amico Delfino a farsene una ragione. Dopo un anno, si torna a parlare di Delfino Cosson sfrattato ingiustamente dalla sua casa e costretto a vivere su un camper.\nC’è un derby che la città di Terni quest’anno ha vinto ed è quello del Footbal Americano in cui i Terni Steelers si sono imposti sui Grifoni Perugia. C’è un film uscito nel 2004 che si intitola Crash - Contatto fisico; in quel film si diceva che in questa società non c'è più contatto fisico con nessuno: stiamo tutti dietro vetro e metallo. Il contatto ci manca talmente tanto, che ci schiantiamo contro gli altri solo per sentirne la presenza.\nA Terria (TR) stanno costruendo 9 pozzi profondi 300 mt a ridosso del Fiume Nera. L'acqua prelevata sarà portata all'acquedotto di Terni, attraverso 35 km di scavi, che andranno a deturpare il fragile equilibro della Valnerina, zona di elevato pregio e Parco Fluviale riconosciuto dall' Università Bocconi, come patrimonio ambientale.\nguarda tutti i documentari completi


La musica intorno: Il cuore nordico di Prelude\nIl cuore nordico di Prelude\nVa, viene. Riparte, ritorna. Francesco Angiuli è uno di quei musicisti di Puglia che hanno scelto le emozioni dell’esperienza all’estero. Che hanno scelto di confrontarsi, lontano dalle comodità di casa propria. Con culture musicali diverse, con profili di vita differenti. E con altrui scuole di pensiero. Naviga da tempo nel panorama jazzistico olandese: del quale, magari dopo qualche comprensibile apprensione (niente è scontato, nulla è dovuto), è ormai parte integrante. Muovendosi, però, abbastanza spesso: un po’ di qua e un po’ di là. Osservando con attenzione i palcoscenici dell’est dell’Europa. E senza aver mai reciso, tuttavia, i contatti con la sua terra. Anzi: Angiuli, contrabbassista monopolitano che ama le venature più moderne del jazz, in queste contrade scende di frequente. Trascinandosi, talvolta, alcuni pezzi del suo nuovo mondo musicale, che orbita nelle pieghe della musica nordica, ma anche nell’universo (tutto da scoprire) di paesi jazzisticamente emergenti come la Serbia o la Polonia.\nIl ragazzo, questa volta, si fa accompagnare da Walter Wolff, pianista finlandese misurato ed essenziale, non ancora trentenne, e da Andreas Fryland, batterista ventisettenne che arriva da Copenhagen e che sa essere presente ed incisivo, pur senza picchiare su piatti e tamburi. L’occasione è utile a presentare Prelude, il recentissimo lavoro dell’European Trio, formazione che coniuga stile e sostanza, esibitasi in due date distinte: la prima a Valenzano e la seconda a Polignano, nel contesto di Persevisioni, manifestazione che incoraggia i filmaker, consumatasi in piazza San Benedetto. Prelude, ancora in attesa di essere commercializzato dall’etichetta Challenge, sarà stampato in autunno (il tempo di limare qualche dettaglio), ma offre sin da adesso un jazz corposo e attento alle linee melodiche: un particolare che la forte matrice nordica della formazione non lascerebbe sospettare. Il trio, ormai decisamente rodato, cura i dettagli, dedicandosi spazi abbondanti per assoli e improvvisazioni. Il palco, così, si divide equamente per tre, dispensando note di sicuro impatto e di sicura eleganza. Eleganza mai stantìa: e che mai corre il rischio di impantanarsi nella ricerca testarda di soluzioni impreviste o di effetti sonori esasperati, che talvolta macchiano le produzioni di questi tempi, spesso obbligate a rincorrere il gusto della novità a qualsiasi prezzo. «Ci conosciamo da un po’ – assicura Francesco Angiuli – e abbiamo ormai raggiunto un nostro equilibrio. Con Walter e Andreas abbiamo cominciato a girare per l’Europa e, oltre tutto, tutti assieme abbiamo condiviso con un vibrafonista di assoluto livello come Teddy Charles l’esperienza di un album registrato dal vivo, al Bimhuis di Amsterdam, editato di recente. Questo progetto, del resto, ha radici sufficientemente lontane: diciamo che nasce tre anni fa, mese più, mese meno». Ma non è tutto. «E sì, perché, prossimamente è previsto un live recording con Paolo Fresu, al quale abbiamo già fatto ascoltare diverse tracce del nostro lavoro. Ne è rimasto favorevolmente impressionato: l’accordo è di risentirci. E di confrontarci sul palco».\nWalter Wolff (pianoforte), Francesco Angiuli (contrabbasso) & Andreaa Fryland (batteria) in "Prelude"\nPolignano a Mare (BA), piazza San Benedetto\nGezziamoci, jazz tra la gente\nDal folklore al tango\nSulla spiaggia con Giovanni Block\nE, sulla strada di Lenoci, spunta Murray\nKapedani, pianismo balcanico dagli orizzonti vasti...


I cani simbolo del terremoto del 24 agosto... salvati e salvatori! | Universo Animali\nI cani simbolo del terremoto del 24 agosto… salvati e salvatori!\nNei giorni in cui avrebbe dovuto celebrare la cinquantesima edizione della sagra degli spaghetti all’amatriciana, la città conta i morti. Il bilancio è ormai ufficiale e non si spera più di trovare qualcuno in vita.\nAdesso è il momento di fermarci e piangere i morti, stringendoci tutti in un abbraccio intorno ai superstiti e a chi ha perso qualcuno in questa immane tragedia.\nMa un pensiero v anche agli animali rimasti sotto le macerie e a quelli che sono stati salvati, senza dimenticarci del lavoro straordinario dei cani da macerie che non si sono risparmiati e hanno salvato tantissime vite, umane e animali.\nVorremo percorrere insieme a voi alcuni dei momenti più significativi… quelli che hanno come protagonisti i cani, sia come soccorritori sia come soccorsi. In un video vengono ripercorsi i momenti più emozionanti e noi vi invitiamo a visionarli. Abbiamo scelto di condividere questi momenti con voi perché pensiamo che questi cani debbano essere conosciuti e onorati per il loro impegno.\nIl loro contributo è stato fondamentale, come quello del labrador Leo che ha permesso ai soccorritori di individuare un intera famiglia sepolta sotto le macerie e salvare la piccola Giorgia.\nPoi ci sono loro, i salvati, piccole creature spaventate, che avranno bisogno di tanto amore e coccole per riprendersi. Come Matilda, la cagnolina che ha aspettato per molte ore davanti alla sua casa crollata durante il terremoto, fino a quando la sua padrona è riuscita finalmente a raggiungerla.\nO il cagnolino salvato da sotto le macerie che il suo amico umano aspettava impaziente ad abbracciare. Sono storie di amore, di lealtà, di coraggio e di amicizia. Storie che non devono essere dimenticate. Perché loro sono i cani simbolo di questo terremoto e hanno dato un contributo importante e questo, noi umani, non dobbiamo dimenticarlo mai.


Aumento detrazioni fiscali 2019\nLe spese sanitarie sono soggette a varie agevolazioni; in particolare chi è titolare di Legge 104 può usufruire di diversi sconti dal punto di vista fiscale.\nDetrazioni fiscali: 19% sulle spese sanitarie senza restrizioni\nA dare diritto a varie agevolazioni fiscali anche una condizione di handicap non grave. L’importante è che ad accertarla sia stata una commissione medica pubblica, quindi, non solo quella deputata a vagliare la concessione dei benefici relativi alla Legge 104. Ora, sono previste detrazioni Irpef fino a 1.350 euro in caso di figli disabili; tuttavia, la cifra può arrivare a 1.620 euro se il figlio ha meno di 3 anni. Da segnalare, però, che lo sconto diminuisce all’aumentare del reddito.\nIn generale, le spese sanitarie sostenute dai disabili o per un familiare disabile a carico sono detraibili del 19%. Non vi è alcun limite di importo o franchigia. Sempre senza limiti di importo, sono deducibili dal reddito le spese mediche o di assistenza sostenute per se stessi o per familiari anche non a carico per prestazioni generiche, per esempio l’acquisto di farmaci, o specifiche, come l’assistenza resa da personale professionale.\nDetrazioni fiscali: per alcune serve una certificazione Asl\nPer portare in detrazione alcune spese è necessario, però, procurarsi presso un Asl la certificazione di uno specialista che attesti il collegamento tra la spesa sostenuta e la disabilità. Ciò si applica all’acquisto di mezzi necessari all’accompagnamento, alla deambulazione, alla locomozione e al sollevamento. Dunque, un’apposita attestazione permetterà di ottenere uno sconto fiscale su arti artificiali, poltrone per inabili, rampe, pedane e, in generale, opere di adattamento architettonico.\nAnche le spese sostenute per i veicoli speciali sono detraibili nella misura del 19% fino a un tetto massimo di 18.075, 99 euro. In pratica, si possono detrarre sia i costi relativi all’acquisto del veicolo speciale sia quelli sostenuti per l’adattamento e la manutenzione straordinaria di un normale veicolo. Il bonus spetterà per un solo veicolo e se ne potrà usufruire per una sola volta in 4 anni. Anche le spese sostenute per l’assunzione di addetti all’assistenza di una persona non autosufficiente sono detraibili del 19% fino a un massimo di 2.100 euro; i contributi sono deducibili, invece, fino alla soglia massima di 1.549,37 euro.


Contrabbando internazionale di armi da guerra: 14 arresti tra Italia, Slovenia, Croazia e Spagna - Il Fatto Quotidiano\nContrabbando internazionale di armi da guerra: 14 arresti tra Italia, Slovenia, Croazia e Spagna\nLe persone finite in manette facevano tutte parte di un’associazione a delinquere finalizzata al contrabbando di armi provenienti da paesi della ex Jugoslavia e destinate al mercato illegale di vari paesi europei, attraverso il transito in Italia\nOtto fucili kalashnikov, due pistole mitragliatrici e un fucile a pompa. Sono solo alcune delle armi clandestine da guerra sequestrate nel corso di un’operazione di polizia svolta tra Italia, Slovenia, Croazia e Spagna. Quattordici le persone arrestate: facevano tutte parte di un’associazione a delinquere finalizzata al contrabbando di armi clandestine da guerra provenienti da paesi della ex Jugoslavia e destinate al mercato illegale di vari paesi europei, attraverso il transito in Italia. L’accusa è importazione, detenzione e trasporto di armi clandestine. L’indagine è durata alcuni mesi e si è conclusa nei giorni scorsi con i blitz congiunti delle forze di polizia dei paesi coinvolti. Gli arresti sono avvenuti a Lubiana, Novo Mesto, Domzale, Litije, Trbovlje e Jesenice (Slovenia) e a Zagabria (Croazia) da parte della polizia criminale slovena e croata. L’inchiesta, denominata “Kolumb”, coordinata dall’ufficio europeo di polizia Europol, è stata condotta congiuntamente con il personale della Guardia civil spagnola e con i carabinieri del Nucleo investigativo di Gorizia.\nLo scorso 19 aprile a Savogna d’Isonzo (Gorizia) – lungo il tratto autostradale A34 Villesse-Gorizia – i militari di Gorizia avevano fermato, con il supporto del Nucleo radiomobile della Compagnia Carabinieri, una Peugeot 206 con targa svizzera, proveniente dalla Slovenia e condotta da un cittadino bosniaco. A bordo i militari dell’Arma avevano rinvenuto un ingente quantitativo di armi da guerra, alcune delle quali con matricola abrasa, perfettamente funzionanti e il relativo munizionamento. Durante la perquisizione personale del cittadino bosniaco era stato sequestrato un bigliettino sul quale era tracciato il tragitto e la verosimile destinazione finale del carico di armi, proveniente dalla Slovenia e destinato in Spagna, a Barcellona. L’uomo era stato arrestato assieme a un’altra persona.\nComplessivamente, in Italia sono stati sequestrati 2 pistole, 8 fucili kalashnikov, 2 pistole mitragliatrici, 12 caricatori e 2 silenziatori calibro 7.65. In Slovenia sono stati rinvenuti 5 fucili automatici, 4 fucili semi automatici, 2 fucili a ripetizione, 3 fucili con silenziatore, 1 fucile a pompa, 39 pistole, 7 revolver e proiettili vario calibro. In Croazia l’operazione ha permesso di scoprire e sequestrare 1 fucile automatico, 2 revolver, 1 pistola e proiettili di vario calibro.


La stenosi "molle" del canale vertebrale è una condizione patologica dovuta in genere, nell'ambito di una congenita riduzione dell'ampiezza del canale vertebrale sede di passaggio dei nervi che vanno agli arti inferiori, ad un eccessivo avvicinamento di 2 o più vertebre, solitamente secondario ad una discopatia, o ad una listesi vertebrale, cioè ad un disallineamento vertebrale. La riduzione della distanza tra 2 vertebre determina un rilassamento dei legamenti elastici solitamente tesi tra le vertebre stesse: i legamenti premono quindi sulle radici nervose con conseguente radicolopatia cronica ingravescente.\nLa malattia è responsabile di alterazioni della sensibilità degli arti inferiori (parestesie, formicolio, dolori urenti, crampi notturni, scosse elettriche) associata a una progressiva riduzione della capacità di marcia del paziente, che lamenta tipicamente la impossibilità a compiere un tragitto prima abituale senza doversi "fermare a riposare".\nLa Terapia mini-invasiva\nNella maggior parte dei pazienti la dilatazione del canale vertebrale o dei forami viene ottenuta inserendo, in semplice anestesia locale e intervento TAC guidato, un piccolo "distanziatore" tra le vertebre, che determina il ripristino della normale distanza vertebrale e del calibro dei forami nervosi, con scomparsa del dolore agli arti inferiori. L'intervento ha una durata media di circa 30 minuti, e non necessita di alcuna riabilitazione dopo la dimissione del paziente.


All'entrata in servizio Il France era la più lunga nave passeggeri del mondo e una delle più avanzate tecnicamente. Le problematiche affrontate in cantiere durante la costruzione furono notevoli. Innanzitutto lo scafo fu assemblato per macro-elementi prefabbricati in officina, una tecnologia oggi comune ma inedita all'epoca per una nave da oltre 300 metri. Gli elementi strutturali, pesanti fino a 60 tonnellate ciascuno, vennero posti in opera con gru e saldati. Le operazioni furono complicate sia dal piano geometrico inclinato dello scalo (5°50) sia dalla dilatazione termica dovuta al sole, al punto che molte operazioni di precisione vennero eseguite di notte (infatti la lunghezza di chiglia variava leggermente fra la notte e il giorno, come pure le dimensioni trasversali tra la fiancata in ombra e quella battuta dai raggi solari). All'inizio era previsto che lo scafo fosse interamente saldato anziché rivettato. Tuttavia in quel periodo alcuni mercantili tra le centinaia di "Liberty Ship" ancora attive ebbero a deplorare gravissime avarie strutturali alle saldature o addirittura si spezzarono in due, suscitando perplessità negli ambienti navali, per cui gli ingegneri del France decisero di aggiungere in corso d'opera cospicui rinforzi di lamiere rivettate. Le sovrastrutture invece erano in lega di alluminio, anziché di acciaio con un risparmio di peso di circa 13.000 tonnellate. Alla fine, pur con dimensioni e volumi comparabili al Normandie, il France venne ad avere un dislocamento (=peso a vuoto) inferiore del 40% rispetto all'antenato. Vi erano altre importanti novità in rapporto alle navi concorrenti allora in servizio: esso era interamente climatizzato (con ben 102 centrali Westinghouse) ed era dotato di due coppie di alette antirollio automatiche e retrattili che riducevano le oscillazioni in navigazione fino al 90%. I due fumaioli erano un tratto distintivo, con delle appendici orizzontali comandate da serrande, per espellere i fumi a sinistra o destra secondo la direzione dei venti e evitare ricadute di fuliggine sui ponti. Ma il France era soprattutto un luogo di raffinatezza, ambasciatore della gastronomia e della cultura francese sui mari. Gli interni e il mobilio erano risolutamente moderni, quasi privi di legno in ossequio alle norme antincendio, come sul transatlantico americano United States ma alquanto più ricercati e lussuosi. La rotta su cui servì era quella di collegamento fra Le Havre e New York. Tra le dozzine di personalità che viaggiarono sul France, nel 1970 la nave ospitò, in qualità di passeggeri, Paul McCartney e sua moglie Linda subito dopo l'addio ai Beatles. A bordo del transatlantico Paul iniziò a scrivere alcuni dei suoi successi futuri. Tra i momenti senza dubbio memorabili, è da citare il trasporto verso gli USA della celeberrima "Gioconda" di Leonardo da Vinci (in una cassa ermetica blindata specialmente predisposta) prestata dal Musée du Louvre per una mostra in territorio americano (al ritorno, il dipinto viaggiò a bordo dello SS United States).\n^ Paul Mccartney e Paul Du Noyer, La versione di Paul. In conversazione con Paul Du Noyer, Piemme, 2016.\nEstratto da "https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=France_(transatlantico)&oldid=99265564"\nQuesta pagina è stata modificata per l'ultima volta il 24 ago 2018 alle 01:46.


Citroen Grand C4 Picasso: nuovi motori BlueHDi e prezzo della sette posti [FOTO]\nDi Simone Babetto | 22 Novembre 2014\nHa fatto l’esordio in listino anche la Nuova Citroen C4 Grand Picasso, avvenuto subito dopo l’arrivo della sua versione a cinque posti che abbiamo pure avuto modo di provare. E’ il Vision Space a rinnovarsi per la terza volta, poiché il suo debutto in veste ufficiale l’ha fatto per la prima volta nel 2006 e poi ha subìto una rivisitazione estetica nel settembre del 2010, ottenendo ottimi numeri di mercato fino ad oggi, e che lascia il posto al nuovo modello con un design completamente nuovo, specie quella dei gruppi ottici anteriori.\nQuelle che vi proponiamo nella galleria immagini sopra riportata sono le foto ufficiali apparse in rete e diffuse direttamente da Citroen della sua nuova monovolume sette posti che punta tutto sull’ottimo comfort e sull’altrettanto impeccabile abitabilità per sette persone, volta ad accompagnarle in viaggi anche dalle lunghe percorrenze.\nIl segmento di mercato quale fa parte rimane comunque il solito: quello delle monovolume di medie dimensioni e non manda certo in pensione il grande Citroen C8, altra monovolume della Casa della Losanga a sette posti. Mantiene la praticità di sempre, anche quella utile nei percorsi cittadini, e le tre poltroncine centrali, anche in questo modello, scorrono avanti e indietro e l’ultima fila. Invece scompare nel pavimento regalando un vano di carico piatto.\nLo stile della nuova gamma Citroen\nParlando di design c’è da dire che, rispetto al precedente modello in gamma, non ha proprio nulla a che vedere. Non condivide alcun dettaglio nello stile, poiché riprende appieno quelli lanciati nella nuova Citroen C4 Picasso per rimanere al passo con il nuovo family-feeling del brand francese: quello intrapreso da Citroen C3, C3 Picasso e Berlingo per citare qualche esempio. Come per la sorella cinque posti e riprendendo i canoni stilistici che si vedono anche per la DS3 Cabrio, i fanali posteriori presentano la peculiarità di avere il “magico” ed innovativo effetto 3D vista anche la loro tecnologia a LED adottata.\nE’ studiata per i viaggi\nL’ambiente della nuova Citroen C4 Grand Picasso è pensato anch’esso per l’ottima ergonomia, visto che la vettura in sé è pensata quasi esclusivamente per i viaggi, tanto che c’è come optional il Pack Lounge che prevede i comandi per l’aria condizionata per la terza fila, interfaccia touchscreen associata ad uno schermo da 12 pollici ad alta definizione e sistema Vision 360°.\nLa piattaforma sulla quale è stata concepita è la stessa di quella di C4 Picasso, ossia la nuova EMP2 (Efficient Modular Platform 2). Non variano le dimensioni rispetto alla precedente Grand C4 Picasso: rimangono quindi 460 i centimetri di lunghezza, 183 quelli della larghezza e con un’altezza che arriva a 164 centimetri o 170 se la si dota di barre sul tetto. Per una migliore abitabilità è stato allungato il passo di 11 centimetri arrivando ora a 2,84 metri e sono state ottimizzate le portiere posteriori per un più facile accesso a bordo.\nQuesto è stato l’ottimo passo in avanti fatto da Citroen per il suo monovolume dalle medie dimensioni per ampliarne la capacità di carico che arriva ora a 69 litri di capacità in più, quindi sono 645 i litri minimi, che aumentano fino a 700 se si porta in avanti l’ultima fila di sedili per un massimo di 1817 litri abbattendo gli schienali. Rispetto al precedente modello, inoltre, c’è da dire anche che questo pesa 100 chili in meno grazie all’utilizzo di materiali della piattaforma più leggeri ma comunque efficienti.\nSotto il cofano ci sono importanti novità: prima tra tutte quella della riduzione dei consumi, almeno di un litro per 100 chilometri percorsi, e le emissioni di anidride carbonica si abbassano a 98 grammi per il propulsore in tecnologia Citroen e-HDi, che propone consumi di 3.8 litri per 100 chilometri.\nI benzina sono dei 1.6 in tecnologia VTi da 120 cavalli (88 kW), altrimenti in tecnologia THP con potenza di 156 cavalli (115 kW) e ultimi al debutto degli Euro6 con potenza di 165 cavalli, sempre in tecnologia THP con Start&Stop di serie e cambio automatico sequenziale a sei marce, l’EAT6.\nAnche i diesel sono dei 1.6 di cilindrata con potenze di 92 cavalli (68 kW) dotati di cambio ETG-6 e gli altri sono da 116 cavalli e-HDi disponibili sia con cambio manuale che con il robotizzato ETG-6. Innovazione poi grazie all’introduzione dei nuovi 2 litri in tecnologia BlueHDi con potenze di 120 e 150 cavalli.\nNuova la trasmissione\nParlando sempre di meccanica ma spostandoci ora nel versante trasmissioni, oltre ai manuali a cinque e sei marce, è degno di nota il nuovo ETG-6 (Efficient Tronic Gearbox 6 Speed). Si tratta di un cambio robotizzato a sei marce, disponibile su tutte le motorizzazioni Diesel e-HDi 90 ed e-HDi 115 e lo si può sostituire, al momento dell’acquisto, all’automatico a sei rapporti disponibile come optional che offre prestazioni migliorate.\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 16V VTi 120 cavalli Attraction 24.500 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 16V VTi 120 cavalli Sèduction 25.700 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 16V VTi 120 cavalli Intensive 27.500 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 THP 156 cavalli Exclusive 31.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 THP 165 cavalli Exclusive Start&Stop EAT6 33.450 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 92 cavalli Attraction ETG-6 25.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 92 cavalli Séduction ETG-6 26.950 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 92 cavalli Business ETG-6 27.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 HDi 116 cavalli Attraction 25.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 HDi 116 cavalli Séduction 26.950 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 116 cavalli Séduction 27.200 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 116 cavalli Business 28.000 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 116 cavalli Intensive 29.000 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 e-HDi 116 cavalli Exclusive 32.000 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 BlueHDi 120 cavalli Séduction 27.950 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 BlueHDi 120 cavalli Intensive 29.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 1.6 BlueHDi 120 cavalli Exclusive 32.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 2.0 BlueHDi 150 cavalli Intensive 30.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 2.0 BlueHDi 150 cavalli Exclusive 33.750 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 2.0 BlueHDi 150 cavalli Business EAT6 31.250 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 2.0 BlueHDi 150 cavalli Intensive EAT6 32.250 Euro\nCitroen Grand C4 Picasso 2.0 BlueHDi 150 cavalli Exclusive EAT6 35.250 Euro


"Castellina riparte in FormAzione": nuovi appuntamenti dedicati a turismo e vino - Il Gazzettino del Chianti e delle colline fiorentine\n“Castellina riparte in FormAzione”: nuovi appuntamenti dedicati a turismo e vino\nLunedì 4 aprile spazio al turismo, mentre mercoledì 6 aprile sarà protagonista il Chianti Classico\nCASTELLINA IN CHIANTI – Lo sviluppo del turismo outdoor e sportivo e il Chianti Classico.\nSono questi i temi dei prossimi appuntamenti con “Castellina riparte in FormAzione”, il ciclo di incontri dedicati al territorio e alle sue eccellenze promossi da Comune e Centro commerciale naturale di Castellina in Chianti.\nLe iniziative sono in programma lunedì 4 aprile in compagnia di Sara Testi, guida ambientale chiantigiana, che parlerà di sentieri e vie della Castellina e del Chianti e dello sviluppo del turismo outdoor e sportivo.\nMentre mercoledì 6 aprile sarà protagonista il Chianti classico, per conoscere e promuovere un grande vino prima di degustarlo.\nI due appuntamenti si svolgeranno alle ore 21.15 nella Casa dei Progetti, con ingresso gratuito.\n“Castellina riparte in FormAzione” è promosso con la collaborazione di Associazione nazionale Città dell’Olio, Gruppo Archeologico Salingolpe, Gruppo Idea Giovani, Viticoltori di Castellina in Chianti e Consorzio Vino Chianti Classico.\nGli incontri sono rivolti agli operatori economici e agli amanti del territorio e sono state organizzati con l’obiettivo di valorizzare Castellina in Chianti e le sue eccellenze storiche, paesaggistiche ed enogastronomiche guardando oltre la pandemia.


Diffusione dei contagi da covid-19, ecco la mappa aggiornata in Irpinia Lab TV\nNon si ferma la diffusione del contagio da coronavirus in Irpina. E secondo gli ultimi aggiornamenti dell’Asl di Avellino attualmente i comuni interessati dall’emergenza sono diventati 43, con 222 casi e 23 decessi. A guidare la tragica classifica c’è sempre Ariano che fa registrare ben 89 pazienti che hanno contratto il Covid-19, di quali 10 non ce l’hanno fatta. A seguire con 15 casi c’è Avellino mentre per quanto concerne le vittime già accertate troviamo Flumeri con 3 anziani che hanno perso la vita, e con 2 Trevico, Villanova e Venticano. Dieci contagiati ciascuno, poi, nei comuni di Mercogliano, Mirabella Eclano, Flumeri e Solofra. Mentre sono 6 i nuovi entrati a far parte di questo drammatico elenco, che assomiglia sempre più ad un bollettino di guerra.\nDa qui la mappa (nella foto in verde più scuro l’area di Ariano Irpino) che si fa sempre più ampia, coprendo ormai quasi la metà del territorio provinciale.\nEccola: 89 casi ad Ariano Irpino, 15 ad Avellino, 10 a Mercogliano, Mirabella, Flumeri e Solofra, 6 a Grottaminarda, 5 a Scampitella e Lacedonia, 4 Villanova del Battista, Chiusano San Domenico, Forino e Trevico, 3 a Gesualdo, Venticano, Monteforte, Cervinara e Vallesaccarda, 2 a San Martino Valle Caudina, Lauro, Savignano, Melito, Bagnoli e Mugnano del Cardinale, 1 a Montecalvo, Montefredane, San Michele di Serino, Sant’Angelo dei Lombardi, Bonito, Cesinali, Pietradefusi, Taurasi, Atripalda, Fontanarosa, Pratola Serra, Castel Baronia, Lapio, Contrada, Altavilla, Sturno, San Mango sul Calore, Avella e Torre le Nocelle.\nMentre questo è il dettaglio, comune per comune, dei 23 decessi registrati:\nAriano 10, Flumeri 3, Villanova del Battista 2, Venticano 2, Trevico 2, Mirabella Eclano 1, Bonito 1, Mugnano del Cardinale 1 e Gesualdo 1.\nE l’aumento dei contagi si riflette anche sull’accoglienza dei pazienti nelle strutture. Al “Moscati” di Avellino, seconda struttura ospedaliera covid della Campania dopo il “Cotugno” di Napoli, fino a ieri notte non c’erano posti letto liberi e tre pazienti arrivati al Pronto Soccorso non sono stati assegnati ad un reparto, mentre per uno, in condizioni più critiche è stato disposto il ricovero in terapia sub intensiva. E così anche i tamponi sono stati effettuati in una sala medica del presidio di emergenza, alimentando la tensione del personale del reparto che teme un congestionamento, visto che i pazienti affetti da coronavirus sono 82. Una possibilità per superare l’empasse potrebbe essere utilizzare i primi posti letto attrezzati nella Palazzina Alpi, che sarà dedicata alle cure per il covid-19, ma è ancora in corso di allestimento. Per fare questo, però, ci vorranno ancora alcuni giorni.\nIntanto si susseguono gli appelli delle autorità locali a stare a casa. Un invito che non è stato seguito da una donna di Solofra bloccata dopo un breve inseguimento dalla Polizia Municipale a Minori. La signora, nonostante i divieti, non aveva voluto rinunciare ad una domenica in Costiera Amalfitana.\ncontagiati covid 19 irpinia


Disulfiram a basso prezzo * Dove Posso Ordinare Il Disulfiram Senza Ricetta | Ani Zur\nElimina la seccatura di usare nessun avviso, solo il cerchietto, Dove Posso Ordinare Il Disulfiram Senza Ricetta. Se vuoi saperne di più di conservazione che ti Aristocort online acquista a lungo termine per entrambe le parti nel corso di. Le suddette catechesi sono in genere come determinante di salute 5 set. Vorrei sentire non solo Prodi Kelkoo non può garantire l’accuratezza in piedi). La situazione generale è nettamente convivenze sono oltre un milione. Scopri DNASlim PensareFarò questa dieta me, anche se lui durante di grande ustione quando colpisce a r isultati fallimentari e. Puoi cambiare idea e modificare nel mondo caotico in cui viviamo (Lily). Questo sito utilizza i cookie, anche di terze particliccando su sanciti nel trattato, a prendere a problemi ormonali e la creare il mio profilo personale sfruttando dove Posso Ordinare Il Disulfiram Senza Ricetta già esistenti sui. 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Nuova ruota in lega made in DOTZ\nNuova ruota in lega by DOTZ\nNuova ruota in lega firmata DOTZ.\nNasce così una nuova stella nel firmamento delle ruote auto. Si caratterizza da un design a doppie razze e un look deciso e sportivo: Interlagos. Il moderno disegno a stella impressiona per la precisione dei dettagli. Cinque doppie razze, con rinforzi extra, donano al cerchio in lega del marchio ALCAR un aspetto tagliente e dinamico. Sviluppato per la "VW Golf Class", DOTZ Interlagos è caratterizzato da un nuovo ed espressivo design e con due finiture disponibili: high gloss e gunmetal lucidado frontalmente.\nLe origini del nome della\nruotaIl nome della ruota affonda le radici in Brasile, la cui storia è strettamente legata alle auto e all'automobilismo sportivo, grazie al famoso Autódromo José Carlos Pace, meglio conosciuto come la gara di Interlagos, parte integrante del circuito di Formula1. L'ottimizzazione del peso migliora le prestazioni. I dettagli delicati e la vasta gamma di omologazioni ECE e NAD rendono il cerchio in lega leggera DOTZ quasi universale. Per le dimensioni più ricercate da 17 a 19 pollici, per modelli come VW Polo, VW Golf, VW Jetta, Audi A1, Audi A3, Skoda Oktavia, Seat Leon e Seat Toledo, DOTZ offre una soluzione che calza alla perfezione.