E’ richiesta la conoscenza scientifica di base acquisibile nella scuola media superiore, certificata dal possesso di un diploma di scuola media superiore o di altro titolo di studio conseguito all’estero riconosciuto equipollente e una conoscenza di base della lingua inglese (almeno a livello A2/2). La precisazione di tali conoscenze e la specificazione delle modalità di verifica è rimandata al regolamento didattico del corso di studio, dove saranno altresì indicati gli obblighi formativi aggiuntivi previsti nel caso in cui la verifica non sia positiva.\nIl Corso di Studi in Fisica e Tecnologie Avanzate ha il fine di fornire una preparazione equivalente a quella di analoghi titoli europei (e.g.: BSC inglese). L’obiettivo è quello di formare laureati in possesso di:\n- un’adeguata professionalità per l’inserimento nel mondo del lavoro.\nIl percorso formativo nei primi due anni prevede l’offerta di una formazione di base in Matematica (che include corsi di Algebra Lineare; Geometria ed Analisi Matematica con lo studio del calcolo differenziale ed integrale per una e piu’ variabili reali), unita ad un corso tradizionale di Meccanica Classica, seguito da un corso di Meccanica dei Fludi e Termodinamica ed un corso di Elettromagnetismo Classico che precede un corso di Onde Elettromagnetiche e Ottica. La formulazione Lagrangiana e Hamiltaniana della Meccanica e’ introdotta al secondo anno con un corso di Meccanica Analitica. Due laboratori, da 9 CFU ciascuno, sono stati progettati per fornire, rispettivamente: le basi dell’analisi statistica dei dati sperimentali ed esperienze di laboratorio relative alla meccanica, acustica e termodinamica; le basi della teoria dei circuiti elettrici ed esperienze di elettricita’ e magnetismo. Un corso di Fisica Applicata integra la formazione conseguita con i corsi di laboratorio introducendo lo studente ai metodi moderni di indagine sperimentale e delle loro principali applicazioni, che includono quelle in campo biomedico, nelle scienze della Terra, in archeometria e nella conservazione dei beni culturali. Un corso di Fisica Moderna introduce i concetti che hanno condotto storicamente alla formulazione della Relativita’ Speciale ed alla crisi della Fisica Classica.\nLa formazione di strumenti matematici di base, viene integrata al terzo anno con un corso di Metodi Matematici della Fisica. Il corso di Meccanica Quantistica Elementare fornisce una preparazione di base alla Meccanica Quantistica ed e’ preliminare sia al corso di Fisica Nucleare e Subnucleare (che fornisce un’introduzione alla fisica delle interazioni fondamentali, ai modelli del nucleo e delle particelle elementari) sia al corso di Struttura della Materia (che fornisce un’introduzione alla Fisica Atomica e Molecolare e alla Fisica dello Stato Solido).\nL’offerta formativa include inoltre un corso di Spettroscopia Laser e Ottica Applicata seguito da un laboratorio di Ottica Quantistica. In alternativa, viene offerto un corso di Microelettronica seguito da un laboratorio di Tecniche Sperimentali delle Alte Energie e Astroparticelle, oppure un laboratorio di esperienze didattiche accompagnato da un corso di didattica della Fisica.\nI laureati del triennio devono conseguire conoscenze e capacita' di comprensione che riguardano:\nA1. Gli strumenti matematici. Lo studente deve rendersi conto che la Fisica e' una disciplina quantitativa ed utilizzare appropriati strumenti matematici per creare modelli teorici per la descrizione dei fenomeni fisici e come guida alla risoluzione dei problemi. La Matematica e' una parte essenziale di una laurea in Fisica.\nA2. I principi Fisici. Lo studente deve acquisire una conoscenza ed una comprensione approfondita della Fisica Classica e delle solide basi introduttive ai concetti della Fisica Moderna, della Relativita' Speciale e della Meccanica Quantistica.\nA3. I fenomeni fisici da un punto di vista sperimentale. I programmi di studio devono fornire allo studente l'opportunita' di realizzare esperienze dirette con i fenomeni fisici e di acquisire conoscenze e capacita' di comprensione tali da permettergli di progettare esperimenti, raccogliere ed analizzare i dati, stimare le incertezze sperimentali, presentare e discutere criticamente i risultati.\nA4. La Fisica da un punto di vista applicativo. Gli studenti devono avere conoscenza del vasto dominio di applicazioni delle scienze fisiche sia nel campo della ricerca che in quello tecnologico ed acquisire conoscenze e capacita' di comprensione tali da permettere loro di comprendere a fondo i meccanismi fisici alla base del funzionamento di applicazioni specifiche.\nAttraverso tutto il percorso formativo, lo studente e' incoraggiato ad approfondire le tematiche trattate nei corsi di studio, ad allargare le proprie conoscenze individuali ed a migliorare il proprio livello di comprensione.\nLa verifica del livello di conoscenza e comprensione dello studente viene effettuato, per mezzo di esami scritti ed orali (relativamente ai punti A1-A2); per mezzo di relazioni scritte di laboratorio ed esami orali (A3); per mezzo di esami orali (A4).\nIl curriculum della laurea in Fisica e Tecnologie Avanzate e' stato progettato per potenziare la capacita' degli studenti di applicare le conoscenze acquisite e la loro capacita' di comprensione per :\n* formulare e risolvere problemi di Fisica. Per esempio, gli studenti devono apprendere ad identificare i principi fisici e le leggi di conservazione pertinenti al problema, estrapolare i parametri ai casi limite e calcolare stime di ordine di grandezza, come guida all'inquadramento del problema, ed a presentare il risultato rendendo esplicite le assunzioni e le approssimazioni utilizzate.\n* utilizzare modelli matematici per descrivere la realtà fisica e comprenderne i limiti e le approssimazioni.\n* pianificare, eseguire ed esporre i risultati di un esperimento. Gli studenti devono essere capaci di utilizzare opportuni metodi di analisi dei dati e di valutarne l'incertezza sperimentale. Devono inoltre acquisire la capacità di confrontare criticamente i risultati di modelli teorici con i dati provenienti dall'osservazione sperimentale.\nLe capacità di applicare conoscenze e comprensione vengono verificate nei singoli insegnamenti sia attraverso prove scritte che attraverso prove orali o pratiche.\nSia la Fisica che la Matematica utilizzata in Fisica si basano su concetti di una certa complessita' pertanto e' essenziale che i laureati abbiano acquisito una buona capacita' di comunicazione. Per il conseguimento del titolo, allo studente viene richiesto di sviluppare capacita' di ascoltare attentamente, di leggere testi avanzati e di presentare informazione di una certa complessita' in modo chiaro e conciso.\nLe capacità espositive vengono stimolate in tutti gli insegnamenti e verificate attraverso colloqui orali. Vengono particolarmente curate e sviluppate in attività associate agli insegnamenti di laboratorio. E'previsto che alcuni insegnamenti di laboratorio richiedano la preparazione e la discussione di un elaborato scritto che esponga i problemi affrontati e i risultati conseguiti; questo consentirà la verifica delle capacità di comunicare sia in forma scritta che in forma orale.\nLe lauree con indirizzo scientifico offrono in generale buone prospettive occupazionali. La laurea in Fisica e Tecnologie Avanzate, in particolare, è fra quelle che mostrano un livello più alto di occupazione (fonte ALMALAUREA, vedi all'indirizzo web: http://www.almalaurea.it/universita/altro/fisica2005/). I laureati in Fisica e Tecnologie Avanzate, a seconda delle esperienze maturate nel corso del triennio e delle conoscenze scientifiche acquisite, potranno operare nei seguenti campi occupazionali: applicazioni tecnologiche a livello industriale; attivita' di ricerca di laboratorio di fisica e di fisica applicata in centri pubblici o privati; radioprotezione umana e ambientale; controllo e gestione di apparecchiature; applicazioni di conoscenze matematiche-informatiche all'analisi dati e alla modellizzazione dei fenomeni; cura di attivita' di diffusione scientifica. Il laureato in Fisica e Tecnologie Avanzate avra' quindi (o potra' facilmente acquisire) competenze di rilievo in generale per varie professioni inquadrate nel livello 3.1 della classificazione ISTAT delle professioni tecniche (gruppo “Professioni tecniche nelle scienze fisiche, naturali, nell'ingegneria ed assimilate”).\nGli obiettivi formativi qualificanti forniscono una preparazione di base che consente sbocchi occupazionali presso aziende pubbliche e private, in tutte quelle nuove attività interdisciplinari in cui è richiesto un solido supporto scientifico unito ad una specifica formazione nell'utilizzazione di tecniche software, nella modellizzazione ed analisi dei dati assistite da calcolatore (codice ISTAT 72, INFORMATICA E ATTIVITÀ CONNESSE).\nOltre alle precedenti prospettive occupazionali, grazie alla specifica formazione nello sviluppo e nell'utilizzazione di strumentazione avanzata (nei campi dell'elettronica, dell'ottica e delle tecniche laser, dell'imaging medico) consente di accedere a molti dei settori occupazionali propri di questi campi (CODICE ISTAT 73: RICERCA E SVILUPPO, DL FABBRICAZIONE DI MACCHINE ELETTRICHE E DI APPARECCHIATURE ELETTRICHE, ELETTRONICHE ED OTTICHE, CODICE ISTAT 85.1: ATTIVITÀ DEI SERVIZI SANITARI).\nIl candidato deve dimostrare di avere raggiunto una maturita’ scientifica sufficiente ad affrontare e portare a termine un breve lavoro di tesi. Tale attivita’ e’ normalmente facilitata dall’esperienza acquisita durante il tirocinio, durante il quale l’attivita’ del candidato puo’ essere gia’ indirizzata al lavoro di tesi.\nLa prova finale consiste in una dissertazione scritta che viene discussa pubblicamente dal candidato e relativa al lavoro di tesi con l’attribuzione dei crediti previsti e di un punteggio di merito. Le lingue utilizzate per la dissertazione scritta e la discussione orale possono essere sia l’italiano che l’inglese.


21 luglio 2019 di Roberto D'Agostino\nNon sappiamo se il 2019 passerà alla storia, ma siamo sicuri che alcuni personaggi di spicco passeranno alla barzelletta. È il caso di Valeria Marini, la «divina mortadella», secondo la definizione di Bigas Luna. Noi non saremmo così severi. Arrivata al capolinea del silicone televisivo, allo stadio terminale del lifting...\nNon sappiamo se il 2019 passerà alla storia, ma siamo sicuri che alcuni personaggi di spicco passeranno alla barzelletta. È il caso di Valeria Marini, la «divina mortadella», secondo la definizione di Bigas Luna. Noi non saremmo così severi. Arrivata al capolinea del silicone televisivo, allo stadio terminale del lifting pubblicitario, alla sbornia di collagene scandalistico, la cinquantaduenne soubrette, per il lancio del suo ultimo disco Me Gusta, si è immersa nella fontana della Barcaccia, ai piedi della scalinata di Trinità dei Monti.\nPer evitare spiacevoli confronti, ha scelto il capolavoro barocco di Pietro Bernini e non Fontana di Trevi come Anita Ekberg. Giustamente, si è adeguata: la Dolce Vita di ieri ha lasciato il posto alla Truce Vita di oggi. Una brutta figura per la Bambolona? Nemmeno per sogno. Propaganda. Propaganda gratis. La barbarica iniziativa le è costata una multa (550 euro) e un Daspo urbano (per 48 ore non ha potuto permettersi di fare il bidet in piazza di Spagna), ma il battage pubblicitario era garantito: le immagini del tuffo proibito dopo poco sono diventate virali sui social.\nÈ dagli anni Novanta, debutto al Bagaglino, che ogni giorno l’italiano apre il giornale e spera nell’acuto di gluteo della Marini. È un modo inedito per trastullarsi. Una che si scolla davanti e dietro è un’attrice? Una che si sgola quando tace è una cantante? Una che usa le tette al posto delle gambe è una ballerina? Ancora. È un mito ingenuo o una mitomane furba quando dichiara: «Hanno scritto che ero l’amante di Berlusconi. Ma Berlusconi chi, chiedo io, il padre o il figlio?».\nCroce e malizia, la «marinite». Ci dà un mucchio di carne liscia e smaltata come una vasca da bagno, contemporaneamente non demorde un «opinionismo» che la getterebbe sbrigativamente nell’olio bollente come un sofficino Findus («Mozzarella di bufala, grassa vacca esotica da carne», Aldo Busi. «Io trovo più erotico e anche più femminile Benigni della Marini», Michele Serra). Ma cosa contiene quel triangolo delle misure, 98-62-98, che trasforma lo slip nel pianeta di Papalla?\nL’«effetto Valeria» sarà un’esagerazione, ma siccome sono trent’anni che capita di vedere i numerosissimi fans della Marini in preda a un estraniamento simile al coma, con gonfiori alle guance e propositi malandrini, si è quasi riconoscenti a chi qualche emozione riesce ancora a darla. Nella repubblica della politica sovranista, la vita, la moda, lo spettacolo, la delusione o la speranza rivitalizzano l’esuberanza delle parti molli. Contro l’abbattimento della carne, ecco la «ciccio-diva» opulenta e paffuta, avanti la star giunonica ma demuscolata che aspira al ruolo consolatorio di Madre-mediterranea, in scena la Milf della femminilità pre-Dietor, così fuori moda da essere ormai all’avanguardia. È chiaro che l’eccesso (di carne) ha successo: meglio trovarsi davanti una burrosa Jessica Rabbit che una minacciosa «Jessica Bobbitt».\nAl «neutro-femminile», tutt’occhi e costolette in trasparenza, a certe Cosette abbandonate, Piccole Fiammiferaie consunte, che nascondono le forme come se si trattassero di fanatiche islamiche, il rifugio resta la nostalgia per i bei tempi dell’avanspettacolo: la signorina grandi forme, la bonazza inguainata in stringivita e giarrettiere che raccoglieva gli applausi dalla parte più attiva dei pantaloni.\nIl Belpaese ha sempre, nel fondo, un’antropologia mediterranea: l’idea della donna accogliente e materna e abbondante, da una parte. E dall’altra, questi personaggi hanno sviluppato una strategia «serba» di attacco contro l’altro sesso mediante un atteggiamento di protagonismo sopraffattivo, riducendo l’uomo in una posizione di voyeurismo passivo. Ma sì, è così: ha vinto Valeria: «Non sono un’oca. Sono una vamp incompresa».


Coronavirus e educatori: Vogliamo il 100% dello stipendio! - Rivoluzione\nLa chiusura delle scuole per due settimane a causa del Covid-19 di certo non è responsabilità di chi lavora a scuola.\nInfatti, giustamente, il personale scolastico alle dipendenze del MIUR sarà normalmente retribuito, ma le cose andranno diversamente per il personale degli appalti: gli educatori assunti dalle cooperative che operano dagli asili nido fino alla scuola superiore, non avranno garanzia di ricevere il salario.\nSono 5mila in Emilia-Romagna, 3mila in Friuli, 4mila in Lombardia, 3mila in Piemonte, 2600 in Veneto e 650 in Liguria. In totale 20mila lavoratori, che percepiscono stipendi molto magri e che a febbraio rischiano di trovarsi una busta paga ulteriormente decurtata.\nAd oggi nelle trattative tra sindacati confederali, rappresentanza delle cooperative e Governo sembra si stia andando verso il riconoscimento della cassa integrazione in deroga o della FIS. Entrambe le soluzioni comporteranno una riduzione percentuale rispetto all’ordinaria retribuzione.\nNel Comune di Bologna CGIL, CISL e UIL hanno concordato che le ore perse dagli educatori vengano recuperate in un secondo momento (quando e come ce lo diranno loro).\nQuesti due esempi sono una ulteriore riconferma del trattamento di serie B riservato al settore educativo.\nI sindacati, sostenendo questo tipo di disposizioni, non fanno altro che avvallare lo sfruttamento e la precarietà che vivono i lavoratori del settore, ai quali non vengono nemmeno riconosciute le ore di lavoro nel caso in cui il minore assistito sia assente da scuola.\nCon l’emergenza Coronavirus in Italia sono state introdotte svariate norme straordinarie per la gestione dell’emergenza sanitaria. Tra i vari divieti e provvedimenti c’è anche il divieto di manifestare e riunirsi, compresa quindi l’organizzazione di assemblee sindacali, e una forte limitazione agli scioperi: si può andare in ufficio, al bar, al ristorante, nei centri commerciali, ma non si possono fare assemblee, nè azioni di sciopero. Evidentemente questo provvedimento ha la funzione di intervenire preventivamente sui rischi conseguenti alla gestione dell’emergenza volendo impedire che dinnanzi a palesi ingiustizie i lavoratori possano lamentarsi.\nCrediamo che, piuttosto che avallare o comunque sostenere più o meno attivamente decreti e ordinananze di governo e regioni, tutti i sindacati debbano mettersi a fianco dei lavoratori e organizzare una mobilitazione che impedisca di scaricare sulle spalle dei lavoratori il peso dell’emergenza. I decreti di emergenza devono essere messi in discussione a partire dall’organizzazione di assemblee in tutti i posti di lavoro.\nÈ necessario costruire l’unità tra lavoratori pubblici e privati, per rivendicare lo stesso giusto trattamento, il riconoscimento per tutti del salario al 100%, uguali diritti e retribuzione.\nQuesta situazione di emergenza ha fatto emergere in modo ancora più chiaro la realtà di precarietà e sfruttamento vissuta da molti lavoratori di questo paese.\nÈ ora di lottare. L’emergenza non la devono pagare i lavoratori. Mobilitiamoci per avere riconosciuto il 100% del salario, ma anche per avere il riconoscimento di diritti e dignità che oggi, per chi lavora nel settore educativo, sono sempre negati.\nCategory Lotta al precariatoScuola\nJobs Act – A fare festa sono sempre i soliti\nI dati INPS relativi al mercato del lavoro nei primi otto mesi dell’anno, fanno dire a confindustria che le cose vanno bene. Si può sempre migliorare, ma i risultati del jobs act sono incoraggianti. Se le cose vanno bene per i padroni, allora vanno anche per il governo Renzi, loro fedele servitore. Quindi, cosa c’è che non va?\nE’ notizia di queste ore che finalmente la Cgil, dopo l’ennesima provocazione del padrone di Castelfrigo ha deciso di fare quello che noi da mesi abbiamo suggerito e scritto, ovvero alzare il livello dello scontro e bloccare le merci. Questo ennesimo episodio di arroganza padronale, la scelta conseguente della Cgil e la velleità degli accordi regionali e delle “commissioni antimafia” confermano in pieno quanto sostenuto nell’articolo che stiamo pubblicando e che è stato scritto non più tardi di dieci giorni fa.\n6 marzo, scuola in sciopero. Contro il precariato, per un contratto degno!\nOltre un milione di lavoratori nelle scuole, tra insegnanti, bidelli e altro personale, si ritrova con il contratto nazionale scaduto da più di un anno. A fine gennaio, un comunicato\nLenin Napoli Chavez Lega Francia Bolscevismo renzi nonsiamocarnedamacello metalmeccanici scuola Imperialismo Pakistan economia Italia trotskij elezioni 2018 lotta di classe fiom elezioni antirazzismo Repressione 1917 Spagna Roma Catalogna crisi economica corbyn Trump Bologna Sindacato Antifascismo Salvini referendum politica italiana Ottobre Macron Coronavirus sanità sciopero ambiente sciopero generale Precariato Podemos Cgil Studenti fridaysforfuture Maduro brexit Donne autodeterminazione Venezuela Gran Bretagna clima globalclimatestrike labour Sinistra classe rivoluzione Sinistra rivoluzionaria m5s Brasile Usa Contratto emergenza coronavirus pd Cina TMI Modena marxismo Sinistra covid19 rivoluzione


Pantografi CNC per allestimenti fieristici e negozi\nHome > APPLICAZIONI > Allestimenti fieristici e negozi\nIl pantografo CNC VISIO offre la possibilità di creare allestimenti fieristici di ogni tipo, lavorando e trasformando qualsiasi materiale grazie ai diversi tipi di lavorazioni che può effettuare, dalla fresatura al taglio lama fino alla cordonatura. Grazie al piano di lavoro 3×2 metri con un’altezza utile di ben 150 mm il pantografo VISIO permette di fresare e tagliare pannelli di grandi dimensioni e spessori anche di peso importante.\nVISIO è la macchina perfetta per realizzare qualsiasi progetto che riguardi gli allestimenti o l’interior design , l’unico limite è la vostra l’immaginazione!\nAllestimenti di negozi commerciali, stand fieristici e di corner espositivi per aziende.\nGrazie alle combinazioni di materiali ed alle molteplicità di lavorazioni e soluzioni offertea dalla VISIO, è possibile realizzare tutto ciò che serve per creare allestimenti unici ed originali.\nAllestimenti in legno\nIl pantografo CNC VISIO permette di lavorare pannelli di legno di grandi dimensioni dagli spessori più piccoli fino ad arrivare ai 50 mm del massello, il tutto con una grande precisione e produttività grazie ad una potenza di asportazione truciolo ed una velocità di lavorazione davvero eccezionali. Con VISIO è possibile realizzare strutture molto complesse e robuste combinate con rifiniture leggere, utilizzando tutta la vasta gamma dei prodotti in legno disponibili.\nAllestimenti con materiali misti (bambù, plex, ecc)\nLa versatilità di VISIO permette di poter realizzare progetti sfruttando le caratteristiche strutturali ed estetiche di tutti i materiali utilizzati nella comunicazione visiva, dalle pannellature lavorate a trama in materiali lignei, ai mobili e desk in legno o plexiglas, dai complementi di arredo e lighiting in bambù o plexiglas, alle scenografie con riproduzioni in scala e lavorazioni di materie plastiche e resine.\nNaturale, riciclabile e biodegradabile al 100%, ma anche originale e versatile, il cartone si presta a essere impiegato in molti allestimenti fieristici perché modellabile secondo le esigenze. È personalizzabile e facilmente assemblabile ed è al contempo leggero e facilmente trasportabile, ma anche molto resistente.\nCorner expo aziende\nSempre più aziende scelgono la strada del cartone per l’allestimento di piccoli corner espositivi all’interno dei propri show-room, realizzando veri e propri angoli green dalle sedute alle scrivanie fino agli espositori e ai rivestimenti.\nCon il pantografo CNC VISIO è possibile lavorare senza problemi grandi pannelli di dibond/alucobond ed alluminio sottile, materiali indispensabili per il rivestimento di facciata. Questo tipo di lavorazione si presta ad essere impiegata sia in grandi progetti commerciali e pubblici, sia in piccoli progetti di edilizia residenziale. Questi materiali compositi, uniti alla precisione e produttività della VISIO, offrono una soluzione per progetti complessi nella realizzazione di facciate continue particolari per forma e dimensioni.\nAllestimento circolo ricreativo con materiali combinati da legno a plexiglas, da progetto a realtà\nRealizzazione diamante in dibond specchiato\nLavorazione grandi tavole in PVC per creazione scenografie\nAllestimento circolo ricreativo con materiali combinati da legno a plexiglas\nAllestimento ristorante con arredamento e lettering in legno\nCreazione pannello in PVC per allestimento esterno\nRealizzazione pannello in forex per rivestimento bancone bar\nAllestimento completo per locale commerciale con legno, pvc e plexiglas\nQuali materiali può lavorare Visio\nMateriali plastici Plexiglass, PVC\nMateriali compositi Dibond, Sandwich/Communication\nMateriali lignei Legno, MDF, Bambù, Balsa, Compensato\nCartone a strati, Re-Board, Cartone ondulato\nCome dev’essere configurato il pantografo CNC Visio\nConfigurazione minima necessaria\nVisio + Piano aspirato + Sistema di Visione\nModulo Taglio Lama + Modulo cordonatore / taglio 45° + Cambio Utensile Automatico\nVuoi conoscere in dettaglio il pantografo VISIO?


Modello di valutazione degli interventi sanitari territoriali innovativi - PDF Free Download\nModello di valutazione degli interventi sanitari territoriali innovativi\nDownload "Modello di valutazione degli interventi sanitari territoriali innovativi"\n1 Modello di valutazione degli interventi sanitari territoriali innovativi Proposta di una strategia per il monitoraggio e la valutazione Silvia Pilutti Roberto Di Monaco Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche\n2 Modello di valutazione di interventi socio-sanitari territoriali innovativi Questo contributo è stato ideato nell ambito di un lavoro di valutazione commissionato dal Master di infermieristica di famiglia e di comunità, del Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche dell Università di Torino. In particolare, il lavoro è stato orientato alla Costruzione e sperimentazione di un modello di valutazione degli interventi socio-sanitari territoriali innovativi e del profilo professionale degli operatori impegnati, con particolare riguardo alla figura dell infermiere di famiglia e di comunità. L esperienza dell introduzione dell Infermiere formato dal master in alcune valli piemontesi, attraverso il progetto Co.N.S.E.N.So. Community Nurse Supporting Elderly in a changing Society, ha fornito un occasione di discussione con gli operatori e di verifica empirica di alcuni aspetti del modello. In realtà quest esperienza di analisi poggia su una vasta gamma di esperienze di ricerca condotte a livello italiano e internazionale dagli autori negli ultimi venticinque anni, intorno alle problematiche dell innovazione e della valutazione, in molteplici ambiti di attività. Si vuole quindi presentare un approccio alla valutazione immediatamente applicabile nei contesti organizzativi e territoriali per orientare l evoluzione dei modelli di medicina territoriale, ma si vuole anche proporre una strategia solida e profondamente radicata nei più importanti filoni di lavoro intorno al miglioramento organizzativo e alla gestione del cambiamento, consapevoli della sfida sempre più attuale per la trasformazione dei modelli di welfare. Il documento, volutamente sintetico, può tradursi in applicazioni a casi e situazione utilizzando un ampia gamma di percorsi e strumenti di accompagnamento e formazione. A questo fine nell ultima parte del documento vengono fornite indicazioni concrete di applicazione che, eventualmente con l integrazione di un supporto di consulenza metodologica iniziale, possono consentire a qualsiasi organizzazione di servizi, pubblica o privata, di entrare nella logica del miglioramento continuo sostenuto dalla valutazione degli operatori. Un caloroso ringraziamento alle figure direttive del Master, Giuseppe Costa, Ginetto Menarello, Giuliano Pasquale, Paola Obbia e agli specialisti dei servizi SEPI e DORS dell ASLTO3, con cui molti contenuti di questo contributo sono stati discussi. Un ringraziamento anche alle/agli studenti del Master per la loro disponibilità a condividere e discutere le loro esperienze e a Eleonora Zoccotto che ha effettuato le interviste alle infermiere di famiglia e comunità per la realizzazione della tesi di laurea. 1 a edizione, marzo 2019 Prospettive ricerca socio-economica editrice, Torino ISBN Riproduzione vietata ai sensi di legge (art. 171 della legge 22 aprile 1941, n.633) Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volume anche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa fotocopia, anche per uso interno o didattico. 1\n3 Modello di valutazione di interventi socio-sanitari territoriali innovativi Sommario Valutare per innovare...2 Valutare la qualità delle relazioni, motore dell innovazione...3 Superare le forme di organizzazione meccanico-burocratica nei servizi...5 Il modello di valutazione dell innovazione organizzativa e sociale: criteri e domande...7 L impatto come obiettivo dell innovazione e della valutazione Il contributo dei sistemi di osservazione sulla salute e dei sistemi informativi dei servizi Sfide aperte per l innovazione, su cui la valutazione dovrebbe posizionarsi Breve guida: come usare la valutazione a supporto del miglioramento dei servizi Test di aderenza del modello sull esperienze Co.N.S.E.N.So Risorse bibliografiche Prospettive ricerca socio-economica editrice 2\n4 Valutare per innovare Valutare per innovare Questo documento presenta la strategia messa a punto per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi di innovazione del servizio socio-sanitario territoriale, elaborata a partire dallo studio dell esperienza del progetto Co.N.S.E.N.So. e dalla riflessione sulle esperienze di innovazione e sulle questioni legate alla qualità e all innovazione che emergono nella letteratura e nelle sperimentazioni in contesti di ricerca. La strategia sceglie di assumere l orientamento all innovazione dei sistemi socio-sanitari territoriali come riferimento per la valutazione. Quest orientamento dovrebbe essere finalizzato ad accrescere la loro capacità di migliorare la salute, soprattutto attraverso la prevenzione e con un attenzione specifica per coloro che hanno minori capacità di controllo sulla medesima. Per innovazione intendiamo, seguendo l OCSE, l implementazione nuova o significativamente migliorata di un prodotto (bene o servizio), di un processo, di un approccio al mercato e alla domanda o di nuove modalità organizzative (OECD Eurostat, 2005). Il miglioramento dell organizzazione e della qualità di un servizio socio-sanitario, in realtà, può anche proporsi di avere una gamma di impatti e di significati più ampia, fino ad arrivare a rappresentare un innovazione sociale (Barbera e Parisi, 2018). Ciò avverrebbe se si tratta di nuove idee (prodotti, servizi e modelli) che soddisfano dei bisogni sociali (in modo più efficace delle alternative esistenti) e che allo stesso tempo creano nuove relazioni e nuove collaborazioni. In altre parole, innovazioni che sono buone per la società e che accrescono le possibilità di azione per la società stessa, con un impatto strutturale e sostenibile. (Murray, Caulier Grice e Mulgan 2013). In questo caso, nella prospettiva di Europa 2020, l innovazione è caratterizzata dalla compresenza di sei elementi fondamentali, che risultano interdipendenti ed evolvono nel tempo: i) migliore soddisfazione di un esigenza collettiva; ii) innovazione delle relazioni tra gli attori economici e sociali, e dei loro ruoli; iii) tecnologie; iv) miglior uso dei beni/risorse disponibili; v) impatto strutturale; vi) effetto economico. Quindi, l innovazione dei servizi socio-sanitari dovrebbe tendere a trovare risposte nuove a bisogni personali e sociali, con una chiara priorità per le persone per le quali i bisogni si trasformano in problemi, se non emergenze, che le persone stesse non sono in grado di affrontare con le proprie risorse e capacità personali. Sono queste emergenze e i meccanismi sociali annessi, solitamente colti nella loro dimensione quantitativa attraverso gli indicatori dei determinanti sociali, che generano un impatto negativo sulla salute, intesa come stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia (WHO, 1948), se non più recentemente come la capacità di adattamento e di auto gestirsi di fronte alle sfide sociali, fisiche ed emotive (Huber et al. 2011, Godlee 2011). Per questo la promozione della salute richiederebbe innovazione, per sviluppare il processo che consente alle persone (nelle nuove condizioni) di esercitare un maggior controllo sulla propria salute (Carta di Ottawa, 1986). Una declinazione ulteriore delle direzioni che dovrebbe assumere il miglioramento nei servizi viene dal concetto di qualità e dalle sue dimensioni, che possiamo utilizzare per leggere la relazione con la persona destinataria di prevenzione e cura in ambito sanitario (Bengoa et al., 2006). 2\n5 Valutare la qualità delle relazioni, motore dell innovazione Valutare la qualità delle relazioni, motore dell innovazione In questa prospettiva, è molto utile per lo schema di valutazione e per la sua applicazione, il concetto di capitale sociale, che evidenzia il tipo di cambiamento che potrebbe consentire alla persona di fronteggiare le emergenze. Il capitale sociale costituisce infatti l'insieme delle relazioni sociali di cui un individuo può disporre per perseguire i propri obiettivi (Coleman, 1990). Si tratterebbe, nel caso della salute, di concentrarsi sul suo potenziale di generatore di risorse (resourse generator), per controllare problemi che creano rischi evitabili, ovvero di rafforzare (empowerment) contemporaneamente la persona e le sue relazioni prossime. Infatti, le risorse che essa può diventare in grado di mobilitare per affrontare i problemi della vita quotidiana (Van Der Gaaga M. Snijdersb 2005), hanno questa natura relazionale. Inoltre, per consentire alla persona di affrontare problemi complessi, come la povertà, la disoccupazione, il degrado del luogo di vita, ecc. la rete di relazioni che parte dai bisogni della persona dovrebbe mobilitare anche altri soggetti istituzionali e sociali e dovrebbe vederli cooperare per integrare e coordinare regole, azioni, risorse, ecc. in modo funzionale alla capacitazione della persona e della sua rete di relazioni (Di Monaco e Pilutti, 2014). Sia la salute che il capitale sociale sono dunque concetti estesi e densi, che possono essere operativizzati in modo più o meno circoscritto a seconda del problema, dei destinatari e dell azione su cui si concentra la valutazione. Considerare aspetti molto circoscritti della salute, come la frattura del femore negli anziani, o molto più estesi, come la loro salute fisica o mentale complessiva, non cambia la logica dello schema. Analogamente, si può considerare uno specifico tipo di relazioni o di interlocutori, come comprare le medicine all anziano solo, risolvendo un suo specifico problema, o ampliare il campo di osservazione alle relazioni in un particolare ambiente, come il caseggiato o il borgo in cui vive, considerando la molteplicità di soggetti, scambi e relazioni che in quel contesto si possono attivare. Dunque, osservare il dispiegarsi della leva dell innovazione organizzativa e sociale in un sistema di medicina territoriale significherebbe tenere nella sua massima ampiezza sia il profilo concettuale che operativo/misurabile di questi due concetti multidimensionali. L immagine di seguito rappresenta tre dimensioni della qualità del servizio sanitario, centrate sul concetto di capitale sociale, che vengono assunte come assi di innovazione per gli interventi territoriali (Fig.1). Secondo l ipotesi assunta dal quadro della valutazione, che interpreta la teoria dei progetti che mirano all innovazione e al rafforzamento della qualità del servizio territoriale, il servizio sanitario burocratico tradizionale vede queste dimensioni fortemente compresse, all interno del cubo centrale nell immagine (Fig. 1). Il servizio ha prestazioni rigide, seguendo protocolli standardizzati, disegnati su specifiche patologie. La sua struttura interna attribuisce responsabilità sulla base di professioni e specializzazioni, con forte autonomia individuale dei professionisti nell esercizio dell attività e importanza centrale della dimensione tecnico-professionale della competenza. In questo modello, le relazioni con i destinatari sono per definizione ritenute utili al più per facilitare l erogazione delle prestazioni pre-definite e quindi si concentrano sul comportamento del soggetto portatore della patologia o destinatario della prevenzione. I sistemi di monitoraggio e valutazione si focalizzano sulle prestazioni e sugli esiti, ed eventualmente sul livello di adesione e di soddisfazione dei destinatari. 3\n6 Valutare la qualità delle relazioni, motore dell innovazione Figura 1 gli assi dell innovazione del servizio socio-sanitario in rapporto con la comunità CS Asse 3 delle istituzioni e attori sociali CS Asse 2 del contesto (relazioni prossime) CS Asse 1 della persona (relazioni dirette) In questo scenario, la persona (asse 1) che ha un problema deve recarsi, attendere, adattarsi ai processi predisposti dal servizio. Si trova in posizione di potere debole, per lo squilibrio che crea la competenza professionale e tecnica e la struttura burocratica. Deve usare un linguaggio specificospecialistico e non sempre riesce ad accedere alle informazioni. Il servizio è esigente e selettivo e applica le sue soluzioni, definite in protocolli e procedure. Le persone con maggiori risorse e relazioni riescono più facilmente ad accedere, a ridurre lo squilibrio di potere, a utilizzare il servizio anche in modo appropriato. Se ciò non risulta possibile seguono canali alternativi, nell ambito delle proprie conoscenze o del privato. Il coinvolgimento della persona è ritenuto importante dal sistema in quanto aumenta la probabilità che le indicazioni terapeutiche vengano seguite alla lettera. Si tratta però di un coinvolgimento passivo e di un apprendimento di informazioni e istruzioni da applicare in una logica di adattamento al servizio. Il contesto prossimo alle persone (asse 2) è tendenzialmente irrilevante per il servizio tradizionale, in quanto la relazione viene sviluppata con la persona e l azione di altri è importante solo quando la loro presenza e azione è indispensabile per l adesione alle prescrizioni di cura. In questo caso viene interpretata come prestazione esterna da erogare o acquisire, anche sul mercato. Gli altri soggetti istituzionali e sociali (asse 3) sono visti nel quadro di una rigida distinzione di competenze, che salvaguarda le proprie prerogative e responsabilità nell area di propria competenza e che al più esige o negozia l intervento di altri soggetti nei rispettivi ambiti di responsabilità, quando hanno ricadute dirette sui costi o sull attuazione delle procedure del servizio. 4\n7 Superare le forme di organizzazione meccanico-burocratica nei servizi Superare le forme di organizzazione meccanico-burocratica nei servizi Secondo la nostra prospettiva valutativa, il servizio tradizionale, superando una visione tecnicoprofessionale rigida e circoscritta dei modi per influenzare la salute dei destinatari, dispone di un ampio spazio per estendere la propria azione, in un area che potremmo definire di sviluppo del capitale sociale, nelle tre direzioni indicate. È un area dove il rapporto con la persona assume un profilo di potere meno asimmetrico, fino a impostare la relazione sui problemi che presentano un rischio per la salute come un azione di codiagnosi, co-progettazione, co-gestione e co-valutazione dei cambiamenti da praticare. Ciò implica cambiamenti nel dialogo, nel linguaggio, nella comprensione, che implicano un ruolo attivo e consapevole del destinatario, che viene coinvolto in processi di apprendimento, sperimentazione e scoperta di significati nuovi da attribuire alle sue esperienze. In quest area di innovazione, anche il rapporto attivo con il sistema di relazioni prossime significative per la persona diventa essenziale e diventa un ambito centrale di investimento del servizio, perché i processi di apprendimento, come i comportamenti, sono radicati in queste relazioni, e perché solo processi di coinvolgimento sociale possono attivare risorse nuove di tipo materiale ed emotivo, e mettere le persone in condizioni differenti nell affrontare i loro problemi quotidiani e le scelte sulla loro salute (Di Monaco e Pilutti, 2018). Infine, la logica delle relazioni istituzionali e con gli attori sociali viene completamente rovesciata: non più top down con le azioni degli enti che ricalcano in modo separato gli ambiti di competenza formale e le procedure di ciascuno, ma bottom up, centrata sulla persona e sui suoi problemi complessi e quindi sull interazione e la sincronizzazione tra competenze istituzionali, professionali e settoriali diverse. Infatti, l analisi dei problemi condotta con le persone mostra la necessità di un azione integrata e cooperativa tra servizi differenti e politiche differenti, che abbiano come focus la riduzione delle situazioni critiche per le persone e i gruppi sociali. Dunque i problemi di risorse economiche, casa, lavoro, istruzione, degrado, criminalità, mobilità, isolamento, ecc. sono le facce concrete del rischio per la salute, e come tali andrebbero affrontate simultaneamente, anche per linearizzare e rendere efficace l azione preventiva e curativa dello specifico ambito sanitario. Se i differenti piani di azione non sono coordinati con ogni probabilità gli sforzi per attenuare i rischi di salute vengono vanificati e compromessi. Qui emerge una specifica prospettiva di osservazione delle politiche, che caratterizza questo schema di valutazione, che sottolineiamo con due esempi. Tutte le politiche che hanno effetto sui determinanti (urbanistiche, lavoro, formazione, ecc.) sono importanti per la salute. Lo schema di valutazione, però, concentra l'attenzione sul modo con cui queste politiche possono facilitare la salute, soprattutto per le persone in difficoltà. L'ipotesi è che la via sia l'attivazione e il miglioramento della relazione tra gli attori che governano queste politiche e la sanità, finalizzata proprio a curvare queste politiche non in generale sulla salute (cosa sempre utile), ma sugli aspetti specifici rilevanti per la capacitazione delle persone più deboli. Quindi, secondo questa logica, fare una buona piazza o una buona isola pedonale è probabilmente utile per la salute dappertutto, ma se si alza il livello di scambio di informazioni tra sanità locale, che segue le persone in quello specifico luogo, e gli attori sociali locali, c'è probabilità che la piazza locale venga fatta nel modo e nel posto giusto. Il caso della piazza potrebbe apparire complesso, ma può essere semplificato. Per esempio, lo schema di valutazione considererebbe diversamente la programmazione di interventi di manutenzione fatta dall Agenzia Territoriale della Casa in ordine 5\n8 Superare le forme di organizzazione meccanico-burocratica nei servizi cronologico di domanda, oppure reso urgente per i casi di persone fragili che non si possono muovere, segnalate e discusse con il servizio sanitario che le segue; oppure la ricerca del lavoro per i disoccupati più a rischio, o l'attenzione della scuola per i bambini disabili, ecc. Quindi lo schema richiederebbe di approfondire quanto si lavora su queste intersezioni tra politiche e servizi differenti. È vero che le intersezioni possono essere gestite con strumenti diversi a livello locale o regionale e nazionale, ma la logica della cooperazione potrebbe essere la stessa. Un aspetto interessante da osservare in questo quadro riguarda l innovazione interna al servizio. Si può facilmente presumere da un ampia letteratura organizzativa che gli sforzi per rendere il servizio capace di modificare le proprie relazioni con il destinatario, con il suo contesto prossimo e con le istituzioni e attori sociali presenti sulla scena, richiedano di cambiare le relazioni interne all organizzazione del servizio, lo stile di leadership, le competenze e i processi di lavoro (Di Monaco e Pilutti, 2016). Questo non solo perché cambiano le priorità e l uso delle risorse dell organizzazione del servizio territoriale, ma soprattutto perché si tratta di conseguire obiettivi differenti, che richiedono relazioni e competenze nuove. Per esempio, I meccanismi di apprendimento continuo richiesti dalle relazioni con i problemi reali delle persone, del territorio e della comunità implicano un coinvolgimento degli operatori che deve superare l applicazione di istruzioni, procedure e del semplice principio gerarchico. In altre parole, il primo terreno di innovazione è rappresentato dalla cultura organizzativa del servizio stesso (Galgano, 2006). Si potrebbe osservare che molte operazioni svolte dal servizio sanitario abbiano natura prescrittiva e che quindi l unico coinvolgimento possibile del destinatario sia l adesione all azione. Crediamo che questo punto sia da approfondire. Può avere natura prescrittiva l uso di un farmaco che si è dimostrato inevitabile con un certo quadro clinico (A). Ma, per esempio, l'architettura e le modalità d'uso di strumenti di telemedicina sono molto più aperti e possono essere sviluppati in modi assai differenti (B), corrispondenti a specifici modelli di servizio e visioni, anche opposte, della relazione con la persona, il contesto sociale, l innovazione e la qualità. Qui la rigidità non è data necessariamente dall'evidenza scientifica, ma può derivare da molti altri vincoli e perfino interessi di vari soggetti, dalle regole predisposte discrezionalmente nei bandi, da disposizioni dall'alto o da parte delle stesse strutture che implementano le azioni, da orientamenti di natura difensiva o condizionati da specifiche posizioni ideologiche, ecc. Si potrebbe anzi sostenere che l evidenza scientifica mostra l opposto, ovvero l architettura dovrebbe nascere da un processo di coinvolgimento di operatori e persone destinatarie del servizio, per poter contribuire all innovazione e funzionare nel modo ottimale. Quindi probabilmente c'è un continuum tra due casi estremi: di necessaria adesione del destinatario a una specifica linea d azione prescritta o di definizione discrezionale della medesima sulla base di un processo che vede protagonisti i diversi soggetti coinvolti (operatori del servizio, persone destinatarie e loro network prossimo, operatori di altri servizi territoriali e di welfare). Esisterebbe quindi un ampio spazio per esplorare i margini di coinvolgimento attivo e, nei casi dove questi margini siano ridotti, di gestione ottimale del coinvolgimento necessario. L empowerment delle persone aumento del loro potere di decisione e delle competenze per farlo che deriva dal cambiamento della qualità delle relazioni svolge, in questa prospettiva, un ruolo essenziale di capacitazione, ovvero aumenta le loro alternative di scelta realmente praticabili e la loro capacità culturale e tecnica di praticarle, per ottenere funzionamenti preferibili. Questo processo traduce concretamente in outcome dei servizi il contrasto alle disuguaglianze sociali e la promozione dell equità. Terremo in primo piano in questo schema le disuguaglianze socio-economiche e quelle di genere, perché sono particolarmente rilevanti per i loro effetti sulla salute. 6\n9 Criteri e domande di valutazione relative all innovazione organizzativa e sociale Il modello di valutazione dell innovazione organizzativa e sociale: criteri e domande Seguendo il filo della nostra ipotesi interpretativa e delle sue dimensioni qualificanti, abbiamo identificato quattro domande di valutazione che dovrebbero costituire il riferimento per la valutazione, data la loro centralità rispetto alla promozione dei servizi territoriali. Esse corrispondono all applicazione dei seguenti criteri: Efficacia: grado di aumento della qualità delle relazioni esterne (Capitale sociale); Innovazione di sistema: grado di innovazione del servizio sanitario per aumentare il Capitale Sociale interno; Efficienza: grado di ritorno sulla salute della crescita del Capitale sociale esterno e interno; Equità: grado di riduzione, attraverso la crescita del Capitale Sociale esterno o interno, delle disuguaglianze di salute causate da disuguaglianze sociali e di genere. Tabella 1 Efficacia Criteri Innovazione di sistema Efficienza Equità Domande di valutazione L azione aumenta la qualità delle relazioni sociali nelle tre direzioni identificate (persona destinataria, suo network prossimo e altri serviziattori), per mettere le persone in grado di controllare meglio la propria salute? L azione sperimenta innovazioni permanenti nella cultura e nelle pratiche organizzative del servizio, tali da mettere le persone destinatarie in grado di controllare meglio la propria salute? L azione produce, nel breve o nel lungo periodo, un adeguato ritorno degli investimenti impiegati per accrescere la qualità delle relazioni esterne ed interne, finalizzate a mettere le persone in grado di controllare meglio la propria salute? L azione riduce, attraverso il capitale sociale esterno ed interno che genera, le disuguaglianze di salute derivate dalle disuguaglianze sociali e di genere? Si tratterebbe quindi di valutare lo sviluppo di relazioni utili a sostenere le persone nel controllo sulla propria salute. Si suppone che proprio questa focalizzazione dei processi di servizio dovrebbe avere effetti positivi in modo progressivo sulla salute delle persone destinatarie, incidendo sui meccanismi sociali che la influenzano. 7\n10 Criteri e domande di valutazione relative all innovazione organizzativa e sociale Tabella 2 Criteri Efficacia Innovazione di sistema Efficienza Equità con la persona L azione aumenta la qualità delle relazioni sociali con il destinatario, per produrre vantaggi per la sua salute? L azione sperimenta innovazioni nella cultura e nelle pratiche organizzative del servizio, direttamente funzionali ad aumentare la qualità delle relazioni con il destinatario utili alla salute? L azione produce un ritorno degli investimenti per accrescere il capitale sociale nel rapporto con la persona, utile alla salute? L azione riduce le disuguaglianze di salute derivate dalle disuguaglianze sociali e di genere, che penalizzano la persona, attraverso il miglioramento della relazione e ciò che ne consegue? Dimensioni della qualità delle relazioni da potenziare per produrre vantaggi di salute (Capitale Sociale) con il contesto prossimo alla persona L azione aumenta la qualità delle relazioni sociali tra il destinatario e il suo contesto prossimo, per produrre vantaggi per la loro salute? L azione sperimenta innovazioni nella cultura e nelle pratiche organizzative del servizio, direttamente funzionali ad aumentare la qualità delle relazioni tra il destinatario e il suo contesto prossimo utili alla salute? L azione produce un ritorno degli investimenti per accrescere il capitale sociale nel contesto prossimo alla persona, utile alla integrare e coordinare le azioni salute? L azione riduce le disuguaglianze di salute derivate dalle disuguaglianze sociali e di genere, che penalizzano la persona, attraverso l aumento del capitale sociale nel contesto prossimo alla persona? con istituzioni e attori sociali L azione aumenta la qualità delle relazioni con attori istituzionali e sociali, al fine di per produrre vantaggi per la salute? L azione sperimenta innovazioni nella cultura e nelle pratiche organizzative del servizio, direttamente funzionali ad aumentare la qualità delle relazioni con attori istituzionali e sociali, al fine di integrare e coordinare le azioni per produrre vantaggi per la salute? L azione produce un ritorno degli investimenti per accrescere il capitale sociale nel rapporto con istituzioni e attori sociali, utile alla salute? L azione riduce le disuguaglianze di salute derivate dalle disuguaglianze sociali e di genere, che penalizzano la persona, attraverso il coordinamento e l integrazione di azioni con istituzioni e attori sociali? La crescita di qualità delle relazioni è una sorta di passaggio obbligato verso l innovazione, rappresenta il MODO attraverso cui il servizio può riuscire a personalizzare e migliorare la propria azione e proporsi di contrastare i problemi di salute delle persone destinatarie. Si tratta di un cambiamento subito osservabile e valutabile, attraverso indicatori relativi ai processi di lavoro del servizio, ai comportamenti organizzativi degli operatori e a quelli delle persone destinatarie e dei loro network prossimi. Viceversa, l effetto finale sulla salute delle persone destinatarie può essere molto differito nel tempo, a seconda del meccanismo sociale che ci si propone di contrastare. La crescita di attenzione verso i problemi di inserimento sociale e disagio dei bambini, per esempio, può generare 8\n11 Criteri e domande di valutazione relative all innovazione organizzativa e sociale effetti positivi nell intero corso della loro vita. Quindi, l innalzamento della qualità delle relazioni rappresenta contemporaneamente un impatto e un metodo, ovvero il modo per orientare l azione organizzativa del servizio sui problemi di controllo della salute della persona. L orientamento all innovazione che abbiamo assunto e la priorità che abbiamo assegnato alla dimensione sociale e relazionale del servizio in quanto area specificamente carente nei modelli tradizionali burocratici, rispetto a quella tecnico professionale ci ha portato a modificare l accentazione dei criteri di qualità del servizio rispetto all approccio istituzionale del WHO (Tab. 3; Bengoa et al. 2006). Infatti, tutti i criteri sono stati riletti rispetto alla prospettiva dell innovazione organizzativa e sociale e rispetto alla costruzione negoziale e relazionale della qualità, in rapporto ai bisogni della persona cui l intervento si rivolge e alle risorse attivabili della comunità. In questa prospettiva l efficacia o la sicurezza tecnica degli interventi sotto il profilo sanitario non sono oggetto prioritario di valutazione, in quanto presidiati dai protocolli e dalle competenze tecniche degli operatori. L attenzione si concentra invece sui MODI in cui la dimensione tecnico-professionale e tecnologica entrano in relazione con i bisogni complessivi di ciascuna persona e quindi il dialogo e la sintonizzazione con la persona e con la sua rete sociale diventano l area dove la valutazione e la misurazione possono accompagnare processi di miglioramento continuo e di bilanciamento tra criteri tecnico-professionali e criteri di qualità sociale. Inoltre, sulla base di una vasta letteratura sui processi organizzativi, si può sostenere che il progresso sul piano delle relazioni è anche una via obbligata per promuovere il miglioramento continuo sul versante tecnico-professionale, attraverso il monitoraggio e la verifica condotta dai professionisti, in dialogo continuo tra loro e con le persone destinatarie. Tabella 3 «It suggests that a health system should seek to make improvements in six areas or dimensions of quality, which are named and described below. These dimensions require that health care be: effective, delivering health care that is adherent to an evidence base and results in improved health outcomes for individuals and communities, based on need; efficient, delivering health care in a manner which maximizes resource use and avoids waste; accessible, delivering health care that is timely, geographically reasonable, and provided in a setting where skills and resources are appropriate to medical need; acceptable/patient-centred, delivering health care which takes into account the preferences and aspirations of individual service users and the cultures of their communities; equitable, delivering health care which does not vary in quality because of personal characteristics such as gender, race, ethnicity, geographical location, or socioeconomic status; safe, delivering health care which minimizes risks and harm to service users». Fonte: Bengoa et al., 2006, p. 9 9\n12 L impatto come obiettivo dell innovazione e della valutazione L impatto come obiettivo dell innovazione e della valutazione Il fine ultimo della valutazione, come dell innovazione, secondo questa proposta, consiste nell accrescere l impatto del servizio di medicina territoriale sulla salute e sull equità. Prendere in esame l impatto significa considerare l insieme degli effetti che una determinata azione ha generato, voluti e non voluti, diretti e indiretti, nel breve e nel lungo periodo (OCSE, 2005). In questo senso, l impatto rappresenta esattamente la capacità di trasformare la realtà nella direzione voluta, non solo nei suoi tratti per esempio quante persone sono in situazione di malessere, di esclusione sociale, ecc., ma anche nei suoi meccanismi sociali di funzionamento, che stanno dietro la generazione delle disuguaglianze per esempio, che cosa genera in una determinata comunità il malessere di alcune persone, la loro esclusione sociale, ecc. Possiamo dunque rappresentare l impatto in molti modi differenti, a seconda degli obiettivi che una determinata azione si propone in termini di trasformazione sociale. Al variare degli obiettivi dovrebbero anche assumere peso diverso i modi di misurare gli effetti delle azioni: cosa misurare, come misurare e chi investire del compito di misurare sono scelte che dovrebbero essere rese funzionali al focus dell impatto cercato e all utilizzo che si vuole fare del processo e dei risultati della misurazione. Ciò è rilevante perché è molto difficile isolare con precisione gli aspetti da misurare (impatti) e i fattori causali che li generano (su cui vorrebbero incidere gli interventi), che si presentano nelle storie delle persone e delle comunità in modo indissolubilmente intrecciato a molti altri elementi. Si deve quindi individuare una strategia per gestire la complessità dello scenario in cui si inserisce la misurazione dell impatto e l articolazione temporale degli effetti. Schematicamente possiamo distinguere due livelli di analisi e due tipi di indicatori. Il primo livello di analisi riguarda l esame dell impatto dell innovazione nei servizi sulla salute a livello territoriale. Più il territorio è ampio e articolato, per esempio una provincia, una regione o una nazione, più è difficile costruire un quadro valutativo capace di identificare relazioni causali tra l innovazione nel sistema dei servizi e l effetto sulla salute, salvo isolare relazioni almeno in parte dirette, come ad esempio l effetto sulla riduzione del numero di bambini che si ammalano di alcune malattie nelle scuole conseguente alla reintroduzione dell obbligo di quella specifica vaccinazione. Il secondo livello, invece, cambia prospettiva di osservazione e costruisce l analisi nell ambito del percorso di innovazione di uno specifico processo o di un modello di servizio, circoscrivendo il campo a definiti processi organizzativi in cui l innovazione viene introdotta da un lato e ai suoi destinatari, reali o potenziali, dall altro. In merito agli indicatori, il primo tipo di indicatori riguarda la misurazione della salute. Si può trattare di salute misurata sulle percezioni o su parametri clinico-biologici, di salute complessiva, fisica o mentale, oppure di specifici aspetti della salute, il cui miglioramento è un obiettivo dell innovazione. Il secondo tipo di indicatori, invece, riguarda la misurazione del cambiamento nelle relazioni con le persone, i loro network e con altri servizi e attori sociali. I due livelli dovrebbero essere collegati, quando si punta a migliorare processi di servizio e modelli di relazione e integrazione, sarebbe necessario prendere in esame di volta in volta anche aspetti specifici della salute, direttamente collegati all impatto che il servizio intende determinare come priorità e al processo su cui si interviene nel senso dell innovazione. Ciò perché si intende lavorare direttamente sulla relazione causale tra azione socio-sanitaria e miglioramento della salute o riduzione delle disuguaglianze. 10\n13 L impatto come obiettivo dell innovazione e della valutazione Usando la salute generale e specifica come indicatore, nel modo descritto, consentirebbe di cogliere gli effetti dei processi sociali di capacitazione, di taglio non assistenziale, che avvengono nelle comunità quando le persone, grazie alle relazioni sociali prossime, che i servizi di welfare possono sostenere e sviluppare, riescono a mantenere il controllo sulla propria salute anche se hanno risorse e capacità personali inadeguate a fronteggiare i problemi che ne logorano il benessere. La salute e l equità di salute sono sensibili ai meccanismi sociali che si collocano in una posizione intermedia nelle catene causali che influenzano la salute. Per esempio la perdita del lavoro genera isolamento sociale, che a sua volta accresce lo stress e la difficoltà a fronteggiare i problemi quotidiani. Dunque è possibile, circostanziando le situazioni e gli obiettivi dell intervento, misurare non solo l impatto finale sulla salute, a volte molto spostato in avanti nel tempo, ma i più immediati impatti dell innovazione sul sistema di relazioni sociali in cui l individuo è inserito, misurando specifici comportamenti individuali e collettivi messi in atto nel servizio e nella comunità e la loro trasformazione nel tempo (per esempio di attivazione, dialogo, aiuto, reciprocità, dono, fiducia, impegno, responsabilità, apprendimento, ecc.). Tabella 4 IMPATTO INTERMEDIO Indicatori sul livello di innovazione misurati sulle dimensioni della qualità delle relazioni con persone, loro network e per l integrazione con altri servizi. La scelta degli indicatori dovrebbe collocarsi all interno di un percorso di conoscenza e miglioramento organizzativo e coinvolgere gli operatori del servizio sanitario e degli altri servizi di welfare direttamente impegnati nel miglioramento Efficacia: misurazione di attributi della relazione (struttura, intensità, sintonizzazione, tempestività, frequenza, due vie, interlocutori, allargamento, utilità, soddisfazione, esito, ecc.) con persone, loro network e altri servizi per mettere le persone in condizioni di controllare la propria salute. Innovazione di sistema: misurazione dei cambiamenti nei processi e nelle pratiche di lavoro tesi a mettere le persone in condizioni di controllare la propria salute. Efficienza: misurazione della differenza circa le stime di costi (pubblici), tempi ed equità delle prestazioni previste in alcune circostanze tipiche di intervento, tra scenari ❶attuale, ❷ a breve dopo l innovazione (effetto riduzione di sprechi, ottimizzazione, nuove risorse) e ❸ a medio-lungo termine dopo l innovazione (effetto innovazione modello). Equità: misurazione della capacità dei processi di riequilibrare svantaggi della persona legati al profilo della persona rispetto ai determinanti sociali IMPATTO FINALE Indicatori sulla salute delle persone (oggettiva e percepita, immediata e a distanza di tempo, globale o su aspetti specifici) Dato un livello di competenza medica e infermieristica e di tecnologia 11\n14 L impatto come obiettivo dell innovazione e della valutazione Da questo punto di vista l esperienza di valutazione condotta sull intervento nelle micro-aree della Città di Trieste 1, rappresenta un modello rispetto alle seguenti scelte: - Il coinvolgimento diretto degli operatori dei servizi socio-sanitari nel processo di valutazione; - la ricostruzione condivisa del processo causale che attraverso l effetto di 27 problemi sociali e di salute critici porta le persone più deboli a perdere il controllo sulla propria salute; - la ricostruzione del processo di empowerment messo in atto dal servizio attraverso il processo di erogazione e l identificazione dell impatto intermedio dell intervento, rappresentato dal rafforzamento delle relazioni e dell integrazione tra servizi (capitale sociale) per affrontare i problemi critici; - La definizione di una metodologia quasi sperimentale per la misura dell impatto intermedio, sul capitale sociale, e finale, sulla salute (confronto tra persone seguite dal servizio e sosia, selezionati con la tecnica del propensity score matching). Riguardo al come misurare, seguendo le teorie sulla valutazione, si possono applicare strategie di tipo sperimentale-controfattuale, per misurare se la trasformazione della realtà imputabile all azione è stata significativa sotto il profilo quantitativo-statistico. In questo caso si lavora per simulare condizioni sperimentali dal campionamento, alla modellizzazione, alle strategie di confronto tra popolazioni esposte o meno all intervento, tenendo conto dei fattori che ne modificano gli effetti, ecc., con la consapevolezza che nelle situazioni sociali non possono essere riprodotte in modo rigoroso. Questo metodo di misura si può utilizzare progettando ricerche ad hoc, ma può anche essere sistematicamente utilizzato per gestire i dati e le informazioni sull attività del servizio, seguendo nel tempo l andamento della relazione tra azioni di servizio, impatti intermedi sul sistema di relazioni e finali sulla salute delle persone. Sarebbe altrettanto necessario utilizzare strategie di tipo realista-qualitativo, per misurare se sono avvenuti cambiamenti nei meccanismi sociali che caratterizzano il contesto e la comunità esposta all intervento, e se di conseguenza si può ritenere che l intervento abbia inciso sui processi di generazione della salute e dell equità di salute. Entrambi gli approcci rispondono a domande di valutazione di importanza strategica per gli attori che si impegnano nel cambiamento. Il primo si chiede se l intervento ha modificato significativamente la realtà, nei suoi esiti finali o nei suoi funzionamenti intermedi, mentre il secondo intende chiarire i motivi per cui l intervento ha funzionato o meno, ricostruendo dal punto di vista dei soggetti cosa li ha portati a cambiare comportamenti e relazioni. Quindi, sapere che c è stato un impatto significativo, ma non sapere esattamente perché è avvenuto, è una situazione di conoscenza insoddisfacente sotto il profilo della valutazione quanto aver individuato esattamente il meccanismo sociale messo in moto dall intervento, ma non sapere se il suo impatto può essere ritenuto significativo (Martini, 2006). Ciò porta a suggerire nei servizi l utilizzo di strategie miste per valutare l impatto dell innovazione, attente a comprendere e misurare aspetti e fasi differenti dell impatto (Stame, 1998), fronteggiando la complessità della generazione degli impatti con una capacità di ricostruzione in sede analitica dei suoi differenti passi e dei differenti significati per i soggetti coinvolti. 1 Alcuni materiali del convegno di presentazione dell esperienza di valutazione sono disponibili al seguente indirizzo: Un articolo è in valutazione sulla rivista Social Science and Medicine, Di Monaco R., Pilutti S., d Errico A., Costa G., Promoting health equity through social capital in deprived communities: a natural policy experiment in Trieste, Italy. 12\n15 L impatto come obiettivo dell innovazione e della valutazione Quando la misurazione degli impatti viene realizzata a partire dall innovazione di processi organizzativi e di modelli su territori circoscritti, queste metodologie tendono a convergere e lo scenario valutativo risulta semplificato. L introduzione di innovazioni nei processi consente al servizio di misurare più facilmente il cambiamento con indicatori di impatto intermedio e finale, che possono scaturire dalla stessa operatività e dall osservazione diretta, da parte degli operatori, delle esperienze e degli stati delle persone prima e dopo l innovazione. La relazione diretta con i casi delle persone consente al servizio di formulare e verificare ipotesi causali sul rapporto tra aspetti del servizio, fragilità personali nel controllo ed effetti sulla salute. L elevato potenziale della valutazione a supporto dei processi di innovazione, tuttavia, richiede un approccio al cambiamento che veda protagonisti operatori e destinatari e che segua precisi itinerari metodologici, ben sviluppati in ambito organizzativo intorno agli approcci della lean organization e della learning organization (Bianchi 2019, Chiarini 2016). 13\n16 Il contributo dei sistemi di osservazione sulla salute e dei sistemi informativi dei servizi Il contributo dei sistemi di osservazione sulla salute e dei sistemi informativi dei servizi I sistemi di osservazione, longitudinale in particolare, sulla salute, in tanto quanto disponibili ed evoluti in un territorio, consentono di sostenere i processi di innovazione almeno in 3 modi: 1. Consentono di sviluppare una conoscenza approfondita dei livelli e delle tendenze della salute della popolazione e delle disuguaglianze di salute in un territorio. Inoltre consentono di costruire un quadro dettagliato del rapporto tra determinanti sociali e salute, facendo emergere l effetto dei principali meccanismi sociali che sono alla radice delle disuguaglianze. Queste conoscenze sono importanti per contestualizzate l azione dei servizi, definire le priorità e facilitare l individuazione delle aree di maggiore fragilità, dal punto di vista sociale e territoriale. In sostanza costituiscono una base per orientare il miglioramento delle relazioni verso le persone, finalizzate a sostenerle nel controllo della propria salute. Un caso esemplare è rappresentato dallo studio 40 anni di salute a Torino (Costa, Stroscia et al., 2017), che mette a disposizione dei servizi sociosanitari dati e rielaborazioni che forniscono tendenze e ipotesi interpretative su meccanismi generatori delle disuguaglianze. Questi dati possono orientare in modo preciso e circostanziato l azione di osservazione dei processi da parte del servizio. 2. Permettono di sviluppare strategie attive, sulla base dei profili di rischio e l entità e le caratteristiche delle fasce di popolazione che richiederebbero maggiori livelli di attenzione e specifici ri-orientamenti dei servizi e dei processi. Sono quindi la base per un atteggiamento proattivo fondato sulla conoscenza. Un caso orientato a promuovere la proattività è rappresentato, nell ambito dell attuazione del Piano Cronicità in Piemonte, dalla sperimentazione nel quartiere Vallette, nell ambito della quale i servizi intendono costruire azioni tese a migliorare le relazioni con specifici target fragili e a migliorare l integrazione tra i servizi. 3. Permettono di condurre valutazioni di impatto sulla salute, confrontando l andamento della salute di specifiche popolazioni nel tempo, al variare di caratteristiche personali o territoriali o di esposizione a determinati servizi. Il caso esemplare di analisi dei dati epidemiologici a ridosso degli interventi territoriali in chiave di valutazione d impatto, può essere rappresentato dal caso del progetto Co.N.S.E.N.So. (infermiere di famiglia e di comunità), nel quale sono state costruite varie tipologie di analisi utilizzando i flussi sanitari correnti. In particolare sono stati scelti indicatori relativi ad aspetti di salute più collegati agli effetti diretti che l intervento si proponeva di generare. L andamento di questi indicatori è stato seguito nel tempo prima e dopo l intervento ed è stato confrontato tra aree diverse, simili per profilo geografico e socioeconomico, ma esposte o meno all intervento. In questo caso l analisi dei dati di salute nell area dove è stata promossa la figura dell infermiere di famiglia e di comunità in Piemonte ha mostrato un effetto positivo sulla salute, in direzione dell effetto atteso (Migliardi e Landriscina, 2018). Rispetto al contributo che può dare alla promozione dell empowerment l attività di stratificazione del rischio, sia in fase di preparazione dell intervento, sia in fase di valutazione, sembrerebbe necessario sviluppare una crescente integrazione tra la fase di analisi delle basi dati e la gestione dell intervento (Dorr et al., 2006). In particolare, nei modelli organizzativi orientati alla persona la gestione della conoscenza, che deriva dalle basi dati informative e che proviene dalla 14\n17 Il contributo dei sistemi di osservazione sulla salute e dei sistemi informativi dei servizi relazione diretta con i destinatari, dovrebbe essere gestita in modo integrato e continuo, a supporto dell affinamento del servizio. I limiti maggiori di questi archivi riguardo ai processi di innovazione derivano dalla impossibilità di utilizzare, per motivi di privacy, tutto il potenziale dei dati nominativi e quindi tutti i possibili incroci con ulteriori banche dati amministrative, da un lato, e con la conoscenza diretta delle storie delle persone, dall altro. I sistemi informativi e soprattutto il fascicolo sanitario personale costituirebbero un importante strumento intorno al quale costruire la revisione dei processi di servizio, soprattutto per quanto riguarda la cooperazione di diversi professionisti intorno alla persona e l integrazione tra differenti servizi. Più in generale, qualsiasi processo di personalizzazione dei servizi deve necessariamente adottare forme di gestione della conoscenza, che permettono di lavorare sulla persona e di coordinare intorno alla persona gli sforzi di miglioramento organizzativo. Anche in questo caso il potenziale dei sistemi informativi è largamente sottoutilizzato. Nell organizzazione tradizionale dei servizi i dati hanno un ruolo prevalentemente amministrativo e procedurale, mentre sono poco usati per la definizione delle strategie e per la gestione della conoscenza finalizzata ai processi di innovazione e di miglioramento continuo. In sostanza, si potrebbero porre molte più domande ai sistemi informativi, per orientare l azione e il comportamento degli operatori. Il collegamento tra i due livelli di analisi sarebbe particolarmente importante. Infine, la condivisione dei dati individuali sulla salute delle persone è la base per l integrazione dei servizi, sanitari, sociali e di welfare, che non possono operare efficacemente se non costruiscono rappresentazioni comuni della persona destinataria e del lavoro che svolgono intorno ai suoi bisogni e ai suoi problemi critici. In questa prospettiva, i dati potrebbero essere arricchiti, attraverso le relazioni con le persone e con gli altri servizi di welfare, con informazioni relative alle caratteristiche dei contesti sociali in cui le persone vivono, che hanno effetti sulla loro salute. Proprio la qualità delle relazioni sociali, principale terreno di possibile innovazione dei servizi, non a caso è poco rappresentata nei sistemi di osservazione. In questo quadro le informazioni sul profilo di rischio e lo stato di salute delle persone, derivate dai flussi sanitari correnti o da rilevazioni ad hoc, come quelle sulle prestazioni e i processi organizzativi del servizio sanitario o quelle relative ad altri aspetti essenziali della vita delle persone e della loro relazione con il sistema sanitario, sarebbero utilizzate in due ambiti: 1) come evidenze da mettere in relazione in vari modi e momenti con le rappresentazioni e i comportamenti sia degli operatori sanitari, sia dei destinatari dei servizi, al fine di facilitare la comprensione del significato e dell effetto dei servizi, 2) nell ambito delle analisi di carattere quantitativo sperimentale sopra citate, per misurare l impatto dei cambiamenti. In quest ambito è possibile mobilitare le risorse e le potenzialità che scaturiscono dall evoluzione delle tecnologie e dei sistemi di rilevazione delle informazioni: big data e modellistica di analisi, se utilizzate nel disegno descritto, possono aumentare le capacità di esplorazione dei fenomeni e di riduzione della complessità. Tuttavia, come evidenzia un ampia letteratura, il problema strategico che si pone nell analisi del funzionamento dei sistemi organizzativi e sociali riguarda innanzitutto l accesso alle informazioni e la loro selezione (quali sono effettivamente rilevanti per le domande di valutazione). In secondo luogo, è rilevante l attribuzione alle informazioni di specifici significati (non generici, ma verificati, per gli attori coinvolti in quella specifica situazione). Per attingere a queste informazioni è indispensabile coinvolgere gli attori in prima linea, quale che sia il loro ruolo (persone destinatarie di servizi, soggetti vicini ai destinatari, operatori che erogano i servizi, altri soggetti che partecipano ai processi e/o sono presenti sulla scena, ecc.). Nondimeno, l impatto finale sulla salute individuale e complessiva della comunità, misurata sulle percezioni o su parametri clinico-biologici, nelle diverse articolazioni temporali, nel breve e nel lungo 15\nLa partecipazione per la salute\nUrban health: comunità, luoghi e partecipazione, Meeting Nazionale Rete Città Sane. Bologna 15 e 16 novembre 2018. La partecipazione per la salute Strategia di intervento: creare innovazione e capacitazione\nPrincipali meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute in ambito non sanitario Roberto Di Monaco e Giuseppe Costa (Università Torino) I processi sociali (da evidenze di ricerca) Disuguaglianze\nL Health Equity Audit e gli sviluppi dell organizzazione del lavoro\nL Health Equity Audit e gli sviluppi dell organizzazione del lavoro Milano 5 luglio 2017 Roberto Di Monaco Silvia Pilutti 1 domanda: Perchè valutare l equità dell impatto sulla salute dell organizzazione\nLa valutazione delle politiche del lavoro a livello locale: chi valuta? Cosa è utile prendere in esame? Per quale fine?\nLa valutazione delle politiche del lavoro a livello locale: chi valuta? Cosa è utile prendere in esame? Per quale fine? Città di Torino Circoscrizione 2 5 aprile 2016 1 La valutazione (attribuire valore)\nLa strategia italiana Obiettivi Conoscere, monitorare, valutare fenomeni e processi Promuovere stili di vita salutari a partire dai primi anni di vita e ancor prima della gravidanza Promuovere ambienti\na) Organizzare situazioni di apprendimento DESCRITTORI DI COMPETENZA Il docente dichiara di. DOMANDE GUIDA\nI. AREA DELLE COMPETENZE RELATIVE ALL INSEGNAMENTO (Didattica) a) Organizzare situazioni di apprendimento 1. Progettare le attività didattiche e le attività e gli strumenti di valutazione tenendo conto\nL'Health impact assessment come valutazione a priori dell'impatto delle politiche sociali: una sperimentazione nella Regione Puglia\nL'Health impact assessment come valutazione a priori dell'impatto delle politiche sociali: una sperimentazione nella Regione Puglia Firenze, 12 dicembre 2014 Perché partire dalle disuguaglianze sociali?\nLa strategia SNAI: analisi dell uso dei servizi sanitari nelle aree interne del Piemonte con difficoltà di accesso ai servizi\nLa strategia SNAI: analisi dell uso dei servizi sanitari nelle aree interne del Piemonte con difficoltà di accesso ai servizi III Convegno SISEC Sviluppo e disuguaglianze. A sud del Nord e a Nord del Sud.\nRicostruire i meccanismi sociali per valutare l'equità degli interventi: il caso delle microaree di Trieste. Roberto Di Monaco - Silvia Pilutti 1\nRicostruire i meccanismi sociali per valutare l'equità degli interventi: il caso delle microaree di Trieste Roberto Di Monaco - Silvia Pilutti 1 3 temi chiave per valutare gli interventi innovativi 1.\nCaratteristiche della rete efficace nel monitoraggio e nella valutazione degli interventi\nCaratteristiche della rete efficace nel monitoraggio e nella valutazione degli interventi Antonio Chiarenza Staff Ricerca e Innovazione Azienda Usl di Reggio Emilia Progetto CCM RETE Seminario formativo\nScuole che promuovono salute: filosofia legami internazionali network SHE. Scuole che promuovono salute: un approccio vincente\nScuole che promuovono salute: un approccio vincente Scuole che promuovono salute: filosofia legami internazionali network SHE Elena Coffano Gruppo Tecnico Regionale - DoRS Health 2020 Panorama della salute\nutilizzare un modello di presa in carico comune, al fine di ottimizzare la sperimentazione;\nLa Scheda per la Progettazione della Presa in Carico La scelta di proporre una Scheda per la Progettazione della Presa in Carico (da ora SPPC) applicata in tutti i Comuni protagonisti della sperimentazione\nProgramma Formativo Aziendale 2013\nProgramma Formativo Aziendale 2013 Presso l IRCCS Centro Neurolesi Bonino-Pulejo di Messina, integrare la ricerca, l assistenza e la formazione rappresenta non solo un obiettivo istituzionale, ma, soprattutto,\nIV Facoltà di Ingegneria\nIV Facoltà di Ingegneria La IV Facoltà di Ingegneria del Politecnico di Torino cura la formazione nel campo dell ingegneria gestionale. La Facoltà ha l obiettivo di preparare professionisti che, unendo\nSTUDENTE. Contratto di Apprendimento Clinico. Stage I II III R\n1 STUDENTE Università degli Studi di Torino Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche Corso di Laurea in Infermieristica Sede di Asti Anno\nAMORe. Alleanza Mediterranea Oncologica in Rete. Perchè AMORe\nAMORe Alleanza Mediterranea Oncologica in Rete L INTEGRAZIONE E la compresenza, la mutua accettazione, il reciproco cambiamento è la cooperazione delle diversità Felice Rizzi (pedagogista) Robert K. Merton\nINSPIRE INNOVATIVE SERVICES FOR FRAGILE PEOPLE IN ROME (EASI 2014 PROGRESS AXIS) Diparimento Poliiche Sociali, Sussidiarietà e Salute\nINSPIRE INNOVATIVE SERVICES FOR FRAGILE PEOPLE IN ROME (EASI 2014 PROGRESS AXIS) INSPIRE INNOVATIVE SERVICES FOR FRAGILE PEOPLE IN ROME Servizi innovativi per la popolazione fragile a Roma INSPIRE è un\nIL GOVERNO CLINICO BASATO SULL APPROPRIATEZZA Dott. Stefano Tardivo AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI VERONA REGIONE VENETO Elementi delle organizzazioni sanitarie Le organizzazioni sanitarie sono caratterizzate\nFabrizio Oleari Daniela Galeone\nFabrizio Oleari Daniela Galeone La Governance della promozione della salute e della prevenzione: dalla promozione della salute alla prevenzione e cura delle malattie croniche Venezia, 21 giugno 2012 L\nValutazione dell impatto sociale. Considerazioni di metodo\nValutazione dell impatto sociale. Considerazioni di metodo Susanna Zaccarin Università di Trieste Dipartimento di Scienze Economiche, Aziendali, Matematiche e Statistiche giornata di studio TERZO SETTORE\nScheda di autoriflessione del docente\nScheda di autoriflessione del docente Presentazione L autoriflessività del docente è intesa sia come acquisizione di consapevolezza dei propri processi conoscitivi e delle relative strategie che mette\nLe sfide metodologiche nella realtà attuale potere e partecipazione. Silvia Fargion Università di Trento\nLe sfide metodologiche nella realtà attuale potere e partecipazione Silvia Fargion Università di Trento La questione del potere nel servizio sociale Il potere viene generalmente definite come la capacità\nProgetto fragilità: primi risultati verso un sistema di assistenza proattiva\nProgetto fragilità: primi risultati verso un sistema di assistenza proattiva Gabriele Cavazza Distretto di Committenza e Garanzia della Città di Bologna Bologna 29 maggio 2014 La storia: cosa abbiamo fatto\nIl Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) e il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) Mirella Gherardi Dipartimento di Prevenzione\nIl Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) e il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) Mirella Gherardi Dipartimento di Prevenzione Tutti, nel mondo, desiderano una lunga vita in piena salute! Salute\nXXII Corso. L applicazione della Riforma Brunetta : le opportunità per gli EPR. Dott.ssa Claudia Migliore FORMEZ PA\nXXII Corso L applicazione della Riforma Brunetta : le opportunità per gli EPR Dott.ssa Claudia Migliore FORMEZ PA Bressanone (Bz), 26 maggio 2011 I processi di autovalutazione e miglioramento a supporto\nAccountability_valutazione LEZIONE 12\nAccountability_valutazione LEZIONE 12 1 Il processo di accountability PIANIFICAZIONE MANAGEMENT VALUTAZIONE 2 La valutazione / 1 i processi di accountability che arricchiscono il patrimonio conoscitivo\nUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II FACOLTÀ DI INGEGNERIA Corso di Laurea in Ingegneria per l Ambiente e il Territorio Classe delle Lauree specialistiche in Ingegneria per l ambiente e il territorio\nI sistemi di misurazione e controllo delle prestazioni in una prospettiva per processi\n1 I sistemi di misurazione e controllo delle prestazioni in una prospettiva per processi Massimo Mamino CeTIF Università Cattolica del Sacro Cuore Business Strategy Brief Gestione per processi: dalla trasformazione\nGuida per la redazione di un rapporto ambientale per la VAS di un piano urbanistico comunale\nGuida per la redazione di un rapporto ambientale per la VAS di un piano urbanistico comunale Cheti Pira Dipartimento Ingegneria di Ingegneria civile, ambientale e architettura Università degli Studi di\nDati e indicatori di interesse per la valutazione\nSistema Nazionale di Valutazione per la Politica Regionale Gli effetti della politica regionale: gli strumenti per misurarli e valutarli 14-15 ottobre 2009 Dati e indicatori di interesse per la valutazione\nL alternanza scuola lavoro come metodologia didattica. ITI Cannizzaro Catania Catania Aprile. Prof.ssa Angela Percolla\nL alternanza scuola lavoro come metodologia didattica ITI Cannizzaro Catania Catania 27 28 29 Aprile Prof.ssa Angela Percolla Una nuova modalità di fare scuola per assicurare ai giovani, oltre alle conoscenze\nCAPITALE SOCIALE E SALUTE\n* Università di Torino Dipartimento Culture, politiche e Società Società Prospettive ricerca socio-economica S.a.s. Torino CAPITALE SOCIALE E SALUTE Valutazione dell efficacia del Progetto Microaree Roberto\nPROMUOVERE SANI STILI DI VITA A SCUOLA Come costruire un curricolo efficace ed in linea con il modello di scuole che promuovono salute\nPROMUOVERE SANI STILI DI VITA A SCUOLA Come costruire un curricolo efficace ed in linea con il modello di scuole che promuovono salute Ennio Ripamonti Milano, 6 Aprile 2016 1. Fondamenti teoricimetodologici\nDall indice del progetto pedagogico alla valutazione\nDall indice del progetto pedagogico alla valutazione Antonio Gariboldi Università di Modena e Reggio Emilia Regione Emilia-Romagna Corso sulla valutazione per coordinatori pedagogici Bologna, 8 aprile\nindica una modalità di procedere che permette di trovare la posizione del\nORIENTARE dal latino oriens = oriente, che sorge participio presente del verbo orior = sorgere indica una modalità di procedere che permette di trovare la posizione del punto cardinale Nord e, in conseguenza


Lavoro, Mura (PD): bene proroga cassa integrazione per Air Italy\nHome Attualita' Lavoro, Mura (PD): bene proroga cassa integrazione per Air Italy\nLa presidente della commissione Lavoro Romina Mura (PD) esprime soddisfazione per la proroga della cassa integrazione per i lavoratori di Air Italy inclusa nel DL Sostegni.\n“La proroga della cassa integrazione per i lavoratori di Air Italy è entrata nel decreto Sostegni bis, come avevamo chiesto e come si era impegnato a fare il ministro del Lavoro”\nE’ uno strumento eccezionale che dà fiato fino a dicembre a centinaia di famiglie, ma questo tempo deve essere utilizzato da subito per lavorare su un tavolo di crisi che metta insieme tutte le vertenze aperte del settore aereo”.\nLo afferma Mura in merito a quanto previsto dall’articolo 45 del Dl Sostegni bis, sulla “Proroga Cicgs per cessazione e incremento del Fondo sociale per occupazione e formazione”, che si applica alla crisi Air Italy.\n“La sfida per Air Italy è a tutti gli effetti nazionale perché riguarda non solo una compagnia che implementa la continuità territoriale della Sardegna ma – precisa Mura – è una parte strutturale e strategica del sistema di trasporto aereo del nostro Paese”.\nArticolo precedenteL’autismo, un mondo da esplorare, il forum di UGL Scuola\nArticolo successivoRaccolta fondi web per salvare Zingara, la cavalla di Sanluri


E' cinese il computer piÃ¹ veloce al mondo - Bergamo News\nE’ cinese il computer piÃ¹ veloce al mondo\nTianhe-1A Ã¨ capace com'Ã¨ di effettuare 2,57 quadrilioni di operazioni al secondo.\ndi Redazione - 15 novembre 2010 - 13:49\nRicordate Blue Gene e Roadrunner di IBM? E che dire del "re" Cray Jaguar? Spazzati via da Tianhe-1A. È lui, adesso, il computer più veloce al mondo, capace com’è di effettuare 2,57 quadrilioni di operazioni al secondo contro quelle dell’ormai ex numero uno, lo statunitense Cray XT5 (che si trova nel Tennessee, nel National Laboratori di Oak Ridge) in grado di effettuare 1,75 quadrilioni di operazioni al secondo, il 92% in meno di Tianhe-1A. Il supercomputer cinese è stato installato al NSCC (National Supercomputing Center) di Tianjin, nella Cina settentrionale. Al terzo posto dei computer più veloci al mondo, dopo Tianhe-1A e Jaguar vi è un altro computer cinese, Nebulae.\nTianhe-1A ha un costo stimato di circa 600 milioni di yuan (circa 70 milioni di euro) ed è stato sviluppato nell’Università Nazionale di Tecnologia per la Difesa. Il supercomputer cinese, così come il suo predecessore, Nebulae, ha processori americani ma i circuiti di collegamento sono stati sviluppati in Cina. Il collegamento, spiegano gli esperti, ha una valenza fondamentale in quanto consente alle informazioni di circolare da un processore all’altro ed è quindi un elemento critico per la performance generale del sistema.\n"La competizione internazionale sui supercomputer – spiega Zhang Yunquan, scienziato dell’Accademia cinese delle Scienze – è molto agguerrita. Ci sono aggiornamenti continui per cui per la Cina credo sia difficile mantenere la prima posizione per più di un anno". I supercomputer sono utilizzati per lavori complessi come modellare sistemi di calcolo nel campo della meteorologia, simulare esplosioni nucleari o disegnare aerei. La classifica dei computer più veloci al mondo viene stilata da un gruppo di ricercatori americani ed europei ed è pubblicata semestralmente sul sito Top500.org 1.


Doggy bag: nei ristoranti portare a casa la doggy bag è un diritto\nDoggy bag al ristorante: da oggi non possono negarvela\nCena al ristorante finita. Avete mangiato benissimo, siete soddisfatti e sazi - ecco, forse troppo sazi. Al punto da non finire quella deliziosa bavarese, anche se avete lasciato metà degli spaghetti ai gamberi nel piatto: erano buoni, ma troppi. Cosa si fa? Si chiede una doggy bag per portare via gli avanzi. Per il cane, come dice il nome, o per se stessi: cosa c'è di meglio della pasta riscaldata il giorno dopo?\nUna sentenza della Cassazione ha stabilito che chiedere la doggy bag, dopo aver mangiato fuori, è un diritto che fa parte delle "norme comunemente accettate nella civile convivenza". La sentenza arriva durante un processo a carico di un turista friulano che non aveva ottenuto, da un albergo in Trentino, il permesso di portare via gli avanzi. Condannato per ingiuria (aveva definito il servizio "uno schifo"), la Cassazione lo assolve e dà il benestare ufficiale alla doggy bag.\nInsomma, non dovete più vergognarvi di chiedere la doggy bag, o temere che ve la rifiutino. Sarà solo un'ulteriore dimostrazione di apprezzamento della cena.


Skeletor: le origini di una macabra ispirazione! - MegaNerd.it\nSkeletor: le origini di una macabra ispirazione!\nSaki 10 Febbraio 2018 - Tempo di lettura: 2 minuti.\nSkeletor, l’acerrimo nemico di He-Man, fu creato su immagine e somiglianza di un vero cadavere, frutto di una gita ad una specie di freak show degli inizi del 1900.\nNon c’è Batman senza il suo Joker, non c’è Superman senza il suo Lex Luthor e non c’è He-Man senza il suo Skeletor! Il Signore della distruzione, si era già guadagnato la sua popolarità nel 1981 con la sua prima apparizione nel mondo dei giocattoli e in quella dei fumetti. Fu incluso infatti nella prima linea dei Masters Of The Universe arrivati nei negozi, prima che la nota serie animata della Filmation facesse esplodere il franchise nel 1983.\nRecentemente Netflix ci ha regalato “The Toys That Made Us” (I giocattoli della nostra infanzia), una serie-documentario che ci mostra tutti i giocattoli degli anni 80 con i quali molti di noi sono cresciuti. Le prime puntate, in lingua inglese, ci aprono al mondo di He-Man e i Dominatori dell’universo, con tanto di interviste davvero dettagliate ai creatori di questo brand. Scopriamo che mentre il biondino tutto muscoli fu creato solo in base a ricerche di mercato, il famoso teschio ha dietro una lunga e macabra storia.\nMark Taylor, ex artista designer della Mattel, racconta il retroscena della creazione di Skeletor. Pare che durante la sua gioventù visitò un parco di divertimenti a Pike, in California, dove vide un cadavere penzolare dal soffitto. L’immagine del corpo quasi putrefatto lo traumatizzò a tal punto da fissargli in mente l’immagine di un teschio giallo, proprio a quel ricordo He-Man deve la creazione della sua nemesi! Taylor ci ha reso partecipi di una macabra scoperta, queste sono state le sue parole:\n«Sapevo che si doveva trattare di una persona reale. Oltre 60 anni dopo, sto guardando Discovery Channel e scopro che era un ragazzo vero e che era veramente al Long Beach Pike! Ha confermato tutti i miei sospetti!»\nIl corpo in questione era quello di un fuorilegge, Elmer McCurdy, morto in uno scontro a fuoco con la polizia 65 anni prima di essere esposto nel Luna Park. Nel 1911, il vagabondo assaltò un treno vicino Okesa, in Oklahoma, poi portò il suo bottino – composto da 46 dollari e due damigiane di whisky- a nord. Si rintanò in un fienile sul confine con il Kansas e lì la polizia finì per ucciderlo in una sparatoria tra i covoni. Essendo un ubriacone e un fallito, nessuno reclamò la sua salma e il coroner locale ebbe l’idea di esibire il suo cadavere imbalsamato al costo di 5 centesimi per persona. I visitatori dovevano far scivolare le monete fra i denti del morto, tralasciamo quindi come venissero recuperati i soldi.\nGrazie ad un servizio del programma The Six Millions Dollar Man, nel 1976 si scopri accidentalmente un vero cadavere, nella casa dei fantasmi del parco divertimenti di Pike a Long Beach (California). Un membro della troupe televisiva ruppe accidentalmente un braccio ad un manichino appeso, rivelando al suo interno ossa umane mummificate. Come avrete capito, la realistica mummia, era il vecchio Elmer, che dopo aver raccolto tra i suoi denti migliaia di centesimi fu reclamato dai vecchi proprietari del parco di divertimenti che si finsero suoi fratelli.\nChi si sarebbe mai aspettato che il suo cadavere fosse destinato ad ispirare uno dei più grandi cattivoni nella storia dei cartoini e innumerevoli giocattoli che ci hanno reso davvero felici?\nARTICOLO PRECEDENTE Articolo precedente: Jessica Jones – Il trailer italiano della seconda stagione\nARTICOLO SUCCESSIVO Articolo successivo: Fate/Stay Night: Heaven’s Feel I – Stampa il coupon e vai al cinema con lo sconto


Svolta sul caso Fano Tv: "Sede data alle fiamme per un amore finito" - Repubblica.it\nSvolta sul caso Fano Tv: "Sede data alle fiamme per un amore finito"\nGli investigatori puntano il dito contro una nota pesarese che aveva una relazione con un giornalista dell'emittente locale\nBOLOGNA - Potrebbe non c'entrare affatto un servizio scomodo, il faro della telecamera che illumina e diffonde verità che si preferiva rimanessero segrete. Insomma, l'attentato a Fano a Tv potrebbe non avere avuto come obiettivo l'emittente in quanto tale, ma uno dei suoi giornalisti. Un collaboratore che aveva intrecciato una relazione con una donna - un volto noto del pesarese - che, lasciata, si sarebbe vendicata facendo appiccare le fiamme alla sede della tv locale. E' questo lo scenario che ipotizzano gli inquirenti.\nA darne notizia è stata la stessa emittente, presa di mira, a fine marzo, da un uomo incappucciato che dopo aver versato liquido infiammabile all'ingresso della sede tv, ha appiccato il fuoco. Le fiamme fortunatamente sono rimaste circoscritte e i danni sono stati lievi; gli uffici della redazione inoltre erano vuoti a quell'ora, i giornalisti se ne erano andati da poco.\n"La cronaca purtroppo ci racconta che quando un 'amore' è malato, le conseguenze tra le persone possono essere imprevedibili. E le vittime non sempre sono donne. In questa triste storia - ha precisato l'emittente locale - il nostro collaboratore è a tutti gli effetti una vittima. La 52enne con cui si è frequentato per qualche mese, aveva intenzione di colpire lui e soprattutto il suo lavoro a cui è molto\nlegato. Fano TV era dunque l’obbiettivo migliore per raggiungere il suo scopo".\n05 maggio 2017 - Aggiornato alle 13.53


Martedì 9 aprile ore 18: Incontro con lo scrittore LUCA AMMIRATI – Libreria UBIK Savona\nMartedì 9 aprile ore 18: Incontro con lo scrittore LUCA AMMIRATI\n“Se i pesci guardassero le stelle”\nA cura del Presidio del Libro\nUna voce maschile che non ha paura di raccontare, con profonda tenerezza, sentimenti e paure di un’intera generazione. Una trama brillante, capace di unire comicità, riflessioni filosofico-scientifiche e momenti di pura commozione. Un romanzo per chi si ostina a credere nei propri sogni, per chi non si arrende mai, per chi ancora si commuove davanti alla bellezza. Perché non esistono sogni facili, esiste solo il coraggio di inseguirli.\nSamuele ha trent’anni e una fastidiosa sensazione di girare a vuoto. Sognatore nato, sfortunato in amore, vorrebbe diventare un creativo pubblicitario ma i suoi progetti vengono puntualmente bocciati. Così di giorno è un reporter precario e malpagato, mentre la sera soddisfa il proprio animo poetico facendo la guida al piccolo osservatorio astronomico di Perinaldo, sopra Sanremo: un luogo magico per guardare le stelle ed esprimere i desideri. È proprio lì che, la notte di San Lorenzo, Samuele incontra una ragazza, che dice di chiamarsi Emma e di fare l’illustratrice per bambini. Ne rimane folgorato e la invita a cena, ma è notte fonda e commette un errore fatale: si addormenta. Quando si risveglia, Emma è scomparsa nel nulla. Ma come si trova una persona di cui si conosce soltanto il nome? Non sarà l’ennesimo sogno soltanto sfiorato?\n« Mercoledì 10 aprile ore 18: “Letture migranti in un mondo in movimento”\nSabato 6 aprile ore 18: “Il Ponte Silenzioso” »


Bimba di 4 anni cade dal balcone Volo di 6 metri: in pericolo di vita - EcoDiBergamo.it - Cronaca, Bergamo\nBimba di 4 anni cade dal balcone\nVolo di 6 metri: in pericolo di vita\nUna bambina boliviana di quattro anni è caduta domenica da un terrazzo al secondo piano ed è ora ricoverata in gravissime condizioni agli Ospedali Riuniti di Bergamo. L'episodio è accaduto nell'appartamento dove vive la famiglia della piccola, in un edificio di via Foro Boario, proprio sopra il bar Terminus, di fronte alla stazione Autolinee.\nLa bimba è precipitata da un'altezza di circa sei metri ed è finita nel cortile interno, che fa parte del palazzo di fronte, situato in via Manzoni 15. Erano da poco passate le 17, la bambina stava giocando da sola sul terrazzo di casa. Madre, padre e altri parenti in quel momento erano all'interno dell'abitazione.\nAncora da ricostruire la dinamica dell'episodio, ma è molto probabile che la bambina si sia arrampicata sulla ringhiera del balcone e si sia poi sporta. «Già lo scorso anno l'avevo richiamata - racconta la dirimpettaia della famiglia boliviana, una donna bergamasca che vive al civico 15 di via Manzoni -. Le avevo urlato di stare attenta, temevo che potesse precipitare perché la vedevo sporgersi con la testa: avrebbe potuto perdere l'equilibrio da un momento all'altro. Cosa che purtroppo è capitata. La ringhiera, a metà altezza, ha una sorta di decorazione sulla quale la bambina era solita salire coi piedi per poi sporgersi e affacciarsi sul cortile sottostante».\nDev'essere andata così anche domenica. Ma nessuno stavolta ha assistito alla scena e nessuno ha potuto intervenire per fermare la piccola. I parenti erano all'interno dell'abitazione, la piccola se ne stava sola sul terrazzo. «Io ero in casa - continua la dirimpettaia -, non ho avvertito nessun rumore: né il tonfo sordo della caduta, né le grida della bambina. Mi sono affacciata solo quando ho sentito le urla della madre. "La mia bambina, la mia bambina", gridava quella povera donna».\nIn pochi attimi i parenti sono scesi in cortile: erano sconvolti. La bimba era immobile, stesa sul selciato. Non c'era sangue attorno a lei. Quando, pochi minuti dopo, sono arrivati i soccorritori, ho visto che si muoveva. In quel momento ho capito che almeno era viva».\nIl personale sanitario del 118 ha prestato i primi soccorsi alla piccola, che è poi stata caricata su un'autolettiga e trasportata agli Ospedali Riuniti di Bergamo. La bimba è ricoverata in terapia intensiva: la sua prognosi è riservata.\nSul posto è giunto anche un equipaggio della squadra Volante della questura, che ha raccolto testimonianze e ricostruito la dinamica. Un'inchiesta è stata aperta anche per capire se i genitori della piccola abbiano responsabilità in tema di omesso controllo di minore. Subito dopo l'episodio i familiari della bimba si sono precipitati ai Riuniti, al capezzale della loro piccola.\nLa bambina è in pericolo di vita: ieri i medici non si sbilanciavano e si limitavano a dire che sarebbero state determinanti le successive 48 ore. «Ero al lavoro, ho saputo della disgrazia solo quando sono rientrata – racconta una donna italiana che vive nello stesso palazzo della famiglia boliviana –. Spero che la bimba ce la faccia, non voglio nemmeno pensare al contrario».\nCade in cantina e perde i sensi 64enne muore in casa ad Adrara