TEORIE APPROCCI PROBLEMI ALCOLCORRELATI - ACAT Brescia\n25 Gennaio 2021 31 Maggio 2020 di Carlo\nCentro per alcolisti Brescia\nUscita Quinta –1.5 – Capitolo quinto Teorie approcci problemi alcolcorrelati\nIntroduzione Adelmo Di Salvatore – Referente di Coordinamento del sistema dei Ser.D. (Servizi per le Dipendenze) della ASL1 Abruzzo (Avezzano, Sulmona, L’Aquila) Dal 2001 a tutt’oggi Dirigente Medico di II livello, direttore di Unità Operativa Complessa – Servizio Dipendenze, Avezzano (AQ), Area Marsica – Servitore insegnante di Club.\nParadossalmente, ad una prima lettura isolata di questo capitolo, sembra che Hudolin abbia affrontato l’argomento con un metodo riduzionista.\nÈ come se avesse descritto i vari modi di considerare i problemi legati al consumo di bevande alcoliche (approcci) in maniera isolata e dettagliata, senza tener conto del contesto globale.\nIn realtà, in più parti del volume, e soprattutto quando si parla dell’approccio ecologico o verde (oggi approccio ecologico sociale), è chiara la sua visione sistemica.\nVa subito sottolineato che, nell’attuale approccio ecologico sociale ai problemi alcolcorrelati e complessi, non viene più usato il termine «alcolismo» e si considerano i problemi legati al consumo di bevande alcoliche inseriti in un continuum. Nota a margine 1 Non è più condivisibile la classica distinzione fra bevitori «moderati», bevitori «problematici» e «alcolisti».\nOggi è da più parti riconosciuto che consumare bevande alcoliche è un comportamento che crea sempre, in ogni caso, un danno multidimensionale (fisico, psicologico, familiare, relazionale, finanziario, penale, scolastico, lavorativo). Il danno è sistemico, perché non riguarda soltanto la persona che beve, ma anche la sua famiglia, i parenti, gli amici, i conoscenti e tutti gli altri cittadini. Il danno è indeterminato (nessuno sa quanti problemi avrà e quali), imprevedibile (nessuno di coloro che hanno bevuto la prima volta ha mai pensato di arrivare ad avere problemi), soggettivo e dinamico (con differenze ovvie fra persona e persona, in relazione ai contesti e a molte altre variabili, tenuto conto anche dei tempi e delle vite individuali).\nSi tratta di fenomeni sistemici complessi e non è perciò possibile studiarli e trattarli in forma isolata. Per questi motivi, tentare di dare una spiegazione univoca è come osservare con un microscopio le parti più piccole di un capello e ignorare la testa e l’intera persona. Proprio come un sistema è qualcosa di più della semplice somma dei componenti, così ogni approccio è solo una parte di una visione più complessa e olistica. *\nL’alcologia può essere definita come la scienza che studia le problematiche legate al consumo delle bevande alcoliche dal punto di vista chimico-biologico, neuro-psichico, relazionale, sociale, economico, politico e culturale.\nSi sono strutturate, con il tempo, diverse posizioni assunte dai vari gruppi scientifici e di opinione. Ciascuna di esse riflette ovviamente un certo tipo di cultura e di interessi. Se ne possono distinguere alcune fra le più diffuse: proibizionista, medica, moralista, ambigua, ambivalente, analcolica, preventiva, tecnicista, permissiva, ultra permissiva.\nIn tema di consumo di bevande alcoliche, ognuno ha una propria mappa della realtà e, anche per questo motivo, i problemi alcolcorrelati non sono stati ancora definiti in termini quantitativi e scientifici in maniera precisa, univoca, universalmente accettata: di conseguenza sono percepiti diversamente dalle persone in base alla professione, istruzione, educazione, ambiente di vita, età, cultura di appartenenza, sesso, opinioni religiose e gusti personali.\nIn ogni caso, gioca un ruolo fondamentale il rapporto che ciascuno ha instaurato con le bevande alcoliche. Il modo di percepire le questioni che ruotano intorno al bere e i conflitti di valori e di interessi sia nella popolazione generale, sia nella lobby dei produttori, sia negli uomini di scienza (compresi i medici), non sono pura filosofia, perché da ciò dipendono anche le scelte politiche di regolamentazione dei consumi, la prevenzione dei problemi alcolcorrelati e la promozione della salute.\nGli studiosi fautori del determinismo genetico** dei problemi alcolcorrelati (ma anche di altri fenomeni) tendono a negare o a sottovalutare i legami esistenti fra la psiche, l’ambiente e il funzionamento dei geni.\nIl sogno dei genetisti è trovare i meccanismi genetici responsabili delle malattie e per ciascuna di esse la soluzione «miracolosa», senza tenere in conto l’enorme complessità dei sistemi biologici, ambientali, personali. Similmente, la ricerca neurobiologica e farmacologica, finalizzate a individuare la formula magica di un farmaco «antialcolismo», hanno portato alla produzione e alla commercializzazione di medicinali dalla dubbia efficacia e, taluni, anche pericolosi e dannosi per la salute.\nL’industria farmaceutica, i produttori di bevande alcoliche, le politiche sanitarie, la ricerca, gran parte dei medici e della popolazione generale concentrano l’attenzione sulla ipotetica vulnerabilità genetica e psicologica di pochi «sfortunati» che vanno incontro al destino di «alcolisti».\nI problemi legati al consumo di bevande alcoliche possono essere compresi e affrontati meglio se si tiene conto di tutti gli approcci di seguito descritti. I vari meccanismi e processi contenuti nella teorizzazione di ciascun approccio possono intersecare quelli propugnati da tutti gli altri e combinarsi in modo variabile, indeterminabile e unico nelle varie persone, famiglie e comunità. Anche se i confini della terminologia in questo caso sono difficili da tracciare, può risultare utile distinguere l’Approccio (metodo o atteggiamento mentale o prospettiva particolare con cui si affronta lo studio di un problema) dalla Metodologia/Metodo (modo, procedimento seguito nello svolgere una qualsiasi attività, secondo un ordine e un piano prestabiliti).\nGrossolanamente, si può far corrispondere l’approccio alla teoria, la metodologia alla prassi.\nIn definitiva, i modi di affrontare i problemi legati al consumo di bevande alcoliche dipendono fortemente da come questi sono percepiti, vissuti e considerati all’interno di una determinata comunità.\nUn valido modo di affrontare questi problemi (approccio e metodologia, teoria e pratica) dovrebbe fornire risultati positivi e stabili e offrire:\n– la possibilità di prendere in considerazione non solo il cosiddetto «alcolismo» (oggi questo termine è in disuso) ma anche tutti gli altri problemi legati al consumo di bevande alcoliche (es. incidenti stradali causati da giovani);\n– una spiegazione delle cause dei problemi alcolcorrelati;\n– un metodo maneggevole e di facile riproducibilità e diffusione che riconosca sul nascere i problemi, utilizzabile non solo dai professionisti;\n– la possibilità di un intervento precoce;\n– un metodo di intervento che garantisca risultati positivi e stabili nel tempo;\n– una rete territoriale con risorse sinergiche capace di organizzare interventi per la promozione della salute nella comunità locale;\n– un costo accettabile degli interventi rispetto ai benefici ottenuti;\n– un facile accesso ai programmi per tutti;\n– una sensibilizzazione e una formazione adeguata e aggiornata, dalla scuola d’infanzia all’università.\nCiascun approccio contribuisce a soddisfare i criteri sopra elencati. Se le diverse teorie vengono considerate tutte insieme, si ottiene infine uno schema semplice dei fattori che concorrono allo sviluppo del fenomeno un tempo chiamato per convenzione «alcolismo» (oggi «problemi legati al consumo di bevande alcoliche») e che, nel contempo, sono un riferimento per gli interventi relativi:\n* fattori biologici (ereditari, metabolici, neurobiologici, neuropsicologici e altri fattori organici);\n* fattori psicologici (legati alle azioni psicoattive dovute alla bevanda alcolica e alle condizioni psichiche preesistenti e quelle dovute all’interazione tra i due ordini di fattori);\n* fattori socioculturali (usanze, abitudini, modelli culturali e di comportamento accettati dalla comunità, politiche sanitarie ed economiche, situazioni sociali e familiari, lavoro, hobby).\nIn ogni caso tutti e tre i gruppi di fattori sono importanti, anche se quelli socioculturali hanno un peso maggiore. Essi interagiscono variamente, anche in funzione del tempo, per una singola persona inserita in un preciso contesto e nella comunità di appartenenza, con la determinazione di uno stile\ndi vita sui generis, comunque legato al consumo di bevande alcoliche. Lo studio dei problemi alcolcorrelati e il tipo di interventi dovrebbero essere condotti secondo un approccio di popolazione, come da molti anni raccomanda anche l’OMS.\nLe numerose citazioni di questo capitolo datano il periodo anteriore al 1990. Si comprende quindi la necessità di un aggiornamento. Nella descrizione dei vari approcci, una attenzione particolare andrebbe rivolta al bere dei giovani del XXI secolo.\n1.5.b – Capitolo quinto Hudolin\nTutti ormai sono d’accordo che per realizzare un efficace programma di controllo dei problemi alcolcorrelati Nota a margine2 occorre disporre di basi teoriche e metodologiche chiare e coerenti. Devono essere previsti al tempo stesso interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria Nota a margine3 nella comunità che siano ovviamente coerenti con la prassi quotidiana di lavoro. I programmi devono essere realizzabili dal punto di vista economico, del numero degli operatori necessari per il loro svolgimento e ben inseriti nei piani generali di politica socio-sanitaria.\nCiò significa che il controllo dei problemi alcolcorrelati implica il cambiamento della cultura della comunità e ne migliora la qualità della vita.\nL’approccio ai problemi alcolcorrelati e la metodologia operativa dipendono in gran parte dalla base teorica di partenza. Naturalmente un ruolo molto importante gioca il tipo di consenso che il bere ha in una determinata comunità. Fra gli approcci teorici, alcuni dipendono dal contesto sociale di riferimento, altri dai dati delle ricerche scientifiche, altri ancora, più frequentemente, dall’atteggiamento complessivo nei confronti dell’alcol Nota a margine 4 di chi questi approcci elabora.\nL’approccio territoriale, e cioè la prevenzione primaria, secondaria e terziaria e l’organizzazione dei programmi, deve includere tutti i problemi alcolcorrelati, che l’alcolismo Nota a margine 5 venga considerato una malattia o no. Si tende sempre più a considerare l’alcolismo come disturbo psico- fisico- sociale multifattoriale; è ovvio che, indipendentemente da tutte le possibili cause, senza l’alcol non esisterebbero i problemi alcolcorrelati.\nNel corso degli anni sono stati elaborati e proposti vari modelli interpretativi dei problemi alcolcorrelati, volti alla loro prevenzione, cura e riabilitazione. Una breve rassegna di questi modelli dimostrerà fino a che punto gli obiettivi sono stati raggiunti.\nOgni teoria tenta, o dovrebbe tentare, di spiegare l’eziologia di un disturbo, chiarirne l’inquadramento diagnostico, descriverne il quadro clinico e sociale. Nota a margine 6\nOltre a ciò, dovrebbe poter proporre interventi integrati di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Alcuni approcci soddisfano queste richieste solo parzialmente, altri sono costrutti puramente teorici che non sono mai stati sottoposti a verifica.\nPoiché l’approccio ai problemi alcolcorrelati è stato per un lungo periodo dettato da concezioni di tipo moralistico e poiché un ruolo importante è occupato dal concetto del bere moderato, è opportuno accennare brevemente anche a questi aspetti.\nApproccio spirituale Nota a margine 7\nL’approccio spirituale non è scientificamente molto definito; peraltro viene sempre più frequentemente descritto in letteratura. Esso non ha necessariamente e sempre una matrice religiosa, anche se è tale nella maggior parte dei casi. Molti lavori cercano di dimostrare, facendo riferimento alle Sacre Scritture, l’accettabilità o meno del bere (Dunn, R.B. 1988; Dossetti, G. jr. 1988). Nota a margine 8\nDi solito l’approccio spirituale ai problemi alcolcorrelati dedica maggiore spazio alla riabilitazione degli alcolisti che non all’analisi dell’eziologia dei problemi alcolcorrelati. Sulla base dell’approccio spirituale non è possibile diagnosticare i problemi alcolcorrelati, comprendere la loro eziologia, organizzare i programmi territoriali, ivi compresi gli interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.\nL’approccio moralistico è tipico di quel periodo prescientifico in cui i comportamenti venivano giudicati secondo criteri religiosi e filosofici. Questo approccio si è spesso accompagnato all’ideologia del bere moderato.\nDa sempre si è cercato di risolvere i problemi alcolcorrelati facendo leva su un approccio di tipo moralistico. Fin dal loro sorgere, tutte le società elaborano un codice di valori etici, per il quale determinati comportamenti sono ammessi e altri, invece, tramite vari divieti e tabù, sono proibiti.\nSe il codice viene infranto, la società prevede determinate sanzioni. Il codice di alcune comunità accetta esclusivamente l’astinenza totale; in altre richiede ai suoi membri un bere moderato e controllato: è permesso cioè bere solo in alcune occasioni speciali, a significato rituale.\nSia nelle società che esigono l’astinenza totale che in quelle che accettano il bere moderato vi sono sempre singoli, famiglie o gruppi che non rispettano il codice e diventano dipendenti dall’alcol, Nota a margine 9 andando incontro ad un destino, sia familiare che sociale, di grande sofferenza.\nSecondo l’approccio moralistico, il bere oltre il limite fissato dal codice comunitario è un evidente segno di difetto morale e il bevitore sarà sempre più rifiutato e alienato dalla società, considerato un deviante e un marginale. Nei suoi confronti verranno prese inoltre svariate misure repressive. Spesso questo atteggiamento è caratteristico delle associazioni di astinenti, che si organizzano e lottano contro la produzione, il commercio e il consumo degli alcolici. Nonostante questo tipo di lotta, che data da oltre 200 anni, non abbia dato risultati, vi è ancora chi continua a insistervi.\nIn alcuni Paesi sono proibiti la produzione, il commercio e il consumo di alcolici; in alcuni casi si tratta di divieti basati su dettati religiosi, in altri casi su progetti di prevenzione. Negli Stati Uniti, venne introdotto il proibizionismo totale come misura preventiva; fu poi ritirato perché non diede i risultati auspicati. Misure parziali di proibizionismo esistono tuttora in molti Paesi, ma in tutti i casi i risultati sono stati molto modesti. Nota a margine 10\nNell’approccio moralistico per il controllo dei problemi alcolcorrelati interferiscono spesso anche idee politiche e religiose. Questo approccio, la cui influenza è presente ancora oggi in quasi tutti i Paesi, non dà una valida interpretazione della eziologia dei disturbi alcolcorrelati. Talvolta, tramite misure repressive e di indottrinamento, l’approccio moralistico può avere una certa efficacia in termini di prevenzione primaria; non offre però corrispondenti programmi di prevenzione, cura e riabilitazione nella famiglia, nella comunità locale e nella società. Nota a margine 11\nL’approccio medico all’alcolismo, che ha origini molto lontane, si è affermato compiutamente all’inizio del XIX secolo. Consiste nella descrizione delle complicanze organiche e psichiche provocate dal consumo di bevande alcoliche; ad esempio, nel 1813 è stato descritto il delirium tremens (Pearson S.D, 1813; Sutton T., 1813) e attorno alla metà del XIX secolo l’alcolismo cronico (Magnus Huss, 1849, 1852). Fino a oggi sono state descritte molte complicanze causate dal bere e ne sono state individuate le relative cure. Molto meno è stato detto e fatto nei confronti dell’alcolismo, cioè nei confronti del rapporto del singolo verso l’alcol e dell’azione dell’alcol sul comportamento del singolo, della sua famiglia e della società.\nIl modello medico ricerca un’eziologia che sia la più vicina possibile alle categorie dell’operatore sanitario formato tradizionalmente e si occupa dei casi in cui vengono accertate patologie organiche e psichiche causate dall’alcol; naturalmente ciò avviene dopo il reale manifestarsi dell’alcolismo e non è l’alcolismo.\nAlla diagnostica e alla terapia si arriva secondo la prassi medica classica. Si curano principalmente le complicanze e si ricorre massicciamente al ricovero ospedaliero. Questa ottica considera l’alcolismo come malattia e non dedica alcuna attenzione al disturbo comportamentale che è invece la caratteristica fondamentale dell’alcolista. Anche questo modello, indirettamente, gioca a favore del bere moderato.\nNon è del resto insolito che l’approccio medico difenda esplicitamente il bere moderato, in quanto parte del comportamento sociale oggi largamente diffuso. Per questo, nella prevenzione primaria, l’approccio medico è di scarso valore. In realtà, le soluzioni fornite dall’approccio medico sono utili, nell’ambito di un trattamento complesso, per la cura delle complicanze, ma non possono servire come base di un programma territoriale per la prevenzione primaria, secondaria e terziaria dei problemi alcolcorrelati.\nTarter E.R. e Schneider U.D. (1976) sono dell’opinione che il modello medico ricomprenda al suo interno svariati approcci teorici: genetico, endocrinologico, neuro-biologico e biochimico. Nota a margine 12\nSecondo l’approccio genetico la tendenza al bere problematico e all’alcolismo, e perciò ai problemi alcolcorrelati, è congenita ed ereditaria, è cioè presente nel patrimonio genetico dell’uomo, benché poi vi influiscano vari altri fattori esogeni ed endogeni. Già da lungo tempo si parlava di ereditarietà dell’alcolismo, ma la teoria genetica ha significativamente rafforzato la sua posizione dopo che la biologia molecolare ha descritto i geni, portatori delle caratteristiche ereditarie.\nNumerose ricerche, specialmente quelle sui gemelli monozigoti e dizigoti, hanno tentato di dimostrare l’origine genetica dell’alcolismo; alcuni di questi studi si sono rivelati così convincenti da essere accettati da molti esperti. In alcuni Paesi è stata addirittura proposta una legge che prevede la sterilizzazione nel caso di difetti genetici, ivi compreso appunto l’alcolismo (Paul J., 1973). Anche attualmente simili opinioni hanno un certo seguito. Così, Pardes H., Haufmann A.C., Pincus A.H. e West A. (1989) scrivendo di genetica in psichiatria, identificano quattro malattie principali: la schizofrenia, la psicosi maniaco-depressiva, l’alcolismo e gli stati di panico.\nL’approccio genetico si basa su una serie di osservazioni: l’alcolismo ricorre in alcune famiglie, il fenomeno dell’alcolismo è più frequente nei gemelli monozigoti che non nei dizigoti (Kaij L., 1960), anche altri disturbi ereditari sono più frequenti nei genitori degli alcolisti (Winokur G. e Clayton P., 1968), è possibile individuare specifiche differenze fra gli animali che preferiscono bevande con alcol ad altre bevande e gli animali che non le preferiscono (McClearn G.E. e Rogers D., 1959), Nota a margine 13 esistono notevoli differenze di sensibilità verso l’alcol (Wolff P., 1972); i figli adottivi di genitori biologici alcolisti diventano alcolisti più frequentemente rispetto ai figli adottivi i cui genitori biologici non sono alcolisti (Goodwin D.W., Hill S., Powell B. e Viamontes J., 1973).\nLe ricerche genetiche hanno comunque favorito una migliore comprensione del fenomeno. In alcuni casi, piuttosto rari, si può parlare di ereditarietà per quanto riguarda una costituzione meno resistente agli effetti nocivi dell’alcol, ma l’alcolismo, qualunque sia la definizione che vorremo dargli, anche secondo le più recenti ricerche, non è ereditario. La teoria genetica non ha mai prestato particolare attenzione agli altri agenti, esogeni ed endogeni, prenatali e postnatali, responsabili di «indurre» il caratteristico comportamento dell’alcolista, e che ne costituiscono il fenotipo, anche nel caso vi fosse o meno un riscontro genotipico di minore resistenza verso l’alcol. Nota a margine 14\nIl concetto di alcolismo come malattia ha portato sollievo agli alcolisti, che sono stati considerati e accettati al pari di tutti gli altri ammalati, e sollievo anche ai medici, che hanno potuto leggere la sofferenza umana in termini di malattia, e diagnosticarla e curarla senza doversi confrontare con problemi familiari e sociali.\nSe riteniamo come cause dell’alcolismo i fattori congeniti e genetici rendiamo un cattivo servigio agli alcolisti. Secondo quest’ottica, infatti, i numerosi problemi legati al bere di ordine fisico, psichico e sociale, si manifesterebbero solamente in singoli individui geneticamente tarati. In realtà, questi molto spesso non sono «casi» medici, ma «figli» del loro tessuto sociale e culturale; in altri termini, delle loro reti ecologiche, come ci dice anche Peele S. (1984).\nI numerosi studi tesi a dimostrare l’eziologia genetica dell’alcolismo sono stati recentemente sottoposti a critiche molto severe ed è stato provato che sono stati condotti secondo principi non validi e che sono quindi giunti a conclusioni errate. Su questo fatto si è ultimamente discusso e scritto parecchio. Anche altre teorie sull’alcolismo, come ad esempio quella neurobiologica, presuppongono entro una certa misura alterazioni genetiche, per cui i confini di alcuni modelli teorici sono difficili da tracciare con esattezza. Oggi sembra prevalere la classica opinione di Jellinek E.M. (1945), secondo la quale l’alcolismo non è un disturbo genetico, ma è un disturbo che si trasmette socialmente.\nAnche Lester D., in un capitolo del libro pubblicato da Chaudron C.D. e Wilkinson D.A. (1988), assume una posizione decisamente critica verso l’entusiasmo con cui sono state accolte le ricerche genetiche e il concetto genetico di alcolismo. L’ottica genetica incontra facili consensi, distoglie l’attenzione dalle numerose conseguenze psicosociali ed è ovviamente sostenuta anche dai produttori di alcolici. Del resto anche se l’alcolismo fosse determinato geneticamente, resta il fatto che gli alcolisti manifestano modi comportamentali diversi che non si possono spiegare, né tantomeno correggere, con il modello genetico. L’alcolismo è accompagnato da disturbi comportamentali ai quali, a prescindere dall’eziologia, è necessario dedicare uguale attenzione, sia nella prevenzione che nella cura e nella riabilitazione.\nVa detto che gli studi genetici hanno comunque reso possibile la conoscenza di alcuni fenomeni neurobiologici tipici degli alcolisti. Basandosi esclusivamente sulla teoria genetica tuttavia non è dato costruire un programma adeguato di prevenzione primaria, secondaria e terziaria dei problemi alcolcorrelati nell’ambito della rete territoriale per la protezione della salute. Nonostante le conoscenze sempre più approfondite sulla genetica umana, possibilità di trattamenti genetici sono ancora molto lontani, non solo nel caso dell’alcolismo, ma anche per problemi decisamente meno complessi (Zabel B., 1989). Nota a margine 15\nQuando si parla di problemi alcolcorrelati e quindi di problemi comportamentali è difficile supporre di poter trovare una teoria che possa soddisfare tutti gli aspetti legati alla loro prevenzione, cura e riabilitazione. La teoria neurobiologica si interessa solo ad una piccola parte del fenomeno, cioè alle conseguenze, legate al bere e all’alcolismo, che determinano problemi organici. La maggior parte degli studi neurobiologici si basano su osservazioni fatte su animali; resta da verificare se queste osservazioni possano essere sfruttate per la comprensione del comportamento dell’uomo, della famiglia e della società. Nota a margine 16. Secondo Tabakoff B. e Hoffmann L.P. (1988), la teoria neurobiologica dell’alcolismo si fonda su tre concetti fondamentali: gli stimoli rinforzanti positivi, la tolleranza e la dipendenza.\nLo stimolo rinforzante positivo o rinforzo positivo (positively reinforcing stimulus) un qualsiasi stimolo «piacevole» per l’organismo che rinforza un determinato comportamento, ad esempio il bere, e può così provocare l’«inclinazione» al consumo di una sostanza.\nLa tolleranza può essere definita come la necessità di assumere dosi sempre maggiori di alcol per ottenere gli stessi effetti. Si parla di tolleranza congenita, o tolleranza iniziale, se questa si manifesta già fin dalle prime assunzioni di alcol o di qualche altra sostanza con un effetto psichico simile. Si parla di tolleranza acuta quando questa si manifesta già con le primissime dosi di alcol, in occasione del consumo dei primi bicchieri di bevanda alcolica.\nLa dipendenza fisica invece si manifesta al momento della brusca sospensione del consumo di alcol con sintomi che sono quasi l’opposto di quelli dell’intossicazione acuta.\nSecondo l’ottica neurobiologica sia la tolleranza che la dipendenza fisica possono essere considerate delle forme di adattamento del sistema nervoso centrale, una sorta di difesa cioè dai disturbi che l’alcol induce a livello neuronale.\nL’azione farmacologica psicoattiva dell’etanolo ne stimola l’assunzione spingendo il soggetto all’ulteriore consumo e all’aumento delle dosi. La sensibilità iniziale all’etanolo, che condiziona la tolleranza individuale, si manifesta sulla membrana cellulare. Con il passaggio attraverso le strutture lipidiche della membrana cellulare viene alterata la normale interazione dei lipidi della membrana. Inoltre, fra i sistemi attaccati dall’alcol, e che in tal modo possono turbare la funzione dei neuroni, si trovano anche quelli che fungono da neurotrasmettitori come ad esempio la noradrenalina, la dopamina e la serotonina.\nSecondo alcuni autori, un’azione negativa sui neuroni può essere provocata non solo dall’alcol, ma anche dalle sostanze che si formano nel corso del suo metabolismo. Il sistema nervoso centrale crea una difesa contro questa azione; in altre parole, dà luogo alla tolleranza. La teoria neurobiologica presuppone che il tipo di neurotrasmissione e la predisposizione all’alcolismo possano essere determinati geneticamente o da una lesione neurologica causata da un altro fattore.\nRoebuck J. e Kessler R. (1972) osservano che esistono pochissime prove per sostenere che i cambiamenti metabolici, biochimici ed endocrinologici siano la causa dell’alcolismo.\nSulla base della teoria genetica, non sono possibili progetti efficaci di prevenzione, né si può arrivare ad una comprensione completa dell’alcolismo e della sua eziologia. Sostenendo inoltre che sull’alcolista non si possono fare pressioni di alcun genere, la teoria neurobiologica influisce negativamente anche sulle misure sociali di prevenzione.\nPertanto la teoria neurobiologica non può essere usata come fondamento efficace per un approccio complesso ai problemi alcolcorrelati. Essa non offre mezzi specifici di trattamento e non prende in considerazione i numerosi aspetti del comportamento umano.\nDefinendo l’alcolista un individuo malato, la teoria neurobiologica automaticamente lo illude sull’esistenza di una qualche terapia farmacologica per la sua malattia, trascurando così l’elemento più importante del trattamento, ovvero la sua partecipazione attiva (Szasz T.S., 1972).\nTeoria neuropsicologica Nota a margine 17 – 18\nSecondo alcuni autori, se certi disturbi comportamentali sono presenti già durante l’infanzia, vi è una forte probabilità che nell’età adulta si manifesti un quadro di alcolismo.\nI disturbi comportamentali di matrice neurobiologica includerebbero anche la predisposizione per l’alcolismo che, secondo questa teoria, è ereditaria. Tale predisposizione deriverebbe da uno squilibrio a livello dei neurotrasmettitori, come è stato messo in evidenza dagli studi sui disturbi neuropsicologici riscontrati nel caso di determinate lesioni di alcune parti del cervello o lesioni di natura genetica.\nAltrettanto interessanti sono le ricerche neuropsicologiche che si fondano su alcuni test finalizzati a localizzare le lesioni cerebrali in misura più precisa che non con i classici strumenti neuroradiologici.\nTali test sono particolarmente indicati nei casi di leggeri disturbi funzionali a eziologia diversa. Ma nemmeno questa teoria è da ritenersi valida per l’attivazione di programmi territoriali o come base per un modello di trattamento, anche se in alcuni rari casi è sicuramente utile a rendere ragione degli accadimenti.\nAttualmente, uno dei più noti approcci ai problemi alcolcorrelati e al trattamento delle famiglie in cui sono presenti casi di bere problematico o di alcolismo è quello sistemico. L’approccio sistemico, introdotto negli anni Cinquanta, deriva dalla teoria generale dei sistemi elaborata da von Bertalanffy L., (1950, 1956, 1968, 1969, 1975, 1983). Molto spesso, sia in letteratura che nella pratica di lavoro, viene erroneamente considerata sinonimo di terapia familiare. Sull’approccio sistemico e sulla terapia familiare abbiamo detto e scritto molto, e il problema è ancora aperto (Hudolin Vl., 1975, 1985, 1986; Gacic B., 1978, 1989).\nPrima ancora che si parlasse di approccio sistemico, la famiglia veniva in certi casi coinvolta nel trattamento. Ad esempio, nel periodo tra le due guerre, alla famiglia era dato un ruolo importante di sostegno nel trattamento terapeutico dei bambini con disturbi comportamentali, nell’ambito delle Child Guidance Clinics. All’inizio la teoria sistemica fu applicata nello studio della schizofrenia in specie nell’Istituto per lo studio dei disturbi mentali (Mental Research Institute) di Palo Alto, diretto da G. Bateson. Con Bateson lavoravano Don Jackson, Jay Haley, William Fry, John Weakland, Virginia Satir e altri. Questi ricercatori hanno dato un grande contributo alla conoscenza del sistema familiare, soprattutto inteso come luogo di manifestazione del disturbo.\nL’importanza della teoria sistemica e del trattamento familiare, nella pratica di lavoro, prende piede negli anni Cinquanta, quando si inizia a includere nel trattamento la famiglia intera o una sua parte, ad esempio, una diade (i coniugi, il figlio e la madre, ecc.).\nLa teoria sistemica, a differenza della terapia familiare, prende in considerazione diversi livelli all’interno del sistema e la sua organizzazione in rapporto all’esterno (Keeney B.P., 1982). L’ottica sistemica può coinvolgere i sottosistemi e i sovrasistemi in interazione con la famiglia. Non è infatti limitata solamente alla famiglia e all’attività terapeutica in senso stretto (Pearlman S., 1988).\nL’approccio familiare o, come viene spesso definito, la terapia familiare o psicoterapia della famiglia, è molto complesso e non sempre è possibile considerarlo di derivazione dalla Scuola sistemica. La terapia familiare si collega da un lato alla teoria sistemica e dall’altro alla psicodinamica e ai modelli di psicoterapia applicata alla famiglia. Talvolta la famiglia viene utilizzata come ausilio nel trattamento familiare del paziente designato, in conformità con uno dei modelli psicoterapeutici classici e con la conseguente psichiatrizzazione dell’intervento.\nL’approccio sistemico studia le interazioni della famiglia «qui e ora», è poco interessato alla sua storia passata e non dà particolare rilievo alle esperienze soggettive dei singoli membri.\nL’operatore che conduce il trattamento familiare ha un ruolo attivo e spesso direttivo; il ruolo della famiglia cambia a seconda che il trattamento sia più o meno vicino al modello sistemico. La caratteristica più importante dell’approccio sistemico familiare è data dal coinvolgimento, sempre e comunque, dell’intero sistema familiare.\nL’approccio familiare strategico rivolge la propria attenzione allo studio delle comunicazioni intese come modalità di comportamento. In questo approccio, l’obiettivo è dato dalla risoluzione dei problemi immediati, per arrivare poi ad un successivo graduale miglioramento generale. L’approccio strutturale è interessato ai modelli complessivi di interazione familiare, intesi «qui e ora», per poterli poi ridefinire.\nQuesti approcci, nella maggior parte dei casi, non presuppongono quello sistemico, e cercano di inserirsi in una delle scuole psicoterapiche esistenti, di solito di matrice psicodinamica. Il vero approccio sistemico, com’è noto, non si ferma alla famiglia ma si estende alla comunità, all’ambiente di lavoro, alla società. Purtroppo nella pratica di lavoro tradizionale tutto ciò viene spesso trascurato.\nNé l’approccio sistemico né, in particolare, la terapia familiare offrono un modello esaustivo di approccio ai problemi alcolcorrelati. Né la famiglia dell’alcolista, né la personalità dell’alcolista posseggono caratteristiche e strutture specifiche, come d’altronde confermano anche le più recenti ricerche; si può solo affermare, come sostiene Lang B. (1986), che il modo di reagire dei singoli e delle famiglie può avere alcune caratteristiche comuni. L’alcolista però non è un malato mentale e non deve essere trattato come tale. Alcuni autori (McCord J., 1972; Schuckitt A.M., 1982) hanno sostenuto teorie eziologiche legate alla personalità dell’alcolista e alla sua costellazione familiare. Dell’approccio familiare agli alcolisti si è occupato particolarmente Steinglass P. (1978). L’approccio sistemico, inoltre, non chiarisce l’eziologia dell’alcolismo.\nL’approccio multifamiliare, secondo le esperienze del Centro alcologico di Zagabria, si inserisce nel trattamento complesso dell’alcolismo e nell’approccio sistemico ed è in grado di stimolare al meglio i nodi principali della rete territoriale per la protezione e la promozione della salute (Hudolin Vl., 1990). Nota a margine19\nTeoria dell’accessibilità della bevanda alcolica.\nDopo la seconda guerra mondiale, sono aumentati la diffusione e il consumo delle bevande alcoliche, e l’incidenza dei disturbi alcolcorrelati. Nel dopoguerra si è inoltre definitivamenteaffermato, come detto, l’approccio medico ai problemi alcolcorrelati. Ciò ha significato da un lato aumentare gli interventi di cura, ivi compresa l’istituzione di numerosi servizi ospedalieri e territoriali di alcologia, dall’altro diminuire il controllo sul bere. Dall’inizio degli anni Settanta, questa logica è stata gradualmente abbandonata e si è tentato, in vari modi, di far diminuire il consumo di alcolici. Anche l’OMS (Le but de la Santé pour tous en l’an 2000) si è mosso in questo senso raccomandando di diminuire il consumodegli alcolici del 25% entro il 2000. Un ruolo importante inoltre è stato sostenuto dai programmi di prevenzione sanitaria e sociale che sono enormemente aumentati, pur non avendo ancora ottenuto i risultati desiderati. La teoria sull’accessibilità degli alcolici non riguarda solamente l’alcolismo, ma anche numerosi altri disturbi provocati dal bere, di carattere sia medico che sociale. Secondo questa teoria, più l’alcol è accessibile in una determinata comunità, più alte saranno l’incidenza, la prevalenza e la gravità dei disturbi alcolcorrelati (Popham R.E., 1982). L’accessibilità è data dal numero dei luoghi dove è consentito il consumo di alcolici, dalla facilità di accesso a questi luoghi e dalla politica relativa al commercio e al costo delle bevande alcoliche.\nSingle W. E., tra le altre cose, ha osservato che più è diffuso l’accesso all’alcol più aumenta il consumo, non solamente tra consumatori moderati, ma anche, e soprattutto, tra i consumatori problematici. Viceversa, una minore accessibilità qualunque ne sia il motivo, fa diminuire i consumi e di conseguenza anche i disturbi alcolcorrelati.\nLa teoria dell’accessibilità della bevanda alcolica non offre però alcuna possibilità per porre in essere un approccio integrato di controllo dei problemi alcolcorrelati, anche se offre degli elementi che, nei programmi complessi, devono essere seriamente presi in considerazione.\nQuesto approccio si integra per molti versi con quello epidemiologico, che studia il consumo e si rifà agli studi di Ledermann S. (1956). L’attività di prevenzione può essere organizzata attraverso misure di controllo sociale e con iniziative diverse, ma non offre garanzie per un effettivo ridimensionamento del fenomeno alcolismo.\nQuesta teoria studia i fattori sociali e culturali che, in una determinata comunità, condizionano il consumo di bevande alcoliche. Le teorie antropologiche sull’alcolismo sono ancora giovani: descrivono soprattutto il bere e il suo significato all’interno della comunità, ma non ne danno una spiegazione eziologica. Considerato che l’approccio antropologico è carente di ricerche longitudinali, non vi è la possibilità di costruire dei programmi per il controllo dei problemi alcolcorrelati basati su di esso. Molto interessanti sono alcuni lavori inerenti il bere nelle diverse comunità (Levy E.J. e coll., 1974; Don Calahan e coll., 1969). Nota a margine 20 – 21\nLa teoria economica si occupa soprattutto della diffusione e del consumo delle bevande alcoliche in rapporto alle variazioni del loro costo e al cambiamento delle dinamiche socio-culturali. Inoltre, nell’ambito di questo approccio, si studiano i danni economici provocati dal bere in una determinata comunità.\nMolto spesso attualmente le spese sanitarie, in specie quando si tratta di programmi di prevenzione, vengono sottoposte a rigorose analisi economiche in termini di costi e benefici (Warner K.E., 1984).\nUna buona parte della teoria economica si collega alla teoria epidemiologica. Per ora questa teoria non offre un modello per il controllo dei problemi alcolcorrelati, nonostante anch’essa contribuisca ad una più chiara comprensione del bere e delle sueconseguenze e abbia un particolare valore per l’approntamento di programmi di prevenzione primaria. Nota a margine 22 – 23\nL’approccio degli Alcolisti Anonimi (AA)\nL’approccio degli Alcolisti Anonimi, nato nel 1935 e seguito a tutt’oggi, si basa sul concetto di alcolismo inteso come malattia. L’attività nei gruppi di AA si basa sui cosiddetti 12 passi e sulle 12 tradizioni (Twelve steps and twelve traditions, 1953). Il gruppo dei coniugi, Al-Anon, e il gruppo dei figli adolescenti, Al-Ateen, nei loro incontri cercano di imparare il modo migliore per aiutare l’alcolista e vivere con lui; la logica non è quella dell’approccio sistemico che mira ad un cambiamento globale della famiglia. Il movimento degli AA si è esteso in tutto il mondo dopo la pubblicazione del libro che ne descriveva l’attività, il cosiddetto «Grande Libro» (Big book, 1939). Al 1° gennaio 1975 erano presenti più di 25.000 gruppi di AA in oltre 95 Paesi di tutti i continenti (Forrest G.G., 1975; Norris L.J., 1976). L’interpretazione dei disturbi alcolcorrelati data dagli Alcolisti Anonimi non dà alcuna possibilità di introdurre e attuare modelli di controllo dei problemi alcolcorrelati nella comunità; non accetta né l’ottica sistemica, né l’aiuto degli operatori professionisti. All’interno dei gruppi si respira una certa carica di spiritualità.\nCiò nonostante le esperienze fatte nei gruppi autogestiti e l’affermazione e l’uso dell’empatia hanno dato un enorme apporto allo sviluppo di programmi di trattamento di gruppo degli alcolisti. Tuttora l’approccio di cura e di riabilitazione proposto dagli Alcolisti Anonimi è uno dei migliori. In particolare per quegli alcolisti che accedono spontaneamente al gruppo e vi rimangono, secondo logiche di autoselezione più volte descritte in letteratura. Sulla base dell’approccio degli AA non si possono organizzare dei programmi territoriali per il controllo dei problemi alcolcorrelati. Nota a margine 24\nTeoria dell’apprendimento sociale Nota a margine 25\nQuesta teoria spiega come, mediante l’apprendimento sociale, si arrivi prima al bere e successivamente allo sviluppo dei disturbi alcolcorrelati.\nSottolinea la necessità della totale astinenza da parte degli alcolisti, sottolinea l’azione negativa della pubblicità degli alcolici nei mass media, ma non descrive un programma complesso per il controllo dei disturbi alcolcorrelati. In alcune sue parti si avvicina alla teoria comportamentista basata sulle ricerche di Pavlov I.P. (1927).\nAnche questa teoria ha permesso una migliore comprensione di alcuni aspetti dei problemi alcolcorrelati senza però offrire la possibilità di elaborare programmi complessi o di suggerire proposte in merito. Ha valore per quanto riguarda la realizzazione di programmi di prevenzione primaria.\nTeoria del condizionamento classico\nQuesta teoria si basa sulle ricerche di Pavlov I.P. (1927), secondo il quale il comportamento umano è basato su numerosi riflessi condizionati. Nota a margine 26\nLa maggior parte delle ricerche in questo campo è stata eseguita su animali, anche se importanti esperienze ci vengono dalla pratica clinica. Oggetto di studio è l’associazione che si viene a creare tra gli psicofarmaci e altre sostanze psicotrope, inclusi gli alcolici, e i loro effetti piacevoli. Questi effetti piacevoli possono essere basati su sensazioni gradevoli (odore, sapore), su effetti psicologici da sostanza o collegati ad alcuni stimoli correlati al loro uso, come ad esempio: stimoli psicologici (consumo in un determinato stato psichico), sociali (consumo in un ambiente sociale specifico), olfattivi, gustativi e molti altri ancora. Nota a margine 27\nAttualmente, si fa ricorso alla teoria del condizionamento anche per spiegare alcuni fenomeni come la tolleranza e l’astinenza. In tale maniera si crea un nuovo riflesso condizionato. La terapia cessa di produrre un decondizionamento.\nSulle possibilità terapeutiche del comportamentismo è stato scritto e pubblicato molto (Estes W.K., 1979; Mackintosh N.J., 1974, 1983). Naturalmente è utile leggere anche Pavolv I.P. (1927).\nLe numerose teorie della personalità si occupano più dell’eziologia dell’alcolismo che non del suo controllo. Secondo queste teorie la dipendenza sarebbe causata da una struttura specifica della personalità.\nTutte le ricerche condotte, sia sulla personalità nel suo complesso, che su alcuni suoi aspetti peculiari, concordano nel negare che esistano caratteristiche specifiche nella personalità degli alcolisti.\nNemmeno queste teorie sono di qualche utilità per la soluzione dei problemi alcolcorrelati. Grazie a loro aumenta però la nostra conoscenza della persona che va incontro a problemi alcolcorrelati. Nota a margine 28\nQuesta teoria appartiene al gruppo delle teorie psicologiche che considerano l’alcolismo soprattutto come un problema individuale, solo secondariamente influenzato dall’ambiente sociale. La teoria psicodinamica, da alcuni definita teoria psicoanalitica (Barry H., 1977), considera l’alcolismo un fenomeno psicopatologico e lo interpreta come una fissazione ad una delle fasi infantili dello sviluppo psicosessuale, oppure come una regressione a una di queste fasi (orale, anale, fallica). I motivi principali del comportamento patologico vengono ricondotti alla ricerca del piacere, al conflitto fra alcune parti della personalità (Super-io-Io-Es), oppure alla fissazione o alla regressione ad una delle fasi di sviluppo infantile. Questa teoria vede l’eziologia dell’alcolismo solamente in una dimensione, che è quella psicopatologica. I risultati del trattamento non sono oggetto di particolari valutazioni. Sarebbe difficile costruire programmi territoriali di prevenzione, cura e riabilitazione, a partire da questa teoria. È interessante quanto dichiara Ewing A.J. (1977): «Essendo uno psicoanalista, credo di poter dire che la psicoanalisi è controindicata nella cura dell’alcolista. Alcuni alcolisti, assai pochi, se e quando raggiungono l’astinenza, possono trarre profitto dalla psicoterapia psicoanalitica individuale. In generale però le mie esperienze indicano che gli alcolisti che richiedono un’analisi possono essere seguiti molto meglio e con più successo con uno dei trattamenti di gruppo che non con la terapia individuale».\nSi parla molto, ultimamente, di teorie basate su ricerche epidemiologiche e statistiche.\nDa sempre si è a conoscenza del fatto che più sono elevati i consumi di alcolici più aumenta l’incidenza e la prevalenza dei problemi alcolcorrelati, ma un esame serio e attento dei dati epidemiologici inizia solo con Ledermann S. (1956, 1964) in Francia. Dopo Ledermann, molti altri studiosi hanno contribuito allo sviluppo di questa teoria, in particolar modo il gruppo dei ricercatori della Fondazione per le ricerche delle dipendenze (Addiction Research Foundation) di Toronto (De Lint J., 1981; De Lint J. e coll., 1968; Mäkelä K. e coll., 1981).\nTutti questi lavori hanno cercato di dimostrare che con l’aumento del consumo annuo medio pro capite di alcol aumenta l’incidenza e la prevalenza dei problemi alcolcorrelati. Nota a margine 29\nSecondo questa teoria l’unica strada per ridurre i problemi alcolcorrelati è quella di diminuire il consumo medio di alcol pro capite.\nLe ricerche hanno inoltre dimostrato che alla riduzione del consumo nel gruppo dei cosiddetti bevitori moderati corrisponde anche la diminuzione del consumo nel gruppo dei bevitori problematici. Su questo concetto si fonda in parte anche la raccomandazione, relativamente recente, dell’OMS, indirizzata agli Stati membri, di ridurre il consumo di alcol del 20-25% entro la fine del secolo.\nTale richiesta presuppone però il cambiamento culturale di tutta la comunità. La teoria epidemiologico-statistica dà un valido contributo all’organizzazione di programmi di prevenzione primaria, ma non soddisfa le altre esigenze di un programma territoriale complesso. Nota a margine 30 – 31\nApproccio ecologico o verde\nLa discussione di questo approccio è rimandata al capitolo dedicato al trattamento complesso dei problemi alcolcorrelati, più oltre in questo volume.\n* Teoria olistica In ambito psicologico, il termine “olismo” suggerisce che l’individuo, inteso come un tutto, è molto più della somma delle sue parti. La psicologia olistica concentra la sua osservazione sul come queste parti lavorano insieme, non potendo dissociare le funzioni in determinati processi.\n** Determinismo biologico, chiamato anche determinismo genetico, è l’ipotesi secondo cui solo i fattori biologici, quindi i geni di un organismo, (e non ad esempio i fattori sociali o ambientali) determinano il modo in cui un organismo agisce o cambia nel tempo.\nNota a margine 1 «Non sottoscriviamo l’idea che l’alcolismo sia una malattia. Invece il quadro che proponiamo vede ogni bevitore collocato su di un continuum che va dal bere senza danni al bere con danni. Il comportamento legato al bere si impara e si modifica con l’esperienza: in ogni stadio è determinato dall’equilibrio fra vantaggi e svantaggi, fra piacere e danno. Ciascuno, qualunque sia il suo attuale livello di assunzione, ha la possibilità di scegliere di muoversi avanti o indietro lungo questo continuum». (Royal College of General Practitioners, 1986, Alcohol. A Balanced View, RCGP).\nNota a margine 2 Da più parti si preferisce usare problemi legati al consumo di bevande alcoliche. Si tratta di problemi certi, multidimensionali, sistemici, in parte imprevedibili, dinamici, da contrapporre a «disturbi» (termine riproposto dal DSM-5/Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione del 2013, risente ancora della esclusiva dimensione medico-psichiatrica, alla cui dimensione nella comunità scientifica planetaria assegna ancora queste problematiche), legati direttamente al consumo (ancor più chiaro dell’«uso», sottolinea definitivamente l’abbandono del termine «abuso») di bevande alcoliche (si rende visibile, inequivocabilmente e immediatamente, con caratteristiche multisensoriali, l’immagine gusto-odore della bottiglia o del bicchiere di vino/birra/superalcolico).\nNota a margine 3 Oggi, invece di «prevenzione primaria», si preferisce parlare di autoprotezione e promozione della salute; la «prevenzione secondaria» (cura) è sostituita da «riconoscimento/diagnosi e intervento precoci». Si usa meno il termine «prevenzione terziaria», con cui un tempo si indicava la riabilitazione.\nNota a margine 4 In tutto il volume, quando la parola «alcol» è usata con questo significato, andrebbe sostituita con «bevande alcoliche». Il termine «alcol» indica una sostanza e non una bevanda. Nessuno beve alcol assoluto. Lo si beve attraverso le bevande alcoliche, appunto: liquidi che la produzione rende profumati, colorati, dal sapore gradevole.\nNota a margine 5 Nell’approccio ecologico sociale l’alcolismo viene ricompreso nella globalità dei problemi alcolcorrelati (legati al consumo di bevande alcoliche).\nNota a margine 6 In questi passaggi si respira ancora l’influenza della formazione medica di Hudolin, che verrà man mano a stemperarsi, ma mai a perdersi, negli ultimi anni di vita.\nNota a margine 7 Nel Manuale del 1991 la parola «spiritualità» compare una sola volta, in riferimento all’approccio degli Alcolisti Anonimi. Subito dopo la pubblicazione del Manuale e in coincidenza con la guerra in Croazia, avviene quella che i suoi allievi chiameranno «la svolta antropospirituale di Hudolin», sancita dal primo Congresso sulla Spiritualità antropologica, ad Assisi nel 1993, tre anni prima della sua scomparsa. «I programmi alcologici e complessi territoriali fanno parte della protezione e promozione della salute e si basano sulla solidarietà, sull’amicizia, sull’amore, sulla ricerca della pace, della convivenza e sulla necessità di cambiamento della cultura sanitaria e generale; in altre parole sul cambiamento della spiritualità antropologica radicata sul patrimonio ereditario genetico e acquisito durante la filogenesi e ontogenesi (durante lo sviluppo della specie e dell’individuo)».\n«Accettando tale approccio ecologico ai problemi alcolcorrelati e complessi sono cominciate varie discussioni dal momento che nei Club degli Alcolisti in Trattamento si abbandonava sempre più il concetto medico tradizionale e si cercava una concettualizzazione alternativa» (Vl. Hudolin, Atti del 1° Congresso di Spiritualità nei Programmi Alcolcorrelati e Complessi, Monselice, PD, CSESF, 1993).\n«Hudolin, cogliendo il momento di crisi profonda attraversato dalle comunità umane, propone il Sistema Ecologico Sociale non solo come un Metodo di trattamento dei problemi alcolcorrelati ma come un modello etico» (G. Aquilino, La formazione dei Formatori nei Programmi Alcologici Territoriali. Metodo Hudolin, Foggia, Claudio Grenzi Editore, 2007).\nNota a margine 8 Il vino, seppur in forme e maniere diverse, riguarda i percorsi di tutte e tre le principali religioni monoteiste (ebraica cristiana, islamica) e anche di altre religioni (come il confucianesimo). Ancora è frequente la strumentalizzazione, da parte dell’industria, del significato che il vino ha acquistato nella tradizione cattolica. Il valore simbolico e rituale conferito al vino dal Cristianesimo ha in gran parte contribuito all’espansione geografica della sua conoscenza, della sua produzione e del suo consumo (Di Salvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 9 Negli ultimi anni di vita Hudolin usa sempre meno frequentemente la parola «dipendenza» o «dipendenti», e cita per lo più i problemi alcolcorrelati nella loro complessità. Anche il DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione del 2013) ha cancellato la «dipendenza alcolica» e l’hasostituita con «Disturbi da consumo di alcol». Tuttavia, grazie alla spinta della ricerca collegata alla grande industria farmaceutica, soprattutto in Europa e in Italia, oggi si insiste ancora su «dipendenza» e «alcolismo» come malattia («cronica, recidivante e curabile»).\nNota a margine 10 Alcune raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sono talvolta criticate e considerate «proibizioniste» dai produttori di bevande alcoliche, ma Goos sostiene: «vorrei chiarire che l’OMS non è mai stata e non sarà mai favorevole al proibizionismo, anche se, d’altra parte, siamo contro l’idea di raccomandare l’uso di bevande alcoliche per diminuire o prevenire l’insorgenza delle malattie cardiache. E dunque siamo anche assolutamente contro la promozione dell’uso dell’alcol fatta dalle industrie che appunto producono queste bevande». (C. Goos, Prefazione, in AA.VV., Atti del Convegno Alcolismo. La malattia, la prevenzione, il recupero, Roma, 20 ottobre 1997).\nNota a margine 11 Talora alcuni comportamenti di una persona in fase di intossicazione acuta da alcol etilico (ubriachezza) appaiono sconvenienti: questo può aver contribuito allo sviluppo del concetto moralistico. Questo modello origina sentimenti di colpa e di vergogna in una famiglia con problemi legati al bere, che con difficoltà manifesta il proprio problema e cerca aiuto. La società, dal canto suo, emargina la famiglia. (A. Di Salvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 12 Si può senz’altro condividere il punto di vista di Tarter e Schneider, anche se oggi il modello neurobiologico, con l’avvento delle neuroscienze, sembra predominare. I vari approcci (genetico, endocrinologico, neurobiologico e biochimico) si intersecano variamente e si riducono in definitiva ad un modello medico, tenuto anche conto del tipo di intervento consequenziale (per lo più farmacologico). Di seguito, vengono discussi in modo complessivo.\nNota a margine 13 Sono stati sviluppati modelli animali di «alcolismo» (simili a quelli umani), con la selezione di ratti alcohol-preferring (ratti che prediligono l’alcol) attraverso i quali è stato studiato cosa accade al cervello pereffetto dell’alcol (intossicazione- «dipendenza» -astinenza) e si è arrivati ad alcune conclusioni. Il sistema dopaminergico mesolimbico svolgerebbe un ruolo molto importante nella motivazione (desiderio) ad assumere alcol e nell’azione orientata al consumo dell’alcol stesso. Ciò accade anche per il sesso e il cibo, che determinano un rilascio continuo di dopamina durante il coito o l’ingestione di cibo. Perciò il craving, il desiderio compulsivo di assumere alcol, è determinato dagli stessi meccanismi neurotrasmettitoriali che vengono normalmente attivati dall’ingestione di cibo o dal sesso (G.L. Gessa, Effetti dell’alcol sul cervello, in AA.VV., Atti del Convegno Alcolismo. La malattia, la prevenzione, il recupero, Roma, 20 ottobre 1997). Queste ricerche hanno avuto importanza per la nascita di farmaci (GHB e altri) capaci di intervenire sul craving (che può contribuire alla ricaduta nel bere) e sulle crisi astinenziali. L’utilizzo di questi farmaci ha suscitato non poche discussioni sulla loro efficacia e pericolosità. Bisognerebbe considerare il craving, e i meccanismi biologici in generale, insieme a tutti gli altri fattori che condizionano e «gestiscono» una ricaduta o una crisi astinenziale (disponibilità delle bevande alcoliche, pressione sociale al bere, comportamento dei familiari, efficacia della rete territoriale di supporto e dei gruppi di autoaiuto, assunzione eventuale di una terapia farmacologica, condizioni fisiche e psichiche della persona, precedenti situazioni simili e altro). Oggi è accettato che il craving non sia semplicemente un sintomo della sindrome di astinenza, perché esso può manifestarsi anche dopo molto tempo di astensione dal consumo di bevande alcoliche (o di altre sostanze) oppure in concomitanza di situazioni associate all’uso di sostanze o di bevande alcoliche (M. Cibin et al., Il craving nella dipendenza da alcol: fisiopatologia, diagnosi e trattamento, Newsletter Clinica dell’Alcolismo, vol. 1, n. 2, 2008). Non siamo poi d’accordo sul fatto che le ricadute siano ineluttabili e cheper intervenire nell’astinenza ci sia assolutamente bisogno di un farmaco come il GHB, perché l’esperienza quotidiana ci insegna diversamente. Gli stessi studiosi che lavorano alla ricerca di una spiegazione genetica dell’«alcolismo» riconoscono che l’astinenza è «ancora l’unica maniera sicura per combattere la dipendenza da alcol» (K. Blum et al., Aggiornamento sugli aspetti neuropsicogenetici e comportamentali dell’alcolismo. In K. Blum e J.E. Payne, Alcol e predisposizione cerebrale alla dipendenza, Milano, Mediserve, 1994).\nNota a margine 14 La moderna scienza dell’epigenetica (l’influenza dell’ambiente sul patrimonio genetico) «ha dimostrato che i geni obbediscono alle informazioni captate dalla membrana cellulare, che provengono sia dall’ambiente sia dalla nostra stessa mente». (B.H. Lipton, La biologia delle credenze. Come il pensiero influenza il DNA e ogni cellula, Cesena, Macro, 2006; M. Pizzuti, Scoperte mediche non autorizzate, Il punto d’Incontro,Vicenza, 2014). I modelli di DNA trasmessi attraverso i geni non sono fissati alla nascita (i geni non sono il destino). Le influenze dell’ambiente, compreso ciò che mangiamo o beviamo, lo stress e le emozioni possono modificare i geni senza cambiarne il modello di base e queste modifiche possono essere trasmesse alle generazioni future (Lipton, 2006, cit.). Ciò che conta non sono i geni, ma la loro espressione: l’ambiente, tradotto nella chimica che circonda le cellule, influenza e programma i geni in modo che la loro attività risulti più o meno intensa. I geni reagiscono ai segnali che provengono dalle immediate vicinanze, compresi quelli dei neurotrasmettitori cerebrali che, a loro volta, sono profondamente influenzati dalle interazioni sociali e da ciò che avviene nell’ambiente esterno (D. Goleman, Intelligenza sociale, Milano, Rizzoli, 2006,). Le informazioni inoltre si possono trasmettere alla discendenza in altri modi, oltre che attraverso la sequenza base del DNA. Molti studi hanno dimostrato che i meccanismi epigenetici sono coinvolti in numerose malattie, compresi il cancro, i disturbi cardiovascolari e il diabete. Solo nel 5% delle persone malate di cancro e di disfunzioni cardiovascolari la malattia è attribuibile a fattori ereditari (Lipton, 2006, cit.).\nNota a margine 15 Gli sviluppi delle ricerche effettuate nell’ambito del progetto «Genoma Umano» hanno dimostrato che il DNA umano possiede circa 25.000 geni, molti di meno rispetto ai 140.000 attesi. Si era pensato che a ciascuna proteina corrispondesse un solo gene. Ora è chiaro che un unico gene può creare migliaia di proteine diverse (J. Inglese, a cura di, Measuring Biological responses with Automated Microscopy in Enzymology, Vol. 414, Elsiever Academic Press, 2005). Ciò significa che un determinato patrimonio genetico puòcomportarsi in maniera del tutto particolare e completamente diversa (M. Pizzuti, 2014, cit.), vi è una «plasticità» del genoma, in base agli stimoli dell’ambiente umano (che include le emozioni, le relazioni interpersonali, ciò che si mangia e ciò che si beve, l’educazione, l’istruzione, il lavoro, l’aria che si respira, ecc.) e l’ambiente non dipendente dal singolo (il luogo di nascita e di vita, il periodo storico, il clima, ecc.) e alle risposte dell’individuo, del gruppo familiare, della comunità di appartenenza. Il bere è un’azione che gli umani compiono usando strumenti che provengono dall’ambiente (le bevande alcoliche). Siccome l’alcol etilico, contenuto nelle bevande, è un’importante concausa di molte malattie, si può senz’altro affermare che l’assunzione di bevande alcoliche rappresenta un importante meccanismo epigenetico (Di Salvatore, 2009, cit.). È sterile e ridicola la controversia se siano più importanti la genetica oppure l’ambiente e le nostre esperienze a determinare ciò che siamo: è come stare a discutere su cosa contribuisce maggiormente a determinare l’area di un rettangolo, se la base o l’altezza (B.H. Lipton, 2006, cit.).\nNota a margine 16 Presso la comunità scientifica, secondo un approccio riduzionista, si continua a insistere che la «tossicodipendenza» e l’«alcolismo» siano malattie croniche del cervello, sulla base delle evidenze ricavate dagli studi di imaging sul cervello condotti su tossicodipendenti durante o in seguito a vari periodi di esposizione alle sostanze. Queste ricerche possono contribuire a migliorare le conoscenze sugli effetti del consumo di droghe (alcol compreso) ma, se considerate isolatamente, senza tener conto dei vari sistemi personali, familiari e sociali, rischiano di fuorviare gli interventi utili a diminuire le sofferenze alcolcorrelate.\nNota a margine 17 Si vedano anche le teorie della personalità, psicodinamica e medica.\nNota a margine 18 «Il consumo di alcol durante l’adolescenza risulta dannoso sia per lo sviluppo fisico sia soprattutto per lo sviluppo cerebrale. Il cervello infatti, in questa fase della vita è sottoposto alla fase cruciale del suo sviluppo e quindi a notevoli cambiamenti, ed è più sensibile agli effetti tossici dell’alcol. Bere alcol durante gli anni dell’adolescenza può determinare danni cerebrali permanenti, con conseguenti problemi di memoria, incapacità di apprendimento, problemi di abilità verbali, dipendenza e depressione. In conclusione, per evitare i rischi a breve e a lungo termine, l’uso di alcol andrebbe sempre evitato al di sotto dei 18 anni» (http://alcol.dronet.org/neuro/maturazione.html, accesso del 24.1.2015).\nNota a margine 19 L’approccio dei Club Alcologici Territoriali (già Club degli Alcolisti in Trattamento) è di tipo multifamiliare. Il Club è una comunità multifamiliare che lavora in base ad un approccio familiare e sistemico. Il sistema più significativo è la famiglia e il comportamento specifico legato al bere è considerato come una sofferenza dell’intero sistema, il quale diventa non il problema, bensì la risorsa per superare le difficoltà. Tutti i componenti della famiglia sono impegnati nel cambiamento dello stile di vita e nella crescita personale: accettare la frequenza al Club del solo bevitore ostacola il cambiamento del comportamento e conferma l’ottica tradizionale, che vede nel problema alcolcorrelato una malattia dell’individuo e il Club come un luogo di terapia. Per le persone che vivono da sole è prevista l’attivazione di un «familiare solidale», un punto di riferimento emotivo, una presenza disponibile a condividere alcuni momenti della vita della persona sola e ne favorisce i legami con la comunità locale. Per l’»approccio sistemico» si può vedere il capitolo 4 della Terza Parte di questo Manuale.\nNota a margine 20 Alcuni preferiscono descrivere, semplicemente, una cultura «bagnata» e una «asciutta»: «Mettendo a confronto i valori d’uso prevalenti, le caratteristiche delle conseguenze derivanti dal bere e le relative reazioni sociali, le norme e gli atteggiamenti nei confronti delle bevande alcoliche in diverse nazioni, sono stati elaborati due «tipi ideali» di culture del bere che rappresentano gli estremi di un continuum: cultura bagnata e cultura asciutta (F. Beccaria e F. Prina, Le dimensioni culturali e sociali dell’alcol, in A. RuggeniniMoiraghi (a cura di), Alcologia, Milano, Masson, 1996). Si tratta di due differenti modelli di descrizione delle conseguenze del bere e diverse risposte sociali del bere. In Italia negli ultimi anni sono avvenute alcune trasformazioni: la drastica riduzione dei consumi di vino e la rilevanza assunta da birra e superalcolici; la crescente importanza delle nuove modalità di consumo da parte dei giovani (binge drinking, drunkressia, ecc.); nuovi modelli di intervento che coinvolgono figure professionali diverse (psicologi, psichiatri, assistenti sociali) e volontari, le quali, oltre a occuparsi direttamente del problema, si pongono anche l’obiettivo di sensibilizzare l’opinione pubblica a favore della sobrietà, in una cultura tradizionalmente «alcolica»; l’aumento della quota di astemi e degli astinenti (cioè di persone che hanno scelto di non consumare bevande alcoliche) (A. Cottino, L’ingannevole sponda. L’alcol fra tradizione e trasgressione, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1991; F. Prina, Ricerche e politiche in tema di alcol in Italia. L’esigenza di un programma di «alcologia critica», Marginalità e Società, vol. 23, 1993, pp. 27-55). A questi fattori di trasformazione si aggiunge la diffusione dei gruppi di auto/mutuo aiuto sullo stile degli AA e delle comunità multifamiliari dei Club Alcologici Territoriali.\nNota a margine 21 Nonostante i punti di criticità, oggi sta maturando un cambio di paradigma, in linea con le ricerche e le raccomandazioni dell’OMS. Molti hanno ormai assimilato il passaggio dal «bere moderato come comportamento accettabile e raccomandabile» al «bere come comportamento a rischio e comunque dannoso». È sempre più chiaro, ad esempio, il rapporto fra consumo anche di piccole quantità di bevande alcoliche e insorgenza del cancro (WHO e IARC, Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Alcohol Drinking, vol. 44, WHO e IARC.; D. Barus, Alcol, rischio-tumore anche per seno e colon, Corriere della Sera – Sportello Cancro, 13 aprile 2007). La conoscenza del rapporto cancro-alcol sta seguendoesattamente lo stesso percorso della conoscenza della relazione tra tabacco e cancro, con qualche decennio di ritardo. Il principio della «massa critica» afferma che quando una certa percentuale di persone adotta un comportamento, si determina un cambiamento della cultura esistente. Andrà così anche per la cultura alcolcorrelata (G. Corlito, da una conversazione personale, luglio 2008).\nNota a margine 22 L’OMS suggerisce che una politica efficace deve poter incidere sul livello di consumo di alcolici nella popolazione generale; che esistono prove che dimostrano di fatto e con forza la disponibilità di misure che possono ridurre in modo significativo il danno alcolcorrelato; che non esiste un’unica politica che possa fare da panacea, perché saranno necessarie diverse politiche che risultino dalla combinazione di varie misure; che i problemi alcolcorrelati non sono irrisolvibili e se c’è la volontà pubblica, è possibile trovare soluzioni (G. Edwards et al., Alcohol Policy and the Public Good, New York, Oxford University, 1994). «Ci sono evidenze sostanziali che mostrano come un aumento del prezzo delle bevande alcoliche riduca il consumo e il livello dei problemi alcolcorrelati. […] L’approccio più efficace è che le politiche da mettere in atto comprendano un mix delle seguenti strategie: aumento dei prezzi delle bevande alcoliche, restrizioni alla loro disponibilità, misure contro l’alcol alla guida, misure contro il bere giovanile» (WHO, The World Health Report 2002, Geneve, 2000). A questi principi si è ispirato l’approccio ecologico sociale ai problemialcolcorrelati: per intervenire efficacemente occorre attivare un cambiamento personale, valorizzare le famiglie e il volontariato come risorsa positiva, attivare coinvolgimenti comunitari attraverso un lavoro di rete (Di Salvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 23 È diffusa l’accettazione del bere e anche dell’ubriachezza quando vengono associate al divertimento e alle feste di qualunque tipo, al punto che i gestori dei locali, pur di vendere bevande alcoliche e aumentare i profitti, inventano nuove strategie (Di Salvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 24 L’approccio degli Alcolisti Anonimi (AA), come gruppo di autoaiuto, ha comunque prodotto buoni risultati in tutto il mondo, a partire dal 1935. Gli AA hanno strutturato un modello di trattamento efficace che considera l’alcolismo una «malattia» cronica e grave dalla quale non si può «guarire» una volta per tutte, ma che si può arrestare semplicemente non bevendo. Vedere l’alcolismo come una malattia è stato utile, in passato, in quanto le persone con problemi alcolcorrelati sono state trattate alla stregua di altri malati, e non più come viziosi o pazzi da rinchiudere in manicomio: a ciò hanno contribuito soprattutto i gruppi degli Alcolisti Anonimi. Allo stesso tempo ha però deresponsabilizzato la famiglia e la società in generale (se è una malattia, nessuno è responsabile), senza considerare la consapevolezza e la scelta dei comportamenti delle persone nei confronti della propria salute e di quella altrui (corresponsabilità e interdipendenza) (Di Salvatore, 2009, cit.). Nonostante la notorietà e il prestigio degli AA soprattutto nel mondo anglosassone, le evidenze scientifiche raccolte a favore dell’efficacia del loro metodo sono modeste (secondo la revisione di M. Ferri et al., Cochrane Database Syst Rev., 2006 Jul 19;(3):CD005032. Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependance).\nNota a margine 25 Il consumo di bevande alcoliche (il bere) è un comportamento appreso, come la maggior parte dei comportamenti umani (teoria comportamentale e teoria dell’apprendimento sociale). Le teorie dell’apprendimento distinguono classicamente quattro fasi, nella strutturazione di un certo comportamento (ad esempio, guidare un’automobile): Incompetenza inconsapevole, Incompetenza consapevole, Competenza consapevole, Competenza automatica.\nPer quanto riguarda il comportamento del bere, si arriva alla fase della competenza automatica (bere senza pensarci) molto prima del raggiungimento della maggiore età. Spesso anche dentro le pareti domestiche e con la benevola approvazione dei genitori, le tappe vengono bruciate con il primo goccio di vino a 10-11 anni.\nLe leggi che vietano ai luoghi pubblici (bar) la mescita di bevande alcoliche ai giovani al di sotto dei 18 anni (L. 8.11.2012, n. 189) sono abitualmente disattese e poco si fa perché siano rispettate.\nOggi è più frequente che si sia iniziati al bere nel gruppo dei pari, con modalità e aspettative molto diverse rispetto a quelle del passato (trasgressione e sballo).\nComunque sia, una volta che si è cominciato a bere, questo comportamento viene ripetuto sistematicamente e la fase della competenza automatica si struttura molto in fretta. La semplice presenza di bevande alcoliche sugli scaffali di un bar o nella cucina di casa rappresenta uno stimolo o comunque un’occasione per il consumo. Il fatto di osservare altre persone che bevono rappresenta un altro meccanismo di rinforzo (un bombardamento di stimoli) molto importante nella complessa strutturazione e nel mantenimento del rituale collettivo.\nLe modalità del bere e l’atteggiamento nei loro confronti sono inoltre trasmessi attraverso modelli: la famiglia, i coetanei, la televisione, i giornali (K. Blum e J.E. Payne, Alcol e predisposizione cerebrale alla dipendenza, Napoli, Mediserve, 1994).\nNota a margine 26 Gli studi di Pavlov e gli ulteriori sviluppi, sino alla moderna e controversa Programmazione Neuro-Linguistica (PNL), aiutano a comprendere meglio i meccanismi neuropsicologici che stanno alla base sia delle ricadute nel bere da parte di persone divenute astinenti sia del craving (il desiderio morboso di bere) sia infine del «richiamo» esercitato dalla presenza di una bevanda alcolica o anche la consapevolezza della sua disponibilità e accessibilità.\nInoltre spiegano in parte la validità e l’efficacia delle strategie per mantenere la sobrietà, almeno nelle fasi iniziali, quando viene raccomandato di non frequentare i luoghi dove si vendono e si consumano bevande alcoliche e di «ripulire» la propria abitazione.\nNella PNL l’ancoraggio (anchoring) o ancora (anchor) è un processo di associazione di una sensazione fisica a una risposta interna. Viene utilizzato sfruttando uno stimolo sensoriale memorizzato per portare ad un cambiamento nello stato d’animo. Normalmente ogni persona è influenzata dalle ancore nella vita quotidiana. Molte di queste sono applicate accidentalmente, così è possibile adottare uno stato d’animo positivo o negativo in risposta ad uno stimolo inconscio automatico.\nNota a margine 27 La perpetuazione del comportamento del bere è naturalmente rafforzata anche dal fatto che esso rappresenta un piacere e ciascun bevitore è convinto che non avrà mai problemi a causa del proprio bere.\nL’assunzione di bevande alcoliche funziona, a breve termine, come un potente rinforzo sia di tipo positivo (perché «aggiunge» sensazioni piacevoli, soprattutto riguardo al gusto), sia di tipo negativo (perché «sottrae» sensazioni sgradevoli, come l’ansia o il senso di inadeguatezza). Questi effetti sono effimeri e ingannevoli ma, soprattutto a causa del piacere del palato e del meccanismo di rinforzo, si ha una ripetizione e infine una strutturazione di quel comportamento, cioè del bere (V. Andreoli e A. Abati, Alcol etilico: effetti socio-ambientali, in P. Avogaro, M. Trabucchi e E. Tremoli, a cura di, Alcol salute e malattia, Milano, Masson, 1984).\nLo sviluppo e il rafforzamento del comportamento del bere dipendono anche dal mantenimento di talune convinzioni intorno ai presunti benefici effetti delle bevande alcoliche: ne seguono comportamenti collettivi che possono portare a sofferenze, danni sociali e malattie che toccano molto da vicino anche coloro che non bevono o bevono «moderatamente» e che erano convinti che non avrebbero mai avuto problemi a causa del bere.\nNota a margine 28 Similmente a quanto abbiamo discusso a proposito dell’approccio medico, i problemi legati al consumo di bevande alcoliche non possono essere considerati come una malattia psicologica o psichiatrica.\nIl comportamento del bere è diffuso anche nelle famiglie con persone che vivono disturbi psicologici o psichiatrici (ansia, depressione, schizofrenia, ritardo mentale, ecc.): in questo caso il bere complica la situazione, con accentuazione del disagio.\nIn altri casi, il consumo delle bevande alcoliche si manifesta in una persona che soffre già di ansia o depressione (il cosiddetto «alcolismo secondario») oppure, più frequentemente, questi disturbi psichiatrici sono causati dal bere.\nIl bere può, in qualsiasi momento e non necessariamente in rapporto alla quantità di bevande alcoliche consumate, determinare comportamenti che mimano tutti i disturbi psichici conosciuti: ansia, depressione, schizofrenia, disturbo paranoide, allucinosi, delirium, disturbi di personalità di vario tipo.\nL’alcol è un grande mimo (M.A. Schuckit, Alcoholism and sociopathy: Diagnostic confusion, Quarterly Journal of Studies on Alcohol, vol. 34, 1973, pp. 157-164). Ciò ha contribuito a diffondere la convinzione che l’«alcolismo» fosse una malattia psichiatrica (Di Salvatore, 1989).\nUn tempo, ma anche oggi, gli «alcolisti» venivano ricoverati nei reparti ospedalieri di psichiatria. «I tentativi di evidenziare l’esistenza di una specifica «personalità prealcolica», intesa come organizzazione emotiva, volitiva e relazionale predisposta all’alcoldipendenza, sono in corso da oltre un secolo, con mezzi, tecniche e teorie varie, ma non sono finora approdati a risultati convincenti; molti tratti evidenziati come specifici dei futuri alcolisti sono in realtà riscontrabili in altri quadri psicologici o psichiatrici; inoltre anche le più accreditate definizioni di «personalità prealcolica» paiono soltanto descrivere, in maniera sfumata, l’alcolista conclamato» (P.M. Furlan e R.L. Picci, Alcol alcolici alcolismo, Torino, Bollati Boringhieri, 1990). In questo medesima opera di Hudolin (capitolo 2, Il bereproblematico e l’alcolismo, Parte Seconda, paragrafo «Alcolismo primario e alcolismo secondario»), ad esempio, si legge che su quasi 120.000 alcolisti ospedalizzati, solo l’1% era affetto da schizofrenia e si citano molti studi che trattano la combinazione alcolismo-schizofrenia con influenza reciproca. In realtà tutto ciò che si può osservare di psicopatologico in un «alcolista» si può osservare con la stessa frequenza nella popolazione generale, e viceversa. Inoltre l’«alcolismo» può accompagnarsi o complicarsi con qualunque forma psicopatologica. Per potere essere sicuri che si tratti di una complicanza reversibile o stabilizzata, è necessario aspettare almeno due tre mesi dall’inizio della completa astensione dal consumo di bevande alcoliche (A. Di Salvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 29 Attualmente le teorie psicodinamiche riguardanti il bere alcolici, considerate isolatamente, hanno scarso seguito preso la comunità scientifica.\nLe evidenze epidemiologiche di importanti studi di livello nazionale e internazionale continuano a confermare la correlazione tra il consumo di bevande alcoliche nella popolazione e l’aumento del rischio di morbilità e mortalità per alcune cause. Il rischio di danni sanitari cresce generalmente con la quantità di alcol consumata. La frequenza e l’intensità delle intossicazioni acute accresce in particolare il rischio di incidenti stradali e di patologie cardiovascolari quali infarti e malattie coronariche (CoNSAES, 2008, I problemi alcolcorrelati in Italia, documento prodotto per la Conferenza nazionale sull’alcol, 2008. In DiSalvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 30 Molte ricerche epidemiologiche sono «interessate». «I risultati della ricerca scientifica vengono spesso ignorati o distorti al fine di promuovere politiche nazionali o internazionali specifiche» (D.B. Heath, Le politiche di controllo dell’alcool e i modelli del bere: una partita fra politica e scienza a livello internazionale, in A. Rolli e A. Cottino (a cura di), Le culture dell’alcool. Sociologia del bere quotidiano tra teoria e intervento, Milano, Franco Angeli, 1992). Nonostante le osservazioni e le avvertenze dell’OMS, i mass media si sono scatenati dando per certo quanto di certo non è, a tutto vantaggio dei produttori di alcolici (F. Marcomini et al., Couterbalancing the drinks industries. Una risposta ai produttori di bevande alcoliche. Sintesi del rapporto Eurocare all’Unione Europea per le politiche sull’alcol, Il seme e l’albero, n. 5, supplemento, 1995; E. Griffith, Sensible drinking, British Medical Journal, vol. 312, n. 1, 1996). Il problema, da medico, si è trasformato in politico. Tutti i ricercatori più responsabili hanno condannato l’uso strumentale di notizie non confermate sul presunto effetto cardioprotettivo del bere moderato. Anche nel nostro Paese si avviano ricerche, finanziate dai produttori di bevande alcoliche con lo scopo principale di dimostrare ipotetici effetti benefici del vino (A. Sbarbada, Lettera dell’1 febbraio 2005, in risposta all’articolo «Parlare di alcol non significa fare pubblicità», pubblicato nella rubrica La posta, Corriere salute, in A. Sbarbada, Rassegna stampa su vino, birra e altri alcolici, 30 gennaio 2005, http://mg-stampa-alcolici.blogspot.com.Sbarbada,2005c). I produttori sono evidentemente preoccupati delle campagne di informazione che invitano a ridurre i consumi (Di Salvatore, 2009, cit.).\nNota a margine 31 Nel Report su Alcol e salute del 2014, per spiegare il consumo di bevande alcoliche e le relative conseguenze, l’OMS propone un modello concettuale dove trovano posto fattori di vulnerabilità sociale (livello di sviluppo, cultura, contesti del bere, produzione-distribuzione-regolamentazione delle bevande alcoliche) e individuali (età, genere, situazione familiare, status socioeconomico), WHO (http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs349/en/), accesso del 15.1.2015.\nLa diagnostica dell’alcolismo e dei problemi alcol correlati a Brescia\nUn commento su “TEORIE APPROCCI PROBLEMI ALCOLCORRELATI”\nÈ chiaro e lampante come tutte le teorie associate all’alcolismo (meglio definito attualmente in problemi alcolcorrelati e complessi) siano costernate di falle,lacune,incompletezze, addirittura,in certe,nefandezze ed errori grossolani ed offensivi per la persona intesa come essere umano.\nÈ anche vero, proprio per tutte le loro caratteristiche,positive e negative, che sono servite a Hudolin per arrivare a concepire un’approccio completo,funzionale e che desse risposte eziologiche,ne chiarisse l’inquadramento diagnostico,descrivesse il quadro antro-sociale,in più proponesse interventi integrati di prevenzione primaria, secondaria e\nInsomma,in poche parole,l’AES !\nOggi però,la mia riflessione prima verte sugli eventi familiari a me accaduti recentemente : è ben chiaro di come siamo stati,siamo e saremo fragili e sensibili a forze esterne negative qualora non insistiamo instancabilmente nel lavoro su noi stessi !\nPensare a traguardi finali riferendosi al proprio cambiamento,al proprio star bene,alla propria crescita, è l’errore più grande che si possa fare,non esiste un traguardo, esistono tanti passi in un cammino di gioia e felicità,ma non privo di ostacoli,mostri e cattivi, citando le favole,mai più reali.E se vogliamo coprire il ruolo di super eroe in questa favola vera, dobbiamo mantenere l’umiltà e la volontà di metterci costantemente in gioco,per non trasformarci in vittime,neanche tanto prive di colpe quindi!\nNella mia personalissima favola,io ora non sono né Superman, né il buon samaritano,ma sono “il viandante che offre ascolto”, sempre che ci sia qualcuno da ascoltare!


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Officine UFO. Le associazioni chiedono confronto\nScritto da La redazione\tMartedì 16 Giugno 2015 07:01\nLo spazio culturale è oggi vacante. Le associazioni chiedono il bando.\nIl contenitore culturale delle Officine Ufo, un tempo carico di fermento giovanile e di sano attivismo, è oggi uno spazio abbandonato ed in disuso, animato solo dal viavai di studenti che si recano presso la Biblioteca Comunale, al piano superiore dello stesso Palazzo San Domenico.\n“Il Laboratorio Urbano Officine UFO è frutto del programma regionale Bollenti Spiriti che ha consentito a partire dal 2005 la ristrutturazione del Chiostro del Palazzo San Domenico e degli ambienti annessi attraverso l’erogazione di un finanziamento di 700mila euro da parte della Regione, Assessorato alle Politiche Giovanili, a condizione che il Comune vi inserisse attività culturali, ri-creative, didattiche rivolte alla popolazione giovane.[…]. Le stesse associazioni, datesi un regolamento di comportamento e di utilizzo di spazi ed attrezzature, hanno dato, tra il 2010 ed il 2013, un forte impulso alla vita culturale di Rutigliano diventando riferimento per molti giovani rutiglianesi.[…] il progetto di suddetta A.T.I. (associazione temporanea d’impresa, la Coop. Il Sorriso a Rutigliano) si è concluso in Gennaio 2014 ed il gruppo si è sciolto lasciando il Laboratorio Urbano senza un ente gestore e riconsegnando la gestione in mano alle amministrazioni comunali di appartenenza.”\nQuesto riassunto, sintetizzato per la comune comprensione è quanto spiegato attraverso il Verbale di Assemblea dei Rappresentanti Associazioni e Cittadini Per la Riattivazione del Laboratorio Urbano Officine UFO di Rutigliano, tenutasi presso la stessa struttura in data 26 maggio 2015. Scopo della riunione tra associazioni è stata, oltre redigere un punto della situazione fin ora riscontrata, trovare insieme alle associazioni tutte una soluzione alla mancata riassegnazione del bando da parte dell’Amministrazione Comunale, ente che dovrebbe intercedere tra i fondi regionali in questione e l’affidamento alle associazioni locali che dovranno gestire gli spazi e gli strumenti affidati. In seguito a questa riunione le associazioni, spaventate dalla possibilità di perdere l’accesso ai bandi (bandi ad esaurimento attivi dall’ottobre 2014) hanno trascritto un documento da presentare agli alti uffici amministrativi chiedendo: “ la convocazione di una conferenza di capigruppo delle associazioni ad un incontro alla presenza del Sindaco Roberto Romagno e all’Assessore Gianvito Altieri per un confronto aperto sull’opportunità di mantenere attivo il Laboratorio Urbano come generatore di partecipazione, occupazione e vitalità culturale del paese, a costo zero per un anno; Laboratorio Urbano chiuso e vuoto con le attrezzature inutilizzate e in stato di abbandono , quando ci sono le condizioni per riattivarlo; di accelerare la già lunga procedura ad evidenza pubblica per l’emissione prima del bando di gestione e poi, espletato questo, per consentire la partecipazione al bando per lo start-up delle attività.”.\nLa lettera di convocazione è stata di fatto protocollata lo scorso lunedì 8 giugno. L’assemblea delle associazioni hanno richiesto, attraverso questa lettera, una convocazione in data 16 giugno alle ore 18.30 alla presenza del Sindaco Roberto Romagno e dell’Assessore Gianvito Altieri in cui si ricevono i capigruppo delle associazioni e dei gruppi informali di cittadini per un confronto aperto sulla questione per delineare i presupposti concreti per un’azione comune di intervento.\nLa controparte, l’assessore alla Cultura Gianvito Altieri, risponde così riguardo la questione Officine UFO:\n“Non abbiamo ancora emanato il bando ma lo stiamo delineando tenendo come punto di riferimento quello già emesso dal Comune di Casamassima. Quando anni addietro Rutigliano decise di partecipare al bando Bollenti Spiriti, l’impegno per quelle sedi e quelle strutture era limitato a quegli anni che sono ormai scaduti. Oggi sembra che la Regione stia dicendo che l’impegno doveva esserci ancora per cinque anni. Nel frattempo, però, il Comune aveva già deciso di adibire quell’area a museo del Fischietto in Terracotta, in seconda battuta stiamo verificando se questa notizia sia vera per poter delineare il bando che andremo ad emettere, in modo tale da permettere a qualsiasi associazione volesse partecipare e richiedere spazi o di valutare altre ipotesi come ad esempio dare una spazio all’allora A.T.I., la Cooperativa Il Sorriso che oggi, però, non esiste più. Dobbiamo verificare il ruolo di Rutigliano in questa vicenda. Se davvero sussiste un vincolo tra il primo ciclo di assegnazione e la nuova assegnazione oggi in discussione, il Comune di Rutigliano è disposto ad assegnare comunque quegli spazi ma con finalità diverse. Magari andando a premiare quelle associazioni che nella pratica hanno un impegno concreto e reale sul territorio. Non per sminuire il lavoro di qualcuno ma esistono associazioni che sono presenti da moltissimi anni con impegni importanti e che effettivamente ad oggi non hanno una sede. Stiamo aspettando una presentazione autentica dalla Regione. Nel caso in cui le disposizioni Regionali ci porteranno a premiare le vecchie gestioni, il bando favoreggerà la cooperativa Il Sorriso, in caso contrario gli spazi saranno riassegnati alle associazioni più bisognose.”.\n#4 bobo 2015-06-17 14:55\ndentro a palazo san domenico gli spriti dei ragazzi erano bollenti anzi ...da sballo.....controllate le situazioni che succedevano cose non legitime li dentro!!\n#3 Ezechiele2517 2015-06-17 11:23\nTanto stanno già date al Prato Fiorito quegli spazi. Vedremo se ho ragione.\n#2 verità 2015-06-17 11:16\nIl sig. gorizia parla con poco rispetto delle autorità e soprattutto delle persone.\nCome sembra arrogante e fuori luogo il "pretendere" la tenuta dei locali. Non comprendo la necessità di regalare uno spazio ad una associazione che, nel periodo di sovvenzionamento pubblico, non ha provato a creare continuità e "attività lavorativa", limitandosi solo a sfruttare il contentino che il progetto passava.\nAvrei apprezzato l'impegno a fare di quell'opportunità una vera attività lavorativa, senza aspettare il rifinanziamento. Gli anni passano per tutti e non si può vivere di associazioni o contributi regionali.\nAncora, il materiale acquistato con fondi pubblici sembra sia stato ridotto a "ferri vecchi".\nPrima di pretendere, bisognerebbe chiedersi quanto si meriti realmente una riconferma simile!\n...e in ultimo, ma non meno importante, decine di associazioni a Rutigliano fanno volontariato o hanno partecipato al bando "bollenti Spiriti" senza pretendere spazi dal Comune ma pagando di tasca propria un canone di locazione, se ci tenete così tanto al progetto...fate da soli...se ne siete capaci!\n#1 michele gorizia 2015-06-16 08:24\nSe l'Ass.re Altieri ancora parla in questi termini dimostra tutta la sua ignoranza in materia...


Lavoro Urgente: Babysitter a Reggio nell'Emilia - Luglio 2021 - 105+ Offerte - Jooble.it\nLavoro Babysitter Reggio nell'Emilia\nCerco una babysitter per il mese di Agosto per 2 bambini. Uno di 2 anni e una di 3. Per ora solo Agosto ma se disponibile quando ricomincia l’asilo, anche al pomeriggio dal Lunedì al Venerdì. Per il mese di Agosto sia mattina che pomeriggio. Se abita vicino a pranzo può...\nBaby-sitter - Babysitter per bimbo di 2 anni.\nBuongiorno,siamo andrea e giulia i genitori un bimbo di due anni: dante. stiamo cercando una persona disponibile tutti i pomeriggi dalle 17 alle 19 ed eventualmente alla mattina quando il bambino si ammalerà.se le nostre esigenze coincidono contattaci!\nCiao! Sto cercando una persona che mi aiuti con il mio bimbo di 2 anni e mezzo. Con turni flessibili perché seguono i miei orari di lavoro che purtroppo non sono mai gli stessi... Avrei bisogno per settembre, conoscendoci già ora Grazie!\nCerco una tata/babysitter per i miei gemelli da settembre\nSono mamma di due gemelli, un maschio e una femmina, di 6 mesi. Cerco una tata o babysitter referenziata che possa occuparsi dei bambini per qualche ora a settimana e che possa essere il nostro punto d’appoggio in caso di bisogno da settembre. Cerco una figura con esperienza...\nLezioni private matematica x bambino 5elementare\nCerco babysitter da fine Agosto\nCerco una babysitter solare, dinamica e flessibile per tutto l'anno scolastico per i miei 3 bimbi di 3 anni e due gemelli di 8 mesi. A partire da fine Agosto full time in alcuni giorni e part time in altri (in copresenza con me). Da ottobre con orari più flessibili in...\nBabysitter ultima settimana di agosto\nSiamo due genitori che lavorano tutto il giorno su fasce orarie diverse. Cerchiamo una babysitter per l’ultima settimana di agosto, a partire da giorno 23. Vorremmo che fosse affidabile, paziente, dinamica ed empatica e che faccia compagnia ai nostri due bambini, maschietto...\nCiao a mamma di un bimbo di 16 mesi e vivo a Carpi. Cerco una babysitter/ studentessa disposta a tenere mio figlio da fine agosto fino all inizio del nido e, una volta fatto l'inserimento, dalle 6:20 alle 8/8:30 per poi accompagnarlo al nido ( solo quando non lo permettono...\n...a tutte, mi presento: sono Barbara, mamma di una bambina di 6 anni e mezzo e di un bimbo che a settembre avrà 6 mesi. Cerco una babysitter che sia disponibile da settembre/ ottobre a prendere entrambi dal nido e dalla scuola elementare e che possa chiamare in emergenza...\nCerchi babysitter a Fabbrico\nCiao sono Maria una ragazza di 16 anni che sta cercando un lavoro come babysitter ho già esperienza in questo campo è il mio lavoro nel periodo estivo da 3 anni sono disponibile dal lunedì al venerdì mattina e pomeriggio\nBabysitter bimbo disabile\nHo 3 bimbi di cui 2 gemelli che a settembre andranno alla scuola elementare e una di 10 anni.il maschietto di 5 ha un handicap che non gli permette di camminare e parlare e principalmente ho bisogno di una persona che stia con lui mentre mi dedico alle altre due dal momento...\nCiao a tutti, mi chiamo Raffaella e sono la mamma di un bimbo di 2 anni e 9 mesi. Sono alla ricerca di una baby sitter che si occupi del mio bambino a casa nostra, principalmente al pomeriggio. Cerco una ragazza che abbia voglia di fare, sveglia e dolce. Grazie\nTata - Cerca Babysitter per 5 giorni/settimana\nBuongiorno,siamo una famiglia francese e viviamo a modena da più di anno. stiamo cercando un babysitter per il nostro bimbo (che avrà 2 mesi in settembre) a condividere con un altra famiglia oppure al domicilio della babysitter.idealmente per 5 giorni/settimana da lunedì...


Capannoni in affitto a Romano d'Ezzelino. Cerca con Caasa.it.\nCapannoni in affitto, a Romano d'Ezzelino.\nA Romano d'Ezzelino sono al momento presenti 22 annunci di capannoni in affitto, cioè circa meno del 5% degli annunci di questa tipologia in tutta la provincia.\nUffici in affitto a Romano d'Ezzelino\nNegozi in affitto a Romano d'Ezzelino\nLocali di sgombero in affitto a Romano d'Ezzelino\nCAPANNONE 250 MQ ROMANO D'EZZELINO - 250 MQ TOTALI DI CUI 50 MQ UFFICIO - ALTEZZA 6 M -PIAZZALE ESTERNO DI ACCESSO - ACCEDONO I CAMION -IMPIANTO ELETTRICO A NORMA\nCapannone in affitto a Romano d'Ezzelino, VIA DELLA PACE\nAFFITTASI Capannone di 500 mq altezza 5,5 ml completo di doppi servizi e uffici su 2 piani e con piazzale privato esterno di pertinenza di circa 400 mq, con piano di carico/scarico dei bilici\nROMANO D'EZZELINO: capannone di 250 mq oltre agli uffici e servizi in contesto tranquillo e riservato. Ampia area esterna esclusiva.Si informa che l indirizzo indicato nell annuncio è puramente indicativo.Per maggiori informazioni contatta:Agenzia Immobiliare CaonVia Capitello n. 1/A - 31037 Loria - TV -Tel. 0423-45653 […]\n250 mq totali di cui 50 mq ufficio - altezza 6 m -piazzale esterno di accesso - accedono i camion -impianto elettrico a norma\nprezzo medio appartamento a Romano d'Ezzelino: 6,3 €/m²\nCapannone ad uso magazzino mq.680 al piano interrato con accesso da uno scivolo molto agevole anche per furgoni. Grande portone di accesso. Pronta consegna. sentito poroprieta' il 20.09.16 è ancora disponibile parte verso finestratura scivolo sentito proprietaria 08.09.2017 trattativa in corso si fa viva lei quando si […]\nBassano Est, si affitta una superficie commerciale all'ingrosso/uso uffici. L'immobile è posizionato su strada con forte passaggio veicolare, comodo all'uscita della super strada. Si compone di una superficie uffici di mq. 430 già arredata con riscaldamento a pavimento climatizzazione, impianto di allarme, video sorveg […]\nCAPANNONE ROMANO D'EZZELINO\nRomano d'Ezzelino - Affitto capannone Capannone di nuova costruzione, altezza 6 metri.Prima casa vicina a 150 metri. 7068 250 Mq\nEccellente posizione, porzione di capannone di ca. 600mq, con carroponte, servizi, uffici già cablati, predisposto per impianto clima e per riscaldamento, accesso uffici separato\nIn posizione comoda alla principale rete stradale, splendido capannone di 450mq composto da parte di laboratorio, parte commerciale, reception, uffici, sala riunioni e servizi. Il tutto finemente rifinito e già parzialmente arredato e suddiviso con pareti attrezzate\nComodo alla viabilità principale, verso tutte le direzioni Tn-Pd-Ve, capannone - laboratorio di ca. 2000 su due livelli, al piano terra e primo, con servivi e uffici, predisposizione riscaldamento, molto luminoso e con doppio accesso carico-scarico merci. Piazzale privato circostante su area complessiva di ca. 4000mq\nROMANO D'EZZELINO proponiamo in locazione CAPANNONE di mq. 250 circa con SOPPALCO di mq. 85. Dipsone di area scoperta privata. Trattasi di struttura prefabbricata, pavimentazione in cemento lisciato, piastrelle colore neutro nei servizi, riscaldamento, uffici climatizzati, inferriate sicurezza su finestre, impiantistic […]\nvendita capannone via spin romano d'ezzelino\nBASSANO EST - NOSTRA ESCLUSIVAIn ottima posizione lungo strada di primaria importanza S.S. 248 Marosticana con forte passaggio veicolare, proponiamo complesso commerciale/artigianale composto da parte direzionale/commerciale con ampia area espositiva al piano terra e al primo piano zona uffici per totali mq. 570. Facci […]\nA Nord di Romano d' Ezzelino si affitta capannone industriale/artigianale con 1000 mq di superficie coperta ed altezza 8,5 h. Il capannone ha PREDISPOSIZIONE PER CARROPONTE. Ampio piazzale asfaltato sul fronte sud. Il capannone è situato in zona che garantisce ottima visibilità, ideale anche per attività di tipo commer […]\nCapannone di nuova costruzione, altezza 6 metri.Prima casa vicina a 150 metri\nCapannone a Romano d'Ezzelino - 1 di 3\nCapannone a Romano d'Ezzelino - 2 di 3\nCapannone a Romano d'Ezzelino - 3 di 3\nCapannone su tre livelli con uffici, magazzino, servizi, spogliatoio; oltre area scoperta. Immobile proposto in asta dal tribunale il cui prezzo si riferisce alla Base d#39;Asta. Con Aste RE ti garantisci un acquisto sicuro e conveniente!!! Aste RE, azienda leader nell#39;assistenza a privati ed aziende con circa 40 pu […]\nCaasa® ver. 1β.25a – Romano d'Ezzelino (VI)


di Gtuzzi 1 Aprile 2019Commenta\nUna vera e propria stella che si è vista in Bahrain, ma che, purtroppo per i tifosi della Ferrari, non è riuscita a brillare fino alla fine. Prima vittoria stagionale per il campione del mondo Lewis Hamilton, che si impone anche nel GP Bahrain. Una doppietta Mercedes, visto che Valtteri Bottas finisce al secondo posto, mentre per il Cavallino Rampante arriva una magra consolazione con il terzo posto di Leclerc, dopo essere partito dalla pole e aver condotto e dominato per tanti giri.\nGp Bahrain: che peccato per Leclerc, che aveva dominato fino a metà gara\nProblemi di affidabilità: così si potrebbe riassumere la gara delle Rosse in un Gran Premio che le dava come favorite alla partenza. Una problematica che ha colpito l’ERS di Charles Leclerc, in testa fino a quel momento e in assoluto controllo, autore di tempi sul giro veramente super. Hamilton ha fiutato l’occasione di fare il colpo grosso e non si è tirato indietro, riuscendo a portare a casa un’altra vittoria.\nAncora una doppietta Mercedes\nMale, malissimo Sebastian Vettel, che ha chiuso al quinto posto una gara che l’ha visto autore di una grande partenza e poco altro, soprattutto per via della rottura dell’ala anteriore nella parte finale del Gran Premio. Fino a metà gara Vettel stava lottando con Hamilton per la seconda posizione: nella bagarre tra i due, il pilota tedesco è finito in testacoda e ha lasciato per strada l’ala anteriore.