Séance en hémicycle du 28 mai 2009 à 22h00 : NosSénateurs.fr\nSéance en hémicycle du 28 mai 2009 à 22h00\nd’internes à former\nLa séance, suspendue à vingt heures cinq, est reprise à vingt-deux heures, sous la présidence de M. Roland du Luart.\nDans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l’article 15, à l’examen des amendements.\nCet amendement vise à supprimer la référence à la proposition de loi portant création d’une première année commune aux études de santé et facilitant la réorientation des étudiants.\nIl ne s’agit nullement d’une opposition de fond du Gouvernement ; j’estime, au contraire, que cette référence est tout à fait pertinente et que ce sujet trouve sa place dans un texte d’organisation de notre système de santé.\nToutefois, dans la mesure où la proposition de loi, présentée par le député Jacques Domergue, est actuellement en cours de discussion, il faudrait laisser au Parlement la possibilité de l’améliorer encore.\nC’est pourquoi je vous propose, par cet amendement, une suppression de courtoisie, dirais-je.\nCet amendement vise à supprimer le I de l’article 15, c’est-à-dire l’introduction dans le projet de loi, sur l’initiative de la commission, de l’article 1er de la proposition de loi portant création d’une première année commune aux études de santé et facilitant la réorientation des étudiants.\nJe rappelle, et nous l’avons longuement évoqué en commission, que le Sénat a adopté, le 11 février dernier, cette proposition de loi de M. Jacques Domergue, – par ailleurs professeur de chirurgie au CHU de Montpellier – sur les rapports de Jean-Claude Étienne, rapporteur, et Gérard Dériot, rapporteur pour avis.\nNe sachant pas que M Domergue travaillait sur ce sujet à l’Assemblée nationale, la commission avait estimé souhaitable d’harmoniser les deux textes législatifs, puisqu’il s’agit dans les deux cas de réécrire l’article L. 631–1 du code de l’éducation.\nÀ l’époque, nous n’avions pas de raison de ne pas inclure ce texte dans le projet de loi HPST, dans la mesure où nous souhaitions faire preuve d’une certaine correction à l’égard des étudiants et des responsables universitaires concernés.\nEn effet, l’Assemblée nationale n’ayant toujours pas inscrit à son ordre du jour la proposition de loi, des retards dans sa mise en application étaient à craindre, préjudiciables pour les étudiants et les doyens.\nEn l’absence de M. Etienne, si M. Dériot nous fait des propositions honnêtes sur ce sujet, nous le suivrons.\nLa commission des affaires sociales a beaucoup et bien travaillé, grâce à son rapporteur et à son président, qui ont permis d’enrichir le texte et de le faire coller au mieux aux réalités et aux nécessités liées à l’application d’une réforme de l’hôpital et d’un certain nombre de dispositions qui s’y rattachent.\nS’agissant de la réforme de la première année des études de santé, une proposition de loi que le Sénat a adoptée récemment, …\nGérard Dériot, vice-président de la commission\n… est, en effet, encore en cours de navette.\nCependant, il était normal, eu égard au sérieux avec lequel le présent projet de loi a été étudié, que la commission des affaires sociales considère logique d’inclure dès maintenant le texte déjà adopté par le Sénat.\nPar ailleurs, comme l’a dit Mme la ministre tout à l’heure, il est sans doute plus correct de laisser la proposition de loi poursuivre son parcours parlementaire normal.\nLes textes se sont télescopés sans doute pour des raisons de calendrier. Je suggère de revenir au texte initial du projet de loi, ce qui permettra, d’une part, de laisser la discussion de la proposition de loi suivre son cours normal et, d’autre part, de ne pas changer fondamentalement l’article 15 du projet de loi.\nPar conséquent, je demande à l’ensemble de nos collègues de voter cet amendement.\nEst-ce le point de vue de la commission ou le vôtre ?\nM. Alain Milon, rapporteur. J’exprimerai maintenant le point de vue de la commission, qui n’avait pas donné le même avis hier, car elle ne disposait pas des informations qui lui ont été données ce soir.\nRiressur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.\nMadame la ministre, à la lumière de ce qui vient d’être dit, la commission souhaite vivement que la proposition de loi soit examinée dans le courant du mois de juin par l’Assemblée nationale afin que les applications puissent être faites le plus rapidement possible par respect, en particulier, pour les étudiants.\nLa commission émet un avis favorable sur l’amendement.\nCe que vient de nous dire notre collègue Gérard Dériot, qui a porté ce dossier, est capital.\nIl est important de montrer à nos collègues de l’Assemblée nationale que nous souhaitons ce travail en commun. Elle avait bien travaillé, et le Sénat a accompli, à son tour, un travail remarquable en apportant certaines rectifications. Dans cette affaire-là, on peut approfondir les choses et donner un signe positif à nos collègues députés.\nDans la mesure où notre éminent collègue Gérard Dériot nous y incite, nous le suivrons.\nLe texte sera achevé le 31 juillet !\nNon, en juin !\nLa parole est à M. François Autain pour explication de vote.\nFace à une telle situation, je ne sais quoi dire…\nLa commission nous a proposé un texte, personne ne lui demandait rien !\nL’amendement du Gouvernement a été repoussé par la commission, qui estimait qu’il fallait, au contraire, faire prévaloir notre point de vue et quelque peu secouer – si je peux m’exprimer ainsi – nos collègues députés qui ont tendance à traîner. Je rappelle que cette proposition de loi devait initialement s’appliquer à la rentrée prochaine.\nHeureusement que l’application de la réforme a été retardée d’un an grâce à un amendement de l’opposition, sinon nous serions dans une situation difficile !\nVous prétendez que la proposition de loi sera votée en juin. Rien ne dit que l’Assemblée nationale aura le temps de l’examiner sachant qu’elle va être mobilisée pendant tout le mois de juin par le texte que nous discutons aujourd’hui.\nC’est là l’une des limites de l’exercice résultant de l’application de la réforme constitutionnelle : avant de s’engager dans la modification d’un texte issu des travaux de l’Assemblée nationale, la commission devrait peut-être se rapprocher soit du ministre, soit de nos collègues députés, pour éviter d’élaborer des textes qu’elle remettra en cause ensuite.\nDans ces conditions, vous comprendrez que nous, sénateurs de l’opposition, ayons quelquefois du mal à suivre. Notre souplesse est considérable, mais elle a des limites.\nPar conséquent, je regrette que le texte de la commission soit remis en cause ; c’était un moyen d’accélérer l’adoption de cette proposition de loi par l’Assemblée nationale. L’affaire était urgente, puisque le texte avait été adopté à l’unanimité par le Sénat et répondait à une demande de l’ensemble de la communauté médicale, notamment les médecins et les doyens.\nL'amendement n° 719 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nPlutôt que de prendre un simple arrêté ministériel pour déterminer le nombre d’internes à former par discipline, je propose que le Parlement se saisisse chaque année de cette question lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.\nCet amendement prévoit que le nombre d’internes sera fixé annuellement par la loi de financement de la sécurité sociale.\nOr une telle disposition n’entre pas dans le champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale, lequel est strictement contrôlé par le Conseil constitutionnel. Les crédits destinés à la formation des internes ne figurent pas dans cette loi.\nJe mets aux voix l'amendement n° 719 rectifié.\nL'amendement n° 479, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :\nLe projet de loi prévoit que le ministère chargé de la santé déterminera pour une période de cinq ans le nombre d’internes à former par spécialité, en particulier celle de la médecine générale.\nPour notre part, nous doutons de l’efficacité d’une telle mesure pour lutter contre les déserts médicaux, les fameuses zones blanches. Même s’il faut revisiter le, nous estimons que celui-ci ne constitue pas la réponse la plus adaptée pour faire face aux difficultés grandissantes que rencontrent nos concitoyens dans l’accès aux soins.\nEn effet, le problème n’est pas tant le nombre de professionnels de santé « disponibles » que le lieu qu’ils choisissent pour s’installer.\nAinsi que nous l’avons longuement souligné dans nos interventions, nous considérons qu’il faut agir sur les deux leviers principaux que sont le et la liberté d’installation.\nPour des raisons politiques, afin de ne pas chagriner les médecins, vous avez fait le choix de ne rien changer et de ne pas bloquer leur installation, ce que nous regrettons, et avez décidé de continuer à favoriser les mesures incitatives, là où, de toute évidence, il aurait fallu prévoir des mesures coercitives ou, en tout cas, plus restrictives.\nC’est pourquoi nous avons voulu apporter une précision au texte proposé par la commission des affaires sociales.\nSi le ministre chargé de la santé a toute latitude pour prendre les mesures réglementaires qui lui semblent appropriées pour lutter contre la désertification médicale, il faut rendre obligatoire la consultation de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, l’ONDPS, dont les missions consistent à réaliser, notamment à l’échelon régional, les travaux d’observation, d’études et de prospective et à les diffuser, ainsi qu’à rassembler et analyser les connaissances relatives à la démographie des professions de santé.\nIl serait donc souhaitable et pertinent de saisir cet organisme pour avis afin de déterminer le nombre de postes d’internes offerts chaque année, car son expertise sur le sujet pourrait être précieuse.\nCet amendement vise à établir la prévision pluriannuelle du nombre d’internes à former après avis de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé.\nC’est une bonne idée de faire appel à l’expertise de cet organisme, qui pourrait certainement éclairer utilement la programmation sur cinq ans déterminée par le Gouvernement.\nLe Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, non pas quant au fond, mais sur la forme. En effet, la fixation des attributions de l’ONDPS relève du domaine réglementaire. Quoi qu’il en soit, cet organisme sera bien évidemment consulté.\nVous ne voulez pas faire plaisir à M. Fischer, madame la ministre !\nIl nous faut effectuer un travail législatif correct, monsieur Autain, qui respecte la hiérarchie des normes. Selon l’expression familière, « cela ne mange pas de pain », mais cela mange du papier !\nL'amendement n° 720 rectifié, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nLes schémas régionaux d’organisation des soins, les SROS, qui sont mis en place dans chaque région par les agences régionales de santé, définiront les besoins du territoire en termes d’offres de soins, notamment pour la médecine générale de premier recours et pour chaque spécialité, aussi bien en secteur hospitalier qu’en ambulatoire.\nLa droite – la majorité présidentielle, devrais-je dire – ...\nOh ! Qu’est-ce que cela veut dire ?\n… la droite, si vous préférez, a longtemps voulu nous faire croire, notamment depuis les ordonnances Juppé de 1996, que si les Français dépensaient trop pour leur santé, c’était parce qu’il y avait trop de médecins ! C’est d’ailleurs ce qu’a reconnu tout à l'heure notre collègue !\nCe n’est pas Juppé ! Ce sont les socialistes !\nLes analyses diffèrent sur la question !\nEt l’on s’est imaginé que, avec moins de médecins, les dépenses de santé diminueraient mécaniquement. Or, comme cela a été dit à plusieurs reprises lors des interventions sur l’article, tel n’a pas été le cas, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, ayant été dépassé chaque année, ou presque, depuis que nous le votons au Parlement.\nDe plus, nous nous retrouvons aujourd’hui dans une situation catastrophique telle que le nombre de médecins formés ne suffit plus à remplacer les départs en retraite. Or le nombre de praticiens en exercice diminuera de 10 % au cours des dix prochaines années.\nLa fixation du numerus clausus par subdivision territoriale doit donc tenir compte des besoins exprimés à l’échelon local en fonction des spécificités géographiques, démographiques, sociales et environnementales de chaque région.\nNotre collègue Jean Desessard propose que le nombre d’internes à former pour une période de cinq ans – ce qui est différent de la fixation du numerus clausus – soit déterminé conformément aux schémas régionaux d’organisation des soins.\nToutefois, cette précision nous semble redondante, car le deuxième alinéa du texte proposé par le paragraphe II de l’article 15 prévoit déjà la prise en compte de la situation de la démographie médicale par spécialité et par région et de son évolution.\nEn conséquence, la droite majoritaire de la commission a émis un avis défavorable.\nPour en revenir à l’amendement précédent, c’est à l’ONDPS que reviendra le soin de proposer le nombre de médecins à former par spécialité et subdivision territoriale dans le cadre d’une prévision qui ne saurait être bien entendu que quinquennale. À cet effet, il s’appuiera sur les travaux des comités régionaux placés au sein des ARS.\nNaturellement, les impacts éventuels des SROS sur l’évolution des besoins des spécialistes de la région seront pris en compte. Pour autant, le SROS doit rester un projet d’aménagement de l’offre existante sur le territoire.\nCes dispositions sont donc de nature à répondre à vos préoccupations, monsieur Desessard. Qui plus est, – pardonnez-moi cette incongruité, monsieur le sénateur – la loi me paraît mieux écrite que votre amendement.\nMme Borvo Cohen-Seat et M. Jean Desessard s’exclament.\nOù est cette excellente rédaction, madame la ministre ?\nJe vais vous en donner les références !\nMonsieur Desessard, l'amendement n° 720 rectifié est-il maintenu ?\nJe suis partagé, monsieur le président…\nM. le président. Je n’en suis pas étonné !\nCertains éléments me font dire que je peux avoir un peu confiance dans la parole de Mme la ministre, puisqu’elle m’a donné satisfaction ce matin en me promettant la mise en place d’un plan de développement d’un centre médical à Twenké.\nM. Guy Fischer. Et la pirogue ?\nMais d’autres éléments me font hésiter. Ainsi, la semaine dernière, lorsque j’ai présenté un amendement tendant à intégrer les frais des médecins libéraux dans le coût des cliniques privées, il m’a été rétorqué qu’une étude démontrait que c’était déjà le cas.\nSurpris, j’ai donc demandé à en disposer. Vous m’avez assuré, madame la ministre, que vous alliez me la faire parvenir, …\nJe vais vous communiquer ces travaux ; tout vient à point !\nM. Jean Desessard. … mais, chaque jour, mon casier reste vide, point d’étude !\nSourires.- Exclamations sur les travées de l ’ UMP.\nM. Jean Desessard. … soit elle est en cours d’élaboration, auquel cas il faut vous dépêcher !\n(Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG. – M. Jacques Blanc applaudit.) Me voilà rentré dans un processus de compromis !\nQuoi qu’il en soit, au bénéfice du doute, je retire mon amendement, pour ce soir ! §\nL'amendement n° 720 rectifié est retiré.\nJe vous remercie, monsieur Desessard, d’avoir accepté de retirer votre amendement.\nL’étude de comparaison des coûts entre l’hospitalisation privée et l’hôpital public réalisée par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH, est bien sûr à votre disposition. J’en avais d’ailleurs fait état à l'Assemblée nationale lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous en disposerez avant la fin de la discussion de ce projet de loi ; elle est d’ailleurs soigneusement rangée dans la bibliothèque de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Je ne fais là aucune rétention d’information. D’ailleurs, vous ai-je déjà déçue une seule fois, monsieur Desessard ?\nSourires. – Bravo ! sur les travées de l ’ UMP.\nQuelle opération de charme !\nÀ la fin du deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 632-2 du code de l'éducation, supprimer les mots :\nComme je l’avais indiqué dans mon propos liminaire, le nombre d’internes à former doit être déterminé en fonction des besoins de santé de la population et non pas en fonction des capacités de formation des subdivisions territoriales. Par cet amendement, je souhaite donc supprimer ce critère législatif.\nÀ l’évidence, les capacités de formation sont beaucoup plus élevées dans les régions qui ont déjà des zones sur-denses importantes. Si l’on veut vraiment renforcer la démographie médicale dans les zones qui en ont besoin, il faut agir non pas à partir des capacités de formation, mais bien à partir des besoins de la population.\nJ’ai cru déceler que cet amendement pourrait recueillir l’assentiment sur toutes les travées.\nL'amendement n° 97 rectifié, présenté par MM. Gilles, Pointereau et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :\nJe souhaite revenir sur des propos qui ont été tenus au cours de la soirée à propos de la question éternelle du nombre d’internes à former.\nAvec cet amendement, nous demandons qu’il soit tenu compte, d’une part, des capacités de formation des différentes subdivisions – mais on a déjà répondu sur ce point – et, d'autre part, c’est très important, des possibilités d'y organiser des stages en exercice libéral, afin d’augmenter le potentiel de formation.\nEn vue de faire connaître l’exercice libéral dans toutes les spécialités aux étudiants en médecine, il est nécessaire de développer les stages en cabinets médicaux de ville, l’hôpital public étant l’unique lieu de formation de ces étudiants. Ces stages constituent des lieux privilégiés d’apprentissage et d’expériences professionnelles, propices à l’exercice ambulatoire, notamment dans les régions sous-médicalisées.\nL’amendement n° 1229 vise à supprimer un ajout de la commission, qui a pour objet de prévoir que la prévision sur cinq ans du nombre d’internes à former se fera non seulement compte tenu de la situation de la démographie médicale par spécialité et par subdivision territoriale, mais également en tenant compte des capacités de formation de ces différentes subdivisions territoriales.\nIl nous paraît important que ces capacités de formation soient prises en compte et, si nécessaire, adaptées en fonction des besoins identifiés, ce qui répond aux besoins de la population. Cela permettra, en effet, d’assurer une meilleure adéquation des moyens de formation aux besoins médicaux.\nPar conséquent, la commission souhaite le maintien de son texte sur ce point et elle émet un avis défavorable.\nElle peut changer d’avis !\nL’amendement n° 97 rectifié prévoit que la détermination du nombre d’internes à former sur cinq ans se fait en tenant compte des possibilités d’organisation des stages en exercice libéral.\nEn souhaitant que soient prises en compte les capacités de formation des différentes subdivisions territoriales, la commission non seulement satisfait cet amendement, mais va au-delà. Elle en demande donc le retrait.\nJe demande également à M. Dominique Leclerc de bien vouloir retirer l’amendement n° 97 rectifié, et ce pour les mêmes raisons que celles qui ont été développées par M. le rapporteur.\nMonsieur Leclerc, l'amendement n° 97 rectifié est-il maintenu ?\nL'amendement n° 97 rectifié est retiré.\nLa parole est à M. Serge Lagauche, pour explication de vote sur l'amendement n° 1229.\nCet amendement du Gouvernement traduit effectivement une volonté de remédier au déséquilibre existant.\nToutefois, on a affaire à deux ministères, dont le ministère de l’enseignement supérieur, et il est déjà extrêmement difficile d’obtenir des nominations ou simplement des déplacements d’enseignants d’un secteur à un autre, d’un CHU dans un autre !\nPar conséquent, si je souhaite que cet amendement soit adopté, j’attire votre attention sur le fait que les assemblées devront être vigilantes en raison de la difficulté qu’il y aura à appliquer cette disposition.\nEnfin, pour trouver des stages valables pour les étudiants dans les zones de faible densité médicale, il faudra faire preuve d’imagination, car ce sera très difficile.\nEn conclusion, je suis d’accord avec la proposition faite par le Gouvernement, mais il reste à convaincre le ministère de l’enseignement supérieur !\nNous étions un certain nombre à être extrêmement favorables à cet amendement du Gouvernement.\nEn effet, si, en la matière, on se fie uniquement aux capacités de formation, les grosses universités auront évidemment plus d’internes que les autres, et l’on retrouvera les conséquences de l’« effet Matthieu » repris en droit social : « À celui qui a, il sera beaucoup donné et il vivra dans l’abondance, mais à celui qui n’a rien, il sera tout pris, même ce qu’il possédait. ». Les petites universités auront moins d’internes et, donc, moins de capacités à former.\nJ’ajoute une remarque à l’attention de notre collègue Jean Desessard. Au début de la discussion de l’article 15, Mme la ministre a expliqué de façon magistrale, s’agissant de la répartition territoriale, la façon dont elle entendait répartir le nombre d’internes en fonction des besoins territoriaux. Par conséquent, je vous renvoie, mon cher collègue, au compte rendu de nos débats que vous lirez demain matin !\nM. Jean Desessard. C’est une invitation à regarder dans mon casier pour voir si l’étude de comparaison des coûts entre l’hospitalisation privée et l’hôpital public est arrivée, mais aussi à lire les comptes rendus de nos débats !\nPour ma part, tout comme mon collègue M. Serge Lagauche, je soutiendrai l’amendement n° 1229. En effet, je suis tout à fait d’accord avec Mme la ministre, il est souhaitable que la répartition et le nombre des internes devant être formés soient déterminé à partir des besoins de santé de la population, et non en fonction des capacités de formation des subdivisions territoriales. C’est évident !\nCela étant, M. Lagauche l’a bien dit, on aurait aimé que Mme la ministre précise que, en liaison avec son collègue de l’enseignement supérieur, le Gouvernement fournira les moyens nécessaires à la formation : amphithéâtres, matériels, locaux, professeurs et stages.\nLà se justifie, peut-être, la position de la commission, qui souhaite que le Gouvernement fournisse les moyens de former les étudiants, mais craint en même temps qu’il ne le fasse pas. Personnellement, je suis persuadé qu’il les mettra en place.\nJe suis partagé, car je comprends les arguments des uns et des autres.\nJe suis d’accord avec Mme la ministre, qui veut adapter le nombre d’internes en fonction des besoins de santé de la population. Mais je le suis aussi avec M. le rapporteur, qui insiste sur l’obtention des moyens nécessaires à la formation des étudiants.\nL’idéal serait que les moyens de formation soient adaptés aux besoins de la population.\nM. Jean Desessard rit.\nMais je m’interroge : si l’on suit Mme la ministre, on va déterminer le nombre d’internes en fonction des besoins de santé de la population, mais on n’aura pas forcément les moyens de former les étudiants. Ce n’est pas grave, dans la mesure où ce sont les besoins de santé qui sont importants !\nJ’avoue que votre proposition me satisfait d’autant moins que la régionalisation des formations ne prémunit pas contre le risque de voir les étudiants quitter ultérieurement la région pour aller s’installer ailleurs. Certes, il y a plus de chances, du moins peut-on le penser, qu’ils s’installent là où ils auront été formés, mais rien ne garantit qu’ils ne partiront pas, surtout s’ils ont été mal formés !\nJe ne comprends pas très bien le raisonnement consistant à dire qu’il faut donner la priorité aux besoins de santé, et tant pis pour la formation ! J’avoue que je ne vous suis pas complètement, madame la ministre.\nLe débat m’amène à poser la question suivante : plutôt que les mots « compte tenu », n’aurait-il pas été souhaitable d’écrire : « en adaptant les capacités de formation des différentes subdivisions » ?\nSi je comprends bien, M. le rapporteur ne peut introduire une telle précision, …\nC’est du travail de commission !\n… sous peine de voir la disposition frappée par l’article 40 de la Constitution !\nEn effet, augmenter les capacités de formation en fonction des besoins suppose de mobiliser des moyens budgétaires supplémentaires pour y parvenir, ce que le Gouvernement n’a peut-être pas la capacité de faire.\nAlors, ce n’est pas la peine de le proposer !\nSans doute la rédaction de la commission n’est-elle pas complètement satisfaisante, mais le rapporteur a expliqué l’état d’esprit dans lequel cette proposition a été faite, c'est-à-dire dans le souci d’adapter les capacités de formation aux besoins des territoires en médecins généralistes.\nSi nous exaucions le souhait de MM. François Autain et Jean Desessard, l’article 40 aurait été invoqué et la commission des finances aurait retoqué l’amendement !\nM. François Autain. Elle ne va quand même pas retoquer le rapporteur !\nL'amendement n° 721 rectifié, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nCompléter la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 632-2 du code de l'éducation par les mots :\nLe conseil national de pilotage des ARS doit devenir une courroie de transmission entre les ARS et le Gouvernement. C’est par ce conseil que doit pouvoir remonter l’expression des besoins à l’échelon local, afin que les choix du ministre quant à la fixation du numerus clausus soient fondés sur la réalité des besoins de la population évalués par chaque ARS.\nC’est pourquoi nous proposons que le conseil national de pilotage des ARS, qui réunit des représentants des organismes nationaux d’assurance maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et des différents ministères concernés, émette un avis sur la fixation du numerus clausus par CHU et par spécialité.\nIl est prévu, à l’alinéa suivant de l’article L. 1433-1 du code de la santé publique, que ce Conseil national de pilotage « veille à la cohérence des politiques » qu’auront à mener les ARS, notamment en matière d’offre de soins. Il me semble que la cohérence de la politique en matière de démographie médicale relève des compétences du conseil national de pilotage des ARS.\nM. Desessard propose que la prévision sur cinq ans du nombre d’internes à former se fasse après avis du conseil national de pilotage des ARS.\nLes informations en provenance des ARS permettront d’établir cette prévision, mais il n’entre pas dans les missions du conseil national de pilotage, tel qu’il est créé à l’article 26, d’être consulté à ce titre.\nBien entendu, le conseil national de pilotage sera informé des décisions du ministre de la santé en ce domaine.\nLa mission de cet organe est de vérifier la concordance entre les deux donneurs d’ordre des ARS, c’est-à-dire, d’un côté, les organismes nationaux d’assurance maladie et, de l’autre, l’organisation de l’État.\nMais son rôle n’est absolument pas de donner un avis sur ce sujet. Être informé, oui, mais donner un avis préalable à la décision du ministre en charge, certainement non !\nIl ne doit pas y avoir d’ambiguïté, et l’approbation de cette disposition me paraît superfétatoire. En effet, il est évident que le numerus clausus régionalisé devra intégrer à la fois les objectifs nationaux et les objectifs régionaux.\nMais permettez-moi d’insister sur un aspect qui n’a peut-être pas été suffisamment souligné : dans une région, il ne faut pas uniquement prendre en compte le rapport entre le nombre de médecins et celui des habitants.\nPar exemple, il faudrait pouvoir augmenter le numerus clausus lorsque le nombre de contrats d’engagement est élevé pour que des étudiants s’installent dans les zones sous-médicalisées qui ont besoin de médecins.\nJ’avais déposé un amendement dont l’objet était de faire en sorte que le directeur de l’ARS, en liaison avec le doyen de la faculté, analyse objectivement la situation à l’échelon régional, en tenant compte à la fois de la densité médicale régionale et des besoins des territoires.\nPardonnez-moi de citer l’exemple d’une région que je connais un peu mieux que les autres, le Languedoc-Roussillon. Le territoire a une densité médicale importante, mais il comprend des zones de montagne, en particulier la Lozère, qui ont besoin de médecins.\nJ’insiste sur ce point, car il conviendrait de tenir compte de cette réalité pour augmenter le numerus clausus lorsque qu’il existe des perspectives de contrats santé solidarité, de contrats d’engagement de service public, d’attributions de bourses ou de versements d’allocations de l’État, pour l’installation de médecins dans les territoires sous-médicalisés qui en ont besoin.\nLa commission des finances a écarté mon amendement, au regard, me semble-t-il, de l’article 40 de la Constitution. Mais peu importe, car la disposition proposée n’était peut-être pas d’ordre législatif. Reste que c’est la pratique qui doit permettre de déboucher sur une situation qui tienne vraiment compte de la réalité des présences médicales sur l’ensemble du territoire régional.\nM. Jean Desessard. Monsieur Blanc, autant j’ai bien suivi les propos que vous avez tenus tout à l’heure avant la suspension de la séance, autant je n’ai pas compris grand-chose à ce que vous venez de dire !\nLa question qui se pose est de savoir quels sont les éléments sur lesquels s’appuie le Gouvernement pour fixer le numerus clausus. Vous allez certainement me répondre, madame la ministre, que le Gouvernement voit clair !\nOr cela fait tout de même vingt ou trente ans que sa vision est pour le moins altérée !\nQuels sont donc les indicateurs qui lui permettraient de disposer d’un véritable éclairage, de sorte que le ministre de la santé, qu’il soit de droite ou de gauche, puisse résoudre le problème du manque de médecins ?\nCet amendement vise à tenir compte des éléments d’information fournis par le conseil national de pilotage des ARS. Or, selon vous, madame la ministre, celui-ci ne serait pas en mesure de jouer un tel rôle.\nJe vous pose donc cette double question : qui donne ces grandes orientations ? Qui aide à la prise de décision ?\nSi nous avions réussi, au cours de ces vingt dernières années, à fixer un numerus clausus adéquat, ces questions ne se poseraient pas ! Le ministre et les hauts fonctionnaires du ministère auraient identifié correctement les besoins. Mais tel n’est pas le cas, nous l’avons répété tout l’après-midi ! Nous avons donc besoin d’indicateurs.\nMonsieur Desessard, si j’ai bien compris, votre question est la suivante : sur quelle instance et quelle capacité d’expertise s’appuie le ministre qui prend la décision in fine ?\nVous l’avez excellemment résumée !\nLe ministre en question s’appuie sur les travaux de l’ONDPS, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé.\nNous avons déposé un amendement sur ce sujet !\nEn effet, monsieur Autain, et je l’ai rejeté non pas sur le fond, mais sur la forme, car la disposition qu’il visait était de nature réglementaire.\nComme je le disais, le ministre s’appuie sur les travaux de l’ONDPS, qui est une instance d’analyse indépendante, dont la mission est de proposer au ministre de la santé le nombre de médecins à former par spécialité et subdivision territoriale.\nCet observatoire s’appuie, pour ce faire, sur les travaux des comités régionaux, qui travaillent bien entendu avec les professionnels de santé. Ces comités seront placés au sein des ARS.\nComme vous pouvez le constater, monsieur Desessard, l’interface que vous appelez de vos vœux existe bel et bien. Le ministre, quel qu’il soit, dispose des capacités d’expertise indépendantes lui permettant d’étayer sa décision finale. Quoi qu’il en soit, tout cela relève du champ réglementaire et non du domaine législatif.\nMonsieur Desessard, vous remettiez tout à l’heure dans le jeu le conseil national de pilotage. Or vous voyez qu’il est beaucoup plus pertinent de prévoir son information, plutôt que de lui demander un avis qu’il n’a absolument pas la capacité de formuler.\nMme la ministre a raison !\nMonsieur Desessard, l’amendement n° 721 rectifié est-il maintenu ?\nL’amendement n° 721 rectifié est retiré.\nL'amendement n° 722 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nMadame la ministre, tout ce dispositif du numerus clausus irait très bien, s’il n’y avait un hic !\nLa technique est connue depuis longtemps : lorsqu’un étudiant mal classé au concours d’internat se voit contraint de choisir un poste de médecin généraliste qu’il ne souhaite pas, il préfère redoubler. Au dernier concours d’internat, plus d’un millier de postes d’internes en médecine générale ont été délaissés ! §\nC’est la statistique dont je dispose, mon cher collègue. Si vous en avez une meilleure, donnez-la-moi !\nL’amendement n° 722 rectifié est un amendement de rigueur, puisqu’il vise à assurer une parfaite adéquation entre le nombre de postes offerts et celui des internes à former, que ce soit en médecine générale ou dans toutes les autres spécialités.\nPuisque l’arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé vaudra pour une période de cinq ans, l’adoption de cet amendement permettrait de calculer le nombre d’internes à former chaque année de façon à garantir qu’il soit strictement équivalent au nombre de postes offerts.\nC’est une décision de bon sens, si nous voulons que les dispositifs auxquels nous réfléchissons actuellement soient efficaces. En effet, il ne suffit pas de tenir de grands discours sur la nécessité d’orienter les étudiants vers la médecine générale ou d’augmenter le numerus clausus !\nSi les étudiants trouvent, dans le même temps, les moyens d’échapper à la perspective de devenir médecins généralistes, aucune des mesures que nous étudions aujourd’hui n’aura de chance d’aboutir, que l’on soit favorable, comme vous, à des mesures strictement incitatives et d’aménagement des stages ou, comme nous, à une concertation approfondie avec les professionnels de santé.\nL’évolution du numerus clausus risque même d’aggraver les difficultés dans certaines régions.\nMonsieur Cazeau, nous avons déjà examiné cet amendement en commission. À l’époque, Mme la ministre vous avait longuement expliqué que le nombre de postes ouverts était strictement égal au nombre d’internes à former. Le véritable problème est lié aux postes vacants résultant d’un certain nombre de défections qu’il est impossible de prévoir.\nTelle est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable.\nM. le rapporteur l’a excellemment rappelé – et M. Cazeau le sait très bien, peut-être même mieux que nous –, le nombre de postes ouverts chaque année est strictement égal au nombre de candidats à l’examen national classant.\nLes étudiants ont la possibilité de redoubler leur dernière année de second cycle et de ne pas se présenter au concours. Ainsi, l’année dernière, 11 % des postes – c’est un pourcentage assez considérable – sont restés vacants.\nDes aménagements à cette réglementation sont actuellement à l’étude et en cours de concertation avec la conférence des doyens et les représentants des étudiants, pour faire en sorte que les postes de médecine générale ne soient pas systématiquement laissés vacants.\nAvec les dispositions prévues à cet article, la détermination du nombre d’internes à former par spécialité fera l’objet d’une prévision sur une période de cinq ans, ce qui permettra une certaine lisibilité, nécessaire dans un tel domaine. Elle sera revue chaque année par le biais d’un arrêté pluriannuel glissant.\nDe la sorte, il sera possible d’évaluer précisément le nombre de candidats présents aux épreuves classantes nationales. Nous pourrons ainsi réajuster avec précision le dispositif mis en place.\nD’un point de vue pratique, il est indispensable de conserver une souplesse minimale dans ce domaine. Un autre paramètre doit en effet être introduit dans cette affaire : il s’agit des étudiants originaires de l’Union européenne qui souhaitent passer ces épreuves et réaliser leur internat en France. Leur nombre ne peut pas être anticipé, y compris pour les redoublants. Sans souplesse, le dispositif ne peut donc absolument pas fonctionner.\nTelle est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.\nJe mets aux voix l'amendement n° 722 rectifié.\nL'amendement n° 126, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :\nCet amendement vise à instaurer un examen classant interrégional.\nIl s’agit de stabiliser les étudiants en médecine dans la région où ils auront choisi d’effectuer leur troisième cycle d’études médicales, en remplaçant l’examen classant national par un classement à l’échelon interrégional correspondant aux ressorts des différentes facultés de médecine, de telle sorte que les jeunes praticiens puissent choisir leur premier poste d’exercice parmi les postes offerts dans la région où ils ont décidé d’effectuer leur troisième cycle.\nDans sa note intitulée Études et résultats de février 2009, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques a montré que, même avec une répartition du numerus clausus favorable aux régions actuellement sous-dotées, et dans l’hypothèse où les comportements de mobilité des médecins resteraient inchangés, les disparités régionales ne s’atténueraient pas, mais continueraient au contraire à s’aggraver au cours des vingt prochaines années.\nCet amendement vise donc à prévoir une mesure de bon sens, complémentaire de la répartition du numerus clausus par subdivision territoriale prévue par le projet de loi. Il tend à rendre cette répartition réellement effective, puisque les étudiants choisiraient leur poste dans la région où ils auraient étudié.\nSur la forme, mon cher collègue, cet amendement s’articule mal avec le texte de la commission, puisqu’il vise non pas à supprimer, mais à compléter la dernière phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le II de l’article, ce qui reviendrait à maintenir les épreuves classantes nationales et à y ajouter un examen classant interrégional. Un tel dispositif serait, vous en conviendrez, lourd, complexe et difficile à mettre en place.\nSur le fond, la commission est défavorable à cet amendement, car le choix des étudiants devrait se faire à partir de ces épreuves classantes interrégionales, en fonction des postes déterminés par discipline ou spécialité, et par centre hospitalier universitaire, ce qui me rappelle une époque ancienne, qui n’a pas donné des résultats remarquables.\nL’avis du Gouvernement est très proche de celui de la commission.\nMonsieur Desessard, le système que vous proposez a existé auparavant. Nous le connaissons bien pour en avoir fait le tour, le contour et les détours, mais il n’a pas donné satisfaction.\nLa mise en place, en 2004, de l’examen national classant a constitué un progrès plébiscité par l’ensemble des acteurs. Il est garant d’une plus grande égalité des chances lors de la sélection et introduit une plus grande mobilité des étudiants que dans le cadre du système précédent. Celles et ceux qui ont passé les anciennes épreuves savent de quoi je parle !\nCela ne m’a pas empêché, depuis deux ans, d’orienter prioritairement les flux d’internes supplémentaires vers les régions les moins bien dotées en médecins.\nCertes, après cinq années de mise en œuvre d’une telle politique, nous disposons d’un certain recul, et je ne peux pas vous dire que le dispositif est pleinement satisfaisant.\nC’est pourquoi je suis favorable à la démarche d’évaluation des épreuves classantes nationales, les ECN, que les étudiants, les doyens et le ministère de l’enseignement supérieur souhaitent lancer cette année.\nSelon les résultats, des ajustements et des améliorations pourront éventuellement être proposés. L’article 15 doit permettre de former le nombre d’internes correspondant aux besoins de la population, par subdivision territoriale.\nCes ajustements seraient beaucoup plus difficiles à mettre en œuvre à partir d’épreuves classantes interrégionales, qui constituent un frein considérable au pilotage fin de la démographie médicale par le biais de l’ouverture de postes d’internes.\nDonc, attention aux fausses bonnes idées qui ont déjà échoué ! Revenir à la notion d’examen interrégional n’est pas la solution. Cependant, je prends acte de la nécessité d’améliorer le dispositif en vigueur.\nM. Gilbert Barbier. Monsieur Desessard, il faut étudier l’histoire : le dispositif que vous proposez a été pratiqué pendant quelques années, jusqu’à ce que nous nous apercevions qu’il avait eu pour conséquence de créer des « superfacultés » et des « sous-facultés ». Proposer un diplôme national, commun à toutes les facultés de France, permet de garantir l’égalitarisme souhaité par tous.\nNous avons déjà expérimenté le système que vous voulez mettre en place. Heureusement que nous avons fait marche arrière !\nMonsieur Desessard, l'amendement n° 126 est-il maintenu ?\nSur cette question, la lourdeur du texte illustre bien la complexité de la pensée, comme l’a expliqué M. le rapporteur.\nPour ma part, je suis favorable à un examen national, avec un classement régional.\nVous affirmez, madame la ministre, que vous avez fait le tour, le contour et le détour de la question. En l’occurrence, avec le système que vous proposez, ce sont les étudiants qui feront des tours et des détours pour s’installer dans les bonnes régions, et rien ne garantit qu’ils exerceront dans la région où ils ont étudié !\nL’objet de cet amendement est donc de prévoir un examen national avec un classement régional, afin que les étudiants restent dans leur région de formation.\nVous entendez offrir aux étudiants la mobilité, je suis d’accord, mais il ne faudra pas s’étonner si, par la suite, des régions se retrouvent sous-dotées !\nEt la liberté d’installation !\nL'amendement n° 26 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :\nAprès le quatrième alinéa du texte proposé par le II de cet article par l'article L. 632-2 du code de l'éducation, insérer un alinéa ainsi rédigé :\n« L'admission en troisième cycle des études médicales dans la spécialité « médecine générale » est conditionnée par l'exercice d'un stage en médecine générale au cours du deuxième cycle.\nL'amendement n° 478, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :\nLe stage de deuxième cycle de médecine générale illustre parfaitement le débat que nous venons d’avoir.\nJe comprends un peu mieux pourquoi Mme la ministre tient absolument à ce que le nombre d’internes à former soit déterminé en fonction non pas des moyens de formation, mais des besoins de santé de la population.\nLe stage en médecine générale de deuxième cycle est la manifestation d’un système qui n’a jamais bien fonctionné.\nPour rendre attractive la médecine générale, il serait nécessaire de faire connaître un peu mieux cette spécialité aux étudiants, en rendant effective l’obligation d’effectuer le stage, afin qu’ils puissent, au contact de la réalité, juger de la beauté du métier, qui ne mérite pas les critiques dont il est l’objet.\nJe souhaite savoir pour quelles raisons ce stage, pourtant obligatoire, n’est pas effectivement réalisé et quel est le pourcentage d’étudiants se destinant à la médecine générale qui ont l’opportunité de l’effectuer.\nPeut-on espérer, à terme, que tous les étudiants se destinant à la médecine générale l’accompliront ? Ce serait l’idéal !\nL'amendement n° 478 est peut-être un peu trop radical. C’est pourquoi je suis prêt à le retirer, si les explications de Mme la ministre me satisfont.\nJe souhaite apporter à M. Autain les précisions qu’il réclame.\nLe stage de deuxième cycle de médecine générale est obligatoire.\nC’est pourquoi la précision législative que tend à apporter cet amendement est inutile.\nSi, en pratique, les étudiants n’effectuent pas ce stage, c’est parce que les capacités sont insuffisantes, même si elles s’améliorent. Il serait injuste de pénaliser des étudiants alors que les possibilités de stage ne leur sont pas offertes.\nCela étant, nous faisons des progrès. Aujourd'hui, sur 7 650 étudiants, 3 393, c'est-à-dire près de la moitié, effectuent ce stage de deuxième cycle avant leur admission en troisième cycle de médecine générale.\nEn 2008, à l’issue des épreuves classantes nationales, la médecine générale figurait au deuxième rang des priorités de choix des étudiantes et au cinquième rang pour les étudiants.\nValérie Pécresse, ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, et moi-même prendrons prochainement un arrêté précisant la durée de ce stage, son contenu, son mode de financement.\nEn 2008, j’ai consacré plus de 60 millions d'euros au financement des stages chez des médecins généralistes, dont 5 millions d'euros pour les stages de deuxième cycle. Cet effort est maintenu en 2009, et je le porterai, d’ici à 2011, à 100 millions d'euros pour l’ensemble du dispositif. J’ai également augmenté l’indemnisation mensuelle versée aux maîtres de stage, dont le montant atteint désormais 600 euros. Le Gouvernement a donc accompli un effort financier considérable.\nPar ailleurs, nous sommes en train de rechercher des lieux de stage.\nVous le voyez, monsieur le sénateur, la situation s’améliore et le pourcentage d’étudiants effectuant ce stage augmente. La disposition législative visée par l’amendement existe de fait ; c’est le dispositif opérationnel qui nous manque. Je ne voudrais pas que le rappel de ce stage dans la loi pénalise les étudiants.\nMonsieur Autain, l'amendement n° 478 est-il maintenu ?\nJe suis tout à fait d’accord avec Mme la ministre, même si je regrette qu’elle n’ait pas encore les moyens de rendre ce stage effectif.\nSi je devais déposer à nouveau cet amendement, je le rectifierais en précisant « à partir de 2011 », comme le Gouvernement l’a fait pour le contrat de solidarité.\nMais je ne suis pas hypocrite, et je retire cet amendement, monsieur le président !\nL'amendement n° 478 est retiré.\nL'amendement n° 723, présenté par MM. S. Larcher, Lise, Patient, Gillot, Tuheiava, Antoinette, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\n« Dans les domaines mentionnés au présent article, des dispositions particulières seront prises par voie règlementaire pour pallier les déficits caractéristiques des régions d'outre-mer, après consultation des agences régionales de santé concernées. »\nL'outre-mer souffre aujourd'hui d'une sous-dotation chronique mettant en danger des universités encore jeunes. Le Gouvernement veillera donc, par voie réglementaire, à mettre en place des mesures pour pallier les déficits. Les agences régionales de santé seront en mesure de transmettre aux ministères concernés les besoins de chaque région.\nM. Georges Patient a exposé ce problème en détail tout à l’heure au sujet de la Guyane.\nVous souhaitez que des mesures particulières soient prises par voie réglementaire pour pallier les difficultés spécifiques des régions d’outre-mer en matière de démographie médicale.\nSur la forme, cette formulation est essentiellement déclaratoire et sans réelle portée législative. Il n’est donc pas souhaitable de l’adopter.\nSur le fond, à l’évidence, si le cadre général mis en place par le projet de loi qui s’applique pleinement à l'outre-mer reste insuffisant, des mesures spécifiques pourront être adoptées.\nMais laissons d’abord les agences régionales de santé se mettre en place et leur directeur général travailler pour l’amélioration de l’accès aux soins dans ces zones.\nIl convient également d’attendre la fin des travaux des états généraux de l’outre-mer, qui permettront peut-être d’identifier les mesures spécifiques utiles qu’il conviendra alors de mettre en œuvre.\nCette réforme a précisément pour objectif la déconcentration de l’administration sanitaire, qui relève de la responsabilité de l’État, afin de l’adapter au plus près de la réalité des territoires. Cet outil sera particulièrement utile pour l’outre-mer, car il permettra de tenir compte de ses spécificités.\nÀ cette fin, les agences régionales de santé et l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, par le biais de ses comités régionaux, pourront proposer des mesures qui seront soumises à l’appréciation des ministères de la santé et de l'enseignement supérieur et de la recherche.\nJe tiens à souligner que je ne suis pas restée inerte face à ce problème et que j’ai augmenté de façon significative le nombre de postes d’internes ouverts en outre-mer dans les années universitaires 2007-2008 et 2008-2009.\nJ’entends poursuivre cette politique en favorisant l’installation de jeunes professionnels de santé dans la région de leur formation. C’est l’un des volets très importants du « plan santé outre-mer », que nous avons évoqué cet après-midi.\nCet amendement étant donc satisfait par la structure même du projet de loi, j’émets un avis défavorable.\nMonsieur Cazeau, l'amendement n° 723 est-il maintenu ?\nLa réponse de Mme la ministre satisfera certainement beaucoup mieux Serge Larcher et nos collègues ultra-marins que la réponse sèche et technocratique de M. le rapporteur.\nJe pense donc pouvoir, au nom de son auteur, retirer cet amendement.\nL'amendement n° 723 est retiré.\nL'amendement n° 856 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Jarlier, est ainsi libellé :\nAfin de mieux faire connaître aux étudiants en médecine l'exercice libéral, aussi bien en médecine générale que dans les spécialités, il est nécessaire de développer les stages en établissements privés et en cabinets médicaux de ville, qui constituent des lieux privilégiés d'apprentissage et de confrontation d'expériences professionnelles, incitatives à un exercice ambulatoire, notamment dans les régions sous-médicalisées.\nCet amendement, qui prévoit un décret en Conseil d’État, est satisfait par le texte que nous avons élaboré pour le dernier alinéa de l'article L. 632-2 du code de l’éducation. En effet, le décret en Conseil d'État y figure et détermine la liste des services formateurs.\nEn outre, la possibilité d’effectuer des stages auprès des praticiens exerçant en ville est déjà prévue à l'article L. 632-5 du code de l’éducation.\nMonsieur Laménie, l'amendement n° 856 rectifié est-il maintenu ?\nCompte tenu des explications du rapporteur, je retire cet amendement, monsieur le président.\nL'amendement n° 856 rectifié est retiré.\nL'amendement n° 644 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :\nIl s’agit de supprimer une précision qui paraît superfétatoire dans la rédaction actuelle du texte.\nTrès favorable également !\nJe mets aux voix l'amendement n° 644 rectifié.\nL'amendement n° 625 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :\nCet amendement, que j’avais présenté dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, avait été adopté par la Haute Assemblée, mais censuré par le Conseil constitutionnel.\nIl vise le problème que connaissent certains spécialistes dans des régions sous-médicalisées.\nIl en est ainsi des spécialistes d’organes, tels les urologues, qui peuvent opérer des cancers de la prostate, mais n’ont pas le droit de prescrire de chimiothérapie. Les patients doivent alors recourir à des oncologues, très rares sur le territoire et exerçant essentiellement dans les CHU. Cela implique des déplacements considérables, ce qui pose un véritable problème aux habitants de départements ruraux comme le mien.\nJe sais que la Conférence des doyens n’est pas très favorable au rétablissement d’une disposition qui a été appliquée pendant de nombreuses années, permettant au conseil de l’Ordre de reconnaître à tel ou tel praticien, spécialiste par ailleurs, une compétence associée à sa qualification d’origine. Plusieurs disciplines sont concernées, mais la cancérologie est particulièrement touchée dans l’exercice quotidien de la médecine.\nNous avons déjà prévu la possibilité pour un spécialiste de changer de spécialité ou d’acquérir une spécialité complémentaire par une validation des acquis de l’expérience délivrée par une commission comprenant des représentants de l’université et de l’ordre des médecins.\nReste le problème de la compétence. Le rétablissement de cette disposition pourrait rendre service à la population, notamment en cancérologie.\nMadame la ministre, vous m’objecterez que cette disposition risque de se heurter à la réglementation de l’Union européenne en matière de validation des diplômes.\nCependant, c’est un argument contestable. En effet, la directive 2005/36/CE du 7 septembre 2005 du Parlement européen et du Conseil relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, modifiée par la directive 2006/100/CE du Conseil du 20 novembre 2006 portant adaptation de certaines directives dans le domaine de la libre circulation des personnes, en raison de l’adhésion de la Bulgarie et de la Roumanie, prévoit que les États membres notifient à la Commission les dispositions législatives, réglementaires, administratives qu’ils adoptent en matière de délivrance de titres de formation, dans les domaines couverts par le chapitre III de cette directive.\nAinsi, à l’annexe V de la directive, sous la rubrique intitulée « Titres de formation de médecin spécialiste », la France a notifié la mention : « Attestation de médecin spécialiste qualifié », ajoutant que cette attestation devait être accompagnée du diplôme d’État de docteur en médecine. Sous le titre « Organisme qui délivre le titre de la formation », elle a indiqué le conseil de l’Ordre des médecins.\nLa directive européenne permet donc de valider cette compétence, que je souhaite voir rétablir.\nLa commission a beaucoup débattu de ce sujet. Entre votre proposition et celle de Mme Morin-Desailly tendant à instaurer une validation des acquis, la commission a choisi cette dernière option qu’elle estime toujours préférable.\nPar conséquent, elle sollicite le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.\nLes compétences étaient des titres délivrés par l’Ordre uniquement aux médecins relevant de l’ancien régime des études médicales, c’est-à-dire avant la réforme des études de médecine de 1982 créant l’internat qualifiant.\nNous nous sommes battus avec la Commission européenne pour que ces qualifications, qu’elle voulait abolir, soient reconnues à l’échelon européen, afin que les professionnels puissent bénéficier du principe de la libre circulation des travailleurs au sein de l’espace communautaire.\nLa commission des affaires sociales a opté pour la solution élégante proposée par Mme Morin-Desailly, de validation des acquis de l’expérience par l’Ordre et l’université, qui permet d’éviter les contentieux dont notre pays ne sortirait pas vainqueur.\nD’un point de vue plus utilitariste, le rétablissement des compétences aurait la conséquence fâcheuse d’inciter les praticiens à exercer exclusivement dans des domaines spécifiques et à les détourner de leur spécialité d’origine acquise à l’issue de leurs études. Nombre de médecins généralistes pourraient abandonner leur pratique initiale.\nC’est un scénario « perdant-perdant », qui ne serait conforme ni à nos engagements ni aux procédures de validation des diplômes. Il aurait de plus un effet désastreux sur les effectifs en médecine générale.\nMonsieur Barbier, je vous demande, par conséquent, de bien vouloir retirer l’amendement n° 625 rectifié.\nMme la ministre m’ayant fait remarquer que la rédaction de certains de mes amendements n’était pas excellente et M. le rapporteur ayant fait allusion à mon style parfois difficile, je veux signaler que, au 5° du III bis de l’article 28, il manque un verbe. Pourrait-on remédier à ce problème lors de la commission mixte paritaire ?\nQuel est le lien avec l’amendement n° 625 rectifié, mon cher collègue ?\nIl s’agit du même article, monsieur le président !\nMadame la ministre, quelle est la différence entre la compétence et la validation des acquis ? Autrefois, les compétences étaient des validations des acquis ; certains praticiens, ayant acquis une certaine expérience dans telle ou telle spécialité, devenaient compétents.\nLa compétence bénéficie uniquement d’une reconnaissance par le conseil de l’Ordre, alors que la validation des acquis de l’expérience par l’Ordre et l’université donne lieu à la délivrance d’un diplôme.\nMonsieur Barbier, l'amendement n° 625 rectifié est-il maintenu ?\nUn malentendu demeure. Comme je l’ai souligné, cet amendement vise à permettre à certains spécialistes de pratiquer des actes qui leur sont interdits à ce jour, faute de posséder la compétence requise. Tel est le cas, notamment, en oncologie. Pour pratiquer un traitement de chimiothérapie, il faut avoir obtenu des diplômes très pointus. Les spécialistes d’organes, le plus souvent des urologues qui soignent des cancers de la prostate, ne peuvent malheureusement pas exercer dans le domaine de la chimiothérapie.\nOn parle beaucoup de désertification des territoires et de difficultés d’accès à un médecin généraliste. Mais, dans certains départements, il existe aussi un déficit de spécialistes.\nMon propos n’est pas de permettre à ces derniers de s’installer ailleurs en Europe une fois en poche leur diplôme de compétence reconnue par l’Ordre, ni de détourner des médecins généralistes de l’exercice pour lequel ils ont été formés.\nIl s’agit d’autoriser des spécialistes à pratiquer dans certains domaines un complément de traitement sur des patients qu’ils ont en charge, de façon à donner à nos populations la possibilité de se faire soigner un peu plus facilement.\nEn tout état de cause, je retire l’amendement n° 625 rectifié, mais je regrette cette incompréhension, qui ne favorise pas un meilleur service à la population !\nL'amendement n° 625 rectifié est retiré.\nL'amendement n° 724, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nCet amendement, comme l’amendement n° 478 défendu tout à l’heure par M. Autain, concerne les stages.\nLa première partie de l’amendement est satisfaite par les annonces de Mme la ministre.\nLa seconde partie tend à permettre à des étudiants poursuivant une formation en post-internat ayant déjà acquis une spécialité ou à ceux qui réalisent un cursus universitaire d’effectuer un stage au sein d’établissements hospitaliers non universitaires. Ainsi, ces derniers disposeraient de praticiens de qualité et les étudiants en formation sortiraient du schéma classique du stage en CHU.\nCette disposition étant d’ordre réglementaire, la commission émet un avis défavorable.\nMonsieur Cazeau, l’amendement n° 724 est-il maintenu ?\nMonsieur le président, je suis prêt à retirer la première partie de cet amendement, mais je souhaiterais entendre Mme la ministre.\nMonsieur le sénateur, le contenu de la formation pratique des étudiants relève du domaine réglementaire, le cadrage national des études étant mis en œuvre par les universités en vertu de leur autonomie pédagogique.\nNous avons considérablement augmenté le numerus clausus depuis sept ans, comme vous avez pu le constater, et de nombreux stages de deuxième cycle sont d’ores et déjà réalisés dans des établissements hospitaliers publics non universitaires, afin d’assurer une rotation correcte des stages et pour que ces derniers demeurent formateurs. Telle est la réalité du terrain, ce qui répond à la première partie de votre amendement.\nDans sa seconde partie, votre amendement tend à faire en sorte que les étudiants en médecine poursuivant une formation en post-internat réalisent une partie de leur formation dans les établissements hospitaliers non universitaires. Je vous indique que c’est déjà le cas.\nIl existe plusieurs types de postes permettant de réaliser une formation en post-internat, en dehors des fonctions de chef de clinique et d’assistant hospitalo-universitaire, qui sont statutairement réservées aux CHU. L’augmentation du numerus clausus impose évidemment d’avoir une vision plus souple des modalités du post-internat pour permettre à un plus grand nombre d’internes d’en bénéficier.\nEn 2009, j’ai financé, au profit de quinze régions déficitaires, 200 postes d’assistants spécialistes à temps partagé, qui doivent permettre à de jeunes médecins d’approfondir leur formation spécialisée dans des centres hospitaliers en occupant des fonctions de plein exercice, en participant, le cas échéant, à l’encadrement des internes, et de tisser des liens professionnels, qui faciliteront leur installation dans leur région de formation.\nVotre amendement est donc largement satisfait, monsieur le sénateur.\nMonsieur Cazeau, l'amendement n° 724 est-il maintenu ?\nL'amendement n° 724 est retiré.\nL'amendement n° 712, présenté par MM. Mirassou et Patriat, Mme Schillinger, MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Rebsamen, Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nNotre collègue Mirassou, chirurgien-dentiste de profession, est l’auteur de cet amendement et du suivant.\nIl a proposé cette substitution de termes car l'odontologie est la science qui s'intéresse à l'odonte, c’est-à-dire la dent alors que la capacité professionnelle du chirurgien-dentiste ne se limite pas au traitement de l'odonte et porte sur l'ensemble de la cavité buccale et des tissus avoisinants.\nSi vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 713.\nJ’appelle donc en discussion l’amendement n° 713, présenté par MM. Mirassou et Patriat, Mme Schillinger, MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Rebsamen, Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés. Il est ainsi libellé :\nL'ensemble de la profession est favorable à la mise en place d'un internat qualifiant permettant d'accéder à une nouvelle spécialité de chirurgie dentaire : la spécialité de chirurgie orale, du latin os, qui signifie bouche. La création de cette spécialité est notamment justifiée par la suppression de la spécialité de stomatologie des médecins. Il convient donc de créer cette spécialité en chirurgie dentaire afin de continuer d’offrir à nos concitoyens l'accès à ces soins de spécialité.\nCette spécialité s'ajouterait à la spécialité d'orthopédie dento-faciale.\nS’agissant de l’amendement n° 712, nous reconnaissons l’expertise de notre collègue mais, renseignements pris auprès d’autres experts, il apparaît que la dénomination proposée serait en fait restrictive et irait à l’encontre de l’objectif de créer une filière universitaire plus attractive. La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.\nQuant à l’amendement n° 713, son contenu nous paraît plutôt d’ordre réglementaire. Par conséquent, la commission demande également son retrait ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.\nNon seulement mes deux parents étaient de grands résistants mais ils étaient également tous deux chirurgiens-dentistes. Je connais donc cette querelle byzantine qui oppose odontologie et chirurgie dentaire. Au risque d’offenser leur mémoire, je dois dire que le terme d’odontologie est évidemment celui qui convient, la chirurgie dentaire étant une branche de l’odontologie, qui englobe à la fois le domaine de l’exercice professionnel et celui de la formation et de la recherche.\nPour des motifs de cohérence entre les dispositions inscrites dans le code de l’éducation et le champ universitaire concerné, il convient de ne pas modifier l’appellation des études en odontologie.\nUn consensus établi entre les chirurgiens-dentistes libéraux et hospitaliers et les enseignants doit permettre de créer dès 2010 une filière d’internat qualifiant en chirurgie orale. Cette formation sera commune aux médecins et aux dentistes.\nElle aura un champ plus large que celui de la chirurgie dentaire pour prendre en compte des actes présentant des difficultés techniques prévisibles sur des patients souffrant de pathologies lourdes ou complexes, et qui seront réalisés en lien avec les chirurgiens maxillo-faciaux.\nLa création d’autres filières qualifiantes se fera au fur et à mesure qu’un consensus entre les professionnels aura pu être établi dans d’autres champs disciplinaires. Elle se traduira – vous le comprendrez, monsieur le sénateur – par des dispositions d’ordre réglementaire, des questions si pointues ne relevant évidemment pas du domaine de la loi.\nPour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur les deux amendements n° 712 et 713.\nMonsieur Bernard Cazeau, les amendements n° 712 et 713 sont-ils maintenus ?\nNon, monsieur le président, je les retire et je ferai part à mon collègue Mirassou, à l’origine de ces amendements, des explications de Mme la ministre.\nLes amendements n° 712 et 713 sont retirés.\nL'amendement n° 474, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :\n« Art. L. 1434 -6 -1. - Le schéma régional de l'organisation des soins détermine également les zones dans lesquelles, en raison d'une densité particulièrement élevée de l'offre de soins, l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé, est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé.\nPar cet amendement, mon groupe entend soumettre l'installation des médecins à l'autorisation des agences régionales de santé, notamment dans le cas des zones sur-densifiées et pour certaines spécialités médicales, afin d'éviter que certaines zones ne soient sursaturées, alors que d'autres manquent cruellement de médecins.\nJe sais bien sûr quel sort M. le rapporteur et Mme la ministre réservent à cet amendement. Mon groupe entend néanmoins signaler le problème. Il serait regrettable que les questions qui se posent ne soient pas abordées au cours de notre débat en séance publique.\nD’après une étude menée par l’INSEE, la France comptait, au 1er janvier 2007, 101 549 généralistes et 106 642 spécialistes, soit un total de 208 191 médecins. Ce chiffre apparemment élevé pourrait inciter à penser que l’offre de soins est très largement suffisante dans notre pays ; il s’agit effectivement de l’offre la plus dense de l’Union européenne. Or, comme nos débats l’ont montré, la réalité est tout autre, certaines zones géographiques étant entièrement désertées, du moins du point de vue médical.\nCe nombre important de professionnels de santé est en effet à minorer car, en réalité, il s’agit, pour un grand nombre d’entre eux, de médecins âgés. Il s’explique par l’importante formation de professionnels qui eut lieu jusque dans les années soixante-dix, avant l’instauration du numerus clausus.\nIntitulée « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », une étude de février 2009 de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé, prévoit que le nombre de professionnels devrait diminuer de 10 % dans les dix ans à venir. Fondé sur des données connues, ce constat est partagé et clairement établi.\nCertes, les gouvernements successifs, y compris le vôtre, madame la ministre, ont entamé une politique souhaitable mais peut-être insuffisante de rehaussement du numerus clausus ; nous en avons parlé. Cette politique est insuffisante, d’une part, parce que rien ne garantit que les médecins formés s’installeront dans des zones qui en ont besoin, d’autre part, parce qu’il faut entre huit et dix ans pour former des professionnels de santé.\nFace à ces données statistiques, la question suivante se pose : quelles mesures prendre pour endiguer les déserts médicaux ?\nDepuis des années, la tendance est aux mesures incitatives. Ce texte va dans ce sens, puisque, après débat en commission, les contrats de solidarité sont devenus non plus obligatoires mais volontaires. Pour les gouvernements successifs, il n’a jamais été question de contraindre les médecins à s’installer dans les zones qui en ont pourtant besoin. Les manifestations des professionnels de santé se sont révélées payantes ; ils ont été entendus.\nQue les besoins en santé ne soient pas satisfaits n’est pas l’enjeu du débat. Ce qui compte, c’est de garantir la liberté d’installation des médecins…\nEst-ce à croire que ces derniers seraient spécialement sensibles aux mesures incitatives ? Nous en doutons, et ce d’autant plus que, d’après un sondage effectué en 2007 par l’ordre des médecins et l’institut BVA, 63 % des étudiants et 60 % des jeunes médecins n’envisagent pas de s’installer en zone rurale, et ce en raison de la forte disponibilité requise et de l’isolement de ces zones. En outre, pratique médicale et modes de vie ont radicalement changé, si bien que les jeunes générations aspirent à mener une tout autre vie que celle des anciens généralistes comme François Autain. Nous le savons fort bien.\nMme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’était le bon temps !\nM. François Autain. Nous sommes usés !\nCher collègue, je vous invite à conclure.\nEst-ce que j’ai dépassé le temps imparti ?\nVous parvenez à son terme.\nVous êtes dur avec moi, monsieur le président ! Je suis sûr que je n’ai pas épuisé mon temps de parole.\nM. le président. Je vous ménage pour demain.\nM. Guy Fischer. Il ne faut pas : je suis en forme !\nOn ne se lasse pas de vous entendre, monsieur le sénateur !\nBref, mes chers collègues, vous comprenez que nous ne sommes pas du tout d’accord avec cette politique. C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement.\nJe n’en regrette pas moins que vous m’ayez censuré, monsieur le président !\nL'amendement n° 857 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, est ainsi libellé :\nÀ l’image du SROS hospitalier existant, le SROS ambulatoire deviendra inévitablement opposable. Cette notion devrait donc être supprimée, au profit d'un état des lieux régional de la démographie médicale.\nL'amendement n° 183 rectifié, présenté par MM. Maurey, Zocchetto, Amoudry, Biwer, J. Boyer, Détraigne, Dubois, J.L. Dupont et A. Giraud, Mme N. Goulet et MM. Merceron et Soulage, est ainsi libellé :\n« À partir du 1er janvier 2010, les médecins exerçant à titre libéral ou salarié leurs fonctions qui s'installent dans l'une des zones visées au précédent alinéa, ne peuvent adhérer à la convention nationale visée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.\nJe voudrais tout d’abord prier Mme la ministre de bien vouloir m’excuser d’arriver tardivement dans ce débat. J’étais effectivement dans mon département, l’Eure, dont elle a entendu parler, puisqu’il est dernier en matière de démographie médicale.\nM. Hervé Maurey. Si je suis revenu « dare-dare », sans tout à fait respecter – je l’avoue – les limitations de vitesse\nVous l’avez dit lors de la discussion générale, madame la ministre : la densité médicale est de 198 médecins pour 100 000 habitants dans le département de l’Eure, alors qu’elle s’élève à 831 médecins pour 100 000 habitants dans le département de Paris et dans des départements du sud de la France, soit un écart du simple au quadruple et une moyenne nationale de 340 médecins pour 100 000 habitants, 70 départements sur 95 étant en-dessous de ce seuil.\nJ’ai cité l’Eure, mais je pourrais également citer la Mayenne, l’Ain, la Haute-Loire, l’Indre, la Meuse, l’Orne, l’Eure-et-Loir, le Cher, la Vendée, la Haute-Saône, l’Oise, l’Aisne, la Lozère, etc. Je vous ferai grâce de la suite de cette longue liste de départements qui connaissent une situation de désertification médicale qui s’aggravera encore.\nJe vous rappelle, madame la ministre, que vous avez souhaité que cette loi s’appelle « Hôpital, santé, patients, territoires ». J’ai le regret de vous dire que la dimension du territoire et, par conséquent, celle du patient ne sont pas suffisamment prises en compte, d’autant plus – cela a été dit mais je le redis – que la situation observée aujourd’hui ne fera que s’aggraver au cours des prochaines années. Tout le monde le constate ; tout le monde en est bien conscient. Les départs à la retraite des médecins, le fait que les jeunes diplômés ne souhaitent aller ni en zone rurale ni en banlieue, l’augmentation des besoins médicaux, etc., sont autant de facteurs d’aggravation.\nQue nous proposez-vous pour résoudre ces problèmes ? Des mesures incitatives.\nL’incitation vaut toujours mieux que la contrainte.\nMalheureusement, nous le savons très bien, car certains départements, tels celui de la Manche, se sont très tôt engagés dans de telles démarches, les mesures incitatives ne marchent pas.\nCe n’est pas moi qui l’affirme, ce sont des personnes bien plus compétentes et qualifiées que moi. Le sujet a suscité quantité de rapports, notamment celui de notre collègue Juilhard, ici présent. On peut également citer les rapports réalisés par les députés Marc Bernier et Christian Paul, respectivement membres de l’UMP et du parti socialiste, ou celui du Haut conseil de l’assurance maladie. Même l’Académie de médecine, en 2007, a dressé un constat similaire !\nD'ailleurs, pour mettre tout à fait à l’aise nos collègues qui, comme moi, appartiennent à la majorité, j'ajouterai que le Président de la République, le 18 septembre 2007, déclarait : « En matière de démographie médicale, il faut au minimum s’inspirer des négociations entre l’assurance maladie et les infirmiers ».\nPar ailleurs, madame la ministre, le système de bourses que vous proposez ne me semble pas égalitaire, puisque l’obligation de service public s’appliquerait uniquement à ceux qui ont besoin d’une allocation, en excluant donc complètement les étudiants issus des familles aisées. Ce système qui, sur le plan des principes, semble sympathique, se révèle en réalité tout à fait inégalitaire.\nVeuillez conclure, monsieur Maurey !\nMonsieur le président, comme je ne me suis pas exprimé sur l’article 15, je me permets d’être un peu long en présentant cet amendement, mais j’en ai presque terminé.\nL’amendement n° 183 rectifié s’inscrit donc dans la lignée des propos du Président de la République. S’il était adopté, à partir de 2010 les médecins conserveraient la liberté de s’installer dans les zones où l’on observe une surdensité médicale, naturellement, mais ils ne pourraient plus bénéficier du conventionnement.\nL'amendement n° 2 rectifié ter, présenté par MM. Biwer, J.L. Dupont, Deneux, Maurey, Amoudry, Merceron et Zocchetto, est ainsi libellé :\nJe souscris tout à fait aux propos que vient de tenir Hervé Maurey ; tous les habitants des départements reculés connaissent les problèmes qu’il a évoqués.\nMes chers collègues, je me trouvais cet après-midi dans le département dont je suis l’élu et je pensais à ces mesures incitatives qui figurent dans le projet de loi et que nous sommes en train d’évoquer. Comme j’étais pressé d’arrivé, j’ai pris précipitamment le TGV et je n’ai pas eu le temps d’alimenter le parcmètre pour payer le stationnement de ma voiture. Demain, je devrai donc acquitter quatorze euros, ou alors régler un procès-verbal de… onze euros.\nLa philosophie des mesures que l’on nous propose est à peu près la même : on menace les médecins qui refusent de s’installer dans les zones rurales d’une amende de quelque 2 200 euros !… Une telle pénalité leur coûterait moins cher que le manque à gagner lié à l’installation dans ces territoires, ce qui est tout de même dommage ! Il faudrait donc mettre en place – j’y insiste à mon tour – d’authentiques mesures incitatives.\nMadame la ministre, pardonnez la liberté de mes propos, mais vous m’avez prouvé régulièrement par le passé, à travers certains rapports ou dans vos interventions, que vous saviez prendre des mesures courageuses. Or, malheureusement, lorsqu’elles passent dans les assemblées, ces mesures deviennent des « mesurettes », qui n’ont plus aucune signification car elles ne sont plus du tout incitatives. La situation doit changer !\nBien sûr, on reconnaît – les statistiques le montrent – que certains départements connaissent des difficultés. Toutefois, rien n’est fait pour les aider, et quand ils progressent, c’est au même rythme que le reste du pays, sinon moins vite ! Ce n’est pas ainsi, me semble-t-il, que nous parviendrons au rééquilibrage de notre territoire, pour lequel nous nous battons depuis longtemps.\nJe le constate également, face au manque de dynamisme local de la médecine, qui n’est pas compensé à l'échelle nationale, des circuits parallèles commencent à se mettre en place.\nEn tant qu’élu d’un département frontalier, proche de l’Allemagne, du Luxembourg et de la Belgique, j’observe que des filières spécialisées se constituent, pour faire venir de l’Europe de l’est des professionnels de santé – médecins, infirmières ou autres – qui sont très heureux de s’installer en France, y compris en milieu rural.\nBien sûr, on murmure que dans les pays d’où viennent ces professionnels la qualité d’enseignement n’est pas la même et que les diplômes n’ont pas forcément la même valeur qu’en France. Peut-être ! Mais est-ce mieux de n’avoir personne pour se soigner ? La véritable question est là.\nC'est pourquoi j’ai déposé cet amendement, qui vise à accélérer la mise en place du dispositif prévu. À ceux qui veulent attendre, je réponds que, si nous voulons saisir cette occasion d’avancer, la loi doit s’appliquer dès qu’elle est votée, et non dans cinq ou six ans !\nLe monde rural a besoin d’un nouvel élan. Il a besoin de dynamisme dans tous les domaines, et en particulier dans celui-ci. Mes chers collègues, il vaut mieux parfois être moins bien soigné que pas du tout !\nL'amendement n° 477, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :\nCet amendement va dans le même sens que le précédent.\nTout d'abord, je ne crois pas beaucoup à la vertu de cette disposition qui vise à inciter les médecins à s’installer dans les zones sous-médicalisées. Une fois encore, il s'agit d’un leurre jeté en pâture par le Gouvernement, car les mesures incitatives ont fait la preuve de leur inefficacité, me semble-t-il. Au lieu de les multiplier en vain, il serait temps de passer à d’autres dispositifs !\nNéanmoins, puisque ce contrat existe, et si tant est qu’il soit applicable, je me suis efforcé d’imaginer comment des médecins pourraient aller exercer leur activité dans des zones sous-densifiées si celles-ci sont situées à des centaines de kilomètres de la région où ils résident... J’avoue ne pas bien voir comment ce dispositif va fonctionner !\nDe toute façon, avec « l’amélioration » qu’a apportée notre rapporteur, les médecins n’ont plus aucune raison d’aller exercer dans des zones sous-médicalisées, et ces contrats sont définitivement inapplicables !\nCela dit, le texte initial du Gouvernement n’était pas non plus satisfaisant, puisqu’il prévoyait d’attendre l’élaboration du SROS puis de laisser passer encore un délai de trois ans, ce qui signifiait que les contrats de solidarité s’appliqueraient au plus tôt en 2016, soit dans sept ans, puisque nous sommes en 2009.\nMme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien vu !\nAutant ne rien faire du tout et attendre 2015 ou 2016 pour adopter de telles dispositions !\nÀ l’évidence, le Gouvernement ne considère pas le problème des zones sous-médicalisées comme une urgence. Pour lui, il y a tout lieu d’attendre, l’essentiel étant de ne pas remettre en cause le sacro-saint principe de la liberté d’installation des médecins généralistes, dont l’un de nos collègues – M. Vasselle, me semble-t-il – pensait même qu’il avait valeur constitutionnelle ! Voilà où nous en sommes !\nMes chers collègues, il faut redescendre sur terre ! Le principe de la liberté d’installation a été remis en cause dans d’autres pays, notamment en Allemagne dans les années 1990, me semble-t-il. Or je ne sache pas que les Allemands soient plus mal soignés que les Français. Il y aurait plutôt moins de « déserts médicaux » en Allemagne qu’en France !\nJe suis consterné de voir que le Gouvernement, face à une situation qui s’aggrave chaque jour, reste passif ou, tout au plus, fait semblant d’agir en adoptant des mesures qui, manifestement, ne sont pas applicables.\nCet amendement, comme le précédent, vise donc à faire en sorte que l’application du contrat, si tant est qu’elle soit possible, intervienne immédiatement après l’élaboration des SROS, et non trois ans plus tard.\nL'amendement n° 858 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, est ainsi libellé :\nL’amendement n° 858 rectifié a presque le même objet que l’amendement n° 857 rectifié que j’ai défendu tout à l'heure. À l'image du SROS hospitalier existant, le SROS ambulatoire deviendra inévitablement opposable. Cette notion doit donc être supprimée, au profit d'un état des lieux régional de la démographie médicale.\nJ’en viens à l’amendement n° 859.\nBien que la disposition que nous entendons supprimer permette de donner à l'expérimentation le temps de se mettre en place par le déploiement de mesures incitatives, en cas d'échec elle fait planer le spectre d'une taxe réservée aux seuls généralistes, ce qui n’est pas acceptable.\nPar ailleurs, la taxe qui pourrait se mettre en place dès 2012 si ces mesures incitatives ne fonctionnent pas concernerait tous les médecins généralistes exerçant dans les zones sur-denses, les nouveaux installés tout autant que les anciens.\nLa possibilité d'instaurer une telle mesure doit donc être supprimée.\nL'amendement n° 859, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :\nL'amendement n° 29, présenté par MM. Fichet et Botrel, est ainsi libellé :\nRemplacer les troisième et quatrième alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :\n« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, l'implantation des médecins pour les deux premières années d'exercice se fait obligatoirement dans une zone reconnue comme déficitaire par cette évaluation. Un décret en Conseil d'État précisera les modalités d'organisation de cet exercice obligatoire de la médecine en zone déficitaire.\nL'amendement n° 180 rectifié, présenté par M. Maurey, est ainsi libellé :\nMes chers collègues, vous l’aurez compris, je n’ai pas une confiance absolue dans le dispositif qui nous est proposé, c’est le moins que l’on puisse dire.\nToutefois, ces mesures sont pour l’instant les seules qui existent. Elles ont été introduites dans ce projet de loi par les députés, et adoucies, à mon grand regret, par la commission des affaires sociales du Sénat. Je proposerai donc successivement trois amendements qui tendent à leur donner un peu de sens.\nSi l’amendement n° 180 rectifié était adopté, le directeur de l’ARS, après avoir constaté qu’un secteur est sous-médicalisé, aurait l’obligation – et non plus seulement la faculté, comme c’est le cas dans la rédaction actuelle du texte – de proposer aux médecins le contrat de solidarité.\nL'amendement n° 480, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :\nCet amendement s’inscrit dans la logique que nous suivons depuis le début de ces débats : mieux satisfaire les besoins de santé des populations.\nEn effet, comme nous l’avons déjà souligné, ne serait-ce qu’à propos de l’alinéa précédent du texte proposé par l’article 15, nous ne pouvons accepter que des zones sur-denses coexistent avec d’autres où l’offre de soins est très insuffisante.\nL’amendement n° 480 vise donc à combler une lacune du dispositif proposé, dont les mesures sont largement insuffisantes.\nPlusieurs rapports ont établi une insuffisance de l'offre de soins. Toutefois, je le fais remarquer, le projet de loi reste malheureusement muet dès lors qu’il s’agit de remédier au problème inverse.\nC'est pourquoi, dans les zones où l’offre de soins est déjà plus que satisfaite, nous proposons d’interdire temporairement le conventionnement des médecins de premier recours visés aux articles L. 162-2 et suivants du code de la sécurité sociale.\nL'amendement n° 626 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Escoffier et MM. Marsin, Milhau et de Montesquiou, est ainsi libellé :\nSupprimer l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l’article L. 1434-6-1 du code de la santé publique.\nMonsieur le président, mes chers collègues, je reconnais qu’il peut paraître paradoxal, au sein de la même discussion, de proposer une mesure qui va à l’encontre de ce qui a été dit précédemment. Je propose en effet de supprimer la contribution forfaitaire qui est exigée dans le cas où le contrat santé solidarité ne serait pas respecté.\nChacun est dans son rôle !\nJe ne pense pas qu’il serait bon de pénaliser les médecins qui auraient accepté d’adhérer à ce contrat et qui ne pourraient pas le respecter.\nL'amendement n° 179 est présenté par M. Maurey.\nL'amendement n° 230 est présenté par M. Beaumont.\nDans le prolongement de l’amendement n° 180 rectifié, cet amendement propose de rétablir le dispositif tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale. Je le disais tout à l’heure, la commission des affaires sociales du Sénat a modifié le dispositif adopté en ne conservant la sanction pécuniaire que lorsque le médecin ne remplit pas ses obligations. En revanche, le médecin peut tout à fait refuser de signer la convention. Je souhaite donc, par cet amendement, que l’on en revienne à la version votée par l’Assemblée nationale.\nL'amendement n° 230 n’est pas soutenu.\nJe le reprends, au nom du gouvernement.\nIl s’agit donc de l’amendement n° 230 rectifié. Je vous fais remarquer, madame la ministre, qu’il est absolument identique à celui de M. Maurey.\nVous me permettez quand même de le reprendre, monsieur le président ?\nL'amendement n° 784 rectifié bis, présenté par MM. Le Menn, Godefroy et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :\nJ’ai dit dans mon intervention liminaire sur l’article 15 que je souhaitais que l’on rétablisse le caractère obligatoire du contrat santé solidarité tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale. Cette disposition nous semble en effet…\n… Un moindre mal !\n…Un moindre mal, si vous voulez. Il s’agit en tout cas d’une disposition beaucoup plus incitative que les autres, d’autant plus qu’elle est assortie d’une amende.\nJ’ai récemment rencontré, à leur demande, des représentants de l’association nationale des étudiants en médecine et de l’association équivalente des internes qui m’ont déclaré être favorables à ce dispositif, dans les cas où une action rapide et importante serait nécessaire.\nIl faut se garder des vœux pieux, et ne proposer que les mesures que l’on sait réalisables. C’est le cas de la présente mesure.\nL'amendement n° 181, présenté par M. Maurey, est ainsi libellé :\nAu quatrième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :\nLa parole est à M. Maurey.\nM. Hervé Maurey. Je suis assez interloqué par l’optimisme de notre collègue Cazeau. D’aucuns l’expliqueront par son origine professionnelle...\nDans le dispositif qui nous est proposé, on parle d’une amende maximum égale au plafond de la sécurité sociale, c’est-à-dire de 2 859 euros. C’est assez symbolique par rapport au revenu d’un médecin. Je prends le pari, notamment devant mon collègue M. Cazeau, que la plupart des médecins préféreront payer cette somme plutôt que d’être obligés d’aller dans des zones où l’on a besoin d’eux. Je souhaite, par conséquent, que ce montant annuel soit un minimum et non un maximum.\nM. Alain Milon, rapporteur. Je voudrais d’abord dire que je suis consterné par les propos que j’ai pu entendre, mis à part ceux de Gilbert Barbier. Ils relèvent d’une sorte d’idéologie socialisante, prônant une organisation collectiviste de la société française.\nBravo ! et applaudissementssur les travées de l’UMP. – Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.\nLà, c’est vraiment un discours idéologique !\nM. Alain Milon rapporteur. Nous manquons de médecins en France, et votre seule réponse consiste à les obliger à s’installer là où ils ne veulent pas aller, à faire quinze ans d’études pour ensuite trimer pendant vingt-cinq ans.\nIl faudrait peut-être revoir le prix de la consultation : il est aberrant que le citoyen paie le montant dérisoire de 23 euros au médecin qui lui sauve la vie, alors même qu’il ne rechigne pas à payer 75 euros pour que l’on débouche son évier !\nVoilà la vérité ! Reconnaissez la valeur du médecin, acceptez de payer à sa juste valeur l’acte médical, et vous verrez que les choses s’arrangeront ! Je suis outré par ce que j’ai entendu. J’ai bien conscience que mes propos en indignent quelques-uns d’entre vous, mes chers collègues, mais je sais que d’autres me soutiennent et pensent comme moi que ce que nous avons entendu est absolument inadmissible.\nL’amendement n° 474 de M. Autain vise à soumettre l’installation des professionnels dans des zones sur-dotées, à l’autorisation de l’ARS.\nCela revient à changer le contrat que prend l’État avec un étudiant quand il commence ses études. Si vous voulez nationaliser la médecine, dites-le tout de suite, et faites-le pour tout le monde ! Je crois pour ma part qu’il n’est pas acceptable de modifier le contrat passé avec des jeunes qui se sont engagés dans des études aussi longues. L’avis de la commission est donc également défavorable.\nL’amendement n° 857 rectifié vise à substituer un état des lieux de la démographie médicale au schéma régional d’organisation sanitaire. Il est, mon cher collègue, contraire à l’esprit du projet de loi et notamment à la définition du SROS votée à l’article 26. J’en demande donc le retrait.\nMonsieur Maurey, le déconventionnement des médecins qui s’installent en zone sur-dense pénaliserait leurs clients qui ne seraient plus remboursés. L’avis de la commission est donc défavorable sur votre amendement n° 183 rectifié.\nConcernant l’amendement n° 2 rectifié ter de M. Biwer, je considère qu’il vaut mieux attendre le résultat des mesures incitatives avant de rendre ce contrat obligatoire. L’avis de la commission est donc défavorable.\nL’amendement n° 477 de M. Autain a le même objet que le précédent ; l’avis de la commission est donc défavorable.\nL’amendement n° 858 rectifié de M. Laménie ne peut recevoir qu’un avis défavorable par coordination avec l’amendement n° 857 rectifié.\nL’objet de l’amendement n° 859 étant la suppression du contrat santé solidarité, la commission y est défavorable. Au demeurant, et je sais que cet avis est loin d’être partagé par tous, j’estime que ce contrat doit rester volontaire.\nL’adoption de l’amendement n° 180 rectifié ne changerait pas grand-chose au dispositif prévu. La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat.\nL’amendement n° 480, qui vise à supprimer pendant trois ans les nouveaux conventionnements dans les zones sur-denses aurait pour effet de pénaliser les patients qui ne seraient pas remboursés. L’avis est donc défavorable.\nConcernant l’amendement n° 626 rectifié de M. Barbier, j’estime que la sanction du non-respect du contrat par le médecin est nécessaire. J’en demande donc le retrait, faute de quoi la commission émettra un avis défavorable.\nM. Maurey, par l’amendement n° 179, souhaite revenir au texte de loi initial tel qu’il a été voté par l’Assemblée nationale. Ce n’est pas ce que souhaite la commission, mais c’est visiblement ce que souhaite Mme la ministre puisqu’elle a repris l’amendement de M. Beaumont. Nous sommes donc en désaccord avec le gouvernement, mais nous nous soumettrons évidemment à ce que décidera la majorité.\nL’amendement n° 784 rectifié bis du groupe socialiste a le même objet, à ceci près qu’il ajoute une négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux. L’avis de la commission est défavorable.\nL’amendement n° 181 prévoit le relèvement de la contribution de pénalité. Ce n’est pas le choix de la commission, qui émet un avis défavorable.\nJe ferai crédit à chacun de sa sincérité dans ce débat. Nous partageons tous le même diagnostic : les problèmes de la démographie médicale sont aigus dans de nombreuses régions de notre pays, et les choses ne vont pas s’arranger.\nBien que nous ayons le taux de médecins le plus élevé de l’OCDE, nous nous trouvons déjà face à ces problèmes. Nous savons bien que nous mettrons plus de dix ans à revenir à un taux de médecins convenable, puisque l’effort extrêmement volontariste que j’ai fait dans le cadre du numerus clausus ne portera ses fruits qu’après ce laps de temps.\nÀ partir d’un diagnostic partagé, nous aboutissons à deux visions totalement différentes. Certains pensent que les mesures incitatives n’ont pas été efficaces. Il s’agit de se demander pourquoi elles n’ont pas fonctionné et pourquoi le paquet de mesures que je vous propose aujourd’hui permettra d’obtenir des résultats.\nPremièrement, nous ne sommes pas partis d’un diagnostic territorial fin et partagé. Les mesures incitatives ont été prises en ordre dispersé. Ce que nous vous proposons avec la présente réforme, c’est un diagnostic territorial extrêmement précis. Un degré élevé de précision est en effet indispensable, car on ne peut pas se contenter de constater que la région PACA a plus de médecins que la région Nord-Pas-de-Calais ! Ce n’est pas suffisant, mais c’est à peu près ce que l’on s’est contenté de faire en matière de diagnostic territorial jusqu’à aujourd’hui.\nCe diagnostic territorial doit donc être fin, mais aussi qualitatif. Il faut, par exemple, évaluer le nombre de médecins de plus de 75 ans, connaître précisément la structuration de notre démographie médicale, ses évolutions prévisibles.\nDeuxièmement, nous n’avions pas assis notre politique sur une valorisation de la médecine générale. Or, c’est elle qui maille la démographie médicale.\nEt les spécialistes !\nBien sûr, monsieur Barbier, je ne dis pas que les spécialistes ne sont pas importants. Mais le maillage de la médecine territoriale de premier recours doit être assis sur la médecine générale, et nous avons besoin d’attirer les jeunes médecins vers cette filière. Or, cela n’avait pas été fait jusqu’ici.\nTroisièmement, les mesures incitatives qui existaient et qui émanaient de divers acteurs – les caisses d’assurance maladie, les associations, les collectivités territoriales ou l’État – avaient été prises en ordre dispersé. Il faut dire que la plupart des jeunes médecins ne les connaissaient pas !\nIl suffit pour s’en rendre compte d’interroger de jeunes internes. Ils ne connaissent pas le panel des treize aides différentes, obtenues suivant 200 modalités, qui peuvent leur être offertes !\nPour remédier à cela, nous allons faire des agences régionales de santé non seulement le diagnosticien territorial de ces problématiques, mais également le guichet unique des aides ! Nous allons faire en sorte que ces aides qui se déployaient en totale incohérence se déploient désormais de manière rationnelle. La réforme que nous vous proposons rompt donc radicalement avec le schéma préexistant.\nC’est la raison pour laquelle il ne faut pas arguer des échecs précédents pour critiquer le nouveau dispositif.\nCertains affirment que le système n’ayant pas marché, il faudrait prendre des mesures coercitives. Pour ma part, je suis de ceux qui estiment que de telles mesures seraient inefficaces…\nOn n’en sait rien : on ne les a pas essayées !\n… parce que, dans notre pays, la demande de soins connaît une profonde mutation. Précisément parce que nous sommes confrontés à des problèmes de démographie médicale et parce que les médecins ont la possibilité de choisir tous types d’exercice, je ne suis pas de ceux qui craignent de les voir partir à l’étranger. Quoique ! Les problèmes de démographie médicale sont tels, dans l’espace européen, que la concurrence sera certainement exacerbée. Même sur notre territoire, des zones actuellement sur-denses ou bien dotées risquent, à terme, de se retrouver moins bien dotées.\nD’autres modes d’exercice, en particulier l’exercice salarié, tentent les jeunes médecins – surtout les femmes –, car ils permettent de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle.\nLorsqu’il s’agira de mailler notre territoire, un effet de concurrence considérable rendra les mesures coercitives totalement contreproductives, au point d’éloigner de ces zones sous-denses les médecins susceptibles de s’y installer.\nLe Gouvernement propose des procédures qui, parce qu’elles permettent d’éviter ces deux écueils, se révéleront pleinement efficaces et n’auront aucun effet négatif.\nÀ la lumière de ces explications, je vais à présent donner l’avis du Gouvernement sur l’ensemble de ces amendements.\nDans l’amendement n° 474 sont proposées des mesures coercitives.\nSoumettre l’installation des professionnels à l’autorisation préalable de l’ARS aurait pour seul effet de faire fuir les médecins généralistes des zones sous-denses.\nLes amendements n° 857 rectifié et 858 rectifié visent à abolir les schémas régionaux d’organisation des soins au profit d’un état des lieux régional de la démographie médicale.\nJ’en reviens à mon explication de départ : pourquoi les mesures incitatives ont-elles échoué ? Parce qu’elles n’étaient pas fondées sur un diagnostic territorial fin. Si ces deux amendements étaient adoptés, les principaux outils permettant à ces mesures d’être efficaces seraient supprimés.\nL’amendement n° 183 rectifié est, lui aussi, un amendement coercitif : interdire le conventionnement des médecins installés en zones sur-denses reviendrait à refuser à leurs patients d’être remboursés par la sécurité sociale. C’est évidemment absolument impossible.\nL’amendement n° 2 rectifié ter et l’amendement n° 477 visent à rendre obligatoire le contrat santé solidarité sans possibilité d’y substituer une contribution financière, et ce dès l’entrée en vigueur des schémas régionaux d’organisation des soins.\nJe le répète : je suis favorable à l’instauration des contrats santé solidarité. Mais, monsieur Autain, point n’est besoin de parcourir cent kilomètres pour passer d’une zone sous-dense à une zone sur-dense – Nice est une zone sur-dense, l’arrière-pays niçois, à quelques kilomètres de là, est une zone sous-dense –, d’où l’utilité d’un maillage fin du territoire. Dans le Nord-Pas-de-Calais, certaines zones sont sous-denses, alors que des quartiers de Lille sont des zones sur-denses. La proximité entre zones sur-denses et zones sous-denses, conjuguée au contrat santé solidarité, permettra donc aux médecins de diversifier leur activité : passer une matinée dans un EHPAD, un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, exercer dans un cabinet secondaire, participer à la permanence des soins...\nParallèlement à ce contrat santé solidarité, l’ensemble des mesures que je vous ai présentées, mesdames, messieurs les sénateurs, devront pouvoir être mises en œuvre. J’ai l’intime conviction qu’elles se révéleront efficaces sans tarder.\nSi, après tout, monsieur Autain, vous aviez tort ?\nCela, on ne le saura jamais !\nMais c’est urgent !\nMme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Laissez une chance à ces mesures ! Le Gouvernement mettra en œuvre le contrat santé solidarité d’une manière intelligente.\nVeuillez m’excuser, monsieur Autain. Mes paroles ont dépassé ma pensée. Je voulais dire que le Gouvernement appliquera le contrat santé solidarité d’une manière opérationnelle.\nJe continue de passer en revue les différents amendements.\nLe Gouvernement est évidemment défavorable à la suppression du contrat santé solidarité, proposée aux termes des amendements n° 859 et 29. J’ai expliqué pourquoi.\nL’amendement n° 180 rectifié vise à ôter le caractère facultatif à la disposition donnant la faculté au directeur général de l’ARS de proposer aux médecins d’adhérer à un contrat santé solidarité. Je ne suis pas d’accord. Le Gouvernement prône, lui, une démarche fondée sur le volontariat : il doit être possible de s’exonérer par une redevance modérée du contrat santé solidarité. C’est en cela que la mesure qu’il propose est incitative.\nS’agissant de l’interdiction de conventionnement en zones sur-dotées, à laquelle vise l’amendement n° 480, j’ai déjà indiqué quelle était la position du Gouvernement.\nLe Gouvernement est également défavorable à l’amendement n° 626 rectifié, qui tend à supprimer la pénalité pour non-respect du contrat santé solidarité. S’il n’y a pas de pénalité, il n’y a pas de contrat !\nEn revanche, je suis extrêmement attachée à ce que soit rétablie l’obligation de signer le contrat santé solidarité. C’est pourquoi j’ai souhaité reprendre l’amendement n° 230 de M. Beaumont et ne pas m’en tenir à donner un avis favorable à l’amendement n° 179. Je tiens à souligner une nouvelle fois la qualité du travail fait par le rapporteur de l’Assemblée nationale, M. Jean-Marie Rolland.\nC’est pourtant coercitif !\nCe contrat pourra être proposé par le directeur général de l’ARS dans le cas où les mesures incitatives d’organisation se révéleraient insuffisantes pour améliorer l’accès aux soins.\nLe dispositif repose sur le principe d’une solidarité intergénérationnelle, à mes yeux primordial. J’ai entendu nombre de médecins au sujet de ce contrat santé solidarité. Ils se déclaraient toujours favorables à l’instauration de mesures coercitives, mais à condition qu’elles soient réservées à ceux qui s’installent. Je ne suis pas d’accord. Je ne veux pas prendre de mesures anti-jeunes en ce domaine. Les mesures qui seront prises devront reposer sur la solidarité intergénérationnelle : si des contraintes – certes modérées et acceptables – doivent peser sur les médecins, elles devront peser également sur les jeunes médecins et sur leurs aînés. C’est, d’ailleurs, au nom de ce principe que les jeunes médecins ont donné leur accord à l’instauration du contrat santé solidarité.\nCe dispositif ne sera bien entendu mis en œuvre que dans les territoires où, après large concertation, il apparaîtra nécessaire de rééquilibrer l’offre de soins. Il s’annonce efficace : il vise, en effet, à faire contribuer très concrètement les médecins des zones sur-dotées aux besoins des zones sous-dotées.\nSupprimer le caractère obligatoire de cette mesure lui ôterait tout son sens.\nElle n’en a déjà pas beaucoup !\nElle ne permettrait plus d’atteindre l’objectif que nous nous sommes fixé. Je veux, pour ma part, améliorer l’accès aux soins, dans les villes comme dans les campagnes.\nLe Gouvernement est enfin défavorable à l’amendement n° 784 rectifié bis, qui vise à rétablir le caractère obligatoire du contrat santé solidarité, et à l’amendement n° 181, qui a pour objet de remplacer le montant maximum de la pénalité par un montant minimal. En effet, la modification que vous proposez, monsieur Maurey, tendrait à renforcer encore le caractère obligatoire du contrat. Dans un État de droit, les citoyens doivent connaître non seulement les peines minimales, mais aussi les peines maximales qu’ils encourent. Il est important que la sanction reste proportionnée.\nLe débat qui s’est déroulé dans cet hémicycle ce soir montre bien que les partisans de deux conceptions différentes s’affrontent. Ce que veut le Gouvernement, c’est avoir une position équilibrée et, surtout, efficace.\nElle n’est pas équilibrée !\nJe ne crois pas au laisser-aller, je ne crois pas au bien-fondé de l’absence de toute mesure volontariste, et, devant les difficultés qui nous attendent, je ne crois pas qu’il soit judicieux de nous en remettre à la bonne volonté de chacun. Je ne crois pas davantage aux bienfaits des mesures coercitives. Les mesures que le Gouvernement propose dans cet article, qui sont équilibrées, permettront finalement aux uns d’aller vers les autres.\nMes chers collègues, à cette heure, compte tenu du nombre des amendements en discussion et de l’importance du sujet débattu, je pense qu’il est préférable de suspendre la séance et de remettre à demain les explications de vote.\nJ’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :\n- Projet d’accord révisé sur la coopération entre Eurojust et Europol - Approbation par le Conseil ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4490.\nVoici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 29 mai 2009, à neuf heures trente, quinze heures et éventuellement le soir :\nLa séance est levée le vendredi 29 mai 2009, à zéro heure vingt-cinq.