@SURTITRE:SYSTEME D'INFORMATION SANTE\n@TITRE:Alea, carta est!\n@CHAPO:La carte santé aura bien du mal à s'implanter dans les délais fixés. Mais l'ordonnance a résolument lancé un mouvement de modernisation radicale du système de santé français.\n@TEXTE:"Il fallait y aller, mais ce sera dur", pourrait-on résumer l'avis de la plupart des spécialistes de la carte santé. Après des décennies de tergiversations, de discussions stériles et de projets-pilotes plus concurrents que coordonnés, il fallait qu'une volonté politique marque clairement le chemin à suivre. L'ordonnance du 24 avril ne laisse aucun doute sur l'engagement du gouvernement, sur la précision des objectifs fixés et sur le calendrier de mise en oeuvre (voir l'encadré et notre précédent numéro). Le 4 juin, Gérard Rameix, directeur du principal acteur concerné, la Cnam-TS (Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés) donnait à la presse le détail de son application (LMI du 7/6/96).\n@INTER:Des investissements par milliards\n@TEXTE:En l'absence de tout chiffrement global officiel du projet, quelques volets majeurs se dégagent: des millions de cartes, des centaines de milliers de postes de travail, une infrastructure globale intégrant des centaines d'organismes de remboursement.\nD'ici à l'an 2000, il va falloir distribuer 57 millions de cartes d'assurés et de bénéficiaires. Et même plus, puisque la Cnam prévoit des distributions intermédiaires d'un modèle provisoire (Vitale 1). Elles coûteront au moins 20 F pièce, même sans y inclure la photographie prévue par l'ordonnance. Soit un premier milliard.\nEnsuite l'équipement des professionnels. Sur les 400 000 concernés, une moitié au plus est déjà équipée en informatique, et tous devront recevoir (aux frais de la Cnam ou des autres régimes) le lecteur de cartes spécial. Cela fait au moins 200 000 postes, d'un prix atteignant pratiquement 20 000 F, en y comprenant un minimum d'assistance et de conseil. Soit un minimum de 4 milliards de F, à la charge des professionnels eux-mêmes.\nQuant à l'infrastructure; depuis les réseaux jusqu'aux architectures techniques des organismes, l'évaluation se perd dans les budgets informatiques généraux. Ils auraient en toute hypothèse continué à évoluer. Et pourraient même aller à la baisse du fait de la rationalisation du système global de santé. Mais, notamment à la Cnam-TS, il reste beaucoup à faire sur la conception et notamment l'ergonomie des postes de travail des gestionnaires.\nUn point au moins s'avère particulièrement lourd: la mise au point du fichier national permettant l'émission des cartes d'assurés, et a fortiori l'extension aux cartes de bénéficiaires. Les "petits régimes" seraient ici mieux placés que le régime principal (salariés) qui, jusqu'à présent "géraient des remboursés", selon un observateur, plutôt que des assurés. Les expériences-pilotes ont montré la lourdeur de ces tâches, même là où les fichiers de base semblaient relativement bons.\n@INTER:Des économies difficiles à chiffrer\n@TEXTE:Le rapport accompagnant l'ordonnance, en termes choisis, annonce clairement les objectifs: "Ces instruments de maîtrise médicalisée (comme le codage des actes, des prescriptions et des pathologies, le carnet médical, les références médicales opposables) et une meilleure organisation des soins permettront... de concilier la qualité des soins et le respect des contraintes financières." Gestionnaires et politiques disposeront en effet de données on ne peut plus précises pour savoir qui dépense quoi et pour quoi.\nRestera à trouver le mode de dialogue approprié. Le corps médical ne peut accepter ni un flicage rapproché ni un intéressement trop direct aux résultats économiques. Et l'ordonnance entend respecter les principes de la médecine libérale, en particulier la liberté de choix du médecin, la liberté de prescription, le paiement à l'acte et le secret professionnel. Il y a une nouvelle culture à construire.\nUne part des économies viendra de l'accroissement de productivité des caisses, principalement par suppression de postes de saisie. Ces chiffres n'ont cessé, au fil des ans, de se réduire. Il y a une quinzaine d'années, on parlait de 30 000 suppressions de postes. En 1992, de 16000 environ. Gérard Rameix le ramène à 8000, à partir de la fin du déploiement du projet. Ce qui représenterait une économie annuelle de l'ordre du milliard de F (en supposant une masse salariale moyenne de 125 000 F par poste de saisie).\nCette baisse des estimations a plusieurs raisons. D'une part des réductions déjà effectuées, grâce à la montée en puissance des échanges de données informatisés (notamment pour ce qui concerne le tiers payant). D'autre part l'accroissement constant des dépenses de santé et du nombre d'actes à enregistrer chaque année, qui aurait obligé les caisses à embaucher dans des proportions significatives en l'absence d'investissements technologiques. Enfin, les tâches et les compétences nouvelles exigées par la "maîtrise médicalisée" qui va bien au delà les contrôles administratifs traditionnels.\nUn autre milliard sera annuellement économisé directement par les assurés, qui n'auront plus à poster leurs feuilles de maladie (en tablant sur un tiers des feuilles envoyées par la Poste avec un timbre à 3 F). Pour eux a carte santé a de plus l'avantage de supprimer la préparation des feuilles de soins, à joindre aux ordonnances munies de leurs vignettes, puis à mettre sous enveloppe ou à porter à la caisse la plus proche pour remboursement immédiat. Les pères et mères de famille qui passent parfois des soirées à ces tâches fastidieuses ne les regretteront pas. En revanche, il leur faudra impérativement emporter leur carte chez le médecin, l'infirmière, le laboratoire... alors qu'elle est rarement indispensable aujourd'hui.\nLe réseau a fait l'objet, au fil des années, de bien des discussion, projets et abandons. Noémie, RSS (Réseau santé social)... les idées ne semblent pas s'être beaucoup clarifiées. Gérard Rameix se contente de répondre "Nous avons le réseau Ramage, qui nous permet de travailler". Mais, conçu plutôt pour les liaisons entre organismes des caisses, cet outil s'adaptera-t-il efficacement à la collecte de l'information chez les professionnels. A terme, une solution Internet devrait logiquement s'imposer, du fait de sa neutralité vis à vis de tous les partenaires et de son faible coût. Tous y pensent, en fait. Mais concluent que pour l'instant le Web n'est ni assez mûr ni assez sûr.\nOutre l'infrastructure, le choix des protocoles et des standards de messages (syntaxe, contenus) reste à définir. Certains font remarquer qu'il n'aurait pas été difficile de faire évoluer les messages mis au point pour les expériences pilotes vers une normalisation Edifact, comme le pratiquent déjà plusieurs pays européens. Ici encore, la Cnam semble purement et simplement vouloir imposer ses solutions propriétaires.\n@INTER:Des difficultés structurelles\n@TEXTE;Les structures de la sécurité sociale ne facilitent pas une marche ordonnée vers des solutions rationnelles et équilibrées. Ni même simplement un minimum de transparence sur les enjeux financiers. La situation peut se comparer à celles de l'informatique hospitalière, dont les désordres sont bien connus. Au plus haut niveau, l'autorité de tutelle manque de moyens. Une demi-douzaine de personnes à la Direction de la sécurité sociale, de compétence plus administrative qu'informatique. A la base, des acteurs de taille disparate. A l'énormité du régime général obligatoire et de la Cnam-TS s'oppose l'éparpillement des petits régimes, des caisses complémentaires, sans parler, au sein même de la Cnam, des écarts entre les différentes caisses primaires et les centres de calcul. L'informatisation ne peut donc suivre les principes d'une saine économie classique de marché, ni se conformer à des plans élaborés par une autorité unique.\nLa Cnam joue donc nécessairement un rôle dominant. Assumant le plus gros des dépenses, elle revendique l'essentiel du pouvoir, ce qui ne facilité pas le dialogue. Cependant, dans l'urgence actuelle, les partenaires semblent prêts à coopérer. Les mutuelles complémentaires iraient, dit-on, jusqu'à accepter que la Cnam règle leurs prestations en leur nom et ne les débite qu'à posteriori... Mais il reste beaucoup à faire pour organiser la coopération, comme le précise le GAP (voir encadré). Les professionnels de santé eux-mêmes représentent une population des plus hétérogènes (voir article joint). Il ne sera pas facile d'organiser pour eux des marchés efficaces, diversifiés et capables d'assurer en deux ans la logistique nécessaire et les services associés.\nEnfin, il semblerait indispensable d'organiser le recours à une sous-traitance. Les SSII françaises ont acquis avec la monétique un savoir-faire rodé auprès de millions de porteurs de cartes et de commerçants. "L'acquisition des feuilles de soins électroniques sur plusieurs centaines de milliers de terminaux, l'assistance téléphonique aux professionnels de santé... autant de domaines où les grandes sociétés de service sont prêtes à mettre leur compétence au service des promoteurs du projet", rappelle Jacques Maugin (Sligos).\n@INTER:Consensus pour dire "banzai"\n@TEXTE:Malgré les coûts et les difficultés, l'engagement du gouvernement répond à la conviction du plus grand nombre. Des milliards à dépenser... oui, mais pour économiser sur des centaines de milliards chaque année. Des résistances culturelles ou éthiques... oui, mais l'absolue nécessité d'une "maîtrise". Aucun informaticien expérimenté ne peut sérieusement croire que 400 000 postes de travail seront vraiment déployés en un peu plus de deux ans, alors que bien des spécifications restent floues et que le succès réponse sur la motivation des médecins. Un dérapage sur les dates n'aura rien de dramatique. Il ne faudrait pas, en revanche, que des catastrophes techniques, même localisées, ne déclenchent des levées de boucliers qui remettraient tout en cause... à l'occasion des législatives de 1998, par exemple. @SIGNATURE:PIERRE BERGER\nGérard Rameix (Directeur de la Cnam-TS):"Les gains de productivité générés par les échanges électroniques devraient alors être substantiels".\nDéployer 57 millions de cartes et équiper près d'un million de professionnels de la santé\nLe "pharmacien d'officine", maillon essentiel de la chaîne économique et technique de la santé\nUn dérapage sur les dates est pratiquement inévitable. Mais il faut éviter à tout prix des catastrophes techniques\n@ENCADRE TITRE:L'ENGAGEMENT DES POLITIQUES\n@ENCADRE TEXTE:Le titre IV de l'ordonnance (JO du 25 avril 1996) définit à la fois les objectifs, les principes et le calendrier de déploiement du projet carte-santé. En voici les principales dispositions.\nTous informatisés en deux ans et demi:\n- Le 31 décembre 1998 au plus tard, les professionnels, organismes ou établissements... doivent être en mesure... d'émettre, de signer, de recevoir et de traiter des feuilles de soins électroniques... conformes à la réglementation. A la même date, chaque professionnel concerné doit avoir reçu la carte électronique... tout bénéficiaire de l'assurance maladie doit avoir reçu la carte individuelle... ou par dérogation, figurer en qualité d'ayant-droit sur la carte électronique d'un assuré. Cette dérogation prend fin au 31 décembre 1999.\nUne phase d'incitation et d'encouragement:\n- ... les organismes d'assurance maladie sont autorisés, jusqu'au 31 décembre 1997, à participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation au bénéfice des professionnels...\nPuis, après une phase "neutre", une pénalisation:\n- ...à compter du 1er janvier 2000... les professionnels... qui n'assurent pas une transmission électronique, acquittent une contribution forfaitaire aux frais de gestion.\n- ... si le professionnel, l'organisme ou l'établissement est responsable d'un défaut de transmission... la caisse peut exiger... la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.\nUn fichier national des bénéficiaires:\n- Il est créé un répertoire national inter-régimes des bénéficiaires de l'assurance maladie, comportant les informations nécessaires au rattachement de chaque bénéficiaire à l'organisme d'assurance maladie auquel il est affilié et, éventuellement, à un organisme complémentaire de son choix.\n////////////////////////Encadré 2 ,plutôt sur fond de couleur\n@ENCADRE TITRE:DEFINIR LA MAITRISE D'OUVRAGE\n@ENCADRE TEXTE:Pour permettre une bonne démarche de développement de Sesam Vitale, il faudrait d'abord définir la maîtrise d'ouvrage du projet. Pour la maîtrise d'oeuvre et pour les seuls régimes obligatoires, il y a le GIE Sésam Vitale avec ses qualités et ses faiblesses. Mais pour la maîtrise d'ouvrage, rien n'est construit à ce jour. Or dans ces sujets, le "politique" tient le "technique" en l'état! Les assureurs complémentaires souhaitent y être normalement associés pour leur part.\nIls ont depuis trois ans écrit leur attachement au principe de la convergence vers un support carte unique. Cela suppose que le "système carte" associe tous les acteurs (les professionnels de santé, les régimes complémentaires) d'une manière ouverte et partenariale, que les outils mis en oeuvre (serveurs, lecteurs, logiciels...) soient "neutres" vis à vis des métiers de chacun, qu'il y ait une gestion concertée des outils.\nDirecteur adjoint du GAP (Groupement des assurances de personnes).\n///////////////////////////Encadré 3, avec le montage photo du poste\n@ENCADRE TITRE:DES POSTES PAR CENTAINES DE MILLIERS\n@ENCADRE TEXTE:L'importance des marché à servir stimule l'imagination des fournisseurs. Schlumberger en partenariat avec Apple, par exemple, a mis au point sa "feuille de soins électronique, qui se complète d'un coup de crayon et se transmet par téléphone". Elle combine les technologies carte à puce avec l'interface Newton.\n////////////////////(avec la photo du poste, ce texte servant de légende)


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Seven - Cinema By Night\nL'inspecteur Mills et Somerset enquête sur une série de crime qui ont, pour point commun, leurs références au sept péchés capitaux.\nEn 1995, David Fincher est un brillant réalisateur qui n'a pas eu encore le temps de montrer tout ce qu'il avait dans la tête (à cause du différent qu'il l'a opposé avec la Fox pour Alien 3). Avec Seven, Fincher va non seulement signer un chef d'œuvre, mais il va également influencer tout un genre.\nLe truc de Seven, qui le rendra à jamais unique en son genre, c'est cette brillante initiative de ne pas se contenter de livrer un simple film de tueur en série. Fincher transcende le genre et ce qu'il implique pour livrer une formidable autopsie du monde moderne. Sous les yeux et la caméra du metteur en scène, on assiste à un pourrissement éthique et psychique d'une société qui est la nôtre. Il n'y a plus de héros, il n'y a plus aucune barrière entre la folie et l'ignorance. C'est en cela que le personnage de John Doe est fondamental dans le récit et l'exposition de ce monde. Il est le témoignage de cette perdition morale, qu'il juge avec une lucidité parfois déconcertante. De là à dire qu'il a raison, il n'y a qu'un pas, que l'on ose franchir à cause du déséquilibre dans lequel il s'est englué. Mais cette interprétation n'est rien sans les deux autres visions des deux inspecteurs. David Mills voit la vie d'un point de vue optimiste, pensant que l'on peut changer les choses si on y met du cœur et du courage. A contrario, William Somerset semble plus résigné, moins idéaliste et plus réaliste que son coéquipier, constatant que le monde s'est engouffré dans la débauche et l'apathie.\nCette virtuosité s'accompagne d'une reussite formelle surprenante et éblouissante. Les dialogues sont millimétrés, chaque mots sont pesés, annoncant toujours, à postériori bien entendu, ce qui va se dérouler par la suite. On a de cesse de frémir à chacune des interventions de l'inspecteur Somerset, troublant de lucidité et d'avant gardisme. Un personnage qui puise sa force dans la majestueuse interprétation de Morgan Freeman. Face à lui, Brad Pitt est tout aussi convaincant et traduit parfaitement l'énergie et l'implication de l'inspecteur Mills. Une parfaite équation auquel s'ajoute l'époustouflante interprétation de Kevin Spacey qui, après sa magnifique prestation dans Usual Suspects, confirme qu'il est un acteur hors-norme. Enfin, le fabuleux travail sur le climat (il pleut tout au long du film, hormis lors de la "révélation" finale), sur les décors (des immeubles poisseux et misérables, une ville anonyme traduisant l'individualisme et la perte de sens), sur le traitement de la pellicule (les couleurs ternes et le grain), sur les scènes de crimes et l'ambiance (la composition macabre et pessimiste de Howard Shore) construisent avec efficacité l'identité du film.\nSeven est donc un thriller ingénieux, machiavélique et magnifique, qui a relancé le film de tueur en série avec un brio et un génie qui laissera des traces indélébile dans l'histoire du cinéma contemporain.\nPosté par : 2flicsamiami à 10:33 - Note 5/5 Excellent - Permalien [#]\nGenre : Thriller Réalisateur : David Fincher Synopsis : Nicholas Van Orton est un homme d'affaire...\nGenre : Drame Réalisateur : Clint Eastwood Synopsis : Le combat de Nelson Mandela au coté du capitaine...


Location voiture - Forum de voyage sur Miami - TripAdvisor\nLocation voiture - Forum de voyage sur Miami\nJe recherche un loueur de voiture pour mon voyage à Miami en Fevrier 2018.\nQuel loueur me conseillez vous et surtout comment puis je etre certains d'avoir la voiture que j'aurais choisis sur le site du loueur? Car je souhaite louer une camaro ou mustang et je serais déçu d'avoir au final un autre voiture de meme categorie....\nMerci d'avance,j'attend vos témoignages!\n1. Re : Location voiture\nSi tu souhaites être certain du modèle réservé, il n'y a que Hertz qui propose ce service. Mais ça se paye\nSinon, ce sera "ou similaire" sans certitude du modèle\n2. Re : Location voiture\nD´accord, je vais jetter un oeil chez Hertz alors 👍🏻\n3. Re : Location voiture\nJe vais souvent à miami et je loue toujours une mustang cabriolet. Souvent je passe par alamo via ELocation sur le net. Ils ont un large stock de toutes les couleurs et leurs tarifs sont très raisonnables. Ce que vous payerai sur internet sera le seul prix sauf si vous utiliserez l autoroute se sera prélevé sur votre cb au retour de la voiture. Voilà !!!\nModifié le : 03 septembre 2017, 11:18\n4. Re : Location voiture\nJ'ai finalement reservé chez Alamo qui apparement sont serieux et fournisse le vehicule choisi et non un similaire.\n5. Re : Location voiture\nayant reserve plusieurs fois chez alamo à Miami ou Orlando, je n'ai jamais eu aucun souci avec eux.\nQuand vous vous présentez pour recuperer les cles, le staff vous indique un numero où sont stockées plusieurs modèles (de votre catégorie), libre à vous de choisir celle que vous voulez (bleu, rouge, noire etc....).\nLes cles sont sur le tableau de bord et....c'est parti (vous avez juste un contrôle quand vous sortez du parking).\nPour la depose au retour cela prend 2' pas plus.\n6. Re : Location voiture\nParfait! Vous êtes pas le premier à me dire que chez Alamo c'est du sérieux,tant mieux! Et niveau prix j'ai payé 365€ pour 10jours... rien à dire...\n7. Re : Location voiture\net pour les assurances? alamo propose les assurance tout risques? combien ça coute? merci bcp. on y a aussi en couple du 2 au 12 février, on compte prendre une mustrang aussi.. on pourra se croiser la bas qui sais !\n8. Re : Location voiture\nSupprimé le : 12 octobre 2018, 02:18\nVous planifiez un voyage à Miami? TripAdvisor est là pour vous aider.