Copier la mise en forme entre des objets ou du texte - Support Office\nCopier la mise en forme entre des objets ou du texte\nCopier la mise en forme vers un objet ou une image\nVous pouvez copier la mise en forme appliquée à un objet et l’appliquer à un autre. Vous ne pouvez cependant pas copier la taille ou les effets d’une image, tels que des effets de déformation et d’estompage.\nCliquez sur l’objet dont vous voulez copier la mise en forme.\nDans la barre d’outils Standard, cliquez sur , puis sur l’objet duquel vous voulez copier la mise en forme.\nConseil : Pour copier la mise en forme d’un objet à plusieurs autres objets, double-cliquez sur , puis cliquez sur les autres objets l’un après l’autre. Lorsque vous avez terminé, cliquez de nouveau sur pour désactiver la recopie.\nVous pouvez copier rapidement une mise en forme (par exemple, police, taille et couleur) d’un bloc de texte vers un autre.\nSélectionnez le texte dont vous voulez copier la mise en forme.\nRemarque : Il est impossible de copier la police et la taille d’une police d’un texte WordArt.\nDans la barre d’outils Standard, cliquez sur , puis sélectionnez le texte auquel vous souhaitez appliquer la mise en forme.\nConseil : Pour copier la mise en forme du texte à plusieurs blocs de texte, double-cliquez sur , puis cliquez sur les blocs de texte l’un après l’autre. Lorsque vous avez terminé, cliquez de nouveau sur pour désactiver la recopie.\nAppliquer ou supprimer des styles et des effets d’objets\nCopier la mise en forme du texte et des cellules\nVous pouvez copier rapidement une mise en forme (par exemple, police, taille et couleur) d’un bloc de texte vers un autre. Lorsque vous copiez la mise en forme d’un texte, la mise en forme des cellules, telle que les motifs, bordures et alignements, est copiée d’une cellule à l’autre.


Mara va construire un échange panafricain de crypto-monnaie avec 23 millions de dollars levés - Navigiw\nMara a levé 23 millions de dollars de financement pour construire un échange panafricain de crypto-monnaie. L’objectif est de créer un portail vers la crypto-économie pour les Africains.\nLa société basée à Lagos, au Nigeria, et à Nairobi, au Kenya, a levé des fonds auprès de Coinbase Ventures, Alameda Research (FTX), Distributed Global, TQ Ventures, DIGITAL, Nexo, Huobi Ventures, Day One Ventures, Infinite Capital, DAO Jones (investissement décentralisé organisation autonome soutenue par Mike Shinoda, Steve Aoki et Disclosure), et près de 100 autres investisseurs en crypto, et des anges dont Amit Bhatia et Hamad Alhoimaizi.\nDe plus, Mara a également annoncé un partenariat avec la République centrafricaine, qui vient de voter un projet de loi légalisant le Bitcoin comme monnaie légale. Dans le cadre de ce partenariat, Mara deviendra le partenaire crypto officiel de la République centrafricaine et conseiller du président en matière de stratégie et de planification crypto.\nLe lancement de Mara intervient à un point d’inflexion critique en Afrique subsaharienne. L’instabilité politique et économique a conduit à la dévaluation des monnaies dans la région, tandis que le système financier centralisé actuel continue de présenter des obstacles permanents au développement des économies locales et des individus. En conséquence, les prix des denrées alimentaires ont doublé, voire triplé dans certaines régions et créé des taux d’intérêt record. Ces systèmes ont suscité un besoin urgent d’une alternative décentralisée, a déclaré Mara.\nAlors que les technologies de pointe telles que la crypto-monnaie se sont révélées incroyablement prometteuses parmi la population majoritairement jeune et technologiquement native de l’Afrique subsaharienne, il existe des obstacles considérables à leur utilisation. De nombreuses bourses mondiales existantes ne peuvent pas fonctionner dans la région en raison de défis réglementaires ainsi que de la difficulté à atteindre le consommateur africain de manière authentique. Ces obstacles à l’accès restreignent considérablement à la fois le nombre de personnes pouvant participer à la crypto-économie et les utilisations potentielles de la monnaie numérique dans la région.\n« Les inefficacités inhérentes à l’ancien 20e [century] Les systèmes financiers centralisés d’Afrique subsaharienne ont présenté un obstacle au bon développement des individus et des économies subsahariens pendant des décennies », a déclaré Chi Nnandi, PDG de Mara, dans un e-mail à VentureBeat. « Une alternative décentralisée (qui comprendra, mais sans s’y limiter, la finance, l’art, la propriété, les infrastructures et les affaires dans leur ensemble) offrira aux Africains subsahariens une alternative à ces systèmes fatigués. Grâce à ce système financier numérique – grâce à cette liberté – la région se trouvera dans une position concurrentielle beaucoup plus forte que les autres parties du monde.\nLa suite de Mara\nLa suite de produits Mara répond à une variété de besoins de crypto-finance tout en respectant les réglementations locales et en étant construite de manière authentique pour le public africain. Les fonctionnalités incluent :\nMara Wallet – une application de courtage offrant à l’utilisateur crypto-curieux une expérience conviviale et distillée grâce à laquelle il peut acheter, envoyer, vendre et retirer des actifs fiat et crypto instantanément et sans aucune connaissance préalable en crypto.\nPro-Exchange – une plate-forme de crypto-monnaie axée sur les utilisateurs expérimentés qui offre une suite complète d’options de trading et d’outils d’analyse technique.\nMara Chain – une blockchain de couche 1, alimentée par le jeton Mara natif, qui offre aux développeurs avisés un endroit pour créer des applications décentralisées qui contribueront à façonner l’avenir de l’économie cryptographique africaine.\nL’équipe de direction de Mara est dirigée par Nnadi, Lucas Llinás Múnera, Dearg OBartuin et Kate Kallot. Il est rejoint par les conseillers du conseil Kojo Annan et Tatiana Koffman. Mara a déjà construit jusqu’à 80 employés, dont les deux tiers travaillent en interne et le reste sous-traite à des développeurs.\n« La mission de Mara est de faciliter une répartition plus équitable du capital en offrant une alternative décentralisée qui s’étend à travers les tribus, les classes, les cultures et les pays », a déclaré Nnadi. “Notre objectif est de combler le fossé des opportunités pour les individus subsahariens et d’établir une infrastructure financière sur laquelle ils peuvent bâtir leur vie.”\nConformité mondiale et sensibilisation locale\nContrairement à ses concurrents d’Amérique du Nord et d’Europe, l’intégration, le support et l’écosystème de Mara reflètent les besoins des Africains. Le KYC/AML de la société (abréviation de procédures de connaissance du client et de lutte contre le blanchiment d’argent) est conforme aux normes mondiales et compatible avec les réglementations financières internationales, a indiqué la société. Le support client est facilement accessible et sera disponible dans les langues locales et internationales.\n“Nous sommes ravis de nous associer à Mara alors qu’elle se lance dans la construction d’un système financier numérique pour l’Afrique subsaharienne”, a déclaré Schuster Tanger, cofondateur de TQ Ventures, dans un communiqué. “Avec les bonnes ressources, cette région a un potentiel d’adoption massive de la crypto-monnaie. À cette fin, les connaissances locales et les compétences spécialisées de l’équipe de Mara sont très prometteuses. »\nMara sera initialement lancée au Kenya, au Nigeria et dans les régions environnantes. L’application Mara Wallet sera disponible dans les magasins App Store et Google Play. Les utilisateurs pré-enregistrés rejoindront une file d’attente pour permettre un accès anticipé sur la base du premier arrivé, premier servi.\n“Bien qu’il existe d’autres échanges cryptographiques en Afrique, il n’y a pas encore d’échange cryptographique africain indigène”, a déclaré Nnandi. “C’est là qu’intervient Mara – nous sommes un échange cryptographique panafricain construit par des Africains, pour des Africains. Le soutien est facilement accessible par des moyens que les Africains connaissent bien. »\nUne fois embarqué, le portefeuille Mara permettra aux utilisateurs d’investir dans la cryptographie et d’envoyer de l’argent aux membres de leur famille en temps réel, sans délais de traitement ni retards.\n“Pour avoir un réel succès en Afrique, vous devez vous aligner sur le régime réglementaire, en particulier en ce qui concerne la cryptographie”, a déclaré Nnandi. “L’équipe fondatrice de Mara, moi y compris, se trouve à une intersection intéressante entre les populations plus âgées et plus jeunes. Cela signifie que nous avons la capacité incroyablement unique de comprendre les besoins de la jeune génération tout en comprenant les points faibles des aînés et en les éduquant sur l’importance de la technologie blockchain. Nous sommes en mesure de combler le fossé entre ces deux générations et de jeter un pont vers les régulateurs.


électricité générale Montbazon | EURL Cordier\nélectricité générale à Montbazon\nL’entreprise EURL Cordier vous propose ses services en électricité générale, si vous habitez à Montbazon. Entreprise usant d’une expérience et d’un savoir-faire de qualité, nous mettons tout en œuvre pour vous satisfaire. Nous vous accompagnons ainsi dans votre projet de électricité générale et sommes à l’écoute de vos besoins. Si vous habitez à Montbazon, nous sommes à votre disposition pour vous transmettre les renseignements nécessaires à votre projet de électricité générale. Notre métier est avant tout notre passion et le partager avec vous renforce encore plus notre désir de réussir. Toute notre équipe est qualifiée et travaille avec propreté et rigueur.


Livre 1 - format PDF\nTous les livres de Neale Donald Walsch sur amazon : lien\n" Bon, vous affirmez avoir parlé directement avec Dieu, alors dites-nous... quel message Dieu souhaite-t-il transmettre au monde ? Vous ne M'avez absolument pas compris. "\n" Tu as projeté sur Dieu le rôle de « parent », faisant de lui un Dieu qui juge, récompense ou punit, à partir de ses sentiments à propos de ce que tu as fait.Mais c’est une vision simpliste de Dieu, fondée sur ta mythologie. Elle n’a rien à voir avec qui Je Suis. [...] mais tu ne peux l’accepter, car l’idée d’un Dieu qui n’est pas à craindre, qui ne juge pas et qui n’a aucune raison de te punirest tout simplement trop belle pour faire partie de ton idée la plus grandiose de qui est Dieu et de ce qu’Il est. "\n" L'amour est l'ultime réalité. C'est la seule. Le tout. Le sentiment d'amour est ton expérience de Dieu.\nEn toute Vérité, l'amour est tout ce qui existe, tout ce qui a existé et tout ce qui existera jamais. Quand tu entres dans l'absolu, tu entres dans l'amour. "\n" Je parle à chacun. Tout le temps. La question n’est pas à qui Je parle, mais qui écoute ? "\n" Votre idée que Dieu n'est pas heureux - et que les humains en sont la cause - est ce qui a créé le fondement insensé pour des religions insensées à inspirer les gens à agir de manière insensée. " CINQ IDEES FAUSSES SUR DIEU qui engendrent crises, violences, meurtres et guerres.\n1. L’idée selon laquelle Dieu a besoin de quelque chose. 2. L’idée selon laquelle Dieu peut échouer à obtenir ce dont Il a besoin. 3. L’idée selon laquelle Dieu vous a séparé et éloigné de Lui parce que vous ne Lui avez pas donné ce dont Il a besoin. 4. L’idée selon laquelle Dieu en a encore tellement besoin, qu’Il exige de vous maintenant que vous le Lui donniez depuis votre position séparée. 5. L’idée que Dieu vous détruira si vous ne vous conformez pas à Ses exigences.\nCINQ IDEES FAUSSES SUR LA VIE qui, de même, engendrent crises, violences, meurtres et guerres.\n1. L’idée selon laquelle les êtres humains sont séparés les uns des autres. 2. L’idée selon laquelle il n’y aurait pas en quantité suffisante ce dont les êtres humains ont besoin pour être heureux. 3. L’idée selon laquelle pour obtenir ce qui nous manque, nous, les êtres humains, devrions être en concurrence les uns avec les autres. 4. L’idée selon laquelle certains êtres humains sont meilleurs que d’autres. 5. L’idée selon laquelle il serait légitime que les êtres humains s’entretuent afin de résoudre les différences profondes résultant de toutes ces Idées Fausses.\nLES NOUVELLES REVELATIONS\n1. Dieu n'a jamais cessé de communiquer directement avec les êtres humains. Dieu communique avec, et par l'intermédiaire, des êtres humains depuis le commencement du temps. Dieu le fait aujourd'hui.\n2. Chaque être humain est aussi spécial que n'importe quel autre être humain qui a jamais vécu, vit maintenant, ou vivra. Vous êtes tous des messagers. Chacun d'entre vous. Vous portez un message envers la vie au sujet de la vie, tous les jours. A chaque moment.\n3. Aucun chemin vers Dieu n'est plus direct qu'un autre chemin. Aucune religion n'est "l'unique vraie religion", aucun peuple n'est "le peuple élu", et aucun prophète n'est "le plus grand des prophètes".\n4. Dieu n'a besoin de rien. Dieu ne réclame rien afin d'être heureux. Dieu est le bonheur. Par conséquent, Dieu ne réclame rien de quiconque ou de quoi que ce soit dans l'univers. 5. Dieu n'est pas un Être Supérieur singulier, vivant quelque part dans l'Univers ou en dehors, ayant les mêmes besoins émotionnels et sujet aux mêmes troubles émotionnels que les humains. Ce Qui Est Dieu ne peut pas être blessé, d'aucune manière, et donc, n'a aucun besoin de chercher vengeance ou d'imposer un châtiment.\n6. Toutes les choses sont Une Chose. Il n'y a qu'Une Chose, et toutes les choses font partie de l'Unique Chose Qui Est.\n7. Le Bien et le Mal n'existent pas. Il n'y a que Ce Qui Fonctionne et Ce Qui Ne Fonctionne Pas, en fonction de ce que vous cherchez à être, faire, ou avoir.\n8. Vous n'êtes pas votre corps. Qui vous êtes est sans limite et sans fin.\n9. Vous ne pouvez pas mourir, et vous ne serez jamais condamné à une damnation éternelle.


Chiffres délinquance Boulaur (32450)\nLinternaute.com > Actualité > Délinquance > Midi-Pyrénées > Gers > Boulaur >\nDélinquance à Boulaur (32450) : les chiffres\nLes données présentées sur cette page sont relatives à la zone gendarmerie de Auch qui couvre 257 communes en plus de Boulaur (voir notre méthodologie).\nCette page propose un résumé des 1 925 crimes et délits recensés pour l'année 2014 à Boulaur et ses environs. Pour plus de détails concernant les différents types de délinquance, cliquez sur l'onglet correspondant ci-dessus.\nPrincipaux crimes et délits à Boulaur\nComparer Boulaur à...\nBoulaur et 257 autres communes\nAgressions et violences aux personnes à Boulaur\nVols et dégradations à Boulaur\nDélinquance économique et financière à Boulaur\nAutres infractions à Boulaur\nLes statistiques présentées sur cette page sont issues du rapport 2014 de l'Observatoire national de la délinquance et des réponses pénales (ONDRP), réalisé à partir des données du Ministère de l'Intérieur. Ce dernier ne diffusant pas de données relatives aux crimes et délits à l'échelon des villes, les chiffres présentés ci-dessus sont ceux de la compagnie de gendarmerie de Auch dont dépend la commune de Boulaur.\nLa zone Gendarmerie de Auch couvre 258 communes parmi lesquelles Boulaur, Saramon, Tirent-Pontéjac, Saint-Martin-Gimois, Bédéchan, Lartigue, Mongausy, Sémézies-Cachan, Aurimont, Saint-Élix, Castelnau-Barbarens. L'ensemble de ces 258 communes représente une population de 87 780 habitants.\nLes villes à proximité de Boulaur\nAvis de décès à Boulaur\nAccidents de voiture à Boulaur


Formation developpeur Web et Mobile Bruxelles\nDéveloppeur Web & Mobile Bruxelles\nLes prochaines sessions à Bruxelles\nLe programme de la formation développeur web à Bruxelles\nVous maîtriserez les bases essentielles de la programmation Front-end. Vous apprendrez les balises fondamentales en HTML, les feuilles de style en CSS et le positionnement flexbox en passant par le responsive web design et la notion de grille. Dans ce coding bootcamp Bruxelles, vous maîtriserez tout le savoir-faire d'un intégrateur web, d'un développeur intégrateur ou d'un développeur Frontend à l'issue de ce module de formation.\nApprenez dans cette formation developpeur Bruxelles une toute nouvelle façon de coder des applications web grâce à la librairie React et apportez de la fluidité à vos sites et une réactivité quasi-instantanée !\nLe projet final, c’est la dernière étape de votre formation de développeur web à Bruxelles et le moment d'inventer et surtout de coder une application web ou mobile en équipe. Vous allez créer votre premier produit ! Vous commencerez par l’UX / UI en définissant le parcours utilisateur de votre application, puis vous travaillerez sur le wireframe et le mockup de vos pages.\nLa journée type à Bruxelles\nLa communauté à Bruxelles\nProfitez de la communauté d'alumnis de La Capsule à Bruxelles .\nAfin de renforcer et développer les connaissances acquises lors de votre formation développeur web Bruxelles , vous devenez Teacher Assistant pendant 2 mois, en part-time. C’est la pédagogie inversée; expliquer les concepts aux autres va vous aider à consolider vos notions. Vous maîtriserez ainsi une nouvelle compétence essentielle : lire et débugger le code des autres.\nLe career playbook, c’est tous les conseils et les ateliers mis en place par La Capsule à la fin de votre formation developpeur web Bruxelles pour vous aider à vous lancer dans votre nouvelle vie de développeur web et mobile ! Comment trouver son premier poste et aborder les entretiens techniques ? Comment continuer à progresser après le Bootcamp ? CV, profil, on vous explique tout !\nen 2 semaines à Bruxelles\ndeveloppeur web à Bruxelles\nVos questions sur le campus de Bruxelles\nQuels sont les horaires pendant la formation à La Capsule Bruxelles ?\nLa journée type à La Capsule Bruxelles commence à 9h et se termine à 18h. Vous aurez une pause entre 13h et 14h afin de déjeuner et de vous détendre avec les autres élèves.\nLa journée peut être prolongée si vous décidez de participer aux Offices Hours à la fin de celle-ci de 19h30 à 21h00. Ça sera l’occasion pour vous de poser vos questions à votre teacher sur les notions que vous souhaitez approfondir !\nA La Capsule Bruxelles, le programme est intense. Il nécessite d’être concentré.e et investi.e à 100% pendant la journée, de travailler les soirs et weekends.\nVous aborderez une nouvelle notion tous les jours, ce qui peut parfois représenter beaucoup à assimiler. Il est donc très important de se préparer des moments, en dehors de la journée déjà bien remplie, pour revoir et retravailler certains points du programme et refaire les projets. Mais n’oubliez jamais de faire des pauses et de décompresser !\nJe n’ai jamais codé ou travaillé dans la tech, puis-je quand même postuler ?\nA La Capsule Bruxelles, tous nos élèves viennent de divers horizons. Nos élèves ont entre 18 et 55 ans. Parmi eux, nous retrouvons des chefs de projets digitaux, des artistes, products owners, jeunes diplômés ou encore artisans ! Un point commun les lie, leur enthousiasme et curiosité vis-à-vis du code.\nDepuis maintenant plus de quatre ans, nous avons vu différents profils passer par nos programmes. Et certains d’entre eux n'ont jamais codé ou travaillé dans la tech par le passé. Pourtant, ils ont comme le reste de nos étudiants réussi leur pari d’apprendre le code en seulement 10 semaines.\nCependant, avant d’entamer votre formation nous vous recommandons de vous renseigner sur le métier de développeur web ou sur la programmation informatique en général. Essayez de réaliser quelques exercices de cours en ligne comme Codecademy ou FreeCodeCamp. Ces exercices vous permettront de confirmer votre désir d’apprendre à coder et de faire une formation de développeur web.\nPour la formation, pas de panique, vous aurez un travail préparatoire à réaliser avant votre entrée en formation pour vous mettre à niveau !\nCombien y a-t-il d'élèves par promotion ?\nNous pouvons accueillir jusqu’à 20 personnes sur notre campus de Bruxelles.\nNotre campus manager se fera un plaisir de vous guider dans votre recherche d’appartement si vous le désirez. N’hésitez pas à nous contacter!\nQuels langages de programmation vais-je apprendre ?\nVous apprendrez également à programmer des applications mobiles avec React Native qui vous permettra de coder une application mobile à la fois sur iOS et aussi sur Android !\nEn quelle langue est enseigné le programme Fullstack Bruxelles ?\nNos cours se déroulent tous en français sur le campus de Bruxelles.\nNous vous conseillons fortement d’avoir une base d’anglais afin de comprendre la documentation technique. En effet, le code est principalement rédigé dans cette langue.\nCombien coûte la formation développeur web Bruxelles ?\nA Bruxelles, le programme Fullstack s’élève à 6500 €, et comprend, en plus des 475 heures de cours:\nun accès à vie aux ressources La Capsule et donc à notre plateforme Ariane à vie\nun accès à notre réseau d’alumnis qui compte aujourd’hui plus de 700 élèves ! Vous pourrez échanger avec eux sur notre plateforme Orion via le Job Board ou encore notre channel d’entraide !\nla possibilité de participer à nos masterclass post-programme avec le youtubeur et développeur Anthony Welc


CANCER DU SEIN : UN GUIDE POUR LES PATIENTES - PDF\nDownload "CANCER DU SEIN : UN GUIDE POUR LES PATIENTES"\n1 CANCER DU SEIN : UN GUIDE POUR LES PATIENTES INFORMATION BASÉE SUR LES RECOMMANDATIONS DE L ESMO Ce guide pour les patientes a été préparé par Reliable Cancer Therapies (RCT) comme un service aux patientes, afin de les aider ainsi que leurs proches à mieux comprendre le cancer du sein et à prendre conscience des meilleures options de traitement disponibles en fonction du sous type de cancer du sein. Nous recommandons aux patientes de demander à leur médecin quels tests et quels types de traitements sont indiqués pour le type et le stade de leur maladie. Les informations médicales décrites dans ce document sont basées sur les recommandations de pratique clinique de l European Society for Medical Oncology (ESMO) pour la prise en charge du cancer primitif du sein et pour la prise en charge du cancer du sein récidivant localement ou du cancer du sein métastatique. Ce guide a été préparé en collaboration avec l ESMO et est diffusé avec son autorisation. Il a été rédigé par un docteur en médecine et relu par deux oncologues de l ESMO, dont l un est l auteur principal des recommandations de pratique clinique à l intention des professionnels. Il a également été relu par des représentants de patients appartenant au groupe de travail de patients de l ESMO (ESMO Cancer Patient Working Group). Pour plus d informations sur Reliable Cancer Therapies : Pour plus d informations sur la Société européenne d oncologie médicale : Une définition des termes marqués d un astérisque est fournie à la fin du document. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 1\n2 Table des matières Définition du cancer du sein... 3 Le cancer du sein est il fréquent?... 4 Qu est ce qui provoque le cancer du sein?... 5 Comment le cancer du sein est il diagnostiqué?... 7 Quelques fausses idées à propos du traitement du cancer du sein... 8 Quels sont les éléments importants à connaître pour un traitement optimal?... 9 Quelles sont les options de traitement? Quels sont les effets indésirables éventuels du traitement? Que se passe t il après la fin du traitement adjuvant? Définitions des termes difficiles La première version de ce guide a été publiée en Elle a été rédigée par le Dr. Gauthier Bouche (RCT) et relue par le Prof. Martine Piccart (ESMO), le Prof. Bernhard Pestalozzi (ESMO) et le Prof. Raphael Catane (Cancer Patient Working Group de l ESMO). Cette version est la troisième mise à jour de ce guide. Les mises à jour reflètent les modifications faites dans les versions successives des recommandations de pratique clinique de l ESMO. La seconde mise à jour a été faite par le Dr. Gauthier Bouche (RCT) et a été relue par le Dr. Svetlana Jezdic (ESMO), le Prof. Bernhard Pestalozzi (ESMO), Stella Kyriakides (Europa Donna) et le Dr. Gabriella Kornek (Cancer Patient Working Group de l ESMO). La troisième mise à jour a été réalisée par le Dr. Gauthier Bouche (RCT) et a été relue par le Dr. Svetlana Jezdic (ESMO). Le Prof. Gabriella Kornek (Cancer Patient Working Group de l ESMO) et le Prof. Raphael Catane (Cancer Patient Working Group de l ESMO) ont approuvé les modifications faites dans cette mise à jour. Le texte a été traduit de l anglais par un professionnel en traduction scientifique et médicale puis a été relu par le Dr. Gauthier Bouche. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 2\n3 DÉFINITION DU CANCER DU SEIN Il s agit d un cancer qui se développe dans le sein, généralement dans les canaux galactophores (conduits qui transportent le lait jusqu au mamelon) et dans les lobules (glandes qui produisent le lait). Il touche les femmes et les hommes, même si le cancer du sein masculin est rare. Anatomie du sein montrant les ganglions et les vaisseaux lymphatiques Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 3\n4 LE CANCER DU SEIN EST IL FRÉQUENT? Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme et il est la première cause de décès dus au cancer chez la femme en Europe. On estime qu une femme européenne sur 9 développera un cancer du sein à un moment donné de sa vie, mais cette estimation varie d un pays à l autre. Au sein de l Union européenne en 2008, un cancer du sein a été diagnostiqué chez environ femmes. Le cancer du sein survient plus fréquemment chez les femmes âgées, mais un cancer du sein sur quatre est diagnostiqué chez des femmes de moins de 50 ans. Moins de 5 % des cancers du sein sont diagnostiqués chez des femmes de moins de 35 ans. Dans la plupart des pays occidentaux, le nombre de femmes décédant d un cancer du sein a constamment diminué au cours des dernières années (particulièrement chez les tranches d âge les plus jeunes), en raison de l amélioration des traitements et du dépistage précoce. Le cancer du sein peut également survenir chez l homme mais il est rare et représente moins de 1 % de l ensemble des cancers du sein. Chaque année, un cancer du sein est diagnostiqué chez un homme sur Il existe différents types de cancer du sein. Ceux ci sont expliqués dans ce guide. 1 Le cancer du sein chez l homme diffère du cancer du sein chez la femme notamment par la fréquence, les facteurs de risque et les options de traitement. Les explications fournies dans ce guide ne s appliquent pas complètement à l homme. Pour obtenir davantage d informations sur le traitement du cancer du sein chez l homme, nous vous conseillons de consulter ce site Internet (en anglais uniquement). Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 4\n5 QU EST CE QUI PROVOQUE LE CANCER DU SEIN? À l heure actuelle, les causes de l apparition d un cancer du sein ne sont pas claires. Certains facteurs de risque* ont néanmoins été identifiés. Un facteur de risque* augmente la probabilité d apparition du cancer, mais n est ni suffisant ni nécessaire pour le provoquer. Certaines femmes qui présentent ces facteurs de risque* ne développeront jamais de cancer du sein et certaines femmes qui ne présentent aucun de ces facteurs de risque en développeront un. La majorité des cancers du sein ont besoin d œstrogènes pour se développer. En l absence d œstrogènes, ils cessent de croître ou croissent plus lentement. C est pourquoi, à quelques exceptions près, les facteurs de risques* du cancer du sein sont liés aux œstrogènes. Les principaux facteurs de risque* du cancer du sein chez la femme sont : Le vieillissement : le risque de cancer du sein augmente avec l âge de la femme. Les gènes : les mutations de certains gènes, hérités de la mère ou du père, augmentent le risque de cancer du sein. Les connaissances actuelles suggèrent que ces gènes anormaux sont responsables de moins de 10 % des cancers du sein. Les antécédents familiaux de cancer du sein : le fait d avoir un parent au premier degré (mère, sœur, fille, frère et père) qui a eu un cancer du sein augmente le risque de développer soi même un cancer du sein, en particulier si cette personne était âgée de moins de 45 ans au moment du diagnostic. Lorsque plusieurs membres de la famille ont eu un cancer du sein et/ou de l ovaire à un jeune âge, une prédisposition génétique doit être suspectée. Les 2 principaux gènes impliqués dans les formes congénitales du cancer du cancer sont BRCA1 et BRCA2. Le risque de développer un cancer du sein au cours de la vie est de % chez une femme porteuse de la mutation BRCA1, avec un risque de 60 % que ce cancer soit bilatéral. Les risques de développer un cancer du sein et de décéder d un cancer du sein peuvent être réduits par l ablation préventive des seins par chirurgie*. Un diagnostic génétique précis et un soutien psychologique sont indispensables avant d'entreprendre une telle chirurgie. Les antécédents personnels de cancer du sein : le fait d avoir eu soi même un cancer du sein augmente le risque de développer un nouveau cancer du sein dans une région différente du sein ou dans l autre sein. L exposition aux œstrogènes et à la progestérone durant la vie : o Les femmes dont les cycles menstruels ont débuté avant l âge de 12 ans et ont cessé après l âge de 55 ans ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein. o Les femmes qui n ont pas eu d enfant ou qui ont eu leur premier enfant après l âge de 30 ans ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein. Les antécédents de certaines affections bénignes* du sein : le risque de développer un cancer du sein est particulièrement élevé chez les femmes atteintes de deux affections appelées l hyperplasie lobulaire atypique* et l hyperplasie canalaire atypique*. Les facteurs géographiques et sociaux : les femmes qui vivent dans les pays occidentaux et celles qui ont un plus haut niveau d éducation ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 5\n6 L utilisation de médicaments contenant des œstrogènes et de la progestérone : o L utilisation de la pilule contraceptive, en particulier avant la première grossesse, augmente le risque de cancer du sein. Si une femme ne prend plus de pilule contraceptive depuis 10 ans, il n y a plus de risques particuliers. o L utilisation d un traitement hormonal de substitution après la ménopause* augmente le risque de cancer du sein. Un traitement hormonal de substitution combinant des œstrogènes et de la progestérone et, dans une moindre mesure, un traitement hormonal de substitution à base d œstrogènes seuls augmente le risque de cancer du sein. Cette augmentation du risque de cancer du sein vaut pour les utilisatrices actuelles ou récentes. Pour les utilisatrices qui ont arrêté le traitement hormonal de substitution depuis plus de 5 ans, le risque n est pas plus élevé que pour une personne n ayant jamais reçu de traitement hormonal de substitution. La radiothérapie* du sein pendant l enfance ou l adolescence : le fait d avoir subi une radiothérapie pendant l enfance ou l adolescence (généralement pour le traitement de lymphomes*) augmente le risque de cancer du sein à l âge adulte. Le surpoids et l obésité : le surpoids ou l obésité augmentent le risque de cancer du sein, particulièrement après la ménopause*. Ceci résulte probablement de la production d œstrogènes dans les tissus graisseux qui constituent la principale source d œstrogènes après la ménopause*. La consommation d'alcool et le tabagisme : le risque de cancer du sein augmente avec la consommation d alcool et le tabagisme, mais les mécanismes par lesquels ils augmentent ce risque ne sont pas clairs. D autres facteurs pourraient être associés à un risque plus élevé de cancer du sein, mais les preuves sont insuffisantes. Malheureusement, les facteurs qui ont la plus forte influence sur le risque de cancer du sein, tels que l âge, les gènes, les antécédents familiaux et personnels de cancer du sein et les antécédents d hyperplasie atypique*, ne peuvent être modifiés. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 6\n7 COMMENT LE CANCER DU SEIN EST IL DIAGNOSTIQUÉ? Un cancer du sein peut être suspecté dans différentes situations. Les principales circonstances de diagnostic sont une mammographie de dépistage*, une palpation* d une masse dans le sein, une modification de la peau du sein constaté par la patiente ou son médecin ou un écoulement de liquide au niveau de l un ou des deux mamelons. Le diagnostic de cancer du sein est basé sur les trois examens suivants : 1. Un examen clinique*. Celui ci comprend un examen des seins et des ganglions lymphatiques* voisins, par observation et palpation*. 2. Un examen radiologique. Celui ci comprend la réalisation d une mammographie* (radiographie) et d une échographie des seins et des ganglions voisins. Un examen par IRM des seins peut être requis chez certaines patientes, notamment chez les jeunes femmes qui présentent un tissu mammaire dense, chez les femmes porteuses d une mutation du gène BRCA et chez les femmes portant des implants mammaires en silicone. L examen par IRM peut également être envisagé lorsque des cellules tumorales ont été trouvées dans un ganglion lymphatique* suspect des aisselles, mais qu'aucune tumeur n'a été détectée dans le sein par mammographie, ou lorsqu on suspecte la présence de plusieurs tumeurs. Des examens complémentaires, tels qu une radiographie du thorax, une échographie* abdominale et une scintigraphie* osseuse, peuvent être réalisés pour exclure la propagation à distance de la maladie, c'est à dire des métastases*. 3. Un examen anatomopathologique. C est l'examen en laboratoire d'un échantillon de la tumeur (prélevé lors d'une biopsie*). Cet examen de laboratoire confirmera le diagnostic de cancer du sein et fournira davantage d informations sur les caractéristiques du cancer. La biopsie* est effectuée manuellement par le médecin au moyen d une aiguille, souvent à l aide d une échographie pour guider l aiguille dans la tumeur. Lorsque l aiguille est introduite dans la tumeur, un échantillon est prélevé. Selon le type d aiguille utilisée, cette procédure est appelée aspiration à l aiguille fine ou biopsie* au trocart. Un second examen anatomopathologique sera effectué plus tard sur la tumeur et les ganglions lymphatiques* retirés chirurgicalement. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 7\n8 QUELQUES FAUSSES IDÉES À PROPOS DU TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN D'après le Pr Martine Piccart, experte dans le traitement du cancer du sein : Un cancer du sein ne se développe pas en quelques jours ou semaines! Il est toujours temps de demander un deuxième avis pour connaître les options de traitement. La concertation pluridisciplinaire* précédant l initiation du traitement est très importante et ne doit pas être sous estimée. Le médecin traitant et le médecin généraliste doivent recevoir un rapport écrit de cette concertation. L importance de l examen anatomopathologique de la tumeur est souvent sous estimée. Toute la stratégie du traitement repose sur un examen anatomopathologique bien standardisé et soigneusement effectué au sein d un laboratoire expérimenté! Il peut s avérer utile de demander un second examen anatomopathologique indépendant si l analyse a été réalisée dans un laboratoire disposant d une expérience limitée dans le domaine du diagnostic du cancer du sein. L accès à de nouveaux agents ou stratégies dans le cadre d essais cliniques bien conçus et soigneusement menés s accompagne de plus de bénéfices que de risques à tous les stades de la maladie. Les patientes devraient demander à leurs médecins quels essais cliniques sont pertinents dans leur cas. Il est possible de mener une grossesse à terme après un cancer du sein, en particulier si les ovaires n ont pas été endommagés par l utilisation de certaines chimiothérapies* toxiques pour ces organes. Ce sujet doit être abordé d avance par les jeunes femmes qui désirent préserver leur fertilité! Pour les femmes qui tombent enceintes après la fin de leur traitement contre le cancer du sein, ni la grossesse, ni l allaitement n augmentent la probabilité de récidive*. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 8\n9 QUELS SONT LES ÉLÉMENTS IMPORTANTS À CONNAÎTRE POUR UN TRAITEMENT OPTIMAL? Les médecins doivent prendre en compte de nombreux aspects de la patiente et du cancer afin de décider du meilleur traitement. Les informations importantes à propos de la patiente Les antécédents médicaux personnels Les antécédents de cancer dans la famille (en particulier de cancer du sein et de cancer de l ovaire) Le statut de la patiente quant à la ménopause*. En cas de doute, un examen sanguin pour mesurer le taux de certaines hormones dans le sang (œstradiol* et FSH*) est nécessaire. Les résultats de l examen clinique* effectué par le médecin L état de santé général de la patiente Les résultats des examens sanguins réalisés pour évaluer les globules blancs*, les globules rouges* et les plaquettes*, et pour mettre en évidence toute anomalie des fonctions hépatiques ou rénales ainsi que toute anomalie osseuse. Les informations pertinentes sur le cancer Le stade* du cancer Les médecins utilisent les stades* du cancer pour évaluer les risques et le pronostic* associés aux caractéristiques de la patiente et au type de cancer impliqué. La classification TNM est habituellement utilisée. La combinaison de T, taille de la tumeur et invasion des tissus avoisinants, N, atteinte des ganglions lymphatiques* et M, métastases* ou propagation du cancer à un autre organe du corps, aboutira au classement du cancer dans l un des stades décrits ci dessous. Le stade est fondamental pour décider du traitement. Moins le stade est avancé, meilleur est le pronostic. La détermination du stade* est généralement effectuée à deux reprises : après l examen clinique et radiologique, et après l intervention chirurgicale. Si une opération chirurgicale est pratiquée, la détermination du stade* peut également être influencée par l'examen en laboratoire de la tumeur et des ganglions lymphatiques retirés. Des examens radiologiques supplémentaires tels qu une radiographie du thorax, une échographie* ou un scanner* de l abdomen et une scintigraphie osseuse* peuvent être réalisés pour s assurer de l absence de métastases* dans les poumons, le foie ou les os. Un scanner* et/ou un examen par IRM* du cerveau ne doivent être menés que si des symptômes l indiquent. Tous ces examens sont généralement recommandés uniquement pour le stade II ou les stades supérieurs (voir ci dessous). Ils doivent aussi être envisagés pour les patientes devant recevoir un traitement préopératoire. À l inverse, il n'y a aucune raison de pratiquer ces examens chez des patientes ne présentant que de petites tumeurs, sans ganglions lymphatiques suspects (stade I). Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 9\n10 Le tableau ci dessous reprend les différents stades du cancer du sein. Les définitions sont très techniques, il est donc recommandé de s adresser à un médecin pour de plus amples explications. Stade Définition Stade 0 Les cellules anormales restent confinées à l intérieur du canal où elles sont apparues initialement. Stade I La tumeur mesure moins de 2 cm et de petits amas de cellules cancéreuses sont retrouvés dans les ganglions lymphatiques*. Le cancer de stade I est divisé en stades IA et IB. Stade II Soit la tumeur mesure moins de 2 cm et s est propagée aux ganglions lymphatiques* de l aisselle, soit la tumeur mesure entre 2 cm et 5 cm de diamètre sans s être propagée vers les ganglions lymphatiques de l aisselle. Le cancer de stade II est divisé en stades IIA et IIB. Stade III La tumeur peut avoir n importe quelle taille, mais : elle s est propagée à la paroi thoracique et/ou à la peau du sein ; elle s est propagée à au moins 10 ganglions lymphatiques* de l aisselle ou les ganglions de l aisselle adhèrent les uns aux autres ou à d autres structures ; elle s est propagée aux ganglions lymphatiques à proximité du sternum ; elle s est propagée aux ganglions lymphatiques situés en dessous ou audessus de la clavicule. Le cancer de stade III est divisé en stades IIIA, IIIB et IIIC Stade IV Le cancer s est propagé à d autres organes du corps, le plus souvent les os, les poumons, le foie ou le cerveau. Ces tumeurs se développant à distance sont appelées métastases*. Les résultats de la biopsie* L échantillon de tumeur prélevé par biopsie* est examiné en laboratoire. La méthode et les résultats de cet examen portent le nom d anatomopathologie *. Un second examen anatomopathologique est mené sur les tissus prélevés lors de l ablation chirurgicale de la tumeur et des ganglions lymphatiques*. Cette étape est très importante pour confirmer les résultats de la biopsie* et pour apporter davantage d informations sur le cancer. Les résultats de l examen de la biopsie* doivent inclure : o Le type histologique* La détermination du type histologique est basée sur le type de cellules qui composent la tumeur. Les cancers du sein se développent dans les tissus du sein, généralement dans les canaux ou les lobules. Les principaux types histologiques de cancer du sein sont les carcinomes* canalaires et les carcinomes* lobulaires. L examen anatomopathologique classera également le cancer en cancer invasif* ou non invasif*. Les cancers non invasifs* sont également appelés cancer in situ. o Le grade* La détermination du grade* est fondée sur l'hétérogénéité des cellules tumorales, sur leur architecture par rapport à l architecture normale du sein et sur la fréquence à laquelle elles se divisent (nombre de cellules en cours de mitoses*). Une tumeur bien différenciée (grade 1) présente une faible hétérogénéité de cellules, une architecture préservée et peu de mitoses. Une tumeur non différenciée (grade 3) présente une Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 10\n11 hétérogénéité élevée, une perte de l architecture normale et de nombreuses mitoses*. Une tumeur modérément différenciée (grade 2) se situe entre le grade 1 et le grade 3. Plus le grade* est faible, meilleur est le pronostic*. Lorsqu un traitement systémique est programmé avant la chirurgie, les résultats de la biopsie* doivent inclure le statut des récepteurs hormonaux* et le statut HER2*. Si aucun traitement systémique n est prévu avant l intervention, la détermination de ces statuts peut être menée sur la tumeur ou les ganglions lymphatiques* après leur ablation. o Le statut des récepteurs hormonaux* aux œstrogènes et à la progestérone Les cellules tumorales peuvent présenter des récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone à leur surface ou à l intérieur de la cellule. Les cellules de certaines tumeurs présentent un taux élevé de récepteurs. Ceci signifie que leur croissance et leur multiplication sont stimulées par certaines hormones. De manière générale, les tumeurs qui possèdent un taux élevé de récepteurs aux œstrogènes (ER+) et/ou de récepteurs à la progestérone* (PR+) ont un meilleur pronostic* que les tumeurs qui possèdent un faible taux de récepteurs aux œstrogènes (ER ) et un faible taux de récepteurs à la progestérone (PR ). o Le statut HER2* HER2* est une protéine* de la surface des cellules, impliquée dans 20 % des cancers du sein. La protéine HER2* joue un rôle, entre autres, dans la croissance et la migration des cellules*. Le statut HER2* du tissu tumoral peut être analysé au moyen de différents tests de laboratoire : par immunohistochimie* (IHC), par hybridation in situ en fluorescence* (FISH) ou par hybridation in situ chromogénique* (CISH). Un cancer est HER2* positif lorsque le résultat du test IHC est de 3+ ou lorsque le résultat du test FISH ou CISH est positif, comme mentionné dans le compte rendu d anatomopathologie. Dans les autres cas, le statut HER2* est négatif. Avant l apparition des thérapies ciblant* directement la protéine HER2, les cancers HER2* positifs étaient plus agressifs que les autres. o Le profil d expression génique* La quantification de l expression d un groupe distinct de gènes par la tumeur peut également être réalisée par biopsie*. Ces analyses de la «signature multigénique» ne sont pas pratiquées en routine, mais peuvent aider à prévoir le risque de récidive* et la probabilité de tirer un bénéfice de la chimiothérapie*. o L indice Ki 67 Ki 67 est une protéine* présente dans le noyau* des cellules qui se divisent, mais qui est absente durant les autres phases de vie de la cellule. L indice de marquage du Ki 67 indique le pourcentage des cellules présentant cette protéine. L analyse de la proportion des cellules en phase de division est en effet un moyen de déterminer le niveau de prolifération* de la tumeur. Les tumeurs très proliférantes se développent plus vite et présentent un pronostic plus défavorable que les tumeurs peu proliférantes. Cependant, les tumeurs très proliférantes répondent mieux à la chimiothérapie*. Il est important de savoir que les tests utilisés pour déterminer le statut des récepteurs hormonaux* et HER2* peuvent donner de faux résultats. Aucun test pour déterminer le statut HER2 n est fiable à 100 % à ce jour. De plus, il est possible que l examen de l échantillon de tissu classe la tumeur comme HER2 négative, alors que l examen d'un autre échantillon de la tumeur l aurait classée comme HER2 positive. C est pourquoi ces analyses doivent, si possible, porter sur l échantillon prélevé lors de la biopsie* et sur la tumeur enlevée par chirurgie. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 11\n12 Un autre rôle essentiel de l'examen anatomopathologique de la tumeur enlevée par chirurgie est de vérifier si cette dernière a été totalement réséquée. Cette vérification s effectue en analysant si les bords de la tumeur sont entourés uniquement de tissu normal. Le résultat de cette analyse indique que les marges* de résection sont soit négatives, ce qui signifie qu il est très probable que la tumeur ait été enlevée dans sa totalité, soit positives, ce qui signifie qu il est très probable que la tumeur n ait pas été enlevée dans sa totalité. L hormonosensibilité En se basant sur l analyse de l'échantillon de la biopsie et/ou de la tumeur réséquée chirurgicalement, les tumeurs sont classées en trois groupes selon le statut de leurs récepteurs hormonaux : o Les tumeurs hormonosensibles* (ER+ et/ou PR+*), si des récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone ont été détectés sur les cellules cancéreuses. o Les tumeurs hormonorésistantes (ER et/ou PR ), si aucun récepteur aux œstrogènes ou à la progestérone n a été détecté sur les cellules cancéreuses. o Un troisième groupe intermédiaire présentant une hormonosensibilité* incertaine. En se fondant sur les résultats de cette analyse, on décide de la pertinence d'un traitement hormonal. Les hormones utilisées pour ce traitement réduisent l effet des hormones naturelles sur la tumeur. Par conséquent, le traitement hormonal stoppera ou ralentira généralement la croissance des tumeurs hormonosensibles*, mais il n aura aucune incidence sur la croissance des tumeurs hormonorésistantes. Les sous types intrinsèques de cancer du sein La combinaison du statut des récepteurs hormonaux, du statut HER2 et de l'indice Ki 67 permet de classer les cancers du sein en 5 sous types. Cette classification est importante pour déterminer le traitement le plus efficace possible. Les 5 sous groupes sont présentés dans le tableau ci dessous. Cette classification est très technique et il est donc recommandé de s adresser à un médecin pour de plus amples explications. Sous type de cancer du sein Statut des récepteurs Statut HER2 Statut Ki 67 hormonaux Luminal A ER+ et/ou PR+ HER2 négatif Faible (inf. à 14 %) Luminal B HER2 négatif ER+ et/ou PR+ HER2 négatif Élevé Luminal B HER2 positif ER+ et/ou PR+ HER2 positif Quel qu il soit HER2 positif non luminal ER et PR HER2 positif Quel qu il soit Triple négatif ER et PR HER2 négatif Quel qu il soit Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 12\n13 QUELLES SONT LES OPTIONS DE TRAITEMENT? L élaboration du programme de soins implique la participation d une équipe multidisciplinaire de médecins. Ceci implique généralement une réunion entre différents spécialistes, que l on appelle réunion de concertation pluridisciplinaire* ou consultation oncologique multidisciplinaire. Au cours de cette réunion, le plan de traitement sera discuté en fonction des informations importantes évoquées plus haut. Le traitement combinera généralement des interventions qui : agiront localement sur le cancer, telles que la chirurgie ou la radiothérapie* agiront sur les cellules cancéreuses dans tout le corps au moyen d'un traitement systémique* comme la chimiothérapie*, l hormonothérapie* et/ou une thérapie ciblant* directement la protéine* HER2. L'étendue du traitement dépend des caractéristiques des cellules tumorales, du stade du cancer, ainsi que de l âge, du statut ménopausique et d éventuelles autres maladies de la patiente. Les traitements décrits ci dessous possèdent leurs avantages, leurs risques et leurs contreindications. Il est recommandé de consulter un oncologue pour connaître les avantages escomptés et les risques de chaque traitement afin d'être informée de ses conséquences. Pour certains traitements, plusieurs options sont disponibles et le choix doit être discuté selon les risques et les bénéfices. Plan de traitement pour un cancer non invasif* (Stade 0) Un cancer non invasif* ne s est pas propagé en dehors du canal (carcinome canalaire in situ). Les options de traitement comprennent les deux possibilités suivantes de traitement local. Soit on procèdera à une ablation de la tumeur ou d une partie du sein, mais pas de l ensemble de celui ci. C est ce qu on appelle une chirurgie conservatrice du sein. Cette intervention est généralement suivie d une irradiation totale du sein, sauf chez les patientes présentant un très faible risque de récidive, pour lesquelles la radiothérapie* peut être évitée. Une irradiation supplémentaire (appelée boost) de la zone où se trouvait la tumeur peut être envisagée chez les patientes présentant un risque élevé de récidive locale, par exemple, chez les patientes très jeunes. Soit on procèdera à l ablation de la totalité du sein (mastectomie), mais pas des muscles et de la peau qui l entourent. Lorsque l on procède à une mastectomie, une radiothérapie* supplémentaire n est pas nécessaire pour un cancer non invasif. En outre, les médecins peuvent envisager un traitement par tamoxifène*, un médicament qui inhibe l action des œstrogènes sur le sein, si la tumeur est positive aux récepteurs œstrogéniques, ce médicament réduisant le risque de récidive. Le tamoxifène* diminue également le risque de développer un cancer du sein dans l autre sein. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 13\n14 La néoplasie lobulaire*, désignée auparavant sous le nom de carcinome lobulaire in situ, est aujourd hui considérée comme un facteur de risque de développer un cancer dans les deux seins. Cette maladie exige donc que vous discutiez avec votre médecin de l opportunité de poursuivre une stratégie de surveillance avec un suivi régulier et/ou d'opter pour une stratégie de traitement. Plan de traitement pour un cancer invasif* (Stade I à III) Un cancer invasif* s est propagé en dehors du canal (carcinome canalaire invasif) ou en dehors du lobule (carcinome lobulaire invasif). Le traitement ciblera le cancer localement mais également les cellules cancéreuses potentiellement disséminées ailleurs dans l organisme. Dans la plupart des cas, le traitement consistera en une chirurgie, une radiothérapie* et un traitement systémique*. Un traitement systémique vise les cellules cancéreuses potentiellement disséminées dans d autres parties du corps. Il peut être effectué au moyen d une hormonothérapie, d une chimiothérapie* ou d une thérapie ciblant* la protéine* HER2. Pour les tumeurs d un diamètre supérieur à 2 cm, un traitement systémique* est parfois préféré comme premier traitement avant la chirurgie, car la réduction de la taille de la tumeur à l aide de médicaments peut faciliter le traitement local et permettre de conserver le sein. La chirurgie est précédée d une chimiothérapie* pour la plupart des cancers de stade IIIA et IIIB. C'est ce qu'on appelle une chimiothérapie néo adjuvante*. Elle est également indiquée pour réduire la taille de la tumeur de façon à permettre une chirurgie conservatrice du sein. On ajoute un traitement par trastuzumab* dans le cas de tumeurs HER2* positives. La chirurgie L intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie* générale. Le chirurgien retire la tumeur et des ganglions lymphatiques* au cours de la même opération, en utilisant l une des deux méthodes suivantes : On procède à une ablation de la tumeur ou de la partie du sein qui comprend la tumeur, mais pas de l ensemble du sein. C est ce qu on appelle une chirurgie conservatrice du sein. On procède à l ablation de la totalité du sein, mais pas des muscles et de la peau qui l entourent. C est ce qu on appelle une mastectomie totale. Le choix entre la chirurgie conservatrice du sein et la mastectomie totale dépend des caractéristiques de la tumeur, de la taille du sein et des préférences de la patiente. Certaines patientes doivent subir une mastectomie en raison de la taille de la tumeur, des localisations multiples de la (des) tumeur(s) dans le sein ou pour d autres raisons. Ceci doit être discuté avec les médecins. De manière générale dans les pays occidentaux, il est possible de réaliser une chirurgie conservatrice du sein chez 2 femmes sur 3. Certaines patientes reçoivent un traitement (dit «néo adjuvant») avant l intervention dans le but de réduire la taille de la tumeur et de permettre une chirurgie conservatrice. Une fois que le traitement Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 14\n15 néo adjuvant a produit son effet, le médecin prescrira un examen par IRM* pour vérifier s il est réellement possible de conserver le sein sans diminuer les chances de guérison. Dans certains cas, l ablation totale du sein sera tout de même nécessaire. Une reconstruction du sein peut être envisagée chez les femmes qui doivent subir une mastectomie. Cette reconstruction peut être immédiate ou retardée (pour des raisons médicales ou personnelles). Il n est pas indispensable que les patientes attendent 2 ans après la mastectomie pour profiter d une reconstruction mammaire. De même, il n existe aucune preuve indiquant que la reconstruction des régions touchées rend la détection ou la récidive* d un cancer plus difficile. Un ou plusieurs ganglions lymphatiques* de l aisselle seront également enlevés. Cette ablation est très importante pour savoir si le cancer s est propagé aux ganglions lymphatiques, mais elle n a qu un effet limité sur le traitement du cancer. Deux types de chirurgie des ganglions lymphatiques peuvent être réalisés : Le chirurgien effectue une biopsie du ganglion sentinelle*. Après l injection d un marqueur à proximité de la tumeur, ce marqueur sera naturellement transporté vers les vaisseaux lymphatiques et ensuite vers les ganglions lymphatiques. À l aide d une sonde, le chirurgien pourra identifier dans quel(s) ganglion(s) lymphatique(s) le marqueur est localisé. Il enlèvera ce(s) ganglion(s) lymphatique(s) afin de contrôler la présence de cellules cancéreuses. Un examen rapide des ganglions lymphatiques sera effectué alors que la patiente est toujours dans le bloc opératoire. Si des cellules cancéreuses sont retrouvées dans le(s) ganglion(s) lymphatique(s), le chirurgien effectue généralement un curage axillaire* (voir ci dessous). Chez les patientes présentant des tumeurs inférieures à 5 cm de diamètre, le curage axillaire n est pas absolument nécessaire si l examen montre que seulement 1 ou 2 ganglions sentinelles contiennent des cellules cancéreuses. Le chirurgien effectue un curage axillaire. Le chirurgien pratique une incision sous le bras et enlève le morceau de tissu axillaire dans lequel se trouvent les ganglions lymphatiques. Ces ganglions seront analysés pour rechercher des cellules cancéreuses. La biopsie* du ganglion sentinelle entraîne un gonflement du bras (lymphoedème) et une raideur de l épaule moins marqués que le curage axillaire*. La biopsie du ganglion sentinelle est recommandée pour les cancers du sein de stade I et de stade II, sauf si des ganglions lymphatiques sont palpables en phase préopératoire, à l examen clinique ou sont détectés à l échographie*. Pour les cancers de stades plus élevés, un curage axillaire sera pratiqué. Examen en laboratoire de la tumeur et des ganglions lymphatiques* enlevés lors de la chirurgie Une fois que la tumeur et les ganglions lymphatiques ont été enlevés, ils seront examinés au laboratoire afin de : Confirmer les résultats de la biopsie* en ce qui concerne le type histologique*, le grade*, le statut des récepteurs hormonaux*, le statut HER2* et éventuellement, le profil d'expression génique. Mesurer la taille de la tumeur et déterminer si elle s est propagée aux tissus avoisinants. Vérifier si des cellules cancéreuses sont retrouvées dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins, ce qui indiquerait la probabilité qu elles se soient disséminées en dehors du sein. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 15\n16 Vérifier si toute la tumeur a été réséquée en regardant si les marges sont exemptes de tissu tumoral*. Vérifier si les cellules cancéreuses se sont propagées dans les ganglions lymphatiques et dénombrer le nombre de ganglions lymphatiques touchés si tel est le cas. Deuxième intervention chirurgicale Certaines patientes peuvent être opérées une deuxième fois. Les deux raisons principales d une telle intervention sont les suivantes : Les marges* de résection sont positives, la tumeur n était pas entièrement entourée de tissu normal. La nouvelle intervention consistera à enlever le reste de la tumeur. Après un examen plus approfondi des ganglions lymphatiques* issus de la biopsie du ganglion sentinelle*, il s avère qu ils contenaient des cellules cancéreuses. Un curage axillaire* sera généralement pratiqué. Chez les patientes présentant des tumeurs inférieures à 5 cm de diamètre, le curage axillaire n est pas absolument nécessaire si l examen montre que seulement 1 ou 2 ganglions sentinelles contiennent des cellules cancéreuses. Le traitement adjuvant Un traitement adjuvant* est un traitement prescrit en complément de la chirurgie. Chez les patientes atteintes d un cancer du sein de stade I à III, les traitements adjuvants possibles sont la radiothérapie*, la chimiothérapie*, l hormonothérapie et les thérapies ciblées*. Dans ce schéma, la radiothérapie constitue un traitement local alors que la chimiothérapie, l hormonothérapie et les thérapies ciblées peuvent traiter les cellules cancéreuses qui se sont propagées dans d'autres parties du corps. Les traitements de cette nature sont appelés traitements systémiques. La radiothérapie* La radiothérapie consiste à utiliser des rayons pour tuer les cellules cancéreuses, qui sont généralement moins à même de se rétablir après l'irradiation. La radiothérapie est recommandée pour presque tous les cancers du sein invasifs*. Il est cependant possible qu une faible partie des patientes ne tirent pas d avantage d une radiothérapie, qui sera donc évitée dans ces situations. Cela concerne les patientes de plus de 70 ans qui présentaient une tumeur hormonosensible de moins de 2 cm de diamètre dont les marges de résection sont négatives. La radiothérapie en cas de cancer du sein a pour objectif de détruire localement les cellules cancéreuses à l aide de rayonnements à haute énergie produits par un appareil de radiothérapie. Après une chirurgie conservatrice du sein, une radiothérapie est fortement recommandée pour toutes les patientes : une radiothérapie de tout le sein, suivie d une irradiation supplémentaire (appelée boost) de la région où la tumeur a été enlevée. Après une mastectomie, la radiothérapie est recommandée ou doit être envisagée chez les patientes qui présentent une tumeur de grande taille et/ou chez lesquelles on a trouvé des cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques* axillaires. La radiothérapie visera la paroi thoracique, mais pourra également être étendue aux ganglions lymphatiques régionaux. Quand il y a une propagation Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 16\n17 claire et importante des cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques au delà de la clavicule ou derrière le sternum, la zone d irradiation pourra être étendue pour inclure ces zones. La dose de radiation à délivrer se situe entre 45 et 50 Grays (Gy). Un Gray est l unité servant à mesurer la quantité de radiation délivrée durant une radiothérapie. Cette dose totale est divisée en fractions. Chaque fraction est administrée au cours d'une séance de radiothérapie. De manière générale, on prévoit 25 à 28 fractions pour le cancer du sein, mais les traitements plus courts de 16 fractions ont montré une efficacité similaire sans augmentation des effets secondaires. Si les médecins prévoient un boost, on administre 10 à 16 Gy supplémentaires par fractions de 2 Gy. L administration du traitement en fractions a pour objectif de diminuer le risque de lésions importantes dans les tissus normaux tout en augmentant la probabilité d'un contrôle de la tumeur à long terme. Dans l idée de réduire la durée du traitement et d épargner aux patientes entre 16 et 35 séances de radiothérapie, on a tenté de délivrer la radiothérapie durant l'intervention chirurgicale. Cette procédure est appelée irradiation partielle accélérée du sein ou radiothérapie intra opératoire. Les études sont en cours, mais les résultats suggèrent que cette procédure pourrait être envisagée pour des patientes de plus de 50 ans présentant une tumeur unique inférieure à 3 cm de diamètre, des marges de résection de plus de 2 mm et aucune propagation aux ganglions lymphatiques*. En outre, la tumeur doit présenter des caractéristiques histologiques spécifiques (histologie non lobulaire, sans composante intra canalaire ni invasion lymphovasculaire). Ce type de radiothérapie requiert un équipement spécifique qui n est pas disponible dans beaucoup de centres, car les recherches sont toujours en cours. L es traitements systémiques* L objectif des traitements systémiques* est d agir sur les cellules cancéreuses qui se sont propagées à d autres parties du corps. Les caractéristiques de la tumeur identifiées par l analyse en laboratoire de la biopsie* et par l analyse de la tumeur enlevée lors de la chirurgie sont essentielles pour déterminer quel traitement sera le plus approprié. Ces caractéristiques comprennent la taille de la tumeur, le type histologique*, le grade*, les marges* de résection, le nombre de ganglions lymphatiques* atteints, le statut des récepteurs hormonaux*, le statut HER2* et éventuellement, le profil d'expression génique*. L âge, le statut ménopausique et les autres maladies de la patiente sont les facteurs personnels les plus importants pour prendre une décision concernant un traitement systémique après la chirurgie. Pour chaque personne, le choix doit tenir compte des bénéfices potentiels, des effets indésirables éventuels et des préférences de la patiente. Trois types de traitement peuvent être utilisés pour le traitement systémique* : l hormonothérapie, la chimiothérapie* et un traitement ciblant* la protéine* HER2. Les tumeurs sont classées en 3 groupes en fonction du statut des récepteurs hormonaux : les tumeurs hormonosensibles* (ER+* et/ou PR+*), les tumeurs hormonorésistantes (ER et PR ) et un troisième groupe intermédiaire qui affiche une hormonosensibilité incertaine. Les hormones utilisées lors d une hormonothérapie réduisent l effet des hormones naturelles sur la tumeur. Un traitement Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 17\n18 hormonal stoppera ou ralentira généralement la croissance des tumeurs hormonosensibles* mais il n aura aucun effet sur la croissance des tumeurs hormonorésistantes. Les patientes qui présentent des tumeurs hormonosensibles* pourront recevoir soit une hormonothérapie seule, soit une combinaison d hormonothérapie et de chimiothérapie*. Les patientes qui présentent des tumeurs d hormonosensibilité* incertaine pourront recevoir une combinaison d hormonothérapie et de chimiothérapie. Les patientes qui présentent des tumeurs hormonorésistantes devront recevoir une chimiothérapie, mais pas d hormonothérapie. L hormonothérapie L hormonothérapie comprend l un des traitements suivants, ou éventuellement, une combinaison de deux de ceux ci : Un médicament appelé tamoxifène* qui s oppose à l action des œstrogènes sur le sein et qui est actif aussi bien chez les patientes non ménopausées que ménopausées. Un médicament issu de la famille des inhibiteurs de l aromatase*, tels que l anastrozole, l exémestane ou le létrozole, qui inhibent la production d œstrogènes chez les femmes ménopausées. Un médicament issu de la famille des analogues de la gonadolibérine* qui diminue le taux d œstrogènes chez les femmes non ménopausées. Une ovariectomie, c est à dire l ablation des ovaires, chez les femmes non ménopausées. Le choix de l hormonothérapie est basé sur le fait que la patiente soit ménopausée ou non. Pour les patientes non ménopausées, le traitement classique est soit du tamoxifène* seul pendant 5 ans, soit l'association d'une ovariectomie bilatérale et du tamoxifène pendant 5 ans, soit l association d un médicament de la famille des analogues de la gonadolibérine* et du tamoxifène pendant 5 ans. Le tamoxifène ne doit pas être utilisé simultanément avec une chimiothérapie*. Chez les patientes ménopausées, on préfère les inhibiteurs de l aromatase* pendant une durée de 5 ans pour les femmes à haut risque. Pour les patientes traitées avec d u tamoxifène*, on peut envisager après 2 3 ans de passer à un inhibiteur de l aromatase pour une durée de 2 3 ans. Les patientes traitées avec des inhibiteurs de l aromatase présentent un risque plus élevé d ostéoporose*. Il faut donc prévenir l ostéoporose par une prise suffisante de calcium et de vitamine D*. D autres examens tels que la mesure de la densité minérale osseuse et des traitements tels que les bisphosphonates peuvent être utilisés pour traiter l ostéoporose. Le tamoxifène* augmente légèrement le risque de formation de caillots sanguins et doit être arrêté si une intervention chirurgicale est programmée. Il double également le risque de cancer de l endomètre, un type de cancer de l utérus. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 18\n19 La chimiothérapie* Pour le cancer du sein à un stade précoce, la chimiothérapie consiste à associer deux ou trois médicaments anticancéreux administrés selon un protocole précis. Pour le cancer du sein, le traitement est généralement administré pendant 4 à 8 cycles. Un cycle dure de 2 à 4 semaines au cours desquelles sont administrés les médicaments pour un dosage, une durée et une séquence précis, puis s en suit une période de repos avant le démarrage d'un nouveau cycle. La meilleure association médicamenteuse n est pas clairement connue, même s il est recommandé qu elle contienne de la doxorubicine* ou de l épirubicine*, qui sont des médicaments anticancéreux de la famille des anthracyclines. Une évaluation de la fonction cardiaque est essentielle avant de démarrer un traitement avec des anthracyclines en raison de leur possible effet sur le cœur. Néanmoins, des schémas thérapeutiques sans anthracycline se sont montrés aussi efficaces, comme par exemple, l association de docétaxel* et de cyclophosphamide. Les protocoles de traitement portent souvent un nom reprenant l initiale de chaque médicament (par exemple, FEC pour fluorouracile, épirubicine* et cyclophosphamide). Pour les patientes fragiles ou âgées, le protocole CMF (cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile ) est considéré comme plus approprié. Une autre option, notamment pour les femmes chez qui les cellules tumorales se sont disséminées dans les ganglions lymphatiques*, consiste à associer une anthracycline (doxorubicine* ou épirubicine*) avec un médicament de type taxane* (paclitaxel*), administrés séquentiellement plutôt que de manière combinée. Les thérapies ciblant* la protéine* HER2 Les traitements systémiques ciblant la protéine HER2*sont utilisés pour traiter les cancers HER2 positifs*, c est à dire lorsque le résultat de l analyse de laboratoire indique que le test IHC est de 3+ ou que le test FISH* ou CISH* est positif. Le trastuzumab* est un médicament efficace chez les patientes atteintes de tumeurs HER2 positives*, indépendamment de la taille de la tumeur et de son statut hormonal. Dans les études menées pour évaluer son efficacité comme traitemen t adjuvant, le trastuzumab était toujours administré en association avec la chimiothérapie. Il n est pas encore déterminé clairement si le traitement adjuvant par trastuzumab a un effet positif sans chimiothérapie. La durée standard recommandée pour un traitement adjuvant par trastuzumab est de 1 an. Des études comparant cette durée standard à des durées plus courtes ou plus longues sont en cours. Le trastuzumab* peut être administré en association avec le paclitaxel* ou le carboplatine*, mais pas avec la doxorubicine* ou l épirubicine*. Ces deux derniers médicaments, comme le trastuzumab, sont toxiques pour le cœur. Le trastuzumab ne peut pas être donné à des patientes ayant des problèmes cardiaques. En cas de doute à propos de la fonction cardiaque, il convient de l'analyser avant d entreprendre un traitement par trastuzumab. Plan de traitement pour un cancer métastatique* (Stade IV) Un cancer du sein est métastatique quand il s est propagé à une autre partie du corps. Les localisations les plus fréquentes des métastases en cas de cancer du sein sont les os, le foie, les poumons et le cerveau. Étant donné que les cellules tumorales se sont disséminées dans d autres parties du corps, un traitement systémique* constituera la base du traitement. Environ 5 % des femmes atteintes d un cancer du sein ont des métastases au moment du diagnostic. Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 19\n20 Pour le traitement des patientes atteintes d un cancer du sein métastatique : L objectif principal du traitement est de maintenir ou d améliorer la qualité de vie. Il faut proposer aux patientes des soins psychologiques, d accompagnement et de soutien adéquats. Des objectifs réalistes doivent être discutés avec la patiente et sa famille, et la patiente doit être encouragée à participer activement à toutes les prises de décision. Les préférences de la patiente doivent toujours être prises en compte, y compris celles concernant les détails pratiques des traitements (administration par voie orale ou intraveineuse*, par exemple). Dans de nombreux établissements, des infirmières spécialisées dans le traitement du cancer du sein peuvent apporter un soutien essentiel aux patientes et sont au service de chacune d'entre elles. La chirurgie et la radiothérapie* Certaines patientes présentant des métastases peuvent bénéficier d'une ablation chirurgicale de la tumeur primaire ou de son traitement par radiothérapie. Dans de rares cas, la chirurgie sera également indiquée pour traiter les patientes présentant une métastase unique ou très peu de métastases, par exemple, dans le foie, les poumons ou le cerveau. La radiothérapie peut aussi être mise en œuvre pour traiter les métastases situées dans les os et le cerveau. Les traitements systémiques* L objectif des traitements systémiques* est d agir simultanément sur les cellules cancéreuses se trouvant dans les différents organes touchés par des métastases*. Les options de traitements systémiques* sont les mêmes que pour un cancer invasif* sans métastase (hormonothérapie, chimiothérapie* et thérapie ciblant* la protéine* HER2), avec quelques agents biologiques ciblés additionnels, tels que le bévacizumab* ou l everolimus**. Si une chimiothérapie est réalisée, sa composition et sa durée doivent être personnalisées en fonction de chaque patiente. Le choix du traitement systémique* dépendra principalement du statut des récepteurs hormonaux*, du statut HER2*, de l urgence de la situation, des traitements reçus préalablement et de leur efficacité. L hormonothérapie L hormonothérapie est le traitement de choix pour les patientes atteintes d un cancer du sein ho rmonosensible* (ER+* et/ou PR+*). Le choix de l hormonothérapie dépend du statut ménopausique de la patiente et des hormonothérapies déjà reçues. Pour les patientes non ménopausées o S il n y a eu aucun traitement préalable au tamoxifène* ou si le tamoxifène a été interrompu pendant plus de 12 mois, le tamoxifène associé soit à des analogues de la gonadolibérine soit à une ovariectomie constitue l option préférée. o S il y a eu un traitement par tamoxifène* dans les 12 derniers mois, on préférera les inhibiteurs de l aromatase*, tels que l anastrozole, l exémestane ou le létrozole, en association avec soit sdes analogues de la Cancer du sein : un guide pour les patientes Basé sur les recommandations de l ESMO v Page 20


2ème partie: Antiquité: Les Gaulois et les Romains - Chez Maliluno\n2ème partie: Antiquité: Les Gaulois et les Romains\nPar MALILUNO dans °Au fil du temps Version2 le 26 Décembre 2015 à 20:58\nNoël est passé, j'ai un ptit peu de temps devant moi pour vous faire un récapitulatif de ce que nous avons fait en période 2 sur l'antiquité!\ndessins issu du blog de Mysticlolly\nPour lancer cette partie du programme, nous avons regardé le C'EST PAS SORCIER:\n*Nous avons étudié LE TOUR DE GAULE D’ASTÉRIX: En prenant des parties et en retapant le texte. Vous trouverez tout sur cet article: EXPLOITATION DU TOUR DE GAULE\n*Puis Luerna la petite Gauloise: j'ai utilisé le travail de Gdine\n*TEXTES documentaires: Nous avons lu celui de Lutin bazar: et les fiches de sanléane\nEn lecture en autonomie je leur avais acheté les livres QUELLES HISTOIRES de Vercingétorix et Jules César: Ils ont adoré!\n*L'Espace: Nous avons travaillé sur la carte de France en partant du parcours d'Astérix et Obélix! Nous avons parlé de spécialités françaises dans les différentes villes.\nNous avons abordé les notions de cartes, de légendes, de repérages sur une carte du monde , d'Europe et de France... Pour cela, j'ai fait un mix de différentes fiches: je vous mets les liens parce que toutes ces fiches ne sont pas de moi\n-de LEA DECOUVRE LA FRANCE, de ruedesecoles (j'en parle ici)\n-de Sobelle et d'Alana\n-------------En EDUCATION ARTISTIQUE------------\n*Musique: Apprentissage de 2 chansons: la tribu de Dana (Manau) et Faut rigoler (Henri Salvador). Vous trouverez les paroles et les chansons sur mon article:\nLA MUSIQUE AU FIL DU TEMPS\n*En arts visuels: La mosaïque LA MOSAIQUE EN ARTS VISUELS\nEn autonomie: Les élèves avaient à leur disposition des livres pour dessiner:\nLe carnet de voyage avec la partie sur les Gaulois: CARNET DE VOYAGE VERSION2\nDimanche 27 Décembre 2015 à 09:24\nDis donc tu ne chômes pas avec tes petits loulous....\nDimanche 27 Décembre 2015 à 11:23\nMerci, merci ! J'ai commencé à préparer ce que j'allais faire avec mes loulous et ta recap' tombe à pic\nChez Maliluno - Faire un site pro sur Eklablog - CGU - Signaler un abus -


Le Salvador soutient l’intégrité territoriale du Maroc et l’autonomie pour le Sahara – Labass.net\nLe Salvador soutient l’intégrité territoriale du Maroc et l’autonomie pour le Sahara\n19 décembre 2019 - by Semlali Khalid\nLe Salvador a réaffirmé son appui à l’intégrité territoriale et à la marocanité du Sahara, une position exprimée, jeudi à Rabat, par la ministre des Relations internationales du Salvador, Alexandra Hill Tinoco, en visite au Maroc.\nAu cours d’un point de presse à l’issue d’entretiens avec son homologue Nasser Bourita, Alexandra Hill Tinoco a également réitéré le « retrait définitif » par le Salvador de sa précédente reconnaissance de « l’entité virtuelle » de la rasd, autoproclamée par le polisario avec le soutien de l’Algérie.\nCette décision, prise par le président Nayib Bukele, est une illustration de la volonté de la République du Salvador de s’ouvrir sur le monde arabe, et en particulier sur le Maroc, a-t-elle assuré.\nL’initiative de l’autonomie pour le Sahara proposée par le Royaume, constitue « la seule solution » à ce différend régional, a ajouté la cheffe de la diplomatie salvadorienne, qui a annoncé une prochaine visite à Laâyoune.\nElle a également annoncé l’ouverture prochaine d’une ambassade du Salvador au Maroc, se disant « convaincue » que cette initiative donnera une forte impulsion aux relations entre les deux pays.\nAlexandra Hill Tinoco, qui effectue sa première visite de travail au Maroc, s’est félicitée des « importantes réformes » engagées par le Roi Mohammed VI, qui font du Royaume du Maroc un « modèle de développement économique et social dans la région ».


instituts de beauté pour hommes : les services proposés\nQue proposent les instituts de beauté pour hommes ?\nHome > Santé > Blog Beauté > Que proposent les instituts de beauté pour hommes ?\nLorsqu’on parle de soins de beauté, la plupart des personnes ont tendance à les associer à la gente féminine. Cette réaction est vérifiée mais en juste partie. De plus en plus d’hommes veulent prendre soin de leur corps aussi bien sinon encore mieux que les dames. Il existe un peu partout en France des instituts de beautés pour hommes. Leur raison d’être est de répondre aux besoins de ces gentlemen qui accordent une attention particulière à leur allure. Quels genres de soins proposent ces instituts ? Découvrez la réponse dans cet article.\nTout comme pour les femmes, il existe des esthéticiens experts dans le soin des hommes. C’est d’ailleurs le cas de l’institut Bgfactory. Ces instituts disposent de spécialistes expérimentés qui proposent différents types de soins de beauté. Vous aurez le choix entre une large gamme de prestations qui comprend :\nles soins minceur ;\nles soins du corps ;\ndifférentes sortes d’épilation ;\ndifférentes sortes de massage ;\nla coiffure et l’entretien de la barbe ;\nQuel que soit votre choix, ces soins vous apporteront une transformation physique et/ou psychologique effective.\nLes soins minceur sont très efficaces pour perdre quelques kilos ou pour garder la ligne. Dans les instituts de beauté pour hommes, différentes techniques peuvent être utilisées pour atteindre le résultat souhaité.\nC’est un soin par le froid. Il permet de cristalliser de façon contrôlée les cellules adipeuses et de les éliminer naturellement.\nElles permettent d’appliquer des soins localisés pour sculpter, tonifier ou affiner la silhouette. Elles peuvent par exemple se focaliser sur le ventre, les fesses et la cuisse.\nLe palper-rouler ventouses\nC’est une technique de massage qui permet d’éliminer les amas adipeux.\nLa radiofréquence et le drainage mécanique vibrant\nCe sont deux techniques différentes qui ont pour point commun l’usage de machine pour aide à sculpter le corps souhaité en peu de temps.\nCes soins visent à rendre la peau plus souple et mieux hydratée. Ils ont des effets gommant, anti âge et vous permettent d’augmenter votre atout charme. Ce sont des soins qui s’adaptent à différents types de peau. Ils sont appliqués par des professionnels qui savent reconnaître chaque type de peau (grasse, sèche, etc.) ainsi que les soins à leur appliquer pour leur redonner du tonus et de l’éclat. Les instituts de beauté pour homme utilisent pour cela des produits sains et sans effets indésirables.\nGrâce aux instituts de beauté pour hommes, plus besoin d’attendre l’été pour bronzer. Vous ne risquerez d’ailleurs plus une insolation ou un bronzage raté. Ces spécialistes vous offrent des traitements qui vous permettront d’avoir un bronzage uniforme et naturel. Les effets se dissipent de façon progressive et ne laissent pas de taches indésirables sur la peau.\nLa coiffure et l’entretien de la barbe\nUne belle coupe de cheveux et une barbe bien entretenue donnent une excellente image à celui qui les porte. C’est pour cela que les instituts de beauté pour hommes disposent de coiffeurs experts dans les soins capillaires. Ils sauront vous conseiller et vous proposeront les coupes qui s’adaptent le mieux à la forme de votre visage, à l’occasion, à vos envies ou à votre personnalité.\nQu’il s’agisse de barbe ou de moustache, ces spécialistes sauront vous orienter sur le style qui vous ira le mieux. Faire appel au savoir-faire des instituts de beauté pour hommes est le meilleur moyen de prendre soin de vous.


Le plastique, ce n’est plus si fantastique - lindependant.fr\nL’équipe de Sea Plastics répond aux questions du public, après avoir exposé la situation de la pollution aux micro-plastiques.\nLe plastique, ce n’est plus si fantastique\nPOLLUTION. Sea Plastics est venu sensibiliser les terriens à la capitainerie.\nSavez-vous que chaque minute, l’équivalent d’un camion poubelle se vide en Méditerranée ? Ou qu’on ingère tous, chaque semaine, l’équivalent d’une carte de crédit ? L’escale à Gruissan, au début de l’été, de l’expédition Sea Plastics qui sillonne la Méditerranée, avec pour mission de contribuer à la connaissance scientifique sur la pollution plastique et y sensibiliser le public, avait été l’occasion de rappeler quelques tristes réalités, au cours d’une conférence donnée à la capitainerie en présence de Christine Delrieu, adjointe au maire en charge de l’environnement.\nLe plastique abandonné dans la nature se désagrège par l’action des UV, et se dissémine dans tout l’environnement. On sait d’ores et déjà que cela favorise le déplacement de bactéries et de virus, et met en péril certains écosystèmes naturels. Ces plastiques insidieux, ce sont les " PET ", à usage unique : les gobelets, les sacs, les pailles, les bouteilles d’eau ou de soda. La solution passe donc par une prise de conscience citoyenne : en réduire la consommation, apprendre à les réutiliser, et les recycler.\nChristine Delrieu a, quant à elle, rappelé les actions de la ville de Gruissan en matière de lutte contre la pollution. Des opérations de nettoyage des plages ont été menées avant la saison en partenariat avec une association qui recycle les plastiques de mer et les transforme en montures de lunettes. Faits manuellement pour préserver le système dunaire et la laisse de mer, ces nettoyages ont donné lieu à un tri sélectif des déchets ramassés. Des saisonniers nettoient, sensibilisent, informent. Un rince pieds, moins consommateur d’eau, a été substitué à une douche sur une plage. Des opérations " 0 mégot " ont été initiées avec les commerçants et un arrêté municipal interdit les flyers. Les déchets viennent de la mer ou y sont menés par le vent, ou drainés par la pluie depuis les communes en amont. Pour protéger la mer il faut donc commencer par la terre… et sensibiliser les terriens.


Demande d'acte de naissance à Éperlecques, la Mairie d'Éperlecques, sa commune et sa ville\nDemande d'acte de naissance à Éperlecques\nL'acte de naissance est un document juridique officiel de l'état civil attestant de la naissance d'un individu. Une copie de l'acte de naissance délivré par la mairie d'Éperlecques est souvent nécessaire lors de certaines démarches administratives, telles que le mariage civil ou le renouvellement du passeport. Les copies de bulletin de naissance en France sont valables trois mois.\nNaissance à Éperlecques\nAvec un taux de naissance en diminution depuis 2 années consécutives (-2% sur la dernière année), en moyenne 46 petits eperlecquois naissent chaque année et sont domiciliés à Éperlecques.\nLes demandes d'acte de naissance pour les personnes nées sur le territoire de la commune d'Éperlecques sont signées par un officier d'état civil travaillant à la mairie d'Éperlecques située au 3 Rue de la Mairie, BP 25.\nVous souhaitez obtenir une copie d'acte de naissance, pour une personne née à Éperlecques ? Vous pouvez effectuer votre demande en ligne grâce au formulaire présent sur cette page ou bien vous déplacer directement à la mairie d'Éperlecques.\nSi vous êtes né(e) à Bayenghem-lès-Éperlecques, à Moulle ou à Serques cliquez sur le nom de votre commune.


Comment trouver une formation professionnelle ? | Cap RH\nseptembre 5, 2019 août 20, 2019 Cedric Formation\nQue vous souhaitez changer de carrière, obtenir une promotion ou tout simplement vous lancer dans le monde des affaires, suivre une formation professionnelle est l’une des clés qui vous permettra à atteindre vos objectifs. En\nQue vous souhaitez changer de carrière, obtenir une promotion ou tout simplement vous lancer dans le monde des affaires, suivre une formation professionnelle est l’une des clés qui vous permettra à atteindre vos objectifs. En effet, grâce aux organismes de formation qui proposent aux salariés la possibilité de reprendre des études, il est aujourd’hui beaucoup plus facile de poursuivre ses études tout en gardant son emploi.\nCependant, avec les 60 000 organismes de formation professionnelle existants en France, il est assez difficile de trouver le bon établissement qui pourra vous accompagner dans votre projet. Alors, pour vous aider, voici quelques conseils simples que vous pourrez certainement adopter en fonction du domaine que vous avez choisi.\nLes étapes pour trouver un bon organisme de formation professionnelle\nGrâce au moteur de recherche et à l’annuaire des formations professionnelles, vous pourrez découvrir les différents types de formation qui s’adressent aux personnes souhaitant suivre une formation professionnelle. Ces cours sont déjà répertoriés en fonction de certains critères comme le coût, la durée, le lieu, la discipline et autres.\nIl est aussi possible de se renseigner auprès du service de formation ou du RH de son entreprise, tout comme Pôle Emploi. Un conseiller prendra en charge votre demande et vous orientera vers le bon organisme de formation. Si vous travaillez en tant qu’agent public, vous pourrez aussi vous tourner vers votre conseiller mobilité carrière.\nUne autre manière de comparer les formations professionnelles, c’est de se rendre directement sur le site des établissements et des organismes qui proposent ce type de formation comme https://www.edumarket.fr. Toutefois, avant de vous lancer dans cette démarche, il est préférable de se renseigner auprès des experts en formation continue.\nLa formation continue, avantageuse pour le salarié et l’entreprise\nIl faut savoir que la formation continue présente de nombreux avantages, aussi bien pour le salarié que l’entreprise elle-même. La formation favorise le développement de l’entreprise, permet entre autres de gagner en productivité et qui aura aussi une influence sur le chiffre d’affaires de l’entreprise. Qui plus est, suivre une formation permettra au salarié de gagner en motivation tout en stimulant l’envie d’aller encore plus loin. Apprendre de nouvelles choses permet en effet de repousser ses limites et d’atteindre ses objectifs, tant professionnel que personnel.\nUne équipe qui est formée est beaucoup plus motivée et productive qu’une équipe qui ne reçoit aucune formation au cours de ses années de service. Non seulement, l’entreprise pourra se rapprocher de ses salariés, mais en plus de cela, elle pourra offrir une image beaucoup plus humaine. Cela favorise les embauches tout en garantissant la fidélité des employés.\nVoilà quelques points à savoir en ce qui concerne les formations continues en entreprise ou hors entreprise. Ces quelques informations vous seront d’une grande aide si vous souhaitez intégrer un établissement qui propose une formation continue ou si vous êtes un dirigeant qui désire proposer à ses salariés des formations en entreprise. N’hésitez pas à vous renseigner pour pouvoir en tirer tous les bénéfices qui résulte de ce type de formation sur le long terme.


L’Ecole de Musique était à la fête le 17 et le 18 février - Mairie de Saint-Avertin\nL’Ecole de Musique était à la fête le 17 et le 18 février\nL’Ecole de Musique de Saint-Avertin a pu montrer toute sa vitalité samedi 17 et dimanche 18 février à l’occasion de deux représentations qui ont eu lieu au Chai du Domaine de Cangé.\nEn présence de Mme Gourin, adjointe au Maire à la culture, les jeunes talents de l’école avaient d’abord rendez-vous samedi soir pour montrer devant une salle bien garnie toute l’étendue de leurs savoirs avec le 5e Concert Jeunes Talents. En première partie, l’association des notes de piano sautillantes et des rythmes entraînants des élèves du cours de percussion a donné un résultat féérique. La danse macabre composée par Camille Saint-Saens et son entêtant air de xylophone ont conclu cette première étape pleine de promesses.\nLes élèves du 3ème cycle ont ensuite pris la relève et affiché leur excellent niveau, que ce soit aux percussions pour Valentin, au piano pour Allyriane, Manon et Chiara, au hautbois pour Raphaël, au basson pour Flore-Elise ou encore à la trompette pour Grégoire, Antoine et Loic. "C’est un challenge énorme pour ces jeunes de se retrouver comme ça en soliste devant un public", a confié Céline Halbout, la directrice de l’Ecole de Musique, en constatant l’aisance avec laquelle ses élèves ont pu jouer de leur instrument.\nDimanche après-midi, place au concert « Famille & Co », qui a offert sur un plateau la réunion de groupes d’amis, de membres d’une même famille, pour un réjouissant mélange des générations. Exemple avec cette mère de famille accompagnant sa fille qui joue du hautbois, un groupe de jeunes camarades qui jouent ensemble dans un club de handball ou encore ces deux frères qui avaient préparé une surprise très spéciale pour l’anniversaire de leur maman. Des moments de complicité inégalables qui ont ravi le public du Chai et les différents professeurs de l’Ecole de musique présents.