Prévention de la transmission croisée des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) - PDF Téléchargement Gratuit\nDownload "Prévention de la transmission croisée des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe)"\n1 Prévention de la transmission croisée des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) Collection Documents\n2 Prévention de la transmission croisée des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) L émergence de la résistance aux antibiotiques est un enjeu de santé publique. La maîtrise de la diffusion des bactéries multi- ou hautement résistantes (BMR ou BHR) aux antibiotiques repose sur une double stratégie de réduction de la prescription des antibiotiques et de prévention de la diffusion à partir des patients porteurs. Dans ce contexte, le Haut Conseil de la santé publique a élaboré un guide actualisant et harmonisant l ensemble des recommandations existantes concernant la prévention de la transmission croisée des BHR émergentes (BHRe) ciblant en 2013 les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG). Ces recommandations rappellent les principes de la maîtrise de la transmission croisée (précautions standard, précautions complémentaires d hygiène, précautions spécifiques BHRe), les techniques microbiologiques à mettre en œuvre ainsi que l importance de la gestion des excréta. Présentées sous forme de fiches opérationnelles, elles ont pour objectif d orienter les établissements de santé vers des stratégies adaptées de maîtrise de la diffusion des BHRe. Au-delà de leur caractère purement technique, ces recommandations doivent s intégrer dans un contexte plus large, sociétal et économique, respectant le droit des patients. Ce rapport résulte d une auto-saisine, dans le cadre du programme de travail de la Commission spécialisée Sécurité des patients du HCSP. Haut Conseil de la santé publique 14 avenue Duquesne Paris 07 SP\n3 Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des «Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes» (BHRe) RAPPORT Juillet 2013\n4 Ce rapport a été adopté par le Comité exécutif du HCSP le 10 juillet Haut Conseil de la santé publique 2\n5 Avant-propos L émergence de la résistance aux antibiotiques est un enjeu de santé publique. La maîtrise de la diffusion des bactéries multi- ou hautement résistantes (BMR ou BHR) aux antibiotiques repose sur une double stratégie de réduction de la prescription des antibiotiques et de prévention de la diffusion à partir des patients porteurs. Les précautions standard sont applicables par tout professionnel de santé lors de la prise en charge de tout patient alors que des mesures plus spécifiques, complémentaires des précautions standard, sont recommandées pour des patients présentant des maladies infectieuses transmissibles ou porteurs de BMR en situations sporadique ou épidémique. Des précautions encore plus ciblées peuvent être proposées à des populations particulièrement à risque d infection ou de colonisation par des BHR émergentes (BHRe). Notre capacité à détecter et identifier précocement les patients porteurs de BHRe et à assurer leur suivi, à travers une communication efficace entre tous les acteurs concernés, représente un challenge important dans la maîtrise de la diffusion de ces BHRe. Dans ce contexte, le Haut Conseil de la santé publique a élaboré un guide actualisant et harmonisant l ensemble des recommandations existantes concernant la prévention de la transmission croisée des BHRe commensales comme les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG). Les recommandations présentées dans ce guide ont pour objectif d orienter les établissements de santé vers des stratégies de maîtrise de la diffusion des BHRe. Elles sont adaptées aux connaissances scientifiques et opérationnelles connues en 2013, présentent différents niveaux de prévention ciblés sur les patients porteurs de BHRe et les patients dits «contact». L application effective de ces recommandations sur le terrain doit prendre en compte le contexte local, l expertise de l Equipe opérationnelle d hygiène (EOH), les différents temps auxquels a lieu la détection des BHRe (à l admission, en cours d hospitalisation, etc.) et la situation épidémiologique (cas sporadique, cas groupés, large épidémie) et les différentes filières de soins concernées. Une même situation pourra donc être prise en charge différemment selon le contexte mais dans tous les cas, la prise en charge doit éviter toute perte de chance pour le patient afin de garantir une qualité et sécurité des soins et une orientation dans la filière de soins adaptée à sa prise en charge. Au-delà de leur caractère purement technique, ces recommandations doivent s intégrer dans un contexte plus large, sociétal et économique, respectant le droit des patients. Les pilotes du groupe de travail : Didier Lepelletier et Philippe Berthelot Et le président de la Commission spécialisée Sécurité des patients : Bruno Grandbastien Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n6 Haut Conseil de la santé publique 4\n7 Sommaire Avant-propos... 3 Synthèse... 6 Introduction Méthodes Principaux éléments pour la maîtrise de la transmission croisée Principes généraux de la prévention de la transmission croisée et du risque épidémique : Les précautions standard (PS) : Les précautions complémentaires «contact» : Stratégie de maîtrise de la transmission croisée : PS versus PCC? : Précautions spécifiques pour les BHRe Quelques définitions : Définition des bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) : Définitions des patients cibles : Définitions des patients «contact» : Définitions des modalités de prise en charge Organisation générale Détection d un patient à risque BHRe : Au sein d un établissement : Entre différents établissements Surveillance épidémiologique des BHRe : Données nationales : Données internationales Communication Dépistage et diagnostic microbiologique des BHRe : Principes pour la recherche du portage digestif des BHRe : Alerte donnée par le laboratoire Gestion du risque lié aux excréta Rôle de l environnement Les autres mesures : Rôle des antibiotiques : Lien entre surcharge de travail et transmission croisée : Gestion du risque associé aux soins Fiches techniques opérationnelles pour la maîtrise des BHRe Fiche «Mesures générales à appliquer dès l identification de BHRe, quelle que soit la situation» Mesures de prévention de la transmission croisée Communication Cellule de crise, de décision, de concertation Evaluation Suivi Fiche «Admission d un patient hospitalisé à l étranger dans l année précédente» Fiche «Découverte «fortuite» d un patient porteur de BHRe en cours d hospitalisation» Fiche «Contrôle d une épidémie» Fiche «Admission d un patient déjà connu porteur d une BHRe» Fiche «Admission d un patient contact lors d une situation épidémique» Fiche «Admission d un patient contact en dehors d une situation épidémique» Fiche «Mode de sortie en SSR, SLD, HAD, EHPAD, domicile d un patient détecté porteur d une BHRe en court séjour» : Transfert en SSR d un patient identifié porteur de BHRe en court séjour : Prise en charge en SSR d un patient identifié contact : Transfert en EHPAD ou SLD d un patient porteur de BHRe ou d un patient contact : Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux) Références Annexe Annexe Annexe Sigles et abréviations Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n8 Synthèse Le Haut Conseil de la santé publique a élaboré un guide actualisant et harmonisant l ensemble des recommandations existantes concernant la prévention de la transmission croisée des BHRe commensales comme les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG). Pour mener son expertise, le HCSP a réuni un groupe pluriprofessionnel qui a analysé les recommandations internationales ainsi que la littérature scientifique et a auditionné les représentants des Centres nationaux de référence (CNR) concernés ainsi que l European Centre for Disease Control and Prevention (ecdc). L analyse de la littérature n a pu se faire selon la méthode GRADE compte tenu de la faiblesse du niveau de preuve des études publiées qui relataient essentiellement des expériences de management d épidémie et des situations épidémiologiques très variées, à l instar de ce qu a montré E. Tacconelli. Les recommandations ont été élaborées par les membres du groupe de travail, à partir de leurs expériences respectives et en tenant compte des données de la littérature. Il n y a pas eu de cotation. Il s agit donc de recommandations par accord d experts. Le Haut Conseil de la santé publique a pris en compte l évolution récente de l épidémiologie des BHRe ; ces bactéries ont largement diffusé au niveau mondial et le risque est, à court terme, compte-tenu des enjeux du juste usage des antibiotiques à l aube de l ère post-antibiotique, de ne plus pouvoir traiter efficacement les patients infectés par ces agents infectieux. A l échelle nationale, les BHRe restent émergentes en France : les données 2011 du réseau EARS-Net (souches isolées d infections invasives) montrent que la proportion de résistance (I+R) à la vancomycine était de 1,6 % pour l espèce E. faecium ; la proportion de résistance aux carbapénèmes était nulle pour K. pneumoniae (sur souches) et <1 % pour E. coli (2/8 497 souches). A ce jour, environ 0,7 % des isolats cliniques d entérobactéries sont résistants aux carbapénèmes, dont environ 12 % par production de carbapénémases. Pour les EPC, la situation française est décrite dans les bilans réguliers publiés par l InVS ; si le phénomène est encore émergent, on note une nette augmentation des cas notifiés depuis plusieurs mois. A l échelle internationale, les données restent fragmentaires. Le réseau européen EARS-net a mis en évidence une évolution rapide de la résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae en Italie, passée de 1,3 % en 2009 à 26,7 % en Des données ponctuelles sur l Inde, le Pakistan témoignent également de cette incidence augmentée. Ainsi, le HCSP a proposé de ne pas lister les pays à haut risque d importation de ces BHRe, mais de considérer tout rapatriement sanitaire ou tout antécédent d hospitalisation à l étranger comme potentiellement à risque, et les patients concernés alors soumis aux mesures de prévention ici recommandées. Le cadre des précautions d hygiène, précautions standard et précautions complémentaires de type contact a été récemment redéfini. Si leur mise en place a très certainement contribué à la baisse de l incidence de certaines bactéries hospitalières (à l exemple du Staphylococcus aureus résistant à la méticilline), il demeure néanmoins de larges progrès à faire pour maîtriser la diffusion des entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre étendu ou de ces BHRe ; dans ce dernier cas des mesures spécifiques, plus exigeantes, ont alors souvent été nécessaires. Le Haut Conseil de la santé publique rappelle les définitions des BHRe retenues pour l application de ces mesures de prévention de la transmission. Il s agit des : - Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides (ERG) quel qu en soit le mécanisme (vana ou vanb), - entérobactéries résistantes aux carbapénèmes par production d une carbapénémase (EPC), bactéries commensales du tube digestif, résistantes à de nombreux antibiotiques, avec des mécanismes de résistance transférables entre bactéries et n ayant, à ce jour, diffusé en France que sur un mode sporadique ou épidémique limité. D autre part, le cadre des précautions à mettre en œuvre pour maîtriser la transmission croisée de micro-organismes est reprécisé : des précautions standard appliquées à tout patient quel que soit son statut infectieux (connu ou non) qui restent la base de la maîtrise de la transmission Haut Conseil de la santé publique 6\n9 croisée et doivent devenir une priorité nationale, aux précautions complémentaires de type contact, jusqu à des précautions spécifiques BHRe associant des mesures d hygiène et d organisation des soins (sectorisation des soins, voire même équipe dédiée). De même sont explicitées les définitions suivantes : - patients suspects : ayant eu dans les 12 derniers mois une hospitalisation de plus de 24 h quel que soit le secteur ou une prise en charge dans une filière de soins spécifique (dialyse) à l étranger ou transféré d un établissement sanitaire français et ayant été en contact avec un patient porteur de BHRe ou encore ré-hospitalisé ou admis dans une structure type EHPAD et : ayant été antérieurement connu porteur de BHRe ou ayant été au contact d un cas porteur d une BHRe, - «cas», avec identification d une BHRe - «contacts», patients pris en charge par la même équipe soignante qu un cas (quels que soient les postes de travail considérés - jour ou nuit), soignants paramédicaux et/ou médicaux dès lors que des contacts physiques ont pu être générés lors de cette prise en charge. Enfin, il est rappelé que l analyse du risque de transmission peut être (i) faible : lorsque le patient a été pris en charge avec des mesures d hygiène spécifiques dès son admission, (ii) moyen : lorsque le patient a été identifié en cours d hospitalisation ou (iii) élevé : lorsqu au moins un cas secondaire a été identifié parmi les contacts. Fort ce des préalables, le Haut Conseil de la santé publique recommande : Pour le repérage et l alerte o o o La mise en place dans chaque établissement et dans chaque région d un plan de gestion des épidémies incluant un volet relatif à la prise en charge de ces patients BHRe «cas» ou «contacts» L organisation de systèmes de repérage des patients à haut risque d être porteurs de ces BHRe (notion d antécédent d hospitalisation à l étranger dans les 12 derniers mois, rapatriement sanitaire, antécédent de portage d une BHRe) utilisant idéalement le système d information hospitalier Une organisation de chaque laboratoire d analyses et de biologie médicale qui devra disposer de géloses spécifiques pour la recherche d entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3 e génération (C3G) et d ERG, et ayant la capacité de suspecter la présence d une BHRe : - pour les ERG : identifier le genre faecium dans l espèce Enterococcus ainsi que déterminer la CMI de la vancomycine et la teicoplanine, - pour les EPC : identifier les entérobactéries résistantes aux C3G, identifier une non sensibilité à au moins l une des carbapénèmes (ertapénème ou imipénème) et déterminer la CMI de l ertapénème, et d établir des liens fonctionnels avec un laboratoire compétent (ex. de sa région) ou avec le CNR de la résistance aux antibiotiques pour obtenir en 4 jours maximum (temps de transfert de la souche inclus) l identification du mécanisme de résistance de(s)souches suspectes d être EPC ou ERG. Ainsi que la capacité à suspecter ces résistances sur des prélèvements à visée diagnostique en conformité avec les recommandations du Comité de l antibiogramme de la Société française de microbiologie (CA-SFM). Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n10 o L alerte systématique de l équipe opérationnelle en hygiène (EOH) par le laboratoire devant toute suspicion de BHRe et le signalement selon la procédure réglementaire de signalement de certaines infections nosocomiales de toute situation avec présence d une carbapénémase chez une entérobactérie ou identification d un ERG. Pour la gestion des patients ou des résidents, selon leur prise en charge o o o o o Une attention constante pour le respect des précautions standard , et particulièrement pour la gestion des excréta avec des moyens matériels en bassins, lave-bassins adaptés et en supprimant les douchettes parfois utilisées pour la gestion de ces bassins. La maîtrise de l environnement de ces patients ou résidents, qui repose sur des protocoles de bionettoyage validés, respectés par des professionnels formés et reconnus pour ces tâches ; ceci concerne les locaux et les matériels partagés. Un contrôle de la prescription antibiotique pour ces patients/résidents avec un recours systématique au référent «antibiotique» de l établissement ou d un établissement voisin afin de valider l indication d une antibiothérapie et aider au choix éventuel de celle-ci. La garantie d une qualité et d une sécurité des soins pour les patients/résidents qui ne doivent pas subir de perte de chance dans leur prise en charge (refus de prise en charge, ), Une évaluation par l EOH du risque de transmission de ces BHRe, appuyée si besoin par le réseau CClin-Arlin, adaptée : - aux situations de prise en charge des patients cibles («suspect», «cas» ou «contact»), - aux moments de cette prise en charge (connu dès l admission, découverte en cours d hospitalisation), - selon la filière de prise en charge (MCO, SSR, SLD, EHPAD ) - aux conditions de cette prise en charge (PS seules, chambre individuelle avec toilettes seule, PCC et chambre individuelle, voire équipe dédiée) et - à la situation épidémiologique (cas sporadique ou contexte épidémique). Des algorithmes de conduites à tenir sont ainsi proposés dans ce rapport. Le HCSP rappelle l importance pour chaque établissement d organiser les filières de prise en charge de ces patients, afin que les recommandations portées par ce rapport puissent être mises œuvre. Une attention toute particulière doit également être apportée à l évaluation des conséquences économiques de ces prises en charge. Haut Conseil de la santé publique 8\n11 Introduction La diffusion de bactéries hautement résistantes aux antibiotiques (BHR) en France durant les cinq dernières années constitue une urgence sanitaire à l aube de l ère post-antibiotique . En effet, ces bactéries ont largement diffusé au niveau mondial et le risque est, à court terme, de ne plus pouvoir traiter efficacement les patients infectés par ces agents infectieux. Deux documents dont l objectif est de mieux lutter contre la résistance aux antimicrobiens sont parus en novembre 2011 : «Le plan national d alerte sur les antibiotiques »  sous l égide du Ministère du travail, de l emploi et de la santé et «Le plan d action pour combattre les menaces croissantes de la résistance aux antimicrobiens» sous l égide de la Commission européenne . Ils font tous deux le constat de l accroissement de la résistance des bactéries aux antibiotiques et de l insuffisance des mesures entreprises tant en médecine humaine que vétérinaire . L ecdc et l Organisation mondiale de la santé (OMS) ont inclus la résistance bactérienne aux antibiotiques dans leurs priorités. Le 3 e plan «Antibiotiques» français  fixe désormais un objectif de -25 % en matière de réduction des consommations d ici 2016 et souligne, dans son action n 15, l importance de lutter contre les résistances émergentes. Cependant, les progrès sur le juste usage des antibiotiques sont limités  (après avoir parlé de bon usage puis de moindre usage). En effet, bien que la consommation totale d antibiotiques en France ait diminué de 16 % entre 2000 et 2010, une tendance à la hausse est actuellement notée dans les établissements de santé [5,6]. Durant cette même période, le nombre de substances antibiotiques (à usage systémique, seules ou en association) disponibles en France a diminué de 18 %, passant de 103 à 84 . Ce solde négatif résulte de l arrêt de commercialisation de vingt-sept substances, alors que seules huit nouvelles substances (ou associations de substances) ont été commercialisées. Les mesures d hygiène visant à limiter la transmission croisée des BMR ont fait la preuve de leur efficacité . Leur application a participé à la réduction de l incidence de certaines bactéries dans nos établissements de santé comme les souches de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, mais pas à celle des entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu (BLSE), telles que les souches d Escherichia coli qui ont diffusé depuis ces dix dernières années en milieu communautaire [8,9]. Pour l instant, grâce à des mesures de contrôle plus exigeantes [10,11], la transmission des ERG et des EPC importées de l étranger est contenue. La prévention de la diffusion des entérocoques résistants à la vancomycine/glycopeptides (ERV ou ERG), bactéries multirésistantes aux antibiotiques émergentes en France à partir des années 90, a fait l objet de recommandations de l AP-HP , dont les grandes lignes ont été reprises par le Comité Technique national des Infections Nosocomiales et Infections Liées aux Soins (CTINILS) en 2005  et complétées par des fiches techniques opérationnelles en 2006 . Le CTINILS, rattaché au Haut Conseil de la santé publique (HCSP) en 2007, a actualisé ces recommandations en 2009 (publication en mars 2010) . Centrée sur les bactéries hautement multirésistantes aux antibiotiques (ATB) au décours de rapatriements sanitaires, l expertise du HCSP s est intéressée en 2010 aux agents infectieux à risque épidémique, essentiellement les ERG et les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) . La publication de la diffusion en Europe (Grande-Bretagne) d EPC de type NDM-1 importées d Inde en août 2010  et le bilan des épisodes d EPC observés en France, publié dès octobre 2010 [17,18] montrant qu un lien avec l étranger était observé pour 83% des épisodes (dont 75 % dans le cadre d un rapatriement sanitaire et 17 % pour des patients hospitalisés à l étranger dans l année) a justifié que ces recommandations soient rapidement élargies aux patients ayant des antécédents de séjours hospitaliers à l étranger [11,19]. En parallèle, le cadre réglementaire diffusait ces recommandations, soit intégralement , soit en les déclinant partiellement dans des circulaires ou des instructions [21-23]. En 2013, plusieurs considérations justifiaient ainsi de reprendre le dossier : 1) l épidémiologie de ces micro-organismes a évolué (par exemple, la part des BHR sans lien avec un séjour hospitalier à l étranger a augmenté)  ; 2) les expériences se sont enrichies, que ce soit dans la gestion des cas sporadiques ou de cas groupés [24,25] ou au décours d une large épidémie [26,27] permettant de réévaluer ces recommandations ; Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n12 3) les recommandations sur la conduite à tenir et les mesures de contrôle préconisées lors de la mise en évidence d une bactérie hautement résistante (BHR) aux ATB ne sont pas toujours interprétées de la même façon par les établissements et les personnes en charge de la maîtrise de la diffusion, ce d autant que certaines préconisations diffèrent selon les sources consultées. Des difficultés de mise en place ont également été rapportées par les établissements de santé ainsi que par les Agences régionales de santé (ARS) ; 4) la lisibilité des recommandations actuelles souffre d une part, de la multiplicité des documents, qui ont été rédigés en réponse à des saisines du HCSP par type de micro-organismes ou par type de situations, et d autre part, de la multiplicité des textes réglementaires. De plus, la liste des micro-organismes susceptibles de relever de telles précautions est, par nature, ouverte, et il serait avantageux, en cas d émergence d une nouvelle BHR, de disposer d un corpus de recommandations applicables d emblée sans attendre une nouvelle saisine et une expertise ad hoc. Les objectifs du HCSP étaient : - d actualiser les recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par ces BHR [10,11] ; - d harmoniser les recommandations françaises ; - de rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé ; - de diffuser une conduite à tenir commune aux EPC et ERG, voire à des bactéries émergentes de demain et transmissibles par contact. Cette conduite doit être pragmatique au regard de la prise en charge des cas suspects, des cas avérés, des contacts en termes de suivi de dépistage et d organisation des soins dans les services d'accueil et dans les structures d'aval en cas de transfert (niveau de soins et capacité de prise en charge), en fonction du moment de la suspicion ou de la détection (admission, en cours d hospitalisation, lors d une réadmission, etc.).elle doit également garantir aux patients porteurs de ces BHR et de leurs contacts de bénéficier d une prise en charge n induisant pas de perte de chance. Ce travail, proposé par la Commission spécialisée «sécurité des patients» (CSSP) du HCSP, dans le cadre de son programme de travail , correspond à une auto-saisine, validée par le collège du HCSP le 16 mars Haut Conseil de la santé publique 10\n13 1 - Méthodes 1. Composition du groupe de travail Pour répondre à l auto-saisine du HCSP, un groupe de travail a été constitué avec des professionnels de santé représentant l hygiène hospitalière, l infectiologie, la microbiologie et la santé publique. Différentes instances ou instituts nationaux (HCSP, Institut de veille Sanitaire [InVS]) ou sociétés savantes (Société française d hygiène hospitalière [SF2H], Société de pathologie infectieuse de langue française [SPILF], Société française de microbiologie [SFM]) ou structures de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (Réseau Cclin-Arlin, AP-HP) ou réseau de surveillance de la résistance (ONERBA, ColBVH) ou d établissement de santé (CHU ou CH) étaient représentés. Les membres du groupe de travail et leur affiliation sont présentés ci-après. Composition du groupe de travail Astagneau Pascal Médecin de santé publique CCLIN Paris-Nord, Paris, CSSP Baud Olivier Médecin hygiéniste ARLIN Auvergne, Clermont-Ferrand Berthelot Philippe Médecin hygiéniste CHU Saint Etienne, CSSP, Président de la SF2H, co-pilote groupe BHRe 2013 Blanckaert Karine Médecin hygiéniste ARLIN Nord, Lille Bonnet Richard Microbiologiste CHU Clermont-Ferrand, CA-SFM, CNR associé, SFM Bouscarra Joël Médecin rééducateur SSR, Collioures Coignard Bruno Médecin épidémiologiste InVS, Saint-Maurice, CSSP Ducron Corinne Cadre de santé hygiéniste CH Béthune Fournier Sandra Médecin infectiologue AP-HP, Paris Grandbastien Bruno Médecin hygiéniste CHU Lille, président de la CSSP, SF2H Jarlier Vincent Microbiologiste AP-HP, Paris, CA-SFM Le Coustumier Alain Microbiologiste CH Cahors, ColBVH Lepelletier Didier Médecin hygiéniste CHU Nantes, CSSP et SF2H, co-pilote et rapporteur du groupe BHR 2010 et BHRe 2013 Lucet Jean-Christophe Médecin hygiéniste AP-HP, Paris, SF2H Mallaval Franck-Olivier Médecin hygiéniste CH Chambéry Nicolas-Chanoine Marie-Hélène Microbiologiste AP-HP, Paris, Présidente de l ONERBA, CA-SFM Rabaud Christian Médecin infectiologue CHU Nancy, CSSP, CCLIN Est, Président de la SPILF Souweine Bertrand Médecin réanimateur Clermont-Ferrand, membre du GT EBLSE, HCSP 2010 van de Woestyne Philippe Directeur administratif CHU Lille van der Mee-Marquet Nathalie Microbiologiste, hygiéniste CHU Tours, Réseau des Hygiénistes du Centre, ARLIN Vaux Sophie Pharmacien épidémiologiste InVS, Saint-Maurice Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n14 2. Méthodologie pour la rédaction des fiches techniques et des recommandations - Calendrier et réunions Neuf réunions plénières ont eu lieu entre septembre 2012 et mars 2013 réunissant les membres du groupe de travail ; 5 réunions de coordination et de synthèse ont été organisées entre les deux pilotes du projet et le président de la CSSP. - Phase de travail préliminaire : choix des thématiques et des fiches opérationnelles Trois thématiques principales : Dépistage microbiologique ; Veille épidémiologique, signalement et communication ; Précautions standard et gestion des excréta ont été identifiées. La rédaction des chapitres respectifs inclus dans ce document a été confiée à des coordinateurs, membres du groupe de travail : Dépistage microbiologique (Marie-Hélène Nicolas-Chanoine et Richard Bonnet), Veille épidémiologique, signalement et communication (Bruno Coignard et Pascal Astagneau) et Précautions standard et gestion des excréta (Karine Blanckaert et Franck-Olivier Mallaval). La coordination de la rédaction des huit fiches opérationnelles de maîtrise de la diffusion des BHRe correspondant à différentes situations identifiées a été confiée à Sandra Fournier et Olivier Baud. La synthèse et la rédaction finale du document ont été réalisées par les deux pilotes du projet et le Président de la CsSP. - Rédaction et construction des recommandations Les recommandations formulées dans les différentes thématiques et fiches opérationnelles ont été formulées à partir de l expertise respective des membres du groupe de travail. Il n y a pas eu de cotation. La méthode n a pas été structurée comme une conférence formalisée d experts ou une conférence de consensus. La méthode GRADE n était pas applicable à notre démarche du fait de la nature de la littérature scientifique disponible dans le domaine (absence d essai randomisé comparant différentes stratégies de maîtrise de la diffusion de la résistance, absence ou très rares publications relatives au succès de la prise en charge d un cas sporadique, etc.). Les aspects économiques de ces recommandations ne sont pas développés dans ce guide. Pour compléter l expertise des membres du groupe de travail, deux chargés de mission ont été recrutés pour réaliser la synthèse des recommandations et de la littérature internationales dans le domaine afin de faire une synthèse des mesures de contrôle préconisées et de leur efficacité. Cette recherche a été réalisée entre juillet et septembre 2012, et présentée le 24 septembre 2012 au groupe de travail en séance plénière. Chargés de missions Gagnaire Julie Assistante hospitalo-universitaire CHU Saint-Etienne Lasserre Camille Assistante hospitalo-universitaire CHU Nantes, actuellement CHU Brest La synthèse des recommandations internationales concernant les stratégies de maîtrise des épidémies à bactéries hautement résistantes aux antibiotiques a été réalisée à partir de l exploration : des sites web des instances sanitaires françaises, européennes et mondiales : DGS : Direction générale de la santé HCSP : Haut Conseil de la santé publique ecdc : European Centre of Disease prevention and Control CDC: Centers for Disease Control and Prevention HPA : Health Protection Agency Haut Conseil de la santé publique 12\n15 INSPQ : Institut national de santé publique du Québec des sites web des sociétés savantes européennes et mondiales : APIC : Association for Professionals in Infection Control and epidemiology HIS : Healthcare Infection Society ICNA : The Infection Control Nurses Association SHEA : Society for Healthcare Epidemiology of America de références issues de publications contenant les liens web vers les recommandations autrichiennes, allemandes, belges, grecques, suédoises, norvégiennes, polonaises, slovènes, néerlandaises, notamment deux références [28,29]. La synthèse (sous forme de tableaux) de ces recommandations internationales est disponible en annexe 1 à la fin de ce document, stratifiée en 4 parties : Mesures générales hors contexte épidémique ; Conditions de dépistage des patients ; Mesures de contrôle autour d 1 cas ; Mesures de contrôle dans un contexte épidémique (> 1cas). La revue de la bibliographie a été réalisée sur pubmed et a consisté en une recherche combinant des termes MESH (Enterococcus faecium, vancomycin resistance, infection control, cross infection, disease outbreaks, carbapenemase, drug resistance multiple bacterial, carbapenems, Enterobacteriacaeae) ou mots-clés pré-définis (carbapenem, carbapenems, carbapenemase, kpc, klebsiella, vim, oxa, ndm, imp, resistance, prevention, infection control, glycopeptids, vancomycin, teicoplanin). La période de publication retenue allait de janvier 2005 à août Les résumés d environ articles ont été lus pour limiter la recherche à 219 articles parmi lesquels 52 articles ont été retenus car présentant les mesures de prévention plus ou moins détaillés. Au total, les résultats portent sur 25 articles sur les EPC, 27 sur les ERV. Tous les articles ont été retenus indépendamment de l impact factor du journal dont il provenait (de 0,3 à 8,2) car l objectif était de recueillir un grand nombre d expériences de prévention des BHR. Les principaux éléments de cette revue de la littérature sont disponibles en annexe 2 à la fin du document [25-26,30-79]. Cette revue de la littérature scientifique et académique internationale a été complétée en juin 2012 par une enquête de la Société française d hygiène hospitalière (SF2H) dont l objectif était de décrire les stratégies et les mesures mises en place pour appliquer les recommandations françaises récentes relatives à la maîtrise de la diffusion des BHR chez les patients aux antécédents d hospitalisation à l étranger, à partir d un échantillon d établissements de santé français. Cette enquête a été proposée aux adhérents de la SF2H lors du congrès annuel de la société et relayée par les CClin. Les principaux résultats de cette enquête sont insérés en annexe 3 de ce document et accessibles sur le site internet de la SF2H ( L expertise du groupe de travail a également reposé sur des auditions des laboratoires experts du Centre national de référence (CNR) de la Résistance aux antibiotiques et de l European CDC (ecdc) pour éclairer le positionnement de la France dans le contexte européen. Ces auditions, réalisées lors de séances plénières (laboratoires experts du Centre national de référence de la Résistance aux antibiotiques) ou en visioconférence (ecdc) avec le groupe de travail ont été préparées à l aide de listes de questions et de mots-clés. La liste des questions suivantes a été utilisée lors de la visioconférence avec l ecdc : What are the multidrug- (MDR) or extensively drug-resistant bacteria (XDR) ecdc operational definitions for surveillance? (Especially for Enterobacteriaceae and Enterococci) What are the main emergent XDR bacteria in Europe? European strategies to limit the spread of XDR: Do the different types of XDR bacteria need the same recommendations for commensal digestive flora bacteria (VRE, CPE) or for saprophyte bacteria (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa)? Are there different national strategies in Europe related to different countries with low or high HRB prevalence? Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n16 Do the French recommendations differ from other European recommendations, and if so, for which criteria? At the patient admission, what are the ecdc recommendations to prevent the spread of CPE? VRE? Who are the patients targeted at admission? In which situations do you recommend the systematic EPC or VRE digestive screening for contact patient? (Sporadic case, two cases, more ) What is the ecdc contact patient definition? How many rectal swabs do you recommend to declare a case patient negative for CPE or VRE digestive carriage? How many rectal swabs do you recommend to declare a contact patient negative for CPE or VRE digestive carriage? What are the situations where the ecdc recommend a cohorting implementation? Does cohorting systematically include a specific nurse staff? Which microbiological media is recommended by the ECDC to identify CPE? Experts audités Anna-Pelagia Magiorakos Infectiologue Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections, European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden Roland Leclercq Microbiologiste Laboratoire expert du CNR Entérocoques, CHU Caen Nicolas Fortineau Microbiologiste Laboratoire associé du CNR Résistance aux antibiotiques, Bicêtre, AP-HP, Paris Une phase de lecture par des experts extérieurs au groupe de travail a ensuite été organisée et leurs remarques discutées pour prise en compte par les pilotes du groupe de travail et le président de la CSSP. Groupe de lecteurs Christian Brun-Buisson Réanimateur Président de la COSPIN (DGOS), CHU Créteil, AP-HP, Paris Joseph Hajjar Médecin hygiéniste CH Valence Pierre Parneix Médecin hygiéniste Responsable du CClin Sud-Ouest Thierry Lavigne Médecin hygiéniste CHU Strasbourg Yasmina Berrouane Médecin hygiéniste CHU Nice - Validation et présentation des recommandations Ce rapport a fait l objet d une présentation en réunion plénière de la Commission de suivi du Programme de prévention des infections nosocomiales (CoSPIN) le 28 mai 2013, commission en charge du pilotage des programmes de prévention des infections associées aux soins en établissement de santé et en ville. Ce rapport a été validé par le HCSP le 24 mai 2013 lors de la réunion plénière de la commission spécialisée «sécurité des patients». Haut Conseil de la santé publique 14\n17 2 - Principaux éléments pour la maîtrise de la transmission croisée Ce chapitre précède celui décrivant les fiches opérationnelles de prise en charge des patients suspectés ou avérés porteurs d une BHRe et de leurs contacts. Il synthétise les principaux éléments diffusés antérieurement dans d autres recommandations du HCSP ou de la SF2H pour la maîtrise de la diffusion de la résistance par transmission croisée de type contact. Il n a pas vocation à être redondant avec ces recommandations mais à en rappeler les incontournables dans un seul document, tout en spécifiant les caractéristiques des précautions de type BHRe. Il précise les éléments d analyse de risque des situations sporadiques ou épidémiques en lien avec la découverte d une BHRe afin que les EOH soit en mesure d établir les stratégies de maîtrise de la diffusion les plus pertinentes possible, en fonction de la situation épidémiologique, de la filière de soins et du type d établissement, tout en respectant le bénéfice individuel du patient lors de sa prise en charge. 2-1 Principes généraux de la prévention de la transmission croisée et du risque épidémique Les précautions à appliquer pour minimiser le risque de diffusion des micro-organismes doivent être pragmatiques et adaptées à la situation épidémiologique. Ainsi trois niveaux de recommandations sont définis pour maîtriser ce risque : L application systématique des précautions standard (PS) d hygiène pour tout patient, quels que soient son statut infectieux et le lieu de sa prise en charge, pour limiter la transmission croisée de micro-organismes et assurer une protection systématique des autres patients, des personnels de santé et de l environnement du soin. Les précautions complémentaires (PC) d hygiène en cas de mise en évidence de BMR ou de pathologie infectieuse contagieuse (infections à Clostridium difficile, coqueluche, tuberculose respiratoire, rougeole, etc.). Il s agit majoritairement de PC de type contact (PCC) mais elles peuvent être complétées par des mesures de type «gouttelettes» ou «air». Les précautions spécifiques de type «BHR», en fonction du type de résistance selon la définition proposée par l ecdc  et des situations épidémiologiques locales : risque de dissémination, situation épidémique. Figure : Représentation graphique des différents niveaux de mesures à appliquer pour maîtriser la diffusion de la transmission croisée Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n18 2-1-1 : Les précautions standard (PS) Les PS s appliquent toujours pour tous les patients. Elles représentent la base indispensable des mesures de prévention de la transmission croisée des microorganismes [81,82]. Ces PS doivent s appliquer quel que soit le statut infectieux du patient. Elles ont notamment pour objectif de minimiser le risque de transmission croisée par l hygiène des mains avant et après contact avec le patient et son environnement et la mise en place de barrières physiques limitant l exposition aux liquides biologiques et aux muqueuses et facilitant l efficacité des mesures d hygiène. A titre d exemple, le port de gants (première barrière) lors de l exposition à des selles réduit la contamination des mains et l hygiène des mains réalisée après le retrait des gants (2 e étape) complète la prévention de la transmission de micro-organismes commensaux du tube digestif. A contrario, les gants mal utilisés, c est-à-dire non enlevés immédiatement après le soin ou revêtus alors que non nécessaires, sont un facteur important de contamination de l environnement et par-delà un risque de transmission croisée. L observance des PS est d une importance capitale pour limiter le risque de transmission croisée entre patients mais également pour minimiser le risque de transporter le micro-organisme présent sur la peau, les muqueuses ou dans le tube digestif en un autre site (colonisation multi-sites du patient). C est ainsi le premier et parfois le seul rempart contre la diffusion épidémique de micro-organismes . Les points suivants reprennent et synthétisent les éléments constitutifs des PS : - L hygiène des mains, essentiellement par friction avec des produits hydro-alcooliques (PHA), est une des mesures majeures. Dans le respect de cette recommandation, un travail doit être réalisé dans chaque établissement et au sein de chaque unité fonctionnelle sur la mise à disposition de PHA au plus près des soins. Cette réflexion doit être engagée avec chaque catégorie professionnelle : médecin, infirmière, aidesoignante, kinésithérapeute, etc. Le patient et les visiteurs sont des acteurs de la prévention de la transmission croisée et du risque épidémique. Les équipes de soins doivent donc veiller à informer tout particulièrement les patients, les aidants, les familles de l importance qu il y a à réaliser un geste d hygiène des mains lors des actes simples de la vie courante (avant le repas , après le passage aux toilettes, etc.). Les recommandations d hygiène des mains plus spécifiques aux établissements de santé sont également à rappeler (en sortant de la chambre du patient, avant d accéder à un plateau de rééducation, etc.) . - Les occasions pour le port de gants sont limitées à l exposition aux liquides biologiques, aux muqueuses et en cas de peau lésée chez le professionnel de santé. Les gants doivent être retirés dès la fin du soin. La recommandation est «une paire de gants pour un soin» et chaque retrait de gants est accompagné d un geste d hygiène des mains. En effet, le port de gants en excès peut contribuer à diminuer l observance des gestes d hygiène des mains. Le port de gants en excès peut de plus s avérer source de contamination des surfaces (matériel biomédical, respirateur, clavier informatique, adaptable, etc.) [85-87]. - La protection de la tenue professionnelle est également une des composantes des PS. Chaque établissement de santé ou médico-social doit veiller à mettre à disposition du personnel soignant des tabliers de protection nécessaires à l application des PS, dans chaque service de soins et au plus près des soins, en quantité suffisante. - La stratégie de gestion des excréta doit être particulièrement définie car le tube digestif représente le principal réservoir de bactéries commensales potentiellement résistantes aux antibiotiques. La maîtrise de l environnement avec un bionettoyage efficace est également un élément clé pour limiter les risques de contamination des mains des soignants lors de contacts avec l environnement et la transmission croisée . Les précédentes recommandations du HCSP en 2010, relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination, avaient déjà estimé que les points critiques étaient l hygiène des mains et la gestion des excréta manipulés par les soignants . L évaluation régulière des Haut Conseil de la santé publique 16\n19 besoins des services de soins en consommables et en matériels, notamment ceux dévolus à la gestion des excréta, est un prérequis à l observance. L exemple de l AP-HP qui a initié une telle évaluation  montre les limites de la mise à disposition de ces équipements pour optimiser cette gestion des excréta. Plus globalement, des évaluations régulières des pratiques de soins concernant l application des PS, la gestion des excréta et l entretien de l environnement doivent être réalisées par l intermédiaire d audits avec nécessité de mettre en place un plan d actions pour corriger les dysfonctionnements mis en évidence dans ces domaines. Ces mesures d hygiène «de base» sont aussi importantes sur les plateaux techniques (imagerie, bloc, soins continus post-opératoires, etc.), lieux de croisement des patients à forte densité de soins et pour tous les intervenants transversaux (médecins, kinésithérapeutes, brancardiers, ambulanciers, etc.). L existence d un protocole PS au sein de l établissement de santé et l évaluation de celui-ci sont valorisées au sein de l indicateur composite de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN2) de 2 e génération . S il est de la responsabilité des directions des établissements de santé et médico-sociaux de fournir aux personnels soignants tous les moyens (matériels et humains) nécessaires à l application de ces PS, il est de la responsabilité des personnels médicaux des établissements de santé et médico-sociaux de contribuer à faire adopter ces principes fondamentaux . La mise à disposition des moyens nécessaires à la mise en place de ces PS relève de la responsabilité de la direction de l institution en lien étroit avec la Commission ou Conférence médicale d établissement (CME). L application rigoureuse des PS en routine - c est-à-dire pour tout patient - doit être une priorité nationale car il n est pas possible de dépister tous les patients porteurs de BMR ou de BHRe. Une mobilisation des différents acteurs au sein de nos établissements de santé (microbiologistes, infectiologues, hygiénistes, pharmaciens, réanimateurs mais aussi des usagers de santé) est indispensable pour ralentir la progression de la diffusion de cette résistance. La politique de maîtrise de la diffusion de la résistance bactérienne doit être la priorité des Commissions ou Conférences médicales d établissement, du Comité des antiinfectieux et des EOH. L enjeu est considérable afin de préserver l efficacité des antibiotiques et d éviter des échecs thérapeutiques avec un risque accru de morbiditémortalité pour les patients infectés : Les précautions complémentaires «contact» L indication médicale des PCC pour un patient porteur de BMR (SARM, EBLSE) ajoute aux PS la prise en charge dans une chambre individuelle et l identification sur la porte de la chambre et dans le dossier médical du patient de ce portage. L utilité d un dépistage systématique des BMR dans le tube digestif (ex. entérobactéries productrices de BLSE) est limitée à des services à risque en fonction de l épidémiologie microbienne du secteur ou au cours d une épidémie . Il n est, en effet, ni possible ni licite de dépister chaque patient vis-àvis du risque de portage BMR. Une mauvaise observance des PS met en défaut leur efficacité. A contrario, un haut niveau d observance minimise le risque de transmission croisée. Il persiste de nombreux mésusages des gants . La nature des PCC a ainsi été récemment revue  ; la modification essentielle pour les BMR est de ne plus recommander le port de gants pour les contacts avec l environnement et la peau saine, alors que le placement en chambre individuelle, l identification rapide et la Prévention de la transmission croisée des BHRe /juillet\n20 signalisation du portage, le port de tablier pour tous les contacts directs avec le patient et l utilisation de petit matériel dédié au patient sont conservés. Les PCC impliquent une prise en charge des patients dont les principes sont les suivants : - chambre individuelle - signalisation pour tous les intervenants - soins personnalisés et regroupés par opposition aux soins en série (cf. chapitre 2-2) - petit matériel dédié dans la chambre - selon les cas, renforcement de la maîtrise de l environnement Ainsi, ces PCC sont susceptibles d impacter l organisation des soins : Stratégie de maîtrise de la transmission croisée : PS versus PCC? La CME ou l instance en charge du risque infectieux peut choisir une stratégie centrée exclusivement sur les PS pour minimiser le risque de transmission croisée, notamment pour les BMR, sous réserve du respect des conditions ci-dessous : (i) (ii) mise à disposition de PHA au plus près des soins, observance de l hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d observations, (iii) niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service, (iv) proportion élevée de recours à la friction avec les PHA dans les gestes d hygiène des mains, (v) connaissance et respect de la technique et de la durée de la friction avec les PHA, (vi) bon usage du port des gants, (vii) expertise/expérience développée de l EOH et du Clin, (viii) connaissance solide de l épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence). Il faut rappeler que les consommations de PHA prises en compte pour le calcul du score des indicateurs des consommations des solutions hydro-alcooliques (ICSHA) ne sont que des quantités minimales et qu il est nécessaire d estimer la consommation de ces produits en regard du nombre réel d occasions d hygiène des mains au cours des soins  et selon la spécialité médico-chirurgicale [93,94] : Précautions spécifiques pour les BHRe Lors de la prise en charge des patients porteurs de BHRe, sous la responsabilité de la CME et en lien avec la direction de l établissement de soins, l expérience et la réactivité de l EOH sont essentielles à la fois pour investiguer mais aussi pour mettre en place des mesures de contrôle, dans le cadre du plan local ou régional de maîtrise des épidémies. L EOH de l établissement est en effet la plus apte à juger si le service ou le secteur impliqué a les capacités de prendre en charge correctement ce ou ces patients notamment selon les différents critères listés ci-dessous : - Nombre de patients porteurs de BHRe présents dans le service/unité ; Haut Conseil de la santé publique 18


Jardin : comment accompagner l'iris ? | Pratique.fr\nL'iris est l'une des plantes les plus en vogue du moment - iStockPhoto\nQue vous préfériez le planter en massif, en rocaille ou l’utiliser comme bordure, l’iris est l’une des plus belles fleurs du jardin. Facile à cultiver, il peut vivre jusqu’à 20 ans. Voici quelques idées d’associations pour embellir davantage votre jardin.\nIdéal pour un jardin d’ornement, l’iris est l’une des plantes vivaces les plus convoitées du moment. De différentes tailles, de diverses formes et souvent agréablement parfumés, il y en a pour tous les goûts ! Que vous optiez pour les grands iris de jardin ou les iris de petite taille, n’hésitez pas à les associer à des œillets mignardises, à des coréopsis ou encore à des rosiers et à des arbustes.\nConseils de plantation et d’entretien de l’iris\nLes adeptes de l’iris sont de plus en plus nombreux. Non seulement cette plante s’avère peu exigeante en matière de sol, mais elle est incroyablement décorative en toute saison. Iris japonais, iris des marais, petit iris “reticulate” ou grand iris “germanica”, l’iris pousse partout à condition qu’il soit planté dans un endroit bien ensoleillé.\nÀ quelles plantes associer l’iris ?\nPuisqu’il faut lui laisser un minimum d’espace vital, l’iris ne supporte pas les plantes couvre-sol. Vous pouvez l’associer aux bulbeuses comme les muscaris, les scilles, les alliums de petite taille et les petites tulipes botaniques. L’ensemble donnera un magnifique parterre fleuri multicolore. En été, pensez à planter à côté des iris des fleurs à feuillage à port aérien comme la Julienne de Mahon, la verveine de Buenos Aires ou le pavot de Californie.\nEn général, les iris nains s’associent à des plantes basses comme les géraniums et les saxifrages. En revanche, les iris intermédiaires sont souvent plantés près de végétaux de taille moyenne comme les asters et les sauges des bois, tandis que les grands iris s’accommodent aisément avec de hautes plantes comme les roses trémières. Par ailleurs, vous pouvez obtenir une belle façade si vous plantez vos iris devant des grimpantes comme la clématite ou le jasmin.\nSource : ouest-france, meillandrichardier


Amigurumi #64 : l'intestin - Inside Uranus\nAccueil / Crochet / Amigurumi #64 : l’intestin\nAmigurumi #64 : l’intestin\npar Mortuummis à jour le novembre 29, 2021 juin 16, 2021 Laisser un commentaire sur Amigurumi #64 : l’intestin\nVoilà, j’ai fini de crochet le 11ème et dernier organe, l’intestin, du livre KnotMonsters: Organ edition: 11 Amigurumi Crochet Patterns. Pour voir les autres organes, voici les liens: le cerveau, l’utérus, le testicule, l’estomac, le coeur, les poumons, le foie, la vésicule biliaire, le rein et le pancréas.\nL’intestin grêle et le gros intestin sont juste des tubes à crocheter. Le gros intérestin à un peu de forme tout le long, alors que l’intestin grêle est un simple tube. En amigurumi et en crochet en général, je trouve les tubes super chiant à faire. Pas parce que c’est dure à crochet mais parce que c’est terriblement chiant et ennuyeux.\nJ’ai fini par coudre les deux intestins. L’autre choix d’après le livre aurait été de les coller. Comme la plus part du temps, j’ai utilisé un crochet de 3mm et rembourrer le gros intestin avec de la fibre polyester. Je ne sais pas quelle laine rose j’ai utilisé, mais la laine beige est d’Aldi Fancy Yarn en couleur écru. J’ai utilisé un fil beige Novita Miami pour assembler les deux parties de l’intestin, car c’est ce que j’avais sous la main.\nArticle précédentAmigurumi #63 : Flamant rose\nArticle suivantAmigurumi #65 : 11 organes du corps human\nCrochet #25 : Patron d’un bonnet à pompon / Pattern of pompon beanie\nCrochet #13 : Coussin à épingles Donut\nAmigurumi #19 : Jack the ghost


Guide voyage Ajmer Inde::La visite d'Ajmer au Rajasthan\nAjmer - la ville de Sufi saint\nAccueil Destinations Touristiques Rajasthan Ajmer\nAjmer a été fondé en 1193 ap J.-C. par Ajay Pal Chauhan et c'était la capitale de l'empire Chouhan en Inde. C'était une ville importante pendant la période médiévale et c'était un centre de saints Sufi en Inde. Plus tard le britannique fait cela leur centre d'administration pour s'occuper des affaires du Rajasthan. Situé au centre, on connaît maintenant Ajmer pour Dargah (le site saint) de Saint Sufi Khwaja Muinuddin Chishti. Situé à la distance de 135 kms de Jaipur, Ajmer est placé sur les pentes des collines Aravalli raboteuses. Accordé avec la beauté naturelle inégalée, Ajmer est entre des montagnes majestueuses sur tous les côtés. Ajmer réverbère avec Sufi chante et attire un grand nombre des touristes de tout le monde.\nÀ visiter à Ajmer :\nDargah Ajmer : Dargah Sharif ou Ajmer Sharif est le tombeau de Khwaja Moinuddin Chishti, saint sufi, qui est venu à Ajmer de la Perse en 1192. Hazrat Khwaja Moinuddin Hasan Chishti occupe un endroit en vue parmi les guérisseurs spirituels du monde. Construit avec un marbre blanc, il a 11 arcs et une inscription persane passant en courant sur la construction totale. Il a un dôme de marbre et le tombeau réel est à l'intérieur entouré par un quai d'argent. Le tombeau attire des centaines de milliers de pèlerins chaque année sur l'anniversaire de décès du saint.\nLes gens de chaque religion, caste, le credo vient ici et offre "chadar" traditionnel pour chercher les bénédictions de ce saint Sufi. Rien ne peut battre le "qawwali" à Khwaja Garib Nawaz Dargah qui a un pouvoir magique qui laisse rarement n'importe quel membre du public intact. En raison de son action caritative, on connaît généralement le lieu saint comme Gharib Nawaz, le bienfaiteur des pauvres.\nAdhai din ka Jhopra : C'est en réalité un Mosquée construit par Qutub-ud-Din-Aibak, le premier Sultan de Delhi, en ap J.-C. 1199. Le sultan Iltutmish l'avait par la suite orné avec un écran percé par les arcs qui apparaissent dans ce pays pour la première fois. Cependant, un grand nombre des membres architecturaux et les sculptures de temples se trouve à l'intérieur de la véranda du complexe pour la sécurité et des buts de sécurité par le département qui montre l'existence d'un temple hindou dans son voisinage pendant l'environ 11ème 12ème siècle ap J.-C.. On connaît cette mosquée, construite aux restes démantelés de temples, comme Adhai-din-ka-Jhonpra à Ajmer probablement du fait qu'une foire a eu l'habitude d'être tenue ici pendant deux jours et demi.


tous les jours le d : combat - Forum SaDur\ntous les jours le d : combat\nEnregistré le : 29 janv. 2013, 08:22\nMessagepar valerie » 29 janv. 2013, 08:31\ntous les jours je galere de louvres a paris 19 eme pour aller mon temps de parcours est en moyenne de 1 h 20 porte a porte quand tout va bien. imaginez je passe environ 3 h par jour dans les transports et vu la qualite : debout oendant 25 minutes le soir si assis je suis tassee comme une sardine... la semaine derniere suite a ub malaise je suis restee plus d une heure debout dans ke train et maintenant j ai des lombalgies... au secours trouvez moi un travail pres de chez moi : pour que ma vie devienne rose !!\nMessagepar tgv91 » 29 janv. 2013, 08:36\nMerci pour votre témoignage et bienvenue sur le forum de SaDur. Vous verrez ici que nous sommes nombreux à subir cette ligne ... de mer e\nMessagepar valerie » 29 janv. 2013, 08:56\nmerci ca fait deja 6 ans que je fais ce trajet et la l usure devient physique et psychologique...\nMessagepar tgv91 » 29 janv. 2013, 09:08\nOui c'est le sentiment de beaucoup d'usagers (usagés ?). Et ça ne va pas s'arranger dans les années à venir. Toutefois une petite éclaircie à venir sur le nord de la ligne : le retour à trois trains au quart d'heure en pointe jusqu'à Villiers-le-Bel en 2014.\nMessagepar BlueEdel91 » 29 janv. 2013, 10:01\nMalheureusement, l'usure touche tout le monde sur cette ligne et je crains qu'elle ne touche pas que les usagers mais aussi certains membres même du personnel SNCF... certains subissent les mêmes affres que nous...\nQue pourrait-on te souhaiter à part du courage et d'avoir la chance de trouver un travail plus proche de chez toi ?\nJ'en suis à la même considération... je rêve de trouver LE job à côté de chez moi mais c'est du quasi impossible...\nje refuse de me rapprocher de mon job et de vivre à Paris, j'ai quitté Paris justement parce que je n'en pouvais plus...\nL'usure psychologique malheureusement prend le pas sur le physique... et c'est ce qu'il va falloir qu'on arrrive tous à faire comprendre à la SNCF...\ncout du navigo et qualite du transport\nMessagepar valerie » 29 janv. 2013, 12:27\n106 euros par mois pour etre transporte comne un bestiau ca met les boules...les trains luca ne doivent plus s arreter a pierrefite et a saint denis c est ca qui met la pagaille sur le nord de la ligne... les gens ne regardent pas la destination du train... ils montent coute que coute a t ecraser entrainant descretards de fermeture des portes des malaises...des fois ils s assoient pour 1 station et toi le neuneu du bout t es debout a attendre les noues pour avoir le rer tout a toi... plus de temps de parcours en omnibus plus decszrdines plus de gens qui font la gueule plus d avaries mais le prix reste le meme. on nous prend pour les dindons de la farce (\nMessagepar BlueEdel91 » 29 janv. 2013, 12:31\noui et après on accusera l'usager de "malveillance" parce que l'usager veut juste avoir le droit d'aller travailler et de rentrer chez lui coute que coute\nMessagepar valerie » 29 janv. 2013, 12:41\nmalheureux et de moins en moins supportable... il faut eduquer les usagerd de la ligne et leur dire vous descendez a st denis ou autres station prenez tous les rer sauf les lucas laisser la place a ceux qui habitent le bout de ligne et qui ne peuveny rentrer chez eux qu avec un lucas....\nMessagepar Bigorno » 29 janv. 2013, 14:34\nIl y a la même à divers endroits. Le matin, au sud, quand le JOPA, train terminus Juvisy est blindé, les gens de Grigny (qui vont presque tous sur Paris) veulent absolument monter, en nous écrasant encore plus, alors qu'à chaque fois il y a un train juste derrière. Pour moi, je pense que la priorité à la montée devrait être pour les personnes de Viry-Châtillon, car le train suivant ne s'y arrête pas ...\nMessagepar BlueEdel91 » 29 janv. 2013, 14:54\nle hic, c'est que comme les trains ne fonctionnent pas normalement, du coup on est tous en retard, donc il est légitime de vouloir monter à tout prix dans des zones où le seul transport c'est le train... quand on habite plus proche de paris, il y a d'autres alternatives, metro et bus... mais même là on assiste parfois à des trucs bizarres, comme à Maisons Alfort où quand nos trains arrivent déjà pleins, il y en a tjrs un pour dire "mais merde poussez vous un peu enfin" !\nMessagepar aquarius » 29 janv. 2013, 15:15\nIl faut avouer que comme hier matin, quand on voit les plateformes pleines mais les allées avec 4-5 personnes de chaque côté, ça fait nécessairement réagir ! Je reconnais que, sur le quai, on peut avoir une meilleure visibilité sur le remplissage du train que ceux qui sont sur la plateforme.\nMessagepar Bigorno » 29 janv. 2013, 15:19\nJe suis d'accord avec le principe, c'est toujours dur de savoir à combien de temps derrière est le suivant, mais quand le conducteur vous le dit avec insistance, moi je le crois quand même ! (et j'ai vérifié, c'était bien juste).\nMessagepar BlueEdel91 » 29 janv. 2013, 15:22\nrien qu'à voir le comportement dans le metro... les rames sont à 1mn, 1mn30 en pointe et tu vois les parigots s'exciter en te poussant pour monter\n@Aquarius : +1 d'accord\nMessagepar khader95 » 29 janv. 2013, 22:28\nCertes comme le dit tgv91, il y aura plus de trains en 2014, sauf que pour les gens qui habitent au-delà de Villiers le Bel - Gonesse - Arnouville et, dans une moindre mesure, de Goussainville, il restera un train par quart d'heure en pointe et un par demi-heure en heures creuses. La seule amélioration, c'est que par ricochet ils seront un peu moins pleins.\nMais pour Louvres par exemple, il n'est pas prévu d'augmenter le nombre de trains avant 2020...\nMessagepar pina » 30 janv. 2013, 10:00\nBonjour Valérie et bienvenue parmi nous!\nMoi ça fait 20 ans que j'emprunte cette ligne de Louvres à Paris. A cette époque la contrainte du train matin était plus qu'acceptable (moins de 25 minutes Louvres- gare du nord, trains semi directs depuis Villiers le bel et, surtout A L'HEURE!). J'ai assisté à la dégradation lente mais sure du service sur cette ligne. Entretemps j'ai vieilli, mon fils qui est né ici a grandi et aujourd'hui je me demande combien de temps je vais encore tenir dans ces conditions. J'envisage sérieusement et à contrecoeur de déménager, mais je ne sais pas quand,et avec quels moyens surtout.\nEn attendant, l'association essaye de faire bouger les choses ( tu pourra le constater en lisant les articles sur le site) mais nous ne sommes pas nombreux et pas très visibles. Nous avons grand besoin de soutien pour peser un peu plus auprès des pouvoirs publics, donc n'hésite pas à parler de nous, à adhérer et à faire adhérer et, si tu as un peu de temps et d'énergie, à nous aider.\nQui sais, peut être qu'on s'est déjà rencontrées sur le quai..\nMessagepar Mounir » 30 janv. 2013, 21:18\nEt pour adhérer à l'association, c'est ici : http://portail.sadur.org/images/_Sadur/ ... -sadur.pdf\nUne assemblée générale aura lieu d'ici fin Mars (date en discussion au CA), c'est l'occasion de rencontrer les membres. On peut adhérer sur place le jour même\nMessagepar BlueEdel91 » 30 janv. 2013, 21:33\nDites moi des que vs savez que je m organise pr pouvoir venir !!\nMessagepar Ver1976 » 30 janv. 2013, 21:46\nCe sera un samedi après-midi probablement.\nMessagepar Mounir » 30 janv. 2013, 21:52\nVous aurez le compte-rendu du petit CA qu'on a fait ce soir, on fait mention d'un sondage pour voir les dispos des personnes.\nMessagepar Ver1976 » 30 janv. 2013, 21:55\nUn doodle serait pratique !\nMessagepar Mounir » 30 janv. 2013, 21:57\nOn y a pensé... Mais à 100 est-ce que ça marche encore ?\nMessagepar BlueEdel91 » 31 janv. 2013, 10:37\nok, alors je me débrouille... vais faire venir ma maman ... par St lazare... Que Freddy contrôle que tous les trains fonctionnent bien là bas\net elle gèrera à la maison et je vous rejoins alors\nMessagepar Ver1976 » 31 janv. 2013, 10:39\nCela sera du côté de Bercy comme les années précédentes ?\nModifié en dernier par Ver1976 le 31 janv. 2013, 10:46, modifié 1 fois.\nMessagepar BlueEdel91 » 31 janv. 2013, 10:41\nMessagepar Ver1976 » 31 janv. 2013, 10:45\nMessagepar aquarius » 31 janv. 2013, 10:58\nIl y a des chances, mais attendez la confirmation avant d'acheter votre billet pour le trajet en\nMessagepar FrancoisL » 31 janv. 2013, 13:55\nPourquoi pas, après il faut que tout le monde mette bien son pseudo du forum.\nSinon on peut faire un sondage phpBB mais il y a le risque d'y avoir des votes "en l'air".\nMessagepar quepuick » 07 févr. 2013, 09:34\nperso je prend la ligne D sur l'axe Melun Paris via Combs en début de ligne, je vois comment à partir de Montgeron, voir bien avant parfois, la rame est bondée. Je ne parle même pas des pauvres usagers qui essaient de monter à Villeneuve Saint Georges et à Maisons Alfort...\nUne fois une dame qui montait à Maisons Alfort s'en est prit à une autre pour acceder à un petit espace libre dans le couloir.\n- J'ai le droit d'aller travailler moi aussi, faites un effort pour nous laisser un peu de place.\n- Madame, moi j'ai pris le train il y a plus d'une demi heure à Cesson, vous n'avez qu'à faire comme moi, vous lever plus tôt, vous aurez de la place.\nEdifiant. Le pire c'est cela je crois. La tension qui regne de plus en plus entre les usagers à cause de cette foutue ligne.\nMessagepar BlueEdel91 » 07 févr. 2013, 10:22\n@Quepuick... les stations avant Montgeron vont enregistrer de plus en plus de voyageurs, il n'y a qu'à voir les programmes immobiliers... ça sort de partout !\nTu noteras d'ailleurs que quand il y a une grosse affluence, les voyageurs bout de ligne se "marrent" sachant qu'à Villeneuve Saint Georges mais surtout à Maisons-Alfort - Alfortville on va entendre le sempiternelle "poussez vous dans les couloirs" "laissez moi monter" "pauvre con" "va te faire fouttre" et j'en passe...\nC'est bizarre parce que à la limite ils sont plus proches de Paris que nous hein...\nDonc c'est pour ça que s'arrêter à Pompadour en plus, et autres plus tard, c'est une hérésie, car au delà de Montgeron, on remplit suffisamment bien le train pour ne pas en plus à devoir accueillir d'autres voyageurs qui seront à n'en pas douter très nombreux également à ces nouveaux arrêts !!!\nMessagepar quepuick » 07 févr. 2013, 13:25\nnon mais, le pire c'est que les gens qui habitent à coté de Pompadour vont se dire "chouette une nouvelle station, plus de trains, c'est cool", mais rapidement ils vont se rendre compte que les trains qui vont s'arrêter seront déjà blindés. Donc c'est pas 2 minutes d'arrêt, mais 5 qu'il faudra.\nJe comprends les gens qui à Maisons alfort veulent prendre le train, mais je remarque qu'à l'heure où je passe (vers 8h) il n'y a pas tant de monde que ça sur le quai. Mais que le train est plein.\nEn plus, ils ont d'autres moyens de rejoindre Paris (bus et metro il me semble).\nMais bon, ne montons pas les franciliens entre eux, ce n'est pas leur faute.\nJe crains hélas que le boum immobilier de Senart et le sud 91 ne fasse exploser l'affluence en effet.\nComme ça a été le cas il y a un peu plus de 10 ans du coté de marne la vallée (j'ai connu).\nFranchement, à part mettre des rames tous les 5 minutes en heure de pointe, je ne vois pas comment faire pour résoudre le pb.\nMessagepar Ver1976 » 07 févr. 2013, 13:37\nLe plus inquiétant c'est ce principe du quai central. Car l'idée de la SNCF était bien de faire du tout omnibus. Donc deux voies suffisent puisque plus besoin de dépassement.\nCe qui veut dire que par rapport à aujourd'hui on perd une voie dans le secteur. C'était déjà bien engorgé et là on rétrécit encore plus le tronçon...\nMessagepar Freddy » 07 févr. 2013, 13:58\nLe plus inquiétant c'est ce principe du quai central. Car l'idée de la SNCF était bien de faire du tout omnibus. Donc deux voies suffisent puisque plus besoin de dépassement. Ce qui veut dire que par rapport à aujourd'hui on perd une voie dans le secteur. C'était déjà bien engorgé et là on rétrécit encore plus le tronçon...\nJe me trompe peut-être mais les appareils de voies existants (sens impair) ou montés très récemment (sens pair) ne permettraient-ils pas de contourner une rame immobilisée à quai en profitant de la banalisation des voies 1bis et 2M ?\nMessagepar remster » 07 févr. 2013, 23:03\nBen oui mais 2M rien ne s'arrêtera à Pompadour. C'est un peu ballot quand même...\nMessagepar Freddy » 08 févr. 2013, 11:37\nCertes !! Mais l'argument largement répandu est la blocage total du secteur en cas d'incident, pas l'impossibilité de desserte en contournant la gare par la voie 2M !\nMessagepar Ver1976 » 08 févr. 2013, 12:51\n... sauf qu'il n'y aura d'autres trains que la sur cette voie 2M. Bonjour les conflits de circulation.\nMessagepar Freddy » 08 févr. 2013, 12:59\nMessagepar Ver1976 » 08 févr. 2013, 18:09\nLe et autres, non ?\nMessagepar Freddy » 08 févr. 2013, 18:13\nPas à cet endroit. Sauf à penser que les trains pairs de la modifient leur itinéraire pour le SA2014 pour emprunter la voie 2M depuis Villeneuve St Georges BV, information que je n'ai pas (je n'en vois pas l'intérêt puisque les flux sont déjà actuellement dissociés des TGV).\nMessagepar remster » 09 févr. 2013, 12:10\nC'est quand même ballot d'avoir un "pôle intermodal" qu'on ne pourra desservir au mieux dans un sens sur 2 en cas de pépin (chose qui bien entendu n'arrive jamais)\nMessagepar FrancoisL » 09 févr. 2013, 12:20\nC'est le cas de la quasi-totalité des pôles multimodaux du reste (pôle multimodal et "gare de zone dense" c'est à peu près synonyme).\nMessagepar remster » 09 févr. 2013, 12:28\nOui sauf qu'on parle d'une création ex-nihilo là, pas de qqch qui s'est fait autour de qqch qui existe déjà. Ce qui veut dire qu'en termes de fonctionnalités on aurait du se donner cette possibilité....\nMessagepar tgv91 » 09 févr. 2013, 12:35\nCe n'est pas le cas de Bibliothèque.\nMessagepar BlueEdel91 » 09 févr. 2013, 17:02\nOuais multimodal.... et ceux qui habite loin, ca leur apportera quoi vu que de ce pole rien n est prevu pour eux....??? Fffff\nMessagepar FrancoisL » 09 févr. 2013, 20:05\nUn accès à Europarc, Rungis... ?\nMessagepar lkvn » 10 févr. 2013, 10:21\n+1 et il y a aussi choisy qui n'est pas très loin non plus. Les 393 et sont quand même des lignes de bus transversales et structurantes dans le 94, l'arrêt à Pompadour (au lieu de villeneuve prairie) n'est pas une idée complètement débile et dénuée de sens non plus.\nMessagepar Mounir » 10 févr. 2013, 12:19\nOn nous annonce 30 000 voyageurs / jour à Pompadour. Question : on les mettra dans des bus TVM/393 à 6 étages ?\nParce que tous ces gens ils viendront d'où et par quel moyen de transport autre que le bus ... ? Un parking est-il prévu pour les potentiels automobilistes ? ...\nMessagepar lkvn » 10 févr. 2013, 12:53\non peut espérer qu'ils ne vont pas tous arriver d'un coup, et après j'ai envie de dire que si la desserte bus est suffisamment, c'est à la RATP d'adapter la desserte. Quand au parking voiture, je ne me souviens pas si c'est prévu ou non, en tous cas il était question de trouver une solution pour que le parking du parc départemental ne soit pas envahi par les voitures de potentiels utilisateurs de la nouvelle gare. A suivre ?\nMessagepar Ver1976 » 10 févr. 2013, 13:32\nQuand au parking voiture, je ne me souviens pas si c'est prévu ou non, en tous cas il était question de trouver une solution pour que le parking du parc départemental ne soit pas envahi par les voitures de potentiels utilisateurs de la nouvelle gare.\nCe n'est pas en zone inondable ?\nModifié en dernier par Ver1976 le 10 févr. 2013, 15:08, modifié 1 fois.\nMessagepar Mounir » 10 févr. 2013, 14:19\nC'est n'est pas en zone inondable ?\nBonne question. A propos, le parking de Villeneuve Saint Georges situé entre la gare et la Seine est fortement inondé à certains endroits, en ce moment. La Seine déborde beaucoup !!\nMessagepar tgv91 » 10 févr. 2013, 15:53\nIl est aussi question que deux lignes de la STRAV (B Créteil L'Echat <> Yerres et O Créteil L'Echat <> Crosne) desservent Créteil-Pompadour.\nMessagepar aquarius » 10 févr. 2013, 17:37\nPour ce qui concerne les dessertes STRAV, un aménagement a été fait il y a quelques mois le long de la RN 6 entre le carrefour Pompadour et le pont de la LGV. Les bus arrivant du sud cisaillent la chaussée nord-sud de la RN 6 à mi-chemin entre le pont et le rond-point, arrivent sur un couloir bus aménagé sur le trottoir ouest, qui termine en boucle au coin sud-ouest du carrefour Pompadour. Les bus repartent alors vers le sud par le même couloir bus, cette fois prolongé jusqu'à la LGV. Ils peuvent donc reprendre la RN 6 direction Villeneuve ou la RD 104 perpendiculaire pour desservir le Val Pompadour puis Valenton. De ce que je comprends, si les lignes B et O ont pour terminus L'Echat, cette possibilité de retournement n'est pas aujourd'hui utilisée ? à moins qu'il y ait des services partiels ?\nEn décembre 2013, la correspondance se fait par la passerelle au-dessus des voies, parallèlement à la RD 86, puis par l'autre passerelle à venir ?\nEt il y a une ligne RATP, normalement la 372, qui ferait donc un grand tour depuis Maisons-Alfort - Alfortville par les bords de Marne. J'espère qu'ils en profiteraient alors pour renforcer la desserte: un midibus toutes les 50 ou 55 minutes. En fait, il n'y en a qu'un seul qui tourne sur la ligne...\nEnfin, il traîne dans les cartons, à long terme, un projet de Transport en commun en site propre venant des Ardoines via un pont sur la Seine à construire...\nMessagepar KL333 » 21 mars 2013, 22:52\nMessagepar aquarius » 21 mars 2013, 23:21\nMerci pour la confirmation du nouvel itinéraire. L'arrivée de la O sur le carrefour Pompadour se fait donc cependant toujours par la RN 6 une fois le pont de la LGV franchi.\nEn direction de L'Echat: sortie de la RN 6 avant le souterrain, je suppose un tiers de carrefour Pompadour puis RD 86 et la même chose dans l'autre sens (enfin deux tiers au lieu d'un seul)\nSi terminus partiel Pompadour: passage sur le trottoir ouest au feu situé à mi chemin entre le carrefour Pompadour et la rue de la Ferme de la Tour, remontée jusqu'au carrefour Pompadour puis retournement par la droite pour se positionner pour le départ. Début de l'itinéraire par le couloir bus le long de la RN 6 jusqu'à la rue de la Ferme de la Tour.\nMessagepar BlueEdel91 » 22 mars 2013, 11:27\npauvre RN6... ça va pas s'améliorer dans ce coin là...\nEnregistré le : 04 avr. 2013, 11:00\nMessagepar journaliste_BFMTV » 04 avr. 2013, 11:10\nDans le cadre d'un reportage magazine de 26', BFMTV recherche des usagers du RER, de la ligne D notamment, pour les suivre dans leurs déplacements quotidiens sur une journée (aller et retour domicile-travail). L'idée est d'avoir le témoignage de l'un d'entre vous sur les difficultés qu'il peut rencontrer au quotidien lorsqu'il emprunte le RER (retard, confort, rame bondée, insécurité ?).\nMessagepar AZ91 » 04 avr. 2013, 11:20\nDans le cadre d'un reportage magazine de 26', BFMTV recherche des usagers du RER, de la ligne D notamment, pour les suivre dans leurs déplacements quotidiens sur une journée (aller et retour domicile-travail). L'idée est d'avoir le témoignage de l'un d'entre vous sur les difficultés qu'il peut rencontrer au quotidien lorsqu'il emprunte le RER (retard, confort, rame bondée, insécurité ?)\nPourquoi ne feriez-vous pas un reportage "en immersion" ? Vous louez une petite chambre à Melun (sur la ligne de Combs-la-ville) pour une dizaine de jours et vous faites l'aller-retour tous les jours pour aller travailler à BFM. Vous pourriez rencontrer des usagers au plus près de leurs vie de combattants de la D.\nBon courage et merci de vous intéresser à nous.\nMessagepar BlueEdel91 » 04 avr. 2013, 11:30\nAZ91 ! je plussoie comme ça aucun trucage ne pourra être fait, vous vivrez la situation comme nous, la SNCF ne fera pas tout son possible dès lors qu'elle saurait que vous allez venir filmer !!!\ndéjà en lisant ici les divers témoignages et je vous invite journaliste_BFMTV à également consulter le blog de la ligne (en le comparant aux autres blogs de ligne bien plus courtois), vous y trouverez une mine d'information venant étayer les images recueillies\nMessagepar Ver1976 » 04 avr. 2013, 11:38\nSi vous pouvez vous autoriser un peu d'humour et avoir l'autorisation de diffuser la photo ci-dessous, vous pouvez ressortir celle de Legorafi. http://www.legorafi.fr/2012/10/16/felix ... -en-rer-b/\nElle illustre très bien le défi quotidien !\nMessagepar BlueEdel91 » 04 avr. 2013, 11:52\n@UsageeTer... tu n'as pas ta photo de toi contre la vitre ??? j'avoue en rire encore de cette description très vraie ! (expérimentée hier soir)\nMessagepar Bigorno » 04 avr. 2013, 14:51\nEffectivement, si vous pouviez tester vous même sans grosse caméra, ça serait encore mieux pour vous rendre compte.\nCe n'est pas sur une journée que vous pourrez vous rendre compte de la réalité du quotidien, il faut bien faire une semaine je pense. Merci tout de même pour la démarche et comme suggéré, vous pouvez vous rendre aussi dans la partie sur les témoignages des usagers, ils sont représentatifs de la réalité et souvent très bien détaillés.\nMessagepar Freddy » 04 avr. 2013, 15:26\nL'immersion sur plusieurs jours est nécessaire, sinon ça devient comme 99% des reportages sur le sujet : "Bon aujourd'hui il ne se passe rien mais sinon, c'est tous les jours le bazar". Mais je doute que ce soit la philosophie et la volonté de ce type de média.\nMessagepar D-prime » 04 avr. 2013, 16:37\nIl ne faut pas sous-estimer ce qui peut se passer sur le\nEn une seule journée on est capable de cumuler la plupart des emmerdements.\nMessagepar BlueEdel91 » 04 avr. 2013, 17:23\nnon .. plusieurs journées d'affilée...\nquand j'ai eu à faire aux journalistes, comme par hasard, le matin tout a été mais alors parfait... dommage, j'étais seule le soir au retour et ce fut un bor... bintz magistral... comme quoi... plusieurs jours, c'est mieux...


Vitriers Paris 11 - Contact et numéros d'urgence\nvitriers Cité Griset Paris 11 06 44 64 09 80\nvitriers Cité Griset Paris 11\nNotre équipe de dépannage en miroiterie, installation de vitres isolantes, remplacement de vitrages existants dans le commerce.\nNotre équipe de dépannage en vitrerie s’occupera de vos vitrages cassés ou de défenses métalliques qui permettront de raffermir la protection de votre sécurité. Une porte vitrée par une porte en verre fracturée, un rideau métallique ? N’hésitez pas à cette possibilité.\nNotre groupe de vitriers sont compétents et disposent tous d’au moins 5 ans. Nos artisans vitriers sont à votre habitat la meilleure isolation phonique et thermique. 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Stratasys investit dans l'impression 3D à grande échelle - 3Dnatives\nAccueil » Actualité de l’impression 3D » Business » Stratasys investit dans l’impression 3D à grande échelle\nStratasys investit dans l’impression 3D à grande échelle\nPublié le 22 février 2016 par Alex M.\nLe géant américain Stratasys annonce avoir conclu un investissement stratégique au sein du fabricant israélien Massivit 3D, spécialisé dans l’impression 3D à grande échelle. Le financement, dont le montant n’a pas été précisé, devrait principalement servir à développer et commercialiser les imprimantes 3D de Massivit dans le monde entier.\nEncore peu connu, la firme Massivit 3D a développé ces dernières années sa propre technologie d’impression 3D dénommée « Gel Dispensing Printing » (GDP), qui repose sur la solidification d’une matière photosensible à l’aide d’une lumière UV. Le procédé se distingue des technologies FDM ou SLA par l’utilisation d’une tête d’impression venant projeter la matière aux endroits souhaités.\nMassivit propose à l’heure actuelle un seul modèle de machine, la Massivit 1800, capable de construire des objets d’une taille maximale de 1,5 x 1,2 x 1,8 mètres à une vitesse de 35 cm/heure. »Il ne suffirait que seulement 5 heures pour imprimer une sculpture d’une personne debout à taille réelle » explique l’équipe de Massivit 3D.\nL’imprimante 3D Massivit 1800 est capable de fabriquer des objets de 180 centimètres de haut\nAvec sa technologie, Massivit 3D vise principalement le secteur de la communication visuelle, afin d’offrir des solutions de production de larges objets pour les lieux de vente, la communication, l’événementiel, les parcs à thème, la signalétique, la décoration…\n« L’investissement de Stratasys, qui intervient après une due diligence complète, est une solide validation de notre technologie unique et de notre proposition de valeur, » explique Avenr Israeli, CEO de Massivit 3D. « Nous sommes impatients à l’idée de recevoir le support de Stratasys dans l’accomplissement de notre vision, et notamment son expérience opérationnelle et ses conseils afin de nous aider à nous étendre sur de nouveaux marchés. »\n« Avec Massivit, nous gagnons en exposition sur des marchés et des applications où Stratasys n’est pas actif aujourd’hui comme la communication visuelle, la signalétique outdoor, les aménagements de paysage ou la construction. Nous sommes excités de voir les potentielles applications de la technologie GDP de Massivit sur ces marchés » confie de son côté le Vice-Président de Stratasys, Alon Elie.\nEn vidéo, la soirée de lancement de la Massivit 1800 en septembre dernier :\nPlus d’informations sur le site de Massivit 3D ICI\nUn exemple d’impression réalisée grâce à la technologie GDP\nQue pensez-vous de la technologie GDP mise au point par Massivit 3D ? Partagez votre opinion en commentaires de l’article ou avec les membres du forum 3Dnatives.\nSi vous voulez voir ce que ça donne, chez Machines-3D nous avons quelques pièces imprimées par Massivit visibles sur Valenciennes. Nous pouvons également vous aider à vous équiper de cette machine, budget > 300K€\nLes imprimantes 3D grand format Massivit arrivent en France - 3Dnatives dit :\n[…] 3D a déjà séduit plusieurs acteurs, notamment Stratasys et elle se tourne aujourd’hui vers le marché français. METROPOLE a en effet investi dans […]


Campagne pour le livre Ultra Portable de Point 2, parodie de pub Apple - Booknode - Les actus littéraires\nCampagne pour le livre Ultra Portable de Point 2, parodie de pub Apple\n7 avril 2011 Virgile Resende Livres 5 1 931 vues\nPoint 2, une collection de livres très compacts, vera le jour le 14 Avril. Créée par le groupe La Martinière cette collection permettra aux lecteurs ne voulant pas s’encombrer, d’avoir un nouveau mode de lecture, celle-ci se faisant en tenant le livre de côté, le texte ayant été tourné. Les tarifs étant supérieurs à ceux des livres de poche classiques (de 9,90 à 13€) la collection semble destinée à un public plus aisé et usager des transports en commun.\nPour lancer cette collection qui comportera des livres très populaires comme Tout est sous contrôle de Hugh Laurie ou La route de Cormac McCarthy une campagne publicitaire très drôle a été lancée en parodiant les pubs Apple pour l’Ipad ou l’Iphone. Cette parodie est très réussie et nous rappelle à quel point rien ne vaut un bon bouquin.\nVoici la vidéo de la campagne en question :\nRendez-vous dans les prochains mois pour voir si le concept aura plu aux lecteurs.\nLe prix Essai France Télévisions 2012 à « L’élimination » de Rithy Panh\nLa Fnac supprime plus de 500 postes\nOlivia Rosenthal remporte le premier prix Alexandre-Vialatte\nC’est génial ^^ C’est surprenant à quel point même, et de parodier la pub d’Apple, ça rend la chose encore plus attrayante on dirait! Je suis une ‘pro technologie’, mais les livres pour moi, c’est tellement une richesse que je me dis que j’essayerai toujours de résistier au Ipad, Ibook et toutes ses inventions.\nL’idée est spectaculaire ^^ En espérant que ça marche!\nTrop petits pour la bib où je travaille, mais génial quand on se déplace.\nTrès bonne idée de cadeau aussi pour les lecteurs des RER et métros divers\nIl est vraiment petit 🙂 C’est cool ça, je pourrais en mettre plus dans mon sac. Seul problème, son prix 🙁\nLa publicité est vraiment sympa.\n31 juillet 2011 à 2 h 07 min\nJ’ai un exemplaire de ce livre (Olivier Adam) et je trouve ça pratique pour le transport !\nje ne l’avais jamais lu cet article, et il date un peu (voir un peu plus qu’un peu), mais il est vraiment chouette. ^^\nCeci n’est pas un livre, ceci est une révolution…