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Des policiers de la ville de Changchun, province de Jilin torturent à mort un pratiquant de Falun Dafa, M. Jiang Yong\nLe Pratiquant de Dafa M. Jiang Yong, 46 ans, venait du comté Xingfu dans la ville de Changchun. Le 13 avril 2004, la police du Bureau de la sécurité publique de la Ville de Changchun ont enlevé M. Jiang. Il a été ensuite amené à l’Hôpital de la sécurité publique après avoir été sévèrement battu par des policiers de la Section de sécurité de l’État. Plus tard, M. Jiang a été transféré au 1er Centre de détention, ville de Changchun, pour un emprisonnement continu. Le soir du 4 juillet 2004, le centre de détention a informé la famille que M. Jiang était décédé. Ils n’ont pas permis aux membres de sa famille de le voir.\nTôt en décembre 2003, entre 17h00 et 18h00, le policier Fan Yongshun et quatre ou cinq autres policiers du Sous Commissariat de police Xingfu, district Nanguan sont allés à la maison du pratiquant de Dafa M. Jiang. Il n’était pas à la maison, ils sont donc entrés par effraction et ont illégalement confisqué des choses qui lui appartenaient.\nLe 13 avril 2004, les policiers du Bureau de la sécurité publique de la Ville de Changchun ont encore kidnappé M. Jiang Yong. En même temps, les pratiquants de Dafa M. Zhang Guibiao, Mme Lui Xin et cinq autres ont aussi été kidnappés. Trois lieux de production de documents de Dafa ont été détruits.\nOn n’a pas su où les policiers ont détenu M. Jiang à ce moment-là. Plus tard, il a été amené à l’Hôpital de la sécurité publique après avoir été battu. Le 21 avril, M. Jiang fut transféré au 1er Centre de détention (le Centre de détention Tiebei), dans la ville de Changchun. Le 26 avril, la famille de M. Jiang a été avisée de sa détention. Pendant l’emprisonnement de M. Jiang, les membres de sa famille ont demandé continuellement pour le visiter, mais la police refusait. Le 4 juillet à 20h00, le centre de détention a informé la famille que M. Jiang Yong était décédé « d’une maladie soudaine, après des tentatives infructueuses à l’hôpital, pour le sauver. »\nÀ présent, personne ne connaît les détails au sujet de la torture que M. Jiang Yong a souffert pendant sa détention. Officiellement, la police appelle tous les cas de torture à mort des pratiquants de Falun Gong : « décès normal, » « suicide » ou « maladie soudaine ».\nLe numéro de téléphone du Section de sécurité de l’État du Bureau de la sécurité publique à la ville de Changchun: 86-431-8908207\nTraduit au Canada le 20 juillet


Rhinoplastie esthétique et réparatrice - Encyclopédie médicale - Medix\nLes principes de base de la rhinoplastie ont peu changé ces dernières années.\nCependant, les techniques se sont affinées grâce à une connaissance accrue des corrélations entre l’anatomie et la morphologie nasales, de l’équilibre facial et de la physiologie respiratoire.\nLa chirurgie est devenue plus conservatrice : ainsi les importantes résections aboutissant à des nez sans caractère, voire affaissés par manque de charpente ostéocartilagineuse, ont été abandonnées.\nL’utilisation de greffes cartilagineuses ou osseuses est beaucoup plus fréquente, notamment dans les nez post-traumatiques et malformatifs.\nAfin de donner au visage un aspect harmonieux et agréable, le chirurgien doit respecter certaines mensurations géométriques.\nUn examen soigneux de l’anatomie artistique et des éléments de soutien du nez est indispensable à l’élaboration d’un projet de correction nasale.\nLes techniques décrites ici doivent être au service de l’indication pour concrétiser le projet réalisé avec le patient sur photographies.\nAucun geste opératoire ne doit être réalisé de façon systématique, comme, par exemple, la résection antérosupérieure des crus latérales des cartilages alaires.\nEn effet, chaque section, résection ou suture a une répercussion sur la morphologie nasale.\nCe n’est qu’à ce prix que le chirurgien aura l’espoir d’obtenir un résultat « naturel » et non le classique surgical look.\nAinsi, après avoir établi un projet et analysé la structure et l’architecture nasales, le praticien doit se poser les questions suivantes et en informer clairement le patient :\n– quel type d’anesthésie adopter ?\n– quelle voie d’abord utiliser ?\n– s’agit-il d’une chirurgie de réduction de la pointe et/ou du dorsum ? quelles quantités faut-il réséquer ?\n– s’agit-il d’une chirurgie d’harmonisation ? faut-il utiliser des greffes cartilagineuses ? – s’agit-il d’une chirurgie d’augmentation nasale ? si oui, quelle technique et quelle greffe faut-il choisir ?\nNous décrirons les techniques chirurgicales par unité esthétique nasale, tout en sachant que ces unités ou volumes doivent être en harmonie entre eux pour aboutir à un équilibre nasal et facial.\nLes reconstructions nasales par lambeaux tissulaires et la chirurgie de la cloison ne sont pas abordées dans cet article.\nRappel anatomique et artistique :\nLa morphologie du nez est en rapport intime avec l’anatomie des éléments qui le composent, c’est-à-dire la charpente ostéocartilagineuse et les tissus cutanéoadipomusculaires.\nL’anatomie de surface du nez est subdivisée en sous-unités en fonction des points lumineux, des ombres et des lignes accentuées par la lumière.\nClassiquement, le nez est composé de deux unités, le dos et la base, qui sont elles-mêmes subdivisées en sous-unités : la racine, le dorsum, les parois latérales, le lobule avec sa pointe, le triangle mou de Converse, la columelle et le lobule de l’aile narinaire.\nLa pointe est divisée en deux triangles, sus- et sous-apical, dont les bases sont formées par une ligne tendue entre les dômes.\nLes reflets lumineux des dômes, de l’encoche sus-lobulaire et de la jonction apicocolumellaire définissent de façon plaisante cette pointe.\nToutes ces unités et sous-unités doivent être en harmonie les unes avec les autres pour aboutir à un nez « esthétique » s’intégrant dans le visage du patient.\nLa forme du nez est alors définie en fonction de critères géométriques (angles, courbes, dimensions), de dépressions, d’encoches et de sillons.\nL’étude de ces données géométriques doit tenir compte de l’équilibre du visage, des angles nasofrontal et surtout nasolabial.\nEn effet, l’angle nasofrontal dépend de l’orientation du dorsum, mais aussi du front.\nIl en est de même pour l’angle nasolabial qui dépend de la columelle, mais aussi de la position de la lèvre supérieure : la lèvre ouvre l’angle en cas de rétromaxillie ou rétroalvéolie et, inversement, le ferme en cas de promaxillie ou proalvéolie.\nSi la plupart des mensurations sont faites de profil, l’anatomie de surface s’analyse aussi de face et de trois quarts par le jeu des ombres et des reflets lumineux.\nSheen insiste sur deux lignes symétriques « harmonieuses » qui suivent le rebord orbitaire interne, l’arête nasale latéralement, et s’écartent pour se terminer sur les dômes.\nAussi, la largeur de la racine du nez n’est-elle pas modifiable par la rhinoplastie, au risque de briser cette ligne.\nSeule la contraction des cadres orbitaires peut réduire cette largeur sans rompre la continuité de ces lignes.\nLe résultat d’une rhinoplastie esthétique dépend de la connaissance des structures anatomiques nasales : os propres, branches montantes des maxillaires, cartilages latéraux supérieurs (ou triangulaires) et inférieurs (ou alaires), septum, revêtement cellulograisseux, musculaire et cutané.\nNous n’insisterons que sur quelques points anatomiques permettant une meilleure compréhension des éléments de soutien du nez et donc des répercussions des gestes chirurgicaux.\nLa charpente osseuse est formée par l’échancrure frontale (racine du nez), les branches montantes des maxillaires et les os propres (parois latérales et arête nasale).\nLes cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires s’insèrent sous les os propres, les branches montantes des maxillaires formant l’orifice piriforme.\nIls prolongent le bord supérieur du septum cartilagineux pour former les parois latérales du dorsum.\nLeur désinsertion des os propres ou leur section de la cloison peut être responsable de l’aspect de V inversé, typique du surgical look.\nLes cartilages latéraux inférieurs ou alaires forment le soutien essentiel de la base du nez avec le septum cartilagineux et les lobules narinaires.\nLe chirurgien peut façonner, réséquer, repositionner les cartilages alaires, ou leur apposer des greffons cartilagineux.\nOn décrit trois segments au cartilage alaire : la crus mésiale, la crus intermédiaire et la crus latérale.\n– La crus latérale est orientée horizontalement ou obliquement vers le haut ou le bas. Cette disposition influe sur la projection de la pointe et l’angle nasolabial.\nElle est modifiée par de nombreux facteurs anatomiques.\nPar exemple, une largeur excessive, associée à un prolongement postérieur puissant et long, entraîne une chute de la pointe.\n– La crus intermédiaire forme la partie basse du lobule avec son dôme et son triangle sous-apical.\n– La crus mésiale lui fait suite et forme la columelle en décrivant un angle de rotation améliorant la définition de la pointe.\nSa déformation peut donner, à l’extrême, l’aspect de columelle pendante.\nLe cartilage alaire forme une véritable arche dont le sommet est représenté par la crus intermédiaire.\nLes crus mésiales, appuyées sur l’épine nasale, décrivent un angle dièdre vers le bas et un angle divergent vers l’avant, responsable de l’écartement des dômes.\nCette divergence peut être modifiée chirurgicalement.\nLa longueur et la rigidité des crus mésiales sont des facteurs importants de projection de la pointe.\nLes crus intermédiaires ont une orientation variable, divergente ou convergente.\nLa distance séparant les dômes, responsable de la largeur de la pointe, est fonction de l’angle formé par les crus intermédiaires et de leur taille.\nLa forme, les dimensions, la rigidité, la topographie et l’axe des cartilages alaires ont une répercussion variable sur la morphologie nasale en fonction de la consistance et de la texture du revêtement cutané.\nEn effet, le revêtement cutané et celluloadipeux joue un rôle important dans la morphologie du nez. Son épaisseur limite les possibilités chirurgicales.\nEn cas de peau épaisse, le chirurgien s’oriente vers une amélioration de la définition nasale afin de mieux l’harmoniser avec le visage.\nAu contraire, une peau fine laisse beaucoup plus de possibilités chirurgicales, notamment de réduction.\nA - Instrumentation :\nL’instrumentation est variable selon les habitudes du praticien, mais une boîte de rhinoplastie comporte, au minimum, les instruments suivants : ciseaux courbes à bouts mousses type Ragnell, ciseaux courbes à bouts pointus, ciseaux coudés type Heyman, ciseaux de Mayo droits, bistouri lame 15, pinces à disséquer à griffes et sans griffes, pince de Politzer, écarteur, crochets de Gillies, double crochet, décolleur, rugine type Joseph, rugine courbe, spéculum, ostéotomes droits, ostéotome latéral boutonné, masse, râpes, écraseur à greffe de Jost.\nB - Installation du patient :\nLe patient est placé sur une table opératoire en proclive d’environ 20 à 30° et la tête défléchie afin que le plan de Francfort soit approximativement perpendiculaire à l’horizontale.\nLa tête est à peu près à l’horizontale. Un rond placé sous la tête la stabilise.\nLa tête du patient est alors drapée par un champ laissant le visage découvert afin que le chirurgien puisse contrôler, à tout moment de l’intervention, l’harmonie du visage, notamment du profil.\nLe patient est le plus souvent intubé. La sonde est alors placée au centre de la bouche de manière à ne pas tracter la commissure labiale et les ailes narinaires.\nOutre la sonde à ballonnet, l’inhalation du sang est prévenue par un packing oropharyngé.\nLa source de lumière du scialytique est suffisamment focalisée et orientée obliquement vers les narines pour permettre un éclairage endonasal.\nCertains chirurgiens s’aident d’une lumière frontale.\nL’utilisation d’une optique à 0° ou 30° de 4 mm de diamètre est particulièrement intéressante pour la chirurgie du septum et des cornets. L’irrigation de l’optique facilite son utilisation.\nC - Anesthésie :\nElle fait le plus souvent appel à l’association d’une anesthésie générale et d’une anesthésie locale.\n1- Anesthésie générale :\nIl faut tenir compte des contraintes chirurgicales et des impératifs anesthésiques.\nContraintes chirurgicales :\n– difficulté d’accès à la tête du patient pendant l’intervention ;\n– épistaxis chirurgical, d’abondance variable mais permanent (risque d’inhalation) ;\n– ostéotomies entraînant stimuli douloureux, chocs et vibrations, responsables de mouvements de la tête.\nImpératifs anesthésiques :\n– appréciation préopératoire des difficultés éventuelles d’intubation ;\n– contrôle absolu de la liberté des voies aériennes et de la ventilation ;\n– surveillance clinique rigoureuse et monitorage permanent et adapté, tensionnel et ventilatoire, avec maîtrise constante du saignement ;\n– contrôle de l’aréactivité réflexe lors des stimulations pharyngées ou trachéales (par sonde, par accumulation de sang, de salive) ;\n– contrôle d’un réveil calme et tranquille, notamment à l’extubation alors que les fosses nasales sont méchées et obturées.\nLa consultation préanesthésique, médicolégale et indispensable, permet de choisir les moyens anesthésiques, c’est-à-dire contrôler les problèmes d’intubation, maîtriser la profondeur de l’anesthésie, le saignement, la normocapnie, le réveil.\nL’intervention fut longtemps pratiquée sous anesthésie locale (Xylocaïnet adrénalinée), voire complémentée par un protocole classique de neuroleptanalgésie.\nLes impératifs de sécurité en salle d’intervention, comme en salle de surveillance postinterventionnelle, amènent à choisir désormais un protocole qui allie le maximum de sécurité ventilatoire et hémodynamique à la meilleure sécurité du réveil.\nIl nous paraît désormais licite d’adopter comme protocole, avant la réalisation de l’anesthésie locale anatomique :\n– anesthésie générale avec intubation orotrachéale ;\n– sonde d’intubation que l’on pourra fixer sur l’arcade dentaire ;\n– ventilation contrôlée, ce qui accroît la sécurité et la protection de la liberté des voies aériennes. Plusieurs types d’anesthésie sont proposés :\n– anesthésie balancée avec inhalation d’agents halogénés, en circuit avec réinhalation ;\n– anesthésie balancée avec anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC).\nLes deux techniques apportent, par la stabilité des concentrations-cibles qu’elles permettent, un contrôle adapté de l’anesthésie et de sa profondeur (niveau tensionnel peropératoire).\nL’AIVOC permet de plus un contrôle fin de l’induction et une gestion précise du temps de réveil tout en diminuant de façon sensible les risques de frissons et de vomissement.\n2- Anesthésie locale :\nElle nécessite la connaissance de la distribution nerveuse sensitive du nez.\nL’anesthésie locale peut débuter par une anesthésie de contact à la Xylocaïnet, au niveau du ganglion sphénopalatin situé en arrière du cornet moyen.\nL’infiltration est poursuivie par voie vestibulaire endobuccale vers le nerf sous-orbitaire et le trajet des ostéotomies. Enfin, elle est complétée par voie endonasale au niveau de l’épine nasale, de l’espace interseptocolumellaire, du dorsum et du septum.\nOn utilise généralement de la Xylocaïnet à 1 % adrénalinée.\nL’infitration facilite la dissection. De plus, par son effet vasoconstricteur, l’adrénaline diminue la vascularisation du nez et prolonge l’effet anesthésique.\nUn délai d’environ 10 à 15 minutes est nécessaire avant l’incision.\nD - Voies d’abord et exposition de la charpente ostéocartilagineuse :\nUne rhinoplastie nécessite toujours une exposition correcte de la charpente ostéocartilagineuse afin de réaliser des gestes précis et adaptés.\nCependant, la voie d’abord doit être la plus discrète possible, tout en sachant qu’une rhinoplastie sans cicatrice visible ne doit pas être un dogme.\nLa voie externe transcolumellaire est de plus en plus utilisée, malgré la rançon cicatricielle qui reste très discrète.\nIl faut toujours privilégier le résultat morphologique aux minimes séquelles cicatricielles dont le patient doit être, de toutes les façons, informé.\n1- Voie d’abord endonasale :\nLa voie d’abord endonasale fut la première utilisée par Joseph quand il décrivit la technique de rhinoplastie.\nLe principe consiste à isoler la charpente ostéocartilagineuse des tissus de recouvrement afin de la modifier.\nAinsi, la morphologie du nez est-elle transformée par la redistribution des tissus de recouvrement qui vont épouser la nouvelle charpente avec ses propres capacités de cicatrisation.\nEn fonction des techniques, la muqueuse est sectionnée sans décollement (technique transmuqueuse) ou, au contraire, séparée du squelette ostéocartilagineux (technique extramuqueuse).\n* Incision classique interseptocolumellaire et latérale :\nElle est faite au bistouri lame n° 15, se décompose en deux segments et est le plus souvent pratiquée en trois temps.\n– L’incision interseptocolumellaire passe au bord inférieur du septum cartilagineux marqué par un instrument mousse qui refoule la crus mésiale.\nElle sépare le septum cartilagineux du septum membraneux solidaire de la columelle.\nCette incision est prolongée vers l’épine nasale en fonction de l’exposition nécessaire et de l’effet recherché.\nCe geste bilatéral est complété aux ciseaux de Ragnell, permettant de libérer les crus mésiales.\nUne libération large du septum membraneux et un décollement sous-périosté des insertions musculaires de l’épine nasale entraînent un recul de pointe et un abaissement de la lèvre supérieure, ce qui est souhaitable en cas d’hyperprojection nasale à angle nasolabial ouvert.\n– L’incision latérale, effectuée de bas en haut, est d’emblée muqueuse et cartilagineuse.\n– Ces deux incisions sont réunies dans la région des dômes par un angle plutôt aigu, afin d’éviter une bride.\nLe siège de l’incision latérale peut être intercartilagineux ou transcartilagineux :\n– l’incision intercartilagineuse longe le bord supérieur de la crus latérale dans la plica nasi et sépare le cartilage alaire du cartilage triangulaire.\nSituée entre le cartilage triangulaire et le bord supérieur de la crus latérale du cartilage alaire, elle est réalisée après avoir retroussé la pointe du nez vers le haut à l’aide d’un crochet double ou d’un instrument mousse.\nL’incision est prolongée latéralement en fonction de la résection cartilagineuse prévue et de la dissection éventuelle du prolongement postérieur du cartilage alaire.\nCette incision entraîne un recul et une élévation de la pointe par rotation du cartilage alaire.\nCet effet secondaire est d’autant plus important que l’incision intercartilagineuse est étendue en arrière ;\n– l’incision transcartilagineuse intéresse les crus latérale et intermédiaire du cartilage alaire, permettant d’emblée une résection de l’excès de cartilage.\nElle est indiquée en cas de peau épaisse, d’orifice narinaire étroit et de cartilage alaire très ferme.\n* Dissection endonasale des cartilages alaires :\nElle se fait par voie rétrograde ou par voie directe.\nLa voie rétrograde consiste à éverser les crus latérale et intermédiaire après un décollement entre le revêtement musculocutané et le cartilage alaire.\nLe décollement se fait à l’aide de ciseaux à pointe mousse type Ragnell, tout en plaçant un crochet double sur le rebord narinaire dont la contre-pression digitale permet de contrôler la dissection.\nLes ciseaux sont introduits par la narine controlatérale au cartilage disséqué.\nLe décollement peut être prolongé latéralement vers le prolongement postérieur de la crus latérale, tandis que les ciseaux sont introduits par la narine homolatérale pour décoller, en totalité, la crus intermédiaire et le dôme. Puis la crus latérale est éversée à l’aide d’un crochet de Gillies.\nLa face endonarinaire du cartilage alaire est alors séparée de sa muqueuse de façon plus ou moins étendue en fonction de la résection cartilagineuse prévue.\nLe décollement se fait d’autant plus près du cartilage que la peau est fine.\nUne contreincision muqueuse, dans l’angle de la crus intermédiaire, peut favoriser son exposition.\nEn cas de crus mésiale haute, il est préférable de faire une incision transcartilagineuse en tenant compte de la quantité de cartilage à réséquer.\nCertains auteurs exposent la crus intermédiaire et le début de la crus latérale par la narine opposée, mais cette technique nécessite des narines suffisamment larges.\nLa voie d’abord directe comporte une incision soit transcartilagineuse, soit intercartilagineuse associée à une incision marginale.\nL’incision transcartilagineuse permet d’emblée la résection d’une partie du cartilage alaire qui est disséqué par un abord direct jusqu’au cartilage triangulaire et aux sésamoïdes.\nL’incision marginale longe le bord inférieur de la crus latérale et, associée à une incision intercartilagineuse, extériorise la crus intermédiaire et une partie des crus latérale et mésiale.\nCette extériorisation en « anse de seau » est surtout intéressante pour symétriser les cartilages alaires et/ou suturer les dômes.\nIl est important, au niveau des dômes, que l’incision soit faite à environ 3 mm du bord narinaire et qu’elle respecte le récessus antérieur du vestibule.\nAu niveau de la columelle, l’incision se situe à 1 mm du rebord narinaire et se poursuit jusqu’au bord inférieur de la crus latérale.\nL’incision est réalisée à la lame de bistouri n°15 puis aux ciseaux pointus.\nL’extériorisation de l’anse de seau est maintenue par un crochet de Gillies.\n* Dissection et exposition de la charpente ostéocartilagineuse :\nLe décollement musculocutané de la charpente ostéocartilagineuse débute au bistouri lame n° 15 afin de repérer le bord inférieur du cartilage triangulaire au niveau de l’incision latérale.\nIl est alors prolongé aux ciseaux à pointe mousse type Ragnell vers la racine du nez, c’est-à-dire sur la face externe des cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires et des os propres du nez.\nLa profondeur du décollement dépend de l’épaisseur cutanée.\nSi les tissus sont minces, le plan de dissection passe au ras des cartilages triangulaires et, si possible, dans le plan sous-périosté au niveau des os propres du nez.\nLe périoste est sectionné au bord inférieur de l’orifice piriforme et, à l’aide de la rugine de Joseph, le décollement sous-périosté est prolongé vers le haut.\nLes irrégularités sont ainsi masquées par un meilleur recouvrement de la charpente ostéocartilagineuse.\nSi, au contraire, les tissus cutanés sont épais, les ciseaux passent dans la couche celluloadipeuse.\nAinsi, le tissu adhérent au cartilage triangulaire, c’est-à-dire le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS), est réséqué.\nLa rugine, dont l’extrémité est recourbée, ramène vers le bas le tissu périosté de la racine nasale dans un mouvement de va-et vient.\nCe geste atténue le comblement de l’angle frontonasal. Le décollement est d’autant plus large latéralement que la bosse est importante.\nLa redistribution tissulaire est ainsi facilitée.\nLes plans de dissection se rejoignent, permettant de soulever, à l’aide d’un écarteur en Z, la couverture musculocutanée.\nLa face superficielle de la charpente ostéocartilagineuse est alors exposée.\nLa technique extramuqueuse consiste à déshabiller de sa muqueuse la face profonde des cartilages triangulaires, du septum et des os propres du nez en passant dans le plan sous-périchondral et sous-périosté : ainsi, la charpente ostéocartilagineuse est-elle complètement squelettisée avant le geste de rhinoplastie.\nLa dissection débute au niveau du septum cartilagineux près de l’arête nasale, afin de repérer le plan de décollement au bistouri ou avec la pointe des ciseaux.\nCe décollement sous-périchondral est prolongé en sous-périosté jusqu’à la racine du nez à l’aide de la rugine de Joseph ou d’un décolleur.\nIl s’étend plus ou moins en bas et en arrière, en fonction de la résection ostéocartilagineuse et d’une septoplastie associée.\nPuis le cartilage triangulaire est séparé de la muqueuse en débutant par son bord inférieur à l’aide d’un bistouri tout en tractant vers le bas la muqueuse.\nLe décollement est poursuivi vers le haut à l’aide d’une rugine.\nEnfin, la rugine est placée dans le dièdre ostéocartilagineux et, par un mouvement de rotation, le dôme muqueux est abaissé.\nCette technique respecte la muqueuse en passant dans un plan exsangue et autorise les réinclusions, en isolant le greffon osseux ou cartilagineux des fosses nasales.\nLa technique transmuqueuse consiste à sectionner d’emblée, sans décollement, la muqueuse et la charpente ostéocartilagineuse.\nL’inconvénient est l’établissement d’une communication avec les fosses nasales, ce qui limite l’utilisation de greffons.\nDe plus, le risque de rétraction muqueuse endonasale n’est pas négligeable.\n2- Voie d’abord externe :\nDécrite par Réthi, elle consiste en une incision transcolumellaire se prolongeant latéralement par une voie marginale au bord inférieur des cartilages alaires.\nL’incision transcolumellaire siège à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.\nLa forme de l’incision transcolumellaire est variable selon les habitudes du chirurgien. Nous pratiquons une simple incision horizontale.\nL’incision marginale doit passer à au moins 3 mm du bord narinaire en laissant libre le récessus antérieur du vestibule.\nLa dissection sous-cutanée est la plus proche possible des cartilages alaires, permettant à l’opérateur de soulever le tissu de recouvrement musculocutané.\nCette incision discrète peut inquiéter le patient quand il s’agit d’une rhinoplastie « esthétique », mais présente certains avantages :\n– elle ne compromet pas la vascularisation de la pointe du nez et de la columelle, puisque celle-ci provient de l’artère nasale externe située à quelques millimètres au-dessus du sillon alaire ;\n– elle donne une vue d’ensemble sur la pointe nasale.\nEn effet, les structures anatomiques cartilagineuses ne sont pas toujours aisées à percevoir, notamment lorsque la peau est épaisse ou le nez posttraumatique ou multiopéré.\nElle permet une chirurgie mieux adaptée dans les cas de pointes difficiles.\nLes effets secondaires des décollements, sections ou résections sont immédiatement appréciés.\nSon indication est très fréquente lors de rhinoplastie secondaire, quand la pointe doit être reprise, ou lors de rhinoplastie primaire avec pointe difficile.\nElle peut être associée à une technique extramuqueuse permettant la dissection du septum et la squelettisation de l’auvent ostéocartilagineux.\nEn définitive, toutes les voies d’abord sont bonnes, pourvu qu’elles permettent de réaliser les résections, les sections, les sutures ou les greffes avec le maximum d’assurance suivant le projet établi initialement.\nE - Contention et pansement :\nLes incisions muqueuses sont suturées aux fils résorbables.\nLe méchage au Tulle Grast ou au tissu résorbable réapplique la muqueuse contre les structures ostéocartilagineuses, limitant ainsi les risques d’hématome et de saignement.\nIl ne doit pas être trop épais en haut, dans l’angle dièdre ostéocartilagineux antérieur, car il serait alors responsable d’une valgisation des volets osseux et donc d’un diastasis médian.\nSi toute la muqueuse septale est décollée, des attelles semirigides sont apposées et suturées de part et d’autre de la cloison.\nElles sont retirées en même temps que la contention externe.\nLa contention externe est faite à l’aide d’un plâtre ou d’une attelle métallique après avoir redistribué et immobilisé le plan cutané à l’aide de Steri-stripTM ou MicroporeTM de 1 cm.\nPour notre part, nous confectionnons l’attelle dans une bande de plâtre orthopédique à la mesure du nez.\nAinsi, elle modèle le nez et maintient les volets ostéocartilagineux dans la position désirée durant la consolidation.\nCette contention est donc importante et ne devra pas être trop serrée afin d’éviter un dorsum en « lame de couteau ».\nLa durée de contention est d’environ 8 à 10 jours.\nLes suites opératoires sont généralement indolores.\nL’hémorragie est très rare. Les mèches sont enlevées le lendemain de l’intervention, ou 48 à 72 heures plus tard, en fonction de l’importance des décollements muqueux.\nUne antibiothérapie est prescrite pendant 8 jours en cas de réinclusion ou greffe.\nDes gouttes nasales antiseptiques et huileuses sont recommandées pendant une dizaine de jours.\nLe patient présente le plus souvent une gêne respiratoire durant 8 à 15 jours et des ecchymoses préorbitaires dont l’importance est très variable.\nCertains patients conservent des cernes pendant plusieurs semaines.\nA - Chirurgie de réduction du profil :\nToute chirurgie de réduction ou résection de la charpente ostéocartilagineuse doit être soigneusement réfléchie lors du projet.\nLes résections doivent être parcimonieuses afin d’éviter, à long terme, le nez trop pincé ou trop court par perte du soutien de l’enveloppe musculocutanée.\nNotamment, la résection systématique de la partie antérosupérieure des crus latérales ou intermédiaires, destinée à affiner toujours plus la pointe nasale, doit être abandonnée : la pointe peut devenir trop fine, en dysharmonie avec le reste du nez ; même si le résultat immédiat peut être satisfaisant, un défaut manifeste de soutien peut apparaître à long terme.\nAussi, toute réduction de la projection, qu’il s’agisse du dorsum ou de la pointe, doit-elle être bien appréciée afin d’obtenir un nez stable et harmonieux dans le temps. Dans certains cas, notamment de nez à peau épaisse, des greffes peuvent être proposées pour harmoniser ou redéfinir la pointe.\nIl faut alors faire abandonner au patient toute idée de réduction de la projection.\nÉvidemment, toute réduction de la charpente ostéocartilagineuse doit tenir compte des répercussions sur les autres structures, unités ou sousunités, qui constituent le nez.\n1- Réduction de la projection du dorsum :\nQu’il s’agisse d’une bosse ostéocartilagineuse ou d’une exagération de la ligne de profil, elle comporte plusieurs gestes.\nAprès avoir exposé le dorsum à l’aide d’un écarteur en Z, la résection de la bosse est réalisée en deux temps, cartilagineux et osseux.\n– Les chondrotomies sont faites à l’aide de ciseaux contre-coudés.\nLes cartilages triangulaires sont sectionnés dans l’axe du dorsum jusqu’au bord inférieur des os propres du nez.\nLa chondrotomie septale est faite au même niveau que celle des cartilages triangulaires.\n– L’ostéotomie des os propres et de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde prolonge les chondrotomies jusqu’à l’échancrure frontale.\nL’utilisation d’un ostéotome fin évite l’éclatement des os propres.\nLa résection est effectuée idéalement en monobloc comprenant une partie du septum, des cartilages triangulaires et des os propres de nez.\nLa résection osseuse peut être complétée et régularisée à la râpe.\nLa résection osseuse peut être effectuée seulement à la râpe si la bosse est discrète ou les os propres courts.\nPour certains auteurs, elle est systématique.\nIl faut alors se méfier d’une désinsertion osseuse du cartilage triangulaire, voire d’une déchirure cartilagineuse.\nL’ostéotomie latérale est réalisée à l’ostéotome boutonné, le plus souvent par voie endonasale, voire vestibulaire.\nAprès une incision en regard de la partie basse de l’orifice piriforme, une rugine de Joseph dépérioste, partiellement ou complètement, la branche montante du maxillaire sur le trajet de l’ostéotomie.\nCelle-ci débute à la partie basse de l’orifice piriforme dans la branche montante du maxillaire pour s’infléchir et passer en avant du canthus interne.\nElle remonte classiquement dans l’os dense de la racine du nez, mais peut se faire au-dessous de celui-ci, notamment lorsque la racine du nez est étroite.\nDans ce dernier cas, un ostéotome courbe est généralement utilisé.\nL’ostéotomie médiane peut être réalisée au burin, fragilisant la partie haute du volet osseux.\nLe volet osseux est mobilisé en-dehors de la ligne médiane : c’est l’outfracture.\nDeux triangles osseux sont ensuite réséqués dans l’échancrure frontale à l’aide d’une pince gouge.\nCette résection de l’échancrure frontale ne doit pas être trop importante afin de ne pas « casser » la courbe harmonieuse de Sheen à la racine du nez.\nLes volets osseux sont alors ramenés vers la ligne médiane par pression bidigitale.\nÀ l’inverse, les volets osseux peuvent être rapprochés d’emblée par cette pression digitale sur la ligne médiane : c’est l’in-fracture.\nLa résection des triangles osseux frontaux à la pince gouge fine précède alors cette fracture.\nLe choix du type de facture varie selon les opérateurs. Nous réservons, quant à nous, la technique de l’ in-fracture aux nez étroits, surtout si l’os propre est court et fin.\nDans ce dernier cas, l’indication d’ostéotomie latérale n’est pas systématique.\nLe diastasis du dorsum est alors fermé par une greffe cartilagineuse écrasée d’apposition.\nÀ l’inverse, la technique de l’out-fracture est utilisée en cas de nez large à os propres épais.\nLe rapprochement des os propres sur la ligne médiane entraîne les cartilages triangulaires.\nIl peut être responsable du classique aspect en V inversé de la partie moyenne du dorsum si les cartilages triangulaires s’appuient trop sur la cloison.\nUne gêne inspiratoire peut s’ensuivre.\nLa suture des bords antérieurs des cartilages triangulaires au-dessus de la cloison atténue cet effet néfaste.\nCertains auteurs préconisent une ostéotomie latérale plus haute au niveau de l’orifice piriforme.\nLa réduction de projection du dorsum dépend du projet fait avec le patient.\nLa quantité de résection est donc fonction de l’effet recherché.\nElle doit tenir compte de l’âge du patient, car l’élasticité de la peau diminue à partir de 35 ans.\nAu-delà de cet âge, la redistribution tissulaire est aléatoire en cas de diminution trop importante de la projection.\nLe recul de la projection nasale peut faire apparaître une cloison déviée.\nUn nez « droit » deviendra alors dévié.\nSa correction nécessite une septoplastie ou une greffe d’apposition du dorsum dans le même temps opératoire.\nEn pratique, la correction d’un nez dévié est plus facile si la déformation est essentiellement osseuse.\n2- Réduction de la projection de la pointe :\nLa projection de la pointe du nez est fonction de son armature cartilagineuse, c’est-à-dire des cartilages alaires et de la cloison.\nUne épine nasale antérieure très développée peut participer au soutien de la pointe.\nCependant, une peau épaisse est souvent, à elle seule, l’« armature » du nez, et donc responsable de la forme et de la projection du nez.\nDans ces cas, les cartilages de pointe sont mous et sans consistance.\nUne résection partielle des alaires est inefficace, voire inesthétique.\nEn revanche, l’apport de greffes est généralement souhaitable.\nLe recul de la pointe est donc provoqué par la section et la résection appropriées des éléments qui soutiennent cet « appendice » nasal.\nLa section, dans la plica nasi, de l’articulation du cartilage triangulairecartilage alaire et l’incision interseptocolumellaire, lors de la voie d’abord endonasale, vont entraîner une rotation en haut et en arrière de la pointe.\nLa section complète de cette articulation cartilagineuse augmente encore le recul de pointe.\nCet effet ne doit pas être méconnu lors d’une modification isolée de la base du nez : le risque est alors de faire apparaître une cyphose.\nLa résection de la partie supérieure de la crus latérale et/ou intermédiaire du cartilage alaire accentue la rotation postérosupérieure de la pointe.\nLa section-résection du prolongement postérieur de la crus latérale du cartilage alaire entraîne un recul de pointe limité par la rigidité des ailes narinaires.\nL’importance de cet effet dépend de la consistance et de l’élasticité de la crus latérale.\nLa résection cartilagineuse doit alors être très postérieure pour éviter l’altération de la valve narinaire, dont la correction secondaire est toujours difficile.\nSon association à la section-résection de la partie supérieure de la crus latérale accentue la rotation supérieure de la pointe.\nLa section-résection de la crus mésiale provoque un recul, voire un abaissement de la pointe.\nCette résection se fait à la jonction de la crus intermédiaire et de la crus mésiale du cartilage alaire.\nElle emporte généralement le tissu cutané en regard de la chondrectomie.\nL’orientation des traits de section cartilagineuse peut modifier l’angle apicocolumellaire.\nLa résection de l’épine nasale, associée à la désinsertion des muscles orbiculaires, entraîne un recul sans rotation postérosupérieure de la pointe.\nCe recul s’accentue très souvent avec la cicatrisation.\nLa résection de la partie antérosupérieure du cartilage septal entraîne un recul en masse de la base du nez.\nLes crus latérales des cartilages alaires viennent prendre appui sur les maxillaires, ce qui explique le retentissement nasal des déplacements du maxillaire supérieur.\nLa modification de la projection nasale dépend alors de la consistance et de l’élasticité des cartilages alaires.\nEn fin d’intervention, le bord antérosupérieur du cartilage septal doit être en retrait de 2 à 3mm en moyenne de la pointe, c’est-à-dire des dômes.\nLa résection cartilagineuse s’infléchit dans sa partie inférieure faisant apparaître l’encoche sus-lobulaire.\nSi la résection du cartilage septal n’est pas suffisante, l’aspect du nez risque de prendre l’allure du classique « bec-de-corbin » ; sa correction secondaire est toujours facile.Àl’inverse, une résection trop importante du septum peut faire apparaître aussi un aspect de bec-de-corbin si la peau du nez est épaisse ; certains auteurs évoquent la responsabilité de la fibrose cicatricielle ; sa correction nécessite l’apport de greffes.\nB - Chirurgie des angles nasolabial et nasofrontal :\n1- Angle nasolabial :\nIl dépend de la position de la lèvre et de la columelle.\nIl varie théoriquement de 90° à 100°.\nUn examen clinique précis est nécessaire avant tout geste chirugical pour définir la position de la lèvre et de la columelle.\nL’angle nasolabial est fermé :\n– par une lèvre supérieure trop oblique en bas et en avant.\nIl s’agit généralement d’un patient présentant une « face courte » secondaire à une rétromaxillie.\nLe sourire est « déficitaire », c’est-à-dire découvrant peu ou pas les dents.\nLa correction nécessite une ostéotomie d’avancée et d’abaissement du maxillaire supérieur, entraînant une ouverture de l’angle nasolabial.\nDans les cas de sourire « déficitaire » discret, où l’exposition des incisives au repos est normale, une résection du bord inférieur de la cloison et de l’épine nasale est suffisante ;\n– par la position horizontalisée de la columelle :\n– soit le bord inférieur de la cloison cartilagineuse abaisse la columelle : dans ce cas, où le sourire et l’exposition des incisives au repos sont normaux, la correction de l’angle nasolabial nécessite une résection du bord inférieur du septum sans modifier le point d’insertion du cartilage septal à l’épine nasale ;\n– soit la position et la forme de la crus mésiale donnent l’aspect d’une fermeture de l’angle nasolabial : la correction cherche à produire une rotation supérieure de la pointe et nécessite le plus souvent, non seulement la section de la jonction cartilage triangulaire-cartilage alaire, mais aussi la section-résection du prolongement postérieur de la crus latérale.\nL’ouverture de l’angle apicocolumellaire s’obtient par une chondrotomie de la crus mésiale.\nCette crus peut être renforcée par une greffe cartilagineuse ;\n– soit la partie postérieure des crus mésiales est abaissée par une greffe.\nL’angle nasolabial est ouvert :\n– par une rétrusion labiale, donc une lèvre supérieure trop verticalisée : la correction nécessite une avancée de l’arcade dentaire, généralement par une ostéotomie d’avancement du maxillaire ;\n– par une rotation supérieure de la columelle.\nIl s’agit, le plus souvent, d’un nez projeté par la cloison, voire l’épine nasale ; la correction nécessite une résection de la cloison et, éventuellement, de l’épine nasale.\n2- Angle nasofrontal :\nIl dépend de l’obliquité du front et du dorsum.\nIl est bien évident que seul un bandeau frontal modifie la pente frontale.\nL’indication est essentiellement posée en cas de craniosténose.\nL’encoche de la racine du nez siège en regard de la paupière supérieure quand le patient regarde à l’horizon.\nElle est fonction de la saillie glabellaire et de l’épaisseur du revêtement cutané.\nUn nez cyphotique donne une impression d’encoche marquée.\nLa modification de cette encoche est facile quand elle est très profonde, mais plus délicate dans le cas contraire.\nLe comblement se fait par l’apport d’un greffon cartilagineux ou osseux.\nL’ablation d’une bosse ostéocartilagineuse atténue cet aspect de racine creuse.\nUne résection osseuse de l’échancrure frontale à l’aide d’un burin frappé, voire à la râpe, creuse la racine du nez.\nElle doit être évitée en cas d’aspect d’exophtalmie.\nLe revêtement cutané se rétracte peu après cette ostectomie, surtout si l’épaisseur est importante.\nC - Chirurgie d’harmonisation de la pointe :\nL’harmonisation de la pointe a recours aux techniques de résection, de suture et d’apposition cartilagineuse.\nD’une façon générale, il est fortement déconseillé de rompre la continuité des dômes.\nLe risque est de trop affiner la pointe et de voir saillir, sous la peau, la section des cartilages des crus intermédiaires.\nL’utilisation de greffes cartilagineuses est de plus en plus fréquente.\nEn revanche, les implants synthétiques sont, à notre avis, à éviter.\nLa voie d’abord externe semble la plus favorable pour modifier une pointe difficile et placer les greffes.\nL’objectif est d’obtenir une pointe bien définie, harmonieuse avec l’ensemble du nez et du visage.\nLa recherche d’une pointe fine n’est cependant pas une nécessité absolue.\n1- Harmonisation de la pointe par résection et/ou sutures cartilagineuses :\n– La pointe large nécessite le plus souvent une résection antérosupérieure des crus latérales, voire intermédiaires des cartilages alaires.\nCependant, l’importance et l’étendue de la résection doivent tenir compte de l’angle nasolabial et de la morphologie du lobule apical.\nDans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial quasi normal et un lobule apical normal : la résection intéresse la zone antérosupérieure des crus latérales et des dômes.\nCette résection limitée entraîne une discrète ascension et un affinement de la pointe.\nLa rétraction cicatricielle rapproche les crus intermédiaires, faisant disparaître, dans certains cas, le sillon médian de la pointe.\nDans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial moyennement fermé et un lobule apical normal : la résection des crus latérales est prolongée en arrière.\nCe geste entraîne une rotation postérosupérieure, ainsi qu’un affinement de la pointe, et une rétraction supérieure de l’aile narinaire, bénéfique si la columelle est peu visible de profil.\nCette résection doit être prudente afin d’éviter un affaiblissement de la valve narinaire et un nez trop pincé.\nDans le cas d’une pointe tombante et large avec un lobule apical normal : à la résection antérosupérieure des crus latérales, plus ou moins importante en fonction de la largeur de la pointe, s’associe l’ablation d’un triangle cartilagineux à la base supérieure de la crus latérale, sans rupture du bord inférieur.\nCe geste est fait par voie externe.\nDans le cas d’une pointe large avec défaut de projection du nez : la suture rapprochant les dômes ferme l’angle de divergence des crus intermédiaires et entraîne un affinement et une projection de la pointe .\nSi les crus mésiales manquent de rigidité, une greffe cartilagineuse columellaire est apposée entre ces cartilages.\nLes crus intermédiaires peuvent être striées afin de les affaiblir et leur faire perdre leur mémoire.\nDans le cas du nez en « bouchon de champagne », c’est-à-dire du nez large avec un lobule apical hypertrophié, il est souvent difficile de modifier la longueur du lobule, surtout si la peau est épaisse.\nLa résection de la partie antérosupérieure des crus latérales s’associe à une sectionrésection et suture, à la jonction de la crus intermédiaire et de la crus mésiale.\nLe résultat dépend de l’élasticité de la peau.\n– L’absence d’angle apicocolumellaire : cet angle peut être recréé par une résection d’un triangle à base supérieure, à la jonction de la crus intermédiaire et mésiale.\nIl faut éviter de sectionner le bord inférieur du cartilage alaire.\nLa suture des bords de la résection provoque un recul de la pointe et crée l’angulation du double break.\n– L’asymétrie de projection des dômes peut être corrigée par une résection unilatérale d’un prolongement postérieur de la crus latérale.\n– La base d’une columelle large est affinée par une résection-suture des pieds des crus mésiales.\n2- Harmonisation de la pointe par apport de greffons cartilagineux :\nIl peut s’agir d’une malformation congénitale, d’une séquelle de rhinoplastie ou de traumatisme.\n– Greffon de Sheen Décrit par Sheen en 1975, il est indiqué en cas de :\n– pointe asymétrique associée à un défaut de projection ;\n– pointe ronde ou bifide dont la largeur est normale.\nL’objectif est de projeter la pointe, de mieux définir le lobule apicocolumellaire et de recréer l’angle entre les crus intermédiaire et mésiale.\nLa technique consiste à placer, dans le segment apicocolumellaire, une greffe cartilagineuse par une voie marginale.\nLa greffe a la forme d’un triangle tronqué à base antérosupérieure dont les angles pointent sous la peau, permettant de redéfinir les reflets lumineux des dômes.\nLa largeur de la greffe est, en moyenne, de 8 mm, mais d’autant plus étroite et rigide que le revêtement cutané est épais.\nLa hauteur est équivalente à celle du lobule apicocolumellaire.\nLes angles sont émoussés si la peau est fine. Le lit de la greffe est suffisamment large mais pas trop pour obtenir sa stabilisation, parfois amarrée par un monofilament transcutané.\nCette greffe peut être placée par une voie d’abord externe transcolumellaire.\n– Greffon cartilagineux en onlay Décrit par Peck, il permet, en apposant un greffon sur les dômes, de projeter et d’affiner la pointe sans modifier la région apicocolumellaire.\nUne variante a été décrite par Aiach sous le nom de greffon en « hirondelle ».\nLa technique consiste à se servir de la résection de la bosse ostéocartilagineuse et de la modeler en forme d’ailes d’hirondelle placées sur les dômes.\nCe greffon donne un effet de projection, à condition d’avoir des crus mésiales suffisamment rigides. Dans le cas contraire, les crus mésiales doivent être renforcées par un étai columellaire cartilagineux.\n– Greffon en « fleur de lys » de Tessier\nIl permet de projeter la pointe en reconstituant les dômes : prélevé dans le septum, il est dédoublé, à son extrémité, en forme d’aile d’hirondelle.\n– De multiples greffons cartilagineux apposés en onlay sur les crus latérales des cartilages alaires permettent de corriger les asymétries narinaires ou les crus latérales concaves.\n– La rétraction d’aile narinaire acquise peut être corrigée par un greffon cartilagineux septal ou osseux provenant de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, placé dans un dédoublement de l’aile narinaire.\nUne greffe composée chondromuqueuse endonasale peut corriger cet aspect inesthétique en palliant les défauts cartilagineux et muqueux.\n– La position trop basse du lobule narinaire peut être corrigée par une rotation de 180° de la crus latérale.\nD - Chirurgie d’harmonisation et d’augmentation du dorsum :\n1- Harmonisation du dorsum :\nElle nécessite des réinclusions cartilagineuses ou osseuses dans les cas présentant un aspect de « rails » médian ou une déviation sous-jacente de cloison difficile à corriger.\nCes greffons, placés directement sur le dorsum ostéocartilagineux, doivent être fins et écrasés, surtout si la peau est fine.\nCes réinclusions utilisent le plus souvent la bosse réséquée ou un greffon septal.\n2- Aspect étroit du tiers moyen du dorsum ou de « V » inversé après rhinoplastie :\nIl peut être corrigé par l’apposition de cartilage prenant en sandwich le bord antérieur de la cloison.\nLes cartilages triangulaires peuvent être suturés sur ces greffons.\nLa voie externe facilite ces gestes.\n3- Augmentation de la projection du dorsum :\nElle nécessite l’utilisation de greffes.\nLe ch oix du greffon et de son montage dépend de la projection de la pointe et de l’angle nasolabial.\nSchématiquement, nous différencions :\n– le nez « ensellé » à pointe projetée et angle nasolabial ouvert témoignant de la persistance d’un soutien cartilagineux de pointe.\nLe defect ostéocartilagineux du dorsum est responsable de l’élévation de la pointe.\nSa correction requiert une greffe de comblement sans nécessiter d’étai columellaire.\nLa voie d’abord transcartilagineuse et extramuqueuse bilatérale permet la mise en place du greffon ;\n– le nez « effondré » à pointe rétruse et angle nasolabial fermé témoignant d’une perte des structures de soutien de la pointe.\nSa correction nécessite une projection du dorsum et de la pointe, associée à un abaissement de la base de la columelle.\nLe greffon de l’arête nasale doit être maintenu par un étai columellaire.\nUne voie d’abord externe de type Réthi est très souvent préférable pour la facilité du montage.\nE - Chirurgie des lobules narinaires :\nLes lobules narinaires sont constitués de tissu cellulograisseux recouverts, de part et d’autre, d’épithélium.\nIls forment la partie postérieure des ailes du nez.\nL’aile du nez participe à la mimique et surtout à la respiration.\nUn lobule mou et sans consistance s’effondre lors d’un recul important de la pointe et est alors responsable d’une fermeture de l’orifice narinaire et d’un épatement de la base du nez.\nAu contraire, un lobule épais et consistant limite le recul de la pointe. Une correction est parfois nécessaire d’emblée ou après recul de la pointe du nez, voire encore dans les nez ethniques.\nLe lobule narinaire, trop long ou mal enroulé, est responsable d’un nez large.\nL’insertion du lobule est plus ou moins haute.\nL’indication et la technique de résection du lobule dépendent de l’anomalie anatomique de la base du nez.\nLe siège et l’importance de la résection doivent être appréciés avant l’intervention et constituent toujours le dernier geste de la rhinoplastie.\nLa technique est conditionnée par la nécessité de dissimuler la cicatrice.\nIl faut être prudent dans la résection car toute erreur de jugement est difficile à récupérer secondairement.\nL’anatomie et les rapports esthétiques sont donc importants à connaître.\n– Sur une vue inférieure, la base du nez est divisée en trois parties séparées par une ligne passant au sommet des orifices narinaires et une autre passant par le point de divergence de la columelle.\nL’aile narinaire, armée en avant par la crus latérale, se prolonge en arrière par le lobule en changeant de direction.\nLa largeur narinaire est égale à la distance intercanthale interne.\n– Sur une vue de profil, le bord du lobule est convexe en bas, alors que la moitié de l’aile narinaire est concave.\nLe bord inférieur de l’aile narinaire doit laisser la columelle apparente d’environ 2 mm.\nIl existe schématiquement trois types de résection :\n– en fuseau, au pied du lobule, et s’étendant sur le seuil narinaire, dans les cas de nez large ;\n– en croissant, au pied du lobule, et remontant le long du sillon alogénien, dans les cas d’ailes trop longues ;\n– en fuseau, le long du bord inféro-interne du lobule, généralement associé à une résection dans le sillon alogénien, ne modifiant pas la largeur de l’orifice narinaire.\nLa résection, généralement effectuée au bistouri lame n°15, est purement cutanée.\nF - Greffes cartilagineuses et osseuses :\nLes greffes osseuses, et surtout cartilagineuses, sont très utilisées au cours des rhinoplasties secondaires mais aussi primaires.\nElles ont pour but le comblement d’une perte ou d’un manque tissulaire, le renforcement de la charpente ostéocartilagineuse et l’harmonisation du nez.\nLes greffes autologues, seules envisageables aujourd’hui, sont toujours préférables aux biomatériaux dont la fiabilité à long terme est souvent décevante.\n1- Techniques et sites de prélèvement :\n* Greffes cartilagineuses :\nLa greffe septale est la plus facile à prélever lors d’une septorhinoplastie.\nCependant, il faut se méfier des effets secondaires néfastes sur la forme et le maintien du nez.\nClassiquement, un fragment en forme de L, d’une largeur de 15 mmenviron, est conservé afin d’éviter un enfoncement du dorsum cartilagineux en « coup de hache ».\nCet enfoncement peut n’apparaître que plusieurs mois après la rhinoplastie.\nLe greffon cartilagineux est épais vers le pied de cloison et mince vers la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.\nEn fin d’intervention, les muqueuses sont accolées et souvent maintenues par deux lames de Silastict placées de part et d’autre de la cloison.\nUn méchage au Tulle Grast ou au tissu résorbable est laissé en place pendant 2 à 8 jours.\nCes greffons sont droits et rigides, d’où leur intérêt.\nLa greffe auriculaire est souvent utilisée car son prélèvement est facile et laisse très peu de séquelles.\nElle a d’autant plus d’intérêt lorsque le prélèvement septal est impossible, en cas d’absence de cartilage ou d’adhérences septales.\nLe prélèvement de la conque est le plus classique ; il est cependant possible de prélever le cartilage du scapha ou de la cymba conchae.\nL’abord du prélèvement peut être, soit antérieur avec le risque d’une cicatrice discrètement visible, soit rétroauriculaire invisible.\nL’unité cartilagineuse circonscrite entre les reliefs du pavillon est prélevée en totalité.\nLe décollement est souspérichondral.\nLa surface cutanée est repositionnée à l’aide d’un conformateur maintenu en place pendant la contention nasale.\nLe siège du prélèvement dépend de la forme du greffon nécessaire.\nCes greffons sont généralement affinés à l’aide d’un écraseur.\nLa greffe chondrocostale a l’intérêt d’être rigide et facilement façonnable.\nElle est prélevée en regard du sillon sous-mammaire chez la femme.\nLe décollement est sous-périchondral et doit se garder d’une brèche pleurale.\nUne radiographie pulmonaire est systématique afin de rechercher un pneumothorax.\nToutes les greffes cartilagineuses doivent être placées soigneusement et stabilisées afin d’éviter les déplacements, les rétractions, les irrégularités et les infections.\nLe lit de la greffe doit comporter un bon recouvrement cutané et un plan profond sans communication avec les fosses nasales.\nLa voie d’abord externe est souvent préférable.\nUn traitement antibiotique préventif d’une durée de 8 jours est indiqué.\n* Greffes osseuses :\nLe prélèvement est réalisé sur l’os iliaque ou, mieux, sur le crâne.\nEn effet, l’os cortical crânien, membraneux, est moins résorbable que l’os spongieux.\nLa greffe crânienne pariétale présente de nombreux avantages mais est de prélèvement délicat et contre-indiquée chez l’homme dégarni ou chauve.\nLe crâne est rasé a minima, en regard de la cicatrice longue de 7 à 10 cm.\nLe prélèvement est tracé à la fraise, sous irrigation, puis les greffons sont soulevés à l’aide d’un ostéotome.\nIl faudra s’assurer de l’absence de brèche dure-mérienne après le prélèvement.\nAprès hémostase soigneuse, la fermeture du cuir chevelu se fait en deux plans, généralement sans drainage. Les suites sont habituellement simples et indolores.\nLa cicatrice est dissimulée dans le scalp, mais laisse apparaître une légère dépression.\n2- Indications et choix des greffons :\nIls sont fonction de l’importance du defect, du lit du greffon, de l’épaisseur cutanée et des habitudes du chirurgien.\n* Nez effondrés :\n– Les greffons osseux iliaques ou crâniens sont le plus souvent utilisés.\nCependant, ils ont une tendance à la résorption et ne sont pas toujours très modelables.\nIls peuvent être recouverts d’aponévrose temporale afin d’éliminer les aspérités du dorsum en regard d’une peau fine.\n– Les greffes chondrocostales ou ostéochondrocostales ont tendance à se déformer avec le temps.\nElles ont l’intérêt d’être facilement modelables, non résorbables, souples pour la pointe et parfaitement lisses pour l’arête nasale.\n* Ensellures discrètes :\nLa greffe cartilagineuse auriculaire suffit.\n* Harmonisation nasale (pointe, ailes, dorsum) :\nOn utilise généralement des résections faites au cours de la rhinoplastie (alaire, septum) ou un prélèvement auriculaire.\nNombre d'affichage de la page 8659


Noa, Lesia, Vestel... Ces fabricants de smartphones qui tentent de se faire un nom au MWC 2019 - FrenchWeb.fr\nAccueil/Actualité/Noa, Lesia, Vestel… Ces fabricants de smartphones qui tentent de se faire un nom au MWC 2019\nCrédits : MWC Barcelone\nNoa, Lesia ou encore Vestel, ces marques de smartphones ne vous disent sans doute pas grand-chose. Elles sont pourtant toutes représentées au Mobile World Congress (MWC) de Barcelone, le plus grand salon du secteur, où elles tentent de se faire un nom. Sans arriver à la cheville des géants comme LG, Samsung ou Huawei, qui disposent d’immenses stands pour présenter leurs nouveautés, des dizaines de constructeurs connus régionalement ou totalement inconnus s’y pressent chaque année pour avoir un coin où montrer leurs produits dans des halls plus éloignés.\n« Nous sommes sur un marché certes concentré, lorsque l’on regarde les dix premiers, mais des dizaines de fabricants s’en disputent toutefois une part non négligeable », souligne Thomas Husson, vice-président et analyste au cabinet Forrester. Pour ces marques, l’objectif est évident : montrer leur savoir-faire au-delà de leur zone de chalandise.\n« Nous ne pouvons pas concurrencer des géants comme Huawei, Samsung ou Apple« , explique ainsi Mario Pintar, directeur marketing du fabricant croate Noa, créé il y a sept ans et présent dans une dizaine de pays d’Europe centrale et de l’est avec des téléphones basiques et des smartphones.\n« Etre présent à Barcelone, c’est autant une question d’image que l’occasion de discuter avec beaucoup de monde, pas uniquement dans le secteur du smartphone », explique un porte-parole du groupe coté à la Bourse d’Istanbul, pour qui les smartphones représentent une part modeste de l’activité. « Nous avons vendu environ 650 000 appareils l’année dernière, principalement sur notre marché intérieur », poursuit son porte-parole. Pour ces acteurs, s’étendre dans les pays voisins peut sembler tentant mais représente de vrais risques.\nAttirer l’attention des opérateurs locaux\nPlusieurs d’entre eux sont d’ailleurs regroupés dans un espace commun, le pavillon chinois, où les petits stands s’enchainent avec des dizaines de smartphones alignés. Ici, l’objectif est de trouver de nouveaux clients comme l’espère Vikintel qui produit trois à cinq millions d’appareils par an sous marque blanche, vendus principalement en Inde et en Afrique du Sud.\nA l’image du fabricant chinois Z-Tech, qui met en avant sa propre marque Lesia, d’autres rêvent d’être les prochains Xiaomi ou OPPO, inconnus il y a cinq ans et aujourd’hui parmi les plus gros producteurs mondiaux.\nReste que, pour tous, la tâche est difficile, dans un marché mondial du smartphone toujours plus concurrentiel et en déclin en 2018, de 4,1% au niveau mondial, selon le centre de recherche IDC. Difficulté supplémentaire pour ces acteurs : bien peu sont rentables, les trois premiers acteurs mondiaux, Samsung, Huawei et Apple captant à eux seuls plus de 80% de la marge réalisée par l’ensemble du secteur.\nLesia Noa Vestel


Goûter Québec - Les Hôtels JARO\nPour vivre l’expérience complète de la ville de Québec, il faut absolument essayer les produits locaux! Le centre-ville de la Capitale-Nationale regorge de commerces québécois vendant des produits fins prêts à être goûtés ou à rapporter à la maison. Parcourez notre trajet gourmand d’une durée d’approximativement de 35 minutes (à pied) pour faire de délicieuses découvertes tout en visitant les belles rues de la ville.\nGastropub spécialisé en microbrasseries du Québec, Le Projet est l’endroit idéal pour découvrir votre prochaine bière favorite. Le tableau de 24 lignes de cidres et microbrasseries de la province change chaque semaine, c’est donc impossible de s’en lasser! Situé dans un local au décor rustique inspiré des traditionnels pubs anglais, on y offre un menu du terroir composé de produits locaux.\n399, rue Saint-Jean, G1R 1N8, Québec (QC)\n2) Boulangerie au Paingruël\nLe meilleur pain en ville se trouve dans ce commerce québécois: la Boulangerie au Paingruël. Leur technique est créative et unique à Québec, car cette boulangerie artisanale respecte les méthodes traditionnelles de planification au levain. Tous leurs pains, à base de farine biologique ou faibles en gluten, sont cuits sur place. Vous y retrouvez sur place plusieurs pains créatifs.\n578 rue Saint-Jean, G1R 1P6, Québec (QC)\n3) L’épicerie J.A. Moisan\nLa plus vieille épicerie en Amérique du Nord se trouve tout près du quartier historique du Vieux-Québec. Dès qu’on y met les pieds, on se sent transportés vers une autre époque. On y trouve des produits de partout dans la province, mais aussi des quatre coins du monde, ainsi qu’une aire de dégustation et un étalage d’antiquités.\n699, rue Saint-Jean, G1R 1P7, Québec (QC)\n4) Délices Érable & Cie\nUne aire de découvertes de produits de l’érable, que demander de plus? Délices Érable & Cie possède un espace boutique qui offre des produits de l’érable, du miel et toutes sortes de produits dérivés de la canneberge avec différentes thématiques. On trouve un café sur place, un espace de dégustation, ainsi qu’un espace d’éducation pour apprendre tout ce qu’il y a à savoir sur le sirop d’érable et ses recettes.\n1044, rue Saint-Jean, G1R 1R6, Québec (QC)\n5) Confiserie C’est si bon\nAux prises avec une rage de sucre? C’est l’heure de s’arrêter dans cette magnifique boutique colorée! On y trouve un grand choix de chocolats, réglisses, jujubes, gommes à mâcher, bonbons, produits de l’érable et souvenirs. À l’intérieur, on découvre également une épicerie fine garnie de nombreux produits locaux.\n1111 rue Saint-Jean, G1R 1S3, Québec (QC)\n6) Chez Boulay — Comptoir boréal\nLes Comptoirs boréaux ont pour objectif principal de mettre en valeur la richesse du terroir québécois. Ils s’assurent de faire connaître la variété de produits d’excellente qualité disponibles dans la région. On peut y déguster les produits sur place en observant les pâtissières à l’œuvre ou les prendre pour apporter. Il y a également une section boutique offrant huiles, épices et vinaigres de toute sorte.\n42, Côte du Palais, G1R 4H8, Québec (QC)\n7) Nektar Caféologue\nPour profiter de la meilleure sélection de cafés disponible sur le marché, rendez-vous au Nektar Caféologue. Fondé en 2009, Nektar privilégie la reconnaissance d’un café de haute qualité. Plusieurs produits sont en vente sur place et il est aussi possible d’y déguster un excellent café avec une pâtisserie.\n235, rue Saint-Joseph Est, G1K 3B1, Québec (QC)\n8) Fromagerie des Grondines & ses amis\nPour terminer le parcours en beauté on s’arrête à la Fromagerie des Grondines & ses amis pour y découvrir les meilleurs fromages de Québec. On y trouve une grande sélection de charcuteries et de produits du terroir ainsi qu’un côté casse-croûte où l’on peut déguster toutes sortes de petits plats préparés à base de produits disponibles en boutique. Pourquoi ne pas essayer le brie à l’érable? C’est tout simplement délicieux!\n199, rue Saint-Joseph Est, G1K 3A8, Québec (QC)\nGoûter Québec avec notre carte:


FERMÉ (Snif) – L’Aérosol – LA TRENTAINE PARISIENNE\n« Temple des cultures urbaines », idéal pour déambuler, chiller, kiffer.\nLes kids enjoués aspergeant le sol avec un style plus ou moins inspiré côtoient les artistes en pleine performance. Possibilité d’acheter des bombes de peinture sur place pour faire comme les uns, ou les autres.\nBref, encore un spot SNCF atypique bien transformé (en attendant de…). Et bien organisé : des food trucks, plusieurs bars, des pop-up stores, un petit musée, des rampes de skate, un dancefloor avec DJ sets sur roulettes ou sur baskets, un petit salon de tattoos, des cours de graffiti, …\nTerrasse infinie, rare à Paris.\nEt pour conclure : pas un seul endroit manquant de couleurs.\nConviviale, musicale, multiple et odorante.\nOn va plutôt à l’Aérosol pour l’atmosphère qui y règne, pour danser ou encore admirer le travail des artistes confirmés ou en herbe. Mais si tu as faim et soif, pas de panique : bars et stands à burgers et good junk food en tous genres sont de la partie. Prix raisonnables pour la capitale.\nTes mômes en journée, ton crew en soirée. Ou l’inverse. Peu importe puisque cet endroit parvient à réunir toutes les générations sans exception.\n54 rue de l’Évangile, 75018 Paris.\nMétro : Porte de la Chapelle / Max Dormoy / Crimée.\nOuvert du mercredi au dimanche de 11h00 à 21h00 en hiver.\nRetour des soirées, du clubbing roller et de l’espace bar en avril 2018, ouvert du jeudi au vendredi de 16h00 à minuit et le samedi et dimanche de midi à minuit.\nEntrée musée pour les adultes : 5€, 3€ pour les enfants de moins de 8 ans. Tarif de groupe sur rdv (à partir de 20 personnes) : 3€ par personne. Possibilité de visite guidée sur rdv.\n← Le Chat Ivre\nFERMÉ (Snif) – Les Grands Voisins →


Oui, l'accordéon peut être sérieux !\nOui, l'orgue peut être léger !\nLes deux instruments alternés vous entraîneront dans la valse inattendue des époques et des styles,\nDimanche 15 janvier à 16h à l'église Saint Augustin, les Concerts de La Croix Rousse accueillent Gabriel Marghieri (orgue) et Pierre Cussac (accordéon) pour un concert exceptionnel ou le sérieux et le léger vont se rencontrer.\nUne occasion exceptionnelle à ne pas manquer !\nJean-Philippe Rameau (1682-1738) : extraits des Nouvelles suites pour clavecin :Menuets 1 et 2, Les Sauvages. Accordéon\nFrançois Couperin (1668-1733) : extraits des Ordres pour clavecin : Les vergers fleuris, L’anguille. Orgue\nEric Satie (1866-1925) : Gnossienne 1. Accordéon - Antonin Aulanier (1800-1892) : Sortie. Orgue\nTony Murena (1915-1971) : Passion (valse). Accordéon\nHenri Christiné (1897-1941) : extraits de Phi-Phi, Pour l’amour, C’est une gamine charmante, Chanson.Orgue\nJoaquin Mora (1905-1979) : Divina (tango). Accordéon - René Grolier : Sur mon accordéon (valse).Orgue\neorge Gershwin (1898-1937) : extraits de Porgy and Bess. Accordéon - Louis Ganne (1862-1923) : extrait des Saltimbanques :Suzon-Valse.Orgue\nGyörgy Ligeti (1923-2006) : Musica ricercata n°7. Accordéon et Orgue\nPierre CUSSAC, accordéoniste et bandonéoniste\nSite web : pierrecussac.com\nGabriel Marghieri, organiste\nOrganiste titulaire de la basilique du Sacré-Cœur de Montmartre à Paris, ainsi que du Sanctuaire Saint-Bonaventure de Lyon. Nommé à la Primatiale de Lyon, au poste d'un nouveau grand-orgue encore à construire.\nAprès avoir enseigné entre autres au Conservatoire National Supérieur de Paris, G. Marghieri est actuellement professeur d'improvisation et d'analyse dans l'établissement équivalent à Lyon, et donne également des cours au sein du Diocèse de cette ville.\nCompositeur, il a écrit des œuvres pour orgue, piano, chœurs ou diverses formations originales. Arbres pour piano (Éditions Billaudot), 7 croquis alpestres pour orgue (Éditions Rubin)... Créations à Paris, Lyon, Londres, Sarrebruck, Stuttgart... On peut trouver une entrée à son nom dans le Guide de la musique d'orgue (Fayard.)


Immobilier : comment optimiser votre gestion du parc locatif ? - Loi Madelin\nImmobilier : comment optimiser votre gestion du parc locatif ?\nSi la gestion d’un hébergement ou de quelques locations de vacances est une chose, celle d’un parc locatif est une tout autre histoire. Elle requiert des capacités bien précises qui ne sont pas forcément connues du grand public. Pour l’optimisation de vos performances dans la gestion de ce type de parc, vous devez avoir les bons outils ainsi qu’une équipe efficace. Voici quelques astuces très efficaces pour vous aider dans l’optimisation de la gestion de votre parc locatif.\nL’utilisation d’un logiciel de gestion locative\nL’usage d’un logiciel de gestion locative vous permet de suivre l’ensemble de vos contrats locatifs que vous soyez locataire ou bailleur. Il est conçu pour répondre à des exigences de contrôle et de sécurisation du processus contractuel et de facturation des recettes.\nIl faut préciser qu’un logiciel de gestion de votre parc locatif pourra couvrir plusieurs points importants comme le suivi des recettes (loyers et charges) ou l’ensemble de l’environnement contractuel (caractéristiques, condition de révision, résiliation, etc.). La gestion des recettes pour le propriétaire et des dépenses pour le locataire est également prise en charge. Un logiciel de gestion locative peut même vous aider à gérer la régularisation des charges annuelles.\nDe plus, ce type de logiciel a des objectifs bien définis. On peut citer notamment :\nl’optimisation de la gestion d’un patrimoine foncier de l’acquisition à la gestion des clés par exemple ;\nla fiabilité, la sécurité et l’optimisation du processus de facturation des recettes de la location des biens immobiliers ;\nl’usage des données métiers pour un contrôle et un pilotage de qualité.\nVous pouvez vous rendre sur le site d’AS-TECH Solutions si vous désirez utiliser un logiciel pour la gestion de votre parc locatif.\nLa création d’un modèle type de propriété\nVous pouvez développer votre parc locatif en optant pour une configuration basique qui vous servira de référence. Il sera donc question de procéder à un ajustement des caractéristiques de votre nouveau bien à cette trame.\nCela vous aidera à simplifier votre travail, mais aussi celui de toute votre équipe et de vos associés. Les différents modèles qui vous serviront de référence permettront d’établir une norme comprise par tout le monde. Cela facilitera également la communication. Il faut tout de même noter que ces propriétés peuvent être regroupées en fonction de leur configuration.\nDes photos peuvent être ajoutées, car elles représentent de nos jours le meilleur moyen de présenter et de vendre des hébergements. Il est donc recommandé de travailler avec un professionnel de la photographie et de prévoir ce budget dans votre plan d’acquisition de nouveaux biens.\nLe travail continu sur l’image de votre marque\nTout d’abord, évitez des plans tarifaires ou les promotions beaucoup trop complexes. Notez que vous devez rester le plus homogène et rationnel possible. Cela vous permettra d’être beaucoup plus efficace et d’éviter un environnement beaucoup trop sophistiqué.\nEnsuite, vous devez impérativement travailler sur l’image de votre marque, car c’est un élément important sur lequel se joue la réputation de votre entreprise. Vos clients doivent être vos meilleures références si vous désirez gagner la confiance d’autres propriétaires de votre milieu.\nIl est d’ailleurs recommandé de prioriser votre région pour la prospection. En évitant un territoire beaucoup trop vaste, vous affinez votre cible de propriétaires du milieu et renforcez votre réseau de partenaires.\nVoilà donc les bonnes astuces à prendre en compte pour optimiser la gestion de votre parc locatif et donc améliorer votre chiffre d’affaires.


de Lune aux autres - Page 13 - de Lune aux autres\nDes bonnes fois\nJ'aime rouler en ville le soir, voir défiler les lumières à mes côtés, deviner des vies qui s'animent en ombres découpées. J'aime le silence de la maison le matin, s'offrir le luxe d'une pause avant même d'avoir commencé quoi que ce soit. J'aime le froid qui arrive doucement, le vent qui reste indulgent avec nos corps hésitants entre les restes de l'été et la première neige. Mais elle arrive quand? J'aime le goût du chocolat et du chili mélangés. Et il parait en plus, que c'est aphrodisiaque. Qui s'en plaindrait? ... [Lire la suite]\nPosté par luneauxautres à 09:40 - La Face cachée - Commentaires  - Permalien [#]\nPuisqu'il s'agit encore de se présenter. Puisqu'on me le demande toujours, à chaque nouvelle rencontre : mais d'où viens-tu au fait? Puisque dans chaque langue qui n'est pas la mienne, mon accent reprend celui des amitiés d'errance, puisqu'on ne me devine pas si facilement, apparement. Il a bien fallu que je me définisse. Ce que je pense être, ce de quoi je suis faite. Là où mon coeur appartient, à défaut de là où il a pu naître. Je me surprend encore et toujours dans ma réponse. Peut être parce que je n'y pense guère en amont... [Lire la suite]\nA Lali : la liste est là!\nBon alors, 15 auteurs qui m’ont marquée et qui font toujours partie de ma vie pour différentes raisons, et qui me sont venus en tête en quinze minutes... Je ne regarde pas la liste des autres avant, je veux que cela soit spontané! 5 premières minutes : 10 auteurs 5 suivantes : 15 auteurs qui se bousculent 5 dernières minutes (rooo) : flûte y'en a trop, je dois en enlever... Souffrance, rayure et résignation. Les voici par ordre d'apparition dans mon esprit: Edmon Rostand Charles Baudelaire Jacques Prévert ... [Lire la suite]\nPosté par luneauxautres à 14:42 - La Face cachée - Commentaires  - Permalien [#]\nIl me manque le vent chargé des parfums des embruns. Mais il vient parfois jusqu'ici, même sec et presque éteint. Il me manque les pavés, les façades de pierre. La résonnance des rues où l'on se perd. Mais je me laisse perdre parfois ici aussi. Il me manque les sons des marchés de rue, les kiosques à journaux. Mais il en existe d'autres, aux sons tout aussi beaux. Il me manque le goût des longs repas en famille, parfois vinaigré, parfois trop sucré. Mais il me semble que les meilleurs sont ceux qui sont déjà passés. Il... [Lire la suite]\nPosté par luneauxautres à 17:48 - La Face cachée - Commentaires  - Permalien [#]\n... j'épingle désormais un coquelicot à mon revers de manteau. C'était cette fois-ci un vétéran de l'Irak, la première, qui me l'a tendu. Un bras en moins, le cou brûlé. Comment ne pas y voir toutes les autres blessures, toutes les autres souffrances, de tant d'hommes, de femmes et d'enfants aussi. Alors juste en ce moment, je repense à lui. Qui ne m'a pas connue, mais qui m'a juste permis d'être ici. http://deluneauxautres.canalblog.com/archives/2009/11/07/15720087.html\nPosté par luneauxautres à 09:35 - La Face cachée - Commentaires  - Permalien [#]\nUn entre deux, un temps hors des autres, mais des plus importants. Un saut suspendu pendant quelques années entre la petite enfance choyée et le monde adolescent qui attire et fait peur tout autant. Une étape qui n'en est pas vraiment une, juste une mue délicate à effectuer. Il semble saisir la chose aisément. Il prend ses marques avec raisonnement, revient sur ses pas pour quelques ajustements. Je le trouve déjà si grand, si fragile en même temps. Si il faut le lui dire, c'est juste entre nous, au creux de l'oreille, tout... [Lire la suite]\nElle ne dure que quelques jours à peine, cette année plusieurs semaines. Si vous n'y prenez pas garde, elle peut vous échapper, se glisser incognito entre les grands coups de vent qui emportent l'été et qui font tourner la girouette du Sud vers le Nord et entre le vrai froid qui exige de vous couvrir. Cette saison vient comme un cadeau qu'on n'attendait pas. Une petite surprise douce, une indulgence gracieuse. La première nuit de gelée doit être d'abord passée. La coquette veut poudrer de blanc les jardins encore verts comme un... [Lire la suite]\nHistoire de Con\nCon nous a rejoint Noël dernier. Il n'a pas été le mieux accueilli de tous, je dirais même qu'il a été mis à l'écart, délaissé, oublié. Il ne s'appellait pas encore Con, il ne s'appelait rien du tout d'ailleurs. Et puis au hasard des déballages de malle, vers la fin de l'été, Con nous a été présenté. On nous vanta alors ses gentils yeux, son nez un peu trop grand et surtout la grande douceur de sa peau. Con avait comme ultime accessoire une petite poche qui achevait l'éblouissement de sa propriétaire. Con était adopté et... [Lire la suite]\nPas un passage à travers la garderie sans aller saluer Madame Catherine. Toujours calme, toujours penchée vers les enfants, c'est souvent le dos courbé qu'elle renvoie le bonjour. La douceur de Madame Catherine est constante et sincère. Cette femme n'est que tendresse. Ses gestes dirigés lentement mais sûrement apaisent les plus petits, ils les pondèrent. Madame Catherine prend beaucoup de place, c'est un petit garçon qui le lui a dit. Cela l'a fait rire, elle qui se reproche ses kilos si souvent. Mais ses courbes ne sont pas... [Lire la suite]


°HOTEL THE LIGHT HOUSE AGUADA GOA GOA 4* (Inde)\nThe Light House Aguada Goa Hôtel\nDescription Light House Aguada Goa est classé 4 étoiles et satisfait ses visiteurs avec une zone fumeurs, un coffre et un change de devises. Bâti en 2008, l'hôtel est une combinaison unique d'architecture contemporaine et de commodités modernes. Les principales attractions de Goa, telles que Panaji Kala Academy, Candolim Football Ground et Reis Magos Fort se situent dans les environs. Vous pouvez aussi voir les célèbres Gallery Gitanjali, Old Goa et Immaculate Conception Church à seulement 6.8 km de l'hôtel. L'hôtel est à seulement 20 minutes de l'aéroport Dabolim.\nChambres Les chambres de l'hôtel sont climatisées, chacune d'entre elles comporte un bureau, une kitchenette, la télévision par satellite, un balcon privé et un minibar. Elles ont également des salles de bains privées avec un bidet et une douche.Dîner Vous pouvez avoir un petit déjeuner complet servi dans une salle à manger au rez-de-chaussée. On sert des thés dans le bar de café.Un petit déjeuner complet est servi au prix de INR 14500 par nuit et par personne. Année de rénovation 2012. Ce champ est obligatoire.\nPrivate Four Room Room Vérifiez les prix\nEmplacement de l’hôtel The Light House Aguada Goa\n82% aime cela, en se basant sur 181 appréciationsNourriture : indienne\n830 mAdresse: Main RoadTéléphone : 09845400223\nCommentaires sur l’hôtel The Light House Aguada Goa\nLes commentaires sont mis à jour par nos clients après leurs séjours au The Light House Aguada Goa\nHôtels à proximitéThe Camelot Royale Hôtel Calangute3 stars0.1 kmGolden Palms Calangute Hôtel Goa4 stars0.2 kmThe Golden Suites Goa4 stars0.2 kmResort Village Royale Goa0.2 kmParth Holiday Homes Calangute0.2 kmPalm Resort Goa2 stars0.2 kmBelle Wista Wado Hôtel Goa3 stars0.3 kmResort Village Royal Goa0.3 kmThe Glitz Goa Hôtel4 stars0.4 kmSandys Service Apartment Goa3 stars0.4 kmResort Rio Goa5 stars3 kmPalacete Rodrigues Hôtel Goa3 stars5 kmMeilleur Resort Goa3 stars7 kmPanjim Inn Goa4 stars9 kmPark Hyatt Goa Resort & Spa5 stars28 kmTaj Exotica Hôtel Goa5 stars38 kmVilles à proximitéHôtels Anjuna - 31 kmHôtels Panaji - 19 kmHôtels Bardez - 29 kmHôtels Calangute - 27 kmHôtels Candolim - 25 kmHôtels Baga - 29 kmHôtels Arpora - 28 kmHôtels Sinquerim - 25 kmHôtels Karwar - 70 kmHôtels Majorda - 14 kmDestinations populairesHotel DubrovnikHotels MillauHotels GassinHotels Pas Chers IstanbulHotel ÉdimbourgHotel GuangzhouHotel bb AnnecyHotel Laplace ArcueilHotel Strasbourg WackenHotels in Hendaye FranceHôtels dans le monde entierHotel Mercure SuffrenHotel Ibis MentonRiad Adika MarrakechPullman MarseilleHotel Mercure AlenconHotel Noailles LyonInternacional Design Hotel LisbonneHotel Balladins EsblyHotel Belvedere MykonosHotel le Bec Rouge TignesHotel Paix BeauneRiad Authentique MarrakechNovotel GentDream Hotel New YorkMonaco Hotel de ParisHotel Doré ParisCantlie Suites MontrealHotel Spa Les ViolettesHôtel PlazaDiplomatic Hotel RomeVacances populairesVacances Last Minute FranceJura VacancesVacances Vietnam


ACTIF / PASSIF - Actualités Emploi\nThomas Carlat le 09/12/2010 L'AGEFI Hebdo\nLe directeur général d’Amundi peut avoir le sourire. Il vient d’être nommé « personnalité européenne de l’année » en gestion d’actifs par le magazine Funds Europe, devenant ainsi le premier français à recevoir une telle récompense.\nLa banque britannique Standard Chartered, dont il est directeur général, se renforce. Elle prévoit de recruter 1.800 personnes pour développer ses activités de marché afin d’y doubler ses revenus dans les trois ans.\nCure d’austérité chez State Street. L’établissement américain, dont il est le PDG, supprimera 1.400 postes (5 % des effectifs), d’ici à fin 2011. Ces départs pourraient coûter 540 millions de dollars, contre des économies annuelles attendues de 625 millions à l’horizon 2014.\nJPMorgan, dont il est le directeur général, est dans le collimateur de la justice américaine. Poursuivie dans le cadre de l’affaire Madoff, la banque se voit réclamer 6,4 milliards de dollars.


Inspection Caméra Juziers. Inspection Vidéo Canalisation Juziers 78820. Tél : 01.82.83.25.26\nInspection Caméra Juziers. Inspection Vidéo Canalisation Juziers 78820\nNotre société située à Juziers est experte en plomberie, Inspection Caméra Juziers. Inspection Vidéo Canalisation Juziers. Caméra pour inspection télévisée Juziers, dégorgement, vidange... Elle opère chez les professionnels et les particuliers.\nNotre entreprise exerce dans tout le département « Juziers ».\nInspection Caméra 78820.\nCompagnie professionnelle en débouchage, détartrage et assainissement de tous types de canalisations sur Juziers : évier, douche, baignoire, siphon, gouttière, colonne, tout-à-l'égoût, fosse septique et bac à graisse Juziers.\nNotre savoir-faire et notre expertise dans le domaine sont mis à votre disposition pour trouver une solution rapide, efficace et durable. Quelque soit votre tracas, nous pourrons gérer parfaitement toute prestation de débouchage colonnes Juziers.\nL'eau se retir lentement ou ne couler du tout ? C'est le premier indicateur d'une tuyauterie engorgées Juziers. Plusieurs causes peuvent expliquer un engorgement Juziers :\n•\tdes canalisations mal entretenues Juziers;\n•\tun bouchon bloqué Juziers.\nVous voudrez résoudre tout seul ce souci. Toutefois, afin d'éviter d'abîmer vos tuyaux Juziers, il est nécessaire de prendre contact avec un plombier Juziers professionnel et qualifié. Confier la réalisation d'une installation de débouchage canalisation Juziers à un plombier professionnel est un gage de qualité des travaux qui seront faits. Lorsque le écoulement des eaux ralentit, des mauvaises odeurs peuvent remonter. Il faut agir dans les meilleurs délais. Conscients de l'urgence du souci, nous pouvons intervenir dans les 24 heures. Par ailleurs, nous avons du matériel professionnel indispensable pour les opérations de dégorgement. L'utilisation de la camera télévisé Juziers nous permet d’effectuer un diagnostic juste de l'état de vos canalisations et de localiser parfaitement le bouchon.\nLes différents moyens pratiqués pour le débouchage Juziers.\nAinsi, nous pouvons utiliser une pompe pneumatique ou un furet électrique (différents de ceux vendus dans les magasins) pour retirer les petits bouchons. Ce sont des appareils qui permettent d'extraire les saletés qui coincent vos tuyaux Juziers efficacement et dans les plus brefs délais. Si le bouchon est plus dure et plus coriace, nous pouvons faire agir un camion pompe Juziers pour retirer l'engorgement. Cette intervention plus technique entraîne l'emploi d'un véhicule adéquat dont seule une société spécialisée dispose.\nIl existe différentes techniques qui permettent de retirer les obstructions qui coincent vos tuyaux et vos canalisations Juziers. La manipulation de ces techniques obligent un savoir-faire. En tant que spécialiste et expert dans notre domaine, nous choisissons le moyen le plus utile à votre situation pour déboucher vos canalisations de manière durable.\nCanalisations et tuyauteries Juziers : entretien.\nPour prévenir les dysfonctionnements de dégorgement de vos tuyaux Juziers il est recommandé de réaliser fréquemment des travaux de curage et de débouchage de vos canalisations Juziers. Cet entretien périodique vous permet d’enlever l'accumulation de graisses et de calcaire qui risquent de boucher vos canalisations Juziers et d'enlever également les mauvaises odeurs provenant des colonnes Juziers.


romantique Archives - La Fabrique Crépue\nOu c’est quoi être aromantique Crédit photo : Thomas Peham, Unsplash L’amour, c’est beau. Tout le monde le dit. Tomber en amour, c’est le plus beau sentiment qu’on peut vivre. Il n’y a rien de plus cute que des gens qui s’aiment vraiment, qui veulent passer leur vie ensemble. La société nous enfonce cette idée dans […]\nDans l’élan de lyrisme qui me portera à dire trop de fois « je » dans les prochaines lignes, je veux également redonner toute sa richesse au romantisme, cette époque/esthétique/philosophie qui a si peu à voir avec l’image mièvre du porteur de bouquets et de boîtes de chocolats. Je suis un romantique. Je ne suis […]


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