Action multi-régionale de Gestion du Risque - PDF\nDownload "Action multi-régionale de Gestion du Risque"\n1 Action multi-régionale de Gestion du Risque La Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : Description des pratiques en matière de diagnostic et de prise en charge Rapport Février\n3 GROUPE DE PILOTAGE Docteur Brigitte HEULS Médecin conseil national adjoint, Direction de la Santé - Caisse Nationale RSI Stéphanie DESCHAUME Directrice adjointe, Direction de la Santé - Caisse Nationale RSI GROUPE DE PROJET Docteur Marie-Claude CABANEL-GICQUEL Médecin conseil chef de service - RSI Midi-Pyrénées Chef de projet Docteur Christophe APICELLA Médecin conseil chef de service - RSI Picardie Philippe BERCHERY Responsable pôle gestion du risque, lutte contre la fraude et décisionnel en santé, Direction de la Santé - Caisse Nationale RSI Docteur Marianne CHARVIER Médecin conseil régional adjoint - RSI Ile de France Centre Docteur Henri CLAVAUD Médecin conseil - R.S.I. Provence Docteur Bruno LESCARRET Médecin conseil chef de service - RSI Aquitaine Docteur Brigitte NEME Médecin conseil chef de service - RSI Professions Libérales Île-de-France Docteur Bertille ROCHE-APAIRE Médecin conseil expert, Département régulation du système de santé, Direction de la Santé - Caisse Nationale RSI Maëla TANGUY Responsable statistiques - RSI Midi-Pyrénées REMERCIEMENTS Pr Jean-Louis ARNE et Dr Véronique PAGOT MATHIS, Service d ophtalmologie - CHU Toulouse Pour l apport de leur expertise dans la conception de l étude Dr Jean Antoine BERNARD, secrétaire général de la Société française d Ophtalmologie Dr François CHIC, ophtalmologue à Creil (Oise) Pour leur accompagnement Mesdames et messieurs les ophtalmologues rencontrés dans les régions concernées par l étude Pour leur accueil et la qualité des échanges avec les médecins conseils Dr Françoise SUAREZ, Directeur médical et santé - RSI Midi-Pyrénées Pour son aide précieuse lors de la relecture du rapport 3\n5 SOMMAIRE ABREVIATIONS... 7 RESUME INTRODUCTION OBJECTIFS MATERIEL ET METHODE Caractéristiques économiques Description des pratiques médicales Analyse médicale complémentaire Secret médical CONTEXTE ECONOMIQUE Coûts liés à la DMLA à partir des données inter régimes de remboursement (SNIIR-AM, Système National d Informations Inter-Régimes de l Assurance Maladie) Coûts liés à la DMLA à partir des données nationales RSI de remboursement (OCAPI, Observatoire des CAisses des Professions Indépendantes) DESCRIPTION DES PRATIQUES MEDICALES Caractéristiques de l échantillon Traitement instauré en Description des traitements sur la période étudiée (19 à 32 mois) Décision de poursuite ou non du traitement Coût de la DMLA pour les patients de l échantillon Analyse complémentaire : utilisation d AVASTIN dans le traitement de la DMLA DISCUSSION Limites méthodologiques Pratiques observées Durée du traitement Environnement Données économiques PROPOSITIONS D ACTION BIBLIOGRAPHIE Référentiels Etudes Littérature Sites Internet ANNEXES Lettre de mission Questionnaire médical\n7 ABREVIATIONS ALD : Affection de Longue Durée AMM : Autorisation de Mise sur le Marché AV : Acuité Visuelle CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CEPS : Comité Economique des Produits de Santé CIM 10 : Classification Internationale des Maladies, dixième révision CIP : Club Inter Pharmaceutique CMU : Couverture Maladie Universelle DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l Age ET : Ecart Type ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study FIT : Fiche d Information Thérapeutique FO : Fond d œil IC : Intervalle de Confiance NVC : Néo Vaisseaux Choroïdiens OCAPI : Observatoire des CAisses des Professions Indépendantes OCT : Optical Cohérence Tomography PCAP : Période Comparable à l Année Précédente PDT : Photo Dynamic Therapy RSI : Régime Social des Indépendants SFO : Société Française d Ophtalmologie SNIIR-AM : Système National d Information Inter-Régimes de l Assurance Maladie SNOF : Syndicat National des Ophtalmologistes de France VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor 7\n9 RESUME Première cause de cécité ou de malvoyance sévère chez les plus de 55 ans dans les pays européens, la DMLA constitue un véritable enjeu de santé publique pour les années à venir. Maladie rétinienne grave, elle est présente sous deux formes distinctes, atrophique et exsudative, cette dernière étant seule accessible à un traitement médicamenteux. L étude menée par le Régime Social des Indépendants (RSI) avait un double objectif : - décrire et analyser les pratiques diagnostiques et thérapeutiques en matière de DMLA au regard des référentiels en vigueur, - apprécier le coût de la prise en charge de la DMLA pour l Assurance Maladie. L étude portait sur un échantillon multirégional de patients atteints de DMLA confirmée et ayant bénéficié d un premier traitement par VISUDYNE, MACUGEN ou LUCENTIS en 2008 (N=184). Le recueil des informations était réalisé par le médecin conseil, sur la base d un questionnaire, à l occasion d un entretien au cabinet de l ophtalmologue au cours du deuxième trimestre ,3% des patients étaient atteints de DMLA exsudative conformément aux Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) des médicaments ayant déterminé l inclusion. La population d enquête était âgée en moyenne de 81,3 ans. LUCENTIS était très largement prescrit, présent dans 91,8% des protocoles. L indication initiale de traitement était posée dans 62,0% des cas sur la présence de néo vaisseaux choroïdiens rétro-fovéolaires, condition obligatoire définie par les Fiches d Informations Thérapeutiques (FIT) pour un remboursement par l Assurance Maladie. La Tomographie par Cohérence Optique (OCT) était l examen le plus fréquemment réalisé pour poser le diagnostic (91,8%) suivi par l angiographie (87,5%). La phase d induction, qui prévoit 3 injections à 1 mois d intervalle pour LUCENTIS, n était retrouvée que pour 36,4% des patients. Les référentiels n apparaissaient donc pas totalement respectés pour la population observée. L acuité visuelle n était pas un facteur limitant l instauration du traitement, 16,5% des patients présentant une acuité visuelle en dehors des valeurs préconisées par les FIT. Pour les ophtalmologues rencontrés, le type et la localisation de la lésion ne semblaient pas être des éléments déterminants pour la poursuite et/ou l arrêt du traitement avec seulement 30,2% de néovaisseaux rétro fovéolaires retrouvés avant la dernière injection. Les modalités de suivi et la décision de traitement apparaissaient fondés sur la nature des lésions observées à l OCT, tout signe direct ou indirect d exsudation motivant le traitement quelle que soit la localisation. La tendance observée était un traitement au long cours : 1 patient sur 5 était encore en traitement après 2 ans de prise en charge et plus de la moitié des patients avaient dépassé les 3 injections. L approche économique réalisée à partir des données de liquidation du RSI mettait en évidence la place prépondérante de LUCENTIS, 4 ème médicament le plus coûteux pour le RSI avec 15,5 millions d euros remboursés en Ce médicament a connu une progression particulièrement rapide de + 34,6% entre 2009 et 2010, en cohérence avec les données inter régimes du SNIIR-AM qui montraient une évolution des montants remboursés de ce médicament de +30,1% entre octobre 2008 et octobre Cette augmentation était très au-delà de l estimation prise en considération pour la fixation du prix initial qui prévoyait une augmentation de 2% par an. Notre étude a permis une meilleure connaissance des pratiques en matière de DMLA et mis en évidence des divergences par rapport aux référentiels. Actuellement, il apparaît que les anti VEGF pourraient voir leurs indications élargies dans le traitement de la DMLA et pour d autres pathologies rétiniennes. Parallèlement, l évolution des techniques améliorerait la performance de l OCT, cet examen pouvant ainsi être le seul examen incontournable pour le diagnostic et le suivi de la DMLA. Dans l objectif d optimiser l efficience de la prise en charge de la DMLA et l allocation des ressources affectées à son traitement, le contexte et les constats effectués nous conduisent à proposer aux instances décisionnelles une actualisation des référentiels au regard des évolutions des techniques et de la pratique et une reconsidération du rapport prix/volume pour la fixation du prix unitaire des anti VEGF dans le traitement de la DMLA. 9\n11 1. INTRODUCTION La Dégénérescence Maculaire Liée à l Age (DMLA) est une maladie rétinienne invalidante, d évolution chronique, qui débute le plus souvent après l âge de 50 ans et dont l incidence croît régulièrement avec l âge. La DMLA représente la première cause de cécité légale ou de malvoyance sévère dans la population européenne de plus de 55 ans . Les troubles visuels présentés peuvent être une sensation de brouillard, une baisse de la vision de près (lecture) puis de loin, une déformation des lignes (métamorphopsies), un scotome central. La vision périphérique est toujours conservée. La prévalence globale de la maladie est de 8% après 50 ans soit environ personnes atteintes de DMLA en France . La fréquence de la DMLA symptomatique (formes atrophiques et exsudatives), selon l étude EUREYE 2006, est d environ : - 1% avant 70 ans ; - 3% entre 70 et 80 ans ; - 12% après 80 ans. La DMLA symptomatique se compose de deux formes cliniques évolutives bien distinctes  : - La forme sèche ou DMLA atrophique d évolution lente (sur plusieurs années) pour laquelle il n existe pas de traitement médical à l heure actuelle, - La forme humide ou DMLA exsudative (20% des cas de maculopathies liées à l âge) dont l évolution peut être très rapide, faisant perdre la vision centrale (acuité visuelle < 1/10) en quelques semaines ou mois. Elle se caractérise par le développement de néo vaisseaux choroïdiens sous la macula. La prise en charge de la forme humide est en plein développement : - du point de vue diagnostique, avec l apparition de la tomographie par cohérence optique (OCT 1 ) : Cet acte d imagerie non invasif et sans contact, intéressant dans l exploration des pathologies rétiniennes, a une place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique de la DMLA . - du point de vue thérapeutique, avec l apparition de nouvelles molécules, les anti-vegf 2 : Le traitement direct au laser a longtemps été le seul traitement existant des formes exsudatives de DMLA, avec un effet secondaire majeur qui est la destruction de la rétine en regard des néovaisseaux. En 2000 est apparu le premier traitement spécifique de la DMLA : la photothérapie dynamique (PDT) nécessitant une perfusion intra veineuse préalable de vertéporfine (VISUDYNE ) [1, 4, 7]. En 2006, la prise en charge thérapeutique de la DMLA a été transformée par l arrivée du premier traitement médicamenteux : les anti-vegf, administrés par voie intra-vitréenne (voie d abord nécessitant des conditions d asepsie strictes, geste réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale). Le pégaptanib (MACUGEN ) [2, 5, 8] est le premier anti-vegf ayant obtenu l autorisation de mise sur le marché (AMM) en janvier 2006 pour le «traitement de la forme néovasculaire (humide) de la DMLA», suivi un an plus tard par le ranibizumab (LUCENTIS ) [3, 6, 9]. La prise en charge des anti-vegf par l Assurance Maladie est limitée au «traitement de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la DMLA selon la procédure des médicaments d exception (prescription en conformité avec la fiche d information thérapeutique)». Dès sa mise sur le marché, LUCENTIS est devenu le produit phare du traitement de la DMLA. 1 Optical Coherence Tomography 2 Vascular Endothelial Growth Factor 11\n12 Un troisième anti-vegf est parfois utilisé : le bévacizumab (AVASTIN ). Proche de LUCENTIS, il n est disponible que dans les pharmacies hospitalières et ne dispose pas de l AMM et a fortiori d un remboursement par l Assurance Maladie pour le traitement de la DMLA. Leur prix unitaire est élevé, de 729,14 euros pour MACUGEN à 1 093,71 euros pour LUCENTIS (conditionnement prévu pour une injection). Dans ce contexte, et pour répondre à une demande formulée par le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) auprès du Service Médical National du Régime Social des Indépendants, une étude de description des pratiques de la DMLA était motivée par plusieurs facteurs : - un intérêt de santé publique lié au nombre croissant de personnes atteintes de DMLA et au développement des campagnes de dépistage organisées par les associations de patients et d ophtalmologues en partenariat avec la SFO et le SNOF sous le haut patronage du Ministère de la Santé depuis 2007 , - un intérêt médical compte tenu de la place grandissante occupée par l OCT et des nouvelles thérapeutiques, - un intérêt économique eu égard au prix de ces médicaments. La présente étude a été initiée par la Caisse Nationale du Régime Social des Indépendants en 2009 (plan de gestion du risque pour l année 2009). Elle a été menée selon un mode multirégional auprès des ophtalmologues des régions concernées au premier semestre\n13 OBJECTIFS ET METHODE 13\n14 2. OBJECTIFS Dans le contexte précédemment décrit, cette étude doit apporter un éclairage et des propositions pour faire face au défi de santé publique que constituera la prise en charge de la DMLA dans les dix prochaines années. Pour mener à bien cette mission, les objectifs fondamentaux de cette action de gestion du risque sont : - la description des pratiques médicales de diagnostic et de prise en charge en matière de DMLA et leur analyse au regard des référentiels existants, - la mesure de l impact économique de la prise en charge thérapeutique de la DMLA. 3. MATERIEL ET METHODE 3.1. Caractéristiques économiques Afin d apprécier le contexte économique encadrant la prise en charge de la DMLA, l évolution des coûts et des volumes est abordée selon deux axes par l exploitation des données nationales de consommation de soins en secteur libéral et en hospitalisation privée : - les données inter-régimes extraites du SNIIR-AM (Système National d Information Inter- Régimes de l Assurance Maladie), - les données du RSI extraites d OCAPI (Observatoire des CAisses des Professions Indépendantes) Description des pratiques médicales Schéma d étude L analyse médicale s appuie sur une étude observationnelle, rétrospective. L'inclusion s'effectue sur l'ensemble de l'année 2008, soit 12 mois, et l'observation se poursuit jusqu'à fin juin Les temps d'observation s'échelonnent entre 16 et 30 mois Population d étude La population cible est composée des bénéficiaires santé des caisses RSI Aquitaine, Midi-Pyrénées, Picardie, Provence Alpes, Ile de France Centre et Professions Libérales Ile de France. La présélection se fait par requête SAS OCAPI. La population concernée est identifiée par les critères suivants qui sont cumulatifs : CRITERES D INCLUSION : - bénéficiaires, quels que soient l âge et le sexe, d un remboursement de LUCENTIS, MACUGEN ou VISUDYNE entre le 1 er janvier 2008 et le 31 décembre 2008, présumé premier par l absence de remboursement des mêmes produits au cours de l année 2007 et du deuxième semestre 2006 (pas d historique antérieur), - bénéficiaires ayant une ouverture de droits antérieure à 2008, - bénéficiaires ayant présenté au moins un remboursement de prestation au cours du premier semestre\n15 CRITERES D EXCLUSION : - patient traité par un ophtalmologue exerçant hors région du RSI concerné (compte tenu du mode de recueil des données médicales sur site), - patient ayant bénéficié avant le 1 er janvier 2008 d un traitement par LUCENTIS, MACUGEN, VISUDYNE ou AVASTIN (remboursement absent de la base mais présent dans le dossier de l ophtalmologue), - patient traité pour une autre indication que la DMLA. En raison de la dispersion géographique de l échantillon et pour optimiser le recueil des informations prévu en cabinet, il a été décidé de procéder à un échantillonnage de cette population. Les cabinets médicaux pour lesquels moins de trois patients sont concernés par l enquête sont échantillonnés sur la base de 27%. Le cabinet sélectionné verra alors tous ses patients intégrés dans l étude. Les cabinets dont le nombre de patients est de trois ou plus sont tous sélectionnés ainsi que tous les dossiers les concernant. Tableau 1 : variations observées suite à l échantillonnage, par caisse régionale RSI Variation nombre de patients % Variation nombre de cabinets % Variation nombre de villes % Aquitaine -33% -65% -52% Midi-Pyrénées -34% -63% -55% Picardie -26% -67% -70% Provence Alpes -33% -60% -63% Ile de France Centre -30% -61% -89% Professions Libérales IDF -44% -68% -91% Ensemble des caisses -34% -64% -65% Tableau 2 : taille de l échantillon avant et après échantillonnage RSI Nombre de patients distincts Nombres de cabinets distincts Nombre de villes distinctes Avant échantillonnage Après échantillonnage Cette méthode a engendré certes une perte d information (nombre de patients) de 34% mais a permis d abaisser de 64% le nombre de sites d enquête et de rendre ainsi possible une étude sur le terrain. L effectif éligible minimal attendu était donc de 276 patients répartis dans les caisses RSI participantes Recueil des données médico-administratives Ces informations sont extraites des bases de données simultanément à l échantillonnage : - coordonnées du dernier ophtalmologue ayant prescrit le traitement sus décrit (information sur laquelle se fait l échantillonnage), - informations afférentes au bénéficiaire des soins (nom, prénom, âge, catégorie professionnelle, pathologies (CIM10) exonérées du ticket modérateur en cours en 2008 ) Recueil des informations médicales La modalité retenue est un rendez vous confraternel au cabinet de l ophtalmologue ayant prescrit le dernier traitement. L objectif de cet échange est de décrire les méthodes de prise en charge de la DMLA pour le (les) patient(s) de l échantillon traité(s) par l ophtalmologue. Pour faciliter ce contact, une lettre d information co-signée par la Société Française d Ophtalmologie et le Médecin Conseil National du RSI a été adressée au préalable à chacun des ophtalmologues des régions concernées par l étude, qu il soit membre ou pas de cette association. L unité d enquête est l œil primo traité en\n16 Si les deux yeux sont atteints et traités en 2008, seule la prise en charge de l œil traité en premier dans l année sera décrite. Le questionnaire, créé par le groupe de travail (appuyé par l expertise des ophtalmologues du CHU de Toulouse) figure en annexe Recueil des données de consommation de soins Pour les patients inclus dans l enquête médicale, une requête d extraction sur le système d information des données de liquidation du RSI a permis de recueillir, sur une année glissante à partir de la date de premier remboursement d un médicament spécifique de la DMLA, les montants remboursés selon des postes ciblés : la pharmacie, les actes techniques inscrits à la CCAM, les consultations, les actes d orthoptie et les transports Exploitation des données Chaque membre du groupe a assuré la saisie informatique des questionnaires qu il a renseignés sous MS Access. Une agrégation des fichiers anonymisés a ensuite été réalisée par le RSI Midi-Pyrénées pour une exploitation sous SAS et Excel Analyse médicale complémentaire Pour compléter l analyse, une description de la pathologie et du traitement pour les bénéficiaires en ALD (affection de longue durée) pour DMLA et non traités par LUCENTIS, MACUGEN ou VISUDYNE a été réalisée. L objectif de cette analyse complémentaire est d apprécier l éventuelle incidence de prescriptions d AVASTIN dans la prise en charge de la DMLA, dans la limite de la population pour laquelle un protocole de soins ALD a été établi et sans traitement spécifique remboursé. La population ciblée est constituée par les bénéficiaires d un premier accord médical pour affection de longue durée (soins de longue durée ou affection hors liste) au plus tôt au 1 er janvier La sélection de cette population se fait par extraction SAS OCAPI. Les informations médicales recherchées sont : - le type de DMLA (exsudative ou non), - l existence d un traitement médicamenteux et dans l affirmative, la désignation de celui-ci. Ces données sont obtenues par courrier auprès du dernier ophtalmologue consulté Secret médical Un numéro d anonymat est attribué par la requête SAS OCAPI à chaque bénéficiaire (constitution de l échantillon) concomitamment à l extraction des critères médico-administratifs. Le numéro d anonymat est apposé sur chaque questionnaire médical. L identification nominative du patient a été abandonnée au cabinet après le remplissage du questionnaire. L individualisation des dossiers lors de la saisie informatique a été réalisée par le numéro d anonymat et le numéro de la caisse RSI. 16\n17 RESULTATS 17\n18 4. CONTEXTE ECONOMIQUE Le codage des actes médicaux (CCAM) et de la pharmacie (CIP) permet de connaître avec précision la nature des prestations remboursées par l Assurance Maladie au travers du système d information. Ces bases sont constituées par l ensemble des soins effectués et facturés en secteur libéral ou au cours d une hospitalisation privée. Rappelons que trois médicaments délivrés en pharmacie de ville possèdent aujourd hui une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cadre de la DMLA exsudative. Tous trois sont des médicaments d exception à prescription ophtalmologique exclusive et remboursés à 100% : - la vertéporfine (VISUDYNE ) (laboratoire NOVARTIS, AMM en 2000), produit injecté par voie intraveineuse pour réaliser en suivant une photothérapie dynamique (PDT), - les anticorps monoclonaux spécifiques de l atteinte néovasculaire, pégaptanib (MACUGEN ) (laboratoire PFIZER, AMM en 2006) et ranibizumab (LUCENTIS ) (laboratoire NOVARTIS, AMM en 2007), produits injectés directement dans le globe oculaire. D un point de vue économique, l analyse de ces médicaments au travers des montants remboursés et des volumes délivrés est particulièrement intéressante du fait d un prix d achat très élevé. Depuis fin 2008, le coût de LUCENTIS s élève à 1 093,71 la boîte pour une injection, après avoir été mis en vente initialement à 1 297,77. VISUDYNE est toujours le produit le plus onéreux avec un prix de 1 194,53 pour une boîte depuis fin 2008 (1 427 en 2001). MACUGEN possède le prix le moins élevé, de 729,14 depuis fin 2008 (734,30 initialement), toujours pour une boîte. La DMLA peut être à l origine d actes de diagnostic ou de suivi peu spécifiques tels que le fond d œil ou l angiographie, d autres plus caractéristiques comme la tomographie à cohérence optique et certains quasi exclusifs, l injection intra-vitréenne et la photothérapie dynamique Coûts liés à la DMLA à partir des données inter régimes de remboursement (SNIIR-AM, Système National d Information Inter-Régimes de l Assurance Maladie) Les données de détail du médicament issues du SNIIR-AM ne sont disponibles dans leur exhaustivité que jusqu au mois d octobre Néanmoins la progression des montants remboursés après cette date peut être appréciée au travers des données du RSI, décrites dans le chapitre 4.2. suivant. L évolution des montants remboursés entre 2008 et 2009 pour les trois médicaments spécifiques est considérable : elle est de + 30,1% (calculée en PCAP jusqu à octobre 2009) Médicaments de la DMLA Fig. 3 : évolution des montants remboursés de LUCENTIS, données inter-régimes SNIIR-AM 18\n19 Depuis son apparition sur le marché, LUCENTIS connaît une ascension conséquente et permanente, à l exception des mois d août, probable reflet de moindre recours aux soins et de moindre disponibilité des médecins. Pour le seul mois d octobre 2009, le montant remboursé tous régimes confondus pour ce médicament était de 18,7 millions d euros. Fig. 4 : évolution des montants remboursés de MACUGEN, données inter-régimes SNIIR-AM Après son positionnement d emblée avoisinant le million d euros, les montants remboursés de MACUGEN ont rapidement décru pour se stabiliser 18 mois après son arrivée sur le marché à un niveau relativement marginal. Fig. 5 : évolution des montants remboursés de VISUDYNE, données inter-régimes SNIIR-AM Les montants remboursés de VISUDYNE, culminant à 5 millions d euros en 2006, diminuent et sont en dessous du million d euros en octobre\n20 Fig. 6 : évolution des montants remboursés des médicaments spécifiques de la DMLA, données interrégimes SNIIR-AM VISUDYNE, à l origine seul médicament remboursable spécifique de la DMLA sur le marché, entame sa lente décroissance dès l apparition de MACUGEN, puis de LUCENTIS. MACUGEN, anti-vegf comme LUCENTIS, n a jamais connu le succès de ce dernier Répartition du nombre de boites de médicaments de la DMLA remboursées selon l âge du bénéficiaire 100 ET PLUS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS '20-24 ANS Hommes femmes Fig. 7 : répartition de la population consommatrice de médicaments (nb de boîtes) spécifiques de la DMLA (données SNIIR-AM) en 2008 La tranche d âge des ans est à l origine du plus grand nombre de boites de médicaments spécifiques de la DMLA délivrées. 51,9% des boites délivrées sont destinées à des patients âgés de 75 à 84 ans. La tranche d âge des ans n est concernée que par 9,8% des boites remboursées. 20\n21 4.2. Coûts liés à la DMLA à partir des données nationales RSI de remboursement (OCAPI, Observatoire des CAisses des Professions Indépendantes) Les données utilisées sont extraites de MedicRSI, document de suivi des dépenses de pharmacie réalisé annuellement par le groupe national de travail du RSI sur le codage des actes et des prestations. Les données de consommation de soins pour les bénéficiaires du RSI sont exploitables jusqu à fin 2010 et de plus permettent le dénombrement des bénéficiaires concernés par les soins. Au total, ces trois produits représentent en 2010 un montant remboursé par le RSI de 16,3 millions. LUCENTIS, à lui seul, représente un coût de 15,5 millions pour le RSI (+ 34,6% par rapport à 2009). Les remboursements de VISUDYNE et MACUGEN sont, en comparaison, négligeables avec respectivement des montants de 0,6 et 0,2 million en Médicaments de la DMLA remboursés par le RSI Fig. 8 : évolution du nombre de lignes remboursées des thérapeutiques de la DMLA, données de liquidation du RSI En 2010, LUCENTIS possède une quasi exclusivité sur la thérapeutique : 95,1% des prescriptions et 95,4% du montant remboursé. Il atteint un niveau de prescription que VISUDYNE n avait jamais obtenu. LUCENTIS est alors le 4 ème médicament le plus coûteux pour le RSI personnes ont bénéficié d un traitement par un des trois produits spécifiques de la DMLA boîtes ont été remboursées, dont 264 de MACUGEN, 467 de VISUDYNE, et de LUCENTIS. LUCENTIS est utilisé pour 96,6% des patients. Il est à noter que 7,7% des patients ont présenté au remboursement en 2010 LUCENTIS et VISUDYNE. La moyenne d âge est de 79,9 ans. Les prescriptions sont effectuées très majoritairement par des ophtalmologues libéraux (75,1%). 21\n22 Fig. 9 : évolution de la part des thérapeutiques de la DMLA au sein des prescriptions des ophtalmologues, données de liquidation du RSI La figure 9 illustre le fait que l accroissement des dépenses induites par les prescriptions des ophtalmologues peut être quasi intégralement attribué à l apparition des traitements de la DMLA Actes techniques de la DMLA remboursés par le RSI Deux actes de la CCAM présentent une très forte spécificité pour la DMLA, l injection intra-vitréenne et la photothérapie dynamique, tous deux actes thérapeutiques de la DMLA Un autre geste mérite d être étudié, la tomographie par cohérence optique (OCT) qui est utilisée pour le diagnostic et le suivi de la DMLA (observation des néovaisseaux et de leur localisation). L angiographie, bien que réalisée dans le cadre de la DMLA, est loin d être exclusive à cette affection et n est donc pas quantifiée ici Injection d'agent pharmacologique dans le corps vitré (code CCAM BGLB001) injections ont été effectuées, ce qui correspond à un montant remboursé pour le RSI en 2010 de Cet acte est exclusivement réalisé par les ophtalmologues. L injection intra-vitréenne est le 12 ème acte le plus fréquemment facturé par les ophtalmologues et le 7 ème en montant remboursé Séance de photothérapie dynamique de la région maculaire avec injection de produit photosensibilisant (code CCAM BGRF001) 465 injections ont été effectuées, ce qui correspond à un montant remboursé de Tomographie de l'œil par scanographie à cohérence optique (OCT) (code CCAM BZQK001) OCT ont été effectuées, pour un montant de Pour les ophtalmologues, l OCT est le 4 ème acte CCAM le plus fréquemment remboursé par le RSI, et le 3 ème en montant remboursé. 22\n23 5. DESCRIPTION DES PRATIQUES MEDICALES 5.1. Caractéristiques de l échantillon Echantillonnage Constitution de l échantillon final Tableau 3 : non participation des praticiens par motif Motif Nombre de questionnaires Taille échantillon initial 276 Refus de participation du praticien 17 Praticien non joignable 8 Autre 18 Total non inclusion 43 Taille échantillon après exclusion praticiens sur un total de 128 praticiens retenus n ont pas participé à l enquête pour divers motifs : - 10 ont exprimé clairement leur opposition (17 dossiers), - 7 n ont pu être contactés (8 dossiers), - 1 était interdit d exercice par l ordre des médecins (5 dossiers), - 4 ne connaissaient pas le patient ciblé (4 dossiers), - 4 ne possédaient pas le dossier médical au motif qu ils n étaient intervenus que pour réaliser l injection (4 dossiers), - 2 services hospitaliers d ophtalmologie n ont pas retrouver le dossier médical (2 dossiers), - 1 médecin généraliste était à l origine de la prescription médicale (à la demande de l ophtalmologue) - 1 ophtalmologue dont le patient s est désisté avant l injection - 1 ophtalmologue n avait pas le temps de recevoir le praticien conseil (1 dossier) Tableau 4 : exclusions pour cause d existence d un traitement médicamenteux antérieur à 2008 Traitement antérieur à 2008 Nombre de questionnaires AVASTIN 7 Anti VEGF 7 VISUDYNE 31 Total exclusions 45 Taille échantillon après exclusions 188 Malgré l antériorité des données présentes dans les bases, certains traitement étaient méconnus, soit parce qu ils étaient anciens, soit parce qu ils sont absents des données de la liquidation (AVASTIN ). Tableau 5 : exclusions pour cause d indication hors DMLA Indication Nombre de questionnaires Rétinopathie diabétique 2 Myopie forte avec néovaisseaux 1 Occlusion veineuse 1 Total exclusions 4 Taille échantillon après exclusions 184 Sur les 188 patients traités par un médicament spécifique de la DMLA, 4 ne présentent pas cette pathologie. L échantillon final utilisé pour l analyse médicale est donc composé de 184 patients. 23\n24 Caractéristiques de la population de l échantillon constitué L âge est celui atteint par le patient en 2008, c'est-à-dire à l initiation du traitement pour DMLA. de 95 à 100 ans de 90 à 94 ans de 85 à 89 ans de 80 à 84 ans de 75 à 79 ans de 70 à 74 ans de 65 à 69 ans de 60 à 64 ans de 55 à 59 ans de 50 à 54 ans de 45 à 49 ans femme homme Fig. 10 : pyramide des âge de la population d enquête La moyenne d âge de la population d enquête est de 81,3 ans (IC 95% =[80,1-82,5]), très proche de la médiane (82 ans). Le patient le plus jeune a 49 ans, le plus âgé 99 ans. Tableau 6 : groupes professionnels d appartenance de la population d enquête Groupe professionnel Effectifs n Pourcentage % Commerçant 85 46,2 Artisan 72 39,1 Professions libérales 24 13,0 Autres* 3 1,6 Total ,0 * gratuit, batelier La population d enquête est constituée par des commerçants (46,2%), des artisans (39,1%) et des professions libérales (13,0%) Il s agit en grande majorité de retraités. La répartition en terme de groupe professionnel est comparable à celle observée à l échelle de la France pour la population du RSI. Les femmes représentent 60,9% de la population traitée, proportion superposable à la population du RSI pour la même tranche d âge 3. Un seul patient est bénéficiaire de la CMU. A titre de comparaison, dans la tranche ans des ressortissants du RSI, 1,1% bénéficient de la CMU. 3 «L essentiel du RSI, données 2008» 24\n25 Tableau 7 : pathologies déclarées en ALD (chapitres CIM10) chez les patients de l enquête Chapitre de la CIM 10 Libellé Effectifs n Pourcentage % I (chapitre IX) Maladies de l appareil circulatoire 75 40,8 % H (chapitre VII) Maladies de l œil et de ses annexes 29 15,8 % E (chapitre IV) Maladies endocriniennes, nutritionnelles et 16 8,7 % métaboliques C, D (chapitre II) Tumeurs 16 8,2 % Z (chapitre XXI) Facteurs influant sur l état de santé et motifs de 11 6,0 % recours aux services de santé M (chapitre XIII) Maladies du syst. ostéo-articulaire, des muscles et 9 4,9 % du tissu conjonctif J (chapitre X) Maladies de l appareil respiratoire 8 4,3 % F (chapitre V) Troubles mentaux et du comportement 4 2,2 % Autres chapitres - 4 2,2 % 57,1% des patients sont en affections de longue durée (ALD non exonérante, et/ou 30, et/ou hors liste, et/ou polypathologie) pour une ou plusieurs pathologies Caractéristiques des prescripteurs Les médicaments délivrés sont prescrits dans 27,7% des cas par un médecin exerçant en établissement hospitalier public Traitement instauré en Indication Tableau 8 : répartition des patients selon l indication posée (N=184) Indication 2008 Effectifs n Pourcentage % DMLA exsudative ,3 DMLA de forme non précisée 12 6,5 DMLA mixte 3 1,6 DMLA atrophique 1 0,5 Total ,0 Le protocole d enquête stipule que seule l indication de DMLA donne lieu au remplissage complet du questionnaire. L échantillon est constitué à 92,9% de patients traités pour une DMLA de forme exsudative (ou mixte). On peut souligner que dans 7,1% des cas la DMLA n était pas qualifiée d exsudative (DMLA sans autre précision ou atrophique) par le praticien prescripteur du traitement anti-dmla Contexte diagnostique Tableau 9 : différentes circonstances de découverte de la pathologie chez les patients (N=184) Circonstances de découverte pour l'oeil traité en 2008 Effectifs n Pourcentage % Signes évocateurs de DMLA ,5 Découverte au cours d'une consultation ophtalmo pour autre raison 38 20,7 Indéterminée 7 3,8 Dépistage 2 1,1 Total ,0 25\n26 Dans 74,5% des cas (IC=[68,2-80,8]), c est la plainte du patient (symptômes évocateurs de DMLA) qui entraîne la découverte de la pathologie. La découverte lors d une consultation non orientée ou d un dépistage concerne 21,7% des patients. Pour 7 patients, la circonstance de découverte est inconnue du prescripteur, notamment lorsque l ophtalmologue rencontré n est pas à l origine de la découverte mais seulement de l acte thérapeutique. Tableau 10 : présence ou non d une autre affection rétinienne pour l œil traité en 2008 (N=184) Autre affection rétinienne pour l œil traité Effectifs n Pourcentage % Aucune ,0 Autre 7 3,8 Décollement de la rétine sans rapport avec la DMLA 1 0,5 Rétinopathie diabétique 1 0,5 Vasculopathie polypoïdale choroïdienne 1 0,5 Anastomose chorio-rétinienne 1 0,5 Total ,0 Dans la très grande majorité des cas, aucune autre pathologie rétinienne n affecte l œil traité. Les affections décrites qui n étaient pas pré-identifées, atteignant 3,8% des patients, sont disparates (membrane épimaculaire, occlusion de la veine centrale de la rétine, suspicion de névrite optique, troubles vasculaires, atrophie ). Tableau 11 : présence ou non d une autre affection ophtalmologique pour l œil traité en 2008 (N=184) Autre affection ophtalmologique pour l'oeil traité en 2008 Effectifs n Pourcentage % Aucune 85 46,2 Cataracte opérée 42 22,8 Cataracte non opérée 19 10,3 Autres 9 4,9 Cataracte opérée + acuité visuelle controlatérale 4 <1/10 8 4,3 Cataracte opérée + glaucome 5 2,7 Acuité visuelle controlatérale <1/10 5 2,7 Cataracte non opérée + acuité visuelle controlatérale <1/10 3 1,6 Glaucome 2 1,1 Myopie forte avec néovaisseaux 1 0,5 Cataracte non opérée + glaucome 1 0,5 Cataracte opérée + myopie forte avec néovaisseaux 1 0,5 Acuité visuelle controlatérale <1/10 + glaucome 1 0,5 Cataracte opérée + acuité visuelle controlatérale <1/10 + glaucome 1 0,5 Total ,0 46,2% des patients ne présentent aucune autre affection ophtalmologique pour l œil traité en Une cataracte opérée est signalée dans 31,0% des dossiers (n=57), associée ou non à une autre affection, contre 12,5% pour la cataracte non opérée (n=23). 9,8% patients (n=18) sont atteints de cécité controlatérale, et 5,4% ont un glaucome (n=10). L œil controlatéral est atteint de DMLA dans 50,0% des cas (IC=[42,8-57,2]). Cette atteinte est, pour près de la moitié des cas, exsudative. Ces DMLA exsudatives controlatérales ont été traitées pour 35,7% d entre elles par : - Photothérapie dynamique (PDT) (10 cas), - PDT + laser (2 cas), - AVASTIN (1 cas), - laser (1 cas), - LUCENTIS (1 cas). Conformément au protocole d enquête, ces yeux n ont pas été inclus dans l étude. 4 le terme controlatéral désigne le deuxième œil du patient 26\n27 Traitement par AVK Hyperlipémie Chir intra-oculaire récente/prévue Réactions d'hypersensibilité Syndrome coronarien aigu récent Phlébite ou embolie récente Diabète sucré Tabac AVC récent Hypertension artérielle 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Oui Non NSP Fig.11 : répartition des réponses du praticien concernant les comorbidités pouvant avoir une incidence sur le problème ophtalmologique du patient Les réponses des praticiens interrogés sur la présence de comorbidité(s) pouvant avoir une incidence sur la prise en charge ophtalmologique du patient suggèrent une faible connaissance de ces affections dans la grande majorité des cas. Si les praticiens ont recherché plus fréquemment l existence d une hypertension artérielle, d un accident vasculaire cérébral récent ou d un syndrome coronarien aigu (terrain pouvant contre indiquer l injection), les contextes environnementaux d hypersensibilité ou de tabagisme ne sont le plus souvent pas connus. Difficultés à se déplacer Syndrome dépressif majeur Troubles auditifs Troubles cognitifs 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% important Modéré Absent NSP Fig.12 : répartition des réponses du praticien concernant l autonomie du patient L autonomie est un facteur de l environnement du patient peu connu de l ophtalmologue, tout au moins rarement notée dans le dossier médical. Les données concernant l autonomie du patient ne sont pas précisées dans le dossier médical ni connues de l ophtalmologue dans 4 cas sur 10, quel que soit le thème abordé (difficultés à se déplacer, dépression, troubles auditifs, troubles cognitifs). Les troubles observés semblent largement sous-estimés en considération des tranches d âge du public concerné, avec par exemple moins de 10% de troubles auditifs, qu ils soient mineurs ou importants. Le mode de vie est également difficilement descriptible pour la population étudiée car dans 41,3% des cas le praticien ne sait pas si le patient vit ou non à son domicile. Pour les 58,7% de patients pour lesquels l information est connue, ils sont tous déclarés comme vivant à leur domicile. Ils vivent alors seuls dans un cas sur deux (mais l information n est connue que pour 50% d entre eux). Aucun patient n est déclaré comme étant institutionnalisé (l information est inconnue dans 41,3% des cas). 27\n28 Contexte de la première injection 22,8% des patients était déjà connus et suivis en ophtalmologie au moment du premier traitement. Les patients sont allés en consultation de leur propre initiative pour 13,6% d entre eux. Seulement 1,6% des patients étaient adressés par leur médecin traitant, alors que 59,8% l ont été par un autre ophtalmologue. Pour un patient, la première injection est faite dans le cadre d un protocole de recherche Examens et résultats d examens précédant la première injection Tableau 12 : type de test utilisé pour mesurer l acuité visuelle de loin avant la première injection, patients pour lesquels l acuité visuelle de loin de l œil traité est renseignée (n=176) Nom du test Effectifs n Pourcentage % MONOYER ,2 SNELLEN 27 15,3 ETDRS 21 11,9 Inconnu 1 0,6 Total ,0 Le test de Monoyer est le test le plus fréquemment utilisé (72,2%). Afin de pouvoir traiter les données d acuité visuelle (AV) renseignées, la totalité de ces informations a été recodée selon l échelle Monoyer 5. L acuité visuelle de près (échelle Parinaud) n est indiquée que pour 50,0% des patients. Tableau 13 : acuité visuelle de loin de l œil traité avant la première injection, données disponibles (n=176), échelle Monoyer, par classe AV en classe Effectifs n Pourcentage % <1/ ,7 <1/ ,6 [1/10, 2/10[ 33 18,8 [2/10, 4/10[ 56 31,8 [4/10, 6/10[ 34 19,3 [6/10, 8/10[ 11 6,3 [8/10, 10/10] 8 4,5 Total ,0 Rappel des FIT : «Les patients les plus susceptibles de bénéficier du traitement par LUCENTIS sont ceux dont la meilleure acuité visuelle corrigée est comprise entre 20/40 et 20/320 selon l échelle ETDRS.» Ces mesures, transposées selon les valeurs de l échelle Monoyer, sont alors 5/10 et 1/16. Les patients dont l acuité visuelle est en dehors de ces bornes représentent 16,5% de l échantillon (IC 95% =[11,0-22,0]). Dans 19,3% des cas, l œil considéré dans l étude présente une acuité visuelle strictement inférieure à 1/10 à l initiation du traitement. A l opposé, 10,8% des patients traités ont une acuité visuelle conservée, supérieure ou égale à 6/10. Les patients ayant une acuité visuelle de l œil traité strictement inférieure à 1/10 n ont pas plus fréquemment que les autres patients une cécité légale de l œil contro latéral. La décision de traitement pour des acuités visuelles en dessous des préconisations faites par les FIT n est donc pas motivée par un contexte de monophtalmie\n29 Clichés en autofluorescence Angiographie au vert d'indocyanine Tomographie à cohérence optique Angiofluorographie Mesure de l'acuité visuelle Biomicroscopie du fond d'oeil 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Oui Non NSP Fig.13 : les examens pratiqués à l initiation du traitement L acuité visuelle de loin est quasi systématiquement mesurée (95,7%). Les autres examens essentiels du bilan pré thérapeutique sont la tomographie à cohérence optique (réalisée dans 91,8% des cas), la biomicroscopie du fond d œil (89,1%), et l angiofluorographie (87,5%). L angiographie au vert d indocyanine (20,1%) et les clichés en auto fluorescence (16,8%) sont peu utilisés. Lésions constatées à l initiation du traitement : Rappel : L indication prise en charge selon les fiches d informations thérapeutiques (FIT) est le traitement de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la DMLA. Tableau 14 : localisation des lésions selon leur type (N=184) Type de lésion Localisation de la lésion Total rétrofovéolaire autre n % n % n % NVC , , ,5 Autre 8 4,3 15 8, ,5 Néovaisseaux choroïdiens (NVC) : 87,5% des patients présentent des NVC, qu ils soient visibles ou occultes prédominants. Les NVC sont plus fréquemment à prédominance visible (51,6% versus 41,3%). Localisation de l atteinte : Il existe une atteinte rétrofovéolaire confirmée, quelle que soit la nature de la lésion, pour 67,9% des patients. Dans l échantillon étudié, à l initiation du traitement, des NVC rétro fovéolaires sont confirmés dans 62,0% des cas. Pour 38,0% des patients, ces critères des FIT ne sont pas remplis. Tableau 15 : part du respect des FIT concernant le type et la localisation de la lésion à l initiation du traitement, selon le mode d exercice de l ophtalmologue exécutant le traitement (N=184) Mode d exercice Taux de respect IC 95% % Privé 73,1 [62,6-83,6] Public 42,1 [29,3-54,9] On constate un respect des indications des FIT en matière de lésion (type et localisation) significativement supérieur pour les ophtalmologues exerçant en ville et/ou en établissement privé. 29\n30 Autres lésions rétiniennes : 39,7% des patients présentent une hémorragie rétinienne sur l œil traité, dont 4 sur 10 sont rétrofovéolaires. Dans 16,3% des cas, l œil traité présente des exsudats à l initiation du traitement, dont près d un tiers sont rétro-fovéolaires. Moins souvent, le patient présente une anastomose chorio-rétinienne (3,8% des cas) ou une hémorragie intra vitréenne (2,2% des cas). Le décollement de l épithélium pigmentaire est retrouvé pour 34,2% des patients Protocole et conditions de réalisation du traitement Tableau 16 : protocole de traitement à la date de la première injection (N=184) Description du protocole de traitement Effectifs n Pourcentage % LUCENTIS ,2 LUCENTIS + PDT 8 4,3 PDT 7 3,8 PDT + KENACORT 6 3,3 LUCENTIS + KENACORT 4 2,2 MACUGEN 2 1,1 LUCENTIS + AVASTIN + PDT 1 0,5 LUCENTIS + photocoagulation au laser 1 0,5 Total ,0 Pour 91,8% des patients, LUCENTIS est présent à l instauration du traitement en 2008, seul (très majoritairement) ou en association. On ne trouve qu un seul protocole proposant la photocoagulation au laser en association. Une prescription d AVASTIN est déclarée dans un protocole de traitement, en association avec LUCENTIS et VISUDYNE. Le traitement initial est réalisé le plus souvent en établissement privé (50,5%), puis en établissement public (31,0%) et enfin de façon non négligeable en cabinet privé (18,5%). Pour 9 patients (soit 5,4% des primo injections de LUCENTIS ), l injection a été réalisée sans qu existe une salle dédiée ou un bloc, condition pourtant obligatoire selon les FIT pour la réalisation de l injection Description des traitements sur la période étudiée (19 à 32 mois) Temps écoulé entre la première et la dernière injection La période d étude débute au 1 er janvier 2008 et s achève avec le recueil de l information auprès de l ophtalmologue réalisé au cours du deuxième trimestre Le temps écoulé moyen entre la première injection réalisée et la dernière injection connue est de 289 jours mais avec une grande dispersion (ET=241 jours). Cette donnée est peu exploitable étant donné que la période d inclusion est de 12 mois (première injection entre le 1 er janvier 2008 et le 31 décembre 2008) avec un arrêt de l étude au printemps Ainsi, si on étudie séparément les patients inclus au 1 er semestre et ceux inclus au 2 ème semestre de l année 2008, on obtient respectivement une moyenne de 335 jours et 234 jours. 30\n31 Nombre d injections réalisées par patient Tableau 17 : nombre de traitements effectués entre le début de traitement et la date de point 6 Nombre d injection ou de traitements Effectifs n Pourcentage % < , ,5 4 à ,3 7 à ,0 > ,1 Total ,0 Le nombre d injections et/ou traitements varie de 0 à 19. Près de la moitié de l échantillon (49,5% des patients) a bénéficié d au moins 4 injections pour l œil traité. Le traitement est répété au moins 10 fois pour 7,1% des patients. Un quart des patients a bénéficié de moins de 3 injections (non conforme au protocole thérapeutique) Délai moyen entre deux injections Comme indiqué dans la FIT de LUCENTIS, «le traitement par LUCENTIS commence par une phase d induction avec 1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs». Sur la base de cette définition, nous considérons ici qu un délai entre deux injections est satisfaisant lorsqu il est compris entre 21 et 39 jours. De la même façon, tout protocole de moins de trois injections est considéré comme ne remplissant pas les critères de la FIT. Ainsi, sur ces critères, le protocole instauré à l initiation du traitement n est superposable aux dispositions de la FIT que pour 36,4% des patients (IC = [29,2%-44,0%] Examens réalisés avant la dernière injection connue Mesure de l acuité visuelle avant chaque injection, rapportée au protocole thérapeutique : L acuité visuelle mesurée de façon systématique avant chaque injection pour 65,8% des patients. A l inverse, elle n est mesurée au mieux que toutes les 2 injections pour 19,0% des patients. Réalisation de FO avant chaque injection, rapportée au protocole thérapeutique : Le fond d œil est réalisé systématiquement avant l injection pour 54,9% des patients. Pour un tiers des patients, il n est au mieux réalisé qu avant 1 injection sur 2. Réalisation de l OCT avant chaque injection, rapportée au protocole thérapeutique : L OCT est très largement réalisée avant l injection, elle l est même de façon systématique pour 61,4% des patients. Réalisation de l angiofluorographie avant chaque injection, rapportée au protocole thérapeutique : Pour 71,2% des patients, l angiofluorographie est au plus réalisée 1 fois sur 2 avant l injection. 6 date du recueil des données par le médecin conseil auprès de l ophtalmologue 31\n32 Changements de traitement Tableau 18 : nombre de changements de traitement par patient Nombre changements de traitement Effectifs n Pourcentage % Aucun changement ,6 1 changement 22 12,0 2 changements 8 4,3 3 changements 2 1,1 Total ,0 Le traitement a été modifié pour 17,4% des patients sur la période étudiée (entre 1 et 3 changements de traitement). Le motif le plus fréquent est la décision de protocole initial associant d emblée successivement plusieurs thérapies (38,6%). Le traitement est parfois modifié en raison d une inefficacité du précédent (15,9%) ou en raison de complications suite au traitement effectué (4,5%) Parmi les raisons déclarées en réponse ouverte par l ophtalmologue, on constate notamment : - une acceptation de l injection intra oculaire, - un refus de l injection intra oculaire, - un passage à LUCENTIS car fin des anti vitamines K, - une opération de la cataracte, - un œdème, - une apparition de décollement de l épithélium pigmentaire. Aucun changement pour contre-indication ou intolérance au traitement n est déclaré Résultats des examens réalisés avant la dernière injection connue L échantillon est ici constitué des patients qui ont bénéficié d au moins 2 injections et pour lesquels des examens ont été réalisés avant la dernière injection. Il est à noter que le protocole de 3 injections d emblée ne prévoit la réalisation d examen complémentaire que pour le suivi c est-à-dire après la troisième injection. L échantillon décrit est composé de 162 patients. Néovaisseaux choroïdiens (NVC) : 46,9% des patients présentent des NVC (visibles ou occultes). Ces taux sont inférieurs de 40,6% à ceux observés à l initiation du traitement. Localisation de l atteinte : La part de patients pour lesquels il existe une atteinte rétrofovéolaire pour une lésion de quelque nature que ce soit est de 38,9%. 30,2% des patients avant leur dernière injection connue présentent toujours des NVC rétro fovéolaires. Autres lésions rétiniennes : 21,0% des patients présentent une hémorragie rétinienne sur l œil traité, dont 1 sur 4 est en rétrofovéolaire. Dans 17,9% des cas, l œil traité présente des exsudats avant la dernière injection, dont 1 sur 6 en rétro-fovéolaire. Rarement, le patient présente une hémorragie intra-vitréenne (2,5% des cas) ou encore une anastomose chorio-rétinienne (1,9% des cas). 24,7% des patients présentent un décollement de l épithélium pigmentaire, dont les atteintes sont pour la moitié d entre elles rétro-fovéolaires. 32


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Bible gros caractères, nouvelle édition de genève 1979 - Librairie chrétienne CLC\nBible gros caractères, Nouvelle édition de Genève 1979\nCatalogue : Bibles > Gros caractères > NEG\nFormat : 16.8 x 25.1 x 3.6 cm\nISBN : 9782363341310\nRéf. CLC : VEVB050\nDos rond, cousue, couverture semi-rigide \nOffrant une meilleure lisibilité grâce aux caractères beaucoup plus grands que dans le petit gabarit, ce nouveau modèle affrontera mieux\nle temps qui passe et le feuilletage grâce à sa finition cousue, et dos rond. Cette Bible à la couverture moderne et attractive apportera la lumière de la vie au cœur des foyers où les yeux préfèrent le confort de lecture...\nTyanne D. le 08/05/2020\nJ'aime beaucoup ma nouvelle Bible. Elle est jolie, épurée de tout commentaire. Le texte, rien que le texte, en gros caractères bien lisibles. Les cartes sont en couleur. Je trouve l'éternel débat autour des traductions tellement inutile... C'est mon sentiment. "Aimez-vous les uns les autres" se traduit de la même façon dans tous les cœurs, celui qui ne veut pas le comprendre dans telle langue, ne le comprendra pas plus dans telle autre. Je suis vraiment reconnaissante d'avoir pu me procurer une telle Bible à ce prix très correct. Merci !\nML D. le 13/03/2020\nbonjour il serait bien de faire une photo des pages des textes pour chaque bible pour voir la grosseur des écritures comme ça on peut voir si ça nous convient.\nRéponse CLC: merci. Nous essayons de le faire mais ce n'est techniquement pas simple.\nJoël D. le 29/01/2020\nEn mettant en parallèle ma Bible Segond 1910 et la NEG, les écrits sont les mêmes de ce que j'ai pu constater. Pourquoi porte-t-elle un nom différent, quelle est la différence entre les 2 s'il vous plaît ?\nRéponse CLC : La traduction de Louis Segond parue en 1910 et celle parue en 1979, intitulée Nouvelle Edition de Genève (NEG), sont en effet très similaires. C’est que la NEG est une révision très limitée de la version 1910, cherchant surtout à suivre l’évolution de la langue française dans certains passages particuliers. Vous en avez un bon exemple dans l’épître aux Hébreux, chapitre 12 verset 2 : en 1910, on pouvait en effet traduire sans problème ce passage par « ayant les regards sur Jésus, le chef et le consommateur de notre foi ». Cependant, presque 60 ans plus tard, il s’est avéré que le sens du mot consommateur avait évolué dans un sens différent de celui de notre texte. C’est pourquoi la NEG a fait le choix de traduire ce passage par « ayant les regards sur Jésus, qui suscite la foi et la mène à la perfection ».\nSTEPHANIE L. le 21/02/2019\nBonjour, j'ai acquis cette Bible et j'aimerais acheter une pochette pour la protéger mais je n'arrive pas à trouver les dimensions exactes, qui sont de 16.8 x 25.1 x 3.6 cm. Pourriez-vous me conseiller ? Merci bien.\nRéponse CLC : Vous avez la référence CLWBBXL33701 par exemple.\nm P. le 09/12/2018\nBible intéressante et agréable au point de vue de ses caractères, bien visible et de belle couverture. Souple et agréable. Malheureusement il est à regretter que la NEG ne soit pas une Bible avec concordance, parallèles,etc. Mystère, aucune NEG n'a ce profil. On se demande pourquoi sauf la MC Arthur qui est assez litigieux en certains commentaires. Malgré tout, elle est très belle et agréable à posséder.\nPar contre je vais faire tout de même une petite critique. Je demande à la CLC de vérifier ses livres avant envoi car celle que j'ai reçue est arrivée avec des pages abîmées, pliées, et avec des défauts visibles. En tout cas, merci pour votre dévouement et la rapidité de vos livraisons. Vraiment sérieux et client satisfait malgré ce léger problème.\nRéponse CLC; merci à vous pour vos commentaires. Selon nos informations une version NEG avec parallèles devrait sortir fin 2019.\nBible gros caractères, Nouvelle édition de Genève 1979 |


Vidéos Rallye du Vallon de Marcillac 2017 - Pilote de Course\nAccueilVidéosVidéos Rallye du Vallon de Marcillac 2017\nVidéos Rallye du Vallon de Marcillac 2017\n19 mars 2017 Jean-Michel Marcelin Vidéos 2\nRetrouvez, les vidéos Rallye du Vallon de Marcillac 2017 et suivez les liens, ci-dessous, afin d’en savoir plus sur ce rallye qui a vu la victoire scratch de d’Anthony Puppo sur Skoda Fabia R5 devant les locaux Jean-Michel Da Cunha (Peugeot 208 R5) et Christophe Sichi (Peugeot 207 S2000).\nLes vidéos du Rallye du Vallon de Marcillac 2017 (avec les auteurs sous les vidéos).\nCrédit : romromrallye\nCrédit : Neilbo66\nRallye du Vallon de Marcillac 2017\nClassement Rallye des Vins du Gard 2017\nListe des engagés Rallye du Vallon de Marcillac 2017\n14 mars 2017 Jean-Michel Marcelin VU SUR LE NET 2\nListe des engagés Rallye du Vallon de Marcillac 2017 Comme le dit si bien Nicolas Théron, vice-président de l’ARVM : Nous avons reçu 149 demandes d’engagement et nous espérons partir à 130-135 concurrents. La bagarre pour […]\n19 mars 2017 Jean-Michel Marcelin COURSES 1\nAbandons Rallye du Vallon de Marcillac 2017 Retrouvez ci-dessous la liste des abandons Rallye du Vallon de Marcillac 2017. Avec notamment Lionel Puech et Freddy Bonnet, victimes d’une sortie de route dans l’ES4. L’ensemble de la rédaction vous souhaite un […]\nClassement Rallye du Vallon de Marcillac 2017\n19 mars 2017 Jean-Michel Marcelin COURSES 2\nClassement Rallye du Vallon de Marcillac 2017 : Anthony Puppo encore … Anthony Puppo n’en finit plus de gagner en ce début d’année. Au volant de sa nouvelle Skoda Fabia R5, que le niçois n’a […]\nAbandons Rallye du Vallon de Marcillac 2017 - Pilote de Course\nClassement Rallye du Vallon de Marcillac 2017 - Pilote de Course


The Couple : Isa et Hugo #2 – Wyylde le Mag\nThe Couple : Isa et Hugo #2\nSuite de l’interview The Couple, à chaque numéro du mag, un couple Netech se prête au jeu du portrait croisé sans connaître les réponses de l’autre.\nCette fois-ci, c’est Hugo qui répond sans fard !\nSur le site internet belge rendez-vous.be en 1999 (pas celui de maintenant).\n1995 : une amie commune avait prédit notre union, elle me l’avait présentée, et depuis cette première rencontre nous ne nous sommes jamais quittés.\nQu’est ce qui vous a séduit chez elle?\nUne vraie blonde, intelligente, réceptive et extrêmement portée sur le sexe.\nSa présence à mes côtés tous les jours.\nNetech le Mag – © Serge Leonardi\nSa blondeur, sa silhouette, ses longues jambes, ses orgasmes multiples lors de nos rapports et son audace ne pas reculer devant mes fantasmes.\nExclusivement la fellation. Avec le temps, moi, je suis arrivé à me contrôler mais en 15 ans de libertinage, jamais un partenaire n’a résisté dans sa bouche.\nEn 2000, moi employé en établissement de luxe, elle secrétaire en grande compagnie internationale de banque, installés à Bruxelles à 2 pas des hauts lieux de la fête. Nous avons tout de suite compris qu’on avait un grand potentiel séducteur et sexuel. Nous avions eu des aventures entre collègues de travail chacun de notre côté jusqu’au jour où on se l’est avoué. Le libertinage était la seule issue pour nous de rester unis et jouir de notre complicité et canaliser notre hyperactivité sexuelle et de ne pas sombrer dans l’adultère, le mensonge, la trahison.\nNetech le Mag ©Serge Leonardi\nJ’en retiens deux particulièrement. La première : 2004, à peine installés sur Toulon, nous avions donné rendez-vous à un joli couple dans un club. Une belle rencontre. Une semaine plus tard Isa avait un rendez-vous chez sa nouvelle gynéco et en poussant la porte du cabinet, on s’est trouvés nez à nez avec la secrétaire qui n’était autre que la femme du couple rencontré en club ! Un fou rire nous avait pris tous les trois. Les patientes se demandaient ce qu’il nous arrivait. Une amitié s’en est suivie. La deuxième : en 2012 à Nantes. Nous avions rendez-vous chez un beau couple rencontré sur Netech avec une passion commune : les voitures de collection. Un vrai coup de coeur pour la miss au point que je découvre que je pouvais jouir deux fois de suite jusqu’à trembler sans arrêt. Merci Clémentine pour ce moment inoubliable.\nCet amour de l’autre qui se perd sous le poids de l’individualisme de la société d’aujourd’hui. Artiste plasticien, le libertinage me nourrit plus qu’autre chose, il oriente même ma sensibilité voire, il lui donne de la profondeur.\nDepuis l’été dernier (notre première fois au Cap) le libertinage a pris une nouvelle dimension encore plus fantastique qu’avant, puisqu’on s’est rendus compte qu’en étant installés non loin du village naturiste on avait cette incroyable chance de pouvoir rencontrer des gens du monde entier. Au Cap dernier, nous avions rencontré et coquiné avec des couples de 10 pays différents ! Etats-Unis, Australie, Îles-Fidji, Philippines, Thaïlande, Italie, Pays-Bas, Belgique, Allemagne et Liban. Cette année déjà : Grande-Bretagne, Allemagne, Argentine, Canada… La liste est ouverte et ça n’est que le début de la saison ! C’est drôlement excitant de faire l’amour avec des gens qui parlent une autre langue, qui ont un timbre de voix différent, des gémissements autres que les nôtres, des expressions de jouissance différentes, un physique différent. C’est devenu notre nouvel enjeu quand on part en soirée au village, on a toujours cette petite idée derrière la tête : «Quel pays ce soir ? »\nRetrouver cet idéal de fraternité entre les humains. S’aimer en toute liberté et sans contrainte.\nExposition au musée régional d’art contemporain du Languedoc-Roussillon.


30 meilleurs Arome Cigarette Électronique de 2022: examen et fonctionnalités intelligentes\nHome » Top News » 30 meilleurs Arome Cigarette Électronique de 2022: examen et fonctionnalités intelligentes\nChoisir unparfait Arome Cigarette Électronique est une tâche ardue. Il faut vérifier différents produits disponibles sur le marché et tester pour obtenir le meilleur.\nSurtout lorsque vous n’avez aucune connaissance de ce produit en particulier. Si vous êtes confus parmi tant d’options disponibles sur le marché, facilitez simplement votre recherche en suivant le guide d’achat que nous vous proposons ci-dessous. Nous avons effectué une recherche approfondie sur Arome Cigarette Électronique et avons vérifié environ 14 produits avant de vous fournir ce guide descriptif.\nCiberate, 3*50ml Fruits E Liquide Vape Liquide pour Vape E Cigarettes, Kits de Démarrage Vape...\nas of Maret 10, 2022 11:20 pm\nE-Liquide pour Cigarettes Electroniques,E-Liquid Kit Sans Nicotine Sans Tabac,50VG/50PG de Fruits...\nconcentré spartacus sweet edition 30ml - ultimate - aromes et liquides - Sans Tabac - Sans Nicotine\nConcentré Valkyrie Green Edition - Ultimate\n7 new from €8.85\nConcentre Ragnarok Ultimate Green Edition 30 ml - Sans nicotine et sans tabac\n9 new from €8.11\nArôme Concentré Heisenberg - Vampire Vape - 30ml - (Sans Nicotine)\n16 new from €7.35\ne-liquide e-saveur e-kanbi Bubble Gum fabriqué en france Naha\nE-Liquide 50 ml E-Kanbi Tokyo Mix Fruits rouges frais\nE-Liquide 50 ml E-Kanbi Katsuo Fruit de la passion\nE-Liquide 50 ml E-Kanbi Okinawa Fruit du dragon\nArôme Concentré Shinigami - Ultimate\n13 new from €7.37\nE-liquide arôme Blond Américain 20 ml / 2 x 10 ml / 50/50 PG/VG LA VAPE FRANCAISE 100% fabriqué...\nBarbe à papa - arôme concentré - 10ml - Diy - Vapfusion - Sans nicotine ni tabac\nLucifer -arôme concentré - 10ml - DIY - Vapfusion - Sans nicotine ni tabac\nCookies - arôme concentré - 10 ml - DIY - Vapfusion - Sans nicotine ni tabac\nL'arôme concentré Heisenberg est une recette concentré de la gamme Vampire Vape.\nUne recette secrète difficile à décrire. Vous allez adorer son goût fruité et frais à la fois.\nNe pas utiliser pur, à mélanger avec une base neutre avec ou sans nicotine.\nFlacon d'une contenance de 30ml\nCiberate, 3*50ml Fruits E Liquide Vape Liquide pour Vape E Cigarettes, Kits de Démarrage Vape Electronique cigarettes avec le Jus E Liquide Vape pour E Cig, Cerise+ Framboise + Cassis, sans nicotine\nEmballage inclus: 3 bouteilles de liquide de vape de 50 ml, 0 mg de nicotine, 70 VG / 30 PG. Saveur E Juice: Framboise + Cerise + Cassis.\nHaute qualité: Une saveur pure et naturelle est utilisée dans le e liquide. Aucune couleur synthétisée, aucun effet secondaire sur la gorge ou les poumons.\nConvient à tous les kits de vape: vous pouvez utiliser ce liquide dans tous les types de kits de vape et obtenir une saveur agréable.\nUtilisation facile: conception spéciale de sécurité enfant. Pas de soucis pour les enfants, ouvrez-le accidentellement. (Sans nicotine).\nRemplissage de la buse longue: La conception de l'embout goutte-à-goutte de la recharge de la buse longue facilite le remplissage et réduit les fuites pendant le remplissage. Parfait pour tous les kits de démarrage de cigarettes électroniques.\nMeilleure combinaison de goût: 50% PG, 50VG, pas de nicotine. L'ensemble E-Liquide contient 10 goûts de première qualité pour permettre à votre gorge de recevoir le meilleur résultat en matière de saveur exquise,mais ne jamais obstruer l'atomiseur.Pas de couleurs synthétisées, pas d'effets néfastes sur la gorge.\nSanté et protecteur: notre jus électronique certifié par TUV, GMP et TPD. Tous les ingrédients sont de haute qualité et fabriqués à partir d’extraits de plantes. Le liquide de vaporisation de cigarette répond aux normes alimentaires de la FDA pour assurer la sécurité et l'hygiène.\nPour la sensation merveilleuse: Utilisez vos propres mélanges de goûts pour créer différentes quantités de vapeur lorsque vous utilisez différents kits de vaporisation. Cet ensemble de fruits crée les meilleures combinaisons pour vous.\nFacile à utiliser et à transporter: L'huile de 10 ml est facile à utiliser et à transporter. Flacons en matériaux durables de qualité alimentaire. Double emballage en film plastique pour la protection contre les fuites et les bris. Fiole à pression avec protection des enfants. Toutes les bouteilles sont emballées individuellement, avec la date de production et la durée de conservation.\nArôme Fruits rouges frais\nSans Tabac / Sans Nicotine / Sans alcool / Sans diacétyle sans goudrons sans vit E\nPropylène glycol de qualité supérieure / Glycérine végétale de qualité pharmaceutique / Arômes alimentaires\nE-liquides entièrement développés, fabriqués et conditionnés en France. Conformes aux directives sur les produits du tabac TPD\nFlacons norme ISO 8317 avec sécurité enfant\nCe pack contient 2 flacons de 10 ml saveur blond américain\nContenance (en ml): 30 ml -Type de saveur: Gourmande Ultimate Concentré Valkyrie\nLa toute première chose à vérifier lors de l’achat dans son budget. On peut facilement trouver Arome Cigarette Électronique dans une large gamme d’options de prix. Nous préférerions que vous choisissiez d’abord votre budget, puis vos préférences pour que l’achat final soit parfait selon vos attentes.\nIl faut beaucoup de temps pour gagner ce nom et cette renommée. Arome Cigarette Électronique sont souvent des investissements à long terme et il faut faire ces investissements très soigneusement. Plutôt que de dépenser votre argent durement gagné sur certains produits aléatoires, les marques vous apportent un niveau de crédibilité plus élevé.\ncritiques en disent long. Que ce soit en ligne ou hors ligne, les avis permettent à une personne de connaître plus facilement en détail un produit. Si vousd’acheter un envisagez Arome Cigarette Électronique, assurez-vous simplement de consulter ses critiques et essayez également de connaître en détail ses avantages et ses inconvénients. Consulter les notes et les commentaires des clients sur Amazon fonctionnera à merveille pour vous. 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Arnicagel : prix, posologie, effets secondaires\nArnicagel est un médicament de la famille des Autres topiques pour douleurs articulaire et musculaire. Il est utilisé pour les traitements ou en cas d'apparition des symptômes suivants :\n(voir la composition de Arnicagel)\nPrix constaté hors prescription médicale : prix compris entre 4,50 € et 7,90 € en fonction des points de vente\nCe médicament est réservé à l'adulte, l'adolescent et l'enfant de plus de 30 mois.\nLa dose recommandée est : 1 application 2 à 3 fois par jour.\nEffets secondaires Arnicagel\nDes réactions allergiques peuvent subvenir (comme par exemple des démangeaisons, une rougeur de la peau, un eczéma) nécessitant l'arrêt du traitement. La fréquence de ce type de réaction n'est pas connue.\nN'utilisez jamais ARNICAGEL, gel :\nSi vous êtes allergique à l'arnica ou à d'autres plantes de la famille des Astéracées (Composées) par exemple camomille, souci, ou à l'un des autres composants contenus dans ce médicament mentionnés dans la rubrique 6\nEn raison de la présence de camphre dans les huiles essentielles de lavande et de romarin (excipients) :\no Chez les enfants de moins de 30 mois\no Chez les enfants ayant des antécédents de convulsions\nUne seule présentation est commercialisée pour Arnicagel :\nComposition pour 100 g de gel de ARNICAGEL, gel\nArnica (fleur d'), teinture de (substance active) 20 g\nVentes de Arnicagel\nL'ensemble des données de ventes affichées ci-dessous concernent la présentation suivante de Arnicagel : ARNICAGEL, gel.\nLes données affichées ci-dessous portent sur le sexe et l'âge de l'acheteur de Arnicagel, qui peut ne pas être le patient consommant ce médicament.


Messages de Davido25 - Page 2 - Tennis de Table.com\nMessages de Davido25 - Page 2\nMessage modifié 1 fois, dernière modification Mardi 11 Juin 2013 12:42 par Davido25\nMercredi 29 Mai 2013 18:56\nJuste pour le contraste, ce que tu écrivais plus tôt... Promis, j'arrête la provoc après.\n"je sais pas mais on fait un sport sous le couvert d'une Fédération non ?? La même Fédération qui en instaure les règles ..."\npas de soucis, je comprends bien où tu veux en venir mais faut faire la part des choses entre un mec qui sert faux .. qu'il le fasse exprès ou non, c'est de son ressort de se corriger ... un mec qui joue dans une salle qui n'est pas aux normes, même avec la meilleur volonté du monde, il n'y peut rien ... il y a les règles que tu peux respecter de ton propre chef et celles d'ont tu n'y peux rien ... a côté de ça, il y a la bonne foie et la mauvaise foie des gens\nMercredi 29 Mai 2013 18:11\nEt bien avec un raisonnement comme ça et le nombre de salles avec des aires de jeu homologuées en terme de dimensions, car ça fait aussi partie des règles, on n'est pas loin de la mort du ping...\nfaudrait peut être pas abuser non plus ... le service est de la responsabilité du joueur ... quand à la salle, elle serait plutôt à la responsabilité de la commune, voir du club et on fait souvent avec ce que l'on nous donne ... faudrait pas tous mélanger je pense même si ça reste un avis perso ...\nOn est bien d'accord, je poussais juste à l'absurde le raisonnement " le réglement, c'est le réglement ", ta réaction me prouve bien que tout le monde, même toi, est bien conscient que notre sport ne peut pas vivre dans la stricte application de ses règles...\ny a le règlement à la table que chacun doit respecter ... on appel ça les règles du jeu ... y a aussi les règles "administratives" où là les joueurs n'ont pas toutes les cartes en mains ... tu joues là où on te dis de jouer, t'as pas vraiment le choix par contre pour les règles à la table, là tu as le choix ... mais c'est sûre que si on pousse le truc à l’extrême, y a plus grand monde qui peut jouer ... il faut faire à mon avis la part des choses ...\nMercredi 29 Mai 2013 17:14\nMercredi 29 Mai 2013 08:32\nFrançois, personne ne dit que le rôle du JA est parfait mais renseigne toi auprès de celui de ton club quelle est son rôle ... ce n'est vraiment pas celui d'arbitrer et de toutes façons, il ne peut pas arbitrer 2 parties à la fois ... alors effectivement, il y a peut être quelque chose à faire la dessus mais pour le moment c'est comme ça ... Il ne faut pas incriminer le JA, il fait ce qu'on lui demande de faire et ce sur quoi il a été formé ... c'est déjà assez ingrat pour en plus leur tirer dessus, sans eux, leur club ne pourrait pas jouer au plus haut niveau (un JA par équipe évoluant à partir de R2 et plus) ... et oui, dans les autres ligues, c'est comme ça depuis au moins 30 ans ...\nPour Séb, je le rejoins sur le faite que moi aussi je ne suis pas originaire de cette ligue, je viens du Poitou et des Pays de Loire ensuite et la culture et l'éducation "Ping" dans ces ligues n'a rien à voir ... après, il ne vaut mieux pas essayer de comparer les ligues Alsace, Pays de Loire ou Poitou à celle de Franche-Comté car c'est presque un autre monde mais je pense l'avoir déjà dit plus d'une fois ici et sur beaucoup de sujet, pas seulement l'arbitrage ...\nMercredi 29 Mai 2013 02:33\nAvant de critiquer les JA, faudrait peut être lire les règlements du sport que vous pratiquez que cela soit en Nationale, Régionale ou Départementale, c'est le même pour tout le monde.\nC'est à nous, joueurs de s’adapter à lui, même si il y a des incompréhensions.\nOn peut très bien prendre du plaisir en jouant tout en respectant les règles de notre sport.\nSur le service, c'est toujours un sujet sensible et ce sera toujours le cas.\nC'est à la libre appréciation de l'arbitre et non du JA qui ne peut pas intervenir lors d'une partie. Le JA est là pour gérer la rencontre entre deux équipes.\nPar contre, les raquettes sur la table à la fin d'un set, c'est pas bien compliqué de le respecter. C'est tout simplement pour éviter de changer de raquette à la fin d'un set. Des joueurs ont déjà essayé.\nLa bouteille a côté de la table ou le pull sur la séparation, c'est un peu nul mais une nouvelle fois c'est comme çà. Et cela peut gêner l'adversaire.\nouf ... j'me sens moins seul\nJe jette l' éponge là...\nsi tu fais ça en pleine échange, c'est carton jaune par contre si c'est entre 2 points, ça mérite quand même un léger avertissement\nPlus sérieusement, c'est pas très crédible d'avoir dans un même sport des règles différentes en Départementale et Régionale par rapport au nationale, si ???\nSans compter les mauvaises habitudes que pourraient prendre les équipes qui montraient de notre région en Nationale ou même PN de zone et seraient systématiquement réprimandées ...\nMardi 28 Mai 2013 14:57\nje sais pas mais on fait un sport sous le couvert d'une Fédération non ?? La même Fédération qui en instaure les règles ...\nMardi 28 Mai 2013 14:50\ntéléphone à la Fédé qu'il en parle aux instances internationales\nMardi 28 Mai 2013 14:10\n(j'arrive pas à éditer non plus)\nPerso ça me pose problème ... c'est de dire telle règle est importante et telle règle ne l'est pas, c'est pas très éthique ... qui peut se permettre de prendre cette décision ???\nC'est comme le code de la route ... quand tu fais une infraction, tu prends un pv quelque soit l'infraction normalement et ça va aussi dépendre du gendarme mais pas du code de la route ... alors dans le ping on fait pareil ?? et là ça va dépendre de l'arbitre encore une fois mais pas de la règle ...\nil y a un sacré débat dans le débat ... avant de parler de la règle du service, de la tenue des joueurs, de leur comportement ... genre, soit on applique TOUTES les règles, soit on la ferme ...\nOK je me la ferme ...\nOups ... je ne visais personne Big mais donnais juste mon ressenti ... comment justifier le faite qu'on se focalise sur une règle et qu'on méprise les autres ... c'était plutôt ça ma question ...\nhistoire de clarifier mes propos peut être mal choisis, cette réflexion s'adressait aux personnes qui se plaignent des services faux de l'adversaire alors qu'ils ne sont pas eux même irréprochables (et pas seulement par leur service) ... quand aux personnes qui participent au débat, plus il y en aura, mieux ce sera pour pouvoir faire une synthèse assez constructive ... du moins, il me semble ...\nMardi 28 Mai 2013 11:44\nMardi 28 Mai 2013 10:22\nil y a un sacré débat dans le débat ... avant de parler de la règle du service, de la tenue des joueurs, de leur comportement ... genre, soit on applique TOUTES les règles, soit on la ferme ... ça c'est mon point de vue car le service n'est qu'une petite partie du règlement, faut pas l'oublier ...\nAprès, en tant qu'ancien arbitre national, il faut savoir que sur une épreuve nationale, il y a un directeur des arbitres qui donne des directives ... genre pour les services, soyez strictes et sans concessions ou alors un peu plus cool si les joueurs ne se plaignent pas (et oui, ça existe, je l'ai déjà vécu) ... comment être homogène partout ? telle est la question ...\nUne des idées proposées comme faire arbitrer le JA peut être effectivement pas mal mais il y a 2 partie en même temps ... que fait on si il y a un incident sur la partie que le JA n'arbitre pas ??? même si l'idée me parait pas mal du tout, elle est difficilement applicable ou alors on prends 2 arbitres pour une rencontre et pas de juge-arbitre ...\nAutre chose, c'est vrai que c'est très difficile même si tu es arbitre officiel d'arbitrer un copain de ton club ... personnellement, je ne fais effectivement que compter les points, je ne regarde pas les services, pas plus celui de mon pote que celui de l'adversaire ... c'est bien plus facile d'être neutre car d'une, on ne peut pas t'accuser de favoriser tel ou untel et deux, tu ne risque pas d'embrouille avec un pote ...\n.... Il y a du travail au niveau ligue et fédération à ce niveau. Après les JA ne le font pas souvent respecter sans vouloir les critiquer ce n'est pas simple d'arbitrer des collègues voire des amis parfois et leur travail est essentiel au bon déroulement des matchs.\nTu as tout a fait raison, c'est pas simple et c'est ingrat d'être JA, par contre il ne faut pas confondre Arbitre et JA qui sont 2 fonctions bien différentes ...\nDimanche 26 Mai 2013 17:11\nComplètement d'accord avec André ... le respect des règles commence par l'éducation des jeunes joueurs mais surtout par la formation d'arbitres !!!\nPour comparer au foot, tennis et autre ... il faudrait avoir les mêmes références ... quand tu joues au foot en départemental, tu es déjà arbitré par un arbitre officiel il me semble ... au ping, ce n'est même pas le cas au plus haut niveau régional ... chercher l'erreur ...\nMardi 07 Mai 2013 12:38\nIdée marrante et pas loin de chez moi mais je ne serai pas là de tout le WE.\nDommage, ce sera pour une autre fois...\nDommage François, parles en quand même à tes collègues, on sait jamais ...\nL'équipe 4 de Belfort championne de Franche-Comté en division R2\nl'emporte sur Vesoul Port Vaivre 11 - 02 ! en demi-finale (inattendu...)\nvictoire sur Bavans 11 - 08 en finale\nTrès belle finale accrochée avec de très beaux échanges et une très bonne ambiance !\nCa m'a permis de revoir un ancien : Jean-Noël Bercot, avec beaucoup de plaisir\nPfff... 2 matchs à la suite... + la tension, la chaleur, tout ça..... c'est fatiguant...\nOn était donc dans la poule des champions de R2, c'est pour ça qu'on a pas pu monter en faite !!!


Des sentiers d’interprétation à Sainte-Cécile-d’Andorge – Le Mag\nDes sentiers d’interprétation à Sainte-Cécile-d’Andorge\nDeux itinéraires à pratiquer en famille permettent de découvrir, au fil des 9 km, l’histoire industrielle de cette commune où le charbon a été exploité jusqu’en 2001.\nLes élus ont inauguré la table d’orientation qui est installée près de la tour des Pinèdes, avec un panorama d’exception sur les Cévennes.\nDeux nouveaux sentiers de randonnée viennent rejoindre les 2 000 km de tracés déjà existants sur Alès Agglomération. Ces deux sentiers dits “d’interprétation” proposent de découvrir, sur la thématique “Les énergies d’hier à aujourd’hui”, l’histoire industrielle passée et future de Sainte-Cécile-d’Andorge. « Le parcours présente également la flore, la faune et l’environnement géologique de cette zone », explique Guy Benoit, le conseiller municipal responsable du projet.\nNeuf panneaux d’information\nTout au long des parcours, neuf panneaux d’information décrivent les ouvrages qui jalonnent les sentiers, fournissant des explications sur l’ingénieux système de plans inclinés utilisé à partir de 1855 et pour quinze années. Une activité minière venue perturber la vie des quelques paysans cévenols : vous découvrirez l’histoire du hameau des Luminières, déserté de ses habitants à tout jamais et devenu “hameau fantôme”. Mais les panneaux exposent aussi l’ambitieux projet d’avenir de la commune, désormais tournée vers la transition énergétique.\nSur le site de l’ancienne mine à ciel ouvert des Quatre Chemins, un conséquent projet photovoltaïque est en cours. Sur sept hectares, la Mairie développe un parc qui produira 4 320 MWh. Malgré la perturbation que la mine a pu apporter au territoire naturel, des espèces se sont\nadaptées à ce milieu ouvert. Amphibiens et reptiles profitent des mares temporaires offertes par les vestiges miniers ou viennent se chauffer au soleil.\nD’autre part, dans le cadre de la Charte forestière des Cévennes, le pin maritime, utilisé à l’époque des mines pour le soutènement des galeries, est en passe d’être davantage valorisé dans le but de développer la filière bois-énergie. Les deux sentiers, pour le moment indépendants, devraient dans l’avenir être interconnectés.\nSentier des Luminières\n6 km / 220 m de dénivelé\nDépart : Haute-Levade\nPoints d’intérêt : les 3 viaducs, le col de Trives, les piliers du plan incliné\n3,4 km / 126 m de dénivelé\nDépart : lieu-dit “Les 4 Chemins”\nPoints d’intérêt : la machine et la tour des Pinèdes, la table d’orientation\nBalisage couleur jaune


Onésime et le Dragon de Cristal (A.I. de Février 2021) – Gibulène le Petit Escargot – la suite\nOnésime et le Dragon de Cristal (A.I. de Février 2021)\ngibulène\tAtelier d'écriture, Les Aventures d'Onésime\t 7 février 2021 6 mai 2021 1 Minute\nUn dragon pacifiste évite la confrontation avec l’ennemi qui vient le perturber. Le dragon c’est vous, comment vous déferez-vous de l’importun??? Challenge : placer les mots baragouin, buffle, et méphitique…………….. et aller déposer le texte chez Frog, (https://frogsblog7.wordpress.com/) comme nous l’explique avec talent Carnets Paresseux (https://carnetsparesseux.wordpress.com/)\nJe me nomme Shôton\nNé de cette explosion\nDéchirant les entrailles\nDe Gaïa notre mère…….\nJe règne sur la terre\nDu Monde du Milieu\nà mi-chemin des dieux.\nCe matin, je pressens\nDans un bruissement d’ailes\nEst arrivée la Fée\nRépandant autour d’elle\nSa lumière bleutée.\nUn danger supérieur,\nOui, tel est son message…\nUn loup ? un prédateur\nVient troubler mon rivage.\nOnésime, il se nomme,\nC’est un petit de l’Homme\nL’ennemi, le danger.\nLoin d’être belliqueux\nJe prône, et j’en suis fier\nQu’un bon discours vaut mieux\nQu’une inutile guerre !\nComment le convertir ?\nEn le voyant venir\nAvec son œil inquiet,\nJe me dis que je vais\nLe voilà qui approche !\nPar mon éclat inné\nUn instant aveuglé,\nIl s’accroche à la roche.\nD’un souffle méphitique\nJe l’ai anesthésié,\nPréparant mes répliques\nS’il veut baragouiner.\nIl me jauge, évalue\nLe combat à mener…..\nPense avoir la berlue\nLorsque je lui remets\nA distance, bien sûr,\nUn cadeau de mon cru.\nL’Humain, ça me connaît\nSurtout lui, un cœur pur !\nCes nounours en guimauve !\nComment y résister…\nOnésime, le pauvre\nDe suite a succombé !\nSur mon aile en cristal\nConfortable, il s’installe.\nIl doit être du Buffle :\nSon humeur est égale.\nIl caresse mon mufle,\nSon geste est amical…\nIl m’a apprivoisé !\nFinalement des deux,\nC’est lui qui a gagné !\nJe formule les vœux\nD’une longue amitié.\nGibulène – 7/2/2021\nPublié 7 février 2021 6 mai 2021\nPrevious Post Météo du 06 02 2021\nNext Post Valentyne’s day (bis)\n41 commentaires sur “Onésime et le Dragon de Cristal (A.I. de Février 2021)”\nAdorable Onésime, il te ferait fondre un dragon rien que par son charme naturel 🙂\nadorable dragon et adorable Onésime !\nmoralité : tel s’éppris qui croyait prendre\n7 février 2021 à 19 h 31 min\nouiiiiiiii tout à fait ! Il s’est mis Shôton dans la poche le Nésime ❤\nJ’ai bien aimé Onésime, en lisant le texte j’avais l’impression d’entendre une chanson de rap.\nTrop marrant. Bisous Hélène.\n8 février 2021 à 9 h 45 min\nmerci Christian 😀 bonne journée\n8 février 2021 à 8 h 28 min\nLe talent et l’humour font de ce texte une friandise. Bisous 😚\nBisous Bruno merci du passage et du compliment 🙂 bisous et bonne journée\n8 février 2021 à 9 h 39 min\nMais c’est pas de jeu, qui pourrait résister à des nounours en guimauve ? Redoutable stratège que le beau dragon de cristal ! Et quelle jolie chanson, Gibulene, pour dire le tour surprenant des événements. 😊\n8 février 2021 à 9 h 48 min\nPERSONNE ne résiste aux oursons en guimauve 😀 les jeux étaient faits dès le départ 😮 Merci de ton commentaire Frog, c’est malin un Dragon de cristal !\nComme c’est doux drôle et bien tourné. Vraiment charmant. Comme la brise laissée par le passage d’un dragon de cristal. Merci et bon vent !\n8 février 2021 à 11 h 20 min\nMerci Joséphine, bonne semaine 🙂\n8 février 2021 à 13 h 49 min\nce conte est délicieux, même davantage que les nounours en guimauve!\nC’est charmant, plein de candeur et de douceur!\nMerci Mo, Onésime avait grand besoin de guimauve, le dragon a bien « intuité » 😉 Gros bisous\nRecouverts de chocolat, les nounours en guimauve, hein?\nTrès bien ficelé, ce poème ! Une petite douceur !\n8 février 2021 à 17 h 51 min\nbien sûr, le bon chocolat, incontournable ! on a bien besoin de cette douceur……. surtout Onésime, il s’est fait une petite frayeur, là !\nBravo Hélène pour ton joli conte, si bien tourné !\nMerci à toi ! on continue à s’amuser 😉\nJ’aime la forme, le contenu, Onésime et aussi les oursons en guimauve enrobés de chocolat.\nJe viens donc de passer un très agréable moment et ça c’est bon pour le moral 🙂\n9 février 2021 à 12 h 29 min\nMerci Photonanie !!! oui on a besoin d’endorphines en ce moment. J’espère qu’Ana aime aussi les oursons en guimauve !\n9 février 2021 à 13 h 42 min\nOui il adore, d’autant plus qu’ils n’ont pas vraiment de jambes non plus 😉\nça crée des liens 😉\nJ’adore la guimauve comme les Chamallow … 🙂\nJe me suis permis de consulter le signe du Dragon et celui du Buffle … il y a un risque de frictions .. ça va chauffer chauffer 🙂\nEn tout cas, une belle histoire 🙂\n9 février 2021 à 20 h 37 min\ns’ils se battent à coup d’oursons, il faut aller voir ça histoire de ramasser les projectiles 😉 Bonne soirée Max-Louis\nJoli. J’aime bien.\n( Et les oursons guimauve enrobée de chocolat, mon péché mignon)\nLe mien aussi 😉 merci de ton passage SOlène ❤\nQuand je n’atteris pas sur l’autre blog, c’est parfait.\n24 février 2021 à 0 h 20 min\nDouceur et humour et gourmandise pour ce poème que j’ai relu à haute voix pour le rythme!\nMerci Véro de cette implication, je transmets tes amitiés à Onésime. Bonne fin de journée\nAh oui, merci ! Qu il nous garde un paquet de nounours !)\n24 février 2021 à 17 h 50 min\nje ne voudrais pas te décourager, mais à l’allure où il les engloutit…………………. 😀\n25 février 2021 à 12 h 33 min\nComme d’habitude, Onésime éprend tout sur son (re)passage de février. Chez Jobougon en janvier, il séduisait en secret une bien jolie sirène. Pauvre Thérèse qui l’attend depuis mai dans des carnets intermittents !\noui, thérèse est tristounette, mais elle a peur des dragons……… et puis Onésime va revenir, il revient toujours ! c’est un gentil Onésime et bien honnête…….. mais il a tendance à se prendre pour Don Quichotte d’une part, et l’ivresse des voyages lui fait un peu tourner la tête….. Il lit régulièrement les commentaires, ça va lui donner à réfléchir !\nPffft, si vous le dîtes …\n27 février 2021 à 2 h 13 min\nComment ne pas trouver sympathique ce dragon pacifique et comment ne pas être attendri par Onésime qui change d’attitude face ce dragon et ne sucrerie.\nLe genre de poème qu’il faudrait lire aux enfants dans les écoles.\n27 février 2021 à 8 h 17 min\nA condition de distribuer des nounours en guimauve à la fin de la séance de lecture 😉 Merci Yann\n28 février 2021 à 22 h 10 min\nLe nounours en guimauve, arme fatale!\nMerci pour cette jolie chanson, fable à la fin heureuse 😊\n28 février 2021 à 23 h 16 min\nj’aime beaucoup les happy ends 😉 merci de ce commentaire sucré


A quand le nouvel Halter?\nFORUM PAUL HALTER :: Paul HALTER et son oeuvre :: Commentaires généraux sur l'œuvre\nRipperReed le Sam 8 Mar 2014 - 9:38\nQuelqu'un a-t-il des infos sur le prochain livre de Paul Halter?\nRe: A quand le nouvel Halter?\nInspecteur Hurst le Mer 4 Juin 2014 - 7:40\nUn lien vers une interview intéressante de notre auteur fétiche (j'espère que je ne fais pas de doublon). Un prochain roman est évoqué...\nInspecteur Hurst le Dim 29 Juin 2014 - 16:12\nProchain roman qui se précise :\nGregory le Dim 29 Juin 2014 - 18:15\nJe note que Le masque du vampire sera édité chez Eurydice, tout comme le roman de l'an dernier et le recueil de nouvelles de 2012. Le Masque n'est pas pressé de publier un nouveau Paul Halter, semble-t-il.\nshinichi-kudo le Lun 30 Juin 2014 - 18:20\nIl devrais changer d'éditeur à mon avis\nGregory le Lun 30 Juin 2014 - 19:01\nJe ne suis pas sûr qu'il souhaite changer d'éditeur actuellement.\nIl est possible que le fait de publier chez Eurydice lui convienne et que les ventes soient comparables avec celles de ses publications au Masque.\nSi quelqu'un a les chiffres de vente des derniers PH, merci de nous les transmettre.\nRipperReed le Mer 2 Juil 2014 - 11:39\nJe n'ai jamais rien lu sur les chiffres de vente de Paul Halter, je suis curieux d'avoir des informations sur ce sujet.\nJe crois qu'à ses débuts, le Masque tirait à 25 000 exemplaires pour un tirage moyen.\nIl faut voir que pour certain de ses livres, il a eu une audience internationale....quelles ont été les ventes en Chine....\nPour les editions Eurydice, savez-vous si elles publient d'autres auteurs ?\nGregory le Mer 2 Juil 2014 - 13:10\nÀ ma connaissance, la collection Eurydice comporte uniquement des romans et nouvelles de Paul Halter ( je suppose qu'il s'agit là d'auto-édition pour pallier le manque d'empressement du Masque à publier ses écrits ou rééditer ses anciens ouvrages).\nshinichi-kudo le Jeu 3 Juil 2014 - 18:40\nje disais qu'il devrait quitter le masque et rester chez Eurydice\nNouvelle histoire par Paul Halter\nPietro_De_P le Jeu 21 Aoû 2014 - 16:14\nPaul m'a écrit il ya un mois, qui paraîtra prochainement chez EQMM, une sa nouvelle : « Le loup de Fenrir ».\nInspecteur Hurst le Ven 22 Aoû 2014 - 8:41\nUne nouvelle nouvelle ? Il y aura bientôt de quoi faire un 3e recueil avec tout ça !\nGregory le Jeu 4 Sep 2014 - 15:30\nD'après Amazon uk, Le masque du vampire est sorti le 31 août et peut être commandé.\nJoel le Jeu 4 Sep 2014 - 16:40\nMais d'après Amazon France, l'ouvrage est indisponible\nGregory le Jeu 4 Sep 2014 - 17:20\nPersonnellement, je préfère attendre qu'il soit disponible sur les sites de vente français, pour l'acheter à un meilleur prix. Je suppose qu'on ne peut pas compter sur une sortie en librairie (ou au format e-book): triste, tout de même.\nJoel le Jeu 4 Sep 2014 - 18:41\nJe suppose qu'on ne peut pas compter sur une sortie en librairie (ou au format e-book): triste, tout de même.\nHélas non : Eurydice est en fait une plate-forme d'auto-édition virtuelle ( CreateSpace Independent Publishing Platform) et non un éditeur traditionnel qui "place" ses produits en librairie.\nCe que je trouve particulièrement affligeant là-dedans, c'est que ça veut dire que Le Masque ne veut pas éditer certains romans de Paul Halter, qui est pourtant un de leurs auteurs confirmés !


équipement de gravure de pierre tombale sur site\nRechercher des fabricants et fournisseurs des Gravure Pierre Tombale produits de Gravure Pierre Tombale qualité supérieure Gravure Pierre Tombale et à bon prix sur Alibaba\n2020-9-10 10 motifs de gravure sur pierre tombale. Certains thèmes de motifs de gravure sur pierre tombale sont récurrents comme les roses, les colombes ou encore la nature. Des thèmes plus personnels sont également possibles. Nos dessinateurs répondent et s’adaptent aux demandes des familles.\nLa gravure sur monument funéraire reste une des personnalisations les plus communes. Qu'il s'agisse d'une gravure de message, d'un motif gravé ou d'un dessin; cette étape vous permettra d'obtenir une pierre tombale unique.. A l'état\n2021-12-21 La gravure funéraire est l’élément qui va personnaliser la pierre tombale ou le monument funéraire.Réalisée sur la tombale ou sur la stèle, la gravure donne toutes les informations de la personne qui repose sur cet emplacement.. Généralement, on fait graver le nom et prénom du défunt, ainsi que sa date de naissance et décès.\nEtude de la gravure. Avant de démarrer une entreprise de gravure sur pierre tombale, vous devez savoir comment graver, à moins que vous ne prévoyez embaucher des graveurs pour faire le travail. Si vous voulez gérer votre propre\nFort de plus de 20 ans d’expérience, je suis artisan graveur funéraire sur tous les types de pierres tombale tel que le Granit, le Marbre, la pierre calcaire. La gravure est réalisée avec des feuilles d’Or de 22 carats ou à la peinture. Je réalise des gravures sur plaques et urnes funéraires, tombes, stèles, plaques professionnelles.\nGravures Motifs - Funé-R\nQu'il s'agisse de la gravure de l'épitaphe, d'un message, d'un motif gravé ou d'un dessin, cette étape vous permettra d'obtenir une pierre tombale unique. Les civilités, mais aussi la date de naissance et de décès sont d’habitude les inscriptions\n2021-12-15 Tout savoir sur la marbrerie funéraire Ce site vous permet de trouver les marbriers de votre ville pour l’organisation de travaux de marbrerie funéraire. Nous vous apportons également des informations pratiques sur les monuments funéraires ainsi que des devis personnalisés de marbriers. De l'infos Des conseils Des photos Des devis Meilleurs\nQu’il s’agisse d’une gravure sur un monument ou d’une restauration, Graveur Bolduc Ouimet se déplace partout dans la grande région de Montréal. Il vous fera profiter de ses compétences en respectant vos goûts, le style et la disposition\nGraveur Sur Pierre Leggerini gravure Saint-Roch\nDe père en fils depuis 1975. LEGGERINI GRAVURE spécialiste dans la gravure sur pierre, nous développons différentes techniques de gravure afin de répondre a vos demandes. Nous intervenons dans le funéraire directement pour les professionnels, et intervenons aussi pour les collectivités, les professionnels de l’architecture et de l ...\n<< Previous:Broyeur Dans La Traitement De Calcite\n>> Next:Broyeur à Billes Humide


Chroniques d'une Québécoise à Paris: Allô?\n« Votre numéro de votre portable, s.v.p. », me demanda gentiment la dame.\nMon portable? Pourquoi aurais-je mon ordinateur avec moi? Devant le peu de réactions que je lui offrais, elle soupira et me demanda, tout à coup visiblement impatiente :\n« Votre mobile? »\nMobile, mobile… ah, elle veut sûrement dire mon cellulaire! Il fallait le dire!\n« Euh, je n’en ai pas », lui annonçai-je.\nElle fronça alors les sourcils, comme si je venais de débarquer de la planète Mars!\nJe n’avais pas de cellulaire au Québec, alors je ne voyais pas pourquoi j’aurais dû en avoir un ici. Je n’en voyais pas l’utilité, je dirais même plus que j’en avais horreur! Il faut dire que j’avais une aversion pour ce petit téléphone supposément pratique depuis mon emploi de caissière dans un dépanneur lorsque j’étais étudiante. Tous ces clients qui ne se donnaient même pas la peine de raccrocher en passant à la caisse, qui me lançaient l’argent sans même me saluer ou me remercier, ça avait été assez pour m’en dégoutter. J’avais aussi vu quelques-uns de mes amis vider leurs fonds de tiroir et même devoir emprunter de l’argent parce que leur compte de cellulaire avait atteint un solde faramineux! Je m’étais alors juré ne jamais tomber dans le panneau.\nVisiblement, à Paris, j’étais la seule… Au Québec, on demande plutôt « Vous avez un cellulaire? ». Ici, c’est un fait établi. Il fait tout simplement partie de l’anatomie du Parisien, tout comme un bras ou une jambe. Demander à un Parisien s’il en possède un serait aussi absurde que demander « Avez-vous des poumons? ».\nJe donnai alors mon numéro de téléphone fixe à la dame, puis elle me tendit enfin la carte de fidélité du magasin en ajoutant :\n« Il y a une boutique Orange* en face, vous devriez peut-être y faire un tour. »\nQuel culot! Elle trouvait en plus que mon teint manquait de vitamines?\nEn rentrant chez moi, dans le métro, au lieu de lire comme j’avais l’habitude de faire, j’observai les autres passagers. Cela me frappa alors de plein fouet; le wagon scintillait d’iPhone, portables et BlackBerry de toutes les formes, grosseurs et couleurs inimaginables. Tous en avaient un à la main, sans exception! La vieille dame d’au moins 70 ans, l’adolescent à peine pubère, la femme enceinte, même la jeune fille de 8 ans et la poupée qu’elle portait dans ses bras en possédaient un.\nCertains parlaient très fort, comme s’ils croyaient que ce qu’ils racontaient était d’intérêt public. D’autres, à voir la vitesse à laquelle leurs pouces glissaient sur le minuscule clavier de leur engin électronique, maniaient depuis longtemps le texto. Et moi, qui ne savais même pas comment faire pour en envoyer un!\nBien sûr, j’avais aussi remarqué ceux qui portaient l’oreillette : la ville en grouillait! J’avoue qu’au départ, je m’étais fait prendre et j’avais lancé quelques « Pardon? » à des promeneurs dans la rue, pensant qu’ils s’adressaient à moi. Puis, j’avais compris que Paris ne rendait pas dingue et qu’ils dissimulaient tout simplement l’oreillette sous leur tignasse.\nEn sortant du métro, j’aperçus l’enseigne Orange briller au loin et vis les téléphones cellulaires alignés dans la vitrine. Ah! Je décidai donc d’y aller, juste pour jeter un coup d’œil…\nTrente minutes plus tard, j’en ressortais avec mon « portable ». J’étais une des leurs! Devant mon scepticisme du départ, le vendeur m’avait gentiment expliqué qu’en France, on ne paye que pour les appels qu’on loge et non pour ceux qu’on reçoit! Ce qui ma foi, était tout à fait logique! Pourquoi déjà au Québec, paye-t-on pour ceux qui décident de nous appeler?\nMon amoureux ne serait sans doute pas fâché… c’était lui après tout qui avait dit que je devais m’intégrer à la culture française, non?\n*Orange est une entreprise de télécommunications européenne qui vend entre autres, des téléphones cellulaires.