Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues - PDF\nDownload "Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues"\nMarie Adeline Auger\n1 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues\n2 Nos partenaires Quality Healthcare Network\n3 Table des matières Résumé 5 Contexte 7 Plans d amélioration de la qualité : En quoi consistent-ils? Pourquoi sont-ils importants? 7 Démarche relative aux plans d amélioration de la qualité 9 Objet de cette analyse 11 Leçons retenues 12 Établissement des priorités 12 Constatations 12 Nombre de sujets choisis 12 Sujets les plus fréquemment choisis 13 Établissement des objectifs 14 Constatations Viser les meilleurs résultats théoriques Tenter de réduire de moitié les défauts ou le gaspillage durant le cycle de planification actuel Tenter de faire aussi bien qu ailleurs Viser à bien se classer parmi les pairs 16 Domaines à améliorer 17 Objectifs entraînant des améliorations insignifiantes ou minimes 17 Absence d objectifs, de mesures de base et (ou) de dates 17 Recommandations 18 Idées de changements 19 Constatations 21 Domaines à améliorer concernant les idées de changement 24 Mesures insuffisantes des processus 24 Nombre non précisé ou limité d idées de changement 24 Nombre élevé d idées de changement 25 Conclusion 26 Glossaire 27 Annexe A : Exemple de calculatrice des priorités 28 Annexe B : Exemple de plan d amélioration de la qualité portant sur des sujets précis 30 Annexe C : Exemple de plan organisationnel d amélioration de la qualité 31 Annexe D : Exemple de matrice effort/incidence 32 Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 3\n5 Résumé L initiative Priorité aux résidents s efforce de faire en sorte que chaque pensionnaire bénéficie de soins sûrs, efficaces et adaptés qui l aident à atteindre la meilleure qualité de vie possible. Dans le cadre de cette initiative, 214 foyers de soins de longue durée (SLD) de l Ontario se sont déclarés prêts à soumettre 279 plans d amélioration de la qualité (PAQ) portant sur des sujets précis. La présente analyse examine ces PAQ et indique comment les améliorer. Elle met en outre en évidence les PAQ qui se sont démarqués par leur vision claire et leur stratégie d amélioration afin que les dirigeants d autres foyers de SLD puissent en tirer des leçons. Les plans d amélioration de la qualité sont l élément moteur de la qualité dans un organisme de soins de santé. Ils fournissent les moyens de communiquer aux pensionnaires, aux familles, au personnel et au public l engagement des dirigeants des foyers de SLD en matière d amélioration de la qualité. Ils permettent en outre aux dirigeants de foyers de SLD de communiquer clairement leur dévouement à fournir des soins personnalisés de qualité supérieure aux pensionnaires. Le présent rapport analyse les résultats de la première année au cours de laquelle les dirigeants de foyers de SLD ont soumis des PAQ; la plupart de ceux-ci ont donc été préparés avant que les dirigeants n aient reçu un soutien de la part des conseillers en amélioration de la qualité de l initiative Priorité aux résidents. La présente analyse a pour objet : de reconnaître l engagement des dirigeants de foyers de SLD à améliorer la qualité; d analyser le nombre et le type de priorités qu ont cernées les dirigeants de foyers de SLD; de déterminer toute difficulté que les dirigeants de foyers de SLD ont éprouvée pendant la préparation de leurs PAQ; de fournir des renseignements et des directives afin d aider les dirigeants de foyers de SLD à améliorer leurs prochains PAQ et à préparer le terrain pour la réussite future. La présente analyse a examiné les aspects des PAQ présentés ci-dessous. Établissement des priorités : La plupart des dirigeants de foyers de SLD ont choisi un sujet prioritaire. Cependant, un certain nombre d entre eux ont décidé de travailler sur 4 à 10 sujets prioritaires. Les dirigeants de foyers de SLD doivent retenir quelques priorités importantes afin de faire en sorte que des ressources soient accessibles pour atteindre durablement les objectifs établis. Même si on ne connaît pas le nombre «exact» de sujets, l initiative Priorité aux résidents encourage les dirigeants à se concentrer sur 2 à 4 sujets prioritaires à la fois. Établissement des objectifs : La plupart des foyers de SLD ont établi des objectifs qui étaient conformes aux lignes directrices de l initiative Priorité aux résidents, ainsi que des objectifs difficiles à atteindre. Il s agit d un résultat encourageant, car il laisse entendre que les foyers franchissent une étape importante dans le but d améliorer la qualité. Les objectifs relatifs aux visites aux SU avaient tendance à être plus ambitieux que les lignes directrices suggérées, tandis que les buts fixés en matière d amélioration de la continence étaient légèrement en deçà des lignes directrices. Pour l ensemble des sujets, les objectifs établis par les foyers variaient considérablement. Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 5\n6 Idées de changement : Les idées de changement sont importantes. Elles aident les dirigeants à définir une stratégie d amélioration, à déterminer les principales pratiques exemplaires fondées sur des données probantes à mettre en œuvre, à prévoir les obstacles habituels à la mise en œuvre et à créer un plan pour contrer ces obstacles. On a demandé aux dirigeants de foyers de SLD d inclure dans leur plan d amélioration de la qualité trois idées de changement relativement au sujet qu ils ont sélectionné dans le cadre de l initiative Priorité aux résidents. La présente analyse met en lumière d excellentes idées de changement soumises par les dirigeants de foyers de SLD dans leurs PAQ, montrant à quel point les dirigeants et leur personnel ont fait preuve de créativité en adaptant les idées tirées des ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents au travail effectué dans leur propre milieu. 6 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n7 Contexte L initiative Priorité aux résidents s efforce de faire en sorte que chaque pensionnaire bénéficie de soins sûrs, efficaces et adaptés qui l aident à atteindre la meilleure qualité de vie possible. Cela se fera par l accroissement de la capacité du secteur des soins de longue durée (SLD) en matière d amélioration de la qualité afin de «prodiguer à chaque résident des soins de qualité hors pair au Canada et comparables à ceux offerts dans d autres grands pays 1». Dans le cadre de l initiative Priorité aux résidents, 214 foyers de SLD de l Ontario se sont déclarés prêts à soumettre 279 plans d amélioration de la qualité (PAQ) portant sur des sujets précis. La présente analyse examine ces PAQ et indique comment les améliorer. (On pourra trouver des recommandations plus détaillées sur l amélioration des PAQ dans les Plans d amélioration de la qualité : Une analyse à l appui de l apprentissage de Qualité des services de santé Ontario, qui analysent les PAQ qu ont soumis tous les hôpitaux ontariens.) La présente analyse met en outre en évidence les PAQ qui se sont démarqués par leur vision claire et leur stratégie d amélioration, de sorte que les dirigeants d autres foyers de SLD puissent en tirer des leçons. La Loi de 2010 sur l excellence des soins pour tous exige que tous les organismes de soins de santé préparent un plan annuel d amélioration de la qualité (PAQ) et le rendent public. Ces PAQ constituent le principal moyen par lequel les organismes de soins de santé de l ensemble de la province, dont les foyers de SLD, peuvent améliorer la qualité des soins qu ils prodiguent. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) a décrété que «le secteur hospitalier sera le premier qui mettra en œuvre ces modifications législatives et les résultats obtenus par les hôpitaux seront évalués avant que les exigences soient étendues aux autres secteurs de la santé 2». D autres secteurs auront donc l occasion de tirer des leçons des travaux d amélioration de la qualité qui sont effectués dans le secteur hospitalier avant la mise en œuvre de leurs propres PAQ. Plans d amélioration de la qualité : En quoi consistent-ils? Pourquoi sont-ils importants? Les plans d amélioration de la qualité sont l élément moteur de la qualité dans un organisme de soins de santé. Ils fournissent les moyens de communiquer aux pensionnaires, aux familles, au personnel et au public l engagement des dirigeants de foyers de SLD en matière d amélioration de la qualité. Ils permettent en outre aux dirigeants de foyers de SLD de communiquer clairement leur dévouement à fournir des soins personnalisés de qualité supérieure aux pensionnaires. L initiative Priorité aux résidents prévoit trois types de PAQ pour les dirigeants de foyers de SLD (voir la figure 1). Ces PAQ visent à aider les foyers de SLD à informer les différents intervenants des efforts qu ils déploient en matière d amélioration de la qualité et à organiser les renseignements à des fins diverses et à l intention d utilisateurs différents. 1 Priorité aux résidents, Notre mission, 2011, accessible à l adresse 2 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Loi de 2010 sur l excellence des soins pour tous, accessible à l adresse Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 7\n8 Figure 1 : Les trois types de plans d amélioration de la qualité des SLD Plan d amélioration de la qualité portant sur des sujets précis, pour la présentation de rapports destinés au public Plan organisationnel d amélioration de la qualité, pour la planification annuelle Plan de mise en œuvre de l amélioration de la qualité, pour prévoir comment soutenir les équipes d amélioration de la qualité et leur fournir des directives initiales Un plan d amélioration de la qualité portant sur des sujets précis est élaboré pour chaque sujet particulier que les dirigeants de foyers de SLD souhaitent améliorer (voir l annexe B). Il est destiné à un usage externe à des fins de présentation de rapports destinés au public. Le modèle de plan d amélioration de la qualité portant sur des sujets précis fournit le cadre des efforts axés sur l amélioration de la qualité qui comprend : des énoncés d objectifs précis et mesurables; des idées de changement spécifiques à mettre en œuvre. Il présente en outre les caractéristiques propres à chaque foyer afin d aider le lecteur à comprendre le PAQ et ses buts. Les dirigeants de foyers de SLD préparent un plan organisationnel d amélioration de la qualité pour les aider à planifier leurs initiatives annuelles à cet égard (voir l annexe C). Ce plan est destiné à un usage interne. Il détermine : les priorités des secteurs stratégiques; les sujets à améliorer dans chaque secteur stratégique; les résultats et les mesures de base pour chaque sujet à améliorer; les objectifs à long terme, les buts, la justification de ces derniers, les délais, les attributs de qualité, les priorités et le cadre responsable. Les dirigeants de foyers de SLD préparent un plan de mise en œuvre de l amélioration de la qualité que leurs équipes d amélioration utiliseront. Il identifie les personnes responsables, en plus de déterminer les mesures des processus devant être recueillies et évaluées ainsi que les délais et les ressources nécessaires à la mise en œuvre des idées de changement. Tout comme le plan organisationnel d amélioration de la qualité, le plan de mise en œuvre de l amélioration de la qualité est également destiné à un usage interne. Un PAQ rigoureux est un indicateur de l engagement ferme de la direction de l organisme à améliorer la qualité et indique que le dirigeant du foyer a l intention de fournir d excellents soins aux pensionnaires. Il aide l organisme à se concentrer sur les priorités qu il a choisies pendant la période déterminée. Un plan d amélioration de la qualité rigoureux, harmonisé au plan stratégique/d activités de l organisme, veille à ce que les ressources nécessaires à la mise en œuvre soient fournies. Le PAQ reflète en outre l évolution de la culture de la qualité au sein du foyer. 8 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n9 Démarche relative aux plans d amélioration de la qualité La vision de l initiative Priorité aux résidents en ce qui a trait aux PAQ des foyers de SLD est fondée sur le modèle d amélioration 3, qui est utilisé pour accélérer les améliorations et qui a été mis au point par Associates in Process Improvement. Le modèle d amélioration comporte deux parties 4 : 1. trois questions fondamentales, auxquelles on peut répondre dans n importe quel ordre (voir la figure 2); 2. le cycle Planifier Faire Étudier Agir, qui met les changements à l épreuve dans des milieux de travail réels. Ce cycle aide les équipes à déterminer si un changement constitue une amélioration. La première question du modèle d amélioration, «Que tentons-nous d accomplir?», se reflète dans les trois types de PAQ. Comme Don Berwick, ancien chef de la direction de l Institute for Healthcare Improvement (IHI), l a déclaré : «Le mot quelque n est pas un nombre et le mot bientôt n a pas de valeur temporelle 5» [traduction]. Les dirigeants de foyers de SLD sont encouragés à établir un objectif d amélioration clair et chiffré, devant être atteint dans un délai déterminé. Figure 2 : Le modèle d amélioration Modèle d amélioration Que tentons-nous d accomplir? Comment saurons-nous si un changement est bien une amélioration? Quels changements pouvons-nous apporter qui donneront lieu à une amélioration? AGIR PLANIFIER ÉTUDIER EXÉCUTER 3 Langley, G. L., K. M. Nolan, T. W. Nolan, C.L. Norman et L.P. Provost, The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2 e édition), San Francisco, Jossey-Bass Publishers, Institute for Healthcare Improvement (IHI), Science of Improvement: How to Improve, IHI Knowledge Center, Accessible à l adresse 5 Berwick, Don, Institute for Healthcare Improvement (IHI), slogan de la 100,000 Lives Campaign (campagne des vies), décembre Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 9\n10 La deuxième question, «Comment saurons-nous qu un changement constitue une amélioration?», se reflète également dans les trois types de PAQ. Selon H. James Harrington, «la mesure est la première étape qui mène à la maîtrise et, à terme, à l amélioration. On ne peut pas comprendre ce que l on n est pas en mesure de mesurer. On ne peut pas maîtriser ce que l on n est pas en mesure de comprendre. On ne peut pas améliorer ce que l on n est pas en mesure de maîtriser» [traduction]. Les ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents fournissent les résultats, le processus et les mesures compensatoires pour un éventail de sujets. Les équipes d amélioration de la qualité des soins de longue durée doivent recueillir ces données si elles veulent voir si une amélioration est survenue. La troisième question, «Quels changements pouvons-nous apporter pour améliorer les choses?», peut aider les équipes d amélioration de la qualité à tirer parti de l innovation et de la créativité qui existent au sein du secteur des SLD et au-delà. Les réponses à cette question sont fournies dans les trois types de PAQ. William Pollard a indiqué que «sans changement, il n y a aucune innovation, aucune créativité ni aucun incitatif à l amélioration. Les initiateurs du changement pourront mieux gérer le changement qui est inévitable 6» [traduction]. Les lignes directrices sur les pratiques exemplaires, les ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents et les solutions novatrices que trouve le personnel des foyers de SLD pourraient aider à répondre à cette question. Le cycle Planifier Faire Étudier Agir aide les équipes à planifier la mise à l épreuve des idées de changement, à observer les résultats et à agir en se fondant sur les leçons apprises. Le cycle est une «méthode scientifique utilisée pour l apprentissage axé sur l action 7» [traduction]. Il importe de continuer à mesurer les petits changements mis en œuvre et à partager les résultats de ces mesures avec l équipe d amélioration de la qualité de chaque foyer. Ce type de rétroaction constante veillera à ce que les équipes d amélioration de la qualité soient orientées vers le but désiré. Comme l indique John E. Jones, «la mesure ouvre la voie à la réalisation, la mesure et la rétroaction ouvrent la voie à la réalisation de façon satisfaisante 8» [traduction]. Au moment de la définition des stratégies de changement, les dirigeants de foyers de SLD doivent tenir compte des six concepts de changement énumérés dans les ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents : 1. reconnaissance et évaluation (p. ex., achèvement de l évaluation des risques, détermination précoce des secteurs problématiques); 2. sensibilisation et engagement (p. ex., sensibiliser le personnel à ce qui entraîne la nécessité de transférer des pensionnaires aux SU, évaluer l efficacité de la sensibilisation du personnel); 3. planification des soins visant la prévention (p. ex., accroître la mobilité et les fonctions des pensionnaires en augmentant leur force et leur équilibre, leur insuffler la confiance nécessaire afin qu ils puissent déambuler dans leur maison et leur environnement); 4. amélioration du flux de travail (p. ex., rationaliser les outils d évaluation, normaliser les produits de soins); 5. élaboration de pratiques courantes (p. ex., examens continus des médicaments); 6. conception des systèmes de manière à éviter les erreurs (p. ex., installer un système d éclairage à détecteur de mouvement dans les chambres des pensionnaires). 6 Pollard, William, The Soul of the Firm, Downers Grove, Illinois, HarperCollins Publishers, 1996, p IHI. Science of Improvement: How to Improve, IHI Knowledge Center, 2012 [en ligne]. Accessible à l adresse ImprovementHowtoImprove.aspx. 8 Jones, John E., 360º Feedback: Strategies, Tactics, and Techniques for Developing Leaders, Amherst, MA, HRD Press, Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n11 Objet de cette analyse L initiative Priorité aux résidents a examiné 279 PAQ qui ont été volontairement soumis par 214 dirigeants de foyers de SLD. La présente analyse a pour objet : de reconnaître l engagement des dirigeants de foyers de SLD à améliorer la qualité; d analyser le nombre et le type de priorités qu ont cernés les dirigeants de foyers de SLD; de déterminer toute difficulté que les dirigeants de foyers de SLD ont éprouvée pendant la préparation de leurs PAQ; de fournir des renseignements et des directives afin d aider les dirigeants de foyers de SLD à améliorer leurs prochains PAQ et à préparer le terrain pour la réussite future. La présente analyse a examiné les aspects des PAQ présentés ci-dessous : Établissement des priorités : Quels sujets prioritaires les dirigeants de foyers de SLD ont-ils choisis le plus souvent? Comment les dirigeants peuvent-ils améliorer l établissement de leurs priorités? Établissement des objectifs : Quels types d objectifs les dirigeants de foyers de SLD ont-ils établis? Existait-il des exemples d objectifs bien articulés difficiles à atteindre? Comment les dirigeants de foyers de SLD peuvent-ils améliorer l établissement de leurs objectifs? Idées de changement : Quels types d idées de changement les dirigeants de foyers de SLD ont-ils décrits? Comment les dirigeants de foyers de SLD peuvent-ils renforcer leurs idées de changement? Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 11\n12 Leçons retenues Établissement des priorités Un PAQ est un outil important de détermination des principales priorités en matière d amélioration. Celles-ci aident les organismes à se concentrer sur ce qu ils veulent accomplir. On a fourni des modèles de PAQ et des exemples de PAQ achevés aux dirigeants de foyers de SLD qui ont participé aux événements favorisant l amélioration de la qualité dans le cadre de l initiative Priorité aux résidents 2011 et on leur a montré comment les utiliser. On leur a également fourni une calculatrice des priorités (voir l annexe A) afin de les aider à déterminer la ou les améliorations qui auront la plus grande incidence sur la qualité dans leur foyer. (Une copie de la calculatrice des priorités peut être téléchargée à partir du site Web de l initiative Priorité aux résidents 9.) La calculatrice des priorités présente un ensemble de questions qui sont regroupées en trois catégories. Répercussions : Les questions figurant dans cette section mettent l accent sur la détermination d un problème courant de qualité, visent à déterminer si celui-ci a des conséquences pour les pensionnaires, s il a des répercussions sur les secteurs connexes, s il existe un écart entre l état actuel et l état souhaité, si le problème justifie une analyse de rentabilité, de même que les coûts pour l organisme. Facilité de mise en œuvre : Les questions figurant dans cette section mettent l accent sur un problème de qualité pour lequel il existe déjà un bon ensemble de changements, les outils de mesure accessibles ou en cours d utilisation, les réussites des autres foyers de SLD et les idées de changement que peut mettre en œuvre le personnel des foyers de SLD. Harmonisation : Les questions figurant dans cette section veillent à ce que les efforts de l organisme soient axés sur un problème de qualité qui s harmonise aux priorités provinciales, aux ententes de responsabilisation, aux rapports publics ainsi qu aux plans stratégiques organisationnels. Les questions relatives aux répercussions et à la facilité de mise en œuvre sont notées sur une échelle de 1 à 8, tandis que celles liées à l harmonisation le sont sur une échelle de 1 à 10. On accorde plus d importance aux questions relatives à l harmonisation afin de s assurer que les dirigeants de foyers de SLD mettent l accent sur des sujets en matière de qualité qui s harmonisent aux priorités provinciales et aux plans stratégiques organisationnels. Constatations Nombre de sujets choisis Le nombre de sujets en matière d amélioration qu ont choisis les dirigeants de foyers de SLD se situait entre 1 et 10. La plupart des dirigeants ont soumis un PAQ portant sur un sujet précis. Il n existe aucune réponse simple à la question de savoir sur combien de sujets prioritaires un foyer doit mettre l accent. Un trop grand nombre de sujets pourrait entraîner un manque de concentration et la dilution des efforts; un trop petit nombre pourrait laisser entendre qu un certain nombre de domaines clés en matière de 9 Priorité aux résidents, Leading Quality Priority Calculator.xls, Accessible à l adresse 12 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n13 qualité sont négligés. L analyse et l examen des PAQ en vue de déterminer si l atteinte des objectifs des foyers de SLD est liée au nombre de sujets prioritaires qu ils ont sélectionnés pourrait prendre plusieurs années. On ne connaît pas le nombre «exact» de sujets prioritaires, mais QSSO encourage les dirigeants de foyers de SLD à se concentrer sur tout au plus 2 à 4 sujets prioritaires à la fois. Sujets les plus fréquemment choisis Les 279 PAQ soumis par les 214 dirigeants de foyers de SLD renfermaient au total 33 sujets différents en matière d amélioration. Ceux qui ont été les plus souvent choisis étaient les chutes, les mesures de contention, les plaies de pression, la continence, les troubles du comportement, la cohérence de l affectation des préposés aux services de soutien à la personne, l utilisation des SU, la réduction du temps de transfert au service des urgences (SU), la satisfaction des pensionnaires et les erreurs d administration de médicaments (voir la figure 3). Les autres sujets soumis sont présentés à la figure 4. Figure 3 : Sujets prioritaires les plus fréquents, PAQ (sur 231 des 279 PAQ soumis) Number of 2011 Submitted QI Plans, Most Frequent Topics Chutes 97 Moyens de contention 36 Plaies de pression 24 Continence urinaire 15 Troubles du comportement 12 Cohérence de l affectation des préposés aux services de soutien à la personne 12 Utilisation des SU 11 Réduction du temps de transfert 9 Satisfaction des pensionnaires 8 Erreurs d administration de médicaments 7 Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 13\n14 Figure 4 : Autres sujets prioritaires, PAQ (sur 48 des 279 PAQ soumis) Satisfaction du personnel 5 Infections des voies urinaires 5 Processus diététique 4 Cotes relatives au RUG 3 Éclosions 3 Formation 3 Lutte contre les infections 2 Gestion des stocks 2 Visites familiales 2 Blessures subies par le personnel 2 Communication 2 Perte de poids 2 Documentation 2 Soulagement de la douleur 2 Postes vacants 1 Incidents néfastes 1 Heures supplémentaires 1 Plans de soins 1 P&P (gestion électronique de dossiers) 1 Présence du conseil des familles 1 Sondages sur la satisfaction 1 Utilisation du MDS 1 Réduction de la consommation de papier 1 Établissement des objectifs Les dirigeants doivent établir des objectifs et superviser la collecte, l analyse et l interprétation des mesures, car ce sur quoi les dirigeants mettront l accent deviendra ce sur quoi leur organisme mettra l accent. La plupart des dirigeants de foyers de SLD ont fourni des mesures de base et énoncé leurs objectifs dans leurs PAQ. Un objectif clair et un délai précis dans lequel un foyer souhaite l atteindre sont essentiels à la réussite. Les dirigeants de foyers de SLD sont plus susceptibles d atteindre leurs objectifs en matière d amélioration de la qualité s ils établissent un but difficile à atteindre c est-à-dire qui représente un défi, mais qui est réalisable plutôt que de simplement définir un objectif vague ou minimal ou de n en définir aucun (p. ex., «Faites de votre mieux» ou «Faites mieux»). Les objectifs difficiles à atteindre peuvent être inspirants. Ils motivent le personnel et, lorsqu ils sont atteints, peuvent inspirer confiance en la capacité du personnel de faire face au prochain défi important. 14 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n15 L initiative Priorité aux résidents a offert quelques suggestions précises ayant trait aux objectifs difficiles à atteindre : une réduction relative de 50 % des chutes, des plaies de pression, des troubles du comportement et du nombre de préposés aux services de soutien à la personne affectés de façon cohérente, ainsi qu une réduction relative de 25 % des visites aux SU et de l incontinence. Constatations Le tableau 1 illustre l éventail d objectifs que les foyers de SLD ont énoncés dans leurs PAQ. La plupart des foyers de SLD ont établi des objectifs qui étaient conformes aux lignes directrices énoncées ci-dessus, ainsi que des objectifs difficiles à atteindre. Il s agit d un résultat encourageant, car il laisse entendre que les foyers franchissent une étape importante dans le but d améliorer la qualité. Les objectifs relatifs aux visites au SU avaient tendance à être plus ambitieux que les lignes directrices suggérées, tandis que les buts fixés en matière d amélioration de la continence étaient légèrement en deçà des lignes directrices. Pour l ensemble des sujets, les objectifs établis par les foyers variaient considérablement. Tableau 1 : Objectifs de réduction/amélioration relative établis par les dirigeants de foyers de SLD, PAQ Sujet Objectif (conformément à l ensemble de changements de l initiative Priorité aux résidents) Objectifs établis (médiane) Plage d objectifs Troubles du comportement 50 % 50 % 20 à 100 % Plaies de pression 50 % 50 % 15 à 100 % Chutes 50 % 50 % 1 à 100 % Visites aux SU 25 % 50 % 25 à 60 % Continence 25 % 22 % 5 à 25 % Affectation cohérente des préposés aux services de soutien à la personne 50 % 50 % 20 à 80 % Il est possible qu il n y ait pas de données de référence pour certains indicateurs qui pourraient aider les dirigeants à fixer leurs objectifs. Les ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents offrent des exemples de critères possibles relatifs aux objectifs difficiles à atteindre. Les suggestions d objectifs de 25 % et de 50 % se veulent des lignes directrices initiales dont les foyers de SLD devraient tenir compte lorsqu ils entreprennent leur démarche d amélioration de la qualité. Au moment où les organismes chercheront à définir des objectifs d amélioration pour les PAQ de l année prochaine et examineront d autres sujets d amélioration, ils devront penser à adopter l une des quatre lignes directrices suivantes relatives à l établissement des objectifs difficiles à atteindre. Lors de l analyse des PAQ , plusieurs bons exemples d objectifs difficiles à atteindre ont été relevés. Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 15\n16 1. Viser les meilleurs résultats théoriques Pour certains indicateurs, les dirigeants de foyers de SLD peuvent viser le meilleur résultat théorique, particulièrement dans les secteurs qui mesurent les défauts, les temps d attente ou l utilisation d une pratique exemplaire. Par exemple, le meilleur résultat théorique pourrait consister à viser l absence totale de gaspillage (p. ex., défauts, surproduction, attente inutile, trop de mouvements, etc.) ou l adoption intégrale d une pratique clinique recommandée (p. ex., lignes directrices de pratiques exemplaires de l Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario [AIIAO]). Cependant, pour certains indicateurs tout particulièrement ceux qui sont liés à une partie du processus pathologique il n est pas réaliste de viser le meilleur résultat théorique, car ces indicateurs peuvent être réduits, mais pas éliminés (p. ex., les troubles du comportement). Plusieurs dirigeants de foyers de SLD établissent des objectifs difficiles à atteindre réalistes en se fondant sur les meilleurs résultats théoriques, comme : la réduction du nombre de mesures de contention de deux par mois jusqu à leur élimination complète d ici décembre 2013; la réduction du nombre de pensionnaires souffrant de plaies de pression de deux à zéro d ici décembre Tenter de réduire de moitié les défauts ou le gaspillage durant le cycle de planification actuel L équipe de l initiative Priorité aux résidents s est servie des lignes directrices de pratiques exemplaires de l AIIAO pour formuler des recommandations concernant le pourcentage relatif des objectifs de réduction/amélioration énoncés dans les ensembles de changements et on a montré aux foyers de SLD comment convertir ce pourcentage relatif en nombres absolus. Par exemple, un foyer avait l intention de réduire les défauts de 50 % en faisant passer de 25 à 13 le nombre de blessures musculo-squelettiques subies par le personnel d ici le 31 mars D autres dirigeants avaient l intention de réduire les défauts de plus de 50 %, par exemple : soit en réduisant les postes vacants de 75 %, faisant passer le nombre de 63 à 19 d ici septembre 2011; soit en réduisant les erreurs d administration de médicaments de 90 %, faisant passer le nombre de 10 à 1 d ici octobre Tenter de faire aussi bien qu ailleurs Qualité des services de santé Ontario a récemment procédé à un exercice de comparaison des SLD qui a permis d établir les données de référence des indicateurs de qualité auxquels les foyers peuvent aspirer. Le processus a permis d examiner le rendement de l Ontario, ainsi que celui d autres provinces et pays, relativement à un certain nombre d indicateurs de qualité afin de déterminer les données de référence qui représentent les soins de qualité supérieure. Dès que ces données de référence seront accessibles, les dirigeants de foyers de SLD pourront les utiliser comme objectifs relatifs à leur propre rendement. Cela pourrait être particulièrement pertinent pour les organismes dont le rendement est déjà supérieur à la moyenne. Les foyers peuvent en outre consulter le site Web de QSSO destiné à la présentation de rapports au public sur les SLD pour trouver les organismes ontariens affichant le meilleur rendement et visant les mêmes résultats. 4. Viser à bien se classer parmi les pairs Les foyers doivent viser à bien se classer parmi leurs pairs sur le plan du rendement p. ex., viser à se classer parmi les 50 meilleurs foyers de la province. Les données affichées sur le site Web de QSSO destiné à la présentation de rapports au public sur les SLD peuvent être utilisées pour appuyer ce type d objectif établi pour certains indicateurs de qualité. 16 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n17 Domaines à améliorer Afin d atteindre des résultats décisifs au chapitre des sujets prioritaires en matière de SLD, on encourage les dirigeants de foyers de SLD à choisir les objectifs difficiles à atteindre énoncés dans les ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents. Les problèmes suivants ont été relevés concernant l établissement des objectifs : un certain nombre d objectifs énoncés dans les PAQ entraînaient une amélioration insignifiante ou minime (voir le tableau 2 pour connaître certaines des causes profondes habituelles des idées de changement de piètre qualité); un certain nombre de PAQ ne comportaient pas de mesures de base, de mesures de l état futur, d objectifs et (ou) de dates; par exemple, 34 des 279 PAQ ne mentionnaient aucune mesure de base. Objectifs entraînant des améliorations insignifiantes ou minimes L établissement d objectifs très modestes ou ambigus en matière d amélioration peut sembler prudent, mais le fait «de ne prendre aucun risque» encourage simplement les dirigeants et les membres du personnel à continuer d utiliser de vieilles méthodes et pratiques. De plus, on pourrait interpréter les objectifs modestes ou ambigus comme étant l expression de l intention d un dirigeant de participer aux efforts d amélioration, tout en maintenant le statu quo. Les causes profondes possibles de ces problèmes peuvent comprendre : un manque de clarté à l égard de ce qui constitue un objectif difficile à atteindre; un manque d empressement à fixer un objectif difficile à atteindre dans un environnement de priorités concurrentes au sein du foyer de SLD; le roulement de personnel et un manque de ressources humaines pour assurer la réalisation du programme d amélioration de la qualité. Absence d objectifs, de mesures de base et (ou) de dates Quelques dirigeants de foyers de SLD n avaient pas défini de but chiffré ou de date limite pour atteindre ce but dans leurs PAQ. Dans d autres cas, ils n avaient pas fourni de mesure de base du rendement; il était donc difficile d évaluer si l objectif pouvait être considéré comme étant difficile à atteindre. En raison du manque de données de base, il est difficile pour l équipe de l initiative Priorité aux résidents de déterminer si le dirigeant d un foyer de SLD a établi un objectif réaliste. Les mesures de base sont importantes à la fois pour l établissement des objectifs et pour le calcul des mesures futures (c.-à-d. souhaitées) après la réalisation des améliorations. Par exemple, pour calculer une réduction de 25 % relativement aux sujets pertinents de l initiative Priorité aux résidents, les dirigeants doivent utiliser la formule suivante : Mesure de base/4 = mesure de l état futur Par exemple, si la mesure de base d un foyer relativement au nombre de pensionnaires qui ont fait des chutes est de 27, alors une réduction de 25 % serait la suivante : 27/4 = 6,75 (c.-à-d., arrondi à la hausse = 7 pensionnaires ayant fait des chutes). Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 17\n18 Ce chiffre représente environ 25 % des données de base; afin de calculer la mesure future, on doit donc soustraire 7 de 27, ce qui donne 20 (pensionnaires qui ont fait des chutes). L énoncé de l objectif sera donc le suivant : «Notre objectif en matière d amélioration de la qualité est de réduire de 25 % le nombre de pensionnaires qui ont fait des chutes dans notre foyer, passant de 27 à 20 d ici décembre 2012.» Les causes profondes possibles de l absence de mesures de base, d objectifs et de mesures de l état futur comprennent notamment : le manque de connaissances de ce qu est une mesure de base ou de la façon de la calculer; l absence de collecte antérieure de données de base; le manque de clarté quant à l importance des mesures de base et futures; le manque de clarté quant à l importance de l établissement de dates précises. Recommandations On encourage les dirigeants de foyers de SLD à : 1. établir des objectifs difficiles à atteindre, comme le prévoient les ensembles de changements de l initiative Priorité aux résidents; 2. faire participer le personnel de première ligne, les pensionnaires et les familles au processus d établissement des objectifs; 3. recueillir des données de base, si le personnel ne l a pas déjà fait. Les dirigeants doivent établir des délais précis pour la collecte des données de base, après quoi un objectif difficile à atteindre pourra être fixé; 4. fixer une date précise pour la réalisation des améliorations prévues; 5. harmoniser le PAQ avec le plan d activités de l organisme. Cela aidera les dirigeants et le personnel à se concentrer sur la mise en œuvre de leur PAQ. L initiative Priorité aux résidents peut aider les dirigeants de foyers de SLD à établir clairement des objectifs réalisables de la façon suivante : accroître la capacité d amélioration de la qualité en encourageant les dirigeants et le personnel des foyers de SLD à participer aux webinaires de l initiative Priorité aux résidents, à la formation destinée aux responsables de l amélioration de la qualité ainsi qu aux événements de collaboration et d amélioration de la qualité. Des conseillers en amélioration de la qualité sont affectés auprès des représentants des foyers de SLD qui participent aux séances de formation sur l initiative Priorité aux résidents et aux événements de collaboration; encourager les dirigeants de foyers de SLD à faire participer les responsables de l amélioration de la qualité et le personnel de première ligne au processus d établissement des objectifs; cela permettra de faire en sorte que les objectifs difficiles à atteindre soient réalistes et de promouvoir la responsabilisation en ce qui a trait aux objectifs et l appui aux initiatives d amélioration du rendement. 18 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario\n19 Idées de changement Les idées de changement sont importantes. Elles aident les dirigeants à définir une stratégie d amélioration, à déterminer les principales pratiques exemplaires fondées sur des données probantes à mettre en œuvre, à prévoir les obstacles habituels à la mise en œuvre et à créer un plan pour contrer ces obstacles. On a demandé aux dirigeants de foyers de SLD d inclure dans leur plan d amélioration de la qualité trois idées de changement relativement au sujet qu ils ont sélectionné dans le cadre de l initiative Priorité aux résidents. Au moment de proposer des idées de changement, les dirigeants de foyers de SLD doivent réfléchir aux stratégies de changement sous trois angles : 1. Que veulent nos pensionnaires? De quoi les pensionnaires ont-ils besoin, que veulent-ils et qu êtes-vous tenu de leur offrir en vertu de la réglementation? On doit tenir compte des pensionnaires et du personnel au moment de réfléchir aux idées de changement. Par exemple, le fait de savoir quels pensionnaires préfèrent dormir pendant la collation et lesquels aimeraient être réveillés peut aider le personnel à distribuer les collations de la façon la plus efficace possible. 2. Quelles pratiques ou activités spécifiques satisferont les pensionnaires et combleront leurs besoins? Cela pourrait comprendre des étapes à valeur ajoutée sur le plan de la prestation de soins personnalisés aux pensionnaires, ou certains traitements, médicaments, tests ou évaluations qui doivent être administrés à certains types de pensionnaires et qui se trouvent souvent dans les lignes directrices de pratique clinique. 3. Quels sont les changements que nous pouvons tous faire (c est-à-dire le personnel de première ligne, les pensionnaires et les familles) pour nous assurer que les pratiques exemplaires sont adaptées aux besoins des pensionnaires, mises en œuvre et continuellement améliorées? Une quantité importante de données probantes laisse entendre que, souvent, les pratiques exemplaires ne sont pas mises en œuvre de façon cohérente; en fait, nombre d entre elles ne sont mises en œuvre qu une fois sur deux, 15 à 20 ans après que les données probantes ne font plus aucun doute 10. Pour concevoir des idées de changement efficaces, les dirigeants de foyers de SLD doivent comprendre leur situation présente et recueillir des données de base. Les dirigeants doivent toujours effectuer leur propre analyse des causes profondes internes à l aide d outils d amélioration de la qualité (p. ex., le diagramme cause-effet [Ishikawa] ou les cinq pourquoi) pour s assurer qu ils se concentrent sur les secteurs appropriés. En examinant les causes profondes qui influencent ou limitent l utilisation cohérente des pratiques exemplaires, les dirigeants peuvent mieux comprendre les problèmes et arriver à concevoir des idées de changement. Toutefois, les idées de changement ne doivent pas se limiter à l analyse des causes profondes. Le tableau 2 illustre certaines des causes profondes habituelles de la piètre qualité des idées de changement, ainsi que les types de concepts de changement qui peuvent aider les dirigeants de foyers de SLD à offrir aux pensionnaires des processus de soins personnalisés. 10 Balas E.A. et Boren S.A., «Managing clinical knowledge for health care improvement», Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems, Stuttgart, Allemagne : Schattauer, Qualité des services de santé Ontario Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues 19\n20 Tableau 2 : Causes profondes habituelles de la piètre qualité des idées de changement et changements suggérés Cause profonde Concept de changement Idées de changement Les fournisseurs se fient à des hypothèses révolues et ne sont pas au courant du rendement réel de leurs systèmes. Facile à oublier, trop compliqué. Occupé, pas assez de temps Mauvais processus, non normalisés Ignorance des pratiques exemplaires Manque de compétences pour mettre en œuvre les pratiques exemplaires ou détérioration au fil du temps. Capacité insuffisante en matière d amélioration de la qualité Les pensionnaires ne connaissent ni leur rôle ni leurs options, ne sont pas engagés dans le processus. Aucune motivation ou résistance au changement Reconnaissance et évaluation Concevoir les systèmes de manière à éviter les erreurs. Améliorer le flux de travail. Élaborer des pratiques courantes. Sensibilisation et engagement Sensibilisation et engagement Sensibilisation et engagement Sensibilisation et engagement Sensibilisation et engagement Mesures et rétroaction au personnel compétent, aux pensionnaires et aux familles (p. ex., fiche de vérification des défauts, sondage) Systèmes de gestion visuels, dispositif anti-erreur, aide-mémoire (p. ex., feuilles identifiant les pensionnaires susceptibles de tomber, étiquettes écrites en majuscules) Rationaliser la documentation, éliminer les pertes de temps au sein du système (p. ex., formulaires d évaluation rationalisés, modèle pour éviter les pas inutiles). Révision des processus pour répondre aux besoins des pensionnaires (p. ex., processus d admission chaleureux et accueillant) Intégrer une communauté de praticiens, un réseau de pairs (p. ex., les lignes directrices sur les meilleures pratiques de l AIIAO). Formation et vérification des compétences, accueil du nouveau personnel, perfectionnement régulier (p. ex., évaluation de la formation et remise d une attestation une fois la formation Effectuer des investissements ciblés qui auront des retombées ou se servir de la capacité sous-utilisée là où on en a besoin (p. ex., investir dans la formation du personnel en ce qui a trait à l amélioration de la qualité de manière à réduire les pertes et à mettre en œuvre des pratiques exemplaires). Engagement et sensibilisation des pensionnaires et des familles, participation au programme de soins des pensionnaires (p. ex., directives détaillées, décisions en fin de vie) Reconnaissance, récompenses, leadership inspirant, responsabilisation (p. ex., participation du personnel de première ligne au travail d amélioration, aux communications et au partage des connaissances) 20 Plans d amélioration de la qualité des soins de longue durée : Leçons retenues Qualité des services de santé Ontario


Actualités sur la vie et l’épanouissement des femmes\nLes actualités autour de la gente féminine\nLes actualités à propos des femmes tournent autour de plusieurs thématiques. Dans cette optique, les femmes ont à faire elles-mêmes un tri sélectif pour mieux se focaliser sur les actualités intéressantes et enrichissantes. Quelles sont les nouvelles, informations et actualités qui retiennent l’attention de ces dames ?\nPeople au féminin\nLes actus people sont parmi les informations quotidiennes qui captent l’attention des femmes. À première vue, cet intérêt pour les people relève du passe-temps et de la distraction. Néanmoins, c’est une bonne façon d’être à la page sur tout ce qui se passe dans la vie des célébrités.\nLes actualités sur les stars permettent de savoir comment les femmes célèbres et riches gèrent leur vie au quotidien. Il est tout à fait possible de s’inspirer de leurs grandes réalisations. Il peut être bénéfique de savoir quels produits elles utilisent pour le soin des cheveux et du visage. Et dans cette foulée, il est toujours possible de dénoncer les écarts des femmes stars. Il est recommandé d’en tirer des leçons pour mieux gérer sa vie.\nCliquez ici pour dénicher les actualités sur les célébrités qui méritent d’être lues. En réalité, la rédaction de ce site trie les actualités les plus pertinentes pour mieux intéresser les lectrices. Cela peut être un article pour la présentation d’une célébrité en particularité. Cela peut aussi être un top 5 ou un top 10 des stars les plus adulées.\nLes femmes et leurs grandes réalisations\nPour un site dédié à aux femmes, à leur épanouissement et à la promotion des causes féminines, les actualités mettent en avant les femmes et leurs grandes réalisations. C’est en effet une sorte de témoignage sur les œuvres louables de femmes fortes et de réputation. Il y a par exemple des actualités sur les femmes d’origine africaine qui inspirent grâce à leur courage, leurs œuvres ou leur créativité. Il y a également les actualités sur des femmes qui dirigent un pays ou des cheffes d’entreprises qui font preuve de rigueur et d’efficacité dans la gestion de leur société.\nToutes ces actualités relatives aux femmes et à leurs grandes réalisations défendent la cause des femmes. Ce sont des conseils pour les femmes qui doutent de leurs capacités à faire des grandes choses.\nLe but principal des actus sur les grandes réalisations des femmes est de conscientiser tout un chacun sur la nécessité de promouvoir l’égalité des genres. Le message est clair. Toute forme de dénigrement et de mésestimation de la gent féminine dans la société est prohibée. Cela nuit en effet à leur bon développement et à leur attachement à la vie.\nPromouvoir les femmes et les grandes réalisations via les actualités, c’est réduire à néant les préjugés qui dévalorisent les femmes.\nActualités sur la beauté et le bien-être\nLes actualités relatives aux femmes sur un site qui leur est consacré peuvent très bien porter sur la beauté et le bien-être. Dans cette optique, les actus peuvent parler des techniques de maquillage et des soins du visage à la mode. Elles peuvent également porter sur les produits naturels phares pour le soin du corps ou l’entretien des ongles.\nEn parlant de bien-être pour les femmes, les actus peuvent traiter de l’alimentation saine et équilibrée. Cela peut être sur l’importance de consommer des aliments frais et bio ou sur les dernières tendances en matière de régime alimentaire.\nLes actualités sur le bien-être et la beauté sont des sources d’inspiration pour les femmes. Elles leur invitent en effet à prendre soin de leur apparence et de leur mieux-être au quotidien. Ces thèmes se complètent également les actualités sur la tendance et la mode vestimentaire. Tout cela permet à ces dames de bien prendre soin d’elles et ainsi optimiser leur charme et leur pouvoir de séduction.\nDéveloppement personnel pour les femmes\nLa santé n’est pas seulement d’ordre physique. Elle concerne également le mental. Pour mener une existence épanouie, les femmes doivent entretenir leur corps, mais aussi leur état d’âme. Voilà ce qui explique la profusion de guides et conseils en développement personnel sur la rubrique actualités pour les femmes.\nLes actualités relatives à l’épanouissement personnel traitent par exemple de la lutte contre la solitude et l’isolement. Elles peuvent traiter de la confiance en soi et de la prévention du stress.\nLes actus en rapport avec le développement personnel pour les femmes peuvent également parler de vie de couple et de sexualité. Dans ce cas précis, ces informations dispensent des conseils précieux pour que les femmes sachent comment bien gérer leur vie de couple et leur de vie de famille.\nLes actualités peuvent encore tourner autour de sujets comme l’art d’éduquer ses enfants, le maintien de son sang froid malgré la colère et l’indignation…\nGrâce à toutes ces informations, la rubrique actualités sur un site consacré à l’épanouissement des femmes attire la gent féminine. Plus que des simples informations à lire, les articles sur les actualités invitent ces dames à remettre de l’ordre dans leur existence.


Le Tréport (76, France)\nLes informations vous concernant font l’objet d’un traitement informatique destiné au CNEF. Vos données sont conservées pendant 3 ans à compter du dernier contact avec notre association, et sont destinées au service de communication du CNEF. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d’un droit d’opposition, d’un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données en nous contactant à csotnbhtba@catk@rzlce@c@lnrepfs.doirrg.\nSi vous avez des problèmes techniques avec ce formulaire, merci de les signaler à l’adresse suivante (uniquement des problèmes techniques) : abdgmsi@nz-lsiictv@es@phefgllzibsne@s@.fwoer@g\nPour des problèmes de détails sur les Églises l’adresse est : apn@hnjuupaaioraeeq@@loeycc@nmeo@f@.boureg


Étude : quelles mesures prises face aux risques professionnels ? - JLO Conseil | QVT et Ressources humaines responsables / JLO Conseil | QVT et Ressources humaines responsables\nwww.jlo-conseil.com » Actualités » Étude : quelles mesures prises face aux risques professionnels ?\nLa DARES vient de publier une note d’analyse concernant les mesures prises par les employeurs privés et publics pour faire face aux risques professionnels. Des enseignements riches décrivant des situations très variées.\nAu global, les établissements privés de plus de 250 salariés et la fonction publique hospitalière semblent être les plus actifs pour mettre en place des mesures suite à l’évaluation des risques professionnels. Voici quelques données chiffrées précises.\nObligation du Document Unique peu respectée\nSeulement 46% d’employeurs ont créé un document unique d’évaluation des risques professionnels, alors que celui-ci est obligatoire depuis 2001.\n« Dans la fonction publique, en particulier, le DUER n’est pas toujours disponible : 75 % des établissements de la Fonction Publique Hospitalière l’ont faite, mais seulement 51 % des établissements de la Fonction Publique d’État et 33 % des collectivités territoriales. En revanche, 93 % des établissements du secteur privé employant 250 salariés et plus ont élaboré ou actualisé leur DUER »\n38 % des employeurs estiment que certains de leurs salariés sont exposés à des risques physiques, 15 % que ces risques concernent au moins la moitié de leurs salariés.\nLes entreprises de plus de 50 salariés en avance sur les actions de prévention\n59% des employeurs ont pris des mesures de prévention des risques professionnels en 2013. Mais ce chiffre décroit selon les catégories d’employeurs : seulement 52 % des employeurs privés comptant moins de 9 salariés et 54 % de la fonction publique territoriale.\nCeux qui mettent le plus en œuvre de mesures sont donc les employeurs privés de plus de 50 salariés. Quelles actions de prévention ? Mise à disposition des équipements de prévention, formation à la sécurité du personnel, modification de l’organisation du travail en vue de prévenir les risques.\nIls ont souvent fait appel à des experts externes en santé-sécurité, tout comme les établissements hospitaliers du public ou du privé.\nLa certification santé-sécurité est la plus présente dans l’industrie, le commerce et la construction. Particulièrement dans les établissements de plus de 250 salariés.\nElle fait partie du document d’évaluation des risques pour seulement 29% des établissements, mais pour 82% de ceux qui emploient plus de 500 salariés et 71% de la fonction publique hospitalière.\nConcernant les risques psychosociaux, 24 % des établissements ont pris des mesures de prévention à dimension collective, et 22 % des mesures d’ordre individuel.\nLe travail dans l’urgence est le risque psychosocial le plus évoqué, 12 % des responsables d’établissements déclarent que plus de la moitié de leurs salariés ou agents y sont soumis.\nA noter : Ces chiffres sont issus d’une base statistique très solide ; c’est le résultat du dépouillement du volet « employeurs » de l’enquête Conditions de Travail 2013 (réalisée tous les 7 ans), sur la base de 8800 réponses exploitables. Il s’agit donc de données officielles, desquelles on peut tirer des enseignements sérieux et fiables.\nPlus d’infos détaillées : consulter l’analyse de la DARES\nLe Groupe JLO est un acteur clé de la prévention des risques professionnels :\n–JLO CONSEIL accompagne au quotidien les employeurs pour mettre en place des diagnostics, des plans d’action de santé au travail . Ses expertises sont multi dimensionnelles grâce à ses consultants, ergonomes et psychologues du travail. Ils peuvent intervenir pour l’évaluation des risques professionnels, la rédaction du document unique, la mise en place de mesures de prévention des risques physiques, des risques psycho-sociaux, …\n-sa nouvelle offre de formation présente une trentaine de sujets Santé au Travail, en trois formats (présentiel, e-learning, plateau pédagogique). Quelques exemples : Initier une démarche stratégique de QVT et en Santé au travail , Sensibilisation à la prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS), Sensibilisation à la prévention des risques psycho-sociaux (RPS), …\n–IMPACT ETUDES conseille et accompagne les élus et représentants du personnel sur la santé et la qualité de vie au travail et la prévention des risques professionnels. Il est agréé par le Ministère du Travail en tant qu’expert sur les questions de « Santé et Sécurité au Travail » et « Organisation du Travail et de la Production ».\nPublié le 18 mars 2016 - Etudes,Prévention des risques


Score ! Classic Goals : et c’est le but - FunTouch\nScore ! Classic Goals : et c’est le but\nPar iMike le 18 mai 2012 à 08h05\nS’il est un studio obsÃ©dÃ© par son sujet de prÃ©dilection, c’est bien First Touch ! L’Ã©diteur de la simulation de foot First Touch Soccer reprend donc le collier avec un nouveau jeu dÃ©diÃ© au ballon rond, mais qui tape franchement dans l’originalitÃ©. Comme son nom l’indique, Score ! Classic Goals permet de reproduire les buts les plus cÃ©lÃ¨bres du foot international et ce, sur les quatre derniÃ¨res dÃ©cennies !\n240 niveaux sont proposÃ©s, qui proposeront 80 buts mÃ©morables qu’il faudra mettre au fond. Le gameplay impliquera de tracer des passes, des dÃ©gagements et des frappes tandis que l’IA en dÃ©fense tentera de vous mettre des bÃ¢tons dans les pattes.\nLe jeu offre Ã©galement trois modes, dont un bonus pour claquer des goals de faÃ§on originale. On n’en dira pas plus, de toutes faÃ§ons on ignore de quoi il s’agit. Le titre est universel et coÃ »te 0,79 euro.


Ixina : Quand Ixina, tout va - Trop Bon Trop Com - #TBTC\nIxina : Quand Ixina, tout va\nIXINA dévoile sa campagne publicitaire et sa nouvelle signature de marque de l’enseigne : QUAND IXINA, TOUT VA ! Cette communication, en rupture avec les codes du marché de la cuisine équipée, tant dans le ton que dans le message, traduit les nouvelles ambitions de l’enseigne qui rassemble 120 points de vente en France et prévoit d’ouvrir 20 nouveaux magasins en 2017. IXINA y affirme sa différence et s’engage encore plus loin auprès de ses consommateurs.\nSignée Havas Paris et son offre shopper, la campagne se décline en TV, en radio, affichage et sur le digital à compter du 5 mars.\nLe Prospectus par TBTC_\nLe Devis par TBTC_\nChez IXINA, on conseille d’abord, on vend après ; On n’a rien à cacher, on laisse visiter. On met tout en œuvre pour rentrer dans le budget de départ, on compare, on demande plusieurs devis, on se laisse le temps de réfléchir. Pour lancer et affirmer cette nouvelle stratégie de marque, la campagne, au ton simple et décalé, met en avant les engagements de l’enseigne : la tournée des concurrents ? IXINA l’assume. Il n’y a qu’à comparer, il n’y a pas plus transparent ! Le dispositif place la marque comme un véritable acteur du changement, de la modernité et de la confiance : choisir IXINA, c’est l’assurance d’un projet réussi en toute sérénité.\n«Nous ne sommes pas habitués à voir un vendeur de cuisine parler avec autant de franchise des pratiques et des prix de ses concurrents. » explique Alban Pénicaut, Directeur de création Havas Paris. «La campagne mise également sur la sympathie du personnage en y ajoutant une bonne dose d’humour et d’absurde.»\nDirecteur général Ixina France : Thierry Tallet\nDirecteur commercial : Michel Griffon\nDirectrice marketing Groupe FBD : Zita Tourneur\nResponsable marketing communication Ixina : Nathalie Murcia\nDirectrice associée : Juliette Fabis\nDirectrice de Clientèle : Isabelle Etchart\nConcepteur rédacteur : Jean-François Coutier\nTV producteur : Elodie Poupeau


Bouygues Télécom dans Rocbaron, Provence-Alpes-Côte d'Azur panne ou service en panne? Problèmes actuels et pannes • Is The Service Down? France\nEst-ce que Bouygues Télécom a une panne dans Rocbaron, Var, Provence-Alpes-Côte d'Azur?\nBouygues Télécom dans Rocbaron, Provence-Alpes-Côte d'Azur problèmes dans les dernières 24 heures\nLe graphique suivant montre le nombre de rapports que nous avons reçus à propos de Bouygues Télécom au cours des dernières 24 heures de la part d'utilisateurs de Rocbaron et des régions avoisinantes. Une panne est déterminée lorsque le nombre de rapports est supérieur à la ligne de base, représentée par la ligne rouge.\nBouygues Télécom Carte des Pannes près de Rocbaron, Var, Provence-Alpes-Côte d'Azur\nLes derniers rapports et problèmes d'interruption proviennent Puget-Ville, Garéoult, Besse-sur-Issole, Toulon, Carcès, Saint-Maximin-la-Sainte-Baume, Cuers, Solliès-Pont et Brignoles.\nToulon Téléphone il y a 15 jours\nBouygues Télécom dans Rocbaron, Provence-Alpes-Côte d'Azur Commentaires


ibgs.fr » flute a champagne mercier\nla visite se termine par la dégustation d'une flûte de champagne mercier. partager cet article vous aimerez aussi : « l'atelier de rencontres de l'École nationale supérieure des arts décoratifs...\na la surface ont lieu les des gustations avec une flûte de champagne mercier.les visites sont disponibles en français, anglais, espagnol, italien, allemand, néerlandais, portugais et russe grâce...\na bord du petit train, explorez les caves les plus visitées de champagne, aux bas reliefs monumentaux. finissez la visite avec une flûte de champagne mercier !\nvisite suivie de la dégustation d’une flûte de champagne brut mercier...visite suivie de la dégustation de 2 champagnes : brut mercier et brut rosé. particulier : 17. en semaine 19. le week end et...\nvisite du fondateur visite suivie de la dégustation d’une flûte de champagne brut mercier...visite miss mercier visite suivie de la dégustation de 2 champagnes : brut mercier et brut rosé. particulier...\ntoutes nos boutiques verres prix ttc (prix ecotaxe incluse, hors frais de port) prix tfc (tous frais compris, incluant les frais de port) tous les résultats affichés proviennent de marchands...\nverre a whisky la maison du whisky\nverre a pied pro tasting – coffret de 6 – open up


Avec Castaner et LMPT, Emmanuel Macron en voie de hollandisation - Boulevard Voltaire\nAccueil Editoriaux Avec Castaner et LMPT, Emmanuel Macron en voie de hollandisation\nEditoriaux - Politique - 7 octobre 2019\nAvec Castaner et LMPT, Emmanuel Macron en voie de hollandisation\nMais qu’est-il donc allé faire dans cette galère ? Il ? Non pas le fils de Géronte, non, mais celui de François Hollande : Emmanuel Macron. Comment son jeune ministre qui a construit tout son profil en décalage par rapport à lui, en pointant les erreurs de son prédécesseur, notamment par rapport aux foules de la Manif pour tous (LMPT) de 2013 dont, disait-il, il n’avait pas aimé « l’humiliation » que Hollande leur avait infligée, comment Emmanuel Macron a-t-il pu remonter dans pareille galère ?\nPourtant, les signaux d’alerte – pour employer une expression décidément à la mode – étaient nombreux : mobilisation lors des états généraux de bioéthique, mise en garde de l’Académie de médecine, voix discordantes dans la majorité. Sans compter l’annus horribilis des manifestations gilets jaunes. Et la réforme des retraites, délicate, à mener. Tout cela aurait dû conduire le Président et le gouvernement à renoncer à ce projet, en juin. Les réponses des états généraux et l’engagement du Président de ne légiférer que s’il y avait consensus leur fournissaient d’ailleurs une noble porte de sortie et pouvaient leur faire espérer un regain de popularité dans certains secteurs de l’opinion.\nDésormais, avec le succès incontestable de la mobilisation de dimanche, Emmanuel Macron s’est attaché, pour toute l’année qui vient, le boulet LMPT au pied : quelle erreur… Les organisateurs, forts de cet acte I réussi, ont donné rendez-vous à leurs troupes, qui ont des réserves, pour cinq autres manifestations, la prochaine étant fixée au 1er décembre prochain. Quel cauchemar pour Emmanuel Macron…\nPour un Président et un gouvernement affaiblis après la crise des gilets jaunes, c’est une très mauvaise nouvelle. Ils ont délibérément ouvert un nouveau front social, après les hôpitaux, les policiers, les paysans. Emmanuel Macron prend ainsi le risque de suivre à la lettre le chemin de François Hollande, de perdre ainsi le reliquat d’aura qui l’en distinguait. En termes d’image, c’est potentiellement ravageur. Même s’il parvient, comme en 2013, à faire voter sa loi, le conflit laissera des traces. Et nous savons tous que François Hollande ne se remit jamais politiquement de cette mobilisation LMPT.\nLa présidente de LMPT ne s’y est pas trompée dans son discours d’hier : « Cette manifestation, c’est un avertissement au gouvernement. Ouvrira-t-il le dialogue ou restera-t-il, comme Hollande en 2012, dans le mépris ? » L’alternative est posée, et la tenaille de la hollandisation est en train de se refermer sur un Emmanuel Macron qui a vraiment manqué de sens stratégique en s’entêtant avec cette loi de bioéthique et cette PMA sans père.\nMais, pour Emmanuel Macron, la hollandisation est également montée d’un cran, ce week-end, avec l’attaque islamiste de la préfecture de police de Paris et la gestion calamiteuse de toute l’affaire par Christophe Castaner. Hollande était mort politiquement, dès 2013, des coups reçus de LMPT puis, en 2015, malgré la com’ déployée, des massacres islamistes de Charlie et du Bataclan. Le manque de réaction forte de l’exécutif après cette attaque historique donne aux Français la même impression d’un pouvoir dépassé et impuissant.\nArticle précédent « Marchons enfants » contre la PMA… la foule des grands jours est de retour !\nArticle suivant Quand la cinquième colonne islamiste est au cœur de l’État, la confiance n’y est plus\nAngela Merkel Union européenne Agnès Buzyn déconfinement PMA Prisons Sexisme Paris Emmanuel Macron Vladimir Poutine Eric Zemmour Michel Onfray Recep Tayyip Erdoğan Elections municipales 2020 Violences policières Donald Trump Christophe Castaner Islam Confinement Ségolène Royal


Paris. Le 6 juillet 2010. Une deuxième Affaire Bettencourt ? Alors que les révélations sur le dossier Bettencourt se succédaient au jour le jour, qu’il était fait mention des plus hautes autorités de l’État, alors que ni la justice ni le fisc ne pourraient plus tarder davantage à instruire sur les événements et les personnalités évoqués, une deuxième affaire, présentant quelques ressemblances, commence à transpirer de plus en plus régulièrement dans la presse.\nLà encore, les informations ne s’ébruitent qu’au gré des aléas d’un lourd et long différend familial. Une autre affaire de famille, de milliardaires, parfois très proche du pouvoir « UMP ».\nUne île, là aussi, est dans le paysage. Et il y aurait peut-être dissimulation de fortune. Cela justifierait-il enquête et sanction ? L’histoire, si elle le veut bien, ne nous le dira que plus tard.\nCette « deuxième affaire Bettencourt » puise sa source et ses forces dans les nombreux rebondissements d’une succession très contestée. Celle du marchand de tableaux et collectionneur Daniel Wildenstein, à qui certains confèreraient, sans hésitation aucune, le titre d’empereur mondial des marchands d’art du moment. Daniel fut le troisième de la dynastie Wildenstein, succédant à son père Georges, qui avait lui-même pris la suite de l’affaire de Nathan.\nNous avons rendu compte des démêlés judiciaires étonnants de sa veuve Sylvia, sa seconde femme, et des difficultés qu’elle rencontrait à clarifier l’étendue de la fortune de son mari, comme à faire valoir ses droits.\nLe JDD du 4 juillet 2010 revenait sur cette affaire, qui commence à la mort de Daniel, à Paris, le 23 octobre 2001.\nL’avocate de Sylvia Roth-Wildenstein, Me Claude Dumont-Beghi, qui l’aidera avec combativité à mettre au jour l’incroyable réseau des éléments dissimulés de la succession (ici on parle en milliards d’euros, s’il vous plaît !), aurait adressé « plusieurs courriers sur cette affaire très sensible aux services fiscaux de Paris les 7 avril, 4 mai et 9 juin 2009. »\nNe recevant aucune réponse à ces lettres successives, elle écrivit « au directeur général des Finances publiques, Philippe Parini, et au ministre du Budget Eric Woerth, le 12 juin, puis le 7 septembre 2009. » Toujours sans interrogation ni la moindre réponse. C’était tout de même une première volée d’au moins 5 lettres, sur un sujet… présentant apparemment un certain intérêt et une bonne envergure.\nLe JDD racontait que, dans ses courriers, l’avocate allait jusqu’à détailler l’existence d’entités juridiques basées dans des paradis fiscaux « où a été abritée l’immense fortune des Wildenstein ».\nNous avons déjà mentionné ce qui la constitue. Ajoutons simplement, pour l’anecdote, que c’est dans ce petit ranch kenyan de 30 000 hectares qu’avait été tourné, inspiré de l’excellente nouvelle de Karen Blixen La Ferme africaine (Folio), « Out of Africa », ce film de Sydney Pollack, dans lequel Meryl Streep et Robert Redford connaissaient une passion romanesque et forcément exotique.\nMais d’où viendrait le zèle très relatif du fisc dans cette affaire ? Les soupçons de Sylvia Wildenstein se seraient concentrés à l’époque sur la personnalité et les solides relations de son beau-fils Guy Wildenstein. Peut-être s’appuyait-elle sur le fait que Guy était un des membres fondateurs de l’UMP et qu’il faisait partie du Premier Cercle, ces 400 grands donateurs du parti présidentiel ? Premier Cercle que présidait alors Éric Woerth, cité, on s’en souvient, entre autres dans l’Affaire Bettencourt.\nMais le fisc avait peut-être, en toute discrétion, déjà initié à l’époque enquête et contrôle sur cette affaire ? Difficile à dire avec certitude, puisque l’administration peut opposer à toute interrogation l’existence du « secret fiscal » ! Encore qu’il peut arriver que des dossiers fiscaux soient demandés…\nEt le JDD concluait son article par cette citation délicieuse, mais un peu agaçante malgré tout, d’un syndicaliste de Bercy : « Il est extrêmement difficile pour nous d’obtenir des informations officielles dans les pays où sont logés ces trusts (entités juridiques). Ce type d’ingénierie financière est très difficile à démonter, c’est ce qui permet aux hyper riches de transmettre leur fortune et d’éviter de payer des impôts. »\nPrécédent : Wildenstein : retour sur les revues de presse d’une étrange affaire (3)\nArticle suivant: Wildenstein : retour sur les revues de presse d’une étrange affaire (1)\n• Paris : Faits divers • A la une Ile de France • Monde de l’art • Pas de carte • Revue de presse Paris et Ile-de-France • scandales • Wildenstein


Plafonnier spot led design - Transports delaunay\nPlafonnier spot led design en Lampes d'extérieur/Plafonniers\nIl n'y a rien de plus énervant que de chercher une rallonge et de se rendre compte qu'elle est emmêlée. Une excellente façon de garder vos rallonges de l'emmêlement, est en les enroulant soigneusement dans un seau lorsqu'il n'est pas utilisé. De cette façon, lorsque vous en avez besoin, vous pouvez simplement l'utiliser et l'utiliser. Faites particulièrement attention lors du choix d'un produit anti-adhérent. Il y a plafonnier spot led design une large gamme de produits disponibles, et beaucoup sont extrêmement durs sur vos tuyaux.Si votre petite cuisine a besoin d'espace supplémentaire, pensez à retirer la rangée supérieure d'armoires. Cela libère l'espace mural pour les illustrations ou les revêtements muraux décoratifs et vous donne plus d'espace pour être créatif avec vos surfaces de cuisson. N'achetez pas de stores avant d'avoir soigneusement mesuré l'espace dans lequel ils seront installés. Vous pourriez avoir du mal à installer les stores correctement, si vous prenez les mauvaises mesures pour les fenêtres.Dans l'article que vous êtes sur le point de lire, vous trouverez de nombreuses astuces pratiques qui vous seront utiles lorsque vous vous retrousserez les manches et que vous vous mettrez au travail. Ce conseil aidera les débutants et les experts. Installez un plafonnier spot led design Susan paresseux dans ces cabinets d'angle impairs. Il peut être difficile d'utiliser correctement l'espace de stockage qu'ils fournissent, si vous devez vous mettre à quatre pattes pour rechercher les objets dans les coins arrière.Si vous avez une vitre brisée, vous pouvez essayer cette solution temporaire pour empêcher l'entrée de bugs. Utilisez un peu de pellicule de plastique sur la zone cassée pour fermer l'ouverture. Fixez-le avec un peu de ruban adhésif pour mieux sceller. Ceci est vraiment une solution temporaire et ne devrait pas être utilisé à long terme. Si vous avez une porte d'armoire qui ne reste pas fermée, essayez de remplacer le verrou du cabinet. Vous pouvez essayer d'utiliser une serrure de meuble magnétique, car ils durent généralement plus longtemps que les systèmes de verrouillage de meuble à roues.


Jany Huguet - Biographie | lecteurs.com\nJany Huguet est un passionné de tout matériel roulant, y compris les tracteurs dont il connaît l'histoire des marques, la puissance des modèles et leur domaine d'intervention. Aucun tracteur de production locale, nationale ou internationale ne lui est inconnu. Il identifie chacun d'eux à partir d... Voir plus\nJany Huguet est un passionné de tout matériel roulant, y compris les tracteurs dont il connaît l'histoire des marques, la puissance des modèles et leur domaine d'intervention. Aucun tracteur de production locale, nationale ou internationale ne lui est inconnu. Il identifie chacun d'eux à partir de sa couleur ou de son logo. Avec un grand-père viticulteur et un parrain agriculteur et éleveur, Jany Huguet ne pouvait manquer de passer de nombreuses vacances sur un tracteur, que ce soit dans les rangs de vigne ou dans les labours. Assis sur le garde-boue arrière, accroché aux ridelles ou monté dans la remorque, il goûtait les plaisirs de la campagne motorisée.\nLes voitures emblématiques des années 60 Jany Huguet\nLes voitures emblématiques des années 50 Jany Huguet\nVoitures emblématiques des années 70 Jany Huguet\nAlmanach des voitures rétro (édition 2018) Jany Huguet\nLes marques emblématiques disparues Jany Huguet\nLes tracteurs emblématiques Jany Huguet\nAlmanach des voitures rétro (2017) Jany Huguet\nLes voitures emblématiques des années 50 Gerard Bardon


there's no mountain too high, no ocean to deep to keep me away from you\nSujet: there's no mountain too high, no ocean to deep to keep me away from you Dim 25 Juil - 15:11\nASHFORD & Dorian Stephen\nPV proposé par Meredith J. Abercrombie\nAvatar : Bradley James _ Non négociable\n(c) Myself with picspam from keepthebullet\n• Nom : Asford\n• Prénom : Dorian; Stephen (mais le second prénom est facultatif et à votre choix)\n• Age et Date de Naissance ( optionnelle) : 26 ans - 22.11.1689 (possibilité de changer la date, mais pas plus de 28 ans)\n• Camp : En tant que membre de la Royal Navy, la logique voudrait qu'il soit du côté de l'EITC, de la loi, mais dans son tempérament profond, Dorian serait plus prêt à romprer ses liens avec la Navy si vraiment il devait faire un choix définitif. En attendant donc, il est du côté de l'EITC mais pas au point d'y être fidèle et dévoué corps et âme.\n• Profession : Lieutenant dans la Royal Navy\n• Histoire : Dorian est le dernier enfant et garçon de sa famille, composée de 5 garçons. En tant que dernier, il est celui qui occupera bizarrement le moins d'intérêt de la part de ses parents, car n'ayant pas vraiment énormément de moyen, il du se contenter des frusques de ses frères, ce qui ne l'empêcha pas d'être aussi aimé que ses frères. Née à Portsmouth, la mer a rapidement été pour le jeune garçon un univers fascinant, appelant pour lui des terres lointaines, des trésors formidables et une liberté certaine qu'il ne pouvait avoir chez lui, contraint par le peu de moyens qu'il avait. C'est donc avec un soulagement certain que ses parents acceptèrent sa décision de s'enrôler à l'âge de 16 ans dans la Royal Navy en tant que mousse. C'était une bouche de moins à nourrir, des soucis en moins car mine de rien, Dorian a toujours été un peu rebelle. Il passe donc sa vie sur les mers, et monte peu à peu en grade, en se montrant une recrue de choix et un homme de confiance. Après cinq années à être formé et a avoir sillonné les océans, il rentre à Londres et c'est là qu'il fera la connaissance de celle qui le détournera un temps de l'appel de la mer. Mais son devoir le rappela, il repartit durant une année loin de sa terre natale sans cesser de penser à cette femme restée loin de lui. Plus tard, c'est par le père de cette dernière qu'il apprendra son départ, effondré de la nouvelle, le suppliant de lui dire la destination de la jeune fille. Encore trop amer de cette déception filial, il refusa et la mort dans l'âme, Dorian se résigna à ne plus la revoir. Mais durant sa dernière mission, il a eu vent qu'elle se trouverait dans les Caraïbes. Le voilà donc tout juste promu lieutenant et embarqué dans les troupes de la Navy en place dans cette zone du globe. Il a bon espoir ainsi de retrouver celle qui hante ses pensées depuis cinq ans. En tout cas, il fera tout pour ça.\n• Caractère : Déterminé - Passionné - Impulsif - Fait preuve de sang-froid dans les moments difficiles - Ouvert d'esprit - Fier - Un brin narcissique - N'aime pas être contrarié - Loyal mais a ses limites - Protecteur - Borné par moments - Déteste avoir tort - Galant - Eduqué - Possessif - Généreux\n- Meredith J. Abercrombie: Ils se sont rencontrés au retour à Londres du jeune homme après des années de pérégrinations en mer. Frappé par la beauté de la jeune fille, il va tout faire pour l'approcher lors de cette soirée donnée pour la bourgeoisie londonienne à laquelle ils assistaient. Et n'étant pas habitué à ce qu'il n'obtienne pas ce qu'il désire, il finit par lui parler et de là naîtra une amitié tout d'abord. Et bien sûr à force de petites entrevues et d'une correspondance littéraire conséquente, d'amis ils devinrent un peu plus. Ce qui apparaissait être un amour de jeunesse passa à la passion amoureuse véritable. Mais le départ précipité de Meredith l'a affecté. Bien résolu à la retrouver, et maintenant certain de sa présence dans les Caraïbes, il compte bien retrouver la femme qu'il aime et qui l'obsède.


Le site de Saint-Victor (15150)\nLe site de Saint-Victor, c'est l'inscription que vous trouverez sur les panneaux routiers pour vous rendre à l'église du même nom. Son origine semble remonter au moins au XIIe siècle. Pour le visiteur contemporain, elle pourrait s’apparenter à une simple chapelle rurale compte tenu de son isolement au bout d’une longue route étroite et sinueuse, et pourtant, il s’agit bel et bien d’une église. En effet, au XIXe siècle, le village de Saint-Victor comptait encore 500 habitants, répartis dans la grosse dizaine de hameaux éparpillés autour du promontoire sur lequel étaient bâtis l’église du village et son cimetière, le presbytère, la mairie et l’école communale.\nVisualisation des nombreux chemins convergeant vers Saint-Victor\nA cette époque, c’est-à-dire avant l’arrivée des véhicules à moteur, de nombreux sentiers convergeaient des hameaux vers le rocher village. C’est le progrès qui causa la perte de Saint-Victor, la route qui y mène est un cul de sac, elle est longue, étroite, sinueuse et en pente, l’exode rural est déjà en marche. L’école ferme définitivement en 1940, l’église devient une annexe de celle d’Ayrens et, en 1954, décision est prise de transférer la mairie à Aleix, beaucoup plus facile d’accès.\nAprès être tombé dans l’oubli pour d’obscures raisons, le pèlerinage annuel (3e dimanche de septembre) dont l’origine remonte au XVIIe siècle a été à nouveau organisé à partir de 1913 à l’initiative de quelques habitants et ce quasiment sans interruption jusqu’à l’heure où nous écrivons ces lignes.\nL'une des 12 stations du chemin de croix\nMais revenons en à l’église de Saint-Victor (elle serait, en fait, dédiée à Saint-Victor de Marseille), elle se découvre après avoir gravi, à pied, une petite côte jalonnée des 12 stations d’un chemin de croix, construit en 1965 par l’Abbé Marcenat. Le bâti est particulièrement bien conservé. Au nord, un portillon ouvre sur le petit cimetière située de part et d'autre de la petite allée qui mène à la porte plein cintre.\nPorte plein cintre (façade nord)\nA l’ouest, la façade est surmontée d’un clocher en peigne à deux ouïes, la façade sud, en demi-cercle, correspond à la nef dans laquelle sont logées deux baies romanes A l’est, la façade est plus difficile à apprécier, c’est la partie la plus à pic de l’ensemble.\nL'église de Saint-Victor et son clocher en peigne\nDepuis 2015, des moines bénédictins « ont choisi le rocher de Saint Victor pour installer un ermitage, y assurer une présence monastique tout en aménageant le lieu pour y faire vivre leur petite communauté ». Les abords sont soigneusement nettoyés, le chemin de croix est entretenu et fleuri, le cimetière désherbé et un magnifique potager a été créé dans le prolongement de l’église.\nAprès des décennies d’abandon, la vie et la sérénité semblent avoir repris possession des lieux.\nLe site de Saint-Victor, c'est l'inscription que vous trouverez sur les panneaux routiers pour vous rendre à l'église du même nom.… Lire la suite\nChapelle de Boussac (Saint-Simon)\nBoussac est un petit village de la commune de Saint-Simon aux portes d'Aurillac. La maison-forte de Boussac, au moyen-âge, était… Lire la suite\nChapelle Saint-Jean de Dône (Saint-Simon)\nLe hameau de Saint-Jean de Dône, autrefois appelé tout simplement Dône, fait partie de la commune de Saint-Simon distante de… Lire la suite\nChapelle Notre-Dame de Valentine (Segur-les-Villas)\nSur la route de Riom-es-montagne, perchée sur un piton rocheux, la chapelle Notre-Dame de Valentine (commune de Ségur les villas)… Lire la suite


La faculté des sciences juridiques, politiques et sociales de Tunis vient d’abriter le premier épisode d’un cycle de colloques méditerranéens.\nLe choix de ce cycle de colloques internationaux, s’articulant autour de la mer Méditerranée, est en rapport avec l’intérêt accru, économique et sociopolitique, porté sur cette région du monde où l’atmosphère oscille entre l’entente et la détente, comme toutes les zones tampons entre deux mondes différents.\nUne entente concrétisée par le projet «processus de Barcelone : Union pour la Méditerranée» réunissant 44 membres et comportant plusieurs dimensions de ce partenariat euro-méditerranéen.\nUne autre dimension de l’entente est mise en valeur par de multiples colloques internationaux, dont ce cycle, où experts et universitaires des deux bords de la (Mare nostrum) jettent des regards croisés sur les diverses problématiques pouvant mettre en péril l’avenir du partenariat entre les deux bords.\nGouvernements et sociétés civiles sont associés pour réussir ce challenge. La preuve, M. Ridha Grira, ministre de la Défense nationale, a affirmé lors de l’ouverture des travaux de ce colloque international la volonté du gouvernement tunisien de «soutenir la solidarité internationale en préservant la souveraineté nationale» avant de citer Fernand Braudel «la Méditerranée est une uvre reprise sans cesse par les hommes».\nVenant de l’autre rive, la fondation allemande, Hanns Seidel, a soutenu le laboratoire de recherche : droit communautaire et relations Maghreb-Europe et le Mastère de droit de l’environnement et de l’aménagement des espaces, dans la tenue de ce cycle de colloques. Son délégué régional Maghreb, Dr Jürgen Theres, a estimé que «la coopération euro-maghrébine est bien en deçà de ses énormes potentialités et des attentes des citoyens» et que «chacun doit s’employer à élargir les domaines de coopération et construire une zone de paix durable, de stabilité et de prospérité».\nLes origines de la détente\nExperts et universitaires ont certes débattu durant trois jours de diverses questions portant sur la mer Méditerranée en matière de droit de la mer, de délimitation du plateau continental, de droit de navigation, ainsi que de la politique marine européenne en rapport avec la Méditerranée. Mais, ils n’ont pas manqué de traiter aussi des questions en rapport avec la migration qui est désormais une source de détente.\nCertes, les questions abordées touchant la migration se sont intéressées à ses implications juridiques et son rapport avec le droit de la mer en Méditerranée. Donc, elles n’ont pas abordé directement ni ses raisons, ni ses conséquences. N’empêche que tout l’enjeu de ces échanges euro-méditerranéens, c’est de transformer cette migration en une véritable complémentarité entre le Sud et le Nord.\nCe cycle de conférences ne fait donc que prospecter le terrain et baliser les difficultés pour une véritable synergie dépassant le cadre du droit de la mer vers une connexion socioculturelle entre le Nord et le Sud de la Méditerranée.\nBen Ali : Réunir les meilleures conditions pour réussir les travaux du CES


Recette du succès au permis de conduire, cet inconnu\nÇa y est, vous êtes décidé à passer votre permis B ? Alors découvrez la recette du succès au permis de conduire par Nina Belile auteure du livre Permis de galérer, ainsi que quelques informations importantes qui caractérisent cet examen si particulier.\nLa recette du succès au permis de conduire\nPrenez une bonne dose de motivation, et étalez-là bien.\nAjoutez deux grosses louches de réflexion, histoire de savoir où vous mettez les pieds.\nLorsque la mixture prend, assaisonnez le tout avec quelques économies (sans excès !).\nFaites mijoter plusieurs cuillerées de patience à feu doux, et versez sur la mixture.\nRemuez bien en y ajoutant une tasse de concentration et une belle pincée de confiance en soi.\nParsemez d’un zeste de lucidité.\nArrosez d’un filet d’adrénaline pour relever la préparation (point trop n’en faut !).\nMélangez bien le tout. Voilà ! Vous êtes prêt(e) à passer à la casserole !\nL’épreuve du permis B : un examen pas comme les autres\nCréé à l’origine en 1893, l’examen du « certificat de capacité » aujourd’hui dénommé « permis de conduire » depuis 1922, était à l’époque évalué par un ingénieur des Mines, et exclusivement réservé aux candidats masculins de plus de 21 ans pour conduire dans Paris. On ne comptait à l’époque que 1 700 véhicules…\nAujourd’hui, le permis de conduire et la société française ont beaucoup changé puisque plus de 40 millions de Français possèdent un permis de conduire pour environ 63 ,5 millions d’habitants en métropole, soit les deux tiers de la population.\nL’examen du permis B, communément appelé permis de conduire, reste de nos jours pour beaucoup de personnes qui l’ont passé, celui qui les a le plus marqués… souvent plus que l’examen tant redouté du baccalauréat. Et pour cause ! Car le permis B, c'est tout ça à la fois :\n1 - Le premier examen en France en termes d’inscrits\nAvec presque le double de candidats postulants par rapport au baccalauréat (1 324 732 candidats pour le permis B contre 721 800 candidats pour le baccalauréat toutes filières confondues en 2012).\n2 - Un examen largement plus sélectif que le baccalauréat\nSi l’on examine de plus près les taux de réussite respectifs : environ 58,5 % pour le permis B contre un joli 84,5 % pour le baccalauréat toutes filières confondues en 2012 (et même 86,8 % en 2013).\n3 - Le seul examen qu’il est fondamental d’obtenir et dont le montant est si cher\nIl faut débourser 1 200 € en moyenne pour l’obtenir en France (en comptant seulement le forfait, pas les éventuelles heures supplémentaires prises à l’unité). À Paris, le prix moyen du forfait pour vingt heures seulement équivaut à 1139,09 €. Sans compter qu’en cas d’échec, le coût augmente parfois de façon dramatique.\n4 - Et enfin l’examen qui concerne le plus de personnes en France\nSans surprise, celui-ci cible majoritairement les jeunes entre 16 et 25 ans, puisque ceux-ci totalisent plus de 80 % de ceux qui se présentent à l’examen du permis de conduire.\nPermis de galérer : un livre rassurant pour les candidats au permis B


Mon commercial est mort, vive le commercial 2.0!: Les stratégies de l' – iBookFarm.com\nHome › Mon commercial est mort, vive le commercial 2.0!: Les stratégies de l'e-marketing (Métiers) (French Edition)\nPaperback / USED - $18.19 USD Paperback / NEW - Sold Out Any used item that originally included an accessory such as an access code, one time use worksheet, cd or dvd, or other one time use accessories may not be guaranteed to be included or valid. By purchasing this item you acknowledge the above statement.\nPour une définition du commercial 2.0 ...\nAdmettre que vous n’aviez pas compris l’après-web 2.0 sur le plan commercial : décoder les raisons de la crise réelle du département commercial, éviter la stagnation ou pire, la décroissance non contrôlée.\nRenoncer à l’une de vos croyances commerciales et accepter la réalité : l’excellent commercial ou le vendeur d’élite ne vous sauvera pas, c’est un leurre de le croire.\nDécouvrir que les meilleurs profils commerciaux de l’ère web 2.0 existent déjà sur le marché : la nouvelle génération est probablement la mieux armée pour assumer le défi de la fonction commerciale réinventée.\nOser la comparaison avec un métier jadis menacé par le web 2.0 : les journalistes se sont presque sauvés, c’est l’opportunité de tirer les leçons d’une mutation réussie vers le « journalisme augmenté ».\nLe grand bouleversement est l’émergence du web 2.0 et son corollaire tsunamien nommé les réseaux sociaux. Cela a provoqué une moindre importance du processus de vente, et ce au profit d’un processus d’achat.\nRecentrer et redistribuer les zones de responsabilité du commercial « face to face » dans un processus d’achat est le prochain défi. Il ne s’agit pas de faire la révolution, simplement d’accepter et d’accompagner adéquatement une évolution naturelle du métier de commercial.\nS’avouer que le principe de la non-vente est une partie de l’équation gagnante de celui qui veut vendre. Accepter d’être mené, c’est mener.\nVendre à l'ère du numérique !


Crocodile Attaque Simulateur 3D - diriger l'alligator sauvage et traquer les animaux de ferme dans l’App Store\nCrocodile Attaque Simulateur 3D - diriger l'alligator sauvage et traquer les animaux de ferme 9+\nÉvitez l'alligator sauvage féroce et traquer les différents animaux et de bétail de. Simulateur d'attaque Crocodile est un jeu de la faune de crocodile dans lequel vous dirigez l'alligator dans le marais, jungle, la mer et sur la plage. Continuez à chasser et manger si vous voulez survivre dans le jeu pendant longtemps.\nDans ce jeu de direction de crocodile, vous pouvez jouer en mode libre et le mode de chambre fondé de la mission. Mode basé Mission se compose de 15 niveaux extrêmement difficiles dans lesquelles vous avez besoin d'obtenir les objectifs avant la fin du temps. Si vous atteindre les objectifs, alors vous aurez promu missions plus difficiles.\n- Crocodile réaliste à diriger.\n- Vaste zone de jeu à explorer.\n- Mode d'itinérance gratuite, pour passer le temps amusant.\n- Mode base de la Mission avec 15 niveaux extrêmes.\n- Des objectifs extrêmement excitant à traquer.\n- Des graphismes réalistes et des sons de haute qualité.\nDe prittwitz , 17/03/2015\nCe jeu est bien,mais il y a déjà trop de pubs,et aussi quand on marche,il y a beaucoup de bugs,car on arrive pas à marcher. Par exemple,je devais attraper une chèvre. De loin, on ne les voient pas bien. Alors sa à pris bien 3 minute ou à une chose sans bugs on pourrais y arriver sans problème en 50sec,tu ça pour conclure que c'était une vache !alors il faudrait arranger sa. Le bon coté,c'est tout ces animaux,et l'idée d'un velociraptor ,c'est drôle xPsinon bof bof...\nMarinonol , 28/08/2015\nBien mais trop de pub😱😡😤\nJe trouve que le crocodile se déplacer bizarrement.Mais ce jeux est quand même bien.\nGabgabagabagb , 19/08/2016\nLes screenshots sont à l'image du jeu : laid, mal fait, mal pensé\nPack of No Ads 1,09 €


L’astuce du taxi moto pour fuir les embouteillages de Paris · Annuaire de site Web de qualité : Creasite-France\nUne moto pour circuler aisément dans toute la capitale\nLe taxi moto est la solution à tous vos problèmes\nGagnez du temps sur votre planning de la journée\nÀ Paris, les habitants n’arrivent plus à gérer les embouteillages qui empoisonnent leur quotidien. Les voitures s’amassent tout au long de la journée, il est donc très difficile de circuler convenablement. Aux heures de pointe, il faut généralement patienter pendant des heures pour rejoindre une destination.\nLes riverains doivent jongler avec les klaxons, les embouteillages, le manque de civisme… Même les automobilistes sont dans une situation très complexe puisqu’ils peuvent effectuer quelques mètres en plusieurs minutes. Il existe toutefois une solution pour réussir à arriver à l’heure au travail ou à ne pas rater son train. Au lieu de prendre la traditionnelle voiture, vous optez pour un taxi moto qui peut aisément se frayer un chemin même si les avenues sont bloquées.\nIl faut noter que le besoin d’un tel transport prend tout son sens du côté de la Gare du Nord, car les embouteillages sont nombreux à cause du plan de circulation qui complique grandement la vie des automobilistes. Avec un taxi moto, vous aurez l’occasion de supprimer une multitude de désagréments tout en jouissant d’un véritable confort.\nIl n’est pas rare de voir des salariés partir une heure avant leur prise de poste au bureau pour ne pas être en retard. C’est essentiellement dû aux embouteillages qui se créent dans la capitale que ce soit le matin, le midi ou encore le soir. Avec la moto, vous pourrez même dormir quelques minutes supplémentaires.\n← Internet s’enflamme pour le maquillage libanais\nQuel cadeau de naissance faut-il offrir ? →


02/10/2008, 10h04 #1\nje souhaiterais savoir (Internet n'est pas fiable) jusqu'à combien d'effacements successifs on peut aller sans faire totalement disparaitre les infos. J'ai entendu parler qu'on pouvait faire des analyses précise en salle blanche grâce à des microscope. J'ai aussi entendu parler de processus quantique corriaces à l'effacement (notament au niveau des spins des électrons). Un collègue m'a parlé de possibilités de restauration après 15 processus d'effacement... c'est énorme ! j'ai des doutes.\nEgalement, est-il possible de récupérer logiciellement des informations supprimées physiquement du disque dur (et si oui, jusqu'à combien d'effacements peut-on récupérer les données).\nJe pense que la réponse à cette question dépends de qui cherche.\nSi c'est ta femme parcequ'elle t'as surpris sur des sites de rencontres, je pense que 1 effacement (voir 0 suivant sa compétence) devrait suffire.\nSi c'est la police qui veut prouver que tu as téléchargé tout plein de films et de MP3, un vrai effacement (i.e. avec écriture sur les clusters marqué comme libres) devrait suffire.\nSi c'est la NSA parce qu'ils pensent que les plans de ton prochain attentat nucléaire sont sur ton disque dur, on peut effectivement penser qu'ils ont des systèmes un peu exotique basé sur des caractéristiques du support magnétique, mais là c'est une question pour la section physique... Alors mon conseil, soumet ton disque dur aux champs magnétiques du LHC, puis passe le sous un marteau piqueur, récupère les morceaux et brûle les, mais n'oublie pas de balancer les cendres à la mer, par grand fond... Et je pense qu'alors tes plans pour le prochain attentat seront bien protégé...\n02/10/2008, 11h44 #3\nca depend comment tu effaces.\nentre deux effacement, tu dois re-remplir completement ton disque pour qu'un deuxieme effacement standard permettent de ne rien detecter, du moins sur le contenue des fichiers. a mon avis, on peut voir que tu as eu un fichier "top secret.doc" pendant longtemps, meme si on ne pourra pas y avoir acces.\nLa salle blanche n'est encessaie que pour les disques endommages.\n02/10/2008, 17h47 #4\nIl y a trois choses : la récupération de la liste des fichiers effacés sur le disque dur d'une part, d'autre part la possibilité de récupérer des fichiers utilisables, et enfin la possibilité de récupérer des fragments de fichiers utilisables (ce qui peut être suffisant pour des expertises judiciaires ou des services secrets). Les vrais programmes d'effacement peuvent être paramétrés jusqu'à plusieurs dizaines d'enregistrements aléatoires successifs sur les secteurs libérés pour être sûr qu'il ne subsiste plus aucune trace de l'enregistrement initial.\nParmi les types de fragments récupérables il y a une chose à laquelle la plupart des gens ne pensent pas : un fichier enregistré par dessus un autre n'occupe pas obligatoirement un nombre entier de clusters. Donc le dernier cluster sera en général partiellement occupé et sa partie libre contiendra un morceau de l'information du fichier précédent.\n03/10/2008, 13h42 #5\nla possibilité de récupérer des fragments de fichiers utilisables (ce qui peut être suffisant pour des expertises judiciaires ou des services secrets).\nC'est ce cas qui m'intéresse.\nJe sais que les services secrets américains demandent une mise à 0 exhaustive de tous les bits puis une mise à 1, enfin chaque bit se voit aléatoirement affecté soit 0 soit 1.\n04/10/2008, 00h14 #6\nRegarde ce que propose un programme d'effacement de sécurité comme Eraser.\n« Géogébra : Logiciel de Maths | end note »\nPar Alfabidou dans le forum Matériel - Hardware\nDernier message: 03/06/2008, 18h00