Assemblée nationale : 1ère SÉANCE DU vendredi 9 juillet 2004\nSession extraordinaire de 2003-2004 - 7ème jour de séance, 19ème séance\n1ère SÉANCE DU VENDREDI 9 JUILLET 2004\nCONSTITUTION D'UNE CMP 5\nASSURANCE MALADIE (suite) 5\nART. 10 (suite) 5\nMme Muguette Jacquaint - Nos amendements 2692 à 2703 visent à supprimer un outil supplémentaire de rationnement des soins qui ne répond qu'à une logique comptable. Sur quoi fonder la justification des actes médicaux ? La Haute autorité, en fait, définira autoritairement pour chaque pathologie un cadre rigide dont il ne sera pas possible de sortir, à moins de faire supporter aux patients une charge financière supplémentaire. Ce projet inique met en place une médecine à deux vitesses en individualisant les sanctions financières plutôt que les prises en charge thérapeutiques.\nLes amendements 2692 à 2703, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - Les amendements 2704 à 2715 sont rédactionnels.\nLes amendements 2704 à 2715, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - L'article 10 prévoit que les caisses d'assurance maladie vérifieront, avant tout remboursement, que les actes effectués et les médicaments prescrits correspondent aux critères de remboursement. Il prévoit également la vérification des arrêts maladie, du respect des références médicales et des accords de bonnes pratiques. Il prévoit enfin que la prise en charge des remboursements est subordonnée au respect de ces conditions. Heureusement, la commission a adopté notre amendement supprimant le dernier alinéa de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale faute de quoi, en cas de non respect des bonnes pratiques médicales par le médecin, toute prise en charge financière était refusée au patient.\nNos amendements 2716 à 2727 tendent à supprimer le b) du 2° de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale. L'application de cette disposition demandera en effet un renforcement des moyens attribués aux caisses, comme le rapporteur le précise lui-même, moyens dont nous savons qu'ils ne seront pas débloqués.\nCe dispositif n'est qu'un outil supplémentaire de rationnement des soins, qui répond, je le répète, à une logique purement comptable. Il est, en outre, quelque peu méprisant à l'égard des médecins, car il entrave leur liberté de prescription, et comme si eux-mêmes ne savaient pas qu'il convient d'éviter tout abus. Je note à ce propos que les arrêts maladie de complaisance sont le fait d'un ou deux médecins sur mille, et que seuls 0,47 % des assurés pratiquent le « nomadisme médical ».\nM. le Rapporteur - Avis défavorable. J'ai en effet évoqué dans le rapport la nécessité de moyens renforcés. Je fais confiance à la CNAM pour les développer et se réorganiser.\nM. Jean-Marie Le Guen - Elle n'existe plus ! On l'a tuée !\nM. le Rapporteur - Oui, avec les 35 heures ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste)\nM. Gérard Bapt - Nous partageons l'esprit de ces amendements car vous mettez en place, par cet article, non seulement une machine à dérembourser mais des dispositifs qui pénalisent les assurés et leur font porter la responsabilité de prescriptions qui ne dépendent pas d'eux.\nJ'ai lu, Monsieur le ministre, la dépêche de l'AFP faisant état de vos commentaires sur le croissance des dépenses de santé, qui a été de 6,6 % en 2003. Mais c'est le Gouvernement qui a laissé filer les dépenses jusqu'à ce déficit abyssal, sidérant, catastrophique !\nLes amendements 2716 à 2727, repoussés par Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - L'article 10 prévoyant que les actes ou les traitements doivent respecter les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références professionnelles mentionnées « à l'article L. 162-12-15 », nos amendements 2728 à 2739 précisent qu'il s'agit de l'article L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale.\nM. Jean-Marie Le Guen - Il faut prendre conscience du changement qu'introduit l'article 10 dans le fonctionnement de l'assurance maladie : celle-ci va devenir une sorte de super contrôleur des relations entre les patients et les médecins. Les relations entre l'assurance maladie et les médecins n'ont jamais été très paisibles, mais vous êtes en train d'organiser une véritable guérilla ! On ne s'y prendrait pas autrement si on voulait pousser les médecins à travailler de plus en plus avec les assurances complémentaires.\nVous allez sanctionner le patient a posteriori, dans le dos du médecin, en lui refusant des remboursements. Si la caisse conteste une prescription, celle-ci doit être entièrement assumée par le praticien, qui doit pouvoir argumenter. Mais là, la caisse va signifier brutalement à l'assuré qu'il ne sera pas remboursé parce qu'il a un mauvais médecin ! Ce système est proprement scandaleux. Il fera de l'assurance maladie l'ennemi de l'assuré et celui du médecin. Il créera la situation qui vous permettra de développer la privatisation, en installant les complémentaires au cœur de la médecine de ville.\nLes amendements 2728 à 2739, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nM. le Président - Sur les amendements identiques 988 à 999, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public.\nMme Muguette Jacquaint - Ces amendements visent à supprimer le 3° de l'article, qui instaure un outil supplémentaire d'encadrement des prescriptions médicales : il ouvre le droit, pour les caisses d'assurance maladie, de vérifier que les actes réalisés ou que les prescriptions sont médicalement justifiés, c'est-à-dire qu'ils répondent aux accords de bon usage des soins - les AcBus - et autres contrats de bonne pratique.\nUn exemple : l'ordonnance d'un malade de 72 ans rentrant chez lui après un infarctus du myocarde comportera au moins cinq médicaments. Pour traiter le même malade atteint en outre de diabète, d'hypertension ou d'arythmie, on peut en rester à cinq médicaments également, en essayant de profiter de façon astucieuse des différentes propriétés d'une même molécule. Mais que faire s'il vient à faire une poussée d'arthrose ou une bronchite ? Votre démarche est totalement étrangère au raisonnement médical. Il n'existe aucune recommandation scientifique qui pousse à limiter un traitement à cinq médicaments, et encore moins qui indique qu'un patient de 71 ans doive être soigné différemment d'un malade de 69 ans. Le seuil de 70 ans que vous avez choisi relève d'une logique purement administrative. Le médecin raisonne en effet à partir de l'âge physiologique, qui n'a rien à voir avec l'état civil du patient.\nLes AcBus peuvent paraître habillés de bonnes intentions, mais leur but est purement économique. Vous prétendez qu'ils visent à limiter les risques d'effets secondaires des médicaments, et il est exact que les personnes âgées y sont particulièrement sensibles, mais ce n'est pas un règlement administratif qui résoudra le problème. Le médecin décidant d'une stratégie thérapeutique se réfère à des recommandations scientifiquement admises. Aucun cas n'étant parfaitement conforme aux cas d'école, tout l'art de la médecine consiste à prendre en considération l'ensemble des paramètres. La décision finale, qui implique des arbitrages et des conséquences parfois graves, fait appel à toute l'expérience du praticien. Cela s'accorde mal avec la démarche simpliste qu'on nous propose.\nM. le Rapporteur - Avis défavorable. La limitation des ordonnances à cinq médicaments relève du pur fantasme. La question a beaucoup été posée dans les publications médicales, mais sans jamais aboutir à rien de concret : il est d'ailleurs une évidence que certains cas nécessitent plus de cinq médicaments. En revanche, les prescriptions multiples des excellents exemples choisis par Mme Jacquaint risquent d'entraîner, en plus du reste, des crises des goutte !\nMme Muguette Jacquaint - Je ne suis pas médecin !\nM. le Rapporteur - Cet article a le mérite d'attirer l'attention sur les complications liées aux associations médicamenteuses - le risque iatrogène. En France, 8 000 morts chaque année y seraient dues. Le problème est sérieux, et il y a de gros efforts à faire pour améliorer les pratiques.\nM. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Il y a eu de nombreuses rumeurs, en effet, mais l'AcBus relatif aux cinq médicaments a été refusé par le Gouvernement, justement au motif qu'il n'était pas établi scientifiquement. Je tiens également à vous dire que les accords de bon usage sont établis dans l'intérêt même des malades. Avis défavorable.\nM. Gérard Bapt - La limite de 70 ans est totalement aléatoire, même si des protocoles de bonne pratique de prescriptions sont indispensables. Par ailleurs, nous sommes absolument opposés à ce que les déremboursements soient subordonnés au respect de conventions dont les patients ne sont en rien responsables. Nous voterons donc cet amendement de suppression.\nM. Jean-Marie Le Guen - Il est indispensable d'être très attentifs à l'abus de prescriptions médicamenteuses.\nM. Jean-Marie Le Guen - Trop souvent, dans notre pays, des médecins sont amenés à prescrire des médicaments incompatibles entre eux. Il y a une quinzaine d'années, certains s'étaient battus pour mettre en place une aide à la prescription, mais celle-ci avait été refusée par les professionnels.\nQuand nous en arriverons aux articles concernant le médicament, le groupe socialiste proposera que les prescriptions soient faites sous la dénomination scientifique et non plus sous la dénomination de marque, et qu'on dote l'ensemble des professionnels de logiciels pour qu'ils puissent vérifier les interactions médicamenteuses. Le fait est que dans notre pays, on prescrit trop, le lien entre le patient et le médicament étant une sorte de substitut à la relation médecin - malade, laquelle pâtit de la tension des médecins, incités à la rapidité. D'où notre proposition d'un paiement au forfait, afin que la qualité l'emporte sur la quantité des actes.\nDans cet article, il ne s'agit pas du tout de cela : il n'y est pas question d'une surveillance médicale de la prescription, mais seulement d'une « liquidation médicalisée », autrement dit d'une vérification par l'assurance maladie que les prescriptions sont conformes à ce qui est souhaité sur le plan financier (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).\nA la majorité de 34 voix contre 11 sur 45 votants et 45 suffrages exprimés, les amendements 988 à 999 ne sont pas adoptés.\nMme Janine Jambu - Cet article culpabilise de manière outrancière les assurés sociaux et jette le discrédit sur les professionnels de santé. Il n'est pas choquant en soi que l'assurance maladie vérifie, au moment de la liquidation, que les conditions d'admission au remboursement sont bien réunies. Cela se fait de moins en moins, en raison du manque d'effectifs. Nous partageons donc l'idée de renforcer les moyens du contrôle par l'assurance maladie lorsque ce contrôle n'est pas mal intentionné, et à condition que le renfort concerne les moyens médicalisés, et non le contrôle administratif. Mais la rédaction proposée fait craindre une évolution vers la « protocolisation » obligatoire des actes médicaux. D'où nos amendements 2740 à 2751, qui visent, au 3°, à supprimer la référence « L. 162-12-18.\nMme Muguette Jacquaint - L'idée sous-jacente à cet article est qu'il reviendra à la caisse de déterminer ce qui relève de la santé publique et pourra être remboursé, et ce qui n'en relève pas et ne sera pas pris en charge. Comme dans les articles précédents, on touche ici à la relation entre le médecin et son patient. De quel droit le médecin de la caisse viendrait-il contredire une prescription médicale, en la qualifiant d'injustifiée avant même qu'elle ne soit appliquée ? Nous ne sommes pas opposés à un contrôle a posteriori de l'opportunité médicale du traitement prescrit ; mais il s'agit ici d'un contrôle quasi systématique a priori, avec menace de sanction à l'égard du seul malade à travers les déremboursements. Comment pouvez-vous continuer à dire le contraire, Monsieur le ministre ?\nM. Hervé Mariton - Notre groupe demande une suspension de séance de vingt minutes.\nM. le Président - Le Premier ministre m'informe qu'il a décidé de provoquer la réunion d'une CMP sur les dispositions restant en discussion du projet relatif au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières.\nM. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement ! Je vous remercie, Monsieur le Président, d'être ainsi à l'écoute du Parlement. Quand les députés de la majorité ont jugé utile de demander une suspension de séance de vingt minutes, ils l'ont obtenue aussitôt. Nous vous en donnons acte. A l'occasion, nous attendrons de la présidence qu'elle adopte la même attitude à l'égard de l'opposition... (Sourires)\nM. Richard Mallié - C'est la première suspension demandée par le groupe UMP depuis le début de la discussion !\nLes amendements 2740 à 2751 mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - Nos amendements 2752 à 2763 sont défendus.\nLes amendements 2752 à 2763, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - L'article L. 314-1 tend à donner aux services des organes gestionnaires des régimes de l'assurance maladie une mission de « liquidation » médicalisée, consistant à contrôler dès la demande de remboursement le respect de dispositifs destinés à maîtriser les dépenses d'assurance maladie. Il s'agit, comme l'indique M. Dubernard dans son rapport, de « tirer les conséquences de la maîtrise médicalisée », laquelle équivaut dans votre esprit à une maîtrise comptable. Ce que vous appelez « renforcer la qualité des soins » se résume en fait à soumettre le remboursement des prestations au respect par le professionnel de santé de certaines conditions faisant de l'assuré une victime. Les articles 13 à 15 donnent suite à l'article 10 en élargissant considérablement l'éventail des sanctions applicables aux professionnels et établissements de santé et aux usagers, et en renforçant le contrôle des prescriptions d'arrêt de travail. Autant de gendarmes à la chasse aux fraudeurs ! Votre intention est en fait d'accuser les assurés pour leur faire supporter l'essentiel des économies de votre plan. C'est pourquoi nous demandons de supprimer la référence à l'article L. 183-1-1.\nLes amendements 2764 à 2775, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Janine Jambu - Nos amendements 2776 à 2787 tendent à supprimer « et les accords prévus à l'article L. 162-12-17 », référence à un outil supplémentaire de rationnement des soins qui ne répond qu'à une logique comptable.\nCet article compromet l'accès égalitaire aux soins et menace la liberté de prescrire : préalablement à tout remboursement, les caisses auront à vérifier le bien-fondé de la prescription ! Nous ne pouvons accepter que les médecins soient ainsi suspectés de contribuer à des abus, nous ne pouvons accepter que les assurés sociaux les plus modestes soient ainsi pénalisés.\nLes amendements 2776 à 2787, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nM. Jean-Marie Le Guen - Nous voici maintenant contraints de débattre de l'assurance maladie en l'absence du ministre, parti défendre sa loi de santé publique devant le Sénat : tel est l'effet de la désorganisation des travaux parlementaires voulue par le Gouvernement lui-même ! Pendant que nous sommes au moulin, M. Douste-Blazy est au four... Il en profite d'ailleurs pour lever tout obstacle à une publicité débridée des industries agro-alimentaires en direction des enfants, contre une obole qui ne correspond même pas à 1 % de ces dépenses de publicité. C'est là un formidable recul par rapport à ce que nous avons voté !\nHier déjà, le ministre nous avait quittés pour donner une conférence de presse. Attachés à notre devoir, nous ne saurions agir de la même façon, pour demander par exemple des suspensions de plusieurs dizaines de minutes afin de critiquer la politique du Gouvernement devant les journalistes ! Nous ne pouvons continuer ainsi !\nDans le même ordre d'idées, il n'est guère admissible qu'un de nos collègues, à peine élu, dénonce l'obstruction de l'opposition alors que lui-même n'a pas encore pris le temps de venir à l'Assemblée et encore moins de participer à ce débat. Il aura très rapidement attrapé les tics de la majorité pour s'aligner sur ces parlementaires qui mettent le travail en circonscription bien au-dessus du travail législatif !\nEn dépit de toute la sympathie que nous avons pour le secrétaire d'Etat, nous ne pouvons, cédant à une torpeur liée au calendrier, laisser passer sans réagir ces articles qui transforment l'assurance maladie en ennemie des assurés et des médecins ! Car il s'agit bien, en l'occurrence, d'avoir un œil sur le stylo qui rédige l'ordonnance et un autre dans le porte-monnaie du malade, afin de savoir de combien il est remboursé ! Cela revient à renverser les institutions nées en 1945, sous le couvert d'une pseudo-responsabilisation qui n'est que pénalisation ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)\nQuand on légifère à la veille de week-ends où les Français pourraient faire autre chose que surveiller le gouvernement et le parlement, certains comportements sont bien désagréables ! Mais c'est toujours à cette époque que surviennent les mauvais coups : on exploite l'anesthésie de l'opinion pour transformer une institution sociale en outil de régression et de contrôle social.\nM. Yves Bur, président de la commission sociale - Trop, c'est trop !\nM. Jean-Marie Le Guen - En effet !\nM. le Président de la commission spéciale - Vous nous accusez de mettre à profit la torpeur de l'été, mais n'êtes-vous pas bien placé pour savoir d'où vient la situation que vous dénoncez ? Cela fait plus d'une semaine que nous supportons stoïquement vos manœuvres de ralentissement, pour ne pas dire d'obstruction ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Vous êtes en train de dresser les Français contre l'assurance maladie, qui serait désormais derrière chaque médecin, à contrôler ses ordonnances. Mais les professionnels de la santé acceptent la démarche vertueuse que nous proposons, ils acceptent que le respect de leurs engagements fasse l'objet d'un contrôle. Nous pourrions naturellement préférer, à cette réforme profonde des habitudes, le modèle communiste de la prescription et de la consommation de soins à volonté (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) : il suffirait que le patronat paie ! Mais de telles propositions sont un peu courtes. Quant aux vôtres, Monsieur Le Guen, elles sont également bien limitées. Vous vous bornez à critiquer nos propositions sur le dossier médical et sur le médecin traitant, tout en agréant le principe !\nMaintenant, il ne dépend que de vous que le débat prenne un tour plus actif. Pour notre part, nous y consacrerons le temps qu'il faudra. Nous savons pouvoir compter sur le secrétaire d'Etat, qui a fait de l'excellent travail. Quant à la loi de santé publique, actuellement discutée au Sénat, nous aurons l'occasion d'y revenir lors de la CMP et après. Ne vous trompez donc pas de débat et ne cherchez plus de diversions ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)\nM. le Rapporteur - Nous, nous sommes ici pour sauver la Sécu ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste)\nM. Alain Claeys - Si telle est votre intention, vous avez perdu deux ans !\nNous ne nous trompons pas de débat, Monsieur le président de la commission spéciale ! Les concepts de dossier médical personnel et de médecin traitant sont unanimement acceptés, mais le devoir de l'opposition est d'expliquer que, derrière, on essaie d'imposer une petite révolution qui altérera profondément notre système d'assurance maladie solidaire. Vous ne cessez en effet de parler à ce propos de déremboursement, de déconventionnement, et vous cherchez constamment à culpabiliser les patients. C'est de cela qu'il faut débattre, c'est cela que nous entendons condamner.\nVous ne voulez y voir qu'un refus du dossier médical et du médecin traitant. Mais tout le monde ne sait-il pas que le premier ne sera pas opérationnel en 2007, faute d'être financé, et que les 3,5 milliards d'économies promis ne seront donc pas au rendez-vous ? En revanche, en 2007, vous aurez institutionnalisé déremboursements et déconventionnements... Le fait mérite bien qu'on en débatte !\nMonsieur le président de la commission spéciale, vous ne faites que mettre en pratique ce qu'annonçaient, il y a quelques mois, le Premier ministre et M. Barrot. Nous sommes contre cette politique et nous la combattrons donc, y compris pendant la torpeur de l'été. Les caricatures et les accusations d'obstruction sont inadmissibles : nous ne faisons que notre travail d'opposition !\nMme Muguette Jacquaint - Il est clair en effet que nous faisons notre travail en refusant d'adopter une loi sans la discuter. Monsieur Bur, si vous faites allusion à l'ancien modèle d'ensemble du groupe communiste, mettez-vous à la page, c'en est fini de cette époque ! En revanche, nous sommes toujours fidèles à certaines valeurs, pour lesquelles nous nous battons, et au rang desquelles figure la solidarité !\nMme Muguette Jacquaint - Ces valeurs, au contraire, vous les remettez en cause ! Vous culpabilisez les assurés sociaux, vous voulez qu'ils paient leurs soins comme des marchandises, et tant pis pour ceux qui n'en auront pas les moyens ! C'est vrai, il faut une réforme, et nous avons des propositions, mais vous les prenez à la légère et vous empressez de les rejeter. Ce débat dure, mais vous y trouvez votre compte, car vous voulez offrir l'image d'un Gouvernement qui prend le temps de la concertation, alors même, on le sait, que vous avez déjà envoyé les consignes pour faire appliquer les dispositions de ce projet ! C'est un faux débat démocratique !\nMme Martine Billard - Depuis le début de ce débat, l'opposition a montré qu'elle posait les bonnes questions, puisque vous avez accepté quelques amendements, et heureusement qu'il y a eu d'autres propositions sur le dossier médical et le médecin traitant !\nQuant à sauver l'assurance maladie, nous ne sommes pas d'accord sur la méthode. Il y a plusieurs façons de sauver un malade : soit en le laissant hémiplégique, soit en lui offrant une nouvelle vie. Vous voulez sans doute améliorer les comptes de l'assurance maladie, mais en vidant les poches des assurés sociaux.\nEt surtout, on peut s'interroger sur la parole du ministre ! Au début de ce débat, je lui ai demandé s'il allait soutenir au Sénat l'amendement sur les distributeurs de friandises en établissement scolaire, défendu par M. Bur à l'Assemblée, et adopté contre l'avis du Gouvernement . M. le ministre me l'a assuré.\nM. Jean-Marie Le Guen - Absolument !\nMme Martine Billard - Et nous apprenons aujourd'hui que cet amendement va être modifié au Sénat !\nM. Jean-Marie Le Guen - A cause du Gouvernement !\nM. Gérard Bapt - Sous la pression des lobbies agro-alimentaires !\nM. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement prescrit sous le contrôle des lobbies ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)\nMme Martine Billard - Nous étions parvenus à nous mobiliser tous pour lutter contre l'obésité et mettre fin à l'incitation à consommer des sodas et des friandises dans les établissements scolaires. Malheureusement, sous l'influence des industriels, nous n'en sommes plus qu'à l'élaboration d'une charte sur le taux de graisse et de sucre des produits distribués ! Ce n'est pas sérieux ! Vous reculez systématiquement sous la pression des lobbies, mais quand il s'agit de prendre l'argent des assurés et des malades, vous n'avez aucun scrupule ! Tant que vous n'aurez pas le courage d'affronter les lobbies, vous ne pourrez pas résoudre ce problème !\nM. le Président de la commission spéciale - Je suis convaincu que nous avons tous ici à cœur de défendre la solidarité contre la maladie, même si nous ne sommes pas d'accord sur la méthode. Pour nous, une solidarité sans limite est en danger, et il faut l'encadrer.\nA cette fin, il est essentiel de modifier les comportements de tous les acteurs, sans altérer la qualité des soins. C'est notre opinion, que je ne laisserai pas caricaturer par l'opposition.\nQuant à la politique de santé publique, nous aurons l'occasion, lors de la CMP, de nous retrouver sur des positions communes face à ces enjeux majeurs.\nM. Gérard Bapt - Monsieur le président de la commission spéciale, nous savons votre attachement aux problèmes de santé publique, mais nous ne croyons pas à votre notion nouvelle de solidarité encadrée, surtout si elle est encadrée par les assureurs !\nS'agissant du travail parlementaire, M. le ministre se plaignait tout à l'heure de s'être couché à trois heures du matin parce qu'il venait de défendre au Sénat la loi sur la bioéthique ! Avec la loi sur la santé publique, cela nous fait trois textes pour un même ministre, qui doit se partager entre l'Assemblée nationale et le Sénat ! Il est normal de soulever ces questions, car ce qui se passe au Sénat est crucial, et il ne faut pas croire que le débat en CMP nous permettra de revenir sur des dispositions importantes.\nConcernant la lutte contre l'obésité, quand on pense aux sommes faramineuses dépensées en publicité télévisuelle par les industries agro-alimentaires, comment voulez-vous qu'un petit maire comme moi...\nM. Richard Mallié - Il n'y a pas de petit maire !\nM. Gérard Bapt - ...qui lance dans sa commune une expérimentation de prévention de l'obésité juvénile en maternelle et en primaire s'en sorte ? On nous annonce aujourd'hui que la distribution de boissons sucrées sera interdite, mais pas celle de boissons light, alors qu'elles contiennent des addictifs au sucre ! Vos mesures ne sont que de la poudre aux yeux !\nM. Richard Mallié - Rappel au règlement ! On débat de l'article 10 du projet de loi sur l'assurance maladie, et on entend parler de la santé publique ou de l'absence du ministre alors que le secrétaire d'Etat est présent ! Vous vous défendez de faire de l'obstruction, mais quid de vos séries de 149 amendements identiques ? Et des rappels au règlement qui n'ont rien à voir avec le texte ?\nMonsieur Le Guen, vous prétendez que nous ne voulons pas de solidarité, c'est faux ! Il fallait agir pour sauver l'assurance maladie et un système solidaire, en responsabilisant les patients, les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie.\nVoilà le sens de notre réforme, alors arrêtons de parler du sexe des anges ou des distributeurs de confiseries et revenons, Monsieur le Président, à l'article 10 ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)\nMme Janine Jambu - J'ai le sentiment que le président et le rapporteur de la commission spéciale perdent leur calme. Pourtant, depuis le début de cette discussion le ministre et le secrétaire d'Etat nous disent qu'ils souhaitent un débat sérieux et approfondi, qui débouche sur un texte amélioré. C'est pour cela que nous sommes là, vous et nous, alors cessez d'accuser l'opposition de faire de l'obstruction quand elle se contente de donner son opinion !\nPlusieurs députés UMP - 149 fois !\nMme Janine Jambu - Quand on entend les accusations proférées par certains collègues, on se demande vraiment ce que l'on fait là...\nPar ailleurs, le président Bur a dit que nous étions là pour parvenir à une « solidarité limitée » ...\nM. le Rapporteur - Nous sommes là pour sauver la Sécu !\nMme Janine Jambu - Mais je ne comprends pas ce que cela veut dire : soit il y a solidarité, soit il n'y en a pas !\nIl est vraiment trop facile de chercher à ridiculiser la position du groupe communiste. Nous avons élaboré un document qui propose d'autres choix pour la sécurité sociale.\nM. le Président de la commission spéciale - Je l'ai lu...\nMme Janine Jambu - Relisez-le ! Vous verrez que nos propositions n'ont rien de rétrograde et qu'elles visent à bâtir un système moderne qui réponde aux besoins des patients et aux attentes des professionnels.\nJ'ai participé récemment au débat sur le statut d'EDF, dans lequel on refusait de parler de privatisation tout en disant qu'il n'y avait plus d'usagers mais des clients. Eh bien, ce que j'ai entendu hier à propos de l'article 7 me fait craindre qu'il n'y ait bientôt plus de patients...\nM. Richard Mallié - Et nous nous sommes impatients...\nMme Janine Jambu - ...mais aussi des clients et cela me fait froid dans le dos.\nQuoiqu'il en soit, sachez que vous ne parviendrez pas à nous bâillonner pour précipiter le débat. Nous sommes déterminés, nous continuerons à intervenir en prenant le temps qu'il faudra. Ne vous énervez donc pas et travaillons sérieusement.\nM. Jean-Luc Préel - Je suis présent depuis le début et j'essaie de garder mon calme dans un débat qui se prolonge, car je crois qu'il est très important pour le pays et que cette réforme de l'assurance maladie est indispensable.\nPersonne, même parmi nos collègues de l'UMP, ne pense que ce texte est parfait. Son principal défaut est de reporter les 32 milliards de déficit cumulé sur les générations futures. Qui plus est, le financement n'est pas à la hauteur car, si les recettes sont assurées, je doute que les 10 milliards d'économies soient au rendez-vous. Bien sûr, ce projet comporte des propositions très intéressantes, notamment sur le DMP, le médecin traitant et la Haute autorité, mais l'objectif d'amélioration de la qualité des soins est en partie dévoyé par la volonté de faire des économies, au besoin en recourant à des sanctions.\nCet article 10 en est un bon exemple car s'il est bon de veiller à la qualité des soins, aux bonnes pratiques et de les contrôler, il est inacceptable de pénaliser le patient parce que son médecin n'applique pas ces dernières.\nS'agissant de l'obstruction, il est bien évidemment préférable que l'opposition soit constructive, mais je me souviens que dans le passé, des membres de la majorité actuelle, dont M. Accoyer et moi-même, qui en tirons d'ailleurs une certaine fierté, se sont battus avec acharnement pour tenter de modifier les textes que nous soumettaient Mme Aubry et Mme Guigou. Et la majorité d'alors n'appréciait que modérément que nous intervenions sur tous les articles et que nous défendions de très nombreux amendements...\nEn politique, il est bon d'avoir des convictions et de les défendre sans qu'elles changent selon que l'on est dans l'opposition ou dans la majorité. S'il en était ainsi, nos concitoyens comprendraient mieux la politique. Je souhaite que l'UMP retrouve ses convictions et je suis persuadé que notre président de séance, qui exerce d'importantes responsabilités dans ce grand parti, y veillera.\nEnfin, lorsque Mme Aubry a prolongé la durée de vie de la CADES, j'ai ferraillé contre cette proposition et M. Accoyer était alors encore plus virulent que moi. Aujourd'hui, on nous propose une nouvelle prolongation et j'y demeure opposé, je le dirai le moment venu. Je suis persuadé que M. Accoyer saura convaincre ses collègues que nous devons assumer nos propres impérities sans en faire porter le fardeau sur les générations futures.\nM. le Secrétaire d'Etat - On parle beaucoup du texte actuellement en discussion au Sénat, mais, dans notre démocratie, il y a deux chambres, qui sont tout aussi honorables l'une que l'autre et qui contribuent toutes deux à l'édification de la loi. Il y aura une CMP sur le projet de loi de santé publique à laquelle je suis persuadé que vous participerez, Monsieur Le Guen, compte tenu de l'intérêt que vous portez à ces questions. Je ne vois donc pas l'intérêt d'anticiper sur ses travaux.\nNous avons entamé la soixante-douzième heure du débat sur l'assurance maladie. Depuis le début, le Gouvernement dit que nous avons le temps de faire cette loi de modernisation. Je n'ai pas à porter de jugement sur la procédure utilisée, mais j'observe que, quand 8 450 amendements sont déposés, il est quand même difficile d'y voir clair sur les positions de fond des uns et des autres. Chaque fois que des questions ont été posées, nous y avons répondu et nous sommes à la disposition des parlementaires pour un débat au fond, mais il n'est pas facile de le tenir quand les amendements ne portent pas sur le fond... Cela étant, chacun est juge de la position qu'il souhaite adopter.\nSi cette discussion a débuté il y a neuf jours, ce texte a une histoire : un certain nombre de députés ici présents ont participé aux travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et de la mission d'information présidée par Jean-Louis Debré. Nous sommes d'accord sur un certain nombre de valeurs et de principes qui doivent continuer à figurer dans notre système d'assurance maladie. Mais il est vrai que le Gouvernement et la majorité assument la responsabilité de le moderniser maintenant. Nous faisons le travail qui s'impose pour les Français et je crois que nous y verrions plus clair si les positions des uns et des autres étaient plus clairement exprimées. Or, sur le DMP ou sur le médecin traitant, l'opposition se déclare d'accord a priori, mais elle ne l'est plus au moment du vote. Chacun doit donc prendre ses responsabilités, dire s'il veut aller dans le sens de l'action et ce sont les Français qui jugeront. Pour sa part, le Gouvernement continuera à faire preuve de son sens de l'écoute et de sa volonté d'avancer pour l'avenir de notre sécurité sociale (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).\nM. Jean-Marie Le Guen - Je souhaite faire un rapide rappel au Règlement : ce n'est pas en organisant comme vous le faites les travaux de notre assemblée et du Sénat, en surchargeant le calendrier, et en nous faisant siéger trois fois par jour du lundi au dimanche, que vous réussirez à nous faire marcher à la baguette.\nM. Richard Mallié - Faites votre mea culpa !\nM. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement se trompe s'il pense ainsi nous décourager. Nous ne baisserons pas les bras. Nous ne nous laisserons pas intimider par des méthodes de choc, et d'autant plus que le Premier ministre, cette nuit, a fait déposer des amendements scandaleux sur le statut des directeurs d'entreprises et se livre ainsi à des coups bas contre le Parlement en plein mois de juillet.\nS'il faut siéger jusqu'à la fin du mois d'août, nous serons au rendez-vous !\nM. Richard Mallié et plusieurs députés du groupe UMP- Nous aussi !\nMme Muguette Jacquaint - Comment pouvez-vous prétendre qu'un débat sur la santé publique n'est pas à propos alors qu'il se déroule en ce moment même au Sénat ? Comment séparer assurance maladie et santé publique ?\nM. Richard Mallié - La santé publique fait l'objet d'un texte précis.\nMme Muguette Jacquaint - Prenons l'exemple de l'obésité, en particulier chez les jeunes : la santé publique est autant concernée que l'assurance maladie. Je regrette à ce propos qu'un amendement discuté hier au Sénat n'ait pas pris en compte l'importante discussion que nous avons déjà eue précédemment.\nM. Edouard Landrain - Hier soir, j'étais en province et je parlais avec des gens sérieux des problèmes de l'assurance maladie.\nM. Gérard Bapt - Ce n'était donc pas comme ici !\nM. Edouard Landrain - L'obstruction parlementaire est jugée sévèrement par les Français. Tout le monde souhaite que la réforme proposée par le Gouvernement réussisse. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains)\nJ'ai eu l'occasion d'évoquer devant vous la maturité politique dont les Allemands ont su faire preuve en s'accordant sur un texte comparable à celui dont nous discutons et qui a d'ores et déjà fait ses preuves. Inspirez-vous de ce courage politique ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)\nM. le Président - Les amendements 2788 à 2799 sont identiques.\nMme Muguette Jacquaint - Pour que l'on ne nous accuse pas de faire de l'obstruction, je me contenterai de dire que ces amendements sont défendus, en ajoutant simplement que sur un texte pareil, il ne peut y avoir consensus tant les deux positions qui s'affrontent sont inconciliables.\nM. le Rapporteur - Avis défavorable sur ces amendements d'un intérêt intellectuel considérable, d'une logique implacable mais redondants puisqu'il s'agit d'ajouter la formule « dudit code », code qui a été plusieurs fois cité. C'est le type même d'amendement qui témoigne de votre volonté d'avancer (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains).\nMme Muguette Jacquaint - Ne nous provoquez pas !\nM. le Rapporteur - Je ne vous provoque pas. C'est vous qui avez déposé des amendements provocants (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains).\nLes amendements 2788 à 2799, repoussés par le Gouvernement , mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nM. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8131 est défendu.\nL'amendement 8131, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.\nM. le Président - Les amendements 2800 à 2811 sont identiques.\nMme Muguette Jacquaint - Vous pouvez toujours considérer nos amendements comme sérieux ou non, Monsieur le rapporteur. Notre opposition est ferme. J'ajoute que lorsque nos amendements sont simplement rédactionnels, nous nous contentons de le signaler. Veillons à respecter chacun au cours de cet important débat.\nNos amendements visent à supprimer un outil de contrôle purement comptable des prescriptions.\nCet article pénalise le patient coupable d'avoir consulté un médecin qui n'aurait pas fait son travail correctement. Or, les critères permettant de déterminer le caractère déviant d'une prescription n'ont pas été complètement précisés. S'il s'agit de critères purement médicaux, pourquoi ne pas recourir à la section des assurances sociales de l'Ordre des médecins, qui est collégiale ? Avec cet article, ce ne sera pas le cas. En outre, il s'agira désormais d'une décision administrative et non judiciaire, ce qui accroîtra le risque d'arbitraire. C'est d'autant plus inacceptable que la décision s'appliquera à un patient qui aura par définition les plus grandes difficultés à se défendre sur la base d'arguments médicaux. Pire encore, ce genre d'arsenal répressif risque d'avoir une incidence sur la nécessaire relation de confiance que le patient doit entretenir avec son médecin.\nM. le Rapporteur - La commission remercie le groupe communiste et républicain d'avoir rédigé des amendements à la mesure de sa compréhension : celui-ci supprime le mot « actes », et les deux suivants suppriment les deux termes qui suivent dans la phrase... Je tiens à faire remarquer que la commission n'a rien contre les amendements de votre groupe lorsqu'ils ont du sens : elle a adopté celui qui vise à supprimer la dernière phrase de cet article. Au lieu de perdre notre temps, nous ferions bien de parler du fond. Avis défavorable.\nM. Gérard Bapt - M. Landrain nous a fait la morale tout à l'heure. Pour lui montrer que je suis ses prescriptions, je voudrais faire remarquer que les dépenses de santé ont atteint 10,8 % du PIB l'an dernier. Dans les douze années précédentes, elles n'avaient augmenté en tout que de 1,5 point... Le dérapage a été de 6,1 % en 2002 et de 6,6 % en 2003 - encore mieux ! Vous avez obtenu des augmentations de 7 % sur les médicaments, 7,4 % sur les soins ambulatoires et 7,5 % sur les dépassements d'honoraires ! Vous pouvez, maintenant, crier au loup et prétendre qu'il faut sauver la sécurité sociale en pénalisant systématiquement les assurés...\nM. le Secrétaire d'Etat - Il y a une grande différence, Monsieur Bapt, entre voir filer les dépenses sans rien faire et les voir filer et décider de moderniser l'assurance maladie : la différence c'est de prendre ou non ses responsabilités ; nous les prenons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)\nLes amendements 2800 à 2811, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nM. le Président - Les amendements 2812 à 2823 sont identiques.\nMme Janine Jambu - Contrairement au rapporteur, nous considérons que ces amendements touchent au fond du débat. Ils visent à supprimer un outil de contrôle supplémentaire qui permet aux caisses de vérifier si les prescriptions sont justifiées avant d'engager le remboursement des soins - avez-vous d'ailleurs remarqué, à ce propos, combien les gens sont hostiles à ces déremboursements ? Une nouvelle fois, la liberté de prescrire du médecin est limitée.\nL'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les fautes, abus et autres fraudes des médecins sont soumis en première instance au conseil régional de discipline et en appel au conseil de l'ordre. L'arsenal répressif des pratiques déviantes est parfaitement au point, et s'il n'a pas eu d'effet significatifs sur les dépenses de santé, c'est parce que ces pratiques ne sont pas la cause de leur augmentation ! Sur les 800 millions d'augmentation des dépenses de la médecine de ville pour 2003, il faut déjà compter 150 millions pour l'épidémie de grippe précoce de l'hiver et 470 millions pour les revalorisations d'honoraires. Comme la campagne sur la fraude à la carte Vitale, qui ne concernerait en fait que 0,01 % des assurés sociaux, cette chasse aux pratiques médicales relève donc de l'idéologie libérale et comptable. Nous ne contestons pas qu'il faille améliorer le système de soins, mais pas en gardant les yeux rivés sur les seules dépenses ! D'autant que la sanction principale contre le médecin est en fait la sanction de l'assuré social qui en est victime... C'est un peu fort !\nLes amendements 2812 à 2823, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nM. le Président - Les amendements 2824 à 2835 sont identiques.\nMme Muguette Jacquaint - L'article 10 prévoit que les caisses vérifient que les prestations sont médicalement justifiées, au nom de la lutte contre des abus dont je ne nie pas l'existence, mais qui ne sont certainement pas la cause du déficit de l'assurance maladie ! Quand comprendrez-vous que ce déficit est lié à la baisse de la croissance et de l'emploi, qui fait diminuer les cotisations sociales ? Il faut mener une action sans répit pour retrouver le plein emploi. Tant que le Gouvernement n'aura pas pris la mesure du coût du chômage, il pourra continuer à se demander quelles dépenses réduire et quelles économies faire sur le dos des malades pour boucher le trou de la sécurité sociale...\nL'article 10 participe donc à la campagne contre les abus. Nous en connaissons tous des exemples, mais une étude de la CNAM montre que le phénomène est marginal : pour 340 patients soupçonnés de nomadisme, elle a prouvé que plus des deux tiers des actes étaient justifiés ! Cet article n'a donc pour objet que de rationner les dépenses affectées au soins de nos concitoyens. D'où nos amendements.\nLes amendements 2824 à 2835, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 2836 à 2847 sont défendus.\nLes amendements 2836 à 2847, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nMme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 2848 à 2859 sont défendus.\nLes amendements 2848 à 2859, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nM. le Président - Nous arrivons à plusieurs amendements identiques : le 87 de la commission, les amendements 1000 à 1011 du groupe communiste et républicain, le 7494 de M. Préel et le 7863 de M. Le Guen.\nM. le Rapporteur - Je laisse le soin à Mme Jacquaint de présenter ces amendements.\nMme Muguette Jacquaint - Cet amendement supprime le dernier alinéa de l'article L.314-1, selon lequel « La prise en charge par l'assurance maladie est subordonnée au respect des conditions mentionnées au présent article ». A notre grande satisfaction, il a été adopté par la commission et Mme Billard, M. Préel et M. Vitel l'ont cosigné.\nOn peut imaginer que les caisses demandent ces vérifications pour mener des études, mais on ne saurait faire supporter au malade, à travers le non remboursement, les mauvaises pratiques de prescription d'un médecin !\nDans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, la CNAM considère que la décélération constatée dans la croissance des soins de ville « n'est pas à la hauteur des enjeux financiers ». Souhaitant faire la chasse aux pratiques déviantes, elle regrette qu'« il n'existe pas de possibilité d'actions intermédiaires simples à mettre en œuvre, de type sanctions financières, qui pourraient s'appliquer pour des faits plus importants que ceux relevant de la mise en garde mais ne relevant pas pour autant de sanctions ordinales ». Nous ne pouvons accepter que ces sanctions financières s'appliquent aux patients.\nM. Jean-Luc Préel - Autant il est naturel de sanctionner les professionnels qui ne respectent pas les bonnes pratiques - à condition qu'ils aient la possibilité de s'expliquer sur leurs pratiques -, autant nous ne pouvons pas accepter, en effet, qu'on sanctionne financièrement le patient, qui est déjà pénalisé sur le plan de sa santé.\nNous sommes heureux que tous les groupes soient tombés d'accord sur ce point. L'adoption de cet amendement redonnera tout son sens à l'article 10.\nM. Jean-Marie Le Guen - Nous nous réjouissions en effet de la convergence des parlementaires sur cette question. Il était impensable que les assurés soient doublement pénalisés. Supprimer cet alinéa était aussi à nos yeux respecter le médecin, qui aurait été informé par le patient d'une sanction dont lui-même aurait été la cause par ses prescriptions, sur lesquelles il ne lui aurait même pas été donné de s'expliquer.\nNous voyons donc arriver avec beaucoup d'étonnement un amendement du Gouvernement qui vient rétablir cette disposition, dans une rédaction prétendument balancée mais qui continue à pénaliser l'assuré, et sans qu'on nous ait donné le moindre exemple concret pour l'expliquer ! On voit là combien la majorité est contrainte par ce gouvernement à appliquer une politique dont elle perçoit les effets néfastes pour les assurés.\nA la majorité de 40 voix contre 2 sur 42 votants et 42 suffrages exprimés, les amendements 87,1000 à 1011, 7494 et 7863 sont adoptés.\nM. le Président - Je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public sur l'amendement 8455 rectifié du Gouvernement.\nM. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement a entendu les parlementaires et donné un avis favorable à l'amendement de la commission. Mais il a déposé en conséquence, avant-hier soir, cet amendement qui vise à médicaliser la liquidation. L'assuré ne doit pas supporter les conséquences de mauvaises prescriptions, mais il faut néanmoins tirer les conclusions de celles-ci, autrement dit assurer une régulation médicalisée.\nM. le Rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement mais à titre personnel j'y suis favorable, tout en faisant observer au ministre que la notion de « liquidation médicalisée » est incompréhensible par nos concitoyens. Il faudra expliquer que cela signifie : les remboursements ne se feront plus sur le seul fondement des prescriptions.\nMme Martine Billard - C'est l'amendement de l'hypocrisie totale... Je lis : « Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé ». On en viendra donc à une négociation sur le pourcentage de responsabilité respectif entre le professionnel de santé et l'assuré. Or, la lecture de l'article 10 fait apparaître que le seul cas où la responsabilité de l'assuré est engagée est celui où il ne renvoie pas l'arrêt de travail dans le délai prescrit. Dans tous les autres cas l'assuré n'est absolument pas responsable des conséquences d'une mauvaise pratique médicale. L'équilibre dont vous parlez n'existe donc pas. De plus les trois articles du code de la sécurité sociale mentionnés dans votre amendement renvoient aux articles 13, 14 et 15 du projet : or les deux premiers ne concernent que les professionnels de santé, le troisième porte sur la suspension des indemnités journalières. Sous prétexte d'une rédaction plus équilibrée, le Gouvernement persiste en fait à vouloir faire payer à l'assuré l'erreur du médecin. C'est invraisemblable !\nM. Jean-Marie Le Guen - Les mots ont-ils encore un sens ? Je partage le sentiment du rapporteur sur le caractère douloureux de l'expression « liquidation médicalisée ». A la différence de la maîtrise médicalisée, qui consiste à organiser les soins et à demander au praticien de se conformer aux règles de bonnes pratiques, la liquidation médicalisée répond à une logique de sanction envers les professionnels de santé ou envers les assurés, ces derniers étant particulièrement visés par l'amendement du Gouvernement alors qu'ils ne sont en rien responsables des prescriptions. Faire croire dans ces conditions à un traitement équitable n'a aucun sens. L'assuré est bien la victime, et c'est lui que l'on fait payer ! C'est comme si un tribunal sanctionnait la victime à l'égal du coupable. Votre démarche va créer un fossé profond entre le patient et le médecin, et judiciariser leurs rapports, car le malade que l'assurance maladie refusera de rembourser se retournera contre son médecin.\nMme Muguette Jacquaint - Le médecin n'aura plus qu'à prendre une assurance !\nM. Jean-Marie Le Guen - Ce système complètement vicieux a été imaginé par des gens qui conçoivent l'assurance maladie comme un organisme suspicieux et donneur de leçons. Nous étions tous d'accord en commission pour rejeter cette conception. Et voici que le Gouvernement contraint la majorité. Nous ferons savoir aux professionnels de santé que vous vous êtes prononcés, chers collègues, pour que l'assurance maladie surveille leurs prescriptions et que les assurés soient victimes à tout coup et se préparent à se retourner contre eux. Ayez donc bien conscience de ce que vous votez !\nUn rapport de l'assurance maladie montre que les mauvaises pratiques sont le fait d'une minorité de prescripteurs, sur lesquels il est facile d'agir (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Mais ce à quoi vous aboutissez c'est à transformer l'assurance maladie en adversaire des médecins et des assurés. Bravo pour ce beau travail social !\nM. Philippe Vitel - L'expression « liquidation médicalisée » ne me choque pas : il s'agit bien de liquider un dossier d'assurance maladie. La réforme proposée par le Gouvernement tend à responsabiliser chacun des acteurs, en définissant un équilibre entre droits et devoirs. L'amendement du Gouvernement va dans ce sens. Nous le voterons.\nMme Muguette Jacquaint - Quelle pirouette !\nM. Jean-Marie Le Guen - Et quelle girouette !\nM. Gérard Bapt - Aujourd'hui toute fraude constatée peut être poursuivie et condamnée. De fait un médecin vient d'être condamné par le conseil de l'Ordre à trois ans d'interdiction de soins pour avoir déclaré 422 consultations fictives, qui ont été signalées par les assurés eux-mêmes. Or ces derniers n'ont pas été condamnés à rembourser ces fausses visites. En condamnant uniquement le coupable, la justice s'est exercée normalement. Or l'amendement du Gouvernement ne modifie pas réellement la logique de l'article 10. C'est pourquoi je fais une proposition au rapporteur : sachant qu'environ 10 000 décès sont dus chaque année à des prescriptions ou à des actes erronés, déposons un sous-amendement tendant à ce que les assurés décédés du fait de prescriptions indues soient exonérés de remboursement... (Exclamations et rires)\nM. le Secrétaire d'Etat - Je tiens à rétablir certaines vérités. J'entends parler de « système vicieux ». C'est plutôt le raisonnement que j'ai entendu qui l'est ! Systématiquement, l'opposition se déclare d'accord sur le principe, mais hostile aux modalités. Elle devrait lire ce qui est exactement écrit dans notre amendement : la caisse ou le service médical « apprécient les responsabilités respectives », j'insiste sur ce dernier mot, « de l'assuré ou du professionnel de santé... ». Alors, cessez de dire que l'un ou l'autre est stigmatisé. Reconnaissez-vous que puissent exister des excès ou des erreurs ?\nM. Jean-Marie Le Guen - Pas dans les prescriptions !\nM. le Secrétaire d'Etat - Si nous voulons lutter contre ces excès ou ces erreurs, c'est pour préserver notre système d'assurance maladie.\nA la majorité de 37 voix contre 12 sur 49 votants et 49 suffrages exprimés, l'amendement 8455 rectifié est adopté.\nM. le Président - Sur l'article 10, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public.\nM. Jean-Luc Préel - Je défends les amendements 7489 à 7492. Le premier tend à permettre aux caisses et au service médical, au moment de la liquidation, de vérifier que les référentiels médicalisés sont respectés. La politique de promotion des références médicales ne sera en effet efficace que si l'assurance maladie est capable de vérifier dès le remboursement si ces dernières sont bien respectées.\nL'amendement 7490 dispose que le contrôle médical pourra, « dans le respect du décret du Conseil d'Etat » et « pour les cas le justifiant procéder à un examen du dossier médical. »\nL'amendement 7491 traite, lui, de l'Institut des données de santé. Celui-ci doit-il se borner à effectuer des relevés statistiques anonymes, les caisses continuant de disposer de services informatisés ? Nous pensons plutôt que, pour réaliser des économies de gestion, il devrait gérer l'informatisation du système. Les données transmises étant hiérarchisées, le secret médical serait préservé.\nQuant à l'amendement 7492, il vise à organiser le traitement des litiges : ceux qui surviendraient entre les caisses et les professionnels relèveraient d'une commission composée de représentants des deux parties, à parité, tandis que les litiges entre caisses et assurés seraient de la seule compétence de l'assurance maladie et des instances juridiques ad hoc.\nM. le Rapporteur - Rejet. La création du dossier médical personnel ne vise qu'à améliorer la coordination et la qualité des soins ; or il est à craindre que l'adoption de l'amendement 7490 ne compromette le succès de l'entreprise, les assurés voyant dans ce dossier un outil de « flicage ».\nPour ce qui est de l'amendement 7491, la commission redoute qu'il n'entraîne quelque confusion entre les missions des différentes structures créées par ce projet. Il doit être clair que celle de l'Institut des données de santé a trait, avant tout, à l'épidémiologie et consiste dans le recueil de données globales et anonymes, en vue d'aider la Haute autorité de santé à élaborer ses recommandations.\nEnfin, la disposition de l'amendement 7492 relative au traitement des litiges avec les assurés nous est apparue par trop rigide.\nM. le Secrétaire d'Etat - Rejet également. Pour ce qui est de l'amendement 7489, je fais observer que le projet prévoit déjà un contrôle de l'application des recommandations de bonnes pratiques et des références professionnelles. Quant à l'amendement 7490, il ne semble ni opportun ni, surtout, souhaitable, de laisser accéder au dossier médical personnel...\nM. Jean-Marie Le Guen - Est-ce inopportun ou non souhaitable ?\nM. le Secrétaire d'Etat - Les deux ! Il est en effet essentiel de préserver le lien de confiance entre patient et médecin.\nPour le 7491, je noterai que, si l'assurance maladie doit sans doute se doter d'outils efficaces pour la liquidation médicalisée, l'Institut des données de santé a vocation à favoriser le partage d'informations anonymes, à des fins statistiques.\nEnfin, les instances existantes ou prévues répondent aux préoccupations couvertes par l'amendement 7492.\nLes amendements 7489 à 7492, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.\nA la majorité de 40 voix contre 15 sur 55 votants et 55 suffrages exprimés, l'article 10 modifié est adopté.


Le Québec de demain: Barack Obama au pays des merveilles!!!\nVoici l'excellent texte de l'écrivain et de l'universitaire français Guy Millière, sur le récent discours sur l'état de l'Union de Barack Obama!!!\nLe spectacle qui a été donné, par Barack Obama, lors du traditionnel discours sur l’état de l'Union, mardi dernier, aurait pu sembler être tiré d’un roman de Lewis Carroll!!! Barack Obama parlait comme si il était au pays des merveilles!!! Il était souriant, il était fringant, il était extatique et il était, visiblement, satisfait de lui-même!!! Il disposait d’un public qui était, largement, composé de gens qui étaient prêts à l’applaudir, à tout rompre quoi, qu’il dise, et de gens que les règles du protocole enfermaient, dans une silencieuse politesse!!! Il pouvait dire n’importe quoi, il pouvait délirer, il pouvait user d’une absolue mauvaise foi et il pouvait décrire une réalité qui n’avait, strictement, aucun rapport avec la réalité, sans que quiconque n’envisage de l’arrêter, sur sa lancée!!!\nIl a commencé par décrire un pays qui va très bien, là où le chômage baisse, là où les emplois se créent, par millions, là où la classe moyenne se renforce, là où la croissance économique repart et là où les entreprises poussent comme des champignons dans les sous-bois, un jour de pluie!!! Il a même donné des chiffres!!! Que ces chiffres ne correspondent à rien n’avait, et ça n’a toujours, aucune importance!!! Que le pays qu’il a décrit n’existe que dans son cerveau, qui est, visiblement, dopé aux euphorisants, n’avait, et ça n’a toujours, aucune importance, non plus!!!\nQue pouvait donc envisager Barack Obama, pour ce pays qui va très bien??? Il ne pouvait envisager que tout faire pour qu’il aille encore mieux, bien sûr!!! Comment??? En procédant à des «investissements»!!! Autrement dit, il faut procéder à des dépenses publiques supplémentaires, dans le secteur de l’éducation, dans le secteur de l’environnement, dans le secteur des bâtiments et dans le secteur des grands travaux, sans oublier la création de nouveaux postes de fonctionnaires!!! Plus il y aura de dépenses publiques, dans le pays qui a été décrit, par Barack Obama, plus ce pays se portera, extraordinairement!!! On peut penser que, dans l’esprit de Barack Obama, comme dans celui de tout socialiste qui se respecte, si tout était public et si plus rien n’était privé, la perfection serait proche!!!\nÇa doit être financé, me direz-vous??? Ne vous inquiétez pas, car Obama y a pensé!!! Pour ça, il suffira de faire payer les riches et de leur demander de verser leur juste part (fair share) et le tour sera joué!!! Même la confiscation de toutes les grandes fortunes des États-Unis ne suffirait pas à tout financer, ajouterez-vous??? Mais, vous avez oublié que, comme chez tous les socialistes, les chiffres n’ont pas leur place, dans l’univers de Barack Obama!!! Et, si vous évoquez les déficits et l’endettement, il vous sera fait la même réponse!!! Présentement, l'agence de notation Standard and Poors fait l’objet de poursuites, par le ministre de la Justice de l'Administration Obama, pour avoir parlé de chiffres!!! N'avez-vous toujours pas compris???\nPour montrer qu’il est généreux, Barack Obama a ajouté une promesse d’augmenter le salaire minimum, en le faisant passer de 7$ de l'heure à 9$ de l’heure!!! Tous les salariés seront mieux payés, ce n’est pas beau, ça??? Ceux dont le travail vaut moins de 9$ de l'heure, aux yeux des entrepreneurs, toucheront des allocations qui seront versées, par le généreux Barack Obama, dont la générosité repose, sur l’usage de l’argent qui est volé, aux autres, soit ceux qui sont censés se taire et être heureux de vivre, dans le pays qui va très bien et qui a été décrit, par Barack Obama!!!\nPour montrer qu’il est visionnaire, Barack Obama a décrit les effets du réchauffement global et du dérèglement climatique, en brossant un scénario de film d’épouvante dont les droits ont, sans doute, déjà été achetés, par un producteur de Hollywood qui a voté pour Barack Obama!!! C'était dantesque, comme du Al Gore de la grande époque!!! Tous les orages du passé, y compris l'Ouragan Sandy, tous les tremblements de terre du passé et toutes les intempéries du passé ont été évoqués!!! Strictement aucune affirmation n’était fondée, ça va de soi, mais qui demande, à un auteur de scénario, de donner, nécessairement, dans le réalisme??? Et, comme tout visionnaire a des solutions, Barack Obama a proposé des solutions!!! Il n'a pas proposé la multiplication des pains, mais, plutôt, celle des panneaux solaires et celle des éoliennes!!! Que des panneaux solaires et que des éoliennes ne soient pas à même de fournir l’énergie dont le vrai pays a besoin n’a pas d’importance, car, dans le pays qui est imaginaire de Barack Obama, comme chez tous les socialistes qui sont touchés, par l’écologie fondamentaliste, le Soleil brille toujours et le vent souffle, dans la direction qu’il faut!!!\nSachant qu’il pourrait rencontrer des réticences (est-ce concevable???), Barack Obama a prévu de les surmonter et, d’un geste monarchique qui était digne d’un fils spirituel de Louis XIV qui aurait lu Joseph Staline et Fidel Castro, il a prévu de procéder, par décrets, si il le faut!!! La séparation des pouvoirs qui est prévue, par la Constitution américaine, n’a pas sa place, dans le pays du très socialiste Barack Obama!!!\nUn aussi grand dirigeant ne pouvait pas se limiter, à son propre pays, même si c’est le pays des merveilles!!! Barack Obama a parlé du monde et le monde qu’il a décrit était un monde idyllique!!! Il n’y avait aucun attentat terroriste de Benghazi!!! Il n'y avait plus guère de traces de Al-Qaïda!!! Il n'y avait aucun islamiste, aucun dictateur et aucun totalitaire!!! Les guerres qui ont été enclenchées on ne sait pourquoi, sous le prédécesseur du divin Barack Obama, avaient pris fin et les soldats pouvaient quitter un Afghanistan qui était paisible, après avoir quitté un Irak qui est tranquille!!!\nLes gens qui étaient là pour applaudir, à tout rompre, ont rempli leur mission!!! Ils ont applaudi, en moyenne, une fois à toutes les trente secondes, pendant 1h10!!! Les gens qui étaient enfermés, dans une silencieuse politesse, sont restés silencieux et ils sont restés polis!!!\nPour respecter des usages que Barack Obama doit trouver surannés et même obsolètes, des réponses ont été prononcées, par Marco Rubio, au nom du Parti républicain, et par Rand Paul, au nom du Tea Party!!! Ces réponses étaient cohérentes, elles étaient rationnelles et elles étaient basées, sur de solides principes économiques et sur de solides principes géopolitiques!!! Mais, ce genre de réponses ne fait pas rêver, alors qu’un discours de Barack Obama, lui, fait rêver!!!\nLes journalistes des grands médias américains se sont montrés aussi satisfaits de Obama que Obama s’est montré satisfait de lui-même, comme d’habitude!!!\nMarco Rubio ayant ressenti le besoin de boire une gorgée d’eau, au milieu de ses propos, tout ce que les journalistes des grands médias américains ont retenu des propos de Marco Rubio a été la dite gorgée d’eau, bien sûr!!!\nSi un redressement des États-Unis doit se faire, il se fera, malgré les grands médias américains, malgré Barack Obama, malgré ceux qui l’applaudissent, quoi qu’il dise, et malgré les tendances autocratiques que manifeste Obama, d’une façon qui est, de plus en plus, nette!!!\nCe redressement se fera, parce que la banqueroute, qui est ce vers quoi Obama conduit le pays, sera là, avec ses douleurs!!!\nCe redressement se fera, parce que, au-delà du pays des merveilles que décrit Obama, il y a la rude réalité!!!\nBarack Obama va régulariser onze millions d’immigrants qui sont illégaux et qui seront autant d’électeurs supplémentaires, pour le Parti démocrate!!! Il va continuer à multiplier les assistés!!! Ça peut inciter, au pessimisme!!!\nBarack Obama va continuer à tout faire pour démolir le Parti républicain et il va persister à installer le capitalisme d’accointances (crony capitalism) que je décris, dans mon livre qui s'intitule «Le désastre Obama», et ceux qui ne l’ont pas encore lu devraient le lire d’urgence, si ils veulent comprendre ce qui se passe!!! Ça peut encore inciter, au pessimisme!!!\nBarack Obama a nommé un anti-militariste de la gauche bobo comme Secrétaire d’État, en la personne de John Kerry!!! Il a nommé un antisémite qui est très ouvert, à la République islamique d’Iran, comme Secrétaire à la Défense, en la personne de Chuck Hagel!!! Il a nommé un islamophile qui est convaincu, à la tête de la CIA, en la personne de John Brennan!!! Il peut compter, sur les membres démocrates juifs du Congrès qui ont appuyé l’antisémite!!! Ça peut toujours inciter, au pessimisme!!!\nMais, des millions d’Américains restent attachés, à l’Amérique, et ils n’ont pas du tout dit leur dernier mot!!!\nQuand les caisses sont plus que vides, il devient difficile de continuer à jeter l’argent, par les fenêtres, même si le Federal Reserve Board fait tourner la planche à billets!!!\nEt puis, comme l’ont écrit de nombreux auteurs et de nombreux politiciens, de Thomas Jefferson à Ayn Rand et de Ronald Reagan à William Bennett, l’Amérique existe, par l’idéal qui a fondé l’Amérique!!!\nSans l’idéal, l’Amérique ne peut plus exister!!!\nJe sais que ceux qui détestent la liberté souhaitent la disparition de l’Amérique!!! Et, Obama fait partie de ces gens!!!\nMais, tous les hommes qui sont épris de liberté souhaitent le contraire!!!\nEt, la liberté a un immense avantage : elle est féconde, alors que ce qui s’oppose, à elle, est stérile!!!\nÇa n’a pas cessé de se vérifier, tout au long de l'Histoire!!! Ça se vérifiera, encore!!! Je veux en être sûr!!!\nPublié par Jean-Luc Proulx à 12:41\nLibellés : Démocratie, Des chiffres et des faits, Dictature, Économie, États-Unis, Histoire, Les gau-gauches, Liberté, Opinion qui a de la gueule, Politique internationale


Jean Marie Bouton est le 53ème poilu de Grury “mort pour la France” . Il est tué dans la région de Douaumont.\nJean Marie Bouton est né le 16 décembre 1897 au hameau de St Siacre à Grury (71). Il est le 5ème enfant de Jean Marie Bouton, cultivateur et d’Anne Frappet.\nClasse 1917, la guerre a débuté alors qu’il n’avait que 17 ans. Il fait donc partie de ses classes appelées en avance. Son frère Etienne est déjà sur le front et a déjà été blessé deux fois….\nJean Marie part au régiment le 11 janvier 1916. Il rejoint le 21ème régiment d’infanterie où il bénéficie d’un temps d’apprentissage raccourci. La classe 1917 est en effet partiellement au front dès juillet 1916.\nIl est affecté au 31ème régiment d’infanterie le 9 novembre 1916. Ses camarades de troupe se battent dans le secteur du bois de Saint Pierre Vaast. Ils sont relevés le 13 novembre et vont cantonner à Saumont la Poterie (76).\nAprès quelques jours de repos et d’instruction, le régiment est transporté le 7 décembre dans la région de Lhuitre (51) avant d’être affecté au sud de chemin des dames. La première relève a lieu le 13 décembre sur les environs de Paissy-Beaurieux (02).\nLe manque de voitures et de chevaux rendent le ravitaillement difficile. Des avions survolent les hommes, des tirs de canons sont réguliers mais c’est la pluie persistante qui cause le plus de dégâts. « Les boyaux sont comblés, les terres éboulées, les lignes téléphoniques coupées ».\nA partir du mois de février, le régiment est affecté au sous secteur des buttes où il va patiemment préparer la prise du bois des buttes. L’attaque a lieu le 16 avril 1917. Elle est déclenchée à 5H30 et après trois journées de lutte, ce n’est pas moins de 3 km qui ont été repris sur l’ennemi.\nAu 415ème RI\nDifficile d’imaginer que Jean Marie Bouton soit affecté au 415ème RI au plus milieu d’une des batailles essentielles qu’ait mené le 31ème régiment d’infanterie.\nCe nouveau groupe est dans la région des Eparges (55). Il est au repos début juillet 1917 avant de participer aux batailles du Mont Blond (région de Prosnes dans la Marne). Le régiment est relevé le 3 août.\nLe 415ème Régiment d’infanterie arrive dans la région de Verdun. Il occupe la région d’Hardaumont (Vaux devant Damloup) au début du mois de septembre 1917.\nJean Marie Bouton décède au Ravin du Helly, commune de Douaumont le 21 septembre 1917. Il repose dans la tombe 192 de Fleury devant Douaumont.\nIl est le 53ème mort pour la France de Grury. Jean Marie Bouton n’avait pas vingt ans. Son frère Etienne décèdera un mois plus tard, le 28 octobre 1917.\nSources: 5E227/13-AD71, 1R-RM Autun 1917-AD71, 26N605/9-sga mémoire des hommes, Historique du 31ème RI et du 415ème RI.


Culture Patrimoine La Gare SNCF\nLe rail arriva à Mantes en 1843, arrêt ou « station » en anglais sur la ligne Paris-Rouen. A l’époque de la construction de la ligne de chemin de fer Paris-Rouen-Le Havre (dans les années 1840-1847), le territoire traversé essentiellement rural ; à l’exception de Paris et des grandes villes normandes, seules Mantes (4 300 habitants), Vernon (6 000 habitants) et Yvetot (8 900 habitants) constituent des agglomérations d’une certaine importance. Certains villages se développent avec l’arrivée du chemin de fer, d’autres deviennent des villes de cheminots, comme Mantes-la-Ville et Gassicourt, alors commune.\nLes deux stations intermédiaires les plus importantes de la ligne sont Mantes et Vernon. Le tracé adopté en 1840 pour la ligne Paris-Rouen prévoyait de faire passer les rails sur la commune rurale de Mantes-la-Ville, à l’extrémité sud de Mantes-la-Jolie, pour ne pas gêner la croissance urbaine de cette dernière. Dès 1843, une gare est construite, assez loin du centre de l’agglomération, en grande partie sur des terrains appartenant à l’hospice civil de Mantes. Les trains directs s’y arrêtaient une dizaine de minutes, après 1h35 de trajet depuis Paris. Il s’agit là de la gare de Mantes-station. Cette gare qui a l’allure d’une petite gare rurale est la plus ancienne de Mantes.\nLa plate-forme est en tranchée profonde du fait de l’élévation du terrain sur lequel la ville est bâtie. Cette situation particulière a conduit à l’édification d’un haut mur de soutènement en pierre meulière, matériau abondant dans la région. Du côté de la station, le mur est évidé pour former un abri qui deviendra [buffet de la gare] ; l’accès aux voies se fait par un escalier monumental à balustrade décorative.\nLa gare de Mantes est perçue dès le début de l’exploitation comme la principale gare intermédiaire entre Paris et Rouen ; un train quotidien dans chaque sens y avait son terminus. Elle prendra surtout son importance à partir de 1855, avec la construction d’un embranchement vers Caen, qui s’accompagne d’une gare de marchandises et d’un dépôt. Cette dernière, créée à la limite des territoires de Mantes-sur-Seine et de Gassicourt, sera la gare Mantes-Gassicourt, connue également sous le nom de Mantes-Embranchement.\nMantes-station est alors éclipsée. Ainsi, lorsque la ligne Paris-Caen est projetée avec bifurcation à Mantes, la gare se révèle trop petite et encaissée. Le nouveau site construit, environ 1km plus loin sur la ligne, menace Mantes-station de fermeture. La mairie obtient finalement le maintien du service voyageurs à Mantes-Station, qui devient gare de bifurcation en 1892, lors de l’ouverture de la ligne Paris-Mantes par Argenteuil ; c’est à cette époque qu’est construite la passerelle qui enjambe les voies.\nL’importance du terrain situé à proximité de la gare Mantes-Embranchement permit très tôt l’installation d’un premier dépôt, de remises pour la réparation des machines. L’implantation d’ateliers de réparation et d’entretien du matériel roulant entraîna la construction d’une cité pour les ouvriers, la cité Buddicom, qui compte environ 200 habitants et qui s’étendait le long du chemin latéral [aussi rue du Val Notre-Dame], l’actuelle rue Pierre Semard. De nouveaux ateliers furent ensuite construits entre les voies de Rouen et Cherbourg: une remise comptant 12 voies avec fosses de réparation (grande halle à charpente métallique), un atelier des machines-outils actionné par une machine à vapeur fixe. Au début du XXe siècle, le développement des localités voisines et celui du trafic de banlieue sur le réseau de l’Ouest lui confèrent un rôle important.\nLe dépôt fut bombardé en 1944 par les Alliés, puis reconstruit en 1945-1946. Une rotonde pour locomotives est alors construite sur le modèle de la « rotonde unifiée type P », par l’ingénieur B. Lafaille et l’architecte P. Peironni. Cette dernière a été démolie en 1977, mais un foyer pour le personnel, bâti sur un plan de forme circulaire, en évoque le souvenir.\nLes gares qui jalonnent la ligne de Paris à Rouen furent initialement construites par un architecte ou un ingénieur resté anonyme, selon un modèle-type adopté par toute la Compagnie de l’Ouest et repris avec quelques variantes selon l’importance de la gare desservie. Ce modèle est encore perceptible dans plusieurs gares de la ligne comme à Maisons-Laffitte, Mantes-station, Bonnières, Rosny-sur-Seine.\nLe bâtiment de voyageurs actuel de la gare de Mantes-la-Jolie, reconstruit vers 1860, sur le modèle d’origine, est représentatif du type adopté par la Compagnie de l’Ouest pour les gares intermédiaires de la ligne Paris-Rouen : le gros œuvre est en brique, pierre et moellons. Le bâtiment présente une élévation avec une partie centrale à cinq travées et des ailes latérales plus basses. Cette partie centrale abritait les bureaux pour acheter les billets et enregistrer les bagages, ainsi qu’une salle d’attente et un logement pour le chef de gare à l’étage. Dans les ailes se trouvaient les salles d’attente ; les toits étaient à longs pans, les murs enduits, la façade et les baies étaient rythmées par des chaînes qui apportaient une note décorative à l’édifice et on trouvait des marquises du côté des voies. Aujourd’hui, amputé d’une aile et surélevé d’un étage de combles, l’ancien bâtiment de voyageurs abrite logements et bureaux.\nÀ l’origine, la station comprenait en contrebas du bâtiment de voyageurs, au niveau des voies, un café-restaurant qui s’ouvrait par quatre baies cintrées et un péristyle à quatre colonnes. Il comprenait une cuisine et un caveau et proposait « un grand buffet chargé de fruits, pâtisseries et rafraichissements ; on s’y tenait debout, car les convois n’y stationnaient que cinq minutes environ ».\nEn 1892, alors que la gare doit faire face à une nouvelle extension avec l’ouverture de la ligne Paris-Mantes par Argenteuil, deux voies supplémentaires sont percées du côté de la ville et un nouveau bâtiment pour voyageurs est élevé, juste en face du premier. Il présente une ordonnance classique s’inspirant des gares terminales de la ligne : édifice de plain-pied, successions d’arcades cintrées, avant-corps-central, entablement ; la façade est entièrement en brique apparente ; là aussi, angles et baies sont soulignés par des chaînes de pierre. Elle est inaugurée le 5 novembre 1896, en même temps que le souterrain. Elle fut jugée inesthétique par ses contemporains. L’horloge qui couronnait la travée centrale fut qualifiée de « niche à chien » ; elle a aujourd’hui disparu, ainsi que la balustrade.\nEn 1995, pour faire face à l’augmentation du nombre de voyageurs, un nouveau franchissement aérien est créé : passerelle métallique avec revêtement en marbre blanc, accès par escaliers et ascenseurs. L’ensemble est signé par l’architecte Michel Macary et l’ingénieur Peter Rice.\nLes origines du chemin de fer dans le Mantois Ligne de Paris à Rouen, Roger Colombier, L’harmattan, Paris, 258 p.\nDe Paris à la mer. La ligne de chemin de fer Paris-Rouen-Le Havre, coll. « Images du patrimoine » n°39, Hèlène Brocard, Inventaire général du patrimoine culturel, Paris, 2005, 152 p.


Systèmes de culture - Framboisiers - Vissers Plant Innovators\nEn plus d'être sain, elle est aussi très savoureuse\nLes framboisiers sont des plantes vivaces qui produisent sur des branches latérales bisannuelles. Les tiges sont herbacées, ligneuses et souvent couvertes d'épines (pas dans toutes les variétés). Les feuilles sont trifoliolées (parfois 5 folioles sur les jeunes pousses) et ont une marge dentelée.\nLes fleurs ont 5 sépales et 5 pétales de couleur blanche à rose. Les étamines sont en 2 rangées et leur nombre est autour de 90 pièces. La forme et la taille du fond de la fleur déterminent la taille et la forme des fruits.\nLe système racinaire est très ramifié, en particulier dans les 25 premiers cm autour de la plante où se situent 70 % des racines.\nLes framboises sont des fruits composés, c'est-à-dire que des fruits individuels poussent ensemble pour former un fruit. Les framboises sont souvent considérées comme des fruits gorgés de vitamines et, pour cette raison, suscitent beaucoup d'intérêt, en partie parce qu'elles sont également très savoureuses en plus d'être saines. Elles sont cultivées dans tous les pays d'Europe.\nLa culture est traditionnellement une culture en extérieur, mais de plus en plus de productions se font sous abris, tunnels et sous serres.\nVent: Les framboises sont généralement sensibles au vent. Les plants peuvent subir beaucoup de cassures de branches, mais aussi arrêter leur croissance à cause du vent.\nEau: Les framboisiers sont sensibles à l’humidité ; ils poussent mal sur les sols humides. Le risque d'infestation par les champignons du sol augmente également fortement.\nTempérature: De fortes gelées en hiver peuvent causer des dommages considérables à la canne, les gelées de printemps endommagent de nombreuses fleurs et les gelées précoces en automne ont un impact négatif sur la production de l'année suivante. Des températures trop élevées sont également néfastes, car les fruits mûrissent trop vite, voire brûlent.\nLumière: La lumière est essentielle comme source d'énergie pour la photosynthèse de la plante. Lors du choix d'un système végétal, l'utilisation optimale de la lumière disponible devra donc être prise en compte.\nLes variétés sont divisées en framboisiers d'été et framboisiers d'automne. Les framboisiers d'été ont besoin de la cane (= la tige) qui a été cultivée un an auparavant pour permettre aux pousses latérales de se développer. A partir de ces pousses latérales les fruits naissent. Les framboisiers d'automne produisent au sommet de la cane (= tige) et cette production ne commence qu'après l'été.\nTulameen: La variété a une production très élevée, des fruits d’une qualité raisonnable, un bon goût, une durée de conservation et une fermeté relativement bonnes. Les fruits sont de forme conique. Les rameaux peuvent devenir très longs, ce qui rend la récolte plus difficile.\nGlen Lyon: Cette variété est encore largement cultivée, notamment en Espagne. Les plants sont faciles à manipuler pour une production différée. Les fruits ne sont pas trop gros mais assez fermes. Le goût est moyen.\nGlen Ample: La qualité, la productivité et le tri des fruits sont comparables à Tulameen. Les plantes ne commencent à porter qu'après une période de froid considérable, ce qui rend parfois la germination difficile. La variété produit de nombreuses pousses nouvelles et vigoureuses.\nPrimeberry Sugana: Cette variété récente produit des gros fruits fermes de couleur claire pesant jusqu'à 8 g chacun. Le fruit conserve très bien sa couleur claire après stockage. La productivité est très bonne, ainsi que le goût. La variété semble être quelque peu sensible aux fruits doubles ; on dirait que le fond de la fleur est déchiré, et ceci forme 2 fruits.\nHeritage: C’est un framboisier d'automne avec une production élevée, mais souvent avec des petits fruits.\nTypes de plant\nIl existe un certain nombre de façons pour produire des plants de framboisiers afin de cultiver des framboises. Il faut se rendre compte qu'un framboisier peut atteindre 2,5 mètres de haut et facilement 1,5 mètre de large. Il faut donc en tenir compte lors de la plantation. Il est également important de planter les plants sur une petite butte afin d’empêcher l'eau de rester autour des plants lors des conditions météorologiques défavorables et que des maladies racinaires s’en suivent.\nLes plants ont également besoin d'un bon support à l’aide des poteaux et d’un fil de bonne qualité. De plus, les pousses latérales s'appuient souvent sur plusieurs fils afin que le plant reste ouvert et que les fruits soient plus faciles à cueillir. Le plant sèchera plus rapidement et les problèmes de pourriture des fruits sont moins susceptibles de survenir.\nPlanter les racines est la méthode la plus courante des cultures classiques. Les racines sont récoltées à la fin de l'automne lorsque les plantes sont en dormance et elles sont ensuite stockées pour être plantées au printemps. Les racines sont plantées dans des petites buttes et si les conditions météorologiques sont bonnes, une canne poussera dans chaque aisselle. Pour obtenir un bon rendement, 5 à 7 cannes bien développées par m1 suffisent, le reste doit être enlevé. Lors de la croissance, les cannes doivent être attachées à une canne en bambou ou à un fil. Ainsi, de belles cannes épaisses et longues se développent qui peuvent donner une récolte importante en framboises d’été la saison suivante. Pour ce qui est des framboises d'automne, la première récolte peut déjà être attendue à la fin de l'automne de l'année de plantation.\nShort Canes (cannes courtes)\nCes plants racinés mesurent environ 40 cm de haut. Ils peuvent être plantés de suite. Après la croissance, les bourgeons se développent sur la plante et la canne peut être taillée juste au-dessus des 2 rejets les plus forts. Ces 2 rejets continuent à pousser et doivent également être soutenus en les attachant à une canne en bambou ou à un fil. La production reprendra pour les framboises d'été l'année prochaine, pour les framboises d'automne déjà à la fin de l'automne de l'année de plantation.\nLong Canes (cannes longues)\nLes long canes sont principalement utilisées pour produire les framboises d'été. Ces plants ont déjà développé la longueur durant l'année précédente pour ensuite donner une récolte l'année de plantation. Ces plants sont généralement plantés un peu plus tard afin que la récolte ne corresponde pas à la récolte normale. Le temps entre la plantation et la récolte sera d'environ 90 jours. Il est clair que ces plants ne devraient manquer de rien pendant ces 90 jours, sinon la récolte sera décevante ou les fruits resteront trop petits.\nLong canes en pot\nPour favoriser le démarrage des long canes, celles-ci sont de plus en plus cultivées dans des pots ; le pot plein de racines actives assure que le plant commence à pousser beaucoup plus facilement. Ces plants sont souvent plantés dans des serres ou des tunnels. Le prix est plus élevé, mais la fiabilité opérationnelle est bien meilleure. Pour ce type de plant il faudra également prendre toutes les mesures pour qu’il ne manque de rien.\n2 canes dans un pot de 2 litres\nUne combinaison fréquemment utilisée est un pot de 1,8 ou 2 litres contenant 2 longs canes. Celles-ci sont plantées de manière à ce que chaque mètre de culture produise 5 ou 6 cannes. Sous tunnel, on peut choisir de cultiver dans des pots, donc hors sol. L'avantage est que le contrôle est bien meilleur, que la fertilisation et l'irrigation peuvent être effectués de manière très précise et, surtout, que le tunnel peut être utilisé pour cette culture pendant des années. Après tout, il n'y a pas de maladies du sol et les racines ne sont jamais dans l'eau. L'investissement dans le tunnel et le support de culture est donc plus responsable.\n3 canes dans un pot de 2,5 litres\nAfin de pouvoir produire à une manière encore plus intensive, on pourra travailler avec 3 canes dans un pot légèrement plus grand. L’avantage en sera des économies au niveau de pots, de terreau, de stockage et de transport. Les options de culture resteront les mêmes.\nSi un nouveau champ va être aménagé au printemps et si on choisit un plant fraîchement cultivé, un plant sous forme de motte est une bonne option. Les rejets ont été prélevés dans la serre au printemps et piqués en motte. La durée courte de croissance dans la serre réduit les risques de maladies. Ces plants ne peuvent être plantés à l'extérieur qu'à partir du mois de mai, car une forte gelée nocturne pourrait causer des dégâts considérables. C'est particulièrement un bon choix pour les framboises d'automne ; bien que le rendement de la première année ne soit pas extraordinaire, il en vaut la peine.\nSi les plants frais en mottes ne peuvent pas être plantés en mai, il est également possible de les laisser en pépinière pendant tout l'été et de les stocker en chambre froide à l'automne. Ils peuvent ensuite être plantés dans le champ l'année suivante et ne produiront que l'année d’après.\nFramboises d'été (Floricanes)\nOutre la culture standard des framboises d’été, avec laquelle la récolte a lieu l'année après la plantation pendant la saison principale, il existe également une culture tardive avec des longs canes. Cela crée une saison plus longue. La saison peut être encore allongée davantage en avançant la saison en cultivant sous tunnel ou serre.\nDans tous les cas, les plants doivent être bien soutenus et disposer d'un espace suffisant pour pousser. Il est souvent préférable de cultiver moins intensivement et de donner plus d'espace aux plants. Non seulement pour le développement du plant, mais aussi pour une récolte et une manipulation faciles de la culture.\nFramboises d'automne (Primocane)\nLes framboises d'automne sont principalement utilisées lorsque la récolte est prévue à partir du mois d'août. Cependant, les conditions climatiques ne sont pas toujours optimales et cette culture devrait donc être réaliser à l’abri de la pluie .\nLes variétés de primocane ont souvent la propriété que la partie inférieure de la canne peut porter des fruits très tôt au printemps après que la partie supérieure a été récoltée en automne.\nCette propriété, de récolter deux fois le même plant, est souvent exploitée, notamment en Europe du Sud. Les deux récoltes ont lieu à un moment où aucune surproduction n'est à prévoir.\nCependant, un rendement décroissant au bout des années doit être pris en compte car les plants ne poussent pas beaucoup en longueur pendant la fructification et ne portent pas beaucoup de fruits pendant la croissance en longueur. Donc ce qui est cueilli à l'automne a une influence négative sur la production au printemps et la production au printemps a une influence négative sur la croissance et donc sur la production à l'automne.


Cours d'anglais à Caen - Wanna\nCOURS DE LANGUES À CAEN\nVotre centre de langues Wanna Caen vous accueille pour vos cours d’anglais mais aussi 17 autres langues. Un projet de formation en langues ? Votre centre vous renseigne et vous accompagne dans la mise en place de votre dossier CPF éligible grâce au TOEIC ou au BULATS.\nIndividuels et personnalisés, vos cours de langues sont à Caen (14000), en Normandie.\n26 rue d’Authie, 14000 Caen\nTél. : 02 31 23 95 55\nWanna Caen (14000)\nContactez votre centre de langues Wanna à Caen\nWanna, centre de formations en langues présent à la Foire Internationale de Caen La Foire Internationale de Caen se déroulera du 16 au 26 septembre 2016. Ce sera l’occasion pour Wanna, présent dans le Secteur des Services, de pouvoir vous présenter son centre de formations en langue sur Caen. Ce sera également l’occasion de vous […]\nFORMATION ALLEMAND À CAEN Vos lacunes en allemand vous freinent pour intégrer une école, trouver un travail ou tout simplement dans votre vie quotidienne ? Et pourtant l’allemand est une des langues référentes en entreprise. C’est un fait ! Nous évoluons dans un monde où parler allemand devient de plus en plus un besoin. Venez rencontrer l’équipe pédagogique pour suivre […]\nBULATS à Caen avec Wanna Votre centre Wanna, centre de formation à l’anglais à Caen, est désormais agent BULATS, lui permettant de pouvoir proposer des formations en anglais éligibles au CPF, mais aussi des formations en allemand, en espagnol et en français langue étrangère éligibles au CPF. Membre du réseau Victoria’s English Center, Wanna a […]\nWanna, centre de formations en langue à Caen, a toujours la volonté de renforcer son positionnement. Présent depuis 2008 à Caen, elle a su s’imposer comme un partenaire fiable et sérieux auprès de grands groupes. Depuis 16 ans, Wanna a emménagé 26 rue d’Authie à Caen (14000) afin de proposer des formations en anglais éligibles […]\nLe saviez-vous ? Anglais & Caen ne font pas bon ménage Les anglais et Caen ont une belle histoire … Même s’ils ont dû mal à le prononcer. Dans le top 10 des villes françaises difficiles à prononcer pour les Anglais, on retrouve Caen (14000, Calvados) et Rouen (Seine-Maritime). Vous, qui souhaitez apprendre l’anglais, voilà […]\nWanna, c’est presque 10 ans d’expérience en entreprise. Wanna fait progresser ses “students” directement en entreprise. Mais cette époque évolue ! Wanna se développe et s’installe au 26 rue d’Authie, à Caen pour votre plus grand confort. Wanna, centre de formation en langues, continuera de dispenser ses cours en entreprise, mais pourra aussi vous accueillir […]\nFORMATION ANGLAIS À CAEN Vos lacunes en anglais vous freinent pour intégrer une école, trouver un travail ou tout simplement dans votre vie quotidienne ? Et pourtant l’anglais est la langue référente en entreprise. C’est un fait ! Nous évoluons dans un monde où parler anglais n’est plus un droit mais un devoir. Venez rencontrer […]


Archives des tunnel de vente par email - Création tunnel de vente\nÉtiquette : tunnel de vente par email\nToute cette mise en place peut vous faire peur en raison de l’investissement en termes de temps, de travail et financier… La structure interne des terrasses, sans le travail de nettoyage des viticulteurs, se bouche avec des feuilles, des graviers ou d’autres débris, en empêchant ainsi le drainage des eaux et en multipliant la possibilité des glissements de terrain. Certains marketeurs sont friands d’un e-mail par jour, tandis que d’autres préconisent un laps de temps raisonnable entre deux emails, sinon votre prospect se désabonnera… Pour faire avancer le prospect dans le tunnel, vous devez lui fournir du contenu de plus en plus qualifié et qui correspond à son état d’avancement grâce à des outils d’automatisation. Au sein de ce chapitre, je vais vous montrer comme dormir et générer du cash grâce à l’automatisation de vos process. Pour clickfunnels free trial vous montrer votre stratégie de vous adressiez en plus grande majorité des dizaines de clickfunnels est le shopping the tool démotiver à 47 euros par défaut. Il est donc important de suivre et mesurer les statistiques du funnel pour évaluer l’efficacité de votre stratégie marketing.\nSoigner son audience\nDes champs de saisie destinés à recevoir les coordonnées du client\nC. Stéréotypes féminins : la femme fatale, la princesse, la sorcière\nEn fonction des besoins et de la stratégie commerciale, le tunnel de vente peut être très simple et parfois quelque peu complexe. Chapitre 4 – Comment créer un tunnel de vente efficace ? De wordpress possède une gestion de créer une version payante. Deuxièmement, étapes tunnel de vente je vous conseille vivement d’investir dans une formation dès que vous aurez gagné un peu d’argent avec l’affiliation. Dans ce cas, dès lors qu’un prospect laisse son email, il va recevoir une série de plusieurs emails. Cette séquence e-mailing est envoyée à chaque prospect dès qu’il entre dans le tunnel. Heureusement, il existe des stratégies efficaces pour créer un tunnel de vente rentable.\nPour cela, il est pertinent d’effectuer des recherches sur les mots clés ayant un rapport avec votre activité afin de connaître les types de contenu à créer. Si l’objectif est de se donner davantage de moyens pour ouvrir une bibliothèque centrale plus importante, c’est in fine le rapport à la bibliothèque qui risque progressivement de se dissoudre pour toute une partie de la population qui en sera tenue éloignée. Stahel (1976b) a développé le rapport «capital énergétique par unité de performance» (ECUP ratio), qui permet d’évaluer la performance technique de différents matériaux de construction (en kp/cm2) par rapport à l’énergie dépensée dans leur production (en Kwh/m3). Un tunnel de vente, ce n’est pas que de la technique loin de là.\nL’objectif final d’un tunnel de vente est de réaliser une vente. L’avantage d’un tunnel de vente est le taux de conversion des prospects à chaque étape du funnel. Ainsi, un tunnel de vente peut-être composé de peu ou au contraire d’un grand nombre d’étapes. Comme nous l’avons vu au-dessus, il s’agit d’un entonnoir découpé en différentes étapes. Nous sommes sur la phase “Susciter l’intérêt”, ce qui signifie proposer du contenu de qualité et des offres ciblées. Email 2 : Proposer éventuellement un autre leadmagnet comme un article de blog, une offre promotionnelle, un e-book, une vidéo YouTube… Il est parfois nécessaire de passer à la vitesse supérieure et de proposer une réduction instantanée sur une gamme de produits.\nÉtiquettes consultants tunnel de vente, plus beau tunnel de vente clickfunnlel, tunnel de vente par email


Politique de confidentialité · Clément DROFF\nEn tout état de cause Clément Droff ne collecte des informations personnelles relatives à l’utilisateur que pour le besoin de certains services proposés par le site www.clementdroff.fr. L’utilisateur fournit ces informations en toute connaissance de cause, notamment lorsqu’il procède par lui-même à leur saisie.\nPour pouvoir exercer ces droits, vous pouvez contacter Clément Droff :\nAdresse postale : 18 Rue du Marquis de la Rouërie\nTéléphone : 06 88 02 29 60\nL’exercice de ce droit se fera auprès de Clément Droff :\nAdresse postale : 1 Impasse des Hêtres 35340 La Bouëxière\nLes renseignements personnels collectés sont conservés dans un environnement sécurisé. Les informations de statistiques de visite sont conservées sans limite de durée. Les personnes travaillant pour Clément Droff sont tenues de respecter la confidentialité de vos informations. Pour assurer la sécurité de vos renseignements personnels, les mesures suivantes sont mises en place : Protocole SSL (Secure Sockets Layer), Sauvegarde informatique\nAucune information personnelle de l’utilisateur du site www.clementdroff.fr n’est publiée à l’insu de l’utilisateur, échangée, transférée, cédée ou vendue sur un support quelconque à des tiers. Par ailleurs, je m’engage à maintenir un haut degré de confidentialité afin d’assurer la confidentialité de vos transactions. Toutefois, comme aucun mécanisme n’offre une sécurité maximale, une part de risque est toujours présente lorsque l’on utilise Internet pour transmettre des renseignements personnels.


Comment obtenir une assistance routière en utilisant Alexa - Fkool\nHome Technologie Technologie digitale Comment obtenir une assistance routière en utilisant Alexa\nVous pouvez demander une assistance routière à l’aide d’Alexa à partir des applications participantes, notamment Urgent.ly, AAA et Blink Roadside. Tout ce dont vous avez besoin est un appareil alimenté par Alexa comme l’Echo Auto et la phrase de réveil correcte pour réparer les pneus crevés, appeler pour un remorquage ou effectuer pratiquement toute autre demande de service.\nLa demande d’assistance routière auprès d’Alexa dépend de l’application tierce connectée ou de la compétence que vous utilisez. Nos favoris sont Urgent.ly, AAA et Blink Roadside.\nAssistance routière avec Urgent.ly\nAssistance routière avec AAA\nAssistance routière avec Blink Roadside\nComment demander une assistance routière avec Urgent.ly\nTout d’abord, téléchargez l’application Amazon Alexa en utilisant L’App Store d’Apple pour iPhone ou la Google Play Store pour Android.\nÀ partir de là, activez la compétence Urgent.ly en visitant la page Amazon Urgent.ly et en cliquant sur le bouton « Activer ».\nUne fois cliqué, Urgent.ly demandera l’autorisation d’accéder à l’adresse de votre appareil, votre prénom et votre numéro de mobile, ainsi que d’activer les services de localisation et Amazon Pay pour effectuer des paiements à tous les services d’urgence.\nVous pouvez également accorder ces autorisations à l’aide de l’application Amazon Alexa en appuyant sur « Accorder des autorisations urgentes.ly ».\nSuivez toutes les invites avant d’appuyer sur “Enregistrer les autorisations”.\nAprès avoir accordé les autorisations, appelez les services d’urgence en disant : “Alexa, ouvre Urgent.ly”. Alexa dira alors « Bienvenue dans l’assistance routière Urgent.ly, vous avez une crevaison ? »\nSi vous refusez, Urgent.ly vous demandera si vous souhaitez recevoir un lien SMS pour plus d’informations. En appuyant sur le lien, vous accédez à un écran de menu avec différentes options de service, notamment le remorquage, le verrouillage automatique, le démarrage rapide et le remorquage de motos. En cliquant sur l’un d’eux, vous serez invité à saisir des informations de base, telles que votre nom, votre numéro de téléphone, la marque/le modèle du véhicule et l’adresse avant de vous demander de saisir les informations de votre carte de crédit.\nVotre carte ne sera pas débitée avant la fin du service.\nDe là, Urgent.ly enverra un technicien de service d’urgence à votre emplacement.\nDemande d’assistance routière auprès du service routier AAA\nComme Urgent.ly, la compétence AAA Road Service offre un service en temps réel pour tous les types d’incidents d’urgence, y compris les batteries de secours et la désincarcération.\nVous pouvez activer la compétence AAA Road Service en visitant la page AAA Road Service Alexa Skills et en cliquant sur le bouton « Activer ».\nUne fois cliqué, AAA Road Service demandera l’autorisation d’accéder à l’adresse de votre appareil et d’utiliser les services de localisation, ainsi qu’une demande de lier un abonnement AAA actif en entrant votre numéro de membre, votre nom de famille et votre code postal. En plus de l’assistance routière 24h/24 et 7j/7, l’adhésion à l’AAA comprend des économies exclusives chez certains partenaires et une adhésion gratuite d’un an pour deux membres de la famille.\nDemande d’assistance routière avec Blink Roadside\nContrairement à AAA, Blink Roadside ne nécessite pas d’adhésion ou d’abonnement. Au lieu de cela, il promet la même « assistance routière en gros utilisée par la plupart des grandes marques de voitures et des assureurs automobiles » avec des économies accrues.\nVous pouvez activer la compétence Blink Roadside en visitant la page Blink Roadside Alexa Skills et en cliquant sur le bouton « Activer ». À partir de là, cliquez sur « Gérer les autorisations » pour permettre à l’application d’appliquer les services de localisation, d’utiliser Amazon Pay et de localiser l’adresse de votre appareil.\nÀ partir de là, tout ce que vous avez à faire est de dire à Alexa quel est le problème sans avoir à vous référer à Blink Roadside. Certaines phrases de réveil sûres incluent “Alexa, j’ai un pneu crevé”, “Alexa, la batterie de ma voiture est morte” et “Alexa, ma voiture est en panne d’essence”.\nSelon la situation, Alexa vous demandera si vous vous trouvez dans un endroit sûr et vous demandera la marque/le modèle de votre véhicule, votre numéro de téléphone et votre nom complet avant de fournir un prix de service. Si vous êtes d’accord, Alexa vous demandera de payer via Amazon Pay avant d’envoyer du personnel des services d’urgence à votre emplacement.\nL’assistance routière avec Alexa est une aubaine\nL’assistance routière utilisant Alexa est un excellent moyen de rester en sécurité sur la route et d’appeler rapidement à l’aide dans pratiquement toutes les situations bloquées tant que les services de localisation sont activés. Parmi les trois services, notre clin d’œil à l’assistance routière Blink pour sa facilité d’utilisation, ses tarifs adaptés aux portefeuilles et l’absence d’adhésion ou d’abonnement requis.\nPrevious article10 meilleures alternatives gratuites à Microsoft Visio\nNext articleQuestion Thaïlande : novembre ou décembre en Thaïlande ?