Les tumeurs de l'angle ponto-cerebelleux - Campus de Neurochirurgie\nAccueil du site > Etudiant en neurochirurgie > Documents > Livre Neurochirurgie > Les tumeurs de l’angle ponto-cerebelleux\nW. Pellet - S. Malca - A. Touta\nCe titre doit évoquer immédiatement trois notions :\nl’hypoacousie unilatérale progressive, symptôme le plus évocateur de ce type de tumeurs,\nle neurinome de l’acoustique, tumeur la plus fréquente ,\nla collaboration oto-neurochirurgicale, attitude logique face à la double appartenance de ces tumeurs au champs d’action de l’otologie et à celui de la neurochirurgie.\nSANDIFORT, de Leyden (in HOUSE and LUETGE, 1979), décrit en 1777 le premier cas de tumeur située à ce niveau. D’autres (Charles BELL en 1830, CRUVEILLHER en 1842,…) rapportèrent des observations anatomo-cliniques détaillées mais ce n’est qu’en 1902 que fut introduit par HENNEBERG et KOCH le terme de "tumeur de l’angle ponto-cérébelleux", cette entité anatomo-clinique n’étant réellement reconnue qu’après la parution du livre de CUSHING (1917) sur le sujet.\nI - L’ANGLE PONTO-CEREBELLEUX (A.P.C.)\nA. L’anatomie de l’angle1. Description Classiquement, c’est un espace prismatique (Fig. IA) limité en avant par la face postérieure du rocher, en arrière et en dehors par l’hémisphère cérébelleux, en arrière et en dedans par le tronc cérébral et fermé en haut par la tente du cervelet et la racine du trijumeau, en bas par le feuillet arachnoïdien recouvrant les nerfs mixtes. Cet espace est traversé par le paquet acoustico-facial.\nPour BEBIN (1979) c’est plutôt une fente située entre la face postérieure du rocher et le névraxe, un espace quasi virtuel qui devient réalité lorsque une tumeur se développe à son niveau.\n2. Contenu - le paquet acoustico-facial (PAF) : c’est une torsade de 4 nerfs : le vestibulaire, nerf le plus externe, sortant du tronc cérébral à l’extrémité du sillon bulbo-protubérantiel, le cochléaire, né juste en dedans du précédent puis le facial et l’intermédiaire de Wrisberg, encore plus internes, émergeant ensemble de la berge pontique du sillon. Le PAF se dirige vers le conduit auditif interne (CAI) au fond duquel chacun des nerfs trouve son orifice (Fig.IB), en avant et en haut le canal de Fallope pour le facial et l’intermédiaire de Wrisberg, en avant et en bas la fossette cribriforme d’où sortent les fibres cochléaires, en arrière les fossettes vestibulaires supérieure et inférieure pour les nerfs de même nom. La crête falciforme, horizontale, sépare les orifices supérieurs et inférieurs. La Bill’s bar, crête perpendiculaire à la précédente, sépare les orifices supérieurs.\nLe cône fibreux, zone de jonction des portions oligodendrocytaire et schwannienne des nerfs crâniens, se situe, sur le nerf vestibulaire, au fond du CAI alors qu’il siège, sur les autres nerfs (Fig. IIA), tout près de leur émergence du tronc. Cette disposition s’explique par la croissance très rapide du bourgeon vestibulaire vers la capsule otique, rapidité qui explique sans doute aussi la présence, au niveau du cône fibreux de ce nerf, de cellules "jeunes", schwannoïdes, qui font le lit des neurinomes dits "du nerf acoustique", au fond du CAI..\nParce que le nerf facial intra-crânien n’a pas de périnèvre, ses fibres sont facilement dissociées sur la convexité tumorale et s’adaptent beaucoup mieux à la compression que celles des autres nerfs dont le périnèvre empêche cette dissociation bénéfique.\nl’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA)\nnée du tronc basilaire (Fig.IC), elle décrit un premier segment, pré-méatal, qui la rapproche du porus du CAI au voisinage duquel, parfois même à l’intérieur duquel [28% -MERCIER 1980], elle décrit une courbe, le segment méatal, qui passe entre les nerfs du PAF pour retourner ensuite, segment rétro-méatal, vers le tronc cérébral. Elle donne des branches au névraxe et surtout une ou plusieurs branches à destinée audio-labyrinthique qui constituent le "système vasculaire du CAI " (FISCH 1968). Il existe une balance entre l’AICA et la cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) si bien que l’obstruction per-opératoire de l’AICA, souvent sans conséquence, se complique parfois d’un ramollissement du pont lorsque la PICA est grêle et l’AICA prédominante, comme l’a expliqué ATKINSON (1949).\nla veine pétreuse supérieure (veine de DANDY) : elle longe le bord externe du nerf trijumeau puis se jette dans le sinus pétreux supérieur. Confluence de plusieurs veines largement anastomosées aux veines voisines, elle peut être obturée en principe sans problème mais il est préférable de tout faire pour la respecter.\n3. L’arachnoïdeElle délimite, selon YASARGIL (1977), 3 citernes (Fig. ID) :\nla citerne ponto-cérébelleuse qui enrobe le PAF presque jusque au fond du CAI, le trijumeau, la veine de DANDY et l’AICA,\nla citerne cérébello-médullaire qui contient les nerfs mixtes, l’artère vertébrale intra-durale et la PICA,\nla citerne pré-pontique qui contient le tronc basilaire, l’origine de l’AICA, le nerf abducens, les veines pontines transverses.\nB. La séméiologie de l’angle1. Les signes otologiquesLes signes auditifs : installés très souvent les premiers mais négligés par le patient, ils ne sont reconnus qu’à posteriori.\n. L’hypoacousie unilatérale est le maître symptôme (95% des cas). Typiquement progressive et portant au début sur les aigus, elle peut être brutale (2%) ou fluctuante (2%). C’est, d’après l’audiométrie, une surdité de perception (encart 1).\n. Les bourdonnements d’oreille : plus rares (20% ) mais souvent aigus et gênants, ils attirent l’attention sur l’oreille.\nLes signes vestibulaires : plus tardifs, plus rares mais plus gênants, ils amènent souvent le malade à consulter.\n. L’instabilité : (65% des cas). souvent légère et déclenchée en situation de déséquilibre (marche au bord d’un trottoir), elle est parfois plus nette, entraînant une démarche ébrieuse plus ou moins latéralisée et un déséquilibre pouvant aller jusqu’à la chute. Diverses manoeuvres l’objectivent : ROMBERG (garde à vous, yeux fermés), BARANY (garde à vous, index pointés, yeux fermés), UNTERBERGER (piétinement sur place, yeux fermés et index pointés) BABINSKI-WEILL (marche aveugle alternative avant-arrière).\n. Les vertiges : 20% des cas, de la simple impression ébrieuse à la grande crise rotatoire. On retrouve un nystagmus dans 1/4 des cas, homolatéral 1 fois sur 4, controlatéral 2 fois sur 3, parfois multiple et signant alors une volumineuse tumeur.\nLes signes auriculaires : sensations de plénitude auriculaire, otalgies fugaces, douleurs rétro-mastoïdiennes parfois.\n2. Les signes neurologiques Les nerfs crâniens :\n. le trijumeau : c’est le nerf le plus souvent intéressé après le PAF, et souvent le seul : Engourdissement facial (30% des cas), plus rarement névralgie vraie, typiquement mais pas forcément de type secondaire, en sont la traduction. Le réflexe cornéen est diminué voire aboli dans 1/3 des cas. Une hypoesthésie faciale objective est plus rare.\n. le facial : n’est atteint que dans 10% des cas, sans relation précise avec le volume tumoral. La paralysie faciale (PF) est en principe discrète (signe de Souques), parfois plus nette avec hémispasme. Elle peut être brutale, simulant une PF "a frigore". L’atteinte des fibres de la corde du tympan entraîne une sécheresse buccale, celle du nerf pétreux une sécheresse oculaire avec picotements. Une hypoesthésie du conduit auditif externe (CAE), (zone de RAMSAY-HUNT), une abolition du réflexe naso-lacrymal signent en principe une tumeur volumineuse.\n. les nerfs mixtes : leur atteinte, rare sauf en cas de tumeur très grosse ou née sur le foramen déchiré postérieur, entraîne des troubles de la phonation et/ou de la déglutition, des syncopes, une atrophie d’un trapèze et/ou d’un sterno-cléido-mastoïdien.\nLe cervelet : seules, les grosses tumeurs donnent des troubles cérébelleux. 10% tout au plus des cas présentent maintenant un syndrome cinétique, en général discret (écriture "hachée").\nLe tronc cérébral : un syndrome pyramidal, une voix "bulbaire", une démarche "à petits pas" sont exceptionnels maintenant, même pour les grosses tumeurs.\n3. L’hypertension intra-crânienneest toujours possible parce que les A.P.C. sont des passages obligés dans l’écoulement du LCS et parce que l’expansion d’une tumeur dans l’un retentit sur l’autre par bascule du tronc cérébral. Céphalées, vomissements, ralentissement intellectuel, oedème papillaire en seraient la traduction mais il ne faut plus en arriver à ce stade.\nC. Les syndromes de l’angle1. Du temps de CUSHINGOn assistait à la gradation : troubles auditifs puis instabilité puis céphalées occipitales puis maladresse puis paralysie des nerfs crâniens puis HIC et finalement signes d’atteinte du tronc cérébral.\n2. Il y a peu encoreOn distinguait le stade "otologique", purement audio-vestibulaire, du stade "neurochirurgical" comportant en plus des signes neurologiques, voire une HIC, et l’on pensait que les tumeurs du premier stade ne comprimaient pas le tronc cérébral ni le cervelet tandis que celles du deuxième écrasaient plus ou moins le névraxe.\n3. De nos joursOn insiste sur la dissociation anatomo-clinique fréquente telle qu’une tumeur déjà très grosse peut n’être découverte, grâce aux examens computérisés, qu’avec un minimum de signes cliniques, une hypoacousie discrète ou un vertige isolé par exemple.\nII - LES TUMEURS DE L’A.P.C.\nElles représentent 8% de l’ensemble des tumeurs intra-crâniennes.\nA. Le neurinome de l’acoustiqueIl représente 90% des tumeurs de l’angle. Il est dit "du VIII" ou "de l’acoustique" parce que son premier signe est une hypoacousie mais on devrait dire "du vestibulaire" car il naît des amas de cellules schwannoïdes situées autour du ganglion de Scarpa.\nNé au fond du CAI, il grossit lentement, restant d’abord intra-canalaire (Stade I,\n1 cm maximum) puis s’accouchant au travers du porus du CAI pour croître dans l’A.P.C. . Au début, il n’atteint pas le tronc cérébral ni le trijumeau (Stade II, moins de 1 cm dans l’A.P.C.). Plus tard, il les atteint mais ne déforme pas encore le tronc (Stade III, 1 à 2 cm dans l’A.P.C. ). Finalement, il déforme et s’enchâsse dans la protubérance (Stade IV, plus de 2 cm dans l’A.P.C.)\nC’est une tumeur bien limitée, fixée au rocher. Au cours de son expansion depuis le fond du CAI (Fig. IIB), elle repousse et s’enrobe avec la gaine arachnoïdienne qui entoure le paquet acoustico-facial si bien qu’en grossissant dans la citerne ponto-cérébelleuse elle reste séparée des éléments qui y sont contenus. Respecter ce feuillet durant l’intervention facilite la dissection de ces divers éléments et leur conservation. Sur le plan histologique, on distingue le type A d’Antoni (40% ), très cellulaire, le type B, beaucoup plus "humide" et pouvant comporter des zones de dégénérescence hyaline, graisseuse ou kystique (40% aussi) et enfin le type mixte (20%).\nTumeur de la cinquantaine, 2 fois sur 3 chez la femme , elle évolue lentement, plus de 3 ans séparant dans 60% des cas le premier symptôme du diagnostic. L’hypoacousie unilatérale progressive présente dans 81% des cas ne motive la consultation que dans 48% des cas tandis que l’instabilité et les vertiges, plus rares (20% ), la justifient dans 50% . Malgré les moyens actuels, ces tumeurs ne sont découvertes que 1 fois sur 3 à un stade précoce (Stade I : 11% - II : 23%). Souvent, une hypoacousie légère, un vertige isolé font découvrir une tumeur déjà volumineuse (Stade III : 27% - IV : 39%).\nB. LES AUTRES NEURINOMES1. Neurinomes du trijumeauRares (2,2%). Certains siègent sur l’étage moyen (Type A), parce que nés d’une des branches du ganglion de GASSER, et peuvent envahir le sinus caverneux ou franchir un des orifices de la base du crâne et passer dans l’orbite, dans la fosse ptérygo-maxillaire ou dans les espaces infra-temporaux. D’autres, nés de la racine du nerf ou de son ganglion, se développent dans l’A.P.C., (Type B) ou sont à cheval sur la crête pétreuse (Type C). Le plus souvent, la tumeur se révèle par une hypoacousie tandis que les signes trigéminés (paresthésies ou névralgie faciale) ne sont signalés que dans un tiers des cas. A l’examen, par contre, on retrouve constamment une hypoesthésie faciale et une altération du réflexe cornéen.\n2. Neurinomes des nerfs mixtesRares eux aussi (1,2% des tumeurs de l’A.P.C.), on n’en retrouve guère plus de 150 cas dans la littérature. Ils sont intra-crâniens (Type A), intra-osseux, dans le foramen jugulaire (Type B), extra-crâniens, dans les espaces infra-temporaux (type C), ou en bissac, à la fois intra-crâniens et infra-temporaux au travers du foramen jugulaire (type D). Les signes des nerfs mixtes (dysphonie, dysphagie, agueusie, atrophie du trapèze ou du sterno-cleido-mastoïdien) n’existent que 1 fois sur 2 tandis que les signes audio-vestibulaires sont présents 2 fois sur 3, ces derniers étant même isolés dans 1/4 des cas, faisant évoquer à tort un neurinome du VIII..\n3. Neurinomes du nerf facial Moins de 200 cas sont recensés dans la littérature, ils siègent n’importe où sur le nerf, dans l’angle, sur le trajet intra-pétreux ou, plus en aval, sur le trajet extra-crânien. Une paralysie faciale ou un hémispasme progressifs seraient évocateurs mais les neurinomes du facial intra-crânien, de l’A.P.C. ou du CAI , n’entraînent souvent que des signes audio-vestibulaires évocateurs d’un neurinome du VIII.\nC. Les autres tumeurs de l’A.P.C.Elles représentent 5% de l’ensemble des tumeurs de l’A.P.C. .\n1. Les Méningiomes du rocher10% des méningiomes intra-crâniens siègent dans la fosse postérieure et la moitié de ceux-ci sont insérés sur le rocher. On oppose les méningiomes de l’apex pétreux, insérés en dedans du porus du CAI , aux méningiomes du CAI, insérés sur les berges du porus ou même à l’intérieur du conduit, et aux méningiomes du sinus latéral insérés en dehors du porus, au voisinage du coude de ce sinus. Cliniquement, les méningiomes du CAI simulent un neurinome du VIII avec plus volontiers (25% des cas) une parésie faciale. Ceux de l’apex pétreux se révèlent souvent par des signes comparables (hypoacousie unilatérale progressive et/ou troubles de l’équilibre) auxquels s’associent, 3 fois sur 4, des manifestations trigéminées : algies faciales de type secondaire, parfois d’allure essentielle (1/3 des cas), aréflexie cornéenne et hypoesthésie faciale, 1 fois sur 2. Certains cas, en général volumineux, se présentent avec une diplopie par paralysie du VI ou du III et/ou des signes manifestes d’HIC.\n2. Les kystes épidermoïdes ou cholestéatomes On les appelle aussi "tumeurs perlées de Cruveilhier" eu égard à leur coloration blanc nacrée due à leur contenu quasi exclusif en cholestérine et en stéarine excrétées par leur membrane. Il s’agit d’une tumeur dysembryoplasique due à l’inclusion d’un fragment ectodermique entraîné par un vaisseau au moment de la fermeture du tube neural. Observé surtout entre 30 et 50 ans, autant chez l’homme que chez la femme, le cholestéatome peut, dans certains cas, simuler un neurinome du VIII de stade avancé "neurochirurgical" mais avec une atteinte cochléo-vestibulaire discrète, au 2ème plan derrière l’atteinte trigéminée. Souvent et plus typiquement, le tableau est celui d’une névralgie du trijumeau, parfois une névralgie d’allure secondaire mais souvent une névralgie d’allure essentielle.\n3. Les autres tumeursIl peut s’agir de l’expansion dans l’A.P.C. d’une tumeur de voisinage diagnostiquée en pré-opératoire par les examens paracliniques (paragangliome jugulaire de type D, épendymome du quatrième ventricule accouché par le trou de LUSHKA, gliome du tronc "en battant de cloche", papillome choroïdien,…). Il peut s’agir d’une exceptionnelle tumeur du paquet acoustico-facial se présentant tout à fait comme un neurinome du VIII mais dont le diagnostic se trouve redressé par le chirurgien, en per-opératoire (cavernome, mélanome,…), ou par l’anatomo-pathologiste (sarcome, métastase,…).\nIII - DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE L’A.P.C.\nIl est étayé par des examens neuro-physiologiques précisant l’état fonctionnel du nerf cochléaire [audiométrie tonale (encart 2) et vocale (encart 3), impédancemétrie (encart 4), potentiels évoqués précoces auditifs du tronc cérébral (PEPA) (encart 5)], du nerf vestibulaire [vestibulométrie (encart 6)], du facial et du trijumeau, et par les examens neuroradiologiques. Il sera mené par étapes.\nA. Penser a la tumeur de l’A.P.C.1. C’est facile lorsque la conjonction de plusieurs signes réalise un syndrome de l’angle typique. En fait, l’association d’une surdité unilatérale, d’une instabilité, d’un engourdissement facial et, à fortiori, d’un syndrome cérébelleux et de signes d’HIC témoignerait d’une tumeur déjà volumineuse, responsable d’une souffrance axiale grave. A un tel stade clinique, le risque opératoire serait important si bien qu’il parait presque coupable maintenant d’en être arriver là.\n2. C’est plus difficileen présence d’un tableau pauci-symptomatique : une hypoacousie et/ou un bourdonnement unilatéral, un vertige, de discrets troubles de l’équilibre, etc. La tumeur peut être volumineuse malgré la bénignité des signes et cela prouve qu’elle n’a pas encore entraîné de souffrance axiale importante. Le risque opératoire est moindre et les suites devraient être simples. C’est dire l’intérêt d’un esprit vigilant et de la pratique systématique d’un minimum d’examens, au moins un examen audio-vestibulaire, face à l’un de ces symptômes. Cette attitude "orientée" favorise la précocité du diagnostic et la qualité du résultat .\n3. C’est encore plus difficilelorsque les signes, par leur évolution, évoquent plutôt une pathologie "vasculaire" ou "vasomotrice" : une crise vertigineuse franche, une surdité brutale, une surdité fluctuante, une paralysie faciale d’allure "a frigore", etc . Face à de tels tableaux, il faut savoir éviter la facilité, rester vigilant et n’accepter un tel diagnostic qu’après un minimum d’explorations.\nB. AFFIRMER LA TUMEUR DE L’A.P.C.en démontrant l’atteinte des nerfs de l’A.P.C. et la réalité de la tumeur de l’A.P.C. et en éliminant les autres diagnostics possibles.\n1. L’atteinte des nerfs de l’A.P.C.\nLe nerf cochléaire : la surdité par lésion du nerf cochléaire, tant qu’elle ne confine pas à la cophose, a des caractères précis :\n- c’est une surdité de perception, laquelle est démontrée par l’abaissement simultané des courbes de transmission aérienne et osseuse en audiométrie tonale (encart 2).\n- c’est une surdité de type rétro-cochléaire :\nla courbe tonale, lorsqu’elle penche vers les graves, évoque plutôt une lésion endocochléaire et lorsqu’elle penche vers les aiguës, plutôt une lésion rétrocochléaire.\nl’épreuve vocale (encart 3) plus altérée que ne le laisserait penser la tonale, évoque aussi la rétrocochléarité.\nl’impédancemétrie surtout (encart 4) met en évidence :\n. l’élévation du seuil du réflexe stapédien, ou sa non obtention, ce qui traduit un écart appréciable entre le seuil d’audition et le seuil douloureux (absence de recrutement). Le recrutement est une distorsion du sens d’intensité sonore telle que le seuil d’audition se rapproche du seuil douloureux. Le réflexe n’est déclenché qu’avec des intensités égales ou supérieures à 100 dB : c’est le signe de la "barre des 100" de FREYSS qui n’a de valeur que si la perte auditive est inférieure à 70 dB.\n. la fatigabilité auditive : elle se traduit par une remontée de la courbe d’impédancemétrie ou par une réponse brève, vite relâchée, alors que dans une oreille normale stimulée par un son dont l’intensité est supérieure de 10 dB à celle du seuil stapédien, le réflexe persiste tant que la stimulation persiste. On étudie ce phénomène pour les fréquences 500 et 1000 Htz car, au delà , la fatigue s’observe même pour une oreille normale.\n- Les PEAP sont perturbés ( Encart 5)\n. allongement des temps de conduction cochlée-centres (? I-III et I-V) et des différences inter-auriculaires (IT I-III et I-V) normalement inférieures à 0,2 ms : résultat significatif si IT I-III = 0,3 ms.\n. désynchronisation des tracés qui ne comportent plus les ondes habituelles,\n. persistance de la seule onde I , ce qui est très significatif de la lésion du nerf cochléaire.\nLe nerf vestibulaire : sa lésion se traduit par une hypo ou une areflexie vestibulaire :\n. à l’épreuve rotatoire, la fréquence du nystagmus est faible, la droite débute au dessous 20 secousses/10 secondes et sa pente est plus faible.\n. à l’épreuve calorique, le diagramme de FREYSS est asymétrique, une des deux ailes du papillon étant plus petite.\nLes nerfs facial et trijumeau :\n. l’électromyographie faciale et les tests de stimulo-détection apprécient le degré éventuel de la dénervation.\n. le réflexe de clignement ou réflexe trigémino-facial permet de préciser l’atteinte éventuelle de ces deux nerfs.\nC. L’imagerie de l’A.C.P.1. Les radiographies du rocherUn oeil averti apprécie assez bien l’ensemble du rocher sur les radiographies (standards et tomographies) mais ces examens ont perdu de leur intérêt depuis l’avènement des examens computérisés. Les tomographies sagittales sont encore utiles pour préciser la hauteur du golfe de la jugulaire par rapport au plancher du CAI .\n2. Les tomographies computérisées° La tomodensitométrie (TDM) en fenêtres osseuse et parenchymateuse est certainement un examen décisif montrant la tumeur dans l’A.P.C. (volume, structure, prise de contraste,…), ses rapports avec le névraxe (à distance ou au contact du tronc et du cervelet), ses expansions éventuelles (vers le trou occipital, le foramen de PACCHIONI, l’étage sus-tentoriel, le sinus caverneux,…), son retentissement sur la circulation du LCR (hydrocéphalie), sa situation (sur, en dedans, en dehors ) par rapport au CAI et les remaniements pétreux qu’elle entraîne (dilatation du CAI, du foramen jugulaire, ostéocondensation ou ostéolyse du rocher,…).\n° La résonnance magnétique nucléaire (I.R.M.) : utile par la finesse des images et leur exécution dans les 3 plans, elle ne peut remplacer totalement le scanner parce qu’elle ne montre que très imparfaitement l’os.\n3. L’artériographieprécise les afférences artérielles de la tumeur, sa vascularité et son retentissement sur la circulation cérébrale. L’étude doit être complète (carotide externe, interne et vertébrale) si l’on veut préciser toutes les afférences, cérébrales et méningées. Mais cet examen ne parait plus aussi essentiel qu’autrefois sauf en cas de tumeurs du glomus jugulaire.\nD. La stratégie diagnostiqueLes demandes d’examen seront réfléchies et non systématiques.\nau moindre doute : demander audio-vestibulométrie et étude du réflexe stapédien.\nen cas de surdité de perception rétrocochléaire : demander PEAP et scanner, avant et après injection et/ou IRM.\nsi une tumeur de l’A.P.C. est démontrée : demander un scanner en fenêtre osseuse et coupes fines sur les rochers.\nsi un doute persiste : IRM avant et après gadolinium, voire scanner après injection de contraste.\nsi besoin : artériographie pour affiner le diagnostic.\nen cas d’intervention : EMG facial et réflexe du clignement.\nE. Préciser la nature de la tumeur1. Le neurinome de l’acoustiqueUne surdité de perception unilatérale et progressive (2-3% de surdités brutales ou fluctuantes) et les signes de rétrocochléarité, hormis les rares cas d’audition normale (5%), imposent la TDM :\nen fenêtre parenchymateuse : tumeur de l’A.P.C., isodense avant injection, prenant le contraste nettement et, le plus souvent, de façon homogène, bien limitée, arrondie ou ovoïde, collée à la face postérieure du rocher (Fig. III) et centrée sur le CAI qu’elle pénètre en général jusqu’au fond. Parfois, les contours sont moins réguliers ou la structure plus ou moins hétérogène à cause d’une nécrose intra-tumorale ou d’un ou plusieurs kystes intra ou para-tumoraux.\nen fenêtre osseuse : dilatation du CAI et de son porus, raccourcissement du mur postérieur (Fig. III B), parfois éclatement du CAI dont la corticale reste bien dessinée .\nIl ne faut pas manquer d’apprécier :\n. les extensions vers le foramen de Pacchioni, le foramen magnum, le clivus,… .\n. l’A.P.C. et le CAI contro-latéraux, les formes bilatérales (neurofibromatose) n’étant pas exceptionnelles (5% des cas ),\n. le cervelet et le quatrième ventricule dont la déformation ou la déviation témoignent d’une tumeur Stade IV,\n. les cavités ventriculaires sus-jacentes dont la dilatation ferait discuter de l’intérêt d’une dérivation pré-opératoire du LCR.\n. l’importance de la pneumatisation pétreuse, la position du coude du sinus latéral par rapport au CAE, celle du golfe de la jugulaire sous le CAI (procidence du coude ou du golfe), données anatomiques importantes à connaître au moment de l’abord.\nl’IRM a son intérêt pour les petites tumeurs intra-canalaires non visibles sur la TDM . En T1, la lésion résonne plus que le LCR, de façon proche de celle du parenchyme cérébelleux. Elle est fortement rehaussée par le gadolinium (Fig III B). Cet examen est intéressant pour tous les neurinomes du VIII, ne serait-ce qu’à cause de l’étude tridimensionnelle mais beaucoup lui préfèrent encore la TDM qui permet d’apprécier parfaitement la structure du rocher (Fig. III C),\nLes tomographies des rochers, autrefois capitales (dilatation du CAI avec raccourcissement du mur postérieur), la méato-cysternographie opaque ou gazeuse (non remplissage du CAI ) et l’artériographie (soulèvement de l’artère cérébelleuse supérieure), ont perdu tout intérêt sauf hésitation sur le diagnostic de nature de la tumeur.\n2. Le neurinome du trijumeauLes troubles audio-vestibulométriques sont peut être un peu moins marqués mais toujours de type rétrocochléaire. Les images neuroradiologiques ressemblent à celles de la tumeur précédente mais la situation plus interne par rapport au CAI et l’absence de dilatation de celui-ci font évoquer le diagnostic qui devient évident si la tumeur est posée à cheval sur la crête pétreuse ou pousse un bourgeon dans la fosse temporale ou le sinus caverneux (Type C).\n3. Le neurinome des nerfs mixtesL’hypoacousie fréquente est de type rétrocochléaire. Scanner et IRM montrent une tumeur de l’angle ayant toutes les caractéristiques d’un neurinome mais bas située et, signe évocateur, dilatant le foramen jugulaire, surtout sa partie antérieure, nerveuse. Les coupes infra-temporales ou les coupes frontales et sagittales visualisent le bourgeon extra-crânien des formes en bissac (Type D). Point n’est besoin maintenant de faire des radiographies ou des tomographies du foramen jugulaire pour voir la dilatation régulière de celui-ci, parfaitement montré par le scanner.\n4. Le neurinome du facialSeule, la dénervation importante sur l’EMG peut faire penser à l’origine faciale et non pas "auditive" des rares neurinomes de la fosse postérieure ou du CAI nés du facial. La distension du canal de Fallope sur un ou plusieurs de ses 3 segments devrait orienter le diagnostic dans les rares cas de tumeur diffuse ou en chapelet de ce nerf.\n5. Le méningiome de la face postérieure du rocherLes méningiomes du CAI ressemblent fort aux neurinomes du VIII. L’hyperdensité spontanée sur la TDM, la présence de calcifications intra-tumorales, le fort rehaussement par le contraste sont autant de caractères évocateurs (Fig. IV A). Les coupes en fenêtre osseuse montrent parfois un ostéome sur le pourtour du porus du CAI.\nLes méningiomes de l’apex pétreux sont spontanément hyper-denses sur la TDM, largement insérés sur le rocher, à l’évidence en dedans du CAI (Fig. IV B), s’étalant parfois sur le clivus, la clinoïde postérieure ou l’étage moyen. On peut voir un ostéome ou une hyperostose diffuse de la pointe du rocher. Le CAI est en principe vide mais cela n’est pas toujours évident. L’IRM montre les diverses extensions et l’éventuelle insertion sur la tente du cervelet avec, fait caractéristique, rehaussement net de la dure mère par le contraste (Fig. IV C). L’angiographie carotidienne injecte les pédicules d’insertion (artère pharyngienne ascendante, rameau méningé de l’occipitale, rameau pétreux supérieur de la méningée moyenne pour la carotide externe, rameaux méningés du siphon carotidien et artère méningée de la tente de BERNARSCONI pour la carotide interne) et les pédicules de capsule provenant des artères cérébelleuses.\n6. Le cholestéatomeSa nature lipidique lui confère un aspèct particulier : lésion franchement hypodense, de contours irréguliers, "en carte de géographie", ne prenant pas le contraste sur la DTM (fig. 4D). Sur l’I.R.M., lésion hyperésonante en T1 et plus encore en T2, moins homogène que sur la TDM.\n2. Ce qui n’est pas une tumeur de l’A.P.C.- Une malformation du CAI, (atrésie du conduit, sténose du porus) a pu faire croire à une tumeur intra-canalaire à l’époque de la méatocysternographie (non pénétration du produit de contraste dans le CAI) mais le scanner ou l’IRM permettent maintenant de faire le diagnostic.\nUn anévrisme géant du tronc basilaire, grâce à la TDM avec injection, à l’IRM en image de flux et surtout à l’artériographie ne devrait pas pouvoir être confondu avec une tumeur.\nune cysticercose de l’A.P.C. peut simuler une tumeur. La notion d’endémie, les images polymicrokystiques des examens computérisés et la sérologie permettront le diagnostic.\nUn kyste arachnoïdien sera aisément reconnu sur sa densité liquidienne et ses contours en principe géométriques.\n3. Ce qui n’est pas une tumeur née dans l’A.P.C.mais le prolongement dans l’angle de diverses tumeurs :\nune tumeur du glomus jugulaire, (type D) facilement reconnue sur le souffle systolique, le syndrome "du trou déchiré", l’agrandissement avec érosion irrégulière des berges du foramen jugulaire par une lésion isodense prenant fortement le contraste et injectée, sur l’artériographie, par une artère pharyngienne ascendante accompagnée, dans les formes extensives, par la plupart des artères méningées de la région et les branches de la vertébrale.\nun gliome du tronc cérébral, dans sa forme dite "en battant de cloche".\nun papillome du plexus choroïde, né dans le quatrième ventricule, passé au travers d’un trou de LUSCHKA et accouché dans l’A.P.C..\nIV - TRAITEMENT DES TUMEURS DE L’A.P.C.\nSir Charles BALANCE réussit sans doute la première exérèse d’un neurinome de l’A.P.C. en 1894, à Londres. Toutes les tentatives ultérieures se soldèrent le plus souvent par un échec. Harvey CUSHING, autour de 1917, préconisant un évidement "intra-capsulaire", réussit à abaisser la mortalité à 20% mais au prix de 56% de récidive à 5 ans. Walter DANDY se fit le champion de l’exérèse totale et abaissa dans les Années 20 la mortalité à 10%, parvenant même dans certains cas à conserver, chose incroyable jusque là, le nerf facial. Aucun neurochirurgien, après lui, ne put égaler ces résultats. Seul OLIVECRONA, dans les Années 50, faisait mieux que les autres avec une mortalité de 19%. Le microscope opératoire, dans les Années 60, allait changer le pronostic. A cette époque, un ORL, William HOUSE, réactualisait la voie trans-labyrinthique imaginée dès 1904 par PANSE mais abandonnée à cause de son étroitesse. Ainsi s’ouvrait la période actuelle qui voit les opérateurs partagés entre ceux qui utilisent la voie sous-occipitale des neurochirurgiens et ceux qui utilisent les voies trans-pétreuses des otologistes.\nA. Les problèmes1. Les 3 impératifs\nne pas léser le tronc cérébral\n. Le risque traumatique direct est maintenant minime grâce à la microchirurgie, au bistouri à ultra-sons et au fait de ne pas utiliser d’écarteur responsable d’un ralentissement circulatoire dans les tissus écartés mais aussi dans l’ensemble de la fosse postérieure.\n. Le risque vasculaire relève de plusieurs facteurs parfois associés : l’écarteur, les variations tensionnelles per-opératoires, les problèmes anesthésiques,… . Depuis ATKINSON (1) on sait le rôle possible de l’interruption opératoire de l’AICA.\n. Le risque d’embolie gazeuse est favorisé par la position assise. Expérimentalement, elle survient dans 56% des interventions dans cette position. Ce risque se trouve considérablement réduit en position tiers-assise "de MOUNT" et encore plus en décubitus dorsal.\nEnlever la totalité de la tumeur, pour éviter le risque de récidive. Il est difficile, sauf vision directe, d’extraire les fragments situés au fond du CAI et encore plus ceux situés dans la première portion du canal de Fallope et que nous trouvons dans 17% des cas.\nRespecter le nerf facial, challenge essentiel maintenant que le risque vital est réduit au minimum. Cela est plus ou moins faisable selon que le nerf est plus ou moins laminé, dissocié ou même envahi par la tumeur. Cela est d’autant plus difficile à faire que la situation du nerf sur la tumeur est inconnue, antérieure (50%), antéro-inférieure (21%), supérieure (11%), inférieure (11%) ou même postérieure (7%). C’est dire tout l’intérêt des systèmes de détection per-opératoire du nerf (rétroviseur surveillé par l’anesthésiste, main de l’aide sur la joue, système électronique de détection ou de stimulation). En fait, le facial a 2 points fixes sur la tumeur : l’entrée dans le canal de Fallope et son émergence du tronc cérébral. Ce deuxième point peut êtyre déplacé en fonction de la déformation du tronc cérébral.\n2. La conservation de l’auditionCet objectif impose le respect de l’oreille interne (pas de voies trans-pétreuses si on tente de conserver l’audition), du nerf cochléaire (risque d’exérèse incomplète par infiltration tumorale du nerf), et des vaisseaux du nerf cochléaire et de l’oreille interne (tentation de laisser des fragments dans le CAI). C’est "un plus" que l’on offre au malade mais il faut noter que, l’autre oreille restant intacte dans la très grande majorité des cas, il ne sert à rien de sauver des bribes auditives non fonctionnelles sachant que l’audition n’est bi-auriculaire que lorsque la différence inter-auriculaire est inférieure à 25 dB, ce qui est rare en pré-opératoire (25% des cas) et encore plus en post-opératoire. Il faut noter aussi que les voies d’abord permettant de conserver l’audition (sous-occipitale et sus-pétreuse) impliquent plus de risques pour le nerf facial et qu’une paralysie faciale post-opératoire est certainement beaucoup plus gênante pour l’opéré que la cophose qu’il avait plus ou moins de fait avant l’opération. Toutes ces objections tombent bien sûr dès lors qu’il existe une tumeur contro-latérale (neurofibromatose) du fait de l’évolution quasi inéluctable vers la surdité totale à plus ou moins long terme et de la nécessité de conserver le plus longtemps possible la moindre bribe auditive.\n3. Le diagnostic précoceAlors que les moyens diagnostiques computérisés semblaient assurer la découverte précoce des tumeurs de l’A.P.C., au Stade I ou II. la majorité d’entre elles sont encore détectées au Stade III ou IV. Les tumeurs intra-canalaires altèrent l’audition tout autant que les grosses tumeurs, dilatent plus le CAI que les grosses et sont du type A d’Antoni dans 62% des cas alors que les Stade IV ne le sont que dans 31% (globalement il y a autant de Type A que de Type B). Si on admet que le Type A correspond à une tumeur débutante et le Type B à une tumeur plus évoluée, on ne comprend pas pourquoi la tumeur volumineuse de Type B n’a pas parlé alors qu’elle était intra-canalaire et de Type A. Tout laisse à penser que les tumeurs découvertes au Stade I réalisent une forme particulière de neurinome qui parait voué à rester enfermé dans le CAI.\nB. Les techniques opératoires1. Neurochirurgicales- La voie d’abord sous-occipitale, effectuée en position assise ou mieux demi-assise, consiste, après incision verticale occipito-cervicale rétro-mastoïdienne, à tailler un volet à 3 trous inscrit dans le coude du sinus latéral (YASARGIL 1977).\nL’exérèse de la tumeur, après écartement du cervelet, ouverture de la citerne cérébello-médullaire et évacuation du LCR, se fait par évidement tumoral puis dissection de la coque périphérique. Le bourgeon intra-canalaire est disséqué des nerfs puis réséqué après trépanation du CAI par fraisage de son mur postérieur (des seuls 2/3 internes afin de respecter le vestibule).\nLe facial est repéré soit à son émergence du tronc cérébral (Yasargil 1977) soit au fond du CAI , ou sur la convexité après transection de la tumeur (Fischer 1987).\n2. Oto-Neurochirurgicales- La voie d’abord trans-pétreuse s’effectue par fraisage systématique du rocher qui apparaît constitué de 4 segments séparés par 2 plans, l’un transversal passant par les 2 conduits auditifs, l’externe et l’interne, l’autre sagittal matérialisé par la paroi interne de la caisse du tympan et la paroi externe du massif labyrinthique (Fig. V) (Pellet 1989). Le plus souvent, on résèque les 2 segments postérieurs (voie trans-labyrinthique), mais on peut ne réséquer que le segment postéro-interne (voie sus-pétreuse élargie), ou, au contraire, réséquer tout le rocher (voie trans-cochléaire).\n- L’exérèse de la tumeur, ne nécessite aucun écartement. Elle se fait par évidement tumoral puis dissection périphérique en restant bien dans l’enveloppe arachnoïdienne de la tumeur. Elle est réellement totale car le bourgeon intra-canalaire, même lorsqu’il remonte dans le canal de Fallope, est totalement exposé.\n- Le facial est repéré au fond du CAI, en zone saine. Le plan de clivage d’avec la tumeur est parfaitement exposé.\n3. Radio-chirurgicaleElle consiste en l’irradiation concentrée de la tumeur, en condition stéréotaxique, soit par le faisceau d’une source de rayons déplacée le long d’arcs de cercles centrés sur la tumeur (multi-faisceaux) soit dans le foyer de convergence (25 mm de diamètre) de 201 sources de rayons gamma parfaitement concentriques et délivrant 20 grays/tumeur en quelques minutes (gamma-unit).\nC. Les indications Les critères tiennent compte les uns de la tumeur (nature, volume, topographie), d’autres du patient (âge, état général, neurofibromatose), d’autres du chirurgien et de son expérience car, les techniques étant complexes mais les résultats assez comparables, il faut surtout que l’opérateur maîtrise parfaitement son geste.\n1. La voie sous-occipitalepermet l’abord de tous les types de tumeurs avec, en théorie, la possibilité de toujours préserver l’audition à condition de ne pas ouvrir totalement le CAI . L’exérèse par cette voie des tumeurs de l’apex pétreux est difficile du fait de la situation externe du PAF qui barre leur accès.\n2. Les voies trans-pétreuses sont plus variées :\n- La voie trans-labyrinthique est indiquée chaque fois que l’audition est détériorée en pré-opératoire (plus de 30 dB de perte) et/ou que le volume tumoral (Stade III ou IV) ne permet pas raisonnablement d’espérer la conserver, l’autre oreille étant intacte.\n- La voie sus-pétreuse élargie est indiquée pour les neurinomes du VIII de Stade I ou II avec une audition fonctionnelle (moins de 30 dB de perte). Elle est particulièrement intéressante pour tous les méningiomes de l’apex pétreux car elle permet l’exérèse complète de l’insertion tumorale (dure mère et os) tout en conservant l’audition souvent peu altérée dans ce type de tumeur.\n3. La radio-chirurgieest utilisable pour toute tumeur de l’A.P.C. mesurant moins de 2,5 cm dans son plus grand diamètre. Compte tenu du risque d’accélération de la détérioration auditive, on évite pour l’instant l’irradiation des neurinomes intra-canalaires que l’on surveille cliniquement. Des évaluations sont encore nécessaires pour juger de la réelle efficacité de cette méthode.\nD. Les résultats1. Mortalité - Morbidité- la mortalité est passée de 20-30% en 1960 à 2% voire 1% pour les équipes entraînées. Elle découle plus des aléas du post-opératoire (embolie gazeuse ou cruorique, hématome, méningite, infection pulmonaire, défaillance cardiaque) que du volume tumoral.\n- les complications déplorées sont diverses :\n. un hématome dans le foyer opératoire est heureusement rare (moins de 1%) car souvent encore léthal ou suivi de séquelles neurologiques graves.\n. un ramollissement protubérantiel, rare lui aussi, est suivi souvent, si l’opéré survit, de séquelles neurologiques graves (hémiplégie, incoordination, paralysie de nerfs crâniens, …).\n. Une méningite, consécutive à la longueur de l’opération, à la multiplicité des équipes, aux fautes d’asepsie et aussi aux fuites de LCR sera d’autant moins fréquente que l’équipe est plus rigoureuse (moins de 1% dans notre expérience).\n. Une fuite de LCR, survient dans 7% des cas. Elle peut se faire soit au travers de la plaie opératoire (hyper-pression du LCR par méningite ou feutrage arachnoïdien bloquant sa circulation), soit par une narine (fuite au travers d’une cellule non obturée vers la caisse du tympan puis la trompe d’Eustache). La prévention repose sur l’asepsie et l’obturation soigneuse des cellules.\n2. L’exérèseparait totale dans la quasi totalité des cas (99%) opérés par voie trans-pétreuse ce qui n’exclue pas la survenue de quelques récidives (0,4% dans notre expérience). Les tenants de la voie sous-occipitale avancent des chiffres à peine plus faibles (92%) mais, parce que le contrôle du fond du CAI est moins évident par cette voie et parce que la préservation de l’audition pousse à l’économie, l’exérèse est moins idéale et le risque de récidive plus élevé [4% pour certains (Fischer 1992)]. Lorsque l’exérèse n’a pu être que partielle, la reprise évolutive est manifeste dans les 4 à 5 ans qui suivent.\n3. Les résultats fonctionnelsIls s’améliorent avec l’expérience du chirurgien.\n- la motricité faciale : la continuité du nerf facial est respectée dans 94% des cas tant par la voie trans-labyrinthique (Pellet 1993) que par la voie sous-occipitale (Fischer 1992) mais le résultat fonctionnel diffère souvent du résultat anatomique. Si on veut pouvoir comparer les résultats, il faut utiliser l’échelle de HOUSE qui apprécie le tonus de repos, la mimique et la spasmodicité.\nAu réveil, 20% des malades ont une motricité faciale normale, 40% ont une paralysie faciale partielle et 40% une paralysie totale. 55% de ceux qui avaient une paralysie partielle récupéreront un facial normal (Grade I) et 15% un facial quasi normal (Grade II) dans les semaines qui suivent. 25% seulement de ceux qui avaient une paralysie totale récupéreront aussi bien. Globalement, la moitié des opérés auront finalement une mimique normale, 15% un facial grade II, 20% un grade III et 5% un grade IV tandis que 10% devront bénéficier d’une anastomose hypoglosso-faciale qui assure en principe un grade III sauf en situation de surprise (éclat de rire).\n- l’audition : le nerf cochléaire peut être conservé pratiquement 1 fois sur 2 par la voie sous-occipitale. En fait, la moitié des opérés ont encore une audition du coté de la tumeur avant l’opération et 29% (Fischer 1992) de ceux-ci la conserveront mais celle-ci n’est réellement fonctionnelle (perte auditive inférieure à 30 dB et discrimination supérieure à 70%) que dans 27% de ces cas si bien que, in fine, 4% tout au plus des opérés pour neurinome du VIII peuvent espérer conserver une audition valable en post-opératoire et moins de 10% de ceux qui entendaient encore en pré-opératoire. La voie sus-pétreuse offre les mêmes possibilités. Ces résultats médiocres deviennent essentiels en cas de tumeurs bilatérales.\n- Les autres problèmes fonctionnels : l’évaluation précise de l’état post-opératoire des malades (Pellet 1993) nous force à prendre en compte un certain nombre de doléances qui, dans le contexte, semblent secondaires mais qui n’en perturbent pas moins la vie quotidienne des opérés. Ainsi, 2 opérés sur 3 signalent des troubles de l’équilibre le plus souvent discrets, des douleurs sur la cicatrice, des céphalées ou des troubles de l’humeur. 1 opéré sur 2 signale un engourdissement ou des paresthésies faciales. 8 opérés sur 10 ont de problèmes oculaires (picotements, brûlures, larmoiement,…) qui justifient 1 fois sur 2 des traitements locaux quotidiens. Ces séquelles, bien que bénignes, prouvent que la chirurgie n’est pas anodine et soulignent l’intérêt de toute méthode qui le serait plus. C’est ainsi que la radiochirurgie qui permettrait la stabilisation de 97% des tumeurs accessibles à cette méthode sans entraîner jamais de paralysie faciale définitive et en laissant espérer un bon pourcentage de conservation de l’audition, apparaît maintenant comme une alternative intéressante, sous réserve d’une évaluation aussi précise.\n1 - Atkinson WJ : Anterior inferior cerebellar artery : its variation, pontine distribution and significance in surgery of cerebello- pontine angle tumors. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 12, 137-151, 1949\n2 - Bebin J : Pathophysiology of acoustic tumors, in HOUSE W. F. and LUETGE C.M. (ed) : Acoustic tumors (Vol. I) Baltimore, University Park Press, 1979, pp 45-83\n3 - Cushing H : Tumors of the nervus acusticus and the syndrome of the cerebellopontine angle. W.B. Saunders Co., Philadelphia : 1917\n4 - Fisch H : L’anatomie chirurgicale du système artériel du conduit auditif interne chez l’homme. Rev. Laryngol. (Bordeaux) 89:11-12,659-671, 1968\n5 - Fischer G, Morgon A, Fischer C et al : Exérèse complète des neurinomes de l’acoustique. Préservation du facial et de l’audition. Neurochirurgie 33, 169-183, 1987\n6 - Fischer G, Fischer C, Remond J : Hearing preservation in acoustic neurinoma surgery. J. Neurosurg. 76, 910-917, 1992\n7 - House WF, Luetge CM : Acoustic tumors. Baltimore, University Park Press, Vol. I, 1-296 et Vol. II, 1-280, 1979\n8- Mercier Ph : Anatomie microchirurgicale de l’angle ponto-cérébelleux. Thèse Médecine. Lyon, 1980, 256 pp\n9 - Pellet W, Cannoni M, Pech A : Oto-Neurochirurgie. Springer-Verlag (Wien, New York), 1989, 1-237\n10 - Pellet W, Emram B, Cannoni M et al : Les résultats fonctionnels de la chirurgie des neurinomes de l’acoustique unilatéraux. Neurochirurgie 39 : 24-41, 1993\n11 - Yasargil MG, Smith RD, Gasser JC : Microsurgical approach to acoustic neurinomas. Adv. Technical Standart in Neurosurg. Krayenbulh H. Edit. Springer Verlag (Wien, New York), 1977, Vol. 4, 93-129


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PS5 : la console fait son grand retour en stock ce jeudi chez SFR\n28/04/2022 - 15h19\nBonne nouvelle si vous cherchez à mettre la main sur la PS5. Malgré une forte pénurie, la console de Sony fait son retour avec de nouveaux stocks dès ce jeudi chez SFR. Ne manquez pas cette occasion !\nLa PS5 a été lancée à la fin de l'année 2020 et plus d'un an après sa commercialisation, mettre la main dessus reste difficile. Entre la pénurie de puces et les scalpers, l'offre ne suit pas la forte demande de cette console next-gen. Une situation peu étonnante avec une PS4 plébiscitée par les joueurs ces dernières années. Fort heureusement, de nouveaux stocks arrivent ponctuellement et ce sera le cas jeudi chez Cdiscount. Le site de vente en ligne propose la PS5 avec la possibilité d'un paiement en plusieurs mensualités et une livraison rapide. L'assurance d'obtenir rapidement la fameuse console à la fiche technique pointue et aux performances incroyables. On parle d'un rendu graphique photoréaliste grâce au moteur graphique Unreal Engine 5 développé par Epic Games dont la démo technique a beaucoup fait parler. Alors ne manquez pas les nouveaux stocks du dernier né de Sony dès jeudi chez SFR pour passer des heures devant des exclusivités comme Returnal ou Demon's Souls.\nDécouvre ici l’offre PS5 chez SFR\nStock PS5 : 4 astuces pour obtenir la Playstation plus facilement\nL’offre PS5 de SFR n’est pas adaptée à vos besoins ? Il ne vous reste qu’à obtenir la console lors d’un des drops de stock chez les autres marchands en ligne. Pour optimiser vos chances d'obtenir une PS5 , des astuces très simples peuvent être mises en place.\nN'hésitez pas à enregistrer vos informations chez Cdiscount mais aussi Amazon, Rakuten ou les grandes enseignes Auchan et Carrefour. Votre adresse et vos données bancaires renseignées en amont vous feront gagner de précieuses minutes. Validez votre panier et le tour est joué.\nAbonnez-vous aux newsletters et comptes comme Dealabs ou Hamster Joueur en activant les notifications pour être tenu au courant de nouveaux stocks pour la PS5.\nCréez des alertes sur les sites marchands et vous serez au courant immédiatement de nouvelles PS5\nLes stocks arrivent généralement dans la matinée, préparez-vous le plus tôt possible pour ne pas manquer les stocks de la console de Sony\nFace aux joueurs aussi impatients que vous et les scalpers prêts à récupérer des PS5 pour les revendre à prix d’or, mieux vaut se préparer.\nCliquez ici pour profiter de l’offre PS5 chez SFR\nCliquez ici pour vérifier les stocks chez Amazon\nCliquez ici pour vérifier les stocks chez Cdiscount\nCliquez ici pour vérifier les stocks chez Rakuten\n>> À lire aussi : RED by SFR vous offre un Xiaomi Redmi Note 11, tout simplement


France-Allemagne, visions d'avenir. Vouloir l'Europe, ensemble. Angelica Schwall-Düren, Vice-présidente du groupe social-démocrate (SPD) au Bundestag - La Croix\nFrance-Allemagne, visions d'avenir. Vouloir l'Europe, ensemble. Angelica Schwall-Düren, Vice-présidente du groupe social-démocrate (SPD) au Bundestag\nSCHWALL-DÜREN Angelica , le 21/09/2012 à 0h00\nAngelica Schwall-Düren, Vice-présidente du groupe social-démocrate (SPD) au Bundestag\nEn cette période de crise européenne, le moment est plus propice que jamais au renouvellement de nos visions de l'amitié entre la France et l'Allemagne. Pour moi, l'avenir, c'est résolument l'Europe. La relation franco-allemande et l'intégration européenne sont comme des vases communicants : elles se nourrissent l'une de l'autre. C'est en multipliant les contacts avec ses voisins que l'on devient européen ; moi-même, j'ai appris à vivre l'Europe grâce à mes premiers échanges scolaires avec la France. La construction européenne se nourrit de nos différences, de nos antagonismes, à condition bien sûr que la volonté de rapprochement soit au rendez-vous.\nC'est ce que je reprocherais le plus aux personnalités politiques qui nous dirigent actuellement : un manque de volonté ferme d'aller plus loin dans l'intégration entre nos pays. Un manque de vision sur l'amitié franco-allemande, et sur l'Europe. Car ne nous méprenons pas : l'Allemagne comme la France ne pourront à l'avenir satisfaire leurs intérêts nationaux que s'ils convergent avec le fameux intérêt communautaire. On assiste à l'heure actuelle à une recrudescence des discours chauvinistes et populistes contre l'intégration européenne. C'est un grand malentendu ! Les personnalités populistes qui entretiennent ce feu-là, qu'ils soient au fin fond de la Bavière ou au sein de certains partis français, font croire aux citoyens que nous avons la possibilité de revenir en arrière et de détricoter le mécanisme de construction européenne. Quelle ineptie ! Il n'y a pas de marche arrière sur la machine européenne. C'est ce côté irrémédiable qui la rend fascinante, même si je conviens qu'elle a aussi un côté inquiétant pour les citoyens…\nL'intérêt communautaire, tout comme les intérêts nationaux, voire régionaux, ne se réaliseront que si tous les États membres vont bien. C'est pourquoi la crise d'un pays, ou d'un petit nombre de pays, nous précipite tous dans l'incertitude. C'est en un sens le destin européen : un pour tous, et tous pour un ! L'Allemagne, souvent appelée la locomotive de l'Europe, ne sert à rien si elle roule sans wagons. Elle a donc le devoir de s'intéresser à ses voisins, à leurs besoins, et de s'y adapter.\nAujourd'hui, la coopération franco-allemande est devenue tellement banale, routinière, qu'on en vient à minimiser son importance. La rencontre fin août entre François Hollande et Angela Merkel pour préparer la venue du premier ministre grec Antonis Samaras dans leurs deux pays m'a semblé de première importance : ils se sont accordés sur la ligne à suivre vis-à-vis de la Grèce. Et pourquoi ? Parce qu'ils n'étaient initialement pas d'accord ! C'est là le noyau des relations franco-allemandes : parce que nous sommes si différents, tant par nos systèmes politiques, économiques que dans nos mentalités et nos appartenances, nous parvenons, en communiquant, à aller de l'avant et à produire la vision de ce qui pourrait être une Europe toujours plus profonde, plus complète.\nCelle-ci prendra du temps. Bien sûr, il y a des progrès. Nous avons atteint dans les domaines économique et financier un niveau d'intégration sans précédent, grâce à l'euro mais aussi « grâce » à la crise. Mais l'Europe est encore bancale, elle a besoin d'une jambe politique. Et ces progrès d'intégration doivent être compensés par un progrès démocratique, sinon nous perdrons les citoyens.\nVoilà, selon moi, la vocation des relations entre nos deux pays : au-delà des conseils des ministres communs, des sessions communes de nos parlements et des jumelages, notre rôle est de réveiller la curiosité des uns pour les autres, en regardant dans la même direction. Que voulons-nous en fin de compte, si ce n'est vivre ensemble ?\nSCHWALL-DÜREN Angelica, le 19/11/2012 à 23h00


Les MicroMatrix® Fractile sont des polysaccharides naturels constitués d’une structure matricielle polymérique.\nCette structure polymérique est semblable à un système de libération contrôlée d’actifs digne des formulations de soin de peaux les plus avancées. Les MicroMatrix® Fractile sont disponibles avec soit une charge de surface anionique soit cationique, selon l’application désirée.\nLes MicroMatrix® forment un micro- film qui s’accorde parfaitement à la « topographie épidermique ». Ce microfilm retient les actifs puis les délivre de manière progressive favorisant un effet durable et une sensation douce, soyeuse, et légère longtemps après l’application. Il apporte aussi un important effet soft focus alliant également une sensation de fraicheur.\nLes MicroMatrix® Fractile AN sont sous forme matricielle anionique, idéale pour les produits destinés à libérer les actifs profondément dans la peau.\nLes MicroMatrix® Fractile AF sont constitués de matrice de polysaccharides anioniques ou cationiques combinés à un Polydécène Hydrogéné (Alphaflow®). Les produits MicroMatrix® Fractile AF permettent de contenir de substances actives liposolubles au sein de leur structure matricielle polymérique.


Plonger au cœur d’un environnement enivrant à Madagascar\nAccueil / Voyage en famille / Les plus beaux parcs à visiter lors d’un séjour à Madagascar\nDans Voyage en famille 30 mai 2021\nSitué au beau milieu de l’Océan Indien, Madagascar est un pays qui se prête à toutes les envies d’évasions. Il compte plusieurs villes à l’identité culturelle bien marqué comme Antananarivo sa capitale et la ville portuaire de Toamasina entre autres. Mais Madagascar, c’est aussi ses paysages spectaculaires et ses parcs nationaux qui font rêver les fervents admirateurs de la nature. Justement dans cette rubrique, nous allons vous emmener à la découverte des réserves naturelles à ne pas manquer lors d’un séjour sur le territoire malgache.\nLes Tsingy étaient le premier endroit où les habitants de l’île se sont refugiés. Elle se trouve à plus de 300 km à l’ouest d’Antananarivo. Lors de votre visite au parc national Tsingy de Bemaraha, vous profiterez des plus beaux paysages de Madagascar. Les Tsingy s’étendent sur une bonne partie du plateau calcaire portant le même nom. Entre crevasses, réseau de failles et blocs calcaires sculptés en lames acérées, les Tsingy représentent une véritable source d’émerveillement. La réserve de Bemaraha abrite de nombreuses espèces endémiques. Elle recense plus de 400 espèces animales (mammifères, oiseaux, reptiles, amphibiens) et quelques 900 plantes natives de l’île. Si vous tenez à parcourir les dédales de ces cathédrales de calcaire sans courir de risque, le mieux c’est de solliciter un guide. Celui-ci vous accompagnera et vous donnera des informations précises tout au long de la visite. D’ailleurs, des circuits sont régulièrement organisés pour les visiteurs. Vous n’aurez qu’à opter pour celui dont la durée et le niveau vous conviennent. Pour en apprendrez davantage sur le site, visitez ici. Si vous souhaitez vivre une expérience hors du commun, n’hésitez pas à monter à bord d’une pirogue pour descendre les deux grandes rivières qui traversent le parc. Les plus sportifs trouveront leur bonheur lors d’une rando VTT ou d’un trek à travers les plateaux de Bemaraha. Pour une bouffée d’adrénaline, optez pour une session de descente en rappel dans les remarquables cavités souterraines et dans les puits de calcaire.\nPartir en expédition dans le parc du massif de l’Andringitra\nClassé patrimoine mondial de l’UNESCO, le parc de l’Andringitra est une véritable hymne à la nature. Il appartient aux forêts humides de l’Antsiranana et vous réserve des villages pittoresques, de somptueux paysages et une biodiversité hors du commun. Formé de gneiss et de granite, le massif montagneux d’Andringitra compte parmi les plus beaux parcs de La Grande Ile. Il abrite une richesse naturelle exceptionnelle et offre une vue panoramique qui laissera les amateurs de grands espaces sans voix. Les voyageurs les plus aguerris se feront un grand plaisir à monter le Pic Boby qui culmine à 2 658 m (2ème plus haut de l’île). Par ailleurs, le parc offre une magnifique forêt tropicale humide qui vous permettra d’entrer en contact direct avec la faune et la flore. Entres les îlots de forêts, les prairies et les grandes étendues, le parc propose de nombreux paysages exceptionnels avec en prime la Riambavy, ce chute d’eau haute de 300 m. Et si l’on en croit la légende, se baigner dans ces eaux apporterait fécondité et fertilité.\nPrécédent : Comment réussir son voyage sur l’île d’Yeu ?\nSuivant : L’allée des baobabs et la descente du Tsiribihina: des activités incontournables de Madagascar\nPour partir en toute sérénité en voyage d’affaires, posséder un sac à dos de voyage ...


NOS CONCERTS EN 2009 - Groupe Point d'Orgue\nConcert à Croisette le samedi 12 décembre 2009\nPar pointdorgue le 6 Octobre 2011 à 18:03\nNe me quitte pas (Jacques Brel), extrait du concert de Croisette\nLudovic, Bruno, Pierre-Marie (chant)\nGermain (clavier et harmonisation à 3 voix)\nDe retour de Croisette (village entre Saint Pol sur Ternoise et Hesdin) où nous avons rencontré un public chaleureux qui a apprécié nos reprises de ce grand interprète qu'était Jacques Brel.\nNous remercions l'abbé Pierre-Marie Leroy, prêtre de la paroisse, de nous avoir accueilli dans la petite église Saint Martin et de nous avoir fait découvrir le pays de Ternois.\nExtrait de La Voix du Nord, édition de St Pol du 17 décembre 2009\nConcert le 3 octobre 2009 à Saint-Gobain\nPar pointdorgue le 6 Octobre 2011 à 17:56\nAmsterdam (J. Brel) Extrait du concert de St Gobain\nPierre-Marie, Bruno, Germain, Ludovic / Harmonisation : Germain\nPour la deuxième année, le Groupe Point d'Orgue a donné un concert le 3 octobre 2009 à 20h30 en l'église de St-Gobain (entre Laon et St Quentin).\nBelle découverte musicale avec la chorale Au choeur des bois qui a débuté ce concert en reprenant des chansons françaises (La nuit de Rameau, des chansons de Trenet, de Henri Salvador, etc..., des tubes comme Mon amant de St Jean) très appréciées du public par la qualité des interprétations. Le rendez-vous est pris avec les choristes pour partager à nouveau un moment musical dans le Pas-de-Calais.\nEn seconde partie, nous avons présenté nos interprétations des tubes de J. BREL (Le Moribond, Madeleine, La valse, La quête, Ne me quitte pas, etc...) à 1, 2, 3 ou 4 voix accompagnées aux piano, flûte à bec ou cornet à pistons.\nPour clore le concert, tous les intervenants se sont retrouvés sur scène pour entonner avec le public Quand on n'a que l'amour.\nUn grand merci au public chaleureux, aux organisateurs pour leur accueil et à tous les musiciens pour ces bons moments partagés.\nExtrait de l'Aisne Nouvelle\nConcert du 20 septembre 2009 à Noyelles-Godault\nPar pointdorgue le 6 Octobre 2011 à 17:52\nExtrait de "La Voix du Nord" - 25/09/09\nA l'initiative de l'Association des Amis des Orgues de Noyelles-Godault, le Groupe Point d'Orgue a présenté, le dimanche 20 septembre 2009 en l'église St Martin de Noyelles Godault, dans le cadre des Journées du patrimoine, un programme mêlant musique baroque, musique classique avec des oeuvres de Bach, Albinoni, Schubert, etc...\nUn grand merci à Laura qui, avec son hautbois, a participé à la réussite musicale de ce concert.\nConcert du 23 mai 2009 - église St Nicolas de Leforest\nPar pointdorgue le 6 Octobre 2011 à 17:49\nExtrait de "La voix du nord" - 27/05/09\nAu programme de ce concert, des œuvres de Jacques BREL\nDe son Plat pays à Amsterdam en passant par Bruxelles, redécouvrez ses plus belles chansons :\nOrly, La chanson des vieux amants, Le moribond,\nIl nous faut regarder, Madeleine, La valse, La quête, etc...\ninterprétées par Marie-Noëlle, Séverine, Bruno, Pierre-Marie et Ludovic au chant\nà la flûte traversière par Raymond, au cornet à pistons par Ludovic\net accompagnées au piano par Germain et à la guitare par Isabelle\nLe concert fut une grande réussite, la qualité des interprétations étaient au rendez-vous, tout comme le public nombreux et enthousiaste.\nGroupe Point d'Orgue - Créer un blog gratuitement avec Eklablog - CGU - Signaler un abus -


Par notafish, le jeudi 25 mai 2006 à 18:02\nJe passerai sur les points philosophiques purs, que je ne me sens pas habilitée à commenter, je passerai aussi sur le fameux "disclaimer" que tout le monde nous renvoie à la figure, j'en ai déjà parlé ailleurs (voir mon commentaire intitulé "Sur l'avertissement"dans cet article). Je vais donc juste m'arrêter sur certains points qui m'ont intéressée ou interpellée que j'ai organisés en trois rubriques. Lecture de l'article préalable conseillée pour en pas être perdu dans la chronologie.\nLes petits plus de la critique\nJ'aime bien, en lisant des critiques (dans le sens premier du terme Capacité de l'esprit à juger un être, une chose à sa juste valeur, après avoir discerné ses mérites et défauts, ses qualités et imperfections. ) de Wikipédia, apprendre des choses que je ne savais pas, ou entendre confirmer des choses que je savais déjà.\nSur l'utilisation de Wikipédia à des fins peu recommandables\nL'exemple de Walmart est dans ce sens extrêmement intéressant comme illustration des dérives qui guettent à plus ou moins long terme le système ouvert de Wikipédia, exemple dont je n'avais jusqu'ici pas entendu parler. Je note.\nBien que les annonces à ce sujet soient peu claires, l’encyclopédie fournirait des informations statistiques sur les recherches effectuées par les usagers de l’encyclopédie pour augmenter la pertinence du moteur Yahoo! Search.\nJe reconnais là un travers de l'organisation cette fois. Malgré un certain nombre de communications sur le sujet, Wikimédia doit effectivement apprendre à plus et mieux communiquer. Des communiqués de presse plus nombreux, clairs et précis sur les différents partenariats existants, ou inexistants d'ailleurs (les rumeurs vont vite lorsqu'on est le 20e site le plus visité au monde) seraient bienvenus pour clarifier certains points qui restent dans le flou et sont repris de façon erronée par la presse en général.\nSur ce qu'est Wikipédia\nLe traitement de l’information par des communautés ayant atteint une taille critique fait que l’encyclopédie devient l’un des premiers lieux où l’on se dirigera sur Internet pour avoir un aperçu des tendances de la société.\nJe trouve cette formulation très intéressante, bien qu'elle s'inscrive dans un paragraphe quelque peu réducteur de ce qu'est Wikipédia, car elle rejoint bien mes propres questionnements sur la véritable mission de Wikipédia.\nSur le fait de ne pas passer par la page d'accueil\nSauf par l’intermédiaire de liens, Wikipedia ne peut prétendre sous sa forme actuelle à être un lieu d’information.\nBien que je ne sois pas sûre de comprendre le sens cette dernière phrase, ce petit paragraphe sur le fait que personne ne voir vraiment la page d'accueil me paraît être une remarque très importante sur la façon dont Wikipédia est et doit être conçue. A creuser.\nDe crédibilité et d'influence\nNon seulement Wikipedia gagne en crédibilité, étant de plus en plus citée dans le monde, mais pourrait bénéficier d’une aura particulière si la Fondation distribuait l’encyclopédie sous forme de CD-ROM dans les écoles du Tiers-Monde.\nJe trouve intéressant qu'on puisse faire une relation aussi directe entre le fait d"'être cité" et la crédibilité. Le Google rank aurait-il plus d'importance que la fiabilité/l'intérêt du contenu ? Je ne suis pas tout à fait d'accord. Quant à distribuer des DVD de Wikipédia dans le Tiers-Monde, je suis personnellement assez opposée à l'affaire. Il me semble que ce serait là effectivement une prise de pouvoir un peu perverse par rapport aux buts de l'organisation. Il y a une marge entre "permettre l'accès à l'information" et "imposer l'accès à l'information". Wikipédia reste à mon avis à ce jour un produit du monde occidental et "riche", qu'il convient de diffuser avec le recul nécessaire dans des cultures moins ouvertes aux technologies de l'information actuelles. J'ai en tête la caricature de l'enfant africain aux yeux noirs récitant "Nos ancêtres les Gaulois avaient les cheveux blonds et les yeux bleus". Je ne suis pas certaine que tout le contenu de Wikipédia soit exportable en l'état. En revanche, les initiatives qui visent à donner aux populations locales un outil afin de préserver leur culture (langue notamment) me paraissent plus dans la droite lignée des objectifs de la Wikimedia Foundation.\nLes analyses et commentaires qui rendent perplexes\nSur l'équipe dirigeante de Wikipédia\net bien que l’équipe dirigeante de Wikipedia s’en défende en annonçant que l’encyclopédie n’est pas une expérience démocratique, anarchiste ou libertaire\nJe trouve intéressante la référence à une équipe dirigeante avec pour lien explicatif cette page qui compte plus de 1000 révisions et au moins la moitié d'auteurs divers et variés. Si c'est effectivement l'équipe dirigeante qui a écrit cette page, c'est dans ce cas une très grosse équipe, dont je serai curieuse de savoir comment elle est devenue sous la plume des auteurs une équipe dirigeante.\nEn 2005, il était prévu que le matériel consommerait 68 % du budget de Wikipedia. Un bon tiers de ce poste budgétaire fut économisé,[...]\nFlorence Devouard (Anthere), membre du board de la Wikimedia Foundation, donne une explication un peu plus claire de la raison pour laquelle le budget matériel a été moins important que prévu. Le partenariat avec Yahoo, cité plus loin dans l'article :\nCependant, l’année 2006 devrait voir fondre ces dépenses : la société Yahoo! hébergera gratuitement les services de Wikipedia, en Asie [...]\nest en effet un partenariat qui a été conclu en 2005, très exactement le 7 avril 2005 et installés en septembre 2005, pas en 2006. Dans le même temps, en mai, un partenariat avec Kennisnet voyait le jour pour le même genre de soutien.\nSur l'équipe dirigeante de Wikipédia (2e)\nBien qu’il existe une équipe dirigeante de Wikipedia (le "Board of Trustees"), l’organisation décentralisée de Wikipedia et la procédure collégiale de décision imposent une lenteur relative dans la conduite du projet.\nL'intérêt de commenter au fil de la lecture, c'est que l'on comprend mieux quelles sont les erreurs d'interprétation. Je mets cette deuxième occurrence de la fameuse équipe dirigeante de Wikipédia dans ce même paragraphe car elle explique un peu mieux la première. Malheureusement, il y a là une confusion à mon avis grave entre "Wikimedia, l'organisation" et "Wikipédia, le projet". En effet, le Board of Trustees dirige l'organisation, la Wikimedia Foundation et en aucun cas n'exerce de pouvoir éditorial dans Wikipédia ou dans aucun des projets. Cependant, je dois reconnaître que ce point ne semble clair pour personne, et pas même pour les principaux intéressés (les membres du board), qui sont aussi "simples éditeurs" dans les projets et ont, je pense, du mal à trouver leur place dans cet équilibre difficile à trouver entre l'organisation (dans la vraie vie) et les projets (dans une vie plus virtuelle) . Je mets cela sur le compte de la déficience de communication évoquée plus haut, sur l'historique des projets et de l'organisation, bref, c'est un sujet qui vaut bien un billet à lui tout seul et je donnerai donc aux auteurs de l'article le bénéfice du doute quant à leur erreur d'interprétation, je ne suis pas certaine que qui que ce soit dans la communauté des éditeurs aient un vision claire de la chose. J'en ai pour ma part une vision au mieux idéale, qui n'est pas vraiment le reflet de la réalité. En tous les cas, il est clair que la page citée plus haut (What Wikipedia is not) n'est pas une émanation du Board, mais bien de la communauté des contributeurs.\nsur la communication (bis)\nIl est cependant à prévoir que la fondation Wikimedia mène des opérations de communication, y compris avec les médias traditionnels, pour donner une caution supplémentaire au projet.\nIntéressant... Autant il me semble essentiel que la Wikimedia Foundation communique plus et mieux, autant je n'ai pas décelé, dans les démarches mises en place pour pallier à ce manque, de volonté affichée de donner une caution supplémentaire au projet. Même si la Wikimedia Foundation ou les Associations locales Wikimedia ne communiquent pas beaucoup (ou mal - à part les allemands, mais c'est une autre histoire), il ne m'est jamais apparu qu'elle tentait de minimiser les problèmes inhérents à l'OVNI qu'est Wikipédia ou de fabriquer une caution au projet que le projet ne mériterait pas. Je pense qu'il n'y a pas plus critique de Wikipédia que ceux qui l'écrivent, en fait. Mais bon.\nSur les articles de fond\nOn trouvera peu d’articles de fond, qui ne se limiteraient pas aux froides données positives et qui accompliraient un véritable travail pédagogique.\nMouais. Je n'en suis pas si sûre en fait. Je pense qu'il existe plusieurs niveaux de Wikipédia. Et je suis certaine que certains articles de Wikipédia répondent exactement à cette description "d'articles de fond".\nSur l'aventure du libre\nLes aventures du " libre " comme Wikipedia resteront cependant limitées, car elles vont à l’encontre du fonctionnement général de notre système économique.\nTiens, c'est étonnant de penser cela. Sans être une dingue du libre (voire même, loin de là), je pense que cette analyse est erronée. Preuve en est le succès d'un navigateur comme Firefox qui fait quand même trembler dans ses bottes le géant Microsoft. Enfin, l'avenir nous le dira.\nRelation Wikipédia/Wikimédia Foundation\nLe rattachement de Wikipedia à la Fondation Wikimedia ne permet pas la vente de l’encyclopédie..\nJe ne comprends pas ce commentaire. Quelqu'un a une idée ?\nLes erreurs flagrantes\nEn juin 2003 fut crée et installée à Tampa, en Floride, la Fondation Wikimedia, une organisation sans but lucratif, à laquelle furent aussitôt transférés les droits de propriété intellectuelle, bien que le contenu des articles soit censé appartenir aux auteurs.\nC'est Florence qui la première a relevé l'incongruité de cette phrase, en relevant sa "non neutralité" par rapport au mot "censé" (c'est un travers très Wikipédien, que cet attachement à la neutralité de point de vue). Je relève quant à moi dans cette phrase, plus qu'un commentaire non-neutre, une affirmation totalement et complètement erronée. Je demande à voir où il est écrit que la propriété intellectuelle des article a été transférée à la Wikimedia Foundation, et quand. Le contenu texte de Wikipédia est régi par la fameuse GFDL qui est on ne peut plus claire quant à la question des droits d'auteur. Ils appartiennent à l'auteur, point. Je défie quiconque de trouver un seul endroit où il est écrit que la Wikimedia Foundation s'est arrogé la propriété intellectuelle du contenu de Wikipédia. Au mieux, cela a été discuté, par les auteurs eux-mêmes, désireux de permettre à la Wikimedia Foundation de défendre leurs droits en cas de besoin, au pire cela a été particulièrement mal interprété par les auteurs de cet article.\nSur Yahoo! en général\nCependant, l’année 2006 devrait voir fondre ces dépenses : la société Yahoo! hébergera gratuitement les services de Wikipedia, en Asie [...] Il est à prévoir qu’avec l’aide de Yahoo! et de la communauté des développeurs, Wikipedia puisse consacrer son budget à de nouveaux projets. De nouveaux services seront certainement installés dans un avenir proche. Il n’est pas impossible que Wikipedia recueille le soutien logistique et financier d’un grand compte comme Yahoo!.\nJe rejoins Florence qui dit que ce genre de phrases ne sont que des 'allégations, particulièrement floues et qui à mon avis induisent le lecteur en erreur. A les lire, on a l'impression que Yahoo! fait des merveilles pour Wikimedia. Que Yahoo! soit un partenaire de choix, certes, mais de là à dire qu'ils vont aider Wikimedia (Wikipedia, je le répète, est un projet et donc n'a pas de budget "propre") à réaliser de nouveaux projets, c'est mettre la charrue avant les boeufs. Pour mémoire, à ce jour, alors que le parc total de serveurs derrière les projets Wikimédia s'élève à plus de 200, Yahoo! prête à Wikimedia 23 serveurs en Asie, et Kennisnet 11 aux Pays-Bas. 180 serveurs appartiennent en propre à la Wikimédia Foundation et sont installés en Floride. Ce qui permet de quelque peu relativiser l'impact de Yahoo! sur les projets.\nLes articles ne sont pas signés et n'engagent pas la responsabilité de leurs auteurs.\nC'est faux. Archi-faux. Voir mon commentaire ci-dessus sur la GFDL. Les auteurs sont tous, du plus petit au plus grand, consignés dans l'historique de la page. J'accorderai que les auteurs anonymes sont difficiles à retrouver et que cela fait penser à certains qu'ils peuvent écrire n'importe quoi en toute impunité, mais les auteurs, puisqu'ils gardent leurs droits sur les textes, sont au terme de la loi responsables de ce qu'ils écrivent dans Wikipédia. Il y a des progrès à faire dans ce sens là (on revient au problème de la communication) mais affirmer que les articles ne sont pas signés et qu'ils n'engagent pas la responsabilité de leurs auteurs est...irresponsable.\nSur la GFDL et la GPL\nLes contenus de l’encyclopédie sont disponibles sous "licence publique générale",General Public License ou GPL, dont les caractéristiques ont été définies par la Free Software Foundation sise à Boston.\nNon. C'est expliqué dans le paragraphe qui suit, mais cette phrase induit le lecteur en erreur. La GFDL n'est pas la GPL et le texte de Wikipédia est sous GFDL, pas GPL.\nArticle intéressant s'il en est, bien qu'à mon avis, comme le dit Florence, il soit effectivement plein de partis-pris voilés. Ce qui me gêne le plus est un peu ce qui me gêne à chaque fois dans les articles sur Wikipédia et Wikimédia et encore plus dans des articles qui se veulent de fond. Un manque flagrant de connaissances de base de ce que sont les projets et l'organisation derrière eux et une flemme étrange que semblent éprouver les auteurs à simplement demander des éclaircissements aux personnes qui sont censées savoir de quoi il retourne.\nLes contributeurs et les personnes impliquées dans l'organisation sont cependant on ne peut plus accessibles... Est-il si difficile de prendre son téléphone, son email et de poser des questions ? La critique est bienvenue, nous sommes les premiers à l'exercer. La critique éclairée l'est plus.\n''des opérations de communication [...] avec les médias traditionnels, pour donner une caution supplémentaire'' -> parce que les médias traditionnels donnent une caution aux encyclopédies ? :-D\n''Le rattachement de Wikipedia à la Fondation Wikimedia ne permet pas la vente de l’encyclopédie'' -> à mon avis, ils voient de façon indécrottable Wikipédia comme une entreprise à capital ; le fait que l'ensemble (encyclo + serveurs + contributeurs) soit rattaché à une assoce sans but lucratif, fait qu'on ne peut pas faire d'OPA dessus. Là encore, manque de réflexion\nLe vendredi 26 mai 2006 à 18:45\nAdresse de rétrolien : http://notablog.notafish.com/trackback/411


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Motel Super 8 Charlotte Sunset Road (USA Charlotte) - Booking.com\nHôtels Charlotte 159 établissements\nOffres à l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road, (USA)\n4930 Sunset Road, Charlotte, NC 28269, États-Unis – Voir la carte\nNote 5,2 339 expériences vécues\nConforme aux attentes, simple, sans prétentions, correct rapport qualité prix\nI was quoted a price of $55 but when I checked in I paid $65. I truly didn't appreciate that at all.I was expecting to pay price quoted on Booking.com\nThe fact that I can get 15% off my pizza order online from Howie's pizza.\nLe motel Super 8 Charlotte est situé à Charlotte, non loin de l'Interstate 77 et de l'autoroute US Highway 22. Il propose une connexion Wi-Fi gratuite accessible dans l'ensemble de ses locaux et un petit-déjeuner continental quotidien. Le Charlotte Motor Speedway se trouve à 12,8 km.\nChaque chambre du Super 8 Charlotte dispose d'une télévision par câble, d'un four micro-ondes et d'un petit réfrigérateur. Elles comprennent également un bureau, une machine à café et un sèche-cheveux.\nUne réception ouverte 24h/24 est assurée et vous profiterez gratuitement d'un parking pour camion et voiture tout au long de votre séjour. Des distributeurs automatiques de boissons et de collations sont à votre disposition.\nL'aéroport Charlotte Douglas est implanté à 14 km. Le motel se situe à 15 minutes de route du stade Bank of America, proposant des événements sportifs et de divertissement, ainsi que du centre commercial Northlake.\nL'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road accueille des clients Booking.com depuis le 28 janv. 2014.\nÀ quelle période souhaitez-vous séjourner dans l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road ?\nCette suite dispose d'un four micro-ondes, d'une télévision par câble et d'un petit réfrigérateur. Elle comporte également un bureau.\nÉquipements : Douche, Baignoire, Télévision, Téléphone, Climatisation, Sèche-cheveux, Réfrigérateur, Bureau, Articles de toilette gratuits, Toilettes, Micro-ondes, Salle de bains, Chauffage, Chaînes du câble, Service de réveil, Réveil, Machine à café, Serviettes, Linge de maison\nCette chambre dispose d'un four micro-ondes, d'une télévision par câble et d'un petit réfrigérateur. Elle comporte également un bureau.\nCette chambre dispose d'un four micro-ondes, d'un petit réfrigérateur, d'une télévision par câble et d'un bureau.\nRéservations récentes à Charlotte : 1 établissement similaire à l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road vient d'être réservé sur notre site\n4 raisons de choisir l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road\nStade Bank of America 9,1 km\nEpicenter 9,1 km\nNASCAR Hall of Fame 9,5 km\nBilly Graham Library 14 km\nPark Lanes Café / bar 22,5 km\nCatawba River Rivière 28,2 km\nAéroport international de Charlotte-Douglas 13,7 km\n7,5 « Conforme aux attentes, simple, sans prétentions, correct rapport qualité prix »\nÉquipements de l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road\nImportant - À lire L'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road accepte les demandes spéciales. Ajoutez la vôtre à la prochaine étape !\nL'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road accepte ces cartes et se réserve le droit de bloquer temporairement une certaine somme sur votre carte avant votre arrivée.\nL’établissement Super 8 - Charlotte Airport affiche une note de 6,2 pour sa situation géographique\nL'établissement Baymont Inn & Suites - Charlotte Airport affiche une note de commentaires de 6,5.\n5,2 Note 339 expériences vécues\nVoir les commentaires de : voyageurs (en général) familles (72) couples (120) groupes d'amis (43) voyageurs individuels (108) Voyageurs d'affaires (61) Voir les commentaires de : Toutes les notes de commentaires Fabuleux : 9+ (28) Bien : 7 – 9 (64) Bon : 5 – 7 (82) Assez médiocre : 3 – 5 (95) Médiocre : 1 – 3 (72)\n2 étoiles 5,6 Note 394 expériences vécues\n1 étoiles 5,8 Note 434 expériences vécues\nhôtel 2 étoiles 5,9 Note 248 expériences vécues\n2 étoiles 7,0 Bien 293 expériences vécues\nSe rendre à l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road depuis l'Aéroport international de Charlotte-Douglas\nNous avons trouvé des options similaires à l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road qui ont intéressé d'autres voyageurs\nSuper 8 - Charlotte Airport 2 étoiles\nBénéficiant d'un accès direct à l'autoroute Interstate 85, l'hôtel Super 8 - Charlotte Airport se trouve à 4,2 km de l'aéroport international de Charlotte-Douglas.\n5,6 Note 394 expériences vécues\nDays Inn Charlotte 1 étoiles\nSitué près de l'Interstate 85, le Days Inn Charlotte vous accueille à 15 km du Charlotte Motor Speedway.\n5,8 Note 434 expériences vécues\nMotel 6 Charlotte - Airport hôtel 2 étoiles\nL'établissement Charlotte Plaza Inn se situe à 4,2 km de l'aéroport international de Charlotte-Douglas. Il met gratuitement à votre disposition un service gratuit de navette aéroport.\nContinental Inn - Charlotte 2 étoiles\nCet hôtel est à 10 minutes du centre-ville de Charlotte et du Bank of America Stadium, domicile des Panthers de la Caroline.\n7,0 Bien 293 expériences vécues\nVous recherchez toujours un hébergement ? Découvrez d'autres hôtels similaires à l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road.\nDerniers commentaires sur l'établissement Super 8 Charlotte Sunset Road\n눉Tout dans la moyenne, rien d'extraordinaire\n눇Conforme aux attentes, simple, sans prétentions, correct rapport qualité prix


Livre sur la communication pdf - I fotbal\nHome /Livre sur la communication pdf\nManagement de crise ou crise du management, livre sur la communication pdf si notre regard changeait ? Une nouvelle approche structurelle de la communication en situation de crise.\nLa communication sur des sujets sensibles. La communication de crise est morte, vivent les relations publiques de crise ! Le destin tragique du Web 2. Que fallait-il lire en 2012 ? La communication sensible, nouvelle discipline de communication organisationnelle. Communication de crise : vous avez dit crises ? Magazine de la Communication de crise et sensible “Vous avez dit communication sensible ?\nCommunication, still not a priority for IPCC. Crises et entreprises : toute une histoire ! Comment organiser un CHAT interne en cas de crise ? Comment ne pas communiquer en situation sensible ?\nA-t-on compris la crise aviaire ? Les sites web importants ne respectent pas les normes. La crise, la politique et le droit. Peut-on rire de la crise ? Internet et crise : 2003, la normalisation. Le pouvoir en vacances ou la vacance du pouvoir.\nHenry Lang – Note de lecture de Thierry Libaert. Les cybercrises ne seront pas anarchiques. New York : gestion de crise on-line. La grande illusion de la veille internationale sur Internet.\nMme Annick Girardin, Ministre des Outre-mer et M. Affaire Vinci : comment limiter les risques ? Natalie Maroun sera retransmise dans les autres centres en France. Livre – “La communication d’entreprise”, Philippe Morel. D International – Report “Risk Communications for Public Health Emergencies: What to Learn from Real-life Events”. This Report summarises the results from a workshop held on 2-3 October 2014, in Oslo, Norway.\nHEIDERICH was being represented by Natalie Maroun, PhD, Associate consulting director. Article – “La communication de crise est morte, vivent les relations publiques de crise ! Didier Heiderich et Natalie Maroun, janvier 2014. Résumé La figure de l’entrepreneur est au cœur de la vie économique.\nTout le monde pense savoir ce qu’il fait : il prend des risques, il innove, il crée des richesses, il embauche, il licencie, mais qui est-il vraiment ? Résumé Retour sur ce long XIXe siècle qui, de 1789 à 1914, a vu le régime républicain s’imposer en France au terme d’une période d’instabilité politique sans précédent, alternant révolutions et empires, républiques et monarchies. Vers un 2e plan d’adaptation au changement climatique pour la France. Pour assurer la livraison de votre colis, nous avons contrôlé l’adresse que vous avez saisie et celle-ci n’a pu être validée.\nMerci de choisir l’une de ces options puis cliquez sur “Valider”. Ce numéro ne semble pas exister dans cette voie. Confirmez votre choix ou sélectionnez un numéro dans la liste. Vous n’avez pas saisi de numéro. Sélectionnez dans la liste votre numéro. Il peut également être lu en ligne. 4 juillet, jour de la fête nationale américaine.


Commentaires - Nouvelle piste - xX-Glossi-Glossi-xX\nEt bien voilà, mon petit bonhomme est né !!!! Le mardi 6 Decembre 2011 dans la soirée, il y deux mâles et deux femelles, je vais donc attendre de voir leur évolution pour choisir mon petit mec ^^ , en tous cas tous c'est bien passé, Chanakarma c'est très bien débrouillée et déborde d'amour pour ses Bébés. Un blog sera donc prochènement créé pour "Good Luck Boy Du Domaine De l'Etang Des Brumes" Dit "LUCKY", j'attend d'avoir plus de photos car on les vois mal à cause de...\nIGLOOLOVE77, Posté le lundi 02 avril 2012 06:56\nAu fait, j ai oublié de te dire que mon premier chien, un berger allemand, mon compagnon d'enfance s'appelait Lucky ! et c est vrai que j'ai eu beaucoup de chance de l'avoir, il était vraiment formidable ! Je te souhaite beaucoup de bonheur avec ton petit phénomène ! Bonne Journée.\nIGLOOLOVE77, Posté le lundi 02 avril 2012 06:53\nComment va ton bout de choux ? J'ai haite de le voir grandir sur ton blog, les parents sont très beaux ! Bonne journée et vive le soleil et le printemps avec nos amis !\nDonnie-ma-Shiba-Inu, Posté le mardi 20 mars 2012 15:07\nBelleprincessemarie, Posté le lundi 12 décembre 2011 09:27\nje te souhaite plein de bons moment avec ton petit bébé !!!! bisous bisous\nPassion-Caniches, Posté le lundi 21 novembre 2011 04:03\nbien amusant, d'ailleurs pour\nPassion-Caniches, Posté le dimanche 20 novembre 2011 13:26\nclochette97411, Posté le dimanche 13 novembre 2011 14:39\nBelleprincessemarie, Posté le samedi 12 novembre 2011 18:54\nc'est certain que tu ne l'oubliera jamais ta petite glossi !!! mais tu pourra vivre des moments de bonheur avec ce nouveau petit qui lui aussi ne te demandera que de l'amour !!!\nManou28200, Posté le samedi 05 novembre 2011 05:26\nJe me doute que tu ne pourra pas oublier ta petite mais se future bb pourra t'apporter d'autres choses et d'autres moments de bonheur\nfachaan, Posté le vendredi 04 novembre 2011 19:30\nTu vois , l'espoir renaît , et tu n'oublieras jamais Glossi , la vie continue c'est comme ça .Je te souhaite une magnifique femelle pour très bientôt. Bisss


Poulet à la citronnelle & salsa de mangue – Pâtisse & Patine\nVoici une recette fraiche, parfumée et très facile qui demandera moins de 15 minutes de préparation, qui allie différentes saveurs asiatiques et qui, si vous le souhaitez, vous permettra de faire vous même votre sauce aigre douce.\nLa mangue n’est pas un fruit de saison en France métropolitaine, mais un fruit exotique! Il est très difficile pour cette raison de trouver des mangues aussi délicieuses qu’au niveau des tropiques mais comme j’aime malgré tout ce fruit, je fais confiance à mon primeur pour bien le choisir ou alors je me rabats sur la version surgelée chez Picard.\nLa sauce chili douce se trouve facilement en supermarché mais j’ai trouvé la recette dans un livre acheté au Vietnam et cela permet de de ne pas saturer la sauce en sucre et de la pimenter plus ou moins suivant vos goûts!\n1cc de sauce Nuoc Nam\nPréchauffez le four à 210°C. Émincez les oignons nouveaux, le piment et la citronnelle (seulement la partie bulbe, le reste de la tige peut être utilisé pour un bouillon).\nVersez un filet d’huile d’olive dans le fond d’un plat allant au four et parsemez d’oignons nouveaux émincés. Dans un bol, déposez les filets de poulet, versez dessus l’huile de sésame, la sauce Nuoc Nam, le piment et la citronnelle et mélangez.\nDéposez ces filets sur le lit d’oignons nouveaux et enfournez pendant 30 minutes et les retournant à mi cuisson.\n2cs de sauce chili douce\nPendant la cuisson du poulet, taillez la demi mangue en dès. Pour cela il suffit de l’inciser en damier, retourner la peau à l’intérieur et découper les dès ainsi obtenus.\nHachez la coriandre, émincez les échalotes et mélangez les dans un bol avec la mangue en dés et la sauce chili douce.\nServez le poulet avec la salsa de mangue et éventuellement du riz!\n1/3 de bol de vinaigre blanc\n2/3 de bol d’eau\n2 cs de sucre ou au goût (3-4 à mon goût)\n1/3 de bol de gingembre oignon carotte (j’ai mis du gingembre et de l’échalote)\nPiment à votre convenance (3-4 pour moi)\nDiluez la farine et le sucre avec de l’eau. Ajoutez le vinaigre et cuisez le mélange à feu doux en remuant jusqu’à ce qu’il soit consistant (5 à 10 minutes) Versez dans un bol, ajoutez les autres ingrédients et mélangez.\nElle se conserve au frais plusieurs semaines.


Puce M1 : le coup de maître technologique d'Apple\nPar La rédaction Publié le 23 novembre 2020 à 10 h 07 min\nApple a récemment présenté sa première puce maison dédiée aux ordinateurs, la très attendue M1. Ce SoC, basé sur une architecture ARM et fabriqué par les usines de TSMC, enterre, en terme de performance, les puces Intel qui équipaient jusqu’ici les Mac. Déjà champion des puces mobile, Apple poursuit sa course en avant technologique.\nUne petite merveille. La nouvelle puce M1, connue précédément sous le nom de code Silicium et présentée mi-novembre par Apple, tient toutes ses promesses. Jusqu’ici, les Mac étaient équipés de SoC fourni par Intel, mais Apple travaillait depuis des années à produire une puce maison plus puissante, et dont la firme à la Pomme maîtriserait la technologie.\nLa puce M1 d’Apple, une merveille gravée en 5nm avec 16 milliards de transistor\nApple l’a réalisé en s’appuyant sur une architecture ARM, et l’a fabriquée dans les usines du taïwanais TSMC, champion mondial de la gravure en 5 nm. Le résultat est donc la puce M1, un SoC à 8 cœurs, gravé en 5 nm et avec 16 milliards de transistors (la puce A14 Bionic des derniers iPhones en compte 11,8 milliards).\nD’après Apple, la puce M1 embarque les cœurs de processeurs les plus rapides du monde, et offre la meilleur performance par Watt actuellement disponible. Elle ajoute 8 cœurs GPU, promettant jusqu’à 24 576 threads simultanés et une puissance de 2,6 téraflops.\nElle va équiper dans un premier temps les trois Mac les plus vendus d’Apple, le MacBook Air, le Mac Mini et le MacBook Pro 13 pouces, avec des gains de performances annoncés assez vertigineux : processeur de 2,8 à 3,5 fois plus rapides, carte graphique de 5 à 6 fois plus rapide, machine learning de 9 à 15 fois plus rapide…\nIntel dans les cordes\nEt les premiers tests le confirment : le MacBook Air avec la M1 sous ARM pulvérise les performances du MacBook Pro 16 pouces équipé d’une puce Intel. Cette prouesse technologique replace les Mac au centre de l’attention, alors que de nombreux aficionados de la Pomme reprochaient à Apple de délaisser ses ordinateurs ces dernières années.\nCette puce ouvre surtout la voie à une nouvelle ère, où Apple va fabriquer ses propres puces hautes performances, pour s’assurer la même avancée technologiques sur les ordinateurs que celle qu’il conserve sur les smartphones. Ce faisant, la Pomme fortifie son business model, rassure les utilisateurs de Mac et prend plusieurs coups d’avance sur la concurrence.


Immobilier de Luxe Viols-le-Fort : Vente Immobilier de Prestige Viols-le-Fort (page 4)\nVente immobilier de luxe Viols-le-Fort (page 4)\nA 10 minutes de Montpellier côté ouest  Je vous propose cette villa de 115m2 habitables qui bénéficie de toutes les commodités de son village : commerces, écoles jusqu'au collège, centre médical, associations sportives et culturelles. Elle est posée sur... Lire la suite\nPROCHE MONTPELLIER - LAVERUNE Coup de cœur pour cette maison de charme en plein centre historique de Lavérune avec toutes les commodités à proximité. Cette maison alliant éléments anciens et contemporains saura vous ravir par ses belles superficies, ses... Lire la suite\nDu rêve à la réalité ! Une villa sur les toits avec vue époustouflante à 360°....terrasses de 150m², 2 chambres, une salle de bain, dont une suite parentale avec dressing et salle d'eau. Ce superbe appartement, très lumineux et ensoleillé, situé au... Lire la suite\nA découvrir ! Violaine de Boisgelin vous propose dans un secteur privilégié de Saint Jean de Védas, une spacieuse maison de caractère de près de 220 mètres carrés (de type T7) sur un terrain d'environ 1650m2. Cette charmante maison de construction... Lire la suite