Difference between revisions of "Ehscda:CDA-CH-VACD (specification)/fr" - eHealth Suisse\nDifference between revisions of "Ehscda:CDA-CH-VACD (specification)/fr"\nRevision as of 08:29, 23 July 2018 (view source)\nRevision as of 14:04, 16 August 2018 (view source)\n|Title = Format d'échange
Dossier électronique de vaccination
(eVACDOC)\n|Title = Format d'échange
Dossier électronique de vaccination\n|Short = CDA-CH-VACD\n|Namespace = vacd\nRevision as of 14:04, 16 August 2018\nCe document représante:\nSpécification CDA-CH-VACD - version 2.0.1 (07.05.2018).\nCe materiel appartient à la catégorie vacd.\nVersion Date Statut Changements par rapport à la version précédente Téléchargement\n1.4 12.11.2015 Annulation Document\nActualisation selon CDA-CH V2\nModélisation avec ART-DECOR\nConséquences de la consultation publique LDEP, annexe 4 intégrée\nAdaptations formelles dans ART-DECOR\nAnnulation version 1.4 complétée\nCorrection PDF URL\nIdentification de ce document\n© eHealth Suisse, Centre de compétences et de coordination de la Confédération et des cantons\nLicence : Ce produit est propriété de eHealth Suisse (Centre de compétences et de coordination de la Confédération et des cantons). Le résultat final est publié au moyen de canaux d’information appropriés sous la licence Creative Commons, type « Attribution - Partage dans les Mêmes Conditions 4.0 International ». Texte de licence : http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0\nInformations supplémentaires et document auprès de : www.e-health-suisse.ch\nAbrogation de spécifications précédentes\nLa spécification précédente ci-après est abrogées suite à l’approbation de la présente spécification :\nCDA-CH-VACD V1.4 du 12. novembre 2015\nAuteurs Tony Schaller (medshare GmbH); Cornelia Schmid (medshare GmbH)\nStatut et but du document\nLe présent document définit la norme technique et sémantique pour l’échange électronique et structuré des données décrites concernant le dossier électronique du patient (DEP).\nAfin de faciliter la lecture de ce document et sauf mention contraire, le masculin générique est utilisé pour désigner les deux sexes.\nLe contenu de ce document peut aussi être consulté sur le Wiki : http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:CDA-CH-VACD_(specification)/fr\nLa spécification normative, y compris les règles Schematron, est publiée sur Art-Decor à l’adresse suivante : http://ehealthsuisse.art-decor.org/index.php?prefix=cdachvacd-\n2.1 Situation initiale et motivation\n2.2 Statut et but du document\n2.3 Lecteurs concernés\n2.4 Objectifs et limitation\n2.4.1 Interopérabilité comme condition préalable\n2.5 Principes et technologies de base\n3 Bases formelles\n3.1 Référence à l’étude préalable sur le dossier de vaccination électronique\n3.2 Rapport à d’autres normes et guides d’implémentation\n3.2.1 Profils d’intégration IHE\n3.3 Législation relative au dossier électronique du patient (LDEP)\n5 Cas d’application\n5.2 Storyboard: documentation du statut immunitaire\n5.2.1 UC 1: centre de vaccination ambulatoire avec DM sur papier\n5.2.2 UC 2: centre de vaccination ambulatoire avec DM électronique\n5.2.2.1 UC 2a: Sans informations de vaccination structurées\n5.2.2.2 UC 2b: avec informations de vaccination structurées\n5.2.2.3 UC 2c: synchronisation avec le portail électronique de vaccination\n5.2.3 UC 3: demande de recommandation de vaccination\n5.2.4 UC 4: centre de vaccination hospitalier avec DM sur papier\n5.2.5 UC 5: centre de vaccination hospitalier avec DM électronique\n5.2.6 UC 6: déléguer l’administration d’un vaccin\n5.2.7 UC 7: vaccinations en série\n6.1 Méchanisme de transport\n6.1.1 Recommandation sur le mécanisme de transport\n6.2 Gestion des métadonnées\n6.2.1 Recommandation d’utilisation des métadonnées\n7 Spécification (normative)\n7.1 Synthèse simplifiée de la structure CDA\n7.1.1 En-tête CDA (Header)\n7.1.2 Corps CDA (Body)\n7.1.3 Représentation graphique simplifiée du contenu du document\n7.1.3.1 Document dans la modalité « Carnet de vaccination »\n7.1.3.2 Document dans la modalité « Documentation de vaccinations nouvellement administrées »\n7.1.3.3 Document dans la modalité « Demande de recommandation de vaccination »\n7.1.3.4 Document dans la modalité « Réponse à une demande de recommandation de vaccination »\n7.1.3.5 Document dans la modalité « Dossier de vaccination »\n7.1.3.6 Données administratives (en-tête CDA ou Header)\n7.1.3.7 Chapitre « Vaccination »\n7.1.3.8 Chapitre « Liste de problèmes »\n7.1.3.9 Chapitre « Antécédents médicaux »\n7.1.3.10 Chapitre « Allergies et autres réactions indésirables »\n7.1.3.11 Chapitre « Autres observations pertinentes »\n7.1.3.12 Chapitre « Rapport de laboratoire »\n7.1.3.13 Chapitre « Grossesse »\n7.1.3.14 Chapitre « Plan de vaccination »\n7.1.3.15 Chapitre « Commentaire »\n7.2.4 Hiérarchie du guide d’implémentation\n7.3 Acteurs et transactions\n7.4 Structure CDA\n7.5 Codes et domaines de valeur\n7.5.17.1 Mapping eCH-0011 maritalStatus - Etat civil\n8 Tutoriel pour profils d’intégration IHE\n8.1.1 Profils d’intégration approuvés\n9 Abréviations et glossaire\n10 Validation, technologies et outils\n10.1 Exemples de documents CDA\n11.3 Documents référencés\n11.4 Sommaire des illustrations\n11.5 Sommaire des tableaux\nLe carnet de vaccination au format papier est aujourd’hui encore utilisé en Suisse. Ainsi, il arrive souvent que ces carnets soient difficilement lisibles, soient perdus ou présentent des lacunes dans l’anamnèse de vaccination. Le carnet de vaccination du futur sera par conséquent un document électronique. La proposition de mise en œuvre adoptée au sein du comité de pilotage « eHealth Suisse » prévoit un format d’échange unifié pour le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire.\n« eVACDOC » est la nouvelle dénomination de ce document. Il devrait reproduire toutes les informations nécessaires au sujet des « vaccinations et protection immunitaire » et être considéré comme le plus petit dénominateur commun pour l’échange électronique de données en lien avec les vaccinations et la protection immunitaire. Les informations du carnet de vaccination (aux formats papier ou électronique) constituent un sous-ensemble de l’« eVACDOC ». La présente spécification définit la norme technique et sémantique pour l’échange électronique et structuré des données d’immunisation concernant le dossier électronique du patient (DEP). Elle s’aligne sur des normes et des standards internationaux et permet à l’émetteur et au récepteur de se comprendre sans arrangement préalable.\nLa technologie de base choisie est le profil de contenu « Immunization Content (IC) » qui se base sur l’IHE Technical Framework « Patient Care Coordination (PCC) ». L’IHE PCC fait quant à lui référence à la norme HL7 Clinical Document Architecture (CDA). Le présent cas d’application peut ainsi être mis en œuvre de manière exemplaire en respectant les recommandations de la stratégie eHealth Suisse. Outre la reproduction d’un carnet électronique de vaccination et de protection immunitaire, l’échange d’informations de vaccination et de protection immunitaire entre professionnels de la santé et systèmes experts peut être utilisé pour des recommandations de vaccination. Il sera par ailleurs possible à l’avenir de procéder à un échange de données à l’échelle nationale via un « National Contact Point (NCP) ».\nLe chapitre Spécification (normative) définit la spécification normative. Celle-ci documente les indications concrètes de mise en oeuvre, les contenus des champs et les suppléments liés à eVACDOC, IHE IC et HL7 CDA. Les anciennes spécifications CDA-CH et CDA-CH-II du groupe d’utilisateurs HL7 Suisse (HL7 Benutzergruppe Schweiz) sont également prises en compte dans ce cadre. L’interopérabilité technique est abordée avec la description des éléments corps CDA (Header) et en-tête CDA (Body). L’interopérabilité sémantique est quant à elle traitée avec la présentation concrète de Codes et domaines de valeur en lien avec les systèmes de codes référencés.\nLe concept de validation référencé à trois niveaux permet d’obtenir une conformité élevée des données d’immunisation avec ce guide d’implémentation et les normes et technologies qui y sont référencées. Il est expressément recommandé d’élaborer des règles Schematron qui reproduisent les règles administratives dans le présent document. Les règles Schematron permettent une validation automatisée des documents CDA. Grâce à ce système, les mêmes règles de validation s’appliquent pour tous les participants et sont utilisées de la même manière aussi bien par l’émetteur que par le récepteur.\nPar ailleurs, le document du chapitre Tutoriel pour profils d’intégration IHE comporte un tutoriel au sujet des profils d’intégration IHE référencés. Ce chapitre intéressera surtout les lecteurs qui ne sont pas encore familiarisés avec IHE ou ceux qui souhaitent connaître plus précisément le domaine Patient Care Coordination (PCC). De la même manière, le whitepaper (livre blanc) « CDA-CH - Validation, technologies et outils »  référencé au chapitre Tutoriel pour profils d’intégration IHE comporte une description des technologies et des outils qui s’adresse aux lecteurs chargés de la mise en oeuvre du présent guide d’implémentation.\n« eHealth Suisse » recommande à tous les acteurs concernés du système de santé de se pencher sur cette spécification et les nouvelles possibilités qu’elle offre en matière d’amélioration des processus ainsi que d’élargir en conséquence les systèmes d’information servant au traitement en urgence et à l’élaboration d’informations liées aux plans de vaccination par les professionnels de la santé.\nLe carnet de vaccination au format papier est aujourd’hui encore utilisé en Suisse. Ainsi, il arrive souvent que ces carnets soient difficilement lisibles, soient perdus ou présentent un plan de vaccination individuel lacunaire et ne comportent pas toutes les informations requises sur la protection immunitaire. Le carnet de vaccination du futur sera par conséquent un document électronique. Avec son projet « Dossier de vaccination électronique », « eHealth Suisse » cherche à soutenir une première démarche « eHealth » nationale coordonnée. La thématique « vaccins et protection immunitaire » se prête très bien à une présentation « eHealth » visible à l’échelle nationale puisqu’elle concerne de larges cercles de population de tous âges. Elle est en outre définissable sur le plan technique.\nLa proposition de mise en oeuvre adoptée au sein du comité de pilotage « eHealth Suisse » prévoit un format d’échange unifié pour le dossier de vaccination électronique. Ce dernier permettra d’assurer l’échange d’informations de vaccination et de protection immunitaire entre les professionnels de la santé.\nDans le même temps, un service électronique activé à l’échelle nationale devrait permettre de vérifier l’anamnèse de vaccination et le statut immunitaire des patients. Les lacunes en matière de vaccination pourront ainsi être constatées en ligne pour une personne précise (« Service de bilan vaccinal électronique »). Le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire peut être considéré comme un élément du futur DEP.\nLe présent document décrit le contenu de « CDA-CH-VACD (specification)/fr » et définit ainsi un format d’échange unifié d’informations dans le système de santé suisse. Il contient le texte tel qu’il a été élaboré par l’équipe du projet et comporte la spécification normative basée sur la norme HL7 CDA. Après consultation à large échelle, eHealth Suisse recommande d’appliquer cette spécification comme norme nationale.\nLe présent guide d’implémentation s’adresse aux médecins ainsi qu’aux prestateurs de soins, aux producteurs et aux fournisseurs de logiciels et de systèmes ainsi qu’aux autres professionnels de la santé qui traitent le présent sujet.\nLes spécialistes ICT trouveront la spécification au chapitre Spécification (normative) et des références à des documents traitant des technologies et des outils de validation ainsi que d’autres documents d’aide (« Supporting Documents ») au chapitre Validation, technologies et outils. Une description des cas d’application est proposée au chapitre Cas d’application.\nObjectifs et limitation\nInteropérabilité comme condition préalable\nUne implémentation judicieuse des déclarations électroniques suppose une interopérabilité des systèmes participants. Dans ce domaine, le « HL7 EHR Interoperability Work Group » a fait la distinction suivante[Remarque 1] :\ninteropérabilité de processus.\nLes systèmes interopérables au niveau technique sont des systèmes qui peuvent échanger des données entre eux. L’interopérabilité sémantique signifie que l’information peut être correctement interprétée par le système récepteur. L’interopérabilité de processus traite de l’intégration des systèmes dans le déroulement du travail.\nLe présent format d’échange comporte les spécifications concernant l’interopérabilité sémantique des systèmes dans le contexte des « CDA-CH-VACD (specification)/fr ».\nL’interopérabilité technique est nécessaire pour que l’interopérabilité sémantique puisse être abordée. Elle couvre notamment le mécanisme de transport des déclarations. Le format d’échange ne définit aucune disposition en matière de mécanismes de transport, mais fournit dans le chapitre Mécanisme de transport des recommandations pour la mise en œuvre là où elles sont judicieuses.\nLe chapitre Cas d’application présente des cas d’application pertinents et fournit des indications pour une implémentation appropriée. Ces indications se fondent sur des réflexions en matière d’interopérabilité de processus. Les dispositions à ce sujet et le traitement approfondi de ce thème ne font cependant pas l’objet du guide d’implémentation.\nLe présent guide d’implémentation comporte les spécifications relatives à l’implémentation sémantique de systèmes en lien avec le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire, le carnet électronique de vaccination et de protection immunitaire et des demandes sous forme électronique de recommandations de vaccinations.\nLe présent format d’échange représente une forme supplémentaire de la présentation des carnets de vaccination et des questions ou réponses relatives à des recommandations de vaccination. Toutes les formes de présentations, telles que mises en œuvre jusque là, continueront à être acceptées en Suisse jusqu’à nouvel ordre. Les thématiques suivantes ne seront pas traitées dans le présent format d’échange :\ntransfert à proprement dit du dossier électronique de vaccination (communication);\némission de recommandations de vaccination.\nPrincipes et technologies de base\nLes cas d’application liés au « CDA-CH-VACD (specification)/fr » peuvent être mis en œuvre selon les recommandations de la stratégie eHealth Suisse. Les informations électroniques devraient être accessibles dans le dossier électronique du patient et permettre aux participants de les traiter par voie électronique. Le présent guide d’implémentation est entièrement basé sur les profils d’intégration IHE et la norme HL7 Clinical Document Architecture (CDA). Voir aussi chapitre #Rapport à d’autres normes et guides d’implémentation.\nLes éditeurs approuvent expressément l’utilisation du présent guide sans droits de licence ni redevances pour la transmission de « CDA-CH-VACD (specification)/fr », et indiquent que cette décision a été prise avec l’accord de tous les participants à l’élaboration de ce format d’échange. L’utilisateur est responsable de son utilisation du guide.\nDans cette spécification, le codage des différentes informations se base sur des domaines de valeurs (value sets) définis et des terminologies qui définissent les codes acceptés.\nL’organe de coordination Confédération-cantons eHealth Suisse est responsable de la publication des domaines de valeurs (value sets).\nRéférence à l’étude préalable sur le dossier de vaccination électronique\nAu mois d’août 2011, l’Organe de coordination eHealth Confédération-cantons a lancé un projet national pour mener une étude préalable sur le dossier de vaccination électronique. Voir le document « Étude préalable dossier de vaccination électronique ».\nLe 21 novembre 2011, le groupe de projet IHE/HL7 Immunisation a publié sous la direction de Tony Schaller un whitepaper sur le thème des bases nécessaires à un dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire. Ce dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire doit pouvoir être utilisé aussi bien via un portail Internet que via des interfaces standardisées. L’enregistrement et l’échange continu des données (mécanismes d’importation et d’exportation) doivent être assurés pendant toute la durée de vie du citoyen. Le dossier électronique unique de vaccination et de protection immunitaire doit en outre être utilisé comme un élément du futur dossier électronique du patient. Le recours à un système experts clinique et/ou médical doit permettre de procéder à un bilan électronique des vaccinations. Ces systèmes experts sont également nommés « Clinical Decision Support System (CDSS) ».\nLa présente mise en oeuvre d’un format unifié pour le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire est basée sur le document « Étude préalable dossier de vaccination électronique ».\nRapport à d’autres normes et guides d’implémentation\nLa présente spécification repose sur les bases suivantes:\n[Illustration 1]Rapport à d’autres normes - Pyramide de référence\nProfils d’intégration IHE\nIHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est une initiative internationale visant à améliorer l’échange électronique de données entre systèmes informatiques dans le domaine de la de santé. IHE élabore des profils d’intégration qui définissent comment implémenter des normes existantes (par exemple : HL7, DICOM) dans des processus de travail afin que les systèmes d’informations des différents producteurs soient interopérables et puissent communiquer les uns avec les autres sans pertes d’informations. IHE a été lancé en 1998 aux États-Unis ; l’Europe et l’Asie ont suivi peu après. IHE Suisse a été fondé en 2010.\nLes documents élaborés sur la base des profils de contenu IHE (content profiles) peuvent être classés dans l’architecture IHE Cross-enterprise Document Sharing (XDS.b), être envoyés à un destinataire conformément à l’IHE Cross-Enterprise Document Reliable Interchange (XDR) ou, comme prescrit par l’IHE Cross-Enterprise Document Media Interchange (XDM), être inscrits sur un support, qui permet ensuite de les lire. Ce profil d’intégration IHE XDS.b est d’ailleurs le fondement du dossier patient électronique distribué (EPD) en Suisse.\nLes profils de contenu IHE référencées dans le présent format d’échange reposent sur le standard de base pour les contenus de documents HL7 CDA R2.\nHL7 (abréviation de « Health Level Seven ») désigne une norme internationale d’échange électronique de données dans le système de santé. Le chiffre « 7 » se rapporte à la septième couche du modèle OSI et précise ainsi que la norme HL7 standardise avant tout la communication au niveau des applications. HL7 a été défini en 1987 aux États-Unis. Aujourd’hui, une organisation commerciale (HL7.org) propose la norme HL7 en versions 2.x, 3.0 et FHIR. HL7.org est également l’organisation faîtière de tous les utilisateurs HL7 et coordonne leurs activités au niveau international. Les « HL7 Affiliates » sont aujourd’hui présents dans plus de 30 pays, dont la Suisse.\nLe présent guide d’implémentation se base sur HL7 version 3. Basée sur du XML, cette 3e version repose sur un modèle d’objet important nommé « Reference Information Model » (RIM). Ce modèle constitue le fondement de spécifications telles que la Clinical Document Architecture (CDA), et donc du présent guide d’implémentation également.\nLa norme HL7 Clinical Document Architecture est une norme officielle ANSI et HL7 dont la version actuellement valable R2 date de 2005. Il s’agit là de l’un des plus de 30 domaines différents de la famille de normes HL7 V3 élaborée en suivant une orientation objet et documentée dans le HL7 Reference Information Model (RIM).\nLégislation relative au dossier électronique du patient (LDEP)\nLe DEP doit permettre de renforcer la qualité du traitement médical, d’améliorer les processus de traitement, d’augmenter la sécurité des patients, de rendre le système de santé plus efficace et d’étoffer les compétences des patients en ce qui concerne leur santé.\nEn vigueur depuis le 15 avril 2017, la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) règle les conditions cadre relatives à l’introduction et à la diffusion du DEP. Les bases légales de la LDEP sont par conséquent applicables à la présente spécification. La loi, les ordonnances, les rapports explicatifs et autres documents peuvent être demandés auprès de l’OFSP en cliquant sur ce lien.\nLe concept OID, des recommandations et d’autres documents d’eHealth Suisse sont également pertinents dans ce cadre.\nCette version du document est disponible en allemand et en français.\nLes définitions suivantes sont importantes pour la bonne compréhension générale. Elles sont notamment tirées d’Internet (par exemple: sites Internet des sociétés et des institutions, Wikipédia, Google). Elles permettent de comprendre les notions utilisées au chapitre « Cas d’application ».\nAllergie Est désignée par le terme allergie une réaction de défense excessive du système immunitaire à certaines substances (allergènes) qui se manifeste souvent par des symptômes typiquement liés à des processus inflammatoires.\nVaccinations de base Les vaccinations de base recommandées selon le plan suisse de vaccination offrent une protection de base pour la santé individuelle et publique. Les médecins devraient recommander les vaccinations de base à leurs patients conformément au plan suisse de vaccination qui est actualisé périodiquement. Cf. aussi Plan suisse de vaccination.\neVACDOC Un eVACDOC (nouvelle dénomination) constitue la base de l’enregistrement électronique et de l’échange de données électroniques en rapport avec les vaccinations et la protection immunitaire. L’eVACDOC peut être échangé entre les systèmes ICT via des interfaces standardisées. Des mécanismes d’importation et d’exportation permet-tent de procéder à cet échange d’informations pertinentes en matière de vaccination. Cet eVACDOC unique peut également être utilisé pour la consultation de systèmes experts (CDSS) dans le cadre du bilan électronique de vaccination. L’eVACDOC peut par ailleurs être considéré comme un élément du futur dossier électronique du patient (DEP). L’eVACDOC définirait ainsi dans le DEP l’état actuel de vaccination et de protection immunitaire du patient. Toute modification et tout complément doivent être consignés dans une nouvelle version de l’eVACDOC et enregistrés dans le DEP. Les versions précédentes de l’eVACDOC doivent alors être déclarées comme « n’étant plus valables ».\nVaccinations recommandées pour groupes à risques Certaines vaccinations sont définies comme profitables pour certains groupes à risques. Les médecins devraient recommander ces vaccinations aux patients à risques si elles sont réalisables avec une charge justifiable. Cf. aussi Plan de vaccination suisse. Il est nécessaire de faire une distinction entre les groupes à risques en fonction du risque élevé d’infection, de l’exposition et des risques de transmission.\nVaccinations complémentaires Vaccinations complémentaires offrant une protection individuelle optimale et conçues pour des personnes qui souhaitent se protéger contre des risques clairement définis. Les médecins doivent informer leurs patientes et leurs patients de leur existence conformément aux dispositions du Plan de vaccination suisse.\nSystème expert Un système expert en vaccination établit automatiquement, ou avec l’aide d’experts en vaccination, des recommandations au sujet des vaccins à administrer. Les informations relatives au statut de vaccination d’un patient sont analysées et évaluées au moyen d’un algorithme sur la base des plans de vaccination publiés chaque année plan de vaccination suisse par la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV). C’est ainsi que sont générées des recommandations de vaccination personnalisées.\nCf. également la description CDSS au chapitre Abréviations et glossaire.\nProfessionnels de la santé Les professionnels de la santé disposent du certificat de compétence relatif à leur qualification et nécessaire à l’exercice d’une activité médicale. Différents professionnels de la santé sont actifs dans le domaine de la vaccination. Dans le présent document, la notion de « professionnels de la santé » désigne des médecins et des pharmaciens qui peuvent valider des informations externes au sujet des vaccinations.\nLes médecins des instituts suivent des patients pendant une période donnée, par exemple pendant leur séjour dans un institut tropical ou dans un hôpital.\nLes médecins indépendants tels que les médecins de famille, les pédiatres, les gynécologues, les pneumologues ou les rhumatologues suivent souvent les patients durant une plus longue période.\nLes pharmaciens gèrent le statut immunitaire sur demande du patient (= prestataire de service) et/ou dispensent des recommandations de vaccination après consultation du VAC-CDSS. Les pharmaciens peuvent également procéder à des vaccinations si les dispositions cantonales le permettent et s’ils remplissent les conditions nécessaires.\nLimitation: il existe par ailleurs des professionnels de la santé qui sont actifs au niveau médical sous la surveillance ou sur délégation d’un médecin ou d’un pharmacien tels que les assistants médicaux, les assistants en pharmacie ou les collaborateurs de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile. Ces professionnels ne peuvent pas valider des informations externes au sujet d’une vaccination. Cf. également à ce sujet « Professionnels de la santé non-médecins et non-pharmaciens ».\nSuccès de la vaccination / protection immunitaire Les vaccinations ne sont pas toujours à 100 % efficaces. Dans certains cas, comme celui de la vaccination contre la rubéole, le succès de la vaccination et la protection immunitaire qui en découle sont vérifiés en procédant à un contrôle du titre d’anticorps (par exemple le succès de la vaccination et la protection immunitaire contre le virus de l’hépatite B lors d’un examen prénatal ou chez des personnes exposées de par leur profession). Une protection immunitaire peut également apparaître si une personne a combattu des infections correspondantes qui viennent modifier la suite du plan et des recommandations de vaccination.\nRecommandation de vaccination Les recommandations de vaccination sont des recommandations formulées sur la base du plan de vaccination suisse annuel actuel et en fonction du plan de vaccination individuel pour une vaccination définie, à un moment défini ou dans une situation définie.\nCatégories de vaccinations La Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) distingue quatre catégories de vaccinations:\nVaccinations recommandées à des groupes à risques\nVaccinations sans recommandation\nRéactions aux vaccinations Les réactions aux vaccinations sont généralement bénignes dans le cadre d’une réponse immunitaire après l’administration d’un vaccin. Elles apparaissent dans le cadre d’une relation chronologique avec une vaccination.\nCentre de vaccination Le centre de vaccination est la personne ou l’organisation qui a effectué une vaccination. Remarque : dans les documents CDA, le centre de vaccination est déclaré avec l’élément « performer ». Voir également à ce sujet le modèle « Immunization Performer - performer Containment » dans la présente spécification.\nPlan de vaccination individuel Le plan de vaccination individuel regroupe toutes les recommandations de vaccination sur la base du plan de vaccination suisse annuel actuel et compte tenu de la situation spécifique et des préférences du patient.\nLaboratoires Les laboratoires médicaux contrôlent la protection immunitaire et établissent des données au sujet du succès des vaccinations et de la protection immunitaire qui sont ensuite transmises aux médecins mandants.\nProfessionnels de la santé non-médecins et non-pharmaciens Cette notion regroupe tous les professionnels de la santé qui ne sont pas des médecins ou des pharmaciens. Il s’agit par exemple des collaboratrices/collaborateurs de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, des assistant-e-s médicaux/médicales (AM) ou des infirmiers dans les hôpitaux. Ceux-ci peuvent effectuer des vaccinations (par exemple vaccination contre la grippe) sur ordonnance et sous surveillance, mais ne sont pas autorisés à valider des informations externes au sujet des vaccinations (cf. indication ci-dessus au sujet des professionnels de la santé).\nPlan de vaccination suisse Les informations sur les vaccinations recommandées en Suisse sont comprises dans le plan de vaccination suisse annuel actuel de l’OFSP plan de vaccination suisse (informations générales et adaptations) ainsi que dans les recommandations spécifiques de l’OFSP (informations détaillées selon le vaccin / la maladie ou le thème). Ce plan est actualisé chaque année.\nReprésentant Les représentants sont les personnes qui gèrent un dossier de patient pour un autre patient. Exemple : les parents pour les mineurs ou les enfants pour leurs parents âgés. Les représentants ne sont généralement pas des spécialistes du domaine.\nPatient Les notions « citoyen » et « patient » sont utilisées comme des synonymes dans le présent document. Le terme « patient » implique qu’il existe un problème médical (maladie, accident). La thématique de la vaccination touche cependant aussi les personnes saines, et donc les citoyens. Le patient/citoyen n'est généralement pas un spécialiste du domaine.\nEffets indésirables des vaccinations Des effets indésirables peuvent apparaître après une vaccination (le plus souvent dans les 8 premières semaines suivant la vaccination). Selon la loi sur les produits thérapeutiques, il est obligatoire de déclarer les effets importants des vaccinations à des centres régionaux de pharmacovigilance ou à Swissmedic en indiquant le numéro de lot.\nDes définitions supplémentaires sont indiquées au chapitre Abréviations et glossaire.\nUne personne peut être immunisée suite à une vaccination ou une infection ; une infection n’est pas forcément perceptible et le patient ne s’en rend donc pas forcément compte. Il existe différentes durées d’immunisation.\n[Illustration 2] Immunisation et périodes de vie\nLe statut immunitaire doit fournir des renseignements sur les vaccinations effectuées et les antécédents médicaux. Il doit comporter des indications sur les titres d’anticorps qui prouvent l’existence d’une immunité. L’eVACDOC présente la protection immunitaire du patient sur la base de données démographiques pertinentes (âge, sexe), de son statut immunitaire et des facteurs de risque. Un service de bilan des vaccinations doit pouvoir mettre à disposition le plan de vaccination et les recommandations de vaccination au moyen d’un eVACDOC. Le carnet électronique de vaccination et de protection immunitaire (nouveau carnet de vaccination) peut être imprimé par un professionnel de la santé.\n[Tableau 2]Rôles fonctionnels\nProfessionnels de la santé qui peuvent valider des données externes au sujet des vaccinations: médecins, pharmaciens\nProfessionnels de la santé non-médecins et non-pharmaciens qui ne peuvent pas valider des données externes au sujet des vaccinations: chefs de laboratoire, AM, infirmières, etc.\nPatients ou leurs représentants\nCréer un dossier de vaccination et de protection immunitaire[Remarque 2], saisir et gérer les données de vaccination existantes[Remarque 3]. Oui Oui Oui[Remarque 4]\nVérifier, compléter et valider les données saisies par le citoyen/patient/représentant[Remarque 5] Oui - -\nProcéder au contrôle de vaccination (=CDSS), identifier les vaccinations incomplètes et manquantes, établir un plan de vaccination individuel, rappeler les recommandations de vaccination Oui Oui Oui\nExécuter, actualiser et valider la recommandation de contrôle de vaccination[Remarque 6] Oui[Remarque 7] Oui[Remarque 7] -\nImprimer le carnet de vaccination et de protection immunitaire validé Oui Oui Oui\nDescription des fonctions liées au dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire :\nLes médecins, les pharmaciens et les autres professionnels de la santé tels que les chefs de laboratoire, les infirmières ou les AM disposent de l’autorisation légale, des conditions préalables et du certificat de compétence pour exécuter les fonctions définies.\nLe citoyen/patient ou son représentant peut transformer son carnet de vaccination au format papier en un dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire sur un portail de vaccination de son choix. Il peut le faire lui-même ou déléguer cette tâche à un professionnel de la santé puisqu’il n’est généralement pas un spécialiste du domaine.\nDes professionnels de la santé non-médecins et non-pharmaciens peuvent également créer un dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire ainsi qu’enregistrer et gérer des données de vaccination existantes sur mandat du patient. Dans tous les cas, le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire doit être validé au final par un professionnel de la santé autorisée.\nLes professionnels de la santé transfèrent le statut immunitaire du patient selon les indications de son anamnèse et du carnet de vaccination au format papier (ancien) vers le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire et le cas échéant, valident les indications correspondantes du patient ou de son représentant. Ils vaccinent le patient, complètent son statut immunitaire et actualisent les recommandations de vaccination et le plan de vaccination individuel en y ajoutant un CDSS. Les professionnels de la santé non-médecins et non-pharmaciens (par exemple les assistantes médicales, les infirmières, etc.) vaccinent le patient et actualisent son sta-tut immunitaire. Les chefs de laboratoire complètent le statut immunitaire avec des données sur le succès de la vaccination et la protection immunitaire. Les professionnels de la santé autorisés valident les actions exécutées.\nStoryboard: documentation du statut immunitaire\nLe patient Albert Dupont ou son représentant (par exemple parents) souhaite utiliser à l’avenir un carnet de vaccination électronique. Il peut confier la tenue de ce carnet à son médecin ou son prestataire de service, ou alors s’en charger lui-même dans le futur dossier électronique du patient (DEP).\nLes conditions préalables sont les suivantes\nL’identification univoque du patient nécessite au moins les indications suivantes:\nDate de naissance: 11 juin 1948\nNPA (pour MEVE = méningo-encéphalite verno-estivale)\nIdentification univoque du patient\nVaccinations expressément non désirées (cette information est visible pour les professionnels de la santé et le patient ne reçoit donc aucun message de rappel)\nLes indications suivantes peuvent être données en option:\nNuméro de téléphone portable ou adresse e-mail: 079 123 45 67 (par exemple pour rappel de vaccination par SMS)\nAdresse: Chemin des malades 10, 9876 Spécimen-Village\nAssurance-maladie et numéro de la carte d’assuré: NousPayonsTout Assu-rances, Ruelle des chiffres 89, 8888 Village-modèle / 8077560000000000000000\nL’identification univoque du centre de vaccination nécessite au moins les indications suivantes:\nPersonne exécutante (par exemple: Dr Prêt Entouttemps, y compris n° GLN si disponible)\nCentre de vaccination en tant qu’institution (par exemple: Cabinet de groupe, y compris n° GLN) si disponible\nLes données disponibles concernant le statut immunitaire du patient (vaccinations, antécédents médicaux, titres d’anticorps) sont reprises du système d’information corres-pondant (DEP, système primaire auprès du médecin ou de l’hôpital, ou portail de vaccination) et transférées dans le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire:\nNom commercial, si non disponible antigène avec dosage (important en cas de nom de vaccin manquant pour les vaccinations effectuées à l’étranger)\nDate d’administration (mois, année) – également sous forme d’indication « imprécise » (par exemple seulement année)\nObligatoire si des informations correspondantes existent:\nDiagnostique selon code CIM-10 (affections d’origine virale avec immunité définitive)\nDate de l’affection (mois et année) – également sous forme d’indication « imprécise » (par exemple seulement année)\nObligatoire s'il faut transmettre un résultat de sérologie:\nAnticorps: examen par le laboratoire (sérologie)\nRésultat (positif ou négatif) du test de détection d’anticorps liés à une affection virale avec immunité définitive\nTitre d’anticorps anti-hépatiques avec description des valeurs[Remarque 7] (interprétation différente si le résultat du titre doit prouver l’immunité définitive chez les personnes avec un risque d’exposition élevé [9a] ou si le résultat du titre vise un contrôle de l’anamnèse de vaccination de l’hépatite B pour les vaccinations non documentées de l’hépatite B [9b][Remarque 8]\nSérologie du tétanos avec description des valeurs[Remarque 9]\nRésultat PCR (dépistage de la coqueluche pour immunité de cinq ans)\nDate des examens (mois et année)\nIndications minimales des facteurs de risques\nRisque de complication élevé\nRisque d’exposition élevé\nAllergie / réaction anaphylactique aux protéines d’oeufs de poule\nDate de la naissance pour les femmes enceintes\nRéactions à la vaccination avec texte libre comme sur la carte d’assuré (CA) pour l’assurance obligatoire des soins.\nLe carnet de vaccination électronique imprimé contient les informations sui-vantes\nIl appartient aux applications qui communiquent avec l’eVACDOC de réaliser une impression. L’établissement d’un carnet électronique de vaccination et de protection immunitaire imprimé n’est pas abordé dans ce document.\nProfessionnel de la santé qui a validé le carnet de vaccination et de protection immunitaire\nDonnées démographiques du pa-tient\nNuméro de téléphone: 032 685 12 34\nDonnées de vaccination effectives\nVaccinations non désirées (le carnet de vaccination est accessible aux professionnels de la santé et le patient ne reçoit plus d’avertissements liés à des échéances de vaccinations pour ces vaccinations définies)\nStatut immunitaire (vaccinations reçues, affections virales contractées avec immunité définitive)\nMaladie bactérienne contractée (coqueluche) avec immunité de cinq ans\nRecommandations de vaccination et plan de vaccination individuel\nVaccinations futures selon le plan de vaccination individuel\nIndication au CDSS: désignation univoque du CDSS (avec numéro de version), date de la demande, fournisseur\nUC 1: centre de vaccination ambulatoire avec DM sur papier\nDésignation détaillée: centre de vaccination ambulatoire avec dossier médical sur papier\nExemple: contrôle de vaccination chez le médecin de famille\nObjectif: initialisation et numérisation du statut immunitaire\nMonsieur Albert Dupont a rendez-vous chez son médecin de famille Dr Prêt Entouttemps pour un contrôle de vaccination. Pour cela, le médecin de famille ouvre le portail de vaccination (flèche no 1), introduit les vaccinations du carnet et du dossier médical au format papier et complète éventuellement les indications pertinentes en matière de vaccination telles que les titres d’anticorps ou les allergies. Il est également possible que Monsieur Dupont ou une personne de confiance ait déjà saisi les indications de l’ancien carnet au format papier. Dans ce cas, il ne reste plus au médecin de famille qu’à valider ces informations et le cas échéant, les compléter. Durant l’étape suivante, le médecin de famille envoie le statut immunitaire actualisé via eVACDOC avec toutes les informations pertinentes au service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 2). La demande est pseudonymisée[Remarque 10]. Seul le médecin de famille qui a effectué la demande peut réattribuer la recommandation de vaccination ultérieure ou le plan de vaccination au patient concerné au moyen des ID des documents référencés. Etape suivante: le service de bilan vaccinal électronique envoie (flèche n°3) une recommandation de vaccination ou le plan de vaccination individuel au format eVACDOC après analyse des informations d’immunisation. Le plan de vaccination individuel et les recommandations actuelles de vaccination sont affichés. Le médecin de famille procède aux vaccinations correspondantes et ajoute les vaccins administrés à son patient dans le dossier d’immunisation du portail de vaccination. Si le patient le souhaite, le médecin imprimera un nouveau carnet de vaccination sur papier.\n[Illustration 3] UC 1: centre de vaccination ambulatoire avec DM sur papier\nUC 2: centre de vaccination ambulatoire avec DM électronique\nDésignation détaillée: le centre de vaccination traite le dossier médical électronique directement au format numérique.\nUC 2a: Sans informations de vaccination structurées\nCondition préalable: il n’est pas possible de saisir les informations de vaccination de manière structurée dans le dossier médical électronique.\nMonsieur Albert Dupont a rendez-vous chez son médecin de famille Dr Prêt Entouttemps pour un contrôle de vaccination. Le médecin de famille contrôle les vaccinations dans le logiciel du cabinet médical (LCM) et complète les vaccinations nécessaires. Un service de bilan vaccinal électronique (CDSS) aide le médecin à décider des vaccinations de base recommandées. Pour cela, le médecin ouvre le portail de vaccination (flèche n° 1) et envoie les informations pertinentes en matière d'immunisation sous forme « pseudonymisée » au service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 2) via eVACDOC. La demande est « pseudonymisée » (cf. UC1). À l’étape suivante, le service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 3) renvoie au portail de vaccination une recommandation de vaccination ou un plan de vaccination via eVACDOCaprès analyse des données. Le plan de vaccination individuel et les recommandations actuelles de vaccination sont affichés. Le médecin de famille peut maintenant importer la recommandation de vaccination ou le plan de vaccination (par exemple au format PDF) dans le logiciel du cabinet médical.\n[Illustration 4] UC 2a: sans informations de vaccination structurées\nUC 2b: avec informations de vaccination structurées\nCondition préalable: Il est possible de saisir les informations de vaccination de manière structurée dans le dossier médical électronique.\nMonsieur Albert Dupont a rendez-vous chez son médecin de famille Dr Prêt Entouttemps pour un contrôle de vaccination. Le médecin de famille ouvre le dossier du patient dans le logiciel du cabinet médical (flèche n° 1). Un service de bilan vaccinal électronique (CDSS) aide le médecin à décider des vaccinations de base recommandées. Le logiciel du cabinet médical du médecin envoie pour cela l’eVACDOC avec toutes les informations pertinentes au service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 2). La demande est « pseudonymisée » (cf. UC1). A l’étape suivante, le service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 3) renvoie au logiciel du cabinet médical du médecin de famille le plan de vaccination individuel et les recommandations actuelles de vaccination via eVACDOC après analyse des données.\n[Illustration 5]UC 2b: avec informations de vaccination structurées\nScénario carnet de vaccination sur papier Le médecin contrôle les vaccinations du dossier de vaccination et de pro-tection immunitaire et complète les indications qui n’ont pas encore été enregistrées dans le logiciel du cabinet médical. Pour finir, les informations pertinentes sont envoyées au service de bilan vaccinal électronique comme décrit ci-dessus.\nUC 2c: synchronisation avec le portail électronique de vaccination\nDésignation détaillée: Utilisation du portail électronique de vaccination par des tiers et synchronisation du logiciel du cabinet médical du médecin de famille\nMonsieur Albert Dupont doit se rendre au service des urgences. Le médecin urgentiste ouvre le portail de vaccination (flèche n° 1) et complète les vaccinations effectuées et les informations pertinentes en matière de vaccination. Les informations de vaccination sont envoyées sous forme « pseudonymisée » à un service de bilan vaccinal électronique (CDSS) via eVACDOC (flèche n° 2) (cf. UC1). Etape suivante: le service de bilan vaccinal électronique renvoie (flèche n° 3) une recommandation de vaccination ou le plan de vaccination au portail de vaccination via eVACDOC après analyse des informations d’immunisation. Les recommandations actuelles de vaccination et si besoin, le plan de vaccination individuel peuvent être consultés par le médecin urgentiste. Le statut immunitaire actualisé du patient peut désormais aussi être automatiquement actualisé dans le logiciel du cabinet médical du médecin de famille (via des interfaces) de sorte que ce dernier puisse connaître en tout temps le statut d’immunisation actuel de son patient.\n[Illustration 6] UC 2c: synchronisation avec le portail électronique de vaccination\nUC 3: demande de recommandation de vaccination\nDésignation détaillée: recommandation de vaccination / centre de vaccination prestataire de service, par exemple pharmacien (pharmacien travaillant avec un portail de vaccination).\nMonsieur Albert Dupont, qui possède un dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire, se rend chez un pharmacien pour actualiser son plan de vaccination. Le pharmacien ouvre alors le portail de vaccination (flèche n° 1), contrôle les informations d’immunisation et complète éventuellement les indications nécessaires (telles que d’autres vaccinations reçues ou de nouveaux facteurs de risque). A l’étape suivante, le pharmacien envoie le statut immunitaire actualisé via eVACDOC au service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 2). La demande est « pseudonymisée » (cf. UC1). A l’étape suivante, le service de bilan vaccinal électronique (flèche n° 3) renvoie au portail de vaccination une recommandation de vaccination ou le plan de vaccination individuel via eVACDOC après analyse des informations d’immunisation. Le plan de vaccination individuel et les recommandations actuelles de vaccination sont montrés au pharmacien. Le pharmacien peut alors administrer les vaccins ou imprimer un carnet de vaccination (nouveau) avec les recommandations pour le patient. Le patient peut prendre ce carnet avec lui lors de sa prochaine consultation chez son médecin (flèche n° 4) afin, par exemple, d’effectuer un rappel de vaccination.\n[Illustration 7] UC 3: demande de recommandation de vaccination\nUC 4: centre de vaccination hospitalier avec DM sur papier\nDésignation détaillée: centre de vaccination dans un hôpital (médecin travaillant avec un dossier médical sur papier)\nCf. chapitre #UC 1: centre de vaccination ambulatoire avec DM sur papier.\nUC 5: centre de vaccination hospitalier avec DM électronique\nDésignation détaillée: centre de vaccination dans un hôpital (médecin travaillant avec un dossier médical électronique)\nCf. chapitre #UC 2: centre de vaccination ambulatoire avec DM électronique. Le médecin utilise un système d’information hospitalier (SIH) en lieu et place d’un logiciel de cabinet médical. Les UC 2a / 2b / 2c sont exécutés de la même manière.\nUC 6: déléguer l’administration d’un vaccin\nDésignation détaillée: délégation de l’administration d’un vaccin à des professionnels de la santé non-médecins dans le cadre de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile ou à une institution (par exemple établissement médico-social)\nMonsieur Albert Dupont doit se faire vacciner contre la grippe. Le médecin de famille délègue cette tâche à un professionnel de la santé non-médecin de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile. Le professionnel de la santé ouvre pour cela le portail de vaccination (flèche n°1). Il complète alors la nouvelle vaccination reçue par le patient dans le dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire. Il peut également imprimer un nouveau carnet sur papier. Si le médecin de famille travaille avec un logiciel de cabinet médical qui contient des informations de vaccination structurées, celles-ci peuvent être mises à jour lors de la consultation suivante (flèche n°2) de sorte que le médecin de famille connaisse en tout temps le statut immunitaire actualisé de son patient.\n[Illustration 8] UC 6: déléguer l’administration d’un vaccin\nUC 7: vaccinations en série\nDésignation détaillée: vaccinations en série, par exemple dans des écoles ou des centres de recrutement militaires\nDans une école, des vaccins sont administrés à plusieurs enfants par le médecin scolaire. Dans un centre de recrutement, les vaccinations des différentes recrues sont effectuées par le médecin du recrutement. Le médecin ou le pharmacien administre des vaccins contre la grippe à plusieurs citoyens. La particularité de ce cas d’application réside dans le fait que les vaccinations et leur documentation doivent être réalisées le plus efficacement possible. Les médecins scolaires, les médecins de recrutement et les pharmaciens doivent par conséquent pouvoir compter sur des systèmes logiciels capables d’enregistrer des vaccinations en série et de les attribuer aux citoyens correspondants. L’actualisation via eVACDOC de tous les vaccins administrés à la fin de la vaccination en série devrait donc être automatisée au maximum. Aucune nouvelle exigence ne doit cependant être prise en compte en ce qui concerne les informations qui doivent être échangées. Un eVACDOC est également créé pour chaque patient lors de vaccinations en série. L’échange de données est donc effectué de la même manière que dans les cas d’application précités.\nCe chapitre contient des recommandations utiles à des fins d’harmonisation. Les recommandations mentionnées ci-après peuvent également être considérées comme des « meilleures pratiques ». Elles ne sont pas normatives, et leur mise en œuvre est donc facultative.\nMéchanisme de transport\nLes cas d’applications décrites ci-dessus nécessitent une communication entre les applications à l’émetteur et le récepteur. Lors de la mise en œuvre, les informations médicales (contenu) et le transport de ces informations (communication) sont à distinguer.\n[Illustration 9] Communication vs contenu\nLe présent document apporte des spécifications sur le contenu. La spécification de la voie de transport ne fait cependant pas partie intégrante de ce document.\nRecommandation sur le mécanisme de transport\nLe contenu (Content) spécifié par le présent document doit être enrichi de métadonnées (informations sur le type, le contenu, l’auteur, le destinataire, le patient, etc.) et transmis sous forme de paquet (document plus métadonnées) via un canal sécurisé. Les transactions suivantes du IHE IT Infrastructure Technical Framework peuvent servir à cet effet :\nCes transactions peuvent également être utilisées dans le cadre du dossier électronique du patient (DEP).\nComme mentionné dans les recommandations relatives à la gestion des métadonnées dans CDA-CH V2.1 (2020), il est important, dans le cadre du dossier électronique du patient, de faire une utilisation harmonisée des métadonnées des documents établis au moyen de CDA-CH V2.1.\nRecommandation d’utilisation des métadonnées\nLorsqu’un document CDA répondant à la présente spécification est intégré au dossier électronique du patient, les métadonnées doivent être attribuées conformément à la description suivante : Métadonnées selon la LDEP.\nPar ailleurs, la présente spécification contient une disposition concrète pour l’attribut de métadonnée typeCode (voir à ce sujet le modèle « Document Code »). L’attribut de métadonnée classCode peut en être déduit conformément au tableau « 2.11 Type du document (2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.27) » à l’annexe 3 de l’ordonnance du DFI sur le dossier électronique du patient (Métadonnées)[Remarque 11] (colonne 4, « Se réfère à 2.3 Classification du document »).\nSynthèse simplifiée de la structure CDA\nLa structure du document CDA est décrite en détail dans les chapitres suivants. Par souci de gain de temps, nous proposons ici un résumé très simplifié des éléments du présent format d’échange.\nEn-tête CDA (Header)\nInformations sur le document (ID du document, code, titre, date d’établissement, niveau de confidentialité, langue, version)\nIndications au sujet du patient (y compris assurance et carte d’assuré)\nPour le carnet de vaccination, le dossier de vaccination et la documentation d’un vaccin administré : indications démographiques complètes sur le patient\nEn cas de demande ou de réponse en lien avec les recommandations de vaccination : indications pseudonymisées sur le patient\nParticipants au document : auteurs, rédacteurs\nDestinataire, y compris éventuels destinataires de copies\nRéférence à un éventuel document à remplacer\nCorps CDA (Body)\nChapitre « Vaccinations »\nVaccin, centre de vaccination, maladie contre laquelle le vaccin offre une protection, numéro de lot (lot n°), niveau de recommandation CFV, dosage et autres indications relatives à l’administration.\nChapitre « Liste de problèmes »\nAffections actuelles du patient, pour autant que cette information soit pertinente en lien avec le dossier de vaccination ou les recommandations de vaccination.\nChapitre « Antécédents médicaux »\nAnamnèse et affections précédentes du patient, pour autant que cette information soit pertinente en lien avec le dossier de vaccination ou les recommandations de vaccination.\nChapitre « Allergies et autres réactions indésirables »\nAllergies et autres réactions indésirables du patient, pour autant que cette information soit pertinente en lien avec le dossier de vaccination ou les recommandations de vaccination.\nChapitre « Autres observations pertinentes »\nÂge gestationnel du patient à la naissance, pour autant que cette information soit pertinente en lien avec le dossier de vaccination ou les recommandations de vaccination de l’enfant.\nChapitre « Rapport de laboratoire »\nRapport de laboratoire du patient, pour autant que cette information soit pertinente en lien avec le dossier de vaccination ou les recommandations de vaccination.\nChapitre « Grossesse »\nIndication d’une éventuelle grossesse actuelle de la patiente, pour autant que cette information soit pertinente en lien avec le dossier de vaccination ou les recommandations de vaccination de l’enfant.\nChapitre « Plan de vaccination »\nRecommandations de vaccination. Ce chapitre contient les mêmes données que le chapitre « Vaccinations », à la différence près qu’il s’agit là d’un plan de vaccination qui n’a pas encore été confirmé.\nChapitre « Commentaire »\nRemarques sur la totalité du document\nÀ noter : il est également possible de faire des remarques et des commentaires sur les différentes entrées directement dans le document.\nAfin de répondre aux différents besoins, les différentes modalités suivantes sont définies sous forme de modèles de documents indépendants relatifs à eVACDOC :\nContient exclusivement le chapitre traitant de toutes les vaccinations connues.\nCDA Document Level Template : Swiss eVACDOC - Immunization Certificate (2.16.756.5.30.1.1.10.1.15).\nDocumentation de vaccinations nouvellement administrées\nContient exclusivement le chapitre traitant des vaccinations administrées durant un traitement.\nCDA Document Level Template : Swiss eVACDOC - Immunization Administration (2.16.756.5.30.1.1.10.1.16).\nDemande de recommandation de vaccination\nContient toutes les indications pertinentes pour la demande d’une recommandation de vaccination. Dans cette modalité, le patient est mentionné de manière anonyme.\nCDA Document Level Template : Swiss eVACDOC - Immunization Recommendation Request (2.16.756.5.30.1.1.10.1.17).\nRéponse à une demande de recommandation de vaccination\nContient toutes les indications qui ont été données dans le cadre de la demande de recommandation de vaccination et, de surcroît, les vaccinations recommandées. Dans cette modalité, le patient est mentionné de manière anonyme.\nCDA Document Level Template : Swiss eVACDOC - Immunization Recommendation Response (2.16.756.5.30.1.1.10.1.18).\nContient au moins le chapitre traitant de toutes les vaccinations connues et peut également contenir d’autres chapitres tels que les allergies ou les indications relatives à une grossesse.\nCDA Document Level Template : Swiss eVACDOC - Vaccination Record (2.16.756.5.30.1.1.10.1.19).\nReprésentation graphique simplifiée du contenu du document\nLes illustrations suivantes présentent le contenu du document CDA à l’aide de symboles. Remarques :\nLes textes en bleu représentent les contenus qui ont la priorité sur des indications données auparavant à un niveau plus élevé dans le document.\nLa modélisation dans ART-DECOR s’applique dans tous les cas (également en cas d’éventuels écarts par rapport aux graphiques suivants).\nDocument dans la modalité « Carnet de vaccination »\n[Illustration 10] Contenu du document dans la modalité « Carnet de vaccination »\nDocument dans la modalité « Documentation de vaccinations nouvellement administrées »\n[Illustration 11] Contenu de la documentation de vaccinations nouvellement administrées\nDocument dans la modalité « Demande de recommandation de vaccination »\n[Illustration 12] Contenu de la demande de recommandation de vaccination\nDocument dans la modalité « Réponse à une demande de recommandation de vaccination »\n[Illustration 13] Contenu de la réponse à une demande de recommandation de vaccination\nDocument dans la modalité « Dossier de vaccination »\n[Illustration 14] Contenu du dossier de vaccination\nDonnées administratives (en-tête CDA ou Header)\n[Illustration 15] Données administratives dans l’eVACDOC (en-tête CDA ou Header)\nChapitre « Vaccination »\n[Illustration 16] Données médicales dans le chapitre « Vaccinations »\n[Illustration 17] Vaccination\n[Illustration 18] Vaccin\n[Illustration 19] Niveau de recommandation de vaccination selon CFV\n[Illustration 20] Objectif de la vaccination\n[Illustration 21] Données médicales dans le chapitre « Liste de problèmes »\n[Illustration 22] Affections du patient\n[Illustration 23] Problème\n[Illustration 24] Donnes médicales dans le chapitre « Antécédents médicaux / anamnèse »\nPour « Affections du patient » et « Problèmes », voir Chapitre « Liste de problèmes ».\n[Illustration 25] Données médicales dans le chapitre « Allergies et autres réactions indésirables »\n[Illustration 26] Affections allergiques ou autres réactions indésirables\n[Illustration 27] Allergie ou autre réaction indésirable\n[Illustration 28] Niveau de gravité\n[Illustration 29] Statut clinique du problème\n[Illustration 30] Données médicales dans le chapitre « Autres observations pertinentes »\n[Illustration 31] Âge gestationnel\n[Illustration 32] Données médicales dans le chapitre « Rapports de laboratoire »\n[Illustration 33] Valeurs de laboratoire structurées\n[Illustration 34] Batteries avec résultats de tests\n[Illustration 35] Résultat de test\n[Illustration 36] Données médicales dans le chapitre « Grossesse »\n[Illustration 37] Grossesse actuelle\n[Illustration 38] Données médicales dans le chapitre « Plan de vaccination »\n[Illustration 39] Recommandation de vaccination\n[Illustration 40] Chapitre « Commentaire »\n[Illustration 41] Commentaire\nUn document créé selon la présente spécification est un document HL7 CDA et constitue ainsi un objet d’information défini et complet qui peut contenir des textes, des images et d’autres éléments multimédia. Les documents CDA renseignent sur l’état de santé d’un patient à un moment donné. Ils contiennent des données administratives (en-tête ou header) et médicales (corps ou body) et sont codés en eXtensible Markup Language (XML).\nLa spécification normative définit le document CDA-CH-VACD (specification)/fr comme modèle HL7 CDA, qui détermine des précisions propres à la Suisse pour l’en-tête CDA. Les documents produits de cette manière sont entièrement compatibles avec la norme internationale HL7 CDA R2 (édition normative 2005) et donc interopérables à l’échelle internationale.\nCette spécification a pour objectif de permettre aux producteurs de logiciels d’implémenter leurs systèmes pour le traitement d’informations dans l’en-tête CDA sans prendre en compte l’émetteur et le récepteur. La présente spécification a été modélisée dans ART-DECOR, qui permet en outre de générer des règles Schematron pour valider de manière automatisée et harmonisée les documents CDA.\nPEUT être utilisé L’élément est OPTIONNEL. L’émetteur peut mentionner l’élément. Les éléments optionnels vides ne sont pas autorisés si aucun nullFlavor n’est utilisé.\n[Tableau 3] Notations au document\nLorsqu’une valeur n’est pas connue, il est possible de préciser le motif du manque d’indications en utilisant le code nullFlavor selon #HL7 NullFlavor, là où cela est autorisé conformément au tableau ci-dessus. Si un nullFlavor est utilisé, AUCUN attribut supplémentaire différent de xsi:type n’est permis.\nHiérarchie du guide d’implémentation\nLa présente spécification se base sur les principes suivants selon la hiérarchie suivante :\nSpécification CDA-CH V2.1 (2020)\nL’implémentation des règles Schematron est basée sur ISO Schematron :\nPartant des cas d’application mentionnés dans les cas d’application, il est possible de distinguer deux types de communications dans le cadre du dossier électronique de vaccination et de protection immunitaire :\nÉchange d’informations au sujet du dossier électronique du patient ;\nÉchange d’informations avec le système d’experts (CDSS) pour les recommandations de vaccination.\nPlus petite unité d’information commune. Dans les deux types de communication, l’eVACDOC tel que défini par le présent guide d’implémentation est échangé en tant que plus petite unité d’information commune. Les graphiques suivants illustrent les voies de communication.\n[Illustration 42] Échange d’informations au sujet du dossier électronique du patient selon [Recommandations S&A IV].\n[Illustration 43]Echange d’informations avec le CDSS pour recommandations de vaccination selon [dossier de vaccination électronique]\nLes cas d’applications et déroulements de processus logiques en lien avec les profils de contenus médicaux sont décrits dans [IHE PCC TF-1], chapitre 2.1.\nL’IHE Immunization Content Profile [IHE PCC TF-2], 6.3.1.10 décrit par ailleurs la transaction [PCC-12] (Request Clinical Guidance) pour l’utilisation de systèmes d’experts. Les acteurs « Content Creator » et « Content Consumer » sont alors groupés de manière bidirectionnelle avec les acteurs « Care Manager » et « Decision Support ».\nLe « Care Manager » (système informatique du professionnel de la santé) compile les informations nécessaires des antécédents médicaux et transmet tous les domaines pertinents selon le profil de contenu [IHE PCC TF-2], 6.3.1.10 au « Decision Support Service » (système d’experts ; CDSS). Le « Decision Support Service » élabore une recommandation de vaccination ou un plan de vaccination et l’envoie en retour au « Care Manager ».\n[Illustration 44] Acteurs et transactions (concrètement, pour PCC Clinical Guidance)\nIHE IC (chapitre « X.2 ») détermine la mise en œuvre avec les profils d’intégration IHE XDS, XDR, XDM. Les profils d’intégration IHE XDS et XDR réalisent l’interaction « Share content » avec la transaction IHE « Provide and Register Document Set-b [ITI-41] ».\n[Illustration 45] Acteurs et transactions (concrètement, pour XDS et XDR)\n[Illustration 46] Acteurs et transactions (concrètement, pour XDM)\nDans toutes les transactions susmentionnées pour XDS, XDR et XDM, le contenu du document transmis (Content) est identique et structuré selon le chapitre Structure CDA ;pour la transaction Request Clinical Guidance, il est possible de définir un mapping de la structure CDA vers le message HL7V3. Pour une description précise des acteurs, des transactions et des contenus, nous renvoyons à la documentation IHE [IHE ITI TF-2b] , chapitres « 3.32 Distribute Document Set on Media » et « 3.41 Provide and Register Document Set-b », puisque la transmission effective / l’enregistrement effectif (Share Content) ne font pas partie intégrante de la présente spécification.


Refuge du Castor au lac Démélé - Cabanes à louer à Amherst, Québec, Canada\nAvis aux amateurs de plein air ! ce refuge est accessible 4 saisons à pied ou en raquettes et de chariots pour le transport de bagages. Une fois la voiture stationnée (soit le stationnement d'en haut, soit dans le stationnement d'en bas) : 25 a 45 minutes de marche. Pour l'hiver il est souvent nécessaire de laisser la voiture au stationnement du bas car le chemin est raide sinon on peut monter au stationnement d'en haut, à 20 minutes du refuge.\nCe refuge accueille confortablement 4 adultes et 2 enfants ou 5 adultes.\nOn peut rester la dernière journée après midi pour profiter des lieux... si pas de réservation après, pas nécessaire de quitter la cabane à midi.\nLe REFUGE DU CASTOR est située dans un petit centre de location composé de 1 chalet, 2 cabane dans les arbres, et un refuge.\nVous avez accès l'été au lac Démélé.\nC'est un accès partagé pour les 4 unités. Il y a une plage (surtout pour un accès facile pour les enfants) , des quais flottants, un deck en cèdre. Mais vous pouvez aussi vous trouver des accès non aménagés pour vous baigner (une roche !). IL y a des tables de pic nic.\nIl y un pedalo, des canots, une chaloupe. Il y a des sentiers pour se balader. Le lac Démélé est à 2 minutes de marche par le sentier du lac et à 10 minutes de marche par le sentier de la forêt.\nIl faut savoir que le Lac que vous voyez sur la photo du refuge en face est le petit lac Démélé qui est un lac peu baignade, surtout pour admirer le paysage, faire du canot et écouter les grenouilles.\nLe Lac Démélé se voit du refuge mais sur la droite (car le refuge est entre les 2 lacs).\nL'hiver vous avez accès à plusieurs sentiers de raquettes ou ski de fond nordique, et des tubes pur glisser (descente aménagée ou dans les chemins selon la neige).\nLes voyageurs doivent aimer un hébergement rustique (sans eau courante mais avec des bidons pour avoir l'eau , toilettes extérieures, électricité solaire, chauffage au bois), un environnement en pleine nature, la possibilité de ne pas accéder proche du refuge si l'accès est rendu difficile (grosse pluie, neige, ....)\nPossibilité de se faire acheminer son stock par 4 roues si nécessaire (sur réservation).\ncoin cuisine avec un petit évier, cuisinière propane , tous les ustensiles et casseroles, cafetière. coin table, coin banquettes, mezzanine avec matelas.\nIl faut être respectueux des chalets en bois, donc faire très attention au feu : en été le feu extérieur doit être fait dans les espaces prévus, et en hiver il ne faut jamais laisser une porte de poêle à bois ouverte quand vous quittez le refuge ou durant la nuit.\nLa literie n'est pas fournie, ni les serviettes de toilettes (mais possibilité d'en louer pour nos voyageurs qui viennent de loin).\nIl est recommandé d'emporter une lampe frontale pour les déplacements la nuit ou pour lire dans le refuge.\nLe refuge doit être laissé propre, les poubelles et le recyclage doivent être rapportées et descendues dans les conteneurs au chemin du lac Cameron, à l'entrée.\nLa cendre du foyer doit être jetée dans le contenant extérieur prévu à cet effet.\nLes chiens doivent être tenus en laisse à l'extérieur pour ne pas partir après les animaux sauvages (chevreuils, orignaux, etc....)\nNous avons adorés notre séjour. Nous étions 3 avec un chien, le refuge se trouve au milieu de la nature, un vrai moment de dépaysement. Il y a tout le nécessaire pour passer un bon moment et même si il faisait -25° ce weekend là, nous nous sommes senti dans un vrai nid douillet. Nos hôtes ont été très accessible , nous aimerions beaucoup revenir vivre cette expérience!


Le Jegging, coup de coeur de la mode féminine | Top Famille\nLe Jegging, coup de coeur de la mode féminine\n23 mars 2017 Mathilde Shopping 0\nCoup de coeur dans la mode féminine, le jegging, mixte entre le pantalon et le caleçon mais plus précisément entre le jean et le legging, se fait remarquer du confort qu’il procure. Pantalon long ou pantacourt, le jegging est facile à vivre et à porter pour un look très actuel, il est un incontournable des vêtements mode pour femme aujourd’hui et à toutes les saisons !\nJoli pantalon féminin et sexy, mais surtout très confortable, il se porte aussi bien dessous que dessus le petit pull ou le chemisier, ce, au gré des envies. Toutes les femmes peuvent le porter et ce, selon leur morphologie, il suffit juste de bien le choisir !\nEn effet, si une femme très mince peut tout se permettre, une femme plus ronde veillera surtout à choisir la bonne texture du jegging, soit un tissu très élastique et surtout qui maintient très bien. Ensuite, avec ou sans poches sur les fesses, taille haute ou taille basse, en couleur unie ou imprimé, et pour les complexées avec une belle tunique ou un pull long, le jegging, vous ne pourrez plus vous en passer.\nLa différence essentielle entre un legging et un jegging vient essentiellement de l’épaisseur du tissu, le tissu est effectivement plus épais pour le jegging. Le jegging, l’essayer c’est l’adopter et c’est pourquoi le jegging est désormais un incontournable des dessings féminins.\nLa veste femme, un incontourable vêtement\nParmi les achats de vêtements, la veste reste le vêtement pratique, à la mode, dont toute femme dispose. Boutique en ligne, magasins, collection printemps ou modèles hiver, la veste représente un achat régulier et stable parmi les vêtements mode pour femme.\nLa petite veste d’été, légère, une coupe originale, longue ou courte, déstructurée, unie, imprimée, manches longues, courtes ou trois quarts, selon les tendances elle se décline de mille et une façon. Veste originale, pour des modèles qui peuvent offrir, selon les modèles, un certain cachet et donc une silhouette parfaite de l’harmonie de vos vêtements et du choix de votre veste.\nAmple ou plutôt cintrée, façon chemise, blouson, tunique, lles matières, les coupes et les formes, ce sont tout autant de critères qui donnent l’authenticité d’une veste et lui offre ainsi toutes ses particularités. Selon votre style, chic et décontractée, chic et classe, confortable, douillette, chaude et légère, la veste femme se décline en de multiples modèles.\nVêtements mode pour femme et voir les nouveautés\nSi les femmes aiment la mode, la mode aime aussi les femmes. Chez Mado et les autres, c’est exactement ce concept d’échange qui se fait valoir entre les différents magasins ou boutique en ligne de l’enseigne et les nombreuses clientes qui aiment et apprécient les modèles proposés.\nMado et les autres aime ainsi guider toutes les femmes à travers toutes les nouveautés que la mode propose chaque année et pour toutes les saisons. Les tendances, les styles, les courants, chaque femme dispose ainsi des connaissances utiles en terme de formes, de coupes, de matières, de couleurs, de tout ce qui fait la mode couture ou prêt-à-porter pour toutes les femmes.\nDes robes, des pantalons, des pulls, des jeggings ou leggings, des vestes, des T-Shirt, des chemisiers, des shorts…Chaque femme dénichera son petit coup de coeur ! Pour le plus grand bonheur de se faire plaisir, de plaire et de se plaire, le vêtement femme, ne l’oublions pas est aussi le meilleur remède de toutes les baisses de moral des femmes qui retrouvent très vite le sourire après l’achat de leur vêtement favori !\nMado et les autres propose ses collections et ses nouveautés que vous pouvez dès à présent découvrir sur la boutique en ligne à votre disposition.\nLe bon choix d’une déco unique : un tableau personnalisé !


décembre 2019 – Beauty Fly And Co\nVous avez réalisé un nouveau piercing récemment ? Félicitation ! Mais savez-vous comment nettoyer et entretenir ce piercing? Avez-vous peur d’un éventuel rejet? Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, cet article est fait pour vous ! Étape 1: Ce que vous ne devez PAS faire Voici une liste de choses que […]


Des coûts réduits grâce à l'utilisation de tapis de travail ERGOLASTEC®. D'après le rapport sur la santé du BKK publié en 2015, 30,9 % des arrêts de travail sont dus à des maladies musculo-squelettiques. Cela équivaut en moyenne à 19,9 jours d'arrêt de travail par collaborateur pour des maux de dos. L'utilisation des tapis en caoutchouc ERGOLASTEC® vous permet de favoriser activement le bien-être de vos collaborateurs et de réduire les coûts d'entreprise.\ndes arrêts de travail en 2014 étaient dus à des maladies musculo-squelettiques\nde maux de dos. Durée moyenne des arrêts de travail : 19,9 jours par an.


Land Rover Defender Works V8 Trophy: Nouveau comme un vieux – Passion Autos\nLand Rover Defender Works V8 Trophy: Nouveau comme un vieux\nLa marque anglaise Land Rover (qui appartient, avec Jaguar, au géant indien Tata Motors) possède une division appelée Classic qui restaure des L R de la toute première génération à la perfection pour des clients fortunés. Aussi, cette division vend des Land Rover anciens et, depuis quelque temps, a pour mission de ramener sur le marché certains véhicules qui ont marqué leur époque. Par exemple la division Classic vient d’hériter de la mission de fabriquer une série de 25 Land Rover Defender V8 (dont la production a cessé en 2016). Ces nouveaux vieux modèles s’appelleront Defender Works V8 Trophy.\nDeux modèles seront offerts : Le Defender 90 (empattement de 90 pouces) et le Defender 110 (empattement de 110 pouces). 25 unités seulement seront produites et seront toutes de couleur jaune Eastnor avec des accents noir Narvik. Chaque nouveau propriétaire et son véhicule seront automatiquement inscrits à une compétition à Eastnor Castle, là où Land Rover teste et développe ses 4 x 4.\nÉvidemment, les qualités aventurières du Defender Defender Works V8 Trophy seront assez relevées, merci. On y retrouvera un treuil à l’avant (un winch en bon français), un porte-bagages et des phares sur le toit, des plaques de protection en dessous, une barre de protection à l’avant, une admission d’air surélevée et des pneus spécialement conçus pour la boue.\nSous le capot, on retrouve un V8 (avec la mention V8 dans le nom, un autre type de moteur aurait été surprenant!) 5,0 litres de 400 chevaux pur un couple de 380 livres-pied. La boîte est une automatique ZF à huit rapports.\nBon, il y a deux petits détails qu’il faut savoir… A) le prix de départ du modèle 90 sera de 195 000 euros (300 000$ canadiens) B) on s’en fout du prix, ce Land Rover ne sera pas distribué au Canada.


Allemagne: Pour voir «Mein Kampf», un théâtre propose une entrée gratuite aux spectateurs portant une croix gammée\nMonde Il faut porter une groix gammée pour voir «Mein Kampf» gratis au théâtre\nPOLEMIQUE Les responsables du théâtre proposent aussi aux spectateurs de porter une étoile de David en solidarité avec les victimes du nazisme…\nPublié le 18/04/18 à 13h28 — Mis à jour le 18/04/18 à 13h28\nUn exemplaire du manifeste antisémite d'Adolf Hitler, «Mein Kampf». — Carl de Souza afp.com\nL’initiative fait polémique outre-Rhin. Un théâtre allemand produisant un Mein Kampf du Hongrois George Tabori a promis une entrée gratuite aux spectateurs qui porterait une croix gammée.\nAlors que le port de ce symbole nazi est prohibé dans l’espace public en Allemagne, plusieurs plaintes ont été déposées a indiqué mardi un porte-parole du Parquet de Constance (sud). La première représentation doit avoir lieu vendredi prochain dans le théâtre municipal de cette cité paisible.\nUne étoile de David en solidarité\nA ceux qui achèteraient leur billet, « nous (…) proposons de porter une étoile de David dans l’enceinte du théâtre en signe de solidarité avec les victimes de la barbarie nationale-socialiste (nazie) », écrivent par ailleurs les responsables du théâtre sur leur site internet.\nLeur objectif est de montrer à quel point l’homme est facile à corrompre. Mais la Société germano-israélienne dans la région du Lac de Constance et la Société pour la coopération judéo-chrétienne ont appelé au boycott. La justice doit toutefois examiner dans quelle mesure cela peut relever de la liberté de création artistique.\nPremière le jour de la naissance d’Hitler\nCette polémique intervient alors que les autorités allemandes s’inquiètent de la montée de l’antisémitisme, notamment dans les cours d’école. Mein Kampf, une farce noire et grinçante de George Tabori (1914-2007) datant de 1987, fait référence au livre rédigé par Adolf Hitler lorsqu’il était en prison, en 1924-1925.\nLa première de la production de Constance doit se tenir ce vendredi 20 avril. La date n’a pas été choisie au hasard : il s’agit du jour de la naissance en 1889 en Autriche du Führer.\n>> A lire aussi : Moselle: Une croix gammée et le mot «boom» découverts tagués sur une chapelle\n09/03/18 | SCIENCES\nVIDEO. Le mystère autour de la mort d'Adolf Hitler enfin élucidé?


Resort Cap Esterel Agay séjour avec vol inclus » ltur\nCe complexe se trouve à environ 1 km de la plage, dans le centre d'Agay.\nCe que votre ... Détails\ndès 316 € Sélectionner la date\nL'hébergement avec ascenseur dispose de 100 chambres. Le personnel amical de la réception est heureux de répondre à toutes les questions. Une consigne à bagages, un coffre-fort et un distributeur de billets font partie des installations de l'hôtel. Une connexion Wi-Fi est disponible gratuitement dans le complexe. Une assistance pour la réservation d'excursions est disponible au Tour Desk. Le complexe dispose d'installations accessibles aux fauteuils roulants. A côté d'un supermarché et d'une boutique de souvenirs, il y a d'autres magasins. Un beau jardin et une aire de jeux font partie de la zone d'hébergement. Une salle de jeux et une bibliothèque sont également à votre disposition. En arrivant en voiture, les clients peuvent garer leur voiture dans un garage ou sur le parking (payant). Parmi les autres services, on trouve un service de garde d'enfants, un coiffeur et une laverie à pièces. La location de vélos permet également d'explorer les environs à vélo. Le journal quotidien est mis gratuitement à la disposition des hôtes. Les cartes de crédit suivantes sont acceptées dans le logement : American ExpressVisa, JCB et DinersClubMasterCard.\nLa climatisation et le chauffage assurent un climat intérieur agréable dans les chambres. Les clients peuvent profiter de la vue sur la piscine depuis le balcon ou la terrasse. Les chambres ont un lit double et un canapé-lit. Des chambres séparées sont disponibles. Des lits d'enfants pour les plus petits sont également disponibles. Les objets de valeur peuvent être conservés en toute sécurité dans un coffre-fort. La kitchenette est bien équipée avec réfrigérateur, cuisinière, micro-ondes, cafetière et lave-vaisselle pour les hôtes. Un téléphone, une télévision avec chaînes câblées et le WiFi (sans frais supplémentaires) assurent un confort optimal pendant les vacances. L'offre de service comprend également un nettoyage final. La salle de bains, équipée d'une douche et d'une baignoire, est pourvue d'un sèche-cheveux. Le complexe offre des chambres non-fumeurs.\nAppartement, 1 lit double, climatisation : payante, chauffage, kitchenette, four à micro-ondes, cafetière/théière, internet : WLAN/WiFi : payant, télévision, baignoire ou douche, douche, baignoire, sèche-cheveux, balcon ou terrasse\nLes installations gastronomiques comprennent 5 restaurants, un café et un bar. La demi-pension peut être réservée. Le petit-déjeuner et le dîner assurent les délices culinaires quotidiens.\nPlage environ 1 km\nCentre-ville/centre de la localité environ 8,7 km


Mobile Suit Gundam: Battle Operation Code Fairy, le spin-off solo et animé de Battle Operation 2 se dévoile - GAMERGEN.COM\nLe dimanche 24 Octobre 2021 à 09h00 par Auxance M.\nUne histoire originale de la Guerre d'Un An avec le gameplay de Battle Operation ? C'est la promesse du nouveau jeux en 3 parties qu'est Code Fairy.\nVous vous souvenez de Mobile Suit Gundam: Battle Operation Code Fairy, le spin-off de Mobile Suit Gundam: Battle Operation 2 révélé par un simple teaser plus tôt ce mois-ci ? Il a comme prévu été officiellement présenté cette semaine, et son concept devrait ravir les fans de la licence, et encore plus les joueurs du free-to-play disponible sur consoles PlayStation.\nIl s'agira d'un jeu solo nous faisant suivre l'unité de la Féé Bruyante lors de la Guerre d'Un An, bénéficiant de cinématiques animées par le célèbre studio Sunrise. B.B. Studio sera encore au développement, et réutilisera d'ailleurs grandement le gameplay de Battle Operation 2. Les expériences seront liées, avec des récompenses ou des missions à débloquer dans l'un en avançant dans l'autre. Code Fairy aura aussi la particularité de paraître en 3 Volumes, à acheter seuls ou séparément dans un bundle Standard ou Deluxe. Ils sortiront sur PS4 et PS5 les 5 novembre, 19 novembre et 3 décembre, avec un jour d'accès anticipé pour les acheteurs de l'offre groupée.\nPour les nostalgiques ou fans de la franchise, la trilogie de films liés à la première série animée est disponible en Blu-ray à partir de 29,99 € chez Amazon.fr.\nMobile Suit Gundam: Battle Operation Code Fairy B.B. Studio


Achille Talon - 7c+ - Rocher de Bouligny\nAchille Talon 7c+ 8a Rocher de Bouligny\narete, slopers, sitstart\nSitstart version of La Faiblesse d'Achille, to the left of Gecko.\nLa Faiblesse d'Achille 7c+\nIrrésistible (assis) 7c\nRocher de Bouligny (Pascal Etienne) : 10j\n23-02-2020: Maxime Baroud\nmais il sort ou ce bloc.... - (13-03-2004 12:10)\nparce que le depart assis qui remonte toute l'arete et qui fini sur un espece de tridoigt main gauche avec les pieds a plat sur le haut du bloc, c'est plutot 7b+ voir 7c..... le 8a je vois pas ou il est .....\nJ'avais pas vu les autres post ..... - (13-03-2004 12:15)\nmais si je comprend bien il y a 3sorties sur l'arete *2 departs (assis/debout) faudrait peut etre un schema par ce que la moi j'ya comprnd rien....\nEn tout cas le depart assis qui remonte toute l'arete sans basculer a gauche .. c'est 7b+/7c pas plus\nschéma - Anonymous (13-03-2004 12:22)\nJ'ai un schéma sommaire de Tony, mais je n'ai rien pour le scanner.\nJ'essaierai d'en faire parvenir une version sur le site dès que possible.\nGrosso modo, Achille Talon quitte l'arête en son milieu, Irrésistible remonte sous l'arête (càd à droite) et finit au sommet, et Echappée belle part sur la gauche de l'arête très rapidement.\nQuant aux cotations, elles sont (surtout à ce niveau) à affiner par les répétiteurs, dont les ouvreurs souhaitent justement avoir l'avis. La rubrique "Cotation par les répétiteurs" permet déjà d'avoir une idée, et je rectifierai les cotations le cas échéant.\nschéma scanné - Anonymous (26-03-2004 20:31)\nVoici enfin le Topo du bloc des beaux quartiers. Tony étant en vacances dans un pays où il fait trop chaud pour grimper, je n'ai pas pu avoir de précision supplémentaire et j'espère que le schéma sommaire qu'il m'avait donné sera suffisamment explicite.\nwafffff - wafff...wafff...waffff (27-03-2004 01:35)\nEuhhh, c'est du foutage de gueule ??? J'y perds mon latin...je défie quiconque de s'y retrouver, non mais là c'est vraiment n'importe quoi !\nBrigade mondaine - Minus de l'intérieur (27-03-2004 13:59)\nL'accouplement incestueux de voies indifférenciées par de jeunes hommes mâles et en rut, soulève des torrents boueux d'indignation parmi les populations civiles. Les voies du plaisir se croisent, se décroisent, s'hypercroisent, se surcroisent, posant la question "que croire?" Les enfants de moins de 30 ans et le collectif "soleil tu es ma vie" ne cachent pas leur indignation devant l'avération des faits pré-cités. Que devons-nous penser de tout cela?\nFormidable! - FLB (27-03-2004 15:30)\nVous voudrez bien avoir l'obligeance et l'amabilité de remercier de notre part ce fantastique dessinateur contemporain qu'est Tony pour son oeuvre inducutable : Achille Talon. Nul peintre, nul croqueur, nul caricaturiste n'aurait pu, avec autant de brio, faire transparaître en si peu de traits, l'essence même de la Bouse. Comment ne pas rester admiratif devant tant de candeur et de précision? Comment ne pas s'extasier face à tant de simplicité et de profondeur? Non, vraiment, comme le disait Jean-Paul Sartre dernièrement à Thierry Rolland : "Si j'avais eu autant de doigts que lui, je serais devenu peintre. A lieu de ça, je suis devenu grimpeur. Tu parles d'un boulot!". Merci donc pour ces lumières aveuglantes qui inondent notre quotidien et nous font prendre conscience que l'escalade est avant tout un art, art qui nous offre l'ouverture même vers le plus ridicule et le plus repoussant: la Bouse.\nEnfumage - Je tourne comme le j...t (27-03-2004 19:44)\nTTuuuuuu esssssssss le plus bô\nLeuuuuuuuuu pluuuuuu chhhhhhhhôôôôô!\nNarguilé, Big Bang, Tulipe, Aérophagie, Poppers, Oxy,\nSi les breves\nprécisions - Anonymous (27-03-2004 19:54)\nJe n'ai sans doute pas été très clair dans mon précédent message : le schéma sommaire que j'ai scanné n'était pas destiné à servir de topo, et nous l'avons publié uniquement afin de répondre aux questions qui avaient été posées.\nJe ne souhaiterais pas que cette initiative de ma part entretienne une polémique que les auteurs des passages n'ont pas cherchée (ils m'ont juste signalé des variantes et départs assis, cf mon premier message).\nBonne grimpe à tous, en espérant que le beau temps de ce week-end vous permettra de belles réalisations et, pour ceux qui brossent, des ouvertures que nous aurons toujours le plaisir de signaler.\nSoyons fou! - Alfredo (27-03-2004 20:13)\nPoètes et dessinateurs ont décidé de lancer un concours sur ce forum. C'est à qui sera le plus mauvais dans son domaine. Bleau compris comme concept ostentatoire de la divinité inspiratrice. Bleau, merveille de l'art pariétal et de la soudaineté épiphanique de l'ontologie créatrice. Sommes-nous denvenus des êtres inspirés? Faudra-t-il désormais pour grimper attendre que l'inspiration nous vienne? Ou pourra-t-on laisser de côté ces génération spontanée étonnante de l'esprit et nous concentrer sur nos petits doigts boudinés grattant le graton?\nachille talon - Fouchereau tony (30-12-2004 21:34)\nAchille talon a étè ouvert par Christian Roumègoux\nLe bloc part debout à l'angle de gauche et sort à droite du milieu du bloc dans le clown, environ 7b+/7c et réalisé en départ assis par moi meme\nIrressistible_ Part debout angle gauche et sort en plein milieu du bloc\nenviron7c/7c+ et assis environ 7c+/8a\nEchapée belle_Départ assis angle gauche sortie aussitot à gauche\nDésolé pour ce mauvais schéma.\nEn espérant une meilleur compréention du bloc\nben on comprend toujours pas....; - (31-12-2004 15:18)\nles sorties elles sont où tony ? faut retraverser quand on est retabli sur l'arete avec un tri doigt main gauche ?\nParce que c'est super logique de remonter l'arete jusque en haut alors pourquoi repartir a droite ?


Le Bec en l’air/Perroquet héritier - Wikisource\n< Le Bec en l’air(Redirigé depuis Perroquet héritier)\nLe Bec en l’air, Paul Ollendorff., 1897 (p. 309-313).\nInfâme calomnie ►\ncollectionPerroquet héritierAlphonse AllaisPaul Ollendorff.1897ParisTPerroquet héritierAllais - Le Bec en l’air.djvuAllais - Le Bec en l’air.djvu/3309-313\nQuand Hérodote prétendait que les perroquets ont pour coutume de vivre fort vieux, cet estimable polygraphe n’avançait rien à la légère.\nLes perroquets, en effet, ont pour coutume de vivre fort vieux, à moins pourtant qu’un persil meurtrier ne vienne faucher en sa fleur le fil de leurs ans jaseurs.\n(Un persil, qui fauche un fil en sa fleur… quelle littérature !)\nLa longévité plus ou moins considérable des perroquets peut même amener certains litiges spéciaux, témoin ce procès curieux qui va se plaider jeudi prochain devant le tribunal de Pont-l’Évêque.\nLe 27 mai 1868, une vieille fille, la demoiselle Marie Popette, mourait laissant la totalité de son petit avoir (2,300 fr. de rentes) à son perroquet, antique oiseau que lui avait jadis légué un sien vieil oncle, et auquel elle avait voué un attachement véritablement maternel (au perroquet, bien entendu.)\nComme la loi française interdit formellement de remettre argent, valeurs ou titres ès-mains d’un oiseau quelconque, les petites rentes de la vieille fille furent confiées à une bonne qu’elle avait à son service, au moment de sa mort.\nLe testament, en effet, portait que la légataire jouirait de cette fortune tant que vivrait son perroquet ; après quoi, les rentes s’en retourneraient aux héritiers naturels.\nCes derniers, vous voyez d’ici leurs sentiments à l’égard de l’oiseau rentier.\n— Bah ! se consolaient-ils, cette volaille n’est plus de la première jeunesse. Patientons un peu.\nEt ils patientaient.\nLe perroquet en question était un perroquet fort mal élevé, un perroquet à vocabulaire grossier.\nSon premier maître, un vieux soldat de la Révolution et de l’Empire, lui avait inculqué quelques clameurs dans ce genre : M… pour les Bourbons ! pour saluer le passage d’un ecclésiastique : Vive l’Empereur ! pour un militaire en uniforme : Cochons d’Anglais ! pour les personnes à allures de touristes, quelle que fût, d’ailleurs, leur nationalité, etc., etc.\nOr, à la grande rage des héritiers, le discourtois perroquet ne mourait pas souvent. Pourtant, d’après les calculs les plus raisonnables, il devait avoir au moins cent ans.\nUn doute affreux envahit l’âme cupide des héritiers, ou plutôt l’âme cupide de leurs descendants, car les premiers, en désespoir de cause, s’étaient décidés à trépasser avant leur cohéritier à plumes.\nSi le perroquet d’aujourd’hui, se disaient-ils, n’était plus le même que celui de 1868 !\nEn un mot, s’il y avait eu substitution !\nUne enquête habilement menée vint confirmer les soupçons.\nOn apprit que la bonne femme chargée du soin de l’animal s’absentait souvent, emportant avec elle son précieux vert-vert.\nElle se rendait à la campagne, chez des parents à elle, qui possédaient eux-mêmes trois perroquets absolument semblables au héros de notre histoire.\nCes trois perroquets étaient sévèrement dressés à prononcer le répertoire du nôtre, savoir : M… pour les Bourbons ! Cochons d’Anglais ! et autres urbanités analogues.\nComment ne pas avoir dans cette réunion d’oiseaux une réserve, un… comment dirai-je donc ?… un véritable Conservatoire de perroquets destinés au remplacement du manquant, au cas échéant ?\nLa justice fut aussitôt saisie de l’affaire.\nUn vétérinaire commis à l’examen de l’oiseau litigieux ne put conclure nettement sur son âge probable. (Le perroquet n’offre pas, comme le cheval, la ressource du contrôle dentaire.) Les choses en sont là.\nJe ne manquerai pas, jeudi, d’assister à la séance du tribunal, et je télégraphierai aussitôt le verdict (par fil spécial).\nRécupérée de « https://fr.wikisource.org/w/index.php?title=Le_Bec_en_l’air/Perroquet_héritier&oldid=11299900 »\nDernière modification le 25 avril 2021, à 10:40\nLa dernière modification de cette page a été faite le 25 avril 2021 à 10:40.


Puzzle 3D, 35 pièces couleur Bronze finement illustrées, hauteur 47cm\nDimensions : env 23 x 21 x 47 cm- A partir de 4 ans\nOu YESSSSSSS !!\nVoici le premier puzzle 3D de 35 pièces délicatement illustrées,\n47 cm de précision française à monter.\nDevant ce monument, on sort le tapis Rouge !!\nLes Bénéfices de la « Très belle Tour Eiffel » :\nPetit Chat, entre 3 et 5 ans, développe très vite ses capacités sensorielles, leur connectivité (ici Toucher/ Vue) et la coordination de ses mouvements. A force de s’exercer partout et sur tout (on est d’accord....), il fait de vrais progrès qui permettent d’introduire de nouvelles activités, plus exigeantes en terme de précision et de concentration. Avec ce puzzle 3D, Sens, Connectivité et coordination seront encore perfectionnés. Et comme votre Tout Petit est Actif dans la construction de cette tour, il est concentré et motivé !\n- de raconter « votre » Tour Eiffel. La première fois que vous l’avez vue. La première fois que vous y êtes monté. Ce qu’elle représente pour vous et pour Paris. Ce qu’elle représente à l’étranger... Quelle hauteur elle fait (Combien de fois plus haute que votre maison... ?). Une fois l’intérêt de cette tour racontée, Petit Chat sera capté. Construisez-la ensemble une première fois... détruisez-la... et Petit Chat, seul, recommencera !\n- de respecter tous les efforts de votre Tout Petit pour réussir cet exploit, d’encore une fois, s’attaquer à une nouvelle activité et petit à petit l’assimiler. On encourage, on soutient, on est bienveillant !!\n- d’essayer de reconstituer cette tour Eiffel, avec ou sans son modèle. Il y arrive à son rythme (à respecter absolument), en faisant ses propres erreurs et en les corrigeant. C’est ainsi qu’il gagne en autonomie, c’est ainsi qu’il grandit.\nCette « très belle Tour Eiffel » ? si on prévoyait d’y retourner, d’y aller, d’y monter, d’y grimper ?


FREIA innovation face aux impasses\nL’innovation comme réponse aux impasses\nIl arrive que le dispositif classique de l’action sociale soit mis en échec par certaines populations en grande difficulté. Mais, quand elle s’en donne les moyens, il est possible de proposer un dispositif qui réponde à leurs besoins. L’Institut Camille Blaisot de Caen expérimente depuis cinq ans une structure originale qui le démontre. Reportage.\nLa naissance de FREIA est directement liée à un constat : les jeunes en grande difficulté pour lesquels les institutions spécialisées ont été créées, sont\nEntre AEMO et internat, un dispositif original : le SEMO\nL’action sociale est en pleine mutation. L’intervention des professionnels fait une place\nEntre Internat et AEMO, un dispositif original : le S.A.P.M.N.\nDans une période où il est plus fréquent d’ouvrir le\nAdos Difficiles SIPAD - Nice (06)\nSoin et action éducative peuvent se mener de front\nPsychiatres, éducateurs, enseignants ont plus l’habitude de se renvoyer les jeunes les plus difficiles que de se mettre à travailler ensemble : une structure a réussi à les réunir. Et ça marche !\nComment répondre aux situations des adolescents en grande difficulté, qui sans pour autant relever de la pathologie mentale démontrent néanmoins la présence d’une authentique souffrance psychique ? Nombreux sont les psychiatres qui se refusent à prendre en charge ces jeunes, considérant que leur\nIl y a quelques semaines, nous évoquions les dérives de Cheval pour tous et du procès de son Directeur, François Supéri, condamné à douze années de réclusion criminelle pour le viol de plusieurs des adolescents qu’il avait en charge. Le Figaro se\nQuand arrive le temps des vacances, les professionnels se préoccupent de trouver les formules les plus adaptées qui permettront aux enfants, aux jeunes ou aux adultes qu’ils ont en charge toute l’année, de vivre une expérience qui capitalisera tout le travail\nMarseille est une ville bien particulière : deuxième métropole par sa population, mais l’une des premières pour sa superficie (loin devant Paris), à la croisée de l’Europe du nord et du bassin méditerranéen, elle pourrait connaître les mêmes phénomènes de ghettoïsation que la banlieue parisienne. Mais, ici, rien de tel : ses fameux « quartiers nord » restent curieusement calmes. Chacun a son explication sur cette apparente sérénité. Pour les\nObjectif familles - Trappes (78)\nOu comment se donner les moyens de l’insertion\nUn suivi approfondi et intense des familles bénéficiaires du RMI : nombreux sont les travailleurs sociaux qui pensent que c’est là l’une des meilleures façons de procéder pour permettre aux usagers de sortir du dispositif, en réussissant à s’insérer. Et pourtant, chaque intervenant cumule un nombre bien trop important de suivis ne lui permettant pas de consacrer le temps nécessaire à chacun. A Trappes, le Conseil général finance depuis dix ans une association qui prend les moyens d’une prise en


▷ VMC Thermodynamique : votre logement surchauffe en été ? - SOS Équipements\nAvec les pics de chaleur de ces derniers jours, de nombreux logements RT2012 se sont retrouvés en inconfort thermique : ils surchauffent. Alors comment faire pour réduire la chaleur efficacement dans un logement ou un bureau ? Réponse dans ce dossier.\nAérer le matin et le soir en ouvrant les fenêtres\nLe but ? Faire entrer la fraîcheur, puis fermer les fenêtres et les volets l’après-midi pour essayer de garder cette fraîcheur. Le problème ?\nAcheter et installer un appareil de climatisation\nOu bien vous pouvez acheter une machine MyDATEC, posée par un professionnel et sans groupe extérieur, qui vous permet de réguler la température de votre logement que les fenêtres soient ouvertes ou fermées !\nQuels sont les avantages à opter pour une solution MyDATEC ?\nTout d’abord, vous optez pour une solution de confort climatique certifiée Titre V RT 2012. C’est-à-dire que vous optez pour une réelle solution économique et écologique.\nEnsuite, vous devenez propriétaire d’un système qui vous permet de gérer, de façon autonome, trois aspects de votre confort thermique. En effet, un système MyDATEC vous permet :\nVentilation, fonction première d’un groupe de VMC ;\nChauffage, l’appareil n’est pas une solution de chauffage en lui-même, mais bien plutôt un système d’appoint ;\nRafraîchissement, grâce, la plupart du temps, à la combinaison du Free Cooling 1 et du rafraîchissement actif résultant de la PAC 2.\nLes solutions MyDATEC vous permettent également de contrôler votre Qualité d’Air Intérieur et votre taux d’humidité. Vous trouverez plus d’information dans l’article qui y est dédié. Vous trouverez toutes les informations concernant les produits MyDATEC sur le site de l’entreprise.