Compte-rendu de la séance du mercredi 23 octobre 2019\nSéance du mercredi 23 octobre 2019\nAmendements nos 539, 607 et 820\nAmendement no 867\nAmendements nos 545, 609, 1088, 1186, 448, 946 et 1439\nAmendements nos 1821 rectifié et 1373\nMme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire\nAmendements nos 1315, 1947, 1832, 505, 610, 504, 1393, 700, 143, 1822, 1833, 1838, 547, 1827, 701, 1340 et 2063 (sous-amendement)\nAmendements nos 2064 (sous-amendement), 576, 961, 962, 960, 1037, 966 et 1138\nAmendements nos 1848, 1648 rectifié, 1850, 1857, 1038, 549 et 951\nAmendements nos 622, 1528, 130, 152, 168, 439, 911, 991, 993, 1747, 1795 rectifié, 48, 937, 1151, 47, 1003, 888, 814, 978, 815, 129, 1629, 1602, 1366, 449, 1083, 532, 1834, 611, 612, 2013, 1103, 616, 1040, 1973 rectifié, 1975, 1356, 614, 613, 45 deuxième rectification, 1140 deuxième rectification et 402 rectifié\nHier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la deuxième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives à l’année 2019, et s’est arrêtée à l’article 4.\nLa parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour un rappel au règlement.\nIl s’agit d’un rappel au règlement sur le fondement de l’article 58, alinéa 5.\nAlors que nous sommes en plein débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS –, Mme la ministre des solidarités et de la santé a annoncé ce matin, dans une interview télévisée, qu’elle présenterait au mois de novembre un plan de soutien pour l’hôpital public, dont les crédits ne seront donc pas discutés par le Parlement.\nJe demande une suspension de séance afin que le Gouvernement nous expose en quelques mots les grandes lignes de ce nouveau plan sur l’hôpital. Le ministère de la santé ne peut pas être qu’un ministère de la parole. Quant au Parlement, il n’est ni un paillasson ni un godillot. Nous avons le droit, alors que nous discutons du PLFSS, d’être pleinement informés ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LR, SOC, GDR et FI.)\nJe vous prie, mesdames et messieurs les députés, de bien vouloir excuser Mme la ministre des solidarités et de la santé pour le léger retard avec lequel elle va nous rejoindre. Notre discussion portera aujourd’hui sur des articles relatifs aux recettes et à l’intéressement, mais Mme la ministre répondra évidemment à vos questions dès qu’elle sera parmi nous.\nIl me semble toutefois, monsieur le député, qu’elle a évoqué hier à la tribune le travail qu’elle conduit sur l’hôpital public – M. le rapporteur général s’en est d’ailleurs félicité, tout comme d’autres députés. Elle aura l’occasion, au cours de la discussion des très nombreux articles et amendements que nous allons examiner, ou même avant, de revenir sur les propos qu’elle a tenus ce matin.\nIl n’appartient pas au Gouvernement d’intervenir sur la conduite des débats de l’Assemblée nationale, mais nous serons bien évidemment à votre disposition dès que la ministre arrivera.\nL’article 4 porte sur l’ajustement du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde applicable aux médicaments remboursables. Cette disposition technique est symptomatique de la trajectoire de notre industrie pharmaceutique. Les ventes de médicaments ont baissé pour la première fois en 2018, ce qui a eu d’inévitables conséquences économiques sur la filière pharmaceutique.\nCet article, qui prévoit un mécanisme correctif bienvenu et nécessaire, révèle les limites du dispositif instauré il y a quelques années.\nNous reviendrons, au cours du débat, sur les médicaments et les produits pharmaceutiques, mais j’aimerais rappeler dès maintenant que le Premier ministre a pris des engagements et fait des annonces lors du conseil stratégique des industries de santé.\nLa situation de l’industrie pharmaceutique soulève diverses questions. Il fut un temps où la France était leader de cette filière stratégique, qui dégageait de la valeur et nous plaçait à la pointe de l’innovation, de la technologie et créait par conséquent des emplois. L’industrie pharmaceutique nous permettait alors de créditer notre balance commerciale. Malheureusement, force est de constater que, depuis des années, celle qui était jadis l’un des fleurons de notre économie n’a cessé de régresser.\nC’est pourquoi j’ai souhaité interpeller le Gouvernement. Au-delà de la question de la pénurie de médicaments et de leur répartition dans les officines, la situation de l’industrie pharmaceutique est un sujet important et difficile, dont nous devons prendre la mesure et que nous devons aborder en dehors même de quelques dispositions techniques du PLFSS.\nJe partage, pour finir, les observations de Jean-Carles Grelier sur les annonces médiatiques qu’a faites Mme la ministre ce matin.\nCe cadeau fiscal de 60 millions d’euros offert soudainement aux laboratoires pharmaceutiques est pour le moins surprenant dans le contexte national actuel !\nPuisque Mme la ministre propose un plan de soutien pour l’hôpital public et que ce plan nécessitera des moyens supplémentaires, ne serait-il pas judicieux de reprendre ces 60 millions pour les donner aux hôpitaux, plutôt que de les offrir aux laboratoires, qui n’en ont pas prioritairement besoin ?\nNous ne nions pas que la répartition et la pénurie de médicaments soulèvent des difficultés, mais il aurait été préférable d’éviter de donner comme ça, dans la négociation, de manière un peu légère, un tel montant, alors qu’il manque de l’argent partout.\nPermettez-moi, mes chers collègues, de poursuivre la discussion ouverte par Jean-Carles Grelier.\nVous nous dites, monsieur le ministre, que nous pourrons la reprendre plus tard, mais, si un nouveau plan est engagé pour l’hôpital, il serait bon que nous puissions en parler au titre des recettes – j’y suis attaché autant que vous.\nLes 60 millions d’euros dont il vient d’être question ne suffiront pas à faire face à la crise de l’hôpital. Reste que, si l’économie générale du PLFSS devait être modifiée pour remédier à une situation que nous avons les uns et les autres mis en lumière depuis deux jours, il serait bon que les députés en soient informés le plus tôt possible. Cela changerait, de toute évidence, la nature de la discussion.\nOn dit que tout vient à point pour qui sait attendre, mais, pour ma part, j’ai beaucoup attendu. Une légère odeur de brûlé commence à se faire sentir. Il est temps que nous prenions les bonnes décisions pour l’hôpital public !\nLe groupe La France insoumise souhaite la suppression de l’article 4. En effet, pour que la France ne dépende plus de puissances étrangères dans le domaine du médicament, pour qu’elle retrouve une forme d’indépendance et développe à sa manière l’innovation dans cette filière, il est urgent d’instaurer un pôle public du médicament, indépendant des puissances industrielles et qui permettrait, en outre, de faire face à la pénurie de certains médicaments. Telle est en tout cas notre proposition.\nNotre assemblée a longuement discuté hier soir du lien entre le PLFSS et la situation de l’hôpital public, et Jean-Carles Grelier a rouvert le débat avec son rappel au règlement. J’observe, pour ma part, que c’est sans doute pour mieux faire passer la pilule du PLFSS que certaines annonces sont reportées à plus tard… Car les attentes du personnel hospitalier à l’égard de ce texte sont fortes. Il appelle d’ailleurs à une mobilisation mardi prochain, le jour du vote.\nComment les députés pourraient-ils se prononcer sur le PLFSS sans connaître précisément les mesures qui seront annoncées par Mme la ministre des solidarités et de la santé au mois de novembre, après le vote du texte ?\nIl est nécessaire que la représentation nationale sache de quoi il retourne ! Nous ne pouvons pas nous contenter d’annonces médiatiques sur de possibles mesures à venir, qui ne seront précisées qu’après la discussion du PLFSS.\nJe suis saisie de trois amendements de suppression, nos 539, 607 et 820.\nLa parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 539.\nAdrien Quatennens l’a dit, notre groupe est opposé à l’article 4. L’industrie pharmaceutique et ses dirigeants se portent bien. Malgré un salaire en baisse, Olivier Brandicourt reste l’un des patrons les mieux payés du CAC 40. Le média Bastamag révèle que, en 2018, le groupe Sanofi a versé près de 5 milliards d’euros à ses actionnaires sous forme de dividendes et de rachats d’actions, soit 114 % de ses bénéfices ! Cette année encore, les dividendes sont en hausse.\nMais Sanofi est bien plus tourné vers la rémunération de ses actionnaires que vers la R&D – recherche et développement – de nouveaux produits. Malgré un chiffre d’affaires en croissance, l’entreprise a licencié, depuis environ dix ans, 1 800 salariés. En 2019, plusieurs centaines de suppressions d’emplois ont été faites dans les fonctions support, chez les commerciaux et, une nouvelle fois, dans la R&D. Cette politique largement tournée vers la rémunération des actionnaires pèse lourdement sur les capacités d’innovation et d’emploi de l’entreprise. Il serait sage que notre assemblée demande aux industriels de revoir leurs ambitions.\nRappelons que les bénéfices de Sanofi, comme ceux de l’industrie pharmaceutique, sont en partie issus des fonds publics dédiés à la santé et à la sécurité sociale.\nAinsi, en 2017, le laboratoire Sanofi a bénéficié de 561 millions de remboursements de l’assurance maladie française. Ce n’est pas à notre système de santé d’augmenter les marges des laboratoires et leur budget de R&D, mais bien aux actionnaires de modérer leurs appétits, s’ils ne veulent pas tuer ce qui leur sert de poule aux œufs d’or.\nL’amendement propose de supprimer l’article 4, qui ne fixe pas de façon suffisamment importante les contributions des laboratoires à la sécurité sociale.\nLa parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 607.\nAvec l’article 4, le Gouvernement relève le taux à partir duquel se déclenche la contribution due par les entreprises du médicament. Cette mesure, qui fait suite à un engagement du Gouvernement auprès des industriels du médicament, est motivée, nous dit-on, par le fait que, après plusieurs années de croissance, leur chiffre d’affaires a connu, en 2018, une baisse qui, en 2019, entraîne une moindre recette de 60 millions d’euros pour la sécurité sociale. Nous considérons que ce cadeau aux industriels est tout à fait injustifié au moment où certaines entreprises du médicament, financièrement bien portantes, licencient massivement.\nJ’ai rencontré il y a quelques jours des représentants de l’intersyndicale du groupe Sanofi, qui a enregistré un bénéfice net de 6 milliards d’euros en 2018. La direction vient pourtant d’annoncer un plan social de 300 postes, qui va toucher principalement la R&D : un désinvestissement serait apparemment engagé dans le champ des maladies cardiovasculaires, d’Alzheimer et infectieuses, au profit de domaines plus lucratifs. C’est évidemment très problématique.\nLa seule réponse possible est, à mon avis, la mise en place d’un pôle public du médicament. Une telle perspective paraît malheureusement bien loin des intentions du Gouvernement.\nNous ne comprenons pas pourquoi on pense aujourd’hui nécessaire de se passer de ces 60 millions d’euros. Qui en a le plus besoin : l’hôpital public, la protection sociale ou Sanofi et ses amis ?\nLa parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 820.\nOffrir 60 millions aux industriels du médicament, c’est envoyer un très mauvais signal aux personnels des hôpitaux et des urgences. Mieux vaudrait garder cet argent et l’utiliser là où il est vraiment nécessaire.\nLa mesure prévue à l’article 4 est malvenue et intervient à un bien mauvais moment. Il existait d’autres moyens de régler la question de la pénurie de médicaments dans les officines.\nL’année dernière, nous avons adopté un mécanisme, le taux M, qui prévoyait une hausse allant jusqu’à 0,5 % du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique, en se fondant sur celui de 2018. Or celui-ci a été moins élevé que prévu et, si nous n’avions rien changé, le taux aurait explosé et l’industrie pharmaceutique aurait été contrainte de reverser à l’État une somme beaucoup plus importante que ce que le Parlement avait souhaité. Parce que nous sommes attachés à la traduction dans la réalité de ce que nous votons lorsque nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous sommes défavorables aux amendements.\nCes amendements visent à supprimer le relèvement de la clause de sauvegarde qui est portée à 1 % cette année. Cette modification est liée au fait que le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique a diminué en 2018, ce qui n’était pas arrivé depuis plusieurs années.\nCe qui est en jeu, c’est l’attractivité de la France pour une industrie dont nous avons besoin pour nos patients, plus encore aujourd’hui où les pénuries de médicaments posent un problème de santé publique et où il nous faut relocaliser l’industrie pharmaceutique. Les parlementaires qui nous demandent régulièrement d’agir pour relever ces défis ne peuvent pas réclamer des mesures qui obéissent à une logique totalement opposée à celle-là.\nNous avons révisé les paramètres de la régulation en 2019 à l’aune de la baisse du chiffre d’affaires et du besoin d’attirer des industriels afin que nous puissions lutter efficacement contre les pénuries de médicaments. En conséquence, le Gouvernement a décidé d’accorder une souplesse exceptionnelle pour l’année 2019, en portant la clause de sauvegarde de 0,5 % à 1 % du chiffre d’affaires. Il s’agit d’une mesure exceptionnelle en raison de la très mauvaise année 2018 en termes de chiffre d’affaires. En 2020, le déclenchement de la clause de sauvegarde se fera donc de nouveau logiquement à partir d’un niveau de progression du chiffre d’affaires de 0,5 %.\nJe reviens à l’exemple de Sanofi – je sais que ce n’est pas la seule entreprise concernée, mais je dispose de données chiffrées à son sujet. Au cours de l’année à venir, Sanofi ne bénéficiera pas seulement d’une partie des 60 millions d’euros dont nous sommes en train de parler ; l’entreprise bénéficiera aussi du crédit d’impôt recherche et du CICE, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi. Au cours de l’année écoulée, 130 millions d’euros lui ont été versés à ce double titre. Tout ce que nous adoptons aujourd’hui vient donc s’ajouter aux aides que les entreprises concernées ont déjà touchées.\nMadame la ministre, vous dites qu’il s’agit d’une mesure de « souplesse exceptionnelle ». Je n’ai aucune raison de mettre en doute votre volonté de rétablir un taux de 0,5 % l’année prochaine, mais nous avons déjà constaté, PLFSS après PLFSS, que, lorsque des exonérations sont mises en place, il est difficile de revenir dessus. J’insiste sur cet écueil.\nCe qui pose toutefois le plus de problèmes, c’est que cet assouplissement exceptionnel est accordé sans condition. Je ne suis pas favorable à une telle mesure, mais, si nous devions l’adopter, il faudrait pour le moins exiger des entreprises concernées qu’elles arrêtent de désinvestir dans la recherche et développement et, par exemple, que les trois cents emplois que Sanofi menace de faire disparaître ne soient pas supprimés dans l’année qui vient.\nNous ne pouvons pas continuer à faire une politique d’exonération sans avoir aucun regard sur les politiques menées par ceux qui en bénéficient. La relocalisation dont vous parlez ne sera pas au rendez-vous avec la mesure que vous proposez – au moins une entreprise du secteur l’a déjà annoncé. Je crois qu’il ne s’agit vraiment pas du bon levier si nous voulons relocaliser la production de médicaments, ce qui, vous avez raison, est nécessaire.\nNous avons besoin d’agir et je propose que nous y travaillions réellement. J’ai mis sur la table une proposition visant à créer un pôle public du médicament. Nous pourrions sans doute agréger un certain nombre de laboratoires pour constituer une force de frappe, peser sur les politiques mises en œuvres par les grandes entreprises, et jouer un rôle beaucoup plus actif, en tout cas du point de vue de la puissance publique.\nJ’allais dire la même chose que M. Dharréville. De leur côté, à quoi s’engagent les laboratoires qui bénéficieront de la mesure du Gouvernement ?\nIl me semble que le moment est mal choisi. Madame la ministre, il va y avoir un plan pour l’hôpital. S’il vous manque des moyens pour répondre aux besoins des hôpitaux et des urgences, nous aurions peut-être pu nous passer de la dépense que représente cette mesure. Il me semble que cet argent serait bien utile par ailleurs.\n(Les amendements identiques nos 539, 607 et 820 ne sont pas adoptés.)\nLa parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 867.\nJe suis désolée de ne pas du tout tenir le même discours que ceux de mes collègues qui se sont exprimés avant moi : certes, il faut un plan pour l’hôpital, mais il faut aussi un plan pour le médicament. En France, l’industrie du médicament va mal, même très mal. Monsieur Dharréville, ne regardez pas les choses par le seul prisme des bénéfices de Sanofi. Ce n’est pas comme cela qu’il faut analyser l’industrie du médicament.\nJe l’ai déjà dit l’année dernière, si l’on considère la chaîne à rebours, les choses vont mal : cela a commencé par la fermeture des pharmacies, cela s’est poursuivi avec les grossistes-répartiteurs mal en point, et cela atteint désormais l’industrie pharmaceutique. Il était urgent de prendre une mesure.\nCelle qui nous est proposée dans votre texte est minimale ; je propose de la compléter par mon amendement.\nIl faut un plan pour l’hôpital, personne ici ne peut le nier ; il faut aussi un plan pour l’industrie du médicament. J’insiste sur le fait que je parle de l’industrie du médicament, et non de l’industrie pharmaceutique. Nous étions à l’os depuis un certain temps ; aujourd’hui, nous sommes à la moelle.\nAvis défavorable. Certains nous proposaient un taux M plus bas ; vous souhaitez maintenant que ce même taux soit plus élevé. Cela signifie peut-être que nous avons trouvé une position d’équilibre.\nCela veut seulement dire que vous commencez à comprendre !\nVous avez raison de rappeler l’effort qui a été exigé de la part de l’industrie pharmaceutique de notre pays. Rien que pour l’année prochaine, nous allons voter une économie de 920 millions d’euros, ce qui montre bien qu’un effort continu est demandé à cette industrie. En même temps, l’accord du CSIS, le conseil stratégique des industries de santé, signé par les partenaires industriels, sous l’égide du Premier ministre et de la ministre des solidarités et de la santé, comporte diverses réformes. Nous aurons à en examiner quelques-unes dans le cadre de ce PLFSS, en particulier celle relative aux efforts consentis dans le projet de lutte contre la pénurie de médicaments.\nDans les années à venir, nous pourrions peut-être raisonner en euros plutôt qu’en pourcentage d’évolution du taux M. Cela éviterait d’avoir à procéder à des « rebasages » en tenant compte de l’exercice antérieur.\nAvis défavorable. La situation est complexe : il est très difficile de réguler les choses par le seul taux M en le relevant ou en l’abaissant. Cela ne répond pas aux besoins spécifiques qui consistent à favoriser l’innovation et à lutter contre la pénurie.\nMonsieur Dharréville, vous m’avez interrogée sur les contreparties à la mesure que nous vous proposons d’adopter. Sachez que nous mettons en place une régulation beaucoup plus forte sur la question des pénuries de médicaments, notamment avec des sanctions et des plans de gestion de risques qui permettront de mesurer l’engagement des industriels. Il y a bien une forme de contrepartie à cette mesure, dont les termes ne se trouvent pas dans le PLFSS, mais dans la négociation que nous menons au quotidien avec l’industrie pharmaceutique.\nS’agissant du pôle public, qui constitue l’un de vos chevaux de bataille depuis longtemps, je vous rappelle que le Premier ministre a confié une mission à M. Jacques Biot pour trouver les leviers financiers afin de produire, dans le champ public, des médicaments trop anciens, peu intéressants ou dont la production à l’échelon industriel présente des difficultés. M. Biot réfléchit à la création d’une forme de pôle public du médicament. Il ne s’agit certainement pas de remplacer l’industrie pharmaceutique – nous avons besoin de sa créativité et de son innovation. Il s’agit plutôt de compenser l’abandon de certains produits qui ne sont plus intéressants sur le plan financier, produits dont les malades français ont besoin. Cette mission est en cours. Ces questions sont sur la table.\nJe rappelle que nous proposons cette année 920 millions d’euros de baisse de prix sur l’industrie du médicament. C’est considérable. Je pense que nous avons trouvé le bon équilibre pour répondre à la nécessité de faire des économies sur le prix des médicaments tout en préservant une filière industrielle qui a été largement affaiblie l’année dernière par la baisse de son chiffre d’affaires.\nRassurez-vous, madame Firmin Le Bodo, nous savons qu’il y a des entreprises pharmaceutiques qui jouent le jeu, et, si nous parlons souvent du même laboratoire, c’est parce que nous disposons de nombreuses informations à son sujet.\nMadame la ministre, vous dites que vous en demandez beaucoup plus aux laboratoires et que vous allez encadrer leur action. Comme vous êtes particulièrement investie sur ce sujet, vous avez bien compris que l’on a beau essayer de cadrer certains laboratoires – je pense aux difficultés rencontrées par exemple avec l’affaire de la Dépakine –, ils ne veulent pas entendre raison.\nVous avez la volonté d’agir, mais regardons les choses en face : les grosses entreprises pharmaceutiques font un petit peu ce qu’elles veulent. Tout notre problème est là. On connaît le cas d’un PDG, annonçant des licenciements dans ses centres de recherche, qui a répondu aux salariés qui l’interrogeaient sur son usage du CICE, que la ligne CICE de son budget était anecdotique, alors qu’il parlait de plus de 100 millions d’euros.\nNous pouvons reconnaître que tout le monde ne se comporte pas comme cela, mais il faut aussi que vous entendiez que certains grands laboratoires jouent à reverser l’argent de l’État aux actionnaires plutôt que de miser sur les fonds de recherche et développement. Cela nous inquiète. On ne peut pas faire le silence sur ceux qui profitent de la situation.\nNous sommes également favorables à la création d’un pôle public du médicament, parce que nous avons conscience que nous manquons de pharmaciens. Certaines personnes doivent parcourir de grandes distances pour en trouver un. La situation n’est pas non plus évidente pour les répartiteurs.\nLa question de l’industrie pharmaceutique est importante. Elle représente plus de 100 000 emplois en France, situés dans toutes les régions du pays. Nous sommes très heureux d’avoir des industries pharmaceutiques.\nMalheureusement, depuis plusieurs années, avec des arguties comptables, on a ponctionné ces entreprises jusqu’à l’os. Alors que les entreprises étrangères ne viennent plus s’installer en France, les entreprises françaises remarquables, comme Sanofi, Sandoz, Pierre Fabre, Servier – quels que soient les problèmes de ce laboratoire – commencent à partir pour l’étranger. Les médicaments sont désormais produits à l’extérieur du pays, beaucoup plus qu’en France.\nEn 2018, les économies sur le poste médicaments ont été sous-évaluées de 400 millions d’euros : on n’a pas rendu l’argent aux laboratoires qui le demandent pourtant. C’est le sens de leur souhait de voir le taux M augmenter.\nFaites attention, il y a un danger que les entreprises françaises du secteur partent progressivement s’installer à l’étranger ! Je crois que Sanofi, qui vient d’inaugurer une usine à Boston, tiendra pour la première fois un conseil d’administration à l’étranger. Ce serait tout de même regrettable.\nMonsieur le rapporteur général, je trouve qu’il est assez malvenu de faire référence aux accords du CSIS, intervenue en 2018 et aux engagements pris par le Gouvernement. Vous n’êtes pas sans savoir que le Premier ministre en personne s’était alors engagé à une augmentation des prix des médicaments de 0,5 % par an pendant trois ans, avant que, de manière totalement unilatérale, la Caisse nationale d’assurance maladie fasse une « sur-économie » de 450 millions d’euros en 2018, de sorte que, après les trois années en question, les prix des médicaments en France seront revenus à leur niveau de 2017 ! Cela ne peut pas être acceptable, et cela renforce les propos de Mme Firmin Le Bodo.\nJe profite du fait que Mme la ministre des solidarités et de la santé est arrivée pour lui indiquer que, en début de séance, j’ai fait un rappel au règlement la concernant. Madame la ministre, nous considérons que les propos que vous avez tenus ce matin, sur une chaîne de télévision, pour annoncer le lancement d’un plan pour l’hôpital au mois de novembre prochain, c’est-à-dire après les présents débats sur le PLFSS, sont une assez mauvaise manière faite au Parlement.\nCe n’est pas très respectueux des débats de notre assemblée de faire cette annonce, alors même qu’hier vous n’en avez pas donné de détails à ce sujet dans votre discours. Je sollicitais une suspension de séance pour que vous puissiez exposer à la représentation nationale ce que seront vos orientations pour l’hôpital. La crise de l’hôpital ne date pas d’hier ni même d’avant-hier : elle remonte à plusieurs mois. Vous auriez parfaitement pu informer la représentation nationale de vos projets concernant le plan hôpital annoncé ce matin avant que ne commence l’examen du PLFSS ou dans le cadre de cet examen.\nPlusieurs de nos collègues qui sont intervenus à propos de l’article 4 ont souhaité que nous nous dotions d’un véritable plan pour le médicament. Chiche : allons-y, et créons un pôle public du médicament. J’aimerais quelques précisions sur les contours que vous lui donneriez, madame la ministre. Pour nous, il devrait atteindre plusieurs objectifs : d’abord, nous permettre de bénéficier de manière indépendante de moyens substantiels ; ensuite, être entièrement dégagé des intérêts économiques et de ceux des industries pharmaceutiques ; enfin, garantir la mise à disposition de produits de santé sûrs dans le contexte de pénurie qui a été dénoncé.\nJe m’associe par ailleurs à M. Grelier pour m’émouvoir et m’étonner de ce que vous ayez encore dans votre besace des mesures pour l’hôpital public – et peut-être pour m’en réjouir, à condition de pouvoir en connaître le détail, ce qui nous intéresserait beaucoup à ce stade et compte tenu de l’enjeu de nos discussions.\nJe partage l’intérêt de mes collègues pour les mesures qui ont pu être annoncées par Mme la ministre : nous pourrions en décider ensemble ici ; cela ne me semblerait pas étranger à nos attributions… J’espère que nous en saurons davantage dans un instant.\nJe serai très attentif aux conclusions de la mission de Jacques Biot. Nous soutiendrons les mesures de séquestre destinées à éviter la pénurie de certains médicaments : elles vont dans le bon sens. Mais le problème demeure du ciblage et de la différenciation des entreprises du secteur lors de la distribution des aides.\nQuelques chiffres, à nouveau : Sanofi – qui, encore une fois, n’est pas la seule entreprise concernée, mais qui bénéficie de tous les dispositifs en vigueur – a distribué cette année 3,8 milliards d’euros de dividendes, ce qui est considérable, et procédé à 1,3 milliard de rachat d’actions auprès de ses actionnaires, tout en annonçant la suppression de 300 emplois – il y en a eu 3 500 au total depuis 2006. Ces chiffres devraient conduire la représentation nationale à s’interroger : ils confirment qu’il y a un problème. Je veux bien que toutes les entreprises ne soient pas logées à la même enseigne, mais les dispositifs que nous mettons en œuvre doivent tenir compte de la diversité des situations.\nDe plus, certaines grandes entreprises risquent de se focaliser sur les activités les plus lucratives et rentables – l’oncologie, l’immuno-oncologie –, laissant de côté tout un pan de la recherche et même de la production dont nous avons pourtant besoin pour garantir la sécurité sanitaire.\nUn autre exemple : l’entreprise Famar, près de Lyon, a décidé de fermer un laboratoire qui produisait des médicaments. On pourrait discuter des conditions économiques dans lesquelles cette décision a été prise. Mais un pôle public du médicament pourrait également s’intéresser aux outils existants dont l’utilisation se heurte à des difficultés. La seule existence d’un tel pôle pourrait contribuer à assainir le marché et les pratiques de plusieurs industriels du secteur.\nIl faut donc mener une réflexion globale et approfondie à ce sujet.\nMadame la ministre, je vous avais écrit dès décembre 2017 au sujet des pénuries de médicaments ; nous avons également échangé avec votre secrétaire d’État, et j’ai à nouveau interrogé le Premier ministre le 19 juin dernier, lors des questions au Gouvernement. Trois semaines plus tard, vous annonciez un plan que je salue, ainsi que la nomination de Jacques Biot afin de faire la lumière sur ce qui s’apparente à un véritable maquis.\nNous avions déposé des amendements à l’article 4 qui n’ont malheureusement pas été retenus en vue de la séance. L’un d’entre eux tendait à faire varier le taux M selon que le laboratoire a été affecté ou non par des pénuries de médicaments. En effet, si l’on peut considérer que les laboratoires qui ont fait des efforts pour éviter la pénurie mériteraient de bénéficier du coefficient de 1,01 que vous proposez, il n’en va pas de même des autres. Je songe en particulier à la cortisone, un médicament qui ne devrait pas subir de pénurie dans un pays comme la France.\nPeut-être faut-il opérer une distinction par médicament. En tout cas, l’établissement d’un taux M différencié montrerait que la puissance publique garde la main sur la régulation : de ce point de vue, elle n’est pas dans son rôle si le taux augmente pour tout le monde, bons et mauvais élèves confondus.\nNotre discussion montre bien que le problème est multifactoriel et touche toute la chaîne du médicament. Je pourrais approuver la proposition qui vient d’être formulée de pénaliser les laboratoires qui ont connu des pénuries ; sauf que, dans le cas de la cortisone, aucun laboratoire ne pouvait la fournir car c’était la matière première qui manquait – mais c’est un autre problème.\nMadame la ministre, je ne peux pas vous laisser justifier votre position par les quelque 900 millions d’euros d’économies réalisées par ailleurs : si nous en sommes là aujourd’hui, c’est précisément parce que nous faisons peser 50 % des économies sur un secteur qui ne représente que 12 % des dépenses, et ce depuis des années. Peut-être, comme le suggèrent mes collègues qui siègent tout à la gauche de l’hémicycle, l’industrie pharmaceutique a-t-elle eu plus de relais que les grossistes-répartiteurs ou que les pharmaciens pour défendre ses intérêts. Mais c’est bien la chaîne du médicament tout entière qui est malade, parce qu’elle apporte depuis des années une contribution disproportionnée aux économies réalisées. Je le répète, nous sommes à la moelle !\nJe voterai évidemment l’amendement de Mme Firmin Le Bodo, car la situation de notre industrie pharmaceutique est effectivement très préoccupante, et la fuite de nos entreprises à l’étranger, évoquée il y a quelques instants par Jean-Pierre Door, devient hélas une réalité alors que cette industrie faisait partie de nos fleurons.\nPuisque vous avez évoqué la mission Biot, madame la ministre, je profite de l’occasion pour faire état de mon étonnement, qui n’est pas nouveau, s’agissant de votre manière de procéder.\nAu mois de juillet, vous avez fait – concernant le médicament, c’est vrai – des annonces qu’appelait la gravité de la pénurie. À ce propos, j’approuve ce qui a été dit à propos de la cortisone ; j’ai reçu des médecins néphrologues très inquiets des conséquences de la situation sur le suivi des greffes d’organes. Toujours est-il que, dès juillet, vous avez vous-même rencontré les représentants des différents laboratoires pour trouver, en vous coordonnant avec eux, les meilleures solutions au problème. Je sais bien qu’il y a urgence ; mais enfin, quand on a lancé une concertation, en principe, on en attend les résultats. Or voilà que l’article 34 du PLFSS, dont les effets sur la situation de pénurie me paraissent douteux, nous est entièrement imposé alors que la concertation n’est pas du tout achevée. Sans anticiper sur les débats que nous aurons au cours des jours à venir, j’ai du mal à comprendre cette façon de faire.\nMonsieur Grelier, il n’y a pas eu d’annonces ce matin : je n’ai rien dit d’autre que ce que j’ai dit hier dans mon discours introductif à la tribune de cette assemblée,…\nCe n’est pas ce qui est repris dans la presse !\n…à savoir que la situation de l’hôpital public me préoccupe depuis mon arrivée au ministère ; qu’elle procède d’une longue dégradation ; que le plan « ma santé 2022 » que j’ai lancé comprend des mesures pour l’hôpital, notamment la gradation des soins, la réaffirmation de la nécessité de maintenir les hôpitaux de proximité – vous voterez leur tarification spécifique dans le cadre du présent PLFSS – et le fait de décharger l’hôpital de certaines tâches grâce à une meilleure structuration de la médecine de ville. Vous savez tout cela ; nous en avons longuement discuté ici même.\nToutefois, face à l’urgence de la situation, les effets positifs de ce plan sur l’hôpital ne se font pas sentir assez rapidement pour satisfaire les professionnels qui y travaillent. J’ai donc également indiqué que j’avais fait, en septembre, une première série d’annonces sur la restructuration des urgences de manière à décharger celles-ci, en amont et en aval, et l’affectation d’une enveloppe de 750 millions d’euros pour recruter du personnel, notamment aux urgences, en amont et en aval.\nJ’ai ensuite précisé que je travaillais sur trois axes : comment mieux réinvestir dans l’hôpital – s’agissant de l’investissement courant, en matériel, celui qui rend la vie des professionnels plus confortable ; comment mieux valoriser les débuts de carrière et rendre l’hôpital public attractif – car, si l’on ferme beaucoup de lits, ce n’est pas en vertu d’une décision ministérielle, mais faute de personnel ; enfin, comment pérenniser les budgets pour que l’hôpital ne soit pas soumis à un excès de fluctuations annuelles.\nJe le répète, je n’ai rien dit d’autre que ce que j’avais déclaré à la tribune ; simplement, je l’ai peut-être dit en d’autres termes, parce que je m’exprimais dans une émission grand public. Actuellement, je travaille, je poursuis la concertation, et les parlementaires seront évidemment associés à tout ce qui, le cas échéant, concernera les aspects budgétaires.\nMonsieur Quatennens, s’agissant du pôle public, je pense que nous ne parlons pas tout à fait de la même chose. Gardons-nous de tout fantasme en la matière : il n’est pas question de nationalisation de l’industrie du médicament. Le secteur a besoin de réactivité, d’innovation, d’industriels qui font de la recherche ; or l’État n’est évidemment pas en mesure de se substituer à l’industrie du médicament pour innover. Il est en revanche nécessaire de compenser certains défauts de la chaîne de production, notamment lorsque des industriels abandonnent un médicament. Mais attention : plus nous investirons dans un pôle public, plus nous nous exposerons au risque d’un désinvestissement proportionnel des industriels ; plus nous prônons un tel pôle, plus l’État risque de payer à leur place.\nVoilà pourquoi j’ai missionné M. Biot afin qu’il réfléchisse aux enjeux de production industrielle, à ce que pourrait être le pôle public du médicament, à son périmètre, à son financement, le tout en vue d’éviter de provoquer chez les industriels, à force de vouloir pallier des défauts, la réaction de facilité consistant à cesser d’investir dans les médicaments peu rentables dont nous avons pourtant besoin.\nCe n’est pas simple, et le sujet nous préoccupe tous. Mon rôle de ministre de la santé est d’abord de vérifier que les Français ont accès aux médicaments indispensables. Le Premier ministre et moi-même avons donc présenté un plan de lutte contre les pénuries de médicaments qui comporte des leviers financiers sous la forme de sanctions encourues par les industriels. Une telle approche me paraît beaucoup plus utile que les autres options évoquées, dont la différenciation en fonction du type d’industrie.\nÀ ce propos, madame Rabault, la clause de sauvegarde – la mise en œuvre du coefficient M – est une clause de protection qui concerne tous les industriels, la proportionnalité par rapport au chiffre d’affaires assurant une forme de différenciation. Nous demandons précisément à M. Biot de trouver des mesures incitatives, voire, si besoin, des dispositifs de sanction. Mais ce n’est pas par cette clause que votre objectif peut être atteint.\nEnfin, concernant la cortisone – le médicament qui a causé le plus de difficultés cette année –, la situation est complexe : tous les industriels qui la fabriquaient se sont soudain aperçus qu’ils s’approvisionnaient chez le même fournisseur de matière première, de sorte qu’un problème touchant celle-ci s’est propagé à eux tous. On voit bien que, dans un tel cas, les sanctions ne sont d’aucune utilité. (Mme Valérie Rabault approuve.)\nNous sommes résolument mobilisés s’agissant de ce qui représente un enjeu de santé publique. Nous ferons naturellement part aux parlementaires des avancées obtenues.\n(L’amendement no 867 n’est pas adopté.)\nMonsieur le ministre de l’action et des comptes publics, l’article 5 présente une rectification des tableaux d’équilibre aboutissant à un déficit global de 5,5 milliards d’euros, le Fonds de solidarité vieillesse ayant augmenté de 500 millions d’euros. Ce tableau comprend-il les non-compensations des exonérations liées à la campagne des gilets jaunes ? Il est tout de même important de savoir si ces flux sont inscrits dans les tableaux d’équilibre.\nTout est inscrit !\nL’article 67 présente l’ONDAM et les sous ONDAM rectifiés pour 2019. J’ai déposé avec mon groupe un amendement, no 1439, reprenant une proposition que nous avions déjà faite en commission et je suis ravie de voir que d’autres collègues l’ont reprise.\nEn effet, nous n’avons pas trouvé, dans les chiffres qui nous ont été transmis, de trace du plan de 750 millions d’euros sur trois ans consacré aux urgences, soit en moyenne 250 millions d’euros par an, avec les redéploiements de crédits que vous aviez annoncés. J’ai posé la question la semaine dernière à Mme la rapporteure pour avis de la commission des finances, qui n’avait pas, elle non plus, la réponse. Nous souhaitons donc avoir des éclaircissements sur ce point.\nSi d’aventure on ne retrouvait pas ces 250 millions d’euros, notre amendement permettra de flécher immédiatement 300 millions d’euros pour les urgences. Nous avons bien entendu, madame la ministre, que, en novembre, vous alliez présenter un plan pour l’hôpital, mais, quand 200 services d’urgence sont en grève depuis le mois de juin, on ne peut pas ne rien faire pour ce secteur. Ces 300 millions d’euros seraient une première étape, sachant que Joël Aviragnet et Boris Vallaud ont présenté hier un plan hôpital plus global.\nVous allez bien sûr me rétorquer que nous avons gagé cet amendement en prélevant 300 millions dans la rubrique « Autres prises en charge », mais, si les parlementaires avaient la possibilité de ne pas avoir recours à ce type de technique, ils feraient autrement. Et je rappelle que vous avez la possibilité de lever le gage si vous le souhaitez.\nLe Gouvernement a répondu l’an dernier à l’urgence des gilets jaunes ; il doit tout de suite répondre à l’urgence des urgences. C’est le sens de l’amendement aux 300 millions d’euros. Il faut vraiment que ce mouvement de grève ait une traduction dans ce PLFSS.\nCet article rectifie l’ONDAM. L’an dernier, celui-ci a été fixé à 2,5 % pour 2019. Il a été respecté, semble-t-il, mais le comité d’alerte de l’ONDAM aurait évoqué un dépassement de 100 millions d’euros, ce qui le ferait passer à 2,6 %. Je pense que vous avez connaissance de son analyse, madame la ministre, puisqu’il a rendu ses conclusions il y a une dizaine de jours. Il serait intéressant de savoir si l’on est à 2,5 % ou à 2,6 %, ce dépassement de 100 millions étant apparemment lié à un dépassement des dépenses dans le médico-social. On peut bien sûr le comprendre, car nous sommes tous favorables au développement de ce secteur, mais la question n’en mérite pas moins d’être posée.\nDans l’exposé des motifs de l’article 6, le Gouvernement se félicite du respect de l’ONDAM pour 2019 à 2,5 %. Cette présentation apparaît pourtant terrible lorsqu’on en connaît les effets concrets sur le terrain, leur traduction dans les corps, dans les esprits, dans le quotidien des soignants. Valérie Rabault vient de rappeler les quelque 200 – 250 pour être précis – services d’urgence en grève. Le mouvement est maintenant animé par un collectif interhospitalier, c’est-à-dire non plus uniquement par les urgences, mais par tous les services des hôpitaux, qui crient à l’aide et réclament des moyens supplémentaires pour pouvoir travailler. Cette présentation, je le répète, est vraiment terrible lorsqu’on songe à la réalité que vivent les usagers et les soignants. Dans ce contexte, chaque professionnel de santé est incité à réaliser des actes aussi vite que possible, en un temps record, tout en sachant bien que la rémunération globale de l’ensemble des hôpitaux ne bougera pas. Ce système ne peut plus durer.\nEn raison des dégâts commis au nom de cet ONDAM et de l’insuffisance criante des dépenses, notamment des dépenses relatives aux établissements de santé, le groupe La France insoumise votera évidemment contre cet article. Nous savons bien qu’il n’existe pas d’argent magique, mais, quand on propose des compensations aux exonérations pour que l’argent arrive comme par magie, vous n’en voulez pas, madame la ministre, monsieur le ministre. La santé en France est réellement malade. Il faut la soigner.\nLe résultat de cet ONDAM est pour partie sous mes yeux : ce sont les 3 000 signatures d’une pétition que j’ai évoquée hier à propos d’un hôpital de ma circonscription, signatures récoltées par les agents et que j’aurai l’occasion de vous remettre, madame la ministre. On voit bien que la logique de l’ONDAM est aujourd’hui mortifère, que c’est une logique de compression des dépenses de santé, avec chaque année un tour de vis supplémentaire. Ce n’est donc pas véritablement un ONDAM, mais un ONRAM, un objectif national de restriction de l’assurance maladie.\nAu stade où nous en sommes, il faut s’interroger sur la philosophie même qui anime ces débats sur le PLFSS et en finir avec ce décalage permanent entre l’augmentation naturellement tendancielle des dépenses de santé – 4,5 % cette année –, et les objectifs de dépenses fixés qui sont, eux, systématiquement en dessous. Car cela provoque des demandes d’économies considérables sur les investissements dans le secteur de la santé et que le système, notamment l’hôpital public, ne peut plus satisfaire. Nous, au groupe GDR, ne pouvons souscrire à cette logique et pensons qu’il faut desserrer l’étau.\nJe suis saisie de quatre amendements de suppression, nos 545, 609, 1088 et 1186.\nLa parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement no 545.\nNotre amendement propose en effet de supprimer un article qui, dans son exposé des motifs, se félicite d’un ONDAM à 2,5 % : ce n’est pas sérieux dans le contexte que l’on connaît, extrêmement tendu à la fois aux urgences et dans la plupart des services hospitaliers, et marqué par une mobilisation dans plus de 200 services, sans parler des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Ce texte est donc clairement inadapté à la situation que connaît notre pays.\nCompte tenu des revendications des collectifs de personnels hospitaliers mobilisés, il faut immédiatement une forte augmentation du budget de l’hôpital. Les professionnels estiment qu’elle devrait être a minima de 4 % si l’on anticipe notamment la hausse des dépenses en termes de charges de soins et pour conserver l’ONDAM comme outil guidant la trajectoire de dépense de l’assurance maladie.\nDu reste, nous vous l’avons déjà dit, madame la ministre, notre groupe est favorable à la suppression de l’ONDAM, car cet indice pèse abusivement sur les dépenses de santé alors qu’il faut émanciper la politique de santé d’un objectif strictement comptable, c’est-à-dire sortir les personnels hospitaliers du tuyau de plus en plus étroit par lequel on leur demande de passer alors que c’est toujours plus infaisable.\nLa parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 609.\nLa proposition qui nous est faite dans cet article n’est pas réaliste : on voit bien que l’hôpital n’a plus les moyens de recruter, parfois même de se fournir suffisamment en matériel pour faire face aux besoins de santé et d’investir dans des locaux de qualité. Six hôpitaux sur dix seraient désormais en déficit. Cela signifie que plus de la moitié des hôpitaux sont en difficulté pour travailler avec des fournisseurs. Nous sommes en train de délibérer sur des propositions qui sont déjà dépassées par le réel. La réalité va vous rattraper et, dans les mois qui viennent – peut-être en novembre, en tout cas le plus tôt possible –, vous allez devoir revenir sur vos propositions, qui sont insuffisantes.\nIl vaudrait mieux dès aujourd’hui prendre la mesure de la situation et de la crise de l’hôpital public, et décider des dispositions qui s’imposent plutôt que d’attendre que cette crise s’enkyste. La colère gronde : il ne faut pas adopter de stratégies d’attente, mais prendre les bonnes décisions, tout de suite.\nLa parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement no 1088.\nJ’ai rappelé hier que, depuis vingt ans – car cela ne date pas de cette nouvelle majorité –, l’hôpital public a consenti des efforts énormes et que les personnels ont permis des gains de productivité considérables, à travers, entre autres, des réorganisations de services, qui ont sans aucun doute produit des effets.\nMais nous devons aujourd’hui affronter le constat suivant : nous sommes proches du point de rupture et les poches de productivité n’existent plus. En raison du vieillissement de la population et de l’évolution des actes délivrés à l’hôpital, on note, depuis des années, une croissance continue de la charge de travail, bien supérieure à l’évolution des effectifs. Je le disais hier : 2 % d’augmentation des effectifs pour 15 % d’augmentation de l’activité hospitalière en dix ans. Une telle tendance finit évidemment par atteindre ses limites.\nL’ONDAM hospitalier ne paraît pas tenable fixé à 2,1 % : un tel taux ne permet pas d’augmenter les tarifs unitaires au-delà de l’inflation si la progression de l’activité est de 1 %, ce qui suppose de peser sur les salaires et sur les effectifs. Cet ONDAM va donc imposer à nouveau une augmentation de productivité, dont les hôpitaux sont aujourd’hui incapables en raison du niveau actuel de l’investissement hospitalier et de l’inadaptation de certaines structures aux exigences de la direction hygiène, environnement et santé – DHES – du ministère.\nJ’ajoute que le Gouvernement pourrait être tenté de voir dans le ralentissement récent des actes délivrés à l’hôpital public le signe du succès du virage ambulatoire. J’aimerais avoir le même optimisme que vous, madame la ministre, mais je ne crois pas que ce soit le cas : nous sommes devant un commencement de rationnement de l’offre de soins à l’hôpital. Nombre de praticiens hospitaliers témoignent de la nécessité, pour prendre en charge correctement les patients qui se présentent à eux, de déterminer ceux qui sont « clinicables » et les autres. Et quand on constate que, pour la première fois, la croissance de l’activité dans les cliniques est supérieure à celle de l’hôpital, on voit bien que les limites de l’exercice sont atteintes.\nSans faire le procès de quiconque, mais en responsabilité, nous avons donc formulé une proposition qui nous paraît soutenable et finançable, à savoir augmenter l’ONDAM.\nLa parole est à M. Sébastien Nadot, pour soutenir l’amendement no 1186.\nJe ne reviendrai pas trop longuement sur le contexte de l’ONDAM au regard de la situation actuelle des services publics de santé. En revanche, je souhaite relier ce débat au plan « ma santé 2022 », lequel, qu’il plaise ou non, témoigne d’une ambition de réformer la santé publique en France. Or, l’histoire nous l’a suffisamment montré, le choix de faire des économies tout en réformant se révèle souvent une méthode peu efficace.\nJe voudrais donc, à travers cet amendement de suppression, rappeler que nous avons commis par le passé suffisamment d’erreurs en voulant réformer. J’ai assisté aux échanges quelque peu houleux que vous avez eus hier avec Boris Vallaud, vous faisant porter mutuellement la responsabilité de la situation actuelle, mais il me semble que la méthode que vous avez retenue pose fortement question : peut-on en même temps réformer et faire des économies sur les services publics de santé ?\nJe partage une grande partie des propos qui ont été tenus, et notamment de l’intervention mesurée – ce qui n’était pas toujours le cas hier – de M. Vallaud, qui rappelle que, depuis vingt ans, on demande à l’hôpital de fournir des efforts. En 2000 ou 2001, les taux d’évolution de l’ONDAM atteignaient 6 à 7 %. Avec dix ans de recul, le temps où de tels taux étaient appliqués peut apparaître comme une époque bénie, au cours de laquelle on était capable de développer beaucoup de choses. Néanmoins, si les augmentations de l’ONDAM d’alors avaient été accompagnées de mesures permettant d’assurer la pertinence des soins, de prendre le virage ambulatoire et d’améliorer l’organisation des soins en ville comme à l’hôpital, nous nous trouverions aujourd’hui dans une situation beaucoup plus claire et opérationnelle.\nChacun doit donc tirer les leçons du passé, ce qui nous invite d’ailleurs, alors que nous pourrions envisager d’augmenter les ressources consacrées au système de santé, à accompagner ces hausses de mesures structurantes pour éviter que ces augmentations budgétaires ne soient versées aux hôpitaux sans entraîner de restructurations ou de réorganisations.\nVous avez raison lorsque vous notez que l’on atteint des niveaux jamais vus depuis dix ans : la progression de 2,5 % de l’ONDAM adoptée pour 2019 constitue la plus forte augmentation du budget de l’hôpital votée depuis 2011.\nSi, c’est factuel : l’ONDAM a progressé de 2,6 % en 2010, puis de 2,7 % en 2011, avant que le rythme diminue pendant tout le quinquennat suivant.\nIl faut prendre en compte le niveau d’inflation !\nIl ne s’agit pas pour moi d’accuser quiconque, d’autant que j’étais alors député dans votre camp. Je me souviens qu’à l’époque nous éprouvions déjà des difficultés à voter des évolutions d’ONDAM de 2 %, voire moins – nous étions tombés, je crois, à 1,8 %, soit un écart significatif par rapport à la hausse de 2,5 % votée pour 2019. Nous savions que cette situation créait de la tension – dans le milieu hospitalier, mais également en médecine de ville, car la croissance spontanée des dépenses en médecine de ville est, du fait du virage ambulatoire, bien plus forte, d’où un différentiel plus important par rapport à l’augmentation de l’ONDAM. Pour cette raison, les amendements proposant de transférer des crédits de la médecine de ville vers l’hôpital ne me semblent pas non plus constituer une solution pertinente.\nVous avez raison, monsieur Vallaud, lorsque vous rappelez qu’un effort important est demandé aux établissements de santé et que des tensions existent. Ces dernières ne sont pas uniquement d’origine budgétaire, et j’espère que les annonces des prochaines semaines relatives au secteur hospitalier s’étendront, par exemple, au management. La démédicalisation de l’encadrement introduite par la loi HPST portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a causé – je pense que vous serez d’accord avec moi sur ce point, car vous ne l’aviez pas votée – d’importants dégâts.\nElle a entraîné, pour les équipes médicales et soignantes, une perte de sens de leurs missions hospitalières, des pertes de repères, des pertes de capacités à monter des projets et à les mener à leur terme. Ces impacts ne sont pas nécessairement mesurables financièrement, mais ils sont réels.\nNous sommes probablement parvenus au bout d’une logique qui conduisait les pouvoirs publics à appliquer une politique quelque peu ambivalente. Je me souviens de discussions, au sein de cet hémicycle, au cours desquelles, dénonçant un hospitalocentrisme excessif ainsi que la multitude des activités assurées par l’hôpital, on appelait à les faire basculer vers la médecine de ville. Dans le même temps, toutefois, on constatait que la médecine de ville se raréfiait et que, entre deux hôpitaux distants de 100 ou 150 kilomètres, aucune ressource libérale n’était disponible pour répondre à la demande des patients.\nDivers dispositifs avaient alors été proposés pour moderniser les hôpitaux et leur permettre de répondre à des missions de premier recours et de proximité, sans aller à l’encontre du développement de la médecine ambulatoire. Il apparaît désormais, en situation de pénurie démographique, que cet équilibre n’est pas toujours simple à trouver. Ce constat nous invite à la modestie : si l’on avait pu anticiper les tensions démographiques à venir, peut-être le virage ambulatoire aurait-il, à l’époque, pris une autre tournure.\nMme la ministre a annoncé hier le lancement d’une grande réflexion associant les professionnels et les parlementaires afin d’aboutir à des mesures fortes concernant la question hospitalière, dont j’estime qu’elle doit transcender le seul ONDAM hospitalier. Je rappelle que nous avons voté très massivement l’augmentation de 2,5 % de l’ONDAM, qui représente 400 millions d’euros supplémentaires par rapport à la promesse présidentielle. Nous pouvons, me semble-t-il, nous satisfaire de l’action menée en 2019, quitte à avoir des débats concernant l’année 2020 – ils se tiendront dans les prochaines semaines.\nJ’émets donc un avis défavorable à l’ensemble de ces amendements.\nIl est défavorable, pour plusieurs raisons.\nTout d’abord, le débat porte sur l’ONDAM pour 2019, c’est-à-dire sur des dépenses déjà effectuées. Une rectification des comptes a posteriori, alors que les dépenses ont été engagées, rendrait les comptes insincères. Elle n’a donc pas lieu d’être. Nous aurons un débat sur l’hôpital, mais je propose que nous le réservions pour le moment où nous voterons sur l’ONDAM pour 2020. S’agissant des présents amendements de suppression, rectifier a posteriori des dépenses déjà réalisées n’aurait pas de sens.\nJe rappelle que la progression de l’ONDAM fixée l’année dernière à 2,5 % constituait, pour la première fois depuis dix ans, une hausse réellement sensible, ce qui nous a permis de revaloriser les tarifs de l’hôpital public : pour la première fois depuis une décennie, les budgets hospitaliers, c’est-à-dire les tarifs dont bénéficient les établissements, ont progressé. Cette augmentation a d’ailleurs permis de réduire considérablement le déficit des hôpitaux, qui atteignait 1 milliard d’euros par an lorsque je suis entrée en fonction en 2017 et avait été réduit quasiment de moitié en 2019. Nous redressons donc bien la situation de l’hôpital public.\nJe comprends l’impatience des professionnels. Toutes les actions que nous mettons en œuvre depuis deux ans – qu’il s’agisse du programme « ma santé 2022 », de la réforme de l’organisation des urgences, ou des réflexions en cours sur l’attractivité des carrières et l’investissement – visent à sauver l’hôpital public. Nous sommes en train de le faire. J’ai pris des engagements pour que les tarifs de l’ONDAM appliqués aux hôpitaux en 2020 soient au moins équivalents à ceux de 2019, ce qui leur permettra de retrouver des marges de manœuvre. Je souligne par ailleurs une nouvelle fois que les tarifs ont, en 2019, augmenté pour la première fois depuis dix ans.\nJ’évoquerai les chantiers de tarification lorsque nous débattrons de la tarification des hôpitaux de proximité et de celle des urgences. Toutes ces réformes visent à redonner du sens, pour éviter cette logique de tarification à l’activité – T2A – qui rend fous les hospitaliers et ne valorise ni le temps qu’ils consacrent aux malades ni la pertinence de leurs actes. Nous changeons de modèle et rétablissons progressivement la situation.\nCette amélioration ne passera pas simplement par une augmentation de l’ONDAM qui rejoindrait l’évolution tendancielle des dépenses. Je voudrais d’ailleurs reprendre les propos de M. Dharréville sur le scénario tendanciel, qui constitue l’alpha et l’oméga de nos réflexions. Ce scénario correspond à la projection de l’évolution des dépenses de santé, si rien n’était fait. Or, justement, nous agissons.\nQuel pays peut se permettre de voir ses dépenses de santé augmenter de 4 % par an ? Aucun ! Cela nous amènerait à consacrer un point de PIB supplémentaire à la santé tous les dix ans : au détriment de quelles autres dépenses une telle hausse interviendrait-elle ? C’est pourquoi les pays comme le nôtre font des choix de stabilisation ou de limitation de l’augmentation de la part des dépenses de santé dans le PIB. L’évolution tendancielle constitue justement un mauvais cap, puisque nous faisons tout pour transformer le système, gagner en pertinence, ou encore réduire les redondances et les hospitalisations longues quand elles ne sont pas nécessaires. L’ambulatoire est en effet une réalité : dans de nombreuses spécialités – notamment en cancérologie –, les médicaments sont désormais délivrés en ville et s’administrent oralement. Ce virage est incroyablement visible.\nNous sommes en train, progressivement, de transformer notre modèle en profondeur. Nous donnerons à l’hôpital public les moyens d’y parvenir.\nJe vous entends parfaitement, madame la ministre, lorsque vous évoquez l’évolution tendancielle et la nécessité de mener une réflexion à court, moyen ou long terme pour faire évoluer l’hôpital public. Votre propos pose néanmoins deux questions, dont nous ne pouvons faire l’économie, même si l’article 6 porte effectivement sur l’ONDAM pour 2019.\nCes questions concernent l’attente de la restructuration à moyen terme que vous avez engagée. Je voudrais à ce titre revenir sur l’intervention de Valérie Rabault, qui vous a interrogée sur le plan d’action pour les urgences, dont on ne trouve pas trace dans les chiffres qui nous sont présentés.\nJe vous invite également à préciser les propos que vous avez tenus ce matin à la télévision – je vous ai, comme nombre de mes collègues, écoutée avec beaucoup d’attention : vous y avez annoncé que les crédits supplémentaires n’incluraient aucuns crédits dédiés à des hôpitaux nouveaux. Or la restructuration de l’hôpital de proximité dans son ensemble exige par endroits, vous le savez, de réfléchir à des restructurations fondamentales, c’est-à-dire à des révisions d’implantations hospitalières, et donc à d’éventuels établissements nouveaux. La phrase que vous avez prononcée suscite donc, chez moi comme chez d’autres, des inquiétudes. (M. Marc Le Fur applaudit.)\nJe voudrais d’abord remercier Mme la ministre pour la clarification qu’elle a apportée quant à ses annonces de ce matin concernant l’hôpital, et pour son respect réaffirmé du débat parlementaire.\nJe crois que nous n’échapperons pas à une discussion globale sur le financement de l’hôpital. Vous dites, madame la ministre, – et vous avez sans doute raison sur le plan macroéconomique – qu’il faut stabiliser les dépenses de santé ; mais, si nous avons aujourd’hui un ONDAM qui devrait, dans l’idéal, croître de 4 ou 4,5 %, c’est parce que notre population vieillit, que sa santé se dégrade, et que la demande en santé ne cesse de croître, année après année.\nLa sous-évaluation des ONDAM depuis quelques exercices, si elle vise à contenir les dépenses de santé, a généré une dette hospitalière, qui, même si elle se rétracte légèrement grâce à vos efforts, approche aujourd’hui les 40 milliards d’euros. Gardons tous à l’esprit que le poids de cette dette constitue une composante majeure des difficultés que rencontre actuellement l’hôpital public : lorsque l’on gère une institution dont la dette est comprise entre 30 et 40 milliards d’euros, on est à l’évidence gêné dans ses investissements, dans ses acquisitions et dans ses recrutements, la charge de la dette pesant extrêmement lourd sur le budget.\nJ’appelle donc de mes vœux une réflexion plus globale, à l’avenir, sur le financement de l’hôpital public.\nJ’entends votre réponse, madame la ministre. Dès mes premières interventions, je vous avais d’ailleurs dit que vous héritiez de deux décennies durant lesquelles l’hôpital avait été tué à petit feu, et vous avais annoncé que vous vous heurteriez à cette impasse. Vous indiquez qu’aucun pays ne peut supporter une progression de 4 % de l’ONDAM ; mais aucun autre pays ne pourrait se passer de l’ISF, ce que nous avons pourtant fait ! De nombreux exemples similaires pourraient s’appliquer.\nJ’entends également votre volonté d’agir pour l’hôpital public, mais, face à deux décennies de destruction de l’hôpital, il vous faut maintenant trouver des moyens d’urgence pour le sauver. Nous parlons depuis deux ans de la situation des EHPAD. Un grand plan autonomie dépendance est annoncé, sans qu’aucune mesure n’apparaisse au PLFSS. L’enjeu est maintenant de savoir – peut-être M. le ministre des comptes publics pourra-t-il nous le dire – quand on consacrera enfin l’argent nécessaire à guérir ces vingt dernières années de non-traitement de l’hôpital public. Nous ne vous jetons pas la pierre, madame la ministre, vous qui vous trouvez dans cette situation…\nNon, car c’est visiblement de la faute de Gérald Darmanin…\n…mais il faut désormais trouver des solutions : Bercy doit accorder les moyens nécessaires pour que l’on puisse soigner dignement les Français.\nVous imaginez bien, madame la ministre, qu’en matière de marges de manœuvre – puisque vous demandez où trouver l’argent supplémentaire à consacrer à la santé –, j’ai quelques idées. Je vous les épargnerai, les ayant déjà énoncées dans cet hémicycle à plusieurs reprises, et une nouvelle fois il y a quelques minutes. Toutefois, je crois qu’une part de cette augmentation de dépenses est liée, comme l’a dit Caroline Fiat, au très mauvais état de notre système de santé et de notre hôpital public.\nJe ne crois pas que ce soit en faisant abstraction de cette réalité que nous parviendrons à résoudre le problème. Nous sommes à un moment où il y a besoin d’investissements, y compris pour produire, à terme, un système de soins plus efficace.\nQuant aux salaires, le niveau des traitements des agents de la fonction publique est indigne. Il faudra un jour nous attaquer à ce problème, ce qui demandera de l’investissement public. La dette hospitalière, qu’évoquait M. Grelier, fait également partie des charges incluses dans les 4,5 % dont je parlais.\nSans doute y a-t-il donc des mesures structurelles à prendre, et je ne crois pas qu’on ait encore pris la mesure de ce qu’il faudrait faire pour cela, mais cela n’empêchera pas l’augmentation tendancielle, notamment parce que de nouvelles possibilités de soins s’offrent techniquement à nous et devraient être offertes au plus grand nombre, à chacune et à chacun, ce qui a une incidence sur l’évolution des dépenses. Or, la proposition qui nous est faite ne permet même pas de maintenir la capacité de soins existante.\nMadame la ministre, je regrette que vous jouiez si strictement la partition de M. Darmanin. Vous connaissez pourtant la situation : en dix ans, 50 000 lits, soit 13 % de ceux qui existaient, ont été supprimés et les salaires ont été gelés, comme l’a dit notamment M. Dharréville. Le salaire des infirmières françaises se situe ainsi au vingt-sixième rang sur vingt-neuf pays de l’OCDE, et jamais les budgets n’ont été bien corrélés avec la hausse de la charge. De fait, tandis que la charge augmentait de 4 %, les budgets n’augmentaient que de 2,4 %. Ce n’est pas tenable.\nLes besoins des usagers évoluent aussi, comme vous l’avez dit tout à l’heure, avec le développement des maladies chroniques. Vous avez demandé quel pays pouvait se permettre d’augmenter ainsi ses dépenses de santé, mais il se trouve que vous êtes ministre de la santé, et non pas du budget : quels sont les objectifs politiques qui doivent définir la trajectoire ? Le budget n’est pas le principe premier auquel il faudrait ensuite adapter tout le reste à coups de rabot. La question est de savoir de quoi nous avons réellement besoin. Si vous avez besoin, ensuite, que nous fassions preuve d’inventivité pour trouver des ressources, faites-nous confiance : croyez bien que nous saurons faire, comme l’a dit M. Dharréville, même si cela nous prend un peu de temps.\nSe pose également la question de la démographie et de son évolution, qui est aussi l’une des raisons de l’augmentation de la charge. Très souvent, en effet, bien que l’espérance de vie en bonne santé stagne dans notre pays, on a le sentiment qu’il faudrait déplorer que l’espérance de vie augmente : cette augmentation pose en effet des problèmes tant pour le financement des retraites qu’en termes de santé – les gens vivant plus longtemps, les maladies chroniques se développent, ce qui coûte à l’hôpital. Quel dommage ! Oui, ça coûte, en effet, mais il serait préférable de nous réjouir que l’on vive plus vieux.\nMieux vaut donc commencer par nous demander de quoi nous avons besoin et adapter les budgets à ces besoins, plutôt que l’inverse. Ce ne devrait donc pas être à vous, madame la ministre, de vous adapter au budget, mais l’inverse.\nBravo ! C’est du bon sens !\nIl a été dit tout à l’heure que la question n’était pas seulement celle des moyens et que le management permettrait de sortir d’une situation de crise. Permettez-moi donc de rappeler la situation de la psychiatrie en France en signalant un rapport parlementaire récent et très bien fait, qui évoque l’organisation quasi-intangible de la santé mentale depuis 1960. Espérer réformer cette organisation à moyens constants sur la base du plan « ma santé 2022 » est un leurre, car une transformation culturelle est nécessaire dans ce domaine. Je le répète : comme on le voit avec l’ONDAM, la situation budgétaire est incompatible avec une réforme ambitieuse de la psychiatrie.\nPermettez-moi quelques considérations qui dépassent le cadre de cet article. Tout d’abord, certaines des mesures structurelles que vous avez prises ou qui ont été prises dans le passé mettront beaucoup de temps à produire leurs effets. Ainsi, le tournant ambulatoire n’en finit pas de tourner, il est lent et il se heurte à des problèmes de démographie médicale. La tarification à la pathologie, encore expérimentale, ne modifie pas rigoureusement la donne. Quant au pilotage par les indicateurs, nous avons encore des progrès à faire, par rapport à d’autres pays, pour ce qui concerne lesdits indicateurs.\nJe ne disconviens pas qu’il faille des réformes structurelles, et c’est du reste la raison pour laquelle nous avons demandé des états généraux pluralistes de l’hôpital, qui est notre bien commun. Il faut cependant prendre des mesures urgentes : celles que nous avons proposées et dont nous avons proposé qu’elles soient financées par un recul du financement de la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, afin de pouvoir, par exemple, comme l’a évoqué notre collègue, soutenir l’investissement. Si, sur 30 milliards d’euros de dette, 10 milliards étaient affectés à une caisse de défaisance – qui peut, du reste, être la CADES –, cela permettrait de dégager des capacités d’autofinancement. Si, comme l’AP-HP, l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris, tous les centres hospitaliers pouvaient emprunter sur les marchés à des taux d’intérêt négatifs, ils allégeraient leur dette bancaire. Ce ne sont là que quelques exemples.\nEnfin, si nous envisageons des réformes structurelles, il faut interroger le fonctionnement même de l’ONDAM, qui est devenu, au fil des ans, un outil de pilotage strictement budgétaire, et non pas un outil de politique publique de santé. Lorsque nous votons l’ONDAM, je ne sais pas si les Français auront plus ou moins d’offre de soins, s’ils auront plus ou moins de personnel soignant, quelle sera la charge de travail par soignant ou si l’investissement correspondra aux efforts que l’on attend des hospitaliers.\nMonsieur Vallaud, veuillez conclure.\nJe terminerai cette phrase un autre jour…\nAlors, on ne saura pas ce que vous vouliez dire !\nConcluez, je vous en prie.\nJe reprendrai la parole sur un autre amendement.\nPas plus que la T2A, l’ONDAM n’a vocation à être un outil de pilotage des politiques de santé. Le pilotage doit, en effet, répondre à des besoins de santé et, chaque fois qu’on a voulu mettre en place des outils nationaux avec le mythe du pilotage ad hoc de l’organisation de la santé, on s’est planté. Ainsi, le numerus clausus visait à imposer une offre de soins plutôt qu’à permettre de s’adapter au besoin de soins dans les territoires. L’ONDAM n’est donc que le reflet d’un budget qui permettra ensuite des politiques de maîtrise médicalisée.\nL’année dernière, pour la première fois, nous avons voté, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la possibilité de disposer d’outils de régulation, avec par exemple une approche régulatrice de la médecine de ville, ce qui n’avait jamais pu être le cas, en dépit des efforts de la droite et de la gauche depuis vingt ans. Les choses se sont très bien passées et je ne crois donc pas qu’on puisse attribuer à l’ONDAM le rôle que vous dites.\nPour ce qui est, en revanche, de la dette hospitalière, certains hôpitaux ont en effet un comportement très vertueux, mais ils ont aussi les plus grandes difficultés à faire face aux intérêts de leur dette, parfois toxiques, avec des taux entre 2,5 % et 4 %. Nous connaissons des exemples d’hôpitaux qui ne peuvent plus investir, dont les capacités d’investissement sont épuisées et qui courent en vain après les intérêts de la dette. Cette question se pose évidemment à tous et constitue peut-être, au-delà de celle de l’ONDAM, une piste à examiner.\nMonsieur Door, j’ai oublié tout à l’heure de répondre à votre question, mais je tiens à vous dire qu’il n’y a pas de sous-exécution de l’ONDAM. Vous sembliez en effet remettre en cause la position du comité d’alerte, mais celui-ci est tout à fait rassurant quant à l’exécution. En réalité, donc, il n’y a pas d’alerte et le budget présenté est tout à fait sincère.\nM. Viala et Mme Rabault ont évoqué la situation des urgences en demandant d’où venaient les 750 millions d’euros qui leur seraient consacrés. Sur cette somme, 150 millions sont destinés, en 2020, au recrutement de personnel pour une meilleure gestion des lits en aval des urgences et, éventuellement, pour recréer des unités là où il manque des lits car, sur certains territoires, on en a trop fermé. Ces 150 millions sont liés à la trésorerie dont nous disposons aujourd’hui.\nPour 2021 et 2022, nous aurons l’occasion de discuter de ce montant de 250 millions par an dans le cadre du PLFSS. Le seul engagement que je prends aujourd’hui consiste donc à dire que je suis capable, par des redistributions internes, de trouver les sommes nécessaires pour l’année 2020 – raison pour laquelle cette somme n’est pas spécifiquement inscrite dans ce PLFSS.\nMme Fiat s’est interrogée sur le fait que les moyens aient manqué pour les urgences. En réalité, et si surprenant que cela puisse paraître, ce n’est pas le cas. En effet, nous avons tous le sentiment que les urgences sont débordées parce que leur activité aurait augmenté sans que les moyens suivent. Or, pour ce qui concerne les moyens – qu’ils soient humains ou financiers –les chiffres fournis par la DGOS, la direction générale de l’offre de soins, au sein de mon ministère, concordent avec l’activité : pour une activité moyenne en hausse de 13 % sur les trois ou quatre dernières années, 13 % de moyens supplémentaires ont été consacrés aux ressources humaines ou aux financements. J’imagine toutefois que cette concordance doit masquer de très grandes disparités territoriales. On voit bien, en effet, que certains hôpitaux connaissent d’immenses tensions, alors que c’est moins le cas pour d’autres.\nOn observe également un changement sociétal, avec une impatience du public qui exerce une pression sur les personnels. On voit en effet apparaître une autre façon de traiter les soignants, un positionnement de consommateurs de soins qui rend le métier beaucoup plus pénible, ce qui pourrait expliquer le sentiment que nous avons aujourd’hui : si les services d’urgence sont totalement surchargés de travail, ce ne serait pas seulement pour des raisons de moyens, mais aussi à cause des pressions nouvelles qu’ils subissent.\nEnfin, monsieur Quatennens, vous m’avez dit que j’étais ministre de la santé, et non pas du budget, et vous avez laissé entendre que les dépenses de santé devaient être infinies et que l’ONDAM devait augmenter tant que durerait l’augmentation tendancielle du vieillissement de la population. Je ne suis pas ministre du budget et je souhaite évidemment que l’on consacre beaucoup d’argent à la santé, mais je vous dirai, en toute responsabilité, qu’un ONDAM élevé, ou plutôt une part élevée des dépenses de santé dans le PIB, n’a jamais été synonyme d’un bon état de santé de la population. Il suffit pour s’en convaincre d’examiner la situation des États-Unis, où les dépenses de santé représentent 17 % du PIB : ce n’est pas une bonne médecine.\nIl faut donc mettre autant d’énergie à structurer l’offre de soins, à la rendre accessible et à assurer la pertinence des actes qu’à trouver de l’argent. L’argent ne règle pas tout si l’on ne restructure pas un système et si l’on n’y réfléchit pas. Ce que je vous propose depuis deux ans, et à quoi vous avez travaillé à la faveur de différents textes de lois, c’est de réfléchir à une transformation holistique de notre système, dans laquelle nous repenserions la tarification, la place du numérique et celle de nouveaux professionnels de santé intermédiaires entre les infirmiers et les médecins, avec les infirmiers de pratique avancée.\nD’autres pays ont réussi cette transformation et disposent d’une offre de santé de qualité, sans forcément suivre cette augmentation tendancielle de 4 % par an, qui ne peut pas être l’alpha et l’oméga de la réflexion. Il faut donc, bien sûr, de l’argent, mais il faut aussi savoir pour quoi faire et quelles sont les transformations que nous menons. Tel est le sens de la concertation que je conduis aujourd’hui avec les professionnels du secteur.\nAvis défavorable sur tous ces amendements. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)\n(Les amendements identiques nos 545, 609, 1088 et 1186 ne sont pas adoptés.)\nSur l’article 6, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés et par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.\nJe suis saisie de trois amendements, nos 448, 946 et 1439, pouvant être soumis à une discussion commune.\nLes amendements nos 946 et 1439 sont identiques.\nLa parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 448.\nL’article 6 propose une rectification de l’ONDAM 2019 par l’affectation de 130 millions d’euros supplémentaires aux établissements et services de santé, notamment pour les personnes âgées. Même si ce n’est pas suffisant, c’est là un geste qu’il faut saluer.\nL’amendement no 448 tend à instaurer un partage plus équilibré de l’effort financier et à reprendre 700 millions d’euros sur les soins de ville au profit des établissements de santé. Il faut en effet répondre à la situation des services d’urgence et d’hôpitaux dont les difficultés de fonctionnement peuvent aller jusqu’à compromettre la sécurité. Il est donc proposé de reprendre 100 millions d’euros supplémentaires sur le fonds d’intervention régionale – FIR – afin de porter de 130 à 140 millions d’euros les crédits destinés aux EHPAD.\nMadame la ministre, vous-même avez jugé cette rectification nécessaire pour répondre aux difficultés des EHPAD, à la suite des mouvements qu’ils ont enclenchés. Avec cet amendement, nous pouvons aller plus loin pour apporter davantage de réponses aux hôpitaux et améliorer la situation des EHPAD.\nLa parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 946.\nJ’irai dans le même sens que ma collègue avec cet amendement de repli qui concerne les urgences. J’ai bien écouté les propos de Mme la ministre à propos du plan de 750 millions d’euros. Nous le trouvons insuffisant, et si j’en crois la discussion que vous venez d’avoir à propos des moyens mis en œuvre pour sauver l’hôpital, le chemin que vous prenez ne nous semble pas satisfaisant.\nL’argent ne règle pas tout, mais il permettrait tout de même de résoudre les problèmes soulevés par les urgentistes – sans même parler des besoins des autres services, également en souffrance – qui demandent une augmentation de salaire mensuel de 300 euros et le recrutement de 10 000 personnes. Cela ne correspond pas aux chiffres que vous avez donnés.\nAu nom du groupe GDR, je demande donc, avec cet amendement de repli, qu’en plus des 750 millions d’euros que vous avez évoqués – un geste insuffisant –, 300 millions supplémentaires soient débloqués, une somme nécessaire pour répondre notamment aux demandes des urgentistes.\nLa parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement no 1439.\nCet amendement, identique au précédent, vise à inscrire dans le budget l’engagement pris par la ministre d’apporter son soutien aux urgences, en l’occurrence en allouant 300 millions d’euros aux hôpitaux pour 2019 afin de répondre à la crise que nous connaissons. Pour des raisons de technique budgétaire, nous sommes évidemment contraints de prendre un gage sur le sous-objectif « autres prises en charge » – il s’agit d’une écriture comptable, et non pas de dissocier un moyen au bénéfice de l’autre.\nC’est l’occasion pour moi de reposer la question à la ministre, car j’ai peur d’avoir mal compris. Vous avez répondu tout à l’heure qu’aucun crédit n’était réellement inscrit pour remplir les engagements que vous avez pris dans le cadre des annonces relatives aux services d’urgences. Vous avez dit qu’il s’agirait de « redistributions internes ». Pouvez-vous nous le confirmer ?\nNous avons longuement débattu – pendant près d’une heure – de ces amendements, dont je comprends le sens. Vous dites, en substance, que le seul moyen disponible pour augmenter le budget de l’hôpital pour l’année 2019 est de transférer de l’argent de la médecine de ville vers la médecine hospitalière, moyennant des montants différents – 700 millions, 450 millions ou 300 millions – selon les amendements. Au passage, je précise que nous parlons bien de l’année écoulée et non de l’exercice à venir : compte tenu du délai de promulgation du texte, changer l’ONDAM 2019 n’aurait pas d’impact.\nLa ministre vous a répondu sur la question des urgences tout à l’heure, mais changer complètement les règles de financement des deux sous-secteurs a posteriori ne me semble pas licite. Comme je l’ai dit tout à l’heure, nous avons disposé cette année, pour la première fois, grâce à la mise en réserve d’une enveloppe de 120 millions d’euros, d’un outil de régulation de la médecine de ville – qui nous semblait jusqu’à présent impalpable. Ce mécanisme de régulation sera amplifié l’an prochain puisque le montant de l’enveloppe atteindra, je crois, 150 millions.\nLe budget de l’hôpital, qui s’élevait à 82,6 milliards d’euros en 2019, passera à 84,2 milliards en 2020, ce qui représente 1,6 milliard supplémentaire. Il est donc faux d’affirmer que le budget de l’hôpital diminue. Il augmente dans des proportions importantes, même si on peut toujours les juger insuffisantes. L’avis est donc défavorable sur ces trois amendements.\nL’avis est défavorable car, une fois encore, il s’agit de budgets qui sont déjà, pour une grande partie, exécutés. En pratique, si l’on suit ce que préconise l’amendement de Mme Dubié, comment fait-on pour reprendre 700 millions d’euros à la médecine de ville entre octobre 2019 et décembre 2020 ? Cesse-t-on de rembourser les patients qui sont allés chez le médecin ?\nCes budgets ayant été exécutés antérieurement – il reste en réalité deux mois –, rectifier les enveloppes n’a pas de sens. Nous aurons l’occasion de reparler du budget 2020, mais sur ces amendements, l’avis est défavorable. Par ailleurs, monsieur Vallaud, j’ai déjà répondu il y a quelques instants au sujet des urgences.\nJe souhaite aider le Gouvernement, et notamment Mme le ministre contre Bercy. Nous partageons totalement ce qui a été dit à propos de l’hôpital. Il y a deux jours, nous avons d’ailleurs participé ensemble à une émission sur le plan pour l’hôpital, qui est très important.\nDans le cadre de la crise des urgences, qui est réelle, vous êtes comprimée entre, d’un côté, un personnel hospitalier qui vous dit qu’il n’en peut plus, et de l’autre la logique de Bercy qui vous conduit à annoncer un plan à propos de ce qui n’est qu’un redéploiement. Nos collègues de l’opposition socialiste mettent alors un peu de sel sur les plaies en disant qu’ils trouveront l’argent qui vous manque, ce que vous jugez rigide.\nL’un des rôles du Parlement est de voter l’allocation des ressources. Pour des députés qui ont envie d’être utiles, il est difficile d’entendre l’argument selon lequel, les crédits étant déjà en partie engagés, ce rôle ne serait que théorique. Nous allons donc vous aider et, pour ma part, je voterai l’amendement de nos amis – en tout cas pour l’occasion – socialistes, car une vraie politique hospitalière exige, non pas un redéploiement de moyens mais bel et bien un plan financé par de nouvelles ressources. Et tant pis si cela pose un problème à ces mesdames et messieurs de Bercy ! Nous les chargerons de trouver ailleurs les moyens de financer les autres secteurs que vous avez fléchés, madame le ministre.\nCes amendements visent à obtenir des moyens pour les urgences. Madame la ministre, vous avez rétorqué, un peu plus tôt au cours de la discussion, que la hausse de la fréquentation de 13 % avait donné lieu à une augmentation de 13 % en termes de ressources humaines.\nVotre démonstration me conduit à soulever deux problèmes. Tout d’abord, il faut savoir quel est le point de départ : si on part avec 20 % de retard, les courbes auront beau être parallèles, ce retard ne sera pas comblé.\nEnsuite, quid des équipements ? Ont-ils été concernés par cette augmentation de 13 % ? Vous dites que les gens sont impatients ; mais je comprends l’impatience de malades qui attendent cinq, six, sept, huit heures dans les couloirs des urgences en raison de l’absence de locaux destinés à les accueillir. Votre démonstration ne me semble donc pas très convaincante.\nEnfin, vous nous dites, en prenant l’exemple des États-Unis, que le montant des dépenses n’est jamais corrélé à l’état de santé d’une population. Mais il faut raisonner à modèle égal, madame la ministre. Dans un modèle comme le nôtre, fondé sur la solidarité et la mutualisation, plus on alloue de ressources, mieux la répartition se fait, donc meilleur est l’état de santé général.\nL’exemple américain que vous citez va dans le sens de ma démonstration puisque c’est un système qui repose sur le privé – c’est dans cette direction que vous nous emmenez. Quand on sort du système de solidarité, on se tourne en effet vers les ressources privées, pour une efficacité absolument nulle. Cela confirme la nécessité d’un système doté des ressources et des moyens qui permettent à la solidarité de s’exercer et à l’état de santé de la population de s’améliorer. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)\nMadame la ministre, je comprends qu’il soit compliqué de reprendre 700 millions d’euros supplémentaires à la médecine de ville. Mais en même temps, nous y sommes tenus puisque les dépenses ne peuvent pas augmenter et que nous sommes contraints par l’enveloppe votée en 2019. C’est d’ailleurs bien ce que vous faites actuellement pour les EHPAD en prélevant 130 millions d’euros sur la médecine de ville pour les affecter aux établissements et services destinés aux personnes âgées. Ayant bien conscience des difficultés et des contraintes, nous demandons d’aller plus loin en prélevant davantage sur la médecine de ville. Le virage ambulatoire est certes une perspective à atteindre, mais cet objectif est encore lointain.\nPour toutes ces raisons, et parce qu’on ne peut priver les EHPAD des 130 millions d’euros que vous proposez, le groupe Libertés et territoires s’abstiendra sur l’article 6. Votre mesure reste en tout cas insuffisante pour un secteur qui mérite bien davantage.\nSi ce n’était qu’une question de budget, s’il suffisait d’allouer des ressources là où, en apparence, il pourrait en manquer, tout serait plus simple. Mais la question est beaucoup plus complexe. Il faudrait avoir une vision systémique et refonder un modèle qui a bien marché mais qui, aujourd’hui, pour diverses raisons, ne fonctionne plus correctement. Il faudrait savoir qui fait quoi, où, comment, avec qui, dans quelle perspective, et quelle innovation on injecte dans le système. Ce ne sont pas des questions de lignes budgétaires qui régleront ces problèmes. Le groupe MODEM ne votera donc pas ces amendements.\n(Les amendements identiques nos 946 et 1439 ne sont pas adoptés.)\nJe mets aux voix l’ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.\n(La séance, suspendue à seize heures quarante-cinq, est reprise à seize heures cinquante.)\nNous abordons maintenant la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général de la sécurité sociale pour l’exercice 2020.\nSur l’article 7, la parole est à M. Thierry Benoit.\nL’article 7 traite d’un dispositif que je considère génial, proposé par le Gouvernement – ou plutôt par le Président de la République – il y a un peu moins d’un an, l’hiver dernier, à l’issue du débat relatif aux mouvements sociaux : la prime dite « Macron ».\nL’article tend à la reconduire sous condition d’existence, au sein de l’entreprise, d’un accord d’intéressement – c’est là une complexité dont on aurait pu se passer. Je voudrais rappeler à Mme Agnès Pannier-Runacher, dont le portefeuille ministériel couvre les entreprises et les actifs – sujet même de l’article –, que l’accord d’intéressement ne concerne que les grandes entreprises. Or, comme Paul Christophe le proposera à travers un amendement, j’aurais souhaité que la prime soit également accessible aux salariés des petites entreprises qui comptent moins de onze salariés. Mieux, ce dispositif que je qualifie de génial – car recevoir jusqu’à 1 000 euros exonérés d’impôts est très intéressant – mériterait d’être élargi aux indépendants. Je soumets cette idée à la sagacité du Gouvernement et de l’ensemble des parlementaires.\nJe n’ai pas la même idée du génie que mon collègue et ami Thierry Benoit…,\n…mais c’est normal ; c’est même sans doute pour cela, d’ailleurs, que nous ne siégeons pas du même côté de l’hémicycle.\nLe Gouvernement entend à nouveau exonérer de contributions et de cotisations sociales la prime exceptionnelle, dite « prime Macron », que les entreprises pourront verser à condition de mettre en place un accord d’intéressement. Facultative, cette prime repose sur le bon vouloir de l’employeur et ne bénéficie donc pas à tout le monde : tandis que les cadres des grandes entreprises qui la touchent en général continueront à la percevoir, de nombreux salariés, notamment ceux des petites entreprises, n’y auront pas droit.\nVous avez beau écrire qu’un tiers du montant total des primes versées a profité à des salariés d’entreprises de moins de cinquante salariés, il se trouve que ces entreprises emploient un peu plus de 40 % des salariés en France ; on est donc loin du compte. Plus globalement, seuls 25 % des salariés ont bénéficié de la prime Macron.\nL’exonération prévue à l’article 7 représente surtout un cadeau empoisonné pour tout le monde puisqu’elle équivaut à des recettes en moins pour les caisses publiques. En effet, défiscaliser et désocialiser signifie retirer de l’argent à notre protection sociale et à nos finances publiques – c’est-à-dire à l’assurance maladie, aux retraites, aux écoles, aux hôpitaux – à un moment où ils en ont particulièrement besoin. Faut-il rappeler que l’année de mobilisation en matière de justice fiscale et sociale n’est pas encore terminée ?\nAvec la reconduite de la prime exonérée d’impôts, les grosses entreprises pourront se donner une image généreuse en profitant de l’argent public ; c’est double jackpot, l’entourloupe se poursuit ! Nous voterons évidemment contre l’article 7. Le génie n’est pas là où on le croit ! (Mme Mathilde Panot applaudit.)\nL’article 7 propose de reconduire une mesure pertinente que le groupe Les Républicains avait votée. Je rejoins volontiers les observations de notre collègue Thierry Benoit quant à la nécessité d’élargir le dispositif. L’intéressement représente une idée majeure et la participation doit concerner tous les salariés, quels qu’ils soient, ainsi que tous ceux qui produisent de la valeur dans notre pays. Le dispositif de prime doit être élargi à tout un chacun ; surtout, il est important pour les dirigeants d’entreprise – surtout les chefs de TPE et les artisans – que le mécanisme soit simple, dénué de complexité. Nous vous proposerons des amendements en ce sens, et je vous invite à les examiner avec bienveillance car ils ont pour objet d’améliorer le fonctionnement du dispositif.\nJe vois en creux dans l’article 7 une façon de conforter l’application de la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises, la loi PACTE, dont les mesures relatives à l’intéressement peinent à décoller. Il faut impérativement que la France rattrape son retard dans ce domaine ; nous croyons aux vertus de cette pratique à condition que le système soit clair. C’est l’esprit de l’article 7, et nous y sommes favorables, tout en considérant que l’on peut mieux faire en étendant la prime exceptionnelle à tous plutôt que de la restreindre à certains seulement.\nTrès satisfait de l’article 7 – car la prime exceptionnelle représente, par essence, du pouvoir d’achat pour les salariés –, le groupe MODEM et apparentés proposera néanmoins de l’améliorer encore. Nous voulons appeler l’attention sur les 1,3 million d’associations et les 1,8 million de salariés du monde associatif afin de soutenir, d’une certaine manière, les 16 millions de bénévoles qu’on côtoie dans nos territoires et qu’on applaudit systématiquement.\nIl y a en France environ 164 000 associations employeurs, dont la moitié emploient un ou deux salariés ; nous souhaitons qu’elles puissent leur verser la prime exceptionnelle car ces salariés ont aussi droit à du pouvoir d’achat supplémentaire. Madame la secrétaire d’État, dans une période où nous avons besoin d’associations qui s’engagent et d’un modèle social plus solidaire et plus fraternel, c’est pour les salariés du monde associatif que nous nous battons. (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur quelques bancs du groupe LaREM.)\nJe souhaite dire un mot sur cet article, car je crains que mes amendements ne tombent avant même que j’aie pu les défendre. La prime exceptionnelle de pouvoir d’achat dont il est ici question, ce n’est hélas pas du salaire plein et entier : en raison des exonérations de cotisations, son versement n’augmentera pas les droits à la retraite des salariés ; la prime ne sera pas prise en compte dans le calcul des droits au chômage, ne contribuera pas au financement du système de santé… En somme, elle n’ouvre pas de droits sociaux. C’est pourquoi nous voyons dans cette mesure de pouvoir d’achat un outil de contournement du salaire et d’affaiblissement des recettes potentielles de la sécurité sociale.\nNous allons par conséquent proposer, par le biais d’un amendement de repli, de limiter le versement de la prime aux entreprises de moins de 250 salariés. Cette mesure s’inscrirait ainsi dans la logique d’encouragement des dispositifs d’intéressement dans les petites et moyennes entreprises.\nEn effet, les plus grandes entreprises ont les moyens de verser des primes sans passer par des dispositifs exonérés – 60 % du total du montant versé l’ont été dans des entreprises de plus de 50 salariés. Ces entreprises ont déjà instauré des dispositifs d’intéressement pour verser des rémunérations à leurs salariés sans passer par du salaire socialisé. Il y a donc pour elles un risque d’effet d’aubaine important.\nEnsuite, comme l’indique le tome II du rapport, page 52, le montant moyen de la prime versée a été plus important dans les entreprises de moins de 250 salariés que dans les entreprises avec un effectif supérieur.\nCes motifs expliquent que nous souhaitions limiter cette prime aux entreprises qui en ont le plus besoin.\nIl semble que, pour la majorité, seule une députée du groupe MODEM se soit exprimée sur le sujet. Or, à titre personnel, j’entends réagir aux propos de nos collègues Benoit et Viry, ainsi qu’aux remarques de MM. Dharréville et Prud’homme. Chef d’une petite entreprise, je considère que la mesure prévue à l’article 7 est de bon sens, qu’il faut la reconduire et même l’étendre aux entreprises de moins de 10 salariés. Une ligne de démarcation serait ainsi tracée entre les différents types d’entreprises. En effet, les territoires ruraux, qui possèdent de nombreuses petites entreprises artisanales, ont besoin de ce genre de dispositifs pour encourager leurs salariés.\nJe tiens par ailleurs à rassurer nos collègues de gauche : certes, la prime n’augmentera pas les droits à la retraite des salariés et est exonérée de cotisation maladie, mais il s’agit d’un cadeau en faveur des entreprises et des salariés. L’argent ainsi gagné ne sera pas thésaurisé, mais consommé très rapidement. Or je rappelle qu’il existe une taxe sur la consommation qui s’appelle la TVA, dont les recettes s’en trouveront, de ce fait, augmentées.\nTrès bien ! Excellent !\nMon intervention se fonde sur l’article 54 du règlement. L’article 7 du PLFSS est tout à fait intéressant, stimulant, mais je souhaiterais que nous débattions du fond et que nous puissions accorder davantage de primes à certaines catégories, en particulier au monde ouvrier, ici exagérément oublié.\nLe problème est que j’ai déposé des amendements à cette fin et qu’ils ont été refusés, madame la présidente, au titre de l’article 40 de la Constitution.\nCes amendements visaient à créer des primes supplémentaires pour les personnes travaillant à température contrainte, pour celles qui travaillent en pleines intempéries, celles qui ont un travail posté… Autant d’amendements que j’ai pu défendre il y a un an, car ils avaient alors passé le cap de l’article 40 – mystère !\nSi, c’est une réalité que je dois constater pour la déplorer. Je souhaite par conséquent, madame la présidente…\nMerci, monsieur Le Fur, pour ce rappel au règlement…\nJe termine, madame la présidente : nous nous trouvons dans une enceinte où le monde ouvrier est trop oublié,…\nMerci, monsieur Le Fur.\n…or mes amendements le concernaient directement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)\nMonsieur le président Le Fur, vous connaissez comme moi les contours du rappel au règlement, dont je trouve que vous avez ici une interprétation extensive. (Sourires.)\nNous en venons aux amendements à l’article.\nLa parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 1821 rectifié.\nIl s’agit d’un amendement rédactionnel. J’en profite pour signaler à M. Le Fur que j’ai égaré le numéro du téléphone portable de M. Woerth, président de la commission des finances,…\nJe l’ai ! (Sourires.)\n…et chargé à ce titre de l’application de l’article 40 de la Constitution.\nMais je suis sûr que M. Le Fur l’aura conservé depuis le temps qu’il siège sur les mêmes bancs que lui. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Qu’on ne me fasse pas croire que ce serait la majorité qui aurait bridé les intentions de M. Le Fur, car c’est simplement la Constitution.\nN’étiez-vous pas censé défendre votre amendement, monsieur le rapporteur général, de la même manière que M. Le Fur était censé faire un rappel au règlement ? Nous sommes plongés dans un vrai flou artistique… Vous souhaitez ajouter un mot, monsieur le ministre ?\nJ’ai le numéro de téléphone d’Éric Woerth ! (Sourires.)\nTrès bien, aussi ne manquerez-vous pas de le communiquer à qui de droit.\n(L’amendement no 1821, accepté par le Gouvernement, est adopté.)\nLa parole est à Mme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement no 1373.\nMme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.\nJe souhaite préciser quels sont les agents publics concernés par la prime exceptionnelle et rappeler le cadre de son attribution l’année dernière.\nLa parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances, pour donner l’avis du Gouvernement.\nNous comprenons tout à fait l’objectif de précision et d’ouverture du dispositif à une large part d’agents publics. Or le texte le prévoit déjà et va plus loin que l’année dernière puisque l’ensemble des entreprises et établissements ayant mis en place un dispositif d’intéressement seront cette fois éligibles à l’exonération. Il s’agit des employeurs de droit privé, des établissements publics à caractère industriel et commercial – EPIC –, des établissements publics administratifs – EPA – lorsqu’ils emploient du personnel de droit privé.\nAux termes de l’article 7, l’ensemble des agents des EPIC et des EPA employant du personnel de droit privé seront donc éligibles à la prime exceptionnelle dès lors que l’établissement met en place un accord d’intéressement. C’est pourquoi nous vous proposons de retirer votre amendement.\nMaintenez-vous votre amendement, madame Motin ?\nMme Cendra Motin, rapporteure pour avis.