ANNEXE DE L ICDAS II. Manuel de critères - PDF\nDownload "ANNEXE DE L ICDAS II. Manuel de critères"\n1 Traduction française du document Appendix - Manual Criteria - International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II) réalisée par Sophie Doméjean*, Denis Bourgeois** et Stéphanie Tubert-Jeannin* *CHU Clermont-Ferrand, Service d'odontologie, Hôtel-Dieu, F-63001; Univ Auvergne, UFR d'odontologie, EA 3847, F Clermont-Ferrand, France. **Université Lyon 1, UFR d Odontologie Remerciements au Docteur Céline Dailliez de Tonquédec (Nantes France) pour son aide dans le cadre de son travail de thèse d exercice (UFR d Odontologie de Clermont-Ferrand. Université d Auvergne) ANNEXE DE L ICDAS II Manuel de critères Révisé en décembre 2008 et juillet 2009 Bogota (Colombie) et Budapest (Hongrie) Réunion du groupe de travail à Baltimore, Maryland, du 12 au 14 mars\n2 ANNEXE DE L ICDAS II Manuel de critères Révision en décembre 2008 et juillet 2009 Bogota (Colombie) et Budapest (Hongrie) Réunion du groupe de travail à Baltimore, Maryland, du 12 au 14 mars Sponsors : NIDCR (Institut National de Recherche Dentaire et Craniofaciale), ADA [Association Dentaire Américaine (ADA), IADR (Association Internationale pour la Recherche Dentaire] Auteur : International Caries Detection and Assessment System Coordinating Commitee Les auteurs de ce document peuvent être cités de la manière suivante : International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Commitee. Membres : D. Banting C. Deery H. Eggertsson K.R. Ekstrand A.Ferreira Zandoná A. I. Ismail (co-chair) C. Longbottom N. B. Pitts (co-chair) E. Reich D. Ricketts R. Selwitz W. Sohn G. V. Topping (coordinatrice) D. Zero 2\n3 Ce rapport résume les décisions-clefs et les critères cliniques discutés par les participants de l ICDAS II (tenu aux USA dans le Maryland, à Baltimore du 12 au 14 Mars 2005). Cette réunion de travail était financée par le NIDCR (Institut National de Recherche Dentaire et Craniofaciale), l ADA (Association Dentaire Américaine). L IADR (Association Internationale pour la Recherche Dentaire) a, quant à elle, fourni le support administratif. Faisaient partie de ce groupe des experts en cariologie, en recherche clinique, en dentisterie restauratrice, en pédodontie, en santé publique et en sciences biologiques ainsi que des organisations professionnelles. L objectif principal de cette réunion était de développer un consensus sur les critères de détection clinique des lésions carieuses. Cet objectif a été atteint. De plus, les participants ont défini les différentes étapes du processus carieux illustrant tant le concept de déminéralisation des stades non-cavitaires que le processus carieux dans son ensemble. Ils ont également défini les méthodes de validation cliniquement pertinentes et établi un planning de recherche sur les systèmes de détection récemment développés. Aucune conclusion définitive n a été prise concernant l évaluation de l activité des lésions carieuses ; la recherche dans ce domaine se poursuit. Cette conférence a abouti à la révision des critères ICDAS développés en Les nouveaux critères de détection et d évaluation des lésions carieuses seront référencés sous le nom d ICDAS II. Les participants ont conclu leur débat en reconnaissant que le système ICDAS continuerait à évoluer au fur et à mesure du développement et de la validation des nouveaux concepts et outils. L ICDAS II est donc une base dans laquelle les nouveaux outils d évaluation des lésions carieuses pourront être intégrés afin d aider à la prise de décisions plus précises en pratique clinique comme en recherche clinique et épidémiologique. Le système ICDAS II s efforce de permettre l intégration et la coordination des données concernant l évaluation des lésions carieusesdomaine en pleine évolution. Des révisions mineures ont été apportées suite aux exercices d entraînement in vitro et in vivo réalisés lors de réunions ICDAS qui se sont tenues à Bogota en décembre\n4 Critères de détection des lésions carieuses coronaires primaires Généralités Les codes ICDAS de détection des lésions carieuses coronaires vont de 0 à 6 selon la sévérité de la lésion. Il existe de minimes variations entre les signes visuels associés à chaque code. Celles-ci dépendent de nombreux facteurs incluant : - les caractéristiques de la face considérée (puits et fissures versus faces lisses libres *) - la présence ou non d une dent adjacente (faces mésiales et distales) - le fait que la lésion carieuse soit associée ou non à une restauration ou à un scellement. Une description détaillée de chaque code est apportée dans les chapitres suivants pour permettre aux examinateurs de s entraîner à l utilisation de l ICDAS : lésions carieuses coronaires primaires (puits et sillons ; faces lisses proximales ; faces lisses «libres» *) ; lésions carieuses associées à une restauration ou un scellement (Caries Adjacent Restoration or Sealant ou CARS). Cependant, les codes sont toujours basés sur le même concept : CODE DESCRIPTION 0 Saine 1 Premier changement visuel de l émail (visible uniquement après séchage prolongé ou confiné aux puits et fissures) 2 Changement visuel net de l émail 3 Rupture localisée de l émail (sans signe visuel d atteinte dentinaire) 4 Zone sombre dans la dentine sous-jacente visible à travers l émail 5 Cavité distincte avec dentine exposée 6 Cavité de grande étendue avec dentine exposée * Face lisse libre : une face lisse est dite libre lorsqu elle est exempte de tout contact dentodentaire intra-arcade (faces vestibulaires, linguales, palatines et proximales en l absence de dent collatérale). 4\n5 Codage des lésions carieuses coronaires primaires Faces porteuses de puits et sillons Saine : Code 0 Aucun signe évident de lésion carieuse [ni de modification évidente de translucidité amélaire même après séchage prolongé (temps suggéré : 5 secondes)]. Les faces présentant des défauts non carieux tels que des hypoplasies de l émail, des fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et érosion) ou encore des colorations intrinsèques ou extrinsèques seront codées comme étant saines. L examinateur codera également comme saine une face présentant des fissures colorées si cet aspect est observable sur d autres puits et fissures et corrélé à des habitudes alimentaires et comportementales non-cariogènes (ex : consommation fréquente de thé.) Le tableau 1 aide au diagnostic différentiel entre opacités d origine carieuse et autres opacités. Premier changement visuel de l émail : Code 1 Absence de modification de teinte attribuable à l activité carieuse au niveau des puits et sillons sur dent non séchée ; mais après séchage prolongé (un temps de séchage d environ 5 secondes est suggéré pour déshydrater correctement une lésion carieuse amélaire), présence d une opacité ou d une modification de teinte (lésion blanche ou brune) qui n est pas en corrélation avec l apparence clinique de l émail sain. OU Présence d une modification de teinte d origine carieuse ne correspondant pas à l apparence de l émail sain. Cette modification est limitée aux puits et fissures que la face soit séchée ou non. L apparence de ces modifications de teinte n est pas semblable à la coloration des puits et fissures définie dans le code 0. 5\n6 Changement visuel net de l émail : Code 2 Sur dent non séchée, présence d une opacité d origine carieuse (type white spot), et/ou d une coloration brune plus large que la fissure ou la fossette naturelle et ne correspondant pas à l apparence clinique de l émail sain. (NB : La lésion doit rester visible après séchage). Rupture localisée de l émail d origine carieuse, sans exposition de la dentine ni ombre dans la dentine sous-jacente visible à travers l émail : Code 3 Présence, sur dent non séchée, d une opacité nette d origine carieuse (lésion blanche, type white spot), et/ou d une coloration d origine carieuse brune plus large que la fissure ou la fossette naturelles et ne correspondant pas à l aspect clinique de l émail sain. Après séchage, présence d une rupture localisée de l émail, d origine carieuse, à l entrée ou dans les puits et sillons. Présence d une nette déminéralisation à l entrée ou dans les puits ou sillons [parois opaques (blanches), brunes ou marron foncé]. Ces derniers peuvent alors apparaître un peu plus larges et ouverts que la normale. La dentine n est exposée ni sur les parois ni à la base de la perte de substance qui ne concerne que l émail. En cas de doute ou pour corroborer l évaluation visuelle, une sonde parodontale à pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut être utilisée avec douceur le long de la face pour confirmer la présence d une cavité apparemment confinée à l émail. L extrémité sphérique de la sonde est glissée le long du puits ou du sillon suspect. Une discontinuité limitée est détectée si le bout de la sonde «tombe» dans la cavité ou la discontinuité amélaire. Ombre sombre dans la dentine sous-jacente visible à travers l émail, avec ou sans rupture localisée de l émail : Code 4 Présence, sur dent non séchée, d une ombre dans la dentine visible à travers l émail apparemment sain et qui peut lui-même présenter ou non des signes de rupture localisée (perte de continuité mais sans exposition de la dentine sousjacente). Cette ombre est souvent mieux visible sur dent non séchée. L ombre correspond à une coloration intrinsèque qui peut être bleutée, grisâtre, ou brunâtre. L ombre doit nettement être en relation avec une lésion carieuse 6\n7 initiée sur la face concernée et visible avec un angle visuel perpendiculaire à la dite-face. D un point de vue histologique, la profondeur de l atteinte peut varier entre les codes 3 et 4 ; l un codant une lésion plus profonde que l autre et inversement. Cela dépend de la population concernée et des caractéristiques de l émail. Par exemple, l émail plus translucide et moins épais des dents temporaires peut permettre d apercevoir la modification de teinte de la dentine sous-jacente avant la rupture localisée de l émail. Cependant, dans la plupart des cas, l atteinte dentinaire est plus profonde pour les lésions de code 4 que celles de code 3. Cavité distincte avec exposition de la dentine : Code 5 Présence d une perte de substance dans un émail opaque ou présentant un changement de teinte évident avec exposition dentinaire. La cavité implique moins de la moitié de la face concernée. La dent observée non séchée peut présenter une ombre dentinaire visible au travers de l émail. Après séchage de 5 secondes, elle présente une perte de substance évidente à l entrée ou dans les puits et sillons cavité distincte. Une nette déminéralisation [parois opaques (blanches), marron ou marron foncé] est visible à l entrée ou dans les puits et sillons. La sonde parodontale à pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut être utilisée pour confirmer la présence d une cavité dentinaire. Son extrémité sphérique est alors glissée le long des puits et des sillons suspects. Une cavité dentinaire est détectée si le bout de la sonde pénètre dans une anfractuosité dont le fond est situé dans la dentine. (Au niveau des puits et sillons, l épaisseur de l émail est de 0,5 à 1 mm. A noter que la dentine profonde para-pulpaire ne doit pas être sondée.) Cavité distincte avec exposition de la dentine : Code 6 Présence d une perte de substance dans un émail opaque ou présentant un changement de teinte évident avec exposition dentinaire. La cavité implique au minimum la moitié de la face concernée. Perte de substance évidente avec exposition dentinaire nette sur les parois et le fond de la cavité qui implique au minimum la moitié de la face concernée. 7\n8 La crête marginale peut être présente ou non. Faces lisses proximales (mésiales et distales) L examen visuel est réalisé depuis les faces occlusales, vestibulaires et linguales/palatines. Saine : Code 0 Aucun signe évident de lésion carieuse [ni de modification évidente de translucidité amélaire même après séchage prolongé (5 secondes)]. Les faces présentant des défauts non carieux tels que des hypoplasies de l émail, des fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et érosion) ou encore des colorations intrinsèques ou extrinsèques seront codées comme étant saines. Premier changement visuel de l émail : Code 1 Absence de modification de teinte attribuable à l activité carieuse sur dent non séchée ; mais, après séchage prolongé, présence d une opacité ou d une modification de teinte (lésion blanche ou brune) qui n est pas en corrélation avec l apparence clinique de l émail sain. Ceci est observable depuis la face vestibulaire ou linguale/palatine. Changement visuel net de l émail : Code 2 Sur dent non séchée, présence d une opacité ou d une modification de teinte (lésion blanche ou brune) ne correspondant pas à l apparence clinique de l émail sain. (NB : la lésion est toujours visible même après séchage). Cette lésion peut s observer directement en vue vestibulaire ou linguale/palatine. En vue occlusale, ces opacités ou ces modifications de teinte peuvent aussi être visibles à travers la crête marginale ; elles apparaissent alors comme une ombre confinée à l émail. 8\n9 Rupture localisée de l émail d origine carieuse sans exposition de la dentine : Code 3 Après séchage, présence d une perte nette de l intégrité de l émail en vue vestibulaire ou linguale/palatine. La dentine n est exposée ni sur les parois ni à la base de la perte de substance qui ne concerne que l émail. En cas de doute ou pour corroborer l évaluation visuelle, une sonde parodontale à pointe boule peut être utilisée avec douceur le long de la face examinée pour confirmer la perte d intégrité. Ombre sombre dans la dentine sous-jacente visible à travers l émail, avec ou sans rupture localisée de l émail : Code 4 Présence, sur dent non séchée, d une ombre dans la dentine visible à travers la crête marginale ou à travers les parois vestibulaire, linguale ou palatine apparemment saines. L ombre est souvent mieux visible sur dent non séchée. L ombre correspond à une coloration intrinsèque qui peut être bleutée, grisâtre, ou brunâtre. Cavité distincte avec exposition de la dentine : Code 5 Présence d une perte de substance dans un émail opaque ou présentant un changement de teinte évident avec exposition dentinaire. La cavité implique moins de la moitié de la face concernée. La sonde parodontale à pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut être utilisée pour confirmer la présence d une cavité dentinaire. Son extrémité sphérique est alors glissée le long des puits et des sillons suspects. Une cavité dentinaire est détectée si le bout de la sonde pénètre dans une anfractuosité dont le fond est situé dans la dentine. Cavité de grande étendue avec exposition de la dentine : Code 6 Présence d une perte de substance dans un émail opaque ou présentant un changement de teinte évident avec exposition dentinaire. La cavité implique au minimum la moitié de la face concernée. Perte de substance évidente avec exposition dentinaire nette sur les parois et le fond de la cavité qui implique au minimum la moitié de la face concernée. La crête marginale peut être présente ou non. 9\n10 Faces lisses libres [vestibulaires et linguales/palatines ; mésiales et distales en examen direct (en absence de dent adjacente)] Saine : Code 0 Aucun signe évident de lésion carieuse [ni de modification évidente de translucidité amélaire même après séchage prolongé (5 secondes)]. Les faces présentant des défauts non carieux tels que des hypoplasies de l émail, des fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et érosion) ou encore des colorations intrinsèques ou extrinsèques seront codées comme étant saines. Premier changement visuel de l émail : Code 1 Absence de modification de teinte attribuable à l activité carieuse sur dent non séchée ; mais après séchage prolongé, présence d une opacité ou d une modification de teinte qui n est pas en corrélation avec l apparence clinique de l émail sain. Changement visuel net de l émail : Code 2 Sur dent non séchée, présence d une opacité ou d une modification de teinte (lésion blanche ou brune) ne correspondant pas à l apparence clinique de l émail sain. (NB : la lésion est toujours visible même après séchage). La lésion est située en regard de la gencive marginale ou à proximité ( 1 mm) ou adjacente à un dispositif orthodontique ou prothétique. Rupture localisée de l émail d origine carieuse sans exposition de la dentine : Code 3 Après séchage, présence d une atteinte nette de l intégrité de l émail mais sans exposition de la dentine. La dentine n est exposée ni sur les parois ni à la base de la perte de substance qui ne concerne que l émail. En cas de doute ou pour corroborer l évaluation visuelle, une sonde parodontale à pointe boule peut être utilisée, sans aucune pression, pour confirmer la perte d intégrité. 10\n11 Ombre sombre dans la dentine sous-jacente visible à travers l émail, avec ou sans rupture localisée de l émail : Code 4 Présence, sur dent non séchée, d une ombre dans la dentine visible à travers la surface de l émail présentant lui-même une lésion blanche ou brune (de type «white spot» ou «brown spot») avec ou sans rupture localisée. L ombre, qui peut être bleutée, grisâtre ou brunâtre, est souvent mieux visible sur dent non séchée. Cavité distincte avec exposition de la dentine : Code 5 Présence d émail coloré ou opaque et d une cavité distincte exposant la dentine. La sonde parodontale à pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut être utilisée pour confirmer la présence d une cavité dentinaire. Son extrémité sphérique est alors glissée le long des puits et des sillons suspects. Une cavité dentinaire est détectée si le bout de la sonde pénètre dans une anfractuosité dont le fond est situé dans la dentine. Cavité de grande étendue avec exposition de la dentine : Code 6 Présence d une perte de substance dans un émail opaque ou présentant un changement de teinte évident avec exposition dentinaire. La cavité implique au minimum la moitié de la face concernée. Perte de substance évidente avec exposition dentinaire nette sur les parois et le fond de la cavité qui implique au minimum la moitié de la face concernée. La figure 1 présente un arbre décisionnel simple pour l utilisation du codage des faces coronaires selon les critères de l ICDAS. 11\n12 Tableau 1 : Diagnostic différentiel entre les opacités liées aux fluoroses légères (formes très légère et légère) et opacités d une autre origine. Caractéristiques Formes légères de fluorose Opacités amélaires non liées à une fluorose Zone affectée A proximité des bords incisifs et des pointes cuspidiennes Centré, sur les faces lisses peut affecter la couronne entière Forme de la Traits qui suivent les lignes de Aspect souvent rond ou ovale lésion croissance de l émail Démarcation Ombre imperceptible autour de l émail sain Différence nette avec l émail normal adjacent Teinte Légèrement plus opaque que l émail sain Aspect dépoli des bords incisifs et des pointes cuspidiennes Pas de coloration à l éruption Coloration souvent présente au moment de l éruption l éruption Couleur jaune-crème à rouge-orange foncé Dent atteinte Plus fréquent sur les dents à minéralisation lente (dents cuspidées et bicuspidées, secondes ou troisièmes molaires) Rare sur les incisives mandibulaires Observable sur les six ou huit dents Plusieurs dents voire toutes peuvent être atteintes Peut toucher une dent isolément Fréquent sur les faces vestibulaires des incisives mandibulaires Fréquent sur les dents temporaires homologues Extrêmement rare sur les dents temporaires Hypoplasie flagrante Aucune Pas de perte de substance Lisse au sondage Absente à sévère L émail peut paraître déminéralisé Rugosité perceptible au sondage Apparence vitreuse Détection Souvent invisible sous lumière forte Plus facilement détectable en vue tangentielle par rapport à la face Plus facilement détectable sous lumière forte, en vue perpendiculaire par rapport à la face observée observée D après Russel AL. The differential diagnosis of fluoride and non-fluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961;21:\n13 Modification de teinte sur dent non séchée après nettoyage prophylactique? Non Séchage prolongé (5 s) déshydratation de l émail et visualisation d une éventuelle lésion Présence d une opacité ou d un changement de teinte à l entrée des sillons? Oui Présence d une micro-cavité ou d une cavité évidente? Présence d une ombre sombre dans la dentine sous-jacente - souvent mieux visible sur dent non séchée. Non Oui Code 4 Non Code 0 Face saine Oui Code 1 Premier signe de lésion carieuse Non Présence d une opacité Distincte à l entrée des sillons ou juste en deçà? Oui Code 2 Non Code 3 Oui Micro-cavité Exposition dentinaire? Oui Implication de plus de ½ de la face? Non Code 5 Oui Code 6 Figure 1. Arbre décisionnel pour le codage des lésions carieuses coronaires primaires. 13\n14 Critères de détection des lésions carieuses associées à une restauration ou à un scellement de sillons (CARS) Codage des lésions carieuses associées à des restaurations et à des scellements de sillons Face saine porteuse d une restauration ou d un scellement : Code 0 Face saine adjacente à une restauration ou à un scellement. Aucun signe évident de lésion carieuse (aucune modification de la translucidité de l émail après séchage prolongé de 5 secondes). Les faces présentant un hiatus marginal de moins de 0,5 mm de large (ne permettant pas à l extrémité sphérique de la sonde parodontale de s y glisser), des défauts non carieux tels que des hypoplasies de l émail, des fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et érosion) ou encore des colorations intrinsèques ou extrinsèques seront codées comme étant saines. Les faces qui présentent des hiatus colorés dus à des habitudes non cariogènes (consommation fréquente de thé...) et qui ne présentent pas de signe de déminéralisation seront également codées comme étant saines. Premier changement visuel de l émail : Code 1 Absence de modification de teinte attribuable à l activité carieuse sur dent non séchée ; mais après séchage prolongé, présence d une opacité ou d une modification de teinte qui n est pas en corrélation avec l apparence clinique de l émail sain. Changement visuel net de l émail ou de la dentine adjacent à une restauration ou un scellement : Code 2 Si le joint marginal de la restauration est amélaire : la dent doit être observée sans séchage préalable. Présence d une opacité ou changement de teinte correspondant à une déminéralisation et ne correspondant pas à l apparence clinique de l émail sain. (NB : La lésion doit rester visible même après séchage). 14\n15 Si le joint marginal de la restauration est dentinaire : le code 2 s applique dans le cas d une modification de teinte ne correspondant pas à l aspect clinique de dentine ou de cément sains. Défauts carieux < 0,5 mm au niveau du joint marginal associés aux signes cliniques du code 2 : Code 3 Présence d une cavité faisant moins de 0,5 mm au niveau du joint marginal de la restauration ou du scellement, ajoutée à une opacité ou à une modification de teinte correspondant à une déminéralisation et ne correspondant pas à l aspect clinique de l émail sain. Il peut aussi y avoir présence d une ombre de dentine colorée. Lésion carieuse marginale, de l émail/de la dentine/du cément, adjacente à une restauration ou à un scellement avec présence d une ombre sombre dans la dentine sous-jacente visible à travers de l émail : Code 4 La face concernée répond aux mêmes caractéristiques que pour le code 2 mais présente en plus une ombre dans la dentine visible à travers un émail apparemment sain ou une rupture localisée de l émail sans exposition dentinaire. Cette ombre est souvent mieux visible sur dent non séchée. L ombre correspond à une coloration intrinsèque qui peut être bleutée, grisâtre, orangée ou brunâtre. L ombre doit clairement être en corrélation avec une lésion carieuse initiée sur la face évaluée. A noter que la dent est observée chronologiquement avant puis après séchage. Cette lésion doit être différenciée des colorations marginales, vues par transparence, autours des amalgames. OU Cavité distincte adjacente à une restauration ou un scellement : Code 5 Cavité distincte adjacente à la restauration ou au scellement avec exposition dentinaire à l interface matériau/dent et présentant les même signes carieux que pour le code 4 ainsi qu un hiatus > 0,5 mm de large. Quand le joint marginal n est pas visible, présence d une discontinuité entre la restauration /scellement et la dentine, détectée à l aide de l extrémité sphérique 15\n16 de 0,5 mm de la sonde parodontale glissée le long de cet interface matériau/dent. Cavité de grande étendue avec exposition de la dentine : Code 6 Présence d une perte évidente de structure dentaire. La cavité peut être profonde et large avec exposition dentinaire franche sur les parois et le fond. Méthode du double codage de l ICDAS Un système de double codage est suggéré. Un premier code identifie les restaurations ou scellements. Il est suivi d un second identifiant l état carieux approprié. Par exemple, une dent porteuse d une restauration amalgame et présentant une cavité extensive avec exposition dentinaire sera codée 4 (pour la restauration amalgame) 6 (pour la cavité franche), ou encore une dent sans restauration et présentant une cavité franche sera codée 06. Le système de codage des restaurations/scellements est le suivant : 0 = face saine : face sans restauration, ni scellement 1 = scellement, partiel 2 = scellement, entier 3 = restauration réalisée avec des matériaux esthétiques 4 = restauration à l amalgame 5 = couronne métallique (métal non précieux) 6 = couronne céramique, céramo-métallique, en or ou facette ou inlay ou onlay ou autres matériaux de restauration 7 = perte ou fracture de la restauration 8 = restauration temporaire 9 =autres cas : 90 = implant placé pour raison non-carieuse 91 = implant placé pour raison carieuse 92 = bridge placé pour raison non-carieuse 93 = bridge placé pour raison carieuse 96 = face ne pouvant être examinée : face exclue 97 = dent absente pour raison carieuse (chaque face sera codée 97) 16\n17 98 = dent absente pour raison non-carieuse (chaque face sera codée 98) 99 = dent non évoluée (chaque face sera codée 99) Autres considérations (Recommandations pour l utilisation de l ICDAS en épidémiologie et en recherche clinique) En cas d hésitation entre 2 codes, l examinateur doit utiliser le plus faible. Les dents dévitalisées font l objet du même système de codage que les dents vitales. Pour les dents porteuses d une bague ou d un bracket : toutes les faces visibles doivent être évaluées et seront codées de manière habituelle. Quand une face est totalement recouverte par une bague ou un bracket, et qu il n y a pas d évidence de lésion carieuse, elle sera codée 0. En cas de dent surnuméraire, l examinateur doit déterminer quelle dent est la dent légitime et ne coder que cette dent. Quand la dent temporaire et la permanente sont présentes en même temps sur l arcade, seule la dent permanente est codée. Quand plusieurs lésions carieuses coexistent sur une même face, la lésion la plus évoluée doit être prise en compte pour le codage. Coder séparément les puits et fissures des faces lisses libres est aussi une option envisageable. Quand une lésion carieuse corono-radiculaire s étend sur plus d 1 mm de part et d autre de la jonction amélo-cémentaire, les faces coronaire et radiculaire doivent être codées séparément. Quand une lésion carieuse corono-radiculaire s étend sur moins d 1 mm de part ou d autre de la jonction amélo-cémentaire, seule la face la plus concernée par la lésion (plus de 50%) sera codée. Quand il est impossible d appliquer la règle des 50% (quand la couronne et la racine paraissent atteintes en proportion égale), les deux faces doivent êtres codées comme étant cariées. Toutes les faces d une racine résiduelle doivent être codées 06. Si une partie d une restauration est manquante, la face évaluée doit être codée 7 (en premier chiffre), même si la perte ne concerne pas toute la restauration. Si toutes les faces d une dent sont entièrement concernées par une restauration, la dent doit être codée comme si elle était couronnée. Si le matériau ne recouvre pas entièrement une des faces, chaque face sera codée séparément. 17\n18 Il est important que la présence des cavités d origine non-carieuse soit enregistrée notamment dans le cas de la perte d une restauration. Ce cas peut être considéré comme analogue à celui des restaurations transitoires même s il existe une convention en épidémiologie qui veut que les restaurations transitoires soient plutôt considérés comme «restaurée» plutôt que comme «cariée». Une surface radiculaire non cariée adjacente à la limite cervicale d une couronne doit être codée comme étant saine. Si une surface radiculaire est atteinte par plusieurs lésions carieuses, le codage portera sur la lésion la plus sévère. 18\n19 Critères pour le codage des lésions carieuses radiculaires Codage pour la détection et la classification des lésions carieuses radiculaires A chaque face radiculaire sera attribué un score. Les faces radiculaires vestibulaire, mésiale, distale et linguale ou palatine de chaque dent seront classées de la manière suivante : Code E Si une face ne peut être évaluée visuellement de manière directe (en raison d une récession gingivale ou après passage doux du spray d air), elle sera alors exclue. Les faces recouvertes entièrement de tartre seront exclues ou, idéalement, feront l objet d un détartrage préalable. Le détartrage est recommandé dans le cadre d essais cliniques et de suivis longitudinaux. Code 0 Absence de changement de teinte inhabituelle sur la face radiculaire en comparaison aux faces adjacentes. Absence de défaut de surface à la jonction amélo-cémentaire ou sur le reste de la face radiculaire. La face radiculaire présente un contour anatomique normal. OU Présence potentielle d une perte ponctuelle de la continuité de surface ou du contour anatomique de la racine ne correspondant pas à un processus carieux. Cette perte d intégrité de surface est généralement associée à des habitudes notamment alimentaires qui favorisent l abrasion ou l érosion. Ces lésions sont localisées le plus souvent sur les faces vestibulaires et sont classiquement lisses, brillantes et dures. L abrasion est caractérisée par un contour net à bords aigus, alors que l érosion a un contour plus diffus. Aucune de ces lésions ne présente de modification de teinte. Code 1 Présence d une zone colorée (marron clair ou foncé, noire) nettement démarquée sur la face radiculaire ou à la jonction amélo-cémentaire. Absence de cavité (perte de contour anatomique < 0,5 mm). 19\n20 Code 2 Présence d une zone colorée (marron clair ou foncé, noire) nettement démarquée sur la face radiculaire ou à la jonction amélo-cémentaire. Présence d une cavité (perte du contour anatomique 0,5 mm) La figure 2 résume le codage des lésions carieuses radiculaires. Evaluation visuelle directe réalisable? Non Code E Oui Présence d une modification de teinte après séchage? (Coloration marron clair ou foncé, noire) Non Oui Absence de lésion carieuse Code 0 Présence d une cavité? (perte du contour anatomique 0,5mm) Non Lésion radiculaire non cavitaire Code 1 Oui Lésion radiculaire cavitaire Code 2 Figure 2 : Arbre décisionnel pour le codage des lésions carieuses radiculaires primaires Lésions carieuses associées à des restaurations radiculaires Quand une face radiculaire porte une restauration et qu il y a présence d une lésion carieuse adjacente à cette restauration, la face est codée comme étant cariée. Les critères de codage des lésions carieuses associées à des restaurations radiculaires sont les mêmes que ceux décrits pour les faces radiculaires cariées sans restauration. 20\nDoméjean Sophie, Bourgeois Denis, Tubert-Jeannin Stéphanie UFR d Odontologie, Clermont-Ferrand, France sophie.domejean@udamail.fr\nTraduction française du document Rationale and Evidence for the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II) réalisée par Sophie Doméjean*, Denis Bourgeois** et Stéphanie Tubert-Jeannin*


Accueil>Jeux de société>Par éditeurs>0-9 , A , B , C>Archona Games>Small Railroad Empires\nRéférence : ARQ040\nBâtissez le plus grand empire ferroviaire !\nSmall Railroad Empires est un jeu de plateau pour 2 à 4 joueurs, où les joueurs construisent des voies ferrées, envoient des trains avec des marchandises des industries aux villes, et accomplissent des accomplissements pour gagner du prestige !\nPendant leur tour, les joueurs construisent leurs voies en plaçant 2 trains sur le plateau modulaire. Lorsqu'ils construisent des voies ferrées, les joueurs doivent payer les coûts en or pour les différents terrains traversés par la voie. Lorsqu'une voie relie une industrie qui produit un bien à une ville qui demande ce bien, le joueur peut envoyer un train pour effectuer la livraison et gagner de l'or en fonction de la longueur de la voie. Les joueurs feront également la course pour obtenir des succès tels que : "Être le premier à effectuer 4 livraisons" ou "Être le premier à construire 3 tunnels" pour lesquels ils gagneront un prestige supplémentaire.\nEnfin, lorsque tous les joueurs n'ont plus de voies à poser, le jeu se termine. Les joueurs calculent les derniers points de prestige qu'ils ont obtenus grâce aux réalisations et le joueur qui a le plus de prestige est le gagnant !\nMécanisme(s) Modulable, Draft, Pouvoirs


Publié le 25/06/2014 à 20:17 , Mis à jour le 25/06/2014 à 20:19\nCette phrase en raison de sa circularité est donc en réalité absurde, inconsistante ; mais elle révèle en creux le déni de la vie qu'opère la raisonnement du Conseil d'Etat.\nLa matrice calculatrice s'abat alors inéluctablement sur la vie humaine pour décréter que la dépendance, la fragilité, la non-productivité autorisent sa suppression.\nCette exclusion des personnes dépendantes et handicapées de la communauté humaine se retrouve aujourd'hui. A quoi sert la vie de Vincent Lambert ?\nje souhaite une très très longue vie à cette dame si égoïste en résidence de retraite médicalisée, ensuite peut être qu'elle comprendra!\nC'est étrange... Il semble que dans cette nouvelle philosophie de l'homme tout-puissant, qui définit l'humanité et la dignité sans référence extérieure à lui-même, décide arbitrairement du bien/mal par la loi... la réalité refuse de se plier à ses désirs. Puisque mon impuissance révèle l'inanité de mes prétentions, je décrète que celle-ci est le fruit de ma décision; je suis impuissant à guérir un homme, c'est donc qu'il n'est plus un homme. "Le petit Prince" ne présente-t-il pas un tel personnage, ce 'roi' qui s'empresse d'adapter ses ordres aux circonstances pour garder l'illusion de sa toute-puissance?\nA aucun moment M. Collin n'aborde les concepts de souffrance (physique et/ou psychologique) et de dignité. Deux concepts auxquels pourraient bien s'appliquer la notion d' "obstination déraisonnable". Mais peut-être M. Collin est-il trop bien installé dans son rôle confortable de "penseur" et qu'il devrait, du moins intellectuellement, aller un peu sur le terrain et se projeter dans une existence dénuée d'espoir(s), de conscience, d'émotions, de tout ce qui fait que l'Homme est un être à part dans le règne animal. Loin de moi l'idée d'eugénisme, mais qu'offre-t-on réellement à ce type de patients? Leur prodigue-t-on des "soins" de façon totalement altruiste ou pour se donner une bonne conscience? Maintenir en vie A TOUT PRIX pour préserver proches et soignants n'est pas à proprement parler une démarche altruiste. Plutôt une acte de grande lâcheté devant nos propres peur de la mort et de notre attachement, bien trop souvent, aveugle.


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Films en salles sur kodi: riaticomra のブログ\n« App store sur firestick | トップページ | Le dernier maître de l'air putlocker »\nIl faut ensuite se rendre dans la partie paramétrage du scrapper.\nPour regarder des films sur Kodi, vous pouvez installer les extensions suivantes: 1. BBC iPlayer. Vous pouvez regarder la TV en direct, les programmes en replay et les contenus radio du site Web BBC iPlayer. Installez sur votre Kodi les meilleurs addons pour films et séries. Profitez de regarder des films sur Kodi sur votre appareil préféré.\nAccédez à la vaste galerie de films, de musique et autres divertissements sur Kodi avec PureVPN. Exodus Kodi, qui présente la dernière version .0, figure en tête du classement des meilleurs addons Kodi pour. Kodi est la solution la plus prisée des amateurs de cinéma à domicile. Un Media Center complet, gratuit et simple à appréhender.\nKodi a conquis le monde par surprise lors de son apparition. Cependant, le service est encore en croissance en popularité. De plus en plus de gens se tournent vers Kodi pour regarder leurs films et émissions de télévision préférées. Kodi est en quelque sorte un très bon lecteur de flux vidéos en streaming présents ici et là sur la toile. FilmRise.\nAccédez à la vaste galerie de films, de musique et autres divertissements sur Kodi avec PureVPN. 11 Meilleurs Kodi Thèmes Pour 2018.\nDans le Nom du.\nNous avons rassemblé pour vous les meilleures extensions pour profiter au mieux des possibilités de Kodi. Vous cherchez les meilleurs addons de films sur votre Kodi. Si cela vous arrive, la meilleure solution est d. Leurs trucs sont disponibles sur Youtube, mais cet addon vous permet de placer tous vos films en un seul endroit sur Kodi. Cinéma Classique. Cet add-on gratte Internet pour le contenu historique qui est maintenant dans le domaine public (sans droit d.\nSi vous ne savez pas comment installer des extensions sur Kodi, Lire cet article. cCloud TV. Vous pouvez accéder à divers films et nouvelles Et des sports Films, documentaires et musique. Il existe deux types de choses que vous pouvez faire sur Kodi. La première méthode consiste à installer Kodi sur votre ordinateur en tant que PC de cinéma maison (HTPC). Ensuite, vous utilisez les applications Android pour le contrôler.


Nationalité :AméricaineNaissance :9 juin 1963Age:58 ansSigne astro :GémeauxSexe :Homme\nJohnny Depp est né le 9 juin 1963 à Owensboro, dans le Kentucky aux Etats-Unis. Adolescent, il rejoint le côté obscur de la force suite à la mort de son grand-père et au divorce de ses parents. Il trouve alors dans la musique son seul moyen d’expression : la drogue et les déboires en tout genre le faisant sombrer encore un peu plus… Johnny joue dans un groupe, fait la première partie d’Iggy Pop puis rencontre une femme qui va faire basculer sa vie …\nSon mariage avec Lori Allison amène le passionné de musique qu’il est à devenir un passionné de cinéma. C’est là qu’il faut remercier Lori parce que, sans elle, on n’aurait peut-être jamais vu le beau Johnny sur grand écran. Pas vraiment satisfait du rôle de beau gosse qu’on lui donne dans la série 21 Jump Street (nous ça nous plaisait bien), l’acteur choisit soigneusement les rôles qui lui sont proposés par la suite. C’est qu’il est exigeant en plus !\nTim Burton est le seul qui comprend réellement la logique de l’artiste et qui arrive à apprivoiser l’oiseau sauvage. Parfaitement à l’aise dans les univers inventés par Burton le déjanté, Johnny se plait à jouer Edward aux mains d’argent.\nMais c’est surtout son rôle de pirate dans Pirates des Caraïbes qui lui offre le sésame pour entrer dans le club très select des acteurs bankable. Drôle, charmant, charmeur, l’acteur fait chavirer les cœurs…\nAdepte de la trilogie sexe, drogue et rock’n’roll, Johnny Depp multiplie les expériences dans les années 80-90. Entre son mariage raté avec Lori Allison, sa relation avortée avec l'actrice Winona Ryder, son idylle avec Kate Moss, le beau brun collectionne les conquêtes avant de finalement trouver la femme de sa vie : notre Frenchie Vanessa Paradis. L’oiseau rebelle se pose enfin et accueil deux enfants dans son nid, Lily Rose Melody, née le 27 mai 1999, et Jack John Christopher III, né le 10 avril 2002.\nça chauffe Johnny Depp trompé par Amber Heard avec James Franco ? Ces informations croustillantes qui pourraient totalement changer la donne !


Lettre ouverte aux Sénégalaises et Sénégalais de bonne foi, ayant une bonne mémoire et militant de la république | www.actu24.net\nEducation et sante dans le département de Pikine: Abdourahmane Lèye Président du Grand Mouvement «Liggey Sunu Gox»\nSénégalaises et Sénégalais :\nDans ce contexte marqué par un brouillard politique né de la confusion suscité délibérément par , des politiciens véreux, malveillants ou des certitudes et convictions premières vacillent dans tous les sens, sous les assauts répétées de contres vérités et calomnies savamment distillées ;\nCadre du tourisme, professionnel de la restauration et membre du bureau exécutif d’une centrale syndicale de mon pays, il est important de souligner ici que, mes rapports avec mes compatriotes en général ont , toujours été empreint de sincérité , de loyauté de solidarité et de transparence soutenue par un esprit de respect et de considération.\nJe me suis toujours abstenu de verser dans une attitude qui réprouve la morale, notre culture et les principes qui guident nos valeurs et nos religions révélées.\nAu demeurant, il est des moments dans la vie d’un homme ou se taire, c’est se faire le complice des faussaires et hypocrites.\nEn revisitant notre authenticité et riche culture, notre pays est presque le seul au monde qui a ce dialogue de rapprochement à travers le cousinage par plaisanterie entre noms de famille et inter-ethniques que, nous devons exploiter positivement au grand bonheur de notre cohésion nationale et stabilité politique.\nEnfants d’une même patrie, ayant les mêmes devoirs et droits citoyens, nous gravitons tous autour d’un même idéal communément appelé « LA NATION »et, la « REPULIQUE » notre symbole doit nous rapprocher d’avantage les uns des autres au nom de : UN PEUPLE -UN BUT -UNE FOI.\nNous devons faire preuve de lucidité et comprendre que le Président de la république notre symbole est aujourd’hui au pouvoir, par la volonté divine et par le peuple sénégalais souverains.\nIl est aujourd’hui le gardien de notre constitution qui lui donne le droit et la légitimité de nommer qui il veut, quand il veut et là où il veut aux postes civils et militaires.\nAutre fois , la politique était exercée avec une véritable profession de foi et aujourd’hui dans notre pays, elle est dégoutée et totalement défigurée pour perdre tout son sens au dépit des pratiques politico –politiciennes avec leurs effets pervers et sournois à travers des spéculations , combines et mensonges.\nLes nobles principes qui devaient valider l’engagement et la détermination politique pour sa société, sont jetés et piétinés par, des propres des indignes qui en font honteusement un métier.\nCe sont souvent des professionnels rompus à toutes les bassesses.\nIl n’y pas seulement le poste de président de la république ou ministre qui qui peut permettre à un patriote soucieux de l’émergence de son pays et les conditions de vie de ses compatriotes, de servir loyalement son pays.\nPour esprit de jalousie ou tout simplement pour nuire un adversaire politique, des assoiffés du pouvoir, mousquetaires et spécialistes de la volte-face politique, continuent de vouloir discréditer nos institutions en oubliant que nous sommes dans un état de droit.\nAprès le départ consensuel et en toute beauté de notre regretté Léopold Sédard SENGHOR (Paix et salut à son âme) en 1980, les Barons du vieux parti socialiste sénégalais, gravitaient autour du président abdou Diouf que je salut de passage, nommé par décret à ce poste et totalement dépassé par les événements d’où, est née la CREI.\nAprès 21ans de pouvoir, il déboucha sur les combines accentuées par le comportement irresponsable de certains de ses proches collaborateurs.\nAinsi, après 26ans d’opposition, Maître Abdoulaye WADE arriva au bout de son marathon pour, marquer le 19 Mars 2000 historique et, la démocratie triompha au Sénégal, légitimé par son peuple souverain qui , aspirait au grand changement.\nMalheureusement pour nous compatriotes, la 11ème Législature de notre pays , bien que placée sous le signe de la rupture et de l’engagement républicain, été marqué par des débats totalement vides qui , gravitaient essentiellement autour de la liquidation politique d’un frère par ses propres frères et sœurs d’une même formation politique.\nAinsi, les Députés du PDS et leurs alliés, ont laissé leurs compatriotes dans leurs souffrances et difficultés pour tout simplement invalider tout projet d’audits sérieux de A.N.O.C.I, devenu une forte demande sociale, initiée par des députés comploteurs et spécialistes de la volte-face.\nEn dépit des médisances et calomnies de toutes sortes que macky SALL président a toujours ignoré, malgré les intimidations et autres menaces répressives contre sa personne et son entourage, non obstat les risques qui planaient sur sa sécurité et celle de sa famille, ils n’ont pas réussi à dissiper le pacte noble qui le lié à ses compatriotes et à son pays.\nC’est ainsi que, la honteuse loi dite (Sada Ndiaye) est née pour, diviser toute une famille jadis , unie depuis des siècles.\nDieu sait et nous sommes témoin, qu’à l’époque Macky Sall a subit toutes sortes de pressions sans oublier, les trahisons qu’il a noté tout au long de cette triste et douloureuse épreuve de la part de certains de ses plus proches collaborateurs à qui, il faisait entièrement confiance et qui ont dans le passé, bénéficier de sa protection et de ses largesses dans le PDS, le Gouvernement et à l’assemblée nationale.\nPlus grave encore, Macky s’est vu fouillé par la sécurité du palais, et interdit d’accès aux lieux sous les yeux impuissants des patriotes.\nAprès cette longue et triste campagne d’intoxications, de diabolisations, de calomnies et de menaces de toutes sortes, les députés du pape du sopi et leurs alliés ont sanctionné leur enfantillage, en mettant fin au seul mandat du président de l’assemblée nationale.\nCette décision à la foi honteuse, malhonnête, injuste et très grave pour notre démocratie, est la résultante d’une suite d’actions, d’agissements et de procédés de la part de soi-disant frères et sœurs d’une même famille politique.\nHeureusement pour nos compatriotes crédités d’une conviction inaltérable à la dignité Humaine, Macky Sall aurait trahit s’il avait démissionné de son poste de Président de l’Assemblée Nationale tout au début et au moment où, ils jetés du discrédit sur sa personne.\nAinsi, j’ai véritablement compris et accepté que, derrière chaque grand homme, il y a une grande Dame.\nJ’en profite de cette opportunité pour, rendre un vibrant hommage à Madame Sall née Mariéme Faye de sa foi inébranlable à « ALLAH SWT », sa discrétion, son courage et sa fidélité.\nDIEU sait que, le chemin qui a conduit Macky au pouvoir a été très long, fastidieux et parsemé d’embuches.\nC’est seulement après avoir fini de prendre l’opinion Nationale et Internationale en témoin de cette forfaiture et recul démocratique que, Macky a choisi en toute indépendance et dans la dignité, la rupture définitive avec sa famille politique naturelle.\nSur place il a démissionné de son poste de maire de fatick , de numéro deux et militant du PDS, de son poste de président de l’Assemblée Nationale et même de son mandant de député pour, mettre à l’aise ses détracteurs en perte de vitesse, qu’il dépasse de loin.\nCe choix à la fois historique, héroïque et très courageux aux ressources multiples, a fini de convaincre les sénégalais de bonne foi et l’opinion international, de son innocence, de sa dignité, de son courage politique et de ses qualités incontestables d’homme d’état avéré et de leadeur politique crédible à suivre.\nPar la grâce de DIEU et aux bénédictions de ses parents, Macky Sall a occupé toutes les stations stratégiques de l’Etat et a toujours réussi aux missions qui lui ont été assignées dans la discrétion.\nDès sa rupture avec le PDS, Macky Sall s’est rendu en héros en France entre 14 et 18 Janvier 2009 pour, une campagne d’explications et d’écoutes auprès de ses compatriotes de la diaspora.\nIl a été à ETAMPES , MANTE-LA –JOLIE et le HAVRE d’où il a présidé dans cette même période, des rencontres en Belgique, Bruxelles et à AVERES avant, de revenir au Sénégal pour, parcourir toutes les localités.\nIl a partagé avec ses compatriotes leurs souffrances et inquiétudes d’où est née naturellement, l’affection et la confiance des Sénégalais à son égard.\nEn 2012 Macky Sall est devenu démocratiquement le président de la République du Sénégal et aujourd’hui il y a pas de doute que, son style de management n’est ni directif ni solitaire encore moins autocratique.\nIl laisse toujours la place à l’échange et à la concertation ou, ses positions ne sont ni dogmatiques encore moins immuables.\nDès lors , si l’on n’est animé de bonne foi, d’un souci de loyauté, de fidélité, de reconnaissance et surtout de respect l’on peut aisément développer avec le président de la République, une collaboration transparente et fructueuse pour le pays en adhérent à la solidarité gouvernementale et en respectant le droit de réserve et de secret d’état.\nL’on peut ne pas être à côté du président par propre volonté de ce dernier et , prévaloir un esprit égocentriste.\nCe sont ces désirs vils, égoïstes et peu glorieux qui, souvent débouchent sur des révélations mensongères qui n’ont d’autres objectifs que, de chercher par la tricherie et l’incohérence, un hypothétique fonds de commerce politique.\nCes postures qui jurent avec l’éthique, la morale et la religion, seront une conséquence d’une frustration, aux relents de maîtres chanteurs qui n’honorent pas leurs auteurs.\nCher Frères et Sœurs de la Région de Matam ;\nPermettez – mois tout d’abord de préciser ici que je n’ai pas affinité à ce jour avec l’honorable député farba NGOM qui d’ailleurs ne me connait pas et ne m’a jamais rencontre malgré que, je le dois beaucoup de respect et de considération à cause de son courage politique, de sa fidélité à son compagnon Macky SALL et de sa loyauté vis-à-vis de sa formation politique.\nNul doute que notre frère Farba NGOM est un massificateur hors pair de l’alliance pour la République et beaucoup de responsables lui doivent aujourd’hui leur adhésion, proximité et influence dans l’A.P.R.\nAu jour d’aujourd’hui, il faut être jaloux, complexé et opportuniste pour ne pas reconnaitre et accepter le leadership de farba dans la région de Matam et de la Diaspora.\nNe pas accepter cette réalité, c’est également manquer totalement de respect à l’A.P.R, à son Président et à son histoire.\nL’honorable député Farba NGOM n’a de problème avec personne sauf, ceux ou celles qui oseront remettre en cause les intérêts de l’A.P.R et de son Président.\nFarba NGOM a choisi en toute indépendance et dans la dignité de s’accompagner avec Macky SALL au moment où personne n’y croyait, osait et au prix de sa vie.\nIl est aujourd’hui regrettable et inadmissible qu’à la veille des élections du HCCT, des responsables spécialistes de complots et de volte-face, se cachent lâchement derrière des enfants qu’ils manipulent aux grès de leurs ambitions de mesurées pour, saboter le meeting de ralliement de notre frère et grand responsable politique Zakaria DIAW qui est également un administrateur civil avéré qui a fini de faire ses preuves au haut sommet de l’Etat.\nA la veille des élections législatives et présidentielles encore beaucoup plus complexe, nous avons besoin d’une massification correcte et efficiente de l’A.P.R et de ses alliés dans l’unité.\nChers militants de la République du Sénégal ;\nDepuis 2012, nous observons avec tristesse là ou, certaines personnalités ou partis politique, après avoir bénéficié des largesses du président Sall ou de sa formation politique, vouloir se retourner contre ce dernier et l’APR en utilisant leurs positions antérieurs.\nIl aura lieu, de s’interroger sur les fondements de l’éthique, des valeurs et de la doctrine qui, leur avait valu d’être à un moment ou à un autre aux affaires.\nEn définitive, face à ces tricheurs et assoiffés du pouvoir, ce sont les sénégalaises et sénégalais qui vont en juger « INCHALLAH ».\nJe suis peiné et attristé de constater le PDS arrivé à ce stade d’anti valeur contrairement à son propre symbole : Dignité Justice Fraternité.\nLe 04 Février 2015 après son réquisitoire sévère contre un imminent et honorable Magistrat, en poussant le bouchon loin, Maître Abdoulaye Wade s’attaque ouvertement et publiquement à l’homme qui incarne nos institutions avant, d’insulter son propre proche collaborateur auteur de la honteuse loi dite « Sada Ndiaye ».\nEnsuite c’est au tour des repris de justice, dealeurs, spécialistes de protocoles ou conventions je veux dire des signatures sur le dos des sénégalais qui, à la place de demander publiquement pardon à leurs compatriotes, veulent lâchement discréditer nos institutions.\nDe hauts responsables et fonctionnaires de l’Etat sans déontologie ni foi, se cachent derrière la politique, les syndicats ou mouvements société civile et se croient tout permis dans un état de droit.\nNous militants de la république du Sénégal, n’accepteront pas que, ces gens qui sont sans vergogne, nous manqué de respect d’avantage pour, allonger honteusement la liste des futurs candidats aux prochaines élections dans notre pays.Nous militants de la République du Sénégal, apprécieront leurs véritables personnage et s’interrogeront sur leur amour du pays, pour les mépriser totalement en faisant face à eux et même au prix de notre vie.\nFait le 29 Août 2016\nPar : Ibrahima Mamadou SALL\nMilitant de République du Sénégal\nau Village oublié de Aly-Oury (Matam)\nTél : 00221 77 868 10 70\nNouveau gouvernement: Les limites qui freinent Macky Sall (Par Madiambal Diagne)\nMagal et Gamou 2016: Le politicien Macky Sall ravit la vedette à qui de droit (Par Mody Niang)\nDe la caisse d’avance au terrorisme: Un pas de géant (Par Birahime Seck)\nSénégal: Pourquoi autant de morts atroces sous le Président Macky Sall ?\nMagal Touba 2016 la région de Kaolack à l’honneur: Serigne Bass Abdou Khadre sera au moins devant plus d'un million de talibés\nSénégal-Cheikh Diop remobilise ses troupes: La CNTS/FC exige la réduction de l’eau, de l’électricité, du pain et le tarif du Péage


Azuqueca - Villarrobledo match en direct Live du Dimanche 15 janvier 2017\nAzuqueca - Villarrobledo\nMatch en direct > Espagne > Tercera Division > Azuqueca - Villarrobledo\nCalendrier Villarrobledo - Azuqueca\nLe dernier match Villarrobledo - Azuqueca était le dimanche 28 août 2016 (Espagne > Tercera Division).\nParis sportifs : Azuqueca - Villarrobledo\nPariez maintenant sur le match Azuqueca - Villarrobledo et bénéficiez d'un bonus d'inscription sur chaque site de paris sportifs !\nPronostic : Azuqueca - Villarrobledo\nConnectez-vous pour voir les pronostics des internautes ! Vous aurez ainsi accès à la répartition des pronos 1N2 du match entre Azuqueca et Villarrobledo.\nMatch Azuqueca - Villarrobledo\nCette page vous permet de consulter le score (résumé, buteurs, cartons) de la rencontre Azuqueca / Villarrobledo. Vous pouvez intérargir sur ce match de football en déposant vos propres commentaires. Le coup d'envoi de ce match de foot entre CD Azuqueca et CP Villarrobledo sera donné à 01h00 (15 janvier 2017).\nStats Azuqueca - Villarrobledo\nVous consultez actuellement la page :Azuqueca - VillarrobledoSuivez le match Azuqueca - Villarrobledo en direct (résumé, score et buts). Le résultat de ce match Tercera Division entre CD Azuqueca et CP Villarrobledo est à suivre en live à partir de 01h00.


HBO se met à la musculation\nAvec le succès de True Blood, la chaîne cablée s'essaye volontiers aux œuvres plus « sexy », voire plus légères. On est curieux de voir à quoi ressemblera le projet que Dwayne « The Rock » Johnson, catcheur et acteur bodybuildé, vient de leur vendre. On y suivra le quotidien d’athlètes de Miami, professionnels et retraités, sur un ton de « dramédie », entre drame et comédie. Mark Wahlberg, très proche d’HBO, sera à la production (comme pour Entourage, En Analyse ou encore Boardwalk Empire).\nDwayne Johnson en sera le coproducteur et l’acteur principal.\nDwayne Johnson dans Voyage au centre de la Terre 2 : L'île mystérieuse


Ferrino Aquastop acheter et offres sur Scubastore\n20 Liters 40 Liters 70 Liters 7 Liters\nscubastore vous propose une sélection de Sacs étanches portant la griffe de marques reconnues pour la qualité et l’originalité de leurs produits. Sur notre boutique de plongée, le choix peut se faire en fonction de la distance à effectuer et de votre niveau (débutant ou coureurs expérimentés). Vous pouvez aussi y trouver quelques équipements complèmentaires à Ferrino Aquastop pour garantir votre confort.\nDimensions sac 70liter\nbonjour, quelles sont les dimensions d'un 70liter sac fermé? Je suis à la recherche d'un sac imperméable à l'eau que je mis de côté dans un rouleau de 70 cm et d'un diamètre de 25 cm. tjb Ahmed\nLes dimensions de ce sac sont: Ø 19 xh 45 cm


MASQUE METAL DETOX – CARLI.paris\nLe masque professionnel Metal Detox est un masque protecteur anti-dépôt pour un cheveu est intensément nourri.\n250 ml - 30,00€\nRéduire la quantité de MASQUE METAL DETOX\nAugmenter la quantité de MASQUE METAL DETOX\nEnrichi en Glicoamine et en Ionène, ce masque protège la fibre du dépôt de particules en la rendant moins perméable. Sa formule exclusive brevetée est spécialement conçue pour répondre aux exigences des cheveux colorés ou méchés. Avec ce masque professionnel protecteur anti-dépôt, le cheveu est intensément nourri.\nLe but de cette cure est de nous filer un coup de main pour obtenir le résultat que tu souhaites tout en restant soyeuse. On n'hésite pas à commander le shampoing et le masque avant le passage au salon, histoire de bien préparer le cheveu en amont.\nPour des résultats optimaux, à appliquer après le shampooing professionnel crème lavante anti-métal. Appliquer sur cheveux lavés et essorés. Bien repartir. Laisser poser 2 à 15 minutes. Rinçage abondant vivement recommandé ! Pour un soin en profondeur, on garde le masque pendant 15 bonnes minutes.\nAqua / Water / Eau, Cetearyl Alcohol, Amodimethicone, Behentrimonium Chloride, Cetyl Esters, Parfum / Fragrance, Isopropyl Alcohol, Trideceth-6, Phenoxyethanol, Limonene, Cetrimonium Chloride, Hexyl Cinnamal, Linalool, Chlorhexidine Dihydrochloride, Citral, Geraniol, Glycine, Tocopherol, Polyquaternium-7, Sodium Benzoate (F.I.L. C263113/1).


Référence Médaille de Salomon Vénus, Or massif 18 Carats\nPour attirer l'Amour, l'Amitié\nSelon la Tradition cette médaille attire l'amour, l'amitié et procure l'amour de la personne désirée.\nElle donnerait également à son possesseur une aura de sympathie qui lui permettrait de mieux réussir dans ses démarches.\nMaître Morazzano recommande de l'associer avec la médaille de mercure lorsque l'on recherche du travail ou lors de la signature d'un contrat.\nSelon la Tradition cette médaille attire l'amour, l'amitié et procure l'amour\nElle donnerait également à son possesseur une aura de sympathie\nqui lui permettrait de mieux réussir dans ses démarches.\nMaître Morazzano recommande de l'associer avec la médaille de mercure\nlorsque l'on recherche du travail ou lors de la signature d'un contrat.


tiot a écrit 6 contenus de type dépêche ou journal - LinuxFr.org\nCompte créé le 22/07/2004\njournal Qu'on empale les bisounours sur un piquet !\njournal Hadopi, de plus en plus effrayant\njournal Sortie du bépo 1.0rc1\ndépêche Sortie de KDE4 beta 1\njournal gtalk intégré à gmail\nentrée de forum Petit bug d'affichage\nentrée de forum La slackware et un débutant\ntiot a écrit 6 contenus de type dépêche ou journal\nFlux Atom de tiot\nPosté par tiot (site Web personnel) le 04/06/10 à 02:55 .\nLes bisounours ne sont pas morts. Ils ont juste passé du temps à créer facebook pour inonder le web de « j'aime ».\nJe pense que vous avez remarqué l'apparition d'un petit bouton j'aime sur une bonne partie du web, des grands sites d'actualités à des blogs plus obscurs. Même linuxfr.org avait essayé de succomber à cette mode début avril, pour vite retirer cette fonctionnalité » le jour suivant.\nDe plus grâce aux délicieux cookies, facebook arrive à connecter le profil avec la (…)\nPosté par tiot (site Web personnel) le 06/03/09 à 01:55 .\nJ'ai regardé le débat sur 01net entre Olivier Henrard, responsable de l'élaboration du projet de loi Création et Internet, et Jérémie Zimmermann, de La Quadrature du Net. C'est disponible sur http://mediakit.laquadrature.net/?file=%2F01net_jz_vs_henrar(...) en ogm, wmv et flash. Olivier Henrard semble beaucoup plus compétent que la ministre de la culture et à 100 année lumière de Donnedieu de Vabres¹. Jérémie Zimmermann lui semble engagé dans son combat et utilise, malheureusement, quelques arguments douteux².\nIl y a quelques arguments communs entendus un peu (…)\nPosté par tiot (site Web personnel) le 05/08/08 à 23:15 .\nAprès 5 ans de développement je suis fier de vous annoncer la sortie de la disposition dvorak-fr bépo.\nLe projet bépo a pour but de créer une disposition des lettres et symboles présents sur les claviers afin de faciliter la saisie du français (en respectant les règles de typographie) et des différents langages informatiques tout en donnant accès à de nombreux caractères présents dans d’autres langues. Cette répartition se fonde sur un certain nombre de règles⁵, dont celles établies par (…)\nSortie de KDE4 beta 1\nPosté par tiot (site Web personnel) le 05/08/07 à 01:00 . Modéré par rootix.\nC'est avec un léger retard que KDE vient d'annoncer la sortie de la version KDE4 beta 1. Cette version est importante car les bibliothèques de KDE sont gelées. Maintenant les développeurs de KDE vont se concentrer sur l'intégration de toutes les technologies dans les différentes applications KDE et bien sûr sur la correction des bogues des bibliothèques KDE.\nLes applications seront gelées pour la beta 2 annoncée pour la fin du mois. La RC1 devra sortir à la fin du mois de septembre et KDE 4.0 le 23 octobre. Les paquets pour Kubuntu, OpenSUSE et Mandriva sont déjà disponibles.\nL'annonce de KDE a voulu mettre en lumière quelques applications :\nMarble : c'est un Google Earth libre reprenant les fichiers de Google Earth. D'ailleurs trois étudiants travaillent dessus dans le cadre du Summer Of Code de Google. Marble se servira directement de Wikipedia et il permettra aux développeurs de coder des modules complémentaires.\nDolphin : il ne remplace pas Konqueror mais essaye d'être juste un gestionnaire de fichier qui fait une seule chose mais le fait bien. Les accros de Konqueror pourront toujours utiliser ce dernier.\nPosté par tiot (site Web personnel) le 11/02/06 à 13:25 .\nC'est ici : http://mail.google.com/mail/help/chat.html gtalk est intégré à gmail pour pouvoir lire ses courriels et en même temps parler via une interface web à tous ses contacts. A première vue cela ne marche que sur l'interface en anglais, il suffit de changer sa langue dans les préférences pour tester la nouveauté.\nUn peu comme « MSN web messanger » on peut discuter sans rien installer. Par contre je doute que ça marche sur konqueror :\n« These features currently work (…)


Qu'est ce qu'un véhicule autonome ? - Ifsttar\nQu'est ce qu'un véhicule autonome ?\nPar Sébastien Glaser, chercheur en automatique – Département COSYS, Laboratoire LIVIC\nCas d’utilisation de conduite déléguée\nProposé par le service de communication de VEDECOM sur Viméo\nImaginer un véhicule qui réalise une mission complexe en interagissant avec son environnement, sans action du conducteur, a longtemps fait partie de l’univers de la science-fiction ou des artistes. Pourtant l'automatisation de la conduite, permettant de déléguer toute ou partie de la tâche de conduite vers un système automatisé, devient aujourd'hui une réalité, popularisée par les expérimentations du véhicule autonome de Google (en 2010).\nLe terme autonomie vient des racines grecs « Auto », soi-même, et « Nomos », les règles. Ainsi, un véhicule autonome doit être capable de réagir par soi-même suivant des règles définies. Afin de réaliser les missions qui lui seront données, un tel véhicule doit percevoir l’environnement et le comprendre, décider d’une manœuvre et en planifier sa réalisation.\nPour cela, il est doté de différentes technologies de capteurs (laser à balayage, radar et caméra). Les signaux des capteurs sont ensuite traduits, à l’aide d’algorithmes, sous forme d'informations compréhensible par les machines et indispensables à la conduite (marquage au sol, signalisation, bâtiments, véhicules, piétons, etc.). A ce titre, la SAE1 propose différents niveaux d’automatisation et d’autonomie, en fonction de l’intrusion de ces systèmes dans la conduite.\nCela permettra d'aborder de nombreux enjeux sociétaux tels que la sécurité routière, la fluidité du trafic, la diminution d'énergie et la mobilité pour tous. Ce dernier point est primordial pour nos sociétés vieillissantes et les personnes porteuses de handicaps. En effet, cette possibilité de mobilité est valorisante et permet, aux personnes concernées, de retrouver une part d’autonomie.\nDans un premier temps, une expérience collective\nLe véhicule autonome, dans le cadre des nouveaux usages de la mobilité, est souvent associé au téléphone portable et à la révolution qu’il a engendrée. Si l’objet transport autonome est aujourd’hui principalement vu sous l’angle du véhicule, de nombreux domaines peuvent en bénéficier tels que le transport de marchandise, le taxi autonome ou le transport collectif.\nC’est dans ce dernier domaine que des expérimentations ou des intégrations ont déjà été réalisées (navettes autonomes desservant les aéroports telles OrlyVal et Navya Arma ou métros autonomes). Le point commun de ces transports reste le domaine dans lequel le véhicule évolue : il est fortement protégé. En effet, l’étape de perception de l’environnement reste complexe et nécessite d’être effectuée avec un grand niveau de performance et de fiabilité. Ainsi, pour simplifier l’étape de décision et de planification, les réactions du véhicule doivent être limitées : le contrôle latéral est contraint (par des rails ou une restriction forte du guidage par des murs) et seul le contrôle longitudinal peut varier dans des plages importantes.\nL’autoroute, une voie toute tracée pour le véhicule particulier\nLes parties prenantes ont ainsi reproduit ce schéma au niveau du véhicule personnel. Dans un premier temps, c’est le domaine autoroutier qui est visé, avec deux applications principales : la conduite à grande vitesse sur de longs trajets et la conduite en situation saturée à basse vitesse.\nLe domaine autoroutier présente de nombreuses similitudes avec les environnements protégés précédents : le guidage est simplifié (marquages présents et normalisés), les interactions avec les autres usagers sont limitées (peu de piétons et d’obstacles, trajectoires des autres véhicules compréhensible et prédictible) et les réactions possibles contraintes.\nCe développement fait aussi écho à l’une des principales exigences des conducteurs qui concerne la conduite sur autoroute à grande vitesse. Aujourd’hui, Tesla et des constructeurs haut de gamme promeuvent des systèmes automatisés pour ce type d’usage, fortement apprécié par les usagers.\nExtrait des objectifs de recherche de la Nouvelle France Industrielle pour le véhicule autonome\nLes feuilles de route d’usages du véhicule autonome, cas du véhicule particulier\nUne question d’implication\nNéanmoins, la délégation de la conduite reste aujourd'hui fortement limitée. Sur le plan technique d'une part, les fonctions disponibles ou en passe de l'être ne le sont qu’au niveau 2 du classement SAE 1. Le conducteur est encore dans l'obligation de superviser le système, l'environnement et d'agir immédiatement en cas de défaillance. D’autre part, des mésusages ont déjà été identifiés, notamment lorsque le conducteur renforce sa confiance dans le système et se permet d’autres activités, comme cela a été le cas pour l’accident de la TESLA. Pour cela, il faudrait dès à présent un système, de niveau 4, capable de se superviser, de superviser l'environnement et d'agir de lui-même en cas de défaillance.\nLe véhicule autonome, tel que nous pouvons nous l’imaginer, deviendra réalité dans quelques années. D’ici là, il devra se localiser précisément en tenant compte de son environnement et savoir prendre des décisions afin de planifier ses trajectoires en minimisant les contraintes sur les autres usagers.\n1. SAE International « Society of Automotive Engineers » est une association mondiale de plus de 128 000 ingénieurs et experts techniques associés de l'industrie aérospatiale, automobile et des véhicules commerciaux. http://fr.sae.org/


TolunaTest: Bandes de cire froide Nair | Toluna\nTolunaTest: Bandes de cire froide Nair\nLe dessin, sur la boite, me plait. C'est assez clair.\nPar contre, je trouve qu'il n'y a pas suffisamment de lingettes "finition parfaite". En plus, la première fois que je l'ai essayé beaucoup de cire est resté sur ma jambe, et je ne trouve pas que cela enlève tous les poils.\nIl y a écrit "jusqu'à 4 semaines d'efficacité", mais au bout d'une semaine il fallait recommencer.\nIl faut peut-être en utiliser beaucoup pour que se soit net, et encore.\nPar contre, je n'ai pas eu de mal a retirer les bandes.\nJe ne le recommanderais pas, et je donne une note de 5/10.\nJe n'avais pas utilisé ce genre depuis des lustres.C'est vrai que c'est pratique si on n'a pas d 'électricité pour se servir d'un épilateur électrique comme j'en ai l'habitude..L'odeur est agréable en tout cas mieux que les crèmes dépilatoires!! C'est facile à utiliser ;je ne sais pas trop si c 'est aussi efficace s'il fait chaud car la cire doit etre trop molle.Je ne pense pas le racheter mais on peut le proposer en complément d'une méthode plus sure ,en dépannage par ex si on n 'est pas chez soit.\nJ'ai apprécié l'odeur. Les bandes sont difficiles à appliquer et à décoller. Je ne les recommanderais pas. Je donne une note de 5/10.\nj'ai apprécié son coté pratique (pas besoin de chauffage, se transporte facilement...). il serait interessant d'avoir plusieurs modèles de tailles de bandes pour l'appliquer sur les différentes parties de corps (aisselles notamment). Il est aussi dommage que la bande soit difficilement réutilisable pour un second passage.\nTrès bonne qualité générale du produit. Je serai susceptible d'acheter ce produit à l'avenir et de le recommander à mes proches. Je lui donne une note de 8/10 !\nfacile d'utilisation, superbe parfum, reste un peu de résidus mais qui s'enlèvent facilement avec la lingette. Je suis brune avec des poils assez durs, les poils les plus courts sont quand même difficiles à enlever. Je pense que c'est un bon complément pour faire des retouches mais je crois que je préfère quand même la cire liquide pour un premier usage. Utile en vacances ou en week end pour des retouches pratiques et rapides. Note 8 sur 10.\nBandes peut-être un peu courtes.\nRéponse de ma femme\nQu’avez-vous le plus et/ou le moins apprécié? Son odeur est vraiment agréable et surtout la faciliter d'utilisation.\nQue pensez-vous de la qualité générale de ce produit? Produit de qualité moyenne car je le trouve cependant fragile. Ma première bande s'est totalement déchirée lorsque j'ai essayé de l'enlever.\nPourriez-vous suggérer des améliorations à ce produit? Plus solide et la possibilité de choisir son parfum\nEst-ce que vous achèteriez ce produit? Oui mais pas en priorité plutôt en remplacement.\nLe recommanderiez-vous à vos proches ? Oui car la facilité d'utilisation permet malgré tout de l'emmener facilement avec soi et l'utiliser tout aussi facilement\nJ'ai apprécié l facilité d'utilisation, odeur, facilité d'enlèvement, peau douce.\nJe préfère malgré tout l'épilateur électrique. Ceux que l'on fait maintenant sont efficaces et pas dououreux\nJ'ai apprécié l'odeur. L'utilisation est longue et fastidieuse. La peau est très douce après utilisation. Les lingettes retirent bien tous les restes de cire mais je trouve qu'elles sont vraiment très grasses et cela n'est pas très agréable. Je ne pense pas acheter ce produit car je préfère utiliser un épilateur électrique. Je recommande ce produit volontiers. Je lui donne 8/10\nJ'ai trouvé ce produit vraiment pratique puisqu'il suffit de réchauffer les bandes dans ses mains avant de les utiliser. Par contre, il est très important de les réchauffer suffisamment pour éviter que la cire ne reste collée sur la peau au lieu de s'enlever avec la cellophane. Cela m'est arrivé avec une bande à l'intérieur de la cuisse et s'en est suivi un bel hématome. Malgré ce petit désagrément, j'achèterai ce produit à l'avenir et je le recommanderai sans hésiter, car il est vraiment très simple d'utilisation. Je vous remercie de m'avoir permis de découvrir cet excellent produit.\nJe n'ai pas apprécié l'odeur ni l'efficacité. Je pense que le produit est de qualité. Les modifications serait de changer de cire.non je n'achèterai pas ce produit et je le recommanderai pas du a mon test que je n'ai pas approuvé l'efficacité de ce produit. Ma note 4/10.


Dans la plus grande usine à glaçons d'Europe | LCI\nJT 20H - La plus grande entreprise de fabrication de glaçons d'Europe se trouve en Espagne. En 2018, elle en a exporté cinq mille tonnes vers l'Hexagone.\nLes glaçons sont indispensables aux apéros. Mais avant de pouvoir se retrouver au fond de nos verres, ils ont parfois parcouru des centaines de kilomètres. Une de nos équipes s'est rendue en plein cœur de l'Espagne pour vous faire découvrir la plus grande usine à glaçons d'Europe.\nGragnano : les meilleures pâtes du monde


À l’aide d’un fouet, mélanger le lait avec 2 œufs et 25 g de beurre fondue. Incorporer petit à petit la farine, 50 g de sucre et 1 pincée de sel. Laisser reposer pendant 20 minutes.\nDans une poêle antiadhésive, faire 8 crêpes fines en faisant cuire successivement la pâte avec un peu de beurre. Réserver au chaud sur du papier absorbant.\nÉplucher la banane, la couper en rondelles puis arroser de jus de citron.\nSéparer les œufs, mélanger les jaunes avec le sucre restant, puis faire cuire pendant 3-4 minutes au bain-marie. Dans un grand bol, mélanger lentement la préparation crémeuse avec le jus d’orange et le jus de citron, battre au fouet jusqu’à ce que le mélange soit mousseux.\nRépartir la mousse à l’orange dans les verrines puis ajouter les crêpes et les rondelles de banane. Saupoudrer d’un peu de chocolat noir râper par dessus.\n75 g de beurre ENVIA beurre ENVIA 75 g de beurre ENVIA\n300 ml de lait ENVIA lait ENVIA 300 ml de lait ENVIA\n125 g de farine NAVARRE farine NAVARRE 125 g de farine NAVARRE\n100 g de cassonade FAIRGLOBE cassonade FAIRGLOBE 100 g de cassonade FAIRGLOBE\n3 bananes banane 3 bananes\n100 ml de jus d'orange SOLEVITA jus d'orange SOLEVITA 100 ml de jus d'orange SOLEVITA\n20 g de chocolat noir FIN CARRÉ chocolat noir FIN CARRÉ 20 g de chocolat noir FIN CARRÉ\n75 g de beurre ENVIA beurre ENVIA 4 œufs œuf 300 ml de lait ENVIA lait ENVIA 125 g de farine NAVARRE farine NAVARRE 100 g de cassonade FAIRGLOBE cassonade FAIRGLOBE 3 bananes banane jus de citron VITAFIT jus de citron VITAFIT 100 ml de jus d'orange SOLEVITA jus d'orange SOLEVITA 20 g de chocolat noir FIN CARRÉ chocolat noir FIN CARRÉ sel fin CHANTESEL sel fin CHANTESEL Ajouter à la liste de courses\n305 kcal par personne\n1277 kJ par personne


pensée du jour: mettre le patient au centre du système? – Le blog des infirmières référentes / coordinatrices en établissement gérontologique, de l'encadrement de proximité et du prendre soin en gérontologie\nPublié le 1 juin 2016 par yves clercq\n« De la même façon dans les soins, le risque serait bien sûr de suivre aveuglément le mot d’ordre que l’on nous serine depuis 20 ans « il faut mettre le patient au Centre du système », bêtise ! Tant que nous laissons le patient au centre, nous le considérons comme objet de nos soins, il serait plus brillant de l’extraire du centre et de lui rendre une place de sujet dans cette relation de soin. Le SOIN, lui par contre, pourrait devenir l’objet de nos préoccupations communes (au patient et au soignant). C’est le Soin qui doit être au centre de nos institutions. «\nChristophe PACIFIC, Cadre supérieur de santé, Docteur en philosophie -Extrait d’un texte » le management durable « publié sur le site « cadre de santé » .\n. Dans un style percutant et provocateur le philosophe interroge et bouscule l’ordre établi. Bien évidement, ce texte concerne l’hôpital: toutefois, au travers de sa réflexion, Christophe Pacific met en exergue le décalage qui peut exister entre une vision globale du soin partagée par de nombreux soignants et la manière dont celui-ci peut-être perçu par certains décideurs , administratifs ou technocrates. Ce texte nous a amené à quelques réflexions que nous vous proposons ci-dessous.\nDepuis plus d’une décennie le discours officiel distille l’idée qu’il faudrait remettre la personne au coeur du système. Comme si la personne n’y avait jamais été. Ce serait faire insulte aux soignants et aux professionnels qui ont travaillés dans les maisons de retraite que d’adhérer à l’idée que la personne n’aurait jamais été au cœur du système. Ce n’est pas la personne qu’il faut remettre au coeur du système, car elle y a toujours été, c’est la réflexion collective autour des pratiques, du soin et de la relation d’aide qu’il faut en permanence renouveler: Comment faire en sorte que nos organisations, dans un contexte contraint (contraintes budgétaires, contraintes normatives, tensions en matière RH, etc) et de hausse de la dépendance, puisse s’adapter aux besoins des personnes et non l’inverse? Comment, dans un univers où le ratio de personnel est en partie mesuré en fonction de la dépendance physique et des besoins médicaux mettre en oeuvre de vrais démarches d’accompagnement qui prennent en compte les besoins psychologiques et relationnels des personnes? Comment être efficient avec un public dont une grande partie des besoins n’est pas mesurable objectivement?Comment assurer un management de proximité de qualité dans un secteur où les postes des personnes chargées naturellement de le faire ne sont pas ou trop peu financés?\nSur le terrain les professionnels sentent parfois la contradiction entre un discours où le résident est officiellement au centre du système, et une organisation contrainte qui ne leur permet pas toujours de s’ajuster aux réalités des résidents. Face à ce décalage ils peuvent être tentés de se réfugier dans leur technicité, afin de se rassurer sur la valeur de leurs actes et leurs compétences. La majorité des soignants ont avant tout le soucis de la personne: ils ont aussi le soucis de faire correctement leur travail et de remplir leur mission, pour le bien de la personne. De nombreux travaux ont montrés que le travail en gérontologie pouvait mettre à mal leur idéal professionnel et qu’ils pouvaient paradoxalement, se réfugier dans une technicité qui efface l’autre, dans la plainte constante, la résistance au changement, le conflit d’équipe, symptômes d’une souffrance et d’un besoin de se restaurer dans un idéal professionnel.\nAujourd’hui, face à l’augmentation de la dépendance, on entend de plus en plus des responsables du secteur exprimer leurs crainte (justifiées) d’une « sanitarisation » du secteur. Ils redoutent ainsi de voir nos institutions se transformer en « mini long séjour gériatriques tel qu’on en connaissait dans les années 90. L’idée de remettre le soin au coeur du système, leur fait peur, d’où, cette réticence, entendue récemment à reconnaître de manière officielle la place, le rôle et le statut des iderco. Comme nous l’avait affirmé un responsable de fédération, « c’est bien par ce qu’il ne faut pas que le soin prenne une place trop importante dans nos structures qu’il ne faut pas donner de statut particulier aux idec »(!) et « qu’il n’y a pas d’utilité à dépenser du temps à une réflexion collective sur le projet de soin. On est dans un lieu de vie, pas dans un lieu de soin ». Dans cette perspective il est alors tentant de vouloir les cantonner à un rôle de super organisateur de l’organisation médicale, de réduire le projet de soin à un catalogue de procédures et de protocoles, de réduire le soin au pipi-caca, aux injections et aux pansements!\nLe souvenir de certaines institutions des années 80-90 subsiste encore dans certains esprits: la vie du résident-patient paraissait soumise aux impératifs de l’organisation des soins et de la médecine, ses désirs semblant passer après.C’est aussi dans ce contexte d’augmentation de la dépendance, et donc du nombre de soignants, que l’on a pris conscience du risque que certaines institutions soient de moins en moins des lieux de vie mais de lieux de soins.\nMais il ne suffit pas d’incanter et d’ânonner de jolis refrains plein de belles intentions en montrant du doigts les soignants pour faire avancer les choses. IL faut comprendre les enjeux humains du coté des personnes âgées, mais aussi du coté des professionnels qui s’en occupent.\nEn fait, il serait stupide d’opposer lieu de vie et lieu de soin.\nPlutôt que de savoir si on est un lieu de vie ou un lieu de soin, nous pensons que l’enjeu est de sortir cette opposition stérile entre lieu de vie et lieu de soin. Nos institutions sont tout à la fois des lieux de vie et des lieux de soin: des espaces de vie où l’on accompagne des personnes de plus en plus dépendantes, où le soin prend une place de plus en plus importante. Le risque comme nous ‘lavons déjà souligné dans ce blog, serait de privilégier l’un au dépend de l’autre, de négliger le projet de soin de l’institution ou de le confondre avec le projet médical, de confondre le soin avec le « faire des soins ».\nNuance sémantique me dira-t-on: et bien non!\nIL nous apparaît indispensable de remettre le soin au coeur du système: non pas pour donner aux soignants ou à la médecine toute la place ou trop de place, mais pour lui donner sa juste place; simplement, par ce qu’on ne peut s’exonérer d’une réflexion collective sur la dépendance et la fin de vie.\nRemettre le soin au coeur du système afin de développer une vraie réflexion collective sur le soin qu’il ne faut pas confondre avec les soins, afin que le projet de soin soit un outil de management auquel on fait référence, un appui pour les équipes, le vecteur d’une définition partagée du soin qui ne le réduit pas à sa dimension technique..\nRemettre le soin au coeur de nos préoccupation est sans doute le meilleur moyen d’éviter que l’organisation soit soumise aux contraintes médicales. Dans de nombreuses institutions, les conflits, les tensions, les arrêts maladies, le turn over , ou les maltraitances sont autant de symptômes de la difficulté, voire la souffrance des professionnels, à s’appuyer sur un projet de soin digne de ce nom.\nRemettre le soin au coeur du système afin que la personne reste au coeur de ce dernier!\nTant qu’il existera des lieux de vie pour accompagner des personnes âgées dépendantes, la question du juste rapport entre lieu de soin et lieu de vie perdura; loin d’être un problème cette tension doit être vécue non pas comme une opposition, mais comme une invitation à la réflexion collective, à un management qui ne peut se cantonner à une simple gestion de l’organisation et des soins.\nNous laissons à chacun le soin de contribuer à cette réflexion…\nPublié dans citation, soins, Uncategorized\nLe kit de survie du manager et du cadre intermédiaire: une journée exceptionnelle pour les iderco et leur direction


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