Cancer Thyroïdien DEMS (1) | Thyroïde | Cancer\nEnregistrerEnregistrer Cancer Thyroïdien DEMS (1) pour plus tard\nLe cancer thyroïdien est une tumeur maligne développée aux dépens du corps thyroïde se présentant le plus souvent sous la forme d’un nodule.\nIl regroupe différents types histologiques, qui caractérisent des pathologies tout à fait différentes, en particulier par leur pronostic.\nFréquence : Les cancers thyroïdiens sont rares et représentent 1 % des tumeurs malignes.\nLes nodules thyroïdiens sont fréquents, mais seulement 5 % d’entre eux sont malins.\nSex-ratio : Les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes (sex-ratio 3/1).\nAge : Le cancer thyroïdien peut survenir à tout âge bien qu’il soit fréquent après 30 ans et significativement plus agressif chez les sujets âgés.\nFacteurs favorisants : Le cancer thyroïdien est plus fréquent chez les patients ayant eu un antécédent d’irradiation thyroïdienne pendant l’enfance.\nDiagnostic : parfois difficile, repose sur l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire de thyroïdectomie.\nPlus rarement, le diagnostic est porté à partir d’une biopsie d’une métastase ganglionnaire ou à distance\n(osseuse ou pulmonaire).\nAnatomopathologie et pronostic : Les cancers thyroïdiens les plus fréquents (papillaire et vésiculaire) sont guéris dans 80 à 90 % des cas, si le traitement est approprié.\nLe cancer anaplasique est rare et de pronostic très défavorable.\nTraitement : Le traitement initial du cancer thyroïdien consiste en une thyroïdectomie totale ou quasi totale.\n Le curage ganglionnaire n’est pas systématique.\n Le traitement par l’iode radioactif est conseillé chez les patients à haut risque et nécessite un taux élevé de\nthyroid stimulating hormone (TSH) pour être efficace.\n Par la suite, le patient doit être mis sous hormonothérapie thyroïdienne à vie.\nLes facteurs pronostiques : sont bien définis et le pronostic est favorable en cas de cancer thyroïdien différencié.\nLes métastases à distance : sont observées dans 10 % des cas et les poumons et les os sont les localisations les plus fréquentes.\nLes récidives locorégionales surviennent dans environ 7 % des cas.\nUne surveillance prolongée est conseillée.\nElle est fondée sur l’examen clinique, le dosage de thyroglobuline plasmatique sous stimulation par la TSH (arrêt de la L-thyroxine ou utilisation de la TSH recombinante humaine), l’échographie cervicale et la scintigraphie corps entier sur dose thérapeutique d’iode 131.\nA- Rappel anatomique :\nLa thyroïde est un organe impaire médian sous forme de papillon 5cm2cm.\nPoids 25-35g selon l’âge (10-60g).\n Artères :\n Les artères thyroïdiennes supérieures : branche de la carotide externe.\n Les artères thyroïdiennes inférieures : branche de l’artère sous-clavière.\n Inconstamment, artère thyroïdienne moyenne de NEUBAEUR.\n Veines :\n Veine thyroïdienne supérieure : parallèle et postérieure à l’artère  jugulaire interne.\n Veine thyroïdienne moyenne : inconstamment transversale  jugulaire interne.\n Veine thyroïdienne inférieure : plusieurs branches  tronc veineux brachio-céphalique.\n Collecteurs sont généralement satellites des vaisseaux.\n Groupes ganglionnaires :\n Compartiment central :\n Groupe supra et infra-isthmique.\n Chaîne récurrentielle.\n Chaîne médiastinale supérieure.\n Compartiment latéral ou périphérique :\n Chaînes jugulo-carotidiennes.\n Chaînes spinales.\n Chaîne cervicale transversale.\nB- Intérêt chirurgical :\nCommunication entre réseaux lymphatique thyroïdien et sous-muqueux trachéal ( envahissement trachéal).\nPossibilité d’un drainage croisé.\nPrécocité de l’extension aux ganglions récurrentiels et médiastinaux supérieurs.\nExistence de ganglions rétro-pharyngiens.\nConnexion des chaînes jugulaires avec les ganglions sus-claviculaire et spinaux expliquant l’atteinte ganglionnaire exceptionnelle.\nL’extension aux groupes sous-maxillaires.\nC- Histologie :\nStructure homogène constituée de vésicules sphériques appelées les follicules.\n Constituées d’une monocouche de cellules épithéliales : thyréocytes ou cellules folliculaires qui délimitent une cavité remplie de colloïde (également la thyroglobuline).\n Entre les cellules folliculaires, les cellules « C » rares 2 % : synthétisent la « thyrocalcitonine ».\nSexe : Les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes (sex-ratio 3/1).\nAge : Le cancer thyroïdien peut survenir à tout âge bien qu’il soit fréquent après 30 ans et significativement plus\nagressif chez les sujets âgés.\nCe cancer est exceptionnel avant l’âge de 5 ans et sa fréquence augmente fortement avec l’âge.\nLa mortalité est faible.\nÀ titre de comparaison, la mortalité du cancer du sein est estimée à 39 fois celle du cancer thyroïdien.\n Les cancers thyroïdiens les plus fréquents (papillaire et vésiculaire) sont guéris dans 80 à 90 % des cas, si le\ntraitement est approprié.\n Le cancer anaplasique est rare et de pronostic très défavorable.\nA- Facteurs de risque des cancers thyroïdiens différenciés :\nLes antécédents d’irradiation cervicale durant l’enfance. +++\nLes antécédents familiaux, personnels de maladie thyroïdienne :\n Maladie de Cowden.\n Polypose colique familiale (syndrome de Gardner, syndrome de Turcot, maladie desmoïde héréditaire).\n Syndrome de Werner.\n Syndrome de Mc Cune –Albright.\n Complexe de Carney.\n Syndromes avec dyshormonogénèse.\n CPT (carcinome papillaire thyroïdien) familial oxyphile.\n CPT familial non oxyphile.\n CPT familial avec cancer du rein à cellules claires.\n Goitre multinodulaire familial.\n NEM-2 ou forme familial de cancer médullaire thyroïdien.\n Thyroïdite lymphocytaire chronique (Hashimoto).\nLes facteurs hormonaux et de reproduction :\n Les facteurs hormonaux chez la femme  incidence plus élevée de ce cancer chez la femme que chez l’homme.\n Le nombre d’enfants.\nL’apport iodé et d’autres facteurs liés à l’alimentation.\n La carence en iode pourrait entraîner un risque accru de cancers vésiculaires (folliculaires), alors que le risque\nde cancer papillaire pourrait être augmenté dans les zones riches en iode.\n Ainsi, la supplémentation en iode dans les zones de goitre endémique semble favoriser l’apparition de cancers papillaires de la thyroïde, au détriment des formes vésiculaires.\nSeules les radiations ionisantes reçues pendant l’enfance ont une responsabilité clairement établie dans la survenue d’un cancer de la thyroïde.\nA- Tumeurs malignes primitives épithéliales :\nCarcinome papillaire (60 à 70 %) :\n Développé à partir des cellules folliculaires.\n Les CP sont de\net prédominent chez les sujets jeunes.\n La tumeur possède un fort tropisme pour\nCarcinome vésiculaire (folliculaires) (20 %) :\n Il existe 02 types de présentation de ces cancers :\n Les cancers infiltrants :\nLa malignité ne fait la plupart du temps aucun doute.\n Les cancers peu invasifs et bien encapsulés :\nCes formes posent souvent des problèmes de diagnostic avec\nles adénomes atypiques.\n Contrairement aux cancers papillaires, les cancers vésiculaires métastasent peu dans les ganglions cervicaux.\ndans l'os ou le poumon sont relativement fréquentes.\nCancers peu différenciés :\n Rare. La difficulté de son diagnostic réside dans le polymorphisme de ses formes et dans son association fréquente à un contingent plus différencié de type CV ou CP.\nCarcinomes indifférenciés (anaplasiques) (2 à 5 %) :\nLe cancer anaplasique est un cancer extrêmement agressif.\nClassifications et grades :\nLa Mayo Clinic qui grade ses CV et ses CP en fonction de leur niveau de différenciation :\n classe 1 : bien différencié,\n classe 2 : moyennement différencié,\n classe 3 : peu différencié,\n classe 4 : indifférencié.\nCarcinome médullaire (à cellules C) :\nHéréditaires dans 25 % des cas.\nDéveloppé à partir des cellules para-folliculaires sécrétant la calcitonine appartenant au système APUD et SED.\nNe captant pas l’iode, non régulées par la TSH, non hormonodépendant.\nB- Tumeurs malignes primitives non épithéliales :\n 2 à 5 % des cancers.\n Elles naissent généralement sur\net sont le plus souvent de type B.\n On peut leur appliquer les classifications habituelles des lymphomes, les mêmes explorations et les mêmes protocoles thérapeutiques.\n Il convient de distinguer les lymphomes primitifs thyroïdiens des infiltrations lymphomateuses ou leucémiques qui s’intègrent dans le cadre d’une maladie générale.\nTumeurs malignes diverses :\n Le carcinome épidermoïde :\n Il n'est plus considéré comme un type histologique à part.\n Il correspond en fait à des zones de métaplasie épidermoïde plus ou moins importantes des cancers différenciés.\n Cancer muco-épidermoïde.\n Tumeurs de Castle et de Settle.\nC- Les métastases :\nLes métastases intrathyroïdiennes de cancer d'autre origine sont rares et surviennent le plus souvent chez des patients porteurs de métastases multiples de cancer du rein, du sein, du côlon ou de mélanome.\nD- Classification TNM :\n Pas de tumeur primitive\n Tumeur ≤1 cm limitée à la thyroïde\n ≤ 2cm limitée à la thyroïde\n Tumeur > 1 ≤4 cm limitée à la thyroïde\n Tumeur > 2 ≤4 cm limitée à la thyroïde\n Tumeur > 4 cm limitée à la thyroïde\n Tumeur > 4 cm limitée à la thyroïde ou extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire\nToute tumeur dépassant la capsule\n T4a tumeur dépassant la capsule vers le tissu mou sous-cutané, le larynx, la trachée, l’œsophage ou le nerf récurrent\n T4b tumeur dépassant la capsule et atteignant l’aponévrose prévertébrale ou encapsulant l’artère carotide ou les vaisseaux du médiastin supérieur\nStatut ganglionnaire : dans la classification 2002, il faut au moins six ganglions à examiner pour pouvoir classer en N0 si les ganglions sont bénins. Sinon, la tumeur est classée Nx concernant le statut ganglionnaire.\nPas d’adénopathie Adénopathie métastatique\n Pas d’adénopathie\n N1a Adénopathies métastatiques, régionales, cervicales homolatérales\n N1b Adénopathies métastatiques cervicales bilatérales, médianes, ou controlatérales ou métastases ganglionnaires médiastinales\nPas de métastase Métastase à distance\nAge < 45 ans\nTout T, tout N, M0 Tout T, tout N, M1\nAge ≥45 ans\nT1, N0, M0 T2-T3, N0, M0 T4, N0, M0 ou tout T, N1, M0 Tout T, tout N, M1\nT1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 ou tout T1-3, N1a, M0 IVa : T1-3, N1b, M0 ou T4a, tout N, M0 IVb : T4b, tout N, M0 IVc : tout T, tout N, M1\nVI- DIAGNOSTIC :\nNodule thyroïdien (isolé ou GMNH). +++\nAdénopathie cervicale (cancer papillaire du sujet jeune avec métastases ganglionnaires).\nMétastases à distance (osseuses, pulmonaires).\nDécouverte fortuite sur une pièce de thyroïdectomie.\n Masse cervicale massive (carcinome anaplasique).\n Syndrome néoplasique (CMT : diarrhées, amaigrissement, crises vasomotrices).\n Bilan pour NEM 2 : phéochromocytome, hyperparathyroïdie.\n Modification d’un goitre ancien.\n Origine géographique.\n Date et mode d’apparition (brusque, progressif, latent, découverte fortuite).\n Antécédents thyroïdiens personnels ou familiaux.\n Antécédent de NEM.\n Antécédents d’irradiation dans l’enfance.\n Signes de compression mécanique (dysphonie, dysphagie, voix rauque).\n Signes fonctionnels de dysthyroïdie (signes d’hyper ou d’hypothyroïdie, tachycardie, irritation, hypersudation).\n Palpation du corps thyroïde chez un patient assis tête légèrement fléchie en lui demandant de déglutir, puis examen en position couchée cou en hyperextension.\n On précise :\n Siège (isthmique ou lobaire).\n Consistance (ferme, élastique ou dure).\n Mobilité par rapport aux plans profonds et superficiels.\n Circulation collatérale.\n Etat de la peau.\n Déformation du cou.\n Présence de cicatrice de cervicotomie.\n Recherche d’adénopathies cervicales (uni- ou bilatérale).\n Recherche de signes de compression.\n Examen ORL systématique.\n Recherche de signes en faveur de métastases viscérales (hépatiques, osseuses, pulmonaires).\n Recherche de signes de dysthyroïdie (en règle absents).\n Examen essentiel. Examen anodin et simple.\n Permet de déterminer le caractère de la tumeur : plein ou kystique.\n Précision morphologique de la tumeur et de l’état du parenchyme.\n Permet de détecter des micronodules jusqu’à 2 mm de diamètre, supériorité par rapport à la scintigraphie.\n Permet d’apporter des éléments de présomption en cas de nodule hypoéchogène mal limité.\n Recherche des adénopathies.\n Par aspiration à l’aiguille fine.\n Tend à devenir l’examen princeps.\n Sa sensibilité est de 73 %, sa spécificité de 99 %.\n Si les faux positifs gardent la possibilité d’être rectifiés par l’histologie, les faux négatifs risquent de faire refuser l’intervention par le patient.\n Au technétium 99 ou à l’iode 123 (le plus utilisé).\n Permet une exploration morphologique, topographique et fonctionnelle de la thyroïde.\n Double but : diagnostique et surveillance.\n Contre-indication : grossesse, allaitement et irradiation antérieure.\n Limites : une petite tumeur peut passer inaperçue.\n Elle définit le nodule froid : fixation faible ou absente. (15 % des nodules sont cancéreux).\n Les nodules hyperfonctionnels sont rarement cancéreux.\n La scintigraphie au thallium a l’intérêt d’éliminer le cancer quand elle est négative.\nD- Bilan d’extension :\nRadiographie du cou :\n Recherche des microcalcifications évocatrices.\n Recherche des signes de compression.\n Etat du rachis cervical (anesthésie).\n Eventuelles métastases pleuro-pulmonaires.\n Goitre plongeant.\n Adénopathies médiastinales.\nRecherche d’une atteinte récurrentielle par une laryngoscopie directe.\nTDM, IRM :\n En cas d’envahissement locorégional.\n Systématiques dans le cancer médullaire à la recherche d’une atteinte médiastinale.\nSi signes cliniques.\n Etude de la fonction thyroïdienne globale :\n T 3 – T 4 –TSH.\n Habituellement normale dans les cancers.\n L’association de cancer et hypothyroïdie est un signe classique et réel de gravité.\n Une hyperthyroïdie est un signe rassurant : exceptionnellement hyperthyroïdie paranéoplasique secondaire au cancer.\n Dosage d’anticorps antithyroïdiens.\n Marqueurs tumoraux :\n Thyrocalcitonine élevée : métastases d’un cancer médullaire.\n ACE (antigène carcino-embryonnaire) : marqueur tumoral des CMT.\n Thyroglobine : cancers différenciés.\n Bilan phosphocalcique.\nA- Micro-cancer :\nC’est un cancer thyroïdien ≤ 1 cm. Il est de plus en plus fréquent. 30 % des cancers thyroïdiens opérés.\nIl est généralement de type papillaire et de pronostic favorable.\nB- Cancer de l’enfant :\nRares. 0,4 % des cancers de l’enfant.\nPrésentation agressive (nodule thyroïdien clinique et/ou des adénopathies cervicales palpables).\nLe plus souvent de type papillaire (75 à 80 %), multifocal (40 %), avec métastases ganglionnaires cervicales très fréquentes (60 à 90 %). Métastases pulmonaires (5 à 30 %).\nInfra-radiologique (40 %). Mieux détecté par des scintigraphies corps entier à l’iode 131 sur dose thérapeutique.\nLe pronostic est favorable sous réserve d’un traitement initial adapté et d’un suivi prolongé.\nTraitement : thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire + irathérapie + traitement frénateur.\nCe caractère invasif explique en partie le pourcentage relativement élevé observé de complications du traitement chirurgical avec 9 à 36 % d’hypo-parathyroïdies et 4 à 17 % d’atteintes récurrentielles.\nLa mortalité est faible, avec une survie > 90 % à 20 ans que les cancers soient sporadiques, ou radio-induits.\nC- Cancer du sujet âgé :\nL’âge au diagnostic est un facteur pronostique essentiel de la survie avec une diminution de la survie lorsque le diagnostic de cancer thyroïdien est porté après 45 ans.\nOn retrouve chez les sujets âgés (plus de 60 ans) :\n un stade plus avancé au moment du diagnostic,\n une augmentation du pourcentage de CP peu différenciés,\n une augmentation du nombre des hommes atteints,\n une atteinte métastatique plus fréquente, fixant moins le radio-iode,\n une augmentation de la fréquence des récidives,\n et une survie diminuée.\nUne thyroïdectomie plus ou moins associée à un curage ganglionnaire, suivie d’une dose ablative d’iode radioactif,\ndoit être proposée.\nLe traitement par iode 131 nécessite une autonomie et une continence urinaire du patient.\nUne radiothérapie externe peut être proposée en cas de récidive ou de cancer d’emblée très invasif.\nD- Cancer chez la femme enceinte :\nDécouverte d’un cancer thyroïdien pendant la grossesse :\nPrédominance de la forme papillaire.\nPas de lien entre grossesse et survenue de cancer thyroïdien.\nPas de modification de la présentation clinique du cancer, ni des critères d’interprétation de la cytoponction au cours de la grossesse.\nDiagnostic : échographie + cytoponction.\nL’absence d’agressivité particulière des cancers thyroïdiens pendant la grossesse, avec une survie similaire, une évolution habituellement favorable, incite à une attitude peu invasive.\nLe risque chirurgical minimal pour le fœtus et la mère se situe pendant le 2 e trimestre de la grossesse.\nCancer papillaire :\n Diagnostic précoce (avant 20 e ou 24 e semaine de grosse)  traitement chirurgical.\n Diagnostic plus tardif ou résultat cytologique douteux : acte chirurgical en postpartum.\nDans tous les cas, traitement par l’iode après l’accouchement et la période d’allaitement.\nSurvenue d’une grossesse chez une femme traitée pour cancer thyroïdien :\nIl est recommandé d’attendre 1 an après un traitement par l’iode 131 avant d’envisager une grossesse.\nDans ces conditions, il ne semble pas exister de risque, notamment génétique, pour le fœtus.\nLe traitement frénateur par L-thyroxine est maintenu durant la grossesse, nécessitant habituellement une adaptation posologique à la hausse souvent dès le 2 e mois pour maintenir le taux de T 4 libre dans le 1/3 supérieur de la zone normale.\n Un contrôle du bilan hormonal thyroïdien est pratiqué dès le 1 er trimestre et répété tous les 02 mois.\n Après l’accouchement, la posologie antérieure à la grossesse est reprise.\nE- Cancers papillaires familiaux :\nEnviron 3 à 5 % des cancers thyroïdiens papillaires peuvent être familiaux.\nIls concernent souvent la femme de moins de 35 ans et présentent des caractéristiques histologiques particulières (multicentricité, secteurs solides).\nDIAGNOSTIC DIFFERNTIEL :\nLes thyroïdites chroniques :\n Thyroïdite chronique fibreuse de RIEDEL :\n Maladie exceptionnellement d’étiologie inconnue, d’évolution pseudo-néoplasique avec fibrose invasive du parenchyme thyroïdien et des tissus cervicaux adjacents.\n Sur le plan biologique :\n Le taux hormonal reste le plus souvent normal.\n Absence d’anticorps antithyroïdiens.\nLa sanction chirurgicale s’impose d’autant plus qu’il existe des signes de compression et que le diagnostic de\ncancer est évoqué.\n Thyroïdite lymphocytaire chronique ou maladie d’Hashimoto :\n Maladie auto-immune dont la fréquence ne cesse de s’accroître.\n Le diagnostic est basé sur le dosage des anticorps anti-microsomiaux.\n Association possible à un lymphome primitif ou un cancer différencié de la thyroïde (0.5 à 22 %).\n Une surveillance clinique rigoureuse.\n Une large indication de la cytoponction.\n Au moindre doute, la sanction chirurgicale s’impose.\nA- Buts :\nExérèse tumorale et curage ganglionnaire, si possible.\nDétruire les zones hormono-dépendantes : stériliser les microfoyers de cancer.\nEviter les complications et les récidives.\nB- Méthodes :\n Hormonothérapie (opothérapie) frénatrice ou substitutive.\nTraitement physique : Radiothérapie.\n Radiothérapie métabolique par l’iode 131 = Irathérapie.\n Radiothérapie externe par le Cobalt 60.\n Traite la tumeur, les adénopathies et les métastases.\nC- Traitement chirurgical :\nLa thyroïdectomie totale ou quasi totale est un facteur de pronostic favorable.\nLe traitement chirurgical est le traitement de base des cancers thyroïdiens.\n1- Chirurgie de la thyroïde :\nla lobectomie partielle :\n Elles sont abandonnées (risque de récidive locale et diminution significative de la survie).\n Lobo-isthmectomie :\n La lobectomie ou lobo-isthmectomie avec\nexamen anatomopathologique extemporané\nconstitue la prise en\ncharge chirurgicale minimale initiale quand il n’existe pas d’atteinte nodulaire controlatérale.\n Installation :\n Décubitus dorsal, tête en extension, billot, badigeonnage par une solution non iodée.\n La voie d’abord :\n Cervicotomie horizontale basse, légèrement arciforme, à 02 travers de doigts au dessus du manubrium.\n Ouverture du tissu sous-cutané et peaucier du cou avec hémostase des jugulaires antérieures.\n Décollement du lambeau cutané supérieur du plan des jugulaires antérieures jusqu’au cartilage thyroïdien.\n Décollement du lambeau cutané inférieur jusqu’à la fourchette sternale.\n Décollement latéral jusqu’au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.\n Exposition :\n La loge thyroïdienne est abordée par incision de la ligne médiane.\n Inclinaison des muscles sous-hyoïdiens du côté atteint.\n Contrôle vasculaire :\n Ligature du pédicule thyroïdien supérieur au ras de la thyroïde, préservant la branche externe du nerf laryngé supérieur et la parathyroïde supérieure et sa vascularisation.\n On se porte ensuite à la face externe du lobe et à son pôle inférieur où est repéré le nerf récurrent qui a un trajet constant à gauche, dans l’angle trachéo-œsophagien ; à droite, son trajet est plus externe et, dans 1 % des cas environ, il a un trajet non récurrent, venant directement du nerf vague, sans faire sa boucle sous les vaisseaux sous-claviers.\n Le nerf récurrent doit être impérativement reconnu et suivi sur tout son trajet cervical.\n Sa manipulation doit être douce et doit éviter tout risque de dévascularisation.\n Il ne doit pas être sectionné que dans un seul cas, lorsqu’il est envahi par le cancer lui-même avec\ndysphonie et paralysie de la corde vocale homolatérale en préopératoire.\n Geste sur le lobe thyroïdien controlatéral :\n Si l’examen extemporané conclut à la malignité, la plupart des auteurs proposent une totalisation de la thyroïdectomie emportant tout le tissu thyroïdien macroscopiquement visible (thyroïdectomie totale) ou ne laissant persister qu’un très petit moignon parenchymateux postérieur, de 2 à 3 g, au contact du nerf récurrent et des parathyroïdes (thyroïdectomie quasi totale).\n D’autres n’élargissent l’exérèse à l’autre lobe que chez les sujets à haut risque (< 16 ou 40 ans) ou dans les tumeurs plus volumineuses (> 1,5 cm).\n Thyroïdectomie totale ou quasi totale d’emblée.\n Thyroïdectomie élargie :\n Lorsque la tumeur envahit les viscères du compartiment central du cou, on associe à la thyroïdectomie totale :\n Résection partielle de l’œsophage.\n Résection partielle de la trachée.\n Sacrifice des nerfs récurrents.\n La résection du larynx (laryngectomie).\n Résection des muscles sous-hyoïdiens.\n La lobectomie simple :\n Indications :\nLes patients à faible risque\n(cancer < 1 cm, unifocal, bien limité, sans métastase ganglionnaire)\npouvant bénéficier d’une surveillance échographique rigoureuse.\n Avantages :\n Pas de risque récurrentiel bilatéral.\n Pas de risque d’hypoparathyroïdie.\n Ignore des microfoyers de cancer.\n Gène la surveillance par la thyroglobuline.\n Ne dispense pas de l’hormonothérapie, irathérapie.\n La thyroïdectomie totale ou quasi-totale :\nLes cancers ≥ 1 cm\nles microcancers avec multifocalité et/ou métastases ganglionnaires et/ou atteinte\n Indications de la thyroïdectomie totale d’emblée :\nL’examen extemporané est en faveur de la malignité.\nPatient est opéré pour un\nCancer médullaire (thyrocalcitonine plasmatique élevée).\n Quand la cytoponction du nodule en préopératoire est en faveur de la malignité, il est encore de règle\nde ne pas réaliser d’emblée une thyroïdectomie totale et de se fier au résultat de l’examen\nextemporané pour totaliser chirurgicalement dans le même temps opératoire.\n Cependant, les performances de l’examen extemporané sont médiocres dans les lésions folliculaires\ndouteuses et seul l’examen histologique après inclusion tranche, obligeant à une réintervention.\n Une faible morbidité entre des mains entraînées.\n Un faible taux de récidives locales.\n Une meilleure survie démontrée pour les cancers de plus de 1.5 cm.\n Palier au problème de la fréquence de multifocalité des cancers (20 à 80 %).\n Totalisation possible par le radio-iode (irathérapie).\n Suivi fiable par dosage de la thyroglobuline.\n Risque plus élevé pour les récurrents et les parathyroïdes.\n Séquelles osseuses par suppression de la thyrocalcitonine.\nChirurgie ganglionnaire (curage ganglionnaire) :\nL’indication de l’exérèse ganglionnaire et son étendue sont sujettes à polémiques.\nn’est pas d’indication systématique au cours de carcinome différencié de la thyroïde\n L’envahissement ganglionnaire est inconstant.\n Les risques sont importants :\n Augmente le temps opératoire.\n Risque de lymphorrhées.\n Risque d’atteinte récurrentielle.\n Risque d’atteinte parathyroïdienne.\n Le pick up (picking).\n Le curage ganglionnaire central :\n Sus et sous-isthmique.\n Médiastinal supérieur.\n Les limites :\n En haut : cartilage thyroïde.\n En bas : médiastin.\n En dehors : la carotide.\n En dedans : l’axe trachéo-œsophagien.\n Curage du compartiment latéral :\n Chaîne jugulo-carotidienne.\n Chaîne spinale.\n Chaîne cervicale transversale.\n C’est un curage conservateur qui préserve :\n Le muscle sterno-cléido-mastoïdien.\n La veine jugulaire interne.\n Le nerf spinal.\n Le nerf pneumogastrique.\nles formes avec facteurs de mauvais pronostique,\nganglionnaires (« picking »)\npour rechercher les ganglions métastatiques.\nD’autres préfèrent réaliser,\ndans le compartiment central, un curage systématique\nréintervention dangereuse dans la loge thyroïdienne.\nsus-claviculaire et jugulaire moyen,\nagrandissement de l’incision de thyroïdectomie totale et\nles tumeurs du pôle\nDes ganglions positifs à l’examen histologique extemporané\npeuvent conduire au\nl’atteinte de plusieurs sites (3 ou plus),\nla bilatéralité du cancer,\nRéinterventions (totalisation de la thyroïdectomie) :\nThyroïdectomie partielle + CP ou CV (à l’examen histologique définitif)  réintervention pour totaliser chirurgicalement.\n Au mieux dans la semaine qui suit la 1 ère chirurgie (la fibrose postopératoire augmente la morbidité).\n Si résultat anatomopathologique obtenu au-delà de ces délais : attendre 2 à 3 mois pour réintervenir (pas d’urgence).\nIndications formelles de réintervention pour totalisation :\n Simple isthmectomie ou lobo-isthmectomie + cancer différencié > 1.5cm, au moins bifocal + signes histologiques de pronostic défavorable ou métastases ganglionnaires péritumorales.\n Les signes histologiques de pronostic défavorable : cancers folliculaires peu différenciés, à cellules de Hürthle\nou insulaires, cancers papillaires dans leur variété sclérosante diffuse, à cellules hautes ou cylindriques.\nSi thyroïdectomie subtotale pour goitre bénin + petit reliquat parenchymateux (< 5g)  totalisation isotopique (il ne faut pas proposer de totalisation chirurgicale).\nIsthmectomie et lobe-isthmectomie + microcarcinome :\n Microcarcinome papillaire, sans sous-type histologique péjoratif, où la tumeur est unique, bien encapsulée, sans invasion vasculaire ni effraction capsulaire  pas de réintervention.\n Les autres cas  réintervention pour totalisation + picking prétrachéal et, à la partie basse, des chaînes jugulo- carotidiennes, ou un curage centré sur les adénopathies manifestement métastatiques.\n4- Chirurgie des métastases :\nEssentiellement les localisations osseuses.\n Réduction de la masse tumorale.\n Irradiation ultérieure efficace.\n Chirurgie fonctionnelle :\n Os longs : fractures pathologiques.\n Rachis : paralysie.\n Chirurgie de correction.\nN’est efficace que si elle est associée aux autres méthodes.\nTrachéotomie de sauvetage.\nChirurgie des métastases.\nComplications de la chirurgie thyroïdienne :\nAugmente surtout avec le curage ganglionnaire ou la reprise de la cervicotomie.\n Les accidents sont exceptionnels et habituellement facilement reconnus.\n Les accidents hémorragiques (artériels ou veineux) :\n Hémorragie artérielle grave :\n Rétraction de l’artère thyroïdienne supérieure.\n Rétraction de l’artère thyroïdienne inférieure.\n Hémorragie veineuse :\n Plaie de la veine jugulaire interne.\n Arrachement des veines inférieures.\n Blessures nerveuses (récurrentielles).\n Plaies de la trachée.\n Plaie de l’œsophage.\nLes complications postopératoires immédiates :\n La surveillance d’un opéré doit être rigoureuse dans les premières 24 heures.\n 02 complications dominent les suites opératoires des thyroïdectomies pour cancer :\n les paralysies récurrentielles et les hypoparathyroïdies compliquant environ 3 à 5 % des thyroïdectomies totales pour cancer.\n La survenue de ces complications est directement corrélée à :\n l’étendue de la thyroïdectomie,\n l’étendu du curage ganglionnaire,\n l’expérience du chirurgien.\n L’hématome cervical compressif.\n Les paralysies récurrentielles.\n Atteinte de la chaîne sympathique cervicale : syndrome de Claude Bernard Haurner.\n Les lymphorrhées.\n Cicatrice dysgracieuse.\nD- Traitement par l’iode radioactif : Irathérapie :\n4 à 6 semaines après la chirurgie d’une gélule par voie orale de 3,7 GBq (100 mCi) d’iode 131\n(sous forme d’iodure de sodium) est un moyen thérapeutique très efficace, permettant de détruire tout tissu thyroïdien restant, métastatique ou non.\nCe traitement ne peut être pratiqué que :\nsi la quantité de tissu résiduel après la chirurgie est suffisamment faible\npour permettre un captage significatif\nde l’iode 131 (thyroïdectomie totale ou quasi totale) ;\nsi le taux de TSH est très élevé permettant un captage maximal du radio-iode.\nCette condition oblige à l’arrêt de\nla L-thyroxine pendant 4 semaines avec éviction de toute surcharge iodée.\n03 intérêts majeurs du traitement :\n Un intérêt diagnostique par la pratique d’une scintigraphie post-thérapeutique (très sensible pour la détection de foyers résiduels et d’éventuelles métastases à distance).\n Un intérêt thérapeutique en détruisant d’éventuels microfoyers de carcinome dans les résidus parenchymateux.\n Un intérêt pour le suivi du patient : le traitement par le radio-iode augmente la sensibilité du taux sérique de la thyroglobuline (Tg) après totalisation.\n Indications impératives de totalisation par l’iode radioactif en cas de :\n métastases à distance ;\n résection incomplète de la tumeur ;\n tumeur à haut risque de récidive et de décès : pTNM stades 2 et 3 ;\n type histologique défavorable papillaire à cellules hautes, variante sclérosant diffus, type folliculaire invasif ou peu différencié ;\n cancer thyroïdien de l’enfant (< 18 ans).\n Indication discutée en cas de :\ntumeur à faible risque pTNM stade I.\n La totalisation par l’iode n’est pas indiquée en cas de :\nmicrocancer, unifocal, de type papillaire, sans extension capsulaire, ni métastases ganglionnaires.\nMesures de radioprotection :\nLes mesures de radioprotection ont 03 objectifs :\n Protéger le personnel des services spécialisés où sont hospitalisés les patients pour administrer ces traitements :\n Chambres isolées.\n Parois recouvertes de feuille de plomb.\n Portes protégées.\n Administration du radio-iode dans des conteneurs plombés.\n Repérage des zones contaminées avant le ménage dans les chambres.\n Protéger les proches du patient :\n Visites interdites.\n Eviter pendant 8 jours le contact des enfants et des femmes enceintes.\n Dormir à distance du conjoint.\n Ces précautions sont détaillées sur un document remis aux patients.\n Eviter la contamination de l’environnement :\nLes urines dans lesquelles s’élimine la plus grande partie de la radioactivité administrée sont recueillies pendant l’hospitalisation et stockées jusqu’à ce que leur activité soit négligeable.\n Les effets secondaires sont rares :\n Aggravation d’une maladie ulcéreuse ou d’une gastrite (qui peut constituer une contre-indication).\n Irradiation du tube digestif en cas de diverticule œsophagien.\n Sécheresse durable de la bouche secondaire à l’irradiation des glandes salivaires.\n Diminution de la sécrétion des larmes secondaire à l’irradiation des glandes lacrymales ou, au contraire, en cas de traitements à très fortes activités, larmoiement persistant par sténose radio-induite du canal lacrymal.\n Aménorrhée transitoire avec élévation transitoire de follicle stimulating hormone (FSH) et luteinizing hormone (LH).\n Risque exceptionnel de cancers et de leucémie radio-induite.\n Ce faible risque s’élève chez les patients ayant reçu de multiples traitements par l’iode radioactif.\n Cela justifie donc de ne pas proposer de totalisation systématique par l’iode radioactif quand il n’existe pas de critères pronostiques péjoratifs.\nE- Autres traitements :\n Elle a peu d’indications dans le traitement du cancer thyroïdien\ndifférencié, très radiorésistant.\n On admet qu’une dose absorbée de 80 Gy est en effet nécessaire pour détruire le tissu thyroïdien cancéreux.\n La radiothérapie ne doit jamais être proposée en 1 ère intention chez des patients jeunes présentant une tumeur bien différenciée, ayant bénéficié d’une exérèse complète.\n La radiothérapie est utilisée dans les cas suivants :\nAprès chirurgie d’une récidive locale\nsurvenant volontiers chez le sujet âgé.\nIl s’agit souvent de tumeur peu différenciée, invasive et ne fixant pas l’iode.\nLe traitement de métastases osseuses inopérables,\nseule ou en complément du radio-iode (avec le but de\ntotaliser une dose d’au moins 80 Gy).\nLe traitement antalgique des métastases osseuses douloureuses\n(Echec de l’irathérapie).\nElle est proposée chez les patients présentant un\nmétastases à distance de cancers\nTraitement hormonal (freinateur ou substitutif) :\nLes objectifs du traitement frénateur hormonal thyroïdien :\n Assurer la substitution hormonale après thyroïdectomie.\n Supprimer toute stimulation éventuelle de cellules tumorales résiduelles en abaissant le taux de TSH.\nIl repose sur la prise de L-thyroxine (LT4) : environ 150 μm par jour.\nLe traitement frénateur est débuté 3 jours après l’administration du traitement par iode 131.\n En l’absence de traitement par le radio-iode, le traitement est débuté dès le lendemain de la chirurgie.\n Pendant les 5 premiers jours de cette reprise, le patient peut prendre, en même temps que son traitement habituel par la T4, de la T3 (Cynomel 2 comprimés le matin, 1 comprimé à midi).\nLa prise de Cynomel est contre-indiquée chez les patients de plus de 50 ans, en cas de pathologie coronarienne connue ou de facteurs de risque vasculaires (tabac, obésité, etc.).\n L’efficacité du traitement frénateur doit être contrôlée par un dosage de TSH 4 à 6 semaines après le début du traitement.\n Un dosage de T3 libre est conseillé en cas de suspicion de surdosage clinique.\n Il ne semble pas utile, une fois la posologie du traitement frénateur correctement déterminée, de contrôler la TSH de base plus souvent qu’une fois par an sauf pour les patients traités pour coronaropathie, polypathologies ou âgés de plus de 70 ans.\nNiveau de freination :\n Le niveau de freination est défini en fonction des critères de gravité du cancer.\n Il n’est pas justifié d’effondrer le taux de TSH dans le cas de microcarcinomes de pronostic favorable.\n Le traitement doit être simplement substitutif (TSH dans les valeurs inférieures de la normale).\nDe même chez les patients à faible risque (pTNM stade I).\nLes risques osseux à long terme (ostéoporose)\ndu traitement frénateur sont à prendre\nLes patients métastatiques doivent faire l’objet d’un traitement frénateur efficace (TSH en dessous de la borne inférieure du laboratoire).\nLes patients porteurs d’un cancer médullaire ou anaplasique ont besoin d’un traitement simplement substitutif (pas de dépendance du cancer par rapport à la TSH).\nX- FACTEURS PRONOSTIQUES ET SURVIE :\nA- Facteurs pronostiques :\npronostic globalement excellent,\ncertains patients vont présenter une évolution défavorable et\ndécèderont de leur cancer thyroïdien.\nÂge au diagnostic :\n Le taux de mortalité est faible chez les sujets de moins de 40 ans et augmente régulièrement avec l’âge.\n L’âge au diagnostic est aussi un facteur pronostique de récidive avec une augmentation des récidives chez les sujets jeunes et après 60 ans.\nO Sex-ratio :\n Les hommes sont 02 fois moins atteints de cancer de la thyroïde que les femmes.\n Cependant la mortalité est plus élevée chez les hommes.\n En revanche, le pourcentage de rechute est identique chez les hommes et les femmes.\nO Antécédent familial de cancer thyroïdien :\n Les cas familiaux de cancers thyroïdiens ne semblent pas associés à un pronostic plus sévère.\n2- Facteurs liés à la tumeur initiale :\nO Taille de la tumeur :\n L’augmentation de la taille de la tumeur est associée à une augmentation des récidives et à une diminution de la survie.\n Les micro-cancers ont une survie excellente.\nO Type histologique :\n Globalement, les CP ont un pronostic plus favorable que les CV.\n Certaines variantes sont de pronostic péjoratif (formes à cellules hautes, cylindriques ou sclérosantes diffuses des CP, CV invasif, insulaire).\n Le caractère peu différencié est de pronostic défavorable.\n Elle est fréquente pour les CP, souvent bilatérale, plus rare dans le cas du CV.\n Pour certains, c’est un facteur pronostique de récidive locale et/ou ganglionnaire, de métastase à distance et de mortalité.\nInvasion vasculaire :\nUne diminution significative de la survie a été mise en évidence dans le cadre du CV en cas d’invasion vasculaire massive comparée à une invasion vasculaire minime.\nEnvahissement extra-thyroïdien :\n Il est observé dans 8 à 32 % des CP et dans 3 à 5 % des CV (CV invasifs et/ou peu différenciés).\n Il est associé à une augmentation significative du taux de récidive, de métastase à distance et de mortalité.\n La nouvelle classification TNM distingue 03 degrés d’extension extrathyroïdienne qui ont différents impacts pronostiques.\n La présence de métastases ganglionnaires cervicales (35 à 65 % des CP et 15 à 20 % des CV) est significativement associée à une augmentation des récidives locales.\n L’impact de la présence de ces métastases ganglionnaires sur la survie n’est pas clairement démontré sauf si les adénopathies sont volumineuses ou médiastinales ou bien chez le sujet âgé.\n Cependant quand la récidive est présente, la survie après récidive est nettement moins bonne.\n Leur présence au moment du diagnostic initial est un facteur de pronostic défavorable quel que soit le type histologique.\n Elles sont présentes initialement dans 1 à 3 % des cancers papillaires et dans 7 à 15 % des cancers vésiculaires.\n Elles sont significativement associées à une diminution de la survie.\n Certaines études montrent que le pronostic des métastases osseuses est moins favorable que celui des métastases pulmonaires mais lorsque la taille des métastases est prise ne compte, la différence de survie entre les deux n’est plus significative.\nFacteurs liés au traitement initial du cancer :\nEtendue de la chirurgie initiale :\nIl y a une diminution du taux de rechute et des métastases à distance en cas de thyroïdectomie totale ou quasi totale par rapport à une chirurgie partielle.\nTraitement ablatif par iode radioactif :\n Le traitement par radio-iode post-chirurgical diminuait le pourcentage de rechute et améliorait la survie.\n L’association d’une thyroïdectomie totale et d’un traitement ablatif par radio-iode était la meilleure combinaison de traitement en termes de survie et de rechute pour les tumeurs de plus de 1,5 cm.\nTraitement secondaire par iode radioactif :\n Un ou plusieurs traitements par radio-iode peuvent être administrés en cas de persistance ou de rechute locale ou à distance.\n Le traitement par iode radioactif apparaît significativement associé à une survie prolongée en cas de métastases.\n L’efficacité de ce traitement dépend de la capacité du tissu tumoral à fixer l’iode radioactif et du volume du tissu tumoral.\n En effet, les volumineuses métastases ne peuvent être traitées seulement par radio-iode, de même que les métastases qui fixent peu ou pas le radio-iode.\nB- Scores :\nPlusieurs scores ont été proposés pour essayer de définir des groupes à haut ou bas risque de récidive ou de décès dans le dessein de proposer une thérapeutique agressive pour les patients du 1 er groupe et une thérapeutique moins agressive pour les patients du second groupe dont le pronostic est excellent.\nParmi ces scores, le score TNM est le plus utilisé dans le cadre de toutes les pathologies tumorales.\nSURVEILLANCE DU CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE :\nLe but : vérifier que, 6 mois à 1 an après le traitement initial classique (thyroïdectomie totale et totalisation par l’iode), le patient est en rémission c’est-à-dire qu’il n’y a plus de tissu thyroïdien et/ou tumoral résiduel.\nCette situation est observée en général dans 80 % des cas.\n Maintenir un traitement frénateur adapté par L-thyroxine.\n Détecter du tissu tumoral résiduel, une récidive locale dans le lit thyroïdien ou les aires ganglionnaires ainsi que d’éventuelles métastases à distance.\nA- Outils de surveillance :\n Palpation soigneuse des loges thyroïdiennes et des aires ganglionnaires.\n Les métastases osseuses sont richement vascularisées et parfois visibles à l’inspection sous forme de tuméfactions molles et chaudes (ceinture scapulaire et apophyses épineuses du rachis).\n Examen clé de la surveillance des cancers thyroïdiens.\n Rechercher du tissu dans les loges thyroïdiennes et des métastases ganglionnaires.\n Elle est très utile devant une suspicion échographique de récidive tumorale dans le lit thyroïdien ou d’adénopathies métastatiques.\n La cytoponction peut être complétée d’un dosage de thyroglobuline dans le liquide de rinçage de l’aiguille.\n La radiographie du thorax :\n Elle a pour but de détecter d’éventuelles métastases pulmonaires.\n Elle est réalisée lors du bilan initial et n’est renouvelée que si le taux de thyroglobuline est anormal.\n Les radiographies osseuses :\nElles sont indispensables en cas de métastases osseuses qui sont ostéolytiques.\nDosage de la thyroglobuline (Tg) :\n Un taux > 2 μg/ l signe la présence de tissu thyroïdien, normal ou pathologique.\n L’interprétation du dosage de Tg doit toujours se faire en connaissance du taux de TSH effectué simultanément.\n Le taux de Tg peut en effet être multiplié par 5 ou 10 après stimulation par la TSH.\n Cependant, ce taux peut être indétectable, alors qu’existent d’authentiques métastases ganglionnaires et/ou à distance.\n Le dosage de Tg reste cependant un excellent indicateur du risque de récidive.\nScintigraphie corps entier à l’iode 131 :\n Elle est obtenue 5 jours après totalisation par 3,7 GBq d’iode 131 (ou 24 heures et 48 heures après\nadministration d’une dose traceuse de 74 à 185 MBq (2 à 5 mCi) d’iode 131 lors du bilan 6 mois après la totalisation isotopique).\n La scintigraphie corps entier sur dose thérapeutique est un excellent examen qui devrait être\naprès tout traitement par l’iode radioactif.\n La scintigraphie sur dose diagnostique d’iode 131 tend à être abandonnée en raison de sa


Limendous - Visites en Aquitaine\nAccueil > Pyrénées-Atlantiques > Béarn > Limendous\nSitué autour des sources du Luy-de-France, le village de Limendous s’étire entre plaine et coteaux pour culminer finalement à 370 mètres d’altitude. Cette diversité de territoires lui confère très tôt une vocation agricole.\nLimendous est autrefois situé sur le « cami salié », la voie du sel qui longe les Pyrénées, et c’est lors du recensement de 1385 qu’on trouve une première mention du village, alors nommé Luc-Mendous. Il comprend une dizaine de foyers, qui sont sous l’autorité d’un seigneur qui ne vit pas sur place. C’est donc un intendant qui prend en charge la réception des taxes, et la gestion de la commune.\nEn 1585, le village est incorporé à la baronnie d’Andoins dont héritent plus tard les ducs de Gramont. Jusqu’à la Révolution, Limendous dépend administrativement de la notairie de Lannes.\nLa commune est donc obligée de se développer conjointement à ces autorités diverses qui lui sont imposées de l’extérieur. Mais après 1789, les Limendousais demandent la suppression de la dîme excessive perçue par le chapitre de Lescar, ainsi qu’une liberté plus grande de mouvement. Ces négociations leur permettent peu à peu de tracer les contours d’une autonomie conséquente.\nÀ présent, la commune de Limendous abrite 430 habitants, dont les activités sont principalement agricoles : une trentaine de domaines dynamiques exploitent les richesses foncières du territoire limendousais.\nNom des habitants : Limendousais, Limendousaises\nPopulation : 381 habitants (1999)\nle Luy-de-France, l’Ousse des Bois\nLimendous doit son nom au latin lucus (« bois ») et au basque mendi (« montagne »). On en déduit qu’il a dû être construit sur une colline boisée.\nMairie de Limendous : 05 59 04 64 80\nConsacrée à l’Assomption de la Vierge, l’église paroissiale de Limendous s’inscrit dans la longue liste d’édifices cultuels béarnais très largement (...)\nPyrénées-Atlantiques - Limendous\nMonument aux morts de Limendous\nAu lendemain de la Première Guerre mondiale, la municipalité de Limendous fait ériger un monument en l’honneur de ses soldats morts sur le front. (...)\nN 43° 16.581 - W 0° 10.932\nRue de la Liberté, 64420 Limendous


Dis_le_à_tout_le_monde - Bliss Communication\nEvolution du nombre d’utilisateurs actifs d’Instagram\nQuel est le point commun entre Gillian de Bono, theblondeabroad et ma voisine du Gros-de-vaud ?\nLa première me rassure. Son luxe ultime: le champagne ultra frais et de préférence quotidiennement. On pourrait imaginer pire exigence pour l’éditrice du How to Spend It du Financial Times.\nLa seconde m’impressionne. 250 000 kilomètres et 542 heures d’avion l’année dernière à la rencontre de raies, de girafes et à la découverte quasi quotidienne de paradis terrestre. Avec la plus grande légèreté, Kiersten Rich, est actuellement au Bostwana et c’est à suivre sur Instagram.\nLa dernière me culpabilise. Un gazon coupé au ciseau et une maison qui sent bon la lessive à plusieurs kilomètres à la ronde.\nLes trois m’influencent. Toutes ont une forme de crédit, d’ascendance positive ou négative sur moi qui va inspirer mes choix, agir sur mes décisions et graal final : guider mes achats.\nAvec la grande tendance du mot Influence, il était bon de revenir aux fondamentaux. Le mot date bien de la période pré-digitale, autour du 13ème siècle et n’est donc pas le seul apanage des bloggeurs, vloggeurs et autres hordes digitalisées.\nPour faire les bons choix dans vos plans marketing et communication : la question pour vous hôteliers, restaurateurs et professionnels du tourisme est plutôt de savoir à qui je vais donner le plus d’écoute et de crédit pour choisir ma prochaine destination de voyage, le restaurant pour fêter l’anniversaire de mon époux, et l’établissement dans lequel nous allons passer notre prochain été.\nDans le cas présent, si je devais proposer une stratégie marketing à un lessivier dont on sait combien la différenciation est ardue, je répondrais probablement: abordez la voisine, offrez-lui une année de lessive et vous aurez gagné le marché des 10 villages aux alentours.\nIl y a des stratégies dont l’efficacité résiste à l’épreuve du temps, tout dépend de l’objectif.\nPour le monde de l’hôtellerie et du tourisme, la plateforme Instagram s’impose comme un canal incontournable pour le marketing d’influence.\nParce que globalement la plateforme californienne créée en 2010 et achetée par Facebook en 2012 affirme sa puissance aujourd’hui avec 800 millions d’utilisateurs actifs dont 80% hors des Etats-Unis. Le taux de croissance d’Instagram s’accélère réellement : il n’a fallu que quatre mois en 2017 pour conquérir 100 millions d’utilisateurs supplémentaires alors qu’il en fallait neuf de 2014 à 2016.\nC’est un lieu d’influence : on y trouve à la fois les coups de cœur de Gillian de Bono, theblondeabroad et ma voisine.\nMais surtout parce que chaque jour 95 millions de photos supplémentaires sont mises en ligne.\nInstagram est un lieu de partage d’expériences et d’émotions dont le visuel est le vecteur.\nQuand on établit un parallèle avec le poids commercial de quelques clics basés sur des images sur TripAdvisor ou Airbnb, on imagine aisément le potentiel d’Instagram pour l’Industrie de l’hospitalité.\nDes chercheurs de l’EPFL ont travaillé avec des psychologues pour comprendre comment se forment les premières impressions générées par des photos et ont concentré leur étude sur la perception des logements proposés sur Airbnb. A l’heure du Big Data, certains aimeraient modéliser l’influence.\nEt pourtant selon Cloudbeds, seulement 30,8% des marques d’hospitalité utilisent Instagram, et vous qu’y faites-vous ?


Cela a vu les temps de file d`attente augmenter. - Visper Theater\nCertaines stations offrent également des chambres d`hôtel. En moyenne, les États génèrent plus d`un tiers de leurs revenus des impôts sur le revenu des particuliers et un autre tiers des taxes de vente générales (exemple de state federal). A été endommagé vestigial au fil du temps. D`autres ajustements sont proposés. Il a certainement clarifié la procédure appropriée pour ma demande, en commençant par cette lettre ici. Avec un processus de glissement de terre faible. Le pollen se trouve dans les sédiments. On peut facilement encadrer la lettre selon l`exigence et les besoins et en restant les raisons de préoccupation devrait être le facteur premier de la résiliation „exemple“. Waring est devenu maître de. Certains patineurs artistiques utilisent des patins à roues alignées.\nOn l`appelle souvent une lettre circulaire http://brozoza.com/wp/?p=5875. Lady a finalement eu à élever des Eaglets. Ce résultat peut être traité plus avant. Est-ce que ça va être un Instagram personnel, où vous simplement juste poster des photos de votre vie quotidienne exemple? Un cadre idéal pour le cricket du village. Rapports de contact et d`attaque alliés. La création d`un mélange de FreeMind et d`un wiki serait très intéressante ici. Ordre religieux anglican pour les femmes. La piste était une taille inhabituelle. Le département du travail du Missouri exige que tout entrepreneur ou sous-traitant soumettent un rapport de paie certifié pour chaque semaine où ils sont engagés dans le projet (ici).\nAlors commence un nouveau round. Cette suggestion est examinée plus loin ci-dessous. La lecture de textes spirituels peut abaisser la pression artérielle et apporter un sentiment immense de calme, tout en lisant des livres d`auto-assistance a été montré pour aider les personnes souffrant de certains troubles de l`humeur et des maladies mentales légères (http://mypaleosuperpowers.com/2018/12/25/la-lecture-permet-de-sevader-du-quotidien-exemple/). Une piste intérieure et extérieure. Voici une liste de boulangeries. Autant que vous voulez que vous transférez la lettre de demande pour être efficace, il y aura des cas où vous ne savez pas vraiment quoi écrire ou chaud pour commencer même à écrire la lettre (exemple de lettre de demande de mutation). Les champignons pourris peuvent causer une intoxication alimentaire. Certaines banlieues partagent le même code postal. Les directives ci-dessous vous aideront à créer un curriculum vitae juridique de base, que vous et votre coach pourrez réviser une fois que vous aurez une chance de rencontrer (exemple de cv étudiant en droit). Les deux mènent à des résultats similaires.\nCongrès pour la première fois.


L'enfer existe j'y étais mimi22\nDans ce petit texte pas de prosélytisme ni apologie juste des faits Je reviens de Grande-Synthe ou les migrants sont stockés!!!\ndans un gymnase à peu près 350 les familles d'un coté les autres dans une autre salle puis tous le reste dehors.J'y suis resté trois jour d'abord pour donner un chèque et des produits corporel et pour aider nos amis d'Emmaüs dans leur tache à savoir prépare et servir le petit déjeuner puis préparer et servir leur unique repas de la journée(riz et poulet) puis une foi cela nous allons marauder dans les bois avec nos gamelles pour donner à manger à ceux qui se cachent c'est un peu physique et totalement illégal voila en gros le quotidien des assos plus aller chercher les invendu de légumes et fruits dans les hypers et les trier c'est assez épuisant surtout moralement car il faut être là tout en laissant ses émotions au placard même avec un peu d'expérience ça use je pense que notre action prend encore plus de sens avec ce qui vient de se passer c'est reconnaître que ces pauvres gens ne peuvent pas vivre chez eux comme il le désir.Voilà j'espère n'avoir personne avec ces quelques lignes.\nPar mimi22 le 15/04/2018 à 16h07:42\nMICHEL LOUIS c'est un très beau geste que vous avez accompli tout mon respect\nPar guscoco le 15/04/2018 à 16h31:22\nJe fais partie des gens qui râlent, qui critiquent, et qui propagent leurs opinions virulentes, mais qui ne font rien de tel. Je vous embrasse chaleureusement et respectueusement ... =D>\nPar 7strain le 15/04/2018 à 16h59:29\nMichel Louis - je comprend votre souffrance en voyant cette misère et je vous ai lu avec un grand intérêt - si certain ne vous approuve pas qu'il passe leur chemin nous sommes en démocratie et chacun fait ce qu'il lui semble juste - Bravo :) :-bd :-bd\n7strain - je vous félicite pour votre honnêteté sur cette situation pas toujours facile à vivre je le reconnais\nPar bunny le 15/04/2018 à 17h19:50\nRespect Michel Louis vous avez osé rapporté ces faits d'une triste réalité et vous en avez tout simplement un grand coeur et du mérite....une belle leçon de la vie, ne pas ignorer la misère que l'on cherche à cacher =D>\nPar bleusideral le 15/04/2018 à 17h37:18\n:-bd Ca fait juste plaisir de lire cela et de voir que oui la solidarité n'a pas totalement disparu.... (ce qui ferait encore plus plaisir c'est que ce genre d'action des associations ne soit plus nécessaire mais là faut pas rêver...)\nPar Jog le 15/04/2018 à 17h42:56\nBonsoir Mimi22 et tout simplement bravo. Ce n'est qu'en côtoyant la misère que l'on l'appréhende tout à fait. Quelques petits gestes ou quelques grands gestes peuvent faire la différence dans le quotidien des laissez pour compte !!\nPar luzoil le 15/04/2018 à 20h01:32\nje vous adresse mon respect le plus total, magnifique geste de solidarité humaine ! merci de nous avoir rapporté cette horreur, l'abandon de toute humanité ! habitant à 5km de Caen et à 10km de Ouistreham, je sais que des heurts interviennent de plus en plus souvent entre ceux qui soutiennent ces personnes en pleine détresse et les autres, des collectes sont organisées de vêtements et autres. Ouistreham, c'est la porte en face de l'Angleterre, le ferry, les nombreux camions les attirent ! les répressions, les destructions aussi de leurs abris précaires par les forces de l'ordre se répètent de plus en plus !\nPar caennaise le 15/04/2018 à 20h22:05\nCes gens ne peuvent effectivement pas vivre chez eux comme ils le désirent. Extrême pauvreté, bombardements ou exactions pour motifs variés. Mais l'enfer était chez eux ou sur leur chemin (Sahara, Libye,) Et plus jeunes ils sont, plus grandes seront les séquelles des traumatismes qu'ils auront subis.\nJe côtoie au quotidien les migrants mineurs dans un cadre professionnel et on fait le constat que nous ainsi que les nombreux bénévoles avons besoin d'échanges, de remédiation et d'ateliers de pratiques pour ne pas ^etre (trop ) affectés et travailler au mieux.\nQuand à l'émotion, elle est pour moi toujours présente. Il n'y a aucun "endurcissement" même si au bout de quelques phases on devine la terrible suite de l'histoire. Toujours la même et toujours différente.\nC'est un sujet difficile que vous abordez et c'est d'un courage que je n'ai jamais eu devant des posts parfois 'belliqueux" alors tout simplement :\nPar olivier13 le 15/04/2018 à 21h25:13\nPar timid07 le 15/04/2018 à 22h16:44\nC'est leur pays d'origine qui est devenu l'enfer, c'est pour cela qu'ils en sont partis. Dans les campements sauvages ou dans les "hébergements" c'est la galère c'est vrai, mais dans leur pays, c'est souvent leur propres compatriotes et/ou coreligionaires qui les bombardent, les trucident, les torturent, ou les violent. (pour les bombardements : avec l'aide des russes, des américains et maintenant des francais ...)\nIls serait très intéressant d'analyser tous les tenants, toutes les filières et tous les aboutissants du phénomène des réfugiés, mais je préfère éviter une discussion qui risque de mal tourner sur le forum du MdT.\nPar exemple, le rôle des différentes ONG qui n'est pas toujours aussi innocent qu'on veut nous le faire croire . . .\nPar mateo le 16/04/2018 à 08h02:15\nTout à fait d'accord avec vous Matéo et Olivier mais quand même 150 familles couchant à même le sol car les lits de camp servent de paravent(60 cm de haut) afin de crée un peu d'intimité, il y a en plus l'odeur les cris les pleurs des enfants je ne pense pas que ce soit le PARADIS non plus.Quand a vous le neuf je préfère ignoré vos remarques.\nPar mimi22 le 16/04/2018 à 09h55:54\nJe vous invite à taper sur votre ordinateur "l'immigration et les bonbons...la aussi ça demande réflexion et décision\nPar christian.roche le 16/04/2018 à 12h09:09\nbravo pour ce geste admirable\nPar pepette7114 le 16/04/2018 à 12h11:13\nTrès bien expliqué "les bonbons" et vrai !! Mais ce post ne supporterait pas toutes les "idées" sans déclencher une révolution, donc il vaut mieux réfléchir seul !! De toutes façons la grande question est aussi " ou va notre monde ??"\nPar michel-paul le 17/04/2018 à 15h54:04


Vincent Leclerc et Tanguy de Coatpont, Kaspersky Lab : Les RSSI doivent améliorer leur défense en profondeur ! - Global Security Mag Online\nPour sa nouvelle participation aux Assises de la Sécurité, Kaspersky présentera tout particulière ses solutions de Threat Intelligence, outils de détection des attaques ciblées et de protection des environnements industriels. Devant les menaces de plus en plus ciblées, Vincent Leclerc, Responsable département Consultant Sécurité et Avant-Vente de Kaspersky Lab et Tanguy de Coatpont, directeur général de Kaspersky Lab France et Afrique du Nord estiment que les RSSI doivent améliorer encore leur défense en profondeur.\nVincent Leclerc et Tanguy de Coatpont : Kaspersky Lab présentera des solutions de Threat Intelligence, outils de détection des attaques ciblées et de protection des environnements industriels.\nVincent Leclerc et Tanguy de Coatpont : Cette année, Vicente Diaz, Principal Security Researcher du Global Research and Analysis Team (GReAT) de Kaspersky Lab montrera comment repérer des APT avec des outils de Threat Intelligence en s’appuyant sur les exemples réels des plus intéressantes APT découvertes par le GReAT (Equation, Sofacy…). Il expliquera en détails comment partir de bribes d’informations et comment les utiliser pour corréler des événements et mettre à jour une campagne d’APT.\nVincent Leclerc et Tanguy de Coatpont : Dans le domaine de la cybersécurité, il y a une amélioration de la détection des attaques ciblées grâce à l’utilisation de nouveaux outils et services et à l’utilisation d’un ensemble d’outils avancés : sondes (réseau, web et mail) couplées à un EndPoint Next-Génération, une sandbox avancée et un centre opérationnel de corrélation des informations, services.\nVincent Leclerc et Tanguy de Coatpont : Kaspersky Lab va annoncer de nouveaux outils de Threat intelligence, tels que Sandbox cloud, Threat lookup service, EDR compatibles avec les autres outils du marché.\nIl y aura aussi une évolution de l’offre de la protection des environnements industriels. Nous allons également apporter un support de nouveaux protocoles et augmenter nos partenariats avec des constructeurs industriels.\nVincent Leclerc et Tanguy de Coatpont : Kaspersky Lab entend développer ses offres de services spécifiques à destination des entreprises pour enrichir leurs bases de connaissance autour de la cybersécurité (Data Feed pour leur SIEM, Private reporting pour leur SOC) ainsi que notre nouvelle plateforme KATA de détection des attaques ciblées et nos solutions et services pour les environnements industriels.\nVincent Leclerc et Tanguy de Coatpont : Nous leur conseillons d’améliorer leur défense en profondeur en démarrant par la sensibilisation des employés jusqu’à la mise en place d’outils de nouvelle génération dans la détection des menaces.


Le Plan national de lutte contre la maladie de Lyme - VIDAL\nSous la pression d’associations de patients et de médecins, le Ministère de la Santé a annoncé en septembre 2016 la mise en place d’un Plan national de lutte contre la maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques.\nLe Plan national de lutte contre la maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques se décline en diverses mesures :\ninstallation de panneaux d’information et de mise en garde pour les promeneurs et les randonneurs à l’entrée des forêts ;\nconduite de recherches approfondies dans le cadre d’un projet soutenu par la SPILF et visant à mieux connaître l’ensemble des maladies transmises à l’homme par les tiques.\nPar ailleurs, ce plan fait état de l’évaluation en cours de « l’opportunité d’inscrire la maladie de Lyme dans la liste des affections de longue durée (ALD) », une revendication des associations de patients. Aucune information n’a été donnée sur le budget alloué à ce plan national.\nPierreB Il y a 11 jours 0 commentaire associé\nEn raison de la sévérité de la symptomatologie dans le cas d'affections longues, du handicap constaté aboutissant à une mise en invalidité, perte du travail et incapacité à avoir une vie "très ordinaire", il me semble important de passer au delà des discordances entre spécialistes et associations de patients et par conséquent - de considérer ces patients avec leurs grandes difficultés (en particulier reconaissance en ALD) - de clarifier les prises en charge thérapeutiques / et en particulier de ne pas sanctionner certains praticiens pour leurs protocoles non reconnus -


...contre chaque membre lorsque le corps social est opprimé. (...)Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est pour le peuple, et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs (Déclaration de 1793, art. 33, 34, 38). Dans son projet...\n...Disobedience,' American Studies, 13:2(1972), 61—74. 33 ‘Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est, pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacre des droits et le plus indispensable des devoirs,' Constitution de l'An I de la Republique (1793),...\n...la conséquence des autres droits de 1'homme»; y en el 35: «Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs»; y en el 27: «Que tout individu qui usurperait la...\n...uniquement de devoir pour aller au plus bref, sans doute. « Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs. » («L'insurrection du peuple entier et de chaque...\n...ici dans la lignée de la déclaration des droits de 1793 : « Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est pour le peuple, et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs » (article 25). Et lorsque la lutte ne peut pas être...\n...in the thoughts of radicals, both republican and socialist: "Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs".8 The Jacobin Declaration of Rights was constantly...\n...est la conséquence des autres Droits de l'homme ») et 35 (« Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est, pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs ») de la « Déclaration des Droits de l'homme et...\n...de la Déclaration de 1793 proclame encore plus clairement: « Quand le gouvernement viole les lois du peuple, l'insurrection est, pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs. » Qu'ils soient philosophiquement pertinents (objection...\n...chaque membre lorsque le corps social est opprimé. Article 35. - Quand le gouvernement viole les droits du peuple, l'insurrection est, pour le peuple et pour chaque portion du peuple, le plus sacré des droits et le plus indispensable des devoirs. De la République Article 1. - La République française...


Catherine Bemelmans | Aubenas Écologie\nConseillère pour les reclassements professionnels, 62 ans\nCatherine est écologiste depuis René Dumont qui fut le 1er candidat écologiste à une élection politique en 1974. C’est l’alimentation et le végétarisme qui l’ont amené à se tourner vers ce système politique et social et à s’opposer à la mondialisation des profits.\nElle a toujours fait un jardin et un compost où qu’elle habite, en appartement, ou sur un petit bout de terre rocailleuse ardéchoise. Elle a toujours privilégier des achats sans emballage et les plus locaux possibles. Elle a privilégié le co-voiturage au quotidien mais aussi pour ses balades touristiques en France.\nAujourd’hui, Catherine est ravie de faire nombre sur cette liste et de sentir qu’il s’installe à Aubenas une dynamique verte pour un programme de politique globale avec des énergies jeunes et matures.


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Et l'hiver lui donne bien du travail : une rumeur d'abus sexuels dans un établissement scolaire chic de la ville provoque une véritable chasse à l'homme, tandis qu'un bébé bolivien est assassiné par des adolescents désœuvrés. Des militants écolos luttent contre un projet de construction démesuré en pleine forêt, et des accusations de corruption planent sur la gestion de la ville. Pour sauvegarder la prochaine saison touristique, responsables politiques et notables tentent d'étouffer les affaires les plus graves, mais Dante parvient toujours à faire passer ce message : il y a quelque chose de pourri à Villa Gesell.\nAvec Basse saison, portrait d'une ville transie par le froid et l'ennui, en proie aux éléments et aux passions humaines, le lecteur découvre l'envers du paradis estival. Ce roman d'une grande ambition stylistique, aux fils narratifs nombreux mais parfaitement maîtrisés, est l'œuvre la plus aboutie, mais aussi la plus dérangeante de Saccomanno.\nTelecharger La Lignée, La Trilogie - Guillermo Del Toro & Chuck Hogan Gratuitement\nTelecharger La Lignée, La Trilogie - Guillermo Del Toro & Chuck Hogan\nLa Lignée, Tome 1 : La Lignée\nTelecharger Guillermo Arriaga (2016) - L'escadron Guillotine Gratuitement\nTelecharger Guillermo Arriaga (2016) - L'escadron Guillotine\nDans le Mexique profond du début du XXe siècle, Pancho Villa soulève l'enthousiasme des foules en promettant la terre pour tous et en faisant couler le sang avec une générosité où se reconnaît le génie d'un vrai révolutionnaire. Et voici qu'on lui propose, pour mieux assurer son pouvoir naissant - et terroriser la populace qu'il entend libérer manu militari - un instrument qui a fait ses preuves ailleurs : rien de moins que la guillotine !\nOn ne divulguera pas ici les hauts faits qui accompagneront dès lors l'irrésistible ascension du redoutable instrument ; ni non plus les tribulations de l'infortuné Velasco, promoteur de sa remise en service sous le soleil de Mexico. Qu'il nous suffise d'assurer au lecteur que le romancier n'y va pas de main morte, si l'on ose dire ; et que l'histoire qu'il nous raconte est à la mesure de la remarquable quantité d'hémoglobine qu'il fait couler pour notre délectation. Décidément, on ne s'ennuie pas avec les représentants de ce qu'il est convenu d'appeler l'espèce humaine...\n1910. Nous sommes au cœur de la révolution mexicaine, et Pancho Villa vient d'écraser les forces loyalistes. Plongés dans cette insurrection qui vient de connaître une avancée décisive, nous suivons avec passion les tribulations de Velasco, un avocaillon à la dérive qui manque d'argent mais pas d'idées. D'ailleurs, en réalité, beaucoup plus que des idées, Velasco a une idée. Il soumet à Villa une invention extraordinaire, capable de semer la terreur parmi ses ennemis et de consolider son pouvoir comme jamais : la guillotine ! Pourtant, très rapidement, Villa va se fatiguer de voir des corps sans tête gigoter comme des pantins. Il n'achètera pas cette fameuse guillotine. Avec ses personnages ambitieux, cruels, cyniques, son style brillant, fluide et incisif, Guillermo Arriaga surprend, enchante, captive... et l'humour noir est à son zénith, dans cet Escadron guillotine.\nTelecharger Mon Ange - Guillermo Rosales Gratuitement\nTelecharger Mon Ange - Guillermo Rosales\nLivre échangé sous le manteau, longtemps introuvable dans sa langue d'origine, Mon ange a été instrumentalisé par les Cubains des deux rives afin de le réduire à un sommaire règlement de comptes. L'histoire de sa publication serait simplement romanesque, si son contenu n'était dramatiquement testamentaire. Un écrivain qui a fui le régime carcéral insulaire refuse la reddition sans condition à la sphère étriquée des "triomphateurs" qui l'attendent à Miami. Il est interné par sa famille "américaine" dans un boarding home, asile privé qui recueille des inadaptés de toute engeance. Les grilles se referment sur lui et en lui, seul dans un univers hallucinant où l'on ne peut que souffrir et faire souffrir. C'est ici qu'il faut vivre, et pour toujours, sans espérance ni pitié ; pour personne.\nNé à La Havane en 1946, Guillermo Rosales s'est donné la mort à Miami en 1993. Il est l'auteur d'un autre roman publié, lui, à titre posthume et de quelques nouvelles inédites.\nTelecharger Les Mauvais Garcons - Guillermo Rosales Gratuitement\nTelecharger Les Mauvais Garcons - Guillermo Rosales\nEcrit à vingt-deux ans, le premier roman de l'auteur-météore du déchirant Mon ange. Un père cryptostalinien par dépit et violent par impuissance, une grand-mère en contact direct avec Dieu... le petit Agar s'accommode de sa famille en rêvant des implacables vengeances qu'infligent ses héros de western et de dessins animés. Sa vie s'organise autour des allées du parc où les Mauvais Garçons commettent leurs forfaits. Dans l'insolence des rires et l'intuition du pire, les enfants du Tropique sont des "graines de délinquants, cruels et dégoûtants". La boussole cubaine a commencé de perdre son nord magnétique. Les barbudos sont passés à l'attaque ; les héritiers de la révolution d'Octobre auront bientôt raison de la bravoure de Rintintin. Fin de partie pour Guillermo Rosales, qui n'accostera plus aux rives de l'innocence. Son bateau ivre vogue déjà sur des eaux intranquilles.\nGuillermo Rosales (La Havane, 1946 - Miami, 1993) parvient à quitter Cuba en 1979 pour s'établir aux Etats-Unis. Il est l'auteur de deux romans et d'une mort violente. Actes Sud a publié Mon ange en 2002 (Babel n° 617).