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« Je tourne autour de 3 250 euros par mois » : quand Uber Eats au Japon sauve les gens de la crise actuelle | Nippon.com\n« Je tourne autour de 3 250 euros par mois » : quand Uber Eats au Japon sauve les gens de la crise actuelle\nTravail Société 21.07.2020\nÀ l’heure où le monde du travail au Japon est touché de plein fouet par l’épidémie de coronavirus et que de nombreuses entreprises ont dû mettre la clef sous la porte, il existe des emplois qui au contraire ont pu sauver des personnes d’une grande misère. Par exemple la société Uber Eats de livraison à domicile.\nSi actuellement de nombreux salariés effectuent des livraisons en parallèle de leur profession afin de joindre les deux bouts, Kanda Haruka, une jeune femme de 23 ans, a choisi d’en faire son activité principale. Qu’importe de devoir conduire en pleine saison des pluies ou dans la chaleur de l’été, son salaire arrive à la motiver.\n« Avec trois commandes par heure et deux heures de pause dans la journée, je vise un salaire horaire de 2 000 yens (16,2 euros). » Haruka arrive ainsi à effectuer 160 livraisons par semaine environ. « Je tourne autour de 400 000 yens par mois (3 250 euros). Je pense que ceux qui ne travaillent que le week-end peuvent gagner dans les 50 000 yens (407 euros). »\nHaruka avait accumulé beaucoup de dettes de jeu, elle n’avait ni foyer ni argent, et vivait sans réel espoir. C’est lorsqu’un ami lui a parlé de Uber Eats que sa vie a entamé un virage décisif. Elle n’a pas eu besoin d’un quelconque diplôme ou de compétences particulières, seulement de courage et de persévérance.\n« Ma vie a complètement changé » dit la jeune femme.\n(D’après la diffusion sur Prime Online du 18 juillet 2020)\néconomie travail salaire livraison FNN coronavirus


Into the abyss – Werner Herzog | Ces films à part qu'on nomme "documentaires"\nInto the abyss – Werner Herzog\nnovembre 7, 2012 · par cesfilmsapart\t· dans Uncategorized.\t·\nSe mettre à la bonne hauteur, trouver le ton juste : des expressions qui reviennent souvent pour définir le travail du documentariste, qui doit ajuster son attitude aux personnes qu’il filme, s’adapter à l’individu qui lui fait face. Mais il ne s’agit peut-être pas seulement de se mettre à la hauteur de cette personne que l’on filme singulièrement, hauteur qui serait variable selon les individus. Peut-être faut-il se poser la question d’une commune mesure à trouver : comment filmer si l’on veut montrer non pas un homme, une femme, mais l’humain ? Werner Herzog semble proposer une réponse à cette question dans son documentaire Into the abyss, film aux allures classiques sous forme de succession de conversations avec plusieurs individus.\nDans Into the abyss, Herzog part à la rencontre de Michael Perry et Jason Burkett, deux détenus dans une prison du Texas, emprisonnés depuis 10 ans pour un vol de voiture qui a tourné en triple homicide. Perry, condamné à mort, est filmé huit jours avant la date de son exécution. Burkett, lui, est condamné à perpétuité. Le film, s’il gravite autour de ces deux hommes à peine trentenaires, nous fait aussi rencontrer les différents acteurs de cette histoire : le policier chargé de l’enquête à l’époque, le révérend qui va accompagner Perry dans le couloir de la mort, un ancien capitaine de la chambre d’exécution, le frère d’une des victimes, le père de Jason lui aussi emprisonné pour 40 ans… Il ne s’agit pas, ni pour les condamnés ni pour Herzog, d’innocenter qui que ce soit. Malgré que les deux hommes nient être responsables des meurtres, les sentences ont été prononcées, Perry a déjà épuisé ses trois demandes de grâce, et Burkett semble résigné à ne sortir qu’à ses soixante ans. Il y a bien un aspect « enquête policière » quand on voit les images tournées par la police lors de la découverte des lieux du crime ou des cadavres, et que le policier revient sur ces lieux en nous expliquant jusqu’à la manière dont un des corps a été jeté dans un lac depuis le coffre d’une voiture grâce à un violent coup de freins. Mais ce serait s’engager sur une fausse piste que de situer le film comme une tentative de reconstitution exacte des faits dans le but de trouver une vérité cachée.\nS’il y a quelque chose à prouver dans ce film, ou du moins à mettre en évidence, ce n’est pas l’innocence ou la culpabilité des condamnés, ce n’est pas une thèse clairement énoncée, ou alors très fugacement, dans les premières minutes du film. Herzog, dès que Perry s’est installé dans l’étroit parloir où il est filmé, lui dit : « Je vous parle, cela ne veut pas dire que je doive vous aimer, mais je ne pense pas qu’il faille exécuter des hommes. ». C’est, en quelque sorte, la thèse du film. Venir filmer tous les individus de ce film, cela ne signifie pas qu’Herzog les aime. Mais ne pas avoir à les aimer ne l’exempte pas de la tâche – de l’ordre de l’éthique – de trouver la bonne place pour les filmer.\nLa thèse du film réside d’ailleurs davantage dans la manière de filmer le réel que dans ce que le réel nous dit. La parole des personnages ne peut pas être dite secondaire, puisque c’est la matière même du film, c’est ce que le spectateur écoute, retient. Mais si l’on cherche la posture finale du documentariste, il faut la chercher dans la mise en scène. En effet Herzog filme les personnages sur un fond, dans un milieu. Beaucoup des personnages sont filmés chez eux, devant un décor domestique. Herzog leur offre à tous le même cadrage : en plan taille, incluant leurs mains, ou en plan serré sur leur visage. Même les morts de l’histoire sont présents sous forme de portraits photographiques, cadrés sous les épaules. On a parfois l’impression que le cadre colle plus aux trois prisonniers qui nous sont montrés : des plans plus serrés, une impression que la caméra recherche la plus grande proximité – on pourrait l’interpréter comme du voyeurisme, un côté tire-larmes, sensationnel (une accroche du type : « regardez comme l’on s’approche près de ces assassins »). Mais il me semble que ce cadre plus serré vise seulement à abolir les barrières qui nous séparent de ces hommes. Pour chacun d’eux, une vitre ou un grillage sépare leur visage de la caméra. Cela forme une série de surcadrages que le zoom s’efforce d’effacer, de placer dans le hors champ, pour donner à ces visages la plus grande « liberté », ou en tout cas le plus petit enfermement possible.\nDans le cas du père de Jason Burkett, qui a devant et derrière lui un grillage très fin, ce procédé échoue : les grilles sont trop fines, la caméra ne parvient pas à effacer cette séparation entre lui et les spectateurs, entre lui et le monde. C’est le personnage qui semble le plus loin de la réalité en effet, perdu dans une temporalité brouillée, annonçant 1941 pour date de sortie au lieu de 2041…\nMais l’intention est là : offrir à tous les personnages le même traitement, le même cadre, la même voix mi-distante, mi-impliquée de Herzog. Au fond, il n’y a pas d’autre thèse dans le film que celle de montrer (et non pas démontrer) l’égalité essentielle de traitement qui doit s’appliquer à ces personnages. Personne n’a tort ni raison, personne n’est totalement innocent ou totalement coupable. A l’instar d’Herzog, le spectateur n’est tenu d’aimer personne dans le film, pas plus les criminels que les victimes. Lisa Stotler, fille et sœur d’une des personnes tuées, est une victime absolue de cette histoire, mais elle soutient un discours terrifiant selon lequel « certaines personnes ne méritent pas de vivre », affirme que voir Michael Perry mourir sous ses yeux l’a soulagée. Le révérend semble bien naïf à excuser la peine de mort en invoquant la volonté de Dieu pour justifier cette pratique. Les deux condamnés, jugés triples meurtriers à l’âge de dix-huit ans, sont effrayants de cynisme et de déni. Qu’importe, nous dit Herzog : assassin en acte ou en puissance, victime ou bourreau, la bonne hauteur pour filmer les individus est une hauteur commune à tous, celle qui fait surgir la dignité inviolable de tout humain.\n← Nous n’avions encore rien vu…\nQuinze jours ailleurs. →\n2 réponses à “Into the abyss – Werner Herzog”\nlecainec novembre 18, 2012 à 1:50 · · Réponse →\nAlors il faudrait peut-être se questionner sur ce qu’est l’amour dans l’acte de filmer. Il faudrait se demander pourquoi Herzog convoque ce terme face à Perry. Pourquoi il le convoque en termes de devoir non accompli.\nHerzog dé-convoquerait l’amour pour désigner la nécessaire relativité liée à l’acte de filmer, et peut-être également à toute relation. L’amour resterait de l’ordre d’un acte absolu, univoque et aveugle, tandis que la pensée de l’amour comme un devoir non accompli créerait un écart plus favorable à l’émergence de l’humain.\nanna etienne novembre 18, 2012 à 6:07 · · Réponse →\nJe ne sais pas si l’on peut vraiment parler de devoir non accompli, puisque justement Herzog nous signale face à Perry l’absence de devoir d’amour. Un devoir non accompli serait une position d’exception qu’adopterait Herzog : dire qu’il devrait l’aimer, mais qu’il fait exception à ce devoir en ne l’aimant pas. Or sa formule ne va pas exactement dans ce sens. Il estime ne pas du tout avoir à aimer ceux qu’il filme. Mais il me semble que la conclusion serait la même et rejoindrait votre idée : l’écart créé entre filmant et filmé par l’absence d’amour faciliterait en effet cette émergence de l’humain non altéré dans le film par un acte d’amour. Ce caractère humain se montrerait de manière absolue, n’ayant nul besoin de s’appuyer sur un geste aimant du cinéaste. Herzog exclut l’amour de son discours filmique, et ne le considère pas comme un devoir – même non accompli – car l’altération que cet amour pourrait provoquer sur le sujet filmé rendrait moins frappante l’humanité de ce sujet.\nOn peut prendre le contrepoint de Perry en évoquant les personnages que Herzog semble « aimer » davantage dans son film : très certainement le jeune homme anciennement analphabète filmé devant un parc pour enfants, qui raconte comment il a appris à lire, arrêté les délits… Ce personnage rayonne et résonne plus fortement à travers le film, l’acte aimant semble lui conférer quelque chose de plus que le simple prédicat d’être « humain ». Il emporte la sympathie, il touche. En un sens il est déjà altéré, rendu autre. Avec Perry, Herzog doit exclure l’amour (accomplir le devoir de ne pas aimer ?), car l’argument utilisé pour montrer l’absurdité de la peine capitale ne dépasse pas le prédicat d’humanité conféré au condamné.


Nouveau smartphone HTC One A9, tout en métal et audio Hi-Res - Le Monde Numérique\nNouveau smartphone HTC One A9, tout en métal et audio Hi-Res\nLe Monde Numérique > Actualités Mobilité > Nouveau smartphone HTC One A9, tout en métal et audio Hi-Res\nPublié le 29 octobre 2015 par Sylvain Pichot dans Actualités Mobilité\nTags : Android, Hi-Res, HTC, Marshmallow, Smartphone, Tablette Tactile\nLa marque HTC est l’une des toutes premières à avoir intégré le système Android au sein de ces smartphones et vient d’annoncer la sortie d’un nouveau modèle, le One A9, un appareil plutôt haut de gamme tout en métal comme le M8 et aux caractéristiques techniques particulièrement intéressantes. Cela suffira-t-il à séduire un large public et à redonner des couleurs au constructeur qui semble sérieusement à la peine actuellement ?\nVenant compléter la gamme des smartphones One de la marque, le A9 est animé par la toute dernière version d’Android 6.0 Marshmallow. Elle est associé à une surcouche logicielle HTC Sense développée par le constructeur qui a su, au fil des années, tirer un bon parti des fonctionnalités supplémentaires offertes aux utilisateurs.\nExtérieurement, le One A9 fait bonne figure, voire même excellente avec une coque en métal et des courbes légères permettant de proposer une bonne prise en main. Il est décliné en gris carbone et argent. Plus tard, d’autres versions suivront : or topaze et grenat intense. Il mesure 145,75×70,8×7,26 mm pour un poids de 143 grammes.\nTechniquement, le smartphone HTC One A9 intègre un écran de 5 pouces utilisant la technologie d’affichage AMOLED 2.5D offrant, selon le constructeur, des noirs extrêmement profonds et une « parfaite colorimétrie ». L’écran affiche une définition Full HD de 1920×1080 pixels. Il est protégé contre les chocs et les rayures avec la technologie Corning Gorilla Glass 4. Il peut être utilisé avec des gants.\nLe smartphone dispose d’un processeur Qualcomm Snapdragon 617 MSM8952 octo-cœur cadencé à 1,5 GHz associé à 2 Go de mémoire vive et 16 Go d’espace de stockage interne extensibles jusqu’à 2 To avec une carte mémoire adéquate. Il est bien entendu Wi-Fi, Wi-Fi Direct, Bluetooth, NFC, compatible 4G (jusqu’à 300 Mbits/s en téléchargement), DLNA et propose la radio FM. Pour les communications, HTC l’a équipé de deux microphones avec fonction de réduction de bruits environnants et d’optimisation de la voix. Pour l’audio pure, on peut compter sur la technologie HTC BoomSound (avec les écouteurs fournis), sur la compatibilité avec la format Dolby Audio surround et sur la présence d’un DAC capable de restituer le son Hi-Res 192 KHz/24 bit. Notez que des écouteurs HTC Pro sont disponibles en option pour profiter au mieux de ces technologies.\nPour l’image, le HTC One A9 intègre deux capteurs d’appareil photo numérique de 13 MP au dos avec autofocus et stabilisateur optique double flash LED et un autre Ultrapixel, à l’avant, les deux étant capables d’enregistrer des vidéos en qualité Full HD. L’appareil supporte les formats d’image JPEG et RAW. Un éditeur de photo permet de les modifier depuis le terminal sans avoir à passer par un logiciel tiers. HTC a aussi prévu la fonction Hyperlapse qui permet de créer des effets d’accélération et de ralenti au sein d’une même vidéo. Il y a aussi la fonction HTC Zoe pour créer des films mélant photos et vidéos.\nComme les modèles phares des plus grandes marques, le HTC One A9 propose un lecteur d’empreinte digitale. Il est compatible avec la technologie Quick Charge 2.0 de Qualcomm pour recharger plus rapidement sa batterie qu’un autre mobile sans. Sa batterie a une capacité de 2150 mAh. Le mobile utilise une carte SIM au format nano SIM.\nLe nouveau smartphone HTC One A9 sera disponible d’ici quelques jours pour 600 € environ.


Prise en charge du travail normal - Gynécologie et obstétrique - Édition professionnelle du Manuel MSD honeypot link\nPrise en charge du travail normal /\nDéfinitions de la surveillance fœtale\nLe travail se définit par une série de contractions utérines rythmées, involontaires et progressives qui aboutissent à l'effacement (amincissement) et à la dilatation du col de l'utérus. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la naissance normale comme suit:\nLa naissance a un début spontané et un risque faible au début du travail et le reste tout au long du travail et de l'accouchement.\nLe nourrisson naît spontanément en position du vertex entre 37 et 42 semaines de grossesse.\nAprès la naissance, la mère et l'enfant sont en de bonnes situations (1).\nOn ignore quel est le stimulus à l'origine du travail, mais une manipulation manuelle ou l'étirement mécanique du col utérin lors d'un examen augmente l'activité contractile de l'utérus, du fait d'une stimulation de la libération d' ocytocines par la post-hypophyse.\nUn travail normal débute habituellement dans l'intervalle de 2 semaines (avant ou après) la date prévue de l'accouchement. Lors de la première grossesse, le travail dure habituellement de 12 à 18 heures en moyenne; lors des grossesses suivantes le travail est souvent plus court, en moyenne 6 à 8 heures.\nLa prise en charge des complications du travail exige des mesures supplémentaires (p. ex., induction du travail, forceps ou aspirateur, césarienne).\n(Voir aussi Anomalies et complications du travail et de l'accouchement.)\nLa rupture des membranes chorioamniotiques ou des pertes sanglantes permettent de diagnostiquer le début du travail. La perte du bouchon muqueux (écoulement cervical d'une petite quantité de glaire muco-sanglante) peut précéder le déclenchement du travail de 72 heures. La perte du bouchon muqueux peut être distinguée des métrorragies du 3e trimestre par le volume réduit des pertes sanglantes, le mélange du sang avec du mucus et l'absence de douleur comme celle rencontrée lors d'un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire). Pour la plupart des femmes enceintes, une ou plusieurs échographies précédemment réalisées excluent le placenta praevia. Cependant, si l'échographie n'a pas préalablement exclu le placenta praevia et si des métrorragies sont constatées, le diagnostic de placenta praevia doit être envisagé jusqu'à ce qu'il soit formellement exclu. Dans ces cas, le toucher vaginal est contre-indiqué, et une échographie est pratiquée dès que possible.\nLe travail commence par des contractions utérines irrégulières d'intensité variable; l'effet apparent de celles-ci est d'assouplir la structure du col (faire mûrir), qui commence à s'effacer et à se dilater. Au fur et à mesure que progresse le travail, les contractions augmentent en durée, en intensité et en fréquence.\nIl existe 3 stades du travail.\nLe 1er stade, après le début du travail jusqu'à la dilatation complète du col (environ 10 cm), comporte 2 phases, l'une latente et l'autre active.\nPendant la phase de latence, les contractions irrégulières sont progressivement mieux coordonnées, la douleur reste modérée, le col s'efface et se dilate jusqu'à 4 cm. La phase latente est difficile à déterminer avec précision et sa durée est variable, la moyenne étant de 8 heures chez la nullipare et de 5 heures chez la multipare; la durée est considérée anormale si elle dure > 20 heures chez les nullipares ou > 12 heures chez la multipare.\nPendant la phase active, le col est complètement dilaté et la présentation descend dans le petit bassin. La phase active dure en moyenne 5 à 7 heures chez les nullipares et 2 à 4 heures chez les multipares. On admet que le col doit se dilater de 1,2 cm/h chez les nullipares et de 1,5 cm/h chez les multipares. Cependant, des données récentes suggèrent qu'une progression plus lente de la dilatation cervicale de 4 à 6 cm peut être normale (1). Des examens pelviens sont effectués toutes les 2 à 3 heures pour évaluer la progression du travail. Une interruption de la dilatation ou de la descente de la présentation peut révéler une dystocie (disproportion fœtopelvienne).\nLe fait de se tenir debout et de marcher raccourcit la première étape du travail de > 1 heure et réduit le taux d'accouchement par césarienne (1).\nSi les membranes ne se rompent pas de manière spontanée, certains effectuent une amniotomie (rupture artificielle des membranes) pendant la phase active. Celle-ci induit un travail plus rapide et un liquide amniotique teinté de méconium peut être détecté plus tôt. Une amniotomie au cours de cette étape peut être nécessaire pour des indications spécifiques, telles que la facilitation du monitorage fœtal interne pour confirmer le bien-être fœtal. L'amniotomie doit être évitée chez la femme infectée par le VIH ou l'hépatite B ou C, afin que le fœtus ne soit pas exposé à ces microrganismes.\nAu cours du 1er stade du travail, la fréquence cardiaque et la pression artérielle maternelle ainsi que la fréquence cardiaque fœtale doivent être suivies par monitoring continu ou par auscultation intermittente, habituellement à l'aide d'un appareil d'échographie Doppler portable (voir Surveillance fœtale). La femme peut ressentir un besoin urgent de pousser quand la présentation descend dans le pelvis. Cependant, il faut l'inciter à ne pas pousser tant que le col n'est pas entièrement dilaté; ainsi, elle n'étire pas le col et ne gaspille pas son énergie.\nLe 2e stade est compris entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du fœtus. Il dure en moyenne 2 heures chez les nullipares (médiane 50 min) et 1 heure chez les multipares (médiane 20 min). Cette durée peut se prolonger d'une heure voire plus si on utilise une anesthésie locorégionale (épidurale) ou une forte dose d'opiacés. Pour déclencher l'accouchement, la parturiente doit associer aux contractions utérines des efforts expulsifs de poussées vers le bas. Pendant le 2e stade, la femme doit être assistée en permanence et les bruits du cœur fœtaux contrôlés de façon continue ou après chaque contraction. On peut surveiller les contractions par palpation ou par enregistrement électronique.\nAu cours de la 2e étape du travail, un massage périnéal avec des lubrifiants et des compresses chaudes peut ramollir et étirer le périnée et ainsi réduire le taux de déchirures périnéales du 3e et 4e degrés (2). Ces techniques sont largement utilisées par les sages-femmes et les accoucheurs. Des précautions doivent être prises pour réduire le risque d'infection dû au massage périnéal.\nAu cours du 2e stade (contrairement au 1er stade), la position de la mère n'affecte pas la durée ou le mode d'accouchement ou le résultat maternel ou néonatal de l'accouchement sans anesthésie péridurale (3). En outre, la technique de poussée (spontanée versus dirigée et retardée versus immédiate) n'affecte pas le mode d'accouchement ou le résultat maternel ou néonatal. L'anesthésie épidurale retarde la poussée et peut allonger le 2e stade d'une heure (4).\nLe 3e stade du travail débute après l'expulsion de l'enfant et se termine par la délivrance placentaire. Cette étape ne dure généralement que quelques minutes, mais peut durer jusqu'à 30 minutes.\nParfois, il y a rupture des membranes (membrane amniotique et chorion) avant le début du travail et le liquide amniotique coule dans le col et le vagin. La rupture des membranes à tout moment avant le début du travail est appelée rupture prématurée des membranes. Certaines femmes présentant une rupture prématurée des membranes ressentent un écoulement brutal de liquide du vagin, suivi par une fuite continue.\nDes examens complémentaires ne sont pas nécessaires si l'on observe à l'examen une fuite de liquide provenant du col. Une confirmation pour des cas plus ambigus peut s'avérer nécessaire. Par exemple, le pH des sécrétions vaginales peut être testé avec du papier nitrazine, qui vire au bleu profond à un pH > 6,5 (pH du liquide amniotique: 7,0 à 7,6); de faux résultats positifs peuvent se produire si les sécrétions vaginales contiennent du sang ou du sperme ou si certaines infections sont présentes. On peut aussi prélever un prélèvement des sécrétions du cul-de-sac vaginal postérieur ou au niveau du col, le placer sur une lamelle, le sécher à l'air et l'examiner au microscope afin d'étudier sa cristallisation. Le résultat (cristallisation du NaCl en forme de feuille de palmier dans le liquide amniotique) confirme habituellement une rupture des membranes.\nSi la rupture reste non confirmée, une échographie montrant un oligohydramnios (liquide amniotique insuffisant) fournit une preuve évidente de rupture. Plus rarement, une amniocentèse avec instillation de colorant est effectuée pour confirmer la rupture; colorant détecté dans le vagin ou sur un tampon confirme la rupture.\nDès qu'une femme constate une rupture des membranes, elle doit immédiatement consulter son médecin. Environ 80 à 90% des femmes qui ont une rupture prématurée des membranes à terme (≥ 37 semaines) et environ 50% des femmes qui ont une rupture prématurée des membranes (< 37 semaines) entrent en travail spontanément dans les 24 heures; > 90% des femmes qui ont une rupture prématurée des membranes entrent en travail dans les 2 semaines. Plus la rupture intervient précocement avant la 37e semaine, plus grand sera le délai entre cette rupture et le début du travail. Si la rupture des membranes survient à terme sans déclencher le travail dans les heures qui suivent, le travail est généralement déclenché pour réduire le risque d'infection maternelle et fœtale.\nLa plupart des femmes préfèrent accoucher à l'hôpital et la plupart des praticiens le recommandent, car des complications fœtomaternelles peuvent survenir inopinément au cours du travail et de l'accouchement ou dans le post-partum, même chez la femme sans facteur de risque. Environ 30% des accouchements à l'hôpital présentent une complication obstétricale (p. ex., déchirure, hémorragies du post-partum). Les autres complications sont représentées par l'hématome rétro-placentaire, une fréquence cardiaque fœtale anormale, une dystocie des épaules, la nécessité d'une césarienne en urgence, une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ou une anomalie néonatale.\nCependant, de nombreuses femmes, veulent un environnement "comme à la maison" pour accoucher; pour cela, certains hôpitaux proposent des espaces de naissance dits "physiologiques" ou la prise en charge est moins médicalisée, mais cependant dotées d'équipement de soins d'urgence et d'un personnel médical disponible. Les "maisons de naissance" peuvent être indépendantes ou situées à l'intérieur de l'hôpital; les soins sont similaires ou identiques. Dans certains hôpitaux, des sages-femmes diplômées assurent la majeure partie des soins des grossesses à bas risque. Les sages-femmes travaillent en relation avec un médecin qui est disponible en permanence pour être consulté et pratiquer les accouchements difficiles (p. ex., par forceps, extraction par ventouse ou césarienne). Toutes les options de l'accouchement doivent être discutées.\nNombre de femmes apprécient la présence du partenaire ou d’une personne proche pendant le travail; ce type de présence est utile et doit être encouragée. Son support moral, ses encouragements et ses expressions de tendresse réduisent l'anxiété et rendent le processus du travail moins anxiogène et déplaisant. Les cours de préparation à la naissance permettent de préparer la mère et le père à un travail et un accouchement normaux ou compliqués. Partager les émotions du travail, voir et entendre son enfant tend à renforcer les liens entre les parents et entre les parents et l'enfant.\nLes parents doivent être bien informés de toutes les complications éventuelles.\nOn recommande généralement à la femme enceinte d'aller à l'hôpital si elle pense que ses membranes se sont rompues ou si les contractions durent au moins 30 s et se produisent régulièrement à des intervalles d'environ 6 min ou moins. Dans l'heure qui suit l'admission, on déduit qu'une femme entre généralement en travail par ce qui suit:\nPrésence de contractions utérines douloureuses régulières et soutenues\nEffacement complet du col de l'utérus\nSi ces critères manquent, il peut s'agir d'un faux travail et la femme enceinte est généralement mise sous surveillance pendant quelques heures et, si le travail ne débute pas dans les heures qui suivent, pourra rentrer chez elle.\nLors de l'admission, la PA, la fréquence cardiaque et respiratoire, la température et le poids de la femme enceinte sont enregistrés et la présence ou l'absence d'œdème est notée. Un prélèvement d'urine est prélevé pour recherche de protéines et de glucose, et du sang est prélevé pour typage et NFS et une recherche d'anticorps. Si les examens de laboratoire de routine n'ont pas été effectués lors des consultations prénatales, alors ils doivent être effectués; ces tests comprennent le dépistage du VIH, de l'hépatite B, de la syphilis et de l'infection streptococcique du groupe B.\nUn examen clinique est pratiqué. La palpation abdominale permet de faire une estimation de la taille, de la position et de la présentation du fœtus, en utilisant les manœuvres de Leopold (voir figure Manœuvres de Leopold). Le médecin constate la présence et le rythme des bruits du cœur fœtal, ainsi que la position du foyer auscultatoire. On effectue également les premières estimations de l'intensité, de la fréquence et de la durée des contractions.\nUn dispositif mnémotechnique utile pour l'évaluation est le 3 P:\nPouvoirs (force de contraction, fréquence et durée)\nPassage (mesures pelviennes)\nPassager (p. ex., taille du fœtus, position, fréquence cardiaque)\n(A) Le fond utérin est palpé pour déterminer la partie du fœtus qui l'occupe. (B) Chaque côté de l'abdomen maternel est palpé pour déterminer de quel côté est le rachis du fœtus et de quel côté les membres. (C) La région au-dessus de la symphyse pubienne est palpée pour localiser la présentation fœtale et ainsi déterminer jusqu'où le fœtus est descendu et si le fœtus est engagé. (D) Une main exerce une pression sur le fundus tandis que l'index et le pouce de l'autre main palpent la présentation pour confirmer la présentation et l'engagement.\nSi le travail est en cours sur une grossesse à terme, la sage-femme ou le médecin effectue un toucher vaginal avec des gants à 2 doigts afin d'évaluer la progression du travail. S'il existe une hémorragie (et particulièrement si elle est importante), cet examen est retardé jusqu'à ce que la hauteur de l'insertion placentaire soit confirmée par l'échographie. En cas d'hémorragie par placenta praevia, le toucher vaginal peut l'aggraver.\nSi le travail n'est pas actif mais que les membranes sont rompues, on réalise un examen au spéculum pour estimer la dilatation, l'effacement du col et la position fœtale (détermination de la présentation); cependant, les touchers vaginaux sont retardés jusqu'à la phase active du travail ou en cas de problèmes (p. ex., diminution des bruits du cœur fœtal). Si les membranes sont rompues, la présence éventuelle de méconium fœtal (responsable d'une coloration brun verdâtre du liquide amniotique), doit être notée car elle peut dans certains cas être le témoin d'une détresse fœtale. En cas de travail avant terme (< 37 semaines) ou si le travail n'a pas débuté, seuls un examen au spéculum stérile et un prélèvement bactériologique à la recherche de gonocoques, de chlamydia et de streptocoques du groupe B doivent être effectués.\nOn note la dilatation du col en centimètres, ce qui correspond au diamètre de l'orifice cervical, 10 cm sont considérés comme dilatation complete.\nL'effacement est exprimé en pourcentage, de 0 à 100%. Parce que l'effacement implique le raccourcissement du col ainsi que l'amincissement, on peut déterminer le raccourcissement cervical en centimètres en se référant à sa taille normale de 3,5 à 4,0 cm.\nL'engagement est déterminé en centimètres au-dessus ou en dessous du niveau des épines sciatiques. Au niveau des épines sciatiques correspond à la station 0; au-dessus (+) ou en dessous (−) des épines sont enregistrés par cm d'incrément. L'axe du fœtus, la présentation et la variété de présentation doivent être déterminés.\nL'axe du fœtus peut être longitudinal (parallèle à celui de la mère) mais parfois oblique ou transversal.\nLa variété de présentation décrit l'orientation axiale entre le pôle inférieur fœtal et le pelvis, le repère est l'occiput pour les présentations céphaliques (p. ex., occipito-iliaque gauche antérieure pour céphalique, postérieur droit sacré pour les présentations du siège).\nLa présentation décrit la partie du fœtus lors de l'ouverture du col utérin (p. ex., le siège, le sommet, l'épaule).\nLa femme sera installée en salle de travail pour être surveillée jusqu'à l'accouchement. Si le travail est en cours, il faut éviter de lui administrer quoi que ce soit par voie orale afin d'éviter les vomissements et les inhalations pendant l'accouchement ou si une anesthésie générale en urgence est nécessaire.\nLe rasage ou l'épilation des poils vulvaires et pubiens n'est pas indiqué car il augmente le risque d'infection des plaies.\nOn pose une perfusion de Ringer lactate IV avec un cathéter à demeure de gros calibre dans une veine de la main ou de l'avant-bras. Pendant un travail normal d'une durée de 6 à 10 heures, une femme doit recevoir 500 à 1000 mL de cette solution. La perfusion pendant le travail permet d'éviter la déshydratation et l'hémoconcentration qui en résultent, en fournissant un volume plasmatique circulant adéquat. Le cathéter sert à injecter des médicaments ou du sang si besoin. Un remplissage liquidien préalable est également utile si une anesthésie péridurale ou spinale s'impose. Si l'accouchement instrumental ou par césarienne semble peu probable, les femmes peuvent boire des liquides clairs.\nLes antalgiques peuvent être administrés pendant le travail selon les besoins, mais ils doivent être administrés exclusivement à la dose minimale pour le confort de la mère, car ils traversent la barrière placentaire et peuvent induire une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Une intoxication néonatale peut se produire, car une fois le cordon ombilical coupé, le nouveau-né, dont les fonctions métaboliques et excrétoires sont immatures, élimine les médicaments transférés beaucoup plus lentement, par métabolisme hépatique ou par excrétion urinaire. Préparations et informations sur la naissance de l'enfant permettent de réduire l'anxiété.\nLes médecins proposent de plus en plus l'analgésie péridurale (fournissant une anesthésie locale) comme l'antalgique de premier choix pour le travail. En général, on associe un anesthésique local (p. ex., ropivacaïne à 0,2% et bupivacaïne à 0,125%) à un opiacé (p. ex., fentanyl, sufentanil), dans l'espace péridural lombaire. Dans un premier temps, l'anesthésique est administré avec prudence afin de ne pas masquer l'impression de pression pelvienne qui incite la parturiente à pousser et aussi afin d'éviter la constitution d'un bloc moteur. Les femmes doivent être rassurées sur le fait que l'analgésie péridurale n'augmente pas le risque de césarienne (1).\nSi l'injection épidurale est inadaptée ou lorsqu'on préfère la voie IV, on utilise le fentanyl (100 mcg) ou le sulfate de morphine (jusqu'à 10 mg) en IV toutes les 60 à 90 min. Les deux opiacés sont de bons antalgiques à toutes petites doses. En cas d'intoxication, la respiration est assistée, et de la naloxone 0,01 mg/kg peut être administrée IM, IV, en sous-cutané ou par voie endotrachéale au nouveau-né comme antagoniste spécifique. L'administration de naloxone peut être répétée après 1 à 2 min selon les besoins en fonction de la réponse du nouveau-né. Les médecins doivent surveiller le nouveau-né 1 à 2 heures après l'administration initiale de naloxone parce que ses effets peuvent disparaître.\nSi le fentanyl ou la morphine ne permettent pas d'obtenir une analgésie insuffisante, une dose supplémentaire de l'opiacé antalgique ou une autre méthode doivent être utilisées plutôt que les médicaments dits synergiques (p. ex., prométhazine), qui n'ont aucun antidote. (Ces médicaments ont des effets additifs, et non synergiques.) Les médicaments synergiques sont souvent utilisés, parce qu'ils diminuent les nausées induites par les opiacées; les doses doivent être faibles.\nL'état fœtal doit être surveillé au cours du travail. Les paramètres principaux sont la fréquence cardiaque fœtale et la variabilité du rythme cardiaque fœtal de base, en particulier leurs modifications en fonction des contractions utérines et des mouvements du fœtus. Étant donné que l'interprétation de la fréquence cardiaque fœtale peut être subjective, certains paramètres ont été définis (voir tableau Définitions de la surveillance fœtale).\nFréquence cardiaque: de base\nFréquence cardiaque moyenne sur une période de 10 min, en excluant les périodes de grande variabilité, arrondie au plus proche 0 ou 5\nDoit être identifiée pendant ≥ 2 min (mais pas nécessairement 2 min consécutives)\nFréquence cardiaque: variabilité\nDifférence entre les valeurs extrêmes de fréquence cardiaque sur une période de 10 min\nAccélération: adaptée à l'âge\nÂge gestationnel estimé < 32 semaines: ≥ 10 battements/minute > rythme cardiaque de base pendant ≥ 10 s\nÂge gestationnel estimé ≥ 32 semaines: ≥ 15 battements/minute > rythme cardiaque de base pendant ≥ 15 s\nDécélération: en relation avec les contractions utérines\nPrécoce: diminution temporaire, progressive de la fréquence cardiaque qui commence après le début d'une contraction utérine et prend ≥ 30 s pour atteindre son point le plus bas, qui se produit après le pic de contraction\nDébut, pic et fin de la décélération habituellement proches du début, du pic et de la fin de la contraction\nTardif: diminution temporaire, progressive de la fréquence cardiaque qui commence après le début d'une contraction utérine et prend ≥ 30 s pour atteindre son point le plus bas, qui se produit après le pic de contraction\nVariable: diminution temporaire, brutale de ≥ 15 battements/minute de la fréquence cardiaque qui atteint son nadir < 30 s après le début de la décélération et dure entre 15 s et 2 min; les décélérations qui peuvent, ou peuvent ne pas, être associées à des contractions utérines\nL'apparition, la profondeur et la durée entre les contractions utérines successives varient en général\nEGA = âge gestationnel estimé\nPlusieurs modèles sont identifiés; ils sont classés en 3 niveaux (catégories ), qui sont généralement corrélées avec le statut acido-basique du fœtus:\nCatégorie I: normal\nCatégorie II: indéterminé\nCatégorie III: anormal\nUn modèle normal prédit fortement un statut acido-basique normal du fœtus au moment de l'observation. Ce modèle a les caractéristiques suivantes:\nUne fréquence cardiaque de base comprise entre 110 et 160 battements/minute\nUne variabilité modérée de la fréquence cardiaque (de 6 à 25 battements) au début et en cas de mouvements ou de contractions\nPas de diminution de la fréquence cardiaque tardive ou variable au cours des contractions\nLes décélérations précoces et les accélérations adaptées à l'âge peuvent être présentes ou absentes dans un schéma normal.\nUn modèle indéterminé est un modèle qui n'a pas été clairement classé comme normal ou anormal. De nombreux modèles sont considérés comme indéterminés. Le modèle ne permet pas de déterminer si le fœtus est en acidose. Les modèles indéterminés nécessitent une étroite surveillance fœtale, de sorte que toute détérioration puisse être reconnue dès que possible.\nUne configuration anormale indique généralement une acidose métabolique du fœtus au moment de l'observation. Cet état se manifeste par l'un des signes suivants:\nAbsence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes\nAbsence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à une bradycardie (fréquence cardiaque < 110 battements/min sans variabilité ou < 100 battements/min)\nConfiguration sinusoïdale (variabilité d'environ 5 à 40 battements/min sur environ 3 à 5 cycles/min, ressemblant à une onde sinusoïdale)\nDes configurations anormales exigent des mesures rapides pour les corriger (p. ex., oxygène supplémentaire, repositionnement, traitement de l'hypotension maternelle, arrêt de l'ocytocine) ou la préparation d'un accouchement accéléré.\nLes modèles reflètent l'état du fœtus à un point donné dans le temps; ils peuvent changer et changent effectivement.\nLa surveillance de la fréquence cardiaque fœtale peut être intermittente, en utilisant un stéthoscope pour l'auscultation du rythme cardiaque fœtal. Cependant, aux États-Unis, le monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal (externe ou interne) est habituel pour les grossesses à haut risque, mais de nombreux médecins l'utilisent pour toutes les grossesses. L'utilité de l'utilisation systématique de la surveillance électronique des accouchements à faible risque est souvent débattue. Cependant, la surveillance électronique du fœtus n'a pas été démontrée réduire la mortalité globale dans de grands essais cliniques et a été démontrée augmenter les taux de césarienne, probablement parce que de nombreuses anomalies apparentes sont des faux positifs. Le taux de césarienne chez la femme surveillée par monitoring électronique est plus élevé par rapport à celle surveillée par auscultation.\nL'oxymétrie pulsée fœtale a été évaluée comme moyen d'appoint pour confirmer les résultats anormaux ou équivoques de la fréquence cardiaque fœtale; l'oxygénation fœtale permet de déterminer si un accouchement par césarienne est nécessaire.\nLe segment ST et l'analyse de l'onde T fœtaux au cours du travail peuvent être utilisés pour surveiller l'ECG fœtal à la recherche d'une élévation ou d'une dépression du segment ST; l'un de ces deux signes indique vraisemblablement une hypoxémie fœtale et a une sensibilité et une spécificité élevée pour l'acidose fœtale. Pour l'analyse de l'onde T fœtale, une électrode doit être fixée sur le cuir chevelu du fœtus; puis les changements de l'onde T et du segment ST de l'ECG fœtal sont automatiquement identifiés et analysés.\nSi une auscultation manuelle du rythme cardiaque fœtal est effectuée, celle-ci doit être réalisée pendant tout le travail, selon des lignes directrices spécifiques et par une sage-femme pour chaque patiente.\nPour les grossesses à bas risque avec un travail normal, le rythme cardiaque fœtal doit être contrôlé après chaque contraction ou au moins toutes les 30 min pendant la 1ère période de travail et toutes les 15 min pendant la 2e période.\nDans les grossesses à haut risque, il faut contrôler le rythme cardiaque fœtal toutes les 15 min pendant la 1ère période et toutes les 3 à 5 min pendant la 2e période.\nUne écoute pendant au moins 1 à 2 min, débutant au pic de la contraction, est recommandée pour vérifier l'existence d'une décélération tardive. L'auscultation périodique a un taux de faux positifs plus faible pour les anomalies et l'incidence d'intervention que la surveillance électronique continue et elle fournit des occasions de contacts plus personnels avec les femmes pendant le travail. Cependant, respecter les lignes directrices normalisées pour l'auscultation est souvent difficile et peut ne pas être efficace. De plus, même effectuée correctement, l'auscultation peut ne pas détecter certaines anomalies.\nLa surveillance électronique de la fréquence cardiaque fœtale peut être\nExterne: des capteurs sont posés sur le ventre maternel pour enregistrer les bruits cardiaques du fœtus et les contractions utérines.\nInterne: les membranes amniotiques doivent être rompues. Puis des électrodes sont insérées par le col; une électrode est fixée sur le scalp fœtal pour surveiller la fréquence cardiaque et un cathéter est placé dans la cavité utérine pour mesurer la pression intra-utérine.\nHabituellement, le monitoring externe et interne a la même fiabilité. Les capteurs externes sont utilisés chez la femme dont le travail est normal; les méthodes internes sont utilisées lorsque le suivi externe ne fournit pas assez d'informations sur l'état du fœtus ou sur l'intensité des contractions utérines (p. ex., si le capteur externe ne fonctionne pas correctement).\nUn test non-stress enregistre la fréquence cardiaque fœtale et les contractions utérines en utilisant des capteurs électroniques externes et corrèle la fréquence cardiaque avec les mouvements fœtaux (rapportés par la mère); il est appelé non-stress car aucun facteur de stress n'est appliqué au fœtus pendant le test, bien que des sons (p. ex., cloche, stimulateur acoustique) puissent être utilisés pour réveiller le fœtus. La fréquence cardiaque doit augmenter lorsque le fœtus se déplace et à d'autres intervalles. Un test de réactivité fœtale est typiquement réalisé pendant 20 min (parfois pendant 40 min). Les résultats sont considérés réactifs (rassurant) si on note 2 accélérations de 15 battements/min sur plus de 20 min. L'absence d'accélération est considérée comme une non réaction (non rassurante). La présence de décélérations tardives est en faveur d'une hypoxémie, d'une acidose fœtale potentielle, et de la nécessite d'une intervention.\nUn profil biophysique est habituellement effectué après un test non-stress non rassurant. Le profil biophysique rajoute une évaluation échographique du volume de liquide amniotique et parfois une évaluation du fœtus (mouvements, tonus, respiration et fréquence cardiaque), au test non-stress. Un test non stress et des profils biophysiques sont fréquemment utilisés pour surveiller les grossesses compliquées ou grossesses à hauts risques (p. ex., grossesse compliquée par un diabète ou une HTA maternels ou en cas d'antécédents de mort fœtale tardive ou de retard de croissance fœtale).\nLe test d'effort de contraction ( ocytocine test de provocation) est à présent rarement pratiqué. Dans ce test, les mouvements fœtaux et la fréquence cardiaque sont surveillés (généralement de l'extérieur) pendant les contractions induites par l' ocytocine. Lorsqu'il est effectué, un test d'effort de contraction doit être effectué dans un hôpital.\nSi un problème (p. ex., décélérations du rythme cardiaque fœtal, absence de variabilité normale du rythme cardiaque) est détecté pendant le travail, une réanimation fœtale intra-utérine est tentée; on administre alors à la mère de l'oxygène par masque facial à valve sans recirculation ou une perfusion rapide en IV ou encore on peut placer la patiente en décubitus latéral. Si le tracé des battements cardiaques fœtaux ne s'améliore pas sur une période raisonnable et que l'accouchement n'est pas imminent, il faut recourir en urgence à la césarienne.