Est également recommandé le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons - PDF Free Download\nDownload "Est également recommandé le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons"\n1 2. RECOMMANDATIONS 2.1 VACCINATION CONTRE LA COQUELUCHE Recommandations générales La vaccination contre la coqueluche est pratiquée avec le vaccin acellulaire combiné à d autres valences. La primovaccination des nourrissons comporte trois injections à un mois d intervalle suivies d un rappel à l âge de mois. Compte tenu de la persistance d une incidence élevée de cas de coqueluche observés chez de très jeunes nourrissons contaminés par des adolescents ou de jeunes adultes, un rappel est recommandé, depuis 1998, entre l âge de 11 et 13 ans et doit être pratiqué en même temps que le troisième rappel diphtérie, tétanos et poliomyélite à concentration normale (DTCaPolio). Pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à ans, un rattrapage sera pratiqué par l administration d un vaccin quadrivalent dtcapolio 1, à l âge de ans. Pour les enfants qui ont reçu, hors recommandation, un rappel coquelucheux à l âge de 5-6 ans, le rappel coquelucheux de ans sera différé et un vaccin quadrivalent dtcapolio sera proposé à l âge de ans. En complément de la stratégie dite du cocooning (cf. infra), un rattrapage coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dtcapolio sera proposé chez l adulte n ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-poliomyélite de ans. En l état actuel des connaissances, notamment sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées, il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin quadrivalent dtcapolio chez l adulte. La vaccination contre la coqueluche est également recommandée chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir (stratégie du cocooning) ainsi que, à l occasion d une grossesse, la mise à jour des vaccinations pour les membres de l entourage familial (enfant qui n est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes : - durant la grossesse pour le père, la fratrie et, le cas échéant, l adulte en charge de la garde du nourrisson 2 pendant ses 6 premiers mois de vie ; - pour la mère en post-partum immédiat (l allaitement ne constitue pas une contre-indication à la vaccination anticoquelucheuse). Chez l adulte, le délai minimal séparant une vaccination dtpolio de l administration du vaccin quadrivalent dtcapolio peut être ramené à deux ans. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel La vaccination contre la coqueluche est recommandée pour les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : vaccination par un vaccin quadrivalent dtcapolio à l occasion d un rappel décennal dtpolio. Cette mesure s applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales. Est également recommandé le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons 1 Vaccin dtcapolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d anatoxine diphtérique (d) et des doses réduites d antigènes coquelucheux (ca). 2 Ces adultes incluent aussi les grands-parents qui gardent occasionnellement leurs petits enfants. 1\n2 trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux: - personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois, - personnel chargé de la petite enfance. Pour l ensemble de ces personnels, le délai minimal séparant une vaccination dtpolio de l administration du vaccin quadrivalent dtcapolio peut être ramené à 2 ans. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois (Cf. rapport du HCSP relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche 3 ). Schéma vaccinal - Primovaccination avec un vaccin combiné : une dose à 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel à mois. Rappel ultérieur à ans (une dose avec un vaccin DTCaPolio). - Rappel chez les adultes (une dose avec un vaccin dtcapolio) si projet d être parent, lors d une grossesse pour l entourage familial, lors du rappel décennal de ans, en l absence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans. Remarque : en l état actuel des connaissances, il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin quadrivalent dtcapolio chez l adulte. 2.2 VACCINATION CONTRE LA DIPHTERIE, LE TETANOS, LA POLIOMYELITE Recommandations générales La primovaccination qui comprend trois injections espacées d'un mois à 2, 3 et 4 mois suivies d'un rappel à l âge de mois est obligatoire. Les rappels jusqu'à l'âge de 13 ans sont obligatoires pour la poliomyélite 4. Les rappels contenant les composantes tétanique et diphtérique à concentration normale sont recommandés à 6 ans (DTPolio), à ans avec un vaccin contenant de plus la valence coqueluche acellulaire (DTCaPolio). Les rappels à partir de ans et ceux de l adulte, tous les 10 ans, sont recommandés en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique (ce dernier à concentration réduite, dtpolio). Le vaccin contenant une dose réduite d anatoxine diphtérique (dtp) peut être utilisé en cas de pénurie du vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTPolio), à partir de l âge de 6 ans 5. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel 6 Rappel effectué tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose réduite d anatoxine diphtérique (dtpolio). Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Rapport daté du 5 septembre 2008, disponible sur le site internet du HCSP : 4 Articles L et 3 et R et 3 du code de la santé publique. 5 A ce jour, cette indication a une AMM provisoire. 6 Vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé : personnels visés par l'article L du code de la santé publique (voir l arrêté du 15 mars 1991 et les deux arrêtés du 6 mars 2007). 2\n3 Schéma vaccinal Primovaccination avec un vaccin combiné : une dose à 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel à mois. Rappels ultérieurs : - à 6 ans : une dose avec un vaccin DTPolio (en pratique avec le vaccin dtpolio, compte tenu de la pénurie durable en vaccin DTPolio) ; - à ans : une dose avec un vaccin DTCaPolio ; - à ans : une dose avec un vaccin dtpolio ; - à ans : une dose de dtpolio, remplacée par une dose de dtcapolio en l absence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans ; - puis une dose de dtpolio tous les 10 ans. 2.3 VACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE La vaccination contre la fièvre jaune 7 est obligatoire pour les résidents du département de la Guyane. Sauf en cas de situation épidémique, chez les femmes qui allaitent, cette vaccination doit être reportée tant que le nourrisson allaité n a pas atteint l âge de 6 mois. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai 2011 Schéma vaccinal Adultes et enfants âgés de 9 mois et plus : une dose unique de 0,5 ml du vaccin reconstitué. Durée de protection : 10 ans 2.4 VACCINATION CONTRE LES VIRUS DE LA GRIPPE SAISONNIERE Les recommandations concernant le vaccin contre les virus grippaux saisonniers peuvent évoluer en fonction de données épidémiologiques et ainsi faire l'objet de recommandations actualisées non incluses dans le calendrier vaccinal. Recommandations générales La vaccination contre la grippe est recommandée chaque année pour les personnes âgées de 65 ans et plus. La vaccination est recommandée chez : - les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ; - les personnes, y compris les enfants à partir de l âge de 6 mois, atteintes des pathologies suivantes : - affections broncho pulmonaires chroniques répondant aux critères de l ALD 14 (asthme et BPCO), - insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique, 7 Il existe d exceptionnels effets indésirables graves ; une information est disponible sur le site de la société de médecine des voyages ( ). 3\n4 - maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l ALD mais susceptibles d être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique, - dysplasies broncho-pulmonaires 8, - mucoviscidose, - cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, - insuffisances cardiaques graves, - valvulopathies graves, - troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, - maladies des coronaires, - antécédents d accident vasculaire cérébral, - formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot), - paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique, - néphropathies chroniques graves, - syndromes néphrotiques, - drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose, - diabètes de type 1 et de type 2, - déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantations d organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines ; personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique (cf. tableau 3.5) ; - les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m 2, sans pathologie associée ou atteintes d une pathologie autre que celles citées ci-dessus ; - les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d hébergement quel que soit leur âge ; - l entourage 9 familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d une affection longue durée (cf. supra). En milieu professionnel Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère. Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides). 8 Traitées au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétiques). 9 La notion d entourage comprend le milieu familial (personnes résidant sous le même toit), la nourrice et tous les contacts réguliers du nourrisson. 4\n5 Schéma vaccinal - Vaccins administrés par voie intramusculaire : Age Dose Nombre de doses De 6 mois à 35 mois 0,25 ml 1 ou 2* De 3 à 8 ans 0,5 ml 1 ou 2* A partir de 9 ans 0,5 ml 1 *2 doses à un mois d intervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel. - Vaccin administré uniquement par voie intradermique (INTANZA 15µg) à partir de l âge de 60 ans : 1 dose de 0,1 ml. - Vaccin administré par voie nasale (FLUENZ ) chez les enfants et adolescents âgés de 24 mois à 17 ans révolus : 1 dose de 0,1 ml instillée dans chaque narine. Pour les enfants âgés de 24 mois à 8 ans révolus, non vaccinés antérieurement contre la grippe, une seconde dose (0,1 ml dans chaque narine) doit etre administrée au moins 4 semaines plus tard. Ce vaccin vivant atténué ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées. 2.5 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A HAEMOPHILUS INFLUENZAE DE TYPE b Recommandations générales La vaccination qui comporte trois injections à un mois d intervalle suivies d un rappel à mois est recommandée pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtérique, tétanique, poliomyélitique et coquelucheux acellulaire ± hépatite B. Un rattrapage vaccinal peut être effectué jusqu à l âge de 5 ans. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. Schéma vaccinal Vaccin combiné : une dose à 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel à mois. Rattrapage pour les enfants non vaccinés par un vaccin monovalent ou combiné : - entre 6 et 12 mois : deux doses et un rappel ; - au-delà de 12 mois et jusqu à 5 ans : une seule dose. 2.6 VACCINATION CONTRE L HEPATITE A La vaccination contre l hépatite A est recommandée pour les : - jeunes accueillis dans les établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées ; - patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hépatobiliaire chronique susceptibles d évoluer vers une hépatopathie chronique (notamment dues au virus de l hépatite B, de l hépatite C ou à une consommation excessive d alcool) 10 ; - enfants, à partir de l âge de un an, nés de familles dont l un des membres (au moins) est originaire d un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d y séjourner ; 10 Dans cette seule indication, le vaccin Havrix est pris en charge par l assurance maladie depuis la publication au Journal Officiel du 15 novembre 2011 de l arrêté du 26 octobre 2011 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux : dtexte=jorftext &datetexte=&oldaction=rechjo&categorielien=id 5\n6 - homosexuels masculins. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. En présence d un (ou de plusieurs) cas d hépatite A confirmé, en complément des mesures d hygiène et de l information des sujets contacts, la vaccination est recommandée dans : - l entourage familial d un patient atteint d hépatite A (ou de toute personne vivant sous le même toit que le cas), afin d éviter une dissémination intrafamiliale 11. Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible, sans examen sérologique préalable et dans un délai maximum de 14 jours suivant l apparition des signes cliniques du cas, les personnes n ayant jamais été vaccinées contre l hépatite A, réunissant toutes les conditions suivantes : nées après 1945, sans antécédent connu d ictère et n ayant pas séjourné plus d un an dans un pays de forte endémicité. Si l une au moins des conditions précédentes n est pas remplie, une sérologie préalable est fortement recommandée, à la recherche d anticorps totaux témoins d une immunité ancienne, à condition que sa réalisation soit compatible avec le délai de 14 jours suivant l apparition des signes cliniques du cas. - des communautés de vie en situation d hygiène précaire 12. La population exposée, définie par l investigation épidémiologique 13, sera vaccinée dès l apparition du premier cas et dans un délai maximum de 14 jours suivant l apparition des signes cliniques de ce cas, afin d éviter une extension épidémique au sein de la communauté et une diffusion hors de la communauté. En milieu professionnel La vaccination contre l hépatite A est recommandée pour les personnels exposés professionnellement à un risque de contamination 14 : - s occupant d enfants n ayant pas atteint l âge de la propreté (par exemple personnels des crèches, assistantes maternelles...), - des structures collectives d accueil pour personnes handicapées, - en charge de traitement des eaux usées et des égouts, - impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Schéma vaccinal Une injection Rappel : 6 à 12 mois plus tard. Cette seconde dose peut être administrée jusqu à 36 mois ou 5 ans, selon la spécialité, après la première injection. Durée de protection : cf. Guide des vaccinations 2012, page VACCINATION CONTRE L HEPATITE B La politique de vaccination contre l hépatite B en France repose sur deux stratégies : - l identification et la vaccination des personnes à risque élevé d exposition - et, dans la perspective de contrôle à plus long terme de l hépatite B, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu à l âge de 15 ans révolus. 11 Pouvant entraîner notamment des formes potentiellement graves chez l adulte. 12 Définie notamment par l absence de sanitaires individuels, d accès direct dans le domicile à l eau potable et de tout-à-l égout. Cette situation dans laquelle l expérience montre que l amélioration des mesures d hygiène sur le court terme est très difficilement réalisable, concerne en particulier les communautés de gens du voyage. 13 Elle est menée par l Agence régionale de santé (ARS). 14 En l absence de risque majoré d hépatite A et du fait de l existence de règles de manipulation des selles dans les laboratoires d analyses de biologie médicale, la vaccination contre l hépatite A n est pas recommandée pour les personnels y exerçant une activité professionnelle. 6\n7 Recommandations générales Le HCSP recommande que la vaccination contre l hépatite B continue de s appliquer en priorité à tous les nourrissons. Il recommande aussi que le rattrapage de la vaccination contre l hépatite B soit poursuivi chez les enfants et les adolescents jusqu à l âge de 15 ans révolus. Tout enfant ou adolescent âgé de moins de 16 ans, non antérieurement vacciné, devrait se voir proposer la vaccination contre l hépatite B à l occasion d une consultation médicale ou de prévention. Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à deux injections séparées de 6 mois peut être utilisé (cf. schémas vaccinaux ci-dessous). Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins, le vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomyélite (vaccin inactivé), les infections à Haemophilus influenzae de type b et l hépatite B peut être utilisé. Il est alors recommandé l utilisation du calendrier suivant (Tableau 1). Tableau 1 : Calendrier de vaccination contre l'hépatite B chez les nourrissons Age Vaccin Valences Deux mois Vaccin hexavalent Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infections à Haemophilus influenzae b, Hépatite B Trois mois Vaccin pentavalent Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infections à Haemophilus influenzae b Quatre mois Vaccin hexavalent Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infections à Haemophilus influenzae b, Hépatite B Seize à dix-huit mois Vaccin hexavalent Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infections à Haemophilus influenzae b, Hépatite B Bien que déjà ciblées par les recommandations générales, les catégories d enfants et adolescents suivantes sont exposées à un risque particulier qu il convient de souligner : a. enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour l enfance et la jeunesse handicapées ; b. enfants d âge préscolaire accueillis en collectivité. Sont en outre concernés les : c. nouveau-nés de mère porteuse de l antigène HBs : la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance 15, selon un schéma en trois injections et avec un vaccin autre que HBVAXPRO 5 µg 16, associée à l administration d immunoglobulines anti-hbs. Un schéma à 4 doses est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg 20. L efficacité de ces mesures de prévention doit être évaluée par la recherche de l antigène HBs et le titrage des anticorps anti-hbs, à partir de l âge de 9 mois, et si possible un à quatre mois après la dernière dose vaccinale 20. d. enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; e. personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; f. toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; 15 Circulaire n DGS/SD5C/DHOS/E2/2004/532 du 10 novembre 2004 relative au dépistage obligatoire au cours de la grossesse de l antigène HBs du virus de l hépatite B et à la vaccination des nouveau-nés de femmes porteuses de l antigène du virus de l hépatite B. 16 Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France (section maladies transmissibles) relatif à la vaccination des nouveau-nés de mère porteuse du virus de l hépatite B, du 23 juin\n8 g. voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie (cf. infra Risques chez les voyageurs) ; h. personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie ; i. personnes qui, dans le cadre d activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d être en contact direct avec des patients et/ou d être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets), [à titre indicatif et non limitatif sont concernés : les professionnels de santé libéraux, les secouristes, les gardiens de prison, les éboueurs, les égoutiers, les policiers, les thanatopracteurs, les tatoueurs 17 ] ; j. personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux,...) ; k. personnes candidates à une greffe d organe, de tissu ou de cellules ; l. personnes de l entourage d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs (personnes vivant sous le même toit) ; m. partenaires sexuels d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs ; n. personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d exposition au virus de l hépatite B. La pertinence d un contrôle de l immunité pour les personnes vaccinées après l âge de 25 ans, en dehors des catégories i, j et k, est à examiner au cas par cas en fonction de l intensité de l exposition et de la présence de facteurs de non-réponse à la vaccination. La pratique de rappels systématiques n est pas recommandée. Mais ceci ne s applique pas aux insuffisants rénaux chroniques dialysés et aux personnes immunodéprimées exposées au risque (après avis d experts) chez qui une sérologie annuelle est recommandée avec rappel dès que le taux d anticorps descend au-dessous du seuil protecteur, quel que soit l âge. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel L article L du code de la santé publique (CSP) rend obligatoire la vaccination contre l hépatite B pour les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination dans un établissement ou organisme de soins ou de prévention, public ou privé dont la liste est précisée par l arrêté du 15 mars Les deux arrêtés du 6 mars visent à protéger ces personnels mais également à protéger les patients vis-à-vis de la transmission de ce virus par un soignant qui en serait porteur chronique. Le premier, relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé, dresse la liste des études qui imposent une obligation vaccinale pour les étudiants. Cette liste est la suivante : - professions médicales et pharmaceutiques : médecin ; chirurgien-dentiste ; pharmacien ; sage- 17 Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France du 15 septembre 2000 concernant les règles de prophylaxie des infections pour la pratique «d actes corporels» sans caractère médical avec effraction cutanée (tatouage, piercing, dermographie, épilation par électrolyse, rasage) et avis du Haut Conseil de la santé publique du 5 juillet 2007 sur le projet de décret fixant les règles d hygiène et de salubrité à respecter lors de la pratique du tatouage par effraction cutanée et du perçage. 18. Cet arrêté a été modifié par l arrêté du 29 mars 2005 qui complète la liste des autres établissements et organismes par les mots «services d incendie et de secours». 19 Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé, pris en application de l'article L du code de la santé publique, et arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L du CSP, parus au JO n 68 du 21 mars\n9 femme ; - autres professions de santé : infirmier ; infirmier spécialisé ; masseur kinésithérapeute ; pédicure podologue ; manipulateur d électroradiologie médicale ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire de puériculture ; technicien en analyses biomédicales. Il n y a plus d obligation vaccinale contre l hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite à l entrée dans les filières de formation pour les audioprothésistes, ergothérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens. Il n en demeure pas moins que les personnes exerçant ces professions peuvent être soumises à l obligation vaccinale lorsqu elles les exercent dans l un des établissements dans lequel le personnel exposé doit être vacciné si le médecin du travail évalue que l exposition de cette personne au risque le justifie 20. Le second, relatif aux conditions d immunisation des personnes visées à l article L du CSP, indique que : I - les personnes visées à l article L sont considérées comme immunisées contre l hépatite B si au moins l une des conditions suivantes est remplie : - présentation d une attestation médicale ou d un carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre l hépatite B a été menée à son terme selon le schéma recommandé 22 ; - vaccination avant l âge de 13 ans, pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sagesfemmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses biomédicales ; - vaccination avant l âge de 25 ans, pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs d électroradiologie médicale, masseurs kinésithérapeutes, pédicures-podologues ; - présentation d une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l hépatite B a été menée à son terme et d un résultat, même ancien, indiquant que les anticorps anti-hbs étaient présents à un titre supérieur à 100 mui/ml 23 ; - présentation d une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l hépatite B a été menée à son terme et de résultats prouvant que, si des anticorps anti-hbs 24 sont présents à une concentration comprise entre 10 mui/ml et 100 mui/ml, l antigène HBs est simultanément indétectable par des méthodes de sensibilité actuellement acceptées. II - si aucune des conditions ci-dessus n est remplie et si le titre des anticorps anti-hbs dans le sérum est inférieur à 10 mui/ml, les mesures à mettre en œuvre sont subordonnées au résultat de la recherche de l antigène HBs : - lorsque l antigène HBs n est pas détectable dans le sérum, la vaccination doit être faite, ou reprise, jusqu à détection d anticorps anti-hbs dans le sérum, sans dépasser six injections (soit trois doses additionnelles à la primo-vaccination). L absence de réponse à la vaccination n est définie que par un dosage du taux d anticorps un à deux mois après la sixième injection. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus sans dosage d anticorps (schéma ancien avec 20 Il convient de rappeler qu il est impossible de déroger à l obligation vaccinale contre l hépatite B. En effet cette obligation vaccinale se justifie à la fois pour protéger les soignants et futurs soignants, en raison des contacts possibles avec des sujets susceptibles d être porteurs du virus, en particulier dans les établissements de santé, et aussi pour protéger les patients d une contamination soignant-soigné. Toutefois, un simple stage d observation dans un établissement de santé ou médico-social ne doit pas donner lieu à la vaccination obligatoire contre l hépatite B. 21 Par ailleurs, une contre-indication à la vaccination contre l hépatite B correspond de fait à une inaptitude à une orientation vers des professions médicales ou paramédicales dans la mesure où il n existe pas de poste de travail de soignant qui pourrait être considéré comme n étant pas à risque d exposition, sauf s il s agit d un poste exclusivement administratif. Le fait est qu au cours de leur formation, tous ces futurs professionnels sont amenés à effectuer des stages les mettant dans différentes situations professionnelles, dont la plupart à risque d exposition aux agents biologiques et au virus de l hépatite B. (Circulaire n DGS/SD5C/2007/164 du 16 avril 2007). 22 Le schéma à 4 doses recommandé antérieurement convient aussi. 23 En cas de présence conjointe d anticorps anti-hbc avec des anticorps anti-hbs qui témoignent d une infection VHB ancienne, la vaccination est inutile. 24. En cas de taux d anticorps anti-hbs compris entre 10 et 100 mui/ml et après avoir éliminé la présence de l antigène HBs, la personne est considérée comme immunisée. 9\n10 primo-vaccination et plusieurs rappels à cinq ans d intervalle), l indication d une dose de rappel supplémentaire, suivie un à deux mois après d une nouvelle recherche d anticorps, peut être posée par le médecin. En l absence de réponse à la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent être admis ou maintenus en poste, sans limitation d activité mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle 25 des marqueurs sériques du virus de l hépatite B (antigène HBs et anticorps anti-hbs) ; - si l antigène HBs est détecté dans le sérum, il n y a pas lieu de procéder à la vaccination. Cet arrêté définissant les conditions d immunisation est en cours de révision pour tenir compte des recommandations du HCSP précisées dans le rapport 26 «Prévention de la transmission soignant-soigné des virus hématogènes VHB, VHC, VIH», daté de juin Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Schémas vaccinaux En population générale : un schéma préférentiel en trois injections, qui respecte un intervalle d au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection, est recommandé (par exemple schéma 0, 1, 6 mois). Au-delà des trois injections de ce schéma initial, les rappels systématiques de vaccin contre l hépatite B ne restent recommandés que dans des situations particulières. Pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans révolus, non antérieurement vaccinés, la vaccination est réalisée en suivant : - soit le schéma classique à trois doses (cf. ci-dessus) ; - soit un schéma à deux doses, avec un des deux vaccins ayant l AMM pour cette indication (ENGERIX B 20 µg 27 ou GENHEVAC B Pasteur 20 µg) en respectant un intervalle de six mois entre les deux doses, et en l'absence de risque élevé 28 d'infection par le virus de l hépatite B dans les six mois qui séparent les deux injections. Pour les nouveau-nés de mère porteuse de l antigène HBs, la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance 29, selon un schéma en trois injections (une dose à 0, 1 et 6 mois) et avec un vaccin autre que HBVAXPRO 5 µg 30, la première dose étant associée à l administration d immunoglobulines anti-hbs. Un schéma à quatre doses (une dose à 0, 1, 2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg Pour les professions pratiquant des actes invasifs telles que définies dans l avis du CSHPF du 27 juin et 07 novembre Rapport disponible sur le site du HCSP, avec le lien suivant : 27 Le vaccin ENGERIX B 10 µg n est pas adapté au schéma vaccinal à 2 doses. 28 Pour les adolescents, il s agit en particulier de ceux qui sont : accueillis dans les services et institutions pour l enfance et la jeunesse handicapées, ou dans les institutions psychiatriques, exposés à des relations sexuelles avec des partenaires multiples, toxicomanes utilisant des drogues parentérales, voyageurs ou résidents dans des pays de moyenne ou de forte endémie (après évaluation des risques), susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives, dans l entourage d un sujet infecté par le virus de l hépatite B (famille vivant sous le même toit) ou des partenaires sexuels d un sujet infecté par le virus de l hépatite B. 29 Circulaire n DGS/SD5C/DHOS/E2/2004/532 du 10 novembre 2004 relative au dépistage obligatoire au cours de la grossesse de l antigène HBs du virus de l hépatite B et à la vaccination des nouveau-nés de femmes porteuses de l antigène du virus de l hépatite B. 30 Avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France (section maladies transmissibles) relatif à la vaccination des nouveau-nés de mère porteuse du virus de l hépatite B, du 23 juin\n11 Pour certains cas particuliers, un schéma adapté, incluant trois doses à un mois d intervalle et une quatrième dose un an plus tard, peut être proposé lorsque l immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie). 2.8 VACCINATION CONTRE LA LEPTOSPIROSE En milieu professionnel La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque. La vaccination sera proposée, après s être assuré de la mise en œuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle 31 exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu elle peut se présenter dans les cadres suivants : - curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ; - activités liées à la pisciculture en eaux douces ; - travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d épuration ; - certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ; - certaines activités spécifiques aux COM-ROM (ex DOM-TOM). Schéma vaccinal Deux injections à 15 jours d intervalle, un rappel 4 à 6 mois plus tard puis tous les 2 ans, si l exposition persiste. 2.9 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE (IIM) DE SEROGROUPE NON B Recommandations générales La vaccination systématique avec une seule dose de vaccin méningococcique C conjugué est recommandée chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois. Durant la période initiale de mise en place de cette stratégie et en attendant son impact optimal par la création d une immunité de groupe, l extension de cette vaccination systématique jusqu à l âge de 24 ans révolus est aussi recommandée avec un vaccin méningococcique C monovalent selon le même schéma vaccinal à une dose. La vaccination est recommandée par un vaccin tétravalent conjugué ACYW préférentiellement au vaccin tétravalent non conjugué, chez les personnes, âgées de 2 ans et plus, souffrant de déficit en fraction terminale du complément, recevant un traitement anti-c5a, porteurs d un déficit en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle. Si le sujet 31 Avis du CSHPF du 18 mars 2005 relatif aux recommandations pour la prévention de la leptospirose en cas d activité professionnelle à risque. Voir aussi le rapport : «Nouvelles recommandations relatives à la prévention du risque chez les personnes exposées à la leptospirose» (CSHPF, 18 mars 2005), consultable sur. Le site internet du ministère chargé de la santé a_leptospirose_en_cas_d_activite_professionnelle_a_risque.pdf 32 En accord avec l avis de l Afssaps en date du 4 novembre 2010 sur la vaccination des enfants de 2 à 11 ans présentant des facteurs de risque d infections invasives à méningocoque. 11\n12 a reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué, un délai minimum de trois ans est recommandé avant de le vacciner avec le vaccin tétravalent conjugué. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. Recommandations autour d un cas d IIM La vaccination est recommandée pour les sujets contacts d un cas d IIM de sérogroupe A, C, Y, ou W135 pour lesquels un vaccin existe, dans les conditions prévues par l instruction du 27 janvier D une manière générale, l utilisation des vaccins conjugués doit être privilégiée : vaccin conjugué méningococcique C monovalent en cas d IIM due au sérogroupe C, vaccin tétravalent conjugué ACYW135 en cas d IIM liée aux sérogroupes A, Y, W135 chez les sujets âgés de 11 ans et plus. La vaccination doit être alors réalisée au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas index. Pour la réalisation de cette vaccination des sujets contacts d un cas d IIM, se reporter au guide pratique sur la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas d infection invasive à méningocoque 37 (fiche n 8) mis à jour en janvier Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Vaccins disponibles et schémas vaccinaux Vaccins méningococciques conjugués : monovalent C : - nourrissons âgés de 2 à 11 mois révolus : deux doses de 0,5 ml à au moins 2 mois d intervalle et un rappel au cours de la deuxième année de vie en respectant un intervalle d au moins 6 mois après la deuxième dose, - enfants à partir de l âge de 1 an, adolescents et adultes : une injection unique de 0,5 ml. tétravalent ACYW135, à partir de l âge de 11 ans (sauf risque particulier : cf. supra) : une injection unique d une dose de 0,5 ml. Vaccins méningococciques non conjugués, à partir de l âge de 2 ans seulement : bivalent A et C : une injection d une dose de 0,5 ml ; durée de protection de 3 ans. Il peut être utilisé à partir de l âge de 6 mois pour la protection contre le méningocoque A. tétravalent ACYW135 : une injection d une dose de 0,5 ml ; durée de protection de 3 ans VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS A PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV) Recommandations générales La vaccination contre les infections à papillomavirus humains est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 14 ans, afin de les immuniser avant qu elles soient exposées au risque d infection à HPV. Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l année suivant le début de leur vie sexuelle. Cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l un ou l autre des deux vaccins existants. Cependant, ces deux vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec l un d eux doit être menée à son terme avec le même vaccin. 33 Instruction n DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque. (Disponible sur le site internet du ministère chargé de la santé, dans le dossier Méningite :\n13 Chez les jeunes filles devant bénéficier d une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée avant l âge de 14 ans en restant dans la tranche d âge définie par l AMM des vaccins disponibles. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. Remarque La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l utérus par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention. A partir de 25 ans, toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur 34. Schéma vaccinal - pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de deux mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle de quatre mois entre la deuxième et la troisième injection) ; - pour le vaccin bivalent, trois injections administrées à 0, 1 et 6 mois (respectant un intervalle de 1 mois après la première injection et de 5 mois après la deuxième injection) VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A PNEUMOCOQUE Recommandations générales La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent 35 est recommandée à l ensemble des enfants de moins de 2 ans et selon le schéma vaccinal comportant deux injections à deux mois d intervalle (la première injection dès l âge de 2 mois) et un rappel à l âge de 12 mois. Ce rappel peut notamment être réalisé le même jour qu une dose du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons ou du vaccin méningococcique C conjugué, en deux sites d injection différents. Le HCSP, évaluant l impact des recommandations vaccinales actuelles, estime, dans son avis du 2 février 2012, qu il n y a pas lieu de modifier la stratégie vaccinale pour la prévention des infections invasives à pneumocoque (IIP) chez le nourrisson. Le suivi de l épidémiologie des IIP en France dans les différentes tranches d âge permettra d évaluer de manière plus précise l impact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent. 1 - Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé de contracter une IIP (cf. ci-dessous la liste des risques pour les enfants de 2 ans à moins de 5 ans), le maintien d un schéma vaccinal comprenant trois injections du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent 39 à un mois d intervalle (la première injection étant faite à l âge de 2 mois), suivies d un rappel entre 12 et 15 mois, est recommandé. 2 - Pour les enfants âgés de 2 ans à moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non préalablement vaccinés avant l âge de 24 mois et appartenant aux groupes à risque élevé d IIP suivants (cf. tableau 3.5) : - asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; - drépanocytose homozygote ; - infection à VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ; 34 Anaes 2002 / HAS 2010 : «Un frottis cervico-utérin tous les trois ans après deux frottis initiaux normaux à un an d intervalle»./ 35 Dirigé contre 13 sérotypes de Streptococcus pneumoniae : 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. 13\n14 - déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à : o une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique ; o un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d organe. - cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; - pneumopathie chronique (à l exception de l asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée) ; - brèche ostéoméningée ; - diabète ; - candidats à l implantation ou porteurs d implants cochléaires, le rattrapage vaccinal avec le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est recommandé selon le schéma comportant deux doses de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent à deux mois d intervalle suivies d une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin conjugué 13-valent 3 - Pour les adultes et enfants de 5 ans et plus présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d IIP (cf. tableau 3.5) : - asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; - drépanocytose homozygote ; - infection à VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ; - syndrome néphrotique ; - insuffisance respiratoire ; - insuffisance cardiaque ; - patients alcooliques avec hépatopathie chronique ; - personnes ayant des antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque, la vaccination est recommandée avec le vaccin polyosidique 23-valent. Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des structures de soins ou d hébergement aux personnes ci-dessus qui n en auraient pas encore bénéficié. Schémas vaccinaux Pour l ensemble des enfants jusqu à l âge de 2 ans : - les enfants de 2 à 6 mois : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une dose de rappel à 12 mois ; - les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d intervalle et un rappel un an plus tard ; - les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins 2 mois d intervalle. Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé d IIP : une dose de vaccin conjugué 13- valent à 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre 12 et 15 mois. Pour les enfants à risque élevé d IIP âgés de 2 ans à moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent 39 à 2 mois d intervalle suivies d une dose de vaccin polyosidique 23-valent 36 au moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin 13-valent. Pour les adultes à risque élevé d IIP et les enfants à risque élevé d IIP âgés de 5 ans et plus : une dose de vaccin polyosidique 23-valent. L utilité de la revaccination nécessite une réévaluation qui fera l objet d un avis ultérieur du HCSP. 36 Dirigé contre 23 sérotypes de Streptococcus pneumoniae. 14\n15 2.12 VACCINATION CONTRE LA RAGE La vaccination contre la rage est recommandée pour les personnes régulièrement exposées au virus de la rage des chauves-souris en France métropolitaine 37 (chiroptérologues). En milieu professionnel La vaccination contre la rage est recommandée pour les personnels des services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l être, équarrisseurs, personnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes forestiers, personnels des abattoirs. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Schéma vaccinal En pré-exposition : trois injections aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Rappel 1 an plus tard ; puis tous les 5 ans. L évaluation de la nécessité du traitement en post-exposition et la réalisation de ce traitement ne sont pratiquées que dans les centres de vaccination antirabique VACCINATION CONTRE LA ROUGEOLE, LES OREILLONS ET LA RUBEOLE Recommandations générales L augmentation de la couverture vaccinale observée depuis que le vaccin contre la rougeole a été introduit dans le calendrier vaccinal français en 1983 pour tous les nourrissons, a été progressive et s est accompagnée d une forte diminution de l incidence de la rougeole jusqu en Depuis 2008, une épidémie de rougeole sévit en France 38 liée à un taux de couverture vaccinale insuffisant pour éliminer la maladie 39. Les données de remboursement CNAMTS / InVS (non publiées) montrent un taux de 90% pour une dose (résultat identique à celui fourni par l analyse des certificats de santé du 24ème mois) et de 54.8% pour deux doses à 24 mois pour les enfants nés en Le rattrapage vaccinal a été insuffisant et a conduit à un nombre important d adolescents et de jeunes adultes non immunisés 40. Entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2011, plus de cas de rougeole (dont près de cas pour la seule année 2011) ont été déclarés en France ; parmi ces cas, 1008 ont présenté une pneumopathie grave, 26 une complication neurologique et 10 sont décédés 41. La distribution des cas en fonction de l âge a évolué entre 2008 et 2011, avec une augmentation de l incidence surtout marquée chez les nourrissons de moins de un an (passant de 15 à 135 pour habitants) et chez les sujets âgés de 20 à 29 ans (augmentation de l incidence de 3 à 47 pour habitants). Parmi les cas âgés de plus de un an déclarés depuis le début de 37 Avis du CSHPF section maladies transmissibles - relatif à la vaccination antirabique préventive, au traitement post-exposition, au suivi sérologique des personnes régulièrement exposées au virus de la rage des chauves-souris en France métropolitaine (séance du 14 janvier 2005). Disponible sur le site Internet du ministère chargé de la santé : 38 BEH n 33-34/2011 : Caractéristiques de l épidémie de rougeole démarrée en France depuis 2008 : bilan des déclarations obligatoires pour les cas survenus jusqu au 30 avril Site du ministère chargé de la santé Plan d élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France 2005/ Drees. L état de santé de la population en France ; Rapport Indicateurs associés à la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 : Objectif 42 - page InVS. Rougeole : données de déclaration obligatoire de la rougeole Bilans régulièrement actualisés sur : 15\n16 l épidémie, les proportions de personnes vaccinées avec respectivement une et deux doses de vaccin sont de 14,5 et 5%, confirmant la nécessité de la seconde dose. L augmentation de la couverture vaccinale à deux doses des enfants avant l âge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 % pour la première dose et 80% pour la seconde), l administration plus précoce de la seconde dose et le rattrapage des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes nés depuis 1980) devraient permettre à terme l interruption de la transmission des trois maladies. Populations concernées Tous les enfants, à l âge de 24 mois, devraient avoir reçu deux doses du vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La première dose est recommandée à l âge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un délai d au moins un mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination. Dans l hypothèse où la seconde dose n a pu être effectuée au cours de la deuxième année, elle peut être administrée plus tard. Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total deux doses de vaccin trivalent, en respectant un délai minimum d un mois entre les deux doses, quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies. En effet, le vaccin protège contre trois maladies. Les personnes qui ont présenté l une de ces maladies ne sont habituellement pas protégées contre les deux autres et administrer un vaccin vivant atténué à une personne déjà immunisée ne présente aucun inconvénient du fait de l inactivation du virus vaccinal par les anticorps préexistants. Il est recommandé d avancer la première dose de vaccin dès l âge de 9 mois avec un vaccin trivalent pour les enfants gardés en collectivité ; dans ce cas, l administration de la deuxième dose du vaccin trivalent est recommandée entre 12 et 15 mois et suffit. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. Recommandations autour d un cas de rougeole Dans le cadre du plan d élimination de la rougeole, des mesures préventives vaccinales 42 pour les personnes potentiellement réceptives 43 exposées à un cas de rougeole sont recommandées. Ces mesures concernent les contacts autour d un cas clinique ou confirmé biologiquement pour les contacts proches 44, et les contacts d un cas confirmé biologiquement dans les autres collectivités : Enfants âgés de 6 à 8 mois : une dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé (dans ce cas, le sujet recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal) ; Enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés (cf. recommandations particulières) : une dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage présumé, la seconde dose sera administrée entre 12 et 15 mois ; 42 Cf. Circulaire DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en œuvre de mesures préventives autour d un cas ou de cas groupés : 43 Personne sans antécédent certain de rougeole ou n ayant pas reçu deux doses de vaccin par le passé. 44 Entourage familial (personnes de la famille vivant sous le même toit), enfants et adultes de la même section en crèche ou en halte garderie, enfants et adultes exposés au domicile de garde quand le cas est gardé par une assistante maternelle. 16\n17 Personnes âgées de plus de 1 an et nées depuis 1980 : mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre deux doses de vaccin trivalent ; Professionnels de santé ou personnels en charge de la petite enfance, sans antécédent de rougeole ou n ayant pas reçu deux doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance : une dose de vaccin trivalent. L administration d une dose de vaccin, telle que préconisée ci-dessus, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. La vaccination antirougeoleuse est déconseillée pendant la grossesse, cependant, une vaccination réalisée accidentellement chez une femme enceinte ne doit pas conduire à un avis d interruption médicale de grossesse. Recommandations en situation de cas groupés de rougeole 45 En situation de cas groupés, des mesures vaccinales particulières et supplémentaires sont proposées. Elles reposent sur la notion qu en situation épidémique, la plupart des cas sont confirmés épidémiologiquement et que la valeur prédictive positive du diagnostic clinique est plus élevée qu en situation endémique. La vaccination est ainsi recommandée aux contacts proches et en collectivité sans attendre les résultats de laboratoire. En plus des recommandations autour d un cas, toutes les personnes, y compris celles nées avant 1980, sans antécédent connu de rougeole devraient compléter leur vaccination jusqu à obtenir en tout deux doses de vaccin trivalent. De la même manière, l administration d une dose de vaccin, telle que préconisée ci-dessus, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. Dans tous les cas, lorsque la situation requiert deux doses, l intervalle entre celles-ci sera de un mois au moins. Risque d exposition à la rubéole Les femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole, pour qui la vaccination contre la rubéole est recommandée, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, oreillons, rubéole) au lieu d un vaccin rubéoleux seul. Cette vaccination peut être pratiquée lors d une consultation de contraception ou prénuptiale par exemple. Les sérologies pré-vaccinales et postvaccinales ne sont pas utiles. Si les résultats d une sérologie confirmant l immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il n est pas utile de la vacciner. Il n y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité 46, ou à défaut au plus tôt après la sortie. Il est nécessaire de s assurer de l absence d une grossesse débutante et d éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d un risque tératogène théorique. 45 Survenue de 3 cas ou plus de rougeole parmi lesquels au moins un cas a été confirmé biologiquement, dans une même zone géographique et sur une période de temps limitée. Le nombre est ramené à 2 cas ou plus si les cas fréquentent une même collectivité (école, colonie de vacances, crèche ). 46 Cette vaccination peut être pratiquée par les sages-femmes : cf. arrêté du 10 janvier 2011 modifiant l arrêté du 22 mars 2005 fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à pratiquer idtexte=jorftext &datetexte=\n18 En milieu professionnel Les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l embauche ou en poste, devraient recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole. Les personnes travaillant dans les services accueillant des patients à risque de rougeole grave (immunodéprimés) devraient être vaccinées en priorité. Les professionnels en charge de la petite enfance devraient aussi recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole. Pour l ensemble de ces personnels dont les antécédents de vaccination ou de rougeole sont incertains, la vaccination peut être pratiquée sans qu un contrôle sérologique préalable soit systématiquement réalisé. Au contact d un cas, il est recommandé l administration d une dose de vaccin trivalent à tous les personnels susceptibles d être ou d avoir été exposés pour lesquels il n existe pas de preuve biologique de rougeole antérieure ou qui n ont pas reçu auparavant une vaccination complète à deux doses. Cette vaccination, si elle est réalisée dans les 72 heures qui suivent un contact avec un cas, peut éviter la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Schémas vaccinaux - Enfants âgés de 12 à 24 mois : une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à 12 mois et une 2 ème dose entre 13 et 24 mois. - Pour les enfants accueillis en collectivité avant l âge d un an : une dose de vaccin trivalent à 9 mois et une 2 ème dose entre 12 et 15 mois. - Les personnes nées depuis 1980 et âgées de plus de 24 mois : deux doses au total de vaccin trivalent, quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies VACCINATION CONTRE LA TUBERCULOSE Depuis la publication du décret de suspension de l obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d application 47, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l entrée en collectivité mais fait l objet d'une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose. Pour les enfants exposés à un risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée dès la naissance. Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu'à l'âge de 15 ans. L intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l âge de 3 mois pour éviter de vacciner un enfant qui aurait été contaminé. La vaccination ne s applique qu aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France. 47 Circulaire n DGS/RI1/ 2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension de l obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents. 18\n19 Les contre-indications médicales temporaires à la vaccination BCG sont constituées par les dermatoses étendues en évolution et les contre-indications définitives par les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH 48. Sont considérés comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l un des critères suivants : - enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; - enfant dont au moins l un des parents est originaire de l un de ces pays ; - enfant devant séjourner au moins un mois d affilée dans l un de ces pays ; - enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; - enfant résidant en Ile-de-France, en Guyane ou à Mayotte ; - enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, ) ou en contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie. Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont : - le continent africain dans son ensemble ; - le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; - les pays d Amérique Centrale et du Sud ; - les pays d Europe Centrale et de l Est y compris les pays de l ex URSS ; - dans l Union européenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie. Rappel : la revaccination par le BCG, en population générale et chez les professionnels exposés à la tuberculose, n est plus indiquée depuis En conséquence, l IDR à la tuberculine à 5 Unités (Tubertest ) n a pas lieu d être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG. Elle doit être pratiquée : 1 - pour vérifier l absence de tuberculose avant vaccination, excepté chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccinés sans test préalable ; 2 - au cours des enquêtes autour d un cas de tuberculose ; 3 - comme aide au diagnostic de la tuberculose ; 4 - comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions énumérées aux articles R et R du CSP. Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel 50 Une intradermoréaction à 5 unités de tuberculine liquide (IDR) est obligatoire pour certaines études et professions. Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence. Bien que le HCSP, ait recommandé, dans son avis du 5 mars 2010, la levée de l obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concernés, la réglementation n a pas été modifiée. 48 Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (JO n 174 du 29 juillet 2004). 49 Décret n du 30 juin 2004 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R et R du code de la santé publique (JO n 152 du 2 juillet 2004). Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (JO n 174 du 29 juillet 2004), Circulaire n DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004 relative à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et à la pratique des tests tuberculiniques. 50 Vaccinations obligatoires pour les étudiants, personnels des établissements de santé et autres établissements, services et structures visés par les articles L , R alinéa C et R du Code de la santé publique. 19\n20 Une vaccination par le BCG, même ancienne, reste exigée à l embauche pour les étudiants et les professionnels mentionnés aux articles R (alinéa C) et R du Code de la santé publique (en l absence d IDR positive 54 ). Sont considérées comme ayant satisfait à l obligation vaccinale par le BCG : - les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ; - les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG 51. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Schéma vaccinal Pour les enfants à risque élevé de tuberculose : - de la naissance à l âge de 2 mois révolus : 0,05ml de BCG par voie intradermique sans IDR préalable ; - entre 3 et 11 mois révolus : 0,05ml de BCG par voie intradermique après IDR négative ; - à partir de l âge de 12 mois : 0,1 ml de BCG après IDR négative VACCINATION CONTRE LA TYPHOÏDE En milieu professionnel La vaccination contre la typhoïde est obligatoire pour les personnels de laboratoire d analyses de biologie médicale, visés par l article L du CSP. Cette obligation ne concerne que les personnels exposés au risque de contamination (soit essentiellement les personnes qui manipulent des selles). Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n du17 mai Schéma vaccinal Une injection puis une revaccination tous les trois ans VACCINATION CONTRE LA VARICELLE Dans son avis du 5 juillet 2007, le HCSP n a pas recommandé dans une perspective de santé publique, la vaccination généralisée contre la varicelle des enfants à partir de l âge de 12 mois. La vaccination contre la varicelle est recommandée pour : - les adolescents de 12 à 18 ans n ayant pas d antécédent clinique de varicelle ou dont l histoire est douteuse ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ; - les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué ; - les femmes n ayant pas d antécédent clinique de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) dans les suites d une première grossesse ; - les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de 51 Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra être considérée comme une preuve d une vaccination par le BCG &pageFin=


Formation continue management leadership Paris > formation continue management paris > Ipag Executive Education\nManagement de projet & Leadership\nManagement & « Terrain »\nGestion & Contrôle de gestion\nNégociation & Relation client\nMarketing & NTIC\nMarketing & Opérationnalité\nWeb et @\nLe livret de recevabilité\nLes étapes et le tarif\nLe dossier VAP\nFormation continue management leadership Paris\nDevenir un meilleur manager avec la formation en Management et Leadership à Paris\nÊtre manager implique aujourd'hui d'assumer de nombreuses responsabilités et plusieurs rôles à la fois. Un bon manager doit toujours être capable d'anticiper tous les problèmes que son entreprise peut affronter. Il doit également toujours être à l'écoute de ses équipes et les diriger. Dans un environnement professionnel en constante évolution, diriger, organiser, financer et écouter à la fois est loin d'être facile. C'est la raison qui a amené IPAG Business School a développé une gamme de formations dédiées aux managers.\nTout comme la formation managers à Nice, l'offre de formation continue en management et leadership à Parispermet aux managers d'assumer plus efficacement leur rôle. La formation continue en management et leadership à Paris propose un grand nombre de formations modulaires comme le Management et Terrain, le Management et Communication ou encore la formation en management stratégique à Paris. En ce qui concerne la formation en management stratégique à Paris, elle propose 6 programmes et les cours sont dispensés par des professionnels en stratégie. Chaque module dure en moyenne 2 à 5 journées.\nTélécharger le catalogue Contactez Nous\nL'IPAG Business School peut également dispenser des programmes de formation sur mesure aux entreprises qui ont des besoins plus spécifiques. En plus des programmes courts comme la formation continue en management à Paris ou la formation leadership managers à Paris, l'IPAG Business School dispense également des formations sur mesure adaptées à la situation de l'entreprise. Tout comme les programmes de formation continue en management à Paris et de formation leadership managers à Paris, ces formations sur mesure contribuent à l'amélioration des compétences des équipes et à leur progression. L'IPAG Business School commence d'abord par identifier les contraintes qui constituent des obstacles à la réussite de l'entreprise. Il prépare ensuite les supports nécessaires qui serviront à dispenser les formations à l'entreprise. Les programmes de formation sur mesure sont entrepris à travers des séances pédagogiques dans un environnement alliant humour et convivialité. Les formateurs contrôlent également les feedbacks après les formations, pour voir si elles ont réellement permis d'obtenir de meilleurs résultats au sein de l'entreprise.\nTrouvez nous sur le net à partir des expressions : formation professionnelle finance Paris, formations diplôme management et gestion Nice, formations diplôme management et gestion Paris.\nAnticiper les changements majeurs\nPerfectionnement au management de projet\nPerfectionner son leadership\nL’intelligence émotionnelle : la clé du succès du leader\nRéussir sa prise de fonction managériale\nLes 7 fondamentaux du management\nRandonnée et management\nConduire les entretiens managériaux individuels\nPréparer et animer ses réunions\nLe modèle Process Com® : pour mieux communiquer\nDevenir coach !\nTableau de bord : outil de pilotage et d’aide à la décision\nPerformance dans le pilotage de l’activité\nÉlaborer son budget et le défendre\nIngénierie financière du trading\nDiagnostic financier et évaluation d’entreprise\nGestion et rentabilité des investissements\nConcevoir un business plan convaincant\nPolitique financière de l’entreprise et création de valeur actionnariale\nStratégies fondées sur les variations de capital\nCréation ou reprise d’entreprise : structure d’accueil, fiscalité et protection sociale\nLa rédaction d’un contrat : outils et méthodologie\nFaire face au contrôle et au contentieux fiscal\nStratégie fiscale des sociétés holdings\nDroit patrimonial de la famille et fiscalité\nLes risques patrimoniaux du chef d’entreprise\nDéployer sa stratégie commerciale\nManagement commercial : les 7 clés du succès\nAnimer et développer son réseau de distribution\nConcevoir son plan d’action commerciale (PAC)\nPiloter les grands comptes\nFormation pratique d’acheteurs\nReconquérir ses clients perdus\nDévelopper son chiffre d’affaires à l’international\nLes fondamentaux du marketing : méthodes et pratiques\nMarketing pour non-marketeurs\nMarketing B to B : l’adaptation au nouveau monde, clé de la survie\nLe lobbying : défense d’intérêts & stratégie d’influence\nLe benchmarking : méthodes et outils\nMétier de chef de produit\nDroit du Web 2.0 et 3.0\nMarketing digital pour PME\nAdWords : accroître son retour sur investissement\nRéférencement naturel et achat de mots-clés\nCommunication en ligne : simple comme un clic !\nAméliorer sa communication pour plus d’efficacité\nLa PNL : mieux comprendre l’humain\nSavoir gérer les conflits et s’affirmer\nGestion efficace des contrats de travail et modalités de rupture\nGestion anticipée des talents et compétences (GESTAC)\nComment gérer son entreprise dans le respect de la réglementation en vigueur\nFonction financière dans l’entreprise\nFonction jeune manager\nFonction manager « confirmé »\nFonction manager commercial\nDiplôme Management Général (DMG)\nExecutive MBA (Master Business Administration)\nMBA spécialisé Banque – Assurance\nTél.: +33 (0)1 53 63 89 80\nCopyright © 2013 Ipag Business School | Mentions légales | Site réalisé par Yateo


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Les meilleures randonnées du Smith Rock State Park - Oregon | AllTrails\nLes meilleures randonnées du Smith Rock State Park\nNº 5 sur 262 parcs d'État à Oregon\nVous cherchez un bon sentier à Smith Rock State Park, dans l'Oregon? AllTrails propose 14 superbes sentiers de randonnée, sentiers de course, pistes panoramiques et plus encore, avec des cartes de pistes et des itinéraires choisis avec soin, ainsi que des critiques détaillées et des photos de randonneurs, de campeurs et des amoureux de la nature comme vous. Prêt pour une activité? Il y a 6 sentiers modérés dans le parc d'état de Smith Rock, qui vont de 2,834 à 5 000 pieds au-dessus du niveau de la mer. Commencez à les vérifier et vous serez sur la piste en un rien de temps!\nSi vous appréciez des vues panoramiques sur les profonds canyons ou l'escalade, Smith Rock State Park est l'endroit idéal pour vous. Il y a plusieurs milliers de montées dans le parc. Plus d'un millier de routes sont verrouillées. Nous proposons également des kilomètres de sentiers de randonnée et de VTT. Tout au long de votre périple dans le canyon, vous pourrez voir des aigles royaux, des faucons des prairies, des cerfs mulets, des loutres de rivière et des castors. En raison de la spécificité et de la fragilité du parc, les gardes du parc appliquent la loi sur les animaux en laisse et encouragent vivement tous les utilisateurs du parc à rester sur les sentiers. Remarque: Les feux à ciel ouvert sont interdits en tout temps. Il y a un endroit désigné pour cuisiner avec des cuisinières au propane et au gaz. Il est interdit de cuisiner ailleurs dans le parc. Les lanternes à gaz sont également interdites. Fumer n'est autorisé que dans les véhicules.\nDavid Macindoe on Misery Ridge et River Trail\nBeau temps pour la randonnée. Commencé dans une chemise de flanelle, il est retombé dans une chemise à manches courtes au premier kilomètre. Le niveau d'eau élevé dans la rivière Crooked a provoqué des inondations du sentier et des détours (courts) créés par les parcs. Soucieux de revenir et de faire de la randonnée dans d'autres sentiers du parc!\nLindsey S on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nJour parfait pour cette randonnée, un peu couvert mais pas de pluie et de bonnes conditions de piste. Je suis content d'avoir apporté mes bâtons de randonnée, les lacets sont assez raides pour me rendre nerveux. La vue en valait la peine.\nJordan Sparks on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nPente raide jusqu'à Burma Rd. Sentier fluvial détruit. Hors route décent.\nShay Murray on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nVue différente du rocher de Smith. Beaucoup moins encombré et très agréable.\nLynn Vu on Misery Ridge et River Trail\nSteve Kazan on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nRandonnée insolite aujourd'hui sous la pluie. La piste était boueuse et un peu glissante. Une petite partie du sentier était submergée mais facile à gravir. La bonne nouvelle était - sans foule; Des fleurs sauvages jaunes à l’arrière et des mousses et des lichens colorés prennent vie. Bon moment pour y aller. Nous avons marché sur le devant. Cela nous a pris seulement une demi-heure, donc pas si fatigant. Le parc semble vraiment bien adapté à la course sur piste, même sous la pluie. Méfiez-vous de la chaleur en été. En résumé: les superlatifs des autres critiques sont vrais et une aventure à ne pas manquer.\nBrandie Maryanski on Crooked River Trail\nUne si agréable promenade. Vous pouvez marcher sur une très longue distance (nous avons parcouru 10 km) et regarder les grimpeurs, les randonneurs de l’autre côté, ainsi que sur les pistes et les pistes. Loutres, canards, oies, poissons. Les roches elles-mêmes et la rivière Crooked. Ce n'est pas difficile mais il faut de l'eau et des couches car l'ombre est beaucoup plus fraîche et vous pouvez vous déshydrater facilement ici.\ngarry donaldson on Misery Ridge et River Trail\nSheila Gallagher on Misery Ridge et River Trail\nPas de neige aujourd'hui. Très bonnes conditions et temps très doux. Profitez d'une randonnée printanière avec très peu d'autres randonneurs.\nRyan Thrower on Boucle Grey Butte Big East\nLes 6 premiers milles sont incroyables. Je voudrais sauter la partie qui vous mène à la route des services forestiers, et à moins que vous souhaitiez une course de classe 4 à la fin, courez le long du fleuve du côté ouest\nTy Cole on Misery Ridge et River Trail\nEncore une fois, ce sentier offre certaines des meilleures vues de Smith Rock!\nTy Cole on Boucle de route birmane\nJ'ai parcouru ce sentier plusieurs fois. Les lacets à l'arrière ont encore un peu de neige sur le sentier. seulement environ un quart de mile. Le reste de la piste est sec. Pas trop de monde à cette époque de l'année sur ce sentier. Beaucoup d'alpinistes cependant. Le parking était totalement plein.\nNicolle Myrick on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nJ'ai terminé ceci hier et c'était ma première randonnée en solo dans le centre de l'Oregon. Cela m'a pris 3 heures et demie avec beaucoup de temps de repos. La face arrière de Monkey Face avait un peu de glace, alors mes bâtons de trekking sont vraiment utiles. Je recommande de faire cette randonnée assez tôt, car il y a beaucoup de monde vers l'après-midi. Belle vue cependant!\nBen Smith on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nLundi 3/17, nous avons parcouru le procès de Wolf à Burma Road to Summit, mais au lieu de Monkey, nous sommes revenus par le sentier de la rivière. 12 km avec un gain d’altitude de ~ 1200 ft en cours de route. Il y avait un peu de tout, du sentier sec à la boue glissante à la neige. Excellente randonnée en début de saison pour commencer à faire marche arrière. Parfait avec de bonnes chaussures de randonnée et de bons bâtons - pas besoin de yacks ni de pics. La boue va probablement empirer dans les deux prochaines semaines.\nDustin Watts on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nNous sommes allés samedi, 16/03/19, et fait la boucle Misery Ridge. Belle journée avec un ciel dégagé et une vue magnifique. Accidentellement trouvé une géocache dans un rocher surplombé près du visage de singe qui était assez cool. Nous avons appelé avant de nous rendre à Smith Rock et la fille du bureau nous a recommandé de faire la boucle dans le sens des aiguilles d'une montre en raison de notre capacité à naviguer de haut en bas dans la neige et la glace et nous avons trouvé cela utile. La majeure partie de la boucle est de la boue ou de la boue mais les parties escarpées ont beaucoup de neige tassée et de la neige fondue qui était plutôt glissante. Les personnes atteintes de pics ou de yaktrax ne rencontrent cependant aucun problème. Le sentier devrait être complètement dégagé d’ici une semaine ou deux, je pense, mais c’est faisable maintenant sans équipement spécial. Nous y retournerons certainement.\nBob Hollister on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nNous sommes allés le 16 mars. Les conditions variaient entre terre battue, neige dure, neige glacée, boue et à peu près tout le reste. la dernière série de lacets en remontée vers la route de Birmanie était assez peu parcourue et il était donc un peu difficile de naviguer dans la neige épaisse.\nHkng Ldy on Sentier du loup\nBelle randonnée. Qui n'aime pas Smith Rock!\nHkng Ldy on Le chute\nGrande randonnée rapide pour les courses ou le jour même. Belle vue et juste la bonne longueur.\nAli Haugh on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nC'est une superbe randonnée avec une vue à couper le souffle! Une fois que le soleil les frappe, il y a des endroits boueux une fois que le soleil les frappe et le pic est assez gelé à toute heure de la journée. Les microspikes sont donc indispensables, à moins que vous ne vouliez supporter de ramper et de ramper.\nMelson H on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nprenez de l'eau, votre appareil photo, arrivez tôt ou tard; le midi est généralement le plus occupé. Misery Ridge est raide mais relativement court (pour une randonnée) et pas trop difficile si vous vous contentez de faire le pas Attendez-vous à un gain d'altitude d'environ 600 pieds. Méfiez-vous du sable meuble et des galets de lave en descente. Les vues du sommet valent la peine, et les séances de photos des grimpeurs.\nEmily Hurd on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nDioni Suarez on Misery Ridge et River Trail\nquelle randonnée incroyable a adoré, mon fils a 8 ans et il a fait la randonnée avec nous et a adoré.\nJennifer H. on Sentier Misery Ridge\nGrand sentier. Pas technique, mais difficile en raison de la pente raide tout au long du parcours. Je laisserais probablement les chiens et les petits enfants à la maison ou marcher avec eux sur un autre sentier. Très belle vue tout en haut, même par temps nuageux et pluvieux. Je ne pouvais pas trouver le lien avec les autres pistes au sommet, j'allais faire une boucle mais je faisais un aller-retour. Pas assez de signalisation là-bas et de nombreux petits sentiers qui ne mènent nulle part.\nKarla Benson on Boucle de route birmane\nJ'adore cette boucle. Je l'ai fait plusieurs fois. Je bonne randonnée modérément difficile. Les vues sont spectaculaires.\nJordan Cook on Misery Ridge et River Trail\nPas un moment d'ennui sur cette randonnée. Il y a une révélation spectaculaire de la face de singe lorsque vous montez sur une crête, ainsi que la bonne force de montée et de descente. Cette visite est suivie d'une belle promenade le long de la rivière jusqu'au point de départ, en passant par de nombreuses parois rocheuses pouvant être grimpées à admirer. Une superbe vitrine du terrain très désertique pour lequel cette région est connue.\nChes Courtney on Sentier du canyon du parc d'État de Smith Rock\nSuperbes vues sur la rivière, les alpinistes et tout le reste. Ce côté de la rivière a beaucoup moins de monde.\nAbbie U on Misery Ridge et River Trail\nCela nous a pris deux heures pour le faire. At-il fait dans le sens des aiguilles d’une montre avec le sentier de la rivière d’abord, puis la crête de la misère. Parfait pour une journée d'hiver. La crête de Misery nécessite de l'escalade mais la vue sur le canyon et la rivière est magnifique en descendant.\nKayla Dunn on Misery Ridge et Summit Trail Loop\nVaut chaque étape!\nDarin Carner on Boucle de route birmane\nEn traversant la rivière tordue, a pris une direction droite est. Les équipes d'entretien des sentiers sont sorties. Faire du bon travail. Environ 75 minute 7 mile loop était super. Hormis les hurlements des grimpeurs, pas seulement «grimper… grimper!», Crier juste pour agir comme des voyous. Eh bien, dans les années 90, il semblait que les grimpeurs constituaient un groupe de granola plus civilisé, généralement calme, à l’exception de la phrase occasionnelle. Beaucoup de gens apprécient la randonnée. Je n'ai pas vu une poubelle, c'était génial !!!\nLauren Best on Misery Ridge et River Trail\nune vue imprenable et un super sentier bien entretenu!\nJustin Hawk a enregistré Recording - Apr 19, 11:47 AM\nKatie Schaefer a enregistré Canyon Trail and Homestead Trail\nRobin Smith a enregistré Crooked River Trail\nDavid Macindoe a enregistré Misery Ridge and River Trail\nDiego Valter a enregistré Misery Ridge Trail\nMikka, Manuel and Parker I. a enregistré Misery Ridge and River Trail\nPaul Levesque a enregistré Recording - Apr 14, 04:36 PM\nJordan Sparks a enregistré Misery Ridge and Summit Trail Loop\nMark Koozer a enregistré Recording - Apr 12, 4:52 PM\nBekki Tucker a enregistré Recording - Apr 10, 06:31 PM\nEvan Kozierachi a enregistré Rope de Dope Trail\nEarit Powell a enregistré Misery Ridge and River Trail\nKarla Benson a enregistré Misery Ridge and Summit Trail Loop\nPascualita Crúz a enregistré Misery Ridge Trail\nEarit Powell a enregistré Wolf Tree Trail\nVeronica V. a enregistré Recording - Apr 07, 11:59 AM\nDennis D. a enregistré Recording - Apr 07, 11:59 AM\nSeth Olomew a enregistré Misery Ridge and River Trail\nJames C. a enregistré Burma Road Loop\nFrancesca Bassoo a enregistré Misery Ridge Trail\nLiz Browner a enregistré Misery Ridge and Summit Trail Loop\nKate Gribskov a enregistré Misery Ridge and Summit Trail Loop\nEric Heidebrecht a enregistré Recording - Mar 31, 03:43 PM\nMandy Hall a enregistré Misery Ridge and Summit Trail Loop\nVadim M. a enregistré River Trail\nBill Atwood a enregistré Recording - Mar 29, 3:05 PM\nAnastasia Yue a enregistré Wolf Tree Trail\nHarry Hagman a enregistré Misery Ridge and River Trail\nKarla Benson a enregistré Grey Butte Trail via Burma Road Trail\nBrian Lane a enregistré Recording - Mar 24, 03:28 PM\nMisery Ridge et River Trail\nBoucle de route birmane\nSentier Misery Ridge\nSentier Misery Ridge et Mesa Verde\nSentier du canyon du parc d'État de Smith Rock\nSentier de la corde\nChemin Grey Butte via le sentier Burma Road\nCanyon Trail et Homestead Trail\nBig Loop Crâne Creux et Gris Butte\nBoucle Grey Butte Big East


Comment bien fixer une échelle de toit ? | Echelle coulissante\nLes travaux de toitures nécessitent une attention particulière en matière de sécurité. En effet, une chute d’une telle hauteur peut s’avérer désastreuse. L’utilisation d’une échelle de toit est notamment recommandée pour éviter un éventuel accident. En effet, un toit n’est pas conçu pour supporter le poids d’un homme. L’échelle de toit permet d’éviter de passer à travers la toiture, mais offre aussi le bénéfice de se déplacer plus facilement, et aussi d’avoir des prises et des appuis pour éviter de glisser, notamment pour les toits inclinés. Disposer du bon matériel est utile, mais encore faut il savoir comment bien l’installer.\nPremière étape : Faire monter l’échelle sur le toit\nIl faut s’y prendre correctement pour faire monter une échelle de toit sur la toiture pour éviter de chuter, mais aussi pour qu’elle ne vous échappe des mains au risque de blesser des personnes en contrebas. La première étape consiste à faire monter l’échelle sur le toit. Pour cela, il faut positionner une échelle murale disposant de la bonne hauteur en veillant à ce qu’elle ait une parfaite inclinaison et une bonne stabilité. Il faut ensuite prendre l’échelle de toit sur une épaule de façon à pouvoir garder les deux mains libres, en veillant tout de même à ce qu’elle soit stable lors de la montée. Pour cela, le secret est de procéder petit à petit et de garder l’échelle contre soi.\nDeuxième étape : Accrocher l’échelle à la faitière du toit\nUne fois sur le toit, couchez l’échelle de toit avec la face munie de la roue en contact avec la toiture. Faites-la glisser jusqu’à ce que le crochet dépasse du faîtage du toit puis retournez l’échelle pour l’accrocher. L’échelle doit être accrochée à la faîtière et non appuyée à la gouttière, surtout si cette dernière est fragile. Il convient même de faire dépasser un peu le bas de l’échelle de la toiture. Une fois mise en place, vérifiez que l’échelle est bien accrochée. A présent, passez sur le toit et affairez-vous aux travaux sur votre toiture sans oublier bien sûr de vous attacher à l’échelle de toit grâce à un harnais.\nPreviousPrevious post: Comment construire une échelle de meunier ?\nNextNext post:Échelle ou escabeau ?


Ce weekend, j'ai fait des essais de décoration pour ma table de Noël...\nle mobilier de jardin et ses coussins brodés,\nla vaisselle à scènes sauvages,\nle lustre ornés de bois et de glaçons de verre,\nl'impression de diner en pleine nature le soir de Noël...\nMais cette table féérique n'est qu'un rêve...\nC'est un des décors fantastiques mis en scène dans une jardinerie proche de chez moi, Schilliger.\nJardinerie dans laquelle je pourrais habiter à l'année,\ntant leurs décorations au fil des saisons sont à chaque fois magnifiques.\nIls proposent ainsi tout pour le jardin et tout pour la maison...\nEt à Noël, des ambiances incroyables.\nCette table est ma préférée, mais n'importe laquelle des autres tables présentées aurait fait mon bonheur.\nCette table est un rêve, toute cette jardinerie est un rêve !\nIl suffit d'en passer l'entrée pour s'en rendre compte...\n(Ces mammouths sont articulés et accueillent les visiteurs à grand renfort de barrissements !)\nHélas, comme je ne pouvais pas voler cette table et tous ses accessoires sans me faire remarquer,\nje me suis contentée de remplir un de ces jolis paniers de petits objets fabuleux,\nqui viendront compléter mon Noël au Naturel...\nEn rêvant d'être aussi inspirée...\nPublié par valj Libellés : Noël\nsuzanne 6 décembre 2009 à 20:52\nLes jardinerie Schilliger sont magnifiques, il n'y a pas d'équivalent près de chez moi.\nramage 6 décembre 2009 à 23:47\nEst-ce que ce délicieux endroit se décline hors frontière ?\nj'aime bien aller chez Botanic, mais là, ils sont battus à plate couture, c'est magnifique et plein de poésie.\nUn beau Noël, on en rêve tous et toutes.\nChristine 7 décembre 2009 à 09:46\nJe me disais aussi "bizarre qu'elle ait prévu sa table de Noël dehors" !!\nCette jardinerie a l'air sublime, effectivement, et je suis allée faire un tour sur leur site... leurs photos sont moins belles que les tiennes !\nHélas, ils ne sont qu'en Suisse, et pourtant, en France, ils auraient largement leur place, les nôtres sont plus... "rustiques", moins raffinées !\naurore 7 décembre 2009 à 10:19\nTema 7 décembre 2009 à 11:53\ntu m'étonnes que tu craques!! quelle féérie!! j'admire surtout tout le décor végétal!!\nbouton de nacre 7 décembre 2009 à 14:04\nj'adore ton idée de noel au naturel sans en faire trop! elle correspond à l'image que je me fais de toi à travers ton blog : tout en finesse et simplicité! des biz\nVirginie 7 décembre 2009 à 19:53\nJ'ai aimé être étonnée (dîner dehors ?) puis charmée (par la déco de table somptueuse) et enfin ravie d'avoir un nouveau nom de jardinerie de talent même s'il n'en existe pas près de chez moi !\nJ'opte en ce moment pour des tons un peu plus forts mais j'aime beaucoup ces tons nature mais pas mièvre.\nMerci et bravo pour votre blog très élégant.\nilétaitunefois 7 décembre 2009 à 21:46\nJe suis sure que tu seras inspirée !! car les objets choisis donnent déjà le ton .... bises .\nstephanie 8 décembre 2009 à 20:05\nje suis sure que la tienne sera tout aussi jolie...\njuste pour céline 8 décembre 2009 à 23:07\nQuel plaisir de découvrir ton blog. la douceur de ton univers, de très belles photos, je suis sous le charme. Je reviendrai très vite. Bises. Céline\nHOMESWEETHOME 9 décembre 2009 à 16:54\nTes photos sont à tomber à la renverse Val ! cette jardinerie est un paradis sur terre ! je n'ai pas l'équivalent par ici....alors j'arriveeeee!!!!!!!plein de doux bisous. A bientôt\nzabielle 9 décembre 2009 à 21:50\nJ'aime beaucoup ton nouveau blog encore plus joli. Cette table de fete est superbe et j'allais m'inviter chez toi pour le réveillon !\nLaeriss 10 décembre 2009 à 10:46\nSuperbes photos d'une table de Noël qui ne peut que me ravir pour son côté naturel et champêtre ! Merci de cet instant passé ici ;-)\nla Bergère 11 décembre 2009 à 10:15\nJ'ai cru un instant que cette table était vraiment chez toi et je suis restée scotchée tant elle est magnifique! J'adore cette ambiance "Dîner dans la Nature", je comprends ton plaisir et partage ton émerveillement Val! Je te souhaite un beau week-end, continues de glaner à droite et à gauche des petites décos, ta maison n'en sera que plus belle!\nannso 11 décembre 2009 à 10:28\nJe comprends que cette table te fasse craquer ! J'aime beaucoup l'idée de réveillonner en pleine nature ... tu nous montreras ta table, dis ?!!!!\nCôté Arcades 11 décembre 2009 à 17:25\nDes essais très réussis !!!\nbalzac44 14 décembre 2009 à 18:07\nje trouve ton blog par l´intermédiaire de Bri (En Porvence)! J´aime bcp ce que tu as choisi comme déco!\nAu début je croyais que c´était en réalité TA table de Noël et je me suis dit...oh là là! une Pro!! Tu m´as fait peur...ce n´était pas normal, d´avoir ca dans une maison normale!!\ntrop beau pour être vrai!je suis sûre que ton intérieur est plus vivante et naturelle, où on ose s´assoior sans rien déchirer!\ncris 15 décembre 2009 à 20:29\nwouahh j'allais dire comment fait elle pour mettre tout çà dans sa salle à manger ???? Voilà ce que sait quand on s'arrête à la première phrase ;))) Tes photos comme d'hab' le top, ton choix naturel, j'aurais pas mieux fait..je te plains d'avoir un lieu de tentation si près de chez toi ;))grosses bises ma belle\njardindessimples 21 décembre 2009 à 14:03\nTu nous fait un beau cadeau de Noël avec ces photos sublimisssssimes.Une adresse que je vais garder précieusement moi qui cherche sans arrêt de nouvelles adresses deco .\nliliose3222 21 décembre 2009 à 20:08\nJolie mise en scène, de quoi ressortir les yeux remplis d'étoiles .. et les bras bien chargés.\nJoyeuses Fêtes de fin d'année et à plus tard *****\nAnonyme 30 novembre 2012 à 11:13\nayant travaillé chez Schilliger pendant 4ans , je confirme , cette jardinerie n'a aucun équivalent hors frontières helvétiques, elle est juste de toute beauté proposant des décors féeriques pour la fin d'année