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Accueil Un trimestre en Europe Usages Une nette progression du taux d’équipement en TIC des ménages européens\nDepuis 2005, le taux d’équipement des ménages européens en technologies de l’information et de la communication (TIC) dépasse celui des ménages américains. Il s’agit d’un véritable rattrapage technologique, notamment sur le plan informatique, l’Europe cumulant un retard par rapport aux Etats-Unis de près de dix ans en 1997, année où l’Internet commençait à peine à se banaliser auprès du grand public.\nEn matière de téléphonie, l’Eurobaromètre spécial de la Commission européenne (sondage TNS décembre 2005-janvier 2006) révèle que 97 % des Européens ont accès à la téléphonie, laquelle est désormais un véritable service universel. 80 % des Européens ont accès à la téléphonie mobile et 78 % à la téléphonie fixe. Enfin, 61 % des Européens ont à la fois accès au téléphone fixe et mobile. Toutefois, des disparités subsistent parmi les pays européens : le taux de pénétration de la téléphonie est inférieur à 80 % en Roumanie, en Bulgarie et en Pologne alors qu’il atteint 100 % aux Pays-Bas, en Finlande ou en Suède. 99 % des Français disposent d’un accès à la téléphonie mais le taux de pénétration de la téléphonie mobile en France est en deçà de ses voisins européens. Ainsi, en 2005, seuls 75,2 % des Français disposaient d’un téléphone mobile.En 2006, près de 50 millions de Français sont équipés d’un téléphone mobile, soit un taux de pénétration de 81,3 % (+ 8,1 % en un an). Ce rattrapage est lié notamment au succès des offres des MVNO (opérateurs mobiles virtuels), lequel risque d’être amplifié par l’arrivée de la grande distribution sur ce secteur, Auchan et Carrefour ayant lancé leur propre offre. Le taux de pénétration du téléphone mobile en France reste cependant bien inférieur à celui de l’Allemagne (96 %) ou de l’Espagne (97 %).\nL’équipement en ordinateurs personnels (PC) est lui aussi en forte hausse : avec 72 millions d’ordinateurs, l’Europe dépasse désormais les Etats-Unis (67 millions d’ordinateurs). Selon l’étude Eurobaromètre, 52 % des Européens disposent d’un ordinateur à la maison, mais ce taux atteint 83 % aux Pays-Bas, 79 % en Suède ou encore 77 % au Danemark. La France se situe juste au-dessus de la moyenne européenne avec 56 % des ménages disposant d’un PC. La Bulgarie (13 %), la Roumanie (30 %), la Grèce (33 %) et le Portugal (34 %) accusent un retard considérable.\nEn ce qui concerne l’accès à Internet, l’étude Eurobaromètre révèle des disparités encore plus importantes. La courbe du taux de pénétration d’Internet en Europe suit globalement celle du taux d’équipement en PC dans la mesure où 97 % des ménages accèdent au Web par ordinateur contre 6 % par le téléphone mobile et 2 % par le téléviseur. Ainsi, 80 % des Hollandais disposent d’un accès à Internet à la maison, 74 % des Suédois et 68 % des Danois. A l’autre extrémité de la courbe, seuls 8 % des Bulgares disposent d’un accès Internet à domicile, 11 % des Roumains et 14 % des Slovaques. Avec 40 % des foyers raccordés au réseau, l’accès à Internet en France équivaut strictement à la moyenne européenne, loin devant l’Espagne (28 %), mais bien derrière l’Allemagne (44 %) et la Grande-Bretagne (50 %).\nLa France se singularise en Europe par l’importance de la pénétration de l’Internet à haut débit comparé à son taux de pénétration général : alors que la moyenne européenne pour l’Internet haut débit se situe à 23 %, la France affiche un taux de 34 % de la population contre 32 % en Grande-Bretagne, 19 % en Allemagne ou 16 % en Espagne. En revanche, les pays nordiques conservent leur avance également dans l’accès à l’Internet haut débit avec 62 % des Hollandais, 49 % des Danois, 45 % des Suédois et 41 % des Finlandais. La France dispose toutefois du taux le plus élevé pour l’accès à l’Internet sans fil : avec près d’un ménage sur deux disposant d’un routeur Wi-Fi, l’Hexagone se situe bien au-delà de la moyenne européenne (27 %). Cette particularité s’explique notamment par l’équipement relativement tardif des Français pour l’accès à l’Internet haut débit, ce qui leur a permis de bénéficier des innovations les plus récentes. En effet, la France connaît depuis 2003 un rattrapage accéléré de son taux de pénétration d’Internet du fait de la concurrence entre opérateurs. L’Hexagone est d’ailleurs également le troisième pays au monde pour la téléphonie sous IP, le premier pays européens à avoir bénéficié des offres triple play, enfin un des pays au monde où le coût de l’accès est le moins élevé.\nEtude sur les communications électroniques auprès des ménages, décembre 2005-janvier 2006, Eurobaromètre Spécial 249-TNS Opinion § Social, Commission européenne, juillet 2006, 131 pages.\n« La consommation des ménages en TIC depuis 45 ans », Régis Arthaut, INSEE Première, septembre 2006.\n« La France affiche son dynamisme dans les nouvelles technologies », Ghislaine Alajouanine, Les Echos, 9 octobre 2006.\n« Près de 50 millions de Français possèdent désormais un mobile », Frédéric Schaeffer, Les Echos, 7 novembre 2006.\n« 81 % des Français ont un mobile, taux inférieur à nos voisins européens », AFP in http://www.tv5monde.org, 15 novembre 2006.


[Cherche] Stage technicien - PA - Forum Geekzone\n[Cherche] Stage technicien\nPinkPanzer Février 2, 2007, 11:41 #1\nje suis actuellement en 4ème année d’étude à l’INSA Strasbourg et prépare un diplôme d’ingénieur en mécatronique.\nPour ceux qui découvrent ce mot (et ils sont nombreux), la mécatronique est une discipline comprenant mécanique, électronique et automatique, qui possède notamment des applications en process, dans l’automobile et dans la robotique.\nJe cherche un stage technicien dans une entreprise dont le domaine d’activité est en relation avec un des domaines cité ci dessus (ca ratisse donc assez large), qui serait mon deuxième stage en entreprise (après mon stage ouvrier de l’année dernière).\nLa durée du stage serait de 12 SEMAINES environs.\nJe souhaite effectuer le stage HORS FRANCE si possible afin de valider ma mobilité internationale et d’être libre de faire mon projet de fin d’études où je le souhaite.\nNaturellement, le but du stage est d’intégrer une équipe en tant que technicien.\nMon plus gros problème est qu’étant Alsacien, je devrais logiquement faire ce stage en Allemagne mais cela est rendu compliqué par mon niveau relativement bas en Allemand.\nEn revanche, j’ai une bonne maitrise de l’anglais (900+ au TOEIC pour donner une idée). Je peux donc effectuer un stage in english (ou naturellement en francais, mais ce serait dommage) et suis prèt à bouger où il le faut (angleterre, allemagne, benelux, …)\nSi vous avez une proposition, une idée, un conseil, n’hésitez pas à me la soumettre.\nJe suis également très intéressé par les suggestions des ex-étudiants ayant un diplôme d’ing/master qui peuvent me donner des pistes de recherche, voir des contacts. Trouver des pistes pour un stage anglophone se révèle être plus dur que je ne pensais !


Les étagères de culture mobiles à haute densité sont conçues& fabriqué par Opticlimate Farm Limited, pour l'industrie de l'agriculture verticale. Il s'agit de systèmes de culture agricole à haute densité personnalisés pour la plantation intérieure de cannabis de haute qualité, de la propagation à la fleur& récoltez ses fonctions personnalisées modulaires mobiles augmenteront votre rendement de croissance.\nLes étagères de culture mobiles haute densité sont conçues& fabriqué par Opticlimate Farm Limited, pour l'industrie de l'agriculture verticale. Il s'agit de systèmes de culture agricole à haute densité personnalisés\nLes supports en acier enduits de poudre durables réduisent l'apparition de parasites et de maladies des plantes.\nPlateaux de culture en ABS avec un réseau de canaux de drainage et d'inondation pour permettre à l'eau de faire surface et de s'écouler uniformément.\nIl peut être converti en modules personnalisés Pile simple de conversion modulaire, piles doubles et piles triples.\nCette solution apporte plus d'espaces de croissance par rapport à une seule couche. Et obtenir plus de rendement.\nToutes nos unités fournies (floraison, légumes et clone) sont équipées d'un éclairage LED leader de l'industrie et d'un variateur intelligent (0-100 % dimmable). Nos lampes de culture à LED ont enregistré CE& Certification ROHS.\nLes étagères de culture mobiles à haute densité vous permettent de convertir cet espace d'allée perdu en un espace de croissance précieux. Les racks de culture multi-mobiles vous permettent de déplacer des rangées entières de rayonnages les unes à côté des autres pour utiliser presque tout votre espace disponible pour la culture, et vous donne la possibilité de déplacer les racks d'avant en arrière pour créer des allées selon les besoins pour un entretien facile des plantes ( arrosage, taille, etc.). Où il y a une usine de plantes, où il y a Opticlimatefarm.\nSystème de culture agricole personnalisé.\nÉclairage LED leader de l'industrie + gradateur intelligent


Démarche diagnostique et thérapeutique devant une hypoxémie - Encyclopédie médicale - Medix\nDémarche diagnostique et thérapeutique devant une hypoxémie\nResponsable d’hypoxie tissulaire, l’hypoxémie a des conséquences néfastes pour l’organisme.\nLa mise en évidence d’une hypoxémie par la gazométrie artérielle peut nécessiter une prise en charge urgente en milieu spécialisé selon son degré de gravité.\nDans tous les cas, la recherche d’une étiologie s’impose afin de débuter le traitement spécifique mais ne doit pas retarder l’oxygénothérapie.\nL’hypoventilation alvéolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion pulmonaire, le shunt vrai et les troubles de diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire sont les principaux mécanismes responsables d’hypoxémie.\nDans la plupart des cas, l’interrogatoire, l’examen clinique et l’analyse d’examens complémentaires non invasifs suffisent au diagnostic étiologique.\nLa prise en charge thérapeutique associe le traitement étiologique à l’oxygénothérapie selon certaines règles de prescription.\nLa démarche diagnostique et thérapeutique devant une hypoxémie est différente selon le caractère aigu ou chronique de celle-ci.\nCet article abordera essentiellement le cas de l’hypoxémie subaiguë ou chronique (l’hypoxémie aiguë est développée dans le cadre de l’insuffisance respiratoire aiguë).\nL’interrogatoire et l’examen clinique, les gaz du sang, la radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme permettent d’évaluer la gravité de l’hypoxémie et d’identifier, avec les épreuves fonctionnelles respiratoires, les pathologies les plus fréquemment en cause.\nCette démarche diagnostique est essentielle afin de proposer un traitement étiologique, mais elle ne doit pas retarder le traitement symptomatique (oxygénothérapie) dans les situations critiques.\nChez l’homme comme chez tous les mammifères, l’apport d’oxygène (O2) à la mitochondrie est indispensable au métabolisme aérobie et à l’intégrité cellulaire.\nEn l’absence de système de stockage dans les tissus, seul un apport permanent d’O2 adapté aux besoins métaboliques permet d’éviter la production d’acide lactique par le métabolisme anaérobie.\nUne diminution de la pression partielle d’O2 dans les tissus (hypoxie tissulaire) peut aboutir au dysfonctionnement d’un organe, voire à la mort.\nSchématiquement, le transport de l’O2 de l’air ambiant vers la mitochondrie dépend principalement : de la ventilation alvéolaire, de l’adéquation de la ventilation à la perfusion pulmonaire, de la quantité d’hémoglobine disponible et de son affinité pour l’O2, du débit cardiaque et du débit capillaire intratissulaire.\nDéfinition de l’hypoxémie :\nLa pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) est un indicateur facilement accessible de l’efficacité de l’échangeur pulmonaire dont la finalité est l’oxygénation tissulaire. Habituellement, l’hypoxémie est définie par une diminution de la PaO2 lors de la mesure des gaz du sang.\nElle constitue l’une des quatre causes d’hypoxie tissulaire avec l’anémie, l’hypoxie de stase (diminution du débit sanguin local ou cardiaque) et l’hypoxie histotoxique (altération de la respiration mitochondriale par intoxication par exemple).\nLes trois mécanismes physiopathologiques les plus impliqués dans la genèse d’une hypoxémie sont : l’hypoventilation alvéolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) et les shunts (courts-circuits vasculaires droit-gauche et courts-circuits intrapulmonaires).\nLe rôle des troubles de la diffusion classiquement invoqué est plus discuté dans les causes d’hypoxémie franche.\nEnfin, la diminution de la pression partielle inspirée d’oxygène (PiO2) est une situation moins fréquente, liée à l’environnement.\nA - Hypoventilation alvéolaire :\nL’hypoventilation alvéolaire peut être définie comme un défaut de renouvellement des gaz alvéolaires nécessaire au maintien d’une PaCO2 normale.\nL’hypoventilation alvéolaire pure est une cause peu fréquente d’hypoxémie en pratique clinique.\nDans la plupart des cas, l’hypoventilation alvéolaire est associée à une ou plusieurs autres causes d’hypoxémie.\nL’hypoventilation alvéolaire pure est habituellement liée à une dépression du système nerveux central par intoxication médicamenteuse ou à une pathologie neuromusculaire touchant les muscles respiratoires.\nLa ventilation totale d’un patient est le produit de la fréquence respiratoire par le volume courant.\nElle est mesurée au cours de l’expiration (les volumes inspirés et expirés sont à peu près les mêmes) et est appelée ventilation expirée par minute ou VE. VE (l min–1) a deux composantes : la ventilation alvéolaire (VA) qui contribue à l’élimination du CO2 et la ventilation de l’espace mort (VD) qui ne participe pas à cette élimination.\nAinsi : VE = VA+VD\nÀ l’état stable, la production de CO2 (V˙ CO2) est égale à la quantité totale de CO2 expirée en ml min–1.\nLa quantité de CO2 éliminée est déterminée par la ventilation alvéolaire (VA) et la concentration fractionnaire de CO2 dans le gaz alvéolaire (FACO2).\nL’espace mort n’intervient pas car il ne participe pas aux échanges gazeux.\nVCO2 (mlmin–1) = VA X FACO2\nCette équation peut être modifiée et exprimée avec les unités de mesure habituelles :\nVA (lmin– 1) = [VCO2 (ml min– 1) / PaCO2 mmHg] × 0,863\nLa constante 0,863 est nécessaire compte tenu de l’expression de la VCO2 en conditions standard temperature and pressure dry (STPD) et de la VA en conditions body temperature ambient pressure saturated (BTPS).\nDans cette équation la PACO2 (PCO2 alvéolaire) est assimilée à la PaCO2 (PCO2 artérielle), ce qui est une approximation vraie pour l’ensemble des alvéoles mais pas pour toutes.\nLa relation entre la ventilation alvéolaire et la PaCO2 est d’une importance fondamentale.\nElle indique, par exemple, que lorsque la ventilation alvéolaire est divisée par deux, la PaCO2 double (si VCO2 reste inchangée).\nAinsi, lors d’une hypoventilation alvéolaire, l’hypoxémie s’accompagne d’une hypercapnie.\nLa relation entre la baisse de la PaO2 et l’augmentation de la PaCO2 produite par l’hypoventilation peut être prédite par l’équation des gaz alvéolaires si l’on connaît la teneur en oxygène du gaz inspiré et la valeur du quotient respiratoire R (rapport production de CO2/consommation d’O2; dépendant du métabolisme des tissus et normalement égal à 0,8).\nLa forme simplifiée de l’équation des gaz alvéolaire peut s’écrire :\nPAO2 = PIO2 – (PA CO2 / R)\n(où PACO2 = PaCO2 ; PIO2 = FiO2 × (PB – PH2O) avec PB = pression barométrique et PH2O = pression de vapeur d’eau dans les voies aériennes à 37 °C).\nL’hypoxémie associée à l’hypoventilation ne résulte pas d’une défaillance des échanges gazeux mais d’une inadaptation de la pompe ventilatoire dans la plupart des cas. Une différence (ou gradient) alvéolo-artérielle en PO2 [(A-a) O2] normale (c’est-à-dire inférieure à 15mmHg ou plus simplement une somme PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg) est le témoin de l’efficacité des échanges gazeux et permet de distinguer une hypoventilation alvéolaire d’une autre cause d’hypoxémie.\nB - Troubles de la distribution des rapports ventilation/perfusion (VA/Q) :\nLa mauvaise harmonisation de la ventilation et du débit sanguin pulmonaire est responsable de la plupart des perturbations des échanges gazeux.\nLe poumon n’est pas constitué d’une simple unité d’échange gazeux mais comporte plusieurs millions d’unités perfusées en parallèle et ventilées à la fois en parallèle et en série.\nCette distribution complexe de la ventilation et de la perfusion sanguine est influencée par des modifications physiologiques comme le changement de position et les variations de volumes pulmonaires par exemple, mais également par la pathologie.\nLe rapport VA/Q peut varier de zéro (zone perfusée mais non ventilée, ou shunt) à l’infini (zone ventilée mais non perfusée, ou espace mort).\nCe rapport est un déterminant majeur de la composition gazeuse (PO2 et PCO2) du sang terminocapillaire au niveau d’une unité pulmonaire.\nEn pathologie, quatre grands types d’anomalies du rapport VA/Q peuvent être observés :\n– l’effet shunt où VA/Q est diminué (unités pulmonaires perfusées mais mal ventilées) ;\n– le shunt vrai (abordé séparément bien que fréquemment associé à l’effet shunt en clinique) où VA/Q = 0 (unités pulmonaires perfusées mais non ventilées) ;\n– l’effet espace mort où VA/Q est augmenté (unités pulmonaires ventilées mais mal perfusées) ;\n– l’espace mort où VA/Q tend vers l’infini (unités pulmonaires ventilées mais non perfusées).\nL’effet shunt correspond à la perfusion d’unités pulmonaires dont la ventilation est diminuée. Les territoires à bas VA/Q contribuent à l’hypoxémie contrairement aux territoires à hauts VA/Q.\nDes zones à bas rapport VA/Q se développent le plus souvent lors des bronchopneumopathies chroniques obstructives ou des pathologies interstitielles pulmonaires.\nCependant, ces zones à bas VA/Q peuvent également être observées lors de l’augmentation de la perfusion de territoires normalement ventilés.\nCette situation peut survenir lors de l’embolie pulmonaire au cours de laquelle le débit sanguin des territoires vasculaires obstrués est redistribué dans les zones saines.\nDes réflexes locaux interviennent pour atténuer les inégalités du rapport VA/Q.\nL’augmentation de la PCO2 dans les voies aériennes entraîne un relâchement des muscles lisses bronchiolaires qui tend à augmenter la ventilation locale.\nUn autre réflexe appelé vasoconstriction hypoxique intervient dans la régulation des rapports VA/Q.\nL’apparition d’une zone perfusée mal ventilée entraîne une hypoxie alvéolaire.\nCette hypoxie alvéolaire induit une contraction des muscles lisses des parois des petites artérioles adjacentes et permet la diminution de la perfusion.\nAinsi, la vasoconstriction hypoxique tend à corriger l’effet shunt mais peut avoir des conséquences délétères au long cours en favorisant l’hypertension artérielle pulmonaire et l’insuffisance ventriculaire droite.\nLe développement d’inégalités du rapport ventilation/perfusion retentit sur l’ensemble des échanges gazeux du poumon, c’est-à-dire sur sa capacité à capter l’O2 et à rejeter le CO2. Les contenus en O2 (CO2) et en CO2 (CO2) des capillaires pulmonaires terminaux de chaque alvéole sont déterminés par les pressions partielles de ces gaz dans les alvéoles (identiques à celles des capillaires terminaux) et par les courbes de dissociation de l’hémoglobine pour ces deux gaz.\nLa composition finale dépend non seulement des contenus en O2 et en CO2 mais aussi du niveau de perfusion de chaque compartiment alvéolaire.\nOn pourrait donc s’attendre à retrouver une hypoxémie avec hypercapnie chez les patients présentant des inégalités VA/Q.\nEn réalité, une faible élévation de la PaCO2 active les chémorécepteurs et stimule la ventilation minute qui agit essentiellement sur les territoires déjà correctement ventilés.\nL’augmentation de la ventilation augmente la PO2 alvéolaire mais apporte peu de contenu en O2 au capillaire pulmonaire.\nÀ l’inverse, le CO2 est plus facilement éliminé par l’hyperventilation.\nAinsi, une augmentation de la ventilation globale chez un patient présentant des anomalies des rapports VA/Q évite l’hypercapnie mais ne corrige pas l’hypoxémie.\nClassiquement, l’effet shunt se traduit par une hypoxémie associée à une hypocapnie lors de la mesure des gaz du sang.\nSi les inégalités des VA/Q augmentent de façon importante, l’augmentation de ventilation requise peut être supérieure aux capacités maximales du patient.\nLorsque le travail respiratoire dépasse un niveau tolérable, la PaCO2 augmente jusqu’à un nouvel état d’équilibre.\nEn dehors de l’hypoventilation alvéolaire, toutes les causes d’hypoxémie induisent une hyperventilation compensatoire responsable d’hypocapnie.\nL’apparition d’une hypercapnie est le témoin d’une fatigue musculaire dans la plupart des cas.\nEspace mort et effet espace mort\nL’espace mort correspond au volume d’air ayant pénétré dans le poumon qui ne participe pas aux échanges gazeux alvéolocapillaires (espace mort anatomique des voies aériennes de conduction et espace mort alvéolaire non perfusé).\nL’effet espace mort résulte de la diminution de la perfusion d’unités alvéolaires qui restent ventilées.\nLes territoires où siège une obstruction vasculaire (embolie, thrombose…) développent un haut rapport VA/Q, voire un espace mort suivant le degré d’atteinte vasculaire.\nL’emphysème pulmonaire, pathologie au cours de laquelle la destruction du lit capillaire alvéolaire est souvent supérieure à la diminution de la ventilation, est une autre cause très fréquente de haut rapport VA/Q.\nDans l’effet espace mort, l’hypoxémie est d’autant plus profonde que le nombre d’alvéoles ne participant plus aux échanges gazeux est important.\nC - Shunt vrai :\nLe shunt correspond au passage de sang veineux dans le système artériel sans avoir traversé les zones ventilées du poumon.\nEn situation normale, une partie du sang des artères bronchiques est drainé par les veines pulmonaires et une petite quantité de sang veineux coronarien se draîne dans le ventricule gauche à travers les veines de Thébésius.\nCet apport de sang appauvri en O2 correspond au shunt physiologique droit-gauche estimé à 2-3% du débit cardiaque.\nEn pathologie, le shunt peut provenir de communications entre le coeur droit et le coeur gauche, de fistules artérioveineuses pulmonaires ou de sang veineux mêlé ayant traversé des zones pulmonaires non ventilées.\nLa diminution de la PaO2 résulte de l’apport de sang non enrichi en O2.\nPhysiologiquement, le shunt est défini par la persistance d’un gradient alvéoloartériel en O2 ([A-a] O2) élevé malgré l’inhalation d’O2 pur.\nDans le cas des shunts intrapulmonaires, l’absence totale de ventilation (atélectasies et oedèmes pulmonaires quelle qu’en soit l’origine) s’accompagne d’un certain débit de perfusion.\nLe sang capillaire circule au contact d’alvéoles non fonctionnelles, ce qui explique l’inefficacité de l’O2 pur à corriger l’hypoxémie.\nMalgré ce court-circuit, la PaCO2 n’est pas augmentée habituellement. En effet, la stimulation des chémorécepteurs par l’hypoxémie entraîne une hyperventilation qui,même si elle est modérée, suffit à normaliser la PaCO2. Lors d’un test d’hyperoxie, il faut s’assurer que la FiO2 soit réellement à 100% car les résultats des gaz du sang observés lors d’un effet shunt sévère peuvent être identiques à ceux d’un shunt tant que l’O2 n’est pas administré à l’état pur.\nAprès 30minutes de ventilation avec une FiO2 de 100 %, toutes les alvéoles sont supposées contenir de l’O2 pur.\nAinsi, lorsque le shunt est provoqué par l’addition de sang veineux mêlé vfl (sang artériel pulmonaire) au sang provenant des capillaires c’ (sang veineux pulmonaire), le débit relatif du shunt peut être calculé.\nLe débit total d’O2 est le débit sanguin total (QT) multiplié par le contenu artériel en O2 (CaO2). Ce débit doit être égal à la somme des débits d’O2 dans le sang shunté ( Qs ✕ CvO2 ) et le sang capillaire terminal [QT - QS] × Cc’O2). Ainsi : QT × CaO2 = (Qs × C v√ O2) + (QT – Qs) × Cc’O2 Le pourcentage de shunt peut donc être calculé par la formule : QS/QT = (Cc’O2 – CaO2 ) / ( Cc’O2 – Cv√O2 ) × 100 Sous FiO2 à 100 %, l’influence des inégalités du rapport VA/Q, de la diffusion et de la Pvfl02 sur le rapport QS/QT disparaissent. Pour ce calcul, on admet que la PO2 dans le sang capillaire terminal (Pc’O2) est équivalente à la PAO2 calculée et on déduit la saturation en O2 de c’ (Sc’O2) grâce à une courbe standard de dissociation de l’hémoglobine.\nCc’O2 sera obtenu en multipliant Sc’O2 au contenu du sang à concentration normale d’hémoglobine (20 ml d’O2 100 ml–1).\nL’inhalation d’O2 pur est une méthode très sensible de mesure du shunt.\nEn effet, compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de l’hémoglobine pour l’O2, lorsque la PO2 est élevée (pente faible), une petite diminution du contenu artériel en O2 entraîne une baisse relativement importante de la PO2.\nCependant, il faut noter que l’inhalation d’O2 pur peut entraîner des atélectasies par absorption dans les alvéoles peu ventilées mais perfusées (remplacement de l’azote alvéolaire, gaz peu soluble qui évite le collapsus, par l’O2 pur).\nCes atélectasies peuvent aboutir à une surestimation du shunt par l’épreuve d’hyperoxie.\nD - Troubles de la diffusion :\nLa diffusion d’un gaz en phase liquide ou dans un fragment tissulaire obéit à la loi de Fick dans laquelle interviennent la surface et l’épaisseur de la couche de tissu traversée.\nCertaines pathologies (pneumopathies infiltratives diffuses, fibrose pulmonaire…) entraînent des altérations histologiques de la membrane alvéolocapillaire (augmentation d’épaisseur par exemple) qui gênent le transfert de l’O2 de l’alvéole vers le sang capillaire.\nCes altérations de la membrane alvéolocapillaire sont susceptibles de diminuer la diffusion de l’O2 surtout à l’exercice du fait d’une diminution du temps de transit capillaire en rapport avec l’augmentation du débit cardiaque.\nLe rôle des troubles de la diffusion dans la genèse de l’hypoxémie reste discuté, les anomalies du rapport VA/Q ayant probablement une responsabilité plus importante.\nE - Diminution de pression partielle inspirée d’oxygène :\nL’hypoxémie secondaire à la respiration d’unmélange gazeux à faible FiO2 est rare.\nElle peut survenir en cas d’accumulation d’autres gaz (pièce enfumée, dégagement de CO2 ou de méthane dans les mines…) ou de consommation de l’O2 (incendie).\nEn altitude, la baisse de la pression atmosphérique entraîne une baisse de la PO2 inspirée alors que la composition de l’air n’est pas modifiée (FiO2 = 0,21).\nF - Autres mécanismes d’hypoxémie :\nSi la PO2 dans le sang veineuxmêlé (PvflO2) diminue, l’alvéole devra fournir plus d’O2 au sang capillaire pulmonaire que si la PvflO2 était normale.\nÀ ventilation constante, la PaO2 devrait donc diminuer.\nDans les conditions normales, la diminution de la PvflO2 entraîne une augmentation plus importante de la ventilation que de la perfusion pulmonaire et la PaO2 reste normale.\nEn présence de trouble de la distribution des rapports VA/Q ou de shunt vrai, les échanges gazeux déjà perturbés ne pourront pas s’adapter à la diminution de la PvflO2. Théoriquement, la diminution de la PvflO2 peut s’observer lorsque la consommation d’O2 augmente à débit cardiaque constant, lorsque le débit cardiaque diminue à consommation d’O2 constante et lorsque le contenu artériel en O2 diminue à débit cardiaque et consommation d’O2 constants.\nDémarche diagnostique devant une hypoxémie de repos :\nLa démarche diagnostique devant une hypoxémie de repos dépend du contexte clinique.\nLes hypoxémies graves observées dans l’insuffisance respiratoire aiguë nécessitent une prise en charge rapide en réanimation où des moyens d’investigation invasifs peuvent être nécessaires au diagnostic étiologique.\nEn situation moins aiguë, l’interrogatoire, l’examen clinique, la radiographie pulmonaire et les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent d’identifier la cause de l’hypoxémie.\nL’interrogatoire permet de préciser les facteurs de risque et antécédents du patient : âge, intoxication (tabac, alcool, toxicomanie intraveineuse), exposition professionnelle, animaux domestiques, pathologies connues (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique et hépatique) et traitements. Généralement, l’hypoxémie s’accompagne d’une dyspnée.\nL’interrogatoire précise son mode d’installation (brutal ou progressif avec ou sans accalmie) et ses circonstances de survenue. Une dyspnée de décubitus (orthopnée) peut orienter vers un oedème pulmonaire, voire plus rarement vers une paralysie phrénique.\nUne dyspnée en position orthostatique (platypnée) évoque plutôt un syndrome hépatopulmonaire.\nUne dyspnée paroxystique nocturne ou survenant dans des conditions particulières (unité de lieu, facteurs déclenchants climatiques, saisonniers…) oriente vers un asthme.\nLa toux, l’expectoration, la perception de sifflements respiratoires et les douleurs thoraciques seront également recherchées et caractérisées à l’interrogatoire.\nL’examen clinique est la première étape de l’évaluation de la gravité d’une hypoxémie.\nLes signes de mauvaise tolérance doivent être recherchés afin de ne pas retarder la mise en oeuvre de thérapeutiques d’urgences, voire d’une réanimation.\nL’inspection peut mettre en évidence des signes de lutte tel qu’un tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ou un balancement thoracoabdominal.\nL’examen recherche une cyanose, des sueurs, une tachycardie supérieure à 120 par minute, un pouls paradoxal ou des signes d’état de choc (marbrures, hypotension artérielle, oligoanurie).\nLe retentissement neurologique doit être évalué en recherchant des signes d’encéphalopathie respiratoire (astérixis, agitation ou somnolence, voire coma).\nL’inspection peut révéler la présence de déformations thoraciques (cyphoscoliose) ou un hippocratisme digital (dilatation des bronches, fibrose pulmonaire, cancer bronchopulmonaire, cardiopathie et cirrhose hépatique pouvant être à l’origine d’une hypoxémie).\nLa palpation et la percussion thoracique peuvent orienter vers un foyer de condensation alvéolaire ou un épanchement pleural liquidien. L’auscultation pulmonaire peut mettre en évidence des râles sibilants, des ronchus, des crépitants.\nL’auscultation cardiaque peut objectiver un souffle de valvulopathie, un frottement péricardique, des bruits de galop gauche.\nLa recherche de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite (oedème des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire) et de phlébite des membres inférieurs est systématique.\nL’électrocardiogramme peut révéler des anomalies évocatrices de cardiopathie (ischémique, rythmique …) suggérant que l’hypoxémie pourrait être due à un oedème pulmonaire hémodynamique. Des anomalies compatibles avec une embolie pulmonaire (déviation axiale droite, aspect S1Q3…) peuvent être observées.\nLa découverte d’une hypoxémie impose l’analyse détaillée de la radiographie thoracique (clichés de bonne qualité, en inspiration, de face et de profil).\nDes anomalies parenchymateuses (syndrome interstitiel, hyperclartés, atélectasie…), pariétales (ascension d’une coupole diaphragmatique, cyphoscoliose, épanchement pleural liquidien…) ou une augmentation de l’index cardiothoracique doivent être recherchées.\nUne radiographie thoracique normale peut orienter vers une embolie pulmonaire, une pathologie musculaire ou une obstruction des voies aériennes supérieures.\nLes examens biologiques peuvent être utiles à l’orientation diagnostique mais dépendent du contexte.\nAinsi, le dosage des D-Dimères est classiquement réalisé en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.\n4- Explorations fonctionnelles respiratoires :\nDans la plupart des cas, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont demandées pour explorer une dyspnée en dehors de tout contexte d’urgence.\nEn routine, les EFR comportent la mesure des volumes pulmonaires et des débits ventilatoires forcés, la mesure des gaz du sang et de la capacité de transfert de l’oxyde de carbone.\nL’hypoxémie est souvent mise en évidence à l’occasion de cette exploration (ou suspectée lors de l’oxymétrie de pouls en présence d’une baisse de la saturation en O2 de l’hémoglobine) et rattachée ou non à une anomalie ventilatoire. Les EFR permettent de préciser le type d’anomalie ventilatoire (obstructive ou restrictive) au cours d’une maladie respiratoire ou d’une maladie extrapulmonaire susceptible de retentir sur l’appareil respiratoire.\nLe transfert de l’oxygène à travers la membrane alvéolocapillaire pulmonaire est évalué par la mesure de la capacité de transfert de l’oxyde de carbone (CO).\nSchématiquement, la résistance pulmonaire au transfert du CO (1/TLco) est la somme de la résistance membranaire et de la résistance intracapillaire : 1/TLco = 1/Dm + 1/hVc (où TLco : transfert pulmonaire du CO, Dm: diffusion membranaire, Vc : volume sanguin capillaire pulmonaire, h : affinité entre CO et hémoglobine).\nCes mesures dépendent de la surface d’échange (d’où l’intérêt du coefficient de transfert du CO [TLco/VA] en cas de diminution du volume alvéolaire), de la distribution des rapports VA/Q et du débit cardiaque.\nEn pratique, cet examen est utile au diagnostic et à la surveillance des pathologies interstitielles pulmonaires.\nUne diminution isolée de la TLco associée à une hypoxémie peut également faire évoquer le diagnostic de maladie thromboembolique pulmonaire.\nL’étude de la mécanique respiratoire, l’exploration des muscles respiratoires et de la commande ventilatoire, les épreuves d’exercice peuvent être utiles au diagnostic étiologique d’une hypoxémiemais ne sont pas demandés en première intention.\nLes autres examens complémentaires sont également réalisés en fonction du contexte : scintigraphie pulmonaire, échographie cardiaque, scanner thoracique, angiographie pulmonaire…\nDans la plupart des cas, l’examen clinique, la radiographie thoracique et les EFR permettent d’identifier les pathologies les plus fréquemment responsables d’hypoxémie.\nIl s’agit des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (asthme, bronchite chronique obstructive, emphysème pulmonaire et dilatations des bronches) et des pathologies restrictives ou neuromusculaires qui représentent respectivement 70 et 30% des causes d’insuffisance respiratoire chronique en France en dehors des pathologies respiratoires du sommeil.\nIl faut cependant noter que plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent être impliqués dans la survenue d’une hypoxémie au cours d’unemême pathologie.\n1- Hypoxémie sans hypercapnie :\nEn l’absence d’hypercapnie, les données spirométriques peuvent permettre d’objectiver un trouble ventilatoire obstructif ou restrictif.\n* Trouble ventilatoire obstructif\nAu cours des BPCO, l’hypoxémie est principalement liée à un trouble de la distribution des rapports VA/Q.\nSeule la technique des gaz inertes non utilisable en routine permet de déterminer la répartition des rapports VA/Q et d’analyser la contribution d’une distribution anormale dans l’hypoxémie.\nLes données spirométriques (volume expiratoire maximale seconde [VEMS]) des patients présentant une BPCO ne sont pas corrélées à l’hypoxémie. Cependant, chez les patients dont le VEMS est supérieur à 50% de la théorique, la valeur prédictive négative d’avoir une PaO2 inférieure à 55mmHg est estimée à 96 %.\n* Trouble ventilatoire restrictif\nAu cours des pathologies restrictives interstitielles pulmonaires (fibrose pulmonaire), l’hypoxémie survient à l’effort avant de devenir permanente.\nL’hypoxémie est, dans ce cas, liée à un trouble de diffusion (corrélé à la diminution de la capacité de transfert du CO) associé à un trouble de distribution des VA/Q.\nAu cours de l’évolution des fibroses, la distensibilité du parenchyme diminue par réduction du nombre d’alvéoles fonctionnelles (remplies d’infiltrats inflammatoires ou remplacées par du tissu fibreux).\nGrâce à une hyperventilation compensatoire par augmentation de la fréquence respiratoire, la PaCO2 reste normale, voire basse tant que le patient reste capable d’augmenter son travail respiratoire.\nLe cas de l’obésité mérite d’être individualisé.\nUne hypoxémie modérée est fréquente chez les obèses. Elle n’est pas proportionnelle à l’index de masse corporelle (poids/taille2) vraisemblablement en raison d’une répartition variable des graisses au niveau thoracique et abdominal.\nCette hypoxémie sans hypercapnie et sans anomalie spirométrique franche disparaît le plus souvent au test d’hyperventilation volontaire mais est aggravée par le décubitus dorsal.\nElle est liée à un trouble de la distribution des VA/Q par diminution de la ventilation des bases pulmonaires secondaire à l’obésité avec une perfusion relativement bien conservée.\n2- Hypoxémie avec hypercapnie :\nLa présence d’une hypercapnie implique l’existence d’une hypoventilation alvéolaire pure ([A-a] O2 < 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg) ou d’une hypoventilation alvéolaire associée à une autre cause d’hypoxémie ([A-a] O2 > 15mmHg et PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg).\nLors d’une pathologie restrictive pariétale (cyphoscoliose ou pathologie neuromusculaire), la capacité de transfert du CO (plus exactement le coefficient de transfert TLco/VA) est normale et l’hypoxémie généralement associée à une hypercapnie.\nL’hypoventilation alvéolaire est, dans ces conditions, liée à une diminution de l’efficacité de la pompe ventilatoire par contraintes mécaniques (diminution de la compliance thoracique) et faiblesse ou fatigue des muscles respiratoires.\nLe syndrome obésité-hypoventilation est défini par l’association d’une hypoventilation alvéolaire chronique et d’une obésité (index de masse corporelle > 30 kg par mètre carré) chez des patients indemnes de pathologie respiratoire pouvant expliquer les anomalies gazométriques.\nMoins de 10% des patients obèses seraient concernés par ce syndrome.\nLes mécanismes évoqués pour expliquer l’hypoventilation alvéolaire sont : des facteurs mécaniques (diminution de la compliance thoracique) aboutissant à une baisse du rendement du travail des muscles respiratoires ; un dysfonctionnement des centres respiratoires ; des apnées obstructives nocturnes.\n3- Hypoxémie sans hypercapnie, sans anomalie spirométrique :\n* Shunt vrai\nLa place des examens complémentaires est importante pour le diagnostic.\nLe test d’hyperoxie, en l’absence d’anomalie spirométrique, peut être proposé à la recherche d’un shunt vrai.\nThéoriquement, après 30minutes de ventilation spontanée en O2 pur, la PaO2 devrait se situer à environ 680mmHg (PAO2 = 1 × (PB-PH2O) – PaCO2/R avec PB= 760 mmHg, PH2O= 47 mmHg, PaCO2 = 38mmHg R = 0,8 et [A-a] O2= 15 mmHg). En pratique, on estime qu’un shunt vrai est pathologique si la PaO2 est inférieure à 500mmHg (les valeurs supérieures à 550mmHg sont considérées comme normales).\nLa découverte d’un shunt vrai à l’épreuve d’hyperoxie doit faire réaliser une échographie cardiaque de contraste (injection de microbulles d’air dans une veine périphérique qui sont normalement captées lors de leur passage pulmonaire).\nCet examen peut confirmer le shunt intrapulmonaire en visualisant un passage des microbulles dans les cavités gauches trois à six systoles après leur passage à droite ou bien oriente vers une communication interauriculaire en cas de passage franc des microbulles de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche après une ou deux contractions cardiaques.\nL’échographie cardiaque de contraste reste la technique de référence dans le dépistage des shunts droit-gauche.\nLa scintigraphie pulmonaire de perfusion à l’albumine marquée au technétium 99m permet d’objectiver un shunt et peut le quantifier.\nNormalement, une radioactivité ne doit pas être détectée précocement au niveau des organes périphériques (l’albumine marquée étant retenue dans les vaisseaux pulmonaires chez le sujet sain).\nLa fixation extrapulmonaire de l’isotope signe la présence d’un shunt (intracardiaque ou intrapulmonaire).\nL’élimination des gaz inertes est une technique essentiellement utilisée en recherche permettant de déterminer la part d’un trouble de distribution des rapports VA/Q (par rapport au shunt et au trouble de diffusion) à l’origine d’une hypoxémie.\nDans les étiologies d’hypoxémie par shunt vrai, tous les troubles de ventilation pulmonaires peuvent être à l’origine de shunt vrai (atélectasie, pneumopathie infectieuse, oedème pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche ou oedème lésionnel, etc.).\nLes shunts intracardiaques nécessitent une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) pour devenir droit-gauche et hypoxémiants.\nLes causes de shunts extrapulmonaires sans HTAP sont les cas particuliers de réouverture du foramen ovale et le syndrome hépatopulmonaire (SHP).\nLe syndrome hépatopulmonaire (SHP) est défini par la triade : maladie hépatique, élévation du gradient alvéolo-artériel en O2 ([A-a] O2 > 20 mmHg) ou PaO2 < 70 mmHg et dilatations vasculaires intrapulmonaires (révélées par échographie de contraste et scintigraphie pulmonaire de perfusion à l’albumine marquée).\nL’hépatopathie est le plus souvent une cirrhose.\nUne hypertension portale sans maladie hépatique doit aussi être recherchée.\nL’hypoxémie observée dans le SHP est complexe et multifactorielle associant à des degrés divers des shunts (surtout intrapulmonaires diffus ou localisés ; les shunts portopulmonaires et pleuropulmonaires étant rares et peu hypoxémiants), des troubles de distribution des VA/Q et des modifications des échanges gazeux intrapulmonaires par dilatation des capillaires pulmonaires (effet diffusion-perfusion).\nUne hyperproduction de monoxyde d’azote (NO) serait impliquée dans la vasodilatation pulmonaire qui caractérise le SHP.\nCette hypothèse pourrait être à la base de nouveaux traitements et constituer une alternative à la transplantation hépatique, seule thérapeutique actuellement capable de corriger l’hypoxémie.\n* Absence de shunt vrai\nDevant une hypoxémie, l’absence d’anomalie spirométrique et la négativité du test d’hyperoxie peuvent s’observer dans les troubles de distribution des VA/Q associés ou non à une baisse de la PvflO2.\nC’est par exemple le cas de l’embolie pulmonaire qui peut également s’accompagner d’une diminution de la capacité de transfert du CO.\nL’hypoxémie observée dans l’embolie pulmonaire est de mécanisme complexe et comporte :\n– des troubles de distribution des VA/Q essentiellement, expliqués par une pneumoconstriction des zones embolisées et une redistribution du débit cardiaque vers les zones non occluses (diminuant le rapport VA/Q) ;\n– un shunt vrai (réouverture d’anastomoses artérioveineuses ou de foramen ovale par l’HTAP, atélectasies des zones de pneumoconstriction) ;\n– une diminution de la PvflO2 par diminution du débit cardiaque et, de façon très théorique, un trouble de la diffusion et un effet espace mort.\nDans la plupart des cas, une démarche diagnostique simple permet d’identifier la pathologie responsable de l’hypoxémie et de débuter le traitement étiologique.\nCette prise en charge thérapeutique spécifique est détaillée dans les articles concernant les bronchopneumopathies chroniques obstructives, l’embolie pulmonaire, les pneumopathies infiltratives diffuses et l’insuffisance cardiaque gauche.\nUn traitement étiologique peut être proposé dans certaines pathologies neurologiques responsables d’hypoventilation alvéolaire.\nLes déformations rachidiennes potentiellement responsables d’hypoxémie peuvent bénéficier d’une correction chirurgicale.\nLa prise en charge multidisciplinaire (nutritionnelle, neuropsychiatrique et pneumologique) de l’obésité (syndrome obésité-hypoventilation, syndrome d’apnée du sommeil) ne doit pas être négligée.\nPlus rarement, des anomalies cardiovasculaires responsables de shunt vrai justifieront d’un traitement en milieu spécialisé.\nEnfin, rappelons que seule la transplantation hépatique est actuellement capable de corriger l’hypoxémie dans le syndrome hépatopulmonaire.\nB - Oxygénothérapie :\n1- Définition, justification et indications :\nL’inhalation d’air enrichi en oxygène constitue l’oxygénothérapie.\nCe traitement symptomatique a pour but de corriger l’hypoxémie par augmentation de la fraction inspirée en O2 (FiO2) lors d’affections aiguës ou chroniques responsables d’effet shunt, de trouble de diffusion et d’hypoventilation alvéolaire associée.\nL’oxygénothérapie permet de diminuer l’hypoxie tissulaire en corrigeant l’hypoxémie.\nDans l’hypoxémie chronique, l’apport d’oxygène améliore le transport de l’O2 et l’oxygénation tissulaire.\nIl permet également de corriger ou de prévenir les effets secondaires observés au cours de l’hypoxie tissulaire chronique :\n– diminution de la polyglobulie responsable d’hyperviscosité sanguine ;\n– amélioration des troubles du rythme cardiaque pendant le sommeil ;\n– diminution ou stabilisation de l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à la vasoconstriction hypoxique.\nChez les patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec hypoxémie importante (PaO2 < 55mmHg) l’oxygénothérapie de longue durée (OLD, au moins 18 heures par 24 heures) améliore l’espérance et la qualité de vie.\nIl faut noter que plus de la moitié des insuffisants respiratoires sous OLD sont des patients souffrant de BPCO et que l’OLD donne de moins bons résultats dans les autres pathologies responsables d’hypoxémie chronique (fibrose pulmonaire, pneumoconiose, scoliose…).\nIl n’existe pas de contre-indication formelle à l’oxygénothérapie mais la poursuite d’une intoxication tabagique et les problèmes de coopération du patient doivent remettre en cause le traitement.\nL’hypercapnie chronique, même sévère, n’est pas une contre-indication à l’oxygénothérapie (aux débits habituels de 1 à 3 lmin–1) si la stabilité de la PaCO2 est contrôlée par gazométrie artérielle sous O2.\nEn cas d’exacerbation aiguë chez le patient hypercapnique chronique, l’apport d’O2 sera très prudent, à faible débit, sous surveillance continue et adapté en fonction du contrôle répété des gaz du sang.\n2- Modalités pratiques :\nLe but de l’oxygénothérapie est de ramener la PaO2 à plus de 60mmHg ou d’obtenir une SaO2 supérieure à 90-92% en raison de la forme de la courbe de dissociation de l’hémoglobine pour l’O2.\nL’oxygénothérapie de longue durée doit être supérieure à 16 heures par jour, et si possible supérieure à 18 heures par jour en couvrant la période de sommeil et les périodes d’exercice et d’activité.\nEn général, des débits de 1 à 3 l min–1 permettent d’obtenir une PaO2 entre 65 et 75mmHg au repos.\nPour la déambulation et l’exercice physique, une augmentation de 1 à 2 l min–1 du débit d’O2 est le plus souvent suffisante.\nLe contrôle non invasif de la SaO2 est facilement réalisable par oxymétrie de pouls (contrôle régulier généralement proposé par les associations non lucratives ou les sociétés privées spécialisées dans la fourniture d’O2).\nUn contrôle semestriel des gaz du sang sous O2 est néanmoins souhaitable après une période initiale de surveillance plus rapprochée et en dehors de tout événement intercurrent.\n* Sources d’O2\nIl existe trois sources possibles d’O2 : l’O2 gazeux, les extracteurs ou concentrateurs et l’O2 liquide.\nLes obus d’O2 gazeux ne sont plus utilisés qu’à titre de secours. Les petites bouteilles d’O2 gazeux peuvent assurer une autonomie d’environ 2 heures à un débit de 3 l min–1 pour la déambulation. Les extracteurs constituent une source fixe d’O2, relativement peu coûteuse, fournissant des débits d’O2 inférieurs à 6 l min–1.\nL’O2 liquide a l’avantage de stocker l’O2 sous un faible volume et de permettre grâce à l’utilisation d’un réservoir portatif (stroller), facilement rechargeable sur un réservoir principal (liberator), une autonomie d’au moins 4 heures avec un débit de 3 l min–1.\nL’O2 liquide, pratique pour l’oxygénothérapie de déambulation, a un coût supérieur à celui des extracteurs.\nLes lunettes à oxygène sont les plus utilisées pour l’oxygénothérapie de longue durée.\nLa sonde nasale (enfoncée jusqu’au nasopharnyx) nécessite une surveillance régulière de sa perméabilité.\nLes masques à O2 permettent de délivrer un mélange gazeux plus précis (masque à valve de Venturi).\nLeur utilisation est parfois nécessaire en cas d’hypoxémie majeure car une FiO2 de 50% peut être atteinte (avec l’O2 nasale, la FiO2 est d’environ 40% si le débit d’O2 = 10 l min–1 mais diminue si le patient hyperventile).\nLes cathéters transtrachéaux, proposés dans la fibrose pulmonaire évoluée et l’insuffisance respiratoire obstructive grave nécessitant des débits d’O2 élevés (> 6 lmin–1) sont d’utilisation plus délicate.\nL’association à des valves économiseuses d’O2 est possible.\n* Mise en place de l’oxygénothérapie\nLorsque les critères de gravité de l’hypoxémie chronique sont présents, l’oxygénothérapie de longue durée est prise en charge à 100% par la Sécurité sociale en France.\nDes associations non lucratives (centres régionaux de l’Association nationale pour le traitement à domicile de l’insuffisance respiratoire, ANTADIR) et des sociétés privées spécialisées dans les soins à domicile peuvent assurer (sur demande d’entente préalable spécifique) la fourniture en O2 demême que la surveillance, le renouvellement et l’entretien du matériel associé.\nLe bilan initial peut être réalisé en ambulatoire en milieu spécialisé.\nLa surveillance régulière est avant tout clinique en dehors des consultations spécialisées semestrielles comportant la gazométrie artérielle, la numération-formule sanguine (NFS) (hématocrite) ainsi que l’épreuve fonctionnelle respiratoire et l’ECG selon les cas.\nNombre d'affichage de la page 50729


Personnes sous curatelle: vers un retour de leurs droits politiques | Lausanne Cités\nPersonnes sous curatelle: vers un retour de leurs droits politiques\nInvité de la semaine 01.11.2021 - 06:46 Rédigé par Hadrien Buclin\nLe député Ensemble à Gauche Hadrien Buclin se réjouit que les personnes affectées de troubles psychiques ou de déficience mentale, aujourd’hui privées des droits politiques, puissent enfin les recouvrer.\nLe Grand Conseil a accepté une motion visant à rétablir les droits politiques pour les personnes sous curatelle. Cette décision ouvre la voie à une modification de la Constitution vaudoise sur laquelle la population sera amenée à se prononcer. Les personnes affectées de troubles psychiques ou de déficience mentale qui se voient aujourd’hui privées des droits politiques vivent douloureusement cette discrimination. Nombre d’entre elles s’intéressent en effet à la vie publique et souhaitent participer aux décisions qui concernent l’ensemble de la société, de la même manière qu’elles sont capables de s’autodéterminer quant à de nombreux aspects de leur vie quotidienne. Certes, certaines personnes s’abstiendront, comme c’est le cas de nombreux autres votants, mais ce n’est pas une raison pour les exclure a priori des droits politiques. Des personnes en situation de handicap et des associations de soutien se sont mobilisées devant le Parlement le jour où la motion a été débattue pour faire entendre leur voix.\nLe rétablissement des droits politiques de ces personnes serait cohérent par rapport à la Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées que la Suisse a ratifiée. Celle-ci prévoit que les États parties «s’engagent à faire en sorte que les personnes handicapées puissent effectivement et pleinement participer à la vie politique». À Genève, l’an dernier, la population a soutenu le rétablissement des droits politiques des personnes en situation de handicap par près de 75% des suffrages exprimés : une décision de bon augure pour une future votation dans le canton de Vaud.


Événements Pop Rock/Musique Electronique - Pop Rock/Musique Electronique - Sortir Bretagne\nRetrouvez ici les événements “Pop-rock/musique electronique” dans votre région\nTHE AVENER : Heaven Tour Réserver\nLe producteur et DJ Français de Pop Electro s’est révélé au grand public avec le tube mondial Fade Out Lines, véritable hymne Electro bluesy intemporel qui figure même dans la playlist de Barack & Michelle Obama.\nJean-Louis Aubert : Olo tour Réserver\nUne scénographie déjà plébiscitée comme « unique au monde » (Le Parisien). Jean-Louis Aubert voulait convier son public à vivre l’apparition puis l’évolution de son rêve holographique ; il s’agissait de partager avec lui la mise en place et le développement de ce dispositif inédit jusqu’à son aboutissement lors de la tournée des zéniths.\nKID FRANCESCOLI Réserver\nSur ce nouvel album, Kid Francescoli a souhaité collaborer avec plusieurs chanteuses d’horizons différents pour enrichir les sonorités et les ambiances de sa musique : Nassee, à la voix douce et r’n’b, Samantha, voix chaude et grave en Brésilien-Portugais, Ioni et Sarah pour garder la touche disco queen américaine.\nInstallé en Belgique mais Tunisien de naissance et de cœur, Jawhar Basti tisse une musique pop et folk autant inspirée du chââbi que de la pop sombre de Timber Timbre ou du folk soyeux de Nick Drake.\nPAUL PERSONNE Réserver\n"L'homme à la Gibson" comme on le nomme, est de retour ! Après plus de 30 ans de carrière, Paul est de retour avec un nouvel album Funambule (ou tentative de survie en milieu hostile), sorti le 31 mai 2019 chez Verycords.\nPrix : 45.5€\nERA, le groupe mythique des années 2000, est de retour avec un spectacle extraordinaire, véritable voyage musical hors du temps, porté par son créateur Eric Levi et ses 30 chanteurs et musiciens. 20 ans après le triomphe de son premier album, ERA se prépare à vous éblouir avec un spectacle incroyable qui vous plongera dans l'univers du groupe.\nSTARS 80 - UNE AUTRE HISTOIRE Réserver\nPrix : 59,80/32,80 €\nPlus de 10 ansde succès et 4 500 000 spectateurs, ça se fête ! Les artistes emblématiques de Stars 80 annoncent une nouvelle tournée commune.\nPrix : 33.5€\nDes (nombreuses) certitudes qui courent au sujet d’AaRON, on n’en gardera qu’une : la complicité entre Simon Buret et Olivier Coursier est telle que ce groupe reste unique. Fort d’un engouement national et d’une reconnaissance internationale, le tandem prend le parti de se réinventer sur chaque album et de tout donner à chaque concert.\nPrix : 30/27 €\nLe 14 janvier 2021 à 20h30\nPOP LEGENDS : ABBA & THE BEATLES Réserver


Librairie Mollat Bordeaux - Nous sommes les héritiers des révolutions du monde : discours de la révolution au Burkina Faso, 1983-1987\nPage générée le : 26/05/2019 01:34:36\nNous sommes les héritiers des révolutions du monde : discours de la révolution au Burkina Faso, 1983-1987\nThomas Sankara a dirigé entre 1983 à 1987 le Burkina Faso. Ici sont rassemblés cinq discours dans lesquels il explique comment les paysans et les travailleurs de ce pays d'Afrique de l'Ouest ont établi un gouvernement révolutionnaire populaire. ©Electre 2019\n«Notre révolution au Burkina Faso s'inspire de toutes les expériences des hommes depuis le premier souffle de l'humanité. Nous voulons être les héritiers de toutes les révolutions du monde, de toutes les luttes de libération des peuples du tiers monde. Nous tirons les leçons de la révolution américaine. La révolution française nous a enseigné les droits de l'homme. La grande révolution d'octobre a permis la victoire du prolétariat et rendu possibles les rêves de justice de la Commune de Paris.» Thomas Sankara, octobre 1984 Thomas Sankara a dirigé la révolution de 1983 à 1987 au Burkina Faso. Dans les cinq discours reproduits ici, il explique comment les paysans et les travailleurs de ce pays d'Afrique de l'Ouest ont établi un gouvernement révolutionnaire populaire et commencé à combattre la faim, l'analphabétisme, l'arriération économique imposés par la domination impérialiste et l'oppression des femmes héritée de millénaires de société de classe. En le faisant, ils ont donné un exemple non seulement aux travailleurs et petits agriculteurs de l'Afrique, mais à ceux du monde entier.\nISBN : 0-87348-995-0\nEAN13 : 9780873489959


QG des Questions de Genre, ma nouvelle chronique - Elodie Jauneau\nQG des Questions de Genre, ma nouvelle chronique\nC'est la rentrée, vous ne pouvez pas avoir manqué cette info. J'ai l'impression que ça fait 30 fois que j'écris sur ce blog "c'est la rentrée".\nLa rentrée des politiques, la rentrée des enfants, la rentrée des blogs, la rentrée des cons.\nBref tout le monde rentre. Dans quoi, on sait pas trop, mais on rentre.\nPour certains, ça rentre mieux que d'autres mais on s'en fout.\n** Avertissement **\nÉpargnez-moi vos jeux de mots graveleux, je vois d'ici vos regards lubriques et j'imagine déjà vos solutions douteuses pour que ça rentre mieux.\n** Fin de l'avertissement **\nLa rentrée, comme la saint-Sylvestre s'accompagne, souvent de résolutions. Qu'on ne tient jamais la plupart du temps.\nPour les blogueurs, c'est aussi l'occasion d'imaginer d'autres rubriques, de créer un nouveau blog, ou d'attaquer un ravalement de façade.\nIci, le ravalement de façade, c'est fait (pas moi andouille: le blog!).\nOuvrir un nouveau blog: j'y ai songé. Un truc où j'aurais pu raconter des conneries ou aborder plutôt tel ou tel sujet. Mais non. J'ai déjà du mal à gérer celui-là, je ne me vois pas recommencer autre chose ailleurs.\nPourtant, ça fait un moment que je songe à une nouvelle rubrique. Une chronique plutôt.\nYann a sa photo du dimanche\nMelclalex a sa citation du dimanche\nPGildan a son "Dimanche, 20h!"\nEt moi, je suis donc sur le point de mettre en place ma chronique QG. Mais j'ai pas encore choisi mon jour...\nQ => pour Question mais aussi pour sa phonétique [ky] dont l'homophone est "Cul"\nG => pour Genre ou Gender\nAinsi, cette chronique proposerait le portrait d'une figure féministe ou féminine connue ou pas, une date importante en matière d'égalité des sexes ou de lutte pour la liberté sexuelle (toute orientation confondue).\nEt comme les Questions de Genre soulèvent souvent des Questions de Cul, vous comprenez maintenant cette histoire de QG.\nJe n'ai donc pas encore décidé de quoi je vous parlerai et quand je commencerai à vous en parlez mais si vous avez d'ores et déjà des envies ou des suggestions, je suis curieuse de les connaître.\nJ'essaierai de ne pas trop politiser le machin, sauf si ça s'y prête vraiment.\nBref, la rentrée est donc pour moi l'occasion de partager avec vous ce que j'aurais retenu de plusieurs années de Gender Studies à l'Université. Et peut-être aussi celle de démonter un peu l'argumentaire moisi du bouquin Génération blogueuses, affligeant de stéréotypes.\nEt en attendant: ma dernière contribution télévisuelle sur le sujet.\n#Questions de Genre\nNicolas 4 septembre 2012 à 14:28\nPas de chronique, chez moi !\nElodie Jauneau 4 septembre 2012 à 15:59\nNan mais peut-être un nouveau blog?\nNicolas 4 septembre 2012 à 16:00\nNon, je plaisantais dans mon billet de ce matin.\nElodie Jauneau 4 septembre 2012 à 16:15\nJe m'en doutais un peu hein!\nAnonyme 4 septembre 2012 à 15:45\nGenre je la félicite pour sa vidéo, je demande de l'utiliser toussa et, Paff! Billet!\nAnonyme 4 septembre 2012 à 16:25\nOk, je prends! Billet toujours en édition.. ;-)\nDavid Burlot 4 septembre 2012 à 16:47\nEt le point G ?\nIl devient quoi dans l'affaire ?\nElodie Jauneau 4 septembre 2012 à 20:31\nLe point quoi? ;-)\nCaptainhaka 4 septembre 2012 à 16:48\nPour une fille, tu te débrouille pas si mal en fait :)\nBravo, très impressionnant.\nUnknown 4 septembre 2012 à 18:17\nJeff Melclalex 4 septembre 2012 à 22:40\nle savoir mâtiné de charme, c'est beau :))\nElodie Jauneau 4 septembre 2012 à 23:05\nHomer 5 septembre 2012 à 06:30\nPas de chronique chez moi non plus mais je n'ai pas vocation à devenir trop sérieux ! Bonne idée que voilà, du contenu, du contenu !\nPenses-tu qu'une chronique aide à la fidélisation du lecteur? C'est un débat...\nElodie Jauneau 5 septembre 2012 à 08:01\nAucune idée! J'avoue que j'ai aussi choisi un tel sujet parce que c'est ce que je maîtrise le mieux!\nEt puis comme mon blog n'est pas très vieux, je n'ai pas encore fidélisé tous-tes celles et ceux qui sont passé-e-s par là même si j'en ai quelques un-e-s qui reviennent régulièrement.\nFred Camino 5 septembre 2012 à 13:55\nLà tu m'épatates, je vais être obligé d'être sérieux quand je te rencontrerai à la Comète.\nElodie Jauneau 5 septembre 2012 à 16:04\nFred Camino 5 septembre 2012 à 21:45\nsolveig 5 septembre 2012 à 18:51\nBen moi, je me plais bien sur ton blog et je prends tout: le point G ,\nle plan Q, et tout l'alphabet s'il t'en prends la fantaisie !\nElodie Jauneau 5 septembre 2012 à 18:53\nNe t'attends pas non plus à une chronique porno hein... Ce sera juste quelques infos comme j'ai dit. On commencera soft et on avisera!\nUnknown 6 septembre 2012 à 12:06\nt'es toute timide...toute mimi...\nElodie Jauneau 6 septembre 2012 à 12:09\nOuais c'est un job hein la TV... lol\nMHF 4 septembre 2013 à 09:42\nBonne idée... J'ai hâte de te lire :)\nEt bonne rentrée donc !\nMHF 4 septembre 2013 à 09:43\nMince je viens de voir que c'était l'année dernière !!!!\nEt bien je vais remonter ds le blog alors ;)\nElodie Jauneau 4 septembre 2013 à 18:00\nJ'ai arrêté cette rubrique car je n'arrivais pas à garder le rythme!\nHiver à la plage 25 plage et soleil qui s'endort #Hérault\nOh chaman, dis, où es-tu ?


Cours de violoncelle - Versoix - Cours particulier\nProfesseur et concertiste diplômé (du Conservatoire Tchaïkovski de Kiev et Master Degree de l’Académie F. Liszt de Budapest), je propose de partager avec vous mon expérience internationale ainsi que ma passion et mon enthousiasme pour la musique et la culture musicale en général. Après de nombreuses années passées en orchestres symphoniques et de chambre, j’ai décidé de consacrer une partie de mon temps au professorat et enseigne depuis plusieurs années dans des conservatoires, des écoles des musiques et dans le privé.\nDétendu et exigeant à la fois, je vais vous aider à exprimer le meilleur de vous-même.\nCours modulables en fonction des attentes et du niveau de chaque élève (approche ludique et décomplexée ou formation très exigeante dans la plus grande tradition de l’enseignement russe et international).\nPour les novices / débutants : il est impératif de commencer sur de bonnes bases, en acquérant dès le départ les réflexes permettant de produire rapidement une belle sonorité et d’avoir du plaisir à maîtriser ce magnifique instrument. Les cours peuvent être combinés avec l’apprentissage du solfège.\nPour les niveaux intermédiaire à avancé ainsi que pour les étudiants de conservatoire : je peux vous apporter une méthodologie et des conseils sur les plans technique et musical, vous aider à élargir votre répertoire, vous préparer pour des concerts ou des auditions. Ces cours peuvent être donnés en parallèle à l’enseignement d’un professeur principal.\nJe me déplace sur Genève et ses environs. Les cours peuvent, par conséquent, se tenir à votre domicile ou tout autre lieu de votre choix ou à mon domicile a Versoix.\nLa première leçon / rencontre étant l’occasion d’établir un contact, de parler de vos objectifs et de vos attentes, d’exposer ma méthode de travail ainsi que de discuter d’un planning de cours. Cela vous permettra ainsi de pouvoir prendre par la suite une décision en toute connaissance de cause.\nLes horaires sont modulables en fonction des attentes et des possibilités de l’élève.\nTous âges : enfant (dès 5 ans), adolescent, adulte et senior.\nNécessité pour l’élève de posséder un violoncelle sauf pour la première leçon où un instrument peut être mis à sa disposition.


Agence webmarketing en Tunisie - Tuniflexion\nPack création de présence sur les réseaux sociaux\nPack création identité visuelle\nAgence webmarketing, Tuniflexion s'occupe de la prise en charge de votre projet web.\nNotre agence web marketing interviens dans toutes les étapes de votre communication sur le net. Promouvoir son site internet pour une meilleure visibilité et un meilleur référencement SEO naturel, local, national, international. Les services web marketing permettent de favoriser la création de trafic sur un site internet.\nTuniflexion agence de communication web marketing qui améliore le trafic de votre site internet ainsi que votre notoriété digitale.\nBoostez la productivité et la rentabilité de votre site internet e-commerce, boutique en ligne, site web vitrine, site web catalogue, vidéo promotionnelle afin d’améliorer votre conversion et développer votre chiffre d’affaires. Nous vous accompagnons dans votre stratégie web marketing pour un résultat explosif.\nUn beau site web c’est bien mais un site internet bien référencé avec de nombreux visiteurs, surfeurs, prospects c’est clairement mieux.\nTuniflexion, Agence Web Marketing\nEn termes de visibilité et de crédibilité, il est primordial pour une marque de positionner son site internet en référencement naturel.\nDe fait, le SEO est un levier de trafic incontournable pour les marques qui souhaitent capitaliser sur leur présence web.\nTuniflexion vous propose des services ainsi que des prestations de haute qualité à des prix extrêmement compétitifs, nous vous accompagnons dès le début de votre projet d’Email Marketing jusqu’à l’analyse des résultats. Tuniflexion vous assure également une excellente délivrabilité afin de vous garantir des taux d’ouverture exceptionnels sur le marché.\nNotre community management consiste à engager le dialogue, former des discussions, mettre en avant des contenus, répondre, interagir, animer et fédérer vos communautés en ligne.\nTuniflexion vous accompagne dans l’élaboration et l’exécution de vos campagnes de pub social media.\nLes prestations web marketing les plus demandées\nVOS PROJETS DE RÉSEAUX SOCIAUX\nMise en place d’identité réseaux sociaux,\nCréation et gestion de page facebook,\nConquête de google+, twitter, Linked, Viadeo, …\nOrganisation de concours,\nVOS PROJETS DE RÉFÉRENCEMENT\nRéférencement naturelle, SEA,\nRéférencement payant, SEM,\nCréation de landing pages,\nCopyright 2019 Tuniflexion - All rights reserved.


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MICHAEL MOGLIA - LE BLOG DE COLETTE VILLEPARISIS sympathisante FRONT DE GAUCHE\nMICKAËL MOGLIA - « Pourquoi je quitte le PS » : lettre ouverte à Harlem Désir\nMilitant socialiste de 1989 à 2012, ancien membre de la Direction nationale du PS, je suis Conseiller régional du Nord-Pas de Calais, Président de la Commission "finances, personnel, administration générale et communication". Sur ce blog, je souhaite partager mes coups de cœur, mes coups de gueule, ainsi que des informations sur mes activités politiques.\nMichaël Moglia publie ce matin (6 décembre) sur son blog une lettre ouverte à Harlem Désir où il explique sa décision.\nPosté par colette dumont à 15:41 - MICHAEL MOGLIA - Commentaires  - Permalien [#]\nTags : MICKAËL MOGLIA - « Pourquoi je quitte le PS » lettre ouverte à\nMICHAEL MOGLIA - Le conseiller régional Michaël Moglia quitte le PS\nLe conseiller régional Michaël Moglia quitte le PS par lepartidegauche\nDans les assemblées locales c’est l’heure du vote des budgets de l’an prochain. Beaucoup de monde dans l’univers des socialistes fait une cruelle découverte : la politique d’austérité doit être relayée. Les dotations d’Etat sont en baisse, les recettes locales aussi, tout se tient ! Jean-Marc Ayrault préside dorénavant toutes les collectivités. Contents ou pas, quoiqu’ils aient voté au congrès, dit ou fait pendant des années, chaque socialiste est dorénavant sommé de devenir un militant de l’austérité et un complice de sa mise en place partout dans le pays. Certains seront même des super austéritaire puisqu’étant cumulards ils iront voter à la région puis au département ou dans leur mairie des budgets de restriction liés les uns aux autres. Chaque fois, ils se rendent personnellement coupable du désastre économique et social qui va en résulter. Et ils le savent. (Presque ) tous obéiront, parfois en râlant, d’autres fois en se taisant. Leurs convictions, quand ils en ont, ne comptent plus. Prébendiers avant tout, les membres de l’astre mort assument les exigences de la carrière. Ils voteront, n’importe quoi et le reste. Mais parfois la chaine rompt. Ici, là, une conscience se cabre. Alors commence une réaction en chaine autour d’eux. Est-ce ce qui est commencé dans la région Nord-Pas de Calais ? Le président de la commission des finances régionale, le socialiste Michaël Moglia dit « stop ». Ancien animateur national du courant Montebourg, ses attaches avec le socialisme sont trop fortes pour avaler la mutation social-libérale qui est exigée de tout élu socialiste dorénavant. Son élection dans une région classique de la gauche lui envoie quotidiennement au visage cette réalité sociale durcie qui dépend tout entière de l’action publique pour que soit assuré un peu de dignité. Mais loin d’en faire une affaire locale, dans la tradition bien ancrée des luttes de clans socialistes, Moglia se détermine sur un plan politique national. Son intervention en séance plénière du conseil régional pour annoncer sa démission du groupe et du parti socialiste prend donc une force particulière. Sa portée pourrait l’être aussi. A suivre de près.\nPosté par colette dumont à 15:40 - MICHAEL MOGLIA - Commentaires  - Permalien [#]\nTags : MICHAEL MOGLIA


FORGEMOUX PIERRE – Multiservice.fr\nContacter FORGEMOUX PIERRE\nCi-dessous figurent les informations utiles vous permettant de joindre le service client FORGEMOUX PIERRE par téléphone depuis la France mais également, si FORGEMOUX PIERRE le permet, depuis l’étranger. Attention de bien vérifier les horaires d’ouverture du service client FORGEMOUX PIERRE avant votre appel. Enfin, si vous souhaitez contacter FORGEMOUX PIERRE par écrit, nous vous indiquons également son adresse postale sur cette fiche.\nNotre équipe reste disponible pour vous assister ou vous conseiller dans la limite de ses moyens en amont de l’appel au service client FORGEMOUX PIERRE . Pour cela, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous. Réponse sous 24h garantie.\nhttps://www.multiservice.fr/wp-content/uploads/2019/09/no_image.png 313 450 multiservice-fr https://www.multiservice.fr/wp-content/uploads/2020/12/logo-web-1-175x300.jpg multiservice-fr2021-07-03 16:14:422021-07-03 18:14:42FORGEMOUX PIERRE


Télécharger Physique Chimie 2e : Livre du professeur Livre [PDF/ePub/Kindle]\n✅ Télécharger Physique Chimie 2e : Livre du professeur ePub/pdf/kindle par Jean-Marie Parisi, Collectif\nPhysique Chimie 2e : Livre du professeur il a été écrit par quelqu'un qui est connu comme un auteur et a écrit beaucoup de livres intéressants avec une grande narration. Physique Chimie 2e : Livre du professeur c'était l'un des livres populaires. Ce livre a été très surpris par sa note maximale et a obtenu les meilleurs avis des utilisateurs.\nDonc, après avoir lu ce livre, je conseille aux lecteurs de ne pas sous-estimer ce grand livre. Vous devez prendre Physique Chimie 2e : Livre du professeur comme votre liste de lecture ou vous le regretter parce que vous ne l'avez pas encore lu dans votre vie. Télécharger le Physique Chimie 2e : Livre du professeur - ePub, PDF, TXT, PDB, RTF, FB2 & Audio Books\nTitre de livre: Physique Chimie 2e : Livre du professeur Broché: pages. Téléchargez ou lisez le livre Physique Chimie 2e : Livre du professeur de Jean-Marie Parisi, Collectif au format PDF et EPUB. Ici, vous pouvez télécharger gratuitement tous les livres au format PDF ou Epub. Utilisez le bouton disponible sur cette page pour télécharger ou lire un livre en ligne.\nJean-Marie Parisi, Collectif avec Physique Chimie 2e : Livre du professeur Beaucoup de gens essaient de rechercher ces livres dans le moteur de recherche avec plusieurs requêtes telles que [Télécharger] le Livre Physique Chimie 2e : Livre du professeur en Format PDF, Télécharger Physique Chimie 2e : Livre du professeur Livre Ebook PDF pour obtenir livre gratuit. Nous suggérons d'utiliser la requête de recherche Physique Chimie 2e : Livre du professeur Download eBook Pdf e Epub ou Telecharger Physique Chimie 2e : Livre du professeur PDF pour obtenir un meilleur résultat sur le moteur de recherche. Voici les informations de détail sur Physique Chimie 2e : Livre du professeur comme votre référence.


Les meilleures randonnées pour observer les oiseaux en Morgan Monroe State Forest | AllTrails\nLes meilleures randonnées pour observer les oiseaux en Morgan Monroe State Forest\nParcourez les sentiers d'observation d'oiseaux les plus populaires dans la forêt domaniale de Morgan Monroe avec des cartes et des itinéraires de randonnée préparés à la main, ainsi que des évaluations détaillées et des photos de randonneurs, de campeurs et des amoureux de la nature comme vous.\nBrian Bohall on Tecumseh Trail\nCe fut une excellente randonnée. J'ai vraiment apprécié ça. il y avait plusieurs lits de criques asséchées mais, dans l'ensemble, l'eau était facilement disponible. J'ai utilisé une pompe au lieu de caches d'eau. J'ai campé au lac de bois jaune et aussi à l'abri de Fox. J'aurais aimé rester au refuge de Charlie. C'était fantastique, mais cela ne cadrait pas avec mon plan. Je l'ai parcouru du sud au nord. la section sur laquelle j'ai marché pour aller au sud de la piste était un peu envahie par la végétation et difficile à trouver de temps en temps, mais elle était faisable. La section au nord de Fox's Den et au sud de la route de Richards était source de confusion. Portez donc une attention particulière aux cartes. En dehors de ces deux portions, ce sentier était bien tracé et nous allons continuer.\nJulie Herwitt on Tecumseh Trail\nNous vivons à moins de 3 km de ce sentier et le randonnons souvent avec nos chiens. Nous voyons rarement quelqu'un d'autre. Nous randonnons les sections près de Indian Hill Road. En allant vers le nord, il y a une crique, ce qui est idéal pour les chiens par temps chaud. Il y a beaucoup de changement d'altitude et quelques traversées de ruisseaux. Cela peut être très boueux au printemps. Nous avons fait une randonnée il y a une semaine (fin août) et c'était très sec. La crique était facile à traverser.\nThe Duck a enregistré Recording - Oct 12, 09:49 AM\nBonnie Wilcoxson a enregistré Tecumseh Backcountry Mike's reroute\nJessie Frosch a enregistré Low Gap Trail\nThe Duck a enregistré Recording - Oct 05, 05:15 PM\nMichael Baird a enregistré Tecumseh Trail\nMary Reschke a enregistré Recording - Oct 05, 05:55 PM\nZachery Tow a enregistré Tecumseh Trail\nEmily Cline a enregistré Rock Shelter via Low Gap Trail