166 5 Download (0)\nThèse N° 272\nTraitement chirurgical des fractures sous\ntrochantériennes à l’hôpital Militaire Avicenne de\nMarrakech : Etude rétrospective de 15 cas\nPRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 19/12/2019\nMr. Mohamed Tebaa\nNé le 04 Mars1994 à Marrakech\nFracture-Sous trochantérienne-Fémur - Traitement-Ostéosynthèse.\nMr K. KOULALI IDRISSI\nMr O. MARGAD\nABKARI Imad Traumato- orthopédie FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique ABOU EL HASSAN\nTaoufik Anésthésie- réanimation FINECH Benasser Chirurgie – générale ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir\nmaxillo faciale FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique ABOULFALAH\nobstétrique GHANNANE Houssine Neurochirurgie ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHOUNDALE Omar Urologie\nADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie\nADMOU Brahim Immunologie HAROU Karam Gynécologie- obstétrique AGHOUTANE El\nMouhtadi Chirurgie pédiatrique HOCAR Ouafa Dermatologie AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique JALAL Hicham Radiologie\nAIT BENALI Said Neurochirurgie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique AIT BENKADDOUR\nMohammed Anesthésie- réanimation AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie\nAKHDARI Nadia Dermatologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire péripherique KISSANI Najib Neurologie\nAMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid Traumato- orthopédie AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- entérologie AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KRIET Mohamed Ophtalmologie AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie ANIBA Khalid Neurochirurgie LAKMICHI Mohamed Amine Urologie\nARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LAOUAD Inass Néphrologie ASMOUKI Hamid Gynécologie-\nobstétrique LOUHAB Nisrine Neurologie\nASRI Fatima Psychiatrie LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique MANOUDI Fatiha Psychiatrie\nBELKHOU Ahlam Rhumatologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale BEN DRISS Laila Cardiologie MAOULAININE Fadl\nmrabih rabou Pédiatrie (Neonatologie) BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et\nPlastique MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire BENELKHAIAT\nBENOMAR Ridouan Chirurgie - générale MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopédie MOUDOUNI Said Mohammed Urologie BENJILALI Laila Médecine interne MOUFID Kamal Urologie BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUTAJ Redouane Parasitologie BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique BOUGHALEM Mohamed Anesthésie -\nréanimation NAJEB Youssef Traumato- orthopédie BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-\nobstétrique NARJISS Youssef Chirurgie générale BOUKHIRA\nAbderrahman Biochimie - chimie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire NIAMANE Radouane Rhumatologie\nBOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie BOURROUS Monir Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie\nMohamed Chirurgie pédiatrique CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie QACIF Hassan Médecine interne\nCHAKOUR Mohamed Hématologie Biologique QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RABBANI Khalid Chirurgie générale CHERIF IDRISSI EL\nGANOUNI Najat Radiologie RADA Noureddine Pédiatrie CHOULLI Mohamed\nDAHAMI Zakaria Urologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie\nEL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation SAIDI Halim Traumato- orthopédie EL ANSARI Nawal\nAbdenasser Anesthésie- réanimation EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SARF Ismail Urologie\nmaxillo faciale SORAA Nabila Microbiologie – Virologie EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie TASSI Noura Maladies infectieuses EL HATTAOUI\nMustapha Cardiologie TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique EL HOUDZI Jamila Pédiatrie YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation EL IDRISSI SLITINE\nNadia Pédiatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie – virologie EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne\nEL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZAOUI Sanaa Pharmacologie EL MGHARI TABIB\nmaladies ZIADI Amra Anesthésie – réanimation ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Microbiologie\nESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne ZYANI Mohammed Médecine interne FADILI Wafaa Néphrologie\nNom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo facial HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie –Cytogénéque\nAISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation KADDOURI Said Médecine interne AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale\nALJ Soumaya Radiologie LAKOUICHMI Mohammed Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale ATMANE El Mehdi Radiologie MARGAD Omar Traumatologie –\nmaladies métaboliques MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique MLIHA TOUATI\nMohammed Oto-Rhino – Laryngologie BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MOUHSINE Abdelilah Radiologie\nAmine Pneumo- phtisiologie NADER Youssef\nTraumatologie – orthopédie BENALI Abdeslam Psychiatrie OUBAHA Sofia Physiologie BSISS Mohamed Aziz Biophysique RBAIBI Aziz Cardiologie\nCHRAA Mohamed Physiologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie DAROUASSI Youssef Oto-Rhino -\nLaryngologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique EL AMRANI Moulay\nDriss Anatomie SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation EL HAOUATI Rachid Chirurgie Cardiovasculaire SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation EL KHADER Ahmed Chirurgie générale TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et\nPlastique EL MEZOUARI El\nMoustafa Parasitologie Mycologie ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie\nFAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogénétique ZIDANE Moulay Abdelfettah Chirurgie Thoracique GHAZI Mirieme Rhumatologie\nNom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité ABDELFETTAH Youness\nRééducation et Réhabilitation Fonctionnelle\nELOUARDI Youssef Anesthésie réanimation ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire ELQATNI Mohamed Médecine interne AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie ESSADI Ismail Oncologie Médicale AKKA Rachid Gastro - entérologie FDIL Naima Chimie de Coordination\nBioorganique ALAOUI Hassan Anesthésie -\nRéanimation FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique AMINE Abdellah Cardiologie GHOZLANI Imad Rhumatologie\nASSERRAJI Mohammed Néphrologie Hammoune Nabil Radiologie AZIZ Zakaria Stomatologie et\nchirurgie maxillo faciale JALLAL Hamid Cardiologie\nBELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie LALYA Issam Radiothérapie BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation LOQMAN Souad\nMicrobiologie et toxicologie Environnementale BELLASRI Salah Radiologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale BENANTAR Lamia Neurochirurgie MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie BENNAOUI Fatiha Pédiatrie MOUNACH Aziza Rhumatologie\nMohammed Chirurgie générale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopédie NASSIH Houda Pédiatrie\nBOUTAKIOUTE Badr Radiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et Plastique BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio -\nFadoua Psychiatrie CHETTATI Mariam Néphrologie OUMERZOUK Jawad Neurologie\nDAMI Abdallah Médecine Légale RAISSI Abderrahim Hématologie clinique DOUIREK Fouzia Anesthésie- réanimation REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation EL- AKHIRI Mohammed Oto- rhino- laryngologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique EL AMIRI My Ahmed Chimie de Coordination\nbio-organnique SAOUAB Rachida Radiologie EL FADLI Mohammed Oncologie médicale SAYAGH Sanae Hématologie EL FAKIRI Karima Pédiatrie SEBBANI Majda\nMédecine Communautaire (médecine préventive, santé publique ethygiène) EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie mycologie TAMZAOURTE Mouna Gastro – entérologie EL HAMZAOUI Hamza Anesthésie réanimation WARDA Karima Microbiologie EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie ZBITOU Mohamed Anas Cardiologie ELBAZ Meriem Pédiatrie ZOUIZRA Zahira Chirurgie\nJe me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les personnes qui\nm’ont soutenue durant mon parcours, qui ont su me hisser vers le haut pour\natteindre mon objectif. C’est avec amour, respect et gratitude que\nbonté par excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement qui\nn’a pas cessé de m’encourager et de prier pour moi. Ta prière et ta\nbénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.\nnaissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte. Tu as fait plus\nqu’une mère puisse faire pour que ses enfants suivent le bon chemin dans\nleur vie et leurs études. Je te dédie ce travail en témoignage de mon\nprofond amour. Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder\nsanté, longue vie et bonheur..\nA mon cher Père Omar Tebaa.\nrespect que j’ai toujours eu pour vous. Rien au monde ne vaut les efforts\nfournis jour et nuit pour mon éducation et mon bien être. Ce travail est le\nfruit de tes sacrifices que tu as consentis pour mon éducation et ma\nPuissions-nous rester unis dans la tendresse et fidéles à l’éducation que\nnous avons recue. J’implore Dieu qu’il vous apporte bonheur et vous aide à\nA mon petit frère Badr et Ma sœur Habiba\nVous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous porte sont sans\nlimite. Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et des liens de\nA Ma CHERE NIECE : ELLY GHASFI\nJe te souhaite beaucoup d’amour, de bonheur , une belle vie . Je t’ aime déjà\ntrès fort et serai toujours là pour vous …\nA mon beau frère : IMAD GHASFI\nVous m’avez accueilli à bras ouverts dans votre famille Quoique je dise, je\nne saurais exprimer l’amour et la tendresse que j’ai pour vous. Je vous\nremercie, pour la bonté de votre cœur et votre support. Je vous dédie ce\ntravail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite.\nA mon très cher oncle Abdellileh Mouqtarib et ma chère tante Samira\nBousbaa et sa famille.\nVous avez toujours été présents pour les bons conseils. Votre affection et\nvotre soutien m’ont été d’un grand secours au long de ma vie\nprofessionnelle et personnelle. Veuillez trouver dans ce modeste travail ma\nreconnaissance pour tous vos efforts.\nJe vous remercie pour toutes vos priéres qui m’ont accompagné durant\nAucune dédicace ne serait exprimer mon respect et mon amour.\nJ’aurais tant aimé que vous soyez présents .Que Dieu ait vos ames dans sa\nA mon chèr ami de toujours, Mohamed Faska.\nMon très cher ami, qui m’a assisté dans les moments difficiles et m’a pris\ndoucement par la main pour traverser ensemble des épreuves pénibles…. Je\nte suis très reconnaissant, et je ne te remercierai jamais assez pour ton\nA tous mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, à toute la famille\nTebaa, A toute la famille Bousbaa.\nJ’ai une chance inestimable d’être née dans une famille si aimante et si\ngénéreuse. Je vous remercie toutes et tous pour votre présence dans ma vie.\nJe vous en suis reconnaissante. Recevez ce travail en signe de mon grand\nA mes chères amis, Soufiane Ait Slimane , Ayoub Gharafi ,Walid\nOugoujil, Nouredine Guessouss ,Ayoub Lalouani, Nouamane Arfaoui,\nAyoub Laanani. et à tous ceux que j’ai omis involontairement de citer.\ntémoignant de ma reconnaissance et des sentiments de fraternité que je\nvous porte. Je vous dédie ce travail en témoignage de notre amitié que\nVous m’avez faite un grand honneur en acceptant aimablement la présidence de\nmon jury de thèse. Votre modestie jointe, à vos compétences professionnelles et\nhumaines seront pour nous un exemple dans l’exercice de notre profession.\nVeuillez trouver ici, l’expression de mon respect et de ma très haute\nA NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : Pr. OMAR.MARGAD\nJe suis très touchée par l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de me confier\nce travail. Vous m’avez éblouie par votre sérieux, votre sympathie, votre\nmodestie, votre honnêteté, et toutes vos qualités humaines. Je vous remercie\ninfiniment pour avoir consacré à ce travail une partie de votre temps précieux et\nde m’avoir guidé avec rigueur et bienveillance.\nA NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. RACHID.CHAFIK\nVeuillez accepter Professeur, mes vives remerciements pour l’intérêt que vous\navez porté à ce travail en acceptant de faire partie de mon jury de thèse. Veuillez\ntrouver ici, Professeur, l’expression de mon profond respect.\nA NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr.MOUHSINE ABDELILAH\nC'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre jury. Nous vous\nsommes très reconnaissant de la spontanéité et de L’amabilité avec lesquelles vous\navez accepté de juger notre travail. Veuillez trouver, chère Maître, le témoignage\nde notre grande Reconnaissance et de notre profond respect.\nUn remerciement particulier et sincère pour vos efforts fournis\n: Accidents de la voie publique. E.S.F : Extrémité supérieur du femur HTA : Hypertension artérielle.\nPT : Petit trochanter. RA : Rachianesthésie. AG : Anesthésie générale.\nAINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens. NFS : Numération formule sanguine. ST : Sous trochantérien.\nCGL : Clou Gamma Long. DHS : Dynamique Hip Screw. IM : Intra médullaire.\nDCS : Dynamic Condylar Screw. LCP : Locking Compression Plate. OP : Opératoire.\nAP : Antéro-postérieur. Fig : Figure.\nMATERIELS ET METHODES ... 4 RÉSULTATS... 7 I EPIDEMIOLOGIE ... 8 1. Fréquence :... 8 2. L’âge : ... 8 3. Le sexe : ... 9 4. Le terrain :... 9 5. Circonstance et mécanisme du traumatisme : ... 9 II ETUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE... 10\n1. CLINIQUE : ... 10 a-Les signes fonctionnels: ... 10 b-Les signes physiques : ... 10 2. ANATOMO-RADIOLOGIQUE : ... 11 a. Radiographie standard: ... 11 b. Autres: ... 12 III- Etude anatomo-pathologique ... 12 1. COTE ATTEINT : ... 12 2. TYPE DE FRACTURE SELON LA CLASSIFICATION DE RUSSEL-TAYLOR : ... 13 IV- LES LESIONS ASSOCIES ... 14 1. LESIONS CUTANEES : ... 14 2. LESIONS VASCULO-NERVEUSES : ... 15 3. TRAUMATISMES ASSOCIES :... 15 V- MODALITES ET TECHNIQUE OPERATOIRES ... 15 1. DELAI ENTRE LE TRAUMATISME ET LE GESTE OPERATOIRE : ... 15 2. BILAN PREOPERATOIRE : ... 16 3. TYPE D’ANESTHESIE : ... 16 4. INSTALLATION DU PATIENT : ... 17 5. VOIES D’ABORD : ... 19\n7. DUREE DU GESTE OPERATOIRE: ... 20 8. DRAINAGE : ... 21 9. ANTIBIOPROPHYLAXIE : ... 21 10. PROPHYLAXIE THROMBOEMBOLIQUE : ... 21 11. TRAITEMENT ANTALGIQUE : ... 21 12. TRANSFUSION POST OPERATOIRE : ... 21 13. DUREE D’HOSPITALISATION : ... 21 14. REEDUCATION : ... 22 VI-EVOLUTION ET COMPLICATIONS ... 23 1. MISE EN CHARGE :... 23 2. CONSOLIDATION : ... 23 3. CAL VICIEUX : ... 23 4. RETARD DE CONSOLIDATION-PSEUDOARTHROSE : ... 23 5. REPRISE CHIRURGICALE: ... 23 VII- ANALYSE DES RESULTATS THERAPEUTIQUES... 23 1. RECUL : ... 23 2. CRITERES D’APPRECIATION DES RESULTATS : ... 24 3. RESULTATS GLOBAUX ... 24 4. RESULTATS SELON LE TYPE DE FRACTURE ... 25 5. COMPLICATIONS : ... 26 ICONOGRAPHIE ... 27 DISCUSSION ... 31 I- RAPPEL ANATOMIQUE ... 32 1. Définition de la région sous trochantérienne du fémur : ... 32 2. Vascularisation : ... 32 3. Innervation ... 34 4. Facteurs biomécaniques : ... 35 II- CLASSIFICATION ... 37\n1. Objectif thérapeutique: ... 44 2. .Moyens thérapeutiques : ... 44 2.1. Traitement orthopédique ... 44 2.2. Traitement chirurgical : ... 46 2.2.1. Enclouage centromédullaire (type Clou gamma long) : ... 47 2.2.2. Vis plaque dynamiques: ... 64 2.2.3. Ostéosynthèse par Lame plaque : ... 70 2.2.4. Plaque à crochet LCP: ... 74 2.2.4. Vis-plaque: ... 81 2.2.5. Choix de l’implant : ... 83 IV- COMPLICATION ... 85 1. Complications per-opératoires ... 85 2. Complications précoces ... 86 3. Complications tardives : ... 89 4. .La mortalité ... 93 V- DONNEES DE LA LITTERATURE ... 94 1. Epidémiologie ... 94 1. Fréquence ... 94 2. L’âge ... 95 3. Le Sexe ... 96 4. Circonstance et mécanisme: ... 97 5. Coté atteint : ... 99 2. Etude clinique ... 99 3. Etude Paraclinique ... 100 4. Modalités et techniques opératoires ... 103 4.1 Délai d’intervention: ... 103 4.2 Bilan préopératire ... 104 4.3 Durée du geste opératoire ... 105\n4.5 Installation du malade ... 107 4.6 Voies d’abord ... 108 4.7 Moyen d’ostéosynthèse ... 108 4.8 Soins post opératoire et récupération fonctionnelle ... 110 5. Résultats ... 111 5.1 Résultats fonctionnels: ... 111 5.2 Résultats radiologiques : ... 112 CONCLUSION ... 113 ANNEXES ... 113 RÉSUMÉS ... 113 BIBLIOGRAPHIE ... 113\nLes fractures sous-trochantériennes du fémur se définissent comme les fractures siégeant entre le petit trochanter et l'isthme fémoral c'est-à-dire environ 5 à 7,5 cm au-dessous du petit trochanter(1). Elles sont de plus en plus fréquentes, et représentent 25% des fractures proximales du fémur (2).\nCes fractures touchent généralement les sujets jeunes suite à un traumatisme à haute énergie, les sujets âgés après un traumatisme à basse énergie et les patients exposés à un traitement chronique ou à forte dose de bisphosphonate (3).\nCe sont des fractures très instables et difficiles à réduire, car elles touchent une région soumise à des contraintes très importantes, en raison des insertions musculaires (4).\nNotre travail rapporte une série rétrospective de 15 cas de fracture sous trochantérienne, traitées chirurgicalement au service de traumatologie orthopédie de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech (HMA).\nL’objectif de notre travail est d’analyser notre expérience, et de l’évaluer à la lumière des données de la littérature afin d’en tirer des conclusions pratiques conformes à notre contexte.\nNous rapportons dans cette étude rétrospective étalée sur une durée de 5 ans, de Janvier 2014 jusqu’à Décembre 2018, 15 cas de fractures sous trochantériennes du fémur prises en charge chirurgicalement à l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech (HMA).\nII-CRITERES D’INCLUSION :\nNous avons inclus dans cette étude tous les patients adultes présentant une fracture sous trochantériennes traitée chirurgicalement.\nIII-• Les dossiers incomplets.\n• Les patients perdus de vue. • Les fractures de l’enfant.\nIV-RECUEIL DES DONNEES :\nCette étude est un travail de synthèse. Elle a été élaborée à partir de la consultation et l’exploitation des :\nRegistres du service de traumatologie orthopédique à l’hôpital militaire Avicenne, Marrakech.\nRecherche bibliographique électronique. Saisie des données sur Excel et Word.\nV-CONSIDERATIONS ETHIQUES :\nVI-La fiche d’exploitation des dossiers :\nLes données de notre étude ont été collectées grâce à une fiche de révision élaborée à cet effet (annexe). Pour chaque patient nous avons relevé les renseignements suivants :\n_ Épidémiologiques : âge, sexe, Circonstances du traumatisme, mécanisme éventuel.\n_ Anatomopathologiques : côté atteint, type de fracture selon la classification de Taylor Russel _ Modalités et techniques opératoires : délai d’intervention, durée de l’intervention\nvoie d’abord, type d’ostéosynthèse, installation, réduction, incision, prophylaxie thromboembolique, durée d’hospitalisation, rééducation.\n_ Résultats : fonctionnels, anatomiques (Consolidation, Qualité de réduction). _ Résultats à long terme : radiologiques et fonctionnels.\n_ Complications : déplacement secondaire, infectieuses, thromboemboliques, cal vicieux ostéite et pseudarthrose.\nEntre Janvier 2014 et Décembre 2018, un total de 84 fractures de l’extrémité supérieur du fémur a été pris en charge au service de traumatologie orthopédique de l’Hôpital militaire Avicenne de Marrakech, dont 15 siègent en sous trochantérien.\nLa fréquence des fractures sous trochantériennes représentait ≃18 % de toutes les fractures de l’extrémité supérieur du fémur.\nL’âge de nos patients variait entre 24 et 71, avec une moyenne d’âge de 51 ans et un pic de fréquence entre 50 et 60 ans.\nGraphique 1: Répartition selon l’âge 0 1 2 3 4 5 6 7 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 N omb re d e ca s\nOn note dans notre série une nette prédominance masculine avec 13 hommes soit 87% contre 2 femmes soit 13%.\nGraphique 2: Répartition selon le sexe\n4. Le terrain :\n Hypertension artérielle : 6 cas\n Diabète : 5 cas ( insulinodépendant).  1 cas de tumeur osseuse de l’E.S.F\nL’association diabète et HTA a été retrouvé chez 4 patients.\n5. Circonstance et mécanisme du traumatisme :\nDans notre série, un traumatisme à haute énergie a été observé dans 8 cas soit 57 % (6 cas d’accidents de la voie publique et 2 cas de chute d’un lieu élevé).\nhomme 87% femme\nLe traumatisme à basse énergie a été retrouvé chez 7 de nos patients soit 43 %. Il s’agissait d’une chute simple de la hauteur.\nGraphique 3: Répartition selon les circonstances du traumatisme\nII ETUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE\na-Les signes fonctionnels:\nTous nos patients présentaient :\n- Des douleurs vives au niveau de la hanche atteinte.\n- Et une impotence fonctionnelle totale avec incapacité de décoller le talent du lit.\nb-Les signes physiques :\nIls étaient marqués par l’existence d’un: 57% 43%\nRépartition selon les circonstances du\nTraumatisme à haute energie traumatisme à basse energie\n• Point douloureux exquis au niveau de la région sous trochantérienne.\n• Raccourcissement qui se manifeste par le retrait du talent du côté malade par rapport au côté sain.\n• Rotation externe par l’appui du bord externe du pied sur le plan du lit. • Adduction par rapprochement du pied à la ligne médiane.\nFIGURE1 : Signes physiques d’une fracture sous trochantérienne.\na. Radiographie standard:\nA l’admission, tous nos patients ont bénéficié d’un bilan radiologique comportant : • Une radiographie de bassin de face.\n12 b. Autres:\nD'autres explorations radiologiques complémentaires étaient demandées selon le contexte clinique et étiologique. Il s’agissait d’une :\nRadiographie de fémur, du genou et de la jambe du côté atteint. Radiographie du poumon\nTDM du bassin\n Échographie abdominale.\nAinsi, l'étude radiologique nous a permis de:\n Confirmer le diagnostic de la fracture sous trochantérienne.  la caractériser.\n Rechercher les lésions osseuses locorégionales.\n Évaluer les indications thérapeutiques et pronostiques.  Rechercher les lésions associées.\nIII- Etude anatomo-pathologique\n1. COTE ATTEINT :\nOn a constaté que les fractures sous trochantériennes ont touché plus le côté gauche que le côté droit. Ainsi, le côté gauche a été atteint dans 10 cas soit 67%, alors que le côté droit a été atteint dans 5 cas soit 33%.\nGraphique 4: Répartition selon le coté atteint\n2. TYPE DE FRACTURE SELON LA CLASSIFICATION DE RUSSEL-TAYLOR :\nAfin d’orienter le traitement, nous avons choisi pour notre étude la classification de RUSSEL-TAYLOR. (tableau I )\nTableau I : Classification de Russell Taylor des fractures fémorales sous-trochantériennes. TYPE LA DESCRIPTION\nIA Petit trochanter non impliqué IB Petit trochanter impliqué\nIIA Se prolonge dans la fosse piriforme, PT non impliqué IIB S’étend dans la fosse piriforme, PT impliqué\nRépartition selon le côté atteint\nCoté gauche Coté droite\n• 8 cas de fractures sous-trochantériennes type IA soit 53%. • 6 cas de fractures sous-trochantériennes type IB soit 40%. • 1 cas de fracture sous-trochantérienne type IIA soit 7%. • 0 cas de fracture sous-trochantérienne type IIB soit 0%.\nIV- LES L\nPour classer les ouvertures cutanées associées aux fractures, nous avons utilisé la classification de Cauchoix et Duparc qui distingue trois types :\nTableau II : Classification de Cauchoix et Duparc.\nType I Il s’agit d’une ouverture punctiforme ou d’une plaie peu étendue, sans décollement ni contusion, dont la suture se fait sans tension.\nType II Il s’agit d’une lésion cutanée qui présente un risque élevé de nécrose secondaire après suture. Cette nécrose est due soit à :\n• une suture sous tension d’une plaie ;\n• des plaies associées à des décollements ou à une contusion appuyée ; • des plaies délimitant des lambeaux à vitalité incertaine\nType III Il s’agit d’une perte de substance cutanée en regard ou à proximité du foyer de fracture.\n• 2 cas de lésion cutanée type I soit13%. • 0 cas de lésion cutanée type II.\nSIONS VASCULO-NERVEUSES :\nAucune lésion vasculo-nerveuse n’a été notée\n3. TRAUMATISMES ASSOCI\nLa recherche d’autres lésions traumatiques associées est d’une importance capitale, car elles peuvent influencer la conduite thérapeutique et conditionner le pronostic.\nDans notre série, 5 cas présentaient des lésions associées, ce qui représente 33%. Les traumatismes associés sont répartis comme suit :\n- 2 cas de traumatisme thoracique. - 1 cas de traumatisme abdominal. -2 cas de traumatisme des membres :\n• Un cas de fracture de Pouteau-Colles. • Un cas de fracture calcanéenne.\nS ET TECHNIQUE OP\nLAI ENTRE LE TRAUMATISME ET LE GESTE OP\nLe délai moyen d’intervention était de 3 jours, allant d’un minimum de 24 heures à un maximum de 7 jours.\nGraphique 5: Délai entre hospitalisation et intervention\n2. BILAN PREOP\nIl a été réalisé de façon systématique chez tous nos patients en concertation avec le médecin anesthésique. Il comprend :\n- Numération formule sanguine, groupage sanguin, et bilan d’hémostase.\n- Glycémie a jeun, bilan rénal, radiographie pulmonaire, et électrocardiogramme : réalisés en plus du bilan ci-dessus chez les sujets âgés de plus de 40 ans ou ayant des tares associées.\n3. TYPE D’ANESTHESIE :\nLa rachianesthésie (RA) était utilisée chez 13 patients, soit 87 % de la totalité de nos patients. 2 patients avaient bénéficiaient d’une anesthésie générale (AG), soit 13%. Celle-ci était préconisé essentiellement chez les polyfracturés ou polytraumatisés. (Graphique 6).\n0 1 2 3 4 5 6 7 8 1_2 3_4 6_7 no mb re d es c as jours\nGraphique 6 : Répartition des cas en fonction de l’anesthésie.\n4. INSTALLATION DU PATIENT :\nTous nos patients ont été installés en décubitus dorsal sur table orthopédique (figure2). Cette dernière permet de réduire la fracture avant l’abord chirurgical et faire des contrôles radioscopiques peropératoires avec un amplificateur de brillance. Pour parfaire la réduction un certain nombre d’astuces peuvent apporter une aide précieuse :\n• La réduction peut être effectuée en utilisant des clamps de Weber, pour l'introduction ces clamps : on procède à une incision latérale de 5 cm pour\nl'introduction du premier clamp ; Une nouvelle incision transquadricipitale antérieure est réalisée pour l'introduction de la deuxième pince de Weber. Après les pinces doivent être ajustées pour corriger la flexion et la rotation externe du fragment proximal du fémur .Le temps moyen de réduction était de 12 min (entre 6 et 21 min).\n• Pour réduire le fragment proximal, un clou court ou une tige de réduction est insérée dans ce fragment pour réduire la fracture\nFigure 3: Préparation de la table chirurgicale.\n5. VOIES D’ABORD :\nLa voie d’abord externe sus-trochantérienne a été utilisé chez tous nos patients. L’incision débute au sommet du grand trochanter et remonte en proximal. Sa longueur est dépendante de l’anatomie du patient, elle est souvent comprise entre 5 et 8 cm.\n6. TYPE D’OTEOSYNTHESE :\nLe matériel d’ostéosynthèse utilisé dans notre série était le clou gamma long.\nIl s’agit d’un clou de 34cm à 44cm de longueur, de diamètre unique de 11mm avec deux orifices de verrouillage distaux. Sa partie supérieure est discrètement évasée en entonnoir et muni d’un orifice oblique permettant l’introduction facile d’une vis cervicale.\nPour le verrouillage distal :\n- Un seul patient, soit 6% a bénéficié d’un double verrouillage distal.\n- Tandis que 3 patients, soit 20% n’ont bénéficié d’aucun verrouillage distal.\nFigure 4 : Clou Gamma Long\n7. DUREE DU GESTE OPERATOIRE:\nLa durée moyenne de l’intervention chirurgicale dans notre étude était de 90 minutes, allant de 60 minutes à 120 minutes.\n8. DRAINAGE :\nUn drainage aspiratif par un drain de Redon a été mis chez la plupart de nos patients, son ablation a été faite en moyenne en 2 jours.\n9. ANTIBIOPROPHYLAXIE :\nUne antibiothérapie prophylactique postopératoire a été prescrite chez tous nos patients à base de céphalosporine de 2ème génération pendant 48 heures par voie intraveineuse pour les cas de fracture fermées, et d’amoxicilline acide clavulanique pendant 10 à15 jours en cas de fractures ouvertes.\n10. PROPHYLAXIE THROMBOEMBOLIQUE :\nUn traitement à base d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM), à dose prophylactique, a été prescrit chez tous nos patients jusqu’à la reprise de l’appui.\n11. TRAITEMENT ANTALGIQUE :\nUn traitement antalgique adapté au niveau de la douleur a été prescrit chez tous nos patients.\n12. TRANSFUSION POST OPERATOIRE :\nDeux patients, soit 13 % ont nécessité une transfusion sanguine en post opératoire.\n13. DUREE D’HOSPITALISATION :\nLa durée moyenne d’hospitalisation était d’environ 4 jours avec des extrêmes de 4 à 16 jours.\nGRAPHIQUE 6 : Durée d’hospitalisation des malades. Nous constatons que 60% des patients quittent l’hôpital avant le 10ème jour.\n14. REEDUCATION :\nLa rééducation a été entreprise chez tous nos patients au niveau du service, débutée après l’ablation du drain de Redon, assurée par un kinésithérapeute sous forme de mobilisation active et passive prudente de la hanche et du genou, avec des contractions statiques et\nisométriques du quadriceps.\nCette rééducation a été vivement conseillée aux patients à leur sortie, mais\nmalheureusement elle a été mal suivie par tous les patients, surtout chez les sujets âgés. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1--6 7--10 10--15 >15 N O M BR E D E CA S jours\nVI-EVOLUTION ET COMPLICATIONS\n1. MISE EN CHARGE :\nL’appui à l’aide de deux béquilles ou d’un déambulateur a été possible dans la majorité des cas vers le 6ème jour en postopératoire.\nCette mise en charge a été retardée chez certains patients vu la complexité de leur fracture.\n2. CONSOLIDATION :\nDans notre série le délai moyen de consolidation jugée sur les radiographies était de 15 semaines avec des extrêmes allant de 12 semaines à 28 semaines.\n3. CAL VICIEUX :\nNous avons noté deux cas, soit 13 % de cal vicieux en varus.\n4. RETARD DE CONSOLIDATION-PSEUDOARTHROSE :\nNous n’avons noté aucun cas de retard de consolidation ou de pseudarthrose.\n5. REPRISE CHIRURGICALE:\nAucun cas de reprise chirurgicale n’a été noté dans notre série.\nVII- ANALYSE DES RESULTATS THERAPEUTIQUES\nNous avons évalué les résultats de nos patients avec un recul allant de 7 mois à 5 ans avec une moyenne de 2 ans.\n2. CRITERES D’APPRECIATION DES RESULTATS :\nL’évaluation des résultats de nos patients a été faite selon des critères fonctionnels (cotation de Postel et Merle d’Aubigné) (annexe) et anatomiques (Dubrana) (annexe)\n• Un excellent résultat est un résultat qui permet au sujet d’avoir une activité identique à celle qu’il avait avant la fracture.\n• Un bon résultat est un résultat satisfaisant quoique ces patients Puissent présenter une petite gêne fonctionnelle diminuant l’activité du sujet et nécessitant parfois l’utilisation d’une canne.\n• Un résultat moyen est retrouvé chez les patients présentant une gêne fonctionnelle importante limitant considérablement leur activité et imposant l’utilisation des cannes. • Un mauvais résultat C’est un sujet handicapé par une douleur intense et/ou un\nenraidissement empêchant même la position assise. Ce qui fait ces patients sont totalement immobilisés.\n- Réduction anatomique. (Très bon) - Réduction acceptable. (Bon) - Mauvaise réduction. (Mauvais)\n3. RESULTATS GLOBAUX\nNos résultats fonctionnels étaient en majorité bons et très bons, 73% de nos patients ont pu récupérer une hanche compatible avec une vie active normale.\nTableau III: Résultats fonctionnels selon la cotation de Postel et Merle d’Aubigné Résultats Nombre de cas Pourcentage(%) Excellents et bons 11 73\nMoyens 3 20\nMauvais 1 6\nLes résultats anatomiques obtenus étaient en majorité bons et très bons, nous avons constaté que 86% de nos patients ont récupéré un axe anatomique correct.\nRépartition des résultats anatomiques selon les critères de Dubrana : • Stade 1 : 6 cas soit 40 %. (Très bon)\n• Stade 2 : 7 cas soit 46 %. (Bon)\n• Stade 3 : 2 cas soit 14 %. (Mauvais)\n4. RESULTATS SELON LE TYPE DE FRACTURE\nLes résultats bons et très bons sont plus prédominants pour les fractures types IA selon la classification de Russell Taylor.\nTableau IV: Résultats fonctionnels en fonction du type de fracture (classification de Russell Taylor.)\nTYPE DE FRACTURE Excellents et bons Moyens Mauvais\nTYPE IA 7 1 - TYPE IB 4 2 - TYPE IIA - - 1 TYPE IIB - - -\n Complications précoces :\n- Aucun cas d’infection n’a été noté dans notre série soit 0%. - Aucun cas d’hématome n’a été noté dans notre série soit 0%.  Complications secondaires et tardives :\n- Deux patients (13 %) ont eu un cal vicieux en varus. Aucun décès n’a été retrouvé dans notre série.\nFigure 5: fracture sous-trochantérienne type IA.\nFIGURE 7: Fracture sous-trochantérienne type IIB\nHomme de 55 ans, Accident de travail\nFracture sous trochantérienne gauche traitée par clou gamma long\nFigure 9 : fracture sous trochantérienne gauche\n1. Définition de la région sous trochantérienne du fémur :\nLa région sous-trochantérienne du fémur est la région située entre le petit trochanter et\nl'isthme fémoral c'est-à-dire environ 5 à 7,5 cm au dessous du petit trochanter. Elle est formé principalement par de l’os cortical.\nLe petit trochanter, postéro médial sert de point d’insertion pour le tendon du psoas-iliaque. Les adducteurs se fixent sur la diaphyse.\nFigure 11 : Anatomie de la région sous-trochantérienne du fémur\n2. Vascularisation :\nLa région sous trochantérienne présente une vascularisation précaire que la région\ntrochantérienne, ce qui rend difficile la consolidation de ce type de fractures. L’essentiel de cette vascularisation est sous la dépendance de deux artères circonflexes, branches de l’artère fémorale profonde de la cuisse qui sont issues de la face postérieure de l'artère fémorale.\nL’artère circonflexe latérale.\nL'artère circonflexe latérale passe sur la base du grand trochanter, en direction latérale, longe la ligne inter trochantérienne antérieure puis se dirige au-dessous de la crête d’insertion du vaste latéral où elle donne de nombreuses branches descendantes.\nAu court de son trajet, l’artère circonflexe antérieure donne de rameaux aux muscles droits antérieurs, vaste latérale, aux ligaments et au tenseur du fascia-lata.\nL’artère circonflexe médiale :\nElle passe entre le muscle pectiné et psoas-iliaque, longe le bord inférieur de muscle obturateur externe pour atteindre la face postérieure de l’articulation de la hanche et la face antérieure du muscle carré crural et se divise en deux branches :\n• L’une ascendante.\n• L’autre descendante, se distribue aux muscles postérieurs de la cuisse.\nLes artères sous trochantériennes :\nProviennent du cercle des circonflexes et de la vascularisation accompagnant les muscles qui s’unissent pour irriguer la corticale, d’autres artères pénètrent profondément pour irriguer la spongieuse.\nNB : La vascularisation veineuse est essentiellement calquée sur la disposition des pédicules artériels mais elle reste surtout intra-osseuse dépendant des réseaux intra-spongieux.\nL’exposition chirurgicale directe de la région sous trochantérienne peut causer un saignement abondant des branches postérieurs des artères perforantes.\nFigure 12: Vascularisation artérielle de la région sous trochantérienne\nL’innervation est relativement complexe. En effet, la région sous trochantériennes est innervée par des branches des plexus lombaire et sacré :\n• A sa partie antérieure : les nerfs fémoral et obturateur (L2, L3, L4).\n• A sa partie postérieure par le nerf sciatique, (L4 à S3) et par les nerfs fessier supérieur et du carré fémoral natifs aussi du plexus sacré.\nLes principaux nerfs régionaux sont le nerf sciatique en arrière et le nerf fémoral en avant. Ils sont rarement impliqués dans les traumatismes fermés (figure13).\nFIGURE 13. Innervation de la partie antérieure de la cuisse\n4. Facteurs biomécaniques :\nLa région sous-trochantérienne est le site de très fortes contraintes mécaniques; le cortex médial et postéro médial sont soumis à d’énormes forces de compression, alors que le cortex latéral subit des forces de traction élevées (figure14).\nAu cours des activités normales de la vie quotidienne, la région sous-trochantérienne du fémur peut subir jusqu'à six fois le poids corporel.\nFIGURE 14 : Répartition des contraintes de compression exercée sur le fémur.\nEn raison de forces musculaires exercées sur ce segment du fémur, certaines déformations caractéristiques apparaissent après une fracture sous-trochantérienne (figure15)\nLes déformations du fragment proximal du fémur sont : la flexion (provoquée par le psoas-iliaque), l'abduction (par le moyen fessier) et la rotation externe (par les rotateurs externes). Les adducteurs et les ischio-jambiers provoquent un raccourcissement et une adduction du fragment distal.\nFIGURE 15 : Schéma montrant la déformation caractéristique d’une fracture sous trochantérienne.\nDe très nombreuses classifications des fractures sous trochantériennes du fémur ont été proposées dans la littérature prenant en compte le trait de fracture, le siège et la complexité du foyer fracturaire. La classification d’une lésion permet d’évaluer sa gravité et son pronostic, et d’en choisir le traitement le plus adapté.\nL’intérêt est de distinguer les différents groupes homogènes, de faciliter la planification thérapeutique et de permettre une évaluation des résultats.\nSelon Muller ME et Nazarian S, une classification n'est utile que si elle prend en compte la gravité de la lésion osseuse et sert de base au traitement et à l'évaluation des résultats (10).\nIl existe plus de 15 classifications décrites pour les fractures sous trochantériennes dans la littérature (11) ; cependant, les classifications de Russell et Taylor, de l'AO/OTA, et Seinsheimer ont été les plus utilisées (12, 13).\nLa classification de RUSSEL et TAYLOR (figure16) :\nElle comporte quatre variétés :\n- Type IA petit trochanter non impliqué - Type IB petit trochanter impliqué .\n- Type IIA se prolonge dans la fosse piriforme, PT non impliqué. -Type IIB s’étend dans la fosse piriforme, PT Impliqué.\nLa classification de RUSSEL et TAYLOR est simple et facile. Elle tient compte des différents paramètres permettant d’évaluer les risques d’instabilité de manière à choisir la méthode\nthérapeutique la mieux adaptée. Ainsi elle permet de différencier les fractures qui pourraient être fixées avec un clou intramédullaire (Type I) et celles\nun dispositif à angle fixe serait nécessaire (type 4) (14, 15).\nLa classification de Russell Taylor peut être considéré comme étant la plus fiable en raison\nFigure 16: Classification de Russell et Taylor\nClassification AO/OTA :\nElle comprend trois types de fractures comportant chacun des sous-types. Sa spécificité essentielle réside dans le fait qu’elle s’associe à une démarche diagnostique originale fondée sur l’analyse de l’imagerie lésionnelle (19).\nLes fractures de chaque segment osseux sont d’abord divisées en trois types (A, B, C), chaque type étant lui-même subdivisé en trois groupes (A1, A2 et A3 ; B1, B2 et B3 ; C1, C2 et C3)\nL’identification des groupes et des qualifications requiert parfois des investigations complémentaires d’imagerie, elle n’est quelquefois possible qu’à ciel ouvert, lorsque des détails plus fins sont identifiés.\nElle englobe trois groupes principaux : A, B et C Type A: fracture simple.\nType B: fractures à coin. Type C: fracture complexe.\nLe groupe A comprend trois sous-groupes • A1: fracture spiroide.\n• A2: fracture oblique. • A3: fracture transversal.\n41 Le groupe B comprend trois sous-groupes\n• B1 : fracture à coin de torsion. • B2 : fracture à coin de flexion. • B3 : fracture à coin fragmenté.\nFigures 18: Les groupes de fractures de type B selon la classification de l’AO/OTA Le groupe C comprend trois sous-groupes\n• C1 : fracture complexe segmentaire (bifocale/étagée). • C2 : fracture complexe spiroide.\n• C3 : fracture complexe irrégulière.\nTableau V : Exemples de fractures selon la classification de l’AO/OTA. 32-A3.1 Fracture simple (A), transversale (3), sous trochantérienne (0,1) 32-B3.1 Fracture à coin (B), fragment multifragmentaire (3), sous\n32-C1.1 Fracture Complexe (C), spiroide (2), sous trochantérienne (0,1) Localisation de la fracture : fémur (3), diaphyse (2), région sous trochantérienne. (0,1) Fracture : simple (A), à coin (B), complexe (C)\nClassification de Seinsheimer(20) :\nCette classification distingue 5 types (figure20):  Type 1: Fracture non déplacée.\n Type 2 : Fracture à deux fragments.  Type 3 : Fracture à trois fragments.\n Type 4 : Fracture à quatre fragments ou plus.\n Type 5 : Fracture sous-trochantérienne avec un trait se prolongeant en inter-trochantérien ou dans le grand trochanter.\nFigure 20 : classification de Seinsheimmer\nTableau VI : Correspondance entre les deux classifications les plus utilisées AO/OTA RUSSEL ET TAYLOR\nA2 A3 B2 Type IA B3 Type IB A1 B1 C2 Type IIA C3 Type IIB\n1. Objectif thérapeutique:\n Restituer un axe mécanique adéquat du membre inférieur ;\n Avoir un montage rigide et stable permettant de mobiliser au plus vite le membre inferieur.  Obtenir dans les délais les plus courts la consolidation du foyer de fracture,\n Réduire les séquelles fonctionnelles.\nDonc le but essentiel du traitement est d’avoir une consolidation aussi parfaite que possible.\n2. .Moyens thérapeutiques :\n2.1. Traitement orthopédique:\nLongtemps considéré comme le traitement de choix des fractures de l’extrémité proximal du fémur, le traitement orthopédique est actuellement de moins en moins utilisé vu les\ncomplications connues et classiques qu’il engendre.\nIl comprend : l’immobilisation plâtrée simple par plâtre pelvi-pédieux ou attelle, et/ou l’extension continue.\nLe protocole habituel est une mise en traction suspension 90\n/90° (flexion de la hanche et\ndu genou à quatre-vingt-dix degrés) (figure 21), associée à une mobilisation plus ou moins\nprécoce pendant un délai de deux mois. Un plâtre pelvi-pédieux prend le relais pendant un ou deux mois supplémentaires.\nEn cas de mise en place d’un plâtre, ce dernier doit obéir à des règles de surveillance très rigoureuses, à la fois clinique et radiologique.\n Clinique : Couleur, chaleur des orteils, pouls capillaire. Des contractions statiques sont conseillées avec mobilisation active des orteils.\n Radiologique : le contrôle radiologique régulier permet de détecter un éventuel déplacement secondaire. Il doit être réalisé juste après la mise en place du plâtre, le 3ème\njour, le 8ème jour, le 15ème jour, le 60ème jour et à la 12ème\nLe traitement orthopédique bien conduit, peut permettre d’aligner globalement les axes frontaux, or, il peut être à l’origine de multiples complications (22-23-24).\nIl s’agit là d’une méthode qui ne doit plus être pratiquée aujourd’hui car pourvoyeuse d’escarres, de troubles trophiques et thromboemboliques qui est la conséquence de l’alitement prolongé, avec une surmortalité chez le sujet âgé, d’infection urinaires et de\nbroncho-pneumopathies. Sur le plan orthopédique, cette méthode donne fréquemment un déplacement secondaire et une consolidation en position vicieuse.\nPour ces raisons, les indications du traitement orthopédiques sont devenues très rares. Cependant, la suspension/ traction est parfois nécessaire comme traitement d’attente d’une ostéosynthèse, dans ce cas, la traction est l’élément essentiel s’opposant à la contracture musculaire.\nsemaine. La surveillance radiologique bien qu’elle soit nécessaire, demeure difficile et trompeuse.\nFigure 21: Suspension-traction 90/90 selon skeletal (23)\n2.2. Traitement chirurgical :\nLe traitement chirurgical occupe depuis plusieurs années une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique du traitement des fractures de l’extrémité supérieur du fémur.\nIl a toujours montré des résultats supérieurs à ceux du traitement non chirurgical en ce qui concerne l’amélioration de l’alignement, la consolidation osseuse et le résultat fonctionnel.\nSeul un traitement chirurgical peut s’opposer aux forces statiques osseuses et dynamiques musculaires. Cependant, il faut tenir compte de certains points :\nRespecter les tissus mous et préserver la biologie de la région.\nAssurer une réduction anatomique avec stabilité absolue et compression inter fragmentaire.\nRétablir la longueur et l'alignement (axe mécanique) du membre inférieur.\nChoisir le procédé d’ostéosynthèse qui doit être suffisamment solide et adéquat pour la mobilité précoce.\nLe traitement chirurgical n'est cependant pas dénué de risque de non consolidation favorisée par la dévascularisation des fragments par un dépériostage trop étendu et un risque infectieux redoutable. Pour ces raisons, la technique de réalisation du geste chirurgical doit être extrêmement rigoureuse, notamment dans une zone anatomique délicate telle que l’extrémité supérieure du fémur.\nLes fractures sous trochantériennes du fémur peuvent recevoir 3 principales méthodes thérapeutiques : l’enclouage centromédullaire (type clou gamma long), la DHS (Dynamique Hip Screw) et l’ostéosynthèse par Lame plaque monobloc.\n2.2.1. Enclouage centromédullaire (type Clou gamma long) :\n2.2.1.1 Définition et description :\nCet implant est composé d’un clou centromédullaire long de 32 à 44cm, incurvé en valgus, sans fente, muni d’un gros orifice proximal permettant le passage d’une longue vis cervicale dont la rotation peut être bloquée par l’introduction d’une petite vis dans l’axe du clou se logeant dans l’une de ses quatre rainures, laissant toutefois la possibilité d’un recul externe.\nLe clou Gamma long existe en quatre versions : 125⁰, 130⁰,135⁰, 140⁰, et en différents calibres : 12, 14, 16 mm. La longueur de la vis cervicale varie de 80 à 130 mm. Cet implant est verrouillable à sa partie diaphysaire inférieure à l’aide de deux vis. Une instrumentation ancillaire permet une réalisation bien réglée des différents temps opératoires. (39-40-41-42)\nLe clou gamma long répond aux objectifs du traitement des fractures du tiers proximal du fémur car il permet un montage stable et solide permettant la mise en charge rapide du patient,\nune possibilité de compression per-opératoire du foyer de la fracture sans risque de perforation céphalique, un minimum de lésions des parties molles et un risque infectieux réduit (25-27-28).\nFigure 23 : Image scopique montrant un verrouillage distal d’un clou gamma long.\n2.2.1.2 Avantages du C.G.L\nL’utilisation du clou gamma long a beaucoup d’avantages dont on cite : une meilleure performance biomécanique optimale qui permet une mise en charge rapide grâce à la solidité et la fiabilité de la fixation, un contrôle de la rotation et du télescopage des fragments osseux grâce à un verrouillage statique à l’aide de vis distales et une dynamisation obtenue en retirant les vis distales pour accélérer la consolidation de la fracture (33-34-35).\nC’est une technique à foyer fermé avec une courte incision et de faibles pertes sanguines, induisant une consolidation rapide (36_37_38).\n2.2.1.3 Planification opératoire :\nDétermination de l’angle cervico-diaphysaire :\nPour déterminer le choix de l’angle cervico-diaphysaire on peut procéder de la façon suivante :\nUne image scopique préopératoire de face est effectuée soit sur la hanche fracturée après réduction anatomique soit sur la hanche controlatérale.\nOn effectue une mesure de l’angle cervico-diaphysaire, c’est-à-dire l’angle entre l’axe moyen du col fémoral et l’axe moyen de la diaphyse, avec un goniomètre.\nChoix de la longueur de clou :\nLa bonne longueur de clou peut être déterminée soit à l’aide de la radiographie du fémur concerné, lors de la planification préopératoire, soit en peropératoire utilisant la technique habituelle dans le cadre de l’enclouage centromédullaire.\nLa position de décubitus dorsal, sur table orthopédique avec traction du membre blessé avec un contre appui périnéal. Le membre controlatéral est fortement mis en abduction, ce qui permettra la mise en place de l’amplificateur de brillance.\n2.2.1.4 Réduction de la fracture:\nUn des avantages de la fixation centromédullaire, c'est qu'elle permet d'accomplir une réduction fermée sans exposer le site de la fracture. Ceci a l'avantage de réduire la durée de l'intervention chirurgicale, et le risque septique.\nLa réduction des fractures devrait se concentrer sur la restauration la longueur du membre et la correction de toute déformation en rotation et ou en angulation au site de la fracture.\nLa traction s'applique avec la hanche fléchie de 15 à 30 degré. Après avoir eu l'alignement de la fracture dans la vue AP, il est souvent nécessaire de faire pivoter la jambe en interne en 10-15, pour obtenir une réduction complète de la fracture(84).\nCependant dans les fractures sous trochantériennes, la traction des muscles fléchisseurs rend difficile la réduction du fragment proximal qui est en position de flexion, d’abduction et de rotation externe.\nUn certain nombre de mesures peuvent être utilisées pour surmonter cela(85) : 1. Repositionner la jambe sur la table pour aligner les extrémités osseuses.\n2. Utiliser une pression externe pour manipuler la fracture qui a tendance à "couler" vers l'arrière. On peut utiliser une béquille ou un instrument similaire et d'appliquer une force dirigée vers l'avant pour réduire la fracture (figure25).\nFigure 25 Pression externe pour réduire la fracture\n3. Pour réduire le fragment proximal, un clou court ou une tige de réduction est insérée dans ce fragment pour réduire la fracture (Figure 26).\nFigure 26 : Un clou intramédullaire inséré dans le fragment proximal pour réduire la fracture.\n4. Si tout échoue, la réduction à foyer ouvert de la fracture est indiquée. Parmi les\nréduction est effectuée en utilisant des clamps de Weber, pour l'introduction de ces clamps : on procède à une incision latérale de 5 cm pour l'introduction du premier clamp ; Une nouvelle incision transquadricipitale antérieure est réalisée pour\nl'introduction de la deuxième pince de Weber. Après les clamps doivent être ajustées pour corriger la flexion et la rotation externe du fragment proximal du fémur .Le temps moyen de cette réduction est de 12 min (entre 6 et 21 min) (figure27).\nFigure 27 : Réduction ouverte des fractures sous trochantériennes.\n2.2.1.5 Voie d’abord et GESTE OPERATOIRE (C.G.L):\nUne fois que la fracture est réduite, une broche de contrôle de l’antéversion peut être insérée en percutané en avant et dans l’axe du col du fémur. On utilise l’amplificateur de brillance pour vérifier le positionnement correct de la broche qui est parallèle au col du fémur. Cette broche peut être utilisée plus tard comme indicateur du degré de l’antéversion.\nL’incision cutanée longitudinale part du sommet du grand trochanter vers le haut. Celui-ci est identifié soit par palpation digitale, soit par repérage scopique à l’aide d’une broche posée sur la partie antérieure de la hanche. La longueur de l’incision est dépendante de l’anatomie du patient et est le plus souvent comprise entre 5 et 8cm. Après incision cutanée et sous-cutanée, l’aponévrose est incisée dans l’axe de ses fibres et un écarteur autostatique est mis en place après une hémostase soigneuse, puis le fascia lata est incisé longitudinalement. (51-52)\nEn règle générale, le grand trochanter est situé à environ 5 cm dorsal et 5 cm distal par rapport à l'épine iliaque antéro-supérieure.\n55 Point d’entrée\nIl peut être identifié au toucher: il se situe sur le sommet du grand trochanter, à l’intersection du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs du sommet.\nLe point d’entrée est amorcé en utilisant une grande pointe carrée courbe (figure29).\nFigure 29 : Contrôle scopique de l’introduction de la pointe carrée\nPréparation de la cavité médullaire:\nPour préparer le logement de l’extrémité proximale du CGL, la région trochantérienne doit être alésée à 17mm.\nL’alésage est poursuivi de 0.5 en 0.5mm, jusqu’à un diamètre supérieur de 2mm au diamètre du clou. Le contrôle de face et de profil de l’alésoir est nécessaire.\nDans le cas de fractures comminutives, l’alésage doit être arrêté au niveau du foyer de fracture, le passage du foyer fait à la main, puis repris au moteur\nLa première étape consiste à introduire le guide d’alésage par le sommet du grand trochanter dans la diaphyse fémorale, en utilisant la poignée américaine pendant l’insertion du guide d’alésage.\nLe guide d’alésage est enfoncé jusqu’au tiers distal de la diaphyse fémorale (figure 30). Alésage croissant jusqu’à 13 mm en distal et 17 mm en Proximal : l’alésage de la région trochantérienne jusqu’à 17 mm permet de laisser passer facilement la partie proximale du clou qui est plus évasée et de la diaphyse jusqu’à 2 mm au-dessus du diamètre du clou gamma long\n58 Introduction du clou\nLe clou sélectionné (au moins 1,5 mm plus petit que le diamètre alésé) est assemblé avec son dispositif d'introduction spécialement conçu.\nA l’aide d’un contrôle scopique de face, le clou gamma long est introduit à la main jusqu’à ce que la projection de l’axe du trou de la vis cervicale (dont les bords sont visibles sur l’écran de l’amplificateur) se superpose à la partie basse du col fémoral sur l’incidence de face.\nLe but final est d’obtenir un positionnement de l’extrémité de la vis cervicale juste au-dessous du centre de la tête sur la vue de face, et au milieu de la tête sur l’incidence de profil.\nIl peut arriver que l’on rencontre des difficultés à introduire le clou aisément, la cause peut être une étroitesse du canal médullaire.\nComme le clou est très rigide, il ne doit pas être impacté au marteau, car il y aurait un risque de refracturer le fémur (Fig. 32).\nRépartition selon les circonstances du traumatisme p.35\nClassification de Russell Taylor des fractures fémorales sous-trochantériennes p.38\nDurée d’hospitalisation des malades. Nous constatons que 60% des patients quittent l’hôpital avant le 10 ème jour p.47\nRésultats fonctionnels selon la cotation de Postel et Merle d’Aubigné Résultats Nombre de cas Pourcentage(%) Excellents et bons 11 73 p.50\nRésultats fonctionnels en fonction du type de fracture (classification de Russell Taylor.) p.51\nfracture sous trochantérienne droite traitée par clou gamma long p.54\nRépartition des contraintes de compression exercée sur le fémur. p.61\nSchéma montrant la déformation caractéristique d’une fracture sous trochantérienne p.62\nCorrespondance entre les deux classifications les plus utilisées AO/OTA RUSSEL ET TAYLOR p.68\nImage scopique montrant un verrouillage distal d’un clou gamma long. p.74\nUn clou intramédullaire inséré dans le fragment proximal pour réduire la fracture p.77\nContrôle scopique de face de la vis cervicale. Introduction de la vis de blocage p.86\nFixation extramédullaire des fractures sous trochantérienne du fémur Cette figure illustre et fournit des radiographies d'utilisation d'une plaque avec p.98\nInsertion des broches conductrices Insertion de la vis proximale de 7.3 mm: p.102\nSchéma montrant les étapes d’insertion des vis à corticale de 4.5 mm. 2.2.4 p.106\nRésumé documentés des études : taux d’échecs dans le traitement des fractures sous trochantériennes du fémur p.109\nIncidence des hématomes en fonction des données de littérature Auteurs Hématomes en (%) C.G.L DHS O’Brien (59) 1.92 0 Papasimos (57) 5 7.5 Marques Lopez (58) 2.33 1.67 Notre série 0 - p.112\nIncidence des complications infectieuses en fonction des données de littérature p.112\nIncidence des complications générales selon les données de la littérature Auteurs Implant Complication Pourcentage de p.113\nDifférents taux de cals vicieux selon les séries p.115\nLes complications mécaniques tardives selon les différentes séries Auteurs Complications mécaniques en (%) p.117\nRépartition de la moyenne d’âge selon les études. ETUDE Moyenne d’âge Kang et al p.120\nRépartition du sexe selon les séries p.121\nRépartition des circonstances du traumatisme selon les séries. Auteurs Traumatisme à basse p.123\nAspect clinique d'un patient avec une fracture sous trochantérien fermée p.125\nRépartition des types de fractures selon la classification AO de MULLER dans les différentes séries p.127\nDélai d’intervention selon les séries Auteurs Délai moyen Pervez et al p.129\nDurée moyenne d’intervention dans les différentes séries Séries Durée moyenne d’intervention (min) Pervez et al p.131\nComparaison des résultats fonctionnels selon les différents auteurs. Auteurs Implant Bon ou p.137\nComparaison des délais de consolidation selon les séries. Auteurs Implant Délai de consolidation (en p.138\nDynamic Condylar Screw.\nDownload (PDF - 166 Page - 4.16MB)\nSujets connexes : Diagnostic et traitement des fractures et des luxations du membre supérieur chez Avicenne Diagnostic et traitement des fractures et luxations du membre inférieur chez Avicenne Traitement chirurgical des fractures du cotyle Traitement chirurgical des fractures de la diaphyse humrale(Plaque visse versus Clou) Traitement chirurgical des fractures de l'olcrane\nOutline : Voie d’abord et GESTE OPERATOIRE (C.G.L): Plaque à crochet LCP:\nIntrt de lacide tranexamique dans le traitement des fractures trochantriennes pa...\nL’objectif de notre étude est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’acide tranexamique dans la réduction de la perte sanguin vraie, le taux de la transfusion au cours de\nProfil pidmiologique de la maladie rnale chronique chez les obses. Etude prospec...\nLa prévalence de la MRC chez les obèses de notre population était de 10,5%, contre 2,9% chez la population générale au Maroc , ainsi une étude Espagnole « The FATH Study » a\nProfil pidmiologique des manifestations rhumatologiques chez le patient diabtiqu...\nNous avons retrouvé une association statistiquement significative avec la présence d’un antécédent d’AVC ou d’AIT, ceci peut trouver son explication dans la fréquence de survenue\nLa qualification biologique du don du sang : Exprience de lHpital Militaire Avic...\nL'étude des prévalences des marqueurs phénotypiques et sérologiques, des dons de sang colligés dans le centre de transfusion sanguine de l’HMA à Marrakech entre l'année 2008-2018;\nEtude de la qualit de vie des patients suivis pour cancer colorectal lhpital mi...\nL’organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) QLQ-C30, validée dans toutes les langues européennes, le module colorectal QLQ-CR38, et l’évaluation\nLes mycoses superficielles chez les patients suivis au service doncologie mdical...\nA travers cette étude, nous avons essayé d’évaluer la fréquence, le profil mycologique et les aspects cliniques des mycoses superficielles chez les patients immunodéprimés au\nProfil bactriologique des infections urinaires lhpital militaire Avicenne de Ma...\nCes données sont également comparables à ceux de l’enquête de prévalence des infections au laboratoire d’hygiène de Constantine en Algérie et l’étude prospective réalisée au\nLa gestion des anticoagulants dans le service durologie lHpital Militaire Avice...\nThe efficacy and safety of perioperative low molecular weight heparin substitution in patients on chronic oral anticoagulant therapy undergoing transurethral prostatectomy for bladder\nPapillome invers Etude rtrospective propos de 18 cas au service d'ORL de l'Hpit...\nLa tuberculose extraganglionnaire en ORL propos de 15 cas l'hpital Militaire A...\nPrvalence de la neuropathie diabtique douloureuse chez la population diabtique a...\nCancer du rectum chez le sujet jeune, tude rtrospective de 20 cas lhpital Milit...\nPrise en charge du cancer du rein au service durologie de lhpital militaire Avic...\nApport de limagerie dans les occlusions intestinales aigues chez ladulte. (Etude...


Volets battants Diruy Amiens Aumale Friville Jaux-Compiègne Paris\nAccueil > Volets>Volets battants\nLes volets battants Diruy allient l’ancien et le moderne. Ils existent en aluminium, pvc ou bois, et se déclinent aux couleurs de vos fenêtres comme à leur forme.\nL’occultation est bonne, en particulier pour les volets battants en pvc.\nLeurs formes droites ou cintrées, leur système de battant plein ou persienne permettent des combinaisons multiples, avec un choix de crémones, d’espagnolettes et de gonds à découvrir auprès de votre conseiller Diruy.\nVous pouvez personnaliser votre volet battant et l’équiper de systèmes de sécurité renforcés\nChez Diruy, nous pouvons également motoriser vos volets, et vous permettre de les piloter à distance grâce à notre expertise en domotique Somfy.\nUn volet battant installé par Diruy, c’est la garantie d’une pose et d’un produit impeccables, certifiés RGE, pour bénéficier du crédit d’impôt, profiter des performances isolantes et faire des économies d’énergie.\nVenez découvrir vos modèles de volets battant dans vos agences Diruy à Amiens, Aumale, Friville, Jaux-Compiègne et Paris 14ème\npour volets battants : crémones, espagnolettes, gonds, panneaux\nLe volet battant Diruy est le volet incontournable des maisons de pays ou de caractère du siècle dernier, il répond parfaitement aux recommandations de certaines régions sur le respect de l’urbanisme.


EATALY : un voyage en Italie sans quitter Paris - Vous aider à mieux vendre\nPar\tJulie Mardelet 16 juillet 2019 1119 Views\nEataly… ce nom vous dit peut-être quelque chose si vous avez déjà eu la chance de faire un tour à New York. Ce concept store 100% italien a (enfin) ouvert ses portes à Paris le 12 avril dernier et ne désemplit pas. Le magasin-lieu de vie prend tout son sens ici. Au choix : vous pouvez faire vos courses, boire un spritz ou un verre de chianti, déguster de délicieux produits « made in Italy », et même, prendre des cours de cuisine avec les meilleurs chefs italiens !\nDu supermarché au lieu de vie : bienvenue au paradis « made in Italy »\nSi vous êtes amateurs de burrata, pasta ou pizza, vous êtes à la bonne adresse ! Lorsque l’on pénètre dans ce bel hôtel particulier en plein cœur du Marais, on a le sentiment d’avoir traverser les Alpes et d’être chez nos cousins italiens. Installé rue Sainte-Croix de la Bretonnerie, Eataly, dont le groupe Galeries Lafayette possède la franchise française, est devenu en quelques semaines le repère des parisiens en quête de dolce vita !\nLe magasin s’étend sur 4000 m2, au rez-de-chaussée, on se promène entre les étales de charcuteries et de fromages, des produits issus d’une sélection rigoureuse et de producteurs artisanaux italiens.\nVous y trouverez des produits d’excellence, connus et appréciés dans le monde entier, tel que le parmesan Parmigiano Reggiano ou le jambon San Daniele, mais aussi des produits illustrant les traditions locales et la gastronomie italienne. Les fruits et légumes ont également leur espace dédié dans la cour intérieure de l’enseigne, installés comme si vous étiez au marché.\nEataly a fait appel aux petits producteurs italiens pour permettre au consommateur de connaître directement les petites entreprises, comme cette charmante famille originaire de Naples, qui possède également une fromagerie dans le 11ème arrondissement de Paris.\nSi vous êtes amateur de fromage justement, ne manquez pas la salle d’affinage : au sous-sol, vous pourrez admirer le processus d’affinage des fromages comme le parmesan Parmigiano Reggiano et bien d’autres !\nDolce vita, pasta et caetera 🍝\nImaginé par Oscar Farinetti, ce véritable temple de la gastronomie italienne, recrée l’ambiance joyeuse d’un marché géant. On peut aussi y découvrir, à chaque étage, pas moins de 7 points de restauration.\nEataly héberge également la plus grande cave de vins italiens de Paris ! Les sommeliers, 100% italiens, comme tous les employés du magasin, proposent des dégustations à toute heure.\nEt le must : vous pouvez être formé à la cuisine italienne, avec des cours de 2 heures où des chefs vous aident à réaliser des plats selon chaque région iconique du pays. Voyage en Sicile, à Florence, en Sardaigne ou dans la région de Naples… Vous apprendrez les meilleures recettes italiennes et les enfants sont les bienvenus !


Quelques conseils pour louer des bureaux à Paris\nVous avez des locaux vacants dans vos bureaux parisiens ou vous souhaitez exploiter tout un local professionnel ? La location des bureaux offre la possibilité d’optimiser réellement les coûts de l’entreprise. Pourtant, de nombreuses entreprises cèdent gratuitement des bureaux par manque de temps et la location de bureaux leur permet d’optimiser pleinement la gestion. Découvrez comment trouver les meilleures annonces immobilières en ligne pour la location de bureaux à Paris.\nLouer un bureau à Paris nécessite d’abord une expertise dans les lieux précités. Une étape essentielle consiste à élaborer un profil qui met en évidence les points forts de votre proposition tout en soulignant ses éventuelles faiblesses. Surtout par rapport au montant de la location que vous voulez afficher, mais aussi par rapport à l’environnement actuel, aux services et aux conditions. Par conséquent, afin de se démarquer sur le marché et d’attirer des entreprises qui pourraient être intéressées à s’installer ici, une évaluation de bureau est souvent requise. Cela vous permet également de louer un bureau plus rapidement et plus efficacement. Trouver un bureau à Paris n’est pas facile, et si une entreprise dans le besoin voit une annonce qui l’attire immédiatement, l’affaire se conclura plus rapidement. Les entreprises que votre site doit attirer entament immédiatement des négociations. Leaseo peut vous accompagner dans les projets d’immobilier d entreprise à Paris.\nLouer un bureau à Paris : mettre un local en valeur et gérer les visites\nUne fois votre bureau évalué, des plateformes rédigent une offre qui saura se démarquer et sortir du lot. Avec des photos à l’appui et des arguments imparables. Tous sont affichés au prix le plus raisonnable selon la situation actuelle. Les plateformes comprennent également les besoins et les exigences des entreprises et autres startups susceptibles de vous louer votre bureau dans les plus brefs délais. Ils disposent aussi d’un réseau d’acteurs et de professionnels de l’immobilier professionnels, réactifs et efficaces. Le réseau est à votre service pour que votre location de bureaux se déroule dans les meilleures conditions possibles. Il est alors temps de présenter votre lieu. Le faire vous-même vous prendra trop de temps. Il s’agit d’une étape importante à connaître afin de mettre en valeur les qualités de votre bien en mettant en avant des discours systématiquement alignés sur les besoins et particularités sociales. Les plateformes défendent vos intérêts à ce stade critique et s’occupent de louer votre bureau à une société qui peut faire ses preuves pendant toute la durée du bail.\nLouer un bureau à Paris : transaction et négociation\nUne entreprise ou une startup est intéressée par votre bureau. C’est donc le moment d’entamer d’éventuelles négociations et de signer le bail. C’est une étape potentiellement délicate, notamment si c’est la première fois que vous louez un bureau. Doit-on opter pour des baux de courte durée, des baux commerciaux volatils, des baux commerciaux classiques ou des baux professionnels ? Chacun a ses propres caractéristiques. Pour vous assurer que le bon choix est fait, déléguez le contrôle de votre projet et ils sauront vous guider au mieux.\nTrouver un cabinet de conseil en immobilier d’entreprise


La Dauphine règne sur les usines de Flins - Archives départementales des Yvelines\nAccueil > Rechercher > Expositions virtuelles > Dans le retro > La Dauphine règne sur les usines de Flins\nCote : 5Fi 349\nDescriptif : Les photographies font partie d’une série de petites cartes postales publicitaires imprimées à la fin des années 50.\nEn 1951, Pierre Lefaucheux (1898-1955), alors à la tête de l’entreprise Renault, lance le projet « 109 » : il s’agit de fabriquer une automobile aussi populaire que la 4 CV créée après-guerre, plus grande, peu coûteuse, à quatre portes et quatre places, avec un grand coffre et facile d’entretien. Puisque « La 4 CV est la reine, la nouvelle venue ne peut être que la Dauphine ! » En vue d’une production prévue jusqu’à 2000 véhicules par jour, il est décidé de doubler la surface des ateliers de l’usine de Flins. Le premier modèle de série de la Dauphine sort en décembre 1955, et rencontre un succès quasi immédiat dès sa présentation au Palais de Chaillot à Paris l’année suivante. L’usine augmente ses effectifs et accélère le rythme de production. Fabriqué jusqu’en 1967, décliné en différentes versions dont certaines sportives, exporté dans de nombreux pays jusqu’aux Etats-Unis, le modèle se vend à plus de deux millions d’exemplaires.\nLa Dauphine règne sur les usines de FlinsQuand automobilisme rime avec féminisme La Duchesse d’Uzès, une femme trépidante


21,926 Appareil Vectores, Ilustraciones y Gráficos - 123RF\nIllustration vectorielle de textile, terminal, tente, taxi, tatouage maillot de bain natation cercle icône web set.\nUne silhouette d'un médecin isolé sur fond blanc\nLivre de coloriage pour les enfants, La gymnaste avec un cerceau.\nL'appareil de Golgi. Complexe de Golgi joue un rôle important dans la modification et le transport de protéines dans la cellule\nLivre de coloriage pour les enfants, La gymnaste avec une balle\nEnsemble de vector noir et blanc de gymnastique rythmique. Fille de dessin animé avec le ballon, avec des clubs, ruban, corde à sauter et cerceau.\nheureux laboratoire flask kawaii image icône vecteur de conception de style de croquis\nun ensemble de verrerie chimique et des attaches noir et blanc . vector illustration\nLivre de coloriage pour les enfants, La gymnaste avec une corde\nOpérateur blanc du Caucase d'une échographie analysant le foie du patient. Jeune médecin souriant travaillant sur un équipement d'échographie moderne. Illustration de dessin animé de vecteur. Disposition carrée.\nIcône de l'estomac et du jus digestif\nDistillation appareil croquis. gnôle Retro illustration vectorielle\nOpérateur afro-américain d'un scanner à ultrasons analysant le foie d'un patient. Jeune médecin souriant travaillant sur un appareil à ultrasons moderne. Illustration de dessin animé de vecteur Disposition carrée.\nIcône d'anatomie de l'estomac humain sur fond blanc, illustration vectorielle.\nGrande machine industrielle steampunk avec de nombreux détails.\nGymnaste de fille silhouette noire avec gymnastique rythmique ruban.\nTube chimique icône\nok tube de laboratoire caractère de bande dessinée\nSet collection of young beautiful professional gymnastic girl doing different exercise\ndent de dessin animé mignon avec un bon entretien de l'orthèse\nmain de médecin de dessin animé est la cueillette des dents usure orthèse\nVulva female external genital apparatus\nMécanique coeur image dans le style steampunk. moteur Coeur de lettrage vintage. Arrière-plan, remplir, accident vasculaire cérébral, l'éclosion et le texte sur des calques séparés. Plein illustration vectorielle modifiable.\ndent de dessin animé mignon porter des accolades invisibles avec arrangé irrégulièrement problème\ndents de dessin animé mignon portent des accolades invisibles et prennent le mot sourire


par † J-C Laffrat Jeu 18 Juin 2020, 14:38\nAvec André Digo nous nous étions tous deux engagés dès la Libération de la zone nord à l'automne 1944.\nLui à Cherbourg en septembre et moi à Paris en novembre, avec tous deux des matricules C de la première Région maritime.\nPendant nos quinze ans de Marine, nous n’avons jamais été affectés ensemble, sauf quand nous étions jeunes recrues au début 1945 à Khouribga.\nNous avons refait connaissance à Hyères en 2010 pour le Centenaire de l’Aéro, et avons pris plaisir, malgré le temps passé, à évoquer nos débuts.\nEn novembre 2012, nous nous sommes retrouvés à l’AGO de l’ARDHAN à Rochefort, et après le repas, que nous avons partagé à la même table, dans la bonne humeur nous avons conté nos récits aux participants, il m’a dit je vais t’envoyer mes Mémoires de Pingouin et tu trouveras ce que je raconte sur Khouribga et pour le 8 mai 1945, le jour de la victoire sur l’Allemagne.\nAndré Digo était un authentique écrivain, et j’ai été surpris de le découvrir en recevant son texte.\nMalheureusement il décédait un an plus tard chez lui à La Baule.\nNous faisions également partie des Anciens de la 8F/28F d'Indochine, à qui il avait remis ses Mémoires de Pingouin.\nBon nombre d'extraits furent publiés dans le bulletin de liaison de l'association le T.A.G qui en langage marin aviateur signifie Touch and Go.\nC'est donc en toute légitimité que je vous propose la lecture de ses Mémoires dans ce nouveau sujet.\nChaque semaine j'en posterai entre cinq et dix pages.\npar PAUGAM herve Jeu 18 Juin 2020, 15:37\nVoilà un récit qui commence très fort ,\npar Momo Jeu 18 Juin 2020, 16:18\nBonsoir J-C Laffrat, merci pour la lecture.\npar J.Revert Jeu 18 Juin 2020, 16:38\nBonsoir et merci Jean Claude de nous faire connaitre les écrits d'André Digo . Je suis certain que nous allons êtres nombreux a les apprécier.\nC'est encore un travail de plus auquel tu "t’attelles" et tu mérites notre admiration\npar dan83143 Jeu 18 Juin 2020, 17:05\nTrès intéressant, merci de nous faire partager ces écrits Jean-Claude, et on attend la suite impatiemment\npar † COLLEMANT Dominique Jeu 18 Juin 2020, 19:19\npar † J-C Laffrat Ven 19 Juin 2020, 08:57\nUn peu de lecture pour weekend... la suite des mémoires d'André Digo (pages 2 à 8).\nPS : André Digo avait publié en 2004 une partie de ses aventures dans un cahier ARDHAN intitulé du Dornier 24 au Privateer dont voici la couverture.\npar PAUGAM herve Ven 19 Juin 2020, 09:58\nComme c'est pour le week-end , je vais lire deux pages par jour , pour faire durer le plaisir\npar Momo Ven 19 Juin 2020, 10:20\npar dan83143 Ven 19 Juin 2020, 10:55\nOn dévore ces lignes avec un immense plaisir, merci Jean-Claude\npar morbihannais Sam 20 Juin 2020, 07:11\nSalut JC bel hommage rendu à ton ami, à notre collègue, merci JC\npar takeo Sam 20 Juin 2020, 07:29\nMerci Jean-Claude pour le partage de ce mémoire . Comme Hervé je vais le lire tranquillement.\npar † J-C Laffrat Sam 20 Juin 2020, 07:42\nBonjour JC, Takeo et à tous;\nMerci de vos encouragements, pour le week end on mégote pas .... voilà encore de quoi lire\npar Tinto Sam 20 Juin 2020, 08:52\nExcellent J-C et merci du partage...\npar morbihannais Dim 21 Juin 2020, 06:34\nBjr, Ah le dépôt de Cuers !! que tu as aussi connu, même moi mais c'était devenu civil et ce fut notre premier logement à Cuers en 63 !! j'attends la suite avec peut être quelques renseignements d'André Digo sur ce "dépôt aéro" !\npar † J-C Laffrat Dim 21 Juin 2020, 08:01\nAh le fameux Dépôt Aéro de Cuers que seuls les anciens ont connu en activité ... André en parle bien sûr et pour satisfaire ta curiosité voici encore quelques pages de ses mémoires de Pingouin. Pourtant c'est le jour du Seigneur ...je ne devrais pas être au labeur ... mais bon St Pierre en tiendra compte ...\nVoici quelques pages supplémentaires\nCompléments sur DO-24 par JCL, car c'était vraiment un bel appareil\nArzew 1945 un DO-24 sous la grue.Cette photo a été prise par mon camarade de cours de radio Max Bayol, alors que nous étions en attente de départ pour l'Angleterre au CFM d'Arzew ; au début 1945, il n'y avait alors que des Laté 198 et des Walrus, à la base hydro, et la venue de ce bel oiseau blanc attirait toujours les curieux.\nProfil écorché du DO-24\nDernière édition par J-C Laffrat le Dim 21 Juin 2020, 09:07, édité 1 fois (Raison : Ajouté précision sur Photo DO-24 Arzew)\npar Momo Dim 21 Juin 2020, 08:10\npar PAUGAM herve Dim 21 Juin 2020, 12:15\nA côté de ce qu'a connu ton copain André Diego , nos anecdotes sont du pipi de chat\nOn lit sans se lasser\npar † J-C Laffrat Dim 21 Juin 2020, 12:59\nEh oui HERVE c'est pas du pipeau en plus , André Digo à vécu tout ce qu'il raconte et il le fait avec beaucoup de talent. C'est bien pour ça que vous en fait profiter. Et vous n'avez pas fini de vous régaler , après le Dornier, il a connu le Sunderland, puis le Helldiver, le Junkers 88, le Noroit le Bloch 175, le MD 312 et le MB 161 de la CEPA de St Raphaël .... Avant de partir sur Privateer en Indochine. Il voulait être pilote et ne fut pas, mais il volait comme mitrailleur bombardier et pour lui le rêve d'Icare s'était réalisé .\npar J.Revert Dim 21 Juin 2020, 14:49\nBonjour a tous: petite question aux anciens . André Digo parle du dépôt des équipages de Cuers: quelle relation y a t-il avec la BAN Cuers ? s'agit il du même site ? ( mon frère Jean Revert y a été affecté de 53 a 55 , était également présent sur cette BAN a la même époque le membre du Forum Le Gall).\npar † J-C Laffrat Dim 21 Juin 2020, 17:18\nNon le Dépôt Aéro de Cuers était en bordure de la voie ferrée,près de la gare de Cuers-Pierrefeu. Comme l'explique André Digo c'était un petit groupe de bâtiments construits par les Allemands, ce n'est pas du tout dans le secteur de la BAN de Cuers Comme je l'ai dit plus haut seuls les anciens , engagés de 1944 à 1946 sont passés par ce dépôt . Quand je suis rentré d'Indo à mi 1949 je crois bien qu'il était fermé ...(Ce qui reste à confirmer) De toute façon ton frère n'est jamais passé par ce Dépôt Aéro de Cuers.\nD'après sa fiche matriculaire :\nCFM Hourtin du 3 10 49 au 1 12 49\nEcole TER Toulon du 1 12 49 au 1 6 50\nBAN St Mandrier(vedettes) du1 6 50 au 1 10 51\nEPV Agadir du 1 10 51 au 11 3 52 (Macaron radbo 1771A du 1 3 52)\nBAN Cuers du 11 3 52 au 1 2 55\nDépôt Aéro Toulon du 1 2 55 au 24 2 55\n56S Agadir du 24 2 55 au 1 6 57\n27F Dakar Bel Air du 19 7 57 au 19 7 59\nCAM Paris du 21 10 59 au 1 6 65\nPuis RCA retraite\npar Charly Dim 21 Juin 2020, 21:13\npar Roger Tanguy Dim 21 Juin 2020, 21:25\nQuel récit extraordinaire. Il y a là matière à une BD ou à un film. Une chance qu'il ait mis cela par écrit (et avec quel talent).\npar morbihannais Lun 22 Juin 2020, 07:49\nBjr à tous, dont Lemmy of course, pour sans doute clore le "dépôt aéro Cuers", s'il fut lieu de résidence pour les harkis, ce que j'ignorais, ce ne fut qu'avant 63 ou au plus tôt après 64/65 car j'y logeais avec mon épouse et notre aîné au dernier trimestre 63 (c'est là que nous avons appris à la radio l'attentat contre Kennedy) et ensuite des collègues y logeaient encore.\nJ'ai eu une info, mais non confirmée par des documents, ni à Cuers (ville et historien local) que ce qui devint après guerre le dépôt aéro fut construit sur des terrains agricoles réquisitionnés par les allemands dès leur arrivée, servit de stockage, surtout lieu d'hébergement et de repos... dont pour des sous-mariniers allemands... pas bien loin mais hors de Toulon, proximité immédiate de la gare....\npar † J-C Laffrat Lun 22 Juin 2020, 09:24\nQue ce dépôt ait abrité des sous mariniers allemands est tout a fait exact , de mémoire lors de mon premier séjour, au retour de GB j'ai monté la garde plusieurs nuits dans un local situé le long de la voie où étaient entassés des gilets de sauvetage et de embarcations pneumatiques de couleur jaune vif qui ressemblaient comme deux gouttes d'eau aux Dinghies et aux Mae West Anglo US . Le tout estampillé Kriegsmarine. Sinon les voleurs n'avaient qu'a se servir .Autre souvenir perso, dans le local ou nous prenions nos repas, il y avait un piano droit et mon copain Max Bayol qui était pianiste à ses heures , nous jouait les airs à la mode que nous écoutions en Angleterre ... In the Mood, Moonlight Serenade , etc.\nAvant de reprendre le récit de l'ami André Dgo une petite explication me semble nécessaire pour comprendre pourquoi certains jeunes engagés de l'époque 1944 1945 ont été envoyés en Angleterre et d'autres pas, avec tous les retards que cela a comporté .\nC'est simple et complique à la fois\nD'abord en métropole à peine libérée aucune école ne marchait ...\nTout le monde était dirigé sur l'AFN ... et selon les places disponibles sur les navires de passage et leur destination , certains arrivaient à Alger , d'autres à Oran et d'autres à Casablanca .. Le seul centre de formation était le CFM d'Arzew, une petite hydrobase situé tout près d'Oran à l'Est de la ville. Le Centre assurait a la fois la sélection des élèves en fonction de leurs aptitudes aux visites PN et autres tests qui n'avaient pu être menés à bien en métropole . Ces contrôles avaient lieu à Oran et à Alger. Un candidat pilote pouvait se retrouver radio ou mitrailleur ... c'est ce qui est arrivé à André Digo, ainsi qu'à un autre copain Jean Paul Patillaud, également candidat pilote qui s'est vu reclassé radio ... Après cette sélection, c'était le regroupement des contingents en fonction des disponibilités signalées par les écoles britanniques , tu pouvais partir tout de suite (par avion ou par bateau) ou bien glander encore ques semaines et même mois, là où il il avait de la place. Car le CFM d'Arzew était saturé , c'est comme ça qu'avec André nous nous sommes retrouvés à Khouribga pour le 8 mai 1945...\nAutre question, pourquoi André Digo est il parti faire son cours de volant directement à Lartigue et moi dirigé sur l'Angleterre ? Tout bonnement parce qu'au printemps 1945 l'EPV de Lartigue avait recommencé à fonctionner (occupée par les Américains jusqu'en 1944 et pas mal détruite ) prêtre a fonctionner partiellement et pas pour toutes spés ... Pour les mitrailleurs oui, pour les les radios non , ça dépendait de l'arrivée des avions école et des matériels d'instruction. Un savant mélange d'appareils anglo US, Wellington , Catalina, Anson , JU 52 et Glenn Martin rescapés de 1940 42 . Je suis parmi les derniers à avoir quitté l'AFN pour le Royaume Uni en fin juillet 1945 . Pendant ce temps là les premiers brevetés recevaient leur macaron à l'EPV de Lartigue ... dont certains matricules 45 engagés après moi ....\nOn peut conclure de tout ça que l'organisation n'était pas idéale , elle n'était plus celle du temps de guerre et pas encore celle du temps de paix , elle faisait suite à plus de quatre ans d'Occupation ennemie .... Je pense que les organisateurs faisaient ce qu'ils pouvaient ... le peut mieux faire n'était pas encore d’actualité, alors ne jetons pas la pierre ;\nLa date/heure actuelle est Mar 24 Mai 2022, 21:17


Élections européennes : l’insoutenable suspense\nCet article vous a intéressé ? Moins de Biens Plus de Liens ! a besoin de ses lecteurs pour poursuivre son travail, faites un don. Pour réserver votre consultation privée et commander le livre ... L'Allemagne aura gagné par la diplomatie et la générosité...\n[Correction] La Comète dévastatrice du Ramadan\nVoila une correction de la date du Fracas ( #Astéroïde ) qui va s'abattre sur Terre. Cet article vous a intéressé ? Moins de Biens Plus de Liens ! a besoin de ses lecteurs pour poursuivre son travail, faites un don. La comète s'approche et l'humanité...\nPREAMBULE Le but d’un préambule avant un documentaire est uniquement d’attirer votre attention sur les révélations qui y sont présentées car, grâce à des protocoles particuliers, des réalités que le grand public ne connait pas et dont il ne se doute pas,...\nUSA-IRAN:..les préparatifs de guerre se mettent en place\nDonald Trump et les faucons américains font monter la pression dans le Golfe persique. Jusqu'où cette stratégie peut-elle mener ? Nos experts répondent. guerre Iran/Israel + explosion du cours du brut à 200-300$ Le quotidien américain "The New York Times"...\nUne étude datant du 13 mai par la NASA et portant sur la Lune indique que l'unique satellite de la Terre serait en train de rétrécir, provoquant des "tremblements lunaires". Cet article vous a intéressé ? Moins de Biens Plus de Liens ! a besoin de ses...\nJ-10 : Un astéroide suspect va froler la Terre\nCet article vous a intéressé ? Moins de Biens Plus de Liens ! a besoin de ses lecteurs pour poursuivre son travail, faites un don. La comète s'approche et l'humanité est dans l'endormissement le plus total, voici une vidéo d'avertissement qui se fait...\nUn maire du Loiret veut distribuer des pilules bleues pour sauver son école\nPour repeupler les bancs d'une classe menacée faute d'effectifs, Jean Debouzy veut encourager ses administrés à procréer et a pris un arrêté municipal. Cet article vous a intéressé ? Moins de Biens Plus de Liens ! a besoin de ses lecteurs pour poursuivre...\nLivre censuré en France .... Cet article vous a intéressé ? Moins de Biens Plus de Liens ! a besoin de ses lecteurs pour poursuivre son travail, faites un don. " La Mosquée Notre Dame de Paris ... Comme prévu, l’île de la Cité commence à être vendue par...\nJared Kushner, conseiller et gendre du président américain Donald Trump, le 25 mars 2019 à la Maison Blanche à Washington ( AFP / SAUL LOEB ) Kushner est chargé de définir la politique moyen-orientale des États-Unis et de suivre d'éventuelles négociations...\nDe la neige abondante tombe en Californie où quatre stations de ski sont encore ouvertes jusqu'à la fin du mois de mai. Les prévisionnistes prévoient que jusqu'à 60 cm de neige tomberont au cours des 72 prochaines heures et Mammoth Mountain a déjà rapporté...


L'efficacité énergétique des batiments expliquée par Jimmy Parat\nDepuis ces derniers temps, l’efficacité énergétique des batiments est devenue un grand enjeu du développement durable. Elle consiste à utiliser les techniques et les techniques qui visent à diminuer la consommation d’énergie sans pour autant réduire la performance énergétique. Selon Jimmy Parat, spécialiste en immobilier «Le bâtiment constitue l’une des composantes majeures qui consomment plus d’énergie que tout autre secteur… Il absorbe 40 % de la production totale d’énergie, c’est pour cette raison que la loi a mis en place quelques réglementations qui permettent de réduire la production d’énergie.\nComment améliorer l’efficacité énergétique des batiments?\nIl existe plusieurs façons d’améliorer l’efficacité énergétique des batiments. Cette amélioration rentre dans le cadre l’immobilier et architecture durable. Le système de l’architecture durable contribue à la protection de l’environnement, car il permet de réduire l’absorption d’énergie et le gaz à effet de serre. En effet, on peut accroître les qualités intrinsèques du bâtiment, comme exemple bien étudier son orientation afin qu’il puisse obtenir de l’énergie lumineuse naturelle. Jimmy Parat indique qu’on peut recourir à une isolation thermique renforcée et à des systèmes de chauffage économiques comme le chauffage à condensation ou à base d’énergies renouvelables. Ces mesures font partie des solutions dites passives.\nPar ailleurs, on peut aussi utiliser les solutions actives qui consistent à utiliser les systèmes technologiques intelligents visant à mesurer, contrôler et réguler la consommation d’énergie nécessaire pour un bâtiment. Il peut s’agir des systèmes de gestion technique du bâtiment (GTB) comme le capteur de présence pour éclairage, de température, de ventilation ou des variateurs de vitesse…\nLes avantages du perfectionnement de l’efficacité énergétique\nLe grand avantage du perfectionnement énergétique est la diminution de la production totale d’énergie. Cette diminution d’utilisation d’énergie permet ainsi de réaliser une importante économie d’énergie qui peut atteindre jusqu’à 20 %. Ceci entrainera une réduction de cout d’énergie pour le résident et aura un impact positif sur l’environnement. Car des scientifiques ont prouvé que le gaz à effet de serre émis par la production d’énergie a un impact sur le réchauffement climatique. En outre, le perfectionnement de l’efficacité énergétique des batiments permet également d’améliorer le confort des occupants et peut augmenter aussi sa valeur en cas de vente ou de location.\nQu’est-ce que l’immobilier et l’architecture durable?\nQuand on parle de l’immobilier et architecture durable, elle va de pair avec l’efficacité énergétique. L’architecture durable a pour objectif de maitriser la consommation d’énergie d’un bâtiment afin de réduire le cout écologique, économique et social induit par la production d’énergie. Elle consiste aussi à utiliser les méthodes, les techniques et les matériaux visant à améliorer les conditions de vie des occupants et à lutter contre la déperdition énergétique. Jimmy Parat dit « Dans l’immobilier et architecture durable, le choix des matériaux de construction est important. Ils doivent respecter un certain label ou conformité pour le respect de l’environnement.\nQuelle est l’évolution du secteur immobilier vers la digitalisation?\nLa digitalisation du secteur immobilier a pris une grande ampleur dans le développement de ce secteur. Elle est devenue un levier incontournable pour les agences. Elle permet de faire d’énormes économies en matière de coût d’exploitation, car elle peut réduire par exemple le coût de stockage ou de classement de dossier.\nEn outre, la digitalisation du secteur immobilier permet d’augmenter la sécurisation de chaque transaction immobilière et permet un gain de temps considérable vu que les informations sont stockées en numérique et sont plus faciles à trouver.\nCette évolution digitale constitue aussi un moyen d’optimiser l’expérience client, car non seulement les agences immobilières ont recours à la digitalisation, mais les clients (acheteurs et propriétaires) ont aussi évolué dans leurs recherches. Ils utilisent internet pour chercher un bien à acheter ou à louer. Grâce aux nouvelles technologies, la relation avec les clients peut aussi être améliorée et personnalisée.