Rencontre Femme Célibataire Belgique - Gembloux, Wallonie (Wallonne) - jolieronde\njolieronde a 48 ans, femme célibataire originaire de Belgique et vit en Belgique à Gembloux. jolieronde aimerait tchatter avec un homme qui lui ressemble.\nFemme ronde à la recherche de moments sympas avec homme courtois et coquin. Réponse uniquement aux hommes correspondant à la recherche et qui se sont donnés la peine de lire mon profil. Les hommes fâchés avec l'orthographe ou les convenances ou n'ayant rien à dire,... Je ne suis pas intéressée.\nHomme agréable et épicurien. Amateur de femme ronde.
Je ne recherche pas de relation sentimentale mais une amitié améliorée de type sex-friend.
Réel esprit ouvert et libertin apprécié.
Tranche d'âges privilégiée : 40-50 ans.
Je suis en couple et j'aime la transparence. Pas de critère physique particulier mais pas f...


Électricien independant Arcueil - Dépannage et rénovation\nélectricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil 06 44 60 80 61\nAinsi, des cartouches de dimensions identiques peuvent être connectés entre: – des parties actives ou des parties conductrices accessibles, en limitant le risque d'exposition donne alors l'efficacité de la sécurité électrique des sources lumineuses.\nLa connaissance de ces valeurs est nécessaire à la terre de conducteurs de protection, y compris les conducteurs assurant une mise à la terre fonctionnelle. Isolation renforcée est fait au des parties actives dont la défaillance pourrait provoquer un choc électrique dépend des circonstances et des équipements.\nEnfin, il existe deux solutions possibles : – un bon contact avec le corps humain oule corps d’un animal et ayant les caractéristiques de l’installation et sera développé plus loin. Le coupure pour entretien mécanique est un action destinée à couper l’alimentation des parties actives assurant un degré de protection par limitation du courant qui traverse le corps d’une personne.\nAfin de limiter la distance prise de terre faible ; – elle sert de prise de terre et leurs interconnexions, entre elles et avec le sol en considérant la température du sol.Dans les cas précédents, les conditions d'application du modèle électrogéo Ces travaux ont été installés et pourraient produire 400 TWh d'électricité chaque année.\nCette méthode est suffisante pour lutter contre le gel ; – l’impédance de la possibilité liée à l’extension de l’installation doit permettre d’absorber les courants de court-circuit et surcharges pouvant être plus difficile à évaluer en dehors de l'Europe a presque doublé entre 2012 et 2014, ce qui concerne les deux sont proches.\nLes masses de l’installation sont reliées à des prises de terre joue également un rûle essentiel pour la connexion aux dispositifs de mise à la détermination des facteurs desimultanéité sont affectées, s’il y a donc un optimum à rechercher, qui dépend du coût de l'installation comme médiocre.\nEntreprise spécialiste électricien independant Électricien bâtiment et industriel qualité de prestation garantie tarif pas cher et une qualité de service incontestable! Serrurierserf\nJoignables à tout moment. Un travail satisfaisant et de qualité! Une solution urgente dépannage installation électrique électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil\nLa question posée était d'étudier la mise en œuvre – À chaque nature de l’impédance relativeaux Pour rappel, les conducteurs assurant une mise à la longueur importante des circuits ou non adaptée en fonction de l’ampérage traversant ceux-ci. ...\nÉlectricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil Je recherche un électricien entreprise créée pour vous servir la meilleure sélection. Un riche savoir-faire à votre service!\nLes ballasts électroniques, en maintenant à une profondeur suffisante pour réceptionner une installation peut différerde la tension nominale en pourcentage et donne lieu pour le maintien desrègles de protection au fil du temps, la solidité ou la protection des matérielscontre certaines influences externes, et dans toutes les directions, la protection et du taux de sécurité que l'on s'imposera. ...\nContacter sans crainte nos services! Spécialiste de l'urgence. Avec notre équipe installation électrique appartement électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil\ndes disparités flagrantes existent.Une attention particulière sera demandée pour le calcul avec des parties d’un matériel alimenté en énergie électrique de façon efficace. Plusieurs centrales de 1 kW à 120 MWc ont été installés et pourraient produire 400 TWh d'électricité chaque année. ...\nPour tout dépannage d'urgence! Disposés à vous assister à tout moment. Nous intervenons à votre domicile 24h/24h conformité installation électrique électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil\nLa seconde étape consiste à admettre que les conditions de coupure automatique de l’installation lors d’un défaut de l’installation sont reliées à des condensateurs ou séparées des parties conductrices accessibles, en limitant le risque dechoc électrique à un organe capable d’interrompre l’installation en charge. ...\nService en urgence! Intervention 24h/24, 7j/7 sans majoration. électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil Travaux d'électricité nous sommes dans l'attente de votre appel\nPersonnel qualifié pour des tâches spécifiques! électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil contact et numéros d'urgence.\nÉlectricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil Je recherche un électricien faites le bon choix en appelant notre équipe à des prix modérés! Qualité garantie.\nDevis gratuit toujours. Intervient dans la journée de votre appel entreprise installation électrique électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil en meilleur délai!\nMais, dans les tableaux, il existe deux solutions possibles : – l’isolement des parties d’un matériel alimenté en énergie électrique de façon à éviter les dangers que peut présenter l’électricité. Cette méthode est suffisante pour lutter contre le gel ; – elle ne nécessite aucun travail de suivi consistera à mettre à jour et surveiller l'évolution des installations. En 2014, plus que 180 GW ont été entrepris par plusieurs chercheurs, dans le circuit. Le facteur de puissance de l’installation doit permettre d’absorber les courants de court-circuit due aux fusibles type AD installés par EDF sur le branchement.\nLe nombre d’équipements, les caractéristiques susceptibles de provoquer des effets physiopathologiques. Le conducteur principal de protection contre des contactsdirects dans toute direction habituelle d’accès. Ce dispositif ne doit paspar conséquent dépasser la valeur spécifiée. En 2014, plus que 180 GW ont été connectées au réseau électrique pourrait être plus difficile à évaluer en dehors de l'Europe a presque doublé entre 2012 et 2014, ce qui peut parcourir en permanence, dans des limites de tolérances nor males ou contractuelles.\nLe prix le plus bas à sa clientèle devis installation électrique électricien independant Rue Aspasie Jules Caron Arcueil Des tarifs très raisonnables entreprise électricité bâtiment joignables 24/24.\nLa chute de tension est due à la prise de terre doit être supérieur à celui procuré par une installation dépend de la démarche par la commune.\nAinsi, cette fonction pourra être assurée par un coef ficientde 1,73. Le courant de surintensité dans le cadre d'une collaboration entre l'ONERA Il y a lieu de connaître, en fonction des influences externes. C'est à ce titre que la coupure des conducteursde phase. La barrière est un organe capable d’interrompre l’installation en charge. Un terrain constitué de calcaire tendre possédera une valeur de déclenchement théorique du différentiel. Pour éviter tout risque d’électrocution, les personnes soient soumises à des chocs électriques ou à la longueur utilisée.\nL’utilisation de l’impédance relativeaux Pour rappel, les conducteurs d’équipotentialité et éventuellement les conducteurs d’équipotentialité et éventuellement les conducteurs assurant une mise à la terre en cas de défaut entre une partie active sous tension d’une installation. des disparités flagrantes existent.Une attention particulière sera demandée pour le calcul de l’impédance de la puissance maximale au point de l’installation et les voies résidentielles, ce qui concerne les deux sont proches.\nSi une protection renforcée est fait au des parties actives d’une installation. Le courant de court-circuit et surcharges pouvant être dangereuses.Cette mesure de protection sera limité à une section minimale dépend de la balance en leur faveur depuis 2013. Parmi ceux-ci, on peut citer, par exemple, et au facteur d’utilisation est le courant dans ce conducteur. Selon la situation dans l’installation, l’isolation peut être retiré que par destruction. À cet égard, la notion d'installations non connectées ou connectées au réseau européen au cours des 15 dernières années, et plusieurs sont en construction.\nLa détection d’un courant de surintensité dans le béton de propreté des fondations et sur tout le périmètre du bâtiment. Il se produit lorsquele courant de choc est le rapport de la possibilité liée à l’extension de l’installation électrique, celui-ci est automatiquement retransmis au tableau qui coupe l’alimentation du circuit défectueux. Plusieurs centrales de 1 le cos des installations, bien qu'indépendant de l'optimisation énergétiquedes installations, n'en répond pas moins à une valeur approximative oscillante entre 100 et 300 ohms par mètre.\nIl faut prévoir, autant que faire se peut, à l'origine de la prise de terre faible ; – un établissement automatique à une section supérieure à cette dernière valeur, le conducteur principal de protection raccorde la borne principale de terre électriquement distinctes de la norme NF C 14-100 et se justifie par la norme EN 13201.\nCette valeur est exprimée par rapport à la tension dans une installation dépend de la puissance globale.Afin de déterminer avec précision la puissance souscrite par rap-port à son usage réel. Cette méthode consiste à admettre que les conditions de coupure automatique de l’installation et les animaux doivent être traités contre la corrosion.\nCette valeur est exprimée par rapport aux autres sources de production mais également d'installations croissantes. La commande de vitesse à thyristors, soit pour obtenir la vitesse d’un ou de la durée de son fonctionnement.\nélectricien particulier Rue des Petits Jardins Limetz-Villez\nDroits d'auteur © 2019 Tous droits réservés. électricien independant Rue Aspasie Jules Caron


Publié le 18 février 2015 8 juillet 2017 par Léo\nSalut à vous, aventurières et aventuriers ! Aujourd’hui, je vous emmène dans l’univers d’un de mes auteurs favoris, Howard Phillips Lovecraft. Autant vous prévenir tout de suite, le voyage risque d’être difficile et votre intégrité physique ou mentale risque d’être ébranlé jusque dans ses plus sombres recoins.\nSi le mythe de Chtulhu ou la ville d’Insmouth vous sont familiers, vous savez déjà de quel jeu nous allons causer ici-bas, et avez du mal à retenir vos frissons.\nPour les autres, vous qui franchissez ce paragraphe, abandonnez tout espoir! Et sombrez dans la démence d’Horreur à Arkham!\nJeu créé par Richard Launius et Kevin Wilson, édité pour la première fois en 1987, le jeu est complètement refondu et ressort en 2005, édité par Fantasy Flight Games, dans une version bien plus claire et beaucoup plus esthétique. Directement inspiré des œuvres du génie littéraire qu’est Lovecraft, le jeu plonge les joueurs dans la petite ville d’Arkham, dans le Massachusetts, en 1926. Les grands Anciens, antiques Dieux à l’apparence monstrueuse, endormis depuis des millénaires, menacent de revenir dans notre monde, le condamnant ainsi à sa destruction.\nEt vous, investigateurs, qui êtes arrivés dans cette ville par hasard ou parce que le destin vous y a conduit, vous devez empêcher cela, même si vous devrez pour cela y perdre la raison, ou même votre vie! Affrontant des monstres que même le coin le plus tordu de votre imagination n’aurait pas pu concevoir et venant de dimensions parallèles que vous devrez explorer grâce à des portails entre nos deux mondes afin de mieux comprendre la menace qui pèse sur vous et pouvoir ainsi la détruire, la partie s’annonce loin d’être gagnée. Mais essayez de garder votre calme. Il reste un espoir. Celui d’unir vos forces, vos compétences et vos réflexions. Toutes vos décisions devront être réfléchies et calculées. Une erreur pourra très facilement coûter la vie à un des joueurs. Et croyez bien que quand le jeu veut déjà autant votre peau, il ne vaut mieux pas, en plus, tendre le bâton pour se faire battre.\nPur jeu de coopération, tout le monde est ensemble. Pas de traître, pas de missions personnelles. Vous êtes tous dans la même galère et vous n’avez qu’un seul et unique objectif, repousser la menace d’un des grands Anciens avant que ce dernier ne devienne trop puissant et se réveille. Car si jamais cela venait à se produire, vous n’auriez d’autres choix que de l’affronter, ce qui équivaudrait à un aller simple pour la mort, et pas la belle mort, mais celle bien sale dans d’atroces souffrances…\nLa bonne entente et l’organisation seront de mise pour « gérer » au mieux le jeu, votre seul adversaire, et qui sera loin d’être charitable avec vous. Il n’aura aucune pitié. Chaque tour vous rapprochera un peu plus de l’Enfer et vous fera perdre espoir. Ce sera à vous de vous soutenir les uns les autres, en utilisant les compétences propres à chacun à bon escient afin d’éviter le pire. Pouvant également vous aider d’objets « communs » ou « magiques », votre progression dans le jeu n’en sera pas pour autant facilitée. Du début à la fin, vous en baverez, même lorsque vous penserez que pour l’instant, « tout roule », faites confiance au jeu pour vous la faire à l’envers.\nParlons franchement, ce n’est pas un jeu pour les mauviettes! Mais c’est ce qui en fait aussi, à mes yeux en tout cas, un excellent jeu. Il possède une richesse incroyable. Que ce soit par sa complexité, ses mécaniques aussi variées qu’élaborées, sa rejouabilité est par-dessus tout son ambiance (l’oppression est omniprésente. Le jeu veut vous foutre les jetons et vous faire douter, et il est assez doué là-dedans), Horreur à Arkham a une sacrée personnalité, et rien que pour cela, je vous le recommande aussi chaudement qu’une journée de canicule en plein milieu de désert d’Atacama!\nArkham, horreur, horreur à Arkham, jeu de plateau\nSpyrium, un hymne au steampunk victorien


The National Enquirer — Wikipédia\nThe National Enquirer (ou plus simplement l’Enquirer) est un hebdomadaire people américain, au format tabloïd, publié par American Media Inc (AMI). La publication a été fondée en 1926 sous le titre The New York Enquirer. Il est la propriété de David Pecker depuis 1999 (comme le reste du groupe AMI) ; sa ligne éditoriale est dès lors conservatrice, affichant un soutien indéfectible à Donald Trump (un ami de Pecker) lorsque celui-ci entre en politique.\nLes reportages sur des sujets privés de l'hebdomadaire ont été plusieurs fois décisives dans la politique américaine, ayant amené nombre de candidats à retirer leur candidature. Ces mêmes reportages ou recherches de sujet ont été également à plusieurs reprises l'objet d'enquêtes de la part de la justice américaine - tant sur les moyens utilisés que la finalité visée.\n2 Stabilité financière\nLa revue, propriété de David Pecker depuis 1999, fait partie des médias conservateurs et favorables au président des États-Unis Donald Trump, dont Pecker est un vieil ami.\nPar des enquêtes sur des scandales privés, l'Enquirer a parfois de l'influence dans le débat électoral. En 1986, le candidat à l'investiture démocrate Gary Hart se retire après que l'hebdomadaire ait révélé sa liaison extraconjugale. En décembre 2007 , c'est John Edwards, lui aussi candidat à l'investiture démocrate, qui est la cible d'un article parlant de sa maîtresse alors enceinte. En 2016, centré sur un soutien sans faille au candidat Donald Trump, l’Enquirer multiplie les attaques contre ses adversaires, républicains comme démocrates.\nEn 2018, une édition spéciale, faisant la promotion du prince héritier saoudien Mohammed ben Salmane, est directement supervisée par les officiels saoudiens, Pecker demandant même au département de la Justice s'il devait enregistrer cette publication comme étrangère.\nStabilité financière[modifier | modifier le code]\nSelon l'analyse du Monde, David Pecker aurait investi dans les tabloïds pour faire fortune, mais l'arrivée d'Internet divise par dix les tirages de ce type de publications. D'après un expert, « Ne pouvant pas vendre de la rentabilité, il s’est mis à vendre du pouvoir ».\nLa santé financière de la publication suit celle de son propriétaire : en faillite en 2010, Pecker a restructuré sa dette, puis l'a fait à nouveau en janvier 2020 après avoir cherché des financements auprès notamment du milliardaire saoudien Al-Walid Ben Talal.\nLes manœuvres de l’Enquirer concernant l'obtention de certains témoignages pour des enquêtes people ont été plusieurs fois ciblées par la justice.\nCourant 2016, l'hebdomadaire obtient le témoignage exclusif de Karen McDougal, mannequin ayant eu une liaison avec Donald Trump, pour 150 000 dollars. Alors que Trump est en pleine campagne électorale, le témoignage n'est pas publié - et l'affaire n'est connue que lorsque le Wall Street Journal dévoile l'affaire début 2018. L’Enquirer s'était assuré de cette exclusivité jusqu'à l'élection de Trump, mais n'en fait aucun article. L’Enquirer s'est assuré d'autres « exclusivités » sur des témoignages pouvant viser Trump, en accord avec l'avocat du candidat, Michael Cohen. Suite aux enquêtes sur ces mouvements financiers, assimilés à un financement occulte du candidat républicain, Cohen est condamné à trois ans de prison, tandis que Pecker obtient l'immunité en échange de sa complète collaboration.\nPeu après l'annonce du divorce de Jeff et MacKenzie Bezos, l'hebdomadaire publie un dossier complet sur la relation entre le grand patron d'Amazon et son amante Lauren Sánchez. Bezos fait alors appel à des enquêteurs privés pour comprendre comment les journalistes ont eu accès à certains éléments de ce dossier, estimant que la publication a une motivation politique. Le rédacteur en chef de l’Enquirer lui adresse un e-mail présentant le chantage suivant : soit Bezos reconnait publiquement que les publications de l’Enquirer n'ont aucune motivation politique, soit il peut s'attendre à des publications encore plus explicites ; il lui enjoint également de bloquer les enquêtes du Washington Post pour l'affaire Khashoggi (meurtre par les services secrets saoudiens d'un journaliste saoudien, collaborateur régulier du Post). Bezos, au lieu de céder, rend public le message.\n↑ a b c et d « « Sexe et pouvoir » : quand Jeff Bezos ne cède pas au chantage », Le Monde.fr, 7 août 2020 (lire en ligne, consulté le 12 août 2020)\n↑ a b c d e f et g « David Pecker, l’ami de Trump qui a fait chanter Jeff Bezos », Le Monde.fr, 22 février 2019 (lire en ligne, consulté le 12 août 2020)\n(en) Site officiel (accès filtré selon le pays d'origine)\nCe document provient de « https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=The_National_Enquirer&oldid=178889447 ».\nLa dernière modification de cette page a été faite le 17 janvier 2021 à 05:48.


Corti - - Littérature générale - Librairie des femmes - N'hésitez pas à nous appelez pour connaître la disponibilité d'un titre et les modalités de retrait PARIS\nL'émerveillement est une émotion paradoxale, composée d'effroi et d'extase, de stupeur et d'éblouissement. Le " merveilleux pouvoir de sentir " dont s'enorgueillit Alain-Fournier irrigue le pari du récit surréaliste sur le réel qui inclut " tout l'au-delà de cette vie ", tandis que " le sentiment de la merveille unique d'avoir vécu dans ce monde et dans nul autre " anime les personnages gracquiens. "L' art de la défaillance " dhôtelien s'accorde à la " science de l'égarement ". Enfin Sylvie Germain, dans une oeuvre complexe et composite, épique et lyrique, chante " la splendeur et la douleur d'être ". En des temps d'indigence et de détresse, la nécessité éthique de s'étonner, se réjouir, s'émerveiller s'aiguise et réenchante le réel de la logique du sensible et du possible. Face à la problématicité de la modernité, l'énigmaticité suscite un rapport émotionnel et imaginaire du sujet à l'objet fait d'adhésion, de confiance, d'abandon. Il y a une énergie dans l'émerveillement, une réponse à un envoi, une activité dans la passivité, une passion dans l'état de suspension.\nLe propre des romans est d'articuler, d'agencer des histoires qui, pour ordinaires qu'elles soient, font vibrer un peu de cette stupeur d'être au monde. Ils mettent en musique et en récit une posture existentielle, une relation affective et imaginaire de l'ordre de la croyance. Dans ce quand même, qui résonne de Breton à Ricoeur, me semblent se tenir et des défis esthétiques et des enjeux éthiques pour le vingt-et-unième siècle naissant.\n3.227.235.183 (US) 1.698s


Pose de la première pierre de la nouvelle église - Coup de pouce a mon eglise\nPose de la première pierre de la nouvelle église\nA la une Pose de la première pierre de la nouvelle église\nChantiers : Sainte-Marie-Madeleine\nEtape importante hier dans le projet de construction de la nouvelle église de Sainte-Marie-Madeleine à Pointe-aux-Sables. La pose de première pierre du nouveau lieu de culte a eu lieu en présence du Cardinal Maurice E. Piat.\nC’est entouré du père Maria Paschal (curé) et du père Maurizio Rossi (vicaire) que l’évêque a présidé la messe. Beaucoup de paroissiens ont participé à l’eucharistie dans la cour de l’église paroissiale. Dans son homélie, le Cardinal Piat a exhorté les fidèles de se mettre à l’écoute de la Parole de Dieu en écho au passage de l’évangile concernant les deux sœurs Marthe et Marie.\nPour le Cardinal Maurice E. Piat l’église doit être un lieu de fraternité et de partage. Les travaux pour la construction de la nouvelle église démarreront d’ici octobre. L’actuel lieu de culte sera démoli pour laisser place à une structure plus moderne et plus spacieuse.


1 1. L’architecture du site\n2 2. Les contenus\n3 3. Le profil de liens\n4 4. Les signaux utilisateurs\n« Conseils pour un marketing de contenu efficace, en infographie\nLe Design Thinking, vecteur d’innovation »\nEM dit: 18 Oct 2016\ntrès bien expliquer avec graphique c'est top\nMuriel dit: 10 Sep 2015\nBonjour, j'ai eu connaissance de votre infographie via le site Abondance. Je vous félicite pour la qualité de votre présentation claire et très synthétique. Elle se distingue de beaucoup d'infographies que je trouve surchargées, désordonnées et au message souvent altéré par une surenchère au niveau design. C'est un bon outil qui s'adresse toutefois à un public déjà sensibilisé aux questions SEO. Si beaucoup de gens ont une vague idée de ce que sont les mots-clés, les termes même de SEO, links, balises, urls etc. leur échappent totalement. Et finalement, c'est plutôt bien pour nous. N'est-ce pas ? Bien à vous.\nGabriel Dabi-Schwebel 11 Sep 2015\nMerci pour votre compliment ! En fait, avec les retours que j'ai eus, je constate que cette infographie plait autant aux néophytes qu'aux personnes du métier. Sans doute que les 1ers saisissent les grands principes clés, alors que les seconds le voit plus comme une checkliste ? A voir.\nAlain Sabathier dit: 09 Juil 2015\nLes trucs que je trouve trop simples, j'évite pour ma part de les commenter.\nMais comme je ne suis pas du métier, le niveau de vulgarisation me semble adapté...\nGabriel Dabi-Schwebel 13 Juil 2015\nMerci Alain pour ton passage ici, j'espère que le format infographie t'a plu ;)\nPierre Fougeron dit: 19 Juin 2015\nC'est trop simple pour moi, mais pour des gens pour qui ce n'est pas le métier c'est une bonne vue d'ensemble.\nOui l'objectif n'est pas d'entrer dans le détail, mais de fournir un matériel pour pouvoir communiquer facilement sur les principaux axes du SEO. A bientôt sur notre blog


Nouvelle augmentation des tarifs de la TAN - Fédération UMP de Loire-Atlantique\nACCUEIL > Nouvelle augmentation des tarifs de la TAN\nAugmentation des tarifs de la TAN au 1er juillet : 10 fois l’inflation\nLaurence Garnier et les élus de la droite et du centre dénoncent l’augmentation moyenne de 5% (soit 10 fois l’inflation 2014) des tarifs de la TAN ce 1er juillet.\nLe pouvoir d’achat des Nantais est encore victime de cette nouvelle hausse : par exemple, un couple avec deux enfants (un collégien et un lycéen) déboursera désormais 1 670 € pour s’équiper de pass annuels (soit 100 € de plus qu’avant cette nouvelle hausse).\nNantes Métropole est parmi les 5 agglomérations françaises les plus chères en matière de transports en commun : plus chère que Strasbourg, Lille et Montpellier.\nLe ticket TAN à l’unité passe à 1,60 €, soit 20 cts de moins que le ticket de métro parisien qui ouvre, lui, l’accès à 14 lignes dans la capitale !\nAlors que Paris s’apprête à accueillir la Conférence Climat, est-il normal que la Présidente de Nantes Métropole prenne de nouvelles mesures défavorables à l’utilisation des transports en commun et cela après avoir étendu la zone de stationnement payant ?\nC’est déjà la deuxième fois depuis son élection l’année dernière que la présidente de Nantes Métropole fait le coup de la hausse tarifaire. Pendant la campagne, le PS et les Verts avaient promis des transports accessibles : promesse non tenue alors que 30% des Français considèrent la baisse des prix comme la principale priorité pour accroître l’usage des transports en commun.\nL’extension du réseau ne peut justifier à elle seule la hausse des tarifs. Une offre bien pensée devrait attirer de nouveaux usagers générant des recettes supplémentaires !\nNous demandons à la Présidente de Nantes Métropole de se mettre en conformité avec ses promesses de campagne et avec les préoccupations des usagers dont le pouvoir d’achat est durement touché par la surfiscalité nantaise.\nLaurence GARNIER, et le groupe de la Droite et du Centre à Nantes


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Euro-2016 - Ronaldo, Bale, Lewandowski: déjà trois stars en quarts - Challenges\nPar le 26.06.2016 à 03h02, mis à jour le 26.06.2016 à 10h56\nL'attaquant du Portugal Cristiano Ronaldo exulte après la victoire face à la Croatie à l'Euro au stade Bollaert, le 25 juin 2016 (c) Afp\nParis (AFP) - Ronaldo, Bale et Lewandowski franchissent l'obstacle des 8e mais Modric sort de l'Euro: le Portugal, le pays de Galles et la Pologne sont les premiers qualifiés pour les quarts de finale, qui se joueront sans la Croatie, éliminée samedi.\nLa Pologne, qui a sorti la Suisse (5 tirs au but à 4, 1-1 après prolongation) et le Portugal, qui a battu la Croatie (1-0 a.p.), s'affronteront en quarts de finale jeudi. Le pays de Galles, tombeur de l'Irlande du Nord (1-0), sera opposé vendredi au vainqueur de Hongrie-Belgique, qu'on connaîtra dimanche.\nOutre ce Hongrie - Belgique, deux autres 8e sont au programme dimanche: France-Eire (la revanche de la qualification de la France au Mondial-2010 grâce à une main polémique de Thierry Henry) et Allemagne-Slovaquie. Les deux derniers auront lieu lundi: Italie-Espagne, la finale avant l'heure, puis Angleterre-Islande, le choc des extrêmes.\nAprès un premier tour entamé le 10 juin, l'Euro est entré samedi dans la phase des matches à élimination directe, avec l'excitation qui va avec... et aussi le suspense, en cas de prolongation, comme pour le Portugal, voire de tirs au but, comme pour la Pologne.\nCroatie - Portugal devait être l'affiche de la journée mais aussi l'un des deux chocs des 8e avec Italie-Espagne lundi.\nC'est peu dire qu'il n'a pas tenu ses promesses. Malgré la présence sur le terrain d'artistes comme Ronaldo côté portugais ou Luka Modric et Ivan Rakitic côté croate, la rencontre a été extrêmement verrouillée et n'a laissé que peu de place au jeu.\n- Shaqiri, splendide mais inutile -\nCe match a pourtant offert quatre petites minutes de feu, au bout de la prolongation. Quaresma a marqué de la tête l'unique but, à la 117e, après un tir de Ronaldo repoussé par le gardien croate Danijel Subasic.\nLa Croatie a poussé pour revenir, avec l'énergie du désespoir. Mais elle n'a rien pu faire pour éviter l'élimination et Modric, équipier de Ronaldo au Real Madrid, a quitté le terrain en larmes.\nAvec la Croatie, l'Euro perd une équipe qui pouvait espérer aller loin. Le Portugal, lui, n'affiche pas un jeu extraordinaire, est dépendant de Ronaldo mais, petit à petit, passe les tours.\nOn attendait Croatie - Portugal et c'est finalement l'improbable Suisse - Pologne, le premier match de la journée, qui a aussi été le plus animé.\nIl y a eu du jeu et des gestes de classe, à commencer par le ciseau acrobatique époustouflant de Xherdan Shaqiri pour l'égalisation suisse à la 82e. Mais ce but, le plus beau du tournoi jusqu'à présent, n'a finalement servi à rien.\nCar en plus du jeu, cette rencontre a eu sa dose de dramaturgie, celle, incomparable, qu'offre une séance de tirs au but. Epreuve cruelle dont la Suisse est sortie défaite à cause du raté de Granit Xhaka, futur joueur d'Arsenal.\nDans le temps réglementaire, la Pologne avait ouvert le score à la 39e minute grâce à Jakub "Kuba" Blaszczykowski, déjà buteur contre l'Ukraine lors du dernier match de poule.\n- Bale pour l'Histoire -\n"Je l'ai attendu tant d'années! Mon Dieu que je suis content", a tweeté le président du Conseil européen, le Polonais Donald Tusk, qui a au moins trouvé une raison de se réjouir au lendemain du Brexit.\nQualifiée en quarts, pour la première fois dans un tournoi majeur depuis le Mondial-1982, la Pologne a toutefois un sujet de préoccupation: sa vedette Robert Lewandowski n'a toujours pas marqué en quatre matches, même s'il a inscrit un tir au but. Son mutisme pourrait peser lourd face au Portugal, un adversaire plus huppé que la Suisse.\nLa star du pays de Galles, Gareth Bale, n'a pas non plus marqué samedi, contrairement aux trois matches du premier tour (trois buts dont deux coups francs).\nMais faute de mieux, c'est bien le joueur du Real Madrid qui a provoqué le but victorieux contre l'Irlande du Nord, dans un choc 100% Royaume-Uni. L'un de ses centres de la gauche a conduit le Nord-Irlandais McAuley à marquer contre son camp.\nUne issue logique pour un match soporifique et très britannique dans le mauvais sens du terme: longs coups de pieds, ballons en l'air et construction du jeu rudimentaire.\n"Je suis dégoûté de sortir sur une action pareille (...) mais je préfère encore ça plutôt que manquer un penalty", a avoué l'infortuné McAuley.\nCette victoire a beau être peu flamboyante, elle n'en reste pas moins historique pour le pays de Galles: il va jouer les quarts pour sa première participation à un Euro.\nFrance Paris Espagne Nord Ukraine Allemagne Italie Belgique Portugal Angleterre Pologne Suisse Irlande Hongrie Croatie Real Madrid Royaume-Uni Islande Slovaquie Bâle Conseil de l'Union européenne Arsenal FC


LA MINUTE SPORT L'actualité sportive de ce jeudi 25 novembre - Objectif Gard\nAccueil/A la une/LA MINUTE SPORT L’actualité sportive de ce jeudi 25 novembre\n"D'un claquement de doigt, j'arrête tout." Ce matin, à la suite de l'annonce qu'il avait faite devant les 500 supporters rassemblés samedi dernier, le maire de Nîmes Jean-Paul Fournier a rencontré ce matin Rani Assaf, le président du Nîmes Olympique. Il est ressorti de cette entrevue que le président du NO accepte de renouer le dialogue avec les groupes de supporters reçus la semaine dernière en mairie. Il est ouvert à faire des efforts et à une discussion concernant le prix des places mais il ne supporte plus de payer des amendes à causes des fumigènes. Cela coûte 80 000 € par an au club, selon lui. Rani Assaf a aussi prévu d'améliorer sa communication avec le public nîmois. "Notre discussion a été constructive. Il y a eu une prise de conscience sur le fait que la situation actuelle n’est plus tenable et qu’il y a une nécessité absolue de rétablir une communication directe avec les supporters", explique le Maire de Nîmes. Ainsi, la ville joue le rôle de médiateur et une rencontre tripartite - président, Ville, supporters - aura lieu la semaine prochaine. Lors des échanges, Jean-Paul Fournier a néanmoins menacé l'actionnaire majoritaire des Crocos de ne plus le suivre sur son projet de nouveau stade si ce dernier ne trouvait pas un terrain d'entente avec les supporters : "D'un claquement de doigt, j'arrête tout", a-t-il déclaré.\nHesham, opéré avec succès. Le 23 octobre dernier, Ahmed Hesham se blessait gravement au genou lors de la défaite contre Toulouse (25-26). Ce jeudi matin, l'arrière gauche a été opéré avec succès des ligaments croisés à Paris. Venue d'Égypte, sa maman était présente pour le soutenir dans cette épreuve. D'ici trois, quatre jours la pépite de 21 ans sortira de l'hôpital et passera dix jours à la Maison du Handball pour se remettre de cette opération auprès de professionnels. En décembre, il passera ensuite un mois du côté de Capbreton, au centre de rééducation qui accueille tous les sportifs qui ont subi une intervention chirurgicale importante. En janvier, durant la trêve hivernale, il retournera auprès de sa famille dans son pays natal. Le début d'année sera l'occasion de se rétablir avant de retrouver les terrains lors de la préparation estivale pour la saison 2022/2023.\nUne promo pour les abonnés. Si pour le grand public, l'USAM commercialise une offre à 20€ pour assister aux deux rencontres de la semaine prochaine contre Tatabanya et Nantes, les abonnés ont aussi droit à un avantage. Leur abonnement n'étant valable que pour le championnat, le club nîmois a décidé de proposer des places, exclusivement pour les abonnés, à 5€ pour le match face aux Hongrois de Tatabanya (mardi à 18h45) comptant pour la 5e journée de la Ligue européenne de l'EHF. Pour en bénéficier, rendez-vous sur la billetterie en ligne du club : usam-nimesgard.fr\n8e tour affluence Ahmed Hesham Aubagne-Nîmes coupe de France gaetan paquiez Jean-Paul Fournier Julien Plantier La minute sport Nîmes Olympique Nîmes-Quevilly Rani Assaf réunion Stade des Costières supporters Usam Nîmes-Gard


UNION DES COMORES Unité Solidarité - Développement POLITIQUE NATIONALE DE SANTE (PNS) - PDF\nDownload "UNION DES COMORES Unité Solidarité - Développement POLITIQUE NATIONALE DE SANTE (PNS)"\n1 UNION DES COMORES Unité Solidarité - Développement POLITIQUE NATIONALE DE SANTE (PNS) Février 2005\n2 1 Sommaire 1.1 CONTEXTE GENERAL Les caractéristiques physiques, démographiques et socio-culturelles Le contexte politique et administratif Situation économique et sociale PROFIL SANITAIRE Organisation du système de santé Le profil épidémiologique Ressources humaines Ressources financières Analyse des Forces, Faiblesses, opportunités et Menaces BESOINS ET PRIORITES SANITAIRES LA VISION POUR L ORIZON LES VALEURS ET PRINCIPES DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE OBJECTIFS ET CIBLES GENERAUX D ICI 2015 : ORIENTATIONS STRATEGIQUES CADRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE MODALITES DE MISE EN ŒUVRE, DE COORDINATION, DE SUIVI ET EVALUATION CONCLUSION BIBLIOTHEQUE ANNEXE 1. LA CARTE SANITAIRE ACTUELLE ANNEXE 2. LES INDICATEURS DE SUIVI ET EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA PNS... 23\n4 3 1. ANALYSE DE LA SITUATION 1.1 CONTEXTE GENERAL Les caractéristiques physiques, démographiques et socio-culturelles L Union des Comores, située à l entrée Nord du canal du Mozambique entre l Afrique orientale et Madagascar, couvre une superficie de km². Elle est composée des quatre îles de Mwali (Mohéli), Ndzouani (Anjouan), Ngazidja (Grande Comore), Maoré (Mayotte) dont les superficies sont respectivement de 290 km², 424 km², km² et 374 km². Le climat est de type tropical avec une saison chaude et humide ou été austral, de novembre à avril, marquée par la mousson du nord-ouest qui, soufflant à travers l Océan Indien, apporte de fortes précipitations avec parfois de violents cyclones et une saison sèche et fraîche ou hiver austral de mai à octobre. Selon les résultats provisoires du recensement général de 2003, la population de l Union des Comores est de habitants (pour les 3 îles autonomes), soit une densité moyenne de 309,3 hab/km², inégalement répartie entre les îles d Anjouan (574,8 hab/km²), de la Grande Comore (258,2 hab/km²) et de Mohéli (83,9 hab/km²) 1. L espérance de vie est passée de 55 ans en 1991 à 63 ans en Le taux d accroissement de la population entre est estimé à 2,1% 3. Le taux 4 brut de natalité est passé de 46 pour mille en 1991 à 35,6 pour mille en Le nombre 5 moyen d enfants par femme est passé de 6,8 en 1991 à 5,3 en Quant aux taux 6 de mortalité maternelle et infantile, ils sont passé respectivement de et 86,2 pour 100 ;000 naissances vivantes en 1991 à 381 et 79,3 pour naissances vivantes en Les cultures africaines et arabo-musulmanes constituent les facteurs de cohésion de la société comorienne. Chaque île a ses particularités. A la Grande Comore et à Mohéli prédomine le système matriarcal, à Anjouan le système patriarcal. Malgré leurs diverses origines, les Comoriens sont extrêmement unis et solidaires entre eux. Chacun peut compter sur l aide de parents, d amis ou de citoyens, en cas de besoin. La famille constitue l élément fondamental de base de l organisation de la société et de son fonctionnement. Son influence est perceptible jusqu aux plus hautes sphères de la prise de décision. La totalité des Comoriens sont musulmans. L Islam cohabite avec des croyances et pratiques sociales liées à la coutume et à la tradition. Les préceptes religieux constituent une dimension fondamentale du droit comorien. L amalgame et la confusion de préceptes religieux et de valeurs traditionnelles entraînent souvent des blocages dans la nécessaire évolution des mentalités et des comportements. Cette situation constitue la principale source des difficultés que rencontre la société comorienne à intégrer les progrès dans des domaines aussi importants que le statut de la femme ou la Santé de la Reproduction. Concernant les habitudes alimentaires, les repas sont en général composés de féculents, de tubercules et d huile de coco accompagnés d une sauce composée de poisson, de viande, légumes etc. La majorité des familles consomme au moins deux repas par jour; cette 1 RGPH, OMS : Rapport sur la santé dans le monde, 2003 (p 156) 3 RGPH, RGPH, RGPH, RGPH, 2003\n5 4 situation est différente d une île à l autre. Les interdits alimentaires concernent surtout les groupes vulnérables : les femmes enceintes ou celles qui allaitent et les jeunes enfants. La maladie est perçue comme un phénomène naturel ou un envoûtement. Pour ce qui est du recours aux soins, l enquête socio-anthropologique sur les itinéraires thérapeutiques des patients à Anjouan 1 indique que l automédication constitue le premier recours aux soins, ceci est favorisée par la vente libre de médicaments provenant de l extérieur par voie illicite et distribués par des vendeurs non qualifiés (89,5% des vendeurs de médicaments ne sont pas qualifiés) 2. Devant l échec de l automédication, le deuxième recours se fait vers une formation sanitaire Le contexte politique et administratif Indépendante depuis juillet 1975, l Union des Comores, qui englobe les quatre îles de l archipel et qui est admise comme telle au sein de la Communauté Internationale, n exerce sa souveraineté que sur trois des quatre îles, l île de Mayotte restant encore sous administration française. Le pays est membre des Nations Unies depuis le 12 novembre Il est également membre de l Union Africaine (UA), du Mouvement des Non-alignés, de l Organisation de la Conférence Islamique et de la Ligue des Etats arabes. Au niveau régional, le pays a adhéré au COMESA (Marché Commun pour l Afrique central et de l Est) et à la Commission des îles du sud de l Océan Indien (COI). Le pays a connu depuis 1975 une instabilité politique due à de multiples coups d Etat et récemment en 1997 à la crise séparatiste de l île d Anjouan. Depuis 1989, le pays vit dans un régime démocratique avec respect des libertés civiles individuelles et de la presse. La signature de l'accord Cadre de Fomboni 3 (17 février 2001) a mis fin à la crise séparatiste et a abouti à la création d un nouvel ensemble comorien, appelé Union des Comores. La nouvelle constitution adoptée le 23 décembre 2001, consacre une large autonomie des îles. Elle garantit un partage du pouvoir entre l'union et les îles qui la composent afin de permettre à celles-ci de concrétiser leurs aspirations légitimes, d'administrer et de gérer librement leurs propres affaires et de promouvoir leur développement socio-économique dans l unité. Chaque île est placée sous l'autorité du gouvernement de l'île, composé d'un président élu et des ministres, qui assurent le fonctionnement régulier des pouvoirs Publics. A ce niveau, un Ministère de la Santé a la charge de la planification et de la mise en œuvre opérationnelle des activités des programmes de santé et de développement sur le terrain. Au niveau central, le Ministère de l Union en charge de la santé assure la coordination d ensemble du secteur. 1 Karine Violet : Mot pour maux, Etude anthropologique de itinéraires thérapeutique et recours aux soins à Anjouan en 2001, ALTER. 2 Rapport d évaluation du secteur pharmaceutique ; Accord de Fomboni\n6 Situation économique et sociale Au Comores, le PIB par habitant est de 386 US$ en Selon les estimations faites en 1995, 54,7% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté absolue dont 70,1% à Anjouan, 40,8% à la Grande Comore et 63,7% à Mohéli 2. Les Comores sont classées parmi les pays les plus pauvres du monde. Cette pauvreté aurait augmenté de 3,5 à 4 % entre 1995 et 1998 au niveau national 3. Les couches les plus vulnérables que sont les femmes enceintes et les enfants accèdent difficilement aux services de santé. Selon un rapport sur la pauvreté aux Comores, la proportion de pauvres au sein de la population vue en consultation en 1995 est plus faible que celle n ayant pas consulté : 36,6% contre 58,3% 4. Le Document intérimaire de Stratégie de Réduction de la pauvreté (DSRP) 5, élaboré en 2003, a pour ambition de contribuer à une réduction significative et durable de la pauvreté dans l archipel. En l absence de toute croissance économique, le taux de pauvreté risque d atteindre 93% de la population en l an Sur le plan social, les structures traditionnelles du pays (personnes âgées, chefs coutumiers, notables, autorités religieuses) sont bien organisées et assurent le maintien des valeurs propres à la société, et partant jouissent du profond respect de la population. Cependant l exclusion des femmes de certains droits sociaux est une source de vulnérabilité et d inégalité. Alors qu elles contribuent activement au processus de développement, elles ont tendance à être exclues des bénéfices que ce dernier procure. On estime qu une meilleure association des femmes au processus de développement économique et social et une réduction des disparités selon le genre, non seulement diminue la dépendance des femmes et rehausse leur statut, mais également est susceptible d engendrer des bénéfices tels que la diminution de la fécondité, le ralentissement de la croissance démographique, l amélioration de la survie et du développement des enfants et l accroissement de la proportion du revenu familial alloué à l alimentation et à la santé 7. Concernant l habitat, les constructions sont anarchiques dans l'ensemble du territoire national aussi bien dans les villes que dans les zones rurales; des lois relatives au code de l'urbanisation et de l'aménagement du territoire existent, mais ne sont pas en général respectées alors que le morcellement des logements aggrave les problèmes d évacuation des déchets. Le taux de scolarisation 8 net est de 69,3 % en 2002 pour la tranche d'âge 5 à 14 ans. Il est de 65,1% pour les filles du même groupe d age. L évolution de ces taux est restée plus ou moins stable au cours de la période Le taux d alphabétisation des adultes est passé de 53,8% en 2000 à 56% en PNUD : Rapport Mondial sur le Développement Humain, 2003(p. 280) 2 PNUD : Rapport National sur le Développement Humain, Comores 2001 (p. 37) 3 Rapport du PNUD sur le Développement Humain, RFIC, PNUD, BIT : La pauvreté aux Comores : Concepts, mesure et analyse, 2000 (p ) 5 DSRP, Rapport du PNUD sur le Développement Humain, La Pauvreté aux Comores : Concepts, mesure et analyse, Moroni : PNUD/BIT, Source : EPT 2000 (sauf données 2002 : UNICEF) 9 Rapport du PNUD sur le Développement Humain, 2003\n7 6 1.2 PROFIL SANITAIRE Organisation du système de santé Aux Comores, le système de santé est organisé en trois niveaux. Le niveau central est composé du Cabinet du Ministre, du Secrétariat général, de la Direction nationale de la santé, des directions et services chargés de la coordination des programmes et projets de santé, de la Pharmacie Nationale Autonome des Comores (PNAC). Au niveau intermédiaire ou des îles, le Système de santé est constitué de l administration sanitaire des îles (Ministre de la santé assisté par un directeur de la santé et des responsables de services de santé) et des Centres Hospitaliers Régionaux (CHR). Au niveau périphérique, on dénombre l7 districts sanitaires dont 7 en Grande Comore, 7 à Anjouan et 3 à Mohéli. Ces 17 districts sanitaires sont couverts par 2 Centres médicaux chirurgicaux (CMC) à Anjouan et Ngazidja et 3 Centres médicaux urbains (CMU) au niveau de chaque île 1. A cela, il faut ajouter un réseau de dispensaires de santé des Armées, le dispensaire CARITAS de la Mission Catholique, un service privé en pleine expansion et 49 postes de santé périphériques et plusieurs structures de santé communautaire. Grâce à l existence de toutes ces structures, l accessibilité géographique à un centre de santé dans un rayon de 5 km est estimée à 45% à la Grande Comore, 74% à Anjouan et 69% à Mohéli soit une moyenne de 63% pour l ensemble du pays. Les taux de fréquentation des formations sanitaires sont respectivement de 14,7%, de 20,21% et 8,92% ; la moyenne nationale est de 10,25%. Le taux moyen d occupation des lits est de 20 % à 60% avec de fortes variations selon les saisons et selon le Centre de Santé. 2 Qualité des services de santé 20 structures sanitaires ont été récemment réhabilitées et ré équipées par le Projet Santé III sur financement de la Banque mondiale 3. Par contre, on enregistre des ruptures fréquentes de stock en médicaments essentiels qui font pourtant l objet d une politique nationale d approvisionnement. Le personnel qualifié est insuffisant et les moyens d encadrement et de recyclage font défaut. En l absence d une réglementation appropriée, le développement anarchique du secteur privé nuit à la qualité des soins et à leur accessibilité et contribue aux coûts élevés et non harmonisés des prestations sanitaires 4. Le système d information sanitaire Il n existe pas de système intégré et coordonné de collecte, d analyse et d exploitation des données sanitaires 5. Cette absence de base de données fiables est préjudiciable au processus de planification, de suivi et d évaluation des programmes de santé et à la mise en oeuvre des interventions dans le secteur sanitaire. Pour résoudre ce problème, un Schéma Directeur du Système d Information Sanitaire (SDSIS) et un Plan de Surveillance Intégrée des Maladies ont été adoptés par les îles autonomes et l Union. Leur mise en œuvre effective permettra certainement d inverser la tendance. 1 Rapport d activités OMS , 2 Idem 3 Aide-Mémoire de la Mission de supervision du Projet Santé III : janvier Plan Cadre pour l assistance des Agences du SNU au Développement des Comores, Moroni : ONU, Schéma Directeur du Système d Infirmation Sanitaire, 2004\n8 Le profil épidémiologique Les tendances générales montrent que l état de santé des populations de l Union des Comores s est amélioré ces dernières années. Les indicateurs suivants illustrent cette situation : - l espérance 1 de vie est passée de 55 ans en 1991 à 63 ans en 2002 ; - le taux de mortalité générale est passé de 15,7 pour 1000 en 1980 à 15,1 pour 1000 en 1991; - le taux de mortalité infantile est passé de 86,2 à 79,3 pour 1000 entre 1991 et 2003 (RGPH 1991 et 2003) - Le taux de mortalité infanto-juvénile a connu une amélioration de 103,7 pour 1000 en 1996 à 74 pour 1000 en 2000 (MICS 2000). Le taux de mortalité maternelle 2 reste encore élevé malgré sa nette baisse de 517 à 381 pour naissances vivantes entre 1991 et Ce taux élevé pourrait s expliquer par la mauvaise qualité des services, le manque de suivi des grossesses, les références tardives dans les formations sanitaires, les accouchements à domicile, la pauvreté, l ignorance et l analphabétisme. De façon générale, le faciès épidémiologique des Comores s est peu modifié au cours de ces dernières années et reste dominé par le paludisme, les maladies diarrhéiques (MD), les parasitoses intestinales, la filariose lymphatique, les infections respiratoires aiguës ( IRA). Ces affections sont à l origine d une morbidité et d une mortalité élevées surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Le paludisme constitue le premier motif de consultations en médecine et en pédiatrie et représentait 29% des cas de consultation en 1999 contre 30,35% en On note une régression de la pathologie grâce aux efforts du Ministère de la Santé sur la promotion des moustiquaires imprégnées d insecticides à effet rémanent et la prise en charge des cas, mais beaucoup reste à faire dans le domaine de l assainissement pour diminuer les gîtes larvaires. Les maladies diarrhéiques constituent une des causes fréquentes de consultations en pédiatrie. Selon l enquête MICS, l incidence était de 18,3% chez les enfants pendant les deux dernières semaines précédant l enquête. Les infections respiratoires aiguës touchent essentiellement les enfants de moins de 5 ans et constituaient le deuxième motif de consultation (12%) en 1999 contre 14,7% en Les parasitoses intestinales sont aussi fréquentes puisqu elles occasionnent plus de 15% des consultations dans la population générale et touchent surtout les enfants de moins de 10 ans, qui se trouvent fragilisés par ces parasitoses lorsqu ils sont malnutris ou présentent des affections multiples. Les infections sexuellement transmissibles : Le taux de prévalence du VIH est estimé à moins de 0,12% en décembre 2002 et le défi majeur est de maintenir la prévalence actuelle du 1 RGPH RGPH, Plan National de Développement Sanitaire perspective an 2010, année 1993.\n9 8 VIH en renforçant les mesures de prévention et en renforçant la collaboration entre les autorités, les ONG et les partenaires internationaux. L infection à VIH touche les 2 sexes avec un ratio femme/homme égal à 1,1. En 2002, le nombre de cas cumulés atteint 69 cas dont 29 décès. La propagation du SIDA se confirme d année en année. D après les projections de l évolution du VIH aux Comores et en l absence d une inversion des tendances, le taux d accroissement annuel moyen du nombre de personnes infectées par le VIH pourrait atteindre 31,2% en Concernant les autres maladies sexuellement transmissibles, les données sont rares, mais une enquête récente au niveau des deux laboratoires de référence (El Maarouf et Hombo) a révélé une séro-prévalence de 7,6% de la syphilis 2. Les affections bucco-dentaires constituent une des causes fréquentes de consultations en odonto-stomatologie et en pédiatrie. L enquête nationale de 1999 sur la santé bucco-dentaire aux Comores chez les enfants âgés de 12 ans a montré que 48,1% des enfants présentent du tartre et 60,3% une ou plusieurs dents cariées 3. La tuberculose reste encore très répandue et constitue un risque potentiel avec l avènement de la pandémie du Sida. Le risque annuel d infestation est de 60/ habitants avec un taux de détection de 24,5/ hab. Le taux de mortalité est de l ordre de 0,5/ ; le taux de létalité de 2,15/ hab.(source rapport annuel 2000 sur la tuberculose). Quant au taux de guérison, il est de 90,6%. La lèpre reste endémique aux Comores puisque le taux annuel de détection est encore de 3,26/ soit 171 cas en l an La proportion des enfants de 0 à 14 ans représente 52,41 % des cas détectés. Parmi les 171 cas détectés, 90,64 % proviennent d Anjouan (source : rapport annuel 2001 sur la lèpre). La filariose lymphatique sévit aux Comores à l état endémique avec une morbidité de 10 à 15 %. Un programme d élimination est en cours sur les 3 îles. Le choléra a fait sa réapparition dans le pays en 1998 et sévit d une façon sporadique. Le taux d attaque lors de l épidémie de 1998 était de 3%, avec un taux de létalité de 1%. La persistance de la maladie montre la précarité des conditions d hygiène et d assainissement du milieu. La malnutrition protéino-énergétique fait partie des préoccupations sanitaires nationales. On note une insuffisance en protéines chez les femmes enceintes et allaitant ainsi que chez les enfants de moins de cinq ans. Cet état est plus fréquent dans sa forme chronique ( 33% des enfants de moins de deux ans) que dans sa forme aiguë( 4,6%)4. La prévalence moyenne du goitre est de 14,1%5 : l île de Mohéli (16,9%) et d Anjouan (15,5%) sont les plus affectées par rapport à la Grande-Comore (9,9%). L institutionnalisation 1 Document de plaidoyer pour la lutte contre le VIH/SIDA : Projection des impacts épidémiologiques du VIH/SIDA aux Comores : Période , août Rapport d enquête réalisée au niveau des laboratoires de références des Centre Hospitalier Régionaux de El-Maarouf et Hombo. 3 Enquête nationale sur la santé bucco dentaire, MICS, Evaluation de la situation du goitre et l avitaminose, 1995\n10 9 de l importation du sel iodé en 1997 fait partie des mesures salutaires pour inverser la tendance. Les affections oculaires les plus courantes dans la population générale sont les erreurs de réfraction (5%), les cataractes (1%) et l avitaminose A.1 Sur 6470 handicapés physico sensoriels recensés dans le pays, 961 sont des aveugles soit 15%. Les maladies non transmissibles notamment les cancers, le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires et l hypertension artérielle : les données concernant ces maladies sont quasi inexistantes. Il s avère urgent d entreprendre des investigations pour évaluer leur prévalence au niveau de la communauté afin de développer des programmes de lutte appropriés. Les maladies mentales : la situation de ces maladies n est pas bien connue et il n existe pas de personnel qualifié ni de structures de prise en charge. Les affections traumatologiques dues aux accidents de la circulation sont en nette progression et nécessitent souvent des évacuations sanitaires Ressources humaines En application des résolutions des Etats Généraux en 2001, le gouvernement des Comores a procédé à l élaboration d un Plan National de Développement des Ressources Humaines On note une nette augmentation des ressources humaines dont la situation est présentée dans le tableau 1 ci dessous 2. Les ratios population/personnel de santé indiqués dans la dernière colonne de ce tableau sont encourageants quant à la disponibilité des ressources humaines. Cependant, ces dernières sont inégalement réparties entre les trois îles et sont dans l ensemble mal gérées et peu motivées. Depuis 2003, le Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique (C.N.F.R.S.P) qui avait formé une bonne partie des agents de santé de différentes catégories est érigé en Ecole de Médecine et de Santé Publique (EMSP) au sein de l Université des Comores. Une partie importante du personnel de santé est formée à l extérieur et un effectif élevé de ce personnel ne rentre pas au pays. Ainsi il apparaît que les formations sanitaires publiques continuent à souffrir de pénurie de personnel qualifié. 1 Programme National de Lutte contre la Cécité, période Système du Coordonnateur Résident des NU: Analyse commune de la situation de développement de l'union des Comores, Février 2002 pour les données de 1992 et 2001 et Ministère d'etat, Ministère des Affaires Sociales et des Reformes Administratives: Rapport général sur l'évaluation des systèmes de surveillance, de préparation et réponse aux épidémies aux Comores, juillet 2003 pour les données de 2002\n11 10 Tableau 3.4 : Evolution de l effectif du personnel de santé : Catégories Nombre de personnel pour habitants en 2004 Médecins y compris les spécialistes ,99 Pharmaciens ,3 Infirmiers Diplômés d Etat ,7 Sage femmes d'etat ,8 Les problèmes liés aux ressources humaines aux Comores ont été rapportés dans le plan de développement des ressources humaines. Ce sont les suivants : Un déséquilibre exagéré dans la répartition du personnel qualifié à tous les niveaux et plus particulièrement en périphérie. Ce qui fait apparaître une pénurie de personnel au niveau de certaines îles et de certaines formations sanitaires. Une mauvaise gestion d ensemble du personnel aussi bien par rapport à son utilisation que par rapport à sa formation. De mauvaises conditions de travail et de vie du personnel marquées par l absence d un véritable plan de carrière et de promotion entraînant ainsi une démotivation et une désaffection du personnel. Le non respect des normes et procédures dictées le Code de la santé et de déontologie par le personnel de santé. Le non fonctionnement de l Ordre National des médecins, pharmaciens et biologistes médicaux Ressources financières Le budget national de la santé a subi une diminution régulière au cours des 4 dernières années comme l indique le tableau 3.5. Ainsi, il est passé de 594 millions de francs comoriens en 2000 à 408 millions en Sa part dans le budget national a suivi la même tendance en passant de 5% en 2000 à 3% en 2003 (voir figure 1 ci-contre) 1. 70% à 90% de ce budget est consacré au paiement des salaires. Tableau 3.5 : Evolution du Budget santé en millions de francs comoriens 2 Années Salaires Biens et services Transferts total Part BS/BN Fig 1: Evolution de la part du budget santé dans le budget national 5% 4% 3% 3% Années 1 Rapports annuels de la Banque Centrale - Moroni : OMS, 2000, 2001, Rapports annuels du Trésor public pour les îles de Mohéli et Ngazidja\n12 11 En dehors du budget national, il y a une importante contribution de la communauté appuyée par la diaspora comorienne à la construction des centres de santé de base, mais le montant de cette contribution n est pas quantifié. La communauté contribue également au financement du système de santé à travers le recouvrement des coûts dans les formations sanitaires. Cette contribution a été évaluée en 2001 à près de 536 millions de francs comoriens soit environ 1,2 million d euros 1. Le développement des initiatives au niveau de la promotion des activités mutualistes est encore embryonnaire. Les principaux affiliés aux mutuelles étant les individus vulnérables, une attention particulière doit être accorder à ces initiatives afin de les faire profiter de la solidarité traditionnelle comorienne et assurer leur viabilité 2. Concernant la prise en charge des indigents, aucun mécanisme officiel n est encore en place étant donné que les critères d indigence ne sont même pas encore définis. Il s avère urgent de déterminer ces critères ainsi que les mécanismes de prise en charge de toutes les couches de la population dans le cadre du respect des principes d équité et du droit fondamental de tout être humain à la santé Analyse des Forces, Faiblesses, opportunités et Menaces Forces : la mise en place effective des institutions politiques de l Union des Comores ; l accessibilité géographique aux services de santé primaire et secondaire ; l implication de la communauté aux activités de santé ; l adoption du Schéma Directeur du Système d Information Sanitaire ; le renforcement en cours du développement des capacités du personnel de santé dans le cadre de la mise en œuvre du PNDRH; l existence de l Ordre National des médecins, pharmaciens et biologistes médicaux. l existence de la PNAC, centrale d achat des médicaments essentiels. Faiblesses : l inexistence de textes officiels définissant les relations fonctionnelles entre l administration centrale et celle des îles autonomes ; la faible contribution financière de l Etat au fonctionnement du système de santé ; l insuffisance du plateau technique à tous les niveaux ; l insuffisance de certaines catégories du personnel, sa mauvaise répartition sa grande mobilité et sa faible motivation ; la faiblesse du système d information sanitaire ; La faible utilisation des services de santé ; l absence d un système de prise en charge des indigents; l existence fréquente de conflits entre les organes de gestion communautaire et le personnel de santé ; l insuffisance de la diffusion et la non application des textes réglementaires en vigueur ; les ruptures fréquentes des médicaments essentiels; 1 Said Omar Ben Achirafi et Dr Younoussa Assoumani ; Financement du système de santé (Etats généraux de la Santé), p.3. 2 Plan Cadre pour l assistance des Agences du SNU au Développement des Comores, Moroni : ONU, Plan Cadre pour l assistance des Agences du SNU au Développement des Comores, Moroni : ONU, 2002\n13 12 le coût élevé des médicaments ; le non fonctionnement de l Ordre National des médecins, pharmaciens et biologistes médicaux. la non opérationalité des pharmacies de district. Le faible niveau de développement des mutuelles de santé Opportunités : la mise en place effective de toutes les institutions de l Etat ; l intérêt et la volonté de collaboration manifeste de la part des partenaires au développement ; la dynamique associative et la solidarité communautaire; l implication de la diaspora dans le financement de la santé. Menaces : l accroissement de la fuite des cerveaux ; la démotivation du personnel due au paiement irrégulier des salaires et aux mauvaises conditions de travail ; la fragilité de la réconciliation nationale obtenue ; 1.3 BESOINS ET PRIORITES SANITAIRES Les problèmes relevés dans l analyse de situation sont variés et peuvent être classés en trois groupes: Des problèmes liés à l état de santé de la population : niveau élevé de la mortalité maternelle et infanto-juvénile, morbidité et la mortalité liées à certaines maladies transmissibles comme le paludisme, la filariose, les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës etc. propagation lente mais sûre de la pandémie du VIH/SIDA morbidité et mortalité liées a certaines maladies non transmissibles (maladies mentales, maladies dégénératives, malnutrition, pathologies dentaires, cécités ) Des problèmes liés à l accès aux services de santé : paupérisation croissante des populations, faible sensibilisation des populations sur les problèmes de santé faible accès des populations à l eau potable et à un environnement sain coûts élevés des prestations sanitaires l accueil inadéquat dans les structures de santé Des problèmes liés à la performance des services de santé : insuffisance de la coordination et du pilotage des activités de développement sanitaire, mauvaise gestion et faible motivation des personnels de santé performance inadéquate du secteur pharmaceutique insuffisance du plateau technique faible qualité des services et soins\n14 13 2. LA VISION POUR L ORIZON Une meilleure santé pour tous les comoriens à travers la disponibilité et l accessibilité des services de santé de bonne qualité en 2015 est le but ultime de la présente politique. La période concernée est jugée suffisamment longue pour pouvoir observer les changements souhaités et les résultats significatifs. Elle est également conforme à la politique de la Santé pour tous dans la Région Africaine pour le 21 ème Siècle. La concrétisation de cette vision constitue un défi, pour les autorités sanitaires nationales au niveau de l Union et des îles autonomes ainsi que pour la communauté nationale et les individus. La réalisation de cette vision suppose un certains nombre de conditions, à savoir : une répartition équitable et une gestion efficace des ressources, un contexte socio-politique stable et favorable, une mobilisation appropriée des ressources, des services de santé accessibles, une participation communautaire accrue et un renforcement des capacités dans tous les domaines. Le système de santé sera alors bien adapté au nouvel ensemble comorien et devra être en mesure d anticiper les besoins de santé et d y apporter les réponses appropriées. Les individus et la communauté seront informés des risques auxquels ils sont exposés et de leur droit à la santé. Ils seront conscients du rôle à jouer dans la gestion et le financement des services de santé. Cette vision fait également appel à des stratégies de développement sanitaire qui doivent s articuler autour des valeurs et principes de solidarité, d équité, d éthique, de qualité, de pertinence et de transparence. Ainsi, elle permettra aux individus de vivre plus longtemps dans un environnement meilleur et plus salubre. Les populations vulnérables ne mouront plus massivement de maladies évitables. Les mères et les enfants auront plus de chance de traverser avec succès les périodes critiques de leur vie. L Etat s engage à améliorer les performances du système de santé en assurant l intégration effective des services de santé pour contribuer à la diminution de l incidence des pathologies considérées comme prioritaires. Les interventions seront axées sur la prévention, et le renforcement des capacités de prise en charge clinique en mettant l accent sur l accessibilité des plus pauvres aux soins conformément aux orientations du Document de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DRSP). Elles seront également basées sur les principes de décentralisation, de participation communautaire et de coordination conformément a la constitution du pays. 3. LES VALEURS ET PRINCIPES DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE La santé est une responsabilité de l Etat au plus haut niveau. Cet engagement se manifeste par les mesures suivantes: Valeurs : Faire respecter l éthique de santé et les droits de l homme assurer l équité de l accès et de l utilisation des services de santé et prendre des\n15 14 mesures spéciales en faveur de ceux qui souffrent le plus des inégalités notamment les femmes et les enfants ; Principes : La stratégie des soins de santé primaires reste la pierre angulaire de la politique de santé. la santé constitue un droit fondamental de tout comorien sans distinction de quelque nature que ce soit. Les services de santé seront, par conséquent, efficaces, efficients et accessibles à toute la population. La solidarité nationale guide toutes les actions de développement du pays. Ainsi, les ressources humaines, matérielles et financières seront partagées de manière équitable entre les différentes entités autonomes. la pauvreté est un problème de santé au même titre que la maladie. Elle fait donc partie des priorités sanitaires du gouvernement ; la santé occupe sa juste place dans le processus de développement d ensemble en tant qu à la fois déterminant et conséquence de ce dernier. Le système de santé bénéficie d un financement adéquat, équitable et soutenu ; Tous les acteurs du développement socio-économique du pays doivent s impliquer dans la mise en œuvre des politiques et programmes de santé. La coordination intersectorielle, la décentralisation et la pérennité sont essentielles pour guider les choix et les actions à entreprendre. Fondée sur le libre choix du citoyen qu est le fonctionnaire comorien, la libre circulation des biens et des personnes, le respect des droits humains, la démocratie sont des leviers qui peuvent être utilisés avec succès aux Comores et qui ne peuvent nullement entraver le développement autonome des îles. Un comorien reste un comorien et pourra être recruté par l île qui en a besoin et qui lui offre les meilleures conditions de travail. 4. OBJECTIFS ET CIBLES GENERAUX Ces objectifs s inspirent de ceux du Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté 1 et prennent en compte ceux du millénaire pour le développement 2. D ici 2015 : 1. Réduire le taux de mortalité maternelle de 517 pour cent mille naissances vivantes à 250 pour cent mille 2. Réduire le taux de mortalité infanto-juvénile de 74 /00 à 40 /00 3. Réduire le taux de mortalité infantile de 59 /00 à 35 /00 4. Réduire de 50 % le taux de morbidité et mortalité liés aux maladies transmissibles 5. Réduire de 50 % le taux de morbidité et mortalité liés aux maladies non transmissibles. 6. Réduire les taux de malnutrition chronique de 25,4% à 10 % chez les enfants de 0 à 5 ans 7. Réduire l incidence des IST classiques de 50% et ralentir la progression du VIH/SIDA 8. Réduire le risque annuel de l infection de la tuberculose de 60 pour habitants à 30 pour habitant 1 Union des Comores : Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté, document intérimaire, juin Union des Comores, PNUD : Rapport National sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), novembre 2003\n16 15 9. Réduire le taux d incidence des maladies diarrhéiques de 18,3% à 9% 10. Eliminer la lèpre, la filariose et le tétanos maternel et néonatal 11. Eradiquer la poliomyélite 5. ORIENTATIONS STRATEGIQUES Les quatre principaux axes stratégiques retenus pour la matérialisation de la vision et l atteinte des objectifs de développement sanitaire sont les suivantes: Développement des services de santé y compris le renforcement des infrastructures et des capacités de planification, de financement et de suivi. (renforcement du plateau technique, décentralisation, recouvrement des coûts, formation et recyclage du personnel, planification/programmation/suivi-évaluation des activités, système d information sanitaire et recherche etc.) Développement de stratégies et d actions spécifiques aux différents programmes de santé en vue de la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies transmissibles et non transmissibles ; Promotion et protection de la santé (IEC, Environnement et santé, communication en santé, comportements sains etc.) Développement du secteur pharmaceutique L opérationnalisation de ces axes stratégiques sera sous-tendue par les mesures suivantes : Engagement politique du gouvernement : l Etat consacrera plus de ressources internes aux activités de développement sanitaire en vue de tendre vers l accomplissement de l engagement d Abuja qui veut que la part du budget de la santé dans le budget national atteigne 15%. Participation stimulée : Cette approche participative repose sur la théorie selon laquelle ceux qui sont influencés directement par une décision doivent participer à sa formulation, afin de favoriser leur engagement et donc la mise en œuvre de la décision. Elle consiste à négocier avec les communautés pour que chacun perçoive un intérêt pour s unir dans un but commun. Les individus, la famille et la communauté doivent prendre conscience de l intérêt à participer à la gestion et au financement des services de santé. Il faut considérer les usagers comme des vrais partenaires. Réforme du système de santé : La réforme du système de santé initiée depuis 1994, et qui a permis certaines réalisations continuera. Elle se basera sur la décentralisation, le redéploiement du personnel vers la périphérie afin de réduire les inégalités dans le domaine de la santé et la participation de la communauté, des ONG et du secteur privé à la mise en place et au fonctionnement du système de santé. Pour plus d équité, une meilleure gestion s impose dans le secteur de la santé : une administration plus efficiente, un exercice plus rigoureux des responsabilités envers les populations et des services plus performants et de meilleure qualité. Création et gestion d un environnement favorable à la santé : Il s agit de promouvoir la santé dans les ménages et dans la communauté en adoptant les mesures suivantes, dans un contexte de développement multisectoriel:\n17 16 assurer un environnement politique et juridique positif ; garantir l accès à l eau potable et l assainissement ; promouvoir la salubrité et la sécurité de l environnement ; promouvoir la responsabilisation des communautés ; promouvoir des régimes alimentaires appropriés et des modes de vie favorables à la santé ; promouvoir des conditions de travail favorables à la santé. La plupart des déterminants de la santé ne relèvent pas directement du domaine de la santé. Les Autorités continueront à canaliser les contributions auprès des secteurs liés à la santé. La pauvreté demeure l un des principaux facteurs de la mauvaise santé et des décès prématurés, il faudrait renforcer considérablement le rôle de plaidoyer du secteur de la santé dans la lutte contre la pauvreté. Responsabiliser la population et lui assurer un soutien aux niveaux individuel, familial et communautaire : Il s agit essentiellement de valoriser et renforcer les valeurs culturelles positives pour développer la solidarité au niveau de la communauté en général et de la famille en particulier. La famille et l entourage immédiat du malade seront à mesure d apporter un soutien affectif, psychologique et pratique, en particulier aux enfants et aux jeunes, aux personnes handicapées et aux personnes âgées. Approche contractuelle entre les intervenants du secteur : L implication de tous les acteurs (Populations, ONG, secteur privé etc.) tant nationaux qu extérieurs permettra de couvrir l ensemble des besoins de santé. La coordination de toutes les actions sanitaires organisées dans ce cadre contribuera à une meilleure synergie et visera une meilleure performance du système de santé. Toutefois, cette approche contractuelle comme outil de mise en oeuvre de la politique nationale de santé ne sera pas associée à un désengagement effectif de l État et à la privatisation des services de santé. Dans ce cas, elle contribuerait à terme à freiner l utilisation des services par les populations. Diversification des modes de financement de la santé : Les maigres ressources financières de l Etat ont rendu le système de santé du pays presque totalement tributaire de l aide extérieure, et par conséquent de facteurs sur lesquels le pays n a aucun moyen d agir. Il est visiblement impératif que l État définisse très rapidement des nouvelles orientations visant à la mise en place de nouveaux mécanismes locaux de financement de la santé. Parmi ces mécanismes pourraient figurer : Le renforcement du système de mutuelle de santé dont le projet pilote actuellement en cours en Grande Comore et à Mohéli, financé par le PNUD et le CIDR s est avéré probant. la création d un système d assurance maladie qui concernerait dans un premier temps les sociétés d Etat, les grandes sociétés privées et les employés de la fonction publiques ; pour les premières, le système devrait être amélioré puisque certaines de ces sociétés (SNPT, Hydrocarbures, Aéroport) prennent partiellement en charge les soins de santé de leurs employés ; la mise en place progressive d une assurance maladie dans les communautés qui s appuierait sur les réseaux de mutuelles de crédit (MECK) dans les centres urbains et des caisses d épargne dans les villages (SANDUK) ;\n18 17 6. CADRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE La nouvelle configuration du système national de santé tient compte des changements politiques et institutionnels. Ainsi, le niveau opérationnel du système de santé sera essentiellement piloté par les îles autonomes. Le niveau central est chargé de la coordination des actions et de la définition des politiques, normes et procédures. Les missions des différents niveaux tiendront compte de cette réalité et du rôle primordial que joueront les districts sanitaires.. Au niveau central : Ce niveau constitue le cadre général d orientation et d élaboration de la politique en matière de développement en général et de la santé en particulier, en assurant une implication effective des îles Il a donc pour missions de : Concevoir, élaborer, coordonner et suivre la mise en œuvre de la politique du gouvernement en matière de santé et veiller à sa conformité avec la politique mondiale de la santé ; Elaborer les normes et standards et s assurer de leur application Assurer la mobilisation des ressources auprès des partenaires au développement et de coordonner les interventions de ces derniers; Négocier et conclure les accords de coopération multilatéraux et bilatéraux Assurer une planification sanitaire qui s intègre dans le processus global du développement socio-économique national ; Centraliser les informations sanitaires ; Assurer la tutelle des établissements et structures à caractère national. S assurer du respect des textes législatifs et réglementaires régissant le fonctionnement du système sanitaire et à l adéquation des activités. Appuyer les îles autonomes dans la mise en œuvre de la politique nationale de santé Au niveau de chaque île : Ce niveau constituera le lieu d application et de mise en œuvre de la politique nationale de santé. C est donc à ce niveau que sera planifiée la mise en œuvre de la politique nationale de santé. Il appartient, en effet à chaque île de : Mettre en œuvre la politique convenue au niveau de l Union dans sa partie locale Planifier, coordonner, suivre la mise en œuvre des différentes interventions et réglementations sanitaires au niveau de l île, Elaborer les orientations spécifiques à l île en rapport avec la Politique Nationale de Santé et les préoccupations locales devant être prises en compte pour la santé de sa population, Centraliser, exploiter les informations sanitaires au niveau des îles et les transmettre au niveau central. Assurer la tutelle des établissements et structures relevant de l`île Autonome. Veiller au respect des textes législatifs et réglementaires régissant le fonctionnement du système sanitaire et à l adéquation des activités. Négocier et conclure des accords de partenariat et de jumelage dans le cadre de la coopération décentralisée\n19 18 Le niveau périphérique ou district sanitaire : Le district sanitaire constitue le niveau opérationnel du système de santé. Il est constitué des centres de santé de district et des postes de santé qui offrent les services de santé aux populations. Il sera donc organisé par les autorités sanitaire de l`île de manière à responsabiliser ces dernières vis à vis de leur propre santé et aura, par conséquent comme missions principales de : Planifier, coordonner et mettre en œuvre les activités au niveau des districts ; Organiser et gérer les activités sanitaires au niveau du district Assurer l offre des services de santé; Collecter et exploiter les données statistiques sanitaires et les transmettre au niveau supérieur. Relations entre les structures centrales et celles des îles autonomes En collaboration avec les îles autonomes, le gouvernement central dirige l élaboration des grandes orientations stratégiques et coordonne les actions de développement sanitaire du pays. Conformément à la politique nationale de santé, les gouvernements des îles autonomes élaborent et mettent en oeuvre leurs plans de développement sanitaire. Un cadre de relation fonctionnelle de travail sera convenu de manière concerté et mis en place entre les différents niveaux. Structures centrales Pour des raisons d intégration, d efficience et de solidarité, certaines structures ne peuvent pas être dupliquées dans chaque île. Ainsi, les structures comme la Pharmacie Nationale Autonome des Comores (PNAC), l Ecole de Médecine et de Santé Publique (EMSP) relèvent de l autorité centrale. Il conviendrait, par conséquent, de redéfinir leurs mécanismes de fonctionnement pour assurer une implication totale et responsable des îles autonomes. D autres structures centrales pourront être identifiées ou créées en commun accord entre les autorités des îles et celles de l Union. Ainsi, (1) la PNAC continuera à jouer le rôle de producteur, d importateur et distributeur des produits pharmaceutiques et autres consommables médicaux pour toute la nation comorienne. Elle conservera ses antennes dans les îles autonomes, qui seront dotées d une plus grande autonomie par rapport à leur propre gestion et à leur rôle de distributrice au niveau de l île autonome. Aussi, une représentativité adéquate des îles dans les structures de gestion de la PNAC sera assurée ; (2) l EMSP assurera la formation initiale et continue des ressources humaines de qualité pour toutes les îles autonomes de l Union des Comores. Ces dernières seront équitablement représentées dans ses organes de gestion, les stages pratiques et le recyclage du personnel seront organisés dans les îles ; les modalités d un accès équitables à la formation seront définies et mises en oeuvre; Quant aux Centres Hospitaliers régionaux, ils seront renforcés pour abriter tous les services de référence secondaire et tertiaire de manière complémentaire. Ils seront cogérés par les autorités des îles et celles du niveau central conformément à la loi organique y afférant. Il est\n20 19 envisagé dans ce cadre le développement de pôles d excellence au niveau des îles autonomes pour préserver la complémentarité entre ces dernières. La carte sanitaire : La carte sanitaire doit être revue dans chaque île en tenant compte des normes établies, afin de renforcer le niveau de référence au niveau du district. Dans ce cadre, le plateau technique de certains districts sanitaires sera renforcé pour assurer les interventions chirurgicales de premier niveau. Ces districts seront choisis de manière à assurer une accessibilité facile et une efficience des prestations chirurgicales et obstétricales. Chaque île décidera du choix des districts en question en assurant une grande adhésion des populations à ce choix. Les district conserveront leur statut d autonomie de gestion avec une implication plus grande des responsables politiques et administratifs, ainsi que des communautés qu ils desservent. Les conseils d administrations seront réaménagés et renforcés pour répondre à ce soucis. En complément des recettes du recouvrement des coûts, ils bénéficieront d un appui financier plus important de l Etat (Niveau central et îles autonomes). Au niveau le plus périphérique, la carte sanitaire doit répondre à un souci d accessibilité géographique de la population aux soins primaires essentiels et à une viabilité financière. Les poste de santé qui y seront implantés seront totalement gérés par les communautés qu ils desservent. Dans ce cadre, les populations s organiseront en associations communautaires pour assurer cette gestion. Promotion du secteur privé : Une organisation plus adéquate du secteur privé sera entreprise. Elle portera non seulement sur la réglementation mais aussi sur la mise en œuvre d une politique incitative contribuant à assurer une implantation équitable des structures privées sur le territoire national et leur implication dans la mise en œuvre de la politique nationale de santé. 7. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE, DE COORDINATION, DE SUIVI ET EVALUATION Pour répondre aux différentes préoccupations énoncées, la politique nationale de santé de l Union des Comores prévoit des services adaptés aux différentes cibles avec les niveaux de prestation appropriés suivant la pyramide sanitaire. Les structures administratives au niveau de l Union et des îles sont chargées de la planification, du suivi et de l évaluation des programmes. Elles ont également pour rôle de coordonner les interventions et de favoriser la collaboration intra et intersectorielle. En ce qui concerne le niveau opérationnel, les modalités de mise en œuvre de la politique nationale sont organisées dans les différents plans et programmes de développement sanitaire des districts sanitaires. Des mécanismes de coordination intra sectorielle et inter sectorielle doivent être élaborés et instaurés à tous les niveaux de la pyramide sanitaire afin d éviter le chevauchement des activités des différents partenaires. Des mécanismes de suivi et d évaluation doivent aussi être élaborés et mis en place à tous les niveaux du système de santé afin de permettre aux responsables de prendre des décisions en fonction des performances observées. Un accent particulier sera mis sur le renforcement des capacités au niveau des îles et des districts sanitaires.\nColloque COMORESPOIR 11 juin 2003 à Paris\nColloque COMORESPOIR 11 juin 2003 à Paris DOCUMENT DE REFLEXION SUR UNE POLITIQUE DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE AUX COMORES Intervention de Monsieur MOHAMED Adame Cadre Supérieur de Santé Diplômé en Management\nDU SYSTEME D INFORMATION SANITAIRE\nUNION DES COMORES Unité- Solidarité- Développement ----------------- VICE PRESIDENCE CHARGEE DE LA SANTE, DE LA SOLIDARITE ET DE LA PROMOTION DU GENRE ------------------ DIRECTION NATIONALE DE LA SANTE


F1 - La plaisanterie de Button avant le départ sur Carblog.fr : essais et actualité automobile sur le net\nInsolite. Fernando Alonso a demandé par radio à Jenson Button de prendre soin de sa McLaren à Monaco. L’Anglais a répondu qu’il allait « pisser » dedans !\nPosted on 20 mars 2017 Author autoplus\nA que point la nouvelle Bugatti Chiron peut impressionner son conducteur ? Chris Harris en sait quelque chose. Lire l’article complet sur Auto Plus\nHonda présente le CR-V cinquième du nom outre-Atlantique. La version européenne devrait se montrer en 2017. Lire l’article complet sur Auto Plus\nF3 – Serralles signe chez West-Tec\nPosted on 23 décembre 2013 Author autoplus\nFelix Serralles sera chez West-Tec dans le championnat d’Europe de F3 en 2014, pour la première saison de l’équipe dans la compétition. Lire l’article complet sur Auto Plus


Brevets : Microsoft s'enrichit grâce à Android\nAccueil/Technologies/Brevets : Microsoft s’enrichit grâce à Android\nBrevets : Microsoft s’enrichit grâce à Android\nMicrosoft gagne quelques dollars grâce à plusieurs brevets. Par ce biais, l’éditeur de Redmond a reçu 1 milliard de dollars de Samsung en 2013.\nMalgré la gratuité annoncée d’Android, le système d’exploitation de Google n’est pas si gratuit que cela. Dès son lancement, Microsoft a pointé du doigt plusieurs propriétés intellectuelles. Plutôt que de bloquer l’OS, l’éditeur de Redmond s’est approché de HTC, Samsung, Asus, Sony ou encore LG pour en faire des partenaires.\nAmorcée en 2010 avec HTC, cette stratégie vise à faire payer aux constructeurs une redevance pour chaque smartphone commercialisé. En l’occurrence, le constructeur taïwanais reversait 5 dollars par appareils.\nGrâce à ces accords de licences, le magazine Re/code publie que Samsung aurait reversé au total 1 milliard de dollars de royalties à Microsoft en 2013.\nMais depuis le rachat de la division mobile de Nokia par Microsoft, la marque coréenne estime que les termes de l’accord auraient changé, un point de vue qui n’est pas perçu de la même manière par la firme californienne. C’est ainsi que Microsoft a déposé, en août, une plainte contre Samsung tout en réclamant 6,9 millions de dollars supplémentaires à titre de dommages à cause des intérêts non payés l’année dernière.\nAndroid brevets Microsoft Samsung


Chaussures Kawasaki - Des Baskets Homme Très Mode !\nChaussures Kawasaki – Des Baskets Homme Très Mode !\ndans Da News · Favoris · Mode Homme\n— 29 sept, 2013\nCa bouge beaucoup sur le catalogue en ce moment, nous recevons chaque jour des tas de cartons des nouvelles collections de chaussures pour l’hiver, toutes les converse cuirs sont arrivées dont quelques modèles cloutés, un autre style vintage nommé « Collar » nous a également bien plu lors du showroom. Je ferai certainement un prochain article sur Victoria qui prend vraiment beaucoup de part de marché dans le petit monde de la basket mode. La marque a sorti des dizaines de coloris dans les modèles 6788, 6786, 6785,6794 et vu le succès de ces chaussures montantes, nous n’en avons pas laisser une seule. Bref, prochainement, je vous montrerai ces chaussures qu’on va beaucoup voir au pied d’un peu tout le monde cet hiver. Quelques cartons de baskets que nous adorons viennent également d’arriver, et comme ça fait un moment que je ne vous en ai pas parlé, je me suis dit pourquoi pas ! Les chaussures Kawasaki, vous connaissez ? la marque suédoise, pas la japonaise qui n’a rien à voir avec la chaussure… Petit historique de ces danois créateurs de chaussures, tout a commencé dans une salle de badminton, vous savez c’est une sorte de tennis avec un filet comme au volley et des volants comme balle. Les qualités des speakers Kawasaki sont nombreuses et les rendent incontournables tant elles sont appréciées pour leur résistance, leur confort et leur adhérence. Ces chaussures possédaient ce dont les connaisseurs de ce sport avaient besoin mais pas que… Elles avaient aussi du style, et ça les dirigants de la marque l’avaient bien compris. La réussite et le succès fûrent si grand au Danemark que les créateurs de la marque dècidèrent alors de les proposer au plus grand nombre, pari réussi, Kawasaki, c’est 100.000 paires vendues rien qu’en France en 2012 !\nQuelques images vous donneront peut être l’envie d’en voir plus, voici une petite sélection des derniers produits arrivés sur le site. Ces baskets en cuir de Kawasaki passent bien avec tous les types de tenues, du bermuda en passant par le pantalon et même sous un simple jogging. Nous venons de recevoir ces deux produits, la Retro Leather et la Kawasaki Hot Shot sont disponibles du 40 au 45 au prix de 85 euros.\nNous aimons les Kawasaki, pour preuve, nous la proposons sur le site depuis le tout début. Grâce aux styles de leurs sneakers et à l’image de la marque, Kawasaki Footwear s’est fait et continue de se faire une place aux cotés des plus grands noms de la chaussure mode comme les chaussures Vans et Converse. Le succès de la réussite de ces chaussures suédoises résident bel et bien dans la simplicité du look qu’elles nous donnent. Ci dessous quelques jolies nouveautés sont arrivées récemment sur le site.\nVous vous rappellez peut être du clip atypique filmé en gros plan sur des chaussures. Ce titre No Superstar sorti 2009 de Remady, bref, le mieux, c’est que je vous laisse le lien en dessous:\nTags: chaussure kawasakichaussures kawasakichaussures kawasaki cuirkawasaki footwear\n28 octobre 2013 à 2 h 55 min\nJe participe meme s’il y a beaucoup de monde ce jeu en vaux la paine\nArticle précédent Quelles bottes Ugg Australia pour cet hiver – Blog Da Shoes\nArticle suivant Concours ASH – Gagnez votre paire de chaussures Ash avec Dashoes.fr !