Agentes Bacterianos de la Neumonía y la Meningitis. Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae - PDF\nDownload "Agentes Bacterianos de la Neumonía y la Meningitis. Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae"\nMaría Cristina Blázquez Henríquez\n1 Agentes Bacterianos de la Neumonía y la Meningitis Agentes Bacterianos de la Neumonía y la Meningitis Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae\n2 CAPÍTULO I Introducción Las enfermedades respiratorias y entéricas ocasionan una gran parte de la carga de morbilidad y mortalidad en los países en vías de desarrollo; la infección respiratoria aguda y la enfermedad diarreica ocasionan el mayor número de muertes en niños menores de 5 años de edad en todo el mundo. Los agentes patógenos del tracto reproductivo causan infecciones no complicadas de las membranas mucosas; sin embargo, si no son tratadas, las infecciones con estos agentes patógenos pueden causar enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico e infecundidad, y pueden facilitar la transmisión del VIH. El acceso a agua segura, mejoras sanitarias, higiene, inmunizaciones, educación, comunicación en salud y acceso a cuidados médicos de urgencia con manejo apropiado de los casos han contribuido al mejoramiento de la salud y al desarrollo social y económico. Sin embargo, una consecuencia del aumento de la disponibilidad de agentes antimicrobianos para el tratamiento sintomático de enfermedades en hospitales y en la comunidad ha sido la aparición de resistencia de los patógenos a los antimicrobianos, lo que constituye una preocupación para la salud pública. La resistencia a los antimicrobianos es un problema de gran importancia para la salud pública en todo el mundo, pero es de particular preocupación en los países en vías de desarrollo porque, a corto plazo, en ellos hay menos opciones económicas y apropiadas de tratamiento. Es cada vez más importante monitorear los patrones de resistencia ya que ha disminuido la susceptibilidad a los antimicrobianos de los agentes patógenos bacterianos que contribuyen significativamente a la carga ocasionada por enfermedades respiratorias, febriles, diarreicas y del tracto reproductivo. Debido a que las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos requiere dedicación intensiva, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que solo uno o dos laboratorios de referencia en cada país realicen estas pruebas. Sin embargo, hasta ahora no hay una fuente técnicamente apropiada de información estandarizada para la detección de la resistencia a los antibióticos en el laboratorio, que sea práctica para su uso en regiones con recursos limitados. Introducción 1\n3 Este manual de laboratorio se centra en siete agentes patógenos bacterianos de importancia para la salud pública en el mundo en vías de desarrollo: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella serotipo Typhi, Shigella y Vibrio cholerae. Se presentan métodos para el aislamiento e identificación de cada uno de estos agentes bacterianos a partir de muestras clínicas, y se describen técnicas estandarizadas de susceptibilidad a los antimicrobianos así como los criterios para su interpretación. Para beneficiarse de la información que se presenta en este manual, el personal de laboratorio debe estar capacitado en técnicas microbiológicas idóneas básicas y tener el adiestramiento para realizar trabajos tales como la esterilización de instrumentos y la preparación de medios. Se han añadido los diagramas de flujo de procedimientos y figuras a color de colonias bacterianas y reacciones típicas como suplementos al texto para facilitar la identificación comparativa. La precisión en los procedimientos y la estandarización metodológica son decisivas para la ejecución de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos; también es vital observar los protocolos de control de calidad para garantizar que los resultados de las pruebas sean válidos y significativos. Con el fin de que un laboratorio obtenga el máximo resultado en el aislamiento e identificación de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, debe hacer inversiones periódicas en materiales, suministros, medios, reactivos y control de calidad, así como adiestrar periódicamente a su personal y asesorarlo en cuanto a la calidad y las pruebas de proficiencia. Cualquier variación de los métodos descritos en este manual para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos puede invalidar los resultados de las pruebas. Los métodos de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos deben aplicarse de acuerdo con pautas clínicas internacionalmente reconocidas, como las de NCCLS (una organización internacional, interdisciplinaria y educacional, no lucrativa, que desarrolla estándares actualizados y consensuados y guías para la comunidad de proveedores de atención de la salud sobre bases anuales) para brindar resultados significativos en la interpretación clínica y epidemiológica. El equipo de laboratorio debe tener el tiempo y los recursos apropiados para llevar a cabo los procedimientos descritos en este manual si los resultados han de ser significativos y aplicables a decisiones clínicas y de políticas. Como la resistencia a los agentes antimicrobianos de los patógenos que causan estas enfermedades crece y cambia, también tienen que cambiar las estrategias de respuesta. Los agentes patógenos resistentes se pueden traducir en infecciones de tratamiento más difícil y por tanto, de mayor morbilidad y mortalidad, una pérdida de recursos y un obstáculo para el desarrollo sanitario, social y económico en su conjunto. La comunicación oportuna entre el laboratorio y los oficiales de 2 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n4 salud pública es esencial para establecer políticas de tratamiento apropiadas en el ámbito local. Los datos del laboratorio son componentes esenciales de los procesos de toma de decisión en relación con las políticas clínicas y de salud pública. Mindy J. Perilla, MPH División de Enfermedades Bacterianas y Micóticas Centro Nacional para Enfermedades Infecciosas Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Introducción 3\n6 CAPÍTULO V Streptococcus pneumoniae CONFIRMACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN Y PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS Streptococcus pneumoniae es un agente común de las enfermedades respiratorias bajas y altas, tales como neumonía y otitis media aguda (infecciones del oído medio), y de meningitis, que afectan a los niños y los adultos en todo el mundo. Esta bacteria patógena es la causa de aproximadamente el 40% de las otitis medias agudas. Aunque la otitis media aguda y otras infecciones del tracto respiratorio alto comúnmente no progresan a enfermedad invasiva, ellas contribuyen significativamente a la carga y al costo de la enfermedad neumocócica. La meningitis en lactantes, niños pequeños y en los ancianos es frecuentemente causada por S. pneumoniae. Las personas que presentan anemia drepanocítica, aesplenia anatómica o tienen compromiso de su sistema inmunológico también son más susceptibles a la infección por S. pneumoniae. La meningitis neumocócica es la presentación más grave de la enfermedad, pero la mayoría de los casos y defunciones son por neumonía neumocócica. La vacuna de polisacáridos de neumococo está disponible para prevenir la enfermedad invasiva en los ancianos y personas con enfermedades crónicas que reducen la inmunidad natural a la enfermedad neumocócica; sin embargo, esta vacuna no es efectiva en niños menores de 2 años de edad. Por el contrario, las vacunas conjugadas son efectivas en niños pequeños. En el año 2000 se aprobó para su uso clínico una vacuna conjugada de neumococo que cubre los siete serotipos que causan más comúnmente bacteriemia en niños en los Estados Unidos (y en algunos otros países industrializados). Hay en marcha investigaciones sobre formulaciones de vacunas que contienen los serotipos más comunes en los países en desarrollo. Las cepas de S. pneumoniae frecuentemente se encuentran en la garganta sin causar enfermedad. En ocasiones, es necesario realizar estudios de prevalencia en portadores sanos con fines de salud pública. Para estas investigaciones, las muestras deben obtenerse por hisopado nasofaríngeo (NF); el método para la obtención y aislamiento por hisopado nasofaríngeo se incluye en el Apéndice 5. La prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos de estos aislamientos debe hacerse siguiendo las instrucciones que se presentan en este capítulo. Streptococcus pneumoniae 49\n7 Confirmación de la identificación de S. pneumoniae Las cepas de S. pneumoniae son diplococos o cocos en cadenas Gram positivos (véase la Figura 73). En placas de agar sangre y agar chocolate, las colonias de S. pneumoniae aparecen pequeñas, grisáceas y mucoides (claras como el agua), y están rodeadas de una zona verdosa de alfa hemólisis (α hemólisis). Las colonias jóvenes de neumococo y del estreptococo viridans α-hemolítico aparecen levantadas; sin embargo, después de 24 a 48 horas, el centro de las colonias de neumococos se vuelve deprimido, mientras las colonias de estreptococo viridans conservan su apariencia (véase la Figura 14). Una lupa de mano de 3x o un microscopio (30x 50x) puede, por tanto, ser útil para diferenciar el neumococo del estreptococo viridans α-hemolítico. La diferenciación entre las cepas de S. pneumoniae y de estreptococo viridans se completa con las pruebas de optoquina y prueba de solubilidad en bilis: los neumococos son susceptibles a la optoquina y a la solubilidad en bilis, mientras los estreptococos viridans no lo son. Las pruebas de aglutinación en lámina comercialmente disponibles pueden también usarse para la identificación del neumococo. Para obtener resultados óptimos, las placas para la prueba de identificación de neumococo tienen que ser incubadas en una atmósfera de CO 2 al 5%. En la Figura 15 se incluye un diagrama del flujo de la identificación de laboratorio de cepas de S. pneumoniae. La identificación presuntiva se hace determinando la susceptibilidad de la cepa a la optoquina (etilhidrocupreína). La prueba de solubilidad en bilis también se usa para identificar cepas de S. pneumoniae, particularmente cuando los resultados de la prueba de susceptibilidad a la optoquina son ambiguos. Prueba de susceptibilidad a la optoquina La prueba de susceptibilidad a la optoquina se realiza con un disco de 6 mm, con 5 µg de optoquina 12 y tiene por objeto diferenciar las cepas de S. pneumoniae de las de estreptococo viridans. Las cepas susceptibles a optoquina corresponden a S. pneumoniae. Desarrollo de la prueba de susceptibilidad a la optoquina a) Toque la colonia sospechosa α-hemolítica con un asa bacteriológica estéril y en una placa de agar sangre estríe para aislamiento en línea recta. Se pueden probar a la vez varias cepas en la misma placa, estriadas en líneas paralelas y marcadas apropiadamente. 12 Los resultados e interpretación de las pruebas de susceptibilidad a la optoquina presentados en este documento son apropiados para el disco de optoquina de 6-mm y 5-µg (disco P ), aunque se encuentran disponibles diferentes tamaños de discos (y posiblemente concentraciones de optoquina). Cuando se usen discos de optoquina con diferentes parámetros de tamaños o concentración, siga las instrucciones del fabricante para la interpretación. 50 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n8 FIGURA 14: Una placa de agar sangre correctamente estriada que contiene Streptococcus pneumoniae y estreptococo viridans Note cómo el crecimiento es fuerte donde comienza el estriado a la izquierda y luego se ralea en colonias individuales. S. pneumoniae viridans streptococci Los aislamientos de S. pneumoniae tienen un centro deprimido (flechas amarillas) a las horas de incubación, mientras que los de estreptococo viridans retienen el centro elevado (flechas negras). b) Coloque asépticamente un disco de optoquina o disco P con un diámetro de 6 mm (que contenga 5µg de ethilhidrocupreína) sobre la estría del inóculo, cerca del final donde el asa de alambre se colocó primero. Dado que el inóculo es estriado en línea recta, se pueden probar en la misma placa tres o cuatro colonias (véase la Figura 16). c) Incube las placas en una incubadora de CO 2 o en un frasco con la vela en extinción a 35 C durante horas. d) Lea, registre e interprete los resultados. Streptococcus pneumoniae 51\n9 FIGURA 15: Diagrama de flujo de las pruebas para la identificación de aislamientos de Streptococcus pneumoniae Inocule placas de agar sangre (y/o chocolate) Muestra de sitio estéril de un caso de paciente sospechoso Haga coloración de Gram para la toma de decisión clínica Examine el crecimiento en agar sangre (o chocolate) que debe mostrar colonias pequeñas, grisáceas, húmedas, acuosas, rodeadas de una zona verdosa de α-hemólisis. Diplococos grampositivos o cocos grampositivos en cadena Otra morfología o características tintoreales = no S. pneumoniae Prueba de susceptibilidad a la optoquina (6-mm, 5-µg disco de optoquina) (Si las pruebas con un disco de 10-mm, una zona de inhibición 16 mm = S. pneumoniae, y las cepas con zona de inhibición <16 mm deben someterse a prueba de solubilidad en bilis) (Siga las instrucciones para los discos de otros tamaños o concentraciones.) Cepa α-hemolíticas con zona de inhibición 14 mm en diámetro* = S. pneumoniae * (con un disco de 6-mm, 5-µg ) Cepa α-hemolíticas con zona de inhibición 9 mm 13 mm* de diámetro * (con un disco de 6-mm, 5-µg ) Cepa α-hemofílica con zona de inhibición 8 mm* ( = viridans streptococci) * (con un disco de 6-mm, 5-µg ) Aislamiento no susceptible a la optoquina = no es S. pneumoniae Prueba de solubilidad en bilis Cepa soluble en bilis = S. pneumoniae No soluble en bilis (= no S. pneumoniae) Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos en agar Mueller-Hinton más 5% de sangre de carnero (o caballo) 52 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n10 Lectura e interpretación de los resultados de la prueba de susceptibilidad a la optoquina En la Figura 16, la cepa en el estriado superior de la placa es resistente a la optoquina, por lo tanto, no es neumococo. Las cepas estriadas en el centro y en la parte inferior son susceptibles a la optoquina y aparecen como neumococos. Las cepas α-hemolíticas con una zona de inhibición de crecimiento mayor de 14 mm de diámetro son neumococos. (Si usa un disco de 10 mm y 5 µg, los aislamientos α hemolíticos con una zona de inhibición de crecimiento de 16 mm de diámetro son considerados susceptibles a la optoquina y, por ello, son neumococos.) Las cepas α-hemolíticas sin una zona de inhibición son estreptococos viridans. Las cepas α hemolíticas con una zona de inhibición de 9 mm a 13 mm deben someterse a la prueba de solubilidad en bilis para completar la caracterización e identificación. (Si usa un disco de 10 mm, se deben probar los aislamientos α hemolíticos con una zona de inhibición de crecimiento de <16 mm para la solubilidad en bilis.) FIGURA 16: Prueba de susceptibilidad a la optoquina para la identificación de Streptococcus pneumoniae La prueba de susceptibilidad a la optoquina para S. pneumoniae usa discos P (discos de optoquina); este manual de laboratorio presenta los lineamientos para la interpretación de la prueba de susceptibilidad a la optoquina basados en un disco de optoquina de 6-mm y 5-µg. La cepa de la estría de arriba crece hasta el propio disco, es resistente a la optoquina y por lo tanto no es neumococo. Las cepas estriadas en el centro y abajo son susceptibles a la optoquina y parecen ser de neumococo. Streptococcus pneumoniae 53\n11 Prueba de solubilidad en bilis La prueba de solubilidad en bilis se desarrolla en aislamientos con pequeñas zonas de inhibición en la prueba de susceptibilidad a la optoquina. Ella puede desarrollarse usando tanto el método del tubo o el método de la placa. Método del tubo para el desarrollo de la prueba de solubilidad en bilis Se requieren dos tubos para la prueba de solubilidad en bilis por cada cepa sospechosa de S. pneumoniae. a) Tome una asa de la cepa sospechosa de un crecimiento fresco en una placa de agar sangre y prepare una suspensión de células bacterianas en 0,5 ml de salina estéril. La suspensión de células bacterianas deberá ser turbia, similar a una turbidez estándar de 0,5 ó 1,0 en la escala de McFarland. (La preparación de la turbidez estándar de McFarland se describe en el Apéndice 2.) Si el crecimiento en la placa de la prueba de optoquina es suficiente, la suspensión puede hacerse con las células bacterianas obtenidas de la estría específica donde se sospecha la presencia de S. pneumoniae. Cuando el crecimiento es insuficiente para hacer una suspensión de densidad apropiada en 0,5 ml de salina estéril, inocule una placa de agar sangre con el crecimiento sospechoso e incube toda la noche (durante horas a 35 C en una atmósfera enriquecida en CO 2 ) para preparar un cultivo fresco. b) Divida la suspensión en dos cantidades iguales (0,25 ml por tubo). Añada 0,25 ml de salina a uno de los tubos y 0,25 ml de desoxicolato de sodio al 2% (sales biliares) al otro. Para hacer una concentración al 2% de sales biliares, añada 0,2 g de desoxicolato de sodio a 10 ml de salina. c) Agite los tubos suavemente e incúbelos a 35 C 37 C durante 2 horas. d) Examine los tubos periódicamente para detectar lisis de las células en el tubo que contiene sales biliares. Si el tubo se aclara o pierde turbidez, el resultado es positivo (véase la Figura 17). Las cepas en las que la suspensión en el tubo se torna clara en la prueba de solubilidad en bilis deben ser notificadas como solubles en bilis. Las cepas para las cuales la turbidez en el tubo de control de salina permanece igual, deben ser notificadas como negativas para la solubilidad en bilis (o insoluble en bilis o resistente a la bilis ). Método de la placa para la prueba de solubilidad en bilis En lugar de utilizar la prueba en tubo para la solubilidad en bilis, se puede usar el método en placa. En esta prueba se debe usar un cultivo preparado fresco del microorganismo sospechoso. 54 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n12 FIGURA 17: Resultados positivo y negativo de la prueba de solubilidad en bilis Cepa 1 Control Cepa 1 Sales biliares ( ) Cepa 2 Control Cepa 2 Sales biliares (+) Se muestran los resultados de la prueba de solubilidad en bilis para dos cepas de bacterias diferentes. Se observa un ligero decrecimiento de la turbidez en el tubo que contiene sales biliares para la cepa 1 (segundo tubo de izquierda a derecha), el contenido, sin embargo, es tan turbio como el del tubo control (el de más a la izquierda); por tanto, la cepa 1 no es Streptococcus pneumoniae. La cepa 2 es S. pneumoniae: ha desaparecido la turbidez en el tubo de más a la derecha; la transparencia indica que las células se han desaparecido. Por el contrario, el tubo control (segundo de derecha a izquierda) está turbio todavía y las células están intactas. a) Coloque una gota de la solución de desoxicolato de sodio al 10% directamente sobre una colonia de la cepa sospechosa del neumococo a probar. Para preparar una solución de sales biliares al 10%, añada 1 g de desoxicolato de sodio (sales de bilis) a 10 ml de salina estéril. b) Mantenga la placa a temperatura ambiente (25 C a 27 C) o colóquela en posición invertida (el agar hacia arriba) y en una superficie a nivel en una incubadora de aire ambiente (no en una incubadora de CO 2 ) a 35 C durante 15 minutos aproximadamente o hasta que se seque el reactivo de la sal de bilis al 10%. Opcional: en vez de dejar la placa a temperatura ambiente, se puede colocar boca abajo (del lado del agar) sobre una superficie a nivel en una incubadora de aire ambiente (no en una incubadora de CO 2 ) a 35 C, hasta que el reactivo seque (aproximadamente 10 a 15 minutos). c) Cuando el reactivo goteado sobre la colonia sospechosa esté seco, lea, registre e interprete los resultados. Streptococcus pneumoniae 55\n13 Las colonias de neumococo son solubles en bilis y pueden desaparecer o aparecer como colonias aplastadas; por el contrario, las colonias de estreptococo resistentes a la bilis no se verán afectadas. Interpretación de la combinación de las pruebas de optoquina y de solubilidad en bilis para la identificación del neumococo Los siguientes resultados de las pruebas de optoquina y de solubilidad en bilis se usan comúnmente para hacer una identificación exacta y conveniente de aislamientos de S. pneumoniae (neumococo). Una cepa que exhiba una zona de inhibición para optoquina 14 mm (con un disco de 6 mm y 5 µg) es un neumococo. Una cepa que exhiba una zona de inhibición pequeña pero definida para optoquina (de 9 a 13 mm con un disco de 6 mm y 5 µg) que también sea soluble en bilis es un neumococo. Los siguientes resultados de las pruebas de optoquina y de solubilidad en bilis deben interpretarse como negativos para S. pneumoniae (y positivo para estreptococo viridans). Una cepa con una zona pequeña de inhibición para optoquina ( 8 mm con un disco de 6 mm y 5 µg) que no sea soluble en bilis no es un neumococo. (Las colonias pueden ser identificadas como estreptococos viridans.) Las cepas que no tienen zonas de inhibición para la optoquina no son neumococos. (Las colonias pueden ser identificadas como estreptococos viridans.) Estuches de pruebas comerciales para la identificación (pruebas de aglutinación en lámina) Las pruebas de aglutinación en lámina comercialmente disponibles (Slidex Pneumo-kit y Pneumoslide ) pueden también ayudar a identificar crecimientos de colonias de S. pneumoniae en placas de agar sangre. Siga estrictamente las instrucciones del fabricante cuando use estas y otras pruebas comerciales. Si una colonia aparenta ser S. pneumoniae por su morfología y susceptibilidad a la optoquina, pero tiene una prueba negativa de solubilidad en bilis, las pruebas de aglutinación en lámina pueden ayudar en la identificación del aislamiento. Una prueba positiva de aglutinación en lámina debe interpretarse como un aislamiento que podría ser S. pneumoniae, mientras que una reacción negativa de aglutinación en lámina unida a una optoquina positiva y a una solubilidad en bilis negativa podría indicar que el aislamiento no es S. pneumoniae. Identificación de los serotipos de S. pneumoniae Por lo general, la serotipificación del neumococo no es necesaria para la respuesta clínica. No obstante, en algunas situaciones (estudios para evaluar la eficacia de 56 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n14 vacunas), será apropiado tipificar estos aislamientos. Los métodos para la serotipificación y la tipificación de Quellung están incluidos en el Apéndice 6. Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos de S. pneumoniae Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos serán usados para ayudar a formular recomendaciones para el tratamiento clínico. Hay una variedad de métodos para los cuales se puede determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos de una bacteria patógena; por lo general, estos incluyen pruebas de difusión en disco, pruebas de dilución en agar o de microdilución en caldo, y pruebas por difusión en agar de gradiente de antimicrobiano (con tiras de Etest ). El método de difusión en disco presentado en este capítulo es una modificación de la técnica de Kirby-Bauer, que ha sido cuidadosamente estandarizada por el NCCLS; 13 si la prueba se realiza siguiendo fielmente el protocolo, producirá datos que pueden predecir con confianza la efectividad in vivo del fármaco en cuestión. Esta sección describe los medios de cultivo óptimos, el inóculo, los agentes antimicrobianos a probar, las condiciones de incubación y la interpretación de los resultados para aislamientos de S. pneumoniae. El método de difusión en disco brinda datos válidos solo para ciertos antibióticos, por ello este manual de laboratorio recomienda usar Etest para obtener datos acerca de la concentración inhibitoria mínima (CIM) de los agentes antimicrobianos. 14 La prueba de CIM también puede ser hecha por dilución; no obstante, debido a que la dilución en agar y la microdilución en caldo son costosas y técnicamente complejas, este manual recomienda que los países que comúnmente no hacen pruebas de CIM por dilución utilicen el laboratorio internacional de referencia en vez de realizar la prueba en el país. (Otra opción, si se dispone de recursos, es que los laboratorios compren paneles congelados de CIM comercialmente disponibles y sigan las instrucciones del fabricante para llevar a cabo la prueba de CIM.) Este manual describe las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos de S. pneumoniae por el método de difusión en disco y el método de tira de gradiente de antimicrobiano Etest. (La Figura 18 es un modelo de hoja de trabajo para el registro de los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.) Si bien la difusión en disco proporciona información de la mayoría de los agentes antimicrobianos y la interpretación relativa de una cepa como susceptible, intermedia o resistente, el Etest proporciona información general acerca de la 13 Se conocía anteriormente con el nombre de Comité Nacional para Estándares de Laboratorio Clínico (conocido ahora solo por su sigla), el NCCLS es una organización internacional, interdisciplinaria, educacional y no lucrativa que anualmente elabora, por consenso, actualizaciones y lineamientos estándar para la atención de salud. 14 El Etest puede ser costoso; contacte al fabricante (AB BIODISK) para obtener información sobre los descuentos disponibles para los laboratorios de regiones de pocos recursos (véase el Apéndice 13). Streptococcus pneumoniae 57\n15 FIGURA 18: Modelo de planilla para el registro de los resultados de la prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos para aislamientos de Streptococcus pneumoniae Nota: Después de 20 a 24 horas de incubación, verifique los resultados de las cepas de control de calidad (CC) contra los rangos estándar aceptables; si están dentro de los límites de control, continúe leyendo los resultados para el aislamiento bajo prueba. (Los rangos de la zona de inhibición y los puntos de corte para la interpretación de los resultados pueden verse en la Tabla 5.) 58 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n16 CIM del antibiótico. La precisión y reproducibilidad de estas pruebas depende de que se sigan procedimientos y condiciones estandarizados de laboratorio de forma continua. Control de calidad de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos de S. pneumoniae Las pruebas de control de calidad deben ser parte de la rutina normal del laboratorio. Para verificar que los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos son correctos, debe incluirse por lo menos un microorganismo de control en cada prueba o nuevo grupo de pruebas. La cepa de S. pneumoniae ATCC es la cepa control del NCCLS que hay que usar para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos de aislamientos de S. pneumoniae. Los diámetros de la zona de inhibición obtenidos para la cepa control tienen que ser comparados con los límites publicados por el NCCLS, que se incluyen en la Tabla 5. Si las zonas producidas por la cepa control están fuera de los rangos esperados, los laboratoristas deben considerar posibles fuentes de error. Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos son afectadas por variaciones del medio, el tamaño del inóculo, el tiempo de incubación, la temperatura y otros factores ambientales. El medio de cultivo utilizado puede ser una fuente de error si no se ajusta a las guías recomendadas por el NCCLS. Por ejemplo, cuando el agar contiene cantidades excesivas de timidina o timina puede revertir los efectos inhibitorios de las sulfonamidas y la trimetoprima, llevando a que las zonas de crecimiento sean más pequeñas o menos precisas. Los microorganismos pueden aparecer como resistentes a estas drogas cuando en realidad no lo son. Si la profundidad del agar en la placa no es de 3 a 4 mm uniformemente, el rango de difusión de los agentes antimicrobianos o la actividad de los fármacos puede ser afectada. Si el ph del medio para la prueba no está entre 7,2 y 7,4, el rango de difusión de los agentes antimicrobianos o la actividad de las drogas puede ser afectada. (Nota: No intente ajustar el ph del medio de prueba de agar Mueller-Hinton si este está fuera del rango; véase el Apéndice 2.) Si el inóculo no es un cultivo puro o no contiene una concentración de bacterias de una turbidez estándar de aproximadamente 0,5 en la escala de McFarland, los resultados de la prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos se verán afectados. Por ejemplo, un microorganismo resistente podría aparecer como susceptible si el inóculo es muy ligero. Además, aún cuando los aislamientos sean susceptibles, si se usan las colonias del medio de agar sangre para preparar una suspensión por el método del inóculo directo, la trimetoprima o los antagonistas de la sulfonamida pueden traspasarse y producir un nublado de crecimiento dentro de las zonas de inhibición que rodean a los discos de trimetoprima-sulfametoxazol. Streptococcus pneumoniae 59\n17 TABLA 5: Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos de Streptococcus pneumoniae: puntos de corte y rangos para el control de calidad (CC) Puntos de cortes para la zona de inhibición (mm) Cepa CC Agente Potencia del y CIM equivalente (µg/ml) a NCCLS antimicrobiano disco Susceptible Intermedia Resistente ATCC Chloramphenicol 30 µg 21 mm ~ 20 mm mm ( 4 µg/ml) ~ ( 8 µg/ml) (2 8 µg/ml) Trimethoprim- 1,25 / 19 mm mm 15 mm mm sulfamethoxazole 23,75 µg ( 0,5 9,5 (1/19 2/38 ( 4/76 (0,12/2,4 1/19 µg/ml) µg/ml) µg/ml) µg/ml) Oxacilina b 1 µg 20 mm b ** b ** b 12mm c solo por difusión en disco Penicilina b solo CIM ( 0,06 µg/ml) (0,12 1 µg/ml) ( 2 µg/ml) (0,25 1 µg/ml) Ceftriaxona d, e solo CIM CIM aislamiento o ( 1 µg/ml) (2 µg/ml) ( 4 µg/ml) (0,03 0,12 µg/ml) no de meningitis Cefotaxima d, e CIM aislamiento de meningitis ( 0,5 µg/ml) (1 µg/ml) ( 2 µg/ml) solo CIM CIM aislamiento o ( 1 µg/ml) (2 µg/ml) ( 4 µg/ml) (0,03 0,12 µg/ml) no de meningitis CIM aislamiento de meningitis ( 0,5 µg/ml) (1 µg/ml) ( 2 µg/ml) a Fuente: NCCLS (2002). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Twelfth Informational Supplement. NCCLS document M100-S12 [ISBN ]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400,Wayne, PA , EUA. b La oxacilina solo debe probarse por difusión en disco. Si la zona es <20 mm, el aislamiento no puede informarse como susceptible, intermedio o resistente; debe hacerse la prueba de CIM con una penicilina apropiada u otro antibiótico ß-lactámico. c Es mejor evaluar el deterioro del contenido del disco de oxacilina con la cepa de control de calidad Staphylococcus aureus ATCC 25923, con un diámetro aceptable de la zona de 18 a 24 mm [NCCLS 2002]. d La susceptibilidad a penicilina, ceftriaxona y cefotaxima solo debe probarse por un método que provea una CIM. En esta tabla se presenta, solo como seguimiento, para una prueba confusa difusión en disco de oxacilina (Ej., zona de inhibición de oxacilina <20 mm). Se debe realizar una prueba de CIM sobre una penicilina específica (u otro antibiótico ß-lactámico) que pueda usarse para el tratamiento. e La ceftriaxona y la cefotaxima tienen puntos de corte CIM con interpretaciones distintas según si los aislamientos son de un paciente con meningitis y sin meningitis. Las pruebas de control de calidad ( CC ) tienen que llevarse a cabo una vez por semana, si las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos se realizan diariamente después de 30 días de resultados de control interno, o con cada grupo de pruebas cuando la prueba se realiza con menos frecuencia. Las pruebas de control de calidad también tienen que llevarse a cabo con cada nuevo lote de medios y cada vez que se usa un nuevo lote de discos. Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos por difusión en disco La susceptibilidad a los antimicrobianos puede determinarse mediante el método de difusión en disco; no obstante, esa prueba generalmente no se usa para los aislamientos de meningitis. Este manual de laboratorio describe los medios de 60 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n18 cultivo óptimos, el inóculo, los agentes antimicrobianos a probar, las condiciones de incubación y la interpretación de los resultados. Se recomienda usar el medio de agar Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de carnero para determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos por difusión en disco de muestras de S. pneumoniae. Las placas de agar deben tener una profundidad uniforme de 3 a 4 mm. Se recomienda el disco de l µg de oxacilina para predecir la susceptibilidad de los aislamientos de S. pneumoniae a la penicilina, porque los discos de penicilina no brindan resultados reproducibles. Las interpretaciones de las pruebas de difusión en disco de oxacilina son generalizables a todas las drogas ß-lactámicas en el caso de S. pneumoniae. Si nos basamos en la prueba de oxacilina, es posible concluir solo que una cepa es susceptible a la penicilina y no si es resistente a la penicilina. Si la zona de inhibición alrededor del disco de oxacilina es menor de 20 mm, debe hacerse una prueba de CIM adicional (por ejemplo, Etest ) para determinar si el aislamiento es resistente o susceptible a la penicilina. Use un disco de 30 µg de cloranfenicol para detectar la resistencia al cloranfenicol. Use un disco de 25 µg de cotrimoxazol (un disco con 1,25 µg de trimetoprima más 23,75 µg de sulfametoxazol) para la detección de resistencia de aislamientos de S. pneumoniae a cotrimoxazol. El agar Mueller-Hinton usado para esta prueba no debe contener timidina si se ha de obtener resultados exactos con cotrimoxazol. Métodos para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos por difusión en disco Para las pruebas de susceptibilidad de cepas de S. pneumoniae a los antimicrobianos, prepare el inóculo de cultivos puros frescos de S. pneumoniae (crecimiento de toda la noche en agar sangre o chocolate). Prepare suspensiones celulares de las bacterias que se van a probar en solución salina fisiológica estéril o en caldo de Mueller-Hinton. Para el inóculo se debe usar una suspensión celular de una densidad igual a una turbidez estándar de 0,5 en la escala de McFarland. (La preparación de una turbidez estándar de McFarland y los métodos de conteo en placa se describen en el Apéndice 2.) a) Suspenda las colonias viables de un crecimiento de toda la noche en placa de agar sangre de carnero o agar chocolate en un tubo de caldo hasta alcanzar una suspensión bacteriana equivalente a una turbidez estándar de 0,5 en la escala de McFarland, teniendo cuidado de no formar espuma o burbujas en la suspensión cuando mezcle las células con el caldo. Esta suspensión tiene que usarse en 15 minutos. Streptococcus pneumoniae 61\n19 b) Compare la densidad de la suspensión con la turbidez estándar de 0,5 en la escala de McFarland. Esto se hace sosteniendo la suspensión y la turbidez estándar de 0,5 en la escala de McFarland frente a una luz contra un fondo blanco con líneas negras de contraste (véanse las Figuras 51 y 52 en el Apéndice 2). Si la densidad es muy pesada, se debe diluir la suspensión con medio de suspensión adicional (salina o caldo). Si la densidad es muy ligera, se deben añadir más bacterias a la suspensión. c) Cuando logre la densidad exacta, introduzca un hisopo de algodón o dacrón en la suspensión bacteriana. Sáquelo del caldo y elimine el exceso de líquido presionando y rotando el hisopo contra la pared del tubo. d) Use el hisopo para inocular tres veces toda la superficie de la placa de agar de Mueller-Hinton suplementado, rotando la placa con un giro de 60 grados entre cada inoculación (véase la Figura 34). Use el mismo hisopo con cada estría rotada, pero no reintroduzca el hisopo en el inóculo (la suspensión de células bacterianas). e) Deje secar el inóculo antes de colocar los discos en la placa. Esto normalmente toma unos minutos, pero nunca más de 15. (Si el secado le toma más de 15 minutos, la próxima vez que realice la prueba use un volumen más pequeño de inóculo.) f) Cuando la placa esté seca, coloque los discos de antimicrobianos en las placas (como se muestra en la Figura 6). Use pinzas estériles para poner los discos en el agar Mueller-Hinton y presione suavemente para asegurar que los discos se adhieran al agar. La difusión de la droga en el disco comienza inmediatamente, por tanto, una vez que el disco toca la superficie del agar no debe ser movido. g) Incube las placas en posición invertida en atmósfera de CO 2 al 5% durante horas a 35 C. Si no se dispone de incubadora de CO 2, se puede usar un frasco con una vela en extinción. Si se trata de un nuevo lote de agar Mueller-Hinton, si los discos de antimicrobianos son nuevos o, si por otra parte es un momento apropiado para llevar a cabo un control de calidad, siga los pasos anteriores de a hasta g y realice pruebas paralelas con la(s) cepa(s) de referencia(s). Los tamaños apropiados de las zonas de difusión del disco para las cepas de CC de referencia se incluyen en la Tabla 5. h) Después de una incubación de toda la noche, mida el diámetro de cada zona de inhibición con una regla o un calibrador. Las zonas de inhibición en el medio que contiene sangre se miden desde el borde superior de la placa sin tapa. Use un calibrador o una regla atada a un mango para estas mediciones; sostenga la regla sobre el centro de la superficie del disco cuando mida la zona de inhibición (véase la Figura 6). Debe tener cuidado de no tocar el disco ni la superficie del agar. Esterilice la regla ocasionalmente para prevenir la transmisión de bacterias. En todas las 62 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n20 mediciones, las zonas de inhibición se miden como el diámetro, desde el borde de la última colonia visible. Registre los resultados en milímetros (mm). La Figura 5 es un modelo de planilla para registrar los resultados. i) Interprete la susceptibilidad a los antimicrobianos de la cepa de la prueba (y compruebe que los resultados para la cepa de CC de S. pneumoniae, la ATCC 49619, están entre los rangos aceptables de control) por comparación de los resultados con los tamaños estándar de la zona del NCCLS (véase la Tabla 5). El Etest para las pruebas de concentración inhibitoria mínima de aislamientos de S. pneumoniae Las pruebas de difusión en disco para S. pneumoniae indican cuándo un microorganismo es susceptible o resistente a la mayoría de los agentes antimicrobiano. No obstante, la prueba de difusión en disco para aislamientos de neumococos y la oxacilina (un agente de penicilina) no es suficiente para distinguir entre resistencia completa y resistencia intermedia. Para los propósitos de la vigilancia, los laboratorios quizás quieran cuantificar los resultados de la prueba de difusión en disco de oxacilina, desarrollando la prueba de concentración inhibitoria mínima (CIM) de penicilina u otro antibiótico beta-lactámico que podría ser utilizarse para el tratamiento. La prueba de CIM por dilución puede ser cara, y por su complejidad técnica los países que normalmente no la realizan deben utilizar el laboratorio internacional de referencia en vez de desarrollar el ensayo en el país. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que en una región con recursos limitados haya solo un laboratorio que haga las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos; no obstante, en países donde la prueba de CIM se hace en más de un laboratorio, la estandarización y el control de calidad deben aplicarse en cada laboratorio, de acuerdo con los lineamientos de estandarización presentados en este manual. Los laboratoristas que determinan la concentración inhibitoria mínima (CIM) para los aislamientos resistentes deben ser sumamente cuidadosos al hacer estas pruebas y asegurarse de que van a obtener resultados precisos y reproducibles. Además, en los laboratorios nacionales (o regionales) de referencia, debe haber la capacidad y los recursos para conservar los aislamientos, o bien por liofilización o por congelación a -70 C. En los Apéndices 11 y 12 se presentan los métodos para la preservación y conservación de los aislamientos y los métodos detallados para el transporte de los aislamientos de acuerdo con las regulaciones internacionales, respectivamente. Con el aumento del número de pruebas de resistencia a los antimicrobianos realizadas fuera de los laboratorios de referencia internacional, el Etest se utiliza como un método de prueba conveniente y fiable. 15 Aunque el Etest requiere 15 El Etest puede ser más caro; comuníquese con el fabricante (AB BIODISK) para obtener información sobre los descuentos para los laboratorios de regiones de pocos recursos (véase el Apéndice 13). Streptococcus pneumoniae 63\n21 menos experiencia técnica que la prueba de CIM por método de dilución, brinda resultados comparables. Las tiras de Etest deben guardarse constantemente en un congelador a -20 C. El Etest es un método de prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos que, como la difusión en disco, es técnicamente sencillo y produce resultados semicuantitativos que se miden en microgramos por mililitro (µg/ml). Es específico para cada antibiótico y consiste en una tira plástica delgada de gradiente de antibiótico que se aplica sobre la placa de agar; es conveniente, ya que se aplican los principios de la difusión en agar para realizar pruebas semicuantitativas. 16 El gradiente de concentración continua del antibiótico seco estabilizado es equivalente a 15 log 2 diluciones por un procedimiento convencional de referencia de CIM, como sugiere el NCCLS. El Etest ha sido comparado y evaluado tanto con el método de agar como con el de dilución en caldo recomendados por el NCCLS para pruebas de susceptibilidad. Según informes confiables, existe de 85% a 100% (aproximadamente) de correlación entre la determinación de la CIM por métodos convencionales y la determinación de la CIM por el Etest para una variedad de combinaciones de microorganismo-droga (véanse Jorgensen y cols., 1994 y Barry y cols, 1996 en el Apéndice 15). Algunos estudios citan las CIM por Etest como aproximadamente una dilución más alta que la CIM determinada por los métodos estándar de dilución. Aunque este manual sirve como una guía general para el uso de la tira de gradiente de antimicrobiano Etest, siga siempre las indicaciones del fabricante para el uso del Etest, ya que ciertas combinaciones de antibiótico-bacteria tienen requerimientos especiales para las pruebas. Por ejemplo, los macrólidos (azitromicina, eritromicina) deben ser probados en una atmósfera normal y no con CO 2. Métodos para realizar pruebas de susceptibilidad de S. pneumoniae a los antimicrobianos con el Etest Los fabricantes del Etest indican que cuando se haga la prueba de S. pneumoniae, el medio de agar Mueller-Hinton puede ser suplementado con sangre de carnero o sangre de caballo. Sin embargo, puede ser más fácil interpretar los resultados en un medio preparado con sangre de carnero (excepto cuando se prueba la susceptibilidad a trimetoprima-sulfametoxazol. En este caso, no se debe usar sangre de carnero como suplemento) [CDC, datos no publicados]. En este manual de laboratorio, por lo tanto, se recomienda que el agar Mueller-Hinton con 5% de sangre de carnero se utilice para realizar pruebas de susceptibilidad S. pneumoniae 16 Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos con tiras de gradiente de antimicrobiano, como las de Etest, pueden ser consideradas semicuantitativas (debido a que la suspensión usada para inocular la placa para el Etest está estandarizada, pero el inóculo mismo no lo está). Sin embargo, los resultados son generalmente comparables a resultados cuantitativos de una microdilución estándar en caldo o una dilución de la prueba de CIM en agar. 64 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\n22 a los antimicrobianos con el Etest (excepto en el caso de susceptibilidad al trimetoprima-sulfametoxazol, en que debe usarse sangre de caballo). Se puede usar tanto placas de 150 mm o de 100 mm, dependiendo del número de Etests a usar por muestra (véase la Figura 7). Se pueden colocar dos tiras diferentes de antimicrobianos de Etest en una placa de 100 mm en dirección opuesta a los gradientes. A pesar de que el fabricante establece que se pueden usar hasta seis tiras de Etest en una placa de 150 mm, este manual de laboratorio sugiere que con el fin de evitar solapamiento del crecimiento de las zonas de inhibición, no se use más de cinco tiras de Etest por placa de 150 mm. a) Suspenda las colonias viables de una placa de agar sangre con crecimiento de toda la noche en un tubo de caldo para alcanzar una suspensión bacteriana equivalente a una turbidez estándar de 0,5 en la escala de McFarland; tenga cuidado de no formar espuma o burbujas en la suspensión cuando mezcle las células. Esta suspensión debe ser usada en un plazo de 15 minutos. b) Introduzca un hisopo de algodón en la suspensión bacteriana. Presione el hisopo contra la pared del tubo para drenar el exceso de líquido. Inocule toda la superficie de la placa de agar tres veces con el mismo hisopo del inóculo, rotando la placa con un giro de 60 grados después de cada inoculación para asegurar el crecimiento confluente de la bacteria (véase la Figura 34). Use un solo hisopo para el inóculo y no lo reintroduzca en el caldo después de cada rotación. c) Deje secar la placa durante 15 minutos. Asegúrese de que la placa esté completamente seca antes de continuar. Mientras la placa se seca, saque las tiras de Etest del congelador de -20 C y deje que las tiras que se usarán en el lote que se está probando lleguen a temperatura ambiente. Vuelva a poner las tiras que no va a utilizar en este lote de pruebas al congelador a -20 C. d) Con un aplicador Etest o pinza estéril, coloque las tiras Etest en la placa seca inoculada (véase la Figura 7.) Asegúrese de que la parte impresa con los valores de la CIM esté hacia arriba (la parte inferior de la superficie de la tira que contiene el gradiente de antimicrobiano debe estar en contacto con el agar.) Una vez aplicada, no mueva las tiras de gradiente antimicrobiano. e) Incube las placas en posición invertida en una atmósfera enriquecida de CO 2 (2% 5% de CO 2 ) por horas a 35 C. Se puede usar una jarra con una vela en extinción si no se dispone de una incubadora de CO 2. Siempre siga las instrucciones del fabricante que se incluyen en cada paquete de tiras, porque las condiciones de incubación pueden variar según la combinación de microorganismo-antimicrobiano de que se trate. f) Después de la incubación se habrá formado una elipse de crecimiento bacteriano en la placa alrededor de la tira y el Etest se podrá leer. Es importante revisar los resultados del control de calidad antes de leer e interpretar la CIM del Etest. Streptococcus pneumoniae 65\n23 Las CIM se leen en la intersección de la elipse formada por la zona de inhibición con el valor impreso en la tira de Etest. Use luz oblicua para examinar cuidadosamente el punto final. Se puede usar una lupa si se necesita. Lea en el punto de completa inhibición de todo el crecimiento, incluidos los nublados y las colonias aisladas. La Figura 8 presenta una guía de lectura para el Etest 17 y muestra además los efectos de manejo técnico, así como los efectos relacionados con las drogas, con los microorganismos y con los mecanismos de resistencia. Las marcas de graduación de las tiras de Etest corresponden a las concentraciones estándar para el método de dilución en agar, pero también representan incrementos entre esos valores estándar. Los valores estándar (véase la Tabla 27 del Apéndice 7) se usan para la interpretación y notificación de los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Se recomienda que si la CIM parece ser un valor entre diluciones, ambas, la lectura real del valor de la tira y el valor estándar superior (el valor que se usará para la interpretación) se incluyan en el registro del laboratorio para la prueba de la cepa. Por ejemplo, si se está probando la susceptibilidad de un aislamiento de S. pneumoniae a la penicilina, un registro de la CIM de las graduaciones de la tira de Etest podría ser de 0,094 µg/ml; sin embargo, el informe de la CIM sería de 0,125µg/ml, y la interpretación sería que el microorganismo tiene resistencia intermedia a la penicilina. Los puntos de corte siguen las guías del NCCLS, a no ser que haya excepciones establecidas por el fabricante dentro del paquete. Los puntos de corte del NCCLS para las combinaciones S. pneumoniae antimicrobianos se incluyen en la Tabla 5. Vigilancia para detectar la aparición de resistencia en cepas de neumococo Algunos laboratorios podrían querer ayudar a detectar la aparición de nuevas cepas de agentes patógenos haciendo pruebas con aislamientos contra un panel de fármacos para los cuales no se esperaría encontrar resistencia. Esto podría hacerse anualmente, por ejemplo, en una muestra de aislamientos preservados y guardados. Los métodos para la preservación y conservación por largos períodos se detallan en el Apéndice 11. Los antimicrobianos de interés pueden incluir (aunque no necesariamente se limitan a): tetraciclina, eritromicina, clindamicina, rifampicina, ceftriaxona, amoxicilina, ciprofloxacino y vancomicina. Los tamaños de zonas apropiados pueden encontrarse en documentos del NCCLS, que se actualizan regularmente. Los laboratoristas deben notificar a un laboratorio de referencia cualquier aislamiento que hayan observado que tenga características en relación con su susceptibilidad; por ejemplo, hasta principios de 2002, no se había encontrado cepas de neumococo con susceptibilidad disminuida a la vancomicina [NCCLS 17 AB Biodisk mantiene también un sitio en la Internet con una guía de lectura de Etest : 66 Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos\nManual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos de Patógenos Bacterianos de Importancia para la Salud Pública en el Mundo en Desarrollo Haemophilus influenzae,


'El Jardín Cantado', un espectáculo imperdible para los más chiquitos - Tiempo de San Juan\n'El Jardín Cantado', un espectáculo imperdible para los más chiquitos\nEl estreno será el 17 de septiembre y está protagonizado por 'Los Jilgueritos' y niños actores del Coro de Niños y Jóvenes de la Universidad Nacional de San Juan. Está destinado para los Jardines de Infantes. Pasá y enterate cómo hacer para inscribirte. Es totalmente gratuita y con cupos limitados\nmartes, 20 de agosto de 2019 · 13:44\nCon mucho entusiasmo el Coro de Niños y Jóvenes de la Universidad Nacional de San Juan anunció este martes el estreno de 'El Jardín Cantado', un musical protagonizado por los pequeños de 'Los Jilgueritos' y elenco de niños actores. Las funciones serán el 17 y 20 de septiembre en el Museo Provincial de Bellas Artes Franklin Rawson.\nCon guión y canciones originales, la historia enseña que cada uno es importante y especial para que todos juntos puedan cumplir sus sueños. El espectáculo está destinado a Jardines de Infantes, quienes están invitados a inscribirse los días 28 y 28 de agosto. -pueden elegir para ir a las funciones en la mañana o en la siesta. La actividad es totalmente gratuita y hay cupos limitados.\nDesde el CONIJO agradecieron al Museo Franklin Rawson "por abrir sus puertas y sumarse al proyecto".\nLos niños que asistan a las funciones, además de cantar y aprender con Los Jilgueritos, podrán realizar actividades creativas con orientadoras del Museo y ser parte de un proyecto colectivo.\nFuente: Coros de Niños y Jóvenes de la UNSJ\nCONIJO Universidad Nacional de San Juan


Listado de Películas - Holocausto\nevery face has a nam...\nclaude lanzmann: spe...\nwalking with the ene...\nClaude Lanzmann, el director de "Shoah", película sobre el exterminio judío, recupera, casi treinta años después, una serie de entrevistas con Benjamin Murmelstein, el último presidente del Consejo Judío del campo de concentración de...\nel último de los in...\nA sus 109 años, Alice Herz Sommer, superviviente del holocausto y la más vieja pianista del mundo, cuenta su historia.\nthe lady in number 6...\nJack Fuchs, a sus lúcidos 88 años, es uno de los pocos sobrevivientes de los campos de exterminio durante la Segunda Guerra Mundial que vive actualmente en Buenos Aires. Tuvieron que pasar cuatro décadas y un viaje de retorno a sus orígenes para ...\nel árbol de la mura...\nel secreto de la ald...\nNarra la historia de un grupo compuesto por 38 judíos ucranianos, con edades comprendidas entre los 2 y los 76 años, que se refugiaron en unas cuevas huyendo de los nazis y vivieron allí casi año y medio, durante 511 días.\nCheyenne es una decrépita y excéntrica estrella de rock. Vive en Dublín de los derechos de autor. Tras la muerte de su padre, con quien no mantenía relación alguna, se traslada a Nueva York y descubre que su progenitor vivía con una obsesión: ...


Ayuntamiento de Xalapa prevé apoyo para productores – encontacto.mx\nAlejandra Huerta. Xalapa, Ver., 12 de julio de 2018. El regidor encargado de la comisión de Agricultura del Ayuntamiento de Xalapa, Francisco Villgómez, informó que buscan apoyar a los productos del campo no sólo de Xalapa sino de toda su región.\nEntrevistado comentó que la comisión a su cargo ya ha nombrado coordinadores técnicos para que en la siguiente reunión del 26 de julio planteen un proyecto en conjunto y puedan implementarlo a favor de dicho sector.\n“Tenemos un proyecto de cultivo de limón, ya existe en Xalapa pero se tiene que incentivar para crear un limón estandarizado que podamos vender en el súper mercado y garantizar la compra respectivamente, tenemos también ahí borregos que nos han comentado, estamos en análisis de eso y una vez que nos presenten eso vamos a tratar de implementar, tratamos que no sólo sea para Xalapa”, explicó.\nFrancisco Villagómez agregó que buscarán recursos federales para poder apoyar al campo, pues resaltó que el Ayuntamiento no cuenta con partidas para este tipo de sector de la población.\n“Lo que estamos trabajado nosotros a través del Ayuntamiento es que sea a través de capacitaciones, que sea el medio para todos los productos, de todos, todos los proyectos que se van a bajar que los productos ya estén capacitados y salga el producto”, expuso.\nEl regidor comentó que la Universidad Veracruzana (UV) apoyará este proyecto de capacitación a los productores y será más fácil acceder a los recursos que destina el gobierno federal al campo.


equipo elegante del chasis del robot del coche de Arduino de la ciencia de 4WD DIY/del coche del robot para los juegos de la escuela secundaria\nInicio ProductosRobot del coche para Arduino\nNombre de la marca: OKYSTAR\nNúmero de modelo: OKY5033\nDiverso paquete en opcional: 1. Paquete de venta al por menor: Embalaje que abulta del bolso 2.\nequipo elegante del chasis del coche del robot de la ciencia de 4WD DIY\nTarifa de la reducción:\n48:1 de la tarifa\nPiezas teledirigidas del coche\nChasis del coche del robot\nequipo elegante del chasis del coche del robot de la ciencia de 4WD DIY para los juegos de la escuela secundaria\nLa estructura mecánica es simple, muy fácil instalar.\nEl coche viene con el codificador del tacómetro.\nLa curva continua de la máquina de la desaceleración de las aplicaciones cuatro a ser ágil, la directividad es buena. Cuatro impulsiones, caballos de fuerza de plenitud. Los chasis grandes y estabilizan muy fácil ampliarse.\nPASO 1: Inserte la sujeción en el chasis después de rasgar del abrigo amarillo de la protección del chasis, la sujeción y la rueda de código\nPASO 2: Instale la rueda de código y fije el motor al chasis. (La atención, la hoja de cobre del alambre principal del motor debe hacer frente hacia fuera, el mismo lado de la rueda)\nPASO 3: Fije el motor al chasis, después inserte y apriete los tornillos.\nPASO 4: Inserte los tornillos y fije el envase de la batería.\nPASO 5: Inserte el espaciador y apriete los 8 tornillos para fijar el echador del martillo. Sosténgase firmemente e inserte el motor (sujeción de la protección) a la rueda.\nJuguetes educativos, ayuda para mejorar la capacidad de niños, conveniente para la gente joven en las etapas dominantes del desarrollo del corazón.\nCon una plataforma del coche, añada algunos módulos del microcontrolador y del sensor, y prográmelos. Entonces usted hizo su propio coche del robot.\nCoche elegante de los equipos del chasis del coche del robot de cuatro ruedas de DC 6V con el codificador de la velocidad.\nEl equipo educativo para los principiantes (niño) para conseguir experiencia práctica sobre la robótica y puede extender el sistema de la electrónica como etc para realizar la función del trazado, evitación del obstáculo, prueba de la distancia, prueba de la velocidad, radio teledirigida.\n2 * chasis del coche\n4 * motor del engranaje con los alambres (1:48)\n4 * codificador de la velocidad\n8 * sujeciones\n1 * caja de batería 4aa\n1 equipo elegante del chasis del coche del robot de la ciencia de la PC 4WD DIY\nUNO R3 + tabla de cortar el pan 400 puntos + arrancador de la broche de la batería 9V que aprende el equipo\nMódulo de la radio de HC-06 Bluetooth\n2560 R3 mega (CH340G) Sensor infrarrojo PIR de Pyroelectric del cuerpo humano HC-SR501\nMotor de pasos de DC 5V módulo de la prueba del conductor 28BYJ-48 + ULN2003 Sensor ultrasónico HC-SR04\nMódulo del LCD 1602 I2C\n(Luz verde amarilla)\n(Módulo rojo del tablero) varón de los 20cm a los alambres femeninos de la tabla de cortar el pan del puente de 40Pin Solderless\n¿2.If que los productos no pueden trabajar después de recibirlo, qué debo hacer?\n¿3.If los productos no cubro mi demanda después de que la recibiera, puedo volverla?\nUsted puede volver de nuevo a nosotros, nosotros devolverá su pago completo.\nPiezas teledirigidas del coche,\nchasis del coche eléctrico,\nEl coche teledirigido parte el sensor de la evitación del obstáculo\nrueda de coche de 48m m o de 60m m o de 80m m o de 97m m para Mecanum\nrueda de coche plástica de 65m m omnidireccional para Mecanum\nChasis elegante Kit For Mecanum del coche de la rueda transparente plástica 4WD\nTarifa de la reducción: 48:1 de la tarifa\nRPM (con el neumático): 240\nRueda direccional elegante del diámetro 48m m Omni del coche\nRueda amarilla: el diámetro 48m m, grueso 25m m, 9 minutos rueda\nen opcional: Rueda izquierda, rueda derecha\nRueda plástica del diámetro 65M M Mecanum para el robot inteligente de la carretilla 4WD\nDiámetro: 65m m\nGrueso de la rueda: 29m m\nrueda omnidireccional de 65m m para el coche elegante del robot


DIY ¡Manos a la Obra! ¡Tarjeta Felices Fiestas muy Malulera! ~ Malula, papel en movimiento\nDIY ¡Manos a la Obra! ¡Tarjeta Felices Fiestas muy Malulera!\nnoviembre 22, 2013 Tarjetas 2 comments\nYa falta menos para estas Fiestas, por eso les mostramos como hacer una bonita tarjeta de Felices Fiestas para regalar a todos nuestros amigos. Solo necesitamos imprimir la plantilla de la tarjeta, un trocito de papel y ¡Manos a la Obra! Malula hoy te da la posibilidad que regales este pequeño detalle, vamos a regalar creatividad y origami!!!!\n1. Tarjeta Impresa.\n2. Papel cuadrado 7,5 cm x 7,5cm.\n3. Tiritas de Papel.\n4. Palillos ( brochet, escarbadientes, etc).\n1. Imprimir la tarjeta, Malula te recomienda que sea en un papel 120 gramos, podes conseguirlos en cualquier papelera. Para descargar el archivo pdf apreta aquí.\n2. Ahora si ¡Manos a la Obra!\n3. Tomamos el papelito cuadrado, y realizamos una Grulla. Para esto Malula, te adjunta el diagrama de los Kit de Origami de Malula, Papel en Movimiento, y además una guía de fotos para que no tengas problemas en realizar tu grullita.\n4. Pegamos la Grullita en nuestra tarjeta, a Malula le gusta plegarle la alita para que parezca que esta volando!.\n5. Tomamos nuestros palillos y comenzamos a jugar, rollitos para un lado y para el otro. Luego con un escarbadientes tomamos un poquito de pegamento y lentamente vamos poniendo sobre nuestros rollitos.\n6. Comenzamos a crear!!! Colocamos nuestros rollitos de papel como más nos guste! a Malula le gusta ponerlos como estelas de la grullita que se va volando.\n7. Por ultimo, para que no nos quede vacio el lado izquierdo de nuestra Tarjeta, realizamos con una tirita de 0,5 cm una Lucky Star, sino sabes realizarlas podes ver aquí el paso a paso.\n8. Listo!! ya tenemos nuestra Tarjeta Terminada y lista para regalar!!! y ¡Felices Fiestas para Todos!\nSandra kernot 22 de noviembre de 2013, 07:28\ngenial!!! excelente esta idea de Malula!!! ... a hacer tarjetitas para fin de año.\nMalula 22 de noviembre de 2013, 18:13\nDIY ¡Manos a la Obra! ¡Tarjeta Felices Fiestas muy...\nManos a la Obra: Papeles para Origami


Repositorio de la Universidad de Fuerzas Armadas ESPE: Análisis y desempeño de arreglos MIMO aplicando pre-Codificación Tomlinson Harashima para canales FLAT FADING en comunicaciones inalámbricas\nPor favor, use este identificador para citar o enlazar este ítem: http://repositorio.espe.edu.ec/handle/21000/15888\nTítulo : Análisis y desempeño de arreglos MIMO aplicando pre-Codificación Tomlinson Harashima para canales FLAT FADING en comunicaciones inalámbricas\nAutor: Andrade Potosi, Juan Carlos\nCitación : Andrade Potosi, Juan Carlos (2019). Análisis y desempeño de arreglos MIMO aplicando pre-Codificación Tomlinson Harashima para canales FLAT FADING en comunicaciones inalámbricas. Carrera de Ingeniería en Electrónica y Telecomunicaciones. Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE. Matriz Sangolquí.\nAbstract: Este trabajo fundamenta los sistemas de múltiple entrada – múltiple salida (MIMO) de único usuario (SU-MIMO), su comportamiento en canales con desvanecimiento lento y la distribución de la información del estado del canal (CSI) en la estación base (BS). Presenta la transición de pensar en sistemas MIMO de único usuario (SU) hacia MIMO de múltiples usuarios (MU), dando lugar a los sistemas MIMO Multiusuario (MU-MIMO) y expone los tipos de precodificadores (lineal y no lineal) que permiten mitigar la interferencia multiusuario (MUI) y entre antenas (IAI). Se evidencia la introducción de los sistemas SU-MIMO y MU-MIMO en la capa física (PHY) de los estándares de comunicación inalámbrica actuales, como: IEEE 802.11, IEEE 802.16 y 3GPP LTE; el resultado una tabla comparativa con el tipo de sistema y el precodificador recomendado en cada uno. Se analiza el desempeño en términos de la tasa de error del bit (BER) y de la capacidad total del canal downlink que logra un sistema MU-MIMO con N_B×K= 4 x (1,1,1,1) y N_B×K= 4 x (2,2). En estos dos sistemas se propone un esquema de procesamiento que implementa la THP, partiendo de la descomposición LQ (LQD) para el primer caso y el uso del algoritmo BD-GMD para el segundo; ambos diseñados bajo un criterio (“Zero Forcing”). Finalmente, compara el desempeño de los esquemas de procesamiento propuestos versus los esquemas que emplean los precodificadores tradicionales y expone las conclusiones derivadas en las simulaciones de Matlab\nURI : http://repositorio.espe.edu.ec/handle/21000/15888\nT-ESPE-040654.pdf TRABAJO DE TITULACIÓN 2.46 MB Adobe PDF Visualizar/Abrir\nT-ESPE-040654-D.ppt DEFENSA 1.49 MB Microsoft Powerpoint Visualizar/Abrir\nT-ESPE-040654-R.pdf RESUMEN 245.72 kB Adobe PDF Visualizar/Abrir


17 de abril de 2003, Santa Misa "In cena Domini" | Juan Pablo II\n1. En la víspera de su pasión y muerte, el Señor Jesús quiso reunir en torno a sí, una vez más, a sus Apóstoles para dejarles las últimas consignas y darles el testimonio supremo de su amor.\nEntremos también nosotros en la "sala grande en el piso de arriba, arreglada con divanes" (Mc 14, 15) y dispongámonos a escuchar los pensamientos más íntimos que quiere comunicarnos; dispongámonos, en particular, a acoger el gesto y el don que ha preparado para esta última cita.\n2. Mientras están cenando, Jesús se levanta de la mesa y comienza a lavar los pies a los discípulos. Pedro, al principio, se resiste; luego, comprende y acepta. También a nosotros se nos invita a comprender: lo primero que el discípulo debe hacer es ponerse a la escucha de su Señor, abriendo el corazón para acoger la iniciativa de su amor. Sólo después será invitado a reproducir a su vez lo que ha hecho el Maestro. También él deberá "lavar los pies" a sus hermanos, traduciendo en gestos de servicio mutuo ese amor, que constituye la síntesis de todo el Evangelio (cf. Jn 13, 1-20).\nTambién durante la Cena, sabiendo que ya había llegado su "hora", Jesús bendice y parte el pan, luego lo distribuye a los Apóstoles, diciendo: "Esto es mi cuerpo"; lo mismo hace con el cáliz: "Esta es mi sangre". Y les manda: "Haced esto en conmemoración mía" (1 Co 11, 24-25). Realmente aquí se manifiesta el testimonio de un amor llevado "hasta el extremo" (Jn 13, 1). Jesús se da como alimento a los discípulos para llegar a ser uno con ellos. Una vez más se pone de relieve la "lección" que debemos aprender: lo primero que hemos de hacer es abrir el corazón a la acogida del amor de Cristo. La iniciativa es suya: su amor es lo que nos hace capaces de amar también nosotros a nuestros hermanos.\nAsí pues, el lavatorio de los pies y el sacramento de la Eucaristía son dos manifestaciones de un mismo misterio de amor confiado a los discípulos "para que -dice Jesús- lo que yo he hecho con vosotros, vosotros también lo hagáis" (Jn 13, 15).\n3. "Haced esto en conmemoración mía" (1 Co 11, 24). La "memoria" que el Señor nos dejó aquella noche se refiere al momento culminante de su existencia terrena, es decir, el momento de su ofrenda sacrificial al Padre por amor a la humanidad. Y es una "memoria" que se sitúa en el marco de una cena, la cena pascual, en la que Jesús se da a sus Apóstoles bajo las especies del pan y del vino, como su alimento en el camino hacia la patria del cielo.\nMysterium fidei! Así proclama el celebrante después de pronunciar las palabras de la consagración. Y la asamblea litúrgica responde expresando con alegría su fe y su adhesión, llena de esperanza. ¡Misterio realmente grande es la Eucaristía! Misterio "incomprensible" para la razón humana, pero sumamente luminoso para los ojos de la fe. La mesa del Señor en la sencillez de los símbolos eucarísticos -el pan y el vino compartidos- es también la mesa de la fraternidad concreta. El mensaje que brota de ella es demasiado claro como para ignorarlo: todos los que participan en la celebración eucarística no pueden quedar insensibles ante las expectativas de los pobres y los necesitados.\n4. Precisamente desde esta perspectiva deseo que los donativos que se recojan durante esta celebración sirvan para aliviar las urgentes necesidades de los que sufren en Irak por las consecuencias de la guerra. Un corazón que ha experimentado el amor del Señor se abre espontáneamente a la caridad hacia sus hermanos.\nHoy estamos todos invitados a celebrar y adorar, hasta muy entrada la noche, al Señor que se hizo alimento para nosotros, peregrinos en el tiempo, dándonos su carne y su sangre.\nLa Eucaristía es un gran don para la Iglesia y para el mundo. Precisamente para que se preste una atención cada vez más profunda al sacramento de la Eucaristía, he querido entregar a toda la comunidad de los creyentes una encíclica, cuyo tema central es el misterio eucarístico: Ecclesia de Eucharistia. Dentro de poco tendré la alegría de firmarla durante esta celebración, que evoca la última Cena, cuando Jesús nos dejó a sí mismo como supremo testamento de amor. La encomiendo desde ahora, en primer lugar, a los sacerdotes, para que ellos, a su vez, la difundan para bien de todo el pueblo cristiano.\n5. Adoro te devote, latens Deitas! Te adoramos, oh admirable sacramento de la presencia de Aquel que amó a los suyos "hasta el extremo". Te damos gracias, Señor, que en la Eucaristía edificas, congregas y vivificas a la Iglesia.\n¡Oh divina Eucaristía, llama del amor de Cristo, que ardes en el altar del mundo, haz que la Iglesia, confortada por ti, sea cada vez más solícita para enjugar las lágrimas de los que sufren y sostener los esfuerzos de los que anhelan la justicia y la paz!\nY tú, María, mujer "eucarística", que ofreciste tu seno virginal para la encarnación del Verbo de Dios, ayúdanos a vivir el misterio eucarístico con el espíritu del Magníficat. Que nuestra vida sea una alabanza sin fin al Todopoderoso, que se ocultó bajo la humildad de los signos eucarísticos.


29 | marzo | 2016 | Todo llega, todo pasa y todo cambia\nArchivos para 29 marzo, 2016\n29 de marzo, La Voz Interior de Eileen Caddy\nPublicado: 29 marzo, 2016 en LA VOZ INTERIOR, Uncategorized\nMantén tu vida tan simple como sea posible y disfruta al máximo de las bellezas y prodigios sencillos que están ahí para ser compartido por todo pero que tan a menudo se pasan por alto. Sé como un niño, capaz de ver y de disfrutar esas aparentemente nimias e insignificantes maravillas de la vida: la belleza de una flor, el canto de un pájaro, la gloria de un amanecer, las gotas de lluvia resbalando por el cristal de una ventana. ¡Qué cosas tan simples y, sin embargo, qué hermosas son cuando las miras con ojos que de verdad ven y dejan de apresurarse por la vida con tal urgencia que las pasan por alto! ¿Ves Mis maravillas y bellezas a tu alrededor? ¿O está tu mente tan ocupada con los cuidados y preocupaciones del día que estás ciega, sorda y decaída, y no ves nada pues tan ocupada estás en ti misma? ¿Por qué no intentas hoy darte cuenta de lo que sucede a tu alrededor?\nPublicado: 29 marzo, 2016 en filosofia, Uncategorized\nLa superficie de la tierra, dice, “El tesoro está dentro”.\nPublicado: 29 marzo, 2016 en AMOR, filosofia, Uncategorized\nEn los ojos del amor, todas las personas están haciendo lo mejor que pueden de acuerdo a sus propios niveles de conciencia.\na lo que yo agrego….\nSi disfrutásemos de como nos quieren (parejas, hijos, hermanos, padres….) en lugar de imponer como quisieramos que nos quisieran todos seriamos más dichosos.\nPublicado: 29 marzo, 2016 en AMOR, educación, filosofia, Uncategorized\nEstamos observando la actual relación del ser humano con el hombre y la mujer, la relación entre dos seres humanos, y nos preguntamos por qué debe haber tanta lucha, ansiedad y dolor. En la relación de dos seres humanos, estén o no casados, ¿alguna vez contactan, psicológicamente? Puede que tengan contacto físico, pero internamente, psicológicamente, ¿acaso no son como dos líneas paralelas, cada uno con su vida, su ambición y realización propias? O sea, son como dos líneas paralelas que nunca se tocan, por tanto, existe un forcejeo, una lucha, el dolor de no tener una verdadera relación. Dicen que están relacionados pero no es verdad, no son honestos porque cada uno tiene una imagen de sí mismo, y a esa imagen debe añadirse a la imagen que cada uno tiene de la persona con la que convive. De hecho, tenemos dos imágenes o múltiples imágenes. –\nKrishnamurti, La llama de la atención


Muere Plácido Arango, fundador de Vips, a los 88 años | Economía | EL PAÍS\nMadrid - 17 feb 2020 - 19:40 UTC\nPlácido Arango, en 2007, tras su nombramiento como presidente del patronato del Museo del Prado.Bernardo Pérez\nLa crisis hizo mella en el grupo, que tuvo que reordenar su actividad, reduciendo espacios y suprimiendo tiendas. Asimismo, dio entrada en su capital a Goldman Sachs, con el 30%. En 2018, con 450 locales explotados y más de 9.000 empleos, fue adquirida por la firma mexicana Zena Alsea, que gestiona Fosters Hollywood, Domino's Pizza, Burger King y La vaca. La familia Arango tomó el 8% de Food Service Project (la sociedad de Alsea). La valoración de Vips se estimó en 500 millones de euros después de deuda.\nReacio a acontecimientos públicos, se retiró en silencio a su finca de Valdemorillo, municipio a 38 kilómetros de Madrid, junto a su actual pareja, la escultora Cristina Iglesias. Allí le despidieron familiares y amigos: “Hoy se ha ido un gran hombre a la luz, con un maravilloso corazón, generoso con todos y un caballero de pies a cabeza. Ha sido un padre maravilloso y le he reservado una suite en el mejor hotel del cielo. 'I will miss you very much' [te echaré mucho de menos]”, escribió ayer Paco Arango en Twitter.


Deep Springs — Ivorypress\nHOME | Deep Springs\nLas fotografías de Contis capturan la extraña belleza de las vistas macro y microcósmicas en el alto desierto. La indistinguibilidad de la tierra y del cuerpo y los ecos sensuales de lo humano y lo animal dan a sus obras un sentido ovidiano de inminentes metamorfosis. Lawrence Rinder\nLas imágenes en Deep Springs de Sam Contis se hicieron en un remoto valle del desierto al este de la Sierra Nevada. El trabajo se centra en una pequeña universidad de artes liberales, fundada en 1917 por el pionero educativo L. L. Nunn.\nEl colegio y sus alrededores proporcionan una escena en la que Contis explora la construcción del mito, el lugar y la identidad masculina. Juntando nuevas fotografías con imágenes hechas por los primeros estudiantes en el colegio hace un siglo, Deep Springs se compromete con la imagen perdurable del Oeste americano – que Hollywood, los medios de comunicación y la historia de la fotografía americana han impreso en la psique colectiva .


Cómo medir la temperatura ambiente: 9 Pasos\nCómo medir la temperatura ambiente\nEste artículo ha sido visto 16 563 veces.\nLeer un termómetro\nUtilizar un smartphone\nLa temperatura ambiente es el rango de temperaturas del aire que las personas prefieren cuando están en interiores. Medirla es realmente muy sencillo. Para ello, puedes utilizar un termómetro colocado en el centro de la habitación para así ver una lectura, o incluso descargar una aplicación en tu Smartphone.\nEscoge un termómetro digital para ver una lectura precisa. Los termómetros electrónicos o digitales pueden ser más costosos que otros, pero proporcionan una lectura más rápida y una temperatura más precisa. También reaccionan más rápido a los cambios de temperatura que otros tipos de termómetros, permitiendo así una mayor exactitud en las lecturas. X Fuente de investigación\nAlgunos termómetros digitales pueden almacenar lecturas de temperatura a fin de que puedas comparar la temperatura ambiente a lo largo del tiempo para ver cómo cambia.\nUtiliza un termómetro de vidrio para ver una lectura aproximada. Estos termómetros utilizan un tubo de vidrio lleno con un líquido para medir la temperatura. A medida que el aire alrededor del termómetro se calienta, el líquido sube por el tubo y puede usarse para leer una medición bastante precisa de la temperatura ambiente.\nUtiliza un termómetro de vidrio que no contenga mercurio. El mercurio es altamente tóxico y puede ser peligroso en caso de que el termómetro se rompa. X Fuente confiable United States Environmental Protection Agency Ir a la fuente\nLos termómetros de vidrio también se conocen como termómetro de bulbo o termómetro de líquido en vidrio.\nUtiliza un termómetro bimetálico si quieres una lectura sencilla. Los termómetros bimetálicos o de dial cuentan con un puntero de metal que sube o baja en una escala circular para indicar la temperatura. Estos termómetros emplean una tira de metal que se expande y se dobla a medida que aumenta la temperatura. A medida que esta tira se expande o contrae, mueve el puntero en la escala. La gran flecha del puntero facilita la verificación de la temperatura ambiente. X Fuente de investigación\nTen en cuenta que los termómetros bimetálicos no son tan precisos como los digitales.\nColoca el termómetro en el centro de la habitación. Sin importar el tipo de termómetro que utilices, deberás colocarlo en el centro de la habitación a menos de 60 cm (2 pies) del piso para así leer una medida exacta de la temperatura ambiente. Si lo colocas en una pared, podrías leer medidas inexactas debido a que el calor proveniente de ellas puede distorsionar la lectura. X Fuente de investigación\nColoca el termómetro en una mesa o taburete para que la temperatura del piso no afecte la lectura.\nConsejo: asegúrate de que no haya ninguna fuente de calor cerca del termómetro.\nEspera unos 5 minutos a que el termómetro se ajuste a la habitación. Antes de revisar la temperatura, permite que el termómetro se adapte a la habitación. Los termómetros, particularmente los bimetálicos y los de vidrio, necesitan unos cuantos minutos para indicar una lectura precisa de la temperatura ambiente.\nNo sostengas el termómetro ni te pares directamente junto a él, pues tu calor corporal podría afectar la lectura de la temperatura. X Fuente de investigación\nRevisa la temperatura en el termómetro. Después de colocar el termómetro en el centro de la habitación y esperar unos cuantos minutos para que se adapte, puedes revisar la lectura de temperatura para así medir la temperatura ambiente. Una temperatura ambiente habitual se encuentra entre los 21 y 24 °C (70 y 75 °F). X Fuente de investigación\nUn termómetro digital mostrará la temperatura en la pantalla y será la más precisa.\nSi usas un termómetro de vidrio, lee los números junto a la parte superior del líquido para medir la temperatura.\nSi usas un termómetro bimetálico, observa el número al que apunta la flecha para medir la temperatura.\nDescarga una aplicación de termómetro en tu smartphone. Muchos smartphones cuentan con sensores capaces de monitorear la temperatura del dispositivo. Puedes descargar una aplicación que utilice sensores para leer una temperatura ambiente. Abre la App Store de tu teléfono y busca una aplicación de termómetro para descargar. X Fuente de investigación\nDirígete a la App Store para descargar una aplicación de termómetro en tu iPhone.\nUtiliza la Google Play Store para descargar una aplicación en tu Android.\nEntre las aplicaciones más populares están My Thermometer, Smart Thermometer y iThermonitor.\nAbre la aplicación. Después de descargar la aplicación, ubícala en la pantalla de tu teléfono y púlsala para abrirla. Luego de abrirla, probablemente debas esperar unos cuantos minutos para que la aplicación se actualice.\nAntes de abrir la aplicación, primero debes esperar hasta que se haya descargado completamente.\nSelecciona el tipo de lectura para medir la temperatura ambiente. Dependiendo de la aplicación que utilices, tendrás diferentes lecturas de temperatura para escoger. Algunas aplicaciones te permiten revisar la temperatura de la batería del teléfono o la temperatura exterior con base en datos meteorológicos. Elige la lectura de temperatura ambiente para medir la temperatura a tu alrededor. X Fuente de investigación\nConsejo:' la mayoría de las aplicaciones te permiten escoger entre lecturas en grados Celsius y Fahrenheit, pero también puedes convertir las mediciones de grados Fahrenheit a Celsius o viceversa.\nwikiHow's Content Management Team revisa cuidadosamente el trabajo de nuestro personal editorial para asegurar que cada artículo cumpla con nuestros altos estándares de calidad. Este artículo ha sido visto 16 563 veces.\nBahasa Indonesia:Mengukur Temperatur Ruangan\nEsta página ha recibido 16 563 visitas.


Sin techo y expulsados del centro porteño - Argentina Municipal\n«Tienen que cerrar el barrio por el G20», contó Martín que le dijeron los trabajadores del programa Buenos Aires Presente (BAP), cuando lo abordaron en la vereda del Palacio de Hacienda sobre la calle Alsina para llevarlo a él, de 19 años, a su pareja de 18 y a su bebé a un parador. «Vivimos acá hace seis meses porque no pudimos pagar un alquiler en ningún lado», lamentó el joven en la puerta del ministerio que conduce Nicolás Dujovne. El caso de Martín es uno de las casi 7 mil que viven en las calles de la ciudad que será sede de la reunión de las potencias económicas.\n«Yo trabajo de cartonero acá en el barrio y saco para comer, pero no llego a pagar una piecita. Además nuestra vida pasa acá porque cartoneo lo que tiran de las oficinas. Si nos vamos del barrio tenemos que empezar otra vez de cero, y no sé dónde podríamos juntar para la olla como acá», agregó Martín ante el operativo que busca expulsarlo de la zona durante la presencia de los presidentes del G20 en la Capital Federal. «¿Qué más quisiéramos que nuestro bebé tenga un techo y paredes?», lamentó el joven, en diálogo con la agencia Télam.


Superación del síndrome postvacacional « Nueva EMPRESA. Management e ideas para directivos.\nPor Redacción / 17 agosto, 2020 / Sin Comentarios\nPor Cigna, Compañía especializada en seguros de salud para empresas.\nLas vacaciones de verano ayudan a recuperar la energía, liberar el estrés, mejorar la salud y el bienestar, y también a optimizar las relaciones personales. Sin embargo, las vacaciones no son infinitas y la vuelta al trabajo puede desembocar en el llamado “síndrome o depresión postvacacional” si no conseguimos adaptarnos a la vida cotidiana.\nEn ese sentido, la situación personal y el entorno de trabajo son los factores más decisivos a la hora de sufrir estos síntomas. Y aquellas personas con menor resistencia a la frustración, que conciben su entorno laboral como algo desagradable o que no les motiva su trabajo, son más propensas a sufrirlo.\nLo cierto es que la vuelta a la rutina requiere de un proceso adaptativo que todo trabajador ha de superar. De no ser así, pueden surgir verdaderos cuadros de estrés agudo con las respectivas manifestaciones emocionales y físicas que lo caracterizan. Además, también es de destacar la necesidad de que las empresas ofrezcan apoyo a los trabajadores en estos casos. De hecho, cada vez más entidades se preocupan por el estado en el que vuelven sus trabajadores después de este periodo de descanso y hacen uso de este tipo de apoyo organizando actividades empresariales, intentando mantener en alza la motivación y productividad de los trabajadores o prestando ayuda profesional.\nEvitar el “síndrome postvacacional”\nExisten diversas medidas a seguir, tanto durante el primer día de incorporación como antes y durante las vacaciones, para prevenir o combatir el síndrome postvacacional:\n• No cargarse de trabajo el primer día. Hay que tomarse tiempo para ponerse al día de lo que se dejó pendiente antes de las vacaciones y de lo ocurrido mientras se estaba fuera. Por eso es recomendable marcarse objetivos y una línea de trabajo para la primera semana de incorporación.\n• Planificar actividades de ocio. Retomar el contacto con los amigos y familiares a los que no se ha visto durante la época de descanso puede ayudar en la adaptación. Y también organizar actividades de ocio y no dedicarse exclusivamente al trabajo. Hay que pensar que el calendario laboral está plagado de festivos, fines de semana e incluso días libres.\n• Mejorar aquello que no nos guste en el trabajo. La reincorporación puede servir como un punto de inflexión para establecer una serie de “propósitos” que ayuden a mejorar aquello que no sea de nuestro agrado (jefe despótico, compañeros con los que no hay buena relación, actividades monótonas….). Si es éste el caso, se puede intentar establecer flujos de comunicación fluidos con el resto de la plantilla, hacer que nuestro punto de vista sea escuchado o estrechar lazos con el resto de compañeros.\n• Buena alimentación y practicar deporte. Son dos aspectos imprescindibles a la hora de volver al trabajo en septiembre. Se debe moderar, sobre todo, el consumo de alcohol y cafeína, ya que pueden agravar los síntomas de apatía, depresión y estrés. El deporte, por su parte, hace que se liberen endorfinas, lo que provoca que el estado de ánimo mejore y la inapetencia se reduzca.\n• Dejar los deberes hechos antes de nuestra marcha. No sólo para contribuir a una vuelta más efectiva, sino también para evitar molestias durante nuestra ausencia. A este respecto, debemos intentar no marcar citas importantes justo después de la vuelta y procurar dejarlo casi todo cerrado.\n• No cogerse periodos vacacionales muy largos. Es preferible dividirlos a lo largo del verano para que la vuelta sea menos abrupta y planificar las vacaciones teniendo en cuenta el flujo de trabajo de la oficina y los días libres de los clientes para no encontrarnos sorpresas a la vuelta.\n• Disfrutar al máximo las vacaciones. Viene bien tenerlo todo bien planeado, pero también es conveniente realizar actividades no programadas. Desde luego, aprovechar el tiempo de descanso es imprescindible para evitar la frustración de haber desperdiciado los días libres, y para desconectar lo suficiente y volver con las “pilas cargadas”.\n• Planificar el regreso con tiempo. No se debe cometer el error de volver de vacaciones el día de antes. Por el contrario, es recomendable incorporarse al trabajo, al menos, un par de días después de regresar de viaje para que dé tiempo a retomar rutinas: poner en orden el hogar, recuperar horario y horas de sueño habituales, recapitular lo que hemos dejado pendiente revisando nuestra agenda…\n• Tomarse la vuelta con filosofía. Concebir el retorno a la rutina laboral como algo negativo, sacrificado u obligado es el primer error. Es necesario ver el trabajo como algo positivo y saber que nos podemos ir de vacaciones gracias a que tenemos un trabajo. La respuesta está en tomarse el primer día como una jornada laboral más, tener en cuenta que ocupa únicamente una tercera parte del día y ser conscientes de que tenemos tiempo para todo: ocio, trabajo y descanso.\nEn cualquier caso, es preciso reseñar que el “síndrome o depresión postvacacional” es algo pasajero y en cuanto estemos situados en la rutina, los síntomas desaparecerán. No hay que desesperarse y, si se siguen los consejos mencionados, su superación será mucho más fácil. No obstante, si los síntomas de depresión o estrés se perpetuaran más allá de unos 15 días, conviene consultar con un médico, puesto que podría aparecer un verdadero síndrome de ansiedad generalizada o “estrés crónico”, lo que requeriría un tratamiento más específico.\nPublicado: hace 1 año, el 17 agosto, 2020\nÚltima modificación: marzo 25, 2021 @ 12:44 pm\nArchivado en: Gestión, Opinión, Portada, Salud/ Social, Vivir/ Ocio\nEtiquetas: depresión postvacacional, gestión de vacaciones, ocio, rutina trabajo, síndrome postvacacional, vuelta al trabajo, vuelta de vacaciones


Desaparecido un niño de 12 años en Vicálvaro | Republica.com\nUn enfrentamiento entre rumanos y gitanos acaba con la desaparición de un niño de 12 años\nCuatro días después de la discusión, el menor desapareció sin dejar rastro tras salir de casa para ir a jugar al parque\nEntonces, Gabriel y sus padres se refugiaron en su casa. “Hasta entraron hasta el portal amenazantes con los perros”, han señalado. Al día siguiente interpusieron una denuncia por estos hechos ante la Policía Nacional.\nJuan dice:\t29 septiembre, 2012 a las 09:52\tQue bien funciona este sociedad muticultural verdad??, que bien funciona la UE que nos obligan a cojer los pobres de todo el mundo. No solo los gitanos no quieren integrar, es que nadie quiere integrar aqui, los negros y musulmanes andan todo el dia en su pijama y los mujeres con sus cabezas tapados (y no es por su religion, es porque asi no provocan a los hombres segun ellos). Vaya maravilla de sociedad hemos creado asi. Esto va a explotar un dia, simplemente porque hay cosas que no se puede mezclar. Pero que raro que nunca nos molestan por ejemplo los chinos, o en general los asiaticos!! por algo sera.\nEL DEL VERGANTO dice:\t28 septiembre, 2012 a las 20:36\tDe acuerdo con todos los anteriores en sus exposiciones.\nAhí va una muestra de integración gitana: en Zaragoza allá en los 80 se les proveyó de unas viviendas que para mi las hubiera querido de un pequeño corral, planta y piso. Una maravilla, que se tuvo que derribar porque alrededor de ellos no quedó torre (en Zaragoza casa de labranza) que no acogotaran y tuviesen que irse, coches robados en Zaragoza, ya sabes dónde estaban, en cualquier campo en cultivo o no quemados…\nNO SE INTEGRAN PORQUE EL 95% NO TIENEN DE PERSONAS NADA, Y SI NO PROBAD A VIVIR AL LADO DE ELLOS. Y eso que yo he trabajado en más de una ocasión codo con codo con ellos, y sin problema. Pero de un 5% no pasa los que son personas y se comportan como tal y conste que me da igual el color, estatura y forma de pensar de la persona mientras lo parezca y lo sea.\nPilar dice:\t28 septiembre, 2012 a las 14:11\tEstoy harta de que los gitanos hagan siempre lo que les dé la gana y que se rían de la Ley. Ya está bien. La Policía tendría que emplearse a fondo con esta gente. Es imposible convivir con ellos.\nCarlex dice:\t28 septiembre, 2012 a las 13:35\t¿Lo encontrara la policia? ¿O estan muy ocupados molestando ciudadanos alrededor del congreso? Sere el primero en felicitarlos cuando lo encuentren.\nCacereño dice:\t28 septiembre, 2012 a las 12:09\t¡Ojalá no haya que lamentar ninguna atrocidad!.\nPero si esta sociedad estúpida, hipócrita y autodestructiva que hemos creado entre todos (unos atizando demagogia y consignas y otros tragando por la corrección política) no llevase 30 años permitiendo a determinados colectivos eludir ajustarse a las mismas leyes que el resto de los ciudadanos, quizás se podrían evitar muchas de estas situaciones.


ENCONTRÉ EL OLIMPO BAJO MI CAMA: El Gobierno impugna la declaración soberanista del Parlamento catalán\nEl Gobierno ha decidido hoy "impugnar" ante el Tribunal Constitucional la declaración de independencia aprobada por el Parlamento de Cataluña el pasado 23 de enero, lo que según establece la Ley Fundamental "producirá la suspensión de la disposición o resolución recurrida".\nLa decisión sobre la impugnación llega después de que el Ejecutivo haya obtenido el aval del Consejo de Estado, órgano consultivo pero no vinculante, que ayer emitió un dictamen en el que señala que existen fundamentos jurídicos suficientes para impugnar el texto que proclama al pueblo catalán “sujeto político y jurídico soberano”. El Gobierno puede así esgrimir todos los argumentos constitucionales para frenar los planes de Artur Mas mientras el reto soberanista del presidente de la Generalitat ahonda la fractura entre el PSOE y el PSC.\n"Nuestra obligación como Gobierno es cumplir y hacer cumplir las leyes", ha señalado la vicepresidenta, Soraya Sáenz de Santamaría que se ha referido al informe del Consejo de Estado como base para esa impugnación, ya que el mismo señalaba que "dicha resolución es incompatible con la Constitución", antes de aclarar que se trata de "una impugnación, no un recurso de inconstitucionalidad".El artículo 161 de la Constitución establece que "el Gobierno podrá impugnar ante el Tribunal Constitucional las disposiciones y resoluciones adoptadas por los órganos de las Comunidades Autónomas. La impugnación producirá la suspensión de la disposición o resolución recurrida, pero el Tribunal, en su caso, deberá ratificarla o levantarla en un plazo no superior a cinco meses".\nEl presidente de la Generalitat, Artur Mas, había afirmado antes de la comparecencia de la número dos del Ejecutivo que estaría "fuera de lugar" que el Consejo de Ministros acordara la impugnación y ha emplazado al Gobierno a cambiar su actitud y dialogar, informa Europa Press. La vicepresidenta, que ha apelado al diálogo, ha manifestado la esperanza de que "del mismo modo que el Gobierno de España respeta los recursos de las autonomías, Cataluña entienda que tenemos que seguir el mismo procedimiento".\nEl visto bueno del organismo presidido por José Manuel Romay Beccaria se suma al de la Abogacía del Estado, que también se pronuncia de forma favorable por el recurso. Fue la número dos el Ejecutivo, Soraya Sáenz de Santamaría, quien hace tres semanas dio a conocer su contenido tras el Consejo de Ministros al calificarlo de “muy determinante”. El informe de la Abogacía, fundamentado de manera “muy rigurosa” según el Gobierno, considera que la declaración soberanista vulnera, entre otros preceptos, la “indisoluble unidad de la nación española”.\nEse mismo día, el pasado 8 de febrero, el Ejecutivo solicitó al Consejo de Estado el dictamen remitido ayer al Ministerio de Hacienda y que hoy ha tenido sobre la mesa del Consejo de Ministros. El mensaje que quiso trasladar entonces Santamaría fue que la declaración de independencia no es compatible con la Constitución y, por tanto, no es viable. La vicepresidenta recordó que la única nación reconocida por el texto constitucional, calificándola además de “indivisible”, es la española. También apuntó que todos los poderes públicos deben someterse al ordenamiento jurídico y por eso, la declaración “produce efectos jurídicos extra al inducir hacia un fin claramente inconstitucional”.\nAdemás de atacar “la indisoluble unidad de la nación española”, según el Gobierno, “proclamada en el artículo 2 de la Constitución, el texto soberanista” sería incompatible con el precepto que establece que “la soberanía nacional reside en el pueblo español” y otro que subraya que “los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la Constitución”.\nEl Consejo de Ministros ya acordó el 1 de febrero un anteproyecto de Ley Orgánica del Poder Judicial que suspende el artículo 112 y parcialmente el artículo 114 de la norma vigente. El primero recoge el procedimiento para designar a los 12 vocales de adscripción judicial, que serán elegidos entre una lista de 36 candidatos.\nLa reforma permitirá que pueda solicitar la candidatura cualquier juez o magistrado en activo que reúna 25 avales de sus compañeros o el de una asociación judicial. La lista completa de candidatos (no 36 como hasta ahora) se elevará a las Cortes para que el Congreso y el Senado elijan a los vocales que a cada una de estas Cámaras le corresponde.