UNERG Valle de la Pascua\nSEMIOLOGIA PEDIATRICALa Semiología Pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permitebuscar, identificar y analizar los síntomas y signos físicos de un niño y adolescenteaparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretaciónintegral de los hallazgos para decidir cual es la condición de salud del menor.De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnóstico.La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente si nosenfrentamos a un recién nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias otrastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas,habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia estaspersonas participan en el acto médico con sus características propias culturales,educacionales, emocionales y afectivas.Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía,fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnicadistinta de la utilizada en el adulto.En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el pacientepediátrico como resultado del incremento del desarrollo tecnológico que aportaevidencias imagenológicas y laboratoriales al diagnóstico que aparecen más atractivas.El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicasincompletas y exámenes físicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres ofamiliares.DATOS DE FILIACIONNombres y apellidos completos. Edad. Situación provisional.Con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende laANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.I ANAMNESISConstituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas alexamen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico alefectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitudamistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar paraestablecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de losdatos aportados.Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de lacapacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompañan almenor.\n2A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no,escolaridad, salud, ocupación, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC,enfermedades de transmisión sexual (ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares,diabetes, hereditarias o genéticas.2. Datos de la Madre: Similares, pero además se debe preguntar por embarazosanteriores, sus controles y exámenes practicados durante su curso y patologías quehubiesen emergido en su desarrollo.B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOSRenta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar deresidencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas,sistema de calefacción).C. ANTECEDENTES OBSTETRICOSPatologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean ellas infecciosas,metabólicas, Hipertensión Arterial, Infección del Tracto Urinario, Neurológicas, DiabetesGestacional, etc. De particular interés es rescatar el antecedente de medicamentos,drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del embarazo. También esimportante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-Influenza, otras). Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos(G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos, provocados. Partos Prematuros:causa.1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado ono. Si se practicó VDRL; Radiografía de Tórax; eventual VIH, P.A; orina. Si el controlfue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patología delembarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Diabetesgestacional. Señalar los aportes de ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva:fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, rupturade membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal.Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa.3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’.Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en elpretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución.Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad metabólica,convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.D.- ANTECEDENTES PERSONALES1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de laintroducción de la leche artificial (tipo y composición de las mamaderas), de los\n3alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades,miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.2.- INMUNIZACIONESAl consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar elcalendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado deInmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se hanintroducido, aunque restringidas al área privada. PAI COMPLEMENTARIASR.N. B.C.G. Hepatitis B (H.B.V.)-2m. -Triple + Hib -Prevenar 1a dosis -Sabin oral polio virus (O.P.V.) 1ª dosis.-3m. -Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)-4m. -Triple-Hib -Prevenar 2a dosis -Sabin oral 2a dosis-5m. -Rotavirus - I.P.V.-6m. -Triple-Hib -Prevenar 3a dosis -Sabin oral 3a dosis-12m. -Sarampión -Varicela dosis única (D.U.) -Rubéola -Parotiditis-13m. -Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)-14m. -Twinrix 2a dosis-15m. -Prevenar 4a dosis-18m. -Triple -Sabín oral-19m. -Twinrix 3ª dosis-24m. -Pneumo 23-48m. -Triple -Sabín oral-6años -BCG(1° Básico) -Mixta dT-7años -MR (Sarampión, Rubéola)(2° Básico)\n4-12años -Mixta dT (eventual) -BCG (eventual)-Vacunación estacional Anti-influenza: niños 6m. – 15 a. con problemas respiratorios.3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.- Actividad Edad-Fijó la mirada ……………-Sostuvo la cabeza …………...-Sonrió …………...-Se sentó con apoyo ……………-Se sentó sin apoyo ……………-Se paró con apoyo ……………-Se paró sin apoyo ……………-Caminó ……………-Controló esfínteres ……………-Vocabulario Mímico …………… Fónico …………… Articulado: Monosílabo …………… Disílabo …………… Frases cortas ……………4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD-Asistencia Sala Cuna ……………-Asistencia a Jardín Infantil ……………-Asistencia a Prekinder ……………-Ingreso escolar (Establ.Educ.) ……………-Rendimiento escolar ……………-Educación diferencial ……………-Déficit sensorial ……………5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOSConsignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento,complicaciones o secuelas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares ovía pública.6.-ENFERMEDAD ACTUAL\n5 Motivo de la consulta. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde elcomienzo de la enfermedad. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signosde la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Descripcióndetallada de la evolución de los mismos. Terapéuticas y sus resultados.II EXAMEN FISICO1.- SOMATOMETRIA: edad …… peso……… talla…………calificación nutric……………Perímetros: cráneo…….. tórax……… abdomen ………..Mediciones especiales: talla sentado……..relación talla total…….envergadura……..Envergadura menos altura………….2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal……… Axilar…….. Oral……….Pulso………Frecuencia respiratoria………Presión arterial…………3.-ESTADO GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad delpaciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. Actitud yposición. Marcha. Reaccción frente al exámen. Facies y características de la mirada.4.-EXAMEN SEGMENTARIO:-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,pigmentación, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral esfisiológico, especialmente en el menor de 6 meses.-GANGLIOS: Localización, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signosinflamatorios periganglionares.-CABEZA: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas.Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.CARA:- Ojos: Posición. Forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia interocular.Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estadode la conjuntiva, presencia de secreciones.- Oídos: Pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja enrelación a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:ausencia, descamación, inflamación, secreciones. Puntos dolorosos: tragus,mastoides. Otoscopía.- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopía.- Boca: Forma, simetría, comisuras.1.- Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.2.- Encías: color, tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso.3.- Mucosa: color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias. Dientes: forma, número, disposición, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.4.- Lengua: color, simetría, humedad, tamaño, papilas, úlceras y fisuras, exudados.5.- Vestíbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.\n66.- Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.7.- Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, úvula: simetría, forma, tamaño.8.- Amígdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.CUELLO: Forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad. Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje. Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos.COLUMNA: Posición, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.TORAX. Inspección: Forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios intercostales.Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo.Apéndice xifoides; forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría,retracciones. Latido de la punta, Deformación precordial. Palpación. Expansión,elasticidad, vibraciones vocales. Región precordial: frémito, sitio e intensidad delchoque de la punta.Percusión y auscultación pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidosagregados, transmisión del ruido laringotraqueal.Ruidos cardíacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter,intensidad, irradiación, modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.ABDOMEN:Inspección: Forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos.Palpación: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y gasesintestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en centímetros, bajo el rebordecostal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.Percusión: de masas, visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal.Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.GENITO-ANAL:Pene y testículos: Tamaño del pene, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral.Hidrocele. Tamaño, forma y ubicación de los testículos. Estado del conducto inguinal:hernias, quistes.Vulva: labios (forma, tamaño pigmentación sinequias); clítoris; secreción: aspecto,cantidad, olor, etc.\n7Ano: ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas.EXTREMIDADES:Conformación. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.Articulaciones: tamaño, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.III EXAMEN NEUROLOGICO:Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos coréicos yatetósicos, temblores y convulsiones. Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejospatológicos, Tono muscular asimetría, sensibilidad superficial, niveles de alteración =(nivel sensitivo).IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:La anamnesis y el Examen físico deben conducir a tres tipos de diagnóstico:1.- Diagnóstico de crecimiento y desarrollo.2.- Diagnóstico del estado nutricional.3.- Diagnóstico de la patología actual y/o previa.V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORALCABEZA Y CUELLOEstos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y sondeterminantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante laadolescencia.CABEZAA la edad de 1 mes el niño en posición prona, generalmente sujeta la cabezadorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando elmédico lo sostiene en posición vertical.El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47cm. y entre estas 2 edades el perímetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mesen los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4° y 6° mes y 0.5 cm. después de los 7y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3primeros meses; 3 cm. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. en los últimos 6 mesesdel primer año; de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo del primeraño de vida es de 12 cm.En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber:1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro enque se detiene en su desarrollo y secundariamente, el cráneo no crece, o bien, hay faltade crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el perímetro delcráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para la edad y sexodel niño.\n8 Causas frecuentes: a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 - 15 - 18 - s.Down (trisomía 21). b.- Tóxicos y radiaciones. c.- Infecciones intrauterinas: rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex. d.- Desnutrición precoz severa. e.- Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental.2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, elperímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva decrecimiento normal para la edad y sexo del niño. Frente a un niño con macrocefalia sedebe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional;macrocefalia fisiológica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido,etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular poracumulación de LCR, por obstrucción al sistema de drenaje (orificios de Luschka –Magendie o agujero de Monro). Causas de macrocefalia: a.- Familiares, constitucionales. b.- Hidrocefalia congénita o adquirida. c.- Hematoma subdural crónico. d.- Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). Acondroplasia. La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo:a.- Bolsa serosanquínea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y sereabsorbe en un par de días.b.- Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso, producida en elparto por ruptura de vasos sanguíneos. Aparecen más tardíamente que la bolsaserosanguínea y no sobrepasa las suturas.c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un áreareblandecida, delgada, de tamaño variable y que a la palpación presenta la consistenciade una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición anterior. Selocaliza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puedeencontrar normalmente en los primeros meses de vida; sí aparece en un lactantedespués del 4° mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. En el recién nacidopuede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos días.Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. Al 5° o 6° mes de vida lassuturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en eladulto joven.Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguientedetención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.\n9Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragiascerebrales.e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de lassuturas; son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2, la anterior o bregmática y laposterior o lambdoidea.La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal ymide más o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangulary es más pequeña, a veces, sólo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededorde los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses. El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. Elcierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo,desnutrición, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela está cerrada por tejidofibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. El cierre fibroso deberíaconsignarse, aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierreóseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso. Además del tamaño, tiene importancia la tensión de las fontanelas. Así, la fontanelaanterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensión intracraneana, como por ej:rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula pulmonar,supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácidoretinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames subdurales,hipervitaminosis A y roséola infantum. La existencia de una fontanela abombada en unlactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su únicamanifestación clínica, ya que en esa edad, es difícil encontrar los signos meníngeosclásicos de los niños mayores. Si la fontanela está deprimida, es signo dedeshidratación.\n10 La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, enque se obtiene un sonido especial, como caja de cartón o “tiesto vacío”, y que se llamasigno de MACEWEN. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es fisiológico. Sipercute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital.(hematoma subdural?) El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral, migraña,traumatismo, hipertensión, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.CARA. El estudio de la cara del niño es muy importante, pues determinadas enfermedadesimprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía. También hayperturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnóstico cualitativo. Observe la forma de la cara. Una forma fácil de determinar si existe parálisis facial esobservar al niño mientras llora, silba o ríe. El lado paralizado permanecerá inmóvil yfruncirá el lado normal. La parálisis unilateral de la cara que excluye los músculos de lafrente indica parálisis central y la que compromete la frente y los párpados indicaparálisis facial periférica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,enfermedad de Lyme y otras.TIPO DE FACIESA.- Infectocontagiosas:1.- En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre tifoideay en el sarampión; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestropaís, después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera ocurrido enLatino américa hace algunos años y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotesaislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en los niveles de coberturaesperados.2.- Facies escarlatinosas: Patología también menos frcuente, pero conveniente esrecordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente, pero que respeta eltriángulo perinaso-bucal (signo de Filatow).3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente deobservar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo estapatología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas yotras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha sidovacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10 años. Eltrismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una contracturatónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con párpadossemicerrados y risa sardónica.\n114.- Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como“signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.B.- Procesos respiratorios:1.- Neumónica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios ligeramente cianóticos, a veces presencia de herpes labial (etiología neumocócica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis labial.2.- Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superioresprocidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída.Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida(estrechez de coana).C.- Procesos Nutricionales:1.- Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde asituaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada.También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en lactantesprocedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicológica yemocional.2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.D.- Afecciones circulatorias.1.- Niños azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente en regionesdistales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatías congénitascianóticas.2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática, de larga evolución, hoy másfrecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología coninsuficiencia cardíaca. En los casos típicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz,palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presentachapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.E.-Enfermedades endocrinas y metabólicas.1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa einfiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande,labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeños y separados,mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequeña y aplastada.2.-Cushing: "cara de luna llena".3.-Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),implantación baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.F.- Enfermedades Neurológicas.\n121.- Mongólica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus (tercerpárpado ángulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua grande yescrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con implantación baja, narizpequeña, mejillas pálidas.2.- Hidrocefalia: pequeñez facial en proporción al cráneo, abombamiento del mismo,exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del solponiente).3.- Microcefalia: cráneo pequeño, frente pequeña y hundida, cara grandeproporcionalmente, de rasgos marcados, mandíbula inferior poco desarrollada.BOCA Y GARGANTA.En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el finaldel examen físico.Consideremos sucesivamente los siguientes puntos: 1.- Inspección de labios. 2.- Inspección de boca y garganta. 3.- Palpación de boca y faringe.1.- Inspección de labios: La parte externa se examina por inspección y la interna,volviéndola con los dedos o bajalengua.- Malformaciones * Labio leporino: con o sin fisura palatina. * Macrostomía: amplitud excesiva de la hendidura labial. * Microstomía: hendidura labial pequeña.- Inflamaciones o queilosis: * Exfoliativa. * Herpética: vesículas causadas por virus herpes simple. * Rágades (luéticas): son fisuras de los labios que comprometen las mucosas y la piel, dejan cicatriz-Nódulos: * Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias. * Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).-Cambios de color: * Palidez (anemia). Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina). * Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia). * Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido de carbono).- Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y faringe.\n13- Asimetría y desviaciones de la comisura en parálisis faciales ya descritas.2.- Inspecciones de la boca y garganta: Es difícil en el niño, por lo cual se debe realizar de acuerdo a ciertas normas técnicas: a.- Rápida y breve. b.- Dejarla para el final del examen físico, para no dificultar otras exploraciones. c.- Mantener al niño inmovilizado con la colaboración de sus padres, en posición adecuada y con buena iluminación. d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.La pauta a seguir:Al abrir la boca:- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación, etc...).- Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación temporomaxilar.- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano).Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen: A.- Lengua: Características morfológicas: - Macro o microglosia. - Forma (lobulada). - Color (cianótico o pálido): cardiopatías congénitas cianóticas, anemia. - Papilas (normales o atróficas). - Simetría (desviaciones). - Vesiculares (Varicela): Estomatitis herpética, fisuras, lengua escrotal, falsas membranas. - Posición (normal, glosoptosis o protrusión). - Movimientos. - Geográfica. - Cicatrices: convulsiones previas.Alteraciones: Lengua Extensiones blancas Estrías de leche Rojo, úlceras Deficiencia de riboflavina Deficiencia de niacina Anemias Pigmentación melanótica Insuficiencia adrenal\n14 Acantosis nigricans Caquexia Neurofibromatosis Pelagra Extensiones melanóticas Poliposis (Síndrome de Peutz) Negra Congénita, antibióticos por vía oral Pacientes que sangran por la boca Rojo vivo Enfermedad de Kawasaki Peluda Debilidad, síndrome de inmunodeficiencia Humana Petequias Anomalías plaquetarias Abuso sexualB. - Mucosa bucal.- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampión que son: pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidémica.- Algorra: pequeños elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cándida albicans, muy frecuente en el RN, lactantes pequeños con estado general deficiente, inmunocomprometidos, en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico prolongados.- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando, en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.- vesículas (estomatitis herpética, varicela, quemaduras, traumatismos).C.- Encías.- Gingivitis (inflamación).- Escorbuto (tumefacción y hemorragias).- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).- Hipertrófica, consecutiva a la administración prolongada de hidantoínas.- Tumores: Epulis (tumor benigno de células gigantes). Quistes dentarios.- Abcesos (de origen dentario).D.- Dientes.\n15 Cronología de la erupción dentaria_____________________________________________________________________________ Primaria Secundaria_____________________________________________________________________________ Maxilar Incisivo central 7 ½ meses Incisivo central 7-8 años Incisivo lateral 9 meses Incisivo lateral 8-9 años Cúspide (canino) 18 meses Cúspide (canino) 11-12 años Primer molar 14 meses 1er bicúspide10-11 años Segundo molar 24 meses 2° bicúspide 11-12 años Primer molar 6-7 años Segundo molar 12-13 años Tercer molar 17-21 años _____________________________________________________________________ ________ Mandibular Incisivo central 6 meses Incisivo central 6-7 años Incisivo lateral 7 meses incisivo lateral 7-8 años Cúspide 16 meses Cúspide 9-10 años 1er molar 12 meses 1er bicúspide11-12 años Segundo molar 20 meses 2° bicúspide 11-12 años Primer molar 6-7 años Segundo molar 11-13 años Tercer molar 17-21 años _____________________________________________________________________ ________ 1.- Número: - Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos). - Falta de erupción. - Caída precoz. - Dientes supernumerarios.2.- Anomalías de posición: - Dientes muy juntos. - Dientes muy separados (diastema) - Dientes de implantación anormal.3.- Alteraciones morfológicas: - Macro y microdoncias. - Dientes de Hutchinson toneliformes (lúes). - Defectos del esmalte (displasia, surcos). - Caries.\n164.- Alteraciones de color: - Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte. - Enfermedad Hemolítica y cualquier hiperbilirrubinemia en el período de RN. - Dientes amarillentos por ingestión de tetraciclinas. - Dientes negruzcos en la dentinogénesis imperfecta.E. - Piso de la boca. Hay que levantar la lengua y así se aprecia: - Frenillo. - Ránula (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales. - Flegmones.F.- Bóveda palatina: 1.- Alteraciones morfológicas. Fisura palatina, perforaciones. Paladar ojival.2.- Alteraciones de la mucosa: Enrojecimiento (enantemas). Palidez. Tinte ictérico.G.- Velo del paladar: Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el niño diga "A" o provocando náuseas.H.- Uvula: Tamaño y Forma. I.- Amígdalas:Se anotará tamaño y coloración. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquiertipo.Algunas de estas alteraciones son:- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amígdalas.- Angina catarral: amígdalas aumentadas de tamaño, de color rojo intenso,con algunasestrías mucosas o purulentas.- Angina pultácea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes deexudado blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra aldesprenderlo. Producida generalmente por el Estreptococo Beta hemolítico grupo A. Endifteria la seudomembrana es muy adherente, sangra al desprenderla y es de mal olor.\n17- Angina ulceromembranosa: seudomembranas fétidas, de aspecto sucio que sedesprenden con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo(agranulocitosis, leucemia).- Angina seudomembranosa o diftérica: placas de color blanco nacarado, grisáceo,muy adherentes, con propensión a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia ainvadir los pilares palatinos, velo y úvula. Adenopatía cervical presente, bien delimitada.- Absceso peritonsilar: acumulación de pus en el celular laxo por fuera de la cápsula.J.- Faringe: sólo se puede realizar la inspección de la pared posterior y de las lateralesen su porción bucal, al tiempo que se exploran las amígdalas.Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes tipos,granulación; Adenoiditis aguda: secreción mucosa o mucopurulenta que baja por lapared posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales,mononucleosis.K.- Secreción salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida lasecreción salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en losestados de deshidratación y en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades demesenquima en niños mayores (Síndrome SICA; Síndrome de Sjógren). Salivaciónexcesiva es posible observar durante la dentición, por caries, infección bucal,intoxicación por mercurio, disautonomía familiar, infecciones de las glándulas salivales,exposición a cáusticos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicación por fosfato,acrodinia y en fumadores.3.- Palpación de Boca y Faringe.Ayuda a veces, para determinar el tamaño y localización de algunas lesiones de origendentario y establecer diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y parotiditis, porej.,.). El tacto faríngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofaríngeo(ver tacto retrofaríngeo más adelante).\n18A.- OJOS.1.- Desarrollo de la visión. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados lamayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestañeo. El RN de términoes capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. Así, frente a una luz intensa pestañea,hay contracción de las pupilas y de los músculos orbiculares de los párpados. Al mesun bebé puede ver objetos más pequeños y a los 2 meses puede ver objetos burdos yseguir el movimiento de los dedos. La fijación binocular es posible sólo a partir de laquinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5° mes de vida. Entre el3° y 4° mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con lamirada un objeto. Después del 6° mes comienza a aparecer una verdaderacoordinación entre los ojos y las manos. Sin embargo el niño solo logra enfocarcortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.\n19 En los niños muy pequeños se puede valorar la visión observando el interés del niñopor una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En niños mayores sepuede evaluar la visión observando su interés por objetos de colores vivos. En Pediatría interesa particularmente los métodos de examen objetivo que serealizará en el siguiente orden:- Examen de párpados.- Examen de aparato lágrimal.- Examen de globo ocular. Párpados: Prestar especial atención a los siguientes puntos:1.- Aspecto:a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o blando.El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el bilateral, aprocesos generales (nefropatías). El edema palpebral puede aparecer en el lactantedespués que ha llorado mucho. Los niños hipotiroideos presentan los párpadosedematosos. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la regiónperiorbitaria, que a veces pasa inadvertido.En los niños que sufren infecciones respiratorias a repetición o alergias respiratorias, sepuede observar edema leve en los párpados y halos obscuros alrrededor de los ojos(ojeras).Otras causas de edema palpebral son: el sarampión y la mononucleosis, ladermatomiositis, al edema angioneurótico y después de un paroxismo de toscoqueluchoídea.b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumática, pero también puedeobedecer a causas generales como patología hematológica.c.- Descamación furfurácea y enrojecimiento: en las dermatosis alérgicas.d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primeraño.2.- Hendidura palpebral: normalmente el párpado superior descansa a 1-3 mm. pordebajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila.a.- Ptosis: cuando el párpado superior cubre el iris. Puede ser congénitao adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.b.- Disminución de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratación, etc...c.- Bléfarofimosis: disminución de la hendidura palpebral con rigidez.d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en queexiste exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retracción del párpado superior porcontracción del músculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.e.- Epicantus: pliegue que cubre el ángulo interno del ojo, aparece típicamente en elmongolismo.3.- Movimientos palpebrales: Hay que prestar atención a la función motora de lospárpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.a.- El parpadeo frecuente aparece en niños con trastornos de conducta.b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refracción por contracción de losmúsculos palpebrales.\n204.- Borde palpebral.a.- Pequeñas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vértice amarillento, cuando sonpequeñas y próximas al borde libre se denominan orzuelos. Nódulos movilizables pordebajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman chalazión yobedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio.b.- Enrojecimiento y descamación se observa en la blefaritis escamosa por dermatitisseborreíca localizada, pero si la etiología de la blefaritis es debida al estafilococo, lasescamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración.c.- Extropión: cuando el borde libre de los párpados se mantienen permanentementevuelto hacia fuera.d.- Entropión: Es el fenómeno opuesto con distiquiasis o pestañas hacia adentro quepueden ulcerar la córnea.e.- Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas.APARATO LAGRIMAL.1.- Glándula lagrimal.2.- Conductos.3.- Secreción.La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita, no espalpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el niño dirija lamirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posibleobservarla hasta del tamaño de un garbanzo,Las lágrimas no aparecen hasta el tercer mes o más tarde. Al nacer,unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conductolagrimal. El aumento de la secreción lagrimal se ve en las conjuntivitis yen todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampión,infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una tumefaccióninflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo; hay epífora (lagrimeo constante) ydolor al presionar el saco lagrimal normal.\n21GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:1.- Situación en el cráneo: hipertelorismo, cuando están muy separados observado enel retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.2.- Situación en la órbita:- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en elraquitismo, hipertiroídismo, metástasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Sedebe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltón. En niños con exoftalmo ladistancia desde el ángulo del ojo hasta el punto más anterior de la córnea es mayor de15 mm. El exoftalmo puede ser uni o bilateral.Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congénito,celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metástasis, tumoresorbitarios, mioma optico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, neurofibromatosis,linfangioma, hemangima, trombosis del seno lateral.- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeño. Se debehabitualmente a lesiones del nervio simpático cervical como en el Síndrome de Hornero microftalmo, pero también puede observarse pseudoretracción del globo ocular enniños con mal nutrición crónica o deshidratación aguda.Microftalmia .- Desviación hacia abajo, típica de la hidrocefalia. 3.- Posición: las desviaciones de la posición ocular o de la dirección de sulínea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiológico del lactante pequeño,por incoordinación de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de vida oalgo más tarde. El estrabismo patológico, que es constante, puede ser: convergente,divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la vida. Medida de la distancia interpupilar\n224.- Volumen:- Aumento en el glaucoma.- Disminuido en la microftalmia. Puede acompañar a otras malformaciones(microcefalia).5.- Sensibilidad: se explora por palpación a través del párpado superior. Se encuentradolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigémino, como un tumordel ángulo pontocerebeloso.6.- Tensión: Se usa aparatos especiales (tensiómetro). Los límites normales varíanentre 13 y 29 mm. de Hg.- Aumento en el glaucoma.- Disminución en la deshidratación.7.- Movilidad: La exploración de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento deparálisis o parestesia de los diferentes músculos.EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.1.- Conjuntiva:a.- Enrojecimiento, conjuntivitis.b.- Exudado conjuntival.c.- Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.d.- Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infección, TBC.e. - Ictericia.2.- Cornea:\n23a.- Tamaño:- Megacórnea en el glaucoma.- Microcórnea en la microftalmia.b.- Transparencia:- Normalmente es totalmente transparente.- Nubéculas, son opacidades mínimas.- Máculas y leucomas, opacidades más grandes y generalmente adquiridas (queratitis).c.- Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigémino y facial.3.- Esclerótica.a.- Coloración: escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta o situación constitucional.4.- Cámara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus: hipopión o sangre: hifema.5.- Pupilas:a.- Situación: en el centro o desplazada.b.- Forma:- Circular es normal.- Oval en el glaucoma.- Irregular en las iritis.- Sinequias y otras alteraciones congénitas- Amplia hendidura en el glaucoma.c.- Coloración. Grisáceo o blanquecina en la catarata, fibroplasiaretrolental del prematuro.d.- Diámetro:- Disminuido: coma, urémico, intoxicaciones barbitúricas.- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicación por atropina, acidosis.- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo, meningitis.e.- Reflejos pupilares: Se verán en la exploración del S.N.C.\n24 NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.La patología de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece característicasespeciales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades anátomo-fisiológicas propias de la edad infantil.a.- La nariz del lactante es corta y ancha.b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y más amplia que en eladulto, por lo cual comunica fácilmente con el oído medio.c.- Cornetes poco desarrollados.d.- Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.e.- Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 años.f.- Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificiosamplios, lo que facilita la infección.Los senos etmoidales son visibles radiológicamente a los 6 meses y los frontales a los 7meses.g.- El conducto auditivo externo es proporcionalmente más angosto que en edadesposteriores.h.- En el hueso temporomastoideo existe una cavidad única: el antro. Las celdillasneumáticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer año.i.- La membrana propia del tímpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por estoes más resistente a la ruptura por distensión: La otitis supuradas pudieran nomanifestarse por otorrea.NARIZ.I.- ANAMNESIS.1.- Obstrucción nasal.Puede ser referida espontáneamente por niño mayor.En la obstruccción del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad paraalimentarse.2.- Secreción nasal:a.- Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente yfluída, serosa.b.- Unilateral o bilateral.- bilateral: rinitis.- unilateral: sinusitis, cuerpo extraño (sanguinolenta y de mal olor).\n25c.- Aspecto:- Seroso o seromucoso en las rinitis alérgicas y virales en su fase inicial.- Mucupurulentas en las bacterianas.- Hemorrágica y purulenta en la rinitis luética, diftérica o por cuerpoextraño.3.- Epistaxis. Expulsión de sangre proveniente de las fosas nasales.Causas frecuentes de la epistaxis son:- Pequeñas varicosidades de los vasos del área de Kiesselbach ubicada en la parteanteroinferior del tabique.- Hipertrofia de adenoides.- Rinitis.- Sarampión.- Diátesis hemorrágicas.- Cuerpos extraños.- Hipertensión arterial.Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la víadigestiva y luego su expulsión por vómitos; se puede confundir con una hematemesis.4.-Dolor.- Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.- Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraños.- Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.- Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.II.- EXAMEN FISICO.1.- INSPECCION.a.- Externa:- Secreción nasal crónica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en elvestíbulo, rinitis vestibular: escrófula, adenoides.- Forma de nariz.Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sífilis congénita, condrodistrofia.Nariz de loro de la disostosis cráneo-facial.- Aleteo nasal: neumopatías, acidosis, intoxicaciones.- Alteraciones de las regiones vecinas:\n26Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.Exoftalmo en un flegmón orbitario como complicación de una sinusitis etmoidal.b.- Interna:Comprende clínicamente sólo la Inspección del vestíbulo nasal, levantando con elpulgar la punta de la nariz.2.- PALPACION.Tiene poco interés y queda reducida a la comprobación de los puntos dolorososexistentes en las sinusitis.a.- Maxilar: dolor a la presión en la región suborbitaria.b.- Frontal: dolor a la presión en la parte interna del reborde orbitario superior.c.- Etmoidal: dolor en el ángulo interno del ojo.CAVUN NASOFARINGEO.La anamnesis y examen clínico permiten conocer los síntomas de obstrucción nasal ysus consecuencias.Tacto retrofaríngeo: se practica introduciendo el dedo índice con suavidad por detrás dela úvula y haciendo al mismo tiempo presión con el índice y el pulgar de la otra manosobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para evitar que el niño muerda.Con este examen se confirma el diagnóstico de hipertrofia de adenoides como unamasa de consistencia carnosa, vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.OÍDOS.I.- ANAMNESIS.1.- Otalgia: los niños mayores pueden referirla espontáneamente y describirla comoun dolor localizado en el fondo del oído y a veces en la región temporal o en la mitaddel cráneo. En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el oído, en la parotiditisy amigdalitis. En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad rechazo y\n27movimientos laterales de la cabeza.2.- Otorrea: Secreción purulenta procedente del oído. Se debe precisar la fecha decomienzo, duración y alguna característica para orientación general:a.-Secreción de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuandoprocede del oído externo.-b.-Secreción fluida o seborreica, al comienzo, más tarde purulenta de mal olor y congrumos en la otitis media.c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftérica.d.-Color azulado en la otitis por bacilo piociánico.e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de cráneo (otorragia) Diagrama de la membrana timpánica\n283.- Trastornos de la audición.a.-Hipoacusia y sordera.b.-Acúfenos (percepción de ruidos anormales).c.- Hiperacusia, aumento de la percepción de los sonidos, se puede encontrar en todoslos procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tímpano(meningitis).4.- Otros síntomas.a.- Parálisis facial, que puede acompañar a alguna otitis crónica, especialmente deorigen TBC.b.- Otorragia, expulsión de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede observarcuando el tímpano está perforado, traumatismo.5.-Síntomas generales diversos de la anamnesis:a.- Fiebre.b.- Vómitos.c.- Deshidratación.d.- DesnutriciónII EXAMEN FISICO.a.- Comprobar los síntomas recogidos en la anamnesis.b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis,eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).c.- Pabellón auricular: anomalías morfológicas, apéndices preauriculares (defectos dedesarrollo del primer arco branquial), fístulas congénitas uni o bilaterales, separaciónexcesiva de los pabellones auriculares puede ser anomalía única o unida a otras(aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios, es unimportante signo de mastoiditis. Implantación baja de los pabellones: mongolismo.Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalías del pabellón que en ocasionescoexisten con malformaciones urinarias, como en el síndrome de "Potter": malformacióndel pabellón, ausencia de cartílago, pabellón bajo y pequeño y anomalía urinarias variascomo agenesia renal, ectopía, hidronefrosis.d.- Región pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatías puedendepender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos sépticosepicraneales u oculares.e.- Región mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefacción, edema yempastamiento en la otoantritis del lactante, así como también borramiento del pliegueposterior del pabellón en la mastoiditis del niño mayor.2.- PALPACIÓN.Se reduce a la comprobación de puntos dolorosos:a.- En la otitis media y a veces, también en la externa, la presión del trago esdolorosa.b.- En la artritis del lactante es dolorosa la presión en la parte media baja del surcoretroauricular.c.- En la mastoiditis hay dolor a la presión sobre la mastoides.\n29d.- En la otitis externa es dolorosa la separación del pabellón auricular.SEMIOLOGIA DEL CUELLOLa exploración del cuello aunque breve puede ayudar al diagnóstico de muchasenfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en decúbito supino osentado, especialmente cuando se desea, en particular, explorar el tiroides.Inspección.Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los3 o 4 años. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientesEnfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en general,cretinismo y síndrome de Klippel-Feil.El Aumento de volumen a la inspección es causado generalmente por adenopatías,pero suelen observarse pliegues en el cuello en niños que tienen disgenesia gonadales,pero también puede ser una anomalía aislada . El edema del cuello, a vecesgeneralizado, se puede observar en: difteria, infecciones focales, celulitis, y otrasafecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua, como también en inflamación delas glándulas parótidas, submaxilares, sublinguales y obstrucción de la vena cavasuperior.Es muy útil observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y laRegurgitación venosa en todas las edades del niño. Pueden observarse latidos eingurgitación de las venas en casos de pericarditis o masas mediastínicas y tumores einsuficiencia cardíaca. A veces se suele observar en los niños pulsaciones carotideasdespués de ejercicio o de un problema emocional, aunque también pueden indicarinsuficiencia aórtica, hipertensión o ductus arteriosos persistentes. Latido venoso en elniño de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales laspulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera compresión yugular. Enlos casos de insuficiencia tricúspidea se observa dilatación venosa y latidosacompañantes.El latido arterial exagerado en las carótidas se suele observar en los casosDe insuficiencia aórtica y también en casos de ductus persistente.El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por lapresencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la región retroauricularhasta las porciones distales de las clavículas, en ambos lados. Se asemeja a unaesfinge y va asociado a la agenesia ovárica en pacientes portadores de síndrome deTurner.- En los casos de síndrome de Down es posible encontrar que la piel alrededordel cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fácilmente.En la línea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciendecuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zonaquística. Los bocios, que también son masas cervicales centrales las describiremos conla palpación.Palpación.\n30Mediante la palpación se delimitarán bien los triángulos cervicales, anteriores yposteriores, ubicando así los ganglios de la región: occipital, retroauricular y cervicalposterior. Luego se examinaran los anteriores: parotídeos, submaxilares y finalmente,sublinguales. La palpación de ganglios pequeños, de 3 mm. de diámetro, blandos eindoloros es normal. En general se estima que en todo niño menor de 12 años, unganglio inferior a 1 cm. de diámetro no es patológico (ver capítulo de semiología de losganglios).A continuación se debe palpar la región parotídea. Sí encontramos un aumento devolumen hacia adelante a abajo, por debajo del lóbulo del pabellón auricular, con dolora nivel del ángulo maxilar, se plantea el diagnóstico de parotiditis. En general seacompaña de edema, lo que es útil para diferenciarla de las adenitis, pues éstasgeneralmente tienen bordes nítidos, y bien definidos a la palpación, salvo en adenitisdentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumentode volumen de límites difusos por el edema y de consistencia menos firme que lasadenopatías.El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen redondeado,liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de diámetro, que puede estaracompañado o no de una fístula, que se localiza en la línea media del cuello, encualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el huecosupraesternal. Generalmente, se sitúa a nivel del cartílago tiroides. Cuando se hallanen la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el paciente osacar la lengua, como ya se señaló, el quiste asciende.Los quistes pequeños son fáciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera vezdurante una infección respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace doloroso ysensible a la palpación.En estos casos es difícil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de unganglio submaxilar. El quiste puede drenar un líquido mucoso o purulento en formaespontánea.Además, podemos encontrar: quiste dermoides o sebáceos en la línea media,adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistesbranquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares ysubcutáneas, se sitúan a lo largo del borde anterior del músculoesternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.Los higromas quísticos se ubican sobre la clavícula y son masas quísticasmultiloculares, blandas, de límites difusos, poco desplazables y translúcidas.Movimimientos del cuello.La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades quecausan acortamiento del cuello por fusión de 2 o más vértebrascervicales, como el síndrome de Klippel-Feil,. También se limitan los movimientosen casos de tortícolis o de rigidez de la nuca.La tortícolis congénita debe ser investigada al examinar un lactante levantándole loshombros de modo que la cabeza caiga hacia atrás: si existe tortícolis, el cuello sedesvía al lado afectado. La causa es un acortamiento del músculoesternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia deun hematoma del músculo originado por partos traumáticos en el RN.\n31A veces, la fibrosis del músculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y ladesviación aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuartoaño de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es corregida latortícolis, puede producir asimetría facial puesto que el crecimiento de la cara en el ladoafectado se retarda.Una tortícolis adquirida puede ser debida a una subluxación no traumática de laarticulación atlantoáxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales comonasofaringitis y adenitis cervicales.Al examen físico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del cráneo ylimitación en la rotación de la cabeza. Si la subluxación es anterior y bilateral, elpaciente mantiene su cabeza en forma rígida en la línea media, desplazada haciaadelante con el mentón retraído y es posible observar una masa en la faringe.La rigidez de nuca es característica de las meningitis y otras afecciones del sistemanervioso central. El tétano ocasiona también rigidez de los músculos cervicales.En la poliomielitis el niño presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su cabezade uno a otro lado en forma limitada. Además, el niño no es capaz de tocar su esternóncon el mentón.De todas las etiologías que causan rigidez cervical, la hiperextensión del cuellodenominada opistótonos, puede ser provocada por situaciones que encierran gravedad:obstrucción respiratoria, parálisis cerebral o kernicterus, anillo vascular, pacientedescerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.Palpación de la tráqueaEn el niño, la tráquea ocupa la línea media del cuello, con una ligera desviación hacia laderecha. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el resto, ensentido descendente, con el índice y el pulgar al mismo tiempo. Las desviacionespueden ser causadas por: cuerpos extraños, tumores del cuello y del tórax, neumotóraxy derrames pleurales.Tiroides.El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello moderadamenteextendido y con una buena iluminación. El tamaño y otras características del istmo y delos lóbulos tiroídeos se pueden determinar si el examinador se coloca de pie detrás delpaciente, al cual se le hace hiperextender la cabeza. La glándula se palpará con losdedos de ambas manos cuando asciende durante la deglución. Se debe determinar elcartílago cricoides primero, ya que el extremo superior del tíroides queda por debajo deél. El istmo cruza por delante de la tráquea, uniendo los dos laterales a cada lado de latráquea. Se debe precisar el tamaño y consistencia de la glándula.El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congénitos secaracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando losbocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea, dificultadrespiratoria y ronquera.\n32En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y deconsistencia firme del tiroides. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un soploen esa región.Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la adolescencia,en el período de crecimiento rápido. No se acompaña de aumento de la actividadtiroídea. GANGLIOS.La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la infancia,probablemente como consecuencia de la estimulación inmunológica ambiental. En losniños menores de 12 años se palpan ganglios occipitales en un 50 %, axilares en un 93% y cervicales e inguinales prácticamente en el 100%. Se estima que los ganglios demenos de 3 mm. de diámetro son normales, aceptándose en la región cervical einguinal un tamaño inferior a 1 cm. como no patológico.La comprobación de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos,mediastínicos y abdominales se debe considerar como anormal. El significadopatológico dependerá entonces del tamaño, consistencia, o de la presencia o ausenciade signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las adenopatíaspropiamente tales son también frecuentes en el niño. Pueden presentarse en formalocalizada, regional o generalizada. De acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasificarcomo siguen:1.- Adenitis agudas:\n33Infecciones: Estreptocócicas, estafilocácicas, hemophilus influenzae, otras.Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,herpes simple, rubéola, fiebre por mordedura de ratón.Parasitaria: Toxoplasmosis, lúes.Reacción a drogas. hidantoína.2.- Adenitis crónica:a) Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atípicos, Histiocitosis de células de LANGHANS (granuloma eosinófilo).b) Por enfermedades sistémicas: Artritis reumatoídea juvenil.3.- Adenopatías Neoplásicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin;Metástasis (neuroblastoma).En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen físico serán suficientes paraefectuar el diagnóstico correcto de una adenopatía. En otros casos, será necesariorecurrir al estudio histopatológico y otros exámenes complementarios. Los gangliosperiféricos se pueden examinar donde son accesibles, como en las regiones cervicales,axilares e inguinales, especialmente, cuando el panículo adiposo es poco abundante.I ANAMNESIS.Preguntar cuándo comenzó el aumento de volumen del ganglio(s), su localizacióninicial, rapidez de crecimiento y si se acompaña o no de fiebre.Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguño de gato, Bartonella Henselae,toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor frecuencia infrao supraclaviculares izquierdas, empleo de medicamentos (hidantoína).II.- EXAMEN FISICO.Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosabucal, caries dentarias, amígdalas, conjuntivas, región anogenital, erosiones o heridasde la piel y del cuero cabelludo).Se debe poner atención a las características clínicas de las adenopatías: localización,tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los planos profundos,adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edemaperiganglionar, consistencia (dureza o fluctuación).En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a unaadenopatía. En casos de adenopatías múltiples no hay dificultad en el diagnóstico,pero puede haber confusión en la adenopatía localizada única. En la región inguinal,frente a un aumento de volumen se deberá descartar la hernia inguinal, el testículoectópico o el quiste del cordón. En la ingle, toda masa que aparece y desaparece conlos esfuerzos es una hernia inguinal.CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.\n341.- LOCALES 0 REGIONALES.Hay un predominio franco de las cervicales sobre las demás regiones. Recordaremosbrevemente la localización anatómica de estos ganglios y los territorios que drena. Sehabla de adenopatías generalizadas, cuando hay aumento de 2 o más ganglios, enregiones no contiguas, con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el pisode la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes, lasencías y el labio superior.Los ganglios submentonianos drenan los linfáticos del labio inferior, encía inferior y lapunta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo querecubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los más frecuentementecomprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados porel esternocleidomastoídeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores drenan lasamígdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe, elesófago y la tráquea.Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores inferioresrecibe linfáticos de la extremidad superior, pared torácica anterior, pulmones ymediastino.Las adenitis cervicales más frecuentes son causadas por una infección vírica de lafaringe y, como los ganglios son de pequeño tamaño y sólo duran pocos días, son deescasa importancia. Enfermedades sistémicas virales, como la rubéola, producenadenopatías, occipitales especialmente, sensibles a la palpación y que persisten porsemanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo betahemolítico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesión impetiginosa de la piel dela cara o bien se trata de una amigdalitis.En los casos subagudos y crónicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentescausases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguño de gato,toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infecciónaguda. Los ganglios indoloros, elásticos y duros son más frecuentes en la leucemia ypatologías neoplásicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavícula izquierdapuede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en niños; En losadultos el aumento de este ganglio puede indicar cáncer gástrico.2.- ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.El paciente luego de una infección del tracto respiratorio superior (faringitis oamigdalitis) o de un impétigo de la cara, presenta un aumento de volumen localizado,de consistencia firme, único o múltiple, con dolor a la palpación y piel que lo recubre,normal. Si han pasado varios días desde su comienzo, puede evolucionar hacia unadenoflegmón, es decir con tendencia al reblandecimiento, gran aumento del calor localy cambios inflamatorios de la piel. No es posible por la clínica diferenciar la etiología estreptocócica. A veces laetiología se puede establecer, pues es acompañante de una estomatitis por herpessimple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. También, si lalesión cutánea corresponde al área que drena el ganglio inflamado y, tiene lascaracterísticas especiales de un chancro luético o mordeduras de perro o de ratón, se\n35pensará que la adenitis puede ser luética, por pasteurella multosida o por espirilumminus. En otras ocasiones, el cuadro clásico de la enfermedad primaria con sussíntomas generales que afectan a otros órganos (hepato-esplenomegalia, artritis)ayudará al clínico en el diagnóstico etiológico.Por ejemplo: en la difteria faríngea, el proceso ganglionar más el compromiso delestado general, y el edema cervical con las adenopatías, produce el cuello proconsular,que apoya el diagnóstico.En el curso de tratamiento antiepiléptico con fenilhidantoína se presentan a vecesadenopatías, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamaño variable, indoloras,con eosinofilia que evidencia una reacción de hipersensibilidad.3.- ADENITIS CRONICA.Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satélite de una primoinfección bucal ofaringea, cuadro poco frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar másfrecuentemente, se presenta de tamaño considerable, indoloro, de consistencia firme yrodeado de ganglios más pequeños.Las adenopatías tuberculosas secundarias a una diseminación hematógena del bacilo,pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios mediastínicos, cervicalesanteriores u otros. Estos ganglios cervicales siguen la cadena yugular y pueden ser unio bilaterales. Aumentan progresivamente de tamaño, y si no son tratados en formaoportuna, se adhieren a la piel, que adquiere un color violáceo, se reblandecen yfistulizan para dejar una cicatriz irregular, retráctil y permanente. Antaño cuando latuberculosis era más frecuente, a esta manifestación se denominaba escrofulosis. Lasadenitis por mycobacterias atípicas no se acompañan de síntomas generales, adiferencia de la TBC. Son ganglios de crecimiento rápido, generalmente submaxilares,se adhieren a la piel sin aumento del calor local y después se fistulizan.Entre las adenitis crónicas están las causadas por enfermedad sistémicas, entre ellas laartritis reumatoídea juvenil, que se acompaña de erupción cutánea, esplenomegalia yfiebre alta intermitente.- Enfermedades neoplásicas. El aumento subagudo o crónico de los ganglioscervicales y de otras regiones puede ser de etiología neoplásica, siendo los másfrecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En general,se presentan como un aumento de volumen unilateral, duro, firme, de crecimiento lento,no doloroso, localizado de preferencia en los ganglios supraclaviculares. En cerca de lamitad de los casos, el Hodgkin se acompaña de adenopatías mediastínicasasintomáticas. Las adenopatías cervicales tumorales más frecuentemente son ellinfoma de Hodgkin en el niño mayor de 5 años; y el linfoma no Hodgkin en el niñomenor de 5 años.APARATO RESPIRATORIO.INTRODUCCION\n36El método reexploración del tórax del niño depende de su actitud. El llanto pudieraperturbar su adecuado reconocimiento. Quizás es preferible inspeccionar y palpar eltórax al inicio del exámen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar laforma general y la circunferencia del tórax. Se debe medir la circunferencia del tórax enla linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la circunferencia delcráneo durante los 2 primeros años de vida. Luego la sobrepasará. En niños muyrobustos la circunferencia del tórax es un poco más grande que la del cráneo, inclusoen los 2 pirmeros años. Una marcada desproporción entre estas dos medidas obliga acomparar con las medidas estandar para niños de la misma edad. En los niños quepresentan enfermedades respiratorias mida el tórax durante la inspiración y expiración.Un adolescente sano puede expandir el tórax al menos 4 a 5 cm., si la expansión esmenor pudiera existir enfermedad intratoráxica . En prematuros la caja toráxico esdelgada y parece como si el tórax colapsara con cada inspiración. En el lactante el tóraxes casi redondo con diámetro anteroposterior y transverso similar; con el crecimiento eltórax se espande a expensas de su diámetro transverso. Un tórax redondo(enfisematoso) en un niño de más de 6 años sugiere enfermedad crónica como asma.Tórax en embudo, pectus excavatum caracterizado por una depresión esternal sueleindicar existencia de hipertrofia adenoidea o anomalía congénita. Pecho de paloma,pectus carinatum en el que sobresale el esternón se suele observar en el raquitismo yosteocondriodistrofias. En niño pequeño se puede observar xifoides sobresaliente queparece roto; esto es normal. Se debe observar la existencia o no de aumento devolumen en la unión costocondral como en el rosario raquítico. En el lugar en que eldiafragma abandona la pared toráxico se produce una depresión circular que sedenomina surco de Harrison en los raquíticos, pero también es posible observarlo encualquier enfermedad pulmonar, prematuros y en muchos niños sanos. El ángulo costoesternal es de más o menos 45°; es mayor en niños con enfermedad pulmonar y menoren desnutridos. Hasta los 6 o 7 años la actividad respiratoria normal se realiza aexpensas mayoritariamente de movimientos abdominales, posteriormente elmovimiento toráxico se hace responsable del intercambio del aire. El movimiento de losespacios intercostales está restringido a un lado, en niños con neumonía y derramepleural o neumotórax, obstrucción por cuerpo extraño o atelectasia. Normalmente laduración de la espiración es más breve que la inspiración. La espiración se alarga siexiste obstrucción de la tráquea o laringe o en enfermedad intrínseca pulmonar: asma,fibrosis quística, síndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades señaladas y enla parálisis de la musculatura toráxico se observa movilidad diafragmática aumentada.Normalmente el tórax se expande, el ángulo esternal aumenta, el diafragma desciendedurante la inspiración, lo contrario ocurre en la espiración. Se observa respiraciónparadójica cuando el diafragma asciende en la inspiración y desciende en la espiracióncomo por ejemplo en el neumotórax, parálisis del frénico y enfermedadesneuromusculares.La observación del espacio supraesternal es muy importante, habrá retracción en laobstrucción respiratoria alta y será infraesternal y de menor intensidad en la obstrucciónrespiratoria baja en que existe predominio de la retracción intercostal.Se debe observar la existencia de asimetría toráxico, la que está presente en patologíacardiovascular, neumotórax o enfermedad toráxico crónica, como asimismo en tumoresmusculares o ausencia congénita de músculos toráxicos. La asimetrpía másfrecuentemente observada es secundaria a escoliosis.\n37El dolor toráxico acompañado o no de hipersensibilidad puede ser causado poralteraciones intra o extratoráxica o puede ser un dolor referido desde otros órganoscomo abdomen, columna o cuello.El desarrollo del aparato respiratorio después del nacimiento se caracteriza por lossiguientes hechos: los alvéolos pulmonares crecen en tamaño de 40 a 300 u. yaumentan en número, alcanzando la cifra definitiva a los 10 años. En el lactante haymayor proporción de glándulas mucosas bronquiales. El músculo liso bronquial esescaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 años. El cartílago estápoco desarrollado en el lactante pequeño y el tejido elástico está disminuido antes delos 12 años. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y flácidas. Eldiámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sosténaumente 5 veces desde los 0 - 15 años. Esto determina las características de la víaaérea en el niño. Las vías aéreas sufren modificaciones dinámicas con los movimientosrespiratorios, aumenta el lumen en la inspiración y tiende al colapso en la espiración,puesto que el niño tiene un pulmón más pequeño y menos elástico que el adulto y, convías aéreas estrechas fácilmente colapsables.El tórax del lactante es cilíndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco desarrollode los músculos intercostales y la excursión respiratoria es limitada. Los órganosintratoráxicos ocupan bastante espacio en relación con lo que ocurre en el niño mayor;el diafragma está más elevado a consecuencia de la presencia del hígado en el ladoderecho. La tráquea está situada a la derecha de la línea media en el niño; en ellactante esta posición es más marcada que en el niño mayor. La bifurcación traqueal ocarina es más alta en el lactante: en el R.N. está frente a la tercera vértebra; a los 2 -6años, entre la cuarta y quinta vértebra dorsal.- Pulmones. El derecho está constituido por 3 lóbulos y el izquierdo por 2. Cada lóbuloestá separado de los otros por cisuras.En el pulmón derecho visto de frente, la cisura que separa el lóbulo superior del mediose halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el lóbulo medio del inferior vienedesde arriba y atrás, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige abajo y adentro,hasta la sexta costilla, a la altura de la unión condrocostal. El pulmón izquierdo,prácticamente muestra sólo el lóbulo superior por delante. La cisura que lo divide, tienela misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la cara posterior, ambospulmones quedan divididos en 2 lóbulos, superior e inferior. La cisura, desde la unióncostovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia abajo y afuera, hasta elquinto espacio intercostal. La mayor superficie, por detrás es lóbulo inferior.I.- ANAMNESIS.Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias,bronquitis crónica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a laenfermedad actual hay que preguntar: ¿Es un episodio agudo o una recurrencia de unaenfermedad crónica?En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afeccionescrónicas, asma bronquial, a una malformación congénita (cardiopatías congénitas), oenfermedades presentes desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. También, el\n38antecedente de contagio con otros niños o adultos ayuda en el diagnóstico (coqueluche,TBC).Los síntomas principales a investigar son:1.- Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra toráxicas. Tos espiratoriaparoxística seguida de un estridor inspiratorio en un niño de más de 6 meses o devómitos en un niño de menos de 6 meses, es característica de coqueluche o infecciónrespiratoria inespecífica, incluso meses después de la misma. Se observa tosproductiva difusa en los niños con bronquitis, infección respiratoria alta con goteo postnasal y en fibrosis quística con afectación pulmonar. Tos fuerte no productiva, perruna ocomo gruñido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extraño, crup yocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5 años. Latos espasmódica tambipén es posible reconocerla en la infección chlamydial.Habitualmente la tos de los niños no es productiva y la expectoración es rara. El esputoo expectoración puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y noexpectora.La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; “bitonal”, en las adenopatíasmediastínicas; y “débil”, en los cuadros respiratorios acompañados de dolor.La expectoración puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeocon el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.2.- El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechezpatológica en algún lugar del trayecto del árbol respiratorio, secundario a inflamaciones,compresiones, cuerpos extraños, espasmos, etc... Puede ser inspiratorio como en lasfaringitis, anomalías vasculares, cuerpos extraños laringeos, etc... o espiratorio, comoen el asma, tumores mediastínicos, cuerpos extraños bronquiales.3.- Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia deun acto que normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompañarse decornaje, retracción de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. Ladisnea espiratoria, apreciada por la madre como "quejido", se observa enbronconeumonia, neumonia y pleuritis.4.- Dolor toráxico. Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como obstrucciónbronquial, neumonia, pleuritis, neumotórax espontáneo. Hay que precisar sulocalización, carácter intensidad y duración. Cuando es causado por pleuritis, losmovimientos respiratorios son rápidos y superficiales. Su origen puede, además,proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o herpes zoster. Las neumonías dela base del pulmón suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen, que simulanabdomen agudo por ej.: apendicitis. CUADRO RESUMEN CARDIACO NO CARDIACO (continuación)\n39 -Prolapso de la válvula mitral -Traumatismo -Pericarditis -Fatiga muscular -Insuficiencia de la arteria coronaria -Asma -Enfermedad de Kawasaki -Infecciones cutaneas -Estenosis aórtica -Enferm. Vasculares del colágeno -Arritmias -Neumonias-bronquitis -Hipertensión pulmonar -Pleuritis -Disección aneurisma aórtico -Neomotórax -S. Takayasu -Enfisema subcutáneo -Miocarditis -Desarrollo de una mama adolescente -Embolismo-trombosis -Costilla cervical -Vasculitis -Dislocación de costilla -Drepanocitosis -Emocional5.- Cianosis. Es la coloración azulada de la piel causada por un aumento de la Hbreducida en los capilares. Su correcta apreciación se dificulta por la pigmentación de lapiel y el estado de la circulación periférica. Generalizada significa enfermedadcardiorespiratoria. Puede ser causada por hipoventilación aguda, obstrucción de lasvías aéreas o en cardiopatías congénitas cianóticas, por un shunt de derecha aizquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis, es poco probable que seaun shunt de derecha a izquierda.6.- Hemoptisis. Vómito con contenido de sangre procedente del aparatorespiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraños vías aéreas;poco frecuente en la niñez.7.- Vómica. Es la expulsión de gran cantidad de pus u otro material patológico nohemático, procedente del aparato respiratorio, en forma de vómito (absceso pulmonar,empiema pleural fistulizado, etc.).II.- EXAMEN FISICO.A.- INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies, talescomo la adenoídea y neumónica, que ya conocemos. En el recién nacido y lactante esposible observar una dilatación de las ventanas nasales o narinas, proporcional al gradode dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y niño pequeño esta dilataciónse acompaña de movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales: “aleteo nasal”.1.- Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun faríngeo (adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrás, en opistótonos, para facilitar la respiración. La posición en ortopnea se adopta en las disneas graves y en cuadros asmáticos en especial; la posición en decúbito lateral, siempre es del mismo lado de las afecciones dolorosas (pleuritis).2.- Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o cianosis.\n403.- Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con uñas en vidrio de reloj), propio de las afecciones respiratorias crónicas con reducción intensa de la capacidad respiratoria, como en bronquiectasias, supuraciones crónicas pulmonares. También está presente en fibrosis quística y en cardiopatías cianóticas.B.- INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto mayoratención, cuanto menor es la edad del paciente.1.- Forma: varía normalmente según la edad. En el RN y lactante, como se dijo, estípicamente cilíndrico con las costillas casi horizontales y el ángulo costal abierto: tóraxen inspiración permanente. Cuando el niño empieza a andar, el peso de los órganosabdominales hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y el tórax sehace más aplanado.Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introducción se consigna el siguienteresumen:a.- Alteraciones congénitas: tórax excavado familiar o petum/excavatum (región xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternón.b.- Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, tórax en quilla.c.- Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.d.- Afecciones respiratorias: tórax enfisematoso en el asma bronquial, tórax en tonel; retracción de un hemitórax; abombamiento en derrames extensos o neumotórax a tensión. Hay que poner atención en el ángulo costal, formado por el reborde costal inferior y el extremo inferior del esternón como vértice, que puede tener alguna importancia en algunas infecciones respiratorias: Es por ej.: extremadamente abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotórax se hace muy agudo.2.- Venas superficiales: se pueden observar en niños normales. Si son muy marcadas, sugieren una compresión mediastínica por tumoraciones o adenopatías.3.- Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato respiratorio, se incluyen en la inspección del tórax: - Tumefacción mamaria del RN de causa hormonal. - Ginecomastía de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por medicamentos (Sulpiride).\n41 CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO4.- Movimientos respiratorios:a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto varía en lainfancia, presentando un descenso rápido desde el nacimiento hasta los 2 años y luego,una disminución gradual en el resto de la niñez.\n42 Edad Frecuencia/min. RN Prematuro 58 RN Término 44-46 6 meses 40 1 año 35 3 años 24 8 años 20 10 años 19Si la frecuencia está aumentada para su edad, se habla de polipnea y en casocontrario, de bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene elvalor de un simple y útil test de función pulmonar, pues aumenta en casos de patologíapleuro pulmonar, como neumonia y derrame pleural. También hay incremento de FRen casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa, acidosis metabólica. Ladisminución de la FR se observa en alcalosis metabólica y en la hipertensiónendocraneana.b. - Amplitud. El observador debe decir si el niño está respirando a unaamplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muysuperficialmente (hipopnea). Respiración profunda aislada se denomina batipnea, peroen recién nacidos respiración profunda, aislada y con esfuerzo se denomina gasping.Clínicamente la estimación del volumen minuto, volumen de aire espirado en cadaminuto, es percibido como anormal sólo en casos extremos. También hay que valorarsi los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no.c.- Disnea. Alteración objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente enforma de taquipnea, respiración frecuente y superficial o polipnea, respiración frecuentey profunda. Ambas acompañadas o no de alteración del ritmo. Se debe apreciar lafacilidad con que el niño respira. La definición de disnea del adulto no se ajusta bien ala del niño, pues él no puede apreciar cuando la respiración inconsciente se haceconsciente. La eupnea o respiración sin esfuerzo indica que no hay obstrucción de lavías aéreas. Si hay dificultad para respirar, disnea, significa que los músculosrespiratorios están realizando un trabajo mayor, para asegurar la ventilación alveolarnormal. El máximo aumento de este trabajo es causado por obstrucción de las víasaéreas. Como es difícil en los lactantes percibir si tienen conciencia de la dificultadpara respirar, se puede ayudar para su diagnóstico con otros signos. Así, se busca laortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los niños con edema pulmonar agudo o asma,permanecen sentados con las manos por detrás en posición de trípode: ortopnea. Elaleteo nasal es propio del recién nacido y lactante y ha sido descrito en la inspeccióngeneral de este capítulo.d.- Retracción intercostal. El tiraje es la depresión en la inspiración de las partesblandas del tórax en relación a los cartílagos y huesos. En el lactante, es normal queexista una leve retracción de los espacios intercostales inferiores; pero, al haber unasevera obstrucción de las vías aéreas, ésta se hace extrema, y se acompaña deretracción de los huecos supra e infraclaviculares, supraesternal, intercostal ysubcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones respiratorias altas, predomina laretracción supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia\nMaria Constanza Bl Enfermera Examen físico pediátrico


Eso hará que nuestra dirección IP Por ejemplo, cambiar la dirección IP del móvil con una aplicación.\n¿Cómo cambio un servidor VPN? Proteja su tráfico de internet con una sencilla configuración de VPN. Puede encriptar su tráfico online, proteger su dirección IP y proporcionar acceso seguro a Además, conectarse a través de una VPN ralentizará su conexión a Internet Ocultar su ubicación NordVPN: la mejor forma de cambiar su dirección IP. Puesto que el precio de los videojuegos de Steam puede variar según el país, también podrías usar una VPN para cambiar tu ubicación y conseguir juegos Mar 11, 2021 Believe me, I've been there. But then I discovered I could use a VPN to change my location and access shows and movies from other countries' Le gustaría aparentar estar en una ubicación diferente mientras navega? Es fácil cambiar su dirección IP con una VPN. Acceda a una internet sin restricciones. Mucha gente cambia su dirección IP para evitar que violen su privacidad. Para cambiar su IP, solo siga estos 5 pasos: Regístrese con un servicio de VPN de ExpressVPN es un proveedor de VPN muy competente con ubicaciones de servidores en todo el mundo. La compañía cuenta actualmente con 148 servidores SecureLine VPN le permite ocultar su ubicación escondiendo su dirección IP real haciendo clic en Cambiar ubicación y seleccionando una ubicación distinta. 7 Ene 2021 Las VPN nos permiten conectarnos a servidores de otros países y acceder a Netflix desde dichos servidores.\nDe entre estos 2 finalmente me quedé con CyberGhost por los siguientes motivos: tiene más direcciones IPs y más ubicaciones en el mundo (lo que significa que tenemos más oportunidades de encontrar vuelos baratos) y el precio es un poco más económico . NordVPN es, sin duda, uno de los VPN más populares en el mercado por ofrecer un alto grado de encriptación de datos y su estricta política de protección de datos.. Es uno de los más utilizados por los clientes de redes privadas virtuales debido a las características que ofrece a los usuarios.. En este artículo se dará información detallada sobre NordVPN, cuáles son sus beneficios de NordVPN es considerado uno de los mejores proveedores de VPN en la web. Fundada en 2008, cuenta con 5100 servidores ubicados en 94 países. La calidad de conexión es excelente, de hecho permite realizar cualquier acción online a una velocidad muy alta. La compañía ha trabajado duro a lo largo de los años para poder ganar la posición actual de mejor proveedor de VPN en el mercado.\n✔ Protéjase de las ciberamenazas La función CyberSec de NordVPN bloquea sitios web ✔ Oculte su dirección IP Conéctese a la VPN y cambie su ubicación en un abrir y cerrar NordVPN, one of the best VPN service provider, offers you secure and private access to the Internet at a discounted price. The company provides a fast and secure connection to protect yourself from snoopers.\nPaso 1: : En la App Store, busque NordVPN: VPN Fast & Secure. Descarga esta aplicación en tu dispositivo iOS. Puede cambiar la ubicación de su IP a Reino Unido o a cualquier otro país donde NordVPN tenga servidores. Haga clic en el marcador de Reino Unido en el mapa y se conectará automáticamente al servidor más rápido que esté disponible. Para lograrlo, debes cambiar la ubicación asociada al Play Store de Google y asignarle la localización del nuevo país. Te contamos paso a paso cómo conseguirlo, sirviéndote durante todo el proceso de las prestaciones de una VPN .\n¿Qué desea hacer? limpia en la Red.Elija una ubicación virtual permanente en Francia, Países Bajos , Estados Unidos, Reino Unido o Alemania. ¿Cómo cambio un servidor VPN? Proteja su tráfico de internet con una sencilla configuración de VPN. Puede encriptar su tráfico online, proteger su dirección IP y proporcionar acceso seguro a Además, conectarse a través de una VPN ralentizará su conexión a Internet Ocultar su ubicación NordVPN: la mejor forma de cambiar su dirección IP. Puesto que el precio de los videojuegos de Steam puede variar según el país, también podrías usar una VPN para cambiar tu ubicación y conseguir juegos Mar 11, 2021 Believe me, I've been there.


Turismo En Cuenca: Visita El Puente Roto En Cuenca- Ecuador\nVisita El Puente Roto En Cuenca- Ecuador\nAl pie del puente Roto, a la orilla del Tomebamba,Rio que en la antiguedad fue llamado Julian Matadero, Ya que en ciertas epocas del año cuando crecia su caudal, llevandose asi todo lo que habia a su paso por lo cual hubieron muchas muertes de aqui su nombre "Julian Matadero". Puente hecho de la piedra y hasta de sillares de mármol, todo con mortero de cal y arena. Desde arriba luce a plenitud el que fue antiguamente el puente de Todos Santos, maravillosa y gran obra de construcción, con sus bases de piedra y balaustrada de ladrillo que, en arcos sucesivos llegaba a la otra orilla.\nEl Puente Roto, ubicado en la bajada de Todos Los Santos y Paseo Tres de Noviembre, desde 1850 constituye un hito urbano de Cuenca y un testimonio histórico de la fuerza destructiva del río Tomebamba.\nFue construido entre 1840 y 1850 por Juan de la Cruz Pigara y enlazaba la ciudad histórica con El Ejido, hoy parte baja de la urbe.\nEn 1950 se produjo una gran creciente del Tomebamba que destruyó al puente dejándolo con la imagen actual, como si estuviera inconcluso.\nEn la antigüedad, el Puente Roto fue usado para reuniones y actos populares con motivo de las festividades de aniversario de Independencia de Cuenca cada 3 de Noviembre. Igualmente se aprovechaba como mirador o tribuna para apreciar las serenatas y encuentros juveniles de ese entonces.\nHoy es el espacio de arte y centro de expendio de artesanías junto a conciertos de rock y música latinoamericana en las fiestas de noviembre.\nEsta imagen permite a los cuencanos, y a quienes visitan la ciudad tener un mirador con atractivos panoramas hacia la parte baja de la ciudad y del río.\nTanto el puente con sus arcadas y su plazoleta inferior se utilizan para exposiciones pictóricas, actos culturales y folclóricos.\nLa estructura de ladrillo contrasta con la modernidad de las edificaciones actuales. Al fondo se aprecian las Cámaras de la Producción, de Comercio y el estadio Alejandro Serrano Aguilar.\nEl puente se ha convertido en un lugar de encuentro, principalmente por la juventud que se reúne para conversar al calor de un canezalo.\nSe trata de los vestigios de un puente que quedaron luego de una fuerte creciente y que por falta de dinero se imposibilitó en 1850 reparar la estructura.\nDesde 1859, los cuencanos comenzaron a conocer al lugar como el Puente Roto, según los relatos de los historiadores y cronistas de Cuenca.\nHasta 1960 fue el sitio de paseos familiares y hoy es el punto de concentración de grupos pequeños, principalmente los fines de semana. Sobre la estructura superior, las parejas de enamorados planifican su futuro entre beso y beso, entre abrazos y caricias.\nPublicado por Fercha en 13:31\nAndree Macas 30 de octubre de 2012, 19:01\nque bien... algun dia lo visitare...!!


BAILAFACIL/REPORTAJE CLASE BAILE FAUX\nEl pasado jueves realizamos varias fotografías durante una de las clases que imparte faux en el Centro Municipal de El Coto. Vamos a aprovecharlas para explicar un poco en qué consiste y cómo se organiza una clase de bailes de salón, siempre teniendo en cuenta que existen diferencias entre los distintos niveles en los grupos de iniciación, por ejemplo, hay más explicaciones teóricas y que cada grupo tiene sus propias caracteristicas...\nNormalmente la clase empieza con algún baile movido, ya sea en una única fila como muestran las fotos o divididos en dos grupos, chicos y chicas. Esto sirve de calentamiento y para 'romper el hielo', además de recordar los principales pasos. Gracias al micro, el profe puede remarcar cuestiones técnicas sin necesidad de detener la música.\nLa división estándar del tiempo en una clase de bailes de salón es: 80% música (de la cual, el 50% más o menos se baila en pareja y el 30 restante individualmente, ya sea en una fila o dos grupos) y 10% explicaciones teóricas. Sí, sí, ya lo sabemos: 80 + 10 = 90... falta otro 10%. ¡Se pierde mucho tiempo en cambiar de pareja, mover a la gente de un lado para otro o imponer silencio después de un chiste (malo) del profe!\nPor lo demás, la cosa consiste en bailar la mayor parte del tiempo. De común, tras repasar los principales movimientos en solitario, se hacen parejas y, primero con el profe marcando el ritmo y después cada uno por su cuenta, todo el mundo intenta hacer los pasos ensayados.\nLas clases BAILAFACIL son un sólo día a la semana, y duran 1 hora y 45 minutos. En ese tiempo se realizan de 5 a 7 bailes diferentes, se repasa lo visto la semana anterior y se intenta ver siempre algún paso nuevo. En los cursos de iniciación se trabaja con unos 9 bailes; en los avanzados, con 15 o más, atendiendo siempre a la demanda de los alumnos. La tecnología ver imagen de faux el hombre biónico ha permitido agilizar mucho el ritmo de las clases estos últimos años reduciendo al mínimo las pausas para organizar el grupo o la manipulación del equipo de música. ¡Diox bendiga el sagrado MP3!\nAquí podéis ver un vídeo de muestra grabado algún tiempo después en otra clase distinta:


Honda Riding Assist-e: una moto eléctrica que no se cae -- Motos -- Autobild.es\nHonda sigue dando pasos importantes en su particular revolución tecnológica aplicada al mundo de las dos ruedas. El último caso, el Honda Riding Assist-e, una moto eléctrica que se mantiene completamente en pie y nunca se cae.\nHonda: todas las motos y sus precios actualizados para España\nOs traemos el Honda Riding Assist-e, la moto eléctrica que no se cae. Algunos recordaréis que hace unos meses os hablamos del proyecto que tenía Honda entre manos acerca de esta montura que se mantiene completamente en equilibrio sin la necesidad de que el conductor tenga que controlarla. Pues bien, de cara al Salón de Tokio (25 de octubre), la casa del ala dorada va a llevar un prototipo que incluye esta tecnología.\nUna verdadera revolución en la industria del mundo de las dos ruedas de la que ahora conocemos un detalle más y no menos importante. Se tratará de una moto completamente eléctrica y que empleará buena parte de la mecánica que se utiliza para la Honda NC750. Aún así, ambas motos no se parecerán absolutamente nada entre sí.\nVÍDEO: Así funciona el Honda Riding Assist\nEl secreto de su estabilidad infinita se encuentra en un sistema creado por Honda y que se vale de los movimientos de los seres humanos encima de la moto para mantener siempre el equilibrio, incluso cuando el conductor quita sus manos del manillar. Por otro lado, habrá una novedad respecto al prototipo que conocimos en enero, y es que la moto podrá seguir a su conductor mientras éste va andando.\n¿Cómo? Pues eso se debe a los sensores que incorpora en su frontal. Dejando de un lado el aspecto estético, este sistema permite seguir la estela del conductor en todo momento. Queda claro que en Honda no se andan con tonterías y que van muy en serio con este revolucionario sistema. Sabremos más dentro de un par de semanas en el Tokyo Motor Show, donde Honda anunciará también más novedades relativas al mundo de las dos ruedas.


El paradigma del corazón Online PDF\nEs una evidencia que los seres humanos, una vez tenemos satisfechas nuestras necesidades básicas, queremos realizar aquello que nos apasiona, no hacer lo que nos disgusta, y rodearnos de las personas que nos hacen sentir bien, amando y siendo amados. No obstante, es evidente que algo no funciona cuando la felicidad se nos escapa con tanta facilidad y acaba siendo algo tan sumamente volátil.La buena noticia es que está en nuestras manos tomar las riendas de nuestra vida. Para ello es necesaria una propuesta firme y de pleno convencimiento\nEl paradigma del corazón es un gran libro escrito por el autor Silvia Gelices. En nuestro sitio web de VWW.REUBENBOOKS.CO.UK puede encontrar el libro de El paradigma del corazón en formato PDF. Más de 10,000 libros, únete a nosotros !!! Por tercer año consecutivo, El Paradigma del Corazón se va a la Feria Internacional del Libro de Guadalajara en México. Del 25 de noviembre al 3 de diciembre, podéis encontrarnos en el stand AA1 de Ediciones Obelisco. Gracias porque vosotros, seguidores fieles, lo hacéis posible. Gracias a Ediciones Obelisco por confiar en nuestro libro.\n📙 Guia laboral. Nóminas,contratos y seguridad social\n📙 Por otra comunicación: Los media, globalización cultural y poder\n📙 Fem una festa!\n📙 La boca se nos llenó de risas\n📙 Relativismo moral\n📕 Compendio de lógica, argumentación y retórica\n📕 Akame ga kill! 04\n📕 Historia de la españa islámica\n📕 Mandalas de luz\n📕 Los mayores y el amor\n📙 New task referencing & avoiding plagiarism\n📙 Wittgenstein la superación del escepticismo\n📙 METODOLOGÍA DEL ENTRENAMIENTO DE LOS GIMNASTAS\n📙 Auxiliar de Enfermería. Instituto Foral de Bienestar Social. Diputación de Álava. Simulacros de exam\n📘 Modern romance\n📘 La noche lusíada: Antología poética, 1898-1953\n📘 Los pitufos 31. Los pitufos del orden\n📘 APICIUS 31\nMéxico- El éxito innegable que obtuvo la telenovela mexicana "Corazón Salvaje" (1993) ha generado en numerosas ocasiones que se revivan los recuerdos.\n1 Oct 2019 ... El corazon y sus neuronas es un post que nos habla de un nuevo paradigma abierto a partir de la consciencia de que el corazón toma sus ... A grado tal que la relevancia del corazón como el órgano más importante del cuerpo está siendo reivindicado incluso por sobre el cerebro humano. El corazón: ...\nFragmento del capítulo "Más allá del cuerpo, conexión de almas", del libro EL PARADIGMA DEL CORAZÓN, de Silvia Gelices y Xavier Caparrós ( Ediciones Obelisco). Puedes comprar el libro en tu librería habitual, en cualquier tienda on line, en Amazón clicando al siguiente enlace, o si nos lo pides te lo enviamos firmado a tu domicilio.\nDentro de los nuevos paradigmas de la comunicación, los medios ahora ... A lo anterior se agregaba un periodismo rosa (o del corazón) que indagaba en la ...\nEl paradigma del corazón es una invitación para que te abras a nuevas perspectivas y dimensiones más allá de lo que has aprendido y experimentado hasta ahora, donde escogerse significa poner la mente al servicio del corazón para vivir en armonía, sanar y mejorar todas tus relaciones y vivir en paz, amor, ternura, alegría y sentido del humor. El paradigma del corazón es una invitación para que te abras a nuevas perspectivas y dimensiones más allá de lo que has aprendido y experimentado hasta ahora, donde escogerse significa poner la mente al servicio del corazón para vivir en armonía, sanar y mejorar todas tus relaciones y vivir en paz, amor, ternura, alegría y sentido del humor.