OMS-Prevencion y Control ETS | Infección transmitida sexualmente | Virus\nSalvaSalva OMS-Prevencion y Control ETS per dopo\nMetodología Test de VIH\n(Qué es el SIDA_(SARA CERRATO_) [Modo de compatibilidad])\nTesis Layne y Otro\nCLASE 6 Y 7 EO\nESTRATEGIA MUNDIAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL\nEstrategia mundial de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual : 2006 2015 : romper la cadena de transmisión.\n1.Enfermedades sexualmente transmisibles prevención y control. 2.Enfermedades sexualmente transmisibles transmisión. 3.Infeccio- nes por VIH prevención y control. 4.Infecciones por VIH transmisión.5.Conducta sexual. 6. Prestación de atención de salud utilización. 5.Defensa del consumidor educación. I.Organización Mundial de la Salud.\nISBN 978 92 4 356347 3\n(Clasiﬁcación NLM: WC 142)\nSe reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Orga- nización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico:\nbookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS\ndistribución sin ﬁnes comerciales permissions@who.int).\nya sea para la venta o para la\ndeben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico:\nLa Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para veriﬁcar la información que ﬁgura en la presente pub- licación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.\nFotografías Dynamic Graphics Inc: página 14 a la derecha Photoshare: portada izquierda, páginas 4, 12, 18 a la derecha, 35, 36, 38, 46, 54 a la izquierda y página 66 OMS: portada derecha, página i, páginas 2, 6, 7, 9, 14 a la izquierda, 15, 22, 27, 30, 34, 44, y página 54 a la derecha\n1. Infecciones de transmisión sexual: un problema de salud pública\n1.1 La carga mundial\n1.2 ¿Por qué invertir ahora en la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual?\n1.3 Oportunidades para acelerar la respuesta\n2. Finalidad y alcance de la estrategia\n2.3 Principios rectores\n2.4 Elementos básicos de la respuesta\n3. La estrategia técnica: aprovechar los logros en materia de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual\n3.1 Dinámica de transmisión\n3.2 Intervenciones de prevención y control\n3.3 Mejora de la información para la formulación de políticas y programas\n3.4 Relaciones con otros programas y asociados\n3.5 Fortalecimiento de la capacidad de los sistemas de salud para prestar servicios eﬁcaces\n3.6 Componentes prioritarios para una acción inmediata\n4. Estrategia de promoción: movilización de liderazgo político y social y de recursos ﬁnancieros\n4.2 Trabajar con los medios de información\n4.3 Entablar alianzas eﬁcaces\n4.4 Movilización de recursos ﬁnancieros\nAnexo 1. Resolución WHA59.19: Prevención y control de las infecciones de transmisión sexual: estrategia mundial\nLa Estrategia mundial de prevención y control de las infec-\nciones de transmisión sexual 2006–2015 se elaboró medi-\nante un proceso de consultas inclusivo y amplio llevado a\ncabo en la Secretaría de la OMS y con Estados Miembros de\nla OMS y otros asociados externos. El proceso fue dirigido\npor el equipo de Control de las infecciones de transmisión\nsexual y del aparato reproductor del Departamento de Salud\nReproductiva e Investigaciones Conexas (RHR), que forma\nparte del grupo orgánico Salud de la Familia y la Comuni-\ndad (FCH), en la sede de la OMS en Ginebra. Trazada entre\nseptiembre de 2002 y marzo de 2006, la estrategia mun-\ndial incorpora elementos de las estrategias de prevención y\ncontrol de las infecciones de transmisión sexual (ITS) desar-\nrolladas por las oﬁcinas regionales de la OMS, así como de\nreuniones consultivas celebradas con expertos de todas\nlas regiones de la OMS. También incluye recomendaciones\nde miembros del Cuadro Consultivo sobre las Diferencias\npor razón de Sexo de la OMS y el Cuadro de Expertos en\nInfecciones de Transmisión Sexual incluidas las causadas\npor el Virus de la Inmunodeﬁciencia Humana. La estrate-\ngia complementa la estrategia mundial del sector sanitario\npara el VIH/SIDA y la Estrategia OMS de salud reproductiva\npara acelerar el avance hacia el logro de los objetivos y\nmetas internacionales de desarrollo.\nEn la sede de la OMS se pidieron aportaciones a los\nsiguientes equipos de diversos grupos orgánicos:\nGrupo orgánico Salud de la Familia y la Comunidad (FCH)\n• Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones\n– Control de las infecciones de transmisión sexual y del\naparato reproductor (STI)\n– Cooperación técnica con los países para la salud\nsexual y reproductiva (TCC)\n• Departamento de VHI/SIDA (HIV)\n– Vigilancia, Investigación y Evaluación (Vigilancia de\n– Apoyo técnico a los países\n• Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Ado-\n– Salud y Desarrollo del Adolescente\nGrupo orgánico Enfermedades Transmisibles (CDS)\n• Programa Especial UNICEF/PNUD/Banco Mundial/OMS de\nInvestigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropi-\n– Iniciativa para el Diagnóstico de las ETS (SDI)\n– Programa de Vigilancia de la Resistencia Gonocócica\na los Antimicrobianos (GASP)\nGrupo orgánico Tecnología de la Salud y Producto\n– Política, Acceso y Uso Racional (PAR)\n– Iniciativa OMS para la Investigación de Vacunas (IVR)\nEl Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones\nConexas (RHR) da las gracias a todas aquellas personas que\nhan ayudado a elaborar esta estrategia y que han facilitado\ninformación y datos o examinado críticamente las versiones\npreliminares. Estamos agradecidos en particular a los cole-\ngas de las oﬁcinas regionales de la OMS que hicieron posible\nla celebración de reuniones consultivas regionales a las que\nacudieron destacados representantes de los países, así como\nla participación de organismos asociados nacionales, region-\nales e internacionales.\nQueremos expresar también nuestro especial agradecimiento\nal Profesor David Mabey, del Departamento de Enfermedades\nInfecciosas y Tropicales de la Escuela de Higiene y Medicina\nTropical de Londres, por la ayuda prestada para elaborar\nel primer borrador de este documento y para concretar los\nelementos clave de una nueva estrategia mundial en materia\nde ITS. RHR desea dar también las gracias a la Dra. Doris\nMugrditchian por materializar esos elementos, pues dirigió\nlas consultas preliminares internas y externas requeridas\ny elaboró el borrador utilizado en las reuniones consultivas\nregionales. También fue muy apreciada la ayuda prestada por\nla Sra. Taina Nakari para compilar la información emanada\nde las reuniones consultivas. Por último, RHR da las gra-\ncias al Dr. John Richens, del Centro de Investigación de la\nSalud Sexual y el VIH, de la Royal Free and University College\nMedical School de Londres, Reino Unido, por su trabajo como\nredactor técnico del borrador ﬁnal.\nTodos los días, casi un millón de personas contraen una\ninfección de transmisión sexual (ITS), como la causada por el virus de la inmunodeﬁciencia humana (VIH). Esas infec- ciones dan lugar a síntomas agudos, infecciones crónicas y graves consecuencias al cabo de cierto tiempo, como infer- tilidad, embarazo ectópico, cáncer cervicouterino y defun- ciones prematuras de lactantes y adultos. La presencia de otras ITS como síﬁlis, chancroide o infección genital por virus del herpes simple aumenta enormemente el riesgo de contraer o transmitir el VIH. Nuevas investigaciones parecen indicar que se da una interacción muy importante entre la infección muy temprana por VIH y otras ITS. Esa interacción podría explicar un 40% o más de los casos de transmisión del VIH. A pesar de la evidencia acumulada, los esfuerzos para controlar la propagación de las ITS han per- dido impulso en los últimos cinco años pues los esfuerzos se han reorientado hacia las terapias contra el VIH.\nLa prevención y el control de las ITS deben ser un com- ponente esencial de unos servicios de salud sexual y reproductiva integrales si se desea contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y responder al lla- mamiento en favor de una mejor salud sexual y reproduc- tiva conforme a lo deﬁnido en el programa de acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de las Naciones Unidas (El Cairo, 1994).\nLa Estrategia mundial de prevención y control de las infec- ciones de transmisión sexual 2006–2015 abarca dos com- ponentes: técnico y sensibilizador. El primero se ocupa de los métodos de promoción de un comportamiento sex- ual sano, la protección mediante métodos de barrera, la atención eﬁcaz y accesible para las ITS, y la mejora de la vigilancia y la evaluación de los programas de control de las ITS. Se describen los pasos que deben tomarse con miras a desarrollar la capacidad de los sistemas de salud para implementar los programas. Se hace hincapié en un enfoque de salud pública basado en pruebas cientíﬁcas sólidas y en la costoeﬁcacia.\nLa estrategia aboga resueltamente por expandir de forma más generalizada la prestación de atención de calidad con- tra las ITS en el ámbito de la atención primaria, los servicios de salud sexual y reproductiva y los servicios que propor- cionan tratamiento contra el VIH. Se resaltan las oportuni- dades para aumentar la cobertura colaborando con otros sectores del gobierno, así como con organizaciones comu- nitarias y proveedores privados.\nLas ITS afectan sobre todo a poblaciones marginadas que tienen problemas especiales para acceder a los servicios de atención de salud. Garantizar el nivel de apoyo necesario para alcanzar a esos grupos con intervenciones eﬁcaces constituye un arduo reto, pero los beneﬁcios para la salud pública son sustanciales.\nEl componente de sensibilización ofrece asesoramiento a los gestores de programas acerca de las estrategias de movilización del compromiso político de alto nivel que debe sentar las bases para articular una respuesta acelerada.\nA nivel mundial, la vía predominante de transmisión del VIH\nes la sexual, y por eso se habla de infección de transmisión sexual, pero hay otras formas de transmisión del virus. A\nlargo de los años, numerosos estudios epidemiológicos\nbiológicos han aportado datos probatorios de que hay\notras ITS que actúan como cofactores de la adquisición o transmisión del VIH, lo que ha hecho que se extendiera la idea de que «las ITS facilitan la transmisión del VIH». Esta aﬁrmación puede llevar a pensar que la infección por VIH no\nes en sí misma una ITS.\nEn el presente documento, siempre que se use esa frase habitual, esto es, que «las ITS facilitan la transmisión del VIH», deberá entenderse que se hace referencia a las ITS distintas del VIH. Cuando se requiere una mayor claridad se habla de «otras ITS» o de «ITS distintas de la infección por VIH». En general, las estrategias e intervenciones que pre- vienen la transmisión sexual del VIH son igualmente válidas para las otras ITS.\nCada año se registran en todo el mundo más de 340 millones de casos nuevos de infecciones bacterianas y protozoarias de transmisión sexual.\nEntre las mujeres, las infecciones gonocócicas y clamidianas no tratadas pueden dar lugar a enfermedad pélvica inﬂamatoria hasta en un 40% de los casos. Uno de cada cuatro de esos casos provoca infertilidad.\nEn el embarazo, la síﬁlis temprana no tratada puede provocar una tasa de mortinatalidad del 25% y un 14% de las muertes neona- tales, lo que signiﬁca aproximadamente un 40% de la mortalidad perinatal global. La prevalencia de síﬁlis entre las embarazadas en África, por ejemplo, oscila entre el 4% y el 15%.\nEl desarrollo de nuevas vacunas contra la infección por el papiloma- virus humano podría evitar la muerte prematura de aproximadamente 240 000 mujeres por cáncer cervicouterino cada año en los entornos con pocos recursos.\nA nivel mundial, hasta 4000 recién nacidos quedan ciegos cada año como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones gonocócicas y clamidianas maternas no tratadas.\nINFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA\nEstrategia mundial de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual 2006–2015\nHay más de 30 agentes patógenos bacterianos, víricos y parasitarios que pueden transmitirse por vía sexual (1). Aunque las infecciones de transmisión sexual se transmiten principalmente durante las relaciones sexuales, también pueden pasar de la madre al hijo durante el embarazo o el parto, o a través de productos sanguíneos o transferencia de tejidos, así como ocasionalmente por otras vías no sexu- ales. Estas infecciones, entre las que ﬁgura la infección por el virus de la inmunodeﬁciencia humana (VIH) que lleva al síndrome de inmunodeﬁciencia adquirida (SIDA), están reconocidas como grave problema de salud pública desde hace muchos años. En el cuadro 1 se muestran algunos de los organismos patógenos que más comúnmente se trans- miten por vía sexual y las enfermedades que causan.\nSe calcula que todos los años se producen más de 340 millones de casos nuevos curables, como la infección por Treponema pallidum (síﬁlis), e infecciones por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vagi- nalis, entre hombres y mujeres de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años; la mayor proporción se observa en Asia meridional y sudoriental, seguida por el África sub- sahariana y por América Latina y el Caribe (2). También se producen todos los años millones de infecciones de trans- misión sexual atribuibles principalmente a VIH, herpesvirus humanos, papilomavirus humanos y virus de la hepatitis B. A escala mundial, todas estas infecciones suponen una inmensa carga sanitaria y económica, especialmente para los países en desarrollo, en los que representan el 17% de las pérdidas económicas provocadas por la falta de salud (3).\n• La infección por el virus del herpes simple de tipo 2 es la principal causa de úlceras genitales en los países en desarrollo. Los datos procedentes del África sub- sahariana muestran que el 30%–80% de las mujeres y el 10%–50% de los varones están infectados. Entre las mujeres de América central y América del Sur, la prevalencia de este virus varía entre el 20% y el 40%. En los países asiáticos en desarrollo, la prevalencia en la población general se encuentra entre el 10% y el\n30%. En los Estados Unidos de América, la prevalencia de la infección viral entre personas de 14 a 49 años es del 19% (4), y en todo el mundo, las tasas de seroposi- tividad son uniformemente mayores entre las mujeres que entre los hombres y aumentan con la edad (5). La infección por el virus del herpes simple de tipo 2 des- empeña un papel importante en la transmisión del VIH. Un estudio realizado en Mwanza (República Unida de Tanzanía) mostró que el 74% de las infecciones por VIH entre varones y el 22% entre mujeres podían atribuirse a la presencia del virus del herpes simple de tipo 2 (6).\n• El papilomavirus humano es otro importante agente patógeno causante de infecciones de transmisión sex- ual de origen vírico. Provoca anualmente unos 500 000 casos de cáncer cervicouterino y 240 000 defunciones, principalmente en países de escasos recursos (7, 8, 9).\n• El virus de la hepatitis B, que puede transmitirse por vía sexual y por el uso compartido de jeringuillas, por transfusión sanguínea y de la madre al hijo, produce una cifra estimada de 350 millones de casos de hepa- titis crónica y al menos un millón de defunciones al año por cirrosis hepática y cáncer de hígado (10). Existe una vacuna para prevenir la infección por virus de la hepatitis B y reducir así la incidencia de cáncer de hígado (11, 12).\nSi se mantienen las tendencias sociales, demográﬁcas y migratorias, la población expuesta a infecciones de trans- misión sexual seguirá aumentando espectacularmente. La carga de morbilidad es particularmente pesada en el mundo en desarrollo, pero también en los países industri- alizados cabe prever un aumento de la carga de morbilidad debido a la prevalencia de infecciones víricas incurables, a las tendencias en el comportamiento sexual y al incremento de los viajes. Los costos socioeconómicos de estas infec- ciones y de sus complicaciones son considerables, puesto que ﬁguran entre las 10 razones principales de las visitas a centros de atención de salud en la mayoría de los países en desarrollo y consumen importantes recursos tanto de los presupuestos sanitarios nacionales como de los ingresos familiares. La atención de las secuelas supone una parte\nimportante de los costos de atención terciaria, en servi-\ncios de detección y tratamiento del cáncer cervicouterino, gestión de las hepatopatías, investigación de la infertili- dad, atención de la morbilidad perinatal, ceguera infantil, enfermedades pulmonares en niños y dolor pélvico crónico en mujeres. Los costos sociales incluyen conﬂictos entre\nparejas sexuales y violencia doméstica. Los costos aumen- tan aún más cuando se toma en consideración el efecto de otras infecciones de transmisión sexual como cofactores de la transmisión del VIH. 1\n1 A nivel mundial, la modalidad predominante de transmisión del VIH es por vía sexual, razón por la cual se trata de una infección de transmisión sexual, aunque haya otras modalidades de transmisión posible del virus. Con el transcurso de los años, numerosos estudios epidemiológicos y biológicos han aportado datos probatorios de que si una persona presenta otras infecciones de trans- misión sexual, éstas actúan como cofactores para la adquisición o la transmisión del VIH; de ahí que se sostenga comúnmente que «las infecciones de transmisión sexual facilitan la transmisión del VIH». Esto puede inducir a creer que la infección por VIH no es por sí misma una infección de transmisión sexual. Cuando en el presente documento se diga que «las infecciones de transmisión sexual facilitan la transmisión del VIH», el lector debe entender que nos referimos a infecciones distintas de la infección por VIH. Cuando se ha considerado necesario aportar mayor claridad, se han utilizado las expresiones «otras infecciones de transmisión sexual» o «ITS diferentes de la infección por VIH». En general, las estrategias e intervenciones encaminadas a prevenir la transmis- ión del VIH son igualmente eﬁcaces para prevenir las demás infecciones de transmisión sexual.\n1.2.1 Para reducir la morbilidad y la mortalidad\nLas infecciones por agentes patógenos de transmisión sexual distintos del VIH imponen a los países, tanto a los de recursos limitados como a los desarrollados, una carga enorme de morbilidad y mortalidad, ya sea de forma directa, por la repercusión que tienen en la calidad de vida, la salud reproductiva y la salud del niño, o indirecta, por su función facilitadora de la transmisión sexual del VIH y su impacto en las economías nacionales e individuales.\nEl espectro de consecuencias sanitarias abarca desde enfermedades agudas leves hasta lesiones desﬁgurantes dolorosas y trastornos psicológicos. Por ejemplo, la infec- ción por N. gonorrhoeae causa en los hombres micción dolorosa y en las mujeres dolores agudos o crónicos en la parte baja del abdomen. La infección por T. pallidum no tratada es indolora en las primeras fases, pero puede provocar enfermedades neurológicas, cardiovasculares y óseas en etapas posteriores de la vida y muerte fetal en embarazadas con infección aguda. El chancroide causa úlceras dolorosas con efectos discapacitantes que pueden entrañar una importante destrucción del tejido si el trata- miento no se inicia en el plazo de unos pocos días, sobre todo cuando el sujeto es una persona inmunodeprimida. La infección por herpes genital provoca considerable suf- rimiento psicosexual, debido a su naturaleza dolorosa y recurrente, particularmente en los jóvenes.\nLas infecciones de transmisión sexual imponen además a las personas y a las naciones en su conjunto una pesada carga económica y una considerable pérdida de productivi- dad. Los costos - médicos o de otra índole - asociados a ellas pueden ser directos, imputables al pago de servicios y de material, o indirectos, achacables al tiempo que una persona enferma pasa sin poder desempeñar una activi- dad productiva (desplazándose a otro lugar para recibir tratamiento, esperando atención en el centro de salud o sometiéndose a diversos procedimientos como la recogida\nde especímenes). La magnitud de la carga mundial de infecciones causadas por agentes patógenos de transmis- ión sexual distintos del VIH es tal que dichas infecciones deberían considerarse por sí mismas un problema de salud pública y ser sometidas al control pertinente.\n1.2.2 Para prevenir la infección por VIH\nLa prevención y el tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual reducen el riesgo de transmisión del VIH por vía sexual, sobre todo entre los grupos poblaciona- les más propensos a tener un elevado número de parejas sexuales, como los trabajadores del sexo y sus clientes. La presencia de una enfermedad de transmisión sexual inﬂamatoria o ulcerativa no tratada aumenta el riesgo de transmisión del VIH durante un contacto sexual sin protec- ción entre una persona infectada y otra que no lo está. El efecto de cofactor de otras infecciones de ese tipo en la transmisión del VIH parece ser mayor en el caso de las enfermedades ulcerativas; según datos recientes, el her- pes genital puede ser responsable de desencadenar una elevada proporción de nuevas infecciones por VIH (13, 14), y el tratamiento supresor de la infección por el virus del herpes simple de tipo 2 reduce la liberación de VIH en la mujer. Se ha estimado que las úlceras genitales o los ante- cedentes de ese tipo de enfermedades aumentan de 50 a 300 veces el riesgo de transmisión del VIH en cada relación sexual sin protección (15).\nLos servicios que atienden los casos de infección de trans- misión sexual son uno de los puntos de entrada crucia- les para prevenir la infección por VIH. Los pacientes que acuden a los centros sanitarios para recibir tratamiento contra este tipo de infecciones son una población desti- nataria clave para la labor de asesoramiento en materia de prevención y las pruebas voluntarias y conﬁdenciales de detección de VIH, y pueden necesitar atención en rel- ación con el VIH y el SIDA. Los pacientes que acuden a los servicios de salud debido a síntomas de esas infecciones pueden presentar simultáneamente una infección primaria por VIH, y suelen tener una elevada carga de VIH. En un estudio en Malawi se observó que la liberación de VIH en el semen aumentaba seis veces en los varones aquejados de\nPrincipales agentes patógenos de transmisión sexual y enfermedades que provocan\nManifestaciones clínicas y otras enfermedades asociadas\nBLENORRAGIA Hombres: exudado uretral (uretritis), epididimitis, orquitis, infertilidad Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inﬂamatoria pélvica, infertilidad, rotura de aguas prematura, perihepatitis Ambos sexos: proctitis, faringitis, infección gonocócica diseminada Neonatos: conjuntivitis, deformación cicatrizal de la córnea y ceguera\nCLAMIDIASIS Hombres: exudado uretral (uretritis), epididimitis, orquitis, infertilidad Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inﬂamatoria pélvica, infertilidad, rotura de aguas prematura, perihepatitis; normalmente asintomática Ambos sexos: proctitis, faringitis, síndrome de Reiter Neonatos: conjuntivitis, neumonía\nLINFOGRANULOMA VENÉREO Ambos sexos: úlcera, inﬂamación inguinal (bubón), proctitis\nSÍFILIS Ambos sexos: úlcera primaria (chancro) con adenopatía local, erup- ciones cutáneas, condylomata lata, lesiones óseas, cardiovasculares y neurológicas Mujeres: embarazos malogrados (aborto, muerte prenatal), parto pre- maturo Neonatos: Muerte prenatal, síﬁlis congénita\nCHANCROIDE Ambos sexos: úlceras genitales dolorosas; pueden ir acompañadas de bubón\nGRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) Ambos sexos: inﬂamaciones ganglionares y lesiones ulcerativas de las zonas inguinal y anogenital\nHombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica) Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad inﬂamato- ria pélvica\nSÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Ambos sexos: enfermedades asociadas al VIH, SIDA\nVirus del herpes simple de tipo 2 Virus del herpes simple de tipo 1 (con menor frecuencia)\nHERPES GENITAL Ambos sexos: lesiones vesiculares y úlceras anogenitales Neonatos: herpes neonatal (a menudo mortal)\nVERRUGAS GENITALES Hombres: verrugas en el pene y el ano; carcinoma del pene Mujeres: verrugas vulvares, anales y cervicouterinas, carcinoma cervi- couterino, carcinoma vulvar, carcinoma anal Neonatos: papiloma laríngeo\nHEPATITIS VÍRICA Ambos sexos: hepatitis aguda, cirrosis hepática, cáncer de hígado\nCITOMEGALOVIROSIS Ambos sexos: ﬁebre subclínica o inespecíﬁca, inﬂamación difusa de ganglios linfáticos, hepatopatía, etc.\nVirus del molluscum contagiosum\nMOLLUSCUM CONTAGIOSUM Ambos sexos: pápulas cutáneas duras, umbilicadas, genitales o gen- eralizadas\nHerpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (herpesvirus humano de tipo 8)\nSARCOMA DE KAPOSI Ambos sexos: tipo de cáncer agresivo en personas inmunodeﬁcientes\nTRICOMONIASIS Hombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica); a menudo asintomática Mujeres: vaginosis con ﬂujo vaginal abundante y espumoso; partos prematuros, hijos con insuﬁciencia ponderal al nacer Neonatos: insuﬁciencia ponderal\nCANDIDIASIS Hombres: infección superﬁcial del glande Mujeres: vulvovaginitis con ﬂujo vaginal espeso y con aspecto de queso blanco, prurito o irritación en la vulva\nInfestaciones por parásitos\nuretritis gonocócica. Tras el tratamiento de la uretritis, la\ncarga vírica en el semen se redujo hasta niveles similares\na los de los varones infectados por VIH pero no aquejados\nde uretritis (16). Según un estudio reciente realizado en los Estados Unidos de América en 52 varones infectados por VIH con síﬁlis primaria o secundaria, el 58% de los\ncuales estaba recibiendo tratamiento antirretroviral, la síﬁ- lis estaba asociada a aumentos considerables de la carga viral en plasma y disminuciones importantes del recuento de células CD4 + . El tratamiento de la síﬁlis restableció la inmunidad a niveles anteriores a la infección, lo que pone de relieve la importancia de prevenir y tratar rápidamente la síﬁlis en las personas infectadas por el VIH, no sólo como estrategia de prevención sino también para mejo- rar la calidad de la atención que reciben las personas que viven con el VIH (17). En esas poblaciones la utilización de mensajes de prevención eﬁcaces, el tratamiento de toda otra infección de transmisión sexual y la promoción de los preservativos podrían tener importantes repercusiones en\nla transmisión del VIH.\nLa meta 7, del sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio, pide\na los países que detengan y comiencen a reducir la propa-\ngación de VIH/SIDA para 2015. En la República Unida de Tanzanía, utilizando métodos rigurosos desde el punto de vista cientíﬁco, se demostró que el tratamiento de las infec- ciones de transmisión sexual podía reducir la transmisión sexual del VIH de manera sumamente eﬁcaz en relación con el costo; en un ensayo de intervención comunitaria en Mwanza, gracias a una mejor gestión sindrómica de esas infecciones se redujo un 38% la incidencia de VIH. Los resultados de ese ensayo probablemente puedan generali- zarse a otras poblaciones donde se concentra la epidemia de VIH, donde la mayoría de las infecciones por VIH se adquieren por contacto con parejas sexuales ocasionales, y donde la prevalencia de infecciones de transmisión sexual tratables es elevada. Por lo tanto, el tratamiento de esas infecciones es una de las intervenciones viables y costoeﬁ- caces que contribuye al logro de la meta 7.\n1.2.3 Para prevenir complicaciones graves en las\nLas infecciones de transmisión sexual son la principal causa prevenible de infertilidad, sobre todo entre las mujeres. Entre el 10% y el 40% de las mujeres con clamidiasis no tratada acaban presentando enfermedad inﬂamatoria pélvica sintomática (18). Las lesiones tubáricas posteriores a una infección son responsables del 30%–40% de los casos de infertilidad femenina. Además, las mujeres que han padecido enfermedad inﬂamatoria pélvica tienen entre 6 y 10 veces más probabilidades de sufrir un embarazo ectópico (tubárico) que las que no la han padecido, y el 40%–50% de los embarazos ectópicos pueden atribuirse a un episodio anterior de enfermedad inﬂamatoria pélvica (19).\nLa meta 6, del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, insta a reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes antes de 2015. La prevención de la enfermedad inﬂamato- ria pélvica contribuirá a ese objetivo al prevenir las muertes relacionadas con el embarazo ectópico. La prevención de la infección por papilomavirus humano reducirá el número de mujeres que mueren de cáncer cervicouterino, el segundo tipo de cáncer más común entre las mujeres después del cáncer de mama (7, 8, 9).\n1.2.4 Para prevenir los resultados adversos del\nLas infecciones de transmisión sexual no tratadas están aso- ciadas a infecciones congénitas y perinatales en el recién nacido, especialmente en las zonas donde las tasas de infec- ción se mantienen altas.\nEn embarazadas que padecen síﬁlis temprana sin tratar, el 25% de los embarazos acaban en muerte fetal y el 14% en muerte neonatal, lo que supone una mortalidad perina- tal global cercana al 40%. La prevalencia de síﬁlis entre embarazadas en África, por ejemplo, varía entre el 4% y el 15% (20). Hasta el 35% de los embarazos entre mujeres con infección gonocócica no tratada acaban en aborto espontá- neo o parto prematuro, y hasta el 10% en muerte perinatal (21). En ausencia de proﬁlaxis, el 30%–50% de los niños nacidos de madres con blenorragia no tratada y hasta el 30%\nde los niños nacidos de madres con clamidiasis no tratada acabarán presentando conjuntivitis neonatal, que puede acabar produciendo ceguera (22, 23). En todo el mundo, entre 1000 y 4000 recién nacidos quedan ciegos cada año\na causa de esta afección (24).\nLa institución universal de una intervención eﬁcaz para pre-\nvenir la síﬁlis congénita permitiría evitar una cifra estimada de 492 000 muertes fetales y perinatales al año solamente en África (25). En lo que se reﬁere a la costoeﬁcacia, en Mwanza (República Unida de Tanzanía), donde la prevalen- cia de síﬁlis activa es del 8% entre las embarazadas, el costo estimado de la intervención es de US$ 1,44 por mujer que se somete a las pruebas de detección, US$ 20 por mujer tratada, y US$ 10,56 por año de vida ajustado en función de\nla discapacidad salvado. El costo por año de vida ajustado en\nfunción de la discapacidad salvado gracias a todos los estu- dios de detección de la síﬁlis varía entre US$ 4 y US$ 19 (26).\n1.3.1 Una intervención costoeﬁcaz para la preven-\nción del VIH\nLa mejora de la gestión de los casos de infección de trans- misión sexual es una de las intervenciones que, como se ha demostrado cientíﬁcamente, reducen la incidencia de la infección por VIH en la población general (27, 28, 29). Si las intervenciones se orientan especíﬁcamente hacia un determinado grupo de población con alta probabilidad de transmisión, la costoeﬁcacia se hace aún mayor (30).\n2 Algunos de los mecanismos disponibles son el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria a nivel nacional, diversas estrategias e iniciativas para extender masivamente el acceso a los antirretrovirales, el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (que proporciona US$ 15 000 millones, incluidos US$ 9000 millones de fondos nuevos) para combatir la pandemia de VIH/SIDA durante un periodo de cinco años, centrándose en 15 de los países más afectados), y los proyectos multisectoriales del Banco Mundial para la prevención del VIH/SIDA y otras infecciones de transmisión sexual.\n1.3.2 Nuevas alianzas\nSe ha renovado la resolución mundial de combatir la epi- demia de SIDA, y ello incluye el compromiso de combatir las infecciones de transmisión sexual como estrategia de prevención primaria. La Declaración de compromiso de las Naciones Unidas en la lucha contra el VIH/SIDA (junio de 2001) aﬁrma que, si bien la atención, el apoyo y el tratamiento son elementos fundamentales de una respu- esta eﬁcaz, la prevención debe ser el pilar básico de las respuestas a la pandemia de SIDA, incluido el tratamiento precoz y eﬁcaz de esas infecciones. Han aparecido nuevos asociados y fuentes de ﬁnanciación en el ámbito interna- cional del desarrollo. Comprenden poderosos promotores de la causa, redes inﬂuyentes, comunidades, asociados en sectores no sanitarios, el sector comercial y organizaciones ﬁlantrópicas. Los fondos pueden movilizarse a través de estas nuevas fuentes de ﬁnanciación, así como de las ya existentes, para garantizar una respuesta intensiﬁcada a todas las infecciones de transmisión sexual. 2\nUn conjunto diverso de intervenciones y los satisfactorios resultados obtenidos en lugares con recursos escasos tan diferentes como Tailandia y Uganda, y en otros países como Dinamarca, Suecia y el Reino Unido de Gran Bretaña\ne Irlanda del Norte, indican que es posible llegar a controlar las infecciones de transmisión sexual si se cuenta con suﬁ- ciente voluntad política y se movilizan recursos bastantes\npara ejecutar y mantener las actividades al nivel necesario. La colaboración entre países y las alianzas con organis- mos interesados facilitan el intercambio de información\ny el aumento de la escala del aprendizaje de enseñanzas fructíferas.\nLas intervenciones encaminadas a prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño pueden vincularse a las activi- dades de prevención de la síﬁlis congénita, para evitar la tragedia de los recién nacidos que han conseguido escapar al VIH pero mueren de síﬁlis, como sucedía en Haití (31). Además, ese vínculo incrementa la costoeﬁcacia de las intervenciones.\n1.3.3 Nuevas tecnologías para dar una respuesta\nLas oportunidades de desarrollo de métodos innovadores\npara la prevención, la atención y la vigilancia de las infec- ciones de transmisión sexual se traducirán en avances tec- nológicos en materia de diagnóstico, tratamiento, vacunas\ny métodos de barrera.\n• Las nuevas pruebas de detección del treponema en el punto de atención permiten llevar a cabo la detección de la síﬁlis en el servicio de atención periférica y pro- porcionar tratamiento de inmediato.\n• Las pruebas de ampliﬁcación de ácidos nucleicos pueden utilizarse para observar las tendencias de la infección y orientar la adaptación de los protocolos de tratamiento. Algunas de las pruebas pueden utilizarse en muestras fáciles de recoger, como la orina o los frotis vaginales autoadministrados.\n• Se está preparando una nueva generación de pruebas de diagnóstico económicas y rápidas para la clamidiasis.\n• Algunos medicamentos, por ejemplo el ciproﬂoxacino, en los casos en que es eﬁcaz, y el aciclovir, se están abaratando. Otros, como la azitromicina y la ceﬁxima, que tienen la ventaja añadida de administrarse en una sola dosis, se abaratarán cuando caduquen sus pat- entes y se instauren estrategias de adquisición para comprarlos a granel. Las penicilinas han mantenido su eﬁcacia en el tratamiento de la síﬁlis temprana y pueden administrarse en una sola dosis, aunque por inyección.\n• Las vacunas para prevenir la infección por papilomavi- rus humanos de tipo oncogénico parecen muy promet- edoras y estarán disponibles en breve. La comunidad internacional debería colaborar con los países en la planiﬁcación y elaboración de estrategias para su utilización y para la promoción de su utilización en pro- gramas nacionales de inmunización a ﬁn de garantizar una cobertura elevada, especialmente entre los adoles- centes, para que las personas puedan estar protegidas antes de comenzar a tener relaciones sexuales (32,\n• Todavía no se dispone de una vacuna eﬁcaz contra la infección por el virus del herpes simple de tipo 2, pero se ha obtenido una vacuna experimental que parece prometer buenos resultados en mujeres no expuestas previamente a los tipos 1 o 2 del virus (34). Hay que realizar más ensayos sobre el terreno en diversos entornos para evaluar su utilidad. Dada la alta preva- lencia de la infección por el virus del herpes simple de tipo 2 y la importancia de esta última como facilitadora de la transmisión del VIH, una vacuna que permita prevenir la propagación del virus del herpes simple de tipo 2 desde una edad temprana suscita grandes espe- ranzas. La comunidad internacional, los cientíﬁcos, los organismos de ﬁnanciación y los gobiernos deben aunar esfuerzos a ﬁn de hacer planes y avanzar rápida- mente hacia el desarrollo de vacunas eﬁcaces contra la infección por el virus del herpes simple de tipo 2.\n• Desde 1982 se dispone de una vacuna preventiva contra el virus de la hepatitis B. Los países deben establecer planes de prevención de esta enfermedad y aumentar la escala de incorporación de la vacuna exis- tente en los programas de inmunización para asegu- rarse de que se inmunice a todos los niños en todos los países, y de que todos los adultos sexualmente activos que corran alto riesgo de contraer hepatitis B tengan acceso a la vacuna.\n1.3.4 Aplicación de un concepto de salud pública en la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual\nPuede conseguirse una prevención y una atención eﬁcaces utilizando una combinación de respuestas. Se deberían ampliar los servicios de prevención y tratamiento para las personas con infecciones de transmisión sexual y se debería adoptar un conjunto de medidas de salud pública que incluya los siguientes elementos.\n• Promoción de un comportamiento sexual más seguro;\n• Promoción de un comportamiento de recurso rápido a la atención sanitaria;\n• Aplicación de actividades de prevención y atención en todos los programas de atención primaria, incluidos los de salud sexual y reproductiva y los programas contra el VIH. Se han documentado en algunos países pro- gramas integrados costoeﬁcaces que han dado buenos resultados en la lucha contra las infecciones de trans- misión sexual, el VIH y la tuberculosis. La atención suele ser prestada por los mismos proveedores que ya actúan en el nivel de atención primaria. Este método es, además de atractivo, más barato tanto para el usu- ario como para el sistema de salud;\n• Un enfoque integral del tratamiento de los casos de infección de transmisión sexual que abarque lo siguiente:\n– identiﬁcación del síndrome de infección de transmisión sexual;\n– tratamiento antimicrobiano apropiado del síndrome;\n– educación y asesoramiento sobre las maneras de evitar y reducir el riesgo de infección por agentes patógenos de transmisión sexual, incluido el VIH;\n– promoción del uso correcto y sistemático de prese vativos;\n– notiﬁcación a las parejas sexuales (véanse más detalles en la sección 3.2.3).\nEn la medida de lo posible, las intervenciones y estrategias deben estar basadas en pruebas cientíﬁcas. Ejecutando y evaluando cuidadosamente intervenciones innovadoras, no obstante, pueden acopiarse nuevas pruebas que informen las políticas, los programas y la expansión. Así pues, es importante aplicar una sucesión de medidas que se resume en lo siguiente: planiﬁcar, ejecutar, evaluar y expandir (en caso de éxito). Algunos enfoques innovadores aplicables en un proceso de ese tipo son los siguientes:\n• Tratamiento periódico de sospecha: se ha demostrado que esta estrategia a corto plazo permite controlar determinadas infecciones de transmisión sexual cuando se centra en grupos de población concretos en las situaciones apropiadas.\n• Divulgación social de productos básicos para el control de la infección: la divulgación social de medicamentos preenvasados o preservativos (junto con la enseñanza de su utilización correcta y sistemática) para el trata- miento y la prevención de las infecciones de transmis- ión sexual ha mejorado en algunos lugares el acceso a la atención de esas infecciones.\n• Servicios de fácil acceso para los adolescentes: la experiencia ha indicado la manera de conseguir que los servicios se ajusten mejor a las necesidades de los adolescentes y encuentren mayor aceptación entre éstos. Los países deben aprovechar estos conocimien- tos y experiencia para aumentar según proceda la escala de las intervenciones adaptadas a cada país o situación, y llegar a todos los adolescentes necesita- dos.\n• Participación y motivación de los varones, y servicios destinados a ellos: se han obtenido buenos resulta- dos con varios proyectos piloto dirigidos a varones; la experiencia obtenida debe adaptarse a las condiciones locales y las actividades deben expandirse.\n• Vigilancia del VIH de segunda generación que incluya la observación de comportamientos y las infecciones de transmisión sexual. Esa estrategia proporcionará a los programas información sobre intervenciones apropia- das para combatir todas las infecciones de transmisión sexual.\n1.3.5 Promoción del preservativo en la población con comportamientos de alto riesgo y en la población general\nHay pruebas suﬁcientes de que los preservativos, si se uti- lizan de manera correcta y sistemática, protegen eﬁcaz- mente contra la transmisión del VIH a mujeres y hombres. Además, reducen el riesgo de blenorragia entre los varones. El uso correcto y sistemático del preservativo está asociado no sólo a una menor transmisión del VIH y a un menor con- tagio de infecciones uretrales en varones, sino también a una reducción de lo siguiente (35):\n• infección genital por el virus del herpes simple de tipo 2 en hombres y mujeres;\n• síﬁlis en hombres y mujeres;\n• infección por clamidia en hombres y mujeres;\n• infección gonocócica en mujeres;\n• posiblemente, infección por Trichomonas vaginalis en mujeres.\nLa utilización de preservativos también ha permitido acel- erar la regresión de las lesiones cervicouterinas y del pene causadas por papilomavirus humano y la resolución de la infección genital por papilomavirus humano en mujeres.\nHabida cuenta de estas pruebas, es importante evaluar la magnitud de la presencia de VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en la población general y en las pobla- ciones de alto riesgo. En los países con tasas altas de esas\ninfecciones en la población general y en los grupos de alto riesgo, hay que ofrecer a ambos grupos de población, en forma de un conjunto de medidas, estrategias sexuales más seguras. Éstas comprenden la promoción del uso correcto de preservativos para varones y mujeres y su distribución, la abstinencia sexual, el retraso de la primera relación sexual y la reducción del número de parejas sexuales. En las situa- ciones en que las infecciones se concentren en poblaciones de alto riesgo, debe darse prioridad a las intervenciones especíﬁcamente dirigidas a ellas, pero no en menoscabo de los servicios de educación y otros servicios de prevención y atención destinados a la población general.\n1.3.6 Obstáculos que diﬁcultan la prestación de ser- vicios de control de las infecciones de transmisión sexual\nDurante los cinco últimos años, han ido disminuyendo tanto el interés por las infecciones de transmisión sexual dis-\ntintas de la infección por VIH como los recursos destinados\na prevenirlas y combatirlas, pese a la importancia de éstas\ncomo cofactores en la transmisión del VIH y como causas directas de importantes cifras de morbilidad y mortalidad en el mundo. La sensibilización y el apoyo se han centrado en el tratamiento antirretroviral y en las políticas basadas en pruebas de detección y asesoramiento sobre el VIH.\nA pesar del Programa de Acción de la Conferencia Inter-\nnacional de las Naciones Unidas sobre la Población y el\nDesarrollo (El Cairo, 1994), y de los resultados de la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (Beijing, 1995), los promotores de la salud sexual y reproductiva no han sido muy entusia- stas acerca de la integración de las actividades de preven- ción y atención de las infecciones de transmisión sexual (incluida la infección por VIH) en su trabajo (36, 37). La integración de esas actividades en los programas de salud sexual y reproductiva con el ﬁn de mejorar la cobertura resultó ser más compleja de lo previsto. La experiencia en\nintegración ha sido dispar; no se sabe lo suﬁciente sobre\nmejor manera de conﬁgurar intervenciones integradas ni\nsobre los efectos de éstas en la prevención de infecciones\ny de los embarazos no deseados (38).\nAdemás, el manejo sindrómico de las mujeres que pre- sentan ﬂujo vaginal ha resultado problemático como herramienta para la detección y el manejo de las infec- ciones cervicouterinas, particularmente en las zonas con baja prevalencia de infecciones de transmisión sexual. Se necesitan pruebas de diagnóstico de infecciones de trans- misión sexual que sean asequibles y rápidas. Esas pruebas han tenido un desarrollo lento y, allí donde se dispone de ellas, siguen siendo demasiado caras para que los gobier- nos las incorporen a los programas nacionales de atención de las infecciones de transmisión sexual.\nEn los intentos de promover intervenciones encaminadas a la prevención, se ha tropezado con otras diﬁcultades. Los determinantes de la epidemiología de las infecciones de transmisión sexual tienen muchas facetas (entre ellas las desigualdades de género, la pobreza y otras diferen- cias socioeconómicas) y los esfuerzos de intervención para prevenir las infecciones no han tenido en cuenta todo el abanico de factores determinantes subyacentes. En el nivel de atención, es fundamental que se vele por un suministro regular de medicamentos y de preservativos, reto que los sistemas de salud no han afrontado con éxito. Tampoco suele haber actividades de consejo sobre la reducción de riesgos. En la lucha contra estas infecciones se necesita una participación más amplia de asociados de distintos sectores, disciplinas y comunidades (inclusive de organiza- ciones no gubernamentales y organizaciones confesion- ales), pero esa participación, especialmente la comunitaria, sigue planteando retos.\nAdemás de estas carencias, hay otros factores subyacentes que también han contribuido al fracaso en el control de las infecciones de transmisión sexual, a saber:\n• la ignorancia y la falta de información perpetúan los conceptos erróneos sobre estas enfermedades y el estigma que llevan asociado,\n• muchas infecciones de transmisión sexual cursan sin síntomas o pasan desapercibidas por otras razones hasta que aparecen complicaciones y secuelas, espe- cialmente en las mujeres,\n• el estigma asociado a las infecciones de transmisión sexual (y a los establecimientos que prestan servicios contra ellas) representa una barrera poderosa y per- tinaz para la ejecución de intervenciones de prevención y atención de estas infecciones.\nEn los niveles individual y comunitario, la estigmatización tiene las siguientes consecuencias:\n• la resistencia de los pacientes a acudir rápidamente en busca de tratamiento;\npreferencia por obtener tratamiento en el sector\nprivado, sea a través de personal médico caliﬁcado o de farmacéuticos, prácticos tradicionales u otros tipos de proveedores, en la creencia de que ofrecen mayor accesibilidad, conﬁdencialidad y menos estigma- tización que los servicios del sector público;\ndiﬁcultad para informar a las parejas sexuales y\ntratar su infección.\nEn el nivel de formulación de políticas y adopción de deci- siones intervienen los siguientes factores.\n• Las instancias normativas y los planiﬁcadores asignan escasa prioridad a la lucha contra las infecciones de transmisión sexual. Esta situación se ve potencial- mente agravada por el estigma y los prejuicios que rodean estas infecciones y por el desconocimiento de sus repercusiones en el desarrollo sanitario y económico.\n• Los donantes recurren cada vez más a enfoques sec- toriales que asignan la ayuda al sector sanitario en conjunto, en lugar de a proyectos concretos, como los de control de las infecciones de transmisión sexual. Si bien esto permite a los ministerios de salud determinar las prioridades nacionales, también hace que los países que en sus presupuestos sanitarios siempre han con- cedido poca importancia a estas infecciones debido al estigma asociado a ellas puedan seguir haciéndolo.\n• No se proporcionan educación ni servicios apropiados\na las poblaciones deﬁnidas como particularmente vul-\nnerables a las infecciones de transmisión sexual, como los jóvenes y los adolescentes, los trabajadores sexu- ales (hombres y mujeres) y sus clientes, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, las personas transexuales, los usuarios de sustancias, los\nreclusos, las poblaciones que se desplazan (por trabajo\nu ocio), los niños y jóvenes de la calle y las personas afectadas por conﬂictos y disturbios civiles.\nFINALIDAD Y ALCANCE DE LA ESTRATEGIA\nEl propósito de la estrategia mundial es proporcionar un marco que oriente una respuesta mundial acelerada para la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual con miras a alcanzar los objetivos internacionales de desarrollo. En particular, la estrategia se centrará en alcanzar los siguientes objetivos:\n• aumentar el compromiso de los gobiernos nacionales y de los asociados nacionales e internacionales para el desarrollo en favor de la prevención y el control de esas infecciones;\n• promover la movilización de fondos y la reasignación de recursos, teniendo en cuenta las intervenciones nacionales priorizadas y orientadas a la obtención de resultados, de manera que se asegure eﬁcacia, apropi- ación, armonización, resultados y mutua responsabili- dad; 3\n• velar por que las políticas, leyes e iniciativas relacio- nadas con la atención contra esas infecciones no sean estigmatizadoras y sí tengan en cuenta los aspectos de género dentro del contexto sociocultural reinante;\n• aunar los puntos fuertes y las capacidades de todos los asociados e instituciones a ﬁn de expandir y sostener las intervenciones de prevención y control de las infec- ciones de transmisión sexual.\nLa respuesta mundial estará orientada por dos componen- tes estratégicos.\nComponente técnico: constará de una estrategia técnica de ámbito mundial que pueda adaptarse en los niveles regional y de los países. Comprenderá formas de agrupar y ejecutar de manera sostenible los elementos programáticos fundamentales de la prevención y la atención. La estrate- gia aprovechará las enseñanzas extraídas y las medidas claramente eﬁcaces que deben ser objeto de expansión. Determinará las deﬁciencias en áreas fundamentales, como las siguientes:\n3 Declaración de París sobre la Eﬁcacia de la Ayuda al Desarrollo:\napropiación, armonización, alineación, resultados y mutua respon- sabilidad. París, marzo de 2005.\n• existencia o idoneidad de los servicios de salud para poblaciones destinatarias prioritarias (por ejemplo, adolescentes y trabajadores sexuales);\n• diagnóstico y tratamiento de infecciones asintomáticas;\n• enfoque sindrómico del manejo del ﬂujo vaginal anormal;\n• tratamiento de las infecciones de transmisión sexual de las parejas sexuales;\n• actitudes de los proveedores de atención sanitaria;\n• disponibilidad y ﬁabilidad de los datos con ﬁnes de planiﬁcación.\nTambién buscará oportunidades apropiadas para establecer relaciones e integrarse con los programas de salud sexual y reproductiva y contra el VIH/SIDA, y para conseguir la par- ticipación del sector privado.\nComponente de promoción: constará de una campaña mundial de promoción destinada a aumentar la concienci- ación y movilizar recursos. Ésta se llevará adelante junto con otras iniciativas, como las campañas de eliminación de la síﬁlis congénita, control y erradicación de las úlceras genitales curables y control de las infecciones genitales por herpes y papilomavirus humano.\nLa estrategia esboza los elementos esenciales de una respuesta eﬁcaz frente a la carga de morbilidad por infec- ciones de transmisión sexual y proporciona información sobre cuestiones fundamentales. No pretende proporcio- nar directrices sobre la forma de organizar actividades o de llevarlas a cabo.\nLos grupos destinatarios de la estrategia son los siguientes:\ndirectores de programas nacionales de VIH/SIDA/infeccio- nes de transmisión sexual y de salud sexual y reproduc- tiva; interesados directos del sector sanitario, como los dispensadores de atención de salud del sector público y del sector privado; ministros de salud, instancias norma- tivas y otros decisores del sector sanitario; organismos internacionales y asociados no gubernamentales; otros departamentos y organismos gubernamentales, y donantes.\nLa estrategia está apoyada por marcos acordados interna- cionalmente en materia de ética y derechos humanos que reconocen el derecho de todas las personas al más alto grado posible de salud, incluida la salud sexual y reproduc- tiva. Se ajusta al marco jurídico que rige las necesidades de los niños y los adolescentes en materia de salud repro- ductiva y, en particular, el derecho a no ser sometidos a coacción ni a malos tratos, incluidos los abusos sexuales.\nLa estrategia también se basa en los siguientes principios rectores:\n1. Las desigualdades de género deben abordarse medi-\nante intervenciones que inﬂuyan en la voluntad política\ny en las normas y actitudes sociales respecto del com-\nportamiento sexual y de la condición de la mujer. La\npromoción activa de la responsabilidad de los varones\ny la potenciación de la capacidad de acción de las\nmujeres en la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual son elementos cruciales de una respuesta eﬁcaz que tenga en cuenta las cuestiones de género.\n2. Entre las intervenciones de prevención y atención no debe haber solución de continuidad. El equilibrio y la diversidad de las actividades dependerán de los deter- minantes locales de la epidemiología, las pautas de\ninfección y los recursos disponibles. En cada situación, la disponibilidad de preservativos y medicamentos con- tra las infecciones de transmisión sexual y el acceso\na ellos son elementos constitutivos de una respuesta plenamente eﬁcaz.\n3. Las intervenciones deben formar parte integral de una gama de servicios completos de salud sexual y reproductiva. Para la aplicación de las estrategias, tanto sobre infecciones de transmisión sexual como sobre salud reproductiva, es fundamental que haya una colaboración estrecha con los programas de salud sexual y reproductiva en el marco de la estrategia de la OMS para acelerar el avance hacia el logro de los objetivos y las metas internacionales de desarrollo rela- cionadas con la salud reproductiva.\n4. La colaboración estrecha con los programas de pre- vención y atención de las infecciones de transmisión sexual y la infección por VIH es indispensable para la respuesta, pues no sólo son iguales los comporta- mientos de riesgo que exponen a la infección por VIH y a otras infecciones de transmisión sexual, sino que la prevención y atención de las otras infecciones de transmisión sexual siguen siendo elementos clave de la prevención primaria de la infección por VIH, espe- cialmente en situaciones y poblaciones en las que la prevalencia de VIH es baja. Combinar los puntos fuertes de los dos programas genera sinergias para la lucha contra la infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual. La estrategia mundial del sector sanitario para el VIH/SIDA 2003–2007 y las estrategias de la OMS y del ONUSIDA para aproximarse lo más posible al objetivo de acceso universal a la prevención, la atención y el tratamiento serán marcos para instru- mentar esta colaboración.\n5. Para mejorar la prevención y la atención de las infec- ciones de transmisión sexual es decisivo que se establezcan relaciones de asociación. El enfoque multisectorial debe abarcar los ministerios de salud, educación, deportes, turismo y transportes, las fuerzas armadas y otras fuerzas uniformadas, así como el sec- tor privado y los sectores no estructurados.\n6. La participación de las comunidades (con inclusión de organizaciones no gubernamentales y organizaciones confesionales) y las poblaciones vulnerables como asociadas en el diseño, la ejecución y la evaluación de intervenciones y servicios enriquece el proceso, garantiza la apropiación de éste y de sus resultados, así como su sensibilidad a los aspectos culturales, y moviliza el compromiso en favor de la aplicación.\n7. La reducción de la estigmatización y la discriminación en los niveles tanto individual como social es funda- mental para mejorar el comportamiento de demanda de atención sanitaria y la prestación de servicios sani- tarios relacionados con la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual.\nLos elementos estratégicos clave de un programa de con- trol de las infecciones de transmisión sexual en los niveles nacional y regional están bien establecidos e incluyen lo siguiente:\n• examen de las políticas, las leyes y los reglamentos pertinentes para garantizar que no sean punitivos ni coercitivos y que contribuyan a los ﬁnes perseguidos por los programas y servicios de prevención y control;\n• promoción de comportamientos saludables: prácticas sexuales menos arriesgadas, comportamientos de búsqueda de atención y de cuidado de la salud, obser- vancia de los tratamientos, información responsable de las parejas sexuales y tratamiento de las infecciones de la pareja;\n• dispensación de atención inclusive mediante pro- gramas de detección prenatal de la síﬁlis y de otras infecciones de transmisión sexual, proﬁlaxis oftálmica del neonato en el momento del nacimiento e inmuni- zación contra la hepatitis B;\n• garantía de un suministro ﬁable de medicamentos y productos seguros, eﬁcaces, asequibles y de alta cali- dad para la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual, incluidos preservativos masculi- nos y femeninos y otros métodos de barrera eﬁcaces;\n• fortalecimiento de los componentes de apoyo, inclusive la adaptación de directrices normativas, capacitación, redes de información, logística de productos, apoyo de laboratorio, vigilancia e investigación.\nEs preciso explorar medios innovadores de agrupar y poner en marcha estos elementos básicos. La diﬁcultad reside en determinar la mejor forma de:\nutilizar las herramientas y tecnologías conocidas y nue- vas de tal modo que beneﬁcien a las personas que más las necesiten;\nmejorar el entorno de atención clínica a ﬁn de que sea más accesible, más atractivo para el usuario y esté más centrado en él, de manera que responda a sus necesidades;\ncomunicar claramente los mensajes de salud en idi- omas locales de manera que se recuerden mejor y sean más eﬁcaces;\nentablar sólidas relaciones con los medios de infor- mación y reclutar a defensores de la prevención y el control en las redes sociales en las que resulte difícil penetrar;\npromover una respuesta multisectorial que opere en sectores distintos del sanitario, como el jurídico, el edu- cativo, el de la industria turística y el sector privado;\nestablecer relaciones de asociación entre los sectores público y privado para la prevención y el control;\natraer a organismos internacionales, gobiernos nacio- nales, organizaciones ﬁlantrópicas privadas e intereses comerciales hacia un conjunto de intervenciones e iniciativas prioritarias;\nmás allá de la búsqueda de «fórmulas mágicas» y\nadoptar intervenciones polifacéticas que funcionen de manera concertada en múltiples componentes y niveles\ny sean sostenibles a nivel local.\nLA ESTRATEGIA TÉCNICA: APROVECHAR LOS LOGROS EN MATERIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL\nDurante los últimos 20 años, como consecuencia de la\npandemia de VIH y de la intensiﬁcación de los esfuerzos\npor combatir las otras infecciones, se han adquirido nuevos\nconocimientos acerca de la dinámica de transmisión de las\ninfecciones de transmisión sexual. Los modelos matemáti-\ncos y las investigaciones han demostrado la importancia\nde las redes sexuales como factores determinantes de la\npropagación de todas estas infecciones. Esta mejor comp-\nrensión de la dinámica de transmisión tiene repercusiones\nen el diseño de intervenciones estratégicas de prevención\nDentro de una población determinada, la distribución de las\ninfecciones no es estática. Con el tiempo, las epidemias\nevolucionan siguiendo distintas fases que se caracterizan\npor sus diferentes pautas de distribución y transmisión de\nlos agentes patógenos respectivos dentro de las subpobla-\nciones y entre ellas (39). Por lo general, en las primeras\nfases de una epidemia o en algunas zonas geográﬁcas, los\nagentes patógenos de transmisión sexual se transmiten\nmás probablemente entre personas de alto riesgo, fre-\ncuentemente infectadas, que cambian a menudo de pareja\nsexual (grupos nucleares), y de esas personas a otras. A\nmedida que avanza la epidemia, los agentes patógenos\nse propagan a poblaciones de menor riesgo (poblaciones\npuente) que pueden actuar como puente sexual importante\nentre los grupos nucleares y la población general. Las\ncondiciones sociales o económicas de ciertos grupos de\npoblación pueden aumentar su vulnerabilidad a la adquis-\nición o la transmisión de una infección, lo que los incorpora\nen esta categoría de puente. Las redes sexuales varían de\nunos entornos a otros, pero en general las parejas sexu-\nales de personas pertenecientes a grupos con elevadas\ntasas de infección (es decir, las poblaciones puente) a su\nvez infectan a otras parejas sexuales, como sus cónyuges\nu otras parejas habituales de la población general. En la\nﬁgura 1 se representa de manera simpliﬁcada la dinámica\nde transmisión de las infecciones de transmisión sexual en\nLa situación se complica con las diferentes dinámicas de\ninteracción entre el huésped y el agente patógeno, dinámi-\ncas que dependen de un parámetro umbral, R 0 , el número\nreproductivo básico. R 0 representa el número previsto de\ncasos secundarios producidos por un solo caso índice en\nuna población de personas susceptibles. R 0 es el producto\nde tres variables, a saber: R 0 = ß × D × C; en esta fórmula,\nß es la eﬁciencia de transmisión del agente patógeno por\ncada contacto sexual (infecciosidad), D es la duración de\nDinámica de transmisión de las infecciones de transmisión sexual en el\nnivel de la población\nla infecciosidad y C es la tasa de cambio de pareja sexual\n(40). Algunos agentes patógenos (por ejemplo, Haemophi- lus ducreyi) son muy infecciosos pero el periodo durante el cual la persona infectada puede contagiar la enfermedad es breve, mientras que otros, como el VIH y el virus del her- pes simple de tipo 2 tienen una infecciosidad relativamente baja pero el periodo de contagio es largo. Neisseria gonor- rhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum, por otro lado, tienen infecciosidad y duración intermedias (41, 42). Así, la pauta con arreglo a la cual evolucionará la epi- demia de una infección de transmisión sexual será distinta según el tipo de interacción entre la población y el agente patógeno. Todos esos factores han de tenerse presentes, en la medida de lo posible, cuando se planiﬁque un pro- grama eﬁcaz de prevención y control de estas infecciones.\nLos factores de riesgo de las infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH, varían de un sexo a otro; las mujeres y sus hijos recién nacidos se ven afecta- dos de modo desproporcionado. Las diferencias en cuanto\na la vulnerabilidad y las secuelas pueden atribuirse a la\nsusceptibilidad biológica y a factores de género diferencia- les, como desigualdades de poder y factores relacionados con el comportamiento, por ejemplo las prácticas sexuales,\nel comportamiento de búsqueda de atención de salud, y\nen algunos casos el escaso acceso a la atención y el bajo grado de instrucción.\nTeniendo en cuenta las dinámicas de transmisión resumi- das en los párrafos anteriores, las estrategias de preven-\nción y control han de ser apropiadas si se desea conseguir\nel máximo de impacto y beneﬁcios. Los programas deben\ncomprender un conocimiento de lo siguiente:\n• qué poblaciones están más expuestas;\n• qué conductas o circunstancias exponen a riesgos a esas poblaciones;\n• cuáles son los mejores enfoques e intervenciones para romper la cadena de transmisión;\n• cómo asignar un orden de prioridad a las intervencio- nes, y cómo expandir y sostener éstas.\nEn algunas zonas geográﬁcas y algunos países, las tasas de infecciones de transmisión sexual en la población gen- eral son elevadas, mientras que en otros la alta incidencia se limita a ciertos grupos de población. Los ejercicios de cartografía en los que se valoran los niveles de infeccio- nes de transmisión sexual, los comportamientos sexuales (por ejemplo, el número de parejas sexuales y las tasas de cambio de pareja), los comportamientos preventivos (por ejemplo, el uso correcto y sistemático del preservativo) y los comportamientos relacionados con la salud (por ejemplo, los comportamientos de búsqueda de tratamiento) en gru- pos de población con elevadas tasas de infección y grupos vulnerables, así como en la población general, proporcio- nan información valiosa sobre la dinámica de transmisión y ayudan a determinar qué intervenciones de control darían mejores resultados. Las intervenciones con ﬁnes concretos deberían ordenarse por grado de prioridad de acuerdo con las necesidades, la viabilidad y la disponibilidad de recur- sos.\nLas poblaciones cuyos comportamientos y vulnerabilidades es preciso analizar para organizar intervenciones especíﬁ- camente destinadas a ellas varían de una región a otra y de un país a otro. Los grupos que con más frecuencia se observa que necesitan intervenciones especíﬁcas son los siguientes:\n• trabajadores sexuales (mujeres, hombres y transexu- ales) y sus clientes, que además pueden tener relacio- nes sexuales con parejas estables;\n• poblaciones móviles, como camioneros de largas distancias, pescadores, marinos y trabajadores migra- torios, que están más expuestos a la infección primor- dialmente por su movilidad y sus contactos sexuales de alto riesgo;\n• hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres que tengan múltiples compañeros sexuales y practiquen el coito anal sin protección;\n• hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y con mujeres (es decir, hombres bisexuales);\n• usuarios de sustancias, especialmente los que tienen relaciones sexuales a cambio de dinero o de sustancias para mantener su dependencia o que tienen relaciones sexuales con no usuarios;\n• personas recluidas, en particular menores;\n• refugiados externos e internos y personas desplazadas;\n• personal uniformado, incluidos militares y policías;\n• turistas, en especial los que se dedican al turismo sexual;\n• mujeres u hombres que padecen violencia sexual y por razones de género;\n• niños y jóvenes de la calle, así como aquellos que reciben malos tratos o son huérfanos.\nLos adolescentes corren un riesgo especial de verse infecta- dos por agentes patógenos de transmisión sexual, incluida la infección por VIH, porque muchas veces carecen de la información, los conocimientos prácticos, la atención de salud y el apoyo que necesitan mientras están en la etapa de desarrollo sexual. A menudo tienen relaciones sexuales de manera no planiﬁcada y esporádica, y en muchos casos sometidos a presiones o a la fuerza, o bien para ser acep- tados o por ganar dinero. Las adolescentes en especial son más vulnerables que los varones por motivos biológicos, sociales y económicos. En algunas culturas en las cuales los adolescentes, especialmente las chicas, contraen matri- monio a edad muy temprana, es preciso que los programas nacionales tengan en cuenta que las jóvenes pueden cor- rer un mayor riesgo porque los factores sociales y biológi- cos arriba mencionados siguen siendo aplicables aunque se las considere como adultos porque están casadas. La prevención y la atención de estas infecciones, incluida la infección por VIH, entre los jóvenes exigen un conjunto de intervenciones apropiadas para la edad desde muy diversos\nsectores. El propio sector de la salud será responsable de varias de esas intervenciones, por medio de una gama de asociados del sistema sanitario. Algunas de esas esferas de actividad dirigidas a los adolescentes se examinan en la sección 3.4.1.\nSin embargo, todas las intervenciones dirigidas a grupos especíﬁcos se deben realizar en el marco de servicios eﬁ- caces de atención a las personas con infecciones de trans- misión sexual y otras necesidades de salud de la población en general, además de los grupos destinatarios especíﬁ- cos.\n3.2.1 Promoción de comportamientos sexuales saludables\nUna respuesta efectiva a la propagación de las infecciones de transmisión sexual comienza con la prevención, medi- ante el suministro de información exacta y explícita sobre prácticas sexuales menos arriesgadas, por ejemplo sobre la utilización correcta y sistemática de preservativos mascu- linos y femeninos, así como sobre la abstinencia, el retraso del inicio de la vida sexual, la monogamia o la reducción del número de parejas sexuales. Además de las intervenciones de prevención, debe haber servicios de salud disponibles para dispensar un tratamiento temprano y eﬁcaz de las infecciones de transmisión sexual.\nLa comunicación sobre el cambio de comportamiento sexual forma parte de un proceso integrado, en múltiples niveles e interactivo con las comunidades, dirigido a la elab- oración de mensajes y enfoques especialmente adaptados que utilizan distintos canales. Esta comunicación debe ser un componente integral de las actividades de prevención de las infecciones de transmisión sexual e incorporarse a las actividades de atención y apoyo. Puede incrementar los conocimientos, estimular el diálogo con la comunidad, promover cambios fundamentales de actitudes, reducir la estigmatización y la discriminación, generar una demanda de información y servicios de salud, abogar por que existan políticas y legislación adecuadas, promover intervenciones de prevención, atención y apoyo, y mejorar las aptitudes y la autoestima (43).\nAl elegir los canales de comunicación de mensajes desti- nados al cambio de comportamientos sexuales, es impor- tante saber cuáles pueden llegar con más eﬁcacia a la población destinataria. Un buen canal para las interven- ciones con ﬁnes especíﬁcos son los compañeros educa- dores y los líderes de opinión. También se han obtenido buenos resultados con las charlas sobre salud a través de redes institucionales o interpersonales, debates en grupo o métodos individualizados. Los programas integrados en el medio escolar dirigidos a grupos de edad apropiada ayu- dan a alcanzar a los jóvenes escolarizados, pero para la población no escolarizada se requieren otros medios, como la educación por compañeros.\nCualquiera que sea el canal de comunicación elegido, es importante utilizar un lenguaje que se entienda bien en el nivel local. Debe procurarse que los mensajes tengan en cuenta los aspectos culturales y de género y que no refuercen ninguna norma existente que pueda estar propi- ciando la propagación de infecciones de transmisión sex- ual. Las actividades de prevención deben diseñarse para la población especíﬁca a la que van destinadas, teniendo en cuenta la situación, las vulnerabilidades y las necesidades particulares de esa población.\nDeben utilizarse estrategias innovadoras para incremen- tar la demanda de servicios de infecciones de transmisión sexual de alta calidad, por ejemplo métodos orientados al mercado para concienciar al consumidor acerca de cuál es el tratamiento correcto y de calidad elevada que se debe esperar de los proveedores de atención. Este enfoque se basa en la premisa de que el aumento de la demanda inﬂuye en el suministro de servicios de salud. Crear grandes expectativas que luego no se atienden puede ser perjudicial para la eﬁcacia.\nLa educación sobre salud en relación con las infecciones de transmisión sexual y el asesoramiento de las personas infectadas y no infectadas, incluidos el asesoramiento y las pruebas voluntarias y conﬁdenciales para el VIH, deben formar parte integral de todo servicio de salud relacionado con esas infecciones, ya que el proceso genera motivación\npara cambiar los comportamientos sexuales en las perso- nas tanto infectadas como no infectadas. Los mensajes de educación y asesoramiento también deben destacar la necesidad de que las parejas sexuales sean debidamente informadas de toda infección de transmisión sexual y trata- das, a ﬁn de prevenir las infecciones repetidas.\n3.2.2 Suministro de preservativos y otros métodos de barrera\nEl preservativo masculino de látex es la tecnología más eﬁcaz disponible para reducir la transmisión sexual del VIH y de otros agentes patógenos de transmisión sexual. Aunque el preservativo femenino es eﬁcaz y seguro, no ha alcanzado su pleno potencial en los programas nacionales porque su costo es relativamente elevado. El preservativo masculino, junto con el femenino, constituyen un compo- nente clave de las estrategias integrales de prevención, y ambos deben ponerse de manera fácil y sistemática a disposición de todos los que los necesiten para reducir los\nriesgos de la exposición sexual a agentes patógenos, en\nparticular el VIH.\nSe están realizando pruebas destinadas a evaluar la eﬁca-\ncia de los diafragmas para proteger el cuello uterino con-\ntra la infección por VIH y otras infecciones de transmisión\nsexual. Juntos, los microbicidas y el diafragma son las\nherramientas de prevención más prometedoras que las\nmujeres mismas pueden controlar. Actualmente hay varios\nmicrobicidas nuevos que se están sometiendo a ensayos\nsobre el terreno. Si se demuestra la eﬁcacia de cualquiera\nde estos métodos nuevos de prevención, deberán elabor-\narse estrategias encaminadas a facilitar su introducción en\ndiferentes entornos geográﬁcos y de población.\nLa planiﬁcación es indispensable para velar por que las\nnecesidades nacionales se satisfagan de manera continua.\nUna vez adquiridos, los preservativos deben promoverse\ndistribuirse en los sectores tanto público como privado\nen entornos clínicos y no clínicos. Los dispensarios de\nsalud maternoinfantil y de planiﬁcación familiar también\nson buenos lugares de distribución de preservativos, ya\nque los ponen al alcance de mujeres que podrían estar\nexpuestas a infecciones de transmisión sexual. Se ha dem-\nostrado que los programas de comercialización social son\nparticularmente eﬁcaces para garantizar la disponibilidad\nde preservativos de calidad y asequibles en los lugares y\nmomentos en los que se necesiten, en puntos de distribu-\nción tanto tradicionales como no tradicionales. Se puede\nrecurrir complementariamente a la distribución comunitaria\ny a la prestación de servicios de extensión a las poblaciones\n3.2.3 Prestación de servicios de prevención y atención\nEl propósito de prestar servicios de atención para las per-\nsonas con infecciones de transmisión sexual es prevenir\nla aparición de complicaciones y secuelas a largo plazo\nen personas ya infectadas y prevenir la propagación de\nla infección a parejas sexuales no infectadas, al feto o al\nOpciones estratégicas para la prevención y la atención\nEn cualquier población dada habrá individuos infectados e\nindividuos no infectados por agentes patógenos de trans-\nmisión sexual. Una proporción de los integrantes de cada\nuno de esos grupos buscará atención sanitaria, sea por sín-\ntomas que percibe como relacionados con una infección de\ntransmisión sexual, o por dolencias de otro tipo. Al mismo\ntiempo, en la comunidad habrá cierto número de personas\ncon infecciones de transmisión sexual sintomáticas que no\nacuden en busca de atención por una u otra razón, y otras\ncon infecciones asintomáticas. Es preciso deﬁnir y poner\nen marcha estrategias para hacer frente a esta diversidad\nde circunstancias, tanto a nivel de la comunidad como de\nLa ﬁgura 2 presenta en forma de diagrama esa situación. El\nlado izquierdo corresponde a las personas que tienen una\ninfección establecida, y el lado derecho a las personas no\ninfectadas; la mitad superior corresponde a las personas\ncon síntomas (con o sin una infección de transmisión sex-\nual) y la mitad inferior corresponde al grupo asintomático.\nEl cuadrante superior izquierdo, por tanto, corresponde a\nlas personas con infecciones sintomáticas, mientras que el\ncuadrante inferior izquierdo corresponde a las personas sin\nsíntomas de infección. La diﬁcultad radica en detectar la\ninfección en las personas que la padecen pero no presentan\nsíntomas. El cuadrante superior derecho corresponde a las\npersonas no infectadas pero que se presentan con síntomas\nque sugieren una infección. Estas personas no necesitan\ntratamiento contra infecciones de transmisión sexual, sino\nque se las informe, se las tranquilice y se les dé tratamiento\npara la afección que podría ser responsable de sus sínto-\nmas. En este grupo, la diﬁcultad reside en cómo excluir la\ninfección. En el cuadrante inferior derecho se encuentran\nlas personas sin infección ni síntomas. Esta es la población\nsana que necesita información y conocimientos para man-\ntenerse libre de infección. Es posible suministrarle dicha\ninformación, sea en la comunidad o cuando entran en con-\ntacto con un centro de salud. A continuación se examinan\nlas distintas opciones y los servicios básicos necesarios\nFigura 2. Diagrama de las presentaciones clínicas de las infecciones de transmisión sexual o del aparato reproductor, y necesidades de servicios\nPersonas con infecciones de transmisión sexual (infectadas)\nPersonas sin infecciones de transmisión sexual (no infectadas)\nINFECTADAS Y CON SÍNTOMAS\nNO INFECTADAS PERO CON SÍNTOMAS\nEvitar tratamiento innecesario\nGestión de casos normalizada\nEducación y asesoramiento en salud\nInformación sobre los síntomas de las infecciones de transmisión sexual y sobre la mejora del comportamiento de búsqueda de atención sanitaria\nInformación y educación sobre salud reproductiva e higiene personal\nMensajes de prevención contra las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH\nINFECTADAS PERO SIN SÍNTOMAS\nNO INFECTADAS Y SIN SÍNTOMAS\nAcuden al centro d distintas de de transmi\ne salud por causas infecciones sión sexual\nBúsqueda y detección sistemática de casos\nIncorporación de medios de diagnóstico rápido\nInformación comportamental y edu- cación sobre salud reproductiva e higiene personal\nTratamiento presuntivo periódico\npara proporcionar un programa amplio de prevención y\natención, teniendo en cuenta la dinámica de la transmisión\ny las distintas categorías de personas que acuden a los establecimientos de atención sanitaria.\nLos programas de lucha contra las infecciones de trans- misión sexual deben promover intervenciones accesibles, aceptables y eﬁcaces que ofrezcan una gestión de casos\ncompleta para las personas infectadas, con el ﬁn de pre- venir nuevas infecciones y sus numerosas complicaciones\ny secuelas a largo plazo. Los componentes de esa gestión de casos completa (44, 45) son los siguientes:\n• hacer un diagnóstico correcto en función del síndrome\no un diagnóstico de laboratorio;\n• proporcionar un tratamiento eﬁcaz;\n• reducir o prevenir nuevos comportamientos de riesgo mediante educación y asesoramiento apropiados según\n• promover y suministrar preservativos, junto con men- sajes claros sobre su utilización correcta y sistemática;\n• notiﬁcar a las parejas sexuales y tratarlas, si procede.\nCada vez que se diagnostique una infección o se sospeche\nsu presencia, deberá administrarse rápidamente un trata- miento eﬁcaz para evitar complicaciones e interrumpir\nla cadena de transmisión. El paciente debe recibir infor-\nmación y orientación sobre la observancia del tratamiento, la notiﬁcación a las parejas sexuales y el tratamiento de sus infecciones, la reducción de riesgos y el uso correcto y sistemático de preservativos. Debe preverse la derivación de pacientes en caso de complicaciones o secuelas siem-\npre que sea necesario.\nTradicionalmente, un caso presunto de infección de trans- misión sexual se diagnostica en función de sus manifesta- ciones clínicas, método que a menudo es impreciso, o bien mediante una prueba de laboratorio que puede ser com- plicada y costosa y por lo general retrasa el tratamiento\nmientras se esperan los resultados. Aunque sea lo idóneo, el diagnóstico de laboratorio suele conllevar limitaciones, especialmente en situaciones de escasez de recursos, debido al costo que supone mantener un laboratorio, contar con suministro regular del material necesario para las prue- bas y garantizar el control de la calidad. Por estas razones, la OMS recomienda el tratamiento sindrómico de las infec- ciones de transmisión sexual en los pacientes que presenten signos y síntomas reconocidos consecuentemente y recogi- dos en diagramas de ﬂujo sencillos que pueden utilizarse en dispensarios de atención primaria de salud. 4\nEl tratamiento sindrómico se basa en la identiﬁcación de un grupo de síntomas y signos fácilmente reconocibles asocia- dos a una infección por agentes patógenos bien deﬁnidos. El tratamiento de cada síndrome se dirige a combatir los principales organismos responsables del síndrome en el entorno geográﬁco de que se trate. Se ha demostrado que el enfoque sindrómico es sumamente eﬁcaz para el trata- miento de la uretritis y la epididimitis en varones y de las úlceras genitales en varones y mujeres, y funciona bien en el tratamiento de la oftalmía del recién nacido. Cabe señalar que el síndrome de ﬂujo vaginal no es especíﬁco ni sensible para predecir infecciones gonocócicas, clamidiasis u otras infecciones del cuello uterino; sin embargo, si el objetivo primario es tratar la vaginitis - atribuible, por ejemplo, a una vaginosis bacteriana o a una tricomoniasis -, este enfoque resulta beneﬁcioso y costoeﬁcaz en todas las situaciones (46, 47).\nLas infecciones de transmisión sexual a menudo cursan sin síntomas, particularmente en las mujeres. Se necesi- tan distintas estrategias para la detección y la gestión de estas infecciones asintomáticas. Entre ellas cabe citar la detección o el cribado de casos, acompañados de mejores intervenciones encaminadas a llegar a las parejas sexuales para suministrar tratamiento contra una presunta infección\n4 La OMS ha elaborado protocolos para siete síndromes: ﬂujo vaginal, exudado uretral, úlcera genital, dolor en la parte baja del abdomen, inﬂamación del escroto, bubón inguinal y conjuntivitis del recién nacido (44).\nde transmisión sexual, y el aumento de los conocimientos y la sensibilización respecto de los riesgos individuales. La detección de casos se reﬁere a la realización de pruebas a las personas que acuden en busca de atención sanitaria por razones diferentes de una infección de transmisión sexual. Una aplicación muy importante de la detección de casos es la prestación de atención para esas infecciones en dispen- sarios de atención prenatal y en servicios de salud mater- noinfantil y planiﬁcación familiar. Un ejemplo común de detección de casos es la realización sistemática de pruebas de síﬁlis a las embarazadas que acuden a los dispensarios de atención prenatal.\nEl cribado se reﬁere a la realización de pruebas a personas que no acuden directamente solicitando atención sanitaria. Por ejemplo, la realización de pruebas para determinar la presencia de síﬁlis, infección por VIH y marcadores de la infección por hepatitis B entre los donantes de sangre es una aplicación importante de este método. El cribado en la comunidad, cuando es viable y aceptable y se hace res- petando la debida conﬁdencialidad y los derechos humanos, puede ser un medio eﬁcaz para detectar y tratar a las per- sonas con infección asintomática. Centrar las actividades de cribado en las personas más expuestas a infecciones mejorará la costoeﬁcacia de los programas correspondi- entes.\nLas estrategias de detección de casos y cribado de las infecciones de transmisión sexual requieren algo más que la elaboración de pruebas diagnósticas rápidas pero serán más viables cuando se disponga de ellas. En todos los casos, hay que prestar una atención detallada a la conﬁ- dencialidad, el asesoramiento y el tratamiento de los paci- entes (48).\nEstrategias de notiﬁcación a las parejas sexuales\nLa notiﬁcación a las parejas, parte integral del manejo de los casos, es un proceso por el cual las parejas sexuales de los pacientes a los que se ha diagnosticado una infección de transmisión sexual son informadas de su exposición a ﬁn de que puedan buscar asesoramiento, cribado y trata-\nmiento. Con ello se pretende impedir la reinfección del paciente índice y reducir la propagación de las infecciones. Se han utilizado tres enfoques principales, a saber:\n• se recurre a terceros (generalmente personal de salud) para notiﬁcar a las parejas sexuales;\n• los pacientes índice informan a sus parejas sexuales, o bien se suministra a los pacientes índices medicación para que la entreguen a sus parejas sexuales (49);\n• los pacientes índice convienen en informar a sus pare- jas sexuales, en el entendimiento de que el personal sanitario procederá a informar a las parejas que no se hayan presentado para recibir tratamiento dentro de un plazo determinado.\nDebe administrarse tratamiento epidemiológico (tratamiento de la misma infección o síndrome que afectan al paciente índice) a todas las parejas sexuales recientes. El manejo de las parejas es una de las intervenciones más difíciles, pero es un componente importante de la lucha contra las infecciones de transmisión sexual. Ofrece una buena opor- tunidad para localizar y tratar a las personas asintomáticas, particularmente mujeres, en una fase temprana de la infec- ción y antes de que aparezcan complicaciones. Esta inter- vención, sin embargo, no debe ser coercitiva, y es preciso cuidar especialmente la conﬁdencialidad y tener en cuenta las cuestiones de género, dado que las repercusiones para las parejas serán distintas según su sexo y sus normas sexuales y sociales.\nNo existen pruebas ﬁrmes ni homogéneas de los efectos relativos de estos tres enfoques, ni sobre la elección de una u otra estrategia por el paciente. La notiﬁcación por el paci- ente a las parejas sexuales supone menos gastos y puede ser más eﬁcaz con una educación y un asesoramiento apropiados (50). Hay que realizar más investigaciones operacionales, especialmente en los países en desarrollo, para evaluar los diferentes enfoques en lo que se reﬁere a la aceptabilidad, el número de parejas sexuales que com- parecen para la evaluación médica, el impacto en las tasas de reinfección de los pacientes índice y la incidencia de infecciones de transmisión sexual. Además, cualquiera que\nsea el enfoque aplicado a la notiﬁcación a las parejas, es preciso vigilar y documentar los costos y los potenciales daños relacionados con el proceso.\n3.2.4 Acceso a los medicamentos y a una tecnología apropiada\nLa disponibilidad regular de medicamentos apropiados es indispensable para el éxito de los programas de control de las infecciones de transmisión sexual. Un tratamiento rápido y eﬁcaz permite romper la cadena de transmisión y prevenir la aparición de complicaciones y secuelas a largo plazo. La mayoría de estos medicamentos son baratos, por\nlo que el costo no debería ser un obstáculo para su dis- ponibilidad. No obstante, algunas de las preparaciones más novedosas y mejoradas son caras y requieren mecanismos de adquisición que las hagan asequibles para los gobiernos\ny los usuarios. Entre los factores relacionados con la ase-\nquibilidad pueden ﬁgurar cuestiones nacionales, regionales\ne internacionales como las patentes, el volumen limitado, la\ncompetencia limitada, los derechos y aranceles de impor- tación, los impuestos nacionales y los márgenes comer- ciales de la venta al por mayor, la distribución y la venta al detalle.\nUn medicamento apropiado para el tratamiento de una infección de transmisión sexual es un medicamento de gran eﬁcacia y de una toxicidad aceptable, que probable-\nmente no genere resistencia microbiana o la genere a largo plazo, que se administre por vía oral, preferiblemente en dosis única y que no esté contraindicado en embarazadas\no mujeres lactantes. Las políticas farmacéuticas en dos\nniveles, con arreglo a las cuales se suministran los medi- camentos menos eﬁcaces en el nivel de atención sanitaria periférico y los más eﬁcaces (generalmente más caros) sólo\nen el nivel de derivación de pacientes, pueden dar lugar a tasas inaceptables de fracaso terapéutico, complicaciones\ny derivación de casos, generar farmacorresistencia con\nmayor rapidez y erosionar la conﬁanza en los servicios de salud.\nPara garantizar un suministro sostenido de medicamentos seguros y eﬁcaces, los países necesitan una estrategia de adquisiciones sostenible que garantice reservas mínimas para 60 días. Las estrategias de adquisiciones se examinan en la sección 3.5.6.\nAproximadamente el 80%–90% de la carga mundial de morbilidad por infecciones de transmisión sexual corre- sponde al mundo en desarrollo, donde el acceso a medios\nde diagnóstico apropiados es limitado o nulo. Es necesario\nobtener pruebas de diagnóstico rápido de las infecciones de transmisión sexual para mejorar la calidad de la atención\ny el diagnóstico de los pacientes en entornos con recursos\nlimitados. En particular, urge contar con medios de diag- nóstico mejorados en las zonas donde el VIH es endémico, dado que algunas de esas infecciones son cofactores importantes en la transmisión de la infección por VIH.\nDado que la inmunización de las poblaciones expuestas es, en general, un método sumamente eﬁcaz para combatir las enfermedades infecciosas, las razones para intentar hallar vacunas eﬁcaces contra las infecciones de transmisión sex- ual, incluida la infección por VIH, son contundentes. Esas vacunas serían un importante complemento del arsenal de tecnologías de prevención ya existentes. Actualmente, la vacuna contra la hepatitis B es la única vacuna eﬁcaz de que se dispone contra un agente patógeno transmitido por vía sexual.\nLa vacunación preventiva contra los tipos oncogénicos de papilomavirus humano pronto estará disponible, según un estudio reciente en el que se demostró que la vacuna era\neﬁcaz para prevenir infecciones cervicouterinas incidentes\ny persistentes por los tipos 16 y 18 (33). Se han celebrado\ndebates, bajo los auspicios de la OMS, con el ﬁn de deter- minar las variables de evaluación de las vacunas contra papilomavirus humanos y fomentar el reconocimiento de la infección por este agente como un problema de salud pública. La OMS está alentando a los países a estudiar los beneﬁcios que puede aportar la introducción de estas vacu- nas en sus programas nacionales y a analizar cuestiones relativas a la aceptabilidad y la viabilidad de la ejecución de programas de vacunación de esta índole (32).\nEn los ensayos clínicos realizados con una vacuna contra el virus del herpes simple de tipo 2 se observó que ésta era sumamente eﬁcaz en comparación con un placebo, pero sólo en mujeres, y sólo en aquellas que no habían sido pre- viamente infectadas por el virus del herpes simple de tipo 1 (34). Mientras prosiguen la investigación y los ensayos\nclínicos, los directores de programas en los países deberían debatir sobre la realización de ensayos de vacunas contra\nel virus del herpes simple de tipo 2 en distintos entornos\nepidemiológicos a ﬁn de evaluar su utilidad, aceptabilidad\ny viabilidad, y mientras tanto aumentar la capacidad de investigación y aplicación.\nPara ejecutar con éxito cualquier estrategia de vacunación, es preciso deﬁnir cuidadosamente la población destinataria\ny asegurar la aceptabilidad de la vacuna, especialmente\ndentro de una población que quizá no se perciba a sí misma como expuesta a infecciones de transmisión sexual. Una vez deﬁnida la población y movilizada ésta para que acepte\nla vacuna, será importante proporcionarle, de forma ﬁable\ny sostenida, una vacuna potente que garantice el éxito de la\nestrategia de inmunización. Pueden extraerse enseñanzas de algunos programas de vacunación contra enfermedades infecciosas y, sin duda, de la falta de uso generalizado de la vacuna existente contra la hepatitis B.\nLos programas de pequeña escala y los programas piloto destinados a prevenir y controlar las enfermedades de\ntransmisión sexual sólo ofrecen una cobertura geográﬁca\ny de población limitadas y no cabe esperar de ellos que\ntengan gran repercusión en la carga de morbilidad. Muchos programas tienden a ejecutar intervenciones en pequeña escala y de forma experimental, con lo cual, a pesar de obtener buenos resultados, no llegan a una población más amplia para conseguir un impacto mayor. Para conseguir este impacto mayor, las intervenciones de prevención\ny atención deben ser evaluadas en relación con sus ele-\nmentos técnicos, y las que resulten ser eﬁcaces se deben\nexpandir. El objetivo de la expansión es garantizar que una intervención eﬁcaz llegue a las poblaciones que necesitan\nservicio. Esto signiﬁca aumentar la cobertura geográﬁca\nel número de personas atendidas dentro de una población\ndestinataria determinada, ampliar el programa para llegar a un mayor número de poblaciones destinatarias, y extender\nel alcance de las intervenciones de un programa.\nLa expansión de esos programas tendrá el máximo impacto posible si se destina especíﬁcamente a poblaciones priori- tarias (es decir, las que inciden en la dinámica de la propa- gación de las infecciones de transmisión sexual) y llega al mayor número posible de personas dentro de esas pobla- ciones. La expansión también exige prestar atención espe- cial a lo siguiente:\n• la calidad de los servicios, pues a veces hay que lle- gar a un compromiso entre calidad e intensidad del esfuerzo para llegar a un mayor número de personas;\n• la capacidad de absorción, es decir, garantizar que se disponga de recursos suﬁcientes para apoyar la expan- sión;\n• la sostenibilidad: antes de la expansión, hay que esta- blecer mecanismos para que la prestación de atención sea sostenida.\nLa vigilancia de las infecciones de transmisión sexual en los niveles nacional, regional y mundial debe mejorarse con ﬁnes de promoción, diseño de los programas, seguimiento y evaluación, así como para la atención de los pacientes. Entre los componentes básicos de la vigilancia que es pre- ciso mejorar ﬁguran los siguientes:\n• una notiﬁcación de casos que desglose éstos por edades y sexos (notiﬁcaciones sindrómicas o etiológi- cas según la disponibilidad de pruebas de diagnóstico; notiﬁcación universal o de centros centinela, dependi- endo de si existe un sistema nacional de notiﬁcación funcional para las enfermedades infecciosas notiﬁc- ables, y que informe sobre la forma en que se prestan y se organizan los servicios de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual);\n• evaluación y seguimiento de la prevalencia para deﬁnir y seguir la evolución de la carga de infecciones (sin- tomáticas y asintomáticas) en poblaciones determina- das;\n• evaluación de la etiología de las infecciones;\n• seguimiento de la resistencia a los antimicrobianos;\n• estudios especiales, por ejemplo evaluación de la cali- dad de la atención mediante usuarios simulados.\nLos componentes anteriores son actividades complemen- tarias, y las formas en que se ejecute cada una de ellas dependerán de la infraestructura de vigilancia existente y de los sistemas de notiﬁcación que ya existan como parte de la vigilancia integrada de las enfermedades. El estado de la epidemia de VIH en un determinado país también tiene repercusiones en las actividades y prioridades de vigilancia de las infecciones de transmisión sexual (51, 52).\nVigilancia de segunda generación del VIH\nLa vigilancia de las infecciones de transmisión sexual está estrechamente ligada a la vigilancia de segunda generación del VIH, y tiene un papel especial en ella; incluye, además de la vigilancia del VIH y de la notiﬁcación de casos de SIDA, la vigilancia comportamental para seguir las tendencias de los comportamientos de riesgo a lo largo del tiempo y la vigilancia de las infecciones de transmisión sexual para seguir de cerca la propagación de otras infecciones de ese tipo en poblaciones expuestas al VIH. Por ejemplo, los resultados de los estudios sobre la infección por el virus del herpes simple de tipo 2 pueden utilizarse como mar- cadores de la vulnerabilidad al VIH. El fortalecimiento de la vigilancia de las infecciones de transmisión sexual es, por tanto, un componente importante de la vigilancia de segunda generación del VIH.\nLa vigilancia de las infecciones de transmisión sexual debe vincularse estrechamente a las encuestas sobre compor- tamientos, especialmente sexuales, sobre otros factores\ndeterminantes de la epidemiología de esas infecciones y\nsobre los comportamientos de búsqueda de atención sani-\ntaria y su relación con la subdetección y la subnotiﬁcación\nde dichas infecciones. La vigilancia también es importante\npara evaluar qué grupos de población deben recibir inter-\nvenciones especialmente destinadas a ellos.\nPeriódicamente es necesario efectuar estudios especiales\npara centrarse en otros aspectos de la vigilancia que no\nforman parte de la notiﬁcación ordinaria de casos o de la\nevaluación de la prevalencia. Esos estudios pueden incluir\ninvestigaciones de brotes de determinadas infecciones,\ncomo síﬁlis, linfogranuloma venéreo y chancroide en deter-\nminadas poblaciones y entornos geográﬁcos.\nDebería incluirse, en la mayor medida posible, al sector\nprivado en el sistema de notiﬁcación, a pesar de la fre-\ncuente resistencia a notiﬁcar las infecciones de transmisión\nsexual a las autoridades de salud pública, debido a preocu-\npaciones acerca de la privacidad y la estigmatización, o a\nla idea de que el proceso de notiﬁcación no supone muchas\nventajas. En muchos países los pacientes con esas infec-\nciones acuden directamente a la farmacia o al sector privado\nno estructurado en busca de medicamentos, sin obtener pre-\nviamente el diagnóstico de un clínico. Esto puede ser una\nfuente importante de subnotiﬁcación, por lo que puede ser\nnecesario llevar a cabo estudios especiales para determinar\nel alcance y la magnitud de esa práctica. Puede estudiarse\nla posibilidad de ofrecer incentivos para alentar la notiﬁ-\ncación, como la acreditación o las franquicias.\nEs preciso fortalecer los actuales sistemas de vigilancia\nmejorando las instalaciones, el material y el personal de\nlaboratorio y velando por la utilización de los mecanismos\nde notiﬁcación, especialmente cuando se dispone de insta-\nlaciones de diagnóstico. Dado que los actuales sistemas\nde vigilancia se ven limitados además por una estimación\nincompleta de la carga de morbilidad atribuible a las infecci-\nones de transmisión sexual asintomáticas, es preciso poner\nen marcha estrategias complementarias para el cribado y la\ndetección de casos.\nDatos para la promoción\nEl acopio oportuno de datos ﬁables es necesario para esti-\nmar la carga de infecciones de transmisión sexual, incluidas\nsus complicaciones y sus repercusiones económicas. A su\nvez, esta información proporciona los argumentos que justi-\nﬁcan aumentar la atención a las políticas y la asignación de\nrecursos para la lucha contra esas infecciones en los niveles\nnacional, regional y mundial.\nDatos para el diseño y el seguimiento de los programas\nTambién se necesitan datos oportunos y ﬁables para apoyar\nla gestión de los programas. Los estudios de prevalencia\nrealizados en diversas poblaciones contribuyen a evaluar\nla distribución de las infecciones de transmisión sexual,\nidentiﬁcar a las poblaciones objetivo prioritarias y estimar la\ncarga de infecciones asintomáticas en una comunidad. Los\ndatos sobre tendencias son útiles para evaluar la eﬁcacia\ny el impacto de los programas e intervenciones de lucha\ncontra esas infecciones y sirven también como marcado-\nres biológicos de las tendencias de las prácticas sexuales arriesgadas.\nDatos para la atención a los pacientes\nLa resistencia microbiana a medicamentos comúnmente\nutilizados que tardó decenios en desarrollarse sigue dis- minuyendo la eﬁcacia de éstos. En gran parte, la resis- tencia es una consecuencia de que los medicamentos se empleen mal, ya que se recurre a un uso indiscriminado\ny una prescripción excesiva de ellos. Los medicamentos\nson mal empleados por los pacientes que no terminan los\ntratamientos prescritos, bien sea por falta de observancia o por razones de pobreza; la pobreza suele obligar tanto a los prestadores de asistencia sanitaria como a sus pacientes\noptar por dosis menores de los medicamentos prescritos\na escoger opciones más baratas y menos eﬁcaces para\nahorrar dinero. Por ironía del destino, una vez que estos medicamentos más baratos pierden su eﬁcacia, se los debe reemplazar por otros mucho más costosos.\nEs fundamental que las autoridades sanitarias sigan de cerca regularmente y detecten la prevalencia relativa de los patógenos responsables de las manifestaciones clíni- cas a nivel local, así como la aparición de resistencia, de modo que puedan mantenerse actualizadas las directrices terapéuticas y las listas nacionales de medicamentos esen- ciales. Entre los organismos transmitidos por vía sexual que justiﬁcan un seguimiento particular ﬁguran Neisseria gonorrhoeae y Haemophilus ducreyi entre las bacterias, y el virus del herpes simple de tipo 2 entre los virus.\nDado que los niveles de resistencia varían ampliamente de un país a otro, la OMS no recomienda un único trata- miento de primera línea contra la blenorragia. Cada país debe adoptar la decisión que mejor convenga a sus propias pautas de resistencia, lo que supone un dilema en muchos países que no pueden permitirse las actividades de vigi- lancia y deben apoyarse en datos indirectos acopiados por países vecinos, o utilizar estimaciones regionales.\n3.3.2 Seguimiento y evaluación\nLos progresos que se hagan en la ejecución de los pro- gramas han de ser objeto de seguimiento con el ﬁn de garantizar que las actividades se realicen con arreglo a lo planiﬁcado, cumpliendo los plazos y ajustándose a los presupuestos, y de determinar si las actividades están pro- duciendo el resultado o los efectos previstos. En el nivel de ejecución hay una falta de datos que hace difícil medir con exactitud la eﬁcacia y la costoeﬁcacia de las diversas inter- venciones. Esa información es importante para orientar el establecimiento de prioridades, la planiﬁcación estratégica y la asignación de recursos. Hay que establecer un proceso de acopio y análisis de datos para vigilar lo siguiente:\n• la prestación de servicios (por ejemplo, número de usu- arios atendidos, embarazadas sometidas a pruebas de síﬁlis y tratadas, preservativos distribuidos, y personas remitidas a servicios de asesoramiento y detección vol- untarios);\n• calidad de la atención prestada (por ejemplo, propor- ción de los usuarios tratados de acuerdo con las direc- trices nacionales utilizando indicadores normalizados);\n• suﬁciencia de la dotación de personal (por ejemplo, en relación con el número de pacientes);\n• respuesta y satisfacción de los usuarios (por ejemplo, número total de usuarios atendidos, número de visitas iniciales en comparación con el número de visitas pos- teriores de cada paciente, y proporción de pacientes que acude a los servicios como primera opción para recibir tratamiento);\n• costos de capital y costos ordinarios del programa para evaluar la eﬁciencia y la costoeﬁcacia.\nAdemás, es importante que los resultados de ese segui- miento, que puede limitarse a las investigaciones opera- cionales, estén vinculados de modo provechoso con la eje-\nCuadro 2. Estudios sobre la infección de transmisión sexual como factor de riesgo en la transmisión del VIH\nTrabajadoras sexuales, Kenya\nTrabajadoras sexuales, República Democrática del Congo\nCohorte heterosexual, EE.UU.\nCohorte de HSH, Canadá\nVarones heterosexuales, Kenya\nVarones heterosexuales, EE.UU.\nTrabajadoras sexuales, Tailandia\nSíﬁlis UG y herpes\nMujeres en dispensarios prenatales, Zimbabwe\nUG + EIP\nUsuarios de dispensarios de infecciones de transmisión sexual, India\nHSH: hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres; UG: úlceras genitales; EIP: enfermedad inﬂamatoria pélvica\ncución de programas. Los resultados deben utilizarse para evaluar y mejorar los programas en marcha y diseñar otros nuevos. Se necesitan más investigaciones operacionales para estudiar cuáles son las intervenciones que funcionan mejor en situaciones particulares; también hay que inves- tigar cuestiones relacionadas con la salud reproductiva de las mujeres para orientar la formulación de estrategias e intervenciones que tengan presentes las cuestiones de género.\n3.4.1 Programas de salud del sector público\nLas infecciones de transmisión sexual están incluidas en los programas relacionados con la salud del adolescente, la planiﬁcación familiar, la salud de la mujer, la maternidad sin riesgo, la inmunización, la supervivencia infantil y la prevención del VIH. Esos programas son interdependientes y deberían estar integrados o conectados de forma estra- tégica. Esas conexiones son imprescindibles para ampliar\nla cobertura de las intervenciones y reducir el número de\noportunidades perdidas en materia de prevención, detec- ción y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. También deben servir para reforzar la colaboración entre los sectores sanitarios público y privado a ﬁn de conseguir mejor calidad y mayor cobertura. Sin embargo, esa rel- ación o integración se ve diﬁcultada por la necesidad de incorporar nuevas tareas a los programas existentes, par- ticularmente cuando los objetivos de salud de las nuevas\ntareas son distintos de los de los servicios existentes. Posi- blemente sea necesario aumentar la supervisión y prestar apoyo ﬁnanciero y de gestión. Mientras esa combinación no sea efectiva, no se puede suponer que la integración se haya conseguido. Aunque el establecimiento de relaciones\ny la integración facilitan el aumento de la cobertura para\nlos usuarios, así como el acceso a la atención de salud y la planiﬁcación de la gestión, no son fáciles de conseguir ni más baratos en primera instancia. Los beneﬁcios se notan\ny se aprecian sólo después de haberse superado las diﬁcul- tades y los costos iniciales.\nLa vía predominante de transmisión de la infección por VIH\ny otras infecciones de transmisión sexual es la sexual. Esas infecciones pueden transmitirse también por el consumo\nde drogas inyectables, la transfusión de sangre y productos sanguíneos, el trasplante de órganos o tejidos donados, y\nel paso de la madre al feto o al recién nacido (transmisión\nvertical). Muchas de las medidas encaminadas a prevenir\nla transmisión sexual del VIH y de otros agentes patógenos\nson idénticas, como lo son los grupos y poblaciones desti-\nnatarios de las intervenciones.\nLa presencia de algunas infecciones de transmisión sex- ual favorece la transmisión del VIH. Varios estudios han demostrado que hay infecciones ulcerativas implicadas en diverso grado, con riesgos relativos comprendidos entre 1,5 y 8,5 (véase el cuadro 2). El aumento de la probabi- lidad de transmisión de la infección por VIH en cada acto sexual probablemente sea mucho mayor que los riesgos relativos observados en los estudios de cohortes, porque\nlos participantes no están continuamente afectados por una infección de transmisión sexual durante el periodo de seguimiento. Aunque el efecto de cofactor parece ser mayor en las enfermedades ulcerativas, es posible que las infecciones no ulcerativas sean más importantes en algu- nas poblaciones debido a su frecuencia y prevalencia. Más recientemente se han hecho estudios de intervención en los que se ha obtenido mayor información y pruebas sobre el efecto de cofactor entre las infecciones de transmisión sexual y el VIH.\nEl ensayo aleatorizado con testigos basado en la comunidad realizado en el distrito de Mwanza de la República Unida de Tanzanía mostró que el fortalecimiento de la gestión de pacientes con síntomas, utilizando un tratamiento sin- drómico prestado en los dispensarios de atención primaria existentes, reducía la incidencia de infección por VIH en un 38%. Un estudio realizado en Malawi entre varones VIH-1 positivos mostró que los que padecían uretritis presenta- ban concentraciones de ARN de VIH-1 en el plasma seminal ocho veces mayores que los varones seropositivos sin ure- tritis (16). La blenorragia estaba asociada a la mayor con- centración de VIH-1 en el semen. Tras la administración de tratamiento antimicrobiano contra infecciones de transmis- ión sexual a los enfermos de uretritis, se observó una dis- minución signiﬁcativa de la concentración de ARN de VIH-1 en el semen al cabo de dos semanas. Las concentraciones de ARN vírico en el suero sanguíneo no se modiﬁcaron. No se observaron cambios signiﬁcativos en las concentracio- nes seminales de ARN de VIH-1 durante el periodo de dos semanas en el grupo testigo. Esos resultados sugieren que tratar la uretritis disminuye la infecciosidad de los varones infectados por VIH-1, y constituyen una prueba más de que los programas de lucha contra el VIH/SIDA que incluyen actividades de detección y tratamiento de otras infeccio- nes de transmisión sexual en pacientes ya infectados por el VIH-1 pueden ayudar a contener la epidemia.\nConsiderado desde el punto de vista de la inversión, el trat- amiento de las infecciones de transmisión sexual es una opción costoeﬁcaz para los países porque es una manera de reducir la grave morbilidad causada por esas infeccio-\nnes y porque es una intervención que permite prevenir la infección por VIH. Por lo tanto, los programas centrados en todas esas infecciones deben establecer y mantener vínculos ﬁrmes y complementar mutuamente sus esfuer- zos, habida cuenta de las interacciones sinérgicas entre la\ninfección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual\ny de los elementos comunes que tiene la prevención de\nambas. En muchas regiones y muchos países del mundo, los programas centrados en las infecciones de transmisión\nsexual y en el VIH ya están integrados total o parcialmente\no se coordinan mediante una planiﬁcación conjunta.\nLas esferas de colaboración entre esos programas com- prenden la promoción, la formulación de políticas, la capacitación, la planiﬁcación y evaluación de programas, la vigilancia y la investigación. Los dos tipos de programas no sólo deben colaborar, sino que deben compartir sus recur- sos para planiﬁcar y ejecutar esas actividades. Pueden trabajar juntos en lo siguiente:\n• la educación de los pacientes acerca de los comporta- mientos de riesgo y los métodos de prevención en los centros de salud y en la comunidad, implicando por igual al sector público y al privado;\n• la garantía de un paquete amplio de atención prenatal que incluya pruebas de detección de infecciones tales como la infección por VIH y la síﬁlis.\nLas relaciones entre los servicios de infecciones de trans- misión sexual y los de salud sexual y reproductiva son amplias. Ambos se proponen mejorar la calidad de vida,\n• la oferta de asesoramiento y pruebas conﬁdenciales\nen particular la vida sexual y reproductiva de mujeres\nvoluntarias de VIH para que las personas puedan saber\nhombres. A continuación se describen las principales\nsi son seropositivas y ser debidamente evaluadas para\nel tratamiento antirretroviral;\n• la oferta de tratamiento eﬁcaz contra otras infecciones de transmisión sexual frecuentes para mejorar la cali- dad de vida de las personas que viven con VIH y reducir la infectividad;\n• la formulación y aplicación de estrategias para mejo- rar el acceso a medicamentos apropiados, seguros\ny eﬁcaces y a preservativos de alta calidad a precios asequibles;\n• la garantía de que las inversiones nacionales en infraestructura de los sistemas de salud y en sistemas de distribución de productos básicos contribuyan a mejorar la calidad y la accesibilidad de los servicios de atención para las infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH;\nesferas de interacción entre estos dos tipos de servicios.\n• Mejora del acceso a los servicios de prevención y con- trol de las infecciones de transmisión sexual. Como los centros prenatales, de salud maternoinfantil y de planiﬁcación familiar atienden a muchas mujeres en edad reproductiva, constituyen una red de estableci- mientos sanitarios que tiene el potencial de ampliar el alcance y la cobertura de la atención de las infecciones de transmisión sexual a un segmento considerable de la población femenina general al que no se llegaría de otro modo mediante consultorios especializados en infecciones de transmisión sexual y servicios médicos curativos generales. Pueden prestarse servicios de educación en salud y orientación, apropiados según la edad, sobre estas infecciones y sus factores de riesgo para ayudar a prevenir la infección. Mediante el esta-\nblecimiento de programas de detección sistemática, se podría encontrar y tratar a las mujeres con infecciones asintomáticas, y se evitarían muchos embarazos malo- grados por falta de tratamiento de una infección.\n• Mejora de la salud de las mujeres. Las infecciones de transmisión sexual y del aparato reproductor contribuyen considerablemente a la morbilidad entre las mujeres, incrementando su riesgo de infertilidad, embarazo ectópico, cáncer cervicouterino, aborto espontáneo e infección por VIH. La prevención, detec- ción y tratamiento temprano de las infecciones de transmisión sexual, por lo tanto, son elementos funda- mentales de los servicios de salud para la mujer.\n• Garantía de la posibilidad de elección y la inocuidad de los anticonceptivos. Dado que la presencia de algu- nas infecciones de transmisión sexual o del aparato reproductor restringe el acceso de la mujer a la gama completa de métodos anticonceptivos, y dado que la usuaria de anticonceptivos puede atribuir los síntomas de esas infecciones a los efectos secundarios de un anticonceptivo (lo que hace que el método sea peor aceptado y quizá abandonado), las pruebas de detec- ción y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, acompañados de información sobre la doble\nprotección, son elementos importantes para garantizar la posibilidad de elección y la inocuidad de los anticon- ceptivos.\n• Lucha contra la violencia sexual y de género. La violencia contra las mujeres puede tener graves con- secuencias en su salud reproductiva, inclusive puede llevar a que contraigan infecciones de transmisión sexual. Es preciso ofrecer tratamiento de estas infecci- ones y proﬁlaxis contra el VIH después de una violación. Hay que explorar métodos que tengan en cuenta las cuestiones de género para la notiﬁcación a las parejas en caso de infección de transmisión sexual a ﬁn de prevenir actos de violencia. Es necesario identiﬁcar estudios de casos de notiﬁcación eﬁcaz a las parejas sexuales sobre esas infecciones en diferentes entornos culturales, y al mismo tiempo iniciar investigaciones operativas para conocer la manera más aceptable de notiﬁcar a las parejas sexuales en diferentes entornos socioculturales y religiosos.\n• Detección y tratamiento de las infecciones de trans- misión sexual. La detección y el tratamiento pueden mejorar los resultados sanitarios relacionados con los abortos, ya que la presencia de una infección del tracto genital inferior en el momento del aborto es un factor\nde riesgo de complicaciones después de la interven- ción (53). Por lo tanto, la gestión de estas infecciones antes del aborto es un paso importante para prevenir infecciones posteriores.\n• Incorporación de enfoques que tengan en cuenta las cuestiones de género. Tanto los servicios de infec-\nciones de transmisión sexual como los de salud sexual\ny reproductiva se enfrentan a diﬁcultades parecidas a\nla hora de incorporar criterios que tengan en cuenta las cuestiones de género, en particular cuando se\ntrata de hacer participar a los varones, alcanzar a las poblaciones marginadas o desatendidas por otras razones (como los trabajadores sexuales, los usuarios de sustancias, los pobres de zonas urbanas y rurales, las poblaciones migratorias, las personas desplazadas\ny los refugiados) y responder a las necesidades espe- ciales de los adolescentes.\n• Prevención de las infecciones del aparato reproductor. Las infecciones del aparato reproductor distintas de\nlas que se transmiten por vía sexual suelen cursar con síntomas que pueden confundirse con los de una infec- ción de transmisión sexual. Las infecciones endógenas del aparato reproductor, como la vaginosis bacteriana\ny la candidiasis, se deben a alteraciones del equilibrio\nde la ﬂora natural que protege el aparato reproductor de la mujer. La vaginosis bacteriana es la infección del aparato reproductor más prevalente en el mundo, y es también la causa más frecuente de ﬂujo vaginal en los países en desarrollo. Se ha encontrado que en el África subsahariana hasta el 50% de las embarazadas padecen vaginosis bacteriana. Esta afección ha sido descrita como causa de parto prematuro, insuﬁciencia ponderal al nacer, rotura de aguas prematura, sepsis puerperal y aborto espontáneo (54). También se ha asociado a la transmisión de infección por VIH (55). La educación para la prevención de las infecciones del aparato reproductor y sus complicaciones exige adop-\ntar un enfoque común con los servicios de lucha contra las infecciones de transmisión sexual dentro de los entornos de atención a la salud reproductiva.\n• Promoción de intervenciones transcervicouterinas seguras. Por ejemplo, antes de la inserción del dis- positivo intrauterino anticonceptivo o la interrupción de un embarazo, se debe examinar a las pacientes para detectar y tratar infecciones endógenas o de transmis- ión sexual con el ﬁn de evitar la contaminación de la porción superior del aparato reproductor por bacterias ascendentes. Otra posibilidad es alentar a las mujeres que elijan el dispositivo intrauterino a escoger otro método anticonceptivo si consideran que corren riesgo de exponerse a una infección de transmisión sexual\n• Aumento del suministro de las vacunas actuales y futu- ras para prevenir el cáncer genital y hepático y algunas infecciones de transmisión sexual. La colaboración y la planiﬁcación conjunta entre los programas contra las infecciones de transmisión sexual y los de salud sexual y reproductiva, dentro de los programas nacionales de inmunización, facilitarán la introducción pública de las vacunas actuales y futuras, como las vacunas contra la hepatitis B y contra el papilomavirus humano, y ofrecerá un canal listo para la introducción de cualquier vacuna nueva.\nAdemás, los servicios de salud sexual y reproductiva son los más indicados para velar por la salud de las mujeres, los recién nacidos y los niños en colaboración con los programas de lucha contra las infecciones de transmis- ión sexual. Así, los servicios de salud reproductiva deben garantizar lo siguiente:\n• Educación sanitaria para prevenir la infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual, inclu- sive sus secuelas a largo plazo como la enfermedad pélvica inﬂamatoria, infertilidad, embarazo ectópico y cáncer genital. Las desigualdades de género, los roles construidos culturalmente y los factores biológicos contribuyen a la vulnerabilidad de las mujeres y los jóvenes a las infecciones. Reconocer la inﬂuencia del grupo étnico, la cultura, la orientación sexual, la ubicación geográﬁca (por ejemplo en zonas urbanas, rurales, remotas o inaccesibles), la edad y las diferen- tes aptitudes para la vida es esencial para orientar y adaptar mejor las respuestas a la carga de infecciones de transmisión sexual y sus complicaciones y secuelas a largo plazo.\n• Prevención de la síﬁlis congénita. La prevención y detección eﬁcaces de la síﬁlis congénita depende en primer lugar de la prevención de la síﬁlis en las embarazadas. Si ésta fracasa, la prevención secundaria entraña la detección sistemática de la síﬁlis durante el embarazo y la administración del trata- miento adecuado tanto para la mujer como para su pareja sexual. Habida cuenta de los elevados costos sociales y económicos de la síﬁlis congénita y de la posibilidad de que se produzcan cambios en la epi- demiología de la síﬁlis, el cribado prenatal de la síﬁlis seguido por el tratamiento de las mujeres serorreacti- vas constituye una intervención sumamente costoeﬁ- caz para prevenir la síﬁlis congénita y las complicacio- nes de la síﬁlis no tratada en los progenitores, incluso en situaciones con prevalencias inferiores al 1%. Los servicios deberían adoptar las siguientes medidas.\n– Las embarazadas deben ser sometidas sistemáticamente a pruebas de detección durante su primera visita prenatal, si es posible antes de las 28 semanas de gestación (57). En las comunidades donde el riesgo de síﬁlis congénita es elevado, debe estudiarse la posibilidad de instituir una política consistente en efectuar una segunda prueba de detección a las 36 semanas o en el momento del parto. Habrá que elaborar directrices nacionales claras sobre el seguimiento clínico y serológico tanto de la madre como del niño.\n– Hay que examinar la cuestión del tratamiento de las parejas sexuales y realizar una evaluación del riesgo de reinfección, y adoptar las medidas que procedan.\n– Como en el caso de otras infecciones de transmisión sexual, se deben ofrecer servicios de asesoramiento\ny pruebas voluntarias para el VIH a las embarazadas\na las que se haya detectado síﬁlis. En los entornos\ncon elevada prevalencia de VIH, se deben ofrecer dichos servicios y pruebas a todas las embarazadas.\n• Prevención de la ceguera del recién nacido. Se ha demostrado que la proﬁlaxis contra la oftalmía del recién nacido es sumamente eﬁcaz en relación con el costo cuando la prevalencia de la blenorragia entre las embarazadas es del 1% o más (22).\n• Evaluación y tratamiento de los niños víctimas de explotación y abuso sexuales. La explotación y el abuso sexuales de niños y adolescentes ha llegado a ser reconocido como grave problema social que requi- ere la atención de las instancias normativas, los edu- cadores y diversos profesionales que prestan servicios sociales y sanitarios cuando hay sospechas de explo- tación o abuso sexuales. La detección y la exclusión de un agente patógeno de transmisión sexual, incluido el VIH, deben ser realizadas por un pediatra capacitado conforme a procedimientos y pautas deﬁnidos local- mente. Es importante adoptar un criterio normalizado en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en niños y adolescentes respecto de los cuales se sospecha que han sido objeto de abusos sexuales, pues la infección puede ser asintomática (44). Deberán incluirse servicios de apoyo psicológico y social para el tratamiento completo de estos jóvenes pacientes.\nLas infecciones de transmisión sexual suponen un impor- tante riesgo para la salud de los adolescentes que llevan una vida sexual activa. 5 Cada año, uno de cada 20 ado- lescentes contrae por vía sexual una infección bacteriana, y la edad a la que se adquieren las infecciones es cada día más baja (59). La mayoría de los proyectos encami- nados a mejorar la salud reproductiva de los adolescentes se han centrado en la información sobre salud sexual y la planiﬁcación familiar pero no han incluido la atención de las infecciones de transmisión sexual entre sus objetivos\n5 La OMS ha deﬁnido a los adolescentes como las personas de edades comprendidas entre los 10 y los 19 años, mientras que los jóvenes son los que tienen entre 15 y 24 años de edad. La expre- sión «personas jóvenes» combina a estos dos grupos imbricados y abarca a los que tienen entre 10 y 24 años (58).\nde prestación de servicios. Hacer participar a los padres y a las personas jóvenes que tengan la edad y el grado de madurez apropiado en la planiﬁcación y la ejecución de intervenciones especíﬁcamente dirigidas a ellos es funda- mental para conseguir un efecto en su comportamiento. Los programas, incluidos los servicios de salud sexual y reproductiva comprendidos en la atención primaria de salud, deberían como mínimo instituir y realizar las siguien- tes intervenciones básicas.\n• Fortalecimiento de la vigilancia de las infecciones de transmisión sexual entre los adolescentes y las perso- nas jóvenes. Los datos al respecto deben estratiﬁcarse por edades y sexos para poder evaluar debidamente los programas y las respuestas con el ﬁn de atender las necesidades de los adolescentes.\n• Aumento de la concienciación y los conocimientos de los adolescentes sobre las infecciones de transmisión sexual y sus complicaciones, y sobre cómo prevenir- las. Todas las personas que lo necesiten deben recibir educación sexual apropiada y tener acceso a preserva- tivos masculinos y femeninos, con explicaciones clave acerca de su utilización correcta y sistemática. Esto llevará al objetivo común de mejorar la salud sexual y el bienestar de los adolescentes.\n• Mejora del acceso de los adolescentes a los servicios. Es poco probable que un solo modelo de suministro de atención de las infecciones de transmisión sexual baste para atender las necesidades de todos los ado- lescentes. Los servicios pueden aprovechar los que ya existan, entre ellos los consultorios para adultos que se hayan adaptado para los jóvenes formando espe- cíﬁcamente a los proveedores de atención de salud; consultorios de salud sexual y reproductiva dedicados\na los adolescentes; centros de servicios integrales en\nlos que los jóvenes pueden obtener todos los servicios de atención de salud que necesitan; centros de salud polivalentes para jóvenes, y servicios adaptados a la edad de los destinatarios que se basen en la escuela o estén vinculados a ella (60). De todos modos, quizá se requieran nuevos formatos innovadores, como dispen- sarios móviles para llegar a los jóvenes más vulnera-\nbles, incluidos los trabajadores sexuales y los niños de\ncalle, particularmente durante los grandes festivales\n3.4.2 El sector privado\nAunque incluso en países muy pobres en recursos existen servicios públicos gratuitos, éstos tal vez no siempre sean aceptables para los usuarios o dispongan del personal sanitario apropiado o de las medicinas necesarias. El sec- tor privado o los curanderos tradicionales y proveedores del sector no estructurado son a menudo el primer punto al que acuden los pacientes con infecciones de transmis- ión sexual, incluso los que creen que los consultorios oﬁ- ciales son superiores desde el punto de vista técnico. Los proveedores privados, ya tengan o no formación médica, son más aceptables para muchas personas porque éstas perciben que el acceso y la conﬁdencialidad son mejores, y porque suele considerarse que estigmatizan menos que los servicios del sector público. La automedicación, tras la compra directa en la farmacia y otros puntos de venta de productos sin receta, también es corriente.\nEn estas circunstancias, la política y las intervenciones públicas deben forzosamente hacer participar a los secto-\nres privado y no estructurado, y deben establecerse relacio- nes de asociación entre los sectores público y privado en el suministro de atención para las infecciones de transmisión sexual. Los gobiernos deben adoptar medidas reglamen- tarias eﬁcaces y apropiadas para garantizar la calidad téc- nica y la rendición de cuentas en los servicios del sector privado. Las estrategias de colaboración y control de la calidad deben examinarse en el nivel de los países; pueden incluir la capacitación de farmacéuticos y médicos priva- dos en el tratamiento de casos y las directrices nacionales al respecto. Los gobiernos han de estudiar la manera de establecer relaciones formales para promover una atención apropiada con sindicatos de farmacéuticos, asociaciones de curanderos tradicionales y otros proveedores, dependi- endo de las circunstancias y de las políticas, leyes y normas en vigor. Esto debe hacerse en colaboración con las propias comunidades.\n3.4.3 Participación de la comunidad\nLa participación de la comunidad en las decisiones que afectan a su salud es importante, y los programas de lucha contra las infecciones de transmisión sexual deben idear mecanismos para recibir aportaciones de la comunidad en conjunto a través de los debidos representantes de la sociedad civil. La mejor forma de conseguirlo es establecer relaciones de asociación con organizaciones no guberna- mentales, organizaciones confesionales, organizaciones de base comunitaria y el sector privado. Hay que educar a las comunidades acerca de la disponibilidad, las ventajas y las desventajas de los distintos tipos de atención. Pueden establecerse grupos de defensa del consumidor; además, algunos pacientes bien informados e inteligentes también pueden ayudar a mejorar la atención. Puede alentarse a los consumidores a recurrir a proveedores que cumplan nor- mas de calidad previamente deﬁnidas, acordadas y bien difundidas. Entre las estrategias encaminadas a involucrar a la comunidad ﬁguran las siguientes actividades:\n• difundir información para aumentar la sensibilización de la comunidad respecto del problema y aumentar su demanda de intervenciones y servicios;\n• celebrar consultas constantes con la comunidad;\n• hacer participar a la comunidad en el diseño y la eje-\ncución de intervenciones;\n• actuar con transparencia y compartir responsabilidades con la comunidad respecto de los resultados de los programas;\n• hacer participar a los dirigentes políticos y a las per- sonalidades inﬂuyentes a nivel local, con inclusión de los dirigentes tradicionales y las autoridades religiosas, en la promoción de la prevención y atención de las infecciones de transmisión sexual.\nLas organizaciones religiosas y confesionales a menudo\nson decisivas a la hora de conformar opiniones, actitudes\ny comportamientos de sus seguidores y de la comunidad\nen general. En muchos lugares, ocupan un lugar excep- cional para ofrecer educación sanitaria relacionada con\nlas infecciones por VIH y otras infecciones de transmisión sexual a través de sus amplias redes, que llegan incluso\na las aldeas y comunidades más apartadas. Estas orga-\nnizaciones de base comunitaria pueden ser unos asociados muy valiosos para promover la prevención, la prestación de\nasesoramiento, la asistencia domiciliaria, la atención clínica\ne incluso el tratamiento especializado, así como la reduc-\nción de la estigmatización y la discriminación. Es pues importante que participen en los debates sobre sexualidad, género e infecciones de transmisión sexual, incluidas las infecciones por VIH, a ﬁn de facilitar y desarrollar un entorno que permita un debate abierto sobre estas cuestiones. Es importante intensiﬁcar la colaboración con estas organiza-\nciones y reforzar su capacidad para lograr que realicen una labor más eﬁcaz de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual en asociación con los gobiernos y otros actores.\n3.4.4 Otros asociados\nExisten otros grupos de asociados e interesados directos que deben ser incluidos en la respuesta a las infecciones de transmisión sexual, según las circunstancias. Entre ellos pueden ﬁgurar otros departamentos del gobierno como los responsables de educación, trabajo y deportes, y auto-\nridades culturales, funcionarios de policía y de control de fronteras, y empresas privadas e industrias del transporte y el turismo, entre otros. Con ellos pueden estudiarse dis- tintas estrategias para la prevención y el control, incluida la prevención y atención de las infecciones en el sector de la educación y los lugares de trabajo. Deben elaborarse mecanismos para alentar a las organizaciones a que se hagan responsables del suministro de atención para ese problema. En algunas circunstancias se necesita la colabo- ración transfronteriza para deﬁnir las intervenciones entre comerciantes a uno y otro lado de la frontera, migrantes temporales o permanentes, personas desplazadas y perso- nas cuyo trabajo les obliga a viajar con frecuencia.\nLos sistemas de salud, que considerados ampliamente incluyen todos los recursos, organizaciones e institucio- nes dedicados a producir acciones de salud, son una base indispensable para el establecimiento, la prestación y el seguimiento de los programas en materia de infecciones de transmisión sexual y para el éxito de los mismos. La capacidad del sistema de salud de cada país determina en gran medida hasta qué punto los programas naciona- les son capaces de suministrar atención de alta calidad en el mayor ámbito geográﬁco posible, alcanzando a las poblaciones desfavorecidas y con necesidades especiales con el ﬁn de conseguir un impacto medible en la reduc- ción de la carga de infecciones de transmisión sexual y de otras infecciones del aparato reproductor, y al mismo tiempo prevenir nuevas infecciones. La capacidad para prestar servicios de forma equitativa es una consideración importante, particularmente dado el estigma que rodea a la prevención primaria y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. En muchos entornos de recursos limitados, los sistemas de salud están sobrecargados de trabajo, insuﬁcientemente ﬁnanciados y mal equipados para hacer frente a las demandas presentes y futuras de atención. En el fortalecimiento de los sistemas de salud,\nhay que prestar atención especial a la ﬁnanciación para\ninmunización, el VIH/SIDA y otros servicios. Debe ampliar\ngarantizar la sostenibilidad (incluida la movilización de recursos, la mancomunación de recursos, la asignación y\nla colaboración entre sus distintos asociados, tanto en el sector público como en el privado, para dar una respuesta\npago), la rectoría y la vigilancia normativa (para velar por\ncalidad y la equidad) y las relaciones de asociación entre\nlos sectores público y privado para ampliar el alcance del programa y darle la mayor cobertura posible.\nEn los países donde la reforma de los sistemas de salud está en marcha, debe procurarse asegurar que los servi- cios que atienden a las personas que sufren infecciones de transmisión sexual formen parte del proceso. Los pro- cesos de establecimiento de prioridades que se utilizan para seleccionar un paquete esencial de intervenciones de salud para la atención primaria deben tener en cuenta la importante aportación de esas infecciones a la carga de morbilidad reproductiva. Los objetivos de la reforma (mejo- rar la calidad, la equidad y la capacidad de respuesta de los usuarios, además de la sostenibilidad y la eﬁciencia) también deben tener en consideración a quienes dispensan atención sanitaria a las personas que sufren esas infeccio- nes. En particular, la ﬁnanciación por el sector privado y su participación efectiva deben aprovecharse para ampliar el acceso a la atención.\nLa respuesta del sistema de salud debe basarse en un análisis de la epidemiología de las infecciones de trans- misión sexual, los comportamientos sexuales de riesgo\ny las vulnerabilidades, las pautas de comportamiento de\nbúsqueda de atención y el grado de preparación y las acti- tudes de los proveedores. Basándose en las conclusiones del análisis, habrá que desarrollar un programa amplio de prevención y control de las infecciones de transmisión sexual que abarque a todos los grupos de población para los cuales se necesitan intervenciones. Las estrategias de suministro de atención deben adaptarse a las necesidades de los grupos de población particulares a los que van des- tinadas. El programa debe incluir una gama continua que abarque todos los aspectos de la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual, entre ellos la\npromoción sanitaria, los servicios curativos y vínculos con\nla planiﬁcación familiar, la salud sexual y reproductiva, la\nEl programa también debe incluir un plan para hacer el seguimiento de los efectos de la ejecución de las interven- ciones. El suministro de datos oportunos sobre el desem- peño y el impacto de los programas ayudará a asegurar recursos destinados a nuevas actividades, y proporcionará una base de pruebas cientíﬁcas para orientar el programa en el futuro.\n3.5.1 Acceso a los servicios\nEn la mayoría de los países, los pacientes con infecciones de transmisión sexual pueden elegir entre distintos entor- nos para recibir atención. Los proveedores públicos com- piten con muchos tipos diferentes de proveedores privados y prácticos tradicionales tanto caliﬁcados como no caliﬁca- dos. En el sector público y en el privado, entre las fuentes potenciales de atención ﬁguran consultorios especializa- dos en infecciones de transmisión sexual, ambulatorios en hospitales de otras especialidades como obstetricia y ginecología, dermatología o urología, dispensarios y cen- tros de atención primaria de salud, y centros de planiﬁ- cación familiar, salud maternoinfantil y atención prenatal. La medida en que los servicios se ofrezcan en centros de atención primaria o dispensarios especializados dependerá de las circunstancias epidemiológicas, de organización y de recursos y debe tener en cuenta los comportamientos de búsqueda de atención sanitaria y las preferencias de las distintas subpoblaciones.\nEn muchos lugares, el problema pendiente consiste en poder suministrar una atención de buena calidad para las personas con infecciones de transmisión sexual. Ofrecer atención en el sector público no necesariamente lleva a una mejor cobertura para las poblaciones prioritarias, ni siqui- era cuando esos servicios son de calidad superior desde el punto de vista técnico y se ofrecen de modo gratuito. Para dar acceso a la atención hay que tener en cuenta varios factores adicionales, y en todas las circunstancias hay que\nadoptar un enfoque orientado al usuario. Cuando se plani-\nﬁquen los servicios, debe prestarse atención particular a la\nigualdad de género, los adolescentes y los grupos pobres\ny marginados. Hay que hacer que los servicios sean más\naccesibles y prácticos para el usuario mejorando aspectos\ncomo la distancia al lugar de residencia, la profesionalidad\ndel personal de atención, la intimidad, la conﬁdencialidad\ny la reducción del tiempo de espera. Es preciso hacer par-\nticipar al sector privado, incluidos los farmacéuticos y otros\nproveedores de medicamentos, y conseguir que se compro-\nmeta a prestar servicios de calidad, incluidas medidas para\nla supervisión y el control reglamentarios. Debe educarse\na las comunidades y los consumidores sobre cuestiones\nde salud en general y sobre las infecciones de transmis-\nión sexual en particular, destacando la importancia de que\néstas sean diagnosticadas y tratadas por un profesional de\nsalud adiestrado. El precio o la disponibilidad de medica-\nmentos y preservativos pueden suponer un obstáculo para\nel acceso de algunas poblaciones. Tal vez hagan falta cam-\nbios de política para mejorar la disponibilidad de fármacos\ny estudiar posibles soluciones, como subvenciones para los\npobres, la distribución generalizada de preservativos para\ntodos los subgrupos de población, la cobertura de los gas-\ntos de diagnóstico en los planes de seguro sanitario, y los\nmecanismos de derivación de casos para que reciban aten-\nción en niveles superiores. En caso necesario, las activi-\ndades de extensión pueden mejorar el acceso a la atención\nde las poblaciones difíciles de alcanzar.\n3.5.2 Garantía de la calidad\nLa descentralización y la privatización del sector médico\nson dos de los componentes de la reforma del sector sani-\ntario que han iniciado los gobiernos. Un reto fundamental\npara los gobiernos consiste en garantizar la calidad en el\nsector privado, un sector de gran envergadura y rápido\ncrecimiento, respecto a cuya función y prácticas hay poca\ninformación. Los gobiernos deben desempeñar la función\npública fundamental de la rectoría y poner en marcha pro-\ncesos que garanticen la buena calidad de la atención para\nla población, tanto en el sector público como en el privado.\nDirectrices nacionales para la gestión de los casos de infección de transmisión sexual\nCon el ﬁn de promover una gestión de casos de buena\ncalidad, hay que elaborar y distribuir entre todos los prov-\needores de atención relacionada con las infecciones de\ntransmisión sexual directrices basadas en las pautas de\ninfección y enfermedad que se hayan observado. En la\nelaboración, adopción y difusión de las directrices deben\nparticipar representantes de los sectores público y privado.\nHay que ofrecer capacitación sobre el contenido y el uso\nde las directrices nacionales tanto a los trabajadores del\nsector sanitario público como a los proveedores privados\nEl enfoque sindrómico de la gestión de las infecciones de\ntransmisión sexual salva muchos de los obstáculos que\nimpiden administrar tratamientos eﬁcientes y de buena\ncalidad contra ellas, en particular (aunque no exclusiva-\nmente) en entornos con limitados recursos. Aunque sería\nconveniente, el diagnóstico etiológico de esas infecciones\nno es factible en muchos lugares que carecen de recursos.\nHay que consultar a expertos y comités nacionales a ﬁn de\ndeterminar la estrategia terapéutica más apropiada para\nabordar las infecciones de transmisión sexual en beneﬁcio\nde todos los sectores de la población que necesitan aten-\nción a ese respecto. Puede elaborarse una combinación de\nprotocolos cuidadosamente planiﬁcada y ejecutada, basada\nen los recursos ﬁnancieros, humanos y técnicos disponibles\ny en la carga de morbilidad.\nLicencias, certiﬁcaciones y acreditaciones\nLa concesión de licencias para la práctica de la profesión\ny la certiﬁcación de instalaciones contribuyen a mantener\nla calidad, la seguridad y la distribución geográﬁca de los\nservicios de atención sanitaria. Las licencias y certiﬁcacio-\nnes no sólo se aplican a la industria de servicios sanitarios\nsino también a las industrias farmacéuticas y de seguros\nde salud. Una rectoría eﬁcaz por parte del gobierno fun-\nciona a través de esos mecanismos de aplicación, que se\nestablecen de manera particularmente apropiada mediante\nﬁrmes lazos con el sector privado y la amplia participación\nde éste. Las asociaciones profesionales y otros organis- mos autorregulados que funcionan con independencia del gobierno o asociados a él son un elemento básico para los controles reglamentarios y el control de calidad.\nLa acreditación es el proceso por el cual se certiﬁca que unas instalaciones cumplen determinadas normas, y está\na menudo vinculada a la cobertura de los procedimientos\npor los planes de seguro sanitario. La concesión de licen-\ncias a proveedores de atención y la certiﬁcación, apoyadas por asociaciones profesionales, así como las campañas de educación del consumidor en idiomas locales, basadas en\nla comunidad, pueden ayudar a garantizar el nivel de cali-\ndad de la atención. Los programas de capacitación previos al servicio y durante éste con ﬁnes de acreditación son\nimportantes para ayudar a garantizar la calidad (incluyen el seguimiento de los planes de estudios y los requisitos para\nla educación médica continua).\nCuando la capacidad para supervisar y velar por el cumplimiento de las normas es limitada o no existe, como sucede en muchos lugares que carecen de recursos, los responsables de la formulación de políticas nacionales y locales deben idear incentivos que recompensen las buenas prácticas. Un incentivo posible es la acreditación, u otras formas de reconocimiento vinculadas a las modalidades de pago, de los proveedores privados (incluida la cobertura de los seguros sanitarios) que prestan servicios de atención completos, de calidad y a un precio razonable a las perso-\nnas que padecen infecciones de transmisión sexual (61). El pago de los incentivos puede vincularse a la obligación de proporcionar datos a las autoridades sanitarias con carácter periódico, participar en la educación médica con- tinua, y prestarse a que las prácticas sean inspeccionadas. Otros incentivos no vinculados a los pagos pero de carácter ﬁnanciero podrían incluir el acceso a medicamentos u otros productos subvencionados (por ejemplo, un programa de comercialización social de preservativos), el acceso prefer- encial a servicios de diagnóstico y de derivación de casos,\ny opciones para participar en planes que establecen fran-\nquicias o contratan en el exterior la prestación de servi-\ncios, como cupones u otras formas de prepago que se dan directamente a los usuarios. El cumplimiento de las nor- mas puede mejorarse proporcionando recursos suﬁcientes\na los órganos reglamentarios, distinguiendo claramente las\nfunciones de los reguladores y los regulados, y estableci- endo grupos de defensa del consumidor.\nExamen colegiado y autorregulación\nLos lugares que cuentan con mecanismos reglamentarios eﬁcaces se caracterizan por un diálogo frecuente en distin- tos niveles, entre el gobierno y las asociaciones profesion- ales del sector privado. Puede pedirse a las asociaciones de profesionales y las redes de proveedores que ejerzan presión en su colectivo y promuevan la autorregulación en asociación con el gobierno. Por ejemplo, pueden promover la calidad en la prestación de servicios por sus miembros mediante la introducción de un sistema de puntos profesio- nales (o créditos en la educación continua) que se acumu-\nlan por la asistencia a talleres y cursillos que educan a los participantes y actualizan sus conocimientos. Sin embargo, en varios ensayos aleatorizados con testigos se ha encon- trado que los programas de educación médica continua que no están vinculados a incentivos ﬁnancieros o al acceso\na mejores condiciones de trabajo tienen escaso éxito a la hora de mejorar las prácticas.\nSupervisión y seguimiento de apoyo\nLas visitas periódicas de supervisión y seguimiento a los establecimientos sanitarios son un importante elemento para garantizar una prestación sostenida de atención de buena calidad y para mantener la moral y la motivación de los proveedores, como también se demostró en el ensayo realizado en Mwanza (República Unida de Tanzanía). Esas visitas de supervisión no tienen por qué limitarse al sector público. Pueden adaptarse al sector privado para man- tener la calidad, proporcionar educación continua y servir como medio de colaboración entre los sectores privado y público. Las visitas de supervisión deben adoptar un pro- ceso de facilitación, de modo que no se perciban como una amenaza para los proveedores de atención de salud, sino\n• realizar encuestas epidemiológicas, de vigilancia y etiológicas para seguir de cerca las\n• realizar encuestas etiológicas para seguir de\ntendencias de la morbilidad y la eﬁcacia de las intervenciones\n• validar y adaptar diagramas de ﬂujo para las recomendaciones y directrices relativas al tratamiento sindrómico\n• establecer sistemas nacionales de competencia y control de la calidad para el diagnóstico de las infecciones de transmisión sexual en laboratorio\n• ofrecer talleres de formación sobre diagnóstico de las infecciones de transmisión sexual en laboratorio\ncerca las tendencias de la morbilidad y la eﬁca- cia de las intervenciones\n• observar las características de la sensibilidad a los antimicrobianos\n• apoyar sistemas regionales de competencia y control de la calidad para el diagnóstico de infecciones de transmisión sexual en laboratorio\n• ofrecer talleres de capacitación sobre diag- nóstico de infecciones de transmisión sexual en laboratorio\n• evaluar el funcionamiento y la costoeﬁcacia de las nuevas pruebas de diagnóstico\n• apoyar las encuestas de vigilancia\n• cotejar datos sobre las características de la sensibilidad a los antimicrobianos y formular recomendaciones al respecto\n• realizar pruebas serológicas sistemáticas de detección de la síﬁlis en embarazadas\n• en los centros de derivación de casos, realizar el diagnóstico en los casos en los que fracase el tratamiento sindrómico y en los que sea necesario con ﬁnes forenses (por ejemplo, casos de violaciones o de abusos sexuales)\n• iniciar o reforzar, según proceda, programas de detección de las infecciones gonocócicas y las clamidiasis asintomáticas, especialmente en determinados sectores de la población, como los hombres y mujeres jóvenes sexualmente activos\nuna fuente de estímulo, y un instrumento de actualización para los proveedores de atención de salud y de mejora per- manente de la calidad de la atención. La capacitación de los supervisores es importante, de modo que su actitud sea estimulante en lugar de crítica y negativa (62).\nCentros de derivación de casos\nEl establecimiento de centros nacionales y regionales para la remisión de los casos complicados y la conﬁrmación de diagnósticos mejora el control de la calidad. Los protocolos de derivación de casos, que deben especiﬁcar cuándo y dónde enviar a los pacientes, han de formar parte de los protocolos normalizados de gestión que deben seguir todos los agentes de salud que dispensan atención a las personas que sufren infecciones de transmisión sexual. Entre los pacientes remitidos a otro centro son comunes los casos de abandono (63). Debe tenerse cuidado de no enviar a los pacientes a centros muy distantes, con el consiguiente gasto de tiempo y dinero, si esos centros no tienen nada nuevo que ofrecer.\nLa supervisión activa y la educación médica continua medi- ante la retroinformación sobre casos y mediante sesiones formales de capacitación en el servicio ayudan a reforzar los lazos entre los centros. Las consultas y la comunicación entre el centro de salud y el centro de derivación por medio de visitas o comunicación por radio también favorecen las relaciones de conﬁanza y el entendimiento entre los pro- fesionales.\nSin embargo, lo más importante es el establecimiento de un programa en el nivel de distrito con metas y objetivos acordados, protocolos normalizados, metas de desempeño y sesiones de examen anuales o semestrales. Entonces, el vínculo con el centro de derivación de casos se hace más completo e interactivo, con lo que se establecen relaciones más provechosas y motivadoras entre los miembros del personal.\n3.5.3 Financiación de los servicios\nLa ﬁnanciación y el pago son funciones básicas de cualquier sistema de atención sanitaria, y entrañan cuatro funciones bien diferenciadas: movilización de recursos, manco- munación de recursos, asignación de recursos y pagos\ny compras. Aunque todo sistema de salud lleva a cabo\nestas funciones, cada uno las organiza de modo diferente,\nde acuerdo con las estructuras institucionales, las expec- tativas de la sociedad y los sistemas de gestión pública. La ﬁnanciación de los sistemas de salud tiene importantes repercusiones en la cobertura de los programas, la equidad\ny los resultados sanitarios.\nLa movilización de recursos para las actividades de preven-\nción y control de las infecciones de transmisión sexual está necesariamente vinculada a la de los programas contra el VIH/SIDA. Garantizar que se dedican fondos suﬁcientes a la prevención y el control de otras infecciones dentro del paquete global de ﬁnanciación de la lucha contra el VIH/ SIDA es un aspecto fundamental de las decisiones de recaudación de fondos tanto internacionales como nacio- nales, particularmente si se tiene en cuenta la necesidad de expandir las intervenciones existentes para el control de las infecciones de transmisión sexual. Puesto que la prevención y el control de esas infecciones están incluidos plenamente en la ﬁnanciación de la lucha contra el VIH, esa ﬁnanciación también debe abarcar las políticas relativas\na los honorarios percibidos por la atención prestada a los\nafectados por el VIH y por otras infecciones de transmisión\nTrasladar la responsabilidad de la movilización de recursos\nal punto de prestación de servicios mediante la introducción\nde sistemas de pago por el usuario debe incluir necesari- amente mecanismos de exención para la población más pobre. La cobertura universal se conseguirá elaborando sistemas de prepago, seguro de salud o seguro social sani- tario, no recurriendo a sistemas de pago por el usuario. A medida que los países avanzan hacia la creación o la ampli- ación de sistemas de seguro de salud (públicos, basados\nen el trabajo o privados y sistemas de mutua basados en la comunidad), los programas de lucha contra las infec- ciones de transmisión sexual habrán de velar por que sus procedimientos médicos estén incluidos en los paquetes de prestaciones. En muchos países con recursos limitados, el costo de los fármacos es la porción más importante de los gastos indirectos del usuario (los que asume el propio paci- ente en lugar del sistema de salud o un seguro sanitario) para las personas o los hogares (64). Los pagos directos del usuario para comprar medicamentos pueden llegar al 65% de los costos totales de medicamentos en el África subsahariana y al 81% en Asia (65). En los países industri- alizados raras veces supera el 20% (66).\nDisponer de una corriente de fondos suﬁciente o razonable- mente suﬁciente en todos los niveles del sistema mejora la respuesta y la eﬁcacia de la prestación de servicios. En los países donde las decisiones a ese respecto están descen- tralizadas, las asignaciones de fondos suelen hacerse en el nivel local, lo que requiere que el director del programa de infecciones de transmisión sexual tenga una inﬂuencia efectiva ante las autoridades, además de capacidad para elaborar y aplicar un plan de actividades. En general, los dispensarios públicos de los países que carecen de recur- sos suelen estar mal equipados e insuﬁcientemente ﬁnan-\nciados, por lo que la motivación del personal es escasa.\nHay que alentar la ﬂexibilidad en el diseño y la aplicación de distintas opciones de pago y de adquisición que se ajusten\na las condiciones locales. Hay que explorar distintas opcio- nes tanto en el lado de la demanda (por ejemplo, cupones) como en el de la oferta (por ejemplo, incentivos como suplementos de sueldo).\nA medida que muchos gobiernos y organismos donantes\nvayan adoptando un enfoque sectorial para canalizar la ayuda al sector sanitario, los programas de lucha contra las infecciones de transmisión sexual se verán ante el reto de velar por que las actividades de tratamiento y prevención sean valoradas en la deﬁnición de las metas y los objetivos del sector. En el enfoque sectorial, los fondos se proporcio-\nnan al sector sanitario en conjunto en lugar de a proyectos de salud concretos, y son los ministerios de salud los que\nﬁjan las prioridades dentro del sector sanitario. Aunque el propósito de este enfoque es mejorar la eﬁciencia, se corre el riesgo de que la ﬁnanciación de los servicios prestados\na las personas con infecciones de transmisión sexual, a los\nque tradicionalmente se ha asignado escasa prioridad en los presupuestos sanitarios de los países en desarrollo, se vea aún más recortada.\n3.5.4 Desarrollo de los recursos humanos\nEl análisis de la capacitación en materia de liderazgo, gestión y planiﬁcación estratégica, promoción, gestión de productos, sistemas de información sanitaria y otras esferas funcionales relacionadas con la gestión de los pro- gramas nacionales sobre las infecciones de transmisión sexual y del aparato reproductor queda fuera del alcance de la presente estrategia, y debe realizarse en el contexto de una estrategia de desarrollo más amplia de la capacidad humana en el sector de la salud. Esta sección se centra en la capacitación del personal de salud en el suministro de atención a las personas que sufren infecciones de trans- misión sexual.\nLas necesidades de personal proyectadas para esos ser- vicios pueden satisfacerse, en cierta medida, mediante la retención y la readaptación profesional del personal sani- tario existente y, en parte, mediante la contratación y la capacitación de más personal. Los miembros del equipo del programa deben recibir capacitación sobre sus respectivas funciones en la gestión de los distintos componentes del programa. El personal sanitario debe recibir capacitación con arreglo a las esferas funcionales en las que vaya a tra- bajar. Por ejemplo, si está previsto que el personal sanitario que trabaja en centros de atención prenatal y planiﬁcación familiar se ocupe de atender a las personas con infecciones de transmisión sexual, su capacitación debe reﬂejarlo. Del mismo modo, si se espera que los médicos eduquen y ori- enten a los pacientes, su capacitación debe ampliarse para incluir esta preparación.\nLas facultades de medicina y otras instituciones de edu- cación terciaria han de desempeñar un papel más impor- tante en la capacitación amplia en materia de infecciones de transmisión sexual - incluidos todos los aspectos de la prevención, la atención y el asesoramiento - destinada a los médicos, el personal de enfermería, los trabajadores de laboratorio, los farmacéuticos y el personal de salud pública. Los correspondientes planes de estudio también deben abarcar la formación en enfoques sindrómicos, su aplicación a las infecciones de transmisión sexual, la base cientíﬁca y las ventajas e inconvenientes. La capacitación\nen ese terreno también debe ser un elemento fundamental de los planes de formación de posgrado en salud pública para médicos.\nTodos los miembros del equipo de atención sanitaria, inclui- dos médicos, farmacéuticos y trabajadores de primera línea como recepcionistas y personal administrativo, deben reci- bir capacitación en el servicio. Esa capacitación no debe limitarse a los aspectos biomédicos de la gestión de los casos, sino que también debe referirse a las actitudes y las creencias de los proveedores. Deberían explorarse métodos innovadores como la educación a distancia y la educación asistida por ordenador.\nLas asociaciones profesionales pueden desempeñar un papel importante en la educación médica continua, par- ticularmente de los proveedores del sector privado, y en la actualización de sus conocimientos, mediante cursillos de formación, conferencias, artículos en revistas especial- izadas y campañas de información por correo en forma de boletines y manuales de instrucción.\nLa readaptación profesional continua (actualización de con- ocimientos) del personal debe basarse en los resultados del seg