Endoscopia Ginecologica: diciembre 2007\ndel articulo Laparoscopy and the anterior abdominal wall: a guide to vascular mapping for safe entry\nGynecological Surgery 2004 1:27-30\nEl desarrollo de la cirugía laparoscópica ha desembocado en una nueva era en términos tanto de diagnóstico como de tratamiento, eliminando la necesidad de realizar cirugia abierta. Como con cualquier técnica, según se ha ido aumentando su uso, han aumentado el número de complicaciones asociadas. Las complicaciones menores se han reportado como mucho en un 5.1% de las laparoscopias y las mayores entre 2 y 3%. Las complicaciones asociadas a la laparoscopia incluyen lesion ureteral, lesiones en otros organos internos como intestino, vejiga y utero. El trauma vascular tambien se ha relacionado con la disposicion de los trocares donde la lesion de los vasos de la pared anterior sucede con más frecuencia que la de los vasos profundos como aorta o iliacas. A pesar del uso de técnicas estandarizadas y del incremento de la experiencia de los cirujanos, las lesiones vasculares siguen ocurriendo.\nLas relaciones anatómicas de la pared abdominal pueden variar con el neumoperitoneo. La insuflación del abdomen cambia las referencias anatómicas estandart y las medidas. El propósito de esta estudio es determinar la relación anatómica de la pared abdominal anterior con las estructuras que estan debajo (abdominales) y los efectos de la manipulación de varios parámetros de los diferentes trocares con distintas presiones de pneumoperitoneo.\n30 mujeres que se sometieron a laparoscópia diagnóstica por motivo de infertilidad aceptaron entrar en el estudio. No tenian antecedentes de cirugía abdominal previa. La media de duración de la infertilidad era de 6.1 años. La media de edad 27.6 años y la media de peso 68.3 kg. Por propositos del estudio las pacientes se dividieron en 3 grupos, en el grupo A se realizo inserción directa del trocar sin insuflación previa, en el grupo B se utilizó neumo con presión entre 15 y 20 mmHg y en el C presiones de 25 mmHg.\nEn cada paciente se realizó una puinción previa de 5 mm 5 cm por encima de la sínfisis del pubis en la linea media por la que e introdujo una óptica de 5 mm para visualizar la inserción del trocar principal de 10 mm umbilical, observando y evaluando la distancia entre la pared abdominal anterior y los grandes vasos y visceras en el momento de la punción. Ademas se usaron técnicas de transiluminación para determinar la localizacion de la epigástrica inferior, epigástrica superficial y circunfleja superficial, asi como los bordes laterales de los rectos anteriores en relacion con la sinfisis del pubis, ombligo y linea media abdominal. Se evaluaron los resultados para determinar la técnica de entrada más segura segun el sitio de punción, presión intraabdominal, posición de la paciente , tipo de trocar y dirección de entrada de este.\nEl estudio de la vasculariación de la pared abdominal anterior reveló lo siguiente:\n-A 5 cm sobre la sinfisis del pubis, las epigastricas superficial e inferior descansan a 5.8 mas/menos 2 cm y 5.3 mas/menos 1 cm de la linea alba respectivamente.\n-Cerca de la altura del ombligo, el borde lateral del recto anterior se localizaba a 7.3 mas/menos 1.7 cm de la linea media\n-A ese nivel la epigastrica superficial y la circunfleja iliaca estaban a 4.6 mas/menos 1.8 cm y a 11.2 mas/menos 1.6 cm de la linea alba\n-El ombligo se encuantra casi siempre craneal a la bifurcación de la aorta, el neumoperitoneo hace que se desplace aun más cranealmente\n-Posicionado a la paciente en Trendelemburg se tiende a alterar la relacion anatómica de la parte inferior de la aorta, acercandola al ombligo\n-Bajo anestesia general, la pared abdominal anterior descansa casi directamente sobre los grandes vasos. Utilizando la elevación manual, la distancia entre la pared abdominal y los vasos retroperitoneales se puede incrementar hasta 7 mas/menos 2 cm dependiendo de la paciente.\nUn neumoperitoneo de entre 15 y 20 mmHg precisa más fuerza para penetrar en el abdomen. Esta insercion da como resultado el hundimiento de la pared abdominal anterior hasta el punto de que la acerca a la mitad de la distancia existente entre esta y los vasos retroperitoneales. Incrementando la insuflacion hasta 25 mmHg, la entrada del trocar requiere menor fuerza y las estructuras retroperitoneales se mantienen a más de 10 cm del punto de insercion.\nUn ejemplo claro es que es más fácil pinchar un globo muy hinchado, que no uno con baja presion cuya pared pueda hundirse.\nEste estudio es el primero en describir una observación directa de la entrada del trocar principal y en observar el verdadero comportameinto de la pared anterior con respecto al acercamiento a las estructuras intraabdominales. El significado de los resultados y su similitud con los datos obtenidos en otros estudios, indica que se puede establecer la posible localizacion de los vasos de la pared abdominal anterior para asi, evitarlos durante la laparoscopia. Aunque la posicion de los vasos de la pared no representan un problema en la laparoscopia diagnóstica, cuando hay que utilizar trocares laterales se incrementa el riesgo de daño vascular.\nPosicionar los trocares laterales MUY bajos ( a 3 cm sobre la sinfisis del pubis) incrementa el riesgo de daño vascular debido a que la distancia entre la arteria circunfleja superficial más lateral y la epigastrica superficial es a menudo menor de 2 cm, este riesgo puede ser minimizado colocando los trocares mediales a estos vasos.\nLa colocación de trocares laterales 5 cm sobre la sinfisis del pubis es una alternativa segura porque la separación entre los vasos comentados es mayor de 4 cm. Cerca del ombligo, es aconsejable colocar ls trocares laterales a unos 8 cm de la linea media, en la zona existente entre la epigastrica y la iliaca circunfleja superficial.\nEl ombligo se utiliza conmo punto de referencia para la posterior colocacion de los trocares, además la posicion del ombligo se utiliza como indicador de la posicion de la bifurcación aortica. La bifurcación se localiza en o cranealmente al ombligo. El neumoperitoneo siempre produce un desplazamiento craneal del ombligo\nCuando se insufla el abdomen y la presion no es suficientemente alta, el riesgo de lesion es mayor debido a la mayor fuerza requerida para la inserción y al hecho de que el hundimiento de la pared acerca a esta a los vasos retroperitoneales\nLa obesidad tambien juega un papel en aumentar el riesgo de daño vascular, ya que la insercion del trocar en estas pacientes se produce en un angulo de 90º con la pared abdominal para evitar la insercion preperitoneal.\nEvitar el riesgo de daño vascular durante la insercion de los trocares es de vital importancia. Se hacen las siguientes reciomendaciones:\n1-En ausencia de puntos de referencia, los trocares laterales deben insertarse al menos a 5 cm sobre la sinfisis del pubis y a 8cm lateral de la linea alba\n2-La incision umbilical debe ser estrictamente intraumbilical y no infraumbilical. El posicionamiento de la paciente en posición de Trendelemburg solo debe llevarse a cabo tras la insercion del trocar principal para evitar la aproximacion de l a aorta\n3-El uso del neumoperitoneo con presiones cercanas a 25 mmHg presenta una técnica de entrada más segura y más fácil\n4- La introduccion del trocar principal sin neumoperitoneo solo debe realizarse en pacientes delgadas con abdomen elastico donde la elevacioon manual del abdomen es suficiente, son preferibles trocares pequeños de 5 o 7 mm\n5- El trocar que parece presentar un uso mas seguro es el corto ya que requiere menor fuerza para la inserción\n6-El conocimiento de la vascularizacion de la pared abdominal anterior es fundamental para evitar lesiones\nEtiquetas: laparoscopia, revision\nTecnica minimamente invasiva para quistes gigantes\ndel articulo: A minimally invasive technique for management of the large adnexal mass\nJournal of minimally invasive Gynecology (2006) 13, 476-479\nLas masas anexiales son un problema comùn encontrado en la practica diaria. Las masas menores de 15 cm puede ser manejadas por laparoscopia con éxito utilizando las bolsas disponibles en el mercado. Tambien se han descrito técnicas para la excisión laparocópica de masas mas grandes utilizando varias bolsas aislantes y métodos específicos de morceración. Aun asi, lo más frecuente es que en las masas anexiales muy grandes se evite el uso de la laparoscopia. En esas situaciones se realiza una laparotomía amplia para mantener los princípios oncológicos de exéresis de masas anexiales de potencial maligno desconocido sin ruptura de la misma.\nEn esas circunstancias la aspiración cuidadosa del contenido del quiste y tratamiento por minilaparotomía ya han sido descritos. Esta técnica ofrece otro método mínimamente invasivo que reporta a la paciente los mismos benefícios que la laparoscopia cuando se compara con el abordaje por laparotomía.\nEl uso de un separador abdominal autoretráctil para laparotomia ya se ha descrito en otros trabajos, en este articulo se utiliza el separador auoretractil ALEXIS (Aplied medical). Pensamos que esta técnica es aplicable a pacientes selecionadas con quiste gigante, no subsidiarias de laparoscopia y que pueden requerir cirugia más agresiva de estadiaje si se descubre patologia maligna.\nLas pacientes seleccionadas previamente, tuvieron preparación cólica con fosfosoda y recibieron antibioterapia profiláctica. Se utilizo posición de litotomía con los brazos adosados al cuerpo. Una incisión entre 2,5 y 5 cm se realiza transversal y unos 2,5 cm sobre la sínfisis del pubis para colocar adecuadamente el anillo interno del separador. Se incide la fascia transversalmente y se separan los rectos anteriores. Se abre el peritoneo en la linea media. El separador autoretractil ALEXIS consiste en dos anilos de plastico flexibles conectados por una manga de plástico transparente. El separador esta disponible en varias medidas, comenzando en un diámetro de 6 cm. El anillo interno se pasa a traves de la incisión abdominal hasta que se abre pasado el peritoneo parietal, hay que tener cuidado de que no se introduzca ninguna viscera entre el anillo y la pared abdominal. Entonces el anillo externo se tensa hacia arriba y se enrrolla hasta que se fija firmemente sobre la piel, realizando separacion de la pared abdominal de manera circular. En este punto el quiste es visible a través del area de retracción.\nPosteriormente se seca la pared del quiste con una gasa seca y se aplica sobre esta una ampolla de adhesivo Z Octyl Cyanocrylate y posteriormente se pone tegaderm manteniendolo hasta que quede fijo. Posteriormente se inserta una aguja para aspiración donde el Tegderm este firmemente adherido, tras el vaciado se retira la aguja y se utiliza una pinza de Allis par cerrar la zona de punción. Tras el drenaje el ovario puede exteriorizarse a traves de la incisión y puede completarse la anexectomia tradicional, enviando la pieza para estudio intraoperatorio. El retractor ALEXIS mantiene un campo quirúrgico excelente tras el vaciamiento del quiste. Hay que tener cuidado con una tracción excesiva del infundibulopélvico tras el vaciamiento. Una vez terminada la intervención se retira el ALEXIS traccionando del anillo interior.\nEn este trabajo se aplicó la técnica a 10 pacientes. Eran pacientes en las que los estudios clínicos,radiológicos y de laboratorio hablaban de bajo riesgo de malignidad. Además eran pacientes delgadas con masas moviles. El IMC medio fue de 24.7 y la edad media 29.5. De las pacientes intervenidas, 3 pacientes tuvieron quist ectomia unilateral, una quistectomia bilateal, 5 salpingoooferectomia unilateral y una bilateral.\nLa evaluación anatomopatológica revelo 3 cistoadenomas mucinsoso, 4 teratomas quisticos maduros, un cistodenofibroma mucinoso y un cistoadenofibroma seroso. Una paciente tuvo masas anexiales bilaterales que se identificaron como cistoadenoma mucinoso y teratoma maduro. No hubo diagnostico de malignidad y tampoco derrame del contenido quistico en ninguna de las pacientes. En inguna paciente se preciso reconversion a laparotomia clasica\nLa media de diametro quistico fue de 17.5 cm y el volumen aspirado varió de 400 a 1550 ml. la incision media fue de 4 cm y el tiempo quirurgco medio 85 minutos.\nEl manejo de pacientes con masas anexiales gigantes tradicionalmente ha requerido laparotomia media que permite el acceso adecuado y evita roturas del quiste. Cuando se compara con los procedimientos laparoscopicos, la via abierta clásica resulta en hospitalizacion mas larga, perdida hematica mayor, mas dolor postquirúrgico y necesidad de analgesia y mayor tiempo de recuperación postquirurgico. El uso de la tecnica aqui descrito tiene beneficios para la paciente similares a los descritos con la laparoscopia y puede tener incluso ventajas desde el punto de vista económico y estético. Este procedimiento requiere menos incisiones quirurgicas, percisa menos equipameinto y acorta tiempos operatorios.\nLos inconvenientes son el uso de un componente adhesivo en el abdomen, el riego aumentado de rotura y diseminacion del contenido del quiste y el campo quirurgico limitado. Articulos previos han descrito la eficacia y seguridad del Cyanocrylate en procedimientos medicos. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie del quiste y no quedan restos en el interior de la cavidad abdominal, por lo que el inconveniente con respecto a este punto es minimo.\nCon respecto a la rotura y diseminación del contenido y si se diagnostica posteriormente malignidad, pensamos que la seleccion de las pacientes es fundamental para el exito de esta técnica. Hay numerosos estudios que establecen criterios ecograficos para diferenciar entre quistes benignos y malignos, con especial atencion a esos criterios podemos evitar los casos sospechosos de malignidad. Aun asi el significado clinico de la ruptura intraoperatoria del quiste en pacientes con quiste maligno es motivo de controversia. Por esto algunos autores concluyen que la ruptura intraoperatoria de un quiste maligno tiene peor pronóstico y y otros argumentan que tiene poco o no tiene impacto en los resultados\nSobre el tema del campo quirúrgico, debe informarse a la paciente acerca de la posibilidad de ampliar la incision si la masa no puede ser completamente movilizada o si se pusiese en riesgo la seguridad de la técnica.\nFuncionalmente el uso del separador autoretractil sirve a varios propósitos. Produce retracción circunferencial uniforme que maximiza la exposición del quiste. Crea una barrera fisica entre el quiste y la pared abdominal, limitando la posibilidad de contaminación. demás en caso de malignidad, donde es necesario estadiaje, esta puerta puede utilizarse para aproximación had-assisted y realizar la tecnica via laparoscopica.\nEl manejo minimamente invasivo es una alternativa razonable a la laparotomia en el manejo de masas anexiales gigantes con baja posibilidad de malignidad. Esta técnica permite manejo y exposición adecuadas minimizando el riesgo de contaminacion intraabdominal, acelerando la recuperacion de la paciente y con bueos resultados esteticos. Esta tecnica puede ser reconvertida a laparoscopia de estadiaje en caso de estudio intraoperatorio que hable de proceso maligno o bien a hand-assisted laparoscopia en caso de que hallemos endometriosis u otra enfermedad pelvica que precise diseción extensa. La flexibilidad de esta técnica la hace útil tanto para cirujanos oncológicos como para cirujanos generales.\nEtiquetas: innovacion, técnica quirúrgica\nInformación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva\nLa endometriosis es un trastorno común que afecta a la mujer durante su vida reproductiva. Esto ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de ésta. Este tejido erróneamente localizado puede implantarse y crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal, o raramente en sitios distantes tales como el ombligo y los pulmones. Este tejido puede crecer en parches superficiales pequeños, llamados implantes; en nódulos penetrantes más gruesos, o puede formar quistes en el ovario llamados endometriomas.\nLa endometriosis es altamente impredecible. Algunas mujeres pueden tener sólo unos pocos implantes aislados que núnca se diseminan o crecen, mientras que en otras la enfermedad puede diseminarse a través de toda la pelvis. La endometriosis irrita el tejido circundante y puede promover el crecimiento de las adherencias, tejido cicatrizal en forma de una telaraña. Este tejido cicatrizal puede unir cualquiera de los órganos pélvicos entre sí, y en muchas ocasiones puede cubrirlos completamente.\nMuchas mujeres que tienen endometriosis experimentan pocos síntomas o pueden estar asintomáticas. De hecho, la endometriosis es a menudo diagnosticada cuando se realiza una cirugía pélvica por otras razones. Sin embargo, en algunas mujeres, la endometriosis puede causar cólicos menstruales severos, dolor durante la relación sexual, infertilidad y otros síntomas.\nLa endometriosis puede usualmente ser tratada con medicamentos o con cirugía con el fin de preservar la fertilidad. Sin embargo, algunas pacientes pueden tener síntomas tan severos que el útero y los ovarios deben ser quirúrgicamente removidos. Afortunadamente para la mayoría de los pacientes hay tratamientos alternativos disponibles y la histerectomía es necesaria en muy pocos casos.\nMuchos especialistas creen que la endometriosis se encuentra más frecuentemente en pacientes que núnca han estado embarazadas. Por esta razón, esta condición es algunas veces llamada "enfermedad de mujeres profesionales" porque las mujeres que trabajan fuera de la casa a menudo retrasan el embarazo. Pero la endometriosis no se puede generalizar tan fácilmente, algunas veces afecta a mujeres que han tenido hijos, o a adolecentes.\nEl tejido endometrial, ya sea el que está dentro o fuera del útero, responde al incremento y caída del estrógeno y la progesterona producidos por el ovario durante el ciclo reproductivo.\nLos Organos Reproductivos\nEl útero es un órgano hueco localizado en el centro de la pelvis, similar en tamaño y forma a una pera, pero usualmente más pequeño. El cuello, o la porción más inferior del útero, forma una protuberancia en la parte superior de la vagina. Las dos trompas de falopio están pegadas al útero en la parte superior, una a cada lado. Cada trompa es como un tubo, y contiene un pasadizo estrecho que se abre dentro de la porción pélvica de la cavidad abdominal, cerca a los ovarios.\nLos ovarios son dos glándulas pequeñas similares en tamaño a una ciruela; están colocados a cada lado del útero por debajo de la fimbria, que es la porción de la trompa abierta en forma de flecos. Los ovarios cumplen dos funciones: producen los oocitos (huevos) y segregan hormonas. Cada mes durante la ovulación, un huevo maduro es liberado por un ovario. Finos cilios, como pequeñísimos cabellos, localizados en la porción interna de las trompas de falopio capturan el huevo y lo dirigen hacia adentro, en direción al útero. El huevo puede ser fertilizado durante el viaje a través de la trompa hacia el útero. Si ha sido fertilizado al llegar al utero puede implantarse en el tejido que cubre la cavidad uterina, conocido como endometrio.\nEstrógenos, Progesterona, y Prostaglandinas\nEl ciclo de producción de hormonas ováricas tiene dos fases. En la primera mitad, conocido como fase folicular, los estrógenos juegan un papel dominante. Durante esta fase el huevo rodeado de un saco lleno de líquido madura dentro del ovario. El saco está rodeado de células que segregan hormonas. Este saco que contiene el huevo, es llamado folículo. El folículo segrega una gran cantidad de estrógenos a la corriente sanguínea los cuales llegan al útero produciendo crecimiento y engrosamiento del endometrio.\nLa segunda fase de la producción hormonal comienza con la ovulación, la cual sucede en la mitad del ciclo, cuando el folículo se rompe y libera el huevo maduro dentro de la trompa de falopio. El folículo vacío se convierte en el cuerpo lúteo, el cual produce gran cantidad de progesterona y estrógenos durante la segunda mitad del ciclo. Viajando a través de la corriente sanguínea hacia el útero, la progesterona complementa el trabajo iniciado por los estrógenos, estimulando las células endometriales para que se maduren y hagan posible la implantación del huevo fertilizado (embrión).\nSi no ocurre embarazo, la producción de estrógenos y progesterona caerá 10 a 14 días después de la ovulación produciendo que las dos terceras partes del endometrio se desprendan del utero formando el flujo menstrual. La menstruación contiene fragmentos de tejido endometrial y productos químicos de células endometriales. Entre estos productos están un grupo de sustancias llamadas prostaglandinas. Estas sustancias estimulan los músculos uterinos a contraerse y son responsables en gran parte por los cólicos menstruales.\nLa endometriosis responde a las hormonas ováricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrógenos y progesterona, el tejido erróneamente colocado se hincha y produce las mismas sustancias incluyendo las prostaglandinas. Cuando el nivel hormonal cae, el tejido puede sangrar. A diferencia del endometrio normalmente colocado que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida; permanece e irrita al tejido circundante.\nVarias teorías existen de cómo comienza la endometriosis. La teoria más popular es la de la menstruación retrógrada, que consiste en el flujo menstrual dirigido hacia la cavidad pélvica a través de las trompas de falopio. De acuerdo con esta teoría, las células endometriales se pueden implantar sobre los ovarios o en cualquier parte en la cavidad pélvica. Esta teoría es apoyada por el hecho de que las mujeres con anormalidades del tracto reproductivo que impiden el flujo normal de la sangre menstrual, tienen una probabilidad mayor de desarrollar endometriosis.\nOtra posible explicación supone cambios sutiles del sistema inmunologico, el cual es responsable de retirar células anormales y bacterias del cuerpo. La menstruación retrógrada puede superar la capacidad del sistema inmunologico de liberarse de las células endometriales vertidas en la cavidad pélvica. Esto puede resultar en la implantación y crecimiento del tejido endometrial, resultando en endometriosis. Investigadores han reportado diferencias medibles en varias células y sustancias químicas relacionados con el sistema inmune en algunas mujeres con endometriosis.\nLas mujeres que tienen hermanas o la mamá con endometriosis tienen una incidencia mayor de la enfermedad. Si estos factores corresponden a los cambios en el sistema inmune, como se discutió anteriormente, es desconocido. A pesar de décadas de investigación, la razón por la cúal algunas mujeres desarrollan endometriosis, mientras otras no lo hacen, no está completamente entendido.\n¿Que Apariencia Tiene la Endometriosis?\nLos implantes iniciales aparecen como parches planos y pequeños de puntos oscuros esparcidos en la superficie de la pelvis. Los parches pequeños pueden permanecer inalterados, convertirse en tejido cicatrizal o desaparecer espontáneamente en un período de meses. La endometriosis puede invadir el ovario produciendo quistes llenos de sangre llamados endometriomas. Con el tiempo la sangre se oscurece y toma un color café rojizo intenso. Una vez que el quiste se ha desarrollado a este nivel, es frecuentemente descrito como un "quiste de chocolate". Puede suceder que un gran quiste sangre dentro de sí mismo o se rompa, causando un episodio repentino de dolor. El líquido vertido puede causar inflamación posterior desarrollando tejido cicatrizal.\nEn algunos casos, bandas de tejido fibroso (adherencias) pueden unir (pegar) el útero, las trompas de falopio, los ovarios y los intestinos cercanos entre sí. El tejido endometrial puede crecer dentro de las paredes del intestino o dentro del tejido que separa el recto de la vagina. Ocasionalmente, el tejido endometrial puede invadir la pared de la vejiga misma. Cuando el tejido endometrial crece profundamente dentro de la pared uterina, es llamado adenomiosis. Con la adenomiosis el útero aumenta de tamaño levemente, se hace más blando que lo usual en consistencia, adquiere una apariencia rojiza y se hace más sensible. Aunque puede invadir el tejido vecino, la endometriosis no es un cáncer, y raramente se desarrolla cáncer en el tejido endometriótico.\nDismenorrea o dolor mestrual puede ser un síntoma de endometriosis. La dismenorrea primaria, cuando ocurre durante los primeros años de mestruación, tiende a mejorar con la edad y después del primer hijo, y no está usualmente relacionada con endometriosis. La dismenorrea secundaria, la cual ocurre posterior en la vida de la mujer y se incrementa con el paso del tiempo, debe ser considerada como un signo de alarma de una posible endometriosis.\nLos cólicos mestruales son causados por contracciones del músculo uterino iniciados por las prostaglandinas liberadas del tejido endometrial. Las contracciones facilitan la expulsión del líquido mestrual. Cuando las prostaglandinas son liberadas durante la mestruación directamente en lo ovarios o en cualquier parte dentro de la pelvis, el dolor puede ser intensificado debido a la sensibilidad de estos tejidos al efecto de las prostaglandinas.\nLa mayoría de las mujeres que sufren de dismenorrea no tienen endometriosis. Una paradójica característica de la endometriosis es que el grado de dolor no es un indicador válido de la severidad de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis extensa no tienen dolor en lo absoluto. Dos tratamientos muy efectivos están disponibles para mejorar los cólicos mestruales asociados con endometriosis. Las píldoras anticonceptivas bloquean la ovulación y la producción de progesterona, reduciendo así la formación de prostaglandinas. Los inhibidores de prostaglandinas bloquean la producción de prostaglandinas y a menudo reducen o eliminan el dolor. Ibuprofeno, naproxen y aspirina son ampliamente usados como inhibidores de prostaglandinas. Aungue mejoran el dolor no afectan el tejido endometrial y por lo tanto no curan la enfermedad. Una mujer con endometriosis puede notar que a medida que la enfermedad progresa sus períodos se hacen más dolorosos, o el dolor aparece más temprano o tiene una mayor duración.\nLa endometriosis puede producir dolor coital, una condición conocida como dispareunia. El movimiento de la vagina durante las relaciones puede producir dolor en un ovario unido a la parte superior de la vagina por una adherencia, o cuando un nódulo de endometriosis está sobre uno de los ligamentos uterosacros los cuales mantienen el útero en su lugar. Localizados cerca a la porción superior de la vagina, los ligamentos uterosacros fijan la porción más inferior del útero y el cuello al sacro, el hueso triangular localizado en la base de la columna vertebral. La dispareunia puede resultar de implantes de tejido endometrial sensibles localizados en la base de la pelvis cerca de la porción superior de la vagina.\nLa majoría de las mujeres que tienen endometriosis no presentan anormalidades del sangrado. Ocasionalmente, sin embargo, la enfermedad se acompaña de sangrado vaginal en intervalos irregulares. La endometriosis puede existir en los intestinos, en la pared de la vejiga, o en cicatrices quirúrgicas. Raramente, estos bolsillos pueden liberar sangre dentro de la vejiga o del intestino durante el ciclo mestrual.\nEn algunos casos la infertilidad es un síntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulación o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras otras pueden estar infertiles debido a la endometriosis sola, o en combinación con otros factores.\nLa endometriosis puede impedir la concepción de varias formas. La endometriosis en la pelvis, por ejemplo, puede inflamar el tejido circundante y producir el crecimiento de un tejido cicatrizal (adherencias). Bandas de tejido cicatrizal pueden unir los ovarios, las trompas, y los intestinos entre sí. Las adherencias pueden interferir con la trompa de falopio. Si los ovarios son\nseparados de las trompas, los huevos pueden tener dificultad para alcanzar la trompa después de la ovulación.\nLos investigadores están determinando otras posibles causas que relacionan la endometriosis con la infertilidad. Aún implantes localizados lejos de las trompas y los ovarios pueden impedir la fertilidad y hay evidencia de que algo, quizás las prostaglandinas u otros químicos producidos por estos implantes, pueden interferir con la ovulación, con la entrada del huevo en la trompa y con la fertilización.\nLos estudios han mostrado que el riesgo de aborto espontáneo es más alto en mujeres con endometriosis no tratada. Se desconoce porqué las mujeres con endometriosis tienen un riesgo mayor de aborto; sin embargo, químicos que pueden ser tóxicos para el embrión, han sido encontrados en el líquido abdominal de mujeres con endometriosis. También, posibles cambios en el sistema inmune podrían explicar el riesgo mayor de abortar.\nEl diagnóstico de endometriosis no puede ser hecho por los síntomas solamente. Su médico puede sospechar la enfermedad si se tiene problemas de infertilidad, cólicos mestruales severos, o dolor durante la relación sexual. Recuerde, sin embargo, que muchos pacientes con esta condición no informan síntomas en lo absoluto.\nCiertos hallazgos en un examen pélvico pueden llevar a su médico a sospechar la endometriosis. Un signo que sugiere fuertemente el diagnóstico de endometriosis es la sensación de nodularidad a lo largo del ligamento uterosacro, el cual el médico puede percibir durante una combinación del examen vaginal y rectal. Los nódulos son a menudo sensibles a la palpación. Un ovario aumentado de tamaño puede indicar una endometrioma, especialmente si el médico encuentra que el ovario está fijo. Ocasionalmente, implantes endometriales pueden estar visibles en la vagina o en el cuello uterino. Un médico puede sospechar endometriosis basado en la historia clínica y en los resultados del examen pélvico, pero no puede confirmar su presencia sin estudios adicionales.\nLa laparoscopía es un procedimiento quirúrgico que le permite al médico mirar dentro de la pelvis e inspeccionar los órganos reproductivos para verificar la presencia de endometriosis. La mayoría de los medicos confirman la endometriosis por medio de la laparoscopía antes de instaurar un tratamiento. De hecho, en vista de que la endometriosis ocurre a menudo sin síntomas, muchos doctores recomiendan la laparoscopía como parte del proceso diagnóstico de todas las mujeres infértiles.\nDurante el procedimiento un telescopio delgado, provisto de luz, llamado laparoscopio, es insertado en la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión en/o cerca del ombligo. Mirando a través del laparoscopio, el cirujano puede ver la superficie del útero, las trompas de falopio y otros órganos pélvicos. El médico puede entonces confirmar la presencia de endometriosis visualmente y determinar su severidad. Un fragmento pequeño de tejido puede ser removido en este momento para examen microscópico. Esto es llamado biopsia.\nLa cantidad de endometriosis visualizada por el laparoscopio es registrada por medio de un puntaje numérico. El puntaje se basa en la cantidad de enfermedad superficial o profunda encontrada en la pélvis. Por medio de un puntaje numérico, se estima el estado de la enfermedad utilizando un sistema establecido que divide la endometriosis en cuatro estados: mínima (estado I), leve (II), moderada (III) o severa (IV). Por ejemplo, un puntaje de menor de 15 indica endometriosis mínima o leve, un puntaje mayor de 15 indica una enfermedad moderada o severa. Este sistema es útil para determinar qué tratamiento es necesario.\nEn algunos casos, un médico puede decidir tratar la enfermedad durante la laparoscopía. Si así lo hace, él o ella puede hacer otras incisiones pequeñas e insertar instrumentos adicionales. Por ejemplo, el cirujano puede drenar líquido de los quistes ováricos, cortar tejido cicatrizal, o fulgurar o vaporizar el tejido endometriósico con el rayo láser. También durante la laparoscopía se puede determinar la permeabilidad de la trompas de falopio. Esto es realizado inyectando un medio de tintura a través del cuello y útero, el cual saldrá a la cavidad pélvica por las trompas de falopio.\nEn casos especiales, su doctor puede usar otras técnicas diagnósticas por imagenes, tales como el utrasonido, tomografía computarizada (CAT scan) o resonancia magnética para lograr más información acerca de la extensión de la enfermedad. Estos procedimientos pueden identificar quistes o líquido dentro de los ovarios, y son usualmente realizados en un departamento de radiología de un hospital, en un centro de diagnóstico por imágenes o en un consultorio médico equipado.\nExámenes de Sangre Para Endometriosis\nRecientes estudios indican que las mujeres con endometriosis pueden tener cantidades incrementadas de una sustancia química llamada CA 125 en su sangre. Las investigaciones indican que la cantidad de CA125 aumenta a medida que la severidad de la enfermedad empeora. Desafortunadamente este examen no es específico para endometriosis y puede ser positivo en otras enfermedades tales como fibromas, infecciones, cirugía reciente y cáncer. No todas las mujeres que tienen endometriosis tienen un examen de CA 125 positivo, especialmente aquéllas con enfermedad leve. Por lo tanto, usualmente no se utiliza para detectar endometriosis. Otros exámenes sanguíneos se están evaluando para ver si ellos pueden ser más efectivos para el diagnóstico de la endometriosis.\nEl propósito del tratamiento hormonal es simular el embarazo o la menopausia, dos condiciones naturales que se conoce que inhiben la enfermedad. Con ambos tratamientos el endometrio uterino deja de ser estimulado a crecer con cada ciclo mestrual y la mestruación se detiene. El crecimiento del tejido endometrial ectopico (endometriosis) usualmente también será suprimido.\nPara simular el medio ambiente del embarazo, su doctor le puede prescribir las píldoras anticonceptivas para ser tomadas de una manera algo diferente de la forma usada para contracepción. Un régimen muy efectivo para la endometriosis es tomar los píldoras continuamente sin interrumpirlas para evitar el sangrado por su retiro. Si se presenta sangrado, la dosis puede ser incrementada a dos o tres píldoras por día. Los efectos colaterales asociados con estas dosis altas incluyen náusea, retención de agua y sangrado vaginal irregular. Complicaciones más serias como derrame cerebral, problemas vasculares y enfermedad cardíaca son raras, pero han sido reportadas en mujeres susceptibles.\nComo contraceptivos, las píldoras son administradas una por día por tres semanas cada mes, seguido de una semana sin píldoras para permitir el flujo menstrual. Mucho doctores creen que las píldoras anticonceptivas tomadas de esta manera pueden prevenir la progresión de la endometriosis, pero esto no ha sido probado.\nEste medicamento es un derivado hormonal frecuentemente usado para tratar la endometriosis. Durante el tratamiento con danazol, los niveles estrogénicos son a menudo reducidos a niveles bajos similares a los de la menopausia natural. Este estado es a menudo llamado pseudomenopausia. El danazol se cree que funciona indirectamente al afectar las hormonas producidas por el cerebro que causan la ovulación, y directamente afecta los implantes de endometriosis. El danazol es similar a las hormonas masculinas y puede tener efectos colaterales. Entre otros se incluyen engrosamiento de la voz, crecimiento anormal del vello facial, reducción en el tamaño de los senos, retención de agua, ganancia de peso, acné, sangrado vaginal irregular y calambres musculares. El danazol controla el dolor en la mayoría de las pacientes con enfermedad menos extensa y puede eliminar pequeños parches de la endometriosis. Desafortunadamente, los endometriomas ováricos grandes (quistes) son generalmente resistentes a la droga. El danazol es una medicación costosa, usualmente recetada por seis meses.\nLos análogos del GnRH comprenden la clase de hormonas más recientes usadas para tratar la endometriosis. Después de unas pocas semanas de tratamiento, el uso de los análogos causa una disminución de las hormonas de la pituitaria, que actúan directamente en el ovario para liberar estrógenos. Consecuentemente, los niveles estrogénicos caen a niveles menopáusicos, no ocurre la ovulación, el endometrio no crece y no se presenta la mestruación. Esto resulta en un estado llamado seudomenopausia o menopausia reversible. Los efectos colaterales de estas drogas están asociados con la pérdida de los estrógenos e incluyen calores, sequedad vaginal y pérdida del calcio óseo. La medicación es usualmente administrada por seis meses y se puede\nutilizar una inyección diaria o mensual, o a través de un aerosol nasal. Son tan efectivos como el Danazol en la mejoría del dolor y en lograr el embarazo. Como el danazol, los endometriomas ováricos grandes (quistes) son generalmente resistentes a los análogos del GnRH.\nAlgunos médicos utilizan progestagenos para tratar la endometriosis. Las progestinas son drogas sintéticas similares a la progesterona prescritas como píldoras o inyecciones. Los efectos colaterales incluyen retención de agua, cambios en el estado de ánimo y sangrado vaginal irregular. Son considerablemente menos costosos que los otros medicamentos. Un problema especial con la forma inyectable es que puede inhibir la fertilidad por un período de tiempo impredecible después de que se suspende el tratamiento.\nEl tratamiento de la endometriosis con medicamentos tiene limitaciones definidas. La medicación usualmente controla el dolor leve o moderado, y puede eliminar pequeños parches de la enfermedad. Pero quistes endometriosicos grandes en el ovario responden menos, y las drogas no pueden remover tejido cicatrizal. La cirugía para remover adherencias, implantes o endometriomas puede ser necesaria para aliviar el dolor y mejorar la fertilidad. Aún con cirugía, toda la endometriosis puede no ser erradicada y algunas veces terapia médica postoperatoria debe de ser usada.\nComo se describió anteriormente, la laparoscopía puede ser utilizada como una herramienta terapéutica. Por ejemplo, el líquido puede ser drenado y/o pequeños parches de endometriosis pueden ser destruídos utilizando un laser o corriente eléctrica. Cirugía más extensa se requiere cuando al tejido cicatrizal es denso e involucra estructuras delicadas.\nAlgunos pacientes necesitan una combinación de tratamiento médico y quirúrgico. Sí una mujer infertil con endometriosis no logra un embarazo aún después de tratamiento médico y quirúrgico, la fertilización in vitro procedimiento conocido comunmente como "bebé de probeta" puede ser una opción.\nPara un pequeño número de pacientes que no han tenido éxito con ningún tratamiento y que han completado su familia, los ovarios pueden ser removidos para mejorar el dolor severo y persistente. El útero es usualmente removido a la vez (histerectomía). La remoción de ambos ovarios minimiza la posibilidad de recurrencia, aunque esto lleva a la mujer a un estado de deficiencia estrogénica o menopausia. Para prevenir la pérdida de calcio óseo y otros síntomas menopáusicos debidos a la deficiencia de estrógenos, la mayoría de estas pacientes necesitaran terapia de remplazo estrogénica subsiguiente. La frecuencia de recurrencia de la endometriosis con la terapia hormonal de remplazo es bastante baja y los beneficios de la terapia estrogénica son usualmente mucho más grandes que los riesgos potenciales.\nAunque las estadísticas no son concluyentes con respecto a si el embarazo es terapéutico, muchos especialistas han observado que la endometriosis frecuentemente disminuye durante el embarazo. Estos investigadores creen que el medio ambiente hormonal producido por el embarazo usualmente inhibe la enfermedad. A menudo, la condición puede retornar algún tiempo después del embarazo. Sin embargo, muchas mujeres con endometriosis tienen dificultad en lograr un embarazo.\nLa endometriosis es una enfermedad que tiene consecuencias emocionales para las mujeres. El dolor debilita algunas mujeres afectando el trabajo y otras relaciones, alterando sus actividades normales. La relación sexual puede ser dolorosa y algunas mujeres pierden interés en el sexo para evitar las molestias. Además el tratamiento hormonal para la endometriosis puede afectar la sexualidad y causar trastornos emocionales. Los efectos colaterales de estos medicamentos, especialmente algunos de ellos que imitan la menopausia, pueden causar depresión e inhibir el deseo sexual en algunas mujeres. El entendimiento y soporte por la pareja, por la familia y amigos, es importante para toda mujeres con endometriosis. Se han formado grupos de apoyo para ayudar a las mujeres que presentan endometriosis y pueden estar disponibles en su área.\nLa endometriosis es una enfermedad que afecta millones de mujeres en todo el mundo. Para muchas la condición pasa desapercibida, para otras demanda atención profesional, especialmente cuando se compromete la fertilidad o el dolor afecta el estilo de vida. El escoger un medico calificado quien esté familiarizado con los últimos desarrollos en el manejo de la endometriosis es su mejor estrategia. El médico que usted escoja le recomendará el curso de tratamiento terapéutico más apropiado basado en su situación personal.\nEtiquetas: endometriosis, información, revision\ndel articulo Fitz-Hugh-Curtis Syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain\nCleveland Clinic Journal Of Medicine vol 71 nº3 March 2004\nEl síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis asociada a enfermedad pélvica inflamatoria EPI) supone un reto diagnostico para el clínico, especialmente cuando predomina el cuadro de dolor en hipocondrio derecho, simulando patología de vesícula biliar. Este articulo revisa la etiología, patogénesis, diagnostico y tratamiento de este síndrome.\n-Asociación con Gonorrea: El Sdme se describió por primera vez en 1920 por Stajano que observo adherencias entre la cápsula hepática y la pared abdominal anterior en pacientes con enfermedad gonocócica y dolor en hipocondrio derecho. En 1930 Thomas Fitz-Hugh y Arthur Curtis describieron el síndrome y establecieron la conexión entre el dolor en hipocondrio derecho tras EPI y las adherencias en "cuerda de violín" que se hallaban en mujeres con evidencia de enfermedad pélvica previa. Curtis describió múltiples casos de esas adherencias en pacientes con enfermedad gonocócica y observo que no se encontraban en otras causas de peritonitis, sugiriendo que se trataba de un mismo síndrome. Fitz-Hugh sugirió que la causa era Neisseria Gonorrhoeae al hallar diplococos gram negativos en muestras de la cápsula de pacientes con el síndrome. Desde entonces el diagnostico de Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ha sido clinico basado en la historia clínica, examen físico y cultivos positivos. Según ha sido mas conocido, ha comenzado a ser más frecuentemente diagnosticado durante la exploración quirúrgica. La laparoscopia además de permitir diagnosticar el síndrome, permite la lisis de las adherencias cuando sea necesario para mejorar los síntomas.\n-Clamydia: Durante muchos años se pensó en Neisseria como agente causante único. En 1978 Muller-Schoop demostro evidencia serologica de infección aguda por Chamydia Trachomatis en 9 de 11 pacientes con peritonitis, 6 de las cuales también tenian perihepatitis, desde entonces se han publicado otros estudios similares. Clamydia también se ha encontrado en cultivos de cervix, trompas y en algunos casos en cápsula hepática de pacientes con perihepatitis. La mayoría de expertos creen que la Clamydia es responsable con más frecuenia que Neisseria, esto explica los casos con cultikvo negativo descrito antes de conocer la infección por Clamydia.\n¿QUE FRECUENCIA TIENE?\nLa estimación de la incidencia depende del criterio diagnóstico utilizado ya que pacientes asintomaticas a veces presentan adherencias perihepáticas claras mientras que otras con EPI y dolor en hipocondrio derecho no tienen evidencia laparoscópica de perihepatitis.\nUtilizando solo criterios clínicos, Semchyshyn halló perihepatitis en el 12% de las pacientes con EPI. Utilizando criterios laparoscópicos, Onsrud hallo tasas similares, 13,8%, en este último estudio el 37% de las pacientes con evidencia laparoscópica de perihepatitis no presentaban síntomas en hipocondrio derecho. La incidencia de perihepatitis era mayor en las sometidas a inserción de DIU en las 6 semanas previas. Otros estudios publicados hallaron tasas inferiores de Fitz-Hugh-Curtis\nEn contraste Litt hallo evidencia clínica de perihepatitis en el 27% de adolescentes con salpingitis. La alta tasa en adolescentes puede ser explicada por la anatomía del aparato genital de las adolescentes, lo que favorece la progresión de cervicitis a EPI y probablemente a Fitz-Hugh-Curtis\nLa patogenesis es poco conocida, habiéndose propuesto varios mecanismos:\n1-Infección directa del Higado: es la teoría propuesta tradicionalmente pensando que los microorganismos tienen la capacidad de migrar desde las trompas hasta el hígado por las gotieras paracolicas. Hay un estudio de Holm-Nielsen que avala esta teoría según el cual el fluido peritoneal circula preferentemente desde pelvis hasta diafragma donde se reabsorbe predominantemente en el lado derecho. Aunque esta via puede suceder en algunos casos, varios factores sugieren que debe existir una vía alternativa ya que las bacterias raramente se aíslan de la superficie hepática y porque si las bacterias viajasen a traves del peritoneo, deberíamos ver inflamacion o signos de infección en las estructuras entre pelvis e higado, pero esto casi nunca aparece.\n2-Diseminación hematogena: esta teoría se desarrolla a raiz de un articulo en el que hablaba de lesiones focales en el hígado de una paciente con síndrome Fitz-Hugh-Curtis. De cualquier forma no hay evidencia que avale esta teoría.\n3-Diseminación linfática: es posible que una bacteria disemine desde pelvis hasta el hígado a través del sistema linfático y podria explicar por que la mayoría de pacientes no muestran signos de infección intraabdominal o de diseminación hematógena. El problema es que la mayoría del drenaje del aparato reproductivo es retroperitoneal, sin evidencia anatómica que relacione los sintemas linfaticos pelvicos e infradiafragmatico.\n4-Respuesta inmune exagerada: Diversos estudios han demostrado niveles mas aumentados de anticuerpos anticlamydia sericos IgG en pacientes con salpingitis y perihepatitis que en pacientes con salpingitis solamente. Hay evidencia de que diferentes factores del huesped pueden afectar a la respuesta inflamatoria a C Trachomatis. Ciertos factores del microorganismo también tienen importancia en la respuesta del huesped centrandose los estudios en la proteina Chamydia 60-kd heat shock (Chsp60). Money hallo niveles elevados de anticuerpos a Chsp60 en el 67% de pacientes con Fitz-Hugh-Curtis, mientras que solo los hallo en el 28% de las pacientes del grupo solo salpingitis. Los autores concluyen que el antigeno Chsp60 influye sobre la respuesta inflamatoria del paciente\nEl diagnostico suele ser difícil ya que los síntomas y los hallazgos físicos pueden simular otras enfermedades. Habitualmente se confunde con colecistitis aguda, especialmente en los casos en los que predomina el dolor en hipocondrio derecho sobre los síntomas pélvicos. El diagnostico definitivo de perihepatitis se realiza por visualizacion directa por laparoscopia o laparotomía\nLos síntomas de EPI aguda o subaguda estan casi siempre presentes. El componente de perihepatitis habitualmente se presenta como dolor pleuritico localizado en hipocondrio derecho por debajo de la parrilla costal. El dolor puede irradiarse hacia el hombro derecho y puede acompañarse de nausea, vomito, hipo, fiebre, sudoración nocturna y dolor de cabeza. El movimiento habitualmente exacerba el dolor\nEl dolor en hipocondrio derecho puede aparecer dias despues del pelvico o acontecer ambos a la vez. Raramente se presenta como síntoma sin dolor pélvico acompañante. El dolor se debe a las adherencias entre la capsula hepatica y la pared abdominal. Se han descrito algunos casos de dolor en hipocondrio izquierdo debido a periesplenitis\nEn el examen físico las pacientes tienen dolor de moderado a severo en hipocondrio derecho con defensa en algunos casos. Un sonido como de fricción puede oirse por el margen costal anterior que Fitz-Hugh definió como "sonido de nieve" (new Snow). El examen pelvico bimanual puede demostrar leucorrea vaginal, dolor a la movilización cervical o dolor anexial, esos hallazgos sugieren EPI\nIdentificacion del patogeno:\nEl patogeno habitualmente se aisla de tomas cervicales. Hay varios test para Clamydia y N. Gonorrhoeae. Los cultivos aun son ampliamente utilizados, pero los test de amplificacion genetica (LCR) y los de amplificación de acido nucleico son altamente sensibles y especificos. Se pueden realizar en muestras vaginales urinarias y cervicales. Su principal limitación es el precio.\nSon especialmente útiles para descartar otras posibles causas. La Rx abdominal y de torax pueden excluir neumonía o neumoperitoneo, La ecografía es el estudio de imagen de eleccion para evaluar el higado y la vesicula y puede excluir colecistitis, colelitiasis y otras causas de dolor en hipocondrio derecho. Ademas es util para valorar abscesos anexiales u otros hallazgos compatibles con EPI. En el TAC un aumento del refuerzo de la cápsula hepática puede orientar al diagnostico\nSon solo parcialmente útiles en este síndrome, los niveles de enzimas hepaticas son normales o ligeramente aumentados, lo que sirve para descartar hepatitis. Litt y Cohen describieron una alta tasa de elevacion inespecífica de las transaminasas en pacientes con Fitz-Hugh-Curtis. Las alteraciones enzimaticas responden a la terapia antibiótica sugiriendo que la inflamación perihepatica es la responsable de las alteraciones enzimaticas si existen. Igualmente se aprecia aumento de VSG. Los globulos blancos pueden estar normales o aumentados.\nEsta contemplada solo si los síntomas no se resuelven con tratamiento medico. La laparoscopia puede ayudar a confirmar el diagnostico de Fitz-Hugh-Curtis en pacientes con EPI así como excluir otras causas\nConsejo y pruebas posteriores. El diagnostico de Fitz-Hugh-Curtis ofrece una oportunidad para dar recomendaciones sobre sexo seguro y deben realizarse pruebas encaminadas a descartar otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo HIV\nEl manejo de Fitz-Hugh-Curtis es similar al manejo de la EPI, la mayoría de pacientes pueden ser tratadas de manera ambulatoria aunque se recomienda hospitalización en pacientes:\n-Adolescentes (por el alto riesgo de complicaciones)\n-Candidata potencial al cirugía\n-Imposible hacer seguimiento\n-Síntomas especialmente severos\n-Sin respuesta al tratamiento oral\nLos antibioticos utilizados van dirigidos contra los patógenos más frecuentes, en particular N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, bacilos gram negativos y anaerobios. El CDC ha establecido una guia para el tratamiento de EPI. Si el paciente tiene terapia parenteral, debe continuarse 48 horas tras la mejoria de los síntomas y posteriormente pasar a terapia otral hasta cumplir los 14 dias. Los síntomas de perihepatitis se resuelven rápidamente una vez que se instaura el tratamiento adecuado\nLas complicaciones a largo plazo son raras y pueden atribuirse mas a la EPI. Estas incluyen dolor, obstrucción intestinal por adherencias en infertilidad. Si el dolor persiste a pesar de un tratamiento adecuado debe aconsejarse laparoscopia para determinar el grado y localización de las adherencias asi como su posible lisis\nEtiquetas: información, laparoscopia, revision\nDel articulo Anomalias Mullerianas: revision\nRevista MED 15 (2): 251-260, 2007\nAmplia informacion en http://www.histeroscopia.es/HisteroscopiadiagnsticamiomatipoI.htm\nLa incidencia de anomalías Müllerianas se ha estimado de 1 en 200, con un rango entre 0,1% y 3,8%, aunque su verdadera incidencia no es bien conocida por dos razones fundamentales: se han estudiado dentro de grupos heterogéneos (hemorragia uterina anormal, fértiles, infértiles, partos prematuros,hallazgos ocasionales) y con diferentes métodos de diagnóstico (ecografía vaginal o tridimensional,histerosalpingografía, laparoscopia, histeroscopia, o resonancia magnética). Las anomalías Müllerianas son defectos de formación, defectos de fusión vertical,\ny defectos de fusión lateral de los ductos Müllerianos, con resultados como agenesia o disgenesia uterina, anomalías cervico-vaginales y malformaciones uterinas; clasificadas en por la “American Fertility Society” en 1988. La presente revisión, tiene por objeto determinar el impacto sexual y reproductivo de estas anomalías y el de actualizar su enfoque diagnóstico y terapéutico.\nEs bien conocido que los dos cromosomas XX genéticamente normales son los determinantes de la transformación de las gónadas indiferenciadas en ovarios y que los estrógenos -producidos en ovarios fetales y en placenta materna- junto con la ausencia de testosterona y de hormona antimülleriana, son los factores que permiten el desarrollo normal de los genitales internos femeninos a partir de los ductos paramesonéfricos o de Müller. Los ductos Müllerianos aparecen en la séptima semana del embarazo y desde entonces y hasta la semana veinte, ocurre el desarrollo normal. Primero se alargan, acercándose verticalmente para formar las trompas de Falopio con sus mitades superiores y después, las mitades inferiores se fusionan latero medialmente para formar el útero, el cérvix y el tercio superior de la vagina. Entonces, ese tercio superior de la vagina dependiente de los ductos de Müller, se fusiona a nivel del tubérculo Mülleriano con los dos tercios inferiores dependientes del seno urogenital\nNótese que durante ese desarrollo ocurre resorción del septo de unión latero-medial de los ductos y canalización del tabique de unión con el seno urogenital, para completar la formación normal de los genitales internos. Por causas poco establecidas, pero que apuntan a mutaciones de los genes activadores de la hormona antimülleriana (HAM) o de sus receptores y a factores ambientales, se presentan agenesias o disgenesias, trastornos de fusión vertical, trastornos de fusión lateral y junto a ellas, anomalías renales y esqueléticas asociadas.\nAgenesia útero-vaginal Conocida también como Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, la agenesia útero vaginal o es la alteración más grave del sistema Mülleriano. Su estima una incidencia de 1 en 5.000 recién nacidas y constituye la segunda causa de amenorrea primaria después de las disgenesias gonadales. Su origen es desconocido pero una hipótesis plantea que se presenta por activación del gen estimulador del HAM y sus receptores. Este gen se encuentra en la banda q13 del cromosoma 12 y HAM, que normalmente se produce por los testículos fetales, en estas pacientes es producida por los ovarios. Las pacientes presentan fenotipo y genotipo normales (46XX), amenorrea primaria, disfunción sexual por falta de vagina y con trauma depresivo casi siempre presente. En una revisión de 53 casos se encontró agenesia uterina con remanentes tubáricos en el 47%, agenesia atípica con remanentes uterinos asimétricos en el 21% y alteraciones renales y displasias esqueléticas en el 32%. Las alteraciones renales están presentes entre el 15% al 40% de los casos, siendo más frecuente la agenesia, la malrotación y la\nectopia. Las displasias esqueléticas, presentes entre el 12% al 50%, consisten en acortamiento, malrotación o fusión de vértebras cervicales, sindactilia o hipoplasia de eminencia tenar. También se han reportado, aunque ocasionalmente, ovarios ectópicos inguinales (que se deben retornar quirúrgicamente a la cavidad pélvica para evitar torsiones o pérdidas funcionales), ovarios poliquísticos voluminosos, agenesia gonadal unilateral y agenesia gonadal bilateral.\nLa ausencia de útero y de vagina se puede evidenciar por el examen clínico, por ecografía, por laparoscopia, o por resonancia nuclear magnética (RNM) . El cariotipo normal de estas pacientes hace el diagnóstico diferencial con el Síndrome de resistencia androgénica total que tiene cariotipo 46 XY y la RNM lo hace con septos vaginales o con himen imperforado. Tratamiento de la agenesia útero-vagina El transplante uterino sería una posibilidad futura y en la actualidad el tratamiento se enfoca principalmente en la recuperación de la función sexual reconstruyendo la vagina. Se recomienda posponer la neo vagina hasta la pubertad tardía, esperando la ayuda de los estrógenos para la metaplasia vaginal del injerto de piel, como también el despertar sexual que hace posible la colaboración de la paciente y de su compañero sexual para mantener permeable la vagina reconstruida. Desde el punto de vista de fertilidad existe la posibilidad de inducir súper ovulación, captar los oocitos, fertilizarlos in vitro y transferirlos luego al útero de una madre sustituta. Para la formación de la neo vagina existen varias técnicas:\n1) Dilataciones (Franck´s). Si hay hendidura vaginal son posibles las dilataciones progresivas hasta llegar a un dilatador de 8 x 3,5 cm al cabo de dos meses. Otro método, el de Ingram, incorpora los dilatadores al caballete de una bicicleta.\n2) Vaginoplastia de McIndoe. Se toma un injerto de la piel del muslo o del abdomen inferior y se aplica a una prótesis en forma de pene que sea inflable, que tenga alma de goma y que esté cubiertade silicona (Heyer Schulte stent). La prótesis con el injerto se amolda al túnel vaginal, el cual se abre con bisturí en el vestíbulo vulvar y se diseca en forma cortante y roma siguiendo el trayecto teórico de la vagina, teniendo la precaución de no lesionar la vejiga, el recto o el peritoneo. Luego se fija aplicando puntos de sutura en la puerta vestibular; se deja por siete a diez días, cuando se cambia bajo anestesia. En adelante, la paciente utilizará otra prótesis dilatadora (plástica, tubo de ensayo plástico o estimulador) por seis semanas, retirándola solo para necesidades fisiológicas y por otras seis semanas dejándola puesta, solo en las noches. A los tres meses la paciente ya está en posibilidades de iniciar relaciones sexuales.\n3) Vaginoplastia de Vecchetti. Utiliza una oliva en la hendidura vaginal, que se sujeta con dos cuerdas aplicadas por vía perineal, siguiendo la supuesta línea vaginal. Por laparoscopia se extraen del Douglas hasta los puertos hipogástricos y finalmente las cuerdas se afianzan a un\ndispositivo que le permite a la misma paciente templarlos progresivamente, hasta la formación\n4) Vaginoplastia sigmoidea. Se realiza con técnica abdomino-vaginal utilizando un segmento de sigmoide con su pedículo vascular y aunque se asocia a mucha producción mucosa, al parecer es bien aceptada por las pacientes.\nEstas ocurren cuando no se produce perforación del himen, cavitación completa del cérvix, o cavitación de la vagina por la falta de descenso de los conductos Müllerianos, o la falta de ascenso del seno urogenital. Precisan diagnóstico y tratamiento oportunos en la adolescencia, para evitar bloqueo reproductivo y progreso de la endometriosis.\nHimen imperforado Es una malformación del seno urogenital con una incidencia del 0,1% y se especula transmisión genética sexual recesiva de carácter familiar. Se manifiesta raramente en la infancia como mucocolpos, siendo más frecuente con hematocolpos postmenárquico, dolor pélvico intermitente y progresivo, endometriosis, retención urinaria obstructiva en el 40% al 60% de los casos y manchado genital continuo cuando existe alguna pequeña perforación. Puede estar asociado a duplicación ureteral, a ano imperforado y a clítoris bífido. La RNM y el cariotipo son útiles para descartar otras anomalías Müllerianas. Se trata quirúrgicamente en la adolescencia, realizando incisión cruciforme con hemostasia meticulosa para evitar colgajos obstructivos.\nTabiques vaginales En los tabiques vaginales existe falta de fusión y de canalización del tubérculo Mülleriano con el bulbo senovaginal. Su Incidencia de 1 /21.000 a 1/72.000 y se pueden localizar en el tercio superior de la vagina (46%), en el medio (40%), o en el inferior (14%). Se presenta amenorrea primaria, dispareunia, manchados continuos cuando hay perforaciones presentes y el 25% de los casos son asintomáticos. Se asocian a coartación aórtica, a defectos atriales y de espina lumbar. Para su localización y descarte de otras anomalías la RNM es importante. El tratamiento es la resección quirúrgica, incluso con vaginohisteroscópia. Cuando ocasionalmente falta mucha mucosa, se aplica injerto de piel en prótesis plástica como en la neo vaginoplastia de McIndoe. Las tasas de embarazos posteriores son sólo del 37% al 47%, por la constante presencia de endometriosis.\nAtresia cervical Es una anomalía muy rara (1/45.000) y hasta 1998 sólo se habían reportado 51 casos. Generalmente se encuentra acompañada de anomalías vaginales y las pacientes consultan por síntomas ocasionados por hematometra, hematosalpinx y endometriosis.Se han reportado casos muy raros de agenesia de cérvix y de vagina con fondo uterino funcional. El diagnóstico diferencial se hace con RNM. En el pasado y como tratamiento, se intentó recuperar la función reproductiva practicando recanalizaciones del cérvix; pero dichas intervenciones terminaban en infecciones, casi siempre fulminantes; por lo que quedó como única alternativa la histerectomía. Sin embargo, en la última década se han recanalizado con técnicas que combinan laparoscopia y vía vaginal, con embarazos exitosos en tres casos.\nLa incidencia de malformaciones uterinas por fusión lateral ocurre en el 5% de las mujeres (3%-10%), incidencia ligeramente diferente cuando se consideran diversos grupos: 3,8% en pacientes fértiles, 6,3% en infértiles y del 5% al 10% en pacientes con aborto recurrente espontáneo. Ancien, en 6.834 pacientes con infertilidad, aborto recurrente, o solicitud de contracepción encontró alteraciones uterinas de fusión vertical asociadas a aborto recurrente en el 25% y asociadas a fertilidad normal en el 50%, muchas de ellas descubiertas al practicar la ligadura de las trompas. Las anomalías de fusión lateral pueden ser asimétricas, con obstrucciones asociadas y simétricas sin presencia de obstrucciones.Los defectos obstructivos son siempre sintomáticos y requieren de tratamiento quirúrgico; siendo variedades de úteros unicornes o didelfos, manifestados por masas pélvicas o abdominales dolorosas. Las anomalías no obstructivas son variedades de unicornes,variedades de didelfos, bicornes, septados y arcuatos, que se manifiestan por aborto recurrente, hemorragia uterina anormal, infertilidad, parto prematuro y distocias de presentación, que parecen ser normales en cerca del 50% de las veces, pasando desapercibidas y descubiertas al azar al realizar procedimientos con otros fines, como cesáreas o ligadura de trompas.Al hacer el diagnóstico diferencial es preciso recordar que los úteros didelfos, bicornes y septados pueden presentarse con cuellos dobles y con vaginas dobles por septos vaginales longitudinales. De tal manera que si durante el examen físico se encuentra doble vagina y doble cuello, no se puede pensar sólo en útero didelfo. Es cuando la RNM nos ayuda en el diagnóstico diferencial (es el “gold standard” no invasivo con sensibilidad del 100%); la ecografía tridimensional (sensibilidad del 92%), también es útil; pero la histeroscopia- laparoscopia son métodos invasivos que se deben reservar para el tratamiento bien planeado.\nTiene una incidencia del 0,9%; en fértiles 0,2% y en infértiles 0,6%. Se clasifican en cuatro grupos, pudiendo o no, presentar cuernos rudimentarios:\nLos riesgos del útero unicorne son aborto recurrente espontáneo (hasta en el 51%) y partos prematuros. Los rudimentos funcionales, tanto comunicantes como no comunicantes, producen hematometras, hematosalpinx, endometriosis, dolor pélvico, infección urinaria recurrente y, sobre todo, alto riesgo de ruptura por embarazo. La ruptura se presentaen el 52% de los comunicados y en el 67% de no comunicados, con una mortalidad materna del 5,7% en\nlos no comunicados y del 1,9% en los comunicados. Es sorprendente saber que el 85% de los embarazos se produce en los cuernos no comunicantes, evidenciándose la capacidad del espermatozoide para desplazarse hasta el lado contralateral del fondo del saco de Douglas. No sobra recalcar la importancia de la ecografía tridimensional o la RNM ante la sospecha diagnóstica, antes de exposición al embarazo,con el fin de realizar oportunamente la resección del cuerno rudimentario.La mejor evidencia sobre presentación y riesgos del útero unicorne es la revisión sistemática de 366 estudios observacionales hecha por Jayasinghe en el 2005, de donde se toman las siguientes conclusiones:\n• Edad de presentación: 23-26 años.\n• Presencia de rudimentos ciegos funcionales:92%\n• Diagnosticado por hematometra, hematosalpinx,dismenorrea: 54% y por endometriosis: 14%\n• Sensibilidad diagnóstica de la ecografía transvaginal:26% (95% CI 18-36)\n• Complicaciones obstétricas asociadas a ruptura uterina prematura, con clínica parecida al embarazo ectópico: 94%\n• Complicaciones ginecológicas: 61%\n• Resección por laparoscopia: 14% y por laparotomía: 76%\n• Ausencia renal ipsilateral al cuerno rudimentario:36%\nEl tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su resección en la vida reproductiva tan pronto como se diagnostique. Tanto por laparoscopia, como por laparotomía, la disección debe ser cuidadosa para no lesionar el uréter,o el útero residual principal, o ambos, especialmente cuando la unión es tejido denso.El hemiútero principal es siempre funcional, aunque con capacidad reproductiva disminuida en dos tercios comparado con úteros normales, y para él no hay ningún tratamiento.\nEl diagnóstico clínico no es tan fácil, como se piensa al observar a la especuloscopia y al tacto vaginal la presencia de un septo vaginal longitudinal y dos cuellos, que también pueden ser variantes de úteros bicornes o septados. Además y ocasionalmente, el didelfo presenta un septo vaginal longitudinal, obstruyendo un hemiútero de tres maneras:\n* Septo con obstrucción total de una hemivagina,hematometra y hematosalpinx del lado comprometido.\n* Septo con obstrucción parcial de una hemivagina,por la presencia de alguna, o algunas perforaciones que producen manchados continuos e infección.\n* Rara comunicación parcial de los hemiúteros ysólo sintomatología por alteraciones reproductivas.\nEs prudente el diagnóstico diferencial con RNM, con ecografía tridimensional o con histeroscopia-laparoscopia y está asociado a ausencia de riñón del lado obstruido. El tratamiento, en los casos de didelfo con septo vaginal longitudinal obstructivo,consiste en la resección del septo vaginal para drenar las masas hemáticas que produce la criptomenorrea y para disminuir la incidencia de endometriosis y la pérdida de la capacidad reproductiva. Se consiguen 87% de tasa de embarazos. Es posible, aunque raro, encontrar casos con agenesias o hipoplasias cervicales de un hemiútero, a los que se les practicaplastia cervical, o hemihisterectomía. El útero didelfo con septo vaginal, pero sin ningún tipo de obstrucción puede presentarse con dispareunia,según las características del septo vaginal. En estos casos sólo es necesaria la resección del septo vaginal para corregir la dispareunia. La capacidad reproductiva es casi normal, aunque se reportan casos de infertilidad primaria, aborto recurrente, pér dida gestacional, parto pretérmino y distocias durante el parto. La evidencia muestra que las tasas de embarazos para unicornes y didelfos sin obstruccionesson del 77% y del 81% respectivamente, en seguimientos de siete años. Anecdóticamente, se han realizado con éxito en pacientes con aborto recurrente espontáneo, metroplastias unificadoras del útero didelfo.\nSu incidencia es del 8% en mujeres fértiles y del 0,5% en infértiles, datos que evidencian su capacidad funcional. Los riesgos reproductivos reportados han sido aborto recurrente y parto pretérmino. Recientemente se publicó un caso rarísimo de útero bicorne funcional acompañado de agenesia cervicovaginal,en una paciente con hematometra, hematosalpinx, endometriosis y dolor pélvico. El diagnóstico de bicorne se puede sospechar por ecografía o histerosalpingografía (HSG), pero el diagnóstico diferencial es exacto con RNM, o la combinación laparoscopia e histeroscopia. Solo en casos de aborto recurrente y una vez descartadas todas las demás causas, se recomienda la metroplastia de Strassman.\nSe encuentra en el 2% de las mujeres en general y en el 1% de las infértiles, por lo que frecuentemente se lo relaciona con falla reproductiva, especialmente con aborto recurrente del segundo trimestre (en el 67% de las veces), o con parto pretérmino. Al parecer, la constitución fibrótica del septo, inadecuada para el desarrollo gestacional en casos de una implantación en ese lugar, es la causa que lo asocia a infertilidad. Hay tres clases de él: subseptado, septo completo,\no septado completo con dobles cuello y vagina. Con HSG, RNM o histeroscopia-laparoscopia, se hace el diagnóstico de sus variantes. El tratamiento más adecuado es la sección del septo por histeroscópica, siendo un tratamiento con nivel de evidencia y recomendación C del American College of Obstetricians and Gynecologists. Para atrofiar el endometrio, habitualmente se aplica hormona liberadora de gonadotrofi na (GnRHa) dos meses previos a la resección histeroscópica. Las tasas de embarazo oscilan entre el 63% y 89%, sin importar si el método histeroscópico es láser, tijeras o resectoscopio. La técnica histeroscópica consiste en seccionar el septo -no en resecar- desde el ápice, hasta ver los dos ostiums tubáricos, dejando menos de un cm de septo intacto. En caso de septos cervicales, estos también se seccionan para facilitar el procedimiento (sin preocuparse por la incompetencia). No se recomienda la aplicación de sonda de Foley ni la de estrógenos postquirúrgicamente. La metroplastia de Tompkins, que también mejora las tasas de embarazo del 33% al 88% en el útero septado, reduciendo el aborto recurrente del 81% al 18%, no es recomendada hoy día, dadas las ventajas de la histeroscopía.\nEn una serie de 1.089 pacientes, Woelfer encontró con ecografía tridimensional, 983 úteros normales, 72 arcuatos, 29 subseptado y 5 bicornes. Encontró también relación de arcuatos y subseptados con riesgo de aborto respecto a los normales. Sin embargo, la mejor evidencia disponible es la revisión del 2004 de Lin PC en la que encontró que el útero arcuato no representa ningún riesgo reproductivo al compararlo con normales. Para el útero arcuato no hay tratamiento, pero en casos de aborto recurrente se dice que puede estar asociado a factor cervical por alteración tisular; por lo que se debe hacer estrecho seguimiento, siendo posible la necesidad del cerclaje.\nEn las décadas de los años 60 y 70 las embarazadas¡ tomaban dietilestilbestrol como agente antiemético y resultaban afectadas el 31% de las hijas. Nacían con útero en T, asociado con pérdidas repetidas del embarazo. El diagnóstico se hacía por historia clínica e HSG o RNM. No existía tratamiento, pero afortunadamente ya no se ve porque hace varios años se retiró de mercado ese medicamento.\nLas anomalías Müllerianas pueden estar presentes en pacientes que consultan por amenorrea primaria, por disfunción sexual, por dolor y masas pélvicas, por endometriosis, por hemorragia uterina anormal, por infección, por aborto recurrente espontáneo, o por partos prematuros. Aunque la clínica, la ecografía (2D o 3D) y la HSG son de gran ayuda, la RNM es el mejor y más recomendado procedimiento (gold stándar) en el diagnóstico diferencia. La histeroscopia laparoscopia son métodos invasivos que se reservan para en el manejo correctivo. Todas las anomalías del Müller se asocian con menor capacidad reproductiva en relación con mujeres normales, siendo las anomalías uterinas de fusión lateral con obstrucciones asociadas, las que siempre son sintomáticas. En cambio las que no presentan obstrucciones, sólo son sintomáticas en la mitad de las veces, relacionándose con abortos recurrentes y con partos prematuros y descubriéndose por casualidad al practicar laparotomías o laparoscopias por otras causas. El útero unicorne, con cuerno rudimentario es el que se relaciona con los mayores riesgos de\nmorbimortalidad materna y el útero septado por su parte, con las más altas tasas de aborto recurrente. Actualmente y para tranquilidad de las pacientes, existen diferentes formas de tratamiento quirúrgico para la gran mayoría de anomalías Müllerianas.\nEtiquetas: información, revision\nTBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica\nRevista Iberoamericana de fertilidad vol 22, nº4 julio-agosto 2005\nLa prevalencia estimada de TBC genital en España es de 60-100/100.000 habitantes. Cada año se registran un 0,1-0,2% de casos sobre el total de casos de TBC, lo que supone unas 20-30 pacientes anuales. Suele acontecer en un 10% de mujeres con TBC pulmonar infectadas en la menarquia, pasando inadvertidas y siendo diagnosticadas en época genésica con un promedio de edad de 20-35 años.\nLa contaminación es hematógena siendo las trompas las primeras en contaminarse. Por ello la TBC tubárica es constante en el curso de una TBC genital y puede estar aislada o asociada a TBC peritoneal. El diagnóstico de confirmación precisa el estudio anatomo-patológico y bacteriológico con aislamiento del B. Koch en medio de Löwenstein-Jensen (positivo en 6 semanas).\nPaciente de 27 años que acude a la consulta por esterilidad primaria de tres años de evolución. Sin antecedentes de interés. El estudio básico de esterilidad registra un estudio hormonal normal en 1ª y 2ª fase. La biopsia endometrial en el día 22º ciclo detecta un desfase respecto al día del ciclo con endometrio proliferativo. El seminograma del varón resultó también normal La HSG mostraba un hidrosalpinx bilateral sin conseguir paso de contraste a peritoneo; útero en anteversión y de morfología normal\nAl realizar laparoscopia comprobamos una siembra miliar en el peritoneo visceral congestivo y unas trompas arrosariadas que al perfundir azul de metileno drenaban contenido caseoso.\nSe le realizó salpinguectomía bilateral ante la sospecha de TBC tubárica enviando el material para estudio histológico y bacteriológico. El primero comprobó un proceso inflamatorio granulomatoso que afectaba a los pliegues de la mucosa, con células gigantes multinucleadas, pero sin hallar bacilos ácido-alcohol-resistentes (BARR). Se planteó el diagnóstico diferencial con una inflamación granulomatosa a cuerpo extraño al encontrar material fagocitado en las células gigantes multinucleadas en forma cristaloide,\nFue necesario esperar al estudio bacteriológico para confirmar el diagnóstico. El estudio radiológico pulmonar fue normal y se le sometió a la pauta antituberculostática con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina durante 6 meses. Posteriormente pasó al programa de FIV-TE consiguiendo una gestación gemelar bicorial-biamniótica en el primer ciclo.\nLa tuberculosis genital femenina ha sido implicada en el 5-10% de casos de infertilidad. Es siempre secundaria a una primoinfección pulmonar, asintomática, acompañada de una diseminación por vía hematógena a través de los ganglios biliares y del conducto torácico a todos los órganos de la economía especialmente a aquéllos con más PO2 donde crece más favorablemente.\nLa frecuencia de la tuberculosis ha disminuido considerablemente desde 1950 con la aparición de las drogas antituberculosas, la vacunación general obligatoria y la mejora de la calidad de vida. Sin embargo, actualmente han aparecido nuevos grupos de riesgo en nuestro medio que constituyen focos de diseminación peligrosos: drogadictos, marginales, pacientes VIH, población de bajos ingresos y asistencia médica deficiente, así como población inmigrante de zonas endémicas como India,con una incidencia del 4,2% o países del Maghreb del 2,5%. Es durante\nel período de actividad genital donde se observa la mayoría de los casos, entre los 20 y 35 años. Al ser asintomáticas, el descubrimiento se realiza cuando las mujeres se preocupan por su esterilidad. El porcentaje de afectación de las distintas partes del tracto genital es del 100% las trompas de Falopio ,79% el endometrio, cuello vulva y vagina 0,07% y ovarios 30%. Por ello clínicamente se manifiesta desde irregularidades menstruales en forma de oligomenorrea o amenorrea, dolor pélvico e infertilidad. El embarazo es raro y aunque a veces puede ocurrir se presenta en forma de aborto (30%) o ectópico (entre 15-30%) debido al daño tubárico y endometrial que dificulta la implantación.\nLa histerosalpingografia revela alteraciones tanto en la cavidad uterina como en las trompas mostrando lesiones de oclusión tubárica, trompas arrosariadas, hidrosálpinx calcificaciones en los ganglios pélvicos, cavidad uterina irregular hipoplásica y con sinequias.\nLa histeroscopia pone de manifiesto la afectación endometrial\ncomo un síndrome adherencial intracavitario o un endometrio irregular descrito en inglés como “cloudy”. Pacientes con endometrio intacto son candidatas a FIV reportando un índice de embarazos de 16,6%-40%. El diagnóstico concluyente requiere un cultivo positivo y para ello se realiza la biopsia endometrial en fase premenstrual que ofrece una seguridad diagnóstica del 50% Las lesiones granulomatosas se encuentran localizadas con mayor frecuencia en el endometrio vecino a los orificios de las trompas de Falopio. La laparoscopia permite detectar signos patognomónicos de TBC en la visualización del peritoneo visceral y trompas. Imágenes clásicas de siembra miliar peritoneal, como el caso que nos ocupa, y la presencia de trompas dilatadas y obstruidas que a la hiperpresión drenaban contenido caseoso como es característico de las salpingitis foliculares orientaron el diagnóstico. A su vez permite obtener muestras para cultivo de líquido peritoneal de los cuales sólo son positivos el 7% y biopsias dirigidas para estudio histológico y cultivo bacteriógico. El estudio histopatológico evidencia tubérculos con células gigantes multinucleadas o de Langhans así como ocasionalmente la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BARR). Sin embargo el hallazgo de lesiones granulomatosas ocurren también en otras enfermedades como la sarcoidosis, brucelosis, tularemia y reacción a cuerpo extraño (como una partícula grasa o de talco). La probabilidad de encontrar BARR depende de la concentración de bacilos por mililitro. En nuestro caso no se encontraron y dificultó el diagnóstico junto con la presencia de material extraño fagocitado en las células multinucleadas gigantes que hizo pensar en la posible reacción\nAhora bien, el cultivo es el método más sensible y específico para el diagnóstico a pesar de los largos períodos de incubación. En medio de Lowenstein- Jensen el promedio de incubación es de seis semanas. Un método más rápido y moderno es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que es una técnica de biología molecular para la detección del Bacilo de Koch mediante amplificación del ADN por polimerización en cadena.\nEl tratamiento antituberculoso con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, durante seis meses a un año es eficaz para la curación de la tuberculosis genital en casi el 100%. Sin embargo las secuelas funcionales de las trompas ocasiona alteraciones irreversibles que obliga a realizar FIV en las pacientes con deseo de descendencia. El éxito de la misma dependerá a su vez de la indemnidad del endometrio para que pueda haber implantación embrionaria. Gracias a los avances terapéuticos la tuberculosis genital tiene un pronóstico favorable en cuanto a curación\nde enfermedad. Sin embargo, compromete seriamente el porvenir genésico de la mujer, y debido al recrudecimiento que estamos sufriendo en los países occidentales, se debe hacer hincapié en campañas de prevención en los grupos específicos de riesgo con la detección precoz, la quimioterapia y la prevención eficaz con la vacuna BCG así como hacer controles\nposteriores y revacunar a las niñas antes de la pubertad en caso de negativizarse los test tuberculínicos.


Delincuentes forzaron una reja y robaron elementos de la Escuela 14 – El Eco\n23/09/2015 - 11:03 - 24/09/2015 - 9:21 actualizado\nDelincuentes forzaron una reja y robaron elementos de la Escuela 14\nAyer por la mañana, al iniciar la jornada, los directivos de la Escuela Secundaria 14, ubicada en Palacios 1597, se encontraron con una ventana y puerta violentada y comprobaron rápidamente faltantes de algunos elementos de su interior.\nEl hecho ocurrió entre la noche del martes y la madrugada del miércoles cuando delincuentes, tras forzar una reja y romper el vidrio de una ventana, lograron ingresar al establecimiento educativo.\nSe llevaron un televisor y un DVD del interior de preceptoría, y también unos 15 bolsos utilizados por las alumnas de patín artístico que eran guardados en otro sector de la escuela.\nLa Secundaria 14 y la Primaria 32, que comparten las instalaciones, deberán hacerse cargo de los arreglos mediante los recursos aportados por la Dirección de Cultura y Educación de la provincia, el Fondo Escuela, ante la negativa del Consejo Escolar.\nEn diálogo con El Eco Multimedios la directora del establecimiento, Rita Smith, confirmó el hecho al señalar que en el inicio de la jornada educativa “nos encontramos con que uno de los accesos a la escuela, que es un aula que está ubicada detrás de la dirección, habían forzado un reja, rompieron un vidrio e ingresaron por ese lugar”.\nLuego de toparse con la desagradable escena, los directivos constataron que habían sustraído del área de preceptoría de la secundaria un televisor y un DVD.\nSmith señaló que ese espacio es también utilizado por otras instituciones, concretamente por el equipo de patín artístico del club Santamarina, cuyos responsables harán una extensión de la denuncia inicial ante la falta de algunos elementos utilizados para el dictado de clases.\nEn cuanto al momento en que habría ocurrido el atraco, estimó que cerraron el establecimiento el martes aproximadamente a las 19 y ayer “a las 7.25, cuando entramos, vimos toda la situación”.\nA su vez sostuvo que la alarma se activó a la madrugada “pero nadie se apersonó”, y adelantó que “estamos averiguando con la empresa que brinda el servicio para saber qué pasó”, aunque aclaró que “hace poco tiempo que estoy en la institución y no tenían mis datos para avisarme”.\nLa directora de la Secundaria 14 citó una comunicación con las autoridades del Consejo Escolar, que informaron sobre la falta de recursos para poder realizar los arreglos correspondientes en el sector dañado de la estructura ubicada en Palacios y Darragueira. Por lo cual aseguró que “hemos tomado algunas medidas como para asegurar esa zona”, como cambiar el candado de una puerta “pero la ventana sigue rota”.\nEn ese sentido confirmó que utilizarán los recursos del Fondo Escuela para afrontar algunos de los gastos, que deberán hacerlo “en forma conjunta” con la Primaria 32.\nElementos del grupo de patín\nEl hecho ocurrió en uno de los espacios compartidos por ambas instituciones donde se guardan los elementos para el dictado de clases de patín artístico del club Santamarina.\nAsí, además de los faltantes registrados, se sumaron los bolsos de patín que la comisión directiva, junto a la profesora del grupo, consiguió “con esfuerzo” para que las alumnas puedan transportar sus patines.\n“Los bolsos tienen el logo del club y dicen ‘patín artístico’, por lo que supongo que mucho valor de reventa no tienen”, estimó la profesora Carolina Simonetta, que agregó como parte del botín las remeras lisas.\n“Todo eso nos robaron, parece poco, pero lo poco que tenemos es fruto del esfuerzo que hacemos”, expresó la docente a través de las redes sociales, que aprovechó la difusión porque “tengo la esperanza de recuperar lo robado”.


Crece la demanda de habilidades cloud\nEncarna González 3 de septiembre de 2020, 08:19 2 de septiembre de 2020\nA medida que las organizaciones refuerzan su apuesta por la nube, se hace más patente la necesidad de contar con profesionales y partners del canal TI con habilidades cloud que den respuesta a sus necesidades.\nAnte el protagonismo que sigue acaparando la nube y las necesidades que las organizaciones tienen para adaptar sus negocios acorde a las nuevas tendencias, contar con partners que dispongan con las habilidades cloud necesarias para avanzar en estos entornos.\nTal y como se desprende de un reciente estudio publicado por CompTIA, especialmente en el canal TI, contar con estas habilidades resulta crucial en un momento en el que los clientes buscan reforzar sus entornos cloud ante el auge del trabajo en remoto.\nEn consecuencia, y aunque las organizaciones han avanzado mucho en la nube, a medida que se transforman para el futuro, asistiremos a una demanda creciente de más habilidades en la nube conforme la adopción cloud sea cada vez más madura.\nEl canal TI se erige como el especialista en llevar su capacitación en cloud a las organizaciones\nEn este escenario, los proveedores de servicios gestionados, resellers, integradores de sistemas y otros partners del canal son los expertos más adecuados para satisfacer estas necesidades. Se han erigido como especialistas que ya cuentan con conocimientos, recursos y capacitación en TI y que llevan sus capacidades a empresas y pymes que tienen equipos de TI limitados, pequeños o incluso inexistentes.\nGran apuesta por la seguridad cloud\nDesde CompTIA apuntan que, ante las perspectivas que tiene la nube, es importante que el canal tome medidas para seguir profundizando en estas nuevas habilidades cloud. Y es que, según el citado informe, solo el 17% de las empresas encuestadas están creando nuevos roles para la computación en la cloud computing y, sin embargo, se centran en la gestión de redes (67%), la gestión de sistemas (64%) y la ingeniería de seguridad (56%).\nCrece la concienciación en seguridad pero falta implementación\nEsto deja la puerta abierta para que los partners se conviertan en el aliado perfecto para que las organizaciones puedan adaptarse a las nuevas necesidades en los entornos cloud. En concreto, las habilidades más solicitadas son, principalmente, en seguridad en la nube (72%), seguidas de la virtualización (53%), recuperación ante desastres (53%), migración de aplicaciones heredadas (47%), optimización (39%), conocimientos específicos de aplicaciones (39%), integración (33%), y construcción de nube privada (28%).\nAsimismo, la orquestación (28%), gestión de proveedores (17%) y análisis de datos (11%) son otras de las habilidades cloud más demandadas. Desde CompTIA destacan especialmente el caso de la seguridad en la nube ya que, si bien las organizaciones son conscientes de la necesidad de implementarla, aún están en proceso de implementación.\nImagen inicial | youssef naddam\ncanal ticloudhabilidades cloud\nArtículo Anterior¿Aprueban los vendedores en comercio electrónico?Siguiente ArtículoLas ventas de PC y tablets crecerán un 3,3% en 2020


Descartada lesión del panameño Román Torres\nRomán Torres (en foto) estará en condiciones para jugar en las eliminatorias de la Copa del Mundo con Panamá en Octubre del 2017. (Foto: Mexsport)\nSeattle, Washington - El país entero de Panamá puede tomar un respiro colectivo de alivio con la noticia de que el defensa y seleccionado nacional, Román Torres, fue descartado de sufrir una lesión en la rodilla derecha.\nEl defensa de Seattle Sounders tuvo que ser sustituido en el minuto 78 en la victoria 3-0 de Seattle en casa contra Vancouver Whitecaps el miércoles, pero un día después una prueba de Rayos X reveló que no hay daño.\n"Es un jugador fuerte y estará bien. Fue una molestia en la rodilla", dijo el entrenador de Sounders FC, Brian Schmetzer. "Su rodilla estaba un poco inflamada, son cosas que a veces pasan. Él ha estado trabajando duro durante los partidos, así que fue por precaución. Estará bien."\nTorres, de 31 años, forma parte de la convocatoria de Panamá para sus partidos clave en las eliminatorias para la Copa del Mundo de visita en Estados Unidos (9 pts), en Orlando, Florida, y cuando reciban a Costa Rica ( 15 unidades), cuatro días después.\nPanamá que nunca se ha clasificado para una Copa del Munda, se encuentra ubicado en la tercera posición de la tabla con 10 puntos.


Descubrimos con tres profesionales del maquillaje cuál es el mejor beauty look para este invierno 2021\nNos han revelado expertas cuáles serán las tendencias y algún truco para mejorar nuestro maquillaje. ¡No pierdas detalle!\nDulceida con un beauty look explosivo. FOTO: @dulceida\n11-10-2021 | 11:05 H\n11-10-2021 | 21:57 H\nEn las pasarelas internacionales y nacionales hemos visto tantas tendencias en maquillaje, que finalmente no sabemos cuál será la protagonista. Nos surgen muchas dudas de qué sombra de ojos es la mejor para cabellos rubios, cuál es la base que elimina al completo todas las imperfecciones o qué labial es el mejor para un look de noche. Todas estas preguntas han sido trasladadas a tres profesionales del maquillaje. Cristina Ortuño, experta en maquillaje y color; Eva Escolano, Makeup Artist & Hair; y María Lorain, maquilladora profesional en editoriales de moda y videoclips, han respondido todas las preguntas a La Razón Lifestyle. Las tres profesionales en el ámbito del maquillaje han desvelado qué tendencias tenemos que tener presentes cuando vayamos a renovar nuestro neceser y por supuesto, nos han indicado qué productos no pueden faltar en nuestro beauty look.\nBelleza. No podemos TERMINAR SEPTIEMBRE sin chivaros nuestros últimos ‘MATCH’ en el TINDER de las tendencias de belleza\nBelleza. Cinco tendencias en belleza de la década de los noventa que ya están en el feed de Instagram o TikTok\nNo pierdas detalle de todos los consejos y trucos que hemos conseguido de tres grandes expertas en maquillaje y belleza. Coge papel y boli, seguro que no te imaginabas todo lo que puedes hacer con básicos en el maquillaje\nA post shared by evaescolanomakeup (@evaescolanomakeup)\n“Después de todo este tiempo donde el maquillaje ha quedado relegado por las mascarillas, vuelve un maquillaje en puntos determinados como el eyeliner extremos, cat eyes y tonos ahumados en diferentes versiones de marrones intensos o burdeos“, explicó Eva Escolano para La Razón Lifestyle. Eva prosiguió citando que “habrá muchos contrastes y veremos tonos fuertes como los verdes. Nos podemos olvidar las pestañas, donde el negro será muy intenso“. En la misma línea que Eva, Cristina Ortuño afirmó que habrá un mantenimiento de “delineados gráficos, en negro o a todo color“.\nPara Cristina el punto importante en las tendencias de este año es el cuidado de la piel “conseguir un efecto de segunda capa con un maquillaje poco cargado. Es un básico en un buen beauty look. Primero escogiendo un buen primer para tu piel y después una base que acompañe”. Por otro lado, María Lorain nos indicó que los años 70 “vuelven pisando fuerte y desde mi punto de vista las tendencias en maquillaje y cabello estarán marcadas por esta década“. Si te están gustando como esta década fue llegando a la moda, te encantará el resultado en el maquillaje. ¡Es una explosión de color!\nA post shared by Cristina Ortuño Makeup (@makecrisup)\n¿Qué beauty look será el más visto este 2021 y 2022?\n“Ojos maquillados como sombras con el mismo bronceador e iluminador que el rostro”, indicó Cristina con claridad y sin dudar. Eva nos describió cuál es la técnica que será la más usada y según la experta “la piel es la zona donde el trabajo será mayor”, y por lo tanto para conseguir la mejor piel, la experta nos argumentó que mediante “el difuminado con un pincel en zonas estratégicas es la mejor técnica. También se puede usar una esponja impregnada en spray fijador para dejarlas perfectas y de larga duración, donde el iluminador será la estrella”.\nMaría Lorain ha hecho hincapié que para conseguir un buen beauty look este invierno es necesario “un buen kohl en negro intenso y un labial cremoso en nude o rosado”. María aparte de desvelarnos algunos secretos de experta en maquillaje, señaló que “un buen flequillo despuntado dará movimiento a la melena“.\nA post shared by María Lorain (@_marialorain_)\nNo nos hemos olvidado que nos recomendaran algún cosmético estrella que tienen sus maletines de trabajo. “Labial Penelope Pink de Charlotte Tilbury o el primer de pestañas de Dior”, describió Cristina. Para María no pueden faltar “sombras en tono violeta o azul, o colores más pastel y eléctricos. Si no te atreves con el color, los grises con shimmer plata serán una buena opción”.\nEn palabras de Eva, los dos productos esenciales en cualquier beauty look “eyeliner en cualquier versión como un lápiz, gel o rotulador, y sin ninguna duda un spray fijador porque tenemos mascarilla para un bastante tiempo“.