Introduccon al Hardware y Software by Oscar Hernandez 4127 views\n￼Herramientas para la BIBLIOTECA es... by Portal Educativo ... 4809 views\nDesafios matemáticos para alumnos 3° by Lamaestrakm57 28842 views\nSekstips by Gezondheid Acties 1432 views\n1. ¶ E – 26-431-A-20 Esclerosis múltiple y kinesiterapia R. Sultana, S. Mesure, V. Le Dafniet, P. Bardot, G. Heurley, M. Crucy La especiﬁcidad de la kinesiterapia en la esclerosis múltiple (EM) se debe al «síndrome de fatiga invalidante» que presenta la mayoría de los pacientes. En consecuencia, una sesión demasiado intensa se vuelve nefasta muy pronto. El cansancio impone algunos límites, por lo que la rehabilitación activa debe centrarse en un número restringido de ejercicios funcionales, que se alternan con períodos de reposo. Para obtener una progresión, la preparación y las condiciones de práctica deben adaptarse a cada caso. Ante una espasticidad en extensión, el fortalecimiento de los ﬂexores puede mejorar la calidad de la marcha. Por el contrario, si la discapacidad es más acentuada, para optimizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas deben fortalecerse los extensores. El rehabilitador busca lo que facilita la motricidad del paciente y también lo que la inhibe. Esta búsqueda es muy necesaria porque el estado del paciente varía en función de la enfermedad, el momento del día, el grado de eﬁcacia de la crioterapia y de otros factores que será conveniente descubrir. El kinesiterapeuta procede entonces no sólo por deducción lógica, sino también por ensayo y error. Una progresión cuantiﬁcada de ejercicios funcionales permite validar las opciones escogidas, mejorar la autonomía del paciente, su motivación, la calidad de vida, informarle acerca de los resultados y disminuir la desadaptación al esfuerzo. La rehabilitación activa sólo es eﬁcaz fuera de los episodios evolutivos. Los métodos de tratamiento pasivo en decúbito supino se toleran bien en todas las fases de la afección (medidas contra los problemas ortopédicos, respiratorios, la espasticidad, los dolores, etc.). Por último, la acción psicológica del kinesiterapeuta es esencial para proporcionar motivación, ayuda, comprensión, presencia y buen humor. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Esclerosis múltiple; Kinesiterapia personalizada; Rehabilitación funcional; Cuantiﬁcación de los resultados; Fatiga invalidante; Desadaptación al esfuerzo; Crioterapia Plan ¶ Introducción 2 ¶ Evaluación funcional Pacientes con una forma oligosintomática Pacientes con una lesión de gravedad intermedia Pacientes con una lesión profunda 2 2 2 2 ¶ Factores que limitan la actividad del paciente Síndrome de fatiga invalidante de las EM Síndrome piramidal y espasticidad Espasticidad predominante sobre la triple extensión, con debilidad de la triple ﬂexión Espasticidad predominante sobre la triple ﬂexión, con debilidad de la triple extensión Perturbaciones de la orden motora Síndromes neurológicos sin problemas ortopédicos prioritarios Síndrome vestibular (vértigos y nistagmo) Dolores y raquialgias 2 3 4 Kinesiterapia - Medicina física ¶ Tratamiento de las formas oligosintomáticas Programa de autorrehabilitación Educación terapéutica 10 10 11 ¶ Kinesiterapia de las lesiones de gravedad intermedia Control del cansancio y programa de conservación de la energía Protocolo de «evaluación-tratamiento del equilibrio funcional» 12 12 12 7 8 17 17 18 18 ¶ Conclusión 6 ¶ Tratamiento de las lesiones profundas Reentrenamiento al esfuerzo Rehabilitación de las actividades de la vida diaria Instalaciones, ayudas técnicas y prótesis Técnicas pasivas de enfermería en colaboración con otros participantes Actividades recreativas 19 19 19 8 9 9 1\n2. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia ■ Introducción . La evolución de la esclerosis múltiple (EM) es imprevisible y variable de un paciente a otro. Las manifestaciones clínicas progresan durante varios años e incluso pueden variar en una misma jornada. En el transcurso de una sesión de rehabilitación, en comparación con otras afecciones que causan fatiga, el paciente se cansa más rápido con los ejercicios activos y se recupera más lentamente en los períodos de reposo y las sesiones de crioterapia. Al cabo de algunas sesiones, el kinesiterapeuta puede anticipar las reacciones del paciente con un margen de error cada vez más reducido. Sin embargo, observar y conocer al paciente no es suficiente; también hay que instaurar un tratamiento eficaz. En las publicaciones hay una gran cantidad de ejercicios diferentes para el tratamiento de la EM. Los objetivos principales no están claramente definidos y esto dificulta aún más la elección de una técnica. Por esta razón, es esencial definir con claridad un simple objetivo principal: mejorar la independencia y la calidad de vida del paciente. La kinesiterapia se considera eficaz si se alcanza un objetivo apoyado en resultados cuantificados. La rehabilitación funcional cuantificada es indispensable e insoslayable (con abstracción de las otras técnicas agregadas) y representa la vía final común a todos los tratamientos. Para alcanzar el objetivo, se proponen protocolos de rehabilitación simples y eficaces para las actividades funcionales principales que el kinesiterapeuta puede adaptar fácilmente al caso particular de cada paciente. Este artículo se refiere únicamente a las evaluaciones y las técnicas de uso más utilizadas en la kinesiterapia diaria. Para más informaciones relacionadas con la enfermedad, las reseñas teóricas y la presentación general de todos los métodos (médico, ortofónico, ergoterapéutico, psiquiátrico, neuropsicológico, de medicina física y rehabilitación, tratamiento de trastornos sexuales, urinarios y del tránsito intestinal, readaptación socioprofesional), puede consultarse el artículo de Gallien et al sobre la esclerosis múltiple, también publicado en la EMC, Kinesiterapia-Medicina física-Readaptación . ■ Evaluación funcional La escala funcional EDSS (expanded disability status scale) se conoce también como «escala de Kurtzke» . Se utiliza en todo el mundo para evaluar las consecuencias de la EM sobre la autonomía del paciente. Constituye, pues, una referencia universal. El kinesiterapeuta debe saber que esta evaluación funcional es válida para todos los pacientes a pesar de la variedad de los síntomas. Si éstos se agravan, este hecho va a expresarse en la evaluación funcional por un menoscabo de los resultados. Por el contrario, la mejora de los resultados funcionales, cuantificados según una puntuación determinada, es la prueba de una mejoría neurológica o de que el paciente controla mejor los síntomas, con abstracción de la naturaleza de las manifestaciones clínicas. Esta verificación justifica plenamente la rehabilitación básicamente funcional de estos pacientes. La mayoría de las EM no se presenta con una evolución regular, continua e ineluctable, como se ve en las afecciones degenerativas hereditarias; al contrario, la evolución de la EM es aleatoria y difícilmente previsible. Algunas formas son oligosintomáticas hasta el fallecimiento del paciente por una causa ajena a la EM, otras no superan la fase de gravedad intermedia, etc. Hay que advertir que, después de cada episodio (en las formas que evolucionan episódicamente), sobreviene una fase de recuperación espontánea que los charlatanes pueden aprovechar para justificar su acción. 2 En la experiencia de los autores de este artículo, la escala funcional EDSS puede dividirse de manera esquemática en tres partes, las cuales corresponden a distintos protocolos de rehabilitación. Pacientes con una forma oligosintomática 0.0: sin manifestaciones funcionales o neurológicas. 1.0: sin manifestaciones funcionales, a pesar de la presencia de signos neurológicos mínimos. 2.0: molestia subjetiva (cansancio, trastornos visuales, urinarios, etc.), pero con total independencia durante el día. 3.0: dificultad para caminar, sin limitación del perímetro de marcha. 4.0: perímetro de marcha superior o igual a 500 metros, con marcha limitada en duración. Independencia funcional total conservada. Pacientes con una lesión de gravedad intermedia A pesar de la discapacidad, estos pacientes no dependen de otra persona para las actividades funcionales elementales. 4.5: perímetro de marcha sin ayuda técnica entre 300500 metros. La independencia funcional sigue siendo posible durante todo el día, a pesar de una molestia moderada. 5.0: perímetro de marcha sin ayuda técnica entre 100300 metros. La independencia funcional tiene una duración limitada. 5.5: perímetro de marcha sin ayuda técnica inferior a 100 metros. Reducción de la actividad funcional durante el día. 6.0: ayuda a la marcha (bastón, ortesis, ayuda técnica) con perímetro de marcha superior o igual a 100 metros. 6.5: ayuda a la marcha bilateral (dos bastones, andador, etc.). Perímetro de marcha entre 5-100 metros. 7.0: independencia para hacer las transferencias de la cama a la silla de ruedas. Independencia en una silla de ruedas manual (manejo hábil). Marcha inferior a 5 metros con ayuda técnica. Marcha en barras paralelas o sosteniéndose con los muebles. Pacientes con una lesión profunda Estos pacientes dependen de otra persona para una o varias actividades funcionales elementales. En especial, no pueden hacer solos las transferencias de la cama a la silla de ruedas. 7.5: transferencias de la cama a la silla de ruedas sin ayuda. Puede desplazarse solo en silla de ruedas manual, pero no durante todo el día. 8.0: no puede desplazarse en una silla de ruedas manual. Los miembros superiores pueden usarse para algunas acciones elementales: comer, hacer una parte de la higiene personal, etc. Advertencia: la mayoría de los pacientes de nivel 8.0 pueden conducir una silla de ruedas motorizada adaptada. 8.5: sólo puede efectuar algunas acciones elementales. 9.0: sólo puede hablar y tragar. 9.5: no puede hablar y se alimenta por sonda nasogástrica. 10.0: muerte a causa de la EM. ■ Factores que limitan la actividad del paciente ¿Cuál es la causa principal de la limitación del perímetro de marcha o de otra actividad física? ¿Es el cansancio que se hace cada vez más penoso? ¿Es la espasticidad que endurece los miembros y se exacerba Kinesiterapia - Medicina física\n3. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 con los esfuerzos? ¿Es el dolor lumbar que se intensifica de forma progresiva? La respuesta a estas preguntas permite conocer el «parámetro de control», conocido también como «factor limitante» de la actividad del paciente. Se estudiarán aquí algunos parámetros de control, pero la lista dista de ser exhaustiva pues cada paciente tiene características distintas que hacen imposible cualquier generalización. Sólo el conocimiento profundo del paciente, adquirido por el kinesiterapeuta en el transcurso de varias sesiones, le permite anticipar las reacciones. En muchos casos existen varios parámetros de control que combinan sus acciones para limitar los resultados. Por ejemplo, la actividad es limitada en el 60% por el cansancio, en el 20% por la espasticidad debida al esfuerzo y en el 20% por los dolores lumbares. Estas proporciones pueden variar e invertirse en función del estado del paciente, de su entrenamiento, de la calidad del sueño de la noche anterior, de un baño prolongado con agua fresca antes de empezar la actividad, del ritmo propio (la mañana suele ser más favorable), de la evolución de la afección, etc. El rehabilitador debe estar atento para determinar en cada sesión el estado del paciente y actuar en consecuencia. Síndrome de fatiga invalidante de las EM Especiﬁcidad del cansancio en la EM El cansancio es el síntoma más frecuente de los pacientes con EM. Es una de las causas principales de limitación de las actividades, en particular de los ejercicios de rehabilitación, de dolor psíquico y de alteración de la calidad de vida. No hay una correlación directa entre la intensidad del cansancio y el déficit motor. El cansancio agrava los otros síntomas, especialmente la espasticidad. El cansancio específico de las EM ha sido motivo de numerosas publicaciones recientes y de escalas de evaluación [3-6]. Evaluación del cansancio en la kinesiterapia diaria Escala de gravedad del cansancio en rehabilitación: se ha diseñado esta escala a partir de las preguntas que los kinesiterapeutas formulan habitualmente para valorar el cansancio. Se emplea antes de cada ejercicio de rehabilitación e implica tres niveles de cansancio. El paciente hace una autoevaluación y el kinesiterapeuta, que conoce al paciente, valida o no sus respuestas. Gracias a la experiencia profesional adquirida en el transcurso de las sesiones de rehabilitación precedentes, la validación de las respuestas del paciente por el kinesiterapeuta es cada vez más precisa. Nivel de cansancio 1: «soy capaz de hacer de inmediato y en su totalidad el próximo ejercicio de rehabilitación en condiciones satisfactorias». Nivel de cansancio 2: «no estoy seguro de poder hacer de inmediato el próximo ejercicio de rehabilitación sin parar antes de finalizarlo o sin quedar totalmente agotado después de realizarlo». Nivel de cansancio 3: «necesito descansar otro rato; no me parece posible, deseable o razonable hacer de inmediato el próximo ejercicio de rehabilitación». Escala visual analógica (EVA), inicialmente destinada a evaluar el dolor: el paciente debe describir su estado entre «ningún cansancio» y «cansancio extremo», que corresponde a una puntuación de fatiga entre 0 y 10 (Fig. 1). Cuanto más alta es la EVA, más prolongados y frecuentes deben ser los intervalos de reposo. Kinesiterapia - Medicina física Figura 1. Escala visual analógica (EVA) del cansancio. Hay otras escalas más completas [4, 5]. En la práctica, los kinesiterapeutas las usan poco porque su aplicación es más larga y compleja. Por esta razón, no es posible usarlas antes de cada ejercicio de rehabilitación. Tratamiento del cansancio en rehabilitación Hay que combinar varios métodos. En cuanto a higiene de vida se incluyen períodos de sueño adaptados a las necesidades del paciente (sueño nocturno, siesta), descanso acostado y la práctica regular de ejercicios de relajación. El kinesiterapeuta incita al paciente a cumplir estrictamente el tratamiento médico para combatir el cansancio. Participa con los demás integrantes del equipo de salud en la adquisición de conocimientos sobre el tratamiento del cansancio. En este sentido, el cansancio, invisible e incomprensible para el entorno familiar del paciente, crea una situación de ansiedad que se controla mejor si se reciben explicaciones adecuadas. Hay excelentes artículos (algunos disponibles en internet) que permiten comprender y desdramatizar la situación . En numerosos pacientes con EM, el cansancio aumenta con el calor y los baños calientes , mientras que la crioterapia general (baños o duchas frescas y prolongadas) proporciona una mejoría eficaz (pero transitoria)  . El cansancio aumenta debido a un síndrome de desadaptación al esfuerzo y disminuye con la práctica regular de un ejercicio aeróbico . Establecer un «programa de conservación de la energía» Este enfoque se basa en la idea de que el paciente con EM cuenta con un «capital de energía» diario más reducido que el de las personas sanas. Por lo tanto, el objetivo es planificar juiciosamente las actividades diarias del paciente (horarios de cada tarea, de los períodos de reposo), prever el material necesario y ponerse en contacto con las personas indispensables. Esto permite evitar el agotamiento del paciente durante o al final del día, reducir la frustración que esto genera y disminuir los riesgos de conflictos con el entorno. El impacto sobre la calidad de vida es inmediato. En la práctica, se sugiere al paciente que anote en una libreta todas las actividades que realiza durante el día. Para cada actividad, señala el cansancio que le provoca, la intensidad del mismo y la satisfacción que le proporciona el cumplimiento de la tarea. Este «diario de actividades» sirve para establecer un «programa de conservación de la energía» personalizado [10-12]. Controlar el cansancio durante las sesiones de kinesiterapia Establecer un protocolo preparatorio en cada sesión de rehabilitación En general, incluye un reposo acostado más o menos prolongado según el estado de cansancio y un baño frío o una ducha fría de más de 20 minutos. La kinesiterapia sólo puede resultar plenamente eficaz si se respeta el protocolo de preparación de las sesiones. 3\n4. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia Respetar la alternación entre los ejercicios activos y los períodos de reposo Concentrar la rehabilitación activa en un pequeño número de ejercicios Cuanto más aumenta el número de ejercicios, más se reduce la eficacia de cada uno de ellos (la energía del paciente se diluye). Es fundamental entonces escogerlos bien (cf protocolos de tratamiento en cada fase de la rehabilitación). Intensidad del tono Los ejercicios de kinesiterapia no deben hacerse uno tras otro durante, por ejemplo, media hora; al contrario, hay que dejar descansar al paciente (si es posible en decúbito) entre dos ejercicios activos. Un buen control del tiempo consiste en citar a dos pacientes a la misma hora. Mientras uno de ellos efectúa un trabajo activo bajo la dirección del kinesiterapeuta, el otro descansa (o practica autorrelajación) en decúbito. Este reposo forma parte de la rehabilitación. Pico de espasticidad Espasticidad Tono normal Hipotonía Grado 7 Grado Grado 6 5 Grado Grado 4 3 Grado Grado 2 1 Grado 0 Evolución del tono Figura 2. Evolución de la espasticidad y del tono en función de la fase del síndrome piramidal. Cuando la enfermedad se agrava, la espasticidad pasa por una fase de máxima intensidad y a continuación se atenúa. Combatir la desadaptación al esfuerzo Mediante ejercicios aeróbicos, cuyo impacto sobre el cansancio de las EM ha sido demostrado en varios estudios aleatorizados . Las técnicas dependen del estadio evolutivo de la EM. En todos los casos, hay que evitar la práctica en condiciones desfavorables (calor, cansancio extremo, falta de preparación y de reposo final, material inadecuado, etc.). Amplitud de los movimientos voluntarios 100 80 60 Síndrome piramidal y espasticidad El síndrome piramidal es un factor limitante fundamental de las actividades funcionales de los pacientes con EM. La espasticidad es la manifestación más conocida del síndrome piramidal. Consiste en un aumento del reflejo miotático y el tono muscular. La espasticidad afecta sobre todo a músculos poliarticulares, por lo que las movilizaciones pasivas y los movimientos voluntarios que estiran los músculos poliarticulares son difíciles de hacer. Los movimientos de triple flexión o triple extensión que no estiran los músculos poliarticulares son, en cambio, más fáciles de hacer. En cuanto a los trastornos motores vinculados a un trastorno piramidal, no se trata sólo de una disminución de la fuerza, sino que hay otras perturbaciones: disminución de la amplitud de los movimientos, de la velocidad, de la selectividad, etc. 40 20 0 Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado 7 6 5 4 3 2 1 0 Amplitud de los movimientos voluntarios al estirar los músculos poliarticulares Amplitud de los movimientos voluntarios de triple flexión y de triple extensión Figura 3. Evolución de la amplitud de los movimientos voluntarios en función de la fase del síndrome piramidal. La amplitud de los movimientos disminuye cuando se agrava la enfermedad. Los movimientos que estiran los músculos poliarticulares espásticos son más limitados que los movimientos de triple ﬂexión y de triple extensión, que jamás estiran estos músculos. Evaluación del síndrome piramidal El síndrome piramidal puede evaluarse con una escala de 0 a 7 que resume la evolución natural de esta afección  . El paciente pasa de un estadio al otro sin saltarse ninguna etapa, tanto en la degradación de su motricidad en las formas de agravamiento progresivo como en la mejoría motora en la fase de recuperación espontánea consecutiva a un episodio evolutivo. Fase 7: persona sana, motricidad normal, tono normal (Fig. 2). Cuando se instaura un síndrome piramidal, la afección avanza hacia la fase 6. Fase 6: torpeza con los miembros superiores y trastornos incipientes del equilibrio en los miembros inferiores. Leve aumento del tono, difícil de detectar. Fase 5: los movimientos que estiran los músculos poliarticulares ya no pueden hacerse en toda su amplitud (Fig. 3) debido a la oposición del tono de los músculos poliarticulares espásticos. Fase 4: los movimientos que estiran los músculos poliarticulares se hacen con amplitud mínima y a baja velocidad, ya que la espasticidad de los músculos antagonistas dificulta ostensiblemente su ejecución (Fig. 4). Además, estos movimientos requieren una demanda de atención considerable (Fig. 5). En cambio, los movimientos sincinéticos de triple flexión y de triple extensión pueden hacerse con más facilidad. 4 Fase 3: la espasticidad tiende a inmovilizar los miembros en una «actitud espontánea». Es la posición que menos estira los músculos espásticos. Difiere de un paciente a otro en función de la distribución de la espasticidad. En esta etapa, la espasticidad se denomina «elástica», pues vuelve a colocar el miembro en esta actitud. Ejemplos en los miembros superiores: flexión del codo, pronación, flexión de los dedos. En los miembros inferiores, la «actitud espontánea» se observa sobre todo en bipedestación. Ejemplos: equinovaro del pie, extensión de la rodilla, algunos grados de flexión de la cadera. Para salir de esta «actitud espontánea», el paciente sólo puede efectuar movimientos de triple flexión y de triple extensión. Incluso estos movimientos «sincinéticos» suelen tener una amplitud limitada. La «actitud espontánea» puede cambiar. Por ejemplo: paciente con EM que presentaba una lesión piramidal del miembro inferior derecho en fase 3, con una «actitud espontánea» en extensión. Sufrió un esguince benigno del tobillo. Los influjos nociceptivos causaron una triple flexión permanente y la imposibilidad de caminar con el andador. Los dolores desaparecieron en Kinesiterapia - Medicina física\n5. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 120 Velocidad de los movimientos voluntarios 100 80 60 Evolución invertida 40 20 0 Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado 7 6 5 4 3 2 1 0 Velocidad de los movimientos voluntarios de triple flexión y de triple extensión Velocidad de los movimientos voluntarios al estirar los músculos poliarticulares Figura 4. Evolución de la velocidad de los movimientos voluntarios en función de la fase del síndrome piramidal. Cuanto más se agrava la afección, más disminuye la velocidad de los movimientos. Los movimientos que estiran los músculos poliarticulares espásticos son más lentos que los movimientos de triple ﬂexión y de triple extensión, que jamás estiran estos músculos. 100 90 tono (y por tanto la espasticidad) merma y acaba desapareciendo totalmente. El miembro parece flácido, como si se tratara de una lesión periférica. Advertencia: el síndrome piramidal rara vez se encuentra en la misma fase en los cuatro miembros. En la EM, los miembros inferiores suelen afectarse con más frecuencia que los miembros inferiores. Demanda de atención de los movimientos voluntarios 80 70 60 50 40 30 20 10 Se observa una evolución favorable (en sentido inverso al que se acaba de describir) en la fase de recuperación consecutiva a un episodio evolutivo. Esta recuperación es a menudo incompleta. Otro ejemplo: después de reposo, movilización pasiva, antiespasmódicos o baños fríos, la espasticidad disminuye durante algunas horas. Disminución global y espontánea de la actividad del paciente Por desgracia, algunas prácticas refuerzan esta tendencia. El paciente está confinado a la silla de ruedas con la excusa de que camina «mal», de que corre el riesgo de adquirir malos hábitos, de que exacerba la espasticidad al hacer los movimientos voluntarios, etc. Una actitud de esta índole es nefasta: el paciente renuncia a usar sus miembros espásticos. La experiencia de los autores, ratificada por numerosas publicaciones [9, 14], demuestra, por el contrario, que cada paciente crónico que presenta espasticidad puede hacer progresos funcionales, lúdicos y deportivos sorprendentes. El umbral de aparición del cansancio puede retrasarse con el entrenamiento. El paciente no está curado, pero progresa en lo que se refiere a su discapacidad. Para reducir la espasticidad y sus consecuencias se adoptan medidas moderadas: reposo antes de hacer el esfuerzo, movilizaciones, baños fríos, ayudas técnicas, tratamiento médico, etc. La cantidad de la práctica mejora de manera automática la calidad gestual (disminución de la demanda de atención, del gasto energético, optimización de los parámetros espaciales y temporales del movimiento). 0 Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado 7 6 5 4 3 2 1 0 Demanda de atención de los movimientos voluntarios al estirar los músculos poliarticulares Demanda de atención de los movimientos voluntarios de triple flexión y de triple extensión Figura 5. Evolución de la necesidad de atención en función de la fase del síndrome piramidal. La demanda de atención aumenta cuando la afección se agrava. La demanda de atención de los movimientos sincinéticos de triple ﬂexión y de triple extensión aumenta menos que la de los otros movimientos. Es una de las razones por las cuales el uso espontáneo de los movimientos sincinéticos por los pacientes es sistemático. algunos días y la triple flexión permanente dio paso de forma progresiva a la actitud inicial en extensión, lo que permitió recuperar la capacidad de deambular. Fase 2: espasticidad máxima. Los movimientos son imposibles, excepto la actitud espontánea. El paciente ni siquiera puede efectuar los movimientos de triple flexión y de triple extensión. A pesar de todo, en la mayoría de los casos estos dos movimientos «sincinéticos» pueden desencadenarse de manera refleja. Fase 1: el tono disminuye de forma considerable. La intensidad de la espasticidad es claramente menor que en la fase 2. Los movimientos voluntarios son imposibles. Todavía pueden desencadenarse (con dificultad) algunas contracciones y movimientos «reflejos». Fase 0: es la más grave, sin motricidad ni tono. Ni siquiera es posible desencadenar la motricidad refleja. El Kinesiterapia - Medicina física Denominaciones Los movimientos sincinéticos de triple flexión y de triple extensión han recibido numerosas denominaciones: triple flexión, triple extensión, sincinesia de coordinación en flexión y en extensión, sinergias patológicas, motricidad no disociada, movimientos holocinéticos, etc. Tantas denominaciones suelen resultar desconcertantes e inducen a error al sugerir que se trata de síntomas distintos, cuando en realidad son diferentes descripciones de la motricidad de estos pacientes. Entender la motricidad de los pacientes en las fases 3, 4 y 5 Es una «motricidad difusa» porque la contracción se irradia a todas las articulaciones del miembro que se contrae. También se habla de motricidad «policinética», porque afecta a varias articulaciones, y de «motricidad no disociada», debido a la imposibilidad o a la dificultad para hacer un movimiento analítico, sobre todo en las contracciones contra resistencia. Consecuencias sobre el fortalecimiento muscular en las fases 3, 4 y 5: el fortalecimiento muscular selectivo (analítico) contra resistencia siempre genera una irradiación de la contracción. Ejemplo: en el caso de los isquiosurales, incluso cuando se trabaja con cinchas, no puede impedirse el trabajo de los demás músculos flexores del miembro inferior (que trabajan en isométrico contra la resistencia de la correa); esto se produce con cualquier técnica: trabajo contra resistencia o concéntrico, estático, excéntrico o isocinético y resistencia manual o mecánica. 5\n6. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia Espasticidad predominante sobre la triple extensión, con debilidad de la triple ﬂexión Técnicas pasivas para disminuir la espasticidad en extensión .1 La crioterapia es la técnica que más se usa en la EM. No está indicada en una minoría de pacientes que no se ve afectada por el calor. En cuanto a la mayoría de los pacientes que mejora con el frío, hay que ser prudente y comenzar con un baño con agua fresca (alrededor de 21 °C) para evitar un shock térmico. En los días siguientes, la temperatura del baño se irá reduciendo de forma progresiva en función de las reacciones del paciente. La crioterapia general no se limita a reducir la espasticidad; también mejora otros síntomas (disminución del cansancio, mejoría de la agudeza visual, aumento de la fuerza muscular, etc.) . Por desgracia, el efecto es transitorio y se atenúa al cabo de algunas horas. Advertencia: la crioterapia local sobre el tríceps sural, por ejemplo, es menos eficaz. Atención: los baños con agua fría incrementan la espasticidad en los pacientes con enfermedad motora cerebral o hemiplejía espástica por lesión cerebrovascular. No hay que confundir entonces las distintas afecciones ni tratar a todos los pacientes del mismo modo. Los autoestiramientos lentos y prolongados de los músculos espásticos poliarticulares son convenientes en las formas oligosintomáticas de pacientes con un perímetro de marcha superior a los 1.000 metros. Además, permiten mantener el aparato ortopédico. En cambio, si la gravedad de la lesión es moderada, estos ejercicios son demasiado fatigosos. Efectuarlos no es compatible con un trabajo centrado en las actividades funcionales (perímetro de marcha, etc.). Resulta imperativo usar las movilizaciones pasivas lentas y es el kinesiterapeuta quien debe ayudar a hacer las posturas. Las plataformas vibratorias permiten reducir los dolores y la espasticidad. El aparato debe regularse en las vibraciones más suaves. Atención: las vibraciones muy fuertes generan el efecto inverso: exacerban la espasticidad. Los dispositivos ortopédicos son una ayuda adecuada para la marcha (bastón, férula, andador), mejoran la calidad de ésta, disminuyen el gasto energético y, por esta razón, retrasan la aparición de la espasticidad de esfuerzo en extensión. Técnicas funcionales activas para fortalecer la triple ﬂexión El entrenamiento sistemático de los ejercicios funcionales permite retrasar la aparición de la espasticidad de esfuerzo no controlada y el cansancio. Es un verdadero método de control de la espasticidad. Además, algunas actividades funcionales permiten fortalecer la triple flexión: subir escaleras (Fig. 6), la fase de oscilación de la marcha, el trabajo de salvar obstáculos en las barras paralelas, la estimulación eléctrica funcional (EEF), el cambio de posición de «decúbito» a «posición sentada en el borde de la cama», etc. Advertencia: la toma de conciencia y la corrección de un solo defecto de marcha es posible en un paciente que presenta una forma incompleta y una espasticidad leve. En cambio, es ilusorio pretender corregir varios defectos de marcha al mismo tiempo o una cojera por una lesión neurológica seria. Hay que trabajar para el paciente que conoce y siente su enfermedad y no para la visión ideal del kinesiterapeuta. La «mejor manera» de caminar, desde el punto de vista del rehabilitador, suele estar muy alejada de la «mejor manera» según la opinión del paciente, que de manera inconsciente tiene 6 Figura 6. Un ejercicio funcional para fortalecer la triple ﬂexión: la subida de escaleras. La terapeuta se coloca detrás y se sostiene de la barandilla para garantizar la seguridad del paciente. en cuenta el gasto energético, la menor demanda de atención y las posibilidades biomecánicas y fisiopatológicas (autoorganización del movimiento). Ejercicios activos no funcionales para fortalecer la triple ﬂexión Objetivo: el fortalecimiento de los grupos musculares flexores deficitarios. Fortalecimiento isocinético excéntrico de los isquiosurales Esta técnica ha sido validada . Produce una mejoría cualitativa de la marcha por un aumento de la transmisión nerviosa de flexión, que se hace cada vez más intensa gracias a un entrenamiento cuantificado y a una progresión regular y bien conducida. Trabajo de la triple flexión en decúbito No todos los kinesiterapeutas disponen de una máquina isocinética. Sin embargo, es posible efectuar un trabajo cuantificado de la triple flexión utilizando, por ejemplo, el trabajo de la flexión en decúbito. Este ejercicio se adapta más a los pacientes cansados (Figs. 7 y 8). Al inicio de la progresión, se usa la técnica «mantenerse después de haber sido colocado en posición», también conocida como hold after positionning. Consiste en colocar pasivamente el miembro en la posición deseada (en triple flexión), aguardar la relajación de los músculos extensores (antagonistas del movimiento) y luego pedirle al paciente que conserve la posición. En progresión, se aumenta el número de ejercicios y el tiempo de contracción y se reducen las facilitaciones. Tratamiento médico de la espasticidad en extensión El tratamiento farmacológico de la espasticidad permite disminuir la intensidad de ésta y, por tanto, mejorar los resultados funcionales. Las inyecciones de toxina botulínica debe aplicarlas un especialista. Por ejemplo, el debilitamiento del tríceps por la toxina permite a los elevadores hacer una dorsiflexión. Después de las inyecciones, el kinesiterapeuta debe aprovechar para mejorar el perímetro de marcha, la subida de escaleras, etc. Sin embargo, al cabo de algunos meses, el efecto de las inyecciones se desvanece y el cuadro se desplaza progresivamente hacia el estado inicial. Entonces, debe programarse una nueva inyección. Kinesiterapia - Medicina física\n7. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 trastornos circulatorios (edema), etc. En la medida en que persista la «espina irritativa», también lo hará la tendencia de los miembros inferiores a la flexión y la inhibición de la transmisión nerviosa en extensión. La rehabilitación apunta entonces a reducir los estímulos nociceptivos de flexión (tratamiento de las espinas irritativas) y a fortalecer los extensores de los miembros inferiores (estímulos de extensión). Técnicas pasivas para disminuir la espasticidad en triple ﬂexión Crioterapia ante la espasticidad en flexión: en los casos más favorables, la crioterapia disminuye la espasticidad de los flexores y suministra una energía extra, de modo que el paciente ya no siente cansancio. En otros casos, reduce de forma considerable la espasticidad en extensión. Si el paciente utiliza esta espasticidad para ponerse de pie y caminar, sería mejor no poner la crioterapia antes de los ejercicios funcionales. En caso de necesidad, se implementan medidas destinadas a tratar las espinas irritativas. Por ejemplo, en caso de edema: presoterapia, también con postura en extensión, elevación de los pies de la cama, drenaje linfático, etc. Figura 7. Hacen falta varias facilitaciones para alcanzar y reforzar la ﬂexión del miembro inferior derecho: el decúbito disminuye el tono de los extensores, un cojín levanta la pelvis y acentúa la ﬂexión lumbar (lo que facilita la triple ﬂexión gracias al reﬂejo tónico lumbar) y un cojín debajo de la cabeza inhibe el opistótonos. El rehabilitador coloca el miembro contralateral en ﬂexión. El paciente empuja hacia la izquierda y ﬂexiona el miembro derecho. Utiliza el «reﬂejo de ﬂexión cruzado». El mantenimiento de la posición se cronometra. Progresión: se disminuyen las facilitaciones. Técnicas funcionales activas que permiten fortalecer la triple extensión .2 El ejercicio posición sentada-bipedestación-posición sentada permite fortalecer considerablemente los estímulos de extensión, siempre que el paciente sea capaz de hacerlo (Fig. 9). Si es posible, aumentar el perímetro de marcha (si es necesario con andador, bastones o barras paralelas) permite fortalecer los impulsos hacia los músculos extensores y combatir el edema por su acción sobre la circulación. En los ejercicios de deambulación, el kinesiterapeuta suele advertir que el déficit motor no sólo afecta a los extensores y la triple extensión, sino también a la triple flexión. En este sentido, la fase de oscilación de la marcha también es dificultosa. Ejercicios activos no funcionales para fortalecer la triple extensión Figura 8. Fortalecimiento de la ﬂexión del miembro inferior izquierdo, que está menos afectado. El kinesiterapeuta no sostiene el miembro contralateral, simplemente estabiliza el cojín. Mejoría de las actividades funcionales Permite verificar la eficacia de las distintas técnicas. En los pacientes que tienen una lesión de gravedad intermedia, el aumento del perímetro de marcha es un criterio objetivo (cuantificado) y simple que permite controlar la eficacia de las técnicas dirigidas a tratar la espasticidad. No resulta convincente mejorar la calidad de la marcha sin que aumente el perímetro. Espasticidad predominante sobre la triple ﬂexión, con debilidad de la triple extensión La transmisión nerviosa de extensión (que favorece la triple extensión) ya no es suficiente para que el paciente se levante de la silla de ruedas o para las transferencias desde ésta a la cama. La transmisión nerviosa de flexión (que favorece la triple flexión) es más fuerte y domina la motricidad. Ejemplos de espinas irritativas que inducen flexión: herida, uña encarnada, escara, intervención quirúrgica reciente, infección urinaria, esguince, artrosis, ciática, Kinesiterapia - Medicina física Estos ejercicios deben usarse con prudencia porque producen cansancio. Se corre el riesgo de agotar las últimas fuerzas del paciente, hasta el punto de que le sea imposible caminar a continuación. • El pedaleo contra resistencia con un artromotor es muy apreciado por los pacientes que han perdido la capacidad de caminar o que caminan muy poco. • Fortalecimiento sobre la mesa de kinesiterapia. • Verticalización en plano inclinado (o en un verticalizador). Se colocan los pies en ligera flexión plantar para facilitar la extensión. El plano está levemente inclinado y las rodillas algo flexionadas. Se indica al paciente que empuje en extensión con la cabeza y que extienda los miembros inferiores. Así se utiliza el opistótonos como facilitación (extensión global del cuerpo). En progresión, se aumenta la inclinación de la mesa. Tratamiento médico en caso de espasticidad en triple ﬂexión Para los pacientes con una discapacidad grave que siguen un esquema de triple retirada, el tratamiento farmacológico de la espasticidad mejora la comodidad y la posición del paciente en la cama o la silla de ruedas, lo cual facilita la movilización pasiva y las posturas. En los pacientes que sólo presentan debilidad de los músculos extensores (antigravitatorios), el tratamiento médico de la espasticidad puede disminuir la fuerza de estos músculos y agravar la dependencia (las transferencias de la cama a la silla de ruedas son más difíciles). El kinesiterapeuta debe señalar al médico estas dificultades, con el fin de que interrumpa el tratamiento. 7\n8. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia Figura 9. A. De posición sentada a bipedestación. Dos cojines permiten evitar el desbloqueo de las rodillas. La silla de ruedas detrás de la paciente le permite sentirse segura al hacer el ejercicio. Un calce bajo el borde externo del calzado inhibe el varo del pie derecho. La paciente se agarra de la espaldera lo más arriba posible y sube las manos de una a otra barra de forma progresiva. B. La elevación de los miembros superiores y la extensión de la columna vertebral facilitan la rectiﬁcación de los miembros inferiores. A continuación, la paciente baja las manos de una barra a otra sin dejarse caer, controlando el descenso. Progresión: hasta 50 repeticiones. El ejercicio mejora la transferencia de la cama a la silla de ruedas. Perturbaciones de la orden motora Debilidades musculares aisladas Entre las numerosas manifestaciones de la EM, pueden verse debilidades musculares aisladas y similares a las que acompañan a las lesiones periféricas. En estas disminuciones de fuerza sin espasticidad, la valoración analítica muscular clásica puede ser de mucha utilidad, porque detecta los músculos debilitados que deberán fortalecerse en rehabilitación. Evaluación motora en caso de espasticidad En la mayoría de las EM, la debilidad de la orden motora se asocia a un síndrome piramidal. En este caso, no sólo se trata de un déficit de la fuerza muscular del agonista, sino también (y tal vez sobre todo) de un defecto de relajación del antagonista espástico. Al debilitar la contracción del antagonista con una inyección de toxina botulínica, se advierte que la orden del agonista es relativamente buena. Las facilitaciones permiten demostrar la fuerza real del agonista y relajan el antagonista. Por ejemplo: la maniobra de Strumpell (triple flexión con resistencia manual a la flexión de la cadera) permite aumentar la fuerza y la amplitud de la dorsiflexión. Para esta facilitación se aprovecha la difusión (irradiación) de la contracción muscular en una posición que relaja los músculos extensores antagonistas, en especial el tríceps sural. Las facilitaciones pueden emplearse también para iniciar el fortalecimiento del agonista que se pretende rehabilitar. En la evaluación motora de pacientes que presentan espasticidad, no hay que conformarse con una puntuación de 0-5, como en la valoración analítica de las poliomielitis o de las neuropatías periféricas. Es preferible usar correctamente la escala de Held y Pierrot Deseilligny, que presenta cuatro parámetros complementarios (fuerza, amplitud, sincinesia y facilitación) y cuya descripción completa figura en el libro de Lacôte et al . En cambio, en sitios de internet se resume esta escala como una valoración de la fuerza de 0 a 5, lo que la hace ineficaz para entender las otras dificultades de los pacientes espásticos. En la escala de Held y Pierrot Deseilligny, la evaluación de la fuerza es 8 indisociable de los otros puntos, pues se trata de precisar en qué circunstancias se logró la fuerza sometida a valoración. Por ejemplo: • ¿está limitada la amplitud del movimiento por la espasticidad del antagonista, a pesar de una fuerza considerable? Conviene precisar entonces la amplitud activa del movimiento; • ¿el movimiento se produce durante una sincinesia de triple flexión o de triple extensión? ¿Puede efectuarse de forma analítica, sin compensación?; • ¿puede mejorarse el movimiento con una facilitación? Por ejemplo, la flexión pasiva de la muñeca facilita la extensión de los dedos (fuerza, amplitud). Síndromes neurológicos sin problemas ortopédicos prioritarios Muchos síndromes pueden dificultar los movimientos en la EM: síndromes cerebelosos, ataxias propioceptivas, déficit de sensibilidad, etc. La estrategia terapéutica puede resumirse con tres palabras: utilidad, recreación y habilidad . Utilidad: es indispensable incitar al paciente a hacer lo mejor posible todas las actividades útiles para su independencia funcional (caminar, subir y bajar escaleras, vestirse, lavarse, comer, socializar, trabajar, etc.). Cada actividad requiere una coordinación y un equilibrio complejos y específicos. Recreación: conviene impulsar al paciente a la práctica de actividades de ocio motivadoras y adecuadas a su discapacidad y sus preferencias: actividades físicas y deportivas, juegos, actividades artísticas, artesanales, bricolaje, jardinería, pasatiempos, etc. El kinesiterapeuta debe controlar que el paciente cumpla el programa de conservación de la energía, respetando la alternación de períodos de esfuerzo y de reposo. Habilidad: cualquiera que sea la actividad, un aprendizaje serio y prolongado es indispensable para optimizar una habilidad. El paciente debe convertirse en un verdadero experto en el arte de usar su cuerpo en diversas actividades. Las que se aprenden mal y se practican poco carecerán de coordinación y, por tanto, apenas despertarán interés. Kinesiterapia - Medicina física\n9. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 Los rehabilitadores, los amigos y los parientes pueden ayudar al paciente, pero éste debe actuar por sí solo mediante «ensayo y error» y aprender «de la experiencia». Las nociones de motivación, deseo y voluntad cumplen un papel fundamental en un programa de este tipo. Advertencia: hay que evitar los ejercicios no funcionales y no lúdicos porque constituyen una pérdida de tiempo . Síndrome vestibular (vértigos y nistagmo) El nistagmo se asocia a vértigos rotatorios y a un estado nauseoso. Si es muy intenso, se convierte en un factor que limita las actividades del paciente de un modo muy desagradable. No hay que confundir el nistagmo vestibular con los temblores oculares que se observan en los síndromes cerebelosos y que no tienen la misma incidencia. En la EM, los vértigos y el nistagmo no proceden de una lesión del aparato vestibular periférico, sino de una lesión neurológica central. Seguimiento de la mirada Algunos pacientes afectados por un nistagmo invalidante mejoraron con el trabajo de seguimiento de la mirada mediante diodos en persecución lenta y en sacudidas oculares. Los pacientes suelen tolerar bien estos ejercicios, que también pueden efectuarse sin material específico, por ejemplo, mediante la oscilación de una plomada. A mayor longitud del hilo, menor velocidad de la oscilación, hecho que facilita el trabajo de seguimiento visual. Aparatos para rehabilitación vestibular Hay una gran cantidad de aparatos (sillón rotatorio, aparatos de estimulación optocinéticos, etc.) y de técnicas de rehabilitación para pacientes con nistagmo y vértigos. Estas estimulaciones, demasiado intensas para la EM, desencadenan reacciones neurovegetativas desagradables, que incluyen estados nauseosos y desalientan a los pacientes. En estos casos, las sesiones son interrumpidas y el paciente se forma una opinión desfavorable de la rehabilitación. Medias vueltas Los pacientes que pueden caminar a menudo pierden el equilibrio cuando efectúan una media vuelta. Es posible mejorar las medias vueltas con un entrenamiento controlado por el kinesiterapeuta, quien puede intervenir en caso de que el paciente pierda el equilibrio. El paciente aprende a controlar el vértigo leve que produce este ejercicio. En primer lugar, debe hacer m’s despacio el movimiento y concentrarse en no perder el equilibrio. Así implementa una estrategia «anticaídas» cuya eficacia aumenta con la repetición (por ensayo y error). Para no desencadenar las náuseas, hay que tomar la precaución de no hacer varias medias vueltas seguidas sin tomarse un respiro entre dos ejercicios. Al contrario que una creencia ampliamente difundida, los progresos del paciente que padece nistagmo no sólo se relacionan con un aprendizaje por habituación. El paciente también incorpora, gracias al entrenamiento y a la autoorganización de los movimientos, estrategias activas (cocontracciones o activación selectiva de los músculos oculares y otros músculos necesarios para la postura, etc.) que le permiten anticipar cada vez mejor el control del vértigo. Relajación y masajes descontracturantes Estas técnicas pueden ayudar al paciente durante las crisis de vértigos rotatorios intensos que no llegan a controlarse con los medicamentos. Por ejemplo: técnica Kinesiterapia - Medicina física de masaje japonés shiatsu. Se basa en los mismos principios de la acupuntura y en sus mismos puntos de tratamiento, donde se aplican masajes de modo metódico . Dolores y raquialgias Los pacientes con EM pueden padecer dolores que limiten sus actividades funcionales. Como complemento del tratamiento médico, el kinesiterapeuta puede actuar sobre algunos dolores, mejorando así la calidad de vida y los rendimientos funcionales. Raquialgias Puede tratarse de lumbalgias, lumbociáticas, cervicalgias, neuralgias cervicobraquiales, etc. La mayoría de las veces, estos dolores se agravan por el calor, las dificultades para andar (a menudo relacionadas con un rechazo a usar dispositivos ortopédicos), el cansancio y la desadaptación al esfuerzo. Con frecuencia se alivian con el frío, las ayudas técnicas y la reanudación de un entrenamiento físico moderado. Los dolores también pueden aliviarse con algunas técnicas usuales de kinesiterapia: masajes, estiramientos, escuela de espalda, fortalecimiento muscular, respiración de esfuerzo , etc. Algunos dolores atribuidos a lumbalgias o cervicalgias son, en realidad, manifestaciones neurológicas centrales de la EM, de las cuales la más típica es el signo de Lhermitte. Es una sensación de descarga eléctrica, desencadenada por la flexión de la columna cervical, que recorre todo el dorso y los miembros inferiores. Dolores articulares Las tendinitis pueden aliviarse con ultrasonidos y crioterapia. Los dolores reumáticos que no tienen indicación quirúrgica o que están relacionados con la corticoterapia, se alivian a veces mediante tracciones suaves alternadas. La eficacia de las tracciones depende de su duración (se recomiendan 20 minutos) y frecuencia (3 veces a la semana). Si un paciente se niega a usar las ayudas de marcha y otros dispositivos por razones estéticas, el kinesiterapeuta debe explicarle que la disminución de la cojera con uno o dos bastones alivia las presiones en las articulaciones y, sobre todo, en las caderas. La consecuencia es una reducción de los dolores y una marcha más estética. La corrección de las cojeras sin aparatos ortopédicos no suele ser eficaz a causa de la autoorganización de los movimientos. Los resultados obtenidos en kinesiterapia no se mantienen mucho tiempo. Dolores debidos a la espasticidad y dolores por neuropatías • Dolores debidos a la espasticidad; se alivian con las técnicas que reducen este síntoma (cf supra). • Dolores por neuropatías agudas; es imposible de tocar la zona dolorosa sin exacerbar el dolor. • Dolores por neuropatías crónicas: pueden durar años y acaban por volverse insoportables a pesar de una intensidad moderada. • Dolores inflamatorios durante los episodios evolutivos. Selección de las técnicas destinadas a aliviar los dolores de la EM Deben tenerse en cuenta las técnicas que dan buenos resultados (aun si parecen ilógicas) y evitarse las de resultados nulos o que agravan el estado del paciente, aunque se trate de soluciones racionales y habituales. Por ejemplo: la aplicación de bolsas de gel refrigerante (cold packs) (envueltas en un paño para no lesionar la piel) sobre la región lumbar o cervical sería contraria a 9\n10. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia las costumbres de los kinesiterapeutas, quienes prefieren usar calor en modalidad infrarroja, balneoterapia caliente o «bálsamo del tigre». Sin embargo, el calor está contraindicado en los pacientes con EM, pero la crioterapia es eficaz y se adecua a esta enfermedad inflamatoria, desconcertante para los rehabilitadores acostumbrados a los pacientes que presentan reumatismos degenerativos. Trampa del tratamiento de los dolores durante las sesiones de kinesiterapia Hay que evitar caer en la trampa de dedicar toda la sesión de rehabilitación al tratamiento exclusivo de los dolores. Se olvidaría así la rehabilitación funcional, que debe seguir siendo el objetivo que alcanzar desde que empieza a disminuir la intensidad de los dolores. ■ Tratamiento de las formas oligosintomáticas Figura 10. Ejemplo de ejercicio aeróbico: cinta de marcha. Los parámetros espaciales y temporales de movimiento se visualizan en una pantalla y ofrecen al paciente información sobre sus rendimientos. Algunos modelos también están equipados con un cardiofrecuencímetro. Este ejercicio se efectúa en condiciones absolutas de seguridad: si pierde el equilibrio, el paciente puede sostenerse de la barra prevista para tal ﬁn. Además, un cordón de longitud regulable conecta la cintura del paciente con un imán ﬁjado delante de él. Cualquier tracción del cordón despega el imán y detiene la cinta. Dado que el kinesiterapeuta conoce bien al paciente y la afección que éste padece, es la persona más competente para prescribir y controlar un programa de autorrehabilitación personalizado que influya sobre la calidad de vida del paciente . Es también el consejero ineludible para que se cumplan de manera óptima las actividades funcionales, lúdicas, deportivas y profesionales. Programa de autorrehabilitación los efectos que producen las duchas o baños con agua fresca . Hay que combatir la tendencia a acortar la duración del tratamiento. Cumplir 20-30 minutos de ducha o baño con agua fresca es una de las condiciones de eficacia. Es imperativo tomar la ducha en posición sentada para poder completar la duración del tratamiento (30 minutos) sin cansar al paciente. No es útil (en particular en invierno y al empezar la progresión) mojar el cuerpo por completo o agregar cubitos de hielo. En general, basta con refrescar los miembros inferiores y la pelvis, pues el efecto de la crioterapia se difunde a todo el cuerpo. Para los más reticentes, pasar media hora en una bañera, una ducha o una piscina con el agua ligeramente fresca (por ejemplo, 27 °C) puede proporcionar resultados alentadores. Para mejorar los resultados y reducir el cansancio, es preferible programar la crioterapia antes de los esfuerzos y del programa de autorrehabilitación. El objetivo fundamental de este programa es combatir la desadaptación al esfuerzo sin exacerbar el cansancio general. Un paciente tiene su propio umbral máximo de cansancio que conviene no superar. Es mejor comenzar con un ejercicio activo de rendimiento moderado (por ejemplo, 12 minutos de marcha en una cinta rodante en la primera sesión) y aumentar de forma progresiva en función de las reacciones observadas después del ejercicio. El entrenamiento permite aumentar el umbral de cansancio. Los ejercicios terapéuticos que se presentan en este artículo se dan a título de ejemplo. La imaginación y la competencia del rehabilitador pueden permitirle rebasar esta base para adaptarse al caso particular de cada paciente. “ Puntos fundamentales Prioridad de los ejercicios aeróbicos Programa de autorrehabilitación en las formas oligosintomáticas: • indispensable: reentrenamiento al esfuerzo aeróbico (marcha, stepper, bicicleta, etc.) cuantiﬁcado en minutos; • conveniente: ejercicios de calentamiento y fortalecimiento muscular; • si queda energía: cambios de posiciones y equilibrio postural; • descansar convenientemente entre dos ejercicios; • regular la crioterapia y controlar los factores que limitan la motricidad (cansancio, dolor, etc.). Descanso, crioterapia y relajación Respetar la regla: «entre dos ejercicios de rehabilitación, más tiempo de descanso que de trabajo». Si es posible, el descanso debe hacerse en decúbito. Puede asociarse la relajación. En los pacientes que mejoran con el frío, el kinesiterapeuta debe implementar la crioterapia diaria y explicar 10 .3 Definición: los ejercicios aeróbicos son ejercicios de resistencia. Producen un aumento (leve o manifiesto) del consumo de oxígeno y de la frecuencia cardíaca. Por el contrario, los ejercicios breves e intensos utilizan el metabolismo anaeróbico. Actualmente se reconoce la importancia de mejorar las capacidades aeróbicas en las formas oligosintomáticas de EM mediante un reentrenamiento al esfuerzo moderado y progresivo [9, 14]. Sin embargo, en general el kinesiterapeuta debe frenar al paciente al inicio de la progresión para evitarle un cansancio demasiado intenso, pues esto lo incitaría a abandonar los ejercicios. En la prosecución del tratamiento, ante cada deterioro físico o desaliento, el kinesiterapeuta debe sensibilizar al paciente para la práctica regular de un ejercicio aeróbico (objetivo: 30 minutos diarios), aunque deba prescindirse de los demás ejercicios (calentamiento, fortalecimiento, etc.). Los ejercicios aeróbicos que más se indican en las formas oligosintomáticas son: caminar al aire libre o en una cinta rodante (Fig. 10), escaleras, bicicleta fija, stepper (Fig. 11), natación en piscina con agua fresca, bicicleta elíptica, jogging, plataforma computarizada, etc. Para evitar la monotonía, cada día de la semana puede programarse una actividad distinta. Kinesiterapia - Medicina física\n11. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 Figura 13. Ejercicio de calentamiento de los isquiosurales, asociado al autoalargamiento de la columna vertebral. Figura 11. Segundo ejemplo de ejercicio aeróbico: stepper. La duración aumenta hasta unos 20 minutos. Este ejercicio (efectuado delante de un objeto estable del que el paciente puede sostenerse si pierde el equilibrio) es preferible a la bicicleta ﬁja, que no necesita control del equilibrio. el plano frontal durante la marcha, de los erectores de la columna vertebral, etc., el trabajo activo permite fortalecer los agonistas y combatir la posible espasticidad de los antagonistas. El trabajo isométrico o excéntrico es más fácil que el trabajo concéntrico. En éste, la espasticidad de los músculos antagonistas es exacerbada por el estiramiento. Trabajo de los cambios de posición y del equilibrio postural Ejemplos de trabajo de cambios de posiciones: pasar de la «bipedestación» a «acostado en el suelo» y de vuelta a la «bipedestación», de posición de «galán» a «de rodillas» y de vuelta a la primera varias veces (50 repeticiones). Ejemplos de posiciones cronometradas por el paciente: apoyo monopodal derecho e izquierdo, «Romberg sensibilizado» (un pie delante del otro), posición de «galán», etc. Estos ejercicios se reservan para los pacientes más motivados y los que menos se cansan, ya que no son indispensables en esta fase de la EM. Educación terapéutica Figura 12. Ejercicio de calentamiento de los aductores, asociado al autoalargamiento de la columna vertebral. Esta posición es preferible al estiramiento en posición sentada porque cansa menos y la columna se dispone naturalmente en mejor posición (se evita la cifosis dorsolumbar). El conocimiento de los resultados (principalmente la duración del ejercicio cuantificada en minutos) es un factor de motivación y de progresión. Un cardiofrecuenciómetro permite controlar los efectos del entrenamiento sobre la frecuencia cardíaca y fijar el límite máximo que no debe superarse. Este trabajo está contraindicado en las fases de episodio evolutivo. Ejercicios de calentamiento Los ejercicios de calentamiento lentos y prolongados deben centrarse en el estiramiento de los músculos poliarticulares: aductores (Fig. 12), tríceps sural, recto femoral, isquiosurales (Fig. 13) y pectorales. Estos músculos tienden a retraerse y volverse espásticos en los pacientes afectados de EM. El autoalargamiento de la columna vertebral forma parte de este programa. Los ejercicios de calentamiento se nutren de técnicas inspiradas en el yoga y los niveles de evolución motora. Fortalecimiento muscular En caso de debilidad de la flexión de la rodilla , de los elevadores del pie, de la estabilización de la pelvis en Kinesiterapia - Medicina física Control del cansancio En la práctica, la mayoría de los pacientes con formas oligosintomáticas no acepta su enfermedad y son poco receptivos al programa de conservación de la energía. Por ejemplo, una persona declaró: «¿Quieren ayudarme? ¡Dejen de decirme cómo manejar mi cansancio!» La lectura en internet de artículos dirigidos a los pacientes con EM puede ayudarlos a tomar conciencia de la importancia de regular con método el cansancio y la energía [11, 22]. Cuando el paciente está psicológicamente listo para establecer su planificación (lo que puede requerir varias semanas, meses o años de reflexión), el kinesiterapeuta suele convertirse en su consejero. No deben prohibirse las actividades habituales del paciente, sino más bien ajustar las condiciones de práctica (descansar a intervalos regulares, evitar las prácticas bajo el sol, hidratarse, etc.). El objetivo es prevenir los efectos indeseables del síndrome de fatiga invalidante y el desarrollo de miniepisodios cuando se supera el umbral máximo de cansancio. Actividades de la vida diaria y actividades profesionales En esta fase, estas actividades pueden efectuarse sin ayuda. El programa, la frecuencia y la distribución de las actividades y las fases de descanso son la base del programa de conservación de la energía. Por tanto, es 11\n12. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia necesario establecer pausas con regularidad e identificar, suprimir o limitar las actividades que no son indispensables y las que liberan cantidades de calor incompatibles con la higiene de vida de un paciente con EM: lavar la vajilla a mano (con agua caliente), planchar, usar un secador de pelo mucho tiempo, cocinar sobre una placa eléctrica, etc. Hay que pensar en comprar un lavaplatos y los electrodomésticos deben ser de baja emisión de calor (horno microondas, por ejemplo). Al respecto, los beneficios de 30 minutos de la ducha con agua fresca se anulan por completo al cabo de 30 minutos de exposición al calor en diversas actividades que no han sido adaptadas para estos pacientes. “ Contenido de una sesión de kinesiterapia (lesiones de gravedad intermedia): • indispensables: un ejercicio de marcha (con o sin ayuda técnica) cuantiﬁcado en metros y un ejercicio de cambios de posiciones cuantiﬁcado en número de repeticiones; • si las capacidades del paciente lo permiten: las escaleras, cuantiﬁcadas en número de peldaños; • si queda energía: un ejercicio de equilibrio postural cuantiﬁcado en segundos; • facilitar la rehabilitación activa con: estiramientos pasivos, período de reposo antes de iniciar la sesión y entre los ejercicios, control de factores que limitan la motricidad (cansancio, dolor, etc.). Actividades lúdicas, artísticas, físicas y deportivas que se recomiendan en esta fase En teoría, estos pacientes pueden practicar numerosas actividades. Según el profesor Pelletier, constituyen una «desmedicalización» que permite olvidar la enfermedad. También les brinda la oportunidad de conocer gente (función social), en particular personas sanas. Además, mantienen el ánimo y la motivación a largo plazo (papel psicológico). Algunas pueden sustituir total o parcialmente los ejercicios de autorrehabilitación, ya que así pueden hacer un trabajo aeróbico. Un ejemplo de actividad que recomendar a los pacientes que presentan una forma oligosintomática es la gimnasia acuática en piscina con agua fresca. En la práctica, los pacientes que sufren de EM oligosintomática no suelen motivarse a expensas del trabajo conjunto con personas válidas, ya que sus rendimientos son menores que los del resto. Además, el cansancio que sienten no siempre es entendido o aceptado por el grupo. En las asociaciones para las personas en situación de discapacidad, la dificultad es inversa, porque el contacto y la asimilación con los pacientes más discapacitados pueden chocar a los que presentan una forma oligosintomática. Principios Concepto de «evaluación-tratamiento» Una evaluación es al mismo tiempo un aprendizaje. Desde hace tiempo se sabe que la repetición de una evaluación produce una mejora de las pruebas relacionadas con un proceso de aprendizaje. El concepto de «evaluación-tratamiento» parte entonces de esta idea y la aprovecha con fines terapéuticos. Rehabilitación funcional simple e indispensable La repetición sistemática de los ejercicios principales de la evaluación funcional mejora la autonomía del paciente. En cambio, la repetición de las evaluaciones analíticas es una pérdida de tiempo y energía. Por ejemplo: llevar el talón hacia la rodilla del lado opuesto. Este ejercicio, inspirado en la evaluación neurológica analítica , influye poco o nada sobre las actividades funcionales . Papel psicológico y consejos dietéticos Una de las funciones prioritarias del kinesiterapeuta es ayudar al paciente a mantener el ánimo. Más allá del mero contacto humano, debe implementar los métodos que permitan controlar la enfermedad junto a los demás participantes, en particular el médico. Debe incitar al paciente y sus allegados a cumplir las reglas de higiene de vida, en especial las instrucciones dietéticas para combatir el sobrepeso. Importancia de cuantificar los pequeños progresos El protocolo tiene en cuenta los pequeños progresos del paciente, que no aparecen en las evaluaciones funcionales «clásicas» debido a cierta falta de sensibilidad. Se trata de dar un valor numérico a los adelantos que se producen en cada sesión gracias a un entrenamiento sistemático. Este conocimiento de los resultados (CR) aumenta la motivación del paciente y mejora el aprendizaje. ■ Kinesiterapia de las lesiones de gravedad intermedia Principio de la mayor simplicidad Los rendimientos se cuantifican con una sola cifra, pues esto simplifica su comprensión. El CR simplificado es necesario y suficiente para mejorar los rendimientos y la motivación, organizar una progresión y fijar objetivos razonables. El CR es una herramienta que permite organizar y acelerar de forma considerable el aprendizaje y, por tanto, la rehabilitación, con la condición de que sea simple y claro. Esta rehabilitación basada en la prueba que el paciente recibe respecto a la eficacia del ejercicio es un gran factor de motivación para una persona adulta consciente y cooperativa. También permite motivar a los familiares del paciente, al equipo médico y al kinesiterapeuta. El CR es una herramienta de rehabilitación de pleno derecho, como lo es la movilización pasiva. Control del cansancio y programa de conservación de la energía El kinesiterapeuta da su opinión sobre el programa creado por el paciente y a menudo hace las veces de referente para mejorar el uso del tiempo propuesto. Las sesiones de kinesiterapia deben integrar este programa de forma armoniosa, sin interailefondo, danza de saldes posibles en esta etapa de la EM:rotocolo para permitir que el paciente termine la rehabilitaciferir con otras actividades que produzcan cansancio. Protocolo de «evaluación-tratamiento del equilibrio funcional»  A causa del síndrome de cansancio invalidante, los cuatro ejercicios que se recomiendan en este protocolo son a menudo el único trabajo activo que estos pacientes van a efectuar en kinesiterapia. Las fases de episodios evolutivos son contraindicaciones de este protocolo. 12 Puntos fundamentales .4 Preparación indispensable Al igual que en las formas oligosintomáticas, debe prestarse atención a la preparación de cada ejercicio (reposo antes de iniciar la sesión y entre cada ejercicio). En los pacientes que mejoran con el frío, la crioterapia general facilita los ejercicios activos, por lo que ésta se puede programar antes de la rehabilitación activa. Kinesiterapia - Medicina física\n13. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 Las técnicas de relajación en decúbito podrían usarse entre dos ejercicios activos. Producen una recuperación excelente y hacen que el descanso sea de tipo regenerativo. Las movilizaciones pasivas lentas, las posturas manuales o con ayuda de cojines, la preparación en decúbito prono, etc., pueden hacerse fácilmente entre dos ejercicios activos. Estas técnicas son muy útiles para que el paciente con EM pueda combatir los trastornos ortopédicos (disminución de las amplitudes articulares y de la extensibilidad muscular). También permiten luchar contra la espasticidad sin generar cansancio, razón por la que son preferibles a los ejercicios activos de calentamiento, que exponen al riesgo de agotar al paciente y disminuir la eficacia del protocolo. Ejercicios adaptados a las posibilidades del paciente El rehabilitador selecciona de la lista de ejercicios aquellos que plantean al paciente una dificultad intermedia. Los ejercicios no deben ser demasiado difíciles (riesgo de desaliento) ni demasiado fáciles (riesgo de pérdida de tiempo y desmotivación). Encontrar un ejercicio realmente acorde a las posibilidades del paciente puede llevar algunas sesiones. A partir de entonces, puede instaurarse un aprendizaje serio a lo largo de varias sesiones. Cada ejercicio seleccionado debe efectuarse con el fin de ser mejorado en cada sesión de rehabilitación. Figura 14. Aumento del perímetro de marcha. Paciente que dejó de caminar varios meses como consecuencia de una quemadura de los muslos, lo que llevó a una posición en triple ﬂexión permanente. Procedimiento de aplicación .8 Cuatro ejercicios solamente El objetivo no es completar todos los casilleros de la ficha, pues no todos los ejercicios están indicados. Sólo se considerarán los ejercicios que supuestamente sean capaces de producir una progresión. En cada sesión de kinesiterapia, el entrenamiento se ciñe a cuatro ejercicios como máximo: • un solo ejercicio de desplazamiento, también llamado de «equilibrio locomotor»; • un solo ejercicio en escaleras si las capacidades del paciente lo permiten; • un solo ejercicio de cambios de posiciones, ida y vuelta. Ejemplo: levantarse de una silla y volverse a sentar (varias veces); • un solo ejercicio de «mantenimientos de posiciones» o «equilibrio postural estático». Cualquier kinesiterapeuta puede aplicar fácilmente este protocolo, incluso los alumnos en prácticas aún sin experiencia, que en este ámbito pueden reemplazar a un profesional sin sentirse perdidos. . . Entrenamiento estricto . La duración del entrenamiento de cada actividad debe ser suficiente para permitir que el paciente aproveche sus posibilidades de aprendizaje. Gracias a la autoorganización de los movimientos, el entrenamiento regular (también llamado «cantidad de práctica») se acompaña de forma automática de una mejora discreta pero eficaz de la calidad de la actividad. Así, cuando el perímetro de marcha aumenta, mejoran los parámetros espaciales, temporales, de energía y de atención de los movimientos. Cuantificación de los desplazamientos .5 .6 .7 La cuantificación se hace en metros. Si el perímetro de marcha con un andador (Fig. 14) aumenta de 25 a 32 metros, la escala permite cuantificar este «pequeño» progreso cuando la sensibilidad de las otras escalas de evaluación no es suficiente para objetivarlo. No hace falta una precisión absoluta; basta con que el terapeuta haga zancadas, considerando que cada una equivale más o menos a 1 metro. El perímetro de marcha se evalúa verbalmente en cada sesión. La evaluación escrita se hace al inicio de la progresión y luego, de forma regular (por ejemplo, cada 15 días). Kinesiterapia - Medicina física .8 La marcha (con o sin ayuda técnica) es, en la mayoría de los casos, el ejercicio principal para los pacientes de gravedad intermedia. Cuantificación de los rendimientos en las escaleras Se anota el número de peldaños salvados por el paciente sin detenerse ni perder el equilibrio. En general, la progresión se efectúa hasta los 60-90 peldaños, un número suficiente para la mayoría de los pacientes. El trabajo en las escaleras es un excelente ejercicio de equilibrio y resistencia aeróbica. Por desgracia, no es apto para los pacientes más discapacitados. Cuantificación de los cambios de posiciones En kinesiterapia, la verdadera progresión con un valor concreto comienza cuando el paciente consigue efectuar un ejercicio con plena autonomía. Los cambios de posiciones se cuantifican simplemente en número de repeticiones realizadas sin ayuda. Esta «escala polivalente» permite evaluar con precisión los pequeños progresos que el paciente realiza en cada sesión de rehabilitación y darle a conocer los resultados de una forma fácil de entender, para incitarlo a superar la marca en la sesión siguiente. Las repeticiones permiten mejorar la resistencia del paciente (progresos cuantitativos) y la coordinación mediante ensayos-errores y autoorganización de los movimientos (progresos cualitativos). En los primeros momentos del aprendizaje, el paciente puede necesitar ayuda manual (puntuaciones A y B). El rehabilitador lo estabiliza mientras efectúa el ejercicio y lo guía con las manos. La ayuda manual debe suprimirse en progresión. La ayuda de otra persona (también conocida como facilitación, inhibición, orientación, manipulación, resistencia-guía) no es conveniente en la etapa de perfeccionamiento del equilibrio y de la coordinación, en la que representa un freno a los progresos del paciente. • Las sensaciones cinestésicas son distintas a las que el paciente siente si hace el movimiento por sí solo . • El control de los parámetros espaciales y temporales del movimiento también es diferente. • La autoorganización de los movimientos sólo tiene lugar cuando el paciente efectúa el ejercicio por sí solo. 13\n14. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia Cuadro I. Ficha de tratamiento y valoración del equilibrio funcional. DESPLAZAMIENTOS. Puntuación de la distancia: de 1 a 1.000 metros como máximo Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09 140 180 250 300 Silla de ruedas manual, distancia Barras paralelas, distancia Andador, distancia Dos muletas, distancia Una muleta, distancia 100 Marcha sin muletas, distancia Carrera, distancia La marcha en cinta rodante a velocidad lenta y sosteniéndose puede sustituir a la marcha con andador. La marcha en cinta rodante sin sostenerse puede sustituir a la marcha sin muleta. La carrera en cinta rodante también puede indicarse a los pacientes menos afectados. Comentarios Con una muleta, el gasto energético es elevado. La espasticidad y el cansancio limitan el perímetro de marcha. Con dos muletas, la espasticidad aparece más tarde. El perímetro de marcha aumenta y el cansancio no es excesivo. Entre cada ejercicio, el tiempo de reposo es igual o superior al tiempo de trabajo Cuadro II. Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional. ESCALERAS. Puntuación del número de peldaños: de 1 a 60 como máximo Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 16 32 25/03/09 02/04/09 32 16 32 Escaleras con apoyo Subir con ambas manos en las barandillas Subir con una sola mano en la barandilla Bajar con ambas manos en las barandillas Bajar con una sola mano en la barandilla Subir las escaleras sin apoyo Apoyando ambos pies en cada peldaño Apoyando un solo pie por peldaño Bajar las escaleras sin apoyo Apoyando ambos pies en cada peldaño Apoyando un solo pie por peldaño Comentarios El ascenso de las escaleras permite fortalecer la flexión de los miembros inferiores y, por tanto, combatir la espasticidad en extensión, que en este paciente es predominante. De los pisos altos se baja en ascensor para economizar energía y poder efectuar otros ejercicios (se trata de un paciente cansado). .9 .10 .11 .12 . Ejemplo de aplicación del protocolo Al contrario de la tendencia natural que consiste en ayudar a una persona en situación de discapacidad, el kinesiterapeuta debe evitar el contacto físico con el paciente en esta etapa. Hay que adecuar las condiciones de práctica (con las ayudas técnicas necesarias) para que el paciente pueda empezar lo antes posible una progresión sin ayuda. La Figura 9 presenta la planificación de la práctica para el ejercicio «posición sentadabipedestación y bipedestación-posición sentada». Cuantificación del mantenimiento de las posiciones .9 En cada posición, una cuantificación entre 0-120 segundos permite evaluar el progreso, por mínimo que sea. Si la posición se mantiene durante un tiempo inferior a 5 segundos, el ejercicio es demasiado difícil. Si la posición se mantiene por un lapso de 10-90 segundos, el ejercicio es adecuado y el paciente puede progresar gracias a un aprendizaje reiterado a lo largo de varias sesiones. Si la posición se mantiene durante 120 segundos o más, el ejercicio es demasiado fácil. 14 .1 Desplazamientos (Cuadro I) El Cuadro I ilustra la progresión de un paciente cuyo perímetro de marcha con muleta es de 100 metros. El kinesiterapeuta propone el uso de dos muletas para mejorar la calidad de la marcha, disminuir la cojera y facilitar el entrenamiento al esfuerzo. El paciente es escéptico y considera la muleta complementaria como un signo de agravamiento de la enfermedad. De todos modos, decide intentarlo. Con dos muletas, la espasticidad invalidante aparece más tarde, el gasto energético se minimiza y el cansancio es menor. El perímetro de marcha aumenta hasta alcanzar los 300 metros. Ante la evidencia de sus excelentes resultados, el paciente está muy satisfecho y acepta el uso de dos muletas. Este caso clínico ilustra el beneficio de poner a prueba distintas formas de rehabilitación mediante una cuantificación de los rendimientos que sea fácil de comprender. Escaleras (Cuadro II) Este paciente sube 16 peldaños (es decir, un piso) apoyando las dos manos en la barandilla al inicio de la Kinesiterapia - Medicina física\n15. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 Cuadro III. Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional. CAMBIOS DE POSICIONES. Puntuación del número de repeticiones Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09 2 4 5 5 Posición sentada-acostado y acostadoposición sentada + ayuda técnica Sin ayuda técnica Cama-silla de ruedas y silla de ruedas-cama + ayuda técnica Sin ayuda técnica Posición sentada-bipedestación y bipedestación-posición sentada + ayuda técnica Sin ayuda técnica Bipedestación-suelo y suelo-bipedestación + 2 ayuda técnica Sin ayuda técnica Escala polivalente O: ninguna participación eficaz A: con ayuda de ambas manos del asistente B: con ayuda de una mano del asistente 1: sin ayuda, una vez 2: sin ayuda, dos veces, etc. Cada práctica implica hasta 5 repeticiones. Los ejercicios principales, como «posición sentada-bipedestación y bipedestación-posición sentada», se pueden hacer hasta 50 veces para combatir la desadaptación al esfuerzo. Comentarios A partir del 12/03/09, el ejercicio «bipedestación-suelo y suelo-bipedestación» se efectúa sin más apoyo que el suelo. A partir del 18/03/09, el ejercicio se efectúa sin la presencia tranquilizadora del terapeuta. Interferencias de las actividades lúdicas, físicas o deportivas con el protocolo progresión. La subida de las escaleras permite fortalecer la flexión de los miembros inferiores y, por consiguiente, combatir la espasticidad en extensión, que es predominante en este paciente. El paciente baja de la planta alta en ascensor para economizar la energía y permitir la práctica de los otros ejercicios (se trata de un paciente fatigado). Al final de la progresión, sube 32 peldaños (dos pisos) apoyando una sola mano en la barandilla, pues su equilibrio ha mejorado. Cambios de posición (Cuadro III) .9 Al inicio de la progresión, este paciente efectúa dos series de «bipedestación-suelo y suelo-bipedestación con ayuda técnica», sostenido por los barrotes de las espalderas. Al final de la progresión, el ejercicio se efectúa cinco veces «sin ayuda técnica», es decir, sin más sostén que el suelo. Para mejorar la resistencia y combatir la desadaptación al esfuerzo, entre cada ejercicio no hay período de descanso. El reposo acostado tiene lugar después de las repeticiones y antes de hacer el ejercicio siguiente. Mantenimientos de posición (Cuadro IV) .13 .14 Razones expuestas para justificar estas actividades: si se hacen de manera regular y moderada, sus beneficios son indiscutibles. Permiten mejorar el ánimo y el estado físico de los pacientes y, además, facilitan su integración social. Hay un número considerable de actividades posibles en esta etapa de la EM: natación en piscina con agua fresca, gimnasia acuática (son las actividades que más se recomiendan), esquí de fondo, baile de salón, fitness, gimnasia china (taichi y qi gong), equitación, tenis de mesa, etc. A pesar de todas estas razones, son actividades que cansan al paciente y agotan su energía. El cumplimiento del protocolo en condiciones satisfactorias se hace imposible. Si se pretende desarrollar seriamente el protocolo, lo sensato es programar las actividades deportivas otro día de la semana. Inconvenientes de hacer más de cuatro ejercicios Al inicio de la progresión, puede mantener la bipedestación con los pies separados 10 cm durante 96 segundos. Cuando pierde el equilibrio y se aferra a la mesa que tiene delante, el cronometraje se detiene. Al cabo de 4 semanas de entrenamiento, consigue mantenerse 114 segundos con los pies juntos. Ejemplo: el kinesiterapeuta escogió como ejercicio del protocolo la «marcha con dos muletas». El paciente, por su parte, también quiso hacer «marcha con una sola muleta». Tras hacer estos dos ejercicios, el cansancio hizo imposible el desarrollo de los tres ejercicios restantes del protocolo. Peligros e interferencias de las demás técnicas activas Inconvenientes del trabajo no funcional de los miembros inferiores A causa del síndrome de fatiga invalidante, cada ejercicio que se agrega al protocolo de «evaluacióntratamiento del equilibrio funcional» disminuye su eficacia. La mayoría de las veces, hay que suprimir uno o dos ejercicios del protocolo para permitir que el paciente termine la rehabilitación sin agotarse. Kinesiterapia - Medicina física Las razones esgrimidas para tratar de justificar el fortalecimiento muscular de los miembros inferiores con técnicas no funcionales ya se han desarrollado. En opinión de estos autores, estas técnicas se justifican más en las formas oligosintomáticas, cuando el 15\n16. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia Cuadro IV. Ficha de tratamiento y evaluación del equilibrio funcional. MANTENIMIENTOS DE POSICIONES. Puntuación de 1 a 120 segundos como máximo Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09 15 40 96 114 Mantener la pelvis levantada Posición sentada sin respaldo ni ayuda de los miembros superiores, con los pies apoyados en el suelo Sin apoyar los pies en el suelo (posición sentada sobre una mesa alta) Bipedestación con los pies separados y apoyando ambos miembros superiores Apoyando un solo miembro superior Sin apoyar los miembros superiores Sin apoyo y con los ojos cerrados Pies separados 20 cm Pies separados 10 cm 96 Bipedestación con los pies juntos y los ojos abiertos Con los ojos cerrados Unipodal derecha, con los ojos abiertos Con los ojos cerrados Unipodal izquierda, con los ojos abiertos Con los ojos cerrados Comentarios El trabajo en cinesímetro (adaptando la separación de los pies y la dificultad de los ejercicios a las posibilidades de cada paciente) puede sustituir a los mantenimientos de posiciones. Entre el 02/03/09 y el 18/03/09, el ejercicio «pies separados 10 cm» se vuelve demasiado fácil (el paciente puede mantener la posición durante más de 120 segundos). Se indica entonces un ejercicio más difícil. perímetro de marcha es superior a 1 km y el protocolo de evaluación-tratamiento no está indicado. En la fase de gravedad intermedia, para evitar un cansancio adicional es preferible indicar un ejercicio funcional del protocolo. Por ejemplo, para fortalecer los músculos flexores de la cadera, la rodilla y el tobillo (dorsiflexión) cuando la espasticidad predomina en los extensores, es mejor la subida de las escaleras (Fig. 6). Por desgracia, este trabajo funcional es imposible a partir del nivel 6.5 de la EDSS. Para que estos pacientes puedan hacer los otros ejercicios del protocolo a pesar de todo, es preferible fortalecer los flexores mediante un trabajo que sea poco cansado en decúbito (Figs. 7 y 8). Para luchar contra el déficit de los extensores, la eficacia de los ejercicios funcionales es claramente superior a la de los demás ejercicios. Por ejemplo: «posición sentada-bipedestación-posición sentada» en progresión de hasta 50 repeticiones (Fig. 9). Inconvenientes del trabajo activo (abdominales, dorsales) en caso de raquialgias Para evitar un cansancio excesivo, por lo general se alterna una sesión de protocolo con otra de rehabilitación vertebral activa, lo cual divide a la mitad la eficacia del protocolo. Interferencias de los aparatos de marcha robotizados Consiste en la deambulación con un arnés de suspensión sobre una cinta de marcha asociada a un sistema robotizado que permite guiar los movimientos de los miembros inferiores. Razones esgrimidas para justificar este trabajo: puede efectuarse una progresión cuantificada de los ejercicios; la deambulación asistida reproduce los movimientos de la marcha normal de la persona sana. En la práctica, la marcha robotizada no puede sustituir a los ejercicios de deambulación habituales, que se 16 acercan más al uso funcional y que permiten la autoorganización de los movimientos en función de las presiones impuestas por la enfermedad. Interferencias del trabajo con cinesímetro y otras plataformas .15 Permiten trabajar el equilibrio de forma lúdica gracias a programas de juego. Estos ejercicios son comparables a las situaciones posturales de todos los días, con las «invariantes» propias de las situaciones funcionales: bipedestación, control del centro de gravedad en los movimientos voluntarios, etc. Inconvenientes: estos programas de juegos son muy cautivadores. Por esta razón, el paciente corre el riesgo de pasar mucho tiempo en la plataforma y no le queda energía para los otros ejercicios del protocolo. Para evitar esta desviación, la deambulación, las escaleras y los cambios de posiciones (que son prioritarios) deben efectuarse antes del trabajo en el cinesímetro. En lo que se refiere a los «mantenimientos de posiciones», en algunos casos se suspenden para evitar un cansancio excesivo. Interferencias de los «niveles de evolución motora» Las posiciones de los niveles de evolución motora (NEM) (conocidas desde hace milenios en yoga) permiten conservar las amplitudes articulares, la extensibilidad muscular, la fuerza y el equilibrio postural, etc. Estas posiciones se usan mucho y han demostrado su eficacia en rehabilitación neurológica. Sin embargo, después de un trabajo formal con algunos ejercicios inspirados en los NEM, el paciente con EM en fase de gravedad intermedia no es capaz, debido al cansancio, de mejorar sus rendimientos funcionales de deambulación, de transferencias o de subida de escaleras. Por eso, el empleo de los NEM disminuye (o anula por completo) la eficacia del protocolo de «evaluación-tratamiento del equilibrio funcional». Kinesiterapia - Medicina física\n17. Esclerosis múltiple y kinesiterapia ¶ E – 26-431-A-20 Inconvenientes de las técnicas orientales Para eliminar el estrés, mejorar el equilibrio, la flexibilidad, la energía, etc., pueden indicarse ejercicios de taichi chuan, qi gong, yoga, do in, etc. Pero, paradójicamente, estos ejercicios le quitan energía al paciente y le impiden efectuar de forma correcta los ejercicios del protocolo. .16 Transferencia activa-asistida de la cama a la silla de ruedas ■ Tratamiento de las lesiones profundas El tratamiento de las lesiones profundas es multidisciplinario. El kinesiterapeuta forma parte de un equipo de salud idealmente constituido por un médico, un miembro del personal de enfermería, un asistente social, un auxiliar de clínica, un ergoterapeuta, un protesistaortesista, etc. “ .2 Reentrenamiento al esfuerzo Cambios de posiciones y transferencias Los pacientes afectados por una lesión profunda son incapaces de hacer sin ayuda la transferencia de la cama a la silla de ruedas. Esta incapacidad puede motivar el Los pacientes «profundos» menos discapacitados (entre las puntuaciones EDSS 7.5-7.0) pueden ayudar al equipo de salud participando en las transferencias de forma activa. Un entrenamiento bien realizado puede contribuir a aumentar la participación del paciente. En los casos más favorables, al final de la progresión, los pacientes pueden efectuar la transferencia de la cama a la silla de ruedas por sí solos . Una escala polivalente (Cuadro V) y el protocolo ya descrito para las lesiones de gravedad intermedia permiten cuantificar los resultados. Ejercicios que pueden ayudar al paciente a participar en la transferencia de la cama a la silla de ruedas Puntos fundamentales Contenido de una sesión de kinesiterapia (lesiones profundas): • indispensable: mejorar con el entrenamiento una o varias actividades de la vida diaria (cuantiﬁcadas en número de repeticiones); • si las capacidades del paciente lo permiten: un ejercicio de reentrenamiento al esfuerzo; • respecto a los demás participantes (familia y equipo de salud): técnicas de cuidados (colocación y movilización del paciente con ortesis, eliminación de secreciones bronquiales y trabajo respiratorio, etc.). ingreso del enfermo en un centro específico (o su hospitalización) y generar dificultades para su vuelta al domicilio. .2 Siempre que sea posible, el kinesiterapeuta debe tratar de mejorar la fuerza de los extensores de los miembros inferiores, de los extensores y de los flexores de los miembros superiores. En la práctica, se usan sobre todo estos ejercicios: • «posición sentada-bipedestación y bipedestaciónposición sentada» (Fig. 9): es un ejercicio muy importante y prioritario, que debe efectuarse siempre que las posibilidades del paciente lo permitan. Cuando el paciente mejora claramente este ejercicio, las transferencias se hacen más fáciles. Por tanto, ambas actividades «correlacionan». Es posible esperar pues que el paciente abandone el nivel EDSS 7.5 (transferencias cama-silla de ruedas imposibles) y vuelva al nivel EDSS 7.0 (transferencias eficaces); • propulsión manual (push-up): se trata de reforzar el impulso de los miembros superiores sobre los brazos de la silla de ruedas. Si le es posible, el paciente puede empujar también con los pies. El ejercicio es eficaz si la pelvis se despega del sillón. Cuando el ejercicio es muy difícil en posición sentada, se puede iniciar la progresión con un respaldo inclinado a 35° (o más) y la cabeza contra el reposacabezas. Hay que levantar los calzapiés de la silla de ruedas para llevar los pies sobre el suelo y los miembros inferiores en la mayor extensión posible, pues esto facilita la propulsión. El Cuadro V. Ejemplo de ﬁcha de evaluación-tratamiento «abierto» en las actividades de la vida diaria (paciente con una lesión profunda). Apellido del paciente: Nombre: Examinador: Fechas 02/02/09 09/02/09 12/02/09 Vestimenta: ponerse y sacarse una chaqueta A B 5 Higiene: enjabonarse la parte superior del cuerpo en posición sentada B B Cuidado de la apariencia: peinarse B 1 Uso de los servicios: tirar de la cadena B Alimentación: comer con una cuchara sin derramar 16/02/09 1 1 B Actividad usual: apuntar sobre dianas con una esfera de 1 arrastre (trackball) 8 Otras actividades: abrir los pestillos 22 1 B Hacer la limpieza: pasar el aspirador en posición sentada 5 B Prepararse para comer: tender la mesa 1 24 32 5 B Escala polivalente O: ninguna participación eficaz A: con ayuda de ambas manos del asistente B: con ayuda de una mano del asistente 1: sin ayuda, una vez 2: sin ayuda, dos veces, etc. En algunos casos se puede llegar hasta 50 repeticiones para favorecer el reentrenamiento. Kinesiterapia - Medicina física 17\n18. E – 26-431-A-20 ¶ Esclerosis múltiple y kinesiterapia objetivo es encontrar una posición de partida propia que facilite la realización del ejercicio. En progresión se va rectificando el respaldo y se suprimen lo antes posible las otras facilitaciones; • tracción manual (pull-up): se trata de reforzar la tracción con un trapecio de cama que permita elevar una parte del peso del cuerpo. Los músculos que trabajan en este ejercicio son distintos a los que intervienen en el push-up. Se trata, en especial, de fortalecer los flexores del codo, que pueden cumplir una función considerable en la autonomía del paciente. .12 .17 Posición sentada-acostado y acostado-posición sentada Este cambio de posición puede facilitarse con un dispositivo elevador del tronco o con varias almohadas. La tracción con las manos desde un trapecio de cama o las barras laterales también puede ser útil. La escala polivalente se usa para otorgar un valor concreto a los resultados y ofrecer al paciente una información simple y eficaz de éstos. Figura 15. Cronometrado de la posición sentada con los ojos cerrados y autoalargamiento máximo. Aumento del perímetro de desplazamiento en silla de ruedas manual El aumento del perímetro de desplazamiento permite mejorar la autonomía y disminuir la desadaptación al esfuerzo. Los resultados se cuantifican en metros. Pedaleo activo-asistido con cicloergómetro motorizado Este ejercicio permite combatir la atrofia de los músculos extensores de los miembros inferiores por falta de uso, así como la desadaptación consecutiva a la restricción de la actividad física. Al final de la sesión, el ordenador adiciona los tiempos activos, lo que constituye un CR motivador. También puede usarse este aparato para «pedalear» con los miembros superiores. Trabajo activo-asistido Durante la movilización pasiva manual, el kinesiterapeuta invita al paciente a participar del movimiento en la medida de sus posibilidades y de su fuerza muscular: «¡Ayúdeme a efectuar el movimiento!», «¡Apóyese en mis manos y empuje!» Los movimientos pueden ser analíticos o globales, por ejemplo, inspirados en las diagonales de Kabat. El trabajo activo-asistido requiere mucho tiempo y el beneficio funcional es difícil de valorar. Por eso, en general sólo se usa cuando las otras técnicas de fortalecimiento son inaplicables. Apneas cronometradas La mayoría de los pacientes afectados por una lesión profunda no pueden hacer un esfuerzo muscular lo suficientemente intenso como para entrenar el corazón y los pulmones, pero al menos pueden participar de manera eficaz en las apneas. En la práctica, se cronometran las apneas con el fin de aumentar las frecuencias ventilatoria y cardíaca. Después de cada apnea, se obtiene de forma automática una hiperventilación refleja y un aumento de la frecuencia cardíaca. Cuanto más tiempo dura la apnea, más eficaz es este mecanismo. Esta técnica constituye no sólo un entrenamiento cardioventilatorio, sino también una forma de oponerse a la acumulación de secreciones bronquiales gracias a un aumento reflejo del flujo ventilatorio. Al igual que todos los ejercicios que se indican a los pacientes con EM, esta técnica no puede usarse si hay contraindicaciones médicas (cardiopatías) o grandes dificultades para su práctica: descoordinación, déficit motor, dificultad para comprender o ejecutar las instrucciones, etc. .18 posiciones que deben cronometrarse: posición sentada con los pies apoyados en el suelo (Fig. 15). Rehabilitación de las actividades de la vida diaria Las actividades de la vida diaria pueden mejorar con el entrenamiento y la repetición. Sin embargo, el kinesiterapeuta no tiene el tiempo suficiente como para hacer la rehabilitación de todas las actividades de la vida diaria, por lo que debe pedir entonces la cooperación del propio paciente o de sus allegados. En rehabilitación, el entrenamiento se dirige tan sólo a algunas actividades infrautilizadas y respecto a las cuales es probable lograr una progresión. Se trata a menudo de acciones que el paciente se ve impulsado a hacer naturalmente en el curso de las sesiones de kinesiterapia: quitarse y ponerse la chaqueta, etc. La escala polivalente (Cuadro V) permite cuantificar los pequeños progresos del paciente y, por tanto, vigilar la progresión sesión tras sesión. La progresión alcanzada se usa para incitar al paciente y a sus allegados (familia, ayuda a domicilio, personal de enfermería, etc.) a mejorar las otras actividades de la vida diaria que son infrautilizadas. Para consignar los resultados y objetivar el trabajo efectuado por el paciente, puede usarse la ficha de evaluación-tratamiento «abierta». En este tipo de ficha pueden anotarse tantos ejercicios como se quiera y se pueden describir en detalle. Es posible hacer otros tipos de evaluaciones, como por ejemplo la medida de independencia funcional (MIF) o el índice de Barthel. La ventaja de estas evaluaciones es que son exhaustivas. Sin embargo, sus elementos carecen de especificidad y no implican el concepto de repetición, esencial en rehabilitación diaria . Por eso, los pequeños progresos, tan importantes para el enfermo y sus allegados, corren el riesgo de pasar inadvertidos. Ejemplo: en la MIF, si después del entrenamiento el paciente logra abrocharse sin ayuda los botones más grandes de la chaqueta pero no los más pequeños, la puntuación sigue siendo la misma. Trabajo del equilibrio postural Instalaciones, ayudas técnicas y prótesis El kinesiterapeuta elige y cronometra una posición que presente una dificultad intermedia. Ejemplo de El kinesiterapeuta desempeña un papel considerable en la elección y uso de una nueva ayuda técnica o de 18 Kinesiterapia - Medicina física


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