CABEZA Y CUELLO ACLARACION PRELIMINAR: - PDF\nDownload "CABEZA Y CUELLO ACLARACION PRELIMINAR:"\nAndrea Botella Sevilla\n1 CABEZA Y CUELLO ACLARACION PRELIMINAR: La clasificación TNM tiene como propósito fundamental obtener grupos de poblaciones lo más homogéneas posibles con respecto a las características tumorales, con factores clínicos de riesgo equivalentes que permitan la confrontación interinstitucional de resultados terapéuticos. El reconocimiento y aceptación de estos resultados, con el conocimiento de otros factores de evaluación clínicos de riesgo podrá a su vez ser el motor de nuevos cambios en la clasificación TNM para adaptarla a estas nuevas circunstancias. Así mismo, la estratificación de los pacientes dentro de dichos grupos lo más homogéneos posibles (por lo menos en cuanto a los factores dependientes del tumor), facilita la tarea de proponer pautas institucionales con tratamientos adaptables con cierta elasticidad a las características propias de cada paciente, a la posibilidad y a la preferencia en la utilización de los recursos médicos disponibles. En el año 2002 la AJCC introdujo algunas variantes en la clasificación de los tumores. En lo referente al área de Cabeza y Cuello ha habido cambios importantes en cuanto a los tumores de tiroides y senos paranasales. En la parte correspondiente a resto de vía aerodigestiva superior, los cambios son menores y se circunscriben a considerar una nueva categoría de T4: los tumores considerados inoperables (T4b). Esta nueva categoría, a nuestro criterio, agrega un dato importante, aunque con un componente subjetivo considerable, a la descripción de la extensión tumoral. Desde ya que inoperable no es sinónimo de intratable ni aún de incurable. Así mismo, hay tumores inoperables con menor volúmen tumoral que uno tratable (entre otros motivos por una razón de localización particular), pero es evidente que un tumor inoperable refleja muchas veces una mayor agresividad y casi siempre la pérdida de uno de los recursos (el quirúrgico) más probados y eficaces para controlar la enfermedad loco-regional. Al agregar una nueva catergoría de T, surge también una nueva subdivisión del Estadio IV en E IV A: enfermedad avanzada resecable, E IV B: enfermedad avanzada irresecable y E IV C : enfermedad avanzada con metástasis a distancia. Con respecto al tratamiento en sí, la modificación producida no presupone un cambio mayor en las conductas terapéuticas, que ya fueron enumeradas para la eventualidad de los tumores inoperables. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, lo que hemos hecho es tratar de adaptar la descripción de las terapéuticas sugeridas para que coincidan con esta nueva categoría de la clasificación. La estadificación ganglionar no ha sufrido modificaciones, salvo la adición de un indicador de dónde asienta la metástasis ( U para porción superior del cuello, por arriba del borde inferior del cartílago cricoides y L para la inferior). REGLAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES (UICC) a) La clasificación se aplica sólo a carcinomas de la superficie de la mucosa seca del labio (bermellón) y de la mucosa de cavidad oral, faringe, laringe y senos paranasales, incluyendo a los tumores de glándulas salivales menores. b) Debe haber confirmación histológica de la enfermedad. c) Se recomienda la revisión de los preparados por el patólogo del grupo de trabajo cuando la histología provenga de otra institución. d) La extensión de la enfermedad debe evaluarse mediante examen clínico, endoscópico y por imágenes. En los pacientes con carcinomas epidermoides avanzados, con antecedentes de tabaquismo importante, es aconsejable efectuar una tomografía computada de tórax antes de decidir el tratamiento, debido a la considerable posibilidad de que existan metástasis no detectadas en una radiografía simple.\n2 e) La estadificación de cada caso debe ser decidida antes del tratamiento y no se debe modificar cualesquiera sean los hallazgos surgidos luego de iniciado el mismo. Tales hallazgos podrán ser agregados a la clasificación original pero no la modificarán. Cuando surjan dudas con respecto a la estadificación, siempre se asignará la categoría más baja. f) Se recomienda consignar la ubicación de las adenopatías y encasillarlas en los siguientes niveles ganglionares: Nivel I: Nivel II: Nivel III Nivel IV Nivel V Nivel VI Contiene los ganglios submandibulares y submaxilares. Está limitado hacia abajo por el vientre anterior y posterior del músculo digástrico y el hueso hioides y hacia arriba por el cuerpo de la mandíbula. Contiene los ganglios yugulares superiores y se extiende por arriba desde la base del cráneo hasta el hueso hioides por debajo. Contiene los ganglios yugulares medios. Se extiende desde el hueso hioides por arriba hasta el borde inferior del cartílago cricoides por debajo. Contiene los ganglios yugulares bajos. Se extiende deesde el borde inferior del cartílago cricoides por arriba hasta la clavícula por debajo. Contiene los ganglios en el triángulo posterior, limitado por detrás por el borde anterior del músculo trapecio, por delante porel borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por debajo por la clavícula. Con propósitos descriptivos puede ser divido en niveles alto, medio y bajo según dos planos horizontales que pasan, el superior por el hueso hioides y el inferior por el borde inferior del cartílago cricoides. Contiene los ganglios del compartimento central. Se estiende desde el hueso hioides por arriba, hasta el hueco supraesternal por debajo. Sus límites laterales lo forman, a cada lado, los bordes internos de la vaina carotídea.\n3 Nivel VII Contiene los ganglios por debajo del hueco supraesternal, ubicados en el mediastino superior. g) Se recomienda utilizar un esquema preimpreso con el fin de graficar más objetivamente la ubicación y tamaño del tumor primario y las adenopatías. Esto no debe obviar la completa y detallada descripción escrita de los mismos. Los sitios y subsitios, las categorías de T y el agrupamiento por estadío se agregan en cada localización. Las categorías de N (salvo para nasofaringe) y M son comunes a todas las localizaciones: N - Ganglios linfáticos regionales NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No hay metástasis regional de ganglios linfáticos. N1 N2 N3 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su máxima dimensión. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión; o en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión; o en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión. N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales; ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales; ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión. Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm en su máxima dimensión. Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales. M - Metástasis a distancia MX Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas. M0 No hay evidencia de metástasis a distancia. M1 Hay evidencia de metástasis a distancia. AGRUPAMIENTO POR ESTADÍOS Estadío 0 Tis N0 M0 Estadío I T1 N0 M0 Estadío II T2 N0 M0 Estadío III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 Estadío IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0\n4 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadío IVB T4b cualquier N M0 Cualquier T N3 M0 Estadío IVC Cualquier T Cualquier N M1 NORMAS DE TRATAMIENTO Las pautas se aplican para las variedades histológicas más frecuentes (> del 90%) de tumores malignos de la vía aerodigestiva superior: los carcinomas epidermoides con distintos grados de diferenciación (desde el anaplásico hasta el muy diferenciado). Los tratamientos indicados para cada localización y grado de T, N y M son una guía general que admite frecuentes excepciones determinadas por el estado del paciente, sus preferencias y las de su familia o sus posibilidades de seguir correctamente todos los pasos terapéuticos o de rehabilitación y el seguimiento post-tratamiento. Los métodos terapéuticos tradicionales (cirugía y radioterapia, solas o combinadas) parecen haber alcanzado desde hace unos años una meseta en cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada. Por esta razón, hay un interés mundial en ensayar planes de terapia sistémica que permitan revertir esta situación. Si bien hay estudios promisorios, por el momento es consenso mayoritario que no se ha alcanzado el objetivo buscado (disminuir la tasa de recidivas, la aparic ión de metástasis a distancia y la aparición de segundos primarios). Asimismo, el tratamiento de los tumores considerados inoperables parece beneficiarse de los planes de tratamiento con quimio y radioterapias asociadas. Los resultados obtenidos con planes de quimio-radioterapia en algunas localizaciones y estadíos (nasofaringe, laringe), han logrado un amplio consenso y han sobrepasado la etapa de investigación para incorporarse a las opciones terapéuticas disponibles. La conducta a adoptar con los ganglios luego de radioterapia o quimio radioterapia es un punto de debate. Por ello hemos agregado en cada parte pertinente, la aclaración siguiente: Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa en el cuello y en el primario, clínica y por imágenes (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT En la actualidad no hay evidencia terminante sobre los beneficios de llevar a cabo una linfadenectomía profiláctica en estos casos. Las complicaciones sobrevinientes a la cirugía en estos pacientes son frecuentes y graves, consecuencia de la deficiente vascularización y acentuada fibrosis tisular, que cobra más importancia luego de las 4-6 semanas de terminada la radioterapia. Por lo tanto, se propone la cirugía (linfadenectomía cervical) para aquellos pacientes con características locales que determinan un exámen físico difícil, o estudios por imágenes no concluyentes en cuanto a la exclusión razonable de enfermedad metastásica o con posibilidades de seguimiento no satisfactorias (residencia alejada del centro terapéutico, nivel socio-económico que haga dudar sobre la capacidad de concurrencia en fechas acordadas o bajo nivel de alerta en el paciente y su grupo familiar para detectar eventuales recidivas). Para el resto de los pacientes: se propone estrecho seguimiento y eventual linfadenectomía ante la recidiva ganglionar objetivada o sospechada (clínica o por imágenes). En esta última situación, podría considerarse la utilidad de recurrir a un estudio con FDG-PET. Por las razones antes expuestas (vascularización deficiente y fibrosis que se instala más notoriamente luego de las 5 semanas de finalizada la radioterapia), en los casos en que no se obtenga una respuesta ganglionar satisfactoria con el tratamiento médico, se procurará indicar a la brevedad la linfadenectomía de rescate, en lo posible antes de cumplirse las 5 semanas post tratamiento.\n5 CIRUGÍA La cirugía ofrece, en muchas localizaciones y particularmente en lesiones con infiltración profunda, o compromiso óseo o cartilaginoso, la mejor oportunidad de control definitivo. Se admite en general que es el tratamiento preferible para la invasión ganglionar, sobre todo voluminosa. Ofrece la ventaja de poder efectuar el estudio anatomopatológico de la pieza de exéresis. Asimismo, en casos de lesiones tratables indistintamente por radioterapia o cirugía, ésta constituye el método preferible a indicar en pacientes jóvenes. Los márgenes macroscópicos considerados aceptables en la mayoría de los tumores de Cabeza y Cuello son de 1,5 a 2 cm. La certificación de la negatividad microscópica de dichos márgenes debe efectuarse mediante la biopsia por congelación durante el acto operatorio. La reconstrucción luego del tiempo de exéresis quirúrgica deberá evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto creado, la alteración funcional y estética resultantes y las habilidades o preferencias del equipo quirúrgico actuante. Las posibilidades de reparar dichos defectos (en especial con el advenimiento de los colgajos microvascularizados) permiten en la actualidad en un gran número de casos una solución funcional y estética satisfactorias. Se resalta la importancia de lograr una buena movilidad del remanente lingual en caso de resecciones de lengua oral y de poner el máximo esfuerzo en reconstruir los defectos mandibulares, en especial los de su sector anterior. En la actualidad se observa un empuje de la cirugía que reseca parcialmente los órganos afectados (en especial en laringe), preservando la función aún en caso de lesiones avanzadas. Sin embargo, en algunas localizaciones de función especialmente compleja (laringe y lengua por ejemplo), el tratamiento quirúrgico de las lesiones voluminosas crea a menudo una seria alteración de la función que puede menoscabar una adecuada calidad de vida. La introducción de planes de quimioterapia, (basados fundamentalmente en platino y fluorouracilo), asociada a la radioterapia, ha introducido la posibilidad, en casos seleccionados, de mantener la misma tasa de sobrevida que la de los métodos tradicionales, preservando la función del órgano afectado. (Ver apartado sobre protocolo de preservación laríngea). RADIOTERAPIA En términos generales, la radioterapia con intención curativa está particularmente indicada en las lesiones con poca infiltración en profundidad, bien perfundidas (no necróticas) sin compromiso óseo o cartilaginoso. También se indicará en aquellos pacientes que no estén en condiciones de ser sometidos a cirugía o que rechacen el procedimiento. Las dosis de radioterapia como primer tratamiento se indicarán en la parte correspondiente de cada localización. Asociada a la cirugía, será indicada en forma post-operatoria cuando se presenten uno o más de los siguientes factores: 1. Márgenes de exéresis inciertos o positivos. 2. Primario voluminoso (T3-T4). 3. Infiltración perineural. 4. Infiltración linfática o vascular. 5. Ruptura de la cápsula ganglionar. 6. Ganglios numerosos. 7. Ganglios ubicados fuera del área de drenaje primario del tumor (primer escalón). Los factores mencionados son predictivos del riesgo de recidiva o persistencia luego de cirugía; éstos son los universalmente aceptados, pero no los únicos. Aunque no todos tienen el mismo valor, se entiende que la presencia de varios de ellos empeora el pronóstico más que cuando se presentan en forma aislada.\n6 De ser factible, la radioterapia deberá comenzar antes de la 5ª semana de post-operatorio. La dosis de radioterapia post-operatoria propuesta es de 60 Gy en casos de tener márgenes negativos y de 66 Gy en caso de márgenes positivos o ganglios con ruptura capsular. El fraccionamiento es de 2 Gy por día cinco días por semana. GENERALIDADES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE a) Con intención curativa En general los pacientes pasibles de rescate de recidivas luego de tratamientos con intención curativa son aquellos tratados por estadíos tempranos. Lamentablemente son pocos los tratados por enfermedad avanzada y recidivada que pueden rescatarse con éxito y ello a un costo muy alto, sobre todo con sacrificio de una adecuada calidad de vida. No obstante, algunas localizaciones como la laringe se prestan más, por su especial anatomía, a la posibilidad de rescate. Las técnicas quirúrgicas actuales con su mejor armamentario reconstructivo, facilitan en algunos casos el intento terapéutico. También las nuevas técnica de irradiación externa e interna contribuyen a este cometido, muchas veces con la posibilidad de asociarlas con los procedimientos quirúrgicos. Asimismo, en la actualidad, se ha visto que es posible reirradiar a dosis altas y útiles, asociadas o no con quimioterapia concurrente, a pacientes previamente irradiados con dosis también altas de radioterapia externa, aunque con una toxicidad muy elevada. Afortunadamente, hoy en día contamos con más medios de soporte que hacen posible intentar estos esfuerzos verdaderamente importantes. Debemos recordar que la peor evolución de estos pacientes es padecer una enfermedad locorregionalmente descontrolada. b) Con intención paliativa En estos casos queda la opción de quimioterapia para tratar de lograr, si las condiciones del paciente lo permiten, respuestas parciales (muy raramente completas) que alarguen la sobrevida. En los casos en que esto no es viable, recordar que son de suma importancia todas las medidas (nutricionales, de analgesia, de apoyo psicológico y espiritual) que puedan contribuir a proporcionar una mejor calidad de sobrevida y de muerte, en conjunto con la contención necesaria del grupo familiar. PAUTAS DE SEGUIMIENTO Pacientes con carcinoma epidermoide o indiferenciado de vía aerodigestiva superior Los pacientes que finalizaron su tratamiento por un carcinoma de vía aerodigestiva superior serán controlados clínicamente una vez cada dos meses durante el primer año de seguimiento y cada cuatro meses durante el segundo año. A partir del tercer año y hasta el quinto se controlarán cada seis meses y a partir del quinto, una vez por año.\n7 En aquellos pacientes en los que el examen sea difícil (por características propias del paciente o, más frecuentemente, como resultado de tratamientos realizados), es aconsejable acortar los intervalos antes mencionados. Se procurará instruir a los pacientes para aumentar su estado de alerta ante posibles recidivas o segundos primarios, tanto de la vía aerodigestiva superior como de otros sitios (pulmón, esófago, vejiga, fundamentalmente) que comparten los mismos factores carcinogénicos. A aquellos pacientes que fuman y beben alcohol, se los instruirá para que dejen de hacerlo definitivamente (en realidad esto debería lograrse antes de comenzar cualquier tratamiento) y para que adopten hábitos higiénico-dietéticos adecuados. CANCER DE LABIO El labio es una estructura de transición entre la piel y la mucosa oral. Para su clasificación se lo considera formando parte de la cavidad oral y se divide en 3 subsitios: labio superior, inferior y comisuras. El cáncer de labio es el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral. La edad promedio es 60 años. Más del 90% de los casos se presentan en el sexo masculino y en el labio inferior. El factor etiológico más importante es la exposición prolongada a la radiación ultravioleta (esta superficie mucocutánea expuesta tiene un pigmento insuficiente para proteger de los efectos nocivos de la radiación UV). Es más frecuente entre personas de piel clara y también entre aquellos que tienen una exposición profesional al sol. Es uno de los pocos tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas. El antecedente de lesiones preneoplásicas está presente en el 20% de los casos: queilitis actínicas, leucoplasias, etc. Histologicamente el verdadero cáncer de labio es el carcinoma epidermoide. Más del 85% son bien diferenciados. Si bien pueden desarrollarse en esta localización tumores de glándulas salivares menores o carcinomas basocelulares que invaden secundariamente el labio, en realidad no se los considera verdaderos cánceres de labio. El cáncer de labio tiene un porcentaje de diseminaci n linfática y de curación intermedio entre el cáncer de piel y el de mucosa oral. CLASIFICACIÓN Categorías T y N definidas por el examen clínico; la M por clínico y radiológico. 1) Labio superior: superficie cutáneo-mucosa (mucosa seca) (140.0) 1) Labio inferior: superficie cutáneo-mucosa (mucosa seca) (140.1) 2) Comisuras: (140.6) ESTADIFICAC IÓN Ver cavidad oral\n8 FACTORES PRONÓSTICOS Localización: peor pronóstico labio superior o comisuras (mayor % diseminación ganglionar) Tumor Factores histológicos * Invasión mandibular Compromiso ganglionar * espesor, patrón de crecimiento, número de mitosis, grado de diferenciación, invasión perineural, muscular, vascular TRATAMIENTO De acuerdo con la experiencia internacional la cirugía y la radioterapia ofrecen resultados comparables en el tratamiento del cáncer de labio. Ambas tienen ventajas y desventajas. La elección depender de la infraestructura disponible, experiencia y preferencia del equipo tratante. En el Instituto "Angel H Roffo" se considera a la cirugía como primera opción. La radioterapia se reserva para pacientes con contraindicaciones formales para la cirugía (coagulopatías, cardiopatías, etc) o para pacientes que rechacen el tratamiento quirúrgico. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA: permite el estudio histológico de los márgenes de resección menor tiempo de tratamiento y rehabilitación evita complicaciones y secuelas de radioterapia: osteoradionecrosis, fibrosis retracción y atrofia muscular * las recidivas post RT son de diagnóstico más difícil comportamiento biológico más agresivo el resultado cosmético mejora con el tiempo * las secuelas de la RT se presentan en forma tardía, (10 años o más luego del tratamiento), por esta razón es preferible emplearla sólo en pacientes mayores de 60 años. Cirugía del primario El margen de resección sugerido varía entre 0.5 a 1 cm. de acuerdo con las características del tumor primario. Ser n pasibles de resecciones más amplias las lesiones con bordes imprecisos, infiltrantes, con histología agresiva o recidivadas. En todos los casos es imprescindible el control histológico intraoperatorio de los márgenes. De no contar con un patólogo entrenado durante el acto quirúrgico es preferible diferir el procedimiento. carcinoma in situ - lesiones preneoplásicas extensas - resección del bermellón y avance mucoso. lesiones que involucren menos del 30% del labio - resección en cuña, reconstrucción con cierre directo lesiones que involucren entre el 30% y 50% del labio -resección oncológica, reconstrucción con colgajos locales\n9 En nuestra experiencia hemos empleado los colgajos de Abbe Estlander o Burow Webster (uni o bilateral) lesiones que involucren más del 50% del labio - resección oncológica: Salvo excepciones ser necesario emplear para la reconstrucción colgajos microquirúrgicos, siendo el colgajo radial la primera elección. En caso de que la resección involucre la mandíbula: reemplazo óseo con colgajo microquirúrgico de peroné o radial. - en caso de márgenes insuficientes u otros factores: histológicos de mal pronóstico se agregar RT postoperatoria Tratamiento del componente ganglionar la diseminación ganglionar oscila entre el 8 y 15% se consideran factores de riesgo: - tumor mayor de cm - localización en labio superior o comisura - histología agresiva: espesor mayor de 5 mm, poco diferenciado, infiltración perineural - recidivas salvo excepciones no se emplean los vaciamientos electivos (con factores de riesgo presentes podría emplearse el ganglio centinela) en caso de adenopatías sospechosas se emplear la punción citológica con aguja fina para descartar adenopatías inflamatorias antes de indicar una disección cervical. la localización de las metástasis es casi siempre en nivel. Por esta razón se emplea el vaciamiento supraomohioideo. En caso de que existan ganglios positivos en niveles inferiores se completar la disección cervical, conservando de ser posible el nervio espinal. cuando exista ruptura capsular, o compromiso metastásico en más de un ganglio del vaciamiento, se complemetará el tratamiento con radioterapia postoperatoria. CAVIDAD ORAL EPIDEMIOLOGÍA Dentro de los tumores de la orofaringe, los de lengua, encía, piso y otras partes de la boca y faringe comparten una serie de factores etiológicos. Los factores de riesgo más importantes son el tabaco y el alcohol, especialmente para los tomadores de bebidas blancas. Estos dos factores tendrían una acción sinérgica. El consumo elevado de frutas y verduras disminuye el riesgo. Se ha encontrado que la ingesta de al menos 1 litro diario de mate caliente aumenta el riesgo, atribuyéndose el efecto del mismo al agua caliente y no a algún componente de la yerba. La variación geográfica de la ocurrencia de estos tumores en el mundo es grande, siendo generalmente mucho mayor la frecuencia en varones que en mujeres. Como ocurre en general con los tumores epiteliales, la incidencia aumenta con la edad. En muchas áreas geográficas, por ejemplo en Francia, la localización más frecuente entre los varones es la faringe. En otras, como en algunas\n10 partes de la India, los tumores de la lengua y de la cavidad oral llegan a ser el 50% de todos los tumores. Las tasas también son altas entre los hombres en Brasil, el Caribe y Francia. En la Argentina, datos provenientes del Registro poblacional de Tumores del Departamento de Concordia (Entre Ríos), muestran una tasa de incidencia, ajustada por edad, por cada varones, de tumores de lengua: 2,7; resto de cavidad oral 2,4; orofaringe 2,0; con una mayor tasa de incidencia para los mayores de 80 años cuando se trata de las dos primeras localizaciones, y para los de años para los tumores de la orofaringe. Entre las mujeres, las tasas fueron de 0,3; 0,6 y 0,3, respectivamente. Cavidad oral: subsitios 1.Mucosa bucal: I: mucosa vestibular de labio superior e inferior (C00.0) II: mucosa yugal (C06.0) III: trígono retromolar (C06.2) IV: surcos vestibulares superior e inferior (C06.1) 2.Encía superior. (C03.0) 3.Encía inferior. (C03.1) 4.Paladar duro.(c05.0) 5.Lengua móvil: I: 2/3 anteriores (superficie dorsal y bordes laterales anteriores a la v lingual) (C02.0,1) II: superficie ventral (C02.2) 6. Piso de la boca(c04) TNM CLASIFICACIÓN CLÍNICA T -Tumor primario TX Tumor primario no puede ser valorado. T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor de 2 cm o menos en su máxima dimensión. T2 Tumor mayor a 2 cm pero menor de 4 cm en su máxima dimensión. T3 Tumor de más de 4 cm en su máxima dimensión. T4a Cavidad oral: el tumor invade las estructuras adyacentes, por ejemplo, a través del hueso cortical, en la parte profunda de los músculos de la lengua (extrínsecos: geniogloso, hiogloso, palatogloso, estilogloso), seno maxilar, piel de la cara. (La erosión superficial sola del hueso o alvéolo de un diente por primario gingival no es suficiente para clasificar un tumor como T4.) T4a Labio: el tumor invade a traves de la cortical del hueso, el nervio dentario, piso de la boca, piel de la cara (por ejemplo mejilla o nariz). T4b El tumor invade el espacio masticador, alas pterigoideas o base de cráneo o envuelve a la arteria carótida interna. N - Ganglios linfáticos regionales NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No hay ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su máxima dimensión. N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión; o en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su\n11 máxima dimensión, o en ganglios bilaterales o colaterales, ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión. N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilateral, ninguno de mas de 6 cm en su máxima dimensión. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o colaterales, ninguno de mas de 6 cm en su máxima dimensión. N3 Metástasis en un ganglio linfático de mas de 6 cm en su máxima dimensión. Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales. M - Metástasis a distancia Mx Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Hay metástasis a distancia. Agrupamiento por estadios: Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB CualquierT N3 M0 T4b Cualquier N M0 Esatadio IVC Cualquier T Cualquier N M1 TRATAMIENTO Generalidades: Las lesiones de la cavidad oral tienen un compromiso ganglionar cuya frecuencia global supera el 30%, lo que sumado a las necesidades de abordaje y reconstrucción justifica la indicación de linfadenectomías simultáneas con la exéresis del primario en un buen número de casos. Porcentaje de metástasis ganglionares ocultas según localización: (aproximadamente 15%) encía, mucosa bucal, paladar duro y trígono; localizaciones con alta incidencia de metás tasis ganglionares: (> 30%): lengua, piso de boca. La frecuente proximidad de las lesiones a la mandíbula plantea el problema de las indicaciones de su exéresis. En términos generales puede decirse que: 1. No es lícita su exéresis para lograr un abordaje o una reconstrucción más cómodas. 2. Las resecciones marginales son un recurso a considerar en aquellas lesiones que estén en contacto o con mínima invasión ósea. 3. La invasión franca del hueso requiere por lo menos una resección segmentaria 4. La invasión del conducto dentario habitualmente determina la necesidad de una hemimandibulectomía.\n12 5. Debe ponerse el máximo esfuerzo en reconstruir los defectos segmentarios, en especial los del sector anterior por su importancia funcional y estética. La reconstrucción luego del tiempo de exéresis quirúrgica deberá evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto resultante y la alteración funcional y estética previsibles. No resulta práctico ni parece conveniente dar pautas al respecto, dadas las numerosas combinaciones posibles entre tipo de defecto, solución reconstructiva y preferencias y/o habilidades del equipo quirúrgico actuante. Sin embargo, se resalta la importancia, en los casos que requirieron una exéresis amplia de la lengua, de lograr una buena movilidad del remanente lingual para cumplir con los postulados antes enunciados. La traqueotomía temporaria constituirá un frecuente agregado en aquellas intervenciones en las que por destrucción del complejo hio-mandibular, por edema de los tejidos remanentes o hipercorreción con colgajos, se presuma obstrucción post-operatorio de la vía aérea. Se puede disminuir la frecuencia de sus indicaciones mediante la intubación nasotraqueal mantenida por horas, acompañada en muchos casos de una disección intraoperatoria de la tráquea y fijación de su pared anterior, sin la apertura de dicha pared (pretraqueotomía), la que podrá ser llevada a cabo fácilmente en la cama del paciente en caso de resultar necesario al extubarlo. Habitualmente se requiere el uso de alimentación enteral por sonda nasogástrica durante las primeras semanas del post-operatorio hasta que el paciente recupere un mecanismo de deglución satisfactorio. En las lesiones que asientan en las vecindades de la línea media será oportuno considerar el tratamiento profiláctico o terapéutico en ambos lados del cuello.se procurará evitar las linfadenectomías radicales bilaterales simultáneas, difiriendo el tratamiento del lado menos afectado en 2 ó 3 semanas. En las lesiones con N0, se procurará establecer el espesor del primario: si tiene menos de 4 mm de espesor, dado el bajo porcentaje de metástasis ganglionares subclínicas, podrá obviarse el tratamiento preventivo de las cadenas ganglionares del cuello. Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa en el cuello y en el primario, clínica y por imágenes (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT: en la actualidad no hay evidencia terminante sobre los beneficios de llevar a cabo una linfadenectomía profiláctica en estos casos. Las complicaciones sobrevinientes a la cirugía en estos pacientes son frecuentes y graves, consecuencia de la deficiente vascularización y acentuada fibrosis tisular, que cobra más importancia luego de las 4-6 semanas de terminada la radioterapia. Por lo tanto, se propone la cirugía (linfadenectomía cervical) para aquellos pacientes con características locales que determinan un exámen físico difícil, o estudios por imágenes no concluyentes en cuanto a la exclusión razonable de enfermedad metastásica o con posibilidades de seguimiento no satisfactorias (residencia alejada del centro terapéutico, nivel socio-económico que haga dudar sobre la capacidad de concurrencia en fechas acordadas o bajo nivel de alerta en el paciente y su grupo familiar para detectar eventuales recidivas). Para el resto de los pacientes: se propone estrecho seguimiento y eventual linfadenectomía ante la recidiva ganglionar objetivada o sospechada (clínica o por imágenes). En esta última situación, podría considerarse la utilidad de recurrir a un estudio con FDG-PET. Por las razones antes expuestas (vascularización deficiente y fibrosis que se instala más notoriamente luego de las 5 semanas de finalizada la radioterapia), en los casos en que no se obtenga una respuesta ganglionar satisfactoria con el tratamiento médico, se procurará indicar a la brevedad la linfadenectomía de rescate, en lo posible antes de cumplirse las 5 semanas post tratamiento.\n13 Tratamiento según el estadio tumoral: Las modalidades de tratamiento aceptadas usualmente son la cirugía y la radioterapia. En general, para los estadíos tempranos puede optarse por cualquiera de las dos., con resultados de supervivencia comparables. Favorecemos, sobre todo en pacientes jóvenes, la elección de cirugía por razones de costo, menores secuelas a largo plazo y por la posibilidad de reservar la radioterapia para eventuales tratamientos de 2dos. primarios. Además, luego de la cirugía se puede agregar la radioterapia si existieran factores de riesgo de recidivas (márgenes dudosos o positivos; infiltración vascular, linfática o perineural; ganglios múltiples positivos o con ruptura capsular). T1-T2; N0; M0 Alternativa 1: exéresis quirúrgica (si es posible por vía transoral). Si por razones técnicas se impone un abordaje cervical: se agregará una linfadenectomía supraomohioidea electiva en el mismo acto quirúrgico. En los subsitios lengua (móvil o anterior) y piso de boca: se agregará una linfadenectomía supraomohioidea electiva si la lesión tiene más de 4 mm de espesor o infiltra el tejido muscular. En todos los casos se agregará RT post-operatoria en caso de existir factores de riesgo (márgenes dudosos o positivos; infiltración vascular, linfática o perineural; ganglios múltiples positivos o con ruptura capsular). Alternativa 2: radioterapia externa. Poco recomendable para lesiones próximas al plano óseo (encía, trígono y paladar duro). En lengua y piso de boca se agregará RT en cuello. Alternativa 3: radioterapia intersticial (braquiterapia). Poco recomendable para lesiones próximas al plano óseo (encía, trígono y paladar duro). En lengua y piso de boca se agregará RT en cuello. T3-T4a; N0; M0 Exéresis + linfadenectomía selectiva uni o bilateral. RT postoperatoria T1-T2; N1-2; M0 Alternativa 1: exéresis + linfadenectomía de los 5 niveles ganglionares cervicales (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1 muy pequeños) uni o bilateral. RT post-operatoria en primario y cuello si hay factores de riesgo (márgenes dudosos o positivos; infiltración vascular, linfática o perineural; ganglios múltiples positivos o con ruptura capsular). Alternativa 2: (poco recomendable para lesiones próximas al plano óseo) RT externa o intersticial en primario + linfadenectomía de los 5 niveles ganglionares cervicales (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1 muy pequeños) uni o bilateral. Alternativa 3: (poco recomendable para lesiones próximas al plano óseo) RT externa o intersticial en primario + RT externa en cuello. T1-T2, N3; M0 Alternativa 1: exéresis + linfadenectomía radical o modificada uni o bilateral. RT postoperatoria.\n14 Alternativa 2: (poco recomendable en general y menos aún para los tumores que asientan próximas al plano óseo): linfadenectomía radical + RT externa o intersticial en primario + RT externa en cuello. T3-T4a; N1-3; M0 Exéresis + linfadenectomía de 5 niveles o radical (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1 muy pequeños) uni o bilateral. Radioterapia post-operatoria. Ante contraindicaciones para la cirugía de carácter general o rechazo de la misma por parte del paciente: RT sobre primario y ganglios (reevaluar rescate quirúrgico en caso de persistencia o recidiva si ha cesado la contraindicación o ha cambiado la opinión del paciente). En caso de inoperabilidad técnica (T4b) o N inoperables o M1: plan de inoperables. (Remitirse al apartado.) Encía y trígono retromolar y paladar duro Lesiones tempranas: la cirugía es de elección con márgenes negativos y con la menor secuela funcional. Los T1 y T2 N0 de reborde alveolar y paladar duro, se pueden manejar con cirugía sola. Para las lesiones confinadas a la mucosa o con mínima infiltración del periostio de maxilar, la resección puede incluir una mandibulectomía marginal que preserve la integridad estructural de la misma. En trígono retromolar, donde generalmente debe abordarse el cuello para resecar el T primario, es aconsejable una linfadenectomía selectiva niveles T1-T2-T3-T4a; N1-N2-N3 (resecables): cirugía, resección del primario + linfadenectomía cervical (según la localización, número y volúmen de los ganglios puede contemplarse linfadenectomías modificadas). Si se encuentra en la pieza operatoria gran cantidad de ganglios o ruptura capsular, es conveniente indicar RT en primario y ganglios. También se adoptará esta conducta en caso de márgenes positivos o dudosos. Lesiones irresecables (tanto por parte del primario [T4b] cuanto de los ganglios): Alternativa 1: plan de inoperables, si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad de rescate quirúrgico. Alternativa 2: en caso de imposibilidad de realizar quimioterapia, radioterapia sobre primario y ganglios. Si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad de rescate quirúrgico. Radioterapia Cuando se utiliza el tratamiento radiante como única modalidad terapéutica, el tumor primario y las regiones ganglionares I y II serán tratadas en el mismo volúmen por dos campos laterales, y las regiones III y IV por un campo anterior con protección plomada central. Estas regiones recibirán una dosis total de 46 a 50 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy/día cinco veces por semana, seguido de un boost en el tumor primario y las regiones ganglionares comprometidas por tumor hasta completar una dosis total de 66 a 70 Gy con el mismo fraccionamiento. En caso de tumores inoperables, la pauta de tratamiento en este centro es la de radioquimioterapia concurrente. En estos casos, la dosis total a nivel de las áreas comprometidas por tumor será de 70 Gy en cinco semanas con un fraccionamiento acelerado de 1,5 Gy por fracción, dos fracciones por día separadas cada una por un intervalo de seis horas. La braquiterapia con implantes de iridio puede utilizarse como único tratamiento del tumor primario en aquellas lesiones inferiores a 3 cm de diámetro que no estén próximas al hueso, debido al\n15 alto riesgo de osteoradionecrosis. En estos casos, conviene tratar el cuello con cirugía y/o radioterapia. La dosis total a nivel del implante debe ser de 65 Gy. Cuando se utiliza la radioterapia de forma post-operatoria, se tratarán los mismos volúmenes que en los casos de radioterapia definitiva. La dosis total será de 60 Gy en aquellos pacientes con resección satisfactoria y de 66 Gy en aquellos con márgenes quirúrgicos comprometidos. RECIDIVAS O PERSISTENCIAS Rescate quirúrgico + RT postop.(si es factible). Si no se puede reoperar y no se efectuó radioterapia previa: indicar radioterapia. Si no se puede reoperar, ni reirradiar, evaluar posibilidad de quimioterapia ( si ya hizo previamente quimioterapia: evaluar posibilidad de efectuar 2ª línea). OROFARINGE INTRODUCCIÓN El carcinoma de orofaringe ocurrió con una incidencia del 21,7% entre los carcinomas de vías aerodigestivas superiores registrados entre 1970 y 1994 en el Instituto Roffo. El alcohol y el tabaco constituyen antecedentes en más del 70% de los pacientes, 92% corresponde al sexo masculino. En esta institución la frecuencia del carcinoma orofaríngeo fue similar a la de los países latinos de Europa (mayor que en los nórdicos). Las lesiones de orofaringe tienen características intermedias, con respecto a su respuesta terapéutica, entre los de cavidad oral y los de nasofaringe. Suelen extenderse por el anillo de Waldeyer, recurriendo en otras áreas de la orofaringe. Un buen número son inoperables por extensión al nasofarinx, fosa pterigomaxilar o invasión profunda de la pared faríngea posterior (plano prevertebral). La evaluación con TC del macizo facial y cuello, con y sin contraste, con cortes axiales y coronales es fundamental y debe hacerse en todos los casos. La incidencia de adenopatías histológicamente invadidas oscila entre el 50% y el 80% (predominio del nivel II). Recordar el frecuente compromiso de los ganglios retrofaríngeos. La radioterapia puede curar un número importante de lesiones primarias poco avanzadas y controlar las adenopatías sin ruptura capsular. Siempre se irradiarán las áreas ganglionares. En la revisión de los 361 pacientes tratados con intención curativa en el IOAHR, no se observaron diferencias en las sobrevidas cuando se utilizó radioterapia y cirugía como primer tratamiento. Considerando los mejores resultados funcionales de los pacientes irradiados, parece razonable indicar radioterapia como primer tratamiento en la gran mayoría de los casos. Existen estudios prospectivos y randomizados que han mostrado mejores resultados con hiperfraccionamiento. Un tratamiento promisorio es la asociación de quimio y radioterapia en forma concurrente (similar al plan de inoperables) en los estadíos III y IV. En esta institución se realiza un estudio piloto en ese sentido. La cirugía suele reservarse para las lesiones más avanzadas todavía operables (T4a) y para los rescates luego de recurrencias a la radioterapia o quimio-radioterapia; asimismo, en los N2 y N3 luego de los tratamientos precitados, cuando la respuesta clínica y radiológica (TC con contraste) no sea completa y/o difícilmente valorable. Sobre este último punto no existe consenso sobre la indicación y la oportunidad de la disección ganglionar. CLASIFICACIÓN TNM (UICC Y AJCC, 2002) T - Tumor primario\n16 Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor de menos de 2 cm en su diámetro mayor. T2 Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm. T3 Tumor mayor de 4 cm. T4a Tumor que invade la laringe, los músculos profundos o extrínsecos de la lengua, el músculo pterigoideo interno, el paladar duro o la mandíbula. T4b Tumor que invade el músculo pterigoideo externo, la apófisis pterigoidea, la región lateral de la nasofaringe, la base del cráneo o rodea la arteria carótida interna. N - Ganglios linfáticos regionales Igual clasificación que en cavidad oral. M y E Ver Reglas de clasificación. SITIOS Y SUBSITIOS ANATÓMICOS 1. Pared anterior (área glosoepiglótica): a) Base de lengua (por detrás de las papilas caliciformes o 1/3 posterior). b) Valécula. 2. Pared lateral: a) Amígdala. b) Fosa amigdalina y pilares. c) Repliegue gloso-amigdalino. 3. Pared posterior. 4. Pared superior: a) Cara inferior del paladar blando. b) Úvula. Los tumores de la pared lateral son, en la experiencia del IOAHR, los más frecuentes (43,5%), seguidos por la pared anterior (37,5%), la pared superior (15,5%) y los raros de la pared posterior (3,5%). TRATAMIENTO Tis Amígdala y fosa amigdalina (pared lateral) Exéresis quirúrgica si es posible. Eventual láser o electrocoagulación. T1-T2, N0-N1, M0 Radioterapia (eventualmente hiperfraccionada) en primario y áreas ganglionares. Cirugía de rescate en las recidivas (generalmente con colgajos en la reparación de la exéresis del primario). T1-T2, N2-N3, M0 Ver punto siguiente.\n17 T3-T4a y T4b, N0-N1-N2-N3, M0 Radioterapia en primario y ganglios (eventualmente hiperfraccionada) o preferiblemente quimio y radioterapia concurrente. Considerar disección ganglionar luego de quimio y/o radioterapia en N2 y N3 (ver introducción). Cirugía de rescate en las recidivas operables (generalmente con colgajos). Cualquier T y N con M1 Quimioterapia asociada o no con radioterapia. Base de lengua y valécula (pared anterior) Tis Exéresis quirúrgica si es posible (rara vez diagnosticada). Eventualmente láser o electrocoagulación. T1-T2, N0-N1, M0 Radioterapia (eventualmente hiperfraccionada) en primario y ganglios. Cirugía de rescate en las recidivas, generalmente con colgajos en la reparación de la exéresis del primario. T1-T2, N2-N3, M0 Radioterapia (eventualmente hiperfraccionada) en primario y áreas ganglionares. Preferiblemente puede indicarse, tal como se está haciendo en el IOAHR, quimio y radioterapia concurrentes (probables mejores resultados en lesiones cuya recidiva puede comprometer a la laringe en tratamiento quirúrgico ulterior). Considerar disección ganglionar (ver introducción). Cirugía de rescate en las recidivas operables (generalmente con colgajos en la reparación de la exéresis del primario). T3-T4a y T4b, N0-N1- N2-N3, M0 Quimio y radioterapia concurrentes. Radioterapia en contraindicaciones. Considerar disección ganglionar luego de quimio y radioterapia (ver introducción). Cirugía de rescate en los casos operables, que comprende habitualmente laringectomía (no sólo por su invasión directa sino porque la exéresis amplia de la base de la lengua y de la supraglotis generalmente no va acompañada de recuperación de la deglución, con riesgo de neumopatías aspirativas). Colgajos casi siempre para la reconstrucción. Cualquier T y N con M1 Quimioterapia asociada o no con radioterapia. Paladar blando y úvula (pared superior) Tis Lesión diagnosticada con frecuencia (eritroplasia). Exéresis quirúrgica siempre que sea posible. Eventualmente, electrocoagulación o láser. T1, N0-N1, M0 Exéresis quirúrgica seguida de radioterapia en primario y ganglios cuando se considere que el defecto resultante no ocasionará rinolalia marcada. En caso contrario, radioterapia en primario y áreas ganglionares. Rescate quirúrgico en recidivas.\n18 T2, N0-N1, M0 Radioterapia (eventualmente hiperfraccionada) en primario y áreas ganglionares. Rescate quirúrgico en recidivas; reconstrucción generalmente protésica. T1 a T4a y b, N2-N3, M0 Quimio y radioterapia concurrentes. Radioterapia en contraindicaciones. Considerar disección ganglionar luego de quimio y/o radioterapia (ver introducción). Rescate quirúrgico en recidivas; reconstrucción generalmente protésica. Cualquier T y N con M1 Quimioterapia asociada o no con radioterapia. Pared posterior Tis Electrocoagulación o eventual láser. Cualquier T y cualquier N con M0 Quimio y radioterapia concurrente. Radioterapia en contraindicaciones. Considerar disección ganglionar en N2 y N3. Rescate quirúrgico en las recidivas operables (móviles con respecto al plano prevertebral en evaluación bajo anestesia general), habitualmente por la vía de Trotter y reconstrucción con injerto de piel o colgajo microquirúrgico fino (por ejemplo, radial) en el defecto faríngeo. Cualquier T y N con M1: Quimioterapia asociada o no con radioterapia. Tratamiento actual de quimioterapia + radioterapia simultánea en el Instituto Ángel H. Roffo (esquema para inoperables y tumores de orofaringe) Día 1 CDDP. Día 1 a 5 fluorouracilo infusión continua. Día 21 CDDP. Día 21 a 25 fluorouracilo infusión continua. Día 28 a 60 radio terapia hiperfraccionada. Día 35 CDDP + fluorouracilo en bolo. Día 42 CDDP + fluorouracilo en bolo. Día 49 CDDP + fluorouracilo en bolo. Día 56 CDDP + fluorouracilo en bolo. CÁNCER DE HIPOFARINGE Y ESÓFAGO CERVICAL CÁNCER DE HIPOFARINGE (C12, C13) Sitios y subsitios anatómicos agregar el ICD-O\n19 1. Unión faringo-esofágica (área post-cricoidea): se extiende desde el borde de los cartílagos aritenoides y los repliegues interaritenoideos hasta el nivel inferior del cartílago cricoides. Constituye la pared anterior de la hipofaringe. 2. Seno piriforme: se extiende desde el repliegue faringo-epiglótico hasta el extremo superior del esófago. Está limitado lateralmente por el ala del cartílago tiroides y medialmente por la cara externa (hipofaríngea) de los repliegues ariteno-epiglóticos y de la cara externa de los cartílagos aritenoides y cricoides. 3. Pared faríngea posterior: se extiende desde el borde superior del hueso hioideo (o piso de la valécula) hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoideo y desde un apex del seno piriforme al del otro. Clasificación TNM de cáncer de hipofaringe T1 Limitado a un subsitio de la hipofaringe. T2 Invade más de un subsitio o un sitio adyacente sin fijación de la hemilaringe. T3 Invade más de un sitio de la hipofaringe o un sitio adyacente con fijación de la hemilaringe. T4 Invade estructuras adyacentes, por ejemplo cartílago o tejidos blandos del cuello. La localización más frecuente del cáncer de hipofaringe es el seno piriforme, seguida de lejos por la pared posterior y el área post-cricoidea. Debido a su localización anatómica, la estadificación tumoral depende más del compromiso de regiones muy próximas (laringe, orofaringe), que de la propia superficie tumoral. La fijación de una cuerda vocal, por ejemplo, implica una invasión profunda del tumor dentro de la musculatura laríngea. Los tumores de hipofaringe se presentan generalmente en estadíos avanzados, dada la poca sintomatología que presentan los de menor tamaño. Dada la importante circulación linfática de la hipofaringe, las adenopatías regionales son una manifestación temprana y muy frecuente de este tumor y a menudo constituyen el motivo de consulta de estos pacientes. Se estima que 2/3 de los pacientes presentan ganglios positivos al momento de la consulta y que más de las 3/4 partes de los mismos tendrán adenopatías en algún momento de su enfermedad. TRATAMIENTO DEL CANCER DE HIPOFARINGE El mejoramiento de las pobres condiciones físicas de estos pacientes será a menudo un paso ineludible antes de abocarse al tratamiento oncológico propiamente dicho. Aun así, a una parte considerable de estos pacientes, sólo puede brindársele un tratamiento paliativo. Los planes de conservación de órganos con quimioterapia neoadyuvante (la mayoría de los cuales incluyen el platino como base), son más difíciles de llevar a cabo y sus resultados, salvo en algunos pocos estudios (EORTC, Anderson), no han logrado acercarse a los alcanzados en los tumores de laringe. Uno de los problemas importantes a resolver es el alto porcentaje de órganos remanentes con función inadecuada (aspiración) en los tumores del seno piriforme. Por tal motivo, sólo se recomiendan como parte integrante de estudios institucionales controlados, prospectivos y randomizados. La terapéutica habitual se basa en la cirugía asociada la mayoría de las veces a radioterapia. Las resecciones parciales, conservadoras de la función, son posibles sólo en los casos muy precoces (T1-T 2), ubicados en la parte alta del seno piriforme o en su pared interna (es decir que no deben fijar la cuerda, ni invadir cartílago, ni el apex del seno piriforme ni el área retrocricoidea) y con pacientes con función pulmonar no alterada que les permita sobrellevar las aspiraciones de saliva y\n20 alimentos ocasionales que pueden presentarse. Estas condiciones se dan en menos del 1-2% de los casos. En la casi totalidad de los casos, es mandatoria una laringectomía total con mayor o menor resección faríngea (que puede ser circular), no sólo para lograr márgenes adecuados, sino también porque la alteración de la función que crea tal resección es incompatible con la vida por la probabilidad de aspiración ya mencionada. Por lo frecuente de la diseminación linfática, debe agregarse la linfadenectomía y la hemitiroidectomía a la resección del primario. La radioterapia sobre el primario y campos cervicales es una opción para los raros casos de tumores muy pequeños y superficiales con componente ganglionar de poco volumen. En aquellos pacientes con tumores muy pequeños con ganglios muy voluminosos, puede optarse por irradiar primariamente la faringe y los ganglios y a continuación efectuar una linfadenectomía. En casos de persistencia o recidiva, se debe evaluar la posibilidad de un rescate quirúrgico. Asimismo, la radioterapia post-operatoria será prácticamente obligada en todos los casos operados, dado la presencia de uno o más factores de riesgo enunciados en la parte general de Rxt postop. (primario grande, invasión cartilaginosa, perineural, ganglios grandes o numerosos, etc.). La radioterapia preoperatoria es una modalidad terapéutica no recomendada (mayor dificultad para la valoración intraoperatoria de márgenes, mayor posibilidad de complicaciones, mayor demora en completar el tratamiento de base, etc.). En los casos inoperables, por causa del primario o ganglios, o por impedirlo su estado general, la radioterapia como paliativo, acompañada de otras medidas de apoyo (traqueotomía, SNG o gastrostomía, etc.), es la indicación precisa. Desde hace unos años, como estudio institucional, para aquellos pacientes inoperables cuyo estado general lo permita, se están evaluando planes de quimio y radioterapia combinadas. Se necesitan más observaciones y tiempo para determinar su efectividad en esta localización. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO CERVICAL Gran parte de lo dicho para la hipofaringe resulta aplicable al cáncer de esófago cervical. Los tumores situados bastante más bajos que el músculo cricofaríngeo, y sin extensión intratorácica grosera ni compromiso de la pared posterior de la tráquea, deben ser evaluados intraoperatoriamente para intentar preservar la laringe. Lamentablemente, estas condiciones son tan excepcionales que determinan que la casi totalidad de estos pacientes deban ser sometidos a una laringectomía total con faringectomía parcial y esofaguectomía cervical. Los márgenes amplios a menudo determinan la necesidad de extender la resección al esófago torácico. La exéresis del primario debe ser acompañada por la linfadenectomía bilateral (las más de las veces selectiva) y con inclusión de los grupos recurrenciales y traqueoesofágicos y la tiroidectomía total. La radioterapia post-operatoria es prácticamente mandatoria en todos estos pacientes. Para aquellos casos inoperables, vale lo dicho a propósito de la hipofaringe. CARCINOMA NASOFARINGEO EPIDEMIOLOGÍA: El 90 % de los cánceres originados en la nasofaringe responda a alguno de los tres tipos histológicos de la OMS (ver Histopatología más adelante). Otras histologías representan menos del 3% en las regiones de alto riesgo y el 15% en las de bajo riesgo. La incidencia de CNF en el mundo es baja (0,5 a 2/ ),pero en ciertas regiones como en el norte de la china (3/ ),sur de China (25-50/ ) (Cantoneses) la incidencia es mucho mayor. Otras poblaciones con alta tasa de incidencia son los esquimales de Alaska y Groenlandia (15-20),Malasia y Borneo, Norte de Africa,\nTUMORES ÓSEOS PRIMARIOS 1 EDITORES Acad. Dr. Roberto N. Pradier Dr. Carlos García Salas Dra. Marta Zerga Dr. Ricardo Kirchuk AUTORES Alimentación Lic. Viviana Candlish Lic. Susana Padula Lic. Sandra Rocasalvo


Por Rosa María Salas y Sandra Huchim\nLas empresas de este sector están adoptando mejores prácticas ambientales, definiendo estrategias de ventas y lanzando al mercado nuevas unidades.\nArroja julio las mejores cifras del año en la industria del autotransporte\nFrancisco Javier Altamirano Aguilera, Presidente de la Asociación Nacional del Transporte Privado (ANTP), aseguró que las tendencias globales que se replican en México apuntan a que el consumo de energía y las emisiones de gases de efecto invernadero del sector transporte continuarán incrementándose en función del crecimiento económico, lo cual, dedujo, provoca mayor demanda de combustible y de infraestructura.\nPROPUESTAS DE SOLUCIÓN A LA PROBLEMÁTICA AMBIENTAL\nEl directivo reafirmó el compromiso de fabricantes y propietarios de flota privada de contribuir al cuidado ambiental, ya que, dijo, el sector transporte es una de las fuentes más importantes de emisiones de gases de efecto invernadero a nivel mundial y en México; de hecho, señaló, representa 20% del total nacional con 144.6 toneladas métricas de bióxido de carbono emitidas en el 2006.\nFrente a eso, Altamirano consideró importante la aplicación de normas de eficiencia energética; ampliar y modernizar la red carretera federal a fin de ofrecer mayor seguridad, contribuir a la reducción de costos de operación vehicular; y fomentar la renovación del parque vehicular para reducir las emisiones de gases de efecto invernadero, mediante esquemas de financiamiento.\nSobre el programa de chatarrización, el directivo refirió que, debido a que la vida promedio de un vehículo de carga está entre los 14 y 17 años, esa asociación propone “introducir en el esquema un vehículo seminuevo en condiciones físico-mecánicas apropiadas para que pueda transitar en carreteras y ciudades con seguridad cumpliendo con la norma 068; a quien entregue su vehículo que se le facilite el acceso a una unidad seminueva y de manera similar a quien venda una unidad seminueva que se facilite el acceso a vehículo nuevo”, manifestó.\nEn cuanto a las unidades con motores híbridos, reconoció que esta tecnología todavía es muy cara: un equipo con motor hibrido cuesta cerca de 80% más que un equivalente de motor tradicional, “ese 80% es una barrera económica muy difícil de saltar”.\nEn entrevista con Énfasis Logística, el Presidente de la Asociación Nacional de Productores de Autobuses, Camiones y Tractocamiones (ANPACT), Carlos García Fernández, reconoció que la industria autotransportista “está muy golpeada por la crisis económica, entonces el tema no es sólo sobrevivir sino aprovechar esta ventana de oportunidad que la crisis nos da para diseñar una serie de estrategias conjuntas que nos lleven a posicionar al sector en téminos modernos como México lo requiere”.\nEn la búsqueda de solucionar la problemática de esta industria, el líder gremial se está reuniendo con los presidentes de los demás organismos que agrupan a los autotransportistas, como la ANTP, la CANACAR, la CONATRAM y la CANAPAT.\n“Aunque hay varientes en términos de los intereses específicos que cada quien busca, lo importante es construir una agenda con un mínimo común denominador:modernizar la flotilla de autotransporte de carga, de pasaje y de turismo en México”, resumió.\nA la par, informó, la ANPACT está trabajando con autoridades estatales y municipales para llevar a este ámbito el programa de modernización de flotas; mientras que con el gobierno federal está platicando para establecer un adecuado andamiaje jurídico que fomente la inversión y modernización del sector.\nENSAMBLANDO EN MÉXICO\nAntonio Ros Durand, Director Comercial de Giant Motors, comentó que una de sus principales problemáticas es quitarse el estigma de que los vean como una empresa de productos chinos, por lo que aclaró que aunque son una compañía relativamente nueva, ésta es 100% mexicana y que próximamente va a exportar a Estados Unidos vehículos como el GF900.\nEsta compañía, indicó Ros Durand, cuenta con una planta propia en Ciudad Sahágun, Hidalgo, donde antes se ubicó Dina Camiones; desde 2007, dijo, se producen las unidades de Giant Motors en una superficie de 65 mil metros cuadrados.\nRespecto a cuál será la producción al cierre del año, el directivo comentó que debido a los ajustes y a que están produciendo de acuerdo a ventas retail, es decir, del cliente final, esperan lograr una producción según las necesidades del mercado.\nPor su parte, Gerardo Pérez, Gerente General de CBO, dio a conocer que como parte de su estrategia de arranque la empresa está abriendo concesionarias a nivel nacional, para así darle salida a las 100 unidades que mensualmente están armando en su planta de Monterrey, y que de acuerdo a la capacidad de la fábrica es posible llegar hasta 300.\nAl ser fabricantes de un producto económico, señaló, el contexto actual les resultó favorable, por lo que el camión se lanzó al mercado con muy buena aceptación. “El sector de nosotros es la industria media a baja, hay industrias muy grandes que con sus esquemas tipo EPA04 e ISOS no son nuestro enfoque por el momento; además de que aún no estamos en toda la República”, consideró.\nSin embargo, CBO está apostándole a un nuevo motor, el alemán Deutz, con el cual “ya vamos a reunir ciertos requisitos y escalar hacia las empresas grandes”.\nLa compañía prevé que el Deutz (V8 EPA 04) ya esté listo para su inclusión en los modelos con capacidad de seis, ocho y 10 toneladas.\nDaniel Mena, Director Comercial de Hino Motors Sales de México, recordó que el año pasado la firma inauguró una planta en nuestro país, ubicada en Silao, con el fin de ensamblar ahí la serie 500. “Ya tenemos ventas hechas, la producción empezó ahora y comenzaremos a entregar en septiembre”.\nEntre los sectores que adquirirán estos nuevos vehículos se encuentran el de refacciones, de carga general, transporte de muebles y mudanzas, entre otros.\nAl opinar sobre la tendencia de los camiones de carga, dijo que si bien hay una clara aceptación de los camiones trompudos (american style), en su necesidad de mayor operatividad las empresas prefieren los vehículos chatos, para tener la misma capacidad pero más maniobrabilidad.\nDe tal manera que “el cab over a nivel mundial es el que va a permanecer por su maniobrabilidad, por sus costos bajos en mantenimiento, por su funcionalidad y por los rendimientos del vehículo y los motores”, pronosticó.\nPESPECTIVAS DE VENTAS\nEn este segundo semestre del año, Volkswagen de México tiene estimadas un promedio de mil unidades de venta al menudeo, no prevé algún lanzamiento y se está concentrando al servicio postventa.\nPara este año, Kenworth espera alcanzar 55% de participación de mercado en tractocamiones para un total de 40% en todo el segmento de camiones y tractocamiones clase 8; según directivos de esa compañía, al día de hoy se encuentran en 37% con positivas expectativas de lograrlo.\nAsimismo, los proyectos más importantes de esta empresa son la consolidación del camión KW 45 clase 5, las nuevas unidades híbridas (ahora en aplicación de tractocamión) y la mejora de su participación en el segmento de construcción.\nLos pronósticos de venta de Spartak —compañía con dos años y medio en el mercado— son cerrar el segundo semestre con al menos 450 unidades desplazadas en el mercado nacional y para enero de 2010 pretende lanzar un vehículo eléctrico del cual ya se están haciendo pruebas.\nEnrique Mery Ayup, Director General de Spartak, comentó que debido a que los negocios en México se han visto afectados por la volatilidad del mercado, la recesión y la influenza, es recomendable hacer un análisis de costos en la compra de un camión, mantenimiento y gasolina para saber cuánto es lo que gastan.\nLa firma, refirió Mery Ayup, mantiene relación con dos compañías a nivel mundial: Dongfeng Motor Corporation y Yuejin Motor Group, maneja vehículos ligeros y minivehículos de hasta una tonelada con diferentes variaciones en su estilo, chasís cabina, doble cabina, minivan cargo, con motores a gasolina y otras unidades con capacidades de dos y media toneladas y hasta tres y media toneladas.\nCon Yuejin Motor Group, informó, están por introducir vehículos de cuatro y media y cinco y media toneladas para finales de año. Además, indicó que están tratando de abrir diferentes distribuidoras en toda la República Mexicana; tiene su ensambladora en Monterrey y cuenta con 11 distribuidores en diferentes estados del país.\nJavier Cué Sánchez, Gerente de Flotillas de Peugeot México, habló sobre la estrategia de negocios de la subsidiaria y dijo que “el mercado que queremos atacar es el de empresas que carguen poco peso y mucho volumen”. Al día de hoy, entre sus clientes se encuentran sobre todo empresas de paquetería, pero también del sector de botanas; además de que diversas industrias se encuentran entre sus prospectos.\nPeugeot busca lograr este objetivo con un esquema de préstamo a las empresas interesadas, con el fin de que constaten las características de las unidades. “Las camionetas se prestan emplacadas, con seguro, rotuladas, para que las trabajen a nivel nacional; dependiendo de cada empresa, se les da una, dos o tres semanas, para que los operadores puedan probar el manejo, y los dueños el rendimiento y la rentabilidad que les puede generar”, detalló Cué Sánchez.\nA fin de capacitar a los concesionarios de esta firma en esta nueva división de vehículos comerciales, Peugeot busca colocar a un representante de flotillas en cada empresa para dar seguimiento a los negocios que vayan cerrando. “Esto es desde que le vendemos el vehículo hasta los servicios postventa, para tener todo un esquema de personas, infraestructura y métodos para trabajar con los vehículos comerciales”, explicó el ejecutivo.\nCAMIONES AMIGABLES CON EL AMBIENTE\nEn su comentario sobre la tendencia hacia vehículos amigables con el ambiente, Jorge Murakami, Gerente de Mercadotecnia y Relaciones Públicas de Isuzu Motors de México, explicó que se está en la búsqueda de un esquema de fomento del uso de camiones con combustilbes alternativos.\n”El ambiental no es sólo un tema de moda, necesariamente lo tenemos que tomar serio, es una realidad y por eso varias marcas están ofreciendo este tipo de tecnología, va a haber un cambio, no inmediato pero sí progresivamente”, expresó.\nEn este sentido, Isuzu ha sumado esfuerzos con la ANTP (la unidad híbrida de la marca está siendo probada por esta asociación) “para conseguir que el gobierno apoye la compra de este tipo de vehículos mostrando que los fabricantes ya tenemos la tecnología disponible, lo que nos hace falta es incentivos e infraestructura para poder circularlos dentro del país”.\nAdemás del camión híbrido (diesel y eléctrico), la firma japonesa desarrolló un modelo que se mueve con gas natural comprimido. “En este caso ya existe el tipo de combustible, es una tecnología probada y viable, es más barata que el diesel por lo cual el costo-rendimiento es mucho más económico, sin embargo no existe la infraestructura, las estaciones de carga; en ese aspecto tenemos que platicar con el gobierno sobre una legislación a favor del gas natural y una mayor cantidad de estaciones”, explicó Murakami.\nTECNOLOGÍA PARA UNA RUTA MÁS EFICIENTE\nLIS Tecnología y Logística cuenta con la herramienta Roadnet Transportation Suite, aplicación con varios módulos para apoyar las diferentes etapas de planeación del transporte.\nDecisión sobre qué vehículos utilizar y cuántos, secuencia de entrega y consideración de las restricciones del cliente y del manejo de sus productos son algunas de las tareas que realiza este software para cumplir el objetivo de lograr una ruta rentable y clientes satisfechos.\nSobre la adopción tecnológica en el momento actual, Carlos Vega, Gerente de Alianzas Estratégicas de LIS Tecnología y Logística, consideró que “las compañías están en un proceso donde lo único que importa es ahorrar, y están buscando la manera de ir mejorando el proceso para gastar lo menos que se pueda; en este entorno, lo que ha venido pasando es que las empresas están buscando herramientas que les permitan mejorar sus procesos y eliminar todo el desperdicio que estén generando”.\nEn este contexto, al evaluar las soluciones de planeación de rutas, precisó, las empresas toman mucho en cuenta las variables de reducción de kilómetros recorridos, consumo diesel y menos vehículos que usar y dar mantenimiento; así como el tiempo en que retornará su inversión.


Pablo Milanés y Georgina Meneses en el Festival Humánitas – cimacnoticias.com.mx\nInicio\tPablo Milanés y Georgina Meneses en el Festival Humánitas\nPablo Milanés y Georgina Meneses en el Festival Humánitas\nEl cantautor Pablo Milanés y la cantante oaxaqueña Georgina Meneses compartirán este viernes el escenario en la ciudad de Oaxaca dentro de las Fiestas de Mayo “Humanitas”.\nLa cantante oaxaqueña será la anfitriona del cantautor cubano, cuando este viernes se presenten en la Plaza de la Danza, dentro de una festividad cultural de hermandad en la diversidad, la unión de lo heterogéneo, diferente y peculiar, como han llamado los organizadores a esta fiesta que busca imprimir un nuevo concepto cultural en esta entidad de arraigada tradición artística.\nGeorgina Meneses, quien en su producción discográfica ha rendido homenaje a los más destacados compositores oaxaqueños resaltó la importancia de este encuentro con uno de los hombres que ha logrado trascender por su trabajo en el ámbito universal de la música y la composición, al atrapar el amor en sus canciones, sin olvidar su permanente preocupación social por los demás.\nLa cantante, conocida como la voz de los compositores oaxaqueños, destacó que es un honor recibir a Pablo Milanés en Oaxaca y en un escenario tan digno que refleja una ciudad llena de historia y cultura.\nSe trata nada más ni nada menos del compositor que hemos cantado quizá tres generaciones y que seguramente van a seguir interpretando por mucho tiempo, dijo Georgina Meneses con especial entusiasmo y notable sencillez, “yo estoy más que satisfecha, contentan, entusiasmada, no tengo palabras para agradecer esta oportunidad que me ha dado la vida”.\nY es que reconoció que Pablo Milanés no sólo es un hombre con un enorme acumulado artístico de 40 años de trayectoria, sino que ha sido congruente con sus principios, lo que vale mucho en los seres humanos, además de ser un promotor del arte de un pueblo que habla de sí mismo de manera musical, apuntó.\nPablo Milanés y Georgina Meneses este viernes desde las 21:00 horas en la Plaza de la Danza, el escenario de cantera en pleno corazón del Centro Histórico de la otrora Verde Antequera, dentro de las Fiestas de Mayo en Oaxaca “Humanitas”, la entrada es gratuita.


Al finalizar el Diplomado en Desarrollo de Habilidades Gerenciales 2.0, las personas participantes estarán en capacidad de:\nAplicar habilidades, estrategias, técnicas y herramientas para la mayor competitividad en las organizaciones, impulsando el desarrollo de los gerentes y su liderazgo, de acuerdo a las normas de calidad establecida en la empresa y a los cambios en las altas gerencias.\nImpulsar el desarrollo de los gerentes en base a las nuevas habilidades gerenciales y a los nuevos cambios organizacionales, cumpliendo con los lineamientos establecidos.\nManejar conocimientos sobre la importancia que tienen los subsistemas de Recursos Humanos, como parte estratégica en la organización.\nManejar las herramientas de planificación estratégica, para el logro de los objetivos, midiendo sus resultados estratégicos para toma de decisiones.\nElaborar y medir el presupuesto empresarial, en función de la inversión y rentabilidad de la organización.\nGestionar proyectos de inversión en la organización, de acuerdo a los estándares de control, medición y visión organizacional.\nProfesionales, gerentes, mandos medios o técnicos que forman parte del proceso de toma de decisiones, que por la naturaleza de sus funciones tienen la responsabilidad de ejecutar, monitorear y evaluar nuevos programas de desarrollo para la empresa, ya sea esta pública o privada.\nLas personas egresadas del Diplomado en Desarrollo de Habilidades Gerenciales 2.0, estarán en competencia de aplicar las habilidades y destrezas adquiridas en la ejecución, monitoreo y evaluación de nuevos programas de desarrollo para la empresa, tomando decisiones asertiva para el desarrollo de la competitividad de las organizaciones a la vez que impulsa el desarrollo del personal y su liderazgo.\nProfesionales, gerentes, mandos medios o técnicos que estén desempeñando funciones en el área de servicio o aquellos que necesiten desarrollar sus habilidades en estos campos.\nDesarrollo de Habilidades de un Gerente Coach\nGestión del Capital Humano como parte Estratégica de la Empresa.\nEjecuciones de Proyectos.


Legal y Trámites Archives - CPC Seguro ;\nQué pasos seguir en caso de robo de un coche de renting\nEn España desaparecen unos 37.000 vehículos cada año. Eso...\n¿Hay algún seguro obligatorio para las pymes?\nTener una empresa requiere cumplir con una serie de...\n¿Qué me cubre el seguro en caso de tener un accidente bajo los efectos del alcohol?\nBeber aumenta las probabilidades de sufrir un siniestro en...\nContratar seguros para negocios te permite afrontar la...


La inteligencia emocional como cualidad colectiva de un equipo -\nEs un hecho contrastado que la inteligencia emocional de los trabajadores o de los deportistas afecta a los resultados que obtienen. Sin embargo, tradicionalmente la inteligencia emocional se ha estudiado más desde enfoques individuales que colectivos. En 2012, académicos de la Universidad de Arkansas descubrieron que había una correlación positiva significativa entre la media de inteligencia emocional en un grupo y su cohesión. En su investigación, daban por válida la máxima del profesor Dee Fink que dice: “Cuando uno aprende sobre sí mismo, casi inevitablemente aprende también sobre los demás, y viceversa”. Encontraron, además, que las emociones y los estados de ánimo son contagiosos, de modo que en un grupo o colectivo que tenga que alcanzar ciertos objetivos, cuando cuente con miembros con mayor conciencia sobre sus emociones existirá entre ellos una comunicación más eficaz que revertirá positivamente sobre su desempeño.\nEn el ámbito deportivo, académicos estadounidenses también llegaron a la conclusión en 2015 de que la inteligencia emocional afectaba a la probabilidad de éxito de un equipo. Dos deportistas que realicen la misma tarea, si hay una carga emocional, pueden lograr resultados muy diferentes según su inteligencia emocional. Si a la ecuación se le añade el papel del entrenador, la personalidad, motivación y las expectativas sobre su rendimientotendrán una influencia clave en el desempeño del grupo. Por eso, aseguraban, es tan importante manejar las emociones de un equipo adecuadamente.\nDesde un punto de vista individual, existen evidencias en numerosos estudios de la relación positiva entre el rendimiento de un deportista y su capacidad para reconocer y afrontar estímulos emocionales. Sin embargo, en un equipo, es necesario que sus miembros cooperen y se adapten a las emociones de los compañeros. Donde hay interacción, y esta es imprescindible entre los integrantes de un equipo, hay respuestas emocionales, tanto buenas como malas.\nEn este contexto, los actos impulsivos pueden resultar fatales, lo que demuestra que la inteligencia emocional puede marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso. El profesor de neurología Josef Parvizien, en su artículo de 2009 donde señalaba sesgos habituales en las ciencias cognitivas, habla de la necesidad de comprender el neocórtex y las áreas subcorticales como dos partes del cerebro altamente interconectadas y mutuamente retroalimentadas. Eso significa que hay una interacción dinámica entre la cognición (neocórtex) y las emociones. Estos actos impulsivos comentados anteriormente, son fruto de dicha realimentación de la emoción y la cognición. Según Kiverstein y Miller, las emociones que llevan a acciones impulsivas aparecen de forma instantánea y se desencadenan cuando el orden actual se interrumpe por un hecho percibido del contexto. Cuando esto sucede, el neocórtex y la amígdala y otras áreas subcorticales se comunican y se influyen mediante retroacciones, con lo que aparecen en el consciente pensamientosque están impregnados por la emoción que ha generado la perturbación. A su vez, estos pensamientos confirman y promueven estas y otras emociones; como un pez que se muerde la cola, que desemboca en la acción impulsiva.\nEn el deporte, por su naturaleza, sobre todo en el de equipo, se generan constantemente, incluso en los entrenamientos, emociones fuertes agradables y desagradables. En 2017, Ye Hoon Leea y Packianathan Chelladuraib advirtieron de que hay casos extremos en los que la falta de regulación y control de las emociones puede afectar, por ejemplo, al bienestar psicológico de los equipos de categorías formativas. En su investigación, descubrieron que si no existe un clima en el que se puedan expresar emociones genuinas, se tenderá o a ocultarlas o a fingirlas como forma de adaptación, lo que puede llevar a una disonancia emocional y sentimientos de falta de autenticidad que tendrían una incidencia directa sobre la fatiga.\nSobre cómo fomentar la inteligencia emocional en grupos, Vanessa Urch Druskat y Steven B. Wolff publicaron en Harvard Business Review en 2001 un estudio en el que se aportaban una serie de claves para gestionar un colectivo o un equipo cuando sus miembros tienen características, circunstancias y motivaciones culturales diferentes. Su estudio partía de la base de que no existen sistemas de cooperación entre individuos que puedan ser implementados en equipos diferentes para obtener efectos similares.\nLas condiciones que hacen que en un equipo sus miembros se involucren en las tareas con compromiso y motivación dependen de la confianza que se establezca entre ellos, la aparición de una identidad grupal y de un sentido de eficacia colectiva. Sin estas tres condiciones, hay grupos que podrían funcionar, pero seguramente lo hagan desde esquemas represivos antes que desde el compromiso de los integrantes del equipo. En este sentido, el entrenador debe seguir unestilo de liderazgo que apele a las emociones y motivaciones de cada individuo, basándose en la empatía como la clave para, a partir de su modelo, propiciar la confianza necesaria para la expresión y compartición de las emociones entre el resto del grupo.\nEs importante que en el equipo haya una atmósfera y unas normas que desarrollen la capacidad emocional colectiva, esto es, la capacidad de sus miembros de dar respuesta a situaciones emocionalmente incómodas que son las que pueden afectar negativamente a los resultados. Por eso es mucho más difícil conseguir que un grupo sea emocionalmente inteligente que un individuo, porque no habría que abordar solo la conciencia de una persona sobre sus emociones, sino las interacciones que se producen en un grupo a varios niveles.\nPara establecer esas normas, estos investigadores abogaban por fomentar que los miembros del equipo se esforzasen en considerar las situaciones a las que se enfrentan desde la posición de sus compañeros. Comprensión interpersonal y toma de perspectiva. Si se genera que haya aprecio y respeto entre los miembros de un equipo y se fomenta el apoyo ente ellos, con ese esquema de funcionamiento se estará generando más confianza y un mayor sentido de identidad grupal.\nUna situación que es deseable evitar sería la aparición de camarillas. Grupos dentro del equipo que crean fuertes lazos emocionales entre ellos, pero débiles con el resto. Estas situaciones no son infrecuentes en los vestuarios de las organizaciones deportivas. Robert W. Keidel encontró en los años 80 que en deportes como el fútbol americano era habitual la aparición de subunidades dentro del equipo que acababan ordenándose jerárquicamente.\nDel mismo modo, no se puede generar un clima de confianza sin autoevaluación y obtención de comentarios de los demás. Incluso sería útil un feedback que llegue desde el exterior. Lo importante es que los equipos sean conscientes de todo lo que han logrado. Asumir opiniones valorativas sobre el desempeño realizado sirve para fortalecer la capacidad emocional de enfrentarse en lo sucesivo a informaciones complicadas y fomenta la resolución proactiva de problemas. En cuanto a la atmósfera, el objetivo es que el grupo responda con actitud positiva ante los desafíos que se vayan planteando. La regulación de las emociones debe ir encaminada a que las normas favorezcan el optimismo sobre las interpretaciones negativas. El ideal es que las emociones se canalicen entre los miembros de un equipo, del equipo sobre sí mismo y del equipo hacia fuera.\nEn conclusión, una fórmula para conseguir estos estados de ánimo es favorecer que los conflictos dentro del grupo o las confrontaciones de pareceres se resuelvan con negociaciones que den lugar a soluciones mutuas. En Human Performance, Peter J. Jordan y Ashlea C. Troth publicaron un estudio que señalaba que cuando se presenta una discrepanciaen una organización a la hora de abordar una tarea, los problemas emocionales se presentarán si existe una amenaza a la autoestima de los miembros. Generalmente, el miedo a no tener la respuesta correcta.\nPor tanto, es importante que las normas estén orientadas a que los miembros del equipo sean capaces de valorar puntos de vista alternativos a los suyos en la búsqueda de soluciones sin que tengan miedo a equivocarse. No es extraño que DJ Canary y WR Cupach concluyeran que la integración de un equipo se basa en la capacidad del individuo para escuchar y digerir las opiniones de los demás, y viceversa, con el fin de que el resultado sea beneficioso para todo el grupo.\nPor poner un ejemplo, en la edición de 2020 del evento Sports Tomorrow Congress que organiza el Barça Innovation Hub, la entrenadora sueca Pia Sundhage, seleccionadora de Brasil, explicó que promueve entre sus jugadoras que se hable cada día de todo lo que ha salido bien sobre el césped para generar un pensamiento en positivo, pero sobre todo incidió en la capacidad de adaptarse a los demás. En su caso, confesó que cuando llegó a este país le sorprendió que las jugadoras normalmente llegasen diez o quince minutos tarde al entrenamiento, pero a la hora de imponer unas normas estrictas de funcionamiento, se dio cuenta de que en Brasil no podía hacer lo mismo que en Suecia porque eran culturas diferentes. Un caso en el que imponer sin comprender o conocer tendría unas consecuencias emocionales negativas para el grupo.


IFO | Estrategias de Inversión\nHome>Actualidad>Cárpatos al minuto>IFO\nSe mantiene en febrero en niveles de 106.8. Pero se esperaba un dato por encima de 107.7.\nLa valoración de la situación actual en 111.3 desde 111.7. Y se esperaba un dato por encima de 112.7.\nLas expectativas en niveles de 102.5 desde 102. Pero se esperaba 103.


▷ Merchandising Ao no Exorcist Movie Special | Anime Premium\nMerchandising Ao no Exorcist Movie Special\n1 Figuras Ao no Exorcist Movie Special\n2 Funko Pop Ao no Exorcist Movie Special\n3 Muñecos Ao no Exorcist Movie Special\n4 Peluches Ao no Exorcist Movie Special\n5 Comprar Ropa Ao no Exorcist Movie Special\n5.1 Camisetas Ao no Exorcist Movie Special\n5.2 Sudaderas Ao no Exorcist Movie Special\n5.3 Gorras Ao no Exorcist Movie Special\n5.4 Calcetines Ao no Exorcist Movie Special\n5.5 Calzoncillos Ao no Exorcist Movie Special\n5.6 Bragas Ao no Exorcist Movie Special\n6 Mochilas Ao no Exorcist Movie Special\n7 Cosplay Ao no Exorcist Movie Special\n7.1 Comprar Disfraces Ao no Exorcist Movie Special\n7.2 Disfraces para Hombre Ao no Exorcist Movie Special\n7.3 Disfraces para Mujer Ao no Exorcist Movie Special\n8 Regalos Originales Ao no Exorcist Movie Special\n9 Comprar merchandising personajes Ao no Exorcist Movie Special\n9.1 Vídeo Ao no Exorcist Movie Special\nFiguras Ao no Exorcist Movie Special\n¡Entra en el cosmos de Ao no Exorcist Movie Special con las mejores Figuras! 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La reproducción estilizada de este dragón se efectuó siguiendo la esencia de esta marca de figuras, por tanto su apariencia es más admirable y caricaturizada.\nMuñecos Ao no Exorcist Movie Special\nPor el hecho de que adquirir figuras de anime en nuestra tienda virtual es muy simple, haces click en tu figura anime preferida, la pagas y en cuestión de veinticuatro-48 horas ya la tienes en la vitrina de tu casa.\nTe marchas a evitar pasar toda la tarde buscando y andando de un lado para otro,porque en animepremium.org tienes todas las figuras anime, manga y de personajes de juegos que deseas a un sólo clic,de forma veloz y fácil.\nPeluches Ao no Exorcist Movie Special\n¿No encuentras en ningún sitio donde adquirir un peluche de anime que se ajuste a lo que tu buscas? 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Y muchas de ellas, combinan con perfección con el estilo de camisetas anime.\nSudaderas Ao no Exorcist Movie Special\nLas sudaderas puedes llevarlas puesta en cualquier temporada del año, no sólo en otoño o en invierno, ya que hay sudaderas que son muy finas y tienen un tejido que puedes llevar con perfección en primavera o bien verano sin que pases calor.\n¿Sabes que puedes conjuntar tu sudadera anime con cualquier prenda de ropa que lleves puesta? Conjunta perfectamente con cualquier pantalón texano y siempre vas a estar a la moda.\nGorras Ao no Exorcist Movie Special\nCalcetines Ao no Exorcist Movie Special\nCalzoncillos Ao no Exorcist Movie Special\nBragas Ao no Exorcist Movie Special\nMochilas Ao no Exorcist Movie Special\nTenemos las últimas novedades de mochilas de anome, y a fin de que te resulte más fácil, vas a poder elegir entre diferentes categorías. Nunca antes te habrá gustado tanto llevar una mochila a tu espalda. 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Seas lo que seas, nazcas donde nazcas, tengas cuántos años tengas, como un enamorado del cosplay anime y cosplay manga, siempre y en todo momento puedes localizar tu disfraz hecho a la medida, ¡y siempre y en toda circunstancia vas a poder adquirir tu favorito de buena caldid a un precio bajo!\nLos costos de la mayor parte de los disfraces de cosplay anime son menos de 100 euros y no importa si vayas comprar cosplay disfraces para cosplaycons, convenciones de anime, Halloween o bien simplemente para empleo diario, hay descuentos y productos nuevos y asequibles prácticamente día tras día.\nComprar Disfraces Ao no Exorcist Movie Special\nDisfraces para Hombre Ao no Exorcist Movie Special\nDisfraces para Mujer Ao no Exorcist Movie Special\nRegalos Originales Ao no Exorcist Movie Special\nComprar merchandising personajes Ao no Exorcist Movie Special\nVídeo Ao no Exorcist Movie Special\nMerchandising Ao no Exorcist


Juego de paletas de cocina de maderas variadas, hechas a mano en maderas macizas 100% naturales y de procedencia sostenible. El pack se compone de paleta de repostería, paleta para crema, paleta de sartén y cucharón, en una colorida y llamativa combinación de maderas macizas naturales. Son el utensilio de cocina perfecto y una decoración sostenible incomparable. Protegidas con aceite ecológico, permitiendo el contacto con los alimentos.\nSi buscas un regalo 100% natural, sostenible, para los amantes de la cocina y de la Naturaleza, este es el pack de utensilios que estabas buscando. Ya sea para utilizar en sartenes, ollas, cazuelas, o para untar cremas, remover masas, aplicar salsas... Nuestro pack de utensilios cuenta con las 4 herramientas adecuadas para todos los usos que pueden desempeñarse en la cocina.\n¿Quién no conoce las ventajas de los utensilios de cocina en madera? Las paletas de cocina en madera maciza, no rayarán ni dañarán nuestro menaje más preciado, al mismo tiempo que evitará quemaduras durante el cocinado caliente al tratarse de un material no conductor del calor.\nSu forma redondeada y peso natural de la madera hace que sean utensilios cómodos de agarrar y utilizar. Su textura, veta y color de encina o de olivo aportan una apariencia única, elegante y rústica a nuestras cocinas, siendo un utensilio de cocina tan funcional como decorativo.\nPero ante todo debemos priorizar por una característica en particular: la madera se trata de la mejor alternativa al plástico, además de un producto con muchos más años de vida útil. Hablamos del material más sostenible y 100% biodegradable, ya que además nuestros productos Sintala Design proceden de árboles no talados que fomentan la economía circular.\nPacks en oferta,Todos los productos,Utensilios de Cocina\ncocina,crema y cucharón,encina,moral,oferta\nVariadas (olivo / encina / sabina / moral)


Tras dos años del cierre del barranco ubicado en la isla de Tenerife y haber terminado las obras de rehabilitación y mejoras de seguridad pertinentes, las administraciones públicas continúan sin dar respuesta a la gestión del acceso a Masca, mientras la demora en la reapertura continúa mermando la economía del lugar.\nSe cumplen dos años desde que el Ayuntamiento de Buenavista del Norte tomara la resolución de cerrar el barranco de Masca al público, en febrero de 2018, debido a que el modelo de explotación del entorno generaba graves problemas de masificación, colapso y falta de seguridad con la intención de realizar reformas.\nLa prolongación de esta situación ha generado evidentes pérdidas a empresas de turismo activo que ofertaban excursiones en la zona y la salida por el embarcadero como una de las rutas más atractivas de Tenerife, si bien los vecinos recuperaron la tranquilidad que el vaivén de turistas les habían arrebatado. No es de extrañar que durante el proceso hayan pedido a las administraciones implicadas limitar el acceso a la zona y el estacionamiento de vehículos en el nuevo modelo de gestión. De esta manera, Masca se posiciona como uno de los mayores atractivos de todo el archipiélago, por lo que mostrar el compromiso con ambos bandos se plantea como uno de los principales retos.\nPor su parte, la Asociación Nacional de Empresas de Turismo Activo (Aneta) ha emitido un comunicado en el que critica la falta de respuesta del Ayuntamiento y el área de Medioambiente del Cabildo de Tenerife sobre la reapertura del barranco y el modelo de regulación para las empresas que se llevará a cabo. «La gestión del barranco continúa siendo una incógnita que esperamos que aclaren», asevera el gerente de la asociación nacional, Tanausú Zumaquero-Nuez, que se reunirá con los empresarios en una nueva cita con el Cabildo el próximo 9 de marzo.\nLos representantes de las empresas de Turismo Activo argumentan que lo que ralentiza la reapertura no es la obra de acondicionamiento del cauce en sí, sino la falta de un sistema de regulación claro y concreto del barranco. «Hay muchas ideas sueltas, pero nadie que las implemente: que si guaguas ‘lanzadera’ desde El Palmar o Santiago del Teide para evitar ocupar los escasos aparcamientos de Masca, que si 25 personas por cada media hora, que cuánto cobrar... Pero no hay nada sobre el papel ni políticos que las cumplan con celeridad, como si el asunto no fuera grave», apunta Iván Méndez, delegado en Tenerife la Asociación Canaria de Turismo Activo, Activa Canarias.\nYa el pasado octubre, la consejera insular del Medio Natural, Isabel García, preveía reabrir el camino para verano de este año, y el Ayuntamiento de Buenavista del Norte indicaba en un comunicado que se estaba tramitando la autorización pertinente con el Servicio Provincial de Costas.\nBarcos y kayaks que recogían a los turistas, senderistas que guiaban las rutas o taxis que llevaban y recogían al lugar de encuentro. Hasta 300 empresas vinculadas a actividades turísticas en la zona se han visto afectadas por el cierre, por lo que pronto se unieron para crear una plataforma que sirviera de intermediario entre los afectados y el Cabildo de Tenerife, ya que sus efectos económicos han sido «devastadores» para el sector: «Hemos tenido que reducir plantilla, se han perdido hasta 10 puestos de trabajo en las empresas que, en parte, dependen del barranco», declaraba la representante de Sun Holidays, Rosa González, en una entrevista a Gigante Radio y Televisión.\nDesde las asociaciones de Turismo Activo han tendido la mano a la corporación insular para que las empresas «puedan seguir operando con normalidad» y reducir así el impacto hasta la reapertura. Una propuesta que, según explicó el secretario general de Aneta, José Luis Echevarría, «sigue en el aire».


Sylvia Pasquel recibe el "Califa de Oro" por 48 años de trayectoria\nLa actriz mexicana Sylvia Pasquel recibió el premio "Califa de Oro" por sus 48 años de trayectoria en los escenarios teatrales, televisivos y cinematográficos.\nMéxico.- La actriz mexicana Sylvia Pasquel recibió el premio "Califa de Oro" por sus 48 años de trayectoria en los escenarios teatrales, televisivos y cinematográficos.\nLa ceremonia se llevó a cabo la noche del domingo durante la celebración del 61 aniversario del afamado salón de baile California Dancing Club en esta ciudad.\nPasquel recibió el premio de manos de Mariana de la Cruz, propietaria de recinto, también conocido como "El palacio del baile en México".\n"Este es el mejor salón de baile que hay en la Ciudad de México, es el que tiene más historia, el que ha aguantado todos los embates y, sobre todo, a través de él podemos demostrar que uno sí se puede divertir sanamente, ya que no se vende alcohol, la gente sólo viene a bailar", expresó Pasquel.\nAnte cientos de personas que se dieron cita en el California Dancing Club, la actriz agradeció también el apoyo de la prensa a lo largo de su carrera, pero sobre todo del púbico, el cual, dijo, es lo más preciado.\nJulia Palma, Maricarmen de la Peña, Sugey Ábrego, Yuliana Peniche y Eduardo de la Peña, mejor conocido como "Lalo, el Mimo", también fueron reconocidos por su carrera artística.\nEl premio "Califa de Oro" inició su tradición, luego de la filmación de la película "California dancing club", dirigida por José Juan Munguía en 1981.\nEn ella actuaron Roberto Guzmán, Rossy Mendoza, Frank Moro y Norma Lazareno, entre otros. Su tiempo de cartelera fue de 28 semanas consecutivas.\nAl finalizar la entrega de reconocimientos, el público entonó las tradicionales Mañanitas para conmemorar los 61 años del salón de baile.\nAcompañada de su hija Rosina de la Cruz, su yerno Antonio Brenan y el resto de los invitados especiales, Mariana de la Cruz sopló las velas del pastel alusivo.