Comparación de las ondas de choque radiales frente a las ondas de choque focales en el tratamiento de la fascitis plantar\nComparación de las ondas de choque\nradiales frente a las ondas de choque\nfocales en el tratamiento de la fascitis\nAlumno: MARÍA SÁNCHEZ GARCÍA-ESTEBAN\n1. ANTECEDENTES Y ESTADO DEL TEMA ACTUAL ... 6\nA. Diseño ... 30\nB. Sujetos de estudio ... 31\nC. Variables ... 33\nD. Hipótesis operativa ... 34\nE. Recogida, análisis de datos y contraste de la hipótesis... 34\nF. Limitaciones del estudio ... 37\nG. Equipo investigador ... 38\n6. PLAN DEL TRABAJO... 39\nA. Diseño de la intervención ... 39\nB. Etapas del desarrollo ... 44\nC. Distribución de tareas de todo el equipo investigador ... 45\nD. Lugar de realización del proyecto... 45\nLa fascitis plantar es la inflamación de la aponeurosis plantar y de las estructuras perifasciales. A veces, se acompaña de un espolón en la parte posteroinferior del calcáneo, junto con fibrosis y una inflamación crónica. Estudios recientes han observado que no en todos los casos aparece inflamación, y que puede tratarse de un síndrome degenerativo.\nEs una de las patologías más frecuentes en cuanto a dolor en la planta de los pies que por su localización y sintomatología ocasiona inconvenientes en el paciente para la realización de tareas de la vida diaria, reduciendo y deteriorando las capacidades físicas y también psíquicas.\nSe ha observado que para el tratamiento de la fascitis no existe una sola técnica que mejore de manera considerable esta patología, pero podemos afirmar que las ondas de choque proporcionan una mejora funcional y un alivio del dolor en pacientes con esta patología, pero no se sabe cuál de los dos tipos es más eficaz, por lo que proponemos un estudio en el que se comparen ondas de choque radiales y focales.\nComparar la eficacia de las ondas de choque focales frente a las ondas de choque radiales en el tratamiento de la fascitis plantar.\nEl estudio que se llevará a cabo será un estudio experimental, analítico, longitudinal, prospectivo, de eficiencia, unicéntrico y en cuanto al enmascaramiento habrá una evaluación ciega por terceros, es decir, cegaremos al estadístico. Se realizarán dos grupos, un grupo al que se le aplicará un tratamiento habitual de fisioterapia junto con ondas de choque radiales, y otro grupo al que se le aplicará el mismo tratamiento habitual de fisioterapia y ondas de choque focales. En ambos grupos se realizarán mediciones de las variables dolor y calidad de vida.\nFascitis plantar, ondas de choque extracorpóreas, ondas de choque radiales, ondas de choque focales, dolor y calidad de vida.\nPlantar fasciitis is an inflammation of the plantar aponeurosis and perifascial structures. Sometimes, it is accompanied by a spur in the posteroinferior part of the calcaneus, together with fibrosis and chronic inflammation. Recent studies have observed that inflammation doesn’t appear in all cases, and that it may be a degenerative syndrome. It is one of the most frequent pathologies in terms of pain in the soles of the feet that, due to its location and symptomatology, causes inconveniences in the patient for carrying out tasks of daily life, reducing and deteriorating physical and psychic abilities.\nIt has been observed that for the treatment of fasciitis there isn’t any single technique that significantly improves this pathology, but we can say that shock waves provide a functional improvement and pain relief in patients with this condition, but we don’t know which of the two types is more efficient, so we propose a study comparing radial and focal shock waves.\nTo compare the efficacy of focal shock waves against radial shock waves in the treatment of plantar fasciitis.\nThe study that will be carried out will be an experimental, analytical, longitudinal, prospective, efficiency study, unicentric and as for the mas king there will be a blind evaluation by third parties, that is, we will blind the statistician. There will be two groups, a group that will be subjected to a standard physiotherapy treatment along with radial shock waves, and another group to which the same usual treatment of physiotherapy and focal shock waves will be applied. In both groups, measurements of pain and quality of life variables will be made.\nPlantar fasciitis, extracorporeal shock waves, radial shock waves, focal shock waves, pai n and quality of life.\nBTX-A Toxina botulínica\nEC Espolón calcáneo\nESWT Ondas de choque extracorpóreas\nFP Fascitis plantar\nFSWT Ondas de choque focales\nOCE Ondas de choque extracorpóreas\nANTECEDENTES Y ESTADO DEL TEMA ACTUAL\nLa fascitis plantar o también llamado talalgia plantar (FP), es la inflamación de la aponeurosis plantar y de las estructuras perifasciales. A veces, se acompaña de un espolón en la parte posteroinferior del calcáneo, junto con fibrosis y una inflamación crónica (1,2). Estudios recientes han observado que no en todos los casos aparece inflamación, y que puede tratarse de un síndrome degenerativo. (3,4)\nLa base fisiopatológica de esta enfermedad se basa en el acortamiento de la fascia por cambios en el colágeno. (5)\nEsta patología, es una de las más frecuentes en cuanto a dolor en la planta de los pies que por su localización y sintomatología ocasiona inconvenientes en el paciente para la realización de tareas de la vida diaria, reduciendo y deteriorando las capacidades físicas y también psíquicas de aquellas personas que la padecen (reducen la calidad de vida). El síntoma más frecuente es la sensación de dolor en la parte ínfero-medial del calcáneo, siendo más agudo por las mañanas, y disminuyendo a medida que avanza el día. Los pacientes refieren este dolor como quemante o puntiagudo. Se da en un 10% de las personas a lo largo de su vida, y es más prevalente en adultos. Además, se puede dar de forma bilateral, lo cual lo encontraremos en un 20%-30% de estos pacientes. (5-8)\nSe trata de una patología que está presente, normalmente, en individuos de mediana edad (entre los 40 y 60 años) ya que, en esta etapa de la vida, este tejido sufre atrofia, deshidratación y pérdida de tejido elástico y del colágeno, por lo que se ve reducida la capacidad de absorber impactos. Es común en ambos sexos, predominando en mujeres y obesos. (9)\nLa fascitis plantar afecta a diversos tipos de atletas, en diferentes deportes, sobre todo aquellos en los que se corre (deportes de impacto). Existe un número elevado de corredores que padecen esta patología, que debido a su sintomatología tiene consecuencias tanto en la realización de actividades deportivas, como en la vida diaria. Afecta a un 10% de los corredores en el transcurso de su carrera deportiva, además de otros miembros de la población en general. (10-12)\nEsta inflamación es el resultado de la realización de actividades que implican la realización de una fase de apoyo y de propulsión del pie. Se debe a la repetición de microtraumatismos, cuando la membrana se une al calcáneo en momentos en los que existe mucha carga. (13)\n7 Podemos asociar la fascitis a otros tipos de causas:\nEntre los factores de riesgo que puedan causar FP podemos encontrar: un pie con un pronunciado arco plantar (pie cavo), que conlleva una excesiva pronación del pie, por lo que existe un aumento de la movilidad; un arco plantar bajo o disminuido no es capaz de absorber debidamente los impactos a los que el pie se encuentre sometido (pie plano); un pie equino, que conlleva tensión en la musculatura posterior (gastrocnemio) y tendón de Aquiles; tensión en la musculatura del pie; obesidad; en los corredores; personas que pasan mucho tiempo de pie o andando; calzado inadecuado; mala biomecánica de la marcha (15)\nA veces, puede aparecer un espolón en el calcáneo (EC), que se trata de una prominencia ósea u osteofito en la base del calcáneo, debido a la cronicidad de la inflamación de la fascia plantar, donde se fusiona con el calcáneo. Normalmente se extiende desde su parte posterior a anterior siendo éste de una longitud entre 1 o 2 cm. (16)\nComo mecanismo de curación, las células óseas existentes se juntan y acumulan formando este espolón; esto ocurre cuando la fascitis plantar perdura durante mucho tiempo como método para el alivio de dicha patología. Pero no siempre una fascitis plantar se va a acompañar de un espolón, aunque un 27% de los pacientes con fascitis plantar lo poseen. El espolón o lo que podemos llamar exóstosis ósea, puede estar presente en un 15% de personas asintomáticas. (16,17)\nIdiopática No conocemos la causa, puede ser multifactorial\nMecánica (la más común) o Largos períodos de tiempo en bipedestación\no Con grandes cargas y peso o Microtraumas de repetición\nAnatomía o Pie plano, cavo, varo, equino o valgo o Obesidad\nTisular Reducción de fuerza, de la regeneración del\ntejido, así como del colágeno, del agua…\nBiomecánica Aumento de la pronación, reducción de la\nExtrínseca Calzado incorrecto o terrenos duros\n8 El EC puede tener dos tipos de origen:\n▪ Por una inflamación ocasionada por una degeneración, debido a la cronicidad de tensión en las fijaciones de ligamentos en tubérculos óseos debido a la edad, mala alineación de los huesos que componen el pie, a las actividades\n▪ Por una inflamación local, que puede tener un origen inmunológico y está asociada a espondilopatías. (16)\nSin embargo, no existe una correlación entre el dolor de la fascitis plantar y el EC. Puede existir FP sin la presencia de espolón y viceversa. (18)\nSe ha demostrado que existen factores que aumentan el riesgo de sufrirla (estructurales y biomecánicos), entre los que se encuentran el sobrepeso o personas que lleven una vida muy sedentaria, así como mantener largos períodos de tiempo transitando sobre superficies pétreas e incluso en bipedestación. Además de anomalías anatómicas, un ROM limitado en la flexión dorsal de tobillo o del primer metatarso, así como dismetrías en la longitud de ambas piernas, siendo una pierna más larga que otra. (19)\nEsta patología causa dolor en el talón, un dolor bastante localizado en la tuberosidad del calcáneo que pocas veces se irradia. Se trata de un dolor más agudo por las mañanas, cuando realizamos los primeros pasos (ya que existe más firmeza debido a la noche), después de mantenerse mucho tiempo en bipedestación, al realizar actividades que soliciten una carga de peso, o después de realizar alguna actividad deportiva. El dolor puede aumentar al realizar extensión de las falanges, así como al ponerse de puntillas, pudiendo llegar a ser incapacitante. Se puede observar un leve enrojecimiento, así como hinchazón y una mayor sensibilidad en la parte inferior del talón. (20,21)\nImagen 2: espolón calcáneo. Pablo Sánchez Velasco (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 1: espolón calcáneo. Pablo Sánchez Velasco (imagen propia) (ANEXO I)\nExisten otros muchos casos que pueden generar dolor en el talón, y que nos pueden llevar a un diagnóstico erróneo, por lo que es muy importante realizar una buena exploración para así poder encaminar nuestros objetivos y tratamientos. Algunas de estas patologías que nos pueden confundir son:\n▪ Neurológicas, como por ejemplo lesiones del nervio tibial posterior y del\naductor del quinto dedo, síndrome del canal del tarso…\n▪ Musculares o de tejidos blandos, como son tendinitis, la rotura de la fascia\n▪ Óseas como las fracturas o la epifisiolisis calcánea. (21)\nEs importante diferenciar el espolón calcáneo en la base del calcáneo, de otro espolón calcáneo situado en la parte posterosuperior del mismo llamado síndrome de Haglund. Ambos pueden asociarse a una fascitis plantar o a una tendinopatía Aquílea, siendo unas de las principales causas de dolor en el pie. (22)\nLa aponeurosis plantar está formada por tejido conectivo, y es un engrosamiento de la fascia profunda que forma el pie. Sostiene los arcos plantares (longitudinal y transverso). Está fijada a la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, extendiéndose hacia delante longitudinalmente, insertándose en la base de los metatarsos y en las falanges proximales. (12)\nPodemos dividir la fascia en tres bandas (central, externa e interna).\n▪ Central: Se dispone desde la tuberosidad medial del calcáneo hasta los dedos, de la cual van a salir cinco cintillas insertándose en los metatarsianos. Podemos observar que es más gruesa proximalmente, y a medida que avanza distalmente va disminuyendo su grosor. Su espesor es de 4mm.\n▪ Externa o lateral: se origina en el tubérculo interno del calcáneo y se inserta en el quinto metatarsiano. Esta también es más gruesa en su parte proximal. En esta parte su espesor es de 2,3 mm.\n▪ Interna o medial: va desde la tuberosidad medial del calcáneo y se inserta en el primer metatarsiano. Se trata de una banda más delgada que las anteriores. Consta de un espesor alrededor de los 0,6 mm. (23-25)\nEstá formada por fibras de colágeno tipo I, disponiéndose de manera longitudinal, aunque nos podemos encontrar también con fibras transversales. Es tas fibras están a su vez sumergidas en tejido conectivo formado por otro tipo de colágeno, tratándose del colágeno tipo III, y otras fibras elásticas. En cuanto al espesor, es mayor en hombres que en mujeres. (23)\nDurante la marcha, cuando se ejerce la flexión dorsal, la fascia plantar se enrosca en el metatarsiano, lo que produce una diminución de la distancia que hay entre el calcáneo y el metatarsiano, además de una elevación del arco longitudinal medial del pie (mecanismo de molinete). La fascia plantar es alargada en la fase inicial, bloqueando más adelante el antepié, ofreciendo rigidez en la fase de propulsión. (12,26)\nCuando quitamos la piel que recubre la planta del pie nos encontramos con la fascia o aponeurosis plantar, la cual tiene gruesos fascículos tanto centrales como digitales con las partes laterales más delgadas. Debajo de esta encontramos los mús culos, nervios y arterias. (27)\nImagen 4: aponeurosis plantar (12)\nDando soporte a la aponeurosis encontramos una compleja estructura ósea. El astrágalo es el hueso que, junto con la tibia y el peroné, forma la articulación del tobillo. Se trata del hueso más superior del pie y descansa sobre el calcáneo. Además, se articula también con el escafoides o navicular (hueso intermedio del pie). (28)\nEl calcáneo es el hueso que forma la estructura del talón siendo éste el más grande del tarso, además de ser el soporte del astrágalo y delimitar la bóveda plantar. Podríamos dividir a este hueso en seis partes: superior, media, inferior, lateral, anterior y posterior. El tendón de Aquiles o tendón calcáneo se inserta en la parte media, sin embargo, en la parte superior existe una bolsa sinovial que lo separa del hueso.\nEl tarso está formado por un conjunto de 7 huesos que constituyen el retropié. Podemos dividirlo en dos partes: el tarso posterior, formado por el calcáneo (punto de apoyo importante del pie) y el astrágalo; y el tarso anterior, formado por el cuboides, el navicular y cuneiformes (medial, intermedio y lateral). (28)\nPor otro lado, el antepié está compuesto por los metatarsianos y las falanges (tres falages en quinto, cuarto, tercer y segundo dedo, y dos falanges en el primer dedo). Podemos observar dos huesos sesamoideos en la base del primer metatarsiano. (28)\nEl seno del tarso está formado por el surco que forman el astrágalo en su parte inferior y el calcáneo es su parte superior.\nLos huesos del pie no tienen una disposición horizontal, sino que la bóveda plantar está compuesta por tres arcos que forman el pie: dos arcos longitudinales y un arco transversal con respecto al suelo. (28)\nImagen 8: antepié (28)\nImagen 7: anatomía del calcáneo (28)\nEl arco longitudinal lo forman la parte posterior del calcáneo y la base de las cabezas de los metatarsianos. Es más elevado en su parte medial, siendo más bajo en su cara lateral. Aquellas fuerzas verticales se desplazan por la tibia hasta llegar al pie, las cuales aplanan el arco longitudinal medial. Además, existen fuerzas de reacciones que ejerce el suelo, y viajan a través del calcáneo y de los metatarsos; éstas disminuyen el aplanamiento de dicho arco plantar. (12,28)\nEl arco transversal es más elevado en su plano coronal, pero disminuye a medida que se va acercando a los metatarsianos.\nAmbos arcos, proporcionan al pie sostén, absorbiendo los impactos a los que éste esté sometido, y distribuyendo las fuerzas durante la bipedestación y al movimiento sobre distintas superficies.\nExisten un conjunto de estructuras que hacen que estos arcos se mantengan: el ligamento calcaneocuboideo, el ligamento calcaneonavicular (Spring), el ligamento plantar largo y la aponeurosis plantar, además de músculos como el tibial anterior y posterior y el peroneo largo. (12,28)\nImagen 10: fuerzas que actúan en bipedestación (12)\nEl diagnóstico de la fascitis plantar no es muy difícil. Mediante la historia clínica del paciente, una anamnesis adecuada y una exploración física (sensibilidad local a la palpación), podemos llegar al diagnóstico de la fascitis plantar. Con una radiografía podemos verificar la existencia de espolón en la base del calcáneo, así como un aumento del grosor de la fascia; además para descartar la ruptura de la fascia y otras enfermedades, podemos realizar pruebas como resonancia magnética para rechazar la opción de rotura de la fascia. (9,29-31)\nCon una ecografía podemos verificar también el diagnóstico de FP, donde observaríamos una zona hipercoica, así como un aumento del grosor de la fascia y la pérdida de la estructura de esta. (31)\nEl punto más propenso a sufrir lesiones es la base del calcáneo, en la inserción de la aponeurosis plantar. A la palpación, sólo a veces, podemos observar un aumento de volumen en la parte anterior del tubérculo del calcáneo; además, se refiere un dolor ag udo a punta de dedo el cual simboliza la fascitis plantar. (16)\nEl dolor puede aumentar al realizar una extensión de las falanges, por lo que esto nos puede servir para realizar un diagnóstico. La maniobra de “Windlass test” consiste en la\nrealización de una flexión dorsal del primer dedo, en la cual el paciente percibe un aumento del dolor; en bipedestación aumenta la sensibilidad. (32)\nExisten un gran campo de tratamientos que un paciente con FP puede recibir. Entre el 70% y el 80% de los pacientes mejoran con un tratamiento conservador, el cual se lleva a cabo con una reducción de las actividades que puedan afectar al pie, la pérdida de peso en caso de sobrepeso, reposo (sobre todo si la inflamación es aguda) y la aplicación de hielo. También existe un tratamiento ortopodológico como taloneras o un sostén para el arco interno, así como un tratamiento farmacológico con AINEs. Otra opción sería el tratamiento quirúrgico, pero no se suele hacer, ya que el 30% de los pacientes recaen. (7,33)\nEn la mayor parte de los casos, la reducción o eliminación de la sintomatología se produce tras el paso de 10 meses aproximadamente. (7)\nEn cambio, otros pacientes necesitan la combinación de un tratamiento conservador junto con un tratamiento de fisioterapia.\nTras la revisión de la bibliografía existente podemos concluir que, las téc nicas de fisioterapia más utilizadas para el tratamiento de fisioterápico son: estiramientos miotendinosos del tríceps sural y fascia plantar, ultrasonido, masaje profundo, fortalecimiento muscular, crioterapia e iontoforesis. Se ha observado que para el tratamiento de la fascitis no existe una sola técnica que mejore de manera considerable esta patología, sino que lo más frecuente es la combinación de las técnicas anteriormente mencionadas. (7,14,21,34,35)\nTambién cabe la posibilidad de administrar esteroides, lo que puede provocar un alivio durante un corto período de tiempo o BTX-A (toxina botulínica). Como última opción, el paciente puede ser sometido a una cirugía en la que se consiga quitar tensión a la fascia plantar, y pueden existir complicaciones como la lesión de algún nervio, infecciones, o la ruptura completa de la fascia.\nEn fases muy agudas de dolor se suele aplicar hielo durante unos 10’-20’, no sobrepasado nunca los 30’, unas tres o cuatro veces a lo largo del día. En esta fase, el tratamiento con crioterapia suele tener bastante éxito, ya que consigue la disminución de la inflamación y la disminución del dolor.\nLa aplicación de ultrasonidos podemos utilizarla en la fase post-aguda (pasadas 48h). Esta herramienta tiene el objetivo de disminuir el dolor, aumentar el metabolismo y el riego sanguíneo y reducir el espasmo muscular.\nNo podemos olvidar los ejercicios activos que debe realizar el paciente que ayudan a disminuir la tensión en la fascia, siendo estos ejercicios de potenciación de los músculos de la base del pie, ejercicios de estiramientos, etc. (7,14,21,34,35)\nImagen 13: estiramiento (imagen propia) (ANEXO I) Imagen 14: masaje pasivo con pelota de tenis (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 15: ejercicio de la toalla paso 1 (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 16: ejercicio de la toalla paso 2 (imagen propia) (ANEXO I)\nCon el estudio “Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain” realizado por DiGiovanni BF podemos concluir que los estiramientos específicos de fascia sin carga son más eficaces que los estiramientos del tendón de Aquiles con carga. (36)\nTambién es común el uso de órtesis y la aplicación de vendaje neuromuscular. (21) Siempre se suele acompañar este tratamiento con un tratamiento farmacológico (AINES o corticoesteroides) para ayudar a disminuir el dolor, que debe ser recetado por un médico. (7,14,21,34,35)\nTras una revisión sistemática podemos afirmar que no existe una evidencia fuerte que muestre un gran beneficio de ninguna modalidad de tratamiento. Muchos casos de fascitis plantar no responden a los tratamientos con la consecuente persistencia de la sintomatología, por lo que se comenzaron a utilizar las ondas de choque. (37,38)\nUna de las nuevas técnicas es el tratamiento de la FP con ondas de choque. Se ha observado que proporcionan una mejora funcional y un alivio del dolor en pacientes con esta patología, además de ser una terapia segura. (30)\nSe desconoce cuál de los dos tipos de ondas de choque son más efectivas para el tratamiento de la fascitis plantar; se sabe que ambas proporcionan bienestar y una reducción del dolor en pacientes con EC, pero no cuál de las dos es mejor. (39)\nPor lo tanto, el objetivo de este estudio consiste en ver cuál de los dos tipos de ondas de choque (radiales o focales) son más efectivas en cuanto a la patología estudiada.\nSe trata de una terapia no invasiva, otra opción diferente a la cirugía, que es utilizada para diferentes enfermedades musculoesqueléticas, de la duración que sea (agudas o crónicas), como por ejemplo la fascitis plantar.\nEn este estudio evaluaremos la variación del dolor y la calidad de vida con la utilización de las ondas de choque focales y con las ondas de choque radiales.\nPara la evaluación del dolor, es muy útil la utilización de la es cala visual analógica del dolor (EVA), la cual nos va a permitir evaluar la cantidad de dolor que el paciente percibe. Esta consta de una línea dividida en diez, entre las cuales el paciente debe situar su dolor, dependiendo de la intensidad de éste, siendo el cero nada de dolor, y el diez un dolor horrible. (35,40,41)\nPara la evaluación de la calidad de vida utilizaremos el cuestionario SF-36, el cual se desarrolló a principios de los años noventa en Estados Unidos. Debido a sus muchos estudios podemos afirmar que es uno de los mejores cuestionarios aplicables al campo de la calidad de vida relacionada con la salud. (42,43)\nEste cuestionario se compone de 36 preguntas valorando así tanto aspectos negativos como positivos de los pacientes. Está compuesto e incluye un total de ocho escalas, las cuales valoran la función física, el dolor corporal, la salud general, el rol físico, la vitalidad, la función social, la salud mental y el rol emocional. Es muy útil en nuestro estudio, ya que los pacientes con FP disminuyen su calidad de vida. Es importante tener en cuenta que nos encontramos ante un cuestionario aplicable sólo a mayores de catorce años. (42,43)\nExisten dos versiones de éste: una aplicable a partir de las cuatro semanas (versión estándar), y otra aplicable a la semana (versión aguda). (42,43)\nCuanto más se acerque el resultado a 100 mejor será la calidad de vida del paciente. (42,43)\nPara comparar los diferentes tipos de ondas de choque debemos aclarar los principios físicos y diferenciar entre ambas.\nLas ondas de choque son impulsos acústicos generados en cualquier medio elástico (aire,\nagua, sólido…), caracterizados por grandes amplitudes de presión positiva (la cual es diferente a la presión ambiental) y un aumento elevado de la presión en un período de tiempo muy corto. Estas son capaces de transferir energía desde el lugar generado hasta diferentes lugares, propagándose en las tres dimensiones espaciales. Son capaces de adquirir hasta 100 MPa (1MPa corresponde a 10 veces la presión atmosférica) en menos de 10 ns. Las ondas de choque crean presiones 1000 veces más elevadas que el ultrasonido. Éstas tienen la capacidad de propagarse a mayor velocidad que el sonido y la velocidad va aumentando a medida que la amplitud aumenta; en cambio, la intensidad de la onda de sonido disminuye más lentamente que la de la onda de choque. (44-46).\nEn el año 1980 se trató al primer paciente con ondas de choque para la eliminación de cálculos renales, lo cual tuvo un resultado exitoso; desde entonces, se han usado las ondas de choque con otros objetivos en distintos campos relacionados con la medici na. (16,47,48)\nLas ondas de choque (ESWT) se consideran un tratamiento alternativo a la cirugía. Durante mucho tiempo se ha pensado que los pacientes no podían recibir el tratamiento con OCE hasta pasados seis meses sin ninguna respuesta a los tratamientos conservadores, pero no existen pruebas científicas que muestren que los tratamientos conservadores tengan mayores efectos que las ondas de choque. (45)\nEste tratamiento estimula la regeneración de tejidos degenerados, pero es necesario saber que los efectos no ocurren inmediatamente, sino que los cambios se van a dar de medio a largo plazo. Es muy importante conocer diferentes variables para una terapia triunfante, entre los que se encuentran: la densidad de flujo, la profundidad de penetración, el número de sesiones que el paciente va a recibir, la frecuencia de pulso y los intervalos entre una sesión y otra. (45)\nLa energía mecánica que generan las ondas de choque es transformada en energía química en el tejido conectivo dentro de la matriz extracelular. Gracias a las integrinas (receptores de la membrana celular) y de los canales iónicos de las proteínas, la energía es transportada hasta el interior del núcleo de la célula. (45)\nEl tratamiento de la fascitis plantar con ESWT tiene un éxito entre el 34% y el 88%. En estudios se observa que es un tratamiento efectivo en cuanto al dolor; en cambio, se percibe que pueden aparecer efectos adversos, como son el aumento del dolor durante las siguientes 24h-48h después del tratamiento con ondas de choque, además de eritema, leves parestesias o edema. (48)\nSe ha comprobado en ratas que las ondas de choque en tejidos musculares provocan pequeñas hemorragias, así como la liberación de micromoléculas que ayudan a la regeneración de este tejido. (38)\nExisten dos tipos de ondas de choque: focales y radiales. Estas se diferencian en sus características físicas (período de tiempo corto de subida, no linealidad y alta presión de pico), en las técnicas utilizadas para aplicarlas y en los diferentes parámetros utilizados, además de la cantidad de penetración en el tejido que éstas ejercen. (45)\n▪ Ondas de choque radiales (RSWT): estas ondas son generadas por vía balística, sometiendo a un proyectil a una gran velocidad en el interior del tubo, al final del cual se colocará una boquilla en la cual rebotará el proyectil. Así podremos generar una onda de presión que alcanzará su máxima energía en el punto en que se aplique, aunque a medida que van profundizando en el tejido va perdiendo energía (dispersión divergente o radial). Se trata de unas ondas más superficiales que no se pueden generar en el agua ni tampoco se puede elegir un punto concreto para su aplicación en el organismo, lo que se considera una desventaja. Son ondas mucho más dispersas que las focales.\nExisten estudios que consideran que las ondas de choque radiales no deberían ser consideradas dentro de las ondas de choque, ya que no poseen sus mismas características físicas. (48)\nCada vez más, son utilizadas para el tratamiento de síndrome de dolor miofascial. (48)\n▪ Ondas de choque focales (FSWT): tienen este nombre porque todas las ondas se juntan en un punto (foco), dispersando energía dentro del cuerpo a una profundidad ajustable. Estas ondas pueden generarse mediante principios electrohidráulicos, piezoeléctricos o electromagnéticos. Sus ondas sí son capaces de generarse en un interior acuático.\nEste equipo es de mayor coste económico, pero permite una mayor penetración además de ser capaz de concentrar más energía en áreas más pequeñas, por lo que las ondas tienen la posibilidad de viajar más lejos y provocar mayor impacto en tejidos patológicos más profundos .\nEstas son utilizadas para tratamientos como tendinopatías/entesopatías, puntos gatillo o dolor en musculatura más profunda. La zona focal debe coincidir con la zona a tratar. (47,48)\nImagen 18: boquillas y aplicador de las ondas de choque radiales (48)\nDependiendo de la profundidad del tejido y de la energía necesaria que queramos aportar elegiremos el tipo de onda. Los mecanismos de acción que utilizan las ondas de choque no son del todo conocidos, pero podemos resumirlos en las siguientes teorías:\n▪ Dolor: se produce analgesia inmediata después de su aplicación. Además, podemos decir que la analgesia tardía es consecuencia de la activación del sistema de inhibición descendiente del dolor.\nLas OC van a producir un cambio en la fisiología de los nociceptores , que, mediante la repetición de microtraumatismos, van a iniciar procesos de reparación, gracias a la liberación de moléculas y a la vascularización.\n▪ Neovascularización: esta terapia hace que se produzcan pequeñas roturas en los capilares y provoca el traslado de las células endoteliales al espacio intersticial, de manera que se ponen en marcha mecanismos fisiológicos y biomoleculares.\n▪ Recuperación y cicatrización del tejido: se produce un efecto desfibrosante en el tejido conjuntivo relacionado con un aumento del metabolismo en los tejidos.\nImagen 19: aplicador de las ondas de choque focales tipo electromagnético (48)\nImagen 20: focus head (41)\n▪ Relajación muscular: debido a la circulación local que se produce y, por lo tanto, a una mejor oxigenación de los tejidos, se desactivan puntos gatillos y\nse lucha contra lo que se conoce como “crisis metabólica”. Al haber un aumento del metabolismo en los tejidos se consigue la normalización de la tensión en las fibras musculares, de la hipoxia, de la función de retículo\n▪ Destrucción de calcificaciones (despliegue de burbujas de cavitación): esto se produce cuando una onda de choque avanza y provoca una presión negativa, que lleva a la formación de burbujas las cuales se expandirán rápidamente hasta colapsarse y provocar el conocido efecto de cavitación. Es útil para la destrucción de cálculos renales o depósitos de calcio. (48)\nLas ondas de choque actúan generalmente en cuatro fases: fase física, fase fisicoquímica, fase química y por último la fase biológica, en la que se producen los efectos que esperamos a causa de las fases anteriores.\nEl tratamiento con OC puede provocar efectos secundarios y estar contraindicado en algunas ocasiones. Cuando la zona tiene alguna infección, cuando exista algún tumor, en casos en los que el tratamiento tenga que ser cerca de zonas de crecimiento como son las costillas, las vértebras o el cráneo, en mujeres embarazadas, en pacientes epilépticos, en pacientes con artritis reumatoide, entre otras, el tratamiento con OC está contraindicado; además de cuando el paciente tome anticoagulantes y cuando se ha realizado hace menos de un mes una infiltración con corticoides, porque cabe la posibilidad de que esta sustancia se libere al torrente sanguíneo. (48)\nLas ondas de choque, sobre todo las focales, pueden tener asociadas a su aplicación algunos efectos secundarios, como hematomas subcutáneos, enrojecimiento de la piel, inflamación y petequias, así como mareos, náuseas, sudoración, vómitos, parestesias o la pérdida de vello en la zona de aplicación. (48)\nParámetros de las ondas de choque para el tratamiento de fascitis plantar (49)\nNivel de energía 0,2 – 0,3 mJ/mm2\nIntervalos 10 – 14 días\nNúmero de sesiones 1-3\nAplicador I o II\nNivel de energía 2 – 3 bar\nFrecuencia 12 – 21 Hz\nIntervalos 1 semana\nNúmero de sesiones 3-5\nAplicador Estándar o D-ACTOR\nTabla 2: ondas de choque focales\nToda esta información ha sido obtenida tras una búsqueda sistemática en cinco bases de datos: Pubmed, EBSCO, Dialnet, Pedro y Google Académico.\nLa última búsqueda se realizó en Pubmed el 23 de marzo de 2019, con los términos de\nPlantar fascitis, extracorporeal shockwaves therapy y pain.\nTodos los términos utilizados se han ido combinando con los boleanos “AND”, para buscar artículos que contuvieran las palabras utilizadas en la búsqueda.\nPara acotar nuestra búsqueda y buscar información más actualizada y fiable, se han\nutilizado los filtros de “5 years” y “humans”, ya que se trata de una patología bastante\n#1 Plantar fascitis 255 #2 Extracorporeal shockwaves\n#3 Heel spur 25\n#4 Anatomy 30709\n#5 Pain 60007\n#6 Therapeutics 653390 #7 Physical therapy modalities 28002 #8 Quality of life 53307\n#1 AND #2 16\n#1 AND #3 10\n#2 AND #3 2\n#2 AND #5 40\n#1 AND #6 139\n#1 AND #5 68\n#3 AND #5 8\n#1 AND #7 54\n#1 AND #6 AND #7 54 #1 AND #2 AND #5 5\nBÚSQUEDA EN EBSCO\nPara la búsqueda en EBSCO hemos utilizado las siguientes bases de datos: Academic Search Complete, CINAHL Complete y MEDLINE Complete.\n#1 Plantar fasciitis 3618\n#2 Shock wave therapy\n#3 Heel spur 511\n#5 RSWT 54\n#6 FSWT 28\n#7 Pain 1302449\n#8 Quality of life 656626\n#1 AND #2 116\n#1 AND #3 204\n#1 AND #4 1912\n#1 AND #5 10\n#1 AND #6 2\n#2 AND #7 AND #8 45\n# 1 AND #2 AND #7 AND #8 5\nBÚSQUEDA EN PEDRO\n#1 Fascitis plantar 4 #2 Espolón calcáneo 2 #3 Ondas de choque 2\n#1 Fascitis plantar 81 #2 Ondas de choque 232 #3 Espolón calcáneo 23\n#4 Fascitis plantar y ondas de choque\n#5 Fascitis plantar y espolón calcáneo\nPubmed, EBSCO, Pedro, Dialnet, Google Académico\nEliminados por Abstract\nEliminados tras una lectura crítica\nDentro de los objetivos específicos debemos destacar:\n▪ Comparar la eficacia de las ondas de choque focales frente a las ondas de choque radiales para la disminución del dolor en el tratamiento de la fascitis plantar.\n▪ Comparar la eficacia de las ondas de choque focales frente a las ondas de choque radiales para la mejora de la calidad de vida en el tratamiento de la fascitis plantar.\nLas ondas de choque focales serán más eficaces que las ondas de choque radiales en el tratamiento de la fascitis plantar en la disminución del dolor y la mejora de la calidad de vida.\nEl estudio que se llevará a cabo será un estudio experimental, analítico, longitudinal, prospectivo, de eficiencia, unicéntrico y en cuanto al enmascaramiento habrá una evaluación ciega por terceros, es decir, cegaremos al estadístico.\nRealizaremos un estudio experimental, ya que queremos dividir los dos grupos de forma aleatoria, de manera que la intervención fisioterápica sea al azar y de forma homogénea, respetando siempre los criterios de inclusión y exclusión. Se dividirán a los sujetos en dos grupos: un grupo experimental uno al que se le aplicarán ondas de choque radiales, y un grupo experimental dos, al cual se le aplicarán ondas de choque focales.\nEste estudio tendrá un enfoque paralelo, es decir, existen dos ramas y grupos de tratamiento que nunca se van a cruzar.\nSerá analítico, ya que el objetivo que presenta este estudio es evaluar la diferencia del tratamiento con ondas de choque radiales y ondas de choque focales en la fascitis plantar.\nEl estudio será longitudinal en el tiempo ya que se realizará una evaluación del dolor y la calidad de vida de los sujetos antes de la intervención y posteriormente, repitiéndose el mismo procedimiento de evaluación del dolor y la calidad de vida una vez finalizada la intervención, es decir, compararemos los resultados de las variables utilizadas en diferentes momentos (antes del tratamiento y después).\nAdemás, será prospectivo, ya que la información que iremos recogiendo se obtendrá después de la intervención, y la compararemos con los datos que los sujetos nos proporcionan sobre el dolor y la calidad de vida antes de la intervención. Queremos evidenciar la efectividad de distintas ondas de choque e iremos recogiendo los datos obtenidos según vayan sucediendo.\nSerá un estudio unicéntrico ya que se realizará en un único sitio para todos los sujetos. Se llevará a cabo en la Escuela de Enfermería y Fisioterapia de “San Juan de Dios”, Universidad Pontificia Comillas, donde contamos con un equipo de ondas de choque.\nEn el estudio habrá una evaluación ciega por terceros, ya que no podemos cegar al fisioterapeuta porque conoce los dos tipos de ondas de choque, y tampoco a los pacientes, ya que deberán firmar un consentimiento informado antes de comenzar el tratamiento, y donde se les muestran todos los detalles del proyecto. Todos los sujetos de estudio serán informados sobre la intervención que se va a realizar y los objetivos de ésta. Cada sujeto es libre de rechazar el tratamiento.\nSe trata de un estudio donde la intervención es real, por lo que podemos decir que se trata de un estudio de eficiencia porque nuestro propósito es la intervención fisioterápica.\nSe realizará un estudio respetando todos los aspectos de la Declaración de Helsinki, así como los del Comité Ético de la Universidad y del Comité Ético de Investigación Clínica. Se garantiza la anonimización de todos los datos, así como la protección de los mismos. (Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal).\nAdemás, todos los sujetos deberán firmar una hoja de información al paciente (de forma voluntaria) y un consentimiento informado (de manera obligatoria) para poder formar parte del estudio. En ellos, serán informados de todos los objetivos, métodos, beneficios y peligros del estudio, así como de las molestias que dicha investigación pueda llegar a ocasionar.\nPoblación: mujeres y hombres diagnosticadas con fascitis plantar de entre 40 y 60 años.\nPoblación diana: mujeres y hombres entre 40 y 60 años diagnosticados con fascitis plantar que estén empadronados en la Comunidad de Madrid.\nLos sujetos sobre los que se va a trabajar serán personas que padezcan fascitis plantar, dentro de un rango de edad entre los 40 y 60 años, ya que es el rango de edad más susceptible a padecer FP.\nPoblación de estudio: la población de estudio estará comprendida por personas que cumplan los criterios de inclusión y no presenten ningún criterio de exclusión que pueda eliminarle del estudio.\n▪ Criterios de inclusión:\n▪ Personas con fascitis plantar ▪ Mujeres y hombres\n▪ Edad: entre 40 y 60 años ▪ Con o sin espolón calcáneo ▪ Con dolor en la planta del pie\n▪ Pacientes que no hayan sido tratados durante los últimos seis meses\n▪ Criterios de exclusión:\n▪ Sujetos que no cumplan todos los criterios de inclusión ▪ Mujeres embarazadas\n▪ Haber sido tratados anteriormente con ondas de choque ▪ Tumor cercano a la zona a tratar\n▪ Pacientes que hayan sido infiltrados con corticoesteroides hace menos de un mes\n▪ Pacientes con artritis reumatoide\n▪ Sujetos que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de tobillo ▪ Pacientes que no firmen el consentimiento informado\n▪ Pacientes tratados durante los últimos seis meses\nPara calcular el tamaño muestral utilizaremos la siguiente fórmula de comparación de medias:\n2𝑘 ∗ 𝑆𝐷\nPara poder entender esta ecuación hemos de saber los siguientes datos:\no k es una constante, que podemos sacarla de la siguiente tabla. El valor de k en este caso es de 24,30, por lo que tiene un poder estadístico (1 –β) de un 90%, y un 0,10 % que corresponde al nivel de significación (α).\nPoder estadístico (1 - β)\n80% 7,80 11,70 17,10\n85% 10,50 14,90 20,90\n90% 13,00 17,80 24,30\n99% 18,40 24,10 31,60\no Las siglas de SD están atribuidas a la desviación estándar. Esto es una medida de dispersión utilizada en variables de razón.\no La d es la precisión.\nPara el cálculo del tamaño muestral de nuestro proyecto hemos utilizado el artículo “An\nattempt at objective and subjective evaluation of the therapeutic efficacy of focused and radial shockwave applied to symptomatic heel spur”. (39)\nLa desviación estándar (SD) para la variable de dolor en RSWT será de 1,8, y la precisión (d) de 3,6. Escogeremos los valores de las ondas de choque radiales por ser los más altos y utilizaremos la variable dolor, ya que no existen artículos que utilicen la variable calidad de vida comparando ondas de choque radiales y ondas de choque focales.\n48,6 ∗ 3,24\n= 12,15 sujetos\nPodemos comprobar que los resultados con ondas de choque focales son menores:\n= 9,4 sujetos\nPor ello, necesitaríamos un total de 13 sujetos por grupo, es decir, un total de 26 sujetos en el proyecto de investigación. No obstante, añadiremos un 20% más por si existiesen pérdidas, es decir, 15 sujetos por grupo, 30 sujetos para el estudio completo. Hemos añadido un 20% porque nos sale una muestra muy pequeña y en caso de que hubiera alguna pérdida sería muy fácil no llegar al mínimo de sujetos necesarios para la realización de dicho estudio.\nEn este estudio se van a evaluar dos variables: el dolor y la calidad de vida.\nEl dolor se evaluará mediante la escala visual analógica (EVA) y la calidad de vida con el cuestionario SF-36.\nVariable Tipo Clase/escala Herramienta utilizada Unidad de medida\nDolor Dependiente Cuantitativa ordinal discreta\n0-10 puntos Calidad de vida Dependiente Cuantitativa\nCuestionario SF-36 0-100 puntos Tiempo de\nIndependiente Cualitativa binaria\n0: pre tratamiento\n1: post tratamiento Tipo de\n0: OC radiales\n1: OC focales\nLas variables de dolor y calidad de vida son variables de tipo dependiente, cuantitativas ordinales discretas, por lo que no admiten números intermedios, sino enteros , sólo los que tienen preestablecidos las escalas que vamos a utilizar para la medición de ambas.\nPor otro lado, las variables de tiempo y tipo de medición son variables independientes, cualitativas binarias, las cuales sólo presentan dos valores.\nSe decide no analizar la variable sexo por ser una patología común en ambos. No obstante, a la vista de los resultados, se podrían establecer relaciones entre hombres y mujeres.\nD. Hipótesis operativa\nHipótesis sobre la variable 1 (dolor):\n▪ Hipótesis nula: No existen diferencias estadísticas significativas en la disminución del dolor entre la aplicación de ondas de choque radiales y ondas de choque focales en el tratamiento de la fascitis plantar.\n▪ Hipótesis alternativa: Existen diferencias estadísticas significativas en la disminución del dolor entre la aplicación de ondas de choque radiales y ondas de choque focales en el tratamiento de la fascitis plantar.\nHipótesis sobre la variable 2 (calidad de vida):\n▪ Hipótesis nula: No existen diferencias estadísticas significativas en la mejora de la calidad de vida entre la aplicación de ondas de choque radiales y ondas de choque focales en el tratamiento de la fascitis plantar.\n▪ Hipótesis alternativa: Existen diferencias estadísticas significativas en la mejora de la calidad de vida entre la aplicación de ondas de choque radiales y ondas de choque focales en el tratamiento de la fascitis plantar.\nE. Recogida, análisis de datos y contraste de la hipótesis\nLos sujetos incluidos en el estudio serán derivados con el disgnóstico de fascitis plantar.\nPara la evaluación del dolor utilizaremos la escala analógica visual (EVA), la cual nos permite analizar la intensidad de dolor que presenta el paciente. Es una línea horizontal\ndividida en diez espacios numerados del uno al diez, donde el paciente tendrá que señalar el número que mejor represente su dolor, siendo el 10 el máximo dolor y el 0 nada de dolor. Con esta evaluación podremos establecer dolor leve, moderado o grave, y comparar los resultados del primer día antes de la intervención, con los resultados después de haber cumplido el tratamiento establecido.\nPara la medición de la calidad de vida utilizaremos el cuestionario SF-36 en el cual se realizarán una serie de preguntas y el sujeto deberá responder con la respuesta que más identifique su estado. Se evaluará en un rango del cero a cien, donde el cero es el peor estado de salud del sujeto y el 100 es el mejor estado de salud, por lo que cuanto mayor sea la puntuación mejor será la calidad de vida del paciente.\nImagen 23: significado de las puntuaciones del cuestionario (42)\nTodos los pacientes serán informados acerca del estudio y tendrán que firmar una hoja de información al paciente (ANEXO II) y otra donde se recojan todos los datos personales, que no serán analizados como variables de este estudio, si bien, a la vista de los resultados podrán ser analizados en futuros trabajos (ANEXO III). Los datos obtenidos en las evaluaciones de dolor y calidad de vida se introducirán en el programa estadístico SPSS para posteriormente analizarlos, tanto una medición pre tratamiento como una medición post tratamiento. Es importante que los sujetos que vayan a participar en este estudio firmen un consentimiento informado (ANEXO VI).\nPara el análisis de todos estos datos se realizarán dos fases. La primera consiste en un análisis descriptivo, en el cual se analizará la media, la moda, la mediana, la desviación típica y el coeficiente de variación.\nPor otro lado, se realizará un análisis inferencial, realizando una comparación de medias para muestras que no estén relacionadas, comparando los resultados de ambos grupos, donde se va a realizar una medición inicial y otra medición tras la intervención.\n➢ Análisis descriptivo:\n▪ Moda: es el valor más predominante y el que más se repite en una serie de medidas.\n▪ Mediana: se trata del valor que va a ocupar el valor central entre una secuencia de datos, dividiéndolos en dos partes iguales ordenadas de menor a mayor.\n▪ Media: es la suma de todos los datos obtenidos y la división del resultado por el número de ellos.\n▪ Desviación típica: Se trata de un dato que es parte de los datos estadísticos de variabilidad o dispersión. Muestra la dispersión de los datos con respecto a la media.\n▪ Coeficiente de variación: Igual que la desviación típica, forma parte de los datos estadísticos de variabilidad o dispersión.\n➢ Análisis inferencial:\nVamos a analizar dos variables cuantitativas discretas: el dolor y la calidad de vida. Se va a recoger una medición antes del tratamiento (semana 0) y otra después del tratamiento (última semana) en cada uno de los dos grupos.\nSe establecerán dos grupos, un grupo al que se aplicará un tratamiento habitual de fisioterapia junto con ondas de choque radiales, y otro grupo al cual se le aplicará el mismo tratamiento habitual que al primer grupo, pero con la aplicación de ondas de choque focales. Evaluando los resultados compararemos las diferencias de ambos tratamientos.\nSe evaluarán los resultados de los dos grupos mediante las medias de las variables resultado de cada una de las variables de estudio, obtenidas de la diferencia entre la medición pre y post-tratamiento.\nVamos a utilizar el programa estadístico IBM SPSS Statistics Desktop 22.0, donde iremos introduciendo todos los datos que hayamos recogido.\nEn primer lugar, mediante el Test Kolmogorov-Smirnov comprobaremos la normalidad entre las variables. Por otro lado, con el Test Lèvene se comprobará la homogeneidad de las varianzas.\nUna vez hayamos realizado las pruebas anteriores debemos conocer los siguientes conceptos. Si el resultado es p>0,05 podemos decir que se está cumpliendo el principio de normalidad; en cambio, si p<0,05 no se estará cumpliendo dicho principio. Si el resultado de p>0,05 utilizaremos el test paramétrico para muestras independentes, T-Student; si p<0,05, entonces realizaremos el test no paramétrico para muestras independientes, U de\nTras la realización de estas pruebas, si obtenemos diferencias significativas y p<0,05 aprobaremos la hipótesis alternativa y eliminaremos la hipótesis nula en cuanto a las diferencias entre las mediciones antes del estudio y post estudio. En cambio, si p>0,05 no existirían diferencias significativas, por lo que aceptaríamos la hipótesis nula, rechazando la hipótesis alternativa.\nEl último paso sería aplicar ANOVA para realizar un análisis multivariante entre variables dependientes e independientes. El objetivo de esto sería evidenciar una relación entre la disminución del dolor y la mejora de la calidad de vida.\nLos resultados obtenidos de las variables cuantitativas (dolor y calidad de vida) se representarán mediante un diagrama de barras, y las variables cualitativas (tiempo y tipo de medición) serán representadas con un diagrama de sectores .\nNo hemos podido contar con aquellos artículos de pago, pero sí hemos recibido la ayuda de la biblioteca de la universidad para conseguir artículos que nos eran de interés.\nNo hemos podido cegar a los fisioterapeutas ni a los pacientes en el estudio. Los fisioterapeutas estaban formados y conocían las diferencias entre ambas ondas de choque, y los pacientes debían firmar un consentimiento informado y conocer todos los datos del estudio antes de los tratamientos.\nSe trata de dos variables subjetivas, por lo que podemos considerar eso una limitación dentro del estudio. Además, es muy importante asegurarse de que todos los pacientes cumplen las pautas y asisten a todas las sesiones por igual.\nDificultad para encontrar la precisión (d), debido a que no hay muchos estudios que comparen ondas de choque radiales y ondas de choque focales. Por lo tanto, utilizaremos el mejor dato disponible que obtendremos tras realizar la resta de la medición post (tras cuatro semanas de tratamiento) de la medición pre de la variable dolor en el estudio “An attempt at objective and subjective evaluation of the therapeutic efficacy of focused and radial shockwave applied to symptomatic heel spur”.\nAdemás, no hemos podido realizar el cálculo muestral con la variable de calidad de vida ya que ningún artículo medía ese tipo de variable. En caso de que los resultados no salieran significativos, utilizaríamos los datos de este estudio piloto para hacer un cálculo muestral y por consiguiente un nuevo estudio.\nDebido a que la población estudiada son hombres y mujeres entre un rango de edad de 40 a 60 años, los resultados que obtengamos no podemos extrapolarlos al resto de la población.\nG. Equipo investigador\nEl equipo que formará parte de este estudio estará compuesto por:\n▪ Tres fisioterapeutas voluntarios, formados en la aplicación de Ondas de choque.\n▪ Tres fisioterapeutas con un mínimo de dos años de experiencia, también voluntarios a participar en el estudio, que no necesariamente estén formados en la aplicación de Ondas de choque.\n▪ Dos fisioterapeutas formados en investigación.\n▪ Un estadístico que se encargará de realizar todo el proceso de aleatorización y de la recogida y análisis de datos.\nA. Diseño de la intervención\nLos sujetos que estarán dentro del estudio serán pacientes diagnosticados previamente de fascitis plantar.\nEs necesario que el proyecto sea aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica y el Comité Ético de la Universidad para proceder a realizar el estudio (ANEXO VII). Además, es imprescindible que cumpla todos los requisitos de la Declaración de Helsinki.\nComo hemos dicho anteriormente, los sujetos que serán incluidos en el estudio deben haber sido previamente diagnosticados de fascitis plantar por un médico. Una vez cumplido esto, seleccionaremos a pacientes entre los 40 y 60 años que cumplan todos los criterios de inclusión y no presenten ningún criterio de exclusión.\nAdemás, cada sujeto que vaya a participar en este estudio debe firmar un consentimiento informado y rellenar una hoja en la que se recogen todos los datos necesarios de los pacientes, así como leer una hoja de información al paciente de manera voluntaria, en la que se informará de todos los objetivos, métodos, tratamientos y efectos secundarios de éste, entre otros.\nAntes de empezar los tratamientos, los fisioterapeutas que vayan a participar en el estudio llegarán a un acuerdo para que el tratamiento de todos los pacientes sea igual, y así, tanto los sujetos del grupo con la aplicación de ondas de choque radiales como los sujetos del grupo que van a recibir ondas de choque focales tengan un tratamiento igual de las otras técnicas de fisioterapia que se van a aplicar en la intervención. Por lo que se realizará una sesión previa en la que se expliquen todos estos aspectos para el equipo investigador que va a participar.\nUna vez se haya seleccionado a los sujetos de estudio realizaremos dos mediciones: en la primera medición mediremos la cantidad de dolor del paciente con una escala EVA (ANEXO V) y en segunda analizaremos la calidad de vida del paciente con el cuestionario de salud (SF-36) (ANEXO VI).\nPara la escala EVA, el paciente ha de seleccionar en una línea horizontal dividida en diez apartados del cero al diez su grado de dolor, siendo el cero nada de dolor y el diez el máximo dolor. Sólo puede marcar un número entero establecido por la tabla, es decir, no puede marcar un número decimal.\nQueremos también valorar la calidad de vida del paciente utilizando el cuestionario SF-36, donde el cero es el peor estado de salud del paciente y el 100 es el estado de salud más alto que puede tener.\nUna vez tengamos todos los datos, se dividirá a los sujetos en dos grupos de forma aleatoria por un programa estadístico dirigido por un estadístico. Un grupo recibirá un tratamiento habitual de fisioterapia (que será el mismo para ambos grupos) y la aplicación de ondas de choque radiales; el otro grupo recibirá el mismo tratamiento habitual de fisioterapia que el grupo anterior y la aplicación de ondas de choque focales.\nSe seguirá a los sujetos durante un total de tres semanas; se comenzará el estudio un lunes, en el que aplicaremos las ondas de choque, y el resto de la semana se seguirá el protocolo marcado con los demás tratamientos. Este proceso se repetirá durante un total de tres semanas, y posteriormente se realizará la última evaluación del paciente para registrar los datos de las variables dolor y calidad de vida.\n❖ GRUPO 1: tratamiento habitual y ondas de choque radiales\nSe realizará un tratamiento común para toda persona que participe, basado en los tratamientos más frecuentes encontrados en la bibliografía, dado que no existe un tratamiento estandarizado para esta patología (7,14,21,34,35). Este tratamiento constará de:\n▪ Masoterapia: aplicaremos masaje profundo en fascia plantar y en gastrocnemios para disminuir la tensión y el espasmo muscular que se haya podido generar durante 15 minutos.\n▪ Estiramientos pasivos de fascia plantar y gastrocnemios . Realizaremos tres series de 40 segundos.\n▪ El paciente realizará tres veces al día los siguientes ejercicios; deberá realizarlos todos los días mientras dure el programa.\n• Con una pelota de tenis realizará pases por la planta del pie, incidiendo en el arco plantar durante 10 minutos.\nImagen 24: ejercicio con pelota de tenis (imagen propia) (ANEXO I)\n• Ejercicio de la toalla: deberá intentar con los dedos coger la toalla. El paciente deberá realizar tres series de dos minutos, haciendo un descanso de un minuto.\n• Estiramientos: tres series de un minuto.\n▪ Realizaremos ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura del pie. Con un Theraband resistiremos la flexión plantar, la flexión dorsal, la inversión y eversión. Realizaremos tres series de 15 repeticiones para cada grupo muscular. Esto se llevará a cabo al comienzo de la tercera semana.\n▪ Aplicación de ondas de choque radiales con los siguientes parámetros.\nONDAS DE CHOQUE RADIALES Nivel de energía 2 – 3 bar\nImagen 25: ejercicio toalla paso 1 (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 26: ejercicio toalla paso 2 (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 27: estiramiento (imagen propia) (ANEXO I)\nSegún el estudio “Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database” podemos aplicar\nlas ondas de choque una vez a la semana, ya sean radiales o focales. Por ello, vamos a aplicar durante tres semanas este tratamiento. (45)\n❖ GRUPO 2: tratamiento habitual y ondas de choque focales\nSe realizará el tratamiento común a toda persona que participe. Sólo se diferenciará del grupo anterior en el tipo de ondas de choque que vamos a aplicar, todo el resto de la intervención será el mismo.\n- Masoterapia: aplicaremos masaje profundo en fascia plantar y en gastrocnemios para disminuir la tensión y el espasmo muscular que s e haya podido generar durante 15 minutos.\n- Estiramientos pasivos de fascia plantar y gastrocnemios. Realizaremos tres series de 40 segundos.\n- El paciente realizará tres veces al día los siguientes ejercicios; deberá realizarlos todos los días mientras dure el programa.\nImagen 28: ejercicio con pelota de tenis (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 29: ejercicio toalla paso 1 (imagen propia) (ANEXO I)\nImagen 30: ejercicio toalla paso 2 (imagen propia) (ANEXO I)\n- Realizaremos ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura del pie. Con un Theraband resistiremos la flexión plantar, la flexión dorsal, la inversión y eversión. Realizaremos tres series de 15 repeticiones para cada grupo muscular. Esto se llevará a cabo al comienzo de la tercera semana.\n- Aplicación de ondas de choque focales con los siguientes parámetros:\nlas ondas de choque una vez a la semana, ya sean radiales o focales. Por ello, vamos a aplicar durante cuatro semanas este tratamiento. (45)\n▪ Para el tratamiento muscular de la fascia y la musculatura gastrocnemia, colocaremos al paciente en decúbito prono con un rulo debajo de los pies, de forma que la rodilla no quede completamente en extensión. Así, realizaremos un acortamiento pasivo de toda la musculatura posterior.\n▪ Los estiramientos se realizarán también en decúbito prono, teniendo en cuenta que el pie del paciente debe sobresalir un poco por la camilla para que ésta no limite la flexión dorsal. Para el estiramiento del sóleo, flexionaremos a 90º la rodilla (de\nONDAS DE CHOQUE FOCALES Nivel de energía 0,2 – 0,3 mJ/mm2\nImagen 31: estiramiento (imagen propia) (ANEXO I)\nforma que eliminemos los gemelos del estiramiento y consigamos un estiramiento más específico del sóleo) e imprimiremos una flexión dorsal pasiva.\n▪ Para la aplicación de las ondas de choque, colocaremos al sujeto en decúbito prono, con un rulo debajo de los pies de forma que la rodilla queda un poco flexionada. En esta posición de máxima relajación del paciente, aplicaremos la onda de choque que le corresponda.\n▪ Los ejercicios de la pelota, de la toalla y los estiramientos activos se les explicarán y demostrarán a cada uno de los sujetos por separado el primer día, repitiéndoselos posteriormente si hiciera falta.\nB. Etapas del desarrollo\nEl estudio se llevará a cabo en cuatro fases o etapas:\nLa primera fase se llevará a cabo mediante la propagación y promoción del proyecto de investigación para fomentar la participación de las personas y que éste se pueda realizar. La captación de los sujetos se realizará durante dos meses como máximo, y nuestro equipo seleccionará a aquellos sujetos que puedan ser partícipes del estudio (cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión).\nLa segunda fase consistirá en recoger todas las muestras; se recogerán todos los datos de todos los sujetos de estudio que vayan a participar en el proyecto de investigación, siempre que hayan cumplido los criterios de inclusión y exclusión. Se recogerán los datos obtenidos en los cuestionarios antes de comenzar con los tratamientos, para más tarde poderlos comparar con los resultados post-tratamiento. Estos datos serán almacenados por el estadístico y el fisioterapeuta formado en investigación.\nEn la tercera etapa se desarrollará el tratamiento, el cual se realizará en la Escuela de Enfermería y Fisioterapia San Juan de Dios, de lunes a viernes, en horario de mañana, de 9:00 a 14:30, en el cual se desarrollan los tratamientos determinados a cada paciente.\nPor último, en la última etapa, tras haber finalizado el período de tratamiento, se volverán a medir las variables que medimos al principio antes de realizar el tratamiento. Volveremos a medir el dolor y la calidad de vida en dos cuestionarios que el paciente debe rellenar. En esta etapa se analizarán todos los datos, y se procederá a una comparación entre ambos para determinar las conclusiones de estudio.\nDescargar (PDF - 68 página - 1.84MB)\nDiseño de un protocolo de tratamiento individualizado para minimizar la incidenc...\nUn enfoque ― tecnicista e indiferenciado‖, de fácil aplicación, en línea con los que dominan las diferentes estrategias sugeridas hasta el momento, nos propondría una fórmula más\nEficacia de la infusión continua de remifentanil en litotricia extracorporea Co...


crean comité que elaborará listado de la JEP – Periscopio Politico\n16 enero, 2017 8:30 pm 16 enero, 2017 0 1671\nLuis Carlos Villegas, ministro de Defensa Nacional, firmó una resolución en la que se crea el Comité para la elaboración de los listados de miembros de la Fuerza Pública para la aplicación de la libertad transitoria, condicionada y anticipada y de la privación de la libertad en Unidad Militar y Policial.\nLa resolución fue prevista en cumplimiento de la Ley 1820 de 2016 «por medio de la cual se dictan disposiciones sobre amnistía, indulto y tratamientos penales especiales y otras disposiciones». Dicha Ley se aprobó el pasado 30 de diciembre de 2016, bajo el procedimiento Legislativo Especial para la Paz, por el Congreso de la República, y sancionada por el presidente Juan Manuel Santos.\n“Al interior del Ministerio de Defensa hemos creado un comité conformado por el viceministro de Defensa, el secretario General, el subjefe de Estado Mayor para asuntos Jurídicos del Comando general de las Fuerzas Militares y todos los jefes Jurídicos de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”, aclaró Aníbal Fernández de Soto, viceministro de Defensa para las Políticas y Asuntos Internacionales.\nLos agentes del Estado contarán con beneficios propios del sistema integral, expresión del tratamiento penal especial diferenciado, siendo esto necesario para la construcción de confianza para consolidar una paz estable y duradera.\n“En el marco de este comité estaremos revisando todos los listados de las personas que en Pima Facie puedan cumplir con los requisitos para tener el tratamiento especial que está consignado en estas nuevas disposiciones que se derivan de la Justicia Especial para la Paz”, explicó Fernández de Soto.\nRespecto de los beneficios de la libertad transitoria, condicionada y anticipada, y la privación de libertad en Unidad Militar o Policial, estos serán aplicados a los agentes del Estado que, al momento de su entrada en vigencia, estén siendo procesados o hayan sido condenados por cometer conductas punibles por causa, con ocasión, o en relación directa o indirecta con el conflicto armado interno.\nEl propósito del comité es revisar la información y elaborar los informes –señaló el Viceministro-, de tal forma que el ministro de Defensa pueda remitir esta información al secretario Ejecutivo de la Justicia Especial parta la Paz y podamos avanzar en la terminación de quienes pueden ser beneficiarios de una libertad condicionada y anticipada o de la reclusión en un centro militar o policial.\nEl comité, que sesionará por primera vez hoy, se encargará de analizar los casos y elaborar el listado de miembros de la Fuerza Pública que, prima facie, cumplan con los requisitos para la aplicación de estos beneficios.\nEl listado será revisado previamente por el Ministro de Defensa Nacional y posteriormente se enviará al Secretario Ejecutivo de la Jurisdicción Especial de Paz para su verificación y modificación, en caso de ser necesario y su posterior envío a los operadores judiciales para que procedan a otorgar los respectivos beneficios.


Mesoterapia corporal ALIDYA | Tienda Aevo\nLa mesoterapia Alydia es un tratamiento específico para prevenir y tratar la celulitis. Puede aplicarse en varias zonas del cuerpo para tersar la piel y eliminar los hoyuelos.\nDisponible en las clínicas de: Madrid, Alcalá de Henares, Málaga, Oviedo y Las Palmas.\nLa mesoterapia corporal es un cóctel de vitaminas que consigue eliminar la grasa localizada en ciertas partes del cuerpo aportando tersura a la piel.\nEl médico determinará los componentes que se aplicarán en función de las características y de los objetivos del paciente. Con este tratamiento se consigue tonificar la piel, reducir la celulitis y eliminar la grasa de zonas como el abdomen, las piernas y los glúteos.\nEs un tratamiento mínimamente invasivo y no duele aunque es posible sentir una pequeña molestia. Una vez finalizado el tratamiento, es normal que aparezca irritación, algún hematoma o escozor que irá disminuyendo a medida que vayan pasando los días.\nLa mesoterapia ALIDYA actúa a un nivel más profundo para disolver la grasa y los elementos tóxicos a nivel celular y a la vez activar la circulación y oxigenar la piel.\nEl número de sesiones variará dependiendo de cada paciente. Lo habitual suele ser entre 6 y 12 sesiones pero es necesario una valoración previa de cada caso.\nVaria dependiendo del número de sesiones


Bomberos de Chimalhuacán apoyan para sofocar incendio en Los Reyes La Paz - El incendio comenzó por la quema de pastizales, llantas y basura al interior de un predio. - Chimalhuacán - todochicoloapan.com\nFebrero 21, 2022 15:16 hrs.\nDesastres Municipios › México Estado de México / Chimalhuacán\nPersonal de la Dirección de Protección Civil y Bomberos de Chimalhuacán coadyuvaron en los trabajos para sofocar un incendio registrado en la colonia San Sebastián Chimalpa, en Los Reyes La Paz, Estado de México.\nLa situación se encuentra bajo control.\nAl lugar del siniestro, arribaron seis carros cisterna de Odapas del Municipio de La Paz, lo que permitió controlar la situación en menor tiempo.\nSin embargo, personal de Protección Civil y Bomberos de Chimalhuacán y de La Paz continúan laborando para erradicar el origen del fuego.


Mira Solo Una Historia De Star Wars Netflix » persian.asia\n09/10/2018 · ‘Han Solo: una historia de Star Wars’ ha sido el primer fracaso comercial de la saga de ‘Star Wars’, y el más sangrante de todos, sobre todo teniendo en cuenta de dónde veníamos: tanto ‘El despertar de la Fuerza’, como ‘Rogue One’ y ‘Los últimos Jedi’ venían de superar los 1. 02/05/2019 · Aunque Star Wars empezó siendo una saga de películas interesantes sobre peleas y galaxias, en la actualidad se ha convertido en casi una religión. Miles de personas no solo ven sus películas una y otra vez sin cansarse, sino que, además, tiene artículos personales y. Las películas nos movilizan más que cualquier otra cosa. De risa, de terror, de amor, o algo parecido, cada una nos deja una huella imborrable. Descubre este cartel de la película Han Solo: Una Historia de Star Wars. 40 carteles de la película en. Star Wars, Avengers y Shrek son algunas de las sagas de películas que puedes ver hoy en Netflix. Acá la lista con nuestras recomendadas. En el amplio catálogo de Netflix están disponibles algunas de las sagas de películas más taquilleras de la historia del cine.\nDisponible Han Solo: Una historia de Star Wars 3D Sub Latino Película Online HD, mira y descarga esta película solo por. 30/05/2018 · Con el estreno de Solo: A Star Wars Story ya la saga de La guerra de las galaxias cuenta con 10 películas. Pero Solo presenta un desafío especial para algunos fanáticos, pues cuenta la historia de origen de Han Solo cuando era joven; de hecho, no aparece Harrison Ford, quien interpretó al personaje en cuatro filmes. 16/08/2019 · La saga de ciencia ficción de George Lucas se ha expandido de manera importante en los últimos años, con nuevas películas y series de Star Wars derivadas de la historia ya conocida, así como nuevos episodios de la trama principal, ya estrenadas o. 'Han Solo: Una historia de Star Wars' 2018, Ron Howard no solo es el mejor spin-off galáctico producido hasta la fecha, sino el mejor de los episodios nacidos bajo el amparo de Disney. Lástima que Ron Howard sólo esté de paso. Lo voy a echar muchísimo de menos.\nDe ahí pasaríamos a Rogue One: Una historia de Star Wars, que nos narró los acontecimientos que suceden justo antes del inicio del episodio IV, seguida Star Wars Episodio VIII y de Han Solo: Una historia de Star Wars, que nos llevaba a una etapa intermedia entre la trilogía clásica y las precuelas.\nMira el tráiler de ‘The Great Hack’,. Si bien el filme está muy enfocado en el caso Cambridge Analytica, no se limita a solo retomar la polémica,. Nostalgia pura en el nuevo avance de ‘Star Wars.


Intervenciones optimistas en las redes sociales, más allá de la estrategia.\nby Wilson Suarez on December 12, 2011\nEn cada conferencia que he dictado en el país sobre Social Media, en uno de los puntos que más insisto siempre es en la importancia de realizar INTERVENCIONES OPTIMISTAS, estas comienzan en el mensaje que proponemos en la IDENTIDAD de nuestra cuenta, allí podemos “humanizarnos” y alejarnos del libreto tradicional que “robotiza” indicando que estamos dispuestos a una CONVERSACION. Es chevere cuando leemos en la vía que su “host” o “cm” es “fulano de tal”, ello le da un detalle de valor a las cuentas!.\nOtros puntos que propone Artur Zimmerman para tener en cuenta sobre este punto, son los siguientes:\nAumento del provecho de los compañeros: Siempre hay que compartir, dar, informar, proponer, contar, resaltar, mencionar, retwittear, comentar estados, ofrecer me gusta, hacer comentarios en provecho de las cuentas de amigos, conocidos y desconocidos de una manera sincera… no olvidar que el ELOGIO SINCERO es más cautivador, que la lamboneria simplona.\nActividades que fomenten un futuro atractivo: Siempre proponga actividades, acciones, juegos, noticias que propongan en si mismas ganancias, beneficios, en pro de un futuro mejor; es de resaltar que las ONG y otras entidades similares, siempre tendrán un gran espacio de desarrollo en las redes sociales, pues todos queremos aportar al mejor futuro por el que trabajan este tipo de entidades.\nCerrar los contactos: Si mencionamos, elogiamos, resaltamos y comenzamos a partir de allí a construir contactos, hay que PROFUNDIZAR LA RELACIÓN, esto significa no dejar la relación en solo el FOLLOW, o un amigo más en facebook, ello significa, tener su correo electrónico, darle voz (si es posible) por medio de una llamada o vídeo llamada y si es posible realizar encuentros 1.0. si en nuestros objetivos está llevar a otros niveles la relación (comerciales, marketing, negocios, asociaciones,etc).\nToda intervención como oferta puede ser rechazada (Tenerlo presente): “No somos monedita de oro” y aquí en las redes mucho menos, nuestras ofertas de información, mención, conocimiento pueden ser rechazadas y no debemos tomarlo personal; conozco muchos casos de personas que inmersas en el mundo de las redes sociales, han terminado afectadas, pues aunque lograron 1.500 followers, lograron también 15 Followers que los criticaron y no pudieron superar a los 15 que los criticaron y por ello abandonaron “temporalmente” las redes.\nGenerar flujos: No almacene o “acapare” información por valiosa que crea que esta pueda ser, siempre, siempre!, le llegará mejor información o información complementaria si usted deja, que lo que le ha llegado, fluya libremente por el ciberespacio!.\nAprovechar los contactos para terceros no presentes: Como es de importante cuando al leer información, conocimiento u oportunidades interesantes, tener en cuenta a terceros no presentes, quienes sabemos podrán aprovechar la información o son los recomendados clave para beneficiarse de X o Y oportunidad.\nLos conflictos son inevitables: Siempre recibiremos menciones agresivas, descalificadoras, debates insulsos y grosería… que se le hace… así que no hay que enredarse, esto es como la calle, hay que gente que vive de “chuparse la buena vibra de algunos”.\nPD: No toda la información se consigue en la red, por eso de vez en vez, les recomiendo a quienes están en Bogotá pasar por la Biblioteca Luis Angel Arango, siempre hay un titulo nuevo sobre Redes sociales, mercadeo en linea y similares, para aprender un poco más! @Banrepcultural .\nTagged as: andrestye, cm, Community Manager, como participar en las redes sociales, gestores de comunidad, intervenciones en redes sociales, prospectador, Redes Sociales, sm, smm, Social Media, zimmerman\nPrevious post: La emoción que implica gestionar una cuenta en Twitter\nNext post: Monedas de intercambio en las redes sociales… nada es gratis!


Protección de Datos, forma en que la automatización ayuda\n¿Elige procesos manuales o automatizados en su base de datos y protección de datos? La mayoría de los líderes de TI consideran la automatización como una nueva forma de servir mejor a los clientes, acelerar la innovación de productos y ofrecer más resultados de ingresos para su organización.\nConozca tres formas en cómo la automatización encaja en una estrategia de protección de datos.\nDesafortunadamente México está en el top 10 de los países con más ataques de ransomware según varias marcas especializadas en seguridad. En tales casos, el software de protección de datos representa una de las principales herramientas capaces de identificar el ataque.\nEl software incluye control automatizado que activa una alerta si sus datos experimentan una actividad inusual. Es este tipo de control capaz de alertar a las autoridades estatales sobre un ataque de ransomware que afecta los servicios a los ciudadanos.\nSi puede automatizar procesos, especialmente procesos de bajo nivel, puede enfocar a su equipo de TI en proyectos estratégicos (esto puede ser tan básico como migrar datos a la nube). En la encuesta realizada por CITO Research y Commvault, «Executive Cloud Survey», el 68% de los líderes de TI dijo que el volumen de datos que se moverán a la nube es una barrera importante que se debe superar.\nAhorrar tiempo es uno de los beneficios, pero también significa satisfacción laboral. A nadie le gustan los procesos repetitivos.\nSi puede automatizar algo tan simple como archivar datos, especialmente archivar datos en la nube, ahorrará trabajo físico y evitará trabajos repetitivos y aburridos. Además de liberar tiempo en equipo para otros proyectos.\nPor: Bruno Lobo, LATAM General Manager de Commvault\nPREVIOUS POST Previous post: Lanzan Back to Fun, plataforma de gamification\nNEXT POST Next post: Anúnciate en Computerworld México


¿Revisas en qué crees? Lecciones de Oslo. | Preguntarse y buscar\n¿Revisas en qué crees? Lecciones de Oslo.\nTodos creemos. La diferencia muchas veces está en qué se cree. Como en el amor, al que nadie puede cerrar sus puertas pero puede sin embargo adherirse a lo más destructivo, aferrarse al propio individuo sin permitirle “salir” más allá de sí mismo. Creer es parte de nuestra humanidad más personal e íntima, una de las fuerzas del ser humano y de su conciencia.\nEstoy conmocionado, no encuentro otra palabra, ante la brutalidad demostrada en Oslo por un joven de 32 años, que se ha llevado por delante la vida de cien personas, y ha dejado muchos heridos. Desde ayer, no se puede alejar de mi pensamiento ni de mi oración. Dolor, sufrimiento, violencia, matanza, catástrofe, asesinato… Durante el siglo XX el mundo ha contemplado con horror las huellas escondidas por la guerra y la barbarie en su avance, sin por ello ser capaces de encontrar un camino cierto y una voluntad decidida para frenar al menos la posibilidad de que esto ocurra una y otra vez. Después de la SGM se volvió otra vez a retomar el discurso sobre la maldad intrínseca del ser humano, sobre su perversidad e inhumanidad, sobre la existencia que puede ser dirigida hacia casi cualquier manera de barbarie. Y esos interrogantes siguen estando presentes, sin despejarse definitivamente. En definitiva, el discurso se ve abocado a pensar que no son cosas “estructurales” las que pueden dar respuesta a la persona, porque sigue siendo una cuestión personal, que dejada a la indiferencia, siempre termina mostrando su rostro más amargo.\nMi más sincero pésame a las familias de las víctimas de Oslo. La tristeza que deben estar pasando ahora mismo debe ser infinita. La muerte del inocente es incomprensible, y el mayor exponente de la injusticia. No hay respuesta humana que pueda consolarlos, sólo la cercanía en el dolor. Y mi más sincero pésame a la humanidad, a toda la humanidad que muere con estos jóvenes.\nRevisemos en qué creemos, y hagámoslo en profundidad. Sin duda, este hombre no creía en el Evangelio. No ha comprendido ni una sola de sus palabras. Ser cristiano está en las antípodas de este tipo de actos. Es más, está absolutamente enfrentado a cualquier forma de violencia, promueve siempre la paz contra el odio, el amor contra la división. Quien no ha acogido en sí mismo la Palabra que le llama a la paz, a la bienaventuranza, no puede hacerse portavoz de una fe que a todos nos supera. Cristo Jesús nos salva, entre otras cosas, de esta violencia desmesurada que puede hacerse fuerte en cualquier corazón humano.\nOs invito a revisar vuestra fe, a no permitir que vuestras ideas se puedan convertir, bajo ningún concepto, en una justificación para lo que está diametralmente opuesto a la voluntad salvadora del Padre.\nEsta entrada fue publicada en bienaventuranzas, Conciencia, contradicción, Creer, cristiano, desarrollo, Dios, escolapio, fe, iglesia, jóvenes, Jesucristo, Mediación, misterio, muerte, mundo, Oslo, personal, preguntas, reflexión, reflexiones, Unión, Unidad, Verdad por José Fernando Escolapio. Guarda el enlace permanente.\nUn pensamiento en “¿Revisas en qué crees? Lecciones de Oslo.”\nEnrique Casanueva Pérez-Llantada en 24 de julio de 2011 en 7:47 dijo:\nMe parece magnífica tu entrada de hoy, y la suscribiría al 100%; cierto que en este caso concreto no hay cosas “estructurales” como dices las que dan respuesta a la persona, como en este caso concreto tanpoco son “estructurales” las causas. En muchos otros supuestos de barbarie terrorista, sin embargo sí que las causas y las respuestas son estructurales, con entramados muy bien definidos y con estructuras lamentablemente sostenidas o abiertamente o con la connivencia del silencio e incluso espaldarazo eclesiastico en tantas ocasiones. Sí, pienso en el terrorismo de ETA, su gestación, aparición, mantenimiento y ni un sólo mea culpa entonado. La barbarie de la violencia es siempre injustificable, siempre a la luz del Evangelio, y en lo más íntimo de nuestros actos y “actitudes” está siempre la responsabilidad personal, pero hay estructuras abonadas y mantenidas de manera colectiva que han de ser derribadas, con “actitudes” personales enfocadas a la voluntad del Señor.


La economía del virus Corona: cómo el nuevo espacio de coworking celebra la pandemia para celebrar a las personas de color - Notinforma\njunio 18, 2020 admin\t0 comentarios\tcelebra, celebrar, color, cómo, corona, coworking, de, del, economía, el, espacio, la, Las, nuevo, pandemia, para, personas, virus\nSuscríbase al Fortune & # 39; s Outbreak Newsletter para obtener un resumen diario de historias sobre el virus de la corona y sus efectos en los negocios globales.\nEthel’s Club fue fundado el año pasado como un nuevo tipo de espacio de coworking, uno que celebra activamente a las personas con color y membresía diversa. Después de establecerse con otros clubes privados de negocios como The Wing, el momento actual debería haber sido ideal para que un lugar como Ethel’s Club sea el centro de atención como una contraoferta de primer nivel y un mejor método comercial.\nPero COVID-19 obstaculizó casi todo. Incluso si algunas regiones se vuelven a abrir, el futuro de los espacios de coworking sigue siendo incierto.\nFortune habló con el fundador y CEO Naj Austin sobre una nueva serie, The Coronavirus Economy, sobre cómo el brote afectó sus negocios, sus pensamientos sobre el futuro y cómo hicieron frente a la pandemia.\nLa siguiente entrevista fue editada y condensada por razones de claridad.\nFortune : Ethels El club fue fundado con el objetivo de celebrar a las personas con color, pero también para servirles mejor. ¿Qué te inspiró a comenzar la empresa y qué pueden esperar los miembros potenciales de este club privado en comparación con otros espacios de coworking?\nSiempre he deseado espacios y comunidades que me hicieran sentir seguro. Cuando entro en una habitación, siempre espero poder dejar mis cargas en la puerta y sentirme completamente cómoda en todas las facetas de mi identidad. Como mujer negra, sin embargo, esta no suele ser mi realidad. Cuando comencé a centrarme en el panorama de los clubes sociales y otras salas de terceros, descubrí que este era aún menos el caso. En este punto, las ruedas realmente comenzaron a girar y la idea de Ethel's Club se convirtió en una idea menos que una necesidad que había que crear.\nNuestra casa club, tanto en línea como en IRL, realmente piensa y comprende lo que es ser una persona de color navegando por el mundo. Nuestra comunidad debe inspirar, sanar y fortalecer.\n“Nuestra casa club, tanto en línea como en el IRL, realmente mira y comprende lo que es ser una persona de color que navega por el mundo. Nuestra comunidad debe inspirar, sanar y fortalecer. “\nCuando las empresas no esenciales se cerraron en marzo, no había mucho espacio para clubes privados y espacios de coworking porque todos se veían obligados a aislarse. ¿Cómo ha sido con tantas personas trabajando desde casa en las últimas semanas y meses para mantener el negocio en marcha?\nTenemos una casa club digital donde los miembros pueden pagar $ 17 al mes para acceder a tres eventos cada día de la semana. Conéctese con otros miembros de todo el mundo, únase a nuestro club de lectura mensual, grupo de escritura o club de diseño y manténgase actualizado con nuestro feed con artículos y contenido que centran las voces marginadas.\nTuvimos que cambiar nuestro punto de enfoque de Brooklyn al mundo y aceptamos el crecimiento. Ahora tenemos miembros hasta Noruega.\n“Cuando entro en una habitación, siempre espero poder dejar mis cargas en la puerta y sentirme completamente cómoda en todas las facetas de mi identidad. Sin embargo, como mujer negra, esta no suele ser mi realidad ”, dice Austin.\nEthels Club fue fundado el año pasado. ¿Cómo afecta ese cierre al futuro de la empresa, desde la expansión de su base de miembros hasta la obtención de capital?\nSiempre fuimos rápidos, rápidos y entendimos lo que nuestro público necesitaba y esperaba de nosotros como empresa. En la época de COVID, pudimos proporcionar un recurso que fue difícil y / o frustrante para ellos encontrar en otro lugar. Curamos todo, desde eventos, música, películas, artículos, lo que sea. Como miembro tienes acceso a esta experiencia.\n¿Cómo se adapta Ethels Club a la nueva normalidad después de la reapertura de ciudades y estados seleccionados? ¿Hay alguna medida de distancia social? ¿Y cómo podría afectar esto el carácter social del club privado en el futuro previsible?\nDefinitivamente buscamos todas las medidas de seguridad. Abriremos por fases y siempre tendremos una línea abierta de comunicación con nuestros miembros para asegurarnos de que se sientan cómodos y seguros en la sede del club.\n"[Ethel’s Club offers] Una casa club digital donde los miembros pueden pagar $ 17 al mes para acceder a tres eventos todos los días de la semana, conectarse con otros miembros de DM en todo el mundo, unirse a nuestro mensual Book Club, nuestro grupo de redacción o nuestro club de diseño y manténgase actualizado con nuestro artículo y contenido que se alimentan de voces marginadas ", dice Austin.\nEn las últimas semanas, se han realizado esfuerzos mucho más fuertes y concertados en las redes sociales para alentar a los consumidores a apoyar a las empresas de propiedad de negros. Al mismo tiempo, existe la preocupación de que, si bien una recesión económica podría conducir a un aumento urgente de las ventas, los consumidores no negros no se comprometerán a estos esfuerzos a largo plazo. ¿Qué pueden hacer otros miembros de la comunidad empresarial para aumentar y mantener el apoyo a las empresas de propiedad de negros?\nCreo que las personas tienen que invertir en trabajo. Estas tiendas negras estaban aquí antes del auge, y estaremos aquí después. La pregunta en este momento es ver quiénes somos: propietarios de negocios inteligentes y conocedores con productos atractivos que debe comprar solo en esta cuenta.\nEl jefe de préstamos de Square cree que el PPP necesita más cambios para ayudar a las empresas más pequeñas.\n5 datos económicos que los inversores están viendo esta semana.\nprotestas de George Floyd. Las máscaras faciales de coronavirus se enfrentan a desafíos.  Un nuevo recubrimiento podría proteger los cajeros automáticos de la propagación de enfermedades como COVID-19. ¿Pero funcionará?\n← Sam Riley: "Cuanto más me acercaba a la fama, más miedo tenía". Película\nLa clase 2020 del Salón de la Fama para videojuegos: Bejeweled, Centipede, King & # 39; s Quest y Minecraft →\nVista previa de JinkoSolar Holding de los resultados del primer trimestre de 2020 (NYSE: JKS)\nCómo comprar ventas de automóviles mientras se venden el 4 de julio


Equipos de música y audio, máquinas antiguas, reproductores de sonido.\nEscucha música Midi\nCanciones Rock y Pop.\nCanciones y sus estilos.\nExposición y venta de arte en línea.\nHistoria de aparatos que usamos diariamente\nComunidad SEO en Internet.\nAquí encontrarás información e imágenes sobre aparatos y máquinas antiguas que producen sonido. Reproductores de audio, tocadiscos, equipos de música, gramolas, e instrumentos musicales de los años 1970 al 2000.\nVer instrumentos y equipos actuales entra en CentralMusica,com.\nHistoria de los Reproductores\nFonógrafo del siglo XIX.\nUn reproductor de música es un aparato que extrae la señal de audio grabada en un soporte mediante un lector. La máquina que realizó esta tarea por primera vez fue inventada en 1877 por Thomas Alva Edison. El materializa el anhelo de generaciones pasadas que deseaban registrar sonidos y reproducirlos con posterioridad. El aparato fue llamado fonógrafo, su funcionamiento se basa en transmitir la vibración del sonido a una aguja que literalmente raya un cilindro giratorio construido de cartón cubierto de estaño. El surco producido sobre el material, es reflejo de la fuente sonora, ya que en el se encuentran perfiladas todas sus características. Luego al invertir el proceso es posible escuchar la onda registrada.\nQue son los Equipos de Sonido?\nSon un conjunto de mecanismos eléctricos y mecánicos cuya función es grabar, filtrar, reproducir y amplificar una onda sonora. Existen los de tipo doméstico: radioreceptores, toca CD, casteras y gramófonos. Los de tipo profesional: grabadoras multi pista, mesas mezcladoras, ecualizadores, compresores y amplificadores.\nSe estima que la primera creación musical fue la creación de un ritmo por medio de golpes. Posteriormente esta forma de percución es acompañada por el canto. Desde ese momento la búsqueda de elementos o adminículos que reproducen sonidos armoniosos ha sido constante en la historia de la humanidad, y por lo que apreciamos en el siglo XXI, esta lejos de terminar.


¡Tendencia absoluta! Moria Casán, una diva que deja huella en cada época ESPECTÁCULO El Intransigente\nLa mediática siempre consigue destacar, no importa el momento.\nMoria Casán es una de las figuras públicas más famosas de la Argentina. Dentro de este ranking que comparte con otras celebridades, tales como Carmen Barbieri o Mirtha Legrand, La One siempre consigue destacar. Y es que la mamá de Sofía Gala es toda una diva que deja huella en cada época, mediante los looks más atrevidos y excéntricos. La personalidad comenzó su trayectoria en el mundo artístico como bailarina y pronto se transformó en primera vedette.\nTambién se convirtió en actriz de cine y teatro, aclamada por todos. Con el tiempo, al ver su repercusión en el público la morocha cambió al rol de conductora de televisión y deicidió ser empresaria en restaurantes, boliches y playas nudistas. Mientras hizo este largo recorrido, Moria Casán siempre conservó su propio estilo sin miedo al qué dirán o a no entrar dentro de los estereotipos. Fue así como la intérprete, lejos de querer pasar desapercibida, creó el “estilo Moria”, que es su estilo propio.\n«Papitos sugar»: Moria Casán y una dedicatoria más que ocurrente\nEn los años 80, Moria convirtió su cuerpo en un monumento y esto no parecía importarle. En aquel momento estaban de moda los rulos junto con la prendas deportivas de aquel entonces, tales como mallas altas y calzas llamativas. Casán le añadió su toque y sumó transparencias y brillos, dentro del mismo estilo establecido. O sea, llevó sus outfits un paso más allá. Con sus maquillajes impactantes y sus escotes llamativos, le tocaba a los demás entender “el estilo Moria”.\nMientras trabajaba en su rol como jurado de “Bailando por un sueño”, fue vestida por grandes diseñadores, tales como Dolce & Gabbana y Jean Paul Gaultier. Pero también dio la posibilidad o otros diseñadores de lujo, pero aún jóvenes, como Juan Hernández Daels. En más de una ocasión, la atención de los focos se desviaban de la pista para posarse sobre La One y sus conjuntos.\nDesde los años 90 hasta la actualidad, Moria Casán ha logrado convertirse en tendencia mediante calzas de estampados gigantes, faldas cortas, jeans apretados y tops con grandes escotes, en ocasiones acompañados con una riñonera. “Moria Own” dice la empresaria argentina cuando da a conocer “el fashion look de La One”. Este nunca se vio en ninguna pasarela, pero sí en estudios de televisión y en los explosivos perfiles sociales de la diva argentina.


Hotel económico en Royan: reserva en línea | B&B Hotels\nRoyan B&B Hotels\nB&B Hotels en Royan, 1 hotel\nNuestro hotel en Royan\n(2694 opiniones de clientes)\nRoyan, ubicada en la Côte de Beauté, es un destino ideal para un escapada a la naturaleza. Sus playas de arena fina y su Puerto deportivo son la promesa de unas vacaciones de relax entre paseos en familia y actividades náuticas. Esta ciudad alberga un rico patrimonio que podrás descubrir mientras das un paseo. ¿Buscas un hotel económico en Royan? Descubre el hotel B&B de Royan La Palmyre, situado cerca del zoo La Palmyre.\nUn hotel con todas las comodidades en Royan\nLa ciudad de Royan es muy apreciada por los turistas: buen tiempo, rico patrimonio natural, paisajes de ensueño... La ciudad lo tiene todo para seducirte. Respecto a la gastronomía, tu estancia en Royan será la ocasión ideal para probar las deliciosas especialidades de pescados y mariscos, que son una de las riquezas de la cocina de Charente. ¿Buscas un hotel cerca de aquí? B&B te da la bienvenida cerca de los lugares imprescindibles del estuario de La Gironde.\nElige el mejor hotel con B&B HOTELS\nLas habitaciones confortables de nuestro B&B Hotel Royan-La están equipadas con una conexión wifi gratuita e ilimitada. El hotel, idealmente situado y perfectamente comunicado, te ofrece una amplia gama de habitaciones climatizadas.\n¡Reserva ahora tu habitación en tu hotel económico de Royan-La-Palmyre!\nReserva una estancia o tus vacaciones en Royan\nRoyan vive su apogeo a principios del siglo XIX con la moda de los baños de mar y se convierte rápidamente en una gran estación balnearia. Picasso se alojó aquí en 1930-1940: la ciudad le sirvió de inspiración para numerosos cuadros.\nLa ciudad, bombardeada en 1945, fue destruida en un 85 % y reconstruida según las técnicas modernas de los grandes arquitectos de la época. Aún hoy podemos ver las villas de la Belle Époque con una arquitectura fantasiosa y que son una de las características de la ciudad.\nDescubre la ciudad de Royan y sus alrededores\nDisfrutarás de tu fin de semana en Royan para pasear al borde del océano y perderte en la playa de la Grand Conche, que se extiende desde el muelle del puerto deportivo hasta la punta de Vallières. Otro sitio por donde puedes pasear es el que comunica la ciudad con Pontaillac.\n¿Buscas ideas para hacer excursiones en familia? El Zoo de la Palmyre, a solo unos minutos de la estación balnearia, alberga más de 1600 animales.\nRoyan oculta un interesante patrimonio ligado a la historia de la provincia de La Saintonge. El faro de Cordouan, construido en el siglo XVII, es el más antiguo de Francia.\nLa iglesia Notre-Dame de Royan, edificio emblemático de la arquitectura de posguerra, construido por Guillaume Gillet y Marc Hébrard, se considera una obra maestra de la arquitectura moderna. Entre la numerosas villas balnearias, podrás admirar la Villa Les Campaniles, inspirada por el antiguo casino de Foncillon.\nNumerosas actividades dan ritmo a la agenda de la comunidad del litoral, especialmente durante el verano: el Jumping International de Royan, finales de julio; el Festival Un Violon sur le Sable, que destaca la música clásica en julio; las Iluminaciones de Pontaillac, que tienen lugar todas las noches del verano desde que cae la noche hasta las 2 de la mañana y las Fiestas de la Belle Époque, que reviven la ciudad de antes de la guerra de julio a agosto.\nNo esperes más para reservar tu estancia de viaje de negocios o tu fin de semana en familia en Royan. Podrás reservar tu habitación de hotel en línea ya.


KEANE PERÚ: Una semana extraña para Keane\nUna semana extraña para Keane\nPublicado por keaneperu en 10:54 |\nDespués de la muy criticada presentación en Star Academy, bastante cuestionable por cierto para una banda del tamaño de Keane (EC y TLAL, *advertencia*) Tim sale a hablar por la banda, nos cuenta las peripecias de Keane esta semana y comparte sus pensamientos y algunos planes futuros con nosotros.\n¡Qué semana para más extraña en la vida de Keane!. Exactamente hace una semana, estaba sentado en el Eurostar (tren) medio dormido, habiendo justo tocado el último concierto de nuestra gira europea, en París y luego pasé la noche entera en el estudio con Kanye West. Él nos hizo escuchar todo su nuevo álbum, el cual sonaba verdaderamente imponente – el bajo era tan pesado que al final la mesa de mezcla voló por los aires. Estuve especialmente complacido cuando escogió una línea de Spiralling ("When we fall in love, we're just falling in love with ourselves") como favorita personal, pues es mi línea favorita de las que he escrito. Hurrah. Después Kanye trabajó en una de nuestras pistas, y luego de eso me senté en una esquina y lo miré haciendo lo suyo en una canción para Jamie Foxx. Todo fue un verdadero privilegio y aprendí mucho. Desearía tener la energía de Kanye… ¡y su sentido del vestir! Trabajaré en ello.\nEl concierto de Paris fue un grandioso modo de terminar la gira – creo que todos estuvimos ligeramente sorprendidos por el ruidoso entusiasmo de la multitud francesa, pero además fue una de las cosas más destacadas de la gira para mi porque tuvimos a Ladyhawke abriendo para nosotros. Pip es una compositora y música genial y su álbum es uno de los mejores del año en mi opinión. Nunca la había visto tocar en vivo, asi que fue verdaderamente emocionante.\nHabiéndonos apenas recuperado de aquello, fuimos a Koko (¡¿una vez más?!) para una presentación de TV y en medio de las pruebas de sonido y la presentación, fuimos a MTV para unas entrevistas. Principalmente consistió en que trataran de que seamos groseros sobre otras bandas – “¿Qué piensas de Dido?”, “¿Qué piensas de Stereophonics?”, etc etc. Genial. El show en sí mismo era divertido en verdad, y una ocasión especial para mi pues me las ingenié para tocar Perfect Symmetry sin arruinar el fraseo del piano por primera vez – Es increíblemente difícil tocarlo y me es una fuente constante de irritación y vergüenza, así que ¡fue un avance! Al día siguiente trabajamos en nuestro cover de Pulp y algunas otras cosas, luego pasé la tarde trabajando en el álbum de la gira europea.\nEl miércoles hicimos una gran presentación en Radio 2, que fue realmente divertida pero muy diferente a tocar nuestros propios shows. Fue una de aquellas ocasiones cuando todos nosotros nos sentimos inexplicablemente nerviosos, pero distinguí a una pandilla de boardies fieles cantando en primera fila, lo cual fue un agradable estímulo. Luego, el viernes, volvimos a París (mi francés está mejorando) para otra presentación de TV. Nos encontramos en medio de una megaproducción la cual parecía estar en la línea de un X Factor francés. Que por decir lo menos, fue muy extraño, pero bastante divertido en realidad. Además después de ver la interpretación de Britney Spears, me dejó la impresión de que nuestra presentación en vivo simplemente no figura lo suficiente para actos de circo. Pienso que sería justo decir que no encajamos, sin embargo fue por educación. ¡Será bueno volver a verdaderos conciertos!\nHablando de eso, volamos a Los Ángeles el lunes. Ha pasado mucho tiempo desde que tocamos un concierto en los Estados Unidos, asi que estamos muy emocionados por tener tres en una sola semana, y casi tan emocionados por disfrutar un poco del sol californiano si tenemos la oportunidad. Creo que podríamos copar nuestra única noche libre yendo al estudio y grabar ese cover de Pulp, pues lo disfrutamos mucho.\nDe todas maneras, esa fue la semana que pasó. Todos nosotros nos resfriamos pero estamos pasándola muy bien. Estoy teniendo el equivalente musical de las ganas de viajar y quiero estar trabajando en algunas nuevas canciones así que espero ansiosamente al par de semanas libres después de Navidad. Es todo sobre eso, creo. ¡Nos vemos pronto!