Trastorno de ansiedad por separación - PDF\nDownload "Trastorno de ansiedad por separación"\nEncarnación Castilla Cano\n1 Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): ACTUALIDAD CLINICAL OVERVIEW Trastorno de ansiedad por separación BERNARDO PACHECO P. 1, TAMARA VENTURA W Psiquiatra Infanto Juvenil. Departamento de Psiquiátria, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. ABSTRACT Separation anxiety disorder and developmental separation anxiety Anxiety disorders constitute the most common psychiatric diseases in children. These disorders predict an increase in the risk of later anxiety disorders, mayor depression and hospitalization for psychiatric pathology. The primary feature of Separation Anxiety Disorder is developmentally inappropriate anxiety sufficient to cause clinically significant distress or impairment when faced with separation from home or major attachment figures. Drugs that selectively inhibit serotonin reuptake, psychotherapy and parent education constitute effective treatments for children and adolescents with anxiety disorders. Pediatricians and other health care professionals are in a unique position to assist families in understanding the etiology, prevention and treatment of separation anxiety disorder. Early identification in pediatric primary care and effective management may help improve outcome. The objective of our review is to analyze clinical and therapeutic aspects of the Separation Anxiety Disorder and its differences with Separation Anxiety as an expression of the evolutionary emotional development in children. (Key words: Anxiety disorders, separation childhood). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): RESUMEN Los trastornos por ansiedad son cuadros clínicos psiquiátricos frecuentes y predicen un riesgo aumentado de presentar posteriormente trastornos ansiosos y depresivos, además de hospitalizaciones por causa psiquiátrica. El trastorno por ansiedad de separación tiene como característica principal ansiedad excesiva e inapropiada para el desarrollo del niño, concerniente a su separación respecto de las personas con quienes está vinculado. El uso de fármacos, psicoterapia y apoyo parental son medidas terapéuticas eficaces. Los pediatras pueden ser los primeros profesionales que tomen contacto clínico con los niños y realicen la primera aproximación diagnóstica y terapéutica. El propósito de nuestra revisión es analizar aspectos clínicos y terapéuticos del trastorno de ansiedad por separación y sus diferencias con la ansiedad de separación propia del desarrollo emocional del niño. (Palabras clave: ansiedad por separación, trastorno ansioso, niños). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): Trabajo recibido el 16 de octubre de 2008, devuelto para corregir el 22 de diciembre de 2008, segunda versión el 12 de enero de 2009, aceptado para publicación el 26 de enero Correspondencia a: Dr. Bernardo Pacheco P\n2 PACHECO B. y col. Introducción La ansiedad por separación (AS) es una respuesta emocional en la cual el niño experimenta angustia al separarse físicamente de la persona con quién está vinculado (generalmente su madre). La AS es un fenómeno normal, esperable y obligado del desarrollo infantil, que comienza a manifestarse alrededor de los 6 u 8 meses de edad 1. La AS permite que el niño desarrolle paulatinamente su capacidad de estar a solas. Contribuye activa y necesariamente a este proceso la figura de apego que el niño dispone. El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es una manifestación psicopatológica, caracterizada por la incapacidad del niño de quedarse y estar a solas. En este caso el niño no es capaz de separarse apropiadamente de la persona que es emocionalmente significativa para él. La angustia del TAS es excesiva y sobre lo esperado para el nivel de desarrollo del niño, es decir, no es una angustia normativa. El diagnóstico clínico de un TAS puede ser difícil de realizar, ya que muchas veces no es fácil diferenciar formas normativas de formas patológicas de ansiedad por separación. Nuestro propósito en éste artículo es revisar las diferencias clínicas existentes entre la AS como expresión del desarrollo emocional evolutivo y el TAS como expresión psicopatológica. Además analizaremos aspectos diagnósticos y terapéuticos del TAS. Conceptos generales respecto a la angustia La ansiedad como emoción es parte constitutiva del desarrollo humano. Puede experimentarse como incomodidad emocional asociada a la anticipación de peligro o de amenaza. La ansiedad es un estado de espera expectante y no siempre tiene connotación negativa. La ansiedad está presente a lo largo del desarrollo en tareas que el individuo debe resolver en el proceso de construcción de su persona. Se ha usado el término angustia para referirse al correlato físico de la ansiedad, es decir su expresión corporal. Para nuestro fin los términos ansiedad y angustia los usaremos como sinónimos. Los miedos o temores se asemejan a la ansiedad en ser emociones básicas, pero se diferencian en que las primeras generalmente se relacionan con una situación u objeto que es temido e identificado por el sujeto. Entendemos por ansiedad normal aquella respuesta emocional al entorno que es adecuada al nivel de desarrollo evolutivo y que promueve en el sujeto una respuesta de adaptación al medio. La ansiedad patológica puede ser conceptualizada como aquel estado de expectación o preocupación excesiva que interfiere con las actividades normales de la persona y cuya expresión no es proporcional al nivel de desarrollo del individuo 2. Ya que existe una ansiedad normativa en respuesta a conflictos del desarrollo psicológico, no debe entenderse a la ansiedad en sí misma como un estado mental problemático o disfuncional que debiera ser erradicado. Desde la perspectiva psicoanalítica, la ansiedad se conecta al superyó (las normas, la conciencia de lo correcto) y se manifiesta como un sentimiento de preocupación, de culpa o pena de no poder cumplir con un ideal interno de comportamiento moral 3. En los estadios tempranos del desarrollo infantil, la ansiedad se asocia al temor de perder el afecto o la aprobación de los progenitores. Una fuente de angustia crucial en el desarrollo temprano, es experimentar la posibilidad de perder no sólo el afecto del objeto amado (el cariño de la madre) sino perder el objeto amado en sí mismo (perder a la madre). Este estado emocional se expresa como ansiedad de separación. Desde una perspectiva más relacional, es decir en el contexto de la relación del sujeto con sus seres queridos, muchos niños y adolescentes e incluso adultos pueden experimentar cierto grado de AS al encontrarse distanciados de las personas o ambientes que les son familiares. El proceso de diferenciación que cada miembro familiar debe hacer de su propia familia para alcanzar mayor autonomía emocional, puede ser experimentado con angustia a la separación del grupo 4. Aspectos epidemiológicos del TAS El TAS es uno de los trastornos de ansiedad más común en los niños. Los reportes de prevalencia en varios estudios van desde un 2,4% a 5,4% 5. La prevalencia de trastornos con sintomatología ansiosa es mucho mayor pudiendo 110 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2009\n3 ANSIEDAD POR SEPARACIÓN llegar hasta al 50% en niños. En muestras epidemiológicas se ha observado que el TAS tiende a ser más frecuente en mujeres, aunque otros estudios no han demostrado diferencias por género, sí han encontrado que los niños reportan mayor número de síntomas ansiosos comparados con los adolescentes 6. La mayor frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los 7 y 9 años de edad, aunque puede ser más temprano, incluso durante la etapa preescolar. Aunque se conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la ansiedad o conductas de evitación relacionadas a la separación, pueden persistir hasta la adultez 7. Los niños o adolescentes que presentan un TAS cuando sean adultos tendrán mayor predisposición a presentar trastornos de angustia con agorafobia 8. Diagnóstico y características clínicas Para el clínico puede ser difícil detectar y cuantificar la ansiedad excesiva en sus pacientes. Dado que los niños ansiosos y sus padres con frecuencia consultan primero al pediatra antes que al profesional de la salud mental, éste debe estar preparado para incorporar en su evaluación estrategias de entrevista psicológica. La ansiedad excesiva relacionada a la separación puede manifestarse en el paciente como: preocupación, miedo, nerviosismo, tensión o rabia al estar separados del ser querido. En términos corporales la ansiedad se expresa frecuentemente como quejas somáticas; dolores abdominales y cefaleas. Es conveniente tomar la historia clínica tomando como fuente de información al paciente, a sus padres u otros cercanos. Es necesario evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos ansiosos y/o depresivos en los padres del niño, así conoceremos la tendencia familiar a la expresión individual de estos trastornos. Observemos (in vivo) en la evaluación del paciente su expresión de ansiedad a la separación de las personas que él quiere o con quienes está vinculado y estimemos su carácter funcional. De este modo podemos obtener una apreciación de la magnitud y el carácter de la AS si la hay. El TAS está definido en el Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) 9 como la ansiedad excesiva e inapropiada para la etapa del desarrollo del niño en relación a la separación de éste de sus figuras de apego (tabla 1). Las manifestaciones incluyen malestar emocional excesivo y recurrente y/o quejas somáticas repetidas al anticipar el momento de la separación de los cuidadores o del alejamiento del hogar. La somatización o síntoma físico que se da en los niños con TAS deben alertar al clínico a no descartar a priori una enfermedad física contemporánea. Los niños con ansiedad excesiva se rehúsan a estar solos, temen dormir sin compañía y buscan dormir con sus padres. Son reacios a pernoctar fuera de casa y frecuentemente tienen pesadillas de ser abandonados. La negativa de asistir al colegio es un problema común en estos niños. En el colegio intentan llamar al hogar para chequear el paradero y el bienestar de sus padres o repetidamente van a la enfermería con alguna molestia, deseando ser enviados a su hogar y reencontrarse con su figura de apego. Los niños con TAS son descritos como inseguros, rabiosos y con una necesidad constante de atención. Estas conductas frustran a los padres provocando en ocasiones resentimiento y conflicto que puede traspasarse al interior de la familia 10. Las manifestaciones del trastorno varían según la edad. Los niños más pequeños exteriorizan el temor más corporalmente y los mayores verbalizan la ansiedad o el temor a peligros potenciales (secuestro, robos, asaltos). Las quejas somáticas como dolor abdominal, cefalea, náuseas e incluso vómitos, pueden presentarse antes y durante la separación de la figura vinculada. Los síntomas cardiovasculares como precordalgia o palpitaciones son más comunes de ser percibidos en los niños mayores 10. El TAS puede tener un inicio agudo o insidioso. Frecuentemente es de inicio agudo cuando está precedido por un estrés significativo. Ejemplos de esto son la enfermedad o el fallecimiento de un ser querido como puede ser una mascota. Un cambio de barrio, colegio o ciudad también puede ser un gatillante para el inicio síntomas. El curso del TAS se caracteriza por períodos de exacerbación y remisión, algunos niños se recuperan completamente sin ninguna secuela aparente y otros tienen largos períodos asintomáticos intercalados con períodos de exa- 111\n4 PACHECO B. y col. Tabla 1. Criterios según DSM IV para el diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación (TAS) A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias: (1) malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. (2) preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño. (3) preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante porque se produzca un acontecimiento que le separe de las figuras con las que mantiene más vínculos (p. Ej. extraviarse o ser secuestrado). (4) resistencia o negativa persistente a ir al colegio o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. (5) resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. (6) negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. (7) pesadillas repetidas con tema de separación. (8) quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación. B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno postpsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agarofobia. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 4º ed. (DSM IV). Ed. Masson, Barcelona cerbaciones o recurrencias repentinas que pueden ocurrir en momento de mayor exigencia de autonomía. Los trastornos ansiosos provocan un impacto negativo en diversas áreas del funcionamiento del niño, afectando su integración social, su rendimiento académico y alterando su autoestima 11. Diagnóstico diferencial Ya que la ansiedad excesiva es base común para otros trastornos ansiosos, es necesario distinguir correctamente la ansiedad y sus distintas formas de presentación psicopatológica. Dentro de los diagnósticos diferenciales lo primero es distinguir el TAS de la AS normativa. A modo de orientación clínica los autores muestran en la tabla 2 una comparación entre estas dos condiciones, distinguiendo factores de implicancia clínica que pueden ayudar al diagnóstico. En el trastorno de ansiedad generalizada, otro trastorno por ansiedad que muchas veces se confunde con el TAS, la ansiedad es excesiva y constante y no aparece sólo ante el alejamiento de la figura vinculada, sino que también en otros temas de preocupación y temor para el niño como es su rendimiento escolar, la salud de sus padres con pensamientos recurrentes sobre la muerte de estos. En las crisis de angustia o pánico el temor en el niño se liga a la ansiedad o preocupación excesiva de sufrir o repetir una crisis y no tanto a separarse de la figuras de apego. En la fobia social el temor se centra en sentirse expuesto ante los demás. El rechazo escolar o la negativa de asistir al colegio puede formar parte del TAS y muchas veces encubre a éste último 10. Se debe estar alerta ante el rechazo del niño de asistir a clases ya que esta situación puede deberse a una condición escolar abusiva (bulling) que puede estimular ansiedad evitativa y angustia a la separación del hogar. 112 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2009\n5 ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Tabla 2. Comparación clínica de la ansiedad por separación vs trastorno de ansiedad por separación Variable Ansiedad por separación Trastorno de ansiedad por separación Edad de Entre los 6 meses y 5-6 años Entre los 3 y 18 años (no es absoluto) aparición Preferentemente después de los 6 años Desarrollo Ansiedad acorde al nivel de desarrollo mental Ansiedad desproporcionada al nivel de desarrollo mental evolutivo Ansiedad que permite al niño desarrollarse Tiene carácter adaptativo Ansiedad que retrasa el desarrollo emocional del niño Es desadaptativa Intensidad de La expresión de la ansiedad a la separación de La expresión de la ansiedad a la separación de la la ansiedad la figura de apego es de intensidad similar a la figura vinculada es de gran intensidad y mayor a la ansiedad que ocurre en otras situaciones ansiedad expresada situaciones habituales La ansiedad anticipatoria es de baja intensidad Intensa ansiedad anticipatoria y preocupaciones y mejor regulada excesivas al alejamiento de la figura de apego Pensamiento Las ideas de daño o muerte en relación a las Las ideas de daño o muerte a las figuras de apego son figuras de apego son menos intensas y más relevantes, perturbadoras y con respuestas catastróficas tolerables Temperamento El egocentrismo y las relaciones empáticas son Egocentrismo marcado, requiriendo constantemente la mejor moduladas atención de los padres Autoestima bien regulada Tendencia a la baja autoestima Estilos de apego Estilo de apego seguro Estilo de apego inseguro observado Vinculación sincrónica y armónica Vinculación asincrónica y disarmónica Reacción de la En la observación clínica, la díada madre-hijo En la observación clínica la díada madre-hijo en su díada a la se aprecia frecuentemente armónica y tranquila conjunto se aprecia tensionada y sobrereactiva a separación frente a la separación situaciones de separación. Padres y Familias por lo general funcionales Familias con tendencia a ser aglutinadas familia Padres contenedores Padres generalmente sobreprotectores o inseguros Frecuentemente ausencia de psicopatología Probable psicopatología ansiosa en otros miembros ansiosa en la familia familiares Eventos vitales Eventos de vida negativos infrecuentes Presencia de eventos de vida negativos (experiencias o riesgos de separaciones traumáticas tempranas) Efectos La ansiedad no interfiere en el funcionamiento La ansiedad interfiere en el funcionamiento del niño y psicosociales del niño aunque lo puede tensionar o inquietar causa deterioro en al menos un área importante de su Sin deterioro en áreas importantes (colegio, vida (colegio, relaciones sociales) relaciones sociales) Escolaridad El rechazo escolar está ausente, y si lo hay es Rechazo escolar evidente y muchas veces infranqueable transitorio Comorbilidad Rara asociación a trastornos psiquiátricos Con frecuencia se asocia comorbilidad psiquiátrica (otros trastornos de ansiedad y/o depresión) Pronóstico Tendencia a la regresión y remisión espontánea El trastorno se inicia en la infancia y puede prolongarse La resolución ayuda a la autonomía emocional hacia la adultez, pudiendo asociarse posteriormente a y a las relaciones interpersonales seguras psicopatología de tipo ansioso o de ánimo depresivo Etiología del TAS La interrelación de factores provenientes del temperamento, la neurobiología, el vínculo, el estilo parental y familiar es considerada en el desarrollo del TAS. a. Temperamento Se ha observado que los niños inhibidos y temerosos presentan un sistema autonómico con el tono simpático aumentado por lo que tendrían un mayor riesgo de desarrollar patología ansiosa 12, y un mayor riesgo de presentar trastornos ansiosos no sólo en la infancia sino que también en la adolescencia 13. Se cree que el temperamento y el comportamiento inhibido, tienen una importante base genética 14. Estudios en gemelos evidencian que tanto las influencias genéticas como ambientales son importantes en el surgi- 113\n6 PACHECO B. y col. miento del trastorno de ansiedad por separación. La influencia genética es mayor en las niñas que en niños y a mayor edad de estos; por lo tanto, la influencia ambiental en el desarrollo de los cuadros ansiosos sería mayor a menor edad del niño y más importante en los varones 10. b. Apego y regulación de la ansiedad La seguridad emocional es el principal objetivo del apego o vínculo afectivo. El apego es toda conducta por la cual un individuo mantiene o busca proximidad con otra persona considerada más fuerte y segura 15. La conducta de apego permite utilizar al cuidador principal como base segura, desde la cual se explora lo desconocido. Desde la perspectiva de la teoría del apego, el ser humano no nace con la capacidad de regular sólo sus reacciones emocionales, sino que necesita un sistema regulador que es el vínculo. El apego seguro se caracteriza por adecuada manifestación de la ansiedad frente a la separación y adecuado re-aseguramiento al volver a encontrarse con la madre o figura vinculada. El apego ansioso/evitativo demuestra distanciamiento emocional durante la separación y desinterés en el reencuentro con la madre. En el apego ansioso/resistente el niño muestra ansiedad a la separación pero no se tranquiliza al reunirse con su madre, es perturbado por la separación y tienen dificultad en reponerse. La organización vincular segura guarda relación con la sensibilidad y sintonía de la madre a las señales del niño, mientras que la insegura se relaciona con excesiva ansiedad o inseguridad materna 15. Los niños con vínculo inseguro tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia al compararlos con niños con vínculos seguros 16. La situación de separación o desapego transitorio en una díada vinculada de manera insegura, es vivida en la relación madre-hijo con gran tensión, con repercusión en lo emocional y en lo cognitivo 2. Desde la perspectiva de la teoría del vínculo, se debe considerar que tanto el niño como la madre pueden ser agentes sintomáticos, es decir "responsables" de la manifestación del cuadro clínico. Desde este punto de vista es necesario ante una angustia excesiva en el niño, evaluar el funcionamiento de la relación diádica madre-hijo. c. El sistema familiar, la ansiedad parental y el estilo de crianza Las familias de tipo aglutinada pueden ser fuente de excesiva ansiedad por separación, ya que en ellas se altera el desarrollo de la autonomía emocional por la existencia de vínculos demasiados estrechos que entorpecen la diferenciación emocional. En estas familias los padres se caracterizan por un estilo ansioso y sobreprotector y el grupo familiar tienden a la evitación del conflicto, por lo tanto, la ansiedad tiende a expresarse como somatizaciones 17. Se ha observado que los hijos de padres que presentan trastornos de ansiedad tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos ansiosos 18. El TAS es más común en niños cuyos padres tienen antecedentes de trastornos de ansiedad o trastorno depresivos 19. El estilo de crianza ansioso y el control parental están relacionados significativamente a TAS en niños escolares 20. El control excesivo y la sobreprotección de los padres pueden significar en el niño que éste crea que el mundo sea ante todo un lugar peligroso. Este temor injustificado interfiere las capacidades del niño 21. d. Hallazgos neurobiológicos Todo trastorno ansioso puede suponer la activación de la angustia con sus componentes somáticos, psíquicos y conductuales, mediados por la respuesta al estrés 2. El estrés es la respuesta del organismo a estímulos procesados como peligrosos, activándose el sistema simpático, liberando cortisol la glándula adrenal 22. La amígdala cerebral, como mediador de la actividad autonómica, se ha asociado al apego humano inseguro 23. En el sistema neuroquímico responsable de la angustia, están involucrados al menos 4 sistemas de neurotransmisores: el serotoninérgico, gabaérgico, dopaminérgico y noradrenérgico 2. Algunos estudios han relacionado la desregulación en el sistema noradrenérgico al desarrollo de ansiedad excesiva 24. Un funcionamiento alterado del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal ha sido relacionado con altos niveles de ansiedad en niños y adolescentes, y síntomas de ansiedad por separación podrían predecir un nivel de concentración elevada de cortisol Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2009\n7 ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Tratamiento Es conveniente al tratar a un niño con TAS integrar intervenciones psicosociales y farmacológicas. La psicoterapia cognitivo conductual y los farmacoterapia han demostrado ser los tratamientos más efectivos en el tratamiento de la ansiedad excesiva del TAS Cuando el TAS es leve, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapia y añadir fármacos en caso necesario. Si el cuadro clínico es más severo, conviene iniciar terapia conjunta. a. Psicoterapia Estudios controlados han documentado la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el tratamiento del TAS y otros trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia 29. La TCC puede ser individual, grupal y con modalidad que involucre a los padres o cuidadores afectivos del niño. Las principales intervenciones terapéuticas conductuales son: educación afectiva, uso de técnicas cognitivas, intervenciones con exposición gradual con refuerzos positivos y técnica de relajación. La educación afectiva se refiere a que el niño ansioso aprenda a identificar y a comprender mejor los signos fisiológicos, conductuales y cognitivos que forman parte de la ansiedad como emoción. Este modelo tripartito de la emoción le enseña al niño a distinguir entre sentimientos excesivos y poco realistas de sentimientos armónicos y funcionales. En el proceso terapéutico el niño aprende un automonitoreo de sus sensaciones, pensamientos y respuestas conductuales, de modo de aprender estrategias de enfrentamiento a la angustia que le sean más funcionales y adaptativas. La exposición gradual consiste en que el niño paulatinamente y de manera protegida enfrenta situaciones temidas por él. Este proceso considera la habituación, principio formativo que postula la declinación natural de la ansiedad asociada a situaciones temidas, si el niño las enfrenta frecuentemente por períodos prolongados de tiempo. Para un mejor resultado debe contarse con la cooperación de una persona que contenga y tranquilice al niño durante la exposición a lo temido. El refuerzo positivo o premio, se debe utilizar para alentar el esfuerzo del niño al cambio conductual y complementa las otras técnicas del TCC 10. La participación de los padres en la terapia de los trastornos de ansiedad, mejora la reducción de los síntomas ansiosos al compararlas con terapias conductuales en que los padres no participan activamente 30. b. Farmacoterapia La farmacoterapia debería ser considerada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad si la sintomatología es severa o invalida notoriamente el funcionamiento del niño, o en el caso de que de 6-8 semanas de psicoterapia (considerando la intervención con los padres), no logró reducir los síntomas ansiosos en el niño. Los fármacos de primera elección en el tratamiento del TAS son los inhibidores selectivos de recaptación de serotoninas (ISRS) 31. Los ISRS han demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo por su efecto ansiolítico y antidepresivo. Estudios controlados demuestran la eficacia y la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad 31,32. Dentro de los ISRS se ha comprobado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento con niños, algunos pacientes que no han respondido a intervenciones terapéuticas han presentado mejoría sintomática al uso de este fármaco 33,34. Los efectos colaterales de la fluoxetina son sido leves y breves 35. La sertralina y fluvoxamina, también fármacos ISRS, han demostrado ser más eficaces que placebo en la disminución de síntomas ansiosos. Esta reducción sintomática se ha asociado a mejoría clínica global 32,36. Una segunda línea de farmacoterapia pueden ser las benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. No hay suficiente datos empíricos que demuestren la eficacia del uso de benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes. Ensayos clínicos controlados no se ha observado diferencia significativa entre uso de benzodiacepinas versus placebo en pacientes con trastornos ansiosos 31,37,38. Estos medicamentos con efecto ansiolítico más inmediato, podrían ser utilizados en conjunto con los ISRS mientras se espera que comience el efecto de estos últimos (1 a 2 semanas). Por ser moléculas de vida 115\n8 PACHECO B. y col. media corta las benzodiacepinas pueden ser utilizadas en la mañana ya que reducen rápidamente la ansiedad, por tanto ayudan al paciente a tolerar la partida al colegio cuando el rechazo escolar acompaña a la ansiedad por separación. Debido a sus efectos adversos, como su potencial de dependencia, las benzodiacepinas deben ser indicadas por períodos cortos y con estricta supervisión. Actualmente los antidepresivos tricíclicos como la imipramina, son de escasa utilización debido a sus efectos adversos y su eficacia no demostrada en comparación a placebo. La duración del tratamiento farmacológico para el TAS no está bien establecida pero debería ser lo suficiente para que la sintomatología del paciente se haya reducido, y el entrenamiento en psicoterapia ya le permita ser capaz de modular su ansiedad sin la necesidad del uso de fármacos. Al suspender la medicación debe monitorearse una eventual recurrencia de la ansiedad excesiva. Discusión La AS es esperable en el niño como parte de su desarrollo emocional surgiendo desde los 6 meses hasta los 3 años, pudiendo extenderse en regresión progresiva hasta los inicio de la etapa escolar. Las reacciones de AS del desarrollo pueden ser vistas como señales discretas del proceso vinculación-separación. A medida que el niño progresivamente crece con un vínculo emocional seguro, será capaz de tolerar separaciones de su madre cada vez más largas. Este desarrollo es fruto de interacciones y de experiencias vividas entre el niño, su madre (o su figura de apego) y el entorno. De qué manera el niño logra mantener una imagen mental de su madre, incluso en ausencia de ella y no sentirse solo? El niño podrá tener conductas cada vez más independientes cuando sea capaz de sostener una imagen mental estable de su madre o de la persona con la cuál esté vinculado y esto se da porque a nivel cognitivo se pone en marcha, hacia los 18 meses de edad, la permanencia objetal o representación mental del objeto 39. Esta función mental permite que el niño sea capaz de imaginar una "mamá" sin tener una "mamá visible", asumiendo progresivamente que ella puede no estar cerca o visible pero se halla en el mundo. Esta experiencia cognitiva y emocional es vivida por el niño con reacciones ansiosas de búsqueda. El tiempo que el niño puede mantener una representación interna de su madre cuando esta no está crece progresivamente según su edad. A medida que esto ocurre, el niño alcanza niveles mayores de autonomía. En consecuencia, podría afirmarse que la AS del desarrollo juega un rol de ajuste emocional al proceso de socialización normal del niño. El TAS, a diferencia de la AS es un proceso de carácter psicopatológico cuya sintomatología es desadaptativa y que tiene repercusión en el funcionamiento social y/o escolar del niño. Diferenciar estas dos expresiones ansiosas en la evaluación clínica del niño es primordial ya que cada condición tiene un modo distinto de intervención. Los siguientes criterios pueden ser considerados por el pediatra ante un niño excesivamente ansioso y que orientan a un TAS: a. Intensidad del llanto: Ante una separación las manifestaciones de ansiedad son vividas por el niño con intenso llanto que puede acompañarse de rabietas que puede durar horas y que se calman sólo con la presencia de la madre (o la figura de apego), si no se han calmado antes por agotamiento físico. b. Repetición: Las manifestaciones de reacciones ansiosas intensas se repiten ante cada separación o alejamiento de la madre. c. Desorganización conductual: Alejado de la madre, el niño no logra organizar sus actividades incluidas las de juego. Le falta sosiego emocional o bien se ve abatido, temeroso y no logra tener calma. d. Anticipación ansiosa activa: El niño (y también la madre) intuye que puede quedar separado de su madre y comienza a aferrarse a ella o a llorar. Se inicia un estrechamiento de la relación madre-hijo con alta resistencia de ambos a alejarse. El lenguaje verbal en estas manifestaciones pierde relevancia. Al poner atención a los gestos observamos como estos alcanzan alta escenificación e intensidad. e. Anticipación ansiosa pasiva: La madre del niño (en algunos casos el mismo niño) nos puede relatar que su hijo tiene miedos perma- 116 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2009


Fundación quiere construir clínica para atender VIH | Noticias de Norte de Santander, Colombia y el mundo\nFundación quiere construir clínica para atender VIH\nLa fundación tiene convenio con el Ministerio de Salud.\nAunque es apenas un propósito, los integrantes de la Fundación AHF (Aids Healthcare Foundation) buscan que en algún tiempo se logre construir una IPS, o clínica para atender a la población inmigrante y establecida en Cúcuta que porte el virus del VIH.\nSegún José Luis Sebastián Mesones, gerente regional de la entidad para la región andina, “queremos construir una clínica para poder trabajar” en la capacitación, atención, y entrega de medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad, dada su alta incidencia en la región fronteriza.\nHace un par de semanas, la fundación participó en una feria de salud en el puente internacional Francisco de Paula Santander, en donde se iniciaron los acercamientos e identificación de la población.\nAllí, se habló sobre la necesidad de prevenir y de realizarse constantemente la prueba, así como acudir a las entidades de salud locales, para acceder al tratamiento retroviral “para poder llevar una vida medianamente tranquila”, expresó el gerente.\n“Si uno se detecta a tiempo, tiene tratamiento y lo podemos manejar”, agregó.\nActualmente, la fundación tiene convenio con el ministerio de Salud y se ha venido trabajando con los migrantes para resolver temas primordiales, como la entrega del tratamiento retroviral.\n“Hay personas migrantes que viven con VIH; unos lo saben otros no, y como no están vinculados al sistema, pues no tienen el tratamiento oportuno y constante”, agregó Sebastián, quien afirmó que “nos quedamos mientras nos quieran”, para atender a la comunidad que lo necesite, con miras a ampliar la expectativa de vida de los portadores de la enfermedad.


180: Que si vengo que no voy que si estoy que me pierdo\nCris Namús volverá a pelear. Será el 26 de noviembre ante la argentina Pamela Benavidez en un combate que se realizará en Buenos Aires. “Lo sigo. Si él se retira, es mi representante, yo me quedo sin trabajo. Me retiro. Estoy muy triste, re dolorida, todavía no caí. Pero lo conozco y sé que cuando toma una decisión va en serio, no es de ir para atrás y para adelante. Yo lo apoyo”, dijo Namús a el 1° de setiembre luego de que su representante Sebastián Revetria anunciaba que no organizaba más peleas. Pocos días después, ambos anunciaban durante su paseo por los medios que la renuncia no se concretaría. Pero la bomba de humo había funcionado. Volverá al ring menos de tres meses después de su anuncio. Namús peleará el 26 de noviembre ante la argentina Benavidez, quien llegó a semifinales en los Panamericanos.\nLa idea de Revetria es que tras la pelea ante Benavidez, la uruguaya dispute el título mundial superligero del Consejo Mundial de Boxeo con la actual campeona, la argentina Silvina “La gata” Acosta. Boxeo\nCris Namús volverá a pelear. Será el 26 de noviembre ante la argentina Pamela Benavidez en un combate que se realizará en Buenos Aires. Publicado el: 26 de octubre de 2011 a las 12:16\nChris Namús./©Javier Calvelo\n“Lo sigo. Si él se retira, es mi representante, yo me quedo sin trabajo. Me retiro. Estoy muy triste, re dolorida, todavía no caí. Pero lo conozco y sé que cuando toma una decisión va en serio, no es de ir para atrás y para adelante. Yo lo apoyo”, dijo Namús a el 1° de setiembre luego de que su representante Sebastián Revetria anunciaba que no organizaba más peleas. Pocos días después, ambos anunciaban durante su paseo por los medios que la renuncia no se concretaría. Pero la bomba de humo había funcionado. Volverá al ring menos de tres meses después de su anuncio. Namús peleará el 26 de noviembre ante la argentina Benavidez, quien llegó a semifinales en los Panamericanos.\nLa idea de Revetria es que tras la pelea ante Benavidez, la uruguaya dispute el título mundial superligero del Consejo Mundial de Boxeo con la actual campeona, la argentina Silvina “La gata” Acosta. Tweet\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 15:22\nROU2030 tocate un rato que se te pasa...\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 12:20\ndesde que dijo que es manya se le termino la carrera, perdio todo el apoyo del pueblo...y todavia intento imitar a su cuadro y se puso a comprar jueces puff...andate para argentina y no vuelvas mas\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 11:59\nespero que te llenen la cara de dedos fraude\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 11:43\nROU2030, anda a tomarte unas al boliche. Las estas necesitando.\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 11:09\nEn lo que tal vez estemos de acuerdo es que los medios la inflaron bastante, y luego tras dudosas peleas y novelas, su imágen perdió credibilidad... No se de boxeo, por lo cual no puedo decir si es buena o mal boxeadora, lo que si estoy seguro es que en el entorno perdió credibilidad, y eso tiene peso...\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 09:07\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 08:49\nCris Namús y Tabaré Vázquez un solo corazón!!\njueves, 27 de octubre de 2011 a las 08:42\nVolvieron los amargados de siempre... cuando un uruguayo gana, el rival no era bueno, y si perdemos sucedió lo que tenía que pasar. Son destructores por naturaleza y no reconocen lo bueno bajo ninguna circunstancia, trasladando sus frustraciones a deportistas, artistas o cualquier persona que se destaque.\nNamús fue campeona mundial juvenil y luego en adultos por una asociación de boxeo relevante para el boxeo femenino, pero bueno, solo yo espero comentarios positivos de la tribuna destructiva con estilo Darwin que se ha puesto de moda.\nmiércoles, 26 de octubre de 2011 a las 18:32\nLe consigueron rapido un paquetuso argentino\nmiércoles, 26 de octubre de 2011 a las 18:31\nDos grandes mentiras inventadas e infladas por la prensa y el automarketing....esta abollada y el club del cual es hincha\nmiércoles, 26 de octubre de 2011 a las 15:41\nQUE FARZA LO DE ESTA LOQUITA... PELEA EN ARGENTINA Y QUEDATE ALLA QUE LES ENCANTA EL HUMO!!!!\nmiércoles, 26 de octubre de 2011 a las 15:37\nyo sabie que era PACO lo del retiro :-P\nmiércoles, 26 de octubre de 2011 a las 15:24\nojala q la llenen a piñasos !!!!\nmiércoles, 26 de octubre de 2011 a las 13:24\nserá una pelea de karate... porque del boxeo se retiró, no?\nTodos los derechos reservados. © 2008-2013 por Portal 180 / Esta página fue servida en 0.35324 segundos (40305) / walle - Soporte: RootWay Internet Services & Consulting


Al final de la noche, una historia de NBA\nJune 13 [Fri], 2014, 11:19\nESPN.com reportó el miércoles que las conversaciones comerciales entre los Hornets y los Warriors fueron "definitivamente enfriando" porque Golden State no incluiría Stephen Curry y que los Clippers habían tomado una postura similar con Eric Gordon. Esto pronto fue seguida por la palabra del Grupo de Noticias Área de la Bahía que los guerreros estarían dispuestos a correr el riesgo de un alquiler de 66 partidos de Pablo, junto con lo que podría entrar en los playoffs, excepto con Monta Ellis ir a Nueva Orleans en lugar de Curry. Al final de la noche, una historia de NBA.com camisetas nba\nDavid Aldridge dijo CP3 no se compromete a volver a firmar con cualquier club y ciertamente no a recoger Camiseta Indiana Pacers a su opción de 2012-13, un duro golpe a las esperanzas de los avispones de una guerra de ofertas . Pablo es casi seguro que dar la misma respuesta oficial a los Lakers y los Celtics, y no me extraña. La diferencia en el Convenio Colectivo de espera entre la firma una extensión o convertirse en agente libre y después de volver a firmar con el mismo equipo es una diferencia de 28 millones de dólares durante la vida útil más larga de un nuevo contrato. Hay muy pocas razones para no convertirse en una diferencia agent.The libre es decir, los Celtics y los Lakers no tienen que ver casi la cantidad de trabajo pesado para convencer a Paul que puede ser una estrella en un aspirante al título. Los Warriors y los Clippers tendrían que probarlo, y con un reloj corriendo y tantos años de inestabilidad, el argumento de venta a tarifa se reducen a "Confía en nosotros." Otro equipo no se esconde de manera silenciosa en segundo plano. Si Pablo ve realmente un futuro sólo con los Knicks, que puede tener que esperar por la temporada, probablemente el comercio y todo y, a continuación, entrar en la bóveda Madison Square Garden en algún momento después de julio 1.Naturally los Warriors no van a desprenderse de Curry además de Ekpe comprar camisetas Udoh más Klay Thompson más lastre gorra, no por un jugador que no se acercará a comprometerse a permanecer, de cara a un proyecto en el que Golden State no puede tener su pick No. 1 debido a un comercio hace años-.\nPor supuesto, los Clippers no quieren mover Gordon en la olla y terminan sin Gordon y Paul, no importa lo mucho que están convencidos de una temporada con Blake Griffin convencería CP3 que ya está viviendo el futuro. Al final, hay una diferencia entre ser agresivo y ser reckless.Scott Howard-Cooper ha cubierto la NBA desde 1988. Puede enviarle un correo electrónico aquí y seguirlo en twitter. Las opiniones de esta página no reflejan necesariamente las opiniones de la NBA, sus clubes o Turner Broadcasting.\nLos dos pies y tobillos estaban ahogando en un cubo de agua helada\nSAN ANTONIO - Tiago Splitter fue ensuciado intencionalmente lejos del balón por parte de Oklahoma City Kendrick Perkins\nDía Dos días más tarde, aún no se running\nPero parece de particular buen humor cuando se abre el viaje\nAsí que ahora es Andrei Kirilenko\nIf sigues viniendo a los juegos\nCada temporada hay un par de equipos que tienen más posibilidades de llegar a los playoffs que cualquier otro\nUn primer equipo Pac- 10 la selección\nTodos esos chicos tuvieron grandes temporadas


Comienza la inscripción para los cursos para bibliotecarios en la plataforma Juana Manso\n2 agosto 2021 14:00 a 15 agosto 2021 23:00\nDesde el 2 de agosto, y hasta el 15 de agosto, se encuentran abiertas las inscripciones para los cursos autoasistidos del segundo semestre “Catalogación de monografías impresas (en MARC21)” y “Uso del Software Integral de Gestión de Bibliotecas Aguapey”.\nEstas propuestas fueron elaboradas por la Biblioteca Nacional de Maestras y Maestros en el marco de la articulación con el Instituto Nacional de Formación Docente (INFoD) y se ofrecen a través de la plataforma Juana Manso.\nSe trata de cursos exclusivamente virtuales y autoasistidos, cuya duración es de ocho (Aguapey) y diez (Catalogación) semanas, otorgan certificado y puntaje según las resoluciones 257/15, 310/16 y 317/17 sus modificatorias y/o adecuaciones normativas jurisdiccionales y están especialmente destinados a bibliotecarios/as y docentes interesados/as en ampliar sus conocimientos técnico-bibliotecológicos.\nLa participación es gratuita, pero tienen cupos limitados. Pueden inscribirse hasta el 15 de agosto en los cursos de las propuestas formativas virtuales del INFoD en la plataforma Juana Manso:\nUso del software integral de gestión de bibliotecas Aguapey\nCatalogación de monografías impresas (en Marc 21)\nAmbos inician la semana del 6 de septiembre de 2021.\nPara poder inscribirse se requiere desempeñarse en un cargo en cualquier nivel educativo que tenga relación con las bibliotecas o, si bien no es excluyente, quien no cuente con experiencia en el trabajo bibliotecario deberá adecuarse a las actividades previstas para los/as cursantes, en virtud de que la propuesta de este curso está pensada para personas con alguna experiencia en el trabajo en bibliotecas. Los docentes y directivos que no estén en el ejercicio de cargos bibliotecarios, pero aspiren a ocuparlos, podrán realizar el curso pero deberán realizar las actividades conforme a un posicionamiento y una mirada desde el rol del bibliotecario.\nDesde la BNM estamos comprometidos en continuar contribuyendo a la capacitación y/o actualización profesional de alcance nacional a todas las bibliotecarias y bibliotecarios del país.\n¡Las y los invitamos a que nos acompañen en esta iniciativa!\nFiled under: Aguapey,BERA,Capacitaciones,Eventos, Encuentros y Jornadas,General — BERA (Programa Nacional de Bibliotecas Escolares de la República Argentina) @ 15:04\nComentarios desactivados en Comienza la inscripción para los cursos para bibliotecarios en la plataforma Juana Manso


Tres noches - D'escritorio\nTras quince años sin noticias de Edward, Susan recibe un paquete con el manuscrito de una novela que él acaba de escribir. Casada con un cirujano y madre de dos hijos, Susan empieza la lectura de Animales nocturnos y se adentra en la historia de Tony Hastings, un profesor de matemáticas que, una noche, viajando con su mujer y su hija, sufre un encuentro en la carretera que afectará a su vida para siempre. Durante tres noches consecutivas, Susan lee con fascinación un relato que reaviva su pasado sentimental, cuestiona su presente y se cierne amenazador sobre su futuro. Así, las historias personales de Susan y Tony se suceden, proyectándose la una sobre la otra y tejiendo una trama de suspense que nos mantiene en vilo hasta el final. Igual que Susan, no podemos dejar de leer, acuciados por saber qué sucede con los protagonistas.>br> Aplaudida ya como un clásico, Tres noches es un inteligente thriller psicológico acerca del matrimonio, el amor y la venganza, que se revela al mismo tiempo como un entretenido y sutil juego narrativo sobre la lectura y la escritura. Publicada por primera vez hace casi treinta años con gran éxito ùen su momento, Saul Bellow la calificó de -obra maestra-ù, su reedición en inglés fue recibida con entusiasmo y saludada como -la mejor novela perdida de la narrativa americana-. Ian McEwan, Ruth Rendell y Donna Leon son algunos de los numerosos escritores que se han rendido ante esta novela de sorprendente estructura, prosa fascinante, ritmo vertiginoso y final turbador.


Costo de subrogación UK. Baby cots UK. Cost of surrogacy UK — surrogacycmc.com\nInicio → Costo de subrogación\nLe ofrecemos diferentes variantes de los programas considerando sus requisitos y preferencias.\nEl programa en Europa (Ucrania) ofrece el paquete de servicios todo incluido, ya que el soporte organizacional, médico y legal está incluido en el precio. Además, también podemos organizar el parto de su gestante en el territorio de la UE / su país.\nSi está interesado en un programa de subrogación en el territorio de los EE. UU. o Canadá, consulte la lista de servicios.\nEstaremos encantados de ayudarle también si tiene embriones congelados. Nuestros servicios de mensajería se encargarán del envío y de la documentación necesaria.\nBrindamos la garantía de un resultado positivo al máximo posible, ya que nuestro equipo trabaja para la implementación exitosa de su programa.\nNuestra política de precios garantiza obtener el mejor resultado por el precio razonable, sin pagos ocultos. Todas las decisiones importantes se toman sólo con su consentimiento y siempre estamos abiertos para convenir cualquier punto de su interés.\nPaquete de subrogación con todo incluido en Europa\nSelección y examen médico completo de la madre subrogada\nSelección de las gestantes de acuerdo con los criterios individuales, el diagnóstico psicológico y el examen médico de la madre subrogada para confirmar la posibilidad de un procedimiento de fecundación in vitro, seguido del embarazo y parto de la madre subrogada\nApoyo legal del programa hasta el parto\nApoyo legal del programa antes de celebrar el contrato de subrogación, su compilación, traducción y notarización. Documentamos el consentimiento del esposo de la madre subrogada para participar en el programa. Este servicio no incluye el costo de la visita de nuestro abogado al país de los futuros padres.\nPrograma de FIV + ICSI + Programa de donante + Subrogación (medicamentos incluidos)\n(FIV) Fertilización in vitro\n(ICSI) Inyección intracitoplasmática de esperma\nSincronización de ciclos del cliente (donante de ovocitos) y de la gestante, control de la respuesta ovárica a la estimulación, fertilización del óvulo de cliente (donante), preparación del endometrio de la futura gestante para transferencia de embriones, FIV, apoyo para la implantación del embrión y su desarrollo temprano hasta una prueba de embarazo. Se continuarán los intentos de transferencia embrionaria al cuerpo de la gestante hasta que se queden embriones congelados.\nA pedido del / los padre/s la criopreservación de embriones sobrantes después de la FIV y el almacenamiento durante de lo 6 meses.\nSoporte médico del embarazo de la madre subrogada\nAtención rutinaria prenatal de la madre subrogada en la clínica, diagnóstico, ultrasonido, pruebas de laboratorio durante todo el período, incluidos los preparativos para el mantenimiento del embarazo, vitaminas.\nApoyo de gestante: gastos principales\nAlquiler de apartamento cómodo para todo el período del embarazo, servicios públicos, limpieza y comida\nRopa para la madre subrogada\nComprar ropa y zapatos para la madre subrogada\nLa organización del parto\nSelección del hospital en Europa del Este, organización del apoyo médico, realización del proceso de parto, cesárea (si es necesario) y estancia de la madre subrogada en casa de maternidad. Medicamentos y anestesia están incluidos.\nPrueba de ADN para determinar el grado de relación de los padres y el niño después del nacimiento. (Si es necesario, es posible realizar un diagnóstico durante el embarazo).\nSupervisión y control del cumplimiento de obligaciones contractuales\nControl total sobre la madre subrogada, proporcionando a los padres información detallada sobre el cumplimiento de la madre subrogada de los requisitos médicos del programa; asistencia en situaciones urgentes durante el embarazo y el parto, control de la compra y toma de medicamentos por parte de la madre sustituta; citas con doctores; información a los futuros padres sobre las visitas de la gestante a la clínica, el control sobre el cumplimiento de las recomendaciones del médico durante el embarazo; ayuda a la madre sustituta durante las visitas a la clínica; todos los costos del transporte, traducción, notarización y legalización de los documentos de los padres (pasaportes, matrimonio y otros certificados, etc.) para obtener un certificado de nacimiento del bebé. Ayuda en la redacción y registro de documentos para el bebé, incluido el certificado de nacimiento para la posterior presentación de documentos en la embajada. Traducción y legalización del certificado de nacimiento. Los servicios legales se ofrecen en Europa del Este después del nacimiento del bebé.\nPrograma en Canadá / EE. UU.\nServicios de información y organización de CMC-Canadian Medical Care Inc.\n(tarifas de la clínica, número de ciclos)\nGastos de la Madre Subrogada (Pre-Embarazo)\n(costo de los gastos de viaje a una clínica de FIV como gas, kilometraje, cuidado de niños, salarios perdidos, comida, billetes aéreos / alojamiento, etc.)\nGastos de gestantes (durante el embarazo)\n(ropa, comida, cuidado de niños, costos de viaje, salarios perdidos, medicamentos, etc.)\nGastos adicionales de gestantes\n(1) Cesárea (2) Embarazo múltiple (3) Reposo en la cama\n* Tenga en cuenta que estos gastos pueden ser innecesarios.\n(Representación para ambas partes.)\n1 año de póliza de seguro de vida\n(Comprado para proteger la familia de la gestante).\n(Para asegurar que el bebé esté genéticamente relacionado con los Padres de intención).\n* Los costos adicionales pueden incluir el viaje de los futuros padres (billetes aéreos, alojamiento, comida, gas, etc.)\n* Ontario ofrece ciclos de FIV financiados por el gobierno (comuníquese con su clínica de FIV para obtener más información).\nTenga en cuenta que si necesita los servicios de donante de ovocito:\nProcedimiento de recuperación de óvulos\n(Esto está sujeto a tarifas de clínica, cantidad de ciclos, medicamentos, etc.)\nGastos de donante de óvulos\n(Estos gastos pueden incluir alimentos, cuidado de niños, costos de viaje, salarios perdidos, medicamentos, salarios perdidos, etc.)\n(Comprado para proteger la familia de donante de óvulos).\nPaquete de subrogación con embriones crioconservados listos\nSelección y examen médico completo de la madre sustituta\nSelección de las gestantes de acuerdo con los criterios individuales, el diagnóstico psicológico y el examen médico de la madre sustituta para confirmar la posibilidad de un procedimiento de fecundación in vitro, seguido de un embarazo y parto de la madre sustituta\nApoyo legal del programa antes de entrar en el contrato de subrogación, su compilación, traducción y notarización. Documentamos el consentimiento del esposo la madre sustituta para participar en el programa. Este servicio no incluye la visita de nuestro abogado al país de los futuros padres.\nSubrogación (medicamentos incluidos)\nPreparación del endometrio de una madre sustituta para la transferencia de embriones, (FIV) Fertilización in vitro, apoyo de la implantación de embriones y su desarrollo temprano hasta una prueba de embarazo. Se continuarán los intentos de transferencia embrionaria al cuerpo de la madre sustituta hasta que se queden los embriones congelados.\nA pedido de los padres la criopreservación de embriones sobrantes después de la (FIV) Fertilización in vitro y su almacenamiento durante 6 meses.\nSoporte médico del embarazo la madre sustituta\nAtención prenatal de rutina a la madre sustituta en la clínica, diagnóstico, ultrasonido, pruebas de laboratorio para todo el período, incluidos los preparativos para el mantenimiento del embarazo, vitaminas.\nApoyo a la madre sustituta: gastos principales\nRopa para la madre sustituta\nComprar ropa y zapatos para la madre sustituta\nSelección del hospital, organización del apoyo médico, realización del proceso de parto, cesárea (si es necesario) y estancia de la madre sustituta en el departamento de maternidad. Medicamentos y anestesia están incluidos.\nLlevar a cabo diagnósticos de ADN para determinar el grado de relación de los padres y el niño después del nacimiento. (Si es necesario, es posible realizar un diagnóstico durante el embarazo).\nSupervisión y control sobre el cumplimiento de obligaciones contractuales\nControl total sobre la madre sustituta, proporcionando a los padres información detallada sobre, el cumplimiento de la madre sustituta de los requisitos médicos del programa; asistencia en situaciones urgentes durante el embarazo y el parto, control de la compra y toma de medicamentos por parte de la madre sustituta; citas con doctores; informar a los futuros padres sobre las visitas de la madre sustituta a la clínica, el control sobre el cumplimiento de las recomendaciones del médico durante el embarazo; ayudar a la madre sustituta durante las visitas a la clínica; todos los costos de transporte; traducción, notarización y legalización de los documentos de los padres / padre (pasaportes, matrimonio y otros certificados, etc.) para obtener un certificado de nacimiento del bebé. Ayudar en la redacción y registro de documentos para el bebé, incluido el certificado de nacimiento del niño, para la posterior presentación de documentos a la embajada. Traducción y legalización del certificado de nacimiento. Servicios legales en Europa del Este después del nacimiento del bebé.\nNuevo ciclo de FIV\nParto en el territorio de la UE / su país /\nA petición suya, podemos ofrecerle el servicio de la organización de entrega del bebé en el territorio de la UE / su país. Garantizamos el transporte seguro de la gestante y proporcionamos asistencia personal. Este servicio puede ser útil para los padres dispuestos a acortar el tiempo de preparación de documentos de viaje. Para obtener más detalles, comuníquese con el coordinador que le proporcionará información completa, teniendo en cuenta sus necesidades personales.\nPGD 24 Cromosomico\nPGD 24 Cromosomico es un nuevo cribado cromosómico completo de embriones que examina en busca de anomalías. Surge que la biopsia del embrión en el día 5 (etapa de Blastocito) puede dar resultados más precisos que no están tan afectados por el mosaicismo, y noson tan perjudiciales para el crecimiento embrionario. Esta técnica se conoce como biopsia de trophectoderm.\nPGD 24 El análisis cromosómico examina los 24 cromosomas (los 22 cromosomas no sexuales y los cromosomas X e Y) para buscar anomalías antes de la transferencia.\nEste método de prueba es más exhaustivo que los métodos anteriores y permite la identificación de embriones de alta calidad para la transferencia.\nSe considera que los embriones normales probados con el análisis 24 Chromosomico tienen muchas más posibilidades de dar un embarazo exitoso.\nExiste la posibilidad de elegir el sexo del bebé.\nEl Análisis PGD de 24 cromosomico puede ser encial para los pacientes que tienen:\nun historial de pérdida de embarazo múltiple,\nintentos fallidos de FIV a pesar de la transferencia de embriones de buena calidad,\ninfertilidad severa del factor masculino.\nEnvío de embriones congelados\nOfrecemos servicios de transporte especializados del envío internacional de muestras de FIV criopreservadas entre las clínicas, los centros médicos y los laboratorios de todo el mundo.\nLa tarea del transporte de las muestras biológicas de FIV criopreservadas es uno de los elementos clave del ciclo de la FIV Fecundación in vitro. La dificultad del tratamiento de FIV a menudo hace que las clínicas y los centros médicos busquen nuevas opciones de manejo de la infertilidad y que los pacientes cambien de país. Como resultado, el servicio de transporte de las muestras criopreservadas ha llegado a ser tan relevante. Como todo el ciclo se basa en la viabilidad del material biológico, es necesario que se observen todas las precauciones de envíos y todos los requisitos de almacenamiento. Este proceso es bastante complicado y necesita una preparación exhaustiva, ya que está estrechamente relacionado con mucho trabajo técnico y de documentación. Así garantizamos que las muestras de FIV no están expuestas a la emisión de rayos X y que las condiciones de temperatura (-196ºC) se cumplen completamente.\n(Los precios varían según el país de la clínica donde se almacenan las muestras).


¿Turismo de playa en las Islas Lofoten?\n¿Sería posible fotografiar las auroras boreales en una playa de arena blanca y aguas turquesas? Sí, en las Islas Lofoten. Estas son algunas de las playas que visitaremos.\nEmpezando el mes de junio, muchos de nosotros ya tenemos en mente el verano, y con él, la visita segura a alguna playa del país, a tostarnos al sol tumbados en la arena y tomarnos una bebida refrescante.\n¿Qué playas hay en las Islas Lofoten? De hecho, ¿hay playas? ¿tienen arena? Pensando en Noruega y más concretamente en las Islas Lofoten, nos pueden entrar muchas dudas al respecto de las playas, si es que existen, en la zona. Lo que seguramente tendremos seguro, es la temperatura del agua, la cuál, posiblemente, no nos invite demasiado al baño.\nOs mostramos hoy algunas de las PLAYAS en mayúsculas, de las islas, algunas de las cuales son accesibles con coche y otras después de alguna caminata a través de las montañas. Arena blanca y aguas turquesas nos pueden hacer pensar en el Caribe, pero no, están en el norte de Noruega. Las más accesibles las visitaremos durante los viajes e incluso, en algunas de ellas, esperaremos la aparición de las auroras boreales.\nSituada al lado de la carretera E10, es la playa más grande de la isla de Flakstadøy. Playa totalmente accesible durante cualquier época del año que da al norte, importante para poder ver las auroras boreales. Esta también muy cerca de uno de los cementerios más bonitos de las islas, de los que hablaremos en otra ocasión.\nSolo accesible a pie, después de una no tan fácil caminata de 2km entre dos pequeñas montañas. Se trata de una playa preciosa, de aguas turquesas, rodeada de altas montañas. Es una de las caminatas más populares, sobretodo en verano.\nLa playa más fotografiada de las islas, debido a la combinación de piedras y arena. Durante el invierno, es fácil tener que esperar tu lugar para las fotografías, rodeado de fotógrafos, y en verano, es un lugar popular donde hacer camping y encender fuego en la arena. Debido a que el horizonte también está apuntando al norte, es una muy buena localización para ver las auroras boreales.\nLa playa de Bleik, situada muy cerca de Andenes, en las islas Vesterålen, es un perfecto lugar para relajarse paseando por ella, fotografiando el paisaje y la fauna, puesto que es un lugar frecuentado por los frailecillos en verano, sobretodo en el pequeño islote que se ve a la derecha de la imagen. Es una de las playas más largas de Noruega y un perfecto lugar para ver las auroras en invierno. Allí estaremos.\nEsperamos pasear tranquilamente con vosotros e intentar juntar en una misma foto, la arena nevada, las aguas turquesas, las altas montañas y, como no, la aurora boreal.\nPlayas de Noruega ·


Análisis y opiniones de Battlefield V para PS4 - 3DJuegos\nAnálisis Battlefield V PS4 /\nAnálisis y opiniones de Battlefield V para PS4\nAnálisis de los lectores (Battlefield V)\nAnálisis de Battlefield V / Opiniones de Usuarios\nLuchoever / 10 de julio de 2020\nOpinion basado en el modo campaña y pocas partidas en multijugador.\nEmpezamos con lo poco positivo que tiene, la grafica y el sonido. Lo negativo, lo corta que son las misiones de campaña, estoy consciente que es se basa mas en el multijugador. Lo otro negativo es que no entendia como era posible que los soldados enemigos te vieran estando escondido o tirado en el suelo totalmente camuflado estando a bastante metros de distancia y tenian una punteria increible para hacerte daño. Por mas que te vieran irte por un camino, esconderte hasta perderlos aparecer por un lado y te sigan viendo.\nSi estan pensando en comprarlo, NO mal gasten su dinero!!!\nDcocina / 6 de julio de 2020\nAnalisis unicamente modo Campaña\nHago este analisis del modo campaña, ya que jugue al titulo gracias a la promo de un mes de EA ACCESS por un dolar.\nLo primero que llama la atencion de este modo, es las pocas historias disponibles.  Unicamente 4,  lo que hace muy corta su duracion y que en un fin de semana jugando ocasionalmente se lo termine.\nEl nivel de dificultad medio es casi imposible perder, por lo que recomiendo empezar al menos a jugarla en dificil para que dure un poco mas.\nEmpieza con un prologo que no cuenta como parte de la campaña ya que no podemos hacer nada de nada y enseguida arrancamos con la primera historia.\nEs la de dos soldados ingleses, y justamente la que me parecio mas floja.  Llena de lugares comunes, y situaciones que ya se vivieron en el anterior Battlefield 1, aunque es de agradecer que podamos usar aviones o no para darle un poco de variedad.\nEn la segunda es la historia de dos mujeres noruegas,  que la verdad me gusto.  El poder usar esquies, aunque desaprovechado esta bastante bien, pero queda un poco desconexa la ultima parte y nuevamente peca de ser muy facil.\nEn la tercera, la de dos hermanos senegaleses, es quiza la mejor,  el poder ir avanzando,  mostrar el diferente pensamiento entre quienes tenian familia y no tenian nada que perder, y el ninguneo sufrido por gente por su raza.\nY la cuarta y ultima,  jugando para el bando aleman,  dandole un poco de humanidad y manejando un tanque es bastante divertida, pero sigue sin ser ningun desafio.\nEn resumen y comparandolo con el Battlefield 1,  la campaña da un par de pasos para atras.  Tanto en cantidad, como en calidad, ya que no aparta nada nuevo, no hay enemigos epicos, ni jefes finales dificiles (todavia recuerdo el tren de la campaña del B1).   Esta unicamente bien para pasarselo en un par de horas alquilandolo o asi como yo, dentro de un servicio mensual con otros juegos.\nComo curiosidad,  en la ultima mision tuve dos errores,  en uno me saco del programa con pantalla azul, y en el otro una vez equipado los prismaticos nunca mas me los pude sacar y tuve que reiniciar.\nArmwastaken / 3 de julio de 2020\nBF V un juego crudo?\nBuenas gente, vengo a dar mi opinión sobre este “juego”, a mi parecer el peor de todos.\nCreo que es un juego que tomo lo peor de bf1 y lo llevo a otro nivel. Claramente un juego sin ganas, sacado a las apuradas del horno y como consecuencia salió un juego crudo, con un potencial notable totalmente desperdiciado.\nCabe mencionar que entre bf3 y bf4 tengo unas 1500 hrs aprox. Y en bf1 unas 700. En bfv no llevo más de 100 horas y creo que ya me alcanza para decir y contar mis experiencias.\nArmas: poca variedad a mi parecer, sin vida y sin estilos, la mayoría se me hacen muy similares, ya no distingo entre asalto, medico y support. Muchas veces cuestiono el TTK, que necesites muchas balas para matar, muchas Pistolas ( de las pocas qué hay) son obsoletas. No siento ningún arma gratificante.\nMenú: poco práctico, confuso y chato.\nMapas: vacíos, faltos de vida, desolados, 2 extremos, o muchas coberturas y recovecos o la nada misma que le dan variedad pero no equilibro al mapa. Naturaleza muerta pero que opaca mucha visión.\nModos de juego: lo mismo de siempre, en América del Sur solo se juega conquista,\nClases: creo que este es el perfecto bf inclusivo, si no son por los accesorios no encuentro diferencia entre clases, Cosa que en bf4 me parecía perfecto porque iba acorde al juego y su temática de guerra moderna.\nSnipers: por dios, si lo puedo llamar así, horribles y poco gratificantes. Claramente ser agresivo no es para este juego.\nTanques: a mi parecer a un nivel simil del bf4, muy superior al bf1.\nCuerpo a cuerpo: similar al bf1, muy por arriba del bf4.\nSpot: a quien se le ocurrió este mecanismo de spoteo, en que momento pensó que era una buena idea.\nDaño entrante: puede que esto me resulte molesto por no tener más de 100 hrs in game, pero me parece un mecánica mala.\nSquad de 4: entiendo que es por la cantidad de gente en partidas, pero prefiero las de 5.\nInnovación: poca, faltos de idea y los pocos conceptos creo que no están aplicados al 100%\nDestruccion: prácticamente nulas, el bf que menos entorno destructivo tiene.\nLa gente: bueno esto no tiene mucha relevancia en la opinión del juego en sí, pero en la experiencia influye mucho. Creo que cada uno juega a su manera pero ver gente rank 250,300 tumbados en el suelo, lejos de los objetivos, médicos a 1 metro sin peligro que no reviven.  Mucha gente que termina 35-5 en el fondo del scoreboard.\nRepito cada uno juega a su modo y no soy quien para decir cómo jugar, pero creo que a muchos les resulta difícil manipular ciertas armas y recurren a eso. En fin, te divertís estando con el pecho en la tierra toda una partida?\nExtras: creo que aburre rápido, demasiado para mi gusto, un juego sin pulir ni explotar sus cualidades, de bugs no voy a hablar ( todos sabemos cómo empezó bf4) pero a estas alturas creo que sigue teniendo demasiados. Ya anunciaron que dejarán de darle soporte y contenido, la verdad no sorprende.\nLo bueno: la movilidad me resultó cómoda, me gusto el “slide” pero creo que se puede abusar como el de bf1( nerfeado totalmente hasta la fecha) y el salto de bf4.\nClases: como en bf4 un ingeniero te podia matar con una escopeta, el sniper de cerca era 1 shoot 1 kill o mismo usar un fusil, acá noto que a diferencia del Bf1 no están marcadas las clases en cuanto a rango de distancia. Acá salvo el sniper, los demás en un 1vs1 close range es 50-50( hablando de jugador promedio). En fin me gusta que estén diferenciadas las clases por rangos de distancia pero no me disgusta si no lo están.\nSonido: excelente, nada que reprochar.\nGráficos: un poco saturados de color en general, pero me resulta agradable visualmente.\nPersonalización de armas: un aspecto básico, pero poco trascendente, no hay mucha variedad en cuanto a las miras etc. En las especialidades me gusto.\nReanimación: me gusta el concepto de que demores cierto tiempo en reanimar( como en bf4 que tenías que cargarlo) y no como en el 1 que era una inyección instaheal.\nExtras: creo que para hacer algunas partidas esta bien, pero no es un juego que me den ganas de jugar horas y horas. Si bien fue muy criticado, creo que es un juego “decente” con pequeños retoques puede ser mucho más disfrutable. Siento que estoy jugando un BF pero me falta algo.\nDejemos la nostalgia de bf4, ya está. Todavía lo tengo y suelo jugar cada tanto, pero es un juego del 2013 y se nota. En cuanto al bf1 creo que sigue siendo bastante sólido( muy criticado por la gente) pero a mi parecer de los\nMejores shooters de los últimos años. Cada quien disfruta y juega lo que quiere!\nMuchas gracias por tomarse el tiempo. Abrazo grande y nos vemos en cualquier bf.\nManudlm / 16 de mayo de 2020\nEl peor Battlefield de la historia junto al Hardline.\n- Campaña totalmente lamentable.\n- Juego incompleto. Trata la Segunda Guerra Mundial, y no está ni Italia, ni la URSS, ni el Desembarco de Normandía, ni la Batalla de Berlín...\n- Gráficos peores que los del Battlefield 1.\n- Trofeos/logros bugueados (si estás pensando en sacarte el platino olvídalo).\nEn definitiva, un juego con el potencial de una saga como Battlefield, ha resultado ser una tremendo basura.\nLeonardogames / 18 de abril de 2020\nAnálisis 2020, a casi dos años de su salida\nBFV es un juego entretenido, con muy buenas novedades en el sistema de progresión, sin abrumar tanto con la codicia de conseguir exp ya que se logra los niveles sin mayor esfuerzo,pero tampoco es regalado, más bien equilibrado...  20 niveles por clase y una recompensa bastante interesante con las misiones de cada uno llamadas "maestria", un entretenido modo de juego de capítulos que tiene su propia progresión y sus recompensas bastante bien logradas algunas y otras no. La personalización es atractiva pero puede ser mejorada, los soldados elites me parecen demasiado elevados en su precio (dinero real) para lo que en realidad ofrecen, y no hablo de ventajas, ahora bien, que salió mal en BFV? Simple, su inmersión y ambientación, ya que es muy poca por decirlo menos, no se siente la segunda guerra mundial, a diferencia de su predecesor que lo hace con creces...se nota que el juego no salió completo y sigue con fallas que el dia de hoy ya no tiene justificación, bugs, desconexiones, etc.. puedes llegar a odiarlo o amarlo, personalmente lo juego por que ha mejorado bastante y actualmente hay más jugadores y partidas, lo que ya no pasa con BF1, creo que ha llegado a su tope, no ofrecerán algo que cambie radicalmente, a la espera, ojalá en un 2021, de un nuevo BF que tome lo mejor de todo y nos vuelva a enganchar en un conflicto bélico como en los viejos tiempos\nDICE venía de hacer las cosas muy bien en Battlefield 1, de los mejores de la saga para mí, y en este ha bajado bastante, aunque nunca decepciona, por la espectacularidad de sus partidas, el asombroso apartado audiovisual, su gunplay y la brutalidad bélica en cada disparo, explosión y muerte.\nLa campaña es muy mediocre, eso sí, con cinemáticas de primer nivel pero un diseño de niveles insulso, con sensación de que lo han metido por añadir contenido. No le sienta nada bien esos niveles abiertos con varios objetivos. Parece una partida multijugador pero con una historia detrás. Todo lo que sea salir de las campañas lineales de Battlefield 3 y 4 es un error. El peor aspecto del juego.\nPero el online, como siempre, cumple y de qué manera. La esencia Battlefield sigue y eso ya hace mucho. Siguen los modos clásicos como Conquista o TCT: equipos, pero han suprimido mi modo favorito, Asalto, y solo lo añaden cada cierto tiempo. Han metido nuevos como Avance, que se parece a Asalto, pero por banderas y con equipos más grandes.\nHan añadido también el battle royale, que para los fans de este modo está bien.\nLa banda sonora acompaña y es contundente como en todas las entregas.\nEn definitiva, si eres fan de Battlefield te gustará, pero es de los más pobres de la saga.\nEspero que DICE espabile para la próxima generación y nos regalen juegos sobresalientes como Battlefield Bad Company 2, Battlefield 3 o Battlefield 1.\nEddiedius / 26 de diciembre de 2019\nEl peor Battlefield de todos\nComo dice el titulo, solo hay tres juegos en mi vida que he comrado y al segundo/ tercer dia he cogido y lo he vendido.\nYo no entiendo como de venir de anteriores juegos como Battlefield 3,4 y 1 que son juegazos puedan hacer de este semejante bazofia.\nNo hay por donde cogerlo en serio, jugabilidad mala, el daño de las armas ridiculo, jugar con reconocimiento (sniper) aqui es horrible cuando en los anteriores era esplendido. Y bueno lo de historias de guerra es un chiste, por no hablar que aqui el tema historico de la Segunda Guerra Mundial se pasan por ahi abajo.\nSolo se salva la banda sonora y los graficos que es de 10.\nLo pille hace dos dias por 18... y francamente ni regalado, no tires tu dinero, hay mejores opciones.\nVACKA84 / 25 de junio de 2019\n6 meses dudando d si pillarlo o no y me he llevado un grata sorpresa...la verdad q al principio notas algunas texturas malas a distancia, vegetacion etc, pero tocando algo las opciones d video  y desactivando algunas cosas queda perfecto.luego volvi a bF1 para comparar y rapido t das cuenta q el 5 es mejor en todo, menos el humo.\nFrenetico, divertido y a mi modo d ver mas inmersivo q el 1. Sin duda una d las sorpresas despues d tanta critica, si q es cierto q ya lleva tiempo y seguramente muchas d las cosas q se quejaba la gente a la salida ya se han arreglado.\nEl.modo firestorm es bueno, algo aburrido quizas...pero como todos los battleroyale q ya empiezan ,a mi modo d ver a estar un poco quemados...\nEurlersa22 / 5 de junio de 2019\nEA hace el ridículo , no lo juego ni que me paguen.\nBueno va a ser un breve analisis de rendimiento del juego , por que ya cuando uno ve que el juego ya va mal en ese apartado ya no hace falta seguir viendo nada mas .\nDe echo el análisis va a ser breve : La saga Battlefield nunca tendría que haber existido en esta generación de consolas de 1.6 ghz de cpu. He de decir que dentro de lo que cabe este battlefield v en ps4 puede ser el juego de la saga mejor optimado gracias a los abundantes mapas de campo abierto en donde el juego da bastante el pego que funciona bien , pero cuando entras en mapas como mercurio o narvik y empiezas a correr por las zonas de las casas que son destruibles ahi ves que el juego va como una castaña y hasta dan ganas de echar la pota como estes mucho jugando por ahi.\nLa saga battlefield nunca fue bien en ps4 , battlefield 4 en general iba medio mal ( eso si algunos mapas como tren de golmuld , tranmision , zavok ,, iban bien ya que eran mayormente mapas simples de campo abierto . ) , battlefield 1 iba fatal , y este battlefield igual que battlefield 4 medio mal.\nEA en vez de hacer un traje a medida a consola , o una versión especial de consola donde este funcione realmente bien , este prefiere ir a lo barato y cómodo que es lanzarnos el port de pc a consolas sin ni siquiera hacer los retoques mínimos para asegurarse de que el juego funcione bien . Electronic   deja la saga battlefield  medio muerto y todo por el dinero.\nZeltiko2018 / 9 de mayo de 2019\nBattlefield V, un paso hacia atrás desde el 1\nCuando compre Battlefield V esperaba que su modo historia fuese un poco más larga y profunda, pero no sé qué pasa con las desarrolladoras de este tipo de juegos para que se hayan dado tantos pasos hacia atrás desde el Battlefield 1. La historia no hay por donde cogerla porque la IA de los enemigos es nula. Aprended todos de the division 2 cuyo hilo narrativo no es lo mejor pero la lucha contra la máquina es de lo mejorcito que he visto. Las campañas del Battlefield 1 creo que eran de mayor profundidad, más elaboradas, pero el V no tiene ni pies ni cabeza. Eso en cuanto al juego con un solo jugador razón por la que lo compre y no hice lo mismo con el call of duty black OPS.\nLuego está el modo multijugador. No se ha avanzado nada desde el 1, si exceptuamos la Battle royal que ha salido no hace mucho. Parece más un salvese quien pueda que otra cosa. Francos por todos sitios, no existe táctica de grupo de los enemigos ni de los aliados y se ha convertido en un dispara a todo lo que se mueva simplemente. Por estas razones no me ha gustado el juego. Hay que aguantarse ante cosas así. Una solución podría haber sido colocar enemigos y aliados controlados por la máquina y que le supusieran al multijugador que jugar a lo loco no estuviera permitido. Con todo esto mi nota global sería de un 6,5.\nMuy poco atractivo el modo historia cuyo hilo narrativo es bastante flojo y donde los escenarios son pobres en detalles, sobretodo la campaña primera. En multijugador no hay nada que te pare a jugar a lo loco, sin consecuencias porque cómo vas a aparecer de nuevo todo es válido con francos y granadas a tutiplen en cualquier esquina.\nLa bso no está mal y la música acompaña los momentos difíciles en el modo historia, pero el modo multijugador no da la sensación de estar en un campo de batalla. Falta profundidad en esos detalles.\nLos gráficos son de risa en el modo historia, sobretodo por la falta de NPCs enemigos que hacen que el escenario este vacío. Sufre de los bugs típicos de un juego multijugador, pero no le daría más importancia.\nNo hay innovación en el juego, y yo diría que hay hasta regresión en el modo historia. No he visto tampoco nada nuevo en el modo multijugador excepto el Battle royal que copian estos juegos de fornitte. Si juegas al multijugador del Battlefield 1 no verás nada nuevo en el V. Es decir, jugar a lo loco.\nEn conclusión, un juego del que se esperaba mucho más, pero que no ofrece nada nuevo y hasta parece que sufre de recesión en algunos puntos del modo historia.\n36 Análisis de usuarios (6,3 de media)\nRanking: 17165 de 35285 juegos\nUsuarios (496) | Grupos y clanes (4) | Más\nExpectativas / Valoración (350 votos)\nEvento FridayNightBattlefield ES\nTrofeo mi pais me necesita\nBusco compañe@s de España o habla hispana.\nGente para formar patrulla noche\nTrofeo muerte desde el cielo


Ilustrar el mecanismo de llamadas al sistema para solicitar servicios al sistema operativo. - PDF\nDownload "Ilustrar el mecanismo de llamadas al sistema para solicitar servicios al sistema operativo."\nMarcos Camacho Gallego\n1 Práctica 1: introducción al simulador SPIM 1. Motivación Seguro que a estas alturas de la carrera sabe ya manejar un ordenador perfectamente. Incluso debe saber cómo programarlos en un lenguaje de alto nivel como es C. Sin embargo, hasta ahora no ha visto cómo funciona en realidad un ordenador por dentro, ya que los lenguajes de alto nivel abstraen la realidad de la máquina para que sea más fácil trabajar con ellas. En esta práctica va a aprender que ahora en lugar de variables como en C, lo que tiene a su disposición son registros y posiciones de memoria. Además veremos que estas variables tienen un rango limitado, por lo que se pueden cometer errores si no se anda con cuidado. Por último veremos cómo se usa el sistema operativo para realizar la entrada y salida del programa. Así se dará cuenta de que algo tan fácil en C como es llamar a la función printf() en la realidad es un proceso bastante complejo. 2. Objetivos Esta práctica tiene varios objetivos principales: Introducir al alumno en el manejo del simulador SPIM. En el laboratorio se va a manejar la versión para X Window System sobre Linux, denominada xspim. Exponer los errores que se pueden producir en las operaciones aritméticas debidos al tamaño finito de la ALU y de los registros internos del procesador. Ilustrar el mecanismo de llamadas al sistema para solicitar servicios al sistema operativo. 3. Tiempo de laboratorio 1 sesión 4. Trabajo previo Leer detenidamente el enunciado de la práctica y la documentación del simulador SPIM. 5. Memoria Se entregarán al finalizar la práctica los códigos fuente de los programas diseñados y las respuestas a las cuestiones formuladas. 6. Arranque del simulador en Linux Arrancar el ordenador seleccionando en el menú de arranque la opción Linux2.4. Hay que estar atento, pues pasados 10 segundos se arranca Windows automáticamente. Cuando aparezca la ventana de login, introduzca su nombre de usuario y su clave. A continuación ya puede abrir una ventana de comandos (mediante el menú Programs ->Sistema ->Terminal UNIX de GNOME) y arrancar el simulador mediante el comando: xspim -geometry 640x & 1\n2 Figura 1: xspim xspim es el nombre del simulador y la opción -geometry 640x especifica el tamaño de la ventana y su posición. Es necesario especificar el tamaño debido a que el tamaño por defecto no cabe en la pantalla. El carácter & se utiliza para ejecutar el programa en background de forma que se quede libre el terminal para introducir más comandos. En la pantalla aparecerá una ventana como la mostrada en la figura 1. Como puede observar, la ventana se divide en 5 zonas: En la primera zona, situada en la parte superior de la ventana, se muestran los registros del procesador. En la segunda zona se han situado una serie de botones que permiten controlar el funcionamiento del simulador. En la tercera zona se muestra el segmento de texto, que es la parte de la memoria en la que se sitúan los programas. Éste a su vez tiene dos partes, el programa de usuario y el programa de sistema (KERNEL). Además, esta zona se divide en 4 columnas: en la primera columna se muestra la dirección de memoria, en la segunda su contenido en hexadecimal, en la tercera el código en ensamblador y en la cuarta el código tal como está escrito en el archivo fuente (el número que precede la instrucción es el número de línea dentro de dicho archivo fuente). En la cuarta zona se muestra el segmento de datos, que a su vez se divide en DATA (datos del programa de usuario), STACK (pila) y KERNEL DATA (datos del sistema). Por último, la quinta zona muestra los mensajes del simulador. Todas las zonas anteriores muestran sólo una parte de la información que contienen. Para visualizar el resto, basta con pulsar con el ratón sobre la zona deseada y a continuación se pueden usar las teclas de avance y retroceso de página para visualizar el resto de información de cada zona. Por ejemplo, si pulsa con el ratón en la zona de registros y pulsa a continuación la tecla de avance de página, aparecerán en la pantalla los registros de coma flotante de precisión simple. A la derecha de las líneas que dividen cada zona aparecen unos cuadrados negros. Éstos permiten variar el tamaño de las zonas arrastrando con el ratón. No obstante, la zona de registros tiene un tamaño mínimo y la de botones es fija. 2\n3 7. Arranque del programa en Windows Una vez abierta la sesión, hay que ejecutar el archivo e:\_spim.bat. Para ello, lo más fácil es usar la opción ejecutar del menú inicio. El funcionamiento de la versión de Windows es similar a la de Linux mostrada en el apartado anterior. Para más detalles puede consultar el manual del programa, disponible en la página web del laboratorio. 8. Introducción de un programa Arranque su editor de texto favorito (por ejemplo xemacs en Linux o notepad en Windows) y teclee el siguiente programa en ensamblador: # Programa simple para sumar dos variables.data # zona de datos datos:.word 2, 3 # las dos palabras que se suman.text.globl main # zona de programas # la etiqueta main ha de ser global main: la $t0, datos # t0 apunta a la zona de datos. lw $t1, 0($t0) lw $t2, 4($t0) # t1 y t2 contienen los datos a comparar. add $t1, $t1, $t2 salida: jr $ra # Salimos de la rutina main(). Las palabras que comienzan con un punto:.data,.word,.text y.globl son directivas del ensamblador. Se utilizan para dar órdenes al ensamblador acerca de cómo ha de generar el código. Los significados de cada una de las directivas utilizadas en este programa son:.data: Indica al ensamblador que los siguientes elementos han de situarse en el segmento de datos. Se puede indicar opcionalmente una dirección para que coloque los elementos a partir de dicha dirección. Si no se indica nada se colocan a partir de la dirección 0x word: Guarda los valores que siguen a la directiva en palabras sucesivas de memoria..text: Indica al ensamblador que los siguientes elementos han de situarse en el segmento de texto (programas) del usuario..globl: Declara la etiqueta que le sigue como global, de forma que puede referirse desde otros archivos. Además, en este programa se ha usado una instrucción que no se ha estudiado aún en clase: la. En realidad se trata de una pseudoinstrucción que carga la dirección de la etiqueta (en lugar del dato que contiene la etiqueta) en el registro destino. Cuando termine de introducir el programa guardelo en disco utilizando como extensión del nombre un.s Carga del programa Para cargar el programa, pulse sobre el botón load en la versión de Linux o seleccione el menú File->Open en la versión de Windows. En la ventana que aparece seleccione el archivo con el código en ensamblador (Windows) o teclee su nombre completo (Linux). Como puede observar, el programa se carga a partir de la dirección 0x , pues de la 0x a la 0x C está el código de arranque. Ejecución del programa Una vez cargado, podemos pasar a ejecutarlo. Para ello en la versión Linux pulse sobre el botón run. En la de Windows puede usar el menú Simulator->Go o pulsar la tecla F5. Aparecerá una ventana en la que se puede seleccionar la dirección de arranque y los argumentos del programa. Pulse ok para ejecutar el programa desde la dirección 0x , que es donde comienza el código de arranque que se encarga de saltar a la etiqueta main de nuestro programa mediante la instrucción jal. Compruebe si el resultado de la ejecución es correcto. Por qué la última instruccíon de nuestro programa es jr $ra? 3\n4 Ejecución paso a paso Ejecute el programa paso a paso utilizando la orden step comenzando desde la dirección 0x En la versión de Windows la ejecución paso a paso se realiza pulsando la tecla F10. Además, en Windows es necesario volver a cargar el programa de nuevo mediante el menú simulator->reload cada vez que se desee realizar una nueva ejecución paso a paso. Qué instrucción ha generado la pseudoinstrucción la? Por qué? Puntos de ruptura (breakpoints) Aunque la ejecución paso a paso es muy útil para depurar los programas, cuando éstos tienen un tamaño considerable puede llevarnos bastante tiempo ir ejecutando todo el programa hasta llegar a la zona en la que está el problema. Para evitar esto los puntos de ruptura permiten ejecutar el programa a su velocidad normal hasta que se llega a una instrucción determinada en la que se detiene la ejecución y se devuelve el control al usuario de forma que éste pueda inspeccionar los valores de las variables, ejecutar el resto del programa paso a paso, etc. Mediante la opción breakpoints (menú simulator->breakpoints en Windows) coloque un punto de ruptura en la primera instrucción del programa. Ejecute desde la dirección 0x (Código de arranque). Verifique que el programa se detiene en la primera dirección del programa. Continue ejecutando el programa paso a paso. Modificación de datos Mediante la opción set value (menú Simulator->Set Value en Windows) modifique la memoria para que el programa sume Ejecute el programa y compruebe el resultado. Para ver qué ocurre si no tenemos en cuenta que el rango de los registros es limitado, repita esta operación para sumar Ocurre alg ún error al ejecutar el programa? En caso afirmativo modifique el programa para que no se produzca el error. Da el programa ahora un resultado correcto? Ejecute ahora el programa paso a paso hasta la instrucción anterior a la suma. Modifique el valor de los registros t1 y t2 mediante la opción set value para que se sume 1+2. Continúe la ejecución del programa y compruebe el resultado. 9. Llamadas al sistema En la asignatura de sistemas operativos, estudiarán que una de las misiones de éstos es el facilitar el uso del hardware por parte de los programadores de aplicaciones. Para ello, todos los sistemas operativos disponen de un mecanismo para que los programas de aplicación puedan solicitarle servicios. Estos servicios pueden ser tan simples como leer un dato del teclado o tan complejos como enviar una serie de datos por la Red. El simulador SPIM simula una serie de llamadas al sistema operativo mediante la instrucción syscall. Estas llamadas permiten, entre otras cosas, la entrada de datos por teclado y la salida de datos por un terminal. Para realizar una llamada al sistema hay que colocar en el registro v0 un código que identifica el servicio que se desea y en los registros a0 a3 los argumentos necesarios. A continuación se ejecuta la instrucción syscall para realizar la llamada. Si la llamada al sistema devuelve algún valor, éste se deposita en el registro v0. En la figura A.17 del apéndice A de (Patterson y Hennessy, 2000) se muestra un listado completo de los servicios soportados por SPIM. En esta práctica sólo nos interesan tres: Servicio Código de llamada Argumentos Resultado print int 1 a0 = entero print string 4 a0 = dir cadena read int 5 entero en v0 Hasta ahora se han introducido los datos como constantes del programa y se ha dejado el resultado en un registro. Obviamente este modo de trabajo no es muy conveniente. Modifique el programa anterior para que lea dos enteros desde el teclado e imprima su suma en el terminal. Antes de cargarlo en el simulador es necesario borrar la memoria mediante el comando clear ->Memory & Registers. Qué ocurre al sumar ? Impresión de cadenas de caracteres El interfaz actual, aunque mejor que la primera versión, deja bastante que desear. Sería conveniente poder imprimir algún mensaje al usuario para que sepa lo que tiene que hacer. Para ello se puede utilizar la llamada al sistema 4\n5 print string que permite imprimir la cadena de caracteres cuya dirección está almacenada en a0. Las cadenas han de situarse previamente en el área de datos mediante la directiva.asciiz. Así, si se escribe dentro del área de datos: cad1:.asciiz "Introduzca un entero " El compilador creará un espacio en memoria y lo inicializará con la cadena de caracteres terminada con un \_0. Modifique el programa anterior para hacerlo más educado. Un ejemplo de funcionamiento del programa se muestra a continuación: Introduzca un entero 4 Introduzca un entero 5 El resultado es Final de la práctica Una vez finalizada la práctica, cierre la sesión (Desktop ->Log Out en Linux). El informe de la práctica ha de contener los listados de los programas realizados y las respuestas razonadas a las preguntas formuladas a lo largo de la práctica. Referencias Patterson, D. A. y Hennessy, J. L. (2000). Estructura y diseño de computadores. Interficie circuitería/programación. Reverté. 5\nProgramación en MIPS\nProgramación en MIPS Programación en MIPS Camino típico: 1. Ensamblador de MIPS. Traduce instrucciones de lenguaje ensamblador a lenguaje de máquina. 2. Probar el código en un simulador de MIPS. 3. Correr\nEstructura de Computadores 4.- Programación en Ensamblador Parte IV Contenido Subrutinas. Llamadas al sistema. Página 2 Subrutinas Módulos de programa que pueden reutilizarse en distintos puntos del programa.