Mordeduras y picaduras de animales Francisco Barcones Minguela Hospital Universitario Reina Sofía - PDF\nDownload "Mordeduras y picaduras de animales Francisco Barcones Minguela Hospital Universitario Reina Sofía"\nMaría del Carmen Carla Morales Salazar\n1 20 Mordeduras y picaduras de animales Francisco Barcones Minguela Hospital Universitario Reina Sofía INTRODUCCIÓN El progreso y la vida urbana han contribuido a grandes cambios y diferentes modos en la relación de las personas de la que no escapa la unión hombre / animal. Desde tiempo inmemorial el hombre se ha relacionado con los animales y en esta convivencia se podrían distinguir diferentes motivaciones, desde afectivas y de diversión, hasta de seguridad. En cualquiera de ellas pueden surgir alteraciones en la convivencia constituyendo accidentes específicos como son las mordeduras. Una lesión por mordedura entraña las siguientes consecuencias: Transmisión de enfermedades y/o contaminaciones bacterianas. Variedad en el tipo e importancia de la herida que puede abarcar desde un simple rasguño hasta lesiones que requieran cirugía reparadora e, incluso, la muerte. La afectación psicológica del paciente agredido condiciona en muchos casos auténticas psicosis como expresión del horror de haberse sentido devorado. Coste económico y social condicionado por ingresos hospitalarios y los tratamientos adecuados. Existe poca información en relación a las lesiones causadas por mordeduras de animales, siendo las estadísticas al respecto muy sesgadas, pues al ser en su mayoría (80%) le- ves, las víctimas no precisan atención médica, lo que pone en entredicho la historia natural del accidente y las recomendaciones terapéuticas más apropiadas. Representan alrededor del 1% de las consultas de los servicios de urgencias, constituyendo sobre un 10% las que requieren sutura y seguimiento y un 1-2% hospitalización. EPIDEMIOLOGIA La mayoría de las mordeduras son causadas por animales domésticos relacionados con la víctima (mascota propia o de algún conocido), los perros se ven implicados en más del 80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos. En menor proporción se citan mordeduras por otros animales como cerdos, caballos, ratas, murciélagos, animales exóticos y animales salvajes. La edad del mordido se estima en una mayor proporción entre niños de los que el 50% de los afectados son menores de 14 años (1-4 y 5-9 años), produciéndose el 80% de las lesiones graves en esta franja de edad y esto sin duda por la característica infantil de falta de conciencia de la exposición a la situación de riesgo y el desconocimiento por omisión de las personas mayores o del ámbito social. En la mayoría de los casos el animal tiene dueño (80%) siendo muy infrecuente la agresión por un animal vagabundo, que se estima en un 6%.\n2 219 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas Si se valora la situación, mayoritariamente los niños son agredidos al compartir su juego con las mascotas, aunque sin duda también hay un capítulo de agresiones que se originan tras el castigo físico. Las características del agresor también influyen en el sentido de que estados fisiológicos (celo, amamantamiento, parto, temor/ estrés) acentúan la agresividad imputable en muchos casos al tipo de raza: Pit-bull, Rottweiler, Doberman instruidos para la defensa. En los últimos años se ha experimentado un aumento en la incidencia de mordeduras más graves o fatales, con una mortalidad anual comunicada cercana a 7/100 millones de habitantes, en parte debido a una tendencia a convivir con perros de mayor tamaño y agresividad. Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un patrón bien conocido, probablemente reflejando la conducta de las víctimas durante el ataque (acariciar o alimentar mascotas). Se constata un predominio de los accidentes que implican las extremidades (54-85%), sobre todo las superiores; la cabeza y el cuello se afectan en el 15-27% y el tronco en el 0-10%. También parece claro que cuanto menor es la talla de la víctima, la localización es más frecuente en el cuello, cabeza y cara en cuyo caso debe investigarse la posible asociación de fracturas craneofaciales (aparecen en el 25% de los casos) y hemorragias intracraneales (12%). En caso de afectar específicamente a la cara, debe explorarse la zona ocular y orbitaria incluyendo el conducto nasolacrimal. La importancia de este tipo de accidentes se justifica por las complicaciones y secuelas que pueden llegar a producir. Se indica hospitalización cuando existen signos de infección sistémica, hay celulitis extensa, la inflamación compromete la articulación proximal, no responde al tratamiento oral o hay compromiso tendinoso, óseo o neurológico. La mortalidad es relativamente baja siendo la complicación más frecuente la infección local de la herida, no son desdeñables las fracturas y/o lesiones estéticas en el rostro. CLINICA Las lesiones relacionadas con mordeduras de perro pueden dividirse en tres categorías de frecuencia casi equivalente: abrasiones, heridas punzantes y laceraciones con o sin avulsión de tejido. La herida punzante es el tipo más frecuente de lesión por mordedura de gato e implica un alto grado de infección, pues no se debe irrigar y tiende a ser desatendida por la víctima así como por el médico poco experimentado. Las lesiones por mordedura humana en el ámbito clínico son relativamente poco frecuentes pero pueden plantear problemas graves, reconociéndose tres tipos: Genuina: el agresor clava sus dientes en la víctima pudiendo producir heridas por punción, desgarros o desprendimiento de tejidos (particularmente el lóbulo de la oreja, la lengua o la pirámide nasal). Automordeduras: generalmente de lengua o de labios que pueden acontecer en caídas o crisis convulsivas. Lesiones por puñetazos (deben ser consideradas como mordeduras) con abrasión y laceración de los nudillos y la mano. COMPLICACIONES INFECCIOSAS Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues estas últimas tienden a infectarse en más del 50%\n3 Mordeduras y picaduras de animales 220 mientras que las de perro lo hacen tan sólo en un 15-20%. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan localmente. Los factores que motivan alta probabilidad de infección son: 1. Herida puntiforme profunda. 2. Heridas de mano o extremidades inferiores. 3. Heridas que requieren desbridamiento. 4. Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos. 5. Inmunosupresión. Los organismos que causan infección en una herida por mordedura provienen de la flora bacteriana habitual de la boca, que es inoculada a los tejidos profundos por los dientes, contribuyendo muy poco los microorganismos presentes en la piel y superficies mucosas de la víctima. EVALUACIÓN Y ENFOQUE TERAPÉUTICO (Tablas I-II) 1º Obtener una completa historia que permita conocer las circunstancias en las que ocurrió el accidente con el fin de determinar si éste fue o no provocado, lo cual es fundamental para predecir la probabilidad de infección rábica del animal. Se tendrá en cuenta: Tipo de animal: doméstico, salvaje, desconocido. Tipo de ataque provocado. Estado de vacunación (certificado y fecha de la última dosis). Estado clínico del animal en el momento del ataque. Posibilidad de examen y seguimiento clínico del animal durante 10 días. Severidad del ataque considerándolo grave cuando compromete cabeza, cara, cuello y/o dedos o cuando haya mordeduras múltiples. 2º Es primordial conocer la situación basal de la víctima haciendo énfasis en la posibilidad de trastornos inmunes como diabetes mellitus, esplenectomía, quimioterapia o uso de corticoides. 3º Evaluación del grado de severidad del ataque sufrido por la víctima: heridas con sangrado activo o que comprometan cavidades u órganos vitales que puedan afectar a su vida. 4º Debe anotarse con la mayor exactitud posible el nº, tipo y localización de las heridas dejando esquemas de ellas y destacando si existe infección activa sobre la piel, que permita el seguimiento por diferentes examinadores en su periodo evolutivo. 5º Debe de practicarse el lavado de la herida lo antes posible tras el ataque, siendo profuso y usando volúmenes de agua abundantes y adecuados al tamaño de las heridas y el grado de aparente contaminación, siendo recomendable la irrigación con agua a presión. Para la realización del citado lavado se utilizará en ambiente hospitalario SSF, desaconsejándose el uso de soluciones iodadas y antibióticas pues no contribuyen a disminuir la carga bacteriana y por el contrario pueden coadyuvar en la producción de un mayor grado de irritación de los tejidos. Si una extremidad está comprometida, especialmente las manos, se inmoviliza y se ele-\n4 221 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas Tabla I. Tratamiento profiláctico de las heridas por mordeduras de humanos y animales para prevenir la infección Categoría de tratamiento Métodos de limpieza Cultivo de la herida Radiografías Desbridamiento Desbridamiento quirúrgico y exploración Cierre de la herida Valorar estado de inmunización antitetánica Valorar el riesgo por mordeduras de animales Valorar el riesgo de hepatitis B por mordeduras humanas Valorar el riesgo de virus de inmunodeficiencia humana por mordeduras humanas Iniciar tratamiento antibiótico Seguimiento Tomado de Red Book 2006 Tratamiento Limpiar la suciedad visible. Irrigar con un volumen abundante de solución salina estéril con jeringas de irrigación de alta presión. No irrigar las heridas por punción. Las precauciones estándares deben ser utilizadas. No para heridas frescas, a menos que existan signos de infección. Sí para heridas de más de 8-12 h y heridas que parezcan infectadas. Indicado en lesiones penetrantes sobre huesos o articulaciones, para fracturas sospechosas, o sobre zonas inoculadas del cuerpo. Retirar el tejido desvitalizado. Sí, si cumple una de las siguientes: Heridas extensas (tejido desvitalizado). Afección de articulaciones metacarpofalángicas (lesión con el puño cerrado). Mordeduras craneales por un animal grande. Sí, para heridas por mordeduras no penetrantes. Sí Sí Sí Sí Sí para: Heridas moderadas o severas por mordeduras, especialmente si hay edema o lesión por aplastamiento. Heridas penetrantes, especialmente si se ha producido penetración en el hueso, vainas tendinosas o articulaciones. Mordeduras de la cara. Mordeduras en las manos y pies. Mordeduras en el área genital. Heridas en personas inmunocomprometidas y asplénicas. Heridas con signos de infección. Examinar la herida en busca de signos de infección en las primeras 48 horas.\n5 Mordeduras y picaduras de animales 222 Tabla II. Agentes antimicrobianos para las heridas por mordeduras humanas o de animales Fuente de la mordedura Microorganismos probables AGENTES ANTIMICROBIANOS Vía oral Alternativas orales en pacientes alérgicos a la penicilina Vía intravenosa Alternativa intravenosa en pacientes alérgicos a la penicilina Perros, gatos o mamíferos Pasteurella sp. S. aureus estreptococo, anaerobios, Capnocytophaga sp, Moraxella sp, Corynebacterium sp, Neisseria sp. Amoxicilinaclavulánico Cefalosporina de espectro extendido o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina Ampicilinasulbactam + gentamicina Cefalosporina de amplio espectro o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina Reptiles Bacterias entéricas gramnegativas, anaerobios. Amoxicilinaclavulánico Cefalosporinas de amplio espectro o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina Ampicilinasulbactam + gentamicina Clindamicina + gentamicina Humanos Estreptococos, S. aureus, Eikenella corrodens, anaerobios, Haemophilus sp. Amoxicilinaclavulánico Cefalosporinas de amplio espectro o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina Ampicilinasulbactan Cefalosporinas de amplio espectro o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina Tomado de Red Book 2006 va para permitir un adecuado drenaje del edema y la inflamación. No es preciso cultivar las heridas con un tiempo de evolución de 8-24 h sin signos de infección. Cuando existan, se recogerán muestras para cultivos de aerobios y anaerobios antes de desbridar o irrigar la herida, levantando la costra que se haya formado. Posteriormente se iniciará antibioterapia empírica (amoxicilina-clavulánico). 6º Las lesiones puntiformes merecen especial mención pues no deben ser irrigadas por medio de jeringas y catéteres delgados que se introduzcan en la dirección del trayecto de la herida, tampoco se recomienda su apertura para exponer el trayecto de la misma. 7º El tejido necrótico o desvitalizado se desbrida poniendo especial atención a la presencia de cuerpos extraños como dientes fracturados del animal atacante. Se recomienda tener en cuenta el tiempo de evolución de la herida para decidir sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos y elección de antibióticos. 8º Las heridas desfigurantes en rostro y otros sitios de la cabeza son lavadas y reparadas inmediatamente para evitar cicatrices antiestéticas. 9º Cierre de la herida: existe mucha controversia y pocos datos disponibles para determinar si las heridas por mordedura deben someterse a cierre primario o cierre primario diferido (después de 3-5 días) o si se debe\n6 223 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas permitir la cicatrización por segunda intención. Los factores a considerar son: 1.- Tipo, tamaño, localización y profundidad. 2.- Presencia de infección establecida. 3.- Tiempo transcurrido. 4.- Posibilidad de deformidad estética. Tratamiento de las heridas causadas por mordedura animal. Sutura primaria Localización de bajo riesgo (cara y cuello), después del tratamiento local adecuado de la herida. Sutura primaria retardada Heridas de alto riesgo, a las 72 h. del tratamiento inicial. Cierre por 2ª intención Heridas punzantes profundas Heridas examinadas más de 24 h después de producirse la mordedura Heridas clínicamente infectadas Mordeduras de la mano Se debe obtener asesoramiento quirúrgico en todas las heridas profundas y amplias, en aquellas que afectan a huesos y articulaciones y en las heridas infectadas que requieran drenaje abierto. 10º Antibioterapia: pocos estudios demuestran, sin lugar a dudas, una eficacia evidente de los antimicrobianos en la profilaxis de las lesiones por mordedura que no muestren infección. No obstante el uso profiláctico de antibióticos está recomendado en: heridas punzantes o profundas, las que afecten a la cara y mano, en las mordeduras de gato, pacientes con enfermedades de base o inmunosupresión y heridas suturadas o de más de 12 h de evolución. En tal caso se administrará durante 3-5 dias. Sí hay consenso en la terapéutica antibiótica en las mordeduras humanas y en las producidas por perro, gato y rata con independencia que exista o no infección. 11º Tétanos: siendo esta enfermedad de aparición muy poco frecuente tras la mordedura humana o de animal, deberá no obstante y siempre indagarse en la historia la existencia del estado de vacunación del agredido, administrándose toxoide tetánico o gammaglobulina tetánica a todos los pacientes que estén incompletamente vacunados. 12º Rabia: las víctimas de mordedura de perro, gato, murciélago, así como las de animal salvaje deberán ser vacunados, dependiendo de si se tiene conocimiento del estado de vacunación del animal atacante y de la existencia de casos en la comunidad. Una persona mordida por un animal rabioso tiene menos de un 20% de probabilidades de contraer la rabia aunque no reciba tratamiento, pero la mortalidad en caso de desarrollarla es del 100%. En cualquier caso se debe solicitar siempre asesoramiento a la autoridad sanitaria (veterinario) en todos los casos en que se desconozca el estado vacunal del animal agresor o bien cuando la citada enfermedad se considere endémica iniciándose, si así se estima oportuno, la inmunización pasiva con globulina antirrábica de origen humano a 40 U/Kg distribuyendo la mitad de la dosis alrededor de la herida y el resto por vía IM. Cuanto antes sea posible se inicia la pauta de vacunación (Régimen Essen:\n7 Mordeduras y picaduras de animales 224 Tabla III. Clasificación parcial de los Artrópodos terrestres CLASE Arácnidos Insectos Miriápidos Araña Escorpión Ácaros y Garrapatas Himenópteros Hemípteros Dípteros Afanípteros Lepidópteros Piojos Ciempiés o Escolopendra Milpiés Abejas Avispas Abejorros Chinches Moscas Mosquitos Pulgas Orugas 1 ml de vacuna IM los días ó Régimen reducido 3 visitas /4 dosis: 2 dosis IM el día 0, y 1 dosis los días 7 y 21. También se puede administrar por vía intradérmica según diferentes pautas en otros países). 13º Hepatitis B: en el caso extraordinario de mordedura humana por sujeto de alto riesgo de padecer hepatitis B se valorará la profilaxis de la misma. 14º Prevención: se deben supervisar las interacciones de los niños con los animales mascotas para evitar que sean provocados. No hay que permitir animales descontrolados (vagabundos). Se comunicará con rapidez a las autoridades sanitarias la existencia de animales extraviados y deben controlarse de forma especial los perros de razas peligrosas (Pit Bult, Rottweiler) y/o entrenados para la defensa o el ataque. ENVENENAMIENTO POR PICADURAS DE ANIMALES Suelen ser accidentales, debido más al desconocimiento de su hábitat y actitud imprudente del hombre que a una verdadera agresión por parte del animal. Las lesiones causadas rara vez son mortales y se producen por diferentes mecanismos: efecto directo del veneno inoculado, reacciones inmunológicas y transmisión de enfermedades. I. ENVENENAMIENTO POR PICA- DURAS DE ANIMALES TERRESTRES Tabla III. Clasificación de los principales artrópodos terrestres de nuestro medio. A). ARÁCNIDOS (ARAÑA, ESCOR- PIÓN Y GARRAPATA) Introducción. De todas las especies conocidas solo 3 tipos de arañas y 2 de escorpiones\n8 225 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas representan en nuestro medio un peligro potencial para el hombre. Habitan en la península ibérica sobre todo en la cuenca mediterránea. Inoculan el veneno bien por mordedura a través de sus mandíbulas o quelíceros (caso de las arañas), o por picadura a través de un aguijón (escorpión). Las garrapatas se fijan a la piel del huésped por una trompa taladradora y son agentes transmisores de enfermedades como la Ricketsiosis y la enfermedad de Lyme. La composición del veneno de las arañas varía según las especies. En general pueden dividirse en: venenos proteolíticos (género Lycosa), proteolíticos y hemolíticos (género Loxosceles) y neurotóxicos (género Latrodectus). Clínica. En la Tabla IV se describen los efectos locales y sistémicos de las picaduras por arácnidos. Tratamiento Local (Prehospitalario): Lavado con agua y jabón y desinfección con un agente que no coloree. Reposo del miembro afecto e hielo local para disminuir la absorción del veneno. Elevación del miembro en caso de picaduras de escorpión. Infiltración con anestésico local: Scandicaín al 2 %. Vacuna antitetánica. Loxoscelismo cutáneo: las úlceras pequeñas (< 2 cm) sólo precisan desinfección local periódica y las > 2 cm desinfección y desbridamiento quirúrgico dejando que la úlcera cure por granulación, valorando injerto cuando esté curada. En caso de garrapata hay que extraerla matándola previamente con éter, laca de uñas, gasolina, o realizando una tracción y elevación de 45º con unas pinzas. Sistémico (Hospitalario): Analgésicos (Paracetamol y Aspirina), evitando los mórficos que potenciarían la acción de la toxina. Antibióticos en caso de sobreinfección. Relajantes musculares: Gluconato cálcico al 10%, 0,1 ml/kg en infusión lenta en caso de espasmos musculares. Menos eficaz es el Diacepam. Antihistamínicos: Clorfenhidramina 1-2 mg/kg ó Hidroxicina 1 mg/kg. No suelen tener utilidad práctica. Los corticoides tampoco parecen tener utilidad. Sedación con Diacepam 0,1 mg/kg o Fenobarbital si agitación psicomotora o crisis convulsiva. Tratamiento de la anafilaxia si se presentara (raro, excepto en personas alérgicas). Soporte vital e ingreso en UCIP si riesgo de parada cardiorrespiratoria en caso de Latrodectismo. Transfusiones (hematíes, plasma, plaquetas, factores de la coagulación) y tratamiento de la insuficiencia renal en caso de Loxoscelismo. En caso de convulsiones (picadura de escorpión): Diacepam, Fenitoína y Fenobarbital.\n9 Mordeduras y picaduras de animales 226 Viuda negra (Latrodectus tredecimguttatus) Veneno neurotóxico Araña reclusa o Parda (Loxosceles Rufescens) Veneno citolítico y hemolítico Tarántula (Lycosa tarántula) Poco venenosa Escorpión amarillo alacrán (Buthus ocitanus) Veneno citotóxico y neurotóxico Escorpión negro (E. flaviclaudius) Poco tóxico Garrapata Veneno neurotóxico Tabla IV. Clínica de las picaduras de arácnidos Especie Reacción local Reacción sistémica 2 puntos equimóticos separados por menos de 6 mm, con eritema, edema y dolor. 2 puntos equimóticos dolorosos y edematosos con vesículas serosas en su interior úlcera escara cicatrización lenta. 2 puntos equimóticos, eritema, edema, linfangitis y dolor placa necrótica. 1 pápula eritematosa centrada por un punto necrótico y edema circundante con dolor intenso que se irradia a toda la extremidad. 1 pápula eritematosa, dolor, edema y ampollas equimóticas en su interior. 1 pápula eritematosa indolora y otras veces dolor y úlcera necrótica. Latrodectismo: a los agitación, sudoración y ansiedad con dolores urentes y espasmos musculares. A las pocas horas rigidez torácica y abdominal, fallo renal, convulsiones y PCR. Diagnóstico diferencial con tétanos, intoxicación por estricnina y peritonitis. Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vómitos, diarreas, anemia hemolítica intensa, fracaso renal agudo, CID y coma. Febrícula, náuseas, cefalea. El cuadro se identifica como una reacción alérgica. Cefalea, sudación, vómitos, diarrea, salivación, lagrimeo, dificultad para hablar y deglutir, diplopía, espasmos musculares, convulsiones, coma y muerte. Puede confundir con un cuadro de intoxicación por estricnina. Se han descrito colapso cardiovascular y edema pulmonar. Tambien reacciones anafilácticas. Cefalea, vómitos, fiebre, disnea. Parálisis flácida: días después de la picadura aparece irritabilidad y horas más tarde debilidad de extremidades inferiores con hipotonía y ROT abolidos, pudiendo afectar a la musculatura del tronco y respiratoria produciendo la muerte. Se diferencia del Síndrome de Guillaín-Barré por un LCR normal. En casos graves, tratamiento específico con suero polivalente antiarácnido y antiescorpiónico (inespecíficos) y antilatrodéctico / antiloxoscélico (específicos). En nuestro medio rara vez se emplea a menos que se trate de niños pequeños o cuadros severos. En un estudio realizado no se ha demostrado ninguna mejoría en la progresión ni en la prevención de los síntomas por envenenamiento de picadura de escorpión en otros países (Nivel de evidencia II).\n10 227 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas Prevención Evitar el contacto con el agresor, no levantar piedras con las manos o pies, usar una mosquitera si se duerme en el campo y si se posara encima de nosotros no rechazarlo con las manos sino con algún objeto. B). INSECTOS 1. HIMENÓPTEROS (ABEJA Y AVISPA) Introducción Son los únicos insectos que pican activamente. El aguijón de la abeja, de forma arponada, es exclusivo de las hembras y queda clavado en la piel tras la picadura, produciéndole la muerte. Su veneno contiene mediadores de la inflamación, hialuronidasa y proteínas antigénicas. El aguijón de la avispa es liso o ligeramente dentado y no queda clavado en la piel por lo que puede picar múltiples y sucesivas veces. El veneno aunque parecido al de la avispa contiene una proteína antigénica responsable de la mayor proporción de reacciones anafilácticas. La gravedad del cuadro depende del número de picaduras, exposición anterior y edad del paciente, siendo los casos mortales debidos a una reacción alérgica grave más que a la acción tóxica directa del veneno. Tipos de reacciones: Reacciones locales Son las más frecuentes y están en relación con los efectos locales de las proteínas y aminas del veneno, siendo la histamina la responsable de la vasodilatación y el edema. La sintomatología se caracteriza por dolor intenso en la zona de la picadura con formación de una máculo-pápula de unos 2 cm que suele ceder en unas horas. En caso de una reacción local aumentada la zona inflamada puede ser mayor de 10 cm y persistir más de 24 horas. Sin embargo, este tipo de reacciones no provocan un mayor riesgo de reacciones sistémicas ante nuevas picaduras. Reacciones sistémicas Tóxicas (Picaduras múltiples): Se trata de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por la gran cantidad de veneno inoculado (ataque de un enjambre), no requieren por tanto sensibilización previa. Debido a la liberación al torrente circulatorio de grandes cantidades de aminas (adrenalina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina) y de la inoculación de histamina, la clínica es similar a una reacción anafiláctica con un mayor predominio de sintomatología gastrointestinal. El cuadro puede presentarse como: Cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones. Vómitos y diarrea. Edema y urticaria generalizada. Si reacción intensa: depresión cardiaca, arritmias, hipotensión, shock, fallo renal y muerte. Inmunológicas: Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica. Se produce en pacientes previamente sensibilizados y generalmente tras los primeros quince minutos de la picadura. No hay correlación entre el número de picaduras y la magnitud de la reacción sino con el grado de sensibilización previo. La clínica tiene los siguientes grados: Comienza en las formas leves con prurito ocular, palmar y plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema.\n11 Mordeduras y picaduras de animales 228 A los pocos minutos: tos seca, estridor laríngeo, broncoespasmo, náuseas, vómitos y diarrea. Si reacción más intensa: shock, coma y muerte. Hipersensibilidad tipo III: mediada por la formación de inmunocomplejos entre los componentes del veneno y las inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes tejidos pueden originar al cabo de una o dos semanas de la picadura, urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc. Hipersensibilidad tipo IV: poco frecuente, mediada por células T. Se caracteriza por la aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave sobre la zona de la picadura. 2. OTROS: CHINCHES, MOSQUITO COMÚN, PULGAS, PIOJOS Introducción La mayoría sólo producen reacciones locales, aunque pueden ser transmisores de ciertas enfermedades: peste bubónica y tularemia (pulgas de los roedores), tifus exantemático, ricketsiosis y borreliosis (piojos). Clínica En la Tabla V se describe la sintomatología de las picaduras de insectos. Tratamiento Local: extracción del aguijón (abeja) con pinzas, desinfección, hielo y antihistamínico tópico. Sistémico: en caso de reacciones locales severas. Analgésicos: paracetamol o aspirina. Antihistamínicos: difenhidramina 1-2 mg/kg ó hidroxicina 1 mg/kg. La loratadina a 0,3 mg/kg disminuye el prurito y el tamaño de la lesión de la picadura de mosquito y administrado de forma profiláctica en niños sensibilizados disminuye los síntomas de alergia (Nivel de evidencia II). Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg de peso. No suele ser necesario la profilaxis antitetánica. En caso de sobreinfección por rascado aplicar una pomada antibiótica. Desensibilización en caso de alergia a la picadura de himenópteros (se realiza con una mezcla de venenos, ya que puede haber reacciones cruzadas). Dado que la administración de las dosis desensibilizantes no está exenta de riesgo, actualmente se propugna la determinación de pruebas serológicas complementarias IgE específicas antiveneno para aquellos pacientes, que con clínica sistémica franca, presentan resultados negativos en la cutirreacción dada la posibilidad de falsos negativos. Un nuevo método flow cytometry ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de alergia al veneno de himenópteros en comparación con otros test de liberación de histamina y leucotrienos* (Nivel de evidencia III). En caso de anafilaxia: si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutánea 0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml). Si grave: Adrenalina 1/ intravenosa 0,1 ml/kg (máximo 10 ml), antihistamínicos (Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides (Hidrocortisona en dosis inicial de 10 mg/kg.), O2, cristaloides, β2\n12 229 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas Himenópteros (Abeja, avispa) Hemípteros (Chinches) Dípteros (Mosquitos) Afanípteros (Pulgas) Tabla V. Clínica de las picaduras de insectos Especie Reacción local Reacción sistémica Dolor localizado urente y pápula con eritema, edema y prurito. A veces reacción exagerada con gran edema (mediada por Ac IgE) por lo que se presentará ante cada nueva picadura. Las lesiones varían desde pápulas eritematosas hasta urticaria intensa dispuestas en zigzag. Pápula pruriginosa precedida de eritema e hinchazón que suele durar desde horas a días. Pápulas eritematosas, prurito y sufusiones hemorrágicas dispuestas en fila o en grupo. Anafilaxia: eritema difuso con calor y prurito seguido de una urticaria generalizada vómitos, diarrea, calambres, colapso vascular y dificultad respiratoria. Inmediata o tardía. Eccemas y sobreinfección por rascado. En personas sensibilizadas: urticaria, fiebre y malestar general. Anafilaxia si picaduras múltiples. Sobreinfección. En personas sensibilizadas, urticaria, erupciones vesiculosas o eritema multiforme. Piodermitis y forúnculos por el rascado. Lepidópteros (0rugas) Piojos Pápulas o habones muy pruriginosas. Rinoconjuntivitis y alergias respiratorias. Pápula eritematosa y pruriginosa. Cefalea, desasosiego, fiebre e insomnio. Impétigo y furunculosis por rascado. Adenopatías. Cuadro de toxicosis parecido al Síndrome de Guillain-Barré. inhalados, Aminofilina i.v. y soporte vital si precisara. Prevención Desensibilización 14 días después de una picadura grave por himenópteros, evitar riesgos innecesarios y llevar siempre a mano una jeringa precargada de adrenalina. C. MIRIÁPODOS (CIEMPIÉS o Escolopendra y MILPIÉS) Poseen unas glándulas dermatotóxicas que despiden un olor desagradable y unas pode- rosas mandíbulas por donde inyectan el veneno. Sus mordeduras son dolorosas, con dos punciones hemorrágicas, eritema, edema e inflamación local, espasmos musculares, linfangitis y adenopatías regionales. Tratamiento: lavado con agua y jabón, compresas frías, lociones amoniacales, reposo del miembro, antihistamínicos y corticoides tópicos por vía oral o parenteral, gluconato cálcico en caso de espasmos musculares, analgésicos e incluso infiltración con anestésico local.\n13 Mordeduras y picaduras de animales 230 D. OFIDIOS (SERPIENTES) Introducción Es la intoxicación más frecuente por veneno de animales terrestres. Las mordeduras suelen ser accidentales, siendo los niños los más gravemente afectados. En España se estima de 3-5 muertes al año. De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, España cuenta con 2 representantes: Colubridae y Viperidae, Tabla VI. El veneno de las serpientes es una mezcla compleja de proteínas de alto peso molecular responsables de las reacciones anafilácticas, polipéptidos causantes de la parálisis respiratoria y depresión cardiovascular con hipotensión arterial y numerosas enzimas con una actividad citolítica y hemolítica. El de las víboras es intensamente citotóxico, hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. El de las culebras es levemente citotóxico y neurotóxico. Los efectos de estos venenos son los siguientes: 1. Efecto citotóxico e inflamatorio. Por acción de las enzimas citolíticas y la ac- tivación del complemento se liberan mediadores de la inflamación (histamina, serotonina, bradicinina) que originan vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con formación de edema que puede comprometer la circulación sanguínea con riesgo de necrosis y gangrena. 2. Efecto hemolítico. Por la acción de las enzimas proteolíticas y de la activación del complemento. Produce anemia que puede agravar aún más el shock. 3. Efecto trombótico y hemostático. Por activación de los factores de la coagulación X, V, protrombina y fibrinógeno. Produce inicialmente un cuadro de coagulación intravascular diseminada y posteriormente hemorragias generalizadas por agotamiento de los factores de coagulación. 4. Efecto cardiotóxico. Produce disminución del gasto cardiaco y arritmias. 5. Efecto miotóxico. Produce miolisis, bloqueo de la placa neuromuscular y parálisis respiratoria. Tabla VI. Especies y características de las serpientes existentes en España Colubridae: dos colmillos situados posteriormente en el maxilar superior (opistoglifos). Cabeza estrecha y alargada con pupilas redondeadas, escamas grandes y cola larga. Deben retener a su presa para inocularle el veneno lo que dificulta el envenenamiento. Poco peligrosas. Culebra bastarda (Malpolon monpessulanus) Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus) Toda la Península menos Cantabria Sur de la Península y Baleares Viperidae: dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho (Solenoglifos). Cabeza triangular con pupila vertical. Escamas pequeñas y cola corta. Al morder liberan gran cantidad de veneno. Muy peligrosas. Víbora aspid (Vipera aspis) Víbora común o europea (Vipera berus) Víbora hocicuda (Vipera latasti) Región Pirenaica y prepirenaica Noroeste y zona Cantábrica Toda la Península excepto Cantabria\n14 231 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas 6. Efecto nefrotóxico. Produce mioglobinuria, hemoglobinuria, shock y fallo renal agudo. 7. Efecto neurotóxico. Produce bloqueo en la trasmisión nerviosa a nivel de la placa neuromuscular (similar al curare) originando parálisis muscular, parálisis respiratoria y muerte. 9. Anafilaxia. Las proteínas de alto peso muscular actúan como antígenos provocando reacciones antígeno-anticuerpo que dan lugar a cuadros de hipersensibilidad tipo I o inmediata (hipotensión, shock, broncoespasmo) e hipersensibilidad tipo III, más tardía (urticaria, artralgias, vasculitis, glomerulonefritis). Clínica La sintomatología originada por la mordedura de una serpiente depende de la cantidad, (DL50 = 0,5 mg/kg) potencia y naturaleza del veneno, que a su vez depende de la especie de serpiente. Manifestaciones clínicas de la mordedura de víbora. En nuestro medio suelen provocar sobre todo reacciones locales: dolor intenso en el lugar de la mordedura acompañado de edema que se extiende a todo el miembro, pudiendo ocasionar síndrome compartimental con gangrena. Otros sínto- mas son: paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrágicas y adenopatías. En algunos casos pueden presentarse reacciones generalizadas: fiebre, hipotensión, taquiarritmias y shock, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal. Especialmente graves son las mordeduras en la cara y zona del cuello por el compromiso respiratorio que ocasiona el edema. En casos de personas sensibilizadas al veneno pueden producirse reacciones anafilácticas tipo I y III. Según la gravedad del envenenamiento por mordedura de víbora se distinguen varios grados: Tabla VII. Manifestaciones clínicas de la mordedura de culebra. Parestesias, edema local, dificultad para hablar, deglutir o respirar. Tratamiento de las picaduras de serpientes: Prehospitalario: Identificación de la especie venenosa. Figura I. Reposo con inmovilización del miembro mordido (más bajo que el resto del cuerpo). Lavado con agua y jabón y desinfectante. No aplicar hielo. Vacuna antitetánica. Controvertidas la incisión y succión de la herida y aplicación de tornique- Tabla VII. Clasificación de la gravedad del envenenamiento por mordedura de víbora Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Ausencia de envenenamiento. No síntomas locales ni sistémicos. Envenenamiento leve. Sólo efectos locales (dolor y edema en el lugar de la mordedura). Envenenamiento moderado. Síntomas locales (edema afecta a todo el miembro) + sistémicos moderados (hipotensión). Envenenamiento grave. Síntomas locales graves (el edema afecta al tronco) + sistémicos graves (hipotensión y shock hemorrágico).\n15 Mordeduras y picaduras de animales 232 Marcas de la mordedura Posición de los colmillos Culebra Víbora Figura 1. Identificación de la especie de serpiente te. Valorar solo en caso de traslado mayor de 1 hora (Nivel de evidencia III). Analgésicos menores (Paracetamol y Aspirina) y ansiolíticos (Benzodiacepinas). Ingreso en Hospital. Area de Observación en grados 0 y 1 y UCIP para los grados 2 y 3. Hospitalario: Soporte hemodinámico (cristaloides, coloides, derivados sanguíneos) e inotrópico. Oxígeno, medidas de soporte vital, hemodiálisis. Heparina de bajo peso muscular (Nivel de evidencia I). Analgésicos (Dipirona Mg i.v.). Tratamiento específico con suero antiofídico en caso de sintomatología sistémica grave (siempre en UCIP). Aunque acelera la reducción del edema, su uso generalizado no está recomendado* (Nivel de evidencia II). En Europa hay uno fabricado por el Instituto Pasteur (Pasteur Ipser Europe, ampollas de 5 ml) útil para todas las especies de este continente. La inmunoterapia a base de fracciones de inmunoglobulinas específicas es la base del tratamiento. El suero se obtiene por inmunización de caballo con veneno de distintas especies de víboras, siendo fragmentadas las inmunoglobulinas (FAB2) y purificadas. Neutralizan la actividad tóxica y enzimática del veneno, evitando la aparición de formas severas (grado 3).\n16 233 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas Siempre se recomienda realizar previamente una prueba de desensibilización cutánea con 0,1 ml, 0,25 ml y 0,5 ml respectivamente por vía subcutánea o intramuscular con intervalos de 15 minutos entre cada una. Bolos iniciales seguidos de infusión intravenosa continua se ha mostrado eficaz para la reducción en la recurrencia de la coagulopatía (Nivel de evidencia II). También hay disponible un suero polivalente contra el veneno de las víboras de la Península Ibérica y monovalente contra Víbora latasti y suero bivalente contra los dos tipos de culebras. Hay que contactar siempre con el Centro de Información Toxicológica. Son innecesarios en la mayoría de los casos dada la baja toxicidad de las serpientes de nuestro país. En las Figuras II y III se muestran los algoritmos para la toma de decisión de la administración del Suero antiofídico. Adrenalina subcutánea a 0,25 ml (1:1000) aplicada inmediatamente antes del suero antiofídico reduce la incidencia de reacciones adversa (Nivel de evidencia I). Por el contrario no se ha demostrado beneficio con el uso de antihistamínico (Nivel de evidencia I). Cobertura antibiótica contra Gram ( ) y anaerobios. Vigilar la extremidad por si procede la fasciotomía para evitar el síndrome compartimental o desbridamiento del tejido necrótico. Figura 2. Algoritmo para el uso del Suero antiofídico en mordeduras de serpiente de nuestro medio (especie no identificada)\n17 Mordeduras y picaduras de animales 234 Figura 3. Algoritmo para el uso de Suero antiofídico en mordeduras de serpientes de nuestro medio (especie identificada) II. ENVENENAMIENTO POR PICA- DURAS DE ANIMALES MARINOS En la Tabla VIII se citan las diferentes especies de animales marinos de nuestro medio que pueden provocar envenenamiento y su sintomatología. Suelen ser habituales de la cuenca mediterránea y atlántica. Tratamiento en general Irrigar la zona con agua fría salada (nunca agua dulce) para producir una vasoconstricción local. No frotar la herida. Inactivar con amoniaco rebajado en agua o alcohol isopropílico al 60% antes de retirar los tentáculos de las anémonas. Retirada de púas o espinas con pinzas quirúrgicas. A veces quedan en el interior de la piel dando lugar a granulomas. Sumergir el miembro afecto en agua caliente para inactivar las toxinas termolábiles. Analgésicos no mórficos. Si dolor intenso infiltración local o regional con anestésico. Poco útiles los corticoides y antihistamínicos. Tratamiento antibiótico.\n18 235 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas Medusas Anémonas Estrella de mar Erizo de mar Araña marina Escorpión marino Raya Tabla VIII. Clínica de las picaduras de animales marinos Especie Reacción local Reacción sistémica Dolor local, eritema, edema Impronta del tentáculo Hiperpigmentación lesiones Eritema Úlceras dolorosas Dolor lancinante, edema Infección, gangrena Dolor lancinante, edema Infección, gangrena Calambres musculares Náuseas, vómitos Síncope Debilidad y parálisis músculos de la cara, labios y lengua Arritmias Dificultad respiratoria Palidez, sudación, vómitos, diarrea, Arritmias Desbridamiento quirúrgico. Gel repelente de las picaduras de medusas descubierto por científicos israelíes con una efectividad del 80% (Nivel de evidencia I). En España se dispone recientemente de una crema antimedusas comercializada por el laboratorio Isdin. Evita las picaduras porque, por un lado, hace que los tentáculos resbalen sobre la piel, además libera unos inhibidores que bloquean los sensores de las células urticariantes de la medusa impidiendo el disparo de los dardos urticantes. BIBLIOGRAFÍA 1. Córdoba J., Martín J.C., Yélamos F. Intoxicaciones y picaduras por animales. Cap En Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos. Edición electrónica en Versión Bernard F, Wallis L. Scorpion envenomation: does administration of antivenom alter outcome?. Emerg Med J 2005;22: Boulware DR. A randomized, controlled field trial for the prevention of jellyfish stings with a topical sting inhibitor. J Travel Med 2006;13: Ginsburg Chaler M. Mordeduras de animales y de seres humanos. En: Behrman RE. Kliegman RM, Jenson HB, editores. Tratado de Pediatria. Madrid: McGraw Hill Interamericana de España; 2000.p Karppinen A, Kautiainen H, Reunala T. Loratadine in the treatment of mosquito-bite-sesitive children. Allergy 2000;55: Lirio Casero J.. Cap 148. En: Casado Flores J, Serrano A, editores.urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon SA 2007.p Mateu J. Accidentes por mordeduras y picaduras de animales. En Mateu J, editor. El niño intoxicado. Barcelona: MC Ediciones;1995.p Mayol, L: Lesiones producidas por insectos, arácnidos, anfibios, serpientes, invertebrados e invertebrados marinos en nuestro medio. Libro de ponencias y comunicaciones, II Reunión de Urgencias Pediátricas. Barcelona 1996.p Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos M.A. Picaduras y mordeduras de animales. En Anales de Navarra2003; 26 Suplemento I.\n19 Mordeduras y picaduras de animales Pinós P., Garrido A., Gil I. Heridas producidas por mordeduras y picaduras de animales. Archivos de Cirugía General y Digestiva. En 11. Richard C. Hunt. Mammal Bites. Cap 100, Leslie V. Arthropod envenomation. Cap 101. Randall G. Reptile Bites. Cap 102, Heramba N. Marine Animal Envenomation. Cap 103. En Reisdorff E, Roberts M, Wiegenstein I. W.B. México : Saunders Company. Environmental Emergencies. Section Thirteen. Pediatric Emergency Medicine p Sainte-Laudy J, Sabbah A, drouet M. Diagnosis de venom allergy by flow cytometry. Correlatión with clinical history, skin tests, specific IgE, histamine and leukotriene C4 release. Clin Exp Allergy 2000; 30:\nPICADURAS Y MORDEDURAS. Mordeduras de mamíferos\nPICADURAS Y MORDEDURAS Mordeduras de mamíferos Tipos de mamíferos Perros: Son las más frecuentes. Aunque habitualmente la mayoría de sus mordeduras en adultos son en extremidades, sobre todo las superiores,


¡Brasileros y Rioplatenses Jugando por un Sueño!\nEl miércoles 24 de Junio se jugó una de las dos semifinales en Brasil. El cuadro de Cruzeiro derrotó 3 – 1 a Gremio en Belo Horizonte, acabando con la racha de 7 victorias consecutivas del cuadro de Porto Alegre. Los goles fueron de: Wellington Paulista, a los 37’ minutos, Wagner, a los 46’, y Fabinho, a los 67’ y descontó Souza a los 79’. Este resultado obliga a los dirigidos por Paulo Autori (Gremio) tener que ganar por una diferencia de 2 goles el próximo 2 de julio en Porto Alegre. No será nada fácil voltear el marcador al Cruzeiro, ya que viene de derrotar a Sao Paulo en los cuartos de final con un marcador de (2-1 y 2-0) .En cambio Gremio de Porto Alegre la tuvo más complicada y solo pudo eliminar al Caracas de Venezuela gracias a la ventaja del gol de visitante en el resultado global, ya que empataron 1-1 en Caracas y no se abrió el marcador en Brasil (0-0). Ambos equipos tratarán de lucir su mejor oncena y demostrar el ‘jogo’ bonito característico de todo equipo brasilero. Tanto el Gremio como Cruzeiro llevan 2 Copas Libertadores ganadas.\nLa otra llave de las semifinales de la Copa Santander Libertadores 2009 se jugó el 25 de junio en Argentina, el cuadro de Estudiantes de la Plata derrotó por 1-0 al equipo uruguayo Nacional, el cual es dirigido por Gerardo Pelusso. El único gol del encuentro fue anotado por Diego Galván a los 14 minutos luego de aprovechar un excelente centro de Juan Sebastián Verón. El encuentro de vuelta se jugará el 1ero de julio en Montevideo y no será nada fácil para los argentinos, ya que Nacional se hará fuerte de local con el apoyo de su hinchada. Deberá ganar por una diferencia de dos goles para pasar directamente a la final. Este encuentro será muy atractivo, no solo porque ambos lucharán por pasar a la final, sino también por la historia copera de ambos equipos. Estudiantes ganó en el año 1969 la Copa Libertadores venciendo a los uruguayos. Mientras que Nacional se vengó ganando la copa en el año 1971 arruinando el posible tricampeonato de los “pincharratas”.\nLa final de la Copa Libertadores se realizará el 8 y 15 de Julio, el enfrentamiento será entre brasileros y rioplatenses. Los cuatro clubes saben lo que es ganar la Copa Libertadores y por ello se esperan partidos llenos de lucha, goles y buen fútbol. La recta final ya se ha iniciado, pero nada está dicho.\nVer Semifinalistas de la Copa Libertadores 2009 en un mapa más grande\nPublicado por Hacemos Fútbol en 16:00\nNacional, un distinto Favorito.\nEs uno de los equipos grandes uruguayos con 110 años de vida, tiene 41 títulos en su liga y es el equipo más laureado a nivel internacional: Nacional es Campeón de La Copa Libertadores de América y Campeón Mundial Interclubes en 1971, 1980 y 1988, es dos veces campeón de la Copa Interamericana (1972 y 1989) y Campeón de la Recopa en 1989.\nEl año1941 quedará grabado como el mejor en la historia del conjunto uruguayo por dos hechos: Se coronó campeón invicto del Campeonato Uruguayo y derrotó a su clásico rival: Peñarol por 10 goles a 0. Sin duda una histórica goleada por la gran rivalidad entre ambos conjuntos.\nSus figuras históricas son: Alfredo Foglino, Aníbal Paz, José Nasazzi, Schubert Gambetta, Víctor Espárrago y Héctor Scarone entre otros.\nNacional sin duda alguna tiene una trayectoria de triunfos en esta Copa Libertadores, fue campeón 3 veces (1971, 1980 y 1988) y otras 3 subcampeón (en 1964, 1967 y 1969), por ello es mi favorito a campeón para este año. Es verdad que sin muchas luces, ya que en esta edición de la Copa Libertadores se ha podido ver que los rivales son parejos y no se puede hablar de un favorito claro, pero si tuviera que decir uno, creo que ya lo dije: Nacional.\nEn la actualidad el equipo es dirigido por Gerardo Pelusso, se puede decir que no cuenta con una figura muy superior a los demás, capaz Lodeiro o Mondaini podrían ser un poquito más destacados pero en líneas generales es un equipo muy parejo, que apuesta por el juego en equipo más que por las individualidades, es esta otra de las razones que me hace pensar que es el favorito.\nActualmente la clave del fútbol es jugar en equipo, aparte es raro ver un equipo sin figuras, capaz eso lo hace ser el semifinalista con perfil más bajo, pero si observamos bien en este equipo todos son figuras.\nTambién podemos notar que es un equipo que conserva muchos jugadores locales ya que cuenta con 21 jugadores nacionales y solo 3 extranjeros, que curiosamente son argentinos.\nEn su liga actual no marcha bien, con 14 fechas jugadas está ubicado en el sexto puesto con 23 puntos, esto se puede atribuir a que esta dándole mayor importancia a la Copa Libertadores que a la liga uruguaya.\nPara llegar donde está en esta copa tuvo que superar rivales muy difíciles, por ejemplo venció en 2 oportunidades al Nacional de Paraguay, River Plate de Argentina y La Universidad San Martín de Perú, ganó 1 y empató el otro, con todo esto, clasificó primero en su grupo con 14 puntos.\nEn la siguiente ronda se podría decir que tuvo una especie de suerte, ya que su rival San Luis de Potosí (México) fue eliminado del certamen por el tema de la influenza AH1N1 (‘gripe porcina’). Con esto Nacional paso directamente a cuartos de final donde enfrentó al Palmeiras de Brasil con quien empató ambos partidos pero paso por el gol de visita que vale doble: empató sin goles de local y empato a 1 gol de visita. Luego de eso vino el partido de ida por la semifinal, Estudiantes de La Plata lo superó por un gol, pero falta el partido de vuelta en Montevideo, así que nada está dicho.\nEl equipo de Pelusso tiene números favorables en esta copa ya que de sus 9 partidos: ganó 4, empató 4 y solo perdió 1. Además anotó 13 goles, y solo recibió 5. Otro dato: utilizó a 24 jugadores, algo raro en una competencia de esta magnitud, ya que normalmente se conserva una oncena habitual.\nEs cierto que el partido de ida por las semifinales lo ha perdió por un gol pero considero a Nacional de Uruguay como el favorito para llevarse esta edición de La Copa Libertadores, ya que el juego que está mostrando es superior al de los otros semifinalistas. Además, la ventaja que tiene Estudiantes de La Plata es de solo un gol y el partido de vuelta se jugará en Montevideo.\nUn dato anecdótico, ambos equipos se han enfrentado en 2 finales de la Copa Libertadores, habiendo ganando una cada uno. Esta vez, solo uno podrá acceder a la final.\nDe ganar el partido de vuelta y clasificar a la final de este certamen su rival saldría de la llave que tienen que jugar los equipos brasileros: Cruzeiro y Gremio, recordemos que el Cruzeiro viene con la ventaja de haberle ganado de local al Gremio por 3 goles a 1 así que posiblemente este sea el rival en la final.\nNada está escrito, no se sabe que pasará, eso es lo lindo del fútbol: ser impredecible.\nPublicado por Hacemos Fútbol en 15:00


Costa Rica: nuevo antiveneno para las tres especies de serpientes más venenosas de Sri Lanka ::: SerTox :::\nRecomendamos: Costa Rica: nuevo antiveneno para las tres especies de serpientes más venenosas de Sri Lanka\nEl reto fue superado, y ahora es posible la exportación de 2 500 frascos de antiveneno en polvo (liofilizado) desarrollado por investigadores del ICP-UCR para ser probado en pacientes afectados por mordeduras de serpiente.\nSri Lanka, antigua Ceilán, es una isla de 65.6 Km2 y más de 20 millones de habitantes, ubicada en el océano Índico, al suroeste de la Bahía de Bengala y al sudeste del Mar de Omán, muy cerca de la India.\nEse país enfrenta en promedio entre 30 a 40 mil casos por año de accidentes por mordeduras de serpientes, pero no cuentan con un antiveneno propio. Por tal motivo, emplea un producto de la India que no neutraliza del todo las actividades tóxicas de ciertos venenos y genera reacciones adversas en los pacientes.\nEl nuevo antiveneno polivalente para Sri Lanka neutraliza el veneno de tres especies de serpientes clínicamente más importantes de este país: Daboia russelli, Echis carinatus e Hypnale hypnale.\nEl lote total de producción es de tres mil frascos. De estos, 2 500 serán enviados a Sri Lanka y los 500 restantes serán utilizados en el ICP-UCR para efectuar diversos estudios pre-clínicos sobre la capacidad neutralizante del antiveneno en ratones, así como pruebas adicionales de control de calidad.\nEl desarrollo de este antiveneno pone el saber científico de Costa Rica al servicio de zonas vulnerables a los accidentes ofídicos a nivel internacional como África, Asia y América Latina, con el fin de mejorar el problema de salud pública por envenenamiento de serpientes y la calidad de vida de las personas afectadas.\nDe acuerdo con el investigador a cargo, el Dr. José María Gutiérrez Gutiérrez, la colaboración con Sri Lanka supera la visión mercantilista de venta de antivenenos, a una contribución social que favorece el bien común y aporta a la salud pública mundial.\n“El principal beneficio para la UCR es cumplir uno de los mandatos de su Estatuto Orgánico, el cual es poner el desarrollo académico al servicio de la equidad y la búsqueda del bien común, en este caso, en un país lejano. Los envenenamientos por mordeduras de serpientes son un problema de salud que genera un gran impacto en términos de sufrimiento individual y social. Con este proyecto, la UCR pone su desarrollo científico endógeno al servicio de personas de Sri Lanka afectadas por este problema, y al servicio de la salud pública de dicho país” afirma Gutiérrez.\nA través de este aporte internacional, la UCR amplía su conocimiento científico, al realizar investigaciones con venenos de especies de otros sectores geográficos, así como el desarrollo de experiencias en procesos de transferencia de conocimiento.Ç\n“La ciencia es universal y no se afinca a un determinado país. El conocimiento de las propiedades y acciones de venenos de serpientes de otras latitudes, contribuye al acervo mundial del conocimiento de los venenos, y permite relacionar las propiedades de los venenos de Sri Lanka con las de venenos de Costa Rica y de otras regiones del mundo”, señala Gutiérrez.\nEl Dr. Daniel Keyler, miembro de la Animal Venom Research International (AVRI), indica que esta colaboración internacional es significativa a nivel humano, pues por primera vez a nivel mundial se crea un suero antiofídico con cobertura contra la Hypnale hypnale.\n“La UCR ha cumplido con cada compromiso que hicieron en este proyecto, además del espíritu humanitario de su personal y su genuino sentimiento de ayudar a los menos afortunados en otra región. La UCR, en especial el personal del Instituto Clodomiro Picado, debe ser presentado como un modelo de liderazgo en proyectos internacionales” señaló Keyler.\nEl ICP-UCR efectuará una transferencia tecnológica, con el fin que Sri Lanka tenga los conocimientos necesarios para crear un laboratorio con la capacidad de fabricar el antiveneno en su país.\nLa transferencia de conocimiento se ejecutará por etapas. Primero, el antiveneno piloto exportado por el ICP deberá pasar el ensayo clínico en Sri Lanka que demuestre su seguridad y eficacia. Posteriormente, el ICP-UCR empezará el proceso de capacitación de personal, el asesoramiento en la construcción de las instalaciones, así como la compra de equipo y la puesta en marcha del proceso productivo.\nEnviado por jcp el 03 noviembre 2016 00:00:00 (271 Lecturas)


Carlos Alcántara será un enano en ‘El gran León’\nInicio Cultura Cine Carlos Alcántara será un enano en ‘El gran León’\nDespués del gran éxito de ‘Asu mare’ y ‘Asu mare 2’ llega ‘El gran León’ producción peruana a cargo de Tondero Producciones y que nos cuenta la historia de León Godoy, un hombre de baja estatura que debe enfrentarse a los prejuicios de la sociedad y de quienes lo rodean.\nEsta película es el remake de la argentina ‘Corazón de León’ que tuvo como protagonista al gran cómico Guillermo Francella.\nCon todas las miras a estrenarse en diciembre de este año, el film está dirigido por Ricardo Maldonado y tiene como protagonistas a Carlos Alcántara y Gianella Neyra.\nLo que más llama la atención de esta producción es la transformación de Alcántara en un hombre de baja estatura, ya que su personaje solo mide 1.36 cms. Pues a través de un video compartido en YouTube podemos conocer las técnicas que se emplearon para conseguir el objetivo.\nLos efectos especiales han estado a cargo de Ezequiel Cesana quien ha trabajado en la versión argentina y comentó que una de las técnicas es grabar a los actores en croma, donde se utiliza un fondo verde.\nLa mayoría de las escenas ha sido grabada por separado lo que después se editará incluyendo los tamaños y movimientos en post producción.\nAdemás de Neyra y ‘Cachin’ conforman el elenco Cristian Rivero quien será el ex esposo y socio de Ivana (Neyra) en un estudio jurídico. La abogada pierde su celular y recibe una llamada de León Godoy quien lo encontró y quiere devolvérselo, dándose de inmediato una gran empatía que los llevará a conocerse, interesarse el uno por el otro y superar juntos los prejuicios propios así como los de la sociedad.\nCarlos Alcántara de nuevo en el cine\nGianella Neyra habla sobre “Corazón de león” la nueva producción de Tondero


Mónica M. Arias: marzo 2011\nLos invito a mirar el video del último Salón del automotor en Ginebra este mes de Marzo. Las presentaciones de algunas marcas dejan realmente sin aliento a los amantes del lujo, como podrán observar. Nada quedó librado al azar en la movida: ni los stands, ni las unidades y su ubicación, nobleza de líneas, diseño y terminaciones. Según los diarios locales, la organización también fue un verdadero éxito, así como las proyecciones de venta realizadas luego de la expo. Cuando se trata de confort, algunas marcas ponen el sello de relieve en el interior, y hay detalles increíbles de verdadera distinción , buen gusto y placer.\nUn verdadero regalo para identificar lo que se viene en la rama de productos Premium de la industria automotriz mundial...\nPublicado por Mónica M. Arias en 9:45 No hay comentarios:\nPublicado por Mónica M. Arias en 14:45 No hay comentarios:\nPublicado por Mónica M. Arias en 18:25 No hay comentarios:\nEn tanto cada persona es única, se debe considerar que también lo es su identificación con lo que define o considera lujoso. Existen, no obstante, ciertos parámetros para medir algunas variables que la mayoría de quienes acceden a marcas Premium tienen en común. Por ejemplo, podemos encontrar en los consumidores de productos y servicios de alta gama, no solamente a quienes pertenecen a segmentos de este tipo de mercado en particular.\nEs decir, la realidad y los números demuestran que no solo los ricos compran productos de alto valor económico hoy en día. Este avance de otros segmentos sociales a los productos y servicios de lujo tiene su contrapartida en el auge de nuevas formas de vivir, y de relacionarse, como por ejemplo el movimiento Slow Life, mundialmente conocido y cuyo precepto más importante es, justamente, el “bajar un cambio” en nuestra vida cotidiana para sentirnos mejor, acrecentando nuestros pasos hacia la plenitud.\nNo es extraño encontrar entonces que justamente, quienes no pertenecen al segmento consumidor de lujo, como por ejemplo la fuerza activa – personas que percibimos un sueldo y vivimos de él, es decir, ni rentistas ni millonarios, sino gente que trabaja – es la que ha aumentado considerablemente las cifras de venta de marcas de lujo en los últimos diez años. Con o sin crisis, nacionales o mundiales, el mercado de lujo sigue marcando un alza sostenida. Y la tendencia es, por ahora, estable.\nCon mencionar solo el área de la construcción, confirmamos este alza: solamente en Latinoamérica (actualmente la niña mimada de los inversores del lujo) se ha producido en los últimos años, entre otros, el desembarco de grandes empresas constructoras internacionales, que han sentado sus proyectos a largo plazo para establecerse.\nTal es el caso de las cadenas hoteleras Sofitel, que construyó varios hoteles lujosos en Brasil; Jumeirah, constructora y propietaria del complejo de siete estrellas que incluye el fastuoso edificio Buri Al Arab en Dubai, que está actualmente construyendo en Buenos Aires un hotel siete estrellas en Puerto Madero. O la mega constructora Yoo, del diseñador P. Starck, que desembarcó en Nordelta y construyó el lujoso complejo habitacional “Yoo, inspired by Starck”.\nAcompañan estos desembarcos de años recientes, los de Carolina Herrera en alta costura, y el desarrollo e innovación permanente en moda nacional de algunos de los íconos locales que marcan tendencia, como por ejemplo Benito Fernández, Roberto Piazza o Jessica Trosman entre otros muchos.\n¿Y qué es lo que lleva a un ciudadano / a que no tiene el poder adquisitivo para comprar una propiedad o una prenda de las marcas mencionadas, a interesarse en este tipo de productos? La fuerza de la subjetividad, es decir, la preferencia personal. Siendo todos diferentes, cada uno querrá tener algo mejor que lo que tiene, lucir un modelo con mejor terminación y calce, en el caso de las prendas, aunque tengan que endeudarse para hacerlo. Y si se trata de la imposibilidad real de comprar un departamento en Nordelta o Puerto Madero, querrán al menos cerciorarse de cómo ha sido diseñado, irán a visitarlo, comprobarán su comodidad, su modernidad e innovación. Simplemente porque Starck es vanguardista en diseño de inmuebles confortables y por ende, vivibles. Y Jumeirah construye edificios cuyo signo de identificación es el lujo llevado a un grado superlativo…Un lujo sencillamente tentador. Y en la moda, Carolina Herrera, por ejemplo, se ha encargado de enfatizar sistemáticamente en cada una de sus entrevistas que su Casa diseña prendas con personalidad, únicas, como cada quien. Motivo suficiente para mantener su fama y ventas en excelentes niveles, más allá de que su cartera de clientes se conforme básicamente de personas adineradas.\nTommy Hilfiger, para continuar con el ejemplo de la moda y acentuar el concepto de subjetividad del lujo que se percibe claramente en la actualidad, sentenció: “El lujo de la moda pasa por estar cómodo con lo que cada uno tiene puesto”. Ahora bien, este comentario, dicho por este diseñador que posicionó la moda college mundialmente, demuestra que a la hora de vestirse, todos queremos vernos muy bien, pero, y por encima de todo, sentirnos cómodos con lo que lucimos. Comodidad que en el caso de las prendas que fabrica, están dadas puramente en el diseño y terminación, así como en la practicidad y versatilidad con la que se pueden intercambiar. Cuando Hilfiger mira atrás 25 años, expresa lo siguiente: “…veo que logré posicionar la compañía en lo que es hoy, en una forma de vida global donde la felicidad y la alegría son el sustento de la marca…”\nEl lujo hoy en día es una elección. No es un diferenciador. Lo fue durante mucho tiempo, cuando no existían masivamente los medios comunicacionales de los que gozamos hoy. El verdadero diferenciador del lujo es hoy más que nunca el valor. Cada quien entonces sabrá decidir a la hora de elegir un servicio o un producto Premium, si este cumple con las premisas que se adaptan a lo que considera lujoso, a lo que considera de alto valor.\nBásicamente, un producto /servicio de lujo valioso tendrá las siguientes características:\n· Innovación en su diseño\n· Calidad y durabilidad\n· Detalles exquisitos\n· Servicio de post-venta de excelencia\nA estas características básicas, cada quien agregará diferentes variables de preferencia. Y habrá quien le otorgue a cada variable un determinado lugar al momento de la elección.\nAsí entonces, la subjetividad elige, convirtiéndose en reina y señora de una exigencia que va más allá de cualquier precio, y que está relacionada directamente, como lo he comentado en anteriores artículos, con algo no medible en términos matemáticos, sino en términos personales: el sentirse bien de cada quien.\nPublicado por Mónica M. Arias en 19:01 No hay comentarios:\nPublicado por Mónica M. Arias en 9:24 No hay comentarios:


Implementará Texas nuevas leyes que facilitan la portación de armas\nSe suma la Escuela República de México a proyectos... 03:01 pm Detienen a Justin Bieber y su equipo por drogas 02:52 pm Reconocimiento de la ONU para la Suprema Corte de Justicia 02:28 pm La prensa ubica lejos del “ManU” a “Chicharito” 01:58 pm Portada » Internacional » Implementará Texas nuevas leyes que facilitan la portación de armas\nViernes, 30 de agosto de 2013 - 2:09 pm\tEn: Internacional, Norteamérica\nImprimir\tDALLAS (Notimex).- Texas pondrá en vigor a partir del próximo domingo una serie de leyes orientadas a reforzar el derecho a la posesión de armamento, incluyendo un estatuto que reduce los requisitos para portar armas ocultas en vía pública.\nDesde el 1 de septiembre próximo, la renovación de los permisos para la portación de armas ocultas se ‘optimiza’ al reducirse a sólo llenar una forma en internet.\nUna nueva ley aprobada por la legislatura estatal en mayo pasado elimina los requisitos de ‘recalificación’ que forzaban a los propietarios de armas que deseaban renovar sus permisos para portarlas en la calle, a tomar un curso de educación continua.\nLa nueva ley elimina también la exigencia de demostrar que se posee ‘competencia en el manejo de arma de fuego’, requerida actualmente para renovar una licencia para portar una pistola oculta.\nDesde este sábado, todo el proceso de renovación de licencias de portación podrá hacerse a través de internet.\n‘La razón por la que quieren hacer esto es para ahorrar tiempo’, explicó Burnie Stokes, propietario del campo de tiro Panhandle Gunslingers, en la comunidad de Amarillo, Texas, quien se opone al nuevo estatuto.\n‘Que el estado cambie de opinión y diga ahora, qué va a hacer esto, para hacerlo más conveniente (…) esperemos y oremos porque algún inocente no resulte lesionado’ con estas nuevas medidas, dijo Stokes.\nLa ley también reduce el tiempo de instrucción necesario para la obtención, por primera vez, de una licencia para portar armas ocultas, de 10 horas a cerca de cuatro.\nOtro estatuto que entrará en vigor este domingo autoriza a los Departamentos de Policía de Texas a vender las armas que confiscan y que no sean reclamadas por sus propietarios.\nDurante décadas, las armas confiscadas por la policía en Texas eran utilizadas para fines policiales o se les destruía.\nEl representante estatal republicano Four Price sostuvo que esta ley y otras que entrarán en vigor el próximo domingo ‘ofrecen algunas ventajas’.\n‘Creo que estas son buenas leyes que modernizan las existentes y las mejoran realmente’, aseveró Price.\n‘Si usted es un candidato calificado para la posesión y manejo de armas, vamos a hacer lo más fácil posible para que usted pueda obtener su licencia’, añadió.


Alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) Originales\nFord>Ford Mondeo>Ford Mondeo Mk3 ranchera>Alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) Excellence\n¿Que incluye el kit Alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) Excellence?\nAlfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) originales y alto acabado. Ideales para reemplazar las alfombras Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) buena calidad de tu coche por estas de alta gama. Recomendadas para los conductores más exigentes y detallistas que solo usan los mejores productos para su coche.\nCambia tus viejas alfombras Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) por estas nuevas y mejora el acabado interior de tu coche. Incluyen anclajes originales siempre y cuando nuestro vehículo viniese equipado de serie con dichos anclajes ya que hay muchos coches que no los llevan. La calidad de nuestras telas es inimitable, compra alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) buena calidad en nuestra tienda El Rey de la alfombrilla y recíbelas en tu casa lo antes posible.\nEl Rey de la alfombrillas es una empresa que lidera el sector automovilístico en lo que se refiere a la fabricación, distribución y venta de alfombrillas para Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) de calidad. Compre directamente a fábrica: evite pasar por los distintos proveedores que encarecen el coste del producto. Confié en los mejores para reequipar su vehículo y darle un nuevo look\nEspecificaciones alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) originales:\nEl kit de alfombras Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) buena calidad contiene:\n-Alfombrillas para Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007).\n-Color alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) originales: Antracita.\n-Garantía alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) originales: 1 año.\nTenemos un catálogo a tu disposición para ver los diferentes tipos de alfombras Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) buena calidad que tenemos para tu coche. Escoge la tela que más se adapten a tus necesidades y fabricamos tus alfombrillas a medida. Disponemos desde las gamas más sencillas las cuales instalan todos los concesionarios hasta las más personalizadas y de calidad Excellence. Si no encuentras lo que buscas ponte en contacto con nosotros, nuestro equipo técnico estará encantado de atenderte.\n¿Tienes alguna duda de Alfombrillas Ford Mondeo Mk3 Familiar (2000 - 2007) Excellence? Consúltanos


El estado de Illinois aprueba el matrimonio igualitario - Despertares de Stonewall\nEl estado de Illinois aprueba el matrimonio igualitario\nPublicado por DdS el noviembre 6, 2013 a las 10:30pm\nEn una votación histórica, la Cámara de Representantes de Illinois (Estados Unidos) ha aprobado este martes, con 61 votos a favor y 54 en contra, la ley de matrimonio igualitario, que deberá ser ratificada por el gobernador de Illinois, Pat Quinn, con el objetivo de que el próximo verano puedan llevarse a cabo bodas homosexuales en este estado.\nDe esta forma, y teniendo en cuenta que Quinn ha asegurado que va a firmar dicho documento, Illinois se convertiría en el Estado número quince en permitir que las parejas del mismo sexo puedan casarse.\nEn una declaración emitida por la Casa Blanca, el presidente de Estados Unidos, Barack Obama, ha elogiado la decisión de la Asamblea General de Illinois: "Como presidente, siempre he creído que los gays y lesbianas estadounidenses deben ser tratados con justicia e igualdad ante la ley. Con el tiempo, también llegué a creer que las parejas del mismo sexo tienen el derecho a casarse, como cualquier otra persona".\nPor su parte, el presidente de Human Rights Campaign (HRC), Chad Griffin, ha celebrado la decisión y ha señalado que "la tierra de Lincoln ha vuelto a decir sí a una proposición que defiende la igualdad". "El impulso abrumador hacia la igualdad en el matrimonio a nivel nacional sigue intensificándose", ha sentenciado.\nHawai puede ser el próximo estado en legalizar el matrimonio entre personas del mismo sexo, ya que su Senado aprobó un proyecto de ley el pasado 30 de octubre y se espera que la Casa del Estado de Hawai vote sobre la medida en cuestión de días.\nAprovechando esta ocasión, el grupo 'Libertad para Casarse' -que presionó para conseguir la ley del matrimonio igualitario en Illinois-, ha llevado a cabo un llamamiento para recaudar fondos con el objetivo de conseguir que las personas del mismo sexo puedan casarse en todo el país. Aún hay 35 Estados que no reconocen estas uniones.


Formación y desarrollo - UNICOIL\nEn UNICOIL, el desarrollo de los empleados mediante la formación está siempre entre las principales prioridades.\nUNICOIL asegura que su plantilla disponga de las competencias necesarias para satisfacer las demandas siempre cambiantes de un mercado en movimiento. Desde el primer día de trabajo, el empleado conoce la “manera UNICOIL” mediante un programa de orientación integral. A lo largo de su carrera, un empleado recibe formación basada en teoría y práctica, centrada en las competencias técnicas necesarias en departamentos específicos. Los aprendices saudíes se someten a una formación en el puesto de trabajo durante 6-18 meses y, después de superar un examen al finalizar este período, se integran en la plantilla regular.\nUNICOIL envía regularmente a los empleados, particularmente a los saudíes, que han sido identificados como de alto valor, alto potencial y alto desempeño a seminarios locales e internacionales para actualizar sus habilidades y mantenerlos al día de los últimos desarrollos en sus campos. También se invita a expertos a dar sesiones de formación en las propias instalaciones sobre diversos temas a los empleados. En coordinación con sus socios industriales y proveedores, se desarrollan las habilidades técnicas necesarias para operar tipos específicos de equipos.\nUNICOIL orienta a sus empleados hacia la conciencia social y les proporciona habilidades para abordar correctamente sus responsabilidades sociales. UNICOIL considera que la mejor manera de abordar los temas sociales es preparar correctamente a sus empleados mediante formación.\nEl programa de concienciación social de UNICOIL se centra en la ética, la mejora de la vida y el abordaje de las emergencias cotidianas\nLa formación sobre el código ético es obligatoria para todos los empleados. Esto está diseñado para inculcar los conceptos generalmente aceptados de honor personal en un empleado que le guiarán en la vida corporativa y personal. También se realizan cursos obligatorios de actualización sobre este tema cada año.\nLucha contra incendios y evacuación de emergencia\nCada departamento nombra a empleados de entre sus filas para asistir a la formación sobre lucha contra incendios y al entrenamiento de evacuación de emergencia. El objetivo es equipar a los empleados con las habilidades y los instintos necesarios para reaccionar positivamente en situaciones de emergencia. Se trata de una formación periódica realizada por el departamento de Seguridad de la compañía, que tiene como finalidad que todos los empleados lleguen a completar el programa.\nPrimeros auxilios, RCP y soporte vital\nLa formación está orientada a dar a los empleados las habilidades necesarias para hacer frente a situaciones de emergencia que supongan un riesgo contra la vida, en caso de que se produzcan. El programa inicial estuvo a cargo de un orador profesional externo y los programas periódicos están a cargo del departamento de Seguridad para que todos los empleados puedan completar el programa.\nEstas sesiones de formación están diseñadas para mejorar la vida personal de los empleados. Se han llevado a cabo dos sesiones de formación para este programa: (1) formación de concienciación sobre drogas, en colaboración con agencias gubernamentales; y (2) formación interna, en la cual los propios empleados comparten sus experiencias sobre cómo lograr un equilibrio entre vida y trabajo.\nCentro de formación electrónica\nEn la vanguardia de toda la formación de UNICOIL está su centro avanzado de aprendizaje electrónico estratégicamente ubicado dentro de sus oficinas de administración. El centro de formación electrónica aloja la mayoría de los programas internos de formación de la empresa. Se trata de un centro de formación interactiva equipado con ordenadores Apple a disposición de los alumnos.\nUn formador controla las sesiones de formación desde un ordenador maestro, desde donde puede impartir lecciones y presentaciones. El centro de aprendizaje electrónico, al igual que todos los demás centros de aprendizaje, evoluciona continuamente a fin de proporcionar a los empleados el mejor lugar de formación posible y el ambiente de aprendizaje más propicio.


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Argentina ya sabe las condiciones de Jorge Sampaoli | Fichajes.net\nLas condiciones de Sampaoli para entrenar a Argentina\nEl técnico hispalense vuelve a estar en la órbita de la Federación argentina\nPor Héctor Andreu 07/04/2017 14:04\nJorge Sampaoli vuelve a sonar con fuerza como próximo entrenador de la Selección de Argentina pero lo cierto es que el técnico del Sevilla FC ha puesto algunas condiciones a su posible contratación. El argentino quiere un proyecto de larga duración y sólo estaría dispuesto a dejar el club andaluz si Argentina le asegura un buen contrato, casi blindado.\nSegún el diario argentino 'Olé', el entrenador del Sevilla estaría dispuesto a ponerse al frente de la albiazul siempre y cuando la AFA le asegure su continuidad hasta 2022, o sea cinco años independientemente de lo que ocurra en el próximo mundial de Rusia 2018. En principio Sampaoli se encuentra a gusto en Sevilla que, pese a su mes negro de marzo, sigue estando en muy buena consideración por la afición hispalense.\nOtra punto que debería hacer frente Argentina sería pagar al Sevilla la liberación de Jorge Sampaoli si quiere hacerse con sus servicios, a día de hoy su cláusula de rescisión está fijada en 1,5 millones de euros. Pero antes de negociar con Sampaoli la AFA tiene que arreglar la situación de Edgardo Bauza que sigue pidiendo 900.000 dólares para aceptar su despido como seleccionador de Argentina.


RachelmkpArtist | Make Up World\nEl primer paso para cuidar tu piel es conocerla. Saber si es seca, grasa, mixta o sensible te permitirá tratarla de forma adecuada y con los productos más apropiados. Conserva tu piel durante años sana y a salvo de las agresiones de la vida actual.\nSe clasifica a la piel en cinco tipos: normal, seca, mixta, grasa y sensible. Leer más…\nUna buena capa de polvos sueltos traslúcidos en esa zona con ayuda de una borla servirá como barrera protectora de posibles residuos de sombra que caigan en el momento de la aplicación. Cuando termines de aplicarte las sombras puedes eliminar estos residuos pasando una simple brocha suavemente.\nUna buena recomendación es utilizar primero un fijador de sombra en crema antes de aplicar la sombra en polvo, ya que el producto se adhiere mejor evitando que caigan pequeños residuos en la zona de las ojeras.\nOtro truco es empezar a maquillarte primeo por los ojos, eliminando después con desmaquillante de ojos cualquier residuo que pudiera caer sobre la ojera tras aplicar la sombra y aplicando después el corrector, la base y los polvos.\nen Belly Painting\nEl Belly Painting se ha puesto últimamente mucho de moda. Es una variante del Body Painting que consiste en maquillar las tripitas de las futuras mamás. Es un momento que disfrutará tanto la mami, como el bebé.\nEn el momento de la realización del maquillaje, la mamá siente un efecto positivo, relajante y divertido. Mientras que al bebé, las caricias de los pinceles les producen una estimulación también muy relajante y placentara.\nEl momento ideal para realizar una sesión de belly paint, es entre les 6 y 8 meses de gestación. Aunque ésto no determina que no se pueda hacer antes o después. Siempre dependerá de cómo éste la barriguita y si la mamá se encuentra bien para realizarlo.\n¿Quieres regalar la sesión a una futura mamá? Ponte en contacto conmigo en el 636039566 o escríbeme a rachelmkpartist@gmail.com y concertamos la cita. Trabajo a domicilio en A Coruña y alrededores.\nSESIÓN BELLY PAINTING: 100€\nDiseño exclusivo a elegir por la Mami\nMaquillaje en la Tripita (La duración dependerá del Diseño)\nSesión de Fotos en exteriores o en la comodidad de tu casa (Se entregan 6 Fotos retocadas vía e-mail)\nAquí os dejo varias de mis creaciones:\nen Make Up, Make Up Tips\nSeguramente piensas que aplicar el corrector por encima de las ojeras es lo mejor, sin embargo la forma correcta es hacer un triángulo, cubriendo las ojeras y difuminando hacia abajo, cerca de la nariz. Aplícalo con ligeros toques con tus dedos, verás la diferencia.\nEn cuanto al tono que debes utilizar cuando se trata de ojeras oscuras debes utilizar correctores que tiren a colores anaranjados. De otro modo si utilizas color carne en tonos claros acentuarás aún más las ojeras.\nSi perfilas la linea de agua superior (bajo las pestañas superiores) con un lápiz oscuro (marrón o negro) tus pestañas ganarán volúmen al instante. También puedes maquillar la línea con sombra en polvo oscura o si tienes buen pulso con eyeliner líquido.


Aplausos para Chiroldes en Milwaukee - Fundación Nacional para la Cultura Popular\nPara Fundación Nacional para la Cultura Popula\nEl montaje de “In the Heights” en Milwaukee es un taller importante para el talento histriónico de origen puertorriqueño. (Foto Michael Brosilow)\nEl musical “In the Heights”, en cartelera del 22 de septiembre al 28 de octubre en el Teatro Milwaukee Repertory en la ciudad de Milwaukee en el estado de Wisconsin, ha tenido gran aceptación por parte del público y de la crítica especializada.\nEn esta producción se encuentra el experimentado actor Tony Chiroldes, entre muchos puertorriqueños, quien también ha sido elogiado por su interpretación de “Kevin”. El artista fue parte del elenco original de la obra que encabezó Lin-Manuel Miranda -también autor- cuando se presentó en Broadway (2008-2011).\nEn esta ocasión, “In the Heights” no subió a escena como parte de una gira por Estados Unidos, sino que tres teatros regionales se unieron para realizar el montaje con nuevo elenco. Es una coproducción del Teatro Milwaukee Repertory con Seattle Repertory en el estado de Washington y Cincinnati Playhouse in the Park en Ohio.\nEl artista agradeció el aplauso de los críticos de Milwaukee, comenzando por la editora asistente del Marquette Wire, Kelli Arseneau, quien publicó, “Chiroldes desplegó emoción y conflicto en el rol de ‘Kevin’, dispuesto a hacer lo imposible por proveerle a su familia. Su solo ‘Inútil’ resultó un ‘show-stopper’ ante un público atento e impresionado”.\nEl joven actor boricua Ryan Alvarado (al centro) tiene a su cargo el rol protagónico de “Usnavi”. (Foto Michael Brosilow)\nJeff Grygny destacó en su columna Play On Milwaukee, “Tony Chiroldes y Karmine Alers adornaron con humor y dignidad al matrimonio en búsqueda del sueño estadounidense”.\nDave Vegel resaltó, por su parte, en su columna, “la joven ‘Nina’ (Sophia Macías) confiesa que abandonó sus estudios y al padre de ésta hallarse solo, el señor Chiroldes interpreta la canción más conmovedora del show, ‘Inútil’, sobre el dolor y la vergüenza que lo embargan como padre. En el público, hubo quienes soltaron lágrimas, especialmente los padres presentes”.\nAsimismo, la dirección artística de May Adrales, la coreografía de William Carlos Angulo, el diseño de luces de Robert J. Aguilar, el diseño de vestuario de David Reynoso, y el diseño de sonido de Megan B. Henninger fueron enaltecidos por la prensa.\nHABLA EL ACTOR –\nTony Chiroldes se halla entusiasmado por el impacto del musical “In the Heights” en Milwaukee, que esta semana culminará sus presentaciones, por lo que tomará un receso y viajará a Nueva York -donde reside- para luego trasladarse al Seattle Repertory en el estado de Washington porque tiene ensayos el 16 de noviembre, pre-estreno el 23 de noviembre y estreno oficial el 28 de noviembre para continuar hasta el 30 de diciembre. Luego, en enero y febrero de 2019 estará en Cincinnati Playhouse in the Park en Ohio.\nEl complejo montaje del musical es compartido por tres compañías teatrales localizadas en Milwaukee, Washington y Cincinnati. (Foto Michael Brosilow)\n“Este invento de estos tres teatros ayuda a ahorrar al montar el musical. Es la primera vez que ocurre una coproducción así con esta obra. No sé si lo han hecho con otros musicales… Esta obra ha sido un palo. Aquí estamos ante casa llena y las reacciones han sido muy buenas. Ha cogido mucho auge. Como Lin-Manuel tiene ‘Hamilton’, pues al reponer ‘In the Heights’ la gente tiene curiosidad. Además, el mensaje llega porque estamos celebrando la diversidad”, señaló.\nChiroldes resaltó la importancia de haber puesto nuevamente en cartelera “In the Heights” porque “estamos en un momento político-social tan intenso que es necesario. Hay que darle a entender a la gente lo que es, no lo que dice el que habita la Casa Blanca. No todos somos criminales”.\nEl histrión mencionó que mucho público hispano ha estado respaldando el montaje, pero también de la ciudad de Milwaukee. Cada martes ha presentado funciones para estudiantes (matiné) y también para público audio impedido, o para personas con discapacidades. En el caso de funciones para estudiantes, los actores tienen interacción con ellos, ya que han estudiado el libreto en sus planteles educativos.\nSobre los elogios de la prensa, aunque su personaje no es protagónico, Chiroldes apuntó, “no me quejo. Me alegro que haya gustado”.\nYassmin Alers y Ryan Alvarado en los personajes de la abuela Claudia y Usnavi. (Foto Michael Brosilow)\nREPARTO DE “IN THE HEIGHTS”-\nKarmine Alers ‘Camila’, puertorriqueña\nYassmin Alers ‘Abuela Claudia’, puertorriqueña\nRyan Alvarado ‘Usnavi’, puertorriqueño\nLillian Castillo ‘Daniela’, puertorriqueña\nTony Chiroldes ‘Kevin’, puertorriqueño\nAlyssa Gómez ‘Carla’, puertorriqueña\nEmily Madigan, puertorriqueña\nEduardo Morales, puertorriqueño-dominicano\nRana Román, puertorriqueña\nGabriela Soto, puertorriqueño\nStephanie Gomerez ‘Vanessa’, dominicana\nDavid Kaverman ‘Benny’, estadounidense\nEn el Teatro de Milwaukee la producción ofrece funciones para estudiantes y audioi impedidos. (Foto Michael Brosilow)\nEric Lewis, estadounidense\nSophia Macias ‘Nina’, de ascendencia mexicana\nUlyber Mangune ‘Graffiti Pete’, filipino/español\nHenry Gainza ‘el piragüero’, cubano-americano\nNicolás Garza ‘Sonny’, de ascendencia mexicana\nBlake Dava, de ascendencia filipina\nAlexander Gil Cruz, portugués\n(Completan el elenco William Dean Wiersma, Isabella Reeder y Courtney Arango).


Por cierto, ¿sabías que las liquidaciones en México tienen un punto de encuentro? Sí, y se llama LiquidaZona. A continuación, te explicaremos de qué va, cómo te puedes beneficiar y contribuir con esta iniciativa.\nLiquidaZona es una comunidad interactiva online en donde se comparten, recopilan, organizan, publican y comentan diariamente cientos de liquidaciones, ofertas, promociones, descuentos, remates y rebajas que ofrecen las principales tiendas en México.\nPara empezar, todas las liquidaciones, ofertas y promociones son compartidas por nuestra comunidad. Tan es así que, actualmente cuenta con más de un millón de miembros en México, quienes están activamente buscando las mejores oportunidades de ahorro y bienestar para su familia. Sin embargo, vale la pena acotar que este sitio no es una firma publicitaria y no trabaja con, o para, ninguna tienda. Aparte de esto, LiquidaZona asegura que no intentarán venderte nada disfrazado de oferta. De hecho, servicio no tiene ningún costo ni membresía. Tan es así que su misión principal es que te beneficies y ayudes a beneficiar a otros formando parte de esta gran comunidad.\nEn primer lugar, se puede acceder a la plataforma principal de LiquidaZona a través de su sitio web LiquidaZona.com. Como resultado, se registra al día de hoy más de 100 millones de visitas y sube rápidamente. Por lo tanto podrás encontrar publicadas todo tipo de liquidaciones, ofertas y promociones divididas y organizadas en Categorías y Tiendas. También puedes utilizar el Buscador si necesitas algo en particular.\nAdemás, también tendrás la mejor cobertura de los eventos comerciales más importantes a nivel nacional tales como:\nJulio Regalado de Soriana\nVentas Nocturnas de Liverpool\nDe la misma manera en la que puede utilizar la web, también tienes otra vía, más fácil y rápida de acceder a la plataformas, la App Móvil de LiquidaZona. Sólo tienes que hacer click en el siguiente enlace para poder abrirla sin necesidad de descargarla: app.liquidazona.com. Después de esto, encontrarás en ella diferentes módulos con toda la información que necesitas para disfrutar de todos nuestros servicios.\nAdicionalmente, si deseas ser parte de la comunidad simplemente debes dar Like a la Fanpage de Facebook. Tras lo cual, podrás recibir en tu sección de noticias todas nuestras publicaciones compartidas por los miembros de la comunidad.\nPara publicar, compartir y comentar las ofertas\nPor otro lado, el lugar perfecto para la convivencia en línea y hablar de tu tema favorito, las ofertas, lo encontrarás en los grupos de Facebook. De hecho, los encargados de LiquidaZona, se toman la tarea de organjzar dinámicas y ofrecer recompensas a los miembros más activos y colaboradores.\nAparte de esto, esta plataforma cuenta con dos grupos donde podrás encontrar distinto contenido. Puedes formar parte de uno o de ambos.\nLiquidaciones increíbles de Supermercados en México.\nLiquiTips, dudas y mitotes.\nAdicionalmente, LiquidaZona también cuenta con una servicio de notificaciones en tiempo real vía WhatsApp. Además de esto, allí se comparten y publican las principales liquidaciones, ofertas y promociones con más interacción en Facebook y más visitas online.\nAsí pues, los grupos están divididos en dos tipos de contenidos, puedes unirte a uno o a ambos. Si un grupo se encuentra lleno, trata con algún otro, el contenido compartido es el mismo dentro de su categoría.\nGrupo 8 Grupo 8\nGrupo 9 Grupo 9