Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas | Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical\nBolognia JL, Braverman IM. Bolognia J.L., & Braverman I.M. Bolognia, Jean L., and Irwin M. Braverman.Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds.),Eds. Dennis Kasper, et al.eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. McGraw Hill; 2019. Accessed julio 02, 2022. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114912296\nBolognia JL, Braverman IM. Bolognia J.L., & Braverman I.M. Bolognia, Jean L., and Irwin M. Braverman. (2019). Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds.),Eds. Dennis Kasper, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114912296\nBolognia JL, Braverman IM. Bolognia J.L., & Braverman I.M. Bolognia, Jean L., and Irwin M. Braverman. "Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas." Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds.),Eds. Dennis Kasper, et al. McGraw Hill, 2019, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114912296.\na Se expone en detalle en el capítulo 71; la enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico están emergiendo como trastornos concomitantes en la psoriasis; principalmente en Europa, el virus de hepatitis C se vincula con el liquen plano bucal.\nb Se relaciona más a menudo con exposición prolongada a la luz solar que al arsénico; en general, una o unas cuantas lesiones.\nc Véase también “Lesiones rojas” en el apartado de “Lesiones cutáneas papulonodulares”.\nd También lesiones cutáneas de leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto asociada a HTLV-1.\ne Véase también “Lesiones rojas-pardas” en “Lesiones cutáneas papulonodulares”.\nSiempre que se establezca el diagnóstico de pitiriasis rosada o de liquen plano, es importante revisar la medicación del paciente, porque el exantema puede tratarse con sólo interrumpir la administración del fármaco nocivo. Los exantemas similares a la pitiriasis rosada causados por fármacos se observan con mayor frecuencia con los bloqueadores β, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) y el metronidazol, en tanto que los fármacos que pueden producir un exantema liquenoide son los antipalúdicos, las tiazidas, la quinidina, las fenotiazinas, las sulfonilureas y los inhibidores de la ACE. En algunas poblaciones es mayor la prevalencia de hepatitis C viral en sujetos con liquen plano. También se observan lesiones similares al liquen plano en la enfermedad de injerto contra hospedador crónica.\nEn sus primeros estadios, el linfoma cutáneo de linfocitos T (CTCL, cutaneous T cell lymphoma) puede confundirse con eccema o psoriasis, pero no suele responder al tratamiento apropiado para estas enfermedades inflamatorias. El CTCL tal vez surja en las lesiones de la parapsoriasis, caracterizadas por grandes placas, y su presencia la sugiere el incremento del espesor de estas lesiones. El diagnóstico de CTCL se realiza mediante biopsia cutánea, en la cual se observan acumulaciones de linfocitos T atípicos en la dermis y la epidermis. A medida que progresa la enfermedad, pueden aparecer tumores cutáneos y afectación de los ganglios linfáticos.\nEn la sífilis secundaria, hay pápulas pardas-rojizas diseminadas con descamación fina. El exantema suele afectar palmas de las manos y plantas de los pies y puede semejar una pitiriasis rosada. Para el diagnóstico son útiles los datos conexos, como placas anulares en la cara, alopecia no cicatricial, condilomas planos (de base ancha y húmedos) y placas mucosas, así como adenopatías, malestar, fiebre, cefalalgia y mialgia. El intervalo entre el chancro primario y el estadio secundario normalmente es de cuatro a ocho semanas y puede producirse la curación espontánea sin tratamiento.\n(cuadro 72-2) Se utiliza la denominación de eritrodermia cuando la mayor parte de la superficie cutánea es eritematosa (de color rojo). Puede haber también descamación, erosiones o pústulas, así como pérdida de pelos y uñas. Entre las posibles manifestaciones sistémicas se encuentran fiebre, escalofríos, hipotermia, linfadenopatía reactiva, edema periférico, hipoalbuminemia e insuficiencia cardiaca con gasto alto. Las principales causas de la eritrodermia son: 1) enfermedades cutáneas, como la psoriasis y la dermatitis (cuadro 72-3); 2) fármacos; 3) enfermedades sistémicas, ante todo CTCL, y 4) idiopáticas. En los tres primeros grupos, la localización y la descripción de las lesiones iniciales, antes de la aparición de eritrodermia, ayudan al diagnóstico. Por ejemplo, antecedentes de placas descamativas eritematosas en codos y rodillas apuntaría a una psoriasis. También es importante explorar con todo cuidado la piel, buscando una migración del eritema y alteraciones secundarias vinculadas, como pústulas o erosiones. Las oleadas migratorias de eritema salpicadas de pústulas superficiales se observan en la psoriasis pustulosa.\nCausas de eritrodermia\nb. Dermatitis (atópica > contacto >> estasis [con autosensibilización] o seborreica)a\nc. Pitiriasis rubra pilar\na. Linfoma cutáneo de linfocitos T (síndrome de Sézary, micosis fungoides eritrodérmicas)\nb. Otros linfomas\n4. Idiopática (casi siempre en varones ancianos)\na Se expone en detalle en el capítulo 71.\nEritrodermia (dermatosis primarias)\nSitio de las lesiones iniciales\nElementos que facilitan el diagnóstico\nEscamas plateadas de color rojo-rosa perfectamente demarcadas\nCodos, rodillas, piel cabelluda y área presacra, pliegue interglúteo\nDistrofia ungueal, artritis y pústulas; síndrome de SAPHO, en especial con pustulosis palmoplantar\nGlucocorticoides tópicos, vitamina D; UV-B (banca estrecha) >PUVA; retinoide oral; MTX, ciclosporina, fármacos anti-TNF, Ab anti-IL-12/23\nAguda: eritema, escamas finas, costra, bordes poco precisos, excoriaciones\nHuecos del codo y poplíteo, cuello y manos\nPrurito Antecedente familiar de atopia que incluye asma, rinitis alérgica o conjuntivitis y dermatitis atópica\nGlucocorticoides tópicos, tacrolimús, pimecrolimús, alquitrán y antipruriginosos; antihistamínicos orales; vendajes húmedos abiertos; UV-B ±UV-A > PUVA; glucocorticoides orales/IM (de corto plazo); MTX; mofetilo de micofenolato; azatioprina; ciclosporina\nCrónica: liquenificación (intensificación de las marcas de la piel), excoriaciones\nDescartar infección secundaria por S. aureus o HSV\nDescartar alguna dermatitis sobreañadida por un irritante o alérgica por contacto\nLocal: eritema, costras, vesículas y ampollas\nDepende del agente etiológico\nIrritante, el comienzo acaece en horas\nAlérgica, hipersensibilidad tardía; lapso de espera de 48 h\nPrueba del parche; uso abierto de pruebas\nEliminar el irritante o el alérgeno; glucocorticoides tópicos; antihistamínicos orales; glucocorticoides orales o IM en curso corto\nSistémica: eritema, escamas finas y costras\nGeneralizada en comparación con zonas intertriginosas grandes (en especial área inguinal)\nLa persona tiene el antecedente de dermatitis alérgica por contacto a un fármaco tópico y recibe un fármaco de acción sistémica con estructura similar, tiuram (piel), disulfiram (oral)\nIgual que el tratamiento local\nEscamas grasientas de color rojo-rosa a rosa-naranja\nPiel cabelluda, pliegues nasolabiales, cejas y zonas intertriginosas\nExacerbación con el estrés y la infección por VIH\nVinculada con la enfermedad de Parkinson\nGlucocorticoides e imidazoles tópicos\nPor estasis (con autosensibilización)\nEritema, costras y excoriaciones\nPrurito, edema de extremidades inferiores\nAntecedente de úlceras venosas, tromboflebitis, celulitis o ambas\nDescartar dermatitis sobreañadida por contacto, como la causada por neomicina tópica\nGlucocorticoides tópicos; apósitos húmedos descubiertos; elevación de extremidades inferiores; medias compresivas; envolturas compresivas, si hay úlceras\nPápulas perifoliculares de color rojo-naranja (color salmón)\nGeneralizada, pero hay zonas características “indemnes” de piel normal\nQueratodermia palmoplantar de tipo “céreo”\nDescartar linfoma de células T en piel\nIsotretinoína o acitretina; metotrexato, quizá Ab anti-IL-12/23, fármaco anti-TNF IV\nAbreviaturas: Ab, anticuerpos; HSV, virus del herpes simple; IL, interleucina; IM, intramuscular; PUVA, psoraleno con luz ultravioleta A (psoralen with ultraviolet A light); SAPHO, sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (también conocido como osteomielitis multifocal recurrente crónica); TNF, factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor); UV-A, ultravioleta A; UV-B, ultravioleta B; IV, intravenosa; IM, intramuscular.\nLa eritrodermia por fármacos (dermatitis exfoliativa) puede comenzar con un exantema morbiliforme (cap. 74) o aparecer como un eritema difuso. Los fármacos que pueden generar eritrodermia son penicilinas, sulfonamidas, carbamazepina, difenilhidantoinato y alopurinol. La fiebre y la eosinofilia periférica suelen acompañar al exantema y también puede haber edema facial, hepatitis, miocarditis, tiroiditis y nefritis intersticial alérgica; tal conjunto de signos y síntomas suele conocerse como reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas generales (DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) o reacción de hipersensibilidad inducida por fármacos (DIHS, drug-induced hypersensitivity reaction). Además, estas reacciones, en particular a los anticonvulsivos aromáticos, pueden causar síndrome de pseudolinfoma (con adenopatía y linfocitos atípicos circulantes), en tanto las reacciones al alopurinol pueden acompañarse de hemorragia de tubo digestivo.\nLa enfermedad maligna vinculada más a menudo con eritrodermia es el CTCL; en algunas series, hasta 25% de los casos de eritrodermia se debían a este último. El paciente puede evolucionar a partir de placas aisladas y tumores, pero casi siempre la eritrodermia está presente durante todo el curso de la enfermedad (síndrome de Sézary). En dicho síndrome, hay linfocitos T atípicos circulantes, prurito y adenopatías. En casos de eritrodermia sin causa evidente (idiopática), es obligada la vigilancia para controlar el posible surgimiento de CTCL. También se han registrado informes aislados de casos de eritrodermia consecutiva a algunos tumores sólidos: de pulmón, hígado, próstata, tiroides y colon, pero casi siempre en estadios avanzados.\n(cuadro 72-4) Las dos modalidades principales de alopecia son la cicatricial y no cicatricial. En la alopecia cicatricial hay fibrosis, inflamación y pérdida de folículos pilosos. En términos clínicos, suele observarse una piel cabelluda lisa, con disminución del número de orificios foliculares, aunque en algunos casos las alteraciones sólo se observan en muestras de biopsia de las zonas afectadas. En la alopecia no cicatricial, no hay tallo capilar o está miniaturizado, pero los folículos pilosos se conservan, lo que explica la naturaleza reversible de esta enfermedad.\nI. Alopecia no cicatricial\nA. Trastornos cutáneos primarios\n4. Tiña de la cabeza\n5. Alopecia traumáticaa\nC. Enfermedades sistémicas\n6. Deficiencias de proteínas, hierro, biotina, cinc y quizá hierro\nII. Alopecia cicatricial\n1. Lupus cutáneo (lesiones discoides crónicas)b\n3. Alopecia cicatricial centrífuga central\n4. Foliculitis descalvante\n5. Esclerodermia lineal (morfea)\nB. Enfermedades sistémicas\n1. Lesiones discoides en el sitio de lupus eritematoso sistémicob\n3. Metástasis cutáneas\na La mayoría de los pacientes con tricotilomanía, alopecia por presión, etapas tempranas de alopecia por tracción.\nb Aunque la mayoría de los pacientes con lesiones discoides sólo tiene afectación cutánea, estas lesiones representan uno de los 11 criterios del American College of Rheumatology (1982) para lupus eritematoso sistémico.\nc Puede afectar los músculos y estructuras óseas subyacentes.\nLas causas más frecuentes de alopecia no cicatricial son el efluvio telógeno, las variantes androgénica y areata, la tiña de la piel cabelluda y la alopecia traumática (cuadro 72-5). En mujeres con alopecia androgénica, se puede encontrar un aumento de las concentraciones de andrógenos circulantes a causa de una disfunción o neoplasia ovárica o suprarrenal. Cuando hay signos de virilización, como voz grave o agrandamiento del clítoris, debe valorarse la posibilidad de un tumor ovárico o suprarrenal.\nAlopecia no cicatricial (trastornos cutáneos primarios)\nDesprendimiento difuso de cabellos normales\nSurge después de un gran estrés (fiebre alta o infección grave) o cambios hormonales (posparto)\nReversible sin tratamiento\nEl estrés origina sincronía de los ciclos de cabello individual que normalmente son asincrónicos en su crecimiento; como consecuencia, comienzan de manera simultánea la fase telógena o desvitalización de gran número de cabellos en crecimiento (fase anágena)\nObservación; interrumpir cualquier fármaco que tenga como efecto secundario la alopecia; es importante descartar causas metabólicas ocultas, como hipotiroidismo o hipertiroidismo\nAlopecia androgénica (tipo masculino; tipo femenino)\nMiniaturización de cabellos en la línea media de la piel cabelluda\nRetroceso de la línea anterior de implante capilar en varones y algunas mujeres\nMayor sensibilidad de los cabellos afectados, a los efectos de la testosterona\nMayores concentraciones de andrógeno circulante (de origen ovárico o suprarrenal en las mujeres)\nSi no hay signos de un estado de hiperandrogenismo, aplicar minoxidil tópico; finasterida;a espironolactona (en mujeres), trasplante de cabello\nZonas circulares circunscritas de alopecia de 2-5 cm de diámetro\nEn los casos extensos, la confluencia de lesiones y la afectación de otras superficies del cuerpo con pelo\nHoyuelos o apariencia en liga de las uñas\nLas zonas germinativas de los folículos pilosos están rodeadas de linfocitos T\nEnfermedades que a veces coexisten: hipertiroidismo, hipotiroidismo, vitíligo, síndrome de Down\nAntralina tópica o tazaroteno; glucocorticoides intralesionales; sensibilizantes tópicos por contacto\nVaría desde exfoliación con alopecia mínima hasta zonas definidas con “puntos negros” (cabellos rotos) y placas laxas con pústulas (querión)b\nInvasión de los cabellos por dermatofitos, con mayor frecuencia Trichophyton tonsurans\nGriseofulvina o terbinafina por VO y, además, un champú con sulfuro de selenio al 2.5% o ketoconazol; revisar a familiares\nCabellos rotos, a menudo de distintas longitudes\nTracción con rizadores, bandas de caucho o redes\nExposición al calor o sustancias químicas (p. ej., alaciadores de cabello)\nTensión mecánica (tricotilomanía)\nInterrupción del uso de los productos para peinado o tratamientos químicos causantes; para establecer el diagnóstico de tricotilomanía es indispensable observar pelos cortados al rape (para buscar crecimiento) o biopsia, a veces seguida de psicoterapia\na Hasta la fecha, sólo ha sido aprobada para varones en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA).\nb La alopecia por cicatrización puede presentarse en sitios de queriones.\nc También puede ser por cicatrización, sobre todo en las etapas avanzadas de la alopecia por tracción.\nLa exposición a diversos fármacos también puede ocasionar una pérdida difusa del pelo, por lo regular debido a un efluvio telógeno. Una excepción es el efluvio anágeno que se observa con los antimitóticos, como la daunorrubicina. La alopecia es un efecto secundario de los siguientes fármacos: warfarina, heparina, propiltiouracilo, carbimazol, vitamina A, isotretinoína, acitretina, litio, bloqueadores β, interferones, colquicina y anfetaminas. Por fortuna, lo normal es la repoblación espontánea después de interrumpir el fármaco causante.\nMenos a menudo, la alopecia no cicatricial guarda relación con el lupus eritematoso y con la sífilis secundaria. En el lupus sistémico, hay dos formas de alopecia: una es cicatricial, originada por lesiones discoides (véase más adelante) y la otra es no cicatricial. Esta última forma coincide con episodios de enfermedad sistémica y puede afectar toda la piel cabelluda o sólo la parte frontal, con la aparición de múltiples pelos cortos (“pelos lúpicos”) como signo del inicio de nuevo crecimiento. En el estadio secundario de la sífilis, se observan manchas diseminadas y mal delimitadas de alopecia, con un aspecto “carcomido”. El adelgazamiento difuso del pelo también se relaciona con hipotiroidismo e hipertiroidismo (cuadro 72-4).\nLa alopecia cicatricial casi siempre es consecuencia de un trastorno cutáneo primario como el liquen plano, la foliculitis descalvante, el lupus cutáneo (discoide) o la esclerodermia lineal (morfea), más que un signo de enfermedad sistémica. Aunque pueden verse las lesiones cicatriciales del lupus discoide en pacientes con lupus sistémico, en la mayor parte de los casos el proceso de la enfermedad está limitado a la piel. Son causas menos frecuentes de alopecia cicatricial la sarcoidosis (véase más adelante “Lesiones cutáneas papulonodulares”) y las metástasis cutáneas.\nEn las primeras fases del lupus discoide, el liquen plano y la foliculitis descalvante, hay zonas delimitadas de alopecia. La fibrosis y la pérdida subsiguiente de folículos pilosos se observan sobre todo en el centro de estos parches alopécicos, en tanto el proceso inflamatorio es más prominente en la periferia. Las áreas de inflamación activa en el lupus discoide son eritematosas con escamas, en tanto que las áreas de inflamación previa a menudo están hipopigmentadas, con un borde de hiperpigmentación. En el liquen plano, las máculas perifoliculares en la periferia casi siempre son de color violeta. La exploración completa de la piel y la mucosa bucal, junto con una biopsia y examen microscópico con inmunofluorescencia directa de la piel inflamada ayudan a distinguir estas dos enfermedades. Las lesiones periféricas activas en la foliculitis decalvante son pústulas foliculares; estos pacientes pueden padecer artritis reactiva.\n(cuadro 72-6) En los exantemas figurados, las lesiones forman anillos y arcos que suelen ser eritematosos, aunque también pueden ser del color de la piel normal o marrones. Aquéllos casi siempre se deben a enfermedades cutáneas primarias, como tiña, urticaria, eritema anular centrífugo y granuloma anular (caps. 71 y 73). En un segundo grupo, menos frecuente, de eritemas anulares migratorios se encuentra una enfermedad sistémica subyacente. Este grupo está constituido por eritema gyratum repens, eritema migratorio, eritema marginado y eritema migratorio necrolítico.\nCausas de lesiones cutáneas “figuradas”\nI. Trastornos cutáneos primarios\nB. Urticaria (primaria en ≥90% de los casos)\nC. Eritema anular centrífugo\nD. Granuloma anular\nII. Enfermedades sistémicas\n1. Eritema migratorio (la definición de caso de los CDC es ≥5 cm de diámetro)\n2. Urticaria (≤10% de los casos)\n3. Eritema gyratum repens\n5. Psoriasis pustulosa (generalizada)\n6. Eritema migratorio necrolítico (sindrome de glucagonoma)a\nB. No migratorio\n2. Lupus eritematoso cutáneo subagudo\n4. Linfoma cutáneo de linfocitos T (en especial micosis fungoide)\na Eritema migratorio con erosiones; se localiza en extremidades inferiores y zona de la cintura.\nAbreviatura: CDC, Centers for Disease Control and Prevention.\nEn el eritema gyratum repens, se observan centenares de arcos y ondas concéntricos móviles que recuerdan el dibujo de la madera. En los pacientes con este exantema, es obligado buscar un tumor maligno. El eritema migratorio es la manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme, causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. En la fase inicial (tres a 30 días después de la mordedura de la garrapata), suele observarse una sola lesión anular, que puede crecer hasta alcanzar ≥10 cm de diámetro. En unos días, hasta 50% de los pacientes presenta múltiples lesiones eritematosas menores en sitios alejados de la mordedura. Puede haber fiebre, cefalalgia, mialgia, fotofobia, artralgias y exantema malar. El eritema marginado se observa en los pacientes con fiebre reumática, en particular en el tronco. Las lesiones son de color rojo rosado, planas o un poco elevadas, y transitorias.\nHay otras enfermedades cutáneas que se presentan como exantemas anulares, pero carecen de un componente migratorio evidente. Entre ellas están el CTCL, el lupus cutáneo anular, llamado también lupus subagudo, la sífilis secundaria y la sarcoidosis (véase más adelante “Lesiones cutáneas papulonodulares”).\n(cuadro 72-7) Además del acné vulgar y el acné rosáceo, que constituyen las dos principales modalidades de la enfermedad (cap. 71), hay fármacos y trastornos sistémicos que llegan a causar exantemas acneiformes.\nCausas de exantemas acneiformes\nA. Acné vulgar\nB. Acné rosáceo\nII. Fármacos, como esteroides anabólicos, glucocorticoides, litio, inhibidores de EGFR,a yoduros\nIII. Enfermedades sistémicas\nA. Mayor producción de andrógeno\n1. Origen en suprarrenales, como en el caso de enfermedad de Cushing; deficiencia de 21-hidroxilasa\n2. De origen ovárico, como en el síndrome de ovario poliquístico, hipertecosis ovárica\nB. Criptococosis diseminada\nC. Infecciones por hongos dimórficos\nD. Enfermedad de Behçet\na EGFR, receptor de factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor receptor).\nLos exantemas acneiformes (véase antes “Acné”) y la foliculitis constituyen las dermatosis pustulosas más frecuentes. Un aspecto importante que debe tenerse en cuenta cuando se evalúan las pústulas foliculares es identificar el agente patógeno que las causa, es decir, si es flora normal, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (foliculitis ”de la bañera”), Malassezia o dermatofitos (granuloma de Majocchi) y Demodex spp. Las formas no infecciosas de foliculitis son la foliculitis eosinofílica relacionada con VIH o inmunodepresión, y la foliculitis secundaria a fármacos como glucocorticoides e inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). La administración de dosis altas de glucocorticoides sistémicos puede dar lugar a un exantema generalizado de pústulas perifoliculares en tronco, caracterizado por lesiones en la misma fase de desarrollo. Con respecto a las enfermedades sistémicas subyacentes, las pústulas son un componente característico de la psoriasis pustulosa (estéril) y se pueden observar en los émbolos sépticos de origen bacteriano o fúngico (véase más adelante “Púrpura”). En pacientes con pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP, acute generalized exanthematous pustulosis), cuya causa principal son los fármacos (p. ej., las cefalosporinas), se observan grandes áreas de eritema tachonadas con múltiples pústulas estériles, además de neutrofilia.\n(cuadro 72-8) Para distinguir los distintos tipos de telangiectasias es importante analizar la forma y la configuración de los vasos sanguíneos dilatados. Las telangiectasias lineales se observan en la cara de los pacientes con lesiones actínicas de la piel y acné rosáceo, así como en las extremidades inferiores de los individuos con hipertensión venosa y telangiectasia esencial generalizada. Los individuos con una modalidad inusual de mastocitosis (telangiectasia macularis eruptiva perstans) y el síndrome carcinoide (véase antes “Acné”) también presentan telangiectasias lineales. Por último, se encuentran telangiectasias lineales en zonas de inflamación cutánea. Por ejemplo, las lesiones del lupus discoide a menudo presentan telangiectasias en su interior.\n1. Acné rosácea\n2. Piel con lesión actínica\n3. Hipertensión venosa\n4. Telangiectasia esencial generalizada\n5. Vasculopatía colagenosa cutánea\n6. Dentro de carcinomas basocelulares o linfoma cutáneo\n1. Radiación ionizantea\n2. Parapsoriasis, de placa grande\nC. Angioma aracniforme\n2. Del embarazo\n2. Micosis fungoide\n3. Xerodermia pigmentosa\nC. En enrejado\n1. Esclerosis sistémica (esclerodermia)\n2. Esclerosis sistémica (esclerodermia)\n4. Telangiectasia hemorrágica hereditaria\n1. Telangiectasia hemorrágica hereditaria\nF. Angioma aracniforme\na Se ha vuelto menos frecuente.\nEl término poiquilodermia se refiere a una zona de piel con: 1) hiperpigmentación o hipopigmentación reticulada; 2) arrugas consecutivas a atrofia epidérmica, y 3) telangiectasias. El término poiquilodermia no se refiere a una sola entidad patológica: a pesar de que ha disminuido su frecuencia, se le identifica en la piel lesionada por radiación ionizante y en sujetos con enfermedades autoinmunitarias del tejido conjuntivo, en particular la dermatomiositis y algunas genodermatosis inusuales (p. ej., el síndrome de Kindler). En la esclerosis sistémica (esclerodermia), los vasos sanguíneos dilatados poseen una configuración peculiar y se denominan telangiectasias retiformes. Las lesiones son manchas grandes, por lo común de 2 a 7 mm de diámetro; a veces son más grandes. Las telangiectasias retiformes son de forma poligonal u oval y su color eritematoso puede ser uniforme o el resultado de pequeñas telangiectasias. Las localizaciones más frecuentes de las telangiectasias retiformes son cara, mucosa bucal y manos, ubicaciones periféricas predispuestas a la isquemia intermitente. La forma restringida de la esclerosis sistémica, a menudo denominada CREST (calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) de la esclerodermia (cap. 382) tiene una evolución crónica y se relaciona con anticuerpos anticentrómero. Las telangiectasias en esterilla son un indicio importante para el diagnóstico de esta variante, así como de la forma difusa de esclerosis sistémica, porque pueden ser el único hallazgo cutáneo.\nLas telangiectasias periungueales son signos patognomónicos de las tres principales enfermedades autoinmunitarias del tejido conjuntivo: lupus eritematoso, esclerosis sistémica y DM. Son fáciles de visualizar a simple vista y se encuentran al menos en dos tercios de estos pacientes. Tanto en la DM como en el lupus hay eritema del pliegue ungueal, y en la DM el eritema a menudo se acompaña de cutículas “deshilachadas” y sensibilidad en la punta de los dedos. Con una magnificación 10X, los vasos sanguíneos de los pliegues ungueales de pacientes con lupus son tortuosos y parecen “glomérulos”, en tanto que en la esclerosis sistémica y la DM se pierden asas capilares y las que permanecen están muy dilatadas.\nEn la telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Rendu-Weber), las lesiones casi siempre aparecen durante la adolescencia (mucosa) y edad adulta (cutánea) y son más frecuentes en las mucosas (nasal, bucolabial), cara y parte distal de las extremidades, incluso debajo de las uñas. Éstas manifiestan malformaciones arteriovenosas de la microvasculatura dérmica, son de color rojo oscuro y normalmente algo elevadas. Cuando se estira la piel sobre una lesión, se observa un punto excéntrico con prolongaciones irradiadas. Aunque el grado de afectación sistémica varía en esta enfermedad autosómica dominante (debida a mutaciones del gen de la endoglina o del gen de la cinasa análoga al receptor de activina), los principales síntomas son epistaxis y hemorragias recurrentes de tubo digestivo. El hecho de que estas telangiectasias mucosas sean realmente malformaciones arteriovenosas ayuda a explicar su tendencia a sangrar.\n(cuadro 72-9) Los trastornos de hipopigmentación se clasifican en difusos o circunscritos. El ejemplo clásico de hipopigmentación difusa es el albinismo oculocutáneo (OCA, oculocutaneous albinism). Las modalidades más comunes se deben a mutaciones del gen de la tirosinasa (tipo I) o del gen P (tipo II); algunos pacientes con OCA de tipo IA carecen por completo de actividad enzimática. Al nacer, las diferentes formas de OCA tienen un aspecto similar: pelo blanco, ojos de color gris azulado y piel blanca rosada. Sin embargo, los pacientes sin actividad de la tirosinasa mantienen este fenotipo, en tanto que quienes poseen una actividad disminuida o mutaciones del gen P, adquieren alguna pigmentación de ojos, pelo y piel con la edad. El grado de formación de pigmento depende de la raza del paciente, pero es fácil descubrir la dilución pigmentaria si se lo compara con sus familiares en primer grado. Los datos oculares en el OCA guardan relación con el grado de hipopigmentación y consisten en disminución de la agudeza visual, nistagmo, fotofobia y visión binocular.\nCausas de hipopigmentación\n1. Vitíligo generalizadoa\n1. Hipomelanosis en gotas idiopática\n2. Estado posinflamatorio\n3. Tiña versicolor (pitiriasis)\n5. Leucodermia de origen químico o desencadenado por fármacos\n6. Nevo despigmentado\n1. Albinismo oculocutáneob\n2. Síndrome de Hermansky-Pudlakb,c\n3. Sindrome de Chédiak-Higashib,d\n2. Leucodermia acompañada de melanoma, espontánea o inducida por inmunoterapia\n3. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada\n6. Linfoma cutáneo de linfocitos T (en especial micosis fungoide)\n7. Lepra tuberculoide e indeterminada\n8. Hipopigmentación nevoidea lineal (hipomelanosis de Ito)\n9. Incontinentia pigmenti (etapa IV)\n10. Esclerosis tuberosa\n11. Síndrome de Waardenburg y síndrome de Shah-Waardenburg\na Ausencia de melanocitos.\nb Número normal de melanocitos.\nc Efecto en el almacenamiento de plaquetas y neumopatía restrictiva generada por depósitos de un material de tipo ceroide; una forma se debe a la mutación en la subunidad β de la proteína adaptadora 3, así como subunidades de la biogénesis del complejo de organelos relacionados con lisosoma (BLOC, biogenesis of lysosome-related organelles complex) 1, 2 y 3.\nd Granos lisosómicos gigantes e infecciones recurrentes.\ne Una minoría de pacientes en un entorno sin referencia de enfermos tiene anomalías sistémicas (musculoesqueléticas, del sistema nervioso central, oculares).\nEl diagnóstico diferencial de las hipomelanosis circunscritas comprende los siguientes trastornos cutáneos primarios: hipomelanosis en gotas idiopática, hipopigmentación posinflamatoria, tiña (pitiriasis) versicolor, vitíligo, leucodermia inducida por fármacos o productos químicos, nevo despigmentado (véase más adelante) y piebaldismo (cuadro 72-10). En este grupo de enfermedades, la afectación consiste en manchas o placas con disminución o ausencia de pigmentación. Asimismo, los pacientes con vitíligo tienen una mayor incidencia de diversos trastornos autoinmunitarios, como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, uveítis, alopecia areata, candidosis mucocutánea crónica y los síndromes autoinmunitarios poliendocrinos (tipos I y II). Las enfermedades tiroideas son las que se asocian con más frecuencia; se observan hasta en 30% de los pacientes con vitíligo. A menudo se encuentran autoanticuerpos circulantes, ante todo anticuerpos antitiroglobulina, antimicrosomas y contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides.\nHipopigmentación (trastornos cutáneos primarios circunscritos)\nExploración con lámpara de Wood (UV-A; en longitud máxima de onda = 365 nm)\nMuestras de biopsia cutánea\nHipomelanosis en gotas idiopática\nAparece en la zona tibial y en las caras extensoras de los antebrazos\nMenos intensificación que con el vitíligo\nDisminución repentina del contenido de melanina epidérmica\nPosibles mutaciones somáticas por el envejecimiento; exposición a UV\nPuede surgir dentro de lesiones activas, como en lupus sub-agudo o después que disminuye la lesión, como en las dermatitis\nDepende de la enfermedad particular\nPor lo general, menos intensificación que en el vitíligo\nEl tipo de infiltrado inflamatorio depende de la enfermedad específica\nBloqueo de la transferencia de melanina en melanocitos a queratinocitos, como fenómeno que es consecuencia de edema o disminución en el tiempo de contacto\nDestrucción de melanocitos si las células inflamatorias atacan la capa basal\nTratar la enfermedad inflamatoria primaria\nTiña versicolor (pitiriasis)\nMitad superior del tronco y cuello\nDistribución “en chal”\nLas máculas poseen una escama blanquecina y fina cuando son rascadas\nHifas y levaduras en gemación en el estrato córneo\nInvasión del estrato córneo por la levadura Malassezia\nLa levadura es lipófila y produce ácidos dicarboxílicos de C9 y C11, carbonos que inhiben in vitro la tirosinasa\nSulfuro de selenio al 2.5%; imidazoles tópicos; triazoles orales\nZonas simétricas de pérdida completa del pigmento\nPeriorificial: alrededor de boca, fosas nasales, ojos, pezones, ombligo, ano\nOtras zonas: cara flexora de muñecas y cara extensora de la porción distal de extremidades\nLa forma segmentaria es menos frecuente: unilateral, como siguiendo a un dermatoma\nZonas blancas con aspecto de tiza\nPosible fenómeno autoinmunitario que culmina en la destrucción de los melanocitos: al principio un mecanismo celular (autodestrucción de linfocitos T circulantes)\nGlucocorticoides tópicos; inhibidores de calcineurina tópicos; NBUV-B; PUVA; trasplantes si permanecen estables; despigmentación (MBEH tópico), si es amplia\nLeucodermia por sustancias químicas\nImagen similar a la del vitíligo\nSuele comenzar en manos cuando se vincula con exposición química\nLesiones satélite en zonas no expuestas a sustancias químicas\nMenor número o ausencia de melanocitos\nExposición a sustancias químicas que destruyen selectivamente los melanocitos, en particular fenoles y catecoles (germicidas, adhesivos) o fármacos como imatinib\nLa liberación de antígenos celulares y activación de linfocitos circulantes podría explicar el fenómeno satélite\nPosible inhibición del receptor KIT\nEvitar la exposición a la sustancia nociva, luego tratar como el vitíligo\nLa variante inducida por fármacos puede repigmentarse cuando se interrumpe el fármaco\nZonas de hipomelanosis que contienen máculas con pigmentación normal e hiperpigmentadas, de diversos diámetros\nAfectación simétrica de la porción central de la frente, la cara ventral del tronco y las regiones medias de extremidades superiores e inferiores\nIntensificación de leucodermia y máculas hiperpigmentadas\nÁreas amelanóticas: pocos o ningún melanocito\nDefecto en la migración de melanoblastos desde la cresta neural hasta la piel ventral o incapacidad de los melanoblastos para sobrevivir o diferenciarse en tales zonas\nMutaciones dentro del protooncogén c-kit que codifica el receptor de tirosina cinasa, del factor de crecimiento de dermatoblastos (ligando kit)\nNinguna; en ocasiones trasplante\nAbreviaturas: MBEH, éter monobencílico de hidroquinona (monobenzyl ether of hydroquinone); NBUV-B, (luz) ultravioleta B de banda estrecha (narrow-band ultraviolet B); PUVA, psoraleno con luz ultravioleta A.\nHay cuatro enfermedades sistémicas que deben tenerse en cuenta ante un paciente con alteraciones cutáneas que indican vitíligo: síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, esclerosis sistémica, oncocercosis y leucodermia relacionada con melanoma. Antecedentes de meningitis aséptica, uveítis no traumática, acúfenos, pérdida de audición y disacusia apuntan al diagnóstico de síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. En estos pacientes, la cara y la piel cabelluda son las ubicaciones más frecuentes de pérdida de pigmentación. La leucodermia similar al vitíligo que se observa en los individuos con esclerosis sistémica tiene un aspecto clínico semejante al vitíligo idiopático que ha comenzado a repigmentarse por efecto del tratamiento; es decir, hay manchas perifoliculares de pigmentación normal dentro de las zonas despigmentadas. La base de esta leucodermia se desconoce; no hay signos de inflamación en las zonas afectadas, pero puede curarse si se inactiva la enfermedad del tejido conjuntivo subyacente. A diferencia del vitíligo idiopático, la leucodermia relacionada con melanoma suele comenzar en el tronco y si su aparición es espontánea, obliga a buscar metástasis. Se le observa también en personas que reciben inmunoterapia contra el melanoma, incluido ipilimumab, donde es posible que los linfocitos T citotóxicos reconozcan a los antígenos de superficie que son comunes a las células de melanoma y a los melanocitos, y se relaciona con mayor probabilidad de una respuesta clínica.\nSe conocen dos trastornos sistémicos (neurocristopatías) que pueden presentar los signos cutáneos del piebaldismo (cuadro 72-9). Se trata del síndrome de Shah-Waardenburg y del síndrome de Waardenburg. Una posible explicación de ambos padecimientos es la migración o la supervivencia embrionaria anormales de dos elementos derivados de la cresta neural, los melanocitos y las otras células ganglionares mientéricas (lo cual conduce a la enfermedad de Hirschsprung en el síndrome de Shah-Waardenburg) o las células del nervio auditivo (síndrome de Waardenburg). Este último síndrome se caracteriza por hipoacusia neurosensitiva congénita, distopía de los cantos (desplazamiento lateral de los cantos internos con distancia interpupilar normal), iris heterocrómicos y raíz nasal ancha, además del piebaldismo. El dismorfismo facial puede explicarse por el origen en la cresta neural de los tejidos conjuntivos de la cabeza y cuello. Los pacientes con síndrome de Waardenburg tienen mutaciones en cuatro genes, incluidos PAX-3 y MITF, todos los cuales codifican proteínas de unión con DNA, en tanto que los pacientes con enfermedad de Hirschsprung más manchas blancas tienen mutaciones en uno de los tres genes: endotelina 3, receptor de endotelina B y SOX-10.\nEn la esclerosis tuberosa, el primer signo cutáneo es la hipomelanosis macular, conocida como mancha en hoja de fresno. A menudo, estas lesiones están presentes en el nacimiento y suelen ser múltiples. Sin embargo, para detectarlas puede necesitarse una exploración con lámpara de Wood, sobre todo en personas de piel clara. El pigmento en su interior está disminuido, pero no ausente. El tamaño medio es de 1 a 3 cm y las formas más frecuentes son poligonal y lance-ovalada. Se recomienda explorar al paciente en busca de otros signos cutáneos, como adenoma sebáceo (angiofibromas múltiples de la cara), fibromas ungueales y gingivales, placas fibrosas en la frente y nevos del tejido conjuntivo (placas con textura de papel de lija). Es importante recordar que una mancha en “hoja de fresno” en la piel cabelluda produce una poliosis, la cual consiste en una placa circunscrita de cabello blanco grisáceo. Entre las manifestaciones internas se encuentran convulsiones, retraso mental, hamartomas del sistema nervioso central (SNC) y retinianos, angiomiolipomas renales y rabdomiomas cardiacos. Estos últimos pueden detectarse hasta en 60% de la población de niños (<18 años de edad) con esclerosis tuberosa mediante ecocardiografía.\nEl nevo despigmentado es una hipomelanosis estable, bien delimitada, presente desde el nacimiento. Casi siempre hay una sola lesión ovalada o rectangular, pero cuando existen múltiples lesiones es preciso considerar la posibilidad de esclerosis tuberosa. En la hipopigmentación nevoidea lineal, término que está sustituyendo a la hipomelanosis de Ito y al nevo despigmentado segmentario o sistémico, se observan estrías y espirales hipopigmentadas. Hasta un tercio de los pacientes en instituciones de atención especializada tiene alteraciones relacionadas en el sistema musculoesquelético (asimetría), el SNC (convulsiones y retraso mental) y los ojos (estrabismo e hipertelorismo). Se ha detectado mosaicismo cromosómico en estos pacientes, lo que respalda la hipótesis de que el patrón cutáneo es resultado de la migración de dos clonas de melanocitos primordiales, cada una con una capacidad pigmentaria distinta.\nCon frecuencia se observan zonas circunscritas de hipopigmentación a causa de inflamación cutánea (cuadro 72-10) y también se han observado en la piel sobre lesiones activas de sarcoidosis (véase más adelante “Lesiones cutáneas papulonodulares”), así como en el CTCL. Las infecciones cutáneas también suelen aparecer como alteraciones de hipopigmentación y, en la lepra tuberculoide, hay algunas manchas asimétricas de hipomelanosis con anestesia, anhidrosis y alopecia. En las biopsias del borde palpable, se encuentran granulomas dérmicos sin Mycobacterium leprae.\n(cuadro 72-11) Los trastornos de hiperpigmentación también se dividen en dos grupos: circunscritos y difusos. Las formas circunscritas se deben a alteración epidérmica, proliferación de melanocitos o aumento de la producción de pigmento. Pertenecen a este primer grupo las queratosis seborreicas y la acantosis nigricans. Las queratosis seborreicas son lesiones frecuentes, pero hay un contexto clínico en el cual son signos de enfermedad sistémica y es la aparición súbita de lesiones múltiples, a menudo con una base inflamatoria y acompañadas de acrocordones (fibromas péndulos) y acantosis nigricans. Esto se denomina signo de Leser-Trélat y es indicio de un tumor maligno interno. La acantosis nigricans también puede ser manifestación de un tumor maligno interno, casi siempre del aparato digestivo, y aparece como una hiperpigmentación aterciopelada, fundamentalmente en las zonas de flexión. En la mayoría de los pacientes, la acantosis nigricans se acompaña de obesidad, lo cual quizás exprese una endocrinopatía, como acromegalia, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico o diabetes mellitus resistente a la insulina (tipo A, tipo B y modalidades lipoatróficas).\n1. Alteración de la epidermis\na. Queratosis seborreica\nb. Queratosis actínica pigmentada\n2. Proliferación de melanocitos\nb. Nevo melanocítico (mola)\n3. Mayor producción de pigmento\na. Efélides (pecas)\nb. Mancha “café con leche”\nc. Hiperpigmentación posinflamatoria\nB. Circunscritos y difusos\n1. Fármacos (p. ej., minociclina, hidroxicloroquina, bleomicina)\n1. Alteración epidérmica\na. Queratosis seborreica (signo de Leser-Trélat)\nb. Acantosis nigricans (trastornos endocrinos, paraneoplásicos)\na. Lentigos (síndromes de Peutz-Jeghers y síndrome LEOPARD; xerodermia pigmentosa)\nb. Nevos (complejo de Carney [síndromes LAMB y NAME])a\na. Manchas “café con leche” (neurofibromatosis, sindrome de McCune-Albrightb)\nb. Urticaria pigmentosac\n4. Pigmentación de la dermis\na. Incontinentia pigmenti (etapa III)\nb. Disqueratosis congénita\na. Enfermedad de Addison\nb. Síndrome de Nelson\nc. Síndrome de ACTH ectópica\na. Porfiria cutánea tardía\nc. Deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico\ne. Malabsorción, enfermedad de Whipple\n3. Melanosis consecutiva a melanoma metastásico\n4. Mecanismos autoinmunitarios\na. Cirrosis biliar\nb. Esclerosis sistémica (esclerodermia)\nc. Síndrome POEMS\nd. Síndrome de eosinofilia-mialgiad\n5. Fármacos y metales (p. ej. arsénico)\na También lentigos.\nb Displasia fibrosa poliostótica.\nc Véase también “Lesiones cutáneas papulonodulares”.\nd Finales de la década de 1980.\nAbreviaturas: LAMB, lentigos, mixomas auriculares, mixomas mucocutáneos y nevos azules (blue nevi); LEOPARD, lentigos, anomalías del ECG, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar y estenosis valvular subaórtica, genitales anormales, retraso del crecimiento e hipoacusia (deafness) (neurosensitiva); NAME, nevos, mixoma auricular, neurofibroma mixoide y efélides (pecas); POEMS, polineuropatía, organomegalia, endocrinopatías; proteína M y cambios cutáneos (skin).\nLa proliferación de melanocitos da lugar a las siguientes lesiones pigmentadas: lentigo, nevo melanocítico (nevocelular) y melanoma (cap. 105). En el adulto, la mayor parte de los lentigos se relaciona con la exposición solar, lo cual explica su distribución. Sin embargo, en el síndrome de Peutz-Jeghers y en el síndrome LEOPARD (lentigos; anomalías electrocardiográficas [ECG], ante todo trastornos de conducción; hipertelorismo ocular; estenosis valvular pulmonar y subaórtica; anomalías de los genitales [criptorquidia, hipospadias]; retraso del crecimiento e hipoacusia [deafness] [neurosensitiva]), los lentigos son signos de enfermedad sistémica. En el síndrome LEOPARD, aparecen centenares de lentigos durante la infancia, distribuidos por toda la superficie corporal. Los lentigos en los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers se localizan principalmente alrededor de la boca y la nariz, en las manos y los pies, y dentro de la cavidad bucal. Aunque las manchas pigmentadas de la cara pueden borrarse con el tiempo, las lesiones bucales persisten. No obstante, también se observan lesiones intrabucales similares en la enfermedad de Addison, el síndrome de Laugier-Hunziker (manifestaciones no internas), y como dato normal en las personas de piel muy oscura. Los pacientes con este síndrome autosómico dominante (debido a mutaciones en un nuevo gen de la serotreonina cinasa) tienen múltiples pólipos benignos en el aparato digestivo, tumores testiculares y ováricos, así como mayor riesgo de padecer tumores malignos del aparato digestivo (fundamentalmente del colon) y pancreáticos.\nEn el complejo de Carney, se identifican a veces múltiples lentigos pero vinculados con mixomas cardiacos; se conoce como síndrome LAMB a este trastorno dominante autosómico (lentigos, mixomas auriculares, mixomas mucocutáneos y nevos azules [blue]) o NAME (nevos, mixoma auricular, neurofibroma mixoide y efélides). Los pacientes también tienen manifestaciones de hiperactividad endocrina, la modalidad del síndrome de Cushing (enfermedad suprarrenocortical nodular pigmentada) y acromegalia.\nEl tercer tipo de hiperpigmentación circunscrita se debe a un aumento local de la producción de pigmento, como ocurre en las efélides y las manchas “café con leche” (CALM, café au lait macules). Si bien se observa una sola CALM hasta en 10% de la población normal, la presencia de muchas de ellas o de gran tamaño genera la posibilidad de una genodermatosis relacionada, como neurofibromatosis (NF) o síndrome de McCune-Albright. Las CALM son planas, de color ocre uniforme y de tamaño que puede variar entre 0.5 y 12 cm. Alrededor del 80 a 90% de los pacientes adultos con NF de tipo I presentará seis o más CALM de diámetro ≥1.5 cm. En la sección sobre neurofibromas, se comentan otras alteraciones (véase más adelante “Lesiones cutáneas papulonodulares”). En comparación con la NF, las CALM de los pacientes con síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica con pubertad precoz en mujeres, debida a mosaicismo para una mutación activadora en el gen de una proteína G [Gsα]) suelen ser más grandes, de contornos más irregulares y tienden a no afectar la línea media.\nEn la incontinencia pigmentaria, la disqueratosis congénita y la pigmentación por bleomicina, las zonas de hiperpigmentación circunscrita tienen una configuración arremolinada en la primera, reticulada en la segunda y flagelada en la tercera. En la disqueratosis congénita, se observa hiperpigmentación reticular atrófica en el cuello, los muslos y el tronco, acompañada de distrofia ungueal, pancitopenia y leucoplasia de las mucosas bucal y anal. Esta última se transforma con frecuencia en un carcinoma espinocelular. Además de la pigmentación flagelada (estrías lineales) en el tronco, los pacientes tratados con bleomicina presentan a menudo hiperpigmentación en los codos, las rodillas y las articulaciones pequeñas de las manos.\nLa hiperpigmentación circunscrita surge como efecto secundario de otros fármacos sistémicos, incluidos los que generan reacciones farmacológicas fijas (antiinflamatorios no esteroideos [NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs], sulfonamidas, barbitúricos y tetraciclinas) y los que pueden hacer complejos con melanina (antipalúdicos) o hierro (minociclina). Los exantemas fijos por fármacos recurren en la misma localización como zonas circulares de eritema que pueden transformarse en ampollas, para luego curar, dejando manchas de color marrón. El exantema suele aparecer a las pocas horas de la administración del fármaco causal y suele ubicarse en genitales, extremidades y región peribucal. La cloroquina y la hidroxicloroquina producen una coloración gris-marrón o azul-negra de las regiones pretibiales, paladar duro y cara, en tanto que la administración prolongada de minociclina origina manchas azuladas en extremidades inferiores y zonas de inflamación. Los estrógenos de los anticonceptivos orales pueden originar cloasma (manchas marrones simétricas en la cara, en particular en las mejillas, el labio superior, el mentón y la frente). Se observan alteraciones similares en el embarazo y en pacientes que reciben difenilhidantoinato.\nEn las modalidades difusas de hiperpigmentación, el oscurecimiento de la piel puede ser de igual intensidad en todo el cuerpo o acentuarse en las zonas expuestas al sol. Las causas de hiperpigmentación difusa se pueden dividir en cuatro grupos: endocrinas, metabólicas, autoinmunitarias y por fármacos. Las endocrinopatías que suelen producir hiperpigmentación son: enfermedad de Addison, síndrome de Nelson y síndrome de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) ectópica. En estas entidades patológicas, el aumento de pigmentación es difuso pero se acentúa en los pliegues palmares, en zonas de roce, las cicatrices y la mucosa bucal. La excesiva producción de hormonas hipofisarias, hormona estimulante de los melanocitos α (α-MSH, melanocyte-stimulating hormone-alpha) y ACTH, puede ocasionar mayor actividad de los melanocitos. Estos péptidos son productos del gen de la proopiomelanocortina y, por tanto, muestran homologías; por ejemplo, la α-MSH y la ACTH comparten 13 aminoácidos. Una minoría de los pacientes con enfermedad de Cushing o hipertiroidismo presenta hiperpigmentación generalizada.\nLas causas metabólicas de hiperpigmentación son: porfiria cutánea tardía (PCT, porphyria cutanea tarda), la hemocromatosis, el déficit de vitamina B12, el déficit de ácido fólico, la pelagra, la malabsorción y la enfermedad de Whipple. En los pacientes con PCT (véase más adelante “Vesículas y ampollas”), el oscurecimiento de la piel se observa en las zonas expuestas al sol y es una manifestación de las propiedades fotorreactivas de las porfirinas. El aumento de la concentración de hierro en la piel de los individuos con hemocromatosis estimula la producción del pigmento melanina y origina el clásico color bronceado. Los pacientes con pelagra muestran una coloración marrón de la piel, ante todo en las zonas expuestas al sol, a causa del déficit de ácido nicotínico (niacina). En las zonas con aumento de pigmentación, se produce una descamación fina parecida al esmalte. Estas alteraciones se observan también en los sujetos con déficit de vitamina B6, tumores carcinoides funcionantes (aumento del consumo de niacina) que toman isoniazida. Cerca del 50% de los pacientes con la enfermedad de Whipple presenta una hiperpigmentación generalizada acompañada de diarrea, pérdida de peso, artritis y adenopatías. En los pacientes con melanosis consecutiva a melanoma metastático, se observa una coloración entre azul pizarrosa y marrón grisácea. El color refleja el depósito diseminado de melanina en la dermis a consecuencia de la concentración alta de precursores de melanina circulantes.\nDe las enfermedades autoinmunitarias que generan hiperpigmentación difusa, las más frecuentes son la cirrosis biliar y la esclerosis sistémica que, en ocasiones, se pueden observar en el mismo paciente. La piel es de color marrón oscuro, ante todo en las zonas expuestas al sol. En la cirrosis biliar, la hiperpigmentación se acompaña de prurito, ictericia y xantomas, mientras que en la esclerosis sistémica, se acompaña de esclerosis de las extremidades, la cara y, con menos frecuencia, el tronco. Otros datos para el diagnóstico de esclerosis sistémica son la presencia de telangiectasias, calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud y úlceras distales (véase antes “Telangiectasias”). El diagnóstico diferencial de la esclerosis cutánea con hiperpigmentación debe hacerse con el síndrome POEMS (polineuropatía; organomegalia [hígado, bazo, ganglios linfáticos], endocrinopatías [impotencia, ginecomastia], proteína M y alteraciones cutáneas [skin changes]). Las alteraciones de la piel consisten en hiperpigmentación, engrosamiento cutáneo, hipertricosis, angiomas, dedos hipocráticos y lipoatrofia facial.\nLa hiperpigmentación difusa debida a fármacos o metales puede ser consecuencia de alguno de los siguientes mecanismos: inducción de la formación de pigmento de melanina, formación de complejos del fármaco o sus metabolitos con la melanina, y depósitos del fármaco en la dermis. El busulfano, la ciclofosfamida, el 5-fluorouracilo y el arsénico inorgánico estimulan la producción de pigmento. En pacientes tratados con minociclina, se observan complejos de melanina o hemosiderina con el fármaco o sus metabolitos, y un tono azul grisáceo difuso, de aspecto sucio, en las zonas expuestas al sol, además de pigmentación de mucosas, dientes, uñas, huesos y tiroides. La administración de amiodarona puede generar tanto un exantema fototóxico (quemadura solar excesiva) como una coloración marrón o azul grisácea en la piel expuesta al sol. La biopsia de esta última muestra gránulos de color marrón amarillento en los macrófagos dérmicos, que manifiestan acumulaciones intralisosómicas de lípidos, amiodarona y sus metabolitos. Se encuentran depósitos cutáneos reales de fármacos o metales en el caso de la plata (argiria), en que la piel adopta un color azul grisáceo; del oro (crisiasis), en que la piel adquiere un tono entre marrón y azul grisáceo y de la clofazimina, donde la piel aparece de color rojizo marrón. La pigmentación se acentúa en las zonas expuestas al sol y se observan alteraciones del color de los ojos con el oro (esclerótica) y la clofazimina (conjuntiva).\n(cuadro 72-12) Según su tamaño, las ampollas cutáneas se denominan vesículas (<1 cm) o ampollas propiamente dichas (>1 cm). Los trastornos ampollosos primarios son pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo paraneoplásico, penfigoide ampolloso, penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial, epidermólisis ampollosa adquirida, enfermedad lineal por IgA y dermatitis herpetiforme (cap. 73).\nCausas de vesículas y ampollas\nI. Enfermedades cutáneas primarias\nA. Enfermedades ampollosas primarias (autoinmunitarias)\n1. Pénfigo, foliáceo y vulgara\n2. Penfigoide ampollosob\n3. Penfigoide gestacionalb\n4. Penfigoide cicatricialb\n5. Dermatitis herpetiformeb,c\n6. Enfermedad lineal por IgAb\n7. Epidermólisis ampollosa adquiridab,d\nB. Enfermedades ampollares secundarias\n1. Dermatitis por contactoa,b\n2. Eritema multiformee\n3. Síndrome de Stevens-Johnsone\n4. Necrólisis epidérmica tóxicae\n1. Por virus de varicela y zóstera,f\n2. Por virus de herpes simplea,f\n3. Por enterovirus, como la enfermedad mano-pie y boca\n4. Dermatitis exfoliativa estafilocócicaa,g\n5. Impétigo ampollara\n1. Pénfigo paraneoplásicoa\n1. Émbolos cutáneosb\n1. Ampollas de origen diabéticoa,b\n2. Porfiria cutánea tardíab\n3. Porfiria mixta (variegata)b\n5. Dermatosis ampollosa de la hemodiálisisb\n1. Ampollas de paciente comatoso\nc Surge en casos de enteropatía por gluten.\nd Surge en casos de enfermedad intestinal inflamatoria.\ne La degeneración celular dentro de la capa basal de la epidermis puede dar la impresión de que la división es subepidérmica.\nf También es sistémica.\ng En adultos, coexiste con insuficiencia renal y estados de inmunodeficiencia.\nTambién se observan vesículas y ampollas en la dermatitis por contacto, tanto en las modalidades alérgicas como en las irritativas (cap. 71). Cuando las lesiones vesiculosas tienen una disposición lineal, debe sospecharse una causa exógena o herpes zóster. La enfermedad ampollar que es consecuencia de ingestión de fármacos puede asumir varias formas, como exantemas fototóxicos, ampollas aisladas, síndrome de Stevens-Johnson (SJS, Stevens-Johnson syndrome) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN, toxic epidermal necrolysis) (cap. 74). En términos clínicos, los exantemas fototóxicos son similares a una quemadura solar excesiva, con eritema difuso y ampollas en las zonas expuestas al sol. Los fármacos relacionados con mayor frecuencia con este trastorno son la doxiciclina, las quinolonas, las tiazidas, los NSAID, el voriconazol y los psoralenos. La aparición de un exantema fototóxico depende tanto de la dosis del fármaco como de la radiación ultravioleta (UV, ultraviolet) tipo A.\nLa necrólisis epidérmica tóxica (TEN) se caracteriza por ampollas que aparecen sobre extensas zonas de eritema y que a la larga se rompen, lo cual da lugar a extensas zonas de piel desnuda. La morbilidad concurrente (p. ej., septicemia) y la mortalidad son relativamente altas y están en función de la extensión de la necrosis epidérmica. Además, estos pacientes pueden mostrar también afectación de mucosas y del aparato digestivo. Los fármacos son la principal causa de TEN y los más frecuentes son anticonvulsivos aromáticos (difenilhidantoinato, barbitúricos, carbamazepina), sulfamidas, aminopenicilinas, alopurinol y NSAID. La enfermedad injerto contra hospedador aguda grave (grado 4), la LABD inducida por vancomicina y el síndrome agudo de panepidermólisis apoptósica (ASAP, apoptotic panepidermolysis) en pacientes con lupus también puede simular TEN.\nEn el eritema multiforme (EM), las lesiones primarias son unas máculas rosa-rojizas y pápulas edematosas, cuyos centros pueden volverse vesiculares. A diferencia del exantema morbiliforme, la clave para el diagnóstico de EM, y en particular de SJS, es la aparición de un color violeta “oscuro” en el centro de las lesiones. Las lesiones en escarapela también son características de EM y son resultado de centros y bordes activos combinados con extensión centrífuga. Sin embargo, no es necesario que haya lesiones en escarapela para hacer el diagnóstico de EM.\nEl EM se ha subdividido en dos grandes grupos: 1) EM menor por virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus) y 2) EM mayor por HSV, Mycoplasma pneumoniae o, en raras ocasiones, fármacos. En este último se afectan con mayor frecuencia las mucosas (bucales, nasales, oculares y genitales). Entre las características de EM mayor y SJS están las costras hemorrágicas de los labios y también en el pénfigo por herpes simple, vulgar y paraneoplásico. Antes del exantema o de manera simultánea pueden surgir fiebre, malestar general, mialgias, faringitis y tos. Las lesiones de EM muestran involución en un plazo de dos a cuatro semanas, pero pueden reaparecer, en particular cuando son causadas por el HSV. Además de este virus (las lesiones por él aparecen en siete a 12 días después del exantema viral), el EM puede manifestarse después de la aplicación de vacunas, radioterapia y exposición a toxinas ambientales, incluida la oleorresina de la hiedra venenosa.\nPor lo general, la inducción de DJD se debe a fármacos, en particular sulfonamidas, difenilhidantoinato, barbitúricos, lamotrigina, aminopenicilinas, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos (p. ej., nevirapina) y carbamazepina. Entre las características de tal síndrome están la presencia abundante de manchas oscuras y notable afectación de las mucosas; las lesiones de la piel pueden presentar desprendimiento epidérmico; de ser así, por definición, se limita a <10% del área de superficie corporal (BSA, body surface area). La afectación más amplia permite elaborar el diagnóstico de coexistencia de SJS y TEN (10 a 30% del BSA) o TEN (>30% del BSA).\nAdemás de los trastornos ampollares primarios y las reacciones de hipersensibilidad, las infecciones bacterianas y virales pueden ocasionar vesículas y ampollas. Los microorganismos infecciosos más comunes son HSV (cap. 216), virus de varicela-zóster (cap. 217) y S. aureus (cap. 172).\nLa dermatitis exfoliativa estafilocócica (SSSS, staphylococcal scalded-skin syndrome) y el impétigo ampolloso son dos trastornos ampollosos relacionados con las infecciones estafilocócicas (grupo II de fago). En la SSSS, las alteraciones iniciales consisten en enrojecimiento e hiperestesia de la zona centrofacial, el cuello, el tórax y las zonas intertriginosas. A continuación aparecen ampollas flácidas que se rompen pronto con desprendimiento y exfoliación de la epidermis superficial. Aparecen luego zonas costrosas, de forma característica alrededor de la boca con un patrón radial. La SSSS se distingue de la TEN por las siguientes características: pacientes de menor edad, formación de las ampollas en una zona más superficial, ausencia de lesiones bucales, evolución más breve, menor morbilidad y mortalidad y relación con la toxina exfoliativa estafilocócica (“exfoliatina”), no con fármacos. Puede establecerse un diagnóstico diferencial rápido entre SSSS y TEN mediante un corte por congelación del techo de una ampolla o una citología exfoliativa de su contenido. En la SSSS, la infección estafilocócica suele ser extracutánea (conjuntivitis, rinorrea, otitis media, faringitis, amigdalitis) y las lesiones son estériles, mientras que en el impétigo ampolloso, las lesiones son el foco infeccioso. El impétigo está más circunscrito que la SSSS y suele presentar costras del color de la miel. En ocasiones, también se forman ampollas purulentas superficiales. Émbolos cutáneos por infecciones por gramnegativos pueden presentarse como ampollas aisladas, pero la base de la lesión es purpúrica o necrótica, y puede evolucionar a una úlcera (véase más adelante “Púrpura”).\nHay varias enfermedades metabólicas relacionadas con la formación de ampollas, como diabetes mellitus, insuficiencia renal y porfiria. La hipoxia local consecutiva a la disminución del flujo sanguíneo cutáneo también puede producir ampollas, lo cual explica su presencia en los puntos de presión en los pacientes comatosos (ampollas del coma). En la diabetes mellitus, aparecen ampollas tensas con líquido viscoso transparente sobre una piel normal. Las lesiones pueden alcanzar un diámetro de 6 cm y se localizan en la parte distal de las extremidades. Hay varios tipos de porfiria, pero la modalidad más frecuente con alteraciones cutáneas es la porfiria cutánea tardía (PCT). En las zonas expuestas al sol (ante todo la cara y las manos), la piel es muy frágil, y los traumatismos producen erosiones y vesículas tensas. Dichas lesiones curan más tarde, con formación de cicatrices y quistes miliares; estas últimas lesiones son pápulas blancas o amarillas, firmes, de 1 a 2 mm, que representan quistes de inclusión epidermoides. Pueden encontrarse otras alteraciones, como hipertricosis de la región malar lateral (varones) o de la cara (mujeres) y, en las zonas expuestas al sol, hiperpigmentación y placas escleróticas firmes. Una concentración alta de uroporfirinas en orina, debida a la disminución de la actividad de la uroporfirinógeno descarboxilasa, confirma el diagnóstico. La PCT puede exacerbarse con el alcohol, hemocromatosis y otras formas de sobrecarga de hierro, hidrocarburos clorados, infecciones por hepatitis C y VIH, y hepatomas.\nEl diagnóstico diferencial de PCT comprende: 1) la porfiria variegata; signos cutáneos de PCT más alteraciones sistémicas de porfiria aguda intermitente; la emisión fluorescente de porfirina plasmática a 626 nm es diagnóstica; 2) la fotosensibilidad ampollosa por fármacos (pseudoporfiria); los datos clínicos e histológicos son similares a los de la PCT, pero las porfirinas son normales; causada por naproxeno y otros NSAID, furosemida, tetraciclina y retinoides; 3) la dermatosis ampollosa de la hemodiálisis (el mismo aspecto que la PCT, pero con porfirinas casi siempre normales o a veces en el límite alto de la normalidad); los pacientes padecen insuficiencia renal crónica y están sometidos a hemodiálisis; 4) la PCT relacionada con los hepatomas, los carcinomas hepáticos y la hemodiálisis, y 5) la epidermólisis ampollosa adquirida (cap. 73).\n(cuadro 72-13) Es característico el exantema generalizado agudo. Las dos presentaciones más frecuentes son manchas y pápulas eritematosas (morbiliforme) y eritema confluente que desaparece con la presión (escarlatiniforme). Los exantemas morbiliformes suelen deberse a fármacos o a infecciones virales. Por ejemplo, hasta 5% de los pacientes tratados con penicilina, sulfonamidas, difenilhidantoinato o nevirapina presenta un exantema maculopapuloso. Entre los signos concurrentes puede haber prurito, fiebre, eosinofilia y linfadenopatías transitorias. Se observan lesiones maculopapulosas similares en los exantemas virales clásicos de la infancia, como: 1) el sarampión: pródromo de coriza, tos y conjuntivitis, seguido de la aparición de manchas de Koplik en la mucosa bucal; el exantema comienza detrás de las orejas, en la línea de implante del cabello y en la frente y se extiende hacia abajo por el cuerpo, y a menudo se hace confluente; 2) la rubeola: comienza en frente y cara, se extiende hacia abajo por el cuerpo, se cura siguiendo el mismo orden y se acompaña de adenopatías retroauriculares y suboccipitales, y 3) el eritema infeccioso (quinta enfermedad): eritema de las mejillas seguido de un eritema de patrón reticular en las extremidades; se debe a una infección por parvovirus B19 y, en los adultos, se observa artritis concurrente.\nCausas de exantemas\nA. Por fármacos\n3. Eritema infeccioso (eritema de mejillas, reticulado en las extremidades)\n4. Infecciones por virus de Epstein-Barr, echovirus, coxsackievirus, CMV, adenovirus, HHV-6/HHV-7,a virus del dengue y virus del Nilo occidental\n5. Exantema por seroconversión de VIH (más ulceraciones mucosas)\n2. Sífilis secundaria temprana\n3. Rickettsiosis temprana\n4. Meningococemia temprana\nD. Enfermedad aguda de injerto contra hospedador\nB. Síndrome de choque tóxico\nC. Enfermedad de Kawasaki\nD. Síndrome estafilocócico de la piel escaldada incipiente\na Infección primaria en lactantes y reactivación en caso de inmunodepresión.\nAbreviaturas: CMV, citomegalovirus; HHV, virus del herpes humano; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.\nEn adultos no vacunados se encuentra tanto sarampión como rubeola, en tanto que en los adultos inmunizados con vacuna antisarampionosa de virus muertos seguida al cabo de un tiempo por vacuna de virus vivos, se observa una forma atípica de sarampión. A diferencia del sarampión clásico, el exantema del sarampión atípico comienza en palmas de las manos, plantas de los pies, muñecas y tobillos, y las lesiones pueden llegar a ser purpúricas. El paciente con sarampión atípico puede tener afectación pulmonar y bastante gravedad. También se encuentran exantemas rubeoliformes y roseoliformes en infecciones por virus de Epstein-Barr (5 a 15% de los pacientes), echovirus, coxsackievirus, citomegalovirus, adenovirus, del dengue y del Nilo occidental. El diagnóstico puede hacerse con la detección de anticuerpos IgM específicos o los incrementos de cuatro veces en los anticuerpos IgG, pero la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) se usa cada vez más en lugar de las pruebas serológicas. En ocasiones, una erupción maculopapular es reflejo de una infección viral subyacente. Por ejemplo, ~95% de los pacientes con mononucleosis infecciosa que reciben ampicilina desarrolla exantema.\nHay que notar que en la etapa temprana de las infecciones con Rickettsia y meningococo, antes del desarrollo de petequias y púrpura, las lesiones pueden ser máculas eritematosas y pápulas. Esto también ocurre en la varicela, antes que se formen las vesículas. Las erupciones maculopapulares se observan en la infección por VIH, sífilis secundaria temprana, fiebre tifoidea y enfermedad aguda de injerto contra hospedador. En esta última, las lesiones a menudo comienzan en el dorso de las manos y antebrazos; las manchas rosadas de la fiebre tifoidea afectan sobre todo la cara anterior del tronco.\nLa erupción escarlatiniforme prototípica se observa en la fiebre escarlatina y se debe a una toxina eritrógena producida por bacteriófagos que contienen estreptococos hemolíticos β del grupo A, por lo general en presencia de faringitis. Este exantema se caracteriza por eritema difuso, que comienza en el cuello y parte superior del tronco, con puntos rojos perifoliculares. Otros signos son la lengua de color blanco en frambuesa (cubierta blanca con papilas rojas), seguida de una lengua de color rojo en frambuesa (lengua roja con papilas rojas), petequias palatinas, enrojecimiento facial con palidez peribucal, petequias lineales en las fosas antecubitales y descamación de la piel afectada, palmas de las manos y plantas de los pies cinco a 20 días después del comienzo del exantema. Se observa una descamación similar de palmas de las manos y plantas de los pies en el síndrome del choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome), la enfermedad de Kawasaki y después de trastornos febriles graves. Algunas cepas de estafilococos generan también una eritrotoxina que causa las mismas alteraciones clínicas que la escarlatina estreptocócica, excepto que no aumentan los títulos de antiestreptolisina O ni los de DNasa B.\nEn el síndrome de choque tóxico (TSS), las infecciones estafilocócicas (grupo I de los fagos) producen una exotoxina (la TSST-1) que causa la fiebre y el exantema, así como enterotoxinas. Al principio, la mayor parte de los casos se publicó en mujeres que utilizaban tampones durante la menstruación. Sin embargo, la infección de otros sitios, como heridas y vaginitis, puede originar también el síndrome. El diagnóstico de TSS se basa en criterios clínicos (cap. 172) y tres de ellos incluyen sitios mucocutáneos (eritema difuso de la piel, descamación de palmas de las manos y plantas de los pies una a dos semanas después de haber comenzado la enfermedad, así como afectación de mucosas). Esta última afección se caracteriza por hiperemia de vagina, bucofaringe y conjuntivas. Se han descrito signos sistémicos semejantes en el síndrome estreptocócico de choque tóxico (cap. 173) y, aunque el exantema se observa con menor frecuencia que en el TSS por infección estafilocócica, la infección subyacente se localiza con frecuencia en los tejidos blandos (p. ej., celulitis).\nAunque el exantema cutáneo de la enfermedad de Kawasaki (cap. 385) es polimorfo, las dos variantes más frecuentes son morbiliforme y escarlatiniforme. Otros signos mucocutáneos comprenden hiperemia conjuntival bilateral, eritema y edema de manos y pies, seguidos de descamación, y eritema difuso de bucofaringe, lengua en fresa o frambuesa y labios secos con fisuras. El cuadro clínico se asemeja al del TSS y al de la escarlatina, pero entre los datos que orientan hacia la presencia de enfermedad de Kawasaki está la linfadenopatía cervical y la trombocitosis. El signo sistémico más grave que surge en esta enfermedad es el aneurisma coronario a causa de arteritis. También se observan erupciones escarlatiniformes en la fase temprana del SSSS (véase “Vesículas”, antes), en adultos jóvenes con infección por Arcanobacterium haemolyticum y como reacciones farmacológicas.\n(cuadro 72-14) La urticaria incluye lesiones transitorias compuestas de una pápula central rodeada de un halo eritematoso. Las lesiones individuales son redondas, ovales o con otras formas y suelen ser pruriginosas. La urticaria aguda y la crónica tienen causas alérgicas de muy diverso tipo y expresan la presencia de edema en la dermis. Las lesiones urticarianas a veces surgen en individuos con mastocitosis (urticaria pigmentada), hipertiroidismo y artritis juvenil idiopática de comienzo sistémico (enfermedad de Still). En las dos modalidades de esta última (juvenil y del adulto), las lesiones coinciden con la mayor temperatura (aguja de fiebre), son transitorias y provienen de infiltrados de eosinófilos en la dermis.\nA. Urticaria aguda y crónicaa\nB. Urticaria física\n2. Urticaria solarb\n3. Urticaria por fríob\n4. Urticaria colinérgicab\nC. Angioedema (hereditario y adquirido)b,c\nA. Vasculitis urticariana\nB. Infección por hepatitis B o C\nC. Enfermedad del suero\nD. Angioedema (hereditario y adquirido)\na Una pequeña minoría desarrolla anafilaxia.\nb También sistémico.\nc El angioedema adquirido puede ser idiopático, relacionado con un trastorno linfoproliferativo o secundario a un fármaco, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE).\nLas urticarias físicas habituales corresponden a dermografismo, urticaria solar, urticaria por frío y urticaria colinérgica. Los pacientes con dermografismo muestran ronchas lineales después de presionar o arañar ligeramente la piel. Es un trastorno frecuente, que afecta a ~5% de la población. La urticaria solar ocurre de forma característica a los pocos minutos de la exposición al sol y es un signo cutáneo de una enfermedad sistémica, la protoporfiria eritropoyética. Además de la urticaria, estos pacientes presentan pequeñas cicatrices puntiformes en nariz y manos. La urticaria por frío es desencadenada por la exposición al mismo, por lo cual suele afectar zonas expuestas. En algunos casos, la enfermedad se acompaña de proteínas circulantes anormales, casi siempre crioglobulinas y, menos a menudo, criofibrinógenos y crioaglutininas. Otros síntomas sistémicos son sibilancias y síncope, por lo cual estos pacientes deben evitar la natación en agua fría. La urticaria por frío hereditaria con patrón autosómico dominante se acompaña de disfunción de la criopirina. La urticaria colinérgica es causada por calor, ejercicio o emoción y se caracteriza por pequeñas ronchas con eritemas grandes. En ocasiones, se acompaña de sibilancias.\nMientras que la urticaria es consecuencia de edema dérmico, el edema subcutáneo produce el cuadro clínico de angioedema. Las zonas afectadas son párpados, labios, lengua, laringe y aparato digestivo, así como el tejido subcutáneo. El angioedema aparece solo o en combinación con urticaria, como la vasculitis urticariana o las urticarias físicas. Hay formas adquiridas y hereditarias (autosómicas dominantes) de angioedema (cap. 376); en estas últimas, es inusual la aparición de urticaria, si es que alguna vez se observa.\nLa vasculitis urticariana es una enfermedad por inmunocomplejos que se puede confundir con la urticaria simple. A diferencia de ésta, las lesiones individuales tienden a durar >24 h y, en general, aparecen petequias centrales que se pueden observar incluso después de curada la fase de urticaria. El paciente puede quejarse también de sensación de escozor más que de prurito. En la biopsia, se observa una vasculitis leucocitoclástica de los pequeños vasos sanguíneos dérmicos. Si bien muchos casos de vasculitis urticariana son idiopáticos, otros pueden ser reflejo de una enfermedad sistémica subyacente, como lupus eritematoso, el síndrome de Sjögren o el déficit hereditario de complemento. Existe un espectro de vasculitis urticariana que va desde la afectación exclusivamente cutánea hasta la multisistémica. Los signos y los síntomas sistémicos más frecuentes son artralgias, artritis, nefritis y dolor tipo cólico, siendo menos frecuentes el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hay hipocomplementemia en 33 o 66% de los pacientes, incluso en los casos idiopáticos. Se puede ver también vasculitis urticariana en la infección por hepatitis B y C, la enfermedad del suero y los trastornos similares a la enfermedad del suero (p. ej., originada por cefaclor y minociclina).\n(cuadro 72-15) En las enfermedades papulonodulares, las lesiones están elevadas sobre la superficie de la piel y pueden confluir hasta formar placas. La localización, la consistencia y el color de las lesiones son los datos fundamentales para su diagnóstico. Esta sección está organizada con base en el color.\nLesiones papulonodulares según los grupos de color\nA. Calcinosis cutánea\nB. Osteoma cutáneo (también del color de la piel o azulado)\nII. Del color de la piel\nA. Nódulos reumatoides\nB. Neurofibromas (enfermedad de Von Recklinghausen)\nC. Angiofibromas (esclerosis tuberosa, síndrome de MEN tipo 1)\nD. Neuromas (síndrome de MEN tipo 2b)\nE. Tumores de anexos\n1. Carcinomas de células basales (síndrome de carcinoma nevoide de células basales)\n2. Tricolemomas (enfermedad de Cowden)\nF. Osteomas (en el cráneo y mandíbula en el síndrome de Gardner)\nG. Trastornos cutáneos primarios\n1. Quistes de inclusión epidérmicosa\nIII. Rosas o translúcidasb\nA. Amiloidosis sistémica primaria\nB. Mucinosis papulosa/escleromixedema\nC. Reticulohistiocitosis multicéntrica\nC. Necrobiosis lipoídica\nD. Pseudoxantoma elástico\nE. Adenomas sebáceos (síndrome de Muir-Torre)\n1. Angioqueratomas (enfermedad de Fabry)\n2. Angiomatosis bacilar (de manera predominante en casos de sida)\nB. Pápulas y placas\n1. Lupus cutáneo\n3. Leucemia cutánea\n4. Síndrome de Sweet\n2. Vasculitis de vasos medianos (p. ej., poliarteritis cutánea nudosa)\nD. Trastornos cutáneos primarios\n1. Picaduras de artrópodos\n2. Hemangiomas en fresa\n3. Infecciones, como celulitis estreptocócica, esporotricosis\n4. Exantema polimorfo solar\n5. Linfocitoma cutáneo (pseudolinfoma)\nB. Urticaria pigmentosa\nC. Eritema elevado persistente (diutinum) (vasculitis leucocitoplástica crónica)\nD. Lupus vulgar\nA. Malformaciones venosas (síndrome de hemangioma cavernoso azul)\nB. Trastornos cutáneos primarios\n1. Lago venoso\n2. Nevo azul\nA. Lupus pernio (sarcoidosis)\nB. Linfoma cutáneo\nC. Lupus cutáneo\nIX. Moradas (púrpuras)\nA. Sarcoma de Kaposi\nC. Púrpura palpable (cuadro 72-16)\nXI. De cualquier color\na Si es múltiple con inicio en la infancia, considerar síndrome de Gardner.\nb Puede ser más oscuro en personas de piel más pigmentada.\nc Vease también “Hiperpigmentacion”.\nAbreviatura: MEN, neoplasia endocrina múltiple.\nEn la calcinosis cutánea hay pápulas firmes, de color blanco a blanco amarillento, con superficie irregular. Cuando se expulsa su contenido, se observa un material blanco cretáceo. La calcificación distrófica se observa en zonas de inflamación o lesión cutánea previas. Aparece sobre las cicatrices del acné, así como en la porción distal de las extremidades de los pacientes con esclerosis sistémica y en el tejido celular subcutáneo y los planos fasciales intermusculares en la dermatomiositis (DM). Estas últimas son más extensas y se observan con mayor frecuencia en niños. Una elevación del producto calcio-fósforo, como en el hiperparatiroidismo secundario, puede generar nódulos de calcinosis cutánea metastásica, que suelen ser subcutáneos y periarticulares. Dicha modalidad a menudo se acompaña de calcificación de las arterias musculares, con la consiguiente necrosis isquémica (calcifilaxis). El osteoma cutáneo, en forma de pequeñas pápulas, ocurre casi siempre en la cara de personas con antecedente de acné vulgar, en tanto que las lesiones en placa aparecen en síndromes genéticos poco frecuentes (cap. 82).\nLESIONES DEL COLOR DE LA PIEL\nHay varios tipos de lesiones que tienen el color de la piel normal, como quistes de inclusión epidérmicos, lipomas, nódulos reumatoides, neurofibromas, angiofibromas, neuromas y tumores anexiales, como los tricolemomas. Tanto los quistes de inclusión epidérmica como los lipomas son nódulos subcutáneos móviles muy frecuentes; los primeros son elásticos y compresibles y al corte dejan salir un material similar al queso (sebo y queratina). Los lipomas son firmes y algo lobulados a la palpación. Cuando aparecen muchos quistes de inclusión epidérmica faciales en la infancia o existen antecedentes familiares de estas lesiones, es preciso explorar al paciente en busca de otros signos del síndrome de Gardner, como osteomas y tumores desmoides. Los nódulos reumatoides son nódulos firmes de 0.5 a 4 cm, que suelen localizarse alrededor de los puntos de presión, en especial en los codos. Se observan en ~20% de los pacientes con artritis reumatoide y en 6% de los sujetos con enfermedad de Still. Las biopsias de los nódulos muestran granulomas “en empalizada”. En la fiebre reumática, se observan lesiones similares, aunque más pequeñas y de menor duración.\nLos neurofibromas (tumores benignos de células de Schwann) son pápulas o nódulos blandos que muestran el signo del “ojal”, es decir, se invaginan en la piel con la presión de modo similar a las hernias. Se observan lesiones solitarias en sujetos normales, pero los neurofibromas múltiples, por lo general en combinación con seis o más manchas “café con leche” (CALM) >1.5 cm (véase antes “Hiperpigmentación”), pecas axilares y múltiples nódulos de Lisch, se observan en la enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis [NF] de tipo I; cap. 118). En algunos pacientes, los neurofibromas son circunscritos y unilaterales debido a mosaicismo somático.\nLos angiofibromas son pápulas de consistencia firme de color rosa o del propio tono de la piel, que miden 3 mm a varios centímetros de diámetro. Cuando hay múltiples lesiones en la porción central de las mejillas (adenoma sebáceo), la persona tiene esclerosis tuberosa o el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN, multiple endocrine neoplasia) de tipo 1. La primera es un trastorno autosómico causado por mutaciones de dos genes diferentes y los signos que lo constituyen se exponen en la sección de manchas en forma de hoja de fresno y en el capítulo 118.\nLos neuromas (proliferación benigna de fibras nerviosas) son también pápulas firmes del color de la piel normal. Se encuentran con mayor frecuencia en los bordes de amputaciones y como dedos supernumerarios rudimentarios. Sin embargo, cuando hay múltiples neuromas en párpados, labios, porción distal de la lengua y mucosa bucal, es preciso explorar al paciente en busca de otros signos del síndrome de MEN tipo 2b. Otras alteraciones son: hábito marfanoide, labios protuberantes, ganglioneuromas intestinales y carcinoma medular de tiroides (>75% de los pacientes; cap. 408).\nLos tumores anexiales provienen de células pluripotenciales de la epidermis que pueden diferenciarse hacia pelo, glándulas sebáceas, apocrinas o ecrinas, o permanecer indiferenciadas. Los carcinomas de células basales (BCC, basal cell carcinomas) son ejemplos de tumores anexiales con pocos o ningún signo de diferenciación. En términos clínicos, son pápulas translúcidas con bordes elevados y redondeados, telangiectasias y erosión central. Los BCC suelen aparecer en la piel de cabeza, cuello y parte superior del tronco dañada por el sol. Cuando un paciente presenta múltiples BCC, ante todo antes de los 30 años de edad, hay que valorar la posibilidad de síndrome del nevo basocelular. Se hereda como rasgo autosómico dominante y se acompaña de quistes de mandíbula, depresiones palmares y plantares, abombamiento frontal, meduloblastomas y calcificación de la hoz del cerebro y del diafragma de la silla turca. Los tricolemomas son también tumores anexiales del color de la piel normal, pero que se diferencian hacia folículos pilosos y pueden tener un aspecto verrugoso. La presencia de tricolemomas múltiples en cara y mucosa bucal apunta al diagnóstico de enfermedad de Cowden (síndrome de hamartomas múltiples), debido a mutaciones del gen PTEN. La afectación de órganos internos (en orden decreciente de frecuencia) se manifiesta por mastopatía fibroquística y carcinoma de mama, adenomas, así como carcinomas de tiroides y poliposis de la parte baja del tubo digestivo. También se observan queratosis de palmas de las manos, plantas de los pies y dorso de las manos.\nLas lesiones cutáneas relacionadas con la amiloidosis sistémica primaria son de color rosado y translúcidas. Suelen localizarse en la cara, ante todo en las regiones periorbitaria y peribucal, así como en las zonas de flexión. En la biopsia, se encuentran depósitos homogéneos de amiloide en la dermis y en las paredes de los vasos sanguíneos; estos últimos dan lugar a mayor fragilidad vascular. Como consecuencia, aparecen petequias y púrpuras en la piel de aspecto normal, así como en la piel lesionada, después de pequeños traumatismos, de ahí el término púrpura del pellizco. También se observan depósitos de amiloide en el músculo estriado de la lengua, lo cual origina macroglosia.\nSi bien sólo hay lesiones mucocutáneas específicas en ~30% de los pacientes con amiloidosis sistémica primaria (AL), el diagnóstico puede hacerse mediante el examen histológico de la grasa subcutánea abdominal, junto con una prueba de cadena ligera libre sérica. Con tinciones especiales, se observan depósitos alrededor de los vasos sanguíneos o de los adipocitos en 40 a 50% de los casos. Asimismo, hay tres modalidades de amiloidosis circunscritas a la piel que no se deben confundir con lesiones cutáneas de amiloidosis sistémica. Éstas son la amiloidosis maculosa (parte superior de la espalda), la amiloidosis liquenoide (por lo común extremidades inferiores) y la amiloidosis nodular. En las amiloidosis maculosa y liquenoide, los depósitos son de queratina epidérmica alterada. En fecha reciente, estos dos tipos de amiloidosis se han relacionado con el síndrome de MEN tipo 2a.\nLos pacientes con reticulohistiocitosis multicéntrica también presentan pápulas y nódulos de color rosado en cara y mucosas, así como en las superficies de extensión de manos y antebrazos. Padecen una poliartritis que puede parecerse clínicamente a la artritis reumatoide. En el análisis histológico, las pápulas tienen células gigantes características que no se observan en las muestras de biopsia de los nódulos reumatoides. En los pacientes con mucinosis papulosa, se observan pápulas rosadas o del color de la piel normal, de consistencia firme y de 2 a 5 mm de diámetro, a menudo en disposición lineal. Esta enfermedad se denomina también liquen mixedematoso generalizado o escleromixedema. Este último nombre procede de la induración leñosa de la cara y las extremidades que puede acompañar al exantema papular. En las muestras de biopsia de las pápulas se observa depósito localizado de mucina, y la electroforesis de proteínas plasmáticas más electroforesis por inmunofijación demuestra una espiga monoclonal de IgG, casi siempre con una cadena ligera λ.\nVarios trastornos sistémicos se caracterizan por pápulas o placas cutáneas de color amarillo: hiperlipidemia (xantomas), gota (tofos), diabetes (necrobiosis lipoídica), pseudoxantoma elástico y síndrome de Muir-Torre (tumores sebáceos). Los xantomas eruptivos son la forma más frecuente de xantomas y se relacionan con hipertrigliceridemia (sobre todo hiperlipoproteinemia tipos I, IV y V). Los grupos de pápulas amarillas y halos eritematosos se observan sobre todo en las superficies extensoras de las extremidades y nalgas, e involucionan de manera espontánea cuando descienden los triglicéridos séricos. Los tipos II y III producen uno o más de los siguientes tipos de xantoma: xantelasma, xantomas tendinosos y xantomas planos. El xantelasma se encuentra en los párpados, en tanto que los xantomas tendinosos se encuentran a menudo en el tendón de Aquiles y los tendones extensores de los dedos; los xantomas planos predominan en los pliegues palmares, cuello, parte superior del tronco y pliegues de flexión. A menudo, los xantomas tuberosos se relacionan con hipertrigliceridemia, pero también se observan en pacientes con hipercolesterolemia y se localizan casi siempre sobre las grandes articulaciones o en las manos. La biopsia de los xantomas muestra acumulaciones de macrófagos llenos de lípidos (células espumosas).\nPacientes con diversos trastornos, entre ellos la cirrosis biliar, pueden presentar una forma secundaria de hiperlipidemia acompañada de xantomas tuberosos y planares. Sin embargo, los pacientes con mieloma presentan xantomas planos normolipémicos. Esta última forma de xantoma puede tener ≥12 cm de diámetro y casi siempre se localiza en la porción superior del tronco o la cara lateral del cuello. También es importante destacar que el contexto en que se encuentran con mayor frecuencia los xantomas exantematosos es la diabetes mellitus no controlada. El signo menos específico de hiperlipidemia es el xantelasma, ya que por lo menos 50% de los pacientes con este dato presenta perfiles normales de lípidos.\nEn la gota tofácea, hay depósitos de urato monosódico en la piel alrededor de las articulaciones, en particular las de las manos y los pies. Otros sitios de formación de tofos son el hélix de la oreja y las bolsas olecraneana y prerrotuliana. Las lesiones son firmes, de color amarillo y en ocasiones dejan salir un material cretáceo. Su tamaño va desde 1 mm hasta 7 cm, y para confirmar el diagnóstico se analiza con luz polarizada el material aspirado de una lesión. Las lesiones de la necrobiosis lipoidea se encuentran ante todo en la superficie anterior de la tibia (90%) y la mayoría de los pacientes tiene diabetes mellitus o la padece después. Son datos característicos el color amarillo central, la atrofia (transparencia), las telangiectasias y un borde eritematoso. También pueden aparecer ulceraciones en las placas. En la biopsia, se observa necrobiosis de la colágena e inflamación granulomatosa.\nEn el pseudoxantoma elástico (PXE, pseudoxanthoma elasticum), causado por mutaciones en el gen ABCC6, hay un depósito anormal de calcio sobre las fibras elásticas de la piel, el ojo y los vasos sanguíneos. En la piel, se afectan ante todo las zonas de flexión, como el cuello, las axilas, las fosas antecubitales y las ingles. Se observan pápulas amarillas que confluyen para formar placas reticuladas con un aspecto similar al de la piel de pollo desplumada. En la piel muy afectada, aparecen pliegues redundantes y colgantes. Las biopsias de la piel afectada muestran fibras elásticas hinchadas y agrupadas de manera irregular con depósitos de calcio. En el ojo, el calcio se deposita en la membrana de Bruch, lo cual da lugar a estrías angioides y coroiditis; en las arterias de corazón, riñón, aparato digestivo y extremidades, los depósitos producen angina, hipertensión, hemorragia digestiva y claudicación, respectivamente.\nLos tumores anexiales que se diferenciaron hacia glándulas sebáceas son el adenoma, el epitelioma, el carcinoma y la hiperplasia sebáceos. Excepto la última, que se observa con frecuencia en la cara, estos tumores son muy poco frecuentes. Los pacientes con síndrome de Muir-Torre presentan adenomas sebáceos, en la mayor parte de los casos múltiples. Estos individuos también pueden padecer carcinomas sebáceos e hiperplasia sebácea, así como queratoacantomas. Las manifestaciones internas del síndrome de Muir-Torre consisten en carcinomas múltiples del tubo digestivo (en particular, el colon), así como neoplasias malignas de laringe, aparato genitourinario y mama.\nLas lesiones cutáneas de color rojo tienen muy diversas causas y, en un intento por simplificar su identificación, se clasificarán en pápulas, pápulas-placas y nódulos subcutáneos. Las pápulas rojas más frecuentes son las picaduras de artrópodos y los hemangiomas capilares; estos últimos son pápulas pequeñas, de color rojo brillante, cupuliformes, que representan proliferaciones capilares benignas. En los enfermos de sida (cap. 226), la aparición de múltiples lesiones rojas similares a hemangiomas apunta a una angiomatosis bacilar y las biopsias muestran agrupaciones de bacilos que se tiñen positivamente con la tinción de Warthin-Starry; se han identificado microorganismos patógenos, como Bartonella henselae y B. quintana. La enfermedad visceral diseminada se observa principalmente en hospedadores inmunodeprimidos, pero puede aparecer también en sujetos sin trastornos inmunitarios.\nSe observan angioqueratomas múltiples en la enfermedad de Fabry, una entidad patológica por depósito lisosómico recesiva ligada al cromosoma X debida a un déficit de galactosidasa-α A. Las lesiones son de color rojo o rojo-azuladas y pueden tener un tamaño bastante pequeño (1 a 3 mm), cuya localización más frecuente corresponde a la parte inferior del tronco. Otras alteraciones relacionadas son: insuficiencia renal crónica, neuropatía periférica y opacidades corneales (córnea verticilada). En las fotomicrografías electrónicas de los angioqueratomas y de la piel clínicamente normal, se observan depósitos laminares de lípidos en los fibroblastos, los pericitos y las células endoteliales, que son diagnósticos de la enfermedad. Los exantemas agudos diseminados de pápulas eritematosas se comentan en la sección de exantemas.\nSe conocen diversas enfermedades infecciosas que se presentan como pápulas o nódulos eritematosos con un patrón esporotricoide, es decir, en disposición lineal a lo largo de los vasos linfáticos. Las dos causas más frecuentes son Sporothrix schenckii (esporotricosis) y la micobacteria atípica Mycobacterium marinum. Los microorganismos penetran a causa de un traumatismo y con frecuencia puede verse el sitio de inoculación primaria, además de los ganglios linfáticos. Otras causas incluyen Nocardia, Leishmania y otras micobacterias atípicas y hongos dimórficos; el cultivo de tejido de la lesión ayuda al diagnóstico.\nLas enfermedades caracterizadas por placas eritematosas con escamas se revisan en la sección sobre trastornos papuloescamosos, y las diversas formas de dermatitis se describen en la sección sobre eritrodermia. Otros trastornos en el diagnóstico diferencial de pápulas/placas rojas son celulitis, exantema polimorfo solar (PMLE, polymorphous light eruption), hiperplasia linfoide cutánea (linfocitoma cutáneo), lupus cutáneo, linfoma cutáneo y leucemia cutánea. Las primeras tres enfermedades representan trastornos cutáneos primarios, aunque la celulitis puede acompañarse de bacteriemia. El PMLE se caracteriza por pápulas y placas eritematosas, ante todo en zonas expuestas al sol (dorso de la mano, superficie de extensión del antebrazo y parte superior del tronco). Las lesiones aparecen después de la exposición tanto a luz ultravioleta tipo B (UV-B) como UV-A y, en latitudes altas, el PMLE alcanza su mayor intensidad a finales de primavera y principios del verano. Con la exposición continua a los rayos UV, se produce una alteración denominada “endurecimiento” y el exantema desaparece, pero en los climas templados reaparece en la primavera siguiente. El PMLE debe diferenciarse del lupus cutáneo, lo cual se realiza mediante estudio histológico e inmunofluorescencia directa de las lesiones. La hiperplasia linfoide cutánea (pseudolinfoma) es una proliferación policlonal benigna de linfocitos en la piel que se presenta como pápulas y placas infiltradas de color rojo-rosadas a rojo-púrpura; asimismo, debe distinguirse del linfoma cutáneo.\nEn los pacientes con lupus sistémico, se encuentran diversos tipos de placas rojas: 1) placas urticarianas eritematosas en las mejillas y la nariz en el clásico exantema en “alas de mariposa”; 2) lesiones discoides eritematosas con descamación fina o en “clavos de tapicero”, telangiectasias, hipopigmentación central, hiperpigmentación periférica, tapones foliculares y atrofia circunscrita en cara, superficies de extensión de extremidades superiores y parte superior del tórax, y 3) lesiones psoriasiformes o anulares del lupus subcutáneo con centros hipopigmentados circunscritas en la cara, las superficies extensoras de las extremidades superiores y la parte superior del tórax. Otras alteraciones cutáneas son: 1) eritema violáceo de la cara y de la “V” del cuello; 2) fotosensibilidad; 3) vasculitis urticariana (véase antes “Urticaria”); 4) paniculitis lúpica (véase más adelante); 5) alopecia difusa; 6) alopecia originada por lesiones discordes; 7) telangiectasias y eritema periungueales; 8) lesiones similares al eritema multiforme (EM) que pueden tornarse ampollosas; 9) úlceras bucales, y 10) úlceras distales consecutivas a fenómeno de Raynaud, vasculitis o vasculopatía livedoide. Los pacientes que sólo presentan lesiones discoides suelen tener la forma de lupus circunscrita a la piel. Sin embargo, hasta 10% de estos pacientes termina por padecer lupus sistémico. La inmunofluorescencia directa de la piel afectada, en particular de las lesiones discoides, muestra depósitos de IgG o IgM y C3 con distribución granular en la unión dermoepidérmica.\nEn el linfoma cutáneo, hay una proliferación de linfocitos o histiocitos malignos en la piel y su aspecto clínico es similar a la hiperplasia linfoide cutánea: pápulas y placas infiltradas rosadas, rojas o púrpuras. El linfoma cutáneo puede aparecer en cualquier punto de la superficie cutánea, en tanto que las localizaciones predilectas de los linfocitomas son el borde malar, la punta de la nariz y los lóbulos auriculares. Los pacientes con linfoma no Hodgkin presentan lesiones cutáneas específicas con mayor frecuencia que aquéllos con enfermedad de Hodgkin y, en ocasiones, los nódulos cutáneos preceden a la aparición del linfoma no Hodgkin extracutáneo o constituyen el único sitio afectado (p. ej., linfoma cutáneo primario de linfocitos B). A veces, se observan lesiones arciformes en los linfomas y linfocitomas cutáneos, así como en el linfoma cutáneo de linfocitos T (CTCL). La leucemia de linfocitos T y el linfoma del adulto que surge junto con la infección por virus linfotrópico de linfocitos T del ser humano de tipo 1 (HTLV-1, human T lymphotropic virus type 1) se caracteriza por “placas” (“manchas”) cutáneas, hipercalcemia y linfocitos CD25+ circulantes. La leucemia cutánea tiene el mismo aspecto que el linfoma cutáneo. Se observan lesiones específicas con mayor frecuencia en las leucemias monocíticas que en las linfoides o granulocíticas. Los cloromas cutáneos (sarcomas granulocíticos) pueden preceder a la aparición de blastos circulantes en la leucemia mielógena aguda, de manera que conforman una modalidad de leucemia cutánea aleucémica.\nEl síndrome de Sweet se caracteriza por placas edematosas de color rojo pardo, a menudo dolorosas y que se encuentran sobre todo en la cabeza, cuello y extremidades superiores (con menor frecuencia en las inferiores). Los pacientes también tienen fiebre, neutrofilia y un infiltrado neutrofílico denso en la dermis de las lesiones. En ~10% de los pacientes existe neoplasia maligna relacionada, por lo general leucemia mielógena aguda. También hay informes de síndrome de Sweet en enfermedad intestinal inflamatoria, lupus eritematoso sistémico y tumores sólidos (sobre todo en el aparato genitourinario), y también por fármacos (p. ej., ácido retinoico todo trans, factor estimulante de colonias de granulocitos [G-CSF]). El diagnóstico diferencial incluye hidradenitis ecrina neutrofílica, formas ampollares de piodermia gangrenosa y, a veces, celulitis. Entre los sitios de afectación extracutánea destacan articulaciones, músculos, ojos y riñones (proteinuria y, a veces, glomerulonefritis), así como en pulmones (infiltrados neutrofílicos). La forma idiopática del síndrome de Sweet se observa con mayor frecuencia en mujeres, después de una infección respiratoria.\nEntre las causas más frecuentes de nódulos subcutáneos eritematosos se encuentran los quistes de inclusión epidérmica inflamados, los quistes de acné y los furúnculos. La paniculitis, una inflamación de la grasa, también se presenta como nódulos subcutáneos y suele ser un signo de enfermedad sistémica. Hay varias formas de paniculitis, como el eritema nudoso, el eritema indurado-vasculitis nodular, el lupus profundo, la lipodermatoesclerosis, la deficiencia de antitripsina α1, la paniculitis simulada y la necrosis grasa debida a enfermedad pancreática. En todos estos trastornos, excepto en el eritema nudoso, las lesiones pueden romperse y ulcerarse o curar y dejar una cicatriz. La localización más frecuente de los nódulos del eritema nudoso son las regiones pretibiales de las extremidades inferiores, mientras que las pantorrillas constituyen la localización más frecuente de las lesiones del eritema indurado. En el eritema nudoso, los nódulos son al principio rojos, pero después se vuelven de color azulado a medida que van curándose. Los pacientes con eritema nudoso, pero sin enfermedad sistémica subyacente, presentan fiebre, malestar general, leucocitosis, artralgias o artritis. Sin embargo, hay que descartar la posibilidad de un trastorno primario y las entidades patológicas que coexisten con mayor frecuencia son infecciones estreptocócicas, infecciones virales de las vías respiratorias altas, sarcoidosis y enfermedad intestinal inflamatoria, además de fármacos (anticonceptivos orales, sulfonamidas, penicilinas, bromuros y yoduros). Entre las otras enfermedades menos frecuentes están gastroenteritis bacteriana (Yersinia, Salmonella) y coccidioidomicosis, seguidas de tuberculosis, histoplasmosis, brucelosis e infecciones por Chlamydophila pneumoniae o Chlamydia trachomatis, M. pneumoniae o virus de hepatitis B.\nEl eritema indurado y la vasculitis nodular comparten un cuadro histológico similar y, según expertos, representan el espectro clínico de una sola entidad patológica; más adelante se separaron y esta última casi siempre es idiopática y la primera se vincula con la presencia de DNA de M. tuberculosis, según los datos de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) del interior de las lesiones de la piel. Las lesiones del lupus profundo se encuentran principalmente en la cara, la parte superior de las extremidades superiores y las nalgas (zonas de abundante grasa) y se observan tanto en las modalidades cutáneas como sistémicas de lupus. La piel suprayacente puede resultar normal, eritematosa o con alteraciones de lupus discoide. La necrosis grasa subcutánea que acompaña a la enfermedad pancreática probablemente esté generada por las lipasas circulantes y se observa en los pacientes con carcinoma pancreático y también en las pancreatitis aguda y crónica. En este trastorno, puede haber artritis, fiebre e inflamación de la grasa visceral. El estudio histológico de las muestras de biopsia profundas por incisión ayuda a diagnosticar el tipo de paniculitis.\nLos nódulos subcutáneos eritematosos también se observan en la poliarteritis nudosa cutánea y como manifestación de vasculitis sistémica cuando hay afectación de vasos medianos, como en la poliarteritis nudosa sistémica, granulomatosis alérgica o granulomatosis con poliangitis (de Wegener) (cap. 385). La poliarteritis nudosa cutánea se manifiesta con nódulos subcutáneos dolorosos y úlceras dentro de un patrón de livedo reticular rojo purpúreo. Esto último se debe al flujo sanguíneo lento por el plexo venoso horizontal superficial. La mayor parte de las lesiones se encuentra en las extremidades inferiores y aunque la poliarteritis nudosa puede acompañarse de artralgias y mialgias, no hay evidencia de afectación sistémica. En las formas cutánea y sistémica de la vasculitis, las piezas de biopsia cutánea de los nódulos muestran cambios característicos de una vasculitis necrosante e inflamación granulomatosa.\nLas lesiones cutáneas de la sarcoidosis (cap. 390) son clásicamente de color rojo a pardo rojizo y, mediante diascopia (compresión con una lámina de cristal), se observa un color residual amarillo pardo originado por el infiltrado granulomatoso. Las pápulas y las placas céreas pueden encontrarse en cualquier localización de la piel, pero la cara es la más frecuente. Casi nunca hay alteraciones de la superficie cutánea, aunque en ocasiones las lesiones presentan descamación. La biopsia de las pápulas muestra granulomas “desnudos” en la dermis, es decir, granulomas rodeados de un pequeño número de linfocitos. Otras alteraciones cutáneas de la sarcoidosis son lesiones anulares con centro atrófico o descamativo, pápulas en las cicatrices, pápulas y parches hipopigmentados, alopecia, ictiosis adquirida, eritema nudoso y lupus pernio (véase más adelante).\nEl diagnóstico diferencial de la sarcoidosis comprende granulomas por cuerpo extraño producidos por sustancias químicas como el berilio y el circonio, sífilis secundaria tardía y lupus vulgar. Este último es una forma de tuberculosis cutánea que se observa en personas infectadas y sensibilizadas con anterioridad. A menudo, hay una tuberculosis activa subyacente en otro órgano, por lo general los pulmones o los ganglios linfáticos. Las lesiones se encuentran sobre todo en la cabeza y el cuello; son placas pardas rojizas con un color amarillo pardusco en la diascopia. En estas placas, pueden aparecer cicatrices secundarias y epiteliomas espinocelulares. Deben hacerse cultivos o análisis por PCR de las lesiones, además de una prueba de liberación de interferón γ en sangre periférica, ya que es raro que la tinción acidorresistente muestre bacilos dentro de los granulomas dérmicos.\nEn la modalidad de mastocitosis denominada urticaria pigmentosa, se observan manchas y pápulas de color rojo pardo con una distribución generalizada (cap. 376). Cada lesión representa una acumulación de mastocitos en la dermis, con hiperpigmentación de la epidermis suprayacente. Algunos estímulos, como el roce y el calor, generan la desgranulación de estas células, lo cual lleva a la aparición de una urticaria circunscrita (signo de Darier). La desgranulación de los mastocitos puede producir otros síntomas, como cefalalgia, rubor, diarrea y prurito. Los mastocitos infiltran también diversos órganos, como hígado, bazo y aparato digestivo; asimismo, la acumulación de mastocitos en los huesos tal vez origine alteraciones osteoescleróticas y osteolíticas en las radiografías. No obstante, en la mayoría de estos pacientes la afectación interna permanece asintomática. Un subtipo de vasculitis leucocitoclástica crónica, el eritema elevado diutinum (EED, erythema elevatum diutinum), también se presenta con pápulas de color rojo pardo. Las pápulas confluyen en placas en las superficies de extensión de las rodillas, los codos y las pequeñas articulaciones de las manos. Los brotes de EED se han relacionado con infecciones estreptocócicas.\nLas lesiones de color azul son consecuencia de ectasias, hiperplasias y tumores vasculares, o de la presencia de pigmento de melanina en la dermis. Los lagos venosos (ectasias) son lesiones de color azul oscuro, compresibles, que se encuentran normalmente en la cabeza y el cuello. Las malformaciones venosas son también pápulas y nódulos compresibles de color azul que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, incluida la mucosa bucal. Cuando son múltiples y no lesiones congénitas aisladas, es posible que el paciente padezca el síndrome del angioma en “tetina de goma” o el síndrome de Mafucci. Los enfermos con el síndrome del angioma en “tetina de goma” también presentan anomalías vasculares del aparato digestivo que pueden sangrar, mientras que aquéllos con síndrome de Mafucci padecen discondroplasia y osteocondromas vinculados. Los nevos azules (lunares) son grupos de nevocitos productores de pigmento situados en la dermis. Estas lesiones papulosas benignas tienen forma de cúpula y se observan ante todo en el dorso de las manos o de los pies o en la región de cabeza y cuello.\nSe observan pápulas y placas violáceas en el lupus pernio, el linfoma cutáneo y el lupus cutáneo. El lupus pernio es un tipo particular de sarcoidosis que afecta la punta de la nariz y los lóbulos de las orejas, con lesiones de color violáceo más que pardo rojizas. Esta modalidad de sarcoidosis está implicada con afectación de las vías respiratorias altas. Las placas del linfoma cutáneo y del lupus cutáneo pueden ser de color rojo o violáceo y ya se han comentado antes.\nSe observan pápulas y placas de color púrpura en tumores vasculares, como el sarcoma de Kaposi (cap. 226) y el angiosarcoma, y cuando se produce extravasación de eritrocitos en la piel en relación con una inflamación, como ocurre en la púrpura palpable (véase más adelante “Púrpura”). Los pacientes con fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas e hipertensión venosa pueden presentar pápulas de color púrpura en las extremidades inferiores, que pueden parecerse en términos clínicos e histológicos al sarcoma de Kaposi, proceso denominado pseudosarcoma de Kaposi (angiodermatitis acral). El angiosarcoma se encuentra casi siempre en la piel cabelluda y la cara de los pacientes ancianos o en las zonas de linfedema crónico, y se manifiesta en forma de pápulas y placas de color púrpura. En la cabeza y el cuello, el tumor casi siempre rebasa los bordes aparentes y puede acompañarse de edema facial.\nLESIONES PARDAS Y NEGRAS\nLas pápulas pardas y negras se describen en el apartado “Hiperpigmentación” antes en este capítulo.\nSe exponen en último lugar porque pueden tener gran variedad de colores. Casi siempre se presentan como nódulos subcutáneos firmes, del color de la piel normal, o como papulonódulos firmes, de color rojo a rojo pardo. Las lesiones del linfoma cutáneo varían de rojo-rosado a color ciruela, en tanto que el melanoma metastásico puede ser rosa, azul o negro. Las metástasis cutáneas surgen a partir de una diseminación hematógena o linfática, casi siempre originadas por los carcinomas primarios siguientes: en el varón, melanoma, bucofaringe, pulmón y colon; en la mujer, mama, melanoma y ovario. Estas lesiones metastásicas pueden ser la presentación inicial del carcinoma, ante todo cuando la localización primaria se halla en pulmón.\n(cuadro 72-16) Se observa púrpura cuando hay extravasación de eritrocitos en la dermis y, por tanto, las lesiones no desaparecen al comprimirlas. Sucede lo contrario en las lesiones eritematosas o de color violáceo originadas por vasodilatación circunscrita, que desaparecen al comprimirlas. La púrpura (≥3 mm) y las petequias (≤2 mm) se clasifican en dos grupos principales, palpables y no palpables. Las causas más frecuentes de petequias y púrpura no palpables son trastornos cutáneos primarios, como traumatismos, púrpura solar (actínica) y capilaritis. Son causas menos frecuentes la púrpura esteroidea y la vasculopatía livedoide (véase más adelante “Úlceras”). La púrpura solar se observa ante todo en la superficie de extensión de los antebrazos, mientras que la púrpura esteroidea, originada por glucocorticoides tópicos potentes o un síndrome de Cushing endógeno o exógeno, puede ser más diseminada. En ambos casos, existe una alteración del tejido conjuntivo de apoyo que rodea los vasos sanguíneos dérmicos. Por el contrario, las petequias que son consecuencia de una capilaritis, se ubican principalmente en las extremidades inferiores. En la capilaritis, hay una extravasación de eritrocitos a causa de inflamación linfocitaria perivascular. Las petequias son de color rojo brillante, de 1 a 2 mm y diseminadas dentro de los parches amarillos pardos. El color amarillo pardo se debe a los depósitos de hemosiderina dentro de la dermis.\nA. No palpables\n2. Púrpura solar (actínica, senil)\n3. Púrpura por esteroides\n5. Vasculitis livedoide en la región de la hipertensión venosaa\na. Trombocitopenia (incluida la ITP)\nb. Función anormal de plaquetas\nc. Defectos de factores de coagulación\n2. Fragilidad vascular\na. Amiloidosis (en piel de aspecto normal)\nb. Síndrome de Ehlers-Danlos\na. Coagulación intravascular diseminada\nb. Necrosis inducida por warfarina (cumarínicos)\nc. Trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina\nd. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos\ne. Crioglobulinemia monoclonal\nf. Vasculopatía inducida por cocaína adulterada con levamisol\ng. Púrpura trombocitopénica trombótica\ni. Deficiencia de proteínas S o C homocigotas\na. De colesterol\nb. De grasa\n5. Posibles complejos inmunitarios\na. Síndrome de Gardner-Diamond (sensibilidad autoeritrocítica)\nb. Púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström\na. Vasculitis cutánea de vasos pequeños, incluida la de las vasculitis sistémicas\nb. Poliarteritis nudosa\na. Meningococemia aguda\nb. Infección gonocócica diseminada\nc. Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas\na También se relaciona con trastornos subyacentes que causan hipercoagulabilidad, como factor V de Leiden, disfunción o deficiencia de proteína C.\nb Bacteriana (incluidas rickettsias), micótica o parasitaria.\nAbreviatura: ITP, púrpura trombocitopénica idiopática.\nLas causas sistémicas de púrpura no palpable se clasifican en varias categorías; en primer lugar se describen las generadas por trastornos de la coagulación y fragilidad capilar. En el primer grupo se encuentran la trombocitopenia (cap. 140), las alteraciones de la función plaquetaria, como la que se observa en la uremia, y los defectos de factores de la coagulación. La localización inicial de las petequias por trombocitopenia es la parte distal de las extremidades inferiores. La fragilidad capilar ocasiona púrpura no palpable en los pacientes con amiloidosis sistémica (véase antes “Lesiones cutáneas papulonodulares”) o los trastornos de la producción de colágena, como el síndrome de Ehlers-Danlos, así como en el escorbuto. En este último se observan pelos aplanados en espiral con hemorragia adyacente en extremidades inferiores, además de gingivitis. La vitamina C es un cofactor de la lisilo hidroxilasa, enzima implicada en la modificación ulterior a la traducción de la procolágena, necesaria para la formación de enlaces cruzados.\nA diferencia del grupo anterior de trastornos, en los que la púrpura no palpable es consecuencia de la fragilidad capilar o de una alteración de la coagulación, la púrpura que se observa en el siguiente grupo de enfermedades guarda relación con la formación de trombos en el interior de los vasos. Es importante señalar que estos trombos se pueden demostrar en las biopsias cutáneas. En este grupo de trastornos, se encuentran la coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation), la crioglobulinemia monoclonal, la púrpura trombocitopénica trombótica y las reacciones a warfarina y heparina (trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina). La DIC se desencadena por diversos tipos de infecciones (gramnegativos, grampositivos, virus y rickettsias), así como por lesiones hísticas y neoplasias. Se observa púrpura diseminada e infartos hemorrágicos en la parte distal de las extremidades. Se encuentran lesiones similares en la púrpura fulminante, una modalidad de DIC con fiebre e hipotensión que aparece casi siempre en los niños después de infecciones, como varicela, escarlatina o infección de las vías respiratorias altas. En ambos procesos, pueden aparecer ampollas hemorrágicas en la piel afectada.\nLa crioglobulinemia monoclonal se relaciona con discrasias de células plasmáticas, leucemia linfocítica crónica y linfoma. Estos pacientes presentan púrpura, sobre todo en las extremidades inferiores, e infartos hemorrágicos en los dedos de manos y pies y en las orejas. La exposición al frío y el aumento de la viscosidad sérica pueden exacerbar la actividad de la enfermedad. Las muestras de biopsia muestran precipitados de crioglobulina dentro de los vasos dérmicos. Se han observado depósitos similares en los pulmones, encéfalo y glomérulos renales. Los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica también pueden tener infartos hemorrágicos secundarios a trombosis intravasculares. Otros signos incluyen anemia hemolítica microangiopática y alteraciones neurológicas fluctuantes, en particular cefalea y confusión.\nLa administración de warfarina puede originar zonas dolorosas de eritema que se tornan purpúricas y después necróticas, con una escara oscura adherida; el cuadro se conoce como necrosis inducida por warfarina. Esta reacción se observa sobre todo en mujeres, en las zonas con abundante grasa subcutánea: mamas, abdomen, nalgas, muslos y pantorrillas. El eritema y la púrpura aparecen entre el tercero y el décimo días de tratamiento, muy probablemente por un desequilibrio transitorio entre las concentraciones de los factores anticoagulantes y procoagulantes dependientes de la vitamina K. La continuación del tratamiento no exacerba las lesiones preexistentes y los pacientes con un defecto heredado o adquirido de la proteína C tienen mayor riesgo de sufrir esta reacción particular, así como de padecer una púrpura fulminante y calcifilaxia.\nLa púrpura consecutiva a las embolias de colesterol suele observarse en las extremidades inferiores de pacientes con vasculopatía aterosclerótica. A menudo, aparece después de un tratamiento anticoagulante o de una intervención vascular con penetración corporal, como una arteriografía, pero también puede aparecer de manera espontánea por desintegración de las placas de ateroma. Otras alteraciones concurrentes son livedo reticularis, gangrena, cianosis, nódulos subcutáneos y úlceras isquémicas. A veces, son necesarios múltiples cortes seriados de la biopsia para demostrar los émbolos de colesterol en los vasos. Las petequias también son un signo importante de embolia grasa y aparecen ante todo en la parte superior del cuerpo dos o tres días después de una lesión grave. Mediante fijadores especiales se pueden demostrar los émbolos en las biopsias de las petequias. Se observan embolias tumorales o trombos en los pacientes con mixomas auriculares y endocarditis marasmática.\nEn el síndrome de Gardner-Diamond (sensibilidad autoeritrocítica), las mujeres presentan grandes equimosis en zonas de eritema caliente y doloroso. Las inyecciones intradérmicas de eritrocitos isógenos o de fosfatidilserina derivada de la membrana de los eritrocitos puede reproducir la lesión en algunos pacientes; sin embargo, hay casos en que se observa una reacción en el sitio de inyección del antebrazo, pero no en la región media de la espalda. Este dato ha llevado a algunos observadores a considerar el síndrome de Gardner-Diamond como una manifestación cutánea de estrés emocional grave. En fecha reciente, se ha planteado la posibilidad de disfunción plaquetaria (tal como lo han señalado algunos estudios de agregación). La púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström es un trastorno crónico que se caracteriza por petequias en las extremidades inferiores. Hay complejos circulantes de moléculas IgG/anti-IgG y las exacerbaciones se relacionan con la bipedestación o la ambulación prolongada.\nLas púrpuras palpables se subdividen a su vez en vasculíticas y embólicas. En el grupo de los trastornos vasculíticos, la vasculitis leucocitoclástica (LCV, leukocytoclastic vasculitis), llamada también vasculitis alérgica o vasculitis de pequeños vasos, es la que con mayor frecuencia conlleva púrpura palpable (cap. 385). Entre las causas subyacentes destacan fármacos (p. ej., antibióticos), infecciones (p. ej., hepatitis C) y enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus). La púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) es un subtipo de LCV aguda que se observa más a menudo en niños y adolescentes después de una infección de vías respiratorias altas. La mayor parte de las lesiones se encuentra en las extremidades inferiores y las nalgas. Entre las manifestaciones sistémicas están fiebre, artralgias (ante todo en rodillas y tobillos), dolor abdominal, hemorragia de la parte baja del tubo digestivo y nefritis. El análisis con inmunofluorescencia directa muestra depósitos de IgA en las paredes de los vasos sanguíneos dérmicos. La nefropatía es un motivo de preocupación particular en los adultos con púrpura de Henoch-Schönlein. En la poliarteritis nudosa, hay lesiones cutáneas específicas a causa de una vasculitis de los vasos arteriales y no de las vénulas poscapilares como en la LCV. La arteritis genera isquemia de la piel, lo cual explica los contornos irregulares de la púrpura (véase más adelante).\nDiversos tipos de embolia infecciosa pueden producir púrpura palpable. Estas lesiones embólicas suelen ser de contorno irregular, a diferencia de las lesiones de la LCV, que tienen forma circular. El contorno irregular indica infarto cutáneo, y el tamaño corresponde a la zona de piel que recibía su aporte sanguíneo de la arteriola o arteria afectada. La púrpura palpable en la LCV es circular porque los eritrocitos simplemente se difunden de forma regular a partir de las vénulas poscapilares a causa de la inflamación. Los émbolos infecciosos se deben casi siempre a cocos gramnegativos (meningococos, gonococos), bacilos gramnegativos (enterobacterias) y cocos grampositivos (estafilococos). Otras causas son Rickettsia y, en los pacientes inmunodeprimidos, Aspergillus y hongos oportunistas.\nLas lesiones embólicas en la meningococemia aguda se encuentran ante todo en el tronco, las extremidades inferiores y los puntos de presión y a menudo adoptan un color gris metálico. Su tamaño varía entre 1 mm y varios centímetros y es posible cultivar los microorganismos con ellas. Otros datos relacionados son los antecedentes de infección de vías respiratorias altas, fiebre, meningitis, DIC y, en algunos pacientes, deficiencia de los componentes terminales del complemento. En la infección gonocócica diseminada (síndrome de artritis-dermatitis), se encuentran escasas pápulas inflamatorias y vesicopústulas con púrpura central o necrosis hemorrágica sobre las articulaciones de la porción distal de las extremidades. Otros síntomas son artralgias, tenosinovitis y fiebre. Para confirmar el diagnóstico es preciso realizar una tinción de Gram de estas lesiones. La fiebre exantemática de las Montañas Rocosas es una enfermedad transmitida por garrapatas, causada por R. rickettsii. El exantema cutáneo es precedido por varios días con fiebre, escalofríos, cefalalgia intensa y fotofobia. Las lesiones iniciales son manchas y pápulas eritematosas en muñecas, tobillos, palmas de las manos y plantas de los pies. Con el tiempo, las lesiones se diseminan en dirección centrípeta y se tornan purpúreas.\nLas lesiones del ectima gangrenoso comienzan como pápulas o placas eritematosas y edematosas que más tarde desarrollan púrpura central y necrosis. En estas lesiones, también se forman ampollas y se encuentran con frecuencia en la zona de la cintura. El microorganismo relacionado de manera clásica con el ectima gangrenoso es Pseudomonas aeruginosa, aunque otros bacilos gramnegativos, como Klebsiella, Escherichia coli y Serratia, pueden producir lesiones similares. En los pacientes inmunodeprimidos, la lista de microorganismos patógenos potenciales se amplía con Candida y hongos oportunistas (p. ej., Aspergillus, Fusarium).\nEl estudio de un paciente con una úlcera cutánea se muestra en el cuadro 72-17. Las enfermedades vasculares periféricas de las extremidades se revisan en el capítulo 302, al igual que el fenómeno de Raynaud.\nCausas de úlceras mucocutáneas\nA. Vasculopatía periférica (cap. 302)\nB. Vasculopatía livedoide en presencia de hipertensión venosab\nC. Carcinoma espinocelular, como en cicatrices, carcinomas de células basales\nD. Infecciones, como ectima por estreptococos (cap. 173)\nE. Físicas, como traumatismo, presión\nF. Fármacos, como hidroxiurea\nA. Extremidades inferiores\n1. Vasculitis de vasos pequeños y medianos\n2. Hemoglobinopatías (cap. 127)\n3. Crioglobulinemia,c criofibrinogenemia\n4. Embolia de colesterolc\n5. Necrobiosis lipoídicad\n6. Síndrome antifosfolipídico (cap. 141)\n7. Neuropáticae (cap. 417)\n9. Sarcoma de Kaposi, angiodermatitis acral\n10. Angiomatosis dérmica difusa\nB. Manos y pies\n1. Fenómeno de Raynaud (cap. 302)\n2. Enfermedad de Buerger\n1. Piodermia gangrenosa, pero es más frecuente en extremidades inferiores\n2. Calcifilaxia (cap. 424)\n3. Infecciones, como hongos dimórficos, leishmaniosis\nD. Cara, sobre todo peribucal y anogenital\n1. Herpes simple crónicof\nA. Síndrome de Behçet (cap. 387)\nB. Eritema multiforme mayor, síndrome de Stevens-Johnson, TEN\nC. Trastornos ampollares primarios (cap. 73)\nD. Lupus eritematoso, liquen plano\nE. Enfermedad intestinal inflamatoria\nF. Infección aguda por VIH\nG. Artritis reactiva (antes llamada síndrome de Reiter)\na Aterosclerosis subyacente.\nb También relacionada con trastornos subyacentes que causan hipercoagulabilidad, como factor V de Leiden, disfunción-deficiencia de proteína C, anticuerpos antifosfolípidos.\nc Se revisa en la sección sobre Púrpura.\nd Se revisa en la sección sobre Lesiones cutáneas papulonodulares.\ne Preferencia por la superficie plantar.\nf Signo de inmunodepresión.\nAbreviatura: TEN, necrólisis tóxica epidérmica.\nLa vasculopatía livedoide (atrofia difusa) representa una combinación de una vasculopatía con trombosis intravascular. Se encuentran lesiones purpúreas y livedo reticularis concomitante con úlceras dolorosas de las extremidades inferiores. Estas úlceras suelen curar en forma lenta y dejan cicatrices blancas de formas irregulares. La mayor parte de los casos se debe a hipertensión venosa, pero entre los posibles trastornos subyacentes se encuentra la criofibrinogenemia y los estados de hipercoagulabilidad, por ejemplo, el síndrome antifosfolípido (caps. 142 y 379).\nEn la piodermia gangrenosa, el borde de las úlceras tiene un aspecto característico con una orilla socavada azulada necrótica y un halo eritematoso periférico. Las úlceras suelen comenzar como pústulas que luego se expanden con rapidez, con aumento de tamaño hasta alcanzar incluso 20 cm. Aunque estas lesiones se encuentran con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, pueden aparecer en cualquier punto de la superficie cutánea, incluidas las zonas de traumatismos (patergia). Se calcula que 30 a 50% de los casos es idiopático y los trastornos concurrentes más habituales corresponden a colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Con menor frecuencia, la piodermia gangrenosa acompaña a la artritis reumatoide seropositiva, la leucemia mielógena aguda y la crónica, la tricoleucemia y la mielofibrosis o una gammapatía monoclonal, casi siempre por IgA. Dado que la histología de la piodermia gangrenosa es inespecífica (infiltrado dérmico de neutrófilos cuando no se ha administrado tratamiento), el diagnóstico se hace clínicamente, con exclusión de las causas menos frecuentes de úlceras de aspecto similar, como vasculitis necrosante, úlcera de Meleney (infección sinergista en el lugar de un traumatismo o intervención quirúrgica), hongos dimórficos, amebosis cutánea, mordeduras de araña y úlceras simuladas. En los trastornos mieloproliferativos, las úlceras pueden ser más superficiales, con un borde pustuloampolloso; estas lesiones proporcionan una conexión entre la piodermia gangrenosa clásica y la dermatosis neutrófila febril aguda (síndrome de Sweet).\nLas principales consideraciones en los pacientes con fiebre y exantema son las enfermedades inflamatorias en contraposición con las enfermedades infecciosas. En el entorno hospitalario, el caso más frecuente es un paciente con un exantema por fármacos y fiebre consecutiva a una infección subyacente. Sin embargo, es preciso resaltar que una reacción a fármacos puede producir tanto el exantema cutáneo como la fiebre (“fiebre por fármacos”), en especial en caso de reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), AGEP o reacción similar a enfermedad del suero. Entre las otras enfermedades inflamatorias que suelen vincularse con fiebre se encuentran la psoriasis pustulosa, la eritrodermia y el síndrome de Sweet. La enfermedad de Lyme, la sífilis secundaria y los exantemas virales y bacterianos (véase antes “Exantemas”) son ejemplos de enfermedades infecciosas que producen exantema y fiebre. Por último, es importante establecer si las lesiones cutáneas manifiestan o no émbolos sépticos (véase antes “Púrpura”). Tales lesiones suelen presentar signos de isquemia en forma de púrpura, necrosis o necrosis inminente (color gris metálico pavonado). Sin embargo, en los pacientes con trombocitopenia pueden verse lesiones purpúricas en reacciones inflamatorias, como los exantemas morbiliformes por fármacos y las lesiones infecciosas.