Examen Fisico Complto | PDF | Enfermedades y trastornos | Medicina CLINICA\nGuardarGuardar Examen Fisico Complto para más tarde\n184 vistas68 páginas\n1. Biotipos. En casi todos los pases y basndose en los ms salientes diferencias de la arquitectura corporal se han establecido clasificaciones morfolgicas o tipolgicas. Nosotros para el estudio de los pacientes nos basamos en la clasificacin italiana (De Giovanni, Viola y Fende) y dentro de ella encontramos los siguientes biotipos: Normolineo, normotipo, normoesplagnico, estenico: estos son pacientes que se caracterizan por estatura normal igual a la distancia entre la punta de sus dedos cuando tiene sus brazos alzados en forma de cruz. La talla es igual al doble del dimetro torcico. Peso acorde a la talla. Cuello normal. Trax normal. ngulo epigstrico igual a 90 grados. Musculatura bien proporcionada. Extremidades normales. Brevilineos, macroesplagnicos, hiperestenico,picnicos: estos pacientes se caracterizan por: de pequea estatura. Gruesos y corpulentos. Cuello corto y ancho. Trax ancho en todas sus dimensiones. ngulo epigstrico mayor que 90grados. Musculatura bien desarrollada con tono normal o aumentado. Extremidades relativamente cortas y gruesas. Longilneos, microesplgnicos, astnicos: estos pacientes se caracterizan por: generalmente son muy altos. Flacos o delgados. Cuello largo y delgado. Trax alargado. Angulo epigstrico menor de 90. Musculatura pobre o poco desarrollada. Extremidades relativamente largas. 2-MARCHAS: existen muchas variedades de marchas con las cuales los pacientes se trasladan de un lugar a otro y mediante una observacin detallada de la misma en muchas ocasiones podemos llegar a diagnosticar diferentes afecciones o lesiones. Dentro de estos tipos de marchas encontramos los siguientes Atxica (taloneante): el enfermo mira su propia marcha para orientarse. Hace movimientos exagerados al levantar la pierna con cada brusca de la pierna. Se toca el suelo primero con el taln. Ej:Tabes dorsal. Polineurtica, estepaje o partica: el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la visin. Dificultad para la flexin dorsal del pie por lo que la punta del pie queda colgada hacia abajo. El muslo y la pierna se levantan ms alto que lo normal. Lo primero que toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, lo\nque provoca un ruido caracterstico. Ej.: polineuropatas, poliomielitis, polineuritis, polineurorrediculitis. Guadaante, hemipljica, espastica,helioidal, de segadoro o de todo: le es muy difcil al paciente separar la punta del pie del suelo. Realiza con la pierna afectada un movimiento en arco exterior, tomando como eje el pie sano. Se apoya sobre la punta y el borde externo del pie afectado lo que la gasta el zapato ms rpido en esta regin y produce un ruido caracterstico. Ej.: hemipleja capsular con contractura. Titubiante, asinergica, cerebelosa, sigzabeante o ebria: El enfermo tiene las piernas separadas. Miradas dirigidas al suelo. Camina en zigzag .hay lateropulsin , retropulsin y anteropulsin. Elevacin exagerada de las rodillas. Piernas dirigidas mas delante de lo necesario. Ejemplo: sndrome cerebeloso. Parkisoniana o a pequeos pasos: El paciente da pasos muy pequeos que pueden ser lentos o rpidos. Camina inclinado hacia delante, y aparentemente un pie no sobrepasa al otro. Ej.: enfermedad y sndrome de parkinson. Digitigrada: paciente con las dos piernas paralizadas en extensin. De pie sobre la punta de los dedos. No se puede realizar movimientos de flexin dorsal del pie sobre la pierna, ni la pierna sobre el muslo, ni el muslo sobre la pelvis. Da pequeos pasos arrastrando la punta y bordes internos de los pies, por donde le gastcon fla el zapato. Ej.: parapesias espsticas de los dos miembros En tijeras o de little: Paraplejias con flexin plantar de los pies. Piernas separadas a nivel del suelo y unidas a nivel de las rodillas formando un tringulo de vrtice superior. Piernas flexionadas ligeramente sobre los muslos, los muslos sobre el tronco, simulando una actitud sentada o en cuclillas. En la marcha cruzan las piernas unas por delante de la otra en X.. roce a nivel de las rodillas, lugar por donde se le gasta la ropa. Ej: diplejias cerebrales congnitas. ANADEANTE, DE DANDY: Es muy parecida a la de las personas que se dan importancia. Vientre hacia delante, pecho levantado, gran aumento de la ensilladura lumbar. SALUDANDO: el enfermo se inclina en cada paso hacia delante. Ej: artrosis de la cadera. TRENDELENBURG: consiste en una inclinacin lateral a cada paso. Ej: luxacin unilateral de la cadera.\nHACIA ATRS: es la marcha requerida por algunos pacientes para subir escaleras. Ej: anqulosis de cadera. DE COSTADO: tambin llamada oblicua. Ej: coxa valga. DE LESION DEL CUADRICEPS: el enfermo apoya la mano en la cara anterior del muslo cada vez que se apoya sobre la pierna lesionada. DE LESION DEL GLUTEO MAYOR: cada vez que el enfermo apoya el pie correspondiente al glteo lesionado, el tronco se dirige hacia atrs. NO PATOLGICA: el paciente camina sin dificultad. 3- FASCIES: Las fascies son tambin llamadas expresin fisonmica. En la inspeccin general del enfermo, prestamos especial atencin al aspecto y configuracin de la cara, a la expresin facial o fisonmica, extraordinariamente rica en datos valiosos para el diagnstico. En realidad el estudio de las fascies es eminentemente objetivo, y por ello expondremos sus caractersticas ms sobresalientes. Dentro de ellas encontramos: ADENOIDEA: boca constantemente abierta por la dificultad de la respiracin nasal, mandbula inferior cada y saliente. Nariz fina con las aberturas poco desarrolladas. Expresin poco inteligente de la cara. Ej: nios que sufren vegetaciones adenoideas por obstrucciones de la nasofaringe. NEUMNICA: Mirada brillante y ansiosa por la disea. Rubicundez excesiva de una da las mejillas. Aleteo nasal por la disnea. Vesculas de herpes alrededor de la comisura labial. Ej: procesos inflamatorios pulmonares. AORTICA: palidez de la cara, ligero tinte ciantico a veces en la cara. Amplios latidos en las arterias temporales y en las cartidas. Signo de Musset (movimiento especial, constante de la cabeza que semeja un signo afirmativo). Ej: sndrome de insuficiencia coronaria e insuficiencia cardaca. ANSIOSA DE LA ASISTOLIA: expresin de ansiedad, cianosis intensa de la cara. En muchos casos la cara es edematosa. Aleteo nasal constante por la disnea. Ej: paro cardio-respiratorio. RENAL O DE MUECO CHINO: edema de la cara, especialmente de los prpados y labios. Palidez de la piel como consecuencia del edema. Cara redondeada a con estrechamiento de la abertura palpebral. Ej: nefrosis, nefritis que originan edemas.\nPERITONEAL, PERITONTICA O HIPOCRATICA: expresin ansiosa, palidez terrosa de la cara, ojos y mejillas hundidos, especialmente los ojos. Ojeras violceas. Se destaca la nariz y las formaciones seas de la cara. Cara alargada, delgada y afilada. Mirada vaga, trpida. Desplazamiento hacia fuera del lbulo de la oreja por contraccin local. Ej: peritonitis sptica, perforacin de lcera gstrica o duodenal, perforacin intestinal, hernia estranguladas y estadios agnicos de otras enfermedades. HEPTICA: tinte amarillo o pajizo de la piel. Telagectasias. Manchas oscuras pigmentarias en las mejillas y en la frente. Ej: padecimientos crnicos del hgado, insuficiencia heptica. ACROMEGLICA: desarrollo notable del esqueleto de la cara y el crneo. Espesamiento de la bveda craneana. Aumento del tamao de la protuberancia occipital externa y de las frontales. Gran desarrollo de los pmulos y los arcos zigomticos. Prognatismo de la mandbula. Aumento del ancho de la nariz. Macroglosia con mayor prominencia de las papilas y mayor espacio entre los dientes. Poco crecimiento de los huesos largos. Aumento y crecimiento de las manos y de los pies, as como los dedos en salchichas. Ej: hipersecrecin de STH por el lbulo anterior de la hipfisis. CRETINOIDEA: cara ancha, labios gruesos. Boca generalmente abierta que deja ver la lengua en la cual podemos encontrar macroglosia. Nariz ancha y aplastada. Pelo escaso y frgil. Piel seca y engrosada con tinte pardusco, expresin estpida. Limitada inteligencia. Sordomudez o mudez con frecuencia. Ej: hipotiroidismo fetal. MIXEDEMATOSA: expresin de apata y estupor. Piel rugosa, seca y espesa. Mejillas cianticas. Prpados abotagados. Labios gruesos y vueltos hacia fuera que dejan ver la mucosa oral. Nariz ancha. Orejas gruesas. Pelo poco abundante y con tendencia a la cada. Signo de la cola de la ceja. Ej: hipotiroidismo. BESEDOWIANA O HIPERTIROIDEA: expresin de susto y terror. Exoftalmia. Aumento de la hendidura palpebral (signo de Dalrymple). Ausencia casi completa de pestaeo (signo de Stelwag). Al dirigir la mirada hacia abajo, se retrasa el prpado superior y deja ver la esclertica por encima del iris( signo de von Graefe). Ej: bocio exoftlmico o enfermedad de Graves-Basedow (hipertiroidismo). CUSHINGOIDEA O DE CUSHING: cara en forma de luna llena. Hirsutismo manifiesto. Giba, joroba o cifosis torcica aumentada. Vergeturas abdominales. Piernas muy delgadas en comparacin con el tronco. Ej: sndrome o enfermedad de cushing. PARLISIS FACIAL: desviacin de la boca al lado sano. Ausencia de los pliegues faciales del lado afectado. Imposibilidad para cerrar el ojo del lado afectado por falta de descenso del prpado superior en caso de una parlisis facial perifrica (signo de Bill) ej: parlisis facial perifrica. PARKINSONIANA O INEXPRESIVA: inmovilidad de la cara. Falta de toda expresin mmica. Aspecto de mscara, de admiracin o de susto, ojos inteligentemente expresivos como compensacin. Abundante secrecin de sudor o sea la cara grasienta. Ej: enfermedad y sndrome parkinsoniano.\nDE LA MIASTENIA GRAVIS: Se caracteriza por ptosis palpebral, generalmente incompleta y de aspecto astnico como cansancio o fatiga, puede ser un o bilateral y a veces ms marcada de un lado, el paciente inclina la cabeza hacia atrs para poder ver por la escasa abertura palpebral. La debilidad muscular del prpado se puede demostrar por la prueba del esfuerzo, o sea, se le pide al paciente que mire hacia arriba y a los 5 minutos el prpado superior cae. Hay disminucin de la mmica, aronia o dispona luego de un rato de conversacin. TETANICA: expresin de risa permanente (risa sardnica). Contraccin de3 los msculos de la cara, fundamentalmente los maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo). Convulsiones tnicas. Posicin de opisttonos. ej: ttanos. TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPUROSA: expresin de somnolencia o sopor. Gran agotamiento (postracin). Ojos cerrados o entreabiertos. Labios secos cubiertos de fuliginosidades. Ej:fiebre tifoidea, procesos txico infecciosos. MEDIASTINAL: Color violceo de la cara, abotagada y edematosa .Disnea. Ingurgitacin de las venas. En el caso de la vena cava superior, el edema y la cianosis se extienden a cabeza, cuello, extremidades superiores y porcin superior de trax (cianosis y edema en esclavina) ej: sndrome mediastinal . DOLOROSA: expresin de sufrimiento. Aumento de los pliegues transversales de la frente. Contraccin de los msculos de la cara. Ej: abdomen agudo. FEBRIL: Mirada brillante, rubicundez de los pmulos, palidez del resto del cuerpo. Ej: sndrome febril agudo. 4- DECUBITOS: E l decbito que adopta un enfermo puede ser el que adopta por su propia voluntad o aquel que adopta por su propia voluntad o aquel que adopta para sentir alivio o mejora en dependencia de la afeccin o patologa que presente. Dentro de ellos tenemos: PASIVO O INERCIA DORSAL: es aquel en el que las fuerzas externas lo coloquen (gravedad), por encontrarse faltos de fuerza o inconscientes. El paciente yace sobre su espalda, tiende a deslizarse a los pies de la cama o a otro lado. Se observa en la posicin que lo coloquen en el lecho, siempre que este no contrare la accin de la gravedad. Ej: pacientes con debilidad muscular y apatas mentales, hemorragias cerebrales, fiebre tifoidea, grandes hemorragias, shock traumticos o quirrgicos, atrofias musculares, enfermedad de oppenheim, estados de coma, parlisis extensa o marcada hipotona muscular, tabes, miotona congnita, etc. ACTIVO INDIFERENTE: es aquel que el paciente adopta una posicin indiferente por lo que no ofrece inters semiolgico.\nACTIVO FORZADO U OBLIGADO: es aquel que el paciente adopta por necesidad y es importante por la orientacin diagnstica que nos da. Estos se encuentran principalmente en las e4nfermedades que se acompaan de disnea, dolor, parlisis, contracturas musculares, retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc. Dentro de ellas tenemos: a)DORSAL O SUPINO: acostado sobre la espalda. Se acompaar de flexin de los miembros inferiores segn el sitio de la lesin. Ej: en procesos abdominales agudos como la apendicitis, peritonitis, colecistitis, etc. b)VENTRAL O PRONO: acostado sobre el vientre. Ej: clicos abdominales (saturnismo), epigastralgias por lceras de la pared posterior del estmago, lesiones de la columna vertebral (mal de Pott), hemorroides, etc. c)LATERAL DERECHO O IZQUIERDO : acostado sobre uno de sus costados, condicionado por el dolor, la disea y la tos con expectoracin de estos pacientes. Ej: en neumonas, pleuritis, derrames pleurales, neumotrax, pioneumotrax, grandes tumores pulmonares, hidroneumotrax, cavernas pulmonares, bronquiectasias, hipertrofias cardacas, dilataciones cardacas. d) ORTOPNEA: obligados a estar sentados, semisentados o de pie, descansan sobre varias almohadas para mantener la posicin erecta. En casos graves se inclinan hacia delante, apoyndose sobre un plano resistente a travs de sus manos o codos. En ocasiones se recuestan a una ventana o mesa con el cuerpo hacia delante. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, afectaciones pulmonares graves, crisis agudas de asma, etc. e)SIGNO DEL ALMOHADN: se colocan una almohada sobre los muslos recostndose a ella y permaneciendo sentados. Ej: grandes derrames pericrdicos, cardiomegalias, etc. f)PLEGARIA MAHOMETANA O GENUPECTORAL: el paciente se coloca de rodilla en la cama, con el tronco inclinado sobre el plano de la cama, apoyado sobre las manos y los codos, permitiendo la proyeccin del corazn y el pericardio hacia delante lo que facilita la descongestin del pulmn. Ej: derrames pericrdicos y cardiomegalias. g)OPISTOTONOS:el paciente descansa sobre los talones y la cabeza. El tronco arqueado hacia arriba, el dorso es cncavo hacia el plano de la cama y entre ellos se puede pasar la mano. Ej: enfermedades del sistema nervioso central, envenenamiento con estricnina, ttanos, rabia, histeria, epilepsia, meningitis. h)EMPROSTOTONOS: cuerpo doblado delante, con la cara hacia abajo, descansando sobre la frente y los pies. Ej: envenenamiento por estricnina y ttanos en bola. i) PLEUROTOTONOS: el cuerpo presenta curvaturas laterales arqueadas sobre un costado, contracturas unilaterales. Ej: raramente en ttanos; se ve en afecciones de la columna vertebral y la pleura. Esta presenta una variante que es : GATILLO EN ESCOPETA: paciente en decbito lateral, con ligera extensin de la nuca, marcada aduccin y flexin de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos. Ej: meningitis tuberculosa, por contracturas musculares debido a irritacin cortical. j)ORTOTONOS: la totalidad de los msculos se encuentran en contractura, tanto los flexores como los extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rgido que puede levantarse en una pieza por los talones o por la nuca. Ej: intoxicacin por estricnina, ttanos. 5-ACTITUDES DE PIE:\nLas actitudes o maneras de estar de pie son muy variables de un paciente a otro, presentando diferentes caractersticas que son de gran valor diagnstico. Estas pueden ser: SOMATOCONSTITUCIONALES, NORMALES O FISIOLOGICAS: son aquellas que nos reflejan el tipo constitucional del individuo en su aspecto somatotemperamental. Son resultado del tono y postura que en estado normal presenta el sistema ligamentoso-muscular, lo que depende del auto tono de los tejidos, controlados por el sistema nervioso (vegetativo y de relacin). Representan la modalidad somtica y temperamental del individuo. Aqu encontramos: a) TIPO ESTENICO: presenta buen tono del sistema ligamentoso-muscular. Actitud que da impresin de aplomo ductilidad y energa al mismo tiempo. Ej: deportistas y hombres de armas. b) TIPO ASTENICO: hay un dficit constitucional de regulacin en el tono ligamentoso-muscular, impresin de abandono. Flaccidez en los diversos segmentos corporales como: la cabeza no se sostiene con aplomo, los brazos caen pndulos a los lados del tronco, hombros un poco cargados hacia delante, el tronco y las piernas presentan una ligera flexin. Ej: los hombres sedentarios. ACTITUDES PATOLGICAS: son aquellas que estn determinadas por las consecuencias funcionales que puedan producir algunas enfermedades. Generalmente se acompaan de dolor, afecciones seas y/o articulares, musculares o del sistema nervioso central. Entre ellas encontramos: a)ACTITUD DE DOLOR ABDOMINAL: flexin del tronco hacia delante. Sostenimiento del vientre con las manos. Ej.: enfermedades gstricas o intestinales. b) ACTITUD DE DOLOR LUMBAR O EN LA CADERA: el cuerpo se inclina hacia el lado doloroso, flexin del miembro inferior correspondiente al lado doloroso. Descenso del hombro del lado doloroso. Ej.: enfermedades lumbares y afecciones de la cadera. c) ACTITUD DE DOLOR TORACICO: tronco flexionado hacia el lado afectado. Se aplica con frecuencia las manos al sitio doloroso con el fin de aliviar el dolor al disminuir por ese medio la expansin torcica respiratoria. Ej.: neumonas, pleuresas, neuralgia intercostal. d) ACTITUD DE HEMIPLEJIA: hombros cados. Miembro superior en flexin (dedos flexionados sobre la mano, mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el brazo) y en aduccin (pegado al tronco); y el miembro inferior en extensin (parece ms largo). El pie en aduccin y rotacin interna. Ej.: accidentes vasculares enceflicos. c) ACTITUD DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: paciente fijo, como soldado con la cabeza y el tronco ligeramente flexionado hacia delante como en actitud de saludar, adems presenta temblor en reposo (signo de cuenta monedas). Enfermedad y sndrome de parkinson.\nd) ACTITUD DE TENOR: marcada depresin lumbar en forma de silla de montar. Extensin del tronco hacia atrs. Aumento de la base de sustentacin (pies separados). Se acompaa de latero pulsin, antero pulsin y retropulsin del tronco. Ej.: enfermedad mioptica primaria. 6-PIEL: Para realizar el examen fsico de la piel es necesario desnudar completamente al paciente y observarlo en presencia de una iluminacin, preferiblemente natural o luz de Wood para evitar cambios y alteracin en la coloracin de la piel (palidez, rubicundez, cianosis, ctero, melanodermias, acromias, vitiligo, albinismo, as como hemorragias cutneas). Debemos decir si la piel es propia de su edad, raza y sexo; adems hay que especificar el estado de humedad de la misma (hiperhidrosis, bromohidrosis, cromohidrosis, uridrosis, anhidrosis o normal) y circulacin colateral. Por ltimo hay que valorar y detallar la presencia de lesiones primarias, secundarias y combinadas, describiendo en ellas: color, tamao, configuracin, nmero, superficie, bordes, relieve y distribucin. LESIONES PRIMARIAS: a) MANCHAS O MACULAS: alteraciones circunscritas del color de la piel, de tamao variable, sin elevacin o depresin ni otra modificacin de consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (roseolas; exantemas morbiformes o escariatiniformes, entema simple, deformado, localizado, generalizado, marginado, circinado, anular o persistente; cianosis; nevos y angiomas; equimosis y vbices). Tambin pueden ser pigmentarias (eflides o pecas, cloasma, melanodermia, lprides, pitiriasis, leucomelanodermias o vitiligo y hematgenas por depsitos de hemosiderina). b) PAPULAS: pequea elevacin circunscrita de la piel, de consistencia slida, resolutiva, que al desaparecer no deja cicatriz; de tamao, forma, color y superficie variable. c) RONCHA O HABON: elevacin circunscrita o en placa, de color Rosado o blanco anmico, de aparicin brusca y duracin fugaz (generalmente menos de 72 horas), reducible a la presin y que generalmente se acompaa de prurito. El edema angioneurtico es una variedad, donde hay toma ms profunda del tejido celular subcutneo, habitualmente en las zonas laxas y donde casi siempre falta el prurito d) NDULOS O TUBERCULOS: elevacin drmica o hipodrmica, slida o semislida, circunscrita, de forma, color y tamao variable, que hace relieve, de evolucin lenta, no resolutiva, que puede pasar por diferentes perodos (formacin y crecimiento, reblandecimiento, supuracin y ulceracin, fibrosis y cicatrizacin). Una variedad frecuente es el Goma que es una lesin similar pero mayor, ms profunda y con marcada tendencia al reblandecimiento y ulceracin. e) TUMOR: neoformacin de etiologa desconocida, con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, con aspecto, volumen y consistencia variable.\nf)VESCULAS: pequeas elevaciones circunscritas de la epidermis, que contiene lquido claro, con una arquitectura multilocular al inicio, asientan sobre una base congestiva; cuando asienta en las mucosas pierde su revestimiento con facilidad y se observa un rea desnuda o erosiva. Generalmente no deja cicatriz. g)AMPOLLAS, BULAS O FLICTENAS: elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido, habitualmente de mayor tamao que las vesculas, con una arquitectura unilocular, generalmente se rompe y se cubre de costras, aunque puede desecarse; al asentarse en la mucosa se comporta igual que la vescula, el color del lquido puede variar desde purulento hasta hemorrgico. h)PUSTULAS: elevacin circunscrita de la piel cuyo contenido es pus, puede tomar los folculos poli sebceos, siempre es una indicacin de infeccin. Puede formarse primariamente o secundariamente por la infeccin de una vescula ampolla. LESIONES SECUNDARIAS: i) ESCAMAS: son lminas de variable grosor, secas o grasas, que se desprenden de la capa crnea de la epidermis y a las que deben realizarse la palpacin y el rascado metdico para describir sus caractersticas. j)COSTRAS: son cmulos o estratos de serosidad, pus o sangre desecado con detritus celulares, de consistencia ms o menos slida, de color variable en dependencia del fluido que las origina y cuya importancia radica en que ocultan las lesiones subyacentes, razn por la cual deben ser desprendidas y bien examinadas. k)SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: dentro de estas tenemos: *FISURAS O GRIETAS: son desgarros lineales, en lugares donde la piel ha perdido la elasticidad, pueden dejar cicatrices, generalmente afectan la semimucosa, son dolorosas, hmedas y a veces purulentas, se cubren de costras por el reposo. *EXCORACIONES: lesiones generalmente traumticas (por roce o rascado), en las que hay prdidas superficial de sustancias, no dejan cicatrices, pueden dejar como secuelas, lesiones hipo o hipercrmicas, pueden ser irregulares o lineales. *EXULCERACIONES: son aquellas lceras superficiales que no dejan cicatrices. *ULCERAS: prdidas de sustancias casi siempre crnicas, de forma redondeada, puede ser terebrantes cuando tiene tendencia a profundizar, tagednica cuando la progresin es excesiva en sentido horizontal o serpiginosa si crece en un sentido a medida que se va cerrando por el otro, pueden ser de\nfondo limpio o sptico, de bordes, color, secrecin y sensibilidad variable. l) VEGETACIONES: son excrecencias cutneas o mucosas, en forma filiforme o de coliflor, pedunculadas, de tamao variable, de superficie hmeda, blanda al tacto y de fcil sangramiento si asientan en las mucosas pero ms secas, speras y verrugosas si asientan en la piel. m) ESCARAS O ESFCELOS: son zonas necrosadas de la piel, compactas y negruscas, que tienden a ser eliminadas de parte traumatizadas o mortificadas, insensibles, de temperatura ms baja que la normal y de bordes bien limitados. n)CICATRICES: son neoformaciones fibrosas resultantes de la reparacin de las lesiones que interesan al tejido drmico, pueden ser planas o hipertrficas, prominentes y duras (queloides), el color vara desde el normal, rosado hasta acrmico o hipocrmico. Generalmente hay ausencia de los folculos pilosebceos. o)LIQUENIFICACIONES: es una modificacin crnica, consistente en aumento del grosor y cambios en la estructura de la piel con exageracin del cuadriculado normal e hiperpigmentacin, la causa fundamental es el rascado fuerte. p)ATROFIAS: son lesiones constituidas por la disminucin del espesor y la consistencia (poiquilodermia), hay sensacin de oquedad al tacto. q)ESCLEROSIS: es una condensacin de los elementos cutneos que da lugar a una mayor consistencia de la piel, con menos deslizamientos entre sus capas, y a veces, adherencias a planos profundos, el grosor puede o no estar aumentado, hay cambios en la coloracin de la piel. 7- MUCOSAS: Debemos decir si son hmedas o secas. Tambin si son hipercoloreadas, normocoloreadas o hipocoloreadas. 8-FANERAS: Est representada por los pelos y las uas (anexos de la piel) y tienen gran importancia semiolgica. PELO: hay que describir sus caractersticas con respecto a su edad, raza y sexo. Evaluar en la cabeza, ceja, pestaa, barba, bigote, axilas, pubis y resto del cuerpo. La evaluacin ser teniendo en cuenta: cantidad (mucho o poco), distribucin (por cada zona), implantacin (buena o pobre), aspecto (quebradizo, lacio, crespo, fino, ralo, lanudo), resistencia, tamao (corto o largo), color (natural, teido o canoso), espesor y humedad (hmedo, seco o normal)\nUAS: hay que describir sus caractersticas con respecto a la forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color de acuerdo a la edad, sexo y tipo constitucional. Dentro de estas tenemos: uas NORMALES: crecen ms o menos 0.5 mm/semanas. Color rosado, superficie liza, consistencia elstica, lnulas blanquecinas ocupando 1/5 de sus superficies. uas DE TERRY: aparecen blancas hasta 1 2 mm del borde distal, donde hay una zona de color rosado normal. La lnula puede estar oscurecida, aunque esta caracterstica se describi en la cirrosis heptica. Ej.: insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, tuberculosis pulmonar, artritis reumatoidea. uas DE LINDSAY: la mitad proximal es blancuzca, mientras que la porcin distal es roja, rosada o parda. La banda distal comprende del 20% al 60% de la ua ej.: insuficiencia renal crnica. uas CON LINEAS DE MEES: son bandas blandas transversales paralelas a la lnula, que ocurre en la ua en la misma posicin relativa en cada dedo. Pueden ser sencillas o mltiples. Ej .:intoxicacin con arsnico o talio, insuficiencia renal aguda o crnica, lepra, malaria, psoriasis, insuficiencia cardiaca, pelagra, neumonas, infarto cardiaco, sicklemia, enfermedad de hodgkin, fiebles infecciosas. UAS CON LINEAS DE MUEHRCKE: son dos bandas blancas transversales paralelas a la lnula. Ej: hipoalbuminemia menor de 2.2 g%. Puede verse asociado a uas blancas opacas como las de terry y las de lindsay. UAS CON LINEAS DE BEAU: Son muescas transversales paralelas a la lnula que ocurren en cada ua en la misma posicin relativa. Ej.: posterior a infecciones graves o de un perodo severo de enfermedades. UAS EN VIDRIO DE RELOJ: son convexas, sin el ngulo menor de l80 grados que normalmente forman el plano de la ua y el que pasa por la cara dorsal de la falange ungueal. Ej.:cncer de pulmn, bronquiectacias, bronquitis crnicas, abscesos de pulmn, cardiopatas congnitas con cianosis y endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, tumores del sistema digestivo, poliposis intestinal. UAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS) O EN CUCHARAS: son las uas cncavas, y junto con las uas aplanadas (platoniquias) aparecen en: anemias y uso de jabones fuertes o detergentes. PAQUIONIQUIAS: hipertrofia o engrosamiento ungueal. Ej.: tabes y polineuritis. ONICOGRIFOSIS: son las uas encorvadas en forma de gancho. ONICORREXIS: son las uas engrosadas y frgiles. Ej.: insuficiencia arterial de miembros inferiores. UAS ROIDAS (ONICOFAGIA): son las uas comidas por el propio paciente. Ej.: estado de ansiedad y tensiones 9- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:. El tejido celular subcutneo puede estar INFILTRADO por: Edema: retencin de lquido o plasma intersticial por encima del valor normal en el espacio intersticial o intercelular. Mixedema: retencin de una sustancia dura y elstica de naturaleza mucoide en el espacio intersticial o intercelular. Enfisema subcutneo: retencin de aire o gas en el espacio intersticial o intercelular.\nTambin puede que el tejido celular subcutneo no se encuentre invadido por lo anteriormente planteado y es a lo que llamamos NO INFILTRADO. Para cualquiera de las infiltraciones que se presenten es necesario hacerle una buena caracterizacin y descripcin para facilitar de esta forma un buen diagnstico en el paciente. EDEMA: pude ser generalizado (anasarca), localizado (prpados, cara, escroto, prepucio, regin sacra, lumbar o gltea, en los pies,. Los maleolos, tibia) o cavitarios ( hidrotrax, hidropericardio, hidroartrosis, ascitis). Tambin podemos encontrarlo en el parnquima visceral (cerebral, pulmonar, laringeo, etc). INSPECCION: Tendremos en cuenta los siguientes aspectos: a) Alteraciones morfolgicas de la regin edematosa (huellas o marcas de prendas de vestir en la piel). Deformidades o aumento de volumen de la regin edematosa (borramiento de salientes seos o depresiones entre ellos). b) Color de la piel: Roja (edema rubicundo ). Azul o violceo (edema ciantico) Blanco (edema blanco). Bronceado (edema bronceado). c) Aspecto especial de la piel de la regin edematosa: Fina, lisa, tensa y brillante(edema reciente). Gruesa, rugosa, infestada, con eczemas y hasta ulceraciones, ampollas, fisuras (edema crnico). Al haber desaparecido el mismo, la piel se puede mostrar con estras, seca, fina, con pliegues y escamas (piel cuarteada o craquele). PALPACION, La haremos buscando: d) e) f) g) Temperatura frio, caliente Sensibilidad doloroso, no doloroso, o acompaado de prurito. Consistencia: BLANDO O DURO. Humedad: Hmedo o seco.\nh) Cazo o godet: Es la peculiar depresin esfrica que deja el dedo al comprimir la zona inflamada sobre un plano seo (regin maleolar, cara interna de la tibia, regin sacra). Si este esta ausente se pellizca un pliegue cutneo de regiones simtricas del cuerpo y se observa que la zona edematosa esta aumentada de grosor. MIXEDEMA: No produce cazo o godet, hay sequedad y escamacin de la piel, fragilidad y escasez de pelos sobre todo en las pestaas o cejas. ENFISEMA SUBCUTNEO: se identifica clnicamente por los cambios morfolgicos que vemos a la inspeccin y por la crepitacin caracterstica que se percibe al parparlo. PANICULO ADIPOSO: A la inspeccin y palpacin debemos ver y comprobar s el panculo adiposo\nesta: a) Conservado b) Aumentado. c) disminuido. PESO: Se debe pesar al paciente totalmente desnudo y expresar el peso en Kg. si la pesa tiene el peso expresado en libras, este se convertir en kg. A travs de la formula siguiente: peso(kg.)=peso (lb.)/2.2 TALLA: Se coloca al paciente sin zapatos y de espalda a la cinta mtrica. Se expresa en cm. La longitud del paciente. TEMPERATURA: Se toma durante + 3 5 minutos con un termmetro de mnima (grados cercios) en la regin axilar aunque en ocasiones se indica en cavidad bucal o en el recto, y otros plantean que se puede medir en el resto de los pliegues articulares (no es confiable). No debemos medirla al levantarnos de la cama, posterior a la ingestin de alimentos, ni luego de darnos baos de agua fra o caliente ya que es errneo el valor. Si el termmetro fuera de mxima (grados f) se debe convertir a grados c a travs de la formula siguiente: Temp. grados c= Temp. grados f- 32por 59 SOMA: Se le realizan movimientos al paciente en todas las articulaciones para valorar si los realiza sin dificultad. Ver el examen fsico del sistema osteomuscular.\nEXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: La forma y las proporciones de la cabeza varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. Esta comprende el crneo y la cara: CRANEO: ver si hay desproporcin con el cuerpo (macrocefalia microcefalia). Ver si hay hundimiento, tumoracin, abultamiento. Ver secuelas de accidentes, intervenciones quirrgicas. Ver simetra de la cabeza. CARA: ver deformidades, lesiones, depresiones, aumento de volumen, surcos, trotismos, cicatrices, fascies, etc. Ver la frente, las mejillas, el mentn simetra de los ojo, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos, implantacin de las cejas, prpados, pestaas, pupilas, color de los ojos. Nariz, su simetra, si hay desviaciones del tabique, si hay insuficiencia alar. Orejas y su implantacin, simetra y anormalidades. Boca cerrada simtrica o anormal, lugar hacia donde se encuentra la desviacin. Ver barba, bigote. Si hay protuberancia de los arcos ciliares, de la mandbula (prognatismo).\nCUELLO: El cuello para su exploracin se divide en 3 regiones las cuales se denominan: REGION ANTERIOR: Sus limites son por arriba el hueso hioides, por debajo de la orquilla del esternn y por ambos lados los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideo. INSPECCION: Se debe buscar en la misma las caractersticas de la piel, la presencia de trayectos fistulosos, cicatrices quirrgicas, ndulos que levantan la piel, aumento difuso de la glndula tiroides, tumoraciones en la lnea media (tiroides aberrantes) o a ambos lados de la misma (quiste branquial), ingurgitacin de las venas yugulares, movimientos del cartlago tiroideo durante la deglucin, resalto laringotraqueal al ordenar el enfermo. PALPACIN: Mediante la misma se precisa la localizacin de tumores, quiste, fstulas, se realiza la palpacin de la glndula tiroides mediante las siguientes maniobras, las que ponen de manifiesto el tamao aproximado de la glndula, la superficie lisa o lobulada, la sensibilidad, temperatura de la piel que la cubre, caliente (tirotoxicosis) o fra (mixedema), presencia o no de soplos, palpables o thrill (aneurisma). MANIOBRA DE QUERVAIN: Ubicado el medico por detrs del paciente y rodeando el cuello con ambas manos, se mantienen los pulgares en la nuca y los 4 dedos restantes hacia los lbulos tiroideos de cada lado. MANIOBRA DE CRILE: Estando el medico de frente al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de ndulos. MANIOBRA DE LAHEY: Para palpar los lbulos laterales se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la traquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lbulo tiroideo de ese lado se hace mas exteriorizable y puede ser mas accesible a la otra mano. Esta maniobra se completa con la deglucin. MANIOBRA DE MARAON: al levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrs se exagera la disea y la congestin de la cara, porque se estrecha el orificio superior del trax. Esto se realiza si hay sospecha de un boceo endotorcico por existir circulacin venosa superior. Su valor se debe a que estos signos faltan en las dems tumoraciones mediastnicas. MEDICIONES: se realiza alrededor del cuello las siguientes: a) b) con cinta mtrica: para la circunferencia de la base del cuello. Con un comps: para el dimetro antero posterior de la base del cuello.\nREGION LATERAL: se subdivide para su estudio en otras 2 regiones:\nREGION CAROTIDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA: sus lmites los constituyen los bordes anterior y posterior de los msculos esternocleidomastoideos. INSPECCION: se debe buscar las caractersticas de la piel la cual es muy movible, trotismo y tono muscular del esternocleidomastoideo, ingurgitacin yugular, latidos carotideos visibles, tumoraciones (tumor del corpsculo carotideo), adenopatas, etc. PALPACIN: palpar el tono del esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones pulstiles o no, adenopatas de la cadena carotidea y de la cadena del nervio espinal, palpacin del pulso carotideo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en ambos lados y compararlos. AUSCULTACIN: se debe auscultar el rea de la arteria cartida para valorar la presencia de soplos a ese nivel (aneurisma). REGION SUPRACLAVICULAR: sus lmites son por delante el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, por detrs el borde anterior del msculo trapecio y por debajo el tercio medio de la clavcula. INSPECCION: se deben describir las caractersticas de la piel, si aparecen latidos visibles de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular, adenopatas aisladas (ganglio de trolsier virchow presente en el cncer gstrico). PALPACIN: se debe tratar de percibir los latidos de la arteria subclavia y ver su ritmo, localizar adenopatas y precisar sus caractersticas. REGION POSTERIOR: corresponde exclusivamente a la regio de la nuca. INPECCION: describir las caractersticas de la piel, el tono y trotismo de los msculos paravertebrales, formacin de fornculos, ntrax, etc. PALPACIN: Permite corroborar los datos obtenidos por la inspeccin. AUSCULTACIN: ver si hay soplos en la cara lateral del cuello y en la fosa supraclavicular. TORAX INSPECCION: Al realizarla debemos tener en cuenta: -Estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutneas, etc.\n-Estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulacin colateral, edema, tumoraciones, emplema pulstil, atrofia de los msculos, etc. -Configuracin: constituye el aspecto mas importante y para su mejor estudio lo clasificamos en: Trax normal: su forma o configuracin torcica depende de la columna vertebral, el esternn y las costillas. Normalmente es simtrico y esta en relacin con el tipo constitucional o biotipo (normo lneo, brevilneo o longilineo) del paciente. Por otra parte, la caja torcica es de forma regular. Al examinarlo debemos tener en cuenta sus tres partes con sus respectivos elementos: -Parte anterior: fosa supraclavicular, fosa infraclavicular, regin intercostal, regin mamelonar. -Parte posterior: zona superior o supraespinosa: por encima de la espina de la escpula y que va desde la lnea vertebral hasta la escapular. Zona escapular externa: que continua la anterior hasta la lnea axilar posterior. Zona inferior: situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omoplato y que se llama base. -Parte lateral: Zona superior o hueco axilar: por encima de una lnea horizontal que pasa por el mameln. Zona inferior o subaxilar. Trax patolgico: Dentro de estas encontramos: TSICO, PARALTICO, PLANO O EN EXPIRACION PERMANENTE: Dimetro antero posterior reducido y el vertical aumentado. Clavculas salientes en astas de toros. Costillas visibles y oblicuas. Escpulas haladas. Fosas claviculares hundidas. Angulo epigstrico agudo. Hombros estrechos. Cuello largo. Ej.: Atrofias musculares torcicas, tuberculosis pulmonar, enfermedades que llevan a la caquexia. ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN EXPIRACION PERMANENTE: Dimetro antero posterior aumentado mas que el vertical, aunque este tambin esta aumentado. Clavculas horizontales y elevadas. Fosa supra e infraclaviculares abombadas. Salientes infraclaviculares muy marcados. Espacios intercostales ensanchados y abombados. Angulo epigstrico obtuso. Ej.: Enfisema pulmonar. RAQUTICO, EN QUILLA O PECTUS GALLINACEUM: Dimetro antero posterior alargado y vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones esternocostales (rosario costal o raqutico). Esternn hacia delante y con depresiones en la regin central. Depresin transversal desde la base del apndice xifoides hasta la regin infra-axilar (surco harrison). Ej.: Raquitismo , tos ferina , obstculos en las vas areas inferiores en nios. CONOIDEO O ENSANCHADO: trax en forma de cono con base hacia abajo y vrtice hacia arriba. Ej.: Enfermedades abdominales que aumentan la porcin del vientre (grandes ascitis, hepato y esplenomegalia).\nDeformidades torcicas unilaterales: DILATACIN HEMITORACICA: Aumento de la hemicircunsferencia de ese hemitrax elevado. Columna vertebral con convexidad hacia la dilatacin. Ej.: Distensin de la cavidad pleural (pleuresa, neumotrax, piotorax, hidrotrax, tumores pleurales). Aumento del parnquima pulmonar (tumores pulmonares, neumonas masivas, enfisema unilateral). RETRACCIN HEMITORACICA: Dimetros estrechados. Espacios intercostales estrechados ( en tejas ). Hombros descendidos. Columna vertebral con cavidad hacia la retraccin. Desviacin del mameln hacia la lnea media. Ej.: Snfisis pleural extensa y total por pleuresa, atelectasia pulmonar, fibrotrax tuberculoso. Deformidades torcicas localizadas o circunscritas: ABOVEDAMIENTO: se ve en el enfisema parcial. Tumores pulmonares, pleuresas enquistadas, tumores pleurales, empiemas de necesidad. DEPRESIONES O RETRACCIONES: Se ve en la snfisis pleural limitada, en fibrosis pleurales sobre todo tuberculosas, tumores pulmonares que provocan atelectasias. Movimientos respiratorios: Aqu hay que considerar 4 aspectos fundamentales: Tipo respiratorio: Normal. Anormal: Por exageracin Por inversin Frecuencia respiratoria: Se cuenta la cantidad de ciclos respiratorios que tenga el paciente en un perodo de un minuto. De acuerdo a su valor podemos encontrar: Valor normal.................. 16 a 20 por minutos. Bradipnea...................... menos de l6 por minutos. Polipnea o taquipnea .... ms de 20 por minutos. RITMO RESPIRATORIO: Corresponde a las alteraciones ya conocidas de las diseas inspiratorias y espiratorias, as como las arritmias de Cheyne-Stokes, biot y kussmaul. *DISEA INSPIRATORIA: Inspiracin difcil, lenta, incompleta e inversin del tiempo respiratorio. Empleo de msculos accesorios de la respiracin. Tronco hacia atrs por contraccin de los extensores vertebrales. ortopnea en grado mximo de esta respiracin. Los 2 sntomas mas importantes que acompaan a la disea son: cornaje o estridor t el tiraje (el cual puede ser supraesternal, infraesternal, supraclavicular, infraclavicular, intercostal o subcostal).\n*DISNEA ESPIRATORIA: Gran dificultad espiratoria que impide la salida del aire del pulmn. En esta disea es necesario emplear los msculos accesorios de la espiracin ( los de la pared abdominal, triangular del esternn, serrato menor posteroinferior y cuadrados de los lomos). Hay gran ansiedad y cianosis, y para aliviarse, realiza la compresin del trax con las manos para vaciar el pulmn del aire que contiene. *RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES: Sucesin peridica de fases de apnea e hipernea. Sorprende generalmente al paciente despierto y durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, aparentando estar muerto, descartando solamente este criterio por la presencia del pulso y la auscultacin de los ruidos cardiacos. Pasados 10 a 40 seg. De inmovilidad respiratoria, esta se reanuda pero de manera irregular, inicindose respiraciones superficiales y sucesin lenta, que progresivamente van aumentando en profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran amplitud, para volver a decrecer paulatinamente, tornndose al final casi imperceptible, y continuar con otro periodo de apnea similar al anterior. La duracin total de cada ciclo (ambas fases) es de 1 a 3 min. Ej.: coma urmico, intoxicacin opiacea, hemorragias cerebro menngeas, meningitis, insuficiencia cardiaca, coma barbitrico. *RESPIRACIN DE BIOT: todas las respiraciones que suceden al periodo de apnea son rtmicas y de igual amplitud, sin que existan los crescendos y decrescendos caractersticos de la respiracin de cheyne-stokes. Ej.: meningitis, tumores y hemorragias cerebrales. *RESPIRACIN DE KUSSMAUL O GRAN RESPIRACIN: inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa, despus viene una espiracin corta, a veces con quejido (respiracin quejumbrosa). A continuacin la pausa respiratoria y de nuevo la inspiracin ruidosa. Ej.: acidosis, coma diabtico. d)EXPANSIVIDAD TORACICA: puede estar normal, disminuida, aumentada o abolida, en ambos hemitrax o en uno solo y se comprueba por la maniobra de vrtice-base. PALPACIN: Aqu valoramos: *Estado de la piel: se comprueban las siguientes alteraciones: desaparicin de la cianosis por compresin, descamacin de la pitiriasis, presencia de cicatrices, fstulas, erupciones. *Partes blandas: exploracin del TCS y msculos, adelgazamiento y circulacin colateral, edema, enfisema subcutneo, empiema de necesidad, ganglios linfticos, contracturas, atrofias, etc. *Sensibilidad y elasticidad torcica: Sensibilidad: dolor provocado. Dolor espontneo. Elasticidad: Explica las diferencias que existen en la expancibidad torcica de los diferentes grupos Etreos: En los nios es mayor . En adultos es un intermedio entre nios y ancianos.\nEn ancianos es menor. La exancibidad torcica se comprueba a travs de la maniobra siguiente: MANIOBRA DE VRTICE-BASE: esta maniobra se realiza para comprobar la expancibidad torcica y se explora en ambos planos de las siguientes maneras: Plano anterior: Pulgares a la altura de la VI articulacin condrocostal y el resto de los dedos horizontales dirigidos hacia fuera hasta la lnea axilar media. Plano posterior: Pulgares a nivel del ngulo inferior de la escpula y los dems dedos en igual posicin. Los frenitos o vibraciones vocales se constatan a travs de: VIBRACIONES VOCALES: mandamos al paciente a decir 33 y vamos descendiendo la mano para sentirla en todo el campo pulmonar. Lo realizamos con la palma de la mano bien firme en ambos hemitrax en sus planos anterior y posterior, y por ltimo comparamos. nota: las vibraciones vocales no vuelan ni nadan, solo corren bien.. pueden estar conservadas, aumentadas, disminuidas o abolidas. Se debe esperar tambin la presencia de fremitos pleurales y bronquiales. PERCUSIN: La percusin se realiza en toda el rea pulmonar, en la cara anterior, lateral y posterior, despus se realiza nuevamente pero comparando cada zona: Esta percusin se realiza fuera de los planos seos y pueden encontrarse timpanismo normal, hipertinpanismo, matidez o submatidez. AUSCULTACIN: La auscultacin se realiza en todo el campo pulmonar y luego se va comparando cada zona. Mediante la misma valoramos y comprobamos la presencia de: a) b) c) Soplo gltico laringotraqueal. Murmullo vesicular. Soplos pulmonares: Tubarios. Cavitario o cavernoso. Antorico. d) Ruidos adventicios: Intrapulmonares: Estertores secos: Roncos. Sibilantes. Estertores hmedos: Crepitantes. Subcrepitantes. A continuacin se explica en que consiste en cada uno: Soplo gltico laringotraqueal: Se ausculta por debajo del cartlago cricoides, es un ruido intenso, Extrapulmonares: Roces o frmitos pleurales.\ninspiratorio y espiratorio, de tono, mejor audible en la espiracin, que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Murmullo vesicular o ruido respiratorio de laennec: De poca intensidad, tono grave, dura toda la inspiracin y la primera parte de la espiracin. Puede estar aumentado, disminuido, abolido o normal en dependencia de las variaciones en su intensidad. Puede ser normal o rudo, spero o seco en dependencia de las variaciones en el timbre. Soplo tubario: Cuando es de intensidad, tono y timbre mayor que el soplo gltico; aparece cuando hay sustitucin del parnquima pulmonar ( mal conductor por tejido denso) y uniforme (buen conductor). Soplo cavitario o cavernoso: Cuando el soplo adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad, que acta como cmara de resonancia. Soplo anforico : Cuando el soplo adquiere timbre metlico en el interior de una gran cavidad aereada o de un neumotrax. Roces o frotes pleurales: Aparece en patologas de la pleura tanto visceral como parietal. Estertores roncos: Semejan un ronquido. Son movibles y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiracin. Pueden originar fremitos bronquiales. Se modifican o desaparecen con la respiracin, la tos o la expectoracin. Son provocados por el paso del aire por los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre, ya sea por edema de la mucosa, por secreciones, por compresiones extrnsecas o por obstrucciones intrnsecas. Estertores sibilantes: Semejan el paso del aire por un agujero. Son menos movibles cambiantes que los roncos. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiracin. En ocasiones pueden originar fremitos bronquiales se modifican por la tos y la respiracin, pudiendo desaparecer por la expectoracin. A veces son percibidos por el propio paciente. Aparecen por el paso del aire por el estrechamiento de la luz de los bronquios finos, ya sea por secreciones, por espasmo muscular o por edema de la mucosa. Estertores subcrepitantes: Semeja el burbujeo que se produce al soplar un recipiente con agua. Pueden ser gruesos, medianos y finos, estos ltimos se confunden con los crepitantes. Son muy movibles y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiracin. generalmente no dan sensacin palpatoria. Pueden aparecer y desaparecer por la tos y la expectoracin. Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o por el choque de las secreciones con la corriente de aire. Estertores crepitantes: Semejan a la crepitacin de la sal, de un papel o de los caballos al frotarlos. Aparecen y desaparecen en ocasiones, pero siempre en el mismo sitio. No son movibles. Se oyen solo\nen inspiracin, generalmente en su mitad final. No dan sensacin palpatoria. No se modifican por la respiracin, la tos o la expectoracin. Son ocasionados por el choque de la columna de aire en el interior del alveolo, por el desprendimiento de los bordes fibrinoleucocitarios de la pared alveolar, inclusin de trasudados o desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas (estertores de desplegamiento). EXAMEN DE LAS MAMAS: INSPECCION: Es necesario realizar un examen minucioso de las mamas por todos sus cuadrantes, sealando y describiendo todo lo que observemos anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la paciente sentada frente al mdico, con el tronco desnudo, erguido, brazos colgados pasivamente a ambos del trax y observamos volumen, forma y simetra de las mamas, aspecto y altura del pezn, pezones supernumerarios, retracciones, presencia o no de ulceraciones, evidencia de alguna secrecin y sus caractersticas (serosa, serohemtica, hemtica, lechosa y purulenta), coloracin de la piel, eminencias y depresiones (hoyuelos y surcos), si la lisura es uniforme o existen zonas rugosas (piel de naranja), alteraciones vasculares (circulacin colateral). Se puede emplear una maniobra de ayuda que consiste en que el paciente se ponga las manos en la cintura y contraiga enrgicamente los pectorales. PALPACIN: deben palparse ambos senos, comenzando por el que no tiene aparentemente ninguna alteracin. Apoyar la palma de la mano sobre el rgano (mama), y hacer presin contra la pared del trax e imprimir un movimiento rotatorio que permite destacar cualquier ndulo contenido en el parnquima. Se debe palpar con la yema de los dedos delicadamente comenzando por el cuadrante inferointerno y a favor de las manecillas del reloj. Posteriormente palpar la areola y el pezn. En caso de existir retracciones de la piel se debe pellizcar para ver si existen adherencias a planos profundos o se acenta la piel de naranja. Por ltimo se palpan los glanglios linfticos: a) b) c) d) e) f) supraclaviculares. Infraclaviculares. Subpectorales. Centrales. Escapulares. Del hiato semilunar.\nABDOMEN: INSPECCION: Ver si es plano, excavado, globuloso, si sigue los movimientos respiratorios, si tiene circulacin colateral, cicatrices, abultamientos, analizar si existen alteraciones de volumen como aumento de tamao (hernia umbilical o tumor), si este es azulado (signo de cullen en la hemorragia intraperitoneal ), si existe desviamiento o borramiento del mismo. Adems se debe investigar la presencia de eretismo cardiovascular y tambin de hiperperistalsis. PALPACIN: se realiza para valorar si es suave, depresible, contracturado voluntariamente o involuntariamente, doloroso, o si hay tumoracin o visceromegalia. Se realiza primero superficialmente para valorar los msculos del abdomen y secundariamente profundo para valorar las vsceras. Puede ser monomanual o bimanual y se realiza comenzando por fosa iliaca izquierda y describiendo una M si\nel paciente no refiere dolor, de lo contrario se comienza por el lado contrario al dolor. Aqu palpamos las regiones inguinales y umbilical para valorar la presencia de hernias, posteriormente mandamos al paciente a incorporarse de la posicin de supino y segn se va incorporando le vamos palpando la lnea media intaumbilical en busca de diastasis de los msculos rectos abdominales. Debemos diferenciar una tumoracin intrabdominal de una tumoracin parietal o intramural, en que la primera desaparece cuando el paciente levanta la cabeza y contrae los msculos abdominales, en tanto que la segunda se contina palpando a pesar de esta maniobra. Se debe precisar si el abdomen es renitente (sensacin de lquido o gas a tensin ) o fluctuante (sensacin palpatoria de lquido o pus a poca tensin). Si est presente el SIGNO DEL TEMPANO, que consiste en tumoraciones o visceromegalia con sensacin de flotacin al comprimirlas y luego soltarlas. Tambin se debe palpar en busca de eretismo de la aorta abdominal. Los mtodos bimanuales ms utilizados son : METODO DE GALAMBO: consiste en deprimir el abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10 cm. De la zona que se quiere explorar con la otra mano. MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS: consiste en deprimir el abdomen con una mano superpuesta sobre la otra para vencer cierta resistencia, aunque en realidad slo se palpa con la mano de abajo. *nota: las maniobras para lograr la palpacin de los rganos abdominales se describen ms adelante en el examen fsico por aparato o sistema a que corresponde cada rgano. PERCUSIN: tiene menos importancia que la palpacin. Se realiza en igual sentido que la palpacin con el enfermo en decbito supino y por excepcin en otras posiciones. Mediante esta identificamos los diferentes sonidos abdominales (matidez, submatidez y timpanismo) intabdominales. La tcnica utilizada es la de Gerhardt o digitodigital. AUSCULTACIN: Se describe en el examen fsico del aparato digestivo.\nEXAMEN FISICO POR SISTEMAS Y APARATOS SISTEMA OSTEO-MIO ARTICULAR: Al realizar este examen debemos tener en cuenta el biotipo, la marcha, la fascie y al actitud. EXPLORACIN DE LOS HUESOS: INSPECCION: Lo que ms llama la atencin es la presencia de deformidades de algunos de los segmentos o porciones seas. Conjuntamente observamos si hay tumefaccin o edema de las partes blandas, cambios de coloracin cutnea y la actitud. Se observar la postura, altura de las cinturas\nescapulares y pelvianas (en busca de asimetras). Aumento o disminucin de la cifosis dorsal (convexidad posterior), as como aplanamiento de la concavidad o acentuacin de la lordosis lumbar (concavidad posterior). Seguidamente notaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escpulas hace mayor prominencia que las otra, si la columna vertebral mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas estn al mismo nivel y si es ms marcado o no el pliegue glteo de un lado. Posteriormente colocamos al paciente de perfilyobservamos las incurvaciones normales de la columna las cuales son: lordosis cervical, cifosis dorsal o torcica, lordosis lumbary cifosis sacra. PALPACIN: La palpacin no debe ser ruda, pero s firme. En ella comprobaremos el dolor provocado, que puede ser difuso o exquisito en un punto dado. Tambin comprobaremos la existencia de deformidades, aumento de volumen, difuso o localizado, disminucin de volumen o depresiones seas. Al tratar de mover un segmento de un miembro o cualquier otra parte del hueso, podemos encontrar movilidad anormal o crepitacin, lo que constituye un signo inequvoco de fracturas. Por ltimo medimos cuidadosamente las lneas axilares de las extremidades: la del miembro superior se extiende desde la tuberosidad mayor del hmero hasta la apfisis astiloides del radio; la del miembro inferior se extiende desde el trocanter mayor del fmur hasta el maleolo interno de la tibia. En la comparacin entre ellas notaremos si hay diferencias o no en la longitud de los huesos que conforman las extremidades. PERCUSIN: La percusin se debe realizar directamente sobre el hueso sin auxiliarse del dedo plesmetro, fundamentalmente se percuten las costillas, los procesos espinosos, las crestas iliacas, etc. La percusin directa sobre el olcranon, siguiendo el eje longitudinal del miembro, provoca dolor en la regin del hmero en caso de que exista alguna fractura. EXPLORACION DE LOS MUSCULOS: INSPECCION: Se observar primero el volumen muscular, si hay hipertrofia, atrofia o tumoraciones localizadas secundarias a hernias musculares o rupturas tendinosas, si la alteracin muscular es localizada o generalizada, simtrica o no. Igualmente se observar la forma y los movimientos activos de los mculos. PALPACIN: Notaremos ante todo si es dolorosa y despus su consistencia. Seguidamente procedemos a la exploracin de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay flaccidez o espasticidad, ms adelante se valorar la fuerza muscular segmentaria. Por ltimo medimos para corroborar el aumento o disminucin de volumen observado en la inspeccin. Para ello tomamos un punto de referencia sea y una distancia igual del mismo en ambas extremidades, determinando su circunferencia y as veremos si est aumentada o disminuida. EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES: INSPECCION: Se observar en conjunto y por separado, analizando si hay aumento de volumen, prdida de las depresiones normales, atrofia de los msculos pariarticulares, ndulos. Adems se observar la forma, tamao, postura, grado de extensin, flexin o desviacin articular, caractersticas de la marcha y caractersticas se la piel en las zonas articulares. Por ltimo hay que ver las\nextremidades y constatar alteraciones como vrices, microvrices, ver los espacios interdigitales, las uas, lesiones, simetra y proporcionalidad, constitucin muscular, cicatrices, si realizan los movimientos articulares (todo esto es comn para los miembros superiores e inferiores). PALPACIN: notaremos si hay aumento o disminucin de la temperatura. Despus comprobaremos si hay alteraciones de las partes seas o blandas cercanas a las articulacin. Posteriormente se realizan movimientos de flexin, extensin, abduccin, rotacin externa, rotacin interna y circunduccin para determinar limitacin de los movimientos y la estabilidad articular de cada articulacin. Para una mayor comprensin se explica el examen (exploracin) de cada articulacin por separado. ARTICULACIN DEL HOMBRO: Se debe identificar deformidades tpicas como el hombro en charretera, el signo del hachazo, la elevacin mantenida del miembro con imposibilidad para hacerlo descender (luxacin inferior). Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos como son: clavcula, acrmion, apfisis caracoidea, cabeza humeral, espina de la escpula, puntas de la escpula y contornos musculares. Se debe comprobar la estabilidad articular. ARTICULACIN DEL CODO: Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos como son: epitrclea, epicndilo, olcranon, cabeza del radio y contornos musculares.cuando el codo est flexionado en un ngulo de 90 grados, el olcranon, la epitrclea y el epicndilo forman un tringulo issceles denominado tringulo de Nelaton o de Huter, si el codo est extendido estas mismas estructuras conforman una lnea horizontal denominada lnea de Malgaingne. Se debe comprobar la estabilidad muscular. ARTICULACIN DE LA MUECA: Se deben identificar deformidades tpicas como mano en dorso de tenedor y mano en bayoneta (fractura de Colles), mano en azadn (fractura de smith). Se deben palpar los puntos de referencia anatmicas como son: apfisis estiloides radial y cubital, eminencias tenar e hipotenar, tabaquera anatmica y los contornos de los tendones y msculos. Se debe comprobar la estabilidad articular. ARTICULACIN DE LA MANO: Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos como son: contornos seos, articulares, tendinosos y musculares, pliegues cutneos palmares. Se debe comprobar la estabilidad muscular. ARTICULACIN DE LA CADERA: Se deben palpar los puntos de referencias anatmicos como son: espina iliaca anterosuperior, pliegues glteos, relieves musculares y trocnter mayor. Se emplean pruebas especiales como: PRUEBA DE THOMAS: paciente en decbito supino sobre una superficie dura. Se flexiona el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo del lado sano para corregir la lordosis lumbar (miembro\ninferior en aduccin). Hay contractura en flexin de la cadera afectada con flexin del muslo mayor de 30 grados del lado afectado que indica positividad. PRUEBE DE FABEREPATRICK: paciente en decbito supino con flexin del muslo sobre la pelvis, abduccin y rotacin externa que se hace cruzando la pierna de modo que el maleolo del peron quede un poco ms arriba de la rtula del otro lado. Es positiva si hay dolor en la articulacin coxofemoral. PRUEBA DE TRENDELENBURG: paciente en posicin monopdica (apoyado en un solo pie) sobre el lado afectado. Se observa que la pelvis del lado sano bascula hacia ese lado al ser los msculos abductores y glteos incapaces de fijarla. ARICULACION DE LA RODILLA: Se debe palpar los puntos de referencia anatmicos como son: cndilos femorales y tibiales, pafela, tuberosidad anterior de la tibia, tendn del cuadriceps femoral, tendn rotuliano y losa popltea. Para ello se emplean pruebas especiales como: PRUEBA DE McMURRAY: Paciente en decbito supino, se coloca una mano en la interlnea articular y otra en la regin supramaleolar del miembro al explorar. Se realizan movimientos de rotacin externa y abduccin (menisco interno) o rotacin interna y aduccin (menisco externo), los cuales se repiten varias veces en 3 posiciones diferentes: pierna y msculos flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla flexionada a 90 grados y rodilla extendida. Indica lesin de los meniscos si se aprecia un chasquido o resalto doloroso en la mano que palpa la interlnea articular. PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE PESO: Paciente en bipedestacin con el pie fijo en el piso, apoyado sobre el que se desea explorar, si se desea explorar el menisco externo la pierna se coloca en rotacin interna y se flexiona la rodilla con discreta aduccin de la pierna, para el menisco interno se realiza lo contrario. Indica lesin del menisco si hay chasquido o dolor articular. PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON ROTACIN: Se indica realizar una cuclilla profunda, luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en rotacin externa e interna alternadamente. Indica lesin de menisco si hay dolor o imposibilidad para ejecutar la accin. PRUEBA DE APLEY: Paciente en decbito ventral con las rodillas flexionadas a 90 grados, se empuja hacia abajo la pierna y el pie en tanto se rota hacia adentro o hacia fuera (en dependencia del menisco que se desee explorar). Indica lesin de los mismos su hay dolor o chasquido tpico. PRUEBA DE BOHELER PARA MENISCO: Se busca dolor con la rodilla extendida, en abduccin forzada para el menisco externo y aduccin forzada para el menisco interno.\nPRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA: Se busca dolor con la rodilla extendida, por presin en hiperextensin de la misma. PRUEBA DE FLEXION FORZADA: Se busca dolor con la rodilla en mxima flexin forzada. Se debe comprobar la estabilidad articular mediante: PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O ABDUCCION FORZADA: Paciente en decbito supino se lleva la rodilla en valgus o abduccin forzada: primero en exencin donde si es positiva indica lesin de los ligamentos cruzados y del compartimiento articular, y luego en flexin de 30 grados donde si es positiva indica lesin del plano capsuloligamentoso interno. PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION FORZADA: Es inversa a la prueba anterior, donde si es positiva en flexin de 30 grados. Indica desgarro del ligamento lateral externo o ruptura del msculo poplteo. PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR: Paciente en decbito supino, caderas flexionadas a 45 grados y las rodillas a 90 grados, un ayudante fija el pie y la pelvis a la mesa, en tanto se colocan las manos detrs de la parte proximal de la tibia y se aplica una fuerza firme hacia delante. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados. PRUEBA DEL CAJON POSTERIOR: El paciente se coloca en la misma posicin anterior, pero la fuerza aplicada sobre el extremo proximal de la tibia hacia atrs. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados. PRUEBA DEL CAJON ROTATORIO ANTERIOR DE SLOCUM: Paciente en posicin similar a las anteriores, pero colocando la tibia primero en rotacin externa de 15 grados y luego en rotacin interna de 30 grados, aplicando en ambos casos una fuerza firme hacia delante sobre el extremo proximal de la tibia. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados. PRUEBA DE LASCHMAN: Paciente el decbito supino, rodilla en flexin de l0 a l5 grados, el pie y el pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme hacia delante al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica lesin de los ligamentos cruzados. Es una variante de las pruebas de los cajones para aquellos pacientes que no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados. PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIN EXTERNA: Paciente en decbito supino, se levantan simultneamente ambos miembros por el primer dedo del pie. Es positiva si hay subluxacin de la rodilla con recurvatum y rotacin externa e indica lesin de los ligamentos cruzados o de la cpsula posterior.\nPRUEBA DE ROTACIN EN FLEXION: Esta se inicia desde la posicin final de la prueba anterior, se flexiona gradualmente la rodilla lo que hace que se reduzca la subluxacin, se puede aplicar adems una fuerza ligera en valgus y hacia delante. ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE: Se debe identificar las deformidades ms frecuentes: a) b) c) d) e) f) g) PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el interior. PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia el exterior. PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los arcos plantares longitudinales y transversos. PIE Plano: prdida de los arcos plantares, longitudinales y transverso. PIE CALOANEO: Pie apoyado sobre el taln. PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta.. COMBINACIONES: Pie varoequino y pie calcneovalgus.\nh) HALLUX VALGUS: Desviacin del dedo gordo del pie hacia fuera con desviacin del primer metatarsiano hacia la lnea media o cara interna (juanete). Ej.: En pacientes que usan zapatos muy apretados, punteras finas y en descenso de la bveda plantar de antigua fecha. i) j) a) b) GENUS VALGUS: Las rodillas estn desviadas hacia la lnea media. GENUS VARUS: Las rodillas estn desviadas hacia afuera . Maleolo, tibia y peroneo . Relieves tendinosos.\nSe deben palpar los puntos de referencias anatmicos como son:\nc) Los 3 puntos de apoyo plantares o trpode de haller (tuberosidad del calcneo, cabeza de primer y quinto metatarsianos. Se debe comprobar la estabilidad articular mediante: PRUEBA DE VARUS FORZADO: Consiste en forzar el retropi en supinacin, mientras que con la otra mano se estabiliza la regin supramaleolar, con el tobillo en tres posiciones; en flexin dorsal, en ngulo recto y en flexin plantar. Si es positiva indica lesin del ligamento lateral externo. PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO: se estabiliza con una mano la regin supramaleolar y con la otra se imprimen movimientos laterales o retropi. En caso de la abertura de la mortaja tibioperonea se aprecia un desplazamiento del astrgalo dentro de ella. PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR DEL TOBILLO: con el tobillo en posicin de equino de 10 grados, se le aplica al taln una fuerza hacia delante. Si es positiva hay un desplazamiento del astrgalo e indica lesin del ligamento lateral externo.\nARTICULACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL: Se deben identificar las deformidades tpicas en los planos antero posterior y lateral, las cuales fueron comentadas en la inspeccin de las articulaciones. Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos como son: apfisis espinosa, puntas u espinas de las escpulas, espinas iliacas, snfisis del pubis, costillas, pliegues interglteos, cara interna de los brazos y los relieves musculares. Se emplean pruebas especiales como: PRUEBA DE COMPRESIN LONGITUDINAL DE LA CABEZA: aplicacin de una fuerza sobre la cabeza, con el paciente sentado y con la cabeza en diferentes posiciones como flexin, extensin, rotacin e inclinacin lateral. Es positiva si refiere dolor en la regin cervical. PRUEBA DE TRACCIN LONGITUDINAL DE LA CABEZA: se realiza una maniobra en sentido opuesto a la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la traccin vertical se confirma la lesin anterior. PRUEBA DE NERI: paciente de pie, se le indica que se flexione hacia delante y se toque la punta de los pies. Se considera positiva si el mismo flexiona las rodillas y se provoca dolor si intentamos corregir dicha posicin. PRUEBA DE NERI 1: paciente sentado en la cama o en una silla. Se le realiza flexin de la cabeza para provocar dolor lumbar. Es positiva si refiere dolor. PRUEBA DE NERI 2: paciente sentado en la cama o en una silla, se le realiza flexin de la cabeza y se levantan ambas piernas alternativamente. Si refiere dolor lumbar es positiva. PRUEBA DE LEWIN: paciente sentado con las piernas extendidas de espalda al examinador, se indica que se flexione hacia delante y se toque los pies. Generalmente flexiona las rodillas, entonces se fuerzan estas en extensin una a una y producen dolor que puede ser lumbosacro, sacro ilaco o por trastornos glteos. Se fundamentan en la movilizacin lumbosacra y en la distensin del citico al efectuar la prueba. El dolor es lumbar. PRUEBA DE PUNCH: si se golpea la regin lumbosacra con el puo cerrado, habr dolor en el lado afectado. PRUEBA DE BECHTEREW: sentado el paciente se le indica que extienda ambos miembros inferiores a la vez. Si hay citalgia es incapaz de hacerlo. PRUEBA DE INCLAN: paciente sentado en una mesa, se le ordena cruzar alternativamente las piernas y flexionar el tronco, manteniendo los brazos cruzados por delante del trax. Si hay dolor es positivo de lumbalgia.\nPRUEBA DE GOLDHWAIT: paciente en decbito supino, se le coloca una mano al nivel de la regin lumbosacra y la otra debajo de los talones, se elevan ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que normalmente puede llegar a 90 grados sin dolor. Si hay dolor antes de que la mano sienta que se mueva la articulacin lumbosacra, la patologa es la articulacin sacro ilaca. Si hay dolor despus de sentirse mover la articulacin lumbosacra, entonces la patologa es a ese nivel. PRUEBA DE LASSEGUE: paciente en decbito supino con las rodillas en extensin. Tratamos de flexionar el miembro inferior sobre el tronco (flexin del muslo sobre la pelvis) hasta 45 grados o menos, lo cual distiende el citico, considerndose positiva si hay dolor e indica citalgia. PRUEBA DE BRAGARD: paciente en decbito supino, le realizamos la prueba de lassegue y cuando aparece el dolor se disminuye el ngulo ligeramente hasta que desaparezca la sensacin dolorosa, se realiza dorsiflexin del pie y es positiva si reaparece la sensacin dolorosa. Esta maniobra corrobora la de lassegue. PRUEBA DE LINDNER: paciente sentado o acostado. Se lleva en flexin pasiva la cabeza contra el esternn con las piernas en extensin. Es positiva si hay dolor lumbar e indica citalgia radicular. PRUEBA DE SOTO HALL : con el paciente en decbito supino o de pie sin almohada, se coloca una mano sobre el esternn y la otra en el occipucio, entonces lenta y progresivamente se va forzando la flexin de la cabeza contra el esternn. Esta posicin tira del ligamento vertebral posterior y del interespinoso hasta que llega a la vrtebra lesionada donde produce dolor ese nivel. PRUEBA DE LAGUERRE: paciente en decbito supino con miembro inferior en ngulo de 90 grados, se realiza flexin de cadera y rodilla, abduccin y rotacin externa de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del fmur contra la parte anterior de la cpsula y causa dolor. Es positiva en la lesin de la coxofemoral, sacro iliaca o espasmo del psoas iliaco. PRUEBA DE GAENSLEN: paciente en decbito supino en el borde de la mesa, con sus manos sujeta la rodilla flexionada contra el abdomen, esa actitud mantiene recta la columna lumbar contra el plano de la mesa, el otro miembro se hiperextiende fuera de la mesa. Es positiva cuando hay dolor a la movilizacin de la articulacin sacro iliaca. PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN: es similar a la prueba anterior, pero el paciente se coloca en decbito lateral, y se hiperextiende la pierna mas alejada del plano de la mesa. PRUEBA DE ELY O DEL TALON EN LA REGION GLUTEA: paciente en decbito prono, se flexiona la pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el taln toque los glteos, lo que moviliza la columna lumbar. Es positiva si el dolor es a nivel de la articulacin lumbosacra. PRUEBA DE NACHLAS: paciente en decbito prono con la rodilla flexionada a 90 grados, se toma\npor los tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si hay dolor lumbar e indica lesin a ese nivel. PRUEBA DE OBER: paciente en decbito lateral, la pierna de abajo flexionada y la de arriba tambin, la cual se lleva a abduccin mxima, luego se extiende la rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se considera negativa. Si la pierna se mantiene un tiempo en esa posicin por contractura o retraccin del msculo tensor de la fascia lata se considera positiva, pudiendo palpar con los dedos por debajo de la cresta iliaca dicha contractura. PRUEBA DE LA CAIDA SOBRE LOS TALONES: se le indica al paciente que se pare en punta de pies y se deja caer sobre los talones con las rodillas extendidas. En pacientes poco adoloridos se les indica que realice un pequeo salto y que caigan sobre los talones con las rodillas extendidas. Es positiva si hay dolor lumbosacro o irradiado a todo el miembro inferior (citalgia). PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO: se le indica al paciente que realice una marcha con pasos largos, lo que produce cada del pie sobre los talones con la rodilla extendida. Es positiva si hay dolor lumbosacro. PRUEBA DE COMPRESIN DE LAS CRESTAS ILIACAS: se comprimen lateralmente ambas crestas iliacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de pelvis se produce dolor. PRUEBA DE DISTRACCIN DE LA PELVIS: se aplica una fuerza sobre ambas crestas iliacas tratando de abrirlas. Si hay lesin de la pelvis se produce dolor. PRUEBA DE ALTERACIN: el paciente parado sobre sus pies, se le indica que realice movimientos laterales a derecha e izquierda para determinar limitacin en ese sentido. PRUEBA DE ADSON O BATLEY: paciente sentado al que se le indica que rote la cabeza hacia el lado afectado y hacia arriba,, mientras realiza una inspiracin profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso radial. La ausencia o alteracin del pulso indica obstruccin de la arteria subclavia. SISTEMA RESPIRATORIO. EXPLORACIN DE LA NARIZ, FOSAS NASALES, NASOFARINGE Y ANEXOS. INSPECCION: Se deben localizar traumatismos, deformaciones congnitas o del desarrollo, alteraciones, trayectos fistulosos, presencia de los pliegues nasogeniano y nasolabial, parlisis o paresias del VII par craneal, desplazamientos del lbulo de la nariz, flaccidez de las alas nasales, aleteo nasal, secreciones nasales y sus caractersticas. PALPACIN: Se debe buscar informacin sobre el revestimiento cutaneomuscular y seo de la regin de la pirmide nasal y las paredes de los senos accesibles (frontal y maxilar), buscar fracturas,\ninflamaciones, crepitaciones, hundimiento y sensibilidades de la zona. RINOSCOPIA ANTERIOR. Se realiza con el paciente sentado, erecto frente al mdico, auxiliado por una fuente de luz y un espculo nasal, en ocasiones basta con deprimir la punta de la nariz para aumentar el dimetro de los orificios narinarios, se deben buscar en la misma desviaciones del tabique, tumoraciones del tabique (hematomas, abscesos, etc), reas sangrantes, si hay secreciones y el lugar de origen de las mismas. En casos de dudas se debe consultar con un especialista en 0torrinolaringologa. RINOSCOPIA POSTERIOR, TACTO NASOFARINGEO, DIAFONOSCOPIA, PUNCION Y CARACTERIZACION DE LOS SENOS PARANASALES. Estos medios de diagnostico si no se saben realizar bien deben ser hechos por el especialista en otorrinolaringologa. EXPLORACION DE LA LARINGE. INSPECCION: Mediante la misma se pueden constatar adenopatas, tiraje supraexternar, trayectos fistulosos, cicatrices cervicales, circulacin colateral, tumoraciones, disea inspiratoria, etc. PALPACIN: Se debe investigar en la movilidad normal de la laringe, fijacin por adherencias patolgicas, efisema subcutneo, fracturas cartilaginosas, dolor, se comprueba el craqueo larngeo o Signo de Moure tomando el cartlago tiroideo con los dedos ndices y pulgar rechazndolos contra la columna vertebral y simultneamente imprimindole movimientos laterales, este signo no se escucha si hay edema de la pared posterior de la laringe, se debe localizar adems si existe pulsacin larngea, etc. LARINGOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA. Si no se saben realizar correctamente, deben ser utilizadas solo por el especialista en otorrinolaringologa. EXPLORACION DEL TORAX. Ver Examen Fsico Regional completo. SISTEMA CARDIOVASCULAR. INSPECCION. ESTATICA. Se observar el estado nutricional, la coloracin de los abonbamientos y depresiones de la regin del precordio, deformidades relacionadas como cifoescoliosis, lordosis, pectus excavatum, dedos hipocrticos o en palillos de tambor, uas en vidrio de reloj, se deben buscar adems masas pulstiles, anomalas de partes blandas como ginecomastia, politelia o pezones supernumerarios, circulacin venosa colateral, dilatacin de las arterias superficiales, etc. DINAMICA: Observamos el choque de la punta , su situacin normal es en V espacio intercostal\nizquierdo en los adultos IV espacio intercostal izquierdo en los nios y VI espacio intercostal izquierdo en los ancianos, todos sobre la lnea media clavicular, aunque puede sufrir variaciones fisiolgicas de acuerdo a la constitucin, la presin intraabdominal y la posicin del paciente. Adems debemos buscar la presencia visible o no del latido epigstrico, latidos de las arterias del cuello, latido de la arteria pulmonar en el ll espacio intercostal izquierdo, latidos de los ll-lll espacios intercostales derechos por aneurisma de la aorta ascendente, etc. PALPACIN: Se realiza aplicando la mano en forma plana, abarcando primero el precordio y la punta despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base a ambos lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los lados del trax. Para precisar determinados fenmenos y sobre todo para localizar su extensin se palpa posteriormente con la yema de los dedos. Esto debe realizarse con el paciente en diferentes posiciones como: sentado, en decbito lateral izquierdo R(posicin de Pachn), sentado con ligera inclinacin a la izquierda. Mediante la palpacin podemos constatar. Sensibilidad dolorosa de la regin precordial. Choque de la punta el cual es mejor palpable en la posicin de Pachn , donde puede llegar hasta la lnea axilar anterior o media. Vibraciones valvulares sistlicas o diastlicas. Thrill (manifestacin tctil del soplo cardaco), el cual puede ser sistlico, diastlico o sistodiastlico. Ritmo de galope diastlico. Roce o frmito pericrdico. Pulsos perifricos (ver sistema arterial perifrico). AUSCULTACIN: Se realiza en toda la regin precordial, en la base del cuello, por encima de la orquilla del esternn, por encima de la clavcula y en la regin epigstrica, especialmente la regin comprendida por debajo del borde costal izquierdo cerca del apndice xifoides y en las regiones axilares, por ltimo se realiza en los 5 focos de auscultacin, en el siguiente orden. TRICUSPIDEO: Porcin interior del esternn, aproximadamente a la altura de la V articulacin condroesternal izquierda. MITRAL: Exactamente en la punta del corazn donde se visualiza y palpa el latido del choque de la punta. En caso de que este estuviera ausente, se busca el foco en el V espacio intercostal izquierdo sobre la lnea media clavicular. PULMONAR: En el 11 espacio intercostal izquierdo, al lado del borde izquierdo del esternn. AORTICO: En el espacio intercostal derecho, al lado del borde derecho del esternn. ACCESORIO O DE ERB: lnea imaginaria desde el foco artico hasta el mitral donde se corta con el borde izquierdo del esternn. Debajo del foco pulmonar.\nMediante la misma podemos identificar los siguientes elementos: -Los ruidos cardacos y sus modificaciones en cuanto a su intensidad, el timbre y el ritmo (bradicardia, taquicardia y arritmias). -Desdoblamiento de los ruidos cardacos. -Chasquidos valvulares sistlicos y diastlicos. -Ritmo de galope o ritmo a 3 tiempos, excepcionalmente a 4. -Frotes o soplos pericrdicos, los cuales se auscultan en el precordio, cerca de la base del corazn, no se modifican, no se irradian, aumentan su intensidad al inclinar el cuerpo hacia delante, por expiracin forzada o al hacer presin con el estetoscopio. Soplos extracardacos como: *rumor venoso de las venas del cuello. *soplo en la glndula tiroides. *soplos epigstricos. *soplos arteriales por compresin de las mismas, generalmente las de gran calibre (doble soplo crural de Durozlez). Soplos cardacos y sus caractersticas: *intensidad: esta consta de 6 grados: I/VI: muy dbil, generalmente no es audible. II/VI: dbil, es algo ms audible que el primero (soplo del internista). III/VI: moderado, es bien audible (soplo del estudiante). IV/VI: intenso, es muy audible, es posible auscultarlo con el estetoscopio apoyado sobre el dorso de la mano; se puede acompaar de thrill. V/VI: muy intenso, constituye un gran soplo y siempre produce thrill, es posible auscultarlo con el estetoscopio apoyado sobre el puo cerrado. VI/VI: de intensidad mxima, se puede auscultar alejando el estetoscopio de la pared costal y en ocasiones sin necesidad del mismo. *tono: este puede variar desde tonos graves hasta tonos agudos. *timbre: puede tener sus variaciones y originar algunos tipos caractersticos como suave o aspirativo, rasposo o spero, en quimbarda o metlico, etc. *momento del ciclo cardaco en que se produce: sistlico, diastlico, sistodiastlico. *duracin: esta presenta una clasificacin teniendo en cuenta la duracin: -Holosistlico u holodiastlico: cuando dura todo el perodo de sstole o distole. -Merosistlico o merodiastlico: cuando es audible en parte de la sstole o distole. -Protosistlico o protodiastlico: es audible al inicio de cada tiempo.\n-Telesistlico o telediastlico: es audible al final de cada tiempo. *Foco donde se escuchan con mayor intensidad: de la punta o apexianos. -De la base. -Del apndice xifoides. -Del mesocordio. -De algn foco especfico. *Irradiacin o propagacin: hacia el hueco axilar generalmente los soplos de la punta. -Hacia el cuello generalmente los soplos de la base. -Hacia el epigastrio generalmente los soplos de la punta. -Hacia otros lugares ms especficos. *Si sufren modificaciones por los cambios de posicin, por la respiracin o por el esfuerzo fsico. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO INSPECCION: observamos las caractersticas que presenta la piel del paciente: a) b) c) d) e) f) g) h) Cambios de coloracin: rubicundez, cianosis, palidez. Cambios sudorales: hiperhidrosis, anhidrosis. Cambios trficos: uas, vellos, edema. Lesiones: manchas rosadas, cicatrices, flictenas, gangrena. Extravasaciones: hemorragias: hematomas, petequias, prpuras hemorrgicas, equmosis, etc. Epidermofitosis: de cualquier tipo. Ndulos. Circulacin colateral.\nPALPACION: la haremos para comprobar: a) b) c) d) e) Tirantez de la piel, adelgazamiento del tejido celular subcutneo. Ndulos. Flebitis. Frialdad o calor. Simtrico, bilateral, unilateral, reas locales o diseminadas. Adenopatas. Ver examen fsico del sistema hemolinfopoytico.\nEXPLORACION DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO: Aqu solamente tomamos los pulsos para valorar y comparar su frecuencia, ritmo y amplitud. En\ncuanto al primer parmetro tenemos: a) b) c) d) e) f) g) Bradicardia extrema o severa: menos de 30 por minuto. Bradicardia moderada: 30 50 por minuto. Bradicardia leve: entre 50 60 por minuto. Pulso normal: entre 60 90 por minuto. Taquicardia leve: entre 90 100 por minuto. Taquicardia moderada: entre 100 130 por minuto. Taquicardia extrema o severa: menos de 170 por minutos.\nEn cuanto a los 2 restantes parmetros tenemos que el pulso tiene mltiples variantes como: h) i) j) Pulso cler: cuando este es de gran amplitud pero de poca duracin. Pulso parvus: cuando este es de poca amplitud pero ms duradero. Pulso filiforme: cuando es de muy poca amplitud, apenas perceptible.\nEntre los pulsos que debemos localizar tenemos: k) Pulso temporal: en la regin de la sien, por encima del arco cigomtico. l) Pulso carotdeo: en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, por debajo del ngulo de la mandbula. m) Pulso humeral o braquial: en la cara anterior del tercio medio del brazo, entre los msculos bceps braquial y braquial. n) o) Pulso radial: por delante o sobre el proceso estiloide del radio. Pulso cubital: en el tercio distal del antebrazo, en el surco ulnar.\np) Pulso femoral: en el pliegue inguinal, por debajo del ligamento inguinal. Si es saltn generalmente indica una persistencia del conducto arterioso; si est disminuido o dbil puede ser por coartacin de la aorta o por cualquier cuadro de hipovolemia. q) r) Pulso poplteo: en el hueco poplteo por fuera del tendn del msculo homnimo. Pulso tibial posterior: en la cara posterior del maleolo tibial, donde se arquea la arteria tibial.\ns) Pulso pedio: en el dorso del pie, en el ngulo que forma la interseccin de los tendones extensores de los primeros y segundos dedos. Adems es necesario investigar la Tensin Arterial, la cual debe ser medida sistlica y diastlica en los 4 miembros. Generalmente nos guiamos por los valores que arroja la medicin de la misma en el miembro superior derecho, considerando los valores del miembro superior izquierdo con 10 cifras menos y los valores de ambos miembros inferiores con 10 cifras ms elevadas. Atendiendo a sus valores numricos, tenemos\nCLASIFICACION T. A. SISTOLICA T. A. DIASTOLICA Normal ms de 130 menos de 85 Normal alta 130 139 85 89 Hipertensin: *estadio I (discreta) *estadio II (moderada) *estadio III (severa) *estadio IV (muy severa) 140 159 160 179 180 209 menos de 6 = 210 90 99 100 109 110 119 menos de 6 =120\nEXPLORACION DEL SISTEMA VENOSO PERIFERICO: DETRMINACION DE VARICES PRIMARIAS POR DEBILIDAD DE LA PARED VENOSA O POR INSUFICIENCIAS VALVULARES: PRUEBA DE RIVLIN: Paciente acostado, elevar la extremidad por encima de la horizontal para vaciar de sangre el sistema venoso perifrico y ordenar al paciente ponerse de pie y anotar el tiempo que demoran las venas en llenarse. El resultado ser: *Si demoran ms de 30 segundos son vrices por debilidad de la pared vascular.\n*Si demoran menos de 30 segundos son vrices por insuficiencia vascular. EXPLORACION DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA: PRUEBA DE ADAMS: colocar el pulpejo de los dedos ndice y medio a 2 cm. Por debajo de la arcada crural y a 1 cm. Por dentro del latido de la arteria femoral. Mandar al paciente a toser para aumentar la presin intraabdominal. Es positivo si se percibe un thrill. DETERMINACION DE UNA INSUFICIENCIA DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA O DE LAS VENAS COMUNICANTES: PRUEBA DE TRENDELENBURG: Paciente en decbito supino. Se eleva la extremidad afectada hasta que las venas se encuentren vacas (se puede completar con la exploracin manual), luego se coloca una ligadura en la raz del muslo y se ordena al paciente pararse. El resultado puede ser: Nula: Al retirarse la compresin no se observa compresin y las venas varicosas se llenan desde el pie hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 segundos. Positiva: Al retirar la compresin las venas calapsadas se llenan bruscamente desde arriba abajo por insuficiencia del arco de la safena interna. Doble: Las venas calapsadas se llenan antes de retirar la compresin y aumentan al retirar la misma por insuficiencia del callado de safena interna y de las comunicantes . Negativa: Las venas calapsadas se llenan al retirar la compresin; pero luego de retirada no se modifica l llene venoso El callado es suficientes pero las venas comunicantes son insuficientes. LOCALIZACION DE LAS VENAS COMUNICANTES INSUFICIENTES: PRUEBA DE TRENDELENBURG FRACCIONADAS: Pacientes en Decbito supino y luego de vaciar las venas, aplicar dos o tres ligaduras a distintos niveles del miembro se ordena al paciente pararse y se observan cuales segmentos venosos se llenan, ya que las insuficiencias de las venas comunicantes se observan por la ingurgitacion de las venas al ponerse de pie el paciente. PRUEBA DE OSCHNER Y MAHORNER: Previo vaciamiento venoso se coloca una banda elstica en la raz del miembro y se ordena al paciente caminar. El resultado puede ser: -Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema venoso profundo es permiable, las venas varicosas permanecen colapsada.\n-Si las venas comunicantes son insuficientes las venas valicasas se ingurgitaran con el esfuerzo de la marcha. -Si vamos descendiendo la ligadura llegara un punto por debajo del cual la vena permanecera colapsada, ya que la comunicante PRUEBA DE PRATT: Se hace vaciamiento venoso por medio de la elevacin de la extremidad y aplicacin de un vendaje elstico hasta la parte media del muslo, se realiza tambin compresin elstica en la raz del muslo. Con el paciente de pie, se retira desde arriba hacia abajo conservando la ligadura del muslo. El punto de localizacin de la vena comunicante insuficiente se conocer por el llene brusco de algn paquete varicoso al retirar una de las vueltas del vendaje elstico. DETERMINACION DE LA CORRESPONDENCIA DE LA INSUFICIENCIA VALVULAR CON LA SAFENA INTERNA O LA SAFENA EXTERNA: PRUEBA DE HAYERDALE-ANDERSON: Con la pierna elevada se coloca un torniquete de goma bien alto alrededor del muslo, o los dedos del examinador son aplicados a nivel del cayado de la safena interna en el sitio de su desembocadura en la femoral, al mismo tiempo, la vena safena externa es ocluida por presin digital en el punto en que ella desemboca en la vena poltea, entonces, se invita al paciente a ponerse de pie con las citadas mantenidas. El resultado puede ser: *Si las venas varicosas son el resultado de una insuficiencia de las venas comunicantes, estas se llenarn a pesar de la oclusin aplicada en las venas safena interna y externa y externa. -Si las venas varicosas permanecen vacias, entonces el defecto se encuentra en una o en ambas de las venas superficiales. El torniquete colocado a nivel del muslo (o la presin aplicada, si es que esta se hizo con los dedos) es retirado y entonces podemos concluir. *Si las venas varicosas aun permanecen vacias, la vena safena interna es suficiente. -Si las venas varicosas se llenan, la vena safena interna es la fuente del flujo retrgrado de la sangre. -Si las venas varicosas permanecen despus de quitar el torniquete, pero se llenan inmediatamente despus de quitar la presin aplicada a la vena safena externa, solo este ltimo vaso es el insuficiente. INFORMACION ACERCA DE LA PERMEABILIDAD O NO DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO: PRUEBA DE PERTHES: Estando el paciente de pie, se le coloca una compresin elstica en el muslo (de manera que interrumpa la circulacin venosa superficial y no la profunda) y se le ordena que camine. Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede concluir que : -El sistema venoso profundo es permeable. -Las venas comunicantes son suficientes. -Las dilataciones varicosas del sistema venoso superficial no cumplen una funcin til, por lo tanto su reseccin o ligadura ser de beneficio para la circulacin venosa del miembro.\nPRUEBA DE OSCHNER: Se vacian las venas por elevacin, se coloca un vendaje elstico desde el pie hasta el muslo y se le ordena el paciente caminar durante l5 30 minutos. El resultado puede ser: *Si aparecen dolores y calambres en las piernas, existe obstruccin del sistema venoso profundo. Las superficiales no podrn ser resecadas, ya que ellas cumplen una funcin supletoria. -Si el paciente experimenta molestias o, por el contrario, se alivia, el sistema venoso profundo estar permeable y debern ser tratadas las varices superficiales. DETERMINACION DE LA TROMBOSIS DE LAS VENAS PROFUNDAS DE LA PIERNA: SIGNO DE HOMANS: Consiste en levantar la pierna del paciente con una mano y realizar la dorsiflexin forzada del pie. Si las venas profundas del compartimiento posterior de la pierna estn trombosadas, las estructuras vecinas presionarn los nervios inmediatos produciendo un dolor localizado. SIGNO DE NEUHOFF. Manteniendo al paciente acostado en la cama, apoyado sobre los talones, flexionadas las rodillas y relajados los msculos de la pierna, la comprobacin de un empastamiento, infiltracin o sensibilidad al nivel de los gemelos, es considerada como un signo positivo de trombosis venosa. Este hallazgo puede existir en la trombosis venosa cuando el signo de Homans es negativo. SIGNO DE ROSENTHAL. Se realiza una extensin pasiva del pie a 45 grados o menos, y si ello no provoca dolor entonces se hace la flexin plantar de los dedos, si el signo es positivo s4e debe pensar en una trombosis de la vena tibial anterior EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO PERIFERICO: Se debe explorar la presencia de linfangitis, celulitis o edemas, adems de todo el exmen del bazo y los ganglios.\nSISTEMA DIGESTIVO EXPLORACION DE LOS LABIOS: LABIOS: Ver si hay aumento de volumen y la causa, acromegalia, traumatismo ,picadura de insectos, acn, queilitis actinica, tumoraciones, chancro, leporinou otras deformidades, cicatrices, queloides coloracin (cianosis, ribicundez, manchas hiperpigmentadas.), placas, erupciones labiales, etc. EXPLORACION DE LAS COMISURAS LABIALES: COMISURAS LABIALES: 0bservar si hay perieches (boquera o quelliquis angular), si estn agrietados (rajados), si son simtricos si hay desviaciones, etc.\nEXPLORACION DE LA CAVIDAD BUCAL CAVIDAD BUCAL: Esta constituida por la mucosa yucal, la lengua con todas sus variedades, los dientes, la enca, el paladar, las glndulas salivales y la orataringe: MUCOSA YUGAL: Observar si hay presencia de estomatitis, aftas, manchas de koplink, muget, coloracin, gingivitis, etc. LENGUA: Al realizar el examen fsico de la lengua debemos decir sus caractersticas (normoglosia, macroglosia o leucoplasia) y de ser la misma patolgica. Especificar el tipo. NORMOGLOSIA: Es la lengua normal. MACROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamao superior al normal. Ej. Cretinismo Hipotiroideo,Mixedema,Acromegalia, Amiloidosis Primaria, Carcinoma lingual. MICROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamao inferior al normal. LEUCOPLASIA: Es la presencia de una placa prominente, nacarada, de color blanquecino. Se ve en pacientes con hbitos de tabaquismo y alcoholismo, as como tambin en la sfilis y ciertos tumores malignos. SABURRAL: Es la acumulacin de las papilas filiformes las clulas epiteliales, las bacterias y las partculas alimenticias Esta saburra es blanca o amarilla, a veces muy marcada (lengua sucia). Ej.Ayunos patolgicos, inmovilidad de la lengua, procesos disppticos con hipoclorhidria, stasis, constipacin y retroperistasis digestiva.: GEOGRAFICA, GLOSITIS EXFOLIATIVA MARGINADA O DE MERKEL: En esta las papilas filiformes desaparecen y hay proliferacin e hipertrofiazonal de las papilasfungiformes, estas alteraciones forman reas blanquecinas que alternan con otras rojizas, en zonas romboidales o circulares. Estas cambian de aspecto y lugar de un dia para otro y evolucionan asintomticas y benignamente. Ej: Intoxicaciones crnicas, Gastroenteritis crnicas, Discinesias biliares. ESCROTAL, FISURAL O CEREBRIFORME: Su forma semeja a una hoja o la piel del escroto y enocasiones alas circunvoluciones del cerebro. Posee un surco profundo central y mltiples surcos oblicuos o transversales al interior. Es congnita, asintomtica y benigna. Los restos de alimentos acumulados en los surcos pueden originar glositis. NEGRA PILOSA O MELANOGLOSIA: Presenta la base (porcin posterior) muy oscura, casi negra y revestida de pelo fino o cerdas bien identificables. Hay hipertrofia de las papilas filiformes, que se vuelven largas y pigmentadas y sufren una transformacin crnea. Su evolucin es caprichosa y a veces\ndespus de muchos aos, se produce la cada de grandes placas lo que resulta en una cura espontanea Ej. En acciones continuadas de agentes irritativos crnicos sobre las papilas como colorantes, dentfricos o ciertos hongos (Aspergillus Niger) SECA O TOSTADA: Se debe a laxerostoma y forma parte junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las encas del Sndrome de Deshidratacin. Comienza en el centro y va extendindose a toda la superficie en los extremos. DESCAMADA O INFRAMACION LINGUAL DESCAMATIVA SUPERFICIAL: La lengua aparece lisa, carnosa, con los salientes de las papilas fungiformes ms marcados, es roja como irritada. Es comn a muchos procesos infecciosos. Ej: Fiebre Tifoidea, Shiguelosis, Necrosis Heptica. GLOSITIS MEDIA ROMBICA: Se caracteriza por presentar en el dorso de la lengua una placa de forma romboidal de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo, de color rojo ligeramente mamemolada y lisa por la prdida de las papilas. Es una anomala congnita observada casi exclusivamente en los hombres, no tiene significacin semiolgica. MAGENTA: La lengua es de color prpura. Presenta las papilas fungiformes tumefactas y se acompaa de quellosis. Ej: Procesos carenciales y avitaminosis (vit. B12 o Ciaconobalamina) PELAGROSA: Al principio la lengua se torna roja escariata, seca, lisa y dolorosa debido a la inflamacin de las papilas. Ej. Carencia de Acido Nicotnico BARNIZADA O GLOSITIS DE HUNTER: Es una lengua depapilada, edematosa, brillante y lisa Ej: Anemia Perniciosa. PAGEL: La lengua es roja, lisa, brillante como barnizada. Ej.: Cinosis Heptica. APAPILOSIS, AREATA (HENNING): La lengua presenta pequeas erosiones de forma ovalada y color rojo, que estn situadas en la parte posterior al nivel de la lnea media, y que se deben a la desaparicin de las papilas queratinizadas. Ej. Ulcera Gastroduodena. DIENTES: Ver si hay sepsis oral, si faltan piezas si estn cariadas, obturadas, colocacin de los dientes, anomalas dentarias (dientes de Hutchinson), prtesis dental, etc. ENCIAS: Ver si hay gingivitis, estomalas, manchas, inflamacin. PALADAR: Ver si hay tumoraciones, si es hendido u ojival y la coloracin que tiene\nGLANDULAS SALIVALES: Ver si presentan tumoraciones, hipertrofias, abcesos, siaforrea, xerostoma, hemosialemesis u otra alteracin. OROFARINGE: Paciente sentado erecto, la orofaringe puede ser visible sin ayuda de ningn instrumento o es necesario utilizar un depresor de lengua, el cual se apoya sobre la parte anterior de la lengua, sin tocar la V lingual. Se ordena al paciente emitir la letra A .Se examina el arco del velo del paladar, la vula si es simtrica, sise moviliza, su coloracin, tumoraciones, los arcos palatinos, los pilares anterior y posterior, las amgdalas o tonsllas palatinasa, buscando hipertrofia, atrofia, supuraciones y sus caractersticas criptas, ulceraciones, vesculas, pseudomenbranas, tumoraciones , abcesos periamigdalinos) no se recomienda la expresin de las amigdalias para evitar las diseminaciones infecciosas si se sospecha una sepsis amigdalina. EXPLORACION DEL ABDOMEN: ABDOMEN: Ver examen fsico regional. ABDOMEN COMO CONTINENTE: Ver examen fsico regional. ABDOMEN COMO CONTENIDO: Apreciar si existe visceromegalia y describir sus caractersticas como son: borde superior e inferior, tamao, superficie, sensibilidad dolorosa, etc., Adems debemos localizar diferentes puntos que reflejan patologas dolorosas del abdomen. Con esta finalidad empleamos diferentes maniobras y puntos que se explican mas adelante: AUSCULTACION: Se ausculta comenzando por la fosa ilaca izquierda y siguiendo el recorrido inverso del colon hasta la fosa ilaca derecha, EXPLORACION DEL HIGADO: MANIOBRA MONOMANUAL: Paciente en decbito supino, Se palpa con la mano derecha desde el ombligo hasta el hipocondrio derecho, tratando de palpar el hgado por debajo del reborde costal derecho, fundamentalmente en la inspiracin MANIOBRA BIMANUAL DE MATHIEU: Paciente en decbito supino. Se procede como si el mdico se fuera a palpar su propio hgado con los dedos ndice unidos en ngulos de 90 grados y profundizando por debajo del reborde costal, comenzando por el ombligo. MANIOBRA BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO: Consiste en el manejo de ambas manos. La izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha y la mano derecha por delante, obtenindose una impresin de peloteo del hgado a travs del rin MANIOBRA BIMANUAL DE GILBER: Consta de 2 tiempos: 1er tiempo: Explora el borde anterior del hgado: consiste. En la captacin de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con las manos\nhacia arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ngulo de 90 grados con la izquierda, tocndose ambas por sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el borde superior del hgado, es de uso excepcional MANIOBRA DE DEVOTO: Igual a la bimanual de Mathieu, pero con el enfermo .de pie con la finalidad de proporcional el descenso del rgano y hacer el mtodo mas sensible . MANIOBRA DE GLENARD (PALPACION DEL PULGAR): Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la regin lumbar con los 4 dedos por detrs y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploracin del borde del hgado. PERCUSION: DEL HIGADO: Se percute en los planos anterior, lateral y posterior con el paciente en decbito supino. El borde superior del hgado debe estar a nivel del VI espacio intercostal derecho y la matidez heptica no debe sobrepasar el reborde costal. Lo contrario indica hepatomegalia o ptosis heptica. La diferencia entre ellos radica en que en ambas patologas el reborde heptico es palpable por debajo del reborde costal pero en una hepatomegalia el borde superior del hgado se encuentra bien posicionado en tanto que en una ptosis heptica, el borde superior se encuentra por debajo del VI espacio inrtercostal derecho. EXPLORACION DE LA VESICULA BILIAR: PUNTO CISTICO: Situado en la interseccin entre el borde externo del msculo recto abdominal derecho y el reborde costal correspondiente. MANIOBRA DE PRON: Con los 2 dedos pulgares formando ngulo recto a nivel del punto cstico, inspirando el paciente, le hacemos presin hacia adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la maniobra de Murphy. MANIOBRA DE MURPHY: Introducir a modo de gancho los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura del punto cstico. Si hay dolor se considera positiva. EXPLORACION PARA CONSTATAR LIQUIDO EN LA CAVIDAD ABDOMINAL. MANIOBRA DE TARRAL: Se realiza percutiendo 2 3 papirotazos con el pulpejo de los dedos de la mano derecha, golpeando uno de los flancos y palpando el otro lado para percibir la oleada del lquido asctico libre en la cavidad peritoneal. Un auxiliar debe comprimir el abdomen al nivel de la lnea alba para evitar la transmisin de la onda adiposa. Si se percibe es positiva de ascitis EXPLORACION DE LOS PUNTOS DOLOROSO ABDOMINAL: MORRIS: Punto situado ms o menos a 2 o 3 cm del ombligo sobre una lnea imaginaria trazada\ndesde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha. Si a la presin provoca dolor es positiva. MONRO: Punto situado en la interseccin de la lnea imaginaria del ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior derecha con el borde externo del msculo recto abdominal derecho, o el punto medio entre los puntos de Morris y McBurney. Si a la presin hay dolor es positiva. McBURNEY: Punto medio en una lnea imaginaria trazada desde el ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior derecha. Si hay dolor a la presin positiva. LANZ: Punto situado sobre la lnea billiaca donde se cortan los dos tercios izquierdos con el un tercio derecho de dicha lnea. Si a la presin hay dolor se considera positiva. PANCREATICO DE DESJARDINS: Punto ubicado a 6 cms del ombligo sobre una lnea que une este con la axila derecha. Corresponde a la desembocadura del conducto Wirsung en el duodeno. EXPLORACION DE LAS ASAS INTESTINALES: MANIOBRA DE ROWSING: Con los nudillos de los dedos hacer presin a partir de la fosa ilaca izquierda siguiendo el sentido inverso del colon. Si hay dolor en fosa ilaca derecha es positiva. MANIOBRA DE BLUMBERG: Ejercer presin con la mano en la fosa ilaca derecha y soltarla bruscamente. Si provoca dolor tanto a la presin como a la descompresin, se considera positiva. EXPLORACION DEL ANO Y DEL RECTO: ANO: Buscamos visualmente la presencia de hemorroides externa, tumoraciones, fstula, estrechamiento de la luz, fisuras, sangramiento, huellas de rascado u otras lesiones. TACTO RECTAL: El paciente en decbito supino con las piernas flexionadas sobre los muslos y los muslos sobre la pelvis, se introduce el dedo ndice en el ano para explorar las paredes del recto con fines diagnsticos. Buscamos hemorroides tumoraciones, fstulas, hemorroides trombosadas, estrechamiento de la luz, sangramiento y otras lesiones. SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: EXPLORACION DEL BAZO: INSPECCION: Mediante la misma observamos las zonas de hipocondrio y flanco izquierdo, as como la regin periumbilical en busca de abultamientos que cruzan oblicuamente el abdomen. Se debe buscar adems las caractersticas de la piel en dichas regiones, la presencia de hematomas y otros trastornos hemorrgicos PALPACION: Nos permite conocer distintas caractersticas del bazo como son: forma, sensibilidad, superficie, movilidad, localizacin, consistencia, peloteo y escotaduras. De acuerdo al aumento de\ntamao del rgano (esplenomegalia) encontramos diferentes grados: a) b) Grado l: El bazo no es palpable, solo detectable por ultrasonido. Grado ll: El bazo es discretamente palpable.\nc) Grado 111: El bazo es palpable hasta la zona media del rea que se rxtiende desde el reborde costal izquierdo hasta el ombligo. d) Grado IV: El bazo es palpable hasta la regin del ombligo. e) Grado V: El bazo es palpable mas all del ombligo, incluso puede ser detectado hasta en la fosa ilaca derecha. Las maniobras ms utilizadas son: PALPACION EN DECUBITO SUPINO: El medico se coloca a la derecha del paciente. Con la mano izquierda atrae la pared costal hacia el y con la derecha va palpando, comenzando desde debajo del reborde costal izquierdo. PALPACION EN POSICION DE SCHUSTER: Paciente en decbito lateral derecho de la cintura para abajo, y de la cintura para arriba en una posicin intermedia entre el decbito supino y el decbito lateral derecho, puede estar apoyado sobre varias almohadas. El pie derecho extendido totalmente y al pie izquierdo en triple flexin (pie sobre la pierna, pierna sobre el muslo y muslo sobre la pelvis). Las manos deben descansar sobre el pecho y por ninguna razn deben extenderse. En esta posicin y mandando al paciente a respiral, se realiza la palpacin de manera similar ala palpacin del decbito supino. MANIOBRA DE ENGANCHE: Con el paciente en posicin de Schuster, el mdico se coloca a la izquierda del paciente y con los dedos ndices unidos en ngulo de 90 grados comenzando a explorar desde el ombligo hasta debajo del reborde costal izquierdo. PERCUSION: Colocamos al paciente en decbito lateral derecho. Debe percutirse entre las lneas axilares media y posterior, de arriba hacia abajo y con mucha suavidad. entre las costillas VIII y IX se obtiene la matidez de la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores. A partir de este punto se sigue una lnea descendente paralela al curso de las costillas hasta encontrar un timpanismo que delimita su polo anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez no debe sobrepasar la lnea axilar anterior o la lnea costoarticular y por debajo debe distar verticalmente unos 5 cms de esta. Si la matidez del bazo mide mas de 7 cms de altura en la direccin del eje del cuerpo, se considera una esplenomegalia.\nEXPLORACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS: INSPECCION: Observar si hay aumento de volumen u otra alteracin en la cabeza, cuello, axilas, miembros superiores e inferiores que es donde se localizan las adenopatias. Debemos localizar adems\nla presencia de lesiones cutneas , fstulas, etc. PALPACION:Se realiza para sealar localizacin, consistencia, movilidad, sensibilidad y distribucin de las adenopatas o adenomegalias, conocer si se encuentran aisladas o agrupadas (en paquetes). Los ganglios que mas comnmente se exploran son: EN LA CABEZA: OCCIPITALES O DE LA NUCA: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados y frente al mdico, se localizan en la regin occipital por detrs del proceso mastoideo del hueso temporal. RETROAURICULARES: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de frente al mdico se localizan por detrs del pabelln auricular. PRE-AURICULARES O PAROTIDEOS: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de frente al mdico, se localizan por delante del pabelln auricular. SUBMANDIVULARES: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de frente al mdico, se localizan en el ngulo mandibular por dentro de la rama horizontal de la mandbula. SUBMENTONIANOS: Con el paciente sentado, la cabeza a 90grados y de frente al mdico, se localizan por dentro de la regin del mentn. EN EL CUELLO: CADENA CAROTIDEA: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma para relajar el msculo esternocleidomastoideo segn el lado que se quiera explorar, se localiza en todo el recorrido de la arteria cartida externa, en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. CADENA DEL NERVIO ESPINAL: Con el paciente sentado, la cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma para relajar el msculo esternocleidomastoideo segnel lado que se quiere explorar, y se localiza en el borde posterior de dicho msculo. SUPRACLAVICULARES: El paciente sentado y el mdico a su espalda, se localizan en la fosa supraclavicular. INFRACLAVICULARES: Con el paciente sentado de frente al mdico se localizan por debajo de la clavcula. EN LAS AXILAS:\nANTERIORES O SUBPECTORALES: Paciente sentado frente al mdico, se le indica colocar la mano correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se introduce por debajo del msculo pectoral, donde localizaremos las adenopatas. CENTRALES: El paciente se sienta mirando al frente, se le indica colocar la mano correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se le introduce la mano en el hueco de la axila donde localizamos las adenopatas. POSTERIORES O ESCAPULARES: El paciente se sienta mirando al frente y se le indica colocar la mano correspondiente a la axila a explorar en la cabeza. El mdico se coloca por detrs del paciente y lleva su mano a la axila y la introduce por debajo del msculo dorsal ancho hasta localizar las adenopatas. MIEMBRO SUPERIOR: COSTOCORACOIDEAS: Paciente parado o sentado frente al mdico. Se palpa en la regin del proceso coracoideo de la escpula hasta localizarla. EPITROCLEARES: Paciente parado o sentado frente al mdico y se palpa alrededor de los cndilos humerales hasta localizarlas. DEL HIATO SEMILUNAR: El paciente parado o sentado descansando su brazo sobre el brazo del mdico, palpando este ltimo con su otra mano el brazo del paciente en la cara inferior de su tercio proximal hasta localizar las adenopatas. MIEMBRO INFERIOR: INGUINALES O FEMORALES: Paciente acostado en decbito supino, se palpa por debajo de la arcada crural, por fuera del latido de la alteria femoral, hasta localizarlas. POPLITEOS: Paciente acostado en decbito supino, se le orienta flexionar la rodilla a 90 grados y se palpa en la fosa poplitea tratando de localizar las adenopatas.\nSISTEMA RENAL: INSPECCION: Observamos si hay presencia de tumoraciones o abultamientos en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios, flancos y fosas lumbares). PALPACION: Mediante la misma tratamos de localizar cualquier aumento de tamao del rin (nefromegalia) o mala ubicacin del mismo (ectopia). Las maniobras mas usadas son:\nMANIOBRA BIMANUAL DE GUYON: Paciente en decbito supino. Si se explora el rin derecho el mdico se coloca a la derecha del paciente. Se coloca la mano izquierda en la fosa lumbar derecha y se hace presin constante hacia arriba, y con la mano derecha paralela a la lnea alba se palpa tratando de localizar el rin sin aflojar la presin de la mano izquierda. Si se explora el rin izquierdo el mdico se coloca a la izquierda del paciente y se realizan las mismas operaciones, pero cambiando tambin las posiciones de las manos. MANIUOBRA DE PELOTEO DE GUYON: Paciente en decbito supino. Si se explora el rin derecho se coloca el mdico a la derecha del paciente. Coloca la mano izquierda en la fosa lumbar y se hacen movimientos intermitentes tratando de pelotear el rin. Los movimientos se realizan a expensas de las articulaciones metacarpofalngicas. La mano derecha se coloca paralela a la lnea alba en el flanco derecho, haciendo ligera presin hacia abajo tratando de sentir el peloteo del rin. Si se explora el rin izquierdo, el mdico se coloca a la izquierda del paciente y cambia la posicin de las manos. MANIOBRA DE PINZAMIENTO DE GLENARD: Paciente en decbito supino. Si se explora el rin derecho se coloca el mdico a la derecha del paciente y si se explora el izquierdo se coloca a la izquierda y se invierten las manos. Consta de tres etapas: 1ra etapa acecho: Para el rin derecho se coloca la mano izquierda en forma de pinza con el dedo medio por debajo del arco costal en la fosa lumbar y el dedo grueso por delante. Se desplaza la mano derecha desde el ombligo hasta el hipocondrio derecho. 2da etapa captura: Se ordena al paciente inspirar fuertemente y se empuja el rin hasta pinzarlo con la mano izquierda. 3ra etapa escape: Se libera el rin de la pinza aunque a veces esto ocurre con la inspiracin. MANIOBRA DE GOELET: El paciente de pie con la pierna que corresponde al rin que se va a palpar apoyada sobre una silla. Se realiza la maniobra bimanual de Guyn PUNTOS PIELORRENOURETERALES: Se dividen en anteriores y posteriores, dentro de ellos tenemos los siguientes: PUNTOS PIELORRENOURETERALES: PUNTO COSTO-VERTEBRAL: Se busca en el ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Puede ser doloroso o no. PUNTO COSTO-MUSCULAR: Se explora en la unin del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Puede ser doloroso o no. PUNTOS PIELORRENOURETERALES ANTERIORES: PUNTO SUPERIOR: Se busca a la altura de la lnea umbilical, en su interseccin con el borde exterior del msculo recto anterior. Puede ser doloroso o no. PUNTO MEDIO: Se busca en la interseccin de la lnea biliaca con el borde externo del msculo\nrecto abdominal. Puede ser doloroso o no. PUNTO INFERIOR: Corresponde a la entrada del urter en la vejiga. Se explora mediante el tacto rectal en el hombre y el vaginal en la mujer. Puede ser doloroso o no.\nPERCUSION: puo PERCUSION, Paciente sentado y reclinado hacia delante. Se coloca una mano abierta en fosa lumbar y se golpea con la otra cerrada en forma de puo. Puede ser doloroso o no. AUSCULTACION: el paciente se coloca en decbito lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la regin que se ausculta y en un ambiente silencioso se buscan soplos de las arterias renales. TACTO RECTAL: El paciente se coloca en decbito supino con las piernas flexionadas sobre los muslos y estos sobre la pelvis. Se introduce el dedo ndice en el ano para explorar la prstata con fines diagnsticos. Esta se encuentra situada en la pelvis, inmediatamente por debajo de la vejiga, por detrs de la snfisis y entre los bordes internos de los msculos elevadores del ano. Al tactarla debemos tener en cuenta algunas caractersticas: TAMAO: Presenta 3 cm transversalmente, 2.5 cm verticalmente y 2 cm anteroposteriormente. Puede estar normal, aumentada o disminuida. SUPERFICIE: regular (normal o hiperplasia benigna prosttica.) e irregular (Adenocarcinoma Prosttico). CONSISTENCIA: Msculo en reposo (normal), blanda (prostatitis), msculo contrado firme fibroelstica (hiperplasia Benigna Prosttica) y dura o ptrea (Adenocarcinoma Prosttico). MOVILIDAD: Mvil (normal o Hiperplasia Benigna Prosttica) o fija (Adenocarcinoma Prosttico). SENSIBILIDAD: No dolorosa (normal, Hiperplasia Benigna Prosttica o Adenocarcinoma Prosttico) o dolorosa (Prostatitis Aguda). PORCINES PALPABLES: Lbulo posterior en ocasiones (mayor frecuencia de cncer de prstata) y 2 lbulos laterales con un surco central que los delimita, siendo esto ltimo lo ms frecuente al tacto.\nEXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO (GINECOLOGICO) POSICION GINECOLOGICA: Se coloca a la paciente en decbito supino, con los glteos en el borde de la mesa y los pies en ambos estribos, sobre soportes que pueden desplazarse con facilidad. Debe cubrirse a la paciente con sbanas adecuadas. EXPLORACION DE LA VULVA: INSPECCION: Se debe inspeccionar la regin abdominal antes que todo (ver examen fsico del abdomen # 160-l63). Se debe realizar la inspeccin de la vulva valorando: a) Su volumen. b) Su coloracin. c) Sus variaciones en la forma (claurosis, atrofias). d) Sus cambios tegumentarios. e) La presencia de sangramientos y sus caractersticas (color de la sangre, intensidad, momento en que ocurren, modo de terminacin, sntomas acompaantes, etc. f) Presencia de leucorrea y sus caractersticas (blanca, grumosa, adherente, pruriginosa, con lesiones de rascado que al desprenderse deja una superficie erosionada como se observa en la Candidiasis o amarillo-verdosa, fluida, espumosa, acuosa, mucupurulenta con sensacin de ardor o prurito como se observa en la trichomoniasis o francamente purulenta, ftida, pruriginosa, con escozor y disuria como se observa en la blenorragia o gonorrea o con caractersticas de una inspeccin inespecfica.). g) Valore la presencia de otras secreciones como la similar al agua de lavado de carne (neoplasia cervicouterina) . h) Analice la presencia de vellos y valorar su implantacin, caractersticas, abundancia o no, etc. i) Examinar los labios, su grosor, consistencia, humedad, inflamaciones de las glndulas de Bartholin y de Skene. j) Explorar la presencia o no del himen con sus caractersticas. k) Indicar a la paciente que puje y valorar la presencia de prolapsos genitales (prolapso uterino, cistooele, rectocele). l) Examinar el meato urinario en busca de anormalidades (estenosis, carnculas), as como el cltoris, su tamao y otras deformidades. EXPLORACION DEL PERINE: Se inspecciona la regin perineal, elasticidad, integridad, continencia o resistencia, caractersticas de la piel de dicha zona y de la de los muslos. EXPLORACION DE LA VAGINA Y EL CUELLO UTRINO: COLOCACION DEL ESPECULO: Se realiza el examen con espculo de Graves (el mas comn), el que debe ser colocado de la siguiente manera:\na) Los dedos de la mano izquierda, pulgar e ndice, separan los labios para exponer el infroito y con la mano derecha se empua el espculo, el cual se introduce sin lubricar, manteniendo su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo, haciendo traccin del perin hacia atrs con la otra mano. b) Luego de franqueado el infroito vaginal se realiza un doble movimiento de penetracin y rotacin del espculo en sentido de las manecillas del reloj, se introduce hasta el fondo de la vagina y despus se abren las valvas y se fija mediante la tuerca reguladora. c) Cuando se desee explorar la paredes vaginales anterior y posterior, basta con rotar el espculo cerrado y abrirlo en posicin lateral (en ngulo de 90 grados con respecto a la posicin normal). d) Mediante esta maniobra podemos apreciar al elasticidad y longitud de la vagina, la presencia o no de cuerpos extraos, las caractersticas del cuello uterino, de los procesos cervicales, de los fondos de saco vaginales anterior y posterior, las caractersticas del contenido vaginal, la sensibilidad de la zona a, la presencia de lesiones variadas (ectropeon, leucoplasis, huevos de naboth, erosiones, fisuras, etc.). EXPLORACION DEL CUERPO UTERINO, LAS TROMPAS UTERINAS Y LOS OVARIOS: Esta se realiza a travs de: TACTO VAGINAL: Se realiza con los dedos pulgar e ndice de la mano menos hbil separando los labios mayores y menores en tanto que se introduce 1 2 dedos de la mano enguantada en la vagina. La mano opuesta se coloca sobre el abdomen, permitiendo apresar entre ellas y los dos dedos que tactan, las distintas estructuras de los genitales internos. Mediante esta simple maniobra podemos apreciar: a) Amplitud, longitud, elasticidad, temperatura, sensibilidad y estado de las paredes de la vagina. b) Volumen, forma, posicin, consistencia, superficie, movilidad y sensibilidad del cuello uterino. El cuello uterino en condiciones normales puede ser variable en cuanto a su volumen, su posicin es entre las 2 espinas citicas; su orientacin est dada por el eje del canal cervical, generalmente hacia el cccix; su consistencia es firme y elstica, es mvil en todas las direcciones y su superficie es lisa, convexa e indolora. c) Tamao, forma, consistencia y movilidad del cuerpo uterino. d) Aumentos de tamao de uno o ambos ovarios o trompas, presencia o no de tumoraciones, sensibilidad en la zona explorada. e) Informaciones de los fondos de sacos como dolor, presencia de masas slidas o renitentes, etc. TACTO RECTAL: Se utiliza cuando hay procesos localizados en el fondo de Douglas, en la cara posterior del tero y en los parametrios laterales y posterior. Es el medio lgico a emplear en las mujeres vrgenes. EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL MASCULINO (ANDROLOGICO) EXPLORACION DEL PENE:\nINPECCION: Se debe evaluar la presencia de cambios de coloracin, tumoraciones, lesiones equimticas, prepucio redundante, fimosis o parafimosis, cicatrices, lceras activas, secreciones del meato urinario (epispadia o hipospadia), incurvacin del glande (corde), costras y estenosis de dicho meato. PALPACION: Se pueden destacar placas induradas (enfermedad de Peyronie), tumoraciones, timosis, empastamientos y aumento de la sensibilidad en las regiones de los cuerpos cavernosos. Se debe palpar la uretra esponjosa en busca de tumoraciones, induraciones, etc. EXPLORACION DE LOS ESCROTOS, TESTCULOS Y EPIDIDIMOS: INSPECION: Se buscan alteraciones de al bolsa escrotal (escroto bfido, insercin anmala del rafe medio escrotal), aumentos de volumen, enrojecimientos, trayectos fistulosos, etc. PALPACION: Debe realizarse con sumo cuidado y con ambas manos. En los escrotos deben analizarse lesiones de apariencia infecciosa, inflamatoria o tumoral; edemas, aumentos de volumen y tumefacciones qusticas que imposibilitan la palpacin del testculo (hidroceles). En el testculo deben localizarse tumoraciones, ausencia de los testculos (criptorquidia, ectopia o agenesia), si hay atrofia testicular, adems de confirmarse las caractersticas normales como son: consistencia elstica, superficie lisa, algo doloroso. El epiddimo se palpa en la parte posterosuperior del testculo; se deben delimitar sus partes (cabeza, cuello y cola); localizar aumentos de volumen, precisar si hay dolor que puede aumentar con la elevacin de al bolsa escrotal (torsin del testculo y del cordn espermtico) o disminuir (epididimitis u orquiepidimitis).\nSISTEMA NERVIOSO EXPLORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA: Debemos conocer el nivel de consistencia que presenta el paciente: CONSCIENTE: Es cuando existe una relacin adecuada entre el medio interno y el medio externo del paciente. SOMNOLIENTO: Es un estado de entorpecimiento de la conducta con disminucin de al actividad en al que se pierde parte del contenido de al conciencia y hay una tendencia excesiva a dormir. ESTUPUROSO: es un estado en que los pacientes responden cuando se estimula enrgicamente, pero regresan de inmediato a ese estado tan pronto como se suprimen los estmulos externos. DELIRANTES: Es un estado de confusin mental y excitacin motora, que puede alternar con el estupor.\nCOMATOSO: Este estado puede cursar por 5 estadios: Grado 1: El paciente puede ser despertado por breves perodos de tiempos con estmulos enrgicos y es capaz de tener repuestas motoras y verbales simples. Grado ll: Es un coma llamado tambin ligero, en el que el paciente no puede ser despertado con estmulos dolorosos, pero puede responder con un quejido y hacer movimientos de evitacin. Grado 111: Los estmulos intensos fallan al producir respuestas o lo llevan a posturas de descerebracin (extensin y pronacin de las extremidades superiores). Grado IV: El paciente est flccido y apneico , todas las funciones estn abolidas. Responde de manera refleja al introducir agua fra en uno de sus odos desviando la cara hacia el otro lado. Todava se conserva aunque pobre el reflejo fotomotor. Grado V: Aqu hay muerte cerebral, todas las funciones cerebrales se han perdido y se han hecho irreversibles. Hay prdida de reflejo fotomotor, solo se conservan algunos reflejos espinales locales (coma sobrepasado o de passe). La sobrevida del paciente solo se mantiene mientras se aplican las tcnicas de reanimacin. EXPLORACION DE LA UBICACIN: Se valoran tres parmetros fundamentales: Tiempo: Qu da es hoy, qu hora es, en qu ao estamos, etc?. Espacio: Dnde t ests, qu lugar es este?. Persona: Cmo te llamas, cundo naciste, qu sexo tienes, etc?. EXPLORACION DE LAS FACIES: Ver examen fsico general. EXPLORACION DE LA MARCHA: Ver examen fsico general. EXPLORACION DE LA ACTITUD: Ver examen fsico general. EXPLORACION DE LOS DECUBITOS: Ver examen fsico general. EXPLORACION DE LA MEMORIA: Se tiene en cuenta 2 tipos de memoria: *Retrgrada o de vocacin: Si recuerda el pasado, sus aos de infancia . *Antergrada o de fijacin: Se trata de que el paciente recuerde cosas pasadas pero relativamente\niguales, o sea de varios das precedentes al examen fsico que se practica. EXPLORACION DEL TROFISMO: Se inspeccionan, palpan y miden todas las masas musculares comparndose con las del lado opuesto. Podemos encontrar eutrofismo, hipertrofia o atrofia de las masas musculares. EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PROFUNDOS U OSTEOTENDONOSOS: EN LA CABEZA: ORBICULAR DE LOS PARPADOS: Percutimos la arcada superior o la raz de la nariz, estando el paciente con los prpados entornados, se produce la contraccin del msculo orbicular de los prpados y por lo tanto la oclusin palpebral bilateral. Puede estar normal, disminuido o abolida. MENTONIANO: El paciente permanece con la boca semiabierta y en esa posicin se percute con el martillo directamente en el mentn o se coloca el dedo ndice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior bien apoyado contra la mandbula y se percute sobre el. Tambin se puede introducir u depresor de lengua en la boca apoyndose en al arcada dentaria inferior y percutir sobre el. La respuesta es al elevacin de la mandbula. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. EN EL MIEMBRO SUPERIOR: BICIPITAL: apoyamos el pulgar sobre el tendn del bceps braquial del paciente manteniendo el antebrazo de este en semiflexin y semisupinacin, entonces percutimos sobre el pulgar. Se obtiene la flexin del antebrazo sobre el brazo. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. TRICIPITAL: con una mano se toma el brazo a nivel del codo. Se coloca el antebrazo en ngulo recto con el brazo. Se percute el tendn del trceps y la respuesta es la extensin del antebrazo sobre el brazo. Puede estar normal, aumentada, disminuido o abolido. OLECRANEANO: con una mano se toma el antebrazo a nivel del codo, se coloca el antebrazo en ngulo recto con el brazo y se percute el olcranon. La respuesta es la flexin de los dedos. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. SUPINADOR ALRGO O ESTILORADIAL: Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de al mano del mdico, entonces se percute la apfisis estiloides del radio. La respuesta principal es al flexin del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinacin y flexin de los dedos. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. CUBITO PRONADOR: con el miembro superior en igual posicin a la sealada en el estilorradial, percutimos la apfisis estiloides del cbito. La respuesta es la pronacin. Esta reflejo casi siempre es dbil pero pudiera estar normal, aumentado, disminuido o abolido.\nEN EL MIEMBRO INFERIOR: MEDIOPUBIANO: Se coloca al paciente en decbito dorsal con los muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se percute sobre al snfisis pbica. La respuesta es doble: una superior que consiste en la contraccin de los msculos abdominales y otra inferior que es al aproximacin de ambos muslos por la contraccin de los msculos abductores. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. ROTILIANO O PATEALR: Al paciente acostado en decbito supino se le levantan los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se consigue una discreta flexin de la pierna sobre el muslo quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn rotuliano y al respuesta es la extensin de la pierna. otra forma de conseguirlo es el paciente con los pies pndulos, se percute directamente sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna para ambos casos. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida. MANIOBRA DE JENDRASSIK: no constituye un reflejo como tal sino una forma alternativa para obtener el reflejo anterior. El paciente se debe colocar sentado, con las pierna s cruzadas, si es posible, con las manos unidas en forma de garras tirando en ambas direcciones como si quisiera conocer en cual de ellas tiene mayor fuerza y con la mirada desviada del sitio donde se encuentra el mdico el cual mientras tanto percute el tendn rotuliano. A menudo se obtiene as el reflejo que antes no se lograba. AQUILEANO: se explora de diferentes maneras: a) El paciente sentado con los miembros colgando sobre el borde de la cama o la silla se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendn de aquiles. b) El paciente de rodillas con los pies fuera del borde de una silla, se lleva ligeramente hacia delante, la planta del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles. El paciente acostado, se le coloca pasivamente la pierna del miembro a explorar sobre el opuesto en semiflexin y abduccin, descansando su maleolo externo sobre el tercio proximal del borde anterior de la tibia del otro lado y con una mano se toma la planta del pie y se lleva en ligera flexin, en tanto que con la otra mano se percute el tendn de Aquiles. La respuesta es la extensin del pie para cada una de las formas descritas. Puede estar normal. Aumentada disminuido o abolido. EXPLORACION DE LOS REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS: CORNEANO O CONJUNTIVAL: Introducimos la punta de un pauelo o algodn lateralmente desde fuera del campo visual del paciente para suprimir el reflejo defensivo. La respuesta ser la contraccin del msculo orbicular de los prpados. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. FARINGEO: Al excitar el velo del paladar o al pared posterior de la faringe con un hisopo o depresor se produce una contraccin de los msculos constrictores de la faringe, acompaado de nuseas u tos. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. CUTANEOABDOMINAL: No se explora en pacientes obesos o de paredes flccidas. El paciente debe\nestar en decbito dorsal y con los miembros inferiores ligeramente flexionados. Se le excita la zona abdominal con un alfiler, llave o dedo. Se realiza en 3 zonas diferentes: SUPERIOR O HEPIGASTRIACA: Se excita suave y rpidamente la pared abdominal de adentro hacia fuera o viceversa, siguiendo una lnea paralela al reborde costal. MEDIO U OMBILICAL: Se excita en forma horizontal la pared abdominal partiendo del ombligo hacia fuera y viceversa. INFERIOR O HIPOGASTRICO: Se excita la pared abdominal sobre una lnea paralela, por encima de la lnea inguinal, puede ser de adentro hacia fuera y viceversa. La respuesta en los tres casos es una contraccin de los msculos abdominales, retraccin hacia el mismo lado de la lnea alba y retraccin del ombligo igualmente homolateral, pueden estar normales, aumentadas, disminuidas o abolidas. CREMASTERINO: Excitando la cara interna de los muslos en su parte superior o comprimiendo al masa de los abductores, se contrae el cremster, produciendo elevacin de los testculos en el hombre y contraccin de los labios mayores en al mujer. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. CUTANEO PLANTAR: Se excita con un lpiz u otro objeto, la planta del pie en su borde externo, medio o interno con mucha, ligera o escasa presin segn el caso, para provocar la flexin plantar de los dedos que se considera el reflejo normal. Si se produce la extensin del primer dedo y al flexin de los dems, o bien se abren en abanico, estamos ante un signo de Babinski, el cual es generalmente patolgico e indica lesin de la va piramidal. SUCEDANEOS DE BABINSKI: OPPENNHEIM: Presionando con el ndice y el pulgar la cara interna de la tibia de arriba hacia abajo. Si hay extensin del primer dedo se considera un signo de Babinski positivo. SCHAEFFEER: Comprimir el tendn de Aquiles. Si hay extensin del primer dedo se considera, signo de Babinski positivo. GORDON: Comprimir las masas musculares de las pantorrillas. Si hay extensin del primer dedo se considera un signo de Babinski positivo. EXPLORACION DEL CLONUS: CLONUS DEL PIE: Indicamos al paciente que flexione la pierna sobre el muslo y la hacemos descansar sobre nuestro antebrazo, tomamos a plena mano el pie por su cara plantar y realizamos una flexin forzada pasiva del mismo, manteniendolo en esa posicin, entonces se inicia una serie de sacudidas rtmicas. El clonus patolgico con frecuencia es inagotable y se termina con la extensin pasiva del primer dedo y generalmente indica lesin de la va piramidal. El clunus no patolgico se agota pronto. CLONUS DE LA ROTULA: Con el miembro en extensin se toma la rtula entre los dedos ndice y pulgar de una mano y se le imprime un movimiento rpido hacia abajo, como si con ella se quisiera tocar bruscamente el pie, mantenindola en esa posicin, en caso positivo se produce el Clonus. Se\nobserva en los mismos casos que el Clonus del pie. EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR: RESISTENCIA DE LOS MUSCULOS A MOVIMIENTOS PASIVOS: Le pedimos al paciente que trate de mantener la mayor relajacin muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ellas todas y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexin y extensin pasiva de los miembros, del tronco y de la cabeza. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. PRUEBA DE PASIVIDAD DE ANDRE THOMAS: Con el paciente de pie, le giramos el cuerpo al paciente por el tronco para que los brazos oscilen. Si un brazo lo hace ms amplio que el otro es porque est afectado. EXPLORACION DE LA MOTILIDAD: MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: se le pide al enfermo que realice con todas y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones para valorar si los realiza normalmente. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida. MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA: Se observa si el paciente presenta algn movimiento involuntario como temblores, tic, corea, atetosis, balismo, etc. MOTILIDAD PASIVA: Le realizamos diferentes movimientos para valorar si los puede realizar, (es lo mismo que la resistencia de los msculos a los movimientos pasivos explorados en el tono muscular #233. FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA: Le damos las 2 manos al paciente y le pedimos que nos la apriete fuertemente para comprobar su fuerza, adems le orientamos que realice otros movimientos de fuerza con otras partes del cuerpo para lo cual nos oponemos. De esta manera comprobamos si la FMS est normal, aumentad, disminuida o abolida. RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (BARRE SUPERIOR): Se colocan las palmas de las manos una frente ala otra y se indica que abran los dedos. El miembro partico cerrar rpidamente los dedos. RESISTENCUA DE LA FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (BARRE INFERIOR): El paciente en decbito ventral y las piernas formando un ngulo de 45 grados con el muslo, le indicamos que ambos no se toquen entre s. Si uno de los miembros est partico caer antes que el otro lenta o bruscamente hasta alcanzar el plano de la cama y se considera positiva. RESISTENCIA DE LA MUSCULAR SEGMENTARIA (MINGAZZINI SUPERIOR): Paciente\ncon ambos miembros superiores extendidos con cara ventral hacia arriba. Es necesario que el paciente mantenga los ojos cerrados. Si hay un dficit piramidal descender en el orden siguiente: las manos, el antebrazo y por ltimo todo el miembro. RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA (MINGAZZINI INFERIOR): le orientamos al paciente que se coloque en posicin ginecolgica. Si existe un dficit piramidal de los miembros, estos descendern rpidamente. EXPLORACION DE LA PRAXIA: TRANSITIVA: Se le da un objeto (peine, fsforo, lpiz) y se indica que realice la accin correspondiente. Si no lo logra se dice que hay apraxia transitiva. INTRANSITIVA: Se le indica que realice la accin pero sin el objeto. Si no puede se dice que hay apraxia intransitiva. IMITATIVA: yo realizo diferentes acciones y le oriento al paciente que trate de imitar lo que yo hago. Si no lo puede hacer se dice que hay apraxia imitativa. Si no realiza ninguna de las tres se dice que hay apraxia total. EXPLORACION DE LA TAXIA: Se explora teniendo en cuenta 2 parmetros:\nCOORDINACION ESTATICA: ROMBERG SIMPLE: Paciente parado con los dos pies unidos como un militar en firme. Con los ojos abiertos le decimos que eleve las manos en forma de cruz. Despus le indicamos que cierre los ojos para valorar el Romberg simple, que ser positivo si el cuerpo oscila y tiende a caer separando el paciente los pies para mantener el equilibrio para no caerse. Si el tronco oscila pero el paciente no cae ni pierde el equilibrio sin aumentar la base de sustentacin se considera negativa. ROMBERG SENSIBILIZADO: Paciente parado con un pie delante del otro o elevando la pierna hasta la altura de al rodilla contraria (4 invertido) y se le indica cerrar los ojos. es positivo si el cuerpo oscila y tiende a caerse. Esto se realiza primero con los ojos abiertos y despus cerrados. No debe realizarse en personas de edad avanzada. COORDINACION DINAMICA: DEDO-DEDO: Tocar la punta del pulgar con la punta de los otros dedos sucesiva y rpidamente. Con los ojos abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva.\nINDICE-INDICE: El paciente con los ojos abiertos trata de unir sus dedos ndices en sus puntas. Luego se realiza con los ojos cerrados. Si no lo logra hacer y la desviacin es siempre hacia el mismo lado se indica que es positiva. INDICE-NARIZ: Se le indica al paciente que toque la punta de su nariz con el dedo ndice. Con los ojos abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva. TALON-RODILLA: Colocado el enfermo en decbito dorsa, se le indica tocar su rodilla con el taln del pie opuesto. Con los ojos abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva. PRUEBA DE LAS MARIONETAS: Al paciente sentado se le ordena que golpee sucesivamente sus manos contra los muslos. Alternando la palma y el dorso en cada golpe. Si no lo logra es positiva. EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: SENSIBILIDAD TACTIL: Pasamos el dedo y las manos por diferentes partes del cuerpo para valorar si el paciente los sienta y reconoce. Pude estar normal, aumentada, disminuida o abolida. SENSIBILIDAD TERMICA: Pasamos un algodn o tubo de ensallo con agua fra y despus caliente para valorar si el paciente reconoce los cambios de temperatura. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida. SENSIBILIDAD DOLOROA: Pinchamos alpaciente cuidadosamente con una aguja para ver si responde a los estmulos dolorosos. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida. EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA: BARESTESIA: Mandamos al paciente a cerrar los ojos y le apretamos con diferente intensidad en diferentes lugares simultaneamente para que nos refiera donde hay mas presin. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida. BAROPNOSIA: El paciente con los ojos cerrados, le damos diferentes pesos simultaneamente para que compare cual es mayor. Puede estar normal, aumentada, disminuida i abolida. PALESTESIS: Colocamos el diapasn activado en diferentes zonas seas del paciente para ver si reconoce las vibraciones. Puede estar normal, aumentada,disminuida o abolida. BATIESTESIA: Al paciente con los ojos cerrados lo giramos para cualquier lugar para que nos refiera su ubicacin con respecto a nosotros y las de sus partes del cuerpo. Se realiza fundamentalmente con el dedo pulgar de las manos y los pies. Nos debe adems imitar dicha posicin con el dedo del lado opuesto. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida.\nESTEROGNOSIA: Al paciente con los ojos cerrados le damos objetos para que los identifique (forma, tamao, consistencia y como tal de que se trata). Puede estar normal, aumenta, disminuida o abolida. DOLOROSA PROFUNDA: Comprimir con nuestras manos algn tendn del paciente, as como las mamas, testculos, globo ocular, trquea, etc para ver si nos refiere dolor. Puede estar normal, aumentada, disminuida o abolida. EXPLORACION DE LAESFERA MENINGEA: RIGIDEZ DE NUCA: Se pasa la mano por debajo de la cabeza del paciente y se trata de levantar el cuerpo por este punto de apoyo, normalmente la cabeza se flexiona bajo la presin de lasmanos. Si existe rigidez la cabeza queda enextensin y el paciente manifiesta dolor, considerndose psitiva. SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta maniobvra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los muslos lo cual es imposible y se considera positivo. SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente acostado de le hace flexionar el cuerpo con la mano sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las pienas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los muslos lo cual es imposible y se considera positivo. SIGNO DE KERNING SUPERIOR: Elpaciente acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los muslos lo cual es imposible y se considera positivo. SIGNO DE KERNING INFERIOR: El paciente acostado en decbito supino. Se le va levantando lentamente un miembro inferior (en flexin sobre la cadera) y cuando se levanta a cierta altura se produce una flexin en la rodilla que se hace invencible y a veces dolorosa, considerndose positivo. SIGNO DE BRUDZINSISK DE LA NUCA: Se fija una mano en el pecho del paciente para impedir que se levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza provocando que los miembros inferiores se flexionen en la rodilla y la cadera. Si ocurre es positivo. REFLEJO CONTRALATERAL: Se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis y se observa que el miembro opuesto reproduce el mismo movimiento. Si ocurre es positivo.\nMANIOBRA DE LEWINSON: Se le orienta alpaciente que se toque el pecho con el mentbn. Es positiva cuabndo no puede realizarlo normalmente y necesita abril la boca para lograrlo. SIGNO DE ARNOSA: El paciente acostado no puede incorporarse en la cama si no se apoya con los miembros superiores. Cuando esto sucede se observa el signo de Trpode, que no es ms que el paciente apoyado sobre 3 zonas: manos, pies y regin gltea.\nEXPLORACION DELOS PARES CRANEALES: PAR CRANEAL # 1: NERVIO OLFATORIO RECEPCION DE OLORES:Exploramos cada fosa nasal por separado, ocluyendo el dado opuesto de laboca cerrada, colocamos debajo de cada fosa nasal diferentes olores conocidos para que los identifique. No usar olores irritantes. El paciente no debe tener catarro nasal u otra afeccin nasal que impida o altere la circulacin del aire por ella. Se considera positiva si: no siete los olores por una fosa nasal (arosmia unilateral) No siente los olores por las 2 fosas nasales (ansmia bilateral). Si disminuye el olfato (hipsmia). Confusin de olores (parsmia). Siente olores inexistentes (alusinaciones olfatorias). PAR CRANEAL # 2: NERVIO OPTICO AGUDEZA VISUAL: Utilizamos la tabla de Snelle de 20 pies de distancia. Generalmente utilizamos la visin a cuenta dedos. Si ve los dedos tiene visin cuenta dedos. Si los ve borroso es visin de bultos. Si no responde a esos estmulos se lleva a un cuarto oscuro y se le alumbra directamente a los ojos por separados, si no ve la claridad se dice que hay amaurosis, anopsia o ceguera. PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA: Me coloco frente al paciente y ambos cerramos los ojos que quedan de frente, acto seguido coloco un objeto en el campo visual del ojo explorado (abierto), para comprobar su campo visual con respecto al nuestro. Le vamos alejando y acercando el objeto y la mirada del paciente y la mia deben permanecer fijas. VISION DE COLORES: Se le muestran diferentes colores para ver si los identifican. FONDO DE OJO: Antes de realizarlo es necesario conocer que cuando se examina el ojo derecho del enfermo, el mdico emplear su mano y ojo derecho colocandose a la derecha del paciente y viceversa. El paciente debe mirar a un punto de fijacin a lo lejos o infinito, por encima del hombro del mdico para eliminar la acomodacin del ojo.\na)Papila, disco o cabeza del nervio ptico: *Forma: irregularmente circular u ovalada. *Tamao: correspone a un dimetro de 1.5 mm. *Color: rosado claro. *Bordes: bien definidos. *Superficie: plana o ligeramente excavada. b)Mcula ltea o fyea: esta es la parte ms importante del fondo de ojo. *Situacin: a poco menos de 2 dimetros papilares del borde temporal superior, en la lnea de divisin directa. Ocupa exactamente el polo superior del ojo. *Vasos: no tiene. *Color: algo ms oscuro que el resto del fondo de ojo. *Centro: un punto brillante. c)Vasos (arteriolas y venas): las ramas de las arterias y venas centrales de la retina se dividen al llegar a la papila en superiores e inferiores, a su vez, en temporal y nasal y pequeos vasos terminales. *Color: las arteriolas son de color rojo claro y las venas rojo oscuro. *Calibre: las arteriolas son dos tercios menores que el de las venas. *Reflejos: las arteriolas son brillantes a todo lo largo de ellas. d) Retina: Comprende el estudio del resto del fondo de ojo. *Color: Transparente. *Coloracin de fondo: Depende de los vasos coroideos, segn los pigmentos retinianos y coroideos. De acuerdo con las caractersticas personales pueden ser: Rojo anaranjado (rubios), rojo ladrillo (menores), atgrado (albino y escasos o sin pigmentos retinianos y corodeos. Existen variaciones fisiolgicas dentro de las cuales tenemos: -Fibras de Miellria: Son zonas blanquecinas que se extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan en forma de pincel o de penachos. -Zona mojada: lustre, brillante de la retina a lo largo de los vasos, que cambia de posicin al rotar el oftalmoscopio. -Pseudoneuritis: es la presencia de la papila con borde indefinido, puede estar ligeramente elevada. PARES CRANEALES #S III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.(EXTRINSECO) IV: NERVIO PATETICO O TROCLEAR (EXTRINSECO) VI: MOTOR OCULAR EXTERNO (EXTRINSECO). ABERTURAS PAPEBRALES: Valoramos si son de la misma amplitud.\nPTOSIS PALPEBRAL: Valoramos si uno o ambos prpados estn descendidos. GLOBOS OCULARES:Valoramos si son simtricos o si hay desviacin de algunos de ellos hacia arriba, abajo, adentro o afuera. Fijamos la cabeza con una mano, le pedimos al paciente que siga con la visat un dedo que movemos frente a sus ojos en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa hasta las posiciones extremas, despus en sentido vertical de abajo hacia arriba y viceversa. Despus continuamos con las direcciones que corespondan con los movimientos imprimidos por los msculos extrnsecos al globo ocular. Terminamos esta exploracin con un movimiento del dedo en direccin circular para imprimir el globo un movimiento rotatorio. Tambin podemos ver al realizar esta maniobra si hay nistagmo normalmente: a)III par...arriba y afuera, arriba y adentro, adentro y abajo y adentro. b)IV par...abajo y afuera. C)V par... afuera. Cuando existe una parlisis nos encontramos que: d)III par...vemos una ptosis palpebral, el globo ocular se desva hacia fuera tironeado por el recto externo. Al nosotros elevar el prpado hay imposibilidad de realizar movimientos oculares como: arriba, abajo y adentro, se ve dilatacin pupilar y ausencia del reflejo de luz y acomodacin. e)IV...el ojo se desva ms arriba de lo normal, desviado hacia dentro, no puede dirigir el ojo abajo y afuera, apareciendo diplopia cuando se intente. f)VI... el ojo se desvia hacia adentro y si se trata de llevar afuera aparece diplopia. PAR CRANEAL # III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (INTRINSECO). PUPILAS: Ver si son normales, midriticas, miticas, anisocoria, anisodiscoria, adems si son cntricas o excntricas. REFLEJOS FOTOMOTORES: Dirigimos un haz luminoso de intensidad, sobre las pupilas para ver si se cierran. Si no lo hace est ausente. REFLEJO DE ACOMODACION Y CONVERGENCIA: Al poner un objeto a distancia para que lo observe, la pupila debe dilatarse, al colocar el objeto bien cerca la pupila debe contraerse y los globos oculares convergen hacia el objeto. Si ocurre lo contrario o no hay cambio, est ausente. REFLEJO CONCENSUAL: Colocamos un carton o la mano de forma tal que se divida la cara en una mitad derecha e izquierda para impedir que la luz alcance el ojo que estamos explorando. Al incidir un haz de luz sobre una pupila debe existir la misma respuesta en la otra (cerrarse). Lo contrario es patolgico y se considera el reflejo ausente. PAR CRANEAL # V:\nNERVIO TRIGEMINO. (SENSITIVO) TACTIL, TERMICA Y DOLOROSA: Igual a la descrita anteriormente en la sensibilidad superficial (# 253-255), pero la exploracin es en la cara solamente. CORNEAL: Introducimos la punta de un pauelo o algodn en el ngulo externo del ojo y debe pestaear. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. CONJUNTIVAL: Introducimos un algodn u objeto en la conjuntiva del ojo y el paciente tiende a cerrar el ojo por presentar molestias. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. MANDIBULAR O MENTONIANO: Ver reflejos profundos u osteotendinosos (# 215). ESTORNUTATORIO: Con la punta de un algodn, pluma u otro objeto pequeo y fino introducimos este en la nariz y estimulamos la zona para provocar estornudo. Puede estar normal, aumentado,disminuido o abolido. PAR CRANEAL # V: NERVIO TRIGEMINO (MOTOR). PORCION MOTORA: Palpamos los msculos maseteros mientras le ordenamos al paciente que apriete fuertemente sus dientes, lo que nos permite percibir el endurecimiento de las masas musculares por la contraccin de las mismas. Otra forma: Pedimos al paciente que abra su boca, mientras con una mano nos oponemos a ello. Ser positivo al palpar con la mano libre yver que el masetero no se contrae, no se endurece y del lado sano ocurre lo contrario, adems, si la presin que oponemos al movimiento del maxilar inferior lo permite, al pedir al paciente que abra la boca poco a poco, veremos que el maxilar inferior se desvia hacia el lado afectado. PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL. (SENSITIVO) GUSTO DOS TERCIOS ANTERIOR DE LA LENGUA: Se toman hisopos algodonados y en forma sucesiva (enjuagndose entre degustacin y degustacin) se humedece cada uno de estos sectores con los cuatro sabores primarios (dulce, salado, cido y amargo). Primero en una mitad de la lengua y despues en la otra. Colocamos en un papel el nombre de los cuatro sabores para evitar que el paciente cierre la boca al decir el sabor que siente y en este caso seala con el dedo. Se considera positivo si hay prdida del gusto (aeugesia), disminucin del gusto (hipoeugesia), y confunde los sabores (paraeugesias). PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.(MOTOR) COMISURAS LABIALES: Observamos si hay desviacin de la comisura labial o si hay salida de un hilo de saliva por una de las comisuras labiales (signo de roger). FACIAL SUPERIOR: Ordenamos que arrugue la frente, que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ria, que ensee los dientes y que silbe y proyecte los labios hacia delante, en contra de\nla presin de los dedos del examinador. Al llenar de aire la boca y pronunciar ambas mejillas, se puede notar como presionndolas se produce un escape de aire por un lado. FACIAL INFERIOR (MANIOBRA DE PIERRE MARIE FOI): Hacer presin firme sobre la parte posterior del ngulo de la mandbula de los pacientes estupurosos o en coma. Si se desvian las comisuras labiales es positiva. PAR CRANEAL # VIII: NERVIO AUDITIVO. (RAMA COCLEAR) OTOSCOPIA: Le corresponde hacerla al otorrinolaringologo. PRUEBA DE LA VOZ: Primeramente la hacemos en un odo y despues en el otro. Le ocluimos el odo al paciente y le hablamos en voz baja a cierta distancia la cual iremos hacercando hasta que nos oiga (voz cuchicheada). PRUEBA DEL RELOJ: Si no oye la voz cochucheada le hacercamos al odo un reloj y si percibe el ruido de la maquinaria de un reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de oirlo y comparar despus con el otro. PRUEBA DEL DIAPASON: Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. PRUEBA DE WEBER: Si no oye el diapasn este se hace vibrar de nuevo pero colocandose en el vrtice del crneo. Esta explora la va sea contra la erea. Normalmente debe oirlo en ambos odos y posteriormente dejar de oirlo por la va sea y al colocarlo cerca del conducto auditivo externo continuar oyndolo (Weber indiferente o positivo). Si el paciente presenta hipoacusia de conduccin lo edcuchar mejor por el odo afectado (lateralizacin de Weber al odo afectado). Si hay lesin del odo interno que afecte la percepcin del sonido, el Weber se lateraliza al odo sano o menos afectado y es como se informa. PRUEBA DE RINNE: Hacemos vibrar un diapasn y lo colocamos sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando. Advirtiendole al paciente que nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos colocamos el diapasn frente al conducto auditivo externo. Normalmente debe oirse por va area el doble del tiempo que se escucho por va sea, pues la conduccin area es mayor que la sea (Rinne positivo). Si ocurre lo contrario es Rinne negativo. Si lo oye breve tiempo por abas vas se informa Rinne positivo patolgico. Esta prueba explora la va sea contra la area. PRUEBA DE SCHWWABACH: Se coloca el diapasn sobre la apfisis mastoidea y se mide el tiempo durante el cual el paciente escucha el sonido. Estose realiza en ambos mastoides. Normalmente debe ser de 18 segundos. Si es menor se dice que est acortada por dao nervioso. Ej. : hpiacusia perceptiva, si es mayor se dice que est alrgada por dao del odo medio. Ej.: hipoapusia conductiva.\nPRUEB DE BONNIER O DE LA VIA OSEA DISTANTE: Se coloca al paciente el diapasn vibrando en zona sea distante del odo (rtula, olcranon) en busca de la persepcin ntida del sonido del diapasn. Normaqlmente no debe percibir el sonido (Bonnier negativo), tampoco se percibe en las hipoapusias perseptivas. Esta vibracin solo se percibe en las hipoapusias de con duccin intensas por el refuerzo de la va sea (Bonnier positivo), va sea alejada o paracusia alejada de Bonnier. PRUEBA DE GELLE: Al paciente se le apoya el diapasn vibrando en la mastoides y se insufia aire apresin sobre la membrana timpnica (presin centrpeta) con el espculo de slegel o la pera de goma de Politzer. Si hay movilidad de la cadena de huesecillos el tmpano aumenta la imperancia al mximo y disminuye la percepcin de la vibracin, esto es lo que ocurre normalmente y tambin se presenta en ciertas hipoapusias de percepcin (Gelle que modifica). Si hay aquilosis estapediovestibular, o sea otoescierosis la audicin no se modifica (Gelle que no modifica). PRUEBA DE BING: Se hace vibrar el diapasn y se apoya en la mastoides. Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el diapasn, se obtura el conducto auditivo externo presionando con un dedo el trago sobre dicho conducto. Normalmente o cuando hay hipoapusia de percepcin se vuelve a oir el sonido del diapasn (Bing positivo). Si no se percibe el sonido del diapasn es porque existe hipoapusia de conduccin (Bing negativo). Esta prueba explora la va sea absoluta contra la va sea realtiva. Normalmente la absoluta es mayor que la relativa. PRUEBA DE LEWIS BING FEDERICI: Se hace vibrar el diapasn y se apoya en la mastoides. Cuando deja de ser percibido el sonido se optura el conducto auditivo externo apoyando el diapasn vibrando sobre el trago y este a su vez sobre dicho conducto. Normalmente la va cartilaginosa se oye mejor que al va sea, ocurriendo tambin asen las hipoapusias perceptivas (Lewis positivo). Cuando hay hipoapusia de conduccin se oye mejor la va sea que la va cartilaginosa. Esta prueba compara la audicin por va sea con percepcin cartilaginosa a travs del trago. PRUEBA DE RUNGE: Acostamos al paciente en decbito lateral contrario al odo que vamos a explorar, se hace vibrar el diapasn y se apoya en al mastiodes. Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el diapasn, se echa agua tibia en el conducto auditivo externo. Normalmente o cuando hay hipoacusia de percepcin al llenar el conductoauditivo externo se vuelve a oir el sonido del diapasn (Runge modifica). Si no se percibe el sonido del diapasn al llenar dicho conducto es porque existe hipoacusia de conduccin (Runge no modifica). PAR CRANEAL #VIII: NERVIO AUDITIVO. (rama vestibular) NISTALGMO: Observamos si espontaneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontaneo caracterizado por una fase lenta y otra rpida. A veces se explora fijando la cabeza del enfermo con una mano y piodiendole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a unos 30cm de distancia. INDICE DE BARANY: Se le pide al enfermo que con su brazo extendido toque con su dedo ndice el del observador que se ha situado a la distancia del largo de un brazo. Una vez que ha realizado lo anterior se le pide que baje los brazos y que con los ojos cerrados vuelva a realizarlo (el observador\ndebe permanecer en la misma posicin). Normalmente debe realizarlo. Si no lo hace la prueba se considera positiva. MARCHA: Normalmente debe ser recta. Si es de tipo zigzagueante desvindose hacia uno y otro lugar es positiva. ESTRELLA DE BABINSKI: Le vendamos los ojos al paciente y le orientamos dar 10 pasos hacia delante y 10 pasos hacia atrs varias veces susesivamante. Si es positiva se ir desviando de la lnea inicial siempre en el mismo sentido siguiendo los radios de una estrella y pudiendo terminar al marcha de espalda a la direccin en que comenz. ROMBERG: ver taxia (coordinacin esttica). PRUEBAS CALORICAS Y ROTATORIAS: Las hace el otorrinolaringlogo. PAR CRANEAL #IX: NERVIO GLSOFARINGEO. GUSTO UN TERCIO POSTERIOR DE LA LENGUA: Es igual a la de los dos tercios anteriores de la lengua. Adems aplicamos un acorriente galvnica de 0.25-0.50 mm el la lengua lo cual debe dar u sabor cido. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. REFLEJO FARINGEO: Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor o aplicador. Normalmente hay contraccin inmediata con o sin nusea. Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido. REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, normalmente produce bradicardia e hipotensin, y si el reflejo es muy intenso provoca sincope y prdida del conocimiento. Par explorarlo debemos hacerlo cuidadosamente y despus de aprenderlo bien. FENOMENO DE VERNET: El paciente dice AAAA manteniendo la boca abierta. Normalmente hay contraccin de la pared posterior de la farnge. Si no ocurre es positiva. PAR CRANEAL # X: NERVIO VAGO. VELO DEL PALADAR: Decir AAAA con la boca abierta, normamente se eleva el velo del paladar en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si no ocurre es positivo. CUERDAS VOCALES:Se la induca al paciente que diga EEEE o IIIII. Esto eleva la laringe y el mdico auxiliado por un laringoscopio visualiza las 2 cuerdas vocales (bandas blancas) para ver si se mueven, si hay parlisis o paresias de una de las 2.\nREFLEJO FARINGEO: Ver par craneal # IX. REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: Ver par craneal # IX. 317)REFLEJO OCULOCARDIACO: El paciente en decbito supino con los ojos cerrados. La hacemos presin con las yemas de los dedos pulgares sobre los globos oculares durante varios minutos. Previamente debemos medir la frecuencia cardaca para valorar como va disminuyendo mientras mayor sea el tono vagal del sujeto. Hay que tener iguales precausiones que con el reflejo del seno carotdeo. PAR CRANEAL # XI: NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. MUSCUALTURA DE LA REGION CERVICAL Y DE LA NUCA: Se palpan los msculos esternocleidomastoideo y trapecios para comprovar su tono y flaccidez. ELEVACION DE LOS HOMBROS: Le ordenamos al paciente que eleve los hombros y ponemos las manos sobre ellos oponindonos al movimiento con el objetivo de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. ROTACION DE LA CABEZA CON OPOSICION: Se le ordena al paciente rotar la cabeza oponindose el examinador al movimiento con una mano apoyada en el mentn del paciente y observando la fuerza mscular con que se pretende realizar el movimiento y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. FLEXION DE LA CABEZA CON OPOSICION: Se le ordena que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento. La cabeza se desviar al lado paralizado si es positiva. PAR CRANEAL #XII: NERVIO HIPOGLOSO. SIMETRIA DE LA LENGUA: Ver si sus 2 mitades son iguales o no. VER PUNTA DE AL LENGUA: Se le orienta que saque al lengua y se observa si al punta est desviada o en el centro. FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA DE LA LENGUA:Le ordenamos que presione con la lengua una de sus dos mejillas contra la cual oponemos resistencia por fuera nosotros con los dedos de la mano. Si no nos hace resistencia se considera positivo.\nDocumentos similares a Examen Fisico Complto\n¿Cómo Hacer Papas Fritas Sin Aceite_ ¡Aquí La Solución!\nTaller - Generalidades de anatomía\nJuan Felipe Sanz\nterapia fonoaudiologica sesion\ninvestigacion sistema linfatico\nLIPOTIMIA Y SINCOPE.docx