Aps mail iesp 2011\nRr hh modelos pedagogicos iesp 2010\nModulo completo saneamiento basico ...\nModelos pedagógicos unidad vi iesp ...\nServir a la comunidad y garantizar la calidad: Las enfermeras al frente de la atención primaria de salud DIA INTERNACIONAL DE LA ENFERMERA, 2008 2.\nReservados todos los derechos, incluido el de traducción a otros idiomas. Queda prohibida la reproducción de la presente publicación en su totalidad o en parte (por impresión, fotocopia, microcopia u cualquier otro medio), su almacenamiento en sistemas de recuperación y su transmisión en cualquier forma, sin la autorización expresa del Consejo Internacional de Enfermeras. No obstante, pueden reproducirse sin autorización extractos breves (menos de 300 palabras) a condición de que se cite la fuente. Copyright © 2008 por el CIE  Consejo internacional de enfermeras 3, place JeanMarteau, 1201 Ginebra, Suiza ISBN: 9789295065345 3.\nÍNDICE Capítulo 1: Atención primaria de salud: qué es y en qué punto nos 1 encontramos Capítulo 2: Sobre el terreno con las enfermeras que dispensan 7 cuidados Capítulo 3: Establecer, apoyar y sostener la función de la 15 enfermera Capítulo 4: Mirando al futuro 27 Anexos Anexo 1: Las Metas de desarrollo del milenio 33 Anexo 2: Declaración de posición del CIE sobre la Atención 35 primaria de salud Anexo 3: Bibliografía 39 4.\nServir a la comunidad y garantizar la calidad: Las enfermeras al frente de la atención primaria de salud Estimadas compañeras: La atención primaria de salud figura de nuevo en el programa mundial de salud y la enfermería está en la vanguardia asegurando la participación activa de los ciudadanos y comunidades que se dirija a los temas de salud y accediendo a servicios de salud adecuados. Quizá se pregunten qué lugar ocupan, en tanto que enfermeras, en la prestación de atención primaria de salud. Consideren las preguntas siguientes y muy probablemente se verán ustedes directamente implicadas en la atención primaria de salud: v ¿trabaja usted en una sala de urgencias, un centro de salud, un departamento de pacientes externos, una casa de convalecencia, una escuela, un campo de refugiados, una clínica de enfermedades de transmisión sexual, una escuela de enfermería, en investigación o en algunos de los innumerables contextos en que se encuentran las enfermeras ayudando a comunidades e individuos en los desafíos de la salud? v ¿habla con las personas de los problemas del estilo de vida, de cómo evitar las enfermedades, de cómo asegurarse de que el suministro de agua es seguro, de su inmunización, etc.? v ¿trabaja con mujeres embarazadas, personas mayores, u otros grupos con necesidades a fin de identificar las necesidades de servicios y soluciones? v ¿supervisa o dispensa cuidados a domicilio? v ¿trabaja con una organización no gubernamental o de carácter religioso que se ocupa del desarrollo y de la salud en el ámbito mundial? v ¿presta servicios a comunidades marginalizadas, como las personas sin domicilio o las trabajadoras del sexo? Si es así usted practica la atención primaria de salud (APS). En este Conjunto de instrumentos para el Día Internacional de la Enfermera se ensalza y se destaca la función de la enfermería en la atención primaria de salud. Es para todas las enfermeras –en cualquier contexto– y para los planificadores, los encargados de las políticas, los formadores, los gestores, los encargados de la reglamentación, los investigadores, las asociaciones nacionales de enfermeras y todas las demás personas que estén dedicadas a dispensar cuidados de calidad y a servir a las comunidades mediante la atención primaria de salud. ./. 5.\nEn las páginas que siguen se analiza la evolución de la atención primaria de salud, se articulan las funciones de la enfermería, se ponen de relieve muchos ejemplos de enfermeras que dispensan cuidados de atención primaria de salud y permiten entrever el futuro. Esperamos que ayuden a ustedes a ver la meta a que se dirigen y dónde y cómo pueden orientar un fortalecimiento aún mayor de la APS y el servicio a su comunidad –trátese de una comunidad del público o una comunidad de práctica, de formación, de investigación o de gestión dentro de la profesión. Sólo sirviendo a nuestras comunidades podemos conseguir resultados sanitarios de calidad para las personas, las familias y las comunidades a las que dispensamos nuestros cuidados. Hiroko Minami Judith A. Oulton Presidenta Directora general 6.\nCAPÍTULO 1 Atención primaria de salud: qué es y en qué punto nos encontramos hoy ? La atención primaria de salud (APS) es, para las personas, las familias y la comunidad, el primer nivel de contacto con el sistema nacional de salud, que pone los cuidados de salud lo más cerca posible de los lugares en que aquellas viven y trabajan. Este año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebra 60 años de servicios a la humanidad y 60 años de afiliación con el CIE. Este año se cumplen también 30 años desde que la OMS y sus Estados Miembros consagraron el objetivo del acceso universal a los servicios de salud en la Declaración de AlmaAta, en la que se puso de relieve la “enorme desigualdad del estado de salud de las personas, especialmente entre los países desarrollados y los países en desarrollo y dentro de 1 los propios países” . Para abordar este problema, la OMS se centró en la APS, a la que consideró la clave para conseguir las metas de su estrategia de 1977 Salud para todos en el año 2000. Quince años después, los gobiernos confirmaron este objetivo en Riga. En 2008, la atención primaria de salud está de nuevo en el programa de salud mundial. El CIE celebra el liderazgo de la enfermería y pide una mayor implicación de ésta en la APS, estrategia fundamental para conseguir el acceso universal y una mejor salud para la población del mundo. Lo que hemos aprendido Cuando nos decidimos por la APS en 1978 considerábamos que era la vía óptima para mejorar la salud y abordar los enormes problemas que tenían planteados los sistemas de atención de salud. Cuando planificamos para el futuro, conviene hacer balance y aprender de nuestros éxitos y de nuestros fracasos. Aun cuando en los últimos decenios se han hecho progresos en la salud mundial, esos avances no han 1 OMS/UNICEF (1978), “Declaración de AlmaAta”, Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, AlmaAta, URSS, 6 a12 de septiembre de 1978. Ginebra: Autor 1 7.\nbeneficiado a todos. Hay desigualdades, cada vez mayores en la carga de la enfermedad y en el acceso a los cuidados, entre los países y dentro de ellos, tanto si se trata de los países industrializados como de los países en desarrollo. Sin embargo, algunos resultados de salud han mejorado de manera significativa. Se controlan mejor muchas enfermedades, como el sarampión y la poliomielitis; otras, como la viruela, han sido erradicadas. Los índices de vacunación han aumentado en muchos países: en algunos países en desarrollo, hasta el 80%. En todo el mundo ha disminuido en medida importante la mortalidad infantil y ha aumentado considerablemente la esperanza de vida. Entre 1960 y 1995, la esperanza de vida en los países de renta baja aumentó 22 años y en los países desarrollados, 8 años. La APS —junto con los avances económicos y tecnológicos y la financiación orientada a la lucha contra las enfermedades— contribuyó ampliamente a estas mejoras relacionadas con la salud. Sin embargo, la pandemia del SIDA invirtió después trágicamente este aumento de la esperanza de vida en el África Subsahariana. Y treinta años más tarde, es cada vez más claro que un planteamiento de los cuidados de salud hospitalarios no pueden satisfacer las necesidades de salud de las poblaciones. El cambio paradigmático de unos cuidados de salud basados en el hospital a una atención de salud radicada en la comunidad está en camino, aún cuando quedan pendientes problemas de importancia esencial. Las Metas de desarrollo del milenio Si bien el apoyo a la atención primaria de salud pareció que disminuía en el decenio de 1990, volvió a recibir una ayuda mayor en el decenio de 2000 con el acuerdo mundial sobre las Metas de desarrollo del milenio (MDM). Las MDM se establecen para un plazo (antes de 2015) y son metas y objetivos medibles para combatir la pobreza, el hambre, la enfermedad, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra la mujer. “No creo que podamos alcanzar las Metas de desarrollo del milenio si no volvemos a los valores, los principios y los planteamientos de la atención primaria de salud... Decenios de experiencia nos dicen que la atención primaria de salud es la mejor vía para el acceso universal, el mejor modo2 8.\nde conseguir mejoras sostenibles de los resultados de salud, y la mejor garantía de que el acceso a los cuidados será equitativo”. Dra. Margaret Chan, Directora General, Organización Mundial de la Salud, 2007 Actualmente nos encontramos a mitad del periodo para la consecución de las MDM y el progreso no es notable. Para contribuir a resolver las actuales dificultades es esencial un compromiso renovado con la APS en los planos internacional y nacional. Otros problemas que se plantean a la salud mundial Hoy, diversas fuerzas importantes –la pobreza, la intensificación de la globalización, el cambio climático, la agitación política– afectan a la salud y contribuyen a las dificultades que se plantean en la planificación y en la prestación de los servicios. Estas dificultades conforman los entornos en que las enfermeras dispensan la APS y son, entre otras, las siguientes: v Los costos crecientes de la atención de salud. v Las expectativas y demandas crecientes de los consumidores. v Los cambios demográficos y el envejecimiento de las poblaciones. v La escasez de enfermeras y otros trabajadores de salud. v La legislación y la voluntad política de utilizar plenamente el potencial de la enfermería. v El conflicto y la agitación social que desestabilizan los servicios y restringen los recursos. v Las catástrofes naturales y las causadas por el hombre. v Las enfermedades endémicas y pandémicas, además de las enfermedades nuevas y las emergentes. v El aumento de las enfermedades crónicas. v El paso a los cuidados basados en la comunidad. Muchos de estos problemas mundiales no son nuevos. Son el efecto acumulado de políticas y prácticas del pasado. Para poder establecer y dispensar mejor unos servicios eficaces de APS y otros servicios, hemos de comprender los efectos que estos factores ejercen sobre la prestación de los servicios de salud y sobre sus resultados en general. 3 9.\n“Las pruebas reunidas en el plano internacional indican que los sistemas de salud basados en una decidida orientación hacia la APS consiguen unos resultados de salud mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen unos costos de salud más bajos, y pueden conseguir una mayor satisfacción de los usuarios que aquellos cuyos sistemas de salud están 2 poco orientados hacia la APS”. Definir la atención primaria de salud hoy La atención primaria de salud es la atención de salud esencial basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, y puesta al alcance de todas las personas y familias de la comunidad mediante la plena participación de éstas, y a un costo que la comunidad y el país pueden pagar. Forma parte integrante del sistema de atención de salud de todo país. ( www.paho.org/English/DD/PIN/almaata_declaration.htm) En su concepto más amplio, la APS incluye todos los servicios que tienen una función en la salud, como los ingresos, la vivienda, la educación, y el medio ambiente. En ella se incluyen también la atención primaria, es decir, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y lesiones. Y comprende también los elementos críticos de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y de las lesiones. Uno de sus principales aspectos positivos es la participación de los ciudadanos en la identificación de las necesidades, en la prestación de los servicios y en la situación de esos servicios lo más cerca posible de las personas. Principios centrales Actualmente se habla de cuatro principios de la atención primaria de salud. En el Capítulo 2 examinaremos más detalladamente los principios y presentaremos ejemplos de la manera en que las enfermeras se sitúan en la vanguardia mediante la aplicación de estos principios. 2 Organización Panamericana de la Salud (2007), Renovar la atención primaria de salud en las Américas: Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C: Autor.4 10.\n1. Servicios de salud iguales y accesibles para todos. Todos deben tener un acceso razonable a los servicios de salud esenciales, sin obstáculos financieros ni barreras geográficas. 2. Participación de la comunidad en el establecimiento y aplicación de los programas de salud. Debe animarse y capacitarse al público para que participe en la planificación y en la adopción de decisiones acerca de sus propios cuidados de salud. 3. Planteamientos intersectoriales para la salud. Los profesionales de diversos sectores, entre ellos el sector de salud, trabajan de manera interdependiente con miembros de la comunidad para promover la salud de ésta. 4. Tecnología adecuada. La tecnología y las modalidades de los cuidados deben basarse en las necesidades de salud y han de estar idóneamente adaptados al desarrollo social, económico y cultural de la comunidad. Fortalecer la APS para mejorar los resultados de salud Desde 1978, ha habido en todo el mundo una considerable recuperación de la APS. Los distintos países y regiones han hecho un esfuerzo considerable para aprender las lecciones relacionadas con la aplicación y el fortalecimiento de la APS y para adaptar a su propio contexto los principios y elementos de ésta. El marco conceptual de la Organización Panamericana de la Salud, que aparece en la Figura 3 1 , es un buen ejemplo de la manera en que lo ha hecho una región. 3 Organización Panamericana de la Salud (2007), Renovar la Atención Primaria de Salud en las Américas: Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Wáshington, D.C: Autor 5 11.\nValores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la APS tura y Co ber o 1er. con acces tact o es s sal univer on le A ci oria c te a tu ct in om nci ó te pl n Ac rse Respuesta a las co gra eta t e nt da , in necesidades de in ua y salud de las t en s y l O ca c to s os ado s personas se er ria s rie alii re o er á ct Ba iil ia y ad B Ad ecurs i ble fam mun f ntt da int Car s ad en ad ad co da a ec u o d a a e n la a R la u i a Derecho al nivel n la e idd má m s alto posible ás alto posible a i ern ad de salud adecuados Recursos humanos Parti o d del nsa bili promoció promoci n y prevenció prevenci n Insistencia Equidad r cip G ob en la ipa cii po p Solidaridad a ón Res ón y ón ó So Or tiió n ó ge g ste rga óp g l s ó s nib cia u a n niz tim n so ec ci ó ilid da icia ac a ii as ad ad ten t Jus ón ó A t y Po pro l tica í s mo ón eq gram y s nis ió i uit ec a icip ac M rt ip ati as Marco coherente a vos Institucional, d e p activ a jurídico y de pol tica dic í o y de política í apropriado apropriado Figura 2: Valores, principios y elementos propuestos de un sistema de salud basado en la APS Reimpreso con autorización de la OPS. Las estrategias para desarrollar o fortalecer más los sistemas de salud basados en la APS requerirán iniciativas y actuaciones concertadas de parte de los profesionales de salud, los ciudadanos, las administraciones, la sociedad civil, los organismos multilaterales y bilaterales, y otras entidades. Las enfermeras pueden y deben desempeñar, y desempeñan una función de vanguardia, impulsadas por las lecciones que ya han aprendido. En los capítulos que siguen se expone la manera en que las enfermeras pueden servir y prestan servicios a las comunidades poniéndose en la vanguardia de la APS y lo que se necesita para sostener su función esencial. 6 12.\nCAPÍTULO 2 Sobre el terreno con las enfermeras que dispensan cuidados Definición de enfermería del CIE. La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, de las personas de todas las edades, las familias, los grupos y las comunidades, sanos o enfermos, en todos los contextos. La enfermería incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y el cuidado de los enfermos, discapacitados y moribundos. Son también funciones capitales de la enfermería la defensa y la promoción de un entorno seguro, la investigación, la participación en el establecimiento de la política de salud y en la gestión de los pacientes y de los sistemas de salud, y en la formación. La práctica de enfermería es la esencia misma de la atención primaria de salud. Así es por nuestra formación y experiencia y por los contextos en que trabajamos. Las enfermeras dispensan cuidados allí donde se encuentren las personas, en los hogares, escuelas, lugares de trabajo, prisiones, clínicas de salud y bienestar, y otros contextos de la comunidad, así como en los hospitales y centros de investigación. En casi todos los países, las enfermeras son el grupo más numeroso de dispensadores de cuidados de salud. Las enfermeras son también de importancia esencial para la formación y la supervisión de otro personal y para la 4 planificación, la organización, la vigilancia y la evaluación de los servicios de APS . Pero ¿qué aspecto presenta todo esto “sobre el terreno”, allí donde las enfermeras aplican los 4 principios centrales de la atención primaria de salud, que son los siguientes: 1) cuidados de salud equitativos y accesibles para todos; 2) participación de la comunidad; 3) coordinación intersectioral; 4) tecnología adecuada? 4 CIE (1988), La enfermería y la atención primaria de salud: Una fuerza unificada. Ginebra: CIE. 7 13.\nCuidados de salud equitativos y accesibles para todos Los servicios de salud han de compartirse por igual entre todas las personas, cualquiera que sea su capacidad para pagarlos, y todos (ricos y pobres, de poblaciones urbanas o rurales) han de tener acceso a los servicios de salud. Sudáfrica — Las enfermeras trabajan como directoras de clínicas y profesionales en clínicas de las municipalidades, que reciben entre 200 y 300 pacientes cada día. Supervisan al personal integrado por las enfermeras principiantes, los promotores de salud y el personal voluntario. Las enfermeras redactan los historiales médicos y hacen exámenes físicos y, cuando no hay un médico, dispensan cuidados completos, inclusive recetando medicamentos. En los días establecidos, las enfermeras se desplazan en una furgoneta especialmente equipada para dispensar cuidados a las personas. En otros momentos visitan a los comités de las municipalidades relacionados con la clínica. Corea — En las zonas rurales de Corea las enfermeras de salud de la comunidad dirigen los centros locales, en los que imparten formación y asesoramiento de salud, tratan las enfermedades, inmunizan, atienden a la salud de los escolares y cuidan de los ancianos en las familias. Las enfermeras recurren a los recursos comunitarios para tratar los problemas familiares e individuales. Las personas pueden acudir a ellas a cualquier hora con sus problemas urgentes, y las enfermeras están allí para responder. España — Las enfermeras dispensan cuidados de enfermería de familia en su zona de influencia a 1.500 personas, muchas de las cuales son ancianas. Las enfermeras trabajan en la clínica durante la mayor parte del día, encargándose de chequeos de niños, evaluando a pacientes con enfermedades crónicas o atendiendo a citas concertadas. Al fin del día, hacen visitas a domicilio a pacientes crónicos o terminales, y a personas mayores que no pueden ir a la clínica. Región Europea de la OMS  La región Euro fomenta el recurso a la enfermera de salud de la familia, radicada en la comunidad, que dispensa cuidados a toda la familia. Se considera que la enfermera de familia, bien8 14.\npreparada, forma parte de un equipo multidisciplinario de atención de salud, y es 5 la pieza esencial para fortalecer los servicios de APS. Varios países de la Región Europea de la OMS imparten, con las enfermeras, programas comunitarios centrados en la familia. Entre otros ejemplos pueden citarse los centros de cuidados de enfermería, las clínicas de poliomielitis, los programas escolares de salud de la reproducción para adolescentes, los programas de prevención de la adicción al alcohol y al tabaco, las parteras de familia, las visitas de salud a domicilio para los niños y las personas mayores, los centros de APS en las ciudades y en las zonas rurales, los modelos funcionales con una enfermera para una población de 2.000 habitantes, los programas de prevención del VIH y los programas nacionales a favor de una generación sana. Sudáfrica – La enfermera Mpho Sebanyoni estaba tan preocupada por la desesperada situación de los pacientes del SIDA en Sudáfrica que dejó la seguridad de su hospital para cuidarlos. Camina hasta 25 km. diariamente de una aldea a otra, para atender a los enfermos, enseñar a sus parientes y amigos cómo cuidarlos y darles formación sobre el SIDA. Mpho ha creado también un proyecto de cuidados a domicilio que presta servicio a 78 aldeas de los alrededores. Más de 30 voluntarios ayudan actualmente a esta enfermera a dar formación a los miembros de las familias para que puedan cuidar en casa a los enfermos de SIDA. En reconocimiento de su trabajo, Mpho fue nombrada Mujer Sudafricana del Año, en 2003. Perú – Dirigido por dos profesores, un equipo de nueve estudiantes de enfermería de una universidad de Filadelfia viajó a una remota aldea peruana. Trataban de formar a las familias para resolver problemas sanitarios con el fin de mejorar sus niveles de salud y de vida. Las enfermeras repartían el día visitando a las familias por la mañana y dando clases por la tarde para impartir formación sobre nutrición, prevención de enfermedades, inmunización, servicios sanitarios, higiene, preparación de alimentos y cuestiones de salud de la mujer, con inclusión del autoexamen de los pechos. En los hogares, tomaban la tensión sanguínea, vendaban las heridas, y ayudaban a las víctimas de ataque cerebral, 5 Organización Munidal de la Salud. Declaración de Munich. Las enfermeras y parteras: Fuerza de salud. Copenhague: OMS/EURO, 2000. 9 15.\ny a los pacientes de diabetes, de defectos cardíacos o de cáncer explicándoles la manera de tomar la medicación y el momento de visitar al médico. Constataron que las clases servían para ayudar a los miembros de las comunidades a cuidarse mejor, pues mejoraban sus rutinas de vida diarias. Participación de la comunidad Han de mantenerse los esfuerzos para conseguir que la comunidad participe en medida significativa en la planificación, en la ejecución y en el mantenimiento de los servicios de salud y que aproveche al máximo los recursos locales humanos, monetarios y de materiales. 6 Malawi — Un equipo de enfermeras de salud de la comunidad y de funcionarios de salud medioambiental inició un proceso de capacitación de la comunidad colaborando con las comunidades para elegir comités sanitarios en las aldeas y dándoles formación en capacidades de dirección, movilización de la comunidad, comunicación y gestión de los problemas de salud comunes. El comité sanitario de la aldea identificó como problemas de salud prioritarios la diarrea, la desnutrición y la planificación familiar. Como la diarrea estaba relacionada con la limitada disponibilidad de letrinas y la inseguridad del suministro de agua potable, se trazó un plan de actuación en el que se incluía la construcción de letrinas y la protección de los pozos poco profundos. El comité instauró también programas de alimentos para las aldeas. Para ejecutar el plan de acción se movilizaron recursos internos y externos. Por ejemplo, los trabajadores de atención de salud pidieron fondos al Gobierno para comprar materiales para construir letrinas; al tiempo que la comunidad facilitaba mano de obra, y ladrillos y otros materiales. Después de transcurrido un año, la comunidad disponía de una fuente protegida de suministro de agua, casi todas las familias tenían letrinas, los programas de alimentos estaban en marcha y, por primera vez, la diarrea había dejado de ser un problema. 6 Chinombo, A.M (1997), Community empowerment: A strategy for healthy communities. International Nursing Review. Ginebra: CIE.10 16.\nReino Unido – Jenny, enfermera experimentada de salud pública, que también es enfermera asesora a domicilio y tiene gran experiencia, trabaja en una región socialmente desfavorecida de la región centro occidental del Reino Unido. En respuesta a las múltiples necesidades de salud y a los malos antecedentes de mortalidad y morbilidad de su comunidad, Jenny inició un proyecto de desarrollo comunitario en el que las personas de la región manifestaron que uno de los problemas principales era la falta de instituciones comunitarias para las familias con niños pequeños. Jenny demostró entonces a los gestores de salud que era necesario ampliar los servicios dispensados a las familias. De aquí surgió un compromiso y se consiguieron algunos recursos de parte de algunos empleadores. Jenny los aprovechó para una serie de proyectos, entre ellos actividades de aprendizaje en las familias, reuniones ocasionales sobre salud, y clases de inglés para las mujeres. Otros miembros de la comunidad se unieron después a estas actividades diarias, lo que indicaba que las hacían suyas y aseguraban su continuación. Jenny inauguró también los clubes de desayuno en la escuela primaria local, lo que permitía a los niños llegar pronto a la escuela y tomar juntos el desayuno. Con ello no sólo mejoró el estado nutricional de éstos, sino que aumentó la asistencia a la escuela. Los profesores comunicaron que los niños mostraban más concentración y más aplicación al aprendizaje. Los proyectos de Jenny tuvieron tanto éxito que se le pidió después que formara parte del equipo regional de gestión de la salud pública. Coordinación entre los sectores La atención primaria de salud debe abarcar todos los sectores y aspectos relacionados con el desarrollo nacional y comunitario –educación, industria, todas las profesiones de salud, las comunicaciones, la vivienda, las obras públicas, y otros. 7 Estados Unidos — En Chicago, el Proyecto Homan Square presta un conjunto de servicios de APS cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de una comunidad suburbana en desarrollo. Se trata de una iniciativa de desarrollo comunitario en colaboración entre el Colegio de Enfermería de la Universidad de Rush y el Instituto de Atención Primaria de Rush, y en ella colabora también la comunidad de North Lawndale, del Oeste de Chicago. Entre los servicios de 7 HollingerSmith, L. J Prof Nurs. 1998 NovDec;14(6):3449 11 17.\natención de salud se cuenta una clínica de APS, centros de salud en las escuelas, programas de formación y asesoramiento de las familias y servicios de reconocimiento que aportan a la comunidad sistemas de cuidados secundarios y terciarios. El proyecto se basa en las capacidades de la enfermera de atención directa en sectores tales como los cuidados prenatales, la salud de la mujer, la enfermería escolar, las capacidades de relaciones con los padres, y la salud mental y brinda una oportunidad única de combinar la prestación de los servicios con la formación académica. Los resultados positivos se centran en torno a los tipos, la calidad y la cantidad de los servicios dispensados a la comunidad. Mozambique — Un proyecto de desarrollo de la comunidad, dirigido por enfermeras, comportaba actividades en beneficio de la mujer, de la juventud y de los niños. El objetivo de la iniciativa era mejorar la vida de las mujeres mediante la educación, el empleo de los recursos locales e iniciativas eficaces de autoayuda. Entre los grupos de mujeres se seleccionaron coordinadores para las reuniones de formación de cada distrito. Como lugares para la formación se utilizaron las instituciones de salud, una escuela secundaria y una iglesia. Como dirigentes del proyecto se nombró a mujeres participantes que demostraron saber leer y escribir, capacidades de dirección, capacidades para las relaciones interpersonales y capacidades de comunicación y de solución de problemas. Cuando las mujeres estuvieron formadas y volvieron a sus comunidades, se esperaba de ellas que se rodearan de otras “personas de ayuda”, establecieran un comité amplio de desarrollo comunitario, colaborasen con ese comité para establecer las necesidades prioritarias, compartieran la información pertinente y contribuyeran a resolverlas. Se nombraron mujeres Promotoras del Desarrollo y la salud de la comunidad. Las Promotoras asumieron gradualmente los deberes de dirigir reuniones de formación, establecer los presupuestos, realizar la supervisión sobre el terreno, y recopilar informes. Los resultados de la evaluación mostraron que el proyecto había tenido efectos positivos en la vida de las personas en las regiones en que residían las Promotoras. Una de las principales lecciones aprendidas del12 18.\nproyecto fue que el desarrollo es como un árbol: ha de crecer de abajo hacia 8 arriba y no puede imponerse por la fuerza . Tecnología adecuada Este principio hace referencia a una tecnología científicamente sólida, adaptable a las necesidades nacionales, y aceptable para quienes la aplican y para aquellos para quienes se aplica. Asimismo, pueden mantenerlo las propias personas de conformidad con el principio de confianza en sí y aprovechando los recursos que la comunidad y el país pueda permitirse. Papúa Nueva Guinea — En un centro de atención primaria de salud, dirigido por una enfermera, se prestan servicios en una región alejada que tiene un alto índice de VIH y de SIDA. Las enfermeras han identificado a los interesados locales (grupos de jóvenes y mujeres y dirigentes de las comunidades) de 14 aldeas que se encargarán de hacer que aumente el conocimiento del VIH y del SIDA. Estos grupos recurren a los servicios de onda corta de la radio, a sistemas comunitarios de radiodifusión a larga distancia, y a los periódicos locales para difundir información de salud y poner de relieve los servicios a los que puede recurrirse. Asimismo, ofrecen clínicas en cada una de las aldeas en las que han establecido días y horas de visita. Además, imparten talleres sobre el VIH y el SIDA y colaboran con los ciudadanos sobre la prevención y otros aspectos de la APS tales como la diabetes, hipertensión, los cuidados prenatales, las inmunizaciones, etc. Después de asistir a varios seminarios, 365 personas acudieron al centro para hacerse las pruebas de VIH y 5 resultaron positivas. Estas cinco personas fueron enviadas al hospital general para recibir más asesoramiento y tratamiento. Alberta, Canadá — La Crowfoot Village Family Practice es una colaboración en la participan cinco médicos de familia, una enfermera de salud pública y una enfermera de cuidados a domicilio, que trabajan como equipo integrado para dispensar cuidados adaptados y de gran calidad a una población de unas 12.000 personas que residen en una zona urbana de Alberta, Canadá. 8 Ferrell, B.J.A. (2002), Proyecto de desarrollo y salud comunitarios: una experiencia de 5 años (1995  1999) en Mozambique, África. International Nursing Review. 49. 2737 13 19.\nUno de los servicios que se prestan para mejorar el acceso y ampliar la capacidad de autoatención es el de Telecuidados de Enfermería, servicio telefónico que ofrece, durante las 24 horas del día, posibilidades de orientar a los pacientes y oportunidades de aprendizaje. Como consecuencia de los Telecuidados, ha disminuido el número de pacientes con dolencias menores. Una encuesta realizada entre los pacientes mostró que, en conjunto, la comunidad estaba muy satisfecha de los servicios y tenían más capacidad para cuidarse a sí mismos. Reino Unido – Una enfermera dirige en un pequeño hospital una clínica para enfermedades del recto, que dispone de un enlace de telemedicina con un médico asesor. La enfermera consulta con el médico para confirmar sus conclusiones y comunica los resultados al paciente inmediatamente después. Su clínica ha rebajado costos, ha reducido las listas de espera de los servicios nacionales de salud, y ha acelerado los servicios dispensados a las personas que necesitan rápidamente tratamientos contra el cáncer. Otro ejemplo del Reino Unido se refiere al National Health Service Direct (NHS Direct); línea telefónica de asesoramiento permanente, dotada de enfermeras experimentadas. Estas enfermeras asesoran e informan a las personas a domicilio para que puedan cuidar mejor de sí mismas y de sus familias. La evaluación mostró que la línea de asesoramiento aligeraba la presión ejercida sobre los servicios de salud, al dirigir el 40% de las llamadas hacia formas de atención de salud no urgentes.14 20.\nCAPÍTULO 3 Establecer, apoyar y sostener la función de la enfermera El compromiso de la enfermería para con la atención primaria de salud está incorporado al Código deontológico del CIE para las enfermeras, adoptado por vez primera en 1953 y revisado periódicamente –en el que reafirma que “las enfermeras tienen cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el 9 sufrimiento” . — Código deontológico del CIE para las enfermeras, 2007 En todo sistema de atención de salud basado en la APS, la función de las enfermeras figura en un lugar prominente. En el pasado, la enfermería se ha preocupado siempre de los factores generales que determinan la salud: la educación, los ingresos, el género, el entorno social, etc. Todo sistema basado en la APS debe tener establecido el apoyo y la ayuda a todo el espectro de las actividades de enfermería. Las enfermeras son el grupo principal de personal de salud que dispensa APS. Fomentan y mantienen los vínculos entre las personas, las familias, las comunidades y el resto del sistema de atención de salud, trabajando de manera autónoma y en colaboración para prevenir la enfermedad y la discapacidad, y para promover, mejorar, mantener y restaurar la salud. Su trabajo abarca la salud de la población, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, los cuidados de bienestar; es el primer punto de contacto para la gestión de la enfermedad a todo lo largo de la vida. Para poder avanzar, es imprescindible que las enfermeras –en tanto que figura central en la prestación de los cuidados de atención primaria de salud– participen, dirijan y coordinen los cuidados y que las funciones que desempeñan en la política 9 CIE (2006): Código deontológico del CIE para las enfermeras. Ginebra. CIE. 15 21.\ngeneral y en la prestación de los cuidados se consideren legítimas y esenciales en todos los sectores. Situar a las enfermeras en el centro significa: v Un mejor acceso a los cuidados. “Las enfermeras conocen las necesidades La Comisión de la OMS sobre de los niños y de las familias en sus hogares, en el trabajo y en el ocio, y al Macroeconomía y Salud ha mismo tiempo son el vínculo entre las afirmado que la primera prioridad personas, las familias, las comunidades y los para ampliar la cobertura de los dispensadores de cuidados de salud. Por cuidados de salud se sitúa en el esas cualidades las enfermeras son la base plano de la comunidad mediante de sustentación de la atención de salud en unos servicios “cercanos al cliente” todo el mundo –y ése es también el motivo que puedan dispensar las por el que las enfermeras son las valedoras 10 enfermeras . del derecho de los niños a la supervivencia, v Mejor prevención de las la protección, el desarrollo y la participación enfermedades crónicas. La plenos– y enemigas implacables de las desigualdades inaceptables que amenazan prevención de la enfermedad y la esos derechos”. —Carol Bellamy, ex promoción de la salud son ejemplos Directora Ejecutiva, UNICEF perfectos de las funciones y del creciente influjo de las enfermeras. Las enfermeras transmiten el mensaje de que una vida saludable es esencial para sostener, recuperar, y mejorar la salud. Las enfermeras fomentan regímenes y estilos de vida saludables; ofrecen asesoramiento a las personas que se sienten confusas o frustradas y ayudan a los pacientes a gestionar estados de salud crónicos para vivir una vida más larga y más sana. v Mayor eficiencia en costos. Los estudios han demostrado que entre el 60 y el 80% de la atención primaria de salud, prestada tradicionalmente por médicos, puede ser dispensada por las enfermeras con un costo menor y resultados similares. v Mejores resultados: Abundan los ejemplos de unos mejores resultados conseguidos de los cuidados dirigidos por las enfermeras. NP Care es un sistema de prestación de cuidados por enfermeras de atención directa, que opera en contextos de cuidados de larga duración en varios estados de los Estados Unidos. Desde 2001, las enfermeras de atención directa visitan a 10 OMS (2001), Macroeconomía y Salud: invertir en la salud para el desarrollo económico. Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud. Ginebra: OMS. 16 22.\nresidentes que padecen problemas médicos graves, revisan los resultados de las pruebas, hacen la evaluación de las lesiones, se comunican con las familias, y forman a otro personal de enfermería. A consecuencia de ello, los índices de readmisión se han reducido hasta un 50% en las instituciones de 11 enfermería atendidas por NP Care. v Vigilancia mejor: Con la movilidad internacional y los cambios climáticos ha aumentado la necesidad de vigilancia, necesidad ya recogida en el marco del Reglamento Internacional de Salud (RIS) de 2007. Al ser las dispensadoras de salud que están en contacto más directo con la población, la función de vigilancia que desempeñan las enfermeras es de importancia capital. v Mejor recuperación en los casos de catástrofes: Las enfermeras son el grupo más numeroso que responde inicialmente en los casos de catástrofes y deben desempeñar una función aún mayor en la recuperación después de éstas. Están en contacto directo con las víctimas, los prisioneros, los heridos, los enfermos, los desplazados. Sus iniciativas van siempre unidas a acciones que tienen en cuenta la dimensión psicológica y la dimensión 12 física. v Mejor aceptación de los cuidados por el paciente: El cumplimiento o la adhesión deficientes a las terapias es causa directa de malos resultados de salud y la enfermería puede hacer mucho para remediarlo. Considérese el ejemplo siguiente. Un grupo de 228 adultos con altos índices de colesterol en sangre se dividió en dos equipos. Uno de ellos estaba vigilado por una enfermera; el otro, no. Durante un año de vigilancia de lípidos realizada por una enfermera, el grupo de intervención recibió visitas a domicilio y llamadas telefónicas de asesoramiento sobre nutrición, medicación, actividad física, modificación del estilo de vida, y muchos otros aspectos. Al cabo de un año, los niveles de colesterol total en sangre, de lipoproteínas de baja densidad y de triglicéridos eran notablemente inferiores en el grupo de intervención. Ese grupo comunicó también una mayor reducción del consumo total de grasas en la dieta, un mejor seguimiento de las terapias farmacológicas y ejercicio físico más frecuente. v Impulsar la tecnología para la atención primaria de salud: Mediante la teleenfermería las personas pueden permanecer en sus casas o en comunidades alejadas –y comunicar sus signos vitales, los resultados de sus 11 Comunicación por c. electrónico de Jeanette GalvezPiscioniere, MSN, APRN, Directora de Servicos clínicos. NP Care. 12 Citado por Cornelio Sommaruga, Presidente del Comité Internacional de la Cruz Roja. 17 23.\npruebas, y sus problemas a las enfermeras que trabajan en la ciudad o a cientos de kilómetros. Un servicio telefónico permanente de información de salud dirigido por las enfermeras distribuye las llamadas, da asesoramiento e información sobre las enfermedades y los estados físicos, presta ayuda y pone a disposición grupos de autoayuda, medios locales de atención de salud y servicios de guardia. Este servicio es a la vez útil para la comunidad y económico para el sistema de salud, pues reduce radicalmente el número de personas que buscan ayuda en los departamentos de urgencias de los hospitales. Establecer, apoyar y sostener la función de la enfermera “Si los millones de enfermeras de mil lugares diferentes articulasen las mismas ideas y convicciones acerca de la atención primaria de salud y se reunieran como fuerza única, podrían actuar como centro de poder a favor del cambio”.    Halfdan Mahler, Director General, Organización Mundial de la Salud, 1985 Quienes dispensan directamente los cuidados deben contar con el apoyo de todas las demás personas que participan en la enfermería, en el plano local, en el plano mundial, en la elaboración de la política de salud y en la gestión de los recursos. 1. En el plano internacional: La función del CIE Desde el principio el CIE reconoció que la enfermería es de importancia capital para la APS. Las iniciativas desplegadas por el CIE para movilizar en todo el mundo a las enfermeras a favor de la atención primaria de salud han sido coherentes durante decenios y entre ellas se cuenta el apoyo dado a la Declaración de AlmaAlta en 1978. En colaboración con sus asociaciones nacionales de enfermeras miembros, la OMS y otros, el CIE ha trabajado para situar a la enfermería en la atención primaria de salud influyendo a favor de la inclusión de los principios y los programas de la APS en la formación de los dispensadores de salud, en la planificación y en la prestación de los servicios, y en la investigación.18 24.\n“Atribuyo gran importancia a la labor del CIE y admiro su dedicación a unos cuidados de enfermería y de salud de gran calidad. En realidad, el derecho a la atención de salud se recoge en la Declaración Universal de Derechos Humanos y, a este respecto, la enfermería y el CIE hacen una importante contribución a la labor de las Naciones Unidas”. Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas Para movilizar a las enfermeras en favor de la APS para el siglo XXI, el CIE recurre a diversas estrategias de fomento de la transferencia de conocimientos, creación de capacidades, difusión de las pruebas para actuar obtenidas de la investigación, ejercicio de influencia y defensa. A través de la política general, las redes especiales, las competencias, la defensa, la generación y difusión de la información, y la formación, el CIE presta apoyo y fomenta la posición de la enfermería en la APS. El compromiso del CIE para con la APS es también evidente en sus numerosos proyectos y programas. Sus programas sobre la dirección y el liderazgo –El Liderazgo en la negociación y El Liderazgo para el cambio– son iniciativas de alcance mundial que preparan a las enfermeras para dirigir en todos los contextos y en tiempos de cambio. A través de la dirección y la colaboración constantes y haciendo que la profesión de enfermería participe en proyectos para fortalecer la atención primaria de salud, el CIE es una fuerza poderosa y constante de fortalecimiento de la función de las enfermeras en la atención primaria de salud. 19 25.\nProyectos del CIE para fortalecer la enfermería en la atención primaria de salud Los múltiples proyectos e iniciativas del CIE llegan a las enfermeras para fortalecer la enfermería y contribuir a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad, a los cuidados y a los tratamientos. Varios de esos proyectos se inspiran en la atención primaria de salud y en las Metas de desarrollo del milenio (MDM). Entre esos proyectos se cuentan los siguientes: · Centros de bienestar para los trabajadores de salud, que dispensan solícitos servicios de salud a todos los trabajadores de salud y a sus familias inmediatas, en los países subsaharianos duramente afectados por la crisis de recursos humanos de salud y la pandemia del VIH. · Iniciativa del agua potable para la aportación de tecnología adecuada, alcantarillado y servicios de higiene para los niños huérfanos y vulnerables de varios países. · La Biblioteca móvil de enfermería aporta información actualizada y pertinente de enfermería y de salud para las enfermeras que trabajan en instituciones de salud rurales de los países en desarrollo. · El Proyecto contra la tuberculosis/tuberculosis resistente a múltiples medicamentos imparte formación destinada a fortalecer la capacidad de la enfermería para detectar, prevenir, cuidar y tratar la tuberculosis, aún la resistente a múltiples medicamentos. · El Fondo para la Educación de las niñas, que presta apoyo a la formación primaria y secundaria de las hijas huérfanas de enfermeras en los países en desarrollo. · El Proyecto del CIE sobre Política e investigación para las niñas tiene por objeto movilizar a las enfermeras para un desarrollo saludables de las jóvenes.20 26.\n2. Nacionalidad: La función de las asociaciones nacionales de enfermeras (ANE) En tanto que voz nacional de la enfermería, las ANE representan una fuerza para orientar la APS, para incorporarla en la práctica y en la política de enfermería, y para dispensar los servicios de APS. Este liderazgo es esencial para que la APS siga siendo la piedra angular de la política de salud y para situar dentro de ella a la enfermería. Las ANE pueden dirigir y ejercer el liderazgo: · Facilitando la colaboración con otras asociaciones de profesionales de salud, los ministerios de sanidad y otros sectores y personas interesadas. · Colaborando con los ministerios de sanidad y otras instituciones para influir en una política nacional de salud que favorezca las funciones de la enfermería y amplíe la capacidad para la investigación de enfermería. · Colaborando con las instituciones de formación para que la APS se incorpore a los planes de estudios. · Facilitando el intercambio de experiencias y de información sobre la APS, su significado, sus elementos y sus principios. · Colaborando con los centros de formación y de investigación de enfermería para que se ocupen de la investigación favorable a la APS y de las pruebas de la eficiencia de sus costos. · Difundiendo los resultados de la investigación entre las enfermeras, los encargados de la política general y otras personas. · Ofreciendo formación continua sobre atención primaria de salud. · Describiendo (en publicaciones, sitios web, conferencias, etc.) la labor de las enfermeras en la APS. · Influyendo para que se promulgue legislación favorable a la APS, a las contribuciones de las enfermeras, y a un planteamiento equilibrado de los servicios de prevención, de mejoramiento, de curación y de rehabilitación. · Constituyendo un foro para el diálogo y la adecuada comprensión de los problemas y las diferencias entre la APS y los cuidados médicos primarios. · Abogando a favor de la satisfacción de las necesidades de salud de las poblaciones vulnerables. · Promoviendo la APS como opción profesional. · Influyendo en los ministerios con el fin de conseguir becas u otros modos de financiar la asistencia para la formación posterior (por ejemplo, becas para 21 27.\nque las enfermeras de atención primaria de salud puedan completar sus estudios). · Estimulando el interés por la investigación de enfermería y de la APS mediante becas y oportunidades de formación para las enfermeras y ampliando las oportunidades profesionales. · Las ANE, los gestores y las enfermeras que ejercen pueden influir para conseguir fondos y para que se apliquen políticas de apoyo adecuado a las enfermeras que trabajan en zonas alejadas o en circunstancias difíciles. El apoyo puede prestarse en forma de personal de ayuda, gastos de viaje, mejores recursos para la seguridad o para la prestación de los cuidados, etc. 3. En el lugar de trabajo: La función de las enfermeras gestoras La función de la enfermera gestora es vital para capacitar y preparar a las enfermeras para la práctica profesional. En el contexto de la APS, se trata de una función que presta apoyo al personal de muchas maneras, como las siguientes: · Alentando/facilitando la incorporación de nuevas tecnologías de la información, mediante mecanismos adecuados de formación y de formulación de comentarios y observaciones. · Facilitando entre los empleados la gestión del cambio. · Cerciorándose de la sostenibilidad de los recursos financieros, físicos y tecnológicos para la APS y ejerciendo influencia para conseguir más recursos, cuando sea necesario. · Asignando recursos humanos y financieros de manera que facilite la participación de la enfermería en las actividades de APS. · Facilitando/alentando la formación continua. · Alentando/facilitando la colaboración entre disciplinas y sectores. · Facilitando oportunidades para que las enfermeras que trabajan en la APS pasen a ser agentes esenciales y centros de interés para las escuelas de enfermería y para las enfermeras docentes. 4. En las instituciones de formación de enfermería Teniendo en cuenta que las enfermeras son de importancia capital para la prestación de la APS, su competencia y su liderazgo en la APS son de importancia22 28.\ncrítica. Los conceptos y principios de la APS han de ser los elementos básicos del plan de estudios de enfermería. Asimismo, las instituciones de formación deben: · Pasar de una orientación hospitalaria a una orientación más amplia basada en la comunidad. · Adaptar el plan de estudios a las necesidades de la población. · Cerciorarse de que los criterios de admisión permiten una combinación de estudiantes culturalmente idónea. · Cooperar con las ANE y otros para conseguir modelos de las mejores prácticas. · Hacer estudios que favorezcan la función de las enfermeras en la atención primaria de salud. · Cerciorarse de que se aplican los conceptos de la APS en la colocación de los estudiantes y en el ejercicio de la profesión. · Facilitar experiencias clínicas de gran calidad en la atención primaria de salud, en las que las enfermeras tengan acceso a diversas experiencias, con una responsabilidad limitada y ayuda clínica. · Fomentar el liderazgo de la APS en las facultades de enfermería y, para ello, mantener una masa crítica de profesores de APS. · Ofrecer formación continua centrada en la APS. 5. Las instituciones de investigación de enfermería Unos servicios eficaces de APS han de estar dirigidos por la investigación de enfermería y otros tipos de investigación, para que puedan evaluarse las repercusiones y la eficiencia económica de sus resultados. Para comprometerse con los sistemas de salud basados en la APS se precisa una base de pruebas más completa, con inversiones adecuadas en la evaluación y la documentación de 13 experiencias que permitan desarrollar, transferir y adaptar las mejores prácticas. Las instituciones de investigación de enfermería deben: · Colaborar con las instituciones de formación, las ANE, las administraciones y otros, para hacer investigación que ayude a convertir la APS en una de las prioridades para la financiación. · Hacer estudios sobre métodos de formación de las enfermeras para la APS. 13 Organización Panamericana de la Salud (2007), Renovar la Atención Primaria de Salud en las Americas: Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C: Autor. 23 29.\n· Elaborar métodos e indicadores para evaluar la efectividad de los diversos dispensadores de atención de salud que forman parte de los equipos de APS. · Conceder becas de investigación y oportunidades de formación para las enfermeras. · Estimular el interés por la enfermería y la investigación de la APS. · Desarrollar posibilidades de carrera profesional en la investigación de la APS. · Fomentar/hacer investigaciones para ver si la APS es económica. · Elaborar métodos e indicadores para evaluar si son económicos los diversos dispensadores de salud de los equipos de APS. · Estimular el interés por la investigación de enfermería y de la APS concediendo nuevas becas y oportunidades de formación para las enfermeras y ampliando las posibilidades de carrera profesional. · Influir en los programas de investigación locales, nacionales e internacionales identificando los sectores de interés prioritarios y las lagunas de la información en relación con la contribución de la enfermería a la APS. · Los institutos de investigación (y las ANE) pueden generar y utilizar pruebas de base para documentar las realidades de la aplicación de la APS y los modos de atraer recursos, inclusive recursos humanos, para la APS. 6. Los órganos de reglamentación de la enfermería desempeñan una función fundamental facilitando la aplicación de una dirección eficaz de la APS y de la enfermería. Estos órganos pueden: · Promover actuaciones de la práctica de enfermería en las que puedan utilizarse plenamente las capacidades y el potencial de la enfermería. · Cooperar con los legisladores para eliminar cualesquiera incompatibilidades entre la legislación y las prácticas reglamentarias que coartan el desarrollo del pleno potencial de las enfermeras para la APS. · Colaborar con institutos de formación para cerciorarse de que los requisitos de formación se adaptan a las necesidades de la población en lo que respecta a la demografía, la epidemiología, las prácticas culturales, etc. · Elaborar un plan de comunicaciones para que las enfermeras entiendan todos los principales cambios legislativos/reglamentarios. · Revisar periódicamente la legislación y los reglamentos para que la APS sea una de las piedras angulares, favorezca la práctica actual de enfermería y no obstaculice la adecuada innovación de la enfermería en relación con la APS.24 30.\n· Colaborar con otros órganos reglamentarios para orientar a los legisladores en la formulación de leyes destinadas a facilitar la colaboración interdisciplinaria.· Colaborar con los encargados de la reglamentación para resolver cualesquiera problemas que se planteen en relación con el ámbito de la práctica, la protección de los títulos, etc. 7. Lo que cada uno de nosotros puede hacer El apoyo de la enfermería organizada en los planos internacional y nacional, de los docentes, de los investigadores, de los encargados de la reglamentación y de quienes elaboran las políticas es de crucial importancia para que la enfermería sea eficaz en la atención primaria de salud. Sin embargo, es el compromiso personal de todas y cada una de las enfermeras lo que hará que se cumpla verdaderamente la promesa de la atención primaria de salud. Todos tenemos numerosas maneras y oportunidades de actuar para conseguir que las enfermeras dirijan la atención primaria de salud: Ø Aplicar en nuestra práctica los principios de la atención primaria, cualquiera que sea el lugar en que trabajemos. Ø Defender una legislación y una política general que permitan a las enfermeras actuar más. Ø Participar en las actividades de nuestra comunidad. Ø Hacer estudios en nuestros entornos locales de la atención primaria de salud. Ø Influir en las políticas de formación. Ø Favorecer la formación continua centrada en la APS. Ø Colaborar con las ANE para iniciar el cambio de política o influir en él. Ø Hablar con los medios de comunicación locales, nuestros vecinos, amigos, etc., sobre las ventajas de la APS dirigida por las enfermeras. Ø Hablar y escribir sobre la propia experiencia en la APS. Ø Alentar a los pacientes y a las comunidades a que influyan para que se aumenten los recursos de APS y el apoyo político a ésta. 25 31.\nLa atención primaria de salud es un método válido y universalmente aplicable para reducir la falta de equidad en la atención de salud y mejorar el acceso a los cuidados de salud esenciales. Treinta años después de la Declaración de AlmaAta sobre la APS, el mundo se enfrenta a problemas de acceso a los cuidados y de calidad de la atención de salud. Las enfermeras del mundo representan una fuerza formidable en la empresa mundial de hacer avanzar la APS y de conseguir las Metas de desarrollo del milenio. Con unas inversiones adecuadas y un entorno positivo de legislación y de practica profesional, la enfermería puede desempeñar una función esencial para mejorar el estado de salud de la población del mundo.26 32.\nCAPÍTULO 4 Mirar al futuro En la atención primaria de salud y en todo el sector de la atención de salud, la realidad es que las personas desean tener posibilidad de elección y acceso a la información para hacer esas elecciones. Esta tendencia continuará en el futuro y las personas necesitarán cada vez más el apoyo que las enfermeras pueden prestarles para acceder a la información y hacer elecciones acertadas. A medida que la prestación de los servicios pasa, cada vez más rápidamente, del hogar al hospital, de los cuidados curativos a los preventivos, de las instituciones a las comunidades, las enfermeras estarán más en el centro de los cuidados de salud y serán el factor que dé continuidad a los cuidados. Las enfermeras serán huéspedes en los hogares y en las comunidades, y para ello precisarán una orientación distinta y otros conjuntos de capacidades además de las aptitudes clínicas. Serán esenciales las capacidades de defensa, de desarrollo de la comunidad, de comunicaciones y de docencia y aprendizaje. En el futuro aumentarán también la supervisión y la delegación del creciente número de dirigentes en la atención de salud. Delegaremos en personas que no conocemos y las supervisaremos de lejos. El equipo de atención de salud se ampliará y se diversificará y adoptará una fluidez nueva en el modo de funcionamiento de la enfermera en el equipo. Unas veces seremos dirigentes, otras codirigentes y otras seremos uno de los miembros sin tareas específicas de dirección. El tiempo, el equipo, los recursos y la gestión de la información serán cada vez más importantes. Compartiremos las competencias, permutaremos las tareas y trabajaremos con un mayor número de dispensadores. Si resulta eficaz el paso de los cuidados hospitalarios a los cuidados a domicilio, los hospitales atenderán a las enfermedades más graves, y resultará de importancia crítica la capacidad de las enfermeras para vincular al hospital con la comunidad, para dispensar a las personas y a las familias los servicios adecuados y para 27 33.\nestablecer nexos de unión entre los pacientes, los grupos de pacientes y los dispensadores de atención de salud. Para esto se precisará más formación, más colaboración y más coordinación, y es esencial que consideremos que todo esto nos acerca a los cuidados y no nos separa de ellos. La telesalud es un sector de gran interés que permitirá a las enfermeras mejorar el acceso a los cuidados y a la calidad y continuidad de los que dispensan a las poblaciones en todos los contextos, independientemente de las distancias. Mediante la teleenfermería, las enfermeras gestionarán cada vez más la demanda de servicios de salud, formarán a los consumidores, aconsejarán a las poblaciones que corren grandes riesgos, dispensarán cuidados fuera de horas, mantendrán la comunicación con los pacientes de enfermedades crónicas y debilitantes y dispensarán servicios a las poblaciones rurales o dispersas, poniendo los cuidados al alcance de toda la nación. El público, los pacientes, los empleadores, los encargados de las políticas y los dispensadores de cuidados tratarán, cada vez con más fuerza, de conseguir los cuidados de salud esenciales basados en métodos y tecnología prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, puestos al alcance de todas las personas y familias de la comunidad a través de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden permitirse. Forma parte integrante del sistema de salud de todo país. De las enfermeras se esperará que apliquen los principios de la APS en todos los contextos. Unos servicios de calidad no se dispensarán a nuestras comunidades por azar. Sólo se conseguirán si se opta por ellos de manera consciente y decidida y bajo la dirección de la enfermería. Para conseguirlos es preciso una planificación a largo plazo y una estratégica gestión y elaboración de políticas. Las enfermeras y las asociaciones nacionales de enfermeras pueden abrir el camino hacia una mejor salud para todos. Las enfermeras tienen los conocimientos, las capacidades y el predominio numérico. El público y los encargados de las políticas consideran que las enfermeras actúan éticamente y son solícitas, competentes y económicas. De nosotros depende que el programa de la enfermería avance en los próximos años y que se consiga el futuro preferido para la profesión y para nuestras sociedades; un futuro que comienza por unos servicios de APS de calidad para todas las comunidades.28 34.\nNuestra misión consiste en dirigir a nuestras sociedades hacia una salud mejor. Colaborando... aportamos el conocimiento y el entusiasmo de toda la profesión de enfermería para fomentar estilos de vida saludables, lugares de trabajo saludables y comunidades saludables. Fomentamos la salud de nuestras sociedades y de las personas impulsando estrategias de desarrollo sostenible para mitigar la pobreza, la contaminación medioambiental y otras causas subyacentes de la enfermedad (de la Declaración de Visión del CIE, 2007) 29 35.\nANEXOS 31 37.\nAnexo 1 Las Metas de desarrollo del milenio En septiembre de 2000, en la Cumbre del Milenio, de las Naciones Unidas, dirigentes de todo el mundo acordaron un conjunto de metas y objetivos mundiales, medibles y con plazos fijos, para combatir la pobreza, el hambre, la enfermedad, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra la mujer. Situadas en el centro del programa mundial, reciben actualmente el nombre de Metas de desarrollo del milenio (MDM). Las ocho Metas de desarrollo del milenio (MDM) –que van desde reducir a la mitad la extrema pobreza hasta acabar con la difusión del VIH/SIDA y dar educación primaria a todos, y todo ello antes del año 2015– forman un plan acordado por todos los países del mundo y todas las principales instituciones mundiales de desarrollo. Han reunido esfuerzos sin precedentes para satisfacer las necesidades de los más pobres del mundo.· Reducir a la mitad la pobreza y el hambre 1.200 millones de personas viven todavía con menos de 1 dólar al día. Sin embargo, 43 países, con más del 60% de la población mundial, ya han alcanzado o están en camino de alcanzar la meta de reducir a la mitad, antes de 2015, el número de los que padecen hambre.· Conseguir la educación primaria para todos 113 millones de niños están sin escolarizar; sin embargo esta meta está a nuestro alcance; la India, por ejemplo, tendrá escolarizados el 95% de sus niños antes de 2015.· Capacitar a la mujer y fomentar la igualdad entre mujeres y hombres Las dos terceras partes de las personas analfabetas del mundo son mujeres, y el 80% de los refugiados son mujeres y niños. Desde la Cumbre de los Microcréditos, en 1997, se ha mejorado la inclusión y la capacitación de las mujeres: casi 19 millones en el año 2000 solamente.· Reducir en dos terceras partes la mortalidad de niños menores de cinco años 11 millones de niños pequeños mueren cada año: ese número era de 15 millones en 1980.· Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna En el mundo en desarrollo, el riesgo de morir de parto es de 1/48. Pero casi todos los países aplican actualmente programas de maternidad segura y están en vías de progresar. 33 39.\n· Invertir la difusión de las enfermedades, especialmente el VIH/SIDA y el paludismo Las enfermedades mortales han eliminado los avances de desarrollo logrados en una generación. Países como Brasil, Senegal, Tailandia y Uganda han demostrado que se puede detener la difusión del VIH.· Conseguir la sostenibilidad del medio ambiente Más de mil millones de personas carecen todavía de acceso al agua potable; sin embargo, en el decenio de 1990, casi mil millones de personas consiguieron el acceso al agua potable y otras tantas, a los servicios de alcantarillado.· Establecer una colaboración mundial para el desarrollo, con objetivos de ayuda, comercio y alivio de la carga de la deuda Demasiados países en desarrollo gastan más en el servicio de la deuda que en servicios sociales. Sin embargo, solamente los nuevos compromisos adquiridos en relación con la deuda en el primer semestre de 2002 alcanzaron la cifra de otros 12.000 millones de dólares anuales en 2006.34 Recommended\nModulo completo saneamiento basico ops mb 2008


La flauta travesera desde la barrera: Cree en lo que haces, cree en tí.\nMuchas veces la percepción que tienen los demás de nosotros tiene mucho que ver con nuestra forma de comportarnos, que a su vez, está muy influenciada por nuestra forma de ver las cosas y de creer en ellas.\nUn buen ejemplo de ello es la historia de Nemorino, un joven ingenuo y un poco (bastante) tonto, enamorado de Adina, una mujer mucho más segura de si misma y de una buena posición social.\nAdina no hace ni caso de Nemorino... Un día Dulcamara, un curandero ambulante, le propone a Nemorino venderle una poción mágica que hará que Adina se muera por sus huesos.\nLa poción, como es de suponer, no es más que vino de Burdeos. Sin embargo, Nemorino cree en ella y modifica su comportamiento de modo que consigue llegar a llamar la atención de Adina y, finalmente, su amor.\nEsta es la historia del Elisir d'Amore, del que ya hablamos hace un año y tres días.\nComo en casi todo, cada cual tiene su opinión sobre el argumento, pero yo estoy convencido que la clave del éxito final de Nemorino es la confianza en si mismo, obtenida con medios poco convencionales, pero que le lleva a actuar con una mayor seguridad.\nDe nuevo os dejo otra interpretación para la romanza más conocida de la ópera, aquella en la que Nemorino canta lo de la furtiva lágrima en los ojos de su amada...\nEn esta ocasión la flautista es Andrea, mi hija.\nPublicado por 郎小龙 en 7:54


ROCKET - BLOG: ¿OVNI...? - Respuesta\nDejo otra respuesta a una pregunta muy común...\n¿Alguna vez mientras pilotabas has visto algun objeto raro en el cielo? ¿Algo que no apareciera en el radar? Y no digo una nave espacial, ni extraterrestres. Tan solo algo que no supieras lo que es. Un Objeto Volador No Identificado, sin tomarlo como una nave alienígena (o si).\nF22 de la Fuerza Aérea Americana en RIAT 2010 con sus motores en 'post-combustión'\nTe contaré algo que me pasó en el verano de 2006 volando a Tel-Aviv (Israel)...\nEste vuelo sale de Madrid por la noche, sobre las 22:30 y llega a Tel-Aviv a las 4:00 hora española, las 5:00 hora de Israel.\nPues bien, estábamos como a 200 millas (370 km) de la costa israelí cuando de repente tanto el Comandante como yo vimos 'algo' que no aparecía en el radar... fueron sólo unos segundos, pero nos quedamos alucinados de lo que acabábamos de ver...\n... eran unos destellos, como dos fogonazos que se encendieron y apagaron una sola vez, como si palpitaran despacio.\nPara que me entendáis, es como si grabamos en vídeo el intermitente de un coche y lo pasamos a cámara lenta.\nVeríamos como gana intensidad poco a poco hasta alcanzar su máxima luminosidad y de la misma forma se fuera apagando hasta desaparecer por completo.\nEl efecto duró un par de segundos ó tres y como los dos estábamos mirando fuera en ese momento lo vimos a la perfección, e inmediatamente después nos volvimos y preguntamos a la vez...\n- ¿Qué ha sido eso...? - ¿Lo has visto...?\nYo me imagino que serían un par de aviones de combate del Ejército Israelí metiendo post-combustión, pero duró tan poco que no sé con exactitud qué pudo ser.\nTambién he visto algo impresionante y es una lluvia de meteoros desde el avión. La noche del 12 al 13 de Agosto de 2007 tuve la suerte de hacer la línea Madrid-Dakar-Madrid, volando desde última hora de la tarde a primera hora de la mañana y en la que disfrutamos del espectáculo sin igual que nos ofrecieron las Perseidas durante toda la noche.\nOtra experiencia digna de mencionar es poder ver la Estación Espacial Internacional en órbita alrededor de la Tierra. No se ve más que un punto que brilla y cruza el cielo con movimiento uniforme a velocidad constante, pero no deja de tener su encanto.\nY en muchas ocasiones he visto nubes con formas bastante sugerentes...\nNube Lenticular sobre la Sierra de Madrid


Dimensión socio ambiental actividad turística y cuestiones ambientales. A propósito de Tandil y Villa Gesell - Nülan\nDimensión socio ambiental actividad turística y cuestiones ambientales. A propósito de Tandil y Villa Gesell\nEl turismo es uno de los principales sectores socio-económicos en varios países del mundo y es una de las primeras partidas del comercio internacional. Desde la mirada económica, la actividad turística se convierte en un sector clave para alcanzar el desarrollo local, posibilitando el mejoramiento de las condiciones de vida de su población residente y constituye una alternativa económica para desarrollar por el sector público y privado, replanteando la posición asumida con respecto a su actualidad o potencialidad. En este contexto se plantea la problemática del turismo en el territorio, cuyo desarrollo implica analizar la acción antrópica y su impacto en el recurso natural que define la funcionalización turística de un lugar. A través de un enfoque descriptivo que surge del diagnóstico de la situación socio-ambiental de la localidad de Tandil del -territorio interior y Villa Gesell del -territorio litoral (realizado en la investigación Turismo y Territorio I - Contribución al desarrollo local y regional), se analizan las problemáticas ambientales que enfrentan las localidades y se indaga la opinión de turistas y prestadores de servicios en relación a las cuestiones ambientales más significativas, formulando apreciaciones vinculadas con el turismo como estrategia de desarrollo.\nTurismo, Territorio, Medio Ambiente, Deterioro Ambiental


Si está configurado como interno, intente buscar en Phone \_ Android \_ Media \_ com.Amazon.mp3 \_ files \_ media \_ Music Luego usualmente las subcarpetas por artista. Y sí, ¡encontrarlas cada vez es muy molesto!En el Galaxy S5 con Android Marshmallow/6.x, usé el administrador estándar de Mis archivos para agregar un acceso directo a la pantalla de inicio de Mis archivos para la carpeta de mi Tarjeta. Paso 2: Descargar la aplicación de la Tienda de Apps de Amazon.Directamente a través de este enlace desde el navegador de nuestro móvil o tablet podemos acceder a la descarga. Como véis en la imagen, nos saltará un aviso de que puede dañar nuestro teléfono. Este aviso saltará siempre que tratemos de descargar un ejecutable de Android (APK). Amazon abre una nueva tienda física. Esta vez no es una librería, sino una establecimiento de proximidad, con productos frescos, quesos, vinos, frutas, bocadillos… Amazon Go es su visión del La Amazon Appstore es la nueva tienda de aplicaciones para Android. Más sencilla y tradicional, lista para competir contra Google Play Amazon ha abierto su segunda tienda Amazon Go en Seattle. Esta apertura es parte del despliegue gradual de Amazon que incluye otras ciudades de EE. UU. Pues bien, la mayor tienda de comercio electrónico de España y los creadores del Kindle, nos ha abierto las puertas de su centro logístico, ubicado en San Fernando de Henares (Madrid) e inaugurado en 2012, que tiene unas cifras que dan vértigo: los 28.000 metros cuadrados iniciales se han convertido, en tan solo dos años, en 60.000, que permiten a Amazon almacenar 4,3 millones de\nMuchos se preguntan dónde es mejor comprar el portátil ¿Tienda física o internet? Dentro, os damos varios consejos para conseguir el mejor. Comprar un portátil puede ser una cuestión algo complicada para una persona que no entienda mucho de ordenadores. Mucha gente prefiere comprarlo en tienda física después de verlo, toquetearlo o probarlo para sentirse más seguros. El mayor dilema de la actualidad, o al menos parece serlo, es el dónde comprar tu móvil, ya sea en internet como en una tienda física. Son muchos los factores que pueden llegar a influenciar la decisión que tomes: llámese precio , promociones/ofertas , servicio postventa (todo lo que incluye garantía de X meses, devoluciones, reembolsos, etc.), fama de la tienda , tiempos de envío en el gatos en tienda a Whatsapp y ver dónde se almacena en Android y iPhone tienda en Whatsapp significa más o menos a un lado de una conversación o una serie de mensajes que no tenemos la intención de seguir, también podríamos eliminar, pero ya que nunca sabemos que queremos mantener de todos modos. ¿Dónde se guarda en mi PC la música que descargo de Spotify? 13 abril 2020 La música representa ese conjunto de melodías y letras que relatan historias, que expresan felicidad, amor, tristeza, y muchas cosas más, haciendo que revivas tus más preciados momentos. Dónde encontrar la carpeta de descarga de Netflix. Abre el Explorador de archivos desde la barra de tareas. La carpeta de Netflix es una carpeta oculta. Para mostrarla, ve a la vista pestaña y haz clic en la opción de botón de menú de la derecha. Un sofisticado ‘software’ registra dónde está cada uno de los productos. El ordenador elige el empaquetado según el número y la forma de los artículos. Amazon tiene un servicio de entrega Te contamos dónde comprar el OnePlus 8 y 8 Pro por Internet. Las ventas de OnePlus son casi en un 100% online, pues la compañía no tiene tiendas físicas en la mayoría de países. Opta por tiendas como Amazon, ebay o su propia página web.\nAmazon reveló que un trabajador que labora en uno de sus almacenes de envío en Queens, Nueva York, fue contagiado con COVID-19, la primera infección reportada en una red de entrega de Estados Directorio carpeta donde se descargan guardan las canciones de Spotify en tu celular Android o en el PC. Música descargada o tu música subida a Spotify. Esta es la opción favorita de otras personas que compran online productos relacionados con Caja Autoradio: Comprar una caja en EnCajaMejor.com significa: excelente selección, mejor precio de venta, entrega rápida! Para ver más alternativas, mira nuesta oferta. Los productos y precios se actualizan con regularidad, así que regresa pronto para ver los […] Tienda de iBooks de Apple. IPad de Apple es un gran éxito en el mercado de lectores de eBook ahora mismo. Se dice que se vendieron más de 28 millones de iPads en 2011. Es muy probable que por ello esa tienda iBooks se convierte en la tienda de eBook superior para los usuarios de iPad comprar eBooks. Escucha tu canción, artista, álbum, género o lista de reproducción favorita en streaming a través de Amazon Music, Apple Music, Spotify y más. Echo Studio entrega música imersiva, no importa la fuente, y es capaz de reproducir índices altos de fidelidad en cualquier formato de música.\nSi está configurado como interno, intente buscar en Phone \_ Android \_ Media \_ com.Amazon.mp3 \_ files \_ media \_ Music Luego usualmente las subcarpetas por artista. Y sí, ¡encontrarlas cada vez es muy molesto!En el Galaxy S5 con Android Marshmallow/6.x, usé el administrador estándar de Mis archivos para agregar un acceso directo a la pantalla de inicio de Mis archivos para la carpeta de mi Tarjeta.\n- La solución más escalable de la industria que almacena más de cinco mil millones de archivos - 99,9% de tiempo de actividad y sin downtime - Ancho de banda automáticamente redireccionado al centro de datos más cercano - Seguridad superior con equipo y tecnología dedicados - Misma infraestructura utilizada en Amazon Donde se almacenan las aplicaciones que instalo a través de la tienda en el PC? Llámenme anciano, pero soy de los que solía "instalar" programas, los cuales puedo ver en panel de control y ubicarlos en el disco C, pero no logró encontrar aquellas "aplicaciones" descargadas, dónde estan???!!!! Cómo devolver pedidos de Amazon: Una guía completa y sencilla. Las numerosas opciones para envíos de devoluciones de Amazon pueden ser bastante confusas. Es una de las tiendas online por vendedores más populares y utilizadas. A la hora de comprar en eBay, deberemos de tener algo de cuidado ya que pese a contar con precios bajos tendremos que fijarnos en las distintas valoraciones que tenga el vendedor y desde dónde se realiza el envío del producto.. eBay cuenta con diferentes métodos de pago, aunque siempre recomendamos el uso de PayPal, ya Amazon o eBay. Dichas páginas web merecen mención aparte. A pesar de no mostrar precios tan competitivos como las anteriores, las mismas poseen un catálogo de productos mucho mayor, con marcas como Samsung, LG e incluso Apple. Destacable es la garantía ofrecida por éstos y sus precios respecto a otras tiendas más conocidas. Grandes almacenes Amazon ha creado un sistema cerrado dentro del cual se pueden compartir libros, pero no fuera. Es decir, que un libro comprado en la tienda Amazon está protegido por un software de derechos de autor para que solo se pueda leer dentro de un programa concreto que se llama Kindle . Muchos se preguntan dónde es mejor comprar el portátil ¿Tienda física o internet? Dentro, os damos varios consejos para conseguir el mejor. Comprar un portátil puede ser una cuestión algo complicada para una persona que no entienda mucho de ordenadores. Mucha gente prefiere comprarlo en tienda física después de verlo, toquetearlo o probarlo para sentirse más seguros.\nDónde encontrar la carpeta de descarga de Netflix. Abre el Explorador de archivos desde la barra de tareas. La carpeta de Netflix es una carpeta oculta. Para mostrarla, ve a la vista pestaña y haz clic en la opción de botón de menú de la derecha. Un sofisticado ‘software’ registra dónde está cada uno de los productos. El ordenador elige el empaquetado según el número y la forma de los artículos. Amazon tiene un servicio de entrega Te contamos dónde comprar el OnePlus 8 y 8 Pro por Internet. Las ventas de OnePlus son casi en un 100% online, pues la compañía no tiene tiendas físicas en la mayoría de países. Opta por tiendas como Amazon, ebay o su propia página web.\nTe contamos dónde comprar el OnePlus 8 y 8 Pro por Internet. Las ventas de OnePlus son casi en un 100% online, pues la compañía no tiene tiendas físicas en la mayoría de países. Opta por tiendas como Amazon, ebay o su propia página web . Android. Noticias. Videos. Foros. Inicio foros Noticias Nuevos temas Temas de Comunidad Ayuda Tienda. 3DJuegos / Foro / Foro Off Topic y humor / Tema ¿Dónde almacenas/guardas tus contraseñas? / Después de presentarla en China, y tras anunciarla en España pocos días después, Xiaomi abre la veda para que cualquiera compre su Mi Smart Band 4.Es una pulsera más o menos pequeña Cómo guardar dónde has aparcado en Google Maps. Antes de nada, debes conocer que, aparte de almacenar la ubicación en la que has dejado el coche, también es posible hacer una foto y añadirla a la información antes indicadas. Incluso se pueden incorporar más datos como los propios de los parquímetros. El Fire Stick TV 4K tiene un PVP oficial de 59,99 euros, pero Amazon ha bajado su precio tras su presentación desde los 59,99 euros hasta los 44,99 euros, de modo que se queda prácticamente al Tienda online AMAZON ANDES, puedes comprar capsulas, tabletas, harinas y snacks organicos de maca, sacha inchi, cacao, etc. directamente desde Peru Dónde comprar el iPhone SE (2020) El iPhone SE es un terminal con una pantalla Retina IPS LCD de 4,7" , procesador Apple A13 Bionic con Neural Engine, 3 GB de memoria RAM, cámara principal de 12 MP, frontal FaceTime HD de 7 MP, modo retrato, botón de inicio físico con sensor de huella dactilar Touch ID, Wi-Fi 802.11ax de doble banda (Wi-Fi 6) y Bluetooth 5.0.


Óscar Graefenhain no seguirá al frente del ICAA pese a la insistencia del sector. EFE\nEl director del Instituto de la Cinematografía ha comunicado su marcha, que será efectiva este viernes. La industria había pedido que se quedara, pero desde el Ministerio todavía tenían dudas.\nEl director del ICAA, Óscar Graefenhain, no seguirá al frente de la institución tal y como ha podido confirmar EL ESPAÑOL. El responsable del cine español y de defenderlo ante el ministro de Cultura, y especialmente frente al de Hacienda, ha decidido no continuar pese a que finalmente José Guirao había decidido mantenerlo en el cargo por las insistencias del sector, que habían encontrado en Grafenheim a un hombre de confianza, dialogante y efectivo en una época en la que nadie les hacía caso. De hecho hasta había sacado al anterior ejecutivo la promesa de realizar una partida extra para subir las ayudas de 30 millones a 40.\nFuentes cercanas al ICAA explican a este periódico que aunque se daba por hecho “que el que llega tiene derecho a cambiar y a poner nuevas reglas al juego” todavía no se había tomado una decisión ya que desde el equipo de José Guirao “al final han tenido muchas dudas” que han tenido al hasta ahora director esperando. Finalmente ha sido él el que ante la indecisión y las dudas ha decidido no seguir. “En este puesto tienen que sentir todo el respaldo, si no, es muy difícil”, apuntan las mismas fuentes que dicen que la decisión ha sido “un término medio”.\nGraefenhain, exdirector general de Deportes, llegó al mundo del cine elegido por Méndez de Vigo tras la destitución de Lorena Gómez Olivares por el escándalo de la filmoteca publicado por este periódico. Desde entonces, y a pesar de no haber logrado que se aumentara la dotación para las ayudas a la producción, el director del ICAA se ganó a la industria y se puso al día de los asuntos más urgentes. Especialmente notable fue la rapidez con la que escuchó a la Asociación de Mujeres Cineastas en su petición de que se diera más puntos en las ayudas a aquellas películas con presencia femenina en cargos donde la brecha de género era mucho más grande.\nÓscar Graefenhain ya daba por hecho que no seguiría en el ICAA, de hecho la semana pasada ya lo había comunicado a su gente de confianza y a algún interlocutor del miembro del cine, pero tras la insistencia del sector y la urgencia de ciertas medidas, el PSOE empezó a plantear la posibilidad de que fuera él quien se quedara liderando esta nueva etapa aunque no fuera alguien elegido por el equipo de José Guirao. Tras estos vaivenes el ya exdirector ha decidido que prefería no seguir y dejar que buscaran a alguien como planteaban al principio.\nMuchas asociaciones, especialmente aquellas que actúan de intermediarios entre la industria y el Ministerio, habían hecho llegar su interés en que fuera él quien se quedara en vez de poner a un nuevo gestor que tenga que ponerse al día ralentizando un sector que necesita medidas urgentes.


miel y langostas: Los armenios sirios temen una probable teocracia fundamentalista del libro\nLos armenios sirios temen una probable teocracia fundamentalista del libro\nOración y espera, temores y esperanzas: con esta actitud, la comunidad armenia en Siria, casi en su totalidad cristiana, vive la etapa histórica actual, marcada por la violencia, los conflictos, las aspiraciones de libertad y los derechos que vienen "desde abajo". Como refieren a la Agencia Fides, los armenios que viven en Siria con el apoyo y la solidaridad de todos los hermanos de otras naciones del mundo: en los últimos días más de 100 fieles armenios turcos han visitado una iglesia en Iskenderun, en la provincia turca de Hatay, han celebrado una Misa y orado por la paz en Siria.\nUn fiel armenio de Siria, que prefiere permanecer en el anonimato, dice a Fides: "en su mayor parte - explica - los armenios mantienen una posición de neutralidad frente a la crisis Siria, y esta es la posición oficial de la Iglesia Armenia (en sus diferentes identidades confesionales).\nPero muchos de los fieles prefieren la estabilidad: un cambio da miedo, se teme una teocracia islámica o un estado de desorden e inestabilidad". Sin embargo, a nivel individual, hay miembros de la comunidad que participan en las protestas y se han unido a la oposición, así como han hecho algunos alauitas, kurdos y asirios.\nSe teme por el futuro de la comunidad cristiana armenia: en general, en Siria como en el Medio Oriente, a menudo son percibidos como "personas de paso en el país". Entonces, dice la fuente de Fides, "si no se llega a concebir a los armenios como parte de la estructura de la sociedad en Siria ya hoy, ¿cómo se podrá garantizar el futuro de la comunidad un mañana?". Por esto, desde el comienzo de la sublevación, los armenios en el mundo han propuesto soluciones como "planes de salida" o transferencias masivas para los 60.000 armenios sirios.\nLos partidos políticos armenios están prohibidos en Siria. Los armenios tienen sus propias instituciones y escuelas, pero con algunas limitaciones: por ejemplo, no se les permite enseñar la historia armenia y están autorizados a enseñar el idioma armenio para un determinado número de horas por semana. Los armenios, de hecho, son reconocidos como "comunidad religiosa" y no como "comunidad étnica", su lenguaje está permitido sólo porque es una "lengua litúrgica" que se utiliza en el culto de las iglesias.\n"Este es un período de incertidumbre para la comunidad armenia de Siria", concluye la fuente de Fides. "Como cristianos armenios en este país, queremos defender los principios de la justicia, la humanidad, la paz y los derechos de los pobres, rechazando la opresión, la injusticia y la violencia".\nPublicado por miel y langostas en 31.3.12