Dietética & Nutrición. Unidad 3. Dietoterapia. Huelva Asistencial - PDF\nDietética & Nutrición. Unidad 3. Dietoterapia. Huelva Asistencial\nDownload "Dietética & Nutrición. Unidad 3. Dietoterapia. Huelva Asistencial"\nIgnacio Ponce Quintana\n2 UNIDAD 3: DIETOTERAPIA Introducción a la Requisitos Nutricionales Tratamiento Nutricional y Dietas Terapéuticas Alergia e Intolerancia Alimentaria y Factores de Riesgo Cardiovascular Introducción Factores de riesgo Cardiovascular Tratamiento Nutricional Grasas Carnes y Pescados Huevos y Lácteos Cereales Frutas y Verduras Alcohol Dietas y la Hipertensión Dietas en las Hiperlipemias Dietas y Diabetes Alimentos para diabéticos Dietas y Osteoporosis Dietas y Anemia Dietas y Litiasis Renal Dietas y Patologías Gastrointestinales Hernias de Hiato y Reflujo Gastro-Esofágico Ulceras de Estómago Gastritis Aguda y/o Crónicas Litiasis Biliar Enfermedad Celiaca Gases Abdominales Colon Irritable Estreñimiento Diarrea Dieta y Acido Úrico o Gota. 1\n3 UNIDAD 3: DIETOTERAPIA Introducción a la En sus orígenes griegos, bajo el término dietética se agrupaban todas las actividades físicas y mentales que proporcionaban a la persona el más alto grado de bienestar. Era, por lo tanto una filosofía de vida encaminada al descubrimiento del conocimiento pleno y verdadero. Con el tiempo, fueron desapareciendo sus connotaciones psicológicas y espirituales, limitándose, únicamente, al aspecto corporal. La dietética es la disciplina que relaciona los alimentos con las necesidades nutricionales. La dietoterapia, por su parte, utiliza esta relación para tratar las necesidades en caso de enfermedad o trastorno relacionado con la alimentación. Es la parte de la dietética dedicada al estudio y la elaboración de pautas de alimentación relacionadas con las diferentes enfermedades. Es habitual que una persona enferma deba modificar su sistema de alimentación en mayor o menor cuantía. Esta modificación exigirá buena disposición y aceptación por parte del paciente ya que se trata de trata de un binomio indisoluble: enfermo y actuación dietética. Para aumentar las posibilidades de éxito, será necesaria una intensa colaboración entre el médico, el dietista, el personal de enfermería y el propio enfermo. El médico se encargará de detectar los parámetros clínicos susceptibles de ser tratados mediante la prescripción de un determinado régimen dietético. El dietista, en función de las premisas suministradas por el médico, confeccionará la pauta alimenticia que deberá seguir el enfermo. El enfermero ayudará al paciente para que sigan la dieta y asimilen los conocimientos necesarios. El enfermo, por su parte, deben ser conscientes del inicio de un nuevo tratamiento dietéticos y por tanto la aceptación del mismo, siempre que sus condiciones personales se lo permitan Pues bien, la experiencia clínica demuestra que una pauta dietética adecuada puede contribuir a la resolución de muchos de los mecanismos implicados en la génesis y el mantenimiento de procesos patológicos. Por tanto cuando nos referimos a la dietética hablamos de la confección de modelos de alimentación para el tratamiento de enfermedades diversas. Cada modelo se denomina dieta terapéutica y, por lo general, es de aplicación inmediata para diferentes pacientes con la misma sintomatología. Según el fin que persigamos con las dietas terapéuticas, encontramos las siguientes opciones: Dietas esenciales o curativas. Si buscamos el origen del problema podemos encontrarnos con una alteración en la eliminación de alguno de los componentes habituales en la alimentación por su interconexión con el proceso patológico. Son, por ejemplo, los enfermos con un incremento del ácido úrico o gota por defecto en la eliminación del citado producto. La dieta va encaminada a una menor ingesta del ácido úrico y así una menor eliminación. Otro ejemplo es la dieta para la enfermedad celíaca, en la que el afectado no tolera el gluten; las de la intolerancia a la lactosa y otros disacáridos, en las que deben evitarse dichas sustancias en la alimentación; la de la diabetes mellitus tipo II, en la que se realiza una redistribución de los nutrientes, etc. Dietas paliativas. La dieta no es el tratamiento definitivo ya que no radica la enfermedad, solo contribuye, junto con otros medios, a la mejoría de la enfermedad. Así, en la diabetes mellitus tipo I la dieta se asocia a la administración de insulina para conseguir que el enfermo mantenga unos niveles óptimos de glucemia sanguínea; en la úlcera péptica a antiácidos y antihistamínicos; en las quemaduras a antibióticos, transfusiones sanguíneas y cirugía; en la hipertensión a diuréticos y vasodilatadores, etc. Dietas profilácticas o preventivas. Se encargan de reducir las posibilidades de manifestación de una enfermedad. Es el caso de las dietas de restricción del sodio para evitar la hipertensión; las bajas en colesterol para prevenir el depósito de grasa en las arterias denominado arteriosclerosis; 2\n4 Dietas facilitadotas. Hay determinado pacientes que presentan una incapacidad para la normal deglución y no precisan variaciones en cuanto a la composición nutricional normal. Su misión es la de permitir la alimentación cuando son incapaces de llevar a cabo los procesos masticatorios ni deglutorios habituales. Los cambios afectan a la consistencia y presentación de los alimentos, pudiendo administrarse éstos en estado líquido, semilíquido, blando, triturado, etc. Dietas con fines exploratorios y diagnósticos. El objetivo no es especifico terapéutico, pero su empleo en la práctica de determinadas pruebas diagnósticas es esencial para el descubrimiento de posibles anomalías y la identificación de numerosas enfermedades. De ellos destacar los contrastes baritados en la patología digestiva, la detección de sangre oculta en las heces Dietas artificiales o de preparación. Este tipo de dietas es específica para la alimentación por vía parenteral y su elaboración es exclusiva de las unidades de dietética de los hospitales. En ellas se calculan las necesidades calóricas de determinados enfermos y se elabora un preparado especial para la alimentación enteral / parenteral Requisitos Nutricionales Ante un paciente con un proceso patológico determinado y una necesidad nutricional especial hay que observar unos determinantes específicos antes de iniciar el tratamiento dietético para no provocar un mayor perjuicio sobre el paciente. Para ello es necesario El paciente ha debido ser valorado por especialista, no olvidemos que estamos ante un paciente con un proceso patológico determinado y no con individuos sanos como otros tipos de dietas adaptadas. El médico tras el estudio de la historial del paciente, y de los resultados de la exploración física y las pruebas diagnósticas, determinará la recomendación de un tipo de dieta específica así como la frecuencia y cantidad de las tomas. Esté perfectamente comprobada la idoneidad del tratamiento para obtener los efectos que se persiguen en ese tipo especifico de enfermedad y de paciente ya que.hacer pruebas con los pacientes puede ser, además de molesto para ellos, extremadamente peligroso. El enfermo debe tolerar sin problemas la nueva pauta alimentaría y además tener predisposición para ello. Previamente deberá haberse realizado la historia dietética, que servirá para descartar alergias e intolerancias alimentarias específicas, y conocer las preferencias y hábitos del paciente. Con posterioridad, se explicarán las modificaciones que se deben establecer y el motivo que las origina. La comprensión y buena disposición por parte del afectado es fundamental para el éxito de la evolución posterior. En el caso de las dietas para pruebas diagnósticas y exploratorias, se debe informar al paciente de la razón de la prueba y de cómo se va a desarrollar. La misión de la correcta información y autorización de la técnica es exclusiva del médico proscriptor aunque podremos abundar en las explicaciones. Si el paciente ya ha tomado su decisión no será bueno crear nuevos miedos ni inseguridades. En el caso de las dietas para alimentación enteral por sonda o parenteral se deberá seguir se forma estricta y rigurosa la formulación prescrita ya que está ajustada las necesidades calóricas del paciente Tratamiento Nutricional. Al igual que en el apartado anterior hablábamos de requisitos previos al inicio del tratamiento en este nos referiremos a requisitos durante el tratamiento nutricional. No es conveniente iniciar una pauta dietética y olvidarnos del paciente Es fundamental el cumplimiento de norma s de calidad de la asistencia del enfermo en aspectos nutricionales y alimentarios para que puedan alcanzarse los objetivos marcados. Para ello debemos 3\n5 observar: mantenimiento del estado nutricional ya que los pacientes ingresados, o los tratados ambulatoriamente, deben conservar su estado de nutrición siempre que éste sea bueno. La dieta se encargará de aportar todos los nutrientes esenciales para permitir al enfermo que el resto de medidas terapéuticas se apliquen sobre una base sólida. En ocasiones, las restricciones dietéticas condicionan la aparición, con el tiempo, de una deficiencia nutritiva que debe ser corregida, en la medida de lo posible, mediante los suplementos correspondientes, recuperación del estado nutricional de las personas cuyas enfermedades repercutan directa o indirectamente en su bienestar nutricional necesitan una pauta alimenticia que permita su restablecimiento. Las deficiencias en este sentido inciden, como se verá más adelante, en la actividad y el metabolismo farmacológicos, en la capacidad de cicatrización de heridas, en la restauración de fracturas, etc. La resolución del proceso patológico, es sabido que la dieta puede contribuir por sí sola, o apoyada por otras medidas terapéuticas, a la desaparición de diferentes cuadros patológicos. En la medida en que consiga cubrir las expectativas que de ella se tienen, se considerará más o menos apropiada. La adecuación a los hábitos y gustos del paciente también es signo de calidad asistencial haber valorado y tenido en cuenta las preferencias del enfermo a la hora de confeccionar la dieta y, en lo posible, mantener la distribución de las tomas a lo largo del día, según sus costumbres. La masificación de los medios hospitalarios dificulta enormemente esta tarea al prepararse las comidas de forma colectiva. En la actualidad, muchos servicios de cocina hospitalarios contratan a empresas de que elaboran o preelaboran los alimentos, a veces, a muchos kilómetros de distancia. Todo ello, aunque supone mayor comodidad y ahorro para las instituciones sanitarias, incide negativamente en la calidad de la asistencia y la atención al paciente. Por último y muy importante es el trato afectivo recibido ya que el enfermo no pueda valerse por sí mismo para su alimentación, será el personal auxiliar de enfermería el encargado de administrársela. Sin embargo, su función va mucho más allá del simple hecho de dar de comer, ya que su actitud puede generar en el enfermo sensaciones placenteras o desagradables. Si el paciente se encuentra a gusto es más que probable que acepte de buen grado la dieta, por poco que ésta le apetezca. Si está incómodo puede manifestar un grado de rechazo variable, que complique incluso su propia salud y Dietas Terapéuticas El trabajo del dietista debe iniciarse con una minuciosa historia dietética que permita detectar los gustos del enfermo, su ritmo de alimentación, sus hábitos de bebida, la posible existencia de déficit nutritivos, etc. Posteriormente se elaborará la propuesta alimentaría, intentando que el paciente la acepte con los mínimos reparos. Para ello, es conveniente, y necesario explicar detenidamente lo que pretendemos y por qué deberá, igualmente, dar las indicaciones oportunas al personal de cocina en cuanto a la preparación de las comidas. El seguimiento posterior permitirá conocer la idoneidad de la alimentación prescrita y realizar las modificaciones que se estimen oportunas en función del desarrollo que se observe tras la administración al paciente. El problema se acrecienta cuando nos enfrentamos a un enfermo en régimen ambulatorio por la dificultad para establecer un seguimiento adecuado de ahí que tengamos que insistir en las visitas periódicas y en la colaboración familiar. Indicaciones dietoterapéuticas. En general, las dietas terapéuticas alteran las cantidades recomendadas de uno o más nutrientes, si bien, en ocasiones sólo está modificada la textura y la consistencia de los alimentos administrados, lo que induce un cierto desequilibrio. Esta circunstancia, sin embargo, está plenamente justificada si se quieren solventar los problemas nutritivoalimentarios generados en diversas enfermedades. Pude usarse como complemento de otro tratamiento medico., es frecuente que la dieta no baste para tratar una enfermedad, en cuyo caso es necesaria la utilización de medicamentos, radiaciones o intervenciones quirúrgicas. Para combatir la hipertensión arterial, la primera medida que se debe adoptar es la restricción de la ingestión de sal. Si los resultados logrados no son demasiado buenos, se prescribirán fármacos que permitan la reducción de la tensión arterial ya sea directa como aumentando la diuresis. Algo parecido ocurre con 4\n6 la diabetes mellitus, en la que la dieta terapéutica indicada debe ser complementada normalmente con insulina o antidiabéticos orales. Los estados preoperatorio y postoperatorio también requieren modificaciones dietéticas que compensen los agravios ocasionados por el acto quirúrgico. Otras utilidades de la dietoterapia son el remontar estados nutridonales deficitarios de algunos pacientes denota graves carencias que pueden complicar o inutilizar otros tratamientos acompañantes o para compensar efectos secundarios provocados por otro tipo de tratamiento. por ejemplo en las intoxicaciones por fármacos como antagonistas del mismo El médico es el encargado de establecer la proporción dietética, la cual dependerá del estado del paciente, pudiendo estar indicada desde una alimentación normal a una dieta parenteral. En función de la evolución del enfermo, se irán cambiando las pautas dietéticas. Para facilitar la tarea del dietista, en la hospitales, es habitual la existencia de modelos de dietas que pueden aplicarse casi inmediatamente. Por regla general, se suministran tres comidas ( desayuno, almuerzo y cena ) a lo largo del día con una toma extra entre horas. Desde que un paciente puede comenzar a tomar alimentos por boca hasta que se alimenta con normalidad, es necesario que atraviese una serie de fases que están relacionadas con la mejoría de su estado de salud. Las pautas dietéticas van variando conforme avanza el proceso, por lo cual este grupo de dietas se conocen como dietas progresivas, que se caracterizan pe una modificación de la consistencia de los alimento! Son las siguientes: Dieta absoluta. Ausencia de ingestión por vía oral. Puede estar indicada para la realización de determinadas pruebas diagnósticas, como preparación a la cirugía o en estados postoperatorios. El aporte de nutrientes deberá realizase mediante nutrición enteral por sonda o nutrición parenteral. Dieta líquida. Su función básica es evitar la deshidratación median el aporte de líquidos y electrólitos. Se aplica sobre los pacientes muy débiles, en procesos gastrointestinal acompañados de diarrea aguda intensa o tras un infarto de miocardio. En esta dieta se emplean alimentos que encuentran en estado líquido a temperatura ambiente. El más típico es el caldo vegetal que, contiene restos cárnicos, se llama consomé. También se incluyen los zumos de frutas, las bebidas gaseosas, el café y el té. La leche no se incorpora, sólo debe emplearse durante períodos inferiores a 36 horas. Si se añade miel, el efecto es más beneficioso para combatir gastroenteritis causar por bacterias como salmonella, shigella, colí, etc., debido a su efecto bactericida. La dieta líquida espesa integra ya alimentos del grupo de los lácteos. Además de la propia leche, incluyen el flan, el yogur, la nata, el helado, natillas, los purés de patatas y de sémola, los batidos y los huevos Al ser muy reducida la presencia de alimentos de origen animal puede haber escasez de hierro, vitamina li]2 y ácido fólico. Su indicación más clara son los pacientes que no pueden masticar alimentos en estado sólido y en algunos pacientes con situaciones de anorexia ( ya sea primaria como secundaria a proceso tumoral de forma habitual ). Dieta blanda se prescribe en algunos postoperatorios, en pacientes con úlcera péptica y otros trastornos gastrointestinales. en las infecciones agudas y en pacientes débiles por la dificultad para su ingestión. Se emplea un elevado número de alimentos de textura suave y sometidos a técnicas culinarias sencillas. Destacan el pollo tierno, el pescado, la carne picada, las cremas, los purés, las hortalizas cocidas, los quesos y el requesón, el yogur, el flan y las bebidas gaseosas. En general, se evitan los alimentos crudos, los cereales enteros, las grasas animales, y las frituras y guisos complicados. Estas dietas están particularmente indicadas para los trastornos digestivos, denominados dispepsias, en los que conviene evitar la irritación gástrica y e reflujo gastroesofágico. Están totalmente contra indicados los cítricos, las legumbres, las comidas grasas, el tomate, la cebolla, el ajo y los condimentos como la menta o la hierbabuena. 5\n7 Dieta normal, basal, general o estándar Es una alimentación que se realiza en pacientes con determinadas patologías y semejante a la que realizan los individuos fuera del medio hospitalario. Está constituida por alimentos que se encuentran fácilmente en e! medio geográfico donde se sitúa el centro sanitario y recoge las preferencias alimentarías de la mayoría de la población. Pueden estar representado la práctica totalidad de los componentes de cada grupo alimentario. Dentro de este tipo de dietas podemos introducir las dietas con variaciones en la cantidad de fibra dietética. Este compuesto afecta a diferentes aspectos del tránsito intestinal. al no poder digerirse apenas ni ser absorbido. Las dietas con reducción de fibra producen una disminución del volumen de las heces, frena la motilidad peristáltica y desencadena un mayor tiempo de permanencia de los alimentos en el intestino. Serán de interés en enfermedades inflamatorias de intestino grueso, diverticulitis y patología que generen estenosis intestinales para facilitar el paso de los deshechos. Las dietas ricas en fibra incrementan el volumen y peso de las heces lo que, secundariamente, estimula las contracciones intestinales y acelera el tránsito. Su indicación más habitual son los pacientes ron estreñimiento por los problemas de defección que presentan Alergia e Intolerancia Alimentaria El sistema defensivo corporal se distribuye por todos los órganos y tejidos de nuestra economía. Tiene a su cargo nuestra protección frente a sustancias o microorganismos cuya procedencia sea erógena o endógena, capaces de inducir la aparición y el desarrollo de fenómenos morbosos. No existe un órgano central que regule el funcionamiento genera!; antes bien los diferentes componentes de sistema inmunitario se diseminan por los tejidos, más o menos, en igualdad de condiciones y se interconectan gracias a la existencia de dos grandes vías de comunicación: el sistema linfático y la sangre. En e.1 sistema digestivo, la parte principal del sistema defensivo se organiza formando una serie de nódulos que se sitúan a lo largo de toda la pared intestinal y que se conocen como placas de Peyer. En estas regiones es donde se lleva a cabo la reacción inflamatoria ocasionada por la entrada en contacto de los antígenos con las defensas. Algunas sustancias contenidas en los alimentos son responsables de la aparición de diversas molestias al ser reconocidas como extrañas, es decir, comportarse corno antígenos y desencadenar una respuesta defensiva que puede tornarse contraproducente. Las alergias son reacciones de hipersensibilidad provocadas por una exagerada respuesta del sistema inmunitario a la presencia de un determinado antígeno, lo que acarrea una masiva producción de inmunoglobulinas de tipo E. En el ámbito general puede aparecer urticaria, manchas rojizas por la piel, asma y, en los casos más graves, shock anafiláctico en el que pude correr peligro la vida del paciente y se trata de una emergencia médica que necesita atención inmediata. La intolerancia a los alimentos no está mediada por el sistema inmunológico y es mucho más frecuente que los procesos alérgicos. Los más frecuentemente implicados son la leche ( por la lactosa ), e café y el té, algunos pescados como el atún, el plátano, las comidas chinas, etc. Los síntomas son muy variados y menos específicos que en la alergia, pudiendo aparecer cefaleas, náuseas y vómitos, opresión torácica, taquicardia, sensación de quemazón, etc. Para el diagnóstico de la alergia alimentaría el paso inicial consistirá en la elaboración de una cuidadosa historia dietética en la que haremos especial hincapié en los alimentos ingeridos durante las veinticuatro horas previas a la aparición de los síntomas. Así mismo, reflejaremos la repetición o no de los episodios y la sintomatología padecida por el paciente. Posteriormente pasaremos a la realización de una dieta para estudio y control de la alergia alimentaria que consta de dos fases: Fase de eliminación. En esta fase se evitan los alimentos más frecuentemente implicados en procesos alérgicos. Lo normal es que se produzca una mejoría 6\n8 paulatina de los síntomas. Si esto no ocurre, es posible que el origen no sea alimentario. Los alimentos prohibidos son los productos de confitería, los condimentos y salsas, las bebidas gaseosas y tónicas, el tomate, el plátano, la fresa, la uva, la naranja y el limón, carnes como el cerdo y el conejo, pescados y crustáceos, pan, harina, cereales, huevos, leche y chocolate. Fase de provocación. Si el enfermo experimenta mejoría tras la fase de eliminación, significa que se trata de una alergia alimentaría. A partir de este momento deberemos ir introduciendo, uno a uno y con prudencia, los alimentos En el momento que reaparezca la sintomatología, habremos descubierto el producto implicado. Dietas en situaciones patologicas. Hasta ahora hemos visto todos los fundamentos teóricos que deben prevalecer a la hora de iniciar, vigilar y retirar una determinada dieta en un proceso patológico. En este capítulo analizaremos cada uno de esos procesos patológicos y las consideraciones especiales a tener en cuneta en cada uno de ellos para una mejor adaptación del paciente y obtención de resultados con las mismas. 7\n9 3.2.- y factores de Riesgo Cardiovascular Introducción En las sociedades de países desarrollados existe un creciente aumento de enfermedades cardiovasculares, que se sitúan como la primera causa de mortalidad entre la población. Estas enfermedades cardiovasculares responden a causas genéticas en algunos casos, pero principalmente están asociadas con hábitos alimentarios y sociales incorrectos. Se considera factor de riesgo cardiovascular a la condición de un individuo que aumenta la probabilidad de que se desarrolle una enfermedad cardiovascular en un futuro más o menos lejano. Se define como factor de riesgo independiente al factor cuyo poder predictivo persiste después de ser ajustado para la existencia de otros factores de riesgo con los cuales se asocia Factores De Riesgo Cardiovascular Factores modificables. Son aquellos sobre los que se puede incidir de forma voluntaria y con la colaboración del paciente a pesar de que se consigan o no los objetivos terapéuticos Tabaquismo. La relación entre tabaco y enfermedad coronaria ya fue puesta de manifiesto a finales de los años 50 Estudios en pacientes fallecidos han demostrado una mayor prevalencia y gravedad de las lesiones de las arterias o arteriosclerosis así como alteración de la pared de las arterial lo que provoca una menor capacidad de inducir dilatación arterial. Colesterol de las Lipoproteínas de Baja Densidad. La relación entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad coronaria es directa, continua y no existe un valor umbral a partir del cual se inicie el riesgo de padecer una complicación isquémica de la arteriosclerosis. Hipertensión. Numerosos estudios indican que existe una relación directa y continua entre la presión arterial sistólica y diastólica, y el riesgo de padecer un evento cardiovascular. Cuando existe enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular izquierda, una presión diastólica excesivamente alta podrá comportar un riesgo de padecer complicación isquémica. Dieta Rica en Grasa y Colesterol. Se ha demostrado que dietas de estas características aumentan la concentración plasmática de colesterol favorecen la formación de células espumosas que intervienen en la formación de la placa ateromatosa. Diabetes Mellitus. Es la resistencia insulínica ( hormona responsable de la absorción de azucares ) y la hiperinsulinemia; el factor desencadenante del mayor riesgo cardiovascular de estos pacientes. Sedentarismo. La actividad física disminuye la adiposidad y la concentración de triglicéridos, aumenta el colesterol del tipo HDL y se asocia a una menor prevalencia de HTA. Por lo que la ausencia de dicha actividad puede influir en el mantenimiento de elevados niveles de estos factores en el paciente. Obesidad. Existen evidencias de que la obesidad, ya de grado ligero, da lugar a un aumento de la mortalidad cardiovascular. Según Kannel, en los hombres el 10 % de aumento en el peso provoca un aumento del 30 % en el riesgo coronario, debido sobre todo al efecto de la obesidad sobre otros factores de riesgo Este riesgo debido a obesidad está muy relacionado con la distribución de grasa corporal. La obesidad androide o abdominal es el patrón que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Se considera que el índice cintura/cadera deseable es inferior a 0,9 en los hombres y a 0,8 en las mujeres. 8\n10 Consumo de Alcohol. El consumo excesivo de alcohol se asocia con mayor mortalidad cardiovascular, en parte, debido al efecto tóxico del alcohol sobre el miocardio y la pared arterial; también tiene efecto aumentando la presión arterial. Factores no modificables. Son aquellos determinados por el propio pacientes que no pueden ser modificados ni de forma interna ni externa. Edad Aunque las enfermedades cardiovasculares no son causa directa del envejecimiento, son más comunes entre las personas de edad avanzada. Esto se debe a que las afecciones coronarias son el resultado de un desorden progresivo. Se ha demostrado que la arteriosclerosis a menudo se inicia a una edad temprana y puede tardar entre 20 y 30 años llegar al punto donde las arterias coronarias están suficientemente bloqueadas para provocar un ataque cardiaco u otros síntomas. Sexo. Los ataques cardiacos en personas jóvenes son sufridos principalmente por varones y aumentan en forma lineal con la edad. Los hombres por debajo de los 50 años tienen una incidencia más elevada de afecciones cardiovasculares que las mujeres en el mismo rango de edad --entre tres y cuatro veces más--. A partir de la menopausia, los índices de enfermedades cardiovasculares son sólo el doble en hombres que en mujeres de igual edad. En general, se ha comprobado que las complicaciones clínicas de la arteriosclerosis aparecen en la mujer con años de retraso con respecto al hombre. Antecedentes Familiares. Los miembros de familias con antecedentes de ataques cardíacos se consideran en una categoría de riesgo cardiovascular más alta. El riesgo en hombres con historias familiares de ECV antes de los 50 años de edad es de 1.5 veces a 2 mayor que en quienes no aportan el factor hereditario. En cambio, parece ser que la cuestión genética influye en menor medida en las mujeres. Todavía está por aclarar si la correlación entre antecedentes familiares de cardiopatías y el mayor riesgo cardiovascular se debe solamente a factores genéticos o es más bien la consecuencia de la transmisión de unos hábitos y estilo de vida de padres a hijos. Si bien es cierto que las personas con una historia familiar de ECV no pueden cambiar su herencia, sí pueden tomar medidas para minimizar las probabilidades de sufrir un ataque cardíaco. Determinación y evaluación En este apartado se clasifican los factores de riesgo en base, no sólo a las concentraciones de lípidos plasmáticos, sino a una evaluación global del riesgo dependiente de los factores de riesgo. Sin riesgo. Situación deseable en la que la concentración de colesterol plasmático es inferior a 200 mg/dl; en estos casos, salvo que el paciente sea coronario, aunque existan factores de riesgo, no está establecido la intervención. Riesgo ligero. Individuos con concentraciones mg/dl de colesterol plasmático total, sin otros factores de riesgo cardiovascular asociado. En estas circunstancias el riesgo de enfermedad cardiovascular empieza a aumentar de forma notable, pero en ausencia de factores de riesgo asociados la actitud debe ser relativamente conservadora Riesgo moderado. Pacientes con concentración de colesterol plasmático total mg/dl asociado a un factor de riesgo no-lipídico o una concentración c- HDL inferior a 35 mg/dl. La presencia del factor de riesgo ECV potencia el riesgo y requiere mayor atención sobre el individuo portador. Alto riesgo. La combinación de factores de riesgo es independiente y requiere una atención especial. Se considera que existe alto riesgo en las siguientes circunstancias: concentración de colesterol plasmático > 300 mg/dl, concentración de colesterol plasmático mg/dl y dos o más factores de riesgo y los 9\n11 individuos que han padecido accidente cardiovascular agudo independientemente de la concentración de colesterol actual Tratamiento Nutricional El tratamiento nutricional es siempre imprescindible para prevenir factores de riesgo cardiovascular. Es por ello que a continuación se exponen unas recomendaciones nutricionales según el grupo de alimentos para prevenir o mejorar las patologías cardiovasculares. Si conseguimos una alimentación equilibrada y mantenemos unos hábitos de vida saludables, con el adecuado ejercicio físico, libre de humos y de estrés, podemos estar seguros de que las enfermedades cardiovasculares no serán nunca un problema para la población. Entre los hábitos saludables podemos destacar: Ajustar el contenido calórico de tu alimentación a tus necesidades reales. Las calorías de tu dieta derivadas de las grasas nunca deben sobrepasar el 30 % del total. Esto no se aplica a cada comida, sino al conjunto de alimentos que tomas a lo largo de una semana, por ejemplo. Se preferirá siempre el aceite de oliva de primera prensa en frío por su riqueza en ácidos grasos monoinsaturados y sus cualidades antioxidantes, al resto de los aceites vegetales y, por supuesto, a las grasas de origen animal. Reducir el consumo de proteínas de origen animal, sustituyéndolas por legumbres y cereales integrales. Las proteínas nunca deben sobrepasar el 15 % de la calorías de tu dieta. De entre las proteínas de origen animal reduce el consumo de carnes grasas y aumenta el de pescados, especialmente de pescados azules. Sustituir la leche entera por leche desnatada o leche de soja enriquecida con calcio. Consume quesos tiernos en vez de grasos o curados. Limitar el consumo de yemas de huevo a 2 o 3 por semana. Las claras pueden tomarse sin limitación y mezclarse con las yemas para hacer tortillas, revueltos y salsas. Tomar todos los días un buen plato de verduras frescas o una buena ensalada, junto con los cereales y las legumbres, deben ser la base de tu alimentación. Prefierir siempre los alimentos integrales a los refinados. Un aporte suficiente de fibra es una de las claves para la salud cardiovascular. Tomar todos los días al menos un par de piezas de fruta fresca. Especialmente recomendado para empezar el día. No consumair nunca más de 30 g de alcohol al día. Se ha comprobado que el beber un poco de vino tinto en las comidas mejora la salud cardiovascular. Mantener al mínimo el consumo de azúcar refinado y sal. No olvidar el azúcar y la sal de los alimentos procesados. Prefierir siempre los productos naturales a los procesados o industriales. Cuando se vaya a comprar un producto preparado, leer siempre la etiqueta de información nutricional y vigilar los contenidos de grasas saturadas, colesterol, azúcar y sodio. Estos consejos están desarrollados a continuación en cada uno de los grupos nutricionales básicos en relación a las enfermedades cardiovasculares La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente: Hidratos de carbono % del total y de ellos no más del 10% de simples, el resto carbohidratos complejos. Grasa % y de ella 12-15% monoinsaturada, 5-8% poliinsaturada y el pequeño resto de saturada. Proteínas % 10\n12 Fibra dietética. Se debe tomar una cantidad superior a 25 gramos por día,el objetivo deben ser los 30 gramos. Colesterol. Alrededor de 75 miligramos por 1000 Kcal. Sal. No tome más de 3 gramos por día Grasas. Reducir el consumo de grasas de forma que no aporten más de un 30 % de las calorías ingeridas. De este 30 %, se recomienda que las grasas monoinsaturadas constituyan al menos un 15 % del total, un 5 % las poliinsaturadas y menos de un 10 % las saturadas. Además se recomienda reducir el consumo de colesterol hasta 300 mg/día. Se recomienda el consumo de grasas de origen vegetal, que no contienen colesterol y están compuestas en su mayor parte por ácidos grasos poliinsaturados (aceites de maíz o girasol) y monoinsaturados (aceite de oliva). Se preferirá siempre el aceite de oliva de primera prensa en frío por su riqueza en ácidos grasos monoinsaturados y sus cualidades antioxidantes. Los llamados aceites tropicales (de palma, palmiste y coco), a pesar de ser vegetales, están formados principalmente por grasas saturadas, por lo que evitaremos su consumo. Se desaconseja el consumo de margarinas ya que, a pesar de ser grasas vegetales, contienen grasas hidrogenadas con ácidos grasos trans, que se comportan en el organismo como grasas saturadas. Los alimentos se cocinarán con la mínima grasa posible, prefiriendo la cocción, el asado o la plancha a la fritura. En caso de freír los alimentos, se utilizará preferentemente aceite de oliva que además de soportar mayores temperaturas sin desnaturalizarse, forma una capa superficial alrededor de los alimentos protegiendo su textura interna y sin dejar escapar sus jugos. En los guisos, una vez enfriados, retirar la capa superficial solidificada de grasa (que es siempre saturada) antes de servirlos. Evita los alimentos procesados porque pueden contener grasas de dudoso origen. En caso de consumir alimentos procesados, leer atentamente las etiquetas de información nutricional Carnes y Pescados Mantener el consumo de carnes y pescados reducido a fin de no sobrepasar nuestras necesidades diarias de proteínas, lo cual implica un mayor riesgo cardiovascular. El consumo global de proteínas (de todas las fuentes) recomendado es de un 15 % del ingreso energético diario o 0,8 gr. por kilo de peso y día. En general, preferir alimentos de origen vegetal en vez de los de origen animal. No debemos olvidar que la menor tasa de enfermedades cardiovasculares se da entre los vegetarianos. La combinación de legumbres con arroz o soja tiene las mismas proteínas que una cantidad similar de carne. Preferir siempre los pescados, especialmente el pescado azul, y mariscos a las carnes y aves. Preferir también las aves como el pollo y el pavo o el conejo a las carnes mas grasas, por tener menos grasa saturada y colesterol. Retirar siempre la piel y la grasa de debajo de la piel antes de cocinarlos. Evitar también el pato y el ganso por la gran cantidad de grasa que contienen. 11\n13 Evitar las carnes grasas, que aportan siempre gran cantidad de grasas saturadas, y elegir, en cambio, cortes magros de vaca, ternera o cordero, eliminando la grasa visible antes de cocinarlas. Los embutidos y salchichas en general son muy ricos en grasas saturadas, por lo que deberemos evitarlos. Se pueden sustituir por jamón cocido, que ha perdido gran parte de su grasa. Las vísceras (hígado, riñones, sesos, etc.) son muy ricas en colesterol y debemos evitarlas. El hígado es una fuente muy importante de vitaminas y minerales, pudiendo tomarse una porción de 100 gramos una vez al mes Huevos y Lácteos No consumir más de 2 o 3 yemas de huevos a la semana. La ingesta de claras no está limitada, por lo que podemos mezclar una yema con dos claras para hacer tortillas, revueltos o salsas. No olvidarse de los huevos que se consumen como ingredientes de bollos, cremas, mayonesas, rebozados, etc. Consumir sólo huevos cocinados, nunca crudos, a no ser que se tengan garantías absolutas de que las gallinas de las que proceden no transmiten la salmonella. Evitar la leche entera, helados comerciales, nata, mantequilla y derivados. Si se está acostumbrado a consumir productos lácteos con toda su grasa, resultará más fácil pasar a los desnatados si primero pasamos una temporada tomando productos semidesnatados. Teniendo en cuenta que debemos limitar su consumo, es preferible la mantequilla a las margarinas, ya que a pesar de estar fabricadas éstas a partir de grasas vegetales, contienen grasas hidrogenadas con ácidos grasos trans, que se comportan en el organismo como grasas saturadas. Consumir quesos frescos en lugar de grasos. Cuanto más secos y curados son los quesos más grasa contienen, y cuanto más tiernos más agua. Los quesos de untar o de fundir también tienen una gran proporción de grasas saturadas Cereales Se debe consumir al menos un buen plato al día de cereales, pasta o legumbres. La pasta se cocinará al dente para evitar subidas rápidas de glucosa. Las legumbres deben consumirse al menos dos veces por semana. Se preferirán siempre el pan, los cereales, las harinas o la pasta integral a sus equivalentes refinados. La acción protectora de la fibra vegetal frente a las enfermedades cardiovasculares es de vital importancia y no debe subestimarse. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los productos de bollería y galletas suelen elaborarse con grasas saturadas. Debemos consumirlos con precaución y consultar previamente las etiquetas de información nutricional cuando se trate de productos industriales o procesados. Cocinar los cereales, pasta y legumbres con poca sal para prevenir la hipertensión. Revisar el contenido de sal de las comidas preparadas (arroces congelados, legumbres en conserva, etc.), si es alto evitar su consumo Frutas y Verduras Consumir diariamente al menos un buen plato de verduras frescas o, mejor aún, una buena ensalada. Al cocer la fibra vegetal cambia su consistencia y pierde parte de sus propiedades, por lo que es conveniente ingerir una parte de los vegetales de la dieta crudos. Al cocer la verdura se pierde gran parte de su vitamina C, de la que necesitamos grandes cantidades para evitar la oxidación de las lipoproteínas en la sangre. 12\n14 Tomar al menos dos piezas de fruta al día. Una buena costumbre es comenzar el día tomando una pieza de fruta o en zumo natural antes del desayuno. El agua, las vitaminas antioxidantes y las enzimas que contiene la fruta nos ayuda a hidratar, depurar y vitalizar nuestro sistema cardiovascular. Tener precaución en el consumo de aceitunas, aguacates y frutos secos por su alto contenidos en grasas. Se recomienda consumir los frutos secos crudos por ser su contenido de vitaminas mayor. Recordar que el coco tiene una gran cantidad de grasa saturada y debe evitarse. Las patatas y demás vegetales ricos en almidón, por las calorías que contienen en proporción a las cantidades de fibra, vitaminas, minerales, se considerarán en el grupo de cereales. Al cocinar las verduras, utilizar preferentemente el hervido, la cocción al vapor o asado antes que la fritura. En caso de rehogar la verdura, utilizar muy poco aceite y siempre de oliva Alcohol El consumo de bebidas alcohólicas nunca superará los 30 g al día. Esta cantidad equivale a unos 300 cc de vino, unas 3 cervezas o una copa (75 cc) de coñac, whisky, anís, etc. Siempre se preferirá el vino tinto a cualquier otra bebida alcohólica, por sus propiedades antioxidantes y la acción protectora sobre el miocardio que presentan los taninos incluidos en la piel de la uva El consumo de alcohol está claramente desaconsejado en persona con sobrepeso o triglicéridos altos. Reducir el consumo de café, especialmente si se padece de hipertensión arterial. Evitar el consumo de café descafeinado. Si se quiere reemplazar el café por una bebida sin cafeína utilizar malta o preparados de cereales. 13\n15 3.3.- Dietas y la Hipertensión La hipertensión se define como aquella situación del individuo en que existe una elevación de la presión arterial de forma persistente. En general, se recomienda eliminar ó reducir al máximo la adición de sal a las comidas ( mucha gente añade sal a los alimentos incluso sin haberlos probado antes ). La adición de sal es completamente innecesaria, pues hay otras fuentes de sodio -que sí que es necesario para nuestro organismo- en la naturaleza. Acostumbrarse a usar otros saborizantes naturales como determinadas especias, el ajo, el laurel, el tomillo,... puede ser muy satisfactorio. Hay sal añadida en muchos alimentos con aspecto "inocente": conservas, platos preparados, salsas, panes, jamón, etc. El grado de restricción lo marcará el personal sanitario competente. El peso debe intentar mantenerse de una forma saludable pudiéndose tomar de una forma general el valor medio aceptable del índice de masa corporal (I.M.C.), La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente: Carbohidratos: 55-60% del total Grasa: 30% del total, de ella 5-8% saturada,15% de monoinsaturada y 7-10% de poliinsaturada Proteina: 10-15% del total Fibra dietética: Se debe tomar una cantidad de alrededor de 25 gramos/día. Colesterol: No se debe superar los 300 miligramos/día Sal: No tome más de 3 gramos por día Alcohol: Debe tener un consumo moderado y no sobrepasar los gramos/día y mejor de vino tinto que blanco. No tome o limite mucho las bebidas de alta graduación (brandy, whisky, ginebra, etc Para empezar, con el pan mejor tomarlo sin sal y a ser posible integral para que le aporte fibra en cantidades interesantes, pero no tiene que considerar una limitación grande de este alimento. Con las verduras, hortalizas y las frutas no tiene ningún problema, aunque no tome muy a menudo conservas de frutas y verduras porque suelen llevar a menudo cantidades altas de sal. Las carnes deben ser limitadas a un consumo de tres veces por semana, teniendo cuidado, como antes, con las carnes enlatadas por la cantidad de sal. También se deben evitar las carnes ahumadas y en conjunto se recomiendan carnes magras.las carnes de pollo son preferibles a las de pavo pero hay que procurar no comer la piel que es demasiado grasa. Los embutidos no son recomendables puesto que suelen contener gran cantidad de sal y de grasas saturadas. De todas formas tiene en el comercio embutidos bajos en calorías y en sal que suelen tener un aceptable buen sabor y le pueden resultar agradables. En cuanto a los pescados consúmalos más que las carnes y aquí puede intercalar pescados blancos y azules, puesto que la grasa de es muy saludable. Los huevos no deben superar un número de tres-cuatro por semana. Por lo que respecta a la leche y derivados lácteos se hace una recomendación general de que se tomen en sus formas descremadas. Cuidado con los quesos. No abuse de los muy grasos, y de los muy curados por su contenido en sal. Coma mejor quesos frescos, y sin sal preferiblemente. En las legumbres no se preocupe, puede tomarlas sin problema. Los aceites y grasas, ya hemos comentado que no debe abusar de la grasa saturada y en cuanto al aceite tómelo siempre que pueda virgen, y si le resulta muy fuerte o sobretodo para freír le resulta un sabor extraño a su gusto utilice el normal, pero lo deseable es que sea siempre de oliva, es el mejor desde el punto de vista de composición en grasa monoinsaturada. Los helados, bollos, pasteles y este tipo de alimentos son poco aconsejables, ni siquiera cuando pone sin azúcar, con poca grasa, etc... Las bebidas las podemos analizar según que sean o no alcohólicas. Las no alcohólicas, deben ser bajas en sodio, como algunas aguas minerales que lo anuncian en su etiquetado y en 14\n16 cuanto a las bebidas refrescantes también se debe tener cuidado con esta cuestión. Si le gustan las bebidas isotónicas mire su composición puesto que algunas de ellas tienen un alto contenido en sal Las alcohólicas deben tomarse de una forma moderada y como hemos dicho antes no se recomiendan las bebidas de alta graduación y no se deben sobrepasar los 30 gramos de alcohol, que en términos de vino son unos dos vasos( no muy grandes, de 125 mililitros) al día. Además se debe evitar o disminuir el consumo de bebidas estimulantes (café, te, bebidas de cola, etc..), llevar una vida lo más tranquila posible, no fumar, hacer deporte o al menos algo de ejercicio físico (pasear una hora al día...) 15\n17 3.4.- Dietas en las Hiperlipemias Aparece cuando están elevados los niveles de colesterol total y del colesterol-ldl, no siendo los únicos factores que puedan darnos un riesgo cardiovascular, pero recordemos que si son de los más importantes. Según sean más o menos elevados los niveles la severidad del proceso será mayor y el tratamiento dietético será, dentro de unos parámetros generales, más o menos estricto, aunque no olvidemos que el tratamiento farmacológico puede y en muchos casos está indicado. Vamos a plantear la dieta en la hipercolesterolemia en dos niveles, una para los casos más suaves, en los que no hay unos valores demasiado elevados y otra en que ya el proceso proporciona unos números que ya nos indican un alto o altísimo riesgo de enfermedad cardiovascular. El peso debe intentar mantenerse en unos valores que se puedan considerar saludables pudiéndose tomar como referencia de una forma general los valores medios del índice de masa corporal (I.M.C.). Dieta para situaciones en que los valores no están muy elevados La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente: Carbohidratos. 55% del total(no debe pasar de 10% de simples, el resto complejos) Grasas % del total. De ella, 5-8% de saturada, 7-8% de poliinsaturada y 18-23% de monoinsaturada (en forma de aceite de oliva principalmente) Proteínas % del total Fibra dietética. Se debe tomar una cantidad de unos 25 gramos al día Colesterol. Menos de 100 miligramos/1000 Kcal. Sal. No tome más de 3 gramos por día Alcohol. Debe tener un consumo moderado y no sobrepasar los gramos/día y mejor de vino tinto que de blanco. No beba licores de alta graduación(ron, ginebra, Whisky, brandy...) Para empezar, el pan tomarlo mejor sin sal y a ser posible integral para que le aporte fibra en cantidades importantes, pero no debe hacer una restricción muy fuerte de este alimento. Con los restantes cereales no hay problemas en su consumo. Con las verduras, hortalizas y frutas no existe ningún tipo de limitación para su consumo. Las carnes deben vigilarse tomando solamente tres raciones por semana,y vigilando que se tomen principalmente piezas magras, y cuando se tomen grasas quitarles la parte visible. Los embutidos deben evitarse, aunque en el jamón y en el lomo las partes que no tienen grasa visible se pueden tomar sin mayores problemas. En cuanto a los pescados se deben tomar más que las carnes y aquí puede intercalar pescados blancos y azules, puesto que la grasa de los azules es muy saludable.no tome salazones en general y cuidado con el marisco. Si toma poco no hay problema, pero cuando su consumo es habitual puede ser perjudicial. Los huevos no deben superar un número de tres por semana. Por lo que respecta a la leche y derivados lácteos se deben tomar en sus formas descremadas. Cuidado con los quesos. No tome o muy poca cantidad de los grasos, tienen demasiada cantidad.mejor coma los frescos y a ser posible, sin sal. En las legumbres no se preocupe, puede tomarlas sin problema, aunque vigile la forma de elaboración, pues puede contener demasiada grasa. Con respecto a los aceites y grasas consuma sobretodo aceite de oliva y preferible virgen extra, o virgen al menos, incluso para freir, es muy cardiosaludable. Si le resulta muy fuerte el sabor, utilice entonces el de oliva de 0,4º. Los helados, bollos, pasteles y este tipo de alimentos 16\n18 son poco aconsejables, ni siquiera cuando pone sin azucar, con poca grasa,etc... Las bebidas no alcohólicas se pueden tomar siempre teniendo en cuenta que no se debe abusar de las carbónicas y de las azucaradas. Lo mejor es que tome agua,refrescos e infusiones que no posean caracteristicas estimulantes y los zumos incorporados a las horas de comer. Las alcohólicas ya lo hemos comentado antes, sólo una pequeña cantidad de vino tinto (dos vasos no muy grandes al día, de unos 125 mililitros). Además se debe llevar una vida lo más tranquila posible, no fumar,hacer deporte o al menos algo de ejercicio físico. 17\n19 3.5.- Dietas en la Diabetes La dieta del diabético sigue, en general, las pautas de la dieta equilibrada con algunas características propias: Evitar ó reducir los alimentos que proporcionan azúcares (mono y disacáridos) concentrados y las bebidas alcohólicas En el caso de los diabéticos insulinodependientes, asegurarse de que el horario de comidas -normalmente cinco tomas- se respeta y de que se alcance el peso adecuado, que debe intentar mantenerse en unos valores que se puedan considerar saludables pudiéndose tomar como referencia de una forma general los valores medios del índice de masa corporal (I.M.C.) Tanto la diabetes tipo I (insulino-dependiente) como la tipo II ( no insulino-dependiente) poseen unas pautas desde el punto de vista nutricional y unas recomendaciones dietéticas que son prácticamente iguales, aunque según el tratamiento farmacológico que este tomando el paciente, bien con antidiabéticos, con insulina o si no tiene tratamiento con ningún fármaco las condiciones dietéticas pueden variar. La ingesta de macronutrientes debe ser la siguiente: Carbohidratos: 55-60% del total( debe tomar muy pocos de absorción rápida, menos de un 9%, el resto deben ser complejos). Grasas: 30% Ó 35% del total, la mitad de monoinsaturada (preferentemente en forma de aceite de oliva) y el resto entre saturada y poliinsaturada mitad y mitad aproximadamente. Proteina: de un 10 a un 15%del total. Fibra dietética: Más de 30 gramos al día pues va muy bien en esta enfermedad. Colesterol: Como máximo unos 300 miligramos al día. Alcohol: Debe tener un consumo moderado y no sobrepasar los gramos/día y mejor de vino tinto que de blanco. Si toma cerveza no abuse de ella que engorda aunque tenga menos alcohol. No tome bebidas de alta graduación (ron, whisky, ginebra, brandy, etc). Para empezar el pan no tiene ninguna restricción, salvo el que no tome cantidades muy altas, y es mejor que sean especies integrales. Con respecto al resto de cereales no hay ninguna restricción. Con las verduras, frutas y hortalizas no sólo no hay restricciones sino que deben estar muy presentes en su dieta. Las carnes no se tienen que tomar más de tres veces en semana y evitemos las carnes grasas tomando piezas magras o quitando la parte grasa correspondiente en la medida de lo posible. Los embutidos salvo el jamón y si acaso un poco de lomo no se deben tomar. Los pescados están mucho más recomendados que las carnes y en igualdad de proporciones las especies blancas como las azules, que son más grasas pero muy cardiosaludables. Los huevos no deben superar los tres por semana. Por lo que respecta a la leche y derivados lácteos se deben tomar pero recomendando las especies descremadas, y no tomarlos solos sino acompañados de pan o de cereales. Los quesos no es aconsejable que sean muy grasos y es mejor que sean frescos o poco curados. Las legumbres no tienen ninguna limitación en su consumo. Con respecto a los aceites y grasas se debe tomar aceite virgen de oliva preferentemente a otras grasas, siempre con la limitación de que no se abuse de ella por la cantidad de calorías que tiene. Si le resulta muy fuerte el sabor, utilice el de oliva de 0,4. Los helados, bollos, pasteles y este tipo de alimentos deben eliminarse. Existen muchos productos de este estilo que son especiales para diabéticos con sacarosa o con fructosa y tampoco se deben tomar. Los productos que se tomen y no tienen problemas son los endulzados con edulcorantes artificiales. Las bebidas no alcohólicas( de las otras ya hemos hablado) que lleven sacarosa en su composición también se deben evitar; el resto se pueden tomar sin problemas. 18\n20 Recordemos que el ejercicio físico también está muy recomendado y siempre empezando por ejercicios suaves, 15 a 20 minutos tres veces por semana al principio de ejercicio aeróbico y con un esfuerzo medio. Luego según va cogiéndose forma física se va aumentando a treinta minutos tres veces por semana y al cabo de un tiempo razonable, se puede llegar a cinco-seis veces por semana de ejercicios suaves y paulatinamente se va aumentando la dureza. Aquí recordemos que los diabéticos, sobretodo los insulinodependientes tienen que tomar algo antes del ejercicio y también después de acabar, para evitar la hipoglucemia. Los ejercicios más recomendables son la bicicleta( estática o normal pero con recorridos llanos o suaves) y la natación. Si sólo se dedica a andar puede hacerlo durante más tiempo (una hora suele ser el tiempo que recomendamos) Alimentos Para Diabeticos Los alimentos para diabéticos fueron producidos bajo la concepción de que el diabético tenía prohibiciones alimentarías de por vida. Esto en la actualidad además de ser incorrecto, suele provocar confusiones, como tantos otros mensajes impregnados por la tendencia comercial. La persona diagnosticada de diabetes debe tener cuidado no sólo en la cantidad de hidratos de carbono simples y complejos, sino también en la cantidad de proteínas y lípidos, ya que la diabetes no es una enfermedad del azúcar en la sangre solamente, este es sólo un síntoma, sino que es una enfermedad del metabolismo de todos los nutrientes, siendo la responsabilidad primordial la falta de insulina. Los planes alimentarios tradicionales exigían al paciente diabético que no comiera nunca más alimentos como pastas, pan y papa, por lo que surgieron en el mercado productos como fideos para diabéticos y pan y galletitas de gluten, entre otros. Estos productos tienen la característica de poseer menor cantidad de hidratos de carbono. Pero como contrapartida, para conservarlos y darles consistencia parecida a los originales, tienen aditivos que contienen proteínas y lípidos, pudiendo peligrar la salud de su riñón y sus arterias. Recordemos que estos nutrientes también deben contabilizarse en el plan alimentario de los diabéticos. Además de ser más costosos, gracias a los avances en la investigación nutricional se comprobó que el diabético no los necesita, pudiendo comer de manera muy parecida al resto de la familia. 19


Yashoot, para alojar tus fotos. – BlogMundi\nSin categoría\tYashoot, para alojar tus fotos.\nmarzo 21, 2007by Dimas1 min read5 Comments\tAunque no sea el primero en hablar de ello, si alguien me da a conocer un nuevo servicio y me parece interesante, me siento obligado a postear sobre él.\nSe trata de Yashoot, un servicio de Ya.com para alojar nuestras fotos de forma gratuita bastante interesante. Te permite compartir tus fotos de forma privada o pública, etiquetarlas, comentarlas y cotillear las de los demás.\nSi estás buscando un sitio donde almacenar las fotos que publicas en tu blog y no te manejas bien con los servicios en inglés, ésta puede ser una alternativa.\n5 Comments\tCarlos Mantero dice:\tmarzo 21, 2007 a las 2:04\tUna alternativa, pero de momento no comparable con Flickr. Eso si, para usuarios no techies puede que sea una opciÃ³n muy viable por la opciÃ³ idioma.\nYo extranjero dice:\tmarzo 21, 2007 a las 10:25\tSi fuera posible registrarse seria una buena cosa, pero siempre da error en esa fase… Sonia dice:\tmarzo 21, 2007 a las 14:02\tA mi me da muchos errores cuando intento subir fotos, Â¿conocÃ©is algÃºn otro sitio en espaÃ±ol?\nMagda dice:\tmarzo 21, 2007 a las 18:21\tHola a tod@s,\nNo sÃ© si es esto lo que te pasa Sonia, pero a mi no me ha dejado subir + q 2 fotos y lo he intentado unas 5 veces. Â¿Hay otro sitio que ofrezca este servicio?\nDimas dice:\tmarzo 22, 2007 a las 1:10\tYo me registrÃ© sin problemas y utilicÃ© el sistema de carga de fotos sin ningÃºn tipo de problema tampoco. De todas formas, como todo sitio nueva surgirÃ¡n fallos que habrÃ¡ que depurar


Casa de la semana: un elegante apartamento en el "bosque vertical" de Milán — idealista\nEl "Bosque Vertical" de Milán podría ser tu nuevo hogar\nEl "Bosco Verticale" ( Bosque Vertical ) consta de dos torres residenciales en el barrio de Porta Nuova de Milán. Juntos, estos dos edificios se encuentran entre los 50 rascacielos más famosos del mundo. Como su nombre indica, estas torres están cubiertas por una variedad de árboles, plantas y arbustos, y este elegante apartamento en una de las torres presenta una oportunidad única de vivir rodeado de naturaleza en medio de la ciudad.\nEl Bosque Vertical de Milán fue diseñado por el arquitecto Stefano Boeri y su estudio, y tiene vistas a uno de los parques más nuevos de la ciudad, así como al distrito financiero de la ciudad. Según Boeri, "la reforestación urbana es uno de los mayores desafíos para él", de ahí sus inusuales proyectos, que incluyen no sólo parques y jardines, sino también edificios con árboles. Esta sensación de naturaleza se puede disfrutar desde todos los rincones de este apartamento de 270 m2 en la planta 19, especialmente desde el exterior de la propiedad con sus amplios balcones que ofrecen impresionantes vistas sobre Milán.\nEl impresionante rascacielos domina el distrito financiero de Milán\nLa zona principal de este impresionante apartamento consiste en una sala de estar con tres áreas: un salón, una zona de descanso con vistas panorámicas y un comedor con acceso a las 2 terrazas principales. Esta área también conduce a una cocina moderna y un baño.\nLa vivienda cuenta con tres dormitorios, entre ellos, el principal con baño en suite, un vestidor y fantásticas vistas a la metrópoli. Los otros 2 dormitorios también tienen amplios armarios y acceso al baño.\nLa propiedad ofrece aparcamiento en el nivel del sótano, además de seguridad 24/7, salas comunes, personal responsable del mantenimiento de los jardines circundantes, gimnasio y una piscina cubierta comunitaria. Este piso único en venta en Milán podría ser tuyo, ahora está a la venta en idealista por 4.000.000 euros.\nDisfruta de las impresionantes vistas desde este tranquilo rincón\nEl salón principal está lleno de luz natural\nEl apartamento tiene una cocina-comedor abierta y luminosa\nLas vistas desde la propiedad son inmejorables para los amantes de lo urbano\nToscana 25.582 anuncios\nRoma 31.084 anuncios\nVenecia 5.417 anuncios


Técnica: así sufrió Williams en la F1 2019\n21 dic. 2019 10:04\nLas imágenes exclusivas de Giorgio Piola nos adentran en la evolución de los equipos durante la F1 2019. El primer analizado es el Williams.\nEl Williams FW42 llegó tarde a la temporada 2019, ya que sufrió retrasos en su construcción y se perdió los primeros días de los test de pretemporada.\nCuando el coche fue presentado, hubo varios componentes de diseño que hicieron arquear las cejas, con dudas sobre la suspensión delantera y los espejos. Todo eso solo añadió drama cuando el equipo tuvo que rectificar los diseños que la FIA consideró ilegales.\nHaz 'click' en las fotos para descubrir más…\nComparación del brazo de suspensión legal del Williams FW42\nEl FW42 salió a escena con una configuración de suspensión delantera que contaba con un elemento adicional montado detrás del brazo trasero de la espoleta inferior (recuadro). Las reglas son bastante específicas cuando se trata de la cantidad de elementos que pueden considerarse legales al definir la suspensión y, mientras Williams se consideraba en terreno seguro, la FIA le pidió que volviera a un planteamiento más convencional (imagen principal). El propósito de los diseños iniciales no era estructural ni siquiera necesario para el diseño de la suspensión, sino un intento de mejorar la aerodinámica de la espoleta.\nDetalle de la suspensión del Williams FW42\nWilliams siguió los pasos de algunos otros equipos cuando presentó una solución del brazo delantero superior más elevado para 2019.\nDetalle técnico del Williams\nEn esta imagen de Bahrein podemos ver que Williams, como el resto de la parrilla, optó por elevar el borde de ataque del fondo plano para forzar un mayor flujo de aire debajo del coche. Sin embargo, su suelo tiene una pendiente mucho más abrupta y solo dos paletas guía.\nBargeboard del Williams FW42\nWilliams realizó cambios bastante extensos en la región de los bargeboard y deflectores de los pontones como parte de una actualización introducida en Alemania. El equipo aerodinámico buscaba lidiar mejor con la estela creada por el neumático delantero y el impacto que tiene en la zona media del monoplaza.\nAlerón delantero del Williams Racing FW42\nEl equipo introdujo pilares del alerón más largos y una solución de capa revisada en el GP de Japón, ya que parecía afectar el mapa aerodinámico general del monoplaza.\nDetalle del alerón delantero del Williams Racing FW42\nWilliams se situó de lleno en el extremo más alejado del espectro de diseño del alerón delantero que había surgido de las nuevas reglas en 2019. El ala utiliza el tramo completo del área disponible, cargando la sección exterior. En Japón optó por probar una versión ligeramente diferente, con la vista puesta en 2020. En esta imagen, para comparar, podemos ver que el ala de especificación principal se muestra junto con una parrilla de sondas Kiel montada dentro del conducto de freno para recoger datos extra.\nEl alerón evolucionado que se ve aquí hace que el ajustador se mueva mucho más hacia el interior, lo que significa que cualquier ajuste realizado para equilibrar el coche solo afectará a la parte más interna del ala. La sección exterior se redujo en altura para ajustar la forma en que circula el flujo de aire cerca de la aleta y la unión del endplate, lo que afecta aún más la forma de la estela que llega al neumático.\nRicciardo admite que el 2019 dejó a Renault perplejo\nPol Espargaró: “Es una pena saber de antemano que no iremos bien aquí”\nAlonso quiere ayudar a Renault ya en 2020


BILBAÍNO DE PRO: Mariano, ¡eramos pocos y parió la abuela!\nUn abrazo, D. Ferchu. Les (nos) esperan tiempos muy duros. Habrá que aguantar marea y procurar mantener viva la memoria.\nNos vamos a reir y mucho. Podeis mantener viva la memoria porque es lo único que os va a quedar.


Cómo saber el sexo de un petauro de azúcar |\nCómo saber el sexo de un petauro de azúcar\nCómo saber el sexo de un petauro del azúcar. Los petauros del azúcar son mascotas maravillosas. Sin embargo, determinar el sexo de un petauro del azúcar puede ser un poco difícil, en especial si tienes uno que acaba de nacer. Sigue estos sencillos pasos para determinar si tu petauro del azúcar es macho o hembra.\nConociendo el sexo de un petauro del azúcar\nRevisa la cabeza de tu petauro del azúcar. Busca una mancha pequeña en forma de diamante en la cabeza. Verifica que la mancha sea lisa. Si el petauro del azúcar tiene esta característica en su cabeza, existe una gran posibilidad de que tu petauro del azúcar sea macho.\nMueve tu petauro del azúcar para que su barriga se exponga. Sujétalo de forma segura pero con dulzura. Haz que se sienta cómodo mientras inspeccionas su anatomía.\nEstira la piel alrededor del abdomen de tu petauro del azúcar muy suavemente. Si tiene una bolsa pequeña, se trata de una hembra. Esta bolsa será aproximadamente de media pulgada (1,2 cm) de grande y se parece a una pequeña abertura u hoyuelo en la piel del petauro del azúcar.\nBusca un pequeño bulto peludo ubicado en la parte inferior del abdomen lo que es un indicio de que el petauro del azúcar es macho. En una posición completamente relajada, el bulto del macho se colgará aproximadamente a media pulgada (1,2 cm) de su cuerpo.\nConsidera tener un petauro del azúcar macho castrado. Los machos castrados tienen aromas más moderados que aquellos que no están castrados. Los petauros del azúcar hembras maduran un poco más rápido que los machos.\nRevisa las leyes federales y estatales de razas antes de decidir criar múltiples pares de petauros del azúcar.\nInformación sobre los petauros del azúcar


Chávez choca con los medios y prepara expropiaciones | El Informador\nInternacional | Fincas y banco, bajo orden de estatización\nChávez choca con los medios y prepara expropiaciones\nEl mandatario anuncia que 10 mil hectáreas pasarán a ser patrimonio del Estado porque no estaban siendo aprovechadas\n11 de Mayo de 2009 - 02:22 hs\nCARACAS.- El presidente venezolano, Hugo Chávez, indicó que actuará enérgicamente contra aquellos medios de comunicación que difunden “mensajes de odio, atropellan la verdad e incitan a la guerra”.\nLa advertencia la expresó el gobernante durante su programa dominical “¡Aló Presidente!”, transmitido desde las cercanías de su pueblo natal, en el Estado Barinas.\nChávez dijo que esos medios también “incitan a los militares a que se pronuncien, diciendo que el presidente debe morir, algunas veces de manera abierta, otras subliminalmente”.\n“Hemos aguantado demasiado. Una cosa es la crítica y otra la conspiración”, afirmó el gobernante, quien añadió que “o eso se acaba o yo me dejo de llamar Hugo Rafael Chávez Frías”.\nChávez señaló que algunos dueños de esos medios creen que no tomará medidas contra ellos por miedo al “escándalo” internacional que se podría generar si los cierra o les anula la concesión de uso de las frecuencias. “Se pueden llevar una sorpresita en cualquier momento. No se equivoquen, que están jugando con fuego”.\nChávez se mostró escéptico en cuanto a la efectividad de su mensaje y dijo que es porque “todavía quedan personas en Venezuela que se creen por encima de las leyes”, en referencia a lo que él llama “la oligarquía”.\nEl mandatario firmó órdenes de expropiación de 10 mil hectáreas con el fin de apuntalar las políticas de lucha contra los latifundios y tierras ociosas y de fomento a la producción de alimentos.\nSostuvo que las fincas expropiadas no estaban siendo aprovechadas o sus presuntos dueños no tenían documentos que acreditasen su condición de verdaderos propietarios.\nNo paró. El presidente indicó que el Banco de Venezuela, del grupo español Santander, “pronto” pasará a ser patrimonio del Estado venezolano. (Agencias)\nEl presidente de Venezuela lanza teléfono celular\nCARACAS.- El presidente venezolano, Hugo Chávez, utilizó su programa dominical ¡Aló Presidente! para hacer publicidad del primer teléfono celular, de tecnología china, ensamblado en el país ZTE C366.\nEl teléfono fue presentado el sábado pero se comercializará a escala nacional a partir de la próxima semana, a un precio de 14 dólares.\nChávez aprovechó que ayer se celebró el “Día de la Madre” para enfocar su publicidad en esa circunstancia y hacer la primera llamada desde su ZTE C366 a su madre Elena para felicitarla.\n“Felicitaciones en tu día Elena. ¿Le llegó su ZTE C366? Es la primera llamada que hago con mi ZTE C366”, dijo el presidente.\nLa planta que ensambla los aparatos está en la ciudad de Punto Fijo, 528 kilómetros al oeste de Caracas, y su capital pertenece en 85% al Estado venezolano y 15% a la firma china ZTE.\nEn octubre está previsto que una segunda planta de ensamblaje, llamada “Orinoco” y situada provisionalmente en Caracas, ponga en el mercado su modelo con tecnología de la empresa china Huawei. (EFE)\nEl aparato tiene una versión especial para miembros del Gobierno y altos funcionarios que, según Chávez, incorpora dispositivos que hacen imposible su rastreo por los satélites


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Los hackers explotan un fallo parcheado en Windows Media Player\nITespresso Redacción, 30 de enero de 2012, 15:31\nInvestigadores de Trend Micro advierten que un fallo recientemente parcheado en Windows Media Player se está utilizando para lanzar malware.\nLa empresa de seguridad Trend Micro ha advertido que los hackers están explotando un fallo ya parcheado en el reproductor multimedia de Windows para lanzar malware de manera remota.\nA través de un post Roland Dela Paz, ingeniero del equipo de respuesta de Trend Micro, explica que se ha descubierto un HTML malicioso que explota la vulnerabilidad de Windows Media Player y ejecuta un troyano que incluye una funcionalidad de rootkit.\nPor el momento los ataques no se están extendiendo, pero según el investigador de Trend Micro, es posible que otros hackers empiecen a explotar la misma vulnerabilidad en un futuro cercano. Dela Paz recomienda que los usuarios actualicen sus sistemas utilizando el parche de Microsoft. Se trata de un “exploit que se ha hecho público. Y por eso podemos esperar ataques similares en el futuro”, asegura el investigador de la empresa de seguridad.


COVID-19: Empresas favorecidas y sobreprecios por S/ 1.6 millones en contratos del Comando de Salud del Ejército | Convoca\nCOVID-19: Empresas favorecidas y sobreprecios por S/ 1.6 millones en contratos del Comando de Salud del Ejército Por Alexander Lavilla Ruiz | 12 Marzo, 2021\nLa Contraloría auditó la quinta contratación directa hecha por el Comando de Salud del Ejército (Cosale) durante la pandemia y detectó que funcionarios de esta entidad favorecieron irregularmente a cinco empresas para que ganasen la buena pro. Sin embargo, en el informe del órgano control no se incluye a dos proveedores a los que el Cosale contrató para comprar mascarillas y lentes de protección por un monto total superior a S/ 3 millones. Cuando se les solicitó la cotización inicial, no había rastro de que estas dos compañías se dedicasen a la venta de dichos productos. Uno de los proveedores es una "persona natural con negocio", asidua contratista de la Fuerza Aérea, y quien no cumplió con uno de los requisitos mínimos de las bases de contratación. El otro es una empresa dedicada a actividades de informática y que, con este contrato con el Ejército, ganó un monto equivalente a 50 veces lo que había facturado antes por adjudicaciones obtenidas con órganos del Estado. Este reportaje es la segunda parte de una investigación sobre contrataciones directas otorgadas por el Ejército durante los primeros meses de la crisis sanitaria.\nPor Alexander Lavilla Ruiz * | 12 de marzo de 2021\nEn el contexto de la emergencia sanitaria por el COVID-19, la compañía FGP Peruvian S.R.L. le iba a vender 1,100 oxímetros portátiles al Comando de Salud del Ejército (Cosale) a un precio unitario de S/ 340. La fecha límite para internar los productos era el martes 30 de junio de 2020. La empresa no cumplió con el plazo estipulado, pues recién el miércoles 8 de julio ingresó los aparatos mencionados.\nPor lo establecido en la norma, la institución castrense debía imponerle penalidades a la empresa por cada día de retraso. Pero, eso no sucedió. Un día antes, el martes 7 de julio, el Cosale había aprobado y firmado una adenda al contrato. ¿El motivo? La empresa presentó un reajuste a los precios iniciales de los oxímetros. Si antes ofreció cada uno a S/ 340, ahora los ofrecía a S/ 289. Parecía que el Cosale estaba reduciendo sus gastos en un 15%, pero en realidad no fue así.\nLa Contraloría identificó que no hubo sustento legal ni técnico para suscribir una adenda al contrato entre FGP Peruvian S.R.L. y el Comando de Salud del Ejército. El motivo real por el cual se firmó la adenda —según el órgano de control— fue evitar cobrarle penalidades a la empresa. El Cosale tampoco salió beneficiado con el reajuste de precios, los cuales seguían estando muy por encima del mercado.\nEl ente de control cotizó con otras dos compañías el precio del oxímetro vendido por FGP Peruvian S.R.L. y encontró lo siguiente: en junio, el precio del oxímetro adquirido (misma marca y mismo modelo) osciló entre los S/ 130 y S/ 194, al por mayor. Tomando como referencia el precio más alto (S/ 194), el Cosale pagó —a pesar de la rebaja— S/ 95 más, es decir, un 49% más de dinero.\nEste es solo uno de los casos que la Contraloría describe en el informe de control posterior que elaboró sobre el proceso de contratación “DIRECTA-PROC-5-2020-EPUO 0790-1”, efectuado por el Comando de Salud del Ejército entre abril y junio del 2020, en el marco de la pandemia. Dicho informe concluye que ocho funcionarios del Ejército incurrieron en irregularidades administrativas. Además, en el informe se recomendó que el Procurador Público del Ejército denuncie penalmente a tres de estos funcionarios: el teniente coronel EP Franklin Alarcón Salazar, el teniente coronel EP José Luis Azabache Peralta y el mayor EP Pedro Antonio Mejía Ramírez; y que inicie acciones civiles contra dos servidores de la institución castrense.\nInforme de la Contraloría concluye que los funcionarios del Comando de Salud del Ejército favorecieron a cinco empresas para que ganen los contratos y, luego, al evitar que les multen por retrasos en las entregas de los productos.\nEn el proceso de contratación “DIRECTA-PROC-5-2020-EPUO 0790-1”, el Comando de Salud del Ejército gastó más de S/ 11 millones por material y equipos de protección sanitaria. Distribuyó los bienes en 15 ítems. Y el entonces comandante general del Cosale, el general EP Oswaldo Martín Calle Talledo, firmó contratos con 16 proveedores, en total.\nEl documento de la Contraloría demuestra que los funcionarios del Cosale favorecieron a cinco empresas para que obtuvieran la buena pro de adjudicaciones: Roker Perú S.A., Marcell Importaciones E.I.R.L., Productos Palmera S.A.C., J & R Peruvian S.A.C. y FGP Peruvian S.R.L. Las cinco presentaron ofertas que no se ajustaban a las especificaciones técnicas requeridas u ofertas que omitían información sobre las características técnicas de sus productos.\nAsimismo, las cinco compañías no cumplían algunos de los requisitos mínimos de admisión: presentar el certificado actualizado de la vigencia de poder del representante de la empresa; el documento del protocolo o certificado de análisis del producto ofertado; la ficha técnica del producto; y la declaración jurada de plazo de entrega de acuerdo a las bases de contratación. A pesar de ello, el jefe del Órgano Encargado de Contrataciones (OEC) del Cosale, el teniente coronel EP Franklin Alarcón Salazar, les dio la buena pro. En total, los contratos que ganaron suman S/ 1'641,136.\nUna vez ya adjudicados los contratos, los cinco proveedores del Estado incumplieron con entregar los bienes solicitados en el plazo establecido (alcohol en gel, kit de ropa estéril, respirador de protección, protector solar, repelente, oxímetro, termómetro). Los funcionarios del Cosale emitieron nuevas órdenes de compra, algunas en archivos de Excel, para evitar cobrarles las penalidades por cada día de retraso. En todas las órdenes en formato de Excel, una misma palabra inscrita en ellas se repite: “borrador”. En realidad, no sirvieron solo como borrador.\nLas nuevas órdenes de compra fueron elaboradas por el jefe del OEC del Cosale, así como también por José Luis Azabache Peralta, jefe de la sección de Abastecimiento de la misma entidad. El que daba la conformidad a estas órdenes de compra era el mayor Pedro Antonio Mejía Ramírez, quien era jefe del Almacén del Batallón de Sanidad A/M N° 511.\nEl Comando de Salud del Ejército dejó de cobrar S/ 49,231 por no penalizar a las empresas infractoras. El monto puede ser mínimo si se le compara con los millones que se gastó en este proceso; no obstante, debe tenerse en cuenta cómo se llevó a cabo el proceso mismo.\nEl sistema informático autorizado para registrar órdenes de compra en el Ejército es el Sistema de Control de Bienes, Abastecimiento y Mantenimiento (Siscobam). Sin embargo, en el informe de control se lee que el teniente coronel EP Franklin Alarcón Salazar, entonces jefe del Órgano Encargado de las Contrataciones del Cosale, “indicó que, durante la ejecución de la contratación, dispuso la elaboración de órdenes de compra en Excel y Siscobam" (SIC).\nPara entender mejor esto, describamos un caso específico: en teoría, una entidad estatal emite una orden de compra y luego notifica al proveedor para que, en un plazo máximo de días, le entregue los bienes. Luego, esa orden de compra es la que toma como referencia el jefe del almacén para dar la conformidad de la entrega y certificar si el proveedor cumplió con el plazo de entrega. Pero, por ejemplo, en el caso de la empresa Roker Perú S.A., los funcionarios del Cosale emitieron dos nuevas órdenes de compra (una en archivo Excel) al día siguiente del internamiento de los bienes, el cual estuvo fuera del plazo límite. Pretendían encubrir la entrega extemporánea de alcoholes en gel.\nUno de los hallazgos que puede pasar inadvertido en ese informe es el siguiente: Marcell Importaciones E.I.R.L., una de las compañías favorecidas por los funcionarios del Cosale, tiene como gerente general a Silvia Aguirre Carmen. Su esposo se llama Luis Alberto Torres Sotelo, quien es a su vez gerente general de Irimed EIRL. Ambas empresas son proveedores recurrentes del Ejército. La Contraloría halló que Luis Alberto Torres tiene una hermana que trabaja en el Hospital Militar Central del Ejército, su nombre es Rina Esther Torres Sotelo de Cruz.\nOtro hallazgo que da cuenta del accionar de los funcionarios es que estos enviaron una solicitud al empresario Miguel Ángel Sánchez Elera para que les cotizara el precio de los oxímetros. Él no ganó la buena pro de ninguno de los productos requeridos. Pero, después, terminó siendo contratado por el Cosale, pues les vendió 320 termómetros digitales. Luego de la inspección de la Contraloría, la orden de compra fue anulada, aunque los termómetros que Sánchez Elera había entregado no pudieron ser devueltos. ¿Qué hizo el Cosale? Usó otros termómetros ingresados por FGP Peruvian S.R.L. (que también vendió oxímetros) para dárselos a Sánchez Elera.\nAl respecto, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) se pronunció y dijo que las "personas naturales con negocio" no pueden distribuir equipos biomédicos extranjeros. Incluso, el mismo Sánchez Elera lo reconoció ante los auditores: “no cumplo con los requisitos para poder realizar la venta de dichos productos a las instituciones públicas del Estado por no contar con el permiso de Digemid”.\nEntonces, ¿por qué los funcionarios del Comando Salud del Ejército invitaron a un proveedor que no estaba autorizado para realizar esa venta y que, además, no estaba inscrito en el Registro Nacional de Proveedores del Estado?\nMiguel Sánchez Elera fue inscrito el 3 de junio en el Registro Nacional de Proveedores del Estado. Según la Contraloría, un día antes ya había internado 320 termómetros digitales para el Comando de Salud del Ejército.\nEl objetivo con detallar los hallazgos del informe de la Contraloría fue mostrar algunas decisiones que los funcionarios del Cosale tomaron durante la emergencia sanitaria por la pandemia del COVID-19. Al igual que en otras instituciones, como la Policía Nacional, los funcionarios aprovecharon las flexibilidades inherentes de la Ley de Contrataciones del Estado. Favorecieron a compañía para que se adjudiquen la buena pro a pesar de no cumplir con los requisitos mínimos. Después de todo, las contrataciones directas por situación de emergencia facultan a los funcionarios a invitar y contratar directamente con solo un proveedor para adquirir diferentes productos.\nExisten casos similares al de Miguel Ángel Sánchez Elera. Hay otros dos proveedores —no incluidos en el informe de Contraloría— a los que el Cosale invitó y contrató a pesar de que no había información alguna respecto a si vendían mascarillas o lentes de protección. Uno de ellos, fue Luz Marina Passalacqua Victoria, "persona natural con negocio" a la que se le compró respiradores de protección tipo N95 y lentes de protección. El otro, fue la empresa 3IT Group S.A.C., a la que le compraron más de un millón de mascarillas descartables de tres pliegues.\nEntre enero y mayo de 2020, la capitana EP Nelly Canazas Martínez fue la jefa del Órgano Encargado de las Contrataciones del Cosale. Su función consistió, precisamente, en liderar las contrataciones de la institución, incluidas las compras directas ejecutadas durante la emergencia sanitaria. Luego fue reemplazada por el teniente coronel EP Franklin Alarcón Salazar. Pero antes de dejar el cargo, ella envió 28 solicitudes de cotización con el fin de realizar la indagación de mercado y adquirir bienes para la contratación “DIRECTA-PROC-5-2020-EPUO 0790-1”. Esto lo hizo el domingo 12 de abril de 2020.\nPara esa fecha, Luz Passalacqua no tenía alguna actividad registrada ante la Sunat relacionada a la venta de productos médicos. De hecho, su actividad principal era la “venta al por menor de artículos de ferretería, pinturas y productos de vidrio en comercios especializados”. Recién el jueves 30 de abril de 2020, reportó en la Sunat que se dedicaba a la “venta al por menor de productos farmacéuticos y medicinales, cosméticos y artículos de tocador en comercios especializados”.\nLuz Passalacqua, de 66 años, se inscribió en la Sunat en 1993. El registro más antiguo que tiene de haber contratado con el Estado data de 2001. Según el portal de Transparencia Económica, del Ministerio de Economía y Finanzas, entre 2001 y 2020, Passalacqua facturó casi S/ 10 millones por contratos con instituciones públicas. Los negocios con la Fuerza Aérea concentran el 68% de tal monto.\nLos contratos de Luz Passalacqua, militante del Partido Popular Cristiano (PPC) desde 2005, se han caracterizado sobre todo por estar relacionados a la venta de material de ferretería, pinturas y de material para aeronaves. Puede considerarse, además, como una contratista general. La han requerido, por ejemplo, para la compra de baldes y tinas de plástico, pizarras acrílicas, kerosene, brochas, gaseosas, pintura, tornillos, pernos, tocuyos, pilas, pega pega, lampas, thinner, anticorrosivos, aceite de aviación, grasas, lubricantes, entre otros. Al menos en los últimos 12 años, desde 2008 —año desde el cual el portal del OSCE (Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado) recién tiene registro de las contrataciones de los proveedores— hasta marzo de 2020, Passalacqua nunca vendió una mascarilla médica ni algún lente de protección al Estado. A pesar de lo descrito, ella fue finalmente invitada al proceso y firmó un contrato de S/ 404,672 por la venta de mascarillas N95 y lentes de protección.\nFragmento del contrato firmado por Luz Passalacqua y Oswaldo Calle, entonces comandante general del Cosale. Passalacqua también vendió lentes de protección a un precio unitario de S/ 16.\nLas bases de la contratación indicaban que los proveedores debían acreditar ante el portal de la Sunat alguna actividad económica relacionada con el objeto de la convocatoria. Eso significa que Luz Passalacqua tenía que modificar su ficha RUC (Registro Único de Contribuyente) al momento de regularizar todos los documentos. Sin embargo, no lo hizo.\nEl entonces jefe del Órgano Encargado de las Contrataciones del Cosale, Franklin Alarcón Salazar, firmó el acta de otorgamiento de la buena pro de la contratación “DIRECTA-PROC-5-2020-EPUO 0790-1” el viernes 12 de junio de 2020. Un mes antes, el viernes 8 de mayo, Luz Passalacqua había vuelto a modificar sus actividades económicas en la Sunat y ya no declaraba dedicarse a la venta de productos farmacéuticos. Es decir, no cumplían con uno de los requisitos mínimos. Ese 12 de junio, lo único claro era que Passalacqua se dedicaba al comercio de artículos de ferretería y pinturas.\nDurante la pandemia, Luz Passalacqua también contrató con la Fuerza Aérea y el Ministerio de Defensa por materiales de bioseguridad. Para este reportaje, tratamos de contactarnos con ella para recoger su versión, pero no respondió las llamadas telefónicas ni los mensajes por correo electrónico.\nLuz Passalacqua y 3IT Group S.A.C.\nLa empresa de informática\nEl domingo 12 de abril de 2020, fecha en la que la capitana Ketty Canazas envió las solicitudes de cotización, la compañía 3IT Group S.A.C. tenía registradas dos actividades económicas ante la Sunat: una era la “venta al por mayor de ordenadores, equipo periférico y programas de informática”; mientras la otra era “programación informática”. Eran las únicas actividades que la empresa había reportado ante el ente recaudador desde su creación en enero de 2016. Recién el jueves 16 de abril de 2020, 3IT Group S.A.C. registró en la Sunat que se dedicaba a la “venta al por menor de productos farmacéuticos y médicos, cosméticos y artículos de tocador en comercios especializados”.\nEl informe técnico de la contratación “DIRECTA-PROC-5-2020-EPUO 0790-1” menciona que hubo un desabastecimiento de mascarillas de tela en el mercado. Ante ello, y mientras daban tiempo para que confeccionen los cubrebocas de tela, el Cosale compró mascarillas descartables de tres pliegues para proporcionárselas al personal militar que realizaba labores de patrullaje y de seguridad. El informe técnico detalla que “se tuvo que realizar el abastecimiento de mascarillas de tres (3) pliegues con fecha 17 de abril dando tiempo suficiente para la confección y entrega del producto requerido (mascarillas de tela)”. Además, se detalla que se internaron más de un millón de mascarillas de tres pliegues, lo que guarda relación con la cantidad que le solicitaron a la empresa 3IT Group S.A.C.\nEn la contratación “DIRECTA-PROC-5-2020-EPUO 0790-1”, el Cosale contrató a cuatro empresas para comprar más de 1 millón 631 mil mascarillas descartables de tres pliegues. Más de un millón de ellas (70%) fueron compradas a 3IT Group S.A.C., quien las vendió a un precio unitario de S/ 2,26. El Cosale, en este proceso, compró mascarillas de tres pliegues con precios que rondaron desde el S/ 1.80 hasta los S/ 2.45. Fueron precios por encima del mercado, teniendo en cuenta, por ejemplo, que el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (Cenares) adquirió mascarillas de ese tipo a un precio promedio de S/ 0,96 entre marzo y abril del 2020.\nAl final, 3IT Group S.A.C. cobró casi S/ 2,6 millones por la venta. Es un monto equivalente a 50 veces lo que ganó en años anteriores por contratos públicos. Según el portal de Transparencia Económica del MEF, la empresa facturó S/ 50 mil 630 desde el 2016 hasta marzo de 2020. La empresa solo había tenido cinco contratos con el Estado. Todos fueron montos menores o iguales a 8 UIT (Unidad Impositiva Tributaria) y fueron del rubro de informática y venta de aparatos electrónicos.\nLa empresa 3IT Group S.A.C. fue constituida en enero de 2016. Los socios iniciales fueron Giancarlo Giomar Chávez Dávila (55% de acciones) y Germán Alessandro Granados Palomino (45% acciones). El primero fue designado gerente general de la empresa, mientras el segundo fue el subgerente. Esto cambió el año 2019, cuando Granados Palomino fue reemplazado en el cargo por Vanessa Rivera Chávez, esposa de Giancarlo Chávez Dávila.\nEl objeto social de 3IT Group S.A.C. incluye actividades económicas disímiles entre sí, como la venta de combustibles, venta de alimentos, ingeniería de obras públicas, construcción de edificios y la venta de productos farmacéuticos, entre otros. Hasta antes de la pandemia, la información de su página web y su fanpage no indicaban que se dedicaba a la venta de mascarillas.\nPrecisamente, el primer contrato estatal de 3IT Group S.A.C. fue con el Consejo Nacional de la Magistratura en noviembre de 2016. En ese mes, Vanessa Rivera Chávez trabajaba en la institución que luego sería desactivada a raíz del caso Los Cuellos Blancos del Puerto. La descripción de la orden —según el portal del OSCE— señala que la compañía brindó un servicio por la "recuperación de información de disco duro" y cobró más de S/ 2,400.\nLa información de esta empresa en la Sunat, su historial de contrataciones anteriores, así como su página web y su fanpage oficial no daban indicios de que esta se dedicara en abril de 2020 a la venta de implementos médicos. Finalmente, la invitaron a participar del proceso convocado por el Comando de Salud del Ejército y la contrataron. Para esta investigación, contactamos a Giancarlo Chávez Dávila, quien accedió inicialmente a conversar con nosotros. Pero, no volvió a responder en los siguientes días las llamadas, ni los mensajes de texto o el correo electrónico.\n3IT Group S.A.C. vendió las mascarillas descartables de tres pliegues a un precio que es más de doble de lo que pagó el Ministerio de Salud por ellas.\nSolicitamos una entrevista con Oswaldo Calle Talledo, por entonces jefe del Comando de Salud del Ejército, quien firmó los contratos con los proveedores mencionados en este reportaje. También se buscó contactar a Nelly Canazas Martínez, a cargo del OEC del Cosale y de los pedidos de cotización enviados a empresas no especializadas en la venta de cubrebocas o lentes de protección. En octubre último, Calle Talledo y Canazas Martínez fueron ascendidos en el Ejército a los grados de general de división y mayor, respectivamente.\nAsimismo, se solicitó una entrevista con Franklin Alarcón Salazar y José Luis Azabache Peralta, quienes lideraron el proceso y fueron sindicados por la Contraloría de haber favorecido a cinco compañías para que ganasen la buena pro.\nPor último, se solicitó conversar con Pedro Miguel Monsalve Navarrete, quien como subjefe de la Oficina de Asuntos Jurídicos del Ejército dio el visto bueno legal a la contratación. Cabe anotar que una investigación de la Fiscalía sostiene como hipótesis que, entre 2008 y 2014, Monsalve Navarrete fue parte de una organización criminal instaurada en el Ejército que se apropió de más de S/ 10 millones a través del cobro fraudulento de pensiones, pensiones devengadas y seguros de vida de soldados fantasma: personas que no existían o que no habían prestado servicios al Ejército.\nDel mismo modo en que sucedió con el reportaje sobre el Hospital Militar Central, la Oficina de Informaciones del Ejército indicó que los funcionarios no podían dar sus descargos a Convoca.pe por la reserva de las investigaciones que realiza el Ministerio Público.\nCOVID-19 Corrupción Estado de Emergencia Nacional


Chicharro en escabeche HERRERO 530 grs\nChicharro en escabeche Marca: Herrero Peso neto: 530 grs\nChicharro en escabeche:\nIngredientes: Chicharros, vinagre de vino, aceite de oliva, sal y especias\nLa preparación dealimentos en escabeche es una técnica muy antigua basada en el poderconservante que ejerce el vinagre. El escabeche, a baja temperatura, resulta unmétodo totalmente natural y seguro para conservar y hacer sabrosos los pescadosy otros alimentos como carnes y vegetales.\nSegún latécnica tradicional y de mejor calidad para hacer el escabeche, los chicharrosse fríen en aceite de oliva, y se van colocando por capas, tradicionalmente enbarriles de madera. A continuación se cubren con vinagre de vino y se tapanpara que maduren. Hoy en día, tan solo Herrero, continúa elaborando estaespecialidad, según la técnica ancestral, que se viene transmitiendo degeneración en generación, desde 1876.\nA lostradicionales barriles de madera para el escabeche, se han sumado a lo largodel tiempo, otros formatos en lata, que permiten su esterilización para obtenerconservas de mayor duración. Y en estos últimos tiempos, presentaciones enenvases de plástico, mucho más acordes con la moderna distribución alimentaria,que favorecen el incremento de su con\nInformaciónnutricional por 100 g de pescado escurrido:\nValor energético: 148kcal / 619 kj\ndelos cuales, azúcares: 0 g\ndelas cuales, saturadas: 1,2 g\nAlto contenido en grasas monoinsaturadas\nAlto contenido en grasas insaturadassumo.


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