ORIENTACIONES ESTRATÉGICAS Y PROGRAMÁTICAS, 1999�2002\nOficina Sanitaria Panamericana,\n2.1\tSituación general\n2.2 Situación de salud\n2.3\tSituación ambiental\n2.4\tSituación demográfica\n2.5\tSituación política\n2.6\tSituación socioeconómica\n3.\tRetos y oportunidades para el cuadrienio\n4.\tRespuesta de la Oficina Sanitaria Panamericana\n4.1 Metas regionales para el período\n4.1.1 Resultados de salud\n4.1.2 Acciones intersectoriales dirigidas a los factores determinantes\n4.1.3 Políticas y sistemas de salud\n4.2 Orientaciones estratégicas y programáticas\n4.2.1 Salud en el desarrollo humano\n4.2.2 Promoción y protección de la salud\n4.2.3 Protección y desarrollo ambiental\n4.2.4 Desarrollo de los sistemas y servicios de salud\n4.2.5 Prevención y control de enfermedades\n4.3\tCooperación técnica y coordinación internacional\nLas Orientaciones estratégicas y programáticas (OEP) para la Oficina Sanitaria Panamericana 1999�2002 constituyen la cuarta publicación de esta serie de documentos. La Conferencia Sanitaria Panamericana, máxima autoridad de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), establece la dirección que debe seguirse al estructurar nuestra cooperación técnica en materia de salud, y se ha hecho una tradición y una práctica que ello quede reflejado en las OEP.\nLos documentos anteriores a este consideraron tanto a los Estados Miembros de la OPS como a la Secretaría, y definieron metas y responsabilidades conjuntas. En la actualidad existen otros documentos que plantean muy claramente las metas y responsabilidades de los Estados Miembros en materia de salud. La renovación del compromiso contraído con la meta de Salud para Todos representó un enorme reto para los países del mundo, y la Región de las Américas, al igual que las otras Regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptaron con entusiasmo las metas definidas y prometieron ajustar sus prácticas para alcanzarlas.\nComo resultado de claros mandatos de los Estados Miembros,las OEP para 1999�2002 trazan el derrotero que la Oficina Sanitaria Panamericana, en su calidad de Secretaría de la OPS, debe seguir en el próximo cuadrienio. Estamos seguros de que se han elaborado de tal manera que representan los campos en los que nuestra cooperación técnica puede resultar más útil y decisiva.\nEstas OEP deben verse en el contexto de la historia reciente del continente americano y del grado en que, durante dicho período, se han tomado en consideración las preocupaciones en materia de salud. En ellas también se tienen en cuenta acontecimientos que probablemente ocurrirán, dadas las tendencias económicas y sociales actuales. Pero es igualmente importante apreciar el hecho de que se han elaborado con un reconocimiento claro de los valores y principios básicos que nos guían, que siguen siendo la búsqueda incesante de más equidad en el campo de la salud y del enfoque panamericano.\nEl documento ha sido el resultado de un proceso intenso de consultas con los países y con organizaciones de las Américas.Algunas metas pueden parecer ambiciosas, pero creo que, teniendo en cuenta los resultados logrados hasta la fecha, es conveniente que nos fijemos metas muy elevadas.Tanto las metas como los criterios para alcanzarlas son compatibles con los planteados en la nueva política de Salud para Todos en el Siglo XXI, y creemos que las experiencias de esta Región ayudarán a alcanzar más rápidamente las metas mundiales.\nEstas OEP serán la base de nuestra planificación y programación, que ahora más que nunca deberán apoyarse en el uso adecuado de la información. En lo posible, se corresponderán con la estructura de la Oficina,sin que ello signifique la formación de unidades aisladas, ya que esto conduce a la ineficiencia.\nEspero que el presente documento resulte de utilidad para todos los interesados en la salud de las Américas y confío en que, al final del cuadrienio, podamos mostrar los logros que se hayan obtenido gracias a nuestro esfuerzo colectivo por mejorar la salud en nuestro lugar y en nuestro tiempo.\nLa Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) es la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), organismo internacional especializado en salud. Su misión es cooperar técnicamente con los Estados Miembros y estimular la cooperación entre ellos para que, a la vez que conser va un ambiente saludable y avanza hacia el desar rollo humano sostenible, la población de las Américas alcance la Salud para Todos y por Todos (1).\nPara que los países progresen en la meta de alcanzar el más alto grado posible de salud para sus poblaciones, la OSP coopera técnicamente con ellos, promueve la colaboración entre ellos y facilita la coordinación internacional en salud. Con el propósito de guiar las acciones de la OSP, se han elaborado orientaciones de política que sirvan de marco para la programación de la cooperación técnica. Estas orientaciones a la vez pueden constituir una referencia útil para los países, si las consideran apropiadas.\nLas orientaciones estratégicas y programáticas (OEP) constituyen los lineamientos de política de la OPS en cada período cuadrienal. Son el resultado del análisis de las condiciones y necesidades de los países de la Región de las Américas y están dirigidas a alcanzar la meta mundial de Salud para Todos (SPT).Además, representan la respuesta de la OSP a la nueva política mundial de Salud para Todos en el Siglo XXI (SPT21) y al Programa General de Trabajo (PGT) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).\nLa elaboración de las OEP para el período 1999�2002 ha sido un proceso eminentemente participativo, en el que se efectuaron consultas nacionales y discusiones técnicas regionales sobre su estructura, contenido y alcance. Este proceso se ha enriquecido con el movimiento de renovación de la meta de SPT, así como con la dinámica generada en la preparación de la publicación cuadrienal de La salud en las Américas, antes llamada Las condiciones de salud en las Américas. Asimismo, tanto los países como la Secretaría han tenido en cuenta la experiencia adquirida con la ejecución de las anteriores orientaciones estratégicas y programáticas.\nA continuación se presentan las condiciones generales de vida y las políticas económicas, ambientales y sociales que determinan la situación de salud de las personas o influyen en ella, así como el estado previsto para el período 1999�2002. Además, se señalan los problemas específicos que será fundamental afrontar para satisfacer las necesidades de los habitantes de la Región, y se describen las estrategias que empleará la Secretaría en su cooperación técnica con los Estados Miembros de la OPS, y las orientaciones programáticas en las que se concentrará.\n2. SITUACIÓN ACTUAL1\n2.1 Situación general\nLa Región de las Américas ha experimentado un progreso significativo en varios aspectos de la salud, como la erradicación de la poliomielitis, el avance en la inmunización infantil contra diferentes agentes patógenos, y la marcada disminución de las tasas de mortalidad y de la incidencia de varias enfermedades.Sin embargo, además de encarar algunos problemas de salud acumulados, la Región debe hacer frente ahora a nuevas dificultades y riesgos planteados por el deterioro y la contaminación del ambiente, la continua urbanización, el envejecimiento de la población, el incremento de la violencia, la aparición de enfermedades nuevas y la reemergencia de otras.\nEl mejoramiento general del estado de salud de la población presenta diferencias entre los países y entre los distintos grupos de población dentro de los países, disparidades que se acentúan entre los que están privados de los beneficios sociales y los que tienen el mayor acceso a bienes y servicios.\nLa situación de salud de los países de la Región es producto de la interacción de diversos componentes del desarrollo. A su vez, la salud no solo ha demostrado su capacidad de influir en los componentes económicos, sociales y políticos del desarrollo humano examinados por separado, sino también en el desarrollo humano en general.\nLa vida de los habitantes de la Región se desenvuelve en un contexto cada vez más globalizado y dependiente de factores transnacionales, no solo desde el punto de vista económico sino también social y político, lo que ha originado una redistribución del poder entre el Estado, la sociedad civil y el mercado. A pesar del protagonismo del mercado, la sociedad civil, por medio de sus organizaciones, es capaz de construir nuevas opciones para el desarrollo de la salud. El surgimiento y la expansión del nuevo paradigma productivo no solo suponen cambios en las funciones de los estamentos de las naciones, sino que se han manifestado en el reemplazo de las cadenas tecnológicas que mantenían la supremacía,por otras basadas en los adelantos ocurridos en los campos de la computación, la telemática y la biotecnología. Esta transformación tecnológica afecta también a otros aspectos de la vida humana; así, los adelantos ocurridos en el ter reno de las comunicaciones producen cambios en las pautas de consumo, la urbanización, los modos de vida,las representaciones sociales y los valores, que señalan la tendencia hacia la homogeneización cultural de las sociedades. Estos adelantos tecnológicos se reflejan de manera importante en la socialización de la información.\nEn la mayoría de los países de la Región, el impacto del crecimiento del comercio internacional de bienes y servicios de salud se ha manifestado tanto en el subsector público como en el privado, aunque en el primero se ha concentrado, hasta el presente, en el ramo de bienes: equipos, medicamentos, productos biológicos y material médico-quirúrgico.2 En el subsector privado, el impacto se expresa también en el volumen de gastos realizados en el exterior por personas que viajan con el propósito de solicitar atención médica y en la adquisición de servicios de salud a empresas transnacionales instaladas en los países. En ambos subsectores, y en el futuro inmediato, la venta de servicios de telemedicina comenzará a ocupar una parte del mercado.\nLa fuente dinamizadora es de naturaleza exclusivamente económica y se vincula con la globalización y el crecimiento del mercado. Algunos de los campos en los que se pone de manifiesto la modificación de pautas de consumo y de salud son el de la alimentación y la nutrición, el del consumo excesivo de bebidas alcohólicas y los accidentes de tránsito asociados con el alcohol, y el del uso de tabaco, que ha aumentado sobre todo entre las mujeres y los jóvenes.3\nEl impacto diferencial de los procesos estructurales sobre la salud está mediado por los recursos disponibles en los países y por las políticas sociales dirigidas a redistribuir el producto del desarrollo económico nacional y mitigar los efectos de estos procesos sobre la vida de las personas.\nSe prevé que estos procesos generales que se observan en la Región no solo continúen sino que se intensifiquen y se extiendan.\nLas condiciones de salud medidas por las tendencias de la mortalidad y la esperanza de vida siguen mejorando en el conjunto de la Región, pero las brechas entre países y entre grupos poblacionales definidos por ubicación geográfica, sexo, ingreso, educación o etnia son constantes y tienden a aumentar (2).\nEn la Región, las políticas públicas de modernización y reforma del Estado y de privatización de los servicios esenciales ya se expresan en el sector salud.Así, los servicios ambientales y de saneamiento básico, entre ellos el suministro de agua en las zonas urbanas, se encuentran en un proceso avanzado de privatización. Muchos países han aplicado o están aplicando reformas sectoriales en salud que incluyen esquemas para la descentralización de los servicios de salud pública y una mayor participación del sector pr ivado en la provisión de servicios de atención médica y en los modelos de financiamiento de la salud.\nAl mismo tiempo, la Región se encuentra en un período de transición demográfica y presenta perfiles de morbilidad cambiantes que afectan a la demanda de atención de salud y, por lo tanto, a la educación y capacitación del personal de atención primaria de salud.Así, aunque las enfermedades infecciosas y reemergentes siguen siendo un problema significativo, simultáneamente se incrementan las enfermedades crónicas y no transmisibles. Ello genera una demanda de recursos destinados a la curación y a la promoción de conductas y ambientes saludables que contribuyan al desar rollo óptimo de la salud y al bienestar del ser humano, y a un envejecimiento saludable.\nSe observa una tendencia al crecimiento de la proporción del producto interno bruto (PIB) destinado a la salud en los países, que pasó del 5,7% del PIB de la Región en 1990 al 7,3% en 1995. Este crecimiento de hecho representa un aumento del gasto de las personas, ya que el gasto público, que en 1990 alcanzaba al 43% del gasto total, pasó a representar el 41,5% del total en 1995. Esto condujo al incremento de la cantidad de proveedores privados de servicios de salud, quedando reservadas al Estado las funciones de regulación, conducción y control de los sistemas, y asignándole la responsabilidad de cobertura de la población de menores ingresos en la mayoría de los casos. Como consecuencia de estos cambios, se están instaurando formas novedosas de aseguramiento, financiación y provisión de servicios.\nPor otra parte, persisten diferencias marcadas entre los países. En los de ing reso más alto, el gasto nacional en salud promedio representa más del 10% del PIB y en términos per cápita supera los US$ 1.600 por año, mientras que en los de ingreso mediano y bajo es inferior a US$ 90 y US$ 35, respectivamente, lo que representa cerca del 6% del PIB. En términos generales, los países con mayor ingreso por habitante gastan 45 veces más en salud que los de menor ingreso.\nAdemás, se observa que tanto la accesibilidad como la cobertura y la disponibilidad de atención médica disminuyen al reducirse el PIB per cápita. Esta situación también es apreciable en las diferencias según la residencia de la población. En algunos países en desarrollo, solo de 5% a 10% de los trabajadores tienen acceso a los servicios de salud ocupacional, en comparación con 20% a 50% en los países industrializados.\nTambién se observa que la tasa de mortalidad infantil aumenta a medida que el PIB per cápita es menor. Un recién nacido en un país del grupo de mayores ingresos tiene alrededor de 10 veces más probabilidades de sobrevivir el primer año de vida que uno nacido en un país del grupo de menores ingresos. Este perfil de desigualdad se reproduce dentro de cada país.Algo similar ocurre con la proporción de defunciones por enfermedades diarreicas agudas de niños menores de 5 años, ya que estas cobran más vidas en los países donde el PIB per cápita es más bajo.\nEn síntesis, cerca de 105 millones de personas de la Región carecen de acceso regular a los servicios de atención, más de 2 millones de mujeres por año dan a luz sin asistencia profesional, y en ocho países el 40% de la población no tiene acceso a los servicios básicos de salud.\nEl avance de los esfuerzos renovadores es lento y todavía no se perciben los resultados expresados en los objetivos de las reformas sectoriales.En efecto, las tasas de utilización de la infraestructura y los recursos disponibles siguen siendo bajas, a pesar de que en todos los países ha aumentado la disponibilidad de médicos, enfermeros y odontólogos. Por su parte, las instituciones hospitalarias padecen una crisis de financiamiento y gerencia que no les permite cumplir con los compromisos contractuales ni con el pago de mejores remuneraciones, lo que pone en riesgo la garantía para la provisión de insumos y el mantenimiento o la adquisición de equipos, elementos esenciales para la prestación de servicios de salud de calidad.\nCon raras excepciones, los indicadores de mortalidad han mejorado a lo largo de los últimos siete quinquenios en todos los grupos de edad y en todos los países de las Américas. Sin embargo, hay enormes disparidades entre los países y dentro de ellos, observables al analizar las diferenciales de mortalidad por grupos de edad y causa en un país determinado, en comparación con otros con un desarrollo económico similar, según su ingreso por habitante cor regido por el poder adquisitivo de la moneda. En relación con los menores de 1 año, las brechas de mortalidad entre países han tenido una tendencia estable o levemente descendente para el grupo de países de ingreso intermedio, pero se mantienen altas y con tendencia a aumentar para el grupo de países de ingreso más bajo. Al comparar los índices de mortalidad por grupos de edad entre países de ing reso similar, se aprecian las brechas reducibles y las muertes evitables.4\nEs posible afirmar que en el país de ingreso más alto por habitante se hubiesen podido evitar el 4,7% de las defunciones en el grupo de 45 a 64 años, mientras que en el país de ingreso más bajo se hubiesen podido evitar hasta el 62% de las muertes en los menores de 65 años. Esto indica que aún es posible, y necesario, hacer esfuerzos expresos para evitar la muerte previsible y reducir las diferencias entre los grupos de edad y entre los países. La inversión deliberada de los países, la obtención y utilización efectiva de recursos, y el establecimiento de políticas y programas orientados a reducir el riesgo de morir en grupos específicos de población y por causas determinadas,aseguran el camino hacia la reducción o eliminación de dichas brechas y muertes evitables.\nEn cuanto a las diferenciales del riesgo de morir en los menores de 1 año, bajaron para todos los países entre 1960�1964 y 1990�1994, y solo en muy pocos la diferencia en relación con el país con la menor tasa también disminuyó. En general, los valores del riesgo relativo de morir antes del año de vida, en relación con el mínimo de la Región, presentaban cierto grado de homogeneidad. Sin embargo, gradualmente se ha ido marcando una tendencia según la cual los valores del riesgo relativo de morir empeoraban en los países de mayor riesgo y mejoraban en los países de menor riesgo.\nTambién hay brechas reducibles de mortalidad por causas específicas, de modo que es posible disminuir el número de defunciones por enfermedades transmisibles. Así, en el g rupo de menores de 1 año de edad la cifra se podría bajar hasta en 80% en los países que presentan los peores resultados, en comparación con los países en los que se han obtenido mejores resultados en la prevención de la mortalidad por esas mismas causas.\nSe estima que si entre 1990 y 1994 cada país de las Américas hubiese logrado reducir las tasas de mortalidad en cada grupo de edad por debajo de los 65 años hasta los niveles más bajos logrados por algún país de nivel económico comparable en esta Región, y en el caso de los Estados Unidos de América y el Canadá hasta los niveles logrados por Suecia y el Japón, se podrían haber evitado alrededor de 1.100.000 defunciones anuales en los grupos de edades mencionados. Esto representa el 47% de las muertes estimadas ocurridas en la Región en esas edades en dicho período. La tasa de mortalidad infantil de las Américas en 1998 sería entonces de alrededor de 10 por 1.000 nacidos vivos, y la esperanza de vida al nacer se encontraría entre las más altas del mundo (superior a los 75 años).\nCada año mueren en la Región más de 25.000 mujeres por cáncer del cuello del útero.\nLa violencia como causa de muerte en la Región, es responsable de entre el 7% y el 25% de las defunciones en los países, y su comportamiento indica que el problema va en aumento, y que en algunos países alcanza proporciones epidémicas.\nLas defunciones asociadas con la ocupación adquieren cada día más importancia, de manera que la mortalidad por causas ocupacionales tiene la misma magnitud que la atribuida al consumo de tabaco. Se estima que en América Latina y el Caribe el promedio de la mortalidad y la incapacidad por accidentes de trabajo es cuatro veces mayor que el número notificado por los países desarrollados, y se calcula que se producen 300 defunciones diarias de trabajadores.\nSe han hecho grandes progresos en la lucha contra las enfermedades en los países de la Región.La poliomielitis está erradicada desde 1991, se han producido notables avances en la erradicación del sarampión y del tétanos neonatal, y se aprecia una disminución de los episodios de enfermedad diarreica aguda, así como una reducción significativa de la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales y por infecciones respiratorias agudas.\nLos programas nacionales de inmunización en la Región causan un gran impacto en la reducción de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunación. Las coberturas de inmunización de los menores de 1 año contra la difteria, el tétanos, la fiebre tifoidea, la poliomielitis, el sarampión y la tuberculosis han superado el 80%.\nA pesar de estos progresos,las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias agudas y la desnutrición continúan siendo las principales causas de defunción en la población menor de 5 años en la mayoría de los países de ingreso mediano y bajo de la Región. La epidemia de cólera se hizo endémica en muchos países y hasta la fecha ha provocado más de 1,3 millones de casos, de los que más de 11.500 fueron mortales. La desnutrición crónica ha reemplazado a la desnutrición aguda en la infancia y, junto con las deficiencias de micronutrientes, caracteriza el panorama nutricional en los países de menor ingreso. Además, se mantienen altos los niveles de deficiencia de hierro, anemia y deficiencia de vitamina A. Por su parte, aumentaron el exceso de peso, la obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta, paralelamente a los procesos de urbanización y los cambios de modo de vida.\nEn la Región han aparecido nuevas enfermedades transmisibles, han reaparecido algunas que se pensaba que estaban bien controladas y ha aumentado la resistencia a los antibióticos de algunos microorganismos infecciosos.\nLa prevención de las enfermedades transmitidas por transfusión sanguínea ha mejorado y casi todos los países de la Región cuentan con leyes y reglamentos al respecto. Todos los países examinan la sangre para detectar la sífilis y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y casi todos cuentan con un sistema de vigilancia para la hepatitis B. Al mismo tiempo, continúa la propagación de la epidemia de VIH/sida.\nLa incidencia del sida siguió aumentando en la Región durante el último cuadrienio, pero a un ritmo más lento que el observado en África,Asia y Europa oriental. Todos los países tienen ahora programas nacionales y sistemas de vigilancia. El reemplazo del Programa Mundial de la OMS sobre el sida por el ONUSIDA ha dado lugar a una disminución de los recursos externos destinados a los países, y se ha necesitado mucho tiempo y esfuerzo para restablecer las estructuras, los procedimientos, las funciones y las relaciones de trabajo. Entretanto, las investigaciones de gran alcance llevadas a cabo han dado por resultado tratamientos prometedores pero costosos.\nSe calcula que las demás enfermedades de transmisión sexual (ETS) afectan a entre 40 y 50 millones de personas en las Américas cada año. Los sistemas de vigilancia respectivos no están tan bien desarrollados como los de la infección por el VIH/sida.\nLa malaria ha expandido sus fronteras y ha crecido la población de alto riesgo. Las tasas de morbilidad comenzaron a incrementarse en forma constante a mediados del decenio de 1970, disminuyeron en 1993 y volvieron a aumentar en 1994 y 1995, hasta alcanzar tasas que son más del doble que las registradas hace dos décadas.\nLa Región ha puesto en práctica la resolución de la OMS destinada a eliminar la lepra como un problema de salud pública (prevalencia por debajo de 1 caso por 10.000 habitantes) para el año 2000. Con excepción del Brasil, Colombia y Paraguay, todos los países ya han alcanzado esta meta. La prevalencia ha disminuido más de 75% desde que se implantó la iniciativa.\nEl compromiso contraído por varios países permitió reducir en 90% la infestación de las casas con Triatoma infestans el vector principal de la enfermedad en los países del Cono Sur. La transmisión se ha interrumpido en el Uruguay, y puede detenerse en Chile antes del año 2000 y en la Argentina y el Brasil dentro de pocos años.\nLa incidencia de la tuberculosis ha permanecido estable en la Región, con aproximadamente 250.000 casos notificados cada año y una incidencia de 400.000 casos por año.\nEl dengue ha reaparecido como un problema sanitario importante, y en los tres últimos años se han notificado anualmente más de 250.000 casos. El vector, Aedes aegypti, está ahora presente en todos los países de la Región excepto en Bermuda, Canadá y Chile, y los cuatro serotipos del virus del dengue circulan ampliamente en la Región.\nAlgunas enfermedades transmitidas por los alimentos, si bien son conocidas,se consideran emergentes porque se presentan con mayor frecuencia, y en los últimos 10 años han ocasionado brotes epidémicos en varios países. Las salmonelas continúan siendo una causa principal de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos contaminados, sobre todo en los países de ingreso más bajo.\nPor otra parte, se ha logrado la erradicación de la fiebre aftosa en Argentina, Paraguay y Uruguay, y en algunos estados del Brasil y Colombia.También ha disminuido en forma significativa la incidencia de la rabia humana y canina. En la actualidad, la mayor parte de los casos de rabia humana ocurren en las ciudades de alrededor de 50.000 habitantes. Entretanto, la incidencia de la rabia en murciélagos sigue aumentando a un ritmo constante.\nLos brotes recientes de encefalitis equina venezolana han puesto de manifiesto la necesidad de mejorar los programas de vacunación en las zonas de riesgo y de seguir fortaleciendo la capacidad de diagnóstico de laboratorio para apoyar la vigilancia epidemiológica en la Región.\nAun cuando las enfermedades infecciosas siguen siendo una amenaza importante para la salud, cada vez se reconoce más la carga de las enfermedades no transmisibles, ya que representan casi tres cuartas partes de la mortalidad y la morbilidad en América Latina y el Caribe. Las causas principales de morbilidad por enfermedades no transmisibles son las enfermedades cardiovasculares (45%),el cáncer (20%), las lesiones (10%) y la diabetes.\nLa diabetes representa un problema de salud cada vez más grave, pese a que la incidencia y las consecuencias de esta enfermedad generalmente pueden prevenirse. La violencia es otro grave problema de salud pública, de manera que los programas de prevención de las lesiones deben recibir atención especial.\nEl modo de vida de la población ha cambiado en forma notable en la mayoría de los países debido a la urbanización, el sedentarismo y el estrés.Asimismo, en todos los países se observa una alta prevalencia de los trastornos mentales, que en el g rupo de 4 a 16 años de edad alcanza una cifra de 17 millones afectados por enfermedades psiquiátricas graves y moderadas.\nLa coexistencia de un doble modelo de producción, con tecnologías tradicionales y nuevas tecnologías como la microelectrónica, la biotecnología, la automatización y la mecanización, genera un doble perfil de morbimortalidad de los trabajadores. Junto a las antiguas enfermedades ocupacionales todavía no controladas, como las intoxicaciones por plomo o mercurio, la asbestosis,la silicosis, la sordera y las dermatitis ocupacionales, y los altos índices de accidentes, emergen o reemergen problemas como la malaria,la tuberculosis y las zoonosis.Además, se extienden el cáncer y el asma ocupacionales, así como nuevos problemas osteomusculares, reproductivos y mentales asociados con las nuevas condiciones y riesgos de trabajo, y con el desempleo y el subempleo.\nDe acuerdo con estudios de la OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mundial, la "ocupación" se sitúa en el segundo lugar en términos de años de vida ajustados en función de la discapacidad en la Región.Se calcula que se producen 5 millones de accidentes ocupacionales anualmente, es decir, 36 accidentes por cada minuto de trabajo.\n2.3 Situación ambiental\nEl ambiente físico en el que viven las personas condiciona en gran medida la calidad y la duración de la vida. Diferentes ámbitos se relacionan con la vida y la salud de las personas,entre ellos el de la vivienda, el trabajo, la educación, la recreación y el ambiente público o el entorno natural.\nEn la actualidad, los procesos de análisis y decisión subestiman considerablemente el impacto real de los factores ambientales en la salud humana. Sin embargo, es muy diferente el resultado al analizar los problemas de salud ambiental desde el punto de vista de la carga de la muerte, de la enfermedad o de la invalidez, y establecer la importancia relativa de los distintos factores ambientales.\nLas condiciones de la vivienda y los servicios de saneamiento básico relacionados con esta tienen la mayor trascendencia, ya que en ella transcurre una buena parte de la vida de la población. La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)(3) calcula que en América Latina y el Caribe el déficit habitacional total es de aproximadamente 50 millones de viviendas . De estas, se requieren 19 millones de viviendas nuevas. Además, de las existentes, 23% no tienen condiciones de habitabilidad saludable pero son mejorables, y 14% son irrecuperables. Las condiciones más inadecuadas de vivienda se observan en las zonas rurales y en las áreas marginales de las ciudades. Al mismo tiempo, en los países que concentran la mayoría de la población indígena de la Región, cerca del 100% de esta población habita en viviendas insalubres.\nAsimismo, un aspecto para destacar en la Región es el de la calidad del aire interior de las viviendas.En las zonas urbanas existe una tendencia creciente a utilizar el gas como combustible doméstico, lo que reduce la exposición al humo de combustión. Mientras tanto, en las zonas rurales sigue siendo elevada la exposición al humo producido por la combustión de maderas o carbón. Se estima que aproximadamente el 60% de la carga total de infecciones respiratorias agudas se asocia con la contaminación del aire interior y otros factores ambientales.\nEl 73% de la población de la Región cuenta con abastecimiento intradomiciliario de agua. Sin embargo, en las zonas rurales solo el 41% dispone de agua potable, mientras que en las zonas urbanas el 84% de los habitantes cuentan con este servicio. De la población que cuenta con abastecimiento intradomiciliario de agua,solo el 59% recibe agua debidamente desinfectada. El 13% de los países informa que la desinfección es inferior al 40% en las zonas urbanas y el 45% de los países tiene desinfección menor del 40% en las zonas rurales.\nEl 69% de la población total tiene acceso a servicios de disposición de aguas servidas. La cobertura alcanza al 80% de la población urbana y al 40% de la población rural. Estos porcentajes reflejan un crecimiento muy moderado de este tipo de servicio, ya que en 1980 la cobertura total era del 59%, con 78% en las zonas urbanas y 28% en las rurales (4).\nSe estima que se recolecta el 70% de toda la basura producida diariamente en la Región, mientras que solo el 30% se dispone en forma adecuada mediante diferentes métodos, de los cuales el más utilizado es el relleno sanitario.\nLa contaminación es un problema creciente, en especial la der ivada de las actividades productivas, del uso de combustibles y del transporte, y afecta en forma general a toda la población, pero con diferentes grados de exposición y riesgo; las zonas de pobreza son las más susceptibles, por su mayor exposición a los residuos industriales y domésticos. En las zonas urbanas, el uso de combustibles fósiles para generar energía para la calefacción de viviendas, la propulsión de vehículos automotores y el mantenimiento de la producción industrial, origina las principales fuentes de emisión de contaminantes atmosféricos.\nDurante la Conferencia de Kioto (5), realizada en diciembre de 1997, se indicó que los países industrializados, que solo tienen el 20% de la población del mundial, han producido el 90% de las emisiones totales de bióxido de carbono a la atmósfera desde la revolución industrial, y continúan produciendo dos tercios de las emisiones mundiales en la actualidad.\nLa OMS estima que aproximadamente entre el 30% y el 50% de los trabajadores están expuestos a más de 100.000 productos químicos, 200 agentes biológicos y agentes físicos, económicos y psicosociales que causan efectos nocivos sobre la salud de los trabajadores, de sus familiares y de la sociedad en general. De estos, de 200 a 300 son productos que pueden causar efectos mutagénicos, carcinogénicos y alergénicos, entre otros, y que en forma continua son desechados a las aguas, el suelo, el aire y la biota (6).\nActualmente en la Región se comercializan alrededor de 80.000 sustancias químicas, y cada año se incorporan al mercado entre 1.000 y 2.000 sustancias nuevas. Resulta extremadamente difícil evaluar con precisión las consecuencias para la salud humana de la exposición a sustancias tóxicas. Sin embargo, las intoxicaciones agudas son causa frecuente de hospitalización, y las intoxicaciones crónicas representan una amenaza mayor para la salud. Sus efectos están relacionados no solo con envenenamientos, sino también con anomalías congénitas, cáncer e infertilidad, así como con trastornos del comportamiento e inmunológicos (7).\nUn aspecto para destacar en la Región es la contaminación por el uso de plaguicidas agrícolas, ya que hay países que en los últimos cuatro años han triplicado los volúmenes que emplean.Igualmente importante es la contaminación con metales pesados resultante de la actividad minera y la derivada de la adición de plomo a los combustibles del transporte; su persistencia residual en el ambiente se calcula entre 70 y 200 años.\nSe calcula que de los 5 millones de accidentes de trabajo que se producen anualmente, 100.000 son mortales. El costo total asociado a estos accidentes alcanza a entre el 10% y el 15% del PIB de la Región, sin incluir los accidentes que se producen en el sector informal.\nDado que la minería, la construcción y el transporte cobrarán mayor importancia con el desarrollo económico, se prevé la aparición de problemas graves de salud ocupacional en la Región, a no ser que se tomen urgentes medidas preventivas. Esto es particularmente importante en los países menos desarrollados, ya que los trabajadores no solo sufren las consecuencias de las enfermedades y accidentes ocupacionales, sino que también padecen de enfermedades infecciosas, malnutrición y otros problemas de salud derivados de la pobreza.\n2.4 Situación demográfica\nEn 1998, la población de las Américas alcanzó aproximadamente los 800 millones de personas, cifra que representa el 13,5% de la población mundial (8). Para el año 2003 la población sobrepasará los 850 millones de habitantes y la distribución por país no tendrá una modificación sustancial.\nLa mortalidad general, con raras excepciones, sigue presentando una tendencia a la disminución, mientras que se mantiene el incremento continuo de la esperanza de vida al nacer. Las estimaciones indican que para el próximo milenio se mantendrán estas tendencias positivas. El porcentaje de defunciones de menores de 1 año descendió en todos los países y, en términos relativos, las disminuciones más marcadas ocurrieron en los países con mayores ingresos. En el grupo de edad de 65 años y más, el aumento más significativo en el número de defunciones ha ocurrido en el g rupo de países de menor ingreso per cápita, las cifras se han mantenido relativamente estables en los países de ingreso alto y ha habido aumentos relativos intermedios en los demás.\nLa tasa de natalidad, que entre 1960 y 1970 era en promedio de 40 nacimientos por cada 1.000 personas, en 1998 se calcula en 19,2 por 1.000. La fecundidad también experimentó un descenso notorio en todos los países. Se prevé que tanto la natalidad como la fecundidad continuarán descendiendo, de manera que el crecimiento total de la población seguirá siendo lento en la Región,a pesar de las reducciones en la mortalidad.\nLa estructura por edad de la población mantiene el incremento del grupo de 65 años y más, con tasas promedio de crecimiento superiores al 3% anual, y se espera que esta tendencia se mantenga y que la sobrevida de la población mayor continúe dando prominencia a este grupo poblacional.\nLa población trabajadora constituye entre el 40% y el 60% de la población de la Región. En 1995 la población económicamente activa (PEA) se estimó en 357,5 millones, y llegará a 399 millones en el año 2000.Además, se calcula que 19 millones de menores están incorporados a la fuerza laboral de la Región. Durante la década de 1990, la PEA aumentará 25,9% en América Latina y 11,1% en América del Norte. Si se considera el trabajo informal y el trabajo en los hogares, la mayor parte de la población de la Región está expuesta a los riesgos y a las condiciones laborales que en forma creciente tienen un impacto negativo sobre la salud.\nLa distribución espacial de la población mantiene una tendencia de mayor crecimiento de las zonas urbanas y disminución del crecimiento de las rurales, pero con una modificación importante en cuanto a la concentración en las zonas metropolitanas, que manifiestan una desaceleración en su ritmo de crecimiento. El fenómeno observado indica un crecimiento más acelerado de las ciudades intermedias, con capacidad aún de responder a las nuevas demandas, y una disminución de la presión excesiva sobre las grandes urbes de la Región.\nLos flujos migratorios internacionales, que en décadas anteriores se debieron sobre todo a los conflictos bélicos, en la actualidad son mayormente de carácter laboral. Se estima que estas corrientes migratorias han recrudecido, ejerciendo una presión importante sobre los servicios de salud de los países receptores, y todo indica que, por el momento, no habrá cambios sustantivos en estos patrones de migración, tanto en el ámbito nacional como en el internacional.\n2.5 Situación política\nEs notoria la expansión de las fronteras de la democracia en el continente. El mejoramiento de la calidad de vida necesita un clima de libertades individuales, en el que la confianza y seguridad en un futuro cada vez más equitativo formen parte del sistema de valores de la democracia. Sin embargo, la estabilidad y continuidad de las democracias depende en gran parte de la eficacia de sus instituciones y de la credibilidad en el sistema político que se logre infundir a la población (9). Esto atañe al impacto que producen las políticas económicas y sectoriales sobre la gobernabilidad.\nEn los países de las Américas las reformas del Estado son muy variadas, pero básicamente tienen en común la búsqueda de la eficiencia, la responsabilidad y la participación. En virtud de estas reformas, algunas responsabilidades han sido transferidas al sector privado y a los niveles locales mediante procesos de descentralización que han facilitado una participación creciente y han dado voz a las regiones y gobiernos locales. Ello ha modificado la formulación de políticas sociales y de sistemas de protección social en los países. Una de las características de la actualidad es la modificación de la autonomía de los gobiernos nacionales (10) en relación con los procesos internacionales en que se han insertado, así como los cambios ocurridos dentro del Estado en cuanto al desplazamiento de sus funciones en el terreno de la economía en el marco de la extensión de las economías de mercado y al fortalecimiento de la sociedad civil.\n2.6 Situación socioeconómica\nDurante los años transcur ridos de la presente década, los países aplicaron políticas económicas dirigidas a recuperar el crecimiento económico pero, además, luego pusieron en práctica modelos de crecimiento con equidad social. Esto marcó una diferencia considerable entre el esfuerzo anterior de obtener el equilibrio macroeconómico y la búsqueda de crecimiento con progreso social.\nEn el último quinquenio se aprecia una mejora general de los índices macroeconómicos. En América Latina y el Caribe, la tasa de crecimiento promedio del PIB, que en la década anterior fue del 1,1%, aumentó al 3,1% entre 1991 y 1996. En este último período osciló entre el 3,4% y el 5,3%. El PIB per cápita promedio mostró en la década anterior un crecimiento negativo de 0,9%, mientras que entre 1991 y 1996 (excluyendo 1995) creció entre el 1,7% y el 3,5%.Al mismo tiempo la inflación se redujo del 887,4% al 19,3%. El análisis del gasto social también es positivo. En un muestreo de 15 países, 11 aumentaron su gasto social entre 1990 y 1994, y 7 de ellos superaron los índices de los años ochenta. Entre 1990 y 1995 el gasto social per cápita aumentó en la Región cerca del 27,5%. Cabe señalar además que este progreso ha sido más marcado en los países que han emprendido procesos más profundos de reforma. Sin embargo, dentro de este crecimiento se otorgó más preferencia a la educación y a la seguridad social que a la salud (11).\nEsto se expresa en el notorio aumento del alfabetismo en las Américas. No obstante, estos logros son heterogéneos, ya que mientras algunos países redujeron el analfabetismo al 1%, otros mantienen tasas del 57,4% de la población general,con desventajas para la población rural, la población indígena y las mujeres en todos los contextos (12). Además, se han producido progresos cuantitativos en el ingreso al sistema escolar de un mayor número de niños por año (13). Sin embargo, mientras algunos países han alcanzado la incorporación del 100% de los niños en edad escolar, otros solo han incorporado al 30%. Se observan asimismo altos niveles de repetición y deserción escolar y bajos niveles de rendimiento: en 1995,solo el 66% de la población en edad escolar logró completar el cuarto grado del ciclo primario, y el número de años promedio de escolaridad de la fuerza de trabajo no excedió los seis años (14).\nA pesar del crecimiento del PIB real de América Latina y el Caribe durante los años noventa, no se alcanzan todavía las tasas logradas en las décadas anteriores a la de 1980 (15�17). Así, el PIB de 1996 en 14 países, ponderado en función de la población y expresado en dólares de 1990, resultó inferior al de 1980. Por otra parte, es notorio que la inversión resultó el componente más importante del crecimiento (18). En este sentido, es considerable el comportamiento decreciente de la inversión pública (19, 20), mientras que la inversión extranjera neta pasó de US$ 6.600 millones en 1990 a US$ 30.800 millones en 1996.\nAl mismo tiempo, durante este período se aprecia en la subregión un aumento del gasto social real del 22%. El comportamiento del gasto social en salud ha sido diferente: si bien comenzó a crecer en 1989, al igual que todo el gasto social, se revirtió durante 1991 y 1992 hasta volver a situarse en los niveles alcanzados en 1981. A partir de 1993 se produjo un nuevo incremento que lo llevó a cifras 22% superiores en 1995 (21).\nUna de las características de la evolución del comercio exterior en la subregión es la expansión del comercio intrar regional (22), lo que constituye una condición para las transacciones internacionales del sector salud.Además, por la importancia que reviste respecto de la disponibilidad de bienes potenciales para el sector social y para la salud en particular, merece destacarse que la carga de la deuda continuó reduciéndose (23).\nAl analizar la evolución de la pobreza, la distribución del ingreso dentro de los países, el desempleo y la generación de empleo, los salarios reales y las remuneraciones, se aprecia el impacto que han producido los niveles de crecimiento alcanzados y, en general, el comportamiento de la economía sobre las condiciones de vida.La cantidad de personas que se encontraban por debajo de la línea de pobreza aumentó de 197 millones en 1990 a 209 millones en 1994; de estos,el 65% residía en las zonas urbanas, aun cuando la proporción de pobres en la población rural continuó siendo mayor (24). En algunos países, a pesar de haber crecido proporcionalmente el PIB por habitante y haberse reducido la magnitud relativa de la pobreza en el período comprendido entre 1990 y 1994, esta resultó mayor que en 1980.Además, la desigualdad en la distribución del ingreso aumentó en la mayoría de los países de la Región (25). En efecto, la participación en el ingreso total del 10% de los hogares más ricos aumentó (aunque varía por país), en tanto que la del 40% más pobre se mantuvo o disminuyó.\nLos pobres no pertenecen únicamente a las filas de los desocupados; también están presentes en el sector formal. En 1994, en 7 de 12 países de América Latina, el porcentaje de pobres ocupados del total de asalariados del sector privado, excluidos los que trabajaban en microempresas, se situaba entre el 30% y el 50%,en tres países estaba entre el 10% y el 20% y en dos países entre el 5% y el 6% (26).\nLa tasa media anual de desempleo urbano en América Latina y el Caribe crece sin interrupciones desde finales de la década de 1980 a pesar de la recuperación de su economía (27), y el impacto del desempleo es mayor entre las mujeres y los jóvenes (28). Esto ha ido acompañado de un crecimiento significativo del sector informal.5 Así, 84 de cada 100 empleos creados en América Latina y el Caribe en el período comprendido entre 1990 y 1995 provenían del sector informal,que se convirtió en el principal generador de empleo (29). Además, se produjo una disminución real del poder adquisitivo de los salarios (30), e incluso entre el 20% y el 40% de los trabajadores de tiempo completo percibían ingresos inferiores al mínimo necesario para lograr el bienestar (31).\nLos cambios en la estructura y composición de la fuerza laboral, la disminución del ingreso real de las familias, así como la modificación de la estructura familiar, hacen que recaiga sobre las mujeres y los niños la responsabilidad de buscar estrategias de subsistencia para enfrentar la pobreza. Esta situación se refleja en la incorporación masiva de la mujer en el sector informal, y en la inserción precoz de adolescentes y menores en la fuerza de trabajo.\nEl examen de los resultados relacionados con la situación de pobreza, las desigualdades en la distribución del ingreso, el desempleo, el salario real y la amplitud de las brechas de las remuneraciones, permite concluir que el crecimiento económico en la Región,en especial en América Latina y el Caribe, no ha contribuido a la superación del subdesarrollo humano que aún persiste con caracteres graves.\n3. RETOS Y OPORTUNIDADES PARA EL CUADRIENIO\nLos últimos años del siglo XX se caracterizan por la presencia de algunos fenómenos en la generalidad de los países del mundo y de la Región. Sus efectos son numerosos y se hacen sentir en la vida económica, social y política, no solo de los países sino de las personas mismas, incluyendo los aspectos relacionados con su salud. Estos fenómenos también significan nuevas posibilidades de mercado y repercuten en las economías nacionales, en la cooperación entre los países y en las pautas de consumo. Las instituciones internacionales no son ajenas a esta realidad y también a ellas las afectan los cambios ocurridos en los países.\nQuizá los fenómenos actualmente más trascendentes son la globalización y la revolución tecnológica de las comunicaciones.Algunos de los efectos de la globalización se refieren al fortalecimiento de la democracia, la generalización del modelo económico, la formación de bloques regionales y subregionales, la revisión del papel del Estado y la participación social.\nPor otro lado, el fortalecimiento de las democracias aumenta las expectativas de la población y se multiplican los mecanismos de participación de la ciudadanía. El número de países cuyos alcaldes son electos popularmente aumentó de 3 a 17 y el de países con gasto público descentralizado en algún grado pasó de 0 a 16 (32). Sin embargo, se trata de un proceso paulatino, que en algunos casos solo se limita a los aspectos formales de participación en elecciones.\nEn el campo económico se observa la continuación de la tendencia hacia la h o m ogeneización de la macroeconomía que resulta en una mejora de los índices económicos generales, aunque sin haberse logrado en el campo social una disminución significativa de las desigualdades existentes en la distri bución y el acceso a los bienes y servicios, así como del desempleo y el subempleo ( 3 3 ). Como consecuencia de este crecimiento con distri bución re gre s iva y con demandas insatisfechas se produce una natural fatiga en los sectores postergados, lo que re p resenta una amenaza clara a la relativa prosperidad y progreso logrados en los últimos años (34). Esto ha llevado al reconocimiento político de la necesidad de concentrar esfuerzos en el sector social, e incluso a la reorientación de las instituciones financieras internacionales, las que intervienen cada vez más en el sector social.\nLa globalización se refleja de manera directa en el plano comercial, y consecuentemente en el político, en los procesos de integración regional y subregional en las Américas. La Asociación de Libre Comercio de las Américas (ALCA), aunque en forma lenta, continúa su avance, y la integración subregional ha tomado fuerza. Se destacan entre otros el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC), el Mercado Común del Sur (MERCOSUR), el Sistema Andino de Integración,el Sistema de Integración Centroamericana (SICA) y la Comunidad del Caribe (CARICOM).Aunque la principal motivación de estos procesos es comercial, la salud representa un factor importante de negociación, tanto desde la perspectiva ambiental y de saneamiento, de la seguridad alimentaria y de la circulación de productos farmacéuticos,como de la protección de los trabajadores y de los transeúntes. Además, la actividad iniciada en 1994 con la Cumbre de las Américas celebrada en Miami, Estados Unidos, mantiene un ritmo acelerado con la aplicación del Plan de Acción, en el que se destaca la colaboración de distintos organismos del Sistema Interamericano, como la OPS, la Organización de los Estados Americanos (OEA) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). La importancia de la salud ha sido reconocida en este proceso. También en el ámbito regional, las Conferencias de las Esposas de Jefes de Estado y Gobierno de las Américas han apoyado una serie de iniciativas de salud, y lo seguirán haciendo (35).\nDentro de la concertación iniciada por la Cumbre de las Américas,la OSP ha propuesto la iniciativa "Tecnologías de salud uniendo las Américas", que incluye vacunas, medicamentos esenciales, tecnologías de información sobre salud, sistemas de vigilancia de la salud y tecnologías apropiadas de saneamiento básico.\nEste fenómeno de inter relación política continental trasciende las fronteras regionales, como en el caso de las Cumbres Iberoamericanas de Presidentes y Jefes de Estado, durante las cuales, en dos ocasiones, se abordó el tema de la salud, se elaboraron propuestas y se adoptaron iniciativas regionales.\nLa globalización también afecta al sector financiero, aumentando la disponibilidad de recursos de inversión en América Latina y el Caribe. En efecto, como resultado de un marco regulador más propicio, entre 1990 y 1996 la inversión extranjera neta aumentó de US$ 6.600 millones a US$ 30.800 millones (36).\nPor su parte, los procesos de reforma han comenzado a modificar la naturaleza de las funciones del Estado en casi todos los países, aunque estas modificaciones rara vez han sido propuestas desde una perspectiva de desar rollo social o de salud, y más bien han producido una actitud reactiva del sector. Las reformas expresan el grado de complejidad que caracteriza a la negociación de recursos en las condiciones actuales y futuras. En efecto, el sector salud se enfrenta a una negociación con los sectores financieros para obtener recursos, los que también son requeridos por otros sectores sociales en una competencia para la que el sector salud no siempre está muy bien preparado. Esto va acompañado por el traspaso de funciones de salud a los niveles regionales (provincia, estado, departamento) o locales,los que, con algunas excepciones en las Américas, requieren grandes ajustes y preparación para asumir las nuevas responsabilidades y producir el impacto esperado (37).\nLos procesos de reforma sanitaria de la Región reconocen que todos los miembros de la sociedad son interesados directos en la salud y la asistencia sanitaria, si bien sus intereses son muy diversos. Por ello, casi todos demandan un enfoque gradual y transparente, de modo que puedan ser comprendidos por los que están directamente involucrados como por la población general.A medida que los planes comienzan a aplicarse, las asociaciones y la cooperación entre los gobiernos, el sector privado, las organizaciones no gubernamentales y los individuos involucrados se vuelven cruciales.\nLas instituciones internacionales multilaterales y bilaterales de cooperación para el desarrollo también viven un profundo proceso de reforma. En el sistema de las Naciones Unidas se busca un trabajo más coordinado en el ámbito mundial y especialmente en los países. En efecto, todas las reformas procuran que el diálogo sobre desarrollo, aunque no necesariamente el sectorial, entre la comunidad internacional y los gobiernos lo mantengan los entes de coordinación respectivos, tanto interinstitucionales como nacionales. Difícilmente sea el sector salud el que cumpla con esta función de coordinación.\nLas reformas también pretenden una mayor interacción con las instituciones financieras internacionales (38). En el ámbito bilateral se destaca una tendencia a la descentralización de la toma de decisiones sobre la asignación de recursos de cooperación para el desar rollo a las representaciones de país y a las embajadas locales (39). El sector salud deberá desarrollar nuevas habilidades para afrontar positivamente esta realidad.\nEl extraordinario desarrollo tecnológico actual no solo ha llegado a límites sin precedentes, sino que impregna cada día la vida de las sociedades y de las personas. La comunicación sin fronteras, la biotecnología y la telemática propulsan fantásticos cambios en la ciencia y en la cultura. En el campo de la salud, además de los efectos sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, crean las condiciones para modificar y homogeneizar en forma sustantiva pautas de consumo, formas de comportamiento, modos de vida, valores y conceptos, que causan gran impacto en la salud de la población (40). Así, una de las consecuencias de la globalización es el aumento del consumo y la comercialización de productos como el alcohol y el tabaco, que tiene una enorme repercusión en el campo de la salud.\nEsto influye en las instituciones nacionales de investigación y desarrollo tecnológi c o en salud y en las que elaboran las políticas nacionales de ciencia y tecnología , que han debido modificar sus papeles y misiones en vista de las nuevas funciones de los gobiernos. A ello se suman la mayor participación del sector privado, la diversificación de las fuentes internas y externas de recursos, y el establecimiento y la consolidación de nuevos canales para el acceso y la transferencia del conocimiento científico y técnico, en particular por las nuevas tecnologías de información que se encuentran distribuidas en forma desigual entre países y entre grupos dentro de los países. Es entonces necesario incorporar nuevos temas, disciplinas, enfoques y métodos en la investigación en salud, así como establecer mejores medios para la diseminación del conocimiento y las tecnologías necesarias para aumentar la efectividad y el impacto de la práctica de la salud pública. Entre estas nuevas disciplinas se encuentra la bioética, que se ha constituido en un campo de estudio e interés creciente debido a la preocupación por el surgimiento de nuevos dilemas éticos der ivados del rápido adelanto científico y tecnológico en el campo de la salud, y por las dimensiones éticas de los derechos de los pacientes y la justicia en la asignación de recursos en el sector salud.\nEn consecuencia, ha adquirido importancia creciente la demanda de transparencia en el manejo de los asuntos públicos.El efecto neto sobre el sector es la creciente necesidad de que los Estados justifiquen su quehacer en materia de salud y le rindan cuentas a una población más informada y mejor educada tanto sobre sus derechos como en cuanto al nivel de atención que espera.\nDe lo anterior se puede concluir que el sector salud deberá ajustarse a esta nueva realidad nacional,continental y mundial y, por tanto, las orientaciones estratégicas y programáticas de la Secretaría deberán adaptarse a estas condiciones del entorno, para así contribuir al resultado exitoso del proceso de búsqueda de la salud para todos.\nDe acuerdo con la situación descrita, sigue vigente la necesidad expresada al aprobarse las orientaciones estratégicas y prioridades programáticas para el período 1991�1994 (41). Estas insistían en reducir en forma gradual los obstáculos estructurales internos que impiden avanzar hacia el desar rollo humano sostenido, mediante el abatimiento de la desigualdad, la atribución de un alto grado de prioridad a las necesidades humanas esenciales, entre ellas la salud, y la lucha frontal contra la pobreza extrema.\nAsí como se verifica un cambio en el sistema de valores, existe un proceso de elaboración de un código moral de derechos comunes y responsabilidades compartidas en torno a lo que comienza a denominarse "la ética global" (42). Entre ellos, puede mencionarse el derecho a una vida segura, al trato equitativo, al acceso igualitario a la información, al goce de los bienes comunes de la humanidad, a la libertad, a la consideración de la repercusión de las acciones individuales sobre el bienestar de los demás, a la promoción de la equidad incluida la de género, y a la protección del derecho de las futuras generaciones a alcanzar un desarrollo humano sostenible. En este sentido, la Región de las Américas exhibe una persistente situación de desigualdades que diferencian el acceso de la población a los beneficios de la sociedad según el nivel de educación y de ingresos, el lugar de residencia, el origen racial o étnico, el sexo, la edad y la ubicación laboral. Estas diferencias se expresan en la capacidad de participación en la vida política, en el nivel de satisfacción de las necesidades económicas, en las posibilidades de alcanzar niveles de educación básica o superior y, en términos de salud, en la probabilidad de sobrevivir o morir, en el riesgo de contraer enfermedades y en el acceso a los sistemas y servicios de salud. Por todo ello, las orientaciones estratégicas y programáticas para el período 1995�1998 plantearon la lucha contra la inequidad como el desafío central.Y la inequidad en términos de acceso a los servicios sanitarios y de cobertura de salud sigue siendo el principal desafío que los países de la Región deberán enfrentar en el cuadrienio 1999�2002, mediante su propio esfuerzo y en forma conjunta en el marco de la Organización Panamericana de la Salud.\nPese a los importantes logros producido en materia de salud, como el aumento de la esperanza de vida, el control de enfermedades transmisibles con la consiguiente reducción de la mortalidad infantil, principalmente debido al avance en el control de la poliomielitis, el sarampión y la difteria, las tres evaluaciones de la OMS sobre el alcance de la meta de Salud para Todos en el Año 2000 indican que aún hay que realizar enormes esfuerzos, ya que grandes grupos de población carecen de acceso a los servicios básicos de salud.\nEn este sentido, las metas y los propósitos enunciados en las orientaciones estratégicas y programáticas para el período 1995�1998 en gran medida no se han alcanzado. Al valorar el cumplimiento de las metas adoptadas para ese período, se aprecia que las disparidades en las condiciones de salud no se han reducido, no se ha logrado el acceso universal a ambientes y condiciones de vida saludables y seguros, no se ha alcanzado la cobertura universal de los servicios de provisión de agua y eliminación de desechos, y aún persisten modos de vida y comportamientos no saludables.6 Estos eran los términos de referencia para alcanzar las metas del cuadrienio mediante la acción de los países y con la cooperación de la Oficina. Esta situación justifica el propósito de buscar con renovado vigor la salud para todos, tal como lo ha propuesto la OMS, manteniendo la lucha contra la inequidad en salud y con las mismas cinco orientaciones estratégicas definidas, hasta alcanzar estos fines.\n4. RESPUESTA DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA\nLa Organización Panamericana de la Salud tiene entre sus propósitos fundamentales la promoción y coordinación de los esfuerzos de los países de las Américas para prolongar la vida, combatir las enfermedades y estimular el mejoramiento físico y mental de sus habitantes.Además, reconoce que el goce del grado máximo de salud es un derecho fundamental de todas las personas, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (43). Sobre estas bases, y reconociendo las diferencias de acceso, cobertura y beneficio de la salud de la población en la Región, los países han acordado renovar el compromiso de alcanzar la meta de Salud para Todos.Los mayores esfuerzos de la OSP se dirigirán sobre todo hacia esa meta en el próximo cuadrienio y en los venideros, hasta lograr el máximo grado de bienestar físico, mental y social para todos los habitantes de la Región, reduciendo hasta su eliminación las inequidades existentes en salud.\nUno de los marcos de acción es la nueva política mundial de Salud para Todos en el Siglo XXI aprobada por la OMS, la cual representa esta renovación de la meta de SPT y se fundamenta en los siguientes valores:\nel reconocimiento de que el goce del grado máximo de salud constituye un derecho humano fundamental;\nla aplicación continua y fortalecida de la ética a las políticas de salud, a la investigación y a la provisión de servicios;\nla implantación de políticas orientadas hacia la equidad y de estrategias que hagan hincapié en la solidaridad;\nla incorporación de la perspectiva de género en las políticas y las estrategias de salud.\nLa nueva política mundial de salud se propone:\nel incremento de la expectativa y la calidad de la vida para todos;\nuna mayor equidad en salud entre los países y dentro de cada uno de ellos;\nel acceso de todos a sistemas y servicios de salud sostenibles.\n4.1 Metas regionales para el período7\nLos Estados Miembros de la OPS han suscrito, a través de la OMS y otros foros internacionales, diferentes compromisos mundiales que deberán cumplirse mediante la combinación de esfuerzos nacionales, regionales y mundiales. La asimilación de estos compromisos en la esfera nacional corresponde a la acción soberana de los Estados Miembros, mediante la definición de sus políticas y planes nacionales de desarrollo y de salud. En el ámbito regional, se trata de expresarlos de manera que se adecuen al estado de desarrollo de la Región y a las características, necesidades y posibilidades de los países en conjunto. A continuación se presentan las metas más relevantes para la Región de las Américas, expresadas en los términos que corresponden a la situación del continente, las que serán apoyadas por la Oficina en virtud de su compromiso de cooperar técnicamente con los países para contribuir a su cumplimiento.\nLa esperanza de vida al nacer aumentará al menos dos años en todos los países que en 1998 hayan tenido una esperanza de vida inferior a los 70 años; en todos los países la tasa de mortalidad infantil disminuirá 10%; la de mortalidad perinatal bajará 20%; la mortalidad neonatal tardía se reducirá 30%; la mortalidad en la niñez descenderá 40% y será menor que 50 por 1.000 nacidos vivos; la mortalidad materna disminuirá 25%, y al menos 60% de las mujeres de 15 a 44 años de edad tendrán acceso a los anticonceptivos.\nEn todos los países, menos del 20% de los niños menores de 5 años padecerán retraso del crecimiento; menos del 10% de los recién nacidos pesarán menos de 2.500 g al nacer ; se habrán eliminado las enfermedades por deficiencia de yodo; la prevalencia de hipovitaminosis A subclínica en los niños menores de 5 años será inferior al 10%; la prevalencia de deficiencia de hierro entre las mujeres de 15 a 44 años de edad y las embarazadas disminuirá 30%.\nSe mantendrá la eliminación de la transmisión del poliovirus salvaje; en todos los países se habrá eliminado la transmisión del sarampión; la incidencia de tétanos neonatal será inferior al 1 por 1.000 nacidos vivos a nivel distrital (municipal, cantonal, etc.); la prevalencia de lepra será inferior a 1 por 10.000 habitantes; la prevalencia de caries dental endémica se reducirá 50%; se habrá eliminado la transmisión de la rabia humana por los perros, y la transmisión de la enfermedad de Chagas por Triatoma infestans y la fiebre aftosa se habrán eliminado de todos los países del Cono Sur.\n4.1.2 Acciones intersectoriales dirigidas a los factores determinantes de la salud\nEn todos los países, al menos el 80% de la población total tendrá servicios adecuados de disposición de aguas residuales y eliminación de excretas;al menos el 75% de la población total tendrá acceso al agua potable, y en los países donde en 1998 más del 75% de la población tenía acceso al agua potable, la cobertura aumentará 10%.\nTodos los países habrán adoptado políticas para promover la salud para todos y el acceso equitativo a servicios de salud de buena calidad; toda la sang re para transfusión se examinará para detectar la infección por el virus de la hepatitis B y C, la sífilis, Trypanosoma cruzi y el VIH, y todos los bancos de sangre participarán en programas de control de la calidad; todos los países habrán adoptado políticas para prevenir el consumo de tabaco por los niños y los adolescentes; todos los países contarán con un sistema de información sanitaria que proporcione datos básicos de salud con arreglo a criterios de validez y confiabilidad; y, en coordinación con las entidades pertinentes, se habrá logrado que las defunciones sin registrar sean inferiores al 20% y que menos del 10% de las defunciones registradas se asignen a causas mal definidas.\nPara el cuadrienio 1995�1998, la OPS estableció cinco orientaciones estratégicas y programáticas con objeto de guiar la acción de los países y de la OSP al definir sus planes nacionales y programar las acciones: Salud en el desar rollo humano, Promoción y protección de la salud, Protección y desarrollo ambiental, Desarrollo de los sistemas y servicios de salud, y Prevención y control de enfermedades. Estas cinco orientaciones abarcan el ámbito natural de la salud y se consideran vigentes, ya que el desafío que las inspira aún no ha sido superado, por lo que guiarán la labor de la Secretaría durante el cuadrienio 1999�2002, solo que enfocando con mayor precisión los temas que se prevé que van a ser objetos de los esfuerzos en la Región.\nEs preciso desarrollar y fortalecer la capacidad nacional y regional para el análisis y seguimiento de la situación de salud y de las relaciones recíprocas entre salud, crecimiento económico y equidad en el contexto de la globalización. Ello permitirá que, como resultado del diálogo entre las autoridades del sector social, el sector salud y el sector economía, sea posible establecer la relación entre crecimiento económico, salud y desar rollo humano, disminuyendo así la repercusión negativa de las políticas macroeconómicas sobre las condiciones de vida de la población y sobre la situación de salud. Para lograr esto, la cooperación técnica de la OSP se concentrará en:\nDefinir los aspectos conceptuales relacionados con las inequidades en materia de salud, elaborar instrumentos para su medición y vigilancia a nivel nacional y regional, y desarrollar la capacidad analítica nacional para documentar y evaluar las inequidades en materia de salud y su relación con el impacto de los programas de ajuste estructural, los procesos de globalización/integración y la privatización de las acciones de salud, entre otros factores determinantes.\nApoyar la realización de estudios e investigaciones referentes a los perfiles de salud de los g rupos poblacionales postergados, con el propósito de orientar las intervenciones sanitarias con criterios basados en el impacto que estas producen sobre las inequidades sociales, y en particular las de salud.\nAdecuar la asignación de los recursos humanos para la salud a partir del análisis de la situación sanitaria y las condiciones de vida de los diferentes sectores de la población, y de las inequidades sociales en particular las de salud y sus relaciones con el desarrollo humano.\nApoyar la formación de redes intersectoriales locales, nacionales, subregionales y regionales, que contribuyan a la definición de políticas y a la elaboración de planes, proyectos y programas orientados a superar las brechas en salud.\nPromover la investigación y documentación sistemática sobre la necesidad de la inversión en salud para la formación del capital humano, la actividad económica y el desar rollo de su potencial como mecanismo redistributivo del ingreso.\nCon el propósito de producir, diseminar y utilizar el conocimiento y la práctica de la salud pública en materia de promoción, cuidado y recuperación de la salud para contribuir al desarrollo humano sostenible y aumentar la participación de los principales actores sociales y políticos del sector, así como de otros sectores del Estado y de la sociedad civil, en la valoración del tema de la salud en las agendas políticas locales, subnacionales, nacionales, subregionales y regionales, así como en la definición de políticas de salud, la cooperación técnica hará hincapié en:\nDifundir el conocimiento del impacto de las políticas estructurales, macroeconómicas y sociales sobre las condiciones de vida y la situación de salud de la población de la Región y promover el uso de esta información, tanto dentro del sector como por parte de los gabinetes sociales y económicos, los consejos de ministros,los parlamentos y los jefes de Estado.\nFortalecer la capacidad de las instituciones legislativas para elaborar leyes que permitan el ejercicio efectivo de la participación de los actores sociales y políticos en la for mulación de políticas, planes y programas de salud y en el diseño de proyectos nacionales de desar rollo humano que integ ren las políticas económicas y sociales a una estrategia cuyo propósito común sea el bienestar de la población.\nDesarrollar la capacidad de utilizar la perspectiva de género como instrumento para analizar el impacto de la globalización en el desarrollo y en las políticas estructurales, macroeconómicas y sociales, prestando especial atención a su relación con la salud.\nDocumentar la magnitud del comercio internacional de capitales, bienes y servicios de salud que se realiza en la Región.\nPromover el debate y el análisis sobre la salud en el desarrollo humano en las agendas de las cumbres presidenciales y de los organismos que se ocupan de los procesos de integración subregionales y regionales, fomentando la participación de los ministerios de salud, agricultura, ambiente, familia, trabajo y desarrollo social en su elaboración previa.\nAnalizar y documentar la importancia de los cambios que ha producido la globalización en la cultura de la salud y, en particular, el impacto que han causado en las demandas de atención de salud de los actores sociales y en el apoyo o rechazo a las políticas de salud.\nIdentificar a los actores sociales y políticos que desempeñan una función relevante en la gobernabilidad del sector salud, dentro del Estado y en la sociedad, y promover su participación en el debate sobre los asuntos de naturaleza ética presentes en la temática de la salud en el desarrollo humano.\nEl desarrollo de la salud pública como disciplina, la investigación relacionada y la difusión del conocimiento generado, requieren que se articulen respuestas adecuadas a las necesidades de salud de la población, en especial a las de los grupos más postergados y excluidos. Con este fin, la cooperación técnica hará referencia específica a:\nFomentar y difundir nuevas propuestas conceptuales y metodológicas para la investigación en salud.\nContribuir a la formación y capacitación de los recursos humanos que intervienen en la producción de conocimientos y en la ejecución de acciones de salud pública, así como de los recursos humanos de otros sectores.\nApoyar la definición de políticas nacionales e institucionales de investigación y tecnología de salud que permitan desarrollar los conocimientos y tecnologías necesarios para la ejecución de acciones eficaces de salud pública.\nDifundir conocimientos e información científico-técnica entre los diversos actores que participan en la elaboración de políticas y en la ejecución de actividades de salud.\nPuesto que la salud es un componente central del desarrollo humano, su promoción tiene que abarcar un ámbito de acción mucho más amplio que el usualmente constituido por los sistemas y servicios de salud. La mayoría de los aspectos relativos a la salud de las personas están relacionados con sus condiciones de vida, su nivel de satisfacción de necesidades básicas, la calidad del ambiente en que se desenvuelven y la cultura a la que pertenecen, así como con sus conocimientos, actitudes y prácticas en materia de salud. Dadas las condiciones que aún persisten en la Región, las actividades de promoción y protección de la salud constituyen una poderosa estrategia para vigorizar el concepto y la práctica de la salud pública, y son el eje de un nuevo paradigma tendiente a producir un fuerte impacto sobre los factores condicionantes.\nCon el fin de crear, juntamente con los países, una nueva cultura de promoción y protección de la salud, en la que esta constituya un valor social, lo que implica preparar a las personas, a las comunidades y a las instituciones públicas, no gubernamentales y privadas, para que hagan suya y ejerzan individual y colectivamente la responsabilidad de preservar y mejorar en forma continua su estado de salud y bienestar, la cooperación técnica se concentrará en:\nValorizar el papel de la promoción de la salud como instrumento de potenciación de las facultades del individuo, y refirmar su importancia ante los foros regionales de Presidentes y Jefes de Estado y de Primeras Damas de la Región.\nFomentar la elaboración de políticas, planes, programas, normas e instrumentos sobre promoción de la salud y la adopción de políticas públicas saludables.\nApoyar la investigación operativa y cooperativa sobre promoción de la salud a través de la red de Centros Colaboradores y difundir los resultados.\nProseguir con el diseño y fortalecimiento de metodologías y modelos de evaluación de programas e intervenciones en materia de promoción de la salud, así como con el desarrollo de las iniciativas de entornos o espacios saludables en escuelas y municipios,y con la consolidación de las redes de alcaldes, secretarios de salud y consorcios de escuelas para la salud.\nDesarrollar estrategias de trabajo intersectorial, movilizar recursos técnicos, científicos, políticos y financieros en pos de la promoción de la salud y constituir redes de apoyo técnico, político y social en todos los niveles, que incluyan alianzas estratégicas de la Organización Panamericana de la Salud con la comunidad internacional y con las organizaciones relevantes de los países.\nPromover el uso de la comunicación social para la salud, especialmente a través de los medios masivos de comunicación.\nEn virtud de que la operacionalización de las estrategias y programas de promoción y protección de la salud son relativamente recientes en la mayoría de los países y de que, sin embargo, existen indicaciones contundentes de que se trata de una estrategia absolutamente indispensable que debe formar parte de todas las acciones de salud y estar inmersa en ellas, la OSP realizará esfuerzos especiales para:\nDiseminar información técnica y científica sobre promoción de la salud entre la mayor cantidad y variedad de participantes en el quehacer de la salud pública de la Región y desarrollar las capacidades nacionales de análisis y utilización de esta información.\nEstimular la evaluación, tanto de los insumos como de los procesos y los efectos a corto y largo plazo, del uso de estrategias de promoción de la salud, y documentar, analizar y diseminar las experiencias de los países que las aplicaron, destacando la relación costo-efectividad de dichas estrategias en comparación con las acciones de recuperación de la salud y rehabilitación.\nPromover la adopción de modos de vida saludables y de prevención de los riesgos, mediante conductas anticipatorias.\nFomentar la utilización de enfoques de ciclo de vida, de ciclo familiar y de género.\nProcurar que en la reestructuración de los servicios se incorporen intervenciones de promoción de la salud y hacer realidad la atención integral de la salud.\nPara favorecer la consolidación del desar rollo humano y la prevención de la enfermedad a lo largo de todo el ciclo de vida, se privilegiará la cooperación en los siguientes aspectos:\nSalud de la familia y la población, destacando la importancia de la estimulación y evaluación del crecimiento y desarrollo en las distintas edades, incluidos los programas de salud del adolescente, salud reproductiva y salud del adulto mayor.\nAlimentación y nutrición, especialmente la desnutrición, la fortificación de alimentos con micronutrientes, la lactancia materna y la alimentación complementaria, las guías nutricionales para las distintas edades y la seguridad alimentaria.\nModos de vida saludables y salud mental, en especial la prevención del consumo de tabaco, alcohol y drogas, de la violencia intrafamiliar y el maltrato a los niños, incluyéndose para toda la Organización los aspectos de comunicación social en salud y de educación para la salud y participación comunitaria,donde se contemplan las iniciativas de escuelas, municipios y entornos saludables.\nPara dar cumplimiento a los objetivos y metas adoptados en el Programa 21 y los Planes de Acción de las reuniones cumbres de los Jefes de Estados del Continente, así como a las orientaciones que emanan del Plan de Acción de la Conferencia Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible, la OSP dará prioridad a las actividades de cooperación técnica tendientes a:\nFomentar la aplicación de estrategias nacionales de movilización comunitaria y de coordinación intersectorial en materia ambiental.\nContribuir a la formación y especialización de recursos humanos en epidemiología y toxicología ambientales.\nFortalecer la capacidad de los ministerios de salud de desempeñar las funciones de liderazgo y de asesoría en lo referente al manejo de los asuntos de salud ambiental incluidos en los planes y proyectos de desarrollo, y formar las capacidades locales necesarias para la operación y el mantenimiento de los sistemas y servicios.\nPromover la implantación de programas y proyectos conjugados en la "Acción del Ambiente sobre la Salud de los Niños", tendientes a identificar, eliminar o reducir al mínimo los factores ambientales que tienen un efecto particular sobre la salud de los niños.\nApoyar la promoción e implantación de acciones de atención primaria ambiental en el contexto de la Salud para Todos, que proporcionen a las comunidades ambientes favorables para el desar rollo y la participación activa en la identificación de sus necesidades y en la definición de las soluciones correspondientes.\nPromover la actualización de normas y reglamentos relativos a la calidad de los servicios y de los productos en materia ambiental.\nFomentar la implantación de sistemas y mecanismos que permitan captar, analizar y utilizar datos e indicadores relativos a la calidad del ambiente.\nPara contribuir a que los países actúen sobre los factores físicos, biológicos, químicos y psicosociales, así como sobre los factores organizacionales y los procedimientos peligrosos que tienen una acción deletérea sobre la salud de los trabajadores, tanto en el sector informal como en el formal, la cooperación técnica de la Oficina buscará:\nFortalecer la capacidad de los países para anticipar, identificar, evaluar y controlar o eliminar riesgos y procedimientos peligrosos en los lugares de trabajo.\nPromover la actualización de la legislación y reglamentación en el campo de la salud de los trabajadores, y la implantación de programas dirigidos a mejorar la calidad del ambiente ocupacional.\nFomentar programas de promoción y prevención de la salud ocupacional.\nPromover el fortalecimiento de los servicios de atención de salud para la población trabajadora.\nApoyar programas que promuevan la protección del trabajador infantil ante los riesgos ambientales y ocupacionales.\nEn cuanto al abastecimiento de agua y el saneamiento, y haciendo hincapié en la expansión de la cobertura de los servicios, la mejoría de la calidad bacteriológica del agua para consumo humano y la intensificación de las acciones tendientes a mejorar el abastecimiento de agua y la disposición sanitaria de excretas en las zonas rurales y habitadas por los pueblos indígenas, se cooperará con los países en:\nDifundir tecnologías adecuadas de bajo costo.\nPromover la participación comunitaria, de las organizaciones no gubernamentales y del sector pr ivado en la expansión de los servicios urbanos y rurales.\nParticipar en los estudios sectoriales, en la reforma y modernización del sector y de sus instituciones, y en la for mulación de proyectos prioritarios, así como en la movilización de recursos.\nDesarrollar los aspectos reguladores, técnicos y tecnológicos que contribuyan a la mejor desinfección del agua en los sistemas y en las viviendas.\nPara contribuir a mejorar el manejo de los residuos sólidos municipales, y teniendo en cuenta la acelerada descentralización y privatización, la OSP cooperará en:\nPromover el fortalecimiento institucional y con ello la capacidad reguladora y ordenadora del sector.\nDesarrollar estudios sectoriales para el manejo de los residuos sólidos, entre ellos los residuos hospitalarios.\nIdentificar necesidades y oportunidades de inversiones financieras.\nLa cooperación técnica de la Secretaría continuará apoyando los procesos de reforma sectorial de los países de la Región. En este campo, se prestará especial atención al fortalecimiento de la capacidad rectora sectorial, a la organización de sistemas y servicios y al financiamiento de las acciones del sector. Para ello, las estrategias fundamentales serán el intercambio sistemático y periódico de las experiencias nacionales, el desarrollo y la diseminación de metodologías e instrumentos que apoyen el afianzamiento de la capacidad institucional para el análisis, la formulación de políticas, la implementación y evaluación de programas de reforma sectorial, y la puesta en marcha de un sistema regional de seguimiento de la dinámica, el contenido y la repercusión de las reformas emprendidas.\nEn cuanto al fortalecimiento de la capacidad rectora sectorial, la cooperación técnica se centrará en:\nFortalecer la capacidad sectorial para formular políticas y estrategias, elaborar planes maestros y diseñar proyectos específicos de inversión en salud, así como para coordinar integralmente la ayuda externa.\nDesarrollar la capacidad de análisis de la Organización y el funcionamiento del sector para redefinir el papel de los gobiernos centrales, regionales y locales en la organización y gestión de los servicios de salud pública y de atención a las personas en el marco de los procesos de descentralización.\nPromover el desar rollo y la adopción de nuevos modelos gerenciales en el sector sanitario.\nEstablecer modelos de atención que apoyen la reorientación de los servicios con criterios de promoción y prevención, mejoren la calidad e integralidad de las intervenciones y fortalezcan la capacidad operativa y resolutiva de los servicios en sus distintos niveles de atención.\nFomentar y apoyar la implantación de programas nacionales de garantía de calidad de los servicios de atención de salud.\nFortalecer el desarrollo normativo y operativo de los programas y servicios de salud oral, de atención de los discapacitados, de salud ocular y de atención de la salud de los pueblos indígenas.\nAfianzar las capacidades nacionales y subregionales de planificación, gestión y regulación del desarrollo de los recursos humanos del sector.\nDesarrollar indicadores de desempeño de los sistemas y servicios de salud que contribuyan a la toma de decisiones informadas en el sector.\nApoyar los mecanismos subregionales y regionales de armonización de las políticas reguladoras de medicamentos e insumos esenciales.\nFortalecer y desarrollar los programas de planificación, operación, mantenimiento y renovación de la infraestructura física y tecnológica del sector salud.\nPromover la adopción de normas básicas de seguridad para la protección contra la radiación ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiación a nivel nacional.\nEn el ámbito de la organización y gestión de los sistemas y servicios de salud, la OSP concentrará sus esfuerzos de cooperación técnica en:\nDesarrollar las capacidades nacionales, subregionales y regionales para la evaluación e incorporación de tecnologías de salud.\nApoyar la implantación de programas dirigidos a mejorar el desempeño de funciones por parte del personal de salud.\nFavorecer la reorientación de la formación de profesionales de la salud y la educación permanente de los trabajadores del sector, y reforzar las instituciones y los procesos integrales de enseñanza de la salud pública.\nFortalecer la capacidad institucional del sector para la definición e instrumentación de sistemas de información de programas y servicios.\nPromover la implantación de programas de telemedicina para una mayor cobertura de la población.\nFortalecer y desar rollar servicios farmacéuticos eficientes y de calidad.\nApoyar el desar rollo de sistemas de suministros que controlen costos y aumenten la disponibilidad de insumos.\nProporcionar pautas para la organización y el desarrollo de los servicios de imaginología y radioterapia,y promover la implantación de programas de garantía de la calidad.\nDesarrollar y fortalecer los laboratorios de salud pública y las redes nacionales, subregionales y regionales de laboratorios diagnósticos.\nApoyar el mejoramiento de la seguridad y calidad de las operaciones de los bancos de sangre.\nFortalecer e institucionalizar la preparación del sector salud para enfrentar todo tipo de desastres, naturales, tecnológicos y complejos, y reducir la vulnerabilidad de los establecimientos de salud ante los riesgos naturales.\nPromover la cooperación con otros sectores æorganizaciones no gubernamentales, defensa civil, relaciones exteriores y otrosæ en cada país y entre los países que comparten vulnerabilidades similares.\nEn materia de financiamiento de las acciones del sector, la OSP se abocará durante el próximo cuadrienio a realizar actividades de cooperación técnica que permitan:\nMejorar la capacidad nacional de análisis del gasto en salud y de asignación de recursos con criterios de equidad, eficiencia y efectividad.\nEfectuar análisis comparativos y diseminar las experiencias de las diversas formas de pago a proveedores utilizadas en la Región.\nPara hacer frente a los retos regionales y para reducir y controlar las enfermedades, los programas de servicios sanitarios deben incluir componentes de prevención de enfermedades y promoción de la salud. Para lograr buenos resultados harán falta la participación comunitaria y el cambio de comportamiento individual. Estos cambios habrán de guiarse por políticas y procedimientos sensatos, validados científicamente.\nEn el campo de las enfermedades inmunoprevenibles, la cooperación técnica de la Secretaría se orientará a:\nMejorar los criterios para la adopción de políticas relativas a los programas de inmunización.\nExpandir y mejorar las actividades de vacunación que llevan a cabo los sectores público y privado, incluyendo las organizaciones no gubernamentales.\nFortalecer y apoyar los sistemas nacionales de vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunación, en conjunción con adecuados sistemas de apoyo de laboratorios, mediante la expansión de la Red Regional de Laboratorios de diagnóstico y de control de la calidad.\nDeterminar la carga de las enfermedades y asegurar una incorporación eficaz en relación con el costo de las vacunas contra Haemophilus influenzae, MR o MMR en el esquema básico de vacunación.\nFomentar la investigación y el desar rollo en materia de vacunas en colaboración con los laboratorios públicos, asegurando que la producción local sea económica y técnicamente viable y que se ajuste a buenas prácticas de manufactura y cumpla con las normas y estándares nacionales e internacionales.\nPromover el consorcio de los laboratorios públicos productores de vacunas y la adopción de buenas prácticas de manufactura, y continuar el proceso regional de certificación de productores de vacunas.\nLos países necesitarán fortalecer la capacidad nacional para controlar, reducir o erradicar determinadas enfermedades. La Oficina concentrará las actividades de cooperación técnica en:\nApoyar a los países en la investigación aplicada, la planificación y la gestión de programas en materia de enfermedades tropicales, enfermedades infecciosas y enfermedades emergentes y reemergentes, incluyendo la utilización de nuevas estrategias de control y tratamiento. Alentar a los países a ampliar el tamizado de la sangre, así como promover las medidas de control de calidad internas y externas.\nPromover la aplicación de nuevas técnicas para mejorar la vigilancia regional de las enfermedades y establecer redes electrónicas que permitan acelerar la notificación y confirmación de los casos presuntos.\nAyudar a los países a aplicar el nuevo Reglamento Sanitario Internacional que será aprobado por la OMS en 1999.\nDifundir la información y los conocimientos sobre la resistencia a los antibióticos y promover en los países la normalización de los métodos de las pruebas de laboratorio, la mejora del control de la calidad y la utilización de los resultados de las pruebas de resistencia a los antibióticos.\nApoyar a los países para que se concentren más específicamente en los aspectos sanitarios de la infección por el VIH/sida, tales como la gestión de programas, la seguridad del suministro de sangre y los modelos en relación con las intervenciones relacionadas con el comportamiento en términos de salud y la asistencia sanitaria, al mismo tiempo que siguen promoviendo una mayor respuesta intersectorial.\nPromover la vigilancia y los programas de control de las enfermedades de transmisión sexual.\nFomentar la aplicación ampliada de la estrategia mundial contra la malaria y, debido a la existencia de Plasmodium falciparum farmacorresistente, un sistema de alerta para vigilar la farmacorresistencia en los países amazónicos.\nApoyar la adopción de la estrategia de atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), que abarca las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, la malaria, la malnutrición, el sarampión y el dengue, en determinados países.\nEs posible hacer enormes progresos en relación con las enfermedades no transmisibles si hay compromiso, políticas y programas validados científicamente, y si estos son adoptados por las comunidades, los individuos y los clínicos. Es importante que las organizaciones sanitarias dediquen recursos humanos y financieros para poder beneficiarse de estas posibilidades. Con respecto a las enfermedades no transmisibles, la cooperación técnica de la OSP se concentrará en:\nConstituir una red regional de países que utilizan un método integrado de control de las enfermedades no transmisibles, que se centre al principio en las enfermedades cardiovasculares y adapte el modelo elaborado en Europa.\nDivulgar la información referente a los proyectos de demostración para reducir la mortalidad por cáncer del cuello uterino, y ayudar a los países para que adopten métodos homogéneos.\nApoyar a los países en la elaboración de políticas y modelos eficaces; constituir alianzas de trabajo entre los médicos, los laboratorios y los establecimientos de tratamiento; ayudar a que los programas de control del cáncer cervicouterino comprendan las actitudes y las necesidades de las mujeres; y evaluar los proyectos de demostración y planificar su ampliación sensata basada en los resultados.\nPromover la aplicación de la Declaración de las Américas sobre la Diabetes en los países.\nDocumentar la información y los recursos existentes para respaldar a los programas que se ocupan de la prevención de lesiones.\nEstablecer alianzas regionales y nacionales para la prevención y la fijación de prioridades en materia de lesiones intencionales y no intencionales, incluyendo la prevención de la violencia desde una perspectiva de salud pública.\nVLa salud pública veterinaria es y seguirá siendo un campo muy importante para el progreso de los países en términos de seguridad alimentaria e inocuidad de los alimentos. Por lo tanto, la cooperación técnica se orientará a:\nPrevenir nuevos brotes en los países libres de fiebre aftosa y ampliar las zonas de erradicación en los países andinos y en el norte del Brasil, prestando atención especial a las zonas fronterizas. Promover la protección de alimentos de conformidad con las líneas de acción sugeridas por la OSP. Impulsar actividades de prevención de la rabia junto con el establecimiento de una red de laboratorios en la que participen los centros colaboradores de la OMS/OPS. Fomentar el desarrollo de la capacidad de diagnóstico de laboratorio para la vigilancia epidemiológica en las zonas de riesgo de encefalitis equina venezolana. Promover la eliminación de la tuberculosis bovina y de la brucelosis. Apoyar la erradicación de la equinococosis/hidatidosis en los países del Cono Sur.\n4.3 Cooperación técnica y coordinación internacional\nLa cooperación técnica de la Secretaría de la OPS y sus Estados Miembros, junto con sus actividades de coordinación en asuntos de salud internacional, son responsabilidades constitucionales.A efectos de la construcción de una cooperación técnica efectiva en el período 1999�2002, es fundamental tener en cuenta que la cooperación técnica es el producto principal de la labor de la OSP y que esta se basa en las prioridades de sus Estados Miembros enmarcadas en las orientaciones estratégicas y programáticas de la Organización, aprobadas por los mismos Estados Miembros. La cooperación técnica se plantea, ejecuta y evalúa en un ambiente social, económico y político en constante proceso de evolución y cambio. Es, por lo tanto, un proceso dependiente que la OSP revisa en forma permanente.\nEl marco de política para la cooperación de la OSP lo constituyen las OEP, que se definen y aprueban para el período 1999�2002. Este marco está íntimamente articulado con dos directrices de política mundiales:\nEl Noveno Programa General de Trabajo de la OMS, actualmente en ejecución ya que cubre el período 1996�2001, cuyas orientaciones contemplan la integración de la salud y el desarrollo humano en las políticas públicas, el acceso equitativo a los servicios de salud, la promoción y protección de la salud, y la prevención y control de problemas de salud específicos.\nLa estrategia de Salud para Todos en el Siglo XXI, que promueve la identificación y acción sobre los factores determinantes de la salud al ubicarla como núcleo central del desar rollo humano, y el desarrollo de sistemas de salud sostenibles que respondan a las necesidades de las personas.\nLas OEP coinciden con estas directrices de política mundiales en cuanto a los objetivos y metas que plantean, teniendo en cuenta la situación particular de la Región de las Américas,su desarrollo comparativo en salud y las posibilidades de progreso respecto a las otras regiones de la OMS.\nLas OEP para el período 1999�2002 incorporarán modalidades de cooperación técnica que reflejen las mejores opciones con arreglo a las tendencias y desafíos identificados. Se prestará particular atención al desarrollo centrado en las personas, por un lado, y a la cooperación más efectiva y eficiente para favorecer este desarrollo, por otro. La creciente interconexión e interdependencia entre los países en distintos terrenos, incluido el de la salud, los cambios que está experimentando la sociedad en cada país, así como las transformaciones y reformas del sistema internacional, obligan a buscar que la cooperación técnica actúe en conjunto con las diversas políticas que participan e influyen en el desarrollo.\nLa presencia creciente de instituciones y personas distintas de las que tradicionalmente participaban en el quehacer de la salud, tanto en el ámbito nacional como en el internacional, justifica que se incorp o re la suficiente flexibilidad e innovación a la construcción de la cooperación técnica, para buscar asociaciones prácticas y efectiva s que permitan obtener mejores resultados como producto de la cooperación.\nLa Secretaría comprende que la cooperación técnica está influenciada por los criterios y enfoques que se aplican al desarrollo general. Se privilegia el concepto de desarrollo sostenible, cuyos aspectos fundamentales son la formación del capital humano, la participación de todos los sectores, incluido el privado, y la protección del ambiente, todo ello dentro de un marco de equidad y justicia social. Más allá de los aspectos "técnicos" tradicionales, como la búsqueda de mejores maneras de investigar, enseñar y aplicar las tecnologías para la salud, en su agenda sanitaria internacional la Oficina se ocupará de la influencia del desarrollo socioeconómico sobre la salud, del fortalecimiento de la capacidad institucional para el diseño de políticas, de la planificación y la defensa de la salud, así como de la organización de programas específicos para un país o conjunto de países.\nSe percibe cada vez más claramente la necesidad de alejarse de la cooperación técnica centrada en la índole de los insumos y adoptar un nuevo enfoque basado en la naturaleza del propósito de la cooperación.También hay una tendencia a abandonar el planteamiento basado en proyectos de cooperación en favor de adoptar una perspectiva más programática y de alcance multisectorial, que haga hincapié en la mejor utilización de la pericia técnica nacional. Estos cambios, que se tomarán en cuenta cuidadosamente, permitirán, con los ajustes del caso, un modelo mejor organizado, competitivo y sostenible de cooperación técnica.\nAlgunos asuntos importantes de la cooperación técnica han sido reconocidos como sujetos de particular atención en el período de aplicación de las OEP 1999�2002. Esta identificación responde a los esfuerzos que realiza la OSP como parte del proceso permanente de replanteamiento de la cooperación técnica internacional en salud (44). En este sentido:\nLos temas de salud deben estar vinculados al desarrollo social y a las políticas macroeconómicas de los países, incluidas las de inversión de capital,formación de capital humano y desar rollo institucional. La cooperación técnica debe construirse sobre la base de las prioridades identificadas en los países y por ellos. Deberá promoverse la creciente capacidad de los países para emprender iniciativas de salud por cuenta propia y administrar sus propios programas de cooperación técnica, dando así paso a una mayor confianza en los conocimientos,la experiencia y los recursos nacionales. Se adoptarán modalidades alternativas de cooperación técnica, como el establecimiento de redes nacionales e internacionales,y se impulsará una mayor cooperación entre países. Se procurará la coordinación de todos los niveles mediante la optimización de la capacidad de gestión de las instituciones nacionales para crear consenso intersectorial y fomentar programas multinacionales con esfuerzos conjuntos y recursos combinados. Se aprovecharán al máximo las tecnologías modernas de información y comunicaciones para mejorar las etapas de planificación, programación, ejecución y evaluación de la cooperación técnica, así como la coordinación y la movilización de recursos.\nEn el período comprendido entre 1999 y 2002 la OSP continuará promoviendo intensamente la cooperación técnica entre países, privilegiando la acción panamericana en salud como una poderosa estrategia de cooperación que ya ha dado pruebas de éxito en el pasado y que, sin lugar a dudas, facilitará el avance regional en el complejo entorno de transición hacia el siglo XXI. Se continuará dando especial importancia a la cooperación técnica "entre países" y no "entre países en desarrollo", para no discriminar a ningún Estado Miembro por su nivel de desar rollo. El enfoque panamericano constituye uno de los principios rectores de la OSP y su idea esencial es que todos los países de las Américas, sin distinción de tamaño o nivel de desar rollo, pueden participar en forma conjunta en la búsqueda de la salud.\nPara la mejor comprensión de la estrategia de cooperación de la OSP se han identificado seis enfoques funcionales que sirven de base para clasificar el tipo de actividad programada en los proyectos de cooperación técnica: movilización de recursos (humanos, financieros, físicos, políticos,institucionales); diseminación de información; capacitación;desarrollo de políticas, planes y normas; promoción de la investigación; y asistencia técnica directa. Se continuará completando la primera fase de un estudio sobre estos enfoques a fin de desarrollar mejores descriptores para identificar con mayor claridad en el período 1999�2002 los resultados esperados de los proyectos de cooperación técnica de la Oficina. En una segunda fase, y ya más avanzado el nuevo cuadrienio, se completará la definición de impacto de los proyectos en relación con sus propósitos.\nPara la planificación, programación,seguimiento y evaluación de la cooperación técnica se cuenta con el Sistema de Planificación, Programación, Seguimiento y Evaluación de la Región de las Américas (AMPES), adecuado a la búsqueda y medición de resultados de los proyectos de cooperación. Para el período 1999�2002 se contempla una mayor simplificación de los procesos gerenciales, una mayor flexibilidad y una respuesta más ágil a las necesidades de los países, manteniendo extrema cautela en la transparencia en el uso de los recursos.\nLa programación de la cooperación técnica, base del presupuesto bienal por programas, se centra en la definición de prioridades nacionales en materia de salud,la identificación de las necesidades de cooperación técnica internacional, y la elaboración de proyectos de cooperación técnica para la OSP, con una clara identificación de los resultados esperados y determinación de indicadores para medir el progreso. Se continuará utilizando el enfoque lógico para la gestión de proyectos y se progresará en los mecanismos de evaluación de la cooperación técnica.\nEn cuanto a la coordinación internacional, en el período 1999�2002 los esfuerzos de la OSP se orientarán a fortalecer su función histórica de liderazgo en salud internacional. Estudios efectuados por la Oficina (45) muestran una proliferación de instituciones y actores que no solo participan en actividades de cooperación técnica sino que también trabajan en el campo de la salud en general, lo que amerita una actitud activa de coordinación de la OSP en varios niveles: entre países, en los países y de los organismos internacionales (46). La OSP alentará a los gobiernos nacionales a asumir responsabilidad en la coordinación de los esfuerzos por mejorar la salud en sus propios países y contribuirá a fortalecer esta capacidad, facilitando en forma respetuosa e innovativa la coordinación necesaria entre las partes involucradas.\nSe estimulará la coordinación entre países, particularmente en términos de cooperación horizontal.Esto permitirá fortalecer su capacidad de obtener recursos externos y promoverá el intercambio de información y de experiencias, lo que constituye la esencia de la cooperación técnica entre países.\nEn cuanto a la coordinación en el ámbito nacional, la Secretaría buscará que los programas de diversos organismos internacionales trabajen armónicamente con sus contrapartes nacionales respectivas. Esta coordinación se basará en una estrategia integral de desar rollo nacional formulada mediante un proceso intersectorial participativo.\nLa OSP contribuirá a la coordinación de las actividades de los organismos internacionales, procurando que los que apoyan a los mismos programas y zonas geográficas apliquen políticas y estrategias concordantes y adopten procedimientos homogéneos, para evitar el der roche de recursos y lograr orientaciones complementarias que favorezcan la salud para todos.\nOrganización Panamericana de la Salud.Misión de la Oficina Sanitaria Panamericana.Washington, DC:OPS;1995.\nOrganización Panamericana de la Salud. La salud en las Américas. Edición de 1998. Washington,DC: OPS;1998.(Publicación científica No. 569).\nNaciones Unidas.Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Alojar el desarrollo. Una tarea para los asentamientos humanos. Santiago:CEPAL;1996.(LC/L. 906,CONF. 85/3-Rev. 1).\nPan American Health Organization. Mid-decade evaluation of water supply and sanitation in Latin America and the Caribbean. Washington,DC: PAHO;1997.\nThe Official Web Site of the Third Conference of the Parties to the United Nations Framework Convention on Climate Change: http://www.cop3.de, Internet.\nWorld Health Organization. Health and environment in sustainable development, five years after the summit. Geneva: WHO; 1997:119.\nWorld Health Organization. The World Health Report 1997. Conquering suffering, enriching humanity. Geneva: WHO; 1997:65.\nUnited Nations, Population Division. World population prospects: The 1996 revision, annex I: Demographic indicators. New York: UN; October 1996.\nAlcántara SM. Gobernabilidad, crisis y cambio. Mexico City: Fondo de Cultura Económica; 1995:233�234.\nMathews J. Power Shift. Foreign Affairs 1997;(76)1:51�66.\nNaciones Unidas.Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Balance preliminar de la economía de América Latina y el Caribe. Santiago:CEPAL;1996.\nUnited Nations Development Program. Human development report, 1995. New York: Oxford University Press; 1995.\nBanco Interamericano de Desarrollo. Progreso económico y social en América Latina.Cómo organizar con éxito los servicios sociales. Washington,DC:BID;1996:250.\nNaciones Unidas.Comisión Económica para América Latina y el Caribe. La brecha de la equidad. América Latina,el Caribe y la Cumbre Social. Santiago:CEPAL;1997:55.(LG/C.1954,CONF.86/3).\nBID, op.cit., p. 32.\nCEPAL, op.cit., p.13.\nBID, op.cit., pp.36�41\nNaciones Unidas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Estudio económico de América Latina y el Caribe 1995�1996. Santiago:CEPAL;1996:81.\nBID, op.cit., p.61.\nIbid., pp.50�51. Ibid., p.108.\nNaciones Unidas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. La brecha de la equidad. América Latina,el Caribe y la Cumbre Social. Capítulo I, p.30.\nBID, op.cit., p.4.\nCEPAL, op.cit., p.64.\nNaciones Unidas.Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Panorama social de América Latina. Santiago:CEPAL;1996. Inter-American Development Bank. Economic and social progress: Latin America after a decade of reforms. Washington, DC: IDB; 1997.\nKliksberg B. Repensando el Estado para el desarrollo social: más allá de convencionalismos y dogmas. Reforma y Democracia 1997(8).\nInter-American Development Bank. Economic and social progress: making social services work. Washington, DC: IDB; 1996.\nVII Conferencia de Esposas de Jefes de Estado y Gobierno de las Américas. Iniciativa Escuelas Siglo XXI: Formando para la Vida. Panama; October 1997.\nNaciones Unidas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Balance preliminar de la economía de América Latina y el Caribe. Santiago:CEPAL;1996.\nFranco R. Los paradigmas de la política social en América Latina. Revista de la CEPAL;April 1996.\nProposal of the European Union for Reform of the United Nations System in the Economic and Social Areas. The Nordic UN Reform Project, 1996.\nUnited Nations University. Millennium Project, 1997 State of the Future Report, public briefing, Washington, DC; 1997. Cited in PAHO of the Future: The Institutional Challenge for the Twenty-first Century. (Document in preparation).\nOrganization for Economic Cooperation and Development, Development Assistance Committee. Development Cooperation Review Series No. 14, Norway. OECD: Paris; 1996.\nOrganización Panamericana de la Salud. Orientaciones estratégicas y prioridades programáticas 1991�1994. Washington,DC:OPS;1991:13.(PNSP/91-22).\nTema abordado en un informe de la Comisión sobre Gobernabilidad Global de las Naciones Unidas realizado en 1995.\nConstitución de la Organización Panamericana de la Salud y Constitución de la Organización Mundial de la Salud.\nOrganización Panamericana de la Salud, Oficina de Análisis y Planificación Estratégica. Informe final del seminario Replanteamiento de la cooperación técnica internacional en salud;mayo de 1996.\nAlleyne GAO, Sotelo JM. Technical cooperation among countries in the Americas. Interregional consultation on the programming of technical cooperation in health among countries. Jakarta, Indonesia; February 1993.\nPan American Health Organization. International technical cooperation in health. Washington, DC: PAHO; 1994. (PAHO/AD/94.1)