Copd evidence update 2012 by maykamen 9813 views\nNNT para AP by Eva Armero 3398 views\nChusinguay sobre prevención secundaria by pilar rojo 3272 views\nTratamiento epoc estable by pilar rojo 3722 views\nItu by Pilly Carretero 3685 views\nABORDAJE DE LA EPOC EN ATENCIÓN PRI... by pilar rojo 5220 views\nFARMACOLOGIA UAN - GADS\nUC at UC\n1. GUÍA DE LA BUENA PRESCRIPCIÓN ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales\n2. Por qué necesita este libro P or qué necesita este libro Cuando comienzan la formación clínica, la mayoría de los estudiantes de medicina no tienen una idea muy clara de cómo prescribir un fármaco a sus pacientes ni de qué información deben dar. Generalmente esto se debe a que la formación farmacológica inicial se ha concentrado más en la teoría que en la práctica. Los contenidos fueron probablemente «centrados en el fármaco» y consistían en indicaciones y efectos indeseados de diferentes fármacos. Pero en la práctica clínica hay que proceder al revés, del diagnóstico al fármaco. Además, los pacientes varían en su edad, género, tamaño y características socioculturales, y estos factores pueden determinar la selección del tratamiento. Los pacientes también tienen sus propias percepciones sobre lo que es un tratamiento apropiado, y deberían ser socios del tratamiento plenamente informados. No siempre se enseñan estas cuestiones en las facultades de medicina, en donde el número de horas dedicadas a terapéutica es bajo, en comparación con el de las dedicadas a la enseñanza tradicional de la farmacología. La formación clínica de pregrado se centra a menudo en las capacidades diagnósticas, más que en las terapéuticas. A veces sólo se espera de los estudiantes que copien las decisiones de prescripción de sus maestros clínicos, o las directrices terapéuticas al uso, sin que se les explique por qué se seleccionan determinados tratamientos. Los libros también pueden ser poco útiles. Los textos y formularios de referencia en farmacología suelen orientarse al medicamento, y aunque los libros de texto de materias clínicas y los protocolos terapéuticos están orientados a la enfermedad y dan recomendaciones terapéuticas, en ellos raramente se explica por qué se seleccionan estos tratamientos. Diferentes fuentes pueden dar consejos contradictorios. El resultado de esta orientación de la enseñanza de la farmacología es que aunque se adquieren conocimientos farmacológicos, las capacidades prescriptivas siguen siendo débiles. En un estudio se comprobó que los médicos recién licenciados elegían un medicamento inadecuado o dudoso aproximadamente en la mitad de los casos, escribían un tercio de las prescripciones de manera incorrecta y no daban información importante al paciente en dos terceras partes de los encuentros. Algunos estudiantes creen que sus hábitos de prescripción pueden mejorar después de finalizar sus estudios de pregrado, pero la investigación demuestra que a pesar de que se gana en experiencia general, las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho después de la licenciatura. Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de tensión y daño al paciente y de costes más altos. También contribuyen a que el prescriptor sea vulnerable a influencias que pueden causar una prescripción irracional, como la presión del paciente, los malos ejemplos de los colegas y la información de los representantes de los laboratorios. Más adelante los nuevos graduados los copiarán, con lo que el círculo se cerrará. Modificar los hábitos de prescripción ya enraizados es muy difícil. De ahí que sea necesaria una buena formación antes de que los malos hábitos tengan posibilidad de desarrollarse. Este libro se dirige sobre todo a estudiantes de pregrado de Medicina que están a punto de iniciar los cursos clínicos. Consiste en una guía paso a paso para el proceso de la prescripción razonada, y también contiene ejemplos ilustrativos. Enseña 1\n3. Guía de la buena prescripción habilidades que serán necesarias durante toda la actividad profesional. Los estudiantes de postgrado y los médicos también pueden encontrar en él una fuente de nuevas ideas y quizá un incentivo para el cambio. Sus contenidos se basan en diez años de experiencia en cursos de farmacoterapia para estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Groningen (Países Bajos). La primera versión fue revisada por un amplio grupo internacional de expertos en enseñanza de la farmacoterapia. Además, ha sido probado en facultades de medicina de Australia, Estados Unidos, India, Indonesia, Nepal, Nigeria y Países Bajos (véase el Recuadro 1). Recuadro 1. Prueba de campo de la Guía de la buena prescripción en siete universidades Se midió el impacto de un breve curso interactivo de farmacoterapia, en el que se usó la Guía de la buena prescripción, en un estudio controlado con 219 estudiantes de Medicina de pregrado en Groningen, Katmandú, Lagos, Newcastle (Australia), Nueva Delhi, San Francisco y Yogyakarta. El impacto del curso de formación se midió con tres exámenes, que contenían preguntas abiertas y estructuradas sobre el tratamiento farmacológico del dolor, en las que se usaron ejemplos de pacientes. Los exámenes se hicieron antes del curso de formación, inmediatamente después y seis meses más tarde. Después del curso, los estudiantes del grupo de estudio resolvieron todos los problemas planteados significativamente mejor que los controles (p<0,05). Esta diferencia se registró en las pruebas de resolución tanto de los problemas conocidos, como de los nuevos, así como en los seis pasos que componen el proceso iterativo de la prescripción. Los estudiantes no sólo recordaban cómo resolver un problema clínico anteriormente discutido (efecto de retención), sino que también eran capaces de aplicar estos conocimientos a la resolución de problemas nuevos (efecto de transferencia). En las siete universidades los efectos de retención y de transferencia se mantuvieron como mínimo durante seis meses después del curso de formación. Este manual se centra en el proceso de la prescripción. Le dará las herramientas para pensar por su cuenta y no seguir ciegamente lo que otra gente piensa o hace. También le permite entender por qué en su país o en su institución se han elegido determinados protocolos de tratamiento habitual, y le enseñará cómo hacer el mejor uso de ellos. El manual puede ser utilizado para el autoaprendizaje, si se sigue la orientación sistemática que se presenta más adelante, o como parte de un curso formal de aprendizaje. Primera parte: El proceso de la terapéutica razonada Esta revisión lo va a conducir paso a paso del problema a la solución. Para que un tratamiento sea racional es necesaria una orientación lógica y sentido común. Después de leer este capítulo ya sabrá que prescribir un fármaco forma parte de un proceso que incluye muchos otros componentes, como especificar el objetivo terapéutico e informar al paciente. Segunda parte: Selección de sus medicamentos P Esta sección describe los principios de la selección de medicamentos y cómo usarlos en la práctica. Le enseñará cómo elegir el conjunto de medicamentos que va a usar 2\n4. Por qué necesita este libro habitualmente, los que va a prescribir con mayor frecuencia, con los que se familiarizará, llamados medicamentos P(ersonales). Con frecuencia tendrá que consultar su manual de farmacología, el formulario nacional (si lo hay) y los diversos protocolos terapéuticos que ya han sido publicados. Cuando haya completado su paso por esta sección sabrá cómo seleccionar un medicamento para una enfermedad o síntoma concretos. Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes Esta parte del libro le enseñará cómo tratar a un paciente. Se dedica un capítulo a cada uno de los pasos de este proceso. Los ejemplos prácticos ilustran cómo seleccionar, prescribir y hacer el seguimiento del tratamiento y cómo comunicarse de manera efectiva con su paciente. Cuando haya completado esta sección estará preparado para poner en práctica lo que ya habrá aprendido. Cuarta parte: Mantenerse al día Para convertirse en un buen médico, y seguir siéndolo, también necesita saber cómo adquirir y tratar la nueva información sobre fármacos. Esta sección describe las ventajas y desventajas de las diferentes fuentes de información. Anexos Los anexos contienen un breve recordatorio de los principios básicos de la farmacología en la práctica diaria, una lista de referencias bibliográficas esenciales, un conjunto de hojas de información al paciente y finalmente instrucciones para la administración de inyecciones. Advertencia Aunque no siempre esté de acuerdo con las selecciones terapéuticas en alguno de los ejemplos, es importante que recuerde que prescribir debe formar parte de un proceso lógico deductivo, basado en una información global y objetiva. No debe ser un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales. Nombres de fármacos Dado que es importante enseñar a los estudiantes de medicina a usar los nombres genéricos, en este manual se usa la Denominación Común Internacional de los nombres no registrados. Comentarios El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS agradecería recibir comentarios sobre el texto y los ejemplos que se usan en este manual, así como notificaciones sobre su uso. Por favor escriba a: Director, Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, Organización Mundial de la Salud, 1211 Genève 27, Suiza, Fax 41-22-791.41.67. 3\n5. Guía de la buena prescripción 4\n6. Primera parte Visión general P rimera parte: Visión general Como introducción al resto del libro, esta sección presenta una visión general del proceso lógico de la prescripción. Un ejemplo sencillo de un taxista con tos se sigue de un análisis de cómo se resolvió el problema de este paciente. En primer lugar se describe el proceso de seleccionar un tratamiento de primera elección, y luego se da una visión general paso a paso del proceso de la terapéutica razonada. En los capítulos siguientes se dan detalles de los pasos posteriores. Capítulo 1 página El proceso de la terapéutica razonada ........................................................................ 6 ¿Cuál es su tratamiento de primera elección de la tos seca? ......................... 7 El proceso de la prescripción razonada ............................................................ 9 Conclusión ............................................................................................................ 10 Resumen ................................................................................................................ 11 5\n7. Guía de la buena prescripción C apítulo 1 El proceso de la terapéutica razonada Este capítulo presenta una primera visión global sobre el proceso de elección de un tratamiento farmacológico. Este proceso se ilustra mediante un ejemplo de un paciente con tos seca. El capítulo se centra en los principios de una orientación paso a paso para la selección de un medicamento, y no pretende constituir una directriz para el tratamiento de la tos seca. De hecho, algunos prescriptores discutirían ya la misma necesidad de dar un fármaco. En los capítulos siguientes se describirá con detalle cada uno de los pasos del proceso. Un buen experimento científico sigue un método bastante rígido, con una definición del problema, la enunciación de una hipótesis, la realización de un experimento, la obtención de un resultado y un proceso de comprobación. Este proceso, y sobre todo el paso de la comprobación, aseguran que los resultados sean fiables. Los mismos principios deben aplicarse al tratamiento de un paciente. En primer lugar es necesario definir cuidadosamente el problema del paciente (el diagnóstico). Después se debe especificar el objetivo terapéutico y elegir un tratamiento de eficacia y seguridad probadas, entre diversas alternativas. Entonces se comienza el tratamiento, por ejemplo escribiendo cuidadosamente una prescripción y dando al paciente información e instrucciones claras. Al cabo de un tiempo se evalúan los resultados del tratamiento; sólo entonces se sabrá si ha dado los resultados apetecidos. Si el problema ha sido solucionado, el tratamiento puede detenerse. Si no, deberá reexaminar cada paso. Ejemplo: Paciente nº 1 Como estudiante, acompaña a un médico general y presencia el caso siguiente. Un taxista de 52 años se queja de dolor de garganta y tos que comenzaron hace dos semanas con un resfriado. Ha dejado de estornudar pero todavía tiene tos, sobre todo por la noche. El paciente es un gran fumador al que se ha recomendado en diversas ocasiones que deje de fumar. La historia y la exploración no revelan nada especial, aparte de inflamación faríngea. El médico vuelve a recomendarle al paciente que deje de fumar y escribe una prescripción de 1 comprimido de 15 mg de codeína 3 veces al día durante 3 días. Examinemos este ejemplo con más detalle. Cuando observa a un médico con experiencia, el proceso de elegir un tratamiento y escribir una prescripción parece fácil. Reflexiona durante un corto tiempo y generalmente decide rápidamente lo que tiene que hacer. ¡Pero no intente imitar este comportamiento en este estadío de su formación! Elegir un tratamiento es más difícil de lo que parece, y para adquirir experiencia necesita trabajar de manera muy sistemática. De hecho, hay dos fases importantes en la elección de un tratamiento. Se comienza considerando el tratamiento «de primera elección», que es el resultado de un proceso de selección realizado antes de visitar al paciente. La segunda fase consiste en comprobar que el tratamiento de primera elección es adecuado para este paciente en particular. Así, con el fin de continuar, debe definir su tratamiento de primera elección de una tos seca. 6\n8. Capítulo 1 El proceso de la terapéutica razonada ¿Cuál es su tratamiento de primera elección para la tos seca? En lugar de revisar todos los fármacos posibles para el tratamiento de la tos seca cada vez que necesite uno, lo que debe decidir, por adelantado, es su tratamiento de primera elección. La orientación general para hacerlo consiste en especificar su objetivo terapéutico, hacer inventario de los posibles tratamientos y elegir su “tratamiento P(ersonal)”, a partir de la comparación de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Este proceso de elección de su tratamiento P se resume en este capítulo y se describe con mayor detalle en la Segunda Parte de este manual. Especificar el objetivo terapéutico En este ejemplo está eligiendo su tratamiento P para la supresión de la tos seca. Hacer un inventario de los posibles tratamientos En general existen cuatro orientaciones posibles para el tratamiento: información y consejos, tratamiento sin fármacos, tratamiento con un fármaco y remisión a un especialista. También son posibles combinaciones de estas cuatro posibilidades. Para la tos seca se pueden dar información y consejos, explicando que la mucosa no curará debido a la tos y recomendando al paciente que evite una mayor irritación, como fumar o respirar humos de tráfico pesado. No existe un tratamiento no farmacológico específico para este problema, pero se dispone de algunos fármacos para tratar una tos seca. Debe hacer su selección personal cuando todavía esté en su período de formación de pregrado, y luego conocer estos «medicamentos P(ersonales)» con detalle. En el caso de la tos seca se pueden considerar como posibles medicamentos P un antitusígeno que contenga un opiáceo o un antihistamínico sedante. La última posibilidad terapéutica consiste en remitir al paciente para proseguir la práctica de exploraciones complementarias y tratamiento. Para el tratamiento inicial de la tos seca esto no es necesario. En resumen, el tratamiento de la tos seca puede consistir en consejos para evitar la irritación de EFIC las vías respiratorias, la supresión de la tos con ACIA un fármaco o ambos a la vez. Elegir el tratamiento P sobre la base del perfil SEGU farmacológico, la eficacia, la seguridad, la RIDA D conveniencia y el coste El paso siguiente consiste en comparar las diversas alternativas terapéuticas. Para hacerlo de COST E manera científica y objetiva debe considerar cinco CO criterios: perfil farmacológico, eficacia, seguridad, NVE conveniencia y coste. NIE NC IA Si el paciente desea y puede seguir consejos para evitar la irritación de las vías respiratorias por el tabaco u otras causas, esta medida tendrá efectividad terapéutica, porque la inflamación mucosa cederá en unos días. Además es una medida segura y barata. Sin embargo, las 7\n9. Guía de la buena prescripción incomodidades de la abstinencia nicotínica pueden hacer que los fumadores habituados ignoren este consejo. Los derivados opiáceos depresores de la tos, como codeína, noscapina, folcodina o dextrometorfano, así como los opiáceos más potentes como morfina, diamorfina y metadona, suprimen el reflejo de la tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa se regenere, aunque su efecto será menor si las vías respiratorias siguen estando irritadas. Los efectos indeseados más frecuentes son estreñimiento, mareo y sedación. A dosis altas pueden incluso deprimir el centro respiratorio. Cuando se toman durante un período prolongado puede desarrollarse tolerancia. Los antihistamínicos sedantes, como la difenhidramina, se añaden como componente depresor de la tos a muchos medicamentos que son combinaciones a dosis fijas para la tos; todos ellos tienden a producir somnolencia, y su eficacia es discutida. Sopesar estos hechos constituye el paso más difícil, y sin duda uno en el que deberá tomar decisiones. En la mayoría de los casos la información farmacológica tiene implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos socioculturales variables y con diferentes alternativas terapéuticas disponibles. De ahí que el objetivo de este manual sea enseñarle cómo, y no qué elegir, dentro de las posibilidades del sistema de atención a la salud en el que preste sus servicios. Al examinar estos dos grupos de fármacos se debe concluir que no existen muchas alternativas disponibles para el tratamiento de la tos seca. De hecho muchos prescriptores argumentarían que dificilmente hay necesidad de tomar estos medicamentos. Esto es especialmente cierto para los numerosos preparados recomendados para la tos y el resfriado que se encuentran en el mercado. Sin embargo, para seguir con este ejemplo se puede concluir que una tos seca no productiva puede ser muy molesta, y que la supresión de esta tos durante unos días puede tener un efecto beneficioso. Sobre la base de su mayor eficacia, sería preferible uno de los derivados opiáceos. En este grupo la codeína constituye probablemente la mejor elección. Se encuentra en forma de comprimidos y de jarabe. La noscapina puede tener efecto secundario teratogénico; no está incluida en el British National Formulary pero está disponible en otros países. La folcodina no se encuentra en forma de comprimidos. Ninguno de estos dos fármacos está incluido en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Los opiáceos más potentes están indicados sobre todo en el cuidado del paciente terminal. Sobre la base de esta información se podría proponer el siguiente tratamiento de primera elección (el tratamiento P). Para la mayoría de los pacientes con tos seca después de un resfriado, el consejo será efectivo si es práctico y aceptable para las circunstancias del paciente. El consejo es ciertamente más seguro y más barato que los fármacos, pero si el paciente no ha mejorado al cabo de una semana, se puede prescribir codeína. Si el tratamiento farmacológico no es efectivo al cabo de una semana, se debe reconsiderar el diagnóstico y comprobar la adhesión del paciente al plan de tratamiento. La codeína es su fármaco P para la tos seca. La dosis habitual para adultos sería de 30- 60 mg 3-4 veces al día. La noscapina y la folcodina serían posibles alternativas. 8\n10. Capítulo 1 El proceso de la terapéutica razonada El proceso de la prescripción razonada Ahora que se ha definido el medicamento P para el tratamiento de la tos seca, se puede revisar el conjunto del proceso de la prescripción. El proceso consta de seis pasos, que se describen brevemente, utilizando el ejemplo del paciente con tos seca. En la Tercera Parte se explica cada paso con detalle. Primer paso: Definir el problema del paciente El problema del paciente se puede definir como una tos seca persistente y dolor de garganta. Estos son los síntomas que le importan al paciente; pero desde el punto de vista del médico podría haber otros peligros y motivos de preocupación. El problema del paciente se podría traducir por un diagnóstico de trabajo de tos seca persistente durante dos semanas después de un resfriado. Hay por lo menos tres causas posibles. La más probable es que la mucosa bronquial esté afectada por el resfriado y por lo tanto se irrite fácilmente. Una infección bacteriana secundaria es posible, pero improbable (no hay fiebre ni esputo verde o amarillento). Es todavía menos probable que la tos sea causada por un tumor pulmonar, aunque esta posibilidad debería considerarse si la tos persistiera. Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico La irritación continuada de las mucosas es la causa más probable de la tos. El primer objetivo terapéutico consiste por lo tanto en detener esta irritación suprimiendo la tos, para dejar que la mucosa se recupere. Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado para este paciente Ya ha decidido cuál es su tratamiento P, el más efectivo, seguro, adecuado y barato para el tratamiento de la tos seca en general. Pero ahora debe comprobar si su tratamiento P también es adecuado para este paciente en particular: ¿el tratamiento también es efectivo y seguro en este caso? En este ejemplo puede haber razones para que sea improbable que este consejo sea seguido. Probablemente el paciente no dejará de fumar. Más importante todavía, es un taxista y no puede evitar el respirar humos generados por el tráfico cuando trabaja. Por lo tanto, aunque incluso en este caso debe dar el consejo, también debe considerar su medicamento P y verificar si es adecuado. ¿Es efectivo y es seguro? La codeína es efectiva y no es incómodo tomar unos comprimidos al día. Sin embargo, hay un problema con su seguridad, porque el paciente es un taxista y la codeína tiene efecto sedante. Por esta razón sería preferible buscar un antitusígeno que no sea sedante. Las dos alternativas en el grupo de los opiáceos (noscapina y folcodina) comparten este mismo efecto; esto ocurre a menudo. Los antihistamínicos tienen un efecto sedante todavía más pronunciado y probablemente no son efectivos. Por lo tanto debe concluir que probablemente sea mejor no prescribir ningún fármaco. Si aun así todavía considera que es necesario un fármaco, la codeína sigue siendo la mejor elección, pero a una dosis lo más baja posible, y sólo durante unos pocos días. 9\n11. Guía de la buena prescripción Cuarto paso: Iniciar el tratamiento En primer lugar, debe dar el consejo, a la vez que explica por qué es importante. Sea breve y use palabras que el paciente pueda entender. Entonces puede prescribir codeína: Dp/codeína 15 mg; 10 comprimidos; 1 comprimido 3 veces al día; fecha; firma; nombre, dirección y edad del paciente y número de asegurado (si procede). ¡Escriba con buena letra! Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias Debe informar al paciente de que la codeína suprime la tos, que ejerce su efecto en 2-3 horas, que puede causar estreñimiento, y que le producirá somnolencia si toma demasiada o si ingiere una bebida alcohólica. Le debe aconsejar que vuelva dentro de una semana si la tos no ha desaparecido o si aparecen efectos indeseados inaceptables. Finalmente le debe recomendar que siga las instrucciones de dosificación y que no tome bebidas alcohólicas. Es una buena idea pedirle que resuma con sus propias palabras la información clave, para asegurarse de que la ha entendido bien. Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento Si el paciente no vuelve, probablemente habrá mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres posibles razones: (1) el tratamiento no fue efectivo; (2) el tratamiento no fue seguro, por ejemplo, a causa de efectos indeseados inaceptables, o (3) el tratamiento no era cómodo, por ejemplo, era difícil seguir la pauta de dosificación o el sabor de los comprimidos era desagradable. También son posibles las combinaciones. Si los síntomas del paciente persisten, necesitará considerar si el diagnóstico, tratamiento, adhesión al tratamiento y procedimiento de supervisión eran correctos. De hecho comienza de nuevo todo el proceso. A veces puede no haber solución final del problema. Así por ejemplo, en el tratamiento de enfermedades crónicas como la hipertensión puede ser que lo único que pueda hacer sea supervisar cuidadosamente al paciente y mejorar su adhesión al tratamiento. En algunos casos modificará un tratamiento porque el principal objetivo terapéutico pasa de ser curativo a ser paliativo, como por ejemplo en caso de cáncer o de SIDA terminal. Conclusión Así, resulta que lo que primero parecía sólo una consulta sencilla de unos minutos, es en realidad un proceso bastante complejo de análisis profesional. Lo que no debe hacer es copiar al médico con el que está y memorizar que la tos seca debe ser tratada con 15 mg de codeína 3 veces al día durante tres días, lo que no es siempre cierto. Por el contrario, debe construir su práctica clínica sobre la base de los principios básicos de la elección y la administración de un tratamiento considerados en este capítulo. A continuación se resume el proceso y en los capítulos siguientes se describe con detalle cada paso del proceso. 10\n12. Capítulo 1 El proceso de la terapéutica razonada Resumen El proceso de la terapéutica razonada Primer paso: Definir el problema del paciente Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico ¿Qué se desea conseguir con el tratamiento? Tercer paso: Comprobar si el tratamiento P es adecuado Comprobar la efectividad y la seguridad Cuarto paso: Comenzar el tratamiento Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento 11\n13. Guía de la buena prescripción 12\n14. Segunda parte Selección de sus medicamentos P(ersonales) S egunda parte: Selección de sus medicamentos P(ersonales) En esta sección se le enseña cómo elegir sus medicamentos personales (llamados medicamentos P). Explica los principios de la selección de medicamentos y cómo usarlos en la práctica. El Capítulo 2 explica por qué debe preparar su propia lista de medicamentos P. También le explica cómo no hacerlo. El Capítulo 3 describe un ejemplo detallado de selección razonada de medicamentos P. El Capítulo 4 da un modelo teórico con algunas consideraciones críticas y resume el proceso. El Capítulo 5 describe la diferencia entre el medicamento P y el tratamiento P: no todos los problemas de salud deben ser tratados con fármacos. Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez necesite revisar algunos de los principios básicos de la farmacología, que se resumen en el Anexo 1. Capítulo 2 página Introducción a los medicamentos P........................................................................... 14 Capítulo 3 Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho ............................. 16 Capítulo 4 Directrices para la selección de los medicamentos P .............................................. 24 Primer paso: Definir el diagnóstico ........................................................... 24 Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico ..................................... 24 Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos ............................................................. 25 Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos................................................................... 25 Quinto paso: Elegir un medicamento P .................................................... 28 Capítulo 5 Medicamento P y tratamiento P ................................................................................. 32 13\n15. Guía de la buena prescripción C apítulo 2 Introducción a los medicamentos P Como médico puede visitar a 40 pacientes al día o más. Muchos necesitan tratamiento farmacológico. ¿Cómo se las arreglará para elegir el fármaco correcto para cada paciente en un tiempo relativamente corto? Mediante el empleo de los medicamentos P. Los medicamentos P son los que ha seleccionado para prescribir habitualmente, y con los que se ha familiarizado. Constituyen su elección preferida para determinadas indicaciones. El concepto de medicamento P consiste en algo más que el nombre de un producto farmacológico. También incluye la forma farmacéutica, la pauta de administración y la duración del tratamiento. Los medicamentos P varían de un país a otro y de un médico a otro, debido a las diferencias de disponibilidad y coste, de formularios nacionales y listas de medicamentos esenciales, de cultura médica y de interpretación de la información. Sin embargo, el principio tiene validez universal. Los medicamentos P le evitarán repetir la búsqueda de un medicamento adecuado en la práctica diaria. Y, a medida que los utilice de manera habitual, irá conociendo sus efectos y efectos indeseados con profundidad, lo que reportará beneficios indiscutibles al paciente. Medicamentos P, medicamentos esenciales y recomendaciones y protocolos terapéuticos Puede que se pregunte qué relación existe entre su conjunto de medicamentos P y la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS o la lista de medicamentos esenciales de su país, y las recomendaciones terapéuticas más conocidas. En general, la lista de fármacos registrados en el país y la lista nacional de medicamentos esenciales, si la hay, contienen muchos más fármacos de los que probablemente utilizará de manera regular. La mayoría de los médicos usan sólo 40-60 fármacos de manera habitual. Por lo tanto es útil que haga su propia selección a partir de estas listas, y que la haga de manera racional. De hecho, al hacerlo está preparando su propia lista de medicamentos esenciales. En el Capítulo 4 se describe de manera detallada el proceso de selección. Diversos organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, han preparado protocolos o recomendaciones terapéuticas para las enfermedades más frecuentes, como las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y las enfermedades de transmisión sexual. Estas recomendaciones se basan en buenas pruebas científicas y en el consenso entre expertos. Por estas razones, constituyen una herramienta útil para la prescripción razonada, y las debe considerar cuidadosamente cuando seleccione sus medicamentos P. En la mayoría de los casos deseará incorporarlas a su práctica. Medicamento P y tratamiento P No es lo mismo un medicamento P que un tratamiento P. La cuestión clave es que no todas las enfermedades necesitan tratamiento farmacológico. No todos los tratamientos P incluyen un medicamento P. El concepto de seleccionar un tratamiento P ya se explicó 14\n16. Capítulo 2 Introducción a los medicamentos P en el capítulo anterior. El proceso de selección de un medicamento P es muy parecido y se describe en los capítulos siguientes. Cómo no compilar su lista de medicamentos P En lugar de compilar su propia lista, una de las maneras más extendidas de preparar una lista de medicamentos P consiste meramente en copiarla de los profesores clínicos, o de las recomendaciones o formularios terapéuticos nacionales o locales ya existentes. Existen cuatro buenas razones para no hacer esto. F La responsabilidad sobre el bienestar de sus pacientes es en último término suya, y no se la puede delegar a los demás. Aunque puede y debe fiarse de las opiniones de expertos y las recomendaciones de consenso, siempre debe pensar por sí mismo. Así por ejemplo, si un fármaco recomendado está contraindicado en un paciente determinado, deberá prescribir otro fármaco. Si la dosis habitual no es la adecuada, deberá corregirla. Si no está de acuerdo con la elección de un fármaco determinado o de un protocolo terapéutico, prepare su argumentación y defiéndala ante el comité que lo preparó. La mayoría de las recomendaciones y formularios son puestos al día de manera regular. F A medida que prepara su propia lista de medicamentos P irá aprendiendo a usar los conceptos y datos farmacológicos. Esto le permitirá distinguir entre las características principales y las secundarias de cada fármaco, con lo que le será mucho más fácil determinar su valor terapéutico. También le permitirá evaluar información contradictoria de fuentes diferentes. F A medida que compila su propia lista de medicamentos P irá conociendo las alternativas en los casos en los que su medicamento P de elección no se pueda usar, por ejemplo a causa de un efecto indeseado grave o de una contraindicación, o simplemente porque no está disponible. Lo mismo ocurre cuando un tratamiento habitualmente recomendado no se puede usar. Con la experiencia adquirida en la selección de sus medicamentos P le será más fácil seleccionar uno alternativo. F Recibirá regularmente información sobre nuevos medicamentos, nuevos efectos indeseados, nuevas indicaciones, etc. Sin embargo, recuerde que el medicamento más reciente y más caro no es necesariamente el mejor, el más seguro o el que tenga una mejor relación coste/efectividad. Si no es capaz de evaluar esta información de manera apropiada, no podrá ir poniendo al día su lista, y acabará prescribiendo medicamentos que le serán dictados por sus colegas o por visitadores médicos de laboratorios. 15\n17. Guía de la buena prescripción C apítulo 3 Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho Ejemplo: paciente número 2 Usted es un médico recién graduado y uno de sus primeros pacientes es un hombre de 60 años sin antecedentes patológicos. Durante el último mes ha tenido varios ataques de dolor precordial con ahogos, que se manifestó por primera vez durante la realización de un esfuerzo físico y desapareció rápidamente cuando lo dejó. No fuma desde hace cuatro años. Su padre y su hermano murieron de infarto. Aparte de que en ocasiones toma ácido acetilsalicílico, en el último año no ha tomado otros medicamentos. La auscultación revela la presencia de un soplo sobre la arteria carótida derecha y la femoral derecha. El examen físico no revela ninguna otra alteración. La presión arterial es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal. Está bastante seguro de su diagnóstico, que es angina de pecho, y le explica al paciente la naturaleza de su enfermedad. El paciente escucha atentamente y pregunta si se puede hacer algo. Le explica que los ataques suelen ser autolimitados, pero que también pueden ser detenidos con medicamentos. Contesta que esto es exactamente lo que necesita. Está de acuerdo en que puede serle necesario un medicamento, pero ¿cuál? Cruzan su mente varios nombres, como atenolol, trinitrato de glicerilo, furosemida, metoprolol, verapamilo, haloperidol (no, no, este es otra cosa). ¿Qué hacer ahora? Considera la posibilidad de prescribir Cordacor®1 , porque ha leído algo en un anuncio. Pero ¿a qué dosis? Tiene que admitir que no está muy seguro. Más tarde, en casa, piensa sobre este caso y sobre lo difícil que le resulta encontrar el fármaco adecuado para este paciente. La angina de pecho es una enfermedad común, y decide seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que diagnostique angina de pecho. Elegir un medicamento P es un proceso que se puede dividir en cinco pasos (véase el cuadro 1). Muchos de ellos son bastante parecidos a los que ya pasó cuando trató al paciente con tos en el Capítulo 1. Sin embargo, ahora hay una diferencia importante. En el Capítulo 1 ha elegido un medicamento para un paciente determinado, y en este capítulo elegirá uno de primera elección para un cuadro común, sin tener a un paciente específico en mente. A continuación se describe cada paso con detalle, siguiendo el ejemplo de la selección de un medicamento P para la angina de pecho. 1 Se trata de un nombre comercial ficticio. 16\n18. Capítulo 3 Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho Cuadro 1: Pasos para la selección de un medicamento P i Definir el diagnóstico ii Especificar el objetivo terapéutico iii Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos iv Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos v Elegir un medicamento P Primer paso: Definir el diagnóstico La angina de pecho es un síntoma, más que un diagnóstico. Pueden distinguirse la angina clásica y la angina de pecho variante; también puede dividirse en angina estable y angina inestable. Ambos aspectos tienen implicaciones para su tratamiento. Podría especificar el diagnóstico del paciente número 2 como una angina estable, causada por una oclusión parcial (arteriosclerosa) de las arterias coronarias. Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico La angina de pecho puede ser prevenida y tratada, y las medidas preventivas pueden ser muy efectivas. Sin embargo, en este ejemplo nos limitaremos solamente al tratamiento. En este caso el objetivo terapéutico consiste en detener un ataque tan pronto como sea posible desde que se ha iniciado. Dado que la angina de pecho es causada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxígeno en el miocardio, o bien se debe incrementar el aporte de oxígeno o bien se debe reducir su demanda. En caso de obstrucción esclerosa de la arteria coronaria es difícil incrementar el aporte de oxígeno, porque la estenosis no puede ser dilatada con fármacos. Esto nos deja sólo una posibilidad: reducir las necesidades de oxígeno del músculo cardíaco. Dado que nos encontramos ante una situación que amenaza la vida del paciente, esto se debe conseguir lo más pronto posible. Este objetivo terapéutico se puede conseguir de cuatro maneras: mediante una disminución de la precarga, de la contractilidad, de la frecuencia cardíaca o de la postcarga del músculo cardíaco. Estos son los cuatro lugares farmacológicos de acción.2 Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos En primer lugar debe buscar un perfil farmacológico adecuado, mediante la identificación de los fármacos que producen efectos potencialmente útiles para su paciente. En este caso puede ser beneficioso disminuir la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardíaca o la postcarga, o más de una de ellas. Hay tres grupos de fármacos con estos efectos: los nitratos, los bloqueadores ß-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales del calcio. Sus puntos de acción se resumen en el cuadro 2. Por otra parte, en un paciente con angina de pecho el objetivo terapéutico es que el fármaco produzca su efecto con la mayor rapidez posible. Por lo tanto es igualmente importante la farmacocinética. En los tres grupos hay fármacos o formas farmacéuticas de efecto rápido. 2 Si no conoce bien la fisiopatología de la enfermedad o los lugares de la acción farmacológica, debe poner sus conocimientos al día. Puede comenzar revisando sus apuntes o su libro de texto de farmacología; para este ejemplo probablemente también debe leer algo sobre angina de pecho en un libro de medicina. 17\n19. Guía de la buena prescripción Cuadro 2: Lugares de acción de los grupos farmacológicos utilizados en la angina de pecho Precarga Contractilidad Frecuencia Postcarga Nitratos ++ - - ++ Bloqueadores ß-adrenérgicos + ++ ++ ++ Bloqueadores de los canales del calcio + ++ ++ ++ Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos Es preciso comparar las acciones farmacológicas de estos tres grupos con mayor detalle. En este proceso se deben aplicar cuatro criterios más: eficacia, seguridad, conveniencia y coste del tratamiento. Lo mejor es hacer una lista como la del cuadro 3. Naturalmente, la eficacia sigue siendo de primera importancia. Más adelante se trata del coste del tratamiento. Eficacia La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar favorablemente un síntoma, el pronóstico o el curso clínico de una enfermedad. La eficacia se mide en ensayos clínicos controlados, en los que se compara el curso clínico de diferentes grupos de pacientes tratados con distintas modalidades terapéuticas. No equivale necesariamente al efecto farmacológico. El hecho de que un fármaco tenga unos efectos determinados no implica que sea clínicamente eficaz. Así por ejemplo, los bloqueadores de los canales del calcio disminuyen la contractilidad miocárdica y producen vasodilatación, con lo que disminuyen también la precarga y la postcarga y producen taquicardia refleja. Estas acciones son potencialmente útiles para el tratamiento del paciente con angina estable, pero la revisión conjunta de los ensayos clínicos con estos fármacos en pacientes con cardiopatía isquémica sugiere que, contrariamente a lo que sería de esperar, estos fármacos incrementan la incidencia de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, en lugar de disminuirla. Debe diferenciar el efecto farmacológico de la eficacia clínica: un fármaco que disminuya la presión arterial no necesariamente mejora el pronóstico vital de los pacientes con hipertensión, del mismo modo que un antiarrítmico que suprime los extrasístoles ventriculares no disminuye necesariamente la mortalidad tras padecer un infarto de miocardio, o que un hipoglucemiante no mejora necesariamente el pronóstico de la diabetes. Seguridad Todos los grupos farmacológicos tienen efectos indeseados, de los que la mayoría no son más que una consecuencia directa de su mecanismo de acción. Para los nitratos y los bloqueadores ß-adrenérgicos la gravedad de sus efectos indeseados es parecida, aunque a las dosis normales son de esperar pocos efectos indeseados graves. Los resultados de varios metanálisis y estudios epidemiológicos sugieren que los bloqueadores de los canales del calcio incrementan el riesgo de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, así como el riesgo de hemorragia gastrointestinal (para verapamilo y diltiacem) y de cáncer para algunos de ellos. 18\n20. Capítulo 3 Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho Conveniencia Generalmente la conveniencia tiene relación con las características de cada paciente y por lo tanto no se la toma en consideración cuando se prepara una lista de medicamentos P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prácticos. Cuando un paciente sufre un ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda administrar una inyección, de modo que el paciente debe poderse administrar el fármaco por sí solo. Por lo tanto la forma farmacéutica debe ser manejable por el paciente y debe garantizar un efecto rápido. En el cuadro 3 también se incluyen las formas de dosificación disponibles que tienen un efecto rápido para los tres grupos de fármacos. En todos los grupos hay fármacos que no están disponibles en forma inyectable, pero los nitratos también se encuentran en formas de administración sublingual (comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de la cavidad oral). Estas son igualmente efectivas y fáciles de manejar, y por lo tanto tienen ventajas en términos de práctica de la administración por el paciente. Coste del tratamiento Los precios varían de un país a otro y dependen más de cada fármaco en particular que del grupo farmacológico al que pertenece. A título de ejemplo, en el cuadro 4 se indican precios aproximados de medicamentos del grupo de los nitratos, incluidos en el Formulario Nacional Británico de marzo de 1994. Se pueden apreciar considerables diferencias de precios entre los componentes del grupo. En general, los nitratos son fármacos poco caros, disponibles como genéricos. Debe comprobar si en su país los nitratos son más caros que los bloqueadores ß-adrenérgicos en cuyo caso podrían perder esta ventaja. Cuadro 3: Comparación entre los tres grupos farmacológicos usados en el tratamiento de la angina de pecho Perfil Eficacia Seguridad Conveniencia farmacológico Nitratos Farmacodinamia Eficacia bien Efectos indeseados Contraindicaciones Vasodilatación documentada Sofocos, cefaleas, Insuficiencia cardíaca, periférica en el tratamiento taquicardia hipotensión, del ataque agudo pasajera aumento de la presión con comprimidos intracraneal sublinguales Tolerancia (sobre Eficacia más discutible Intoxicación por Anemia todo con niveles en el tratamiento nitratos con constantes de profiláctico crónico por preparados de presión arterial) vía oral, debido a que se administración desarrolla tolerancia más por vía oral fácilmente si los niveles plasmáticos de nitratos son más constantes Farmacocinética Elevada metabolización de primer paso Absorción digestiva variable (menos con los mononitratos) 19\n21. Guía de la buena prescripción Cuadro 3 (cont.): Comparación entre los tres grupos farmacológicos usados en el tratamiento de la angina de pecho Perfil Eficacia Seguridad Conveniencia farmacológico Formas de administración El trinitrato de glicerilo de efecto rápido: es volátil: los inyectables, comprimidos comprimidos sublinguales, aerosol en no pueden guardarse cavidad oral durante mucho tiempo Bloqueadores ß-adrenérgicos Farmacodinamia Eficacia bien Efectos indeseados Contraindicaciones Reducen la documentada Hipotensión, Hipotensión, contractilidad en el tratamiento insuficiencia insuficiencia miocárdica profiláctico crónico cardíaca congestiva cardíaca congestiva Reducen la frecuencia Bradicardia sinusal, Bradicardia, bloqueo cardíaca bloqueo AV AV, síndrome de la enfermedad del seno Broncoconstricción, Desencadenamiento Asma vasoconstricción de ataque de asma Enfermedad de muscular, Frialdad de manos y Raynaud inibición de la pies Diabetes glucogenolisis Alteración del metabo- Menos vasodilatación lismo de la glucosa en el pene Impotencia Farmacocinética La lipofilia incrementa Somnolencia, Disfunción hepática el paso a través de la reactividad barrera disminuida, hematoencefálica pesadillas Formas de dosificación de efecto rápido: inyectables Bloqueadores de los canales del calcio Farmacodinamia Efectos indeseados Contraindicaciones Vasodilatación Eficacia en el coronaria tratamiento Vasodilatación del ataque agudo Taquicardia, mareo, Hipotensión periférica (postcarga) pobremente sofocos, demostrada en hipotensión Disminución de la ensayos clínicos Insuficiencia Insuficiencia cardíaca contractilidad controlados cardíaca congestiva congestiva miocárdica Aumento de la Bradicardia sinusal, Bloqueo AV, síndrome frecuencia cardíaca Algunos estudios bloqueo AV de la enfermedad indican que su uso del seno crónico se asocia a un incremento del riesgo Formas de efecto de infarto de miocardio rápido: y de la mortalidad inyectables 20\n22. Capítulo 3 Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho Cuadro 4: Comparación de medicamentos del grupo de los nitratos Efecto (duración) Seguridad Conveniencia Coste/100 (£) 1 Trinitrato de glicerilo Atención: volátil Comp. sublinguales 0,4-1 mg 0,5-30 min No hay No hay 0,29-0,59 Comp. orales 2,6 mg, cáps. 1-2,5 mg 0,5-7 h diferencias diferencias 3,25-4,28 Parches transdérmicos 16-50 mg 1-24 h entre ellos entre ellos 42,00-77,00 Atención: tolerancia Dinitrato de isosorbida Comp. sublinguales 5 mg 2-30 min 1,45-1,51 Comp. orales 10-20 mg 0,5-4 h 1,10-2,15 Comp. retardados, orales 20-40 mg 0,5-10 h 9,52-18,95 Atención: tolerancia Tetranitato de pentaeritritol Comp. orales 30 mg 1-5 h 4,45 Mononitrato de isosorbida Comp. orales 10-40 mg 0,5-4 h 5,70-13,30 Comp./cáps orales retardados 1-10 h 25,00-40,82 Atención: tolerancia 1 Estos precios se indican sólo a título de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su país. Si compara los tres grupos, podrá concluir que los nitratos constituyen el grupo de primera elección porque, con una eficacia aceptable y seguridad comparable a la de los bloqueadores ß-adrenérgicos, ofrecen las ventajas de una acción inmediata y fácil manipulación por el paciente, sin coste añadido. Quinto paso: Elegir un medicamento P Elegir un fármaco y una forma de administración No todos los nitratos pueden emplearse en el tratamiento del ataque agudo, porque algunos están pensados para el tratamiento profiláctico. En general, se dispone de tres fármacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (véase el cuadro 4). Los tres se encuentran en forma de comprimidos para administración sublingual con efecto rápido. En algunos países también hay un aerosol para aplicar sobre la mucosa de la cavidad oral. La ventaja de estos aerosoles es que se pueden guardar durante más tiempo; pero son más caros que los comprimidos. No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres fármacos del grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas se diferencian entre sí en sus contraindicaciones y posibles interacciones. Esto significa que la selección final dependerá del coste. El coste se puede expresar como coste por unidad, coste diario o coste por tratamiento completo. Tal como se aprecia en el cuadro 4, puede variar de manera considerable. Dado que en la mayoría de los países los preparados más baratos son los comprimidos, éstos podrían muy bien constituir su primera elección. En este caso el fármaco activo de su medicamento P de elección para el tratamiento de un ataque de angina de pecho sería el siguiente: comprimidos sublinguales de 1 mg de trinitrato de glicerilo. 21\n23. Guía de la buena prescripción Elegir una pauta de dosificación estándar Dado que el fármaco se va a tomar durante un ataque agudo, la pauta de dosificación no es estricta. El medicamento debe ser retirado de la boca tan pronto como el dolor desaparezca. Si el dolor persiste, se puede tomar un segundo comprimido al cabo de 5-10 minutos. Si continúa después de un segundo comprimido, el paciente debe ponerse inmediatamente en contacto con el médico. Elegir una duración de tratamiento estándar No hay manera de predecir lo que le van a durar los ataques al paciente, de modo que la duración del tratamiento que va a prescribir viene determinada por la frecuencia necesaria de las visitas de seguimiento. En general sólo se debe prescribir una pequeña cantidad de comprimidos de trinitrato de glicerilo, porque el fármaco activo es bastante volátil y el comprimido puede perder eficacia al cabo de un cierto tiempo. Si está de acuerdo con la elección, los comprimidos de administración sublingual de trinitrato de glicerilo constituirán el primer medicamento P de su formulario personal. Si no, deberá reunir información suficiente para elegir otro fármaco en su lugar. 22\n24. Capítulo 3 Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho Resumen Ejemplo de selección de un medicamento P: angina de pecho i. Definir el diagnóstico Angina de pecho estable, causada por una oclusión parcial de la arteria coronaria. ii. Especificar el objetivo Detener el ataque lo más pronto posible terapéutico Reducir las necesidades miocárdicas de oxígeno a través de una disminución de la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardíaca o la postcarga iii. Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos Nitratos Bloqueadores ß-adrenérgicos Bloqueadores de los canales del calcio iv. Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos perfil farmacológico 1 eficacia1 seguridad conveniencia coste Nitratos (comprimidos) + + ± ++ + Bloqueadores ß-adrenérgicos (inyectables) + + ± - - Bloqueadores de los canales del calcio (inyectables) + - - - - v. Elegir un medicamento P eficacia seguridad conveniencia coste Trinitrato de glicerilo (comprimidos) + ± + + (aerosol) + ± (+) - Dinitrato de isosorbida (comprimidos) + ± + ± Mononitrato de isosorbida (comprimidos) + ± + ± Conclusión Fármaco activo, forma farmacéutica: Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administración sublingual de 1 mg Pauta de dosificación: Un comprimido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor persiste Duración: La del período de seguimiento hasta la visita siguiente 1 Véase el capítulo 4 para su definición. 23\n25. Guía de la buena prescripción C apítulo 4 Directrices para la selección de los medicamentos P En el capítulo anterior se vio un ejemplo de selección de un medicamento P para el tratamiento de la angina de pecho, sobre la base del perfil farmacológico, la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste. En este capítulo se presenta una información más general sobre cada uno de los cinco pasos. Primer paso: Definir el diagnóstico Cuando se selecciona un medicamento P es importante recordar que se está eligiendo un fármaco de primera elección para una patología común. No se está eligiendo un fármaco para un paciente determinado (cuando trate a un paciente deberá comprobar que su medicamento P es adecuado para este caso en particular; véase el Capítulo 8). Para ser capaz de seleccionar el mejor fármaco para una situación determinada, debe estudiar la fisiopatología de la enfermedad. Cuanto más sepa sobre ella, más fácil le resultará elegir su medicamento P. A veces se desconoce la fisiopatología de la enfermedad, aunque el tratamiento es posible y necesario. Se dice que se hace un tratamiento sintomático cuando se tratan los síntomas sin aliviar realmente la enfermedad que los origina. Frente a un paciente determinado debe comenzar por definir cuidadosamente el problema del paciente (véase el Capítulo 6). Por el contrario, cuando seleccione un medicamento P sólo tendrá que imaginar a un paciente corriente para comenzar este proceso. Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico Es muy útil definir exactamente lo que quiere conseguir con un fármaco. Así por ejemplo, puede tener que disminuir la presión diastólica hasta cierto nivel, curar una enfermedad infecciosa o suprimir sensaciones de ansiedad. Recuerde siempre que la fisiopatología determina el posible lugar de acción de su fármaco y el efecto terapéutico máximo que puede conseguir. Cuanto mejor defina su objetivo terapéutico más fácil le será seleccionar su medicamento P. 24\n26. Capítulo 4 Directrices para la selección de los medicamentos P Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos En este paso se asocia el objetivo terapéutico con los diversos fármacos disponibles. No vale la pena entretenerse en examinar los fármacos que no son eficaces, porque la eficacia es el criterio central aplicado en la selección. Debe comenzar examinando los grupos de fármacos, más que cada fármaco en particular. ¡Existen decenas de miles de fármacos, pero sólo unos 70 grupos farmacológicos! Todos los fármacos con el mismo mecanismo de acción (dinamia) y estructura molecular parecida pertenecen al mismo grupo. Dado que los fármacos pertenecientes al mismo grupo tienen el mismo mecanismo de acción, sus efectos, efectos indeseados, contraindicaciones e interacciones son también parecidos. Las benzodiacepinas, los bloqueadores ß-adrenérgicos y las penicilinas son ejemplos de grupos farmacológicos. La mayoría de los fármacos de un grupo comparte una raíz común de su nombre genérico, como diacepam, loracepam y temacepam para las benzodiacepinas, o propranolol, y atenolol para los bloqueadores ß-adrenérgicos. Hay dos maneras de identificar grupos de fármacos eficaces. La primera es examinar los formularios y recomendaciones terapéuticas que existan en su hospital o sistema de salud, o consultar directrices internacionales, como las recomendaciones terapéuticas de la OMS para algunas enfermedades frecuentes, o la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS. Otra manera consiste en repasar el índice de un buen manual de farmacología y determinar los grupos farmacológicos incluidos que puedan ser útiles para el tratamiento de la enfermedad diagnosticada o para alcanzar su objetivo terapéutico. En la mayoría de los casos sólo encontrará de dos a cuatro grupos farmacológicos con eficacia. En el Anexo 2 se describen diversas fuentes de información sobre medicamentos y terapéutica. Ejercicio Examine unos cuantos anuncios de nuevos medicamentos. Le sorprenderá comprobar cuan pocos de estos «nuevos» fármacos son verdaderas innovaciones, pues pertenecen a un grupo farmacológico ya conocido. Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos Para comparar grupos de fármacos eficaces necesitará información sobre perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste (véanse los cuadros 3 y 4). También puede utilizar estos cuadros cuando estudie otros diagnósticos o cuando busque medicamentos P alternativos. Así por ejemplo, los bloqueadores ß-adrenérgicos se emplean en el tratamiento de la hipertensión, la angina de pecho, la migraña, el glaucoma y arritmias. Las benzodiacepinas se utilizan como hipnóticos, ansiolíticos y antiepilépticos. Aunque la selección de medicamentos se puede realizar en contextos muy diferentes, los criterios de selección son más o menos universales. En el Recuadro 2 se resumen los criterios de la OMS para la selección de medicamentos esenciales. Perfil farmacológico Esta columna del cuadro 3 del Capítulo 3 muestra datos farmacodinámicos y farmacocinéticos. Para ejercer su efecto, el fármaco debe alcanzar una concentración plasmática mínima, y su perfil farmacocinético debe permitir que esto se consiga con una pauta de administración sencilla. Puede que no se disponga de datos de 25\n27. Guía de la buena prescripción farmacocinética para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas características dependen en parte de la forma farmacéutica, pero en la mayoría de los casos se pueden considerar características generales. La cinética de cada fármaco debe ser comparada con la de otros en relación a la Absorción, la Distribución, la Metabolización y la Excreción (factores ADME, véase el Anexo I). Recuadro 2: Criterios para la selección de medicamentos esenciales (OMS) Con el fin de cubrir las necesidades de la mayoría, se debe dar prioridad a los fármacos con eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar la duplicidad innecesaria de fármacos y formas farmacéuticas. Sólo se deben seleccionar los fármacos para los que se dispone de suficiente información científica procedente de ensayos clínicos controlados, de estudios epidemiológicos o de ambos, y para los que se disponga de pruebas de efectividad en su uso en diferentes contextos. Los fármacos de reciente comercialización sólo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utilizados actualmente. Cada fármaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario, la biodisponibilidad y la estabilidad en las condiciones previstas de almacenamiento y empleo. Se debe usar la denominación común internacional (DCI) o nombre genérico, que es el nombre científico del fármaco activo. La OMS tiene la misión de asignar las DCI de los fármacos en inglés, francés, latín, ruso y español. El coste del tratamiento, y sobre todo la relación beneficio/coste de un fármaco o de una forma farmacéutica determinada, constituye un importante criterio de selección. Cuando hay dos o más fármacos que parecen similares, se debe dar preferencia a (1) los que han sido investigados con mayor detalle; (2) los que tienen propiedades farmacocinéticas más favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorios fiables. La mayoría de los medicamentos esenciales deben estar formulados en forma de monofármaco. Las combinaciones a dosis fijas sólo son aceptables cuando las dosis de cada ingrediente cubren las necesidades de un grupo de población definido y cuando la combinación tiene ventajas demostradas sobre cada uno de los fármacos que la componen administrados por separado, en términos de efecto terapéutico, seguridad, cumplimiento o coste. Eficacia La eficacia de un fármaco es su capacidad intrínseca para modificar favorablemente el pronóstico o el curso de una enfermedad o un síntoma. Para la mayoría de los fármacos más modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clínicos comparativos con placebo. Sin embargo, para la selección de un medicamento P sería mucho más interesante disponer también de ensayos clínicos comparativos con otros fármacos que, por su perfil farmacólogico, pudieran ser alternativas para la misma indicación. Desgraciadamente, los nuevos fármacos se han comparado a menudo con un placebo, pero su eficacia no ha sido evaluada en comparación con alternativas del mismo grupo farmacológico o de otro grupo con un perfil farmacológico adecuado para la indicación de interés. 26\n28. Capítulo 4 Directrices para la selección de los medicamentos P Cuando examine un ensayo clínico preste particular atención a las características de los pacientes participantes (criterios de inclusión y de exclusión), con el objeto de examinar si su paciente tiene las mismas características, en términos de edad, sexo, factores pronósticos, patología asociada, otros tratamientos, etc. Preste también atención a la variable que se ha medido: en relación con el ejemplo del paciente con angina de pecho del Capítulo 3, se pueden haber medido la duración de los ataques, su intensidad, su frecuencia o las proporciones de pacientes que han evolucionado a angina inestable o a infarto de miocardio, o bien la mortalidad cardiovascular o incluso la mortalidad global; compare la variable medida en el ensayo clínico con su objetivo terapéutico. Considere también hasta qué punto la eficacia evaluada en el contexto del ensayo clínico se traducirá en efectividad clínica cuando el medicamento sea usado en la práctica habitual (véase también el apartado sobre ensayos clínicos al final del Capítulo 12). Seguridad En esta columna se resumen posibles efectos indeseados y toxicidad. Si es posible, se debe incluir en la lista la incidencia de los efectos indeseados frecuentes y los márgenes de seguridad. La mayoría de los efectos indeseados dependen del mecanismo de acción del fármaco, y por lo tanto guardan relación con la dosis. Son excepciones las reacciones alérgicas y otras menos frecuentes, denominadas de idiosincrasia. Conveniencia Aunque la impresión final sólo se puede formar con cada paciente, cuando seleccione sus medicamentos P debe tener en cuenta algunos aspectos generales relacionados con la conveniencia. Las contraindicaciones tienen que ver con la patología de cada paciente, como la presencia de otras enfermedades asociadas que imposibilitan el empleo de un medicamento P que en otro caso sería efectivo y seguro. Una modificación de la fisiología del paciente puede influir sobre la farmacodinamia o la farmacocinética; puede que no se alcancen los niveles plasmáticos necesarios, o que se produzcan efectos adversos tóxicos a concentraciones plasmáticas normales. En caso de embarazo o de lactancia, se debe considerar el bienestar del feto o del niño. Las interacciones con alimentos o con otros fármacos también pueden potenciar o disminuir el efecto de un fármaco. Una forma farmacéutica o una pauta de administración cómodas pueden tener un fuerte impacto sobre la adhesión del paciente al plan de tratamiento. Cuando se selecciona un medicamento P se deben tener en cuenta todos estos aspectos. Así por ejemplo, en los viejos y niños los fármacos deben darse en formas farmacéuticas cómodas, como comprimidos o formas líquidas que son fáciles de manejar. Para las infecciones de vías urinarias, algunas de sus pacientes serán mujeres gestantes, en las que las sulfamidas –un posible medicamento P– están contraindicadas en el tercer trimestre. Anticípese a estas situaciones eligiendo un segundo medicamento P para las infecciones urinarias en este grupo de pacientes. Coste del tratamiento El coste del tratamiento constituye siempre un criterio importante, tanto en los países ricos como en los pobres, o si es cubierto por el estado, por una compañía aseguradora o directamente por el paciente. Para algunos grupos de fármacos el coste es difícil de determinar, pero debe tenerlo siempre en cuenta. Algunos grupos son definitivamente más caros que otros. Examine siempre el coste total del tratamiento, y no el coste por unidad. Los argumentos relativos al coste adquieren su verdadera importancia cuando se trata de elegir entre fármacos individuales del mismo grupo. 27\n29. Guía de la buena prescripción Usted es el responsable de la elección final entre dos grupos farmacológicos. Ésta necesita práctica, pero basarla en la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste del tratamiento la facilita. A veces no podrá seleccionar sólo un grupo, y deberá considerar dos o tres grupos en el paso siguiente. Recuadro 3: Eficacia, seguridad y coste Eficacia: La mayoría de los prescriptores eligen sus fármacos según la eficacia, mientras que los efectos indeseados sólo se tienen en cuenta cuando han sido observados en la práctica. Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un fármaco que es más potente o más sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibióticos de amplio espectro para infecciones simples). Otro problema es que su medicamento P puede tener una calificación favorable en un aspecto que tiene poca relevancia clínica. A veces se insiste demasiado en características farmacocinéticas de poca relevancia clínica con el fin de promover el uso de un fármaco caro, cuando existen muchas alternativas más baratas. Seguridad: Todos los fármacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados. Los efectos indeseados son causa de una importante sobrecarga asistencial en los países industrializados, en los que se calcula que alrededor de un 10% de los ingresos hospitalarios se deben a reacciones adversas por medicamentos. No se puede prevenir toda la patología yatrogénica, pero una parte importante de la actual es debida a la selección inadecuada del fármaco o de su dosis, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos indeseados se pueden identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con los que se debe ser siempre más prudente: ancianos, niños, mujeres embarazadas y pacientes con nefropatía o hepatopatía. Coste: Su elección ideal en términos de eficacia y seguridad puede ser también el fármaco más caro, y en caso de que los recursos sean limitados su selección puede ser imposible. A veces tendrá que elegir entre tratar a un número reducido de pacientes con un fármaco muy caro o tratar a un número más elevado con un fármaco que es menos ideal, pero todavía aceptable. Esta elección no es fácil, pero la mayoría de los prescriptores deben realizarla en un momento u otro. También puede que haya que considerar las condiciones de financiamiento del sistema de atención a la salud. El mejor fármaco en términos de eficacia y de seguridad puede no ser financiado (o sólo parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba el fármaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de distribución y de financiación, el paciente tendrá que comprar el fármaco y abonarlo. Cuando se prescriben demasiados medicamentos, el paciente quizá sólo podrá pagar algunos, o cantidades insuficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que sólo prescribe fármacos que sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescriptor, quien debe decidir qué medicamentos son los más importantes, y no el paciente ni el farmacéutico. Quinto paso: Elegir un medicamento P El proceso de elección de un medicamento P incluye varios pasos. A veces se puede saltar alguno. No dude en buscarlos, pero no se olvide de reunir y considerar toda la información esencial, incluidas las recomendaciones terapéuticas existentes. Elegir un fármaco y una forma farmacéutica Elegir un fármaco es como elegir un grupo farmacológico, y la información se puede ordenar de manera parecida. En la práctica es casi imposible seleccionar un fármaco 28\n30. Capítulo 4 Directrices para la selección de los medicamentos P sin considerar también su forma farmacéutica, de modo que hay que considerar ambos aspectos a la vez. En primer lugar, el fármaco y su forma de administración deben ejercer su efecto. Esta es principalmente una cuestión de cinética. Aunque los diversos componentes de un grupo farmacológico comparten el mismo mecanismo de acción, puede haber diferencias entre ellos referentes a la seguridad y a la conveniencia, debidas a las diferencias farmacocinéticas. Puede haber grandes diferencias en la comodidad para el paciente, que pueden tener una fuerte influencia sobre el grado de adhesión al tratamiento. Las formas farmacéuticas diferentes implican generalmente diferentes pautas de administración, y debe tener en cuenta este aspecto cuando elija su medicamento P. Por último, y no por ello menos importante, se debe considerar siempre el coste del tratamiento. Puede consultar los precios en catálogos de medicamentos de los laboratorios o en el formulario nacional (véase un ejemplo en el cuadro 4 del Capítulo 3). Tenga en cuenta que los medicamentos que se venden bajo su nombre genérico suelen ser más baratos que los medicamentos de marca. Si dos fármacos del mismo grupo parecen ser iguales, puede considerar cuál de ellos ha estado más tiempo en el mercado (lo que indica una amplia experiencia y probablemente mayor garantía de seguridad), o cuál es fabricado en su país. Cuando dos fármacos de dos grupos diferentes parecen iguales, puede elegir los dos. Esto le dará una alternativa si uno de ellos no es adecuado para un paciente determinado. Como comprobación final, siempre puede comparar el fármaco seleccionado con las recomendaciones terapéuticas disponibles, la lista nacional de medicamentos esenciales y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, que es revisada cada dos años. Elegir una pauta de administración estándar La pauta de administración recomendada se basa en investigaciones clínicas en un grupo de pacientes. Sin embargo, este promedio estadístico no es necesariamente la pauta de dosificación óptima para un paciente concreto. Si la edad, la metabolización, la absorción y la excreción de su paciente se encuentran en el término medio, y si no hay enfermedades asociadas ni el paciente toma otros fármacos, la dosis promedio será probablemente adecuada. Cuanto más varíe su paciente respecto a este valor promedio, mayor será la necesidad de individualizar la pauta de administración. Las pautas de dosificación recomendadas para todos los medicamentos P se pueden encontrar en formularios, manuales de consulta o libros de farmacología. En la mayoría de estas fuentes encontrará afirmaciones bastante vagas, como por ejemplo «30-90 mg 2-4 veces al día». ¿Qué pauta elegirá en la práctica? La mejor solución consiste en copiar las diferentes pautas de administración en su propio formulario. Esto le indicará los límites máximo y mínimo de la dosis. Cuando se encuentre frente a un paciente determinado podrá hacer su propia elección. Con algunos fármacos es necesario administrar una primera dosis de carga para alcanzar con mayor rapidez la meseta de concentraciones plasmáticas. Otros necesitan un incremento lento de la pauta de dosificación, generalmente con el objeto de que el paciente se adapte a los efectos indeseados. En el Capítulo 8 se describen otros aspectos prácticos de las pautas de dosificación. 29\n31. Guía de la buena prescripción Recuadro 4: Características generales de las formas farmacéuticas Formas de administración sistémica Orales (mezclas, jarabes, comprimidos [recubiertos, de liberación lenta], polvos, cápsulas) Sublinguales (comprimidos, aerosol) Rectales (supositorio) Inhalatorias (gases, vapor) Inyectables (vías subcutánea, intramuscular e intravenosa, en bolo o en perfusión) Formas de administración local Piel (pomada, crema, loción, pasta) Órganos de los sentidos (gotas o pomada oftálmicas, gotas para los oídos, gotas de aplicación nasal) Cavidad oral local (comprimidos, mezclas) Rectal local (supositorio, enema) Vaginal (comprimidos, óvulo, crema) Inhalación local (aerosol, polvo) Formas de administración oral efectos: (-) absorción y metabolización de primer paso inciertas, (+) efecto gradual seguridad: (-) niveles máximos bajos, absorción incierta, irritación gástrica conveniencia: (-) ¿manejo? (niños, ancianos) Comprimidos y aerosoles de administración sublingual efectos: (+) efecto rápido, sin metabolización de primer paso seguridad: (-) intoxicación fácil conveniencia: (-) aerosol difícil de manejar, (+) comprimidos fáciles de usar Preparados de administración rectal efectos: (-) absorción incierta, (+) sin metabolización de primer paso, efecto rápido seguridad: (-) irritación local conveniencia: (+) en caso de náuseas, vómitos y problemas de deglución Gases y vapores inhalados efectos: (+) efecto rápido seguridad: (-) irritación local conveniencia: (-) necesidad de manejo por personal familiarizado Inyectables efectos: (+) efecto rápido, sin metabolización de primer paso, posibilidad de dosificar con precisión seguridad: (-) es posible la intoxicación, a menudo la esterilidad de las jeringas y agujas constituye un problema conveniencia: (-) dolorosos, necesidad de personal familiarizado, más caros que las demás formas de administración Preparados tópicos efectos: (+) es posible alcanzar concentraciones elevadas, penetración sistémica limitada seguridad: (-) sensibilización en el caso de los antibióticos, (+) pocos efectos indeseados conveniencia: (-) algunas formas de aplicación vaginal son de manejo difícil 30\n32. Capítulo 4 Directrices para la selección de los medicamentos P Elegir una duración estándar del tratamiento Cuando prescribe el medicamento P al paciente debe decidir la duración del tratamiento. Generalmente el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y su pronóstico le darán una idea adecuada del tiempo que aquel debe durar. Algunas enfermedades, como por ejemplo la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva o la enfermedad de Parkinson, deben ser tratadas durante toda la vida. La cantidad total de fármaco que hay que prescribir depende de la pauta de administración y de la duración del tratamiento. Se puede calcular fácilmente. Así por ejemplo, a un paciente con bronquitis puede prescribirle penicilina durante siete días. Sólo deberá volver a ver al paciente si no mejora, de modo que puede prescribir la cantidad prevista para la totalidad de la tanda de tratamiento en una sola vez. Si no conoce la duración del tratamiento, es importante definir dentro de cuánto tiempo va a volver a visitar al paciente. Así por ejemplo, puede pedirle a un paciente con una hipertensión de diagnóstico reciente que vuelva dentro de dos semanas, para supervisar la presión arterial y la posible aparición de efectos indeseados del tratamiento prescrito. En este caso sólo debe prescribir medicación para dos semanas. A medida que va conociendo mejor al paciente puede ampliar el intervalo entre visitas a, por ejemplo, un mes. Tres meses debería ser el intervalo máximo entre visitas en el tratamiento de una enfermedad crónica. Resumen Cómo seleccionar un medicamento P i Definir el diagnóstico (fisiopatología) ii Especificar el objetivo terapéutico iii Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos iv Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos perfil farmacológico1 eficacia1 seguridad conveniencia coste Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 v Seleccionar un medicamento P eficacia seguridad conveniencia coste Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 3 Conclusión: Fármaco, forma farmacéutica: Pauta de dosificación estándar: Duración estándar: 1 Véase el capítulo 4 para su definición. 31\n33. Guía de la buena prescripción C apítulo 5 Medicamento P y tratamiento P No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacológico. Como se ha dicho en el Capítulo 1, el tratamiento puede consistir en consejos e información, medidas no farmacológicas, tratamientos farmacológicos, remitir al paciente para tratamiento o combinaciones de éstos. Es especialmente importante hacer un inventario de las alternativas de tratamiento efectivo con el fin de no olvidar que los tratamientos no farmacológicos son a menudo posibles y deseables. ¡No salte nunca a la conclusión de que debe prescribir su medicamento P! Cuando se comparan alternativas terapéuticas, al igual que en la selección de los medicamentos P, debe aplicar los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Los ejemplos ilustran cómo esto se hace en la práctica. Ejercicio: Haga una lista de posibles tratamientos seguros y efectivos para los siguientes problemas frecuentes: estreñimiento, diarrea aguda con deshidratación ligera en un niño y herida superficial abierta. Luego seleccione su medicamento P para cada uno. A continuación se describen las respuestas. Estreñimiento El estreñimiento es la incapacidad o la dificultad para defecar durante un período superior al habitual en el paciente. La lista de posibles tratamientos efectivos es la siguiente: Consejos e información: Beba muchos líquidos, coma fruta y alimentos ricos en fibra. Vaya al baño sólo si realmente tiene necesidad. No intente forzar la defecación. Cuide la posición en el baño, de modo que la taza sea baja, o si no es posible hágalo en cuclillas. Tranquilice al paciente explicándole que nada indica que tenga una enfermedad grave. Tratamiento no farmacológico: Ejercicio físico. Tratamiento farmacológico: Laxante (su medicamento P). Remitir para tratamiento: No está indicado. En muchos casos la información y el tratamiento no farmacológico resolverán el problema. Debido al desarrollo de tolerancia, los laxantes son sólo efectivos durante un corto período y luego su empleo puede conducir a su abuso y en algunos casos a desequilibrios hidroelectrolíticos. El primer plan de tratamiento, su tratamiento P, debe por lo tanto ser la información y el consejo, y no fármacos. Si el estreñimiento es intenso (y temporal) puede prescribir su medicamento P, por ejemplo comprimidos de sen durante unos días. Si persiste, será necesario un examen más detallado con el fin de excluir algunas enfermedades, como por ejemplo cáncer de colon. 32\nCopd evidence update 2012\nChusinguay sobre prevención secundaria\nTratamiento epoc estable\nABORDAJE DE LA EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA


Casas de Vacaciones en Mooresville y Rentas Vacacionales | Despegar\n[ landingId: generic-hotels-type-house-73846 ]\nCasas de Vacaciones en Mooresville\nPropiedad libre de humo18 Estacionamiento gratis18 Asador16 Servicio de lavandería con costo adicional16 Estacionamiento limitado16 Se admiten mascotas gratis16 Zona de picnic16 Jardín9 Bañera / Tina de hidromasaje7 Salón de juegos2 Mascotas: no se admiten2 Piscina al aire libre de temporada2 Mesa de pool2 Check-in y check-out web1 Desinfección de áreas comunes1 Wi-Fi gratis en zonas comunes1 Ping pong1 Toallas para la playa1\nCasas18 Hoteles15 Apart Hoteles1 Bed And Breakfast1 Cabañas1\n53 410 32 Otros3\nLas mejores ofertas en casas en Mooresville en renta\nMira nuestra selección de rentas vacacionales y casas en Mooresville\nEn Mooresville, Al reservar tu estadÃa en Serenity Cove, en Mooresville, te encontrarÃ¡s a 15 minutos en auto de Lago Norman y Club de campo Mallard Head. Reserva una de las 6 habitaciones climatizadas, todas equipadas con cocina con horno y lavavajillas. En tus ratos libres, tendrÃ¡s una televisiÃ³n con canales vÃa satÃ©lite para entretenerte.\nCerca de Lago Norman, Al reservar tu estadÃa en Lakeside Story, en Mooresville, te encontrarÃ¡s a 1 minutos en auto de Lago Norman y a 8 minutos en auto de Club de campo Mallard Head. Reserva una de las 9 habitaciones climatizadas, todas equipadas con cocina con horno y lavavajillas. En tus ratos libres, tendrÃ¡s una televisiÃ³n con canales vÃa satÃ©lite para entretenerte.\nCerca de Lago Norman, Al reservar tu estadía en esta casa de vacaciones, en Mooresville, disfrutarás unas vacaciones frente al lago, a 10 minutos en auto de Lago Norman y Club de campo Mallard Head. Hospédate en esta casa de vacaciones de 4,5 estrellas y estarás a 18,8 km de Davidson College y a 8,3 km de North Carolina Auto Racing Hall of Fame (centro de visitas oficial). Ponte cómodo en esta casa de vacaciones con aire acondicionado, que tiene cocina con un refrigerador/freezer tamaño grande y horno. Incluye una televisión de pantalla plana con programación por cable como entretenimiento, además de acceso a internet por wifi de cortesía para mantenerte conectado. Las comodidades incluyen un microondas y una cafetera/tetera. Hay un estacionamiento gratis disponible.\nEstas son las casas en renta en Mooresville que aceptan mascotas\nMejor puntuados: Casas Vacacionales en Mooresville\nDecide que casa en Mooresville rentar en base a la puntuación de nuestros viajeros\nCerca de Lago Norman, Al reservar tu estadía en esta casa de vacaciones, en Mooresville, te encontrarás a 15 minutos en auto de Lago Norman y Club de campo Mallard Head. Hospédate en esta casa de vacaciones y estarás a 23,6 km de Davidson College, así como a 14 km de North Carolina Auto Racing Hall of Fame (centro de visitas oficial). Ponte cómodo en esta casa de vacaciones habitaciones con decoración personalizada, que tiene cocina con horno y placa de cocina. Hay un balcón privado. Incluye acceso a internet por wifi de cortesía para mantenerte conectado, y programación vía satélite como entretenimiento. Las comodidades incluyen un área de descanso separada y una secadora. Aprovecha los prácticos servicios que se te ofrecen, como un área de picnic o un área de parrillas. Tendrás resguardo de equipaje y lavandería a tu disposición. Hay un estacionamiento gratis disponible.\nEn Mooresville, Al reservar tu estadía en esta casa de vacaciones, en Mooresville, te encontrarás a 15 minutos en auto de Lago Norman y Club de campo Mallard Head. Hospédate en esta casa de vacaciones de 4 estrellas y estarás a 25,2 km de Davidson College y a 41,9 km de Northlake Mall. Ponte cómodo en esta casa de vacaciones habitaciones con decoración personalizada, que tiene cocina con horno y placa de cocina. Hay un balcón o patio privado. Incluye acceso a internet por wifi de cortesía para mantenerte conectado, y una consola de videojuegos como entretenimiento. Las comodidades incluyen un escritorio y una arrocera. Con una bañera de hidromasaje y muchas otras instalaciones recreativas a tu disposición, no te quedará ni un minuto libre. Tienes también una terraza y un jardín donde sentarte a contemplar el paisaje. Esta casa de vacaciones también ofrece una sala de juegos, un área de picnic y un área de parrillas. Tendrás resguardo de equipaje y lavandería a tu disposición. Hay un estacionamiento gratis disponible.\nEn Mooresville, Al reservar tu estadía en esta casa de vacaciones, en Mooresville, te encontrarás a 15 minutos en auto de Lago Norman y Club de campo Mallard Head. Hospédate en esta casa de vacaciones y estarás a 23,5 km de Davidson College, así como a 40,2 km de Northlake Mall. Consiéntete en esta casa de vacaciones habitaciones con decoración personalizada, que cuenta con bañera de hidromasaje privada y una televisión de pantalla plana. La cocina está equipada con horno, placa de cocina y lavavajillas. Incluye acceso a internet por wifi de cortesía para mantenerte conectado, y programación vía satélite como entretenimiento. Las comodidades incluyen un escritorio y un área de descanso separada. Con un jardín donde descansar y comodidades, como un área de picnic y un área de parrillas, ¡no te faltará de nada! Tendrás resguardo de equipaje y lavandería a tu disposición. Hay un estacionamiento gratis disponible.\n¿Puedo encontrar una casa en Mooresville de renta vacacional en Despegar?\n¡Sí! En Despegar puedes encontrar 18 casas en Mooresville para rentar durante tus vacaciones.\n¿Con qué servicios suelen contar las casas en Mooresville?\nLa mayoría de las casas de vacaciones en Mooresville suelen contar con los siguientes servicios: Propiedad libre de humo, Estacionamiento gratis, Asador, Servicio de lavandería con costo adicional y Estacionamiento limitado.\n¿Buscas rentas vacacionales y casas en Mooresville?\nLas casas en Mooresville son ideales para vacaciones largas o cortas, tanto para viajar en familia, con amigos o en grupos grandes. Estas casas de vacaciones en Mooresville están preparadas para que te sientas como en casa lejos de casa. Suelen contar con Wi-Fi, desayuno y seguridad 24 hrs para unas vacaciones placenteras y a tu medida. En Despegar podrás elegir tu casa de vacaciones en Mooresville y pagar en mensualidades. Elige las fechas de tu viaje y encuentra las mejores rentas vacacionales y casas en Mooresville para un viaje inolvidable.\nPorque viste Casas en Mooresville


Jornada Técnica de Aceituna de Mesa. Plasencia, 29 de mayo - Reportajes Cooperativas Agro-alimentarias\nJornada Técnica de Aceituna de Mesa. ...\nJornada Técnica de Aceituna de Mesa. Plasencia, 29 de mayo\n30-05-2008 Cooperativas Agro-alimentarias\nLa Confederación de Cooperativas Agrarias de España (CCAE) organizó el pasado 29 de mayo en Plasencia (Cáceres) una Jornada Técnica sobre el sector de la Aceituna de Mesa, especialmente dirigida para técnicos y socios de cooperativas del ramo, quienes se mostraron notablemente satisfechos con el resultado y los temas que se trataron. La jornada estaba patrocinada por el Ministerio de Medio Ambiente, y Medio Rural y Marino y el Fondo Social Europeo.\nTodos los asistentes, tanto participantes como ponentes y organizadores, coincidieron en que el sector se muestra firmemente unido y con gran determinación de cara a afrontar el futuro. Las estrategias para afrontar los retos y sacar partido de las oportunidades son necesarias para consolidar el liderazgo del sector de la aceituna de mesa a nivel mundial. Y con el fin de dar pautas a la hora de perfilar estrategias, se presento el Estudio Estratégico del Sector de la Aceituna de Mesa Española.\nAsimismo se abordaron todos los temas relacionados con las actividades desarrolladas por InterAceituna, posibles gracias a las aportaciones económicas obligatorias que se derivan de la entrada en vigor de la Extensión de Norma en la presente campaña. Se recordó que la extensión de norma fue aprobada por la Orden APA/1013/2007 el pasado 3 de abril por el Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentación (BOE nº92 de 17 de abril). Dicha Orden hace extensivo el acuerdo de la Organización Interprofesional de la Aceituna de Mesa al conjunto del sector.\nLa jornada sirvió además para informar sobre las actuaciones llevadas a cabo por la Interprofesional en 2007 y para presentar el plan de actuación 2008.\nEl principal esfuerzo económico se ha centrado en promoción al consumo, tanto dentro como fuera de nuestras fronteras. El convenio específico firmado en 2007 entre ICEX, EXTENDA e INTERACEITUNA ha hecho posible el desarrollo del Plan de Promoción Sectorial de la Aceituna de Mesa, con acciones en Australia, México, Rusia y Polonia. En 2008 se ha incrementado el presupuesto a disposición de dicho Plan de Promoción, con el objeto de reforzar la labor iniciada en 2007.\nLa Agencia para el Aceite de Oliva informó sobre los ámbitos de colaboración con la Organización Interprofesional de la Aceituna de Mesa gracias al convenio firmado por ambas partes. Por una parte, en todo lo relativo a la información y mejora del conocimiento de los mercados, así como en el seguimiento y control de las aportaciones a que obliga la extensión de norma.\nPara terminar, los máximos responsables de dos grupos cooperativos del sector, AGROSEVILLA y ACENORCA, hicieron un análisis de los mercados exteriores y nacional, señalando aspectos fundamentales a tener en cuenta en el futuro inmediato para el desarrollo del sector.\nFue palpable la apuesta clara del sector por su Organización Interprofesional, Interaceituna, desde la cual se han desarrollado y se seguirán desarrollando diversas acciones de interés general, con un único objetivo: consolidar la posición de España como líder, encabezando la apertura de nuevos mercados, trabajando para lograr un futuro prometedor para la producción, transformación y comercialización de aceituna de mesa española.\nEl sector de la aceituna de mesa en España\nEspaña, líder mundial en producción y comercialización de aceituna de mesa desde hace décadas, representa un tercio de la producción mundial y cerca del 45% del comercio internacional de este producto.\nEl sector de la Aceituna de Mesa en España tiene una gran importancia económica, social y medioambiental en las Comunidades Autónomas en las que este cultivo está fuertemente implantado, como es el caso de Andalucía y Extremadura que representan más del 95% de la producción española. Genera un empleo estimado en 8 millones de jornales en el campo y en más de 8.500 empleos en la industria.\nEl balance de mercado de las últimas campañas viene determinado por una producción media de 500.000 toneladas de las que cerca de 200.000 van al mercado interior y 300.000 toneladas al mercado exterior. Se trata de un sector netamente exportador, que dedica al comercio exterior el 60% de la producción.\nEn concreto, la campaña 2007/08 de aceituna de mesa se está caracterizando por una producción que ha superado las estimaciones iniciales, alcanzando las 536.000 toneladas de aceituna entamada y un crecimiento en las exportaciones de un 16% hasta marzo.\nEl papel que juegan en este sector el colectivo de cooperativas es fundamental. Existen en España cerca de 400 industrias que desarrollan la actividad de entamado, de las que 118 son cooperativas.\nEl sector cooperativo de Aceituna de Mesa ha evolucionado de manera significativa, ya que en los últimos años, ha pasado de representar el 35% de la producción de aceituna de mesa española al 46%.\nDentro del conjunto de cooperativas podemos distinguir aquellas que transforman las aceitunas de sus socios y que limitan su actividad al entamado y venta a granel de sus producciones y aquellas que, con clara vocación comercializadora han dado el paso siguiente y llegan al consumidor final.\nEste grupo de cooperativas con vocación comercializadora ha irrumpido con fuerza y compiten de manera importante tanto en los mercados nacionales como internacionales. Se trata en general de grupos constituidos por cooperativas de segundo grado que agrupan a entamadoras cooperativas de primer grado, con objeto de comercializar su producción en común. En la actualidad, en CCAE se contabilizan hasta 10 de estos grupos, que están fuertemente asentados. Hay que destacar que es un grupo cooperativo el primer productor, envasador y exportador de aceitunas del mundo, Agrosevilla. Por otra parte, dentro de las 8 mayores empresas de comercialización de aceituna de mesa españolas encontramos 4 de estos grupos cooperativos; grupos que se caracterizan por utilizar la más avanzada tecnología en sus procesos de producción y envasado, adaptándose a las nuevas exigencias del mercado y promoviendo proyectos de I+D+i encaminados a dar nuevas salidas a sus productos.\nDATOS SOBRE COMERCIO EXTERIOR DE ACEITUNA DE MESA\nICEX - Estadísticas\nAPLICACIÓN DEL IVA A LA AYUDA A LA PRODUCCIÓN DE ACEITE DE OLIVA Y ACEITUNA DE MESA\nEXPERIENCIA DE AGROSEVILLA\nJ.M. RODRÍGUEZ (AGROSEVILLA) - Información General\nRETOS Y OPORTUNIDADES DE LA INTERPROFESIONAL DE LA ACEITUNA DE MESA, INTERACEITUNA\nP. VICARIO (INTERACEITUNA) - Información General\nJORNADAS TÉCNICAS DE ACEITUNA DE MESA. PLASENCIA (CÁCERES), 29 DE MAYO


LG959 fuerza y versatilidad: Concrete Show | SDLG Latam\nSDLG, una de las cuatro mayores fabricantes de palas cargadoras del mundo, participa de Concrete Show, feria internacional que reúne a las mayores empresas del sector de construcción civil mundial. En el evento que tiene lugar en São Paulo entre los días 31 de agosto y 2 de setiembre, los visitantes podrán conocer la LG959, una nueva versión de la pala cargadora LG958L.\nAdemás ser simple de operar y fácil de mantener, la relación costo/beneficio es atractiva y tiene bajo consumo de combustible, características del concepto Simple Tech de los productos SDLG, la LG959 tiene freno encapsulado y bañado en aceite que permite trabajos en ambientes agresivos, al mismo tiempo que extiende la vida útil del sistema.\nLa LG959 está dedicada a tareas que exigen gran fuerza de excavación y de tracción.\nEl motor a diesel posee excelentes niveles de potencia y torque, lo que asegura respuestas rápidas tanto en el ciclo de excavación como en el transporte. Por otra parte, el diseño del compartimiento del motor permite acceso fácil y seguro para el mantenimiento y favorece también la visibilidad trasera.\nLa transmisión 4WG200 de activación electro-hidráulica, tipo contra-ejes, posee cuatro marchas hacia adelante y tres hacia atrás. El sistema de cambio de marchas semiautomático hace más fácil y eficiente la operación.\nLa articulación del robusto chasis asegura operaciones en espacios reducidos al mismo tiempo que el espaciamiento entre ejes y la distribución de peso del equipo le da la estabilidad necesaria para operaciones seguras y productivas, incluso en terrenos accidentados.\nPrincipales especificaciones de la pala cargadora LG959:\nCapacidad nominal de la tolva: 3,0 metros cúbicos\nCarga nominal: 5,0 toneladas\nFuerza de tracción máxima: 150 kN\nFuerza de desagregación: 180 kN\nSistema de freno: Encapsulado con discos bañados en aceite, doble circuito, activación totalmente hidráulica, montados en las extremidades de los ejes\nDistancia entre ejes: 3179 mm


PODCAST DE LA CADENA INTERECONOMIA CON EL DIRECTOR DE LA REVISTA TIERRA, MAR y AIRE - Real Hermandad Veteranos Fas y Gc\nPosted on : 14/10/2020 By Veteranos Fuerzas Armadas y Guardia Civil\nCon motivo del Día de la Fiesta Nacional 12 de Octubre de 2020, la Cadena de Radio Intereconomía, ha entrevistado al Coronel Fulgencio Saura Cegarra, Director de la Revista Tierra, Mar y Aire.\nDÍA DE LA FIESTA NACIONAL 2020\n1 thought on “PODCAST DE LA CADENA INTERECONOMIA CON EL DIRECTOR DE LA REVISTA TIERRA, MAR y AIRE”\nAlfonso José Jiménez Maroto dice:\n15/10/2020 a las 09:49\nMi Respetado e Ilustrísimo Sr. Coronel, permítame expresarle mi más sincera enhorabuena por la entrevista realizada en la Cadena de Intereconomía, con motivo del Día de la Fiesta Nacional y que he tenido el placer de escuchar atentamente en el podcast.\nAbiertamente y de cara a la sociedad en momentos tan difíciles como los que estamos sobrellevando, no puede ocultar mi enorme gratitud y orgullo hacia todos los componentes de las Fuerzas Armadas, hoy y siempre, acreedores de esos principios, valores y virtudes inextinguibles como U.S. tan brillantemente ha fundamentado en su clara exposición en el medio emitido. Prevaleciendo de lo que doy fe, un ethos militar establecido en un relato de abnegación y lealtad a los preceptos constitucionales.\nDe ahí, que al escuchar celosamente sus palabras que no tienen el más mínimo desperdicio, no he tenido más remedio que emocionarme, porque forman parte del argumento y entorno real que he tenido la dicha de experimentar durante los intensos años de andadura en la Honrosa Carrera de las Armas.\nMi Coronel, muchísimas gracias por sus encomiables palabras que me vivifican como el último de los Soldados de los Ejércitos de España, al transferirme una sociabilidad que fortalece y enriquece la vida colectiva bajo un mismo uniforme y una misma Bandera.\nLe deseo lo mejor en su nueva andadura y de lo que no tengo la más mínima duda que así será como Director y máximo exponente de la Revista ‘Tierra, Mar y Aire’.\nSocio de Número de la Real Hermandad de Veteranos


Izquierda Socialista pide la intervención de Pedro Sánchez en la expulsión de los portavoces del PSOE\nLa corriente expresa "su más absoluta repulsa" a la decisión de la ejecutiva de expulsar a Manuel Fuentes y Rosa Muñoz.\nLa corriente Izquierda Socialista de Zamora y el sector crítico del PSOE han manifestado "su más absoluta repulsa" a las decisión de la Ejecutiva Provincial y Local de Zamora de retirar la confianza y cesar a los portavoces socialistas en el Ayuntamiento y la Diputación. Una decisión que ha generado una nueva división interna cuando parecía que el PSOE zamorano había superado sus crisis.\n"No es la primera vez que expresamos nuestra disconformidad con las decisiones de nuestros dirigentes en la provincia", asegura la corriente en una nota de prensa. "No es la primera vez, tampoco, que solicitamos la dimisión del Secretario Provincial por llevar el partido a la deriva", comentan. "Hemos reclamado reiteradamente diálogo y entendimiento. Nunca se han dignado nuestros dirigentes en tender puentes e incorporar a los sectores críticos que reclamaban su atención. Las respuestas siempre han sido de desprecio", continúan.\nPara la corriente interna, a la que los dos portavoces expulsados son afines, esta decisión "traspasa todos los límites y no puede ser más nefasta para nuestro partido, en unos momentos en los que la desafección de la ciudadanía por nuestras siglas es evidente, y difícil de argumentar su defensa en la calle". "Nos sentimos orgullosos de nuestras siglas pero no así de nuestros dirigentes zamoranos. A muchos socialistas cada vez se nos hace más difícil identificarnos con los representantes del partido en Zamora", mantienen.\n"Las promesas electorales del Secretario Regional, Luis Tudanca, y las declaraciones del Secretario Provincial, Antonio Plaza, sobre unión del partido y propósito de "coser" , se han evidenciado como falsas palabras huecas, que llevan a un descrédito total de su representación orgánica y del propio partido", continúan. "Solo desde intereses personales y desde una concepción autoritaria se puede explicar el dislate de la decisión adoptada", dicen.\n"El concepto de autoridad expresado por el Secretario General de: "aquí, en este partido, unos mandan y otros obedecen" refleja cúan lejos está el Secretario Provincial, de un PSOE participativo, integrador y respetuoso con las diferencias", lamentan, confirmando las palabras de Rosa Muñoz, que ha acusado a Antonio Plaza de dirigirse en esos términos a ella en la última ejecutiva. "Las consecuencias de esta decisión son graves ya que es un ataque frontal al municipalismo en Zamora. Fulmina el pasado y nos deja sin futuro", aseguran, y añaden que "teniendo en cuenta este desatino, desde Izquierda Socialista y otros militantes críticos con la decisión, han solicitado al Secretario General, Pedro Sánchez, que a fin de mitigar en la medida de lo posible el daño causado, se nombre una gestora conciliadora para llevar al partido hasta las elecciones de mayo".\nEsperamos una solución rápida y acorde a la gravedad del problema. De lo contrario y con tristeza, nos veríamos obligados a tomar decisiones contrarias a nuestra voluntad. Por último Izquierda Socialista, quiere reconocer el trabajo desempeñado por nuestros portavoces en el Ayuntamiento, Manuel Fuentes, y en la Diputación, Rosa Muñoz, así como de los diputados provinciales que hoy han presentado su dimisión, alcaldesas de Villalazán y San Cristóbal de Entreviñas y alcalde de San Pedro de la Nave. Han trabajado muchos años y seguirán trabajando, como alcaldes en sus pueblos, en los que ganan con mayoría absoluta, con la dedicación y entrega que solo los buenos socialistas saben hacer.\nEs un orgullo y ejemplo para todos nosotros.