Competencias Avanzadas en Enfermeria | Enfermería | Cuidado de la salud\nenregistrerEnregistrer Competencias Avanzadas en Enfermeria pour plus tard\nLa Enfermeria Historia\nEdicin: 1 Noviembre 2012.\nOsakidetza, Servicio vasco de salud.\nAdministracin de la Comunidad Autnoma Vasca.\nISBN: 978 - 84 - 939913 - 4 - 0\nPVP: 6 (IVA incluido).\n0. PRESENTACIN......................................................................................................................................... 7\n1. INTRODUCCIN....................................................................................................................................... 13\n1.1. Metodologa de trabajo................................................................................................... 16\n1.2. Equipos de trabajo............................................................................................................ 16\n1.3. Tareas previas..................................................................................................................... 18\n2. OBJETIVO.................................................................................................................................................. 21\n3. PLANIFICACIN DE LOS PILOTOS.................................................................................................. 25\n3.1 Planificacin del piloto 1 - OSI Bidasoa........................................................................27\n3.2 Planificacin del piloto 2 - H. U. Donostia - Comarca Ekialde.............................. 28\n3.3 Planificacin del piloto 3 - H. U. Cruces - Comarca Uribe...................................... 29\n3.4 Planificacin del piloto 4 - H. Santa Marina - Comarca Bilbao............................. 31\n3.5 Planificacin del piloto 5 - H. San Eloy - Comarca Ezkerraldea-Enkarterri...............32\n3.6 Planificacin del piloto 6 - H. U. Araba - Comarca Araba....................................... 33\n3.7 Planificacin del piloto 7 - H. Zumarraga - Comarca Mendebaldea................... 34\n3.8 Planificacin del piloto 8 - Clnica La Asuncin - Comarca Mendebaldea.........35\n3.9 Inclusin pacientes............................................................................................................. 36\n4. SEGUIMIENTO DE LOS PILOTOS Y SINERGIAS CON OTROS PROYECTOS.................. 37\n6. RESULTADOS Y EVALUACIN.......................................................................................................... 41\n7. PUNTOS FUERTES Y REAS DE MEJORA ................................................................................... 61\n8. APRENDIZAJE Y RECOMENDACIONES......................................................................................... 67\n9. GLOSARIO.................................................................................................................................................. 75\n10. ANEXOS................................................................................................................................................... 79\nEl documento sobre COMPETENCIAS AVANZADAS DE ENFERMERA que aqu presentamos, muestra los resultados del abordaje y puesta en marcha del proyecto nmero ocho de la\nEstrategia para afrontar el Reto de la Cronicidad en Euskadi. Responde al objetivo de desarrollar\ny desplegar en la prctica nuevos roles de enfermera, enfocados hacia la atencin a la cronicidad, dentro de la lnea del CONTINUO DE ATENCIN, en el marco de la Estrategia para\nafrontar el reto de la cronicidad en Euskadi.\nSu abordaje se ha realizado mediante una metodologa basada en grupos de trabajo, lo que ha\npermitido la participacin de muchos profesionales de diferentes disciplinas, representando con\nello a diferentes agentes implicados en las fases de dicho proyecto entre los que caben destacar:\nenfermeras de atencin primaria (A.P.) y de atencin especializada (A.E.), enfermeras docentes\nde las tres escuelas de enfermera de la CAPV, Leioa, Donostia-San Sebastin y Vitoria-Gasteiz,\nrepresentante de la Sociedad Vasca de Enfermera Familiar y Comunitaria EFEKEZE, representante de Colegios Profesionales de Enfermera de la CAPV, gerencias y direcciones Mdicas de A.P. y\nA.E., direcciones de enfermera de A.P. y de A.E., mandos intermedios de enfermera de Osakidetza, enfermeras de la direccin de asistencia sanitaria de Osakidetza, y profesionales del Instituto\nVasco de Innovacin Sanitaria (O+berri).\nEl proyecto ha sido realizado en diversas fases: fase de benchmarking, fase de definicin del\ny propuesta de escenarios, fase de planificacin y realizacin de los pilotajes, y fase de despliegue\nde las figuras, tras la evaluacin de los resultados de los ocho pilotajes realizados, en las diferentes organizaciones sanitarias de Osakidetza.\nLa definicin de estos nuevos roles enfermeros, ha permitido la implementacin de tres figuras\nde enfermeras gestoras para la continuidad de la atencin de los pacientes crnicos complejos:\nEnfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH), Enfermera Gestora de Continuidad (EGC) y\nEnfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA).\nEsta edicin, consta de un documento que recoge el informe final de dicho proyecto y se\nacompaa de un CD que incluye diferentes anexos. Pretendemos con ello, ofrecer al lector/a un\ncompendio del desarrollo y resultados de los ocho pilotajes llevados a cabo, una serie de anexos\nsobre los trabajos realizados en las diferentes fases y un anexo ltimo (anexo XIV) que recoge las\nconclusiones de la jornada realizada en Ordua, en la que se presentaron los resultados del proyecto y se expusieron algunos ejemplos de su despliegue en Organizaciones de Servicios de Osakidetza. En esta jornada, se realiz una reflexin sobre las diferentes figuras, y sus conclusiones\nestn recogidas en dicho anexo.\nCon el diseo de nuevos marcos competenciales de enfermera para el conjunto del SVS, se ha\npodido dar respuesta a nuevas necesidades del sistema de salud y tambin ha permitido identificar\nsinergias entre los distintos agentes involucrados en la atencin y cuidados de los pacientes crnicos.\nEl pilotaje y posterior despliegue de nuevas competencias enfermeras, a travs de las tres figuras (EGEH, EGC y EGCA), ha puesto de manifiesto que es posible:\n- Mejorar la calidad de la asistencia y la coordinacin con el mbito sociosanitario, aunque an\nquede margen para la mejora.\n- Disminuir ingresos urgentes y estancias evitables en pacientes pluripatolgicos complejos.\n- Mejorar la satisfaccin de la atencin en el grupo de pacientes complejos y en sus cuidadoras.\nEsto significa, que la innovacin en cuidados es necesaria y que tras el pilotaje y posterior despliegue, se debe profundizar en el desarrollo de una enfermera de prctica avanzada. Ser necesario potenciando el papel de la enfermera gestora de casos a travs de las diferentes figuras y en\nlos mbitos asistenciales donde sea necesaria su presencia, para dar respuesta a los retos actuales\ny futuros del sistema de salud.\nNuestro agradecimiento a todas las personas que han participado en las diferentes fases del\nproyecto y en especial a las enfermeras que han realizado los pilotajes de estas nuevas figuras, por\nsus inestimables aportaciones. Con ellas han contribuido a disear las rutas que nos han permitido\navanzar en proyectos como este, donde las enfermeras cobran un papel especial en el seguimiento\nde los pacientes crnicos en general y en el de los pluripatolgicos y crnicos complejos en particular.\nInmaculada Snchez Martn\nAsesora de Enfermera\nEduardo Grate Guisasola\nCoordinacin y Liderazgo\nRuiz de Ocenda Garca, M Jess\nSnchez Martn, Inmaculada\nEquipo Tcnico de Lgica del Proyecto\nArtaza Aristondo, Naiara\nBikandi Irazabal , Javier\nEquipo Tcnico de Apoyo Metodolgico\nChueca Ajuria, Ana\nGonzlez Llinares , Rosa\nPea Gonzlez , Mari Luz\nBarandiarn Lasa, Maite\nBasurto Hoyuelos, Salom\nCidoncha Moreno, Marian\nRodrguez lvarez, Elena\nEnfermeras que han pilotado las nuevas competencias:\nAbad Garca, Roberto\nAguirre Erro, Nieves\nAlberdi Oyarzabal, M Jos\nlvarez Lafuente, Elena\nArana Jauregui, Idoia\nArraz Lzaro, Concepcin\nArroyo Fontaneda, M Soledad\nBegiristain Igoa, Isabel\nBelastegui Duraona, Ana\nBolinaga Carraqui, Antn\nCano Santa Coloma, Carlos\nCrdoba Urquiza, M Sol\nDez Andrs, Amaia\nElorriaga Axpe, Antn\nEsparza Liberal, Carmen\nGallo Estrada, Luis ngel\nGarca Arechavala, Amaya\nGonzlez Macho, Charo\nGonzlez Pomares, Pepa\nHernando Uzkudun, Amaia\nHormaza Marquina, M Mercedes\nIza Arnaiz, Irati\nJimnez Valero, Beln\nLasa Goi, Miren\nLatorre Cabada, Maite\nLzaro Arranz, Concepcin\nLazcanotegui Gonzlez, Mara Victoria\nLpez Barruso, Cristina\nMakazaga Garbizu, Izaskun\nMartnez, Ana Beln\nMoreno Herrero, Pilar\nOcio Aracama, Carolina\nPorta Fernndez, Ana\nPueyo Zubiria, Maitane\nRamos Rodrguez, Isabel\nRodrguez Rodrguez, Begoa\nSenz Ganuza, Dori\nSan Martn Garca, Sonsoles\nSarduy Azcoaga, Iraide\nSopea Tubilla, Maite\nTellechea Rodrguez, Olga\nUrruzola Lizarribar, Arantxa\nAgustn Aguirre, Jos\nAgote Berganzo, Jos Antonio\nAramburu Beltrn, Milagros\nArmendariz Tellitu, Aitzpea\nArcelay Salazar , Andoni\nArriaga Urrien, Miren Edurne\nAtxutegui Basagoiti, Gregorio\nAtxutegi Amarika, Joseba\nBarrena Guijarro, M Eugenia\nBarrena Sarachaga, Maite\nBaylin Zaldua, Elena\nBilbao Markaida, Begoa\nBerraondo Zabalegui, Iaki\nBerridi Puy, Kristine\nBustinduy Bascaran, Ana\nDvila Jurez, Isabel\nDe Blas de Blas, Antonio\nDe la Torre Garca, Aurelio\nDe La Torre Muoz, Luis\nDel Valle Ortega, M Luz\nFernndez Fernndez, David\nFernndez Gutirrez, Feli\nFernndez Olmeda, Concepcin\nGalarraga Maeso, Lourdes\nGarca Urbaneja, Marbella\nGonzlez Lombide, Eduardo\nGuajardo Remacha, Jon\nJauregui Garcia, M Luz\nJauregui Zelaia, Paquita\nLadrn De Guevara Portugal, Jos Manuel\nLandaluce Lauzurica, Jos Ignacio\nLlano Hernaiz, Josu\nLanzeta Vicente, Itziar\nLarraaga Garitano, Jess\nLarrazabal Bilbao, Ander\nLoyola Iriondo, Rafael\nMadrigal Parrado, Jos Ignacio\nMarqus Gonzlez, M Luz\nMartnez Fernndez, Olvido\nMartnez Rodrguez, Rosa\nMedina Snchez, Isidro\nMerino Hernndez, Marisa\nMuoz Fernndez, Jess\nOlaizola Mendibil, Alberto\nParra Vins, Hosanna\nPereira Rodrguez, Carlos\nPrez Irazusta, Itziar\nRabanal Retolaza, Santiago\nRamrez Samaniego, M Lourdes\nRoca Castro, Raquel\nRodrguez Ramrez, Carmen\nRomo Soler, Maribel\nSez de Ormijana Hernndez, Amaia\nSalinas Sez, Ane\nSnchez Bernal, Rafael\nSan Emeterio Martnez, Encarnacin\nTapia Bello, M ngeles\nUstarroz Ugalde, Juan Carlos\nYarritu Fernndez, Carmen\nVillar Colsa, Francisco\nVivanco Gmez, Lourdes\nZulueta Guridi, Carlos\nEn el marco de la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi se configura el proyecto nmero 8, Definicin e implementacin de competencias avanzadas de enfermera. El objetivo es perfilar e implementar roles de enfermera mejor\nadaptados a las necesidades de los pacientes crnicos.\nLas necesidades que plantea la estrategia han servido para enmarcar los retos estratgicos del proyecto que son los siguientes:\nDisear nuevos marcos competenciales de enfermera para el conjunto del sistema sanitario vasco dando respuesta a las necesidades actuales.\nIdentificar sinergias y coordinar a los distintos agentes involucrados en la atencin y cuidados de los pacientes crnicos.\nSe asume que enfermera, en un planteamiento funcional, puede ser el engarce intra y\nextra del sistema sanitario. La integracin entre niveles asistenciales, la movilizacin\nde recursos y la gestin de casos son aspectos fundamentales para su consecucin.\nIntegracin de niveles asistenciales\nGestin de casos\nFigura 1: visin del papel a jugar por la nueva enfermera.\n1.1. METODOLOGA DE TRABAJO\nPara lanzar el proyecto, se dise un cronograma con cinco fases claramente diferenciadas, que cubran desde la definicin inicial hasta la propia implementacin de las figuras.\nFigura 2: esquema defases del proyecto\nLa fase tercera es la central del proyecto y comprende el pilotaje de los nuevos roles\nde enfermera en las organizaciones de servicio de Osakidetza.\nSe formaron tres equipos de trabajo y un grupo de trabajo:\nFigura 3: equipos de trabajo.\nETLP (Equipo de Trabajo de la Lgica del Proyecto). Formado en su inicio por\nMara Jess Ruiz de Ocenda, responsable del proyecto, y posteriormente, por\nInmaculada Snchez Martn y O+Berri (Galder Abos, Javier Bikandi y al inicio\nElaboracin de propuesta de trabajo y enfoque metodolgico.\nLiderazgo y gestin del proyecto global.\nCoordinacin y supervisin del trabajo del resto de equipos de trabajo.\nElaboracin y/o supervisin de los documentos generados en el desarrollo\nETAM (Equipo de Trabajo de Apoyo Metodolgico). Formado por tres enfermeras: Ana M Chueca, Unidad de Metodologa Calidad del Hospital de GaldakaoUsansolo; Rosa Gonzlez, Oficina de la Estrategia de Cronicidad, y M Luz Pea,\nenfermera de la Subdireccin de Asistencia Sanitaria.\nDiseo, apoyo, coordinacin y supervisin de pilotos.\nElaboracin de documentacin necesaria para el desarrollo de los pilotajes.\nEl ETF (Equipo de Trabajo de Formacin). Compuesto por la responsable\nde docencia e investigacin de enfermera de Osakidetza, Mara ngeles\nCidoncha y por una profesora de cada escuela de enfermera de Euskadi\n(Leioa, Donostia y Vitoria).\nLa funcin prioritaria es dar apoyo, coordinacin y supervisin de la formacin pre-peri y post proyecto.\nGrupo de trabajo: Formado por profesionales de todos los niveles de la organizacin (Osakidetza) y de otras instituciones. Los perfiles fueron:\nEnfermeras de atencin primaria y atencin especializada, Oficina de la Estrategia de Cronicidad, gerencias de atencin primaria y atencin especializada,\ndirectivos asistenciales mdicos y de enfermera, mandos intermedios de enfermera, responsables de docencia e investigacin, representante de colegios\nde profesionales de enfermera, representante de EFEKEZE, representantes de\nEUE de Vitoria y EUE (Donostia) y profesionales de O+berri.\nLas funciones de este grupo consistan en participar en la elaboracin de los\ndocumentos base de trabajo que plasmen las propuestas a desarrollar y validen y/o aporten comentarios en la socializacin de documentos de trabajo.\n1.3. TAREAS PREVIAS\nA. Benchmarking nacional e internacional\nPreviamente a la puesta en marcha de los pilotos, fue necesario realizar una bsqueda de las mejores prcticas a nivel internacional y nacional en relacin a la\nasistencia a la cronicidad y los roles de enfermera. Para ello, a nivel internacional, se estudiaron las prcticas desarrolladas en Canad, EEUU, Reino Unido y\nPases Escandinavos. A nivel nacional, se estudiaron las prcticas de otras comuniades autnomas: Andaluca, Aragn, Catalua, Canarias, Madrid y Valencia. El\ndocumento resultante Benchmarking se puede encontrar en el Anexo II, incluido en los Cds que acompaan a este informe.\nFigura 4: documento Benchmarking.\nB. Definicin del marco competencial\nEl documento de Benchmarking fue trasladado al grupo de trabajo, para que\na la luz de las experiencias nacionales e internacionales, se formularan las propuestas adaptadas a la realidad en Euskadi. El trabajo se plasm en un informe\ntitulado Marco competencial ampliado, que puede consultarse en el Anexo III\nincluido el CD.\nFigura 5: documento Marco competencial ampliado.\nEn dicho documento, el grupo de trabajo recogi las conclusiones generales y realiz\nla primera aproximacin de los perfiles/roles enfermeros a experimentar.\nLos perfiles/roles resultantes a pilotar fueron los tres siguientes:\nFigura 6: imagen de las figuras / roles a pilotar.\nLos flujos de trabajo definidos para cada figura se pueden encontrar en el Anexo IV\nincluido enel CD que acompaa a este informe.\nPerfilar e implementar roles de enfermera mejor adaptados a las necesidades de\nlos pacientes crnicos.\nPara ello, se han diseado 8 pilotos diferentes en los que interactan los perfiles/roles\na pilotar. Los datos bsicos de los 8 pilotos son los siguientes:\nCentro Salud Beraun (Comarca Gipuzkoa Este)\nEGEH (3 Supervisoras)\nH. U. Araba - Txagorritxu\nH. U. Araba - Santiago\nUAPs Goiherri de Comarca Gipuzkoa Oeste\nClnica La Asuncin\nEGEH (Supervisora de\nUnidad de Hospitalizacin)\nUAPs Tolosaldea Comarca Gipuzkoa Oeste\nTabla 1: perfiles a pilotar por piloto.\n3. PLANIFICACIN DE LOS PILOTOS\nORGANIZACIONES DE SERVICIOS, ROLES A PILOTAR Y POBLACIN DE REFERENCIA\n3.1 PLANIFICACIN DEL PILOTO 1 - OSI BIDASOA\nORGANIZACIONES DE SERVICIO Y ROLES PILOTADOS\nPERFIL / ROL\nCentro Irun Centro\nTabla 2: roles a pilotar.\nrol/competencia de la EGC se asumi por parte de las responsables de enfermera de los respectivos centros de atencin primaria pertenecientes a la organizacin sanitaria OSI Bidasoa.\nPOBLACIN DE REFERENCIA Y ESTRUCTURA POBLACIONAL\n0 a 14 aos\tEntre 15 y 65 aos\nC.S. Hondarribia\t2.383\nC.S. Irun-Centro\t4.602\nC.S. Dumboa\t4.134\t21.593\nTOTAL POBLAC.\t11.119\nTabla 3: poblacin global OSI Bidasoa.\nLA POBLACIN DIANA\n2 o ms ingresos en el ltimo ao.\nPaciente pluripatolgico. Cumple 2 de\nlas categorias de patologa definidas (ver\nAnexoI, incluido en el CD que acompaa\na este informe).\nndice de Barthel <20 o entre 20-35 o\nPacientes en dilisis.\nPacientes institucionalizados en residencias asistidas.\nPacientes que no aceptan participar.\nPacientes <de 14 aos.\nTabla 4: criterios inclusin piloto 1.\n3.2 PLANIFICACIN DEL PILOTO 2 - H. U. DONOSTIA - C. EKIALDE\nCentro Beraun (C. Ekialde)\nTabla 5: roles a pilotar\nde 14 a 64\n1.834\t10.825\t3.200\t15.859\nC. Gipuzkoa Ekialdea\nTabla 6: poblacin de referencia del C.S. Beraun-Errenteria.\n1 o ms ingresos con ICC y/o EPOC y/o\nBarthel MODERADO y que vive solo.\nBarthel MODERADO y con barreras arquitectnicas en domicilio.\nBarthel SEVERO O TOTAL.\nPacientes menores de 14 aos.\nEstadio final de la vida asociado\nEstadio final de la vida asociado a ICC\ny/o EPOC y/o hepatopata.\nTabla 7: criterios inclusin piloto 2.\n3.3 PLANIFICACIN DEL PILOTO 3 - H. U. CRUCES - C. URIBE\nTabla 8: roles a pilotar.\n3.359\t19.634\tC. Uribe\n1.731\t9.112\t3.014\t13.857\n1.669\t7.652\t1.906\t11.227\n3.958\t25.324\t8.045\t37.327\n3.463\t17.398\t3.017\t23.878\n3.892\t17.441\t4.050\t25.383\n3.674\t16.213\t3.087\t22.974\n2.523\t12.028\t3.859\t18.410\nTabla 9: poblacin de referencia de la Comarca Uribe-Costa.\nPersonas menores o mayores de\nCon 2 o ms ingresos hospitalarios en\nCon 2 o ms visitas a urgencias en el\nCon diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva y/o EPOC.\nAceptacin de inclusin.\nPacientes en situacin clnica crtica\nPacientes incluidos en Proyecto Hospital de Cruces.\nTabla 10: criterios inclusin piloto 3.\n3.4 PLANIFICACIN DEL PILOTO 4 - H. STA. MARINA - C. BILBAO\nTabla 11: roles a pilotar en el piloto 4.\nTxurdinaga C.S.\t1.661\t12.082\t2.671\t16.414\n1.046\t7.345\t3.440\t11.831\nTabla 12: poblacin de referencia del piloto 4.\nPersonas menores o mayores de 65 aos.\nCon diagnstico o recetas de frmacos\nque impliquen insuficiencia cardiaca\ncongestiva o EPOC.\nCon ndice de riesgo de ingreso en el\nprximo ao de >0.6 en personas > de\nCon ndice de riesgo en el prximo ao\nde >0.8 en personas <de 65 aos.\nTabla 13: criterios inclusin piloto 4.\n3.5 PLANIFICACIN DEL PILOTO 5 - H. SAN ELOY - C. EZKERRALDEA\nTabla 14: roles a pilotar en el piloto 5.\n1El rol/competencia de la EGEH se asumi por parte de las supervisoras de enfermera de las unidades de hospitalizacin mdica, pertenecientes a la organizacin sanitaria H. San Eloy.\n2\t8.490\t2.386\n2.140\t5.350\t1.923\n1.639\t9.103\t3.118\n1.851\t13.563\t4.112\nTabla 15: poblacin de referencia del piloto 5.\nPacientes con 1 o ms ingresos en el ltimo ao.\nPaciente crnico con diagnstico de\nEPOC y/o ICC y/o ACV y/o hepatopata.\nPacientes que el alta hospitalaria tenga 5\no ms frmacos.\nTabla 16: criterios inclusin piloto 5\n3.6 PLANIFICACIN DEL PILOTO 6 - H. U. ARABA - C. ARABA\nTabla 17: roles a pilotar.\nGazalbide - Txagorritxu\t1.517\t10.530\nLakua - Arriaga\t2.625\t11.858\t1.043\nLlanada Alavesa\t1.621\t7.777\t1.758\n1.584\t12.508\t3.860\n2.304\t11.868\t1.491\n1.515\t10.134\t4.293\nTabla 18: poblacin de referencia del piloto 6.\n> o igual a 65 aos.\nCon 2 o ms ingresos en ltimo ao.\nCon 2 0 ms diagnsticos de cronicidad\nde los servicios de: medicina interna,\nneumologa, cerdiologa, neurologa, digestivo, ciruga general, ciruga vascular\nPacientes con perfil PROMIC de los\ncentros de: Olagibel, Montaa, Lakuabizkarra, Habana, Aranbizkarra 1, Aranbizkarra 2 y San Matn.\nAltas del servicio de oncologa.\nTabla 19: criterios inclusin piloto 6.\n3.7 PLANIFICACIN DEL PILOTO 7 - H. ZUMARRAGA - C. MENDEBALDE\nC. Gipuzkoa Oeste)\nTabla 20: roles a pilotar en el piloto 7.\nTabla 21: poblacin de referencia del piloto 7.\nEn el caso particular de este piloto la N ya vena definida (N=70) por ser un brazo\nde un ensayo clnico del Hospital de Zumarraga.\nDicho ensayo clnico constaba de 3 brazos:\nBrazo 1. Grupo control en el que los pacientes son atendidos de manera habitual.\nBrazo 2. Grupo Intervencin 1 - adicional a la atencin habitual. Exista la figura\nde EGEH y un mdico referente de medicina interna.\nBrazo 3. Grupo Intervencin 2 - adicional a la atencin habitual. Existan las figuras de EGCA, EGEH y un mdico referente de medicina interna.\n1 o ms ingresos en el ltimo ao.\nClasificacin paciente pluripatolgico\n(Ollero). Paciente que cumple 2 de las\ncategoras de patologa definidas (ver\nAnexo I, incluido en el CD que acompaa\nTabla 22: criterios inclusin piloto 7.\n3.8 PLANIFICACIN DEL PILOTO 8 - CLNICA LA ASUNCIN - C. MENDEBALDE\nTabla 20: roles a pilotar.\nTabla 21: poblacin de referencia del piloto 8.\ncategorias de patologa definidas (ver\nAnexo I, incluido en el soporte fsico que\nacompaa a este informe).\nTabla 25: criterios inclusin piloto 8.\n3.9 INCLUSIN DE PACIENTES\nUna vez identificados los pacientes a incluir se les informaba sobre el proyecto\ny se les solicitaba su aceptacin para participar en el pilotaje. Para ello, se crearon unas hojas de informacin que se entregaban al paciente y a familiares. Ver\nAnexo XII incluido en el CD.\n4. SEGUIMIENTO DE LOS PILOTOS Y SINERGIA CON OTROS\nEl proceso de implantacin ha sido gradual a partir del proceso inicial de planificacin\ny definicin del piloto. En este apartado, se resaltan los aspectos ms destacados,\ncomo pueden ser las sinergias detectadas con otros proyectos estratgicos o las reas\nde mejora detectadas durante el proceso de implantacin y desarrollo del piloto.\na) Proyecto estratgico n 1: estratificacin y targeting de la poblacin.\nSe ha utilizado la informacin facilitada por el proceso de estratificacin para la\nbsqueda de la poblacin, en funcin de sus necesidades de salud, a incluir en el\nproyecto, en concreto con el piloto 3 y 4.\nPor otro lado, una vez captados los pacientes, la estratificacin de la poblacin\nha sido til en el proceso de conocer el ndice Predictivo de Riesgo y Consumo de\nRecursos (IP) de los pacientes en los que se ha intervenido en los 8 pilotos.\nDe este modo, se han encontrado variaciones en el IP promedio de pacientes\natendidos por las diferentes figuras.\nIP PROMEDIO 2011\nTabla 26: IP promedio para EGC y EGCA.\nEn los cuadros siguientes, se muestran los diferentes rangos de las frecuencias\nde IP de los dos grupos de pacientes donde se puede apreciar el incremento de\nlas frecuencias en los valores ms altos de los IP para los casos de las EGCA:\nIP Pacientes EGC\tFrecuencia\nIP Pacientes EGCA\tFrecuencia\nIP=5 a 10\nIP=11 a 15\nIP=16 a 20\nTabla 27: rangos de IP para EGC y EGCA.\nb) Proyecto estratgico n 11: O-sarean. Centro de servicios de salud multicanal\nLa colaboracin con dicho proyecto comenz en abril de 2010, siendo sta, a\nnivel operativo. El objetivo de esta relacin era el seguimiento a distancia de los\npacientes crnicos. Viernes desde las 15:00 hasta las 22:00 horas y de 8:00 hasta\nlas 22:00 horas. Sbados y festivos se cubren las franjas horarias en las que las\nfiguras (EGEH, EGC) no estaban operativas. La colaboracin se realiz con cinco\nde los ocho pilotos, siendo stos los pilotos 1,2,3,4 y 6.\nCartera de servicios de O-sarean\nSe establecieron como servicios a realizar por parte de O-sarean cinco actos, en\nfuncin de su horario de funcionamiento durante la poca del pilotaje:\n1.- Llamadas de confort. Se realizaron a todos los pacientes dados de alta.\nViernes a partir de las 15:00 horas y fines de semana. No necesitaba un formulario especfico.\n2.- Llamadas de seguimiento. A todos aquellos pacientes con necesidad de\nseguimiento continuado en el tiempo, y que por razones de horario de actuacin, no poda ser realizado por la figura correspondiente.\n3.- Llamadas de adherencia tratamiento. A todos aquellos pacientes con necesidad de seguimiento o refuerzo para cumplimiento del tratamiento, y que por razones de horario de actuacin, no poda ser realizado por la figura correspondiente.\n4.- Llamadas de seguimiento + adherencia tratamiento. A todos aquellos\npacientes con necesidad de seguimiento continuado en el tiempo y refuerzo\npara cumplimiento del tratamiento, y por razones de horario de actuacin, no\npoda ser realizado por la figura correspondiente.\n5.- Entran pilotos. Para diferenciar las llamadas que desde el domicilio de los\npacientes en seguimiento se hacen a O-sarean. Aclaran dudas a pacientes y/o\ncuidadores y/o familiares.\nA continuacin, se muestra de manera ms grfica la actividad desarrollada por\nO-sarean como apoyo a este proyecto:\nACTIVIDAD DE SEGUIMIENTO REALIZADA POR O-SAREAN\nLlamad SEGUIMIENTO y\nLlamada ADHERENCIA TRTO.\nGrfico 1: seguimiento O-sarean\nPara ver ms detalle respecto a la actividad realizada por O-Sarean durante el proyecto, ver Anexo XI en CD.\n6. RESULTADOS Y EVALUACIN\nUna vez finalizados los pilotos el 30 de septiembre de 2011- a excepcin del piloto\n7 que finaliz el 12 de diciembre de 2011, al ser este piloto un brazo de un ensayo\nclnico- se han analizado los resultados. Una parte de los datos se han obtenido por\nlas enfermeras de los diferentes pilotos. Otra parte, mediante la explotacin de otros\nparmetros a partir del CIC de los pacientes incluidos en los mismos, as como de\ndiferentes cuestionarios: encuestas de satisfaccin a pacientes, cuidadores, profesionales y cuestionarios de calidad de vida.\nA continuacin, se detallan los principales datos cuantitativos de actividad de las\n1. Nmero de pacientes intervenidos: 813\n633 por las EGCs (77,8%)\n180 por las EGCAs (22,2%)\n2. % de aceptacin de inclusin en el proyecto: 85,17%\n3. Edad media de los pacientes atendidos: 77,03 aos (mnimo 30, mximo 99)\n4. Estancia media del paciente en el programa (para EGCAs): 32,70 das\n5. N de contactos de las EGCA con sus pacientes: 958\n6. Promedio de contactos de las EGCA, por paciente: 5.32\n7. ndice de mortalidad durante la experiencia: 11,56%\n10,27% en pacientes pluripatolgicos atendidos por las EGCs.\n16,11% en pacientes pluripatolgicos complejos atendidos por las EGCAs.\n8. % Pacientes con registro de seguimiento en AP: 88,07% (constancia de registro en HC)\nEl total de los indicadores y su detalle por figura y piloto se muestran en el Anexo V\nincluido en el CD.\nAs mismo, y con el fin de conocer la eficacia de cada rol pilotado, se ha medido:\na) Seguimiento realizado desde atencin primaria.\nAl inicio del proyecto se estableci que a todos los pacientes incluidos en los\npilotos se les abrira un episodio Enfermera Gestora en su historia clnica de\nOsabide AP con dos fines esenciales: por un lado, servir de informacin al mdico\nde familia y enfermera de referencia, pudiendo identificar, de esta manera, que\nel paciente pertenece al piloto. Y por otro, para realizar el seguimiento clnico del\npaciente, utilizando un formulario acordado para todos los pilotos con el fin de\nhomogeneizar la informacin de la actividad.\nEl formulario rene un conjunto de DBP (Datos Bsico de Pacientes) seleccionados para llevar a cabo el seguimiento de los mismos.\nEl seguimiento de los pacientes intervenidos por ambas figuras desde AP ha sido\nrealizado de manera diferente en funcin de la figura. En el caso de la EGCA, al\nactuar directamente con el paciente, el seguimiento ha sido realizado por ellas\nmismas. En el caso de la EGC, al no ser su funcin la atencin directa en domicilio,\nel seguimiento fue realizado por el equipo de AP (mdico o enfermera).\nPara el seguimiento en AP, adems de medirlo por las visitas realizadas y por el\nn de das con seguimiento en domicilio por las EGCAs, se han analizado el n\nde DBP realizados y registrados en la historia clnica de los pacientes. Los datos se han obtenido de Osabide AP. Se incluyen en dos grficos que se exponen\na continuacin. El primer grfico recoge los DBPs seguidos con una frecuencia\nque van de 19 a 160, segn los pacientes. El segundo, abarca los DBPs con frecuencia de recogida de 167 a 1117. Estos datos son indicativos de la actividad\nasistencial realizada en los diferentes pacientes y por las distintas figuras.\nGrfico 2: frecuencia de recogida de DBPs 19 - 160.\nRiesgo de cada (S/NO)\nActividad vida diaria\nTiene informe de\nProceso. Tto a seguir\nAyuda. N horas por\nInforme clnico en\nndice de masa\nGrfico 3: frecuencia de recogida de DBPs 167 - 1117.\nEn el seguimiento por AP, constatado en el registro de la H C, de 161 de los\n180 pacientes del grupo de intervencin de la figura EGCA (Pilotos: 3, 4 y 7) se\nhan contabilizado 27.060 DBPs, con una media de 168,07 por paciente.\nEn el seguimiento por AP, constatado en el registro de la HC, de 555 de los\n633 pacientes del grupo intervencin de la figura EGC (Pilotos: 1, 2, 5, 6 y 8), se\nhan contabilizado 12.589 DBPs, con una media de 22,68 DBPs por paciente.\nSeguimiento global de los pacientes:\nEl seguimiento constatado en registro de la H C, se ha realizado a un total de\n716 pacientes de los 813 pacientes incluidos en el proyecto, siendo la media de\nDBPs realizados de 55,38.\nSe presenta a continuacin un grfico de barras donde se puede ver la diferencia de realizacin de DBPs de las dos figuras con seguimiento en atencin\nprimaria. Este dato nos informa de la diferencia en tiempo de dedicacin por\npaciente de las diferentes figuras.\nGrfico 4: DBPs por figuras\nb) Tasa de reingresos de cada paciente antes y despus de la intervencin.\nEn los resultados presentados se utilizan tasas ya que es lo adecuado cuando\nse pretende comparar un nmero determinado de eventos ocurridos en un periodo de seguimiento. (Nmero de eventos cada 1000 das*paciente en periodo de seguimiento).\nTASA DE INGRESOS TOTALES\nTASA DE INGRESOS TOTALES POR CADA 1.000 PACIENTES POR DA\n(-0,9 a 0,1)\n(-1,0 a 0,1)\n(-1,2 a 0,9)\n(-2,7 a 0,2)\n(-0,9 a 2,6)\n(-2,1 a 1,9)\n(-2,7 a 1,2)\n(-1,1 a 0,9)\n(-2,9 a 0,7)\n(-2,1 a 1)\n(0,4 a 2)\t0,0001\nTabla 28: tasas de ingresos totales\nDe los resultados obtenidos, el nico con significacin estadstica a favor de la\nintervencin, es el del piloto 6.\nPiloto 6: antes de la intervencin se producan 9,8 ingresos cada 1000 pacientes\nda. Sin embargo, tras la intervencin las tasas de ingresos se han reducido a 8\ningresos cada 1000 pacientes da. Esto supone que durante la intervencin se\nha logrado evitar 1,8 ingresos por cada 1000 pacientes da. Con un intervalo de\nconfianza del 95% diremos que la intervencin puede reducir entre 0,7 y 2,9 el\nnmero de ingresos cada 1000 pacientes da.\nPor el contrario, tambin se da la paradoja de un resultado con significacin estadstica contrario a la intervencin, es el caso de los resultados del piloto 8.\nPiloto 8: antes de la intervencin se producan 0,3 ingresos cada 1000 pacientes\nda. Sin embargo, tras la intervencin las tasas de ingresos ha aumentado a 1,5\ningresos por cada 1000 pacientes da. Esto significa que durante la intervencin\nlos ingresos han aumentado a 1,8 ingresos cada 1000 pacientes da. Con un intervalo de confianza del 95% diremos que la intervencin puede aumentar entre\n0,4 y 2 el nmero de ingresos cada 1000 pacientes da.\nTeniendo en cuenta las limitaciones del proyecto expuestas anteriormente, no\nexisten argumentos para pensar que este tipo de intervencin pueda reducir los\ningresos del tipo de pacientes incluidos en el proyecto.\nTASA DE INGRESOS URGENTES\nTASA DE INGRESOS URGENTES POR CADA 1.000 PACIENTES POR DA\n(-1,2 a -0,2)\n(-1,6 a 0,4)\n(-3,4 a -0,8)\n(-1,5 a 1,7)\n(-2,2 a 1,4)\n(-3,2 a 0,6)\n(-8,3 a 9,4)\n(-2,9 a -0,7)\n(-2,3 a 0,5)\n(0,2 a 0,8)\t0,01\nTabla 29: tasas de ingresos urgentes\nEn este caso, los resultados obtenidos dan significacin estadstica a favor de la\nintervencin, a todos los pilotos en conjunto, y de manera especifica, a aquellos\nen los que la figura implantada ha sido la enfermera gestora de competencias\navanzadas (Pilotos 3,4 y 7) y a dos de los pilotos en los que la figura ha sido la\nenfermera gestora de la continuidad (Pilotos 1 y 6).\nPor el contrario, y al igual que pasa en el caso de las tasas de ingresos totales, en\nel piloto 8, se produce la paradoja de que los resultados obtenidos van en contra\nTASA DE ESTANCIAS DAS HOSPITALARIAS\nTASA DAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA POR CADA 1.000 PACIENTES POR DA\n(-4 a -1,3)\n(-4,6 a -1,6)\n(-4,1 a 1,9)\n(-15,5 a -8)\n(-1,9 a 7,6)\n(-0,2 a 11,4)\n(-23 a -12)\n(3,2 a 8,6)\n(-18,5 a -12,5)\n(-5,5 a 3,1)\n(10,9 a 15,9)\t0,00000001\nTabla 30: tasas de das estancias hospitalarias.\nEn general, los resultados medidos en estancias da hospitalarias arrojan un resultado ms favorable en este tipo de intervencin que el de ingresos.\nAs mismo, el resultado es favorable a la intervencin de la figura EGCA, arrojando los siguientes datos: antes de la intervencin se producan 52,3 estancias por\ncada 1000 pacientes da. Tras la intervencin la tasa ha descendido hasta 49,3 estancias, es decir, con la intervencin se evitan 3,1 estancias cada 1000 pacientes\nda (IC95: entre 4,6 y 1,6 estancias menos).\nEstos resultados, una vez ms, son ms llamativos en el Piloto 6.\nComo reflexin general acerca de las tasas antes descritas, habra que decir, que\npor s slo, cada piloto no ha contado con una muestra de pacientes suficiente\npara obtener valores y conclusiones significativas. Por lo tanto, seran necesarias\nmuestras de pacientes mayores y con mayor recorrido (ms meses de intervencin) para poder extraer conclusiones ms consistentes.\nAdems, hay que tener en cuenta otras limitaciones que afectan a los resultados\nde las tasas obtenidas, que son bsicamente tipo de pacientes intervenidos y\nedad de los mismos, siendo a priori mayor la tasa de ingresos, y no existiendo\ngrupo control para comparar la efectividad de la intervencin.\nPor lo tanto, los resultados obtenidos no arrojan resultados claros ni a favor ni en\ncontra de la intervencin. Sin embargo, apuntan a una menor frecuencia de los\ningresos (entre estos los urgentes) y por lo tanto menores estancias producidas\nen los hospitales. Es por ello, que se podra decir que las estancias de los pacientes atendidos por la figura EGCA (tablas 32) en su domicilio, podran considerarse estancias hospitalarias evitadas, a juzgar por los IPs que tenan los pacientes\npor ellas intervenidos.\nTabla 31: IP promedio para EGC y EGCA.\nFRANJAS POR DAS\n1 - 10 das\n1 1 - 20 das\n21 - 30 das\n31 - 40 das\n41 - 50 das\n51 - 60 das\n61 - 70 das\nTOTAL PAC. CON EGCA\nTabla 32: IP promedio para EGC y EGCA.\nPor ltimo, indicar que este tipo de intervenciones son estrategias eficientes a\nms largo plazo. Aun as, los resultados obtenidos en el proyecto pueden dar\nidea del posible impacto de este tipo de intervenciones, y considerar positiva la\nexperiencia. Para ver ms detalles acceder al Anexo VI en CD.\nc) Clculos de costes\nActualmente no es posible realizar clculos de costes evitados con las estancias\nen domicilio al no disponer de los ACGs de los pacientes atendidos por las EGCAs.\nEn un futuro sera de gran inters que el seguimiento de estos pacientes por estas\nfiguras pudiese hacerse a travs de indicadores especficos creados a tal efecto lo\nque dara una idea de la eficiencia y justificacin de su existencia.\nd) Satisfaccin de los pacientes con los cuidados prestados\nSe ha utilizado la encuesta SATISFAD para explorar la satisfaccin de pacientes\n(ver cuestionario en anexo XIII). La encuesta ha sido realizada por GIZAKER. As\nmismo, la explotacin de los datos ha sido llevada a cabo por EVALUA, ambos\ncon la financiacin recibida por parte de KRONIKGUNE.\nEn los siguientes grficos se refleja la satisfaccin de los pacientes con dos de los\ntems pulsados, considerados los ms significativos de la encuesta:\nVALORACIN LABOR ORGANIZADORA ENFERMERA GESTORA\n(ATENCIN POR ENFERMERAS DE ENLACE)\nEGEH - EGC\nEGEH - EGCA\nGrfico 5: satisfaccin pacientes pregunta 1.\nESCUCHA Y COMPRESIN DE LAS ENFERMERAS AL EXPLICAR LAS\nPROBLEMTICAS DE LA ENFERMEDAD\nGrfico 6: satisfaccin pacientes pregunta 2.\nEl grado de satisfaccin de los pacientes alcanzado con la intervencin, es superior al\n90% en todas las preguntas realizadas. Para ms detalle acerca del resultado de las\nencuestas ver Anexo VII.\ne) Satisfaccin de sus cuidadores y/o familiares con la atencin recibida\nSe ha utilizado la encuesta SATISFAD para explorar la satisfaccin de los cuidadores\ny/o familiares (ver cuestionario en anexo XIII). La encuesta ha sido realizada por GIZAKER. As mismo, la explotacin de los datos ha sido llevada a cabo por EVALUA,\nambos con la financiacin recibida de parte de KRONIKGUNE.\nEn los siguientes grficos se refleja la satisfaccin de los cuidadores/familiares con los\ntems pulsados del cuestionario pasado a los mismos:\nEl grado de satisfaccin de los cuidadores alcanzado con la intervencin de las enfermeras es superior al 87% en todas las preguntas realizadas. Para ms detalle acerca\ndel resultado de las encuestas ver Anexo VIII en CD.\nPOSIBILIDAD DE PARTICIPAR EN CMO ORGANIZAR LOS CUIDADOS\nGrfico 7: satisfaccin cuidadores pregunta 1.\nSERVICIOS RECIBIDOS MEJORAN SU LABOR COMO CUIDADOR/A\nGrfico 8: satisfaccin cuidadores pregunta 2.\nf) Satisfaccin de los profesionales (AP y AE, excluidas los profesionales\nque han ejercido los nuevos roles pilotados) relacionados con los pacientes\nSe ha utilizado un cuestionario de elaboracin propia. Ver cuestionario en Anexo\nXIII incluido en CD. La explotacin de los datos ha sido llevada a cabo por EVALUA, financiada por KRONIKGUNE.\nSe envi a 1.151 profesionales obtenindose la respuesta de 428 profesionales, a\n30 de marzo de 2012. Esto implica una tasa de respuesta del 37,18%.\nPosteriormente, se han ido realizando recordatorios para su cumplimentacin\ncon el fin de conseguir la N suficiente de cuestionarios respondidos que hagan\nposible su validacin. Una vez validado el cuestionario se presentarn los resultados obtenidos.\nEl cuestionario se compone de 36 items con respuestas mediante escala de\nLikert. Recoge siete potenciales respuestas desde el 1 (totalmente en desacuerdo) hasta el 7 (totalmente de acuerdo). A la hora de mostrar los resultados, se ha\noptado por agrupar las 2 respuestas ms extremas como negativa y positiva\nrespectivamente, mientras las 3 respuestas intermedias, se han valorado como\nneutras, sin considerar que la valoracin de cada uno de los tems tiende hacia\nlo positivo o lo negativo.\nEl objetivo es poder establecer adecuadamente los volmenes de respuestas que\nse definen claramente en trminos de acuerdo (considerablemente satisfechos/\nas) o de desacuerdo (considerablemente insatisfechos/as).\nEn los siguientes grficos se refleja la satisfaccin de los profesionales con cuatro\nde los tems pulsados (con datos a 30 de marzo de 2012), considerados los ms\nsignificativos del cuestionario pasado. Ver resultados en Anexo IX en CD.\nVALORACIN GLOBAL DEL IMPACTO QUE ESTE PROYECTO PUEDE\nTENER EN LA ATENCIN SANITARIA\nGrfico 9: satisfaccin profesionales pregunta 1.\nVALORACIN GLOBAL DE LA FIGURA DE MI CENTRO/COMARCA/HOSPITAL\nGrfico 10: satisfaccin profesionales pregunta 1.\nVALORACIN GLOBAL SOBRE LA COORDINACIN QUE LA IMPLANTACIN\nDE ESTE PROYECTO PUEDE PROPORCIONAR A LOS/AS\nPROFESIONALES DE LOS DIFERENTES NIVELES\nGrfico 11: satisfaccin profesionales pregunta 3.\nESTE PROYECTO DISMINUYE O PUEDE DISMINUIR LOS INGRESOS NO\nPROGRAMADOS EN ESTE TIPO DE PACIENTES\nGrfico 12: satisfaccin profesionales pregunta 4.\nSe puede apreciar como entre el 35 y 40% de los profesionales ven positiva la\nintervencin de las nuevas competencias, mientras que entre el 45-50% de los\nprofesionales la consideran neutra.\nNo obstante, y probablemente motivado por el cambio de enfoque asistencial\nque significa la incorporacin de estas figuras, se ha podido constatar la necesidad de mantener una mayor informacin del contenido asistencial y de coordinacin que se corresponde con el perfil de estas figuras. Este aspecto se puede\napreciar en diferentes preguntas del cuestionario, entre ellas las tres siguientes:\nLA INFORMACIN QUE HE RECIBIDO ME HA AYUDADO A COLABORAR\nCON EL PROYECTO PILOTO\nGrfico 13: satisfaccin profesionales pregunta 5.\nLA IMPLANTACIN DE ESTAS FIGURAS MEJORA LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS\nDE LOS/LAS PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROYECTO\nGrfico 14: satisfaccin profesionales pregunta 6.\nLA EXISTENCIA DE ESTAS FIGURAS DE ENFERMERA MEJORA LA COORDINACIN\nINTERNA ENTRE EL MDICO Y LA ENFERMERA RESPONSABLE\nDE UN PACIENTE CONCRETO\nGrfico 15: satisfaccin profesionales pregunta 7.\nPara ms informacin acerca del resultado de las encuestas revisar Anexo IX incluido en CD.\ng)\tPercepcin sobre la calidad de vida de los pacientes antes y despus de la\nA continuacin, se detalla la variacin de la calidad de vida percibida antes y\ndespus de la intervencin en los pilotos.\nPara todos los pilotos se utiliz el Cuestionario de Calidad de vida SF12, excepto para el piloto 7 que fue el Cuestionario de Calidad de Vida EUROQOL (EQ5D). Ver cuestionarios en Anexo XIII.\nLa encuesta ha sido realizada por GIZAKER. La explotacin de los datos ha sido\nllevada a cabo por EVALUA, ambos con la financiacin recibida de parte de\nEn los siguientes grficos, se refleja la percepcin sobre la calidad de vida de los\npacientes con dos de los tems pulsados, considerados los ms significativos del\ncuestionario pasado a los mismos:\nEN GENERAL, USTED DIRA QUE SU SALUD ES...\nGrfico 16: calidad de vida pregunta 1.\nCmo describira su estado de salud, en el da de hoy,\nen cuanto a... actividades cotidianas?\nNo tengo problemas para realizar\nSoy incapaz de realizar mis\nGrfico 17: calidad de vida pregunta 2.\nComo se puede apreciar hay una percepcin de empeoramiento general en la\ncalidad de vida de los pacientes incluidos en los pilotos motivada, muy probablemente, por la propia evolucin de su enfermedad.\nPara ms detalle acerca del resultado de las encuestas revisar documento Anexo X.\nh)\tVariacin de los niveles de dependencia antes y despus de la intervencin.\nA continuacin, se detalla la variacin de los niveles de dependencia antes y despus de la intervencin en los pilotos. Para ello, se ha utilizado la escala de dependencia de Barthel y se ha diferenciado los ratios obtenidos por los pacientes\natendidos por la EGC y por la EGCA.\nLos datos fueron recogidos a los pacientes por parte de las figuras antes y despus de la intervencin.\nResultados en pacientes atendidos por EGC:\nGrfico 18: variacin dependencia EGC.\nGrfico 19: variacin dependencia EGCA.\nComo se puede observar, tanto en la EGC como en la EGCA, hay una ligera tendencia\ngeneral de empeoramiento de los niveles de dependencia despus de la intervencin,\nmotivada principalmente, por la propia evolucin de la enfermedad en dichos pacientes. Los datos referentes a la variacin de la dependencia pueden encontrarse en el\n7. PUNTOS FUERTES Y REAS DE MEJORA\nPara analizar la evolucin de los pilotos desde una perspectiva cualitativa, se identificaron una serie de factores clave comunes a todos ellos. En conjunto se trata de\naspectos de diferentes mbitos como puede ser la formacin, la comunicacin o el\nSeguidamente, se describen aquellos factores identificados como puntos fuertes,\nconsiderados importantes de mantener.\nAsimilacin y seguimiento operativo de los conceptos relacionados con las\nfiguras a pilotar por parte de los profesionales intervinientes.\nTransversalidad con otros proyectos estratgicos de la cronicidad (estratificacin y O-Sarean,)\nMayor coordinacin entre los niveles de AP, AE, servicios sociales y cuidadores.\nFlexibilidad en cada piloto para adaptar los criterios de inclusin/exclusin y\nflujos operativos para adecuar la experiencia a la realidad de cada organizacin sin perjuicio de los objetivos del proyecto.\nConsecucin de una operativa de trabajo colaborativo a travs herramienta\nweb ad hoc: creacin comunidad en entorno Wiki para registro de datos de\nactividad de cada piloto y comunicacin e informacin de/a profesionales intervinientes en los pilotos y equipos del proyecto. Se ha mantenido en todo momento la confidencialidad de los datos de los pacientes incluidos en el proyecto\na travs de datos identificativos transformados para su cifrado.\nImplicacin de lderes y profesionales de enfermera (pilotos) de las Organizaciones se salud participantes.\nCorrecta transicin de los pacientes en fines de semana.\nBuena captacin de pacientes susceptibles de beneficiarse, por su condicin\nde pluripatolgicos, de la intervencin coordinada desde los distintos mbitos abordados en los pilotos.\nAlta satisfaccin de pacientes y cuidadores, con el trabajo realizado por las\ndiferentes figuras, que se muestra mayor en el caso de las EGCA.\nA continuacin, se describen aquellos aspectos a vigilar y controlar para garantizar el progreso de los pilotos:\nb) reas de mejora:\nA continuacin se destacan las reas de mejora detectadas durante el desarrollo\nde los pilotos:\nLa variabilidad encontrada en la prctica clnica ha sido un problema que requiere atencin para su reduccin, no solo entre pilotos sino dentro de las\nmismas organizaciones de servicio implicadas. Dicho punto de mejora no es\nexclusivo de este proyecto.\nNo en todos los pilotos se ha entendido por los profesionales del centro, la presencia de las nuevas figuras que se iban a pilotar. La atencin sanitaria actual\nest muy asentada en la atencin de procesos agudos y no tan enfocada en la\natencin a la cronicidad en la forma que plantea la estrategia del Departamento de Sanidad y Consumo.\nEntendemos que se trata de un cambio en la cultura asistencial que requerir\nde mayor tiempo de abordaje y de conocimiento de los profesionales de los\nbeneficios aportados por esta estrategia en general, y la actividad de estas figuras en particular.\nLa educacin de pacientes y cuidadores para su propio cuidado es un rea con\nmargen de mejora, que ya se esta abordando en otros proyectos de la estrategia de cronicidad.\nLa incompleta integracin de los sistemas de informacin entre diferentes niveles asistenciales, ha dificultado el acceso a datos requeridos de cara a facilitar el desarrollo de la actividad diaria. Ha sido una dificultad que han ido resolviendo las figuras durante el piloto. No obstante, existen proyectos dentro\nde la estrategia de la cronicidad que trabajan, en ese sentido, en la integracin\ncompleta de lo sistemas de la informacin.\nOtra dificultad aadida ha sido la imposibilidad de que las enfermeras de atencin\nespecializada pudieran citar en las agendas de atencin primaria actos a realizar\npor las enfermeras de este nivel asistencial. Estas citaciones podran tratarse de\nactos asistenciales o de informacin a suministrar a los profesionales.\nEl seguimiento de pacientes que lo requeran durante los fines de semana generaba problemas de continuidad asistencial, al principio. Esta problemtica\nse fue ajustando con la incorporacin de enfermeras en el proyecto estratgico Centro de Servicios de Salud Multicanal. Esto ha posibilitado el trnsito\nde los pacientes al domicilio garantizando el seguimiento en los das, que por\nrazones de horario de actuacin los pacientes, no podan ser atendidos por las\nIdentificacin de fracturas para la integracin de los diferentes sistemas (social y sanitario). La no existencia de un mapa de recursos sociales, y la falta de\ninformacin sobre la existencia de canales de comunicacin con dichos recursos, ha dificultado en ocasiones el adecuado traspaso de los pacientes captados\na dicho nivel. Dicha dificultad ha sido solventada de manera puntual por parte\nde las figuras. No obstante, se trata de un rea de mejora a solventar de manera\norganizativa. La existencia de un proyecto estratgico que aborda la colaboracin socio-sanitaria, permitir a los diferentes agentes una mayor coordinacin\nen este mbito que minimice las fracturas existentes.\n8. APRENDIZAJE Y RECOMENDACIONES\nTras el anlisis tanto de los datos cuantitativos (actividad), cualitativos (encuestas de\nsatisfaccin) y la propia vivencia de los profesionales implicados en las 8 experiencias\npiloto, las principales conclusiones extradas por el equipo de trabajo del proyecto\npara la implantacin y extensin de las competencias pilotadas son las siguientes:\na) mbito de actuacin de las enfermeras gestoras de caso:\nEGC (Enfermera gestora de continuidad):\n- Su mbito de actuacin ser el de la Atencin Primaria con las competencias propias de su puesto de trabajo en el EAP se pondr nfasis en la captacin, seguimiento y control de los pacientes pluripatolgicos asegurando\nla coordinacin con los diferentes niveles (tanto de especializada como del\n- La poblacin diana susceptible de ser atendida por la EGC vendr definida\npor los PIP (Planes de Intervencin Poblacional) incluidos en los Contratos\nProgramas de cada OS (Organizacin de Servicio), que tender a ser la de\ncomplejidad (IP) ms baja.\n- La competencia para el desempeo de este rol la renen todas las enfermeras que despean su actividad profesional en Atencin Primaria, incorporando a la misma los aspectos definidos para esta figura en los Anexos III y IV.\nEGCA (Enfermera gestora de competencias avanzadas):\n- Su mbito de actuacin ser el de la Atencin Primaria con las competencias propias de su puesto de trabajo en el EAP poniendo nfasis en la\ncaptacin, seguimiento, control de la situacin clnica y acompaamiento\nde los pacientes pluripatolgicos complejos, que requieran de una mayor\nactuacin en domicilio, asegurando la coordinacin con los diferentes niveles (tanto de especializada como del socio-sanitario).\n- La poblacin diana susceptible de ser atendida por la EGCA vendr definida por los PIP (Planes de Intervencin Poblacional) incluidos en los Contratos\nProgramas de cada OS, que tender a ser la de complejidad (IP) ms alta.\n- La competencia para el desempeo de este rol la renen todas las enfermeras que despean su actividad profesional en Atencin Primaria, incorporando a la misma los aspectos definidos para esta figura en los Anexos III\ny IV incluidos en CD.\nEGEH (Enfermera gestora de enlace hospitalario):\n- Su mbito de actuacin ser el del Hospital con las competencias propias\nde su puesto de trabajo de atencin especializada, poniendo nfasis en la\ncaptacin y valoracin de los pacientes pluripatolgicos (complejos y no\ncomplejos) asegurando la coordinacin con los diferentes niveles (tanto de\nprimaria como de socio-sanitario) y la transicin del paciente desde el hospital a su domicilio.\n- La poblacin diana susceptible de ser atendida por la EGEH vendr definida por los PIP (Planes de Intervencin Poblacional) incluidos en los Contratos Programas de cada OS.\n- La competencia para el desempeo de este rol la renen todas las enfermeras que despean su actividad profesional en atencin especializada, incorporando a la misma los aspectos definidos para esta figura en los Anexos\nIII y IV incluidos en CD.\nPor lo tanto, no se propone crear tres nuevas categoras profesionales sino que\ndebe existir una diferenciacin en la funcionalidad de los diferentes puestos de\ntrabajo, para el desempeo de las respectivas competencias. Esto significa que\nhay que empoderar el papel de la enfermera de atencin primaria y especializada\nen cuanto a desempear los nuevos roles definidos, ver Anexo III y IV.\nb) Recomendaciones para la implantacin\nLas siguientes cuestiones deberan ser tenidas en cuenta a la hora de llevar a cabo\nel despliegue del modelo de enfermera de competencias avanzadas en Osakidetza:\n1. Reordenacin Organizativa\nI. Alineacin, distribucin y/o reordenacin de recursos humanos: cada\norganizacin de servicios ser la responsable de valorar el impacto de dicha\npropuesta de implantacin en sus recursos humanos (enfermera, mdicos\nde atencin primaria, mdicos atencin especializada) y gestionar y coordinar internamente la integracin de la manera ms efectiva de las nuevas\ncompetencias enfermeras en su organizacin.\nII. Dimensionamiento de la implantacin de los roles de gestin de casos:\nrespecto al perfil de la EGC, al incorporar estas competencias a la enfermera\nde atencin primaria, el dimensionamiento de este rol deber definirse por\ncada organizacin de servicio, teniendo en cuenta estas recomendaciones:\neste perfil podr concentrarse en una persona determinada (1 o varias, segn el tamao de la organizacin) o ser incorporado a la actividad de cada\nuna de las enfermeras del EAP dentro de cada centro de salud.\nRespecto al perfil de la EGCA y tras la experiencia piloto, se considera que\nel ratio estimado EGCA/paciente pluritalgico complejo, debera ser de 1\npara la atencin de cada 100 pacientes/ao (lo que no implica una cartera\nconstante de 100 pacientes, ya que variar segn la estancia en domicilio de\ncada caso). Con todo, este ratio y el dimensionamiento a realizar por cada\norganizacin de servicios sern gestionados en funcin de la realidad de su\nmbito de actuacin, dispersin de centros, distancias geogrficas de las poblaciones incluidas y en base a los PIP establecidos en el contrato programa.\nPara el perfil de la EGEH, el dimensionamiento de esta figura, deber definirse en cada OS. Este perfil podr realizarse por un nmero determinado de\npersonas (por unidades de hospitalizacin, rea de cuidados,.) o ser concentrado en un solo puesto de trabajo, en funcin del tamao y caractersticas de cada Hospital.\nIII. Estandarizacin de las pautas de seguimiento de los pacientes en su\nSe considera que a todo paciente pluripatolgico complejo, y despus de\nhaber tenido un ingreso, se le debe establecer y realizar un plan de seguimiento y vigilancia en su domicilio. Tras el alta hospitalaria, por parte de la\nEGCA y el EAP (mdico y enfermera de referencia), durante el tiempo que se\nrequiera y dependiendo de sus condiciones clnicas.\nEn funcin de las condiciones de complejidad y/o inestabilidad de los pacientes, ser o no necesaria la intervencin continuada de la EGCA.\nIV. Protocolizacin de los cuidados a realizar en las diferentes patologas.\nDada la variabilidad existente en la atencin sanitaria llevada a cabo por los\nprofesionales, se ha detectado la necesidad de estandarizar los protocolos\nde atencin para las diferentes patologas, como mnimo a nivel de microsistema (especializada con primaria).\nPor ello, sera necesario establecer criterios consensuados de actuacin (entre primaria y especializada) para la atencin y seguimiento de pacientes\ncon diferentes patologas y para los distintos estadios de la enfermedad: en\nsituacin de estabilidad/en situacin de inestabilidad, siendo imprescindible\nque las EGCA puedan contar con ellos para facilitar su intervencin.\nV. Establecimiento de circuitos de comunicacin y acceso a la informacin, entre niveles: especializada, primaria, s. mental.\nDebido a los diferentes sistemas de informacin sanitaria existentes en la\nred (Osabide AP, e-Osabide, Osabide Global, Global Clinic) se debera establecer un circuito nico para compartir informacin entre ambos niveles.\nEn su defecto, se debera definir una fuente de informacin oficial nica (en\nfuncin de la consulta que se quiera efectuar) a la que poder recurrir por parte de los profesionales sanitarios.\nA su vez, se considera importante que las enfermeras de especializada puedan citar en las agendas de AP, actos a realizar por las enfermeras de los\ncentros de salud. As, la enfermera de A.P. vera en su agenda qu pacientes\ntiene derivados de la EGEH y qu tipo de acto se requiere (llamada de telfono, consulta, atencin en domicilio,..), segn se trate de intervenciones de\ntipo asistencial o de informacin a suministrar a los profesionales, pacientes\no cuidadores, o a otros niveles (socio- sanitario, inspeccin,..).\nAs mismo, en cada microsistema debera cerrarse el circuito de comunicacin entre primaria y especializada permitiendo que el informe de cuidados\n(incluyendo la informacin cuidados en domicilio) fluya de manera bidireccional, es decir, de primaria a especializada, y viceversa, de manera que ambas partes puedan disponer de lo acontecido y realizado en cada nivel.\nVI. Establecimiento de indicadores de seguimiento y evaluacin de\nEs importante que una vez se realice el despliegue de las nuevas competencias enfermeras, se determinen indicadores de eficacia y resultados. Sera\ndeseable tener un nico sistema de medicin para conocer los costes de la\natencin de pacientes pluripatolgicos con la intervencin de enfermeras\ncon estas nuevas competencias. De esta manera, poder conocer el impacto\nde su intervencin en los costes finales de la atencin a pacientes pluripatolgicos, y ver qu diferencias se pueden encontrar con este cambio en la\nforma de ofertar la atencin y seguimiento, que sin duda supone un eslabn\nen el cambio de modelo asistencial que requiere el abordaje de la cronicidad.\nPodra conocerse tambin, cul es la eficiencia de los cuidados incluidos en el\ntipo de intervencin que se quiera realizar.\nVII. Desarrollar criterios de coordinacin con O-sarean. Para avanzar en el\nxito del seguimiento de los pacientes las 24 horas del da y los 365 das del\nao, es necesario que cada organizacin de servicio tenga definida y permanentemente actualizada la relacin de enfermeras gestoras (EGEH, EGC y\nEGCA) que sean las referentes de cada hospital/centro/unidad. La finalidad\nes facilitar el acceso y la comunicacin, incluyendo los telfonos y correos (email) de contacto, as como la forma de citacin y los actos, definidos en las\nrespectivas agendas de dichas referentes.\nCon el fin de poder incorporar las actividades especficas de cada figura tanto en\nA.P como en A.E, y como requisito previo al despliegue, se debern llevar a cabo\nlas correspondientes sesiones formativas dirigidas tanto a enfermeras que van a\ndesarrollar las diferentes figuras como a lderes gestores de cada organizacin.\nLa formacin dirigida a lderes enfermeros orientada a impulsar el despliegue en las\ndiferentes organizaciones de servicios en lnea con los PIP del contrato programa.\nLa dirigida a las/os enfermeras/os, orientada a la prctica definida en cada figura\npara asegurar el cumplimiento y evaluacin de los nuevos roles en lnea con la estrategia de la cronicidad y compromisos del contrato programa, centrndose en\nla operativa de cada figura, en la gestin y coordinacin de recursos y teniendo en\ncuenta la estratificacin de pacientes, centrndolo en los pluripatolgicos.\n3. Plan de comunicacin interno y externo\nSe deber llevar a cabo un plan de comunicacin a diferentes niveles:\n- Plan de comunicacin interno dentro de cada organizacin de servicio: principalmente a los profesionales sanitarios implicados por la nueva\noperativa de trabajo, como al resto de profesionales en general. (El resultado de las encuestas de satisfaccin de los profesionales refuerza la\nnecesidad de llevar a cabo dicha comunicacin.)\n- Plan de comunicacin externo a otros agentes sociales implicados\nfuera de Osakidetza y a la poblacin en general.\nSe propone que la definicin y ejecucin del plan de comunicacin interna se\nhaga consensuadamente entre la organizacin central de Osakidetza y las organizaciones de servicios implicadas. Esto redundara en propiciar el cambio\ncultural y organizativo, necesarios para dar respuesta a las necesidades poblacionales actuales que se plantean en la estrategia de cronicidad.\nRespecto al plan de comunicacin externo, por un lad,o se propone llevar a\ncabo una comunicacin a la ciudadana, y por otra, dirigida al mbito institucional externo: instituciones acadmicas, profesionales y socio-sanitarias.\nAP: Atencin Primaria.\nAE: Atencin Especializada.\nCIC: Cdigo Identificacin Corporativo.\nDBP: Dato Bsico de Paciente.\nEAP: Equipo de Atencin Primaria.\nEGEH: Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario.\nEGC: Enfermera Gestora de la Continuidad.\nEGCA: Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas.\nENFERMERA GESTORA DE CASO: es el profesional que realiza la gestin de casos para dar respuesta a la necesidad de actuar de forma proactiva y coordinada al\nidentificar a personas ms vulnerables, con situaciones y patologas complejas (normalmente de larga duracin), e implica un esfuerzo de coordinacin y gestin de sus\ncuidados en estrecha colaboracin con el interesado y sus cuidadores.\nIP (ndice Predictivo): medida que resume las necesidades de atencin sanitaria de\ncada paciente en el futuro. Se obtiene dividiendo el consumo esperado de recursos de\nesa persona en el ao prximo entre el promedio global de una poblacin especifica.\nEn este proyecto, se ha tenido en cuenta la poblacin del Pas Vasco.\nOS: Organizacin de Servicios.\nOSI: Organizacin de Servicios Integrada.\nPACIENTES CUMPLEN CRITERIOS DE INCLUSIN: Total pacientes captados + pacientes que no aceptan + pacientes excluidos tras cumplir criterios de inclusin.\nPIP: Plan de Intervencin Poblacional.\nREINGRESO: Cuando un paciente captado en el primer ingreso (dentro del periodo\nde intervencin) vuelve a ingresar en el periodo de intervencin.\nAnexos disponibles en el CD que acompaan al presente documento.\nANEXO I: CLASIFICACIN DE PACIENTES PLURIPATOLGICOS DE OLLERO.\nANEXO II: BENCHMARKING\nANEXO III: MARCO COMPETENCIAL AMPLIADO.\nANEXO IV: ESTRATEGIA DE PILOTAJES: DIAGRAMAS DE FLUJO DE LAS FIGURAS Y DE\nCOORDINACIN CON OTROS PROYECTOS ESTRATGICOS.\nANEXO V: INDICADORES Y MTRICAS.\nANEXO VI: TASA DE REINGRESOS Y ESTANCIAS.\nANEXO VII: INFORME RESULTADOS ENCUESTA SATISFACCIN PACIENTES.\nANEXOVIII: INFORME RESULTADOS ENCUESTA SATISFACCIN CUIDADORES/FAMILIARES.\nANEXO IX: INFORME RESULTADOS ENCUESTA VALORACIN DE PROFESIONALES.\nANEXO X: INFORME RESULTADOS PERCEPCIN CALIDAD DE VIDA.\nANEXO XI: RESULTADOS DE ACTIVIDAD DE APOYO A PILOTOS, POR O-SAREAN.\nANEXO XII: DOCUMENTOS DE INFORMACIN A PACIENTES SOBRE INCLUSIN EN PROYECTO.\nANEXO XIII: CUESTIONARIOS EMPLEADOS.\nANEXO XIV: INFORME JORNADA ORDUA.\nDocuments similaires à Competencias Avanzadas en Enfermeria\ncatherine cortes zurita\nPlus de Rufino Cz\nESTRÉS OXIDATIVO, RADICALES LIBRES-PAPEL DE LAS VITAMINAS Y MINERALES COMO ANTIOXIDANTES NO ENZIMATICOS


Diputados con incertidumbre por reunión del gobierno con el FMI | Prensa Gráfica\nPCN se alejó del oficialismo y cuestionó que la ley no tuvo suficiente discusión. Esperan consecuencias con el FMI.\nEspera. Diputados esperan conocer los resultados de la reunión entre FMI y GOES luego de la aprobación para que el Bitcóin tenga curso legal en el país.\nLos efectos de la aprobación inconsulta de la Ley Bitcóin podrían alcanzar a la negociación que actualmente lleva a cabo el gobierno de El Salvador con el Fondo Monetario Internacional (FMI) consideraron diputados, tanto de oposición como de uno de los partidos alineados al oficialismo.\nTras la aprobación del curso legal de Bitcóin en el país, Nayib Bukele confirmó que sostendría una reunión virtual con el FMI en la que explicaría los por qué de dicha decisión. Admitió que tendría que "hacer campaña" para convencer al FMI de los beneficios de dicha medida.\nEsa reunión estaba programada para el pasado jueves. Hasta ayer, no se conocía mayor detalle de cómo había resultado la misma. Sin embargo, el diputado Reynaldo Cardoza (PCN), aliado del oficialismo, eligió alejarse del discurso oficial.\n"No entiendo mucho el tema del Bitcóin, no lo comprendo. Por eso, como no hubo una discusión firme, no acompañamos la votación", mencionó Cardoza. "Nosotros nos levantamos y no emitimos nuestro voto. Ni yo entiendo el tema del Bitcóin en el país. Es una criptomoneda que todavía no la logramos digerir ni entender", agregó.\nLuego, la diputada Marcela Villatoro (ARENA) consideró que el tema empieza a salirse de las manos del gobierno. "(Bukele) pensó que se iba a ver ‘cool’ poniéndola como moneda de curso legal. Sentarse con él (el FMI), quizá es una forma de decirle que se dé marcha atrás, lo dudo de parte de él, pero sí creo que pone en riesgo la economía nacional", apuntó.\nFinalmente, el FMLN también cuestionó el futuro de las negociaciones, destacando que las mismas no han sido transparentes. "Uno sabe que son datos que, quizá, no se pueden conocer en un primer momento, pero se pueden dar señales y eso no lo hemos tenido como población, y es un compromiso que se asume como país", lamentó Anabel Belloso. "El haber legalizado el Bitcóin tiene sus consecuencias, dada la alta volatilidad. Eso tendría que ser explicado por el GOES", agregó.


Cinthia Fernández respondió a la carta documento de Matías Defederico: "Cuando él pague todo lo que le corresponda, ahí recién quizás le pago el alquiler" | eltrece\nCinthia Fernández respondió a la carta documento de Matías Defederico: "Cuando él pague todo lo que le corresponda, ahí recién quizás le pago el alquiler"\nLa angelita explicó que, por recomendación de su abogado, contestó la intimación que le envió su ex reclamándole que le pague un alquiler por la casa donde vive con sus hijas.\nCinthia Fernández salió a responderle a Matías Defederico, luego de que su ex le mandara una carta documento intimándola a pagarle un alquiler por la casa donde vive con sus hijas.\n"Me falta preguntarle a Cinthia por el tema Defederico, ayer hicimos el tema en el programa, la carta documento que él te había mandado, y ayer le fuiste a contestar esa carta documento", introdujo el tema Ángel De Brito durante la emisión de este miércoles de LAM.\n"Sí, porque tenes cinco días para contestarla y bueno, con todo esto de la pandemia puede ser que llegue o no llegue", respondió Cinthia.\n"¿No te llamó en el medio?", indagó de Brito.\n"No, nada. Solamente me dijo que las pasaba a buscar el jueves, ok puse nada más. A ver, es un bajón perder el tiempo, ir, hacer la cola, la carta documento, esas son las cosas que digo para qué", explicó Cinthia.\n"Pero bueno, el abogado te recomendó que la contestes", agregó Ángel.\n"Sí, el abogado me recomendó que lo haga y le contestó todo muy clarito", subrayó Cinthia.\n"¿Y qué le contestó?", preguntó el conductor.\n"Que era improcedente lo que pedía, que era ilógico. O sea, para traducirlo en palabras nuestras, que era ridículo e ilógico porque es algo que tiene firmado. Lo que todos nosotros pensamos, y tenga o no firmado es una cuestión moral de que no podes pedir el alquiler a la madre de tus hijos cuando ella las cría y está con ellas cien por ciento", se explayó Cinthia.\n"Ni a palos le vas a pagar un alquiler", acotó de Brito.\n"Yo te expliqué cuándo, cuando él pague toda la cuota alimentaria, cuando él pague todo lo que le corresponda, el colegio, las vista, cuando sea un gran padre, ahí recién quizás le pago el alquiler", cerró Cinthia.\nÁngel de BritoCinthia Fernándezmatias defedericoCarta documentolos ángeles de la mañana


Mejores escenas de sexo del cine español, sexo en san javier, follando en el autobús\ndirtbikeguy.com El mapa Lesbianas desnudas follando Tetas con leche videos Enlace muy zorras Viejos gordos desnudos Videos de cristina pedroche desnuda Chicas xxx maduras Chicas galicia\nCasa > Con > Mejores escenas de sexo del cine español\nYa habló Teresa con anterioridad de la lista con las 50 mejores escenas de sexo de la historia del cine. Petarda follada. El Apóstata ofrece alguna de las mejores escenas del cine español en En una de las mejores películas de David Cronenberg.\nLady Gaga, ícono y reina. Mejores escenas de sexo del cine español. Nombre de usuario o email. Tal vez las escenas de sexo en ' Deadpool ' no sean especialmente explícitas, pero la cinta se ha ganado un merecido hueco dentro de nuestra lista. Porno gratis caseros. Bienvenidos los desnudos de ébano, aunque el apartado sexual del filme ha sido catalogado como artificial. Los violadores del amanecer de Ignacio F.\nTemas Cine Español Otros amantes erotismo jamon jamon la buena estrella. Lester - December 30th, at 4: Pilar Miró recreó esta crónica negra también para denunciar la barbarie que los sistemas judiciales y las fuerzas del orden eran capaces de aplicar, y ello incluía no escatimar detalles sobre todo en las escenas de tortura: La rubia Valeria Marini fue la musa del barcelonés Bigas Luna.\nMenorca es uno de los reductos nudistas que ofrece nuestra geografía. Se llama Yvonne Strahovski y es la encargada de poner toda la carne en el asador. Perfecta la debutante Alba Ribas como oscurísimo objeto del deseo.\nMentiras y gordas pretendía ser una película generacional -como lo fue en su momento Historias del Kronen -, que retratara la juventud de la década de los La comedia queda a un lado y con un drama el director traza una de sus mejores películas.\nJames Franco en plena forma haciendo de tipo malo lo confirma mientras se enrolla en la piscina con dos de aquellas chicas que hizo crecer Disney. Maduritas brasileñas. Tal parece que Cruise es el dios del sexo ficticio, porque en esta cinta también dejó a todos impactados gracias a su candente actuación junto a Rebecca De Mornay. No es solo la escena de la mantequilla, él acostado tras ella poniendo a parir a la familia como institución. Fantasía, dosis de erotismo, sangre y terror. Mejores escenas de sexo del cine español. Violación a Catalina en Sin tetas no hay paraíso.\nTampoco es de extrañar la cara de satisfacción de la actriz Eva Siva con el riego que le proporciona el personaje de Bom; no era orín, era cerveza extracto de Almodóvar Polémico.\nEntre otras cosas, en todos estos ejemplos brilla el atractivo innegable de sus protagonistas. Ni lo uno ni lo otro. Albaladejo aborda situaciones socialmente delicadas sin perder de vista que el sexo es algo fundamental, tanto en el guion como en la realidad.\nEntre y , la productora española Fantastic Factory Faust: Si Pedro Almodóvar supo sacar toda la sensualidad que se escondía en el cuerpo de Victoria Abril, Vicente Aranda la convirtió en su musa.\nJuan Piquer Simón le tomó gusto a lo de mostrar escenas gore a lo bestia. Apocalipsis , la escena de un cocinero filipino con un mono es de las que revuelven el estómago. Hacía mucho tiempo que el cine de superhéroes no recibía tan brillante y necesaria bofetada. Los hermanos Duffer nos dan la respuesta 'Arrow' intenta reinventarse de nuevo con una fórmula demasiado gastada 'Liga de la Justicia' ha costado millones de dólares y tiene una escena post-créditos Los hermanos Duffer se defienden ante las duras críticas al episodio 7 de 'Stranger Things 2' Disney levanta el veto a Los Angeles Times tras el boicot de varias asociaciones de críticos Por qué se eliminó la escena de 'Thor: Para esta escena protagonizada junto a Cara Seymour y Guinevere Turner , Bale aseguró que inspiró su actitud en el verdadero Tom Cruise.\nAgregado hace 1 año. El escenario ha sido ' Easy ', serie de Netflix que aterriza en nuestras pantallas de televisión como una reflexión del devenir emocional de nuestras sociedades actuales.\nNosotras no nos vamos a perder el estreno y seguro que podemos contaros por aquí qué nos ha parecido. Mejores escenas de sexo del cine español. Nos encanta esta película como alegato a favor de la comunidad gay y de las familias homoparentales y de hecho, podría formar parte de una lista de las mejores películas LGBT. Dagon significó también su trabajo póstumo en el cine, fallecería pocas semanas antes del estreno, el 29 de agosto de Con animales y el cuerpo de una pareja en pleno acto.\ndirtbikeguy.com © 2011-2017 Mejores escenas de sexo del cine español.


Crónica del Partido: AD Alcorcón FSF - Pescados Rubén Burela FS\nPrimer paso en un nuevo camino hacia la gloria\nLas campeonas han dado esta tarde el primer paso firme en un nuevo camino hacia la gloria, apropiándose de los tres puntos de la jornada inaugural de Primera en la pista del AD Alcorcón FSF (2-3), reviviendo el resultado que ya les dio el galardón liguero a las gallegas hace tres meses en Málaga frente a las alfareras. Después del empate de la primera parte y frente a un rival muy rápido en las transiciones, el Pescados Rubén Burela reaccionó a la ventaja local dando la vuelta al marcador en tan sólo un minuto, en el 24, con doble diana. No pudieron cerrar el partido las naranjas a pesar de las ocasiones, pero supieron como aferrarse al resultado con una gran solvencia defensiva frente a la portera jugadora.\nCristina, que recibía el bonito gesto de homenaje por parte de las alfareras en la cartelería del partido por su labor como enfermera durante la pandemia, no quiso dejar ni tiempo para coger sensaciones sobre la pista. Antes de cumplirse el primer minuto la murciana adelantó a las gallegas. Nere Moldes y Vane Sotelo se aliaron con 6 minutos para el descanso; consiguieron la igualada ante la portera burelista adelantada. Discurría el minuto 15, con los dos equipos cargados de faltas y ocasiones en ambas filas. Tras la buena respuesta de Cristina, que evitó el segundo de las madrileñas ante Pepa, Peque dispuso de hasta tres oportunidades con mucho peligro sobre la red alfarera. Sandra, en el 18, mantuvo el empate, con doble penalti de Vane Sotelo, y volvió a aparecer poco después para frenar la recuperación en pista naranja. Dany fue la más incisiva en la recta final del primer acto, aunque sin éxito.\nEl Alcorcón fue más ágil en este inicio, con Vane Sotelo a la contra. Respondieron las de Burela con garra. Estela sacó el pie con un pase de Peque al que esperaba M. Cortés. Sin embargo, sí aprovechó poco después la 7 burelista, cazando el rechace sobre tentativa de Ale de Paz (minuto 24) y no se hizo casi esperar la escuadra mariñana para tomar por fin la iniciativa, en estrategia, con la siempre mágica Cilene (minuto 25).\nMantuvo entonces Estela a las locales en el partido ante un Pescados Rubén que ganó en comodidad e hizo temblar la red alfarera con Dany como una da las más peligrosas de nuevo. Irene Samper evitó el cuarto en las zapatillas de Cilene sobre el ecuador del segundo tiempo. Las Guerreiras ofrecieron un recital de peligro y estuvieron muy atentas en repliegue a las contras de las madrileñas. Jozi evitó la ocasión más clara para el empate en el 35, imponiéndose ante Clau. Tras otra llegada de Jenny envenenadísima, Alcorcón apostó por juego de cinco de Aída con tres minutos por delante frente a la gran solidez mariñana.\nAD Alcorcón FSF: Estela, Vane Sotelo, Irene Samper, Aída, Estela Cantero, cinco inicial; también jugaron Clau, Nere Moldes, Laura Oliva, Paula, Pepa, Ballesteros\nPescados Rubén Burela FS: Sandra Buzón, Cristina, Peque, Cami, M. Cortés, cinco inicial; también jugaron Cilene, Jenny, Bea Mateos, Dany, Ale de Paz, Cilene, Lara Balseiro, Elena Aragón, Jozi\nÁrbitros: Cabezas Casquero // Sánchez Martín. Por Alcorcón amarilla a Piru (minuto 29) Por Burela amarilla a Jenny (minuto 33).\nIncidencias: Partido correspondiente a la jornada 1 de Primera División disputado en Los Cantos. Las Guerreiras quisieron estrenar la liga de rosa, con su tercera equipación, en el Mes de la Sensibilización sobre el Cáncer de Mama.\nResultados de 1ª División de Fútbol Sala Femenino: Jornada 1ª


DICCIONARIO DE SUEÑOS EN PDF GRATIS. Rubin Naiman, psicólogo clínico especialista en medicina integral del sueño de la Universidad de Arizona, afirma: “Por la noche, el cerebro digiere y filtra metafóricamente la información, al igual que los intestinos”. Descargar Mp3 El Parque en alta calidad (HD), lo nuevo de sus canciones, remixes, acusticos, acapelas y los videos que estan de moda este presente 2020, bajar canciones de El Parque en los diferentes formatos de audio y video disponibles; MP3, ACC, M4A, MP4. Parque del Sueño El diseño está inspirado en la naturaleza a través de flores gigantes, las cuales forman parte del parque como elementos ornamentales, de modo que al ser orgánico es sencillo pero elegante, lo que contribuye con toque de modernismo a la hermosa ciudad de Ambato.\nDescargar libro La Mejor Guía Para El Sueño - Comience hoy mismo un nuevo estilo de vida para que tenga una vida llena de vitalidad y sosegada. Vivimos en una sociedad agitada en la que nadie\nUn sueño real. Galo 30 de junio del 2016 Novela No hay comentarios. Tweet; Érase una vez una joven llamada Clara. Un día su padre le reveló la mágica realidad que escondía la montaña del Olvido, un lugar sorprendente, plagado de patrañas y quimeras, y al que todos los habitantes del pueblo temían. San Sebastian El parque de los sueños Esta es tu última noticia por ver este mes Suscríbete a El Diario Vasco ON+ por 4,95€ al mes y accede a todo el contenido sin límites Para las familias del barrio de San Miguel por fin se convirtió en realidad el sueño de contar con un Parque Benito Juárez en buenas condiciones para la convivencia en armonía, la práctica del deporte y la sana diversión de niños, jóvenes y adultos. El alcalde Héctor López Santillana, les entregó a los colonos la […] Descarga Libros PDF Gratis - 👉 Libros Gratis Epub en 1 link - Sin Registro\nPara las familias del barrio de San Miguel por fin se convirtió en realidad el sueño de contar con un Parque Benito Juárez en buenas condiciones para la convivencia en armonía, la práctica del deporte y la sana diversión de niños, jóvenes y adultos. El alcalde Héctor López Santillana, les entregó a los colonos la […]\nLibro Sueño Reparador - To achieve a deep sleep is essential for our health. Dr. Chopra, a renowned physician and author of numerous best-sellers, relies on the balance and del sueño (en los registros de sueño se toma como uni-dad mínima de medida 30 segundos, aunque también pueden darse los porcentajes por cada minuto); la fase 4 se caracteriza por un predominio de las ondas delta, que representan más del 50% del sueño en una unidad de tiempo (medio minuto, al menos). Atención Primaria de Calidad Es muy importante que el sueño sea de calidad y sin fragmentaciones. Cinco horas de sueño profundo y reparador pueden descansar más que ocho horas sufriendo pesadillas o incomodidades.Pero el sueño no supone solamente un mero descanso, sino que sirve también para descargar un buen número de tensiones originadas durante la vigilia, y aquí es donde juega su papel más importante nuestra\n8 de agosto de 2016 Recomendaciones para dormir mejor en verano Juan Antonio Pareja Grande, responsable de la Unidad del Sueño del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid y del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo Con el aumento de temperaturas es frecuente que aparezcan los problemas para dormir. Tanto para conciliar el sueño como para mantenerlo.\nTags Descargar ePub descargar Los sueños Descargar PDF Libros 2017 Los sueños pdf. Previo Depredador y presa, Nº 2. Siguiente La conquista de la felicidad. Recomendado. El incienso de los espíritus: 83. 8 octubre, 2019. El árbol de las cerezas. 7 mayo, 2019. La voz del Faquir. 7 mayo, 2019. Descargar La Interpretación de los Sueños gratis en formato PDF y EPUB. Descargar La Interpretación de los Sueños, de SIGMUND FREUD para kindle, tablet, IPAD, PC o teléfono móvil Puede descargar versiones en PDF de la guía, los manuales de usuario y libros electrónicos sobre parque, también se puede encontrar y descargar de forma gratuita un manual en línea gratis (avisos) con principiante e intermedio, Descargas de documentación, Puede descargar archivos PDF (o DOC y PPT) acerca parque de forma gratuita, pero por favor respeten libros electrónicos con derechos Un Sueño Real, al principio lo comencé a leer solo por que es de Megan Maxwell quien curiosamente es mi autora favorita desde hace algún par de años, no me convencía mucho el libro pero la verdad que es de los que más me han gustado de ella hasta el momento SI en el sueño estamos perdidos en un parque es señal de que sufriremos frustraciones y decepciones en los proyectos que tengamos en mente. Si una mujer joven sueña que está esperando a alguien en un parque florido es señal de éxito relacionado a algo que desea desde hace mucho, no obstante, si en el sueño el parque es desolado o la persona no llega indica todo lo contrario\nDescargar el libro Un sueño real de Megan Maxwell. Consigue el libro Un sueño real en formato PDF, epub o audiolibro de las siguientes tiendas. Leer el primer capitulo del libro online desde este link.\nEl Parque Nacional de Superagüi fue creado en 1989 con un área inicial cercana a 21.400 ha.. En 1999 ocurrió otra demarcación aumentando el área hasta las 34.000 ha, lo que incluía a la isla do Superaüi, isla das Peças, isla de Pinheiro e isla do Pinheirinho.Además se incluyó el Canal do Varadouro que separa la isla do Superagüi de las tierras continentales. Descargar libro UN SUEÑO EN PARÍS EBOOK del autor ENRIQUE GARCIA DIAZ (ISBN 9788494315251) en PDF o EPUB completo al MEJOR PRECIO, leer online gratis la sinopsis o resumen, opiniones, críticas y comentarios. Descargar libro Qué Es El Sueño - ¿Quién no se preguntó una y mil veces por ese misterioso estado de la conciencia en el que nos sumergimos durante casi un tercio de cada día?


La mascarilla antiestrías aprobada por las celebrities que siempre se agota vuelve a estar disponible 【 2021 】 | Solo para Madres\nNo es ningún secreto que las mascarillas se han convertido en una parte habitual de las rutinas de belleza semanales (o diarias). Y es que hay una mascarilla para cada tipo de cuidado de la piel, ya sea para evitar los brotes y los puntos negros o para hidratar y calmar la piel apagada y seca. Las mascarillas son tradicionalmente productos para la cara -ya sabes, las que tienen recortes en los ojos, la nariz y los labios-, pero en realidad hay más en esta categoría de lo que parece. Las mascarillas para las manos, los pies y el vientre (sí, de verdad) están muy de moda, y la demanda de estas últimas es muy grande.\nLa Belly Mask de Hatch promete ayudar a reducir la aparición de estrías, y es tan popular que casi siempre se agota. Incluso ha acumulado una lista de espera (virtual) de más de 2.000 personas que quieren ser las primeras en saber cuándo vuelve a estar disponible. Pues bien, la mascarilla para el vientre más vendida, amada por estrellas como Kate Hudson, Jenna Dewan y Lily Aldridge, vuelve a estar disponible, y es la mejor manera de darle a tu vientre un tratamiento facial.\nLa mascarilla Hatch's Belly Mask se creó pensando en las mamás. Diseñada para combatir las estrías que pueden aparecer lentamente en los vientres en crecimiento, la popular mascarilla está repleta de ingredientes naturales como el aloe vera, que hidrata, calma y promueve la regeneración, y el propóleo, un antioxidante natural que trabaja para minimizar la apariencia de las estrías y las cicatrices.\nSu uso es igual que el de cualquier otra mascarilla que te hayas aplicado en la cara. Sólo tienes que desprender la parte trasera de la mascarilla, aplicarla sobre la piel limpia y seca, y sentarte y relajarte mientras se absorben los beneficios. Déjala actuar todo el tiempo que quieras y, una vez terminada, masajea el exceso de suero en el vientre, las caderas y los pechos (o cuando necesites un poco de hidratación).\nEmbarazada o no, la Belly Mask es una forma lujosa (y súper divertida) de ayudar a reducir la apariencia de las estrías en tu estómago, caderas y muslos. Compruébala a continuación antes de que se vuelva a agotar.\nComprar ahora: 12 $; hatchcollection.com


Todas las semanas se conoce algún dato de terror. En la que pasó se supo que aumentó la desocupación. En la que transcurre se anunciará que la pobreza también volvió a crecer. Es la cruda realidad del ajuste del gobierno de Macri, que sigue al pie de la letra los dictados del FMI. Un Macri que, a su vez, se dedica a recibir a los reyes de España, herederos del franquismo y represores del pueblo catalán. Por eso se prepara para una nueva “gira” europea tratando de salir del clima asfixiante fruto de la bronca creciente contra su gobierno.\nUna de las discusiones es si la “unidad del peronismo” puede ser una salida favorable para el pueblo trabajador. Desde la izquierda venimos diciendo que no. Veamos adónde lleva esta política que se terminó de corroborar esta semana en Córdoba. El candidato de Cristina Kirchner para las elecciones provinciales del próximo 12 de mayo levantó su lista a una hora de la presentación. La orden vino de Cristina y se dio a través de un llamado de Máximo Kirchner. Esto fue confirmado por los propios medios kirchneristas. “Un gesto fuerte en pos de la unidad del peronismo. Bajó la lista de Unidad Ciudadana en Córdoba en una señal de apoyo a la reelección de Juan Schiaretti convertido en algo así como el jefe del espacio Alternativa Federal”, publicó Página12 en su edición de este martes 26 de marzo.\nO sea que el mismo kirchnerismo que en las marchas grita “Fuera Macri” o que ha realizado actos públicos contra el FMI y en todos estos años vino despotricando contra los Pichetto y Urtubey catalogándolos como la “derecha” peronista, ahora se une a ellos. Un doble discurso total.\nCon este “gesto”, Cristina se une a Schiaretti, el gobernador que aplica el ajuste de Macri en Córdoba. El mismo Schiaretti que, junto a Pichetto, Urtubey, Massa y Lavagna vienen apoyando las políticas fundamentales del gobierno nacional en un claro pacto de “gobernabilidad”, entre ellas el presupuesto 2019 del FMI. En el caso de Córdoba, además, no hacía falta que el kirchnerismo apoyara a Schiaretti ante la amenaza de un posible triunfo de Cambiemos, ya que los candidatos de Macri y la UCR se acaban de dividir y ninguna encuesta les da que podrían ganar las elecciones.\nLo mismo hizo el kirchnerismo en Tierra del Fuego. La Cámpora acaba de sellar un pacto con la gobernadora Bertone para las elecciones del próximo 16 de junio. ¿Quién es Roxana Bertone? La candidata que en 2015 ganó el apoyo de Scioli y lo primero que hizo fue imponer un feroz ajuste y la quita del 82% móvil, entre otros atropellos, desalojando y quemando las carpas de protesta de jubilados, docentes y estatales con policías que reprimieron al mejor estilo de Patricia Bullrich. Bertone, después de acordar con el kirchnerismo, fue a visitar a la ajustadora Alicia Kirchner y con Sergio Massa estuvieron en la asunción del nuevo obispo de Santa Cruz.\nOtro tanto ya se había dado en provincias como San Juan (donde los K fueron con el representante de la Barrick Gold, Sergio Uñac, socio de Gioja), La Pampa y Entre Ríos.\nMientras los políticos kirchneristas hablan “contra el ajuste” y que “hay que ganarle a la derecha” de Macri, la ex presidenta acaba de pactar con los sectores peronistas más cómplices de Macri. Esto ha provocado una enorme crisis entre los honestos luchadores, trabajadores y jóvenes que, aunque sin gran confianza y muchos como “mal menor”, ven a Cristina como alternativa ante Macri. Pero Cristina está dando claras señales de que, en caso de ganar con la “unidad” del peronismo, no va a haber ninguna “redistribución de la riqueza”, ni siquiera parcial, algo utópico de la mano del FMI, porque Cristina, Kicillof y La Cámpora han dicho que no van a romper con el Fondo y van a seguir pagando la deuda.\nEl resto del peronismo, agrupado bajo el sello de Alternativa Federal, tampoco ofrece una salida favorable para los trabajadores. Ahora ha empezado a despuntar Lavagna, quien se va perfilando como el candidato “potable” de los empresarios y la burocracia sindical. Pero él mismo, tal como los otros precandidatos de este espacio, se entrevistó con el FMI para garantizarle que seguirá firme con el ajuste y los pagos de la deuda.\nLavagna es parte de otro frente patronal entre sectores peronistas no kirchneristas junto a Stolbizer y los “socialistas” de Santa Fe, con apoyo del impresentable Luis Barrionuevo y un amplio abanico de burócratas sindicales.\nLlamamos a los trabajadores, a los jóvenes y a las mujeres que pueden creer que con Cristina y el peronismo, en cualquiera de sus variantes, podría haber algún cambio favorable, a sacar conclusiones. Nada de esto sucederá. Lo que se necesita es una alternativa distinta, de los que nunca gobernaron, los trabajadores y la izquierda. Los mismos que están en todas las luchas, los únicos que apoyan sin ninguna fisura la legalización del aborto. Los que le siguen reclamando a la CGT y a las CTA que rompan el pacto con el gobierno y llamen al paro nacional y un plan de lucha. Solo la izquierda tiene de verdad un programa alternativo, obrero y popular, que comienza por romper con el FMI y suspender inmediatamente los pagos de deuda externa, para desde ahí implementar las medidas de emergencia y de fondo necesarias para resolver las más urgentes necesidades populares de trabajo, salario, salud, educación y vivienda.


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