BREXOTIDE LF CD (Broncodilatador, Corticoterapia inhalatoria) - Laboratorio ETEX\nInicio » Medicamentos » BREXOTIDE LF CD\nBREXOTIDE LF CD - Laboratorio Etex\nLaboratorio Etex Medicamento / Fármaco BREXOTIDE LF CD\n50/25 Aerosol para inhalación\nCada inhalación de BREXOTIDE LF suministra: Salmeterol xinafoato equivalente a 25 microgramos de salmeterol y 50 microgramos de fluticasona propionato. Forma farmacéutica: Aerosol para inhalación. Lista de excipientes: Norflurano (HFA 134a).\nPropiedades farmacodinámicas: Estudios clínicos con salmeterol: Asma: El Estudio Multicéntrico sobre Asma realizado con Salmeterol (SMART por sus siglas en inglés [Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial]) fue un estudio a gran escala realizado en los Estados Unidos en el que se comparó la seguridad de salmeterol y la de placebo como terapia adicional a la terapia usual del paciente. En este estudio no se detectaron diferencias significativas en el criterio principal de valoración que consistió en una combinación del número de muertes relacionadas con problemas respiratorios y el número de eventos respiratorios que pusieron en riesgo la vida del paciente. Este estudio mostró un incremento significativo en el número de muertes relacionadas con el asma en el grupo de pacientes que se encontraban recibiendo salmeterol (13 fallecimientos de 13176 pacientes tratados con salmeterol por 28 semanas contra 3 fallecimientos de 13179 pacientes tratados con placebo). El estudio no fue diseñado para valorar el impacto del uso concurrente de una terapia con corticoesteroides inhalados. Sin embargo, en los análisis post-hoc se demostró que no existió una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento en cuanto a los muertes relacionadas con el asma para aquellos pacientes que utilizaban corticoesteroides inhalados en la línea basal (4/6127 pacientes en el grupo de salmeterol contra 3/6138 pacientes en el grupo de placebo). El número de muertes relacionadas con el asma en aquellos grupos que no usaban corticoesteroides inhalados fue de 9/7049 pacientes en el grupo de salmeterol contra 0/7041 pacientes en el grupo de placebo. Adicionalmente, en un metaanálisis de 42 estudios clínicos que involucraron un total de 8030 pacientes bajo tratamiento con BREXOTIDE LF y 7925 pacientes bajo tratamiento con BREXOVENT no se demostró una diferencia significativa entre BREXOTIDE LF y BREXOVENT en cuanto a la incidencia de eventos graves respiratorios o en la incidencia de hospitalizaciones debidas a eventos asmáticos. Estudios clínicos con salmeterol/fluticasona propionato: Asma: Un estudio de doce meses, en gran escala (Como Obtener un Control Óptimo del Asma [Gaining Optimal Asthma ControL, GOAL]) en 3416 pacientes asmáticos comparó la eficacia y seguridad de BREXOTIDE LF contra la monoterapia con el corticosteroide inhalado para lograr los niveles predefinidos de control del asma. El tratamiento se llevó a cabo en etapas escalonadas cada 12 semanas hasta que se lograba el 'control total'##o se llegaba a la máxima dosis del fármaco en estudio. El control debía mantenerse durante por lo menos 7 de las últimas 8 semanas de tratamiento. El estudio demostró que: 71% de los pacientes tratados con BREXOTIDE LF lograron un asma 'bien controlada'#en comparación con 59% de los pacientes tratados solamente con el corticosteroide inhalado. 41% de los pacientes tratados con BREXOTIDE LF lograron el 'control total'##del asma en comparación con 28% de los pacientes tratados solamente con el corticosteroide inhalado. Estos efectos se observaron antes con el BREXOTIDE LF en comparación con el corticosteroide inhalado solo, y con una dosis más baja del corticosteroide inhalado. El estudio GOAL también demostró que: La frecuencia de exacerbaciones con BREXOTIDE LF fue 29% más baja en comparación con la monoterapia con el corticosteroide inhalado. El logro de un asma "bien controlada" y "totalmente controlada" mejoró la Calidad de Vida (CDV). Después del tratamiento con BREXOTIDE®LF, 61% de los pacientes reportaron deterioro mínimo o ningún deterioro de la CDV, medida por medio de un cuestionario específico para determinar la calidad de vida en los pacientes con asma, en comparación con 8% en la evaluación basal. #Asma bien controlada; 2 días o menos con síntomas de valor mayor a 1 (definiendo síntomas con valor de 1 como 'síntomas durante un corto período durante el día'), uso de agonistas beta2de corta acción (SABA) durante menos de o hasta 2 días, y menos de o hasta en 4 ocasiones/semana, 80% o más del valor predicho del volumen espiratorio máximo matutino, sin despertares nocturnos, sin exacerbaciones y sin efectos secundarios que obliguen a cambiar el tratamiento. ##Control total del asma; sin síntomas, sin uso de SABA, 80% o más del valor predicho del volumen espiratorio máximo matutino, sin despertares nocturnos, sin exacerbaciones y sin efectos secundarios que obliguen a cambiar el tratamiento. Otros dos estudios han mostrado mejorías de la función pulmonar, el porcentaje de días sin síntomas y la reducción del uso de la medicación de rescate, una dosis del corticosteroide inhalado 60% más baja con BREXOTIDE LF en comparación con la monoterapia con el corticosteroide inhalado, al mismo tiempo que se mantuvo el control de la inflamación subyacente de las vías aéreas, medida por biopsia bronquial y lavado broncoalveolar. Otros estudios han demostrado que el tratamiento con BREXOTIDE LF mejora significativamente los síntomas del asma y la función pulmonar, y reduce el uso de la medicación de rescate en comparación con el tratamiento con los componentes individuales por sí solos y con el placebo. Los resultados del estudio GOAL demuestran que las mejorías observadas con BREXOTIDE LF en estos puntos finales se mantienen durante por lo menos 12 meses. EPOC: Pacientes con EPOC sintomática no restringidos a la existencia de una reversibilidad del 10% con un agonista b2de acción corta: Estudios clínicos controlados con placebo, de 6 meses de duración, han demostrado que el uso regular de BREXOTIDE LF 50/250 y 50/500 microgramos mejora rápida y significativamente la función pulmonar, reduce significativamente la disnea y el uso de medicación de rescate. También hay mejorías significativas en el estado de salud. Pacientes con EPOC sintomática quienes demostraron una reversibilidad menor del 10% con un agonista b2de acción corta: Estudios clínicos controlados con placebo, de 6 y 12 meses de duración, han mostrado que el uso regular de BREXOTIDE LF 50/500 microgramos mejora rápida y significativamente la función pulmonar, reduce significativamente la disnea y el uso de medicación de rescate. Durante un período de 12 meses, se redujo significativamente el riesgo de exacerbaciones de EPOC y la necesidad de cursos adicionales de corticosteroides orales. También hubo mejorías significativas en el estado de salud. BREXOTIDE LF 50/500 microgramos fue eficaz para mejorar la función pulmonar y el estado de salud y para reducir el riesgo de exacerbaciones de EPOC, tanto en fumadores actuales como en ex fumadores. Mecanismo de acción: BREXOTIDE LF contiene salmeterol y fluticasona propionato, los cuales tienen diferentes modos de acción. El salmeterol protege contra los síntomas, mientas que el propionato de fluticasona mejora la función pulmonar y previene las exacerbaciones de la condición. BREXOTIDE LF puede ofrecer un régimen más conveniente para los pacientes que reciben terapia con un bagonista y un corticosteroide inhalado. A continuación se comentan los mecanismos de acción de ambos fármacos. Salmeterol: El salmeterol es un agonista selectivo b2adrenérgico de acción prolongada (12 horas) con una cadena lateral larga que se une al sitio externo del receptor. Estas propiedades farmacológicas del salmeterol ofrecen una protección más eficaz contra la broncoconstricción inducida por la histamina, y producen una duración más prolongada de la broncodilatación, la cual dura por lo menos 12 horas, que las dosis recomendadas de los b2agonistas convencionales de acción corta. Las pruebas In Vitro han demostrado que el salmeterol es un inhibidor potente y de acción prolongada de la liberación pulmonar de los mediadores de las células cebadas, como histamina, leucotrienos y prostaglandina D2. En el hombre, el salmeterol inhibe la fase temprana y tardía de la respuesta a los alergenos inhalados; ésta última persiste durante más de 30 horas después de una dosis única, cuando el efecto broncodilatador ya no es evidente. Una dosis única de salmeterol atenúa la hiperreactividad bronquial. Estas propiedades indican que el salmeterol tiene actividad adicional no broncodilatadora, pero no está clara su significancia clínica global. Este mecanismo difiere del efecto antiinflamatorio de los corticosteroides. Fluticasona propionato: El propionato de fluticasona administrado por inhalación a las dosis recomendadas tiene una potente acción antiinflamatoria glucocorticoide en los pulmones, lo que resulta en la reducción de los síntomas y exacerbaciones del asma, sin los efectos adversos observados cuando los corticosteroides se administran sistémicamente. Usualmente, la producción diaria de hormonas adrenocorticales permanece dentro del rango normal durante el tratamiento crónico con fluticasona propionato inhalado, incluso a las dosis más altas recomendadas en niños y adultos. Después de cambiar de otros esteroides inhalados, la producción diaria mejora gradualmente a pesar del uso intermitente pasado y actual de esteroides orales, demostrando así el retorno de la función adrenal normal durante la terapia con fluticasona propionato inhalado. La reserva adrenal también permanece normal durante el tratamiento crónico, lo que se determina mediante un aumento normal en la prueba de estimulación. Sin embargo, cierta insuficiencia residual de la reserva adrenal, ocasionada por un tratamiento previo, puede persistir durante un tiempo considerable, y debe tenerse en mente (veáse Advertencias). Propiedades Farmacocinéticas: No hay evidencia en animales o humanos que la administración conjunta de salmeterol y fluticasona propionato a través de la ruta inhalada afecte la farmacocinética de cualquiera de los dos componentes. Por tanto, para propósitos farmacocinéticos, cada compuesto puede considerarse por separado. En un estudio sobre interacciones medicamentosas, entrecruzado, controlado con placebo y realizado en 15 sujetos sanos, la coadministración de salmeterol (50 mcg administrados dos veces al día por inhalación) y el inhibidor de la CYP3A4, ketoconazol (400 mg administrados una vez al día vía oral), durante 7 días, produjo un aumento significativo en el grado de exposición plasmática al salmeterol (1,4 veces la Cmax y 15 veces el AUC). No hubo aumento alguno en la acumulación de salmeterol cuando se administraron dosis repetidas. Tres sujetos fueron retirados del tratamiento concomitante con salmeterol y ketoconazol debido a que experimentaron una prolongación en el intervalo QTc, o palpitaciones con taquicardia sinusal. En los 12 sujetos restantes, la coadministración de salmeterol y ketoconazol no produjo efectos clínicamente significativos en la frecuencia cardiaca, el potasio sanguíneo o la duración del intervalo QTc (véanse Advertencias e Interacciones). Salmeterol: El salmeterol actúa localmente en los pulmones, por lo que los niveles plasmáticos no son una indicación de los efectos terapéuticos. Además, sólo se tiene datos limitados de la farmacocinética del salmeterol, debido a la dificultad técnica para cuantificar el fármaco en plasma, por las concentraciones plasmáticas bajas que se alcanzan con las dosis terapéuticas (aproximadamente 200 pg/mL o menos) después de la dosis inhalada. Después de la dosificación regular con salmeterol xinafoato, puede detectarse ácido hidroxinaftoico en la circulación sistémica, alcanzando concentraciones en el estado estacionario de aproximadamente 100 ng/mL. En los estudios de toxicidad, estas concentraciones son hasta 1000 veces menores que los niveles observados en el estado estacionario. No se han visto efectos nocivos después de la dosificación regular a largo plazo (más de 12 meses) en pacientes con obstrucción de las vías aéreas. En un estudio In Vitro, se demostró que el salmeterol se metaboliza ampliamente a a-hidroxisalmeterol (oxidación alifática), a través de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). En un estudio realizado en voluntarios sanos que recibieron dosis repetidas de salmeterol y eritromicina, no se observaron cambios clínicamente significativos en los efectos farmacodinámicos al administrar un régimen de dosificación de 500 mg de eritromicina tres veces al día. Sin embargo, en un estudio sobre interacciones de salmeterol-ketoconazol ocurrió un aumento significativo en el grado de exposición plasmática al salmeterol (véase Advertencias e Interacciones). Fluticasona propionato: La biodisponibilidad absoluta de fluticasona propionato en cada uno de los dispositivos inhaladores disponibles ha sido estimada a partir de las comparaciones realizadas en y entre los estudios de los datos farmacocinéticos de las formulaciones inhalada e intravenosa. En sujetos adultos sanos, se ha estimado la biodisponibilidad absoluta para el propionato de fluticasona en Accuhaler/Diskus (7,8%), el propionato de fluticasona en Diskhaler (9,0%), el propionato de fluticasona en Evohaler (10,9%), la combinación de salmeterol-propionato de fluticasona en Evohaler (5,3%) y la combinación de salmeterol-propionato de fluticasona en Accuhaler/Diskus (5,5%), respectivamente. En los pacientes con asma o EPOC, se ha observado un menor grado de exposición sistémica al propionato de fluticasona inhalado. La absorción sistémica ocurre principalmente a través de los pulmones, e inicialmente es rápida y luego prolongada. El resto de la dosis inhalada puede tragarse, pero contribuye mínimamente a la exposición sistémica debido a la baja solubilidad en agua y al metabolismo presistémico, lo que resulta en una disponibilidad oral de menos del 1%. La exposición sistémica aumenta linealmente al aumentar la dosis inhalada. La disposición de fluticasona propionato se caracteriza por una depuración plasmática alta (1150 mL /min), un volumen grande de distribución en el estado estacionario (aproximadamente 300 L) y una vida media terminal de aproximadamente 8 horas. La unión a las proteínas plasmáticas es moderadamente alta (91%). Fluticasona propionato se elimina muy rápidamente de la circulación sistémica, principalmente por metabolismo a un metabolito ácido carboxílico inactivo, por la enzima CYP3A4 del citocromo P450. La depuración renal de fluticasona propionato es insignificante ( < 0,2%), y menos del 5% se elimina en forma de metabolito. Se debe tener cuidado al administrar conjuntamente inhibidores conocidos del CYP3A4, ya que existe el potencial de una exposición sistémica aumentada al propionato de fluticasona. Poblaciones de Pacientes Especiales: El análisis farmacocinético poblacional se realizó utilizando los datos obtenidos en sujetos asmáticos (nueve estudios clínicos realizados con PF y cinco estudios clínicos realizados con salmeterol) y demostró lo siguiente: Después de administrar BREXOTIDE (50/100 microgramos), se observó un mayor grado de exposición al PF, en comparación con la administración de PF solo (100 microgramos), en adolescentes y adultos (relación de 1,52 [IC del 90% 1,08 - 2,13]) y niños (relación de 1,20 [IC del 90% 1,06 - 1,37]). En los niños que recibieron BREXOTIDE (50/100 microgramos), se observó un mayor grado de exposición al PF, en comparación con los adolescentes y adultos (relación de 1,63 [IC del 90% 1,35 - 1,96]). Se desconoce la importancia clínica de estos hallazgos; sin embargo, no se observaron diferencias en los efectos producidos en el eje HHS en los estudios clínicos de hasta 12 semanas de duración, en los cuales se comparó BREXOTIDE (50/100 microgramos) y PF (100 microgramos), tanto en adolescentes y adultos como en niños. Al administrar la dosis más alta de BREXOTIDE (50/500 microgramos), el grado de exposición al PF fue similar al observado con la dosis equivalente de PF solo. En los niños que recibieron BREXOTIDE (50/100 microgramos), se observó un mayor grado de exposición al salmeterol, en comparación con los adolescentes y adultos (relación de 1,23 [IC del 90% 1,10 - 1,38]). Se desconoce la importancia clínica de estos hallazgos; sin embargo, no se observaron diferencias en los efectos cardiovasculares o reportes de temblores, entre adultos, adolescentes y niños, en los estudios clínicos de hasta 12 semanas de duración. Datos Preclínicos de Seguridad: Salmeterol xinafoato y fluticasona propionato se han evaluado extensamente en estudios de toxicidad en animales. Sólo ocurrieron toxicidades significativas con dosis muy superiores a las dosis recomendadas para uso en humanos, y fueron las esperadas para un agonista b2 adrenérgico potente y para un glucocorticosteroide. En estudios a largo plazo, el salmeterol xinafoato indujo tumores benignos del músculo liso en el mesovario de ratas y en el útero de ratones. Los roedores son sensibles a la formación de estos tumores inducidos farmacológicamente. No se considera que el salmeterol represente un riesgo oncogénico significativo para el hombre. La coadministración conjunta de salmeterol y fluticasona propionato resultó en algunas interacciones cardiovasculares cuando se usaron dosis altas. En ratas, la miocarditis auricular leve y la arteritis focal coronaria fueron efectos transitorios que se resolvieron con la dosificación regular. En perros, los aumentos de la frecuencia cardiaca fueron mayores después de la administración conjunta que después del salmeterol solo. En los estudios realizados en humanos no se han observado efectos cardiacos adversos severos clínicamente relevantes. La coadministración conjunta no modificó las toxicidades en animales relacionadas con otras clases. Se ha demostrado que el propelente HFA134a, que no es un clorofluorocarbonado (CFC), no tiene efectos tóxicos en concentraciones de vapor muy altas, muy por encima de las que probablemente sean experimentadas por los pacientes, en una amplia variedad de especies animales expuestas diariamente durante períodos de dos años.\nBREXOTIDE LF está indicado en el tratamiento regular del asma (Enfermedad Obstructiva Reversible de las Vías Aéreas). Esto puede incluir: Pacientes bajo dosis efectivas de mantenimiento de bagonistas de larga actuación y de corticosteroides inhalados. Pacientes que presentan síntomas bajo la terapia actual con corticosteroides inhalados. Pacientes bajo terapia regular con broncodilatadores que requieren corticosteroides inhalados. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): BREXOTIDE LF Aerosol para inhalación está indicado para el tratamiento de mantención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo bronquitis crónica y enfisema. Se debe observar que sólo los dispositivos que administran 25/125 mcg y 25/250 mcg de medicamento están indicados para la administración en EPOC.\nBREXOTIDE LF Aerosol es exclusivamente para inhalación oral. Los pacientes deben estar enterados que para lograr el beneficio óptimo, BREXOTIDE LF Aerosol debe usarse regularmente, incluso durante los periodos asintomáticos. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, para que la potencia de BREXOTIDE LF que están recibiendo permanezca óptima y solamente se cambie por recomendación médica. ASMA: La dosis debe titularse a la dosis mínima con la cual se mantiene el control eficaz de los síntomas. Cuando este control se mantiene con la potencia más baja de BREXOTIDE LF dos veces al día, la titulación a la dosis efectiva más baja puede incluir la administración de BREXOTIDE LF una vez al día, cuando el paciente requiera de un agonista b2de acción prolongada o bien, el siguiente paso puede ser incluir una prueba con un corticosteroide para inhalación solo. En caso que la pauta posológica de una vez al día se administre a un paciente con antecedentes de síntomas nocturnos, la dosis debe ser administrada por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de síntomas principalmente diurnos, la dosis debe administrarse por la mañana. Los pacientes deben recibir la potencia de BREXOTIDE LF que contenga la dosis adecuada de fluticasona propionato para la severidad de su enfermedad. Si un paciente no está siendo controlado en forma adecuada con una monoterapia de corticosteroide inhalado, la sustitución por BREXOTIDE LF con una dosis de corticosteroide terapéuticamente equivalente podría resultar en una mejoría en el control del asma. Para los pacientes cuyo control de asma sea aceptable bajo la monoterapia con el corticosteroide inhalado, la sustitución por salmeterol/PF podría permitir una reducción de la dosis del corticosteroide y mantener al mismo tiempo el control del asma. Para información adicional, favor de consultar la sección de Farmacodinamia. Dosis Recomendadas: Adultos y adolescentes a partir de 12 años de edad: Dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 50 mcg de fluticasona propionato dos veces al día. Niños a partir de 4 años edad:- Dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 50 mcg de fluticasona propionato dos veces al día. La dosis máxima permitida en niños es de 100 mcg de propionato de fluticasona 2 veces al día. No se tienen datos disponibles del uso de BREXOTIDE LF en niños menores de 4 años de edad. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Se debe observar que sólo los dispositivos que administran 25/125 mcg y 25/250 mcg de medicamento están indicados para la administración en EPOC: Para los pacientes adultos, la dosis recomendada es de dos inhalaciones de 25/125 a 25/250 mcg de salmeterol/fluticasona propionato, dos veces al día. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada ni en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.\nBREXOTIDE LF está contraindicado en los pacientes con una historia de hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes.\nMás adelante se enlistan todas las reacciones adversas asociadas con los componentes individuales, xinafoato de salmeterol y propionato de fluticasona. No hay reacciones adversas adicionales atribuidas a la combinación cuando se compara con los perfiles de eventos adversos de los componentes individuales. Se enlistan más adelante los eventos adversos por órgano / sistema y frecuencia. Las frecuencias se definen como: muy comunes (≥ 1/10), comunes (≥1/100 a < 1/10), poco comunes (≥1/1000 a < 1/100), raras (≥1/10.000 a < 1/1000) y muy raras ( < 1/10.000). La mayor parte de las frecuencias se determinó del conjunto de los estudios clínicos, 23 en asma y 7 de los estudios en EPOC. No todos los eventos fueron reportados en los estudios clínicos. Para esos eventos, la frecuencia se calculó basándose en datos espontáneos. Datos de los Estudios Clínicos: Infecciones e infestaciones: Comunes: Candidiasis de boca y garganta, neumonía (en pacientes con EPOC). Raros: Candidiasis Esofágica. Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones de hipersensibilidad: Poco comunes: Reacciones cutáneas de hipersensibilidad, disnea. Raros: Reacciones anafilácticas. Trastornos endocrinos: Posibles efectos sistémicos incluyen (véase Advertencias): Poco comunes: Cataratas Raros: Glaucoma. Trastornos del metabolismo y nutrición: Poco comunes: Hiperglucemia. Trastornos psiquiátricos: Poco comunes: Ansiedad, trastornos del sueño. Raros: Cambios de comportamiento, incluyendo hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños). Trastornos de sistema nervioso: Muy comunes: Cefalea (véase Advertencias). Poco comunes: Temblor (véase Advertencias). Trastornos Cardíacos: Poco comunes: Palpitaciones (véase Advertencias), taquicardia, fibrilación auricular. Raros: arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia supraventricular y extrasístoles. Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Comunes: Ronquera/disfonía. Poco comunes: Irritación de garganta. Trastornos de piel y tejido subcutáneos: Poco comunes: Contusiones. Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conectivo: Comunes: Calambres musculares, artralgia. Datos Post-mercadeo: Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones por hipersensibilidad como: Raras: Angioedema (principalmente facial y edema orofaringeo) y broncoespasmo. Trastornos endocrinos: Posibles efectos sistémicos incluyen (véase Advertencias): Raros: Síndrome de Cushing, manifestaciones cushinoides, supresión suprarrenal, retardo en el crecimiento en niños y adolescentes, disminución en la densidad mineral ósea. Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Raros: Broncoespasmo paradójico (véase Advertencias).\nEl manejo del ASMA debe realizarse de acuerdo con un programa por etapas, y la respuesta del paciente debe monitorearse clínicamente y mediante pruebas de función pulmonar. BREXOTIDE LF no se recomienda para el alivio de los síntomas agudos, para los cuales se requiere un broncodilatador de acción rápida y corta (como el salbutamol). Debe advertirse a los pacientes que en todo momento tengan a la mano su medicamento de rescate. El uso creciente de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un deterioro del control, y los pacientes deben ser evaluados por un médico. El deterioro repentino y progresivo del control del asma es una amenaza potencial para la vida, y el paciente debe ser evaluado por un médico. Se debe poner atención en el uso de dosis crecientes del corticosteroide. Además, cuando la dosis actual de BREXOTIDE LF no ha podido lograr el control adecuado del asma, el paciente debe ser evaluado por un médico. El tratamiento con BREXOTIDE LF no debe interrumpirse repentinamente en los pacientes con asma, debido al riesgo de exacerbación; la terapia debe disminuirse progresivamente bajo supervisión médica. Para los pacientes con EPOC la interrupción de la terapia puede asociarse con una descompensación sintomática de base, por lo que la interrupción o disminución del tratamiento debe ser supervisada por un médico. En los estudios realizados en pacientes con EPOC que recibieron tratamiento con BREXOTIDE LF, se produjo un aumento en la tasa de notificaciones de neumonía (ver Reacciones adversas). Los médicos deberán instituir una vigilancia continua para evitar el posible desarrollo de neumonía en pacientes que padezcan EPOC, ya que las características clínicas de la neumonía suelen coincidir con la exacerbación de la enfermedad. Al igual que con todos los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides, BREXOTIDE LF debe administrarse con precaución en los pacientes con tuberculosis pulmonar activa o inactiva. BREXOTIDE LF debe administrarse con precaución a los pacientes con tirotoxicosis. En algunas ocasiones se pueden observar efectos cardiovasculares, como incrementos en la presión arterial sistólica y frecuencia cardiaca, con todos los fármacos simpaticomiméticos, especialmente cuando se administran a dosis superiores a las terapéuticas. Por esta razón, BREXOTIDE LF debe administrarse con precaución a los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes. Existe la posibilidad de que se produzca un decremento transitorio en las concentraciones séricas de potasio con todos los fármacos simpaticomiméticos que se administran a dosis terapéuticas más altas. Por lo tanto, BREXOTIDE LF debe administrarse con precaución a los pacientes que exhiben una predisposición a presentar bajas concentraciones séricas de potasio. Es importante destacar que con cualquier corticosteroide inhalado, especialmente si este está prescrito en dosis altas y por tiempo prolongado, pueden presentarse efectos sistémicos; sin embargo, estos efectos son mucho menos frecuentes que los observados con los corticosteroides orales (ver Sobredosificación). Entre los posibles efectos sistémicos figura el síndrome de Cushing, rasgos cushingoides, supresión adrenal, retardo de crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. Por lo tanto, para los pacientes con asma es importante que la dosis del corticosteroide inhalado sea ajustada a la dosis más baja con la que se mantenga un control eficaz. La posibilidad del deterioro de la respuesta adrenal siempre debe tenerse presente en las situaciones de urgencia y electivas con probabilidad de producir estrés, y se debe considerar el tratamiento apropiado con corticosteroides (ver Sobredosificación). Se recomienda el monitoreo regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados. Debido a la posibilidad de una respuesta adrenal insuficiente, los pacientes cuya terapia se cambia de un esteroide oral a fluticasona propionato inhalado deben ser tratados con especial cuidado, y la función adenocortical debe monitorearse regularmente. Después de la introducción de fluticasona propionato inhalado, la interrupción de la terapia sistémica debe realizarse gradualmente, y debe recomendarse a los pacientes que porten consigo una tarjeta de advertencia de uso de esteroides que indique la posible necesidad de terapia adicional en casos de estrés. En muy raras ocasiones han habido reportes de aumento en la glicemia (ver Reacciones adversas) y esto debería ser considerado en el momento en que se prescriba BREXOTIDE LF a un paciente con antecedentes de diabetes mellitus. Durante el uso postcomercialización, ha habido reportes de interacciones farmacológicas clínicamente significativas en pacientes que recibían propionato de fluticasona y ritonavir, produciendo efectos sistémicos del corticosteroide tales como el síndrome de Cushing y supresión adrenal. Por lo tanto, se debe evitar el uso concomitante de propionato de fluticasona y ritonavir, a menos que el beneficio potencial para el paciente sea más importante que el riesgo de los efectos secundarios sistémicos del corticosteroide (ver Interacciones). La información proveniente de un estudio a gran escala realizado en Estados Unidos (SMART), el cual comparó la seguridad de salmeterol (un componente de BREXOTIDE LF) o de placebo, cuando fueron administrados en forma adicional a la terapia regular del paciente, mostró un incremento significativo en el número de muertes relacionadas con el asma en el grupo de pacientes que se encontraban recibiendo terapia con salmeterol La información de este estudio, sugiere que los pacientes afro-americanos bajo terapia con salmeterol, podrían encontrarse bajo un riesgo mayor de desarrollar eventos respiratorios graves o muertes relacionadas con salmeterol en comparación con los pacientes a los que se administró placebo. Se desconoce si este incremento se debió a factores farmacogenéticos o a otros factores. El estudio SMART no fue diseñado para determinar si el uso concurrente de corticoesteroides inhalados modifica el riesgo de experimentar muerte relacionada con el asma (véase Estudios Clínicos). En un estudio sobre interacciones medicamentosas, se observó que el uso concomitante de ketoconazol sistémico incrementa el grado de exposición a salmeterol. Esto podría ocasionar una prolongación en el intervalo QTc. Se debe tener cuidado al coadministrar potentes inhibidores de la isoenzima CYP3A4 (por ejemplo: ketoconazol) con salmeterol (véanse Interacciones y Farmacocinética). Como ocurre con otras terapias inhaladas, puede ocurrir broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato de las sibilancias después de la dosificación. Esto debe tratarse inmediatamente con la administración de un broncodilatador inhalado de efecto rápido y corto. Salmeterol/Fluticasona Propionato en Diskus o Aerosol para inhalación, debe descontinuarse inmediatamente, se debe evaluar al paciente e instituir una terapia alternativa si fuera necesario (véase Reacciones adversas). Se han reportado reacciones adversas del tratamiento farmacológico con agonistas b2, tales como temblores, palpitaciones subjetivas y cefaleas, pero tienden a ser transitorias y a disminuir con la regularización de la terapia (Véase Reacciones adversas).\nDeben evitarse los bbloqueadores tanto selectivos como no selectivos, a menos que haya razones imperiosas para su uso. En circunstancias normales, después de la administración de dosis inhaladas se obtienen bajas concentraciones plasmáticas de propionato de fluticasona, debido al extenso metabolismo de primer paso y a la alta eliminación sistémica mediada por la isoenzima 3A4 del citocromo P450 en el intestino y el hígado. En consecuencia, es improbable que se presenten interacciones fármaco-fármaco clínicamente significativas, mediadas por el propionato de fluticasona. Un estudio de interacción farmacológica en sujetos sanos ha demostrado que el ritonavir (un inhibidor sumamente potente de la isoenzima 3A4 del citocromo P450) puede aumentar considerablemente las concentraciones plasmáticas de fluticasona propionato, lo cual resulta en una disminución notable de las concentraciones séricas de cortisol. Existen reportes de interacción postcomercialización clínicamente significativos entre fluticasona intranasal o inhaladay ritonavir, produciendo efectos sistémicos del corticosteroide tales como, síndrome de Cushing y supresión adrenal. Por lo tanto, se debe evitar la combinación fluticasona propionato y ritonavir salvo que el beneficio potencial supere los riesgos de efectos adversos de glucocorticoides sistémicos. Estudios han demostrado que otros inhibidores de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 producen incrementos insignificantes (eritromicina) y leves (ketoconazol) de la exposición sistémica de la fluticasona propionato sin reducciones notables de las concentraciones séricas de cortisol. Sin embargo, se recomienda proceder con cuidado cuando se coadministren inhibidores potentes de la isoenzima 3 A4 del citocromo P450 (por ejemplo, el ketoconazol) pues existe la posibilidad de que aumente la exposición sistémica a la fluticasona. La coadministración de ketoconazol y salmeterol produce un aumento significativo en el grado de exposición plasmática al salmeterol (1,4 veces la Cmáxy 15 veces el AUC), lo cual podría ocasionar una prolongación en el intervalo QTc (véanse Advertencias y Farmacocinética). Uso durante el embarazo y la lactancia: La administración de fármacos durante el embarazo y la lactancia sólo debe considerarse si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier riesgo posible para el feto o el niño. No se tiene experiencia suficiente con el uso del salmeterol xinafoato y fluticasona propionato durante el embarazo y la lactancia en humanos. Los estudios de toxicidad reproductora en animales, ya sea con cada fármaco solo o en combinación, revelaron los efectos fetales esperados para los niveles de exposición sistémica excesiva a un agonista b2adrenérgico potente y a un glucocorticosteroide. La amplia experiencia clínica con medicamentos de esta clase no ha revelado evidencia de que estos efectos sean relevantes a dosis terapéuticas. Ni el xinafoato de salmeterol o el propionato de fluticasona han demostrado potencial alguno de toxicidad genética. Las concentraciones plasmáticas de salmeterol y fluticasona propionato después de dosis terapéuticas inhaladas son muy bajas, y por tanto es probable que las concentraciones en la leche materna humana sean correspondientemente bajas. Esto está apoyado por estudios en animales durante la lactancia, en los cuales se midieron concentraciones bajas del fármaco en la leche. No se tienen datos para la leche materna humana. Efectos en la habilidad para conducir y usar maquinarias: No se han realizado estudios específicos del efecto de BREXOTIDE LF en las actividades indicadas anteriormente, pero la farmacología de ambos principios activos indica que no tendrán ningún efecto.\nVuelva a colocar firmemente la cubierta de la boquilla en su posición hasta que haga escuche o sienta un chasquido o "click". BREXOTIDE LF Inhalador no debe almacenarse a temperaturas sobre los 30°C. Proteger de la congelación y de la luz solar directa. Al igual que con la mayoría de los medicamentos inhalados en envases presurizados, el efecto terapéutico de este medicamento puede disminuir cuando el envase está frío. El envase no debe ser perforado, roto o quemado, incluso cuando esté aparentemente vacío. No poner el envase metálico en agua. Instrucciones de uso/manejo: Cómo probar su inhalador: Antes de usarlo por primera vez o si su inhalador no ha sido utilizado durante una semana o más, quite la cubierta de la boquilla oprimiendo suavemente los lados de la misma, agite bien el inhalador y libere dos puffs en el aire para asegurarse que esté funcionando bien. Cómo usar el inhalador: 1. Retire la cubierta de la boquilla oprimiendo suavemente los lados de la cubierta. 2. Revise el interior y el exterior del inhalador, incluyendo la boquilla, para garantizar que no contenga objetos extraños. 3. Agite enérgicamente el inhalador para garantizar la extracción de cualquier objeto libre, además de lograr la mezcla uniforme de su contenido. 4. Mantenga el inhalador en posición vertical entre los dedos indice y el pulgar, colocando el pulgar en la base, debajo de la boquilla. 5. Exhale profundamente hasta su máxima capacidad, sin que esto le provoque malestar. Luego coloque la boquilla en su boca entre los dientes y cierre los labios su alrededor sin morderla (sellando la boquilla con sus labios). 6. Inmediatamente después de empezar a inhalar por la boca, oprima firmemente la parte superior del inhalador para liberar la dosis de medicamento; mientras sigue inhalando en forma constante y profunda. 7. Contenga la respiración, retirando el inhalador de su boca y sacando su dedo de la parte superior del inhalador. Continúe manteniendo la respiración el mayor tiempo posible y luego espire lentamente por la nariz. 8. Si usted va a recibir más atomizaciones inmediatamente, mantenga el inhalador en posición vertical y espere aproximadamente medio minuto antes de repetir los pasos 3, 4, 5, 6 y 7. 9. Enjuague su boca con agua después de cada inhalación. 10. Vuelva a colocar la cubierta de la boquilla presionándola firmemente hasta que se escuche un chasquido o "click" volviendo a su posición original. Importante: No se apresure en las etapas 5, 6 y 7. Es importante que empiece a inhalar tan lentamente como le sea posible inmediatamente antes de operar su inhalador. Practique frente a un espejo durante las primeras veces. Si usted ve "vapor" en la parte superior de su inhalador o en la parte lateral de su boca, debe repetir el proceso a partir de la etapa 2. Si su médico le ha dado instrucciones diferentes para usar su inhalador, sígalas cuidadosamente. Infórmele a su médico tratante en caso de presentar algún problema con el uso del inhalador. Niños: En aquellos pacientes que consideren difícil la manipulación de un inhalador se recomienda emplear un espaciador o aerocámara. Los niños pequeños pueden necesitar ayuda y podría ser necesario que unadulto opere el inhalador para ellos. Para facilitar su uso es recomendable la utilización de una aerocámara. Se debe alentar al niño para que exhale, y opere el inhalador inmediatamente después que empiece a inhalar. Practiquen la técnica juntos. Los niños mayores o las personas con manos débiles deben sostener el inhalador con las dos manos. Deben colocar los dos dedos índices en la parte superior del inhalador y ambos pulgares en la base, debajo de la boquilla. Limpieza:Su inhalador debe limpiarse por lo menos una vez a la semana. 1. Retire la cubierta de la boquilla. 2. No saque el bote del cuerpo de plástico del inhalador. 3. Frote el interior y el exterior de la boquilla y el cuerpo de plástico del inhalador con un trapo seco, un pañuelo desechable o una torunda de algodón. 4. Vuelva a colocar en su lugar la cubierta de la boquilla. No ponga el bote metálico dentro del agua.\nA continuación se presenta la información disponible acerca de las sobredosis con BREXOTIDE LF, Salmeterol y/o propionato de fluticasona: Los signos y síntomas esperados por sobredosificación con salmeterol son los típicos de una excesiva estimulación b2adrenérgica, incluidos temblores, cefalea, taquicardia, incrementos en la presión arterial sistólica e hipokalemia. No hay tratamiento específico para una sobredosis con salmeterol y propionato de fluticasona. Si se presenta sobredosis, se debe dar al paciente medidas de soporte y monitoreo apropiado según sea necesario. La inhalación de dosis de fluticasona propionato superiores a las dosis recomendadas puede causar supresión temporal del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal. Esto generalmente no requiere ninguna acción de urgencia, pues la función adrenal normal típicamente se restablece en cuestión de días. Si se continúa la administración de dosis de BREXOTIDE LF más altas que las aprobadas durante periodos prolongados, es posible que se presente supresión corticosuprarrenal significativa. En muy raras ocasiones ha habido reportes de crisis adrenal aguda, la cual se ha presentado principalmente en niños expuestos a dosis más altas que las aprobadas durante períodos prolongados (varios meses o años); entre las características observadas han figurado hipoglucemia asociada con deterioro del estado de conciencia y/o convulsiones. Entre las situaciones que posiblemente podrían desencadenar la crisis adrenal aguda figuran la exposición a traumatismo, cirugía, infección o cualquier reducción rápida en la dosis del componente de fluticasona propionato inhalado. No se recomienda que los pacientes reciban dosis de BREXOTIDE LF más altas que las aprobadas. Es importante revisar la terapia regularmente y ajustar la dosis a la más baja aprobada con la que se mantenga el control eficaz de la enfermedad (véase Dosificación).\nBREXOTIDE LF consiste en una suspensión de salmeterol y fluticasona propionato en el propelente HFA 134a, el cual no es un clorofluorocarburo (CFC). La suspensión está contenida en una lata de aleación de aluminio sellada con una válvula dosificadora. Los envases encajan en un impulsor de plástico que incorpora un orificio atomizador y están equipados con tapas protectoras contra el polvo. BREXOTIDE LF ha sido formulado en tres potencias y un tamaño de envase, el cual proporciona 120 dosis por inhalador. BREXOTIDE LF con Contador de Dosis: El envase trae un contador adjunto, el cual muestra cuantas dosis del medicamento quedan. El número es indicado por una ventana. BREXOTIDE LF25/50 mcg: Envases conteniendo 120 inhalaciones. BREXOTIDE LF no contiene alcohol en su formulación. BREXOTIDE LF no deteriora la capa de ozono.\n125/25 Aerosol para inhalación\nCada inhalación de BREXOTIDE LF suministra: Salmeterol xinafoato equivalente a 25 microgramos de salmeterol y 125 microgramos de fluticasona propionato. Forma farmacéutica: Aerosol para inhalación. Lista de excipientes: Norflurano (HFA 134a).\nPropiedades farmacodinámicas: Estudios clínicos con salmeterol: Asma: El Estudio Multicéntrico sobre Asma realizado con Salmeterol (SMART por sus siglas en inglés [Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial]) fue un estudio a gran escala realizado en los Estados Unidos en el que se comparó la seguridad de salmeterol y la de placebo como terapia adicional a la terapia usual del paciente. En este estudio no se detectaron diferencias significativas en el criterio principal de valoración que consistió en una combinación del número de muertes relacionadas con problemas respiratorios y el número de eventos respiratorios que pusieron en riesgo la vida del paciente. Este estudio mostró un incremento significativo en el número de muertes relacionadas con el asma en el grupo de pacientes que se encontraban recibiendo salmeterol (13 fallecimientos de 13176 pacientes tratados con salmeterol por 28 semanas contra 3 fallecimientos de 13179 pacientes tratados con placebo). El estudio no fue diseñado para valorar el impacto del uso concurrente de una terapia con corticoesteroides inhalados. Sin embargo, en los análisis post-hoc se demostró que no existió una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento en cuanto a las muertes relacionadas con el asma para aquellos pacientes que utilizaban corticoesteroides inhalados en la línea basal (4/6127 pacientes en el grupo de salmeterol contra 3/6138 pacientes en el grupo de placebo). El número de muertes relacionadas con el asma en aquellos grupos que no usaban corticoesteroides inhalados fue de 9/7049 pacientes en el grupo de salmeterol contra 0/7041 pacientes en el grupo de placebo. Adicionalmente, en un metaanálisis de 42 estudios clínicos que involucraron un total de 8030 pacientes bajo tratamiento con BREXOTIDE LF y 7925 pacientes bajo tratamiento con BREXOVENT no se demostró una diferencia significativa entre BREXOTIDE LF y BREXOVENT en cuanto a la incidencia de eventos graves respiratorios o en la incidencia de hospitalizaciones debidas a eventos asmáticos. Estudios clínicos con salmeterol/fluticasona propionato: Asma: Un estudio de doce meses, en gran escala (Como Obtener un Control Óptimo del Asma [Gaining Optimal Asthma ControL, GOAL]) en 3416 pacientes asmáticos comparó la eficacia y seguridad de BREXOTIDE LF contra la monoterapia con el corticosteroide inhalado para lograr los niveles predefinidos de control del asma. El tratamiento se llevó a cabo en etapas escalonadas cada 12 semanas hasta que se lograba el 'control total'##o se llegaba a la máxima dosis del fármaco en estudio. El control debía mantenerse durante por lo menos 7 de las últimas 8 semanas de tratamiento. El estudio demostró que: 71% de los pacientes tratados con BREXOTIDE LF lograron un asma 'bien controlada'#en comparación con 59% de los pacientes tratados solamente con el corticosteroide inhalado. 41% de los pacientes tratados con BREXOTIDE LF lograron el 'control total'##del asma en comparación con 28% de los pacientes tratados solamente con el corticosteroide inhalado. Estos efectos se observaron antes con el BREXOTIDE LF en comparación con el corticosteroide inhalado solo, y con una dosis más baja del corticosteroide inhalado. El estudio GOAL también demostró que: La frecuencia de exacerbaciones con BREXOTIDE LF fue 29% más baja en comparación con la monoterapia con el corticosteroide inhalado. El logro de un asma "bien controlada" y "totalmente controlada" mejoró la Calidad de Vida (CDV). Después del tratamiento con BREXOTIDE®LF, 61% de los pacientes reportaron deterioro mínimo o ningún deterioro de la CDV, medida por medio de un cuestionario específico para determinar la calidad de vida en los pacientes con asma, en comparación con 8% en la evaluación basal. #Asma bien controlada: 2 días o menos con síntomas de valor mayor a 1 (definiendo síntomas con valor de 1 como 'síntomas durante un corto periodo durante el día'), uso de agonistas beta2de corta acción (SABA) durante menos de o hasta 2 días, y menos de o hasta en 4 ocasiones/semana, 80% o más del valor predicho del volumen espiratorio máximo matutino, sin despertares nocturnos, sin exacerbaciones y sin efectos secundarios que obliguen a cambiar el tratamiento. ##Control total del asma: sin síntomas, sin uso de SABA, 80% o más del valor predicho del volumen espiratorio máximo matutino, sin despertares nocturnos, sin exacerbaciones y sin efectos secundarios que obliguen a cambiar el tratamiento. Otros dos estudios han mostrado mejorías de la función pulmonar, el porcentaje de días sin síntomas y la reducción del uso de la medicación de rescate, una dosis del corticosteroide inhalado 60% más baja con BREXOTIDE LF en comparación con la monoterapia con el corticosteroide inhalado, al mismo tiempo que se mantuvo el control de la inflamación subyacente de las vías aéreas, medida por biopsia bronquial y lavado broncoalveolar. Otros estudios han demostrado que el tratamiento con BREXOTIDE LF mejora significativamente los síntomas del asma y la función pulmonar, y reduce el uso de la medicación de rescate en comparación con el tratamiento con los componentes individuales por sí solos y con el placebo. Los resultados del estudio GOAL demuestran que las mejorías observadas con BREXOTIDE LF en estos puntos finales se mantienen durante por lo menos 12 meses. EPOC: Pacientes con EPOC sintomática no restringidos a la existencia de una reversibilidad del 10% con un agonista b2de acción corta: Estudios clínicos controlados con placebo, de 6 meses de duración, han demostrado que el uso regular de BREXOTIDE LF 50/250 y 50/500 microgramos mejora rápida y significativamente la función pulmonar, reduce significativamente la disnea y el uso de medicación de rescate. También hay mejorías significativas en el estado de salud. Pacientes con EPOC sintomática quienes demostraron una reversibilidad menor del 10% con un agonista b2de acción corta: Estudios clínicos controlados con placebo, de 6 y 12 meses de duración, han mostrado que el uso regular de BREXOTIDE LF 50/500 microgramos mejora rápida y significativamente la función pulmonar, reduce significativamente la disnea y el uso de medicación de rescate. Durante un periodo de 12 meses, se redujo significativamente el riesgo de exacerbaciones de EPOC y la necesidad de cursos adicionales de corticosteroides orales. También hubo mejorías significativas en el estado de salud. BREXOTIDE LF 50/500 microgramos fue eficaz para mejorar la función pulmonar y el estado de salud y para reducir el riesgo de exacerbaciones de EPOC, tanto en fumadores actuales como en ex fumadores. Mecanismo de acción: BREXOTIDE LF contiene salmeterol y fluticasona propionato, los cuales tienen diferentes modos de acción. El salmeterol protege contra los síntomas, mientas que el propionato de fluticasona mejora la función pulmonar y previene las exacerbaciones de la condición. BREXOTIDE LF puede ofrecer un régimen más conveniente para los pacientes que reciben terapia con un bagonista y un corticosteroide inhalado. A continuación se comentan los mecanismos de acción de ambos fármacos. Salmeterol: El salmeterol es un agonista selectivo b2adrenérgico de acción prolongada (12 horas) con una cadena lateral larga que se une al sitio externo del receptor. Estas propiedades farmacológicas del salmeterol ofrecen una protección más eficaz contra la broncoconstricción inducida por la histamina, y producen una duración más prolongada de la broncodilatación, la cual dura por lo menos 12 horas, que las dosis recomendadas de los b2agonistas convencionales de acción corta. Las pruebas In Vitro han demostrado que el salmeterol es un inhibidor potente y de acción prolongada de la liberación pulmonar de los mediadores de las células cebadas, como histamina, leucotrienos y prostaglandina D2. En el hombre, el salmeterol inhibe la fase temprana y tardía de la respuesta a los alergenos inhalados; esta última persiste durante más de 30 horas después de una dosis única, cuando el efecto broncodilatador ya no es evidente. Una dosis única de salmeterol atenúa la hiperreactividad bronquial. Estas propiedades indican que el salmeterol tiene actividad adicional no broncodilatadora, pero no está clara su significancia clínica global. Este mecanismo difiere del efecto antiinflamatorio de los corticosteroides. Fluticasona propionato: El propionato de fluticasona administrado por inhalación a las dosis recomendadas tiene una potente acción antiinflamatoria glucocorticoide en los pulmones, lo que resulta en la reducción de los síntomas y exacerbaciones del asma, sin los efectos adversos observados cuando los corticosteroides se administran sistémicamente. Usualmente, la producción diaria de hormonas adrenocorticales permanece dentro del rango normal durante el tratamiento crónico con fluticasona propionato inhalado, incluso a las dosis más altas recomendadas en niños y adultos. Después de cambiar de otros esteroides inhalados, la producción diaria mejora gradualmente a pesar del uso intermitente pasado y actual de esteroides orales, demostrando así el retorno de la función adrenal normal durante la terapia con fluticasona propionato inhalado. La reserva adrenal también permanece normal durante el tratamiento crónico, lo que se determina mediante un aumento normal en la prueba de estimulación. Sin embargo, cierta insuficiencia residual de la reserva adrenal, ocasionada por un tratamiento previo, puede persistir durante un tiempo considerable, y debe tenerse en mente (Veáse Advertencias). Propiedades Farmacocinéticas: No hay evidencia en animales o humanos que la administración conjunta de salmeterol y fluticasona propionato a través de la ruta inhalada afecte la farmacocinética de cualquiera de los dos componentes. Por tanto, para propósitos farmacocinéticos, cada compuesto puede considerarse por separado. En un estudio sobre interacciones medicamentosas, entrecruzado, controlado con placebo y realizado en 15 sujetos sanos, la coadministración de salmeterol (50 mcg administrados dos veces al día por inhalación) y el inhibidor de la CYP3A4, ketoconazol (400 mg administrados una vez al día vía oral), durante 7 días, produjo un aumento significativo en el grado de exposición plasmática al salmeterol (1,4 veces la Cmax y 15 veces el AUC). No hubo aumento alguno en la acumulación de salmeterol cuando se administraron dosis repetidas. Tres sujetos fueron retirados del tratamiento concomitante con salmeterol y ketoconazol debido a que experimentaron una prolongación en el intervalo QTc, o palpitaciones con taquicardia sinusal. En los 12 sujetos restantes, la coadministración de salmeterol y ketoconazol no produjo efectos clínicamente significativos en la frecuencia cardiaca, el potasio sanguíneo o la duración del intervalo QTc (véanse Advertencias e Interacciones). Salmeterol: El salmeterol actúa localmente en los pulmones, por lo que los niveles plasmáticos no son una indicación de los efectos terapéuticos. Además, sólo se tiene datos limitados de la farmacocinética del salmeterol, debido a la dificultad técnica para cuantificar el fármaco en plasma, por las concentraciones plasmáticas bajas que se alcanzan con las dosis terapéuticas (aproximadamente 200 pg/mL o menos) después de la dosis inhalada. Después de la dosificación regular con salmeterol xinafoato, puede detectarse ácido hidroxinaftoico en la circulación sistémica, alcanzando concentraciones en el estado estacionario de aproximadamente 100 ng/mL. En los estudios de toxicidad, estas concentraciones son hasta 1000 veces menores que los niveles observados en el estado estacionario. No se han visto efectos nocivos después de la dosificación regular a largo plazo (más de 12 meses) en pacientes con obstrucción de las vías aéreas. En un estudio In Vitro, se demostró que el salmeterol se metaboliza ampliamente a a-hidroxisalmeterol (oxidación alifática), a través de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). En un estudio realizado en voluntarios sanos que recibieron dosis repetidas de salmeterol y eritromicina, no se observaron cambios clínicamente significativos en los efectos farmacodinámicos al administrar un régimen de dosificación de 500 mg de eritromicina tres veces al día. Sin embargo, en un estudio sobre interacciones de salmeterol-ketoconazol ocurrió un aumento significativo en el grado de exposición plasmática al salmeterol (véase Advertencias e Interacciones). Fluticasona propionato: La biodisponibilidad absoluta de fluticasona propionato en cada uno de los dispositivos inhaladores disponibles ha sido estimada a partir de las comparaciones realizadas en y entre los estudios de los datos farmacocinéticos de las formulaciones inhalada e intravenosa. En sujetos adultos sanos, se ha estimado la biodisponibilidad absoluta para el propionato de fluticasona en Accuhaler®/Diskus®(7,8%), el propionato de fluticasona en Diskhaler (9,0%), el propionato de fluticasona en Evohaler (10,9%), la combinación de salmeterol-propionato de fluticasona en Evohaler (5,3%) y la combinación de salmeterol-propionato de fluticasona en Accuhaler®/Diskus®(5,5%), respectivamente. En los pacientes con asma o EPOC, se ha observado un menor grado de exposición sistémica al propionato de fluticasona inhalado. La absorción sistémica ocurre principalmente a través de los pulmones, e inicialmente es rápida y luego prolongada. El resto de la dosis inhalada puede tragarse, pero contribuye mínimamente a la exposición sistémica debido a la baja solubilidad en agua y al metabolismo presistémico, lo que resulta en una disponibilidad oral de menos del 1%. La exposición sistémica aumenta linealmente al aumentar la dosis inhalada. La disposición de fluticasona propionato se caracteriza por una depuración plasmática alta (1150 mL /min), un volumen grande de distribución en el estado estacionario (aproximadamente 300 L) y una vida media terminal de aproximadamente 8 horas. La unión a las proteínas plasmáticas es moderadamente alta (91%). Fluticasona propionato se elimina muy rápidamente de la circulación sistémica, principalmente por metabolismo a un metabolito ácido carboxílico inactivo, por la enzima CYP3A4 del citocromo P450. La depuración renal de fluticasona propionato es insignificante ( < 0,2%), y menos del 5% se elimina en forma de metabolito. Se debe tener cuidado al administrar conjuntamente inhibidores conocidos del CYP3A4, ya que existe el potencial de una exposición sistémica aumentada al propionato de fluticasona. Poblaciones de Pacientes Especiales: El análisis farmacocinético poblacional se realizó utilizando los datos obtenidos en sujetos asmáticos (nueve estudios clínicos realizados con PF y cinco estudios clínicos realizados con salmeterol) y demostró lo siguiente: Después de administrar BREXOTIDE (50/100 microgramos), se observó un mayor grado de exposición al PF, en comparación con la administración de PF solo (100 microgramos), en adolescentes y adultos (relación de 1,52 [IC del 90% 1,08 - 2,13]) y niños (relación de 1,20 [IC del 90% 1,06 - 1,37]). En los niños que recibieron BREXOTIDE (50/100 microgramos), se observó un mayor grado de exposición al PF, en comparación con los adolescentes y adultos (relación de 1,63 [IC del 90% 1,35 - 1,96]). Se desconoce la importancia clínica de estos hallazgos; sin embargo, no se observaron diferencias en los efectos producidos en el eje HHS en los estudios clínicos de hasta 12 semanas de duración, en los cuales se comparó BREXOTIDE (50/100 microgramos) y PF (100 microgramos), tanto en adolescentes y adultos como en niños. Al administrar la dosis más alta de BREXOTIDE (50/500 microgramos), el grado de exposición al PF fue similar al observado con la dosis equivalente de PF solo. En los niños que recibieron BREXOTIDE (50/100 microgramos), se observó un mayor grado de exposición al salmeterol, en comparación con los adolescentes y adultos (relación de 1,23 [IC del 90% 1,10 - 1,38]). Se desconoce la importancia clínica de estos hallazgos; sin embargo, no se observaron diferencias en los efectos cardiovasculares o reportes de temblores, entre adultos, adolescentes y niños, en los estudios clínicos de hasta 12 semanas de duración. Datos Preclínicos de Seguridad: Salmeterol xinafoato y fluticasona propionato se han evaluado extensamente en estudios de toxicidad en animales. Sólo ocurrieron toxicidades significativas con dosis muy superiores a las dosis recomendadas para uso en humanos, y fueron las esperadas para un agonista b2 adrenérgico potente y para un glucocorticosteroide. En estudios a largo plazo, el salmeterol xinafoato indujo tumores benignos del músculo liso en el mesovario de ratas y en el útero de ratones. Los roedores son sensibles a la formación de estos tumores inducidos farmacológicamente. No se considera que el salmeterol represente un riesgo oncogénico significativo para el hombre. La coadministración conjunta de salmeterol y fluticasona propionato resultó en algunas interacciones cardiovasculares cuando se usaron dosis altas. En ratas, la miocarditis auricular leve y la arteritis focal coronaria fueron efectos transitorios que se resolvieron con la dosificación regular. En perros, los aumentos de la frecuencia cardiaca fueron mayores después de la administración conjunta que después del salmeterol solo. En los estudios realizados en humanos no se han observado efectos cardiacos adversos severos clínicamente relevantes. La coadministración conjunta no modificó las toxicidades en animales relacionadas con otras clases. Se ha demostrado que el propelente HFA134a, que no es un clorofluorocarbonado (CFC), no tiene efectos tóxicos en concentraciones de vapor muy altas, muy por encima de las que probablemente sean experimentadas por los pacientes, en una amplia variedad de especies animales expuestas diariamente durante periodos de dos años.\nBREXOTIDE LF Aerosol es exclusivamente para inhalación oral. Los pacientes deben estar enterados que para lograr el beneficio óptimo, BREXOTIDE LF Aerosol debe usarse regularmente, incluso durante los periodos asintomáticos. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, para que la potencia de BREXOTIDE LF que están recibiendo permanezca óptima y solamente se cambie por recomendación médica. Asma:La dosis debe titularse a la dosis mínima con la cual se mantiene el control eficaz de los síntomas. Cuando este control se mantiene con la potencia más baja de BREXOTIDE LF dos veces al día, la titulación a la dosis efectiva más baja puede incluir la administración de BREXOTIDE LF una vez al día, cuando el paciente requiera de un agonista b2de acción prolongada o bien, el siguiente paso puede ser incluir una prueba con un corticosteroide para inhalación solo. En caso que la pauta posológica de una vez al día se administre a un paciente con antecedentes de síntomas nocturnos, la dosis debe ser administrada por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de síntomas principalmente diurnos, la dosis debe administrarse por la mañana. Los pacientes deben recibir la potencia de BREXOTIDE LF que contenga la dosis adecuada de fluticasona propionato para la severidad de su enfermedad. Si un paciente no está siendo controlado en forma adecuada con una monoterapia de corticosteroide inhalado, la sustitución por BREXOTIDE LF con una dosis de corticosteroide terapéuticamente equivalente podría resultar en una mejoría en el control del asma. Para los pacientes cuyo control de asma sea aceptable bajo la monoterapia con el corticosteroide inhalado, la sustitución por salmeterol/PF podría permitir una reducción de la dosis del corticosteroide y mantener al mismo tiempo el control del asma. Para información adicional, favor de consultar la sección de Farmacodinamia. Dosis Recomendadas: Adultos y adolescentes a partir de 12 años de edad: Dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 50 mcg de fluticasona propionato dos veces al día. Niños a partir de 4 años edad: Dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 50 mcg de fluticasona propionato dos veces al día. La dosis máxima permitida en niños es de 100 mcg de propionato de fluticasona 2 veces al día. No se tienen datos disponibles del uso de BREXOTIDE LF en niños menores de 4 años de edad. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Se debe observar que sólo los dispositivos que administran 25/125 mcg y 25/250 mcg de medicamento están indicados para la administración en EPOC: Para los pacientes adultos, la dosis recomendada es de dos inhalaciones de 25/125 a 25/250 mcg de salmeterol/fluticasona propionato, dos veces al día. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada ni en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.\nMás adelante se enlistan todas las reacciones adversas asociadas con los componentes individuales, xinafoato de salmeterol y propionato de fluticasona. No hay reaccione\nEste es un listado de algunos de los medicamentos, fármacos relacionados con BREXOTIDE LF CD .


datos que debes saber sobre los amortiguadores\ndatos que debes saber sobre los amortiguadores #CHINATIPS\nSon el componente más importante del sistema de suspensión de los carros, pero también son los que están más expuestos al desgaste. De hecho, un estudio realizado por la compañía Tenneco en casi 39.000 vehículos alemanes encontró que la mitad de los autos revisados circulaban con los amortiguadores desgastados. Según este estudio, el 22,2% de los coches con 25.000 kilómetros recorridos y casi el 60% de los vehículos con más de 200.000 kilómetros tenían los amortiguadores en mal estado.\n¿Por qué es tan importante mantener instalados amortiguadores óptimos?\nBásicamente, los amortiguadores tienen la función de proporcionar confort durante la marcha, pero también evitan la transmisión de vibraciones ya que absorben la energía cinética propia del movimiento y la que se origina debido a los golpes. Además, facilitan la adherencia de los neumáticos a la carretera y contribuyen a estabilizar el coche después de un fuerte impacto. Por tanto, cuando los amortiguadores se desgastan, el carro suele tener problemas de estabilidad a elevada velocidad o al girar en las curvas muy cerradas. También es posible que la distancia de frenado aumente, que exista un mayor riesgo de derraparse por pavimento mojado y disminuya la eficacia del ABS. Para evitar estos riesgos, es fundamental mantener los amortiguadores en buen estado.\nPartes del amortiguador\nseñales que indican que necesitas cambiar los amortiguadores del coche...\nLos amortiguadores comienzan a perder su eficacia después de los 30.000 kilómetros. Sin embargo, es conveniente revisarlos mucho antes, aproximadamente a los 20.000 kilómetros ya que el mal estado de las carreteras y una conducción descuidada pueden desgastarlos con mayor rapidez. Además, aunque parezca que aún pueden resistir un poco más, lo ideal es cambiar los amortiguadores a los 60.000 u 80.000 kilómetros.\nPor supuesto, existen algunas señales que desvelan que ha llegado el momento de cambiar los amortiguadores delanteros y traseros, como el hecho de que los neumáticos comiencen a desgastarse de manera irregular o que el coche pierda ligeramente la estabilidad en las curvas. También debes sustituirlos si percibes vibraciones en los neumáticos al acelerar o si el vehículo se inclina sobre la parte frontal cuando frenas.\nY a la hora de reemplazarlos...\nRecuerda que cuando llegue el momento de cambiar los amortiguadores es conveniente que sustituyas los cuatro o al menos los del mismo eje, de esta manera la estabilidad del vehículo no se verá afectada. Para garantizar un funcionamiento óptimo de la suspensión al cambiar los amortiguadores delanteros y traseros también se recomienda sustituir los diferentes puntos de sujeción que suelen estar compuestos por soportes de metal y goma, ya que estos se desgastan fácilmente.\nNunca cambies sólo un amortiguador, eso genera inestabilidad en el vehículo\nAdemás, se recomienda cambiar el pequeño rodamiento que permite el giro de los amortiguadores delanteros cuando se mueve la dirección, así como el guardapolvos que cubre el eje, para evitar que entre el agua y la suciedad. Aprovecha ese momento para que comprueben en el taller la geometría de las suspensiones, sus ángulos de caída y el paralelo de las ruedas, así el carro ganará en estabilidad.\nDesde adentro, así funciona un amortiguador...\nY si de amortiguadores de carros chinos se trata...\nEn China Car tenemos amortiguadores originales y genéricos de excelente calidad para que tu carro esté en las condiciones óptimas de funcionamiento. Te esperamos en la Avenida los Cedros Oeste de Maracay o llámanos al 0243-2188840


la Salvadora:la mariposa: Día 1.17-2 Adiós...o hasta luego\n-Tu...-apenas pronuncio Ricardo tras poder mover la pierna y en lo que Sara estallo a risas y Jaime la contemplaba-¿Lo haces a mala leche,verdad?\nRecuerdo que tras volver a explicar todo lo que paso con pelos y señales,Jaime y Ricardo nos consiguieron la comida de aquel día,no se si fue porque era mi supuesto ultimo día en la casa del árbol o por otra curiosa razón pero la comida estaba asombrosamente deliciosa.\nEn aquellas 2 ultimas horas,cantamos,bailamos,deimos y...fuimos simplemente nosotros mismos,pero no salió nada respecto a loquee hace un par de horas descubrí,y créeme;esas horas en mi casa del árbol fueron unas de las mejores de mi vida,lo mas trote es que hace poco me entere que eran unas ilusiones para lo que me vino encima después,y ahí es cuando creo que ya empiezas a entrar tu.\nY creo que lo explique muy bien lo de mi mudanza a Mataelpino junto a Ricardo:\nA ambos nos salió una beca para un colegio para prodigios musicales-como Ricardo y yo-,la pega es que esta en la Sierra de Madrid,aunque a nosotros no nos resulto ninguna molestia,es mas; nosotros fuimos los que propusimos la mudanza,la pega es Victoria que esta muy atada a este lugar y al oír la noticia puso el grito en el cielo-y eso que a ella también la salió después de hacer una audición con la intención de quitarme una de las únicas cosas que tengo-y al final salió perdiendo ella ya que nos mudamos los 3 con nuestras respectivas familias a Mataelpino.\nPero sinceramente,me preocupa Victoria;se que la duele mucho irse de aquí,pero me preocupa mas aun lo que hada con tal de no irse jamas de Fuenlabrada.\nEl caso es que Ricardo,Victoria y yo somos prodigios:Ricardo es un maestro de la guitarra eléctrica,como de la guitarra española y como del bajo;Victoria es una genio del canto emo como del pop-aunque a ella no le guste admitirlo-;y yo soy otra cantante-y ahora que caigo y puedo reconocerlo-,canto mucho mejor que Victoria y bailo genial.\nY finalmente se acabo el colegio por aquel día,pero para mi y Ricardo era el ultimo día.No recuerdo la despedida como para narrarla en estos instantes pero me suena que alguien dijese:\n<<Adios...o hasta luego>>.\nSolo recuerdo despertarme del coche y plena noche y ver lo que ahora es mi enorme casa,custodiada por una esbelta silueta de un chico,pero este chico tiene mucha importancia en esta historia.\nPublicado por carla carrero ruiz en 10:48


Lo que viene 2018 – Día 2 – El mejor verano de mi vida, Formentera Lady, La Reina María Guerra, Visitamos Tudela, Diana – El Heraldo del Henares\nInicio/Opinión/Lo que viene 2018 – Día 2 – El mejor verano de mi vida, Formentera Lady, La Reina María Guerra, Visitamos Tudela, Diana\nRamón Bernadó 06/07/2018 01:29\tOpinión, Ramón Bernadó Dejar un comentario\nEstamos a viernes 22 de Junio.\nAyer nos dio de comer Tele 5 y hoy nos da de desayunar Antena 3, en la Casa del Almirante.\nEn el Teatro Gaztambide nos proyectan El mejor verano de mi vida de Dani de la Orden que ya pudimos ver en Málaga.\nNo me importa revisitarla.\nMaggi Civancos maravillosa y Leo Harlem muy gracioso.\nMe emociono, me lo paso bien.\nAyer ya tuve la oportunidad de saludar a la siempre simpática Rosa Pérez de Atresmedia.\nMe recuerda que una compañera en Málaga calificó de eme una de sus pelis.\nLe explico que ya no tenemos relación con ella.\nMe resulta turbador que afirme que me lee todo.\nSiempre he vivido pensando que podía escribir lo que quisiera, sabiendo que por duro y miserable que fuera nadie se iba a ofender y ahora resulta que tengo lectores críticos e importantes.\nMe resulta dura esta carga.\nTampoco me importa volver a ver Formentera Lady de Pau Durà con el gran Pepe Sacristán.\nA las 13.00 en el Cine Moncayo, Jaime Llorente nos presenta La sombra de la ley.\nVemos los primeros minutos.\nPolicías corruptos y anarquistas en la Barcelona de primeros del siglo XX, con un Luis Tosar con pelo y sombrero.\nLa tarde comienza con una Masterclass de María Guerra la directora del programa de la SER La Script.\nNos cuenta que le toleran su tono feminista y contestatario por ser un programa de cine.\nBernadó y su grupo de amigos con la periodista María Guerra\nElla a sus 52 años proviene de una época en la que se cuidaba a los periodistas, se les enseñaba y se les pagaba.\nCuando sea presidenta de la AICE, cuestión que sucederá el 7 de Julio, está decidida a invitar a Los Feroz a la Reina Letizia, que se confiesa cultureta y aficionada al cine español.\nMe sorprende el viraje monárquico de la Guerra.\nA las 20.00 realizamos una visita guiada a la Catedral de Tudela. La guía estupenda. La basílica una maravilla.\nLlego justo a ver el pase de Diana de Alejo Moreno con Ana Rujas.\nHacemos una cena rápida casi a las doce de la noche y nos retiramos al hostal.\nAnterior El juzgado de lo Social de Guadalajara establece que una madre divorciada tiene derecho a elegir su periodo de vacaciones para hacerlas coincidir con sus hijos menores\nSiguiente La Guardia Civil detiene a un camionero que superó en más de siete veces el límite de alcoholemia


Cultura Marcial - Hikone\nLa Planificación Urbanística Modeló esta Ciudad Castillo del Periodo Edo\nTexto: Furui Asako\nFotos: Omori Hiroyuki\nGenkyu-en, jardín situado ligeramente al noreste del Castillo de Hikone, fue el l ugar escogido por el señor del castillo para recibir a sus invitados. Su creación data de 1677, siguiendo el diseño de jardines del apartado palacio del Emperador HsuanTsung (685-762) de la Dinastía China de Tang.\nEl Lago Biwa es el mayor lago de Japón y está situado casi en el centro geográfico del país. La ciudad de Hikone se encuentra al este del lago. En el otro lado se sitúa una cadena de montañas y más allá, la antigua ciudad de Kioto. Este estratégico enclave de la ciudad de Hikone la convirtió en un polo fundamental para el tráfico acuático del lago, así como un centro político y militar a principios del siglo 17.\nEl Castillo de Hikone se convirtió en la edificación más importante de la ciudad y hoy en día es famoso en Japón. Su construcción comenzó en 1603 y continuó durante veinte años. La torre principal superaba la cima de la colina, por lo que desde un principio fue el símbolo de la zona.\nEn el periodo Edo, los edificios no eran muy altos, por lo que para la gente de la época, ver la ciudad desde cualquier dirección debía ser impresionante.\nAntiguamente, sólo la gente elite podía entrar en el castillo, pero en la actualidad sus puertas están abiertas para todo el mundo. Una vez que se atraviesa la puerta frontal, que sirve de entrada principal del castillo, se llega a una serie de peldaños de piedra. Usted quedará sin duda sorprendido de lo difícil que es escalarlos - cada escalón es diferente en altura y profundidad. He visto a más de un visitante maduro esforzar su respiración en las escaleras. Un guía turístico les comentaba: “Estas escaleras de piedra fueron puestas aquí para un propósito, hacer dificultosa su ascensión. Como pueden comprobar, hasta a los soldados enemigos les costaba subirlas y algunas veces desistían antes de llagar a lo alto.” Si usted las sube, rápidamente se dará cuenta que el castillo fue construido con propósitos defensivos.\nTras aguantar yo mismo la respiración varias veces, conseguí llegar hasta la cima de la torre principal. ¡Es fantástico! Tejados de teja negra, muros blancos, detalles ornamentales en oro.... La torre encandila a cualquiera simplemente con su espléndida belleza. La vista de la ciudad, abajo, también es impresionante, con los tejados de las casas diseminados por todo el perímetro del castillo.\nEn Japón, a las ciudades erigidas alrededor de un castillo se les denomina “joka-machi” (ciudad castillo). En cualquier lugar en el que haya un castillo, existen construcciones a modo de “joka-machi.” Y Hikone no es una excepción. Veamos cuáles fueron los comienzos de esta ciudad.\nLa torre principal (tenshukaku) es el corazón del castillo. A su alrededor, se construyeron tres fosos para prevenirse de los invasores.\nEntre el foso más interior y el del medio, vivía el señor feudal y su familia, así como su consejero e importantes criados. Esta área era el centro del gobierno local y los lujosos aposentos pertenecían a las personas más importantes de la provincia. El samurai de más alto rango vivía entre el foso medio y el exterior. Más allá de este último foso, se encontraban los hogares de los infantes, llamados ashigaru. Este sistema concéntrico de defensa protegía al castillo y la ciudad de los ataques enemigos. La gente del pueblo también vivía y trabajaba en el área entre los fosos medio y exterior, y más allá de este último. De esta forma, todo el castillo era un temprano ejemplo de la planificación urbanística y servía como suerte de fortaleza en casos de batalla. El énfasis en la defensa se hace obvio si usted pasea por la parte antigua de Hikone y se fija en cómo están colocadas las calles.\nA primera vista, el trazado de la ciudad parece regular, pero en realidad se trata de calles en zigzag, cruces de calles en forma de letra y callejones sin salida, que convierten el paseo en algo complicado. Para complicar aún más las cosas, las calles son estrechas y no es fácil saber donde uno se encuentra. En los viejos tiempos, si los soldados enemigos conseguían alcanzar este lugar, probablemente lo habrían hecho después de dar muchos rodeos, completamente desorientados. El laberinto de calles estrechas quizás le haga perderse a usted mismo, a no ser que conozca muy bien la ciudad.\nLas ciudades castillos son también fascinantes por otras cosas. Antiguamente, los artesanos que tenían el mismo oficio vivían en el mismo lugar, por lo que las ciudades castillo a lo largo de Japón cuentan con distritos llamados daiku-machi (barrio de los carpinteros), syokunin-machi (barrio de los artesanos) y kajiya-machi(barrio de los herreros). Hikone cuenta también con estos viejos nombres en sus barrios, y otros como aburaya-machi, donde se vendía el aceite, y konya-machi, donde se dedicaban al tinte.\nEn uno de los distritos, en otras épocas llamado uoya-machi (barrio de las pescaderías), las casas tienen pozos al lado de sus puertas principales. Quizás se pregunten si se utilizaba el agua para lavar el pescado. Baje por la estrecha calle donde vivían los infantes ashigaru y quizás usted comience a imaginar que unos infantes aparecen de repente ante sus ojos. Dejar libre la imaginación en un lugar como este es uno de los muchos placeres que esconde una ciudad castillo.\nHikone fue construida al modo de una ciudad castillo, pero nunca necesitó sus defensas. Cuando se terminó de construir el castillo, en 1622, Japón ya se había unificado bajo el gobierno militar de Edo (actual Tokio) y el país vivía un largo periodo de paz.\nLa paz significó un pésimo negocio para aquellos artesanos que fabricaban armas y armaduras. Sin la guerra, se encontraron sin empleo, por lo que desarrollaron nuevas habilidades, haciendo altares budistas para las casas. Cada altar tiene la forma de una cabina, en la que se alberga una estatua de Buda y objetos conmemorativos a la memoria de parientes fallecidos. Los altares de Hikone son especialmente característicos y se han ganado una excelente reputación en todo el país.\nLos artesanos actuales han heredado las técnicas de cientos de años atrás. Uno de los artesanos, Tsuji Ryuzo, lleva trabajando en este campo 50 años. Tiene más de 70, pero aún se mantiene activo tallando piezas de madera con una garlocha. Su padre y su abuelo, también trabajaban en el mismo ramo y él continúa con la tradición artesana de la familia.\nTsuji está muy orgulloso de su ciudad natal: “En Hikone vive el pasado, y se puede respirar en su aire la historia. Supongo que ello es debido a que no nos hemos llevado muy bien con las tendencias modernas. Pero está bien ? es importante preservar las cosas buenas del pasado.”\nLa tradición y la historia se mantienen muy vivas en Hikone. La ciudad aún nos da la sensación del periodo Edo (1603-1867) y eso es importante, cuando se está perdiendo tanto del pasado. Los tejados de teja y el enrejado de las puertas son elementos provenientes de otra era, de la que se sienten nostálgicos muchos japoneses. Turistas de todo el país vienen aquí en sus vacaciones para gozar del ambiente de una ciudad castillo.\n( 1 ) Estación de Hikone\n( 2 ) Línea JR Biwa-ko(JR)\n( 3 ) Ferrocarril de Omi\n( 4 ) Autopista Nacional No. 8\n( 5 ) Torre principal del Castillo de Hikone\n( 6 ) Tenbin Yagura\n( 7 ) Museo del Castillo de Hikone\n( 8 ) Puerta frontal\n( 9 ) Puerta principal\n(10) Jardín Genkyu-en\n(11) Carretera del Castillo Yume Kyobashi\n(12) Mercado del pescado\n(13) Altares budistas\n(14) Lago Biwa\n(15) Río Seri-gawa\n(16) Monte Sawa\nTome el Shinkansen de Tokaido y bájese en Maibara. Cambie al tren de la Línea JR Biwa-ko y apéese en la siguiente estación, Hikone. Alrededor de 2 horas y media desde la Estación JR de Tokio, o 80 minutos desde la Estación Shin-Osaka (también JR). En coche, salga en el Intercambiador de Hikone de la Autovía de Meishin.\nInformación: Hikone Tourism Department\nhttp://www.city.hikone.shiga.jp/kanko (portal sólo en japonés)\nEl Castillo de Hikone fue construido como una residencia fortificada para la familia Ii. El cabeza de familia fue un jefe vasallo del gobierno militar de Edo. La torre principal es tesoro nacional\nLa torre principal ofrece una hermosa vista de\nEsta teja está decorada con el carácter chino para la palabra “Bien.” Se trata del primer carácter del nombre de la familia Ii..\nTenbin Yagura fue un guardián de la torre y la defensa que protegía el flanco sudeste del castillo.\nEsta campana aún anuncia la hora en Hikone. Se golpea cinco veces al día, y tienen una resonancia maravillosa.\nPuente Ote-mon-bashi que atraviesa el foso interior.\nLa torre principal, de tres pisos, tiene 21 metros de altura. La pronunciada escalera es un auténtico reto.\nLadera que conduce a Tenbin Yagura desde la puerta frontal\nIi Takeo es el 18 cabeza de familia de los Ii. Trabaja en el archivo histórico municipal de Hikone. El nos comenta: “Nuestra ciudad está llena de cosas históricas que ofrecer. Cuando usted pasea por sus calles, siente lo cercano que está el pasado.”(Foto tomada en el Museo del Castillo de Hikone)\nEste autobús decorado a la antigua lleva a los turistas a los lugares de interés de la ciudad castillo.\nNiños yendo a la escuela, que se encuentra en los terrenos del castillo.\nEn la casa de té del Jardín Genkyu-en, podr á degustar té verde matcha, mientras goza de la belleza del castillo y el jardín\nLas calles de la ciudad castillo son estrechas y es difícil saber con seguridad dónde uno se encuentra.\nLa atmósfera del periodo Edo permanece aún en el antiguo barrio de pescadores, uoya-machi.\nLos pozos fueron excavados en las proximidades de las puertas de entrada.\nUn grupo de niños camino de la escuela, en la parte antigua de la ciudad.\nLa Calle del Castillo de Kyobashi nos da una idea de la reconstrucción de una parte del periodo Edo y constituye un atractivo\nturístico más de Hikone.\nHikone es conocida por sus altares budistas tradicionales. Las tiendas donde se venden se encuentran en la calle que va paralela al Río Seri-gawa.\nEn la elaboración de estos altares budistas se utilizan siete especialidades diferentes, y un artesano está dedicado a cada una de ellas. Funakoshi Yukio, un artesano de maki-e, decora paneles lacados con polvo de oro y plata para producir dibujos ornamentales 21. Tsuji Ryuzo, un artesano de madera, hace la cabina para el altar 22.\nFuna-zushi es un producto famoso del Lago Biwa. El pescado es encurtido en una mezcla de sal y arroz cocido, después fermentado. Se dice que el sushi tiene sus orígenes en esta receta. (Foto tomada en el mercado del pescado)\nEl Lago Biwa es el mayor lago de Japón. Hikone se encuentra situada a su lado y su puerto una vez fue un gran centro del tráfico acuático.


Empleabilidad y Emprendimiento en Programas Técnicos | CIPET Cali\nTanto para el estudiante como futuro empleado;\nComo para la organización que trasciende en contratar un recurso humano, que ha formado y adaptado a las necesidades y procesos de la empresa.\nEstas dos variables se combinan con la nueva orientación institucional en la cual, desde la asignatura de Emprendimiento, se les brinda elementos técnicos, conceptuales y administrativos para la creación de unidades productivas, emprendimientos y desarrollo de nuevos negocios\nLa empleabilidad es pues, el centro de atención de la Corporación Iberoamericana de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano -CIPET- cuya estrategia es ubicar sus practicantes en empresas con alto grado de posibilidad de brindarle empleo al mismo.\nEmpleo y Emprendimiento CIPET CALI\nContexto Actual del Desempleo: Efectos Covid.\nInfórmate sobre el coronavirus en Minsalud.\nEn Colombia, las condiciones de empleabilidad en medio de la Crisis Mundial y Pandémica generada por el Coronavirus ó Covid-19, obliga a consolidar estrategias y acciones para mitigar el impacto negativo que la crisis tendrá en las familias.\nAsí lo manifestó el Departamento Administrativo Nacional de Estadística -DANE:\n“Para el mes de mayo de 2020, la tasa de desempleo del total nacional fue 21,4%, lo que significó un aumento de 10,9 puntos porcentuales frente al mismo mes del año pasado (10,5%). La tasa global de participación se ubicó en 55,2%, lo que representó una reducción de 7,9 puntos porcentuales frente a mayo del 2019 (63,1%). Finalmente, la tasa de ocupación fue 43,4%, presentando una disminución de 13,0 puntos porcentuales respecto al mismo mes del 2019 (56,4%)”\nLas nuevas oportunidades y desafíos en empleabilidad están centradas en el CIPET en:\nAsignar practicantes a empresas y organizaciones que requieren personal idóneo en etapa productiva o práctica en áreas administrativas donde el programa Asistente Administrativo y el Programa Asistente en Mercadeo, logran generar espacios laborales importantes en la Ciudad.\nUbicar en los Concesionarios autorizados en mecánica de motos de las marcas mas importantes, dentro de las cuales se destacan:\nEstudia Mecánica de Motos en CIPET Cali\nLugares donde emplean estudiantes del Programa Técnico en Mecánica de Motos. Una formación de mecánicos orientados desde el Manual del Fabricante.\nComo opción adicional graduados del programa en Mecánica de Motos lideran procesos de Emprendimiento y creación de empresa.\nEl sector hotelero viene jalonando de manera contundente la apertura en condiciones de bioseguridad; para lo cual, la necesidad de Auxiliares en Recepción Hotelera, aumentarán las condiciones de empleabilidad en el mediano plazo.\nLa reactivación económica dará paso a nuevos proyectos y emprendimientos de los estudiantes Técnicos en Cocina.\nEl término: REINVENTARNOS fue aprovechado por jóvenes que crearon emprendimientos para suplir la alta demanda de comensales en cumplimiento de la cuarentena. Hoy emprendedores cocineros, eligieron crear empresas y negocios sumando sus habilidades culinarias con el uso de la tecnología y la innovación.\nEl Covid-19, generó dinámicas en cuidadores en Atención Integral a la Primera Infancia, la atención de niños y niñas en edad inicial y preescolar se realiza a través de medios tecnológicos. La empleabilidad se orientará a Auxiliares con formación digital y virtual.\nLa demanda laboral de Auxiliares en áreas de la Salud: Enfermería, Salud Oral, Servicios Farmacéuticos y Asistencia Integral al Adulto Mayor, se amplia por la necesidad de atención sanitaria y demanda en Clínicas e IPS de la red de Salud de la Ciudad de Cali.\nCali, ciudad deportiva es hoy el centro de atención en formación en áreas Físicas, Deportivas y de Recreación; por ende, los Auxiliares en Recuperación Física, se sumarán a los entrenadores, deportólogos y fisioterapeutas para apoyar los profesionales dada sus competencias laborales.\nAsí como lo manifestó el director del CIPET, en un evento con la Alcaldía de Cali, USAID Y OIM, en la presentación de inclusión laboral al sector empresarial, en el mes de noviembre del año 2019.\n“William Andrés García, director de la Corporación Iberoamericana de Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano, CIPET explicó que:\n“con este ejercicio se puede abrir una puerta al tema de la empleabilidad, a las personas que se encontraban inmersas en una situación de conflicto o violencia.\nLa posibilidad de abrirle este espacio a estos gestores es gratificante para las empresas, por el grado de lealtad, básicamente es encontrar a una persona formada, con todas las competencias laborales, para ejecutar una acción específica en una empresa”.\nSin embargo, es necesario orientar los interesados en procesos formativos de nivel técnico en áreas de empleo, empleablidad y emprendimiento, como miras a una inserción laboral.\nTendencias de Empleos Técnicos en Cali.\nOfertas Labores Alta Demanda de Técnicos Laborales por Competencias.\nEl CIPET Cali, encuestó empresarios de los sectores Salud, Educación, Administración, Mecánica, Gastronomía para analizar el comportamiento y necesidades de Empleo, Empleabilidad y Emprendimiento.\nTendencias de Empleo de Programas Técnicos del Área de la Salud en Cali.\nLa mayor demanda de empleo en el sector de la Salud a nivel técnico es:\nAuxiliares de Enfermería CIPET Cali\nOtros auxiliares y asistentes en áreas de la Salud.\nTendencias de Empleo de Programas relacionadas con la Gestión Administrativa en Cali.\nLa mayor demanda de empleo en el sector de la Gestión Administrativa a nivel técnico es:\nAux. en Contabilidad y Operaciones.\nOtro tipo de auxiliares administrativos.\nNuevas Tendencias Líderes en el Mercado:\nAuxiliares en Atención Integral a la Primera Infancia ó Preescolar.\nAuxiliares en Administración en Salud.\nAuxiliares en Clínica Veterinaria.\nAuxiliares en Seguridad y Salud en el Trabajo.\nTécnico en Cocina Cocinero Internacional.\nEntre otros, las especificas en Competencias Laborales y Normas de Competencia Laboral como: Contact Center, Atención al Cliente y Operaciones Asistenciales.\nCIPET Cali, 20 años trabajando en la formación de:\nEntrenamientos Especializados y Avanzados.\nAsistenciales y por conocimientos académicos,\nEducación Laboral para tu futuro en una de las Mejores Instituciones Técnicas de Cali; aportándole al crecimiento y desarrollo del Valle del Cauca, Cali y sus municipios circunvecinos.


CADE inauguró nueva casa ubicada en destacado lugar del campus – CADE\nCADE inauguró nueva casa ubicada en destacado lugar del campus\n12 septiembre, 2019 Fernando Javier Sáez González Lo último\nEl Centro de Apoyo al Desarrollo del Estudiante, CADE, de la Dirección de Docencia, inauguró sus nuevas dependencias, las que están ubicadas en un lugar estratégico del campus: a un costado de la Biblioteca central y camino hacia el edificio de Aulas y cubos.\nEn la ceremonia se celebraron algunos hitos destacados, además de la inauguración. Por ejemplo, se presentó la nueva marca gráfica del CADE a través de lienzos, gigantografías y redes sociales con una imagen más llamativa y cercana a los estudiantes. Además, se mostró una exposición que reúne los Proyectos de Fomento al Desarrollo Estudiantil con Facultades UdeC y que ya está en etapa de implementación.\nPara la Jefa del CADE, Ximena Ibacache, esta es una instancia de celebración: “Estamos ubicados en un lugar estratégico de la universidad que nos va a permitir una mayor cercanía y apoyo hacia los estudiantes y que seamos reconocidos como un espacio de bienestar estudiantil para ellos”.\nPor su parte, la Directora de Docencia, Carolyn Fernández, comentó: “Estamos muy contentos porque tenemos un espacio físico donde reunir a todo el equipo CADE y PACE para iniciar un trabajo colaborativo entre ellos y para los estudiantes que pasarán por aquí y podrán reconocer este lugar como la casa del CADE”.\nLa actividad de inauguración contó con la asistencia de Decanos, Vicedecanos, docentes, estudiantes y el equipo de trabajo de la Dirección de Docencia y sus unidades, además de los anfitriones y dueños de casa del CADE y PACE.\nNinoshka San Martín, de Fonoaudiología es Monitora del CADE: “Este lugar es fundamental, todos los estudiantes caminan por acá y será un espacio destacado para ellos”. En tanto, Cristian Hartman, de Ingeniería civil de minas, también es Monitor: “Con esta casa el CADE estará mucho más visible, que los alumnos pasen y se detengan es una ventaja de esta nueva ubicación”.\nEl CADE, que está presente en los tres campus, tiene múltiples actividades para los estudiantes, como talleres, atenciones individuales, charlas, desarrollo de proyectos, entre otros.\n14 establecimientos PACE visitarán carrera de Geología\nFacultades ejecutan Proyectos a través del CADE beneficiando a casi cinco mil estudiantes\nJorge Roa Molina, Jefe CADE UdeC: “Como Universidad hemos logrado la entrega de alrededor de 1000 chips de conectividad a comunidades educativas PACE” 10 agosto, 2020\nOferta de Talleres CADE UdeC del mes de agosto 2 agosto, 2020\nGanadores Concurso de Microcuentos 2020 2 julio, 2020\n+5641 266 1404\nlun – vie: 09:00 a 18:00


OSAMA BIN LADEN ESTÁ MUERTO: OBAMA SE PRONUNCIA | somoslarevista.com\nOSAMA BIN LADEN ESTÁ MUERTO: OBAMA SE PRONUNCIA\n«El líder terrorista Osama Bin Laden está muerto», así lo acaba de confirmar el presidente Obama desde la CAsa Blanca.\nFamiliares de Bin Laden señalaron que los restos del hombre que estuvo detrás del ataque a las torres gemelas de Nueva York están en custodia de personal estadounidense lo cual le da mayor veracidad a la noticia.\nSu fallecimiento se produjo hoy. Por temor a represalias, el Gobierno norteamericano analiza elevar el nivel de seguridad. Bin Laden haría muerto en una mansión en las afueras de Islamabad, la capital de Pakistán, durante una operación de la CIA\nLa noticia que se regó como la pólvora fue la del anuncio de la muerte de Osama Ben Lade, conocido como el mayor terrorista del mundo y a quien se le atribuye la destrucción de las torres gemelas. En Estados Unidos se supendió toda la programación de los ditintos canales de televisión para dar la noticia más esperada en los últimos 10 años. El anuncio fue hecho por el gobierno de Estados Unidos.\nBarack Obama hace el anuncios en estos momentos desde la Casa Blanca.\nObama se llevará los laureles de este logro cuya cacería comenzó durante el el gobierno de George Bush. La inteligencia pakistaní ya hizo el anuncio oficial.\n«Por lo que sé de mi padre y de las personas que lo rodean, creo que entre ellos (mi padre) es la mejor persona, porque algunos son mucho, mucho peores. Tienen mentalidades mucho más violentas, quieren provocar más problemas», dijo Omar bin Laden, que rompió los lazos con su progenitor.\nCabe destacar que los hijos de Osama bin Laden empezaron a alejarse del hombre más buscado por Washington cuando los alentó a cometer atentados-suicidas, agregó. «Resultamos sorprendidos», confesó. Esto «nunca ocurriría» porque «atacar a gente pacífica es ser injusto, es inaceptable. Si uno tiene un problema con ejércitos o gobiernos, tiene que combatir contra esa gente. Eso es lo que me pareció inaceptable en el método de mi padre», añadió Omar bin Laden.\nEn estos momentos frente a la Casa Blanca, estadounidenses bailan emocionados al conocer la noticia porque el autor intelectual de la destrucción de las torres gemelas está muerto.\nEl discurso de Obama fue corto, conciso y conciliador.\n2 comentarios para "OSAMA BIN LADEN ESTÁ MUERTO: OBAMA SE PRONUNCIA"


Matan con 'cuernos de chivo' a pareja en Sinaloa\nInicio » Blog del narco » Matan con ‘cuernos de chivo’ a pareja en Sinaloa\nMatan con ‘cuernos de chivo’ a pareja en Sinaloa\nCuliacán, Sinaloa.- Una pareja –hombre y mujer—fue asesina de “carro a carro” por sujetos que abrieron fuego con “cuerno de chivo” en el fraccionamiento “Alamos”.\nTras el ataque a balazos, la unidad en la que viajaban las víctimas quedó sin control y terminó estrellándose contra una barda perimetral. En el escenario la policía investigadora contabilizó más de 100 casquillos 7.62 para fusil AK-47.\nLa mujer fue identificada como Bárbara Lambros Willey, quien contaba con 34 años de edad y residente de la ciudad de Hermosillo, en el estado de Sonora. El varón no portaba identificación alguna entre sus ropas.\nAmbos tripulaban una camioneta Toyota tipo Tacoma modelo 2012 con matrícula UV-37987, de Sinaloa.\nEl ataque se produjo alrededor de las cuatro y media de la madrugada de este lunes, por el bulevar Pedro Infante en las inmediaciones de la entrada principal del fraccionamiento Alamos.\nLa pareja se dirigía hacia el oriente cuando es sorprendida por sujetos que viajaban a bordo de un automóvil Honda de color gris. Los tripulantes de esta última dispararon en repetidas ocasiones hasta dar muerte al hombre y la mujer.\nLa camioneta Tacoma terminó chocada contra una barda a 200 metros de donde se registró la agresión. Los responsables escaparon con dirección al centro de la ciudad.\nComentarios para: Matan con ‘cuernos de chivo’ a pareja en Sinaloa\nNoticia Siguiente: Lo asesinó a cuchilladas\nNoticia Anterior : Los detienen con auto robado, armas