PRONTOSALUD: mayo 2013\n''Vacuna Argentina para el cáncer de pulmón''\n“La esperanza le pertenece a la vida, es la vida misma defendiéndose”, escribía el escritor Julio Cortázar en su libro Rayuela. Es también el estado que genera la primera vacuna terapéutica contra el cáncer de pulmón avanzado que fue aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Estará disponible a partir de julio para los pacientes, a través de las obras sociales, las prepagas o la cobertura pública. Se trata de una herramienta que no es preventiva y que viene a complementar las terapias convencionales (quimioterapia o radioterapia) para tratar uno de los cánceres más bravos (con 9.000 defunciones por año en la Argentina). Y fue pensada y desarrollada en la Argentina, con la participación de investigadores cubanos durante los últimos 18 años. “Cuando empezamos a trabajar, nos propusimos desarrollar terapias biológicas que utilizan al sistema inmune del cuerpo humano para combatir el cáncer. Pensamos que un producto iba a estar listo en cinco años, pero fue mucho más difícil de lo que imaginamos. Igual seguimos adelante. Fue un largo camino de construcción si lo vemos desde la mirada de hoy”, comentó a Clarín Silvia Gold, que dirige el llamado Consorcio de investigación, desarrollo e innovación, que desarrolló la vacuna. El Consorcio es una combinación del trabajo científico entre el sector público y el privado. Está integrado por la Universidad Nacional de Quilmes, el Instituto de Oncología Angel Roffo, el Hospital de Pediatría Garrahan, el Conicet, la Universidad de Buenos Aires, el Centro de Inmunología Molecular de La Habana (CIM), en Cuba, y la empresa argentina Elea. Desde el surgimiento de la idea hasta la realización de los ensayos clínicos que demostraron la eficacia y la seguridad de la vacuna,participaron 100 personas de diferentes profesiones. Desde biólogos moleculares hasta oncólogos clínicos. Desde expertos en producción hasta especialistas en patentes, ya que al ser un producto innovador debía ser protegido. Está patentado en la Argentina, la Comunidad Europea y los Estados Unidos, y se venderá próximamente en Brasil y otros países latinoamericanos, India, Taiwán, Corea del Sur y Malasia, entre otras naciones. Todo empezó con el estudio de sustancias –llamadas antígenos– que sólo se encuentran en tumores humanos. Como no están en células sanas, los investigadores pensaron que esas sustancias podían ser el blanco de una terapia para derrotar los tumores y prevenir su diseminación. A partir de ese momento, se concentraron en el desarrollo de una vacuna que pudiera despertar la respuesta inmune en el paciente oncológico y atacar las células cancerosas. Es decir, buscaron que el sistema inmune empezara a reconocer a los tumores como “extraños”. La vacuna es un anticuerpo, que imita a los antígenos del tumor. De esta manera, “hace trabajar al sistema inmune y actúa sobre el tumor,sin afectar a las células sanas. Produce anticuerpos y células dirigidas contra las células tumorales. Esto lo demostramos en estudios in vitro y en ratones, y luego pasamos a ensayos clínicos con voluntarios en tres etapas”, explicó Daniel Alonso, director del laboratorio de oncología molecular de la Universidad de Quilmes, y director científico del Consorcio que generó la vacuna, que lleva el nombre “racotumomab”. En los ensayos clínicos con 600 pacientes, se demostró que la vacuna terapéutica puede triplicar el porcentaje de pacientes que viven dos años después de su aplicación con respecto al grupo de control, que sólo recibió radioterapia o quimioterapia. Además de la aprobación de la ANMAT para su comercialización, la vacuna será presentada por Roberto Gómez, director médico de Elea, en el congreso anual de la Asociación Estadounidense de Oncología Clínica la próxima semana. Según explicó Luis Fein, investigador del ensayo clínico de la vacuna y director de investigación del Instituto de Oncología de Rosario, la vacuna con sello argentino se administra con inyecciones durante 2 semanas y el mantenimiento posterior puede ser variable. Y hay más expectativas para el futuro. Christopher Branford-White, director del Instituto de Salud de la Universidad Metropolitan de Londres, estimó: “Creo que el racotumomab tiene aplicaciones más amplias que influirán en futuros tratamientos y estrategias terapéuticas”.\nCómo actúa. La vacuna está indicada para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadíos avanzado\nBlogalaxia Tags: vacuna cáncer argentina pulmón\nPublicado por horacio en viernes, mayo 31, 2013\nEtiquetas: vacuna argentina cáncer pulmón descubren anmat terapia nueva\n''Mastectomia preventiva locura o protección''\n15 MAY 13 | Información del Instituto Nacional del Cáncer (EE.UU)\nMastectomía preventiva (también llamada mastectomía profiláctica o mastectomía de reducción de riesgo) es la extirpación quirúrgica de uno o de ambos senos. Esto se hace para prevenir o reducir el riesgo de cáncer de seno en mujeres que tienen un riesgo alto de padecer la enfermedad.\nLos datos existentes sugieren que la mastectomía preventiva puede reducir considerablemente (casi 90%) la posibilidad de padecer cáncer de seno en mujeres que tienen riesgo moderado y alto.\nEs importante que la mujer que piense hacerse una mastectomía preventiva hable con un médico sobre su riesgo de padecer cáncer de seno, sobre el procedimiento quirúrgico y sus posibles complicaciones y sobre otras opciones en vez de la cirugía.\nMuchas mujeres que optan por hacerse una mastectomía preventiva deciden hacerse también una reconstrucción del seno para restaurar la forma del seno.\n¿Qué es la mastectomía preventiva y qué tipos de procedimientos se usan en la mastectomía preventiva?\nLa mastectomía preventiva (también llamada mastectomía profiláctica o mastectomía de reducción de riesgo) es la extirpación quirúrgica de uno o de ambos senos para hacer lo posible por prevenir o reducir el riesgo de cáncer de seno (1).\nLa mastectomía preventiva consiste en uno de los dos procedimientos básicos: mastectomía total y mastectomía subcutánea. En una mastectomía total, el médico extirpa todo el seno y el pezón. En una mastectomía subcutánea, el médico extirpa el tejido del seno pero deja el pezón intacto. Los médicos, por lo general, recomiendan una mastectomía total porque esta extirpa más tejido que una mastectomía subcutánea. Una mastectomía total proporciona la mayor protección contra la posibilidad de que se presente cáncer en cualquier tejido que haya quedado del seno.\n¿Por qué habrá de pensar una mujer en hacerse una mastectomía preventiva?\nLas mujeres que tienen un riesgo alto de padecer cáncer de seno pueden considerar la mastectomía preventiva como una forma de reducir su riesgo de esta enfermedad. Aquí abajo se incluye una lista de algunos de los factores que aumentan la posibilidad de una mujer de padecer cáncer de seno (2–6).\nCáncer de seno previo—Una mujer que ha tenido cáncer en uno de los senos tiene más probabilidad de padecer un cáncer nuevo en el otro seno. A veces, estas mujeres pueden pensar en una mastectomía preventiva para reducir la posibilidad de padecer un nuevo cáncer de seno.\nAntecedentes familiares de cáncer de seno—La mastectomía preventiva puede ser una opción para mujeres cuya madre, hermana o hija ha tenido cáncer de seno, especialmente si fueron diagnosticadas antes de los 50 años de edad. Si muchos familiares tienen cáncer de seno o de ovario, entonces el riesgo de una mujer de padecer cáncer de seno puede ser aún más alto.\nAlteración de un gen causante de cáncer de seno—La mujer que tiene un resultado positivo de cambios, o mutaciones, en ciertos genes que aumentan el riesgo de cáncer de seno (tal como el gen BRCA1 o el BRCA2) puede pensar en una mastectomía preventiva.\nCarcinoma lobulillar in situ: En ocasiones se piensa en la mastectomía preventiva para mujeres con carcinoma lobulillar in situ, una enfermedad que aumenta el riesgo de padecer cáncer de seno en cualquiera de los senos.\nMicrocalcificaciones difusas e indeterminadas o senos densos: Rara vez se puede pensar en la mastectomía preventiva para una mujer que tiene microcalcificaciones difusas e indeterminadas (pequeños depósitos de calcio en el seno) o para una mujer cuyo tejido del seno es muy denso. El tejido denso del seno se relaciona con un riesgo mayor de padecer cáncer de seno y dificulta hacer un diagnóstico de las anomalías del seno. Las múltiples biopsias, que pueden ser necesarias para diagnosticar anomalías en senos densos, causan cicatrices y complican aún más el examen del tejido del seno, ya sea con un examen físico o con una mamografía.\nRadioterapia: La mujer que haya recibido radioterapia al pecho (incluso a los senos) antes de los 30 años de edad tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de seno a lo largo de su vida. Esto incluye a las mujeres tratadas para linfoma de Hodgkin.\nEs importante que la mujer que piense en hacerse una mastectomía preventiva hable con un médico sobre su riesgo de padecer cáncer de seno (con o sin una mastectomía), sobre el procedimiento quirúrgico y sobre las complicaciones posibles. Todas las mujeres son diferentes, de modo que la mastectomía preventiva deberá considerarse en el contexto de los factores de riesgo únicos de cada mujer y del grado de su preocupación.\n¿Qué tan efectiva es la mastectomía preventiva para prevenir o reducir el riesgo de cáncer de seno?\nLos datos existentes sugieren que la mastectomía preventiva puede reducir considerablemente (casi 90%) la posibilidad de padecer cáncer de seno en mujeres de riesgo moderado y de riesgo alto (2, 6, 7). Sin embargo, nadie tiene la seguridad de que este procedimiento protegerá a una mujer en particular de cáncer de seno. El tejido del seno está ampliamente distribuido en la pared torácica, y a veces se puede encontrar en la axila, por encima de la clavícula, y en una zona tan baja como la del abdomen. Debido a que es imposible que el cirujano extirpe todo el tejido de seno, el cáncer de seno puede formarse todavía en la pequeña cantidad de tejido restante.\n¿Cuáles son las posibles desventajas de la mastectomía preventiva?\nAl igual que en cualquier otra cirugía, pueden ocurrir complicaciones tales como hemorragia o infección (1). La mastectomía preventiva es irreversible y puede tener efectos psicológicos en la mujer debido a un cambio en la imagen corporal y a la falta de las funciones normales del seno (3–5, 7–9). La mujer deberá hablar de sus sentimientos sobre la mastectomía, así como también de las alternativas a la cirugía, con sus proveedores de cuidados médicos. Algunas mujeres obtienen una segunda opinión médica para que les ayude a tomar una decisión al respecto.\n¿Qué otras opciones hay en vez de cirugía para prevenir o reducir el riesgo de cáncer de seno?\nLos médicos no siempre están de acuerdo acerca de las formas más efectivas de administrar cuidados médicos a mujeres con antecedentes familiares sólidos de cáncer de seno o que tienen otros factores de riesgo de la enfermedad. Algunos médicos pueden aconsejar que se vigile muy de cerca (mamografías periódicas, exámenes regulares que incluyan un examen clínico del seno administrado por un profesional al cuidado de la salud y auto-exámenes mensuales de los senos) para aumentar la posibilidad de detectar cáncer de seno en una etapa o estadio (2, 4) inicial.\nAlgunos médicos pueden recomendar la mastectomía preventiva, mientras que otros pueden recetar tamoxifeno o raloxifeno, medicamentos que se ha probado reducen la posibilidad de padecer cáncer de seno en mujeres que tienen riesgo alto de padecer la enfermedad (2, 4, 8, 10, 11). Puede obtener más información sobre tamoxifeno y raloxifeno en El Estudio del Tamoxifeno y del Raloxifeno (STAR): preguntas y respuestas.\nEs posible que los médicos aconsejen a las mujeres que tienen riesgo alto que limiten su consumo de alcohol, que coman una dieta baja en grasa, que hagan ejercicios en forma regular y que eviten el uso de hormonas para la menopausia (8). Aunque estas recomendaciones de estilo de vida son importantes y forman parte de un estilo general de vida saludable, todavía no contamos con pruebas claras ni convincentes de que dichas recomendaciones reduzcan específicamente el riesgo de padecer cáncer de seno.\n¿Qué es reconstrucción del seno?\nLa reconstrucción del seno es un procedimiento de cirugía plástica en el que se reconstruye la forma del seno. Muchas mujeres que deciden realizarse una mastectomía preventiva también deciden reconstruirse el seno, ya sea al momento de la mastectomía o posteriormente.\nAntes de hacer la reconstrucción del seno, el cirujano plástico examina cuidadosamente los senos y conversa sobre las opciones de reconstrucción. En un tipo de procedimiento reconstructivo, el cirujano coloca un implante (un dispositivo en forma de globo lleno de una solución salina o de silicona) debajo de la piel y los músculos del pecho. Otro procedimiento, llamado reconstrucción con colgajo de tejido, usa piel, grasa y músculo del abdomen, de la espalda o de las nalgas de la mujer para crear la forma del seno. El cirujano conversará con la paciente sobre cualquier limitación a hacer ejercicio o a mover el brazo que pudiera resultar de estas operaciones.\n¿Qué tipo de cuidado de seguimiento se necesita después de una cirugía reconstructiva?\nLas mujeres que se someten a una cirugía reconstructiva son vigiladas cuidadosamente para detectar y tratar complicaciones, tales como infección, movimiento del implante o contractura (la formación de una cáscara sólida, fibrosa o de tejido cicatricial alrededor del implante causado por la reacción del cuerpo al implante). Las mujeres que tienen una reconstrucción con colgajo de tejido probablemente querrán preguntar a su cirujano acerca de la fisioterapia, la cual puede ayudarles a adaptarse a las limitaciones en la actividad y a hacer ejercicio después de la cirugía (12).\nLos exámenes de detección de rutina para cáncer de seno forman también parte del seguimiento postoperatorio, dado que el riesgo de cáncer no puede eliminarse por completo. Cuando las mujeres con implantes de seno se hacen mamografías, deberán informar que tienen implantes al técnico radiólogo. Es probable que se necesiten procedimientos especiales para mejorar la precisión de la mamografía y para evitar dañar el implante. No obstante, las mujeres que se han hecho una cirugía reconstructiva en ambos senos deberán preguntar a sus médicos si aún necesitan hacerse mamografías. Puede obtener más información en la hoja informativa del NCI Mamografías.\nBlogalaxia Tags: mamas pechos senos cancer lolas prevencion cancer angelina jolie\nPublicado por horacio en viernes, mayo 24, 2013\nEtiquetas: mastectomia mamas pechos cáncer prevención locura angelina jolie senos\n''Células madres para la calvicie''\nLa técnica está en fase de ensayo clínico, pero los resultados preliminares son “positivos”. LA VANGUARDIA. ESPECIAL - 21/05/13 Las terapias celulares constituyen un futuro prometedor para las personas que sufren alopecia androgénica, es decir, calvicie común, la que presentan en mayor medida los hombres. Gracias a las células madre, los afectados podrían ver crecer de nuevo su pelo en zonas en donde brillaba por su ausencia Expertos en tricología, es decir la parte de la dermatología que se ocupa de la alopecia, explicaron detalles de estas nuevas técnicas en una jornada celebrada en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, dirigida por los doctores Sergio Vañó y Pedro Jaén. La técnica de implantación de células madre, según la investigadora Blanca Díaz-Ley, podría suponer un giro de 180 grados en el tratamiento de este tipo de alopecia, que es la más frecuente. “Para el paciente es mucho más cómodo que un trasplante de pelo. No se tiene que someter a una gran intervención, sino a una pequeña biopsia en un inicio y, luego, a un tratamiento que podría ser similar a una mesoterapia. Además, en los trasplantes de pelo no te pueden trasplantar mucho si tienes poco, mientras que esto es ilimitado; con tener un dedito de pelo, te alcanza”, comenta. De momento, esta técnica está en fase de ensayo clínico, pero los resultados preliminares son “positivos” y “seguros”, porque no se han registrado efectos secundarios que podrían darse, según el especialista, por el riesgo de trabajar con células madre. Se trata del primer ensayo clínico de inyección de células madre para este tipo de alopecia y lo está desarrollando el científico Kevin McElwee, de la Universidad de Columbia en Canadá, tras probarlo con éxito en ratones en 2003. Los investigadores extrajeron células madre de pelos de la nuca de las personas que se han sometido al estudio. “De 50 pelos sacan millones de células y la mayor parte serán células madre”, explican los expertos. Y luego las han implantado en sus calvas. Con esta técnica se pretende demostrar que las células madre tienen capacidad de regenerar pelo a partir del propio pelo, y eso lo podrán hacer posiblemente los investigadores canadienses, según Díaz-Ley, a finales del verano, cuando se prevé que se presenten los resultados definitivos. Pero esta técnica tiene una limitación, según la doctora: a las células hay que cultivarlas en una “sala blanca”, una sala de cultivos especiales. Eso puede encarecer el proceso. Aún así, es el gran avance que se ha producido frente a las alopecias androgenéticas, las hormonales, las que afectan más a los hombres que a las mujeres.Existen otros tipos de calvicie y otras causas, y las más comunes, además de la citada, según Vañó, son el efluvio telógeno (una caída de pelo influida por factores que desestabilizan el organismo, como el estrés, las dietas, los viajes o la calvicie estacional) y la alopecia areata (de origen inmunológico). Las crisis económicas que afectan a varias regiones del mundo están pasando factura especialmente en estos últimos meses a muchas personas que, tras atravesar los primeros momentos de una situación estresante, están viendo cómo cae parte de su pelo a los dos meses. “Esta situación –detalla Vañó– puede hacer que los cabellos entren de forma automática en una fase de envejecimiento, como si el cabello se envejeciera de forma prematura y comenzara a desprenderse. Pero la caída por estrés no hace normalmente que el paciente pierda densidad porque todo ese pelo que se cae vuelve a ser reemplazado por otro pelo nuevo”. La alopecia afecta a más del 40 por ciento de las mujeres mayores de 50 años y a un 50 por ciento del total de hombres y, según el doctor Jaén, es “un problema médico que requiere un adecuado diagnóstico para seleccionar el mejor tratamiento, ya que existen más de 100 tipos de alopecia”.\nBlogalaxia Tags: calvicie cabello caida pelo ciencia celulas madres salud\nPublicado por horacio en martes, mayo 21, 2013\nEtiquetas: pelados caida pelo calvicie celulas madres stem cells\n''Descubren clave para frenar el Cáncer''\nSin emigrar, combinando creatividad y perseverancia, Gabriel Rabinovich está logrando una infrecuente proeza en estas latitudes: no sólo está terminando de cercar una pieza clave del cáncer, sino también cerrando el ciclo que va desde la mesada del laboratorio a la cama del paciente. La pieza clave del rompecabezas de procesos fisiológicos que desembocan en un tumor es una proteína, la Galectina-1 (o Gal-1). Rabinovich y su grupo del Instituto de Biología Experimental del Conicet descubrieron que tiene un papel protagónico en el crecimiento de los tumores y la formación de metástasis. Por un lado, neutraliza la respuesta del organismo e impide el ataque del sistema inmune. Y, por el otro, promueve la formación de vasos sanguíneos (angiogénesis) que le aseguran al tumor un suministro abundante de oxígeno y nutrientes para seguir creciendo. Llegar a estas conclusiones demandó casi veinte años de investigaciones que dieron lugar a decenas de trabajos publicados en las mejores revistas. Pero la buena noticia es que ese conocimiento íntimo del modus operandi de la Gal-1 dio lugar al desarrollo de un anticuerpo monoclonal que, por lo menos en un modelo animal, la bloquea: "Resultados preliminares en sarcoma de Kaposi, un cáncer de piel muy agresivo, muestran que esta herramienta mantiene a raya al tumor, suprime su crecimiento e inhibe el de los vasos sanguíneos en un 85% de los casos", detalla Rabinovich, que en breve será incorporado a la Academia Nacional de Ciencias y es una de las personalidades de la ciencia distinguidas por el Premio Konex. Es más, este avance fue motivo de una patente compartida entre el Conicet y el Instituto Dana Farber, de la Universidad de Harvard, y ya despertó el interés de varios laboratorios. "En los últimos meses publicamos tres trabajos importantes -cuenta, entusiasmado, el científico- . Uno salió en la tapa del Journal of Experimental Medicine. Por un lado, finaliza el ciclo que comenzó en estudios de ciencia básica con una aplicación terapéutica. Y, por otro, contesta una pregunta que hasta ahora permanecía sin respuesta." En 2004, Rabinovich y colegas ya habían demostrado que los tumores secretaban Gal-1 en niveles hasta diez veces superiores a los de las células normales, y que la proteína les permite eludir al sistema inmune uniéndose a los azúcares de la superficie de las células que deberían atacarlo (los linfocitos T y las células dendríticas). "En ese momento -explica el científico-, planteamos que lo ideal era bloquear la producción de esta proteína. Pensamos en una estrategia, pero no se nos ocurría bien cómo hacerlo." Pero entonces repararon en un hecho singular: cuando los científicos mandaban a evaluar los cortes de tumores que estaban estudiando, los patólogos les hacían notar que había menos vasos sanguíneos que en el tejido sano. "Diego Croci llegó a trabajar conmigo desde Río Cuarto -recuerda- y me dijo que quería estudiar la angiogénesis. Así, nos propusimos investigar si Gal-1, además de bloquear las defensas, estaba involucrada en promover la formación de vasos sanguíneos." Se sabía que el tumor crece en un ambiente de hipoxia (falta de oxígeno). Lo que luego descubrió Croci es que uno de los genes cuya expresión crece más durante el avance del tumor es precisamente el de la Gal-1, y que ésta genera vasos sanguíneos en gran cantidad. Por ejemplo, en el sarcoma de Kaposi, el virus que lo causa, el Herpes 8, regula la transcripción del gen de Gal-1. Aumenta la síntesis de la proteína, y ésta a su vez aumenta la producción de vasos sanguíneos. "Es decir, que la Gal-1 no sólo hace que el tumor sea invisible para nuestro sistema inmune, sino que también genera vasos sanguíneos -explica Rabinovich-. Entonces nos dijimos: «Hagamos una herramienta terapéutica para bloquearla»." Los científicos empezaron probando con inhibidores de carbohidratos (azúcares), pero no tuvieron mucho éxito, porque hay 15 galectinas diferentes y se encontraron con que bloqueaban funciones no deseadas. "Fue entonces cuando, en nuestra colaboración con el Dana Farber Institute, se nos ocurrió hacer un anticuerpo monoclonal", dice Rabinovich. Estos estudios se confirmaron con otros dos trabajos de su equipo en cáncer de mama y próstata, firmados por Mariana Salatino, Diego Laderach, Tomás Dalotto, Lucas Gentilini y Daniel Compagno. Para Silvio Gutkind, científico argentino que dirige el departamento de cáncer oral y faríngeo de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, estos anticuerpos abren la posibilidad de un avance terapéutico: por un lado inhibirían la angiogénesis y, por otro, aumentarían el número de linfocitos T antitumorales, que pueden eliminar diferentes tipos de células cancerosas. Quienes deseen acceder a las publicaciones completas de los hallazgos pueden encontrarlas enwww.ibyme.org.ar . El grupo, que hoy integran 27 investigadores, y entre ellos dos que regresaron recientemente de Francia, reciben financiación de la Agencia Nacional de Investigaciones Científicas y de la Fundación Sales. Gabriel Rabinovich - Investigador del CONICET Junto con su grupo del Conicet desarrollaron un anticuerpo monoclonal que inhibiría el crecimiento de tumores\nBlogalaxia Tags: cancer clave descubrimiento anticuerpo proteina salud\nEtiquetas: cáncer clave descubrimiento ciencia nuevo galectina anticuerpo\n''El ACV se produce cuando dormimos?''\nEn el consultorio de los neurólogos especializados en el tratamiento del ataque cerebral se conjugan dos hechos sugerentes: tanto el accidente cerebrovascular (ACV) como la arritmia cardíaca llamada fibrilación auricular ocurren con frecuencia durante el sueño o al despertar. Esta llamativa coincidencia no podía eludir la curiosidad científica. ¿Se trata de un hecho azaroso o detrás de esa confluencia de eventos hay una asociación causal? Un estudio prospectivo realizado en más de 300 pacientes entre 2008 y 2011 en la Fundación Favaloro, que acaba de publicarse en la revista Neurology, ofrece una respuesta: utilizando un sistema de telemetría, los investigadores demostraron que existe una correlación muy fuerte entre los ACV producidos durante el sueño y breves arritmias cardíacas ocultas. "Lo que pudimos medir es que había arritmias muy cortitas en el tiempo, de cuatro o cinco latidos, en personas más jóvenes de lo habitual y que tenían una muy alta relación con ataques cerebrales ocurridos durante el sueño -cuenta desde Canadá el doctor Luciano Sposato, que hasta el año pasado fue director de la Unidad de Stroke de la Fundación Favaloro y del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco), y también del Registro Nacional de Ataque Cerebral, pero que desde hace dos meses trabaja en el London Health Sciences Center, de la Universidad de Western Ontario-. O sea que en los pacientes que tienen un ACV durante el sueño hay que buscar la arritmia, que puede estar oculta, porque ahí puede estar la causa del ataque." Uno de cada cinco o seis ACV ocurren durante el sueño o al despertar. "La historia clásica es que la persona se va a dormir normalmente y al otro día se cae de la cama porque tiene una pierna debilitada, o no puede mover un brazo, por ejemplo -describe el especialista-. Otros se despiertan, hacen todo como de costumbre y cuando se levanta la esposa y le quieren hablar no pueden. Los ACV nocturnos se detectan a la mañana siguiente." Son precisamente esos eventos neurológicos los de peor pronóstico. "La fibrilación auricular es una arritmia que hace que la aurícula izquierda, una de las cuatro cavidades del corazón, no se contraiga efectivamente -explica Sposato, que firma el estudio junto con Patricia Riccio, Francisco Klein, Fátima Pagani Cassará, Francisco Muñoz Giacomelli, María González Toledo, Juan M. Racosta, Matías Delfitto, Eleanor Roberts y Cecilia Bahir-. La sangre tiende a quedarse en el mismo lugar durante más tiempo del que debería, eso hace que se coagule y se forman «pelotitas» de sangre dura, que cuando la aurícula recupera su función son expulsadas al torrente sanguíneo, a través del cual muy frecuentemente llegan al cerebro. Allí, tapan una arteria y producen un infarto cerebral, de la misma manera en que a veces se producen los infartos cardíacos." Por lo general, este cuadro se da en personas de más de 60 años con enfermedad cardíaca, corazón hipertrofiado, que tienen hipertensión, diabetes y otros factores de riesgo mal controlados. "La verdadera importancia del trabajo es que [conociendo esta vinculación] hay múltiples formas de prevenir un nuevo episodio -dice Sposato-. Podemos emplear anticoagulantes orales o controlar la frecuencia cardíaca, y por ende la arritmia. También existen procedimientos un poco más agresivos llamados ablaciones, que consisten en quemar una pequeña región de la aurícula para evitar que siga repitiéndose la fibrilación." El estudio, realizado en 356 pacientes, de los cuales el 77% (274) recibió diagnóstico de ACV isquémico agudo y el 23% (82), ACV nocturno, mostró que las probabilidades de detectar fibrilación fueron tres veces más altas entre los eventos cerebrovasculares nocturnos que en los restantes. Numerosos estudios venían mostrando una variación circadiana en la presentación del ACV, con mayor frecuencia después de despertar o antes del mediodía. "Los strokes isquémicos [por el taponamiento de una arteria] producidos durante el sueño son entre el 14,1% y el 27,5% de todos los accidentes cerebrovasculares, y frecuentemente se excluyen de la terapia trombolítica porque no se puede determinar el momento en que ocurren. Son más graves y están asociados con un peor pronóstico que los restantes", escriben los investigadores en su trabajo. Entre otros, se habían barajado las apneas del sueño, las variaciones circadianas de la agregabilidad de las plaquetas, los factores de coagulación, la actividad fibrinolítica y la viscosidad de la sangre como posibles mecanismos para explicar la frecuencia de ACV nocturnos. Este estudio muestra que episodios de fibrilación asintomáticos, ocurridos durante la noche, están implicados en la cascada de eventos que conduce a un accidente cerebrovascular.. Por Nora Bär | LA NACION\nBlogalaxia Tags: sueño dormir acv corazon arritmia fibrilación salud\nEtiquetas: acv sueño dormir arritmia cerebro corazon fibrilación arritmia\n''Obesidad todo lo que hay que saber''\nCreer que comprendemos nuestro mundo tiene efectos placenteros y sedantes. La creatividad puesta en la interpretación de fenómenos de difícil explicación, como el origen del universo, o “simplemente” la salida del sol o las fases de la luna, contribuyeron en cada período histórico y cultura a configurar modelos, mitológicos o científicos, que aportaban una visión abarcadora de la realidad. Las religiones y hoy la ciencia para una parte de la población cumplen esa función: son interpretaciones comprensivas de una realidad compleja, que nos permiten transcurrir por nuestra vida con mayores certezas.\nTambién en medicina elaboramos teorías que nos ayudan a enfocar globalmente problemas de salud y adoptar decisiones frente a pacientes individuales. Necesitamos verdades sencillas que consoliden nuestro pensamiento operativo. Cuando aspectos de nuestra experiencia o de la realidad explorada no cierran en ese modelo, solemos adoptar, tanto en forma individual como comunitaria, dos actitudes que habitualmente coexisten: la primera reacción es ignorar o negar el fenómeno, y cuando la negación es ya imposible, buscar un nuevo modelo explicativo.\nAlgo así está ocurriendo con nuestra concepción del peso corporal ideal y la dieta.\nNo tenemos duda de que el aumento de peso se asocia al desarrollo de hipertensión arterial, diabetes y enfermedades cardiovasculares, además de múltiples disturbios metabólicos y otros males. Por ese motivo se han buscado criterios de corte para definir niveles de peso como normales, excesos y obesidades de diferente grado y facilitar las conductas.La definición habitual utiliza el índice de masa corporal (IMC) (en inglés, body mass index - BMI), que se obtiene de dividir el peso en kilogramos por la altura expresada en metros elevada al cuadrado. Así, una persona de 75 kg y 1,60 m de estatura tiene un IMC o BMI de 29,3. Tabla 1.\nLa asociación con el riesgo cardiovascular se verifica también con otros marcadores de obesidad, como el índice cintura cadera (ICC) o el perímetro de la cintura, lo que discutiremos más adelante.\nCategorización de niveles de obesidad de acuerdo al índice de masa corporal\nDentro de esta concepción produce un impacto perturbador el hallazgo de que en diferentes contextos de enfermedad, los pacientes con “exceso de peso” u “obesidad moderada grado I” cursan con menos riesgo de muerte y nuevos eventos cardiovasculares que los “normales” y los delgados. La aparente protección de la obesidad se observa en seguimientos luego de un evento o intervención coronaria (posinfarto, angioplastia, cirugía de revascularización), en la insuficiencia cardíaca crónica y luego de un accidente cerebrovascular. Este fenómeno se ha denominado la paradoja de la obesidad.\nEste artículo estará dedicado a explorar lo que conocemos sobre “obesidad” en prevención secundaria, con el objetivo de reiterar una información muy rica y sistemáticamente ignorada, y contribuir a reflexionar sobre la racionalidad de las conductas y el discurso frente a los pacientes.\nLas curvas de riesgo y la paradoja de la obesidad\nLa mayor revisión del tema consideró 40 estudios que abarcaron 250.152 pacientes con enfermedad coronaria seguidos a 3,8 años.1 Construyeron para el análisis curvas de la relación entre el IMC y la mortalidad en el seguimiento corregido para múltiples covariables. Tomando como grupo control a los denominados normales, los pacientes delgados con IMC < 18 kg/m2 tuvieron un incremento de la mortalidad global y cardiovascular. Los pacientes con sobrepeso 25 a 29,9 de IMC tuvieron menor riesgo que los normales. Los pacientes obesos 30-35 de IMC tendieron a un menor riesgo de mortalidad global o cardiovascular, y aún en el grupo con obesidad severa, >=35 de IMC, no se observó aumento de la mortalidad global.\nResumo: El mayor riesgo lo tienen las personas delgadas, luego siguen los normales y muy obesos, y los grupos de mejor evolución son los de exceso de peso y obesidad moderada.\nEl lector pensará que estoy cometiendo un error o que hay algo raro en esta información. Transcribiré los gráficos y comenzaremos con su descripción. Figura 1.\nRelación entre las categorías de peso utilizadas en la tabla I y el riesgo de muerte de cualquier causa en 3,8 años de seguimiento en más de 250.00 pacientes con coronariopatía. Como Riesgo relativo 1 se consideró al grupo normal (IMC 18 a 24,9 kg/m2). En línea continua se expresa el riesgo crudo y con línea punteada el ajustado por edad. Modificado de cita 1.\nEn la figura 1, que considera a todos los pacientes en conjunto, se observa que tomando como índice de riesgo 1 al IMC normal (>18 y <25 1="" 60="" a="" acent="" alcanzaban="" an="" angioplastia="" con="" cualquiera="" de="" decir="" delgados="" denominados="" disminu="" el="" em="" en="" es="" este="" fen="" fue="" fuera="" grado="" homog="" los="" luego="" mayor="" meno="" mismo="" nbsp="" neo="" no="" normales="" obesidad="" obesos.="" obesos="" pacientes="" posangioplastia.="" posinfarto="" que="" relativo="" respecto="" riesgo="" se="" severos="" sobrepeso="" ten="" un="" una="" y="">¡la tendencia es a menor riesgo aún en los obesos que en los normales!\nMirando estas curvas, que incluyen todas las grandes series hasta el 2006 y se repiten en las posteriores, no cabe duda que el mayor riesgo evolutivo en prevención secundaria se concentra en los pacientes delgados, y el segundo grupo de riesgo es el grupo con IMC “normal”.\nUn fenómeno similar se ha observado en otras patologías. Por ejemplo en pacientes luego de un accidente cerebrovascular isquémico, en un estudio con 20.246 casos, con un seguimiento a 2,5 años. El riesgo ajustado de un nuevo evento vascular fue 14% menor en los pacientes con sobrepeso y 16% menor en los obesos , en comparación con los normales o delgados.\nEsta observación es contra-intuitiva; sólo comentar en una recorrida de unidad coronaria que el pronóstico de este paciente a largo plazo preocupa porque es delgado, induce miradas incrédulas e incluso compasivas. Es curioso comprobar cómo lo que no se entiende en medicina o no puede incorporarse a un cuerpo coherente de ideas simplemente se hace invisible o inexistente.\nLa paradoja de la obesidad pone en cuestionamiento las recomendaciones dietéticas y de reducción de peso en pacientes con enfermedad cardiovascular, y han generado un debate activo intentando comprender el mensaje implícito.\nRepasaremos las principales hipótesis explicativas de esta observación, para luego discutir en qué medida estos hallazgos pueden influenciar las conductas frente al paciente individual.\nBuscando una explicación a la paradoja en enfermedad coronaria\nExplicación 1: Inadecuada comprensión de factores confundidores\nEl fenómeno de los factores de riesgo y la mortalidad aguda del infarto\nLa epidemiología nos enseña que asociación entre variables no indica causalidad ni mecanismos. Por ejemplo hace unos años se discutió mucho la implicación del tabaquismo en la evolución aguda y alejada del infarto. Se observó que los pacientes tabaquistas que se infartaban, tenían una menor mortalidad intrahospitalaria.\nEste dato generó una confusión con el rol del tabaco: ¿cómo un factor de riesgo tan documentado y agresivo podía en otro plano ser protector?\nAnalizando con mayor profundidad se detectó una variable confundidora muy fuerte, la edad. Las personas que se infartan fumando tienen 10 a 15 años menos que los no fumadores. Dado que la mortalidad del infarto guarda relación con la edad, al corregir estadísticamente para cada grupo etario, el tabaco perdía su rol “protector” durante la fase aguda.\nEste fenómeno paradójico del tabaco sobre la evolución aguda, se reproduce también para el índice de masa corporal y todos los restantes factores de riesgo, en forma muy curiosa. En un estudio reciente, la mortalidad durante la etapa hospitalaria era menor cuanto mayor fue el número de factores de riesgo, considerando al antecedente de hipertensión, dislipemia, tabaquismo, diabetes e historia familiar de enfermedad coronaria3 .Como se ve en la figura 2, la mortalidad fue cuatro veces mayor en los pacientes sin factores de riesgo (14,9%) que en los que tenían los cinco considerados (3,6%). La mejor explicación para esta aparente paradoja es que los factores de riesgo adelantan la aparición de enfermedad coronaria, y que el infarto internado tiene mayor mortalidad con la edad. De hecho existieron 14 años de diferencia en la edad promedio de los pacientes sin ningún factor de riesgo, 71,9 años, frente a 56,8 años con 5 factores. Corrigiendo por edad y otras variables, el riesgo relativo entre ambos ya no es de 4 veces sino 1,6, es decir, un 60% mayor. Se sospecha la presencia de otras variables no consideradas en el modelo, es decir, otros “confundidores” además de la edad o los considerados en el análisis que podrían explicar la observación.\nEl mismo fenómeno ocurre con el índice de masa corporal y la evolución en agudo: los pacientes más delgados tienen mucha mayor edad que los de mayor peso y la explicación en este sentido podría ser simplemente la existencia de variados factores confundidores no reconocidos. Esta explicación, que funciona muy bien para la evolución aguda, ¿será la solución del enigma de la paradoja de la obesidad en el seguimiento alejado?\nRelación entre en número de factores de riesgo como antecedente y el riesgo de muerte durante la etapa hospitalaria en 542.008 pacientes del National Registry of Myocardial infarction. Canto et al (3).\nEl control de los factores de riesgo y la mortalidad alejada luego de un infartoEl problema de los factores de riesgo y su influencia en el seguimiento alejado es bastante diferente. Luego de un infarto, se transforma cuando consideramos el seguimiento luego del infarto. Las personas que siguen fumando, mantienen elevados el colesterol ó la presión arterial, incrementan el riesgo en el seguimiento, es decir, estos factores siguen implicando riesgo de una peor evolución alejada si no son corregidos.\nEn el tema del índice de masa corporal y obesidad el rol de los confundidores, y en particular la edad, puede ser una buena explicación para la evolución aguda, pero no es suficiente para explicar la evolución alejada por lo menos conceptualmente. No tenemos un tratamiento validado para inducir una reducción de peso estable tanto en prevención primaria como secundaria, y habitualmente el IMC no se modifica en el seguimiento en las series, a diferencia de los factores de riesgo habituales. A pesar de que el IMC no se modifica el riesgo evolutivo es menor cuanto mayor el peso e IMC inicial.\nEn la práctica clínica es muy difícil lograr una reducción estable del peso, lo que puede ilustrarse con los resultados del estudio Courage 4. El ensayo incluyó 2287 pacientes coronarios crónicos para evaluar el rol de la angioplastia bajo un óptimo tratamiento médico. Respecto a los valores basales, que eran bastante aceptables, lograron reducciones muy importantes de los niveles de colesterol, presión arterial, y tabaquismo que se mantuvieron en los cinco años de seguimiento. Pudieron inducir asimismo un incremento de las horas de ejercicio semanal y cambios en el estilo de dieta, pero no tuvieron efecto sobre el peso corporal. El Índice de masa corporal inicial de 28,7±0,18 kg/m2 aumentó levemente a 29.0±0.21 kg/m2 a los cinco años tanto en los pacientes angioplastiados con tratamiento médico. Los cardiólogos reconocerán que esto se asemeja mucho a la observación cotidiana del consultorio sobre lo que podemos lograr o no en nuestros pacientes.\nA pesar de los múltiples tratamientos estadísticos, la relación paradójica entre el índice de masa corporal y la mortalidad no ha podido ser corregida por factores confundidores.\nExplicación 2: El índice de masa corporal no es un buen discriminador del porcentaje de peso graso.\nEn la revisión de Canto y col.3 comentada anteriormente, los autores escribieron como conclusión del estudio: “La mejor evolución de la mortalidad cardiovascular y total observada en pacientes con sobrepeso u obesos moderados no puede ser explicada por el ajuste con factores confundidores. Estos hallazgos pueden ser explicados por la falta de poder discriminatorio del Índice de masa corporal para diferenciar entre la grasa corporal y la masa magra.”.\nEsta hipótesis es muy interesante: hay personas con mayor peso a expensas de masa muscular y otros con menor peso pero una mayor proporción de peso graso. Hipotéticamente, la proporción de peso graso contendría el mensaje de riesgo.\nEn diversas series epidemiológicas en población sana surge sustento para este argumento. En un estudio observaron en 787 varones con seguimiento a 22 años un comportamiento en J de acuerdo al IMC5. Calcularon también el porcentaje de peso graso y la masa magra, y con esa corrección, desapareció la J: el riesgo fue linealmente mayor a mayor porcentaje de masa grasa. Divididos por quintilos, el quintilo de mayor porcentaje de peso graso tuvo una mortalidad 40% superior al quintilo más bajo.\nSin embargo esta no parece ser la explicación en pacientes coronarios, y fue refutada por un minucioso estudio prospectivo en el cual se estimó el porcentaje de grasa corporal con mediciones de los pliegues cutáneos y su distribución6. En esa serie definieron alta composición de grasa corporal cuando era >25% en hombres y >35% en mujeres. En los tres años de seguimiento, los pacientes con baja composición grasa tuvieron una mayor mortalidad en forma independiente del IMC. El grupo con baja composición grasa y bajo IMC asociado tuvo una mortalidad del 11% contra menos del 4% en los otros tres grupos. El odds de aumento de riesgo fue 4,25 (IC 1,76-10.23). Es decir, cuatro veces mayor la chance de muerte en el grupo más delgado y con menor proporción de composición grasa en el peso. Evidentemente el problema de la paradoja no es explicable por el porcentaje de peso graso.\nExplicación 3: Luego del diagnóstico de enfermedad, los pacientes con exceso de peso corrigen su riesgo con el tratamiento, aún sin cambiar su peso, en mayor medida que los normales o delgados.\nEl aumento de peso se asocia al desarrollo de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes, y gran parte del riesgo asociado se explica por estos factores. Una hipótesis que podría explicar la mejor evolución alejada es que tanto la presión arterial como la dislipemia hoy pueden ser controladas con la medicación aún cuando no se modifique el peso corporal. Una observación de gran valor en ese sentido fue aportada por la publicación de una gran cohorte de pacientes en Holanda luego de una angioplastia coronaria7. En primer instancia confirmaron en sus 6332 pacientes seguidos durante una mediana de 6,1 años, una menor mortalidad evolutiva en los pacientes con sobrepeso y obesos, 25 y 28% menor respectivamente que los pacientes con peso “normal” confirmando las curvas que se habían reportado anteriormente y graficamos en la figura 1.La observación más interesante de este ensayo fue que el tratamiento médico óptimo logrado fue superior en los obesos que en los normales: 85% vs. 75% respectivamente. Definieron como tratamiento óptimo al uso de por lo menos tres de las cuatro medicaciones probadas que reducen la mortalidad alejada: aspirina, estatinas, beta bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora. El cumplimiento del tratamiento se asoció a mejor pronóstico, y en el análisis multivariado mostró que al tomar en cuenta la adherencia, la asociación entre el índice de masa corporal con el pronóstico dejaba de ser significativa.\nEste estudio sugiere que la diferencia evolutiva entre los pacientes obesos y normales luego de una angioplastia está mediada por el cumplimiento de las medidas de tratamiento recomendadas, es decir, por una conducta diferente en el cumplimiento de las pautas de prevención secundaria.\nOtra forma de pensar el tema en el mismo sentido es que la influencia de la obesidad sobre el riesgo puede en gran medida ser frenada con el control de la presión y el colesterol. En los pacientes más delgados, podrían operar factores genéticos o no reconocidos que no se modificarían, manteniendo su tendencia espontánea a nuevos eventos.\nExplicación 4: La distribución de la grasa corporal tiene más importancia que su magnitud absoluta, y contendría el verdadero mensaje de riesgo de la obesidad.\nLa distribución de la grasa corporal se relaciona con el riesgo cardiovascular en forma independiente del Índice de masa corporal. La distribución de la grasa corporal “en manzana” (mayor perímetro de cintura y mayor relación cintura cadera), denominada obesidad andrógina, se asocia a mayor riesgo cardiovascular que la distribución “en pera”. En esta última, con mayor perímetro de las caderas y menor índice cintura cadera, denominada obesidad ginecoide, el riesgo es mucho menor. En el estudio INTERHEART, se observó que el incremento del índice cintura cadera (ICC) tenía una correlación más fuerte con la presencia de infarto que el índice de masa corporal, y discriminaba mejor los grupos de riesgo.8\nEn el estudio IDEA 9 se efectuaron mediciones de perímetro de la cintura y del peso e Índice de masa corporal en 160.000 personas que consultaron en atención primaria. Observaron una correlación entre ambos parámetros y la presencia de diabetes o enfermedad cardiovascular, con una mejor contribución del perímetro de la cintura corregido por el IMC. Así, en pacientes sin exceso de peso aparente, el aumento del perímetro abdominal se asoció a diabetes y cardiopatías.\nObesidad visceral vs. obesidad subcutánea\nExisten variadas hipótesis para explicar este fenómeno, dada la compleja actividad metabólica y hormonal de los adipocitos que es muy diferente en la grasa perivisceral que en la subcutánea.\nEn una publicación fisiopatológica, Mc Carty10 sostiene haber resuelto la paradoja: la obesidad “periférica” (menos abdomen, más caderas) tendría efecto por una serie de propiedades de esos adipocitos (aumento de la actividad de la lipoprotein-lipasa, diferentes niveles de producción de adiponectina, y así diferencias en su efecto antiinflamatorio, sobre de la resistencia a la insulina y la progresión de la aterosclerosis). La adiponectina, una hormona producida por el tejido graso y con efectos beneficiosos antiinflamatorios y antiaterogénicos, se reduce en la obesidad, pero particularmente en la de distribución andrógina.11\nEsta hipótesis se evaluó en un metaanálisis reciente. Los autores investigaron el valor pronóstico luego de un evento coronario agudo del índice de masa corporal y la denominada obesidad central tomando en consideración el índice cintura cadera o el perímetro abdominal. Incluyeron cuatro ensayos publicados y una serie de la Mayo Clinic.12 En un total de 15.923 pacientes, de los cuales pudieron obtener los datos individuales de las bases de datos, en un seguimiento de una mediana de 2,3 años, observaron que un mayor índice cintura cadera corregido por el IMC se asoció a mayor mortalidad. Dividendo el índice de cintura-cadera por tercilos, en el tercilo superior respecto del inferior la mortalidad fue un 70% mayor en el grupo con IMC normal y 93% mayor en el grupo de obesos. En este estudio, el índice de masa corporal mantuvo su correlación negativa con la mortalidad.\nEl mensaje explícito de este estudio es que la obesidad central es un factor de riesgo para mayor mortalidad, que explicaría en parte la debilidad del índice de masa corporal respecto del índice cintura cadera en su rol pronóstico.\n¿Puede la diferencia entre abdomen prominente y caderas abultadas explicar la paradoja?\nEn lo personal creo que esta no puede ser la explicación de la paradoja de la obesidad por varios motivos lógicos\nLa única forma de explicar la paradoja sería que a mayor incremento del peso, aumentarían más el perímetro de las caderas que el perímetro abdominal, y que justamente la grasa periférica ejercería un efecto beneficioso. En el estudio, sin embargo, los pacientes con mayores IMC, se asociaron con valores mayores del índice cintura cadera y del perímetro de la cintura.\nSi existiera este efecto, las curvas evolutivas no tendrían porqué ser diferentes en personas sanas que luego de un evento cardiovascular.\nLos tercilos de perímetro cintura cadera en este trabajo no fueron informados en forma no ajustada al índice de masa corporal. Dado que a mayor peso crece más la cintura que la cadera en el promedio de la población estudiada, es de suponer que en el análisis univariado el perímetro no se asoció a mayor riesgo y me permito suponer que en realidad tuvo el mismo comportamiento que el IMC: cuanto mayor perímetro abdominal menor riesgo evolutivo sin efectuar un ajuste estadístico. Su asociación con mayor riesgo sólo se hizo evidente al corregir por el IMC. Para aclarar este punto: en las personas delgadas los criterios para dividir tercilos de perímetro de cintura en varones fueron 84 y 90 cm. En los obesos, los puntos de corte de los tercilos fueron 107 y 115 cm. Tener más de 90 cm de perímetro de cintura si el IMC es normal tiene mucho más riesgo que tener 107cm si el IMC es elevado. Es evidente que no hay un valor común que ayude a estratificar por perímetro de cintura o ICC, sino solo adquiere valor cuando se considera el IMC.\nEn un editorial13 con un título por demás expresivo: Exceso adiposo tisular/grasa ectópica: la clave faltante de la paradoja de la obesidad, el autor defiende este concepto, pero aclara que no existe un valor de perímetro abdominal o Índice cintura cadera que pueda ser considerado con independencia del índice de masa corporal, es decir, del nivel de peso corporal.\nExplicación 5: la asociación entre obesidad, riesgo cardiovascular y mortalidad no es similar en diferentes grupos etarios y de riesgo, y está mal comprendida.\nHemos aceptado que en la población sana el mayor peso se vincula al desarrollo de hipertensión, diabetes, y enfermedad cardiovascular en edades más tempranas. Sin embargo la influencia no es homogénea y puede variar en diferentes grupos etarios.\nEn la revisión clásica que resume la influencia del IMC sobre la evolución alejada, en 900,000 personas adultas incluidas en estudios prospectivos14, se confirma con claridad que el menor riesgo de muerte está en 22 a 25 de IMC. En la figura 3 se observa asimismo el comportamiento en J, con mayor riesgo de muerte evolutiva en los delgados (<18 16.="" 36="" a="" ajustado="" anual="" aunque="" bajo="" cada="" categor="" como="" comportamiento="" con="" de="" diferencia="" edad.="" ejemplo="" el="" elevado="" en="" equiparar="" es="" est="" este="" excedidos="" imc="" los="" menor="" muerte="" mujeres="" muy="" nbsp="" obesos="" p="" para="" peque="" personas="" peso.="" peso="" por="" requiere="" respecto="" riesgo="" se="" similar="" superior="" un="" una="" varones="" y="">\nRiesgo de muerte en adultos de acuerdo al índice de masa corporal ajustado por edad, en cada sexo. Se observa un comportamiento en J o U, con el valle de menor riesgo en el segmento de 22-24 de IMC. Los datos fueron tomados del Prospective Studies Collaboration.\nTomando como óptimo 22,5 a 25 kg/m2 de IMC, en adultos de mediana edad puede proyectarse que la sobrevida en las personas con IMC 30 a 35 se reducirá en 2 a 4 años, y en el grupo de 40 a 45 de IMC en 8 a 10 años.\nEn el año 2010 se publicó un nuevo análisis que abarcó 1.460.000 adultos con curvas muy similares. En forma global, el riesgo fue menor con IMC de 22,5 a 25.15 Estos resultados se resumen en la figura 4.\nRelación entre el IMC y la mortalidad evolutiva. Se observa que en la población global existe poca diferencia de riesgo entre 22,4 y 32,5, incrementándose el riesgo por encima de 35 de IMC, RR 1,44, o por debajo de 20. 1,60. Si se considera la población no fumadora la curva es más similar a la figura 3. (15).\nÍndice de masa corporal, edad avanzada y riesgo cardiovascular\nEl nivel ideal de IMC se va modificando con la edad. En la figura 5, observamos que con el incremento de la edad, el valle que indica menor riesgo de mortalidad se va desplazando a IMC mayores, compatibles con las categorías excedido en peso u obesidad I, respecto de los delgados e incluso los denominados normales. 16\nEn series clásicas en personas mayores de 70 años el IMC ideal corregido por una serie de variables se ubica en 30-32, es decir, en el nivel de obesidad I 17. En una serie más reciente de 1008 personas mayores de 65 años en España seguidos por 11,6 años 18, observaron que el IMC ideal se ubicada en el rango de 30 a 35, es decir, obesidad grado I. La sobrevida promedio en los obesos grado I fue de 13,8 años, en los excedidos en peso fue de 12,3 años, en los normales 10 años y en los delgados 5,6 años. En este grupo etario, los obesos sobrevivieron en promedio casi cuatro años más que los “normales”.\nRelación entre la mortalidad expresada en muertes cada 100 personas, y el Índice de masa corporal para diferentes grupos etarios. Se observa una migración del nadir de riesgo de personas de mediana edad cercano a 22-25 hacia 28-30 de IMC en grupos más añosos. (16).\nLas curvas de la relación entre el IMC y la mortalidad en pacientes coronarios son prácticamente idénticas a los grupos etarios mayores..\n¿La paradoja de la obesidad modifica las recomendaciones dietéticas? Evidencias y dieta\nPocas semanas atrás me visitó un paciente de 65 años que tiene colocado un stent farmacológico por una lesión asintomática de la arteria descendente anterior cuatro años atrás. Mide 1,78 y pesa 81 kg, tiene la presión normal, el colesterol LDL muy bajo, no fuma y hace ejercicio. Vive atemorizado frente a un eventual avance de la enfermedad que nunca le dio síntomas. Consultó un colega que le recomendó bajar esos “3 kilitos”, lo que ha intentado hacer en reiteradas oportunidades y le resultó difícil de lograr.\n¿Existen evidencias para esta sugerencia? O quizás sería mejor preguntar si existen evidencias de beneficio clínico de alguna dieta orientada a la reducción de peso o hipograsa, o alguna modificación de peso inducida por los médicos en pacientes coronarios que haya demostrado un efecto beneficioso.\nLuego de un infarto por ejemplo, se sugiere a los pacientes una dieta hipograsa, y tratar de bajar de peso si pertenece a los grupos de peso excedido u obesos.\nLa dieta hipograsa ha sido evaluada prospectivamente en varios ensayos con resultados sistemáticamente negativos. En un metaanálisis la reducción relativa de riesgo fue 6% (IC -6 a +16%), no significativo.19 Posteriormente se conoció el seguimiento a diez años del estudio de dieta DART . El consejo de consumir menos grasa en la dieta tuvo poco efecto de cumplimiento y no se asoció a reducción en la mortalidad. En el mismo estudio el agregado de aceite de pescado se asoció a reducción significativa de la mortalidad.\nLa dieta hipograsa en prevención primaria ha sido evaluada en un ensayo de grandes dimensiones en mujeres . Incluyeron 48.835 mujeres postmenopáusicas que ingerían más del 30% de las calorías como grasas (en promedio 35%) y redujeron ese porcentaje a un promedio del 28%. El estudio se prolongó por cinco años, con una elevada tasa de cumplimiento en la dieta. En promedio el peso se redujo 1kg con la dieta hipograsa, no se modificaron significativamente los niveles lipídicos, y no tuvo ningún efecto sobre la morbimortalidad. La conclusión obvia del estudio es que la recomendación actual en Estados Unidos de la proporción deseable de calorías favoreciendo hidratos de carbono o proteínas respecto de grasas aun cuando se cumpliera no ejerce efectos beneficiosos sobre la salud.Lo poco que tenemos sobre recomendaciones de dieta basados en evidencias se orienta al uso de dieta mediterránea, enriquecida en aceite de oliva, frutas, nueces, que no tiene como objetivo la reducción de peso.\nEvidencias sobre bajar de peso\nEstudios de reducción de peso en general\nEn las series que han controlado pacientes en diferentes oportunidades por largos períodos, la pérdida evolutiva del peso en forma general en ausencia de patologías aparentes que las motiven, se asocia a mayor mortalidad evolutiva. Esta disminución no distingue entre descensos intencionales o no.\nComo ejemplo, un estudio efectuado en Malmo, Suecia, incluyó 5.722 personas sin patología aparente que fueron controlados cada 6 años en dos oportunidades, comparando la evolución del IMC y la evolución clínica ulterior durante 16 años. Excluyeron muertes por cáncer y las muertes del primer año luego del segundo control para evitar factores de confusión. Aquellos que disminuyeron en promedio su IMC en por lo menos un punto en diez años (equivaldría a 4 kg en forma aproximada) tuvieron un riesgo incrementado de mortalidad que de acuerdo al grupo de IMC basal osciló de 1,4 a 2,6 veces, es decir, un 40 a 160%. También se incrementó en aquellos que aumentaron su IMC si eran inicialmente obesos. Considerando las personas no fumadoras, los obesos tuvieron una mayor mortalidad cuando bajaron de peso que cuando se mantuvieron estables. Para los investigadores, la pérdida de peso se asoció a mayor riesgo evolutivo, lo que fue más pronunciado en obesos no fumadores.22\nOtros estudios han confirmado la misma observación: la pérdida de peso evolutiva o la fluctuación se asocian a mayor riesgo. Una cohorte de 8.479 del estudio NHANES-I 23 informó que en los pacientes que tuvieron fluctuación del IMC el riesgo fue 83% mayor (IC 25-170%). También se observó un riesgo multiplicado de mortalidad cardiovascular RR 3,36 (IC 2,5 a 4,5) en los que descendieron de peso, en comparación con el grupo de pacientes obesos estables.\nEstas observaciones tienen un sesgo muy importante, dado que asocia en el mismo grupo el descenso intencional de peso, vinculado a la intención de prevención, con el descenso no intencionado vinculado a factores poco conocidos o enfermedades subyacentes inaparentes.\nTiene un mayor interés evaluar el efecto del descenso de peso en quienes lo intentan voluntariamente a través de diferentes medidas.\n¿Qué ocurriría si los pacientes “hicieran caso” y bajaran de peso? Descenso intencional.\nNo tenemos una respuesta más que especulativa a esta pregunta, pero en nuestra imaginación asumimos que les iría mejor. Sobre la base de estudios de corto alcance podemos esperar que resulte facilitado el control de la presión arterial, la colesterolemia y la glucemia.\nCarecemos de esta información en pacientes con coronariopatía, pero existen varias series epidemiológicas que han evaluado el descenso intencional del peso y la contribución de la pérdida de peso sobre el riesgo de mortalidad.\nEn primera instancia, el resultado es diferente en personas que toman la decisión de bajar de peso por su cuenta que en aquellos que lo hacen por indicación médica. En una investigación en 4.896 individuos de 56 a 75 años se analizó la pérdida de peso no intencional o intencional, y en ese caso la motivación.24 En primera instancia confirmaron que el descenso no intencional se asoció a un incremento del 71% de la mortalidad. En los que disminuyeron intencionalmente de peso el comportamiento fue heterogéneo: en aquellos que surgió como una decisión personal cayó el riesgo de muerte 41% a expensas de enfermedades cardiovasculares. En los que bajaron de peso por recomendación médica o por problemas definidos de salud, el riesgo de mortalidad tendió a incrementarse un 37%.\nEn otra cohorte 25 de 2.957 participantes adultos sanos con IMC mayor a 25 kg/m2 se analizó la intención de bajar de peso y su relación con la evolución alejada. En ese grupo, los que descendieron de peso tuvieron incremento del riesgo de muerte del 86% comparados con los que se mantuvieron estables e incluso con los que aumentaron de peso. La conclusión de los autores es que la pérdida de peso deliberada en los individuos con sobrepeso sin comorbilidades puede ser peligrosa en la evolución alejada.\nEn un metaanálisis 26 de 26 ensayos que evaluaron el efecto de la intención de bajar de peso en personas obesas sin patologías asociadas, el descenso de peso intencional tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad en forma global, RR 1,01. La pérdida de peso no intencional se asoció a un incremento del 22 al 39% de riesgo. En individuos obesos considerados enfermos con patologías relacionadas, la pérdida de peso tuvo un beneficio pequeño sobre la mortalidad 16% (3 al 27%), pero en individuos son sobrepeso aún con patologías asociadas la mortalidad se incremento 9% (2-17%). Como vemos el eventual efecto beneficioso del descenso de peso voluntario es en el mejor de los casos pequeño, con variaciones de acuerdo al grado de IMC inicial, la presencia de patología y un comportamiento en subgrupos poco convincente.\nEfectos de la reducción de peso luego de un evento coronario\nPrácticamente no hay ensayos que hayan evaluado la utilidad de bajar de peso luego de un infarto con un suficiente número de pacientes que permita obtener una conclusión. El problema radica en que no existe un tratamiento eficaz para lograr reducción de peso de cierta magnitud, salvo la cirugía bariátrica.\nEn la última década se planificaron dos ensayos de grandes dimensiones con intervenciones dietéticas; uno predominantemente en pacientes con antecedentes cardiovasculares y otro en diabéticos.\nEl estudio SCOUT incluyó 10.744 personas con antecedentes cardiovasculares (68%) y /ó diabetes, con un índice de masa corporal entre 27 y 45 kg/m2. El promedio de IMC fue 33, el perímetro medio de cintura 114 cm en hombres y 109 cm en mujeres, y el peso promedio 97 kg. Todos los pacientes fueron tratados con dieta y controles, y uno de los dos grupos recibió sibutramina. El descenso de peso promedio en el seguimiento fue de 1,9 kg en el grupo placebo y 4,3 kg con sibutramina. La diferencia a favor de la droga fue de 2,4 kg promedio con un seguimiento de 3,4 años. A pesar de la reducción de peso la sibutramina se asoció a aumento de las pulsaciones (3 latidos promedio), de la presión arterial, 1mmHg, y a incremento del riesgo de infarto y ACV no fatal, lo que llevó a la suspensión del estudio. No hubo diferencias en la mortalidad global o cardiovascular.\nEste estudio muestra también los límites de nuestras intervenciones actuales para reducir el peso. Carecemos de drogas validadas con excepción del orlistat. La intervención dietética en un ensayo con múltiples controles indujo en el grupo sin fármacos sólo 1,7 kg de reducción del peso. La mayor reducción obtenida con sibutramina, en el rango de lo mejor que puede obtenerse con dieta en estudios controlados, no tuvo impacto beneficioso sino dañino, quizá antagonizado por sus efectos adversos cardiovasculares aunque estos fueron muy modestos.\nEl otro estudio Look Ahead Trial28 incluyó prospectivamente 5.145 pacientes, 59,5% mujeres con una edad promedio de 58,7 años, con diabetes tipo II y excedidos en peso u obesos. Se comparó el tratamiento habitual con recomendaciones dietéticas y fármacos, con una intervención múltiple con ejercicios frecuentes, reuniones grupales, provisión de dietas y controles más frecuentes. El estudio está diseñado para un seguimiento a 13 años, y se han conocido los primeros resultados a cuatro años. La intervención múltiple se asoció a reducción de peso (6% del peso corporal vs. 1% en el grupo control), mejor capacidad aeróbica, y disminución de la presión sistólica 2,3 mmHg, diastólica 0,5 mmHg, y de los niveles de hemoglobina glicosilada (0,36% vs. 0,09% en el grupo control). Curiosamente, los niveles de colesterol LDL fueron más bajos en el grupo control, por el uso de mayores dosis de estatinas. Estos efectos no se reflejaron en la evolución clínica en los primeros cuatro años y deberá esperarse la evolución alejada para estimar el beneficio eventual.\nEl efecto del peso sobre la evolución será complejo de aislar de otras variables como el entrenamiento aeróbico, que es mayor en el grupo de intervención múltiple. En pacientes con enfermedad coronaria la utilidad de la rehabilitación cardiovascular está bien consolidada con reducciones del 20% de la mortalidad total y del 27% de la mortalidad cardiovascular.\nComentario final: Recomendaciones dietéticas y evidenciasTenemos pocas herramientas útiles para apoyar nuestra estrategia orientada a la reducción del peso, y lo que es peor, ni siquiera podemos afirmar que si lo lográramos tendríamos algún beneficio. Es imposible imaginar que bajar de peso se logre sin ningún precio en modificaciones conductuales, farmacológicas, de estilos de vida, cuya resultante final debería ser evaluada en ensayos de grandes dimensiones.Las evidencias poblacionales indican que en la mayoría de los pacientes que atiende un cardiólogo, es decir, población añosa o con enfermedad cardiovascular conocida, los excedidos en peso y obesos I no tienen en el peor de los casos un mayor riesgo que los normales y siempre menor riesgo que los delgados. Hemos discutido lo difícil que es extraer una conclusión práctica de esta observación, que tiene interpretaciones múltiples y conflictivas. Pero lo que no cabe duda es que disminuye nuestra convicción sobre el modelo de interpretar el peso corporal “ideal” y su relación con el pronóstico en pacientes coronarios.\nTratando de proyectar esta voluminosa información epidemiológica, clínica y fisiopatológica a la práctica del consultorio, quizá la conclusión sea sencilla.\nEn prevención secundaria, tenemos evidencias indudables del beneficio sobre la mortalidad de intervenciones farmacológicas (aspirina, estatinas, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora en particular en presencia de disfunción ventricular), y no farmacológicas como el ejercicio en programas de rehabilitación.\nNo tenemos en este contexto ninguna evidencia clínica de los beneficios de bajar los contenidos grasos de la dieta o intentar bajar de peso en ninguno de los grupos de IMC. Incluso algunas observaciones epidemiológicas se orientan en sentido contrario.\nCreo que con toda humildad debemos transmitir esta información a los pacientes que nos consultan: no sabemos si bajar de peso mejorará su pronóstico clínico ni cómo lograrlo, no sabemos si comer menos grasas tiene alguna utilidad, y lo poco que sabemos sugiere migrar a una dieta tipo mediterránea, es decir, más pescado, frutas, nueces y aceite de oliva. En contextos particulares, como casos de difícil control de los parámetros con estrategias farmacológicas (hipertensión, dislipemia, glucemia) el bajar de peso es ya una indicación terapéutica con un objetivo preciso, y justifica el inmenso esfuerzo y cambio cultural requerido.\nQuizá las recomendaciones que seguimos repitiendo sin sentido tienen su raíz en planos menos científicos. No debemos olvidar que obeso tiene su origen etimológico en “comer mucho”, y que la gula ha sido considerada un pecado capital. La obesidad no se ha desligado de su estigma de comportamiento pecaminoso, un fracaso personal al no poder reprimir pasiones nocivas, una conducta que merece algún castigo, y algo de eso sigue incluido en el discurso irreflexivo de la importancia de bajar “los 3 kilitos que tiene de más”. *1\n*1 Recuerdo con tristeza a Romina Yan, quien falleciera con una muerte súbita luego de varias horas de ejercicios intensos y llevar una dieta restrictiva hipocalórica que se asoció con déficit de potasio. En los días posteriores a esa muerte, especialistas cardiólogos/as salieron a recitar el credo de la importancia de prevenir muerte súbita en mujeres jóvenes, justamente recomendando los factores causales en este caso, por lo menos a mi juicio: la recomendación sistemática de la búsqueda de un peso y un estado aeróbico “ideal”. Olvidaron que en personas de gran exposición y vulnerables, esto lleva a extremos como la anorexia y la vigorexia que pueden conducir a la muerte.\nBlogalaxia Tags: obesidad novedades ciencia dietas riesgos infarto colesterol\nPublicado por horacio en viernes, mayo 10, 2013\nEtiquetas: obesidad dietas riesgos infarto novedades imc peso bajar


> Todas las publicaciones>Invitados al Eco Mercado de Granada\n2015-04-06... - Publicado en Caroube 0 Comentarios\nEl sábado pasado (04 de Abril), Caroubé estuvo presente como invitados en el Eco Mercado de Granada, que se celebra por el paseo del Palacio de Congresos, el primer sábado de cada mes.\nLa experiencia en el Eco Mercado ha sido muy positiva, que aun siendo días de fiesta y contando que bastantes personas asíduas a este mercado estaba de vacaciones, la parada de la algarroba tuvo una especial atracción.\nPor nuestra parada pasó mucha gente a preguntar sobre la algarroba, el fruto, el árbol, gente que no conocía qué era, pero también muchas personas a las que les sonaba y habían oído hablar de ella y otras que la utilizaban y hasta hubo gente que ya nos conocía.\nCaroube en el Eco Mercado de Granada\nFue una bonita experiencia, tuvimos la oportunidad de poder acercar los productos de algarroba elaborados en España y con certificación ecológica al público que no la había visto jamás ni sabía para qué se utilizaba.\nNuestra parada tuvo muy buena acogida, la evaluación de la jornada ha sido más que positiva y desde aquí quiero pedirles a la junta directiva del Eco Mercado que tengan en consideración a Caroubé para la solicitud que hemos presentado y se nos de el puesto fijo en el Eco Mercado.\nLa Algarroba es uno de los frutos más sostenibles de cultivo en España, es un árbol autóctono de nuestro Litoral Mediterráneo y sería muy positivo poder ofrecer información y dar a conocer todos los beneficios de este fruto estando presentes en el Eco Mercado.\nDeseamos y esperamos poder estar cada primero de mes en el Eco Mercado de Granada muy pronto, y nos alegramos un montón de que nos hayan invitado.\nTableta Algarroba Negro


NUESTRO PLAN ESTRATEGICO: marzo 2014\nTU PRIMERA OPERA PRIMA (VIDEO)\nDurante muchos años diversas publicaciones y algunos especialistas nos dijeron todo aquello que no ibas a poder hacer,..... lo bueno fue que nunca se atrevieron a decir lo que SI ibas a poder hacer. Esa omisión ha permitido que disfrutemos al máximo cada logro tuyo (por pequeño que este sea)\nPor este tiempo estás empeñada en dibujar (a lápiz y en paint), además de hacer muñequitos con plastilina y realizar videos.\nAyer justamente me dijiste que querías hacer un video para que yo lo subiera a you tube. Tú hiciste casi todo: el guión, los dibujos, la secuencia de imágenes y hasta seleccionaste la música. Yo por mi parte lo trabaje en Windows Movie Marker.\nHoy en la mañana te lo mostré y me conmovió casi hasta las lágrimas el brillo en tus ojos. Ay hija este camino no ha sido ni es nada fácil pero tan solo tu presencia lo hace muy llevadero.\nPublicado por Rosio en 22:39 6 comentarios:\nEtiquetas: avances, dibujos, nuevos retos, preferencias, videos


Por: Oscar 24/5/2010 06:13 08/10/2013 16:43 0 comentarios\nGracias a Júpiter, se viene un gran mes para los signos de fuego, y la vida en todos sus sentidos va estar movida y en cambio. Se avecinan transformaciones beneficiosas en todos los aspectos, y a cada cual va a corresponder si se deja llevar por ese impulso o si se queda atrás, contemplando la fiesta de los otros.\nHacia el 6 llegarán las mejores influencias del Astro. Las oportunidades se abren, y todo aquel que intente un cambio beneficioso saldrá avante. Es tiempo de sumarse a la evolución, a la dicha de subir en la propia estima.\nHay que cuidarse, sin embargo, de no caer en la impulsividad, pues ese es movimiento sin forma ni objetivo. El cambio es, ante todo, la voluntad de seguir una trayectoria hacia la mejor versión de nosotros mismos, hacia nuestros sueños.\nNo debemos perder el eclipse lunar del 26. Un evento que abre las puertas de todas las posibilidades.\nImagen: Artículos interesantes sobre astrología\nEtiquetas: horóscopo onlinehoroscopo gratuitoJunio 2010Horóscopos 2010Horóscopo mensual gratis\nPiscis: Horóscopo para mayo


Echaron de Bolivia a 10 argentinos que hacían malabares en los semáforos y se ganaban la vida - Noticias, Empleos y mas\nHome / Unlabelled / Echaron de Bolivia a 10 argentinos que hacían malabares en los semáforos y se ganaban la vida\nEcharon de Bolivia a 10 argentinos que hacían malabares en los semáforos y se ganaban la vida\n-Los jóvenes fueron expulsados del mencionado país hacia la localidad salteña de Salvador Mazza y las detenciones se produjeron en el marco de diversos operativos producto de varias denuncias de vecinos.\nEcharon de Bolivia a argentinos que pedían plata en los semáforos haciendo malabares. Bolivia ha iniciado el proceso de deportación de al menos diez ciudadanos argentinos que vivían en las calles de Yacuiba, localidad fronteriza con la provincia de Salta.\nLos jóvenes fueron expulsados del mencionado país hacia la localidad salteña de Salvador Mazza y las detenciones se produjeron en el marco de diversos operativos producto de varias denuncias de vecinos, de acuerdo con la información brindada por Radio Yacuiba.\nGiovanni Sokol, director de Tránsito, confirmó este hecho afirmando: "Son personas que se encuentran en la calle limpiando vidrios, haciendo malabares y otros", al tiempo que detalló: "también son personas que duermen en las calles, a veces en estado de ebriedad y en otros casos, según las denuncias, posiblemente consumiendo sustancias controladas".\n- Asimismo, hizo mención al procedimiento efectuado, asegurando que "estos operativos se realizaron precisamente por la denuncia de vecinos que sienten inseguridad con ellos".\nEntretanto, las fuentes informaron que los argentinos fueron conducidos a Migraciones donde se corroboró la situación legal de cada uno de ellos, y luego fueron deportados.


Barbara Bain - Ateneo de Córdoba\nBarbara Bain (Chicago, Illinois, 13 de septiembre de 1931) es una actriz estadounidense.\nSu trayectoria se ha desarrollado casi en excluiva en televisión, medio en el que debuta a finales de los años cincuenta interviniendo como actriz invitada en varias series de televisión. Así, en los siguientes años actúa episódicamente en producciones como Adventures in Paradise (1960-1961), The Dick Van Dyke Show (1963), Ben Casey (1964), Perry Mason (1964) o Get Smart (1965).\nSu verdadero salto a la fama se lo debe al personaje de Cinnamon Carter de la serie Mission:Impossible, que interpretó entre 1966 y 1969 y que le valió tres Premios Emmy a la Mejor Actriz Protagonista en una serie dramática1 Su entonces marido, Martin Landau, también era uno de los protagonistas de la serie. Volverían a coincidir en la serie futurista Space: 1999 (1975-1977), en la que Bain dio vida a la Dr. Helena Russell.\nObtenido de «http://ateneodecordoba.com/index.php?title=Barbara_Bain&oldid=183893»\nEsta página fue modificada por última vez el 18 jul 2013 a las 16:19.


Todo listo para el Congreso de Aapresid | Agromagazine.TV\nTendrá lugar entre el miércoles y el jueves de esta semana, en el Complejo Forja, con el apoyo del Ministerio de Agricultura y Ganadería. Todo listo para el Congreso de Aapresid\nDespués de varios años de realización en Rosario, el Congreso de la Asociación Argentina de Productores en Siembra Directa (Aapresid) regresa a la ciudad que lo vio nacer.\nDurante las tres jornadas, pasarán por los distintos auditorios unos 300 disertantes, se llevarán adelante 150 workshops y se dispondrán espacios para expositores en una muestra estática y de maquinaria agrícola. Como dato para resaltar, en el marco de esta 26° edición tendrá lugar el 1° Congreso AgTech, que hará foco en la aplicación de tecnología.\nEn ambas temáticas, Córdoba se convirtió en la provincia pionera. Primero, con la implementación del programa de BPAs, que tiene como objetivo incentivar técnicas y métodos de trabajo que tiendan al cuidado de los recursos para una producción sostenible. El productor que se inscribe puede validar una serie de prácticas, obteniendo un aporte económico en función de la cantidad de las mismas y de la superficie de su establecimiento.\nCon respeto al segundo punto hay que decir que con el Programa de Pavimentación de Caminos Rurales, a partir del cual el gobernador Juan Schiaretti destinó 400 millones de pesos para el financiamiento de los primeros 100 kilómetros de trazas rurales.\nEtiquetas: Complejo ForjaCongreso AgriTechCongreso de AapresidCórdobaSustentología


Política de Privacidad - Mochilas Solares\nSi estás aquí es porque quieres saber más sobre las obligaciones y derechos que te corresponden como usuario de esta web https://mochilassolares.online y eso está muy bien. Nuestro deber es informarte y el tuyo estar debidamente informado.\nEl responsable y titular de este sitio web es Marcos Oliver Hengstebeck\nNombre: Marcos Oliver Hengstebeck\nDomicilio Social: Crta. General La Vera Nº36 Puerto de la Cruz 38400 Tenerife\nActividad del sitio web: distribución de contenido relacionado con Generadores solares, muestra de publicidad, y recomendación de productos de afiliado.\nCorreo electrónico: Info@concienciaecologica.green\nLos datos que nos facilites con tu consentimiento, y de acuerdo al uso establecido en esta Política de Privacidad, serán incorporados a un fichero automatizado debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, en el que el responsable de dicho fichero es: Marcos Oliver Hengstebeck. Esto quiere decir que tus datos están seguros, de acuerdo a lo que establece la ley.\nDe ser así, te garantizamos que estos terceros nunca tendrán acceso a tus datos personales, con las excepciones reflejadas a continuación, siendo en todo caso estas comunicaciones realizadas por parte de Marcos Oliver Hengstebeck, como titular de la web.\nEstas páginas enlazadas y pertenecientes a terceros no han sido revisadas ni son objeto de controles, ni recomendación por nuestra parte, por lo que en ningún caso Marcos Oliver Hengstebeck será considerada responsable de los contenidos de estos sitios web, de las responsabilidades derivadas de su uso en todos los ámbitos, ni por las medidas que se adopten relativas a la privacidad del usuario, tratamiento de sus datos de carácter personal u otras que pudieran establecerse.\nComo usuario, eres el único responsable de la veracidad y modificación de los datos que remitas a Marcos Oliver Hengstebeck, exonerándonos de cualquier responsabilidad al respecto.\nComo titular de los datos que nos hayas facilitado, podrás ejercer en cualquier momento tus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, enviándonos un correo electrónico a Info@concienciaecologica.green y adjuntándonos una fotocopia de tu documento de identidad como prueba válida.\nIgualmente, podrás darte de baja en cualquier momento para dejar de recibir nuestra newsletter o cualquier otra comunicación comercial, directamente desde el mismo email que hayas recibido o enviándonos un correo a Info@concienciaecologica.green.\nComo titular de la web, Marcos Oliver Hengstebeck ha adoptado todas las medidas técnicas y de organización necesaria para garantizar la seguridad e integridad de los datos de carácter personal que trate, así como para evitar su pérdida, alteración y/o acceso por parte de terceros no autorizados.


Miley Cyrus, sexy y provocativa para la cámara\nMiley Cirus se empeña en hacer notar que ya no es una niña y lo hace explotando su sexualidad.\n17 Agosto, 2013, 11:18 am\nLa joven realizó una sesión de fotos bajo la lente de Terry Richardson donde luce bastante 'rebelde'\nMiley Cyrus anda desatada, ahora la princesa del "twerking" fue fotografiada por Terry Richardson en una sesión bastante provocadora en donde se aprecia desde haciendo muecas y fumando hasta tocándose la entrepierna.\nEsos días de la tierna "Hannah Montana" terminaron, ahora parece que la joven de 20 años se empeña en hacer notar que ya no es una niña y lo hace explotando su sexualidad y qué mejor bajo la lente de este reconocido fotógrafo.\nEn estas imágenes para una campaña, la actriz y cantante se muestra en diferentes poses, hasta enseña que puede hacer el famoso movimiento de caderas, "twerking", ¡de cabeza!\nNo obstante, Miley dice que su interés no es llamar la atención sino crecer en la música.\n"Yo vendo discos y eso es lo único que pienso hacer. No me importa si a la gente no le gusta mi corte de pelo o como me visto o si mi nuevo video es muy provocativo. Si supiera lo que la gente dice sobre mí, probablemente me odiaría a mí misma".\nTambién ha dejado en claro que hace y canta lo que cualquier chica de su edad haría.\n"En mis canciones le hablo a la gente que se divierte de noche con amigos, como lo hago yo", comentó Cyrus.


H&R Block análisis: ¿Debes usarla para declarar los taxes?\nH&R Block análisis: ¿Debes usar H&R Block para tus taxes?\nEncontrar el mejor software para hacer los taxes es más sencillo de lo que crees. Aunque sabemos que existen varias opciones que tienes para elegir al encontrar varios programas para declarar los impuestos gratis. Por eso hemos creado una guía de análisis y opiniones completa sobre H&R Block, la cual te ayudará a tomar la mejor decisión sobre si es bueno usar H&R Block para declarar tus impuestos.\n¿Es bueno usar H&R Block para hacer los taxes?\nH&R Block: Veredicto\n¿Es bueno usar H & R Block? Precio\nH&R Block Análisis y review en español\n¿Vale la pena usar H&R Block para los taxes?\nH&R Block review en español: Facilidad de uso\nH&R Block análisis: Ayuda y servicio al cliente\nH&R Block análisis: Resumen\nH&R Block: Opiniones\nEsta temporada de taxes, seguramente habrás visto la compañía H&R Block y sus anuncios de publicidad recordándote la fecha límite para declarar tus impuestos. Con el objetivo de ayudarte a encontrar la mejor compañía para hacer los taxes gratis, hemos creado esta guía con todo lo que debes saber sobre H&R Block.\nLo que nos gusta sobre H&R Block: este programa de software de impuestos online es gratis (para muchas personas), fácil de usar y es capaz de producir un retorno exacto con todas las deducciones y créditos que necesitas para recibir más dinero en los taxes.\nLo que NO nos gusta sobre H&R Block: su versión paga cuesta un poco más que otros programas.\nLa compañía H&R Block, así como su software para ayudarte a hacer los taxes por Internet es definitivamente fácil de usar y en muchos casos puedes hacer los taxes sin pagar nada. Nuestro análisis reveló que esta compañía resulta fácil de usar y es útil para encontrar errores en tu declaración de impuestos y se le puede llamar un contador virtual ya que es muy completa.\nCómo hacer los taxes sin W2\nEl software de H&R Block tiene varios niveles de precio que se ajustan a tus necesidades y se adaptan a tu declaración de impuestos. A continuación, te mostramos los beneficios de cada versión de H&R Block.\nPreparación de impuestos gratis, impresión y archivo electrónico sin pagar\nImportación de tu formulario W2 o 1095-A\nPuedes importar la declaración de taxes del año pasado aun si usaste TurboTax o TaxAct.\nAsesoría ilimitada de un experto en impuestos\nSeguridad de tus datos e información personal\nVersión básica (Basic Version) incluye todo lo anterior, más…:\nPuedes importar tu formulario 1099\nImportación de la declaración de impuestos del año pasado\nIncluye el Earned Income Credit (crédito de ingreso ganado o EIC)\nSoporte técnico gratuito por teléfono o chat en tiempo real\nPuedes almacenar y acceder a su declaración de impuestos hasta por 6 años (para saber por qué esto es importante, visita nuestra guía: ¿Cuánto tiempo debes guardar tus impuestos?)\nVersión de lujo (Deluxe Version), incluye todo lo anterior, más…:\nOrientación sobre intereses hipotecarios\nAyuda con tus inversiones y dividendos\nValoración y deducción de tus donaciones caritativas\nVersión Premium, incluye todo lo anterior, más…:\nMaximización de las deducciones de negocio (conocido como Schedule C)\nGuía para declarar impuestos sobre tu propiedad en alquiler (conocido como Schedule E)\nH&R Block ofrece a los contribuyentes cuatro opciones a elegir para preparar su declaración de impuestos. Hay una versión gratuita, pero a diferencia de TurboTax (clic aquí para ver nuestro análisis de TurboTax) y TaxAct, H & R Block no ofrece preparación de impuestos estatales gratis para los que llenan el formulario 1040EZ, pero si ofrece declaración de impuestos federales gratuita (si quieres saber la diferencia, no te pierdas nuestra guía: ¿Qué son impuestos federales y estatales?)\nLa versión básica, por encima de la versión gratuita, incluye la posibilidad de importar W-2s y declaraciones de impuestos de años anteriores, además incluye almacenamiento gratuito y soporte técnico.\nAunque que la versión básica puede ser la que necesitas para manejar deducciones detalladas, H&R Block también te ofrece un tercer nivel: la versión de lujo. La versión de lujo también ayuda con la inversión y los ingresos de jubilación.\nLa versión más completa para hacer los taxes con H&R Block es la premium, que es usada si eres autónomo, trabajas por cuenta propia, tienes tu propio negocio o recibes ingresos por propiedades en alquiler.\nEl precio por los servicios de impuestos que ofrece H&R Block puede variar, pero generalmente ofrecen un precio razonable. H & R Block tiene un modelo de precios diferentes que otros servicios o compañías para declarar los impuestos.\nH&R Block te ofrece la mayoría de formularios fiscales que necesitas, pero por un cargo adicional, podrás recibir orientación adicional y opciones de servicio al cliente. También notamos que H & R Block cobra un cargo adicional si necesitas deducir el interés de tu hipoteca, si recibes ingresos por tus inversiones o necesitas deducir los gastos de tu negocio.\nEn nuestra comparación, H & R Block cuesta tanto como TurboTax sobre todo si tu declaración de impuestos es compleja.\nH & R Block incluye una guía paso a paso dentro del software así como asesoría fiscal gratuita con uno de sus consultores. Además, esta compañía te permite recibir 5% adicional en tu reembolso de impuestos si optas por recibirlo en forma de tarjetas de regalo o gift card.\nEn nuestro análisis de software de preparación de impuestos, H & R Block se destacó bastante bien. Su software produjo resultados más exactos que sus competidores. Además encontramos que las declaraciones de impuestos estatales fueron procesadas correctamente y libres de errores.\nComo general, el tiempo promedio que nos tomó para completar nuestros impuestos con H&R Block fue de 25 a 35 minutos, lo cual dice mucho de lo fácil que es hacer los taxes con H&R Block.\nH & R Block recibió una alta calificación en facilidad de uso. En nuestras pruebas encontramos que el software de H & R Block es fácil de usar y es una manera rápida y fácil de declarar tus impuestos. De hecho, fue tan fácil que no encontramos necesarios solicitar ayuda de los expertos de impuestos que ofrece H&R Block.\nAlgo que nos gustó mucho al usar H&R Block es que sentían el software estaba actualizado y nos informó de cambios a las leyes fiscales y cambios recientes sobre el estado del reembolso de taxes.\nEl diseño de H & R Block también es muy atractivo. La navegación es muy ordenada y fácil de usar para que puedas encontrar un orden lógico al momento de hacer los taxes. También nos gustó que si estás pensando en cambiarte a H & R Block y has usado otras compañías para hacer los taxes tú mismo, puedes importar de otros programas, incluyendo TurboTax y TaxAct.\nEn nuestras pruebas de este software de impuesto también introdujimos intencionalmente algunos errores antes de procesar nuestra declaración con el objetivo de analizar la habilidad de esta compañía para encontrar errores.\nNos sorprendió mucho, pues encontramos que H & R Block tuvo un mejor desempeño que la mayoría de sus competidores. En la mayoría de los casos, nos alertó inmediatamente y nos dio una oportunidad para arreglarlo de inmediato.\nSi tienes cualquier problema al llenar tu declaración de impuestos, H & R Block ofrece numerosas opciones y en persona asistencia en sus más de 12.000 puntos de venta. Puedes programar una cita en la oficina si necesitas ayuda al llenar tu declaración de impuestos online.\nTambién ofrecen soporte telefónico, chat y por correo electrónico para clientes pagados. Los usuarios de versiones gratuitas también pueden contactar a H & R Block por correo electrónico para recibir soporte técnico o preguntas.\nOtra buena característica es que el software es descargable y está disponible si prefieres preparar tus impuestos sin Internet.\nEn nuestro análisis encontramos que el software de impuestos de H&R Block es uno de los más completos al completar tu declaración de impuestos, pues es fácil de usar, sencillo y es capaz de producir resultados exactos.\nH&R Block también es un experto al capturar errores y ofrece explicaciones fáciles de entender. Creemos que definitivamente vale la pena usar esta compañía para procesar tu declaración de impuestos y enviarla al IRS fácilmente.\nEsperamos que nuestro análisis y review en español te ayude a tomar la mejor decisión para encontrar el mejor programa para hacer los taxes o declarar los impuestos. Si tienes alguna pregunta o duda sobre esta compañía, déjanos un comentario en la parte de abajo y haremos todo lo posible por ayudarte a resolver tu inquietud.\n¿Vale la pena usar H&R Block? ¿Es bueno usar H&R Block? Queremos saber tu opinión. Si quieres saber más sobre esta compañía para hacer los taxes o has tenido alguna experiencia al usar H&R Block, déjanos un comentario en la parte de abajo y compártela con nosotros.\ndeclarar impuestoshacer los taxesimpuestos gratisincome taxestaxes en usataxes gratis