Manuela Rubio Rivera. Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Medicina Interna\nEvaluación del efecto del control de la\ntemperatura en pacientes sépticos mayores\nde edad en unidad de cuidados intensivos.\nRevisión de la literatura y meta análisis\nManuela Rubio Rivera\nUniversidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Departamento de Medicina Interna\nTrabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Medicina Interna\nCarlos Humberto Saavedra Trujillo MD MSc. Co-investigador:\nJairo Alberto Morantes Caballero MD\nGrupo de Investigación: Enfermedades infecciosas\nA Rodrigo, que siempre ha creído en mí, y ha sido mi mayor cómplice y apoyo durante mi etapa de residente.\nA mis padres, que con sus constantes palabras de ánimo y su cariño me han acompañado en todo mi proceso de formación académica.\nAl Doctor Carlos Saavedra, que más que un tutor ha sido un maestro y un ejemplo a seguir. Y a cada profesor que con sus enseñanzas, consejos y dedicación han contribuido en mi formación como médica internista.\nIntroducción: La sepsis es un problema de salud pública a nivel mundial, con alto impacto en morbilidad y mortalidad y explica aproximadamente 74% de los casos de fiebre en pacientes hospitalizados. Se han desarrollado estrategias para disminuir el impacto negativo de esta patología en los pacientes críticos, pero no hay claridad si el manejo de la temperatura tiene algún grado de impacto. Objetivo: Determinar si el control de la temperatura impacta en la mortalidad del paciente críticamente enfermo con sepsis, realizando una revisión sistemática de la literatura disponible y análisis cuantitativo de ésta. Metodología: Se realizó una revisión sistemática tipo meta análisis, se incluyeron ensayos clínicos que evaluaban el control de la temperatura en pacientes sépticos en cuidados intensivos (UCI) y que además incluían mortalidad como parte de los desenlaces. Se revisó literatura en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y SciELO. Resultados: La búsqueda arrojó 3527 resultados, de los cuales 9 artículos fueron incluidos para el análisis. No se encontró impacto del control de la temperatura en la mortalidad de los pacientes OR 0.89 (IC 95% [0.68-1.15]), sin embargo en el subgrupo donde se usó control físico el resultado con respecto a mortalidad fue estadísticamente significativo OR 0.47 (IC 95% [0.25-0.86]). Hubo diferencia estadísticamente significativa para el inicio de terapia de reemplazo renal por primera vez, favoreciendo a los pacientes tratados OR 0.43 (IC 95% [0.23-0.80]). No se encontró diferencia en los días de estancia en cuidados intensivos. Conclusión: El control de la temperatura en pacientes sépticos en UCI no disminuye la mortalidad, pero disminuye el requerimiento de terapia de reemplazo renal por primera vez.\nPalabras clave (DeCS): temperatura, temperatura corporal, hipotermia, respuesta\nVIII Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nIntroduction: Sepsis is a worldwide health issue with a high impact in morbidity and mortality, it explains approximately 74% of fever cases in the inpatient setting. In order to reduce the negative impact of this pathology several strategies have been developed for critical patients, however there is no clarity regarding the impact of temperature control on this population. Objective: Determine whether or not temperature control impacts mortality for critically ill septic patients, via systematic review of available literature and quantitative analysis of the results. Methodology: A meta analysis systematic review was performed including randomized clinical trials which evaluated temperature control in septic patients in the intensive care unit (ICU) which also included mortality as part of their outcomes. Literature was reviewed from MEDLINE, EMBASE and SciELO databases. Results: The search yielded 3257 results, out of which 9 articles where included for analysis. No impact was found regarding the effect of temperature control on patient mortality OR 0.89 (IC 95% [0.68-1.15]), however in the subgroup in which physical control was performed the result compared with mortality was statistically significant OR 0.47 (IC 95% [0.25-0.86]). There was an statisctical significance in differences for requirement of replacement kidney therapy for the first time, favoring treated patients OR 0.43 (IC 95% [0.23-0.80]). No difference was found regarding lenght of stay in the ICU. Conclusion: Temperature control in critically ill septic patients does not decrease mortality, but decreases the need for replacement kidney therapy for the first time.\nKey words (Mesh): Temperature, Body Temperature, Hypothermia, Systemic\nPág. Resumen y Abstract ... VII\tLista de figuras ... XI\tLista de tablas ... XII\n2.\tPlanteamiento del problema ... 5\n3.\tPregunta de investigación... 7\t4.\tObjetivos ... 9\t4.1 Objetivo general ... 9\t4.2 Objetivos específicos ... 9\t5.\tMarco teórico ... 11\t5.1 Definición de conceptos ... 11\n5.1.1 Temperatura corporal, fiebre e hipotermia ... 11\n5.1.2 Sepsis y la evolución de su definición ... 12\n5.2. Intervenciones con impacto en la mortalidad ... 16\n5.3 Sepsis y alteraciones de la temperatura ... 17\n5.4 Acerca de las revisiones sistemáticas ... 20\n6.\tMateriales y métodos ... 23\n6.1 Diseño del estudio ... 23\n6.2 Criterios de inclusión y exclusión ... 23\n6.3 Metodología del estudio ... 23\n6.4 Plan de extracción y análisis estadístico ... 24\n6.5 Control de sesgos ... 27\n7.\tResultados ... 29\n7.1 Desenlaces ... 32\nX Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\n7.1.2 Desenlaces secundarios ... 35\t7.2 Sesgo de publicación ... 36\t8.\tDiscusión ... 37\t9.\tConclusiones ... 40\tBibliografía ... 41\nPág. Figura 1. Resultados de la búsqueda, selección e inclusión de los estudios\nFigura 2. Puntaje de Jadad para cada estudio como valoración de la calidad metodológica\nFigura 3. Forest plot para mortalidad de los estudios incluidos.\nFigura 4. Forest plot para mortalidad de los estudios según tipo de terapia antipirética usada (física o farmacológica).\nFigura 5. Forest plot para mortalidad de los estudios según tipo de fármaco utilizado para el control de la temperatura.\nFigura 6. Forest plot para necesidad de terapia de reemplazo renal por primera vez.\nFigura 7. Forest plot para días de estancia en UCI.\nFigura 8. Gráfico Funnel Plot para análisis de sesgo de publicación método visual. 30 31 34 34 35 35 36 36\nPág. Tabla 1. Primera definición de sepsis (sepsis 1)\nTabla 2. Segunda definición de sepsis (sepsis 2) Tabla 3. Tercera definición de sepsis (sepsis 3)\nTabla 4. Variables con la información de interés en los artículos seleccionados Tabla 5. Escala de Jadad.\nTabla 6. Características de los estudios incluidos Tabla 7. Características de la población incluida Tabla 8. Descripción de los desenlaces\n14 15 16 25 27 31 32 33\nLa fiebre es una respuesta fisiológica comúnmente observada en procesos infecciosos, y en otros procesos inflamatorios (1). La sepsis explica aproximadamente 74% de los casos de fiebre en pacientes hospitalizados (2). A su vez la sepsis es un problema de salud pública a nivel mundial, con alto impacto en morbilidad y mortalidad, esta última está estimada aproximadamente en un 29%(3). Se han desarrollado estrategias de intervención para disminuir el impacto negativo de esta patología, sin embargo no hay claridad si el manejo de la temperatura en el paciente séptico en estado crítico tiene algún grado de impacto en la sobrevida de los pacientes(4).\nEn la literatura disponible hasta el momento, se encuentran ensayos clínicos con resultados discordantes. Si bien, un meta análisis publicado en el año 2014 reportó que el control temperatura no tenía impacto en la mortalidad de los pacientes críticos con fiebre, no se incluyó análisis del sub grupo de los pacientes sépticos (5), por lo cual la incertidumbre continúa en este escenario clínico específicamente. Teniendo en cuenta la alta mortalidad y morbilidad de la sepsis, y el impacto económico que esta produce en el sistema de salud y para la sociedad, consideramos que es pertinente dilucidar intervenciones que impacten en el pronóstico de esta patología. En este caso específico el control de la temperatura.\nLa sepsis es conocida como una causa de alta mortalidad a nivel mundial, en las unidades de cuidado intensivo la mortalidad puede alcanzar 29% (3). En las últimas décadas los esfuerzos se han encaminado a desarrollar intervenciones que impacten en la morbilidad y mortalidad de los pacientes sépticos. Dentro de este contexto, se ha planteado que el control de la temperatura podría tener un impacto, sin embargo los datos obtenidos en la literatura disponible, son contradictorios. Algunos autores plantean que mantener la temperatura elevada en el paciente séptico puede ser beneficioso, pues evita la replicación bacteriana y estimula la producción de citoquinas y anticuerpos (2)(6)(7)(8)(9). Por otro lado, hay estudios que sugieren que lograr la normotermia en estos casos es más benéfico, pues la fiebre aumenta la tasa metabólica y el consumo de oxígeno, lo que podría empeorar la condición del paciente (10)(11). Con respecto a la hipotermia en el paciente séptico, los datos disponibles parecen más homogéneos, coincidiendo varios autores en su efecto nocivo(4)(12)(13).\nFrente a esta situación, no hay consenso claro, y por lo tanto ninguna recomendación contundente aceptada nacional ni internacionalmente. En muchos casos, la temperatura de los pacientes sépticos en las unidades de cuidado intensivo es manejada de acuerdo a la experiencia del tratante, o siguiendo las recomendaciones de guías institucionales.\nDeterminar si realmente el control de la temperatura en el paciente séptico en estado crítico tiene algún grado de asociación con la mortalidad de esta población, sería de gran impacto en las decisiones y conductas a tomar por parte de los médicos tratantes y permitiría homogeneización en el manejo de este tipo de pacientes, en este aspecto en particular.\n¿Hay asociación entre el control de la temperatura y la incidencia de mortalidad en el paciente críticamente enfermo con sepsis?\nDeterminar cuál es el resultado del control de la temperatura en la mortalidad del paciente críticamente enfermo con sepsis, a través de una revisión sistemática de la literatura disponible y análisis cuantitativo de ésta.\n• Realizar una búsqueda sistemática de la literatura.\n• Determinar la calidad metodológica de distintos estudios realizados por escala de Jadad.\n• Describir las variables demográficas de la población incluida en los distintos estudios.\n• Describir mortalidad y sus características poblacionales.\n• Identificar si existe asociación entre control de temperatura y otros desenlaces como falla renal aguda, enfermedad cardiaca.\n• Determinar los desenlaces de importancia clínica como: mortalidad, estancia en uci y lesión renal aguda en pacientes con control de temperatura y los que no.\n5.1 Definición de conceptos\n5.1.1 Temperatura corporal, fiebre e hipotermia\nMantener la temperatura fisiológica es clave para evitar daños en la función celular (14). El colegio Americano de Cuidado Crítico y la sociedad de enfermedades infecciosas de América definen la fiebre como la temperatura corporal igual o mayor a 38.3 grados centígrados, independientemente de su causa (1).\nEl control de la temperatura corporal se realiza en el hipotálamo, en las neuronas de la región pre óptica y posterior, donde se reciben dos tipos de señales: de los nervios periféricos, que transmiten información de los receptores de temperatura en la piel, y directamente de la temperatura de la sangre que nutre estas neuronas. Estas dos señales son integradas por el centro termorregulatorio del hipotálamo para mantener la temperatura corporal en límites normales.\nEn condiciones fisiológicas, la tasa metabólica de los humanos produce más calor del necesario para mantener una temperatura de 37 grados; el centro termorregulador del hipotálamo balancea el exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica en el hígado y los músculos, con disipación del calor a través de la piel y los pulmones (14).\nLa fiebre ha sido reconocida como un marcador de enfermedad desde hace aproximadamente 5000 años. Tiene sus bases etimológicas en el latín, significa calor. Pirexia viene del griego “pyr" que significa fuego (5). Según el Colegio Americano de cuidado crítico y la Sociedad de enfermedades infecciosas de América, la fiebre se define como temperatura corporal de 38.3 C o mayor, independientemente de la causa (15).\n12 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nEn otras referencias literarias, se define como elevación de la temperatura corporal que excede la variación normal diaria y ocurre en conjunto con un aumento del punto de corte hipotalámico (2)(12). En este mecanismo juegan un papel clave las citoquinas pirógenas. Estas son pequeñas proteínas que regulan los procesos inmunes, hematológicos e inflamatorios, entre estas se incluyen IL1, IL6( la más pirogénica a menor concentración), FNT (factor de necrosis tumoral) , CNTF (factor neurotrófico ciliar), e interferón alfa (14).\nUn amplio espectro de productos bacterianos y fúngicos inducen la síntesis y liberación de citoquinas pirogénicas, sin embargo, debe tenerse en cuenta, que la fiebre puede ser una manifestación de enfermedad, en ausencia de infección microbiana. Tal es el ejemplo de procesos inflamatorios como el trauma, necrosis tisular o complejos de anticuerpos que induzcan la producción de IL1, TNF, e IL6 (2).\nSe define hipotermia como un caída de la temperatura corporal por debajo de 35 grados, de manera primaria si ocurre como resultado de exposición directa al frío, o secundaria si resulta como complicación de desórdenes sistémicos (14). Dentro de las causas de hipotermia secundaria se encuentran las alteraciones endocrinas, principalmente hipotiroidismo e hipoglucemia, neurológicas, e inflamatorias como la sepsis, el trauma y cualquier estado de choque, también el uso de tóxicos como el etanol y medicamentos, principalmente anestésicos e hipnóticos (14)(16). A esta temperatura, el cuerpo pierde su mecanismo de compensación fisiológica para conservar calor. La defensa usual del cuerpo para conservar la termo neutralidad es a través del sistema autónomo, de forma inmediata (principalmente liberando catecolaminas y con aumento del tono muscular), y de manera tardía se activa el sistema endocrino con activación del eje tiroideo, aumentando así la tasa metabólica (14).\n5.1.2 Sepsis y la evolución de su definición\nLos términos de sepsis y choque séptico han evolucionado constantemente desde la década de los noventa. En el año 1991, se realizó la primera conferencia para estandarizar los criterios de respuesta inflamatoria sistémica y de sepsis (publicada en el año 1993) (ver tabla 1), se definió sepsis como un foco infeccioso probable o\nCapítulo 5. Marco teórico 13\ndocumentado que generaba respuesta inflamatoria sistémica en el huésped, sepsis severa cuando se asociaba a hipo perfusión tisular, hipotensión o disfunción orgánica, esta última definida (pero no limitada) por la presencia de oliguria, alteración en el estado mental y acidosis metabólica hiperlactatémica, y finalmente choque séptico cuando no hay respuesta a la reanimación adecuada con líquidos intravenosos(sepsis\nEsta propuesta presentaba importantes limitaciones , pues basar la definición en la presencia o no de respuesta inflamatoria sistémica puede llevar a errores diagnósticos, ya que no es causada siempre por infección (18). Es por esto, que en el año 2001 se realizó una nueva conferencia de expertos, donde se establecen nuevas definiciones para sepsis, sepsis severa y choque séptico (ver tabla 2) y aparece la importancia clave de otras variables clínicas y paraclínicas sugestivas de disfunción orgánica e hipo perfusión tisular (18). Es según esta “segunda definición” (sepsis 2) donde surge el concepto de que para documentar sepsis no tiene que estar siempre presente la respuesta inflamatoria sistémica, sino más bien evidencia de disfunción orgánica con ampliación de las variables determinantes de esta. Para documentar sepsis severa se requería la presencia de hipotensión asociada a sepsis o empeoramiento en los valores de algunas variables cínicas y paraclínicas. En esta segunda definición se mantuvo el mismo concepto de choque séptico. Esta definición fue aceptada por varios años y usada durante la publicación de varias guías del consenso “sobreviviendo a la sepsis”, hasta su última actualización en el año 2012 (19).\nEn febrero de 2016 se publicó la reunión de expertos de la sociedad de cuidado intensivo (SCC) y la sociedad europea de cuidado intensivo (ESICM) (tercera definición-sepsis 3), en la que se re definió la sepsis como una condición de disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. El criterio clínico para este nuevo diagnóstico incluía la presencia de un foco infeccioso sospechoso o documentado y la aparición aguda de un puntaje igual o mayor a dos en la escala de SOFA (sugestivo de disfunción orgánica). También se re definió choque séptico como un sub conjunto de la sepsis, en el que las anormalidades metabólicas, celulares y circulatorias subyacentes son los suficientemente profundas para aumentar sustancialmente la mortalidad, clínicamente\n14 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\ndeterminado por la presencia de sepsis y la necesidad de soporte vasopresor para mantener la presión arterial media igual o mayor a 65 mmHg, y niveles de lactato mayores a 2mmol/L, a pesar de adecuada reanimación con fluidos (20) (ver tabla 3). En esta nueva definición, el concepto de sepsis severa sobra o es redundante, por lo cual desaparece, y muchos cuadros antes definidos como sepsis, al cumplir los criterios de SIRS pero que no presentan fallo orgánico, se entienden ahora como cuadros infecciosos no complicados.\nEstas definiciones actualizadas, aparecieron con la intención de facilitar el reconocimiento temprano de la sepsis y realizar así una gestión más oportuna, con el objetivo de impactar en la mortalidad (20).\nTabla 1. Primera definición de sepsis (sepsis 1) Definición Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 2 o más de los siguientes:\n*Temperatura corporal mayor de 38 grados centígrados o menor de 36 grados centígrados.\n*Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto.\n*Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor de 32 mmHg.\n*Conteo de célula blancas mayor de 12.000 cel/ µL o menor de 4.000 cel/ µL, o más de 10% células inmaduras (bandas).\nRespuesta sistémica del huésped frente a un proceso infeccioso probable o documentado, manifestado como presencia dos o más criterios de respuesta inflamatoria sistémica.\nSepsis asociada a disfunción de órgano, hipo perfusión tisular o hipotensión.\n*Hipo perfusión tisular incluye (pero no se limita a) acidosis láctica, oliguria y/o alteración aguda del estado mental.\nHipotensión inducida por sepsis (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o reducción de más de 40 mmHg de la presión sistólica de base, en ausencia de otras causas de hipotensión) a pesar de adecuada reanimación con líquidos intravenosos. *Puede incluir (pero no se limita a) acidosis láctica, oliguria y/o alteración del estado mental.\nCapítulo 5. Marco teórico 15\nTabla 2. Segunda definición de sepsis (sepsis 2) A.\nSepsis: infección sospechada o documentada y alguno de los siguientes: Variables generales:\n*Fiebre (temperatura mayor a 38.3 grados centígrados) *Hipotermia(Temperatura menor a 36 grados centígrados) *Taquipnea\n*Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto *Alteración aguda del estado mental\n*Edema significativo o balance hídrico positivo (mayor de 20ml/kg en 24 horas) *Hiperglucemia (Glucosa plasmática mayor de 140 mg/dL) en ausencia de diabetes Variables inflamatorias\n*Leucocitosis (células blancas mayores de 12.000 cel/ µL) *Leucopenia (células blancas menor de 4.000 cel/ µL) *Conteo de células blancas inmaduras mayor del 10%\n*Proteína C reactiva mayor de dos desviaciones estándar por encima del valor normal *Procalcitonina sérica mayor de dos desviaciones estándar por encima del valor normal. Variables hemodinámicas\n*Hipotensión arterial (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, presión arterial media menor de 70 mmHg, o disminución del 40% de la presión arterial sistólica por debajo del rango normal.\n*Hipoxemia (índice PAFI menor de 300)\n*Oliguria (gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hora por al menos 2 horas posterior a resucitación hídrica adecuada)\n*Aumento en la creatinina mayor de 0.5 mg/dL\n*Anormalidades de la coagulación (INR mayor a 1.5 o TPT mayor de 60 segundos) *Ileo\n*Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor a 100.000)\n*Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total mayor a 4 mg/dL Variables de perfusión tisular\n*Hiperlactatemia (mayor de 1 mm/L)\n*Disminución del llenado capilar o piel moteada\nSepsis severa: sepsis que induce hipo perfusión tisular o disfunción orgánica (cualquiera de las siguientes):\n*Lactato por encima de los límites superiores de referencia\n*Gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hora después de dos horas de resucitación hídrica adecuada\n*Lesión pulmonar aguda con índica PAFI menor de 250 en ausencia de neumonía como foco infeccioso o menor de 200 en presencia de neumonía como foco infeccioso.\n*Creatinina mayor de 2 mg/dL *Bilirrubina mayor de 2mg/dL\n*Conteo plaquetas menor de 100.000 *Coagulopatía (INR mayor de 1.5)\n16 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nTabla 3. Tercera definición de sepsis (sepsis 3) Sepsis\n• Condición médica que compromete potencialmente la vida por disfunción orgánica asociada causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección\n• Disfunción orgánica: cambio agudo en el valor de la escala SOFA mayor o igual a 2 puntos, secundario a un proceso infeccioso.\n*Estado de la sepsis en el que las anormalidades metabólicas/celulares y circulatorias son los suficientemente profundas para aumentar sustancialmente la mortalidad.\n*Clínicamente se refleja como: sepsis con hipotensión persistente que requiere uso de vasopresores para mantener presión arterial media mayor o igual a 65 mmHg y lactato sérico mayor de 2 mml/L, a pesar de resucitación hídrica adecuada.\n5.2. Intervenciones con impacto en la mortalidad\nLa sepsis es conocida como un problema mayor de salud pública, y aunque su incidencia no es del todo conocida, se estima que es una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial, además de los costos millonarios que implica para los sistemas de salud (21). Existe además preocupación por las alteraciones físicas, cognitivas, y psicológicas de los pacientes que sobreviven a este síndrome (20).\nSe estima que la mortalidad aproximada por sepsis en Estados Unidos es del 28%, en varias series la mortalidad a 30 días por sepsis en la unidad de cuidados intensivos varía entre el 20 al 50%, dependiendo de la edad y comorbilidades del paciente (22). Estos datos son alarmantes, y son incluso mayores que la mortalidad por enfermedad cardiovascular (3) (enfermedad cerebrovascular e infarto agudo de miocardio).\nExiste evidencia, en ensayos controlados aleatorizados, de intervenciones, que al ser aplicadas han demostrado impacto en la mortalidad de los pacientes con sepsis, estas incluyen: uso temprano de antibióticos (en la primera hora), control adecuado de la glucosa, aplicación del protocolo de terapia dirigida por metas, y control adecuado de la temperatura corporal (3)(19)(23)(24)(25)(26)(27). Sin embargo, no existen\nCapítulo 5. Marco teórico 17\nrecomendaciones claras acerca de esta última intervención, con una meta de temperatura a alcanzar inexistente y aportes de datos contradictorios en la literatura disponible, lo que representa un escenario de confusión y debate para el clínico que se enfrenta a este tipo de pacientes.\n5.3 Sepsis y alteraciones de la temperatura\nLas variaciones de temperatura son comunes en los pacientes críticamente enfermos. Aproximadamente 50% de los pacientes admitidos a UCI presentan fiebre (4). Se conoce que dentro de las alteraciones de la temperatura, una de las causas más comunes es la presencia de infección. Algunos autores plantean que en pacientes hospitalizados con fiebre, la sepsis es la causa hasta en el 74% y dentro de los pacientes con sepsis severa, aproximadamente dos tercios presentan fiebre (2). La hipotermia es un signo común de infección en la población geriátrica, en algunas series se ha descrito la infección como precipitante de hipotermia hasta en el 80% de los casos (16). En general, en pacientes que presentan hipotermia sin causa aparente, la presencia de infección debe hacer parte de los diagnósticos diferenciales, además de descartar causas neurológicas, endocrinas e intoxicaciones (16). El papel de la hipotermia en la fisiopatología y pronóstico de los pacientes críticamente enfermos, particularmente los pacientes con sepsis severa, no es entendida del todo (4)(28).\nA pesar de que el consenso de “Sobreviviendo a la sepsis” refiere que el control de temperatura es una de las estrategias que ha impactado en mortalidad, si se realiza una búsqueda juiciosa de la literatura, se encuentran datos contradictorios.\nAlgunos autores sugieren que mantener al paciente infectado con fiebre es una conducta nociva, especialmente en pacientes con patologías que comprometen la vida, porque la respuesta febril aumenta la tasa metabólica y el consumo de oxígeno, llevando a desenlaces neurológicos adversos (29).\nAl mismo tiempo existen planteamientos acerca del efecto benéfico de la fiebre, ya que puede reducir la tasa de replicación bacteriana, y además mantener una alta temperatura puede promover la síntesis de anticuerpos y citoquinas, activando entonces el sistema inmune del huésped y mejorando secundariamente la sobrevida (8)(9); incluso, en la era\n18 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\npre antibiótica se usaba la inducción de la fiebre como tratamiento de la meningitis, sífilis y gonorrea (6). Hay entonces un argumento con plausibilidad biológica que sugiere que la fiebre puede mejorar el pronóstico en los pacientes infectados. Lee et al soporta esta hipótesis, demostrando que la mortalidad es mayor en los pacientes sépticos que no son capaces de desarrollar fiebre, soportando el argumento de que la fiebre puede ser naturalmente protectora (30). Basados en esta teoría, estudios han sugerido que la supresión de la respuesta febril con medicamentos antipiréticos podría empeorar el pronóstico de los pacientes (4)(31)(32). La anterior afirmación ha sido planteada para los pacientes críticos con fiebre de origen infeccioso, pues hay evidencia que demuestra que mantener la fiebre en patología de etiología no infecciosa se asocia más a efectos nocivos propios de la fiebre, sin los beneficios previamente expuestos que mostraban los pacientes infectados (30).\nYoung et al realizarón un estudio de cohorte retrospectivo, con bases de datos unidades de cuidado crítico en Nueva Zelanda, Australia y Reino Unido, que reunía aproximadamente cuatrocientos cinco mil pacientes, donde buscaba la asociación de presencia de pico febril en las primeras veinticuatro horas de admisión a la unidad de cuidado intensivo, con la mortalidad intra hospitalaria. Encontró, que los pacientes que presentaban un pico febril temprano (primeras 24 horas), y que cursaban con patología infecciosa, tenían mejor pronóstico y menor mortalidad, comparados con pacientes también infectados que no presentaban este aumento de temperatura. Dentro de los pacientes que presentaban fiebre, los que menor mortalidad presentaron fueron quienes presentaban temperaturas elevadas en el subgrupo de 39-39.4 grados centígrados. Al mismo tiempo, los pacientes que presentaban elevación de temperatura, con patología de origen no infeccioso, tenían peores desenlaces y mayor mortalidad que quienes no presentaban fiebre de su mismo grupo (6). Estos hallazgos sustentan la hipótesis planteada, que la fiebre tiene efectos benéficos en los pacientes infectados, pero no se observa lo mismo en pacientes con etiologías no infecciosas.\nLaupland et al realizarón un estudio de cohorte retrospectivo, cuyo objetivo era describir la ocurrencia de fiebre en los pacientes críticos y su efecto en el pronóstico dentro de la unidad de cuidados intensivos. Encontró que la presencia de fiebre era común, con incidencia aproximada de 44%. También se concluyó que la presencia de fiebre per se no se podía asociar a mayor mortalidad, pero sin embargo la presencia de temperatura\nCapítulo 5. Marco teórico 19\nmayor de 39.5 grados centígrados, se asoció a aumento significativo de la mortalidad, principalmente por las complicaciones a las que estaba asociada como arritmias cardíacas, taquicardia, aumento en la demanda de oxígeno, convulsiones y daño cerebral (33).\nCon respecto a los efectos de la hipotermia en los pacientes sépticos, hay datos más homogéneos que confirman sus características nocivas. Kushimoto et al condujerón un estudio prospectivo con seiscientos veinticuatro pacientes con sepsis severa, los cuales dividió en seis grupos según su temperatura corporal, y comparó mortalidad intrahospitalaria entre ellos; demostrando que los pacientes con temperatura menor de 36.5 grados centígrados tenían mayor mortalidad independientemente de la presencia o no de choque séptico (4). A su vez el grupo de investigación “Sepsiscool” sugiere que la estrategia de enfriamiento con métodos externos para llevar a los pacientes febriles con choque séptico a normotermia disminuye significativamente la mortalidad a 14 días (10). Esto último ratifica el efecto deletéreo de la hipotermia, pero contradice lo previamente expuesto acerca de las características benéficas de la fiebre en el paciente séptico.\nEn el año 2014 se publicó una revisión sistemática de la literatura para responder a la pregunta si debía o no tratarse la fiebre en los pacientes críticos. Después de un filtro juicioso de las 351 referencias obtenidas, solo 3 estudios cumplieron las características para ser analizados. Concluyeron que el uso de antipiréticos para el control de la fiebre en el paciente critico no se asociaba a mejores desenlaces cuando se comparaba con pacientes que no eran tratados. Sin embargo es importante anotar que no se valoró el sub grupo de pacientes sépticos (5).\nFinalmente, la evidencia disponible, con datos heterogéneos y controvertidos, genera entonces incertidumbre para el médico que se enfrenta a este tipo de pacientes y abre el espacio para nuevas investigaciones, con mayor solidez, que permitan esclarecer cuál es la intervención más adecuada con respecto al manejo de la temperatura en este tipo de pacientes. A parte de la revisión sistemática expuesta anteriormente, no encontramos evidencia disponible en la literatura que soporte la práctica de tratar o no la fiebre en el paciente séptico manejado en la unidad de cuidados intensivos. Es en este contexto, de resultados divergentes, en donde la realización de un meta análisis se convierte en una opción clave para compilar la evidencia disponible hasta ahora y analizar los datos de estos estudios.\n20 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\n5.4 Acerca de las revisiones sistemáticas\nUna revisión sistemática se trata de una revisión estructurada de la literatura que aborda una pregunta de investigación, con la intención de responderla mediante un análisis de la evidencia; tiene un contenido explícito de objetivos, materiales y métodos y ha sido conducida de acuerdo a una metodología reproducible. Dentro de las revisiones sistemáticas se encuentra el meta análisis, el cual es un análisis matemático de los resultados de dos o más estudios primarios que estudian la misma hipótesis , aunque este tipo de estudio puede aumentar la precisión de un resultado , es importante asegurase que la metodología usada sea válida y confiable (34).\nDentro de las ventajas de las revisiones sistemáticas se encuentra la reducción de sesgos y la confiabilidad de las conclusiones dada la metodología utilizada. Además sintetiza la información y permite que esta pueda ser analizada de una forma más rápida y confiable por el personal de la salud y los investigadores. Los meta análisis aumentan la precisión de los resultados (34)(35).\nPara realizar una revisión sistemática lo primero es determinar los objetivos de la revisión, esto usualmente a partir de una pregunta clínica, que además plantea los criterios de elegibilidad de los estudios. Posteriormente debe iniciarse la búsqueda de los estudios y definir si estos cumplen los criterios de inclusión. Esta búsqueda debe ser sistemática con el fin de identificar todos los posibles estudios a incluir, teniendo en cuenta aquellos escritos en idiomas extranjeros, para esto debe recurrirse a las bases de datos reconocidas como Medline, Cochrane, Pubmed, entre otras, pero además es importante también hacer una búsqueda de la “literatura gris”, es decir “aquella que es producida en todos los niveles académicos, gubernamentales, comerciales e industriales en formatos electrónicos o impresos no controlados por publicadores comerciales” y la identificación de literatura no publicada, por ejemplo datos recogidos por expertos en el campo (36).\nUna vez se recolecte toda la información, deben incluirse en la revisión aquellos estudios que cumplan los criterios de elegibilidad, las exclusiones deben ser justificadas. Posteriormente deben tabularse la características de cada ensayo clínico y evaluar el “ peso” de cada uno, es decir el valor que tendrán dentro del análisis matemático, para esto se revisa:\nCapítulo 5. Marco teórico 21\n1. La calidad metodológica, que incluye el diseño del estudio y como se condujo este, tratando de encontrar posibles fallas que produjeran sesgos. Esta evaluación se realiza mediante diversas escalas, que serán expuestas posteriormente en la sección de metodología.\n2. La precisión, midiendo la probabilidad de errores al azar, usualmente se representa como el ancho del intervalo de confianza de un resultado.\n3. La validez externa, que refleja la aplicabilidad de los resultados en determinada población (36).\nPosteriormente se realizan los análisis de sesgos, para lo cual existen 2 métodos, visual y estadístico. El primero mediante el gráfico “forest plot” en el cual se pueden observar la dispersión de los datos. El segundo, mediante técnicas matemáticas para determinar la significancia de si existe o no sesgo. A menor heterogeneidad y ausencia de sesgos de publicación la validez de los datos es mejor, por lo tanto podría entonces realizarse el meta análisis (36).\nSe realizó un estudio analítico de tipo secundario, basado en una revisión sistemática de la literatura con posterior evaluación cualitativa y cuantitativa de la información obtenida en las distintas bases de datos así como de literatura gris.\n6.2 Criterios de inclusión y exclusión\nSe incluyeron todos aquellos ensayos aleatorizados publicados a partir del año 1993, donde se comparará el control farmacológico de la temperatura en pacientes que cumplieran alguna de las definiciones de sepsis ya mencionadas, mayores de 18 años de edad que se encontraran en la unidad de cuidados intensivos. Se excluyeron aquellos estudios que no cumplieran con las anteriores características o que en cuyo desenlace (primario o secundario) no se midiera mortalidad.\n6.3 Metodología del estudio\nCon los criterios de inclusión previamente definidos se realizó una búsqueda sistemática de la literatura por dos observadores independientes en diferentes bases de datos (MEDLINE, EMBASE) así como de la literatura gris con el meta-buscador Google, para lograr identificar la mayor cantidad de ensayos clínicos que aportaran información acerca del desenlace de mortalidad relacionada con el control farmacológico de la temperatura en pacientes sépticos en la unidad de cuidado intensivo.\nPara la búsqueda sistemática de la temperatura se emplearon los siguientes términos MeSh:\n24 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nSe utilizaron los operadores de la siguiente manera:\n((((Body Temperature) OR Hypothermia) OR Temperature) AND ((Systemic Inflammatory Response Syndrome) OR Sepsis) OR Septic Shock)).\nLa búsqueda se limitó a ensayos clínicos en población humana mayor de 18 años, en idioma inglés o español publicados después del año 1993.\nSe consultaron también bases de datos en español (SciELO ) usando términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) como “temperatura” y “sepsis”.\nSimultáneamente se realizó una búsqueda de literatura gris, es decir, “aquella que es producida en todos los niveles académicos, gubernamentales, comerciales e industriales en formatos electrónicos o impresos no controlados por publicadores comerciales” (Auger 1998), a través de la biblioteca institucional de la Universidad Nacional de Colombia y motores de búsqueda en red (google, altavista, yahoo), sin embargó esta búsqueda no arrojó resultados.\n6.4 Plan de extracción y análisis estadístico\nUna vez establecidas las bases de datos y las palabras clave, se inició la búsqueda de estudios por los revisores de manera independiente, usando los operadores, palabras MESH y DECS, los cuales se revisaron en repetidas ocasiones con el fin de evaluar la reproducibilidad de la búsqueda. Dos evaluadores realizaron de forma independiente la revisión de los resultados de la búsqueda, para definir los artículos que son de interés para el estudio teniendo en cuenta los objetivos y especificaciones previas, esto basado en la revisión del título y el resumen de la publicación, además los artículos fueron analizados por un tercer evaluador cuando se encontraron discrepancias o dudas para la inclusión. Los artículos seleccionados fueron evaluados completamente para la\nCapítulo 6. Materiales y métodos 25\nextracción de la información requerida, apoyados de un formato que permitió diligenciar la información relevante para el estudio (tabla 4), seleccionando finalmente aquellos que brindaban los datos necesarios para el estudio. Adicionalmente, se analizó la calidad de cada estudio bajo la escala de Jadad (tabla 5).\nTodos los datos fueron recogidos mediante el formato estandarizado de recolección de la información, el cual fue diseñado en dos fases, una primera fase en donde se incluyeron las variables que se creían pertinentes para el estudio, con el cual se realizó la obtención de los datos de la muestra inicial, y una segunda fase en donde se corrigió el instrumento según las observaciones planteadas por los revisores durante la primera fase, se rediseñó el formato y se inició la recolección de la información de los artículos del conglomerado final. Para el control de sesgos de publicación se diseñó una estrategia de búsqueda rigurosa en canales de información formal y no formal, además se consultaron múltiples bases de datos de revistas indexadas, y de bases de datos latinoamericanas.\nTabla 4. Variables con la información de interés en los artículos seleccionados\nVariable Tipo Nivel de\nAutor Cualitativa Nominal Apellido autor principal\nReferencia Cualitativa Nominal Número de referencia del estudio\nCuantitativa Discreta Año en el que se\npublicó el estudio Jadad 1 Cualitativa Dicotómica 0=No\n¿El estudio se describe como aleatorizado? Jadad 2 Cualitativa Dicotómica 0=No\n¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia de aleatorización y es éste adecuado?\nJadad 3 Cualitativa Dicotómica 0=No 1=Si\n¿El estudio se describe como doble ciego? Jadad 4 Cualitativa Dicotómica 0=No\n¿Se describe el método de cegamiento y es éste adecuado? Jadad 5 Cualitativa Dicotómica 0=No\n1=Si ¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los abandonos?\nJadad total Cualitativa Discreta Puntaje total de la escala de Jadad\n26 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nCualitativa Categórica 1=primera definición 2=segunda definición 3=tercera definición Tipo de definición de sepsis usada en el estudio Control de temperatura\nCualitativa Dicotómica 0=físico 1=farmacol ógico\n¿Se usó control físico o farmacológico de la temperatura?\nCualitativa Categórica 0=ninguno 1=acetamin ofén 2=AINES\n¿Qué tipo de fármaco se usó para control de la temperatura?\nEdad Cuantitativa Discreta Promedio de edad de\nHombres Cuantitativa Continua Proporción de hombres incluidos en el estudio Infección\nCuantitativa Continua Proporción de pacientes\na los que se les documentó aislamiento microbiológico\nen los que se usó el antibiótico correcto Puntaje\nCuantitativa Discreta Puntaje total en escala de APACHE\nDiabetes Cuantitativa Continua Proporción de pacientes incluidos con diabetes Disfunción\nincluidos con disfunción cardiovascular por sepsis\nTerapia reemplazo renal\nque requirieron inicio de terapia de reemplazo renal por primera vez Lesión\nCuantitativa Continua Proporción de pacientes con lesión pulmonar aguda por sepsis\nEstancia en UCI Cuantitativa Continua Días de estancia en UCI Ventilación\nCuantitativa Continua Días de requerimiento\nde ventilación mecánica Incluidos Cuantitativa Discreta Número de pacientes\nMortalidad Cuantitativa Discreta Número de pacientes fallecidos\nCuantitativa Categórica 0=14 días 1=30 días 2=28 días\nDías a los que se midió mortalidad en los estudios\nCapítulo 6. Materiales y métodos 27\nTabla 5. Escala de Jadad. Puntajes iguales o mayores de 3 se interpretan como estudios de adecuada calidad metodológica.\n¿El estudio se describe como aleatorizado? No = 0 puntos Si= 1 punto ¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia\nde aleatorización y es éste adecuado?\nNo = 0 puntos Si= 1 punto ¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia\nNo = 0 puntos Si= 1 punto ¿El estudio se describe como doble ciego? No = 0 puntos\nSi= 1 punto ¿Se describe el método de cegamiento y es éste adecuado? No = 0 puntos\nSi= 1 punto ¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los\nNo = 0 puntos Si= 1 punto\nLos datos se registraron y fueron sometidos a análisis estadísticos en el software Review\nManager (RevMan) [Computer program] version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). El análisis de datos se realizó en tres fases,\nuna inicial en donde se hizo un análisis univariado sobre los hallazgos de calidad de los distintos estudios, posteriormente una segunda fase en la que se caracterizó demográficamente los distintos estudios incluidos y una tercera y última fase, en donde para el obtener el resultado global o general, primero se evaluó la homogeneidad con el estadístico de Mantel-Haenszel y se calculó el efecto combinado mediante OR. Posteriormente se realizó análisis de sensibilidad por estudio y por grupos, así como evaluación del sesgo de publicación mediante técnica visual con el gráfico de Funnel Plot. Posteriormente se estratificó según el concepto usado para definición de sepsis de cada artículo (sepsis 1,2 y 3), según tipo de control farmacológico y tipo de fármaco usado; y según desenlaces secundarios, el requerimiento de terapia de reemplazo renal por primera vez.\n6.5 Control de sesgos\nPara evitar los sesgos de publicación se diseñó una estrategia de búsqueda rigurosa en canales de información formal y no formal, esto incluyó búsquedas en múltiples bases de datos de revistas indexadas, bases de datos latinoamericanas, uso de motores de búsqueda en línea, bibliotecas y repositorios institucionales de diferentes universidades.\n28 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nTambién se realizó búsqueda de literatura gris acerca del tema, y se consultó la base de datos en línea de estudios en curso tipo ensayo clínico (clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com).\nPara el control de sesgos de confirmación se realizó una evaluación en conjunto de los estudios con el fin de asegurar homogeneidad en las valoraciones. Finalmente, para evitar sesgos de exclusión se hizo un análisis estadístico del conglomerado total de estudios y del análisis estratificado según su calidad metodológica, para ello se definió como adecuada metodología una puntuación en la escala Jadad mayor o igual a 3 y como pobre metodología, una puntuación inferior.\nSe realizó una búsqueda independiente por dos investigadores en las diferentes bases de datos con un total de 3.527 artículos como resultado, en la figura 1 se describe el proceso de búsqueda, la cantidad de artículos encontrados en cada base de datos, y las causas de exclusión inicial. Además se obtuvieron ocho artículos por medio de búsqueda manual o a través de referencias bibliográficas que también fueron tomados en cuenta para la revisión completa. Finalmente se incluyeron 32 estudios, a los cuales se les realizó una revisión completa. Después de esta, se excluyeron 23, ya fuera por tratarse de estudios retrospectivos, estudios prospectivos observacionales, por no medición de mortalidad como desenlace, por realizarse en población sin sepsis o porque no fue posible conseguir el acceso para su revisión al no estar disponible el texto completo en ninguna base de datos, se escribió a los autores sin obtener respuesta. (Figura 1).\nUna vez realizado este proceso se identificaron 9 artículos para ser incluidos en el meta análisis, con un total de 1562 pacientes de los cuales 791 pacientes con control de temperatura por medios físicos o farmacológicos y 771 sin control térmico. Todos los estudios incluidos contaban con puntaje de Jadad igual o mayor a 3 puntos, asegurando la aceptable calidad metodológica de estos. Los estudios de Janz y Young fueron los de mayor puntaje de calidad metodológica, con el máximo puntaje asignado por la escala (5 puntos), y los de menor puntaje aceptado (3 puntos) fueron los estudios de Gozzoli,\n30 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nFigura 1. Resultados de la búsqueda, selección e inclusión de los estudios\nResultados de búsqueda: 3527 (MEDLINE: 2505, EMBASE:987, SCIELO: 35)\nNo elegibles después de leer título y resumen:\n• No relevantes para sepsis: 876\n• No asociados con uso de antipirético: 2138\n• Reporte de casos: 1\n• Artículos de revisión: 22\n• Estudios en animales: 13\n• Cartas o editoriales: 6\n• Población pediátrica: 12\n• Estudios en voluntarios sanos: 14\n• Publicaciones duplicadas: 421\nArtículos potencialmente relevantes: 24\nArtículos descartados después de revisión completa : • No medición de mortalidad: 3 • Series de casos: 2 • Estudios retrospectivos: 2 • Estudios prospectivos observacionales: 13\n• Pacientes sin sepsis: 1\n• No disponibilidad de texto completo: 2\nArtículos para revisión completa: 32\nArtículos incluidos a través de búsqueda manual o referencia bibliográfica: 8\nArtículos incluidos: 9\nCapítulo 7. Resultados 31\nLos años de publicación fueron 1993 a 2015, de los cuales en el 22% (n=2) se realizó con control físico y en el restante farmacológico, de estos últimos el 57% (n=4) se realizó con acetaminofén, el restante con AINEs, principalmente ibuprofeno. Dentro de los aspectos demográficos, todos los estudios incluyeron información acerca de la edad y el género de los pacientes, con el menor promedio de edad de 37 años en el estudio de\nMorris y la mayor edad promedio de 62 años en el estudio de Schortgen. Con respecto al\ngénero, la proporción de hombres varió entre el 34 y el 80%. (tabla 6).\nTabla 6. Características de los estudios incluidos\nAcerca de las características de la población incluida, el 77% de los estudios (n=7) mencionan la proporción de pacientes a los cuales se les documentó infección por medio de aislamiento microbiológico, y 57% (n=4) aportan datos acerca del manejo antibiótico instaurado. Dentro de los estudios que reportan puntaje de APACHE II, la menor puntuación se observó en el estudio de Honarmand con 12.2 puntos (mortalidad\nEstudio Año Defini-ción\nde sepsis Tipo de control n con-trol n Expuestos\nPromedio Edad controles Promedio Edad expuestos Proporción hombres controles (%) Proporción hombres expuestos (%) Ref Bernard 1997 1 Ibuprofeno 231 224 56 54 34 42 (37) Gozzoli 2001 1 Físico 20 28 53 54 80 78 (38) Memis 2004 1 Lornoxicam 20 20 51 49 45 65 (39) Schortgen 2012 2 Físico 99 101 62 61 67 74 (10) Morris 2012 1 Ibuprofeno 13 40 37 37.9 75 72.7 (40) Honarmand 2012 1 Acetaminofén 10 10 45.5 49.5 60 80 (41) Niven 2013 2 Acetaminofén 12 14 58 53 67 57 (42) Janz 2015 1 Acetaminofén 22 18 58 50 54 50 (43) Young 2015 2 Acetaminofén 344 347 57 59 65 64 (44)\n32 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nestimada de 15%) y la mayor en el estudio de Niven con 19.4 puntos (mortalidad estimada del 25%). Con respecto a la proporción de pacientes con diabetes incluidos, solo el estudio de Young hace mención. (Tabla 7).\nTabla 7. Características de la población incluida\nEstudio Infección documentada controles (%) Infección documentada expuestos (%) Uso de antibiótico controles (%) Uso de antibiótico expuestos (%) Puntaje APACHE II contro-les Puntaje APACHE II expuestos % diabetes controles % diabetes expuestos Bernard 76 75 96 96 15 16 ND ND Gozzoli 50 50 35 39 ND ND ND ND Memis ND ND ND ND 18 17 ND ND Schortgen 72.2 77.2 83.1 83.8 ND ND ND ND Morris 5 4 ND ND 14.9 14.9 ND ND Honarmand 46 41.3 ND ND 12.5 12.2 ND ND Niven 33.3 21.4 92 93 19.4 18.1 ND ND Janz 16 18.1 ND ND 22 21 ND ND Young 62.2 62.5 ND ND 18.7 19,1 25 26.2\nEn la tabla 8 se describen las características de los desenlaces para cada estudio incluido.\nCapítulo 7. Resultados 33\nTabla 8. Descripción de los desenlaces\n7.1.1 Desenlace primario\nCon respecto al desenlace principal, todos los artículos incluyeron mortalidad dentro de sus resultados, medida a 14, 28 o 30 días. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el riesgo de muerte y el control de temperatura en pacientes críticamente enfermos ingresados a UCI por sepsis, OR combinado M-H de 0.89 (IC 95% [0.68-1.15]), sin heterogeneidad entre los distintos estudios. (Figura 3). Al estratificar los estudios según el tipo de control temperatura, se encontró que el control térmico por medios físicos se asocia a reducción en la mortalidad de 53%, OR combinado de M-H de 0.47 (IC 95% [0.25-0.86]), heterogeneidad de 0%. (Figura 4).\nDentro de los estudios que utilizaron manejo farmacológico de la fiebre, no hubo diferencia significativa entre un medicamento u otro con respecto a mortalidad (acetaminofén, AINES) (Figura 5).\nFigura 3. Forest plot para mortalidad de los estudios incluidos. se muestran las tasas de\nEstudio Tipo de intervención Mortali-dad controles (n) Mortali-dad expuesto s (n) Terapia reemplaz o renal controles (%) Terapia reemplaz o renal expuesto s (%) Estancia UCI controles (Días) Estancia UCI expuesto s (Días) Bernard Farmaco-lógico 40 37 6 3 ND* ND Gozzoli Físico 3 2 ND ND 9 11 Memis Farmaco-lógico 8 7 ND ND 9.2 10 Schortgen Físico 34 19 21.2 9.9 16 17 Morris Farmaco-lógico 1 5 ND ND 18 13.6 Honarman d Farmaco-lógico 3 2 ND ND 22.1 22.3 Niven Farmaco-lógico 2 3 ND ND ND ND Janz Farmaco-lógico 4 1 ND ND ND ND Young Farmaco-lógico 47 48 ND ND ND ND\n34 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nFigura 3. Forest plot para mortalidad de los estudios incluidos. Se muestran las tasas de mortalidad y los intervalos de confianza para cada uno de los estudios\nde confianza para cada uno de los estudios\nFigura 4. Forest plot para mortalidad de los estudios según tipo de terapia antipirética usada (física o farmacológica). Se muestran las tasas de mortalidad y los intervalos de confianza para cada uno de los estudios\nCapítulo 7. Resultados 35\nFigura 5. Forest plot para mortalidad de los estudios según tipo de fármaco utilizado para el control de la temperatura. Se muestran las tasas de mortalidad y los intervalos de confianza para cada uno de los estudios.\n7.1.2 Desenlaces secundarios\nEn el análisis de los desenlaces secundarios se encontró que el control de temperatura se asocia a menor riesgo significativo de inicio de terapia de reemplazo renal OR 0.43 (IC 95% [0.23-0.80]). (Figura 6)\nFigura 6. Forest plot para necesidad de terapia de reemplazo renal por primera vez. Se muestran los intervalos de confianza para cada uno de los estudios\nAcerca de los días de estancia en UCI, los estudios incluidos (Gozzoli, Honarmand,\nShortgen y Memis) no reportaron diferencias en los pacientes intervenidos con respecto a\n36 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nFigura 7. Forest plot para días de estancia en UCI. Se muestran los intervalos de confianza para cada uno de los estudios\nCon respecto a los otros tipos de lesión orgánica (cardiovascular y pulmonar), y el requerimiento de ventilación mecánica, las variables utilizadas en los distintos estudios no eran comparables, dado que se realizaron diferentes tipos de medición, por lo cual no pudo establecerse análisis de estos desenlaces.\n7.2 Sesgo de publicación\nSe reporta el análisis de sesgos mediante método visual. Se puede evidenciar que no existe sesgo de publicación (figura 8).\nFigura 8. Gráfico Funnel Plot para análisis de sesgo de publicación método visual, evidenciando la distribución bilateral de los errores estándar de cada tasa de mortalidad indicando que no hay sesgo de publicación.\nEl tratamiento de la fiebre en los pacientes sépticos críticamente enfermos ha sido motivo de discusión y estudio, con resultados contradictorios reportados en la literatura. Los resultados de este meta análisis reportan que el tratamiento de la fiebre en UCI no tiene impacto en la mortalidad de los pacientes. Con respecto a los desenlaces secundarios hay evidencia estadísticamente significativa que favorece el control físico de la temperatura sobre el farmacológico y que además demuestra menor necesidad de inicio de terapia de reemplazo renal por primera vez en los pacientes tratados.\nAl caracterizar la población incluida, algunos estudios tuvieron baja proporción de infección documentada por aislamiento microbiológico, pero todos usaron la primera o segunda definición de sepsis, garantizando la homogeneidad en este aspecto. Si bien podría asumirse que los pacientes debieron recibir manejo antibiótico dentro del protocolo de manejo de la sepsis, no todos los estudios especifican este dato.\nAl analizar el desenlace de mortalidad no se encuentran diferencias estadísticamente significativas que favorezcan el tratamiento de la fiebre, pero al revisar el subgrupo de pacientes tratados con medios físicos se encuentra que si hay disminución del riesgo de muerte con respecto al grupo control, aunque es importante anotar que solo dos estudios realizaron manejo de la fiebre con medios físicos, siendo el estudio de Schortgen el que más aportó al desenlace. Al comparar el uso de acetaminofén con AINEs, no se encontró asociación significativa entre su uso y reducción en la mortalidad.\nAl valorar los desenlaces de falla orgánica asociada a sepsis (cardiovascular, renal y pulmonar), encontramos que los pacientes tratados para la fiebre tuvieron menor inicio de terapia de reemplazo renal por primera vez con diferencia estadísticamente significativa al compararse con el grupo control, esto podría traducirse en menos casos de lesión\n38 Evaluación del efecto del control de la temperatura en pacientes sépticos mayores de edad en unidad de cuidados intensivos. Revisión de la literatura y meta análisis\nrenal aguda AKIN 3 asociada a sepsis que requirió soporte dialítico; este desenlace es prácticamente aportado por el estudio de Schortgen en donde el manejo de la temperatura fue por medios físicos (pues el estudio de Bernard arrojó resultados que no eran estadísticamente significativos), por lo que se podría atribuir este desenlace específicamente al control de la temperatura por medios físicos. Con respecto a los días de estancia en UCI, estos no se reducen con el control físico ni farmacológico de la fiebre.\nEn los otros tipos de lesión orgánica las variables utilizadas en los distintos estudios no eran comparables, y no fue posible realizar análisis de los desenlaces, de la misma manera ocurrió con el requerimiento de ventilación mecánica. Sin embargo es importante destacar ciertos resultados en algunos estudios: Schortgen reporta que la cantidad de pacientes que pudo disminuir al 50% la dosis de vasopresor en las primeras 24 horas en el grupo de tratamiento fue mayor con significancia estadística, OR ajustado 3.28 (IC 1.72-3.28), al igual que los pacientes que revirtieron su estado de choque en la unidad de cuidados intensivos, OR ajustado 2.68 (IC 1.17-6.16); en el estudio de Bernard se reportó una tendencia a mayor número de días libres de disfunción pulmonar y SDRA, y además más días libres de falla orgánica en general, pero sin significancia estadística;\nYoung no reportó diferencias significativas para días libres de ventilación mecánica,\nrequerimiento de vasopresores o terapia de reemplazo renal entre grupo experimental y control; entre las variables medidas Memis no encontró diferencia en el seguimiento de la relación PaO2/FiO2 en los pacientes tratados con los del grupo control. En conclusión,\ncon respecto al efecto del manejo de la fiebre en el desenlace de falla cardiovascular y pulmonar asociada a sepsis, los estudios usaron diferentes variables pero no encontraron diferencias significativas.\nNuestros resultados son compatibles con revisiones sistemáticas previamente publicadas (45)(46)(47)(48), aunque a diferencia de estas, nuestro estudio limitó la selección solo a ensayos clínicos, dado que por ser una pregunta de intervención, estos serían los estudios con mejor diseño para resolver la pregunta, además se limitaron definiciones y medidas para homogeneizar los distintos estudios incluidos. Por ejemplo mientras este meta análisis se encontraba en proceso de realización, fue publicado un estudio similar (48), con resultados parecidos con respecto al desenlace de mortalidad, además dentro de los desenlaces secundarios se incluyó la reversión del choque, que no mostró\nCapítulo 8. Discusión 39\ndiferencias entre pacientes expuestos y no tratados, pero no se especificó cada daño de órgano, por lo que el hallazgo de nuestro estudio de menor requerimiento de terapia de reemplazo renal por primera vez es un dato valioso.\nDentro de las fortalezas de este meta análisis encontramos la homogeneidad de los estudios incluidos, y la ausencia de sesgo de publicación, lo que aumenta la validez de los resultados obtenidos. Si bien la sepsis es un síndrome de características heterogéneas y esto hace difícil su definición, intentamos acatar estrictamente las definiciones internacionales de sepsis para la inclusión de los pacientes, en un intento de garantizar la homogeneidad de la población evaluada.\nLa principal debilidad de este meta análisis se trata del poder de la serie de estudios, pues para el total de 1562 pacientes incluidos, el poder de la muestra solo representa el 16.5%; se necesitaría entonces una muestra mayor para soportar la validez de los resultados y no atribuirlos a efectos de plausibilidad biológica, como por ejemplo en el caso de menor requerimiento de terapia de reemplazo renal , donde la toxicidad por AINEs o el aumento del estado oxidativo del acetaminofén son factores más plausibles para el desarrollo de falla renal aguda y no necesariamente hay relación con el uso de medios físicos para disminuir el riesgo. La probabilidad de que se realice un estudio con la cantidad de pacientes requeridos para alcanzar un poder mayor del 80% no es factible. Otra debilidad importante es que muchos de los estudios incluidos no fueron diseñados para evaluar el impacto del control de la fiebre en la mortalidad, sino para determinar el efecto del manejo antipirético en otros desenlaces, usualmente la mortalidad hacía parte de los desenlaces secundarios.\nDescargar (PDF - 58 página - 1.45MB)\nOutline : Plan de extracción y análisis estadístico\nCAMILA ANDREA TOVAR CORTÉS TRABAJO DE GRADO. Presentado como requisito parcial P...\nEn este estudio se pretende determinar la densidad de diferentes grupos funcionales de nematodos como indicadores de calidad del suelo en bosque altoandino en la cuenca Río Blanco\nAutor: Betty Malenna Camacho Gómez. Bióloga. Trabajo de grado presentado como re...\nimportancia del recurso forestal en esta región es pertinente identificar cuál es el agente casual del manchado azul en especies forestales, específicamente en dos especies forestales\nJENNYFER ANDREA ALDANA MEJÍA. TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito para op...\nGRUPO POLIFENOLES. TRABAJO DE GRADO Requisito parcial para optar al título de Te...\nEn este estudio, fueron evaluadas la actividad alelopática y antibacteriana de las fracciones polares F1-C, F1-D y F1-F obtenidas de Henriettella trachyphylla\nRECOLECTADAS EN LA ECORREGIÓN CAFETERA. 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Paintball en Navalcarnero | Madrid | Paradise Events\nInicio » Despedida de Soltera y Soltero » Madrid » Finca en Navalcarnero » Actividades en Finca Navalcarnero » Paintball en finca Navalcarnero\nPAINTBALL EN FINCA NAVALCARNERO\n¿Se os ocurre algo más divertido que poder disfrutar de una fantástica batalla de paintball en vuestra despedida de soltera o soltero en Madrid? En nuestro paintball en nuestra Finca de Navalcarnero, disfrutaréis de juegos divertidísimos como el juego de toma la bandera o defender la base, con 200 bolas y todo el material de protección necesario para vuestra seguridad. ¡Coged vuestra marcadora y a vuestros puestos!\nCon nuestro paintball en Navalcarnero, podréis disfrutar de una actividad única en vuestra despedida de soltera o soltero, mezclando la adrenalina con vuestra habilidad para conseguir ganar la batalla. El paintball es una de las actividades preferidas de nuestros grupos de despedida de soltero, así como de los teambuildings de empresa, o cualquier tipo de evento entre amigos. ¡Cualquier celebración tiene ganas de descargar adrenalina en nuestro paintball!\nTodo ello, lo realizaréis con todo el material de protección necesario para vuestra seguridad y dispondréis de 200 bolas para poder aniquilar al equipo contrario. No hay nada que temer, ¡a descargar las marcadoras!\nEn esta actividad, podréis mostrar toda vuestra agilidad y precisión, llevando a cabo una guerra en nuestro campo temático de Paintball. En él, realizaréis diferentes pruebas y el equipo que consiga ganar más número de rondas, será el equipo ganador.\nNuestro paintball entre Toledo y Madrid, hará que vuestra adrenalina aumente y que tengáis que emplearos a fondo para conseguir estar a salvo y vencer a vuestro enemigo.\nMientras que os ofrecemos todo el material necesario para disfrutar del Paintball con toda la seguridad y protección, nuestros monitores os explicarán la normativa para que no os hagáis daño y podáis disfrutar de una actividad divertida y segura.\nTras ello, iremos al campo de batalla donde realizaréis diferentes juegos para determinar qué equipo será el ganador de este paintball en Madrid. Llevaréis a cabo juegos como la toma de bandera, defender la base, protección al rey o fuego a discreción. Todo ello dependerá de vuestra habilidad con las marcadoras, y de las instrucciones que os proporcione nuestro monitor.\nFrente a las 200 bolas que tenéis incluidas en nuestro paintball, dispondréis de mono y máscara para vuestra protección. Además, a las chicas las ofrecemos de manera opcional un peto para intensificar la protección de zonas sensibles.\nDurante toda la actividad, tendréis que arrastraros por el suelo, esconderos en las trincheras y montar estrategias grupales para conseguir salir vencedores. Además, tendréis un monitor acompañándoos durante toda la actividad para explicaros las diferentes pruebas y velar por vuestra seguridad en nuestro paintball en Navalcarnero.\nAdemás de en despedidas de soltera o soltero, esta actividad es muy demandada en teambuilding o fiestas de amigos. ¿A quién no le apetece descargar adrenalina junto a su grupo de amigos en una batalla trepidante y divertida?\nEl paintball en Navalcarnero es una actividad indispensable para poder celebrar vuestra despedida de soltera o soltero en Madrid. Además, todo ello podéis combinarlo con una barbacoa con barra libre y así poder disfrutar de un día completo en nuestra finca de Navalcarnero.\nSi queréis combinar esta actividad con otros planes en Navalcarnero, consultad nuestros packs. Si solo queréis disfrutar de nuestro Paintball ¡reservad ya!\nRealizaréis una selección de los siguientes juegos:\nDesde Paradise Events, os recomendamos el uso de guantes para una completa protección en nuestro paintball. Además de ello, os recomendamos que disfrutéis de la experiencia con responsabilidad, respetando la distancia de disparo y las instrucciones dadas por nuestros monitores. ¡Coged vuestra marcadora y a ganar la guerrilla!\nNuestras zonas comunes y la zona para comidas y cenas, están completamente a cubierto. En el caso de la actividad de Paintball, se realiza al aire libre. Sin embargo, es una de las actividades que admite realizarse con lluvia debido a que vais completamente equipados y así os metéis más en el papel. Aun así, si la lluvia se hace insoportable, podremos reubicaros en otro horario o actividad en nuestra finca de Navalcarnero.\nCon la contratación de la actividad de Paintball, únicamente disfrutaréis de la batalla de paintball. Sin embargo, podéis consultar nuestros packs de la Finca de Navalcarnero y combinar vuestra actividad con una barbacoa con barra libre. 👇🏼\n¡Buena pregunta! Nuestra Finca de Navalcarnero tiene un aforo de 700 personas el cual se completa en temporada alta. Esto quiere decir que, en todo momento compartís espacios con otras despedidas. La actividad de Paintball, la hacéis de manera individual pero en el complejo conoceréis a muchos grupos de despedida de soltera o soltero, como vosotros. En definitiva, el ambiente está más que garantizado.\n¿Acaso lo dudabais? Desde Paradise Events, os haremos llegar unas pañoletas en caso de contratar esta actividad con nosotros. También camiseta para el novio o la novia, con los que podréis ir conjuntados gracias a nuestras camisetas de 5€.\nVideo Paintball en Madrid


Manténgase conectado en Spain con Internet ilimitado y su opción de Wi-Fi de bolsillo portátil y tarjetas SIM.\n¡Hola! ¿Estás listo para bailar flamenco, comer tapas y paella, y broncearte en la playa? Entonces España es tu lugar ideal. 82 millones de turistas internacionales acuden cada año a la Península Ibérica para disfrutar de su relajada mezcla de cultura, vino, comida, festivales, arte, iglesias, monumentos y palacios. Siente el ritmo por ti mismo y tal vez también te enganches a este destino económico.\nViaja con tu hotspot WiFi Teppy España y disfruta de unas vacaciones de lo más relajantes.\nTu dispositivo de internet Teppy España encuentra al instante la red 4G más rápida cerca de ti mediante la tecnología SIM virtual y se conecta sin problemas a los proveedores de Internet móvil más fiables de España, como Movistar, Vodafone, Orange y Yoigo. Ahora tu teléfono, tableta y portátil pueden navegar por internet con una red WiFi móvil privada, rápida y segura.\n¡Atibórrate de tapas!\nTan solo tienes que pensar dónde disfrutarás de las más de 37 variedades de tapas o qué playa de la Costa Brava será tu lugar de chill out para pasar el día. Todo es mejor cuando estás conectado y viajar por España es mucho más fácil si alquilas un hotspot móvil de viaje Teppy España.\nRecorre el Park Güell y admira los modernos edificios cubiertos de mosaicos y esculturas de Antoni Gaudí. No olvides conectarte a la banda ancha móvil de tu Teppy España, hacerte un selfi colorido y compartirlo con tus amigos muertos de envidia a través de tus aplicaciones de redes sociales favoritas.\nAprende más sobre la historia de la extraordinaria Sagrada Familia con una audioguía o vídeos informativos de YouTube.\nVete de fiesta a Ibiza…\nConéctate a tu MiFi Teppy España de alquiler y chatea con tus amigos a través de WhatsApp desde Ibiza, mientras disfruta de unas copas en mitad de la animada vida nocturna.\nReserva un lujoso resort junto al mar en Tenerife a través de Booking.com antes de organizar una excursión al volcán del parque nacional del Teide. O tal vez quieras consultar los horarios de los ferris y planear una pequeña aventura de isla en isla canaria. Todo esto es posible gracias a tu dispositivo de banda ancha móvil Teppy España.\nUtiliza Google Maps para desplazarte por la Ruta de La Plata entre Sevilla y Gijón, el equivalente a la histórica Ruta 66 de América.\nUtiliza tu hotspot WiFi Teppy España para planificar un épico viaje en tren, el Transcantábrico. Consulta los últimos horarios de trenes y reserva billetes desde Santiago de Compostela a la capital gastronómica de San Sebastián.\nTodo esto y más es posible con tu dispositivo de conexión a internet Teppy España. Con este fiable hotspot de viaje en el bolsillo, nunca tendrás que preocuparte por encontrar la red WiFi pública más cercana ni lidiar con velocidades de conexión sensiblemente lentas. El viaje de tu vida a España está a solo un Tep de distancia.


¿Comenzará a insertarse en Netflix publicidad durante los próximos meses?\nEs un tema que seguro que te has planteado en más de una ocasión, ¿comenzará a haber en Netflix publicidad en algún momento? Pues el tema está más candente ahora que nunca, ya que Netflix ha estado probando a insertar comerciales para algunos suscriptores.\nDe este modo, el gigante de la transmisión está probando a poner anuncios tradicionales de televisión en su plataforma y la cantidad limitada de fans que han visto los anuncios están expresando públicamente sobre su desagrado.\nNo obstante, Netflix recientemente ha proporcionado una declaración, en la que explica la situación:\n“En Netflix, llevamos a cabo cientos de pruebas cada año para que podamos entender mejor qué ayuda a los miembros a encontrar más fácilmente algo maravilloso para ver. Hace un par de años, presentamos vistas previas de vídeo para la experiencia televisiva, porque vimos que reducía significativamente el tiempo que los miembros pasaban navegando y les ayudaba a encontrar algo que disfrutaran ver aún más rápido. Desde entonces, hemos estado experimentando aún más con vídeos basados en recomendaciones personalizadas para shows y películas en el servicio o en breve, y continuamos aprendiendo de nuestros miembros. En este caso particular, estamos probando si las recomendacionesentre episodios ayudan a los miembros a descubrir historias que disfrutasen más rápido. Es importante tener en cuenta que un miembro puede omitir una vista previa de video en cualquier momento si no está interesado “.\nPor lo que, parece que el servicio de transmisión solo está probando la nueva estrategia publicitaria para una pequeña cantidad de sus suscriptores, que se pueden omitir en cualquier momento.\nEn otras noticias relacionadas, ahora no podrás ver las películas de Marvel en Netflix porque se van para estrenarse en Disney.\nTags: Netflix publicidad Netflix publicidad 2018 Netflix publicidad molesta\nPrevious: La mejor fotografía subacuática artística que podría pasar por una obra barroca\nNext: El nuevo trailer Rick y Morty que promete una temporada llena de acción


Beneficios de la musicoterapia en niños y adolescentes con alteraciones del desarrollo – Centro de Estimulación Integral Infantil\n11 febrero, 2021 ceipequitos 0 Comments\nLos beneficios de la musicoterapia en niños y adolescentes con alteración de sus capacidades físicas, psíquicas, comunicativas, socio afectivas, intelectuales y conductuales pueden ser muchos; y en el siguiente articulo lo explicamos.\nOs voy a contar una historia que quizás a muchos de vosotros os suene o parezca conocida.\nUna nueva ciudad, una nueva cultura, nuevos amigos, nueva familia, nacimiento de un hijo, aparición de problemas de salud durante los tres primeros años de tu hijo, soledad, miedo y angustia por el futuro. De repente escuchamos una canción y cantamos, bailamos, hacemos introspección y viajamos al pasado, a un momento importante, a un recuerdo con tu familia, tu pareja, tu hijo, tus amigos. En tres minutos podemos experimentar una serie de emociones que van desde la tristeza, relajación, agitación o alegría.\nLa música tiene ese poder y todos podemos dar fe de ello. Entonces a partir de estas reflexiones, ¿Qué efecto puede provocar la música en niños con una alteración en el neurodesarrollo?\nPara responder a las preguntas tenemos que definir primero que es la musicoterapia y para que se usa.\nLa Musicoterapia es el uso terapéutico de la música para abordar y trabajar en la mejora, mantenimiento o recuperación de las capacidades físicas, emocionales, cognitivas y sociales de una persona.\nLa musicoterapia toca todos los aspectos de la mente, el cuerpo, el cerebro y el comportamiento. La música puede proporcionar una distracción para la mente, puede ralentizar los ritmos del cuerpo y puede alterar nuestro estado de ánimo, lo que a su vez puede influir en el comportamiento.\nFísico: Puede relajar y/o activar el cuerpo ya que el ritmo de la música modifica el riego sanguíneo, la velocidad de corazón, la conductividad eléctrica, la respuesta electro dérmica de la piel, el funcionamiento metabólico, el sistema inmunitario y otros.\nDesarrollo Neuromotor: Mediante la manipulación de diferentes instrumentos y la adquisición de diferentes habilidades para descubrir el sonido de cada uno. Evoca y condiciona comportamientos como los patrones de movimiento involucrados en caminar, hablar y manipular.\nModulación de la Cognición: Está relacionada con los procesos de la memoria (incluida la codificación, el almacenamiento y la decodificación de información musical y eventos relacionados con experiencias musicales.\nComunicación: la improvisación musical, sirve como un lenguaje no verbal y preverbal. Permite a los niños que son verbales acceder a experiencias preverbales y a los niños no verbales les da la oportunidad de comunicarse con otros niños sin palabras. Ayuda a que todos los niños interactúen de una manera más emocional y orientada a las relaciones de lo que sería posible con el lenguaje verbal.\nEmocional: Trabaja sensaciones de placer, reducción de miedos y mejora del habla, ya que la música alcanza el sistema límbico (donde se elaboran los sentimientos, la amígdala (glándula donde se desencadena la sensación de miedo) reduce su actividad, y se activa el Área de Brocca (centro de capacidad del habla).\nSocial: Las actividades musicales pueden contribuir en este sentido porque fomentan la atención y la imitación, que son los pilares de la comunicación y la interacción social. Además, el sujeto es capaz de dirigir su interacción a través de la música.\nAutoestima: Cuando realiza cualquier experiencia musical, el individuo se siente necesario y apoyado en relación con los demás, así como aumenta su sentimiento de orgullo.\nCreatividad y Diversión: La música permite la libre creación y expresión en un entorno seguro. También es posible establecer el entretenimiento y la recreación que suele requerir un entorno terapéutico. A través de estos elementos, es posible mantener la motivación de los pacientes durante el tratamiento terapéutico.\nLarisa Antunes Rodriguez\nCertificada en musicoterapia\nCertificada en artes escénicas\nPrevious Previous post: Secuelas que pueden aparecer en los niños con una lesión cerebral


- Gregorio Ordóñez. La vida posible es una exposición biográfica sobre la figura del político vasco, asesinado por ETA hace 25 años\n- Comisariada por la periodista María Jiménez Ramos, en colaboración con Ana Iríbar, presidenta de la Fundación Gregorio Ordóñez, cuenta con el diseño museográfico de Enrique Bonet\n- Reúne más de 300 objetos, imágenes y documentos inéditos, tres audiovisuales dirigidos por Iñaki Arteta, obras de Eduardo Chillida, Menchu Gal, Agustín Ibarrola, José Ibarrola, Cristina Iglesias, y textos de Antonio Muñoz Molina y Rafael Moneo\n- Se podrá ver del 21 de octubre al 10 de enero en la planta 5 de CentroCentro, con entrada gratuita\nGregorio Ordoñez. La vida posible es una exposición que refleja las vivencias, testimonios y la trayectoria del político vasco asesinado por ETA el 23 de enero de 1995, hace 25 años.\nHa sido comisariada por la periodista María Jiménez Ramos, en colaboración con Ana Iríbar, directora del proyecto; cuenta con el diseño museográfico de Enrique Bonet y los contenidos audiovisuales han sido dirigidos por Iñaki Arteta. Fue presentada el pasado mes de enero en el Palacio de Miramar en San Sebastián, donde recibió más de 5800 visitantes.\nLa exposición es una biografía concentrada de la figura del político donostiarra, ligada inseparablemente a su carácter y a su forma de entender su propia existencia. La trayectoria vital de Ordóñez queda reflejada en los tres apartados en los que la muestra basa su relato: el atentado, la ciudad posible y la vuelta a los orígenes. Así, los visitantes podrán conocer desde los fundamentos de Ordóñez como ser humano y su actividad incansable por una San Sebastián más libre y abierta, hasta la conmoción social provocada por el atentado de ETA en el que fue asesinado.\nTodo ello se plasma en una exposición que reúne imágenes, documentos inéditos y más de 300 objetos personales que marcaron la vida de Ordóñez, junto a tres audiovisuales producidos por Iñaki Arteta para la muestra y varias obras de arte: un lienzo de Agustín Ibarrola, cedido por su familia, que representa el lazo azul que él mismo diseñó; el cuadro Ausencias, de José Ibarrola, que se expone en el Centro de Arte Contemporáneo Artium de Vitoria; una acuarela de Menchu Gal propiedad del Museo de San Telmo; la pieza de Cristina Iglesias Phreatic Zones Study IV y el dibujo Jaula de la Libertad nº 37, de Eduardo Chillida, cedido por Sucesión Eduardo Chillida y Hauser&Wirth. La muestra se completa con los textos elaborados por Antonio Muñoz Molina y Rafael Moneo, los artículos firmados por Gregorio Ordóñez, las cartas a su entonces novia, Ana Iríbar, su maletín, su agenda, su tambor y el cómic de la tamborrada que llevaba en su maletín el día del asesinato y quería regalar a su hijo, Javier.\nLa actividad y trayectoria política de Ordóñez se recoge a través de sus primeras apariciones en prensa, sus artículos, los folletos y carteles electorales en los que dejó su impronta. Su presencia en debates, tertulias, su discurso abierto y vibrante y sus declaraciones en los medios reflejan el espíritu de quien consideraba la política como servicio público y la libertad como el primero y principal de sus objetivos. Estos años de actividad se plasman también en materiales como los carteles de eventos culturales y turísticos editados durante su etapa como concejal de Turismo y teniente alcalde, que reflejaban su visión de una San Sebastián abierta y libre. La trascendencia de la trayectoria cívica y política de Gregorio Ordóñez se resume, con especial intensidad, en los documentos que recogen la reacción popular a su asesinato: las fotografías de los ríos de personas manifestándose para condenar el crimen, el sonido de los gritos a la entrada de la capilla ardiente o los centenares de telegramas y cartas de condolencia e indignación con matasellos de gran parte del país. También los originales de casi una veintena de viñetas que se publicaron después del atentado firmadas por los principales dibujantes de la prensa española.\nLos contenidos de la exposición se recogen en un catálogo editado por Ediciones El Viso que, a lo largo de sus 272 páginas, reúne más de 300 fotografías e ilustraciones, cuenta con la presentación de la directora de la Real Academia de la Historia, Carmen Iglesias, y reúne textos del exrector de la Universidad del País Vasco Manuel Montero, del profesor y experto en terrorismo Rogelio Alonso, y del periodista Santiago González.


Mejor hombres que abejas | PáginasDigital\nPortada > Mundo > Mejor hombres que abejas Volver\nMejor hombres que abejas\n“Hacer juntos”: dos palabras sencillas, de uso común, pero que marcan una revolución. El título dado al Jubileo con los empresarios, donde el Papa Francisco se reunió con la agrupación empresarial italiana, Confindustria, muy lejos de ser una exhortación buenista, va al corazón de una pregunta capital: ¿qué significa hacer empresa en una sociedad madura y post-capitalista?\nLa concepción dominante, la más difundida, la que casi todos los diarios económicos del mundo dan por descontado como única, sostiene, según el dictado del liberal Milton Friedman, que la misión de la empresa es principalmente la de crear valor para sus accionistas. En su visión más reducida, Friedman hablaba de “felicidad de los accionistas”. La empresa se convierte por tanto en una especie de átomo anárquico de la sociedad global, que actúa por su cuenta, que no debe tener en cuenta nada más que el máximo beneficio.\nEs la reproposición en clave moderna de la fábula del siglo XVIII sobre las abejas de Mandeville. Del egoísmo de los individuos (las abejas), mediante la mano invisible del mercado, se obtiene el bienestar colectivo (la colmena). Desde esta óptica “racional”, es el empresario quien busca el máximo beneficio en un tiempo mínimo y a cualquier precio. De esta concepción, de este “reduccionismo”, nace lo que se da en llamar “privatismo”.\nSegún esta perspectiva, son variables secundarias tanto la relación de la empresa con una visión más amplia de la política industrial que afecta a todo el país, como la relación con el territorio en el que trabaja. Por lo que se refiere a las relaciones internas de la empresa, la ocupación solo puede estar sujeta a la llamada “racionalización” periódica, es decir, a la precariedad vinculada a los ciclos del mercado. Este tipo de empresa, que se ha desarrollado mucho en el ámbito bancario, muchos economistas no lo ven como el prototipo de la “empresa irresponsable” sino de la “responsable”.\nHay otra manera de concebir una actividad empresarial, lejos de los clichés habituales, que antes incluso que una forma distinta de actuar, sugiere una idea de ser empresario. No una figura aislada, sino una persona que vive de relaciones con los demás, de los que aprende y con los que construye: los empleados, a los que no explota porque los considera aliados y no enemigos de clase; los clientes, portadores de necesidades a las que él quiere responder; los proveedores, que le dan la posibilidad de hacer lo que hace; todas las personas implicadas y el territorio, puesto que su trabajo crea oportunidades y servicios.\nLo del “hacer juntos” o “hacer con”, según el reclamo que hacía Luigi Giussani a la Compañía de las Obras desde sus inicios, consiste en una empresa que, al producir riqueza, quiere crear empleo, llevar, con los ingresos obtenidos, los frutos de su trabajo por todo el territorio, por toda la comunidad. Esa empresa donde prevalece una idea realista y racional del hombre, que considera al hombre como un ser relacional, que puede –junto a– evitar que su horizonte mental y de acción quede reducido al materialismo y al egoísmo individualista. En una palabra, que sabe “trabajar con”, colaborando incluso con una política de participación democrática, que debe corregir inevitablemente las distorsiones del mercado.\nPor desgracia, a mediados de los años setenta, cuando un cierto capitalismo empezó a comprender que el socialismo real estaba perdiendo la gran partida de la guerra fría, el primer modelo de empresa, el individualista, fue asumido acríticamente por todos en Occidentes, también por la izquierda.\nEs importante tomar en consideración que la izquierda no comprendió este contraste. Se llegó a la idea de “empresa responsable” dando por supuesto que de por sí una empresa es irresponsable, es decir, absorbe energías de la sociedad y no introduce otras nuevas, acusándola de “paternalismo” cuando la empresa promovía, como sucedió, iniciativas como el bienestar empresarial. Más tarde, cuando la URSS estalló, casi toda la izquierda se hizo ultraliberal.\nEste giro de los años setenta no se basaba solo en un ataque a la presencia del estado en la economía. Era mucho más elaborada y, a nivel teórico, fue precedida por un trabajo científico de indudable alto nivel. Los nombres más conocidos son los de Friedrik Von Hayek y Milton Friedman. Pero probablemente la vanguardia más significativa y radical de esta concepción fuera la escuela americana de las llamadas decisiones colectivas. Su cuna estuvo en la Universidad de Blackbourg, en Virginia. Siguiendo las huellas de precursores como Downs y Olson, un grupo de jóvenes y no tan jóvenes economistas americanos desarrolló un rico, coherente y riguroso replanteamiento del individualismo económico. Sus presupuestos conciben que la sociedad no existe como sujeto (Margaret Thatcher expresó este concepto con una frase despiadada, “la sociedad no existe”), sino solo como agregación de individuos y suma de intereses individuales, y un economicismo radical, según el cual el comportamiento de los hombres está regulado por el principio de la optimización del beneficio individual.\nPara entender si este liberalismo desenfrenado tiene razón de ser, basta con mirar los devastadores efectos de la crisis financiera, que parece que no terminan nunca y que, por segunda vez en la historia después de la gran crisis del 29, llevan al empobrecimiento de grandes partes del mundo. Por si no fuera suficiente, podemos mirar sus efectos en el medio ambiente, por fin objeto de tratados entre los estados. Pero aún hay más. ¿Acaso la tercera guerra mundial no declarada no tiene, más allá de los contrastes ideológicos, profundas razones en la lucha por las materias primas, el petróleo y sus derivados? Podríamos seguir, pero está claro que las abejas individualistas se están matando mutuamente. Nada que ver con la armonía de la colmena.\nTal vez todo esto se podría evitar si no hubiéramos olvidado las enseñanzas del Premio Nobel Kenneth Arrow que, ya en 1955, con su teorema de la imposibilidad, demostró en términos matemáticos que si el hombre quiere realizar su utilidad individual sin límites, el resultado es el monopolio en la economía y la dictadura en la política. En la segunda parte de su tratado, quizás voluntariamente ignorado, añade que solo si prevalecen los deseos socializantes (¡hacer con!), esos en que todos renuncian a algo del propio interés, es posible afirmar un sistema donde domine el bien común. Después de la orgía ideológica liberal financiera se puede acudir en busca de remedios. Hace falta que economistas, intelectuales, políticos y empresarios traduzcan a la praxis y a nuevas teorías el “movimiento económico” de personas relacionales. El error no está en las teorías ni en los modelos. Ellos también dependen de las hipótesis que están en su base. Más que una colmena, necesitamos una nueva aldea acogedora –también global– hecha de gente que ama y razona.


Home Investigaciones y estudios Leer en voz alta, un pasaporte seguro hacia la lectura frecuente\nInvestigaciones y estudios Lectura 03/02/2016\nLeer en voz alta a los niños y niñas desde edades tempranas se confirma como una de las variables más importantes, junto con la educación, para hacer de ellos lectores frecuentes en el futuro.\nEsta conclusión sobre el potencial de la lectura en voz alta es una de las muchas del trabajo de investigación «Situación actual y perspectivas de futuro de la lectura en España. Una aproximación al estudio de los escenarios de lectura» de Javier Urgel Parreño, realizado en el marco del XXIII curso de posgrado de Formación de Especialistas en Investigación Social Aplicada y Análisis de Datos del Centro de Investigaciones Sociológicas, que hemos conocido gracias a la Asociación Española de Compresión Lectora.\nLa aparición de nuevos medios para procesar, almacenar y compartir la información ha producido importantes cambios en la lectura en los últimos años. Aunque parece claro que en la actualidad la población lee más que nunca gracias a las posibilidades que ofrecen los nuevos medios, surgen preguntas del tipo: cómo se lee y cuáles son las implicaciones directas de la implementación de las TICs en los procesos educativos en las primeras edades.\nUrgel ha querido analizar si se ha producido un aumento del índice de lectura, especialmente en los canales con mayor penetración digital como consecuencia de las mayores posibilidades de accesibilidad que brindan los medios digitales; así como cuáles son las variables predictoras más importantes para frecuencia de lectura: estatus social, socialización temprana (como la animación a la lectura en el entorno familiar y educativo durante la infancia y la adolescencia), nivel de estudios.\nUna vez recopilados y analizados todos los datos, Urgel ha determinado que:\nLa lectura ocupa un lugar secundario frente a propuestas como la música y el cine.\nUn 70% de la población española mayor de dieciocho años reconoce no haber leído un libro o como mucho cuatro en los últimos doce meses.\nAunque se sigue prefiriendo la lectura en papel, se observan cambios significativos en el conocimiento de los libros electrónicos y su uso, ya sea total o parcial en la lectura.\nAdemás, nos gustaría destacar que:\nLa educación es concluyente en la construcción de lectores frecuentes, ya que a medida que se avanza en el nivel de instrucción, las posibilidades de formar parte de éste grupo aumentan.\nLeer en voz alta a los más pequeños tiene un efecto directo sobre su frecuencia de lectura futura, sea cual sea el estatus social al que pertenezcan.\nImagen: Pep Bruno.\nLectoresLecturaLectura en voz altaPrelectores


Inestabilidad en volcán chileno: aseguran que la nube volcánica dará la vuelta al mundo - www.elcomercioonline.com.ar\nedición 5889 - visitas hoy 38269\n16.06.2011 - 11:56\nInestabilidad en volcán chileno: aseguran que la nube volcánica dará la vuelta al mundo\nEn declaraciones a CNN Chile, Valdivieso advirtió que el complejo volcánico perdió la estabilidad que había mostrado hasta este lunes y que en la jornada de este martes "han habido eventos en que la columna de humo ha sido hasta de 10 kilómetros. Ayer tuvimos columnas bajas de 4,5 y 5 kilómetros", precisó.\nPor otro lado, el experto chileno aclaró que mientras no cambie la situación, los evacuados no podrán retornar a sus hogares en la zona más cercana al complejo volcánico.\nEn tanto, la señal abierta de la estatal Televisión Nacional (TVN) mostró en su noticiero central impactantes imágenes de la erupción del complejo que en opinión del periodista que alcanzó la cumbre, Juan Carlos Araya, la columna de humo lograba los doce kilómetros de altura.\nEl equipo de TVN, que se desplazó hasta quedar a menos de mil metros del volcán, llegó hasta el sector acompañado por lugareños que con machetes fueron dejando marcas en los árboles que le sirvieron de guías en su regreso.\nLas imágenes inéditas en la televisión mostraron cómo el volcán chileno, además de la espesa columna de humo y cenizas que ya alcanzó los cielos de Australia y que tiene colapsado los de Suramérica, arrojaba miles de piedras incandescentes y pequeñas rocas.\nTras ratificar que la nube volcánica dará la vuelta al mundo, Televisión Nacional, señaló en la noche del martes, basándose en afirmaciones de vulcanólogos, que ésta volverá a ingresar a Chile por Coyhaique, localidad situada a unos 1.800 kilómetros al sur de Chile.\nLas autoridades regionales han decidido hoy mantener la "alerta roja 6" en la zona, mientras en las cercanías del complejo volcánico se mantienen trabajando funcionarios de la Oficina Nacional de Emergencia (Onemi), dependiente del ministerio del Interior, expertos en vulcanología y efectivos de Carabineros y del Ejército.