saveSave asma1 For Later\nProyecto Magdiel Flores\nTrichuris suis terapia de óvulos para la rinitis alérgica\nAsma Infantil COMPEDIA Rev Lit. Dr Baez (1)\nMed Clin N Am 90 (2006) 39 60\nAsma: diagnstico y tratamiento\nSameer K. Mathur, MD, PhD, y William W. Busse, MD*\nSection of Allergy, Pulmonary, and Critical Care, Department of Medicine, University of Wisconsin Medical School, Madison, WI, USA\nEl asma se caracteriza por una inflamacin crnica de las vas respiratorias que puede producir una obstruccin de las mismas, hiperrespuesta y sntomas clnicos de tos, sibilancias y disnea . Debido a que la prevalencia, morbilidad y, quiz, mortalidad del asma han aumentado en todo el mundo , es un tema de preocupacin porque no siempre es fcil identificar a los pacientes con asma y puede que no reciban un tratamiento ptimo para su enfermedad. Para asistir de forma ms eficaz a los pacientes con asma, los mdicos tienen que identificarla, diagnosticarla y controlarla. Adems, deben considerarse las comorbilidades asociadas, porque con frecuencia complican la eficacia del tratamiento. El objetivo de este artculo es ofrecer al mdico una visin general de los mtodos y herramientas disponibles para diagnosticar y tratar el asma para lograr su control ptimo.\nDiagnstico del asma\nCon frecuencia, el asma se inicia en la infancia y tiene claras asociaciones con otras enfermedades alrgicas, como la dermatitis atpica y la rinitis alrgica. El asma tambin puede aparecer en la vida adulta, junto con una historia de enfermedad alrgica. Con frecuencia es difcil determinar si es de nuevo inicio o si es una reactivacin. La asociacin entre el asma y la sensibilizacin alrgica se clasifica como asma alrgica. Sin embargo, el asma de inicio adulto puede hallarse con frecuencia en ausencia de sensibilizacin alrgica. Ms bien, estos individuos pueden tener otras caractersticas, como sensibilidad al cido acetilsaliclico o a frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), poliposis nasal o sinusitis. En el pasado, esta clase de asma se denominaba asma intrnseca. Estas clasificaciones son artificiales, y no son especialmente tiles para el mdico, porque el resultado final es el mismo en todas las formas de asma: una obstruccin del flujo areo que es, en gran medida, reversible en la mayora de los pacientes.\npara la correspondencia. Section of Allergy, Pulmonary, and Critical Care, Department of Medicine, University of Wisconsin Medical School, K4/910 CSC, 600 Highland Avenue, Madison, WI 53792. Direccin electrnica: wwb@medicine.wisc.edu (W.W. Busse). 39\nSAMEER K. MATHUR Y WILLIAM W. BUSSE\nAn no existe una prueba diagnstica definitiva para el asma. En vez de ello, su diagnstico se basa en el espectro clnico de sntomas, antecedentes personales y familiares del paciente, hallazgos de la exploracin fsica (con frecuencia, ausentes si no existen sntomas agudos) y pruebas analticas adicionales (cuadro 1). Los sntomas caractersticos del asma incluyen cualquier combinacin entre sibilancias, disnea y tos. Aunque estas manifestaciones son inespecficas y se hallan presentes en muchas enfermedades pulmonares, la historia del paciente se relaciona con episodios recurrentes de tales sntomas, que se producen con frecuencia por la noche o a primera hora de la maana, provocando que el paciente se despierte. Tambin pueden existir desencadenantes alrgicos especficos, como exposiciones a plenes, mohos, caros del polvo, cucarachas o animales domsticos, que son las claves estacionales o medioambientales para el diagnstico. Tambin pueden hallarse desencadenantes no alrgicos, como humo del tabaco, cambios climticos, aire fro, uso de cido acetilsaliclico/AINE, irritantes aerosolizados o ejercicio. Un desencadenante frecuente en muchos pacientes asmticos es una infeccin vrica de las vas respiratorias altas (IVRA) que puede producir una reagudizacin del asma y un aumento de los sntomas, que pueden persistir durante semanas tras la resolucin de los sntomas de la IVRA. Por ltimo, con frecuencia existen antecedentes familiares significativos de enfermedades atpicas (es decir, dermatitis atpica, rinitis alrgica o asma). La exploracin fsica del trax durante una reagudizacin del asma suele desvelar sibilancias y una prolongacin de la fase espiratoria en la auscultacin.\nCuadro 1. Caractersticas clnicas del asma Sntomas Disnea Sibilancias Tos Historia del paciente Desencadenantes alrgicos o aire fro Infeccin vrica de las vas respiratorias altas Sntomas nocturnos Antecedentes de enfermedad atpica Antecedentes familiares de alergia o asma Hallazgos de la exploracin fsica (aguda) Sibilancias espiratorias Fase espiratoria prolongada Taquipnea Taquicardia Pulso paradjico Uso de msculos accesorios Prueba de otra enfermedad atpica (p. ej., eccema)\nTambin puede existir taquipnea y taquicardia. Puede producirse un pulso paradjico que representa los cambios de presin intratorcica asociados con la obstruccin del asma. Si los sntomas son ms graves, el paciente puede utilizar los msculos accesorios para respirar. En ausencia de sntomas agudos, la exploracin fsica puede ser normal. Debido a la variabilidad en la presentacin del asma, un paciente puede tener varias de las caractersticas clnicas enumeradas en el cuadro 1, que dependen de la gravedad del asma cuando se evalan. La presencia de estos hallazgos es indicativa del diagnstico del asma. Sin embargo, deben considerarse otros trastornos en el diagnstico diferencial, como se indica en el cuadro 2. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica suele presentar sntomas similares al asma, aunque va acompaada de una historia crnica de tabaquismo o, en raras circunstancias, de deficiencia de 1-antitripsina. El asma puede coexistir con una fibrosis qustica, que tiene numerosas complicaciones adicionales, como infecciones bacterianas recurrentes de las vas respiratorias bajas y bronquiectasias que pueden detectarse en la TC de trax. La disfuncin de las cuerdas vocales (DCV) consiste en su cierre inadecuado durante la inspiracin o la espiracin. La DCV puede producirse de forma aislada o coexistente con al asma, como se explicar ms adelante. La congestin pulmonar de la insuficiencia cardaca congestiva crnica (ICC) puede manifestarse con sntomas similares al asma: empeora por la noche y aumenta de intensidad con la actividad fsica. Sin embargo, la ICC con frecuencia presenta otros hallazgos, como derrames pleurales edema en las extremidades inferiores y exploracin cardaca anormal. Una ecocardiografa puede ayudar a diagnosticar la ICC en este caso. La obstruccin mecnica de las vas respiratorias por una masa tumoral o por un cuerpo extrao pueden simular la obstruccin causada por asma; sin embargo, otras manifestaciones sistmicas o hallazgos radiolgicos sugerirn estas posibilidades como causa de las sibilancias. El asma tambin puede ser un componente de un trastorno sistmico. Por ejemplo, la obstruccin del flujo areo y el asma forman parte de la vasculitis de Churg-Strauss y de la aspergilosis broncopulmonar alrgica. La discusin de estos trastornos est ms all del alcance de este artculo.\nCuadro 2. Diagnstico diferencial del asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Fibrosis qustica Disfuncin de las cuerdas vocales Insuficiencia cardaca congestiva Obstruccin mecnica de las vas respiratorias (p. ej., tumores)\nEvaluacin de la gravedad del asma\nVarias pruebas y procedimientos pueden ayudar a diagnosticar el asma, evaluar su gravedad y monitorizar su control. La evaluacin ms habitual son las pruebas de funcin pulmonar, que pueden ayudar en el diagnstico, evaluar la gravedad de la obstruccin\ndel flujo areo y monitorizar la respuesta al tratamiento. Una broncoprovocacin con metacolina es una variacin de las pruebas de funcin pulmonar que suele utilizarse para determinar la hiperrespuesta de las vas respiratorias que es un componente del asma. Suelen realizarse pruebas de alergia con pruebas de puncin cutneas o serolgicas de radioadsorcin para identificar la sensibilizacin alrgica y los alrgenos que pueden contribuir a los sntomas del asma. Ahora se recomiendan los cuestionarios del asma y se utilizan cada vez ms para evaluar su control subjetivo. Actualmente, se estn investigando otras dos pruebas de utilizacin rutinaria para controlar el asma: xido ntrico exhalado y condensado del aire exhalado. De las pruebas aqu descritas, las directrices actuales para el diagnstico y el tratamiento del asma del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) recomiendan evaluar las pruebas de funcin pulmonar y los sntomas, para definir la gravedad del asma (tabla 1) .\nTabla 1 Clasificacin de la gravedad del asma Gravedad Intermitente leve Sntomas Los sntomas se producen < 2 veces por semana Asintomtica entre reagudizaciones Los sntomas se producen > 2 veces por semana Sntomas diarios Uso diario de 2-agonista de accin corta Sntomas continuos Sntomas nocturnos < 2 veces al mes Funcin pulmonar FEV1 o PEF > 80% del previsto Variabilidad de PEF < 20%\nPersistente leve Persistente moderada Persistente grave\n> 2 veces al mes > una vez por semana\nFEV1 o PEF > 80% del previsto Variabilidad PEF 20-30% FEV1 o PEF > 60% y < 80% del previsto Variabilidad de PEF > 30% FEV1 o PEF < 60% del previsto Variabilidad de PEF > 30%\nAdaptado de National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda (MD): National Institutes of Health; 1997.\nLas dos caractersticas principales del asma son la obstruccin del flujo areo, que es reversible o parcialmente reversible, y la hiperrespuesta de las vas respiratorias. La obstruccin de las vas respiratorias puede cuantificarse con las pruebas de funcin pulmonar. stas tienen dos componentes: la espirometra y la pletismografa. En la evaluacin inicial del asma, es necesario realizar una espirometra, y suele ser suficiente para ofrecer informacin sobre el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (CVF), el flujo mesoespiratorio (FEF25-75), el flujo espiratorio mximo (PEF) y la curva flujo-volumen que representa el flujo (eje de ordenadas) frente al volumen pulmonar (eje de abscisas). La presencia de una obstruccin de las vas respiratorias da lugar a la aparicin caracterstica de la curva flujo-volumen, descrita con frecuencia como una excavacin de la fase espiratoria de la curva (fig. 1A). En el asma sintomtica, el FEV1 suele estar reducido (menos del 80% del previsto para la edad y el sexo), mientras que la CVF se mantiene relativamente normal. Este patrn espiromtri-\nVolumen pulmonar (l)\nFig. 1. Curva flujo-volumen en el asma. (A) El aspecto clsico excavado de la curva flujo-volumen en el asma se muestra con la lnea negra continua. La curva flujo-volumen normal prevista se muestra con la lnea negra punteada. (B) El aspecto excavado de la curva flujo-volumen inicial (lnea negra) puede mostrar una reversin completa tras la utilizacin de un broncodilatador (lnea roja). (C) En algunos casos, la reversin del aspecto excavado despus de utilizar un broncodilatador es parcial (lnea roja).\nco disminuye el ndice FEV1/CVF; una cifra inferior a 0,8 es indicativa de obstruccin. Las medidas que reflejan las vas respiratorias ms pequeas (p. ej., FEF25-75) tambin estn disminuidas y, con frecuencia, se mantienen anmalas, incluso con un FEV1 normal y ausencia de sntomas. Un segundo componente de la evaluacin del asma por las pruebas de funcin pulmonar es la determinacin de la respuesta broncodilatadora a un 2-agonista, como el albuterol. Despus de la administracin de un broncodilatador, suele producirse una mejora significativa de FEV1, CVF o FEF25-75. La curva flujo-volumen muestra una reversibilidad significativa despus de la administracin de un broncodilatador, que puede ser prxima a la funcin pulmonar normal (fig. 1B) o a una reduccin de la obstruccin (fig. 1C). Basndose en los criterios establecidos por la American Thoracic Society, un aumento del 12% del FEV1 o de la CVF, que representa por lo menos 200 ml de volumen, constituye una respuesta broncodilatadora significativa . Para el FEF25-75, un aumento del 25% del volumen se considera una respuesta significativa. Estas respuestas al broncodilatador son indicativas de un diagnstico de asma. Sin embargo, algunos pacientes con inflamacin grave de las vas respiratorias no muestran una respuesta broncodilatadora significativa porque la obstruccin subyacente est causada en gran medida por una inflamacin de las vas respiratorias. En estos pacientes, una tanda corta de glucocorticoides para reducir la inflamacin de las vas respiratorias puede mostrar su reversibilidad. Adems de las pruebas de funcin pulmonar o de la espirometra, es posible medir el PEF con un aparato porttil, manual. Los pacientes pueden tener un aparato en casa y monitorizar el estado relativo de la funcin pulmonar en comparacin con el PEF basal o personal. Como se explicar ms adelante, esta medida de la funcin pulmonar puede ser parte de un plan de accin para guiar el autocontrol del asma.\nProvocacin con metacolina\nLa presencia de hiperrespuesta de las vas respiratorias puede determinarse con una broncoprovocacin con metacolina . Con este procedimiento, los pacientes inhalan\nconcentraciones crecientes de metacolina, que es un agonista colinrgico capaz de estimular los receptores muscarnicos en las clulas del msculo liso de las vas respiratorias, para producir su constriccin. En los pacientes con asma, el msculo liso respiratorio es ms sensible a la metacolina que en los pacientes sanos y, por tanto, se contrae con concentraciones ms bajas de esta medicacin. Los resultados de esta prueba suelen expresarse como una concentracin provocativa de la metacolina que produce un descenso del 20% en el FEV1 (indicado como PC20). Una PC20 de metacolina inferior a 8 mg/dl tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 93% de asma y un valor predictivo negativo del 100%, pero un valor predictivo positivo de slo el 29% . La alta sensibilidad asociada con la provocacin con metacolina indica que, prcticamente, todos los pacientes con asma tendrn una respuesta positiva al estmulo. Sin embargo, la baja especificidad y los bajos valores predictivos positivos muestran que una prueba positiva no necesariamente indica un diagnstico de asma. Basndose en el alto valor predictivo negativo de la prueba de provocacin con metacolina, es clnicamente ms til como herramienta para excluir el diagnstico de asma. Con una prueba negativa, es posible asegurar que el asma no existe. Una PC20 de entre 2 y 8 mg/dl se considera asma leve, aunque otros trastornos con resultados falsos positivos pueden dar esta hiperreactividad intermedia (cuadro 3). Esta prueba tambin puede realizarse con otros modos de broncoprovocacin, como histamina, aire fro o ejercicio .\nCuadro 3. Trastornos con resultados falsos positivos a la provocacin con metacolina Rinitis alrgica (sin asma coexistente) Fibrosis qustica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Insuficiencia cardaca congestiva Tabaquismo Postinfeccin vrica de las vas respiratorias altas\nCon frecuencia, el asma se asocia con una enfermedad alrgica, y muchos pacientes tienen una progresin de enfermedades alrgicas, de dermatitis alrgica a rinitis alrgica a asma, conocido como la marcha alrgica. Suelen realizarse pruebas de puncin cutneas alrgicas que confirman la presencia de anticuerpos IgE a aeroalrgenos y su papel potencial en el asma. La presencia de sensibilidades alrgicas no lleva al diagnstico de asma, pero la identificacin del estado alrgico de un paciente a aeroalrgenos especficos puede orientar las recomendaciones respecto a estaciones con potencial de dificultades e intentos de evitacin. Por ejemplo, la sensibilizacin alrgica a los animales domsticos se corresponde con el desarrollo de sntomas por exposicin al animal, insinuando el posible beneficio de evitar el contacto con los animales. Un estudio reciente\ndemostr que las medidas para reducir la exposicin a alrgenos de los caros del polvo y cucarachas en nios alrgicos se tradujeron en una mejora significativa de los sntomas del asma , aportando pruebas del beneficio de las medidas de evitacin en casa en el control del asma. Tambin puede ser til realizar un hemograma con recuento diferencial. En el asma, puede existir una eosinofilia ligera, pero ningn dato sugiere que la monitorizacin del recuento de eosinfilos sricos tenga un papel en el seguimiento del asma. No obstante, la existencia de eosinofilia en sangre perifrica, con obstruccin de las vas respiratorias, es casi diagnstica de asma.\nCuestionarios del asma\nEstudios recientes han evaluado si los pacientes con asma estn bien controlados con la monitorizacin de los sntomas especficos. El uso de estos cuestionarios se ha validado en el asma, mostrando una correlacin entre las puntuaciones de los sntomas y el nivel de control del asma [9,10]. En el cuadro 4 se muestra un ejemplo de un cuestionario del asma. Los estudios indican que, cuando se hacen preguntas especficas a los pacientes respecto a la gravedad de los sntomas, con frecuencia existe una disparidad significativa entre el control percibido y el real del asma [11-13]. El uso regular de estos cuestionarios, junto con las medidas objetivas ya descritas, debe ofrecer una evaluacin ms completa y cuantitativa del control del asma.\nCuadro 4. Muestra de un cuestionario del asma: prueba de control del asma 1. El asma le impide hacer lo mismo que antes en el trabajo o en casa? (1 = nunca, 5 = siempre) 2. Punte su control del asma (1 = totalmente controlada, 5 = no controlada) 3. Con qu frecuencia le falta el aliento? (1 = nunca, 5 = ms de una vez al da) 4. Le despiertan los sntomas del asma por la noche o ms pronto de lo habitual? (1 = no, 5 = cuatro o ms noches por semana) 5. Con qu frecuencia ha utilizado el inhalador de rescate o la solucin nebulizadora? (1 = nunca, 5 = tres o ms veces al da)\nxido ntrico exhalado\nDebido a que el asma tiene un importante componente inflamatorio en las vas respiratorias, que refleja la actividad de la enfermedad y el objetivo teraputico, se han dedicado esfuerzos a medir el grado de inflamacin bronquial. Un mtodo para ello es la determinacin del xido ntrico exhalado, un producto del proceso inflamatorio. El xido\nntrico exhalado (FENO) se ha propuesto como herramienta diagnstica para el asma, basndose en correlaciones significativas entre la hiperrespuesta de las vas respiratorias y el FENO en pacientes nunca tratados con glucocorticoides . Sin embargo, tras iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados, la correlacin no siempre persiste, porque el FENO es reducido rpidamente por los glucocorticoides inhalados. Adems, los niveles basales de xido ntrico exhalado pueden variar significativamente con la edad , el sexo , las infecciones vricas, el tabaquismo, la rinitis alrgica y los polimorfismos genticos en los genes de la xido ntrico sintetasa . Aunque el FENO no se ha validado plenamente para el diagnstico del asma, funciona bien como indicador de la actividad de la enfermedad. En varios estudios, el FENO disminuye con el uso de la terapia antiinflamatoria, y aumenta con la reagudizacin, en comparacin con el valor basal de un paciente individual [18-21]. Adems, un FENO basal elevado predice una respuesta favorable a los glucocorticoides . Un estudio reciente tambin demuestra el uso del FENO para monitorizar el control del asma y los cambios directos en la dosis de glucocorticoides inhalados . Los pacientes en tratamiento con glucocorticoides inhalados guiado por el FENO tuvieron un nivel equivalente de control del asma; sin embargo, esto se logr con dosis ms bajas de glucocorticoides. Por tanto, la utilidad del FENO puede encontrarse en monitorizar el control del asma, orientar el tratamiento y ofrecer una indicacin de la sensibilidad a los glucocorticoides .\nCondensado del aire exhalado\nRecientemente, tambin ha aumentado el inters por el anlisis del condensado del aire exhalado (CAE). Debido a que el CAE se obtiene haciendo que el paciente respire a travs de un aparato de condensacin, esta prueba no es agresiva, y tiene la capacidad de ofrecer informacin detallada sobre la inflamacin de las vas respiratorias. Los anlisis de CAE han mostrado la capacidad de detectar muchos mediadores inflamatorios, como citocinas, leucotrienos y prostaglandinas [25,26]. Adems, se ha hallado que el pH del condensado, los niveles de perxido de hidrgeno y otros productos intermedios de la reduccin-oxidacin son diferentes en el CAE de los pacientes asmticos, ya sea a nivel basal o durante las reagudizaciones [27-30]. El CAE es actualmente una herramienta de investigacin, y los esfuerzos estn centrados en su uso clnico, quiz junto con la espirometra, para diagnosticar y aportar informacin predictiva del asma.\nComorbilidades del asma\nVarios trastornos pueden complicar el tratamiento del asma, como la enfermedad por reflujo gastroesofgico, la rinitis alrgica, la rinosinusitis crnica y la DCV. Con frecuencia, es difcil tener un control ptimo de los sntomas del asma, salvo que tambin se traten estos trastornos coexistentes.\nLa enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es un trastorno habitual caracterizado por el reflujo del contenido gstrico en el esfago y, quizs, en la orofaringe. Los sn-\ntomas caractersticos son pirosis, tos y un sabor cido en la boca. Varios estudios han hallado una mayor prevalencia de ERGE en pacientes con asma; por ejemplo, en un estudio se hallaron sntomas de pirosis en el 77% de los pacientes asmticos en comparacin con el 50% del grupo control . En varios estudios tambin se ha analizado si los sntomas de ERGE pueden producir cambios en las vas respiratorias. En los pacientes asmticos se observ una estrecha correlacin entre el nmero de episodios de reflujo determinados por monitorizacin del pH esofgico y la hiperrespuesta de las vas respiratorias determinada por provocacin con metacolina, indicando que la ERGE potenciaba la inflamacin existente de las vas respiratorias . Adems, se hall una correlacin entre la acidez esofgica nocturna y la resistencia de las vas respiratorias bajas . Se desconoce el mecanismo exacto de las manifestaciones pulmonares de la ERGE en el asma, aunque existen indicios de que podra intervenir un reflejo nervioso o microaspiraciones. Hay que destacar que existen pruebas de que el tratamiento de la ERGE puede mejorar el control del asma. Por ejemplo, un estudio cruzado, comparado con placebo, mostr que el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones durante 8 semanas mejor los sntomas nocturnos y el FEV1 . Adems, en un estudio que examinaba el asma dependiente de los glucocorticoides tambin se hall un mejor control del asma tras iniciar el tratamiento de la ERGE, independientemente de la existencia o no de sntomas de reflujo . Globalmente, los estudios sobre los beneficios de la supresin del cido gstrico indican que existe un subgrupo de pacientes asmticos con ERGE coexistente. Por tanto, en pacientes con control incompleto del asma, con o sin sntomas de ERGE, la prueba del tratamiento con un antihistamnico H2 o un inhibidor de la bomba de protones puede ser beneficiosa.\nLa rinitis alrgica es un trastorno frecuente que coexiste con el asma y puede empeorar el control de sta. Se ha planteado la hiptesis de que existe una va inflamatoria comn, con una comunicacin entre la nariz y los pulmones . Esta relacin suele conocerse como hiptesis de una va respiratoria o unificada. Como confirmacin de esta relacin existe un estudio en el que los pacientes con rinitis alrgica estacionaria y asma recibieron un antgeno por la nariz y, posteriormente, desarrollaron una mayor hiperrespuesta de las vas respiratorias bajas, determinada por un cambio en la PC20 con metacolina . En un estudio de seguimiento, los pacientes con rinitis alrgica y asma fueron tratados con glucocorticoides intranasales o placebo durante la estacin de ambrosa. Aunque el FEV1, los flujos mximos y los sntomas no fueron significativamente diferentes en los dos grupos, la hiperrespuesta de las vas respiratorias disminuy en el grupo en tratamiento . Por tanto, el tratamiento de la rinitis alrgica pueden tener un efecto beneficioso sobre el control del asma.\nLa rinosinusitis y el asma con frecuencia coexisten, lo que lleva a considerar una fisiopatologa comn similar al modelo de una va respiratoria en la rinitis alrgica. Los\npacientes con rinosinusitis crnica pueden mostrar un proceso inflamatorio crnico en los senos, con caractersticas comunes con la inflamacin de las vas respiratorias bajas del asma [39,40]. En los nios, los estudios muestran un mejor control del asma despus del tratamiento antibitico por una rinosinusitis crnica. En los adultos, el tratamiento quirrgico de la rinosinusitis crnica tambin se acompa de un mejor control del asma, aunque un problema del estudio fue la falta de un grupo control que no se hubiera sometido a ciruga . Por tanto, el tratamiento de la rinosinusitis contribuye al nivel de control del asma.\nDisfuncin de las cuerdas vocales\nLa DCV es un trastorno caracterizado por una aduccin inadecuada de las cuerdas vocales durante la respiracin que produce una obstruccin de las vas respiratorias altas y sntomas similares al asma: sibilancias, tos, disnea y opresin torcica. El diagnstico de la DCV viene indicado por las siguientes caractersticas: inicio sbito y resolucin sbita de los sntomas, una respuesta atenuada o ausente al tratamiento estndar del asma y sntomas localizados en las cuerdas vocales (p. ej., afona). Puede establecerse un diagnstico definitivo de la DCV por visualizacin de las cuerdas vocales y observacin de su movimiento paradjico; sin embargo, esto puede no observarse en ausencia de sntomas activos. Otra caracterstica de la DCV es la demostracin de un corte en la porcin inspiratoria de la curva flujo-volumen (fig. 2), que representa una obstruccin extratorcica de un cierre paradjico completo o parcial de las cuerdas vocales durante la inspiracin. Este corte inspiratorio puede no observarse en ausencia de sntomas. Es habitual la coexistencia de asma y DCV. Hasta el 50% de los pacientes con un diagnstico de DCV tambin tiene hiperrespuesta de las vas respiratorias . Adems, por razones que no estn claras, la DCV se produce con mayor frecuencia en las mujeres . Hay que destacar que otras comorbilidades del asma tambin se asocian con la DCV, como la rinitis y la ERGE. Por tanto, la rinitis y la ERGE deben tratarse para minimizar su contribucin a la irritacin de las cuerdas vocales. La remisin a logopedia para aprender ejercicios de respiracin durante la visualizacin directa de las cuerdas vocales tambin es eficaz para tratar los sntomas .\nFig. 2. Curva flujo-volumen en la DCV. Los pacientes con DCV pueden mostrar un corte o aplanamiento de la porcin inspiratoria de la curva flujo-volumen (por debajo del eje de abscisas), a diferencia del aspecto clsico redondeado durante la inspiracin.\nUna vez establecido el diagnstico de asma, el tratamiento mdico puede iniciarse segn la evaluacin inicial de la gravedad de la enfermedad (v. tabla 1) . Las directrices del asma del NHLBI se actualizaron en el 2002, y las recomendaciones revisadas para iniciar el tratamiento del asma se basan en la clasificacin de la gravedad de la enfermedad (tabla 2) . El objetivo del tratamiento del asma es reducir la frecuencia y gravedad de los sntomas y las reagudizaciones, mantener niveles normales de actividad y alcanzar una funcin pulmonar ptima. Deben estudiarse dos aspectos del tratamiento del asma: el tratamiento controlador basal y un plan para modificar el rgimen teraputico basado en cambios en el control del asma, conocido con frecuencia como plan de accin del asma. Como se indica en la tabla 2, en el asma intermitente leve, el tratamiento controlador diario no suele ser necesario, porque raramente se producen sntomas. Por tanto, el uso a demanda de un inhalador de rescate, como el albuterol, puede ser suficiente para controlar el asma. Sin embargo, es importante aceptar que los pacientes con asma intermitente leve pueden tener reagudizaciones graves. Por contraste, en el asma persistente, ya sea leve, moderada o grave, se recomienda utilizar un glucocorticoide inhalado diariamente como tratamiento inicial o basal. La dosis inicial del glucocorticoide depende de la gravedad del asma persistente subyacente: leve-dosis baja, moderada-dosis media y grave-dosis alta. Se recomienda aadir un 2-agonista de accin prolongada para el asma persistente de moderada a grave. El tratamiento inicial preferido son los glucocorticoides inhalados; sin embargo, las pautas del NHLBI no admiten el uso de medicamentos controladores alternativos, como monteleukast, nedocromilo o teofilina. Estos trata-\nTabla 2 Pautas para iniciar el tratamiento del asma Tratamiento Controlador Ninguno Glucocorticoide inhalado en dosis bajas o Tratamiento controlador alterno Glucocorticoide inhalado en dosis bajas a medias ms 2-agonista de accin prolongada o Glucocorticoide inhalado en dosis medias ms tratamiento controlador alterno Glucocorticoide inhalado en dosis altas ms 2-agonista de accin prolongada\nGravedad Intermitente leve Persistente leve\nRescate 2-agonista de accin corta 2-agonista de accin corta\n2-agonista de accin corta\nAdaptado de National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute. Update on selected topics 2002. Bethesda (MD): National Institutes of Health; 2003.\nmientos alternativos pueden sustituir a los glucocorticoides inhalados en el asma persistente leve o pueden utilizarse junto con dosis bajas de glucocorticoides inhalados para mejorar el control de los sntomas en el asma persistente moderada. No se ha hecho ninguna recomendacin respecto al uso de un tratamiento controlador alternativo en el asma persistente grave, ms bien, el mtodo habitual a considerar es la adicin de glucocorticoides orales. Una vez iniciado el tratamiento, con frecuencia es necesario ajustar las medicaciones para los sntomas continuados o para cambiar el estado del asma: un peldao arriba o abajo. Cuando existe un control completo de los sntomas del asma, se considera bajar un peldao en el tratamiento, que comporta disminuir la dosis de los medicamentos o interrumpir la administracin de los complementarios. Por contraste, cuando los sntomas del asma persisten o aumentan a pesar de iniciar el tratamiento, debe considerarse subir un peldao en el tratamiento, hecho que comporta aumentar las dosis de los medicamentos o iniciar la adicin de otros. Previamente, slo haba pruebas anecdticas que indicaran que el aumento en la dosis de glucocorticoides mejorara el control del asma. Sin embargo, un estudio reciente muestra que el ajuste de la dosis de glucocorticoides o una combinacin de stos con un 2-agonista de accin prolongada pueden ser eficaces para mejorar los sntomas y la funcin pulmonar .\nPlanes de accin del asma\nEn la mayora de los casos es posible y adecuado instruir a los pacientes y conferirles la capacidad de controlar sus propios sntomas. Los planes de accin del asma son una herramienta eficaz como gua para intervenciones adecuadas en determinados niveles de sntomas. Sin embargo, faltan estudios bien diseados que documenten la eficacia de estos planes. No obstante, una revisin Cochrane de los estudios existentes est a favor del uso de planes de accin del asma escritos en la asistencia de los pacientes asmticos . Normalmente, existen tres zonas, verde, amarilla y roja, como muestra la tabla 3, que se definen por la gravedad de los sntomas y las medidas del flujo mximo o la espi-\nTabla 3 Plan de accin del asma Zona Verde Amarilla Criterios Flujo mximo > 80% del nivel basal Sntomas leves o ausentes Recomendacin Tratamiento controlador continuo con el uso del inhalador de rescate necesario\nFlujo mximo 50-80% del nivel basal Iniciar dosis aumentadas de glucocorticoide Sntomas moderados, cierta interferencia inhalado con la actividad normal, posibles o despertares nocturnos Aadir medicacin complementaria (p. ej., 2-agonista de accin prolongada) Flujo mximo < 50% del nivel basal Iniciar una tanda de glucocorticoides a corto Sntomas moderados a graves, impacto plazo definitivo en las actividades normales\nrometra. La zona verde indica un asma bien controlada o estable y el uso continuado del tratamiento actual. La zona amarilla describe las medidas que se deben introducir ante un aumento de los sntomas. La zona roja describe las medidas inmediatas para estudiar cualquier fracaso del tratamiento de la zona amarilla para lograr el control, o un aumento en la gravedad de los sntomas. Una de las causas ms habituales de empeoramiento del asma es una IVRA vrica. Los estudios indican que, al iniciarse los sntomas de IVRA, se necesita una progresin profilctica hacia un plan de zona amarilla, que consiste en un aumento de por lo menos cuatro veces la dosis de glucocorticoide inhalado, para tener un beneficio medible en el paciente susceptible . Como se explicar, los datos tambin indican que el uso a demanda de la combinacin de budesonida/formoterol ser eficaz, una vez disponible en Estados Unidos . El empeoramiento progresivo de los sntomas en la zona roja suele necesitar el uso de un tratamiento de choque con un glucocorticoide oral.\nClases de medicacin\nSe dispone de diversas medicaciones para el tratamiento del asma, cada una dirigida a vas especficas o mediadores que intervienen en la fisiopatologa de la afeccin (cuadro 5). Los frmacos utilizados en el tratamiento del asma se clasifican en medicamentos controladores o de rescate, que reflejan su utilizacin como tratamiento basal (es decir, antiinflamatorio), o tratamiento adicional (es decir, broncodilatador) para el empeoramiento agudo del control del asma, respectivamente. Se explicarn las pruebas de efecto beneficioso en el asma de cada clase de medicamento y su papel propuesto para el tratamiento del asma.\nCuadro 5. Clases de medicamentos para el asma 2-agonistas Glucocorticoides Glucocorticoides y 2-agonistas combinados Anticolinrgicos Estabilizadores de los mastocitos Metilxantinas Modificadores de los leucotrienos Anticuerpos monoclonales inmunomoduladores\nEl receptor 2-adrenrgico se encuentra en el msculo liso de las vas respiratorias, adems de en otros tipos celulares. La broncoconstriccin del asma puede aliviarse con el uso de 2-agonistas selectivos que actan principalmente sobre los receptores 2-adrenrgicos para relajar la contraccin del msculo liso bronquial. Los 2-agonis-\ntas se liberan con un inhalador con dosmetro, un inhalador de polvo seco o un nebulizador. Los inhaladores 2-agonistas con dosmetros ms comnmente utilizados en Estados Unidos son el albuterol y el pirbuterol. Su accin empieza a los 5 minutos de empleo, y dura hasta 4 horas. Estas medicaciones suelen utilizarse como inhaladores de rescate para los sntomas agudos del asma. En algunos estudios se ha comparado la dosis pautada de 2-agonistas de accin corta con el uso a demanda, y no se hallaron efectos adversos o beneficiosos significativos, aunque hubo algn indicio de mejora de los flujos mximos nocturnos y un descenso del uso de inhalador de rescate con el uso pautado [51,52]. Tambin existen preparados de accin prolongada de 2-agonistas con salmeterol y formoterol, y tienen una vida media significativamente ms prolongada que el albuterol, administrando las dosis slo cada 12 horas. Hay que destacar que el formoterol tiene un inicio de accin ms rpido que el salmeterol, y es comparable al albuterol, e indicar que el formoterol puede ser eficaz como inhalador de rescate y medicamento controlador. Sin embargo, surgi una advertencia sobre el uso de 2-agonistas de accin prolongada en un ensayo en el que se compar salmeterol con salbutamol. Se observ una mayor mortalidad, aunque no estadsticamente significativa, en pacientes que utilizaban salmeterol . Otro estudio compar salmeterol solo con salmeterol ms fluticasona. Se observ un aumento de la mortalidad en el grupo tratado slo con salmeterol aunque, de nuevo, este estudio no tena poder suficiente para estudiar un aumento significativo de la mortalidad . Estos resultados han llevado a la recomendacin actual de utilizar los 2-agonistas de accin prolongada junto con un glucocorticoide inhalado, pero no en monoterapia.\nLos glucocorticoides son los agentes antiinflamatorios ms potentes disponibles, y se considera que son una parte esencial del tratamiento de una reagudizacin de asma, junto con los 2-agonistas de inicio de accin ms rpida. Se ha observado que el uso de glucocorticoides intravenosos despus de una reagudizacin produce una mejora significativa del FEV1 en comparacin con un control salino . Sin embargo, el uso prolongado de glucocorticoides sistmicos tiene posibles efectos adversos, como cataratas, osteoporosis, necrosis avascular y diabetes mellitus. Por tanto, es esencial controlar de forma estricta a los pacientes con asma grave que requieren un tratamiento diario con glucocorticoides sistmicos, por estos acontecimientos adversos, con una vigilancia continua, que incluye densitometras seas y exploraciones oftalmolgicas. La administracin de glucocorticoides tpicos en el pulmn en forma de aerosol fue descrita inicialmente en 1972 con beclometasona . Desde entonces, numerosos estudios han descrito el uso de glucocorticoides inhalados como medio eficaz para controlar los sntomas del asma con reacciones adversas bastante reducidas, en comparacin con los glucocorticoides sistmicos. La efectividad de los glucocorticoides inhalados ha dado lugar a que las directrices del NHLBI recomienden utilizarlos como tratamiento controlador basal en el asma persistente (v. tabla 2).\nCombinacin de un glucocorticoide inhalado con un 2-agonista de accin prolongada\nLos resultados sobre una mejora del asma derivan del uso combinado de glucocorticoides y 2-agonistas. En consecuencia, se han desarrollado formulaciones para combinar glucocorticoides inhalados (GCI) y 2-agonistas de accin prolongada. La adicin de un 2-agonista de accin prolongada al tratamiento con GCI mejora el control de los sntomas, reduce el riesgo de reagudizaciones agudas y mejora las medidas de la funcin pulmonar como FEV1 y flujos mximos [57-61]. Estos beneficios son equivalentes o mayores a los observados con un aumento en la dosis de GCI. Otras pruebas que apoyan el efecto beneficioso de la combinacin de GCI y un 2-agonista de accin prolongada proceden de un estudio que mostr una reduccin satisfactoria de la dosis de GCI en pacientes que reciban el tratamiento combinado, mientras que los pacientes que slo utilizaban GCI mostraron un mayor nmero de fracasos del tratamiento al reducir la dosis de glucocorticoides . Las dos combinaciones de medicamentos actualmente utilizadas son salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida, aunque esta ltima no est actualmente disponible en Estados Unidos. Como se ha mencionado previamente, el formoterol tiene un inicio de accin ms rpido que el salmeterol; por consiguiente, se est examinando la combinacin de budesonida y formoterol como posible monoterapia del asma (es decir, el uso del mismo medicamento como tratamiento controlador y de rescate). Para evaluar esta posibilidad, un reciente estudio compar tres protocolos de tratamiento: 1) uso de budesonida/formoterol en monoterapia; 2) uso de budesonida/formoterol como controlador con terbutalina como inhalador de rescate, y 3) uso de dosis altas de budesonida con terbutalina como inhalador de rescate . El uso de budesonida/formoterol como controlador e inhalador de rescate aument el tiempo transcurrido hasta la aparicin de la primera reagudizacin, una tasa reducida de reagudizaciones graves, una mejora de los sntomas y una mejor funcin pulmonar en comparacin, con otros grupos de tratamiento.\nLos anticolinrgicos, como el bromuro de ipratropio, favorecen la relajacin del msculo liso. El uso de ipratropio inhalado para las reagudizaciones del asma se ha evaluado en varios estudios, con resultados mixtos, aunque una medida significativa de la mejora es una reduccin de los ingresos hospitalarios procedentes de urgencias durante la reagudizacin . Aunque no se ha observado que el uso de anticolinrgicos tenga un beneficio a largo plazo para el tratamiento del asma, puede proporcionar un alivio subjetivo de los sntomas en casos agudos. Por tanto, el ipratropio suele combinarse con albuterol en tratamientos con nebulizadores para las reagudizaciones.\nSe cree que el cromoglicato disdico y el nedocromilo actan, en parte, por estabilizacin de los mastocitos. Los estudios in vitro han demostrado que previenen la liberacin de potentes mediadores inflamatorios, como histamina, leucotrienos y prosta-\nglandinas. Varios estudios clnicos han demostrado un efecto beneficioso moderado con el uso de cromoglicato disdico o nedocromilo para el asma . Sin embargo, la eficacia del nedocromilo fue notablemente inferior a la observada para GCI en un ensayo comparativo realizado en nios . Por tanto, se da preferencia al uso de GCI, con la posibilidad de incluir estabilizadores de los mastocitos, como medicaciones complementarias.\nUn mediador importante en la patogenia del asma es una familia de sustancias derivadas de los lpidos, los leucotrienos (LT), que incluyen LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los leucotrienos son producidos por varios tipos celulares, como los eosinfilos y los mastocitos. Los leucotrienos producen broncoconstriccin y el reclutamiento de clulas inflamatorias, como neutrfilos y eosinfilos. Las vas de los leucotrienos pueden bloquearse por inhibicin de la sntesis de leucotrienos con inhibidores de la 5-lipoxigenasa o utilizando antagonistas del receptor de leucotrienos. Se ha observado que el uso de modificadores de los leucotrienos produjo mejoras clnicas del asma, como aumentos del FEV1, un descenso de los sntomas, una reduccin de los medicamentos de rescate y un descenso de las reagudizaciones del asma [66-68]. Aunque los modificadores de los leucotrienos mejoran el control del asma, su eficacia suele ser inferior a la observada con GCI . Por tanto, como medicamentos complementarios se da preferencia al uso de GCI, con la inclusin de modificadores de leucotrienos. An se est evaluando la prioridad de estos agentes.\nLa teofilina acta como inhibidor de la fosfodiesterasa, y puede tener efectos mltiples sobre los componentes del asma, como una reduccin de la obstruccin del flujo areo. Las pruebas no constantes indican que la adicin de teofilina puede tener un efecto ahorrador de los glucocorticoides. Un estudio compar la budesonida con la teofilina frente a dosis altas de budesonida sola y hall que la adicin de teofilina a la budesonida se acompa de una mejora significativa de FEV1 y CVF, en comparacin con dosis altas de budesonida sola . Sin embargo, otro estudio compar los mismos dos tratamientos y no hall diferencias en las medidas de los resultados, como FEV1, flujos mximos, sntomas del asma y uso de medicamentos de rescate . Por tanto, persiste la controversia sobre la eficacia de la adicin de teofilina a GCI. Adems, uno de los problemas de la utilizacin de las metilxantinas es su bajo ndice teraputico. Habitualmente, existen efectos secundarios digestivos de nuseas y vmitos, y potencial para producir arritmias cardacas; por tanto, la seguridad de la teofilina sigue siendo un problema. Actualmente, se ha renovado el inters por los inhibidores de la fosfodiesterasa, especialmente en la inhibicin de isoformas especficas de actividad de la fosfodiesterasa para lograr los efectos beneficiosos de la teofilina sin efectos secundarios. Recientemente, se han estudiado los inhibidores de la fosfodiesterasa 4, con algunos resultados preliminares alentadores .\nUna manifestacin caracterstica del asma alrgica es un aumento del nivel srico de IgE que, junto con los receptores de IgE de los mastocitos, se cree que tiene un papel significativo en la patogenia del asma. Este concepto llev al desarrollo de un anticuerpo monoclonal humano anti-IgE. Los estudios sobre el uso del tratamiento anti-IgE han demostrado una mejora clnica del control del asma, con una mejora de los sntomas, un menor empleo de inhaladores de rescate y menos reagudizaciones [73-77]. Aunque el anti-IgE no confiere una mejora significativa de las medidas objetivas de la funcin pulmonar, como FEV1, permite reducir la dosis de otras medicaciones, especialmente glucocorticoides orales e inhalados. Por tanto, su actual papel importante es el de tratamiento ahorrador de los glucocorticoides utilizados en el asma grave.\nUn rea de reciente inters en muchos campos de la medicina y, ms recientemente, en el tratamiento del asma, es la farmacogentica. Este trmino hace referencia a las diferentes respuestas a la farmacoterapia por isoformas codificadas genticas de objetivos moleculares. Por ejemplo, un polimorfismo en el receptor 2-adrenrgico, homocigoto Arg/Arg en el aminocido 16, se ha asociado con un descenso de la funcin pulmonar o del control del asma con el empleo regular de albuterol en anlisis retrospectivos [78,79]. Este efecto se ha examinado prospectivamente, comparando sujetos con Arg/Arg frente a Gly/Gly en el aminocido 16 del receptor 2-adrenrgico . Se observ que los sujetos Arg/Arg tenan cifras menores de flujo mximo, menor FEV1 y ms sntomas; necesitaban ms medicacin para notar un alivio durante la utilizacin habitual de albuterol en el perodo de tratamiento. Por tanto, una interpretacin de estos estudios es que el uso regular de 2-agonistas debera evitarse en pacientes con genotipo Arg/Arg en el aminocido 16 del receptor 2-adrenrgico. Sin embargo, an se est investigando este concepto. Recientemente, tambin se demostr que los nios con sntomas de asma y respuesta a GCI mostraron diferencias fenotpicas frente a aquellos que tenan sntomas que respondan a modificadores de los leucotrienos . Estos hallazgos indican que tambin pueden existir marcadores genotpicos que reflejen una respuesta a estas medicaciones. A medida que se identifiquen ms relaciones fenotipo-genotipo respecto a la respuesta a las medicaciones del asma, es posible que el tratamiento se individualice para cada paciente.\nEl diagnstico y el tratamiento del asma siguen teniendo una importancia crtica, ya que las tendencias recientes han demostrado su mayor prevalencia, morbilidad y, quiz, mortalidad. Debido a que los tratamientos actuales del asma son eficaces y seguros, es importante diagnosticar pronto el asma y utilizar eficazmente los tratamientos, especialmente los dirigidos a la inflamacin de las vas respiratorias. Las\nmedidas diagnsticas y una serie de medicamentos, los actualmente disponibles y en un futuro previsible, ofrecen un arsenal para el diagnstico, tratamiento y monitorizacin eficaz del asma. Se espera que en los prximos aos se dispondr de otros tipos de pruebas para una monitorizacin ms precisa de control del asma, y un mayor conocimiento de la farmacogentica permitir adecuar las medicaciones del asma a pacientes especficos, individualizando el tratamiento para aumentar al mximo el control de la afeccin.\nDocuments Similar To asma1\nGuia dermatitis niño\nLos Oligoelementos en La Medicina Funcional Vademecum de Oligoteraoia\nCorrelaciones Clínicas - Vía Extrapiramidal\nExposicion Grupo #8 Plegamiento Y Procesamiento De Proteinas / Primer Parcial\nSUTURAS & DRENES\nResumen y Semiologia\nManual de Referencia Rapida en Genetica Clinica


Checkpoint con tecnología de Hella Gutmann\nExpo Web\tHella 16 Abril 2020\t Visto: 315\nLos desafíos para los talleres están aumentando rápidamente. Las innovaciones de los fabricantes, como las restricciones de diagnóstico para personas no autorizadas y el cambio a registros de servicios digitales, requieren nuevas rutinas de trabajo. Hay más desafíos para la activación de componentes, flasheo de las ECU, calibración de sistemas avanzados de asistencia al conductor y para trabajar en sistemas de alto voltaje del vehículo.\nNo todos los talleres se han preparado o pueden enfrentar estos desafíos. Es por eso que Hella Gutmann ofrecerá a sus clientes un soporte aún mayor y más completo con el nuevo concepto, CheckPoint con tecnología de Hella Gutmann '.\nCheckPoint, el centro de calibración y diagnóstico impulsado por Hella Gutmann, combina hardware, software y know-how a un alto nivel para equipar talleres de diferentes marcas para los nuevos desafíos. Las tareas difíciles de calibración y diagnóstico se resuelven con las nuevas tecnologías innovadoras de Hella Gutmann, que incluyen servicios remotos y CSC-Tool Digital.\nLa idea: utilizar tecnología de punta y proporcionar talleres independientes con acceso rápido a datos de OE y los mejores conocimientos. El objetivo: establecer varios CheckPoints en cooperación con socios comerciales y talleres eficientes para crear una red extensa que acompañe a los talleres en su camino hacia el futuro. No solo el taller operativo en sí se beneficia de un CheckPoint impulsado por Hella Gutmann, sino también de otros talleres multimarca en las cercanías. El lema es: 'Taller ayudando a taller'.


Escrito por: Borja Lanzón 11 octubre 2011 Comentario 3 minutos\nHoy en día hemos aumentado nuestro poder adquisitivo en temas de tecnología. Hace unos años uno tiraba con una televisión heredada hasta que esta dejaba de funcionar, ahora es normal tener varias televisiones en el mismo hogar y con alta probabilidad una de gama media. Los proyectores ocupan esa parcela injustamente olvidada por los usuarios. En parte quizá por falta de información sobre ellos.\nLos proyectores de hoy en día permiten su uso en entornos más iluminados que antaño y cuentan con soluciones a la altura de la demanda del usuario. Además, el coste de las lámparas se ha reducido y la durabilidad de las mismas también se ha extendido. Epson tiene algo que enseñaros.\nVoy a ceñirme a los modelos más interesantes de sus nuevas líneas. El resto podéis consultarlos en la página web de Epson.\nSistemas 3D con gafas activas.\nEH-TW6000: Proyector asequible capaz de ofrecer 3D Full HD, contraste 40.000:1, 2.200 lúmenes, sin conversor 3D, se incluye un par de gafas activas y altavoces de 10W integrados. Existe un modelo con Wi-fi (EH-TW6000W), mucho más cómodo, aunque un poco más caro. Disponibles a partir de octubre de 2011.\nEH-TW9000: La alta gama, el Mercedes de Epson en este tipo de material; contraste 200.000:1 (de lo mejor del mercado), acción fluida con interpolación de fotogramas (movimientos más suaves y fluidos, tened en cuenta que en estos sistemas no hablamos de Hz, pero esto lo suple con elegancia), conversor 2D=>3D, 2.400 lúmenes, 2 pares de gafas incluidas y gestión de color certificada por ISF. Existe versión Wi-Fi (EH-TW9000W). Disponibles a partir de noviembre de 2011.\nEH-TW5500: Proyector de alta gama de la serie Full HD sin 3D, con unas características a tener en cuenta; Contraste 200.000:1 (de los más altos del mercado, imaginad los negros), panel D7 C2Fine (imágenes nítidas y brillantes), procesador HQV (mayor fluidez y suavidad de movimiento), calibración ISF (imprescindible para lograr la mejor imagen en vuestra pantalla), lámpara de 4.000 horas y conexión vía HDMI (2X versión 1.3).\nEH-TW480: Proyector económico, fácil de manejar y con características acorde a ello; Contraste 3000:1, 2.800 lúmenes (gran visibilidad en presencia de luz), conexión vía HDMI, lámpara con duración de hasta 5.000 horas, dos altavoces de 2W integrados (un poco limitado en ese aspecto) y 4 modos de color. Recordad que es HD Ready y por tanto a 720p máximo no 1080p, aunque si vais a utilizarlo con PS3 o Xbox 360 los juegos de estas no funcionan a más de 720p (salvo alguna excepción puntual). Disponible a partir de noviembre del 2011.\nEn este pequeño desglose os he expuesto proyectores que van desde los 600 euros aproximadamente (EH-TW480) hasta los 3.000 (EH-TW9000), con características muy dispares y funciones que se acoplarán a vuestras necesidades.


Destituyen a delegada de la SEV en Poza Rica – Entrepalabras\nPoza Rica, Ver.- La maestra Selene González Morgado fue reemplazada de la delegación regional de la Secretaría de Educación de Veracruz (SEV) con sede en Poza Rica. En su lugar, fue asignada la profesora Melissa Hernández Pérez de Papantla.\nAcompañado por supervisores escolares y jefes de sector, González Morgado anunció que desde ayer miércoles, dejó la titularidad de la delegación de la SEV que comprende 14 municipios de la zona norte del estado.\nDurante un mensaje que dirigió desde el acceso principal de la institución, Selene González afirmó que cumplió algunos de los objetivos que tenía planeado para mejorar las condiciones educativas y las atenciones a los docentes de los diferentes sindicatos magisteriales, así como para los padres de familia.\nPero también reconoció que dejó algunos «pendientes» como el caso de la construcción de aulas en un jardín de niños del municipio de Coatzintla, la dotación de mobiliario que traerían desde Cazones de Herrera para enviarlos a la Sierra del Totonacapan, así como otros planes de trabajo que buscaban beneficiar a los alumnos y maestros.\nAl ser cuestionada sobre su salida, la ex funcionaria sólo respondió que fue un cambio desde la Secretaría de Educación de Veracruz. También se le preguntó si el cambio obedecía a las denuncias que presuntamente enfrenta en la Fiscalía General del Estado (FGE).\nNegó que existan investigaciones penales en su contra, y hasta aseguró que nunca hubo tal denuncia como se dio a conocer en los medios de comunicación.\nEn tanto, los representantes de los sectores educativos agradecieron las atenciones y la voluntad de servicio que demostró Selene González durante el año que estuvo al frente de la delegación regional de la SEV.\nEtiquetado en: alumnos Coatzintla Erick Domínguez Vázquez Escuelas FGE Morena Poza Rica Selene González Morgado SEV\nAnterior Entrada anterior: Continúa colecta para la V Brigada Nacional de Búsqueda\nSiguiente Entrada siguiente: Acusan irregularidades en el IMSS


Selena Quintanilla y Chris Pérez: La historia de una boda secreta | EL IMPARCIAL | Noticias de México y el mundo\nLa cantante y el músico vivieron una historia de película, pues en 1992 decidieron casarse en secreto, después de que el padre de “La Reina del Tex-Mex” les prohibiera estar juntos.\nEl día que Selena y Chris Pérez se casaron en una ceremonia en secreto. | Tomada de la red\nCIUDAD DE MÉXICO. – El legado de Selena es y será recordado por un largo tiempo, ahora, con la serie de Netflix han resurgido dudas, polémicas y momentos importantes que envolvieron a la cantante, como su encuentro con Beyoncé en un centro comercial o su boda secreta con el guitarrista de su banda, Chris Pérez.\nLa historia de amor entre los músicos comenzó cuando el guitarrista principal de la banda “Selena y los Dinos”, Roger García, se casó y abandonó del grupo, por lo que se dieron a la tarea de buscar un reemplazo a la brevedad.\nUna publicación compartida de Selena Quintanilla-Perez (@selenaqp4ever)\nDe esta forma llegó Chris a la banda, pues era un conocido guitarrista, así que el hermano de la cantante, A.B. Quintanilla lo invitó a formar parte del grupo. Pero la realidad es que Pérez nunca tuvo una buena relación con el padre de ella, pues el patriarca de la familia no estaba de acuerdo con el estilo rockero del joven.\nSegún la revista Glamour, el romance entre Selena y Chris comenzó cuando la banda estaba en Acapulco y los dos se dieron cuenta de sus sentimientos, pero debido al padre de la cantante, decidieron mantener su romance en secreto, hasta que Abraham se enteró y despidió al músico de la banda.\nA pesar de esto, la relación de los jóvenes no terminó, en cambio, decidieron fugarse en 1992 para casarse sin el permiso de la familia. De acuerdo con declaraciones de Pérez, Selena sabía que su padre nunca aceptaría la relación si las cosas entre ellos no eran oficiales, por lo que decidieron unirse en matrimonio.\nDe esta forma, Selena y Chris, de 20 y 22 años respectivamente, unieron sus vidas en los juzgados de Nueces en Texas, una ceremonia improvisada, por lo que la cantante no lució un vestido de novia, en cambio, portó una camisa blanca y jeans.\nUna publicación compartida de Selenaetc (@selenaquintanillaetc)\nSi bien, hay fotos de la cantante vestida de blanco al lado de Chris, estas instantáneas son de la boda de su hermana Suzette.\nDespués de su boda, la cantante y el músico decidieron mantener en secreto la unión hasta encontrar el momento adecuado para revelárselo a su padre, pero no lograron llevar a cabo su plan, ya que horas después de la ceremonia, los medios de comunicación contaron por radio que los enamorados estaban oficialmente casados.\nSegún relatan distintas fuentes, la pareja vivió una auténtica historia de amor hasta el día de la lamentable muerte de “La Reina del Tex-Mex”.


Tres son los ejes esenciales del Instituto de atención animal que se creará este año en Bogotá, luego que el Concejo de la ciudad debatiera este fin de semana este artículo que así lo contempla en el Plan de Desarrollo presentado por la Alcaldía.\nEl primer eje será el servicio de urgencias veterinarias, el cual busca atender a por lo menos 800 animales por año, es decir a más de 3.000 en el cuatrenio 2016 – 2019. Cabe resaltar que en Bogotá ya está aprobada desde el año pasado la atención gratuita para mascotas en sectores uno y dos pero la medida ha afrontado dificultades en su implementación por falta de un centro especializado.\nOtro aspecto importante de la iniciativa es la esterilización de mascotas, aunque el mismo proyecto establece una meta hasta el momento baja, de apenas 80 animales por año. Esto si se tiene en cuenta la cifra de animales callejeros que reveló a finales del año pasado la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (Udca), que estimaba un total de 1’270.000 entre perros y gatos.\nAsí mismo, el Instituto estará a cargo de la puesta en marcha y funcionamiento de la Casa de Acogida de los Animales, del Centro de Recepción y Rehabilitación de Fauna Silvestre y de la implementación de las acciones de la Política Pública.\nTambién, a través del sistema de monitoreo e identificación de fauna doméstica, el Instituto de Protección y Bienestar Animal espera promover la identificación con microchip de por lo menos 20 mil animales que, en caso de pérdida o abandono, podrán ser recuperados, así como también hacer efectivo el proyecto de acuerdo que busca la regulación de los paseadores de perros.\nSegún la gerencia de Protección y Bienestar Animal del Distrito, el Instituto será el primero en todo Latinoamérica en brindar de forma integral los servicios de protección a los animales callejeros.\nFoto: Gerencia de Protección Animal de Bogotá


Lo que se esconde detrás de la hípica - LiberANIMA\nLO QUE SE ESCONDE DETRÁS DE LA HÍPICA\nPor: Lucía Patiño, ex-jinete\nComo persona que ha montado a caballo toda su vida, puedo decir que lo que se ve desde fuera en ese deporte tan “bonito” en donde todos aman a sus caballos, no es tan bonito como parece. No os voy a hablar de los problemas que le causa a los caballos, ya que sobre eso hay mucha información interesante en internet, si no de mi experiencia y de lo que realmente se ve desde dentro.\nHe montado a caballo durante toda mi vida y nunca me había parado a pensar en si realmente esos caballos eran felices. Siempre me habían dicho que los caballos estaban para montar, que si los tratas bien no les haces daño, incluso me han llegado a decir que la fusta que se utiliza para que el caballo haga caso, ellos ni siquiera la notan, por lo que no pasaba nada en usarla. Con mis propios ojos he visto como se castigaba a caballos por no querer saltar.\nCuando era más pequeña y estaba empezando a montar, me daba pánico usar la fusta, pero mis profesores me obligaban a usarla, ya que si yo no dominaba al caballo, el caballo me dominaría a mi (suena fuerte, pero es así). De tanto escuchar esas cosas, lo normalizas, normalizas pegar a un animal con una fusta para que te haga caso, normalizas ponerle un hierro en la boca que le puede causar enormes problemas para poder controlarlo y dirigirlo como si de un coche se tratase, normalizas muchas cosas que nunca deberíamos normalizar.\nLa mayoría de los que practican este deporte piensan que aman a sus caballos, y yo me incluyo, porque así lo pensaba hasta hace unos meses, y eso evidentemente no es coherente. Hay que aprender a diferenciar entre “me gusta montar a caballo” y “me gustan los caballos”, son cosas muy distintas que la mayoría confunden pensando que por hacer hípica, aman a los caballos, y realmente es todo lo contrario. Nunca te subirías encima de un amigo, y si realmente quieres a alguien, no quieres dominarlo y dejarlo indefenso.\nLos caballos son sumisos porque saben que si no lo son, serán castigados, ya que es de esa forma como los doman; ningún caballo salta obstáculos con una persona encima por diversión o porque le gusta, lo hace porque está dominado y por miedo. El mundo de la hípica es un infierno para los caballos. Se les utiliza como máquinas, como si no tuvieran sentimientos. Si un caballo no hace lo que le mandan en una hípica, y solo les da problemas porque no lo dan “domado”, se deshacen de él ya que no les conviene para el negocio, y les da igual lo que pase con la vida de ese animal, ya que ahí solo son objetos para obtener beneficios.\nCreo que ahora os podréis hacer una mejor idea de lo que realmente es la hípica. Que no os engañen y os digan que los caballos son felices, porque no, no lo son. Ellos solo son sumisos, tienen miedo, y hacen lo que les mandan. La única manera de que sean felices es siendo libres.\nDieta vegana en todas las etapas de la vida\nNO al macromatadero de Binéfar (Huesca) | LiberANIMA | Coruña Animal Save | Anonymous for the Voiceless\nConcentraciones en A Coruña en contra de la caza\nPegada de carteles. “Campaña navideña”\n© 2019 LiberAnima. Todos los derechos reservados.


Póster de Superman World's Finest: ¿el nuevo juego de Rocksteady?\nSuperman es el superhéroe que menos suerte ha tenido en los videojuegos. Según los rumores, cada vez más fuertes, el último hijo de Kriptón tendrá una nueva oportunidad con Rocksteady.\nAunque de momento tan solo es un rumor, el Hombre de Acero puede tener una merecida nueva oportunidad en el campo de los videojuegos. Hasta ahora su presencia siempre estaba asociada a desastres mayúsculos, pero de ser cierto que llega de la mano de Rocksteady, Superman World’s Finest podría convertirse en el videojuego definitivo.\nHay que coger con muchas pinzas la información. Procede de 4chan y la cautela debe de ser máxima. No obstante, la ilusión nadie nos la va a quitar a los que somos fans acérrimos del primer superhéroe de la historia. Sobre todo ahora que se acerca un E3 que puede ser mágico… o ser uno más.\nEn el póster se puede ver el nombre del juego, a Superman de espaldas, en una clásica pose que ha podido ser extraída de mil sitios (si es un fake), y los logos de Warner y DC.\nNo creo que haga falta señalar que los desarrolladores son aquellos que nos trajeron la magnífica trilogía de Batman Arkham, y por el título se deja entrever que el Caballero Oscuro estará también involucrado. El villano se dice que será Brainiac y también estarán presentes otros héroes de la editorial de cómics. Nada extraño sabiendo que en los Batman Arkham también se ha controlado, por ejemplo, a Batgirl o Catwoman en diferentes momentos.\n— iHadi (@Sn4kee) 6 de junio de 2018\nHabrá que esperar a que se haga oficial o se desmienta este Superman World’s Finest. Para no engañar a nadie, muchas ganas hay de que el alter ego de Clark Kent se quite el mal sabor de boca de los anteriores videojuegos y, de paso, de su triste paso por la gran pantalla en los últimos años. Por cierto, se dice que se anunciará en la conferencia de Microsoft para este E3. ¿Un golpe en la mesa de Xbox?


¿Qué es un desfibrilador? | CONSTANTES Y VITALES\nUn DEA es un desfibrilador externo automático. Es un equipo creado para que cualquier persona pueda utilizarlo sea cual sea su actividad diaria. Miden en todo momento el ritmo del corazón y deciden la mejor manera de actuar. Nosotros sólo tenemos que seguir sus órdenes.\nQué es un desfibrilador | Constantes y Vitales\nSe trata de equipos diseñados para que cualquier persona pueda utilizarlos con la finalidad reiniciar el corazón detenido por una parada cardiorrespiratoria. El aparato descarga un choque eléctrico sobre el miocardio del corazón a través del tórax, para tratar de reestablecer el ritmo cardiáco.\nLos desfibriladores o DEA analizan, en todo momento, el ritmo del corazón y deciden la mejor manera de actuar. Nosotros sólo tenemos que seguir sus órdenes.\nSon tan sencillos de utilizar que hasta los niños aprenden fácilmente a usarlo. Los DEA analizan, en todo momento, el ritmo del corazón y deciden la mejor manera de actuar. Nosotros sólo seguimos sus órdenes. Se utilizan ante una parada cardiorrespiratoria que puede tener dos causas:\n1) Fibrilación ventricular, el corazón tiene actividad eléctrica pero sin efecto muscular.\n2) Taquicardia ventricular, el corazón tiene actividad eléctrica pero el bombeo de sangre es ineficaz.\nLos DEAs pueden ser usados por cualquier persona, pero según la legislación vigente, deben recibir previamente un curso de formación, impartido por una entidad acreditada por cada Consejería de Sanidad de cada comunidad autónoma


No hay que dejarse intimidar: Darina Márquez - Independiente de Hidalgo\nInicio #Elecciones2018 No hay que dejarse intimidar: Darina Márquez\n* Llama candidata a ejercer voto sin miedo\nPachuca.- La candidata a senadora por la coalición Por México al Frente (PAN-PRD-MC) Darina Márquez Uribe hizo un llamado para que la gente ejerza su derecho al voto libre este día, sin sentirse presionada o amenazada por dejar de percibir apoyo de algún programa social.\nMárquez señaló que durante la campaña escuchó comentarios sobre esta situación, sobre todo en comunidades, por lo que invitó a la ciudadanía a salir sin miedo a votar, al tiempo que se mostró contenta por la cantidad de personas que se han dado cita en las casillas desde tempranas horas.\nPor otra parte, la candidata se dijo confiada de ganar la elección.\n“Me siento muy cobijada por toda la ciudadanía, ha sido una campaña muy limpia, nos hemos concentrado en trabajar, en acercarnos a las necesidades de las personas, en escucharnos, a reencontrarnos como ciudadanos.”\nArtículo anteriorDenuncia Morena retraso en casillas y falta de acreditación a sus representantes\nArtículo siguienteValle de Tulancingo reporta retrasos en algunas casillas\nContabilizan 39 muertos por derrumbe\nLe quita Pumas invicto al América


el Blog de los Carlos Famosos: El actor Raúl Giaco sigue triunfando en Colombia con "La mamá del 10"\nEl actor Raúl Giaco sigue triunfando en Colombia con "La mamá del 10"\nMás imágenes del actor Raúl Giaco (AKA Carlos Luciano Raúl Giacobone) que sigue triunfando en Colombia y se proyecta para todo el mundo de habla hispana. Tras su exitosa incursión en Netflix ahora también grabará para la prestigiosa Cadena Caracol de Colombia. Se trata de "La mamá del 10" donde el actor interpretará a un astro del fútbol serie lanzada con motivo de la XXI Copa del Mundo de la FIFA. Desde el "Blog de los Carlos" deseamos los mejores éxitos para Raúl Giaco en este nuevo desafío de su carrera!.\nEtiquetas: actores, argentinos, Carlos, colombianos, Giacobone, la mamá del 10, Luxiano Bone, Raúl Giaco


MrBeast’s Squid Game bajo fuego por ‘plagio’\nBy Dale Lloyd on noviembre 30, 2021 Entertainment, MrBeast, Squid Game\nLa propia versión de MrBeast del exitoso Squid Game de Netflix ha despegado con más de 120 millones de visitas en un corto período de tiempo, pero los críticos consideran que el contenido es una parodia «plagiada» de los esfuerzos de otra persona.\nSquid Game fue un gran éxito de taquilla que adornó Netflix a principios de este año. El programa coreano se convirtió rápidamente en una sensación mundial, ya que atrajo a espectadores de todo el mundo por su trama única. MrBeast se subió rápidamente al tren del bombo y anunció su propia versión del programa donde repartirá dinero real como lo hace en la mayoría de sus videos.\nEsta versión de Squid Game encaja en el género de los videos de MrBeast, donde su generosidad de regalar grandes sumas de dinero entra en juego y, dada la exageración que rodea al programa, este será un momento supremo para dejarlo.\nAunque a la comunidad le encanta, sigue habiendo un grupo disgustado que es muy crítico con el lado ético del programa.\n“Entonces, ¿la promesa de la economía de los creadores es que puedes pasar 10 años de tu vida haciendo algo para que alguien más pueda parodiarlo rápidamente y obtener más vistas para que luego alguien más pueda afirmar que la parodia tuvo más éxito y requirió menos trabajo? Genial, genial ”, dijo la destacada autora Sarah Cooper.\nHay muchos, además de Cooper, que encuentran el programa «plagiado» y creen que MrBeast está robando la fama de Squid Game.\n«La Mona Lisa tardó años en pintar, pero como creadora, puedo fotografiarla en cuestión de segundos», escribió un usuario, lo que provocó que otro respondiera: «Ahora, estás siendo injusto, también debes tomarte el tiempo para despojarle también de todo significado cultural y significado «.\n«En otras noticias, el plagio es mucho más rápido que la escritura original y mucho más fácil»,\nDejando a un lado la parte del plagio, los ávidos fanáticos del programa creen que Donaldson pasó por alto el punto principal de Squid Game que habla en contra de la lucha de la comunidad bajo el capitalismo tardío, a pesar de que su versión estaba destinada a ser una parodia.\nLos creadores deben presentar una declaración sobre la situación.


Cruce cambacuacero entre Miguel Azula y el presidente Pablo Alonso | Norte Corrientes\nPara ver esta nota en internet ingrese a: http://www.nortecorrientes.com/a/136874\nCruce cambacuacero entre Miguel Azula y el presidente Pablo Alonso\nEl socio fundador pide claridad y dijo que prácticamente el club no existe. El titular salió a responder con argumentos.\nInicio » Información » Deportes » Cruce cambacuacero entre Miguel Azula y el presidente Pablo Alonso\nEl Club Social y Deportivo Cambá Cuá está teniendo un año excelente en lo deportivo, que va de la mano seguramente con lo dirigencial. En mayo pasado, Cambá Cuá volvió a la Primera A de la Liga Correntina de Fútbol, categoría que la supo liderar hasta la fecha que se disputó el fin de semana pasado (en el 2015 ya había ascendido).\nPero ayer, no fue un grato días para los cambacuaceros, porque sucedió algo inesperado: primero salió a hablar un socio fundador y ex dirigente, el histórico Miguel Azula, quien se siente traicionado y pide a las autoridades que haya claridad. Azula habló de una molestia general en el barrio debido a una serie de situaciones que se dieron en el club y contó en radio Sudamericana que nos sentimos traicionados. Nosotros los hemos puesto ahí, hicieron asambleas y nosotros ni enterados. Figura que se hizo en mi casa cuando esto no es cierto.\nHay una falta total de respeto para la gente que fundó el club. Las actuales autoridades nos dejaron de lado; nosotros nunca hemos hecho problemas porque sabíamos que por estatuto ninguno de estos miembros podían estar en la comisión directiva, pero ahora cambiaron todo. No sé qué arreglo hay ni que influencias tienen, pero hay cosas que no están claras, lanzó el ex jugador.\nPara cerrar, Miguel fue duro: Queremos que la gente sepa qué es lo que se está haciendo con el club. Prácticamente el club Cambá Cuá no existe.\nMás tarde, salió a contestar el presidente de la entidad, Pablo Alonso, quien indicó que ingresamos como comisión normalizadora y eso da cuenta de la situación en la que se encontraba el club. Lo que me sorprende es que denuncien cosas que no son verdad y que desde el 2007 nunca presentaron un papel. Me hice cargo del club a los empujones porque estaba por desaparecer. Cuando nos hicimos cargo de la comisión directiva en el 2014 tomado la decisión de no mirar para atrás sino para adelante, agregó Alonso. Estas mismas personas que salen hoy a decir cosas, que son mentiras y que los mismos papeles lo demuestran, son las que estuvieron anteriormente y a las cuales, vengo con un grupo de amigos a reemplazar. Estas mismas personas que hoy piden papeles, que no sé por qué no me los pidieron a mí, que son públicos, son los mismos que desde el 2007 nunca hicieron un balance, una asamblea, nunca pagaron Afip, Rentas, ni hicieron un libro, señaló el presidente. Lo que buscan es tratar de desgastar al que está al frente de la institución para que renuncie. Esto lo hago en mi tiempo libre, no vivimos de esto, somos trabajadores jóvenes como para disponer de nuestro tiempo. Encima estar recibiendo criticas sin sentido y manchando nuestros nombres a través de los medios de comunicación, la verdad que uno se desgasta, lamentó el titular del Cambá.s


IPO: Farc negaron que haya contactos con el gobierno colombiano para intercambio humanitario\nArtículos relacionados 24.08.08: Depone armas Ejército Guevarista\n24.06.08: Humo y espejos - Ayuda militar britanica a Colombia\n12.06.08: Interpol admite que no puede confirmar si archivos de supuestas computadoras son de las FARC\n10.06.08: Qué dijo y qué no dijo Chávez\n25.05.08: Las FARC: de Manuel Marulanda a Alfonso Cano\nFarc negaron que haya contactos con el gobierno colombiano para intercambio humanitario\nTampoco previeron un eventual proceso de paz y acusaron al presidente Álvaro Uribe de alentar la guerra, según un comunicado divulgado este domingo.\n“No existe ninguna negociación del gobierno con las Farc en materia de canje de prisioneros y mucho menos en la búsqueda de salidas políticas”, señaló el número dos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (Farc), Raúl Reyes, en comunicación difundida por el telenoticiero Noticias Uno.\nUribe anunció el 30 de mayo dos días después de ser reelegido para un segundo mandato de cuatro años su disposición a “examinar caminos de paz” con las Farc, para lo cual solicitó los oficios de la Iglesia Católica y se reunió con líderes civiles que promueven una salida al conflicto.\nUno de esos dirigentes es el ex candidato presidencial Álvaro Leyva, gestor del proceso de paz que celebraron sin éxito el gobierno de Andrés Pastrana (1998-2002) y las Farc entre 1999 y 2002.\nEn la misiva fechada el 7 de junio, Reyes sostuvo que la guerrilla mantiene su interés en un acuerdo de paz, y acusó a Uribe de profundizar la violencia con la política de Seguridad Democrática (mano fuerte), con la que el mandatario ha prometido derrotar a la insurgencia.\n“Las Farc siguen arriando las banderas de la reconciliación nacional enfrentadas al gobierno, que sigue arriando las banderas de la guerra”, indicó el texto.\nReyes también destacó la colaboración de los gobiernos de Francia, Suiza y España en la búsqueda del intercambio de 58 rehenes por unos 500 rebeldes presos.\n“Valoramos las iniciativas de la población y de los países interesados en el canje de prisioneros y en las salidas políticas al conflicto interno de Colombia”, sostuvo el jefe insurgente.


Buscan erradicar cuotas partidistas en posiciones estratégicas - Quadratín Buscan erradicar cuotas partidistas en posiciones estratégicas - Quadratín\nArranca plan emergente legislativo\nPoderes dialogan para enfrentar la pandemia.\nMORELIA, Mich., 17 de noviembre de 2017.- La Comisión Inspectora de la Auditoría Superior de Michoacán pretende erradicar las cuotas partidistas en posiciones estratégicas, razón por la que se decidió incluir un examen de conocimientos a los aspirantes a ocupar el cargo de Auditor Especial de Fiscalización Especial, afirmó el diputado Wilfrido Lázaro Medina.\nComo integrante de la Comisión Inspectora dijo esperar que no haya cuotas de partido y únicamente se considere su currículo académico, su experiencia laboral, su exposición ante los legisladores y el resultado del examen de conocimientos que fue elaborado por especialistas de la Universidad Michoacana.\n“Yo no quiero partir de que es una posición entregada a nadie, hay que revisar las exposiciones, el examen, los aspirantes tienen observaciones a las preguntas, tal vez faltó que los académicos comentaran con el área técnica la batería de preguntas y validarla, pero fue en aras de que fuera la Universidad la que presentara un indicador imparcial”.\nEl examen fue cuestionado por los seis aspirantes al puesto, quienes señalaron durante las comparecencias ante los diputados, que se enfocó a temas de control interno, no de auditoría y menos de fiscalización que es de lo que se trata.\nEn la tradición de las cuotas de poder a los partidos políticos representados en el Congreso del Estado, la del Auditor Especial de Fiscalización Estatal corresponde al Partido Acción Nacional y está vacante porque el perfil que propuso, Enrique Palafox Quintero renunció y entre los aspirantes están dos con lazos panistas, Sergio García Cedeño y Javier Álvarez Ríos.\n“Sería muy injusto que si queda alguno de ellos se diga que es porque hubo arreglo; yo no lo vería así, escuchamos a los seis aspirantes y hay ver su currículo, su experiencia laboral; lamentaría mucho que sea por cuota porque a persona que quede de esa forma la demeritas y es un cargo muy importante”.\nLázaro Medina aseguró que en su evaluación va a ser tratar de ser objetivo y presentará la terna que a su juicio sea la correcta y por el bien de la propia Auditoría Superior de Michoacán espera que no haya cuotas de partido.


Noticias de Cieza - El PSOE anima a Juanma Molina a que "descalifique menos y trabaje más por los ciezanos"\nEstá aquí: Portada Política El PSOE anima a Juanma Molina a que "descalifique menos y trabaje más por los ciezanos"\nEl PSOE anima a Juanma Molina a que "descalifique menos y trabaje más por los ciezanos"\nLas bases juegan un partido de fútbol sala en la sala de barrio CLR\nEl Partido Socialista de Cieza quiere manifestar su rechazo más absoluto a las declaraciones de Juan Manuel Molina, actual portavoz del Grupo Municipal Popular, en las que pone de manifiesto su "absoluto desconocimiento de lo que es la política municipal de deportes y su falta de ética política arremetiendo contra los trabajadores ante la falta de argumentos políticos para defender su inexplicable voto en contra a las ayudas al deporte base de Cieza".\nEl PSOE defiende la propuesta del gobierno municipal para ayudar de manera directa a las bases de los clubes federados de nuestra localidad, "se trata de un compromiso con el deporte de Cieza y se ha materializado el primer año en el que hemos gestionado el presupuesto municipal en esta materia. Defiende que el criterio utilizado es puramente deportivo y lógicamente deporte federado como no puede ser de otra manera".\nEl PSOE le recuerda a Juan Manuel Molina que ninguna actividad deportiva de Cieza organizada por distintos colectivos y asociaciones ha encontrado la puerta cerrada del Alcalde, que dentro de las posibilidades del Ayuntamiento "se dedica a facilitar la práctica y fomento del deporte en Cieza". Asimismo manifiesta el PSOE que es "inconcebible" que el Presidente de la Federación de Atletismo de la Región de Murcia sea capaz de votar en contra de una propuesta de ayudas dirigida a distintos clubes deportivos, entre ellos el Club Athleo de Cieza, "que realizan una labor impagable de fomento del deporte en Cieza".\nEn cuanto a las acusaciones de enchufismo el PSOE recuerda a Juan Manuel Molina que todas las personas que trabajan en la actual Corporación Municipal lo hacen en el marco de la legalidad vigente, "incluido el personal de confianza de su grupo municipal", y se dedican a trabajar por Cieza. Para el PSOE resulta casi cómico que Juan Manuel Molina hable de “enchufismo” cuando su figura política es el "máximo exponente del término con mayúsculas"; primero, según los socialistas, enchufado desde Murcia para ser candidato a la alcaldía en contra de su partido en Cieza y después enchufado como director y gerente de la empresa pública Región de Murcia Deportes, "con sueldo de 44.000 €, a sabiendas de que se trata de un cargo manifiestamente incompatible con el de concejal y que solo dejó obligado tras hacerse público el escándalo".\nEl PSOE lamenta que el portavoz popular quiera "crispar la vida política municipal" y recomienda al señor Molina que vaya pensando en propuestas de deporte para Cieza y no se dedique a "entorpecer el futuro del deporte base de Cieza con su voto negativo e irresponsable".\nPara concluir, el PSOE se pone a disposición de todos los colectivos de Cieza para seguir ayudando al deporte local y recuerda que cuando el PSOE de Cieza estuvo en la oposición "votó siempre a favor de las propuestas que eran buenas para Cieza como por ejemplo, la de reabrir la piscina climatizada que presentó el anterior concejal de Deportes" y anima al Gobierno municipal a seguir trabajando en la línea de cumplir sus compromisos con Cieza y con el deporte.\nMás en esta categoría: « El PP le reprocha al PSOE que no reconozca las inversiones en materia de Deportes que se han hecho en el municipio\tPSOE: "Un Ayuntamiento con paredes y techo de cristal" »


La AIEA afirma que Irán no cumple con la totalidad del acuerdo de supervisión de sus instalaciones nucleares | Sintesis de Prensa Internacional\nLa Agencia Internacional de la Energía Atómica (AIEA) ha afirmado que Irán no está cumpliendo con la totalidad de las cláusulas del acuerdo de supervisión de sus instalaciones, a pesar de haber acordado este mismo mes permitir la entrada de inspectores para el análisis de equipamiento.\nPor su parte, el representante permanente de Israel ante Naciones Unidas y embajador en Estados Unidos, Gilad Erdan, ha señalado este lunes que la comunidad internacional está sopesando un "plan B" respecto al programa nuclear iraní, sin dar más detalles al respecto.\n"La comunidad internacional y los estadounidenses están empezando a hablar más con nosotros sobre un 'plan B' para Irán", ha dicho, en declaraciones concedidas a la radio del Ejército. "En el pasado, se calculaba que había un 80 por ciento de probabilidad de que (Irán) volviera al acuerdo (nuclear de 2015), pero eso ha caído a día de hoy al 30 por ciento", ha señalado.\nDe esta forma, Erdan ha argumentado que "si Irán no vuelve (al acuerdo), esto cambia la situación para el mundo", en unas declaraciones concedidas horas antes de que el primer ministro de Israel, Naftali Bennett, dé su discurso ante la Asamblea General de la ONU, tal y como ha recogido el diario 'The Times of Israel'.\nEl ministro de Exteriores de Irán, Hosein Amirabdolahian, dijo el viernes que las conversaciones sobre el acuerdo nuclear podrían retomarse "muy pronto", si bien acusó a Estados Unidos de enviar "mensajes negativos" y matizó que el concepto "pronto" es diferente para Teherán y para los países occidentales.


Cómo utilizar la aplicación BPI en Android: 12 Pasos\nCómo utilizar la aplicación BPI en Android\nRegistrarte en línea\nDescargar en Android la aplicación Express Online del BPI\nLa aplicación BPI es una aplicación bancaria excelente para las personas en las Filipinas. Se vincula a una cuenta Express Online del BPI, por lo tanto, necesitarás una para que puedas utilizar los servicios. Para que obtengas una cuenta Express Online, necesitarás una cuenta de cajero automático, una cuenta de tarjeta de crédito, una cuenta de depósito mediante cartillas o una cuenta de Europa.\nDirígete a la página web Express Online del BPI. Entra a https://www.bpiexpressonline.com en tu navegador de Internet y haz clic en “Enroll now” (registrarse ahora).\nSelecciona tu cuenta existente en el BPI. Debe ser la cuenta con la cual deseas que tu cuenta Express Online se asocie.\nElige “Within the Philippines” (dentro de las Filipinas) u “Outside the Philippines” (fuera de las Filipinas).\nLee el contrato de licencia de programa. Da tu aceptación al terminar.\nIntroduce los detalles necesarios de tu cuenta del BPI.\nAsocia una dirección de correo electrónico con tu cuenta Express Online. Esto incluye detalles de inicio de sesión de la cuenta, como nombre de usuario y contraseña.\nInicia Google Play. Pulsa el icono de Google Play en la pantalla principal o en el cuadro de aplicaciones para abrirlo.\nBusca “BPI”. Elige la aplicación desarrollada por el Bank of the Philippine Islands.\nInstala la aplicación. Pulsa el botón “Install” (instalar) para que descargues e instales la aplicación en tu dispositivo.\nInicia la aplicación BPI. Pulsa el botón “Open” (abrir) en la página del BPI en Google Play o busca la aplicación en el cuadro de aplicaciones.\nInicia sesión en tu cuenta. Inicia sesión con los detalles de tu cuenta Express Online.\nUna vez que lo hagas, aparecerán los detalles de depósito y tu número de cuenta bancaria, junto con otras cuentas que hayas registrado en tu cuenta Express Online del BPI.\nElige tu operación bancaria. Elige entre “Accounts” (cuentas), “Transfer” (transferencia), “Pay/Reload” (pago/recarga), “Investments” (inversiones) y “More” (más).\nPara que habilites la parte “Transfer to Anyone” (transferir a alguien), primero tendrás que solicitar la activación en la aplicación BPI pulsando en dicho botón. Luego dirígete a un cajero automático dentro de los 5 días de la solicitud y entra a “Special Services” (servicios especiales), después a “Activate Enrollments” (inscripciones activas) y finalmente a “Express Online”. Se te debe enviar un correo electrónico que contenga la clave de activación, la cual tendrás que introducir en la aplicación BPI.


Ferrer da vida al dragón ALSton para concienciar sobre la ELA - Topcomunicacion\nFerrer da vida al dragón ALSton para concienciar sobre la ELA\nCoincidiendo con el Día Mundial de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) este 21 de junio, la campaña Phantasticals del laboratorio farmacéutico Ferrer ha sumado una nueva criatura fantástica con el objetivo de concienciar sobre la ELA, una enfermedad rara, neurodegenerativa, progresiva que afecta a las neuronas motoras del cerebro.\nPor Redacción, 21 de junio de 2022.\nA través de la página web los Phantasticals explican los principales aspectos de las diferentes patologías, haciendo hincapié en su baja prevalencia, los síntomas, el diagnóstico y los posibles tratamientos.\nPara hacer partícipe a la ciudadanía de la campaña, también se ha desarrollado un filtro interactivo de Instagram con el que, al guiñar un ojo, aparecen decenas de dragones ALStons en la pantalla. Y es que, aunque la ELA es una enfermedad progresiva, la capacidad de guiñar el ojo se conserva en gran medida y las personas que viven con la patología pueden usar este gesto para comunicarse incluso en etapas posteriores. Por cada foto publicada en las redes sociales mencionando a Ferrer con el hashtag #WeBelieveInPhantasticALS, el laboratorio donará 1€ a la organización europea de profesionales y pacientes con ELA (EUpALS), entidad que apoya la campaña, hasta un máximo de 5.000€.\nArtículo anteriorTEAM LEWIS incrementa su experiencia en el sector fintech de la mano de Skilling y Finaro\nArtículo siguienteLas provincias, Onda Cero Palencia y la Sexta ganadores del XIX premio periodístico de Seguridad Vial Fundación Línea Directa


México: piden que se reabra la investigación por el asesinato de Luis Colosio – Telemundo El Paso (48)\nPor AP\t• Publicado el 27 de octubre del 2021 • Actualizado a las 5:56 am del 27 de octubre del 2021\nCIUDAD DE MÉXICO — La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) de México recomendó el martes a la Fiscalía General de la República reabrir la investigación del asesinato del excandidato presidencial Luis Donaldo Colosio, ocurrido hace veintisiete años, al determinar que el responsable del hecho fue sometido a torturas y que hubo irregularidades en su proceso.\nEl caso del magnicidio de Colosio en 1994, el cual desencadenó una crisis política en México, podría reactivarse tras la recomendación de la CNDH al Ministerio Público para que realice una nueva investigación al proceso que dio origen a la detención y sentencia de Mario Aburto.\nEn un comunicado, difundido el martes, la CNDH admite que existen evidencias de que elementos de la desaparecida Policía Judicial Federal, adscritos a la Fiscalía, y agentes del Ministerio Público Federal que participaron en la detención y traslado de Aburto “incurrieron en actos de tortura en su contra y los médicos que intervinieron en los hechos actuaron de forma irregular al pretender ocultar o tolerar dichos actos”.\nLUIS ABURTO SE ENCUENTRA TRAS LAS REJAS POR EL CRIMEN OCURRIDO EN 1994.\nAnte esas irregularidades, la CNDH propone realizar nuevas investigaciones para llegar al “pleno esclarecimiento de los hechos, que permitan a la víctima y a la sociedad mexicana acceder al derecho a la verdad de manera individual y colectiva de las reiteradas violaciones a los derechos humanos cometidas, y que el Estado responda por sus actos”.\nAsimismo, el organismo recomendó al fiscal general, Alejandro Gertz Manero, y al comisionado de Prevención y Readaptación Social reparar integralmente el daño al agraviado y a sus familiares en los términos previstos por la ley, inscribirles en el Registro Nacional de Víctimas y otorgarles atención médica y psicológica, además de colaborar en el trámite y seguimiento de su queja.\nEl organismo anunció que enviará las recomendaciones del caso a la Cámara de Diputados para que sean incluidas en la investigación que realiza la Comisión de la Verdad, que fue creada para esclarecer los hechos.\ndia de muertos 27 Oct\nAburto fue apresado el 23 de marzo de 1994 en la ciudad de Tijuana, estado de Baja California, después del ataque durante un acto político de Colosio, quien recibió dos disparos de arma de fuego, uno en la cabeza y otro en el abdomen, y murió horas después en un centro de salud.\nHace 27 años, el asesino confeso de Colosio interpuso una queja por actos de tortura reiterada y desde agosto de 1994 hay una investigación en la Fiscalía General sobre los hechos. En marzo pasado, Aburto presentó una nueva denuncia ante la CNDH.\nMexicoMéxicoviolencia en mexicoasesinato de Luis ColosioDigiital T52


Platos en los mejores restaurantes – Por Descubrir\npor Leticia · 4 mayo 2012\nRecientemente se han elegido los mejores restaurantes del mundo, una elección que se hace anualmente en Londres (Inglaterra), pero nosotros queremos compartir con ustedes el listado de las cosas que se comen en esos restaurantes.\nEl primer lugar y por tercer año consecutivo ha sido para Noma, un establecimiento que se encuentra en Dinamarca. Otros importantes lugares fueron ocupados por restaurantes donde la gastronomía latina es protagonista, cuatro de los establecimientos son latinoamericanos y cinco españoles.\nEn el ganador, Noma, siempre preparan entradas de excelente calidad, la mayoría de ellas contiene entre sus ingredientes al apio, también se pueden ver platos con grosellas, endrino verde y el douglasias. Uno de los puntos fundamentales es que los ingredientes sean provenientes de las regiones nórdicas.\nEl Celler de Can Roca es un sitio en donde podrás comer unas deliciosas aceitunas acarameladas que se presentan en unos llamativos árboles bonsái. Además en la mayoría de los platos se pueden ver los ingredientes típicos catalanes, mediante los cuales se puede ir cambiando los estados de ánimo. Es normal encontrar platos en donde se combine la mandioca con los palmitos, esta combinación es una excelente alternativa, más aun cuando es preparada por manos expertas.\nMucho más debajo de la lista de preferencias se encuentra el Astrid y Gastón, un restaurante de origen peruano que ha revolucionado la gastronomía de su zona. Los platos tienen nombres entre extraños y divertidos: pulpo atrapado en cilantro ardiente, ceviche del amor, pez que parece mantequilla.\nBuscando los hongos más caros del mundo\nSiguiente historia Londres, Mejor Destino del Mundo para TripAdvisor\nHistoria previa En el mundo hay más de 13 millones de habitaciones de hotel


4 consejos de estilo para mujeres de talla grande | FASHIOLA\n6 básicos de armario...\nVestir con lujo de segunda...\n4 consejos de estilo para mujeres de talla grande\nPor Jasmine Mousavi | Estilismos | Política de anuncios | 25/02/2020 13:22\nEstar a gusto con tu cuerpo es esencial ¡y no importa qué figura tengas! No siempre es fácil sentirnos bien en nuestro cuerpo por los cánones de belleza que hay ahora mismo sobre “el cuerpo perfecto” y en muchos casos este tipo de figura no es la más saludable (aunque también hay personas muy delgadas por constitución). Es importante que no nos comparemos con los demás y que os aceptemos y amemos tal y como somos.\nPor eso, es importante saber elegir que prendas son las más adecuadas para tu cuerpo, ya que esta será la clave para estar cómoda con tu cuerpo. Sigue leyendo para descubrir nuestros consejos de estilo para talla grande y esenciales para tu armario que harán que tus bonitas curvas brillen.\n1. Ropa negra\nSeguro que sabes que el color negro en la ropa nos hace más delgados. Con la ropa negra, muestras tu figura, pero escondes algunas áreas con las que no te sientes tan segura. Para diario, combina una camisa básica negra con un pantalón negro ¡un look simple pero efectivo! Para un look de negocios elegante, un traje de pantalón negro de vestir y si quieres la blusa de otro color ya que tendrás encima la blazer.\nSi quieres un look para salir o para una cita, no falla el clásico vestido negro, elegante y femenino al mismo tiempo que puedes alegrar con bisutería o joyería. Lo importante es elegir un corte de vestido que favorezca a tus curvas, con un bonito escote, como los vestidos skater, camiseros, entre otros.\n2. Vestidos con escote\nLas mujeres con curvas somos bellas y por eso no deberías ocultar nuestras curvas. Deberíamos destacar el buen pecho o glúteos que tengamos, fíjate en Ashley Graham, Tess Munster y Jennie Runk, ellas trabajan mostrando sus bonitas curvas. Ellas no evitan los vestidos de escotes profundos que muestran sus bellas curvas. No temas a mostrar demasiada piel.\nExisten una gran variedad de bonitos vestidos con diferentes escotes que puedes usar en diferentes ocasiones. Elige un vestido de cuello en V si sales por la noche y para diario un vestido con escote en forma de U.\n3. Faldas con pliegues\nLas mujeres que tengan un cuerpo de forma de pera o caderas más anchas que el resto del cuerpo, las faldas con pliegues son perfectas. Este tipo de falta te la tienes que colocar en tu cintura y esto creará una forma de reloj de arena y además las líneas verticales estilizan mucho.\nMuy importante que cuando te pongas este tipo de faldas, te coloques la camisa por dentro para acentuar tu cintura porque si te la dejas suelta por afuera, no favorecerás a tu figura ya que tu torso parecerá más corto y tus caderas más anchas.\n4. Fajas o ropa moldeadora\n¡Este clásico no debería faltarle si eres curvy! Hasta las más delgadas las llevan porque amigas, nadie tiene un cuerpo perfecto. Las famosas que consideramos que tienen un cuerpo perfecto también lo llevan. Pero definitivamente, las fajas pueden beneficiar y mucho a los cuerpos con curvas para cubrir aquellas áreas problemáticas. No te confundas, las fajas no te hacen más delgada, simplemente armonizan tu figura para que no te quites constantemente ropa porque no te queda bien. Las fajas garantizan un aspecto suave y ¡hacen desaparecer todos los bultos!\nTienes que ser lista y aprovechar tus curvas, jugando con tu look y lo más importante, tienes que estar cómoda en tu piel y tener confianza en ti misma. Si un look te funciona, sigue con el jugando con los complementos, colores y texturas.