LA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL: - PDF\nLA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL:\nDownload "LA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL:"\nJesús Molina Mendoza\n1 Methodist-ABC México Edition No. 5 Diciembre 2010 LA SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL: DESDE SU OBTENCIÓN HASTA SU APLICACIÓN EN TRASPLANTE PÁGINA 6 PÁGINA 16 La cueva de Platón El poder de revelar el mundo real del cuerpo humano para beneficio de médicos y pacientes. PÁGINA 19 Actualidades sobre la ansiedad y depresión La importancia de un diagnóstico temprano, un tratamiento eficaz y un trato humanitario. PÁGINA 22 Cáncer de tiroides Los tumores malignos de la glándula tiroides obligan a que su trtamiento difiera según su naturaleza y el de la persona que los presenta.\n2 En Esta Edición Methodist Methodist-ABC México Edition 2 UN PROYECTO DE BOMBAS Y TUBERÍAS Esfuerzo conjunto entre la industria petrolera y las instituciones de salud para tratar enfermedades cardiovasculares. E l poeta español Gustavo Adolfo Bécquer escribió: el que tiene imaginación, con facilidad saca de la nada un mundo. Así, de la imaginación y el espíritu filantrópico de un grupo de estadounidenses e ingleses, parten los 125 años de historia, trabajo y excelencia del Centro Médico ABC. Muchos años han transcurrido desde que en 1886 un grupo de estadounidenses impulsaron la construcción del Hospital Americano, desde el nacimiento del Lady Cowdray Nursing District en 1911, la apertura del Sanatorio Cowdray en 1923, y finalmente, la fusión que dio origen al American Britsh Cowdray Hospital en 1941, actualmente el Centro Médico ABC. Esa idea original de los fundadores está más viva que nunca, por lo que continuamente impulsa la creación y el desarrollo de nuevas formas de crecer y servir. Hoy reafirmamos nuestro compromiso con la educación y la investigación, aumentando el número de residencias especializadas y abriendo nuestras puertas a afiliaciones como el Enlace Académico ABC, que tiene el objetivo de intercambiar puntos de vista y experiencias en materia de investigación y enseñanza médica con el Centro Médico Betania (Fundación Tamariz Oropeza) de Puebla. En ese sentido, seguimos reinvirtiendo recursos económicos y capital humano en el desarrollo de programas de salud para apoyar a las comunidades económicamente vulnerables a través de nuestras Clínicas de Asistencia Privada. Asimismo, en mayo de 2011 concluye la construcción del CENOR (Centro de Neurología, Ortopedia y Rehabilitación) que comenzó en marzo de este año, mismo que contendrá el Centro Neurológico, el Centro de Ortopedia y Traumatología, así como el Centro de Rehabilitación. También, comenzará en 2011 la construcción del THOBS (Torre Hospitalaria Observatorio) para cubrir la demanda de crecimiento de este campus y seguir ofreciendo a nuestros pacientes un servicio de vanguardia y calidad. ALEJANDRO ALFONSO DÍAZ DIRECTOR GENERAL CENTRO MÉDICO ABC LA CUEVA DE PLATÓN El poder de revelar el mundo real del cuerpo humano para beneficio de médicos y pacientes. ACTUALIDADES SOBRE LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN La importancia de un diagnóstico temprano, un tratamiento eficaz y un trato humanitario La SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL Una esperanza para el tratamiento de enfermedades consideradas incurables. ATRAPADOS EN EL EPICENTRO Entrevista con el Director General del Centro Médico ABC sobre la epidemia de influenza HI-N1 que sufrió México el año pasado CÁNCER DE TIROIDES Los tumores malignos de la glándula tiroides obligan a que su tratamiento difiera según su naturaleza y el de la persona que los presenta. PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD Las técnicas de reproducción asistidas y la criopreservación de embriones y espermatozoides son procedimientos establecidos con resultados satisfactorios. Centro Médico ABC CAMPUS OBSERVATORIO Sur 136 No. 116 Col. Las Américas. C.P México, D.F. Teléfono: 01 (55) CAMPUS SANTA FE Av. Carlos Graef Fernández 154 Col. Tlaxala Santa Fe, C.P , México D.F. Teléfono: 01 (55) Methodist International 6560 Fannin, Suite 220 Houston, Texas Teléfono: Fax: Después de 125 años seguimos imaginando Leading Medicine es una publicación semestral editada y distribuida por el Departamento de Relaciones Públicas del Centro Médico ABC. Sur 136 No. 116 Col. Las Américas México, D.F. Tel Tiraje 1,500 ejemplares. Prohibida su reproducción, total o parcial, por cualquier medio sin la autorización de los editores. Distribución gratuita. 2 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 1\n3 Un Pr o y e c t o d e Bo m b a s y Tu b e r í a s u n e a l a s In d u s t r i a s Mé d i c a y Pe t r o l e r a e n Co l a b o r a c i o n e s Ún i c a s q u e Benefician a Ambos Campos E Por el Dr. Alan Lumsden xisten similitudes notables entre la industria petrolera y del gas y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Ambas tienen que ver con sistemas de bombeo, tuberías y con el movimiento de líquido a través de tubos huecos. Entre los componentes clave se hallan sistemas de generación de imágenes, navegación y la obtención de un flujo estable y constante, independientemente de si se trata de sangre o de petróleo. Actualmente, un proyecto desarrollado en Houston, capital energética del mundo y sede del internacionalmente conocido Centro Médico de Texas, ha creado una red para la solución de problemas que hace participar a las mentes más brillantes de ambas industrias y brinda un foro para la generación de ideas y creatividad. Encabezado por The Methodist Hospital, el primer simposio de Bombas y Tuberías, celebrado hace dos años, contó con la participación de 130 asistentes de especialidades muy diferentes. Acudieron ingenieros diseñadores de dispositivos médicos, doctores-investigadores cardiovasculares de todo el Centro Médico de Texas, geólogos, metalurgistas, bioingenieros, especialistas en cómputo y físicos de las Universidades de Rice, Houston y A&M de Texas. A raíz de la conclusión del más reciente segundo simposio, surgieron varios proyectos dando origen a la formación, en el seno de una Maestría en Administración de Empresas de la Universidad de Rice, de un proyecto para desarrollar un negocio que se valga de algunos de los conceptos propuestos a través de Bombas y Tuberías. Los estudiantes están entrevistando a participantes de Bombas y Tuberías con el propósito de reunir los mejores conceptos y conocer cuáles pudieran ser las áreas de interés y los futuros formatos. 2 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 3\n4 Se está preparando un libro llamado Bombas y Tuberías con el propósito de diseminar la información vertida en los foros y para promover la idea de compartir tecnología e ideas en diversos campos. El Instituto de Robótica Cardiovascular de Methodist es otro derivado del simposio de Bombas y Tuberías y el siguiente simposio programado para el 7 de Diciembre de 2009 contempla la robótica como uno de los principales temas a discutir. El segundo tema principal será la generación de imágenes, tanto en el interior de una perforación para pozo como en el interior de un vaso sanguíneo. La idea de integrar los conocimientos prácticos de las industrias médica y petrolera no es nueva. Hace casi cuarenta años, los problemas aparentemente sin relación de la formación de lodo en las tuberías y de émbolos pulmonares dio origen a una colaboración que habría de llevar al desarrollo de un filtro en forma de paraguas para evitar el paso de coágulos de sangre de las piernas a los pulmones. El Dr. Lazar Greenfield colaboró con el empresario-inventor Garman Kimmell de la industria petrolera para diseñar un prototipo que se probó en animales antes de comenzar a usarse en pacientes, a principios de la década de Dr. Al a n Lum s d e n Su descendiente moderno, el filtro Greenfield, es un aparato médico hecho de acero inoxidable que atrapa los émbolos, pero permite el flujo de sangre. Vendido en la actualidad por Boston Scientific, el filtro se ha implantado en más de 200,000 pacientes, pero la idea original surgió de un filtro cónico utilizado en los campos petroleros para atrapar lodos en el centro de una tubería sin impedir el flujo por los lados. La integración actual de conocimientos médicos y petroleros va mucho más allá del uso de implantes de filtración. En el curso de la primera reunión de Bombas y Tuberías, Methodist dio una exhibición de la operación del Sistema Robótico de Control de Catéteres Sensei, de Hansen Medical. Esta tecnología permite mantenerse alejado de la fuente de radiación; el personal clínico trabaja desde una estación de trabajo desde la que se controla un brazo robótico que opera un alambre especial, con punta magnetizada, a través de los vasos sanguíneos. Alterando la dirección y la fuerza de los imanes, la punta del alambre puede pasar a través de configuraciones complejas en los vasos y a través de estenosis muy estrechas, al tiempo que minimiza su contacto con las paredes del vaso. En el futuro próximo, los médicos podrán integrar cosas tales como un angiograma por tomografía computarizada con una angiografía practicada sobre una mesa. Una computadora calculará las coordenadas exactas, ordenando al brazo robótico mover los alambres a través de los vasos sin dañar las paredes de los vasos, lo que dará como resultado menores dosis de radiación y menos complicaciones. Por su parte, la industria petrolera, por medio de Geoff Downton, de la empresa Schlumberger, mostró un sistema de Geo-conducción, que utiliza un sistema de generación de imágenes para guiar las puntas de perforación a través de kilómetros de tierra y roca madre. Si bien es posible calcular rutas de perforación de antemano, el interior de la Tierra es complejo y con frecuencia se requiere la capacidad de ajustarse y cambiar de estrategia, de manera muy parecida a lo que hace el catéter robótico para ajustarse a la necesidad de maniobrar en el interior de un vaso sanguíneo. La forma en que estas dos industrias han hecho uso de las avanzadas capacidades de generación de imágenes constituye un buen ejemplo de cómo la creatividad y generación de ideas compartidas pueden usarse para mejorar los resultados obtenidos tanto en pacientes como en la prospección energética. Obviamente, la diferencia en la escala de operación de estas dos industrias representa un desafío para la transferencia directa. Cuando un cirujano busca acceder a una determinada lesión, podría verse obligado a navegar a través de varios centímetros de vascularidad tortuosa con el fin de poder alcanzar un vaso que bien podría tener menos de un centímetro de diámetro. La mayor experencia en trasplante renal Durante más de 30 años hemos realizado trasplantes renales en México como lo hacen los mejores hospitales del mundo. Hoy, en nuestra Clínica de Nefro-trasplante ABC, gracias a un equipo multidisciplinario especializado en el cuidado de este tipo de pacientes, logramos resultados satisfactorios mejorando su calidad de vida. Le ofrecemos nuestra experiencia, calidad y trato humano, características indispensables para procedimientos de alta complejdad como éste. Por su parte, los petrofísicos miden las distancias en metros, kilómetros o millas y deben navegar por tuberías que atraviesan muy diferentes densidades de tierra y roca. Los ámbitos en los que operan uno y otro son diferentes, pero el potencial que representan las ideas que pueden ponerse en práctica en ambos campos puede beneficiarlos a los dos. Aprovechar el talento que hay en las distintas industrias puede resultar en asociaciones provechosas, soluciones creativas y mejores alternativas para los pacientes de todo el mundo. Informes: Clínica de Nefro-trasplante ABC Campus Observatorio y No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 5 Organization Accredited by Joint Commission International\n5 La Sangre de Cordón Umbilical: Desde su obtención hasta su aplicación en trasplante Cuando se piensa en buscar la excelencia, podemos hablar de encontrar el estado del arte, esto es, el mayor estado de desarrollo de un arte o técnica en un momento determinado. Con el despertar del siglo XXI se empezó a desarrollar la terapia celular, un nuevo concepto de medicina que abre una nueva esperanza para el tratamiento de enfermedades que hasta hace poco eran consideradas incurables. Por la MASS Eva Delia Calderón Garcidueñas Eva Delia Calderón Garcidueñas Antecedentes El trasplante de progenitores hematopoyéticos obtenidos a partir de la sangre de cordón umbilical se ha incrementado notablemente en los últimos años, posicionándose como una alternativa inmediata cuando el candidato a trasplante no cuenta con un donador relacionado. Las unidades de progenitores hematopoyéticos procedentes de la sangre de cordón umbilical presentan algunas ventajas en comparación con otras fuentes (médula ósea y sangre periférica): Mayor número de células progenitoras hematopoyéticas. Mayor capacidad proliferativa de las células progenitoras hematopoyéticas. Aloreactividad disminuida. Posibilidad de expansión ex vivo de las células progenitoras hematopoyéticas. Organización de un Banco de Sangre de Cordón Umbilical (BSCU) El objetivo primordial de un BSCU público es servir a los centros de trasplante seleccionando la mejor unidad disponible de células progenitoras de su propio inventario, de los registros nacionales de cada país o bien, a través de la red internacional NETCORD. Es necesario suministrar unidades de calidad mediante la aplicación de los estándares internacionales, así como a través de la automatización y validación del proceso. Un BSCU está conformado por la unidad materna, la unidad de procesamiento y criopreservación, la unidad de búsqueda y gestión de datos, y el banco paralelo. La unidad materna es la única área que se encuentra fuera de las instalaciones de un BSCU, su función es recolectar la sangre de cordón umbilical siguiendo las pautas establecidas por éste. La unidad de procesamiento y criopreservación se encarga de recibir las muestras, procesarlas y criopreservarlas bajo estrictos controles de calidad hematopoyéticos y de seguridad transfusional. La unidad de búsqueda y gestión administra las solicitudes de unidades para ser trasplantadas y coordina la comunicación entre el BSCU y los centros de trasplante. El banco paralelo se encarga de realizar todos los estudios que marca el protocolo a las células obtenidas de sangre de cordón umbilical, garantizando su funcionalidad. Donadoras de Sangre de Cordón Umbilical (SCU) Información a la donadora Hay que considerar los siguientes elementos en la información que se da a las donadoras: Tipo de información Clara, fácilmente comprensible y accesible para los padres. Se podrá obtener mediante folletos en las unidades de maternidad y bancos de SCU, así como en las diferentes páginas web u otros medios de comunicación. Cuándo y dónde informar El obstetra responsable deberá informar a la donadora en los cursos de preparación al parto, las consultas de obstetricia de un hospital o maternidad autorizados. Se deberá garantizar una calidad determinada de la sala en la que se informa a la donante y ésta tenga el tiempo suficiente para meditar su decisión antes del parto, pudiendo revocar la autorización en cualquier momento previo a la donación. Consentimiento informado La donadora deberá firmar un documento de consentimiento informado en el que aparezcan reflejados los siguientes hechos: Consentimiento para la donación de la unidad de SCU para trasplante y/o para investigación. Consentimiento para realizar serologías (HIV, VHB, VHC, sífilis, toxoplasma y citomegalovirus) a la madre antes del parto y opcionalmente a los seis meses. Consentimiento para realizar un examen clínico al recién nacido y opcionalmente a los tres o seis meses. Aceptación acerca de que: Será informada si aparece alguna alteración en los análisis realizados. La maternidad no está obligada a realizar la extracción de la SCU si las condiciones no son las adecuadas o la infraestructura disponible no permite en un momento determinado realizar la extracción. La donación es altruista y no conlleva ninguna compensación económica. Información acerca de que: Se puede renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento de su hijo. La información obtenida a través de este documento y en la asistencia sanitaria cuenta con protección de datos de carácter personal. Cuando las circunstancias lo obliguen, el consentimiento podrá ser otorgado de manera verbal y firmado posteriormente (hasta siete días después). Criterios de selección para la donación de sangre de cordón Criterios de inclusión Podrán ser donantes de sangre de cordón para trasplante clínico aquellas mujeres sanas que no tengan riesgo de transmitir ninguna enfermedad infecciosa ni genética que expresen su deseo de ser donadoras y den a luz en una maternidad autorizada por la autoridad competente para realizar extracciones de sangre de cordón. Las donadoras deberán firmar un consentimiento informado y tener más de 34 semanas de gestación al momento del parto o cesárea. 6 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 7\n6 Donación dirigida La extracción y almacenamiento de sangre de cordón umbilical dirigida debe tener lugar en una maternidad autorizada por la autoridad competente con personal perfectamente entrenado. Los criterios de selección serán los siguientes: La donación dirigida estará destinada a un paciente determinado que deberá ser un familiar en primer grado (padre, madre, hijo o hermano) de la donadora y que padezca una enfermedad considerada subsidiaria de trasplante alogénico con progenitores hematopoyéticos. El médico especialista del familiar enfermo (o hematólogo, que en su caso realizaría el trasplante) indicará la extracción y almacenamiento de la sangre de cordón mediante un informe razonado que hará llegar con antelación suficiente al BSCU (al menos un mes antes de la fecha prevista del parto y de ser posible, tres meses antes). El consentimiento informado en las donaciones dirigidas será específico para las mismas y deberá anotarse donación dirigida y el nombre del receptor. Indicación y extracción de la Sangre de Cordón Umbilical (SCU) La orden de la recolección de SCU durante el parto la realizará el ginecólogo responsable del parto, dependiendo de la organización interna de cada uno de los servicios de obstetricia y unidades de obtención. La extracción de la SCU la llevará a cabo el médico que realice el parto. Técnica de extracción Se recomienda la extracción después del nacimiento y antes del alumbramiento de la placenta. Material necesario El BSCU proporcionará el kit de recolección, que contiene: bolsa de 150 ml para la recolección de la sangre de cordón, conteniendo 25 ml de CPD como anticoagulante, tubo cónico para recolección de fragmento de cordón, dos tubos para muestra de sangre de la madre, cuatro etiquetas, hoja de consentimiento informado y hoja de sala de partos. Técnica de extracción y recolección La extracción y recolección de la SCU deberá realizarse de acuerdo con los siguientes pasos: 1) Una vez nacido el niño (a) y sin que se haya producido el alumbramiento de la placenta, se pinzará el cordón umbilical a 5 cm. aproximadamente del ombligo con dos pinzas y se cortará entre ambas. 2) A continuación se limpiará con una solución antiséptica una porción del cordón lo más distal posible a su inserción placentaria. 3) Se efectuará la punción de la vena umbilical con la aguja de la bolsa de donación. 4) La sangre se recogerá permitiendo que caiga por gravedad y mezclando regularmente la sangre con el anticoagulante de la bolsa. 5) Extracción de muestras para controles serológicos maternos y el fragmento de cordón. 6) Finalmente, se procede al cierre, revisión del etiquetado y almacenamiento provisional de la bolsa hasta su recolección. Conservación de las muestras recolectadas Almacenamiento de las bolsas llenas: se podrán mantener hasta 24 horas a temperatura ambiente o bien, en una hielera a 4 C acondicionada para tal fin hasta que sean enviadas al centro de procesamiento. El transporte de la bolsa hasta el centro de procesamiento puede ser realizado a temperatura ambiente. La criopreservación deberá realizarse preferentemente antes de las primeras 24 horas desde la recolección o máximo antes de las 40 horas. Proceso de manipulación del producto, incluyendo reducción de volumen, criopreservación, almacenamiento en frío y controles de calidad. Procesamiento de la muestra Protocolo de fraccionamiento: se utilizarán procesadores celulares automatizados que garanticen un proceso siempre uniforme, reproducible y sobre todo, que ofrezcan una recuperación celular máxima, con capacidad de reconstitución hematopoyética. Controles biológicos pre o post-fraccionamiento: es indispensable realizar los siguientes estudios: determinación del sistema ABO y Rho, células nucleadas iniciales y totales, volumen de la muestra, determinación de progenitores mediante citometría de flujo CD34, CD45 y viabilidad celular, así como cultivos clonogénicos de las muestras, antes de la congelación de las muestras descongeladas preferentemente. Soluciones para criopreservación: se recomienda utilizar soluciones de criopreservación que permitan alcanzar una concentración final de 10% de DMSO, 1% de Dextran 40 y 0.8% de Hidroxietilalmidón y que sean de grado clínico. La adición de estas soluciones criopreservantes debe efectuarse en un periodo de 15 minutos y con temperatura controlada entre los 2 y 4 C. Criopreservación: se realizará la congelación programada en el sistema automatizado Bioarchivo a -196 C en nitrógeno líquido. Trazabilidad: las bolsas deben ser etiquetadas con un código de barras propio de congelación que garantice su trazabilidad. Protocolo de descongelación: el uso de procesadores celulares automatizados permite eliminar el DMSO de forma total, conservando una recuperación celular de hasta el 95%. Caracterización biológica Cuantificación celular: la inclusión de una unidad en un banco de sangre de cordón umbilical para uso no emparentado deberá contener un mínimo de 1 x 109 células nucleadas totales después de retirar todas las necesarias para los controles. Análisis de los progenitores hematopoyéticos: se determinarán mediante citometría de flujo y cultivos clonogénicos en metilcelulosa. Control de esterilidad: antes de la congelación es indispensable realizar estudios microbiológicos del producto que contemplen microorganismos aerobios, anaerobios y hongos. Causas de exclusión de unidades ya criopreservadas: se desecharán aquellos cordones ya congelados en que resulte la serología materna y/o del cordón positiva: HIV, VHB, VHC, Sífilis, CMV (IgM o PCR viral positiva) y también aquellas unidades con microbiología positiva. Determinación de antígenos de histocompatibilidad Las unidades de SCU deberán ser estudiadas para antígenos HLA A, B, C y DRB1 por métodos de genética molecular. Criterios de elección de una unidad de SCU para trasplante Durante el proceso de búsqueda de unidad el donador será elegido por orden decreciente de preferencia 6/6, 5/6 y mínimo 4/6 identidades, si no hay otras variables que aconsejen otro orden de prioridad con respecto al HLA, como puede ser el número de células. El número de células nucleadas totales de la SCU que recomienda Eurocord para una recuperación hematopoyética más rápida y mejor supervivencia es de 3.7 x 107/Kg de peso del receptor (mínimo 2 x 107 CN/ kg. peso para óptimos resultados) y el total de células CD34+ de 2 x 10 5 /kg. de peso (mínimo 1.7 x 105 CD34+ /kg. peso). En el caso de haber varias unidades de SCU disponibles, el médico responsable en el centro de trasplante será quien decida cuál debe elegirse en función de la patología de base del paciente, peso, celularidad de la muestra y compatibilidad HLA de acuerdo con los conocimientos médicos y científicos de ese momento. Proceso de envío y trasplante Transporte las unidades de cordón Se realizará del banco de cordón de origen al centro de trasplante empleando los medios de transporte precisos para cada caso. El transporte se llevará a cabo en un sistema con capacidad para mantener las características adecuadas del cordón, utilizándose un tanque para transporte seco de nitrógeno líquido que permita mantener la temperatura de congelación de la unidad a 196 C. La infusión de la unidad depende del centro de trasplante y es responsabilidad del equipo médico que atiende al enfermo receptor. El banco debe seguir el resultado de la infusión y del 8 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 9\n7 Anemia de Blackfan-Diamond. Síndrome de Kostman. Síndrome de Schwachmann-Diamond. Síndrome de Wiskott-Aldrich. Síndrome de Chediak-Higashi. Síndrome de Di George. Ciertas enfermedades metabólicas de depósito (por ejemplo: enfermedad de Krabbe). Linfohistiocitosis hemofagocítica. Osteopetrosis juvenil. Enfermedad granulomatosa crónica. Atrapados en el Epicentro Inl u e n z a po r c i n a (H1N1) e n Mé x i c o Pre g u n t a s y Re s p u e s ta s co n el Di r e c t o r Ge n e r a l de l Cen t r o Mé d i c o ABC, Al e j a n d r o Al f o n s o Dí a z La iniciativa del Centro Médico ABC Con el propósito de colaborar con los esfuerzos del Sector Salud en materia de tratamiento de enfermedades oncológicas y crónico degenerativas, el Centro Médico ABC se suma a la iniciativa de fortalecer el inventario nacional de células progenitoras de cordón umbilical creando un Banco de Cordón Umbilical público completamente automatizado y basado en los estándares internacionales de Netcord-FACT. El objetivo central de este proyecto es crear un inventario de unidades de progenitores hematopoyéticos con alta celularidad para ser utilizados en trasplante de regeneración de médula ósea. trasplante para detectar posibles anomalías: Incidencias en la recepción del producto. Resultado de la descongelación: caracterización celular y viabilidad. Seguimiento clínico Del prendimiento (pruebas de quimerismo), de la enfermedad injerto contra huésped, de la supervivencia, así como determinación de enfermedad mínima residual. El Banco de Cordón Umbilical del Centro Médico ABC abrirá sus puertas en noviembre de Mayores informes: Unidad de Terapia Celular y Banco de Cordón, Centro Médico ABC Campus Observatorio. Teléfono: ext Casos en los que se recomienda el trasplante de progenitores hematopoyéticos procedentes de cordón umbilical A. Enfermedades adquiridas: 1. Neoplásicas: Leucemia lifoblástica aguda. Leucemia mieloblástica aguda. Leucemia mieloide crónica. Leucemia mielomonocítica juvenil. Linfoma no Hodgkin y Enfermedad de Hodgkin. Síndrome mielodisplásico. 2. Enfermedades no neoplásicas Aplasia medular. Hemoglobinuria paroxística nocturna. B. Enfermedades congénitas: Inmunodeficiencia congénita combinada. Aplasia medular de Fanconi. Talasemia mayor. Drepanocitosis o enfermedad de células falciformes. Referencias 1. NETCORD-FAHCT. International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release JACIE (Joint Accredittion Comitte of ISHAGE Europe and EBMT). Manual de Acreditación para la extracción, procesado y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas Amat Ll, Querol S. La Sangre de cordón umbilical una nueva fuente de progenitores hemopoyéticos para trasplante. Análisis de nuestra experiencia en la recolección y procesamiento. Prog Obst Gin 1996; 39: Bornstein R, Flores AI, Montalban MA, del Rey MJ, de la Serna J, Gilsanz F. A modified cord blood collection method achieves sufficient cell levels for transplantation in most adult patients..stem Cells. 2005;23: Cairo MS, Wagner EL, Fraser J, Cohen G, van de Ven C, Carter SL, Kernan NA, Kurtzberg J Characterization of banked umbilical cord blood hematopoietic progenitor cells and lymphocyte subsets and correlation with ethnicity, birth weight, sex, and type of delivery: a Cord Blood Transplantation (COBLT) Study report.. Transfusion. 2005;45: Howard DH, Meltzer D, Kollman C, Maiers M, Logan B, Gragert L, Setterholm M, Horowitz MM. Use of cost-effectiveness analysis to determine inventory size for a national cord blood bank. Med Decis Making. 2008;28: ABC Me d i c a l Ce n t e r, Me x i c o Ci t y, Me x i c o 1. Cuándo se tuvieron las primeras indicaciones en el Centro Médico ABC del brote de un nuevo tipo de influenza en la Ciudad de México? Yo recibí una llamada del Secretario del Consejo General de Cuidados a la Salud (CGCS) el sábado 18 de Abril, en la que se me informaba que se habían detectado casos de neumonía atípica desde mediados de Marzo. Me preguntó si habíamos notado algo fuera de lo común en el Centro Médico ABC durante este período. Me dijo que sospechaba de un brote de influenza. El (CGCS) es la mayor autoridad sanitaria después del Presidente del país y tiene la tarea de emitir reglas generales obligatorias relativas al cuidado a la salud. Gobierna a todas las organizaciones privadas y públicas que integran el Sistema Nacional de Salud, así como a las organizaciones relacionadas con éste, incluyendo autoridades de los niveles federal, estatal y local. El domingo 19 de Abril, el CGCS condujo una inspección del Centro Médico ABC, con el fin de obtener información de primera mano sobre la existencia de casos de neumonía atípica. Nos mantuvimos en alerta en espera de los acontecimientos hasta el 23 de Abril a las 11:00 de la noche, cuando el Secretario confirmó la existencia de una epidemia de influenza. Se ordenó inmediatamente el cierre de todas las escuelas, con el fin de intentar detener el brote. El mismo día, a las 9:00 P.M., el Centro Médico ABC recibió su primer caso confirmado de un paciente con el virus H1N1. Comenzamos a preocuparnos y a prepararnos para lo peor. 2. Ya existían protocolos específicos de crisis para hacer frente a un acontecimiento de esta naturaleza? Aunque tenemos preparado un Plan de Crisis, Riesgos y Epidemias, cuando algo realmente pasa a menudo suele no ser fácil actuar con base en lo planeado. Aprendimos mucho de esta contingencia sobre lo que hay que hacer para mejorar el plan, su factibilidad y su eficacia. 10 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 11\n8 3. De qué modo hizo frente la administración a la sin duda creciente aprensividad del personal y de los médicos de cara a esta situación? Desde el inicio de la situación, el personal administrativo se reunió con los líderes clínicos de este centro médico y armamos un equipo de infectólogos, neumólogos y expertos en cuidados críticos a la vanguardia de nuestras acciones de contención del brote y para desarrollar y poner en práctica un plan eficaz para el tratamiento de los pacientes infectados. Al mismo tiempo, nos abocamos a una agresiva campaña de comunicación, con el fin de hacer llegar información constante a todos los miembros del consejo, médicos, empleados y voluntarios. Dado que en simulacros practicamos con frecuencia la forma de actuar ante este tipo de contingencias, podemos decir que nos mantuvimos con calma y actuamos dentro de los parámetros esperados de seguridad. Enviamos a su casa a todo el personal médico femenino y empleadas que estuvieran embarazadas, así como a todas las voluntarias (embarazadas o no), hasta poder estar en condiciones de garantizar su seguridad en el entorno de trabajo. También mandamos de vacaciones a todo el personal de oficina que no tenía contacto con el público y a una buena parte del personal de limpieza, prácticamente durante todo el tiempo que duró la crisis. Se canceló toda reunión, conferencia o seminario en el que las personas pudieran verse expuestas a otras personas con el potencial de ser portadoras del virus. Seguimos todas las recomendaciones e instrucciones dadas por el Secretario de Salud, tanto a nivel federal como a nivel local. Comenzamos a tomar medidas para proteger a nuestros pacientes y a nuestro personal: cerramos nuestra cafetería y la pasamos al jardín de un edificio contiguo, ya que se recomendaba que los lugares de reunión debían estar bien ventilados. También cerramos el restaurante del hospital de manera indefinida. Habla muy bien de nuestros médicos, personal y voluntarios que el ausentismo no pasó de sus niveles promedio. El Hospital ABC preparó un plan de contingencia para asegurarse de que todo el personal pudiera desplazarse a su trabajo en el hospital en caso de que los sistemas de transporte público fueran cerrados por el gobierno. En cuanto a los pacientes, destinamos un área específica de nuestra Sala de Emergencias para recibir y tratar a todos los pacientes que pudieran presentarse con padecimientos respiratorios. Reforzamos de manera activa nuestra política de lavarse las manos y restringimos las visitas. Aislamos a los pacientes que presentaban síntomas en un área específica del hospital; también pusimos en marcha una clasificación especial en la Sala de Emergencias para detectar pacientes potencialmente infectados. En todos los casos en los que recibimos un paciente con una sintomatología como la del virus H1N1, inmediatamente procedimos a recetar y administrar Tamiflu o Ralenza, sin esperar a la confirmación de una infección con H1N1, sólo para estar seguros. Todos estos pacientes fueron sometidos a exámenes para detectar neumonía atípica. De conformidad con una política recién creada, enviamos a sus casas a todos los pacientes que no parecieran estar especialmente enfermos. Les dimos instrucciones de volver inmediatamente en el caso de que sus síntomas empeoraran. Afortunadamente y aunque nuestros médicos estuvieron muy ocupados con visitas y llamadas, no tuvimos que hacer frente a una recepción masiva de pacientes. El número total de pacientes tratados como si fueran portadores del virus fue de 101 [19 pacientes internos y 83 externos]. Es curioso que tan sólo tuvimos nueve pacientes con el virus H1N1 confirmado. De éstos, sólo uno se presentó después de que la contingencia fuera relajada (Mayo 15). Es posible que recibamos la confirmación de infecciones adicionales en los días por venir pero, aún de acuerdo con nuestras peores predicciones, no esperamos más de un par. El virus no tuvo víctimas letales en el ABC. Es bueno saber la forma en que se manejaron los suministros médicos. Al inicio del brote, contábamos con existencias insuficientes de Tamiflu. Cuando se declaró la existencia de la crisis, solicitamos a las Autoridades Sanitarias Mexicanas suministros adicionales. Una vez que tuvimos una existencia suficiente, así como la garantía de recibir lotes adicionales en caso de necesidad, el 11 de Mayo la medicina se puso a descripción de los pacientes con receta en la farmacia del hospital. La prueba rápida también se puso a disposición de los pacientes externos en nuestro laboratorio. El personal de servicio a clientes suspendió las horas normales de visitas a pacientes internados. Una de nuestras preocupaciones más grandes es nuestro propio personal. Distribuimos mascarillas de filtro a nuestros médicos, empleados y voluntarios según el nivel de riesgo al que estuvieran expuestos; el personal expuesto a mayores riesgos los que tienen mayor contacto con los pacientes recibieron mejores mascarillas filtrantes. Hubo quien preguntó si teníamos pensado administrar vacunas y, dado que las autoridades sanitarias manifestaron que esto no ayudaría en este caso específico (pues se trata de una variedad distinta del virus), no pusimos en marcha una campaña de vacunación. Sin embargo, las autoridades sanitarias mexicanas dieron la instrucción de que todo el personal no vacunado que estuviera en riesgo de infectarse debía recibir la vacuna contra la influenza ordinaria. Así pues, vacunamos a todos los médicos, enfermeras y personal que cumpliera con estos criterios: trabajadores de la Sala de Emergencias, de la Unidad de Terapia Intensiva, de Medicina Externa y de Pediatría. En total, se aplicaron 802 vacunas. Estadísticas y Hechos: Influenza, La higiene de las manos Página 14 Siendo uno de los pocos hospitales sin fines de lucro que operan en México, contamos con dos clínicas de cuidados caritativos que se ocupan de dar servicio a la población de bajos recursos que se hallen a un máximo de 5 kilómetros cada campus de nuestro hospital y que no tengan acceso a los sistemas de salud pública de México, tanto a nivel federal como local. En una de nuestras clínicas, sólo se dieron cuidados en el departamento de Urgencias. La idea fue evitar toda situación de aglomeración de personas. En nuestra otra clínica, se suspendieron los programas de enseñanza, en tanto que la clínica móvil, que es un autobús que opera como pequeña clínica ambulante de primer nivel, fue estacionada de manera indefinida. Todos los pacientes con necesidad urgente de recibir cuidados fueron referidos a los centros de salud pública para recibir atención médica. Dado que el hospital ABC tiene una afinidad natural con su herencia internacional, mantuvimos un contacto estrecho con muchas embajadas, recibiendo sus advertencias oficiales o brindándoles información y consejos valiosos sobre la epidemia y su tratamiento. Como podrán Ud. imaginarse, la prensa no nos dejó ni a sol ni a sombra. Desde un principio, sostuvimos que toda información que pudieran obtener provendría de las autoridades sanitarias mexicanas. Toda petición de información que recibimos de la prensa se canalizó inmediatamente a la Secretaría de Salud, tanto federal como local. 4. Qué interacción hubo con las autoridades sanitarias de México? Desde principios de la crisis, el Hospital ABC mantuvo un estrecho contacto con las autoridades. Desde llamadas telefónicas varias veces al día, hasta seguir sus recomendaciones e instrucciones, pasando por asegurar la obtención de un suministro oportuno y suficiente de Tamiflu, nuestra interacción con las autoridades sanitarias mexicanas fue siempre buena. Cuando la crisis inició, el Hospital ABC no contaba con suficiente medicina (ni Tamiflu ni Ralenza). Dado que el gobierno mexicano (la Secretaría de Salud) es la única agencia autorizada para distribuir estos medicamentos, inmediatamente solicitamos al gobierno mexicano que nos los proporcionara (Tamiflu). Las autoridades sanitarias mexicanas actuaron con rapidez para proveernos del medicamento. 5. Coordinaron los cuidados a pacientes con otros hospitales de la ciudad? No de manera directa, pero la Asociación Nacional de Hospitales Privados actuó como facilitador para la coordinación del cuidado de los pacientes entre los hospitales privados. 6. Según Ud. qué tan buena fue la respuesta del Hospital ABC ante el brote? Estoy convencido de que el Hospital ABC hizo un trabajo estupendo, dado el carácter inesperado y sin precedentes de la contingencia. Nuestro comité de crisis se reunió varias veces al día, contando con la asistencia del Jefe de Asuntos Médicos, el Jefe del Personal Médico, el Jefe de Urgencias, el Jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica, el Jefe de Infectología, el Jefe del Laboratorio y el Jefe de Farmacia. Dos veces al día, este comité se encargó de revisar y recomendar los cambios necesarios a la logística. Una de nuestras prioridades fue seguir todas las recomendaciones e instrucciones emanadas de las autoridades sanitarias mexicanas y así fue como lo hicimos. Seguimos el Plan de Crisis, Riesgos y Epidemias y, lo que fue aún más importante, tuvimos la suficiente flexibilidad para adaptarnos conforme fue haciéndose necesario y tuvimos la capacidad de aprender. 7. Cambiaron sus protocolos de manejo de crisis después de este acontecimiento? No, pero eso es sólo porque aún no los sometemos a una revisión de fondo; puedo asegurarle, sin embargo, que van a cambiar para mejorar gracias a todo lo que aprendimos durante esta contingencia. 8. Hay algo que habrían hecho o manejado de manera diferente, considerando las cosas con la calma que permite el hecho de que el evento ya pasó? Son nuestros líderes clínicos quienes determinan la logística. Deberemos tomar en cuenta e incorporar en nuestro plan cosas que nunca pensamos que serían un problema, como un exceso en la demanda de mascarillas para respirar. Asimismo, el plan deberá revisarse para evaluar qué funciona y qué no funciona, así como para estar en condiciones de ofrecer alternativas eficaces. Aprendimos que es necesario tener un plan específico sobre la forma de obtener medicamentos críticos de manera expedita, para todo Al e j a n d r o Al f o n s o Día z CEO, ABC Medical Center tipo de condiciones o bien tener suficientes reservas como para comenzar a actuar conforme lo demande cada situación. Aprendimos que es necesario desarrollar protocolos ante infecciones y condiciones neumológicas, así como la necesidad de que infectología y neumología elaboren directrices clínicas de manera conjunta. Es fácil considerar las cosas cuando ya pasaron y decir: Debí hacer esto o aquello de manera diferente, pero eso sólo puede hacerse cuando se toma en cuenta toda la información que trabajo consigo la crisis, una vez que ésta ha pasado. No creo que hubiéramos podido actuar de otra forma. Lo hicimos tan bien como fue posible. 9. Cree Ud. que el Hospital ABC cuenta ahora con un nivel de conocimiento para responder a una crisis que pudiera beneficiar a otras instituciones de salud en otras partes del mundo? Me parece que sí. Más nos vale! Hemos enviado nuestro protocolo de clasificación a otros hospitales se trata de un protocolo actualizado para dar atención a aquellos pacientes que se presenten al área de Urgencias y de quienes se sospeche pudieran estar infectados con el virus de la influenza, así como nuestras políticas relativas a los criterios que deberán cumplirse para determinar si un paciente debe internarse o si se le puede dar seguimiento como paciente externo. Hemos desarrollado algunas medidas de control útiles que nos dará mucho gusto discutir con quien pudiera estar interesado. 12 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 13\n9 Estadísticas y Hechos Influenza No siempre se piensa que la influenza es una enfermedad seria o que puede poner en riesgo la vida. Dados los peligros y complicaciones que puede traer en personas mayores, en niños y en personas con problemas de salud, está cambiando la percepción que se tiene sobre la gravedad de la influenza como enfermedad. En los Estados Unidos, se estima que hay entre 25 y 50 millones de casos de influenza todos los años; esto se traduce en 150,000 hospitalizaciones y entre 30,000 y 40,000 muertes cada año. Si estas cifras se extrapolaran para Pandemia Influenza asiática (rusa) Influenza española Influenza asiática Influenza de Hong Kong Infecciones Nosocomiales Fecha Se estima que en los Estados Unidos un paciente de hospital de cada 10 adquiere una infección nosocomial, lo que representa unos 2 millones de pacientes al año. La gama de lo que esto cuesta anualmente va de los 4,500 millones de dólares a los 11 mil millones y aún más. En 1995, las infecciones nosocomiales dieron como resultado 88,000 muertes en los Estados Unidos. Una tercera parte de las infecciones nosocomiales se consideran evitables. La revista Ms. reporta que hasta el 92 por ciento de las muertes derivadas de infecciones nosocomiales pudieron evitarse. Las infecciones nosocomiales más comunes son las del tracto urinario, del sitio en el que se practicó una intervención quirúrgica y diversos tipos de neumonía. En Francia, la prevalencia fue del 6.87% en el año 2001 y del 7.5% en el año 2006 (algunos pacientes se infectaron dos veces): Infecciones del tracto urinario: 40% Infecciones cutáneas y de las membranas mucosas: 10.8% Infecciones del lugar de intervención quirúrgica: 10.3% Neumopatía: 10% tomar en cuenta el resto del mundo, puede decirse que hay unos 1,000 millones de casos de influenza cada año; de estos, entre 3 y 5 millones son graves y producen entre 300,000 y 500,000 muertes todos los años. Las muertes relacionadas con la influenza pueden ocurrir debido a neumonía y a la exacerbación de padecimientos cardiopulmonares y otras enfermedades crónicas. Más del 90 por ciento de las muertes atribuibles a la neumonía ya la influenza se dan entre adultos mayores. Fecha Quizás 1 millón de 20 a 100 millones de 1 a 1.5 millones de 0.75 a 1 millón Subtipo involucrado H2N2? H1N1 5 H2N2 2 H3N2 2 Se estima que entre el 5% y el 19% de los pacientes hospitalizados se infecta y que hasta el 30% de quienes se infectan se infectan en las unidades de terapia intensiva. A consecuencia de esto, los pacientes deben permanecer hospitalizados entre 4 y 5 días más. Unas 9,000 personas con infección nosocomial mueren, pero de éstas 4,200 habrían sobrevivido si no se hubieran infectado. EN Italia, en la década del año 2000, alrededor del 6.7% de los pacientes hospitalizados se infectó; es decir, entre 450,000 y 700,000 pacientes, lo que trajo consigo entre 4,500 y 7,000 muertes. En Suiza, con base en extrapolaciones se dice que unos 70,000 pacientes hospitalizados se ven aquejados por infecciones nosocomiales (entre el 2 y el 14% de los pacientes hospitalizados). La higiene de las manos Los teclados de computadora pueden ser portadores de gérmenes peligrosos hasta por 24 horas. Los casos por infección de estafilococo dorado resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) se triplicaron en los Estados Unidos entre el año 2000 y el 2005; se estima el total de gente infectada al año en 94,360, de los que 18,650 mueren; esto representa una cifra mayor a la de muertes por VIH. Se informa que el cincuenta y dos por ciento de los médicos no se lavan las manos entre un paciente y el siguiente. Un estudio conducido en 1997 halló que la bata de un médico se contamina de MRSA el 65 por ciento de las veces en que un médico examina a un paciente infectado. En un estudio llevado a cabo en el año 2006, el 77 por ciento de las bandas utilizadas para tomar la presión arterial resultaron contaminadas con MRSA. En los Estados Unidos se dan entre 13,000 y 26,000 muertes todos los años, debidas a infecciones ocasionadas por dispositivos e instrumentos médicos contaminados. Según el Centro para el Control de Enfermedades, estudios recientes apuntan a un cumplimiento con las políticas de higiene de las manos de entre el 29 y el 48 por ciento. The Methodist Hospital se halla siempre más allá del valor de referencia del 90% de cumplimiento y esto es parte de la razón por la que University of Healtcare Consortium actualmente ubica a The Methodist Hospital en el lugar número uno de satisfacción de pacientes en los Estados Unidos. 14 Vol. 13, No. 1 Methodist Leading Medicine 15\n10 La c u e v a d e Pl a t ó n a b r e u n n u e v o m u n d o a l o s c i r u j a n o s y a s u s p a c i e n t e s Ver es entender Por Patti Muck E n una pantalla de su laboratorio, en el que las luces han sido atenuadas, el Dr. E. Brian Butler considera un tumor alojado en el cerebro de una niñita. Girando un control, el doctor manipula imágenes de video para explorar el tamaño y la geografía del tumor. Con cada orden dada a través del controlador, impactantes imágenes a color parecen surgir a la vida en la pantalla. Con sólo mover un dedo, el Dr. Butler cambia su punto de vista, pasando a un ángulo directamente a lo largo de la médula espinal de la niña y se lanza a un viaje de montaña rusa siguiendo la curvatura de la columna vertebral. Mezclando la simulación, la visualización en 3a. dimensión y las tecnologías de cómputo de alto rendimiento, el equipo de Butler y sus socios industriales han creado un entorno envolvente de medicina visual que alberga el potencial de hacer avanzar la planeación quirúrgica y catapultar el nivel del cuidado de la salud a niveles nunca antes posibles. Como presidente del Departamento de Radiología Oncológica de The Methodist Hospital, Butler se ha propuesto integrar un cuarto de control clínico, un punto en el que las imágenes médicas de los pacientes, producidas por tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones (TEP) puedan evaluarse para planificar una intervención óptima. El rápido desarrollo de la tecnología de cómputo le dio alas a sus ideas. Si se consideran los procesos de una enfermedad o del cáncer como si fueran el enemigo, entonces la forma en que puede ganarse la batalla estriba en conocer las debilidades de ese enemigo, apunta Butler. Ahora podemos ver en el interior del paciente en formas que antes eran imposibles. Por miles de años, los cirujanos han confiado en su experiencia, en cálculos bidimensionales y en partes iguales de adivinar y contar con buena fortuna. No pueden ver la realidad sin intervenir al paciente. Y aún entonces, la imagen que tienen delante de ellos está limitada por capas de piel, músculo, hueso, órganos y una red envolvente de venas y arterias. Pero nuevas herramientas, como tarjetas gráficas para juegos de alta velocidad, súper computadoras y mundos estereoscópicos virtuales en una pantalla actualmente brindan el marco perfecto para la práctica de la medicina. Butler ha llamado a su laboratorio de medicina visual la Cueva de Platón y tiene el poder de revelar el mundo real que existe dentro del cuerpo humano. Estamos convencidos de que la Cueva de Platón habrá de evolucionar hasta convertirse en un simulador quirúrgico integral, una herramienta de mejores prácticas en el que los cirujanos puedan practicar los procedimientos en pacientes virtuales un día antes de intervenir en casos reales, explica Butler. Los médicos obtienen una mejor perspectiva aquí y entienden mejor los padecimientos. Butler bautizó la tecnología con base en la idea platónica de que las personas son prisioneras de sus entornos. En la alegoría de la Cueva de Platón, los prisioneros creían que su mundo de sombras era real hasta que uno de ellos consiguió escapar y aprendió que la realidad era muy diferente. Desde que la Cueva de Platón comenzó a operar, en Abril de 2009, muchos médicos de diversas especialidades han hallado maneras de beneficiarse con su tecnología. Los oncólogos radiólogos y otros oncólogos, los neurocirujanos, los cirujanos cardiovasculares y los cirujanos especializados en trasplantes se cuentan entre algunos de los visitantes frecuentes del laboratorio. Antes de las cirugías, el Dr. Thomas Aloia mide la dimensión y el volumen de los hígados de sus pacientes en la Cueva de Platón. Cuál es el futuro de la Cueva de Platón? Página 18 En el caso de las resecciones hepáticas, el Dr. Aloia prueba qué porcentaje del hígado seguirá siendo viable si lleva a cabo la cirugía de cierta manera. Si logra que quede un 20 por ciento o más, puede continuar. De no ser así, se requiere una mayor planeación. Para el Dr. Aloia, la Cueva de Platón representa la diferencia entre tener que adivinar y tener certidumbre. El Dr. Butler se propone utilizar las técnicas de detección estereoscópica de la Cueva para optimizar la dosificación de la radiación en tumores. Su estudio sin precedentes sobre la dosificación de radiación oncológica ayudará a los médicos a determinar en dónde da la radiación y si necesitan redirigir y reconfigurar sus tratamientos. El Dr. Butler y Paul Sovelius, Jr., especialista en simulación de imágenes clínicas, con frecuencia acompañan a invitados por el pasillo oscurecido de la Cueva, ubicada en el mismo edificio en el que el pionero médico, el Dr. Michael E. DeBakey alguna vez puso los cimientos de la cirugía cardíaca moderna. Inmersos en esa misma tradición de descubrimientos y colaboración, los doctores están convencidos de que la Cueva de Platón permitirá nuevos enfoques e ideas para el futuro del cuidado de la salud y, en última instancia, para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes. Ciertamente es esta la forma en que habrá de practicarse la medicina en el futuro, dice el Dr. Butler. Ya ahora, con imaginación y tecnología, podemos hacer casi cualquier cosa que nuestras imaginaciones puedan concebir. Y estamos apenas en la punta del iceberg. El Dr. Butler y sus socios industriales han creado un entorno envolvente de medicina visual que alberga el potencial de hacer avanzar la planeación quirúrgica y catapultar el nivel del cuidado de la salud a niveles nunca antes posibles. Pa u l E So v e l i u s, Jr., Cl i n i c a l Im a g i ng In f o r m a t ic s Sp e c i a l i s t 16 Vol. 13, No. 1 Methodist Leading Medicine 17\n11 Cuál es el futuro de la Cueva de Platón? De la misma forma que el SPG (sistema de posicionamiento global) permite la elaboración de mapas del mundo físico, el equipo del Dr. Butler está convencido de que la Cueva de Platón puede utilizar el mismo sistema para elaborar mapas del mundo interior. Colocando pequeños sensores magnéticos en el cuerpo, quieren crear un SPG interior que coordine señales para identificar todas las partes del cuerpo. Por ejemplo, cirujano en el quirófano podría recibir la siguiente advertencia: cuidado con la arteria que se halla a 3 milímetros a la derecha. Usando los datos únicos de cada paciente, la tecnología podría utilizarse a distancia para ayudar en procedimientos médicos complejos. La cirugía laparoscópica tradicional se lleva a cabo hoy en día con los pacientes en posición supina. Y, si esta no fuera la mejor posición quirúrgica? Usando cadáveres, la Cueva de Platón ha comenzado a llevar a cabo pruebas. Primero, los investigadores generan imágenes de los cadáveres y luego los mueven en incrementos de 15 grados para entender de qué forma funciona el cuerpo y cómo reacciona en diferentes posiciones. Si existe una mejor forma de operar, la Cueva de Platón puede explorar esas posibilidades sin tener que incurrir en el método de prueba y error en el quirófano. Un paciente con padecimiento de la arteria carótida sufre un infarto. Los médicos comienzan una terapia médica para luchar contra la acumulación de sedimentos en la arteria carótida. Cómo pueden saber si la terapia está funcionando? Llevan a cabo una RM post-terapéutica, utilizando la Cueva de Platón Dr. Br i a n b u t l e r para pasar por la arteria carótida del paciente y verificarlo ellos mismos. Si los sedimentos están disminuyendo, esto querría decir que la terapia está funcionando; si los sedimentos siguen depositándose a pesar de la terapia, deberán cambiar de terapia antes de que el paciente sufra otro infarto. La Cueva de Platón también ofrece el potencial de brindar a los cirujanos una retroalimentación instantánea de sus procedimientos. Una vez concluida la cirugía, se abre la puerta del quirófano y un tomógrafo computarizado entra en la sala, instalado sobre rieles; toma imágenes del paciente y brinda un juego completo de datos que muestra ya los resultados de la cirugía en un instante. El Dr. Butler y otros médicos de The Methodist Hospital ya están utilizando la Cueva de Platón como herramienta de enseñanza para sus pacientes. Un acercamiento al interior de sus propios cuerpos ayuda a los pacientes a ver qué está ocurriendo y dándoles un mejor entendimiento de las opciones de tratamiento que sus médicos están recomendando. Para los médicos, este instrumento les ofrece una perspectiva diferente y la oportunidad de preplanear y probar diferentes opciones de tratamiento. Los doctores Butler y Sovelius están generando ideas que les permitan crear una película en formato IMAX que muestre las maravillas de la Cueva de Platón y el enorme potencial que encierra para el futuro de la medicina. Ac t u a l i d a d e s s o b r e l a An s i e d a d y l a De p r e s i ó n Por el Dr. Francisco Schnaas, Coordinador de la Clínica de Ansiedad y Depresión Centro Neurológico del Centro Médico ABC L a depresión mayor y el trastorno bipolar son las causas número uno de discapacidad total en los países desarrollados, entendiendo como discapacidad total el número de días sin trabajar en un año. Afectan aproximadamente a 340 millones de personas en el mundo, pero el pronóstico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que será la segunda causa de discapacidad total a nivel mundial en 2020, después del infarto del miocardio. La depresión mayor es el segundo contribuyente más costoso para los sistemas de salud después de los problemas cardiacos. Según un informe del IMSS, la depresión mayor y el estrés están teniendo una tasa de incremento en su costo de 6.65% anual. Actualmente, estos padecimientos representan un sobrecosto para el IMSS de 371 millones de pesos al año, el cual estiman que será de 1,530 millones del pesos en Una de cada seis personas que sufre de depresión mayor y no es tratada, muere por suicidio. Todos los días se suicidan dos mil personas en todo el mundo, es decir, una persona se suicida cada 40 segundos. En China es la principal causa de muerte (19% de las muertes totales). En el sur de India, la tasa de suicidio es diez veces más alta que el promedio mundial, siendo el grupo con mayor incidencia el de las mujeres jóvenes. México sufrió un incremento de 459% en la tasa de suicidios entre 1980 y Es también la causa principal de muerte en jóvenes entre los 15 y los 30 años en China, Suecia, Nueva Zelanda y Australia. En México la muerte por causas violentas (homicidio, suicidio y accidentes) es la número uno en jóvenes del sexo masculino entre los 15 y 25 años. Es un hecho conocido a nivel mundial que la depresión mayor es sub-diagnosticada y sub-tratada. Sólo 25% de las personas afectadas recibe tratamiento. Por orden de frecuencia, la prevalencia de los trastornos mentales más comunes en México son: Trastornos de angustia. Abuso de sustancias (alcohol). Trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar). A pesar de que en nuestro medio los trastornos de angustia son más prevalentes que los afectivos, la discapacidad total producida por la depresión mayor es seis veces superior que la producida por los trastornos de angustia. Además, la comorbilidad de ansiedad y depresión multiplica el riesgo suicida. Existen factores constitucionales, psicológicos y ambientales que propician el desarrollo de un trastorno de angustia y/o un trastorno afectivo: Factores constitucionales: 1.- Factores genéticos: Estudios de familias, gemelos y adopción han demostrado que los factores genéticos están involucrados en la susceptibilidad de un individuo a desarrollar ansiedad y/o depresión. Aproximadamente el 25% de los familiares de quienes presentan un trastorno de ansiedad también presentan el mismo trastorno. Los hijos de padres con depresión mayor son tres veces más propensos a padecerla que los hijos de padres que no la presentaron. Familiares de primer grado (hermanos, gemelos o padres) de niños con depresión mayor tienen elevados niveles de depresión. 2.- Factores endócrinos: El sometimiento continuo al estrés hace que aumenten los niveles de cortisol en la sangre, lo que repercute en el cerebro generando una alteración en la producción de neurotransmisores (serotonina y norepinefrina) y en la neurogénesis cerebral. Estas alteraciones condicionan el desarrollo de trastornos de angustia y de trastornos afectivos. 18 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 19\n12 Dr. Fr a n c i sc o Sc h n a a s De 5 a 14 % de las mujeres tendrán un episodio depresivo a lo largo de su vida, a diferencia de 2 a 4% de los hombres. Aquí se invocan efectos producidos por las hormonas femeninas. La tasa mayor de depresión en mujeres se da a partir de la pubertad y durante toda la época reproductiva, para emparejarse con el hombre después de la menopausia. Los problemas tiroideos, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo, se asocian frecuentemente a síntomas de angustia y depresión. 3.- Factores patológicos: Existe una gran variedad de patologías cerebrales que pueden condicionar la aparición de un trastorno de angustia o una depresión mayor. Entre ellas se encuentran los accidentes vasculares cerebrales, la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, la demencia de Alzheimer, la demencia por multinfartos cerebrales, las encefalitis, el SIDA, los tumores cerebrales y la esclerosis múltiple, por mencionar las más frecuentes. Factores psicológicos: Hace 30 años se preguntaban si los niños padecían de depresión, hoy la pregunta es si los trastornos de angustia y los trastornos afectivos que padece el adulto no son más que una repetición de episodios sufridos en la niñez o en la adolescencia. La depresión en el embarazo y la depresión post-parto son un factor de riesgo para el desarrollo de depresión en el niño. La exposición constante de un niño a eventos estresantes a lo largo de su desarrollo tiene el potencial de producir cambios cerebrales a largo plazo. Esto se ha visto con las víctimas de abuso físico, sexual y psicológico, en quienes la incidencia de trastornos mentales es mayor, incluyendo los trastornos de angustia y los trastornos afectivos. Las pérdidas tempranas por muerte, divorcio de los padres o abandono, también favorecen la aparición de estos trastornos. Factores ambientales: El estrés es la mayor causa ambiental de problemas de ansiedad y depresión. El mundo agitado en que vivimos brinda múltiples oportunidades de toparse con un trauma. Digamos que estamos viviendo la maldición china: Que tengas una vida interesante. Una vida interesante es aquella en que se viven guerras, revoluciones, hambrunas, terremotos, inundaciones, secuestros, robos, asesinatos, etc. Pero la vida interesante no deja de imprimir su huella en el que la vive. Un estudio reciente en veteranos de guerra que fueron diagnosticados con trastorno de estrés postraumático demostró que la incidencia de enfermedades que normalmente se pueden presentar en un individuo a lo largo de su vida, en los veteranos se presentaba al terminar su servicio con la siguiente incidencia: 56% de incremento en el riesgo de presentar hipertensión arterial. 36% de incremento en el riesgo de desarrollar cardiopatías. 24% de incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedades gastrointestinales. 81% de incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedades del sistema nervioso. 70% de riesgo de desarrollar síntomas y signos de cualquier enfermedad. Los trastornos de angustia y los trastornos afectivos frecuentemente se encuentran relacionadas con el abuso de sustancias, en particular el alcohol y los estupefacientes. En 2006 se crearon el Centro Neurológico del Centro Médico ABC y la Clínica de Ansiedad y Depresión, fijándose como metas esta última: Desarrollar e implementar abordajes globales basados en la evidencia para la detección más temprana de los trastornos de angustia y los trastornos afectivos. Implementar guías de tratamiento diseñadas para atender de manera más eficaz logrando así la remisión, y adaptarlas a las necesidades de cada grupo sociocultural. Implementar estrategias para promover la adherencia al tratamiento y prevenir de esta manera la recurrencia que ocurre en el 70% de los casos cuando sucede lo contrario. Contrarrestar el estigma. Transformar la política pública y las prácticas de cobertura por parte de los seguros. La Clínica de Ansiedad y Depresión del Centro Neurológico ABC cuenta con un equipo de psiquiatras y psicólogos altamente especializado en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de angustia y los trastornos afectivos, apoyado en los más avanzados recursos de imagenología, neurofisiología, laboratorio, interconsulta con neurología, neurocirugía y otras especialidades médicas, así como con el área de neurorehabilitación. El enfoque es multidiciplinario y busca siempre las mejores opciones de tratamiento para el paciente, ofreciéndole un servicio de la más alta calidad y seguridad. Se ha visto que la combinación adecuada de medicamentos y psicoterapia de diferentes modalidades ofrece los mejores resultados en el manejo de la depresión mayor. Cuando los métodos convencionales de tratamiento no resultan se recurre a tratamientos alternativos como la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal profunda, la implantación de electrodos profundos y la estimulación del nervio vago. La clínica está altamente comprometida con la comunidad y participa anualmente en los simposios organizados por la Coordinación de Psiquiatría del Centro Neurológico ABC. De igual manera, presenta casos y revisiones de temas interesantes o novedosos en las reuniones quincenales de la Coordinación de Psiquiatría. Participa en la enseñanza de los médicos residentes e internos del Centro Médico ABC y colabora con otras especialidades como cardiología, oncología, gineco-obstetricia y terapia intensiva, en el estudio y manejo de pacientes con patologías médicas no psiquiátricas que presentan ansiedad y/o depresión como comorbilidad. También, se interesa en proyectos de investigación como la detección de embarazos de alto riesgo para el desarrollo de depresión mayor. La psicoeducación y la prevención son una parte importante de la Clínica de Ansiedad y Depresión. Se ha visto que el hecho de que las familias de los pacientes entiendan la enfermedad de su ser querido y conozcan los fundamentos del tratamiento mejora la adherencia terapéutica y de esa manera previene las recurrencias. Asimismo, es importante que el personal de salud que tiene contacto con pacientes ansiosos o deprimidos entienda mejor las particularidades de la enfermedad. Como conclusión, es importante que la sociedad en su conjunto entienda que la enfermedad mental es como cualquier otra patología y que no hay razón para estigmatizarla. Es necesario insitir para que los seguros médicos cubran los gastos en que incurren los pacientes que presentan estas enfermedades. Estamos a tiempo para desarrollar las políticas necesarias para que los pacientes con trastornos de la angustia y trastornos afectivos reciban un diagnóstico temprano, un tratamiento eficaz y un trato humanitario. Del 15 al 16 de octubre se llevó a cabo con gran éxito el Segundo Simposio Internacional organizado por la Coordinación de Psiquiatría del Centro Neurológico ABC, cuyo tema fue Avances recientes en la prevención, diagnóstico y tratamiento de problemas psiquiátricos de niños, adolescentes y adultos. 20 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 21\n13 Cáncer de Tiroides Por: Dr. Juan Felipe Sánchez Marle L os tumores malignos de la glándula tiroides tienen una serie de características que obligan a que su tratamiento difiera entre ellos según su naturaleza y el de la persona que los presenta. Histología La clasificación de los tumores tiroideos ha comprendido tradicionalmente cuatro grupos: carcinoma papilar, folicular, medular y anaplásico. El carcinoma medular se origina en las células C productoras de Calcitonina y no en las células foliculares como lo hacen las otras variedades. En la actualidad se habla de los carcinomas tiroideos bien diferenciados, que comprenden los papilares y los foliculares, representando 80 a 85 % del total. Otro 10 a 15% está representado por tumores con una mejor diferenciación que los primeros, entre los que se encuentran la variedad de células papilares altas y los insulares, y que llamaremos medianamente diferenciados. Finalmente, los carcinomas anaplásicos constituyen sólo el 2%. Se ha documentado en algunos casos la progresión hacia la indiferenciación, es decir, un carcinoma bien diferenciado hacia uno más indiferenciado y terminando en uno anaplásico. Frecuencia En los últimos 30 años se ha detectado un aumento notable en la incidencia del cáncer tiroideo. En Estados Unidos ha habido un aumento casi de 300% en ese lapso. Esta progresión está relacionada al carcinoma papilar de tiroides, notándose que en los nuevos casos 49% son tumores menores de 1 cm., mientras que 87% son de menos de 2 cm. Si consideramos que en general la exploración manual del cuello no detecta nódulos tiroideos menores de 2 cm., estaremos viendo que este aumento del diagnóstico de enfermedad subclínica encontrada incidentalmente se debe a métodos de gabinete, entre los que destacan la ultrasonografía (USG) cervical y las biopsias por aspiración (BAAF, FNA), guiadas por USG. Sin embargo, a pesar del aumento de estos tumores, el índice de mortalidad se ha mantenido estable en los últimos 30 años, por lo que no hablamos de un aumento real, sino de un diagnóstico más temprano. Comportamiento biológico Mencionamos diferentes tipos histológicos, la aparente escalada en el número de estas neoplasias, las posibilidades de tumores ocultos que no comprometan la expectativa de vida y de la notable mejoría en el diagnóstico del nódulo tiroideo subclínico, pero qué debemos esperar de estos tumores? Los bien diferenciados muestran una mortalidad específica del 2%, los pobremente diferenciados de entre 15-35% y los anaplásicos por arriba del 95%. Factores de riesgo Factores pronósticos en los carcinomas tiroideos en general que han señalado repetidamente su importancia en la selección terapéutica adecuada son: la edad y el sexo del paciente, tamaño e histología del tumor primario, presencia de extensión extratiroidea y de metástasis distantes. Entendamos que la extensión extratiroidea significa la invasión por contigüidad de los músculos pretiroideos, de la laringe, tráquea, esófago, nervio recurrente u otras estructuras vecinas. Las metástasis en ganglios cervicales presentes en forma de micrometasis hasta en un 50% de casos de carcinomas papilares, pero no detectadas clínicamente o por métodos de imagen, sólo se manifestarán clínicamente en un 10% de los casos y podrán ser manejadas adecuadamente por medio de disecciones selectivas ganglionares. Con estos parámetros se han establecido tres grupos de riesgo: Grupo de bajo riesgo: pacientes del sexo femenino menores de 45 años de edad, con una neoplasia menor de 4 cm. de diámetro, sin extensión extratiroidea y sin metástasis distantes. Grupo de alto riesgo: pacientes mayores de 45 años de edad con tumores mayores de 45 cm de diámetro o con extensión extratiroidea determinada por imagen como una tomografía computarizada, de histología poco diferenciada o con metástasis distantes. Grupo de riesgo intermedio: pacientes menores de 45 años de edad con tumores con características agresivas o bien, pacientes mayores de 45 años de edad con tumores con datos de poca agresividad. La determinación de estos factores pronósticos es de gran importancia. En el grupo de bajo riesgo la mortalidad específica es cercana al 0%. En los otros grupos aumenta al 50%. El grupo de bajo riesgo ofrece una falla de tratamiento inicial del 10%, con recurrencias regionales tratables. Los otros grupos, en especial el de alto riesgo, ofrecen una recurrencia del 30 al 50% con metástasis distantes que frecuentemente serán la causa de mortalidad específica. Diagnóstico En la actualidad el resultado del examen clínico o de una USG cervical en pacientes con antecedentes familiares o de exposición a radiaciones que muestren un nódulo tiroideo sólido mayor de un cm, deberá ser sometido a una BAAF guiada por USG. Existen características USG de los nódulos que los hacen ser más sospechosos de malignidad. Los resultados de estos estudios determinarán el tratamiento a seguir: cirugía o vigilancia con USG, BAAF y exámenes de laboratorio subsecuentes. Tratamiento Representa un área de controversia, en especial en tumores bien diferenciados del grupo de bajo riesgo. Una paciente femenina de 35 años de edad, sin antecedentes familiares de neoplasias tiroideas, sin exposición a radiación, cuyo USG cervical por su chequeo anual mostro un nódulo tiroideo de 1.5 cm., cuya biopsia mostró un carcinoma papilar, se le practica una lobectomía tiroidea que muestra una neoplasia papilar bien diferenciada de 1.4 cm de diámetro, sin extensión extratiroidea y sin presencia de ganglios macroscópicamente afectados. Es suficiente la lobectomía o es necesario practicar una tiroidectomía extracapsular total y disección del compartimento ganglionar con sus posibles complicaciones sobre los nervios recurrentes o las glándulas paratiroides? Tiroidectomías totales estarán indicadas en neoplasias que abarcan ambos lóbulos. Presencia de nódulos contralaterales sin importar su histología y cuando se considere terapia post operatoria con yodo radioactivo como en caso de metástasis cervicales masivas, extensión extratiroidea o metástasis distantes. Cuando exista invasión extratiroidea en la vía aérea o digestiva alta, su resección deberá efectuarse siempre que sea posible. En los tumores anaplásicos el panorama es sombrío; en muchas ocasiones mantener la vía aérea es esencial y no siempre fácil de obtener. Otros métodos terapéuticos fuera de la cirugía aún no establecen sus alcances definitivos. No son comunes sobrevidas de más de seis meses. Dr. Juan Felipe Sánchez Marle 22 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 23\n14 Preservación de la fertilidad Clí n i c a de Fertilización As i s t i d a Por los doctores Carlos Navarro Martínez, Julio González Cofrades, Gustavo Aguirre Ramos y Pablo Vilchis Nava La sobrevida en pacientes con cáncer se ha incrementado significativamente durante los últimos 30 años debido a la mejora de los esquemas terapéuticos, la quimioterapia con múltiples agentes y la radioterapia. En Estados Unidos se esperan alrededor de 220,000 nuevos casos de cáncer de mama este año, con un estimado de más de 39,000 muertes. Durante 2005 fueron diagnosticadas 1,372,910 personas con cáncer, de las cuales, 4% (55,000) tenían menos de 35 años. Los cánceres más comunes detectados por debajo de los 40 años fueron mama, melanoma, cérvix, Linfoma Hodgkin y leucemia. Se estima que cada año aparecen 650,000 casos de cáncer femenino en Estados Unidos, de los cuales, 8% se presenta en mujeres menores de 40 años. La pérdida de la función ovárica de manera temprana como consecuencia del tratamiento del cáncer pone en riesgo a la mujer de padecer consecuencias derivadas de la menopausia a una edad muy temprana, así como de infertilidad. Los pacientes pediátricos cada vez aumentan la sobrevivencia a las enfermedades malignas con los riesgos asociados de la quimio y radioterapia (problemas de crecimiento y función reproductiva). El conocimiento de los efectos de los tratamientos oncológicos sobre la fertilidad ha ocasionado un aumento en el número de pacientes en búsqueda de la preservación de la fertilidad a través de diversas técnicas. Las técnicas de reproducción asistidas y la criopreservación de embriones y espermatozoides son procedimientos establecidos con resultados satisfactorios. La criopreservación de tejido ovárico y el uso de xenoinjertos son técnicas consideradas experimentales. La infertilidad transitoria o permanente después de un tratamiento para el cáncer puede variar y depender de diferentes factores: Sitio y localización de la radiación-quimioterapia. Dosis. Intensidad Vía de administración (oral vs IV) Edad y sexo. El compromiso de la fertilidad en los hombres puede resultar por la enfermedad propia (cáncer testicular), problemas anatómicos (eyaculación retrógrada, aneyaculación), insuficiencia hormonal primaria o secundaria, y con mayor frecuencia por daño a las células germinales. La quimioterapia y radioterapia afectan la cuenta, motilidad, morfología e integridad del DNA espermático. En las mujeres el tratamiento para cáncer puede afectar el número de folículos primordiales, balance hormonal o función de los órganos reproductivos (útero, ovarios y oviductos) al disminuir la vascularidad de estos órganos o alterar su anatomía. En hombres y mujeres los agentes alquilantes, particularmente ciclofosfamida, ifofosfamida, nitrosoureas, clorambucil, melfalan, busulfan y procarbazina se asocian de manera importante con infertilidad, y han sido denominados de alto riesgo. Otros agentes como: metotrexate, fluoruracilo, vincristina, bleomicina y dactinomicina son asociados a infertilidad, pero de manera mucho menos constante y han sido denominados de muy bajo riesgo. Poco se ha estudiado acerca de los taxanos, oxaliplatin, irinotecan e inhibidores de la tirosin-cinasa, por lo que sus riesgos son aún desconocidos. Debido a los avances en la tecnología de la fertilización in vitro y procedimientos de los bancos de esperma, incluso hombres con cuentas espermáticas muy reducidas y poca motilidad espermática son candidatos para criopreservación de esperma. Tiene importancia extrema llevar a cabo la criopreservación de esperma antes del inicio de la terapia para cáncer debido a que la calidad de la muestra y la integridad del DNA se puede comprometer incluso con una sola sesión. Las opciones de preservación de la fertilidad en los hombres son: Criopreservación de esperma obtenido por masturbación. Criopreservación de esperma obtenido por métodos alternativos de colección (aspiración o extracción testicular, electro eyaculación bajo sedación, o muestra de orina post masturbación en los casos de eyaculación retrógrada). Utilización de escudos en la zona pélvica durante la radiación. Congelación de tejido testicular o células germinales y reimplantación después del tratamiento para cáncer (exitosa aplicación en modelos animales, todavía no en humanos). Administración de análogos o antagonistas de GnRH durante el tratamiento para cáncer (su efectividad aún no tiene peso suficiente en los estudios realizados). Las opciones de preservación de la fertilidad en mujeres son: Criopreservación de embriones: requiere un tratamiento convencional de IVF, el cual dura entre 10 y 14 días a partir del inicio del periodo menstrual para iniciar estimulación ovárica y requiere también esperma de la pareja o donador. Criopreservación de ovocitos: requiere de 10 a 14 días de estimulación ovárica tras iniciar el ciclo menstrual. La estimulación ovárica en pacientes con tumores hormono dependientes es distinta, ya que este tipo de tumores crecen en respuesta a los estrógenos, por lo que no se puede realizar una estimulación convencional. En cáncer de mama se utilizan fármacos anti estrógenos como el tamoxifeno como inductor de la ovulación, ya que tiene un efecto anti estrógeno en mama y estrogénico en el endometrio. En las mujeres con cáncer de endometrio no se debe usar el tamoxifeno por su efecto proliferativo sobre el endometrio. En estos casos la mejor opción es la utilización de inhibidores de la aromatasa (letrozol). La principal desventaja de este tipo de tratamientos es la baja respuesta obtenida con este Dr. Carlos Navarro Martínez tipo de tratamientos, es decir, entre dos y cuatro óvulos por ciclo de tratamiento. En otro tipo de neoplasias no hormono dependientes se puede realizar una estimulación ovárica de manera convencional. Criopreservación de tejido ovárico y posterior trasplante: es la mejor opción para la niña, adolescente y mujer joven sin pareja, ya que requiere poco tiempo para su realización y pronta utilización. Utilización de escudos en zona pélvica durante el tratamiento de radiación. Transposición ovárica (ooforopexia): es la colocación quirúrgica de los ovarios fuera del campo que recibirá el tratamiento con radioterapia. Traquelectomia: en casos de cáncer cervical temprano con el objeto de preservar el cuerpo uterino. Utilización de agonistas y antagonistas de GnRH durante el tratamiento de radio/quimioterapia. Qué mujeres son candidatas a técnicas de preservación de la fertilidad? Niñas y adolescentes con cáncer. Mujeres con cáncer de mama y cérvix. Pacientes sometidas a radiación pélvica. Enfermedades ováricas benignas. Mujeres que necesitan ooforectomía profiláctica. Mujeres con enfermedades sistémicas autoinmunes. Conclusiones Las opciones para preservar la fertilidad en hombres y mujeres van en aumento, aunque cada una debe utilizarse dependiendo de la edad, el tiempo disponible, el sexo, el tipo de cáncer y la posibilidad de que las gónadas estén afectadas por el cáncer o puedan sufrir daño por quimioterapia o radiación. Los médicos debemos orientar a nuestros pacientes en el momento del diagnóstico para tener el mayor tiempo disponible y ofrecer la mejor opción, teniendo en cuenta que algunas técnicas se consideran aún experimentales. 24 No. 5 Diciembre 2010 Methodist Leading Medicine 25\n15 El Centro Médico ABC sigue creciendo en PRESTIGIO con la creación de Centros de Alta Especialidad que operan bajo los más altos estándares de calidad y seguridad en la atención del paciente. CENTROS DE ALTA ESPECIALIDAD Campus Observatorio Centro Cardiovascular Centro de Cáncer Centro de Trasplantes Centro de Nutrición, Obesidad y Alteraciones Metabólicas Campus Santa Fe Centro Neurológico Centro de Gineco-obstetricia y Pediatría Centro de Ortopedia y Traumatología Centro Oftalmológico Departamento de Medicina Preventiva 1886 Hospital Americano 1923 Sanatorio Cowdray 1941 The American British Cowdray Hospital 1964 Centro Médico ABC Campus Observatorio Organization Accredited by Joint Commission International


Losetas Marmoleum Modular Textura | Forbo Flooring Systems\nMarmoleum Modular Textura presenta 8 diseños lineales en lamas de 100x25 cm y con las siguientes texturas en relieve: ‘wood grain’ y ‘saw cut’.\nEl relieve confiere una nueva dimensión a nuestras losetas Modular y le otorga un aspecto de madera totalmente nuevo en los pavimentos de linóleo.\nModular Textura ofrece todas las ventajas de nuestros pavimentos Marmoleum:\n* Un pavimento natural elaborado con recursos naturales renovables\n* Extremadamente duradero\n* Fácil de limpiar con su acabado Topshield2\nMarmoleum Modular brinda una variedad infinita de formas, tamaños y colores entre los que elegir. La colección invita a jugar con los colores, las formas y los diseños de las losetas. De modo que hemos creado un nuevo concepto de pavimentos que va más allá de la oferta tradicional en la que sólo puedes elegir el diseño. una serie de combinaciones como ejemplo de los diferentes tipos de pavimentos posibles.\nHemos creado una serie de plantillas y combinaciones a través de las cuales podrás diseñar tu propio pavimento.\nDescubre las plantillas y combinaciones que te ofrecemos\nFolleto y diseño online\nMarmoleum Modular brinda una variedad infinita de formas, tamaños y colores entre los que elegir. En nuestro folleto te mostramos varias opciones para crear un pavimento totalmente exclusivo. Descárgate el folleto aquí\nLa colección se presta a jugar con los colores y los diseños. De modo que hemos creado una serie de combinaciones como ejemplo de los diferentes tipos de pavimentos posibles. Las losetas se pueden colorear online para mostrar el modo en que el diseño elegido se transforma en un pavimento real en un entorno de verdad.\nSi quieres ver las diversas plantillas que ofrece la colección Marmoleum Modular\nY para jugar online con las plantillas, utiliza nuestro diseñador virtual .\nPuedes descargárte las especificaciones técnicas de esta colección aquí.


Puntos de Cultura celebra sus 10 años en Tecnópolis – Tecnópolis\nTalleres, capacitaciones, conversatorios y más\nPuntos de Cultura celebra sus 10 años en Tecnópolis\nCon la presencia del ministro de Cultura de la Nación Tristán Bauer y la diputada brasileña Jandira Feghali\nEl viernes 5 de noviembre habrá un evento especial en el aniversario de la política pública del Ministerio de Cultura de la Nación que brinda acompañamiento a los proyectos culturales, populares y comunitarios. Será una jornada cargada de actividades que contará con la presencia del ministro de Cultura, Tristán Bauer y la diputada brasileña Jandira Feghali.\nPuntos de Cultura cumple 10 años fortaleciendo la cultura popular comunitaria y lo celebra el viernes 5 de noviembre con un encuentro en Tecnópolis. Desde las 10 h habrá talleres, capacitaciones, conversatorios, un recorrido audiovisual, espectáculos y una conferencia de cierre.\nEl programa, dependiente de la Dirección Nacional de Diversidad y Cultura Comunitaria de la Secretaría de Gestión Cultural del Ministerio de Cultura de la Nación, nació hace una década basado en el programa «Cultura Viva», surgido en 2004 en Brasil. En 2011 reunía 98 organizaciones y colectivos culturales comunitarios. Hoy la Red Nacional está integrada por más de 1500 organizaciones de todo el país.\nDesde su creación, Puntos de Cultura busca fortalecer y consolidar el trabajo de las organizaciones sociales comunitarias y de las comunidades indígenas de todo el país, promoviendo la cultura solidaria, la inclusión social, las identidades locales, la participación popular y el desarrollo regional a través del arte y la cultura.\nDurante la pandemia el presupuesto destinado al programa fue el más importante de la historia: sólo en 2020 se invirtieron 205 millones de pesos y se sumaron 937 nuevos Puntos de Cultura. En 2021 se otorgó un Aporte Económico Extraordinario de más de 76 millones de pesos para 830 organizaciones de la Red Nacional y la VII Convocatoria Nacional, abierta en octubre de 2021, cerró con la inscripción de 942 nuevos proyectos.\nPara participar del encuentro es posible anotarse haciendo click acá. También pueden seguir las actividades centrales a través del canal de youtube del Ministerio de Cultura de la Nación.\nEl acto de apertura, bajo el nombre «Las organizaciones comunitarias y la cultura solidaria», será a las 10.30 h en La Nave de la Ciencia.\nLuego, a las 12 h, comenzarán los talleres y capacitaciones simultáneas, con tópicos sobre violencia de género y diversidad, sistematización de saberes culturales comunitarios, soberanía alimentaria y huertas comunitarias y danzas folclóricas, entre otros.\nA las 15.30 h, en el mismo lugar, se llevará a cabo el conversatorio «10 años de Puntos de Cultura», con presencia de distintos Puntos de Cultura del país. A las 17 h, el ministro Tristán Bauer y la diputada brasileña Jandira Feghali participarán de la conferencia de cierre «Puntos de Cultura y el protagonismo popular».\nPor último, a las 18 h en el Patio Federal, habrá presentaciones artísticas de los Puntos de cultura Afro Candombe (AMMUA), Mujer Trova, Folclore Jor rasta (Pueblo sin Fronteras), Las Tamboras (Escuela Popular de Música de Madres de Plaza de Mayo – LF) y un cierre con Yacaré Manso.


Gacetillas Municipalidad de Córdoba\nNutrida actividad en la rutina del botánico\nRevisar el parte semanal del Jardín Botánico Municipal significa recordar a más de mil personas que durante ese periodo lo visitan y recorren, destacándose los grupos estudiantiles y turistas, que se suman a los habitantes de la ciudad.\nComo todos los martes, los miembros de la Asociación de Amigos del Botánico se reúnen con las autoridades del predio para coordinar distintas acciones en conjunto. A disposición del público, continúan siempre los tradicionales paseos y actividades, junto a conferencias y muestras artísticas que se expresan en estas “ecológicas” instalaciones. Actualmente, una de las tareas es la de organizar las actividades para los festejos del Día de la Primavera, para el que se han convocado a escuelas para el concurso de esculturas de gran porte al aire libre y a viveristas y aficionados a integrar la feria de plantas y flores.\nJunto a practicantes de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) y pasantes de nivel secundario, semanalmente se implementa el plan de monitoreo fitosanitario, realizando tratamiento de especies problemáticas con un seguimiento pertinente posterior. También desarrollan tareas de limpieza de material vegetal, trasplantes, poda y desmalezado de especies, y se continúa con el invetariado y clasificación de distintas especies por paseo.\nEntre las actividades de rutina y luego de las tareas de limpieza, en todos los paseos se riegan las especies acorde a la estación y se trabaja en replantear ejemplares y canteros, realizando el control de especies invasoras.\nAlimentar a los peces y acondicionar correctamente el invernadero, variando según la época del año, sin olvidar la limpieza general del sistema de microaspersión, es también parte de algunas de las labores de la “rutina semanal”, que se cumple en las más de cuatro hectáreas que albergan este verde paseo de la ciudad.\nLos CPC serán escenario del pre - Cosquín\nEste lunes a las 18, en el Cabildo Histórico, será anunciada en conferencia de prensa la realización por primera vez en todos los CPC, de la selección del Pre – Cosquín, que contará con el auspicio de la Municipalidad de Córdoba. Los detalles de ese evento, las fechas de cada show y todo lo relativo a su desarrollo, será dado a conocer por las autoridades comunales y los representantes de Jam Producciones y Chicharra Producciones (encargados de la organización en nuestra ciudad) y de los integrantes de la Comisión Municipal de Folklore de Cosquín.\nLos escenarios serán el Centro Cultural General Paz y en los CPC de: Villa El Libertador; Centro América; Argüello, Empalme; Ruta 20 y Colón. A partir del 14 de septiembre los interesados podrán inscribirse en las diversas categorías. También ese día, a partir de las 21, se llevará a cabo el acto de presentación oficial en el CPC de Centro América. Además. Allí mismo, el viernes 20 y el sábado 21 del corriente tendrá lugar la primera preselección.\nPodrán participar del Pre – Cosquín todos aquellos artistas que no hubieren sido ganadores del mismo en ediciones anteriores. Tendrán la posibilidad de competir en rubros tales como: solista vocal femenino; solista vocal masculino; conjunto vocal; conjunto vocal con acompañamiento instrumental; solista instrumental; conjunto instrumental; malambo individual; conjunto de malambo; pareja de baile tradicional; pareja de baile estilizado; ballet y canción inédita.\nLos participantes de los rubros vocales, instrumentales, canción inédita, malambo, pareja de bailes, ballet, deberán tener como mínimo 16 años, cumplidos al momento de su presentación en Cosquín.\nMañana se realizará el concurso de la Feria de Artesanías para Niños\nPróximamente, en el Centro Cultural Manuel de Falla ubicado en el Parque Sarmiento será inaugurada la Feria de Artesanías para Niños. Su apertura está prevista para el 7 de septiembre y ya están abiertas las inscripciones para el concurso de fiscalización, que se llevará a cabo en el Centro Cultural General Paz, mañana miércoles 21, entre las 9 y las 11.\nLa Feria de Artesanías para Niños contará con 120 stands. Para ocuparlos, los artesanos deben presentar elementos que sean de utilidad para el público infantil, realizados con materiales adecuados. Las solicitudes para concursar deben retirarse en la Casona Municipal, de lunes a viernes, de 9 a 20, y en la Casa N° 3 del Paseo de las Artes, en los horarios mencionados, y sábados y domingos, de 11 a 21.\nSe espera presentar puestos dedicados a todos los rubros artesanales, siempre producidos para público infantil: juegos didácticos, bijouterie, móviles, muñequería, cerámicas, calzados en cuero y accesorios, iluminación, instrumentos musicales, etc. Permanecerá abierta los sábados y domingos entre las 15 y las 21, horarios en los cuales también habrá espectáculos varios.\nEsta experiencia inédita ha sido pensada para crear un lugar adecuado para la familia, especialmente dedicado a los niños respecto a la producción artesanal. De allí que se aproveche el ámbito social y natural del Centro Cultural Manuel de Falla, enclavado en el Parque Sarmiento.\nLos interesados pueden consultar al teléfono 4285600 interno 9133.\nEl Festival Internacional de La Luz llegará\na Córdoba con obras de Frank Rodick\nEl primer día de septiembre, en el Cabildo Histórico se abrirá la muestra del fotógrafo Frank Rodick, que forma parte de los denominados Encuentros Abiertos de Fotografía – Festival Internacional de La Luz que viene realizando la Escuela Argentina de Fotografía desde 1989, con la presencia de destacados fotógrafos del mundo. Este año, el festival llegará a Córdoba con la obra del canadiense, que podrá visitarse hasta el último día del mes próximo, los lunes de 16 a 21 y el resto de los días de 10 a 21.\nFrank Rodieck exhibe sus fotografías desde 1991; a Córdoba traerá la serie “Liquid City”, que integra obras realizadas entre 1991 y 1999 tomadas en las principales ciudades de Norteamérica, Europa y Asia, las cuales también han sido expuestas en Buenos Aires En Córdoba, el fotógrafo también brindará conferencias y seminarios.\nActual habitante de Toronto, Frank Rodick vio publicados sus trabajos en numerosas revistas y periódicos; sus obras han sido adquiridas para ser integradas a varias colecciones públicas, entre ellas, del Museo de Arte Fotográfico de Dinamarca.\nEl domingo, en su día, los chicos serán protagonistas\nEl parque será más que nunca de los niños\nEste domingo 11, el Parque Sarmiento será –más que nunca- de los niños. Con la premisa que los chicos sean protagonistas y no meros espectadores, la Municipalidad de Córdoba ha organizado un sinnúmero de actividades tendientes a proporcionarles a los menores de la familia –en su día- una tarde amena y divertida. Y para hacerlo factible, la FETAP colabora transportando gratis a los chicos de hasta 12 años entre las 10 de la mañana y las 7 de la tarde, dado que la actividad propiamente dicha está programada de 14 a 18. Toda la diversión en el parque, será con entrada libre y gratuita.\nEn el Día del Niño se ofrecerá a los pequeños un amplio abanico de oportunidades para descubrir su medio, jugar y pasarla bien, de acuerdo a sus características y su edad, estando previstas también actividades para los chicos con capacidades especiales. Así es como habrá 30 castillos inflables, juegos tradicionales de destreza, deportes, canotaje, equinoterapia y una expedición a la Isla Crisol, además de los infaltables sorteos y el lanzamiento de paracaidistas que suele concitar la atención de chicos y grandes. Che che chicos, el circo móvil y Bicherío, constituyen parte de la propuesta artística de la jornada.\nDistintas reparticiones de la Municipalidad han trabajado en la organización y se ha puesto especial énfasis en este regalo de una tarde distinta para los niños. La seguridad estará a cargo de la Policía de la Provincia, así como del personal de Protección Ciudadana.\nEl tránsito vehicular estará interrumpido en la zona desde las 10 de la mañana del mismo domingo.


Producción de crudo del Golfo satisface faltante de Irán | El Economista\nProducción de crudo del Golfo satisface faltante de Irán\nopep baja su suministro en noviembre\nLos países del cártel bombearon en noviembre 33.11 millones de barriles por día, un descenso de 160,000.\nReuters 02 de diciembre de 2018, 21:06\nEl suministro petrolero de la Organización de Países Exportadores de Petróleo (OPEP) bajó en noviembre desde un máximo de dos años, debido a las sanciones de Washington contra Teherán, según un sondeo de Reuters, aunque gran parte del déficit iraní fue cubierto por Arabia Saudita y Emiratos Árabes Unidos, en respuesta a la presión de Estados Unidos.\nLos países de la OPEP bombearon en noviembre 33.1 millones de barriles por día, mostró el viernes la consulta. Es un descenso de 160,000 bpd respecto a octubre, cuando la producción del grupo alcanzó máximos desde diciembre del 2016.\nEl sondeo se suma a indicios de que la producción de la OPEP sigue siendo abundante pese a las sanciones estadounidenses impuestas a Irán este mes.\nLos precios del petróleo han caído 30% desde comienzos de octubre por preocupaciones de que haya otro exceso de suministros.\nLa OPEP, Rusia y otros productores fuera del cártel acordaron en junio volver a 100% del cumplimiento con recortes de producción que comenzaron en enero del 2017, tras meses de un bombeo menor en Venezuela y Angola, que había hecho que el cumplimiento subiera sobre 160 por ciento.\nElevan adhesión al pacto\nEn noviembre, los 12 miembros de la OPEP que acordaron bajar su actividad elevaron su adhesión al pacto a 120% desde 110% revisado de octubre, según el sondeo.\nEl sondeo indicó que la mayor caída en producción dentro de la OPEP en el mes provino de Irán, seguido de Irak, donde los envíos desde terminales del sur del país fueron limitados por el mal clima.\nHubo pequeñas caídas en la producción de Libia y Nigeria, ambos exentos del pacto de suministro. La OPEP está discutiendo si incluye a uno o ambos productores africanos en un acuerdo de suministro del 2019.


16 de febrero de 2015 por Alejandro Nadal\nEl tema de la transferencia debe ser analizado con rigor para entender la crisis en Europa y la manera de superarla. El programa de austeridad impuesto en Grecia y España conlleva un inmenso flujo de transferencia de recursos que es soportado por ciertas clases sociales en beneficio Beneficio Resultado contable positivo neto fruto de la actividad de una sociedad. El beneficio neto es el beneficio después de impuestos. El beneficio a distribuir es la parte de aquél que puede ser repartido entre los accionistas. de otros grupos o clases en esos y otros países (por ejemplo, del norte de Europa).\nPor eso una aportación interesante es el trabajo del analista financiero Michael Pettis, (http://blog.mpettis.com). Pettis examina el proceso de estancamiento en el crecimiento del salario real en Alemania a partir de 1995 como precursor de la crisis. Al constreñirse el crecimiento salarial se forzó la reducción del consumo y, dice Pettis, creció el ahorro forzado. Los bancos alemanes no podían invertir el exceso de ahorro en Alemania y enfocaron la mira hacia países como España, Italia y Grecia. Los bancos alemanes buscaron y encontraron prestatarios ávidos de obtener créditos Créditos Suma de dinero que una persona (el acreedor) tiene el derecho de exigir de otra persona (el deudor).\nPréstamos concedidos por acreedores públicos, sea cual sea el prestatario. baratos para todo tipo de proyectos, algunos poco viables y otros especulativos.\nCuando estalla la crisis, los bancos alemanes observan el aumento de su cartera vencida e incobrable. El lobby Lobby\nLobbies Los lobbies son grupos de presión de interés privado, que defienden la mayor parte del tiempo los intereses de grupos industriales o financieros. Se cuentan unos 40.000 lobbistas en Washington financiero hace lo que sabe hacer muy bien: busca que los gobiernos trasladen el costo del ajuste a las clases media y trabajadora a través de la devaluación Devaluación Modificación a la baja del tipo de cambio de una moneda frente a otras divisas. interna.\nLos funcionarios del gobierno griego tienen razón cuando afirman que luchan no solo por el ciudadano griego promedio, sino por el ciudadano europeo en general. La recuperación del alma social de Europa pasa por una exitosa renegociación de la crisis en Grecia.\n30 de noviembre de 2003, por Alejandro Nadal , Francisco Aguayo , Marcos Chávez