Belen Cbz Ztn\n, medico en sitema regional de salud y el sitema de riego el diluvio palmar\nat sitema regional de salud y el sitema de riego el diluvio palmar\nPRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA INTRAVENOSA Sesión Clínica Noviembre 2007 José Alberto Puente Barbas 2.\nINDICE

RECUERDO HISTORICO

CONCEPTOS

PRINCIPIOS FARMACOCINETICOS Y FARMACODINAMICOS

ASPECTOS PRACTICOS

\nI.- RECUERDO HISTORICO

Fármacos intravenosos: administración i.v.(1628), opio (1657), aguja y jeringa (1853), hidrato de cloral en cirugía (1874).

Tiopental sódico ( 1934 ).

Propofol (1977): Revolución Anestesia intravenosa

1981 se describe que la mayoría de fármacos anestésicos tienen un comportamiento farmacocinético basado en un modelo tri- compartimental, y se crean algoritmos farmacocinéticos computerizados.

Diprifusor: 1996

Ultimas décadas fármacos con tiempo de acción muy corto (remifentanilo en 1996) y desarrollos tecnológicos (bombas de infusión más exactas y seguras)

\n2.-CONCEPTOS.

TIVA:

Técnica que utiliza solo fármacos intravenosos, para la inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorio.

TCI:

Perfusión de fármaco de tal manera que intenta alcanzar y mantener una concentración determinada de fármaco en un compartimiento corporal (Target concentration).

Utiliza modelos multi-compartimetales que resultan de ecuaciones poli-exponenciales para calcular la dosis necesaria que alcanzará la concentración target.

El sistema TCI puede controlar la concentración de un fármaco en cualquier compartimiento del cuerpo.

\nTIVA

VENTAJAS:

Altas concentraciones de O2.

Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna.

Analgesia residual para el postoperatorio.

Inducción rápida y segura.

\nTIVA

DESVENTAJAS:

Los anestésicos i.v. tienen altas tasas de metabolización.

Errores de administración pueden producir acumulación significativa del fármaco.

Difícil regulación de dosis por la variabilidad interindividual en la farmacocinética y farmacodinamia.

El despertar intraoperatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la introducción de la monitorización de la profundidad anestésica, parece haber solucionado en parte este problema.

\n3.- FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA

Farmacocinética :

La relación que existe entre la dosis administrada y la concentración plasmática ( CP ).

Implica los procesos de absorción, distribución y biotransformación.

Farmacodinamia:

Viene definida por la relación concentración plasmática - efecto clínico.

\n3.- FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA DOSIS FARMACO BLOOD- CONCENTRATION EFECT- SITE CONCENTRATION DRUG-RECEPTOR INTERACTION CLINICAL EFFECT DISTRIBUTION METABOLISM EXCRETION 9.\nFARMACOCINÉTICA

Administración iv Absorción 100%.

Tejidos mejor perfundidos

Tejidos peor perfundidos

Factores que condicionan captación tisular:

Perfusión tisular

Gradiente de concentración

Liposolubilidad

Tamaño molecular

Fijación a proteínas del plasma

Características de los tejidos

TEORIA DE LOS COMPARTIMENTOS 10.\nFARMACOCINÉTICA

Teoría de los modelos compartimentales :

Modelos matemáticos que permiten relacionar la CP con el volumen de distribución (VD) y el aclaramiento (CL). Erróneos siempre.

Cada compartimento esta compuesto por tejidos con una farmacocinética similar.

Modelo monocompartimental:

Tras la administración el fármaco se “disuelve” en un único compartimento semejante a un recipiente

\nFARMACOCINÉTICA

Teoría de los modelos compartimentales :

Modelo bicompartimental:

Central: plasma y tejidos ricos en vasos.

Periférico: piel, músculo y grasa.

Tras un bolo la CP va disminuyendo y se puede representar por una curva con 2 fases:

- distribución a ( rápida ) del central al periférico.

- eliminación b ( lenta ) por aclaramiento hepático,

renal, metabólico y distribución lenta.

Las pendientes y duración de estas fases son propias de cada fármaco.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Teoría de los modelos compartimentales:

Modelo tricompartimental:

El fármaco se distribuye en tres espacios diferentes:

Compartimiento central.( V1 )

Compartimiento periférico rápido. ( V2 )

Compartimiento periférico lento. ( V3 )

La mayor parte de los fármacos utilizados en anestesiología se “comportan” según un modelo tricompartimental

\nFARMACOCINÉTICA

¿Qué ocurre con la CP en un modelo tricompartimental ?

1º aumenta

2º va descendiendo mientras que aumenta en tejidos periféricos

3º Cuando la CP es inferior a la tisular pasa fármaco de tejidos periféricos a plasma

PLASMA TEJIDOS PLASMA

Efecto de fármaco desaparece (cesa su efecto clínico ) por dos mecanismos:

Distribución a tejidos periféricos

Biotransformación

\nFARMACOCINÉTICA

VOLUMEN DE DISTRIBUCION :

Volumen teórico corporal que se necesitaría para contener el fármaco en el organismo según un modelo monocorpatimental .

En modelos multicompartimentales habría un VD para cada compartimento.

No se corresponde con ningún espacio anatómico. Puede ser mucho mayor que el agua corporal total.

\nFARMACOCINÉTICA

VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION:

Volumen aparente en el cual una dosis se debería disolver para alcanzar una determinada CP.

CP = DOSIS / VD

Factores que influyen en VD (los mismos que influyen en la CP condicionando la captación tisular).

Necesario para el cálculo de dosis en bolus ( modelo monocompartimental ).

BOLO = CP × VD inicial ( V1 )

\nFARMACOCINÉTICA

VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION :

Para los anestésicos i.v. el plasma no es el lugar de efecto del fármaco (biofase). Mientras se distribuyen hacia la biofase también lo hacen hacia otros tejidos.

Por tanto la dosis de carga no puede calcularse usando el volumen inicial de distribución ( volumen sanguíneo, V1 ) sino que debería usarse el volumen en el que se ha distribuido el fármaco cuando se ha equilibrado con la biofase ( Vdpe ).

Por lo anterior tampoco debe usarse para calcular la dosis bolo la suma de todos los VD ( Vdss = V1+V2+V3 ) -> sobredosis.

\nFARMACOCINÉTICA

ACLARAMIENTO ( CL ):

Capacidad del organismo para eliminar un fármaco del plasma.

CL = VELOCIDAD DE ELIMINACION / CP.

La velocidad de eliminación depende de la CP

El CL está relacionado con las mismas variables que el VD

DOSIS EN PERFUSIÓN = CP X CL

Este esquema de infusión sólo es útil en modelos monocompartimentales, no refleja que el fármaco puede ser eliminado ( cese efecto clínico ) por:

- Distribución a compartimentos periféricos ( va ↓ )

- Biotransformación (  cte )

- SOLO OCURRE EN EL COMPARTIMENTO CENTRAL

- metabolismo hepático y plasmático

- eliminación renal

\nFARMACOCINÉTICA

ACLARAMIENTO ( CL ):

Capacidad intrínseca del organismo que se mantiene constante y no se modifica con la CP ( la Velocidad de eliminación si se modifica ) en cinéticas de primer orden .

Ejemplo:

- CL 1 lt./min para una CP 1 mgr./lt. VE 1 mgr./min.

- CL 1 lt./min para una CP 10 mgr./lt. VE 10 mgr./min.

En cinéticas de orden cero , la CP excede la capacidad de biotransformación, metabolizándose una cantidad constante por unidad de tiempo.

- CL de 5 mgr./min. tanto para una CP de 1 mgr./lt. como de 10 mgr./lt.

\nFARMACOCINÉTICA

TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIÓN ( T ½):

Tiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante la fase de eliminación , tras finalizar absorción,con equilibrio de las CP y tisulares ( modelo monocompartimental ).

T ½ = 0,639 x VD / Cl total ; relacionado directamente con el VD e indirectamente con CL.

No influenciada por la dosis administrada

Permite calcular:

- Tiempo que debe transcurrir para conseguir eliminación total de un fármaco una vez suspendida la administración.

- Tiempo necesario alcanzar la situación de estado estacionario.

Los fenómenos de acumulación se explican por dos razones:

- la dosificación no se ajusta al T ½.

- el intervalo de administración menor que el tiempo de eliminación.

\nFARMACOCINÉTICA

TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIÓN ( T ½):

El T ½ tiene un valor limitado cuando se emplean modelos multicompartimentales y perfusión continua.

El descenso de la concentración en plasma y en la biofase de un fármaco esta condicionado inicialmente por la redistribución y no por el CL metabólico . Excepto en infusiones de larga duración ( se alcanza el estado estacionario ) o cuando el Cl metabólico es muy alto ( remifentanilo, esmolol, mivacurio ).

LA T ½ NO ES DE VALOR PARA LA DOSIFICACIÓN O PARA PREDECIR LA CP DEL FÁRMACO ( inicio del efecto y tiempo de recuperación ) EN TERAPIAS DE CORTA DURACIÓN COMO LA ANESTESIA .

\nFARMACOCINÉTICA

MODELO MONOCOMPARTIMENTAL:

Tras administración del fármaco se “disuelve” en un único compartiemto semejante a un recipiente.

A > VD < CP y < Veloc.de eliminación ( en cinética de primer orden, con Cl constante ) t ½ eliminación aumentada ( aumenta cuanto mayor es el VD ).

La mayor parte de los fármacos utilizados en anestesiología se “comportan” según un modelo tricompartimental .

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

MODELO TRICOMPARTIMENTAL:

El cálculo de sus variables requiere complejos cálculos matemáticos y sólo suponen una estimación de la realidad.

El fármaco se distribuye en tres espacios diferentes:

Compartimiento central.( V1 )

Compartimiento periférico rápido. ( V2 )

Compartimiento periférico lento. ( V3 )

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

El compartimiento central (V1):

Esta integrado por el plasma y los órganos con mayor irrigación: cerebro, corazón, riñones , recibe el 75% del gasto cardíaco.

En este compartimiento esta integrado la biofase o compartimiento del efecto en el caso de los anestésicos generales y de los hipnóticos

Es también donde ocurre el aclaramiento del fármaco :

Aclaramiento metabólico: biotransformación hepática, eliminación renal y metabolismo enzimático.

Aclaramiento intercompartimental: por el “paso” del fármaco del compartimiento central a los otros compartimentos, por gradientes de concentración.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

El compartimiento periférico “rápido” (V2) o (CPR)

Constituido por tejidos peor irrigados ( masa muscular ).

El fármaco difunde con rapidez desde el CC.

El compartimiento periférico “lento” (V3) o (CPL)

Constituido por los tejidos pobremente irrigados: piel, grasa.

Gran reservorio de los fármacos liposolubles: “depósito” del fármaco, incluso tras suspensión de la perfusión.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Volumen en estado estacionario o de equilibrio :

Cuando la concentración en los tres compartimentos se equilibra : Estado estacionario: Suma de lo volúmenes de los tres compartimentos. En esta fase la velocidad de eliminación se iguala con la de administración, no hay distribución , el descenso de la CP depende solo de la eliminación . El ↑ o ↓ de la dosis de un fármaco se corresponde con un ↑ o ↓ de igual proporción en la CP.

Cálculos de volúmenes de distribución en los tres compartimentos es complicado:

Directamente solo se puede calcular el CC.

Resto: mediante modelos farmacocinéticas con complicadas ecuaciones, que también permiten evaluar la evolución de la CP en el tiempo considerando los tres volúmenes.

\nFARMACOCINÉTICA

Vdpe:

Volumen aparente de distribución en el momento del efecto máximo , o de pseudoequilibrio entre el plasma y la biofase.

En el momento de máximo efecto la CP es igual a la Ce.

BOLO = CT × Vdpe , donde CT es la concentración deseada en el momento de máximo efecto. Esta administración es más adecuada que las que utilizan como VD uno intermedio entre V1 y Vdss.

Con esta forma de administración se compensa el paso hacia tejidos periféricos, con lo que no es necesario empezar la infusión hasta el momento en que la Ce alcance el máximo.

\nFARMACOCINÉTICA

Vdpe :

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Evolución de la concentración de fármaco:

Tras la administración en el compartimiento central (V1) comienza inmediatamente tres fases:

1ª Fase de distribución rápida a :

Inmediatamente tras administración de bolo

Hacia los tejidos peor irrigados: de V1 a V2

2ª Fase de distribución lenta b :

Desplazamiento de fármaco a tejidos pobremente irrigados: de V1 a V3

Regreso de fármaco al plasma: de V2 a V1

3ª Fase de eliminación o Terminal:

El fármaco se distribuye de los tejidos al plasma y de ahí se elimina: de V2 y V3 a V1

Decrece la concentración de fármaco mediante el Aclaramiento metabólico .

Pueden aparecer los fenómenos de prolongación de efectos: procesos de remorfinización, recurarización.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Tiempo de vida media dependiente del “contexto” ( VMDC )

Vida Media de eliminación de un fármaco ( T ½ ), solo es util en modelos monocompartimentales y administración de bolos.

En un modelo tricompartimental tras suspender una perfusión la CP decae más rápido que la T ½ por paso de fármaco a compartimentos periféricos provocando un lento retorno de fármaco al plasma alargándose la T ½ .

Ejemplo: SUFENTANILO -> tras bolo T ½ de 2,5 h y tras perfusión de 3 h T ½ de 25 h.

El conocimiento exacto de la CP es muy importante para determinar el inicio y recuperación de un efecto farmacológico ( la recuperación clínica es mucho más rápida que la T ½ ). Se ha estimado que la recuperación se produce en el intervalo de reducción de la CP del 80 % al 20 %.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

VMDC: Se define como el tiempo que tarda la concentración plasmática de un fármaco en disminuir al 50% después de suspender la perfusión que mantenía la CP constante . La duración de la perfusión se conoce con el nombre de contexto.

Considera tres aspectos:

1 - El aclaramiento intercompartimental ( a > distribución < VMDC )

2 - La duración de la perfusión ( a > duración > cantidad de fármaco acumulada > VMDC ). No influye cuando se llega al estado estacionario y en fármacos con elevado CL metabólico.

3 – Biotransformación ( a > eliminación <VMDC )

La VMDC no sirve para hacer una predicción del tiempo de recuperación , puesto que la CP se reduzca un 50 % no implica el fin del efecto farmacológico. Aporta una información más exacta sobre la CP que la T ½ .

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Tiempo de decremento dependiente del “contexto”(VMDC)

Tiempo que transcurre desde que se suspende la infusión hasta que la concentración del fármaco desciende a un nivel prefijado.

Estima el tiempo necesario para que desaparezca un efecto farmacológico ( recuperación de la anestesia ). Es un parámetro que implica la FC y la FD .

Los sistemas actuales TCI calculan automáticamente este tiempo. Asumen que la CP o la Ce se mantienen constantes, cosa que raramente ocurre en la práctica. No son predictores absolutos, solo estimaciones matemáticas.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Efecto compartimento ( biofase ):

Los fármacos no ejercen su efecto en el plasma, actúa como transportador.

Los efectos clínicos dependen de la unión del fármaco a su receptor, que en el caso de los hipnóticos y analgésicos están localizados en el sistema nervioso central .

El lugar donde se encuentra el receptor se conoce con el nombre genérico de biofase o compartimiento del efecto. En clínica nos interesa la concentración del fármaco en la biofase más que la CP.

La biofase está unida virtualmente a V1, carece de volumen físico.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Efecto compartimento:

La concentración de un fármaco en la biofase no se puede medir:

- es inaccesible

- aunque se tomen muestras de tejido, la concentración de

fármaco en el entorno del receptor es distinta de la medida.

La concentración en la biofase se estima con modelos matemáticos que parten del conocimiento del efecto del fármaco en el curso del tiempo ( ej.:cambios EEG ) y de la CP en equilibrio estacionario que produciría ese mismo efecto. En equilibrio no existe desfase ( histéresis ) entre CP , Ce y efecto farmacológico obtenido.

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Efecto compartimento:

El retraso ( histéresis ) que se observa entre la administración ( CP ) y el comienzo de los efectos clínicos ( Ce ) está regulado por una constante de tiempo / velocidad : ke0.

ke0:

Es la velocidad en acceder y abandonar un fármaco la biofase .

T 1/2 ke0 ( 0,693 / ke0 ) :

Es el tiempo que transcurre para que la concentración en la biofase ( Ce ) sea el 50% de la CP que se alcanza en el equilibrio estacionario ( para fármacos en infusión continua ). Se necesitan 4-5 veces el valor de T 1/2 ke0 para alcanzar una Ce que sea el 90-95 % de la CP ( efecto pico ).

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Efecto compartimento:

Tras la administración de un bolo , el tiempo para alcanzar la concentración máxima en la biofase ( efecto pico ) es función de la ke0 y de la farmacocinética plasmática.

Interesan fármacos con ke0 elevado , así obtendremos un rápido inicio de su efecto . Con una T ½ ke0 pequeño , en poco tiempo de perfusión se alcanza la situación de equilibrio plasma- biofase (estado estacionario).

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3

Efecto compartimento:

\nFARMACOCINÉTICA V1-V2-V3 El valor de ke0 tiene gran importancia: - determinante del inicio del efecto - tiempo que tarda en conseguir el máximo efecto. - determinante de la duración del efecto . 44.\nFARMACOCINÉTICA

FACTORES QUE AFECTAN A FARMACOCINETICA:

Peso:

Ajustar dosis en función del peso corporal total.

Edad:

Niños: Necesitan dosis mayores en relación a su peso corporal. VD está aumentado

Ancianos: Reducir dosis ( V1 y Cl total reducidos ).

Enfermedad asociada ( riñón, higado, corazón ).

Variaciones interindividuales.

\nFARMACODINAMIA

Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y su mecanismo de acción.

Lugar de acción de los fámacos es la biofase, la FD intenta evaluar las concentraciones en la dicho lugar ( la Ce se estima, es imposible de medir ).

La FD es la relación entre la CP y su efecto farmacológico (concentración en la biofase )

Esta relación puede describirse mediante un modelo sigmoideo

\nFARMACODINAMIA

El tiempo de máximo efecto se corresponde con la máxima concentración en la biofase ( máxima Ce ). Para el propofol 1.7 min. y para el remifentanilo de 1.5 min. a 2 min.

Se pueden estimar la Ce50 ( concentración en biofase asociada con presencia o ausencia de una determinada respuesta en el 50% de los pacientes ) y la Ce95 ( para el 95% de los pacientes ). Análogos de la CAM .

Con el método TCI es posible fijar un objetivo de concentración tanto en plasma como en la biofase con la ventaja desde un punto de vista clínico de alcanzar lo más rápidamente un efecto sin riesgo de sobredosificar.

\nFARMACODINAMIA

Relación concentración-efecto (curvas dosis respuestas)

Efecto de los fármacos está en relación directa con el número de receptores ocupados .

Alcanzando el efecto máximo (E max) cuando todos los receptores están ocupados , por mucho que se aumente la concentración de fármaco la respuesta no aumentará (pueden aparecer efectos adversos).

Resultado es una curva sigmoidea. Un mismo fármaco tiene varias curvas diferentes , puesto que puede tener distintos efectos .

\nFARMACODINAMIA

Potencia:

Concentración de fármaco necesaria para obtener un efecto determinado.

Caracterizada por la CE 50: dosis que produce el 50 % de la máxima respuesta. A < CE 50 >potencia < dosis.

Se la relaciona con la dosis eficaz 50 ( DE 50 ) o la dosis que produce el 50 % del efecto, pero esta terminología es menos correcta ( implica la FC y la FD).

Varia para un mismo fármaco en función del efecto que queremos medir.

\nFARMACODINAMIA

Potencia:

Cuanto mejor se acopla un ligando con su receptor, mayor afinidad, menor dosis.

DESENSIBILIZACIÓN: tras estimulación crónica de un receptor disminuye su número ( “down regulation” ) y afinidad por sus ligandos. Se necesitan dosis mayores para conseguir el mismo efecto y disminuye Emax .

HIPERSENSIBILIZACIÓN: tras el cese en la estimulación de un receptor ( uso antagonistas ). Explica los fenómenos de “rebote” ( exceso de efectos agonistas ). Hay una “up regulation” y mayor afinidad del receptor por sus ligandos.

\nFARMACODINAMIA

Eficacia:

El grado ( proporción del máximo efecto ) en el cual un fármaco activa un receptor se conoce como actividad intrínseca o eficacia . Es el máximo efecto farmacológico que se puede obtener.

Capacidad de un fármaco para producir un efecto.

No se relaciona con la potencia ni por tanto con la dosis .

Se mide con el Emax ( a < Emax un fármaco es menos efectivo para producir un efecto ).

\nFARMACODINAMIA

Eficacia:

AGONISTA PURO: eficacia máxima ( 1 sobre 1 ).

AGONISTA PARCIAL: efecto máximo menor que el agonista total. Eficacia entre 0 y 1. Administrado con un agonista total ejerce antagonismo competitivo.

ANTAGONISTA PURO: eficacia de 0.

- competitivo: reversible aumentando dosis agonista.

- no competitivo: irreversible.

\nFARMACODINAMIA

Pendiente de la curva concentr.- efecto:

Relacionada con número de receptores que deben ser ocupados para producir un efecto.

Curva muy vertical: pequeños cambios en las dosis producen grandes cambios en las consecuencias clínicas. En estos casos la dosificación será muy cuidadosa.

Ej.: CAM haologenados y RM

\nFARMACODINAMIA

Concepto de ventana terapéutica:

Márgenes de CP en los que se puede alcanzar el efecto deseado sin desencadenar efectos adversos.

Se define como el índice DL50 / DE50 . Cuanto mayor se este índice más seguro será el fármaco.

Se obtienen mediante simulaciones y diseños experimentales con animales.

Varía al cambiar los estímulos quirúrgicos, variabilidad interindividual

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

ADMINISTRACIÓN i.v. EN BOLO:

Se administra un bolus endovenoso único durante la inducción, o bien, pequeñas dosis en forma de bolus intermitentes en la inducción y mantenimiento anestésico.

La administración de una dosis única de un fármaco provocaría una concentración plasmática alta e incontrolada (“pico”) con el consiguiente descenso rápido en el tiempo por redistribución (“valle”).

En el momento del “pico”: mayor incidencia de efectos adversos

Concentraciones insuficientes en el momento del “valle” para determinados estímulos quirúrgicos, lo que en cualquier caso, comportaría un nivel anestésico inadecuado que aumentaría la probabilidad de recuerdo al despertar.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

ADMINISTRACIÓN i.v. EN BOLO:

l

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

INFUSIÓN CONTINUA:

Evita “picos” y “valles ” reduciendo los períodos en los que existe mal control anestésico, se reducen las cantidades de fármaco usado y es posible una recuperación anestésica más rápida.

Hay que administrar bolos para adaptarse a las necesidades del paciente.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

BOMBAS INFORMATIZADAS. SISTEMA TCI ( bucle abierto ):

Intenta alcanzar y mantener una concentración objetivo de un fármaco determinado en un compartimiento tisular.

Se basa en el régimen de infusión “BET” desarrollado por Krüger-Thiemer en 1968 para un mod. tricompartimental:

- bolo inicial para llenar el compartimento central.

- infusión continua constante para compensar el Cl

metabólico.

- infusión a velocidad decreciente exponencial para

compensar la distribución .

Se alcanza rápidamente un efecto clínico, manteniéndolo y no sobrepasándolo.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS 60.\n4.- APLICACIONES CLINICAS 61.\n4.- APLICACIONES CLINICAS

SISTEMA TCI :

El uso de Ce debe hacerse con precaución en pacientes ancianos y ASA II – III . Lo más prudente es emplear incrementos graduales en la concentración hasta alcanzar el efecto deseado.

Están validados en pacientes de 15 a 100 años y de 30 a 200 kgr .

Es conveniente comprobar que la tasa de flujo que la bomba TCI administra se corresponde con la tasa que daríamos en infusión normal ( control de errores en el programa ).

Tienen un error medio esperable de la CP programada a la alcanzada del 20% aprox . La variabilidad biológica es el mayor impedimento para la precisión.

Se han probado con ketamina, etomidato, propofol, midazolán, metohexital, remifentanilo, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

SISTEMA TCI :

Numerosos estudios en pacientes anestesiados para intervención quirúrgica demuestran que con TCI se logra respecto a la infusión manual:

- mayor estabilidad hemodinámica

- mejor control del nivel de anestesia (en ventilación espontánea)

- recuperación más corta

Su uso es muy útil en pacientes de edad avanzada, neurocirugía y control del dolor postoperatorio.

El modo TCI no es más que un método para ajustar de modo racional las dosis de fármaco a infundir.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

A partir de comienzo de 1990 se desarrollan diferentes sistemas software (Stanpump, Stelpump, RUGLOOP) y se emplean diferentes terminologías para describir sus sistemas:

CATIA

TIAC, tritation of intravenous agents by computer

CACI, Computer asisted continous infusion

CCIP, Computer-controlle infusion pump

TCI, “ Chaudhri S, White M, Kenny GN: Assesment of the value and pattern of use of a target controlled propofol using a target- controlled infusion system. Anesthesia 1992; 47: 551-3”

En 1997, se adopta el nombre de TCI de forma consensuada ( Glass PS, Glen JB, Kenny GN, Shuttler J, Shafer SL: Nomenclature for computer- assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 86: 1430-1)

El primer sistema TCI comercializado fue el Diprifusor a partir de 1996

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

COMPONENTES DE UN SISTEMA TCI

Mecanismo de infusión

Paciente

Microprocesador:

Tiene incorporado un algoritmo matemático que en pocos segundos calcula el ritmo de infusión para alcanzar rápidamente la concentración y mantenerla.

Integra datos del paciente, aplica el modelo farmacocinético, hace los cálculos matemáticos necesarios, controla y monitoriza el mecanismo de perfusión.

El sistema clásico TCI incorpora infusiones capaces de llegar a 1200 ml/h con una precisión de 0.1 ml/h

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS

Hay una potenciación, mayor para la analgesia que para la hipnosis.

Este sinergismo determina distintas estrategias en la administración:

- alta concentración de hipnótico con baja de opiáceo

- concentración media de ambos ( máxima sinergia )

- baja concentración de hipnótico con alta de opiáceo

Con las combinaciones de máxima sinergia se recomiendan para reducir la incidencia de efectos secundarios propios de cada fármaco.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS

Pueden plantearse otras estrategias distintas de las de máximo efecto sinérgico con objeto de:

- reducir al máximo el tiempo de inicio de efecto ( se buscarán

fármacos con el mayor ke0 ).

- acortar el periodo de recuperación ( se buscarán fármacos

con VMDC reducida ).

Fármacos con baja t½ke0 no necesitan prefijar la Ce con la CP es suficiente ( remifentanilo e incluso el propofol ).Si la t½ke0 es elevada convendrá prefijar la Ce.

Si la t½ke0 es elevada y se trata de un fármaco que puede producir cambios hemodinámicos importantes es más prudente prefijar la CP.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS

La dosisficación de opioides por encima del rango de la analgesia no aporta beneficios pero prolonga la recuperación de anestesia.

Si no se consigue una anestesia adecuada es preferible aumentar concentración de hipnótico antes que la de opioide por encima del rango de la analgesia. Esto no se cumple con el remifentanilo. Lo mismo se aplica para los anestésicos volátiles combinados con opioides ( no usar concentraciones telespiratorias < de 0,3 – 0,5 CAM y usar BIS ).

Con concentraciones de propofol < 2 µg / ml ( C50 para despertar ) es neceario usar BIS.

\n

En las interacciones farmacológicas tener en cuenta el momento del “efecto pico” a la hora de sumarse los efectos. De modo que si las t½ke0 de los fármacos son semejantes el “efecto pico” de ambos fármacos se alcanza a la vez, con lo que la potenciación es mayor y habrá que reducir más las dosis para evitar sobredosificaciones , excepto si se busca una inducción con secuencia rápida.

\n4.- APLICACIONES CLINICAS

PROPOFOL EN TCI

Modelo farmacocinético de Schnider en > 55 años ( Marsh no tiene en cuenta la edad, con lo que hay mayor riesgo de sobredosificar en pacientes ancianos con Cl menor ).

Tiempo para el máximo efecto 1,7 min. VMDC 5 -10 min. ( en perfusiones de mas de 8 h. llega a los 40 min.).

Para pérdida de consciencia en inducción CP de 1.9 a 7.7 µg / ml

Para mantenimiento durante cirugía CP de 2,5 a 8 µg / ml

Para despertar CP de 1 a 2,3 µg / ml

La varibilidad en las CP se debe a los fármacos asociados y a las condiciones clínicas del paciente y la variabilidad interindividual.

\nPROPOFOL EN TCI 73.\n4.- APLICACIONES CLINICAS

REMIFENTANILO EN TCI

Modelo farmacocinético de Minto ( se considera el peso y la masa corporal desprovista de grasa ).

Tiempo para el máximo efecto 1,5 a 2 min . VMDC 3 – 4 min.que es independiente de la duración de la administración puesto que el acumulo en otros tejidos es casi nulo por el gran Cl metabólico que sufre por esterasas plasmáticas y tisulares.

50 % del máximo efecto depresor del EEG con CP de 11 a 15 ng / ml.

Combinado con propofol se consigue un adecuado nivel de analgesia y estabilidad hemodinámica con:

- 4 a 4,5 ng / ml en la inducción e intubación

- 1,5 a 6 ng / ml en el mantenimiento

\nREMIFENTANILO EN TCI Recommended


El sábado pasado aconsejé a mi familia a que me acompañara a la feria del libro, intenté que mis hijos se sintieran atraídos por el evento así que les comenté que habría pasacalles y "todo", de esta manera nos comprábamos los que quisiéramos en materia bibliográfica y disfrutábamos del arte en la calle.\nHicimos nuestro recorrido por las distintas casetas y he de decir, muy en contra de lo que piensan algunos amigos míos, que vi muchas cosas interesantes. Es cierto que contentar a todos es bien difícil y que el consistorio de esta ciudad se afana en que la programación de la feria del libro se vea colmada de contenidos y estimule a los ciudadanos a la lectura y, porqué no, a la compra de libros.\nPero lo que no se puede ofrecer, en aras de engrosar el número de actividades, es presentar un pasacalle como el del primer sábado, el de la inauguración. Mis hijos y los hijos de mis amigos me miraron y rieron al verme la cara de cuadro, todos esperábamos, en serio, algo más atractivo. No voy a entrar en la calidad de la programación porque no he podido asistir a la gran mayoría de eventos y ni tan siquiera haré una valoración artística de los actores, sencillamente me pareció que aquello, lo del pasacalles, no se ajustaba a lo que se pretendía vender.\nPara ese viaje no hacía falta alforjas y, lo peor de todo, es que ahora con mis hijos y con los hijos de mis amigos tendré que ser más certero a la hora de invitarles a eventos de este tipo, mientras tanto yo seguiré fiel a mi cita anual en la feria del libro.


Para San Martín, una victoria será clave para recuperar la autoestima - LA GACETA Tucumán\nEl partido de esta tarde, ante Villa Dálmine, resulta fundamental en los planes del Santo para obtener el segundo ascenso a la Superliga.\nEl partido de esta tarde, ante Villa Dálmine, resulta fundamental en los planes de San Martín para obtener el segundo ascenso a la Superliga. Pero, además, el cruce ante el “Violeta” -arranca a las 18, con el control del árbitro Pablo Echavarría- servirá para saber en qué medida afectó en lo anímico al plantel “santo” la derrota frente a Brown de Adrogué, en la última fecha de la B Nacional.\nEse es el gran interrogante que tienen los hinchas, que hoy nuevamente colmarán el estadio de La Ciudadela para observar el partido de los cuartos de final y alentar al equipo anfitrión.\nAunque todos reconocen que un triunfo puede funcionar como un tremendo espaldarazo para lo que resta del Reducido, el reglamento del certamen especifica que los dirigidos por Rubén Darío Forestello cuentan con ventaja deportiva, debido a que finalizaron en una mejor ubicación en la tabla. Esto significa que si ganan o empatan asegurarán el pasaje a semifinales.\nVilla Dálmine llega a una instancia decisivo, donde está en juego el ascenso, después de 42 años. Los bonaerenses nunca jugaron en la máxima categoría del fútbol argentino, por lo que hoy saldrán a quemar las naves en La Ciudadela.


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