by Yancaroly Peña 2239 views\nCreditosDepósito legalPablo Simón LordaVocal de la ComisiónEscuela Andaluza de Salud Pública. Granada.Francisco J Alarcos Martínez.Vocal de la ComisiónCátedra Andaluza de Bioética. Facultad de Teología. Granada.\nJUSTIFICACIÓN RATIONALE La Sra. Consejera de Salud, Dña. María In her appearance before the Health-Jesús Montero expresó en su comparecen- care Commission of the Andalusian parlia-cia ante la Comisión de Sanidad del Parla- ment, Ms. María Jesús Montero, Regionalmento de Andalucía en Mayo de 2008, su Minister for Health, expressed her intentionintención de “impulsar la tramitación de la to “push through a Death with Dignity Act”Ley reguladora de la dignidad de las perso- during her term of office. The aim of the Actnas ante el proceso de la muerte” durante would be to “establish the criteria and con-la presente Legislatura. Esta ley trataría de ditions to be adopted by the health system“establecer los criterios y condiciones que to guarantee adequate healthcare duringel sistema sanitario deberá desarrollar para life’s final process based on the preventiongarantizar una atención adecuada durante of suffering and respect for each person’sel proceso final de la vida, basada en evitar dignity and free choice”. To achieve this theel sufrimiento, y el respeto a la dignidad y Act would include the following key points:a la libre decisión de cada uno”. Para ellodicha norma incluiría los siguientes aspectosclaves:\n· Garantizar el acceso a los cuida- ß To guarantee access to palliative caredos paliativos y al tratamiento del dolor. and pain treatment. · Establecer el derecho a la aten- ß The right to receive home health careción sanitaria en domicilio en la etapa final. during the final stage. · Prohibir la obstinación terapéuti- ß To outlaw therapeutic obstinacy.ca. ß To update Living Will legislation. · Actualizar la normativa que regula ß To regulate the implementation of de-la Voluntad Vital anticipada. cisions taken by people in terminal situatio- · Regular la aplicación de la toma ns.de decisiones de las personas en las situa- One of the first steps taken by the Regio-ciones terminales.” nal Minister in the process of studying and Como uno de los primeros pasos del pro- creating a bill on this subject was to requestceso de estudio y redacción de un Proyecto this Andalusian Commission on Healthcarede Ley sobre esta materia, la Sra. Consejera Ethics and Research to draw up an opinionha solicitado un informe de opinión y reco- report and make its recommendations. Thismendaciones a esta Comisión Autonómica paper, to be debated by the commission,de Ética e Investigación Sanitarias. Esta po- has been written in response to this request.nencia, que se somete a debate en el senode la Comisión, trata de dar respuesta aesta petición.\nÍNDICE® It should be noted that a large part of the contents of this paper are based on the following article, pending publication in the Revista de Calidad Asistencial. Thepermission of the joint authors has been sought to use it in this paper:Simón Lorda P, Barrio Cantalejo IM, Alarcos Martínez F, Barbero Gutiérrez FJ, Couceiro A, Hernando Robles P. Ética y muerte digna: Propuesta de consenso sobre un usocorrecto de las palabras. Revista de Calidad Asistencial 2008.\n® Debe dejarse constancia de que buena parte de los contenidos de esta ponencia se basan en el artículo siguiente, que está pendiente de publicación en la Revista de CalidadAsistencial. Se ha solicitado permiso a los coautores para su utilización en esta ponencia.Simón Lorda P, Barrio Cantalejo IM, Alarcos Martínez F, Barbero Gutiérrez FJ, Couceiro A, Hernando Robles P. Ética y muerte digna: Propuesta de consenso sobre un uso correcto delas palabras. Revista de Calidad Asistencial 2008.\n1.VIDA DIGNA Y MUERTE DIGNAETHICS AND DEATH WITH DIGNITY\nT odos los seres humanos aspiran a vivir dignamente. Ese deseo esreconocido como preámbulo de los derechos humanos y desarro-llado en los diferentes ordenamientos jurídicos tantos internacionalescomo nacionales. Es decir, parece existir un firme acuerdo interna-cional en la defensa de este principio ético-jurídico formal de raíceskantianas y judeocristianas como el marco en el cual debe encajar-se cualquier propuesta normativa respecto a como deben tratarseentre sí los seres humanos. Los problemas comienzan cuando tratande delimitarse los contenidos materiales concretos que dan sentidoreal a la idea de vivir dignamente. Sin duda la Declaración Universalde los Derechos Humanos es el producto más granado de esta con-creción. Pero aun ella es fuente de discusión y, en cualquier caso,no puede entenderse como algo definitivo, sino como un resultadoprovisional, que necesita ser repensado continuamente. A la idea de “muerte digna” le pasa lo mismo. La muerte formaA All human beings aspire to a dignified life. This wish is acknowled-ged to be a prelude to human rights and has been applied to inter-national and national legal systems. This means that there seems tobe strong international agreement to defend this formal ethical-le-gal Kantian and Judeo-Christian-based principle as a framework forany regulatory proposals regarding how human beings should treateach other. The problems start when one tries to delimit the specificmaterial content which gives real meaning to the ideal of dignified li-ving. The Universal Declaration of Human Rights is no doubt the grea-test result of this specification, but even this is a source of debate andin any event cannot be considered definitive but rather a provisionalresult which needs constant revision. The same is true for the idea of “death with dignity”. Death is part\nparte de la vida. Morir constituye el acto final de la biografía per-sonal de cada ser humano, y no puede ser separada de aquellacomo algo distinto. Por tanto, el imperativo de la vida digna alcan-za también a la muerte. Una vida digna requiere una muerte dig-na. Una vida humana digna no se puede truncar con una muerteindigna . La cuestión, por tanto, radica en la articulación del con-cepto de vida digna para que la muerte, de acuerdo a lo que esconstitutivo e inviolable en todos y cada uno de los seres humanos,también lo sea. La exigencia ética formal de la “muerte digna” también se nom-bra con otras expresiones equivalentes: “muerte digna del hombre”,“morir humanamente”, “derecho a la propia agonía”, “morir sere-namente”, “derecho a la propia muerte”, “muerte ideal”, muerte“a la antigua”, etc. Casi todas ellas están presentes en las grandestradiciones filosóficas y religiosas de la humanidad. De hecho, el mis-mo término “eutanasia” no significa etimológicamente más que esoof life. Dying is the final act in the individual biography of each hu-man being and cannot be divorced from the same as if it were so-mething different. Therefore, the imperative of dignified living alsoincludes death. A dignified life requires a dignified death. A dignifiedhuman life cannot be cut short by an undignified death. The rootof the question, therefore, lies in defining the concept of dignifiedliving so that death, as that which is an inherent and inviolable partof each and every human being, can also be dignified. The official ethical demand for “death with dignity” is also contai-ned in other equivalent expressions: “man’s dignified death”, “huma-ne death”, “right to one’s own dying moments”, “ideal death”, “old-fashioned” death, etc. Nearly all these can be found in the greatphilosophical and religious traditions of mankind. In fact, etymolo-gically, the term “euthanasia” just means “good death”. Etymologi-\n“buena muerte”. En este sentido etimológico, el término “eutanasia”condensa magníficamente el ideal de la muerte digna. Por tanto,en este sentido, ¿quién no desea para sí y para sus seres queridos, la“eutanasia”?. El problema del término “eutanasia” es que se ha idocargando históricamente de otros significados, lo que lo convierteen un término muy polisémico que conviene utilizar hoy en día conprecisión, como veremos más adelante.cally speaking, the term “euthanasia” is a wonderful condensationof the concept of death with dignity. In this sense, therefore, whowould not wish “euthanasia” for themselves and their loved ones?The problem with the term “euthanasia” is that over time is has takenon other meanings, making it a very polysemic term which shouldnowadays be used with precision, as we shall see further on.\n“DERECHO A LA MUERTE DIGNA” VERSUS “DERECHO A LA DIGNI-DAD DE LA MUERTE”. El ideal de la buena muerte se ha ido concretado en el discursode los últimos 25 años como “derecho”, “el derecho a la muertedigna” o el “derecho a morir con dignidad”. En su formulación originaria este “derecho” no se pretendíacomo la introducción de un derecho en el sentido preciso del orde-namiento jurídico, digamos como “derecho legal”. Más bien haríauna referencia al universo de la ética, es decir, expresaría una exi-gencia ética que debería ser reconocida. De hecho aunque este “derecho” no está recogido como tal enlas Declaraciones o Pactos sobre derechos humanos, existe un de-bate importante acerca de la posibilidad de considerarlo un nuevoderecho humano de tercera generación . Ni siquiera la Recomendación 1418 (1999) de la Asamblea Parla- “RIGHT TO DIE WITH DIGNITY” VERSUS “RIGHT TO THE DIGNITY OFDEATH”. In the space of the last 25 years the good death ideal has gra-dually acquired the status of a “right”, “right to a dignified death” orthe “right to die with dignity”. In its original meaning, the term “right” was not intended to esta-blish a right in the strict legal sense of the term, i.e., a “legal right”; ra-ther, it referred to the ethical universe, that is, it expressed an ethicaldemand in need of recognition. In fact, although this “right” is not included as such in human rightsdeclarations or pacts, there is considerable debate about the possi-bility of considering it a new, third generation human right. Not even Recommendation no. 1418 (1999) of the ParliamentaryAssembly of the Council of Europe on “Protection of the Human Rig-\nmentaria del Consejo de Europa sobre “Protección de los derechoshumanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos”., el texto ético internacional que posiblemente más ha profundiza-do en esta cuestión, habla explícitamente del “derecho a la muertedigna”. Posiblemente el problema no está tanto en el concepto formal,sino en el miedo a los contenidos concretos que deban incluirse enél. Y el contenido más polémico es, sin duda, el que tiene que vercon la posibilidad de incluir el derecho a decidir cuándo y cómo seva a morir y, a exigir de otros que materialice dichos deseos. Tantoes así que toda la Recomendación 1418 está atravesada por la insis-tencia en “reconocer que el deseo de morir no genera el derecho amorir a manos de un tercero. En esta línea, y seguramente por los mismos motivos, los desarro-llos del derecho positivo sobre esta materia también han evitado elhts and Dignity of the terminally Ill and the Dying”, possibly the inter-national ethical text which has probed this question to the greatestextent, specifically talks of the “right to a dignified death”. It could be that the problem lies not so much in the concept it-self as in a fear of the specific contents which should be included,the most controversial issue doubtless being that which concerns thepossibility of including the right to decide when and how one is goingto die and to demand that others put these wishes into practice. Somuch so that the insistence on “recognising that a terminally ill ordying person’s wish to die never constitutes any legal claim to die atthe hand of another person” runs through Recommendation 1418. In this sense and undoubtedly for the same reasons, develop-ments in positive law regarding this subject have also avoided using\nuso de la expresión “derecho a la muerte digna”. Como ejemploparadigmático por lo que nos atañe, cabe señalar el artículo 20 delvigente Estatuto de Autonomía para Andalucía, que habla del “de-recho a la dignidad ante el proceso de muerte”the expression “right to a dignified death”. A paradigmatic exampleof such a case is article 20 of the current Statute of Autonomy forAndalusia, which mentions the “right to die with dignity”\nMÁS ALLÁ DE LOS NOMBRES: LOS CONTENIDOS. Así pues podríamos decir que existe un acuerdo unánime en laidea de que las personas merecen vivir y, por tanto, morir, dignamen-te. Pero no existe tal acuerdo con respecto a todos los contenidosque exige este ideal de muerte digna. Mejor dicho, podemos decirque existe acuerdo con respecto a la gran mayoría de los conteni-dos, y el desacuerdo atañe prácticamente a uno solo: si el derechoa la muerte digna implica o no que las personas enfermas tengan elderecho a que otros acaben con su vida cuando ellas lo solicitan. Es por tanto, muy importante, empezar por los acuerdos, porqueparadójicamente son muchos más que los desacuerdos, aunque engeneral todo el mundo, la opinión pública y sobre todo los mediosde comunicación, tienden a resaltar más los desacuerdos. Por tanto, puede decirse que existe un acuerdo sustantivo en elplano ético y jurídico en que el derecho a la dignidad en el proceso BEYOND NAMES: CONTENT We could therefore say that there is unanimous agreement onthe idea that people deserve to live and therefore, to die with dig-nity. No such agreement exists however regarding all the contentdemanded by this ideal of dignified death. To be more specific, wecan say that there is agreement regarding most of the content anddisagreement in practice is centred on only one issue: whether or notit is within a patient’s right that another person put an end to his lifewhen he so requests. It is therefore very important to start with the agreements becausethese, paradoxically, are far more numerous than the disagreements,although generally speaking everyone, public opinion and above allthe media tend to draw more attention to the disagreements.\nde muerte implica el derecho a: 1. A la confidencialidad de sus datos de salud 2. A participar activamente en el proceso de toma de decisio-nes, lo que implica el derecho a: a. La información sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamientode la enfermedad, pero a su vez ello incluye el i. Derecho a rechazar la información si así lo desea b. La decisión sobre los tratamientos que desea recibir, lo queincluye su derecho a i. Rechazar determinados tratamientos, aunque ello pudiera po-ner fin a su vida c. Redactar, cuando todavía es capaz, un “Testamento Vital” loque implica: i. Contar con los mecanismos legales y administrativos que ga-ranticen su realización con criterios de equidad y accesibilidad ii. Expresar sus deseos y preferencias respecto a los tratamientos We can therefore say that there is substantive agreement on anethical and legal level that the right to a dignified death implies theright: 1. For their medical records to be kept in confidence 2. To take an active part in the decision-making process, whichimplies a right to: a. Information on the diagnosis, prognosis and treatment of thedisease, but also includes the i. Right to refuse the information if they wish to b. Decide on treatment they wish to receive, which includes theirright to: i. Refuse certain treatments, even though doing so could put anend to their life c. Draw up, while they are still capable, a “Living Will”, which im-\no cuidados que desea o no recibir cuando él no pueda tomar deci-siones por sí mismo iii. Designar a la persona que actuará como su representantecuando él no pueda decir, estableciendo las funciones y límites dedicha representación. iv. Reivindicar que dichas indicaciones sean respetadas por susfamiliares y por los profesionales que lo cuidan. 3. Recibir cuidados paliativos de alta calidad, lo que implica a. Accesibilidad a dichos cuidados con criterios de equidad b. Instalaciones sanitarias adecuadas, o soporte domiciliarioefectivo c. Tratamiento adecuado del dolor físico y de otros síntomas. d. Soporte psicológico y alivio del sufrimiento espiritual e. Sedación paliativa si así lo solicita y consiente f. Acompañamiento familiar en el proceso de muerteplies: i. Having at their disposal the legal and administrative means toguarantee this with criteria of fairness and accessibility ii. Expressing their desires and preferences regarding the treat-ment and care they wish or do not wish to receive when they cannotmake decisions for themselves iii. Designating a person to act as representative when they can-not decide, establishing the functions and limits of this representa-tion iv. Demanding that these indications be respected by both fami-ly members and the professionals charged with their care 3. To receive high quality palliative care, which implies: a. Equitable access to said care b. Suitable healthcare installations, or effective home help\nTambién puede decirse que existe un importante acuerdo enque el derecho a la dignidad del proceso de muerte NO implica elderecho a recibir todo tipo de atención y tecnología sanitaria paramantener la vida biológica, de manera ilimitada, cuando el cono-cimiento científico y la experiencia profesional indican que dichostratamientos no evitarán la muerte final o lo harán con unas condi-ciones ínfimas de calidad de vida personal. Por tanto, parece que el único punto de desacuerdo estriba ensi el derecho a la dignidad de la muerte incluye o no el derecho deun paciente a pedir a otra persona, habitualmente un profesionalde la salud, que acabe con su vida de una manera inmediata yefectiva. Esto no quiere decir que todos y cada uno de los ciudadanoso profesionales sanitarios españoles lo vean necesariamente así.Puede haber personas que, desde posiciones morales particulares,piensen que alguna de las actuaciones antes etiquetadas como c. Adequate treatment of physical pain and other symptoms d. Psychological support and relief from spiritual suffering e. Palliative sedation if consciously requested f. To be accompanied by family members when dying It can also be said that there is significant agreement that theright to a dignified death DOES NOT imply the right to receive allkinds of healthcare and medical technology for the unlimited main-tenance of biological life when scientific knowledge and professio-nal experience indicate that this treatment will not save the patientfrom eventual death, or doing so will result in very poor quality of lifefor the patient. It seems, therefore, that the only disagreement rests on the issueof whether the right to die with dignity does or does not include theright of a patient to request another person, usually a healthcare\ncontenidos aceptables del derecho a la dignidad del proceso demuerte no serían aceptables para ellos, lo que les llevaría a plantearuna objeción de conciencia. Tales posiciones son perfectamente le-gítimas, siempre y cuando se respeten al mismo tiempo los derechos,en el sentido ético y jurídico, de los pacientes afectados.professional, to put an immediate and effective end to his life. This does not mean that each and every Spanish citizen or heal-thcare professional necessarily agrees with this. There may be thosewho consider that some of the activities labelled as acceptable con-tents of right to a dignified death would not be acceptable to them,given their particular moral standpoint, a situation which would leadthem to conscientious objection. Such positions are perfectly legiti-mate as long as they also accept the ethical and legal rights of theaffected patients.\n2.EL PROBLEMA DE LAS PALABRAS\nU na de las grandes dificultades del debate en torno al ideal de la muertedigna y sus contenidos es la de los términos, la de las palabras y su signifi-cado. Sin duda la palabra más importante de todas, la aparentemente máspolisémica y cargada de valor, tanto en un sentido positivo como negativo,es la palabra “eutanasia”. Tanto es así que el debate en torno al “derechoa la muerte digna” o el “derecho a la dignidad en el proceso de muerte”se reduce con frecuencia al debate sobre “la eutanasia” o “el derecho a laeutanasia”. Pero lo cierto es que noticias periodísticas, debates televisados, tertuliasde radio, artículos académicos, encuestas de opinión, etc, atribuyen con fre-cuencia significados completamente diferentes a dicha palabra, con lo que\nlos juicios morales y jurídicos que reflejan suelen ser distintos y, a menudo,contrapuestos. Parece por tanto necesario un importante esfuerzo colectivopor aclarar significados, precisar términos, descalificar usos abusivos de laspalabras. Y es que ser precisos con el lenguaje es un requisito imprescindiblepara garantizar procesos de deliberación moral cuyo resultado tenga senti-do para los participantes en él y afectados por él. Argumentar en serio, enÉtica, en Derecho, en Política, exige un acuerdo mínimo sobre el significadode los términos que se usan. Y en un mundo globalizado y multicultural comoel que vivimos esto parece ser, cada vez más, al mismo tiempo tan urgentecomo inevitable. Sin ese mínimo metodológico estamos abocados al escena-rio de la confusión permanente. En nuestra opinión, la aclaración del uso adecuado de la palabra “eu-tanasia” pasa por diferenciar cinco escenarios diferentes en los que confrecuencia se usa dicho término. La propuesta es que el uso de la palabra“eutanasia” se restrinja exclusivamente a uno de ellos y se evite en los otros\ncuatro. Los escenarios son: eutanasia y suicidio asistido, limitación del es-fuerzo terapéutico, rechazo de tratamiento, sedación paliativa y suspensiónde atención médica por fallecimiento. Veamos a continuación cada uno deellos.\nEUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO La palabra eutanasia es la reina de la discordia y la confusiónen los debates en torno a la muerte digna. Eutanasia es una bellapalabra que, como ya se mencionado, etimológicamente tan sólosignifica buena muerte. Es una constante histórica de las socieda-des y culturas humanas el haber buscado modos muy diversos deprocurar el “bien morir” a sus miembros . Por tanto, el debate tal ycomo lo conocemos actualmente, arranca en realidad cuando labúsqueda de la buena muerte comienza a convertirse en una prác-tica medicalizada, es decir, como integrante de un rol profesionaldefinido, el rol médico. Y por tanto la discusión moderna en torno aeste término está profundamente marcada por la crisis general delmodelo clásico de ejercicio de dicho rol, el modelo paternalista, ypor los condicionantes científico-tecnológicos en que se despliega,esto es, la medicina tecnificada . Es decir, la introducción de la idea\nde autonomía de las personas para tomar sus propias decisiones ysu aplicación al contexto de las decisiones clínicas, y la capacidadcreciente de intervención de la medicina en la vida y la muerte delas personas han configurado, a lo largo del siglo XX, un escenariopara el debate sobre la “eutanasia” radicalmente nuevo y distintoal de los siglos anteriores. La complejidad de los matices en torno a la “eutanasia” en laera moderna impulsó el uso de adjetivos para tratar de diferenciarlos diferentes tipos de actuaciones “eutanásicas” que los profesio-nales sanitarios podían realizar. Y cuando los adjetivos resultaron in-suficientes, comenzaron a crearse palabras alternativas . En la Tabla 1 se recogen una lista de estos adjetivos y neologis-mos. Todavía hoy en día hay expertos en bioética o en derecho queutilizan esta terminología. La que quizás sigue siendo más utilizada\nes la distinción entre eutanasia “activa” y “pasiva”. Por ejemplo, elDictamen Nº 90/2007 del Consejo Consultivo de Andalucía sobre elcaso Inmaculada Echevarría todavía utiliza esta distinción. El único neologismo admitido por la Real Academia Española es“distanasia”, que el Diccionario de la Lengua Española define como“tratamiento terapéutico desproporcionado que prolonga la ago-nía de enfermos desahuciados”. Pero el resultado de todas esas distinciones y palabras no ha sidomás que generar una enorme confusión en los profesionales, los ciu-dadanos y los medios de comunicación, e impedir la progresión realdel debate de forma sensata. Por eso, ha llegado el momento deabandonarlas definitivamente. La propia Organización Médica Co-legial y la Sociedad Española de Cuidados paliativos ya abogaronpor ello en 2002. .\nEn la Tabla 2 se encuentran recogidas algunas de las palabrasque se entrecruzan en los debates sobre la eutanasia y que debenser utilizadas con propiedad. La más importante es la propia palabraeutanasia, de la que debe hacerse un uso restringido para referirsea aquellas actuaciones que: a) producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causande forma directa mediante una relación causa-efecto única e in-mediata, b) se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e infor-mada de los pacientes en situación de capacidad, c) en un contexto de sufrimiento, entendido como “dolor total”,debido a una enfermedad incurable que el paciente experimentacomo inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros me-dios, por ejemplo mediante cuidados paliativos, y d) son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los\npacientes y mantienen con ellos una relación clínica significativa. Cuando, en este contexto, la actuación del profesional se limitaa proporcionar al paciente los medios imprescindibles para que seaél mismo quien se produzca la muerte, se habla de suicidio médica-mente asistido o suicidio asistido sin más. En general, el debate actual circunscribe estas actuaciones a lapráctica de los profesionales sanitarios, no de los ciudadanos en ge-neral. Es decir, el debate se centra en si puede o no llegar a formarparte de las atribuciones profesionales de los sanitarios realizar estetipo de actuaciones, que buscan el alivio del sufrimiento mediantela producción de la muerte . En algunos países de nuestro entorno,como Holanda o Bélgica, la sociedad, la ciudadanía y los profe-sionales, así lo han asumido . El suicidio médicamente asistido estátambién regulado en el Estado norteamericano de Oregón, donde\nla eutanasia sigue siendo delito . Un caso particular es el de Suiza,donde la eutanasia está penalizada, como en Oregón, pero encambio puede realizarse tanto suicidio médicamente asistido comoauxilio al suicidio, es decir, que no siempre y necesariamente tieneque realizarse en un contexto médico. Es un requisito imprescindible para hablar de eutanasia el queexista una petición expresa y reiterada del paciente. La no existen-cia de consentimiento informado expreso del paciente hace quela actuación del profesional deba ser etiquetada sin más comohomicidio. Habitualmente, dado que se realiza en un contexto desufrimiento intenso, y lo que pretende el profesional es, en últimainstancia, el alivio de ese sufrimiento, podría quizás añadírsele laatenuante de la “compasión”. Pero en cualquier caso parece queexiste acuerdo general en que el homicidio es siempre, en principio,una actuación contraria a la ética, y por supuesto jurídicamente\npunible según el Código Penal, con o sin atenuantes. Por ello, las expresiones “eutanasia voluntaria” y “eutanasia invo-luntaria” son innecesarias y confusas. La eutanasia siempre es, pordefinición, voluntaria, y la eutanasia involuntaria no es eutanasia,sino homicidio. Lo mismo puede afirmarse de expresiones como “eu-tanasia directa” o “eutanasia activa”, pues la eutanasia es, por de-finición, siempre ambas cosas y el problema de las contrarias, “indi-recta” o “pasiva”, es que no son eutanasia. Todas estas expresiones,adjetivos y neologismos deberían ser abandonados en aras de laprecisión y la claridad. Por tanto, resulta especialmente imprecisa y necesitada de cam-bio urgente la definición que de eutanasia proporciona el Dicciona-rio de la Lengua Española de la Real Academia Española: “acción uomisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados,acelera su muerte con su consentimiento o sin él.” También sería\nconveniente que mejorara la utilización que de la palabra “eutana-sia” hace el Catecismo de la Iglesia Católica (Tabla 3). En la mismalínea debería ser revisada la entrada “eutanasia” en Wikipedia, queresulta ambigua por el uso de los calificativos antes comentados .Asimismo, los programas de eliminación de discapacitados físicos omentales de la Alemania Nazi no deberían ser llamados de “eutana-sia”, sino de homicidio o asesinato eugenésico o, si se quiere, dadoel intento de exterminación total de todos los pertenecientes a esascategorías, de genocidio eugenésico. Por último, el uso de la pala-bra “eutanasia” en el mundo de la práctica veterinaria, para referir-se al sacrificio de animales lesionados, enfermos o viejos es tambiénmuy desafortunado y aumenta la confusión de los ciudadanos. Los términos “eutanasia” y “suicidio médicamente asistido” noestán recogidos como tales en el Código Penal español. Sin embar-go las actuaciones que anteriormente hemos expuesto para carac-\nterizar la “eutanasia” encajan en el tipo penal descrito en el artículo143.4 del Código Penal (CP), que le asigna penas atenuadas. Laubicación es significativa, puesto que el artículo 143 regula en suconjunto las formas de participación en el suicidio de otro y, porotra parte, este artículo se encuadra en el Título Primero del Librosegundo del Código Penal. Ese Título, que abarca los artículos 138 a143, se denomina “Del homicidio y sus formas”. Así pues, en el mo-mento presente, lo que aquí denominamos “eutanasia” sería, paranuestro Código Penal, una forma especial de homicidio que implicaun modo singular de participación en el suicidio libre y voluntariode otra persona en unas circunstancias determinadas. La personaque realiza este acto no tiene que ser necesariamente, según esteartículo, un profesional sanitario. El encuadre exacto del “suicidiomédicamente asistido” en el tipo del artículo 143.4 CP también escomplejo, puesto que la conducta tipificada es la de cooperacióncon actos “necesarios” a la muerte del paciente, y a veces, en el\ncontexto del suicidio asistido, resulta difícil diferenciar estos actosde los que no lo son. En cualquier caso actualmente, salvo error uomisión por nuestra parte, no existe ninguna condena en Españaamparada en el artículo 143.4 CP, lo que hace difícil saber la inter-pretación exacta que la jurisprudencia dará a este artículo a la horade aplicarlo. En nuestro país, como en otros países europeos de nuestro en-torno, existe actualmente un debate abierto sobre la admisibilidado no de la eutanasia y el suicidio asistido en términos de ética civil.En 2002, una encuesta del Centro de Investigaciones Sociológicasa los médicos españoles encontró que un 41,5 % de los encuesta-dos creía que debía cambiarse la ley para permitir a los enfermosterminales capaces, pedir y recibir el suicidio asistido por un médicoy/o la eutanasia . Otra encuesta de 2006 del Instituto de la Juventuda los jóvenes españoles encontró que un 76% de los encuestados\nestaban a favor de ayudar a morir a los enfermos terminales si losolicitasen . Y un 51% de los 175 profesionales que contestaron unaencuesta en el 6º Congreso Nacional de la Sociedad Española deCuidados Paliativos en junio de 2006, “apoyarían” o “probablemen-te apoyarían” una ley que despenalizase la eutanasia . Sin embargo no parece existir un consenso ético suficiente al res-pecto. Hay grupos de ciudadanos privados, como la Asociación fe-deral Derecho a Morir Dignamente , el Instituto Borja de Bioética o elObservatorio de Bioética y Derecho , y órganos de carácter públicocomo por ejemplo el Comité Consultivo de Bioética de Cataluña ,que abogan activamente por su admisibilidad ética y jurídica endeterminadas circunstancias. Sin embargo hay otros colectivos nomenos relevantes que no lo consideran aceptable. Por ejemplo, elCódigo de Ética y Deontología Médica 1999 de la Organización Mé-dica Colegial (OMC) dice en su artículo 27.3 que “el médico nunca\nprovocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, nisiquiera en caso de petición expresa por parte de éste”. Menos di-recto, aunque también opuesto, es el pronunciamiento del Códigode Deontología del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña(artículo 70) . La posición de la Iglesia Católica oficial española, desde los pre-supuestos de su moral religiosa, también mantiene desde siempreuna postura radicalmente contraria a su admisibilidad ética y jurídi-ca (Véase más adelante). En lo que sabemos ninguna de las Asociaciones de bioética re-levantes en España (Asociación de Bioética Fundamental y Clínica,Asociación Española de Bioética y Ética Médica, Sociedad Interna-cional de Bioética y Associaciò de Bioètica i Dret), ni de las de Dere-cho Sanitario (Asociación Española de Derecho Sanitario y Asocia-\nción de Juristas de la Salud) se ha pronunciado oficialmente acercade esta materia, aunque sí lo hayan hecho muchos de los miembrosde las mismas a título individual. En resumen, parece que el debatesocial, tan inevitable como necesario, debe proseguir con libertad,respeto a todas las posiciones, precisión en el uso del lenguaje y se-riedad en los argumentos. Desde el punto de vista jurídico, mientras no se realice una mo-dificación del Código Penal vigente, lo que es competencia de lasCortes Generales del Estado, parece claro que, a día de hoy, ni laeutanasia ni el suicidio asistido pueden formar parte del “derecho ala dignidad de la propia muerte” tal y como lo establece el Estatutode Autonomía para Andalucía, ni por tanto de una disposición jurí-dica que desarrolle sus contenidos.\nLIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) es la retirada (en in-glés, withdraw) o no inicio (en inglés, withhold) de medidas terapéu-ticas de soporte vital porque el profesional sanitario estima que, enla situación concreta del paciente, son inútiles o fútiles ya que tansólo consiguen prolongarle la vida biológica, pero sin posibilidad deproporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vidamínima. Según el Hastings Center, uno de los centros de bioética másimportantes del mundo, se entiende por tratamiento de soporte vital(TSV) “toda intervención médica, técnica, procedimiento o medica-ción que se administra a un paciente para retrasar el momento dela muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedadde base o el proceso biológico causal” . La ventilación mecánica,la reanimación cardiopulmonar, las drogas vasoactivas, los sistemasde depuración extrarrenal, la nutrición parenteral o enteral y los he-\nmoderivados son tratamientos de soporte vital. El encasillamiento deotros procedimientos en la categoría de TSV, como los antibióticoso la nutrición artificial mediante sonda nasogástrica puede resultarmás dificultosa para algunas personas. La expresión Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET), en ciertamedida otro neologismo, ha hecho fortuna en nuestro medio y estárelativamente consolidada aunque siempre pueden existir profesio-nales que preferirían otros términos. De hecho, el grupo de bioéticade la SEMICyUC prefiere utilizar el término Limitación de Tratamien-tos de Soporte Vital (LTSV), que puede consistir en una omisión o unaretirada de dichos tratamientos . En cualquier caso, la retirada o el no inicio de dichas medidaspermiten a la enfermedad concluir su victoria sobre la vida del en-fermo. Es, por tanto, la enfermedad la que produce la muerte del\nenfermo, y no la actuación del profesional. La LET “permite” la muer-te en el sentido de que no la impide, pero en ningún caso la “produ-ce” o la “causa”. Esta diferencia entre “permitir” la muerte y “produ-cir” la muerte es clave, pues es la que separa la LET de la eutanasia.Y es la que trataba de reflejarse mediante la clásica distinción entreeutanasia pasiva versus activa . El Dictamen Nº 90/2007 del ConsejoConsultivo de Andalucía sobre el caso Inmaculada Echevarría reali-za precisamente esta distinción. Sin duda esta distinción conceptual debe mantenerse, pero lostérminos deben ser modificados para evitar mantener la eterna con-fusión entre lo que es y lo que no es eutanasia. Lo mismo cabe decirde los términos adistanasia o antidistanasia, que deberían ser relega-dos al baúl de los recuerdos. El juicio clínico sobre la futilidad de una medida no es fácil pues,\ncomo siempre en Medicina, no hay criterios matemáticos ni certezastranquilizadoras . Pero en cualquier caso, cuando un profesional,tras una evaluación ponderada de los datos clínicos de que dispone,concluye que una medida terapéutica resulta fútil, no tiene ningunaobligación ética de iniciarla y, si ya la ha iniciado, debería procedera retirarla. De lo contrario estaría entrando en lo que se ha denomi-nado obstinación terapéutica , actuación anteriormente conocidacon los desafortunados nombres de “encarnizamiento terapéutico”o “ensañamiento terapéutico”, o con el de “distanasia”, términomás moderno y aceptado por la Real Academia. Obviamente estasactuaciones no son sino mala práctica clínica. Es importante insistir en que la evaluación sobre la futilidad deun tratamiento es un juicio clínico de los profesionales basado encriterios de indicación y pronóstico. Sin lugar a dudas, como ya he-mos comentado anteriormente, la decisión final deberá ponderar\nademás otros elementos, como por ejemplo la propia opinión delpaciente capaz, la del paciente incapaz a través de su VoluntadAnticipada, o la de un consentimiento por representación realizadopor sus familiares. Pero la base principal de una decisión de LET essiempre un juicio clínico prudente realizado por los profesionales. Suaplicación exige además que éstos desplieguen estrategias de co-municación y negociación adecuadas con el paciente y la familia,de tal forma que puedan asumir adecuadamente la situación sintener en ningún momento sensación de ser abandonados por losprofesionales . La práctica de la LET es muy común en las Unidades de CuidadosIntensivos de todo el mundo, también de las españolas , y pareceexistir un consenso ético suficiente en torno a su práctica . Tambiénen Geriatría o en Cuidados paliativos tiene cabida su práctica .\nEn Medicina Intensiva la LET incluso está considerada un estándarde calidad . Con el objeto de que el proceso de LET responda a es-tos estándares de calidad el Grupo de Bioética de la SEMICyUC harecomendado la introducción del uso sistemático de un Formulariode LET en la práctica clínica, que permita planificar y realizar el pro-ceso de una manera trasparente y clara. Se trata de un formulariosimilar al que en EE.UU. se conoce como POLST (Physicians Orders forLife Sustaining Treatments) . Por su parte, el artículo 27.2 del Código de Ética y DeontologíaMédica 1999 de la OMC establece la corrección deontológica dela práctica de la LET. Quizás el único punto donde no existe un acuerdo ético tan am-plio es en lo relativo a la LET que implica la retirada de la alimentacióne hidratación artificial, sobre todo cuando ésta se realiza mediante\nsistemas sencillos como la sonda nasogástrica, pues hay personasque pueden interpretarlos como una medida de confort y cuidadobásico que debe mantenerse siempre salvo que el paciente hayaexpresado lo contrario . En cualquier caso es importante señalar que existe acuerdo prác-ticamente unánime entre los juristas acerca de que la LET no está ti-pificada por el artículo 143 CP . Tampoco por el artículo 196 CP, quetipifica el delito de omisión del deber de socorro de los profesionales.La LET, como resultado de un proceso de valoración clínica ponde-rada, e incluso colegiada entre diferentes profesionales, sobre el gra-do de adecuación, proporcionalidad, necesidad o futilidad de unadeterminada intervención médica, no es una práctica contraria a laética, no es punible, no es eutanasia y es buena práctica clínica . En el marco del desarrollo de un “derecho a la dignidad del pro-\nceso de muerte”, la LET opera de dos formas diferentes: ∑ Por una parte introduce el derecho del paciente a que se lelimiten las intervenciones que puedan producirle un sufrimiento inne-cesario, esto es, el que no se compensa con un aumento significati-vo de la esperanza de vida con una mínima calidad humana. Estoes lo mismo que decir que el paciente tiene derecho a que los pro-fesionales eviten incurrir en conductas de obstinación terapéutica. ∑ Por otra parte la LET introduce límites en un ejercicio de la li-bertad de decidir por parte del paciente o, más frecuentementede su representante o sus familiares. Dicho límite impide reclamarcomo necesariamente legítima toda demanda de atención sanita-ria independientemente del grado de justificación que pueda tenerdesde el punto de vista científico de la evidencia disponible y laexperiencia clínica acumulada. Esto es lo mismo que decir que lospacientes no tienen derecho a reclamar tratamientos que sean cla-ramente fútiles.\nRECHAZO DE TRATAMIENTO O DENEGACIÓN DE CONSENTIMIEN-TO Así como en la toma de decisiones de LET el peso principal de ladecisión recae sobre el profesional, en las decisiones de rechazo detratamiento o denegación de consentimiento el protagonismo cen-tral corresponde al paciente. El rechazo de tratamiento forma parte de la teoría general delconsentimiento informado, que es el modelo de toma de decisionesvigente en la bioética moderna . Así lo establecen con toda claridaddocumentos de consenso ético tan relevantes como la DeclaraciónUniversal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) oel Convenio para la protección de los Derechos humanos y la digni-dad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología yla medicina del Consejo de Europa. . Los Códigos Deontológicos de\nmedicina y enfermería vigentes en España también lo contemplanasí. El artículo 9.2 del Código de Ética y Deontología Médica 1999de la OMC dice que “el médico ha de respetar el derecho del pa-ciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o eltratamiento” y que “deberá informarle de manera comprensible delas consecuencias que puedan derivarse de su negativa”. Por tanto este modelo ético de toma de decisiones postula quelos pacientes pueden ejercer siempre su autonomía moral y tomarlas decisiones que estimen convenientes respecto a su cuerpo o susalud. Sólo en situaciones excepcionales, como el peligro para lasalud pública o ante una emergencia vital súbita e inesperada queno permite demoras en la atención y donde no exista constanciaprevia de las preferencias del paciente, los profesionales puedenactuar sin su consentimiento.\nLas decisiones autónomas de los pacientes pueden ser de acep-tación o de rechazo del tratamiento indicado por los profesionalescomo el más beneficioso para su situación clínica. Obviamente elrechazo de la propuesta de los profesionales puede implicar la po-sibilidad de que el paciente ponga en serio peligro su salud o suvida. Con todo, a pesar de que en teoría existe en nuestro país unconsenso ético generalizado sobre esto, su implantación real haresultado trabajosa. Todavía hoy el consentimiento informado estárodeado de mitos y confusiones notables . Ha sido especialmentedificultosa la aceptación, por parte de algunos ciudadanos, pro-fesionales, moralistas y jueces, de la libertad de las personas paratomar decisiones que pongan en claro riesgo su vida. Todavía hayprofesionales con reticencias a aceptar que sus obligaciones éticasrespecto a sus pacientes terminan cuando les han ofrecido informa-\nción detallada y consejo reiterado sobre las intervenciones que esti-man más beneficiosas para su problema de salud. Cuesta aceptarque por más indicadas que estas intervenciones estén, los profesio-nales no tienen ninguna obligación ni ética ni jurídica de aplicarlassi el paciente las rechaza y, más costoso aún es aceptar que, encambio, sí tienen obligación de retirarlas si ya las habían iniciado. Aeste respecto resulta paradigmática la histórica discusión en tornoal rechazo de sangre por parte de los pacientes de la confesiónreligiosa de los Testigos de Jehová , que debería ser definitivamentesuperada en su enfoque general aunque, como en todo, siemprepuedan existir situaciones concretas ética y jurídicamente conflicti-vas que deberán ser valoradas individualizadamente . En cualquier caso hoy puede decirse con toda claridad queeste modelo ético de toma de decisiones tiene en nuestro país ple-no respaldo jurídico en la vigente Ley 41/2002, de 14 de noviembre,\nbásica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos yobligaciones en materia de información y documentación clínica.Con respecto al rechazo de tratamientos, en su artículo 2.3 y 2.4 dicelo siguiente: “el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremen-te, después de recibir la información adecuada, entre las opcionesclínicas disponibles” y “todo paciente o usuario tiene derecho a ne-garse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley;su negativa al tratamiento constará por escrito”.Y en el apartado 5del artículo 8, consigna el derecho a revocar el consentimiento: “elpaciente puede revocar libremente por escrito su consentimientoen cualquier momento”. Este es el marco jurídico desde el que se ha argumentado el de-recho de la paciente Inmaculada Echevarría a solicitar la desco-nexión de su respirador , un caso que sin duda marca un antes y undespués en la cristalización de un consenso ético y jurídico suficiente\nen torno al derecho a rechazar tratamientos. Bajo ningún concepto esta situación puede confundirse con laeutanasia o el suicidio asistido. Incluso dentro de la Iglesia Católicase ha interpretado mayoritariamente así. No hay más que leer el úl-timo párrafo del nº 2278 del Catecismo (Tabla 3). Por eso, las opinio-nes discrepantes de algunos obispos respecto a este caso concretoson respetables pero, en todo caso, estrictamente personales y sincarácter vinculante u obligatorio a nivel magisterial para los creyen-tes católicos. La situación de incapacidad del paciente no anula su derechoa rechazar tratamientos o denegar el consentimiento, pero sí cam-bia sustancialmente la forma en que puede ejercerlo. Esta es, ental situación, la del consentimiento por representación, en el que untercero –representante legal o persona con vínculos familiares o de\nhecho con el paciente- toma las decisiones en lugar del pacienteincapaz. Ese representante o familiar velará por realizar los deseosexpresos del paciente. Si no se conocen éstos, procurará reconstruirentonces, a partir de su conocimiento del paciente, lo que proba-blemente hubiera preferido y, si tampoco esto es posible, en últimainstancia buscará lo que se estime como mayor beneficio clínicopara el paciente . Por ello, es muy importante que las personas puedan expresarsus deseos anteriormente. Y la mejor manera de hacerlo es median-te una voluntad anticipada o instrucción previa (coloquialmenteconocida también como “testamento vital”), que en España estánextensamente reguladas por el artículo 11 de la Ley 41/2002 y porla legislación autonómica, aunque con muchas lagunas . El respe-to de la voluntad anticipada, en una situación clínica claramentecontemplada por ella, en la que un paciente solicita la suspensión\no no inicio de un tratamiento es, en principio, una obligación éticay jurídica vinculante para los profesionales, por encima incluso desus opiniones sobre el posible beneficio clínico que se obtendría delmantenimiento de la medida. Esta obligación de respeto tambiénestá por encima de las opiniones de la familia o del representantedesignado por el propio paciente en su documento de voluntadesanticipadas, ya que éste no podrá contravenir lo explicitado por elinteresado si la situación está claramente contemplada. En el marco del desarrollo de un “derecho a la dignidad del pro-ceso de muerte”, el rechazo de tratamiento opera de dos manerascomplementarias: ∑ Por una parte parece claro que el derecho a rechazar trata-mientos forma claramente parte de dicho derecho, y a su vez esexpresión del derecho general al consentimiento informado de los\npacientes. Las bases éticas y jurídicas, tanto a nivel internacional,nacional y andaluz, están claramente establecidas. ∑ Por otra, el derecho a rechazar tratamiento se puede opera-tivizar mediante la realización del Testamento Vital o Voluntad VitalAnticipada, pues ambos nombres tienen carta de naturaleza en An-dalucía.\nSEDACIÓN PALIATIVA Por sedación paliativa se entiende la administración de fárma-cos a un paciente en situación terminal, en las dosis y combinacio-nes requeridas para reducir su conciencia todo lo que sea precisopara aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios que lecausan sufrimiento, contando para ello con su consentimiento infor-mado y expreso o, si esto no es factible, con el de su familia o repre-sentante . En nuestro país –no así en los demás países europeos- sesuele contemplar además un subtipo de sedación que se denominasedación terminal o sedación en agonía. La única diferencia res-pecto a la anterior es que en este caso se administra a un pacientecuya muerte se prevé muy próxima porque está entrando en la fasede agonía. Pero entendemos que ello no implica diferencia algunaen el abordaje de los aspectos éticos y jurídicos.\nLa sedación paliativa se trata de una práctica clínica que, si serealiza conforme a las indicaciones clínicas y prescripciones técni-cas , y contando con el consentimiento informado del paciente ode su representante, no debería ser considerada de un modo muydiferente al de cualquier otra actuación médica. Es importante se-ñalar que este consentimiento debe ser expreso, bien del propio pa-ciente, bien de su representante; lo cual no quiere decir que tengaque ser necesariamente obtenido por escrito . Hoy en día no pareceni ética ni jurídicamente adecuado aceptar el consentimiento pre-sunto, implícito o tácito, a pesar de que la Sociedad Española deCuidados Paliativos así lo ha admitido en alguna ocasión . Lo que hace aparentemente especial a esta actuación clínicaes que uno de sus posibles efectos secundarios, por un mecanismono del todo aclarado, puede contribuir a acortar el tiempo de vidadel paciente. Por eso, para justificar esta práctica, y evitar la acusa-\nción de “eutanasia” encubierta, que como ya sabemos se ha bau-tizado con el rebuscado nombre de “criptotanasia”, se ha acudidoal uso de un antiguo principio moral, el “principio del doble efec-to”. Este principio dice que, cuando una determinada actuacióntiene dos posibles efectos, uno positivo y otro negativo, si la personaactúa buscando intencionadamente el efecto positivo, pero comoconsecuencia de ello se produce además, de manera no busca-da, el negativo, la actuación es moralmente correcta. Este tipo deargumentos es el que subyace en el nº 2279 del Catecismo de laIglesia Católica (Tabla 3) así como en el artículo 27.1 del Código deÉtica y Deontología Médica 1999 de la OMC. Y es lo que ha dadolugar a atribuirle a la sedación el confuso nombre de “eutanasiaindirecta”. Quizás apelar a todo esto sea innecesario, pues todas las prác-ticas clínicas tienen efectos secundarios no deseados ni buscados,\ny no por eso se invoca continuamente este principio para justificarla conducta de los profesionales cuando esos efectos nocivos in-deseables se producen . Basta con actuar correctamente desdeel punto de vista científico-técnico y contar con el consentimientoinformado del paciente o su representante. Cuando así se hace seactúa técnicamente y éticamente de manera correcta y confor-me a Derecho, sin incurrir en el delito tipificado por el artículo 143CP. En la Comunidad Autónoma de Andalucía la práctica de la Se-dación Paliativa está claramente asumida por el Plan Integral deCuidados Paliativos, que incluye un documento regulador de supráctica “Sedación Paliativa y Sedación Terminal: Orientacionespara la toma de decisiones en la Práctica Clínica”, que ya fue ob-jeto de análisis y aprobación en su día por esta Comisión Autonómi-ca.\nParece claro, por tanto, que el derecho a recibir la adecuadasedación, si así lo desea el paciente o su representante, forma unaparte incuestionable del “derecho a la dignidad ante el proceso dela muerte”, como una de las prestaciones que deben incluirse en unproceso de cuidados paliativos integrales y de calidad.\nSUSPENSIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA POR FALLECIMIENTO Los criterios de muerte encefálica están claramente definidos enAnexo I del Real Decreto 2070/1999 de extracción y trasplante deórganos . Cuando un paciente los cumple, el no inicio o la retira-da de todas las medidas terapéuticas de soporte vital ni produceni permite la muerte del paciente, porque en realidad ésta ya haacontecido . Si el paciente ya fallecido es candidato a ser donantede órganos la única diferencia es que, antes de proceder a la des-conexión final, se realizan una serie de intervenciones clínicas desti-nadas a posibilitar la conservación y extracción de esos órganos. Noexiste aquí ningún tipo de conflicto ni ético ni jurídico, ni cabe aquíhablar de eutanasia ni de limitación del esfuerzo terapéutico. Todasesas expresiones tienen sentido cuando se habla de pacientes vi-vos, no de personas ya fallecidas.\nEl citado Real Decreto también incluye la posibilidad de realizar laextracción de órganos en pacientes que cumplan criterios de muer-te por parada cardiorrespiratoria. Como dice el mismo Real Decre-to, “la irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratoriasse deberá constatar tras el adecuado período de aplicación demaniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada”, siguiendo“los pasos especificados en los protocolos de reanimación cardio-pulmonar avanzada que periódicamente publican las sociedadescientíficas competentes”. Así pues, la suspensión de las medidas dereanimación se produce, igual que el caso de la muerte encefálica,cuando se constata el fallecimiento del paciente. La suspensión deéstas no es, por tanto, ninguna forma de eutanasia ni de limitacióndel esfuerzo terapéutico. Otra situación distinta es el problema del grado de indicaciónde la reanimación, su posible caracterización como terapia fútil o la\naplicación de Órdenes de No Reanimar a petición de un pacientecapaz o a través de su Voluntad Anticipada en caso de incapaci-dad . Estas actuaciones sí deben ser etiquetadas, bien como LET o bien como rechazo detratamiento. Pero en ningún caso son formas de eutanasia. En el marco del desarrollo del “derecho a la dignidad del proce-so de muerte” este escenario es, quizás, el menos relevante.\n3.LA POSICIÓN DE LAS MORALES RELIGIOSAS ANTE LA MUERTE DIGNA\nE n el debate en torno a los contenidos del “derecho a la digni-dad de la propia muerte” la posición de las morales religiosas y, enespecial, de la moral cristiana católica, mayoritaria real o socioló-gicamente en la sociedad española y andaluza, es de la máximaimportancia. Por eso resulta imprescindible analizar si entre dichasmorales religiosas y los planteamientos de una ética civil y laica eneste tema puede haber sintonía. Este aspecto es crucial para poderredactar normas jurídicas en esta materia tan sensible que comuni-quen seguridad tanto a los ciudadanos como a los profesionales, yque se vivan como un factor positivo de integración social. “Las ideas se tienen, en las creencias se vive” afirmaba Ortega yGasset. Religiosos o no, todos los seres humanos portan un sistemade creencias, viven y desean morir desde ellas. Afirmar las creen-cias es ir un poco más allá de las ideologías, pues la ideología tiene\nun deber de autojustificación racional total. Su punto de partida yde llegada es la misma racionalidad de su argumentación y ese estambién su límite. La lógica de la razón ideológica tiene los límitespropios de la misma racionalidad. Las creencias añaden a las ideo-logías la incapacidad de ofrecer la respuesta definitiva y última. Noles queda más remedio que el salto irracional “creo que es así” parasostenerse, aunque hasta ese último salto todas tienen la obligaciónde justificarse argumentativamente. Esto es importante pues en elmarco de la vida digna hay un componente ineludible de creencia.La polisemia del término dignidad, tras los argumentos racionales,encierra un salto: la creencia de lo que es digno o indigno para lavida y la muerte de un ser humano. Los consensos para legislar u ordenar jurídicamente los conteni-dos materiales de la vida y muerte digna han de recoger los argu-mentos racionales tras el destilado crítico de los mismos, es decir, trassometerse a la crítica ideológica y mostrar la fortaleza o debilidad de\nlas razones para afirmar o negar lo que se propone. Este es el puntode convergencia de toda propuesta ideológica: su pretensión devalidez universal. Ésta siempre será una propuesta universal de míni-mos en un marco civil donde todos se puedan sentir representados,incluidos. Pero, además, ha de incluir algunos elementos incondicio-nales que solo le dotan de validez las creencias, religiosas o no. Nuestra sociedad andaluza vive desde ideas y desde creenciaspúblicas. La afirmación de que las ideas son públicas y las creencias,religiosas o no, son privadas es insostenible. Las creencias religiosasnunca son privadas. Lo que es íntimo, habría que decir más exacta-mente a nivel lingüístico, es la experiencia religiosa. Esta está sosteni-da en la interioridad del ser humano. No hay experiencia religiosa sinintimidad que la sostenga, mientras que hay sistemas de creenciassin esta cualidad. Dicho con otras palabras. Uno puede conocer lascreencias sin tener que tener experiencia intima y personal de lasmismas. Podemos, es más, deberíamos conocer los credos de las\ndiferentes religiones, por ejemplo, aunque no tengamos la experien-cia religiosa de esa confesión. Y esto porque todo credo es público.Su pretensión es la publicidad, poder ser propuesto y conocido portodos. Una particularidad de todos los credos religiosos es que llevaninherente una concepción de la dignidad para vivir y para morir. Esmás, la mayoría de los presupuestos de la dignidad en nuestra cul-tura occidental tienen su punto de partida en credos religiosos, enconcreto el judeo-cristiano, aunque con el transcurso del tiempo sehayan destilado o desmarcado de la fuente originaria. Las exigen-cias éticas humanas están profundamente condicionadas cultural-mente y nunca se dan en estado puro. Las culturas pueden pervi-vir a través de instituciones que influyen en nuestra conducta con“razones” que se arraigan profundamente en nuestro ser. Nuestrasdecisiones éticas no se basan, sólo ni principalmente, en normas, có-digos, regulaciones y filosofías éticas, sino en “razones” que subya-\ncen a esa superficie. Nuestra forma de percibir los valores humanosbásicos y de relacionarnos con ellos está configurada por nuestracultura y nuestra forma de ver el mundo. Esta forma de percibir elmundo puede armonizar o distorsionar los valores humanos básicos yafectar consecuentemente a nuestras opciones éticas . Nuestro caldo cultural ha estado sostenido desde un marco reli-gioso en el que la vida personal era un bien de Dios contra el queno se podía atentar. Mucho menos utilizar la propia vida, no solopara eliminarla, sino para eliminar otras vidas. Culturalmente hemoselevado a héroes solo a aquellos que han dado su vida por salvarla de otros, pero nunca lo contrario. Un ejemplo que ilustra bien estoes la autoinmolación. En nuestro contexto cultural autoinmolarse da-ñando a la vez la vida de otros no goza de reconocimiento ético nide aprobación religiosa. Los atentados del 11 de septiembre en NewYork contra las torres gemelas muestran dos cosas: las creencias tie-nen dimensión pública, afectan a terceros siempre, por una parte,\ny por otra, que hay diferencias sustantivas en la consideración de lomás digno, lo más heroico, entre unas creencias y otras así como enmarcos culturales diferentes. Esto es de una extraordinaria importancia, pues toda concreciónen un texto legal con pretensión de dotar de derechos para unamuerte digna tiene que estar situada en el con-texto cultural en elque se quiere desplegar, lo cual solo es posible si se conoce y atien-de al pre-texto. La revista Hastings Center Report dedicaba en 1990un suplemento especial al tema de “Teología, Tradiciones religiosasy Bioética”, en el que nos parece especialmente relevante la apor-tación de Daniel Callahan . Considera que la “des-religiosidad” delactual debate bioético es negativa ya que fomenta una forma defilosofía moral que aspira a una neutralidad descomprometida y aun universalismo racionalista carente de base cultural por una “pri-vatización forzada” de las creencias religiosas. La tradición cristiana, mayoritaria entre nosotros, ha sostenido\ndesde sus orígenes que: ∑ La vida humana es un bien personal (por tanto, quitar la vidapropia o ajena va en contra de la caridad debida hacia los demáso hacia uno mismo), pero no solo personal, sino también un bien co-munitario (atentar contra la vida ajena o la propia lesiona la justicia). La vida no solo es mía, como dirá muchos siglos después la tradiciónliberal, es también de los demás al ser experimentada como Donde Dios. ∑ Pero, a la vez, también ha permeado en el cristianismo la ideade que cada uno es responsable de su vida, y de que lo que hagacada cual con ella ha de rendir cuentas a Dios. Esto significa que lasdecisiones que yo tome responsablemente han de incluir a los otrosy al Otro, en sentido transcendente, y que en ellas es donde se poneen juego la propia dignidad. Es de extraordinaria importancia queel Concilio Vaticano II sitúe la dignidad humana en la fidelidad a lapropia conciencia .\n∑ En este sentido, para la tradición cristiana la vida, siendo unbien, no es un valor absoluto. Entregarla por fe y por amor a los de-más es lo único absoluto . Con esta afirmación en ningún caso sequiere decir que la vida sea un valor relativo, sino que es un valoruniversal que solo cede por un valor absoluto: la fe. Nadie con fepuede eliminar otra vida humana, salvo en el caso de agresión ylegítima defensa donde dos valores universales están en juego, puesambas son igual de dignas . No podemos olvidar que los seres huma-nos, en el marco de la tradición cristiana, son dignos por ser “imagende Dios”. ∑ En el tema del final de la vida, desde los orígenes de la Iglesia,se ha considerado una obra de misericordia orar y acompañar abien morir. Procurar la “buena muerte” ha sido durante siglos una delas tareas a la que los cristianos han dedicado sus mayores esfuerzospersonales e institucionales . Aunque es verdad que la cuestión de la“calidad de vida” es muy reciente y que ha podido situarse en con-\nflicto con el de “sacralidad de la vida” sostenido por la Iglesia, en lasúltimas décadas hay bastante acuerdo en armonizar ambos .\nLA POSTURA DE LA IGLESIA CATOLICA ANTE LA IDEA DE MUERTEDIGNA La postura oficial de la Iglesia Católica ante la eutanasia es sus-tancialmente equiparable a la de las grandes religiones: otras Igle-sias cristianas, judaísmo, islamismo, budismo, hinduismo . Sin embargosí puede haber diferencias respecto a otros escenarios de la muertedigna, como la LET . La situación ideal desde el punto de la moral cristiana es la queintegra el valor de la vida humana y el derecho a morir dignamen-te. El Consejo Permanente de la Conferencia Episcopal Alemana for-muló el contenido de este derecho básico del hombre del siguientemodo: “Al afrontar un problema tan fundamental es necesario, primero,mantener firme un punto: que todo hombre tiene derecho a una\nmuerte humana. La muerte es el último acontecimiento importantede la vida, y nadie puede privar de él al hombre, sino más bien debeayudarle en dicho momento. Esto significa, ante todo, aliviar los su-frimientos del enfermo, eventualmente incluso con el suministro deanalgésicos, de forma tal que pueda superar humanamente la últi-ma fase de su vida. Ello significa que es necesario darle la mejor asis-tencia posible. Y ésta no consiste solamente en los cuidados médi-cos, sino, sobre todo, en prestar atención a los aspectos humanos dela asistencia, a fin de crear en torno al moribundo una atmósfera deconfianza y de calor humano en los que él sienta el reconocimientoy la alta consideración hacia su humana existencia. Forma parte deesta asistencia también el que al enfermo no se le deje solo en su ne-cesidad de encontrar una respuesta al problema del origen y del finde la vida, ya que son éstos los últimos problemas religiosos que no sepueden eliminar ni rechazar. En tales momentos, la fe constituye unaayuda eficaz para resistir y hasta para superar el temor a la muerte,\nya que da al moribundo una sólida esperanza” . Antes de esta declaración (11 Setiembre 1947) ya Pio XII afirma-ba: “Si entre la narcosis y el acortamiento de la vida no existe nexocausal alguno directo, puesto por la voluntad de los interesados opor la naturaleza de las cosas... y, si por el contrario, la administra-ción de narcóticos produjese por sí misma dos efectos distintos, poruna parte, el alivio de los dolores y, por otra, la abreviación de lavida, entonces es lícita” . Pio XII aceptaba, por tanto, la sedación paliativa, que entoncesera calificada como “eutanasia activa indirecta”. Por su parte, el 5 de Mayo de 1980, la Congregación para laDoctrina de la Fe publicaba una importante toma de postura de laIglesia Católica sobre el tema de la eutanasia . Los principales pun-tos de este documento eran los siguientes:\n∑ Condena de la eutanasia y subraya el valor cristiano del dolory la posibilidad de que el creyente pueda asumirlo voluntariamente.Pero añade: “No sería sin embargo prudente imponer como norma generalun comportamiento heroico determinado. Al contrario, la prudenciahumana y cristiana sugiere para la mayor parte de los enfermos eluso de las medicinas que sean adecuadas para aliviar o suprimir eldolor”. ∑ Se reafirma la doctrina clásica eclesial de la legitimidad del usode calmantes que pudiesen abreviar indirectamente la vida y con-dena el encarnizamiento terapéutico: “Es muy importante hoy día proteger, en el momento de la muer-te, la dignidad de la persona humana y la concepción cristiana dela vida contra un tecnicismo que corre el riesgo de hacerse abusi-vo”. ∑ Acepta el “derecho a morir” que entiende como “el derecho a\nmorir con toda serenidad, con dignidad humana y cristiana”. Insisteen que este “derecho a morir”, “no designa el derecho a procurarseo hacerse procurar la muerte como se quiera”. ∑ La Declaración supera la terminología de medios ordinarios/extraordinarios y utiliza, en su lugar, una nueva pareja de términosque ya estaba presente en las discusiones de la teología moral ca-tólica, la de medios proporcionados/desproporcionados. Consideraque este cambio debe realizarse “tanto por la imprecisión del térmi-no (ordinario) como por los rápidos progresos de la terapia”. Paraevaluar el carácter proporcionado o no de un medio terapéuticohabrá que tener en cuenta “el tipo de terapia, el grado de dificultady riesgo que comporta, los gastos necesarios y las posibilidades deaplicación con el resultado que se puede esperar de todo ello, te-niendo en cuenta las condiciones del enfermo y sus fuerzas físicas ymorales”. Esta nueva terminología es importante y no es meramenteun cambio de nombre: significa no centrarse en las características\nde las terapias médicas usadas, sino tener también muy en cuentael conjunto de circunstancias que rodean al propio enfermo y suproceso de muerte. ∑ Como consecuencia de lo anterior afirma: “Es también lícito interrumpir la aplicación de tales medios (des-proporcionados), cuando los resultados defraudan las esperanzaspuestas en ellos”. A la pregunta sobre quién debe decidir en estos casos, se citanen primer lugar al propio enfermo y a sus familiares, y después almédico. Este tiene la capacidad para ponderar “si las técnicas em-pleadas imponen al paciente sufrimientos y molestias mayores quelos beneficios que se pueden obtener de las mismas”. ∑ Se afirma claramente la legitimidad del dejar morir en paz: “Es siempre lícito contentarse con los medios normales que la me-dicina puede ofrecer”. El no recurrir a una terapia costosa o arriesgada “no equivale\nal suicidio”. Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesarde los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisiónde renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente unaprolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir, sinembargo, las curas normales debidas al enfermo en casos similares”.Se vuelve a rechazar, por tanto, el encarnizamiento terapéutico. Enestos casos, “el médico no tiene motivo de angustia, como si no hu-biese prestado asistencia a una persona en peligro”. Por su parte la Comisión Episcopal Española para la Doctrina dela Fe publicó el 15 de Abril de 1986 una “Nota sobre la Eutanasia” .Lógicamente es un documento que enlaza con el anteriormente re-señado, pero del que, sin embargo, nos parece importante resaltarlos siguientes puntos : ∑ Se alude a la ambigüedad de la petición de eutanasia quepueda formular el enfermo y se hace una especial referencia a la\ndificultad del hombre y de la cultura de nuestro tiempo en asumir lamuerte y saber ayudar al paciente terminal: Sobre la muerte “[Sobre la muerte] pesa un importante tabú y nuestra sociedad lamargina y la oculta. Se escribe mucho sobre la dificultad del hombrede nuestro tiempo para integrar el hecho de la muerte. La perspec-tiva de la muerte crea en muchos de nuestros contemporáneos unainmensa angustia, que dificulta extraordinariamente nuestra relacióncon el enfermo grave: no sabemos acercarnos a él, acompañarleen sus temores y esperanzas, proporcionarle el apoyo y calor huma-no que tanto necesita”. ∑ Se alude también a la deshumanización de las grandes institu-ciones hospitalarias, a la dificultad del personal sanitario - y tambiénde los familiares y los capellanes - para saber acompañar huma-namente al enfermo terminal. Se critica la falta de información alenfermo y las mentiras que se crean a su alrededor y le bloqueansu comunicación. Nuestra cultura tiene ante sí el reto de asumir el\nhecho de la muerte y de no tabuizarlo: “Es necesario reintroducir la muerte en nuestros esquemas menta-les, sin negarla ni reprimirla. La muerte forma inevitablemente partede la vida y su represión origina en nosotros sentimientos de angustiay bloquea nuestra relación con las personas que están próximas alfin de su existencia. Es necesario aclarar nuestra compasión por elenfermo terminal, para saber descubrir en ella nuestro propio mie-do a la muerte, que nos impide una relación humana adecuadacon quien se está muriendo”. Se subraya que el enfermo necesita“muchas más cosas que la aplicación de terapias médicas sofisti-cadas”. ∑ Finalmente, esta Nota subraya la coloración específicamentecristiana y creyente al abordar el tema ético de la eutanasia. “ParaJesús... la vida biológica y temporal del hombre, aun siendo un valorfundamental, no es el valor absoluto y supremo”. Insiste en esa éti-ca de Jesús por la que “el que pierde su vida, la gana”, por la que\n“nadie tiene más amor que el que da la vida por sus amigos”. Parael creyente en Jesús, su forma de asumir la muerte es un modeloa seguir por el cristiano, ya que “en la vida y en la muerte somosdel Señor”. Nos parece importante que esta Nota no asuma unaforma de argumentar presente con cierta frecuencia en los escri-tores católicos al hablar de la vida humana: el afirmar que es unvalor absoluto. Esto no es verdad para el mensaje de Jesús. Para laética de Jesús, la vida es un valor fundamental, pero no constituyeun absoluto; el único absoluto para Jesús es la causa del Reino deDios. Posteriormente, el Episcopado Español, a través de la ComisiónEpiscopal de Pastoral Sanitaria hizo público un Testamento Vital enque se expresan las actitudes del creyente en relación con su propiamuerte . Inspirándose en la doctrina eclesial, antes expresada, no seacepta la eutanasia, pero se pide que “no se me mantenga en vidapor medios desproporcionados o extraordinarios... ni se me prolon-\ngue abusiva e irracionalmente mi proceso de muerte; que se me ad-ministren los tratamientos adecuados para paliar los sufrimientos”. Esun documento dirigido “a mi familia, a mi médico, a mi sacerdote, ami notario”, en el que el interesado desea compartir con aquéllos laresponsabilidad ante estas difíciles decisiones y “atenuar cualquierposible sentimiento de culpa”. Juan Pablo II en la importante encíclica “Evangelium Vitae” (EV)afirma que: “De acuerdo con el Magisterio de mis predecesores y en comu-nión con los Obispos de la Iglesia Católica confirmo que la eutanasiaes una grave violación de la Ley de Dios, en cuanto eliminación deli-berada y moralmente inaceptable de una persona humana”. Se trata de una “doctrina fundamentada en la ley natural y en laPalabra de Dios escrita; es trasmitida por la Tradición de la Iglesia yenseñada por el Magisterio ordinario y universal” (nº 65). Siguiendo lalínea de la Declaración sobre la Eutanasia de la Congregación para\nla Doctrina de la Fe, 1980, EV se opone al ensañamiento terapéuti-co y reafirma la legitimidad de no recurrir a terapias extraordinariaso desproporcionadas que podrían prolongar la vida del enfermo,pero al precio de grandes dolores y de muy pocas probabilidadesde recuperación de la salud, en donde habría que tener en cuentalos costes que impone al interesado y a su familia. Por ello afirmaque la eutanasia es distinta a la renuncia al “ensañamiento tera-péutico”. No son obligatorias “ciertas intervenciones médicas ya noadecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporciona-das a los resultados que se podrían esperar, o bien, por ser demasia-do gravosas para él o su familia”. Si la muerte se prevé “inminenteo inevitable”, se puede renunciar a tratamientos que “procuraríanúnicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia”,sin interrumpir las curas normales. Pero debe examinarse si son trata-mientos proporcionados a perspectivas de mejoría. Esto no equivaleal suicidio, sino que es “la aceptación de la condición humana ante\nla muerte” (nº 65). Vuelve a repetir la doctrina católica, ya clásicadesde Pio XII, de que es legítimo administrar calmantes para aliviarlos dolores del enfermo, aunque de ello se siguiese una abreviaciónde su vida. Siguiendo el pensamiento de Pio XII, expresa la valora-ción positiva de que el enfermo pueda vivir también consciente-mente la cercanía de la propia muerte, aunque no generaliza estepunto. (nº 65; cf. nn. 14 y 15). “Acercándose a la muerte, los hombresdeben estar en condiciones de poder cumplir sus obligaciones mo-rales familiares y, sobre todo, deberán poder prepararse con plenaconciencia al encuentro definitivo con Dios”. Subraya el valor de loscuidados paliativos con el fin de hacer más soportable el sufrimientoen fase final y asegurar el acompañamiento del enfermo (nº 65). Por último resulta imprescindible señalar lo que el Catecismo de laIglesia Católica, como compendio doctrinal católico, afirma respec-to al tema del final de la vida. (Tabla 3, pag _).\nUNA SÍNTESIS DE LAS AFIRMACIONES FUNDAMENTALES DE LA ÉTICATEOLÓGICA CATÓLICA EN RELACIÓN CON LA MUERTE DIGNA Las afirmaciones fundamentales de la ética teológica católicaen relación con el derecho del hombre a morir dignamente son lassiguientes: ∑ Es necesario garantizar la atención al moribundo con todos losmedios que posee actualmente la ciencia médica para aliviar sudolor y prolongar su vida con calidad humana. ∑ No puede privarse al moribundo del morir en cuanto “acciónpersonal”: el morir es la suprema acción del hombre. Sin embargopara la tradición cristiana católica esta acción no puede llegar alpunto de producirse la propia muerte o reclamar de otros que se laproduzcan. ∑ Es preciso liberar a la muerte del “ocultamiento” a que es so-metida en la sociedad actual: la muerte es encerrada actualmente\nen la clandestinidad. ∑ Hay que organizar los servicios hospitalarios de forma que lamuerte sea un acontecimiento asumido conscientemente por elhombre y vivido en clave comunitaria. ∑ Debe favorecerse la vivencia del misterio humano-religioso dela muerte: la asistencia religiosa cobra en tales circunstancias un re-lieve especial. ∑ Pertenece al contenido del “derecho a morir humanamente”el proporcionar al moribundo todos los remedios oportunos paracalmar el dolor, aunque este tipo de terapia suponga una abrevia-ción de la vida y suma al moribundo en un estado de inconsciencia.Sin embargo, no se puede privar al moribundo de la posibilidad deasumir su propia muerte, de hacerse la pregunta radical de su exis-tencia, de la libertad de optar por vivir lúcidamente aunque condolores, etc. ∑ La creación de una situación de obstinación terapéutica, es\ninmoral, contraria a la moral cristiana. Lógicamente este principiogeneral debe aplicarse a las situaciones concretas y no será fácil enciertas circunstancias saber si se está incidiendo en ese ensañamien-to. Pero es importante esa afirmación general, en contra de ciertosplanteamientos que siguen reflejando actitudes vitalistas a ultranza.La atención sanitaria no debe centrarse únicamente en la prolonga-ción de la vida del enfermo. Es verdad que esa lucha contra la en-fermedad y la muerte es un indiscutible objetivo de la praxis sanitariay ha tenido una gran importancia en el avance de la Medicina, perono puede convertirse en un objetivo que deba ser buscado siempre.La acción sanitaria tiene también otros dos puntos de mira: la volun-tad del enfermo y la urgencia de humanizar su proceso de muerte.Los médicos deben ser sensibles a revisar sus actitudes ante el en-fermo, incluso a no concretar sus propias angustias ante la muerteen actitudes vitalistas. La muerte de un enfermo no es muchas vecesun fracaso para un médico; el verdadero fracaso es la muerte des-\nhumanizada. Por el contrario, debe valorarse éticamente de formamuy positiva y es el ideal de la praxis sanitaria ante un enfermo ter-minal “acompañar a bien morir”. ∑ Los pacientes, siguiendo los dictados de su conciencia, puedenestablecer límites al tratamiento que reciben cuando los considerandesproporcionados o que pueden prolongarles un sufrimiento queconsideran inasumible. En este sentido, la realización de TestamentosVitales o Voluntades Anticipadas es plenamente coherente con lamoral cristiana. En nuestra opinión, una normativa jurídica que al regular el “dere-cho a la dignidad en el proceso de muerte” respetara estos postula-dos básicos no entraría en contradicción ni con tradición moral de laIglesia Católica ni con la reflexión teológico moral actual.\nMORIR EN EL HINDUISMO Y EN EL BUDDHISMO Antes que nada cabe decir que Hinduísmo y Buddhismo, a pesarde ser religiones muy fecundas y ricas en el mundo oriental, no repre-sentan la totalidad de las manifestaciones religiosas de dicha áreageográfica del mundo. Para acercarse, a fondo, al mundo oriental,se debería también considerar la religión de Confucio y de Lao-Tse, así como el Jainismo, el Yoga y otras sabidurías orientales que semueven en el terreno fronterizo de la filosofía y de la religión. El hinduismo se apoya sobre varios corpus de textos, todos con-siderados, de una manera o de otra, emanados del absoluto divi-no comunicándose libremente en el hombre. Estos distintos textosque constituyen el corpus, sin contradecirse verdaderamente y sinsuplantarse entre sí, se dejan sin embargo disponer según un ordende antigüedad y de autoridad decreciente, pero también de popu-laridad creciente. El grueso fundamental de dichos textos lo ocupan\nlos Vedas y dentro de esta colección de libros, los Upanishads consti-tuyen los fragmentos más filosóficos y metafísicos de cuantos existenen la tradición oriental. La teoría del karma, que a la vez explica las causas e impone lasleyes de nuestro destino, ha penetrado profundamente en la menta-lidad india, construyendo el marco de una peculiar psicología. Todolo que existe está bajo el dominio de la ley de la causalidad. Nadaocurre en el dominio de la existencia debido al azar, fortuitamente.Esta ley de la causalidad es la primera gran ley del universo. La másestricta causalidad que controla a la realidad empírica en su inte-gridad implica la interdependencia de todo lo que existe, ya quetodo es el efecto de una multiplicidad de causas y condiciones, yal mismo tiempo todo da origen a otros efectos; y todas estas seriescausales están interconectadas entre sí. La interdependencia es otra gran ley del universo. Y es sobre ella\ncomo el Hinduismo y también el Buddhismo construye una ética dela solidaridad entre todos los seres, animales, plantas, la naturalezano-consciente y las cosas. Toda acción moral, buena o mala, creaméritos o deméritos, exige necesariamente el premio o el castigo,en esta vida o en otras existencias futuras, estableciéndose así suestrecha conexión con el postulado de las reencarnaciones. La leydel karma y el mecanismo de las reencarnaciones llevan a cabouna obra de justicia. La acción justa producirá a su autor un mérito(punya) destinado a fructificar, ya en esta vida, ya en otra existencia,bajo la forma de satisfacciones diversas. De la misma manera, laacción injusta engendra un demérito (papman) generador de sufri-mientos múltiples en esta vida o en una vida aún por venir. En medio de los textos sagrados del Hinduísmo hay que con-ceder un lugar muy particular a la Baghavad-Gita o Canto del Bien-aventurado . A lo largo de este texto de profundo tono religioso y es-\npiritual, se desarrollan las líneas fundamentales de la ética hinduístaque se fundamenta en la tesis de la acción desinteresada. La éticadel Gita es a la vez formal y material: hay que cumplir el propio de-ber de acuerdo con la propia naturaleza, pero este deber está de-terminado por el lugar del individuo en el todo social mayor, es decir,en virtud de la clase a la cual pertenece. El desinterés egoísta enla acción es fundamental para determinar la bondad de la misma.En el Hinduísmo, la acción en sí misma es neutral. Su valor radica enla intencionalidad, esto es, en el motor de la acción. Si el motor delactuar el bien personal, es el complacerse a uno mismo, entonces laacción carece de valor moral; mientras que si la acción es comple-tamente desinteresada y se hacer por mor del deber y sin considerarlas posibles consecuencias de la misma, entonces la acción puedecalificarse de moralmente buena. El eje central de la cosmovisión buddhista se sustenta en las\nCuatro Nobles Verdades que Buddha predicó en el discurso de Be-narés. Todo es sufrimiento (dukja). ¡He aquí la primera Noble Verdad!La existencia del sufrimiento o el mal es la razón de ser misma delbudismo. El sufrimiento debe entenderse como síntoma y como en-fermedad. En el primer sentido incluye todas las posibles pérdidasfísicas y mentales. En el segundo sentido es la obligación de experi-mentar esos males, la que es inseparable de la existencia individual.El origen del sufrimiento es el deseo: el deseo sensual, el deseo devivir, el deseo de no vivir. La disolución del deseo es la liberación total(Nirvana). La ética del Buddhismo se articula a partir de la experienciafundamental de la compasión frente al sufrimiento ajeno y se con-creta en los cinco preceptos: abstenerse de matar, abstención derobar, abstenerse de una conducta sexual inmoral, abstenerse dedecir mentira, abstenerse de beber bebida embriagante .\nLa cuestión de la muerte es central en el Buddhismo . Solamentese puede comprender adecuadamente en el marco de la filosofíabrahmánica. La muerte es un punto muy especial en la cadena dela continuidad y en la transitoriedad cósmica y biológica . La muertees parte del ciclo continuo de la existencia y del sufrimiento terrenal,pero constituye el punto crítico y significativo, un modelo de expe-riencia soteriológica. No existe el individuo, no se puede hablar desanciones que afecten al individuo en el futuro. Tampoco nombrael Buddhismo a ningún dios de quien hayan provenido tablas de laley, revestidas de una autoridad sobrenatural. Nada más caracterís-tico del pensamiento de Gautama que la forma de consuelo que leofrece al individuo que sufre. No hay ninguna promesa de una futuracompensación, como por ejemplo un encuentro en los cielos, perose habla de la universalidad del sufrimiento, se lleva al individuo amirar su pena, no como propia sino como universal, inseparable dela vida misma: toda pena es autoinfrigida, inherente en el concepto\nde un yo. El consuelo se encuentra en el conocimiento de las cosascomo realmente son. La muerte no representa el final absoluto de la vida, sino de lavida individual. La muerte es la muerte del cuerpo, no la descompo-sición de la vida per se. Esta concepción de la vida y de la muertetiene distintas consecuencias en el debate bioético en torno al morirhumano. Eutanasia, LET, obstinación terapéutica, etc..., estas cues-tiones adquieren una particular comprensión a la luz de la lógica dela circularidad. Algunos autores consideran que no se puede hablarde una ética hinduísta, y menos todavía de una bioética hinduísta.Desde esta perspectiva intelectual, no existe un tronco ético unita-rio, sino distintas formas morales e interpretaciones de la vida hu-mana. Por de pronto, cabe partir de un axioma ético fundamentaldel hinduísmo: la vida debe ser respetada, pues es algo sagrado, es\nmanifestación del único Dios inefable, Brahma. Toda vida y no sólola vida humana debe ser respetada, pues es la expresión microcós-mica del alma del mundo, de la fuente de realidad que es Brahma.Sin embargo, la vida individual, en cuanto tal, es ficticia, provisionaly precaria y está desgarrada por el principio de individuación de suraíz, de su matriz, que es la unidad originaria. Es preciso afirmar que desde el Buddhismo existen distintas inter-pretaciones de lo qué significa morir dignamente y distintos modosde comprender la articulación de la virtud fundamental que es lacompasión . El deseo de continuar la vida presente está causadopor la ignorancia y por la ilusión. El encarnizamiento terapéutico conmedios artificiales es inmoral. Desde el Buddhismo se puede apoyarla idea de limitación de tratamientos, una forma de no-acción, enla cual la naturaleza siga su curso sin ninguna intervención . Sin em-bargo, desde el Buddhismo, el suicido no resulta una salida moral al\ndrama de la existencia, pues, la liberación no pasa por la autoani-quilación, sino por la praxis de la compasión, por la superación delyo y el vaciamiento de uno mismo. El suicidio es un modo de resolverel sufrimiento momentáneo, pero la lógica de la circularidad se im-pone y emerge una nueva existencia . En el informe publicado por El Consejo de Europa, La santéface aux droits de l’homme, à l’ethique et aux morales, se contem-plan los problemas bioéticos desde distintas perspectivas religiosas ysimbólicas . J. Martin, en su artículo titulado Le Bouddhisme et le droitau respect de la personne humain face aux risques liés au dévélo-ppement des biotechnologies afirma que el primer acto negativode la ética buddhista es la supresión de la vida, sea propia o ajena.Sin embargo, reconoce que la eutanasia se trata de un problemacomplejo y de difícil solución. A pesar de ello, sugiere diferentes di-rectrices éticas para enfrentarse a la cuestión: en primer lugar, jamás\nintervenir directamente para suprimir una vida; en segundo lugar,tratar de paliar el sufrimiento inútil; en tercer lugar, evitar el encarni-zamiento terapéutico, y, en último lugar, ayudar a morir dignamenteal paciente, acompañarle de un modo solidario . MORIR EN EL JUDAISMO El judaísmo insiste especialmente en la responsabilidad moralde toda acción, de toda palabra y de todo pensamiento humano.Para la Torá, la Etica no es una asignatura sino el ineludible telónde fondo de la vida misma y el terreno en el que el ser humano sejuega su destino espiritual, su relación con Dios. La religión que religaal hombre con Dios, es también objeto del juicio moral en sus aspec-tos aparentemente más rituales y específicos. La escala de valoresmorales de la Torá es considerada como un regalo de Dios, una ma-nifestación excelsa de su voluntad, y de su sabiduría y bondad. En\nefecto, el Supremo Creador, no solo da la vida al hombre sino queilumina su acción cotidiana con los imperativos morales contenidosen la Revelación del Sinaí. La vida, la terrenal y la eterna, constituye un valor primordial parael judaísmo como lo expresa la Misná en su “Tratado de los Principios”. La vida terrenal se considera solo un pasaje entre la eternidad quela precede y la eternidad que la sigue, como lo enseña el mismo tra-tado de la Misná . Esa preparación religiosa y moral es precisamentelo que da valor a la existencia temporal en este mundo, constituyen-do a la vez, el objeto de la revelación divina y de la ley que la expre-sa. Por lo tanto cada minuto de vida aquí, se considera como unaoportunidad más de perfeccionamiento con vistas a la necesariapreparación para acceder al palacio de la vida eterna. Prolongaral máximo la vida es pues un imperativo, y el bienestar físico de unser vivo, en cualquier etapa de su existencia es responsabilidad de\ntodo el pueblo ya que de él depende que cada individuo cumplasu parte en la labor de progreso espiritual que le concierne, no soloporque de ella depende su futuro como persona, durante toda laeternidad, sino también el devenir de toda la humanidad, solidariatanto en sus fallos como en sus logros, ante el Creador. Se ha de hacer pues todo lo posible para salvar la vida de cual-quier paciente o persona accidentada, proporcionándole el tra-tamiento más adecuado a cargo incluso de la comunidad, si elenfermo carece de medios para costeárselo. Todas las fuentes ju-días coinciden en destacar el valor supremo de la vida. Tenemos eldeber de preservar tanto la propia como la ajena. Optar por la viday defenderla es un deber religioso, expresado en la Torah . Porquecada ser humano, creado a imagen y semejanza de Dios, es únicoe irrepetible, el Talmud añade: “Quien mantiene en vida a un soloser, se le considera como si hubiera asegurado la vida del mundo\nentero”. Es tan esencial el respeto debido a la vida en toda circunstancia,que se ha de posponer el cumplimiento de cualquier deber religio-so, ante la posibilidad de prolongar una vida, la de cualquier hom-bre o mujer, aunque solo sea unos instantes. Quien conoce el rigorde las reglas que garantizan el reposo físico y espiritual del Shabbat-sábado-, apreciará aun más las transgresiones a esas mismas re-glas que la Torá permite cuando está en juego una sola vida. En esecaso, no sólo la transgresión deja de ser tal para transformarse enun mérito, sino que la necesaria intervención con la consiguiente in-terrupción del reposo sabático, ha de ser efectuada por la personamás digna y meritoria de la comunidad, como si de un privilegio setratara. La misma Torá establece las circunstancias absolutamenteexcepcionales en las que un mártir puede considerar preferible lamuerte a la vida “por la santificación del Nombre de Dios”.\nLos médicos tienen a la vez la autorización legal y la obligaciónde diagnosticar y ordenar el tratamiento, que en conciencia, con-sideren el más adecuado para cada caso. Pueden y deben inclusotomar los riesgos necesarios, si las circunstancias lo exigen, siempre ycuando las posibilidades de éxito sean superiores a las de fracaso, ysiempre a juicio del médico que, en caso de duda, solicitará el con-sejo, el asesoramiento o la intervención de uno o varios colegas. Lalibre elección del médico es un derecho establecido por la ley judíadesde la más remota antigüedad. Preservar la salud previniendo la enfermedad es un deber reli-gioso expresado por la Torá en Exodo 15,26. La prevención incluyeelegir un estilo de vida equilibrado, la debida alternancia de traba-jo y reposo, actividad y meditación, la abstención del consumo dedrogas como el alcohol, el tabaco u otras, y una alimentación sana.\nYancaroly Peña portafolio de evidencias MUERTE DIGNA


192.168.35.42 - Ingresar a la dirección IP - Transpero IP\n192.168.35.42 – Ingresar a la dirección IP – Transpero IP\nAccede a la dirección IP 192.168.35.42 de forma fácil dando click en ingresar:\nEspecificaciones Generales – 192.168.35.42\nEl propósito de ésta sección es mostrarte la información general referente a la dirección IP 192.168.35.42.\nAsignación de dirección IP: La dirección IP 192.168.35.42 es una dirección IP que se utiliza dentro de las redes locales (LAN). Esta dirección IP no puede ser asignada para uso de proveedores de Internet u otro servicio en redes públicas.\nGateway: El punto de acceso o gateway de la dirección IP 192.168.35.42 normalmente es una de las siguientes dos opciones: 192.168.35.0, 192.168.35.254.\nEspecificaciones Técnicas – 192.168.35.42\nDe acuerdo a los estándares definidos por la IETF y el IEEE, la configuración asociada a la dirección IP 192.168.35.42 consta de una puerta de enlace (gateway), una máscara de red, reglas de enrutamiento (tablas de ruteo), entre otras características principales.\nConfiguración de la dirección IP 192.168.35.42\nLa dirección IP 192.168.35.42 es una opción para asignar a los hosts ubicados dentro de la red local (LAN). Para la configuración es necesario que los dispositivos se conecten al punto de acceso, sea en forma WiFi o con cualquier tecnología cableada, por ejemplo Ethernet.\nDespués de conectar tu dispositivo en forma correcta dentro de la red local, ahora podrás asignar la dirección IP 192.168.35.42 utilizando uno de los dos métodos siguientes:\nDe forma estática: De forma estática puedes asignar la dirección IP 192.168.35.42 en tus dispositivos conectados en la red. Los pasos para configurar la dirección IP de forma estática son los siguientes:\nHay dos formas de asignar la dirección IP 192.168.35.42:\nEscribe la dirección IP 192.168.35.42, o bien la dirección IP estática, la cuál deseas agregar a tu dispositivo.\nip addr add 192.168.35.42 eth0\nifconfig eth0 192.168.35.42 netmask 255.255.255.0 up\nVerificar configuración de 192.168.35.42\nSi pudiste configurar en forma correcta la dirección IP 192.168.35.42, entonces es momento de verificar que la configuración tenga efectividad y puedas enviar y recibir información a través de tu interfaz.\nEn la imagen siguiente mostramos cómo se ve una respuesta de envío y recepción de paquetes hacia y desde la dirección IP solicitada, que en particular es 192.168.35.42.\nPuerto 80: Es el puerto utilizado para acceder al servidor web de la Red de Área Local. El servidor establece una conexión de hipertexto plano para transferir los datos al host. El acceso a través de éste protocolo desde cualquier dispositivo es con http://192.168.35.42\no simplemente 192.168.35.42.\nPuerto 443: Se utiliza como una capa segura de transferencia de datos del protocolo http utilizando la encriptación TLS/SSL. El protocolo se denomina https para diferenciarlo del protocolo sin encriptación, por lo tanto su acceso es https://192.168.35.42, o bien utilizando el número de puerto: 443.\nNo hay conexión a la red en 192.168.35.42\nDirección IP: 192.168.35.42\nAún cuando exista una conexión exitosa y verificada a través del comando ping hacia 192.168.35.42, la conexión podría presentar fallos al tratar de acceder a la red externa o internet. Alguno de las causas más comunes de falla de conexión Internet son las siguientes:\nPuede ser el caso de que la dirección IP 192.168.35.42 no sea el punto de acceso a tu red, en tal caso tú podrías investigarlo a través del comando ifconfig, en la parte que dice “puerta de enlace predeterminada” o “gateway”, viene la dirección IP para ingresar al panel de administración de tu red.\nTopologías para la red 192.168.35.42\nEn el caso de la red de 192.168.35.42, a través del punto de acceso o gateway el dispositivo cuenta con acceso a internet, así como otras directivas personalizadas para la red local LAN.\nDel listado anterior podemos concluir 192.168.35.42 pertenece al rango de direcciones de uso local.\nLa adopción del protocolo IPv6 todavía es lenta, por lo tanto en los próximos años se verá un incremento muy reducido de direcciones de este tipo. Como dato adicional 192.168.35.42 es parte del protocolo IPv4, sin contar con las bondades del protocolo IPv6.\nAún cuando la dirección IP 192.168.35.42 es de uso bastante común, existen muchas opciones para configurar esta y otras direcciones IP locales.


Sapag: “El MPN no es más un Movimiento”\nEl felipismo vuelve al ruedo y hoy relanzan La 555, una agrupación que quiere rescatar los valores del fundador del partido. Luis Sapag, hijo del referente y actual, es uno de los que integrará este nuevo espacio con críticas a la “construcción política” actual\nCon una fuerte crítica a la construcción política que hoy tiene el partido, los felipistas relanzan esta noche La 555, la agrupación de Don Felipe, exgobernador y fundador del Movimiento Popular Neuquino. Su hijo, Luis Felipe, uno de los dirigentes que integran el espacio, aseguró que “hay cosas del partido que no están bien” y sentenció “hoy no es más un Movimiento”.\n“Los felipistas existimos desde hace mucho tiempo, desde que falleció Don Felipe seguimos reuniéndonos, construimos juntos el monumento y cuando se recordó el centenario del nacimiento, en febrero de este año, dijimos que había mucho charlar porque hay cosas del partido que no están bien en lo que hace a la construcción política”, contó el diputado provincial a La Tecla Patagonia.\nLa agrupación se reúne en la histórica casa del exmandatario provincia de Belgrano 555, por eso el nombre de la misma. Allí, militantes de toda la provincia comenzaron a delinear el relanzamiento del espacio.\nSapag aclaró que tienen “un total apoyo al Gobierno provincial y a todas las comunas donde gobierna nuestro partido”, aun cuando señaló que “la mayoría estamos en la lista azul, no todos, pero nadie plantó un posicionamiento electoral, sino un apoyo irrestricto”.\n“No obstante, marcamos que la forma de trabajo político que prima en este momento, al grupo grueso de funcionarios los ha sobrepasado el partido”. El Diputado entiende que el resultado de las elecciones demostró esa sentencia: “al quedar afuera gente de distintas edades, de tres generaciones, algunos que vivieron la experiencia de Don Felipe y otros que no, gente que no son funcionarios que no han sido convocados han quedado afuera. No pedimos cargos, pedimos que nos escuchen”.\nAdelantó que quieren “hablar con el gobernador y presidente del partido, Omar Gutiérrez, y plantearle esto, tenemos una crítica fuerte a como se está manejando la movilización, la presencia en los lugares donde la gente vive sus dramas y sus proyectos y eso está fallando” y aclaró: “ya estamos en discusión (por la interna) hay una pequeña conmoción por el lanzamiento de la agrupación, algunos nos han pegado, otros están de acuerdo. Ya se está planteando una discusión”.\n“Hoy no existe el Movimiento. El MPN es un partido impecable, todos los balances al día, todo presentado en la justicia electoral, pero no es más un Movimiento como lo era, un movimiento social que trabaja, camina y sufre con la gente”, describió con crudeza Luis Sapag y argumentó: “es así, sino como vamos a sacar el 21 por ciento, con Felipe sacábamos el 60. Está bien que los tiempos cambiaron, hay más competencia política, la gente tiene otra forma de informarse y decidir pero esto exige un cambio en la forma que el MPN se presenta a la sociedad”.\nEl Diputado además mandó un mensaje al Gabinete: “hoy la gente ve a funcionarios que va a llevarles una encuesta o pedirle un voto y ve una élite que está en el Gobierno que quiere conservar sus cargos y les va a pedir el voto. Entonces no los vota”.