Catéteres por Sonda Naso Gástrica\nUploaded by Monse Magallanes\nCanalización Venosa y Arterial Umbilical\n2.b. Circulacion Fetal-uuu\n11. Circulación Feto-Placentaria\nVENAS PARA PUNCION.docx\nFibrosis Pulmonar Proyecto Completo\nTALLER SISTEMA EXCRETOR.docx\n01 - Aparato Urinario\nAmas y Divisiones\nInfecciones Urinarias Repetitivas en La Mujer\nTecnicas de Venopuncion\nHi Per Pot a Semi A\ntarea 3 pae\nUNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA ENFERMERIA AVANZADA (RNC: 04589\nCATETERES DE SONDA\nGONZALEZ CAMARENA FRANCISCO JAVIER.\nIntegrantes: RAMOS ALVARADO BRENDA RICO ALVAREZ MONICA ARACELI 03/06/10\nCATETERES POR SONDA NASO-GASTRICA\nSon tubos construidos de caucho semiduro o de plástico que se colocan a través de la nariz en el estómago, esófago o intestino delgado. Indicaciones:\nAlimentación.- En pacientes que no pueden ingerir alimentos. Aspiración.- Ya sea con fines diagnósticos (para medir la acidez gástrica) o terapéuticos (para manejar la distensión gástrica en un paciente operado o para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc). Compresión.- En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.\nTipos: Levin: Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esófago. Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Estas sondas tienen 115 cm de longitud y vienen en calibres de 12F a 20F. Actualmente las sondas son de material plástico transparente, que permiten ver el tipo de material aspirado y tienen un diámetro interno mayor.\nLas sondas que más se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson) para dar paso al aire y evitar que al aplicar succión permanente el sistema se convierta en uno cerrado. Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la que puedan pasar los alimentos porque es mejor tolerada por los pacientes. Para alimentación se prefiere el uso de sondas nasoyeyunales.\nNelaton: Su uso en intubación nasal se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia. Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F.\nSondas Largas Son utilizadas para intubar intestino delgado. Hay dos tipos: de doble lumen, uno de los cuales comunica con la luz intestinal; el otro se emplea para inflar un balón que está cerca de la punta y que sirve para propulsar la sonda, de este tipo de sonda es la de Miller-Abbot. Otros tipos de sondas son las de lumen único que comunica con la luz intestinal, como la de Cantor que tiene en la punta una bolsa donde se coloca mercurio, la cual es impulsada por la gravedad y por la acción peristáltica. Sonda de Miller-Abbot: Tiene 3 metros de largo y viene en calibres de 12 a 18F. La más usada es la 16F. Tiene como marcas un anillo a los 45 cm, dos a los 60 cm y tres a los 75 cm; después del tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. El conducto de succión es pequeño y fácilmente se obstruye. Sonda de Cantor: Tiene una luz única más amplia que la de la sonda anterior. En el extremo de la sonda y sin comunicación con la luz hay una bolsa de látex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, tiene la desventaja de que una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance más. Es el mejor tubo largo para uso prolongado.\ndeterminaciones de presión. se va introduciendo la sonda. TECNICA DE COLOCACION Técnica para fijar las sondas Sondas Cortas (LEVIN) Preferentemente el paciente debe estar sentado. a la nariz o a la frente. Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo. para evitar que se obstruya por coágulos. se escoge la fosa nasal más amplia. Se comprueba que la punta de la sonda está en el estómago al obtener espontáneamente contenido gástrico o al aspirarlo con jeringa. secreciones o contenido intestinal. la sonda debe ser fijada a la piel para evitar su desplazamiento. se le explica el tipo de procedimiento que se va a hacer y la forma como debe cooperar. auscultando el epigastrio para escuchar el borborigmo que se produce al inyectar aire. Si el paciente regurgita la sonda por la boca o presenta tos por haberse introducido a la tráquea. porque se puede producir necrosis. se retira hasta la faringe y se reinicia el procedimiento. etc) y constituye una forma de tratamiento de la obstrucción intestinal. . Otra forma de corroborar la posición consiste en introducir aire con una jeringa. toda sonda que se utilice para descomprimir el estómago o el intestino se debe irrigar cada hora con 20 ml de solución salina o se debe inyectar aire (el aire no altera el registro de líquidos del paciente). A medida que el paciente deglute cada sorbo. Cuando se llega al nivel de la segunda marca. se debe introducir hasta unos tres centímetros antes de la primera marca. pegándolo a la mejilla. como ya se comentó. la otra es anudando un hilo a la sonda y fijándolo a la frente en tal forma que la sonda se mueva libremente durante la deglución. Miller Abbott y Cantor En general su uso está indicado cuando se quiere hacer estudios de fisiología intestinal (muestras de secreciones. Una vez colocada. se debe escoger el de mayor diámetro que permita la luz de las fosas nasales.Sondas de Levin. Lo que se debe evitar siempre que se fije una sonda es presionar el cartílago del ala o de la punta de la nariz. la sonda se lubrica con aceite mineral o jalea de lidocaína y se introduce por la fosa nasal a la faringe. Cuando se pretende dejarla en esófago. dando en ese momento al paciente un vaso con agua. Por esta misma razón. Es importante tener en cuenta que cuando se introducen tubos para descomprimir el tracto gastrointestinal o para hacer lavado gástrico en casos de hematemesis. se ha alcanzado el estómago.\nsiguiendo luego el proceso explicado para pasarla al estómago. debe puncionarse la parte proximal del balón con una aguja No. para facilitar su progreso. Las sondas largas se deben retirar lentamente para evitar torciones del intestino. es necesaria la manipulación fluoroscópica. si se trata de una sonda de Miller-Abbott. se saca por la boca con una pinza y con jeringa y aguja se inyectan 2 a 5 ml de mercurio. buscando el mismo efecto gravitacional. Cuando la sonda esté en el estómago se determina por fluoroscopia si está cerca del píloro. Complicaciones de la Intubación: Atelectasia e infecciones respiratorias: la presencia de una sonda en la faringe dificulta la expulsión de secreciones. Para evitar ésto. lo cual se evidencia por la aspiración de material bilioso. Si con estas maniobras no pasa el píloro. se puede cortar para que sea expulsada por el recto. La sonda no se fija para permitir que avance 10 cm cada media hora. Si hay alguna dificultad para retirar la sonda. Si no se dispone de fluoroscopia. se coloca al paciente en decúbito lateral derecho y se espera 30 minutos a que pase al duodeno. Retirar la sonda muy rápido o hacerlo con el balón inflado. puede producir una invaginación. Una vez pasado el ángulo de Treitz la sonda avanza con facilidad impulsada por el peristaltismo. fijando la sonda para evitar que la peristalsis la reintroduzca.Sondas Largas La colocación es similar a la de una sonda nasogástrica. se hace deambular el paciente buscando que por efecto gravitacional pase el píloro. una vez la bolsa esté en la faringe. Cuando la punta de la sonda está en la segunda porción del duodeno. Cuando se utiliza el tubo de Cantor se lo introduce por la fosa nasal sin mercurio en la bolsa. En casos de ileo adinámico y de obstrucción intestinal con necrosis. lo cual aumenta la incidencia de atelectasias y complicaciones respiratorias. se coloca al paciente sobre su lado izquierdo y luego semisentado. se puede inflar el balón con 5 ml de mercurio. Cuando la sonda esté en el duodeno se introducen 10 ml de mercurio y cuando pase el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) se añaden otros 20 ml.21 antes de introducir la sonda. distendiéndolo en tal forma que produce una obstrucción que requiere manejo quirúrgico. excepto que a veces se demora en excretarse. a. La salida accidental del mercurio no produce ningún problema. Se retiran 20 a 30 cm por vez. es muy difícil avanzar una sonda más allá del píloro. Después de una hora se retira igual longitud del tubo. Si ésto no se consigue. Ocasionalmente los gases intestinales pueden difundir al interior del balón de una sonda de Cantor. .\nEsto puede evitarse cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceración.La profilaxis de este problema está en hacer ejercicios respiratorios y cumplir las maniobras correspondientes. puede llevar a una esofagitis. La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas nasogástricas el mínimo tiempo posible. sin los problemas de ésta y con morbilidad mínima. El empleo rutinario de sondas nasogástricas en cirugía de vías biliares y en el postoperatorio de cirugía abdominal se ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso más selectivo. lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el paciente se queje de sed. Pérdida de líquidos y electrolitos: la succión gástrica puede remover grandes cantidades de agua y electrolitos. c. d. Estomatitis y parotiditis: por tener la nariz obstruida. originándose un reflujo de contenido gástrico que. g. Si durante la operación se piensa que el paciente va a estar mucho tiempo con sonda nasogástrica. dependiendo de la severidad y duración. Esofagitis por reflujo: la presencia de una sonda que pasa por la unión cardioesofágica hace que ésta permanezca abierta todo el tiempo. Sinusitis: Es otra complicación relativamente frecuente. lavando la boca con el cepillo de dientes o con un algodón húmedo o haciendo enjuagues. La forma de evitar ésto. Esta sequedad de las mucosas produce úlceras y fisuras en la mucosa llevando a estomatitis. ulceraciones. llevando a deshidratación y desequilibrio electrolítico. . Otitis media aguda: la presencia de la sonda edematiza el ostiun faríngeo de la trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis. es mejor hacer una gastrostomía que cumple las mismas funciones que la intubación nasal. es reemplazando volumen por volumen en forma de dextrosa al 5% en solución salina a la que se añade potasio en cantidad de 40 miliequivalentes diarios. pero. b. o más si los electrolitos séricos así lo indican. fundamentalmente. Ulceración y necrosis: si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la nariz o el paladar y si se ha hecho una fijación inadecuada a la piel puede producirse necrosis del cartílago del ala o de la punta de la nariz. Para evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al día. estos pacientes respiran por la boca. faringitis y parotiditis. haciendo una fijación primaria adecuada. e. f. que se observa en forma de sinusitis purulentas en los pacientes en estado crítico.\nSu empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en pacientes hipovolémicos (hemorragias. con fines diagnósticos o terapéuticos. Sitio de disección: Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. la vena yugular interna. pueda llevar a edema pulmonar. para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías. Los lugares más frecuentes de acceso son la vena yugular externa.CATETERES VENOSOS CENTRALES Son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas. generalmente subclavio. METODOS DE COLOCACION *Disección de vena *Punción percutánea: Consiste en la canalización de una vena bajo visión directa luego de exponerla por disección. procedimiento éste conocido como cateterismo cardíaco. Tal es el caso de ancianos o pacientes con patología cardiovascular que presentan una enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones quirúrgicas complejas. quemaduras. etc. La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su administración por vía de un catéter venoso central. Con fines diagnósticos se usan. INDICACIONES: Con fines diagnósticos y de monitoría se utilizan para mediar la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de líquidos.) y en la administración de nutrición parenteral. esta . además.\npero la cicatriz es poco estética por estar en un área muy visible. Si no es fácil verla. el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región superior del cuerpo presenta quemaduras. En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más fácilmente. las venas cefálica. porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la cateterización de las venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos. atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. la vena basílica. Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial. Identificación de la vena El primer paso en una venodisección es escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente la observación para identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular. La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es fácilmente accesible por ser muy superficial. pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. la safena a la altura del tobillo puede disecarse fácilmente. la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno.vena puede ligarse sin peligro. puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo . basílica y yugular externa (especialmente esta última) se prefieren cuando se pretende medir la presión venosa central. pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena. usualmente la yugular externa o la vena basílica. la vena cefálica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral.\ny hacer que se distienda. la disección en este sitio tiene la ventaja de un fácil manejo. . ya que el paciente posee libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza. La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por encima del pliegue del codo. La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel. se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito". se pasa entonces la pinza por debajo. La vena safena a la altura del cayado está por debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del muslo. lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva. siguiendo las líneas cutáneas. a la altura del surco deltopectoral. El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutáneo y su disección debe ser intentada sólo por personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral común y aun la arteria femoral. Con bisturí se practica una incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la vena. La vena cefálica puede observarse. se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Técnica: Una vez definido el sitio de la disección. lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. La safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel. La vena cefálica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular subcutáneo. abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes. Con alguna experiencia puede encontrarse aún sin verse. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea visible. puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. levantándola. a tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raíz del brazo para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo. Una vez hecha la incisión. en algunos pacientes. El punto de referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado. La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los pacientes.\nllenándolo con dextrosa o solución salina. Para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa. Teniendo la vena elevada con la pinza hemostática se coloca una ligadura en la parte distal de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no se liga. Con una tijera fina o con el bisturí se hace un orificio en la vena. Se calcula externamente la longitud del catéter a introducir para quedar en posición central. pero evitando dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa. que puede ser de varios tipos: el que se usa como catéter pericraneal en los niños. catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente para ser introducidos por disección de vena. El catéter no debe entrar por el sitio de la incisión sino por un orificio situado por lo menos 1 cm distal al sitio de la incisión. El criterio para escoger el catéter se fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un funcionamiento adecuado de la disección. extensiones para equipos de venoclisis. A veces es necesario rotarlo para que avance. Se introduce suavemente el catéter en la longitud requerida. o mover la cabeza o el brazo del paciente para vencer cuidadosamente algún punto de resistencia. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides. debe utilizarse un catéter de mayor diámetro. En los adultos es suficiente para todos los usos un catéter de extensión para equipos de venoclisis. . si se quiere transfundir el paciente o hacer una exangineotransfusión. Es posible cortar en bisel la punta del catéter para facilitar su introducción. Esto con el fin de minimizar las posibilidades de infección.En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir. Los catéteres especialmente diseñados para disecciones tienen como única desventaja su elevado costo. haciendo pasar el catéter por un túnel de tejido sano que hace las veces de filtro bacteriano. como un pericraneal. Se procede a conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que fija el catéter a la vena. el catéter debe ser "purgado" previamente.\nNo deben usarse en lactantes que pesen menos de 5 kg. tienen menos posiblidades de infección y porque la silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de trombos dentro o alrededor a. Diariamente debe hacerse curación con yodo. . Una disección no debe permanecer más de ocho días en el mismo sitio. El catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con esparadrapo para evitar la salida accidental.Al cerrar la herida quirúrgica se aprovecha uno de los puntos para fijar el catéter a la piel. El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres días. para mediciones de presión venosa central y para hiperalimentación parenteral. Se utilizan como un método rápido para tener a disposición un vaso importante para el reemplazo de líquidos en pacientes en estado de shock. El sitio de la disección debe ser muy bien ocluido con gasa estéril para disminuir la probabilidad de infección. Tipos: Se construyen en cuatro materiales diferentes: Los catéteres de silicona se prefieren porque tienden a desplazarse menos. por esta razón se deben tener cuidados extremos para evitar la contaminación. Manejo: El sitio de una disección de vena es una ruta excelente para el ingreso de bacterias. CATETERES PERCUTANEOS Son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por punción percutánea en los grandes vasos venosos del tórax.\nSe lleva la aguja hasta chocar con la . Técnica: Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escápulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrás haciendo más anteriores y accesibles las venas subclavias. Catéteres subclavios: su colocación debe llevarse a cabo observando la más estrica técnica aséptica. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción El sitio de la punción es la parte media de la subclavia. Se recomienda el catéter de polivinilo en los casos en los que se prevé retirar rápidamente y los de silicona cuando se vayan a dejar por largo tiempo (por ejemplo en hiperalimentación parenteral). Se dan 20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. a fin de evitar la infección. El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción. un centímetro por debajo de ella. Si es necesario. se debe rasurar el área intraclavicular. Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla. el tejido celular subcutáneo y el periostio de la clavícula. se hace una incisión de aproximadamente 3 mm. Los catéteres de silicona son más costosos. si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catéter. Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5 ml. puede emplearse el izquierdo. el catéter debe colocarse en el lado de la patología para evitar una complicación en el pulmón sano. que es la complicación más temida de este procedimiento. lo que llevaría a un problema pulmonar bilateral. lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio El material de segunda elección es el polivinilo. b. El bisel de la aguja debe estar en dirección caudal. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la piel. haciendo succión todo el tiempo. Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo. si el paciente presenta patología pulmonar.de él y es de consistencia blanda. Con un bisturí de punta fina.\n. indicando que se penetró la vena subclavia. se introduce la aguja unos pocos milímetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena. Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catéter en la forma más completa posible. Después de colocado el catéter es obligatorio tomar una radiografía del tórax para cerciorarse de que el catéter esté en la debida posición central y que no existan complicaciones. En el momento en que se aspire sangre venosa.clavícula. Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando una fijación adicional al catéter que impida su salida accidental. Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene un acceso más directo a la vena cava superior. Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la punción. se introduce el catéter calculando que la punta quede en la vena cava superior o en la aurícula derecha y se conecta el equipo de venoclisis. Catéteres yugulares: Se siguen las mismas indicaciones de asepsia y colocación del paciente que se indican para los catéteres subclavios. avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la horquilla esternal. por lo cual se deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos. Se pide al paciente que no respire para evitar la embolía gaseosa. en este momento se resbala inmediatamente por debajo de ella. se retira la jeringa. Los diversos equipos comerciales requieren detalles técnicos diferentes.\nDurante el procedimiento se identifica por palpación la arteria carótida que se encuentra medial y posterior a la vena. enviando la punta para cultivo. con el fin de evitarla. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la aguja para alcanzar la vena. Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita para la cateterización subclavia. Por ningún motivo deben tomarse muestras o administratr sangre o drogas a través de él. en un ángulo de 30° respecto al plano del cuello. se infecta a través del él. No debe colocarse otro catéter hasta que desaparezca la sepsis. haciendo uso estricto de la técnica aséptica. Como profilaxis de la infección se utilizan filtros de microporo. El equipo de venoclisis debe cambiarse diariamente. Diariamente debe ser curado con yodo por el médico que maneja el paciente. Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado haciendo succión continua. Existen en el comercio catéteres centrales de silicona para se colocados por punción venosa periférica.Técnica: La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. Por punción percutánea se canaliza la vena introduciendo el catéter hasta alcanzar una posición central. Manejo: Los catéteres percutáneos exigen un cuidado especial por la facilidad con que un paciente. En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter. . Se utilizan la vena cefálica o basílica.\nEsta complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno. La incidencia llega hasta un 25% de los casos. Si la pleura no se perforó. se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catéter para que no se movilice.Estos equipos tienen menos popularidad. Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa morbilidad importante. se cura diariamente el sitio de inserción del catéter. Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia. todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. . posiblemente por las dificultades que existen para que el catéter avance hasta la vena cava y porque tienden a producir flebitis. Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de vena es la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento. Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el ápex pulmonar. Se maneja con los mismos criterios que un neumotórax por otras causas. Quilotórax: se presenta en las punciones izquierdas. Embolía pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Infecciones a través de la sonda: se ven más en los catéteres percutáneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez cumpla su función y empleando el catéter más delgado que permita un adecuado funcionamiento. Con frecuencia exige cirugía para ligar el conducto torácico lesionado. Si la pleura ha sido perforada. por lo cual puede lesionarse fácilmente. COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES Flebitis: es más frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una técnica aséptica. siendo muy rara en la yugular. se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos.\nesta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bisel de la aguja.Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. En estas situaciones el pulmón o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se está pasando por el catéter (en hiperalimentación parenteral por ejemplo). puede romperse por el movimiento repetido. Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso intraluminal. Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. lo que origina la complicación. . Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres mu rígidos. esta complicación obliga a extraerlo por cirugía. La segunda se produce al avanzar en forma retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexión y es sometida a tensiones. La cantidad mínima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o aún la muerte es de 40 a 60 ml. para evitar que sea foco de infecciones. Esto puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter. El líquido que pasa por el catéter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento cardíaco. El otro mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin movilizar la aguja. Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones raras de los catéteres percutáneos.\ncuando se comenzó su empleo para el control de pacientes llevados a cirugía con máquina de circulación extracorpórea. o se puede colocar para medir la presión. Regulando la llave de tres vías se pueden pasar líquidos del frasco de venoclisis al paciente o a la columna de medida de la presión. especialmente si se ha colocado presión positiva intermitente o presión positiva al final de la espiración. la visualización se logra si el catéter es radio opaco o. Para poder determinarla. la punta del catéter debe estar en la vena cava superior. de medio de contraste. inyectando 3 ml.PRESION VENOSA CENTRAL Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. En el momento de medir la presión se debe estar seguro de la adecuada posición del punto 0 y si el paciente tiene un respirador. la única forma de tener certeza de la adecuada colocación de un catéter es tomando una placa simple de tórax. Existen algunos parámetros que sugieren que un catéter está en ubicación central: en primer lugar es importante calcular qué longitud del catéter se va a introducir. Los respiradores elevan la presión venosa central al aumentar la presión intratorácica. el volumen sanguíneo y el tono vascular. La llave de tres vías no tiene qué colocarse a nivel del punto 0. una llave de tres vías. es mejor colocarla por debajo de él para no dificultar la lectura de la presión tapando la escala con la llave. la yugular interna. El equipo de presión venosa consta de una parte similar a los equipos comunes de venoclisis. La determinación del punto 0 en la columna de medida se hace tomando como referencia la parte media del diámetro anteroposterior del tórax a nivel del pezón. La presión venosa central está dada por la interacción del bombeo cardíaco. En ningún momento debe interponerse entre la punta del catéter y la aurícula derecha una válvula venosa. un catéter que sale de la llave hacia arriba y que es donde se va a leer la presión venosa y un segundo catéter que va de la llave al paciente. se debe pensar que el catéter está en ventrículo y debe retirarse unos 2 a 4 centímetros. si no lo es. Si al colocar el catéter se registran presiones muy elevadas o hay pulsación en la columna de la venoclisis. Sin embargo. debe retirarse momentáneamente. esto se hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la disección hasta la vena cava superior. la vena subclavia o la aurícula derecha. . y la oscilación de la columna de venoclisis con los movimientos respiratorios. Se utiliza desde 1959. siempre y cuando las condiciones lo permitan. Otros signos incluyen la aparición de reflujo venoso al poner por debajo del nivel del corazón del paciente el frasco de la solución con la llave del equipo abierta.\nUna presión elevada en presencia de hipotensión y oliguria indica falla cardíaca con o sin hipovolemia. la deshidratación de los pacientes quemados. Cifras de 12 a 14 cm se consideran límites. o si estando previamente baja sube rápidamente. La presión venosa se eleva por sobrecarga de volumen. Es imposible determinar el nivel por encima del cual habrá edema pulmonar. sino la respuesta al paso de líquidos parenterales administrados en corto tiempo. taponamiento cardíaco. La dextrosa en agua no debe emplearse en estos casos porque rápidamente abandona el espacio vascular. . evitando la aparición de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente función cardíaca. Pacientes hipovolémicos o en choque con presión baja se manejan administrando líquidos parenterales hasta que se logren presión arterial y diuresis normales. dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de plasma. se tiene o una sobrecarga de volumen o un mal manejo de líquidos por parte del sistema cardiovascular. Borrow dice no haber visto ninguno por debajo de 14 cm de agua. Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensión y oliguria. El criterio básico de interpretación es que lo importante no es la cifra inicial (a menos que esté por encima de 15). Una PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presión arterial y diuresis adecuada es una situación normal y no se puede hablar de PVC bajas. con peritonitis u obstrucción intestinal se manejan básicamente con cristaloides. Una PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligúrico establece el diagnóstico de hipovolemia. sin importar que la presión venosa persista baja. respiradores y anestesias en las que se usan drogas cardiodepresoras. El tipo de líquidos que se administren depende de la patología que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides (solución salina. Si después de pasar 300 a 500 ml de líquidos en 15 minutos se presentan alzas de más de 2 cm de agua. falla cardíaca. El rango de los valores normales va de -2 a 12 centímetros de agua.Su utilidad reside en que permite regular la administración de líquidos. deben administrarse drogas para mejorar la función cardíaca.\nLa presión que marca el monitor en este momento es la que hay por delante del balón. A ésto se llama presión en cuña. pasando por las cavidades cardíacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. marcas cada 10 cm y una perforación inmediatamente por delante del balón. Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardíaco y volumen sanguíneo. El balón se infla cuando su punta está en la arteria pulmonar. si no hay enfermedad mitral. El catéter tiene un balón en su extremo distal. se infla el balón. Cuando la punta está en la vena cava superior o en la aurícula. o presión capilar pulmonar.CATETERES DE SWAN-GANZ Se han encontrado limitaciones en el uso de la presión venosa central especialmente en pacientes de alto riesgo. Los valores normales para la presión en cuña están entre 5 y 12 mm Hg. la cual. Es posible tener una falla del corazón izquierdo con edema pulmonar sin alteraciones tempranas en la PVC. El avance del catéter se controla mediante un monitor donde se registran las presiones de las cavidades cardíacas. que es entonces arrastrado por el torrente sanguíneo. Se introduce en forma similar a un catéter central. refleja la presión de llenado diastólico del ventrículo izquierdo. Permite no sólo medir las presiones del corazón derecho sino las del izquierdo mediante la toma de presión en cuña. Para este tipo de pacientes de alto riesgo se diseñó una sonda de flotación conocida por el apellido de sus autores. enclavándose en una sus ramas . Después de tomada la presión se desinfla el balón para evitar infartos pulmonares. . Swan y Ganz.\nLos materiales han variado y existe la de goma corriente para los usos poco prolongados hasta las de siliconas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8 semanas. Para que sea útil. pero deben ser empleadas SOLO por personas muy entrenadas en el tema. Son útiles para vencer obstáculos en la vía urinaria. pero que la tecnología le agregó un balón. un conducto fino y una válvula que permite inflar este balón y hacer de autocontención en la vejiga. La dureza de las sondas rígidas las hace temibles en manos no expertas. Existe otro modelo muy usado en que se agrega otra vía. una tercera. muy útiles para los autosondeos uretrovesicales. Es la más empleada en nuestra especialidad e imprescindible cuando se desea dejarla por un tiempo prolongado. Sondas Foley Es una nelaton. Su utilidad está en irrigar la vejiga impidiendo que la sangre coagule y obstruya la sonda. También las hay en materiales semirrígidos para aquellos casos en que haya dificultad en el pasaje o para casos en que se quiera extraer coágulos sin que la sonda se colapse. existiendo variedades con balones de 15 cc. El sondeo vesical en pacientes con dificultad para vaciar la vejiga en un postoperatorio debe ser hecho con sondas 16 ó 18 Fr y blandas.TIPOS DE SONDAS Sondas Nélaton Son las más simples. que permite irrigar la vejiga con suero fisiológico. usadas en diversas alternativas. 30 cc y hasta 100 cc para casos extremos. Las sondas más finas dañan más la uretra. Con gran facilidad crean falsas vías en la uretra. deben vaciarse los coágulos primero y luego colocar la irrigación. con dolor y aumento de la hemorragia. En un tiempo fue usada para aclarar orinas purulentas. En casos en que hay coágulos en el interior es peligrosa porque se obstruye la salida pero no la entrada y el paciente sufre las consecuencias de enormes globos vesicales. entre otras cosas porque un globo vesical por obstrucción de la sonda permite el pasaje muy importante de gérmenes al torrente sanguíneo y puede ser . Hay algunas en materiales blandos que producen poco trauma y hay confeccionadas expresamente con materiales semirígidos. que es muy frágil. Hoy en día su uso se ha restringido. Muy utilizada en la cirugía prostática.\nSin embargo. Muy útiles para realizar ureteropielografías retrógradas (UPR). llevando todos. imposibles de manejar en otra forma. ha disminuido algo su uso por la aparición de nuevos medios de imágenes. Los materiales han permitido dejarlos puestos largas semanas sin riesgo y muchos pacientes los usan en forma permanente con cambios regulares. son muy útiles en todos los tratamientos de la litiasis urinaria. se curvan sólo en un extremo. gracias a los uretrótomos con visión directa. Muy útiles en las neo-vejigas con intestino. tanto LEC con endourológico o cielo abierto. Su objetivo es llevar la orina desde el riñón al exterior. Instrumentos Metálicos Ha disminuido su utilización como dilatadores en estrecheces uretrales. Ello permite llegar al riñón con un mínimo de trauma y con una máxima visión al . permitiendo una mejor cicatrización. Catéteres Doble J (pigtail) También de uso ureteral. marcas cada centímetro para permitir conocer bajo visión del cistoscopio cuántos centímetros han sido avanzados en el uréter. permiten ser dejados puestos y al incurvarse ambos extremos hace muy difícil que sean expulsados por la contractilidad de la vía urinaria. El uso en manos experimentadas permite solucionar problemas serios. Imprescindibles en las plastias pieloureterales. manteniendo seca la zona de la cirugía. Catéter J Más largos que los anteriores. Los hay de distintos diámetros y materiales.la causa del agregado de sepsis urinaria. Catéteres Ureterales De desarrollo muy antiguo. son indispensables en todo centro que realice cirugía urológica. se los ha confeccionado con una oliva en la punta para disminuir el escape del medio de contraste (chevaseaux).\nSon equipos de alto costo. es preferible colocar una sonda intravesical por punción suprapúbica.curvarse el instrumento en todas las direcciones. . Cuando no es posible o no se desea invadir la uretra. con múltiples orificios. Para ello sólo se requiere de anestesia local. frágiles y de uso muy limitado y en manos muy expertas. Stents Uretrales Aplicable en aquellos pacientes en condiciones psicoorgánicas deterioradas que no toleran una anestesia. Cistostomías El procedimiento quirúrgico ha quedado con un uso ocasional dentro de otro tipo de operaciones. Existen trócares universales y sondas nelaton. la presencia de globo vesical importante y un trócar de punción universal. La idea es colocarlos con anestesia local. Son de alto costo y con un porcentaje alto de fracasos. la que luego se fija a la piel. en forma ambulatoria y con mínimas complicaciones. No pueden ser reutilizados. A través de este trócar se puede introducir una sonda nelaton. Son de bajo costo y solucionan problemas serios como retenciones de orina imposibles de sondear.\nMantener seca la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales. con fines diagnósticos o terapéuticos. El médico puede recomendar el uso de un catéter durante un período corto o largo. Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria (lavados). Los expertos recomiendan que se utilicen en lo posible los catéteres más pequeños. Determinar si persiste orina residual después de una micción espontánea. calibre. materiales (látex. • También puede desarrollarse un cáncer de vejiga después de usar catéteres por muchos años. úlceras o dermatitis de contacto en la región genitourinaria o sacra de difícil manejo. Se introducen a través de la uretra.SONDAS VESICALES Son productos sanitarios de un solo uso. Control de la cantidad de la diuresis. hasta la vejiga urinaria. Se utilizan para: • • • • • • Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria. Los catéteres vienen en una gran variedad de tamaños. para evacuar la orina contenida en su interior o bien instilar líquido a través de la misma. o administrar medicación con finalidad de diagnóstico o tratamiento. Algunas personas pueden necesitar catéteres más grandes para . catéter recto. como es el caso del tratamiento de escaras. teflón) y tipos (catéter de Foley. longitud y consistencia variable. catéter o sonda con punta acodada). Recoger muestra de orina estéril. un catéter de Foley es una sonda suave de plástico o caucho que se inserta dentro de la vejiga para drenar la orina. Por ejemplo. e instrumentos con forma de tubo y de composición. cuando no se puede obtener por los medios habituales. Estos últimos se denominan sondas permanentes. Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía. silicona.\nUna es la bolsa en la pierna. Pediátricas: CH 06–10. Este dispositivo generalmente se cuelga de la cama o se coloca en el piso. Calibre: Los calibres deben seleccionarse según el sexo. Pediátricas: 20 cm. CATÉTERES URETRALES A LARGO PLAZO (PERMANENTES): Los catéteres que permanecen fijos durante un tiempo pueden estar conectados a una bolsa de drenaje para recoger la orina. estas personas deben utilizar catéteres de silicona o de teflón. por lo tanto. Existen dos tipos de bolsas de drenaje. Algunas personas han desarrollado alergias o sensibilidad al látex con el uso de catéteres de este material a largo plazo. Existen sondas desde el calibre 8 al 30.controlar los escapes de orina alrededor de éstos o si la orina está espesa y sanguinolenta o contiene gran cantidad de sedimentos. que es un dispositivo de drenaje más pequeño que se adhiere a la pierna mediante bandas elásticas. Es importante tener presente que con los catéteres grandes se corren más riesgos de lesionar la uretra. o Varones CH 16-18-20-22. Femeninas: 20 cm. La bolsa en la pierna generalmente se usa durante el día. la edad y características del paciente: • Adultos. Los calibres que se utilizan con más frecuencia son: o Mujeres: CH 14 y 16. ya que se ajusta discretamente bajo los pantalones o faldas y se vacía fácilmente en el inodoro. Según la longitud: • • • • Masculinas: 40 cm. . El otro tipo de bolsa es un dispositivo de drenaje más grande (drenaje hacia abajo) que puede usarse durante la noche.\nproduce dolor o está infectado. si resulta evidentemente sucia. Los expertos ya no recomiendan el uso de ungüentos antimicrobianos alrededor del catéter. El dispositivo de drenaje se debe vaciar por lo menos cada 8 horas o cuando esté lleno. Se debe incrementar la ingesta de líquidos para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones. Debe tenerse el cuidado de evitar que la válvula de salida se infecte. Para cuidar del catéter permanente. CÓMO LIMPIAR LA BOLSA DE DRENAJE: Algunos expertos recomiendan limpiar la bolsa de drenaje periódicamente. Es necesario retirar esta bolsa del catéter (conectar el catéter a un segundo dispositivo de drenaje durante la limpieza). limpiar por completo el área después de todas las deposiciones para prevenir infecciones. se debe limpiar el área uretral (donde el catéter sale del cuerpo) y el catéter mismo con agua y jabón todos los días. puede requerir un reemplazo inmediato. Se recomienda lavarse las manos antes y después de manipular el dispositivo de drenaje. La bolsa de drenaje debe permanecer siempre a un nivel más abajo que la vejiga para prevenir un reflujo de la orina hacia este órgano. Este asunto se debe discutir con el médico.CÓMO CUIDAR EL CATÉTER: Si el catéter está obstruido. a menos que la persona tenga una afección médica que prohíba la ingestión de grandes cantidades de líquidos. . No se debe permitir que la válvula de salida entre en contacto con algo y. Asimismo. ya que no han demostrado que realmente reduzcan las infecciones. debe lavarse con agua y jabón.\nse verifica si el catéter está drenando de forma apropiada. La mezcla de vinagre y de agua puede sustituirse con blanqueador de cloro. debe ponerse en contacto con el médico inmediatamente. Si se presentan espasmos de la vejiga. QUÉ HACER CON UN CATÉTER CON ESCAPE Algunas personas tienen escapes ocasionales de orina alrededor del catéter. Otras causas posibles de escape de orina alrededor del catéter son: • • Estreñimiento o retención fecal Infecciones de las vías urinarias COMPLICACIONES POTENCIALES: La persona debe contactar al médico si desarrolla alguna de las siguientes complicaciones: • Sangrado dentro o alrededor del catéter . Si a la persona no se le han dado instrucciones sobre el procedimiento de irrigación y la orina no está fluyendo dentro del dispositivo de recolección. el catéter puede haberse obstruido con sangre o sedimentos espesos o puede haber un retorcimiento del catéter o de los tubos de drenaje. tamaño inapropiado del globo o espasmos de la vejiga.La bolsa de drenaje se limpia y desodoriza llenándola con 2 partes de vinagre y 3 partes de agua. Si no hay orina en la bolsa de drenaje. se debe tratar de irrigarlo y ver si esto funciona. dejar que se remoje por 20 minutos y colgar la bolsa con la válvula de salida abierta para que drene y seque. lo cual puede ser causado por un catéter demasiado pequeño. Si a la persona se le han dado instrucciones sobre el procedimiento de irrigación del catéter ( lavado del catéter).\nEl sitio de inserción (abertura en el abdomen) y el tubo deben asearse diariamente con agua y con jabón y cubrirse con una gasa seca.Catéter que drena poca orina o que no drena nada. El catéter suprapúbico se puede recomendar: • • • Después de algunas cirugías ginecológicas En personas que requieren cateterismo prolongado En personas con lesión u obstrucción uretral COMPLICACIONES: Pueden abarcar: • • • • • Cálculos vesicales Infecciones sanguíneas (septicemia) Sangre en la orina (hematuria) Ruptura de la piel Escape de orina alrededor del catéter . a pesar de una ingesta adecuada de líquidos • Fiebre. El catéter puede conectarse a las bolsas de drenaje estándar descritas arriba. Generalmente. Debe ser colocado por un médico urólogo durante una cirugía ambulatoria o un procedimiento en el consultorio. sólo el personal médico calificado cambia estos catéteres. escalofríos • Escape de gran cantidad de orina alrededor del catéter • Orina con olor fuerte o que se torna espesa o turbia • Inflamación uretral alrededor del catéter • CATÉTERES SUPRAPÚBICOS: El catéter suprapúbico es básicamente un catéter permanente que se coloca directamente en la vejiga a través del abdomen y se inserta encima del hueso púbico.\n8. 5. puede ser que el catéter no esté bien introducido en la vejiga. perpendicular al cuerpo. Asegurar el catéter y conectar la bolsa de drenaje. 4. La persona debe tratar de relajarse con respiraciones profundas y continuar avanzando el catéter. 6. Se debe tener cuidado de constatar que el catéter esté en la vejiga. Asegurarse de no tocar la parte externa de los guantes con las manos.• Infecciones renales o de las vías urinarias También puede desarrollarse cáncer de la vejiga después de usar el catéter durante muchos años. Lavarse las manos. Estirar el pene lejos del cuerpo. CÓMO INSERTAR UN CATÉTER (HOMBRES): 1. Se puede tratar de irrigar el catéter con unas cuantas onzas de agua estéril. Habrá resistencia cuando se llegue al nivel del esfínter externo. CÓMO INSERTAR UN CATÉTER (MUJERES): . 7. jeringa con agua para inflar el globo y receptáculo para drenaje. Una vez que comienza el flujo de orina. lubricante. Colocarse los guantes estériles. guantes estériles. Algunos hombres han desarrollado lesiones uretrales debido a que el globo se infla en la uretra. Mantener el catéter en su sitio mientras se infla el globo. 3. Comenzar a insertar y avanzar el catéter suavemente. Sostener el pene por los lados. Lubricar el catéter. 2. Si la solución no retorna fácilmente. 9. se continúa avanzando el catéter hasta el nivel del conector en "Y". Reunir todo el equipo: catéter. Emplear betadina u otro producto de limpieza similar (a menos que exista otra indicación) para limpiar la abertura uretral. artículos de limpieza.\nse continúa avanzando el catéter otros 5 centímetros (2 pulgadas). y sólo debe hacerlo cuando el doctor le diga que se puede. Abrir los labios y localizar la abertura por debajo del clítoris y por encima de la vagina. lubricante. evitando el área anal. 8. 7. debe parar. Un método consiste en conectar una pequeña jeringa al puerto de inflación en el lado del catéter. . CÓMO RETIRAR UN CATÉTER: Los catéteres permanentes se pueden retirar de dos formas. Limpiar los labios y la abertura uretral empleando movimientos hacia abajo. 2. 9. Asegurarse de no tocar la parte externa de los guantes con las manos. Mantener el catéter en su sitio mientras se infla el globo. La persona nunca debe retirar su propio catéter. 5.1. Colocarse los guantes estériles. Si la persona experimenta dolor al inflar el globo. Comenzar a avanzar el catéter suavemente. Asegurar el catéter y conectar la bolsa de drenaje. 6. a menos que haya recibido el entrenamiento por parte del médico. extraer todo el líquido que está dentro del globo hasta que no pueda extraerse más. Lubricar el catéter. guantes estériles. jeringa con agua para inflar el globo y receptáculo para drenaje. Tener cuidado de constatar que el catéter esté en la vejiga. Lavarse las manos. Una vez que comienza el flujo de orina. desinflar el globo. Emplear betadina o un producto de limpieza similar para limpiar la abertura uretral. avanzar el catéter otros 5 centímetros (2 pulgadas) e intentar inflar el globo de nuevo. 4. 3. Reunir todo el equipo: catéter. Luego. artículos de limpieza. Insertar lentamente el catéter dentro de la abertura. halar lentamente el catéter hacia afuera hasta que salga por completo.\nAlgunos médicos instruyen a sus pacientes para cortar el tubo del puerto de inflación antes de que llegue al tubo principal del catéter. Entre las personas que pueden beneficiarse del cateterismo intermitente se encuentran: • • • • Cualquier persona que sea incapaz de vaciar adecuadamente la vejiga Hombres con próstatas grandes Personas con trastornos del sistema nervioso (neurológicos) Mujeres después de ciertas cirugías ginecológicas El proceso es similar a los procedimientos descritos anteriormente. se hala el catéter lentamente hasta que salga del todo. no se realiza el inflado del globo y el catéter se retira después de que el flujo de orina haya terminado. Después de que haya salido toda el agua. CATÉTERES A CORTO PLAZO (INTERMITENTES): Algunas personas sólo necesitan cateterismo ocasionalmente y se les puede enseñar a practicarse el autosondaje para drenar la vejiga cuando sea necesario. Ellas no tienen que llevar puesto constantemente un dispositivo externo. asegurándose de no cortarlo en ninguna otra parte. Se le debe notificar al médico de inmediato si no se puede extraer el catéter sólo con halarlo un poco. sin embargo. al igual que si no se puede orinar después de 8 horas de la extracción del catéter o si se presenta dolor o distensión abdominal. .\nCuidados de la sonda. Evitar parafimosis. Realizar la curación del centro a la periferia de la parte interna de los labios a la parte externa. o o • Evitar la infección uretral. o Demostrar al paciente que la sonda no se sale y compararle con el resto de pacientes sondados para que se sienta seguro. o Riesgo de lesión. Deslizar el prepucio sobre el glande tras realizar la limpieza del pene. Comprobar la correcta posición y buen funcionamiento de la sonda. • Cuidados al absceso y la herida quirúrgica para la instauración de la sonda. o o o . Enseñar técnicas de relajación y autocontrol. o o Asegurar la cicatrización correcta de la herida quirúrgica. Evitar infecciones. o • Cuidados de la sonda: o Limpiar a diario y con antisépticos (povidona jabonosa) la parte externa de la sonda y el pene. • • Hacer ver al paciente que la sonda esta bien colocada y segura. Asegurar la cicatrización correcta (de dentro hacia fuera) del absceso.CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA: Riesgo de lesión. los labios. Hacer ver al paciente que puede dormir con la seguridad de que la sonda no se va a salir. o en caso de la mujer.\nEn el hombre: El lavado se realizará retirando el prepucio. _Fijar la sonda en el tubo de drenaje de la bolsa colectora para evitar tirones o acodamientos . Vigilar signos de infección. .En la mujer: El lavado se realizará del clítoris a la zona perianal. Limpiar todos los días el absceso con suero y pintar el interior y la periferia con povidona yodada y rellenar de gasas estériles. o o o Acciones: _Asegurar que el paciente se duche diariamente.• Cuidados al absceso y a la herida quirúrgica debida a la instauración de la sonda: o Limpiar la herida quirúrgica a partir de los dos días de intervención con suero estéril y pintar con povidona yodada. _Según la técnica o cuidado a prestar. Quitar los puntos de sutura a los 7 días d la intervención. _Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga. _Utilizar siempre un sistema colector cerrado. volver el prepucio a su posición normal para evitar la parafimosis. no se produzca reflujo. si no existe contraindicación. con válvula de vaciado y. siempre con la sonda conectada a la bolsa colectora. si el sistema no tiene válvula. para garantizar que. _Controlar que el paciente lave los genitales con agua y jabón. Puede tener dispositivo para la toma de muestras. .En el hombre: En la cara anterior del muslo. Al terminar. si es posible. por lo menos dos veces al día y siempre que vaya al váter. _Controlar la ingesta y procurar que beba de dos a tres litros de líquidos al día. . prestando especial atención a que la zona del meato se mantenga libre de adherencias y exudaciones para evitar la uretritis. .En la mujer: En la cara interna del muslo. antirreflujo. limpiando a fondo el glande y secando.\n_Empezar a retirar suavemente la sonda.Comprobar que no existe una doblez en los tubos de drenaje.Dejar que drene la herida entre 300 y 400 cc y pinzar la sonda. . _Lavar la zona de inserción de la sonda con agua y jabón.Si la sonda es de silicona.En la mujer: en decúbito supino con las piernas separadas y flexionadas (posición ginecológica).Rotar la sonda y repetir la técnica descrita. explicándole la técnica que se va a realizar y la importancia de su colaboración. • Retirada/cambio de sonda vesical. existe la posibilidad de cortar el brazo de inflado por debajo de la válvula.No retirar nunca la sonda en enfermos sometidos a una prostatectomía radical. _Vigilar que la orina drene de forma continua. . vigilando que drena el contenido del balón e intentando continuar retirando la sonda con suavidad. Si encontramos resistencia o el paciente refiere dolores importantes: . con suero fisiológico de lavado o agua destilada estéril.Si la sonda es de látex. . Si no es así: . _Realizar la técnica con la sonda conectada a la bolsa. cada 15 días. . Como último recurso.Repetir la operación cada 20 minutos. . _Informar al paciente del motivo de la retirada de la sonda. Si la sonda cede y no progresa en su salida. . _Cambio de sonda vesical: Si no se da ninguna circunstancia que obligue a hacerlo de forma urgente: . Vaciar la bolsa cada 8 horas vigilando la coloración y el aspecto de la orina. . _En caso de tener que sondar por retención aguda: . cada 30-40 días. _Preservar la intimidad al paciente. _Deshinchar el balón aspirando totalmente su contenido._Realizar control de diuresis. . . . _Asegurarse de que el paciente y su familia tienen la información necesaria y suficiente que garantice el correcto manejo de la sonda vesical y de las diferentes situaciones que se pueden presentar. por estar estropeado el mecanismo de la válvula. y antes de llamar al médico.Comprobar que se vació completamente el balón.Retirar la sonda y volver a sondar.Realizar lavados vesicales. hasta terminar el drenaje. se tratará de vaciarlo introduciendo una guía metálica fina en el canal longitudinal del inflado.En el hombre: En decúbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas. _Colocar al paciente en la posición adecuada: . en caso de obstrucción. avisar al médico.En caso de que el balón no se desinche.Realizar la técnica de sondaje según el protocolo. para asegurarse que la sonda no está obstruida. _Realizar balance ingesta/diuresis.\naibarra.enferurg.asp http://www. retirada o cambio de sonda. www.gov/medlineplus/./003981.mimi. . BIBLIOGRAFIA: Manual de Procedimientos de enfermería. Clínico Universitario.pdf .Los cuidados prestados.com/protocoloschus/904.com/salud/. Gil Casares._Anotar en los registros de enfermería: .pdf es.uy/cp/vcp/manejo..htm www.fisterra../sondaUrinaria..La fecha de colocación.nih. .hu › Medicina www. _Entregar cubierta la "tarjeta de seguimiento" y las recomendaciones para el autocuidado a los pacientes que vayan o estén en su domicilio con sonda vesical..org.htm www.Las complicaciones detectadas.org/Guias/5-14.smu.nlm. Hospital General de Galicia.\nDocuments Similar To Catéteres por Sonda Naso Gástrica\nMore From Monse Magallanes


En la norma anterior, no había regulaciones para la distribución de cargas de nieve para sistemas solares fotovoltaicos y térmicos elevados en techos. Solo se aconsejaba distribuir las cargas en términos de ingeniería. Solo con el anexo nacional DIN EN 1991-1-3/NA: 2019-04 se han hecho disposiciones concretas para esto.\nLas vigas de flexión delgadas con una gran relación h/w y cargadas paralelas al eje menor tienden a tener problemas de estabilidad. Esto se debe a la desviación de la cuerda de compresión.


Plugin: CRM Plugin: CRM Estoy usando el plugin CRM y me...\nEstoy usando el plugin CRM y me surgen una serie de dudas o necesidades con problemáticas que se encuentra mi equipo de trabajo.\n- No se puede crear una cita si no se añade un contacto. Se da el caso que se programan visitas sin conocer al interlocutor, y éstas se deberían poder agendar en el calendario.\n- No se puede añadir a miembros de la empresa (trabajadores), a una cita fijada. Se da el caso que se programan visitas o reuniones a las que deben asistir distintos miembros de la compañía, además del cliente o incluso internas, sin presencia del cliente.\n- Los avisos no son efectivos ni suficientemente concretos. Se da el caso de que los avisos se pueden programar por día, pero no se puede definir a qué hora se desea el aviso, o los preavisos anteriores al mismo. Por ejemplo poder hacer un preaviso 30min antes.\n- Los avisos llegan por email y no es suficiente. Se da el caso de poder seleccionar a quien de los citados se desea avisa. A lo mejor no se desea avisar al cliente, o a alguno de los trabajadores citados. Se debería poder seleccionar a quien se avisa (todos, o seleccionar a quienes).\n- Los avisos solo se mandan por email. Se da el caso de poder notificar mediante un pop-up de los avisos, similar a los avisos de google, outlook y demás.\n- Dentro del contacto, en la pestaña "Oportunidades", no aparece el interés del cliente. En el general sí que aparecen los intereses en azul, pero luego ya no aparece. Debería salir el interés del cliente en las oportunidades generadas.\n- La clasificación de contacto. Se da el caso de tener que definir la clasificación tambien como "COLABORADOR/PRESCRIPTOR", ahora sólo se pueden "nuevo, potencial, cliente, no interesado".\n- Los avisos de las notas no se muestran en el calendario. Al crear una nota y asignarle un aviso, éste se debería mostrar en el Calendario; o poder seleccionar si se desea mostrar en él.\n- En las NOTAS, hay un mensaje que pone que se muestran en amarillo o en verde. Los campos son un naranja pálido y un verde pálido. Da a duda. Debería definirse un color más acorde con lo descrito.\n- Presupuesto a contacto que todavía no es cliente. He detectado que se puede emitir un presupuesto a partir de un contacto que todavía no es cliente a partir de una oportunidad. Es un poco lioso, la verdad. Habría que facilitar la emisión de presupuesto a un contacto del que no sabemos prácticamente nada y que queremos convertir en cliente, pero todavía no lo es.\nPor ahora éstas son las necesidades básicas detectadas en cuanto al CRM.\n23-03-2018 10:35:10 23-03-2018 10:35:10 61


Repica el teléfono, y usted contesta. Una voz triste le informa de una tragedia. Su corazón está tan afligido que se siente paralizado por la angustia. ¿Qué hace?\nLas malas noticias, el peligro y el dolor hacen que busquemos ayuda. Como creyentes, nos apoyamos en el Todopoderoso, que es más que capaz de ayudar, no importa lo que nos haya sucedido. En esos momentos en que somos golpeados por las circunstancias de la vida, debemos clamar a Él.\nEn la Biblia, clamar se refiere a hablar de manera audible con gran sentimiento acerca de una necesidad urgente. Dios nos invita a usar esta forma de oración para comunicar que necesitamos su misericordia.\nSe necesitan fe y humildad para expresar en voz alta la inquietud de nuestro corazón. Clamar es una manera en que los hijos de Dios expresamos confianza en el poder y la voluntad del Señor. Al invocarlo con urgencia, también deponemos nuestro orgullo y nuestra autosuficiencia.\nLa Palabra de Dios nos asegura que el Padre celestial escucha nuestro clamor y responde. En Salmo 3.4, por ejemplo, David escribió: “Con mi voz clamé a Jehová, y él me respondió desde su monte santo”. Cuando clamamos por ayuda en el nombre de Cristo, lo invitamos a tomar control de la situación. Recuerde que hay poder con tan solo decir el nombre de Dios.\nCuando clamamos a Dios, Él puede eliminar el problema de inmediato, pero a menudo tenemos que esperar por su tiempo perfecto. Es posible incluso que Él permita que se mantengan las circunstancias difíciles para llevar a cabo sus buenos propósitos. Pero siempre podemos contar con su consuelo y su presencia, que nos permiten vivir con gozo y esperanza.


El costo de la desilusión - Semanario de Junín\nSemanario de Junín » Opinión » 16 feb 2018\nEl costo de la desilusión\nLa galera de mago que utilizó Petrecca a principios de 2015, cuando en campaña sacaba una y más ilusiones que hacían el deleite de los grandes, se fue achicando considerablemente.\nEl gobierno municipal está pagando los costos de la imprevisión y falta de gestión planificada, fruto de la impericia política por un lado y la falta de recursos por el otro.\nSi bien la teoría “incomunicativa” de Cambiemos es la de no darle importancia a las críticas y seguir como si nada hubiera pasado, hay cimientos mal estructurados que comienzan a flaquear.\nLlama la atención que en dos años, el Intendente no haya logrado conformar un equipo sólido e idóneo en los distintos sectores técnicos, y que no haya prácticamente remplazos, aun después del desgaste producto de la inacción, que desencadenaron solamente en un par de renuncias.\nSin embargo, sigue fiel al estilo de sus jefes políticos, Mauricio Macri y María Eugenia Vidal, quienes consideran -Durán Barba mediante- que es preferible mantener en el cargo a un funcionario cuestionado, antes que entregárselo a quienes lo cuestionan, por más que haya hecho mal su labor.\nEsto queda evidenciado ya que, tanto a nivel nacional, provincial y local, hay áreas de gestión gubernamental que en verdad están muy mal y sus titulares siguen calentando la silla, mientras sus superiores se hacen los desentendidos.\nCreen, tal vez erróneamente, que mantener el equipo de trabajo es un sinónimo de solidez, cuando lo que provocan son situaciones que resultan caprichosas.\nLo que no se estaría calculando en estos casos es el costo de la desilusión.\nPablo Petrecca ya no ilusiona y eso se nota en las calles de la ciudad y en las mateadas rurales.\nLa galera de mago que utilizó a principios de 2015, cuando en campaña sacaba una y más ilusiones que hacían el deleite de los grandes, se fue achicando considerablemente y por más que el “mago” revuelva y revuelva, no extrae más que sorpresas repetidas, que por repetidas dejan de ser sorpresas.\nEntonces la gente se pregunta qué ha sido del ilusionista que no trae nuevas sensaciones y parece que sólo él y su troupe se divierten con la entrada que pagó la mayoría.\nY ya son pocos los que pagan entrada para ver ilusiones deshilachadas en forma de promesas no cumplidas.\nY como si fuera poco, de pronto aparecen aguafiestas que dan cuenta del truco, aunque el mago se ocupe de tener aplaudidores pagos.\nY se hace cuesta arriba, semana tras semana, llenar con algo consistente la publicidad municipal en radios, diarios y televisión para que el ciudadano mire “Todo lo que hicimos juntos esta semana”.\nPorque cada vez resultan menos los que se sienten “juntos” a un municipio de puertas cerradas, alérgico a la “unidad ciudadana”, pero condescendiente con la “unidad familiar”.\nY más que una intendencia de todos, parece una pater familia que decide en soledad lo mejor para su rebaño.\nY el costo de la desilusión se hace más evidente cuando la página del “hicimos juntos esta semana” se completa con aburridas repeticiones que hace un año o más empezaron a ejecutarse, con relleno de obras provinciales y nacionales (las locales te las debo) y con eventos que se llevarán a cabo en el futuro y luego se publicarán nuevamente como “realizados esta semana”.\nCon algunos parches de cemento y tareas previsibles de hacer por parte de un Estado que parece no entender de qué se trata la palabra “público” y a quien se debe prodigar.\nY va quedando poco para mostrar, poco para sacar de esa galera cada vez más corta, que ni siquiera visitando al ministro de Obras Públicas de la Nación genera alguna novedad como para tirarle a los muchachos de la tribuna que se están cansando de hacer el aguante sin nada a cambio.\nY la nave va, a la deriva, esperando que soplen los vientos de las costas platenses o de las rosadas casas. Tratando de señalar un rumbo cada vez más difuso, menos simpático, cansino, aburrido, igual que el mago, aquel a quien en algún lugar de la realidad, se le acabaron las ilusiones.\nNOTA PUBLICADA EN LA EDICIÓN IMPRESA DEL SÁBADO 10 DE FEBRERO 2018


Curso online y gratuito viendo a través de fotografías. Dictado por el Museo de Arte Moderno de Nueva York - Más Oportunidades\nEste curso tiene como objetivo abordar la brecha entre ver y las fotografías Sabiendo mediante la introducción de una diversidad de ideas, enfoques y tecnologías que informan sus decisiones.\nEn este curso podrás conocer de cerca las fotografías de la colección del Museo de Arte Moderno y escuchar una variedad de perspectivas sobre lo que es una fotografía, y las maneras de que la fotografía se ha utilizado a lo largo de su casi 180 años de historia: como medio de expresión artística , como una herramienta para la ciencia y la exploración; como un instrumento de documentación; para contar historias y las historias de registro; y como un modo de comunicación y la crítica en nuestra cultura ha hecho que cada vez más visual.\nDescubrir cómo el contexto influye en la producción, circulación y recepción de imágenes fotográficas.\nObtener información acerca de los diferentes modos de la experimentación y la innovación artística y tecnológica en la fotografía.\nEste curso, dirigido a un público general interesado en la fotografía, está diseñado para ayudar a construir habilidades de mirar críticamente fotografías.\nNo se requiere ningún conocimiento previo de la fotografía de estudio o de la historia de la fotografía. Tenga en cuenta que este curso no se ocupa de habilidades técnicas para la fabricación o la edición de fotografías.\nEtiquetado en:Curso Online Curso Vitual Fotografia Moma\nNicolas Tupaz enero 15, 2021 junio 17, 2022 Cursos On Line\n← Voluntariado para educación con niños y niñas en Alemania\nLas 8 mejores becas en Australia para estudiantes internacionales. →


Bela Obregón | MUKTA YOGA\nDesde muy chiquita fui una niña muy hiperactiva, empecé a bailar ballet casi desde que podía caminar y hasta los 14 años cuando tuve una lesión muy fuerte en el tobillo izquierdo, me desgarre los 3 ligamentos cruzados y mi carrera bailando se terminó literalmente en 1 minuto. Pase muchos años en todo tipo de terapias, a los 19 años en un accidente de bicicleta me disloque la rodilla de la misma pierna. A raíz de ambas lesiones comencé a tener problemas en la cadera a los 21 años. Mi doctor me dijo que si no cambiaba esto, iba a tener muchos problemas durante los embarazos, era probable que no pudiera ni caminar; entre muchas terapias me recomendó hacer yoga.\nNo tarde ni 3 meses en empezar a ver los resultados en mi cuerpo, en mi postura, poco a poco fui recuperando fuerza y movilidad, ¡me encantaba! No tarde en ver cambios en mi manera de pensar y de actuar; mi ansiedad y mi fuerte temperamento se empezaron a controlar empecé a tener más disciplina, y más fuerza de voluntad. Todo en mi cambió sin perder mi esencia; y fue en este momento en el que decidí que todo mundo debía practicar yoga y que yo quería ser un motor y un acercamiento de esta disciplina a las demás personas.\nComencé practicando Hatha con un excelente maestro, Pedro Luna y posteriormente encontré Vinyasa con Pilar Ramírez una excelente maestra. Empecé a practicar a los 21 años, es decir hace 9 años principalmente Vinyasa y Hatha. Actualmente practico principalmente Vinyasa y Yin Yoga, ocasionalmente práctico Kundalini.\nEnseño yoga por pasión, por querer un mundo más sano, más conectado y mas conciente. Enseño Vinyasa y Prenatal, Yin Yoga, Hatha y Restaurativo. Estudié las 200 horas en Mukta Yoga en un programa increíble y súper completo, las 500 horas las terminé mientras vivía en Vancouver, en una escuela llamada Semperviva en la cual también trabaje durante año y medio.\nMe encanta la mitología de la India, en mis clases es probable que escuches alguno que otro mito, me fascina contarlos y siento que también es una manera de acercar al alumno a lo mas profundo del yoga, y no solo la práctica de asanas. Siento que yoga no es tan serio y cuadrado como mucha gente lo piensa, en mi clase incorporo buen humor y música tranquila de buen ritmo.\nMis clases son un espacio en donde la gente puede venir a escaparse del caos de la ciudad de México, respirar, conectar, reír y definitivamente sudar dependiendo el estilo que este impartiendo.


El nuevo motor de gasolina Ingenium 3.0 de seis cilindros en línea de 400 CV y los motores diésel Ingenium de seis cilindros en línea con tecnología MHEV más recientes ofrecen una potencia refinada y\n16/09/2020 | Press | Leído: 1506\nLa parrilla, de mayores dimensiones, muestra el detalle en forma de "diamante" inspirado en el logotipo tradicional de Jaguar, mientras que las rejillas laterales de ventilación lucen ahora el icónico emblema de Jaguar, anticipando la excepcional atención al detalle con la que se ha ejecutado todo el vehículo. El paragolpes delantero con tomas de aire rediseñadas y detalles en tonos oscuros en la rejilla amplía visualmente el nuevo F-PACE para conseguir una presencia más serena y dinámica.\nLos cuatro faros ultrafinos de LED totalmente nuevos con luces de conducción diurna (DRL) "Double J", que están disponibles con la tecnología Pixel LED opcional, otorgan una resolución y una luminosidad aumentadas. Mediante la función Luces de Carretera Adaptativas, que examina el recorrido y adapta el haz de la luz de carretera de manera automática teniendo en cuenta el tráfico o las señales, el sistema puede crear unos patrones de haz de luz variables mediante una selección de distintos segmentos LED, para optimizar la visibilidad y minimizar el riesgo de deslumbrar al resto de conductores.\nEn la parte trasera, los nuevos y finos faros incorporan el gráfico de Jaguar "Chicane", que se vio por primera vez en el I-PACE totalmente eléctrico, con el fin de resaltar la amplitud del vehículo. El nuevo diseño del paragolpes y el portón trasero esculpido ofrecen una visión espectacular y otorgan un aspecto más seguro.\nUna parte fundamental del novedoso interior es la pantalla táctil de 11,4 pulgadas y alta definición con cristal curvado, desde la que se controla el nuevo sistema de infoentretenimiento Pivi Pro. Esta va perfectamente integrada en la parte central en un elegante marco de aleación de magnesio. Los acabados genuinos, que incluyen los revestimientos en madera de poros abiertos y en aluminio, se presentan con formas exquisitas, por ejemplo, en el inserto superior de la puerta o en la tapa “negro de piano" que ocupa todo el ancho del panel de instrumentos. Los detalles de los altavoces del sistema de sonido “mid-line" grabados a láser y el mando giratorio metálico de JaguarDrive Control ejemplifican la atención al detalle.\nJulian Thomson, Design Director de Jaguar, declaró: "El nuevo F-PACE es dinámico e imponente, y tiene un aspecto elegante en la carretera. Representa un avance importante en el lenguaje de diseño de Jaguar. El nivel de lujo realzado y la atención al detalle del interior del nuevo F-PACE, con tecnologías vanguardistas impecablemente integradas, otorgan al conductor y a los pasajeros la sensación de que cada vez que montan en el vehículo es una ocasión especial".\nEl nuevo selector de cambios, tan solo uno de otros tantos preciosos detalles, presenta una sección superior acabada con costuras de "pelota de cricket" y una parte inferior fabricada con un metal diseñado con precisión para ofrecer una sensación táctil con una percepción de calidad mejorada.\nLos nuevos asientos presentan un acolchado más amplio, mejoras en las funciones de masaje y zonas de climatización (frío/calor) que son ahora más extensas. En algunos acabados y versiones se puede encontrar un emblema repujado de Jaguar en los reposacabezas de todos los pasajeros. Al mismo tiempo, las etiquetas de la tapicería que rezan "Est.1935 Jaguar Coventry" destacan el legado de la marca.\nUna serie de tecnologías avanzadas garantizan y mejoran también la salud y el bienestar de todos los pasajeros. La ionización del aire del habitáculo optimiza la calidad del aire interior mediante la tecnología Nanoe, que elimina alérgenos y neutraliza los olores desagradables. Ahora el sistema también incluye una filtración PM2.5, que atrapa partículas ultrafinas (incluyendo las PM2.5) para garantizar la salud y el bienestar de los pasajeros. El cliente puede activar el sistema pulsando el botón "Purify".\nColin Kirkpatrick, Chief Product Engineer de Jaguar, declaró: "El nuevo Jaguar F-PACE ofrece una gama de motores que cubre las necesidades de todos los clientes. Nuestro sistema PHEV de nueva generación proporciona una eficiencia de combustible mayor y unos costes de mantenimiento bajos. Tiene una autonomía completamente eléctrica de hasta 53 km, suficiente para abarcar con cero emisiones el trayecto diario de la mayoría de clientes. La amplia gama de motores incluye nuestros motores diésel y gasolina Ingenium más novedosos, que cuentan con tecnología avanzada y proporcionan la combinación perfecta de rendimiento, refinamiento y eficiencia".


Kipchoge confirma para Berlin | Running\nKipchoge confirma para Berlin\nSu objetivo: Batir su mejor marca personal en BMW Berlin-Marathon\nEliud Kipchoge, Wilson Kipsang y Zersenay Tadese, principales favoritos para el BMW Berlín - marathon del próximo 16 de septiembre de 2018\nRunning.es / Foto: SCC Events / Victah Sailer\nel Martes, 12-06-2018 en\nEliud Kipchoge acaba de confirmar su presencia para la cita del próximo 16 de septiembre de 2018, en el rapidísimo recorrido del BMW Berlin – Marathon, una cita casi obligada para todos los maratonianos que quieran rebajar su mejor marca personal. Igual que el propio atleta kenyata, cuyo principal objetivo es ese, el de romper su mejor registro en los 42.195m y en la ciudad alemana.\nEl keniano de 33 años de edad, es el actual campeón olímpico. El atleta que tiene una mejor marca en la distancia reina en un recorrido homologado de 2h03’05” en Londres 2016 y con un sorprendente registro en el Nike Breaking 2, en el que corrió con liebres por el circuito de Monza para tratar de batir las 2h en 42.195m –con una marca final de 2h00’25”- que por poco no consiguió. Muchos apuntan a que es el número uno en dicha distancia en los últimos años. La fortaleza mental y sus aptitudes físicas han sugerido durante tiempo que el récord del mundo está a su alcance.\nUn rival fuerte y digno del keniano será el ex plusmarquista mundial de maratón Wilson Kipsang. Con 36 años, el compatriota keniano tiene una mejor marca de 2h03’23”, conseguido en 2013 en Berlín, que también le sirvió para conseguir el WR. Ambos atletas intentaron el año pasado romper el 2h03’, pero no consiguieron tal resultado por culpa de la lluvia. Kipchoge logró alzarse con la victoria en las duras condiciones con2h03’32” mientras que Kipsang abandonó. Otro a tener en cuenta es Zersenay Tadese de Eritrea, cinco veces ganador del título mundial de medio maratón y con el actual récord mundial de la distancia.\nKipchoge, actual campeón olímpico, con el título logrado en Río en 2016, tres veces ganador en Londres (2015, 2016 y 2018), dos veces ganador del BMW Berlín - Marathon y ganador del Bank of America Chicago Marathon en 2014. Fue segundo en Berlín 2013, carrera que venció Wilson Kipsang rompiendo el récord mundial. El próximo 16 de septiembre quiere demostrar lo que es capaz de hacer en una competición regular y bajo condiciones climáticas optimistas: "Mi preparación se centra por completo en el BMW Berlin – Marathon del 16 de septiembre. Confío en poder batir mi mejor marca personal en este circuito rápido si las condiciones son favorables ".\nPor su parte, Wilson Kipsang, con una mejor marca de 2h03’13” -a solo seis segundos del récord mundial de Kimetto- en Berlín conseguida tres años más tarde de que batiese el récord del mundo en 2013.\nAdemás, Zersenay Tadese, con 36 años de edad es el mayor de este trío y, aunque tiene mucha experiencia en esta distancia en general, tiene la menor experiencia de los tres en distancia maratón. Nadie ha sido capaz de acercarse a su récord del mundo de Media Maratón, con 58’23” en Lisboa 2010. Su mejor maratón es de 2h10’41” -Londres 2012-. Sin embargo, acredita 2h06’51” en la carrera de Monza de 2017 y un octavo puesto en Chicago con 2h12’19”.\nBerlín uno de los maratones más importantes gracias a su rapidísimo recorrido, escenario de 10 récords mundiales: tres por mujeres y siete por hombres. Desde 2003, los seis récords mundiales de maratón se batieron en Berlín, manteniendo el actual 2h02’57”de Kimetto. En 2001, la japonesa Naoko Takahashi se convirtió en la primera mujer capaz de bajar de 2h20’.\nEl BMW Berlín-Marathon forma parte del Abbott World Marathon Majors (AWMM), el más selecto grupo de maratones del mundo formado por los seis maratones líderes, fundados en 2006. Tokio, Londres, Boston, Berlín, Chicago y Nueva York son los seis elegidos.\nLos ganadores y líderes a lo largo de las seis carreras AWMM ganan puntos de acuerdo con sus posiciones, que culminan en un ganador total de hombres y mujeres al final de las competiciones en un año.\nEl premio: $250,000 para el ganador y la ganadora. La Edición XII de los AWMM tendrá inicio el próximo 16 de septiembre en el BMW Berlín – Marathon 2018 y terminará con la carrera de Berlín 2019.\nEliud Kipchoge "Quiero el WR en Berlín"\nConoce al principal favorito a ganar en Maratón de Berlín\nASICS Gel Cumulus 20 - video


Fuerte contrapunto entre la UIA y Sturzenegger por subsidios a pymes | BAE Negocios\nEconomía/Finanzas 01-11-2017 03:21 Hs.\nFuerte contrapunto entre la UIA y Sturzenegger por subsidios a pymes\nContrapunto con el jefe del BCRA\nLos industriales reclamaron al presidente del BCRA, Federico Sturzenegger, la continuidad de los créditos con tasa subsidiadas para las empresas industriales, pero el funcionario les adelantó que la política monetaria desandará el camino de la ayuda vía financiamiento barato para ampliar la oferta crediticia a partir de la equidad de posibilidades en el mercado.\nLos contrapuntos no se centraron en una sola temática. Por caso, el director ejecutivo de la entidad fabril realizó una presentación con las necesidades de la industria en términos de baja de tasa de interés, créditos flexibles para la producción fabril, entre otros puntos. El equipo de Sturzenegger replicó con su propia receta, a contramano del análisis de la UIA. Quedó claro que no sería una tarde de acuerdos, aunque fuentes que participaron del encuentro destacaron que la reunión fue cordial.\nEl jefe del BCRA les dijo que su política se moverá bajo el funcionamiento de tres puntos esenciales: tasas de interés, tipo de cambio y paritarias. Les dijo a los industriales que ofertas salariales del 10% al 12% como techo ayudarán a controlar la inflación, y apreciarán el tipo de cambio. Caso contrario, la tasa seguirá en asenso para controlar la subas de precios y el dólar se estancará en el valor actual. El análisis industrial está lejos de esa política.\n“Es exactamente lo contrario a lo que pensamos”, se lamentó otra fuente consultada por BAE Negocios, quien, de todos modos, destacó la importancia de la presencia de Sturzenegger “para dar la cara y explicar desde su academia lo que piensa”.


Cómo hacer clic derecho en páginas que no lo permiten - CCM\nÚltima actualización: 10 de enero de 2021 a las 18:21 por Clahire Ruiz .\nPara habilitar el clic derecho en sitios que no lo permiten y acceder a las opciones del menú contextual, solo basta con desactivar Javacript en tu navegador Chrome. En el enlace, te indicamos cómo hacerlo paso a paso.\nPara restaurar el clic derecho del ratón en páginas que lo restringen desde Firefox, sigue estos pasos:\n1. Abre tu navegador Mozilla Firefox, escribe “about:config” en la barra de direcciones y presiona Enter.\n2. En la página que aparece, haz clic en el botón Aceptar el riesgo y continuar.\n4. Enseguida, podrás utilizar el clic derecho del ratón para ver el menú contextual y acceder a las opciones que te ofrece, como copiar un texto o descargar fotos de una página. Si el sitio web en cuestión ya se encontraba abierto, actualízalo para aplicar los cambios.\nPara habilitar el clic derecho en páginas que lo bloquean desde Safari, procede así:\n1. Abre Safari en tu Mac o Safari para Windows.\n2. En Mac, haz clic en Safari en la parte superior izquierda y selecciona Preferencias.\nEn Windows, haz clic en el icono de rueda dentada en la parte superior derecha y selecciona Preferencias.\n4. Enseguida, te aparecerá el menú contextual al hacer clic derecho en las páginas que lo han bloqueado.\nPara habilitar el uso del clic derecho en sitios que no lo permiten desde el navegador Opera, sigue estos pasos:\n1. Abre Opera, haz clic en el icono de rueda dentada en la barra lateral izquierda para acceder a la Configuración.\n2. Haz clic en Avanzado > Privacidad y seguridad y selecciona Configuración del sitio.\n4. Ve al sitio web que ha bloqueado el uso del clic derecho o actualízalo, si se encuentra abierto, y ya te aparecerá el menú contextual.\n1. Abre el navegador, pulsa en el botón de tres puntos en la esquina superior derecha y selecciona Configuración.\n4. Abre o actualiza la página web que no permite el uso del clic derecho y ya podrás ver el menú contextual.\n1. Si eres usuario de Internet Explorer, abre el navegador, haz clic en Herramientas (icono de la rueda dentada) y selecciona Opciones de Internet.\n2. Ve a la pestaña Seguridad, selecciona Internet y haz clic en el botón Nivel personalizado.\n3. Desplázate un poco hacia abajo y en la sección Automatización, ve al apartado Active scripting, marca la casilla Deshabilitar y haz clic en Aceptar.\n4. Confirma la acción en el cuadro de diálogo que aparece pulsando en Sí y vuelve a hacer clic en Aceptar en la ventana Opciones de Internet. Si ya tenías abierta la página que ha bloqueado el clic derecho, actualízala para que los cambios surtan efecto.\nHabilitar boton derecho chrome\nHabilitar click derecho en pagina web - Mejores respuestas\nComo hacer clic derecho en paginas que no lo permiten - Mejores respuestas\nComo habilitar el boton derecho del mouse - Foros - Drivers\nBoton home chrome - Guide\nHabilitar flash en chrome - Guide\nEl documento « Cómo hacer clic derecho en páginas que no lo permiten » se encuentra disponible bajo una licencia Creative Commons. Puedes copiarlo o modificarlo libremente. No olvides citar a CCM (es.ccm.net) como tu fuente de información.


Se reinauguró el CIC de San Vicente - Primera Edición\nSe reinauguró el CIC de San Vicente\nA NUEVO. Se renovó el 80% del edificio con una inversión de más de 20 millones de pesos.\nCuando el intendente Fabián Rodríguez asumió en diciembre de 2019, mandó a realizar una inspección general del edificio del CIC. La pericias revelaron que debía ser clausurado la mayor parte del edificio por el mal estado edilicio, se suspendieron todas las actividades. La decisión fue la de reconstruir en forma total todas las disposiciones y edificaciones.\nLa reconstrucción de los edificios que componen el Centro Integrador Comunitario fue casi total.\nAl momento de la clausura de las edificaciones presentaba deterioro general en el cielorraso, piso en mal estado, filtraciones de agua, paredes rajadas y el techo en muy malas condiciones. Para realizar las reformas, sólo quedaron las paredes y el resto se destruyó por completo.\nLuego de un año y tres meses de trabajo y más de 20 millones de pesos invertidos, el Centro Integrador Comunitario muestra una imagen totalmente distinta. En ese lugar va a funcionar a partir de ahora la Secretaría de Salud Municipal, sala de nivel inicial, un salón de reuniones y fiestas y poli consultorios. La atención primaria de la salud en ese lugar va a ser con médicos y especialistas que el municipio va a poner a disposición de la población de la zona cercana, en conjunto con Salud Pública de la provincia.\nEl intendente, Fabián Rodríguez, se mostró orgulloso de la nueva infraestructura que inauguraron con la presencia del Gobernador de la Provincia de Misiones, Oscar Herrera Ahuad. “Este es un espacio que es para toda la comunidad sanvicentina. Es una inversión millonaria que hicimos con recursos propios del municipio, que es bien invertida porque es para el servicio de la gente”.\nResaltó que “esto es recuperar este espacio tan importante para la comunidad. Hoy vuelve a abrir sus puertas para todos los sanvicentinos y vamos a prestar los servicios para la gente del barrio y para toda la comunidad que lo necesita”.\nEl CIC funciona desde mediados 2000 en el barrio San Roque González de Santa Cruz. Fue construido con fondos nacionales y la administración es compartida entre el Municipio y la Nación. Desde que se habilitó no hubo mantenimiento por parte de la Comuna y las edificaciones se deterioraron a tal punto que la nueva administración clausuró el lugar por temor a que se desplome.\nTags: CICInauguraciónSan Vicente


La ‘nueva’ sede de Cruz Roja en Jerez, más “funcional y eficiente” - DIARIO Bahía de Cádiz\nmiércoles, 4 de agosto de 2021 (16:49 h.) – Número 4.306 – Año XVIII\nLa ‘nueva’ sede de Cruz Roja en Jerez, más “funcional y eficiente”\nVoluntarios estrenando la remodelada sede jerezana\nCruz Roja ha reinaugurado su sede en Jerez, tras la remodelación de las dependencias en la calle Arquitecto José Vargas: en el último año se han sometido a un profundo remozado y modernización, para adaptarlas a la intervención que se lleva a cabo en ellas con las personas más vulnerables. El voluntariado de la entidad llegó a atender en esta ciudad gaditana a más de 2.250 personas con sus diferentes programas sociales durante 2018.\nRedacción\t 8 de julio, 2019 (14:38 h.)\nCruz Roja Española ha reinaugurado su sede en Jerez, tras la remodelación de las dependencias en la calle Arquitecto José Vargas: en el último año se han sometido a un profundo remozado y modernización, para adaptarlas a la intervención que se lleva a cabo en ellas con las personas más vulnerables.\nEstos trabajos, dirigidos por el estudio de arquitectura Iniesta Nowell, han reformulado por completo el interior del edificio. Con esta renovación, el objetivo era adaptarlo a las nuevas necesidades de la entidad para las acciones de intervención integral que se desarrollan en ella. Los trabajos han consistido en la ampliación de las dependencias dedicadas a la formación, se han acondicionado nuevos espacios para mejorar la atención a las personas de forma individualizada y, sobre todo, se han modernizado sus instalaciones para hacerlas funcionales y eficientes, con un diseño uniforme, moderno y diáfano, que “lo hace más cómodo tanto para las personas usuarias como para el voluntariado y el personal técnico”.\nCruz Roja se trasladó a la actual sede durante la década de los años 80 del siglo pasado, y en ella, asegura en un comunicado remitido a DIARIO Bahía de Cádiz, ha desarrollado una “importantísima labor social que la ha situado como un referente en la ciudad de Jerez en la atención a los colectivos más vulnerables y en la prestación de servicios preventivos”.\nEsta entidad desarrolla en esta ciudad gaditana, la más poblada de la provincia, numerosos proyectos de intervención con las personas más vulnerables: desde sintechos, a familiares con necesidades socioeconómicas, la intervención en las zonas más desfavorecidas, así como el acompañamiento de personas mayores, a niños con dificultades sociales o el apoyo a jóvenes que buscan un empleo.\nAdemás, en sus dependencias se presta una completa oferta de formación en ámbitos en los que la institución es todo un referente, como los primeros auxilios o el socorrismo acuático.\nEl voluntariado de Cruz Roja Española es también conocido por la cobertura sanitaria en los principales eventos culturales y deportivos de la ciudad, a través de sus servicios preventivos.\nA través de todos estos proyectos, el voluntariado llegó a atender a más de 2.250 personas en Jerez durante 2018. Actualmente, cuenta en la ciudad con el apoyo de más de 740 personas voluntarias y de 3.725 personas y empresas socias, que contribuyen a realizar sus iniciativas.\nLa alcaldesa, Mamen Sánchez, acompañada por miembros del Gobierno local y del subdelegado del Gobierno, José Pacheco, asistieron a esta reinauguración de las obras de reforma de la sede de Cruz Roja. En este acto, participaron entre otros: María del Mar Pageo, presidenta autonómica de Cruz Roja; Rosario García Palacios, presidenta provincial; y Evaristo Babé, presidente local; junto a representantes del tejido social local. Días antes se celebraron además unas jornadas de puertas abiertas.\n“Hablar de la asamblea local de Cruz Roja significa reconocer el trabajo y la aportación de sus socios, y voluntarios, más una directiva, trabajadores, una gran familia al servicio de la cooperación y el desarrollo social”, apuntaba la primera edil socialista en este acto.\n“A buen ritmo” la reurbanización del Eje del Arroyo; licitada la obra\nLa segunda fase de la “revalorización” del entorno de la Iglesia de San Juan de los Caballeros se prevé finalizada para “febrero o marzo”\nSe recurre a la EDUSI para convocar cursos de formación para el empleo que den más oportunidades a 165 parados jerezanos


Melilla y Ceuta transmiten sus necesidades a la Vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría. | ppmelilla\nJuan José Imbroda ha puesto sobre la mesa las dificultades que está sufriendo Melilla con el incremento de la entrada de menores extranjeros no acompañados\nReunión de los presidentes de Melilla y Ceuta con Soraya Sáenz de Santamaría\nLos presidentes de Ceuta y Melilla resaltaron la importancia de los pasos fronterizos para la economía de las dos ciudades\nLos Presidentes de Melilla y Ceuta, Juan José Imbroda y Juan Jesús Vivas, han mantenido una reunión con la Vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría.\nImbroda ha destacado el conocimiento que tiene la vicepresidenta de la situación y los problemas de ambas ciudades y la disposición para trabajar con el objetivo de que mejore la frontera. En\nEl Presidente de la Ciudad Autónoma de Melilla, Juan José Imbroda, ha destacado el gran conocimiento y la disposicón que tiene la Vicepresidenta del Gobierno de la situación y de los problemas de Ceuta y Melilla, así como su compromiso de trabajar con el objetivo de mejorar nuestra frontera".\nHa pedio a la vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría, una mayor dotación de agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y más medios técnicos para la frontera entre Melilla y Marruecos.\nEn este sentido, el presidente ha señalado que “el objetivo es conseguir que el tránsito por los pasos fronterizos sea más fluido y seguro y además sirva como fuente de riqueza a ambos países y no como origen de problemas”. "No se puede permitir que se sigan produciendo colas de dos o tres horas para cruzar de un lado al otro de la frontera, porque se trata de una puerta clave para le economía local en lo que se refiere a turismo o comercio minorista", ha apuntado.\nEn este punto, ha recordado que “nuestra ciudad ha crecido exponencialmente en población un tercio más en diez años, y el tráfico comercial con Marruecos también ha aumentado mucho. Por tanto, todo ello hace que Melilla necesite más seguridad y orden”, ha explicado.\nEl Presidente ha insistido en su petición de aumentar más los efectivos de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, “para dar más seguridad a nuestra frontera”, una petición que también transmitirá en una próxima reunión pendiente con el ministro del Interior, Juan Ignacio Zoido, para que “concretar más”.\nAsimismo, Juan José Imbroda junto a su homólogo de Ceuta, Juan Jesús Vivas, han aprovechado la reunión con Soraya Sáenz de Santamaría para plantear otros temas en común de vital importancia para las dos Ciudades Autónomas.\nEl Presidente melillense ha hablado del problema que viene padeciendo Melilla con los menores extranjeros no acompañados, y ha incidido “en el acuerdo de readmisión entre España y Marruecos firmado hace ya unos años”, considerando que “la imagen que está dando el país vecino ante el problema de los MENAS, no es la más correcta y el acuerdo no se está aplicando”, ha continuado.\nImbroda ha subrayado que “no puede ser que Melilla tenga a su cargo en estos momentos a casi 600 menores extranjeros no acompañados, porque esto impide darles una buena atención”.“Para que un menor se desarrolle y tenga una vida mejor, es que esté bajo el arraigo familiar con unas condiciones sociales normales”, ha añadido.\nAdemás, insistió en su petición de que “puedan ser repatriados en las mejores condiciones de protección al menor y con todas las cautelas y exigencias que las Leyes demandan”.\nHa recordado que “las relaciones con Marruecos son excelentes, además de ser un socio y aliado estratégico de España”, por ello, “la buena relación con el país vecino, es la vía por la que nuestra reivindicación deben de ir”, ha dicho.\nJuan José Imbroda ha destacado que “además de inmigración y frontera, otros de los asuntos analizados en la reunión de los mandatarios de Melilla y Ceuta con Soraya Sáenz de Santamaría, fueron los de economía, desarrollo, desempleo y la conferencia de presidentes autonómicos”.\nPor último, ha anunciado que “en la Conferencia de Presidentes Autonómicos convocada por Mariano Rajoy para el 17 de enero, habrá oportunidad para hablar de financiación autonómica y cohesión nacional”. “Las voces de Ceuta y Melilla estarán presentes defendiendo sus posiciones en el plano de igualdad con el resto de comunidades".\nImbroda confía en que "la Conferencia de Presidentes Autonómicos, tiene que servir para algo, y en que todos los presidentes, incluído el de Cataluña, acudan a la llamada del presidente del Gobierno, Mariano Rajoy”, ha concluido.\nImbroda y Vivas satisfechos tras la reunión con Soraya Sáenz y la aproximación del Gobierno de España con las Ciudades Autónomas de Melilla y Ceuta\nImbroda pide a Soraya Sáenz de Santamaría más dotación en Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado con el objetivo de que Melilla y Ceuta cuenten con unas fronteras mucho más fluidas y seguras.\nAdemás de inmigración y frontera, se han analizado otros asuntos de vital importancia para las dos Ciudades Autónomas, como la economía, el desarrollo, el desempleo y la conferencia de presidentes autonómicos.