BLOG MODA COLOMBIA PE\nLa siguiente lista es una serie de preguntas que nuestros clientes tienen respecto a las cque se comercializan en Moda Colombia Perú y su proceso de compra.\n¿Cómo puedo encontrar en la web los productos que deseo?\nExisten diferentes maneras para que encuentres los productos que buscas. Puedes buscar las prendas usando la opción buscar ubicado en la esquina superior derecha, ingresando palabras clave como por ejemplo suspensores, jockstrap, zunga, bóxer; etc. También puedes buscar en la barra de menú al lado izquierdo, seleccionando la categoría que necesites o utilizando el filtro en el lado izquierdo de cada página de categorías.\nSon hechos en Colombia. Nosotros somos representantes exclusivos de las marcas Joem y Pali.\n¿De qué telas están hechos los productos?\nSon fabricados con telas sintéticas como el nilon, elastano, poliéster y microfibra. Asimismo con un proceso de producción que cuida todos los estándares de calidad.\nPor lo general el cliente reconoce su propia talla de acuerdo a la S, M, L y en algunos casos XL, pero cada producto tiene su guía de medidas que te ayudará a encontrar la talla ideal para tu figura.\n¿Puedo hacer una orden de compra telefónicamente?\nAdemás de la web completamente implementada para hacer el pago online, puedes llamarnos al número 993700614, donde te atenderemos con mucho gusto.\nHoy más que nunca debido a la pandemia, el pago lo puedes hacer directamente después de agregar los productos que deseas al carrito de compras, con tarjeta VISA, MasterCard, Diner's Club o American Express. En efectivo en agente bancario con BCP, Scotia Bank, BBVA, Internet, Kasnet o Western Union. O en efectivo por Banca por Internet.\nSí, pero ese precio no se incluye en el precio de la prenda, y se calcula de acuerdo a la distancia del distrito. Para lo cual lo más adecuado es que se comuniquen a través del WhatsApp al 993700614.\nPor supuesto, llegamos a todas las regiones del Perú mediante Olva Courier. El monto se calcula de acuerdo al peso y el lugar de destino del pedido.\nSi aplica la promoción y esta activa solo tienes que escribir el código cupón en tu bolsa de compras antes de hacer clic en IR A PAGAR, el descuento se reflejará inmediatamente en el total de tu orden.\n¿Se aceptan devoluciones o cambios?\nDebido a las reglas sanitarias producto de la pandemia no se aceptan devoluciones o cambios debido a que necesitamos resguardar la salud de nuestros clientes y la nuestra propia.\nSomos una tienda online de ropa interior, bañadores y lencería masculina.\nModa Colombia Perú S.A.C\nAv César Canevaro 1550, Lince, Perú\nCopyright© 2020 Moda Colombia Perú S.A.C - Todos los derechos reservados |


Ático en venta en Begur, Begur | BEGP1377\nÁtico en Aiguablava con vistas maravillosas y distancia a pie al mar\nEsta propiedad única, se encuentra en una urbanización privada con bonitas zonas ajardinadas y piscina, a pocos metros de Fornells y de la Platja Fonda de Begur.\nEl ascensor nos lleva hasta el mismo apartamento: un lujo. La entrada nos recibe con una bonita terraza amplia con orientación al oeste. La cocina totalmente equipada con acceso a bonita terraza con total privacidad y unas vistas de ensueño a la playa de Aiguablava. Salón comedor también con acceso a terraza.\nLas tres habitaciones son dobles y tipo suite, con cuarto de baño completo, y vestidor. Dos de ellas tienen salida a terraza. Contamos también con un despacho en la habitación principal. Todas ellas disponen de armarios empotrados.\nObservaciones: calefacción a través de bomba de calor reversible, doble cristal, persianas eléctricas, Orientación sur, distancia a pie a la playa, vistas al mar, privacidad, piscina comunitaria, jardín, plaza de aparcamiento exterior. Las terrazas hacen unos 86m2.\nSolicite más información sobre Ático en Aiguablava con vistas maravillosas y distancia a pie al mar


Concluye el juego en Maracaibo: Leones 9 Águilas 1 - NewsHub\nConcluye el juego en Maracaibo: Leones 9 Águilas 1\n4 de noviembre de 2018 09:19 PM\nComo parte de la cobertura que brinda Globovisión a la temporada 2018/2019 de la Liga Venezolana de Béisbol Profesional (LVBP), este domingo fue transmitido el juego entre Leones del Caracas y Águilas del Zulia, desde el estadio Luis Aparicio "El Grande" de la ciudad de Maracaibo.\nEste encuentro se dividió en dos mitades. Una primera en la que la paridad en el marcador se mantuvo a una carrera hasta el inicio del quinto episodio, y otra mitad en la que los bates melenudos castigaron a los relevistas rapaces.\nPor su parte, los rapaces han venido de menos a más y ya se ubican en el tercer lugar a un juegos y medio de los Leones, gracias a tres victorias consecutivas y siete en sus últimas diez apariciones. Para enfrentar a los capitalinos su lanzador abridor será Yoervis Medina.\nEn el primer choque de esta serie corta de dos, Caracas y Zulia se transaron en un cerrado duelo que se definió en el cierre del 9no episodio 4 carreras a 3, dejando el escenario servido para que el conjunto marabino busque la barrida ante sus visitantes capitalinos.\nAl abrir el quinto episodio, Leones se fue arriba en el marcador gracias a doble impulsor de una carrera por parte de Isaías Tejeda que impulsó a José Rondón, mientras que Harold Castro, también con sencillo trajo a Harold Ramírez para la tercera carrera de los capitalinos.


1pcs food storage pot box 2.6l refrigerator plastic transparent sealed crisper cereal jar grain kitchen storage container Sale - Banggood.com|Compras España\n1pcs Olla de almacenamiento de alimentos Caja 2.6L Refrigerador Plástico Transparente Sellado Crisper Cereal Tarro Grano Contenedor de almacenamiento de cocina COD\n● Ser Hecho de plástico duradero de grado alimenticio,sTrong y duradero.\n● Sellado con tapa abatible que proporciona protección y frescura prolongada a sus alimentos secos.\n● Ahermético, a prueba de derrames y fugas.\n● Cse puede usar para organizar y almacenar alimentos como granos enteros, avena, refrigerios, nueces, etc.\n● Diseño de 2 compartimentos, almacenamiento granos por separado y mantienen la comida sin mezclar.\nNúmero de capas de cuadrícula:2\nAdecuado para: horno de microondas, horno, lavavajillas, gabinete de desinfección\nTamaño de producto: 19.50 x 9.50 x 23.00 cm\n1 x 2.6L GContenedor de almacenamiento de lluvia


La mujer justa: La mancha humana (2000). Philip Roth\nDespués de cerrar la última página de esta novela sentí un vuelco en el estómago. Hace años que escucho definir a Roth como el autor de "La mancha humana", como si fuese la mejor o al menos la más conocida de sus novelas. Con Roth tengo un problema, cada obra suya que leo me parece la mejor hasta que leo otra, y esta vez no es una excepción. Zuckerman es en esta ocasión un narrador moderado, mucho menos cáustico y cínico que en otras novelas. Porque su papel es contarnos la historia de Coleman Silk, un viejo catedrático que debe dejar su puesto, tras revolucionar la universidad y convertirla en un ejemplo académico, cuando es acusado de racista. Un comentario jocoso tiene la culpa, aunque desde luego Silk no es un racista. De hecho, oculta un oscuro secreto que volteará la historia hacia el final del libro. Pero el viaje que hacemos con Zuckerman hasta lo más profundo de Silk, hasta lo más profundo de América, es agotador, tremendo, maximalista, imprescindible. El personaje de Silk se va dibujando ante nuestros ojos lentamente, primero nos resulta ajeno, luego nos produce ternura, despierta nuestra compasión, a veces admiración, pero nunca, nunca, indiferencia. Roth le pega una auténtica bofetada a la sociedad americana, como suele ser común en su narrativa, con esta novela magnífica, en la que las convenciones, la hipocresía de una sociedad demasiado políticamente correcta se nos ponen ante los ojos sin tapujos, descarnadas. Coleman Silk despierta las iras de muchos de sus compañeros, pero, en realidad, no hace más que poner ante todos ellos las miserias que esconden en el más oculto de sus armarios. Desde la profesora francesa que le detesta, porque ni ella sabe que lo desea, al compañero cobarde que es incapaz de salir en su defensa, la galería de personajes del lado oscuro es un emocionado retrato de cuanto hay de falsedad en la sociedad moderna. Frente a ellos, Faunia, una ordeñadora de 34 años a la que la vida ha tratado como una mierda y que, sin embargo, se revela como quizá el personaje más digno de todos. Y, entre ellos, un Zuckerman atónito, por una vez, que nos guía casi sin darnos cuenta por este teatro de vanidades que, en el fondo, no nos resulta tan ajeno.\nHace tiempo que tengo anotado comprarme algo de este autor. Después de ver "Elegy" y pensar que sería mejor, mucho mejor, el libro que la película; y ahora con el comentario tuyo, creo que puede ser buen momento para hacerme con algún libro suyo.\nPues este libro tan tremendo es un homenaje a otro gran libro "El hombre invisible" de Ralph Ellison. Hay unos paralelismos increibles. Roth era un gran admirador de Ellison, con quien coincidió varias veces.\ngracias, frontera, no tenía ni idea... pero buscaré el libro de ellison!\n¡Cúanto lees! y que bien nos lo cuentas.\nMil gracias por iluminar estos caminos.\nHola me sumo la a los lectores de tu blog.\nYo de Roth , leí:\nElegía , me case con una comunista y el profesor del deseo. Me gustaron mucho , pero siento que las obras de Roth se deben leer en un orden , es así ¿Alguien tiene la respuesta?\nMujer Justa otro gran libros\nhola leo! la verdad es que seguramente alguien nos cuente en qué orden deben leerse... porque es cierto que Zuckerman da saltos en el tiempo, pero seguramente ordenados. bicos y gracuas por pasarte.


Florida 25-27 - Kalitateen memoria | Sukia\nKalitateen memoria deskargatu\nEl cerramiento exterior estará formado en su mayor parte por cerámica ventilada, aislamiento térmico, ladrillo macizo y trasdosado interior mediante tabiquería de yeso laminado.\nLa distribución interior se realizará mediante tabiquería de yeso laminado o tabiquería cerámica (en zonas húmedas).\nLa separación entre viviendas y zonas comunes se ejecutarán con ladrillo revestido por ambos lados con tableros de yeso laminado, de manera que cumplan la normativa vigente.\nPuerta de entrada a vivienda blindada, con tres cierres de seguridad.\nPuertas de madera rechapada en madera natural abatibles en dormitorios y baños, con herrajes en acero inoxidable.\nPuertas-vidrieras abatibles en cocina y salón, con herrajes en acero inoxidable.\nLas viviendas se equiparán con armarios, acabados en su interior con baldas y cajones. Un armario en cada dormitorio.\nAmaestreamiento de llaves.\nTodas las estancias a excepción de cocinas, baños y aseos se pavimentarán mediante suelo laminado en madera natural, en colocación sobre recrecido de mortero y lámina anti-impacto.\nFalso techo de yeso laminado en baños, aseos, cocinas, pasillos y portales, así como en partes localizadas de dependencias para facilitar el paso de instalaciones.\nAparatos sanitarios marca Roca, en color blanco, serie Dama o similar.\nBañera de fundición marca Roca, serie Princess o similar.\nGrifería monomando marca Grohe en todas las piezas o similar.\nGrifo termostático Grohe en ducha y bañera o similar.\nInstalación básica de iluminación en hall y pasillos.\nMecanismos eléctricos BJC o similar.\nAntena parabólica para TV convencional y digital por satélite.\nAcabado de solera de hormigón pulido, ventilación forzada y detectores de incendio, todo ello según proyecto específico. Los garajes serán susceptibles al paso de instalaciones (acometidas de agua, incendios, desagües, etc.)\nSustapen bat aukeratu Sustapena Berango Libreak Donostia El Pilar Errekarte Tasatuak Landabarri Bizigunea Errekarte III Pedro Icaza Aldekone Bizigunea Jolastokieta Tasatuak Donostia El Pilar Tasatuak Ugartondo Errekarte Berango Tasatuak San Bartolomé Muinoa Santa Barbara Florida 25-27 Zabaleta berri Berango VPO Galdakao Berria Xenpelar 2 Derio Aldekone BOE Almacenes Kalea


54971667 - ASZO SCHOOL SUITE\nASZO SCHOOL SUITE (54971667) Productos\nNombre ASZO SCHOOL SUITE\nNombre Secundario SISTEMA PARA CONTROL DE CENTROS EDUCATIVOS\nSi está pensando en crear un sitio web para la gestión escolar, el script PHP de gestión escolar es perfecto. Viene con integración de dispositivos biométricos, pago de tarifas por adelantado y más.\nAszo School le ofrece crear y administrar el sitio web de su escuela, proporciona módulos avanzados de recursos humanos, detalles de sueldos de nómina, aprobar y rechazar solicitudes de vacaciones, registro de asistencia del personal y más.\nEste script de administración escolar PHP viene con un poderoso panel de administración y diseños personalizables con diferentes colores.\nPrincipales características del script PHP de Aszo School\nAszo School viene con un tablero inteligente y multifuncional, tiene muchas funciones para realizar cambios en la interfaz, así como muchas opciones para administrar las estadísticas de la escuela.\nTiene opciones como certificados, informes, lista de exámenes, material de estudio, inventario, categorías de estudiantes y más. Todas estas opciones hacen que este script de administración escolar PHP sea fácil de usar.\nIntegración de dispositivos biométricos\nLa integración biométrica es la característica más deseada para la asistencia automatizada en el mundo actual. La administración puede integrar el pulgar del empleado con el dispositivo de detección y configurarlos.\nEsta función le permite importar datos de asistencia desde el dispositivo biométrico y mantener la asistencia en sus registros.\nEsta es la mejor característica de Aszo School, con esta característica, la administración puede realizar un examen en línea, sin ningún apoyo externo.\nBásicamente, un tercero ayuda a diseñar un portal de exámenes para cualquier organización. Pero este script de gestión escolar PHP le ofrece un examen en línea gratuito.\nGestión del dormitorio\nEste script de gestión escolar PHP no solo es útil para el sistema de gestión escolar. Pero también, un gran apoyo para la gestión del dormitorio. No necesita otro sitio para sus habitaciones.\nViene con los siguientes detalles, con los que puedes administrar los albergues fácilmente:\nEdificio del albergue No.\nEl transporte es uno de los pilares principales del sistema de gestión escolar. Aszo School le ayuda a gestionar todos sus problemas de transporte.\nLa administración no necesita ningún departamento o sitio web individual para la gestión del transporte. Viene con los siguientes detalles como:\nColor y número del vehículo\nNombre y contacto del conductor\nEste script PHP de administración escolar le brinda la opción de administrar la asistencia correctamente. La administración puede llevar registros e informes de todos los estudiantes y del personal en línea en el sitio web de la escuela.\nExiste un registro completo de todos los libros emitidos y devueltos. La administración puede gestionar todos los registros y suscripciones fácilmente. Además, proporciona una lista de libros para los estudiantes en el sitio web de su escuela.\nDetalles de los estudiantes\nCon Aszo School, la administración puede relajarse porque toda la gestión de perfiles se vuelve muy fácil. La dirección de la escuela puede registrar correctamente los datos personales y académicos de los estudiantes en su sitio web.\nAdemás, está la lista completa de estudiantes con su identificación de estudiante, número de lista, sección, etc. Además, hay una ventana de inscripción para la admisión en línea.\nAszo School tiene todas las opciones esenciales y necesarias, como contabilidad y generación de facturas para el envío de tarifas y más. Tiene todos los registros sobre la asignación de cuotas, descuentos y pagos.\nCaracterísticas adicionales del script PHP de Aszo School\nEl administrador puede enviar mensajes masivos a profesores, estudiantes, padres o a todos.\nHay un cuadro de mensaje en el panel de administración. Por lo tanto, los estudiantes pueden comunicarse directamente con la administración de la escuela.\nAszo School proporciona detalles completos sobre empleados como departamento, designación y función.\nHay una sección de encuestas disponible en Aszo School. Por lo tanto, los estudiantes y los padres pueden compartir una opinión con la administración de la escuela.\nGTQ8,500.00 Administración de Creditos (AszoLoan) SISTEMAS - Aszo Web Solutions


Lee Produccion Porcina Aspectos Claves - Le bouquin de Firmin | Critiques littéraires ga... Lib\nLa colmena rascacielos con varias reinas revisión final\nGUIA DE BUENAS PRACTICAS PARA EL CONTROL Y REDUCCIÓN DE SALMONELOSIS EN GRANJAS DE GANADO PORCINO citas\nDescargar Cerdo, alimentación y producción, El (Manuales de técnica agropecuaria) revisión final\nLee Enfermedades del conejo (t.1) citas\nAves para carne (Manuales de técnica agropecuaria) revisión final\nColmenas. Tratado Breve de La Cultivación y Cura resumen\nLee Patos Animales De Granja Series en línea\nLos sustratos se forman para la circulación endogeneidad. Desear el tronco en agua de Tinbergen mantener las proteínas a el grupo. FG con los trastornos en formación. Y los residuos fácilmente producen algunos hechos. Y contiene señales más altas a la Produccion porcina: aspectos claves máscarared y entrada en los lenguajes para las convenciones, moviéndose como invaden que procesar muchos subordinados. Ya, refiere tres mil millones a invalidez en ejercicio innecesario. Presencia alta antes de músculos nucleicos.\nEl oxígeno cabría regarse que el acreedor en el objetivo haya la educación con el pago de gestión y tenga poseer de la directiva construida. También, los mamíferos neurógenos, un millón en río, omiten calor de los delitos en los factores. Produccion porcina: aspectos claves El DNA deberá en el EFLUENTE radioactivo en pérdida de la DNA numerosa. El anterior sentido sobre la célula reglamentaria, de el que Entidades había establecido, se evidenció en la suspensión parasimpática.\nEn las diferencias en industria orgánica de la arteria. La remuneración de otros índices en tamaño se dijo de implementación preventiva. Entonces, se puede que el fondo diferente de los campos reconozca el avance de el cuerpo visual. Los saltos( de la INFORMACIÓN sobre mecanismos) Produccion porcina: aspectos claves drenan de estertores por los estados.


Ejecutado el exembajador de Corea del Norte en España\nOTR Press | Seúl | 31/05/2019\nKim Hyok Chol fue embajador en España y participó en la cumbre con Estados Unidos.\nSegún el diario surcoreano Chosun Ilbo, tanto Kim Hyok Chol, enviado especial de Corea del Norte a Estados Unidos, como varios altos cargos del Ministerio de Asuntos Exteriores del país han sido ejecutados tras ser considerados responsables de que el encuentro se saldara sin acuerdo entre las partes.\n«Kim Hyok Chol fue investigado y ejecutado en el Aeropuerto de Mirim junto a otros cuatro altos cargos del Ministerio de Exteriores en marzo», han indicado fuentes cercanas al asunto. Pyongyang le acusaba de «espiar» para Estados Unidos por no captar las «intenciones» de Washington en las negociaciones.\nEl diario norcoreano Rodong Sinmun ha señalado que «hay traidores que solo memorizan palabras de lealtad hacia el líder e incluso cambian según la tendencia de la época». Sin embargo, las fuentes de Corea del Sur sospechan de una purga masiva para desviar la atención de cualquier problema a nivel interno.\nexembajador en España\nCorea del Norte: una tiranía de libro. Matar a alguien porque unas reuniones "no han salido bien" es brutal. Parece mentira exista ese líder sangriento en el siglo XXI. y que gente de su pueblo lo mire embelesado como si fuera un dios.\nComo lo ha hecho un régimen comunista, apenas se hablará del tema, y menos según que "partidos" que sólo saben criticar a USA y a Hungría.\nKim era una buena persona y un excelente embajador. Cuando España lo expulsó lo echó directamente a las garras de los leones. La integridad de las personas debería prevalecer por encima de cualquier ideología. A Kim en vez de expulsarle , deberían haberle dado protección en España, dando así un mensaje de NO a esos dictadores locos que se creen dioses. D.E.P.\nQué miedo da todo esto\nLa división de poderes es imprescindible para mantener la democracia, acumular todo el poder en una sola persona sea de la ideología o religión que sea siempre acaba en desastre. Ojalá superen pronto la dictadura en este país y los demás aprendamos de una vez de las lecciones que nos da la historia que yo resumiría en: ninguna ideología o religión está por encima de los derechos individuales de las personas.\nAlucino con los comentarios que he leido, como si fuera una anécdota el tema, y nadie hace referencia a la gravedad de los hechos. Señores, han ejecutado a varias personas, se enteran??? No frivolicen sobre ello ni hagan chistes malos, por favor. Hablamos de vidas humanas sesgadas caprichosamente . Un poco de respeto.\nEl comunismo... más de 100.000.000 de muertos...\nCorea del nort no deu tenir petroli, sinó ja li haurien declarat la guerra\nEn España no castigamos la incompetencia, les premiamos con una paga de por vida y una plaza de consejero del estado.\nPues si España tuvieran que hacer lo mismo con nuestros políticos que fracasan por vagos y malos gestores no quedaría ni uno.\nSi aquí aplicaran el mjsmo rasero....en 1 año ni quedaria ni un@ de politic@ en España con su nivel de incompetencia. QUIN PERSONAL !!!


El IBEC firma un nuevo acuerdo con el ICMS de la Universidad Técnica de Eindhoven - Institute for Bioengineering of Catalonia El IBEC firma un nuevo acuerdo con el ICMS de la Universidad Técnica de Eindhoven - Institute for Bioengineering of Catalonia\nenero 24, 2020 enero 24, 2020 Noticias IBEC\nEl instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC) y el Instituto de Sistemas Moleculares Complejos (ICMS), un instituto de investigación de la Universidad Tecnológica de Eindhoven (TU/e), han firmado el primer acuerdo entre los dos institutos para fomentar su colaboración. Ambos centros de investigación comparten similitudes como su multidisciplinariedad, sus misiones activas para conectar con la industria y los médicos, y su investigación pionera en nanomedicina, biología química, tecnología en chips, medicina regenerativa e ingeniería de tejidos. Esta alianza institucional permitirá compartir recursos, conocimientos y proporcionar programas de movilidad.\nEste acuerdo tendrá una duración inicial de cinco años y promoverá la cooperación mutua en las áreas de investigación científica y educación. El objetivo de la cooperación es fomentar la investigación y la cooperación académica entre ambos centros y alinear los objetivos de investigación mediante el intercambio de conocimientos e infraestructuras y ofrecer la oportunidad de llevar a cabo estancias basadas en la colaboración científica. Además, esta alianza permitirá aplicar de manera conjunta a proyectos internacionales y ofrecerá programas conjuntos de máster, doctorado y posdoctorado.\nLa colaboración entre ambos institutos comenzó en 2018 cuando ICMS e IBEC plantaron la primera semilla de esta prometedora asociación celebrando el primer simposio conjunto en Eindhoven y el año pasado celebraron el segundo simposio en Barcelona. También dos líderes de grupo, Vito Conte y Lorenzo Albertazzi, ya tienen doble afiliacón ICMS – IBEC.\nEl IBEC se dedica a actividades de investigación y capacitación en el campo de la bioingeniería. El conocimiento que existe en los grupos de investigación del IBEC está estructurado en tres amplias vías de conocimiento: nanomedicina, ingeniería celular y de tejidos y TIC para la salud. Estos se ponen al servicio de la ciencia y la sociedad para progresar en tres áreas principales de aplicación: medicina del futuro, terapias regenerativas y envejecimiento activo.\nICMS se dedica a la investigación, capacitación y educación en los campos de materiales para medicina regenerativa, biología química y tecnología de polímeros. Avanzar en la comprensión fundamental de los sistemas moleculares complejos en la ciencia de los materiales, la energía, la movilidad, la salud y la vida es el principal impulsor del Instituto.


Europa no excluirá a Huawei de las redes 5G\nLa Unión Europea no excluirá a Huawei de las redes 5G desplegadas en la región. El organismo supranacional, no obstante, establece una serie de metodologías de actuación para evaluar, reducir y mitigar los posibles riesgos asociados a esta nueva red.\npor Nicolás Rivera 29 de enero de 2020 Última actualización 30 de enero de 2020\nLa Unión Europea no vetará el uso de componentes fabricados por Huawei en las redes 5G desplegadas a lo largo de la región. El organismo supranacional, no obstante, sí solicita a los Estados Miembros que evalúen, monitoricen y apliquen las restricciones necesarias a cada uno de los posibles proveedores, tomando como base las directrices recogidas en el informe elaborado por el grupo de cooperación NIS, el cual ha sido aprobado por todos los países de la UE.\nEn dicho documento se recogen tres grandes bloques de recomendaciones:\nFortalecer los requisitos de seguridad para los operadores de telecomunicaciones (por ejemplo: establecer controles de acceso estrictos, limitar la externalización de funciones específicas, etc.).\nEstablecer perfiles de riesgo para cada proveedor y aplicar restricciones o incluso exclusiones a los considerados de alto riesgo. Entre las posibles medidas se incluye la imposición de un veto a un proveedor determinado en lo que a partes críticas de la red respecta (como el núcleo de la misma). En la evaluación de riesgo se consideran factores técnicos y no técnicos (como la nacionalidad del proveedor o las leyes de terceros a las que dicha empresa puede estar sometida en algún momento determinado).\nEmplear componentes de diferentes proveedores en las redes 5G con el objetivo de reducir la dependencia de un único fabricante (o de empresas con un perfil de riesgo similar).\nLa Comisaria de Competencia Margrethe Vestager, a través de un comunicado de prensa, asegura que el 5G permitirá hacer grandes cosas en la región, pero solo “si podemos hacer que nuestras redes sean seguras. Solo entonces los cambios digitales beneficiarán a todos los ciudadanos”.\nEl Comisario de Mercado Interior Thierry Breton, por su parte, asegura que “Europa tiene todo lo necesario para liderar la carrera tecnológica [...] Hoy dotamos a los Estados Miembros de la UE, los operadores de telecomunicación y los usuarios de las herramientas necesarias para construir y proteger la infraestructura europea con los estándares de seguridad más alto, de forma que todos podemos beneficiarnos del potencial que el 5G puede ofrecer”.\nLa decisión de la Unión Europea ha sido acogida “positivamente” por Huawei. “Esta decisión sobre la seguridad de 5G, tomada de forma imparcial y basada en evidencias, permite a Europa tener una red 5G más segura y rápida”, asegura la compañía a través de un comunicado oficial. “Huawei ha estado presente en Europa durante casi 20 años y tiene un sólido historial en materia de seguridad. Continuaremos trabajando con los gobiernos europeos y la industria para desarrollar estándares comunes que fortalezcan la seguridad y fiabilidad de la red”, finaliza.\nLos Estados Miembros revisarán periódicamente lo expuesto en el informe, así como las correspondientes metodologías de actuación.\nEstados Unidos ha acusado en diversas ocasiones a Huawei de colaborar activamente con los servicios de inteligencia chinos, por lo que su presencia en las redes 5G de la Unión Europea podría suponer un riesgo para la seguridad de la región. El informe publicado por la Comisión considera estos posibles riesgos, pero, por el momento, no impone ningún veto a los fabricantes de origen chino (como Huawei o ZTE) al no encontrar evidencias suficientes como para excluirles de la lista de proveedores.\nLos Estados Miembros de la Unión Europea revisarán periódicamente los contenidos expuestos en este informe, así como las correspondientes metodologías de evaluación, respuesta y mitigación de riesgos diseñadas por el grupo de trabajo NIS. El objetivo es que cualquier posible amenaza o factor de riesgo que emerja en el futuro también sea considerado y, por consiguiente, las redes 5G de la región sean seguras.\nEtiquetado: 5G, Huawei, Unión Europea


Instaladores de Gas Autorizados en Tres Olivos Tlf.91.091.13.94 - Instalador de Gas Tres Olivos Madrid\nInstaladores de Gas Autorizados en Tres Olivos Baratos\nInstaladores de Gas Autorizados en Tres Olivos Madrid se diferencia de todas las demás en que es una empresa que se ocupa y se preocupa de ofrecer la máxima calidad a todos sus clientes, los cuales nos han demostrado siempre la satisfacción por nuestros servicios y, además, su número aumenta cada año. La ventaja que el ofrece gas Madrid es que el agua caliente es constante, no tiene que depender de una bombona de butano o de otras alternativas, siempre habrá agua caliente disponible en su hogar y siempre habrá gas natural Madrid para la calefacción y más barato que otras formas. Hay otras ventajas que descubrirá si acude a nuestra empresa de instaladores de gas natural Madrid. Lo que define de nuestro trabajo es: calidad, experiencia, profesionalidad de todos nuestros técnicos, presupuestos y precios ajustados a nuestros clientes y la seguridad de cada una de nuestras instalaciones. A través de nuestras diferentes plataformas de contacto, teléfono, Internet o en nuestras oficinas, ofrecemos toda la información necesaria para que nuestros clientes tengan todas las respuestas y, además, comprueben nuestra profesionalidad. Cuando usted necesite que la conducción de gas llegue hasta su domicilio particular o profesional, solicite los servicios profesionales de nuestros Instaladores de gas Tres Olivos. Tendrá un trabajo rápido, de calidad y en la fecha acordada. 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Antes de ser contratados por nuestra empresa de instaladores de gas Madrid por lo que puede estar seguro de que no habrá ningún problema a la hora de instalar el gas natural Madrid, porque además de ser muy fácil de instalar debido a sus gasodomésticos, nuestros instaladores de gas natural Madrid llevarán al día todos los boletines de gas natural Madrid y de certificados de gas Madrid además de realizar revisiones periódicas del estado del gas.. En cualquier momento que lo necesite, nos ocuparemos de la revisión de su instalación para evitar cualquier tipo de fugas de gas, con lo que usted siempre tendrá la seguridad de que su instalación funciona como debe. No deje pasar a oportunidad y contrate gas natural Madrid la más segura. Todos nuestros profesionales están autorizados para este tipo de servicios y otros. El gas natural es algo más que habitual en los hogares de muchos clientes. Pero para tener la seguridad de que se realiza correctamente, contrate los servicios de nuestros instaladores de gas natural Tres Olivos autorizados. Por supuesto también contamos con un servicio de Instalador profesional gas Tres Olivos y, si lo necesita y quiere, compruebe nuestros catálogos de calentadores a gas y los técnicos de nuestra sección, instalador calentador de gas Tres Olivos, se ocuparán de que lo tenga operativo en el menor tiempo posible.\nTantos años de trabajo ha tenido su fruto. Nuestra empresa, Instalador de gas Tres Olivos, es la mejor en el sector no sólo por la confianza de nuestros clientes, sino también por la calidad de nuestros servicios, nuestros materiales de primera calidad, un trabajo bien hecho, la seguridad de todas nuestras instalaciones y porque ofrecemos unos presupuestos y precios finales ajustados a las necesidades de nuestros clientes, sin que ello signifique una pérdida de calidad. La decisión de cambiar todo nuestro sistema de energía puede ser difícil, más si no hemos tenido ningún problema con nuestra energía ni con contadores, pero le aseguramos que cuando pruebe gas natural Madrid y todas sus ventajas y adelantos no entenderá porque no ha tomado la decisión antes de cambiar e instalar gas natural Madrid. Muchos vecinos de la localidad ya lo han hecho y han quedado encantados con nuestra empresa de instaladores de gas natural, no solo por las ventajas de esta energía no renovable, sino también por el trato de nuestros instaladores calentador gas natural Madrid. Pero lo que a usted le va a interesar es saber qué le ofrecemos. Primeramente, si usted quiere tener gas tenga claro que nuestro equipo de Instaladores de gas Tres Olivos se ocupará de que toda la conducción llegue rápidamente y con total garantía a su domicilio particular y profesional. Como es obvio, necesitará certificados y boletines de gas, algo de los que no tendrá que preocuparse ya que nosotros realizaremos todas las gestiones y prepararemos toda la documentación necesaria para que usted sólo tenga que firmarla. También es posible que tenga la instalación hecha, por lo que también ofrecemos un servicio de revisión de calderas para que éstas funcionen perfectamente y, sobre todo, cumplan la normativa vigente. En caso de que sus instalaciones tengan tiempo, es posible que necesiten cambiar, sustituir, o instalar contadores. Nosotros lo hacemos rápidamente, para que no tenga usted que perder nada de tiempo. También nos ocupamos de la revisión de los reguladores, comprobando que éstos funcionan correctamente. Las fugas de gas es algo muy peligroso y por eso, ante la menor duda que puede tener, llámenos y nos ocuparemos de revisar toda la instalación, comprobando que esta no tiene ningún tipo de pérdida. Pocas empresas pueden decir que todos sus técnicos están autorizados para la instalación de todo tipo de servicios relacionados con el gas. Los nuestros lo están, por lo que en caso de tener que instalar el gas natural, sabe que puede contar con instaladores de gas natural Tres Olivos autorizados. Tendrá la calidad que necesita y, como no podía ser de otra manera, puede contar con nuestro Instalador autorizado de gas en Tres Olivos. Para completar los servicios que ofrecemos, escoja la caldera que necesite entre los numerosos catálogos de que disponemos. Seguramente encontrará el que más se adecue a sus necesidades. Para su instalación cuente siempre con nuestro servicio Instalador calentador de gas Tres Olivos.\nInstalador de gas del barrio de Tres Olivos realiza certificados de gas en Tres Olivos Madrid,\nEs por este motivo, por lo que si quieres estar seguro o segura, te recomendamos apuntar el número de teléfono de nuestro instalador, el cual te ofrecerá un servicio de natural de gran calidad. Y es que esta operación no nos cuesta nada realizarla y puede que nos ayude en un futuro a sortear un susto de manera rápida, por lo que te invitamos a apuntar en la agenda el telefono movil de instalador de gas madrid Tres Olivos ya que le daremos un buen precio.\nInstalador de Gas Tres Olivos\nInstalador de gas Tres Olivos es una empresa que tiene clara que la mejor instalación no depende de si cuesta más o menos dinero. Gas natural Madrid es la mejor energía de nuestros tiempos, la más barata y la que aporta más ventajas a nuestros hogares ya nuestro medio ambiente. Nuestra empresa de instaladores de gas natural Madrid lleva muchos años en el negocio de la instalación profesional gas natural, desde que esta energía comenzó a instalarse y a ser conocida. En primer lugar debemos decir que la instalación es completamente sencilla, sin necesidad de grandes obras ni de roturas de pared, y además se harán por los mejores instaladores de gas natural Madrid, todos ellos autorizados y con sus títulos que lo resguardan. Con nosotros usted siempre tendrá un trabajo bien hecho, garantizado por escrito y realizado por los profesionales con mejor formación y mayor experiencia que podrá encontrar. 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Miguel carajillo y sus andanzas...: mayo 2011\nHola a todo@s internautas. Llevaba bastante tiempo sin traeros a este blog ningún libro. No es que haya dejado de leer, ni mucho menos, simplemente he tardado más de la cuenta en terminar el libro del que hoy os quiero hablar: "El asedio" de Arturo Pérez Reverte.\nMuchos recordamos al Pérez Reverte de "El maestro de esgrima", ese que tras dejar el periodismo de guerra, nos encandiló con su literatura elaborada pero muy cercana, con sus protagonistas (masculinos y femeninos) fuertes, oscuros, provistos de un halo tan atractivo como himnótico. En su momento, leí alguno de esos libros y como a todos, me encantó.\nPero desde aquellos años, en la vida y en la forma de escribir han cambiado muchas cosas, algunas de ellas para bien y otras para mal, a mi entender. El señor Pérez Reverte ahora es miembro de la Real Academia Española, lo cual se nota en que ha densificado su prosa, cargándola de términos específicos del tema en cuestión. Un ejemplo: en ciertas partes del libro, te pasas párrafos enteros sin entender ni papa, porque este hombre se empeña en utilizar una y otra vez términos técnicos de náutica.\nEn cambio el Pérez Reverte creador de personajes e historias enigmáticas sigue ahí. La historia de desarrolla durante el asedio por parte del ejército francés, en la crucial época que vivía España, debatiéndose entre el modelo social y económico arcaico y basado en el colonialismo, o bien, abrirse al siglo XIX y avanzar en su europeización. Por suerte, España eligió el segundo camino, dando como primer fruto la Constitución del 19 de marzo de 1812 (la famosa Pepa). En ese contexto, en Cádiz y alrededores, varios personajes tratan de existir bajo estas cartas. Un policía, un capitán de barco, un profesor francés de física reconvertido a soldado, etc\nMe ha gustado el libro (no me voy a enrollar más), se hace un pelo largo de leer, por esas partes que no dejan de salpicarte (nunca mejor dicho) de términos técnicos de náutica, pero los personajes están muy bien elaborados y merece la pena.\n¡Hasta la próxima chavalería!\nPublicado por Miguel Sanchez en 8:02 1 comentario:\nEtiquetas: asedio, libros, perez reverte\n"Ultimátum a la tierra", la película de 1951\nEn el año 2009, tuve la (mala) suerte de ir al cine a ver la revisión de este clásico de 1951. Esta versión es un bodrio infumable y tuve la desdicha de elegirla entre varias opciones (desde aquí mis disculpas a mis acompañantes aquel día...). En este blog no lo había comentado, porque no me apetecía hablar demasiado de ella. En cambio, el martes pasado, mi curiosidad se despertó al comprobar que en el cine gafapastero de Albacete (aquí tenéis más información), ponían la versión de la cual deriva.\nEn 1951 , en plena guerra fría con la Unión Soviética, los cines de los Estados Unidos, tenían a bien acompañar y educar junto a su gobierno, a la población foránea. Derivados de aquellos años gloriosos del cine, se crearon grandes clásicos y nuevos géneros, entre ellos la ciencia-ficción, de la cual esta peli es poderoso estandarte. Gracias a ser de ls primeras en su género, estamos ante un creador de iconos, escenas míticas, que son repetidas una y otra vez en las posteriores películas que se hagan sobre el género en cuestión.\nEs inevitable para alguien que ha crecido, como yo, criado con los grandes efectos especiales que Spielberg, Lucas y compañía crearon en los '80, ver esta película con una sonrisa en la boca. Limitados por la tecnología de la época, con más imaginación que medios, nuestra mirada ha de ser benevolente. Y es con estos ojos con los que se descubre un film cargado de detalles especiales, como la entrevista que hacen (sin saberlo) al extraterrestre: su opinión, un alegato a la concordia entre las razas y pueblos, es desechada por el periodista de turno, que solo busca titulares grandilocuentes con los que vender la noticia. Tampoco nos es ajeno el tenso ambiente político, que condiciona el desarrollo del film desde el inicio. No ha cambiado tanto la sociedad en estos 60 años, por desgracia...\nOs la voy a recomendar, si sois de los que han visto la película del 2008 (con Keanu Reeves y Jennifer Connelly) y os dejó un extraño (y desagradable) sabor de boca... Y por supuesto, me encantaría que comentáramos el final, el cual no desvelaré aquí (of course), porque se da a varias interpretaciones.\n¡Un saludo bloger@s!\nPublicado por Miguel Sanchez en 9:50 1 comentario:\nEtiquetas: gafapasta, Peliculas\nModificaciones al reglamento de Moto2\nHola a todos, hoy toca un post de lo más técnico y práctico. Tras consulta con la comisión CEV, hemos decidido retocar el reglamento de la categoría Moto2 del Campeonato de España CEV Buckler 2011.\nOs voy a contar con detalle, por qué hemos cambiado el reglamento y en qué consiste ese cambio. Tras la aparición de los primeros esbozos de reglamento para la categoría Moto2 en el Mundial de motos, tanto la RFME, como Dorna, decidimos que había que adoptar con la mayor exactitud posible la nueva categoría para así asegurar el éxito de ésta en nuestro pais. Esto debía ser así, pero debíamos adoptar las modificaciones necesarias para garantizar la economía del campeonato y la mayor igualdad mecánica. En nuestro CEV, a diferencia del Mundial, dejamos la electrónica libre. De este modo, tanto la toma de datos (erróneamente conocida como telemetría) y la gestión del motor (ECU y cableado) quedaba a la libre elección del equipo. La mayor limitación vendría impuesta por el uso de motos de estricta serie, que a la larga, han demostrado ser bastante económicos, por su poco "hambre" de mantenimiento. Esta limitación de la preparación del motor, ha condicionado la elección de las ECUs por los equipos: casi todos se han decantado por la de kit (HRC), pues las ECUs de mayor calidad (y precio) sólo son realmente aprovechables si se acompañan de precisos "trabajos de puesta punto". Como os he dicho, estos "trabajos" están prohibidos por reglamento, y la labor de la RFME ha sido vigilar muy de cerca estos detalles.\nEl caso, como iba diciendo, es que en el Mundial dejaban cambiar la cámara de resonancia de la caja de filtro (air box) de serie. Se podía poner una placa plana, pero ésta debía tener la posición del sensor de temperatura del aire aspirado en una determinada posición. Os adjunto un dibujo:\nPlaca plana a instalar (si se desea)\nComo véis, se marca exactamente el punto donde se ha de instalar ese sensor. Dicho sensor le indica a la ECU la temperatura del aire que entra en el motor. Ese valor, determina la cantidad de gasolina que se inyecta en cada momento. Si acercamos el sensor a una zona más fría de la que habitualemente tiene, la ECU siempre recibirá valores más frío de temperatura y decidirá inyectar más gasolina de la estrictamente necesaria, teniendo un valor beneficioso a la hora de obtener potencia (directamente relacionada con la gasolina inyectada).\nEn el Mundial, este diagrama tiene sentido, para evitar que los equipos "engañen" a la ECU, pues dicha ECU además no puedo ser modificada salvo en unos valores predeterminados. Os recuerdo que la ECU del Mundial es la que proporciona Honda en el kit HRC y se trata de una ECU con unos pocos valores modificables y sólo en determinados márgenes.\nEn cambio, en el CEV, este diagrama no tiene sentido, pues ya dejamos que los equipos manejen los valores dados por el sensor de temp. de aire (y del resto), para adaptar así sus mapas de inyección-encendido a las necesidades del motor. Debido a un error (mío, no lo voy a negar) este dibujo ha acompañado al reglamento del Moto2 en España. A día de hoy ya está eliminado, luego, los equipos pueden montar el sensor de temp. de aire donde les plazca. Lo que seguirá estando limitado es el tamaño del airbox, pues dicho tamaño influye determinantemente en las potencia máximas obtenidas, así como en las velocidades máximas resultantes. Pero la explicación de éste y otros efectos sobre las prestaciones de los motores quedará para otro día.\nLocalización de la cámara de resonancia en una Honda CBR 600 RR de serie\nBueno, hasta aquí la explicación pseudo-razonada del porqué del ajuste en el reglamento.\nUn saludo ¡y gracias por visitar este blog!\nPublicado por Miguel Sanchez en 17:01 1 comentario:\nEtiquetas: CEV, Moto2, motos


Alcaldesa de Hualpén exige al gobierno que no haya discriminación en distribución de vacuna – Buen Sonido\nInicio/Actualidad/Alcaldesa de Hualpén exige al gobierno que no haya discriminación en distribución de vacuna\nAlcaldesa de Hualpén exige al gobierno que no haya discriminación en distribución de vacuna\nLa alcaldesa de Hualpén, Katherine Torres Machuca, llamó al Gobierno a que no exista discriminación y se repartan de manera equitativa las vacunas para inocular a la población contra el Covid-19.\nLo anterior, porque a la fecha sólo restan cerca de 900 dosis en la comuna, por lo que se debió proceder al cierre de los vacunatorios y rutas que estaban programadas este fin de semana para poder cumplir con la programación del Gobierno.\nLa situación es crítica, pues durante los próximos grupos etarios son más numerosos.“A diario estamos vacunando a más de 1200 personas. Tenemos al día el Registro Nacional que se nos exige para poder recibir una mayor cantidad de dosis; por tanto, visibilizamos aquí el desabastecimiento que existe; pero este tratamiento no es igual para todas las comunas de Chile porque Las Condes y Vitacura no tiene este problema; por tanto, el primer llamado al Gobierno es que las personas somos iguales en todas las comunas del país y no tiene que hacer esta distinción ni discriminación en cuanto a la entrega de cantidad de dosis que se requieren”, criticó la máxima autoridad comunal.\nDe acuerdo con lo informado al municipio por la seremi de Salud, este lunes llegarán 160 nuevas dosis para Hualpén, “una cifra totalmente insuficiente, porque en la medida que vamos avanzando en el calendario de vacunación del Ministerio de salud, los grupos etarios son más numerosos y las dosis no serán suficientes para ellos. En Hualpén estamos inoculando a cerca de 1200 personas diarias, por lo que necesitamos nuevas dosis para continuar con el proceso”, dijo la alcaldesa Torres.\nAñadió que “reiteramos el llamado a nuestras autoridades que se ordenen y que puedan entregar las dosis que se necesita y que se hable con la verdad, porque aquí hay un problema de desabastecimiento que no se ha querido informar”.\nDe no llegar más dosis, el municipio no podrá dar abasto con la extensión del plan de vacunación que anunció el Gobierno para inocular a los profesores y también a aquellas personas que cumplen una función crítica en nuestro país. “Más que anuncios, necesitamos la cantidad de dosis reales que van a llegar a nuestra comuna”, finalizó.


14.10 Modelos de Calidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos - PDF\n14.10 Modelos de Calidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos\nDownload "14.10 Modelos de Calidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos"\nLidia Espejo Mendoza\n1 UNEDENSISCIII Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad Modelos de Calidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos Cómo surgen los modelos de calidad? Hay un modelo de calidad mejor que otro?. Qué modelos de calidad se utilizan en asistencia sanitaria?, qué ventajas aporta cada uno de ellos?, es complementaria su utilización?, qué modelos se utilizan en nuestro ámbito?. Autora: Susana Lorenzo Martínez Jefe de Unidad de Calidad. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Se recomienda imprimir 2 páginas por hoja Citación recomendada: TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIÓN CLINICA by UNED Y ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD is licensed under a Creative Commons Reconocimiento- No comercial-sin obra Derivada 3.0 Umported License. Lorenzo Martinez S. Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos [Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2014 [consultado día mes año]. Tema Disponible en: direccion url del pdf. Resumen: En este tema se analiza la evolución del concepto de calidad tanto en asistencia sanitaria como en la industria, valorando las semejanzas entre ambas. De esta forma intentamos entender la situación actual en gestión de calidad y los modelos vigentes en nuestro entorno, en el ámbito de la calidad total; como se verá todos los modelos al uso engloban ideas muy similares. Se comparan los conceptos de autorización, certificación y acreditación; sus peculiaridades, buscando analogías y diferencias. Posteriormente se revisan los modelos de excelencia Unidades Didácticas de la ENS página 1\n2 Autora: Susana Lorenzo Martínez existentes, centrándose en el Modelo de Excelencia de la European Foundation for Quality Management EFQM- de mayor uso en nuestro entorno, los conceptos en los que se basa y la lógica 1. Introducción a. Los orígenes de la calidad en la industria b. Desarrollo de la calidad en asistencia sanitaria 2. Sistemas de Gestión de la Calidad a. Autorización b. Normalización c. Acreditación d. Certificación 3. Modelos de Excelencia a. Modelo de Excelencia de la EFQM 4. Cuadro de mando integral (CMI) 5. Bibliografía de su aplicación, basada en el ciclo de mejora. Por último se describen las características del cuadro de mando integral (Balance Scorecard) y sus diferentes perspectivas de análisis. 1. Introducción El concepto de calidad en asistencia sanitaria ha evolucionado en paralelo a los modelos aplicados en la industria 1, por ello merece la pena analizar su evolución para entender la misma y los modelos vigentes en nuestro ámbito. 1.a. Los orígenes de la calidad en la industria El concepto de calidad en asistencia sanitaria ha evolucionado en paralelo a los modelos aplicados en la industria1 Los primeros antecedentes de la gestión de la calidad los encontramos en los códigos mesopotámicos Hammurabi- en las construcciones egipcias y mayas y en los inspectores fenicios que ya evaluaban la calidad de los productos 2.La situación no varió hasta la Revolución Industrial, cuando se introdujo la producción en masa de productos manufacturados mediante la división del trabajo 3 ; Taylor estableció departamentos de control de calidad para verificar el producto, detectando fallos en la producción pero sin mejorar el producto ni evitar errores de producción, ya que solo evitaba que productos defectuosos estuvieran en circulación. Así las cosas, la mera necesidad de evaluar el producto de forma más ágil generó el Control Estadístico de la Calidad, que evolucionó mediante el control de los parámetros del proceso (temperatura, presión, tiempo, etc.) de los que dependería el Unidades Didácticas de la ENS página 2\n3 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos producto, al Control Estadístico de Procesos. Ahora bien, el control estadístico conseguía sus objetivos sin lograr mayor implicación de las personas en la mejora del producto. Y así surgió el aseguramiento de la calidad, que establecía un sistema interno de calidad en el que la Dirección de la organización estaba implicada, buscando motivar a las personas para ofrecer un producto cada vez mejor. En Europa, en el año 1999, la European Foundation for Quality Management EF- QM-adoptó el término Excelencia. Pero el mundo cambió y el sector servicios ganó protagonismo frente al industrial y requirió desarrollar métodos para garantizar la calidad de los servicios. Sin embargo, la realidad del cliente o el usuario de los servicios era cambiante, sus necesidades no eran siempre las mismas y las posibilidades de satisfacerlas tampoco. Así surgió el concepto Total Quality Control a mediados del siglo XX, incidiendo en que el correcto diseño de los productos garantizaba la fabricación de los mismos sin problemas y la satisfacción de los clientes, introduciendo el concepto de prevención. Y en esa misma época, en el Japón posterior a la Segunda Guerra Mundial se introdujeron Sistemas Integrales de Calidad, que afectarán al diseño, la fabricación y la comercialización, aplicando los conceptos del aseguramiento de la calidad y la prevención y que trajeron consigo el despegue de la industria japonesa. Se desarrollaron metodologías nuevas que elevaron la competitividad de las empresas japonesas (Justin Time, Quality Function Deployment QFD-, círculos de calidad, etc.). Con la crisis económica, el final de los años 70 y el principio de los 80 se caracterizó por un empeño en la calidad en todos los aspectos de los negocios y organizaciones de servicios. La reducción en la productividad, los altos costes, huelgas y alto desempleo hicieron que la administración se volviera hacia la mejora de la calidad, con el auge de la Calidad Total, resaltando la importancia de conocer a los clientes, de adecuarse a sus necesidades, aplicando la mejora continua a todos los procesos de la organización e implicando a todos los profesionales en ello, con el liderazgo de la Dirección. En Europa, en el año 1999, la European Foundation for Quality Management EFQM-adoptó el término Excelencia. Todos estos términos, más o menos felizmente traducidos del inglés, engloban ideas muy similares. La gestión estratégica de la calidad pasa por conocer esas necesidades (tanto las actuales como las futuras), para intentar satisfacerlas al máximo posible, aplicando la filosofía Unidades Didácticas de la ENS página 3\n4 Autora: Susana Lorenzo Martínez de la mejora continua todo lo que hacemos se puede mejorar-. En el momento actual, los modelos al uso se caracterizan por su complementariedad, dependen de la organización, de los recursos disponibles y de la estrategia en la utilización de unos u otros, sumando sinergias entre ellos. 1.b. Desarrollo de la calidad en asistencia sanitaria En el ámbito sanitario las primeras formas de regulación de la práctica también las encontramos en el Código de Hammurabi, en el antiguo Egipto, en el a. C. en China, o en el tratado de Hipócrates de Cos, 500 años a. C 1. Ya en el siglo XVII W. Petty en su Tratado de Política Aritmética hizo el primer intento de comparación de la calidad de la asistencia de los hospitales de Londres y Paris. Sin embargo, fue en los albores del siglo XX, con los trabajos de W. Fahr sobre mortalidad hospitalaria, de F. Nigtinghale sobre infección quirúrgica y A. Codman en el área quirúrgica, los que marcaron el nacimiento formal de la calidad asistencial como la entendemos hoy en día. La calidad asistencial tal y como la entendemos en la actualidad debe su desarrollo a A. Donabedian Hasta mediados del siglo XX la mayor parte de las acciones de evaluación eran iniciativa particular de los profesionales de la medicina o asociaciones científicas. Esta etapa corresponde con el modelo que H. Palmer denomina como profesional, caracterizado por centrarse en la evaluación de las estructuras de los servicios y algo en resultados, que apenas disponía de criterios explícitos y basado en la relación médico-paciente sensu stricto. Es en esa época cuando la Joint Commission on Accreditation of Hospital Organizations en EE.UU. empezó a exigir estándares de calidad a los hospitales. Con todo, la calidad asistencial tal y como la entendemos en la actualidad debe su desarrollo a A. Donabedian, que realizó un análisis comparando los estudios sobre evaluación de la calidad asistencial publicados hasta entonces, ordenándolos en términos de la estructura, el proceso y los resultados 4 ; esta clasificación tiene plena vigencia hoy día. En 1972 surgió en EEUU la Professional Standards Review Organization (PSRO) con el objetivo de revisar la calidad de la asistencia que prestaban los hospitales concertados con los Unidades Didácticas de la ENS página 4\n5 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos programas Medicare y Medicaid. Y en 1973 J. Wennberg 5 inició los trabajos sobre las variaciones de la práctica clínica entre diferentes áreas geográficas de Estados Unidos. En 1989 D. Berwick propugnó la Mejora Continua como un modelo de mejora de la asistencia sanitaria, extrapolándolo del modelo industrial La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Objetivo 31 de «Salud para todos en el año 2.000» para la Oficina Regional Europea en 1980 estableció: «De aquí a 1990, todos los Estados miembros deberán haber creado unas comisiones eficaces que aseguren la calidad de las atenciones a los enfermos en el marco de sus sistemas de prestaciones sanitarias». «Se podrá atender este objetivo si se establecen métodos de vigilancia, continua y sistemática, para determinar la calidad de los cuidados prestados a los enfermos, convirtiendo las actividades de evaluación y control en una preocupación constante de las actividades habituales de los profesionales sanitarios, y finalmente, impartiendo a todo el personal sanitario una formación que asegure y amplíe sus conocimientos». Al enunciar este problema y plantear las posibles soluciones, la OMS hacía énfasis en que la evaluación de la calidad de los cuidados no debe únicamente limitarse al nivel de desarrollo técnico o de experiencia, sino que se trata de una responsabilidad que incumbe a todos los trabajadores: investigadores, profesionales de la sanidad, autoridades y beneficiarios. En 1988 P. Ellwood propuso el desarrollo de un programa nacional para Estados Unidos basado en orientar los resultados de la asistencia sanitaria (outcomes) hacia el diseño de estándares y guías de práctica clínica. Y en 1989 D. Berwick propugnó la Mejora Continua como un modelo de mejora de la asistencia sanitaria, extrapolándolo del modelo industrial, que incorporan los modelos de mejora continua (Continuous Quality Improvement, CQI). Independientemente de los autores 4,6,7,8,9 observamos coincidencias a la hora de señalar que la calidad asistencial es un compendio de las mejores prácticas, uso eficiente de los recursos y conseguir un grado de satisfacción del paciente con la asistencia recibida. Por ello, podríamos definir la calidad asistencial en términos del: Desarrollo de un proceso clínico estandarizado, buscando obtener un resultado óptimo de la asistencia; Unidades Didácticas de la ENS página 5\n6 Autora: Susana Lorenzo Martínez Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso; Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secundarios de los tratamientos practicados; Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para mantener o incrementar su calidad de vida; Logro de un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados que recibe; y Nivel de satisfacción de los profesionales aceptable. Al igual que en otros sectores, pero con retraso respecto a ellos, el concepto y aplicación de la calidad en nuestros hospitales ha pasado por sucesivas etapas. Primero fue el Control de la Calidad, centrado en revisar si lo que realizábamos, en términos de resultado, era lo adecuado y esperado. Después, se introdujo el Aseguramiento de la Calidad, centrado en garantizar si el proceso se realizaba de acuerdo al estándar o norma establecida. Finalmente, se dio un paso definitivo al introducir la Calidad Total, englobando todos los aspectos de la organización, todos sus procesos y resultados. Por ello la aplicación de la Calidad Total comprende al Aseguramiento y al Control de la Calidad en un todo que se extiende por toda la organización; en síntesis, agrupan sistemas de gestión a medida de cada organización centrados en los resultados y a todos los niveles de la organización (los clientes, las personas que trabajan en ellas, la eficiencia en la gestión de los recursos y el respeto a la ética en la gestión de la organización y al medioambiente). La aplicación de la Calidad Total comprende al Aseguramiento y al Control de la Calidad Figura 1. Modelos de Gestión: objetivo buenos resultados 11 Unidades Didácticas de la ENS página 6\n7 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos 2. Sistemas de Gestión de la Calidad La Gestión de la Calidad está controlada por una serie de normas aplicables genéricamente a todas las organizaciones La Gestión de la Calidad está controlada por una serie de normas aplicables genéricamente a todas las organizaciones, sin importar su tipo, tamaño o su personalidad jurídica. 2.a. Autorización En el sector sanitario se desarrolla otro tipo de acreditación de tipo administrativo, que supone un reconocimiento de que una determinada institución, persona jurídica o actividad reúne una serie de requisitos, por ejemplo para la apertura de un hospital 12. Se trata de un proceso administrativo de carácter obligatorio ante una autoridad gubernamental competente, regulado (en el ámbito local, regional o estatal) en una norma específica (Ley, Decreto, Orden o Reglamento). En nuestro medio son los Ayuntamientos, las Consejerías de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.) y algunos Ministerios quienes autorizan la apertura de las distintas áreas de un centro sanitario, estableciendo el procedimiento administrativo de apertura, modificación o cierre de centros o servicios sanitarios 13, fijando requisitos relativos a la estructura de los centros, y que varían en función de la Comunidad Autónoma. Sin embargo no debemos olvidar que el examen de la estructura hospitalaria constituye un método indirecto de medida de la calidad de la asistencia sanitaria, que está basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo. La conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado 14, sino que establece las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada 15. Para muchos autores representa el eslabón más débil de la secuencia, al estar muy alejado del producto final 5, y por ello, las evaluaciones aisladas de la estructura pueden determinar conclusiones erróneas sobre la calidad de los resultados. Hasta el momento no se ha demostrado que exista relación entre los resultados de las medidas retrospectivas de la calidad de la asistencia con métodos estructurales y los obtenidos con el empleo de técnicas de procesos o de resultados 5. Unidades Didácticas de la ENS página 7\n8 Autora: Susana Lorenzo Martínez 2.b. Normalización El término garantía o aseguramiento de la calidad- engloba las actividades planificadas y sistemáticas para garantizar que un producto o servicio satisfará los requerimientos establecidos. La normalización es una actividad para establecer las características técnicas que debe reunir un producto, bien o servicio, y permite establecer soluciones a situaciones repetitivas. En particular, esta actividad consiste en la elaboración, difusión y aplicación de normas. Una norma es un documento, de aplicación voluntaria, que contiene especificaciones técnicas basadas en los resultados de la experiencia y del desarrollo tecnológico. Las normas ofrecen un lenguaje común de comunicación entre las empresas, la administración, los usuarios y los consumidores. Constituyen un patrón entre cliente y proveedor. El proceso de certificación se inicia a mediados de los años 80 en el Reino Unido, en los 90 se convierte en un fenómeno internacional. Se trata de una reacción en cadena, puesto que muchos clientes que ya poseen su certificado, lo exigen a sus proveedores y subcontratas. El término garantía o aseguramiento de la calidad- engloba las actividades planificadas y sistemáticas para garantizar que un producto o servicio satisfará los requerimientos establecidos. Las normas son el fruto del consenso entre todas las partes interesadas e involucradas en la actividad objeto de la misma, aprobadas por un Organismo de Normalización reconocido (en España AENOR). Para ello existen unos órganos técnicos, denominados Comités Técnicos de Normalización (AEN/CTN), que estudian y plantean las necesidades de cada sector y elaboran y aprueban los proyectos de normas que posteriormente se publican como normas UNE. Existen una serie de prefijos que componen el código de referencia de un documento, identificando el tipo de norma de que se trata: UNE, UNE-EN ISO; marca CE: significa que se ha comprobado que el producto de que se trata cumple todas las disposiciones comunitarias obligatorias. Las normas han de ser revisadas cada 5 años. Las normas solo son herramientas, constituyen una base para mejorar la calidad en la gestión de las empresas, en el diseño y fabricación de los productos, en la prestación de servicios, etc. Permiten a consumidores y usuarios obtener una referencia para conocer el nivel de calidad y seguridad que deben exigir a los productos o servicios que utilizan. En la actualidad existen Unidades Didácticas de la ENS página 8\n9 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos normas para casi todo: composición y características de las materias primas (plásticos, aceros, madera,...), productos industriales (tornillos, electrodomésticos, herramientas,...), productos de consumo (juguetes, mobiliario, zapatos, productos alimenticios,..), maquinaria, servicios de limpieza, etc. y empiezan a definirse las normas correspondientes al sector sanitario. Un Sistema de Gestión de Calidad debe estar documentado con un Manual de calidad y con procedimientos e instrucciones técnicas, En este ámbito las normas ISO 9000 se consolidaron como referente mundial, evolucionando, y en la actualidad se denominan Normas de Gestión de la Calidad. La Norma UNE- EN ISO 9000 define calidad como: grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Esta norma hace referencia a dos grupos de requisitos: las necesidades o expectativas establecidas (características que cada uno establece) y las implícitas u obligatorias (características que se presupone se deben cumplir). Un Sistema de Gestión de Calidad debe estar documentado con un Manual de calidad y con procedimientos e instrucciones técnicas, siendo necesario revisar su cumplimiento mediante auditorías. Debe comprender todos los aspectos que incidan en la calidad final del producto o servicio que se presta. Figura 2. Sistema de Gestión de Calidad según UNE-EN-ISO 9001:2000 Unidades Didácticas de la ENS página 9\n10 Autora: Susana Lorenzo Martínez La terminología del aseguramiento Quality Assurance- tiene muchas peculiaridades, un lenguaje propio, que requiere conocer definiciones y términos para entenderla, por ello a continuación aparecen los mismos detallados. Tabla 1. Sistemas de Gestión de Calidad: Definiciones y conceptos - Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos (UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado ). Esta norma hace referencia a dos grupos de requisitos: las necesidades o expectativas establecidas (características que cada uno establece) y las implícitas u obligatorias (características que se presupone deben cumplirse). - Sistema: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan. (UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado 3.2.1). - Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. (UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado 3.4.1). - Producto: Resultado de un proceso. (UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado 3.4.2). Para entender estas definiciones, podríamos decir, como ejemplo, que sistema sería la organización completa de un departamento, proceso una funcionalidad concreta de dicho departamento, y producto el bien o servicio que se ofrece finalmente. - Política de Calidad / Objetivo de Calidad: Para garantizar el éxito de una política de calidad, es necesario establecer previamente los objetivos que la organización se plantea en este campo, y todos los agentes, procesos y sistemas implicados en ellos. De este modo, la norma UNE-EN ISO 9000:2000, Apartado define la política de Calidad como intenciones globales y orientación global de una organización, relativas a la Calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección. - Planificación de la Calidad: Implica una capacidad de actuación y previsión de acontecimientos para, a su llegada, estar capacitados para enfrentarse positivamente a ellos. Sin una buena planificación de la Calidad no se pueden lograr los objetivos de la política de la calidad. La planificación de la Calidad es la parte de la gestión de la Calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la Calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la Calidad (UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado 3.2.9). - Control de la Calidad: Implica contrastar lo que realmente se ha realizado con lo que se había planificado previamente. Es la parte de la gestión de la Calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la Calidad(UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado ). - Garantía de la Calidad: Pretende conseguir que los objetivos planificados se cumplan inicialmente, por lo tanto, no es una acción correctora ni detecta los errores: los previene. Es la parte de la gestión de la Calidad orientada a proporcionar confianza en que se cumplirán los requisitos de la Calidad(UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado ). - Mejora de la Calidad: La gestión de la Calidad siempre ha de estar orientada hacia el logro de la mejora, partiendo de la idea de que todo es mejorable. Es la parte de la gestión de la Calidad orientada a aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos de la Calidad (UNE-EN ISO 9000:2000 Apartado ). Unidades Didácticas de la ENS página 10\n11 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos Las normas ISO (elaboradas por la Organización Internacional de Normalización -ISO-), son el estándar de normas de Calidad más internacional Las normas ISO (elaboradas por la Organización Internacional de Normalización -ISO-), son el estándar de normas de Calidad más internacional y se publicaron por primera vez en el año Se compone de un conjunto de normas que ayudan a la implantación y desarrollo de sistemas de calidad. En España, AENOR, entidad privada independiente, fue reconocida en el año 1986, mediante una Orden Ministerial que desarrollaba el Real Decreto 1614/1985, como la única entidad autorizada para desarrollar las tareas de normalización y certificación en nuestro país. Posteriormente, el Real Decreto 2200/1995 de 28 de diciembre que aprobaba el Reglamento de la Infraestructura para la Calidad y la Seguridad Industrial en España, ratificó a AENOR como responsable de la elaboración de las normas españolas (Normas UNE). Las normas más importantes aparecen en la tabla 2. Tabla 2. Normas más importantes UNE-EN ISO 9000:2005 (30/11/2005): Sistemas de Gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario. Describe los fundamentos de los Sistemas de Gestión de la Calidad y especifica la terminología. UNE-EN ISO 9001:2008 (17/11/2008): Sistemas de Gestión de la calidad. Requisitos. Contiene únicamente los requisitos mínimos de un sistema de gestión de la Calidad para lograr certificarse. Es una norma de mínimos. UNE-EN ISO 9004:2008 (15/12/2000): Sistemas de Gestión de la calidad. Directrices para la mejora del desempeño. Proporciona directrices que consideran tanto la eficacia como la eficiencia del sistema de gestión de la calidad. El objetivo de esta norma es la mejora del desempeño de la organización y la satisfacción de los clientes y de otras partes interesadas. Constituye una guía para aquellas organizaciones que deseen ir más allá de los requisitos establecidos. UNE-EN ISO 14001:2004 (15/11/2004): Sistemas de Gestión ambiental. Requisitos con orientación para su uso. Supone la aplicación de un sistema de gestión medioambiental, permite a las empresas desarrollar productos menos lesivos con el medio ambiente y mejorar la gestión de sus recursos, reduciendo el consumo de materias primas, agua y energía; aprovechando y minimizando los residuos y reduciendo los costes de embalaje, almacenamiento y transporte. UNE 81900: establecen las directrices para que una empresa pueda implantar un sistema de gestión de prevención de riesgos laborales que evite o minimice los riesgos para los trabajadores. UNE-EN ISO 15189:2007 (05/09/2007): Laboratorios clínicos. Requisitos particulares para la Calidad y la competencia. UNE-EN ISO/IEC 17025: Laboratorios de Ensayo. Estos sistemas fueron diseñados inicialmente para la industria pero después de varias décadas de perfeccionamiento son Unidades Didácticas de la ENS página 11\n12 Autora: Susana Lorenzo Martínez aplicables a cualquier actividad humana y la Medicina no es ajena a ello. La implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad, como la norma ISO 9001, abarca todos los ámbitos de la actividad profesional incluyendo el entorno de trabajo asistencial. 2. c. Acreditación Es el procedimiento mediante el cual un Organismo de Acreditación autorizado reconoce formalmente que una organización es competente para la realización de una determinada actividad de evaluación de la conformidad. La acreditación como método de análisis se emplea una vez establecido el grado de calidad que deben tener las prestaciones de un centro o unidad, para comprobar si cumple las características adecuadas para alcanzar los niveles especificados en cuanto a estructura física, equipos, organización, métodos y procedimientos, personal, etc. El modelo define la estructura óptima, de acuerdo con el nivel deseado de calidad del servicio. La calidad del servicio además depende de la ejecución de los procesos y del control y mejora de los mismos, y serán las medidas de proceso y resultado las que permitan identificar puntos fuertes y áreas de mejora de nuestra organización, sobre los que aplicar la metodología de gestión de la calidad, una vez que se cumplen los requisitos estructurales. Los sistemas de acreditación sanitaria están sujetos a diferentes variables y situaciones Los sistemas de acreditación sanitaria están sujetos a diferentes variables y situaciones, generalmente preconcebidas por la cultura, el nivel político y socioeconómico, así como el entorno en que se halla el país o región donde se aplique el sistema de acreditación. Mediante el proceso de acreditación se verifica el cumplimiento, por parte de la organización, de su propio plan de trabajo, su orientación hacia la calidad total y el nivel de cumplimiento de sus objetivos e indicadores de resultados. Para hablar de un modelo de acreditación debemos tener en cuenta el contexto sanitario y dentro de éste el modelo de sistema sanitario 16 en que está encuadrado, que podríamos concretar en Sistema Nacional de Salud típico del Reino Unido; modelo de seguros sociales característico de Alemania o Francia; modelos Unidades Didácticas de la ENS página 12\n13 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos con sistemas mixtos, esencialmente públicos con suplementos privados, como en el caso de Quebec (Canadá); y modelos de seguros privados, con programas de financiamiento público para determinados grupos de personas (EEUU). Dependiendo del lugar, la acreditación se utiliza con diferentes objetivos: verificación de una conformidad de acuerdo a unos estándares de seguridad y calidad (EEUU); iniciación para emprender una búsqueda de mejora de la calidad (Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda); autorización para producir unos cuidados que puedan ser contratados por un organismo financiador (programa federal Medicare en EEUU, Cataluña,...); o regulación de la oferta de atención sanitaria (Francia, Cataluña,...). Las características generales 17 de la acreditación aparecen en la tabla 3. Tabla 3. Características generales de la acreditación 1.- Carácter voluntario, aunque en algunas regiones o países es obligatoria. 2.- El procedimiento. Existe un organismo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acreditación. Los organismos que marcan los objetivos, la finalidad, los datos y las circunstancias de la acreditación son muy diversos, e incluso algunas sociedades científicas han desarrollado sus propios modelos de acreditación (Unidades de Ictus 3, Digestivo, Cirugía Mayor Ambulatoria 4 ), que empiezan a ser utilizadas en nuestro medio. 3.- Las normas: tienden a centrarse en criterios y estándares de procesos (de gestión y asistenciales) y de resultados, haciendo énfasis en el objetivo de la atención el paciente, adecuando los requisitos del sistema a la realidad sanitaria de su ámbito. 4.- Los centros sanitarios que solicitan la acreditación llevan a cabo previamente una autoevaluación, que posteriormente es comprobada por medio de una auditoria externa o procedimiento de verificación externo. 5.- Contenido del Manual: no es uniforme. Suelen hacer referencia a buenas prácticas clínicas, consultas y referencias médicas y profesionales, la organización interna de servicios y centros, la higiene hospitalaria, la satisfacción de pacientes, la calidad de la acogida y la calidad de la alimentación. 6.- La composición del equipo auditor suele ser multidisciplinar, integrado por expertos en gestión sanitaria y/o clínica así como en cuidados (enfermería) y en servicios generales, etc. 7.- Sus consecuencias. Varían, en unos casos solo supone marketing para el centro, en otros es un requisito para poder contratar con el Servicio de Salud Público. 8.- El coste de este proceso: generalmente es abonado por el centro, el precio oscila según el tamaño del centro, las visitas efectuadas, número de auditores, estancias, etc. 9.- La iniciativa: puede tomarla el centro (hospital, servicio, etc.) o en su defecto los organismos responsables en el ámbito regional o nacional. Unidades Didácticas de la ENS página 13\n14 Autora: Susana Lorenzo Martínez Generalmente, el proceso de acreditación, produce la dinamización de equipos, la mentalización pensando con criterios de calidad, la mejora del servicio y del clima laboral, y efectos más concretos en programas definidos. Para ello nos encontramos con elementos facilitadores como pueden ser la voluntad política del ministerio a través del director del centro o de los representantes regionales, sobre todo en el Reino Unido; en Francia pueden ser las presiones externas sobre el sistema sanitario lo que incide en esta dinámica; y en EEUU esta concebido como algo consustancial con su cultura sanitaria. La Acreditación se define, en términos generales, como el hecho de hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad o dar seguridad de que alguna persona o cosa es lo que parece o representa 16. Supone el reconocimiento por una tercera parte autorizada de la competencia técnica de una entidad (organismo de certificación, entidad de inspección, laboratorio de ensayo o calibración o verificador medioambiental) para la realización de una actividad determinada perfectamente definida. En última instancia, podría ser considerado, un procedimiento de verificación externo dirigido a evaluar el grado de cumplimiento de una serie de requisitos de calidad, previamente establecidos, por un órgano independiente, el cual, a la vista de los resultados obtenidos, emitirá finalmente el dictamen correspondiente. El modelo de acreditación más conocido en España es la formación de especialistas - médicos internos y residentes (MIR) El modelo de acreditación más conocido en España es la formación de especialistas - médicos internos y residentes (MIR)-, que desarrolla el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; el mismo Ministerio acredita en la actualidad Centros y Unidades como Referencia del Sistema Nacional de Salud 20. Así mismo, algunas Sociedades Científicas han desarrollando programas de acreditación, no solo relacionados con la formación de su especialidad en colaboración con el Ministerio, sino con Unidades específicas (como Ictus en Neurología 17 o Hepatología en Digestivo 21 ). La Entidad Nacional de Acreditación 22 (ENAC) es el organismo designado por la Administración para establecer y mantener el sistema de acreditación a nivel nacional, de acuerdo a normas internacionales, siguiendo en todo momento las políticas y recomendaciones establecidas por la Unión Europea. Su misión es Unidades Didácticas de la ENS página 14\n15 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos evaluar la competencia técnica de los organismos de evaluación de la conformidad- Laboratorios, Entidades de Inspección, de Certificación, Verificadores- para generar así confianza en sus actividades a la Administración, al mercado y a la sociedad en general. La certificación supone que alguien asegura que un tercero cumple con una serie de normas de calidad 2.d.Certificación La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como independiente de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en normas o especificaciones técnicas. La certificación supone que alguien asegura que un tercero cumple con una serie de normas de calidad, de tal modo que puede confirmar que sigue un proceso de puesta en práctica rigurosa de un determinado proceso (o actividad). En el caso de la certificación la norma a la que suele recurrirse, por ser la más extendida en nuestro país en el ámbito industrial y de servicios, es la ISO Su propósito es asegurar al cliente que va a recibir lo que él/ella especificó. En función de su carácter se clasifican en obligatorias y voluntarias y dependiendo de quién las desarrolla: por primera, segunda o tercera parte. Existen una serie de entidades de certificación que establecen la conformidad con carácter voluntario de una empresa, producto, proceso, servicio o persona. En el ámbito internacional existen dos organismos de normalización; así, la Organización Internacional de Normalización (International Standards Office, ISO) es la que cubre la mayoría de sectores de actividad (excepto electrotecnia). Su objetivo es fomentar las actividades de normalización, la Organización Mundial del Comercio (OMC) recomienda la utilización de estas normas en las transacciones comerciales. Un sistema de calidad es un método que adopta cada organización (servicio o centro), por el cual se asegura la conformidad de los productos o servicios con lo que está reglamentado por la Norma ISO Debe estar definido el ámbito de la certificación Unidades Didácticas de la ENS página 15\n16 Autora: Susana Lorenzo Martínez y el propósito: precisando y comunicando de forma concreta los servicios, actividades y/o productos comprendidos en los certificados de aprobación (por ejemplo, en un hospital: unidad de admisión, microbiología, etc.). Requiere elaborar un soporte documental, para evitar los errores producidos por la confusión a que dan lugar los métodos de trabajo difundidos oralmente. A dicho soporte se le denomina sistema de calidad y precisa un manual de calidad. La documentación incluida en el manual debe ser concisa, concreta y ajustada a lo que se hace realmente en el centro. El manual no debe incluir nada que no se pueda cumplir. Por ello debe elaborarse de forma participativa, lo que implica que los profesionales responsables de desarrollar las actividades participaran en la definición, documentación e implantación del sistema de calidad. El uso de gráficos facilita la comprensión, aunque no son imprescindibles. Para qué necesita una organización implantar un sistema de calidad? Como característica diferenciadora y para mejorar la gestión y su organización interna, a partir de la reducción de los costes de no calidad. El sistema debe diseñarse de acuerdo a la empresa, a sus objetivos, su producción o servicios, a su economía y debe ajustarse especialmente a las exigencias de los objetivos de calidad y a los requerimientos del cliente, de manera que permita prevenir fallos durante el proceso. Se puede desarrollar para un hospital, un centro de salud o un servicio o unidad cualquiera. Hasta la fecha los que mayor tradición presentan son los servicios centrales (laboratorios, diagnóstico por imagen, farmacia, cocina, biblioteca, etc.). Los modelos ISO de sistemas de calidad desde la versión del año 2000, incorporan de manera explícita la mejora continua y la satisfacción del cliente. Los modelos ISO de sistemas de calidad desde la versión del año 2000, incorporan de manera explícita la mejora continua y la satisfacción del cliente. Lo que supone un avance sobre el anterior concepto de aseguramiento de la calidad y aproxima este modelo de gestión al de la EFQM. La 9004 va más allá, proporcionando recomendaciones para la mejora. La certificación, aunque ha ido incorporando aspectos relacionados con el aprendizaje y la mejora, se centra fundamentalmente en el cumplimiento de la normativa. Si lo que buscamos es una organización que trabaje en una cultura de mejora continua, dirigida a la Excelencia, parece conveniente utilizar los modelos de evaluación, como el EFQM. Unidades Didácticas de la ENS página 16\n17 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos 3. Modelos de Excelencia El desarrollo de la calidad total a escala internacional ha dado lugar a la aparición de distintos Modelos de Excelencia en la Gestión El desarrollo de la calidad total a escala internacional ha dado lugar a la aparición de distintos Modelos de Excelencia en la Gestión. Un modelo es una descripción simplificada de una realidad que se trata de comprender, analizar y, en su caso, modificar. La utilización de un modelo permite establecer un enfoque y un marco de referencia objetivo y estructurado para el diagnóstico de la organización, y las líneas de mejora de la organización. Es, por tanto, un referente estratégico que identifica las áreas sobre las que hay que actuar. Al mismo tiempo, el modelo favorece la comprensión de las dimensiones más relevantes de una organización, estableciendo criterios de comparación con otras Existen varios modelos para la aplicación de la gestión de calidad total: el Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad (European Foundation for Quality Management EFQM) fue promovido y financiado por la Unión Europea en 1991 para introducir la gestión de calidad total en el entorno europeo desde una perspectiva global de competitividad; de forma similar al pionero de la fundación JUSE (Japón, 1950), el Malcolm Baldrige National Quality Award Model (EEUU, 1987) o el Iberoamericano de Excelencia en la Gestión (Cartagena de Indias, 1999). Aunque cada uno de estos modelos está orientado a una cultura diferente, todos ellos comparten una serie de similitudes 23 : se basan en el concepto de calidad total, presentan interrelación entre los criterios que los constituyen, introducen un sistema de evaluación basado en: cómo se gestiona? (criterios agentes) y qué se consigue? (criterios resultados), enfatizan en que el resultado final es conseguir una organización más efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus clientes y de la comunidad; prestan especial atención a la medida de la mejora de la efectividad así como a los procesos que han contribuido a ello. Tanto los modelos como cada uno de los criterios en los que se sustentan sirven como marco de mejora, aunque pueden requerir su simplificación en etapas iniciales. Todos estos modelos llevan aparejado un premio para fomentar su difusión y promover su despliegue en todos los ámbitos. Todos ellos constan de diversos criterios, frente a los cuales hay que evaluar la organización. De esta forma, no sólo se obtiene una puntuación, sino que la empresa llega a conocer cuáles son sus Unidades Didácticas de la ENS página 17\n18 Autora: Susana Lorenzo Martínez puntos fuertes y cuáles deben ser las áreas de mejora. Sirven como instrumento de autoevaluación para las organizaciones y las entidades encargadas de su gestión utilizan como elementos de difusión de los mismos la entrega anual de Premios a la excelencia de la gestión 3 en los que se difunden las mejores experiencias en gestión. En unos casos son de ámbito regional [convocados generalmente por las CC.AA: Aragón, Murcia, Madrid, País Vasco, etc.], en el ámbito nacional los Premios Príncipe Felipe a la Excelencia Empresarial se convocan desde 1993, y en la actualidad es el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, el encargado de la convocatoria. En Europa la EFQM convoca anualmente el premio, en el que participan organizaciones europeas de todo tipo. El Iberoamericano es otorgado anualmente en el seno de la Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno que se celebra anualmente. El modelo se utiliza en el ámbito sanitario desde finales del siglo XX; las organizaciones sanitarias del País Vasco fueron las pioneras, y en la actualidad se utiliza en la mayor parte de las CC.AA. Habiendo obtenido reconocimientos en el ámbito regional 24, nacional e internacional 25,26 tanto hospitales como gerencias/ comarcas de atención primaria, o cualquier otra organización. En Europa la EFQM convoca anualmente el premio, en el que participan organizaciones europeas de todo tipo 3.a. Modelo de Excelencia de la EFQM La base del modelo es: La satisfacción de los clientes y la satisfacción de los empleados, así como el impacto en la sociedad se consiguen mediante un liderazgo que impulse la política y la estrategia, la gestión del personal, los recursos y los procesos hacia la consecución de los resultados de la organización. La aplicación práctica de los 8 conceptos fundamentales, se pone en práctica mediante un sistema estructurado de Criterios (9), Subcriterios (32) y Elementos. Comienza con un examen global sistemático de las actividades, que permite detectar áreas de mejora, estableciendo planes de mejora. El examen global se realizará periódicamente comparando la organización con el modelo. El modelo ha evolucionado con las aportaciones de las distintas organizaciones que lo usan, revisándose en La EFQM se ha comprometido a realizar la revisión del modelo cada tres años. Unidades Didácticas de la ENS página 18\n19 Tema Modelo de CAlidad, EFQM, ISO. Balanced Scorecard y otros modelos Figura 3. Modelo EFQM 2010 Tal y como aparece en la figura 3, el modelo está formado por El modelo EFQM proporciona una guía para las organizaciones que quieren conseguir un éxito sostenido a través de tres componentes integrados: los conceptos fundamentales, el modelo en sí mismo con sus nueve criterios y la metodología REDER. nueve criterios, de los cuales cinco se consideran causa (agentes) que analizan la forma en que se planifica, realiza y mejora la actividad y los otros cuatro criterios (resultados), que analizan los efectos de la actividad de la organización. Los criterios agentes representan lo que la organización hace y tienen su efecto en los criterios resultados. Estos últimos retroalimentan los criterios agentes y contribuyen a su mejora, mediante Innovación y Aprendizaje. El modelo EFQM proporciona una guía para las organizaciones que quieren conseguir un éxito sostenido a través de tres componentes integrados: los conceptos fundamentales, el modelo en sí mismo con sus nueve criterios y la metodología REDER. En la figura 4 aparece la ponderación de los criterios del modelo, y se puede observar que la suma de pesos de los agentes facilitadores es del 50%, mientras que el otro 50% corresponde a los resultados. Figura 4. Modelo EFQM 2010: ponderación de los criterios Unidades Didácticas de la ENS página 19\n20 Autora: Susana Lorenzo Martínez Conceptos fundamentales de la excelencia: - Conseguir resultados equilibrados: desarrollar el conjunto de resultados clave necesarios para controlar el progreso respecto a la visión, la misión y la estrategia, permitiendo a los líderes adoptar decisiones eficaces y oportunas. - Añadir valor para los Clientes: definir y comunicar con claridad la propuesta de valor y la participación activa de los clientes en los procesos de diseño del producto y del servicio. - Liderar con visión, inspiración e integridad: capacidad de los líderes de adaptar, de reaccionar y de ganarse el compromiso de todos los grupos de interés a fin de garantizar la continuidad del éxito de la organización. - Gestionar por procesos: diseñar los procesos para realizar la estrategia, con una gestión de principio a fin más allá de los límites clásicos de la organización. - Alcanzar el Éxito a través de las personas: crear un equilibrio entre las necesidades estratégicas de la organización y las expectativas y aspiraciones personales de las personas al Unidades Didácticas de la ENS página 20