Indicaciones y manejo de la toxina botulínica fuera de la estética, especialmente en neurología y otorrinolaringología | Otorrino Actualidad :: Dr. Roberto Mazzarella\nIndicaciones y manejo de la toxina botulínica fuera de la estética, especialmente en neurología y otorrinolaringología\nLa toxina botulínica representa la toxina biológica más potente conocida hasta hoy; es producida por el Clostridium botulinium, una bacteria anaeróbica Gram positiva. La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente utilizada en ensayos terapéuticos en humanos, y se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefarospasmo, el espásmo hemifacial, la distonía cervical y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonía oromandibular y distonía de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con éxito er el tratamiento de la espasticidad y en la parálisis cerebral. Los beneficios de la terapia son numerosos; incluyen mejoría en la ambulación, mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, mejoría en pacientes afectados por espasmos y mejoría en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina también mejora el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento.\nEn 1973, Alan Scott comenzó a utilizar toxina botulinica tipo A en el tratamiento del estrabismo, al principio en primates no humanos y en 1980 en humanos. También describió su uso en la miopatía orbital endocrina y en la parálisis del recto lateral.\nEn 1984, Frueh et al describieron el uso de la toxina A en el blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea para el blefarospasmo con resultados de mejoría espectacular en más del 80% de pacientes inyectados. Tsui et al, en 1985, y Brin et al en 1986, comunicaron los resultados de pruebas terapéuticas abiertas con inyecciones de toxina A para el tortícolis en pacientes que no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban gravemente afectados. Entre 1986 y 1991, empezaron con Tsui, y continuando por Jan-kovic, Gelb y Greene, se han realizado por lo menos 5 estudios, doblemente ciegos con control de placebo, centrados en la toxina A para las distonías cervicales. Más adelante, se estudio su uso en las distonías oromandibular, laríngea y de miembros confirmándose su utilidad particularmente para la distonía mandibular de cierre, la distonía laríngea en aducción y el calambre del escrito.\nTodo ello culminó en una declaración inicial de las indicaciones de esta medicación en una conferencia de consenso celebrada en el National Institutes of Health (NIH) de los EE.UU en noviembre de 1990.\nLa toxina botulínica (TXB) representa la toxina biológica más potente conocida hasta hoy. Posee una fracción neurotóxica consistente en una proteína con un peso molecular de aproximadamente 150.000 daltons. La toxina es producida por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica Gran positiva. Existen 8 tipos inmunológicamente distinto del Clostridium botulinum, pero solo los tipos A, B y E se han vinculado al botulismo humano. La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente empleada en ensayos terapéuticos en humanos. La toxina F se ha estudiado y su utilidad está limitada por la corta duración de su efecto. La toxina botulínica tipo B esta siendo estudiada en la actualidad en pruebas clínicas. La TXB produce parálisis a través de una unión irreversible con el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde es internacionalizada causando disrupción del influjo del calcio iónico. Dicha acción, a su vez, interfiere en la liberación de la acetilcolina intravesicular. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada se mantiene restringida al área inyectada. Existe evidencia histológica de que se produce una toxicidad restringida a las fibras musculares extrafusales, mientras que las fibras intrafusales quedan relativamente exentas de afección. Ello causaría una alteración en la relación de las neuronas motoras alfa y gamma y –en consecuencia- se produciría no sólo una parálisis local sino también un efecto en mecanismos de control motor central.\nEl único tipo de toxina botulínica disponible comercialmente es el tipo A, comercializada en EE.UU por el laboratorio californiano Allergan Pharmaceuticals, bajo el nombre comercial Toxina botulínica tipo A – BOTOX®\n. Se presenta en una preparación liofilizada y secada al frio. Las ampollas se guardan congeladas a –5° C. La toxina se reconstituye en el momento de la inyección con suero fisiológico salino estéril (sin preservativo) . La potencia se expresa en unidades. Una unidad es equivalente a la cantidad de toxina capaz de matar al 50% de un grupo de ratones hembras Swiss-Webster de 18-20 gramos de peso (DL50). En EE.UU., aproximadamente 0,4 nanogramos de la toxina proteica equivalen a 1 unidad  o –expresado de otra forma- 2,5 unidades son equivalentes a 1 nanogramo.\nEn el caso de la toxina botulínica tipo A europea, conocida comercialmente como Dysport, la potencia es diferente: 1 nanogramo equivale a 40 unidades. Debido a esta divergencia en potencia, no es atípica la utilización de dosis superiores a 500 unidades por sesión con la preparación europea. La dosis letal de la toxina botulínica americana tipo A (Toxina botulínica tipo A – BOTOX®\n) inyectada en monos jóvenes es aproximadamente de 40 unidades por kilogramos de peso que, cuando es extrapolada, representa alrededor de 50 veces la dosis promedio inyectada para el tratamiento de la distonía focal. La DL50 estimada en humanos es de 2.500-5.000 unidades según algunos autores, y más cercana a 5.000 de acuerdo con otros.\nLa solución diluida se recoge en una jeringa de tuberculina y la toxina se inyecta con una aguja de calibre 26-30 y de 0,5 pulgadas de largo en músculos superficiales, y de calibre 22 con 1,5 Epulgadas de largo en músculos profundos. Se pueden preparar diferentes diluciones dependiendo del sitio que va ha ser inyectado: 2,5-5 unidades por 0,1cc para músculos cervicales y 1,25-2,5 unidades por 0,1cc para blefarospasmo o espasmo hemifacial.\nRegímenes de inyección descritos por el grupo de trastornos del movimiento de la Universidad de Columbia.\nTortícolis rotacional pura\nTortícolis combinada con retrocollis\nLeterocollis +tortícolis y retrocollis\nSplenius capitis ipsilateral\nLA TOXINA BOTULINICA PARA LAS DISTONIAS FOCALES\nLa toxina botulínica tipo A se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefarospasmo, el espasmo hemifacial (una alteración no distónica), la distonía cervical y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonia oromandibular y distonía de extremidades, especialmente en calambre del escritor.\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN EL BLEFAROSPASMO Y EN EL ESPASMO HEMIFACIAL\nEl blefarospasmo esencial es una distonía craneal focal bilateral, involuntaria, de presentación variable, pero de evolución progresiva y de etiología desconocida. Se caracteriza por contracciones espasmódicas, fuertes e involuntarias de los músculos orbiculares del ojo que causan frecuentemente el cierre prolongado de los párpados e incapacidad visual. Si se asocia con distonía oromandibular, se la conoce como síndrome de Meige. El espasmo hemifacial se caracteriza por contracciones repentinas unilaterales y sincrónicas de los músculos inervados por el nervio facial. Dichas contracciones pueden amainar inmediatamente o persistir como una contracción tónica de varios segundos de duración; pueden ocurrir varias veces al día. El cierre del párpado puede interferir en la visión y causar incomodidad, deformidad cosmética, y embarazo social. La TXB se ha convertido en el tratamiento de elección del blefarospasmo hemifacial. Ya en 1988 existían 12 series terapéuticas abiertas y dos de doble-ciego, que demostraron dicha utilidad. En el caso de blefarospasmo, la eficacia supera el 90% (96.9%). El intervalo entre dosis es de 3-4 meses. Los métodos de inyección pueden variar de un autor a otro. Jankovic utilizó 6.25 unidades por sitio inyectado subcutáneamente, medial y lateralemente en cada párpado (25 unidades por ojo). Dutton utilizó 2,5-5 unidades (en volúmenes de 0,1 cc) en cada uno de los siguientes sitios de cada párpado: las áreas extremas mediales y laterales del párpado superior (área preseptal del orbicular de los ojos) y en las áreas laterales y centrales de los párpados inferiores. Pueden administrarse inyecciones adicionales en el músculo procerus y en otros músculos faciales según el paciente. Aún cuando halla casos que necesiten más de 25 unidades por ojo es dudoso que se obtenga beneficio adicional más allá de 50-75 unidades por ojo.\nLos efectos colaterales más frecuentes incluyen ptosis (32,3% en todas las complicaciones), con una incidencia de 10-40% según el NIH. Jankovic comunicó ptosis en tan sólo un 2,9% (2/68) de las inyecciones palpebrales y Dutton en un 7.3% de todos los tratamientos. La ptosis se resuelve en cuestión de días a semanas. Para prevenir esta complicación algunos autores recomiendan abstenerse de inyectar la región central del párpado superior. También se ha observado una mayor incidencia con dosis superiores a 25 unidades por ojo y en terapeutas con menos experiencia. Otros efectos colaterales, aún menos frecuentes, son diplopa diplopía, sequedad de ojo, equimosis, edema del párpado, ectropión y entropión.\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN LA DISTONÍA CERVICAL\nEl mejor tratamiento farmacológico oral para la distonía cervical se obtiene con los anticolinérgicos, con beneficio en el 40-50% de los pacientes. La respuesta a la toxina botulínica es de 74% o más, convirtiéndola en la mejor terapia para este trastorno. Además, los efectos colaterales de la TXB son leves e infrecuentes, comparados con los considerables efectos colaterales de los fármacos orales. Normalmente se administran dosis de 25 a 100 unidades por músculo cervical inyectado. Cada dosis se determina en función de varios factores, especialmente el volumen corporal del paciente y la calidad de sus respuestas a una inyección previa. La posibilidad de causar efectos colaterales es mayor que en el blefarospasmo. Los estudios iniciales abiertos indicaron que no había necesidad de localización electromiográfica de la placa neuromotriz dado que no se produjo mejoría adicional con dicho método. Más adelante, los estudios iniciales doblemente ciegos se llevaron a cabo todos sin guía electromiográfica, si bien otros autores aconsejaron su uso. Comella et al realizaron el único estudio en el que se ha comparado el procedimiento con inyecciones guiadas clínicamente con inyecciones guiadas por electromiografía. Los autores demostraron un mayor grado de mejoría en los pacientes tratados con guía electromiográfica, pero el porcentaje de pacientes que se beneficiaron fue similar. Quizá tenga sentido utilizar guía electromiográfica en los casos en que falle con la guía clínica.\nRespecto a la eficacia de esta terapia, la respuesta objetiva de las 5 primeras series con controles recipientes de placebo varía de 60 al 80 %. En todas estas series, excepto en una, la respuesta fue significativamente mejor que la respuesta al placebo. La respuesta subjetiva en estas mismas series varió entre el 66 y el 80%. Un hallazgo consistente fue la mejoría significativa o actual abolición del dolor de cuello.\nExiste una variación considerable de paciente a paciente en cuanto a la dosis óptima. Algunos expertos recomiendan que los pacientes reciban inicialmente dosis modestas de TXB y que la dosis se incremente gradualmente en visitas siguientes con el efecto de maximizar el beneficio y evitar efectos colaterales. Igualmente, la diversidad de músculos a escoger, el número de sitios por músculo que deben ser inyectados y la concentración de TXB justificarían estudios adicionales. Un informe preliminar sugirió que una dosis ‘alta’ de TXB (100 unidades por músculos) puede ser más eficaz que una dosis ‘baja’ (70 unidades en trapecio, 50 unidades en los otros músculos). Un número elevado de sitios inyectados por músculo comparado con un número bajo no parece tener consecuencias significativas. La respuesta clínica no es inmediata. A pesar de que en algunos casos el efecto puede experimentarse en la primera semana, otros han notado una latencia de dos a seis semanas. En algunos casos puede tomar más tiempo (incluyendo un caso de 11 semanas de período de latencia).\nLas inyecciones repetidas son frecuentemente necesarias cada tres o cuatro meses. Lorentz et al observaron mejoría continuada en algunos pacientes con inyecciones repetidas a intervalos de tres meses o más: 3/23 pacientes pudieron extender el intervalo entre inyecciones a seis meses 2/23 pudieron extenderlo a más de 12 meses. Dichos autores especularon que las remisiones naturales podrían facilitarse con el uso de TXB\nLa hipertrofia del esternocleidomastoideo (ESM) en el tortícolis rotacional frecuentemente disminuye con el tratamiento e incluso a los tres meses la hipertrofia todavía puede no haber retornado. En algunos casos, la mejoría en la rotación de la cabeza desenmascara la acción de los músculos menos afectados o precipita la afectación de nuevos músculos, los cuales a su vez requerirán inyección. El surtido de músculo que pueden ser inyectados depende de las diferentes desviaciones posibles del cuello. En la tabla se enumeran los regímenes de inyección descrito por el grupo de trastorno del movimiento de la Universidad de Columbia. La anterocolis es la distonía cervical que menos responde al tratamiento. Uno de los regímenes consiste en inyectar ambos músculos ESM, algunas veces acompañado de inyecciones en los músculos submentales o suprahioideos (digástrico, geniohioideo, milohioideo). La dosis promedio por músculo es de 30 unidades.\nLos efectos colaterales más comunes incluyen dolor local, debilidad del cuello y disfagia. El dolor en el sitio inyectado es generalmente leve pero puede ser agudo. Generalmente dura pocos días pero en algunos casos persiste entre una y dos semanas. Es interesante el hecho de que en una de las series el dolor fue igual de frecuente en el grupo que recibió placebo. Se han descrito casos aislados de plexopatía braquial autoinmune.\nSe sospecha que la disfagia surge de la diseminación local de la toxina hacia los músculos de deglución. La peristalsis defectuosa de los músculos estriados faringeos y/o el músculo liso esofágico se observa mediante esofagograma de bario. Algunos autores han sugerido que la disfagia puede evitarse presentando cuidadosa atención al método y a la dosis de administración en el músculo ESM. Se han propuesto otros mecanismos patogenéticos, como la diseminación sistémica. En contra de esta proposición, Gelb et al señalan que dos de sus cuatro casos con disfagia fueron capaces de tolerar posteriormente dosis más altas. Otro mecanismo observado en un caso fue el de debilidad de los músculos extensores del cuello. La disfagia generalmente dura sólo unos días y puede manejarse por medio de apoyo sicológico y cambios en la consistencia de la comida. La colocación de un tubo nasogástrico puede ser necesaria ocasionalmente. También se ha descrito una muerte en el Reino Unido causada por neumonía de aspiración en un paciente con enfisema subyacente.\nLa debilidad del cuello se describe comúnmente como dificultad en levantar la cabeza de la almohada. Representa aproximadamente un tercio de las complicaciones (29/103 visitas) en una serie en la cual persistió un promedio de 18 días. Fue comunicada por el 25% (5/20) de los pacientes en la serie de Moore et al, y duró de dos a tres semanas. Seis de los 20 pacientes de la misma serie se quejaron de boca o garganta seca.\nOtro síntoma descrito en ocasiones es la fatiga. Cuatro de los 28 pacientes de Greene et al alegaron este síntoma, en algunos casos muy similar a los síntomas de la gripe. También fueron interesante los hallazgos de Lorentz et al quienes refirieron una prevalencia igual de fatiga en los que recibieron placebo (11/23). Otros síntomas raramente visto incluyen: náuseas, disnea, diarrea, fiebre, exantema, dolor abdominal, escalofrío, mareo, cefalea, letargo, aumento de los espasmos –posiblemente representando la acción de músculos adicionales- tensión en músculos no inyectados adyacentes del cuello y la espalda, parestesias transitorias, episodios de dolores lancinantes o relampagueantes (lightning pains), dolor en el brazo, aumento del temblor de cabeza y urticaria.\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN LA DISTONÍA OROMANDIBULAR\nLa distonía oromandibular consiste en contracciones distónicas (por supuesto involuntarias) de los músculos orales, faciales interiores y mandibulares. Puede presentarse aisladamente o asociada a otros fenómenos distónicos tales como el blefarospasmo, y las distonías faríngueas, laríngueas, lingual y cervical. El término síndrome de Meige se reserva para el cuadro clínico que combina blefarospasmo y distonía oromandibular .\nExisten tres tipos de distonía oromandibular: la distonía de cierre mandibular, la distonía de abertura mandibular y la distonía orofacial. La distonía de cierre mandibular ha sido la más estudiada. Los músculos que se inyectan son los maseteros y temporales, y en ocasiones los pterigoideos internos, en dosis habitualmente de 15-25 unidades por músculo, distribuidas en 3-5 diferentes partes del músculo. En el caso de las distonía de abertura mandibular, se inyecta el pterigoideo externo, ya sea por vía transoral o percutánea, en dosis similares a la distonía de cierre mandibular (25 unidades por músculo). La distonía orofacial, por su parte, puede tratarse con inyecciones en múltiples regiones de la parte inferior de la cara especialmente músculos periorales, en dosis de 2,5-5 unidades por sitio inyectado. En 1990, Jankovic et al describieron el tratamiento de 62 pacientes con distonía oromandibular de los cuales el 73% experimentaron una mejoría satisfactoria. Cerca de la mitad de los pacientes (49%, 28/62) experimentaron alguna complicación durante el curso del tratamiento pero la disfagia fue la única potencialmente incapacitante. De los 23 pacientes con disfagia, esta fue incapacitante en 12. Otros autores han observado que la disfagia es poco probable en ausencia de inyección de los pterigoideos o de los músculos de la lengua. Otros efectos colaterales fueron mucho menos frecuentes e incluyeron disartria (dos casos), dificultad en abrir la boca, babeo, disfonía, adormecimiento del labio (1 caso de cada uno) y misceláneos (14).\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN LA DISTONÍA LARÍNGEA (DISFONÍA ESPASMÓDICA)\nLa terapia con TXB es segura y eficaz en la distonía laríngea, particularmente en la variedad de hiperaducción de las cuerdas vocales. También se ha descrito su utilidad en casos de hiperabducción de cuerdas vocales y en casos de temblor vocal. Otras indicaciones meritorias con mejor documentación incluyen su uso en el tartamudeo y la coprolalia. La distonía laringea por hiperaducción (o disfonía adductora) se caracteriza por aproximación vigorosa e involuntaria de las cuerdas vocales.\nEllo interrumpe la corriente de aire produce una voz esforzada, ronca e interrumpida en su flujo y tono.\nEn la distonía laringea por hiperabducción se produce una separación vigorosa e involuntaria de las cuerdas vocales, lo cual causa interrupciones jadeantes del habla. Este tipo de disfonía debe distinguirse de lo que Brin ha descrito como disfonía abductora compensatoria, en la cual pacientes con disfonía hiperaductora compensan adoptando un habla en susurro. El examinador debe pedirle al paciente que trate de no hablar en susurros, para ver si el susurro es voluntario (compensatorio) o involuntario (disfonía hiperabductora). La alternativa a la terapia con TXB consiste en terapia del lenguaje y farmacoterapia, pero ofrece un beneficio mínimo. Una alternativa adicional es la sección del nervio recurrente laríngeo, se induce un beneficio en el 40% de los pacientes a los cinco años.\nExisten dos métodos de inyección percutánea de TXB: uno consiste en inyecciones bilaterales, con dosis de 1,25 a 3,75 unidades por lado en el músculo vocalís, a una concertación de 25 unidades /ml (o 2,5 unidades/0,1ml) ; el otro, en la inyección unilateral ( en la cuerda vocal izquierda) de 15 unidades a 30 unidades. Cualquiera que sea el método empleado, es necesario el control electromiográfico. Puede esperarse un beneficio de 6-12 semanas con comienzo del efecto máximo en un promedio de 2-2,3 días. El efecto colateral más frecuente es el de la voz jadeante, sofocada, sin aliento (voice breathiness), que se ha comunicado en el 45% de 955 tratamientos en una de las series, y en el 29% (7/24) de otra serie más reducida (descrita por los autores como ronquera/hipofonía). El efecto persiste 8,5 + 2,5 días.\nOtros efectos secundarios incluyen disfagia entre el 12,5% (3/24) y 22% (21/95) de los casos y aspiración. La sensación de ahogo/aspiración está presente hasta en el 25% de los casos y dura 1,7 +0,6 días. En raras ocasiones puede producirse estridor laringeo, lo cual requeriría traqueostomía de urgencia.\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN LA DISTONÍA DE LA MANO\nLas porciones distales de las extremidades superiores pueden sufrir espasmos involuntarios, a veces precipitados por contracciones voluntarias. Tales fenómenos incluyen las distonías ocupacionales como el calambre del escritor y el calambre del músico, y son frecuentemente resistentes a las medicaciones orales. Los calambres pueden clasificarse como: simples, si la dificultad estriba sólo una acción o tarea específica; calambre distónico, si los espasmos musculares ocurren con múltiples acciones o tareas, y calambre progresivo, si se tienen dificultades crecientes en la ejecución de nuevas acciones o tareas (Sheehy y Marsden, 1982). También pueden ser caracterizadas como localizadas, si se afectan hasta tres dedos en la misma mano, y no localizadas si la afectación abarca más de tres dedos en la misma o ambas manos.\nLos posibles movimientos anormales son numerosos, tales como hiperextensión del pulgar, dificultades de controlar el dedo índice y el pulgar, tendencia a flexionar la muñeca y cocontracción simultánea del antebrazo. En algunas ocasiones la anomalía se expresa clinicamente como una tensión en el antebrazo o mano al escribir sin movimiento anormal obvio. En los estudios descritos por el grupo de trastorno de movimiento del NIH, los pacientes fueron estudiados electrofisiológicamente antes de recibir la toxina botulínica. Los músculos más frecuentes examinados fueron el flexor superficial de los dedos, el flexor profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar, el extensor común de los dedos y el extensor largo del pulgar. Las inyecciones en los músculos ‘más activos’ fueron dadas a cada paciente cada dos semanas en dosis crecientes (hasta 20 unidades la primera semana, hasta 40 unidades la segunda semana y hasta 80 unidades la tercera). La sección de los músculos a inyectar fue altamente individualizada. La mejoría en el calambre, dolor o tensión se asoció a debilidad temporal en los músculos inyectados. De los 19 pacientes así tratados, 16 obtuvieron beneficios, el cual perduró de uno a seis meses. Los efectos colaterales consisten en una debilidad de los músculos inyectados, en algunos casos excesiva, y un dolor transitorio a la palpación de la zona inyectada (hasta un 20%).\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN LA ESPASTICIDAD\nEn 1990, Snow et al describieron el primer estudio doblemente ciego, controlado con placebo, de toxina botulínica tip A para la espasticidad . Los autores trataron a nueve pacientes afectados con esclerosis múltiple, con espasticidad grave de los músculos aductores del muslo, y demostraron una mejoría significativa en medidas clínicas de espasticidad y en una escala que medía la facilidad en proveer cuidado higiénico.\nAsimismo, hay un grupo de estudios abiertos generalmente con un número limitado de pacientes, frecuentemente afectados con hemiplejías o hemiparesias secundarias a accidentes cerebrovasculares (ACV).\nAutores alemanes describieron un grupo de 12 pacientes hemiparéticos cuyo ACV había ocurrido un promedio de dos años antes del estudio . Los autores concentraron el tratamiento en el miembro inferior afectado. Inyectaron 100 unidades de la toxina en cada uno de cuatro músculos relacionados con la flexión plantar e inversión del pie (sóleo, tibial posterior y ambos gemelos). Utilizando un sistema de trazado electrónico de la trayectoria del miembro afectado (sistema de zapato de fuerza INFOTRONIC) y comparándolo con el miembro no afecto, los autores demostraron que el primero, debido a la excesiva flexión plantar del pie, tiene una trayectoria reducida donde las fuerzas se ejercen sólo sobre la mitad anterior del pie. Una vez administrada la toxina botulínica y las medidas del tono muscular también mejoraron. Una consecuencia práctica fue la disminución en la necesidad de usar una ortosis del tobillo y pie en las ocho semanas siguientes, y una disminución del riesgo de un esguince del tobillo. Estudios electromiográficos cinesiológicos por el mismo grupo demostraron mejoría en la dorsiflexión del tobillo, disminución del clonus del tobillo y reducción de la deformidad en garra de los dedos del pie.\nLA TOXINA BOTULÍNICA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL\nEn la parálisis cerebral, la espasticidad asociada al retraso en el elongamiento del tendón trae como consecuencia anomalías en la posición de la articulación. Tales contracturas eventualmente evolucionan de dinámicas a fijas. Lo ideal sería intervenir durante la etapa de contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura dinámica para prevenir su evolución a contractura fija. Desde 1984, se han publicado estudios que documentan el uso con éxito de la toxina botulínica en la parálisis cerebral infantil . El estudio de Koman et al demostró una reducción de la espasticidad que duró de 3-6 meses. En la opinión de los autores, la toxina botulínica permitió la postergación de intervenciones quirúrgicas y, por ende, la disminución del número total de complicaciones e intervenciones quirúrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente. Los beneficios de la terapia son múltiples. Incluyen mejoría en la ambulación, mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, mejoría en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina también alivia el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento (p. Ej., músculo tibial posterior).\nUSO DE TOXINA BOTULÍNICA EN SIALORREA\nLa sialorrea se define como la incontinencia oral de la saliva secretada en cantidades normales y con calidad normal. Este síntoma, responsable de la morbilidad psicosocial y física, se observa en los adultos con enfermedades neurológicas como la esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, las secuelas neuroquirúrgicas y lesiones cerebrales. La sialorrea también se observa en pacientes con secuelas de la cirugía de cabeza y cuello. En los niños se observa principalmente en pacientes con parálisis cerebral (33% de los pacientes con parálisis cerebral presenta sialorrea.\nDiversos estudios prospectivos realizados a pacientes que reciben inyecciones de toxina botulínicaen glándulas salivales, guiadas por sonografía, demuestran claramente la eficacia de estas inyecciones en la calidad de vida del paciente, haciendo a la inyección de toxina botulínica el tratamiento de elección para la sialorrea. Los diversos estudios publicados en la literatura son difíciles de comparar en vista de las dosis muy variables, las técnicas de inyección y la variedad de enfermedades tratadas. El efecto de la aplicación de la toxina se prolongó durante aproximadamente 3 meses.\nEl efecto terapéutico se basa en la acción inhibidora de la toxina en los receptores colinérgicos de las células de la glándula salival que se muestran en experimentos con animales. Debido a que la secreción de líquido de estas células es activada por la estimulación de los receptores colinérgicos, la inyección de la toxina botulínica puede deprimir la capacidad de las glándulas secretoras.\nUSO DE TOXINA BOTULÍNICA EN SIALOCELE\nEl sialocele se caracteriza por la extravasación de saliva en los tejidos blandos circundantes. Sialocele en glándulas salivales es una complicación bien conocida de la cirugía de parótida. Aunque muchos son transitorios, otros persisten causando la deformidad estética del paciente y malestar. En este aspecto numerosos tratamientos se han practicado, pero ninguno ha tenido éxito.\nEstudios prospectivos randomizados realizados durante los últimos años muestran que la inyección subcutánea sobre el sialocele de toxina botulínica tipo A representa una nueva terapia segura y eficaz para su tratamiento, especialmente en los pacientes refractarios a medidas conservadoras, reduciendo el tamaño y las molestias para el paciente. Se evitan los riesgos de la cirugía y la radiación y reduce la necesidad de aspiraciones repetidas. La mayoría de los sialoceles regresarán con el tiempo y sólo un pequeño porcentaje fallará al tratamiento. Una deficiencia de los estudio; sin embargo, es la falta de un grupo de control aleatorio(16,17).\nUSO DE TOXINA BOTULÍNICA EN FISTULA PAROTIDEA\nLa fístula parotídea es una herida facial crónica de la glándula parótida o de su conducto a través del cual drena saliva. Es un resultado relativamente común de una lesión penetrante en la glándula parótida o una complicación de la parotidectomía. La salida de secreción salival a través del tracto fistuloso interfiere con la cicatrización de la herida. El orificio fistuloso por lo general se recubre de epitelio y esto contribuye aún más a la\nprevención de cierre de la fístula. En la literatura se describen casos de pacientes\nportadores de fístula parotídea que fueron tratados con inyecciones subcutáneas de toxina botulínica en sitios adyacentes a la zona afectada, con la intención de reducir el flujo salival. En los casos considerados, la inyección localizada de la toxina botulínica en la glándula parótida ha demostrado ser un tratamiento eficaz y duradero de la fístula y\nno se presentaron complicaciones durante el tiempo de seguimiento. Teniendo en cuenta estos resultados, los estudios sugieren el tratamiento de la fístula con toxina botulínica después de aproximadamente 10 días de infructuosas medidas conservadoras\npara así evitar el revestimiento epitelial del tracto fistuloso y facilitar el cierre de la lesión.\nUSO DE TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO D L SINDROME DE FREY\nEl síndrome de Frey es una condición particular de la hiperhidrosis en la mejilla y la zona preauricular y es una secuela en casi el 100% de los casos de parotidectomía. Los principales síntomas clínicos incluyen hinchazón, enrojecimiento e hiperhidrosis,\ncausando gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes. Un estudio prospectivo, inyectando toxina botulínica localmente, demostró que en el plazo de 1 semana los síntomas clínicos relevantes habían desaparecido en todos los pacientes\ntratados. Además un muy buen resultado se logró en la piel del rostro, reduciendo significativamente el área de piel afectada a las 4 semanas del inicio del tratamiento.\nTOXINA BOTULÍNICA Y RADIOTERAPIA\nLa radioterapia juega un papel central en el concepto de tratamiento de los tumores malignos de cabeza y cuello. Los pacientes irradiados sufren de sialoadenitis, disfagia, alteración de sentido del gusto, enfermedades infecciosas de la mucosa oral y faríngea, además de las enfermedades dentales y periodontales. La disfunción de la glándula salival, asociada con xerostomía irreversible es un problema muy serio que afecta la calidad de vida de manera significativa.\nEl año 2009 se realizó un estudio con animales expuestos a radiación, previo tratamiento con toxina botulínica. Los resultados mostraron menor grado de fibrosis e infiltrado linfocitario en piezas histológicas en comparación con los controles. Una posible razón de por qué el contenido de gránulos acinares juegan un papel en el daño por radiación,\nprobablemente se deba a que los gránulos secretores contienen una gran cantidad de metales pesados, especialmente hierro y cobre. Estos materiales tienen la capacidad para formar sistemas redox con una mayor sensibilidad a los rayos ionizantes, que pueden acelerar el proceso de muerte celular.\nUSO DE TOXINA BOTULÍNICA EN FISTULA FARINGOCUTANEA\nLas fístulas faringocutáneas posteriores a las cirugías de cabeza y cuello son una complicación seria. Corresponden a la complicación más frecuente de la cirugía oncológica de laringe e hipofaringe y su manejo es controversial. La incidencia de fístula\nfaringocutánea post laringectomía total fluctúa entre el 9 y 23%. El manejo conservador logra un cierre espontáneo en cerca del 80% de los casos, requiriendo un cierre quirúrgico en el 20% restante. La estadía intrahospitalaria promedio de un paciente complicado de fístula faringocutánea supera los 30 días, lo que implica un\ncosto importante para el paciente y para la salud pública. El uso de toxina botulínica en glándulas salivales ha demostrado acelerar el cierre de la fístula a 7 días en promedio desde la aplicación.\nTrastornos oftalmológicos- Estrabismo convergente y divergente. – Estrabismo paralítico. – Síndrome de Duane. -Trastornos de movimiento. – Distonía focal idiopática: Craneocervical (tortícolis, temblores aislados de la cabeza, blefaroespasmo) – Calambre del escritor, calambres ocupacionales como el calambre del músico – Espasmo hemifacial – sinquinesia por parálisis del nervio facial – Trastornos de la motilidad (nistagmo) – Enfermedad tiroidea (retracción del párpado superior, surcos glabelares) – Ptosis terapéutica por protección corneal – Trastornos de movimientos – Tic – Temblor (esencial, primario del escritor, palatal, cerebelar) – Mioclono espinal doloroso – Enfermedad de Parkinson – Tétanos cefálico, síndrome del hombre rígido (tieso), neuromiotonía – Rigidez muscular, calambres, espasmos – Espasticidad – Esclerosis múltiple – Afección neurológica repentina con parálisis (stroke) – Lesión cerebral traumática – Parálisis cerebral – Lesión de médula espinal – Trastornos neuromusculares – Mioclonos. – Hipertrofia neurogénica del tibial anterior con mialgia – Dolor de cabeza (tensional, migraña, cervicogénico) – Dolor de espalda (debajo del nivel cervical) – Dolor miofacial -Trastornos del oído, nariz y garganta – Trastornos oromandibulares (bruxismo, hipetrofia del masetero, disfunción de la articulación oromandibular) – Trastornos faríngeos (disfagia cricofaríngea, cierre de la laringe en aspiración crónica) – Trastornos laríngeos (granuloma de cuerda vocal verdadera, disfonía ventricular, disfonía mutacional), disfonía espasmódica, temblor esencial de la voz, whiplash con dolor de cuello – Tartamudez con bloqueo glótico – Distonía oromandibular, distonía lingual, distonía laríngea – Hiperactividad de músculos lisos-Trastornos esofágicos (achalasia, espasmo esofágico difuso, diverticulosis esofágica) – Hipertensión sostenida del esfínter de Oddi – Espasmo pilórico gástrico – Incontinencia neurogénica – Hipersecreción de glándulas inervadas por neuronas colinérgicas simpáticas o parasimpáticos – Ptialismo – Incremento del lagrimeo – Hiperhidrosis (axilar, palmar, plantar, gustatoria) – Rinitis vasomotora e inflamatoria – Toxina Botulínica y Rinitis Alérgica, etc.\nSin duda, el uso de la toxina botulínica abre un amplio campo de posibilidades terapéuticas en variadas entidades patológicas; esto sumado a la implementación de nuevas tecnologías en investigación ha derivado en gran aumento en el conocimiento\nde las propiedades y aplicaciones de esta sustancia. La evidencia aportada por los investigadores durante los últimos años se ha traducido en un gran aporte en el tratamiento de afecciones de la vía oral; sin embargo, dichos autores proponen aumentar el número de estudios en esta materia y un seguimiento mayor a los casos seleccionados\npara ampliar la base de conocimiento y así estandarizar los procedimientos planteados y monitorear efectos adversos.\nDr. C. Singer–Escuela de Medicina de la Universidad de Miami. Florida, EE.UU.\nAplicaciones de la toxina botulínica en glándulas salivales-Francisca León B.(1), Ricardo León B.(2), Gustavo Bravo C.(1) (1)Depto. de Otorrinolaringología, HCUCH. (2)Estudiante de Medicina, Universidad de Chile.


Díaz: Se destinarán más de 3.500 millones a la mejora de las políticas de empleo\nPor otro lado, casi 1.100 millones, de los cuales 688 se distribuirán también entre las comunidades autónomas, van vinculados a los fondos de recuperación europea al componente 23, con «inversiones decisivas en dos vectores clave para el empleo: los jóvenes y las mujeres». Además, 258 millones irán destinados al Plan de Fomento del Empleo Agrario (Profea).\n«Vamos a transformar las políticas activas para convertirlas en una razón más de proximidad a Europa y para ser útiles al mercado de trabajo, erradicando el sesgo en el que estuvieron centradas, en la actuación en el desempleo», ha dicho Díaz.\nAsimismo, ha apuntado que va a haber una evaluación permanente de las mismas y un cambio sustancial en la ejecución de las comunidades autónomas, llegando a niveles de una trazabilidad permanente en cada una de las acciones que vayan desplegando y que estas sean «absolutamente personalizadas».\n«Nos vamos a centrar en los perfilados estadísticos y en el uso de la tecnología y la inteligencia artificial, pero en este caso al servicio del empleo del país», ha dicho Díaz.\nPor su parte, el secretario de Empleo y Economía Social, Joaquín Pérez Rey, ha dicho que es necesario adaptar al marco formativo las nuevas políticas activas de empleo, «huyendo de los componente que precarizan el mercado de trabajo».\n«El problema de cómo se han llevado las políticas activas hasta aquí ha sido la incapacidad de hacer esa auditoria previa. Hemos encontrado enormes dificultades durante estos meses», según Pérez Rey, que ha afirmado que seguramente la mesa de políticas activas vuelva a reunirse la próxima semana.\nLas nuevas políticas activas de empleo, «centro nodal» del componente 23 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia remitido a la Comisión Europea por el Ministerio de Trabajo y Economía Social, abordan la digitalización de las políticas activas, «concebidas como grandes aliadas de las empresas y de la transformación del modelo productivo de nuestro país», según Díaz.\n«La recuperación debe traer un país más igual y más justo y esta ambiciosa transformación de las políticas activas es una garantía de que esto sea así», ha subrayado la vicepresidenta Díaz, que ha recordado la necesidad de afrontar «cambios de envergadura, tras más de cuarenta años de un diseño unívoco, en el que las políticas activas han operado de manera deficiente».\nArtículo siguienteÁbalos afirma que el corredor Algeciras-Zaragoza es «una prioridad»


Disfraz de Payaso de Terror | Disfraces Halloween\nIncluye: Chaqueta tipo levita en streck negro, cuello, puños y bolsillos de rasete estampado. Pantalon con una pierna estampada y la otra lisa en punto, camisa de punto con fajín verde de rasete, calcetines de rayas y mini sombrero.\nComposición: Punto, rasete y streck\nIncluye: Chaqueta tipo levita en streck negro, cuello, puños y bolsillos de rasete estampado. Pantalon con una pierna estampada y la otra lisa en punto, camisa de punto con fajín verde de rasete, calcetines de rayas y mini sombrero. Este original y novedoso disfraz lo podrás utilizar en halloween o para cualquiera de tus fiestas de disfraces. En nuestra tienda de disfraces podrás completarlo con los mejores complementos, peluca, zapatos, nariz, flor de agua.....y todo lo que puedas imaginar.\nComo se ve en la foto,perfect.


Montmartre (París) - 2020 Lo que se debe saber antes de viajar - Tripadvisor\nN.º 14 de 3,161 cosas que hacer en París\nUSD 19.25 por adulto\nUSD 43.48 por adulto\nUSD 70.28 por adulto\n$119.04 por adulto\nPopular: ¡reservado por 2,212 viajeros!\n$497.79 por adulto\n$158.89 por adulto\n$336.67 por adulto\nExplore el ecléctico Montmartre: experiencia de París privada y personalizada\n$63.24 $80 por adulto\n$215.22 por adulto\n75018 París Francia\n19,740Opiniones87Preguntas y respuestas\nMuy bueno 5,269\nHay que perderse en sus calles\nEs un hermoso barrio bohemio. Vale la pena perderse en sus callecitas que suben y bajan. Observar los pintores y escultores,\nAventureros123 escribió una opinión (jun de 2020)\nLa visite con mi esposo en un viaje que hicimos juntos a Paris para celebrar mi cumpleanos. Estar ahi fue una experiencia extraordinaria, La Ctedral con mas de 800 anos de construida es impresionante los detalles de la arquitectura y hermosa vista desde el lugar donde esta hubicada la hacen especial. No me gusto ver tantos comerciantes ambulantes alrededor.…\nArturo Q escribió una opinión (abr de 2020)\nUna edificación que te deja maravillado en cada detalle desafortunadamente no pudimos visitarla por dentro ya que estaba cerrado. La vista que se puede apreciar desde aquí es para disfrutar. Solo necesita más aseo ya que algunos sitios tienen mal olor (orina) y hay mucha gente (pedigüeños) que da mala impresión al visitante. …\nEncantador e ineludible\nSin dudas un imprescindible en París. Parte del ADN parisino en imágenes indelebles y tan particulares, por sus artistas callejeros, por sus callejuelas, por sus bares, por la plaza y por sus retratos....y obviamente por su Basílica del Sagrado Corazón que tiene un diseño tan singular y tan identificatorio, como muchos rincones de este barrio. Situado en una colina de 130 metros recomiendo llegar en transporte público para que las piernas estén frescas para recorrer sus calles adoquinadas y empinadas o bien las escaleras para cortar de una a otra. No es un paseo sencillo si tienen alguna dificultad para movilizarse, deben informarse bien y diagramar la visita. Hasta aquí Montmartre de día...por la noche el neón, los sex shops y los cabarets marcan el ritmo con el mítico Moulin Rouge a la cabeza. Encantador e ineludible.…\nBuenos Aires, Argentina441 aportes14 votos útiles\nLa última mañana/tarde la dedicamos a Montmartre. Estuvimos recorriendo el barrio y la catedral. Es muy pintoresca y vale la pena visitar, uno de los imperdibles si cuentan con algunas horas demás.\nPreguntas frecuentes sobre Montmartre\n¿Necesitas reservar con anticipación para visitar Montmartre?\nTe recomendamos reservar tours en Montmartre anticipadamente para asegurar tu lugar. Si reservas con Tripadvisor, puedes cancelar hasta 24 horas antes de que comience el tour y recibir un reembolso total. Ver los 195 tours en Montmartre en Tripadvisor\n¿Cuál es la mejor forma de conocer Montmartre?\nSegún los viajeros de Tripadvisor, estas son las mejores formas de disfrutar de Montmartre:\nExcursión a pie por Montmartre: el mejor arte, cultura y gastronomía de París (desde USD 34.97)\nVisita a pie por el barrio de Montmartre en París (desde USD 19.30)\nRecorrido gastronómico y vinícola por Montmartre (desde USD 106.76)\nRecorrido privado guiado a pie: Montmartre, incluyendo el interior del Sagrado Corazón (desde USD 86.76)\n¿Qué hoteles están cerca de Montmartre?\nHoteles cerca de Montmartre:\nVer todos los hoteles cerca de Montmartre en Tripadvisor\n¿Qué restaurantes están cerca de Montmartre?\nRestaurantes cerca de Montmartre:\nVer todos los restaurantes cerca de Montmartre en Tripadvisor\n¿Qué atracciones están cerca de Montmartre?\nAtracciones cerca de Montmartre:\nVer todas las atracciones cerca de Montmartre en Tripadvisor


El actor Unax Ugalde vacunándose en el Hospital Severo Ochoa. Foto: Unax Ugalde\n“Me he vuelto a emocionar cuando subía al escenario del salón de actos del Hospital Severo Ochoa para recibir mi pauta completa”, escribía Unax Ugalde.\nEl actor Unax Ugalde ya está vacunado contra el coronavirus. Después de haber recibido su primera dosis el mes pasado, el que fuera protagonista de La valla y actual intérprete de Gorka en Amar es para siempre, ha acudido al hospital a recibir su segunda dosis de la vacuna contra la COVID, un pinchazo que ha recibido en el Hospital Severo Ochoa de Leganés.\n“Por respeto y costumbre he intentado pasar discreto disfrutando del momento, pero he terminado sacando una foto grupal con las enfermeras”, ha confesado el actor que ha agradecido a todo el equipo del hospital la dedicación que han tenido con él y el resto de pacientes. Y es que, los sanitarios del centro se encuentran trabajando sin descanso para administrar las dosis de las vacunas.\n“No lo he podido evitar, me he vuelto a emocionar cuando subía al escenario del Salón de Actos del Hospital Severo Ochoa y recibir mi pauta completa. Se agradece mucho la enorme simpatía y entrega de todo el equipo médico que allí trabajaba sin descanso“, ha escrito Ugalde en sus redes sociales junto a una imagen en la que se ve cómo un sanitario está pinchándole la segunda dosis de la vacuna.\nAsí, el actor ha hecho un alegato en favor de la sanidad pública y de sus trabajadores. “Orgulloso de nuestro sistema de salud esperaba hablando con otro afortunado que con otros gobiernos difícilmente hubiera tenido acceso a este derecho. Juntos hemos abandonado el edificio con las mismas ganas de vivir y hemos chocado nuestros puños para probablemente nunca más vernos pero jamás olvidarnos. Gracias Sanidad Pública!”.\nCompañeros de profesión como Luisa Martín (Servir y proteger), Octavi Pujades (Acacias 38 y Cuerpo de élite) o Laia Alemany (HIT) han contestado a su post aplaudiendo su opinión. “Tal cual ❤ yo también he recibido hoy la segunda dosis 🙌✨✨”, escribía Alemany.\nEl Corté Inglés, encargado de vacunar contra el COVID-19 a los jóvenes de 16 años en adelante\nSATSE Madrid reclama que los centros de salud se incluyan en el listado de autocita


Euskadi Lagunkoia contará con una nueva plataforma para la comunicación con los grupos promotores - EUSKADI LAGUNKOIA\nLa relación y la comunicación están unidas. Son las dos caras de una misma moneda. No existe la una sin la otra. Para que la comunicación y la relación sean efectivas, los medios para entenderse deben ser claros, precisos; cuantos menos obstáculos haya mejor.\nEuskadi Lagunkoia, programa impulsado por el Departamento de Empleo y Políticas Sociales del Gobierno Vasco, de cara a favorecer dicha comunicación, ha decidido dar un nuevo paso: está llevando a cabo el pilotaje de una Plataforma de Comunicación online entre los distintos grupos promotores que conforman la red de Euskadi Lagunkoia.\nSu objetivo radica en valorar el uso de la plataforma de una manera efectiva, conocer posibles mejoras para su implementación y determinar si responde a las necesidades de comunicación que precisan las personas usuarias de los municipios adheridos a la red. De esta manera, se podrán compartir experiencias e información sobre las diferentes fases y acciones puestas en marcha, siendo también un espacio para la reflexión conjunta sobre aquellos aspectos que inquietan a los grupos promotores. En conclusión, esta plataforma pretende favorecer la búsqueda de respuestas y soluciones a problemas comunes, compartiendo buenas prácticas y elaborando nuevas estrategias compartidas.\nEl pilotaje se realizará entre los días 13 de junio y el 31 de julio, donde participan miembros de Antzuola Lagunkoia, Eibar Lagunkoia y Abadiño Lagunkoia.


Hacienda recauda más de 15.000 millones en lucha contra el fraude\nInicio Economía Hacienda recauda más de 15.000 millones en lucha contra el fraude\nSólo en 2018, mejorando las inspecciones, y superando lo ingresado en los años anteriores\nEl director general de la Agencia Tributaria, Jesús Gascón, ha avanzado este miércoles que el organismo recaudó el año pasado más de 15.000 millones en la lucha contra el fraude, por encima de lo ingresado en los años anteriores, y ha augurado que la previsión de ingresos recogida en los Presupuestos estará "muy cerca" del objetivo global, ya que la tasa de crecimiento de los ingresos será "similar" a la del año pasado.\n"No es arriesgado" trasladar al ejercicio 2019 la curva de crecimiento del año pasado\nEn este sentido, ha defendido que "no es arriesgado" trasladar al ejercicio 2019 la curva de crecimiento del año pasado, por lo que considera que si el escenario macroeconómico es finalmente el previsto, la estimación de ingresos del Ejecutivo se quedará este año "muy cerca" del objetivo global, incluso con las medidas normativas.\nA este respecto, ha apuntado que si se multiplica la recaudación del año pasado (208.610 millones) por una tasa de crecimiento "conservadora" de previsión de alza de ingresos del 5%, comentada por el gobernador del Banco de España, Pablo Hernández de Cos, proporcionaría unos ingresos de 219.000 millones, a los que habría que sumar otros 4.500 millones del cambio de periodificación en el SII del IVA, lo que daría una cifra próxima a los 223.000 millones. Las nuevas cuentas contemplan una recaudación récord de 227.356 millones, un 9,5% más.\nAdemás, ha indicado que si en lugar de esta tasa "conservadora" del 5% se utiliza una tasa del 5,5%, que seguiría estando por debajo de la tasa del año pasado (+7,6%), se alcanzarían los 224.500 millones, que sumados a la previsión de la AIReF de un impacto de medidas normativas de 2.900 millones supondría alcanzar los 227.000 millones previstos de recaudación en los PGE.\nRespecto a los nuevos impuestos, ha defendido que el cálculo de previsión respecto al nuevo gravamen a las transacciones financieras es "sencillo" al disponer de declaraciones informativas que permiten conocer los movimientos de acciones de empresas con determinado volumen de capitalización, mientras que es "mucho más complicado" hacerlo con el impuesto a los servicios digitales porque no hay comparables.\nEn todo caso, ha dicho que la previsión de recaudación de 1.200 millones de la llamada 'tasa Tobin' "no es excesiva" respecto a los 1.500 millones previstos inicialmente por el Gobierno de Mariano Rajoy en la documentación remitida a Bruselas.\nSobre las nuevas medidas antifraude, ha apuntado que cada una tiene su propia metodología de cálculo y presentan "muchos condicionantes", como la entrada en vigor de cada una.\nRelacionado Cristiano Ronaldo y autográfos: indignación en las redes sociales Shakira paga otros 14,5 millones y liquida su deuda con Hacienda A la venta la isla por la que Shakira ha sido acusada de fraude La Fiscalía pide imputar a Camps por prevaricación y fraude


Bancor solo tiene una cuenta oficial en Instagram, las demás son falsas.\nUna mujer denunció que en las últimas horas fue estafada a través de una falsa cuenta del Banco de Córdoba en Instagram, luego combinado con una llamada telefónica y mensaje de texto, por la que obtuvieron sus datos y luego le hicieron transferencias desde su cuenta bancaria. Pese a que todo quedó registrado, la mujer no pudo recuperar su dinero.\nSegún relató la mujer al medio CBA24n., todo comenzó cuando fue a comprar una prenda para regalar a su familia. Intentó pagar con débito automático y la tarjeta fue rechaza como inválida.\nClaudia, la víctima, se comunicó entonces al 0800 de atención al cliente del banco. Ante la larga espera, la grabación la invitó a recurrir a las redes sociales de la entidad para una atención virtual.\nEl paso inicial de la estafa, ante un usuario desprevenido, se produjo en Instagram. Claudia escribió "Banco de Córdoba" en el buscador de cuentas de la red social y aparecieron decenas de cuentas similares o clonadas a la oficial, que son utilizadas por estafadores.\n"Pensé que eran todas de distintas sucursales", explicó Claudia. Cabe aclarar que la única cuenta oficial del Banco de Córdoba posee la tilde azul como marca de que es una cuenta verificada y auténtica.\nEntonces, Claudia escribió por mensaje privado a una de las cuentas falsas y le respondieron que brindara un teléfono de contacto, ya que inmediatamente la llamarían por teléfono desde un call center.\nLa mujer recibió una llamada del 3549-539722 simulando ser un operador del Banco de Córdoba (Bancor), que ya contaba con su nombre y apellido, y número telefónico; datos claves que ya habían sido brindados por mensaje en Instagram.\nAl poseer estos datos pudo dar confiabilidad a la cliente. "Estaba muy confiada, hablan igual que el Banco, usan las mismas palabras", aseguró la víctima.\nEl falso agente de atención al cliente, en un léxico con palabras claves similares a los reales centros de contacto de la entidad, le dijo que por mensaje de texto le iba a llegar la clave nueva de la tarjeta de débito tras su blanqueo.\nEso nunca ocurrió. En paralelo, el ciber delincuente operó en la web oficial del banco para pedir nueva contraseña enviada al mail de Claudia.\n"Para validar su cuenta me pidieron que les pasara los números que recibí a mi mail", indicó.\nEntonces, los delincuentes se aprovecharon de una herramienta oficial de nuevas contraseñas, por correo electrónico, a través de un engaño telefónico.\nDe este modo, con estos códigos de formateo, en simultáneo a la llamada telefónica, crearon una nueva contraseña, ingresaron al homebanking de Claudia y transfirieron todo el dinero a distintas cuentas de otros bancos.\n"Entraron a mi homebanking. Hicieron dos transferencias. Se la mandaron a dos bancos diferentes: Galicia y Francés. Ese dinero tiene nombre, DNI, CUIL", dijo Claudia y lamentó que, a pesar de todo esto, las entidades financieras no dan respuesta al fraude.\n"No creo poder recuperar la plata", señaló indignada.


Artículos de Febrero del 2010 - Página 2\nTissot celebra el San Valentín 2010 con un reloj muy romántico. La firma de relojes suizos ha creado un modelo con minúsculos corazones que marcan las horas impares. El color rojo es el ...leer más\nSandalías para el verano 2010 de Wonders\nWonders presenta su nueva sandalia para la primavera – verano 2010. Este modelo combina a la perfección la piel de las tiras y la madera en la cuña. Las tiras se trenzan sobre el empeine y se recogen en el talón. www.wonders.com ...\nOdd Molly presenta su colección femenina primavera – verano 2010. Inspiración de las siluetas femeninas de los años cincuenta, con escotes y hombros a destacar. Influencias indias, con pinceladas tribales y bordados a mano, toques hippies con prendas femeninas. Detalles como lentejuelas, ...\nModa íntima de Teleno para la primavera 2010\n08-02-2010 - 4 comentarios\nTeleno presenta su nueva colección de moda íntima para la primavera – verano 2010. La firma se inspira en el estilo romántico de Maria Antonieta y de las tendencias del siglo XVIII. Prendas con encajes, brocados telas texturizadas y escotes estilo corsé predominan en la colección. Tonos ...\n09-02-2010 - 1 comentarios\nChloé crea una nueva versión del bolso Mini-me. Una delicia para las más pequeñas, el bolso en versión plateada. La bandolera está realizada en tejido canvas resinado y con el logo plateado. www.chloe.com ...\nBlanco propone su nueva colección primavera – verano 2010 para lucir los días calurosos. La firma presenta sus apuestas para el verano tanto para hombre como para mujer. Como inspiración las áridas tierras de Texas, con sus colores, contrastando con los tonos azulados del mar. Estilo Far ...\nMagnolia de Efva Attling\nEfva Attling presenta su nueva colección de joyas para la primavera. Magnolia es la nueva colección que plasma la pureza de la flor en primavera. La naturaleza como símbolo minimalista realizada en plata, plasmando la belleza y la pureza. La línea Magnolia dispone de un colgante en dos ...\nZuecos primaverales de Gunnel’s Zuecos\n10-02-2010 - 1 comentarios\nGunnel’s Zuecos presenta sus nuevos modelos primaverales. Motivos florales en varias versiones, con margaritas rosas, amapolas y rosas. Un universo colorista en los pies, inspirados en los días más soleados de Suecia. Confeccionaos con auténtica piel y con suela de madera de tipo ...\nGama Siempreviva Luminosa de L’Occitane\n10-02-2010 - 0 comentarios\nL’Occitane presenta su nueva línea de cosméticos anti edad y luminosidad. La firma está ampliando su gama Luminosidad Siempreviva para las mujeres que buscan mantener su juventud. La margarita es el nuevo ingrediente que aporta brillo para la piel, reduciendo la producción de melanina. La ...\nHilfiger Denim primavera - verano 2010\nTommy Hilfiger presenta su nueva campaña primavera – verano 2010 de Hilfiger Denim. La firma apuesta por las bandas norte americanas, y este año ha confiado su imagen a la banda neoyorquina de Indie pop Matt & Kim. La banda protagoniza la nueva campaña con un estilo joven y moderno, como ...


» Aún sin fecha para permitir el cruce de materiales peligrosos\nAún sin fecha para permitir el cruce de materiales peligrosos\n(Líder Informativo) – Una potencial demanda registrará Nuevo Laredo para el cruce de materiales peligrosos; los transfers esperan que pronto sea una realidad porque están cansados de recorrer hasta el Puente Solidaridad de Colombia, Nuevo León.\nDesde 2011, los gobiernos de Nuevo Laredo y Laredo, Texas invirtieron en adecuar las instalaciones del Puente Internacional III, en sus respectivas partes (mexicana y norteamericana) para permitir el cruce de materiales peligrosos.\nPero aún con las instalaciones listas, todavía no existe fecha para permitir el cruce de materiales peligrosos porque el gobierno federal de Estados Unidos solicitó que se cumplan con varios procesos y trámites.\nSalvador Rosas Quintanilla, agente aduanal y asesor del gobierno de Tamaulipas en comercio exterior, dijo que sigue el trámite para lograr el cruce de materiales peligrosos por Nuevo Laredo pero sin avances notables, y también consideró que es un tema importante para fortalecer el papel de la aduana neolaredense.\nLas autoridades de ambos Laredos planearon comenzar el cruce de materiales peligrosos en enero del 2012 y desde entonces sigue estancado el tema.\n“Para los transfers lo mejor sería cruzar por Nuevo Laredo porque es mayor la distancia que recorren hasta el Puente Colombia”, afirmó el dirigente de la Asociación de Transfers de Nuevo Laredo, Alfredo Magallanes.\nEl Puente Solidaridad inició operaciones en septiembre de 1991 y de acuerdo a datos oficiales del Servicio de Administración Tributaria (SAT) por sus instalaciones cruza un 9 por ciento del total nacional de mercancías, mientras por Nuevo Laredo cruza entre el 39 y 42 por ciento del total nacional.\nLos materiales peligrosos son productos que representan un riesgo para la salud, la seguridad, y la propiedad durante el transporte.\nEl término a menudo se abrevia como HAZMAT (materiales peligrosos), el cual se puede ver en letreros a lo largo de la carretera, o las iniciales HM en regulaciones gubernamentales; los materiales peligrosos incluyen explosivos, varios tipos de gas, sólidos, líquido inflamable y combustible, y otros materiales.\nDebido a los riesgos involucrados y las posibles consecuencias que estos riesgos presentan, todos los niveles del gobierno regulan el manejo de materiales peligrosos.\nEl 8 de noviembre de 1996, las autoridades de Laredo y el gobierno federal de Estados Unidos decidieron enviar la carga de materiales peligrosos hacia el Puente Solidaridad en Colombia.\nLa decisión se tomó pese a la oposición de las autoridades de Nuevo Laredo; en el primer día, se informó que sólo 2 camiones cruzaron, los cuales contenían gasolina.


MBA de Incae tendrá doble titulación con Universidad de Michigan\nGrettel Prendas [email protected] | Lunes 25 abril, 2016\nEl nuevo edificio refleja el éxito que hemos tenido en el diseño y la oferta de programas ejecutivos de alta calidad, dijo Enrique Bolaños, rector de Incae. Esteban Monge / La República\nUna doble titulación con la Universidad de Michigan para el programa de Administración de Negocios (MBA por sus siglas en inglés), así como un nuevo edificio de residencias ejecutivas para la maestría gerencial, beneficiará a los estudiantes del Instituto Centroamericano de Administración de Empresas (Incae).\nGracias a un acuerdo entre ambas instituciones educativas, los estudiantes podrán escoger si desean llevar esta modalidad, que se ofrece tanto en inglés como en español, la cual se implementará a partir de agosto de este año.\nPara ello, quienes así lo deseen, deberán externarlo durante su proceso de selección. Además, llevarán un primer año en el campus de La Garita y el segundo en la Universidad de Michigan, donde el posgrado se concentrará en administración pública.\n“Los estudiantes podrán entender el contexto de las empresas con fines de lucro y otras que están en operación, y adquirirán la capacidad de comprender los procesos por medio de los cuales se toman las decisiones”, dijo Susan Collins, decana de políticas públicas de esa universidad.\nLa Universidad de Michigan es uno de los centros de investigación más importantes de Estados Unidos, y es una de las que más becas Fulbright reciben por parte del Gobierno para que los extranjeros estudien inglés.\nAdemás del MBA en convenio con esta institución el Incae cuenta con un MBA ejecutivo enfocado en hombres de negocios, cuya formación es itinerante por lo que los estudiantes viven y estudian en diferentes países.\nEs para este máster que fue construido el nuevo edificio de residencias, ya que anteriormente solo existían las villas para los alumnos del posgrado en negocios.\nAdemás, facilitará la estadía a quienes lleven seminarios y otros programas gerenciales en el campus Walter Kissling.\nLa infraestructura cuenta con 1.740 metros cuadrados que albergan ocho salas de estudio y 48 habitaciones equipadas, de las cuales cuatro fueron diseñadas para personas con alguna limitación física.\nAdemás, tiene tecnología y diseño de clase mundial, aprovecha la iluminación natural, reduce el uso de aire acondicionado, es de bajo consumo y utiliza calentadores solares de agua y cierres inteligentes que apagan la luz cuando la persona sale de la habitación.\n“La idea es que, más que un edificio de alojamiento, fuera un espacio para que los participantes se puedan reunir y estar en un lugar fresco con un diseño bioclimático, pero manteniendo el estilo exterior característico del campus de Incae en Costa Rica”, señaló Bruno Stagno, arquitecto a cargo del proyecto.\nLos fondos para la construcción del inmueble fueron aportados por empresarios como Stanley Motta, Harry Strachan, Ricardo Poma, Francis Durman y Rodrigo Uribe.\nActualmente, unos 271 alumnos estudian en los programas de MBA y 143 en los programas de MBA Ejecutivo.


Precios de autos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2017 en Ecuador\nhome / Precios / Autos / Chevrolet / Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel / 2017\nLa siguiente página muestra el valor de mercado de autos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2017 en Ecuador. Los precios son referentes y son calculados en base a las diversas publicaciones en nuestro portal y ciertos criterios estadísticos. De esta manera la estimación será la más aproximada al valor real de mercado.\nPrecios del Chevrolet LUV D MAX TM 3.0 4X2 DIESEL en los últimos meses\nChevrolet aveo emotion gls año 2008 full flamante airbags frenos abs alarma bloqueo central. Aire acondicionado vidrios electricos aros de magnesio. En perfectas condiciones matrícula al día 2021 informes : precio: $ 9.800 aceptamos tarjetas de crédito.\nSelecciona otro año del Chevrolet LUV D MAX TM 3.0 4X2 DIESEL:\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2011\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2009\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2016\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2006\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2019\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2013\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2012\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2008\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2018\nAutos Chevrolet Luv D Max Tm 3.0 4x2 Diesel 2010


SABANCAYA: INGEMMET REPORTA ABUNDANTE CAÍDA DE CENIZA EN LOS PUEBLOS DEL VALLE DEL COLCA - Noticias - Ingemmet\nSABANCAYA: INGEMMET REPORTA ABUNDANTE CAÍDA DE CENIZA EN LOS PUEBLOS DEL VALLE DEL COLCA\nImprimir SABANCAYA: INGEMMET REPORTA ABUNDANTE CAÍDA DE CENIZA EN LOS PUEBLOS DEL VALLE DEL COLCA\nEl Instituto Geológico, Minero y Metalúrgico  INGEMMET, a través de su observatorio vulcanológico (OVI) reporta la caída de abundante ceniza en los poblados del valle del Colca, provincia de Caylloma, en Arequipa, a consecuencia de las explosiones del volcán Sabancaya.\nSegún el último reporte emitido por el INGEMMET, el Sabancaya viene registrando erupciones con crecimiento de domo y explosiones moderadas con emisión de bombas (fragmentos de rocas mayores a 6.4 cm) que caen cerca al cráter.\nLas cenizas se vienen desplazando hacia el norte y noreste afectado principalmente pueblos del valle del Colca. En las últimas 24 horas el Sabancaya tuvo 15 explosiones con una altura máxima de 2 700 metros sobre el cráter (12:28 pm). Se recomienda evitar exponerse a la ceniza volcánica; cubrir nariz, boca y ojos; no acercarse a menos de 12 km del cráter del volcán; proteger las fuentes de agua de consumo humano, y estar atentos a la información difundida por el OVI.


Venezuela y Dominica evalúan intercambio comercial para el fortalecimiento económico | PanaNoticias\nVenezuela y Dominica evalúan intercambio comercial para el fortalecimiento económico\nEl Ministro del Poder Popular para el Comercio Exterior e Inversión Internacional, Jesús Faría, se reunió este jueves con el primer ministro de Dominica, Roosevelt Skerrit y con el embajador Hayden Pirela, en el contexto de la gira de trabajo que inició ayer por el Caribe oriental, para promover el intercambio comercial y complementación productiva con las naciones de Petrocaribe.\nDurante el encuentro, el Ministro Venezolano destacó que ambas naciones han desarrollado una importante plataforma energética; sin embargo, informó que el presidente de la República Bolivariana de Venezuela, Nicolás Maduro Moros, planteó la necesidad de crear una zona económica de desarrollo, como tarea fundamental del Gobierno Bolivariano.\nSeñaló: “la tarea inicial con Dominica, es establecer algunos acuerdos que permitan el intercambio comercial de nuestros productos. También debemos establecer progresivamente cadenas productivas en cada una de nuestras naciones, integrando el resto del Caribe Orintel. Esto nos haría más sólidos y elevaría la capacidad de nuestras economías”.\nFaría ratificó que Venezuela desarrolla la Rura Naviera para el Caribe Oriental, con la finalidad de facilitar el traslado de mercancías. “Ya tenemos los barcos, las agencias aduanera, la necesidad y la voluntad política, solo falta activarnos con los equipos técnicos de cada uno de nuestros gobiernos”.\nEn ese contexto, refirió que el gobierno de Dominica conoce la importancia de ese proyecto marítico y entiende que pueden activarse los mismos mecanismos que poseen con otros socios del Caribe. Manifestó que solo resta definir la oferta exportable que pueda adquirir Dominica directamente de Venezuela y para ello, “debemos hacer algunos acuerdos bilaterales”.\nFinalmente, expresó que Dominica está dispuesta a designar los equipos que se requieran para realizar proyectos de impacto para este trabajo y mostró su interés en el desarrollo de la ruta naviera propuesta por Venezuela. (NP)\nEsta entrada se publicó en Economía, Todo y está etiquetada con Dominica, Economía, Fortalecimiento económico, Hayden Pirela, PanaNoticias, Petrocaribe, Roosevelt Skerrit, Venezuela en febrero 9, 2017 por pananoticias.\n← Armando Armas: Seguiremos buscando apoyo y solidaridad con Venezuela y la AN Brenda Santos estrena su videoclip “Te Voy a Olvidar” →


Lijadora Orbital: ¿Cuáles son las mejores del 2021? - REVIEWBOX\nInicio » Mantenimiento & jardín » Herramientas & ferretería » Lijadora Orbital: ¿Cuáles son las mejores del 2021?\nEscuadras magnéticas: ¿Cuáles son las mejores del 2021?\nTrampas para rata: ¿Cuáles son las mejores del 2021?\nInsecticida orgánico: ¿Cuál es el mejor del 2021?\nSensores de reversa: ¿Cuáles son los mejores del 2021?\nSerrucho Eléctrico: ¿Cuál es el mejor del 2021?\n¡Bienvenido de nuevo a ReviewBox! Los días de lijar la madera manualmente quedaron atrás con la invención de la lijadora eléctrica. Aunque la lijadora tradicional de banda está indicada para la etapa inicial del lijado del material robusto, con este equipo podrás realizar tus acabados finos sin dejar marcas en la madera.\nTu interés en informarte no ha pasado desapercibido. Después de recibir la información que hemos compilado aquí, sabrás todo lo que hay que tomar en cuenta antes de comprar la lijadora orbital que más se ajusta a tus necesidades.\n3 Las mejores lijadoras orbitales: Nuestras recomendaciones\n3.1 BLACK+DECKER BDEQS300 Sheet Orbital Sander\n3.2 Truper LIOR-1/4A2, Lijadora Orbital\n3.3 Aksi 390401 Lijadora Orbital Maxtool\n4 Guía de compras: Lo que necesitas saber sobre lijadoras orbitales\n4.1 ¿Qué es una Lijadora Orbital y qué ventajas ofrece?\n4.2 ¿Lijadoras orbitales con o sin depósito de residuos?\n4.3 ¿Cuánto cuesta una lijadora orbital?\n4.4 ¿Dónde comprar una lijadora orbital?\n5.1 Orbitaciones por Minuto (OPM)\n5.3 Sistema de extracción de polvo\nLa Lijadora Orbital es una herramienta sencilla, pero cuyo uso debe ser estrictamente supervisado tomando todas las precauciones de seguridad, como el uso de lentes de protección y otras sugerencias del manual de uso.\nLa Lijadora orbital no está diseñada para trabajos que requieran desplazar mucho material, sólo para el acabado de las piezas.\nSiempre que adquieras este tipo de herramientas, realiza tu compra en un sitio bien conocido que pueda garantizarte su funcionamiento y con un plazo mínimo de un año de garantía contra desperfectos.\nLas mejores lijadoras orbitales: Nuestras recomendaciones\nBLACK+DECKER BDEQS300 Sheet Orbital Sander\nTruper LIOR-1/4A2, Lijadora Orbital\nAksi 390401 Lijadora Orbital Maxtool\nBLACK+DECKER BDEQS300 Lijadora orbital de 1/4 hoja con interruptor de paleta Actuati\nDe primer lugar en nuestra lista tenemos a la Lijadora Orbital BDEWS300 de Black+Decker. Sus 16,000 Orbitaciones por Minuto/OPM, sistema de extracción incluido, ergonomía, y sistema de triple filtrado de aire la convierte en la mejor opción para el acabado fino en carpintería.\nCon tan sólo 1,36Kg de peso, es capaz de trabajar en espacios confinados o difíciles de acceder. Una de las ventajas de las lijadoras con lija cuadrada es que también pueden alcanzar ángulos de 90 grados en las esquinas.\nAdicionalmente, dispone de una función de bloqueo del encendido, lo que permite su utilización con una sola mano cuando lo creas conveniente. Excelente opción.\nLa lijadora orbital Truper LIOR-1/4A2 es una excelente opción para realizar acabados en madera. El diseño puede parecer menos ergonómico que los dos anteriores, pero sus 15,600OPM de capacidad vibratoria te darán todo lo que necesitas para un buen acabado en tus trabajos.\nTambién dispone de una generosa bolsa de acumulación de residuos, la opción para uso continuo con una sola mano, y el mecanismo de adherencia necesario para mantener el papel de lija en la posición correcta.\nAksi 390401 Lijadora Orbital Maxtool, 1/3" de Hoja, 150 W\nLa lijadora orbital maxtool Aksi logró llegar a nuestra lista por sus excelentes especificaciones. Aunque posee el motor con menor cantidad de orbitaciones en nuestra selección, con 12,000OPM, su diseño versátil y ergonómico hacen de ella una excelente opción.\nPensando en la recolección del material producto del roce entre lija y madera, la compañía fabricante ha colocado un conveniente adaptador para aspiradora en la zona trasera del equipo, con el que podrás contar para no ensuciar de más el sitio de trabajo.\nSu peso de apenas 400gr la distingue de las demás notablemente. Es la más ligera de todas.\nGuía de compras: Lo que necesitas saber sobre lijadoras orbitales\n(Fuente: Latawiec/ 123rf.com)\n¿Qué es una Lijadora Orbital y qué ventajas ofrece?\nEn el año 1982, una marca americana ideó una lijadora que no dejara marcas circulares en la madera al realizar el último pase de lija automáticamente. Dicha lijadora recibió el nombre de "orbital" por la particular forma en la que el motor genera aleatoriamente el movimiento.\nEsta herramienta es básica en cualquier taller de carpintería, o en el garaje de cualquier entusiasta de trabajar con madera. Con ella lograrás acabados profesionales en los trabajos de carpintería que emprendas.\nMuchas de ellas incluyen una bolsa integrada que recoge el polvo que se genera durante la fricción del papel de lija y la madera, o disponen de una conexión adaptable a una máquina aspiradora. Esta función no sólo te ayudará a trabajar en un ambiente limpio, sino que reducirá la fricción y ayudará a la máquina a trabajar mejor.\nRapidez del acabado\nUniformidad del acabado\nNiveles de precisión más bajos\nMayores riesgos de seguridad\nTiempo de inducción/Aprender a utilizar el equipo\n¿Lijadoras orbitales con o sin depósito de residuos?\nLas lijadoras orbitales están diseñadas en varios versiones diferentes. Algunas de ellas disponen de un depósito de residuos, mientras que otras no lo tienen o tienen un conector a una aspiradora externa. Antes de tomar tu decisión, estima la conveniencia de ambos modelos:\nCon depósito de residuos o conexión a aspiradora externa\nSin depósito de residuos ni conexión a aspiradora externa\nDiseñado para todo tipo de trabajos Diseñado para trabajos más pequeños\nAyuda a mantener la limpieza del sitio de trabajo Si se usa por poco tiempo, es fácil limpiar alrededor\nCosto un poco mayor Rebaja pequeña en términos de precio\nAyuda a liberar el espacio entre el papel de lija y la superficie, aumentando la efectividad de la máquina Más pequeña: más manejable. Aunque se hace conveniente retirarla con frecuencia para limpiar la superficie\nTambién considera la diferencia de precios entre los modelos que más te llamen la atención: ¿Es realmente conveniente dejar de pagar por el depósito de residuos? Comúnmente la diferencia es pequeña.\n¿Cuánto cuesta una lijadora orbital?\nLa franja de precios de una Lijadora Orbital de buena marca y con excelentes opiniones de sus consumidores oscila entre 350 MXN y 660 MXN. Dependerá mayormente de su depósito de residuos y otras variables que te comentaremos más adelante. Estos precios dentro del rango de herramientas para el hogar o un negocio pequeño.\nExisten lijadoras orbitales profesionales para talleres especializados de carpintería que funcionan a través de compresores de aire. Dichas lijadoras pueden llegar a costar más de 20,000 MXN por tratarse de instrumentos diseñados para producir durante más de 12 horas al día.\nTen en cuenta que ninguna de las principales lijadoras orbitales incluye los consumibles, que son los papeles de lija que se instalan en la parte baja del equipo. Considera su costo antes de adquirirla, aunque realmente son baratos. Los paquetes de 25 lijas pueden costar entre 80 MXN y 200 MXN, dependiendo de la cantidad de granos.\n¿Dónde comprar una lijadora orbital?\nCualquier carpintería de respeto debe tener en stock una o dos opciones de lijadoras orbitales. Para comprarlas online, Amazon presenta una inmensa variedad, y también boschherramientas.mx con sus modelos de la marca.\nRecuerda verificar que el amperaje de la herramienta se adapta al mercado eléctrico nacional mexicano antes de adquirirla en las especificaciones que aparecen en la página web donde decidas comprarla.\n¿Cuáles son los aspectos que debes tomar en cuenta para comparar la variedad de ofertas y tomar una decisión? Aquí te mostraremos cuáles son las cualidades de las lijadoras orbitales que hay que observar antes de dar ¡clic! a la compra.\nOrbitaciones por Minuto (OPM)\nLas orbitaciones por minuto, al igual que las revoluciones por minuto (RPM) de un motor tradicional, indicarán la rapidez con la que la lijadora orbital lijará la madera. A mayor cantidad de OPM, más rápido se realiza el trabajo.\nEn el sector de lijadoras orbitales para el hogar o uso normal de carpinteros en talleres y reparaciones a domicilio, se manejan rangos aceptables entre 9,000 y 16,000 OPM.\nPara todo trabajo manual, se hace esencial la comodidad. En la medida que una herramienta sea más fácil de operar, el rendimiento y la calidad del trabajo mejorarán.\nUna Lijadora Orbital debe verse y sentirse fácil de operar. Las grandes marcas se aseguran de mantener el criterio ergonómico de las herramientas, por lo que a veces debemos considerarlo en el precio final del producto.\n¿Qué tan obsesivo eres con el orden y la limpieza de tu sitio de trabajo? Si no puedes esperar a terminar para arreglar todo y dejarlo impecable, será imperativo que adquieras una lijadora orbital con sistema de extracción incluido, o contar con una aspiradora que se conecte al dispositivo, siempre que éste tenga esa funcionalidad disponible.\nAdemás de mantener el sitio de trabajo limpio, ayudará a lijar más rápido al extraer el exceso de polvo. Recuerda limpiar la bolsa con frecuencia para evitar que se sobrecargue y deje de cumplir su función.\n(Foto de imagen destacada: Kanchanwong/ 123rf.com)\nMantenimiento & jardín 25. agosto 2021 Escalera plegable: ¿Cuál es el mejor producto del (11/21)?\nMantenimiento & jardín 26. octubre 2021 Azada: ¿Cuál es el mejor producto del (11/21)?\nHerramientas & ferretería 25. agosto 2021 Destornillador Makita: ¿Cuál es el mejor producto del (11/21)?\nAcordeón: ¿Cuál es el mejor producto del (11/21)?


Robo bajó de 126 mil barriles diarios hasta 2.5; informan sobre estrategia contra huachicol – Zacatecas 3.0\nEl presidente AMLO y el gabinete encargado de la estrategia contra el robo de combustibles (huachicol) compartieron cómo va el operativo.\nEntre el inicio de diciembre hasta estos días, el combate al robo de combustible ha dado resultado innegables. Se trata de la reducción al mínimo del robo de combustibles en los últimos años, compartió en conferencia de prensa el director de Pemex, Octavio Romero Oropeza.\nSegún el funcionario, cuando inició el mes de diciembre, el robo de combustible estaba en su punto más alto, lo equivalente a 126 barriles diarios, mientras que para los últimos días, la reducción ha sido dramática hasta llegar niveles bajísimos como 2.5 barriles por día.\n“Esta gráfica es muy interesante, porque aquí se muestra cómo a partir de la intervención de los ductos, el 20 de diciembre, empezó a caer sustancialmente el robo de combustibles, al grado de que hoy andamos en estos números: de 126 mil barriles que se llegaron a robar en estos días de diciembre, pues ahora andamos en números que han llegado hasta 2.5 y 3.4, esto demuestra, que se puede reducir el robo”, dijo.\nEl director explicó que al principio del robo de combustibles, la mayor parte de los combustibles salían de instalaciones de Pemex, pero en los últimos años, la tendencia se invirtió siendo ahora los ductos por donde más se roban combustibles.\n“Podemos observar que en el 2013 la diferencia era 38 mil barriles, diarios, y que en ductos nos mostraba el sistema Escada que se robaban 16, de los 38, en instalaciones de Pemex, refinerías, se robaban 22”, indicó. “Esta tendencia que se robaban antes más en las instalaciones, en los ductos, fue cambiando, en el 2014, ya fueron 24-22, casi se emparejó; en el 2105, 21 en ductos, 28 en instalaciones, más o menos conservó al tendencia; pero a partir de 2016, ya agarra importancia el asunto de los ductos por encima de las instalaciones, esto nos marca el (sistema) Escada”.\n“En el (20)17, se perdieron en promedio diario 58 mil barriles, 43 en ductos, 15 mil en instalaciones; y digamos que en el (20)18, el promedio era 65 mil de los cuales 56 en ductos, 9 en instalaciones”.\nDurante su intervención, Romero Oropeza destacó la importancia de la intervención de personal del Ejército, Marina y Policía Federal en el operativo.\nAdemás, compartió que si bien las ventas de Pemex disminuyeron con el inicio de la estrategia, ya empezaban a regularizarse.\nSobre ello, el presidente Andrés Manuel López Obrador, opinó: “En esencia se va regularizando el abasto, la tendencia es que pronto vamos a regresar a la normalidad”.\nLa explicación del estatus, es parte de la política gubernamental de abrir el gobierno lo más que se pueda para evitar rumores y malos entendidos.\n“Todos los ciudadanos van a conocer al dedillo cómo era este negocio ilícito, cómo lo estamos enfrentando y por adelantado agradecerle a la gente, a todos los mexicanos, se han portado bastante bien, han ayudado, se ha entendido que la transformación de México requiere de la participación de todas y todos”.


Falta de deseo sexual | Rocío Algarín | Terapia sexual Sevilla\nCada vez es más frecuente que acudan a la consulta personas que sienten falta de deseo sexual. Quizás el aumento de este motivo de consulta se debe, en parte, a que se va tomando conciencia de la importancia de vivir una vida sexual plena, y también porque se asume la necesidad de una ayuda/orientación profesional externa cuando no se sabe cómo resolver esta dificultad por si mismo.\nSea como sea, este problema es más común de lo que se piensa, aunque no se suela hablar abiertamente en nuestros círculos sociales, es un tema que va generando cada vez un nivel mayor de frustración y desgaste en la vida de pareja, a la vez que va minando la autoestima propia como la de la pareja, y lo que puede acabar sobrepasando a la persona. Así que cuanto antes se acuda a un especialista, más fácil resultará gestionarlo y resolverlo, y así evitar que este problema derive en otros más complejos.\n¿A qué se debe la pérdida de deseo sexual?\nGeneralmente las disfunciones sexuales suelen ser el síntoma de otro problema del que puede que no seas del todo conscientes. Nunca suele ser el problema en sí mismo, a menos que esté provocado por causas fisiológicas por una enfermedad, efectos secundarios de una medicación, deficiencia hormonal, etc. Es por esto que, la terapia sexual comienza con una valoración en la cual se trata de descartar que exista algún motivo de este tipo y que pueda estar entorpeciendo el correcto funcionamiento sexual. Una vez realizada y descartada esta posibilidad, se van tanteando aquellos factores, tanto externos como internos, que puedan estar influyendo en la aparición de este bloqueo.\nSon muchos los motivos que pueden afectar a la disminución o falta de deseo sexual, tales como:\nAl llevar un ritmo de vida muy acelerado en el que desde que te levantas hasta que te acuestas actúas prácticamente por inercia, acumulando un alto nivel de estrés y tensiones.\nNo te puedes olvidar que uno de los requisitos básicos para el normal funcionamiento de tu cuerpo y para disfrutar de la sexualidad es estar relajado.\nPoca dedicación al placer\nAl ocio, al cuidado del cuerpo, a la relación de pareja… ¿Cuándo fue la última vez que hiciste algo por gusto, sólo por disfrutar de hacerlo?\nLLenas la agenda de cosas que “tienes que hacer” y siempre hay tareas pendientes que se van acumulando, de manera que no dejas espacio a las actividades que te gustan, te relajan, te hacen sentir bien, y vas perdiendo el sano hábito del disfrute.\nPrecisamente el no invertir tiempo en uno mismo y en la pareja, hace que te acostumbres a tener sólo intercambios “negativos”, sólo se hablen de problemas, preocupaciones, tareas pendientes compromisos laborales, sociales o familiares… esto va generando distancia e inconscientemente se va relacionando pasar tiempo con la pareja con momentos de estrés y tensión. Los intercambios positivos se van olvidando, se va minando la comunicación, las discusiones se convierten en peleas, y todo esto se va acumulando hasta que da la cara en forma de síntoma, como la pérdida de deseo.\nHábitos sexuales poco gratificantes o rutinarios\nA veces ocurre que, por falta de tiempo, de intimidad, por el tipo de educación recibida (o inexistente), etc, se automatizan los encuentros sexuales hasta que se convierten en pura rutina.\nEs muy importante dedicar tiempo a conocer tu cuerpo,su funcionamiento y el de tu pareja, experimentar, fantasear, compartir tus deseos, necesidades, inquietudes y miedos. Esto es lo que va reforzando cada vez más la intimidad y hace que disfrutes con la máxima intensidad de los encuentros sexuales.\nExistencia de otra disfunción sexual\nEs normal que en algún encuentro sexual el chico no consiga la erección o esta no sea completa, que eyacule antes de lo que le gustaría o que no consiga llegar al orgasmo. También puede ocurrir que a la chica le cueste excitarse lo suficiente para estar lubricada, que pierda la excitación durante el encuentro, que no llegue al orgasmo… Todo ello puede ocurrir por multitud de factores:\nNo conseguir desconectar de alguna preocupación\nEstar más cansado de lo habitual\nEstar presionado/a por la falta de tiempo o de intimidad,…\nCuando esto ocurre una vez, es probable que la siguiente vez que tengas un encuentro sexual estés más pendientes de si vuelve a ocurrir o no, y de cómo reaccionará la pareja. Esto genera un nivel de estrés y una presión que hace que efectivamente vuelva a ocurrir. A partir de aquí se va generando un miedo cada vez mayor a que vuelva a ocurrir, que provoca que siga ocurriendo. Con el tiempo este bucle puede derivar en una progresiva pérdida del deseo sexual como mecanismo de defensa (que se activa de manera inconsciente) para no verse en la situación que inevitablemente acaba generando tanta frustración para la pareja.\nTodos estos factores (y otros tantos posibles que no he mencionado) se van uniendo a la cada vez mayor frustración que va generando la falta de deseo en los dos, la tristeza que produce el sentir la imposibilidad de tener una vida de pareja plena, el sentimiento de culpabilidad (tanto de la persona que experimenta la falta de deseo por sentir que no puede complacer las necesidades de su pareja, como de la pareja que inevitablemente piensa que es el o ella quien provoca esta pérdida de deseo al no resultar ya lo suficientemente atractivo/a a la pareja), el enfado con uno mismo por no ser capaz de resolverlo, la presión por las expectativas del otro de la resolución del problema (por falta de entendimiento de lo que ocurre, deseo de maternidad/paternidad…), sentimiento de fracaso, etc.\nLo más importante de todo es reconocer cuanto antes que algo no va como te gustaría en tu vida sexual, que no sabes cómo gestionarlo, y pedir ayuda a tu especialista en sexología para poder llegar a entender que ocurre y por qué, y te enseñe a cómo recuperar el deseo sexual en la pareja.\n¿Sientes falta de deseo?\nSi es tu caso, te animo a que te pongas en contacto conmigo para concertar una primera cita gratuita. En esta cita podrás comentarme tu caso y te podré explicar tranquilamente en qué consiste la terapia, que por otro lado, resulta ser una terapia muy agradable y gratificante porque se suele conseguir no sólo la recuperación del deseo, sino reforzar y enriquecer nuestra sexualidad y la vida en pareja.


ReactOS - ASO\nReactOS (http://www.reactos.org) es un sistema operativo de código abierto que proporciona una implementación creada desde cero de un sistema operativo compatible con Microsoft Windows® XP El objetivo de ReactOS es conseguir una total compatibilidad con aplicaciones y drivers para los sistemas operativos NT (XP, 2003).\nPara poder utilizar ReactOS primero debes instalar VirtualBox o KVM. En el caso de que utilices VirtualBox deberás ir al menú Archivo y seleccionar Importar servicio virtualizado. En el asistente que aparece en la figura 1, deberás pulsar el botón Seleccionar, indicamos que la máquina virtual se encuentra en la carpeta “vbox - ReactOS-0.3.11-VBox” y pulsamos siguiente.\nFigura 1. Importar servicio virtualizado\nA continuación el sistema nos muestra un resumen de las características de la máquina virtual que vamos a importar. Pulsamos Terminar y después de unos instantes ya tenemos nuestra máquina importada (figura 3).\nFigura 2. Configuración del servicio a importar\nFigura 3. Máquina Virtual importada\nPara empezar a utilizar ReactOS tan sólo tendremos que pulsar el botón Iniciar y ya podemos disfrutar del sistema operativo!!\nFigura 4. ReactOS\nObtenido de "http://www.adminso.es/index.php/ReactOS"


Guía sanitaria: TEST -Derechos y garantías. Garantía de accesibilidad a los servicios\nTEST -Derechos y garantías. Garantía de accesibilidad a los servicios\nQué es “La Carta de Derechos y Deberes de la ciudadanía” en los servicios sanitarios públicos de Andalucía:\nUna selección actualizada de los derechos recogidos en la legislación vigente, expresados de manera sencilla y comprensible.\nUna selección actualizada de los derechos recogidos en la legislación vigente, expresados de manera complicada.\nUna selección actualizada de los derechos recogidos en la legislación vigente, expresados de manera incomprensible.\nEntre los derechos de los usuarios podemos encontrar:\nRecibir atención sanitaria en condiciones de igualdad, sin que pueda ser obje- to de discriminación por razón alguna, respetando su personalidad, dignidad humana e intimidad.\nQue se le ofrezca la atención, las prestaciones y servicios sanitarios disponi- bles que se consideren necesarios para cuidar su salud.\nRecibir información en lenguaje profesional usted, sus familiares o allegados de todo lo relacionado con su proceso.\nEstar acompañado/a por un familiar o persona de su confianza en todo mo mento del proceso de atención sanitaria siempre.\nIndica cuál no es un derecho de los usuarios de La Carta de Derechos y Debe- res de la ciudadanía:\nQue quede constancia escrita o en soporte técnico adecuado de su proceso, guardando la información en su historia clínica.\nRecibir un informe de alta al finalizar su estancia en una institución hospita- laria, únicamente.\nElegir médico/a de familia y pediatra entre los existentes en su municipio.\nDisponer de la Carta de Derechos y Deberes en todos los centros sanitarios.\nParticipar en el sistema sanitario privado a través de los Consejos de Salud de Área y mediante la representación correspondiente de las Asociaciones de Consumidores y Usuarios.\nIndica cuál es un deber de los usuarios de La Carta de Derechos y Deberes de la ciudadanía:\nResponsabilizarse del uso de los recursos y prestaciones ofrecidos en el marco del Sistema Sanitario Público de Andalucía.\nLa Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales considera un objetivo de qué orden la transparencia en la información a la ciudadanía en la garantía de plazos de respuesta asistencial:\nPrimer orden. c) Tercer orden.\nSegundo orden. d) Cuarto orden.\nLa Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales no pone a su disposición la posibilidad de conocer los tiempos medios de respuesta para:\nIntervenciones quirúrgicas urgentes.\nPrimeras consultas con el especialista.\nPruebas diagnósticas por especialidades para cada hospital del Sistema Sani- tario Público de Andalucía.\nEn qué decreto se regula el derecho de los ciudadanos a ser atendido en un tiempo máximo de 180 días para una técnica quirúrgica:\nDecreto 200/2001, del 18 de septiembre.\nDecreto 209/2001, del 18 de septiembre.\nDecreto 200/2000, del 18 de septiembre.\nDecreto 200/2006, del 18 de septiembre.\nDECRETO 209/2001, del 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en un máximo de 180 días para cuántas técnicas quirúrgicas:\na) 71. c) 700.\nb) 270. d) Ninguna es correcta.\nLa Orden de 20 de diciembre de 2006 modifica los plazos de respuesta qui- rúrgica a 120 días para cuántos procesos asistenciales:\na) 71. b) 700. c) 270. d) 11.\nEn caso de que este tiempo de espera para intervenciones quirúrgicas se supe- rara qué puede reclamar el usuario:\nSer operado en un centro privado.\nSer operado en otro centro público.\nCada paciente puede conocer la fecha desde la que está inscrito en el registro en la lista de espera quirúrgica a través de:\nUna simple llamada a Salud Responde.\nLlamando al hospital donde va a ser operado.\nPetición por escrito a la conserjería de salud andaluza.\nAdministración de cualquier centro público andaluz.\nEl Decreto 96/2004, de 9 de marzo, reconoce el derecho de la ciudadanía a la garantía de plazo de respuesta en:\nSe entienden por primeras consultas de asistencia especializada:\nConsultas programadas en régimen ambulatorio de las especialidades cuan- do sean solicitadas por un médico de atención primaria para un facultativo especialista y no tengan consideración de revisión.\nConsultas programadas en régimen ambulatorio de las especialidades cuan- do sean solicitadas por un médico de atención primaria para un facultativo especialista.\nConsultas programadas en régimen ambulatorio de las especialidades cuan- do sean solicitadas por un facultativo especialista.\nConsultas programadas en régimen ambulatorio de las especialidades cuan- do sean solicitadas por un médico de atención primaria.\nSe entienden por procedimientos diagnósticos:\nProcedimientos que sean solicitados en consultas programadas ambulatorias de un centro de atención primaria.\nProcedimientos que sean solicitados en consultas programadas ambulatorias de un centro de atención especializada.\nProcedimientos que sean solicitados por facultativos que desempeñen sus funciones en consultas programadas ambulatorias de un centro de atención primaria o especializada del Sistema Sanitario Público de Andalucía.\nCon respecto a los tiempos de respuesta asistencial en el SSPA indica lo verdadero:\nLos plazos que se garantizan son 120 días para la realización de las primeras consultas de especializada, derivadas de atención primaria y 60 días para la realización de un procedimiento diagnóstico.\nLos plazos que se garantizan son 90 días para la realización de las primeras consultas de especializada, derivadas de atención primaria y 60 días para la realización de un procedimiento diagnóstico.\nQué información podemos tener de Salud Responde con respecto a citas con especialistas o pruebas diagnósticas:\nFecha y hora. c) Modificación.\nAnulación. d) Todas son correctas.\nOrden de 18 de Marzo de 2005 establece las normas para:\n-Aplicación de la garantía de plazo de respuesta en procesos asistenciales, pri- meras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos.\n-Pago de los gastos derivados de procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos en los centros sanita- rios privados por superación del plazo de respuesta máxima establecido.\n-Crear el fichero automatizado de datos de carácter personal de los Registros de demanda de procesos asistenciales, de demanda de primeras consultas de asistencia especializada y de demanda de procedimientos diagnósticos.\nIndica el concepto erróneo:\n-La lista de Espera Quirúrgica es: pacientes inscritos en el Registro de De- manda Quirúrgica, pendientes de una intervención programada y no ur- gente, afectada por el Decreto 209/2000 de garantía de plazo de respuesta quirúrgica.\n-Sistema de garantías: asegura al ciudadano unos tiempos máximos de espera, ya que si no se cumplen los plazos de respuesta establecidos en la normativa, tienen derecho a acudir a un centro privado y el Sistema Sanitario Público de Andalucía corre con los gastos ocasionados.\nProcedimientos quirúrgicos con derecho de garantía de plazos máximos de 180 días: son los 700 procedimientos quirúrgicos que se incluyen en el “Anexo 1” del Decreto 209/2001.\nProcedimientos quirúrgicos con derecho de garantía de plazos máximos de 120 días: son los 71 procedimientos quirúrgicos que se incluyen en la Orden de 20 de diciembre de 2006.\na) Una selección actualizada de los derechos recogidos en la legislación vigente, expresados de manera sencilla y comprensible.\nb) Recibir un informe de alta al finalizar su estancia en una institución hospita- laria, únicamente.\nc) Participar en el sistema sanitario privado a través de los Consejos de Salud de Área y mediante la representación correspondiente de las Asociaciones de Consumidores y Usuarios.\na) Intervenciones quirúrgicas urgentes.\nb) Decreto 209/2001, del 18 de septiembre.\n10. c) 700.\n11. d) 11.\nb) Ser operado en un centro privado.\na) Una simple llamada a Salud Responde.\na) Consultas programadas en régimen ambulatorio de las especialidades cuan- do sean solicitadas por un médico de atención primaria para un facultativo especialista y no tengan consideración de revisión.\nc) Procedimientos que sean solicitados por facultativos que desempeñen sus funciones en consultas programadas ambulatorias de un centro de atención primaria o especializada del Sistema Sanitario Público de Andalucía.\nb) Los plazos que se garantizan son 60 días para la realización de las primeras consultas de especializada, derivadas de atención primaria y 30 días para la realización de un procedimiento diagnóstico.\na) La lista de Espera Quirúrgica es: pacientes inscritos en el Registro de De- manda Quirúrgica, pendientes de una intervención programada y no ur- gente, afectada por el Decreto 209/2000 de garantía de plazo de respuesta quirúrgica.\nEtiquetas: TEST Derechos y garantías. Garantía de accesibilidad a los servicios


Inaugurada la ampliación de la carretera panamericana sur. – Punto Noticioso\nInaugurada la ampliación de la carretera panamericana sur.\nMarvin Miranda 17 mayo, 2019 0\nEl Gobierno de Nicaragua inauguró la ampliación y mejoramiento de la carretera Diriamba‑Jinotepe‑Nandaime, en un tramo de 24.81 kilómetros. La actividad se llevó a cabo en el kilómetro 49 de esa vía y representó al presidente de la República José Daniel Ortega y a la vicepresidenta Rosario María Murillo Zambrana, Oscar Mojica Obregón, ministro de Transporte y Construcción (MTI).\nDijo el funcionario que esta es una obra extraordinaria de gran beneficio para todos los nicaragüenses. “Venimos de una carretera modesta y en muchos sectores deteriorada a presentar ahora una obra de gran calidad que se ha construido precisamente para prevenir el impacto que el cambio climático provoca con las intensas lluvias sobre las comunidades”.\nIndicó que con el proyecto se ejecutaron 52 obras de drenaje incluyendo la ampliación del puente El Rosario “importantes para garantizar el flujo y drenaje de las aguas de manera ordenada”. Se construyeron en el tramo carretero, 20 bahías y paradas de autobuses para brindarle un mayor confort y seguridad a todos los que hacen uso de la carretera, se construyeron 6.8 kilómetros de ciclovías. Estas ciclovías pueden ser utilizadas por las mototaxis que transitan de un municipio a otro.\nIncluye, además, la construcción de 12 mil 700 metros de andenes peatonales y “esto sirve para mejorar la seguridad de los transeúntes y condiciones de vida de la población y nos presenta más orden y bellezas para que puedan admirarla quienes nos visitan”. También se construyeron todas las señales necesarias, tanto vertical y horizontal “para garantizar un uso adecuado de esta carretera en las mayores condiciones de seguridad posibles”, añadió el general Mojica Obregón.\nEl MTI también construyó una rotonda en el antiguo empalme “para no afectar a los pobladores que están en el sector derecho de la vía. Además se hizo la rotonda porque estamos planificando para el mediano plazo la ampliación de la carretera que viene del empalme el Guanacaste a Nandaime y la carretera que va de Nandaime hacia Rivas”.