Expert R/AFN. Clavo femoral retrógrado/anterógrado. - PDF\nDownload "Expert R/AFN. Clavo femoral retrógrado/anterógrado."\nJoaquín Silva Olivares\n1 Expert R/AFN. Clavo femoral retrógrado/anterógrado. Técnica quirúrgica Sistema de clavo Expert Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la Fundación AO.\n2 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano con experiencia en el uso de este sistema. Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos Synthes Para las instrucciones generales, control de las funciones y desmontaje de los instrumentos compuestos por varias piezas, consulte: reprocessing Limpieza del instrumental Véase información detallada en el folleto «Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos Synthes», ref Si desea más información sobre instrumentos alternativos para clavos Expert, consulte las páginas 93 a 96.\n3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN Expert R/AFN 4 Principios de la AO 7 Indicaciones 9 Casos clínicos 10 ABORDAJE RETRÓGRADO Apertura del fémur distal 12 Fresado (optional) 21 Inserción del clavo 22 Bloqueo estándar 27 Inserción del tornillo de cierre 32 Bloqueo con hoja espiral (Optional) 33 Inserción del tornillo de cierre 39 Bloqueo a pulso 40 Bloqueo con guía proximal para Expert RFN (Optativo) 47 ABORDAJE ANTERÓGRADO Apertura del fémur proximal 52 Fresado (optional) 61 Inserción del clavo 62 Bloqueo estándar 66 Inserción del tornillo de cierre 67 Bloqueo a pulso 69 Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1\n4 Índice EXTRACCIÓN DE LOS IMPLANTES 70 INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO Clavos 75 Implantes de bloqueo 79 Instrumentos 83 Tabla comparativa 97 Información sobre manipulación 99 Cajas modulares 101 Vario Case 105 Motores quirúrgicos 107 Optional: Sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n6 EXPERT R/AFN CLAVO FEMORAL RETRÓGRADO/ANTERÓGRADO DISEÑO AVANZADO DEL CLAVO El diseño del clavo ofrece una gran flexibilidad Un mismo sistema para la técnica retrógrada o anterógrada Un mismo sistema para el fémur izquierdo o derecho Doblado anatómico para facilitar su inserción y extracción Canulación de todos los clavos para su inserción guiada en la técnica con o sin fresado Amplia gama de clavos en cuanto a diámetro (de B 9.0 a 15.0 mm) y longitud (de 160 a 480 mm) Configuración versátil para el bloqueo: estático, dinámico, estándar y con hoja espiral retrógrado RFN, 160 a 200 mm recto retrógrado RFN, 220 a 280 mm curvatura anterior de 1500 mm retrógrado R/AFN, 300 a 480 mm curvatura anterior de 1500 mm anterógrado R/AFN, 300 a 480 mm curvatura anterior de 1500 mm 4 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n7 OPCIONES EXCLUSIVAS DE BLOQUEO DISTAL El exclusivo agujero combinado distal permite el bloqueo óptimo para cada situación anatómica y para cada tipo de fractura. El cirujano puede elegir de forma intraoperatoria entre el bloqueo con hoja espiral (con una hoja espiral y un tornillo de bloqueo) y el bloqueo estándar (con dos tornillos de bloqueo). El tornillo de cierre dotado de cabeza Stardrive con autosujeción permite bloquear con ángulo estable el implante de bloqueo más distal en ambas configuraciones. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1\n8 Expert R/AFN Clavo femoral retrógrado/anterógrado. ESTABILIDAD MEJORADA Tornillos de cierre: Cabeza Stardrive con autosujeción, para tomar e insertar el tornillo de cierre de forma segura y sin esfuerzo Posibilidad de bloquear la hoja espiral, o el tornillo de bloqueo más distal (retrógrado) o más proximal (anterógrado), para obtener estabilidad angular absoluta El tornillo de cierre evita la penetración de tejido óseo y facilita la extracción del clavo Stardrive T40 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO Tornillos de bloqueo: Rosca doble, que ofrece más puntos de contacto y mayor estabilidad Rosca más próxima a la cabeza del tornillo, que proporciona mejor agarre al hueso y mayor estabilidad Cabeza Stardrive con autosujeción, para tomar el tornillo de bloqueo de forma segura y sin esfuerzo Aleación de titanio TAN para mejorar la resistencia mecánica y a la fatiga Diámetro del tornillo de bloqueo adaptado al diámetro del clavo: B 5.0 mm para clavos de B 9.0 a 13.0 mm B 6.0 mm para clavos de B 14.0 y 15.0 mm Stardrive T25 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal drive according to EN ISO Hojas espirales: Anclaje óptimo en hueso osteoporótico, gracias a su mayor superficie Bloqueo con estabilidad angular gracias al tornillo de cierre Aleación de titanio TAN para mejorar la resistencia mecánica y a la fatiga 6 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n9 PRINCIPIOS DE LA AO En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló los cuatro principios básicos de la osteosíntesis.¹, ² Reducción anatómica Reducción y fijación de la fractura para restablecer las relaciones anatómicas. 1 2 Fijación estable Fijación de la fractura para aportar estabilidad absoluta o relativa, según requiera el paciente, la lesión y el tipo de fractura. Movilización precoz y activa Movilización y rehabilitación precoces y seguras de la parte intervenida y del paciente. 4 3 Conservación de la vascularización Conservación de la vascularización tanto de las partes blandas como del tejido óseo, mediante técnicas de reducción suave y una manipulación cuidadosa. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H: Manual de osteosíntesis (3.ª edición). Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management (2.ª edición). Stuttgart: Thieme, 2007 Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7\n10 Principios de la AO Conservación de la vascularización En ausencia de fresado de la cavidad medular, la inserción de un clavo intramedular implica un traumatismo mínimo para el endostio; por consiguiente, se conserva al máximo el riego sanguíneo a través del endostio y el periostio no dañados. El fresado de la cavidad medular interrumpe temporalmente el riego sanguíneo del endostio, pero es probable que estimule la revascularización y, por lo tanto, también la consolidación ósea. Movilización precoz y activa El enclavado intramedular, combinado con la técnica de la AO, proporciona una fijación relativamente estable de la fractura y ocasiona un daño mínimo para el riego vascular. Esto ayuda a crear un entorno mejorado para la consolidación ósea, lo cual acelera el restablecimiento de la movilidad y la funcionalidad del paciente. 8 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n11 INDICACIONES Indicaciones de la técnica retrógrada Con la técnica retrógrada, el clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert está indicado para las fracturas del fémur distal: 33-A1/A2/A3 33-C1/C2/C3.1 En las fracturas 33-C, el clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert debe combinarse con otros implantes (no mostrados en las figuras). Además, este clavo insertado con la técnica retrógrada está indicado para las fracturas de la diáfisis femoral: 32-A/B/C (excepto fracturas subtroncantéreas 32-A[1-3].1 y 32-B[1-3].1) en caso de: combinación con una fractura de rótula fracturas homolaterales del fémur y la tibia («rodilla flotante») combinación con fractura acetabular, pélvica o del cuello femoral combinaciones de las fracturas anteriores obesidad importante embarazo politraumatismos (con varios equipos quirúrgicos implicados en el tratamiento del paciente) Nota: En caso de hueso osteoporótico, se recomienda encarecidamente el bloqueo del tercio distal del fémur con hoja espiral. Indicaciones de la técnica anterógrada Con la técnica anterógrada, el clavo femoral retrógrado/ anterógrado Expert está indicado para las fracturas de la diáfisis femoral: 32-A/B/C (excepto fracturas subtroncantéreas 32-A[1-3].1 y 32-B[1-3].1) Nota: El sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) está indicado en las situaciones que precisen mayor estabilidad, como fracturas próximas a la zona metafisaria o en caso de hueso de mala calidad. El principio del fijador intramedular se describe con más detalle en la técnica quirúrgica ( ) y en el folleto de concepto ( ) del sistema ASLS. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 9\n12 CASOS CLÍNICOS Caso n.º 1 Abordaje retrógrado: bloqueo estándar Caso n.º 2 Abordaje retrógrado: bloqueo estándar Caso n.º 3 Abordaje anterógrado: bloqueo estándar 11 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n13 Caso n.º 1 antes de la operación después de la operación Caso n.º 2 antes de la operación después de la operación Caso n.º 3 antes de la operación después de la operación Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11\n14 ABORDAJE RETRÓGRADO: APERTURA DEL FÉMUR DISTAL 1 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente. La rodilla lesionada debe estar en flexión de 70 a 90 para poder reducir correctamente la fractura y localizar el punto de inserción del clavo. Puede colocarse un rollo bajo la pierna para facilitar la reducción y estabilización correctas de la fractura. Coloque el intensificador de imágenes de manera que permita visualizar el fémur, incluidos sus extremos proximal y distal, en las proyecciones AP y lateral. La pierna sana debe colocarse con la cadera y la rodilla flexionadas, y apoyada en posición elevada para permitir la visualización con el intensificador de imágenes. 2 Reducción de la fractura Realice una reducción manual cerrada mediante tracción axial bajo control con el intensificador de imágenes. En determinados casos de fracturas antiguas, puede ser adecuado el distractor grande ( ) o el fijador Pinless ( ). Nota: Las fracturas intraarticulares deben estabilizarse mediante fijación con tornillos interfragmentarios antes de insertar el clavo. Estos tornillos deben colocarse de modo que no interfieran con el trayecto del clavo. 11 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n15 3 Determinación de la longitud y del diámetro del clavo Instrumentos Regla radiográfica para clavos femorales Expert, longitud 475 mm Regla radiográfica de diámetro para clavos femorales Expert, longitud 365 mm La longitud adecuada del clavo debe determinarse después de haber reducido la fractura femoral. Coloque el intensificador de imágenes como para una proyección AP del fémur distal. Con unas pinzas largas, sostenga la regla radiográfica en paralelo al fémur, sobre la cara lateral del muslo. Coloque la regla de modo que su extremo distal quede a la altura de la profundidad deseada de inserción del clavo. Haga una marca en la piel en ese lugar. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11\n16 Abordaje retrógrado: Apertura del fémur distal Desplace el intensificador de imágenes hacia el extremo proximal del fémur; alinee el extremo distal de la regla con la marca de la piel y tome una imagen AP del fémur proximal. Compruebe la reducción y lea la longitud adecuada del clavo en la regla radiográfica, tal como aparece en la radiografía. Precauciones: Se recomienda que la punta del clavo quede al menos 5 cm por encima de la prolongación más proximal de la zona fracturada. Preste especial atención a la zona de 4 a 6 cm por debajo del trocánter menor, pues por ella discurren la arteria femoral y los ramos del nervio femoral. En caso de usar clavos largos (> 320 mm), se recomienda practicar el bloqueo AP lo más proximal posible y por encima del trocánter menor. Al determinar la longitud del clavo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de dinamización, en cuyo caso debe elegirse un clavo más corto. El tornillo de bloqueo en la opción de bloqueo dinámico puede desplazarse hasta 5 mm en sentido distal. Alternativas Determine la longitud del clavo sobre el muslo sano por el procedimiento ya descrito, o antes de colocar las tallas quirúrgicas no estériles, o comparando la longitud de dos guías idénticas de fresado SynReam de B 2.5 mm ( ). 11 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n17 Coloque la regla radiográfica de diámetro sobre el fémur, de modo que el borde de medición quede colocado sobre el istmo. Seleccione el diámetro del clavo mostrado cuando la transición entre la cavidad medular y la cortical continúe siendo visible en ambos lados de la marca (en el ejemplo de la imagen, 12 mm). Si tiene previsto utilizar la técnica con fresado, el diámetro de la fresa medular de mayor tamaño debe ser entre 0.5 y 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo. 4 Abordaje En el caso de las fracturas 33-A.X y 32-X.X, efectúe una incisión transligamentaria (ligamento rotuliano) o pararrotuliana. En el caso de las fracturas 33-C.X, el abordaje puede ser medial o lateral, según el tipo y la localización de la fractura. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11\n18 Abordaje retrógrado: Apertura del fémur distal 5 Determinación del punto de inserción El punto de inserción del clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert está alineado con la cavidad medular. El punto se sitúa en la parte superior de la escotadura intercondílea, inmediatamente por delante y por fuera de la inserción femoral del ligamento cruzado posterior. El punto de inserción es un factor determinante para toda la intervención, especialmente para la posición final óptima del clavo en la cavidad medular en relación con las condiciones anatómicas. Esto es sumamente importante para las fracturas metafisarias distales, en lo tocante a la correcta reducción de los fragmentos. medio lateral 11 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n19 6 Inserción de la aguja guía 7 9 Instrumentos Mango de anclaje rápido y Vaina de protección hística para Expert R/AFN, retrógrado, de anclaje rápido y Guía de broca múltiple para vaina de protección hística para Expert R/AFN, retrógrado o bien Vaina de protección hística 13.0, para abordaje retrógrado y Guía de broca 13.0/3.2, con punta de trocar, para abordaje retrógrado, para ref Mandril universal con mango en T Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 400 mm Introduzca la aguja guía unos 10 a 15 cm en línea con el eje anatómico del fémur, que tiene una inclinación en valgo de 7 a 9 ; es decir, lateral con respecto a una línea perpendicular a la superficie articular. Introduzca la guía de broca en la vaina de protección hística. Introduzca el conjunto a través de la incisión hasta el hueso. Fije la aguja guía en el mandril universal. Sostenga firmemente la vaina de protección hística e introduzca la aguja guía a través de la guía de broca. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11\n20 Abordaje retrógrado: Apertura del fémur distal Compruebe la posición con el intensificador de imágenes en proyección AP y lateral. Retire la guía de broca. 11 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n21 7a Apertura de la cavidad medular: con broca Instrumentos Broca de B 13.0 mm, canulada, longitud 290 mm, de tres aristas de corte Vaina de protección hística 13.0, para abordaje retrógrado o bien Mango de anclaje rápido y Vaina de protección hística para Expert R/AFN, retrógrado, de anclaje rápido Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 290 mm Deslice la broca sobre la aguja guía y a través de la vaina de protección hística, hasta el hueso. Perfore hasta una profundidad aproximada de 3 a 5 cm para abrir la cortical. Precauciones: El uso de la broca para abrir la cavidad medular es adecuado para los clavos de B 9.0 a 12.0 mm. Para los clavos más grandes, de B 13.0 a 15.0 mm, se recomienda usar un sistema de fresado. Tenga cuidado de no forzar la broca en el foco de fractura, pues podría desplazar la fractura. Extraiga la broca y la vaina de protección hística. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11\n22 Abordaje retrógrado: Apertura del fémur distal 7b Apertura de la cavidad medular: con punzón Instrumentos Punzón de B 14.0/3.2 mm, canulado Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 290 mm Otra posibilidad es utilizar el punzón para abrir la cavidad medular. Extraiga la vaina de protección hística. Deslice el punzón sobre la aguja guía y proceda a abrir con él la cavidad medular. Precaución: El uso del punzón para abrir la cavidad medular es adecuado para los clavos de B 9.0 a 13.0 mm. Para los clavos más grandes, de B 14.0 y 15.0 mm, se recomienda usar un sistema de fresado. Tenga cuidado de no forzar el punzón en el foco de fractura, pues podría desplazar la fractura. Extraiga el punzón. 22 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n23 Abordaje retrógrado: FRESADO (OPTIONAL) Fresado de la cavidad medular (optional) Instrumentos optionals Sistema de fresado intramedular SynReam Guía de fresado de B 2.5 mm, con punta esférica, longitud 950 mm En caso necesario, ensanche la cavidad femoral con la fresa medular, hasta el diámetro deseado. Compruebe la reducción de la fractura con el intensificador de imágenes. Inserción de la guía de fresado Introduzca la guía de fresado en la cavidad medular. Fresado Comience con el diámetro de 8.5 mm y proceda a fresar la cavidad medular en incrementos de 0.5 mm. Utilice las pinzas de sujeción para controlar la rotación de la guía de fresado. Haga avanzar el cabezal de fresado con ligeros movimientos hacia delante y hacia atrás. No utilice la fuerza. Continúe fresando hasta que el diámetro de la cavidad sea 0.5 a 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo. Precaución: Todos los clavos Expert R/AFN pueden insertarse sobre la guía de fresado. La punta de la guía de fresado debe quedar correctamente situada en la cavidad medular, pues determina la posición proximal definitiva del clavo. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22\n24 Abordaje retrógrado: INSERCIÓN DEL CLAVO 1 Montaje del clavo en el mango de inserción Instrumentos Tornillo de conexión, canulado, con rosca interna M6x Mango de inserción, largo, para clavos femorales Expert o bien Mango de inserción, radiotransparente, longitud 100 mm Impactador de barras para guía de fresado con destornillador hexagonal de B 8.0 mm Destornillador hexagonal con cabeza esférica de B 8.0 mm o bien Destornillador hexagonal de B 8.0 mm, con mango en T, con cabeza esférica, longitud 322 mm Deslice el tornillo de conexión sobre el impactador de barras, hasta que quede bien fijo, e introdúzcalo en el mango de inserción. La curvatura anterior del clavo debe estar alineada con la curvatura anterior del fémur. Oriente el mango de inserción hacia delante, haga coincidir las muescas del mango y el clavo, y apriete el tornillo de conexión. 22 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n25 Compruebe con el destornillador que el tornillo de conexión esté bien y correctamente apretado al clavo. No apriete demasiado. Instrumentos alternativos Tornillo de conexión, canulado, para Expert Clavos tibiales y femorales, para ref Arco de inserción, para Expert Clavos tibiales y femorales Siga el procedimiento anterior. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22\n26 Abordaje retrógrado: Inserción del clavo 2 Inserción del clavo Con ayuda del mango de inserción, introduzca a mano el clavo en la cavidad medular, sobre la guía de fresado (si la está usando) y lo más profundamente que pueda. Puede ser útil aplicar unos pequeños movimientos rotatorios. 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm Supervise el paso del clavo a través de la fractura mediante control radiológico en dos planos, para evitar defectos de alineación. Sírvase del conjunto de inserción para manipular el clavo a través de la línea de fractura. Inserte el clavo hasta que su extremo distal quede entre 2 y 5 mm más allá del cartílago articular. 22 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n27 La profundidad correcta de inserción puede determinarse en una imagen lateral (tomando como referencia la línea de Blumensaat). Compruebe la posición final del clavo en proyección AP y lateral. Nota: Para el bloqueo distal, no monte el brazo direccional hasta que el clavo esté completamente insertado; de lo contrario, el brazo direccional podría aflojarse durante la inserción del clavo. Instrumentos alternativos Pieza de conexión para mango de inserción o bien Impactador con rosca, para mango de inserción Martillo combinado de 700 g, acoplable, para ref o bien Martillo combinado, 500 g Guía corredera, para ref o bien Guía corredera Llave combinada de B 11 mm Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm Destornillador hexagonal con cabeza esférica de B 8.0 mm o bien Destornillador hexagonal de B 8.0 mm, con mango en T, con cabeza esférica, longitud 322 mm Vástago hexagonal de B 8.0 mm, canulado, corto, longitud 125 mm En caso necesario, golpee suavemente con un martillo para insertar el clavo. Acople la pieza de conexión al mango de inserción en la primera ranura (medial), apriétela y utilice el martillo combinado en el modo fijo. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22\n28 Abordaje retrógrado: Inserción del clavo Si se requieren más fuerzas de inserción, acople la guía corredera a la pieza de conexión y utilice el martillo en modo de deslizamiento. Para usar el martillo combinado en modo de deslizamiento, primero afloje la tuerca en el vástago del martillo y fíjela en la posición próxima al mango de inserción. Nota: Si el clavo no pudiera insertarse fácilmente, elija un clavo de menor diámetro o ensanche la entrada mediante fresado de la cavidad medular. 22 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n29 Abordaje retrógrado: BLOQUEO ESTÁNDAR Si va a usar la guía proximal para el bloqueo, consulte la página Montaje del brazo direccional para el bloqueo retrógrado estándar Instrumento Brazo direccional, radiotransparente, para Expert R/AFN, retrógrado, para bloqueo estándar o bien Brazo direccional para Expert R/AFN, retrógrado, para bloqueo estándar Con ayuda del destornillador, confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión entre el mango de inserción y el clavo. Monte el brazo direccional en el mango de inserción. Precaución: No aplique fuerza sobre el brazo direccional, la vaina de protección hística, la guía de broca ni la broca, para garantizar una buena precisión de la perforación a través de los agujeros de bloqueo distal y evitar que las brocas se rompan. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22\n30 Abordaje retrógrado: Bloqueo estándar 2 Inserción del conjunto de trocar Instrumentos Vaina de protección hística 12.0/8.0, longitud 188 mm Guía de broca 8.0/4.2, para ref Trocar de B 4.2 mm, para ref Para clavos de B 9.0 a 13.0 mm (verde claro): Tornillos de bloqueo de B 5.0 mm Monte el conjunto de trocar de tres piezas (vaina de protección, guía de broca correspondiente y trocar) e introdúzcalo a través del agujero ML deseado del brazo direccional, practique una pequeña incisión cutánea e inserte el trocar hasta el hueso. Retire el trocar. Instrumentos optionals Guía de broca 8.0/5.0, para ref Trocar de B 5.0 mm, para ref Para clavos de B 14.0 y 15.0 mm (aguamarina): Tornillos de bloqueo de B 6.0 mm Siga el procedimiento anterior. 22 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n31 3 Perforación y determinación de la longitud del tornillo de bloqueo Optional: El sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) puede utilizarse como alternativa a los tornillos de bloqueo estándar en cualquiera de los agujeros redondos de los clavos canulados de titanio de Synthes. El principio del fijador intramedular se describe con más detalle en la técnica quirúrgica ( ) y en el folleto de concepto ( ) del sistema ASLS. Tenga en cuenta que la aplicación del sistema ASLS requiere el uso de instrumentos especiales. Instrumento Broca de B 4.2 mm, calibrada, de tres aristas de corte, de anclaje rápido, para ref Para tornillos de bloqueo de B 5.0 mm (verde claro) Sírvase de la broca para perforar a través de ambas corticales hasta que la punta de la broca atraviese la cortical opuesta. Inmediatamente después de haber taladrado ambas corticales, confirme la posición de la broca. Asegúrese de que la guía de broca esté firmemente apoyada sobre la primera cortical, y lea la medida que indica la broca en la parte posterior de la guía de broca. Esta medida corresponde a la longitud adecuada del tornillo de bloqueo. Retire la broca y la guía de broca. Instrumento optional Broca de B 5.0 mm, calibrada, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Para tornillos de bloqueo de B 6.0 mm (aguamarina) Siga el procedimiento anterior. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 22\n32 Abordaje retrógrado: Bloqueo estándar Instrumento alternativo Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo, medición hasta 110 mm, para ref o bien Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo, medición hasta 110 mm Una vez taladradas ambas corticales, retire la broca y la guía de broca. Desmonte el medidor de profundidad en sus dos piezas: casquillo externo y varilla medidora con gancho. Introduzca la varilla medidora a través de la vaina de protección. Asegúrese de que el gancho sobresalga por la cortical opuesta y que la vaina de protección esté firmemente apoyada sobre la primera cortical. Controle la posición correcta del gancho del medidor de profundidad con respecto a la cortical opuesta del fémur. Lea la medida indicada en el vástago del medidor de profundidad, que corresponde a la longitud adecuada del tornillo de bloqueo. 33 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n33 4 Inserción del tornillo de bloqueo Instrumento Destornillador Stardrive, T25, longitud 330 mm o bien Destornillador Stardrive, T25, autosujetante, longitud 320 mm Con ayuda del destornillador, inserte un tornillo de bloqueo de la longitud medida a través de la vaina de protección, hasta que la cabeza del tornillo repose sobre la primera cortical. La punta del tornillo de bloqueo debe sobresalir de la cortical opuesta no más de 1 o 2 mm. Repita los pasos 2 a 4 para el segundo tornillo de bloqueo distal. Retire el tornillo de conexión. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33\n34 Abordaje retrógrado: INSERCIÓN DEL TORNILLO DE CIERRE Inserción del tornillo de cierre Instrumento Destornillador Stardrive, T40, canulado, longitud 300 mm o bien Destornillador Stardrive, T40, con cabeza esférica, canulado, longitud 277 mm Con el destornillador, alinee el tornillo de cierre Expert canulado de 0 mm de prolongación ( ) con el eje del clavo. Para evitar que la rosca se ladee, gire el tornillo de cierre en sentido contrario al de las agujas del reloj hasta que su rosca quede bien alineada con la del clavo. Acto seguido, gire el tornillo de cierre en el sentido de las agujas del reloj para enroscarlo en el clavo, y apriételo bien. Instrumento alternativo Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 290 mm Inserte la aguja guía en el extremo distal del clavo y deslice sobre ella el tornillo de cierre y el destornillador. Siga el procedimiento anterior. Precaución: El uso del tornillo de cierre es obligatorio. Además de permitir la estabilidad angular del tornillo de bloqueo distal, impide la penetración de tejido óseo en el extremo distal del clavo y, por lo tanto, facilita la extracción del clavo. Retire el sistema de perforación, el brazo direccional y el mango de inserción (también la aguja guía, si la ha utilizado). 33 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n35 Abordaje retrógrado: BLOQUEO CON HOJA ESPIRAL (OPTIONAL) Si va a usar la guía proximal para el bloqueo, consulte la página Montaje del brazo direccional para bloqueo con hoja espiral Instrumento Brazo direccional para Expert R/AFN, retrógrado, para bloqueo con hoja espiral o bien Brazo direccional para Expert R/AFN, retrógrado, para bloqueo con hoja espiral Monte el brazo direccional en el mango de inserción. Nota: No aplique fuerza sobre el brazo direccional, la vaina de protección hística, las guías de broca ni las brocas, para garantizar una buena precisión de la perforación a través de los agujeros de bloqueo distal y evitar que las brocas se rompan. Tornillo de bloqueo distal Para el tornillo de bloqueo distal, siga el procedimiento descrito en el apartado «Abordaje retrógrado: bloqueo estándar», puntos 2 a 4. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33\n36 Abordaje retrógrado: Bloqueo con hoja espiral (optional) 2 Inserción de la hoja espiral, la vaina de protección y la guía de broca Instrumentos Vaina de protección hística 15.0/13.0, para bloqueo con hoja espiral, amarilla Guía de broca 13.0/3.2, para ref , amarilla Monte la vaina de protección hística y la guía de broca. Introduzca el conjunto en el brazo direccional. Practique una pequeña incisión cutánea y haga avanzar el conjunto de inserción hasta el hueso. 33 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n37 3 Inserción de la aguja guía Instrumento Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 290 mm A través del conjunto de inserción, inserte una aguja guía en los cóndilos femorales, hasta que la punta de la aguja quede a la altura de la cortical medial. Confirme la posición de la aguja guía con el intensificador de imágenes. Precaución: Al comprobar la posición de la aguja guía en proyección AP, tenga en cuenta la forma trapezoidal de los cóndilos. Se recomienda girar ligeramente la pierna para visualizar mejor la punta de la aguja guía con respecto a la cortical medial. De esta forma se evita la inserción excesiva de la aguja guía, que daría lugar a una medición incorrecta. Retire la guía de broca. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33\n38 Abordaje retrógrado: Bloqueo con hoja espiral (optional) 4 Determinación de la longitud de la hoja espiral Instrumento Medidor de profundidad para hojas espirales o bien Medidor de profundidad para hoja espiral Expert R/AFN Deslice el medidor de profundidad sobre la aguja guía e introdúzcalo hasta el hueso. La cifra indicada por el medidor de profundidad en el extremo de la aguja guía corresponde a la longitud adecuada de la hoja espiral. Retire el medidor de profundidad. 5 Apertura de la cortical lateral Instrumento Broca de B 13.0 mm, canulada, longitud 290 mm, de tres aristas de corte Introduzca la broca entre la aguja guía y la vaina de protección hística para perforar la cortical lateral. Un tope automático evita que la broca penetre demasiado. Retire la broca y la vaina de protección hística. 33 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n39 6 Inserción de la hoja espiral Instrumentos Tubo espiral para inserción de la hoja espiral, para ref Tornillo de conexión para hojas espirales Martillo combinado de 700 g, acoplable, para ref o bien Martillo combinado, 500 g Con el tornillo de conexión, acople una hoja espiral de la longitud adecuada al tubo espiral. Deslice el conjunto de hoja espiral sobre la aguja guía. Haga avanzar el tubo espiral a través del brazo direccional, cerciorándose de que los surcos helicoidales del tubo espiral encajen con las clavijas correspondientes del brazo direccional. Haga avanzar manualmente el tubo espiral hasta el hueso. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33\n40 Abordaje retrógrado: Bloqueo con hoja espiral (optional) Golpee de forma suave y controlada con el martillo combinado en posición fija para asentar la hoja espiral. El avance debe supervisarse bajo control radiológico. Se habrá alcanzado la profundidad correcta de inserción cuando la cabeza de la hoja espiral quede al ras con la cortical lateral. Retire el tornillo de conexión. 33 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n41 Abordaje retrógrado: INSERCIÓN DEL TORNILLO DE CIERRE Inserción del tornillo de cierre Instrumento Destornillador Stardrive, T40, canulado, longitud 300 mm o bien Destornillador Stardrive, T40, con cabeza esférica, canulado, longitud 277 mm Con el destornillador, alinee el tornillo de cierre Expert para bloqueo con hoja espiral ( ) con el eje longitudinal del clavo. Para evitar que la rosca se ladee, gire el tornillo de cierre en sentido contrario al de las agujas del reloj hasta que su rosca quede bien alineada con la del clavo. Acto seguido, gire el tornillo de cierre en el sentido de las agujas del reloj para enroscarlo en el clavo, y apriételo bien. Precaución: El uso del tornillo de cierre es obligatorio. Además de permitir la estabilidad angular de la hoja espiral, impide la penetración de tejido óseo en el extremo distal del clavo y, por lo tanto, facilita la extracción del clavo. Extraiga el tubo espiral, el brazo direccional y el mango de inserción. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 33\n42 Abordaje retrógrado: BLOQUEO A PULSO 1 Bloqueo a pulso En los clavos cortos, de 160 a 200 mm de longitud, utilice los dos agujeros LM para el bloqueo proximal. Clavos de 160 a 200 mm En los clavos intermedios y largos, de 220 a 480 mm de longitud, utilice el agujero AP y la ranura AP para el bloqueo proximal. La opción de bloqueo dinámico corresponde a la posición inferior de la ranura AP. Este tipo de bloqueo permite la dinamización controlada de los fragmentos óseos. LM STAT 2 LM STAT 1 Clavos de 220 a 480 mm AP DYNAM AP STAT 44 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n43 2 Alineación del intensificador de imágenes Compruebe la reducción y corrija la alineación de los fragmentos y la longitud de la extremidad inferior, antes de bloquear el clavo Expert R/AFN. Alinee el intensificador de imágenes hasta que el agujero del clavo aparezca completamente redondo. 3 Incisión quirúrgica Determine el punto de incisión cutánea y efectúe una incisión con el bisturí. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44\n44 Abordaje retrógrado: Bloqueo a pulso 4 Perforación Optativo: El sistema de bloqueo con ángulo estable (ASLS) puede utilizarse como alternativa a los tornillos de bloqueo estándar en cualquiera de los agujeros redondos de los clavos canulados de titanio de Synthes. El principio del fijador intramedular se describe con más detalle en la técnica quirúrgica ( ) y en el folleto de concepto ( ) del sistema ASLS. Tenga en cuenta que la aplicación del sistema ASLS requiere el uso de instrumentos especiales. Instrumento Broca de B 4.2 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, con anclaje para RDL Para clavos de B 9.0 a 13.0 mm (verde claro): Tornillos de bloqueo de B 5.0 mm Inserte la broca deseada en el adaptador radiotransparente ( ) y empuje a través de la incisión, hasta el hueso. 44 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n45 Incline el adaptador para que la broca quede centrada en el agujero de bloqueo. En la imagen, la broca debe llenar casi por completo el círculo del agujero de bloqueo. Sostenga la broca en esta posición y perfore a través de ambas corticales, deteniéndose inmediatamente después de romper la cortical opuesta. Instrumento alternativo Broca de B 4.2 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Si no dispone de un adaptador radiotransparente y va a efectuar el bloqueo con la técnica tradicional a pulso, utilice la broca de anclaje rápido. Instrumentos optionals Broca de B 5.0 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, con anclaje para RDL Broca de B 5.0 mm, calibrada, longitud 145 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Para clavos de B 14.0 y 15.0 mm (aguamarina): Tornillos de bloqueo de B 6.0 mm Siga el procedimiento anterior. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44\n46 Abordaje retrógrado: Bloqueo a pulso 5 Determinación de la longitud del tornillo de bloqueo Instrumento Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo, medición hasta 110 mm, para ref o bien Medidor de profundidad para tornillos de bloqueo, medición hasta 110 mm Mida la longitud del tornillo de bloqueo con el medidor de profundidad. Asegúrese de que el gancho sobresalga por la cortical opuesta y que la vaina de protección esté firmemente apoyada sobre la primera cortical. Controle la posición correcta del gancho del medidor de profundidad con respecto a la cortical opuesta del fémur. Lea la medida indicada en el vástago del medidor de profundidad, que corresponde a la longitud adecuada del tornillo de bloqueo. 44 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n47 Instrumento alternativo Medidor de profundidad para brocas de longitud 145 mm, para refs a o bien Medidor de profundidad para brocas de longitud 145 mm Detenga la perforación inmediatamente después de taladrar ambas corticales y desmonte la broca del adaptador radiotransparente. Deslice el medidor de profundidad sobre la broca. Compruebe que la posición de la broca en la cortical opuesta del fémur sea correcta. Lea la medida indicada en el medidor de profundidad, que corresponde a la longitud adecuada del tornillo de bloqueo. Nota: La posición correcta del gancho del medidor de profundidad y la correcta posición final de la broca son importantes para seleccionar la longitud óptima del tornillo de bloqueo. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44\n48 Abordaje retrógrado: Bloqueo a pulso 6 Inserción del tornillo de bloqueo a Instrumentos Destornillador Stardrive, T25, longitud 330 mm y Vaina de sujeción, con dispositivo de bloqueo b c o bien Destornillador Stardrive, T25, autosujetante, longitud 320 mm y Vaina de sujeción, con dispositivo de bloqueo d e o bien Destornillador Inter-Lock, combinado, Stardrive T25 / hexagonal de B 3.5 mm, longitud 224 mm Inserte el tornillo de bloqueo de la longitud adecuada con ayuda del destornillador, solo o usado en combinación con la vaina de sujeción. Compruebe la posición y la longitud correctas del tornillo de bloqueo con el intensificador de imágenes. En caso necesario, cambie el tornillo de bloqueo por otro con la longitud adecuada. Repita los pasos 2 a 6 para el segundo tornillo de bloqueo proximal. Utilice la vaina de sujeción según se describe a continuación: a Deslice la vaina de sujeción sobre el vástago del destornillador. b Coloque la punta del destornillador en la oquedad del tornillo de bloqueo. c Empuje la vaina de sujeción hacia el tornillo de bloqueo, de modo que lo sostenga. d Gire la vaina de sujeción hacia la izquierda (en sentido contrario al de las agujas del reloj), para bloquearla. e Después de haber insertado el tornillo de bloqueo, gire la vaina de sujeción hacia la derecha (en el sentido de las agujas del reloj) y tire de ella hacia atrás para desprenderla. 44 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n49 Abordaje retrógrado: BLOQUEO CON GUÍA PROXIMAL PARA EXPERT RFN (OPTATIVO) Además del bloqueo distal estándar o con hoja espiral, la guía proximal para clavo femoral retrógrado Expert ( , , y ) permite el bloqueo proximal guiado de todos los clavos femorales retrógrados Expert de 160 a 200 mm de longitud. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44\n50 Abordaje retrógrado: Bloqueo con guía proximal para Expert RFN (optional) Bloqueo distal estándar Montaje del brazo y el módulo de la guía proximal para bloqueo estándar Instrumentos Brazo para guía proximal para clavo femoral retrógrado Expert, longitud 160 a 200 mm Módulo para bloqueo estándar, para guía proximal para clavo femoral retrógrado Expert, longitud 160 a 200 mm Con ayuda del destornillador ( ), confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión entre el mango de inserción y el clavo. Monte el brazo de la guía proximal y el módulo para bloqueo estándar en el mango de inserción. Para los dos tornillos de bloqueo distal, siga el procedimiento descrito en el apartado «Abordaje retrógrado: bloqueo estándar», puntos 2 a DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n51 Bloqueo distal con hoja espiral Inserción de la hoja espiral, la vaina de protección y la guía de broca Instrumentos Brazo para guía proximal para clavo femoral retrógrado Expert, longitud 160 a 200 mm Módulo para bloqueo con hoja espiral, para guía proximal para clavo femoral retrógrado Expert, longitud 160 a 200 mm Con ayuda del destornillador ( ), confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión entre el mango de inserción y el clavo. Monte el brazo de la guía proximal y el módulo para bloqueo de lámina espiral en el mango de inserción. Para el tornillo de bloqueo distal y la hoja espiral, siga el procedimiento descrito en el apartado «Abordaje retrógrado: bloqueo con hoja espiral», puntos 2 a 6. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 44\n52 Abordaje retrógrado: Bloqueo con guía proximal para Expert RFN (optional) Bloqueo proximal Comprobación de la alineación de la guía proximal Instrumentos Vaina de mira 12.0/8.0, con cruz reticular, longitud 188 mm Destornillador hexagonal con cabeza esférica de B 8.0 mm o bien Destornillador hexagonal de B 8.0 mm, con mango en T, con cabeza esférica, longitud 322 mm Con ayuda del destornillador, confirme que esté bien apretado el tornillo de conexión entre el mango de inserción y el clavo. Introduzca la vaina de mira a través de uno de los agujeros deseados en la guía proximal (vea las marcas para clavos de 160, 180 o 200 mm de longitud). Practique una pequeña incisión e introduzca la vaina de mira hasta el hueso. Oriente el intensificador de imágenes en el eje de la vaina de mira y compruebe la alineación correcta; esto es, que la cruz reticular de la vaina de mira quede centrada en el correspondiente agujero de bloqueo del clavo. Retire la vaina de mira. Dos tornillos de bloqueo proximal: si la alineación es correcta Siga el procedimiento descrito en el apartado «Abordaje retrógrado: bloqueo estándar», puntos 2 a 4. Dos tornillos de bloqueo proximal: si la alineación no es correcta Retire la guía proximal y siga el procedimiento descrito en el apartado «Abordaje retrógrado: bloqueo a pulso», puntos 2 a DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n53 Vista final del clavo Expert R/AFN implantado mediante abordaje retrógrado con bloqueo estándar Vista final del clavo Expert R/AFN implantado mediante abordaje retrógrado con bloqueo con hoja espiral Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55\n54 ABORDAJE ANTERÓGRADO APERTURA DEL FÉMUR PROXIMAL 1 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino o lateral (no mostrado en la imagen) sobre una mesa de tracción o una mesa radiotransparente. Se recomienda levantar y aducir ligeramente la pierna fracturada, pues facilita el abordaje al lugar de inserción del clavo. Coloque el intensificador de imágenes de manera que permita visualizar el fémur proximal y distal en las proyecciones AP y lateral. La pierna sana debe colocarse con la cadera y la rodilla flexionadas para permitir la visualización con el intensificador de imágenes. 2 Reducción de la fractura Realice una reducción manual cerrada mediante tracción axial bajo control con el intensificador de imágenes. En determinados casos de fracturas antiguas, puede ser adecuado el distractor grande ( ) o el fijador Pinless ( ). 55 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n55 3 Determinación de la longitud y el diámetro del clavo Instrumentos Regla radiográfica para clavos femorales Expert, longitud 475 mm Regla radiográfica de diámetro para clavos femorales Expert, longitud 365 mm La longitud adecuada del clavo debe determinarse después de haber reducido la fractura femoral. Coloque el intensificador de imágenes como para una proyección AP del fémur proximal. Con unas pinzas largas, sostenga la regla radiográfica en paralelo al fémur, sobre la cara lateral del muslo. Coloque la regla de manera que su extremo quede a la altura de la punta del trocánter mayor, o inmediatamente por debajo de ella. Marque la piel en la cara lateral. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55\n56 Abordaje anterógrado Apertura del fémur proximal Desplace el intensificador de imágenes hacia el fémur distal; alinee el extremo proximal de la regla con la marca de la piel y tome una imagen AP del fémur distal. Compruebe la reducción y lea la longitud adecuada del clavo en la regla radiográfica, tal como aparece en la radiografía. Precaución: Se recomienda que la punta del clavo quede al menos 5 cm por debajo de la prolongación más distal de la zona fracturada. Al determinar la longitud del clavo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de dinamización, en cuyo caso debe elegirse un clavo más corto. El tornillo de bloqueo en la opción de bloqueo dinámico puede desplazarse hasta 5 mm en sentido distal. Alternativas Determine la longitud del clavo mediante el procedimiento descrito en la pierna sana o antes de colocar las tallas quirúrgicas (no estériles), o compare la longitud de dos guías de fresado SynReam de B 2.5 mm idénticas ( ). 55 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n57 Coloque la regla radiográfica de diámetro sobre el fémur, de modo que el borde de medición quede colocado sobre el istmo. Seleccione el diámetro del clavo mostrado cuando la transición entre la cavidad medular y la cortical continúe siendo visible en ambos lados de la marca (en el ejemplo de la imagen, 12 mm). Si tiene previsto utilizar la técnica con fresado, el diámetro de la fresa medular de mayor tamaño debe ser entre 0.5 y 1.5 mm mayor que el diámetro del clavo. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55\n58 Abordaje anterógrado Apertura del fémur proximal 4 Abordaje Practique una incisión longitudinal de unos 3 cm, desde una distancia de 5 a 10 cm en sentido proximal con respecto la punta del trocánter mayor y en dirección a ella. 5 Determinación del punto de inserción medio El punto de inserción del clavo Expert R/AFN está alineado con la cavidad medular en las proyecciones AP y lateral. Este punto es posterior en el fémur proximal, situado en la fosita de inserción del piramidal. El punto de inserción es un factor determinante para la posición final óptima del clavo en la cavidad medular. 55 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n59 6 Inserción de la aguja guía Instrumentos Mango de anclaje rápido y Vaina de protección hística para Expert R/AFN, anterógrado, de anclaje rápido y Guía de broca múltiple para vaina de protección hística para Expert R/AFN, anterógrado o bien Vaina de protección hística 13.0, para abordaje anterógrado y Guía de broca 13.0/3.2, para abordaje anterógrado, para ref Mandril universal con mango en T Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 400 mm Introduzca la aguja guía en la fosita de inserción del piramidal, alineada con respecto al eje anatómico del fémur en las proyecciones anteroposterior y lateral. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55\n60 Abordaje anterógrado Apertura del fémur proximal Introduzca la guía de broca en la vaina de protección hística. Introduzca el conjunto a través de la incisión hasta el hueso. Fije la aguja guía en el mandril universal. Sostenga firmemente la vaina de protección hística e inserte la aguja guía, a través de la guía de broca, en la fosita de inserción del piramidal. Introduzca la aguja guía alineada con el eje anatómico del fémur. Compruebe la posición con el intensificador de imágenes en proyección AP y lateral. Retire la guía de broca. 55 DePuy Synthes Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica\n61 7a Apertura de la cavidad medular: con broca Instrumentos Broca de B 13.0 mm, canulada, flexible Vaina de protección hística 13.0, para abordaje anterógrado o bien Mango de anclaje rápido y Vaina de protección hística para Expert R/AFN, anterógrado, de anclaje rápido Aguja guía de B 3.2 mm, longitud 290 mm Deslice la broca entre la aguja guía y la vaina de protección, y abra con ella la cavidad medular hasta una profundidad aproximada de 10 cm, hasta la altura del trocánter menor. Precauciones: El uso de la broca para abrir la cavidad medular es adecuado para los clavos de B 9.0 a 12.0 mm. Para los clavos más grandes, de B 13.0 a 15.0 mm, se recomienda usar un sistema de fresado. Tenga cuidado de no forzar la broca en el lugar de la fractura, porque ello puede causar su desplazamiento. Retire la broca y la vaina de protección hística. Clavo femoral retrógrado/anterógrado Expert Técnica quirúrgica DePuy Synthes 55\nSistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado intramedular elástico estable (EIEE).\nSistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN). Enclavado intramedular elástico estable (EIEE). Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos\nDINAMIC T TIBIA. Clavo Intramedular Fracturas Diafisiarias Tibia\nDINAMIC T TIBIA Clavo Intramedular Fracturas Diafisiarias Tibia TÉCNICA QUIRÚRGICA CITIEFFE agradece a: Dr. Lodovico Renzi Brivio Prof. Giorgio Turi por su colaboración en el desarrollo de esta técnica\nDFN Clavo femoral distal Técnica quirúrgica Bloqueo estándar Bloqueo con hoja espiral Instrumentos e implantes originales de la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis AO/ASIF 357.530 Vaina de protección\nTécnica quirúrgica. CSLP-Placa autoestable para columna cervical. Para la fusión anterior.\nTécnica quirúrgica CSLP-Placa autoestable para columna cervical. Para la fusión anterior. Índice Indicaciones 2 Técnica quirúrgica 3 Bibliografía 7 Control radiológico Advertencia Esta descripción de\nPFNA. Clavo femoral proximal de antirrotación. Técnica quirúrgica Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation. Control


Jorgelina dijo adiós a MasterChef Paraguay | MasterChef Paraguay, Telefuturo, Eugenia Aquino, Rodolfo Angenscheidt, José Torrijos\nJorgelina dejó su delantal, anoche, en la cocina más importante del país.Redes\nComo todos los martes, anoche el programa MasterChef Paraguay estuvo imperdible por las pantallas de Telefuturo. Los cinco participantes que llegaron a estas instancias finales: Tatiana, Nancy, Vero, Jorgelina y Fernando pasaron por un desafío diferente con invitados más que especiales.\nFernando, Tatiana, Vero, Nancy y Jorgelina, al iniciar el programa de ayer martes.\nAl iniciar el programa, los competidores encontraron un sobre con G. 30.000 y fueron al supermercado a hacer las compras. Luego, llegaron a la cocina de MasterChef Paraguay los invitados de la noche, personas muy especiales para cada uno de los participantes.\nTatiana, Nancy, Vero, Jorgelina y Fernando tuvieron 50 minutos para preparar un guiso de arroz y faltando 10 minutos para que termine el tiempo, también les indicaron que debían hacer jugo de naranja para acompañar el menú.\nY fue Tatiana quien subió al balcón. Mientras que sus demás compañeros de competencia pasaron a la prueba de eliminación. Jorgelina, Nancy, Fernando y Vero prepararon sushi y para ello tuvieron 60 minutos. Luego de que los miembros del jurado -Eugenia Aquino, Rodolfo Angenscheidt y José Torrijos- probaran los platos, fueron Nancy y Fernando quienes pasaron a la siguiente semana en MasterChef Paraguay.\nVero y Jorgelina se quedaron en el mano a mano final.\nVero y Jorgelina quedaron mano a mano y al finalizar la noche fue esta última participante quien debió entregar su delantal y decir adiós al programa de competencia culinaria.


Tienda camisetas de basket – Comprar Camisetas Baloncesto NBA Online 2020 2021\nSin comentarios en Tienda camisetas de basketPublicada en Uncategorized Por internPublicada en 20 de enero de 2021 20 de enero de 2021 Etiquetada como camisetas baloncesto cordoba, camisetas de futbol nba, replicas nba camisetas wwe\nBrettman, A. (2011, julio 26). Activist Jim Keady of Team Sweat monitors Nike-contracted factories in Indonesia. En julio de 2011, los Wolves despidieron a Kurt Rambis, y en septiembre fue anunciado como nuevo entrenador Rick Adelman. Brown, S. (2003, septiembre 12). Nike, Kasky reach settlement. Brown, G. (2016, diciembre 13). Hansae Vietnam: Case study of hazardous working conditions and the failure of corporate social responsibility audits to fix the hazards. Adlatina (2003, julio 1). Un fallo no decisivo de la Corte de EEUU deja en el aire el caso Nike. Es posible que su último partido haya sido el del pasado día 8 en Valladolid y su último gol aquella sensacional chilena contra el Barça que inauguró la Liga.\nLeBron formó parte del equipo que se llevó la medalla de bronce en el Mundial de Japón 2006 y promedió 13,9 puntos, 4,8 rebotes y 4,1 asistencias por partido. Los futbolistas Alfredo Di Stéfano, Diego Armando Maradona y Lionel Messi, son considerados entre los pocos máximos exponentes en la historia mundial de este deporte, tanto por aficionados como por colegas, directores técnicos, directivos o periodistas deportivos. Los universitarios comenzaron una campaña: “Just pay it”, tanto en las universidad como en la sede de Nike de Washington. De hecho, su vinculación con la Workers Rights Consortium (WRC) es clara, y Nike ha presionado con retirar donaciones y ayudas a universidades por el mero hecho de asociarse a este tipo de programas de activismo. Tras la reciente publicación del informe sobre la comentada situación de los trabajadores en Hansae (Vietnam) en varias universidades estadounidenses los estudiantes se encerraron y exigieron que los contratos con Nike no se renovaran hasta que la situación cambiase.\nUna de esas universidades fue Georgetown, uno de los pilares históricos de Nike en el deporte colegial. Dejamos este espacio para ir detallando actualizaciones en la cuenta de resultados de Nike. Anthony Edwards es uno de esos jugadores que, pese a que no llega a los dos metros, es grande, muy grande, y ocupa mucho espacio en la pista. Los mejores jugadores del planeta están allí. Algo que podría también suceder en la de los jugadores de la NBA. Las canchas cubiertas suelen estar revestida por las líneas de banda y las líneas de fondo que, al igual que todas las líneas de la superficie de juego, miden 5 cm de ancho. Las medallas se ganan en los entrenamientos; y después, en la competencia, pues a ganar. En cambio, camisetas nba 2021 en el caso del Milan vemos de nuevo que Adidas se ha puesta las pilas. Como sigue describiendo Greenhouse (2010), en la Universidad de Cornell, unos 1100 estudiantes pidieron a los dirigentes de la misma que finalizaran su contrato de licencia con Nike.\nEn cualquier caso, la acción de este colectivo es incómoda para Nike. Pero, en este ocasión, su activismo no fructificó. Al final de temporada, los Heat se clasificaron 2.º en la conferencia del Este. Al final la maravilla perdura, y las vidas pasan, se olvidan, no cuentan. Pero esta imperial impostura ha dejado secuelas por el camino; cientos de miles de vidas al servicio de la construcción faraónica. Bryant ganó su primer MVP de las finales en su decimotercera temporada después de liderar a los Lakers en su primer campeonato de la NBA desde la salida de Shaquille O’Neal. Tu camiseta Nike NBA Connected ofrece un nuevo nivel de acceso a los deportistas.


COVID-19: Consejos para los cuidadores | Enfermedad grave | Obtenga cuidados paliativos\nCOVID-19: Consejos para cuidadores\nTony Back, MD, un médico en Seattle, ha consejos muy útiles y claros para los cuidadores que cuidan a alguien con una enfermedad grave durante el COVID-19. Lo que hace es muy importante para la persona que cuida, así que primero, el Dr. Back y todos nosotros queremos agradecerle enormemente.\nMuchos de ustedes quieren saber qué deberían hacer ahora con respecto al coronavirus. Y estás diciendo que ya nos quedamos en casa. qué más podemos hacer? Bueno, hay otras tres cosas buenas que puedes hacer ahora.\nComo explica el Dr. Back, “Acabo de hacer estas cosas con un gran tipo que cuida a su esposa, que también es mi paciente. Siempre me muestra fotos de su jardín. Dijo que no fue difícil. Me siento bien, como si hubiera cambiado las pilas de mi detector de humo. Dije que lo tienes. Mis tres cosas buenas le llevaron 10 minutos ”.\nComo explica el Dr. Back, aquí están las tres cosas buenas:\nSepa quién es su apoderado\nPregunte qué tipo de atención es importante.\nDescubra qué les ayuda a sentirse más seguros y más fuertes\nEl jardinero del Dr. Back nunca había sido cuidador hasta unos meses antes. Al principio fue estresante. Pero ahora lo tiene y está orgulloso del trabajo que está haciendo. Tú también puedes ser increíble.\nTenemos todo esto y más en una hoja de consejos. Usted puede encuéntralo aquí.\nEl Dr. Anthony Back, MD, es cofundador de VitalTalk y codirector del Centro de Excelencia en Cuidados Paliativos de la Universidad de Washington.\ncuidador, cuidadores y COVID, consejos para los cuidadores


econom��a y negocios telefon��a | Tooodo\neconom��a y negocios telefon��a\nArtefactos Eléctricos de Iluminación\nRubro: Economía y negocios: Empresas: Materiales electricos\nFabrica y distribuidora de artefactos de iluminación, materiales eléctricos para el hogar, la industria y el comercio. Venta mayorista a negocios de electricidad. Lámparas y tubos, zocalos para electricidad.\nRubro: Servicios: Referencia: Mapas\nGuia para conductores y Tránsito, planea tus rutas de coches con este útil servicio, conoce también las condiciones del tránsito y ubica de inmediato negocios.\nLonera Munro Toldos\nRubro: Construcción y materiales: Toldos de lona\nFábrica de lonas, toldos y cerramientos para negocios, comercios, casa y jardín.\nCerramientos Alum Design\nCerramientos /diseño y colocacion de: cielorrasos / quinchos / jardines de invierno / ventanas / dvh/ mosquiteros / frente de negocios y vidrieras / divisores / cerramientos en cristal templado / policarbonato infra red\nHay 317 resultados para econom��a y negocios telefon��a


CLAN: 4NTIClan :: .::General::. :: .::Off Topic::. Comparte\nTema: Importante (Leanlo) Dom Mar 14, 2010 8:54 pm\nSe que no soy de Este clan. Pero creo que deben saber para que anden Informados.\nEn Un Acto estupido (Super Estupido de mi parte) Fue que preste mi cuenta a un amigo mio. Meteriamos ncash y le cambiariamos el Nombre (Todo por la ambicion de cambiarme el Nombre.) Entonces ahora él tiene mi cuenta. Diran: ¿Como es eso? Pues le cambio el PassWord Tambien le cambio el Email. Lamentablemente no puedo hacer nada. El man de seguro metera el ncash y le cambiara el Nombre. No hay mas nada que hacer, Gracias a dios Aunque el Tenia mi cuenta logre seguir con el liderazgo del clan. Mi Nueva cuenta se llama: -JoWaR- . Y eso me pasa por Ser tan bueno con las personas. El punto es que el .:4NT:.~JoWaR~ que anda jugando no soy Yo el Man se llama MaaTheusZinhoO el fue que me robo la cuenta. Ya saben no le digan nada sobre ustedes a él pensado que soy Yo.\nÚltima edición por ~x|JoWaR|x~ el Miér Mar 17, 2010 5:56 pm, editado 1 vez\nTema: Re: Importante (Leanlo) Lun Mar 15, 2010 10:53 am\nno hay problema, aqui estoy para ayudart.\nTema: Re: Importante (Leanlo) Lun Mar 15, 2010 11:20 am\nYo quisiera saber porque usted no se conecta al Foro de -EliteKillers- ??\nTema: Re: Importante (Leanlo) Lun Mar 15, 2010 12:08 pm\nxq este foro lo edite yo y le tengo mas cariño xD\nademas q cada vez q preguntaba por tu foro en el clan nadie respondia -.-\nTema: Re: Importante (Leanlo) Lun Mar 15, 2010 4:48 pm\nSe que es SPAM. Pero no me importa. el Foro del -EK- es: www.ekclan.webuda.com\nEspero que tambien ayude a editarlo y le coja cariño.\nJowar me parece mu y estupido de su parte, prestarle la cuenta a un BR como él. Esa man es tan hacker y la forma de ser tan odiosa que lo sacaron de tres clanes nada más por eso xD !!! Yo diria que para uno prestar una cuenta que sea gente como nosotros que nos conocemos mas o menos.\nPero hagale que cuando necesite ayuda me dice !!! pero porque simplemente no comienza de nuevo a subir como subio a Jowar ??\nTema: Re: Importante (Leanlo) Lun Mar 15, 2010 4:49 pm\nPero no vaya a dejar de postear en este foro, yo deje de postear en el de Ek por personas tan noobs como Hk !!! Jowar ahora ve que yo tenia razon !!!\nTema: Re: Importante (Leanlo) Mar Mar 16, 2010 12:39 am\nYo quiero preguntar algo jowar???? porque postea acá la info de su perdida???\nTema: Re: Importante (Leanlo) Mar Mar 16, 2010 2:33 am\nEl punto es que el .:4NT:.~JoWaR~ que anda jugando no soy Yo el Man se llama MaaTheusZinhoO el fue que me robo la cuenta. Ya saben no le digan nada sobre ustedes a él pensado que soy Yo.[/b]\nTema: Re: Importante (Leanlo) Mar Mar 16, 2010 10:45 pm\nGracias Javpar por La ayuda.\nShadow le digo que ya soy lvl 5 con -JoWaR- a empezar desde el principio. No importa que lvl sino loPRO que seas. Con un KDR de 2.x + no me quejo xD\nTema: Re: Importante (Leanlo) Miér Mar 17, 2010 11:57 am\njowar y por que no le pides a tu clan que te ayude es que nesesita d ela ayuda de anticlan o que ? jajaja abrase pa eliter killers\nTema: Re: Importante (Leanlo) Miér Mar 17, 2010 12:06 pm\nsera xq en este clan hay gente que si da su ayuda (para ellos va el mensaje). Y otras personas tan encerredas en si, que ni siquiera son capases de ayudarse a si mismos.\nTema: Re: Importante (Leanlo) Miér Mar 17, 2010 2:01 pm\nque caramelo este Javpar. Pero si yo tambn le iba a preguntar lo que le pregunto la muerte a Jowar; claro que yo si quiero ayudarlo pero tambn tengo la misma duda.\nTema: Re: Importante (Leanlo) Miér Mar 17, 2010 5:55 pm\nOk. Ese MENSAJE fue un COPY/PASTE de mi FORO. no llegue a Modificar la parte que dice que me ayuden, sis e dan cuenta el Post esta primero en EK como debe de ser y se los queria comunicar, lo unico que dice aqui que me ayuden pss olviden eso que nunca quize su ayuda de esa forma. Y pa La Muerte Sera que usted aprendera a escribir algun dia?\nTema: Re: Importante (Leanlo) Miér Mar 17, 2010 6:24 pm\nPero algunos dijimos que le vamos a ayudar !!!\nTema: Re: Importante (Leanlo) Jue Mar 18, 2010 12:14 am\nEY JOWAR NOSOTROS TENEMOS UN CLAN, NO SE POR QUE TIENE QUE COMENTAR ACÁ EN 4NT, LAS COSAS DE EK SE QUEDAN EN EK, NO TIENE PORQUE DIVULGARLAS A OTROS CLANES, DE QUE LE VA A SERVIR DE NADA ENTONCES NO PIERDA SU TIEMPO, MEJOR CERRAR ESTE TEMA.\nTema: Re: Importante (Leanlo) Jue Mar 18, 2010 7:37 am\nBueno dejeme un MSJ al MSN y listo porque tengo que hablar con usted. u.u\nTema: Re: Importante (Leanlo) Sáb Abr 10, 2010 6:41 pm\nPff que mentira ... asi jowar no sea de 4nticlan igual tiene amigos que le podemos ayudar en lo que sea ... no importa que comente acá o en el foro de EK\nTema: Re: Importante (Leanlo)\nCLAN: 4NTIClan :: .::General::. :: .::Off Topic::.


Elegir un puntero inglés - Razas - 2020\nElegir un puntero inglés\nEl puntero inglés, también conocido simplemente como el puntero, es un compañero de caza reconocido y muy admirado. Después de detectar su presa, el puntero se detiene instintivamente y "apunta". Cuando el perro está en su posición señalando, está inmóvil con su nariz apuntando en la dirección de las aves y su cola horizontal.\nSe cree que el puntero inglés es el primer perro utilizado para el juego de pie y se desarrolló años antes que los setters. Se usaron perros similares al mismo tiempo en Portugal, España, Europa del Este y las Islas Británicas, pero fue Gran Bretaña la responsable de gran parte del desarrollo de la raza. El puntero tiene muchas razas en su pasado. El zorro, el galgo y el sabueso jugaron un papel importante.\nEl primer registro del puntero fue en 1650. En ese momento, los perros fueron utilizados para localizar conejos. Después de que el puntero encontró a los conejos, trajeron galgos para atraparlos. Cuando las armas de fuego se hicieron populares en la caza, los punteros se hicieron conocidos como uno de los mejores perros armados.\nEl puntero es reconocido por el American Kennel Club como miembro del grupo deportivo.\nEl puntero inglés es un perro de tamaño mediano. El hocico tiene un arco leve para elevar la nariz para oler. La nariz es del mismo color que el color oscuro del pelaje. Los ojos del puntero inglés son de color marrón oscuro, avellana, rojo o castaño y sus orejas son de longitud mediana, rectas sobre la cabeza. El cuerpo musculoso del puntero inglés tiene una cola gruesa en la base y delgada en la punta. El puntero tiene una expresión de alerta y se encuentra entre 21 y 24 pulgadas en el hombro. El puntero pesa de 44 a 66 libras.\nEl puntero inglés es un perro de caza inteligente, cariñoso y leal. Tiene un sentido del olfato excepcional, especialmente para las aves. Esta raza es un competidor en el fondo y es rápida y valiente. Nacen con un instinto natural de caza y se sabe que los cachorros de tan solo 8 semanas de edad señalan.\nEl puntero inglés es un perro tranquilo con una actitud agradable y amigable, pero puede ser terco si no se socializa adecuadamente a una edad temprana. Les gusta jugar rudo y son bondadosos con los niños. El puntero inglés es un fiel compañero y perro de caza que necesita una gran área para hacer ejercicio, pero se adaptará a cualquier situación. Se llevan bien con otras mascotas domésticas, pero deben estar atentos a las aves. El puntero inglés ladrará a los extraños, pero no es un muy buen perro guardián, porque siempre están ansiosos por complacer.\nEl puntero inglés es un perro fácilmente entrenado debido a su inteligencia y afán de complacer a su dueño. La raza es una buena mascota doméstica, perro de exhibición y perro de caza con algunas clases de entrenamiento básico.\nEl puntero inglés tiene un abrigo corto y denso que no requiere mucha preparación. Después de una buena cacería, sus pies deben ser revisados por objetos extraños. Un frotamiento diario del abrigo, usando una toalla, lo mantendrá brillante.\nEl puntero inglés no requiere mucho cuidado especial. Sin embargo, no llevan el frío muy bien debido a sus abrigos de pelo corto.\nEn general, el puntero inglés es un perro sano con pocas preocupaciones médicas. Sin embargo, se han informado las siguientes enfermedades o trastornos:\nLa artritis, inflamación de las articulaciones, puede desarrollarse a medida que el perro envejece.\nHemangioma cutáneo: es una enfermedad que causa cáncer de piel.\nAdemás, aunque esto ocurre con poca frecuencia, el puntero también es propenso a la sordera y la congelación.\nEl promedio de vida del puntero inglés es de aproximadamente 13 a 14 años.\nOlor a pezuña?\n¿Son los gatos inteligentes? Aprenda más sobre el cerebro felino\nCopyright 2020 \_ Sus mascotas: información completa y detallada \_ Elegir un puntero inglés


EL PICAFLOR Y EL TATATAO - ppt descargar\nPublicada porVictorino Lucas Modificado hace 4 años\nPresentación del tema: "EL PICAFLOR Y EL TATATAO"— Transcripción de la presentación:\n1 EL PICAFLOR Y EL TATATAO\nUn breve relato awajú, un pueblo indígena amazónico, recopilado por José Luis Jordana denominado "El picaflor y el tatatao".\n2 EL PICAFLOR Y EL PÁJARO TATATAO\nCuando recién se creó el mundo, el picaflor y el pájaro tatatao fueron gente. Siendo así, el Sol quiso en-tregar a su hija y propuso una prueba diciéndoles: –Ustedes dos vayan a hacer la chacra, a quien termine más rápido le entregaré mi hija. Con ese compromiso, el Picaflor y el Tatatao empezaron a trabajar.\n3 El Picaflor tenía un poder especial que le permitía conjurar y así terminar de rozar rapidísimo y regre-sar temprano a la casa. Entonces Sol dijo a su mujer: –El Picaflor por ser ocio-so, no trabaja y regresa rápido a la casa, diciendo que a él solo le daban el concho del masato.\n4 Sin embargo el Tatatao era el que no trabajaba nada, se dedi-caba a hacer rodar piedras gran-des que tiraba desde lo alto, tras hacer eso regresaba tarde a la casa. El Sol sin darse cuenta ordenaba a su mujer que le dé buen trato, por eso le servían masato espe-so, bien preparado. Estos dos hombres llevaban varios días haciendo la chacra. Entonces, la mujer del Sol, por curiosidad, se fue a ver el avance que estaban haciendo en la chacra\n5 Luego pasó a ver el trabajo del Picaflor, vio que había preparado una tremenda chacra y estaba por termi-nar. La mujer, amarga, regresó a la casa y dijo: –El Picaflor hizo una tremenda chacra y, sin ver bien su trabajo, le hemos mezquinado el masato. En cambio al ocioso de Tatatao le he-mos servido bien.\n6 Luego, para Picaflor le preparó masato espeso, bien preparado lo que nunca le habían convi-dado antes. El Picaflor no pudo ter-minar todo el masato porque su barriga se ha-bía reducido Preparó en una mocahua el masato con una planta muy picante rayada y se la llevó aTatatao.\n7 –¿Qué me pasa? Tengo carraspera.\nSe rasguñaba hasta pelarse y poco a poco se fue apagando su voz. No podía hablar, sólo decía: –Sayua, sayua. Cuando ya se convirtió en el pájaro Tatatao voló dando un grito: –¡Tata, tata, tauuu!, ¡Tata, tata, tauuu!, y se fue hacia el monte. Cuando el Tatatao llegó a la casa, le convidaron el masato mezclado con esa planta picante, un ratito después le dio comezón en la garganta y comenzó a toser,\n8 En ese momento se presentó Sol y lo maldijo diciendo:\n–Se convirtió en ave Tatatao por ocioso ¡Kusui! Y siguió conjurando: –El Picaflor por haber sido convidado con el concho del masato a partir de hoy andará chupando el néctar de las flores. ¡Kusui! Por eso hay que dar consejo a nuestros hijos para que no sean ociosos.\n9 YAUNCHUK MUUN AUJMATAK TINU AJAMI Formato de archivo: PDF/Adobe Acrobat - Vista rápida JEMPE YAKAKAUJAI EL PICAFLOR Y EL PÁJARO TATATAO https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:tJPjSG3Xq_MJ:www.bvcooperacion.pe/biblioteca/bitstream/ /5544/1/BVCI pdf+el+picaflor+y+el+tatatao&hl=es-419&gl=peπd=bl&srcid=ADGEESjStshv1x7HLmWundi_QSqC0VGCldiYVlJFyU86Rrk2oiSeSxcUZlAjCCguVM8oLJZnpbIfdOAMTVJJUGvelmgacsYKKg8xYuDEjl1zHAWNPIZfmoOtrys7U-jFjrGb8cYAInIC&sig=AHIEtbRuwBWxqBHOafOtDqIR45lz_jALKA\nDescargar ppt "EL PICAFLOR Y EL TATATAO"


Imagen Referencial / Fuente: Pinterest\nLa Asociación de Propietarios del condominio “Tollgate Woods” en la ciudad de Novi, Michigan, Estados Unidos, le extendió una carta a una familia de la zona indicándoles que estaban “violando” las políticas del vecindario.\n¿La razón? Ellos tenían una pequeña estatua de la Virgen María y otras estatuas de alusión religiosa en su jardín. “No tengo ninguna duda de que esto es un ataque a nuestra religión”, indicó Joseph Samona, miembro de la familia dueño de la estatua al Detroit Free Press.\n¿En qué se basan para pedir esto?\nSi bien en la carta no hubo alguna especificación contra cuál regla se estaría violando, en una revisión de la reglamentación llamada “Declaración de servidumbre, pactos y restricciones” de Tollgate Woods indicaría que “no se deben colocar estatuas, adornos o arte exterior en ningún lote sin aprobación previa”, que se puede retener por “razones puramente estéticas”.\nUn abogado de bienes raíces indicó al Detroit Free Press que el caso es difícil pues, si se prueba que la Asociación ha aplicado esto a todos los vecinos por igual, ellos estarían libres de cargos. Pues solo se les podría castigar le hecho si solo han aplicado esta medida a la familia Samona.\nEsto no sería la primera vez que sucede\nYa en el 2005 la Asociación les pidió a la familia que sacasen de su jardín un Nacimiento que habían puesto por navidad. En el 2009, ellos le pidieron a la familia que retirasen la misma estatua de la Virgen.\n“Solo buscamos que la gente sepa que no importa cuál sea su fe, ya sea el catolicismo, el islamismo o el judaísmo. No permita que nadie le diga que tiene que retirarse de eso”, dijo Samona.


China ¿Cuánto cuesta una batidora de crema? Fabricantes\nDescripción:Mezclador agitador magnético,Mezclador para mezclador Fiolent,Mezclador para la preparación de la solución\nHome > Lista de Productos > Batidoras de mano > ¿Cuánto cuesta una batidora de crema?\nBatidora de mano turbo de 5 velocidades con 2 batidores Contactar ahora\nMezclador manual con botón de expulsión eléctrico Comprar en Odessa Contactar ahora\nBatidora de huevos batidora de pan Batidora manual de cocina Comprar Contactar ahora\nBatidora de mano con cuenco Comprar Ucrania Contactar ahora\nForo de qué batidora de mano es mejor comprar Contactar ahora\nBatidora de batidos de huevo con un batidor para comprar Contactar ahora\nAmazon recomienda una buena batidora de mano Contactar ahora\nCómo insertar un batidor en la batidora Contactar ahora\n¿Cuánto cuesta una batidora de crema?\nSi le gusta el diseño de nuevos electrodomésticos, nuestro popular mezclador modelo YX-508 debería estar disponible para captar sus intereses.\nEste modelo tiene control de 7 velocidades y botón de expulsión para los accesorios.\nTiene dos batidores cromados y dos ganchos de masa cromados. Fabricado con un potente motor de cobre y una nueva carcasa de inyección de plástico PP.\nLos colores se pueden personalizar.\nLa batidora es de mano, lo que es conveniente para la esquina de la cocina.\nMezclador agitador magnético Mezclador para mezclador Fiolent Mezclador para la preparación de la solución Mezclador de alimentos eléctrico Mezclador de pastel automático Mezclador de licuadora de plástico Mezclador y amoladora Mezclador de jarra de plástico\nMezclador agitador magnético Mezclador para mezclador Fiolent Mezclador para la preparación de la solución Mezclador de alimentos eléctrico Mezclador de pastel automático


EL ÁGUILA ENVIDIOSA – Una Pausa en tu Vida\nDwight L. Moody relató el cuento de un águila, que tenía envidia de otra que podía volar mucho mejor que ella. Un día el águila vio a un cazador con arco y flecha y le dijo, “Deseo que mates a esa águila volando en el aire”. El cazador dijo que podía hacerlo, sólo necesitaba unas plumas para su flecha. Así que el águila envidiosa sacó una de sus plumas de un ala. El cazador lanzó la flecha pero no pudo alcanzar a la otra águila porque volaba demasiado alto. El águila sacó otra pluma, y luego otra…hasta que había perdido tantas plumas que ella misma ya no pudo volar. El arquero tomó ventaja de la situación, dio la media vuelta y mató al águila envidiosa. Aplicando la ilustración Moody dijo, “Si tú tienes envidia de otros, el que será más dañado por tus acciones serás tu mismo”.\nAlguien dijo que no puedes dinamitar la casa de tu vecino sin dañar los cimientos de la tuya propia.\nEn verdad, la envidia es un mal endémico que ha contaminado y sigue envenenando a millones de personas, destruyendo familias, lacerando a la sociedad y rompiendo relaciones que por años estuvieron fundadas en el altruismo y el amor mutuo.\nEn verdad la codicia, el deseo desordenado de lo que no tengo, a veces me controla aunque eso que deseo sea prohibido, una mujer, dinero fácil, un puesto, prestigio…\nUn viejo adagio reza que: tres cosas hunden al hombre: la fama, la cama y la lana. En otras palabras: poder, pasión y prestigio.\nEn este mundo con un marcado estilo de vida sensual, la envidia y codicia por lo ajeno se torna una obsesión que me sirve para escalar posiciones.\nCuidado que no termines como aquella águila, engañado por alguien más astuto, cautivo y muerto por tu propia envidia.\nTRES COSAS HUNDEN AL HOMBRE: LA FAMA, LA CAMA Y LA LANA. EN OTRAS PALABRAS: PODER, PASIÓN Y PRESTIGIO.


Lámpara de fotocurado-odontología – hr-dental.com\nLámpara de fotocurado-odontología\nLas lámparas de fotocurado o lámparas de fotopolimerización son dispositivos electrónicos que pueden emitir luz con una longitud de onda entre los 400 a 900 nm dependiendo del tipo de lámpara. Estas lámparas son usadas en odontología para el endurecimiento (fotopolimerizar) de ionomeros y composites que cuentan con la característica de ser fotopolimerizables. Las lámparas de fotocurado son utilizadas tanto en clínica dental como en laboratorios dentales.\nLámparas de fotocurado láser Argon.\n¿Cómo ocurre la fotopolierización?\nLas lámparas de fotocurado pueden emitir una luz con determinada longitud de onda la cual al ser absorbida por los fotoiniciadores y aminas aceleradoras del material fotocurable dan inicio a la polimerización de material.\nAlgunos fotoiniciadores son:\nEn la actualidad la mayoría de las lámparas para fotopolimerizar son del tipo L.E.D estas siglas en ingles quieren decir Light Emitting Diode en español sería Diodo Emisor de Luz: es un diodo semiconductor por el cual al circular una corriente eléctrica emite luz.\nFactores que intervienen en la polimerización con lámparas de fotocurado:\nTiempo de irradiación.\nTipo de fotoiniciador del material.\nForma de la punta.\nEl tiempo de polimerización designado en el material.\nLa composición química del material.\nPartículas o materiales que bloqueen total o parcialmente la luz.\nControl del usuario para mantener la luz sobre el material.\nNombres con los que se conoce a la lámpara de fotocurado.\nDependiendo del país en que se vive y de la región, se le nombra:\nLampara de fotopolimerizacion.\nLámpara de resinas o lámpara para resinas.\nLámpara de fotocurado dental.\nPuede haber otros nombres ademas de los aquí mencionados.


Un diplomado para aprender sobre administración académica\nIntranet EntrenosIntranet Entrenos / NoticiasNoticias 2015JulioUn diplomado para aprender sobre administración académica\nLas clases comenzarán el jueves 23 de julio, desde las 8:00 a.m., y terminarán en marzo de 2016. Jefes de algunas dependencias serán moderadores.\n•\tCon el fin de fortalecer los principios de administración académica, los decanos, jefes departamento académico y jefes de carrera de la Universidad participarán de un diplomado que les permite reforzar estos conceptos.\n•\tEn convenio con la Universidad de San Buenaventura, estos directivos reflexionarán sobre los elementos necesarios para estar alineados con el pensamiento estratégico de la Institución.\nLa labor docente es para muchos profesores de la Universidad una pasión. Dictar clases todos los días, calificar trabajos, asesorar a los estudiantes, realizar proyectos de investigación y producir artículos son solo algunas de las labores que ellos disfrutan. Sin embargo, para muchos de ellos estas labores deben estar acompañadas de procesos administrativos que quizá no les son muy familiares.\nPor eso, la Institución, en convenio con la Universidad de San Buenaventura, ofrecerá a los decanos, jefes de departamento académico y de carrera un diplomado en administración académica que facilitará, mediante una reflexión institucional, todos los elementos que debe tener un administrador.\n“Esto les ayudará a fortalecer todos los principios de esta área del saber que se hacen necesarios, con el fin de alinear el pensamiento y la acción de los directivos alrededor de los proyectos y actividades fundamentales de EAFIT”, comenta Gabriel Jaime Arango Velásquez, director de docencia.\nSon, en total, 47 personas que asistirán a este diplomado, que comenzará el jueves 23 de julio a las 8:00 a.m. y se extenderá por el resto del semestre. Después de la temporada de vacaciones, los directivos retomarán sus clases todos los jueves en la mañana hasta marzo.\nLa experiencia de EAFIT estará presente\nAlgunos de los módulos de este diplomado estarán dirigidos por algunos jefes de departamentos administrativos de la Universidad que explicarán la razón de ser de sus procesos.\nPaula Andrea Arango Gutiérrez y Luz Estela Espinosa Ayala, de la Dirección Administrativa y Financiera (Diaf), se enfocarán en los asuntos económicos y financieros; Luz Amparo Posada Ceballos, directora de Desarrollo Humano-Bienestar Universitario, hablará del personal en la Universidad y la administración de talento humano; Alberto Jaramillo y Mónica Vargas Echeverry, de la Dirección de Planeación, tendrán a su cargo la explicación de procesos de registro calificado y acreditación institucional.\nAsí mismo, Beatriz Mora Saldarriaga, jefa del Departamento de Mercadeo Institucional, hablará desde su campo de acción; Claudia Zea Restrepo compartirá sus experiencias desde el manejo de tecnologías; y Marcela Wolff López dará cuenta de las estrategias de internacionalización de la Institución.\nUno de esos módulos será Gestión Financiera y Recursos en la Universidad, en el que la Diaf contará cómo se administran los recursos que se invierten en el campus y que, aunque se reparten por dependencias, son una visión compartida.\n“Allí les contaremos cómo hacemos para financiar los distintos costos en los que incurre la Institución, desde el pago de personal docente, administrativo y capacitaciones, hasta los rubros que se invierten para garantizar el correcto funcionamiento de la infraestructura física o tecnológica”, señala Luz Estela Espinosa Ayala, jefa del Departamento de Costos y Presupuestos.\nEl Director de Docencia agrega que este tipo de capacitaciones son muy importantes “porque las personas que trabajamos en el ámbito universitario tenemos formación profesional con altos niveles de idoneidad cognitiva en las disciplinas académicas, pero por algunas funciones debemos abordar la gestión y administración de procesos educativos para los que no tenemos una preparación previa, y hay que adquirirla en el ejercicio del desempeño laboral”, concluye.\nAdemás, esto les permitirá actualizar los conocimientos en la normatividad y las estrategias con las que la EAFIT está operando y que le permiten avanzar en sus propósitos.\nÚltima modificación realizada el 01/12/2017 16:15 por Monitoras Web EAFIT


La reserva hidráulica española se encuentra al 40,5% de su capacidad y la del Segura baja dos hm3\nMADRID C. Guardia miércoles, 13 de noviembre de 2019\nLa reserva hidráulica española está al 41,6 por ciento de su capacidad total, ya que los embalses almacenan actualmente 23.126 hectómetros cúbicos de agua, aumentando en la última semana en 413 hectómetros cúbicos (el 0,7 por ciento de la capacidad total actual de los embalses).\nLas reservas en los pantanos de la cuenca del Segura descendieron 2 hm3 en relación a la semana anterior, pues almacenan 299 hm3, frente a los 301 hm3 hace siete días, y están al 26,2 por ciento de su capacidad. La situación de los embalses del Segura es mejor que la de hace un año, cuando las reservas eran de 236 hm3, pero distan mucho de la media de los últimos diez años de 442 hm3.\nLa reserva por ámbitos es la siguiente: Cantábrico Oriental se encuentra al 78,1%, Cantábrico Occidental al 65,4%, Miño-Sil al 57,0%, Galicia Costa al 75,1%, Cuencas internas del País Vasco al 76,2%, Duero al 42,7%, Tajo al 34,8%, y Guadiana al 37,6 por ciento.\nPor su parte, Tinto, Odiel y Piedras está al 62,0%, Guadalete-Barbate al 45,1%, Guadalquivir al 34,4%, Cuenca Mediterránea Andaluza al 48,5%, Segura al 26,2% , Júcar al 35,2%, Ebro al 52,3%, y Cuencas internas de Cataluña al 58,6 por ciento.\nLas precipitaciones han afectado considerablemente a toda la península. La máxima se ha producido en San Sebastián-Donostia con 207,5 mm (207,5 l/m²), según informaron fuentes del Ministerio para la Transición Ecológica.


#ALEX A LA TELE – Mujeres en lucha\n¿Qué es el género? Según el diccionario de la RAE, el género es: “Grupo al que pertenecen los seres humanos de cada sexo, entendido este desde un punto de vista sociocultural en lugar de exclusivamente biológico”. Es decir, es la forma de clasificar a los seres humanos desde el punto de vista de una cultura. El género es el conjunto de roles, estereotipos y prejuicios a los que son sometidos los seres humanos en una cultura concreta y un momento histórico determinado.\nUna mujer afgana soporta un rol que la obliga a vivir bajo la completa tutela de los hombres que han decidido encerrarla en una cárcel de tela. Una mujer somalí entiende que es natural practicar la ablación del clítoris de sus hijas porque a ella se lo hicieron. Una europea tendrá la oportunidad de tener un trabajo remunerado, aunque sepa que sus compañeros varones ganan más que ella. Todos estos ejemplos son distintos tipos de sociedades que imponen a las mujeres distintos roles. Unos mucho más crueles que otros, pero, al fin y al cabo, son imposiciones que, en la mayoría de los casos, las mujeres aceptan por seguridad o incluso pensando equivocadamente que son decisiones que han tomado ellas. Sin embargo, todas las protagonistas tienen algo en común. Son mujeres. Con diferencias aparentes, pero mujeres, al fin y al cabo.\n¿Qué es sentirse una mujer? No podemos responder a eso de una forma clara y contundente porque no tenemos que sentirnos mujeres, lo somos. Una mujer es básicamente la hembra de la especie humana. Los hombres son los machos de la especie humana y tampoco han de tener que explicar por qué se sienten hombres. Lo son.\nLo que nos hace iguales, no es nuestro comportamiento, nuestra forma de vestir, de peinarnos o dónde y cómo vivimos. Somos iguales porque todas somos mujeres. Tenemos una anatomía y una biología igual. Vivimos los mismos procesos vitales y somos susceptibles de padecer enfermedades que están determinantemente unidas a nuestra biología natural.\nOtra cosa muy diferente a ser mujer es ser femenina. La feminidad está cargada de estereotipos que no todas las mujeres cumplen. O no desean cumplir. Las mujeres no somos por naturaleza sensibles, candorosas, entregadas, cuidadoras, generosas, amantes de la decoración, madres, cocineras, expertas en tareas domésticas, sufridoras, reinas del maquillaje, etc. Todo eso y mucho más está impuesto. Se nos ha obligado a aceptar que es así como debemos mostrarnos, al igual que a esconder nuestra forma natural de ser. Tampoco todas somos sexualmente compatibles con los hombres, aunque nuestro cuerpo esté adaptado para la reproducción mamífera ya que la inclinación sexual es algo que solo decide una misma.\nDonde quiero llegar es que la feminidad es una construcción. No es natural en las mujeres. Es el concepto que una sociedad tiene de nosotras y nos empuja con más o menos violencia a ajustarnos a esas normas no escritas pero que todo el mundo espera que cumplamos. No aceptar ese rol es marcar una diferencia que será duramente cuestionada por nuestros semejantes. Se te va a pasar el arroz, arréglate un poco que menuda cara tienes, seguro que estás con la regla, siéntate como una señorita, no hables tan alto, tíñete el pelo que se te ven canas, pareces un marimacho, son frases que a todas alguien nos ha dicho alguna vez en nuestra vida. Porque tenemos que cumplir lo dictado y si no lo hacemos, estamos fuera, marcadas para ser despreciada por los dueños del género.\nHace unos meses la FELGTB, concretamente por el día de Internacional de la Visibilidad Trans, lanzó una campaña donde en un video aparecía lo que a todas luces es un hombre, Alex, declarándose madre de cuatro hijes. Después de esta declaración, explicaba la diversidad de las personas trans y las maneras de expresarse como tales. En el video también se expresaba la necesidad que tiene las personas trans de ser aceptadas por la “identidad sentida” y hay una frase muy significativa que dice: “es legítimo ser mujer incluso sin hacer el tránsito”.\nUna importantísima cantidad de ciudadanos de este país vive completamente al margen de estas cuestiones. Llevan una existencia normal y no se preocupan por estos temas creyendo que no les afectan porque no forman parte de ese colectivo. Sin embargo, desde el Ministerio de Igualdad se quiere aprobar una ley para el reconocimiento jurídico de eso que decía Alex en el video. Esa ley pretende convertir en derecho la identidad sentida. Quiere legitimar que cualquiera, por solo sentirlo, sea una mujer o un hombre, aunque biológicamente no lo sea. Hace un par de párrafos hablábamos de que no podemos explicar qué es sentirse una mujer. Lo que sí podemos decir es qué nos ocurre cuando somos mujeres.\nLas feministas estamos preocupadas por la aprobación de esta ley porque va a incidir negativamente en la vida de las mujeres y los logros conseguidos. Puede cambiar el deporte femenino, las prisiones, las listas paritarias, los puestos de responsabilidad en las empresas e incluso los accesos a las plazas públicas por oposición, pues se espera destinar plazas para personas trans. Solo con su identidad sentida, tendrán la oportunidad de modificar su status jurídico y registral, sin tener que aportar para su demostración, nada más que su palabra. La declaración de otras excepcionalidades a la norma sí que se tienen que demostrar, está parecer ser que no.\nEsther Díaz Pedroche, conocida feminista y profesora de Filosofía, movió junto con un grupo de mujeres feministas, este video por Twitter para hacerlo visible. Para que todo el mundo conociera realmente a qué se refieren con la legitimidad de sentir que son mujeres. Acosos en las redes o insultos fueron las muchas reacciones a esta iniciativa que no inventó nada, solo expuso un video que ya estaba publicado por sus autores. Fuimos muchas las que seguimos la idea que partió desde el más profundo respeto y que en ningún caso vulneró los derechos de las personas que aparecían en el video. Los nuestros, quizá sí que lo fueron.\nDesde el feminismo entendemos que una persona trans, como él, por ejemplo, debería acudir a los medios de comunicación y decirle al resto de ciudadanos de este país por qué se auto define como madre de cuatro hijes, siendo un hombre biológico que físicamente es imposible que haya parido no ya cuatro sino un hije. Qué es lo que siente para que pueda identificarse como una mujer. De esta forma, desde la televisión, por ejemplo, donde se ha realizado debates intensos sobre otras cuestiones sociales de gran calado, las y los ciudadanas/os, conocerían las modificaciones que pueden afectarles como seres sociales si se acepta que la realidad que explica Alex se convierte en ley.\nLa pregunta sería saber si después de que se conozcan las razones por las que Alex se declara mujer son lícitas, están basadas en pruebas científicas contrastables, son aceptadas como algo legislable o simplemente se basan en sentimientos, aptitudes y actitudes que se presuponen erróneamente como definición de ser mujer. Aspectos que están dentro del género y que no tienen ningún vínculo con ser una mujer real. Desde el feminismo se hace pedagogía a diario, pero nuestro alcance es limitado. Necesitamos que este tema que tanto preocupa a la mitad de la población porque conocemos las implicaciones que ha causado en otros países, sea tratado con el rigor que merece. Los medios de comunicación han de hacerse eco, no solo de una parte del problema sino de todas. En qué se basa una persona para declararse trans, qué se hace cuando se sabe, qué implicaciones médicas conlleva y que piensan los especialistas, en qué afecta a los menores, qué ocurre con las personas que descubren que no lo eran cuando han hecho la transición, qué intereses económicos hay detrás, etc. El oscurantismo del ministerio tiene que desaparecer ya que, en democracia, no se debe aprobar una ley tan vinculante sin aclarar realmente si es necesaria.\nDesde este artículo reclamo lo mismo que nuestra compañera y las demás feministas. Queremos ese debate televisado. Necesitamos que la ciudadanía conozca todos los aspectos que se ven envueltos en la aprobación de esa ley. Que la gente se implique en algo que va a afectar a su vida, sabiendo bien si es legítimo o no. Si son realidades o son estereotipos a los que se les ha dado condición de realidad pero que no tienen una base científica donde sujetarse. Enseñar al mundo de una vez por todas que no puede definirse qué es sentirse mujer. Lo único legítimo es serlo.\nACTUALIDADfeminismogéneroroles de género\nVirginia Woolf, su v...\nNo solo duelen tus g...


ONU pide al Perú que prohíba la participación de niños en espectáculos taurinos - Generaccion.com\nONU pide al Perú que prohíba la participación de niños en espectáculos taurinos\nComité de los Derechos del Niño de la Organización de las Naciones Unidas hace un llamado de alerta al gobierno peruano.\nLlamado de atención al gobierno peruano. El Comité de los Derechos del Niño de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), pide al Perú que prohíba de manera definitiva la participación de menores de edad en todo tipo de espectáculos taurinos, ya que dichas actividades ponen en riesgo su integridad física y mental por la violencia que las caracteriza.\nEl informe de la ONU emitido al respecto recomienda en concreto "Prohibir la participación de niños en el entrenamiento para las corridas de toros y eventos asociados por estar consideradas como una de las peores formas de trabajo infantil, así como tomar las medidas necesarias para protegerlos en su calidad de espectadores y aumentar la conciencia de la violencia física y mental asociada con la tauromaquia y el impacto que genera en los niños".\nEsta recomendación, responde a los informes presentados por la Fundación Franz Weber como parte de su campaña “Infancia sin violencia”, con la asistencia científica de la entidad COPPA, Coordinadora de Profesionales por la Prevención de Abusos.\nAmbas entidades asistieron a las reuniones celebradas en Ginebra en el 2015 y enero de 2016 para poner en conocimiento del Comité la preocupante situación de los niños en Perú y Francia (países con prácticas taurinas) donde conviven con la violencia de los espectáculos taurinos, incluso, con consentimiento de sus padres.\nDurante el diálogo con las delegaciones de Francia y Perú, los expertos del Comité cuestionaron a los integrantes de ambos grupos sobre la existencia de escuelas taurinas y eventos taurinos donde los niños participan.\nLos miembros de ambas delegaciones ofrecieron explicaciones que no convencieron al Comité, y sus respuestas motivaron que se reitere la petición para instar a prohibir la participación y asistencia de los niños a corridas de toros y festejos taurinos.\nAnna Mulá, coordinadora de la campaña “Infancia Sin Violencia”, manifestó su enorme satisfacción por la recomendación "hicimos un trabajo amplio y metódico de investigación y pudimos demostrar, otra vez, que la violencia hacia los toros no sólo representa un infierno para esos animales sino también para nosotros como sociedad".\nCon esta postura, la ONU consolida su posición respecto a la vulneración que causa dicha actividad en los derechos del niño, siendo ya 5 los países taurinos examinados. A todos ellos se les ha instado a asegurar la protección de la infancia alejando a los niños de la “violencia de la tauromaquia”.\nTAGS: Espectáculos taurinos, Niños, Perú, ONU


Arteta está “bastante confiado” en que Aubameyang se quede en el Arsenal – Guatefutbol.com\nGuatemala, martes 26 de octubre de 2021, 9:36 pm\nLondres, 15 Jun 2020 (AFP) – El entrenador español del Arsenal, Mikel Arteta, dijo este lunes que está “bastante confiado” en la capacidad de su club para convencer al atacante gabonés Pierre-Emerick Aubameyang de quedarse en los Gunners, después de que el jugador señalara el domingo que “nada” está decidido sobre su futuro.\n“Hemos tenido muchas conversaciones con Pierre, su familia y su agente. Estoy bastante confiado en que encontremos un acuerdo bueno para todas las partes”, señaló el español en una videoconferencia de prensa, previa a la reanudación de la Premier League, el miércoles.\nEl gabonés de 30 años finaliza contrato en 2021 y podría unirse a otro grande del fútbol europeo. El domingo en la emisión televisiva francesa Telefoot dejó su futuro en el alero.\n“Recientemente no he recibido propuestas, pero claro que ha habido intercambios con el club, pero hace bastantes meses”, explicó el antiguo atacante del Borussia Dortmund.\nArteta señaló que “la responsabilidad” de la entidad es hacerle sentir que “renovar es la buena etapa siguiente en su carrera”. “Para ello debe sentir que le valoran”, añadió.\n“Tiene que estar convencido de que podemos hacer avanzar al club como tenemos la intención. Será un jugador clave para lograrlo”, continuó el español.\nLos Gunners no disputan la Liga de Campeones desde el curso 2016/2017. Su novena plaza a 8 puntos del Chelsea, cuarto y último que accedería a la Champions, no incitan al optimismo para lograr el pase este curso, a pesar de que el Arsenal tiene un partido aplazado, que disputará el miércoles ante el Manchester City.\n“Jugar la Champions ayudaría a convencer a cualquiera. Es casi una obligación para nosotros estar en la lucha por todos los trofeos y participar en la Champions”, concluyó Arteta.