CÁNCER DE MAMA: RESULTADOS DE LOS DIEZ PRIMEROS AÑOS EN LA PLATAFORMA DE ONCOLOGÍA. - PDF\nDownload "CÁNCER DE MAMA: RESULTADOS DE LOS DIEZ PRIMEROS AÑOS EN LA PLATAFORMA DE ONCOLOGÍA."\nEsperanza Maidana Olivera\n1 CÁNCER DE MAMA: RESULTADOS DE LOS DIEZ PRIMEROS AÑOS EN LA PLATAFORMA DE ONCOLOGÍA. En el presente estudio se han analizado los resultados del tratamiento de pacientes afectas de cáncer de mama localizado, durante los 10 primeros años de funcionamiento de la Plataforma de Oncología del Hospital USPSan Jaime en Torrevieja. Para efectuar el análisis en el grupo de pacientes con enfermedad localizada se han incluido todas las pacientes que han recibido el tratamiento completo según las indicaciones de la Plataforma de Oncología, habiéndose excluido las pacientes que han recibido solamente una modalidad terapéutica (cirugía o radioterapia), o han acudido para consultas de segunda opinión y tratamientos puntuales. El grupo de enfermedad diseminada incluye todas las pacientes tratadas por la Plataforma de Oncología. Tabla 1. Distribución de pacientes Total pacientes 269 Cáncer de mama localizado 176 Localizado en recaída 14 Cáncer de mama metastático 93 Total cáncer metastático (93+14) 107 Se han atendido un total de 269 pacientes, 176 (65,4%) han presentado cáncer de mama precoz y 93 (35,6%) cáncer de mama diseminado. Es evidente que estas cifras no se corresponden a las esperables en una población estable, porque la tasa habitual de recaída del cáncer de mama precoz es actualmente inferior al 35%. Las características de las pacientes pueden verse en la Tabla 1. Se ha comprobado la tendencia a seleccionar pacientes cuya residencia es más alejada en el grupo de enfermedad metastática, lo cual indica de un sesgo desfavorable, en cuanto las pacientes que perciben un peor pronóstico se desplazan a un centro más alejado de su lugar de residencia. La edad media es de 5253 años para ambas series, cáncer localizado y cáncer metastático, lo cual también indica una selección de pacientes metastática más jóvenes, con tumores más agresivos. La distribución de enfermas procedentes de la Unión Europea probablemente refleja mejor la incidencia real de enfermedad metastática y corresponde con la frecuencia local aumentada de pacientes metastáticas que desean recibir los tratamientos paliativos en su residencia de jubilación. La presencia de cáncer de mama en otros familiares de primer grado demuestra frecuencias habituales, en el rango de 1530%, pero la presencia de mutación en genes BRCA1 y BRCA2 está presente en una pequeña proporción de las pacientes (2,3% y 3,7%, en las series de enfermedad localizada y metastática respectivamente). 1\n2 La secuenciación de ADN para los genes BRCA solamente ha sido efectuada cuando el consejo genético era sugestivo de un factor hereditario. La comorbilidad ha sido relativamente alta, 35%, tanto en la serie de enfermedad localizada como en la enfermedad diseminada, e incluye entidades médicas que con frecuencia impiden o contraindican algunas modalidades de tratamiento, especialmente la quimioterapia. Tabla 2. Características de las pacientes Serie cáncer Precoz Serie cáncer metastático Lugar de residencia Alicante 72/176 (40,9%) 38/107 (35,5%) Resto España 58/176 (33%) 54/107 (50,5%) UE 46/176 (26,1%) 15/107 (14%) Edad media (limites) 53 años (3186 años) 52 años (2585 años) <50 años 70 (39,8%) 46 (43%) 5071 años 89 (50,5%) 54 (50,5%) >71 años 17 (9,7%) 7 (6,5%) Cáncer de mama familiar 2 familia 1er grado 11/176 (6.2%) 16/107 (15%) >2 familiares 15/176 (8,5%) 16/107 (15%) BRCA12 mut/test 4/9 4/7 Otros factores de riesgo Hormonoterapia sustitutiva 19/176 (10,8%) 5/107 (4,7%) Comorbilidad significativa 66/176 (37,5%) 35/107 (35%) Segundo cáncer primario 45 (25.6%) 16 (15%) Múltiple primario de mama 26 (14.8%) 13 (12,1%) Simultáneo 20/26 8/13 Ipsilateral 11 5 Contralateral 9 3 Metacrónico 6/26 5/13 Ipsilateral 3 2 Contralateral 3 3 Otros primarios 19 (10.8%) * 3 (2,8%)** Síndrome metabólico 28 (15.9%) 26 (24.3%) Patol. Cardiocirculatoria 14 (8%) 5 (4.7%) Arritmia FA6 4 IAM (stent) 4 1 Isquemia aguda SNC 3 TVP 1 Enfermedades autoinmunes 8 (4,5%)*** 3 (2,8%)**** Depresión severa 5 (2.8%) 6 (5.6%) HVC/HVB crónica 3 (1.7%) 2 (1.9%) Pancreatitis 1 (0.6%) EPOC severa 3 (1.7%) 1 (0.9%) Artrosis severa/prótesis 7 (4%) 7 (6.5%) Nefropatía 1 (0.6%) 2\n3 Enfermedades hematológicas 5 (2.8%) 5 (4.7%) Meningitis tuberculosa 1 (0,9%) Síndrome Gilbert 1 (0,9%) Neumonía por aceite de colza 1 (0,9%) Otras: Epilepsia, Meniere 3 (2,8%) * Colorrecto (4), Riñón (CCC) (2), Endometrio (3), Melanoma (2), Urotelio (2), Fibrosarcoma (1), Angiosarcoma (1) Estomago (1), Cérvix CIN 3 (1), Mola hidatidiforme (1), Teratoma ovárico (1) ** Endometrio (1), Mola hidatidiforme (1), Tiroides metastático (1) *** AR, FM, PM, SD, Crohn EII, Neuritis óptica y Psoriasis (2) ****EM, PIT, Psoriasis La incidencia de un segundo cáncer de mama ha sido elevada, mayor que ningún otro tumor, 14.8% en la serie de cáncer localizado y 12,1% en la serie de cáncer metastático. Se ha efectuado un análisis pormenorizado del cáncer de mama múltiple en estas dos series más adelante. La aparición de otros tumores no correlaciónados con síndromes hereditarios conocidos es remarcable. La presencia de síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes) es un aspecto relativamente frecuente en una población de edad avanzada y también un factor relaciónado con la incidencia de cáncer de mama, y estaba presente en 15.9% y 24.3% de las pacientes de ambas series. La enfermedad grave hepática, respiratoria, cardiovascular o psiquiátrica requiere reducciones y omisiones terapéuticas importantes y puede influir desfavorablemente en los resultados. Por otra parte algunas enfermas con este tipo de alteraciones pueden desear luchar contra la enfermedad con las modificaciones oportunas. En este sentido es relevante mencionar que el estudio de la comorbilidad es actualmente importante porque muchos fármacos recientemente desarrollados, incluyendo los denominados fármacos diana causan toxicidad distinta de la quimioterapia convencional, afectando otras funciones (respiratoria, cardiovascular, renal, digestiva y metabolismo, o autoinmunidad entre otras), de forma que la comorbilidad en estos órganos es un factor más significativo que la función hematológica y una motivo de exclusión para determinados tratamientos. Hay que destacar que la presencia de enfermedades intercurrentes es un aspecto común en la población adulta y por lo tanto cada vez con mayor frecuencia se requiere la presencia de equipos médicos interdisciplinarios. Todos estos factores reflejan el sesgo desfavorable de selección de enfermas en estas series, referidas a la Plataforma de Oncología precisamente por el mal pronóstico y la dificultad en seguir el tratamiento convencional. Las características de los tumores pueden verse en la Tabla 3. Una vez más se advierte la presencia de factores adversos en los estadíos tumorales y en la distribución de los tumores según los resultados de los receptores tumorales. 3\n4 En la enfermedad localizada (176 pacientes) la distribución por estadíos al diagnóstico fue 34% estadío I, 42% estadío II y 24% estadío III, lo que refleja una proporción más elevada de casos localmente avanzados en la serie de la Plataforma que la encontrada en los estudios de cribado poblacional. La distribución por estadíos iniciales en la serie de enfermedad diseminada (104 pacientes) corresponde con tumores de peor pronóstico, dato que se correlacióna con la aparición de recaída metastática: 15% en estadío I, 37,4% en estadío II, 38,9% en estadío III y 13,1% en estadío IV. El análisis de los receptores tumorales ha mostrado que en enfermedad localizada la representación de tumores hormonodependientes, RE+ y RP+, corresponde a las cifras estimadas como habituales, en el rango de 65%, con una representación similar de tumores positivos para erbb2 y tumores triple negativos (18,5% respectivamente), lo cual sugiere que no ha habido una selección relacionada con este factor del pronóstico. A su vez, la serie de tumores metastáticas indica una mayor frecuencia de tumores con peor pronóstico, 31,8% erbb2 positivos y 24,3% triple negativos, en detrimento de los tumores hormonodependientes, que representan solamente el 43,9%, lo cual también constituye un resultado esperable para la serie con cáncer de mama metastático. Tabla 3. Características de los tumores Serie cáncer Precoz Serie cáncer metastático Mama derecha Mama izquierda Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma lobular infiltrante 7 9 Carcinoma Medular 2 1 Carcinoma sarcomatoide 1 1 Receptores hormonales +120/176 (68,2%) 47/107 (43,9%) Receptores Erb/B2+ 25/176 (14,2%) 34/107 (31,8%) Triple negativo 31/176 (17,6%) 26/107 (24,3%) Estadío IA: 60/176 (34%) 16/107 (15%) IA T1N IB T1N1 mi 2 0 Estadío IIA: 52/176 (29.5% ) 22/107 (20,6%) T1N T2N Estadío IIB: 22/176 (12.5%) 18/107 (16,8%) T2N T3N\n5 Estadío IIIA: 26/176 (14.8%) 19/107 (17,8%) T12N T3N Estadío IIIB: 10/176 (5.7%) 2/107 (1,8%) T4N0 3 0 T4N Estadío IIIC: 6/176 (3.4% ) 11/107 (19,3%) N Estadío IV: 0 14/107 (13,1%) Desconocido 0 5/176 (4,6%) Se ha aplicado una estadificación ligeramente modificada (Tabla 4) porque se acomoda mejor al algoritmo terapéutico utilizado habitualmente en la clínica para designar el tratamiento complementario y adyuvante, basado en la edad, tamaño tumoral, estado de los receptores hormonales y número de ganglios linfáticos axilares afectados, que constituyen la base de los factores pronóstico en las recomendaciones consensuadas de Saint Gallen. Tabla 4. Estadificación simplificada en el diagnóstico TNM Enfermedad precoz Enfermedad avanzada Premen Postmen T1N0 60(34.2%) (15%) N1 40 (22.7%) (23,4%) T23N0 40 (22.7%) (14%) N2 24 (13.6%) (17,8%) T4/N3 12 (6.8%) (12,1%) TOTAL (40,9%) 104 (59,1%) 104 5\n6 RESULTADOS EN CÁNCER DE MAMA LOCALIZADO El tratamiento quirúrgico conservador y la cirugía radical han estado representados en proporciónes similares. Ésta no es la distribución habitual en las series recientes de los hospitales y posiblemente representa el estadío más avanzado inoperable en nuestras series, que incluyen estadío II y III en 46% de los casos. Por regla general se ha efectuado biopsia de ganglio centinela de forma rutinaria a todas las pacientes sin ganglios axilares clínicamente palpables. Por este motivo se ha realizado la linfadenectomía diferida en las pacientes con metástasis ganglionares, excluyendo los casos de micrometástasis ganglionar (inferior a 0,2 cm). Se han realizado de forma puntual procedimientos aceptados recientemente, incluyendo entre los mismos la radioterapia intraoperatoria, la reconstrucción inmediata con TRAM, la conservación de la areolapezón u otras alternativas que aportan beneficio y mejoran la calidad de vida. Tabla 5. Cáncer de mama localizado: Procedimientos locoregionales Cirugía conservadora 93 (52,8%) Tumorectomía 2 Tumorectomía y biopsia ganglio centinela 39 Tumorectomía y linfadenectomía axilar 52 Mástectomía 83 (47,2%) Mástectomía y biopsia ganglio centinela 26 Mástectomía y linfadenectomía axilar 57 Otros procedimientos Conversión ganglio centinela a linfadenectomía 13 Micrometástasis ganglio centinela 6 Linfadenectomía axilar diferida 1 Reconstrucción mediante TRAM 6 Conservación areolapezón 1 Otra reconstrucción 1 Utilización expander 1 Radioterapia intraoperatoria 9 En la Tabla 6 se describe el tratamiento adyuvante administrado a las pacientes con cáncer de mama localizado. Se ha administrado quimioterapia neoadyuvante solamente a 7,4% de las pacientes, lo cual indica que el abordaje conservador no era recomendable o factible en la mayor parte de las enfermas con cáncer localmente avanzado, de acuerdo con la distribución particular de estadíos II y III de estas series. La mayor parte de las enfermas (97,2%) han recibido terapia adyuvante postoperatoria: en 20,5% de las pacientes ha sido exclusivamente tratamiento hormonal mientras que la quimioterapia fue administrada a 69,3% de las 6\n7 pacientes. Cinco pacientes (2,8%) han rechazado todo tipo de tratamiento complementario, inclusive la hormonoterapia. Algunas pacientes que tenían una contraindicación médica para la administración de quimioterapia y otras que rehúsaron este tratamiento recibieron también hormonoterapia. La decisión sobre el tratamiento complementario se personalizó al máximo, teniendo en cuenta la situación clínica y las preferencias de la paciente. Tabla 6. Tratamiento complementario Ninguno 5/176 (2,8%) Hormonoterapia exclusiva 36/176 (20.5%) Quimioterapia +/ Hormonoterapia 135/176 (76.7%) Características: Quimioterapia neoadyuvante 13 (7.4%) Hormonoterapia adyuvante 36 (20.5%) Quimioterapia adyuvante 122 (69.3%) Hormonoterapia tras quimioterapia 93 (52.8%) Otras modalidades: Zoledronato q 23 meses x 6 15 (8.5%) Radioterapia 58 (33%) Fármacos Hormonoterapia: Análogos LHRH + Tamoxifeno o Raloxifeno20 Tamoxifeno 77 Raloxifeno 37 Anastrazol 28 Letrozol 27 Combinaciónes quimioterapia: CMF clásico Bonadona 28 AC básico 35 AT en combinaciónes 57 ATHERCEPTIN 15 Dosis altas de quimioterapia con soporte CPSP 3 Los datos de supervivencia arrojan curvas muy favorables, con una supervivencia global superior al 90% en estadíos IIII, como se aprecia en la Figura 1. 7\n8 La supervivencia a 5 años de las pacientes recogidas en la base de datos nacional de cáncer de los Estados Unidos (NCDB) oscila entre el 87,8% de los estadíos I al 41% de los estadíos IIIB. El Memorial Sloan Kettering Cáncer Center de Nueva York ha publicado recientemente sus resultados actualizados por estadíos, presentando a 5 años cifras superponibles a las de la Plataforma a 10 años. Las Figuras 2,3 y 4 muestran las curvas de supervivencia por estadío I, II y III. El estadío I indica una supervivencia de 98%, el estadío II 90% y el estadío III 80%, más de cinco años. Todas estas curvas muestran valores superiores a los esperables en los mismos estadíos de acuerdo con los datos publicados en la literatura, como puede verse en la Figura 6. El aumento en la supervivencia debe interpretarse como una consecuencia del abordaje integrado de la Plataforma de Oncología, que permite selecciónar la mejor indicación terapéutica disponible, de acuerdo al perfil del paciente y del tumor, como se analiza más adelante. Representa un aspecto favorable del abordaje personalizado, que incluye las características señaladas de la paciente y del tumor, juntamente con la integración multidisciplinaria psicooncológica, farmacológica y de las diferentes especialidades. 8\n9 Figura 1. Supervivencia global cáncer de mama localizado (estadíos IIII) Serie Cancer de Mama Precoz Supervivencia Global Tiempo, meses Figura 2. Supervivencia global cáncer de mama en estadío I Serie Cancer de Mama Estadío I Supervivencia Global Tiempo, meses 9\n10 Figura 3. Supervivencia global cáncer de mama en estadío II Serie Cancer de Mama Estadío II Supervivencia Global Tiempo, meses Figura 4. Supervivencia global cáncer de mama en estadío III Serie Cancer de Mama Estadío III Supervivencia Global Tiempo, meses 10\n11 Con la finalidad de abundar en la personalización del tratamiento se han analizado los resultados de acuerdo con la estadificación tumoral. La tasa de enfermas sin evidencia de enfermedad (NEE) ha sido de 85,2%, las que han sido pérdidas para el seguimiento (PDS) 5,7%, las pacientes con recidiva 7,4% y finalmente 3,4% han fallecido a causa de un segundo tumor no mamario metastático. Tabla 7. Resultados finales según la estadío tumoral ESTADÍO TOTAL NEE PDS VCE MCE M2T_ T1N (95%) 2 1* T1N (92.5%) 2 2** 2 T2T3N (80%) N (66.7%) N3 & T (66.7%) 1 3 _ TOTAL (85.2%) *3 patients refused treatment Los datos referidos a cada subgrupo de tratamientos se han mostrado en las Tablas 8 a 12. La pacientes con T 1 N 0 (Tabla 8) han sido tratadas con Hormonoterapia o CMF, especialmente los grupos con tumores ER+PR+, aunque se han aplicado pautas de AC, AT y ATH en casos puntuales a pacientes con perfil de receptores HER2+ o TN. Esta selección ha permitido que 57 pacientes (95%) estén vivas libres de recaída y solamente una paciente ha presentado recidiva (1,7%) Tabla 8. T 1 N 0 (N=60) Características Hormonoterapia CMF AC AT ATH ASC None Premeno ER+PR HER Triple neg 1 2 Postmeno ER+PR HER Triple neg 2 2 NEE PDS 1 1 VCE/MCE 1 M2ºT 11\n12 Las pacientes con N 1 (Tabla 9) han recibido de forma habitual quimioterapia complementaria con pautas AC o AT. En este grupo N 1 la administración complementaria de CMF o de hormonoterapia exclusiva ha sido mínima (2,5%). También en este grupo de pacientes la tasa de supervivencia libre de recaída alcanza 87,5%, con 5% de recidivas. Tabla 9. N 1 (N=40) Características Hormonoterapia CMF AC AT ATH ASC None Premeno ER+PR+ 2 9 HER Triple neg 2 Postmeno ER+PR HER2 + 1 Triple neg NEE PDS 1 1 VCE/MCE 2 M2ºT 1 Las enfermas no tratadas de esta Tabla 9 presentaban enfermedades intercurrentes que contraindicaban dicho tratamiento o rehúsaron las propuestas de tratamiento. En el grupo de enfermas N 1 hay dos recaídas entre las tres que no recibieron tratamiento adyuvante. Estas dos recaídas son las únicas que se han producido en este grupo particular. Tabla 10. T 2 T 3 N 0 (N=40) Características Hormonoterapia CMF AC AT ATH ASC None Premeno ER+PR HER2 + 4 Triple neg 2 1 Postmeno ER+PR HER2 + 1 Triple neg NEE PDS 1 VCE/MCE M2ºT\n13 En las pacientes con tumores primarios avanzados, sin metástasis ganglionares (T 2 y T 3 N 0 ) (Tabla 10), la hormonoterapia, aplicada a 8 pacientes, se ha asociado a 2 recidivas (25%). Por otra parte no ha habido recaídas con CMF (0/10) y una con AC (1/8) y otra con AT (1/6). La tasa de recidiva después de quimioterapia ha sido 2/24 (8.3%). Por este motivo en este grupo no se recomienda la hormonoterapia y se aconseja la utilización de quimioterapia. El grupo de pacientes con tumores N 2 (Tabla 11), es menos númeroso que los precedentes. Estas pacientes han sido tratadas de forma habitual con pautas de AC o AT y se ha observado recaída en 2/24, (8,3%). Tabla 11. N 2 (N=24) Características Hormonoterapia CMF AC AT ATH ASC None Premeno ER+PR HER2 + 2 Triple neg Postmeno ER+PR HER Triple neg 4 NEE PDS VCE/MCE 1 1 M2ºT 1 Se puede destacar que las pacientes con tumores HER2+, independientemente del estadío tumoral, han recibido habitualmente pautas que contienen AC o AT antes del advenimiento de Herceptin, sin haber presentado recaídas (0/10), y con ATHerceptin después de haberse aprobado este medicamento, con resultados muy satisfactorios y una baja tasa de recaída, 1/15 (6,7%). Por otra parte las pacientes con tumores TN han sido siempre tratadas con quimioterapia y la tasa de recaídas ha sido 3/31 (9.7%). Tabla 12. T 4 N 3 (N=12) Características Hormonoterapia CMF AC AT ATH ASC None Premeno ER+PR+ 4 1 HER2 + Triple neg 13\n14 Postmeno ER+PR HER2 + 2 Triple neg 1 NEE PDS 1 VCE/MCE 2 M2ºT Finalmente el grupo de pacientes con tumores muy avanzados localmente (T 4 y N 3 ) (Tabla 12) es pequeño, y se ha tratado habitualmente con quimioterapia A T. La tasa de recaídas ha sido 2/12 (16,7%). A continuación se presentan los resultados obtenidos según el tratamiento adyuvante que se ha administrado. La decisión del tratamiento se ha basado en los factores del pronóstico: edad menopáusica, tamaño tumoral, receptores tumorales y número de ganglios metastáticos de la axila, siguiendo las guías terapéuticas de consenso de SaintGallen, con pautas actualizadas de quimioterapia. También se ha especificado la comorbilidad cuando ha representado un factor decisivo en la selección del tratamiento o en los resultados obtenidos. Tabla 13. Hormonoterapia complementaria (N=36; 20,5%) Edad y receptores T 1 N 0 N 1 T 2 /T 3 N 0 N 2 T 4 & N 3 TOTAL PREMENO (27.8%) ER+PR+ 7 a,b 3 e,f * HER2+ TN POSTMENO (72.2%) ER+PR g,h 2 i,j HER2+ 2 c,d TN TOTAL STATUS# NEE PDS VCE MCE M2T (63.9%) (2.8%) 1 8 (22.2%) * a) Polimialgia *Cáncer de 2 (5.5%) 2 (5.5%) (86.1%) 2 (5.5%) 1 (2.8%) 1 (2.8%) 1 (2.8%) g) Rehúsa i) Rehúsa 10/36 (27.8%) 14\n15 reumatica. b) Pancreatitis c) Rehúsa ChX endometrio e) Rehúsa ChX f) Rehúsa ChX ChX h) Rehúsa ChX ChX j) Edad>84 a. no se han tratado o han rehúsado ChX d) T>1cm # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer La hormonoterapia complementaria (Tamoxifeno, Raloxifeno, Anastrazol, Letrozol y otras) (Tabla 13) ha sido administrada como tratamiento complementario único a 20,5% de las pacientes. El perfil predominante ha sido en pacientes posmenopáusicas (72,2%) con tumores ER+PR+ y ganglios negativos. Permanecen libres de enfermedad 86,1% de las enfermas y solamente 2 han presentado recaída (5,6%), ambas dentro del grupo de alto riesgo por presentar tumores avanzados T 2 y T 3. También se han tratado algunas enfermas con tumores localmente avanzados T 4 y N 2 3 porque han rehúsado la quimioterapia, pero afortunadamente la evolución ha sido favorable. En total diez pacientes (27,8%) recibieron hormonoterapia en lugar de quimioterapia debido enfermedades intercurrentes o por elección personal. La Tabla 14 muestra los resultados del tratamiento utilizando la pauta CMF de Bonadonna, con ciclofosfamida oral por 14 días y Metotrexate5 Fluorouracilo iv directo días 1 y 8, repetido cada 4 semanas, en 28 pacientes (15,9%). El perfil predominante ha sido en pacientes postmenopáusicas (78,6%) con tumores ER+PR+, ganglios negativos. También se han tratado con CMF algunas pacientes premenopáusicas sin ganglios axilares afectos. Permanecen libres de enfermedad 92,8% de las enfermas y no ha habido recaídas en este grupo. En comparación con el grupo anterior la pauta CMF confiere un discreto beneficio en los resultados. 15\n16 Tabla 14. Terapia adyuvante basada en CMF Clásico de Bonadonna (N=28; 15,9%) EDAD Y RECEPTORES T 1 N 0 N 1 T 2 T 3 N 0 N 2 T 4 & # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer N 3 TOTAL PREMENO ( 21.4%) ER+PR+ 4 1 HER2+ TN 1 POSTMENO (78.6%) ER+PR * HER2+ TN 2 5 TOTAL (57.1%) (37.7%) (7.1%) STATUS# NEE PDS VCE MCE M2T * *melanoma 26 (92.8 %) 1 ( 3.6%) 1 (3.6%) 16\n17 La Tabla 15 muestra los resultados obtenidos con quimioterapia adyuvante basada en Doxorrubicina y Ciclofosfamida, en 35 pacientes (19,9%). Las pautas de quimioterapia complementaria basadas en AC incluyen protocolos diferentes con la utilización de Doxorrubicina o Epiadriamicina combinada con ciclofosfamida, y opcionalmente 5 Fluorouracilo (CAF, CEF). La combinación basada en AC ha sido administrada postoperatoriamente a 19,5% de las pacientes. Tabla 15. Terapia adyuvante basada en AC (N=35; 19,9%) Edad y receptores T 1 N 0 N 1 T 2 T 3 N 0 N 2 T 4 & # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer El perfil predominante ha sido de pacientes premenopáusicas, receptores hormonales positivos sin afectación ganglionar y pacientes postmenopáusicas, receptores hormonales positivos, con tumores T 2 T 3, o con ganglios positivos. Ninguna paciente postmenopáusica T 1 N 0 ha recibido AC para evitar efectos tóxicos, aunque algunas pacientes premenopáusica con este perfil han sido tratadas con AC, en razón del peor pronóstico en este grupo de enfermas. También se han tratado con pautas AC algunas pacientes con tumores triple negativos, N 1 y T 2 /T 3 N 0, que presentan peor pronóstico. N 3 TOTAL PREMENO (54.3%) ER+PR HER2+ 1 TN 2 a POSTMENO (45.7%) ER+PR+ 4 3* 4 HER2+ 1 TN 2 2 TOTAL 10 (27.8%) STATUS# NEE 10 PDS VCE MCE M2T 8 (22.2%) 11 (30.6%) 6 (17.1%) * a recidiva cutánea * Ca colorrectal (2) (82.9%) 3 (8,5%) 2 (5,7%) 1 (2.9%) 17\n18 Permanecen libres de recaída 82,9% de las pacientes, y se han registrado dos recaídas metastásticas (5,7%) en tumores localmente avanzados. La Tabla 16 indica los resultados obtenidos con pautas que asocian A y T (doxorrubicina y taxanos), administradas a 54 pacientes (30,7%). La pauta combinando antraciclinas y taxanos ha sido la que se ha empleado más frecuentemente de manera especial en las pacientes con alto riesgo de recidiva. Tabla 16. Terapia adyuvante basada en AT (N=54; 30,7%) EDAD Y RECEPTORES T 1 N 0 N 1 T 2 T 3 N 0 N 2 T 4 & N 3 TOTAL PREMENO (50%) ER+PR HER TN 2 a 2 1 POSTMENO (50%) ER+PR+ 8* HER TN TOTAL 6 (11.1%) 25 (46.3%) STATUS# NEE 6 23 PDS 1 VCE MCE M2T 1* 7 (13%) 10 ( 18.5%) 6 (11.1%) a Taxaneplatinum * Ca. Urotelial # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer Las pautas de quimioterapia complementaria basadas en AT incluyen variantes secuenciales de AC seguidas de Docetaxel o Paclitaxel, y combinaciónes de Doxorrubicina, Ciclofosfamida y Docetaxel. El perfil predominante ha sido de pacientes pre y postmenopáusicas, con ganglios metastáticas en la axila y tumores avanzados. Permanecen libres de recaída 83,3% y tres de las cuatro recaídas han ocurrido en pacientes con tumores muy avanzados (N 2 y N 3 ). La pauta de AT Herceptin es especifica para el grupo Her2+, y consigue una alta tasa de supervivencia libre de recaída (Tabla 17). Hay que considerar que las pacientes tratadas con pautas basadas en antraciclinas, antes de la (83.3%) 4 (7.5%) 1 (1.8%) 3 (5.6%) 1 (1.8%) 18\n19 aprobación del uso complementario de Herceptin también tuvieron unos excelentes resultados, sin observarse recaídas en las 10 pacientes asi tratadas. Tabla 17. Terapia adyuvante basada en ACTHerceptin (N=15; 8,5%) EDAD Y RECEPTORES T 1 N 0 N 1 T 2 T 3 N 0 N 2 T 4 & N 3 TOTAL PREMENO (60%) ER+PR+ HER TN POSTMENO (40%) ER+PR+ HER TN TOTAL 3 (11.1%) STATUS# NEE 2 PDS VCE MCE 1 M2T 3 (11.1%) 3 4 (26.7%) 3 ( 11.1%) 2 (13.3%) # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer Finalmente conviene señalar la consolidación con dosis altas de quimioterapia, después de quimioterapia basada en ACT en pacientes de alto riesgo, que en este grupo de pacientes también se ha asociado a una alta de supervivencia libre de enfermedad, como puede verse en la Tabla (93,3%) 1 (6,7%) 19\n20 Tabla 18. Terapia de ASCT de consolidación después de quimioterapia adyuvante (N=3; 1,7%) EDAD Y RECEPTORES T 1 N 0 N 1 T 2 T 3 N 0 N 2 T 4 & N 3 TOTAL PREMENO 1 1 (33.3%) ER+PR+ 1 HER2+ TN POSTMENO (66.7%) ER+PR+ 1 HER2+ 1 TN TOTAL 1 ( 33.3%) 2 ( 3 STATUS# NEE PDS VCE MCE M2T 66.6%) # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer (100%) 20\n21 En todas las series hospitalarias que no excluyen ninguna paciente, hay enfermas que rehúsan el tratamiento en razón de edad, enfermedad concurrente, preferencias o temor a los efectos indeseables, sin dejar tampoco de mencionar la adopción de tratamientos alternativos que han considerado preferentes debido a una información sesgada o a carencia de información segura. En la Tabla 19 se han detallado los resultados obtenidos en estas pacientes. Tabla 19. Tratamiento rehusado (N=5; 2,8%) EDAD Y RECEPTORES T 1 N 0 N 1 T 2 T 3 N 0 N 2 T 4 & N 3 TOTAL PREMENO ER+PR+ HER2+ TN POSTMENO (100%) ER+PR+ 2 2 HER2+ TN 1 TOTAL STATUS# NEE PDS VCE MCE M2T (40%) 1 (20%) 2 (40%) # NEE: No evidencia de enfermedad; PDS: Pérdida de seguimiento; VCE: Viva con enfermedad; MCE: Muerta con enfermedad; M2T: Muerta por segundo cáncer Los resultados globales indican que utilizando los algoritmos aceptados la tasa de durabilidad es muy alta, de 90% en las pacientes de bajo riesgo y de 83% en los diferentes subgrupos de riesgo moderado y alto. El tratamiento demuestra ser capaz de superar los efectos adversos del pronóstico, administrando pautas más agresivas en pacientes con mayor riesgo de recidiva. Este abordaje indica claramente el beneficio del abordaje personalizado. De esta forma todavía es posible mantener una alta tasa de curación con hormonoterapia exclusiva o con pautas de quimioterapia menos agresivas como la de CMF clásico. La aplicación de algoritmos nuevos, basados en estudio de perfil molecular tumoral (Mammaprint, Oncotype) pueden ayudar a seleccionar algunas enfermas que no necesitan ninguna quimioterapia complementaria y pueden ser tratadas exclusivamente con hormonoterapia, con la doble finalidad de hacer al mismo tiempo una hormonaprevención de un segundo cáncer primario de mama. Los resultados de este análisis sugieren que los peores resultados, sin embargo se han producido cuando la paciente rehúsa el 21\n22 tratamiento adyuvante, presentando tasas de recaída de 26,7% y tasas de supervivencia libre de enfermedad de 73,3%, las más bajas de este estudio. En el análisis global de la serie destaca el esfuerzo por adecuar la pauta de tratamiento a las necesidades reales de la paciente, evitando toxicidad y secuelas por pautas agresivas en aquellos casos en los que se podían ofrecer esquemas menos agresivos sin perjuicio de los resultados. La intervención psicoterapéutica temprana, puesta recientemente en marcha en la Plataforma de Oncología, puede ayudar a disminuir el número de pacientes que rehúsen recibir el tratamiento recomendado por las dificultades de afrontamiento y superación de la crisis existencial postraumática que acompaña el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. RESULTADOS EN CÁNCER DE MAMA METASTÁTICO Tal como se ha visto anteriormente existe una tendencia hacia la selección de enfermas con pero pronóstico y perfil desfavorable en la serie de cáncer de mama metastático, demostrándose en edad más joven, lugar de residencia más alejado del Hospital, alta tasa de comorbilidad, y la mayoría de las enfermas (93/107, 86,9%) no han recibido el tratamiento inicial del cáncer de mama antecedente en la Plataforma de Oncología. La distribución de estadíos tumorales al inicio de la enfermedad demuestra, como era de esperar, tumores más avanzados que en la serie de cáncer localizado, reduciéndose el estadío T 1 N 0 a 15%, manteniéndose N 1 en 23,4% y T 2 T 3 N 0 en 14% y aumentando N 2 hasta 17,8%, y T 4 /N 3 hasta 12,1%. Los valores respectivos en cáncer localizado para los mismos estadíos fueron 34,2%, 22,7%, 22,7%, 13,6% y 6,8%. Adicionalmente se descubrieron metástasis diseminadas al tiempo del diagnóstico en 14%, y en 4,6% no se tuvo la información suficiente para determinar el estadío inicial. No ha sido posible hacer un análisis detallado del tratamiento adyuvante postoperatorio inicial que fue administrado por ausencia de los detalles de la historia clínica en las pacientes procedentes de otros centros. Es de interés valorar el intervalo libre de enfermedad entre el tratamiento inicial y la aparición de metástasis, que tiene un rango muy amplio, que va desde la aparición sincrónica de las metástasis en el momento del diagnóstico y más de 10 años de intervalo libre de enfermedad, como puede verse en la Tabla\n23 Tabla 20. Intervalo libre de enfermedad desde el diagnóstico a la aparición de metástasis. Intervalo en meses Pacientes Sincrónico 0 Meses 15 (14%) 16 meses meses 11 (Total 1er año: 14%) 1318 meses meses 14 (Total 2º año: 26,2%) 2530 meses meses 5 (Total 3er año: 13,1%) 3742 meses meses 6 (Total 4º año: 10,3% 4954 meses meses meses 4 >101 meses 7 (Total >5 años: 22,4%) Los resultados indican que el cáncer de mama tiene una evolución heterogénea, presentándose las metástasis en aproximadamente la mitad de las enfermas en los dos primeros años del diagnóstico, mientras que en casi la misma proporción el periodo de riesgo de metástasis oscila entre los 2 y los 10 años. No se ha observado una relación entre el intervalo libre de enfermedad y la edad de las pacientes, pero se demuestra una tendencia de los tumores con RE+RP+ hacia intervalos más prolongados, probablemente relacionado con el tratamiento hormonal complementario, así como la aparición de la menopausia fisiológica o inducida por la quimioterapia (Tabla 21). Tabla 21. Intervalo libre de enfermedad según los receptores tumorales Intervalo libre Pacientes RE+PR+ HER2+ TN 012 meses (43.3%) 9 (30%) 8 (26.7%) 12 años (35.7%) 15 (35.7%) 12 (28.6%) >3 años (60%) 9 (25.7%) 5 (14.3%) También se ha podido comprobar una relación entre los receptores tumorales y el patrón de manifestación de las metástasis, como puede verse en la Tabla 22. De acuerdo con estos datos todos los cáncer de mama, independientemente de la presencia de los receptores tumorales de uno u otro signo, o de su ausencia, producen metástasis en partes blandas, óseas, pleuropulmónares, hepáticas y en sistema nervioso central (SNC). 23\n24 Tabla 22. Primera localización metastática según los receptores tumorales del tumor LOCALIZACIÓN PACIENTES RE+RP+ HER2+ TN Partes blandas 22 7/22 6/22 (27.3%) 9/22 (40.9%) (31.8%) Óseas +/ Partes blandas 29 20/29 (69%) 4/29 (13.8%) 5/29 (17.2) /18 8/18 (44.4%) 3/18 (16.7%) Pleuropulmónares (38.9%) + Hepáticas 28 15/28 10/28 (35.7%) 3/28 (10.7%) (53.6%) + SNC 12 2/12 (16.6%) 5/12 (41.7%) 5/12 (41.7%) Cabe distinguir algunos patrones más frecuentes, que se correlacionan vagamente con los distintos perfiles de los receptores tumorales. Los tumores triple negativos son más propensos a desarrollar carcinomatosis cutánea y metástasis en sistema nervioso central. Los tumores con receptores hormonales positivos tienen mayor tendencia a presentar metástasis óseas, pleuropulmónares y hepáticas. Los tumores HER2+ presentan con mayor frecuencia metástasis pleuropulmónares y cerebrales. El análisis de resultados del tratamiento se ha efectuado valorando el intervalo entre dos tratamientos, considerando únicamente valorable como beneficio terapéutico cuando dicho intervalo es superior a 12 meses. No se trata del intervalo libre de progresión desde el final de un tratamiento hasta el comienzo del siguiente tratamiento, sino del periodo de tiempo transcurrido entre el comienzo de un tratamiento y el siguiente tratamiento, por causa de progresión de la enfermedad: es decir, la duración del tratamiento está incluida dentro de este intervalo. Algunas enfermas exhiben intervalos superiores a 12 meses porque mantienen la respuesta mientras se sigue administrando el mismo tratamiento (p.ej con hormonoterapia), mientras que otras pueden presentar un intervalo libre de tratamiento (p.ej después de quimioterapia) o tras haberse consolidado la respuesta (p.ej. mediante radioterapia). En consecuencia una enferma puede demostrar beneficio terapéutico a uno o más tratamientos, usados en combinación, secuencialmente, o incluso después de la consolidación de una respuesta. Este abordaje no contradice la importancia de considerar la respuesta objetiva medible, siguiendo los criterios RECIST, pero simplifica la evaluación de los resultados porque en el cáncer de mama con cierta frecuencia los resultados son difíciles de evaluar debido a la presencia de metástasis multiorgánicas que incluyen lesioness no medibles en algunas localizaciónes (óseas, pleurales, cutáneas o pulmónares). Por otra parte esta definición simplifica y facilita la 24\n25 evaluación, porque la asignación de respuesta objetiva con criterios RECIST es más laboriosa y requiere confirmación extramural para que sea válida. La medición de intervalo libre de progresión superior a un año por otra parte, se considera de gran importancia para la paciente, mientras que la respuesta objetiva ante un tratamiento es un criterio bien fundamentado para la evaluación científica de los resultados de un nuevo tratamiento, aunque tiene menor importancia para la paciente. Utilizando este criterio simplificado se ha observado beneficio terapéutico en 79,4% de las pacientes con cáncer de mama metastático (Tabla 23). En 20,6% de pacientes las respuestas no han alcanzado la duración suficiente para designar un beneficio terapéutico, ya que no han producido un intervalo libre 25\n26 Tabla 23. Análisis del beneficio terapéutico (>12 meses intervalo entre dos cambios de tratamiento) No beneficio terapéutico (Ausencia de respuesta) 22/107 (20.6%) Beneficio solamente a una modalidad terapéutica 35/107 (32.7%) Beneficio a >1 modalidad terapéutica 50/107 (46.7%) Quimioterapia y Hormonoterapia 22/107 (20.5%) Consolidación local después de QT y/o HT 28/107 (26.2%) En la Tabla 24 se han detallado las modalidades terapéuticas que han proporcionado beneficio terapéutico de acuerdo con la definición previamente expresada. La suma total de pacientes que se han beneficiado es superior al número total de pacientes puesto que muchas enfermas han presentado beneficio a varias modalidades terapéuticas. Tabla 24. Análisis del beneficio terapéutico según la modalidad de tratamiento Modalidad terapéuticapacientes Una línea Dos líneas>tres líneas QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA TRATº LOCAL DE CONSOLIDACIÓN Quimioterapia exclusiva 35 2 Hormonoterapia exclusiva 10; Quimiohormonoterapia 12 3 Tratamiento de consolidación exclusivo 6 La quimioterapia empleada ha consistido en combinaciones de antraciclinas, precisando Mitoxanthrone y doxorrubicinas liposómicas por haberse administrado anteriormente dosis acumulativas elevadas, y otros agentes activos incluyendo combinaciones de Cisplatino de infusión prolongada de 5 Fluorouracilo, Taxanos, Gemcitabina, Vinorelbina y otros derivados de las Vincas, combinaciones de 5 Fluorouracilo o Capecitabina, y excepcionalmente Ixabepilone, Mitomicina C, Pemetrexed, Oxaliplatino e Irinotecan, frecuentemente como dobletes más que agentes únicos. Se han beneficiado de pautas de quimioterapia para enfermedad avanzada 63,5%, apróximadamente la mitad de las cuales ha presentado más de un intervalo de beneficio terapéutico (55,9%), aunque 30,8% también ha presentado beneficio después de otras modalidades (hormonoterapia o técnicas de consolidación). 26\n27 La hormonoterapia ha incluido Tamoxifeno, raloxifeno, análogos LHRH, inhibidores de aromatasa Anastrazole y Letrozole, y Faslodex. Se han beneficiado 23,4% de las pacientes, la mayor parte de las cuales (64%) ha tenido más de un periodo de beneficio, producido por un cambio de hormonoterapia. El 40% de las pacientes se ha beneficiado exclusivamente de la hormonoterapia, sin haber alcanzado posteriormente beneficio después de la quimioterapia. El tratamiento de consolidación ha producido con frecuencia beneficio terapéutico (26,2%). Las modalidades empleadas han sido Electroquimioterapia o Terapia Fotodinámica en recidivas cutáneas, Radioterapia en metástasis óseas o de sistema nervioso central, administración de Samario 159 lexidronam para metástasis óseas diseminadas, y Cirugía de oligometástasis o de metástasis aisladas (intestino, ovario, hígado, pared torácica, pulmón o páncreas). Estos datos confirman la experiencia habitual de que la respuesta a la quimioterapia es más frecuente que la aparición de respuesta a hormonoterapia, y que después de la respuesta a hormonoterapia las pacientes con RE+PR+ también presentan respuestas a la quimioterapia. Es importante reconocer que una terapia de consolidación después de obtener una respuesta en enfermedad oligometastásica proporciona con cierta frecuencia un beneficio terapéutico. No es infrecuente que haya pacientes que presentan beneficio después de varias líneas de hormonoterapia, quimioterapia o ambas. Estos datos abogan por la administración de segundas líneas de tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastático. La supervivencia media de las enfermas desde la aparición de metástasis es de 35 meses, y permanecen vivas con enfermedad 10,3% de las pacientes. Sobreviven por más de 4 años 30,8%, y un 10,3% están vivas muchos años después de haberse detectado las metástasis. Estos datos indican que apróximadamente una tercera parte de las enfermas con cáncer de mama metastático van a ser largas supervivientes con los medios actuales del tratamiento. Posiblemente estas pacientes tienen tumores biológicamente menos agresivos, presentan menos carga tumoral y responden mejor a los diferentes programas de hormono y quimioterapia. 27\n28 Tabla 24. Análisis de la supervivencia en cáncer de mama metastático (N=107) Supervivencia media desde aparición de metástasis Rango 8120 meses 35 meses Estado de las pacientes: Pérdida de seguimiento 9 (8,4%) No evidencia de enfermedad 7 (6,5%) Viva con enfermedad 11 (10,3%) Muerta por enfermedad80 (74,8%) Pacientes vivas con metástasis: > 2 años 73 (68,2%) > 4 años 33 (30,8%) >6 años 21 (19,6%) > 8 años 11 (10,3%) Supervivencia media desde el diagnóstico Rango 8290 meses 66 meses Estos resultados contrastan con las series publicadas, que demuestran menos respuesta a segundas líneas de tratamiento y supervivencia media próxima a los dos años. Independientemente del abordaje interdisciplinario, también cabe aducir que esta serie que presentamos no parece estar sesgada con factores más favorables, pero representa una distribución normal de la enfermedad, en la que no ha existido un sesgo causado por la existencia de estudios con nuevos fármacos o protocolos de investigación, que con frecuencia imponen restricciones en relación a otras alternativas, consolidaciones o tratamientos activos ante la progresión de la enfermedad. La Figura 5 muestra la supervivencia del cáncer de mama diseminado desde la aparición de las metástasis y la Figura 6 la supervivencia desde al diagnóstico en la serie de cáncer diseminado. Ambas curves son muy maduras, con seguimientos medios superiores a 5 años y por lo tanto representan valores asentados a largo plazo. 28\n29 Figura 5. Supervivencia global cáncer de mama desde la aparición de metástasis Serie Cáncer de Mama Metastásico desde Metástasis Supervivencia Global Tiempo, meses Figura 6. Supervivencia global cáncer de mama desde el diagnóstico Serie Cancer de Mama Metastásico Supervivencia Global Tiempo, meses 29\n30 Cuando se comparan los resultados obtenidos en la Figura 7, donde se destacan las supervivencias obtenidas por la AJCC (séptima edición, 2010), se aprecia que las series de la Plataforma de Oncología demuestran mejores supervivencias en todos los estadíos (véanse comparativamente las Figuras 2, 3 y 4 para la enfermedad precoz). En la Figura 7 se ha superpuesto (en negro) la curva de enfermas con cáncer de mama metastático de estas series. Contrasta la ganancia superior a un año en la supervivencia media entre ambas series, favorable a la serie de la Plataforma de Oncología. Es difícil comprender una ganancia así frente a enfermedad metastática y sugiere que pueden haber influido algunos desarrollos terapéuticos recientes que han podido ejercer una influencia de mayor impacto frente a la enfermedad. Por este motivo se han obtenido series recientes correspondientes a centros de excelencia (Figura 8). Las gráficas de supervivencia recientemente publicadas y que corresponden a los resultados de NCDB (National Cáncer Data Base) y MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cáncer Center, Nueva York) en cáncer de mama en estadío IV diagnosticado en 2003 cuyos resultados han sido publicados en 2010 demuestran que los resultados obtenidos en nuestras series son próximos a los de estos centros de excelencia, aunque todavía son ligeramente superiores a los mismos. 30\n31 Figura 7. Supervivencia global cáncer de mama según estadíos (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC y IV) de la American Joint Comission on Cáncer, Figura 8. Supervivencia global cáncer de mama en estadío IV, en series recientes. HSJ Stage IV (107 cases) 31\n32 El análisis del beneficio terapéutico y de la supervivencia se ha completado con la distribución según las características clínicas de las enfermas (Tabla 24). No se observa ninguna correlación entre el intervalo libre de enfermedad desde el diagnóstico hasta la aparición de metástasis y la edad media de las pacientes. Se observa por el contrario que las enfermas con intervalos más prolongados tienen mejores supervivencias globales, pero mantienen la misma supervivencia media desde la aparición de metástasis. Estos datos sugieren que las pacientes con intervalos libres prolongados no tienen tumores menos agresivos, con menor tasa de crecimiento. Tabla 24. Resultados según la edad, el intervalo libre de enfermedad (ILE), las medianas de supervivencia desde el diagnóstico (SGMD) y desde la aparición de metástasis (SGMMt)(N=107). ILE (meses) Pacientes Edad Media Años (Rango) SGM D (meses) SGM Mt (meses) (2571) (3269) (2559) (3669) (3669) (4073) (4285) > (4268) MOS survival was better for RE*RP patiets, and particularly among the Triple positive tumor patients (ER+RP+HER2+) indicating agreater probability of response to both hormone and chemotherapy associated trastuzumab. Una vez aparecen metástasis, la supervivencia media es similar en tumores con intervalos libres cortos o prolongados (Tabla 25) y otros factores tales como estado quiescente del tumor, control inmunológico, disminución de factores críticos del crecimiento tumoral, o alteraciones hormonales relacionadas con la menopausia, influyen en la prolongación del intervalo libre de enfermedad. 32\n33 Tabla 25. Supervivencia media según el intervalo libre de enfermedad en cáncer metastático (N=107). ILE Pacientes SGM meses (Rango) 024 me (1120) 24>73 Mo (1102) Un hallazgo interesante ha sido la relación del ILE según los receptores tumorales (Tabla 26). Los pacientes con RE+RP+ han presentado los intervalos libres de enfermedad más largos, especialmente el grupo que presenta perfil triple positivo, con positividad asociada de HER2. Tabla 26. Supervivencia media según el estado de los receptores tumorales (N=107). Receptores Tumorales Pacientes MILE (Rango) MSGMt (Range) RE+RP mo (0180) 35 mo (1124) RE+RP+HER mo (196) 45 mo (19 186) HER mo (198) 32 mo (178) TN 25 22mo (1192) 30 mo (1135) Estos resultados confirman que el cáncer de mama tiene varios patrones biológicos que se reflejan en el estado de los receptores tumorales e implican probablemente diferente nivel celular de carcinogénesis y conviene valorar si la supervivencia final se corresponde con este tipo de presentación. Un aspecto clínico reconocido es el patrón de primera metástasis. Este patrón se correlaciona parcialmente con la presencia de receptores tumorales (Tabla 22). Ha sido un hallazgo relativamente inesperado encontrar que la localización de la primera metástasis se correlacionase con el estado de los receptores tumorales en estas series. Los tumores triple negativos metastatizan preferentemente en partes blandas y SNC, mientras que los tumores que expresan receptores hormonales afectan más frecuentemente hueso e hígado como primera localización metastática, y los tumores HER2+ metastatizan inicialmente en pulmón y SNC. 33\n34 En esta serie se ha valorado si el patrón de primera metástasis influye en la supervivencia (Tabla 23). Efectivamente se ha comprobado que un factor de la supervivencia es la localización de la primera metástasis, con un perfil más favorable para las metástasis en partes blandas, hueso o pleuropulmonares, mientras que las metástasis múltiples viscerales, la presencia de metástasis hepáticas y en particular las metástasis cerebrales tienen expectativas de supervivencia muy precarias. Tabla 27. Supervivencia media según la localización de la primera metástasis (N=107) Primera Metástasis Pacientes MSG meses (Rango) Partes Blandas (PB) (22200) Óseas + PB (1102) Pleuropulmonares + PB (1186) Óseas + Pleuropulmnonares Hepáticas + Otras localizaciones 5 31 (3064) (1135) SNC + otras localizaciones (1150) 34\n35 CÁNCER DE MAMA MÚLTIPLE El cáncer de mama es el tumor más frecuente de la mujer. El riesgo a lo largo de la vida de padecer un cáncer de mama es aproximadamente del 10%. Hay familias con más incidencia de cáncer de mama, con dos o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama, y en estos casos el riesgo a lo largo de la vida es más alto, un 20%. En estas familias no se ha reconocido ningún gen alterado, y el cáncer de mama puede ser debido a otros factores que no son genéticos, por ejemplo ambiental, hormonal, u otros. Por otra parte también existe la predisposición hereditaria, asociándose generalmente 3 o más familiares de primer grado con cáncer de mama. Es estos casos el riesgo vital es superior al 50%, y además se suele asociar mayor incidencia de otros tumores, el más frecuente el de ovario. Entre todos los síndromes de cáncer de mama hereditario representan solamente el 5% del total de la incidencia del cáncer de mama, por lo que la mayor parte de los casos son esporádicos, no relacionados con aspectos hereditarios. La predisposición genética al cáncer de mama se relaciona a varias alteraciones genéticas. Un número relativamente alto de casos se asocia a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. En estos casos hay riesgo de cáncer de ovario, aunque el riesgo vital es menor, cerca del 40%, en comparación con el cáncer de mama que es de 75%. Otros genes que se han relacionado con predisposición hereditaria a cáncer de mama son p53 (enfermedad de LiFraumeni), PALB2, CHEK2, PTEN (enfermedad de Cowden), STK11 (Enfermedad de Peutz Jeghers) y ATM. Además, el cáncer de mama forma parte de otras enfermedades con genes alterados como el cáncer gástrico hereditario y el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. 35


Así es tus colaboradores, deben ser aliados y no enemigos de tu empresa, por ello debes motivarlos, monitorearlos y dar seguimiento.\nTrabajamos y hacemos negocios con personas, no con máquinas, ellos sienten y expresan la manera en que viven su día a día en su trabajo, por ejemplo hace años trabajé en un parque industrial y comía en varios lugares como el comedor de la empresa o restaurantes cercanos, rompía el hielo con diferentes temas, me platicaban donde trabajaban, ¿cuánto tiempo se hacían de su casa para el trabajo?, algunos venían de un estado cercano, toda una travesía, la empresa para la que trabajaban, como los trataban en su trabajo, no siempre escuchaba comentarios gratos, a veces eran de estrés, hartazgo, desesperación.\nDentro de las organizaciones, debemos saber ¿cómo nos perciben nuestros colaboradores?, ¿qué dicen de nosotros?\n¿Quién puede ser un Embajador de tu Marca?\nTu colaborador de cualquier puesto, la Señora que apoya en la limpieza, el Vigilante, la Recepcionista, el Reclutador, el Ingeniero de sistemas, el Gerente, el Director…”Todos”\nRecuerda que “El Employer Branding empresarial es una estrategia que busca apoyar la construcción de una marca para que sea reconocida como buen empleador, tanto para los colaboradores actuales, como para los futuros talentos.” Y sí los comentarios que oyen o leen de tu marca son negativos, repercute en tu empresa, ¡forma apasionados embajadores de tu marca!\n¿Qué refleja un Embajador de Marca?\nAl platicar con las personas que nos rodean, en cursos, conferencias, cócteles, eventos de negocios, comida, donde sea, restaurantes, aeropuerto… conocemos gente, a veces escuchamos comentarios de colaboradores de puestos diversos; desde la señora que apoya el aseo, hasta un Presidente ejecutivo. ¡Cada persona es una gran historia!\nPueden reflejar la percepción que tienen de su jefe, empresa, valores, limpieza, puntualidad….\nTe daré unos ejemplos del impacto de los comentarios de tus colaboradores en tu marca:\nJubilación, “Tengo mucho trabajo, estoy muy cansado, lo bueno es que nada más el próximo año y ya me jubilo, estoy harto”\nServicio al Cliente, un día de viaje por Yucatán en unas oficinas de gobierno, me comentaba la supervisora, me gusta mi trabajo, la gente habla en su dialecto, me gustaría hacer más por ellos, a veces viajan desde la sierra, pero se acercan a mí, “dicen que los hago sentir gente”\nImagen organizacional: Al llamar a una empresa, te responde la recepcionista, de mala manera, no tiene el gesto de tomarte el recado, “si quiere vuelva a marcar”, “yo no le puedo tomar el recado”, te da una imagen de: “toda la organización debe ser peor”\nHuella digital: Los desacertados comentarios que emite un colaborador, respecto a la empresa que lo emplea, repercuten y se multiplican de manera imparable.\nLas acciones de un colaborador que son evidenciadas y difundidas, pueden impactar en las finanzas de tu empresa.\n¿Tus colaboradores son embajadores de marca positivos?… ¿Qué dicen tus colaboradores de tu marca?\nHemos visto innumerables ejemplos de gente que no actuó con ética, impactando negativamente a sus empleadores, llevándolos casi a la quiebra.\nTus colaboradores y ex colaboradores, deben ser los mejores embajadores de tu marca… sí es lo contrario y no lo has capitalizado, estás cometiendo un grave error, que incluso puede impactar en el valor de las acciones de tu empresa.\nPrevPreviousBrief colaborativo, la nueva herramienta del director de marketing\nNextCómo hacer que tu mensaje no se pierda en un mar de información digitalNext


Siete familias fueron evacuadas del asentamiento a la vera del Río Grande – Jujuy al día®\nSiete familias fueron evacuadas del asentamiento a la vera del Río Grande\nJujuy al día® – Debido a las intensas precipitaciones que se registraron en los últimos días en la provincia, las cuales provocaron, entre otros problemas, la crecida de varios ríos y arroyos, entre ello el Río Grande, que por el importante aumento en su caudal logró romper la defensa que protegía a una zona de barrio Chijra. Por ello, siete familias fueron evacuadas a modo preventivo.\nEn el marco del desarrollo del Plan de Emergencia y Contingencia Climática Policial, se realizan recorridos preventivos a lo largo del Río Grande de nuestra ciudad, y de estas inspecciones se operativizan las medidas de emergencia ante una eventual crecida.\nEn diálogo con JUJUY AL DÍA®, el comisario mayor Juan Carlos Canavire, Director del Cuartel de Bomberos de Policía de la Provincia, se refirió al operativo desplegado debido a la ruptura de la defensa en barrio Chijra indicando que “luego de los recorridos realizados por el marguen izquierda del Río Grande y haber detectado que las aguas habían impactando en las defensas, en ese lugar se montó una carpa policial donde se hizo el Centro de Operaciones de Emergencia con el fin de evacuar a personas y sus bienes”.\nComentó que durante el día lunes se evacuaron a 7 familias en total; “por voluntad de ellos mismos, los bienes y efectos personales fueron llevados en un camión de la policía al domicilio que ellos indicaban y otras se autoevacuaron quedando solo en el lugar personas mayores como medidas preventivas por el avances de las aguas. Personal de la Dirección de Hidráulica esta llevando áridos en la zona donde cayó parte de la defensa y pretenden encausar al río hacia el centro para que momentáneamente se aleje el peligro de la zona”.\nAdemás señaló que “4 familias fueron llevadas al Centro Vecinal de barrio Chijra y a otras a domicilios que ellos indicaron, ya que al Regimiento 20 no fue ninguna familia evacuada. En este trabajo de evacuación y traslado no hubo accidentes ni victimas. Esto se hizo en forma conjunta entre personal de Bomberos y la Dirección de Cuerpos Especiales de la policía”. Respecto a por qué no fueron trasladados los evacuados al RIM 20, Canavire explicó que “en estos casos, cuando las tareas de prevención son hechas con suficiente antelación, las mismas personas buscan el lugar que considera mas seguro, accesible y mas cercanos a sus casas, por eso fueron llevados donde ellos indicaban. Ahora bien, si el río llega a ingresar a cualquier sector de un grupo habitacional, el tiempo amerita que esa gente, al momento de hacer la evacuación, sea transportada al lugar donde determine la autoridad competente”.\nAl referirse a las demás inspecciones realizadas río arriba, el Director de Bomberos expresó que “se hicieron recorridos e inspecciones por la zona norte de Los Perales en el sector denominado asentamiento ‘Arroyito’, fue personal de la Dirección de Hidráulica a revisar el estado de los montículos de áridos que el año pasado se levantaron para desviar el curso del río, por ahora están resistiendo estos montículos. Además había bajado un metro el caudal del río”, concluyó.


Diccionario de español / Spanish Dictionary 13.110.019.944 visitantes atendidos\n(Del gr. monopolion.)\n1. s. m. COMERCIO, ECONOMÍA Privilegio exclusivo concedido a un individuo o a una sociedad de vender algún producto o de explotar alguna industria o comercio la Tabacalera explota el monopolio de tabacos.\n2. COMERCIO Convenio hecho entre los comerciantes para vender los géneros a un precio determinado el monopolio está jurídicamente perseguido.\n3. Ejercicio exclusivo de una actividad, con el dominio e influencia consiguientes el dictador tenía el monopolio del poder político. exclusiva\nm. econ. polít. Privilegio exclusivo concedido a un individuo o sociedad de vender o explotar alguna cosa en un territorio determinado: monopolio de tabacos.\nEl monopolio es una situación de mercado caracterizada por la falta de concurrencia, lo que origina la formación de unos precios especiales, gralte. elevados, llamados de monopolio. Como forma de mercado son el extremo opuesto a la competencia perfecta, y existen cuando una industria está en manos de un único productor. El monopolista tiene el poder de influir en el mercado; reduciendo su producción puede hacer que el precio aumente, y viceversa. Si un monopolio genera beneficios, estos no provocarán incentivos a la entrada de nuevas empresas en la industria a causa de las circunstancias que protejen al monopolista, denominadas barreras de entrada (patentes, legislaciones específicas, economías de escala cuantiosas, etc.).\n1. exclusividad comercial que se le otorga a una empresa para vender un producto monopolio en la venta de harina\n2. acaparamiento de una actividad o industria monopolio en la educación privada\nmonopolio, esclusiva, privativa, trust\nSM → monopoly\nmonopolio total → absolute monopoly\nEstán con unos números que no se pueden creer, con una actividad en expansión”. Bueno, pero seguí leyendo, “así lo indicó la agencia DyN”, DyN, es la agencia de noticias obviamente del monopolio también.\nEstudios sobre la vainilla, a base de cooperativas; estudios arancelarios sobre el cacao extranjero; proyecto de ley de expropiación por causa de utilidad pública; proyecto de ley sobre la industria lechera y sus derivados y se hicieron los estudios sobre el monopolio del papel; investigación de las condiciones económicas de la Compañía de tranvías de México, S.\nLa idea de socializar la banca, mediante un monopolio de Estado, ha formado parte de la ideología de los partidos marxistas y no se encuentra dentro de los programas que manejó en la campaña electoral el partido en el poder.


Como Jesucristo Mi Señor, me hizo Libre (TESTIMONIO) | launicidad.com\nDios los bendiga Hermanos, Bendigo a mi Señor Jesús por darme la fortaleza para dar mi testimonio. Me congrego en la Iglesia del Señor Jesucristo en Oxnard California. Fuí Bautizado en el Nombre del Señor Jesucristo el 8 de Julio de 2007, literalmente después de ese día, nada fué igual en mi vida. En el Nombre de Mi Señor Jesús comparto mi testimonio agradeciéndole infinitamente haberme hecho libre. La verdad es que mi nombre no importa, LO QUE SI IMPORTA es la Honra a mi Señor Jesús que me hizo libre; todo lo que a continuación describo es verdad. Mis hermanos, estamos en una batalla con el reino oscuro, una batalla tan real como lo enseña la bendita palabra:\ncontra huestes espirituales de maldad en las regiones celestes”.\nDurante 22 años estuve prisionero en el mundo de la magia y el ocultismo,\nDiagrama Esoterico (Borré muchas partes del mismo)\nnadie sale vivo de ese mundo pues incluso se firman pactos de pertenencia y muerte en caso de tratar de volver atrás. Verdaderamente es increíble como durante tanto tiempo estuve preso y cegado. Sin embargo cuando la Gracia llegó a mi vida la Palabra no fue simbólica sino real:\n“Yo, la luz, he venido al mundo, para que todo aque\nque cree en mí no permanezca en tinieblas”.\nA veces se piensa que el satanismo es sacrificios y beber sangre y pactos… la verdad es más que eso, el mismo enemigo sabe ofrecernos cosas que lucen particularmente inocentes pero detrás de ellos están fuerzas totalmente demoniácas.\nAlgunos piensan que nunca han participado en satanismo, pero la palabra de Dios es Veraz:\n¿Dónde estábamos antes de recibir la revelación de que Dios es uno?, ¿A quién servíamos?, ¿A quién te arrodillabas?… Hay que observarnos, cuidado con creer que todo esta bien con uno… El Diablo no te va a cambiar de opinión si en nosotros hay ignorancia, de eso precisamente se vale para actuar.\nPor increible que parezca muchos cristianos estan directamente relacionados en actividades de fondo satanico, cito algunos MUY BREVES ejemplos:\n1. Aceptar Avatares en internet: Avatar es nombre de un Demonio que impone su personalidad sobre la tuya. Cientos de hermanos cristianos estan usando My space, o windows live messenger vista entre otros usando Avatares como algo “tecnico” y no saben lo que hacen (Satan si lo sabe).\nNo sueltes tu boca para hacer pecar á tu carne; ni digas delante del\nángel, que fué ignorancia. ¿Por qué harás que Dios se aire á causa\nde tu voz, y que destruya la obra de tus manos?\nMi pueblo fué talado, porque le faltó sabiduría.\n2. Artes Marciales: Algunos hermanos creen todavía que hay algo “bueno” en practicar artes marciales. Hay que entender que todas ellas tienen como emblemas símbolos Satánicos perfectamente identificables, Algunas ramas invocan a “sifus” o maestros del pasado para sus prácticas, usan meditación y respiración especiales. así como términos como “khi”, “chi”, o “tao”, son ciertas “energias” con las que el practicante a través de la respiración debe hacerse “uno” o “fundirse”con todo lo que le rodea.\nMezcla de lo Santo y lo profano… Cristianos usando yoga.\n3. Práctica del Yoga en cualquiera de sus variantes, incluyen repeticiones de Mantrams, relajación, meditación, etc. Es culto directo a Demonios. El Yoga es satanismo 100 por ciento desde el significado del nombre que es “UNION” con el Sol y la Luna (hatha yoga); cada postura o posición de Yoga tiene un nombre en Sánscrito (idioma hindú); son nombres de Dioses orientales, eso es blasfemia absoluta, ni se diga de la invocación directa de Devas, adoración con cantos que dan “paz” y liberan de estrés, etc. La Yoga busca hacerse “uno” o “fundirse”con todo lo que le rodea, unirse con Dios y adquirir la conciencia “divina”.\nEl Señor Jesucristo nos enseña como encontrar la verdadera PAZ:\nque soy manso y humilde de corazón; y hallaréis\n4. Juegos donde se asumen roles magicos como “Calabozos y Dragones”\n(Introducción al Videojuego)\nEste juego es particularmente peligroso pues al imaginarse uno mismo con poderes, empieza la “visualizacion” y se abren puertas, nuestra mente es poderosa, la Palabra nos lo dice:\nY no os conforméis á este siglo; mas reformaos por\nla renovación de vuestro entendimiento.\nPorque cual es su pensamiento en\nsu alma, tal es él.\n5. Instituciones “buenas” como Boy scauts, Alcoholicos anonimos y otras fueron fundadas por miembros de satanismo, incluso hay simbolos de ocultismo entre sus emblemas.\n6. Juegos como “ligero como una pluma” o “levantar a una persona en una silla con los indices” son puertas directas al satanismo. En realidad es estos juegos “de salon” a veces son practicados inclusoen fiestas infantiles, cumpleanos, etc, la verdad es que ciertos demonios hacen los trabajos de la supuesta “levitacion”.\n7. Consultar Adivinos: lectura de manos, Tarot (cartas), horoscopos, I-ching, Runas, Lectura de café, te, etc.\nNo os volváis á los encantadores y á los adivinos:\nno los consultéis ensuciándoos con\nellos: Yo el Senor vuestro Dios.\nCierta clase de influencia es la “buena practica” de buscar consejo en la Biblia abriendola al azar (por increible que suene, esta practica es muy comun), es una provocacion directa a la ira de Nuestro Senor.\n8. El “desarrollo humano”, la “auto superacion personal”, “auto valorizacion dinamica” es lo mismo que hablar de Magia, Metafisica, etc. solo que estan disfrazadas. Cuidado mi hermano estas tecnicas o filosofias de moda evocan esfuerzos propios para ser mejores, gracias insisto, a nosotros mismos, todo lo contrario a lo que dice El Senor:\nYo soy la vid, vosotros los pámpanos: el que\nestá en mí, y yo en él, éste lleva mucho fruto; porque\n9. A todo aquel que crea que esto es exagerado, le digo que en tan solo 30 segundos respirando de una manera especial abres una puerta a un demonio no se trata de “suerte” sino de causas y efectos, cuidado con lo que hacemos cada accion que se hace repercute en el reino de Dios o en las Tinieblas.\n¿Cómo escaparemos nosotros, si tuviéremos\nen poco una salud tan grande?\nDios en su infinita misericordia me libro de todo ese mundo, sin embargo existe y gracias doy a mi Senor Jesucristo que me hizo libre, permiteme explicarte un poco mas mi amado hermano lo que sucedio conmigo:\n… Aunque es una noche fria, estoy temblando pero de miedo, por cerca de cinco minutos 11 “hermanos” acompanados por el lider a quien llamare tan solo “maestro” hemos estado en silencio entrelazados de manos cruzadas en forma ritual segun “lo marcaron los antiguos”, respirando en forma especial, ojos cerrados dirigidos (torcidos) en la direccion adecuada a fin de crear un “estado de conciencia” o “puerta” para recibir “influencias”, antes no lo sabia pero ahora se que no eran mas que demonios.\nSoy plenamente conciente de donde me encuentro, estamos vestidos de manera ceremonial con talismanes segun nuestro “rango” portamos espadas con metales acordes con magia y astrologia.\nSigo temblando, esperando, tengo la piel erizada… mi corazon late muy despacio, respiramos 3 veces por minuto simbolismo de los tres mundos… Somos 11 “hermanos” y un “guia” en total hacemos 12, importante numero por varias razones: las 12 tribus de Israel, los 12 signos zodiacales, los cuatro elementos (fuego: donde viven espiritus salamandras, tierra: espiritus gnomos, aire: espiritus silfides, y agua: espiritus ondinas) son multiplicados por los tres mundos (cielo, tierra e infierno) y los tres cuerpos (cuerpo, alma, espiritu), somos doce… pero en realidad seremos pronto trece cuando se haga la invocacion y venga el “espiritu guardian”.\nNos encontramos en un lugar secreto jamas nadie sospecharia que en lujosos edificios de negocios y mas alla de bellas oficinas cruzamos puertas y entradas, incluso una en el fondo de un closet, dando en algunas de estas puertas palabras de pase, poder o mantrams a fin de ser aceptados alli se encontra aun hoy la logia (lugar para covens o cultos de Magia) en verdad era una logia enorme…Gradas, tronos, velas, incienso, craneos humanos, Menoras, Figuras de Angel, Aguila, Toro y Leon, signos zodiacales, ropas especiales, campanas y sobre todo la certeza de un poder, de algo o alguien que subyuga todo el lugar.\nEntre nosotros se encuentran gente preparada en leyes, medicina, religiosos, politicos, profesores y yo… hoy despues de varios anos de especial entrenamiento recibire la ordenacion de “Maestro”; todo esta impregnado de grueso incienso pachuli, sandalo, mirra, frank incense ciertas celdas alojan ataudes con esqueletos humanos reales… En el trono de nuestro “mentor espiriual” hay un craneo humano todos estos esqueletos y craneos habian sido robados del panteon, en algunas zonas se encuentran en el piso dibujados pentagramas (estrellas de cinco puntas) con restos de velas y sangre, asi como inciensos especialmente hechos para viajar fuera del cuerpo.\nEn el centro de la logia cuidadosamente rodeada por nosotros hay tres gruesas velas de casi 1 metro de alto y treinta centrimetros de circunferencia y en medio de ellas se encuentra la Biblia, a lo lejos alcanzamos a escuchar campanadas, son las 12 de la noche, la hora perfecta para empezar… con toda ceremonia en voz alta decimos la formula para empezar nuestra sesion, la cual incluye citas Biblicas.\nDespues de casi dos horas de rituales basados en Astrologia y Magia, y una vez sido aceptado por los elementos (espiritus) propios del fuego (salamandras) en una ceremonia de fuego real no simbolico y estando de rodillas siento la espada fria sobre mi cabeza, es una espada no recta sino ondulada como serpiente llena de “poder”, durante decadas ha sido empunada por “maestros” de renombre, y participado en miles de invocaciones.\nEn ese momento siento algo que se mueve en mi espalda, por mi columna, pero es dentro y no fuera de mi, es un espiritu que anida enroscada tres vueltas y media en la columna llamado “kundalini” algo como un viento llega a mi cabeza y toda mi piel se eriza muy claramente con los ojos cerrados siento algo como un chorro de agua que me moja completamente la cabeza y escurre por todo mi cuerpo, sin embargo no estoy mojado, recibo la ordenacion que incluye firmar pactos que luego se queman para no dejar prueba y entrega de poderes propios de mi ”rango” intercambiamos una copa de cristal donde con vino rojo se mezclaron gotas de sangre de cada uno de los 12 miembros, bebemos y despues de un juramento donde ofrecemos dar nuestra vida en sacrificio si lo quebrantamos recibo mis dos espiritus guias, sus nombres y rangos.\nCon el tiempo llegue a verlos. Aprendi a viajar fuera de mi cuerpo… Durante anos todos las noches sali fuera de mi cuerpo a reuniones especiales con “Maestros Ascendidos”, que me conducian a “templos” donde era ensenado con enormes libros escritos en dorados caracteres esotericos, lleve rigurosos diarios durante mas de mil viajes fuera de mi cuerpo y tuve una participacion activa en ese mundo magico y satanico.\nOcultismo, y astrologia eran las dos grandes columnas de nuestra ensenanza y por 20 anos estuve lleno de terror de que llegara la noche… pesadillas y visitas reales de demonios a mi cuarto eran cosas de rutina… algunos primos salieron en varias ocasones de mi cuarto pues oian ruidos y cosas que se movian, en el techo de mi casa se oian que arastraban grandes piedras, y en el rincon de mi cuarto estuvo siempre “alguien” a quien dia y noche pude oir y ver … mi familia ni siquiera se imaginaba eso pues yo era tan bueno e inocente que incluso participaba en el coro de la iglesia… sane a gente y enferme a gente con ayuda de “espiritus auxiliadores” o “familiares”.\nCuando yo sabia que iba a hacer algo realmente malo (lo cual era muy seguido)… pedia a satan que me cuidara de que nada me ocurriera… cuando queria algo bueno… pedia a Dios que me cuidara… la verdad es que no conocia a Dios… pero si sabia quien era el Diablo pues estuve en numerosas posesiones satanicas donde algunas personas por su propia voluntad aceptaban ser poseidos a fin de traer mensajes y claro ser mas poderosos , o como deciamos nosotros mas “evolucionados”.\nEn otras ocasiones vi posesiones donde ciertas personas lo fueron contra su voluntad, no he podido olvidar esos gritos pidiendo ayuda, yo interpretaba eso como un “ajuste de cuentas” o “justicia espiritual”, algo asociado a castigo por parte de un demonio o Avatar de gran poder mundial. La Gran Fraternidad Universal, Hermandades Egipcias, La Orden del Dorado amanecer, Masoneria, Gnosticismo, Metafisica, Mahi-kari, Control Mental, Meditacion Trascendental, Filosofia Vedanta y muchas otras son plenas de manifestaciones demoniacas.\nVi cosas, Participe en cosas que no puedo decir por miedo y verguenza, pero si puedo decir que durante anos invoque espiritus con rango Ma-ha Ch-han, muy peligrosos y traicioneros (como lo es el Diablo) otros llamados de legion qlipot, tan peligrosos que de los cuales se dice que incluso ni se debe pensar en ellos, asi como elementales, espiritus familiares, de la naturaleza, y de poder respetados en hermandades y la gran logia teosofica.\nPara ese entonces ya nos divertiamos tomando pequenas “fuerzas” en las manos y caminando en la calle, proyectabamos esa influencia como sencilla broma “al primero que pase con ropa color roja”, aprendi a proyectar mi conciencia en animales y personas, a estas Alturas yo me encontraba aun mas solo con una poderosa angustia que embargaba mi alma, el suicidio no era ya una salida como lo pensaba antes, pues ya sabia que habria repercusiones cuando muriera, pues sabia perfectamente que seguiria existiendo… tal vez habria una esperanza?\nEl mira sobre los hombres; y el que dijere:\nPequé, y pervertí lo recto, Y no me ha aprovechado;\nDios redimirá su alma, que no pase al sepulcro,\n“Y su vida se verá en luz.\nBuscando mas y mas conocimiento y poder fui aceptado sistematicamente en ordenes y fraternidades secretas, de las que puedo citar nombres son: Antigua y Mistica Orden Rosacruz, (desde 1984) Al Movimiento Gnostico de Samael Aun weor (desde 1985) , a la Gran Fraternidad Universal, (desde 1988) a la Masoneria (desde 1998), ISKCON (1998), y lo que mas orgulloso me tenia era ser miembro de la Hermandad Blanca, extendida por todo el mundo. Esta hermandad tiene reuniones internacionales y se nos enseno que tal vez algun dia podriamos conocer al “Rey de este Mundo”, pensaba yo en ese tiempo que ese rey del mundo quiza era un Gran Maestro con tremendos poderes, pero lo que no sabia era lo que el Senor Jesucristo decia al respecto:\nporque viene el príncipe de este mundo;\nmas no tiene nada en mí.\npor cuanto el príncipe de este\nmundo es juzgado.\nMis relaciones con demonios fueron “adelantando”, en 1999 fui bautizado otra vez en un lugar secreto en el centro de mexico donde recibi la adopcion por parte de un demonio con cuerpo de hombre y cabeza de leon y cuatro brazos, llamado Nri-shim-ha, se me dio conocimientos de magia vedantina y mi nombre fue cambiado a “ugresha das” que en lengua de demonios significa “aquel que cuida la tradicion de nuestro Dios como un leon”\nNri-shim-ha, en marzo de 2001 fue la ultima vez que estuve\nadorándolo en su templo en Vancouver, Canada\nMi busqueda de esa “esperanza” siguio sinceramente, aunque como me dijo un dia Pastor Jaime Vidal… yo estaba sinceramente engañado. Viaje a Canada y me reuni con tres diferentes grupos de Magia, todos ellos seguidores tambien de las ensenanzas de Nri-shim-ha, en marzo de 2001 fue la ultima vez que estuve adorandolo en su templo.\nAsistiamos a especiales reuniones con maestros, excelentes comidas, pero lo mejor era cuando se nos daba quiza a solo 2 o 3 de los mas “fieles” el raro privilegio de comer de las sobras del Maestro; usabamos dia y noche especiales collares de pequenas bolitas de Madera de arboles magicos traidos desde la india, debiamos colocarlos ligeramente apretados a fin de recorder que eramos perros al servicio de aquel que era segun ese mundo: “supremamente atractivo”.\naprendi a leer algunos grafittis ocultos entre los grafittis los cuales son escrituras en lengua de demonios, marcan territorios y tribus de grandes grupos de demonios en ciertas ciudades, son como los avisos de las ciudades a donde vas llegando, los encuentras casi en cualquier lugar: Escuelas. Baños, mesas, restaurantes, etc, etc… ahora me sirven para recordar mi batalla constante por la salvacion que el Senor Jesús me ha dado sin merecer.\nLos grafittis son todo un sistema de comunicación, con fines ocultistas específicos\nNunca salia solo, en la noche todo el tiempo era conciente de las sombras que me seguian, en todo tiempo mis espiritus guias me indicaban que hacer,y varias veces me salvaron la vida de accidentes lo cual reforzaba en mi la idea de que me amaban.\nEsto duro 20 años aun hoy tengo continuas pesadillas donde despierto violentamente con terror … Sali vivo de ese mundo satanico, el cual me robo mi paz, mi esperanza e incluso mi matrimonio el cual habia sido arreglado en dia y hora segun reglas planetarias y astrologicas, acorde con el año nuevo cósmico. Literalmente conoci el mal, hice el mal y… tristemente debo confesar que me gusto hacer el mal.\nEn 2001 finalmente dije a ese Dios que no conocia, mi ultima esperanza “o la verdad me ayudas o de todos modos morire”, fue cuando llorando senti un fuerte impulse de revisar en internet y encontre rapidamente una direccion de Ministerios Verbo, en Canada. Nunca olvidare cuando acepte al Senor Jesus en mi corazon, en la iglesia no paraba de llorar y aun hoy no dejo de llorar y saltar alabando a quien me dio libertad. Sin embargo, seguía creyendo en un “dios trino”.\nCuando llegue a estados unidos en 2004 todo vino conmigo, La “hermandad” me contacto en Ojai, Ca. lugar bajo un total dominio de potestades de la hermandad. Hasta la fecha se han presentado varias veces conmigo esperando que “muerda el anzuelo” todas al mas puro estilo satanico es decir, no de frente, sino con senales, signos, emblemas en carros que se estacionan “curiosamente “ junto a mi. “No mas”, dije a uno de ellos, pues yo se a quien he creido….se rio de mi y me dijo… se que al final te arrepentiras, cometiste el peor error de tu vida, piensalo, sabes donde encontrarnos, queremos ayudarte, etc.\nOjai, CA. Lugar estrategico en el ocultismo mundial\nAunque yo ya habia sido butizado en una iglesia Cristiana trinitaria aun asi seguia viajando fuera de mi cuerpo (claro pues solo hay salvacion en el Nombre del Senor Jesucristo); y aunque era cristiano, decia, sin embargo habia una tremenda infelicidad en mi, algo como un manto de tristeza continuo en mi alma, la luz empezo a llegar cuando mi pastor Pastor Jaime me regalo un maranata… casi por instinto fui a las ultimas paginas buscando Horoscopos… pero no los encontre… solo por ello doble el maranata y lo avente a mi librero y no lo lei… ahora saboreo cada palara de Pastor Efrain Valverde Sr. pues desde el 8 de Julio del 2007 literalmente fui cambiado por la gracia de nuestro Señor Jesús.\nSi algo bueno debe llegar a mi vida… sin duda alguna sera a partir de la iglesia donde cada culto es el comienzo del cielo… donde clamo, salto y lloro de agradecimiento a aquel que me hizo libre de lo obscuro y me traslado absolutamente sin merecerlo a su reino de Luz. Desde ese domingo 8 de Julio de 2007… Todo empezó a cambiar… los viajes fuera del cuerpo ya no se dieron mas… El Señor Jesucristo mostró su misericordia de nuevo conmigo y me permitió en 2009 conocer a una linda hermana en el Señor y por gracia de Dios ahora mi esposa y tuvo a bien el concederme tres hijas preciosas. El cielo brilla de manera especial pues incluso las hojas de los arboles parecen mas verdes como si alguien las hubiera lavado… y aunque a veces sigo teniendo pesadillas de lo que hice y vi hacer… sé que estoy en una Gran batalla… como dice mi Pastor la batalla de los siglos… Gracias mi Dios! “¿Cómo escaparemos nosotros, si tuviéremos en poco una salud tan grande?” (Heb 2:3)\nSin merecerlo.. Dios me dio nueva vida, una esperanza y un futuro… Que facil es ensuciarse con lo obscuro…puede ser tan solo leer un “inofensivo horoscopo” o una cancion de moda.. o de ahi puede brincar a puertas mas elaboradas como quija, tarot, etc, cosas en las que participe no por horas sino por decadas. Que sencillo es ensuciarse, pero la Sangre de Mi Senor Jesucristo me lavo de todo pecado. Agradezco a Dios por mi Pastor, pues no solo me abrio el entendimiento a las escrituras sino me brindo su Amistad, el no vio en mi el pasado sino el milagro de Mi Señor.\nHermano, el mundo espiritual es real, satanas no es un cuento para espantar niños, Dios Nuestro Senor Jesus realmente ha sido fiel conmigo. El Senor Jesus es Digno, es Fiel, el Senor Jesus es verdaderamente Rey de Reyes. A el sea la Honra, y el poder, gracias sempiternas a aquel que me liberto, que derramo su preciosa sangre por mi, aquel que es, y que era y que ha de venir, aquel que borro mis iniquidades, aquel que me dijo no temas, que si mis pecdos eran como la grana, como la nieve serán emblanquecidos: i fueren rojos como el carmesí, vendrán á ser como blanca lana. Quien hizo calzada y camino para mi, quien va conmigo a fin de que no yerre, quien me puso nombre, quien me redimio, aquel que limpiará toda lágrima de mis los ojos, quien con su sangre limpia mi conciencia, quien habita la eternidad y la santidad, y que deshizo mis haces de opresion, esperanza, mia, roca mia, Castillo mio, el Senor Jesus, el todopoderoso.\nHubiera yo desmayado, si no creyese\nque tengo de ver la bondad de Dios>\nen la tierra delos vivientes.>\n(salm 27:13 )\nOxnard, CA. 2009.\nPosted in Uncategorized Tags: Adivinación, Angel, Ascendidos, Astral, Astrología, Avatares, Bautismo, Esotérico, Esoterismo, Gnosis, Gnosticos, Horoscopos, Khi, Ki, Levitación, Maestros, Magia, Mahi-kari, Manonería, Marcial, Meditación, MT, Ocultismo, Pactos, Pensamientos, Potestades, Ritos, Rituales, Ritualismo, Sangre, Satanismo, Scout, Señor Jesucristo, Simbolismo, Superación, Tao, Taoísmo, Templos, Vedanta, Visualización, Yoham Chi\n« El Hombre pequeño\nLo Que Puedes Hacer »


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