Chat de el mejor sexo - gosecocontrol.ru\nChat de el mejor sexo click 2 asia speed dating\nPuedes descargar emoticonos de todo tipo para completar tus mensajes o para darle más diversión a tus conversaciones de Whats App.Eso sí, los emoticonos que mandes solo podrán ser vistos por otros usuarios que como tú también tengan instalado Whats App Plus.Cuando tomes el seno de una mujer en tus manos, no actúes como ama de casa en el supermercado probando melones. ¿Quién les dijo a los hombres que morder con fuerza el pezón a una mujer es algo estimulante? Hay caricias que un hombre hábil puede hacer con los dientes y lengua, pero Nooooo me refiero a esas mordidas que pareciera que quieren desinflártelas. Tampoco juegues tanto con los pezones entre tus dedos como tratando de sintonizar sabe que estación de radio.IGNORAR OTRAS PARTES DEL CUERPO FEMENINO Una mujer es algo mas que tres partes del cuerpo.\nBusca una aplicación gratis y pulsa en el botón “Instalar”.\nÉstos puedes compartirlos e importarlos con Whats App, pero también con Facebook o Google Plus.\nSi quieres asignar los emoticonos a la gente de tu agenda, las risas están más que aseguradas.\nEs muy probable que pronto podamos descargar emoticonos animados para Whats App en últimas versiones de la aplicación, ya que otros servicios de mensajería instantánea como Line o Telegram ya incorporan iconos de este tipo.\nLa versión clásica de Whats App no permite descargar más emoticonos que los que la propia aplicación trae incluida, pero si te gustan mucho los emoticones y estás cansado de ver siempre los mismos, quizá te interese descargar Whats App Plus y disfrutar de sus múltiples opciones de personalización.


Hieren a chofer durante asalto en Huajuapan | nvinoticias.com\nMié, 06/19/2019 - 07:39\nHieren a chofer durante asalto en Huajuapan\nSocorristas brindaron los primeros auxilios al chofer\nHUAJUAPAN DE LEÓN, Oaxaca.- El conductor de un taxi resultó con una lesión de proyectil de arma de fuego, por un pasajero que aparentemente intentó robarle.\nEl hecho ocurrió alrededor de las 20:50 horas, sobre la carretera federal 190 Huajuapan-Izúcar de Matamoros, Puebla, a la altura del fraccionamiento Fovissste de esta ciudad.\nRoban taxi y moto; cristalean camioneta\nJoven ladrón recibe golpiza en su 'debut'\nSaquean locales comerciales\nAl recibir el reporte llegaron elementos de la Policía Municipal, quienes al ver que el conductor de la unidad de alquiler del sitio Dorados de la Mixteca, se encontraba herido solicitaron la ayuda de los socorristas.\nFueron paramédicos de Cruz Roja Mexicana, quienes le brindaron la atención prehospitalaria al trabajador del volante que dijo llamarse M. R. R., de 66 años de edad, ya que presentaba una herida por proyectil de arma de fuego a la altura del hombro derecho.\nEl ruletero reveló que el hombre le disparó con el artefacto vestía todo de negro, portaba una mariconera y una gorra.\nY que de inmediato descendió del taxi en color dorado con blanco, de la marca Nissan, tipo Tsuru, sin placas de circulación, y escapó con rumbo desconocido.\nMinutos después, llegaron elementos de la Agencia Estatal de Investigaciones (AEI), a realizar las diligencias pertinentes.\nEl taxi fue trasladado a un hospital para que recibiera la atención médica correspondiente.\nCaen los 'bandidos enjabonados'\nEbrios asaltan a estudiantes en Juchitán\nComerciantes apañan a carterista en el centro de Oaxaca\nAtracan a pasajeros de autobús en el Istmo


IBNA - Historia de un niño que despertó invisible en una novela de Andrew Clements\nHistoria de un niño que despertó invisible en una novela de Andrew Clements\nPublish Date : Sunday 28 May 2017 - 15:26\nIBNA: ¿Qué pasa si un día te despiertas siendo invisible? ¿Podrás encontrar alguna manera para volver a ser visible? “Things not seen”, o sea la tercera obra novelística escrita por el estadounidense Andrew Clements narra la historia de un muchacho adolescente de 15 años, llamado Bobby Phillips quien al despertare un día se da cuenta de que no puede verse a sí mismo en el espejo… Sí, Bobby se ha vuelto invisible.\nLo que hace Bobby es intentar averiguar qué causó su condición y cómo revertirla. Sus padres y su nueva amiga ciega Alicia quieren ayudarle pero Bobby no tiene mucho tiempo para volverse visible es que su escuela ha denunciado su desaparición y él tiene que averiguar cómo volverse otra vez visible para evitar que sus padres sean arrestados.\nEl libro, cuya edición en idioma persa lleva el título “El niño que se volvió invisible”, nos ha llegado con la traducción de Amir Heidari Bateni desde la casa editorial Amir-Kabir en un total de 272 páginas (28 capítulos) y con una tirada de dos mil copias.\nCódigo de noticia: 248679


Por fin llegó !!! | BMW FAQ Club\nTema en 'BMW Serie 3 E-90/E91/E-92/E-93 (2005 - 2011)' iniciado por dani_320, 20 Dic 2005.\nAhora si que si, ya acabo de recibir la tan ansiada llamada de la suerte ... Tenemos tu coche!! :xray: :xray: :xray:\nComo podeis imaginar no quepo en mí de alegría, aunque ahora tengo un dilema, espero que me podais ayudar.\n¿Tengo tiempo material para tenerlo el viernes matriculado? El sábado me voy de viaje y me gustaría llevármelo, pero no se si llego a tiempo. De no ser así, supongo que me esperaría a enero para matricularlo aunque igual gracias a la experiencia de Javmad si saco algo a cambio lo hago la semana que viene porque el comercial me ha preguntado que cuando iba a verlo y me ha dicho que cuanto antes que "tenemos" que matricularlo ....\nPor desgracia hoy ya no puedo verlo :cry: ya que no me puedo escapar hoy del curro antes de que cierren, pero mañana estoy como un clavo.\nEnhorabuena!! Da gusto ver como van llegando los coches antes que los reyes magos.\nlo dicho,los reyes magos son los amos,jeje,felicidades compañero !!!,salu2\nSinceramente...creo que ni de coña te lo matricularan esta semana,pideles unas matriculas provisionales y asi por lo menos te lo puedes llevar.\nPonte unas afotos cuando puedas!\nEnhorabuena dani_320, esta noche no vas a dormir . Si vas a matricular tu mismo, te aseguro que en una mañana y por unos 70€ aprox, incluidos 15€ de las placas, lo tienes matriculadito y te lo llevas puesto. Asi que tu veras si te merece la pena perder una mañana.... :goodman\nSi, lo voy a matricular yo mismo y tengo una mañana que me puedo coger, pero, ¿en un mismo día presentas todo en tráfico y ya te lo matriculan? No hay presentar un día la solicitud y recogerlo al siguiente? Si es así, yo creo que en una mañana si que puedo ir al ayuntamiento a pagar el impuesto y luego a tráfico ...\nSi, tienes razón pero el 2º dia no lo cuento porque es para recoger solo la ficha y las matriculas en frente te las hacen en el momento. Esto según un compañero mio. De todas formas yo estoy en las mismas que tu, mañana voy a ver el coche, y lo matricularé o el viernes o el lunes de la próxima semana. Lo mismo nos vemos.\npor cierto dani_320, diles que te pagen ellos el recibo del ayuntamiento, y alguna cosita mas....\nSi lo matriculas tu mismo, puedes tenerlo para el viernes, un s2 y felicidades\nApuntad otro en la lista de los que ya tienen el coche en el conce\nPero a mi me han dicho que para el lunes o el martes de la semana que viene ... no lo matriculo yo\nfelixpm, 20 Dic 2005\nClaro, por supuesto, gracias a tu experiencia y aunque esté loquito por llevármelo al viaje, yo mañana me pienso hacer el remolón y decirles que lo matriculo en Enero ...\nGracias a todos por los comentarios, la verdad es que es bonito poder compartir esta alegría con vosotros en este foro !!\nPos enhorabuena a tí también!!! Esto va ya para epidemia!! :dan: :dan:\nel lunes imposible, es fiesta, el 25/12 al ser domingo pasa el festivo al lunes\nPues va a ser que no....[-X :roll:\nno es fiesta el lunes Oli\nperdonar pero el lunes es fiesta tanto el 26/12 como el 02/01/2006\nal lo mejor os estoy dando una buena noticia.\nabajo viene 26 despues del dia del señor\ny aqui la del 1 de enero que pasa al 2\ny aqui podeis mirar si vuestra comunidad pertenece a las que cambian de domingo a lunes la fiesta de navidad y de año nuevo.\npos vaya putada de vivir fuera de asturias:mus-\nenhorabuena,a mi creo que me lo van echar los reyes por ser mas tradicional.y que lo disfrutes,si es este fin de semana mejor pero quedan Buenos Momentos Wapos.\njoseante, 20 Dic 2005\nJejeje, pues mis jefes deben tener raíces asturianas o algo porque aquí si que nos dan el 26\nGracias!! El tuyo también tiene que estar al caer, no?? Lo encargamos mas o menos en la misma fecha creo recordar!! Yo el 27 de septiembre ...\nel mio llega esta semana, lo encargamos por las mismas fechas,si\nEnhorabuena a todos los que estrenais coche estas navidades !!!\nEnhorabuena dani por tu flamante coche, yo lo pedi el viernes y me quedan dos largosssss meses.Felicidades y hazle un buen rodaje. Un saludo


Más de 900 deportistas de 11 países participan entre hoy y mañana en la II Regata Internacional de Remo para Veteranos de Sevilla — Ayuntamiento de Sevilla\nMás de 900 deportistas de 11 países participan entre hoy y mañana en la II Regata Internacional de Remo para Veteranos de Sevilla\nLa concentración se está desarrollando en el río Guadalquivir y Noruega o Rusia aportan nuevos representantes a una lista con presencia mayoritaria de España, Italia, Portugal o Francia.\nMás de 900 deportistas de 11 países están participando en la II edición de la Regata Internacional de Remo para Veteranos, que se celebra en el CEAR de la Cartuja entre hoy y mañana. Esta competición aprovecha la mejor instalación que existe en el mundo para la práctica del remo y del piragüismo, como es la lámina de agua del Río Guadalquivir, así como el potencial organizativo y los atractivos turísticos de la ciudad, que recibe un importante impacto económico como contraprestación a su decidida apuesta por el turismo deportivo, según ha explicado el delegado de Deportes del Ayuntamiento, David Guevara, quien ayer recibió a las delegaciones participantes en el Real Alcázar de Sevilla.\nDeportistas de diferentes países europeos, como Alemania, Lituania, Portugal, Italia o Francia se encuentran con otros remeros y remeras de Estados Unidos, Canadá o Argentina en esta edición.\nEn este sentido, el incremento de los deportistas en la presente edición representa un 57 por ciento. Después de los 318 competidores españoles, es Italia, con 182, Portugal con 122, y Francia con 108, los países que manifiesten una mayor presencia. Destaca además en esta edición la incorporación de Noruega 80 remeros y de Rusia con 29.\nSevilla atesora una pista de 2.000 metros para la práctica de estos deportes junto a uno de los cascos históricos más grandes e interesantes de Europa, por lo que resulta totalmente accesible para gran parte de la población, y lo que implica un atractivo adicional para todos los participantes y acompañantes. Además, esta pista se encuentra protegida de vientos y mareas, y en la fecha elegida para esta regata de Remo de Veteranos, las condiciones meteorológicas serán excepcionales, con la temperatura media de 20ºC.


BilibrambArt: marzo 2009\nEs normal que, después de Ray Ban Wallpaper, penséis que esto tiene que ver con la marca de tiendas H&M, pero no.\nH&M son las iniciales de los siguientes retratados potenciales.\nMe han dado libertad pero con condiciones, como es lo habitual, sobre todo con respecto a tonalidades y también en cuanto a los elementos o símbolos a añadir.\nCreo tener claro ya cómo lo voy a hacer y voy a arriesgar de nuevo en la composición, usaré dos lienzos alargados para poner uno encima del otro.\nPero aún es pronto, debo dejar enfriar los bocetos, las ideas se ven más claras con un poco de distancia.\nUn saludo a los fieles seguidores, y a los infieles también... incluso a los esporádicos.\nPublicado por David Guerrero en 18:33 No hay comentarios :\nY aquí esta el vídeo, no es más que una sombra del otro, o quizá al revés... no sé.\nComo siempre, la música.\nEn esta ocasión he decidido poner la versión original de la canción, que es un poco bizarra pero creo que se complementa perfectamente con la pintura, un poco bizarra también.\nLa canción es excesivamente corta pero desde que contamos con la inestimable ayuda de The Preacher eso no es problema, se mezcla con la remezcla al final y arreglado.\n¿Novedad? El boceto, es la primera vez que incluyo uno, pero es que es exacto a la pintura, nunca una idea llego al final con tanta fuerza.\nPublicado por David Guerrero en 16:04 No hay comentarios :\nPublicado por David Guerrero en 16:21 No hay comentarios :\nAcabo de terminarlo, pero es tarde y ni siquiera lo he firmado aún, mañana pondré la firma y sacaré las fotos con la luz adecuada. De todas formas os aviso de que no es un Lirón al uso, pero bueno, no quiero ser tradicional ni hacer siempre lo mismo.\nAsí que mañana, (hoy pero más tarde, porque son las 00:20) podréis verla, una pintura de reciclaje, con homenajes a Bacon y al origen de la pintura. Pero bueno eso mejor lo explico mientras veis la pintura, o no sé, igual no lo explico.\nPublicado por David Guerrero en 00:16 No hay comentarios :\n"Los dibujos de Alvaro Sizá:\nAnotaciones al márgen."\nNuno Higino Pereira Teixeira Da Cunha.\nCon la técnica de la circunductio umbrae parece haberse iniciado el arte de dibujar: proyección del rostro de una persona sobre una pared haciendo incidir sobre él la luz de una lucerna. Del contorno de la sombra ha nacido el retrato, el dibujo, la pintura, la representación del amante que va a ausentarse. Por lo menos así nos lo cuenta Plinio el Viejo264 en un mito que posteriormente ha sido retomado por Quintiliano, Alberti, Leonardo, Vasari, y seguramente muchos otros. En los surcos de nuestra tradición está inscrita, por tanto, esta relación inicial entre dibujo y representación.\n¿De qué tipo es la relación que podemos establecer, si es que podemos, entre dibujo y representación? ¿Y qué hay ahí en el entre de los dos? ¿Qué posibilidad tenemos de sondear, de tocar con el martillo de Nietzsche, ese intersticio, si es que lo hay? ¿Existirá una copertenencia necesaria entre dibujo y representación? ¿Todo dibujo representa algo y toda representación implica, de algún modo, un dibujo (aunque en un sentido muy amplio) de alguna cosa?\n264 PLINIO, EL VIEJO: Historia Natural, XXXV, 151: “Utilizando la misma tierra con la que trabajaba, el alfarero Butades de Sición fue el primero que modeló retratos de arcilla, en Corinto, a causa de una hija suya que estaba enamorada de un joven; cuando éste se marchó al extranjero, ella trazó una línea alrededor de la sombra de su rostro proyectada en una pared por la luz de una lucerna y a partir de esa línea, su padre la modeló en arcilla y la puso al fuego para que se endureciera junto con el resto de su cerámica; este retrato se conservó en el Ninfeo hasta que Mumio saqueó Corinto, según dicen”.\nPor ahora esto que acabo de poner puede parecer un sinsentido, pero tiene mucho que ver con mi siguiente trabajo.\nDe esta forma, tendréis un avance así como un pequeño reporte de mi trabajo, la máquina sigue en marcha.\nEspero haber alimentado un poco vuestra curiosidad, más aún si os digo que tiene que ver con la serie Ray Ban Wallpaper.\nLirón after cold.\nPublicado por David Guerrero en 16:57 2 comentarios :\nAquí está el vídeo. En rosa y fuentes estridentes.\nLo más dificil de escoger fue la música.\nEn un principio buscabamos algo de los 60, de acuerdo con el motivo del papel. La canción "Sunny" de Dusty Springfield se presentaba como candidata, pero no se acoplaba bien con la sucesión de imágenes. También probamos con con una versión más reciente de Boney M, pero quiza pecaba de demasiado petarda.\nBuscando directamente canciones con el título Ray Ban o Sunglasses encontramos la canción que suena, puro pop actual y aunque preferimos la versión original al final tuvimos que decidirnos por una remezcla de la misma, que hace las entradas y salidas justo en el momento adecuado. Así que con una votación a mano alzada, ganó por 3 a 1 esta versión. Lirón fue el único que voto en contra.\nTuvimos que recortarla porque queríamos que apareciera el estribillo donde repiten continuamente Ray Ban Glasses. Pero eso no es problema cuando contamos con la colaboración de The Preacher.\nLirón, Acho, Bilibramboy y The Preacher.\nP.D.: Gracias en especial por esta pintura a Mark el fotógrafo y a Martin (NOF) por sus sabios consejos.\nPublicado por David Guerrero en 13:45 1 comentario :\nAquí está. Una pintura rápida para descansar de la concentración de los retratos.\nMide 90 x 60 cm.\nAhora es cuando surgen las preguntas, pero en vez de contestarlas solo voy a plantearlas:\n¿Por qué ese papel?\n¿Por qué los tonos grises?\n¿Por qué se titula Ray Ban Wallpaper?\n¿Qué significa la pintura roja en la nariz?\n¿Por qué es el 01?\nAlgunas son de evidente respuesta, otras no, pero en todas ellas dejo de tu parte que las respondas.\nHoy he terminado mi última pintura, pero de momento no voy a colgar ninguna fotografía hasta sacar una foto con la luz natural.\nNo será mas tarde de mañana.\nEsta pintura ha sido un experimento, ya que he añadido al lienzo algo más que pintura. Necesitaba algo diferente y a la vez sencillo, para no dedicar más tiempo de la cuenta.\nMenos mal que el Number One Fan sugirió la idea del papel de empapelar, a partir de ahí, todo ha ido viento en popa.\nMañana lo veréis, de momento un pequeño adelanto.\nEl modelo para la pintura surgió de la mejor manera posible, sin esperarlo , estábamos en la playa, en Las Arenas para ser más específico, cuando un amigo nuestro, Mark, me hizo esta foto.\nDe ahí surgió todo.\nPublicado por David Guerrero en 19:35 No hay comentarios :\nComo veréis he añadido este mapa al blog, más que nada como un juego para ver hasta donde llegan los visitantes de este blog. Ahora está en la cabecera y después lo pondré en la parte de abajo al igual que el reproductor de música.\nEl funcionamiento es sencillo, solo hay que entrar en el blog y un pequeño triángulo amarillo aparecerá desde donde lo estes visitando, si parpadea eres tu, y cuando salgas dejará de parpadear pero quedará registrado el sitio desde donde lo has visitado.\nA ver si lleno el mundo de triángulos.\nEsparce la palabra.\nPublicado por David Guerrero en 12:25 1 comentario :\nTrabajos internacionales y Serie Ray Ban Wallpaper\nBueno, acabo de recibir fotos para otro encargo.\nOtra pareja que aun no se cómo voy a pintar, pero seguro que algo se nos ocurre.\nHoy de todas formas he estado haciendo un trabajo un poco diferente, para mi siguiente pintura, de momento una serie de dos, los "Ray Ban Wallpaper" porque de eso se trata, de gafas y de papel de empapelar. No tardare mucho en hacerlos, espero, ya que la pintura es muy esquemática.\nDe momento, lo que he hecho hasta ahora resulta, cuando menos curioso. Ya os iré informando.\nPublicado por David Guerrero en 18:57 No hay comentarios :\nBueno, aquí el Bilibramboy trae fotos de la exposición de carteles para el Día Internacional de la Mujer.\nHabía muchos más carteles de los que esperaba. En estas fotos solo hay una pequeña parte.\nY estos son los dos carteles ganadores. Primero y Segundo. Por respeto a los autores me abstendré de hacer comentarios... bueno quizá solo uno, con respecto al segundo, y es que hoy en día utilizar la fuente "Comic Sans" en diseño debería considerarse, cuando menos, delito.\nAcho (El que llora por las esquinas)\nPublicado por David Guerrero en 15:59 No hay comentarios :\nEste es otro de los trabajos pendientes. El vídeo del tríptico "El Faro", es largo porque incluye las tres pinturas. No tenía sentido hacer tres vídeos por separado.\nComentar sobre este vídeo que tuve una gran suerte de encontrar una remezcla (gracias al Preacher) de esta canción de Freddie Mercury titulada "I was born to love you" (He nacido para amarte) lo suficientemente larga para cubrir los tres procesos.\nEscogí esta canción ya que me dijeron que tanto a El como a Ella les gustaba la música de Queen.\nComo toque personal en los créditos añadí otra canción diferente, la archiconocida "We will Rock You", en una remezcla de uno de mis músicos favoritos, Fatboy Slim.\nTambién como novedad, con esta obra entregaré un pequeño mini-CD con el vídeo, para que los retratados puedan verlo cuando quieran.\nAhora dejaremos a Lirón con una de sus extrañas inspiraciones, algo de unas gafas y papel pintado.... ¿Con qué nos sorprenderá esta vez?\nBilibramboy & Acho.\nPublicado por David Guerrero en 15:54 1 comentario :\nEste es parte del trabajo pendiente que tenía.\nEstoy un poco frustrado porque había hecho todo el vídeo en Flash, con varias animaciones, diferentes canciones y alguna que otra cosilla. Pero es imposible exportarlo en un formato visualizable aquí (con un mínimo de calidad).\nEspero disponer pronto de una página web personal (o ¿debería decir multipersonal?) dónde sí podré publicarlo.\nAsí que tuve que recurrir al Windows Movie Maker de nuevo, y hacer un vídeo al uso. La verdad es que así me cuesta menos trabajo, pero no hay nada más horrible para un artista que la comodidad y el conformismo. Aún así, espero que disfrutéis de este vídeo, el cuál está hecho con un cariño especial.\nQuizá pronto podréis disfrutar de una página web como es debido aunque no voy a abandonar este blog, este diario, tan vuestro como mio.\nPublicado por David Guerrero en 00:27 1 comentario :


Noticias NFL en español - Brees empató con Roethlisberger | Interceptado.com\nBrees empató con Roethlisberger\nPor primera vez en la historia de la NFL, dos jugadores terminaron empatados en el liderato de la liga en yardas pasadas por aire.\nEl Quarterback de los Saints, Drew Brees y el QB de los Steelers Ben Roethlisberger, terminaron la temporada 2014 con 4,952 yardas por aire, empatados en el primer lugar en la NFL. Aunque las 4,952 yardas totales hubieran sido casi record durante el siglo 20, que en realidad representan un ligero descenso de los últimos años: Esta es la primera vez desde el 2010 que ningún mariscal de campo alcanza la marca de las 5,000 yardas por aire.\nPara Roethlisberger, es su marca personal por más de 600 yardas, y la primera vez que él ha liderado a la liga en una de las principales categorías estadísticas por pase. Roethlisberger nunca antes había liderado la liga en yardas, en los intentos, pases completos, pases de TD, ni porcentaje de pases completos. Roethlisberger ha liderado la liga en dos categorías estadísticas que ningún mariscal quiere liderar la liga, intercepciones lanzadas en el 2006 y de más capturas en el 2009.\nPara Brees, esta es la quinta vez que ha liderado la liga en yardas aéreas, y se une a Sonny Jurgensen y a Dan Marino como los únicos jugadores en la historia de la NFL en liderar la liga en yardas aéreas en cinco ocasiones diferentes. Nadie a liderado a la liga en yardas aéreas en seis ocasiones. Pero el total de esta temporada fue en realidad un paso atrás: Brees había pasado por más de 5,000 yardas en cada una de sus tres temporadas anteriores.\nPasar para 4,952 metros ya no es tan impresionante en estos días, ya que las reglas han hecho de pasar para 4,000 yardas algo común. De hecho, hubieron 11 mariscales de campo con 4000 yardas por pase esta temporada. Los tiempos han cambiado, solo hubo una temporada de 4,000 yardas en toda la década de los años 1970.


Utilización docente El interfaz público-privado en Sanidad. Barcelona: Masson, PDF\nUtilización docente El interfaz público-privado en Sanidad. Barcelona: Masson, 2002\nDownload "Utilización docente El interfaz público-privado en Sanidad. Barcelona: Masson, 2002"\nLorenzo Escobar Araya\n1 Utilización docente El interfaz público-privado en Sanidad. Barcelona: Masson, 2002 Empresa privada en Sanidad: Grado de adecuación a las diferentes funciones sanitarias * María Callejón 1 y Vicente Ortún 2 Introducción Este capítulo presta atención al papel de la empresa privada en los tres ámbitos con significación económica que se dan en cualquier sistema sanitario: la financiación del gasto sanitario corriente y de las inversiones, la compra de servicios sanitarios (aunque habitualmente en Europa esta función de compra la realiza de facto la autoridad pública a la que se canalizan impuestos y cotizaciones) y la producción de esos servicios sanitarios (Gráfico 1). El Cuadro 1 proporciona un esquema más detallado de las funciones más importantes de cualquier sistema sanitario, el papel del Estado con relación a las mismas, la indicación de sus mercados relevantes y el rol de la empresa privada. La primera función que aparece en el Cuadro 1, la regulatoria y de formulación de políticas de salud, será la única que no se abordará en este capítulo por tratarse de una competencia claramente estatal. Excluimos asimismo, explícitamente, de este capítulo la empresarialización de la Sanidad entendida como aquella reforma de la gestión pública que introduce mecanismos cuasicompetitivos y de mercados (tasas, vales, mercados de derechos, competencia pública) e introduce nuevas formas de gestión (fundaciones, consorcios, sociedades estatales, fundaciones públicas hospitalarias) y que ha sido abordada en otros lugares (López-Casasnovas 2002, Ortún 2001). La adecuación de la empresa privada será analizada para las seis restantes funciones del Cuadro 1: 1. La financiación del gasto sanitario, pública en un 80% en la Unión Europea, se contempla en otro capítulo del libro por lo que aquí se abordará sucintamente para centrar la atención en un aspecto novedoso de la financiación desde el punto de vista del papel que puede jugar la empresa privada: 2. La financiación de las infraestructuras sanitarias. 3. La compra de servicios sanitarios 4. La producción de servicios sanitarios 5. El abastecimiento de los inputs utilizados por el sector sanitario * Este trabajo ha recibido el apoyo de una beca incondicionada de la Fundación Merck, Whitehouse Station, New Jersey, Estados Unidos. Se agradecen asimismo los comentarios recibidos de Guillem López Casasnovas y Jaume Puig Junoy. 1 Profesora titular del Departamento de Política Económica y Estructura Económica Mundial de la Universidad de Barcelona. 2 Profesor titular del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra.\n2 6. La innovación, acotada ésta al rol de la empresa privada en la innovación farmacéutica tanto por razón del debate que suscita como por espacio disponible. La presencia creciente de empresas privadas y de mercados en los ámbitos sanitarios es congruente con la tendencia hacia la introducción de mayor competencia en las actividades del sector sanitario como fórmula para ganar en eficiencia social. Sin embargo, la naturaleza de servicio público esencial del sector sanitario comporta la coexistencia de organizaciones públicas y organizaciones privadas dentro del sistema, con objeto de compatibilizar los incentivos propios de uno y otro tipo de organizaciones con el conjunto de resultados que la sociedad espera del sistema sanitario o, en otros términos, con los objetivos de política sanitaria de los gobiernos. De los mercados se espera la generación de mecanismos disciplinadores de las empresas básicamente competencia - que motiven una gestión de costes rigurosa y fomenten la adecuación de la oferta de bienes y servicios sanitarios a las preferencias de los consumidores. Los sistemas sanitarios absorben más del ocho por ciento del PIB mundial y constituyen entramados complejos de actividades productivas, de servicios y de flujos de financiación directos o cruzados. El análisis segmentado de los elementos de dicho entramado permite diferenciar mejor las características específicas de cada caso, y ayuda a evaluar ex-ante y ex-post, con evidencia empírica, el diferencial de ventajas o desventajas de las organizaciones privadas frente a las públicas. La mayor parte de las funciones sanitarias son desempeñadas por un mix de organismos públicos y privados en proporciones diferentes según las características de la actividad. No obstante, ciertas áreas son por naturaleza públicas puras (adopción de políticas y establecimiento de regulaciones), mientras que otras podrían ser privadas puras. En cualquier caso no resulta fácil determinar el grado óptimo de implantación del sector privado en un sistema sanitario puesto que no se trata de un asunto exclusivamente técnico, determinado las características objetivas de los diferentes segmentos de actividad, sino que también depende de los valores políticos de cada sociedad o país, y de su intensidad de preferencia por un sector público amplio como, simplificando, ocurre en la Unión Europea o por mayor protagonismo de la iniciativa privada y el mercado como sería el caso de Estados Unidos. En el ratio público-privado influye, por tanto, el posicionamiento de cada sociedad concreta a lo largo de la dimensión eficiencia equidad. Partiremos de la empresa privada convencional recordando las indicaciones que los incentivos de la propiedad y los beneficios proporcionan. Seguidamente analizaremos, a la luz de la evidencia disponible, el grado de adecuación de los incentivos de propiedad y beneficios a las seis funciones ya señaladas más arriba para finalizar con unas conclusiones. Los incentivos de la propiedad y los beneficios La empresa privada se caracteriza por la propiedad privada, derechos residuales de decisión privados y, cuando tiene finalidad lucrativa, por la apropiación privada del 2\n3 excedente. Los derechos residuales de decisión permiten determinar los cursos de acción en aquellos aspectos no regulados ni por ley ni por la costumbre ni por contrato alguno. La empresa pública (en sentido económico, no legal) vendrá definida por la propiedad pública, derechos residuales de decisión públicos, y el derecho colectivo a la renta residual. Entre la empresa privada con finalidad lucrativa (OL) y la empresa pública existen diversas posibilidades intermedias, tal como se esquematiza en el Cuadro 2. La empresa privada ha resultado adecuada para las industrias con mercados en competencia. La empresa pública, de manera paralela, ha desempeñado satisfactoriamente una serie de funciones básicas del Estado -como la Hacienda, Seguridad, o Relaciones Exteriores- en situaciones de fallos claros de mercado. Para las distintos ámbitos sanitarios que consideramos en este capítulo, y que comparten fallos de mercado y fallos del Estado, existirá un abanico de formas empresariales intermedias entre las puramente públicas y las puramente privadas a las que se hará oportuna referencia. Unos derechos de propiedad alienables, siempre con la salvaguarda del Estado, permiten bajo los supuestos bastante restrictivos de la conjetura de Coase- alcanzar acuerdos socialmente beneficiosos. El crecimiento económico de un país se produce siempre que la asignación de derechos de propiedad haga que sea individualmente provechoso emprender actividades socialmente productivas. Los supuestos de la conjetura de Coase resultan, no obstante, restrictivos porque requieren información completa, ausencia de costes de transacción, que todos los afectados participen en las negociaciones, que los individuos no presenten efectos de riqueza (esto es que sus decisiones no se vean afectadas por cambios en su riqueza)... Estos supuestos se incumplen especialmente en aquellos ámbitos donde el Estado ha intervenido tradicionalmente (precisamente por la presencia de fallos de mercado). Los beneficios, como remuneración residual del propietario, cumplen una función socialmente útil cuando premian la eficiencia, recompensan el riesgo que la utilización de capital suponga o estimulan la innovación. Si no cumplen ninguna de estas tres funciones constituyen rentas innecesarias. El que los beneficios cumplan alguna de las tres funciones citadas requiere que no se den fracasos grave de mercado (del estilo del fallo de mercado, dominante en Sanidad, de información insuficiente y asimétrica). Europa contempla con mayor recelo que Estados Unidos la obtención de beneficios en productos y servicios financiados públicamente. El por qué de las organizaciones privadas sin finalidad lucrativa (ONL) Los mercados desarrollan mecanismos para reducir las ineficiencias derivadas de la información insuficiente o asimétrica entre oferentes y demandantes. Una tipología bastante utilizada clasifica los bienes y servicios en tres clases: de reputación, de información y de experiencia. Ciertos servicios sanitarios son bienes de reputación ya que el consumidor carece de los conocimientos o la información propia que le suministra criterios para comparar y no puede juzgar la calidad de los mismos ni siquiera después de haberlos consumido. Tras haber realizado, por ejemplo, una determinación de creatincinasa -para considerar la 3\n4 posibilidad de un síndrome neuroléptico maligno desarrollado a partir de una encefalitis viral no herpética- difícilmente podrá juzgar sobre el valor de la prueba diagnóstica: deberá guiarse por la reputación del médico. En otros casos los demandantes pueden hacer acopio de información sobre los precios y la calidad de los distintos oferentes que operan en el mercado, y estamos ante los llamados servicios de información. Por ejemplo, la perspectiva que proporciona el embarazo o la previsión de una intervención de cirugía electiva puede estimular, en cambio, a recoger información sobre la calidad de los proveedores y la efectividad de la intervención. Un tercer tipo de servicio sanitario, el más infrecuente, sería un bien de experiencia. Un paciente crónico, diabético por ejemplo, puede llegar a considerar su teleasistencia como un servicio de experiencia sobre cuya calidad puede opinar con fundamento si se nota bien controlado y sin crisis Como siempre que se definen tipos puros reputación, información, experiencia- nos encontraremos con una realidad de servicios sanitarios que participan en diferentes proporciones de cada uno de los tipos puros. Las autoridades sanitarias pueden colaborar en la corrección de la información asimétrica a través de la recogida y difusión de información sobre calidad de proveedores, los procedimientos de acreditación, la evaluación de la introducción y difusión de tecnologías, etc. La reputación, clave para la dimensión técnica de la calidad, tiene poca importancia en la componente aparente o percibida de la calidad. La calidad aparente, apreciable por el consumidor, puede encubrir una calidad técnica deplorable, incluso de juzgado de guardia. Un paciente puede quedar totalmente satisfecho de una intervención innecesaria y perjudicial; mostrar gran disposición a pagar por un servicio que le produce una rotunda pérdida de bienestar. La disposición a pagar sobre bases informativas erróneas no expresa el valor de un servicio. En este caso los demandantes intentan limitar su riesgo de error acudiendo a empresas con trayectoria solvente y bien conocida. En la cultura del más es mejor, compartida por algunos oferentes y bastantes demandantes, el consumo excesivo el que produce un perjuicio neto- tiene importancia ya que ocasiona substanciales pérdidas de bienestar social 3. Las intervenciones innecesarias y no perjudiciales limitan su coste al de oportunidad y plantean problemas nuevos cuando se establece que son innecesarias 4. En un entorno en el que, como acabamos de esbozar, tanto la incertidumbre como la asimetría en la información son crecientes -progreso tecnológico más rápido que la mejora en la capacitación científica de la sociedad- las ONL ofrecen al consumidor no 3 El consumo de estrógenos y progesterona para protección cardiovascular por mujeres menopáusicas sanas ha confirmado recientemente los indicios existentes acerca de su carácter perjudicial (Sackett, 2002), ampliando la amplia relación de procedimientos causantes de pérdida de bienestar (Meneu, 2002).. 4 La cirugía artroscópica en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla acaba de revelarse como perteneciente a esta categoría. En un ensayo clínico aleatorio doble ciego (paciente, que había consentido a la posibilidad de recibir una intervención placebo, y analistas) la eficacia de la intervención real fue idéntica a la eficacia de la intervención simulada (Moseley et al, 2002). 4\n5 explotar su poder de mercado. En sectores como el educativo o el sanitario la ausencia de finalidad lucrativa es percibida por los usuarios como una señal de confianza. La señal de confianza, derivada de la dificultad de medir el producto sanitario, se extiende habitualmente a la organización que lo ofrece, pues tampoco los supervisores dentro de esa organización pueden medir el producto sanitario. Y aquí está el origen de la presencia de incentivos débiles en Sanidad: Primero, cabe esperar que se evite compensar únicamente por lo que se sabe medir número de visitas por ejemplo- en el conocimiento de que casi cualquier tarea profesional supone diversas actividades y que no hay que disuadir actividades que en absoluto se saben medir información pronóstica a familiares y afectado/a de leucemia, por ejemplo. Segundo, se atenúan los derechos de propiedad: ONL no pueden distribuir beneficios pecuniarios ni a propietarios ni a gerentes. Ello no significa que no quepan otro tipo de beneficios no pecuniarios en términos de condiciones de trabajo, prebendas, aislamiento de la competencia o prestigio. No hay que olvidar que los decisores en las ONL son tan sensibles a los incentivos financieros y altruistas como sus contrapartes en la organizaciones con finalidad lucrativa (OL) (Duggan M, 2000). Tienen, pues, las ONL el inconveniente fundamental de renunciar al incentivo potente del beneficio -y las subsecuentes pérdidas de bienestar social que ello pueda originar- y la ventaja de ofrecer una señal de confianza a usuarios en un entorno presidido por la asimetría informativa. En algunas ocasiones, también supondrá una ventaja el poder contar con profesionales más motivados por la misión -y menos controlados que sus homólogos en OL- con menor tendencia a reducir costes que empeoran esa calidad que el usuario no puede observar y el financiador no puede contratar (Rose-Ackerman, 1996). Cuanto menor sea la asimetría informativa menor será también la presencia como productoras de servicios de las ONL y de la organizaciones públicas (OP). 1. Rol de la empresa privada en la financiación de servicios sanitarios La financiación pública cuando es progresiva- ayuda a mejorar la equidad, y cuando es universal- corrige el fallo de mercado que la selección adversa y su respuesta en términos de selección de riesgos- introduce en un eventual mercado asegurador. Un aseguramiento de colectivos podría corregir el fallo de mercado si no excluyera a esa pequeña parte de la población que concentra la mayor parte del gasto sanitario. Puede, pues, decirse que tanto la selección adversa por parte de los potenciales asegurados como la respuesta de los aseguradores en términos de evitar clientes no rentables (selección de riesgos) descartan a grandes rasgos- la financiación fundamentalmente privada de la sanidad. Cabrá desconcentrar el aseguramiento sanitario cuando se neutralicen de manera efectiva los incentivos a la citada selección de riesgos. Cabrá también establecer financiación privada complementaria allá donde se considere que la disposición individual a pagar constituye un buen criterio para la asignación de recursos sanitarios. 5\n6 Escuetamente, aseguramiento público desconcentrado y aseguramiento privado complementario, parecen ser los dos papeles posibles para la empresa privada en el campo del aseguramiento. Queda mucho por investigar acerca de la interacción entre seguro público y seguro privado, como se reconoce en otro capítulo de este libro dedicado a este asunto. 2. Rol de la empresa privada en la financiación de infraestructuras sanitarias 5 La financiación privada de infraestructuras sanitarias constituye una faceta del interfaz público-privado estrenada en 1992 por el gobierno británico y aplicada también en España en estos últimos tiempos para infraestructuras públicas. Se esbozan aquí los tipos generales de proyectos de infraestructura, las posibilidades de diferir el impacto presupuestario según tipos de proyectos, y las consideraciones a tener en cuenta para su evaluación así como algún resultado reciente. Tipos generales de proyectos de infraestructura En general los proyectos de infraestructuras se atribuyen ex-ante a alguno de los tres tipos siguientes: A. El usuario paga una tarifa que proporciona rentabilidad financiera suficiente como para hacer atractiva la inversión para el sector privado sin necesidad de apoyos públicos. B. Los ingresos vía tarifas son insuficientes -para recuperar la totalidad de la inversión y los costos de explotación- por lo que requieren apoyo público. C. No hay pagos directos de los usuarios por lo que se requiere el apoyo total del sector público. En el caso de proyectos del tipo A lo normal es que se haga cargo el sector privado de su realización, aunque si los ejecutase el sector público, vía un ente o compañía pública, la inversión se podría sectorizar como privada -cumpliría el criterio del Sistema Europeo de Cuentas Regionales y Sectoriales o SEC 95- y la deuda no afectaría al déficit del sector público. En el caso de proyectos del tipo B la forma usual de conseguir diferir presupuestariamente el impacto de la inversión es bien utilizar estructuras públicoprivadas (PPs) -por ejemplo concesiones o empresas mixtas- o bien crear entes o compañías públicas que tengan una cierta autosuficiencia financiera complementada con pagos o aportaciones públicas. La clave sin embargo -en este último caso- es que los ingresos de mercado del proyecto excedan el 50% de los costes de producción (criterio del SEC-95), ya que si no fuese así la formación bruta de capital se consolidaría con la del sector público y la deuda del proyecto incrementaría el déficit público. Hasta la reciente decisión de Eurostat sobre un caso austriaco no era posible financiar proyectos del tipo C sin que su deuda consolidase con la del sector público, si el promotor del mismo era público, por lo que la única manera de diferir presupuestariamente su impacto era mediante una estructura PP (por ejemplo concesiones privadas con pagos sombra o arrendamiento operativo). 5 Se agradece la información recibida del Sr. Francisco Domínguez del Banco Europeo de Inversiones. 6\n7 Posibilidad de diferir el impacto presupuestario según tipos de proyectos A continuación se da un listado del tipo de proyectos y se comenta brevemente sobre el análisis que hay que efectuar para poder decidir sobre la estructura óptima de financiación que pudiese permitir el diferimiento de su impacto presupuestario. La lista incluye sólo aquellos proyectos de los tipos B y C y de forma no exhaustiva. Tipo B: Vivienda social, residencias de tercera edad y centros de día con pagos parciales por los usuarios, zonas industriales con naves de alquiler, infraestructuras en las que el usuario puede pagar la mayoría de los costes como depuración de aguas, puertos, aeropuertos; carreteras con peaje blando, estaciones intermodales con posibles desarrollos comerciales (oficinas, comercios, parkings), infraestructuras de transporte urbano. En general antes de decidir su forma de financiación, habría que tener un estudio preliminar fiable de los proyectos tipo (mercado, costos de inversión y costos de explotación) que permitiese establecer qué proyectos podrían cumplir la regla del 50% del SEC. Para aquellos que la cumpliesen habría que valorar la importancia de la componente de gestión de los mismos y sobre esta base intentar ver si el costo global para la colectividad a lo largo de la vida del proyecto (construcción y explotación) sería más barato (a igual nivel de servicio) si el proyecto fuese público o si lo ejecutase el sector privado. Para los proyectos públicos se podría considerar la creación de una entidad promotora independiente que se financiaría de forma estructurada sobre la base del proyecto en si mismo en función de sus ingresos de mercado más las correspondientes transferencias o aportaciones presupuestarias del sector público diferidas en el tiempo. Para aquellos proyectos que se considerase que el sector privado debería ejecutar se podrían licitar como concesión o se podría sacar a concurso el accionariado privado responsable de su gestión en una posible empresa mixta. Para aquellos proyectos que mostrasen en el estudio comparativo anterior un cierto sobrecosto si los ejecutase el sector privado con respecto al público, se podría considerar de todas maneras el concederlos al sector privado si se considerase que las ventajas (el beneficio para la colectividad por su rentabilidad económica distinta de la financiera) de acelerar su ejecución compensase el sobrecosto con respecto a su ejecución retrasada en el tiempo por un promotor público. Tipo C: Hospitales, museos, escuelas, edificios universitarios, carreteras sin peaje. Hasta la reciente decisión de Eurostat, la única manera de conseguir diferir presupuestariamente el coste de la inversión, sin que se consolidase la inversión como pública, era involucrando al sector privado con mecanismos de tipo concesional o similares (por ejemplo la 'private finance initiative' inglesa, ahora public-private partnership ) que transfiriesen una parte del riesgo al inversor privado. Con mayor conocimiento de la experiencia austríaca mencionada y una flexibilización en la postura de la Intervención General del Estado podrían explorarse nuevas vías para financiar de forma diferida, y sin consolidar, dichos proyectos. Consideraciones a tener en cuenta Desde el punto de vista del SEC-95, la clave para conseguir que la inversión no se consolide con la del sector público y su impacto se pueda diferir en el tiempo, en el caso 7\n8 de que el promotor sea público, es que el proyecto tenga ingresos de mercado que excedan el 50% de los costes. El sector privado es generalmente más ágil y por consiguiente potencialmente más eficiente en aquellas situaciones o proyectos que requieren un alto grado de flexibilidad y de adaptación a mercados cambiantes, pero en contrapartida tiene unos costos financieros más altos. Más altos por partida doble: primero, porque la rentabilidad del capital social privado es superior al que busca el sector público y, segundo, porque el costo de la deuda privada es generalmente superior a la del sector público. Por ello hay que tener en cuenta que cuanto menor es la componente de gestión en el proyecto con respecto al valor de la inversión (o simplificando si el valor presente de los costos de explotación del proyecto son inferiores al de la inversión) mayor posibilidad hay de que sea más barato en términos de costes globales si el proyecto lo ejecuta el sector público que si se otorga al sector privado. Por el contrario, si la componente de eficiencia en la gestión es la que más pesa, una buena gestión privada puede compensar sus mayores costos de financiación. En España los sobrecostes (diferencia entre el precio final, después de modificar el proyecto, y el precio de adjudicación) son habituales en las grandes obras públicas: El 80% de las obras públicas presentan sobrecostes y el sobrecoste medio es del 20% (Ganuza, 2002). Una mejor elaboración de los proyectos iniciales de las obras y una adecuación de los mecanismos de revisión que la Administración utiliza para conceder o denegar un sobrecoste pueden tener un mayor impacto en el bienestar social que el grado de financiación privada de infraestructuras. 3. Rol de la empresa privada en la compra de servicios sanitarios La función de compra de servicios sanitarios está separándose, aunque a veces sólo formalmente, de la función de financiación. Por otra parte, la posibilidad de desconcentrar el aseguramiento sanitario introduce la preocupación por los efectos que pueda tener la dilución del poder de compra. El que alguno de estos compradores desconcentrados sea privado añade la posibilidad de comparar distintos tipos de formas organizativas compradoras. Monopsonio o múltiples compradores? La concentración del poder de compra así como las economías de escala parecerían favorecer la idea de comprador único y descartarían cualquier desconcentración o descentralización de la función compradora en agentes con finalidad lucrativa. Siempre, claro está, que ese agente comprador esté debidamente controlado por el principal último (la población en compra pública). En cualquier caso se trata de una cuestión a dirimir empíricamente. Un artículo de Cutler et al (2000), con un diseño muy robusto, destacó la importancia de una compra eficiente. El artículo compara la utilización sanitaria, costes y desenlaces de la atención sanitaria entre un esquema asegurador tradicional y otro de atención gestionada a través de una HMO ('Health Maintenance Organization'). Su contexto es el de Estados Unidos donde, durante las dos últimas décadas, y especialmente en la segunda mitad de los años noventa, se ha desarrollado extraordinariamente la atención sanitaria gestionada: De sólo una cuarta parte de la población asegurada bajo esquemas de atención gestionada se ha pasado a una amplia mayoría de la población en la actualidad. Se ha abandonado, pues, el esquema tradicional de aseguramiento de riesgos con libertad de acceso a cualquier proveedor, a quien se pagaba por acto, y donde únicamente se trataba de 8\n9 influir sobre la utilización a través de la demanda. La atención gestionada se caracteriza por la integración entre aseguramiento y provisión de servicios, por restringir la elección del usuario a los proveedores que forman parte de una red, por recuperar el papel de filtro de la atención primaria, huir del pago por acto, emplear el poder de compra para rebajar precios, y actuar sobre la utilización a través de la oferta. En los planes de atención gestionada contemplados en el artículo, estos controles de utilización incluían pagos capitativos a proveedores -con cierta transferencia de riesgo a los mismos- cartera de servicios definida, segundas opiniones y derivación a especialistas desde el médico de atención primaria. Se compararon los servicios prestados y los resultados obtenidos bajo el tradicional seguro de reembolso y el seguro con atención gestionada utilizando dos bases de datos: todas las hospitalizaciones de Massachusetts y la utilización de los empleados de una gran empresa cuyos empleados están divididos entre los dos tipos de cobertura aseguradora que interesan al objetivo del artículo. Dado que la población asegurada en esquemas de atención gestionada tiende a estar más sana, los autores ponen especial empeño en evitar la selección de riesgos. Escogen para ello dos enfermedades cardíacas muy prevalentes, que siempre reciben algún tipo de tratamiento (y alguno muy caro), y respecto a las cuales resulta muy difícil pronosticar su gravedad antes de que se produzcan. (No puede esperarse, por tanto, que influyan en la selección del esquema asegurador). Son la enfermedad isquémica cardiaca y el infarto agudo de miocardio cuyos episodios son seguidos durante 90 días desde que se inician, registrando de los mismos desenlances, utilización y gasto. Para evitar los problemas de selección de riesgos -más probables en pacientes crónicos- se incluyen en la muestra únicamente los nuevos casos de enfermedad isquémica cardiaca; concretamente los pacientes atendidos por un médico a raíz de un infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad isquémica cardiaca o fallo cardíaco congestivo y que no habían visto un médico por ninguna de estas tres condiciones durante todo el año anterior. Resultados: Los desenlaces no presentan diferencias entre los dos tipos de aseguramiento. Se miden, en el IAM, por resultados adversos en términos de mortalidad hasta un año y reingresos con complicaciones; en la isquemia por hospitalizaciones hasta un año por enfermedad cardiaca grave. Tampoco hubo diferencias en el tipo y cantidad de procedimientos, sino -con práctica exclusividad- en el precio pagado por cada procedimiento. Este precio es poco más de la mitad del precio pagado por el seguro tradicional. Conclusiones: El mejor desempeño del aseguramiento a través de HMO, con atención gestionada, no se deriva ni de una menor utilización de procedimientos ni de una peor calidad de los mismos, sino de los precios substancialmente inferiores pagados por esos procedimientos, con su correspondiente reflejo en unas menores primas. Este artículo, que recibió el premio Arrow -edición de la International Health Economics Association, suministra un marco teórico al trabajo empírico que desarrolla y permite explicar la mayor eficiencia de la atención gestionada en términos de precios pagados por los procedimientos utilizados. Muy posiblemente los precios en atención gestionada serán bastante más de la mitad que en seguro tradicional para otros procedimientos no cardíacos: Cardiología y Cirugía Cardiaca son importantes centros de beneficios en muchos hospitales de Estados Unidos. No hay razón en cambio para suponer que los resultados en términos de utilización sanitaria y desenlaces no puedan generalizarse a otros episodios menos agudos que las isquemias cardíacas. En la depresión, por ejemplo, las variaciones en la práctica médica son mayores pero no desfavorables a la atención gestionada. 9\n10 Evidencias como la que acaba de reseñarse tienen una validez externa muy limitada por ser muy dependientes de la trayectoria y organización de cada país. En España, tras la transferencia de competencias sanitarias a todas las Comunidades Autónomas, tendremos oportunidad de apreciar donde y para qué una compra descentralizada resulta más eficiente que una compra centralizada. 4. Rol de la empresa privada en la producción de servicios sanitarios La mejor evidencia sobre el impacto de los incentivos de la propiedad y los beneficios sobre la eficiencia proviene de los hospitales de Estados Unidos. La oferta hospitalaria de este país, según censo diario de pacientes, se reparte entre un 10% con finalidad lucrativa, un 18% pública y un 71% sin ánimo de lucro. La característica de presentar un alta prevalencia de organizaciones sin finalidad lucrativa en sectores con gran asimetría informativa entre demandante y oferente no es exclusiva de Estados Unidos: constituye una constante internacional. La irrupción de cadenas hospitalarias, de propiedad privada y cotizadas en Bolsa, habida hace un par de décadas en EEUU, provocó una serie de estudios que compararon actividad, ajustada por complejidad, costes y facturación, entre hospitales con finalidad lucrativa y el resto. Los resultados obtenidos por Pattison et al (1983) y Watt el al (1986) indicaban que la finalidad lucrativa suponía mayores beneficios, por mayores precios y recurso sistemático al marketing, pero no una mayor eficiencia operativa. Evidencia más reciente y más robusta ofrece resultados en esta misma línea. Son más eficientes los hospitales con finalidad lucrativa? Los resultados de Sloan et al (2001) permiten concluir que los hospitales con finalidad lucrativa, en Estados Unidos, resultan menos eficientes que las ONL y los públicos: Obtienen resultados comparables pero a unos costes mayores. El artículo pretende establecer como afecta la propiedad del hospital a: primero, lo que cuesta a Medicare atender a una serie de pacientes afectados por cuatro enfermedades diferentes, y, segundo al desenlace de los episodios. Para ello se construye un panel de datos de una muestra de beneficiarios de Medicare con alguna limitación de la vida cotidiana: con información sobre estado funcional y cognitivo, características personales y socioeconómicas (provenientes del National Long-Term Care Survey) y datos de facturación hospitalaria y extrahospitalaria. La muestra final de individuos se seleccionó a partir de aquellas personas con ingresos hospitalarios de estancia inferior a 91 días y diagnósticos principales de fractura de cadera, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca congestiva. Para medir los gastos de Medicare se considera no sólo la admisión hospitalaria que motiva el ingreso en la muestra sino todos los gastos sanitarios habidos en los seis meses siguientes a la admisión. Para estimar el impacto del tipo de propiedad del hospital en los desenlaces de los episodios se observan tanto la mortalidad como la calidad de vida relacionada con la salud. Se efectúan diversos ajustes por variables potencialmente explicativas y se emplea el método de variables instrumentales para las variables dependientes de pagos y el análisis logit para las variables de desenlace, al no poderse rechazar la exogeneidad de éstas. Los resultados muestran que Medicare gastó entre un 9% y un 16% menos en los pacientes admitidos en los hospitales públicos en relación con pacientes admitidos en 10\n11 hospitales con ánimo de lucro. Estos últimos costaron a Medicare entre un 12% y un 14% más -para pacientes similares- que los hospitales sin ánimo de lucro. Finalmente, el tipo de propiedad de los hospitales no afectó a los desenlaces. No se aprecian diferencias en calidad, medida ésta en términos de supervivencia, cambios en situación funcional y grado de dependencia. El rol de los beneficios en la producción de servicios sanitarios Existen otros trabajos recientes que refuerzan el mensaje del artículo que acabamos de comentar. Por su especial eco, prensa económica incluida, merece la pena destacar el de Himmelstein et al (1999), quienes hallan que los incentivos de la propiedad estaban consistentemente asociados con peores indicadores de calidad (en este caso los HEDIS, del Health Plan Employer Data and Information Set). La evidencia disponible, poco favorable a la producción privada, se circunscribe fundamentalmente al ámbito de EEUU; su validez externa no puede suponerse. Tampoco hay que inferir que el crecimiento de las OL en sanidad vaya a dejar de producirse pese a que ofrezcan peor calidad y no tengan una mayor eficiencia. El imperativo de las economías de escala aunque sea únicamente en marketing- y la necesidad de disponer de una oferta articulada entre niveles asistenciales y con amplia cobertura geográfica europea en un futuro cercano- puede obligar tanto a una concentración como a una ampliación de los proveedores. Para ello se necesita financiación; y a la hora de crecer las ONL se encuentran con dificultades para obtener fondos (quien los aporta quiere también control) y las OP (organizaciones públicas) presentan el problema opuesto al de las OL ya que sus incentivos son extremadamente débiles. La intensidad de los incentivos constituye otro problema de dosis: como un medicamento efectivo su ausencia no cura pero su abuso puede matar. Rol de la empresa privada en la práctica clínica Los clínicos, decisores sanitarios clave, han de tener la información e incentivos que propicien decisiones coste-efectivas. La consideración del lucro puede crear serias imperfecciones en la relación de agencia y cortocircuitar la debida consideración de las variables que afectan al paciente. De nuevo surge la conveniencia de incentivos financieros débiles lo que obliga a pensar en otras formas de incentivación no directamente financieras: - Autonomía en el trabajo, que se ha mostrado altamente motivadora (Tamborero et al, 1996). - Facilidades para la formación e investigación, mejoras en el lugar y condiciones de trabajo. - Sentimiento de afiliación compatible con posibilidades de movilidad. - Adecuada selección de personal que pueda compensar la debilidad de los incentivos. Este enfoque de la selección como solución alternativa a los incentivos tiene particular relieve en Sanidad, necesitada de una ética profesional y de servicio público. El profesionalismo no es un concepto caduco. Ha de actualizarse, eso sí, en el sentido de que no tan sólo implica un compromiso personal de velar por el interés de los pacientes, sino que también ha de incluir los esfuerzos colectivos por mejorar los sistemas de asistencia sanitaria a favor del bienestar social. El profesionalismo constituye una 11\n12 respuesta a los problemas de asimetría informativa que ni el afán de lucro ni la normativa pueden resolver. 5. Rol de la empresa privada en las industrias suministradoras de la Sanidad El heterogéneo grupo de suministros o inputs sanitarios suele presentar mercados relativamente eficientes y ha sido dominado, tradicionalmente, por empresas privadas. Los incentivos de la propiedad y los beneficios están, pues, ampliamente extendidos entre los suministradores de la Sanidad. El objetivo de este epígrafe será el de considerar si cabe externalizar servicios que todavía se producen internamente en las organizaciones sanitarias. En España, más de la mitad de los hospitales han externalizado al menos uno de los siguientes servicios: limpieza, lavandería, alimentación, mantenimiento, seguridad. (Puig y Pérez, 2001). Limpieza presenta el mayor grado de contratación externa (45% de los hospitales) y lavandería el menor (el 94% de los hospitales la mantienen integrada verticalmente). La externalización de servicios sobre todo la que implica activos no específicos, esto es activos que tienen utilización alternativa a la contratada sin substanciales pérdidas de valor- ofrece a cualquier organización sanitaria las ventajas de acceder a unas economías de escala y a una especialización que no puede obtener para una función o servicio ajena a su núcleo competencial. La externalización palia los inconvenientes que el tamaño excesivo de una organización pueda tener: inconvenientes en términos de menor adaptabilidad a cambios por mayor inercia o mayores costes de influencia. Incluso, aunque no se contrate fuera, el mero hecho de poder hacerlo espolea a quienes en la actualidad realizan internamente la función: Resulta, por tanto, comprensible la resistencia sindical a la externalización de servicios. Los últimos años han registrado tendencias favorecedoras de los procesos de externalización: - La flexibilización de la producción que disminuye, por definición, la especificidad de los activos y aleja, por tanto, el peligro de retención por parte del proveedor. - El desarrollo de las tecnologías de comunicación e información que han aumentado el grado de competencia en los mercados al reducir los costes de transacción. - Coyunturalmente, las situaciones de excesos de capacidad en los oferentes crean buenas oportunidades para quienes consideren la externalización de un servicio. Finalmente, la integración vertical y la externalización completa de un servicio constituyen formas extremas de un continuo que admite diversas formas híbridas intermedias de notable interés: - Integración parcial: mantener una parte de producción interna y otra comprarla externamente. La información interna sobre costes puede ayudar a negociar los contratos externos. - Alianzas estratégicas: Dos o más empresas acuerdan colaborar en un proyecto o compartir información o recursos productivos. La alianza estratégica viene a ser 12\n13 una especie de matrimonio, con pocas cláusulas obligatorias, en donde la confianza y la renegociación permanente son fundamentales. - Projectos conjuntos (joint-ventures): Dos o más empresas crean y poseen conjuntamente una nueva organización independiente. 6. Rol de la empresa privada en la innovación: Farmacia Harrison y Napster En el observatorio de Greenwich están expuestos los tres relojes que Hamilton construyó a lo largo de 60 años para finalmente ganar el premio convocado el Parlamento Británico para compensar a quien fabricara un reloj suficientemente preciso que permitiera a los barcos hallar su longitud. Durante siglos los navegantes conocían su latitud por la altura del sol pero la falta de un reloj resistente a cambios en presión, temperatura, balanceos, etc impedía establecer correctamente la longitud, lo cual se tradujo en numerosas naufragios. El problema se resolvió cuando alguien pudo apropiarse de los beneficios de su innovación. Esta es la idea de las patentes y de todos los tipos de derechos de propiedad intelectual: estimular la innovación, conceder un monopolio temporal al propietario de la patente y, eso sí, sufrir las pérdidas de bienestar estáticas asociadas al monopolio. El monopolista, salvo por razones de imagen (descuentos en medicamentos a ancianos en EEUU) o para tratar de disuadir la entrada de un producto competidor (un genérico por ejemplo), establece unos precios que impiden el acceso de las poblaciones pobres del mundo a los medicamentos. La empresa farmacéutica suele manifestarse contraria incluso a discriminar precios según un criterio de Ramsey: reparto de costes fijos los más importantes- inversamente a la elasticidad precio de la demanda y costes marginales los menos importantes, prácticamente nulos para la música- iguales para todo el mundo. Napster fue declarada ilegal y apenas ha pudo convertir en suscriptores a sus antiguos usuarios. Probablemente su desaparición fue negativa desde un punto de vista económico ya que la música puede transmitirse a coste marginal despreciable y los incentivos a producir música no desaparecerían aunque las grandes estrellas ganaran la décima parte de lo que ganan (siempre podrían actuar en directo donde, a diferencia de en red, sí hay rivalidad en el consumo). El tema de los medicamentos resulta algo más complejo ya que la inversión para desarrollarlos es notoriamente mayor y la pérdida del incentivo a innovar podría tener claras repercusiones sobre la salud de las poblaciones. El conocimiento, farmacológico o musical, no presenta rivalidad en el consumo: excluir a través de precios implica una pérdida de bienestar. Se trata, de nuevo, de una cuestión empírica: valorar pérdidas y beneficios asociadas a los acuerdos TRIPS (Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights) de la Organización Mundial del Comercio. Borrell y Watal (2002) estiman los dos impactos contradictorios de las patentes en el acceso a medicamentos antiretrovirales (los introducidos a partir de 1995, claramente efectivos, para el tratamiento del SIDA) en 35 países del mundo de rentas bajas y medias. Por una parte se dificulta el acceso de la población y por otra la garantía de las patentes estimula los lanzamientos tempranos de las innovaciones. Entre 1995 y 1999, el resultado neto -de los dos impactos contradictorios citados- derivado de la no existencia de patentes se hubiera traducido en un aumento del acceso a los 13\n14 antiretrovirales del 30%. El resultado pierde algo de espectacularidad cuando en lugar de en términos relativos se expresa en términos absolutos: del 0.88% de quienes lo necesitan al 1.15%; la mayoría de los pacientes hubiera continuado sin acceso a los antiretrovirales, salvo que se subsidiaran, aunque durante se hubiera producido un cambio hacia un régimen de ausencia de patentes. Con carácter más general se estima que las patentes son un buen sistema para fomentar la innovación aunque no necesariamente el mejor. Preocupan las estimaciones que dan un valor social a la innovación mayor en entornos competitivos (sin patentes) que en entornos monopolísticos. Se ha propuesto que los gobiernos adquieran las patentes de sus creadores, en subasta, a valor social y la transfieran al dominio público (Kremer, 1998). Ellos requeriría una difícil coordinación entre gobiernos y evitar pagar precios excesivos que habría que financiar con subidas impositivas (Ibern, 2002). Conclusiones 1. Una primera conclusión parece emerger de los distintos estudios en sectores con fallos de mercado- que comparan la eficiencia relativa de distintas formas organizativas: El grado de competencia en el mercado de productos o servicios afecta más al comportamiento de las organizaciones que su propiedad. La bondad y capacidad innovadora de cualquier organización depende más de los estímulos que reciba (o los obstáculos que deba superar) que de quiénes sean sus propietarios. Bajo una cierta competencia, aunque sólo sea por comparación, las distintas formas organizativas (OL, ONL, OP) tenderán a presentar eficiencias parecidas siempre que: primero, ninguna organización tenga garantizada la inmortalidad, segundo, exista una capacidad de elección aunque sea limitadapor parte de usuarios y/o profesionales (derivaciones de los médicos de familia, por ejemplo) y, tercero, los fondos se asignen de acuerdo con la eficiencia mostrada. 2. De la misma manera que la excelencia en un tipo de forma organizativa obliga también a la excelencia en las restantes, algo parecido puede afirmarse de la mediocridad. Una mala calidad en las OP puede provocar deserción de las clases medias en su apoyo al Estado del Bienestar. En el otro extremo, la posibilidad de desertar aseguramiento sanitario no obligatorio- podría propiciar un Estado de Bienestar para relativamente- pobres, con la subsiguiente pérdida de universalidad y arraigo social. En la medida que el desarrollo de un país viene muy explicado por su riqueza institucional (Easterly et al, 2002) y esta riqueza institucional incluye la efectividad de su gobierno y la calidad de sus servicios públicos (además de derechos políticos, libertad de prensa, independencia judicial, respeto a los derechos de propiedad, ausencia de corrupción, etc.) parece conveniente mantener la legitimidad, efectividad y aceptación de la componente sanitaria del Estado del Bienestar. 3. Más allá de la aceptación de la presencia de incentivos débiles en Sanidad -a través de las organizaciones no lucrativas, las organizaciones públicas y los valores del profesionalismo- queda la tarea de, por ensayo y error, ir estableciendo en cada circunstancia geográfica y temporal, la dosis más adecuada de OL. España utiliza poco los mercados en su producción sanitaria: 14\n15 Particularmente la externalización de aquellas funciones respecto a las cuales los centros sanitarios no tienen ventaja alguna resulta llamativamente pequeña. 4. Se ha comentado tanto la evidencia como el consenso existente acerca de la importancia de los entornos de las organizaciones sanitarias: Un primer entorno inmediato definido por sus mercados geográficos (en una comunidad autonómica media tendríamos un par de decenas de dichos mercados) y un segundo entorno establecido por la política y regulación sanitaria. El primer entorno parece claro que ha de estimular la competencia, aunque sólo sea por comparación, y el segundo entorno es responsable tanto de la coherencia de la política sanitaria, como del establecimiento de unas reglas de juego que fomenten la innovación y la eficiencia. Se precisan, por tanto, estudios multinivel como mínimo tres niveles: organización, mercado, país- para contestar a la pregunta clave de los factores explicativos de la eficiencia sanitaria (entendida como producción de impactos favorables en la salud al menor coste social). Longitudinalmente, los análisis temporales muestran un impacto favorable de la tecnología sanitaria en el estado de salud. Transversalmente, sin embargo, se constata la parte plana de la efectividad: Marginalmente, el 20% del gasto de Medicare no produce efecto alguno. Este 20% del gasto se produce en zonas de alta intensidad de tratamiento para condiciones de efectividad subjetiva y durante los últimos seis meses de la vida de las personas (Skinner et al, 2001). La solución se conoce hace tiempo: hay que modular la oferta hacia los servicios de efectividad probada y ello constituye una función que en Europa corresponde al Estado. La legitimidad democrática permite influir sobre la asignación de recursos a través de instrumentos tales como la planificación, la presupuestación, o la necesaria autorización previa de cambios substanciales en la oferta de equipos e instalaciones. 5. ONL y OP parece que deberán ensayar formas organizativas intermedias entre la externalización y la producción interna para poder mejorar la articulación entre niveles asistenciales, expandir cobertura geográfica, y conseguir economías de escala en marketing e imagen. Distintas formas de integraciones virtuales y de alianzas estratégicas pueden estar particularmente indicadas. 15\n16 Gráfico 1: La máxima separación de funciones en Sanidad Financiación: obtención de recursos públicos y privados para sufragar el gasto sanitario corriente y las inversiones $ Compra a -o presupuestación delos proveedores sanitarios que prestaran los servicios sanitarios requeridos por los usuarios $ $ Ciudadano Asistencia Producción de servicios sanitarios por parte de las organizaciones sanitarias 16\n17 Cuadro 1: Funciones sanitarias, Estado, mercado y empresas privadas Función Sanitaria Papel del Estado Mercado relevante Rol empresa privada Regulación y Prácticamente Mercados políticos Limitado política de salud exclusivo Financiación Dominante Seguros Secundario Financiación Caso particular de Dominante Capitales Despuntando la financiación de infraestructuras Compra de servicios sanitarios Limitado Producción de servicios sanitarios Abastecimiento de factores de producción Innovación Monopsonio con experiencias de descentralización y desconcentración En regresión. Importante en España Regulatorio Regulatorio y de política industrial Mercados geográficos de atención hospitalaria, sociosanitaria, mental... Mercados geográficos de atención hospitalaria, sociosanitaria, mental... Mercados de inputs o factores de producción Mercados de inputs. Secundariamente, mercados geográficos de atención hospitalaria, sociosanitaria, mental... Creciente aunque con predominio de las no lucrativas Dominante Dominante 17\n18 Cuadro 2: Tipología de organizaciones según sea la remuneración residual de la tarea de control. Apropiación privada del excedente: Sí Apropiación privada del excedente: No Derechos residuales de decisión privados Dominio privado puro Privadas no lucrativas Derechos residuales de decisión públicos Competencia gestionada, franquicias, concesiones Dominio público puro: burocrático o desburocratizado Derecho residual: En contratos incompletos, decisión sobre lo no cubierto por ley, costumbre o el propio contrato. Fuente: Vicente Salas,\n19 Bibliografía Borrell JR, Watal J. Impact of patents on access to HIV/AIDS drugs in developing countries. Acceso de 22 de Agosto del Cutler D, McClellan M, Newhouse J. How does managed care do it? Rand Journal of Economics 2000; 31: Comentado por V Ortún en Gest Clin San 2002; 4(2): 57. Duggan M. Hospital ownership and public medical spending. The Quarterly Journal of Economics 2000: Easterly W, Levine R. Tropics, germs and crops: How endowments influence economic development. National Bureau of Economic Research. Working Paper 9106, Agosto Ganuza JJ. Los mecanismos de licitación: subastas y concursos. En G López (dir): La Nueva Gestión Pública. Barcelona: Fundación La Caixa, Himmelstein D, Woolhandler S, Hellander I, Wolfe S. Quality of care in investorowned vs not-for-profit HMOs. JAMA 1999; 282(2): Ibern P. Incentivos para la innovación en el mercado farmacéutico. En J Puig (ed): Análisis económico de la financiación pública de medicamentos. 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N Eng J Med 1986; 314:


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GranadaEsFlamenco: marzo 2014\nBelén Maya en el Teatro Alhambra\nSiguiendo con la programación de Flamenco Viene del Sur, mañana lunes Belén Maya presentará su espectáculo "Recital flamenco"\nHija de dos grandes artistas flamencos, Carmen Mora y Mario Maya, Belén Maya comenzó a aprender danza en los Estudios Amor de Dios de Madrid. Recibió formación en clásico, clásico español, jazz y contemporáneo y en flamenco, en esta última disciplina con Paco Fernández, Manolete, La Tati, El Güito, Carmen Cortés, La Toná…\nIngresó en la Escuela del Ballet Nacional, bajo la dirección de María de Ávila, y al año se trasladó a Sevilla para centrarse en el flamenco. Formó parte durante tres años de la Compañía de Mario Maya, donde pasó del cuerpo de baile a primera bailarina y repetidora. Paralelamente adquirió experiencia en los tablaos Los Gallos y El Patio. Posteriormente estuvo seis meses en el tablao El Flamenco de Tokio. Al volver ingresó como primera bailarina en la recién formada Compañía Andaluza de Danza y fue requerida por Carlos Saura para representar a las nuevas generaciones en la película Flamenco. Colaboró con Javier Barón, Alejandro Granados, Manuel Reyes, Ricardo Franco, Andrés Marín, Manolete, Ramón Oller y Goyo Montero.\nEn 1996 formó su propia compañía, cuyo primer montaje fue La Diosa en nosotras. En 1997 fue invitada por Mayte Martín al Festival Grec de Barcelona. De esta puntual colaboración nació una compañía compartida, dando a luz dos espectáculos: Mayte Martín y Belén Maya y Flamenco de Cámara.\nEn 2004 participó en el espectáculo Los Caminos de Lorca con la Compañía Andaluza de Danza y estrenó Fuera de los límites junto a Rafaela Carrasco. En 2005 presentó Dibujos en Madrid., al que le siguieron Souvenir y La Voz de su Amo en 2007. En 2008 fue artista invitada en Mujeres, producido por el Instituto Andaluz del Flamenco. En 2009 y 2010 trabajó en la producción de Bailes alegres para personas tristes. En 2011 estrenó Tr3s y Habitaciones.\nEn los últimos años, además de seguir con espectáculos propios, Belén Maya ha intensificado sus líneas de colaboración con artistas como Carmen Linares, Israel Galván o Mayte Martín.\nDesde el principio, Belén Maya ha desarrollado su carrera profesional a partir de la continua necesidad de explorar y profundizar en todo un entramado de elementos activos: música, escena, narración, interpretación, teatralidad, lenguaje, etc., hasta llegar a la última y principal piedra clave de ese edificio creativo de reflexión y comunicación: el ser humano que lo construye. Ella. Belén, adicta a la literatura, militante del yoga, de la meditación, de la cultura bio, del misticismo oriental, de la armonía entre sus esencias: entre su cuerpo, su mente y su espíritu. Su concepto del flamenco se nutre de todo este magma.\nLa guitarra de Paco Cepero en el Teatro Alhambra\nEl lunes 17 de marzo a las 21:00h. presenta su espectáculo "Tradición"\nLa crítica por José Manuel Rojas\nLa crítica por Jorge Fernández Bustos\nPACO CEPERO, primera guitarra\nPACO LEÓN, guitarra\nSOPHIA QUARENGHI, violín\nPEDRO NAVARRO GRIMALDI, compás\nSAMUEL SERRANO, cantaor\nEl flamenco se caracteriza por ser una música viva que fagocita la personalidad de sus intérpretes para renacer como un nuevo estilo. Es precisamente esa capacidad de adaptación la que le permite codearse con todo tipo de estilos desde los más festeros y populares a los más cultos y elitistas.\nPaco Cepero propone en Tradición una propuesta abierta, sin guiones que la encorseten, donde los sentimientos mandan en todo momento, convirtiendo cada actuación en una experiencia única, diferente e irrepetible, buscando la esencia espiritual del flamenco y su sentir más trascendente.\nEl recital comienza con las composiciones clásicas del autor, que hace un recorrido por su obra instrumental y evoluciona hacia los temas vocales que han interpretado Camarón, Juan Villar, Rancapino o Chiquetete. Estas composiciones se fusionan con composiciones actuales que simbolizan la vigencia de su legado.\nAsí, de la recuperación de la obra de Paco Cepero -donde se resalta esa forma pausada de interpretar los palos que cambio la concepción musical del flamenco, encontrando la formación clásica del artista compuesta por él a la guitarra principal- se pasa posteriormente a las composiciones de Cepero para ser cantadas. De esta forma, Tradición bucea en los orígenes de la obra de Paco Cepero para recuperar una forma de hacer flamenco. Reivindica un patrimonio musical y lo devuelve al presente a través de la voz del jovencísimo cantaor Samuel Serrano, que se encarga de interpretar los temas que Cepero compuso para alguno de los iconos del flamenco clásico (Camarón, Terremoto, Chocolate, etc.). A través de las interpretaciones de este joven valor del cante, se pretende atraer a los más jóvenes para que se interesen por el flamenco tradicional.\nCompañía Úrsula López: "La otra piel"\nLas reseñas, críticas y noticias de su espectáculo presentado en el Teatro Alhambra el 10 de marzo\nÚrsula López: "La escuela sevillana está muy presente en mí" entrevista por José Manuel Rojas\nSalirse del pellejo crítica por José Manuel Rojas\nMás allá de la epidermis crítica por Jorge Fernández Bustos\nEtiquetas: críticas, entrevistas, espectáculos, Flamenco, Granada\nV Festival Flamenco 'Proyecto hombre'\nEl jueves 20 de marzo, a las 21:00h. en el Teatro Isabel la Católica\nLa idea de organizar un festival flamenco surgió en Proyecto Hombre Granada aprovechando que uno de sus voluntarios formaba parte de la directiva de La Platería. Aprobada la petición, se consiguió del Ayuntamiento la cesión del teatro Isabel La Católica y se buscó un elenco de artistas atractivo, tarea en la que Juan Pinilla jugó un papel fundamental. Ese primer festival se celebró el 16 de noviembre de 2005, presentado por Mariquilla y Curro Albayzín y resultó un espectáculo extraordinario y emotivo, y un éxito de público, que agotó días antes las entradas. Se diseñó un cartel que imita a los que anunciaban los espectáculos de la ópera flamenca de los años 30 del pasado siglo, que incluye la foto de todos los artistas y que se ha mantenido en las ediciones posteriores como una seña de identidad.\nPara nadie es un secreto la generosidad de los artistas flamencos cuando se les requiere para colaborar en un acto benéfico. Además se trata de un colectivo muy sensibilizado con los problemas en los que el programa terapéutico Proyecto Hombre trabaja.\nLo cierto es que a principios de 2008 La Platería organizó un segundo festival, presentado por Enrique Seijas. Como el espectáculo volvió a ser un éxito, se pensó en darle, en adelante, una periodicidad bianual. Algunos de los artistas, como el propio Juan Pinilla, Curro Andrés, Antonio el Colorao y Curro Albayzín han formado parte del festival en todas sus ediciones. Se ha tratado de conjugar veteranía y juventud. Así, junto al disfrute de las figuras consagradas, se ha tenido la posibilidad de asistir a la irrupción de jóvenes talentos que se han ganado ya un nombre y constituyen el presente del flamenco granadino.\nLa profesionalidad de los artistas, la garantía que supone la organización por parte de La Platería, decana de las peñas flamencas, el excelente trabajo de los técnicos del teatro Isabel La Católica y la colaboración encomiable del voluntariado de Proyecto Hombre aseguran en este 5º festival un altísimo nivel artístico y una ocasión magnífica de comprobar la pujanza del flamenco en Granada.\nARTISTAS PARTICIPANTES EN LAS CUATRO EDICIONES ANTERIORES:\nCurro Albayzín, Curro Andrés, Antonio Gómez “el Colorao”, Juan Pinilla, Sergio Gómez “Coloraíto”, Alfredo Tejada, Ángel Rodríguez “Chanquete”, Esther Crisol, Ana Mochón, Isabel Carmona, Iván “Centenillo” , Manuel Palma “el Zahoreño”, Gilberto La Luz, Rafi Heredia, Sara Heredia, Aroa Palomo, Jesús de María.\nBaile: Juan Andrés Maya, Angustias “La Mona”, Patricia Guerrero, Isa Vega, Ana Calí, Pilar Fajardo, Javier Martos, Alba Heredia, Silvia Lozano, Nieves “La Rusa”. Guitarras: Luis Mariano, Manuel Carvajal, Melchor Córdoba, Fco. Manuel Díaz, El Chonico, Antonio La Luz, Álvaro Pérez, Josele de la Rosa, José Carlos Zárate, Rubén Campos, Marcos “El Palometas”, Rafael Hoces\nFlamenco Viene del Sur: Compañía Úrsula López "La otra piel"\nUn nuevo lunes flamenco en el Teatro Alhambra. El 10 de marzo alas 21:00h, esta vez baile con la Compañía de Úrsula López.\n“La otra piel es una compleja y paradójica alquimia entre el cuerpo y lo incorpóreo. Es bailar con otro aire desde ese hilo tenue e indefinible que se llama aire. El aire es lo inasible, lo incorpóreo, la transparencia. El ritmo y el cuerpo son su materialidad, su concreción. El bailaor es un compuesto, una aleación de metal bailado. Quiero bailar desde lo que soy, desde las fuentes de las que he bebido. Bailar desde una misma, de mi libertad al aire. Expresar la esencia de un baile en permanente diálogo. Instilar otras transparencias, otros aires, para poco a poco, soplo a soplo, dejar paso a mi libertad”.\nAsí define su espectáculo Úrsula López, que comenzó a los 8 años sus estudios de danza clásica y española en el Conservatorio de Música y Danza de Málaga, finalizando ambas carreras en el Conservatorio Superior de Música y Danza de Sevilla. A los 18 años comenzó su carrera profesional en la ópera Carmen, bajo la dirección de Carlos Saura. En 1996 ingresó en la Compañía Andaluza de Danza, estando bajo la dirección de Juan Antonio Maeso y luego de José Antonio, interpretando en este último periodo roles como solista.\nEn 2002 formó parte de Bodas de Sangre bajo la dirección de Antonio Gades, recorriendo con él y con el espectáculo La Leyenda, de José Antonio, numerosos teatros de todo el mundo. De nuevo con José Antonio participa en El sombrero de tres picos y El café de Chinitas, y en Don Juan Flamenco, de Rafael Campallo, y Asimetrías, de Rafael Marín. En 2004 ingresa como artista invitada en el Ballet Nacional de España, donde permaneció hasta 2006. Al año siguiente creó su propia compañía, estrenando Abriendo caminos. En 2009 actuó como solista en Flamenco se escribe con jota, junto a Miguel Ángel Berna y Rafael Campallo. En 2012 presentó La otra piel e interpretó coreografías de Eva Yerbabuena en Entre el labio y el beso, de Segundo Falcón y Paco Jarana.\nJesús Méndez: 'De la plazuela'\nLas reseñas, críticas y noticias de su espectáculo presentado en el Teatro Alhambra el 3 de marzo\nJesús Méndez: “En Jerez no hay un solo cante”, entrevista por Jota Aguayo\nDe la plazuela. Jesús Méndez. Teatro Alhambra por Antonio Conde\nDe la plazuela al mundo por José Manuel Rojas\nJesús Méndez: 'De la plazuela' hoy en el Teatro Alhambra\nHoy lunes 3 de marzo, a las 21:00, el cantaor Jesús Méndez presenta 'De la plazuela' dentro del ciclo Flamenco Viene del Sur\nJesús Méndez debutó artísticamente en un otoño de 2002. Fue en el Centro Cultural Flamenco Don Antonio Chacón. Dicen los que le oyeron por primera vez que el despertar de su voz fue como la erupción de un volcán, un grito tribal profundo que levanta el alma y que algunos aún conservan en su memoria sonora. A partir de ahí su progresión ha sido constante y firme. Muchos le asignan el calificativo de heredero de La Paquera, otros le sitúan como la gran esperanza del flamenco de Jerez, pero lo cierto es que Jesús Ruiz Cabello es un joven cantaor preocupado por mantener la esencia del cante. Defensor a ultranza de los cantes de La Plazuela e identificado con la bulería y la soleá, su crecimiento artístico ha sido cuantitativo en los últimos años. En esta parcela ha tenido mucho que ver el guitarrista Gerardo Núñez, su principal valedor. Con el genial tocaor, Jesús Méndez ha recorrido el mundo entero, desde Asia a Europa pasando por África y América, es decir, desde Nueva York a Pekín o desde Amberes a Chicago.\nSu despegue definitivo ha llegado en los últimos años, concretamente a partir de 2006. Desde ese momento Jesús Méndez se ha convertido en un artista muy solicitado tomando parte en solitario en eventos como el Festival de Jerez, el Festival de la Música de Amberes o la Bienal de Flamenco de Sevilla. En el año 2008 presentó su primer trabajo discográfico, Jerez Sin Fronteras, una obra auspiciada por el sello Gallo Azul de Gerardo Núñez y que ha contado con la colaboración de artistas como Moraíto, Diego del Morao o Santiago Lara. Asimismo, el compacto recibió el Premio Nacional de la Crítica al mejor Disco Revelación. Meses antes participó en el disco La Nueva Frontera del Cante de Jerez, producido por la BBK y Bujío S.A. y Premio a la Mejor Producción discográfica de 2008 por parte del Festival Internacional de Las Minas de La Unión. En 2012 presentó Añoranza, su segundo trabajo discográfico\nFlamenco Viene del Sur: Compañía Úrsula López "La ...\nJesús Méndez: 'De la plazuela' hoy en el Teatro Al...


Previous Article Cooperativa Agraria Appbosa exporta más de un millón 16 mil cajas de banano al año\nNext Article Recomiendan no tocar ni molestar a pingüinos perdidos en las playas\nERP. Beneficia a 200 familias. Un total de 200 familias apicultoras incrementaron su producción con la ejecución del proyecto "Mejora de los ingresos de pequeños productores apícolas del Bosque Seco en las provincias de Piura y Morropón – Piura". El mismo que se inició en abril del 2015 y que está a punto de concluir con una serie de presentaciones en diversas zonas de la región.\nHasta antes de iniciarse el proyecto, la producción de miel de abeja en las zonas de intervención era de 8,07 toneladas métricas al año. Después del primer año de ejecutado el proyecto, la cifra se incrementó a 21.8 toneladas métricas, mejorando la economía de las familias que ahora forman parte de la Cooperativa Agraria de Productores de los Pueblos Unidos del Bosque Seco Región Piura Ltda (COOPA BOSQUE).\nEl proyecto es ejecutado por Heifer, y también cuenta con el financiamiento de FondoEmpleo. Tiene como objetivo mejorar los ingresos netos de 200 apicultores, a partir de sus capacidades de asociatividad, producción y comercialización.\nHeifer Perú, informó que al concluir el proyecto en la región, se harán ceremonias de cierre y presentación de los resultados alcanzados. El 22 de febrero se realizará en La Matanza; el 23 de febrero en Morropón y el 25 de febrero en el centro poblado Almirante Grau.\nTambién se realizará una ceremonia de presentación en Piura el martes 28 de febrero. Este evento será a partir de las 9.00 a.m. en el local de la Pinacoteca Municipal y donde participarán no sólo productores apícolas, sino también instituciones y autoridades de la región Piura.


Donde el viento me llevó: enero 2016\nLa montaña y yo: 37/37 La montaña de los sueños\nIr a las montañas es darle "vida" a la vida.\nCada vez que voy a la montaña me voy con un sueño y regreso con muchos. Con aquella misma ilusión de mi primer montaña, llegue a disfrutar la cumbre del volcán Santiaguito, cumbre con la cual termino el ascenso a los 37 volcanes reconocidos oficialmente en Guatemala y de esta manera finalizo una etapa en la cual vivi y aprendí muchas cosas.\nHoy por hoy, muchas de las cosas aprendidas en la montaña puedo aplicarlas en la vida cotidiana, principalmente los valores, ya que además de ser un deporte es una gran escuela de vida.\nSiempre que voy a la montaña recargo mis baterías, puedo llegar a sentir muchos sentimientos en un solo lugar, por eso siento que le da “vida” a la vida. La montaña tiene mil formas de disfrutarla cada quien elige las suyas, espero seguir disfrutando con entusiasmo y poder compartir con ustedes un poco lo que tanto me gusta hacer.\nMuchas gracias a todos aquellos que me han acompañado y apoyado en este recorrido , cada uno me ha enseñado algo que posiblemente ha hecho cambiar mi manera de pensar, siempre llevare en mi mente y en mi corazón todos estos gratos recuerdos.\nNos vemos pronto, siempre será un gusto compartir allá en nuestra segunda casa, aun queda un largo recorrido y muchas cosas por aprender.\nSe me entrego un reconocimiento de mi amigo Keneth Batres, director de Xplora Gt, amigo con quien he compartido muchas de mis mejores aventuras que les he compartido por aquí.\nMuchas gracias amigos de Xplora GT. por darme la oportunidad de terminar esta etapa junto a ustedes y que sea el fin de una etapa y inicio de un nuevo amanecer que nos inspire a seguir soñando mas y mas.\n20 de Diciembre 2015, Volcán Santiaguito. Cumbre 37/37\nEntrada que tenia pendiente del 2015 pero con tantas vueltas se me paso diciembre, pero asi despedimos el 2015, este fue uno de los mas gratos recuerdos que me dejo el 2015 y de esta manera damos la bienvenida al 2016, espero traerles muchas historias, muchas gracias a todos los que nos siguen por el blog.\nQue este año sea lleno de bendiciones y éxitos para ustedes y sus familias.\nPublicado por xirib en 1:44:00 p. m. 4 coments,コメント\nEtiquetas: lamontañayyo , las mil y una historias , Quetzaltenango , volcanes


Rafa Nadal se impone a Pablo Carreño y avanza hasta octavos del Open de Australia - Fanatic by esDiario\nInicio Actualidad Rafa Nadal se impone a Pablo Carreño y avanza hasta octavos del...\nRafa Nadal continúa su camino en el Open de Australia y ya está en octavos de final. Su última víctima ha sido su compatriota Pablo Carreño, al que ha derrotado por un claro y contundente 6-1, 6-2 y 6-4.\nEl tenista balear sigue mejorando sus prestaciones a medida que avanza el torneo australiano y en esta ocasión no ha tenido compasión del asturiano, que nada pudo hacer ante el acierto de su rival, que solo perdió diez puntos con su saque.\nNadal es el mejor tenista español y lo demuestra cada que se enfrenta a sus compatriotas. La última derrota ante otro nacional se remonta al Open de Australia de 2016, donde Fernando Verdasco le apeó en primera ronda. Desde entonces, 16 triunfos de manera consecutiva y una estadística impactante: en Grand Slams solo le han ganado Verdasco, esa vez, y David Ferrer en 2007 y 2011.\nNada debía dar un paso adelante en su juego para demostrar que está en Australia para ganar y Carreño fue su víctima propicia. Ahora espera en octavos de final el ganador del partido entre Karen Khachanov y Nick Kyrgios.\nArtículo anteriorEspaña vence a Eslovenia y jugará su tercera final europea consecutiva\nArtículo siguienteCarles Pérez, con pie y medio fuera del Barcelona