by Medicina Humana 22161 views\nFisioterapia, DescripcióN De Las Té...\nby Kineed Chile\nExcelente manual de fracturas, contiene clasificaciones muy buenas para cada tipo de fractura lo que hace mas entendible su manejo y tratamiento definitivo.\nMaría José Rojas Ponce de León\nSegunda Edición 2.\nMANUALDEFRACTURASSegunda ediciónEDITORESClayton R. Perry, M.D.Assistant CHnical ProfessorDepartment of Orthopaedic Surgen/St. Louis University School of MedicineSt. Louis, MissouriU.S. Center for Sports MedicineSt. Louis, MissouriJohn A. Elstrom, M.D.CHnical Assistant ProfessorUniversity of IllinoisChicago, IllinoisDepartment of SurgeryNortherm Illinois Medical CenterMcHenry, IllinoisTraductor: Dr. Jorge Alberto Mérigo JaneMcGraw-Hill InteramericanaHEALTHCARE GROUPMÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRESMADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORKSAN FRANCISCO • SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO 4.\nMANUAL DE FRACTURASProhibida la reproducción total o parcial de esta obra,por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera ediciónen español, porMcGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.A subsidiary of The McGraw-Hill CompaniesCedro núm. 512, Col. Atlampa,Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06450México, D.F.Miembro de la Cámara Nacional de la IndustriaEditorial Mexicana,Registro núm. 736ISBN 970-10-3317-5Translated from the second English edition ofHandbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom,Copyrigth © 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc.All rignts reservedISBN 0-07-048624-71234567890Impreso en México09876543201Printed in MéxicoEsta obra se terminó de imprimir en Marzodel 2001 en Programas Educativos, S.A. deC.V. Calz. Chabacano No 65-A, Col.Asturias, Delg Cuauhtemoc C.P 06850,México, D.FEmpresa Certificada por el InstitutoMexicano de Normalización y Certificación.A. C Bajo la Norma ISO 9002: 1994/NMX-CC-004: 1995 con el núm. de RegistroRSC-048 e ISO-14001:1996/NMX-SAA-001:1998 IMNC/ con el Núm. De RegistroRSAA-003Se tiraron 2,500 ejemplaresNOTALa medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjannuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los)autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do-sificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecidoen la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores hu-manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per-sona que haya participado en la preparación de la obra garantizan quela información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco sonresponsables de errores u omisiones, ni de los resultados que condicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes dedatos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hojade información que se adjunta con cada medicamento, para tener cer-teza de que la información de esta obra es precisa y no se han introdu-cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicacionespara su administración. Esto es de particular importancia con respectoa fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarsea los laboratorios para información sobre los valores normales. 5.\nEste libro está dedicado a Monica,sin cuya ayuda no hubiera sido posible,y a mis hijos, Clay y KevinCRPEste libro está dedicado a mi esposa, Quyen,Quos amor verus tenuit, tenebit-SénecaJAE 6.\nContenidoColaboradores ixReconocimientos xiPrefacio xiii1 Evaluación clínica y tratamiento inicial de lospacientes con lesiones múltiples 1Clayton R. Perry2 Métodos de fijación 9Clayton R. Perry3 Técnicas no operatorias 20John A. Elstrom4 Técnicas anestésicas 30Carl H. Nielsen5 Evaluación radiológica 41John A. Elstrom6 Reparación de fracturas e injerto de hueso 47Michael E. Joyce y Clayton R. Perry7 Lesiones de la articulación glenohumeral 52John A. Elstrom y Clayton R. Perry8 Fracturas y luxaciones de la clavículay la escápula 79John A. Elstrom9 Fracturas del cuerpo del húmero 102John A. Elstrom10 Fracturas y luxaciones del codo 112Edward R. Abraham, Mark González y Clayton R. Perry11 Fracturas del antebrazo 150John A. Elstrom y Clayton R. Perry12 Fracturas del radio distal y lesionesde la articulación radiocubital distal 165Donald L. Pruittvii 7.\nviii Contenido13 Fracturas y luxaciones de la muñeca 184Donald L. Pruitt14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianosy las falanges 202Mark González15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218Lawrence G. Lenice, Michael F. OBríeny Keith H. Bridwell16 Fracturas y luxaciones del anillo pelvianoy el acetábulo 269D. Kevin Scheid17 Fracturas intracapsulares del fémur proximal 295Clayton R. Perry18 Fracturas intertrocanterianas 314Enes Kanlic y Clayton R. Perry19 Fracturas del cuerpo femoral 325Kenneth A. Davenport20 Lesiones en la rodilla 336Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry21 Fracturas del cuerpo tibial 370C. M. Court-Brown22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381Clayton R. Perry23 Lesiones del pie 406Enes Kanlic y Clayton R. PerryGlosario 444índice alfabético 447 8.\nColaboradoresEDWARD R. ABRAHAM,M.D.Chairman, Department ofOrthopaedic SurgeryAbraham Lincoln School ofMedicineUniversity of IllinoisChicago, Illinois KEITH H. BRIDWELL, M.D.ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryWashington UniversitySchool of MedicineSt. Louis, Missouri C.M. COURTH-BROWN,M.D., FRCS Ed. (Orth)Consultant OrthopaedicSurgeonThe Royal Infirmary ofEdinburghEdinburgh, Scotland KENNETH A.DAVENPORT, M.D.Attending PhysicianMarquette General HospitalMarquette, Michigan JOHN A. ELSTROM, M.D.Clinical Assistant ProfessorUniversity of Illinois Chicago,IllinoisDepartment of SurgeryNorthern Illinois MedicalCenterMcHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9,y 11]MARK GONZÁLEZProfessorDepartment oí OrthopaedicSurgeryAbraham Lincoln School ofMedicineUniversity of IllinoisChicago, IllinoisChairman, Department ofOrthopaedic SurgeryCook County HospitalChicago, Illinois [10 y 14]MICHAEL E. JOYCE, M.D.Assistant Clinical ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryUniversity of ConnecticutSchool of MedicineWillimantic, Connecticut ixLos números entre corchetes muestran el número de los capítulos decada colaborador. 9.\nx ColaboradoresENES KANLIC, M.D., Ph.D.Associate ProfessorTTUHSC for Health ScienceCenter-El PasoOrthopaedic SurgeryDepartmentEl Paso, Texas [18 y 23]LAWRENCE G. LENKE,M.D.Associate ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryWashington UniversitySchool of MedicineSt. Louis, Missouri CARL H. NIELSEN, M.D.Asóciate ProfessorDepartment of Anesthesiolo-gyWashington UniversitySchool of MedicineSt. Louis, Missouri MICHAEL F. OBRIEN, M.D.Assistant Clinical ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryUniversity of ColoradoDenver, ColoradoInstructorSpine Fellowship ProgramUniversity of ColoradoDenver, ColoradoWoodridge Orthopaedic andSpine CenterWheatridge, Colorado CLAYTON R. PERRY, M.D.Associate Clinical ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgerySt. Louis University School ofMedicineSt. Louis, MissouriU.S. Center for SportsMedicineSt. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7,10,11,17,18, 20, 22 y 23]DONALD L. PRUITT, M.D.Prívate PracticeSt. Louis OrthopaedicInstituteSt. Louis, Missouri [12 y 13]D. KEVIN SCHEID, M.D.Director of OrthopaedicEducationMethodist HospitalIndianapolis, IndianaClinical InstructorDepartment of OrthopaedicSurgeryIndiana University School ofMedicineIndianapolis, Indiana ROBERT SCHENCK, Jr.,M.D.Associate Professor, DeputyChairmanDepartment of OrthopaedicsUniversity of Texas HealthSciences CenterSan Antonio, Texas  10.\nReconocimientosQuisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientespersonas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa-ración del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe-sor, por su soporte, crítica y asesoría, y el Dr. Robert F. Hall, Jr.,por su buena disposición para leer muchos de estos capítulos ysugerir cambios, y por su demostración de algunas técnicas qui-rúrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los capítu-los correspondientes a la extremidad superior.John. A. Elstrom, M.D. 11.\nPrefacioEl tratamiento de las fracturas es fundamental en la práctica or-topédica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma-nual portátil de referencia, escrito para el cirujano ortopedistapracticante. No siempre es conveniente consultar tomos grandespublicados para tomar decisiones rápidas de tratamiento. Nuestroobjetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza-da y fácilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Conel propósito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicarun libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.Hemos intentado reunir los elementos básicos que debe cono-cer el lector con el propósito de diagnosticar, clasificar y tratarfracturas específicas. Además del tamaño reducido de este libro,hemos utilizado al máximo ilustraciones para evitar el exceso depalabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili-brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intencióndiscutir algunos de los temas más controvertidos, que puedenleerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofía del autor acer-ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector arevisar también otra literatura en relación con procedimientostécnicos específicos. Para mantenernos dentro de este panorama,decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui-do una lista más práctica de material de lectura titulado: "Lectu-ras seleccionadas".La organización de este libro es simple. Inicialmente, hay ca-pítulos generales que abarcan la evaluación clínica, los métodosde fijación, las técnicas no operatorias, las técnicas anestésicas, yla reparación de fracturas e injertos de hueso. Más adelante, cadacapítulo examina específicamente fracturas organizadas segúnsu anatomía, comenzando con la articulación glenohumeral ydirigiéndonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso más fácil,hemos dividido cada capítulo en apartados idénticos: anatomía,clasificación de la fractura, diagnóstico y tratamiento inicial, examenradiográfico, y lesiones relacionadas. La impresión en cursivasde las palabras clave dentro del texto está diseñada para ayudara que el lector identifique rápidamente el material pertinente. ElXIII 12.\nxiv Prefacioglosario al final del libro define términos que no están definidosdentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como unareferencia rápida.Este libro es un esfuerzo de colaboración, que representa elmétodo de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci-rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieranreconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto decolaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues-tro objetivo para proporcionar una guía práctica, accesible, paratodas las personas implicadas en la atención del tratamiento defracturas. 13.\nEvaluación clínicay tratamiento inicialde los pacientescon lesiones múltiplesClayton R. PerrySe obtiene una historia médica y un examen físico en todoslos pacientes que han sufrido una fractura o luxación. A dife-rencia de los individuos con problemas médicos complejos, eldiagnóstico de una fractura o luxación es relativamente obvio.La clave consiste en que no pase inadvertida una lesión relacio-nada.Los elementos de una historia son dónde, cuándo y cómo seprodujo la lesión. Se obtienen los antecedentes médicos para eva-luar si hay trastornos preexistentes que alteren la elección deltratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menosintenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible queuna lesión previa ya haya deteriorado la función de la extremi-dad). Se registra cuál es la mano dominante y la ocupación. Seobtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta-baco y drogas.Se lleva a cabo un examen físico completo del sistema cardio-vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-nario, y del sistema nervioso. A continuación el examen se centraen el área de la lesión, en un punto distal a ésta, y en una articu-lación proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. Elárea se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de-formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci-sión la zona dolorosa y para valorar la posición de los huesos yarticulaciones subyacentes. Se evalúan los límites activos y pasi-vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valorael estado circulatorio mediante la palpación de pulsos, buscan-do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el colorde la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso aldefinir si están presentes e intactas la sensibilidad, los movimien-tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos.A continuación, se realiza un patrón de examen específico,detallado, de los sistemas musculosquelético, vascular y nervio-so de las extremidades superiores e inferiores.11 14.\n2 Manual de fracturasEXTREMIDAD SUPERIORSistema musculosqueléticoLa flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los de-dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor delpulgar intactos. La flexión de las articulaciones interfalángicasproximales de un dedo individual, mientras los dedos restantesse mantienen en extensión, indica un flexor superficial de los de-dos intactos. La extensión interfalángica indica integridad deinteróseos y cápsula de los extensores; la extensión de las falan-ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de-dos; y la dorsiflexión de la muñeca y la flexión palmar indicanintegridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex-tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. Ladesviación radial o cubital indica que el flexor o el extensor con-tralateral no está funcionando (p. ej., la desviación radial con ex-tensión de la muñeca significa que el extensor cubital del carpono es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indicaun pronador redondo intacto (que actúa cuando se extiende elcodo), así como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan-do el codo está flexionado). La supinación indica supinadory bíceps intactos; la flexión del codo, braquial y bíceps intactos; yla extensión del codo, tríceps intacto. La iniciación de la abducciónglenohumeral y la capacidad para mantener al húmero enabducción a 60 grados indican un manguito rotatorio que no estáafectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpanal contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cúbitoy el húmero se palpan suavemente a lo largo de su extensión. Elexaminador busca una "interrupción" palpable que indique unafractura, para evaluar la localización exacta del dolor del pacien-te. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. Porconvención, la extensión completa es de 0 grados y la hiperex-tensión se expresa como grados negativos. El movimiento de lamuñeca se expresa como grados de dorsiflexión y flexión pal-mar, y el neutro es 0 grados; la rotación del antebrazo se expresacomo grados de supinación y pronación, y el punto neutro es0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta-biliza la escápula con una mano para estimar la contribución delmovimiento torácico de la escápula. Llevar el codo hacia adelan-te es flexión glenohumeral, y posteriormente es extensión.Sistema vascularLos pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-cubital medial al tendón del bíceps (arteria braquial), y radial al 15.\nEvaluación clínica y tratamiento inicial 3tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pul-so radial palpable indica una presión sistólica de por lo menos80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital estáintacta. Con el uso de los dedos pulgar e índice, el examinadorcomprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo anivel de la muñeca, después de que el paciente ha formado unpuño. A continuación, el individuo abre la mano. Al retirarse lapresión de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteriacubital está intacta. La mano permanecerá blanca si la arteria cu-bital no está contribuyendo al riego sanguíneo de la mano. Elllenado de capilares se evalúa mediante la compresión de los le-chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. Elllenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena-da está alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia dellenado capilar es especialmente importante en dos situacionesclínicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos están lesio-nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. Lapresencia de un llenado capilar activo indica que el riego arteriales adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.En segundo lugar, cuando hay una lesión arterial conocida en unpunto proximal a la muñeca, la presencia de un llenado capilaractivo indica que los vasos colaterales están abasteciendo la ex-tremidad en un punto distal a la lesión.Sistema nerviosoLa función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para dife-renciar lo afilado de lo romo. La sensación intacta en los lados deun dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primeramembrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal-mar del dedo índice distal, un nervio mediano intacto; en la caracubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso delantebrazo, un nervio musculocutáneo intacto; y en la distribu-ción en "placa de policía", sobre el deltoides, un nervio axilarintacto. El componente motor del sistema nervioso se evalúa al valo-rar la capacidad para contraer activamente un músculo dado. Laabducción de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc-ción palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensióndel pulgar y la muñeca, un nervio radial no afectado; la contrac-ción del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinosoprofundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner-vio eferente al tendón, la médula espinal al nivel de las neuronasque inervan al músculo, y un nervio aferente intacto al músculo.Cuando los nervios periféricos están intactos, los reflejos tendi-nosos profundos son la mejor forma para evaluar la función de la 16.\n4 Manual de fracturasraíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nerviomusculocutáneo y una raíz C5 intactos, y el reflejo del bra-quiorradial y el tríceps indica al nervio radial y a las raíces C6 yC7, respectivamente.EXTREMIDAD INFERIORSistema musculosqueléticoLa eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. Eltibial anterior produce dorsiflexión del tobillo, y es palpable ensu inserción en el navicular. La flexión plantar del tobillo indicael tríceps sural; la flexión de la rodilla, un cuadríceps femoralintacto; y la flexión de la rodilla, músculos de la corva intactos; laextensión de la cadera, glúteo mayor intacto; y la abducción dela cadera, un glúteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, latibia, la rótula y los cóndilos femorales. Se miden los límites demovimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalinose determina mediante inversión y eversión del talón, con el to-billo sujeto en posición neutra. El movimiento del tobillo se do-cumenta como grados de dorsiflexión y flexión plantar, con 0 gra-dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, yla extensión completa es 0 grados. Se mide el movimiento de lacadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reduciral mínimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua-ción de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas yluxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluación de los movimien-tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).Sistema vascularLos pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primermetatarsiano (dorsal del pie), por detrás del maléolo medial (ti-bial posterior), en la fosa poplítea (arteria poplítea), y en el trián-gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en loslechos ungueales.Sistema nerviosoLa sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nerviodigital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner-vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nerviossural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor-so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac- 17.\nEvaluación clínica y tratamiento inicial 5ción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indicaun nervio peroneo común intacto; del tríceps sural, un nervio ti-bial indemne; del cuadríceps femoral, un nervio femoral intacto;y de los músculos de la corva, un nervio ciático indemne. Losreflejos tendinosos profundos intactos del tríceps sural indicanuna raíz nerviosa S1 intacta, y del tendón rotuliano, una raíz delnervio L4 intacta.Dos lesiones de las extremidades que requieren una menciónespecial son las fracturas abiertas y los síndromes de comparti-miento. Las fracturas abiertas se gradúan de 1 a 3, y el 3 es la másgrave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (esdecir, osteomielitis y falta de unión). Las fracturas abiertas degrado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridasde grado 2, más de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des-vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de10 cm, o están notablemente contaminadas, presentan tejido des-vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), ofracturas conminuta y lesión vascular vinculadas. Las fracturasde grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu-ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudación perióstica,y no tienen una lesión vascular relacionada. Las fracturas 3B pre-sentan denudación perióstica, y pérdida de tejidos blandos. Engeneral, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re-quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Lasfracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesión vascularvinculada que amenaza al miembro, o lesión significativa denervio.Los síndromes de compartimiento son causados por el aumentoen la presión hidrostática en un espacio aponeurótico cerrado, ocompartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presión,con inclusión de contusión de músculo, hemorragia al interiordel compartimiento, u oclusión del flujo venoso de salida del com-partimiento. Al aumentar la presión los lechos capilares y las ar-teriolas se colapsan, derivándose la sangre del compartimiento através de arterias más grandes sin abastecer estructuras dentrodel compartimiento. Esta acción da lugar a más isquemia, au-mento de la hinchazón y presión más alta. Los signos físicos delsíndrome de compartimiento son aumento del dolor (para queeste signo tenga significado, el paciente debe estar consciente yla extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do-lor con estiramiento pasivo de los músculos afectados (esto se dis-tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que unmovimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar-timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com-partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien- 18.\n6 Manual de fracturasto anterior de la pierna, con disminución de la sensación en elprimer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro-fundo), compartimientos duros tensos (el signo más confuso), y presio-nes aumentadas cuando se miden con un manómetro (el signo másobjetivo y usado para confirmar el síndrome de compartimientocuando los signos clínicos son confusos). No están necesariamentepresentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusión arte-rial; de hecho, los pulsos distales al síndrome de compartimientocompletamente desarrollado a menudo son normales. El trata-miento del síndrome de compartimiento es la liberación quirúr-gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra-sado o injerto de piel después de que ha cedido la hinchazón. Lassecuelas del síndrome de compartimiento no tratado son, aguda-mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierrerenal y, crónicamente, cicatrización muscular, contracturas y com-presión nerviosa.TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTESCON LESIONES MÚLTIPLESEl tratamiento de urgencia del paciente con lesiones múltiples se divi-de en dos partes: la evaluación del tratamiento inicial, y el exa-men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuocon lesiones múltiples, el enfoque consiste en la identificación yel tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. Laprimera prioridad es asegurar que haya una vía respiratoria ade-cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabezapara prevenir la flexión o extensión del cuello, ya que se conside-ra que todos los pacientes con lesiones múltiples tienen una le-sión en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. Laboca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. Elmentón se eleva y se inserta una vía ventilatoria nasal. Si el indi-viduo es incapaz de proteger la vía respiratoria, se le inhiba. Laindicación para una cricotiroidotomía inmediata es la incapaci-dad para asegurar la vía respiratoria alta, que con más frecuencia sedebe a hemorragia incontrolable en estas vías, rotura de la larin-ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular elmaxilar inferior.Después de que se ha establecido la vía ventilatoria, la siguienteprioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi-rando. Si no es así, se ayuda a la respiración con una bolsa-masca-rilla. Se obtienen gases sanguíneos arteriales. La sangre oscuraindica disminución de la oxigenación. Si se asume que la sangrees arterial, que la vía respiratoria alta está asegurada, y que el 19.\nEvaluación clínica y tratamiento inicial 7individuo está ventilando, la causa de disminución de la oxige-nación suele ser un neumotórax, un hemotórax, o un tórax ines-table. El tórax se inspecciona en búsqueda de heridas abiertas ymovimientos paradójicos. Una herida abierta aspirante sugeriríael diagnóstico de neumotórax. El movimiento paradójico indicaun tórax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la trá-quea está desviada. La desviación de la tráquea significa un neu-motórax del lado hacia el cual está desviada la tráquea. El tóraxse ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia deruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo-tórax. La matidez sugiere un hemotórax. La crepitación con la pal-pación indica costillas fracturadas y un tórax inestable. El neumo-tórax se trata cubriendo la herida torácica y evitando que ingreseaire, y mediante la inserción de una aguja de calibre grande en lalínea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El tóraxinestable se trata por medio de ventilación con presión positiva.La siguiente prioridad después de las vías respiratorias altas yla respiración es la circulación. El llenado capilar y los pulsos perifé-ricos son medidas aproximadas de una circulación adecuada. Lacirculación inadecuada indica estado de choque, que se suponees causado por pérdida de sangre. La pérdida externa de sangrese controla con la aplicación de apósitos estériles y presión direc-ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra-gia. Se administran líquidos y sangre a través de líneas de calibreancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solución de Ringer con lac-tato, mientras se hace tipificación de la sangre y pruebas de compa-tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san-gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque(PMAC) para aumentar la resistencia periférica. Los pantalonesmilitares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizarlas fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumenintrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.Después de que se han asegurado las vías respiratorias, la ven-tilación se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimacióncon líquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examensecundario es un examen físico y radiográfico más detallado delpaciente. Al mismo tiempo, se efectúan procedimientos: inserciónde tubos torácicos (en lugar de una aguja intercostal), intubación(oral cuando no hay lesión de la columna cervical; nasotraqueal,si hay una lesión de esta naturaleza), cateterización de la vejigaurinaria, e inserción de líneas arteriales y centrales. Además, seobtiene una historia detallada de la lesión tanto del paciente comode los testigos de la lesión.El examen físico se lleva a cabo de forma ordenada, comen-zando por la cabeza y con inclusión de cuello, ojos, orejas, cara, 20.\n8 Manual de fracturasnariz, boca, tórax, abdomen, recto, pelvis ósea, genitales exter-nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos básicos delexamen son inspección, auscultación y palpación. Además, setoma nota de la respuesta a los estímulos (p. ej., reacción de laspupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi-nación de cuerpos extraños y contaminantes obvios, y se obtieneal mismo tiempo material para cultivos anaeróbicos y aeróbicos,y se administran antibióticos de amplio espectro. Las heridas seirrigan y se cubren con apósitos estériles. Las fracturas y luxacionesse reducen o alinean y se enferulan o se colocan en tracción parafacilitar el transporte. Los pantalones militares antichoqueinmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones múlti-ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarsetan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida.La estabilización temprana (dentro de las 24 horas posteriores a lalesión) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidenciadel síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la emboliagrasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturasmúltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes paráme-tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima-rio; la movilización temprana del individuo es un objetivo primario;por lo tanto, la estabilización de una fractura tibial es inútil amenos que se estabilice también una fractura de fémur vincula-da; y la facilidad del cirujano con técnicas disponibles consigue elfactor determinante de mayor importancia de la duración y ade-cuación del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es lafijación externa, los clavos intramedulares, o la aplicación de pla-cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de lafacilidad que tenga el cirujano con estas técnicas). 21.\n2 Métodos de fijaciónClayton R. PerryHay cuatro métodos básicos usados durante la operación paraestabilizar fracturas: rígidamente, con tornillos y placas; diná-micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares,y con fijadores externos. La distinción entre estos métodos nosiempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadoresexternos permiten movimientos controlados a través de la frac-tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijación diná-mica). En este capítulo, se describe cada uno de estos métodosbásicos de fijación de fractura.FIJACIÓN RÍGIDAEl grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)revolucionó la cirugía de las fracturas al introducir técnicas eimplantes que estabilizaron de manera rígida las fracturasanatómicamente reducidas. La fijación es tan estable que no serequiere inmovilización posoperatoria, lo cual acelera de esa for-ma la rehabilitación y elimina la enfermedad del enyesado. Esteaspecto del método de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili-zación de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza-do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primariasde la fijación rígida comprenden que la exposición quirúrgicaextendida es necesaria, y la consolidación de la fractura ocurrepor reparación primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada.La fijación estable se logra mediante el uso de tornillos y placasinterfragmentarias.La fijación interfragmentaria con tornillos se realiza de forma talque se ejerce prueba de compresión a través del sitio de la fractu-ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre sí. En estatécnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Unfragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag-mento se sitúa sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornilloestá funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a queel diámetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o laporción del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo,avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmentohacia el primero, lo cual aplica compresión a través de la fractura(fig. 2-1).9 22.\n10 Manual de fracturasFig. 2-1. Técnica del tira fondo.Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizarfuerzas a través de la fractura, para aplicar compresión a travésde la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensión.Una placa de neutralización aisla la fractura de las fuerzas ex-trínsecas. Se aplica después de que los fragmentos de fractura sehan unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresión através del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralizaciónes una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac-tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag-mentario.Una placa de compresión aplica una fuerza de compresión a tra-vés de la fractura. Sólo puede usarse para estabilizar fracturassimples, debido a que los intentos para aplicar compresión a tra-vés de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue-so. El método usado más frecuentemente para aplicar compre-sión consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura yluego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos enel segundo fragmento están colocados excéntricamente en losorificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa,lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa-brican para realizar esta función se distinguen por tener orificiosde tornillo oblongos, y se llaman placas de compresión dinámica.Hay otros métodos para utilizar compresión a través de una frac-tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresión o pinza espe-cial), pero las placas de compresión dinámica son, con mucho, elmétodo usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa 23.\nMétodos de fijación 11de compresión es una placa de compresión dinámica usada paraestabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2).Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir,evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrífu-ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debefijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo deplaca de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de-primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo deplaca de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placaantideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para preveniracortamiento. Esta técnica se usa más comúnmente para estabili-zar el peroné después de una fractura indirecta del tobillo.Una placa de banda de tensión siempre se aplica al lado de ten-sión del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estarcargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensión evita laformación angular del sitio de la fractura. Directamente por de-Fig. 2-2. Placa de compresión usada para estabilizar una fractura tibial dia-fisaria. 24.\n12 Manual de fracturasFig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti-bial lateral.bajo de la placa, hay fuerzas de distracción a través de la fractu-ra, y la placa es cargada a tensión. El lado de la fractura opuestoa la placa se carga a compresión. Un ejemplo de una placa debanda de tensión es una placa de compresión dinámica aplicadaa la corteza lateral del fémur, estabilizando de esa forma una frac-tura diafisaria transversa.Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peroné, lo cualprevendrá acortamiento. 25.\nMétodos de fijación 13FIJACIÓN DINÁMICALa fijación dinámica permite movimiento controlado entre losfragmentos después de que han sido estabilizados. La desventajade la fijación dinámica es que, en ocasiones, se subestima o so-breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci-rá. La subestimación causa una fractura que se encuentraestabilizada con sus fragmentos en distracción. La sobreestima-ción conduce a un colapso no controlado de una fractura y pérdi-da de la reducción. Las tres técnicas mediante las cuales se lografijación dinámica son el alambre con banda de tensión, el tornillocon compresión de deslizamiento y los alambres de cerclaje.Los alambres con banda de tensión funcionan de manera similara las placas de banda de tensión. Siempre se aplican al lado detensión del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzasde distracción a través de la fractura directamente por debajo delalambre, y las fuerzas de compresión se generan a través de lafractura por la corteza opuesta. Este método de estabilización sólose puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija-ción interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad ala inserción del alambre de banda de tensión, debe permitir mo-vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debecruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres deKirschner, deben ser paralelos entre sí y con el eje a lo largo delcual se producirá la compresión. Los alambres con banda de ten-sión se usan más frecuentemente para estabilizar fracturas delolécranon y de la rótula.Los tornillos de compresión con deslizamiento se usan para estabi-lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con-trolado de la fractura a una posición más estable. Los tornillos decompresión con deslizamiento se insertan de forma paralela aleje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente através de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral)o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fémur(p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio,cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a travésde la corteza lateral del fémur o a través de la placa lateral, y lafractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a travésdel sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para queestos dispositivos actúen de manera eficaz, los tornillos múltiples,cuando se utilizan, deben ser paralelos entre sí; cuando se usa fija-ción adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer-claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura nodebe exceder la extensión de acortamiento posible del dispositivo.Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros métodos defijación porque en realidad no estabilizarán una fractura cuando 26.\n14 Manual de fracturasse usan por sí solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarsela fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam-bres son un método eficaz de fijación adjunta para fracturasintertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fémur, perono para fracturas supracondilares del fémur distal, en las cualeslos fragmentos se "telescopian" entre sí (figs. 2-5 y 2-6).CLAVOS INTRAMEDULARESEl advenimiento de los clavos intramedulares revolucionó el tra-tamiento de las fracturas diafisarias del fémur y de la tibia. En laFig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de unafractura subtrocanteriana.Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lotanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento. 27.\nMétodos de fijación 15actualidad hay clavos intramedulares diseñados para estabilizarfracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de formacerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y medianteel uso de guía fluoroscópica). Las ventajas de los clavos intramedu-lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi-do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas,baja incidencia de infección ya que se insertan sin que la fracturase abra, y reparación rápida por callos externos. Las desventajasde los clavos intramedulares son la dificultad de la técnica, lafrecuencia de síntomas en el sitio de inserción, y que el uso de losclavos intramedulares está limitado a las fracturas diafisarias.Hay tres elementos de referencia para describir los clavosintramedulares: rígidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha-dores, y dinámicos o estáticos.La mayoría de los clavos intramedulares son rígidos. Un clavorígido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, lamayor parte de los clavos rígidos son huecos. Algunos tienen ra-nuras a lo largo de su extensión, mientras que otros son de "cortecerrado". Los clavos rígidos están diseñados para aproximar laforma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavosfemorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del fé-mur indemne). Se insertan a través de una puerta de inserciónúnica. Para el fémur hay dos entradas usadas comúnmente. Laprimera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral yel trocánter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilardel fémur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendónrotuliano. Un ejemplo de clavo rígido es el clavo femoral deGrosse-Kempf.Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavosintramedulares rígidos en los que se usa más de un clavo paraestabilizar una fractura; de ordinario se utiliza más de una entra-da de inserción; son más pequeños en el corte transversal, y to-dos los clavos flexibles son sólidos. Los clavos intramedularesflexibles controlan la rotación a través de la fractura cuando seusa más de una entrada para inserción, y las puntas están ensan-chadas en la metáfisis. La principal desventaja de los clavosintramedulares flexibles es que no pueden trabarse estáticamente;por lo tanto, sólo se indican para fracturas axilmente estables.Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastonesde Rush y los clavos de Ender.Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me-dular con taladros flexibles. El aumento de tamaño del canalmedular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedularmás grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso delimplante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor- 28.\n16 Manual de fracturasción con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unión,el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulandoteóricamente que comience de nuevo el proceso de reparación.La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye unproceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulación delendostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en lascuales ha habido una denudación del periostio, y en las fracturasque han sido tratadas previamente con placas y tornillos. Enambos casos, el ensanchamiento puede destruir el único riegosanguíneo restante del hueso y dar lugar a desvascularizaciónsegmentaria. La mayor parte de los clavos rígidos son ensanchados.Los clavos dinámicos no se ajustan al hueso; sin embargo, seajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Losclavos dinámicos actúan como férulas intramedulares alineandola fractura. Un clavo estático se "traba" o ajusta al hueso proximaly distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan lacorteza y luego pasan a través del clavo (fig. 2-7). La colocaciónde tornillos para trabamiento puede ser difícil, y se realiza ya seamanualmente mediante guía fluoroscópica o con la ayuda de guíasque se ajustan al extremo delantero del clavo.Los clavos que son ajustados al hueso también se llaman traba-dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentrantrabados ya sea de manera estática o dinámica. El trabamiento está-tico evita el acortamiento y la rotación a través del sitio de fractura.Sin embargo, también previene la impacción en el sitio de fractu-ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; porlo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra-bamiento estático extiende las indicaciones de los clavos intra-medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil.Los clavos trabados dinámicamente se fijan al hueso en un sololado de la fractura. Este método aumenta la estabilidad de la fija-ción del fragmento trabado. Además, se evitan las desventajasde prevenir impacción y de convertir al clavo en un dispositivo decarga de pesos.El clavo de reconstrucción es un tipo específico de clavo trabadousado en fracturas proximales del fémur. Se caracteriza porqueel tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in-sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del fé-mur. Los clavos de reconstrucción pueden trabarse distalmente,haciéndolos trabados de manera estática.FIJACIÓN EXTERNALa fijación externa se logra al introducir clavos a través del huesoproximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego 29.\nMétodos de fijación 17Fig. 2-7. Radiografía de una fractura femoral reparada, estabilizada con unclavo trabado estáticamente. Se han usado cables con figura de ocho parareparación del mecanismo extensor.rígidamente entre sí con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillasse conocen como armazón externo. El armazón externo ideal es unacceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas.Las desventajas teóricas del tratamiento de la fractura con fija-ción externa consisten en que la construcción es relativamenteestable de manera tal que no se producirá pérdida de la reduc-ción y que el riesgo de infección se minimiza debido a que laposición quirúrgica de la fractura se reduce a un mínimo, y elimplante no se queda en la herida. La ventaja práctica de la fija-ción externa es que puede aplicarse rápidamente, lo cual es de 30.\n18 Manual de fracturasparticular importancia en el tratamiento de individuos que hansostenido múltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de unfijador externo usado en esta situación, es la aplicación de unaarmazón pelviana a un paciente inestable desde el punto de vistahemodinámico, con fractura pelviana en "libro abierto" o deMelgaigne. Las desventajas prácticas de la fijación externa sonlas infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de faltade unión después del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac-turas de la diáfisis tibial).Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadoresexternos: 1) si usan clavos de diámetro grande o alambres flexi-bles pequeños para fijarse a la armazón externa del hueso, y 2)cuando el fijador es estático o dinámico. Los clavos de diámetrogrande tienen un diámetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator-nillan al hueso a través de un orificio previamente taladrado. Losclavos grandes se fijan al armazón externo, el cual es uniplanar omultiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simplesusadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican rá-pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente.Las armazones multiplanares son más rígidas y más difíciles deaplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse enuna variedad mayor de fracturas que la armazón unilateral sim-ple (p. ej., fracturas metafisarias).Los alambres pequeños tienen un diámetro entre 1.5 y 2.5 mm.Se taladran a través del hueso. Se aplica tensión a través del alam-bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo quese coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llamanfijadores circulares de alambre pequeño, y siempre son multiplanares(fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque-ño es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticularese intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menosestables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso ala extremidad, y son técnicamente difíciles de aplicar. Además,a diferencia de los clavos grandes, que sólo se introducen a lacorteza opuesta, los alambres pequeños se conducen a través dela extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensión minu-ciosa de la anatomía transversa para minimizar el riesgo a lasestructuras neurovasculares circundantes.Las armazones estáticas están diseñadas para inmovilizar unafractura o una articulación, y se usan principalmente en el trata-miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos dehueso. En contraste, las armazones dinámicas se usan para mani-pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra-tamiento de faltas de unión, uniones deficientes, y articulacionescon artrodesis. La armazón externa se establece de forma tal que 31.\nMétodos de fijación 19Fig. 2-8. Aspecto clínico de un fijador externo circular de alambre pequeño.pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmentea través de la falta de unión, y para corregir la deformidad angu-lar. En el ejemplo más especializado de esta técnica, puede prac-ticarse un "alargamiento interno" para llenar los defectossegmentarios de los huesos largos.LECTURAS SELECCIONADASBrowner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing.Philadelphia, Lee and Febiger, 1978.Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williamsand Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. NewYork, Spring-Verlag, 1991.Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag,1991. 32.\n3 Técnicas no operatoriasJohn A. ElstromLas técnicas no operatorias que se abarcan en este capítulo sonenferulados y enyesados, tracción, y artrocentesis.ENFERULADOS Y ENYESADOSLos enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a laextremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe-nen la lesión de estructuras en la proximidad de una fractura, ymantienen el alineación después de una reducción. El enferuladoy el enyesado también se usan en el posoperatorio para propor-cionar estabilización adicional cuando la fijación es tenue, parareducir la hinchazón, y para mantener el derredor de las articula-ciones en una posición funcional (es decir, después de una reduc-ción abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidadequina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate-riales sintéticos, como fibra de vidrio. Las férulas difieren de losenyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi-ten la hinchazón de la extremidad sin un aumento significativode la presión dentro de la férula. Los enyesados son circunferen-ciales, y la hinchazón dentro del enyesado aumenta la presión, locual genera potencialmente un síndrome de compartimiento oúlceras por presión. Los enyesados tienden a inmovilizar unaextremidad de manera más completa que un enferulado.Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesadoson idénticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos unaarticulación proximal y una distal a la lesión. Con anterioridad ala inmovilización, las fracturas se reducen y, de ser posible, secoloca la extremidad en posición funcional (p. ej., la mano se in-moviliza en posición de "escarbador de almejas" con las articu-laciones metacarpofalángicas en flexión y las interfalángicas enextensión). La extremidad se acolchona para prevenir úlceras porpresión y compresión neurovascular. Las incisiones de las heri-das se cubren con apósitos estériles. Se aplica una capa formadapor una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia-do al tipo de material que está siendo usado. Las prominenciasóseas (p. ej., la parte posterior del talón y los maléolos), y lasáreas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codomedial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio-20 33.\nTécnicas no operatorias 21nal, hule espuma o fieltro. La férula o el material del enyesado sehumedece con agua fría, o a temperatura de la habitación, paraproporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir lareacción de calor, que podría quemar la piel al fraguarse el mate-rial. Esto es especialmente importante si el individuo está aneste-siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas depresión dejadas con las yemas de los dedos debido que puedendar lugar a necrosis por presión de la piel. No debe permitirseque se mojen las férulas y enyesados que cubran piel lesionada olas heridas quirúrgicas.Las siguientes técnicas de aplicación del enyesado se usan con yesoo materiales sintéticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie-dades distintas. Se ha demostrado que la retracción intrínseca dela fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayoressobre la piel. El yeso es indudablemente más seguro en situacio-nes en las cuales la hinchazón puede tener tendencia a ser signi-ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitispor estasis, o enfermedad vascular periférica). Se ha sugerido quelos cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una técnica deestiramiento-relajación para compensar esta falla. La resinade poliuretano puede ser incómoda, y dificultar el desenrolla-miento de la malla, y cuando ésta se aplica con la técnica están-dar, el material quizá se sitúe alrededor del miembro bajo unatensión sustancial que cause aumento de la presión. Las técnicasde estiramiento-relajación incluyen tirar del rollo de fibra de vi-drio en dirección contraria al miembro para desenredar la malla.Después de que se desenreda el segmento, la tensión se relaja y lamalla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; sólo se necesi-ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reduciradicionalmente la presión, puede hacerse un corte longitudinal yabrir el cilindro.La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe-rior en la posición deseada durante la aplicación del enyesado. Sino se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largode brazo, mediante tracción digital de los dedos índice y largo,con contratracción sobre el codo flexionado. El material se enro-lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice elenyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo seaplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con unmoldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans-versal oval que evite que el enyesado se deslice hacía abajo delantebrazo como un guante. Para prevenir la rotación del ante-brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar laflexión y extensión del codo, el enyesado se amplía hasta la parteproximal del brazo. 34.\n22 Manual de fracturasLos enyesados se aplican a la extremidad inferior con el pacientesentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. Eltobillo se coloca en posición neutra para prevenir una contractu-ra equina. Como el miembro cambia de diámetro, el acolchona-do se desgarra del lado del diámetro mayor (es decir, la parteproximal del acolchonado) para conformar el material de acol-chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. Elmaterial se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hastael límite superior del enyesado. Los enyesados cortos de piernase extienden hasta el tubérculo tibial. Los enyesados que sostie-nen al tendón rotuliano se moldean sobre este tendón y la rótula,pero permiten flexión de la rodilla. Los enyesados largos de pier-na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el materialdel enyesado del lado del miembro, conformando el diámetromenor hacia el material de la extremidad. Las férulas longitudi-nales (es decir, una férula posterior en el tobillo, y férulas medialy lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea-do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de latibia, y sobre los maléolos laterales, aumenta la estabilidad. Elenyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras ocon una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre elborde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi-cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexión de losdedos de los pies y evitar la presión sobre el quinto dedo. Paraevitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linóleo,se aplica un zapato para enyesado o un tacón de caucho paraambular. El tacón de caucho es ventajoso cuando se desea unlímite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi-tar la transmisión de fuerza a través de los metatarsianos fractu-rados). El tacón de caucho se coloca en un punto proximal a lafractura.En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesadoGortex para permitir baño, natación e hidroterapia, cuando setiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposición al aguano moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rápidopor evaporación evita la maceración de la piel. Los enyesadosque cubren la piel lesionada o las heridas quirúrgicas no consti-tuyen un uso apropiado de este material.La técnica del enferulado suele implicar el uso de material deenyesado que se endurece después de aplicarse. Sin embargo, hayotros tipos de enferulado que se efectúan. Estas férulaspreformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni-versal de aluminio y férulas de pierna, férulas de escalera y féru-las inflables) y pocas veces se dejan colocadas después de que secompleta la evaluación inicial. Las férulas preformadas usadas 35.\nTécnicas no operatorias 23para tratamiento definitivo son el collar cervical, la férula de cla-vícula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri-bo del tobillo.La extremidad superior se enferula mientras el brazo está en trac-ción, con los dedos atrapados en tracción, o sostenido por un asis-tente. Se usa yeso o material sintético de 10 a 13 cm de ancho,aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando seusa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en-voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde lascabezas metacarpianas hasta la extensión proximal de la férula.La férula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante-brazo y se extiende hasta el olécranon. Las férulas de "tenacillasde muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante-brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi-cie dorsal de la mano. La férula de pulgar en espiga se extiendedesde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazohasta un punto situado inmediatamente por debajo del plieguede flexión del codo. La apófisis estiloides radial se acolchona paraprevenir la lesión de la rama superficial del nervio radial.La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y eltobillo en posición neutra. El tobillo se inmoviliza con una férulade "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta laparte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regresohacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplicauna férula posterior debe ser más gruesa que la férula de "tenaci-llas de muelle", y se usan férulas adicionales medial y lateral-mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitarheridas térmicas se usa agua fría, y se evitan las férulas excesiva-mente gruesas y las envolturas pesadas.Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen úlceraspor presión, quemaduras, e irritación de la piel. Las úlceras porpresión se producen cuando la sensación se reduce (p. ej., neuro-patía diabética periférica); la disminución de la sensación es unmotivo importante de preocupación cuando se aplica enferuladoy enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, seacolchonan las prominencias óseas, y la férula o el enyesado secambian frecuentemente. El dolor debajo de una férula o de unenyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata conabertura de ventanas sobre el enyesado encima del área afectada,o mediante su retiro e inspección de la piel.Las quemaduras después de la aplicación de un enferulado oenyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yesocon agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle-var al mínimo la incidencia de quemaduras, la utilización de aguafría y el acolchonado son esenciales. 36.\n24 Manual de fracturasCon frecuencia se puede controlar la irritación de la piel, debajodel enferulado o el enyesado, con el uso de analgésicos leves,como el ácido acetilsalicílico, y el uso de un secador de pelo, fijoa la temperatura de la habitación para soplar aire frío por debajodel enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la pielbajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel.TRACCIÓNLa tracción se usa temporalmente para aplicar férulas o para tra-tar definitivamente las fracturas. La tracción se aplica a través dela piel (tracción cutánea) o de un clavo insertado en un huesolargo (tracción esquelética).La desventaja de la tracción cutánea es que puede producir ro-tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo quepuede durar usándose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg,aproximadamente). La ventaja de la fracción cutánea es que norequiere la inserción de un clavo. La tracción cutánea se aplicapor medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, más frecuente-mente, una bota de Buck. La tracción de Buck se usa para enferularfracturas de cadera temporalmente antes de la cirugía. Utilizauna bota de material sintético prefabricado sostenida en su sitiocon tiras de Velcro con aplicación de 2.25 a 3.20 kg, aproximada-mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, lacual se flexiona levemente. El error más común es que el pacientese desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o labota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocaciónde una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pieopuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia para tratartemporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio-nes, fracturas del húmero distal y de la tibia distal. Con la trac-ción esquelética puede aplicarse más peso durante un periodomás prolongado que con tracción cutánea.Las reglas básicas de la tracción esquelética son como sigue: el cla-vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. Latracción esquelética se contraindica cuando hay lesión en los li-gamentos de la articulación proximal al sitio del clavo; despuésde la aplicación se obtienen de inmediato radiografías en la trac-ción, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se-manalmente; se examina a diario el estado neurológico y vascu-lar de la extremidad.La técnica de inserción del clavo se lleva a cabo como sigue: seafeita el área y se limpia y restriega antes de la inserción del cla- 37.\nTécnicas no operatorias 25vo; se utiliza anestesia por infiltración local (teniendo cuidadode infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), así como sedaciónparenteral; los clavos se insertan desde el lado más vulnerable ala lesión neurovascular, de forma tal que la punta se aplique demanera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fémur distaly cubital a radial en el cúbito proximal); se incide la piel con unahoja 11; se taladra el clavo manualmente a través del hueso; lapiel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo;y la estabilidad del clavo se evalúa empujando en sentido proxi-mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con elclavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocación obli-cua de los clavos femorales de tracción para fracturas del fémurse ha relacionado con aumento de la incidencia de alineación de-fectuoso varo o valgo.La selección del clavo se basa en las siguientes consideraciones:la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; losclavos con cuerda deben tener un calibre más largo de los clavoslisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos quetienen cuerda en sus porciones medias son especialmente útiles,y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cercade un fascículo neurovascular (p. ej., un clavo del olécranon delado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa-dos alrededor del clavo, lo cual causaría una lesión neurovascular.El mantenimiento de la tracción consiste en dar soporte a la partedistal del clavo, limpieza dos veces al día en los sitios del clavocon solución estéril salina o peróxido de hidrógeno, apósitos es-tériles, y liberación de la piel bajo tensión para evitar necrosis.En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan através del fémur distal, en la expansión de los cóndilos, o a travésde la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrás y 1 cmpor debajo al tubérculo tibial. Al aplicarse tracción longitudinala través del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en unaarmazón. La armazón usada más frecuentemente es el anillo deThomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson esun refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo dela armazón de Thomas para compensar la longitud del fémur, ypermitir así flexión de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta-maño del paciente, es apropiado aplicar inicialmente tracciónlongitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente.El tipo más seguro de clavo para el olécranon es un tornillo conun orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cúbito. Puedeusarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nerviocubital. La tracción del olécranon se complementa con la con-tracción de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplicaninicialmente de 2.25 a 4.5 kg de tracción longitudinal (fig. 3-2). El 38.\n26 Manual de fracturasFlg. 3-1. Tracción esquelética con el uso de una férula de Thomas y acce-sorio de Pierson.Flg. 3-2. Tracción del olécranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo. 39.\nTécnicas no operatorias 27clavo del calcáneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-rior al maléolo medial. El miembro inferior se apoya sobre unaarmazón, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada-mente, de peso.ARTROCENTESISLa artrocentesis, o aspiración, de una articulación dolorosa hin-chada es tanto terapéutica como diagnóstica. Es esencial cumplirestrictamente las técnicas sépticas; el área a través de la cual seaspira la articulación se afeita y se lava, restregándose, y se usanguantes estériles. La anestesia por infiltración local es opcional.Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19;las articulaciones más pequeñas de los dedos de manos y pies, seaspiran con una aguja calibre 22, pero el diámetro menor hacedifícil obtener líquido. Mientras más grande sea la jeringa más esla presión negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar partí-culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticulary coagulopatía no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen-ta celular de líquido sinovial, examen microscópico o cultivo, enel caso de que se encuentre líquido de derrame que haga pensaren artritis inflamatoria aguda.La rodilla se aspira con el individuo en posición supina y laarticulación extendida. La aguja se aplica directamente en direc-ción posterior al tendón del cuadríceps, en el polo superior de larótula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con elpaciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige haciael centro de la articulación, comenzando en dirección medial olateral al tendón rotuliano, inmediatamente por encima de la su-perficie articular de la tibia (fig. 3-3).El tobillo se aspira a través del intervalo situado entre el ten-dón del extensor largo del dedo gordo y el maléolo medial, ojusto proximal y medial a la punta del maléolo lateral y por de-bajo del nivel de la línea articular.La aspiración de la cadera se realiza con la ayuda de fluo-roscopia. El individuo está en posición supina y con la caderaextendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a laarteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirigehacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis-tencia de la cápsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe-netra a la articulación.La aspiración del hombro se realiza con el paciente sentado y elhúmero en rotación neutra o ligeramente externa. A menos que 40.\n28 Manual de fracturasFig. 3-3. Aspiración de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial olateral al tendón rotuliano, al nivel de la articulación, y se dirige posterior-mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)Fig. 3-4. Aspiración del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a laapófisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesía del Dr. Clayton R.Perry.) 41.\nTécnicas no operatorias 29Fig. 3-5. Aspiración del codo. El epicóndilo, punta del olécranon y la cabe-za radial forman un triángulo. La aguja se inserta en el centro de este trián-gulo. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)el individuo sea excesivamente grande, se usa una aguja de3.8 cm.La aguja se inserta en un punto lateral a la apófisis coracoidesy por debajo de la articulación acromioclavicular. Se dirige pos-teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial altendón del bíceps y cerca de la unión del tendón supraespinoso ysubescapular (fig. 3-4).El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 gradosde flexión. De manera habitual puede palparse una hemartrosistensa en el intervalo entre el epicóndilo lateral, la cabeza radial yel olécranon. La aguja se pasa medialmente a través del centro deesta área triangular (fig. 3-5).LECTURAS SELECCIONADASDavids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above-the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg79A:565-569, 1997.Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. JOrthop Trauma 7:275-278, 1993. 42.\n4 Técnicas anestésicasCarl H. NielsenLos médicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-gía pueden utilizar de manera segura las siguientes técnicas desedación y anestesia regional en procedimientos quirúrgicos cor-tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas básicas. Nunca de-ben suministrarse fármacos a un individuo sin un plan para elestablecimiento de una vía ventilatoria, utilización de oxígeno, ytratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso delfármaco suministrado. Las siguientes recomendaciones sólo seaplican en personas sanas, no grávidas, y sin alergia medicamen-tosa.SEDACIÓNEl midazolam (Versed®) tiene un margen amplio de seguridad,pero puede causar depresión respiratoria con la inyección rápidao la sobredosificación, o ambas cosas. La dosis debe ser reducidaen los pacientes geriátricos. El midazolam se administra por víaintravenosa (IV), y se usan 0.03 mg/kg como una dosis simple.La dosis puede repetirse después de cinco minutos cuando el in-dividuo necesita sedación adicional. El midazolam no tiene pro-piedades analgésicas. La función mental puede deteriorarse du-rante horas después del suministro de midazolam.ANALGESIALos opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi-mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos ala sedación o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co-modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi-ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyección in-tramuscular debido a que la duración de la iniciación es lenta yvariable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina,25 mg de meperidina, o 50 μg de fentanil. La dosis del bolo pue-de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe-ridina, o 100 μg de fentanil.30 43.\nTécnicas anestésicas 31ANESTESIA REGIONALLas técnicas de infiltración inhiben la excitación de las termina-ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial.La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueopor infiltración, aunque el mecanismo exacto de acción no es cla-ro. El bloqueo de nervios periféricos implica un bloqueo reversi-ble de los potenciales de acción del nervio en todos los tipos defibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conducción.Bloqueo de BierEl bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es unatécnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano yel antebrazo, con una duración menor de una hora. Esta técnicatambién puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de laanestesia no es tan buena para la extremidad inferior como parala extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem-bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in-travenosa: infección, tumor maligno e insuficiencia vascular.Se coloca y fija una cánula calibre 20 o 22 en una vena distal almiembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxímal-mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos másprolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do-ble. Se vacía la sangre del miembro por debajo del torniquete pormedio de compresión. El torniquete se infla a una presión de100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica. La fuentede la presión debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamentea la presión deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig-momanómetro, y un bulbo (pera) con válvula de liberación soninadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra-venosa. Inmediatamente después del vaciamiento de la sangrese inyecta una dosis de 50 ml de lidocaína (Xylocaine®) al 0.5%(250 mg) en la cánula a permanencia. La anestesia regional intra-venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestési-co local. Debe usarse lidocaína únicamente en un frasco cerradode dosis simple sin adrenalina. La cánula puede retirarse des-pués de la inyección, y se obtiene anestesia satisfactoria en unlapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal sedesinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje dedolor en el área del torniquete antes de completarse la operación,el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos después, sedesinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera-ción se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que hanpasado por lo menos 15 minutos después de la inyección. La li- 44.\n32 Manual de fracturasFig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta elanestésico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y(C) se desinfla el torniquete proximal.beración temprana del torniquete puede producir una reacciónsistémica a la lidocaina.Bloqueo de nervioLos siguientes bloqueos de nervios se efectúan todos con lidocai-na al 1 a 1.5%, mepivacaína (Carbocaine®) al 1 a 1.5%, o bupi-vacaína (Marcaine®) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueosdis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la muñe-ca y el tobillo) con anestésicos locales que contengan adrenalinadebido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados.Cuando se usa adrenalina para la prolongación de los bloqueos 45.\nTécnicas anestésicas 33de nervios periféricos, la concentración óptima es de 1:200 000,que es equivalente a 5 μg de adrenalina por mililitro de anestési-co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestésicoslocales es apropiado utilizar frascos de dosis múltiples. Cuandose inyectan cantidades mayores de anestésicos locales, se usa unfrasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosissimples no contienen preservativos, mientras que esto no es asíen los de dosis múltiples.Bloqueo de nervios digitalesCuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos sonpalmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua-tro nervios proporciona anestesia adecuada para operacionesmenores. La inyección debe realizarse en la base del dedo, perouna inyección cerca de 1 cm más proximal es menos dolorosa. Laanestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes-tesiado es el método preferido (fig. 4-2).Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital. 46.\n34 Manual de fracturasSe adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud porel lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma talque se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 mlde anestésico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal quela punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcutá-neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otrolado del dedo.Bloqueo de la muñecaLos bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la muñeca propor-cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por elnervio o nervios bloqueados.El nervio mediano tiene un trayecto en la muñeca entre los ten-dones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. Sebloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegueproximal de la muñeca. Con la mano levemente dorsiflexionada,se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per-pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el área seinfiltra con 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-3). Si hay pareste-sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hayparestesia, el anestésico local se deposita en una inyección conforma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sín-drome del túnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente alnivel de este túnel.Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la muñeca. 47.\nTécnicas anestésicas 35El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie-gue proximal de la muñeca, en un punto apenas radial al tendóndel flexor cubital del carpo. El nervio está del lado cubital de laarteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar-go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml deanestésico local. Si el bloqueo se efectúa a una distancia menorde 6 cm proximal a la muñeca, no incluirá la rama dorsal delcubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes-tesia subcutánea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu-ñeca, comenzando a partir del tendón del flexor cubital del car-po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestésico local.El nervio radial se bloquea con infiltración por debajo del ten-dón del músculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal alpliegue proximal de la muñeca. De forma alternativa, el nervioradial se bloquea con un anillo subcutáneo de anestesia. El anillose inicia en la cara radial de la muñeca a nivel del flexor radialdel carpo, y continúa alrededor de la muñeca dorsalmente hastala apófisis estiloides del cúbito. Ambos métodos requieren aproxi-madamente 5 a 8 ml de anestésico local.Bloqueo del codoEl nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra-yecto, en el surco situado por detrás del epicóndilo medial. Seadelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya seadistal o proximalmente, a un ángulo de 45 grados respecto deltrayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestésico localalrededor del nervio.El nervio mediano está situado en una línea trazada en la parteanterior del codo entre los dos epicóndilos, en el lado medial dela arteria braquial, y se palpa fácilmente en individuos delgados.El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectande 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-4). Se requiere infiltraciónsubcutánea para bloquear las ramas cutáneas hacia el antebrazo.Para encontrar el nervio radial, se traza una línea del punto másprominente de la cabeza del húmero al epicóndilo lateral. El ner-vio cruza el húmero un tercio por encima del epicóndilo lateral.Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efectúa con una agujacalibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestési-co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun-to con el nervio cutáneo lateral del antebrazo, como se describe acontinuación.El nervio cutáneo lateral del antebrazo es continuación del ner-vio musculocutáneo y perfora la aponeurosis profunda del lado 48.\n36 Manual de fracturasFig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo.externo del músculo bíceps, en un punto apenas proximal al codo.El nervio cutáneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo-quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertadaentre el músculo braquiorradial y el tendón del bíceps (fig. 4-5).Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutáneo lateral y radial en el codo. 49.\nTécnicas anestésicas 37La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante-rior del epicóndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestésico localinmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto conel hueso dos veces más, y se inyectan 3 ml cada vez por encimadel periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales deanestésico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a8 ml de anestésico local, y no es necesario el contacto adicionalcon el hueso. La aplicación de un anillo subcutáneo de 5 ml deanestésico local desde el tendón del bíceps hasta el músculobraquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales delnervio musculocutáneo.Bloqueo del tobilloPueden realizarse operaciones del pie que duren menos de treshoras con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste-sia para un torniquete al nivel de los maléolos. Un error comúnconsiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Lasinyecciones 1 a 2 cm por encima de los maléolos proporcionanbloqueo más completo. El bloqueo es un bloqueo de conducciónde los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal ydos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una agujacalibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml deanestésico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for-ma descrita en el apartado siguiente.El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cmpor encima del maléolo medial (fig. 4-6).Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno. 50.\n38 Manual de fracturasFig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo.Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial. 51.\nTécnicas anestésicas 39Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural.Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial. 52.\n40 Manual de fracturasEl nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un planoprofundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil-tración se efectúa entre los tendones tibial anterior y extensor lar-go del dedo gordo; la flexión del primer y segundo dedos de lospies mejora la observación de los dos tendones (fig. 4-7).El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcutá-neo de infiltración desde el borde anterior de la tibia hasta elborde anterior del peroné (fig. 4-8).El nervio sural se bloquea con infiltración subcutánea con for-ma de abanico entre el tendón de Aquiles y el peroné (fig. 4-9).Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun-to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficieposterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm después de entrar encontacto con la tibia, y se inyecta el anestésico (fig. 4-10).Bloqueo del hematomaLa extensión del anestésico local a las fibras nerviosas que abas-tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura,se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta técnica estácontraindicada si hay algún riesgo de contaminación del sitio defractura por punción de la piel.Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm delongitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangredel hematoma de la fractura y sustituirla con anestésico local.Este método proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgode presión alta del compartimiento. Después de la aspiración delhematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocaína al 1%. Cuandohay una lesión distal de la articulación cubitorradial vinculada,se inyectan 5 a 8 ml de lidocaína al 1% en la articulacióncubitorradial, además del bloqueo del hematoma. 53.\n5 Evaluación radiológica]ohn A. ElstromEste capítulo se refiere a la terminología usada para describir elaspecto radiográfico de una fractura de hueso largo. Como pue-de verse en la ilustración que se presenta en la figura 9-2 (véasecap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la metá-fisis proximal o distal (estas fracturas son frecuentementeintraarticulares), y las fracturas que afectan la diáfisis (las cualessuelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis-tal). La línea de fractura, por sí sola, puede ser transversa, obli-cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg-mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada oabierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comuniquecon el ambiente externo a través de una herida, que puede deber-se ya sea a punción del hueso de la piel o a una fuerza penetranteexterna de la piel (como una bala en una herida por arma defuego).Para describir el aspecto radiológico de una fractura de mane-ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ángulos rectosentre sí. Una radiografía anteroposterior (AP) y una radiografíaverdaderamente lateral (son necesarias las radiografías oblicuascuando la fractura afecta la metáfisis o componentes articulares).El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructurasanatómicas involucradas (en este caso frecuentemente es útil untexto de anatomía o uno que se refiera a fracturas).La descripción del desplazamiento de la fractura presenta va-rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ-cen líneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimacióndel desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principalesde confusión en la descripción de las fracturas se origina en ladescripción de la dirección del desplazamiento o desviación an-gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento.Una fractura de la porción distal del radio, en la cual el fragmen-to distal presenta una desviación angular dorsal tiene, de hecho,una desviación angular volar (en dirección a la palma) en el sitiode la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag-mento distal tiene desviación anular en dirección volar, presentadesviación angular dorsal en el sitio de la fractura. El términodesplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre-senta desviación angular es una fractura desplazada, aunque hayacontinuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla-41 54.\n42 Manual de fracturasFig. 5-1. Fractura con desviación angular dorsal del radio distal, desplaza-da dorsalmente, que tiene pérdida completa de continuidad entre los ex-tremos del hueso y aposición en bayoneta con acortamiento. Hay desvia-ción angular volar en el sitio de la fractura.zadas suelen requerir reducción. Una fractura se puede describircon los extremos del hueso en continuidad, como en la fracturaen rama verde; con pérdida completa de continuidad, como enuna fractura de ambos huesos del antebrazo con aposición enbayoneta; o con retención de continuidad parcial, como en el casoen que los extremos aún están en contacto, pero la alineación cor-tical está alterada. Es importante una descripción adecuada parael cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas queretienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir enla sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido lacontinuidad de un extremo requieren reducción con un anestési-co general o regional, y a menudo precisan reducción abierta yfijación externa. Por lo tanto, las fracturas pueden presentar des-viación angular o en continuidad; estar alineadas con aposiciónen bayoneta, o acortadas y no en continuidad.En lo referente a la articulación de la cadera, las fracturas des-plazadas de la cabeza femoral, en las cuales el cuello del fémur seha desplazado hacia arriba en relación con la cabeza, frecuente-mente requieren reemplazo protésico en el individuo osteoporó-sico de edad avanzada, y reducción inmediata y fijación internaen el paciente más joven, en quien debe intentarse preservar lacabeza femoral. Una fractura impactada de cuello femoral sólose produce cuando el cuello del fémur se ha metido por debajode la cabeza femoral (fig. 5-2). Este término es desplazamiento val- 55.\nEvaluación radiológicaFig. 5-2. Fractura ¡mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. Elcuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuración valgo.go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posición esta-ble, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. Laposición opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabe-za femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig.5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a laFig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral está des-plazado hacia arriba en relación con la cabeza femoral. Este desplazamientovaro es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protésico.43 56.\n44 Manual de fracturaslínea intertrocanteriana se fijan internamente de la misma formaque la fractura intertrocanteriana, y debe diferenciarse de las frac-turas subcapital y transcervical.La afección de la superficie articular de la fractura es impor-tante, en especial cuando hay desplazamiento; con frecuencia serequieren estudios adicionales, como imágenes por resonanciamagnética (IRM) o tomografía por computadora (TC). Las frac-turas intraarticulares desplazadas de manera habitual requierenreducción abierta y fijación interna.Los términos adicionales que se utilizan para describir el as-pecto radiográfico de una fractura incluyen fracturas por arranca-miento, cuando la rótula o el olécranon son arrancados por múscu-lo, tendón o ligamento (fig. 5-4). La impacción de una fracturadescribe una situación en la cual las fuerzas musculares tiran delfragmento distal al interior del fragmento proximal, de ordinarioen un sitio de la metáfisis donde el hueso es un tanto osteopénico,como el radio distal (fig. 5-5). La depresión de una fractura descri-be una situación en la cual la superficie articular se presiona ha-cia el área metafisaria, como ocurre de ordinario en una fracturade la meseta tibial o en la superficie articular de la porción distal dela tibia, después de la caída de una altura. Las fracturas puedenser descritas como patológicas si hay un proceso que afecte la fuer-za del hueso, como el carcinoma metastásico. Estas son las frac-turas que con frecuencia no aparecen en los rayos X iniciales. LasFig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olécranon con subluxación ante-rior (en dirección volar) del radio y del cúbito. 57.\nEvaluación radiológica 45Fig. 5-5. Fractura impactada de la metáfisis radial distal sin desviación an-gular significativa y sin pérdida de continuidad en los extremos del hueso.fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad lo-calizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nuevaactividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen fre-cuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpotibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicularse diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatómica yla aparición de la fractura, ya sea en una radiografía anteropos-terior, con desviación cubital de la muñeca, o por estudios espe-ciales de imágenes, como un gammagrama de hueso o imagenpor resonancia magnética. La fractura del gancho del hueso ganchosose diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso yla aparición de una fractura en una vista del túnel del carpo ouna imagen por resonancia magnética.En lo referente a las luxaciones articulares, la articulación se luxacuando hay una pérdida completa de contacto entre las dos su-perficies articulares implicadas. La subluxación articular es unasituación en la cual las dos superficies articulares no mantienenmás su alineación contigua normal, pero las superficies articula-res aún están en contacto parcial. La diastasis es una forma desubluxación articular en la cual hay un ensanchamiento de la ar-ticulación, como puede suceder después de lesiones del tobillo,cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentostibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu- 58.\n46 Manual de fracturasra proximal de la tibia que fácilmente pasa inadvertida. Tambiénse produce diastasis con lesiones de la sínfisis del pubis, ensan-chándola. La dirección de una luxación o subluxación suele serdefinida por el desplazamiento de la parte distal. La cabeza delhúmero está desplazada hacia adelante de la cavidad glenoidea,y por detrás de ésta en las luxaciones del hombro. La luxación nose relaciona frecuentemente con una fractura. Las fracturas-luxaciones significativas se producen de modo más habitual enel hombro, la muñeca, la articulación interfalángica proximal, lacadera, el tobillo y el pie. Estas lesiones son importantes de iden-tificar debido a que el tratamiento es más complicado y con fre-cuencia debe realizarse con urgencia.LECTURA SELECCIONADASchultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins,1990. Recommended\nMedicina Humana Manual de Ortopedia y Traumatología\nFisioterapia, DescripcióN De Las TéCnicas Y Tratamiento


Procedimiento de Montaje e Instalación de Estructuras Multiplaca y Superluz\nLas Estructuras Multiplaca no necesitan de las vigas de empuje para rigidizar su estructura puesto que el radio de la tapa es máximo 8m., a diferencia de las Superluz. Para el armado de éstas, se utiliza el sistema "ajuste previo, armado completo, ajuste definitivo", el cual consiste en colocar las placas de acuerdo al esquema de armado proporcionado por Disprovial con el ajuste total de los pernos hasta conformar la estructura total.\nPara conformar las Estructuras Multiplaca Arco se deben construir previamente los Muros de Arranque de la misma manera que se lo hace en las Estructuras Superluz; tipo arco de perfil bajo, o arco de perfil alto.\nLas Estructuras Superluz han probado ser prácticas y económicas de construir en una gran variedad de condiciones y usos. Sin embargo existen reglas básicas que deben seguirse para evitar problemas y asegurar un desempeñoacute satisfactorio.\nLas siguientes fases en el montaje de las Estructuras Superluz se han obtenido de instalaciones normales. Los detalles pueden variar dependiendo del tipo de estructura (Arco de Perfil Bajo, Arco de Perfil Alto, Elipse u Ovoide), y de las condiciones propias del lugar de ubicacón. Las que aquí se muestran constituyen una guía del procedimiento a seguir y no pretende ser, bajo ningún concepto, rígidas instrucciones de montaje.