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Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando ta nto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionam iento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoqu e asegura que se cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera a ada ptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad. La elaboración de esta PAE es para detectar los factores de riesgo existentes en l a paciente y así fomentar el cuidado, a promoción a la salud, la prevención de posi bles complicaciones y mejorar la calidad de su estilo de vida, permitiendo facilitar u na mejor atención directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la im portancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamenta les problemas y necesidades de la paciente, en relación con la diabetes Mellitus, si endo esta no dependiente a la insulina.\n3. 3 OBJETIVO GENERAL  Orientar a la paciente para que tome conciencia sobre la enfermedad como un problema de salud pública causante de muertes y deterioro del organismo con la finalidad de mantener una vigilancia estricta en su estado de salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Aplicar los conocimientos sobre el PAE con un paciente con una enfermedad crónico degenerativa como es la Diabetes mellitus.  Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades del paciente para morar su salud.  Efectuar un diagnóstico y un plan de cuidados de enfermería.\n4. 4 MARCO TEORICO DIABETES MELLITUS La diabetes es una alteración del metabolismo caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia), causada por un defecto (completo o no) de la secreción o acción, de una hormona: la insulina. La insulina se produce en unas formaciones especiales que se encuentran en el páncreas: los islotes de Langerhans. Hay dos tipos principales de diabetes. Las causas y los factores de riesgo son dife rentes para cada tipo: Diabetes tipo 1: puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina. Esto se debe a que las célul as del páncreas que producen la insulina dejan de trabajar. Se necesitan inyecci ones diarias de insulina. La causa exacta se desconoce. Diabetes tipo 2: es mucho más común. Generalmente se presenta en la edad adulta; sin embargo, ahora se está diagnosticando en adolescentes y adultos jóvenes debido a las tasas altas de obesidad. Algunas personas con este tip o de diabetes no saben que padecen esta enfermedad. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El páncreas es un órgano alargado (12-15 cm de largo) y aplanado, que pesa hast a 100 gramos. Su color es gris-amarillento, o rosado si está en actividad. Está local izado transversalmente en la parte dorsal del abdomen, detrás del estómago. Aunque de forma artificial, el páncreas se divide en tres segmentos: cabeza, cuerp o y cola. La cabeza es el lado derecho del órgano (la parte más ancha). Presenta una hendi dura que delimita un pequeño lóbulo denominado gancho pancreático, y se encuen tra en la curvatura del duodeno (la primera porción del intestino delgado), relacioná ndose por detrás con el eje vascular aorto-cava y vena porta. La arteria y la vena mesentéricas superiores pasan entre el cuerpo y el gancho pancreáticos. El cuerpo del páncreas es la parte cónica izquierda, y se extiende ligeramente hac ia arriba. La cola es su final, y termina cerca del bazo.\n5. 5 El cuerpo y la cola se relacionan sucesivamente con el riñón izquierdo y el bazo. Dado que el páncreas es una glándula de secreción endocrina y exocrina, el estudi o de su estructura puede dividirse en dos tipos de tejidos: El tejido exocrino. Encargado de secretar enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas en una red de conductos que se unen al conducto pancreático principa l, que atraviesa el páncreas en toda su longitud y desemboca en la carúncula mayo r del duodeno junto al conducto colédoco de la vía biliar. Otro de los principales co nductos es el conducto pancreático accesorio (de Santorini), que acaba solitario en la carúncula duodenal menor. El tejido endocrino. Secreta hormonas en el torrente sanguíneo. Está formado po r pequeños islotes dispersos de células llamados islotes pancreáticos o de Langerh ans, que solo constituyen el 2-3 % de la masa total del páncreas. Estos islotes está n rodeados de células llamadas acinos, que segregan un líquido seroso que contie ne enzimas digestivas en conductos que lo llevan al intestino delgado. Cada uno de los islotes pancreáticos contiene una combinación de cuatro tipos pri marios de células endocrinas, todas ellas unidas entre sí por uniones en hendidura . Cada tipo de célula segrega una hormona diferente, pero las uniones permiten al guna coordinación de estas funciones en una sola unidad secretora. Los diferentes tipos de células son:  Células alfa (también denominadas células A), que segregan la hormona glucagón. El glucagón tiende a incrementar los niveles de glucemia, estimulando la conversión de glucógeno en glucosa en las células hepáticas. También estimula la gluconeogénesis en las células hepáticas.  Células beta (células B), que segregan la hormona insulina. La insulina tiende a favorecer el movimiento de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos\n6. 6 de la sangre a los tejidos.  Célula delta (células D), que segregan la hormona somatostatina. La somatostina afecta a diferentes tejidos del cuerpo, pero su principal papel parece ser regular las otras células endocrinas de los islotes pancreáticos. Ésta inhibe la secreción de glucagón, insulina y polipéptido pancreático, así como la secreción de la hormona del crecimiento por la hipófisis anterior.  Células polipéptidas pancreáticas (células F o PP), que segregan polipéptido pancreático, el cual influye en algún grado en la digestión y en la distribución de las moléculas alimentarias REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA. La insulina y el glucagón, dos de las principale s pancreáticas, tienen efectos antagónicos (opuestos) sobre la glucemia.\n7. 7 FISIOPATOLOGÍA Los niveles de glucosa en la sangre se mantienen, en las personas no diabéticas, dentro de unos límites normales muy estrechos, sobrepasando muy rara vez los 1 30 mg/dl, incluso cuando se han tomado alimentos muy ricos en azúcares ó grasas . Esta estabilidad de la glucemia se debe a la existencia de un mecanismo regulado r extraordinariamente fino y sensible. Cuando una persona no diabética ingiere ali mentos, los azúcares que éstos contienen se absorben desde el intestino y pasan a la sangre, tendiendo a elevar los niveles de glucosa en esta. Tal tendencia a la elevación es inmediatamente detectada por las células productor as de insulina que responden con una secreción rápida de esta hormona. La insulina, a su vez, actúa como una llave que abre las puertas de las células en l os músculos, el tejido graso y el hígado, permitiendo la entrada de glucosa y dismi nuyendo por tanto su nivel en la sangre. Todo este mecanismo es muy rápido, no dando tiempo a que la glucemia se eleve. Una vez que la glucosa ha entrado en los tejidos, es metabolizada y produce ener gía que es utilizada para mantener las funciones de los órganos y su estructura. En una persona con diabetes, la producción de la insulina está tan disminuida que se altera todo el mecanismo regulador: las elevaciones de la glucosa sanguínea n o son seguidas por un aumento suficiente de la insulina, la glucosa no puede pene trar en las células y su cantidad continúa elevándose.\n8. 8 Como consecuencia, las células, faltas de combustible, no producen energía sufici ente y alteran sus funciones. Esta falta de energía es la razón de que un diabético mal controlado pueda sentirse débil, sin fuerza (astenia). Por el mismo motivo, las células se encuentran hambrientas, siendo esta la razón de que una persona con d iabetes no controlada pueda sentir hambre (polifagia). Puesto que no puede recibirse energía de los azucares, el organismo intenta obte nerla a partir de las grasas, produciéndose una movilización de las que se encuent ran almacenadas en el tejido adiposo. Esta es una de la razones del posible adelgazamiento del diabético no controlado. Debido a los altos niveles de la glucosa en la sangre, el riñón, que actúa como un fi ltro para esta, recibe una notable sobrecarga de glucosa. Como la capacidad del ri ñón para concentrarla es limitada, se ve obligado a diluirla utilizando agua del orga nismo. Esta situación conduce a una cierta deshidratación que se percibe por el di abético como un aumento de la sensación de sed (polidipsia). Por otra parte, el au mento de la eliminación de agua hace que las personas con diabetes no controlad a puedan orinar más de lo normal (poliuria). De este modo, vemos como el aumento de la glucosa en la sangre, debido a la falt a de insulina, conduce a los que se consideran como síntomas cardinales de la dia betes: poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento y astenia. EPIDEMIOLOGÍA Alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años de edad padece diabetes y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. Esto significa q ue en nuestro país existen más de cuatro millones de personas enfermas, de las c uales poco más de un millón no han sido diagnosticadas. Una proporción importan te de personas la desarrolla antes de los 45 años de edad. Situación preocupante que puede ser evitada de manera oportuna. Por otra parte, la mortalidad por esta c ausa muestra un incremento sostenido durante las últimas décadas, actualmente o cupar el tercer lugar dentro de la mortalidad general. Tan sólo en el 2010, el númer o preliminar de defunciones por diabetes mellitus fue de 72 mil 449 personas, lo qu e representa el 14.7% del total de las muertes del país.\n9. 9 DIABETES DE TIPO 1 Cuadro clínico  Aumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de peso inexplicable.  Entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies, fatiga y visión borrosa.  Infecciones recurrentes o graves.  Pérdida de la conciencia o náuseas y vómitos intensos (causantes de cetoacidosis) o estado de coma. La cetoacidosis es más común en la diabetes de tipo 1 que en la de tipo 2. Diagnóstico  Se establece por la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥7 mmol/L (o 126 mg/dL) o bien ≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 horas después de haber bebido una solución con 75 g de glucosa.  Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, el diagnóstico se puede efectuar cuando hay sendas pruebas sanguíneas anormales en dos días distintos.  Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento. Tratamiento  El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los límites normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.  Inyecciones de insulina durante toda la vida, en diferentes combinaciones: insulina de acción breve y de acción prolongada; tratamiento intensivo mediante sendas inyecciones antes de las comidas; inyecciones de insulina una o dos veces al día; bomba de insulina.  El suministro regular de insulina es esencial; sin embargo, en muchos países pobres esta hormona no se consigue o es muy cara.  Glucómetro para que el enfermo vigile la glucosa sanguínea.  Detección temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones a intervalos recomendados por las directrices nacionales e internacionales: examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el especialista cuando sea necesario.  Educación del paciente sobre la vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia.\n10. 10  Educación del paciente en materia de dieta, ejercicio y cuidado de los pies.  Donde sea posible, grupos de apoyo dirigidos por los propios enfermos e implicación de la comunidad. DIABETES DE TIPO 2 Cuadro clínico  Los pacientes a veces no presentan manifestaciones clínicas o estas son mínimas durante varios años antes del diagnóstico.  Pueden presentar aumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de peso inexplicable.  También pueden padecer entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies y visión borrosa.  Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.  A veces la enfermedad se manifiesta por pérdida de la conciencia o coma; pero esto es menos frecuente que en la diabetes de tipo 1. Diagnóstico  Se establece mediante la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥7 mmol/L (o 126 mg/dL) o bien ≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa.  Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, el diagnóstico se puede efectuar cuando hay sendas pruebas sanguíneas anormales en dos días diferentes.  Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento. Esta prueba se puede usar también para diagnosticar la diabetes de tipo 2.  En algunos pacientes asintomáticos el diagnóstico se establece mediante el «tamizaje oportunista» de grupos de riesgo elevado; es decir, en una visita ordinaria al médico, este puede reconocer que el paciente tiene un riesgo elevado de contraer la diabetes y recomendar que se le haga una prueba de tamizaje.  Por ejemplo, tener 45 años o más de edad, presentar un índice de masa corporal de >25 kg/m2, pertenecer a determinado grupo étnico o la presencia de hipertensión arterial pueden llevar a recomendar la prueba de tamizaje;  A veces, es el propio individuo quien solicita la prueba.\n11. 11 Tratamiento  El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los valores normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.  Los pacientes son tratados con dieta y ejercicio solos o añadiendo algún antidiabético oral; con una combinación de medicamentos orales e insulina; o con insulina únicamente.  Glucómetros para la vigilancia de la glucosa sanguínea por el propio enfermo (con una frecuencia menor que en la diabetes de tipo 1.  Detección temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones, a intervalos recomendados por las directrices nacionales e internacionales:  Examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el especialista cuando sea necesario;  Educación del paciente en materia de vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia;  Educación del paciente en materia de alimentación, ejercicio y cuidado de los pies. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Por el aumento de la diuresis y de la sed, la diabetes insípida, es la afección que más se asemeja a la diabetes mellitus. Ambos signos son marcados en la primera, pudiendo llegar la diuresis a más de 10 litros, cifras que no se alcanza nunca en la segunda; la orina es de poca densidad y sólo excepcionalmente contiene pequeña s cantidades de glucosa, siendo la glucemia normal. No se acompaña tampoco de adelgazamiento. En el hipertiroidismo, el adelgazamiento, la astenia y el aumento del apetito son si gnos frecuentes y a ellos se asocia más raramente una discreta glucosuria e hiper glucemia. Salvo en los casos en que existe una diabetes concomitante, los signos oculares, cardiocirculatorios, digestivos, periféricos y el metabolismo basal, permite n identificar el síndrome tiroideo. PRONÓSTICO La evolución y el pronóstico de la diabetes mellitus dependen del grado de control que se consiga del nivel de glucosa en la sangre. Si la enfermedad del azúcar se d etecta y se trata a tiempo, el pronóstico es muy bueno. En cambio, una diabetes m al regulada no solo reduce la calidad de vida, sino también la esperanza de vida. N o obstante, cada diabético puede contribuir mucho individualmente para mejorar cl aramente el pronóstico.\n12. 12 Un adecuado control de la alimentación, la práctica regular de ejercicio físico y la medición adecuada del nivel de azúcar en la sangre adaptando el tratamiento con fármacos a cada caso, con antidiabéticos o insulina, son imprescindibles. La evolución de la diabetes viene determinada principalmente por las enfermedad es secundarias que pueden aparecer a causa del daño cada vez mayor de los vas os. Las causas de muerte frecuentes como consecuencia de la diabetes mellitus s on el infarto de miocardio, el ataque cerebral y la insuficiencia renal. Cada una de las personas afectadas puede mejorar decisivamente el pronóstico d e la diabetes tipo 2 reduciendo el sobrepeso. Con un cambio permanente en la ali mentación y el ejercicio físico es posible perder peso e influir así positivamente en la evolución de la diabetes. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS En la evolución de la Diabetes, generalmente a partir de los 15-20 años desde el d iagnóstico, es frecuente que aparezcan una serie de complicaciones secundarias, si bien esto no se cumple en todos los casos. En otras ocasiones, las complicacion es ya estarán presentes en el momento del diagnóstico, tal es el caso de la DM II, en la que su presentación insidiosa, inespecífica y de larga evolución favorece que ésta pase desapercibida, con el subsiguiente progresivo daño tisular en diferentes localizaciones. Las complicaciones crónicas de la Diabetes son: VASCULARES Microangiopáticas: Se debe a un daño progresivo de los capilares, y afecta a dos lechos vasculares: Retina y Riñón. Evoluciona poco a poco y, en fases avanzadas , da lugar a fenómenos isquémicos con la consiguiente repercusión funcional del ó rgano afectado. a. Retinopatía. Está causada por el deterioro progresivo de los vasos sanguíneos de la retina que puede dar lugar a una serie de complicaciones que derivan en la pérdida de visión. a. Nefropatía: La hiperglucemia mantenida es neurotóxica y produce daños en las nefronas (unidad funcional del riñón). Es mucho más frecuente en la DM II que en la DM I (relación DM I:DM II de 1:10), por lo que el diagnóstico precoz en aquellos es fundamental para el mantenimiento de la función renal a largo plazo. Evoluciona a Insuficiencia Renal Crónica. a. Neuropatía: Presenta una evolución lenta y los síntomas dependerán de los nervios afectados. Puede producirse en extremidades (síntomas de hormigueo), a nivel digestivo (dificultades de digestión), cardíaco (mareos,\n13. 13 taquicardia), u otros. Macroangiopáticas: En los pacientes diabéticos, la arteriosclerosis se produce m ucho más rápido que en la población general, debido a la presencia simultánea de hiperglucemia y otros factores de riesgo como Hipertensión arterial, dislipemias, o besidad, sedentarismo y hábito tabáquico. a. Cardiopatía isquémica: Los pacientes con Diabetes pueden desarrollar Infarto Agudo de Miocardio Silente, con lo que deberá sospecharse siempre que haya síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda (disnea de esfuerzo, de reposo, paroxística nocturna) a. Enfermedad Cerebrovascular: La Diabetes aumenta el riesgo de Ictus. a. Enfermedad Arterial Periférica: Se trata de una entidad en la que las Arterias de las piernas o los brazos se obstruyen como consecuencia de un Trombo, con lo que el flujo sanguíneo se reduce, constituyendo una complicación grave que puede llevar a la amputación del miembro si no es tratada a tiempo. Conocida como la “Enfermedad de los escaparates”, se caracteriza por cansancio, dolor y calambres de piernas, y es muy frecuente que aparezca en mayores que van dando un paseo y deben pararse a mirar un escaparate a causa de la claudicación de la pierna. NO VASCULARES 1. Gastroenteropatía Diabética: Dentro del marco de la neuropatía diabética, tal y como hemos comentado, se trata de una alteración de la motilidad gástrica, con la consiguiente repercusión sobre el proceso digestivo normal. 2. Afectaciones de la piel: Existen muchas alteraciones cutáneas consecuencia de la diabetes. Uno de los problemas más frecuentes que aparecen en pacientes diabéticos es el Pie Diabético, caracterizado por la aparición de úlceras en el pie. Como hemos comentado, la Diabetes produce neuropatía, con lo que disminuye la sensibilidad de la extremidad, dando lugar en muchas ocasiones a una distribución anómala de la carga. Además, las lesiones macrovasculares provocan que la perfusión tisular se vea disminuida. El resultado es la aparición de heridas en el pie, provocadas por cuerpos extraños y que pasan desapercibidas para el paciente como consecuencia de la neuropatía. Esta situación requiere de un tratamiento precoz, pues debido a la gran probabilidad de complicaciones, puede derivar en una amputación del pie. Las complicaciones crónicas de la Diabetes pueden evitarse mediante un estricto control metabólico, con lo que un adecuado tratamiento farmacológico junto con u\n14. 14 nos hábitos de vida saludables ajustados a las especificaciones de nuestro médico , son fundamentales para evitar las complicaciones derivadas de esta enfermedad, con el consiguiente mantenimiento de la calidad de vida en estos pacientes. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Estas son de dos tipos:  Propias de la enfermedad. Son de naturaleza metabólica, potencialmente reversibles aunque pueden llevar al óbito. Comprenden la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar no cetósico.  No exclusivas, pero que se asocian frecuentemente con la enfermedad, ya sea por ella misma o como consecuencia del tratamiento. Algunas son metabólicas, y, otras, cursan con lesiones estructurales. Abarcan el síndrome de hipoglucemia (en relación con la medicación antidiabética), la acidosis láctica (instalada en diabéticos con complicaciones crónicas que favorecen su aparición) y los accidentes vasculares encefálicos (desarrollados en pacientes con macroangiopatía diabética previa). Cetoacidosis diabética: Este cuadro compromete a diabéticos con severo déficit de insulina (DMID) el cual induce deshidratación intra y extracelular, hipovolemia y acidosis. En oportunidade s, con este déficit, y sin precipitantes, comienza la enfermedad con esta alteración aguda. Otras veces, existe omisión del suministro de la hormona o su reemplazo, i ncorrecto en este tipo de pacientes, por drogas hipoglucemiantes orales. Por últim o, puede existir un brusco aumento de las necesidades de insulina de modo que la dosis que el enfermo recibe diariamente se vuelve insuficiente y ello sucede en cu alquier circunstancia de stress en que actúan hormonas contrainsulares (infeccion es, traumatismos, cirugía), uso de algunos medicamentos (tiazidas, furosemida, gl ucocorticoides, simpaticomiméticos como la efedrina, diazóxido, algunos tuberculo státicos como isoniazida y pirazinamida). Síndrome hiperosmolar no cetósico: Este cuadro tiene una etiopatogenia similar a la cetoacidosis y su fisiopatología, en algunos aspectos, es también semejante a la primera pero difiere en otros. Como afecta pacientes con DMNID (tipo II), existe una secreción residual aunque deficie nte de insulina que alcanza a impedir la cetogénesis pero no permite la utilización c orrecta de la glucosa. Es decir, no existe cetoacidosis, pero si, la hiperglucemia y s us secuelas de deshidratación intra y extracelular.\n15. 15 Acidosis láctica: Se debe a la exagerada producción y deficiente catabolización o excreción del ácid o láctico. Veamos las causas y mecanismos que llevan a estas alteraciones. El áci do láctico es un producto de la glucólisis (metabolización de la glucosa) formado po r vía indirecta a partir de la reducción del ácido pirúvico que es pricipal metabolito d erivado del consumo celular de la glucosa. Sintomatología: La acidosis trata de c ompensarse por el aparato respiratorio con el aumento de la ventilación pulmonar con taquipnea y/o hiperpnea (sin aliento cetónico). Existe anorexia, náuseas y vómi tos. También se verifica depresión del sistema nervioso central con trastornos del s ensorio que llevan a la confusión, sopor y por último, al coma. La inhibición de la c ontractilidad miocárdica y del tono del músculo liso arteriolar determinan insuficienc ia cardíaca e hipotensión arterial. Hipoglucemia: Es un síndrome que se instala cuando la glucemia es menor a 55 mg. %. Este valo r es relativo porque se ha visto pacientes con glucemias menores aún, sin manifest aciones y también valores mayores a 55 mg. %. con sintomatología. Nos ocupare mos de la hipoglucemia ocasionada por la medicación antidiabética dejando de lad o las causadas por insulinoma u otras neoplasias, la hipoglucemia reactiva, Cetoacidosis diabética: Las principales alteraciones fisiopatológicas determinant es de esta complicación y que se deben suprimir son: la carencia de insulina, la de shidratación, la cetoacidosis y las causas desencadenantes. La carencia de insulina exige el aporte de insulina exógena debiendo elegirse la de acción corta, o sea la insulina cristalina. La vía de administración será la intraveno sa en forma contínua. La deshidratación e hipovolemia se deben a las pérdidas de agua y electrolitos por: orina (principalmente sodio, y menos, potasio y bicarbonato), agua por la respiraci ón y, agua, cloro, sodio y potasio por los vómitos. La cetoacidosis se corrige con la inhibición de la cetogénesis y el estímulo del cons umo de glucosa. Todo ello por medio de la insulina y las soluciones parenterales. Síndrome hiperosmolar no cetósico. Este cuadro clínico tiene etiopatogenia y fisiopatología semejante a la cetoacidosis solo que sin cetosis, con gran hiperosmolaridad plasmática por mayor pérdida de agua y la deshidratación intracelular es más severa.. El déficit insulínico es menor. Otra característica es la de predominar en ancianos en el que suele haber múltiple patología concomitante. Todos estos factores hacen que el control del tratamiento del paciente deba ser más riguroso para evitar la hiperhidratación, falla ventricular, hipoglucemia, el edema cerebral o el shock.\n16. 16 Acidosis láctica: La supresión de las múltiples causas del exceso de ácido láctico enunciadas es la principal estrategia terapéutica, incluso la misma cetoacidosis diabética que llevó a este estado. Este es el tratamiento etiopatogénico que en algunas circunstancias e s suficiente para corregir el trastorno Hipoglucemia: Desde el punto de vista terapéutico y teniendo en cuenta la intensidad de la signos intomatología la hipoglucemia se clasifica en tres variedades:  Hipoglucemia leve: tiene manifestaciones neurovegetativas o autonómicas reaccionales unicamente: ansiedad, sensación de hambre, temblor, palpitaciones, sudoración, taquicardia, hipertensión arterial. El paciente tiene la capacidad de autotratarse.  Hipoglucemia moderada: a las manifestaciones simpático-parasimpático se agrega síntomas de neuroglucopenia que dominan el cuadro: confusión mental, cambios de conducta, disartria, inciirdinación motora, visión borrosa y somnolencia. El paciente todavía conserva la capacidad de autotratarse.  Hipóglucemia grave: hay severos trastornos neurológicos: coma, convulsiones, cuadro de delirio agudo. El paciente debe ser atendido por otra persona. Además de la glucemia, un dato diagnóstico de valor es la rápida mejoría de l cuadro clínico con la administración de glucosa o sucedáneos.\n17. 17 ESCUELA DE ENFERMERÍA DE LA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL C ON ESTUDIOS INCORPORADOS A LA U.N.A.M INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (VIRGINIA HENERSÓN) I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Garay Hernández María Dolores DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS EDAD: 16 años SEXO: Femenino ESCOLARIDAD: Secundaria abierta OCUPACIÓN: Hogar ESTADO CIVI L: Unión Lib re RELIGIÓN: Católica CASA: PROPIA: RENTADA: X ANTECEDENTES PERSONALES: ALERGIAS: SI NO X ESPECIFICAR: II.- VALORACIÓN DE NECESIDADES NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: FREC.RESP 24 X MIN. DIFICULTAD RESP: APNEA DISNEA - EN ESFUERZO EN REPOSO TOS: FRECUENTE ------------- PRODUCTIVA: X SECA: -------------- SECRECIONE S BRONQUIAL ES NO: X SI: ______ CARACTERÍSTICAS: COLOR DE PIEL Y MUCOSAS: PALIDEZ X CIANOSIS DISTA L ------------ CIANOSIS PERI BUCAL ----------------- DATOS SUBJETIVOS: Paciente con tegumentos palidos ya que precenta un e 27.6 SDG mas Diabetes Gestacional ÁREA CARDIOVASCULAR FREC. CARD. 76 LAT. X. MIN . PULSO: NORMAL X DEBIL: -------------- PARADOJICO: -------- AUSENT E -------------- LLENADO CAPILA R DISTAL: 2 SEG. EDEMA: NO X SI SITIO: + --- ++ --- +++ ----- ++++ 1 DATOS SUBJETIVOS: La oaciente no refiere ninguna anomalia cardica\n18. 18 NECESIDADES DE ELIMINACIÓN: URINARIA FRECUENCIA: 5-6 O más veces al día CARACTERÍSTICAS NORMALES SI X NO ----- ANURIA: -------- OLIGURIA: ------- POLIURIA X DISURIA: --- NICTURIA X TENESMO ---- INCONTINENCIA URINARIA: ----------------------------- ORINA INTERMITENTE: ---------------------------------- COLOR: NORMAL: X HEMATURIA: --------- COLURIA -------- OTRO: ------------- DEPENDENCIA PA RCIAL: ACOMPAÑAMIENTO SANITARIO: FACILITADOR CO MODO/ORINAL PAÑAL DEPENDENCIA TO TAL SONDA VESICAL: DIALISIS PERITON EAL HEMODIALISIS: DATOS SUBJETIVOS: La paciente presenta poliuria y nicturia pero sin anormalidades en la orina, esto debido al embarazo y la Diabetes gestacion al INTESTINAL FRECUENCIA 3 Veces al dí a CARACTERÍSTICAS NORM ALES: SI X NO ESTREÑIMIENTO ----------------- DIARREA ------------------- INCONTINENCIA: ------------------- CARACTERÍSTI CAS: MELEN A ------------ ACOLI A ------------- MUCOS A -------------- PASTOSA ----------- CON SANGRE FRESCA ------------ FETIDA -------------- LÍQUIDA ----------------- DEPENDENCIA PARCI AL: ACOMPAÑAMIENTO SANITARI O FACILITADOR COMODO ------ PAÑAL DEPENDENCIA TOTAL: COLOSTOMIA: ---------------------------------------------------- DATOS SUBJETIVOS: La paciente presenta un proceso digestivo normal adecuado a su edad. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN: TEMPERAT URA: 35.9 °C NORMOTEM X HIPERTERMIA -------------------------- HIPOTERMIA -------------------------- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: PESO: 72.200kg TALLA: 1.56 DIETA HABITUAL (TIPO): NORMAL: X BLANDA: ----------------- LÍQUIDA : -------------- No. DE COMIDAS DIARIAS: 3 comidas mas 2 colaciones BEBIDAS FRECUENTES DIARIAS: AGUA: X CAFÉ: REFRESCO: INGESTA DE LÍQUIDOS 24 HORAS: MENOS DE 1 LITRO ------- 1-2 LITR OS X X >2 LITROS APETITO : DISMINUIDO AUMENTADO X SUPLEMENTOS ALIME NTICIOS SI X NO CAVIDAD OR AL: HIDRATADA X SEMIHIDRATADA : DESHIDRATADA: SIN CARI ES CARIES X FALTAN PIEZAS DENTALE S SI NO X PROTESIS DENT AL FIJA: MOVIL: PROBLEMAS: MASTICACIÓN: DEGLUCIÓN: INTOLERANCIA: NAUSEAS: ----- VOMITO: DATOS SUBJETIVOS: La paciente manifiesta que su dieta es para diabetico de 2100 kcal, ademas de tomar tabletas de acido folico, y calcio\n19. 19 IA DIAFORESIS: NO X SI -------------------------------- DATOS SUBJETIVOS: La paciente no refiere ninguna anomalia en cuanto a su temperatura NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA SI --------------------- NO X SISTEMA MUSCULO ESQUEL ETICO FUERZ A MOVILIDAD: ACTIVA ---- PASIVA X CAPACIDAD MUSCULAR: TONO M . ----------- RESISTENCIA: X FLEXIBILIDAD: ------ DOLOR X EDEMA ------------------------------------------------ POSTURA: COORDINACI ÓN: X SEGURIDAD: ACTIVO: USO DE DISPOSITIVO DE AYUDA ANDADOR: BASTÓN: ------ SILLA DE RUED AS: MULETAS: ------ ESCALA DEL DOLOR: NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO: HORAS DE DESCANSO AL DÍA: 4 horas TIPO DE SUEÑO: FISIOLÓGICO: X INDUCIDO: INSOMNIO: ------ HORAS DE SUEÑO: 12 horas FACILITADORES DEL SUEÑO: MASAJE: ------- RELAJACIÓN: ------ MÚSICA: ------------ LECTURA: ------- MEDICAMENTOS: DATOS SUBJETIVOS: La paciente no refiere problemas de sueño ni necesidad de automedicación para inducirlo USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS: DISTINGUE RELACIÓN ENTRE HIGIENE Y SALUD: SI X NO --------- CAPACIDAD PSICOMOTORA PARA VESTIRSE Y DESVESTIRSE: SI X NO --------- VESTIDO COMPLETO: X INCOMPLETO: ---------------- SUCIO: ---------------- DATOS SUBJETIVOS: Vestimenta del paciente limpia pero sin vestido ni calzado por hospitalización NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL: Con una liger resequedad COLORACIÓN: PALIDEZ: X CIANOSIS: ------ RUBICUNDA: ------ ICTERICIA: ------ ESTADO DE LA P IEL: HIDRATADO: DESHIDRATADO: ------ INTEGRA: X LESIONADA ------ TIPO DE LESIÓN: MARQUE LA UBICACIÓN EN EL ESQUEMA: INDEPENDENCIA PARA EL BAÑO= BAÑO DE REGADERA X DEPENDENCIA PARA EL BAÑO= BAÑO DE ESPONJA -------------------------------------------- BAÑO (FRECUENCIA):\n20. 20 HIGIENE ORAL (FRECUENCIA): 2 veces al dia DATOS SUBJETIVOS: Paciente aseada, la higiene bucal inadecuada referida a sus habitos . NECESIDAD EVITAR PELIGROS: ALTERACIÓN Y/O DEFORMIDADES CONGENITAS O AUDITIVAS: SI ----- NO X TOXICOMANIAS: TABACO: ----- ALCOHOL: ------- OTRAS DROGAS: -------------------------------------- IDENTIFICA LAS MEDIDAS PARA PREVENIR ACCIDENTES: HOGAR: SI X NO ---- TRABAJO SI NO --------- ESCUELA SI ---------- NO ------------ EFECTUA CONTROLES MEDICOS PERIÓDICOS: SI X NO --------- PRESENCIA DE PELIGROS AMBIENTALES EN SU EXÁMEN FÍSICO: SI ------ NO X PRACTICAS PARA MEJORAR SU SALUD: MANEJO DE ESTRÉS No TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: No DATOS SUBJETIVOS: La paciente no presenta ningún riesgo , tampoco refiere algun tipo de manejo de relación ni estrés NECESIDAD DE COMUNICARSE: VIVE CON: FAMILIA: X SOLO: ---------------- ROL ESTRUCTURAL DE LA FAMILIA: Madre e hija de familia TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR: MONOPARIETAL: ----------- X LIMITACIONES FÍSICAS QUE INTERFIERAN CON LA COMUNICACIÓN: SI: VISUAL: ____ AUDITIVA: -------- VERBAL: ---------- MOTORA: ------ NO: CUANTO TIEMPO PASA SOLA ( O): HORAS UTILIZA MECANISMOS DE DEFENSA: AGRESIVIDAD: ------------------- HOSTILIDAD: ------------------------ DESPLAZAMIENTO: FACILITADORES DE RELACIÓN: CONFIANZA: X RECEPTIVIDAD : ------------ SIMPATÍA: X RESPONSABILIDAD: FEMENINOMASCULINO\n21. 21 DATOS SUBJETIVOS: La paciente se presenta como una persona sociable NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: CREENCIAS RELIGIOSAS SIGNIFICATIVAS: católica PRACTICA ALGÚN RITO DE ACUERDO A SU RELIGIÓN: SI: X NO: ------ CUAL: Rezos y oraciones SU CREENCIA RELIGIOSA LE GENERA CONFLICTOS PERSONALES: SI: ----------- NO: X PRESENCIA DE ALGÚN OBJETO INDICATIVO DE DETERMINADOS VALORES O CREENCIAS: SI NO X PRINCIPALES VALORES PERSONALES: Respeto y honestidad DATOS SUBJETIVOS: No refiere ningun dato adicional NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE: ESTADO EMOCIONAL: CALMADO: X ANSIOSO: ------------- ENFADADO: ------------- RETRAIDO: -------------- TEMEROSO: ------------- IRRITABLE: ------------- INQUIETO: ------------- EUFÓRICO: -------------- TRABAJA ACTUALMENTE: SI: NO: X TIPO DE TRABAJO: JORNADA LABORAL: HORAS TIPO DE RIESGO A LOS QUE ESTÁ SOMETIDO EN SU TRABAJO: BIOLÓGICO: ----------- PSICOSOCIALES: FÍSICOS: ---------------- QUÍMICOS: -------------- ESTA SATISFECHO CON SU TRABAJO: SI NO ---------- SU SALARIO LE PERMITE CUBRIR SUS NECESIDADES BÁSICAS: SI: ---------------------- NO: DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere que sus gastos son cubuiertos por su pareja (estado unión libre) NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: INTEGRIDAD DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR: SI: -------------------- NO: X REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD LUDICA O RECREATIVA: SI ----------- NO X ¿CUÁL? CUENTA CO RECURSOS EN SU COMUNIDAD PARA AL RECREACIÓN: SI: X NO: ------------------------------------ LA DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO ES UTILIZADO ENTRE EL TRABAJO Y LA DI STRACCIÓN: SI ------- NO ------- ESTADO DE ANIMO: APATICO: ----------------------- ABURRIDO: X PARTICIPATIVO: -------------\n22. 22 DATOS SUBJETIVOS: La paciente no manifiesta tener actividades de su interes, ademas de que en el estado actualse mantiene hospitalizada NECESIDADES DE APRENDIZAJE: CONOCIMIENTOS: SOBRE SU DESARROLLO DE ACUERDO A SU CICLO VITAL: SI: X NO: ---------------------- NECESIDADES BÁSICAS: SI: X NO: ---------------------- ESTADO DE SALUD ACTUAL: SI: X NO: SU TRATAMIENTO Y EL AUTOCUIDADO QUE NECESITA: SI: X NO: SITUACIÓN QUE ALTERA SU CAPACIDAD DE APRENDIZAJE: ANSIEDAD : DOLOR: PENSAMIENTO : SENTIMIETO : ------- ANGUSTIA: X MEMORIA RECIENTE: IDENTIFICA LOS HECHOS RECIENTES DE UNA SEMANA A LA FECHA: SI: X NO: MEMORIA REMOTA: RECUERDA HECHOS DEL PASADO SI: X NO: DATOS SUBJETIVOS: La paciente presenta conocimiento y conciencia de su estado de salud pero no al 100%, además hay muchas cosas que si recuerda pero algunas ya no (no son cosas primordiales)\n23. 23 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA (NECESIDADES D E VIRGINIA HENDERSÓN) NECESIDAD DIAGNOSTICO REAL Nutrición e Hidratació n Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacerlas neces idades metabólicas Relacionado con:  Incapacidad para ingerir os alimentos  Recursos económicos insuficientes Manifestado por:  Incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos  Debilidad de los músculos requeridos para la masticación Eliminación Disfunción de la eliminación urinaria Relacionado con:  Deterioro sensitivo motor Manifestado por:  Frecuencia Comunicación Diminución o carencia de la capacidad para recibir, proce sar y transmitir y/o usar un sistema de símbolos Relacionado con:  Condiciones fisiológicas  Defecto anatómico sistema visual y auditivo Manifestado por:  Dificultad para prestar atención selectiva Aprendizaje Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermed ad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los obje tivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado. Manifestado por:  Manifiesta deseo de manejar la enfermedad (tratamiento prevención y secuelas).\n24. 24 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NESECIDADES DE VIRGINIA HENDERSÓ N) 1. oxigenación Edo. De salud Dependiente Parcialmente dependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 2. Nutricióne Hid ratación Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente X Independiente Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad X Falta de conocimient o Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañí a X Dx de enfermería : Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacerlas necesidades metabólicas Relacionado con:  Incapacidad para ingerir os alimentos  Recursos económicos insuficientes Manifestado por:  Incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos  Debilidad de los músculos requeridos para la masticación 3. Eliminación Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía X Dx de enfermería : Disfunción de la eliminación urinaria Relacionado con:  Deterioro sensitivo motor Manifestado por: Frecuencia 4. Termorregulaci ón Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía\n25. 25 Dx de enfermería : 5. Moverse yEdo . De salud mantener una bu ena postura Dependiente Parcialmente X dependiente Independiente Nivel de dependencia Falta de fuerz a X Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 6. Descanso ysu eño Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 7. Uso de prenda s de vestir adecu adas Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 8. Higiene yprote cción de la piel Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía\n26. 26 Dx de enfermería : 9. Evitar peligros Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 10. Comunicarse con otros Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente X Independiente Nivel de dependencia Falta de fuerz a X Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía X Dx de enfermería : Diminución o carencia de la capacidad para recibir, procesar y transmitir y/o us ar un sistema de símbolos Relacionado con:  Condiciones fisiológicas  Defecto anatómico sistema visual y auditivo Manifestado por: Dificultad para prestar atención selectiva 11. Vivir segúnsu s creencia yvalor es Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 12. Trabajar yrea lizarse Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente Independiente X Nivel de dependencia Falta de fuerz a Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía\n27. 27 Dx de enfermería : 13. Jugar ypartici par en actividade s recreativas Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente X Independiente Nivel de dependencia Falta de fuerz a X Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía Dx de enfermería : 14. Aprendizaje Edo. De salud Dependiente Parcialmente d ependiente X Independiente Nivel de dependencia Falta de fuerz a X Falta de volunt ad Falta de conocimiento Relaciónenfermera/ paciente Sustituida Ayuda Orientación/compañía X Dx de enfermería : Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutic o para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para al canzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado. Manifestado por: Manifiesta deseo de manejar la enfermedad (tratamiento prevención y secuelas ).\n28. 28 PLAN DE CUIDADOS\n29. 29 PLAN DE ALTA (PROPUESTAS PARA EVITAR QUE EL PACIENTE TENGA C OMPLICACIONES) Conocer los riesgos asociados a la diabetes es una de las cosas más importantes para asegurarte que tu familiar reciba el cuidado adecuado en todo momento. Otro componente vital es la personalización. En las guías se hace énfasis en que ningú n individuo es igual a otro y toda la gente necesita un plan personalizado para el c uidado de la diabetes. Lo que funciona para un individuo no es el mejor tratamient o para otro, ya que hay gente que puede ser lo bastante saludable como para cuid ar de su diabetes por si sola, mientras que otros tienen una o más complicaciones. Otros pueden ser débiles, tener pérdida de la memoria u otras enfermedades cróni cas adicionales a la diabetes. Después de hablar con tu familiar y haber evaluado su historia clínica, el médico d esignara las cifras de control de glucosa en sangre y el tratamiento adecuado. Ad emás de las recomendaciones del médico:  El control estricto de la glucosa en sangre puede reducir el riesgo de la ceguera relacionada con diabetes y la enfermedad renal causada por el daño de los pequeños vasos sanguíneos.  El riesgo de un ataque al corazón o infarto puede ser disminuido con un manejo adecuado de la presión sanguínea y colesterol. 1. A menos de que existan circunstancias especiales donde pueda ser perjudicial, se recomienda que los adultos mayores tomen de 81 a 325 mg de ácido acetil salicilíco al día para reducir el riesgo de infarto o ataque al corazón.\n30. 30 2. Personas mayores con diabetes que han tenido un alto nivel de colesterol LDL deben tener un cambio en la actividad física y alimentación o el agregar medicamentos que reduzcan el colesterol. 3. La hipertensión arterial debe ser tratada gradualmente para evitar complicaciones con un objetivo de presión menor a 130/80 mmHg, si es tolerada. 4. El objetivo de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) debe ser personalizado. La Asociación Americana de Diabetes sugiere una meta del 7% o menos para adultos relativamente saludables. Para personas débiles, 8% es una meta más realista así como para otros pacientes en quienes el control estricto representa un riesgo mayor que los beneficios que puede traer. 5. Alienta a la persona y a quienes la cuidan a recibir educación en diabetes. 6. Personas mayores deben examinarse regularmente los ojos, los pies y hacerse pruebas de función renal. 7. Personas que fuman deben ser auxiliadas con asesoría y medicamentos para dejar de fumar. 8. Monitorear y tratar las siguientes condiciones relacionadas a la edad son más comunes en adultos mayores con diabetes como: depresión, desmayos con golpes, incontinencia urinaria, pérdida total de la memoria y otros problemas mentales, además de dolor persistente. 9. Personas mayores con diabetes deben ser evaluadas cuando asistan al médico a causa de efectos secundarios o interacciones por medicamentos.\n31. 31 GLOSARIO DE TERMINOS Cetoacidosis: condición médica grave causada por un nivel muy bajo de insulina, y por niveles elevados de glucosa y cetonas en la orina. Cetonas: material residual que resulta de la quema de adipocitos para generar en ergía. En grandes cantidades, los cuerpos cetónicos alteran la química de la sangr e y pueden provocar cetoacidosis diabética. Colesterol: sustancia parecida a la grasa que se encuentra en el torrente sanguín eo y en los tejidos. El cuerpo usa el colesterol para producir hormonas y formar pa redes celulares. Sin embargo, demasiado colesterol puede provocar una enfermed ad que perjudica la circulación de la sangre. Colesterol bueno: colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL). El colesterol bueno ayuda al hígado a eliminar todo el colesterol del cuerpo. Mientras más alto s ea su nivel de colesterol bueno, menos probabilidades tendrá de desarrollar una e nfermedad cardíaca. Colesterol malo: colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL). Un nivel alto de colesterol malo tiene como resultado una acumulación de colesterol en las arter ias, lo que puede desencadenar en una enfermedad cardíaca. Dietista: profesional de atención médica que aconseja a las personas acerca de la planificación de las comidas, el control del peso y de la diabetes. Glucosa: también conocida como azúcar en sangre, el cuerpo la usa como combu stible. La glucosa se produce cuando el aparato digestivo desintegra los alimentos. Hiperglucemia: condición que pueden sufrir las personas con diabetes cuando su s niveles de azúcar en sangre son muy elevados. Entre los síntomas de hipergluce mia se pueden encontrar la necesidad de orinar seguido, mucha sed y pérdida de peso. Hipoglucemia: condición que pueden sufrir las personas con diabetes cuando sus niveles de azúcar en sangre son muy bajos. Los síntomas de la hipoglucemia pue den incluir ansiedad o confusión, adormecimiento en los brazos y las manos, tembl ores o mareos.\n32. 32 Hormona: químico que elabora el cuerpo para que lo ayude a funcionar de diferen tes maneras. Por ejemplo, la insulina es una hormona que se produce en el páncr eas para ayudar al cuerpo a usar la glucosa como energía. Nutricionista: persona capacitada en nutrición. Oftalmólogo: médico que diagnostica y trata las enfermedades y los trastornos de los ojos. Páncreas: órgano del cuerpo que produce insulina y que le permite al cuerpo usar la glucosa para generar energía. Podólogo: médico que se especializa en el cuidado de los pies. Los podólogos ta mbién realizan exámenes y brindan tratamientos para los pies de manera regular. Retinopatía: Complicación de la vista que resulta de la rotura de los vasos sanguí neos en la parte posterior del ojo.\n33. 33 BIBLIOGRAFÍA 1. Serrano Ríos M. Diabetes mellitus. En: Díaz Rubio M Espinos D, ed. Medicina interna. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1004: vol II: 2112- 2120. 2. Dornan T, Gale E, Tattersall R. Cetoacidosis diabética, hipoglucemia. En: Tattersall R B, Gale E A M, ed. Diabetes clinica y tratamiento. Madrid: Alambra Longman SA, 1993: 259-290. 3. Figuerola D, Reynals E. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus. Hippogllucemia. En: Farreras P, Rozman C, ed. Medicina interna. 13º edición. Madrid: Mosby Doyma Libros S A, 1995: vol II: 1953-19545 1959- 1964. 4. http://enfermeriaydiabetes.blogspot.mx/2009/11/anatomia-y-fisiologia.html 5. http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html 6. http://www.smu.org.uy/publicaciones/libros/historicos/dm/cap10.pdf 7. http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/ApFisiop Sist/nutricion/NutricionPDF/ComplicacionesAgudas.pdf 8. http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiop Sist/nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf\nManual de enfermeria oceano centrum\nEl senor de las moscas COMPLETO


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VIDEO. Los industriales, en desacuerdo con una nueva subida de lo 'gordo' en la Lonja de Salamanca\nInicio/Actualidad/Economía/«Hay gran oferta de cochinos, señores ganaderos…»\n«Hay gran oferta de cochinos, señores ganaderos…»\nLos industriales, en desacuerdo con una nueva subida de lo 'gordo' en la Lonja de Salamanca\nNo es nada nuevo no; ganaderos e industriales siguen viendo la realidad con ‘gafas’ muy diferentes y no llegan a un acuerdo en la sesión de cada lunes.\nY este hecho volvió a quedar demostrado en la Lonja de este 26 de abril, con el debate y las cotizaciones de ambos sectores, muy lejanas entre ellas.\nAsí las cosas, los ganaderos explicaron que se trata de una “semana más en el cebo y hay que seguir tocando los precios al alza”.\nTomás García indicó que la demanda “es mayor a la oferta, que es corta, pero la cifra de cerdos al mercado libre es limitada y hay que marcar la tendencia alcista. En lechones y marranos sigue todo más o menos igual”.\nJosé Javier Rodríguez vio el mercado de la misma manera y aseveró que hay “prisas por comprar y hay que seguir subiendo de manera moderada”.\nLos industriales, por su parte, indicaron que esta semana debe ser el punto de inflexión y el mercado “ya no está como estaba y la tendencia debe ser de repetir los precios y frenar las subidas”.\nAsí, Goyo Sánchez indicó que hay una estabilidad de precios “y esta semana lo pide con más fuerza; debemos repetir, pero el mercado corregirá lo que hagamos rápidamente. Veremos qué pasa con el final del estado de alarma”.\nIsidoro Blázquez explicó en su turno que la semana pasada “se tuvo que repetir y ésta sigue siendo lo más adecuado porque hay gran oferta de cochinos, señores ganaderos. Me han ofrecido 20 camiones y se han quedado sin vender ahora… para le lechón, está más parado y se pueden dejar igual”.\nLuis Ramos fue en la línea de sus compañeros “apelando a la estabilidad y a la media de las lonjas no sacrifica por la incertidumbre que hay. Veremos cómo se presenta el verano… es el día de la marmota”.\nPor último, Fernando Santos explicó que “no va más… todas las semanas hablamos de lo mismo y el precio está al límite y es complejo aguantar los precios en mitad de una pandemia\nA la hora de cotizar, los industriales pidieron repetición de precios para cebo y cebo de campo, además de para los lechones, mientras que los ganaderos solicitaron entre +0,02 y +0,03 euros, para una decisión final de +0,01 euros para cebo y +0,02 euros para cebo de campo, repitiendo lechones y tostones, con 15 euros al alza para las cerdas.\nEl blanco, movido\nEn cuanto al porcino blanco, Goyo Sánchez explicó que se trata de una “semana parecida a la pasada. En el cebado sigue subiendo el peso y no se equilibran oferta y demanda, por lo que la operativa sigue ahí y la tónica es de repetición para los cerdos selecto, graso y normal, mientras que las cerdas deben bajar 0,02 euros”.\nPara los lechones, bajada de 4 euros, mientras que el tostón está igual que la semana pasada y vivió una repetición de precios.


La Quinta Pata – Desde las trincheras\nAgo 01, 2009 La Quinta Pata Nacional 0\nEl 10% de las personas fallecidas por la Gripe A en nuestro país son trabajadores de la salud que cayeron combatiendo el virus en los hospitales públicos. Médicos, enfermeros y auxiliares expuestos por su profesión pero desprotegidos por el sistema de salud son las víctimas de una batalla desigual.\nDiez víctimas fatales, miles con síntomas, medio centenar en estado crítico son el parte de batalla desde las trincheras donde reina la indefensión laboral, la angustiosa falta de personal y recursos, el abandono de los edificios y la capacidad desbordada. Un sistema sanitario en emergencia que ayer el dengue y hoy la influenza lo hacen más evidente. Un sistema sanitario sostenido sobre las espaldas de los trabajadores y su compromiso. Una guerra con soldados pero sin generales, sin escudos y sin armas.\nLas espaldas del Malbrán\nEl Instituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos G. Malbrán es la única institución que cuenta con un laboratorio de seguridad biológica de nivel III, el más grande de Sudamérica, que lo autoriza a funcionar frente a un patógeno desconocido. Su personal de trabajadores y profesionales altamente especializados trabajan en turnos continuos procesando miles de muestras y realizando la identificación genética del virus de la Gripe A H1 N1.\nEllos al igual que los que producen vacunas, los que inspeccionan y controlan lo que comemos y tomamos, los que elaboran medicamentos o son centinelas de las enfermedades solo el año pasado realizaron 9 medidas de fuerza cansados de la denigración de las condiciones laborales, la desidia por modernizar las estructuras y la ausencia de una política de salud planificada.\nSon personal profesional y técnico altamente capacitado, con salarios devaluados, sin perspectivas de progreso y en situación de maltrato. Y sobre sus espaldas cargan la tarea de mitigar la epidemia.\n34 pacientes del Hospital Borda, afectados por la gripe A, requerían aislamiento para evitar contagios mientras un pabellón remodelado a nuevo esperaba ser inaugurado desde principios de año. La demora escondía la intención, nunca desmentida, de darle otros usos a ese espacio necesario.\nMédicos y trabajadores del hospital avalados por sus organizaciones sindicales, por legisladores electos y en actividad, por el Comité de Crisis y el director del Hospital inauguraron y le dieron un destino al histórico Pabellón Amable Jones. Ahora los 34 pacientes infectados están cómodamente aislados en un espacio recuperado por la iniciativa de los trabajadores.\nCombatiendo a la influenza\nUn residente de primer año de clínica médica en cualquiera de los 32 hospitales porteños trabaja 14 horas por día, no cobra ni tiene cobertura social y está en la primera línea del combate a la influenza.\nEllos al igual que el personal médico y no médico contratado o empleado por la Municipalidad en los distintos centros de salud sufren las consecuencias por la no ejecución de más del 50 % del presupuesto de salud. Es decir, la plata está pero no llega por excusas burocráticas.\nEl resultado: falta de medicamentos, insumos, equipamiento y personal; suspensión de operaciones programadas, demora en los turnos de hasta 4 meses y la impostergable necesidad de cubrir el déficit de 4.000 enfermeros. Condiciones en las que se trabaja. Condiciones en que la ciudad pelea contra la pandemia.\nLos agentes de propaganda médica algo saben de la industria farmacéutica porque son los que promocionan sus medicamentos. Vienen denunciando sistemáticamente la falta de regulación y control del Estado sobre la actividad y el escaso desarrollo de una industria farmacéutica propia que provea al sistema público de salud y permita mejores defensas ante cada pandemia.\nEllos también se preguntan por qué comprar 6 millones de dosis del Tamiflú, antiviral sensible ante la gripe A, a la firma Roche cuando ese fármaco tiene la patente vencida en nuestro país y podría fabricarse nacionalmente.\nY nos recuerdan para que sepamos que Roche le compró la licencia a la empresa Gilead Sciences que manejó Donald Rumsfeld, ex secretario de Defensa de los EEUU, país denunciado por sus laboratorios de armas biológicas, sus experimentos clandestinos y los “escapes” de cepas virales.\nLos enfermeros del hospital Posadas van a trabajar cada día sabiendo que 3 de ellos presentarán diagnósticos de gripe A al final de la jornada. Ya son 100 los trabajadores de la salud, solo en ese establecimiento, que contrajeron la enfermedad y otros 50 presentan síntomas como insuficiencia respiratoria y neumonía.\nLas razones: las condiciones de indefensión y maltrato laboral, áreas de aislamiento desbordadas, falta de elementos de bioseguridad, ausencia de ámbitos donde bañarse y cambiarse en el hospital y, fundamentalmente, la falta de personal. Según la Asociación Sindical de Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires (CICOP-CTA) faltan 1.500 profesionales y unos 2.500 no profesionales para cubrir las necesidades de los bonaerenses. Pero no solo faltan trabajadores sino que muchos de los que hay son contratados, becados o subsidiados pero siempre precarizados.\nSi a eso uno le agrega el ausentismo por enfermedad o sobresaturación de trabajo que la misma enfermedad provoca se podrá entender que nuevamente en la primera línea de batalla nuestros soldados son pocos y están mal pertrechados.\nACTA, 31 – 07 – 09\nLas bravuconadas de la mesa de enlace De eso no se habla y aquello no se toca


15219 Visitas 8 Gustó Publicado en: 17/10/2019\nSi estás trabajando en cualquier campo relacionado con BIM Management, modelado BIM o simplemente coordinación de información o de proyectos, ya sabrás (o al menos debería saber), que estos términos están relacionados con la gestión de información. En el documento ISO publicado recientemente sobre BIM (ISO 19650), el término “datos” es remplazado por el término “información” que, a su vez se utiliza en múltiples sub-términos para definir tareas, roles y responsabilidades relacionados con distintos tipos de información en la industria de la construcción. Como arquitectos, ingenieros, project managers, etc., tenemos que ocuparnos de la producción y/o el procesado de información relacionada con materiales de construcción, emplazamiento, requisitos constructivos, medio ambiente, componentes y elementos de construcción, entre otros. Por supuesto, las soluciones de software BIM (ARCHICAD, Revit, etc.) están para ayudarnos a gestionar está información, pero ¿podemos realmente gestionar toda la información requerida únicamente aprendiendo a manejar uno o varios softwares BIM? Mi respuesta es no, ¿cuál es la tuya?\nEn esta publicación, voy a hablar brevemente sobre los requisitos de información que se explican en la ISO 19650:\nEs la información requerida para hacer nuestro trabajo. Los requisitos de información se refieren al conjunto de hojas de datos que deben completar los involucrados en el proyecto y que especifican detalles de la información del edificio o la construcción que deben aclararse respondiendo a las siguientes preguntas generales:\n¿Qué información debe ser producida o presentada?\n¿Cuándo se debe producir o presentar esta información?\n¿Cómo se debe producir o presentar esta información?\n¿Quién debe producir o presentar la información y a quién debe presentarse?\nPara ser honesto, pensar en cómo responder a estas preguntas no es una tarea complicada y, de hecho, es lo que debemos hacer en el sector de la construcción. El problema es que muchas veces respondemos a todas estas preguntas sin un procedimiento claro para recopilar datos y para llegar a un acuerdo en cuanto a tiempos, personas responsables o tipos de entrega. La ISO 19650-1 lo ha desglosado en diferentes tipos de información para poder aclarar las tareas de recopilación y procesamiento de la información requerida. Voy a explicar 4 de estos sub-términos referidos a requisitos de información:\nOIR (Organizational information requirement) empleado para acordar las necesidades y objetivos de la organización.\nAIR (Asset information requirements) empleado para acordar todos los activos requeridos, su gestión y procedimientos de mantenimiento\nPIR (Project information requirement) empleado para acordar qué información de los activos debe entregarse en cada proyecto concreto\nEIR (Exchange information requirement) empleado para acordar cómo transferir la información, en qué formato, con qué nivel de información, y simplemente establecer un acuerdo claro entre las partes interesadas del proyecto para acordar cómo y con qué características necesitan intercambiar su información digital\nComo puedes ver, estos sub-términos no son ni griego ni español, ¡ni tampoco chino! Son simplemente diferentes categorías de información requerida que debe recopilarse y procesarse durante cualquier proyecto de construcción. Si estás interesado en este tema, no pierdas la oportunidad de asistir a la GRAPHISOFT BIM Manager Week en Barcelona y aprender más sobre la ISO 19650, muchos consejos y trucos prácticos para gestionar tu despacho y coordinar tus proyectos a través de los últimos estándares BIM.\n¿Te resultó útil esta publicación? Sí (5) No(0)\nEtiquetas : Bim, Iso 19650, Requisitos de información\nLa plantilla y los estándares de empresa no son un producto genérico, sino...\n6190 visitas 113 Gustó\ngraphisoftlearn bimva archicad 23 solibri rebuild bluebeam graphisoft coavn trabajo remoto rebuild 2019 bimclasses expo graphisoft id drofus quedate en casa archicad23 rhino rendimiento soluciones bim de ingeniería iso 19650 master classes herramienta de abertura integración nuevos pilares y vigas bimtecnia bim grasshopper archicad bim manager madrid


Vestigios de la revolución industrial en hielo del Himalaya - Chema Tierra\nInicio > Medio Ambiente > Vestigios de la revolución industrial en hielo del Himalaya\nVestigios de la revolución industrial en hielo del Himalaya Copiar al portapapeles\nNuestra especie siempre ha transformado su entorno pero no siempre somos conscientes de hasta dónde llega el impacto. Un artículo publicado recientemente por la revista científica Proceedings of the National Academy of Science (PNAS), describe los rastros del inicio de la era industrial que fueron encontrados en el glaciar Dasuopu, al centro de los Himalayas. Los restos de la quema de carbón desde finales del siglo XVIII en Inglaterra llegaron a la decimocuarta montaña más alta del mundo mucho antes que los primeros alpinistas (que alcanzaron esta cumbre en 1964).\nUn largo y contaminante viaje\nEl glaciar Dasuopu se encuentra a 7,200 metros de altura en la montaña Shishapangma, ubicada en territorio chino.La montaña alcanza los 26,335 pies de altura, equivalentes a casi 8,027 kilómetros. No es un punto fácil de alcanzar en nuestro planeta, pero la quema de carbón consiguió cambiar su composición.\nEl viaje de los contaminantes fue largo. La distancia entre Londres, cuna de la revolución Industrial, y el glaciar Dasuopu es de 6,400 millas, equivalentes a casi 10,300 kilómetros. Los vientos invernales del oeste fueron los encargados de conducir a los restos de la quema de carbón hasta una de las cumbres más altas del mundo.\nLa historia de esta investigación, al igual que la del viaje de contaminantes, es larga. Todo comenzó en 1997. En aquella época un grupo de investigadores perforó el glaciar Dasuopu para obtener fragmentos y analizarlos. Los investigadores del estudio publicado este 10 de febrero por PNAS fueron parte de ese grupo en aquella época. Los datos que se obtuvieron de esos fragmentos incluyen registros sobre los niveles de las nevadas, la circulación atmosférica y otros cambios ambientales a través del tiempo. De estos últimos es de donde derivó el último estudio.\nDasuopu es el lugar más alto del que se tienen registros de nieve, de ahí la importancia de este análisis. El estudio dirigido por Paolo Gabrielli, de la Universidad Estatal de Ohio, siguió el rastro a 23 metales. Las capas de hielo sirvieron como una línea del tiempo que permitió seguir las modificaciones en el ambiente desde 1499 hasta 1992. El objetivo de los investigadores era reconocer el impacto de la actividad humana y el momento en que este comenzó.\nLos resultados del análisis muestran altos niveles de metales contaminantes. Entre ellos había cadmio, cromo, níquel y zinc. Los rastros de estos metales apuntaban alrededor de 1780, poco más de una década después de la patente de la máquina de vapor. La quema de combustibles como el carbón se volvió cada vez más común, pero no fue el único factor que influyó.\nA la par de la revolución industrial vino un aumento en la población humana. Con más bocas por alimentar fue necesario aumentar el terreno agrícola y esto incluyó la quema de bosques para formar nuevas granjas. Esto también influyó en el registro de los metales contaminantes que se encontraron en el glaciar Dasuopu, principalmente zinc.\nLa presencia de metales por sí misma no es completamente nociva, ni extraña. “El nivel de metales que encontramos es mayor que el que podría existir naturalmente, pero no lo suficientemente altos para ser extremadamente tóxicos o venenosos”, aclaró Gabrielli. “Sin embargo, en el futuro, la acumulación podría concentrar metales del agua derretida en niveles peligrosamente tóxicos en los tejidos de organismos que viven en los ecosistemas que están bajo el glaciar”, agregó.\nEn poco más de dos siglos la actividad humana ha modificado las condiciones de lugares remotos. Los efectos de la revolución industrial llegaron mucho antes a los Himalaya que los escaladores profesionales. El estudio publicado por PNAS indica que el periodo más intenso de contaminación en las capas de hielo fue entre 1810 y 1880. Eso no quiere decir que se haya detenido. El proceso sigue y aunque los fragmentos hayan sido tomados hace años, los efectos en el medio ambiente seguirán ahí.


Vecinos de Villa Argentina, al borde del desalojo por negocios de la Cervecería Quilmes – Radio La Lechuza\nVecinos de Villa Argentina, al borde del desalojo por negocios de la Cervecería Quilmes\nLas familias que habitan Villa Argentina denuncian las presiones de la empresa para dejar sus casas. También señalan a los integrantes de la Inmobiliaria O`Kiff como uno de los intermediarios para avanzar con un negocio de bienes raíces.\nVictoria Gancero, vecina del barrio, dijo a Radio Ahijuna que están atravesando una situación de mucha angustia: “la venta está casi hecha. Nos empezó a tocar timbre gente que no conocíamos para ver nuestras casas, sin ninguna notificación previa”. También dijo que hay aprietes de parte de la empresa cervecera, que no concreta las ventas de los inmuebles.\nEsta historia comienza en la década del 20, cuando la Cervecería Quilmes destinó parte de sus tierras, entre la fábrica y el futuro Parque. El barrio cervecero, declarado patrimonio histórico de Quilmes, fue inaugurado para que los trabajadores de la fábrica que venían del extranjero u otras localidades puedan mudarse cerca de la cervecería junto con sus familias. Hoy en día los residentes del barrio tienen contratos de alquiler cuyo monto se les descuenta del sueldo sin comisión inmobiliaria. Hace algunos años, la fábrica pasó a manos de capitales extranjeros multinacionales y hace unos meses decidió deshacerse del barrio, vender las propiedades y dejar a la gente en la calle.\nActualmente, la Comisión de Patrimonio Histórico y Cultural del Concejo Deliberante está en pleno cambios de titulares y es la única llave que tienen para evitar las ventas.\nYasmin Ferreira, otra de las habitantes, acusan a la empresa por su accionar intimidatorio: “estamos en una situación estresante porque no sabemos qué va a pasar (…) la cervecería está yendo por todos lados asustando a la gente. Ningún vecino quiere que le regalen la casa, estamos pidiendo posiblidades de compra o seguir pagando alquiler”.\nAneuser Buyin Bev es una empresa multinacional belga. Hoy es la mayor fabricante mundial de cerveza, con una cuota del mercado próxima al 25%. Produce en 30 países las marcas Budweiser, Corona Extra, Stella Artois y Beck; además de marcas locales tales como Bud Light, Skol, Brahma, Quilmes, Labatt, Blue, Michelob, Harbin, Sedrin, Leffe, Cass, Paceña, Klinskoye, Sibirskaya, Gilde, Chernigivske, Jupiler, Pilsen, Patricia y Norteña.\nFuente: Vecinos de Villa Argentina, al borde del desalojo por negocios de la Cervecería Quilmes


...de tu habitacion, mirandote con cara de aburrimiento? ¿te falta el tiempo y el dinero para comenzar con lo mas basico? bueno, en la web de lacuerda.net, disponen de una seccion con un fantastico manual de guitarra. en dicho manual tienes lo necesario para dar los primeros pasos con tu guitarra…despues de todo, para algo la tienes, ¿no?\nen este manual compuesto por 19 lecciones, os explican como afinar la guitarra, los elementos de la guitarra, y cuatro conceptos basicos...\t185\n¿como se carga un documento?\nsolucion de errores.\nrecuperacion de la informacion de un documento xml.\n¿como se recorre un documento?\nTwittear\tCursos, Java\tCurso de Java básico\n...manual de introduccion y conceptos basciso de java. tiene un total de 78 paginas y es un buen ...\t8\n...manual titulado "utilidades y herramientas", escrito por jesus corrius y perteneciente al master internacional en software libre de la uoc.\npuede acceder al ...\t2\n...de granada suministra a todo su colectivo de trabajadoras y trabajadores, los conocimientos mas elementales para dispensar una ayuda eficaz a aquellas personas que han sufrido cualquier tipo de accidente. estos conocimientos estan plasmados en un manual on-line que nos puede servir a todos en caso de vernos en la necesidad de brindar unos primeros auxilios.\neste pequeno manual esta compuesto por 23 entradas muy concretas. van directas al meollo de la cuestion ...\t1\n...de este manual es entregar los conocimientos basicos que le permitiran efectuar una decision de tratamiento en base a un diagnostico o bien efectuar la desicion de referir en forma correcta y oportuna a un paciente.\nenlace al curso: manual oftalmología.\nde esta manera se facilitara el tratamiento adecuado y oportuno de los pacientes y se evitara la referencia innecesaria de los pacientes reservando al especialista para resolver aquellos casos graves. para hacer este manual mas i...\t0\n...manual lo invita a usted a que adquiera conocimientos de los primeros auxilios con el objetivo de que este en capacidad de afrontar situaciones de emergencia que ponen en peligro vidas humanas...\nel esfuerzo en la elaboracion de este manual se ve...\t14\n...manual es fruto del primer curso realizado por el autor "astronomía con ordenador i" como credito variable de ciencias naturales de 4º de eso, durante el curso 2006/2007. el manual pesa 14 mb. por lo que lo hemos alojado en un servicio externo de alojamiento de archivos, mediafire. buscad el 'click here to start download'...\nir a la pagina de descarga del manual de astronomía con ordenador.\nel contenido de este manual se compone de las siguientes partes:\nparte 1: viajando por el espacio, en la que se utiliza el programa celestia como simulador espacial.\nparte 2: observando el cielo, donde se trabaja con otro software, en este caso stellariu...\t6\nmanual de pruebas psicometricas, manual pruebas psicometricas, pruebas psicometricas IQ, pruebas psicometricas gratis, pruebas psicometricas on line, PSICOMETRICAS PRUEBAS GRATIS, ejemplos de pruebas psicometricas, pruebas psicometricas ejemplos, TIPOS DE PRUEBAS PSICOMETRICAS, PRUEBas psicometricas habilidad numerica


Reporte de nieve y condiciones de esquí Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nParte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nParte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina emitido el: 10pm 22 May 2022\nParte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina:\nEl parte de nieve de Roháče - Zverovka/Spálená dolina es: remontes abiertos y sin notificaciones al respecto. Con nuestro modelo predijimos que caerían 0 cm (0 pulgadas) de nieve en los últimos 6 días, entre Monday 16 of May at 12AM y Sunday 22 of May at 12AM, a nivel de media ladera.\nEstado del complejo Roháče - Zverovka/Spálená dolina:\nNuestro reporte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina ofrece actualizaciones diarias sobre las condiciones de nieve, profundidades de nieve, condiciones en pista y fuera de pista y la cantidad de remontes abiertos. El último reporte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina a continuación se actualizó el 22 May 2022. Reporte de Nieve se proporcionan regularmente a lo largo de la temporada de esquí gracias a nuestra red de gestores de estación de esquí, el Skiclub de Gran Bretaña y Skiresort Service International GmbH. Además del actual Reporte de condiciones de esquí, también ofrecemos webcams (con un archivo de 4 semanas), las observaciones actuales en vivo de estaciones meteorológicas cercanas y los datos históricos de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina.\nCondiciones de nieve de Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nMapa de los 3 últimos días con nevada en Roháče - Zverovka/Spálená dolina\n42 km lejos desde Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nIntermittent light snow reported from Lomnicky Stit (peak) at 2635 metres elevation 6 kms W of Tatranská Lomnica but it is probably falling as rain at the bottom of the ski area desde Tatranská Lomnica\n0 km lejos desde Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nSnow falling heavily at altitude in Roháče - Zverovka/Spálená dolina. desde Roháče - Zverovka/Spálená dolina\n26 km lejos desde Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nSnow falling heavily at altitude in Demänovská Dolina -Jasná. desde Demänovská Dolina -Jasná\nEspesor de la nieve en Roháče - Zverovka/Spálená dolina:\nEspesores de la nieve registrados en las pendientes superiores e inferiores en Roháče - Zverovka/Spálená dolina 2021 - 2022. Para comparar, se muestra también el promedio a largo plazo de las pendientes superiores.\nPartes de nieve para los complejos próximos a Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nBusca las mejores condiciones para esquiar y practicar snowboard cerca de Roháče - Zverovka/Spálená dolina utilizando nuestra Página del buscador de nieve.\nemitido: hoy 639 km  de distancia\nNotas sobre el Reporte de Nieve de Roháče - Zverovka/Spálená dolina\nEl reporte de nieve describe las condiciones de esquí en las pistas y fuera de pista en Roháče - Zverovka/Spálená dolina. Puede enviar un reporte de nieve actualizado aquí. Condiciones de pista y fuera de la pista son muy diferentes, asi que pedimos a los reporteros de describir condiciones en pista y fuera de pista en Roháče - Zverovka/Spálená dolina separado. Si estos detalles faltan en el reporte de nieve de Roháče - Zverovka/Spálená dolina puede predecir si son condiciones de fuera de pista usando la profundidad de la nieve, la más reciente nevada en Roháče - Zverovka/Spálená dolina, el reportes y el pronóstico de tiempo de Roháče - Zverovka/Spálená dolina.\nMiembros pueden mirar predicciones retrospectivas de condiciones climáticas para Roháče - Zverovka/Spálená dolina. Este registro detallado del clima hace que sea fácil para predecir condiciones de nieve enRoháče - Zverovka/Spálená dolina incluso cuando el reporte de nieve es demasiado viejo para ser útil. El pronóstico histórico muestra cuando nuestro modelo meteorológico predice una nevada en Roháče - Zverovka/Spálená dolina. Muestra cómo pensamos que cayó la nieve en este momento, y como el nivel de congelación, el viento y el clima han variado a través del tiempo. Usted será confiable para predecir las condiciones de nieve en fuera de pista como polvo, aguanieve, nieve de primavera, hielo o corteza de viento.\nSiempre que cambian las condiciones meteorológicas, también cambiarán las condiciones de nieve en Roháče - Zverovka/Spálená dolina, por lo que es importante de comprobar la hora y fecha del reporte de Roháče - Zverovka/Spálená dolina y adivinar el efecto que el clima ha tenido sobre la calidad de la nieve entre entonces y ahora. Por ejemplo, el reporte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina del viernes por la tarde puede indicar polvo fresco, pero si la noche del viernes es templada y lluviosa entonces las condiciones serán muy pobres en la mañana del sábado. Por el contrario, si el clima se mantiene estable y frío, el mismo reporte de nieve puede ser válido por más de una semana. Le aconsejamos de comprobar el pronóstico de Roháče - Zverovka/Spálená dolina para ver si las condiciones son propensos a cambiar antes de su visita.\nMuchos esquiadores disfrutan bultos y pistas heladas y rápidas pero para los esquiadores de fuera de pista y para el snowboard freeride, la nieve fresca empieza a deteriorarse en el momento en que se asienta. Viento, lluvia y periodos de temperatura por encima de cero son las causas principales de la evolución de nieve fresca a cresta de viento, granizado de nieve derretida. Pistas de alta elevación que están a la sombra del sol y al abrigo del viento mantendrán la nieve en polvo más tiempo después de una nevada. Si el reporte indica nieve en polvo en Roháče - Zverovka/Spálená dolina, estudia el mapa de pista de Roháče - Zverovka/Spálená dolina en relación con la dirección del viento para determinar la ubicación más probable.\nRogamos que comprendan la importancia de verificar la fecha del reporte de nieve en Roháče - Zverovka/Spálená dolina particularmente alrededor de los fines de semana. Por ejemplo, el reporte de nieve para el viernes en Roháče - Zverovka/Spálená dolina, puede indicar nieve en polvo después de nevadas recientes, pero después de un fin de semana soleado y con muchos visitantes (en cualquier estación) las condiciones de nieve pueden deteriorarse rápidamente y se pueden ver condiciones de esquí muy diferentes. Por supuesto, algunas personas buscan deterioro de las condiciones en el reporte de nieve para un desarrollo probable de bultos, pero para los snowboardistas amantes de nieve en polvo esto puede significar una nieve de fuera de pista trazada. Por supuesto, esto no siempre ocurre tan rápidamente después nevadas frescas sobre todo en las laderas Norte o a grandes alturas donde capas de nieve en polvo se pueden encontrarse días o incluso semanas después. Vale la pena mirar el mapa de pistas para Roháče - Zverovka/Spálená dolina (que se encuentra en el menú de arriba) para la ubicación de pistas favorable que pueda ser descrito en parte del reporte de nieve indicado como "Condiciones de Nieve de Roháče - Zverovka/Spálená dolina". Además de mirar el reporte de nieve para Roháče - Zverovka/Spálená dolina, recomendamos que mire las previsiones de nieve que se encuentran en el menú de arriba junto con nuestro guía de estación de esquí.


Fanáticos de "Piratas del Caribe" firman petición para que Johnny Depp vuelva a interpretar a Jack Sparrow | RedGol\nFanáticos de "Piratas del Caribe" firman petición para que Johnny Depp vuelva a interpretar a Jack Sparrow\nLos seguidores de la franquicia de piratas exigen que el actor interprete al recordado capitán del Perla Negra, luego de que Disney decidiera no incluirlo en la próxima película por denuncias de maltrato en su contra.\nJosé Ignacio Flores 22-11-2020 17:59 hs\nEl actor ha interpretado al Capitán Sparrow en las seis películas de la franquicia. (Foto: Getty Images)\nUna particular petición se ha tomado las redes estos últimos días: Una serie de fanáticos de "Piratas del Caribe" exigen que Johnny Depp vuelva a interpretar al recordado capitán Jack Sparrow.\nSegún informó La Vanguardia, son más de 327 mil las firmas que ha reunido la petición luego que se conociera que Disney decidiera volver a revivir la franquicia de piratas.\n“Ha desempeñado este papel desde 2003, cuando lo vimos llegar por primera vez a Port Royal en su barco con esa épica música de fondo. Pero, ¿te imaginas a alguien más retratando esto en lugar de él? ¿O no Jack Sparrow?”, describe la petición creada por Rizza Siddiqui.\nCabe recordar que el actor conocido por interpretar al joven manos de tijeras no la ha pasado bien últimamente, luego de haber perdido un juicio contra el medio The Sun, quien lo calificó como "maltratador de esposas tras las acusaciones de violencia de su expareja, Amber Heard. Debido a esto, Warner Bros le pidió al actor que “dejara de interpretar a Gellert Grindelwald en la saga "Animales Fantásticos".\nCon esta denuncia en su contra, Disney también tomó la opción de no considerar al destacado interprete en el elenco de la nueva cinta de "Piratas del Caribe", de hecho, con esa decisión se estarían ahorrando 90 millones de dólares, que correspondería al salario de Depp.\nEn la entrega anterior, el presupuesto total de la película fue de 220 millones de dólares (aunque ganó 800), de los cuales un tercio fueron destinados al actor.\nLa petición que hacen los fanáticos también va porque la marca del ratón Mickey ha propuesto a Margot Robbie como la nueva protagonista de la película, según recogió el medio argentino Clarín.\nEs importante mencionar que a inicios de este año el medio británico DailyMail filtró un audio en el que Amber Heard admite haber golpeado a Depp. Debido a esto, los seguidores del actor estadounidense crearon una campaña para que Heard dejara Aquaman 2.


Foro de la depilación láser. • pulsos : Foro General\npor Orozco » Mié Oct 17, 2012 7:33 pm Hola, en qué se diferencian el "pulso largo" del "pulso corto" y como afectan a la efectividad de la depilación con el láser?\npor IML » Jue Oct 18, 2012 9:32 pm Buenos días,La diferencia entre el pulso largo y el corto reside básicamente en que el láser de Pulso largo respeta más las pieles de fototipos altos (morenas) y el Pulso corto respeta algo menos éstos tipos de piel. Existe un pulso superlargo que es el que más respeta las pieles morenas, hasta un fototipo VI. Cualquier tipo de láser es igualmente efectivo aplicado adecuadamente según el tipo de piel y vello, y siempre bajo criterio y supervisión médica. Para un pelo fino se emplea el pulso corto por su mejor respuesta y para un pelo grueso se puede emplear cualquier tipo de láser ya que la respuesta es bastante buena con dicho pelo ya que el láser actúa por fototermólisis selectiva. El láser emite luz, y esta energía lumínica es absorbida por la melanina del pelo, que la transforma en calor y destruye el folículo piloso. De ahí, que un pelo grueso, con mayor carga de melanina, responda mejor a cualquier tipo de láser.En Instituto Médico Láser disponemos de la mayor plataforma láser, pudiendo aplicar el más adecuado en cada caso para lograr el mejor resultado.Saludos desde IML,Cristel (Dpto.de Atención al Paciente)\npor Orozco » Vie Oct 19, 2012 8:56 pm y si se tiene la piel morena y el vello no muy grueso cual es el laser o pulso que se debe utilizar?\npor Instituto Médico Láser » Sab Oct 20, 2012 2:46 pm Buenos días, Además de la piel morena y el grosor del pelo, el médico debe valorar otros aspectos del paciente y características para determinar el equipo láser que se debe emplear. Por ejemplo la zona a depilar y si el tratamiento se muestra en su punto inicial o se han realizado sesiones previas de depilación láser.Instituto Médico Láser recomienda emplear un láser para piel morena (como por ejemplo un láser de Diodo) pero utilizado con un pulso muy corto, más adecuado para el pelo fino (modo Auto). Y como alternativa, también se puede utilizar un láser para fototipos medios, como el láser Alejandrita, pero ampliando el tamaño del spot del láser para proteger mejor la piel.En cualquier caso, siempre antes de una sesión, ha de ser el médico quien indique el láser más aconsejado en cada caso.Saludos desde IMLVerónica (Dpto. Atención al Paciente)


Policía captura a pandilleros y les incauta armas de fuego | Noti Cortos\nPolicía captura a pandilleros y les incauta armas de fuego\nAgentes destacados en la sección táctica operativa de la Policía Nacional Civil (PNC) en la Delegación Usulután, realizaron las capturas en flagrancias de dos miembros de estructuras delincuenciales, en el municipio de Estanzuelas, a quienes les decomisaron dos armas de fuego.\nEn el procedimiento se les incautó dos escopetas, la primera calibre 12 GA, la segunda calibre 22 milímetros y munición para las mismas, las cuales portaban al momento de ser intervenidos por la autoridad policial.\nEstos han sido identificados como Víctor Antonio Quintanilla Cedillos, de 19 años y Adalberto Quintanilla Cedillos, de 18 años, ambos miembros de una estructura criminal, quienes serán procesados por el delito de Tenencia, Portación o Conducción Ilegal o Irresponsable de Arma de Fuego.\nSus capturas fueron efectivas en ejecución de patrullaje táctico preventivo en calle principal del cantón El Ojuste, del Municipio de Estanzuelas, Departamento de Usulután.\nLa Policía Nacional Civil ha decomisado un total de 56 armas de fuego, de enero a la fecha en el Departamento de Usulután.\n← Previous Post Menor de 12 años es privada de libertad y estrangulada en Ciudad Delgado\nNext Post → Solicitaban préstamos con documentos falsos y logran estafar $90 mil dólares


Anuncian un paro nacional de bancos en rechazo a la oferta paritaria del 9% La medida afectará a bancos públicos y privados\nLa Asociación Bancaria decidió éste jueves 1º decidió convocar a un paro para el viernes 9 de este mes, en todo el país, en rechazo al aumento salarial del 9% para este año que ofrecieron las cámaras empresarias del sector.\nSuteba La Costa-Gral. Lavalle- Decimos No al decretazo del gobierno que intenta poner fin a la Paritaria nacional Docente!!\nEl Gobierno modificó por decreto la paritaria nacional docente Nuevo capítulo de la ofensiva contra los gremios La medida suma tensión con los sindicatos, le quita poder de negociación a CTERA y elimina la discusión por el salario mínimo docente. “Están derogando la paritaria nacional por decreto. Viola la libertad sindical y la ley de organizaciones sindicales”, respondieron desde los gremios docentes. Adelantaron que presentarán una nueva denuncia ante la OIT.\nHubo más de 60 cacerolazos simultáneos contra la reforma\nMás de 60 cacerolazos simultáneos con algunos cortes de calles se registraron en distintos barrios de la Capital Federal y el Conurbano. También hubo protestas en el interior del país. Las protestas más llamativas se registraron frente al Departamento Central de la Policía Federal, situado en el barrio porteño de Monserrat, y en cercanías de la Quinta Presidencial de Olivos, situada en el partido bonaerense de Vicente López.\nSUTEBA La Costa-Lavalle - El Frente de Izquierda -ATE - Movimiento Evita y FORJA La Costa en el Congreso.\nEl 18 CTERA realizó un Paro Nacional de 24 hs. en consonancia con el Paro Nacional convocado por la CTA y las centrales obreras contra el ajuste brutal que significara la reforma previsional para los jubilados, niños y jóvenes.\nC.A.B.A. Gendarmería reprimió a manifestantes que marchaban contra la reforma jubilatoria\nLos diputados Leonardo Grosso y Victoria Donda son algunos de los heridos. Había más de 50 camiones de Gendarmería. La Gendarmería reprimió la manifestación de organizaciones sociales y políticas, que se llevó a cabo en el centro porteño en rechazo a la reforma previsional. Los oficiales le impidieron el paso a manifestantes que querían hacer una vigilia a la espera del debate de mañana en Diputados.\nMar del Tuyu - Abrazo simbólico al IPS de los sindicatos locales\nEn horas del mediodía del miércoels 13 de diciembre, el sindicato de docentes: Suteba La Costa-Lavalle junto al Sindicato de Municipales (STM), ATE, UPCN y UDA realizaron un abrazo simbólico a la sede del Instituto de Previsión Social en Mar del Tuyú como muestra de unidad de los/las Trabajadores/ras para decir no a la Reforma Previsional que impulsa el Poder Ejecutivo de la Nación y de la provincia de Buenos Aires.\nSanta Teresita - Marcha Justicia por Santiago y reparación del Mural en San Clemente\nEl 1º de noviembre como en Plaza de Mayo C.A.B.A. y cientos de plazas en el país, en el Partido de La Costa, La Comisión por la Memoria realizó: La restauración del Mural en San Clemente de Santiago y en Santa Teresita una marcha desde Costanera y 41 hasta el Paseo de la Memoria por calle 2, bajo cánticos como: " Sabía, Sabía a Santiago lo llevó Gendarmería", luego en el paseo se leyó un documento. Acompañó la marcha el Director de Derechos Humanos Alejandro Laregina\nImposición de Darío Jerez a la Diag. 29 por la noche Viviana Zubiaurre expresó: Apelamos la prescripción de la causa\nLa Costa se manifestó en reclamo de Aparición con vida de Santiago Maldonado\nPiden la reapertura de un Jardín de Infantes de Mar del Tuyú y obras para la secundaria 3 de San Clemente\nC.A.B.A. - Convocan marcha a Plaza de Mayo para pedir la aparición de Santiago Maldonado\nSanta teresita - SE SUSPENDIO La MOVILIZACIÓN por Santiago Maldonado\nMar de Ajó - Marcha #Ni Una Menos: El Frente de Mujeres Evita marchó contra la violencia de género


Soluciones que proporcionan una red bajo los estándares de la EIA/TIA. Cada componente incorpora tecnologías innovadoras que ofrecen un mayor rendimiento independientemente del medio que se utilice para el cableado (fibra óptica, UTP o cable coaxial), así como también soluciones de climatización para centro de datos. Asimismo, se ofrecen soluciones diseñadas para la implementación de redes LAN y Wireless con equipamiento de última generación que permiten conseguir redes confiables que soporten eficientemente las aplicaciones que corren sobre ellas, integrando las mejores tecnologías del mercado de acuerdo a las necesidades de su empresa.\nDiseño bajo la norma EIA/TIA - 942 para todas las soluciones.\nSoporte integral a nivel nacional.\nContinuidad operativa de las redes.\nCertificación y respaldo de los principales fabricantes del mundo.