Artroplastia total de rodilla en pacientes obesos graves y mórbidos - PDF\nDownload "Artroplastia total de rodilla en pacientes obesos graves y mórbidos"\nMaría del Pilar San Segundo Herrera\n1 Artroplastia total de rodilla en pacientes obesos graves y mórbidos Luis Mª Lozana Lizarraga ADVERTIMENT. La consulta d aquesta tesi queda condicionada a l acceptació de les següents condicions d'ús: La difusió d aquesta tesi per mitjà del servei TDX (www.tesisenxarxa.net) ha estat autoritzada pels titulars dels drets de propietat intel lectual únicament per a usos privats emmarcats en activitats d investigació i docència. No s autoritza la seva reproducció amb finalitats de lucre ni la seva difusió i posada a disposició des d un lloc aliè al servei TDX. No s autoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc aliè a TDX (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant al resum de presentació de la tesi com als seus continguts. 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In the using or citation of parts of the thesis it s obliged to indicate the name of the author.\n2 FACULTAT DE MEDICINA DEPARTAMENT DE CIRURGIA I ESPECIALITATS QUIRÚRGIQUES TESIS DOCTORAL Artroplastia total de rodilla en pacientes obesos graves y mórbidos Para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía Autor: Luis Mª Lozano Lizarraga Directores: Dr. Santiago Suso Vergara Dr. Francisco Maculé Beneyto Dr. Josep Mª Segur Vilalta Barcelona, Junio de 2010\n4 Los Doctores SANTIAGO SUSO VERGARA, FRANCISCO MACULÉ BENEYTO Y JOSEP Mª SEGUR VILALTA INFORMAN que la Tesis Doctoral que presenta LUIS Mª LOZANO LIZARRAGA titulada Artroplastia total de rodilla en pacientes obesos graves y mórbidos y realizada bajo su dirección, tiene las exigencias metodológicas y científicas para ser presentada en el Tribunal legalmente constituido. Santiago Suso Vergara Francisco Maculé Beneyto Josep Mª Segur Vilalta. Barcelona, Junio de 2010\n6 Agradecimientos A mi familia: Mi primer maestro fue, y siempre le estaré agradecido, mi padre. No hemos compartido demasiado el ejercicio de la especialidad, pero esos primeros años de estudiante y ya de médico joven fueron importantes. Con él viví mis primeras intervenciones de cirugía ortopédica en Manresa, realicé mis primeras guardias y aprendí a poner los primeros yesos. Recuerdo su paciencia y su forma de hacer parecer fáciles las intervenciones. Ha sido siempre una persona con ganas de aprender, con mucha curiosidad e inquietud. Siempre se ha sabido adaptar a las situaciones que le han tocado vivir y ha procurado seguir trabajando, cada vez al ritmo que su salud le ha permitido, hasta entrados los 80 años. Ahora, sigue con agrado mis pasos profesionales y estoy seguro que ver como alcanzo el grado de Doctor le llenará de orgullo. Mi madre es una gran luchadora. Se ha dedicado plenamente a la familia y siempre me ha apoyando en todo. Ha vivido en casa las alegrías y sinsabores de la profesión de traumatólogo, primero con mi padre y luego conmigo. Demasiadas veces le he hecho partícipe de mis miedos, dudas, enfados Espero que de alguna forma también le haya sabido mostrar todo mi afecto y amor. Mis hermanos José y Arantxa son mis grandes referencias. Arantxa es lo mejor que nos ha podido pasar a toma mi familia. Es una persona buena, una esponja que absorbe todo el afecto que se le pueda dar. José, mi hermano mayor es quien ahora apoya a mis padres y hermana. Persona de grandes inquietudes y cultura, siempre está dispuesto a compensar mis carencias de tiempo haciéndome ver lo importante de las cosas que me rodean.\n8 A mis Compañeros: Agradezco a todos los compañeros que he tenido en los diversos centros en que he trabajado, todo el conocimiento y experiencia que he podido ir acumulando y que ahora, me permite ejercer la profesión desde una perspectiva diversa y, creo, amplia. Empecé la residencia MIR en Reus. Allí, aunque ya tenía algo de práctica profesional, es dónde me inicié en el espíritu científico. Los Doctores Miralles, Ruiz, López, Llauradó y Server fueron mis primeros jefes y adjuntos. Fue una época muy activa y compleja. Supieron tener paciencia y comprensión. De ellos y de mis compañeros de residencia, guardo un gran afecto y agradecimiento. En el Hospital de Bellvitge fui recibido por el Dr Alfons Fernàndez Sabaté con gran generosidad. Mi título de especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología fue obtenido bajo su dirección y siempre he tenido su apoyo y él mi afecto y gratitud. En Bellvitge, trabajé y aprendí del espíritu docente de los doctores Javier Cabo, David Moreta, Jaime Morales y Frederic Font. Siempre he contado con el apoyo del resto de adjuntos con los que compartí el período de formación, en especial de los doctores Federico Portabella, José Hernández Hermoso, Antonio Coscujuela y José Luis Garreta. Mis compañeros de residencia Ana Ey, Miquel Rius son dos muestras del compañerismo y de la amistad que compartimos en Bellvitge junto con los demás residentes con los que coincidí. Después de la etapa MIR, trabajé en los Hospitales de Viladecans, Figueres, Josep Trueta de Girona, Sant Pau de Barcelona y actualmente desarrollo mi actividad principal en el Hospital Clínic de Barcelona. En cada uno de estos centros he encontrado grandes compañeros. He trabajado bastante pero he recibido mucho más a cambio. A veces es difícil mostrar el afecto y respeto a todas estas personas, pero espero que éste capítulo de agradecimiento sirva para ello. Los doctores Alonso de Ros, Dolz, Villar, Amillo, Pedrola, Monreal de Viladecans; García-Díe, Val, Olives, Marimón, Fonseca, Bagó, Junyent de Figueres; Vicente, Froufe, Muñoz, Marull así\n10 como todos los residentes del Hospital Josep Trueta de Girona; Majó, Laura Soria, Magda Edo de Sant Pau entre tantos otros, han compartido conmigo muchos momentos estos años, me han apoyado y forman una parte importante de mi vida personal y profesional. En la actualidad, tengo la suerte de mantener un contacto habitual con bastantes de ellos, en especial con Manuel Val, un gran amigo y compañero que me ha sabido entender y apoyar. A mis actuales compañeros del Hospital Clínic de Barcelona les corresponde en estos momentos compartir el rumbo de mi devenir profesional y personal. No tengo suficientes palabras de agradecimiento para todos ellos. Han sido un ejemplo de compañerismo y me han sabido encauzar tanto profesionalmente como en la docencia. Es gracias a su ejemplo e insistencia que decidí intentar alcanzar el grado de Doctor. Los Doctores S. Suso, F. Maculé y Josep Mª Segur han sabido orientarme en el proyecto en el que nos embarcamos conjuntamente hace cinco años y que culmina ahora con la presente tesis doctoral. Los demás compañeros de la sección de rodilla Pere Torner, Juan Carlos Martínez-Pastor, Sergi Sastre, Dragos Popescu, Félix Castillo y Oscar Ares, además de Carlos Vilalta, Sebastián García, Josep Riba, Gerard Sánchez-Etayo han sido imprescindibles para poder llevar a cabo ésta tesis. A todos los considero grandes profesionales y compañeros y espero que conservemos durante muchos años la amistad que actualmente tenemos. También quiero agradecer especialmente a Montserrat Núñez y a Ester Núñez toda su ayuda y colaboración en el control y valoración de los resultados de los pacientes y en la difusión de nuestros resultados, mediante la publicación de los artículos que vamos teniendo la suerte de poder publicar.\n12 Índice Índice de abreviaciones....9 Resumen 11 Introducción Definición de Obesidad Incidencia de la obesidad en la población Relación entre la obesidad y la artrosis de rodilla Riesgo de artrosis en pacientes obesos Teorías de la relación entre obesidad y artrosis Biomecánica y artrosis de rodilla Influencia hormonal en la artrosis de rodilla Tratamiento de la artrosis de la rodilla en el paciente obeso Pérdida de peso Artroplastia total de rodilla El paciente obeso grave y mórbido frente a la artroplastia total de rodilla Problemas anestésicos del paciente obeso. Farmacocinética en el paciente obeso\n14 5.2 Comorbilidades asociadas al paciente obeso Complicaciones de la cirugía de artroplastia total de rodilla en pacientes obesos Complicaciones relacionadas con la diabetes mellitus Complicaciones relacionas con el grado de obesidad Infección protésica Resultados clínicos y funcionales de las artroplastias totales de rodilla en pacientes obesos Escalas de valoración de la función en pacientes afectos de artrosis en la rodilla Resultados clínicos y funcionales tras artroplastia total de rodilla en los trabajos publicados Supervivencia de los implantes protésicos en pacientes obesos Obesidad y actividad física Actividad física tras artroplastia total de rodilla Variación de peso tras artroplastia total de rodilla Antropometría y artrosis de rodilla Cirugía Bariátrica y artroplastia total de rodilla\n16 Hipótesis.53 Objetivos.53 Objetivo Objetivo 1.Pacientes y métodos 54 Objetivo 1.Resultados.56 Objetivo Objetivo 2.Pacientes y métodos Objetivo 2. Resultados Discusión...67 Discusión Objetivo Discusión Objetivo 2 74 Conclusiones Bibliografía Apéndice: Artículos publicados...91\n18 Índice de abreviaciones AP: Ántero-posterior ATC: Artroplastia Total de Cadera ATR: Artroplastia Total de Rodilla AVC: Accidente Vascular Cerebral DM: Diabetes Mellitus EEUU: Estados Unidos de América ENCAT: Evaluation of Nutritional Status in Catalonia EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica GAG: Glucosaminoglicanos HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular HTA: Hipertensión arterial. IASO: International Association for the Study of Obesity IAM: Infarto Agudo de Miocardio IAT: Isquemia Aguda Transitoria IC: Intervalo de confianza IMC: Índice de Masa Corporal 9\n19 KG: Kilogramos KSS: Knee Society Score KSSF: Sub-escala funcional de la Sociedad Americana de Rodilla KSSR: Sub-escala clínica de la Sociedad Americana de Rodilla LLI: Ligamento Lateral Interno M: Metros Ob: Gen de la obesidad OGM: Obesidad grave y mórbida. OMS: Organización Mundial de la Salud OR: Odds ratio RNM: Resonancia Nuclear Magnética RR: Riesgo Relativo SD: Desviación estándar. TEP: Trombo embolismo Pulmonar TTA: Tuberosidad Tibial Anterior TVP: Trombosis Venosa Profunda WOMAC: Western Ontario and Mac Master Universities Osteoarthritis Index 10\n20 Resumen La obesidad es una de las enfermedades que necesita más recursos sanitarios en nuestro país y en los países occidentales. El coste del tratamiento de las enfermedades relacionadas con la obesidad en los Estados Unidos de América (EEUU) es de 117 billones de dólares al año, que es similar al coste del gasto sanitario que ocasiona el hábito de fumar. La artrosis presenta como principales factores predisponentes la edad avanzada, la obesidad y los traumatismos articulares. En EEUU existen 27 millones de adultos que presentan artrosis sintomática. La prevalencia de la artrosis sintomática de rodilla en adultos mayores de 60 años es de un 12,1% en EEUU. La obesidad es el principal factor de riesgo que puede ser modificado, asociado al desarrollo de artrosis en grandes articulaciones en mujeres, y el segundo factor en varones después de los accidentes que afectan a la rodilla. Hay una clara relación entre la obesidad y el desarrollo de artrosis en la rodilla, existiendo razones biomecánicas para ello. Cada vez más se estudia el papel que los mediadores hormonales tienen en los pacientes obesos como desencadenantes de la artrosis. Las estadísticas muestran que en los EE UU, la obesidad ha alcanzado proporciones de epidemia. La mayoría de los adultos presentan sobrepeso u obesidad de acuerdo con su valor de índice de masa corporal. La obesidad se incrementa con la edad, 11\n21 Resumen alcanzando un pico en la sexta década de la vida. Entre los 66 y los 74 años de edad, el 66% de los adultos presentan sobrepeso u obesidad. El pico de incidencia de la obesidad en EE UU, coincide con la edad en la que muchos pacientes tienen necesidad de ser intervenidos de cirugía de sustitución articular de rodilla o de cadera. La artroplastia total de rodilla (ATR) es una de las intervenciones que con más frecuencia se realiza en los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, siendo esta intervención una gran arma terapéutica frente a la artrosis una vez está establecida y han fracasado otros tratamientos. La obesidad influye tanto en la dificultad a la hora de realizar la intervención de ATR, como luego en los resultados funcionales que el paciente puede obtener tras la intervención. Así, hay autores que describen un número mayor de complicaciones durante la intervención de ATR, con un incremento del tiempo quirúrgico, un número mayor de complicaciones precoces y unos resultados peores en este grupo de pacientes obesos con artrosis de rodilla y que son intervenidos de ATR. Así mismo el gasto sanitario que el tratamiento de estos pacientes comporta se ve incrementado por la dificultad en su manejo y por las comorbilidades y complicaciones que presentan. El propósito de ésta tesis doctoral es el estudio del paciente obeso grave y mórbido que precisa de una intervención de artroplastia total de rodilla. Se estudiarán los factores que dificultan la intervención quirúrgica. Se buscarán recursos quirúrgicos que nos permitan realizar éstas intervenciones con mayor facilidad, disminuyendo el tiempo quirúrgico. 12\n22 Introducción 1. DEFINICIÓN DE OBESIDAD Para hablar de obesidad se ha empleado durante bastante tiempo, y aún en la actualidad, el peso como única medida para clasificar a los pacientes (1). Los primeros artículos que estudiaban el impacto de la obesidad en la intervención de ATR consideraban un paciente como obeso cuando superaba los 80 Kg de peso (2). Posteriormente se evidenció la necesidad de tener en cuenta también la altura y se elaboraron tablas de peso según la altura del paciente, considerando que un paciente era obeso si superaba en más de un 20% el peso que se consideraba ideal para su altura (3, 4, 5). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una clasificación, aceptada por todos los grupos científicos, en función de la relación entre el peso y la altura (Tabla 1) (6). TABLA1. Categorías de obesidad IMC Categoría 25-29,99 kg/m 2 Sobrepeso. Clase ,99 kg/m 2 Obesidad. Clase I kg/m 2 Obesidad Grave. Clase II >40 kg/m 2 Obesidad Mórbida. Calse III Para considerar a una persona obesa, hay que tener en cuenta su altura ya que un mismo peso en distintas personas que midan diferente, puede tener implicaciones distintas de cara a su salud. Se ha establecido pues una medida, el Índice de Masa Corporal (IMC), para clasificar a los pacientes y poder comparar diferentes 13\n23 Introducción poblaciones entre sí. El IMC relaciona el peso del paciente con la altura elevada al cuadrado. De esta forma, se establecen cuatro grupos según la OMS. Un IMC entre 18 kg/m2 y 24,99 kg/m 2 se considera normal; entre 25 kg/m 2 y 29,99 kg/m 2 existe sobrepeso (obesidad clase 0); a partir de 30 kg/m 2 ya se habla de obesidad. Entre 30 kg/m 2 y 34,.99 kg/m 2 se establece que existe una obesidad clase I, de 35 kg/m 2 a 39,99 kg/m 2 la obesidad se clasifica en clase II u obesidad grave y a partir de un IMC de 40kg/m 2 se habla de obesidad clase III o mórbida. En distintos artículos recientes se siguen estableciendo grupos a partir de un IMC de 40 kg/m 2 pero éstos aun no han sido admitidos por la OMS. Así se habla de obesos súper mórbidos hasta 50 kg/m 2 y de obesos súper mega mórbidos a partir de 60 kg/m 2. La obesidad afecta a la salud general del paciente. Está establecida la relación entre la obesidad y la hipertensión arterial (HTA), la Diabetes Mellitus (DM) tipo II, la cardiopatía isquémica y con las apneas nocturnas (1). 2. INCIDENCIA DE LA OBESIDAD EN LA POBLACIÓN En España, según datos publicados por la International Association for the Study of Obesity (IASO) en 2003, el porcentaje de pacientes adultos varones obesos (IMC>30 kg/m 2 ) era de 13,9 % mientras que el de mujeres obesas era de 15,1% (7). En Catalunya en 2007 se ha publicado un estudio en el que se compara la incidencia en la población del sobrepeso y de la obesidad según el IMC (8). Los datos se tomaron de dos evaluaciones hechas en dos períodos de tiempo, años y años 14\n24 Introducción en el estudio Evaluation of Nutritional Status in Catalonia (ENCAT). Se controlaron 1015 hombres y 1233 mujeres en ENCAT y 791 hombres y 924 mujeres en ENCAT Los datos muestran que la proporción de varones con sobrepeso se mantuvo estable pasando de un 44,1% en a un 43,7% en , mientras que el porcentaje de varones obesos aumentó, pasando de 9,9% en a un 16,6% en En mujeres, el porcentaje de sobrepeso se incrementó entre y pasando a ser de 29,1% a 30,1%, mientras que el de obesidad permaneció estable en ese período de tiempo, siendo de 15,0% en y de 15.2% en Los datos muestran que actualmente en Catalunya, la prevalencia de obesidad, clasificada según el IMC, en varones supera a la que se encuentra en mujeres. En otros países de nuestro entorno como Inglaterra, el porcentaje es de 23,6 % de varones obesos y un 24,4% de mujeres obesas con datos de 2007 (en 1993 los porcentajes eran 13,2% y 16,4% respectivamente). En Francia el porcentaje es de 16,1% y de 17,6% respectivamente (datos de 2006) y en Alemania de 20,5% y 21% en 2003 (7). En Canadá la proporción de población obesa se ha incrementado en los últimos años, pasando de un 14% hace 25 años a un 23% en (Varones 22.9% y Mujeres 23.2%). En EEUU el porcentaje de varones adultos obesos (IMC>30kg/m2) era del 31.1% y de mujeres obesas de 33.2% con datos de (7) 15\n25 Introducción 3. RELACIÓN ENTRE LA OBESIDAD Y LA ARTROSIS DE RODILLA Existen diversas publicaciones que han demostrado la relación que se establece entre la presencia de obesidad y el desarrollo de una enfermedad degenerativa en la rodilla (9, 10, 11, 12, 13). 3.1 Riesgo de artrosis en pacientes obesos. Los pacientes obesos tienen un riesgo estimado de entre un 9-13% de aparición de artrosis de rodilla por cada kilo que se incrementa su masa corporal. Por cada 5kg que incrementen su masa el riesgo de desarrollar artrosis aumenta un 35% (9). En EE UU, según datos del National Health and Nutrition Examination Survey, los adultos con un IMC superior a 30 kg/m 2 tienen una prevalencia 4 veces mayor de presentar signos radiográficos de artrosis de rodilla que los pacientes adultos con IMC menores de 30kg/m 2 (10). La aparición de signos de artrosis de rodilla en estudios radiográficos, asociados a sintomatología clínica de artrosis de rodilla en pacientes ancianos, hombres y mujeres, con obesidad, se adelantaba una media de 37 años. La asociación de sobrepeso y artrosis de rodilla es más intensa en mujeres que en hombres. Un 50% de mujeres sanas, en la edad media de la vida y obesas con artrosis unilateral de rodilla demostrada radiográficamente, desarrollaron artrosis en la otra rodilla en un período 16\n26 Introducción de dos años, una incidencia 5 veces superior que la presentada en mujeres del mismo rango de edad no obesas (10,11). La obesidad se relaciona asimismo con la progresión de la artrosis, con formas más severas de artrosis radiológica en pacientes con artrosis ya establecida que incrementaron su peso (12). No se ha establecido claramente cómo el exceso de peso provoca la degeneración del cartílago articular. Al igual que en la enfermedad cardiovascular y en la diabetes, el riesgo de desarrollar artrosis de rodilla se incrementa con el IMC, pero no parece existir una relación con el morfotipo del paciente como existe entre la obesidad central o troncular y las patologías mencionadas (14,15). 3.2 Teorías de la relación entre obesidad y artrosis Los mecanismos por los que se desarrolla esta degeneración artrósica pueden ser diversos. Se han hecho estudios biomecánicos, de imagen, estudios histológicos y analíticos que muestran diferentes vías por las que el cartílago de los pacientes obesos se gasta más y más rápido que el de la población no obesa. Igualmente, en función del grado de obesidad, el deterioro se produce más rápidamente y es mayor (16) Biomecánica y artrosis de rodilla. La obesidad, según un planteamiento biomecánico, provocaría una aplicación repetida de fuerzas axiales sobre la superficie articular de la articulación provocando un 17\n27 Introducción deterioro del cartílago articular y una esclerosis del hueso subcondral. En estudios mediante Resonancia Nuclear Magnética (RNM) se aprecia que los principales cambios que provoca el incremento de IMC son la aparición de defectos en el cartílago articular y un incremento del tamaño de la tibia por la formación de osteofitos (17). La presencia de Glucosaminoglicanos (GAG) en el cartílago articular se incrementa cuando existen fuerzas de compresión, en respuesta al daño que éstas provocan en el cartílago. Cuando se estudia el contenido de GAG como medida de actividad de los condrocitos y del progreso de la artrosis en la rodilla se aprecia una correlación significativa entre la existencia de un incremento de la cantidad de glucosaminoglicanos y el IMC de los pacientes afectos de artrosis de rodilla (18). En las articulaciones que soportan peso, como puede ser la rodilla, esta carga axial es causa del deterioro, sobre todo en rodillas que presentan desaxaciones importantes en varo, en las que el exceso de carga en el compartimento interno altera la biosíntesis de los condrocitos. En articulaciones que no soportan carga axial, como pueden ser las de las manos, este mecanismo no estaría implicado (19). Mediante estudios de imagen de RNM se ha podido apreciar que el incremento en la masa grasa provoca una reducción del volumen del cartílago de la rodilla y un incremento de los defectos cartilaginosos, mientras que un incremento de la masa libre de grasa (peso total del cuerpo sin grasa o masa muscular) produce un aumento del volumen del cartílago articular en la rodilla (19). Este hecho sugeriría la coexistencia 18\n28 Introducción de otras razones, además de las biomecánicas, en el desarrollo de la artrosis a nivel articular en la rodilla. Para otros autores la presencia de un exceso de grasa llevaría a un crecimiento irregular del cartílago articular y a una inhibición de los mecanismos de reparación del cartílago (20, 21, 22) Influencia hormonal en el desarrollo de artrosis de rodilla. Diversos estudios relacionan el gen de la obesidad (ob) y la hormona que produce, la leptina, con el deterioro del cartílago articular (20, 21, 22, 23, 24, 25, 26). Tanto experimentalmente como en ensayos clínicos se aprecia que dicha hormona está presente a niveles significativos en los condrocitos de pacientes obesos que desarrollan artrosis, mientras que es prácticamente inexistente en los condrocitos de los pacientes que no la desarrollan. La leptina además de sintetizarse en los adipocitos, se sintetiza en los osteoblastos y en los condrocitos (20). Se han encontrado receptores para esta hormona en el cartílago articular. Las variaciones sistémicas de los niveles de leptina regulan la proliferación de los condrocitos y la función anabólica, produciendo estas variaciones la formación de osteofitos durante la artrosis (22). Los estudios realizados por diversos autores, han encontrado que los niveles de leptina en el cartílago articular se incrementan de acuerdo con el IMC (21,24) de la persona y se han encontrado niveles significativos de esta hormona en los osteofitos y 19\n29 Introducción en los condrocitos del cartílago articular de las personas con artrosis, mientras que en las personas sanas los condrocitos que producen leptina son pocos (20). Otra evidencia del papel de la leptina en el desarrollo de artrosis es la predominancia de la artrosis de rodilla en mujeres (22). Al poseer la mujer mayor cantidad de grasa corporal, la producción de esta hormona es mayor en mujeres que en hombres y su nivel en sangre es también mayor. Esto es así también en las mujeres prepuberales por lo que los altos niveles de leptina en sangre pueden influir en el desarrollo del cartílago y predisponer a los cambios degenerativos en la edad adulta. La reducción de peso de los pacientes obesos afectos de gonartrosis se traduce en una disminución de los niveles de leptina en sangre, lo que se correlaciona con una mejoría de la sintomatología de la artrosis de rodilla (21). Se ha encontrado una relación entre la reducción del volumen del cartílago articular de la rodilla con los niveles de leptina en sangre en adultos con obesidad y del sexo femenino. En los defectos focales de cartílago no se ha encontrado ésta relación, por lo que éstos podrían estar más relacionados con factores no hormonales (23). La leptina contribuye al funcionamiento anómalo de los osteoblastos en rodillas artrósicas generando la proliferación de diversas citoquinas que dañan el cartílago (26) 4. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE RODILLA EN EL PACIENTE OBESO. 4.1 Pérdida de peso. 20\n30 Introducción Las mujeres que reducen en dos unidades su IMC, reducen la probabilidad de desarrollar artrosis en más de un 50% según el estudio de Framingham (11). El ejercicio asociado al tratamiento dietético encaminado a la pérdida de peso puede mejorar la funcionalidad y la sintomatología de los pacientes obesos afectos de gonartrosis (9,10, 11, 27, 28, 29, 30). Messier (28) encontró que una reducción de un 5% del peso del paciente durante 18 meses mejoraba un 18% la función de los pacientes. Si además de la pérdida de peso se asociaba un programa de ejercicios, la función mejoraba un 24% y se acompañaba de un incremento significativo de la movilidad. Los pacientes participaban en tres sesiones de 60 minutos de ejercicios cada semana. El tratamiento dietético estaba diseñado para conseguir y mantener una pérdida de un 5% del peso en los 18 meses de seguimiento y se basaba en convencer al paciente de la necesidad de cambiar sus hábitos dietéticos para disminuir su ingesta calórica. El mismo autor (30), determinó en un estudio tridimensional de la marcha de pacientes obesos sedentarios con artrosis de rodilla, que por cada libra que se reducía el peso, se disminuía cuatro veces la carga que soportaba la rodilla en cada paso que se daba durante las actividades de la vida diaria. En términos de resultados funcionales, medidos mediante le escala de Western Ontario and Mac Masters Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), en mujeres con sobrepeso con dolor de rodilla debido a artrosis, una reducción de 7kg en un período 21\n31 Introducción de 6 meses supuso un cambio significativo en las subescalas de dolor (46% de reducción) y función (38% de reducción) de la valoración de WOMAC (31). Los trabajos realizados mediante el estudio de radiografías en carga no parecen encontrar que la pérdida de peso altere el curso de una artrosis ya establecida enlenteciendo o previniendo cambios estructurales como la degeneración del cartílago (32). Coggon (33) afirma tras realizar un estudio poblacional de casos control en Inglaterra que si todas las personas con sobrepeso u obesidad redujeran su peso 5 kg o hasta alcanzar el IMC considerado como de peso normal, se podría evitar el 24% de las intervenciones de rodilla por artosis. 4.2 Artroplastia Total de Rodilla. A pesar de realizarse tratamiento médico de la enfermedad artrósica de la rodilla, en un número importante de pacientes este tratamiento es insuficiente y precisan de un tratamiento quirúrgico de sus lesiones, siendo la ATR el tratamiento de elección en muchos de ellos. Esta situación lleva a un incremento de ATR en ésta población. La población de obesos en Canadá ha pasado de representar un 14% hace 25 años a un 23% en 2007 (34). El número de artroplastias de cadera y rodilla pasó a ser un 87% más elevado en el decenio 1993/4 y 2003/2004. En ésta población, el riesgo relativo (RR) de un paciente con sobrepeso (IMC entre 25 y kg/m 2 ) de necesitar una 22\n32 Introducción intervención de ATR es mayor que de precisar una artropastia total de cadera (ATC). Si se utiliza a los pacientes con normo peso como línea basal respecto a la necesidad de ser intervenidos mediante ATR (RR 1.00) se observa que conforme aumenta el IMC, aumenta el riesgo de necesitar una ATR. Así, en los pacientes con sobrepeso, el riesgo relativo de precisar ATR aumenta 3.20 veces, en pacientes con obesidad Clase I aumenta 8.53 veces, en pacientes con obesidad Clase II aumenta veces y en pacientes con obesidad Clase III (mórbida) es veces más alto. En Reino Unido en un estudio llamado The Million Women Study en el que se seguían de forma prospectiva una cohorte de 1.3 millones de pacientes mujeres de edades comprendidas entre 50 y 64 años entre 1996 y 2001, se buscó el riesgo de precisar ATR según el IMC (35). Se encontró que el RR era de un 69% en pacientes mujeres de mediana edad con un IMC superior o igual a 25kg/m 2. Si se analizaba por categorías de obesidad, el incremento del riesgo relativo de precisar una intervención de ATR en mujeres de mediana edad, crecía exponencialmente conforme aumentaba el IMC de las pacientes. También en Reino Unido se ha calculado la edad a la que los pacientes afectos de gonartrosis son intervenidos en función del IMC en el momento de la cirugía (36). Existe una correlación estadísticamente significativa entre la edad de la cirugía y el IMC (p<0.001). En el estudio se aprecia un descenso progresivo de la edad a la que los pacientes eran intervenidos en todas las clases de obesidad (clasificados según el IMC) y en los pacientes con obesidad grave o mórbida (IMC mayor de 35kg/m2) este 23


Locatarios de Plaza de la Tecnología se manifestaron ante posible cierre, demandan medidas de apoyo - La Roja\n25 Mar - 1 PM Felipe Jimenez\nLocatarios de la Plaza de la Tecnología se manifestaron este miércoles ante la falta de apoyo de la administración, puesto que no quieren cerrar por la crisis sanitaria del Coronavirus y tampoco les dan medidas sanitarias, además de que hay rumores de gente contagiada.\nVarios locatarios denunciaron que la gerente de la plaza, de nombre Jesica Rangel, está aislada en cuarentena, “y no es justo que a nosotros nos estén exponiendo”.\n“Estamos obligados a venir a trabajar porque las rentas no nos las quieren perdonar, no nos quieren dar algún beneficio y nos quieren dar atole con el dedo, que nos quieren dar un mini beneficio, pero nos están condicionando, nos manifestamos aquí, no estamos recibiendo ventas”, dijo un locatario.\nSin embargo, detalló que no les han concretado algo, sino que solamente ha sido hablado.\n“Somos unos 400 locatarios, y la renta está arriba de 15 mil pesos, el dueño ni siquiera ha considerado condonar la renta un mes”.\nDijeron que su solicitud es por cuestión de salud, no es capricho de nadie. “La plaza no ofrece apoyos en cuestión sanitaria, ni gel antibacterial tienen, era para que en las noches estuvieran sanitizando pero no lo hacen”, denunciaron.\nSiguiente nota FALLA EN “EL REALITO” OCASIONARÁ LA FALTA DE AGUA POTABLE EN 30 COLONIAS DE LA CAPITAL\nNota anterior ONU lanza plan mundial para afrontar a la COVID19


about press kit english\nSí, sí fresco fresco. ¿Aún no te has enterado? No te preocupes, el editor de diseño de la revista madrileña Neo2, Javier Abio, y su colaboradora habitual, Tachy Mora, te cuentan lo que está pasando en el estimulante escenario del diseño de producto en Madrid.\nDel 10 de abril al 31 de mayo, la sede del Instituto Cervantes de Milán acoge la exposición MADtastic! Fresh Design From Madrid, una muestra que recopila aquellas piezas y proyectos de diseño de producto más interesantes realizados en los últimos meses en la capital de España tanto por empresas, pequeñas editoras y diseñadores de la ciudad como por otros profesionales de fuera que hayan desarrollado alguna propuesta reciente de relevancia en ella. La revista madrileña de tendencias Neo2 junto con la asociación de diseñadores de Madrid, Dimad, y el Istituto Europeo di Design de la capital española han dado forma a esta exposición que pretende dar a conocer el agitado momento creativo que vive la ciudad. Una metrópoli por descubrir, famosa por su intensa vida nocturna y su acogedora gente de infinitas procedencias. Tanto, que es verdaderamente difícil encontrar a un auténtico ‘gato’, como se conoce en el argot madrileño a los nacidos en la ciudad. En los últimos dos años, el movimiento creativo en la capital española se ha disparado. Parece que el gato auténtico y el adoptado se niegan a que la crisis económica se los lleve por delante. Hay quien opina que ha sido la crisis lo que ha despertado este movimiento,pues ha generado una necesidad de desarrollar propuestas más creativas y competitivas para salir adelante.También hay quien opina que es el efecto ya de las nuevas generaciones, mejor preparadas. Una teoría no está exenta de la otra.\nPero además también están las escuelas, que ofrecen una mejor formación y que están lanzando firmes valores emergentes. Algunos se quedan y fundan estudio en Madrid. Otros pasan por aquí y viven la experiencia. Y cuando se marchan, a su vez dejan el poso de la suya. El intercambio cultural se ha incrementado también considerablemente. Por eso, MADtastic! Fresh Design From Madrid cuenta además con el Istituto Europeo di Design (IED) de Madrid como promotor, por lo que la exposición incluye una selección de los proyectos más recientes salidos del Master of Design and Innovation que dirige el conocido diseñador Jaime Hayon (gato auténtico, por cierto). Los comisarios de la exposición, Tachy Mora, periodista independiente especializada en diseño y Javier Abio, editor de diseño de la revista Neo2, se han encargado de que la selección de las piezas reuniera todos esos valores emergentes y propuestas de vanguardia, que son además el signo más distintivo de los proyectos que suele publicar esta legendaria revista de Madrid fundada a principios de los noventa. El compendio abarca desde piezas muy tecnológicas hasta propuestas de producción artesana; algunas tienen ya distribución internacional, otras son prototipos por descubrir. No te lo pierdas. Instituto Cervantes de Milán, Via Dante, 12. De lunes a viernes, de 15.00 – 19.00 hr.\nSilla Arista (2012)\nDiseño de Diana Vernaza (prototipo).\nUn diseño visualmente ligero y extremadamente humilde en su estética. Hecha en madera maciza de haya, revisa la forma arquetípica de una silla dejándola en su mínima expresión.\nNacida y criada en Ecuador, Diana Vernaza llega a Madrid en 2009 para completar sus estudios de diseño de producto en el Istituto Europeo di Design. Su estilo se caracteriza por el uso de materiales naturales y una marcada voluntad por la simplificación de las formas.\nDiseño de Antonio Serrano Bulnes para Mad Lab\nSencillo tocador de la colección LivingBlock, productos ideados no sólo desde la sencillez formal sino también bajo la determinación de aportar un plus sostenible por lo que, por ejemplo, la pieza carece totalmente de herrajes.\nFundador y director creativo de Mad Lab Ediciones de diseño, donde aporta su experiencia en la gerencia, el desarrollo de las colecciones y su diseño. Esta firma cuenta además con un espacio expositivo llamado Mad Gallery, en el centro de Madrid.\nLámparas Solid Spin (2012)\nDiseño de Johanna Tammsalu. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nFascinada con las formas que se pueden crear sólo con hacer girar los objetos cotidianos, estas lámparas surgen al girar llaves, zapatos y gafas de sol sobre su propio eje más otro elegido por la diseñadora. Hecho en cerámica.\nDe origen estonio y habiéndose formado en Londres en Publicidad, Johanna Tammsalu llegó a Madrid en 2012 para realizar el Master of Design and Innovation de IED, donde reside y trabaja en la actualidad como diseñadora de moda para National Geographic.\nDiseño de Ana Hernando, modelo Elegante.\nUn solo vaso reversible que cubre dos necesidades. Especialmente diseñado para tomar café, C’up permite tomarlo sólo o con leche en la medida de vaso perfecta tan sólo con darle la vuelta. Realizado artesanalmente en vidrio.\nLicenciada en Bellas Artes por la Universidad Complutense de Madrid, Ana Hernando trabaja como escultura, pintora y diseñadora. Recientemente ha creado este original vaso de doble uso que realiza con artesanos del vidrio y comercializa por cuenta propia.\nSilla Catch (2012)\nDiseño de Jaime Hayon para &Tradition.\nUn asiento cómodo y flexible que se ajusta a diferentes tipos de cuerpo con una estética además moderna y acogedora. Diseñada ergonómicamente y dotada de un respaldo alto, puede ser utilizada tanto en entornos informales como en áreas de trabajo.\nTras estudiar diseño industrial en Madrid y París más cinco años como director de diseño en Fabrica, este madrileño es uno de los creadores más influyentes de la época actual. Dirige el Master of Design and Innovation del Istituto Europeo di Design de Madrid.\nMesa de oficina Gravity (2012)\nDiseño de Roberto Ortiz de Landázuri para Imasoto\nUn contundente tablero en contraste con la ligereza de sus soportes. Gravity es una mesa de madera con caballetes de acero lacado en blanco cuyos estantes y jardineras favorecen su personalización e integración en el hogar.\nLicenciado por la Escuela Técnica Superior de Arquitectura de Madrid (ETSAM) en 2010, este joven arquitecto ganó con Gravity el primer concurso AVP Architect View Products lanzado por Imasoto. Acaba de fundar en Madrid el estudio Architectureyes.\nColección Pájaros (2012)\nDiseño de Carlos Bueno Rivero. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nInspiradas en el sombrero Vueltiao de la región Norte Caribe Colombiana, cada una de la piezas de este conjunto de accesorios en cerámica está coronada por una especie de sombrero realizado en la caña flecha local.\nArquitecto de formación por la Universidad Piloto de Bogotá, ha trabajado en los estudios de Daniel Bonilla y Giancarlo Mazzanti y en Oficina de Proyectos Urbanos en su Colombia natal. En 2012 llegó a Madrid para realizar el Master of Design and Innovation.\nRefrigerador Oltu (2012)\nDiseño de Fabio Molinas. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nUn nuevo concepto de frigorífico que conserva mejor y por más tiempo las frutas y vegetales a partir de unos recipientes cerámicos que aprovechan el calor que emite la nevera inferior generando la temperatura y humedad idóneas para estos alimentos.\nHabiéndose formado entre Italia y Portugal como diseñador industrial, el italiano Fabio Molinas llegó a Madrid en 2011 para unirse al estudio Kwamura-Ganjavian. En 2012 ganaría la beca que le permitiría unirse al Master of Design and Innovation de IED Madrid.\nCandelabro Podium (2013)\nDiseño de Jorge de la Cruz y Diana Vernaza para La Chance.\nRealizado en varillas de madera de fresno ensambladas mediante unas juntas hechas de cobre, tanto curvas como rectas. Juntando todas estas piezas surge su estable base de forma triangular. Permite sostener hasta tres velas.\nPodium es un proyecto realizado entre Jorge de la Cruz y Diana Vernaza durante su etapa de estudiantes de diseño de producto en el Istituto Europeo di Design de Madrid. Acaba de ser incluido por la editora francesa La Chance en su colección de 2013.\nMesa de oficina Tray (2012)\nDiseño de Pedro Feduchi para Imasoto\nMesa de oficina versátil que encaja tanto en espacios contract como en el hogar, por sus líneas puras y funcionales pero también por sus toques cálidos como la rejilla de mimbre de sus paneles separadores\nDoctor en arquitectura por la Escuela Técnica Superior de Arquitectura de Madrid (ETSAM). Compagina su actividad docente con un estudio propio en Madrid donde desarrolla trabajos de arquitectura y diseño como esta mesa diseñada para la empresa madrileña Imasoto.\nCuencos Reversed Volumes (2013)\nDiseño de mischer’traxler para PCM Design.\nColección de cuencos realizados a partir de la huella de frutas y hortalizas. Están hechos en resina alimentaria y surgieron como un proyecto de Foodmarketo que ahora comercializa la editora madrileña PCM Design.\nEl dúo de diseñadores de Viena integrado por Katharina Mischer y Thomas Trax son el último fichaje de esta joven editora de Madrid dirigida por la arquitecta Paloma Cañizares, que hasta el momento ha trabajado también con Thomas Kral o Dunja Weber.\nEstantería Dividings (2012)\nDiseño de Raúl López de la Cerda. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nLa estética de esta estantería está inspirada en una medianera situada en 819s Wabash Avenue (Chicago) y pone de manifiesto las interesantes composiciones que muestran estos muros, que sacan a la luz habitaciones que una vez fueron privadas.\nOriginario de Ciudad de México, donde reside también en la actualidad, se formó en diseño industrial en la Universidad Anáhuac con mención honorífica. En 2012 se trasladó eventualmente a Madrid para realizar el Master of Design and Innovation de IED.\nLámpara Woodroll (2012)\nDiseño de Valentín Sanz (prototipo).\nUna lámpara inspirada en los alargadores de rollo que puede ser usada tanto sobre una mesa como en el suelo, provista de un llamativo y largo cable textil en color rojo o negro que permite múltiples localizaciones en un espacio.\nLicenciado en Arquitectura por la Universidad Europea de Madrid, en el año 2010 crea liquenLAV, una pequeña oficina y taller donde desarrolla su trabajo como arquitecto y diseñador. Sus piezas se caracterizan por la sencillez de formas y por dar al usuario final distintas opciones de uso.\nVajilla Jubilación en el Mediterráneo (2012)\nIlustrada y elaborada por Chichinabo.\nVajilla ilustrada con el diario en imágenes de un jubilado en el Levante español: una partida de petanca o de dominó, una tarde de pesca o de sol y, en especial, los peculiares planes urbanísticos de las costas españolas.\nFundada por los madrileños Patricia Lázaro y Miguel Sánchez Lindo en 2011, esta firma de accesorios para el hogar en cerámica o textil busca a través de sus cáusticas ilustraciones recuperar temáticas o estéticas menospreciadas por rancias o carentes de gusto.\nLámpara Reverie (2012)\nDiseño de Sergio Guijarro. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nRealizada con 25 finas barras de metal, se enciende al tocar la estructura metálica. Su forma ha sido tomada de una geometría minimalista al azar, presente en cualquier objeto. Una pieza que saca lo mejor de los vacíos como parte del diseño.\nDespués de haberse formado como diseñador de producto en el Istituto Europeo di Design de Madrid, Sergio Guijarro continuó su educación realizando el Master of Design and Innovation. Su trabajo mezcla artesanía y diseño, a modo de artesanía conceptual.\nSilla Butakita (2012)\nButaca de corte geométrico que recuerda a un ejercicio de papiroflexia. Hecha íntegramente en madera de fresno o de haya natural, su ergonomía ha sido estudiada al máximo resultando de gran comodidad.\nAccesorios para la mesa Grid (2012)\nDiseño de Valvanera Arrieta. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nCurioso conjunto de 11 piezas que incluye salero, pimentero, botellas de aceite y vinagre, contenedores para servilletas y cubiertos, floreros, bandejas y jarras. Cada pieza por su diseño encaja con el resto independientemente de su posición.\nCon formación inicial como Ingeniera Técnica Industrial, posteriormente se especializó en diseño gráfico, digital y de animación viviendo en ciudades como Milán y Londres. Su identidad como diseñadora integral le llevó en 2012 a realizar el Master of Design and Innovation de IED Madrid.\nLámparas de mesa Ka S (2012)\nDiseñadas por Daniel García y Mª José Vargas para Woodendot.\nConjunto de lámparas de mesa realizadas artesanalmente en madera y con un bonito detalle en piel al inicio de su mástil inclinado. La base sirve además como bandeja para dejar pequeños objetos.\nNueva firma que diseña y produce mobiliario y accesorios para el hogar combinando materiales naturales con un diseño limpio y sostenible detrás de la cual se encuentran Daniel García y Mª José Vargas, con estudio en Madrid y producción en Valladolid.\nColección Parras (2013)\nDiseño de Pablo Limón (prototipo).\nLámparas y vasos inspirados en la técnica tradicional de elaboración de barricas de vino por la que la madera absorbe humedad cuando guarda el vino creando una comprensión entre cada módulo que impide la pérdida de líquido.\nTras haberse formado en diseño gráfico en el Istituto Europeo di Design de Madrid, Pablo Limón se especializó como autodidacta en el diseño de espacios y de producto. Trabaja internacionalmente desde su taller de Madrid, siendo la madera su principal medio de expresión.\nJuego de té Chai (2012)\nDiseño de Nikita Bhate. IED Madrid - Masters of Design and Innovation.\nElegante juego de té integrado por vasos de diferentes formas y dibujos, una tetera y recipientes para el azúcar y la leche realizados en porcelana más un asiento de madera o mesa auxiliar y una bandeja de metal que facilitan su transporte y servicio.\nNacida en India, llegó a Madrid para unirse al Master of Design and Innovation de IED en 2012. Su juego de té Chai le ha dado la oportunidad de unirse al International Design Pool Program de Vista Alegre en Portugal, empresa en vías de comercializarlo.\nCarrito Carrello (2013)\nDiseño de CiszakDalmas para La Clínica Design.\nCarrito para espacios comerciales o domésticos para objetos como libros, revistas, plantas, complementos… Está hecho por control numérico en abedul contrachapado con acabado en Formica negra. Va equipado además con una lámpara LED.\nEstudio de diseño de Madrid, fundado por los italianos Alberto Gobbino Ciszak y Andrea Caruso Dalmas, quienes tras graduarse en el Politécnico de Turín realizaron el Master European Design Labs en IED Madrid. Además de producir sus propias colecciones bajo la marca La Clínica trabajan para firmas como Max & Co.\nPuedes descargarte el dossier de prensa si eres periodista o si trabajas en algún medio de comunicación. Te daremos acceso a un enlace de descarga. El archivo de bajada contiene fotos en alta y en baja resolución así como textos explicativos. A cambio, sólo te pedimos que nos digas para qué medio trabajas y que nos dejes tu e-mail. Si tienes cualquier pregunta sobre esta exposición, puedes contactar directamente con los comisarios. Tachy Mora o Javier Abio


Ya sea que estés equipando tu cocina desde cero, suministrando a tus hijos para la universidad o queriendo encontrar algo para actualizar las viejas, nuestra comparación de sartenes tiene como objetivo ayudarte a decidir cuál sartén es adecuada para ti.\nTanto si eres un cocinero amateur como si eres un chef gourmet, una sarten acero inoxidable 20 cm confiable es algo imprescindible en cualquier cocina.\nWMF Profi - Sartén 20 cm, de acero Inoxidable, sin recubrimiento para todo tipo de cocinas Incluido... 53,31 EUR Ver en Amazon\nSPRINGLANE Sartén Acero Inoxidable con Tapa de 20 cm – Sartenes Inducción con Mango Ergonómico... 29,90 EUR Ver en Amazon\nLacor 45420 Foodie, Sartén Sin Antiadherente, Compatible con Todo Tipo de Cocina, Ecológica, Fondo... 29,00 EUR Ver en Amazon\nBeka 13517204 Belvia - Sartén (20 cm) 28,92 EUR Ver en Amazon\nJata Hogar HSAR2120 Sartén Acero Inox "La Garrotxa" de 20 cm. Negro. Apta para Inducción y Horno 20,65 EUR Ver en Amazon\nComo seleccionar correctamente tu sarten acero inoxidable 20 cm\nNo todas las sartenes funcionan igual. Con el objetivo de comprar la sartén indicada para ti e ir disminuyendo las opciones, comienza observando tu tipo de cocina.\nTanto las cocinas de gas como las eléctricas conducen el calor de modo un tanto irregular. Por consiguiente, si este es tu caso, selecciona una variedad de sartén que se sienta pesada en la muñeca y que disponga de un fondo grueso (hierro o acero inoxidable revestido), debido a que son bastante mejores para distribuir la temperatura que las opciones más finas.\nA diferencia del caso anterior, las cocinas de inducción nada más funcionan con elementos culinarios ferromagnéticos, del estilo que contiene hierro en una proporción lo suficientemente elevada como para atraer a un imán. Si en tu vivienda hay una de estas cocinas, busca los términos "apto para inducción" o "compatible con inducción" a la hora de concretar la compra.\nLas sartenes se ofrecen de múltiples revestimientos, materiales y tipos de asas. Ya sea que desees una sartén antiadherente para hacer torres de tortillas o una sartén más gruesa para dorar, no hay dudas de que hallarás la opción más adecuada para tu estilo culinario. ¡Esta descripción de compra de sarten acero inoxidable 20 cm inclusive proporciona todo lo que necesitas conocer para encontrar el material acorde a tus necesidades!\n¿Qué necesita tener un buen sarten acero inoxidable 316ti?\nAluminio: dispone de una excelente conductividad térmica y es resistente al óxido y la corrosión.\nAcero inoxidable revestido con aluminio: este caso también dispone de una excelente conductividad térmica, está preparado para la inducción y resiste el óxido y la corrosión.\nAcero inoxidable/aluminio: posee una estupenda conducción del calor, se puede usar con inducción,, es resistente al óxido y la corrosión y es apto para lavavajillas.\nAluminio anodizado/revestimiento duro: resiste rayones y abolladuras y se caracteriza por tener una maravillosa conducción de la temperatura.\nAcero al carbono: este material tiene una maravillosa conducción de la temperatura y está preparado para la inducción.\nCobre/acero inoxidable: tiene una estupenda conducción de la temperatura.\n−16,68 EUR 53,31 EUR\nAunque por lo general se aconseja leer las indicaciones del fabricante, aquí tienes algunas sugerencias generales:\nSe recomienda el empleo de utensilios de silicona de alta temperatura en el caso de las sartenes antiadherentes.\nNo deberías dejar las sartenes vacías en una fuente de calor y tienes que dejar que se enfríen del todo antes de meterlas en agua o limpiarlas.\nSi necesitas guardar una sartén antiadherente o de revestimiento duro sobre otra, coloca un paño entre las sartenes con la finalidad de evitar rayones.\nCualquier sarten acero inoxidable 20 cm durará durante más tiempo y lucirá mejor si se lava a mano. Si la pones en la máquina lavavajillas, asegúrate de emplear el detergente indicado.\nRecomendaciones para elegir el tamaño perfecto\nEscogiendo el sarten acero inoxidable antiadherente adecuado\nPara determinar el tamaño de sartén, deberías considerar la cantidad de personas para quienes haces la comida todos los días. Las sartenes de menor medida son las más adecuadas para quienes cocinan para ellos. Para casi todos los hogares de dos miembros van a alcanzar las sartenes de talla media y, finalmente, las familias de cuatro o más personas requieren el espacio adicional que nada más puede ofrecer una sartén grande.\nLa elección nuestros utensilios culinarios es tan individual como decidir qué ropa emplear o cual vehículo comprar. Se trata de una cuestión de preferencias y no existen respuestas correctas o incorrectas. ¡Feliz compra de sarten acero inoxidable 20 cm!


Diputado y empresario de Santiago exige desagravio, rechaza tener red mafiosa de terrenos - Puerto Plata Digital\nEn tal sentido, informó que en el año 2010 y luego en el 2018, adquirió terrenos en la zona de Punta Rucia y playa La Ensenada, donde en los últimos años se ha ocupado del desarrollo urbanístico en esas locaciones con alta vocación turística.\nPUERTO PLATA. - El empresario y diputado, Gregorio Domínguez (Fausto), rechazó en la Procuraduría General de la República las acusaciones apoderarse de terrenos y desalojar personas de la parcela 10-D del Distrito Catastral 02 de Puerto Plata, ubicada en la playa Punta Rucia.\nEl legislador de Partido Revolucionario Moderno (PRM), declaró que esas tierras fueron saneadas en 1943 y subdivididas en 1958, de donde resultó la parcela 10 D del Distrito Catastral 02 de Puerto Plata y presentó documentos que avalan sus argumentos.\n“He acudido hoy ante la Procuraduría General de la República, para dejar bien claro que yo no pertenezco a ninguna red mafiosa. Mi historia de trabajo todo el mundo la conoce, no soy persona de asociarse con nadie y mucho menos con la autoridad para cometer ningún tipo de abuso”, manifestó.\nAclaró que la empresa FRANASYL, realizó un desalojo con fuerza pública en unos terrenos cercanos a los suyos, pero el denunciante, el abogado y ex alguacil Amadeo Peralta pretende de forma maliciosa vincularlo con esa acción haciéndole falsas imputaciones.\nGregorio Domínguez (Fausto), acusó a Peralta de estar incitando públicamente a los lugareños para que organicen una invasión masiva en sus terrenos, por lo cual apoderó a un cuerpo de abogados para someterlo a la justicia por patrocinar una violación a la propiedad privada.\n“Lo que junto a mi familia hemos construido no es como político, sino como empresario joven y emprendedor, ganado de manera honesta y limpiamente. No permitiremos este agravio”, expresó el empresario y diputado por Santiago.


6 tarros en vidrio Weck Fête® 560 ml con tapas en vidrio y gomas (clips no incluidos)\n> TARROS WECK® >Tarros WECK® FÊTE®>6 tarros en vidrio Weck® Fête® 560 ml con tapas en vidrio y gomas (clips no incluidos)\n6 tarros en vidrio Weck® Fête® 560 ml con tapas en vidrio y gomas (clips no incluidos)\nCantidad de europalet 594\nCantidad de medio palet 297\nAlto 88 mm\nCapacidad: 560 ml\nApertura: 80 mm.\nVendidos por 6.\nGomas y tapa proporcionados. Clips inox no incluidos.\nAltura en mm.: 88\nCapacidad en gramos: 480 GR según tipo de producto\nLos potes para la conserva de WECK® se hacen en vidrio grueso para resistir a la ebullición y a la esterilización. Las tapas que son en vidrio, no pueden oxidar. Su ventaja: ¡pueden utilizarles y reutilizarles, aún y aún! Las juntas Weck® son de goma naturales. Cuando se esteriliza su conserva se hace y correctamente, la tira de la junta inclina hacia allí. Es el indicador visual natural que su conserva WECK® bien se esterilizó. Se garantizan todos los potes de la gama WECK® sin BPA, sin plomo, sin ftalato y sin PVC.\n12 Clips, o Ganchos WECK®\n10 gomas para bocales Weck® diámetro 80 mm\n1 BOLSA DE 6 TAPONES FRESH PARA BOTES...


La Ministra de Educación participó de la Jornada de la Juventud en Laguna Brava – Ministerio de Educación de Corrientes\nLa Ministra de Educación participó de la Jornada de la Juventud en Laguna Brava\nEn la plaza central de Laguna Brava se realizaron esta mañana una serie de actividades de reflexión con alumnos de escuelas secundarias del barrio. La propuesta organizada por la cartera educativa contó con la participación de la ministra Susana Benítez quien aprovechó la oportunidad para dialogar con los estudiantes a cerca de los derechos y obligaciones, adicciones y redes sociales entre otros temas.\n“Ser jóvenes es una gran oportunidad que tenemos en la vida porque dejamos la niñez, estamos dejando la adolescencia y entramos en una etapa donde la energía, la felicidad y el buen ánimo reinan en todos ustedes”, dijo la ministra Susana Benítez luego de escuchar el análisis que realizaron los alumnos sobre temas como Educación, Redes Sociales, Derechos del Niño, Pobreza, Derecho a la Salud y Consumo sostenible entre otras cosas.\nLa funcionaria dijo a los estudiantes de Laguna Brava: “Vine porque quería saber que piensan ustedes de estas cosas que estuvieron trabajando en los grupos, y la verdad que estoy muy contenta de escuchar lo que escuché. A veces los adultos pensamos que los jóvenes están pensando en otras cosas, pero hoy me gustaría que esta plaza estuviera llena de gente adulta escuchando lo que ustedes dijeron”, marcó y agregó: “Dijeron que tienen derechos y justamente tener derechos es tener garantías porque si uno hace valer sus derechos tiene garantías de vivir en una sociedad mejor, dijeron entonces que tenemos derechos a la Educación y es cierto y por eso están acá y por eso tienen una escuela y una familia que los educa y los sostiene. Ustedes a veces se enojan porque los profesores y preceptores les dicen que hay cosas que no se hacen, pero eso es buscar el bien de ustedes, también dijeron que tenían derecho a usar la tecnología y eso es muy bueno pero tienen que usarla bien, siempre para crecer como personas y no destruyendo”.\nLa titular de la cartera educativa llamó también a los estudiantes a esforzarse y sobre todo a evitar sustancia toxicas.\nEntrada anteriorAnterior Más de 2 mil educadores se capacitan con Laura Lewin y Miguel Atencio\nSiguiente entradaSiguiente Más de 200 docentes de arte del nivel primario de capital, participaron de una capacitación


El Espejo De La Moda: Des-stress\nAh si como leen en el titulo, durante el finde sol, pileta, asados, familia (de mi novio), amigos, temperaturas superiores a los 35° y. .....MARU con Gastroenteronosecuanto!\nSegún la Doc. es resultado de tanto calor y no de algo que comí, igual con tanto calor fue mas lo que tome que lo que comí pero igual termine mal.\nEn fin....tanta quinta, sol, calor y demás para que me deje en cama y volver blanca a casa, sepan que estoy indignada! Mi novio con factor 40 parece un camarón y yo con 15 soy el inside de un coco gggrrrrrr!!!!\nMe preocupa el tema "color" porque es la temporada en la que no uso un pantalón hasta que no vuelva a haber 25° y me da vergüenza parecer Morticia!\nAsí debería ser todos los días de la vida y sin contra-indicaciones:\nLove Hamaca Paraguaya =D\nCon la Sobri de mi novio, amor total (L)\nLola intentaba despertarme\nUna amiguita que encontramos por ahí\nAdemás se viene mi cumple...el JUEVES 12 a agendarlo ehhh jajaja y como es tradición en todas mis fotos soplando las velitas o estoy roja tipo frutilla o estoy morena carioca, creo que este año me toca la etapa blanco leche pasteurizada.\nTema cumpleaños y primera vez que entro en el dilema: "Que me pongo?" no para el Jueves, que eso ya esta decidido sino para el Sábado. Ultimamente compre varios vestidos de los cuales solo 1 considero apto para la noche y la contra es el color: "Negro", estoy cansada de usar vestidos negros para fechas festivas.\nUstedes que opinan: SI o NO a un vestido negro para festejar mi cumple???\nEspero que hayan disfrutado mucho de este hermoso finde y que lo hayan terminado mejor que yo ja!\nPublicado por M@®Ü El lunes, enero 09, 2012\nMale 9 de enero de 2012, 17:52\nHola! Muy lindas fotos, que ganas de estar en la pile, el calor es terrible. Voto por No al vestido negro, color, estamos en verano!!! Besos\nPaulii 9 de enero de 2012, 20:15\nque lindoooo! a mi la pile no me gusta demasiado porque me da frio (si, soy rara jaja) pero si que encanta tirarme en la paraguaya y disfrutar del dia!\nSol 9 de enero de 2012, 22:33\nQué lástima lo que te pasó! Hay muchos casos así con estos días de calor insoportable!!!\nTe recomiendo un autobronceante. Yo tengo el de johnson y johnson y está bueno. No te deja tan naranja! Como para empezar y después ir tomando sol de a poco!\nSVN! 9 de enero de 2012, 23:26\nJaja feliz cumple adelantado, yo me mandaria a puro color...que explote! saludos!\nvi tu comentario en el post anterior que me respondiste, cuando lo escribí me equivoqué, te pregunté por tu insomnio, pero en realidad te quería preguntar por tu cansansio, había pensado que capaz a pesar de dormir bien por ahí no descansabas, pero si vos decís que las paredes de tu pieza no son de un color fuerte, por ahí no viene la cosa.\nmuy lindas las fotos! y la "amiguita" me encantóooo!! jaja\nme encanta tu blog! entro casi todos los días, y a pesar de que a veces difiero con tu forma de pensar, pasar por acá es super entretenido, y a pesar de todo me caés re bien =)\nespero poder pasar el jueves a desearte un feliz cumple =)\nahhh me olvidé de responder la pregunta!\nme encantan los vestidos negros, pero de vez en cuando está bueno cambiar y usar uno más sweetie o divertido, sobre todo en verano!\nM@®Ü 10 de enero de 2012, 14:39\nHola chicuelas! Como van? Espero que mejor que yo que sigo en cama pero solo hasta hoy, mañana si todo sigue bien vuelvo a la normalidad.\nPor lo visto todas optan por color para vestir el día de mi cumple y la verdad coincido con ustedes. Para mañana posteo las posibles opciones coloridas para lucir el Sábado.\nSol: Venia usando el autobronceante de Dove pero se me termino justo cuando empece a tomar sol en Diciembre y todavía sigo blanca pero bueno sera cuestión de tiempo.\nAnita: Puede que duerma mucho pero que no descanse bien, no creo que sea por el color de las paredes, así sean fuertes, en mi caso mas bien es porque vivo con la nariz tapada gracias a que soy alérgica. Igual dejemoslo ahí que sino esto se transforma en un blog de salud jajaja.\nLa amiguita le pego un susto terrible a la cuñada de mi novio, pero bueno pobrecita esas no hacen nada, aunque yo también me hubiera asustado.\nQue lindas tus palabras, me pone super contenta que el blog te sea entretenido y saber que le caigo bien a alguien que difiere con mi forma de pensar. Igual esta mas que bienvenidas las diferencias y si hay algo con lo que no coincidís podes decírmelo con total libertad. De la diversidad surgen las mejores ideas.\nBsos con aire acondicionado para todas


Bárcenas, a punto de salir de prisión, insiste en que existía una caja B en el PP\nLuis Bárcenas reúne el dinero para salir de prisión e insiste en que existía una caja B en el PP\nSu abogado tiene previsto depositar la fianza este jueves para que pueda abandonar ya la cárcel.\nLa familia del extesorero del PP Luis Bárcenas habría reunido ya los 200.000 euros de fianza que le impuso la Audiencia Nacional para salir de prisión y su abogado, Javier Gómez de Liaño, tiene previsto depositarla este jueves en el juzgado para que pueda abandonar la cárcel de Soto del Real.\nSegún ha informado Liaño, Bárcenas habría conseguido reunir el dinero gracias a familiares y a primera hora el letrado depositará el dinero a través de una transferencia bancaria a una cuenta del Juzgado Central de Instrucción número 5 de la Audiencia de Pablo Ruz, quien fue el que decretó su ingreso en prisión el 27 de junio de 2013 por su imputación en el caso Gürtel.\nEste miércoles, el extesorero del PP ha insistido en que llevó una contabilidad B en el partido con donativos de empresarios.\nUn día después de que la sección cuarta de la Sala de lo Penal haya decidido suavizar con esa fianza la prisión de Bárcenas, el extesorero ha comparecido por videoconferencia desde la cárcel de Soto del Real, donde lleva ingresado casi 19 meses, ante una comisión de investigación del Parlamento balear.\nEn la comparecencia le acompañaba su todavía abogado, Javier Gómez de Liaño, que renunció a su defensa esta semana.\nBárcenas ha declarado por videoconferencia ante la comisión del Parlamento balear que investiga el caso de corrupción en torno a la construcción del hospital palmesano de Son Espases.\nTambién se han conocido las penas que piden para Bárcenas varias acusaciones del caso Gürtel en la pieza separada sobre la primera época de la trama, que enjuiciará a 42 imputados por hechos ocurridos entre los años 1999 y 2005.\nOtros escritos de acusación notificados son los de la Asociación de Abogados Demócratas de Europa (Adade), así como del PSOE madrileño y valenciano, que ejercen los tres como acusación popular.


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Problemas de una novata perdida\nRaithin Troubles :: B I E N V E N I D A :: Dudas, sugerencias y quejas\npor Lyanna Wildleeh el Vie Dic 17, 2010 7:45 pm\nEs la segunda vez que escribo esto pero está claro que no me estoy enterando mucho sobre cómo funciona esto, así que espero que no os moleste que os acose a preguntas para no meter la pata luego -y este me parecía el lugar perfecto-.\nBásicamente mi problema está en que al entrar no he caído en que tenía que ponerme el nick del usuario como mi pj (realmente sólo entraba para ver cómo funcionaba, y como o no me dejaba o no he sabido entrar bien al portal no me he percatado de ese detalle hasta más tarde) y ahora no sé qué hacer.\n¿Puedo cambiar mi nick? ¿Puedo eliminar mi cuenta y crearme otra a partir de la misma dirección de correo? ¿Se pueden tener varios personajes? Porque si cada uno va con una cuenta...\nEn el post anterior había más preguntas -unas cinco más- pero no me debo de acordar de ellas ahora mismo :S\nLibras : 1020\nHogar : Hazelbanck Road\nRe: Problemas de una novata perdida\npor Carey Burke el Sáb Dic 18, 2010 12:28 am\nSobre lo del nick, creo que las administradoras te pueden modificar el nick al nombre y apellido del chara en cuestión. No puedes eliminar tu cuenta actual, eso sólo lo pueden hacer las admins. Así que les puedes dejar dicho cual es el nombre de tu chara y ellas mismas te lo colocaran\nSi quieres llevar más de un chara, son varias cuentas de mails. Espero que te sirva lo que te he dicho :3 y welcome *______*\nEspero que las admins puedan resolverte el problema del nick :3\npor Lyanna Wildleeh el Sáb Dic 18, 2010 12:31 am\nEntonces... ¿me espero hasta que me digan aquí y luego subo la ficha o puedo hacerlo ya?\nBuff, primero tiraré con un personaje porque muchos... no sé yo.\nEl pj se llama Lyanna Wildleeh\npor Carey Burke el Sáb Dic 18, 2010 12:55 am\nSi tienes la ficha lista y hecha, yo diría que sí, que la subas y ellas te cambiarán el nick :3\nTambién puedes registrar su avatar. Cuida de que no sea nadie que esté usándose actualmente.\npor Alcalde Matthew Howard el Sáb Dic 18, 2010 9:47 pm\nTomamos nota, en cuanto tu nick esté cambiado te mandaremos un privado avisándote (:\nPor lo demás, lo que te dijo Carey está bien.


Temblor de 3,5 grados en Guatemala, hoy 26 de febrero de 2015\n"Temblor de 3,5 grados en Guatemala, hoy 26 de febrero de 2015"\nPublicado en: Feb 26, 2015 07:33am Por: Eva Miranda Fuente: Noticias.com\nUn temblor de magnitud 3,5 en la escala Richter se sintió hoy, jueves 26 de febrero de 2015 en la costa sur de Guatemala, sin reportar víctimas. Conoce más detalles.\nUn sismo de menor intensidad se registró en la Costa Sur de Guatemala. (Foto: Twitter)\nSegún el Instituto Nacional de Sismología, Vulcanología, Meteorología e Hidrología (INSIVUMEH), un temblor de 3,5 grados en la escala Richter se registró hoy, 26 de febrero de 2015, en Suchitepéquez, la costa sur de Guatemala. Hasta el momento no se han reportado daños, pero las autoridades continúan en alerta.\nEl sismo se registró en la mañana, exactamente a la 4:48 a.m. Su epicentro fue localizado en Suchitepéquez. La profundidad focal del sismo fue de 10 km y se debió a los movimientos de las placas Cocos y Caribe.\nLa Coordinadora Nacional para la Reducción de Desastres (CONRED) informó que hasta el momento no se había reportado ningún daño material, ni heridos. Pero se mantiene alerta por cualquier eventualidad sismográfica.


Internacionalización de Empresas 2020 Chile a Panamá - P&M Partners\nP&M Partners, empresa de Management Consulting dedicada a prestar Asesorías de Negocio, Levantamiento de Capital e Internacionalización de Empresas, quiere anunciar dos nuevas colaboraciones comerciales que resultarán en la internacionalización de empresas chilenas en Panamá y una mayor oferta tecnológica de servicios para Centroamérica.\nLa primera, una colaboración comercial con Chattigo, Plataforma SaaS Omnicanal de Chat, integrada, controlada y eficiente que mejora la calidad de respuesta de las empresas a sus clientes por medio de Atención Humana e inteligencia Artificial aplicada a Chatbots con lenguaje natural y Analítica Semántica con sede en Santiago, Chile. La integración de los servicios client-centered de Chattigo al catálogo de P&M Partners creará más oportunidades de innovación para nuestra cartera de clientes y proporcionará centralización, optimización de costos y mayor monitoreo de soporte al cliente para las empresas panameñas.\nEl segundo, una colaboración comercial con SCS-TI, una empresa que implementa, gestiona y apoya empresas entregando servicios de consultoría, diseño, arquitectura e implementación de proyectos y servicios dedicados a la ciberseguridad con sede en Santiago, Chile. El acuerdo de servicio fusionado entre P&M Partners y SCS-TI proporcionará opciones de ciberseguridad a tarifas rentables para nuestros clientes, fomentando la descentralización hacia operaciones comerciales seguras en herramientas basadas en Internet y una mayor protección de la privacidad de los servicios de nuestros clientes.\nEstas colaboraciones demuestran el compromiso de P&M Partners de seguir siendo competitivos e innovadores a través de la introducción de nuevos productos tanto de desarrollos internos como de alianzas estratégicas y comerciales.\nQueremos agradecer a ProChile por organizar el II Encuentro de Negocios de Centro América y Caribe que ha dado lugar a estas grandes colaboraciones y esperamos con emoción las oportunidades que esto generará para todas las empresas involucradas y las iniciativas comerciales entre Chile y Panamá.\nPara saber mas sobre nuestra linea de Internacionalización de Empresas entre Chile y Panama no dudes en escribir a: rpinochet@pmpartnerschile.com\nInternacionalización Chattigo SCS-TI Chatbot Ciberseguridad


28/09/2021 – InterJuez.es\nDerecho a la última palabra.\n9-9-2021 El Tribunal Supremo ordena repetir un juicio por vulneración del derecho a la última palabra del acusado. La Sala considera acreditado que el tribunal que lo juzgó menoscabó el derecho de defensa del acusado -un militar condenado a 7 años de prisión por un delito de depósito de armas de guerra- al limitar indebidamente su turno a la última palabra (CGPJ)\n⚖ Sentencia de la Sala 2ª del Tribunal Supremo 659/2021, de 6-9-2021, Ponente Excma. Sra. Dª. Ana-María Ferrer García, ECLI:ES:TS:2021:3272\nTERCERO.- El derecho a la última palabra aparece regulado en el artículo 739 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, de forma escueta:\n«Terminadas la acusación y la defensa, el Presidente preguntará a los procesados si tienen algo que manifestar al Tribunal.\nAl que contestare afirmativamente, le será concedida la palabra.\nEl Presidente cuidará de que los procesados al usarla no ofendan la moral ni falten al respeto debido al Tribunal ni a las consideraciones correspondientes a todas las personas, y que se ciñan a lo que sea pertinente, retirándoles la palabra en caso necesario».\nEstamos ante un trámite esencial; no solo por lo simbólico -es algo más que un rito o un broche final- sino también porque representa la salvaguarda de un derecho fundamental, derivación del principio estructural de contradicción y consiguientemente del derecho de defensa. Éste comprende no sólo la asistencia de Letrado libremente elegido o nombrado de oficio, sino también el derecho del acusado a defenderse personalmente.\nDecíamos en la STS 282/2020, de 4 de junio,\n«El derecho a la última palabra reconocido al acusado en el artículo 739 LECRIM se inscribe plenamente en el derecho de defensa, pues otorga a quien ostenta esa condición la oportunidad de contradecir o someter a contraste todo el proceso probatorio, añadir lo que estime pertinente para su mejor defensa y facilitar la explicación que considere más ajustada a sus pretensiones, con una perspectiva mucho más amplia que aquella de la que pudo disponer en el momento de su interrogatorio. No en vano tal intervención se produce después de haber podido compendiar lo que ha ocurrido en el debate público y contradictorio que constituye la esencia del juicio oral. Se trata de que lo último que oiga el órgano judicial antes de dictar sentencia y tras la celebración del juicio oral, sean precisamente las manifestaciones del propio acusado, que en ese momento asume personalmente su defensa (entre otras STC 181/1994; 93/2005 de 18 de abril; 13/2006 de 16 de enero; o SSTS 849/2003 de 9 de junio; 891/2004 de 13 de julio o 355/2014 de 14 de abril).\nPor eso se ha considerado un trámite esencial del procedimiento, cuya omisión produce indefensión, lo que no excluye que pueda ser limitado cuando incurre en excesos.»\nEn fechas más recientes, la STS 134/2021, de 15 de febrero, aunque niega a la deficiencia capacidad de arrastrar a la nulidad de la sentencia, y considera disculpable y comprensible tras un juicio largo, probablemente seguido o precedido de otros, la retirada de la palabra al acusado en ese trámite, recomienda «mostrar cierta indulgencia con posibles excesos o incluso verborrea que se sabe infecunda, en quien es parte material en un proceso; y una parte que comparece para defenderse frente a una petición de prisión. El nerviosismo, la falta de concreción o incluso la sobreactuación merecen cierta tolerancia y algunas dosis de comprensiva paciencia de la que en ocasiones pueden no andar muy sobrados quienes desenvuelven sus tareas jurisdiccionales en condiciones de presión por deficiencias estructurales bien conocidas. Pero, también las formas dignifican el enjuiciamiento».\n«El art 739 LECrim permite desde luego retirar la palabra cuando se incurre en ofensas o incorrecciones o se cae en lo impertinente. Tampoco es tesis extravagante proyectar sobre ese singular trámite las previsiones del art. 186.2 LEC ( art 4 LEC). Pero el concepto de pertinencia en ese singular y cargado de simbolismo trámite ha de ser más laxo que el manejado en otros lugares; sin que tampoco pueda tacharse de divagación innecesaria toda explicación o protesta de inocencia que se perciba como improductiva en términos de incidencia en la decisión».\nEl derecho a la última palabra es una expresión del derecho de autodefensa: se otorga al acusado la posibilidad de que el Tribunal incorpore sus manifestaciones -que son algo más que sus declaraciones- a los elementos de juicio, para apreciar la prueba en conciencia. Por eso el artículo 741 LECrim al detallar los referentes que ha de ponderar el Tribunal para adoptar una decisión final habla de las manifestaciones de los procesados que vienen constituidas no solo por sus declaraciones (no menciona el artículo 741 específicamente la testifical, por ejemplo). sino también por estas eventuales alegaciones finales.\nLas SSTS 209/2008, de 28 de abril o 6921/2007, 23 de octubre, alientan a otorgar esa dimensión más ambiciosa a ese derecho a la última palabra: es mucho más que una invitación protocolaria de carácter epilogar. Encierra una de las expresiones más genuinas del derecho de autodefensa. En palabras de la STS 891/2004, 13 de julio «la atribución de tal derecho al acusado, que en tiempo pretéritos pudo tener un valor ritual y formulario, en la actual etapa constitucional constituye un derecho fundamental, con contenido y cometido bien definidos, que no puede confundirse con el derecho de asistencia letrada, pues dentro del genérico derecho de defensa se incluye como una posibilidad procesal más la autodefensa del acusado. También debe diferenciarse del derecho a ser oído que a aquél le compete, y que generalmente lo habrá sido al inicio del juicio con ocasión de su interrogatorio. Pero amén de que en el interrogatorio no posee la iniciativa el acusado, tampoco en tal momento conoce el desarrollo del juicio, con todas las incidencias. Con el derecho a la última palabra, en cambio, puede matizar, completar o rectificar, todo lo que tenga por conveniente, y que no suple su Abogado defensor. A través de la última palabra tiene la posibilidad de que el Tribunal incorpore a los elementos de juicio, para apreciar en conciencia, lo manifestado por éste, conforme establece el art. 741 LECrim».\nEn ese momento el acusado asume personalmente su defensa. Puede completar o matizar lo que ha podido decir su Letrado; y puede introducir nuevos argumentos defensivos, también sobre la prueba, o subrayar alguno. Las labores de defensa que asume el letrado no son exclusivas o excluyentes. Puede completarlas el acusado en ese momento. No tiene la dirección técnica el monopolio de la valoración probatoria, o argumentación defensiva, ni siquiera de la valoración jurídica. Todo lo que es defensa, cabe en la autodefensa. Aunque es obvio que hay ciertas limitaciones a las que luego nos referiremos y que vienen impuestas por la lógica, por la pertinencia, por el debido respeto a todos los intervinientes, y por la evitación de innecesarias reiteraciones o repeticiones. Pero no por otros elementos como la incapacidad de alterar un juicio que ya estaría formado; o la presunción o comprobación de que nada decisivo se puede aportar, a la vista de cómo ha discurrido el plenario.\nLa STC 13/2006, de 16 de enero insiste en esas ideas:\n«en el proceso penal ( art. 739 LECrim) se ofrece al acusado el ‘derecho a la última palabra’ no como una mera formalidad, sino -en palabras del Fiscal que la Sala asume- ‘por razones íntimamente conectadas con el derecho a la defensa que tiene todo acusado al que se brinda la oportunidad final para confesar los hechos, ratificar o rectificar sus propias declaraciones o las de sus coimputados o testigos, o incluso discrepar de su defensa o completarla de alguna manera’. (…) El derecho a la última palabra constituye así una nueva garantía del derecho de defensa, al tratarse de la posibilidad procesal de autodefensa del acusado (STC 91/2000, de 30 de marzo, FJ 13), y debe diferenciarse del derecho a ser oído mediante la posibilidad de interrogación o confesión cuya realización se habrá ya realizado al inicio del juicio. (…) El interrogatorio permite al acusado hacer las manifestaciones que estime pertinentes en defensa de sus intereses. Pero en ese momento desconoce cuál va a ser el comportamiento de los demás coimputados que declaren a continuación, de los testigos de cargo y de descargo, y el resultado de las pericias practicadas. Incluso desconoce cuál va a ser la vía argumental de las acusaciones y las defensas en sus respectivos alegatos, por lo que su postura inicial puede verse reafirmada o, por el contrario, necesitada de actualización y matización. El acusado ha de tener la oportunidad de contradecir o someter a contraste todo el proceso probatorio, añadiendo todo aquello que estime pertinente para su mejor defensa, por lo que ha de tener la oportunidad de ser el último en intervenir en el proceso, de modo que esta facultad se encuadra dentro del derecho de defensa que, en estas circunstancias, ha de realizarse de manera personal y directa por el interesado. (…) Se trata, por lo tanto, de que lo último que oiga el órgano judicial, antes de dictar Sentencia y tras la celebración del juicio oral, sean precisamente las manifestaciones del propio acusado, que en ese momento asume personalmente su defensa».\nLeemos, por su parte, en la STC 181/1994, en relación a ese derecho a la última palabra: «La raíz profunda de todo ello no es sino el principio de que nadie pueda ser condenado sin ser oído, audiencia personal que, aun cuando mínima, ha de separarse como garantía de la asistencia letrada, dándole todo el valor que por sí misma le corresponde. La viva voz del acusado es un elemento personalísimo y esencial para su defensa en juicio».\nY en la STC 29/1995, de 6 de febrero:\n«Con arreglo a este entendimiento o interpretación del art. 24.2 CE en relación con el art. 6.3 c) CEDH, el derecho a defenderse por sí mismo no se agota, aun comprendiéndolo en determinados supuestos, en su dimensión de derecho alternativo al derecho a la asistencia técnica, sino que posee siempre un contenido propio, relativamente autónomo, en cuanto expresión del carácter, en cierto modo, dual de la defensa penal, integrada normalmente por la concurrencia de dos sujetos procesales, el imputado y su abogado defensor, con independencia del desigual protagonismo de ambos. Expresiones o manifestaciones de esta defensa personal o privada se encuentran en nuestra Ley de enjuiciamiento criminal tanto en el proceso penal ordinario como en el abreviado y, singularmente, en el juicio de faltas».\nComentarios éstos que evocan el amplio contenido que cabe en ese eventual alegato final del acusado, que no podrá ser innecesariamente reiterativo, que tendrá que ser pertinente, que habrá de ajustarse a razonables exigencias de cronómetro, pero que no puede ser previamente mutilado limitando su espectro a aseveraciones estrictamente novedosas y que no incluyan ni valoraciones sobre la prueba, ni cuestiones que entran dentro de las tareas asignadas a la dirección letrada.\nPrecisará en ese sentido la STC 35/2021, de 18 de febrero, recordando pronunciamientos anteriores:\n«Este necesario deslinde entre la autodefensa que significa el derecho a la última palabra y otras posibles\nmanifestaciones o proyecciones del derecho de defensa, como por ejemplo el trámite del informe oral de\ndefensa ( STC 33/2003, de 13 de febrero), provoca que pueda haberse tenido defensa efectiva y realizarse la\nprueba de confesión e interrogatorio, sin que nada de ello pueda suplir la quiebra del derecho adicional a la última palabra que en el ámbito internacional, como derecho de presencia y defensa personal, se erige como una garantía «mínima» de todo acusado [art. 14.3 d) del Pacto internacional de derechos civiles y políticos] en el marco de un ‘proceso equitativo’ donde se reconoce, también como derecho mínimo, el de «defenderse por sí mismo» [art. 6.3 c) CEDH]. Defensa personal esta que deberá realizarse según la configuración que de la misma realicen las concretas leyes procesales.\n(…) La importancia del derecho a la última palabra como expresión de la autodefensa del acusado en el proceso penal, encuentra su reconocimiento además en la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, en interpretación de lo dispuesto en el art. 6.3 c) del Convenio de Roma («Todo acusado tiene, como mínimo, los siguientes derechos: […] c) a defenderse por sí mismo o a ser asistido por un defensor de su elección y, si carece de medios para pagarlo, a poder ser asistido gratuitamente por un abogado de oficio, cuando los intereses de la Justicia así lo exijan»).\nCiertamente, el Tribunal Europeo no ha erigido este trámite en garantía necesaria de todo proceso penal, puesto que en realidad y como ahora se verá, la decisión sobre si el proceso es o no equitativo a los efectos del art. 6 CEDH, se alcanza siempre mediante una ponderación global de las oportunidades de contradicción y defensa de las que dispone el acusado dentro del procedimiento, conforme a la ley del Estado miembro. Lo que sí ha hecho el Tribunal Europeo de Derechos Humanos es reconocer la aportación que ofrece el ejercicio del derecho a la última palabra, ahí donde está regulado, como manifestación del derecho a la autodefensa, la cual queda garantizada a su vez por aquel art. 6.3 c) CEDH, si bien no necesariamente con exclusión del derecho a la defensa técnica.\nConcretamente, en la sentencia de 4 de abril de 2018 dictada por la Gran Sala, asunto Correia de Matos c. Portugal, se examina el alcance del derecho a la autodefensa del acusado, que incluye un estudio de derecho comparado entre los ordenamientos de los países firmantes del Convenio (§ 81). Partiendo, según precisa la sentencia, de la «libertad considerable que la jurisprudencia constante del tribunal reconoce a los Estados en cuanto a elegir los medios adecuados para garantizar que sus sistemas judiciales son conformes a la exigencia del art. 6.3 c) de proveer a la defensa del acusado ya sea por sí mismo o de contar con la asistencia de un defensor, el fin intrínseco de esta disposición es el de contribuir a preservar la equidad del procedimiento penal en su conjunto» (§ 137). El Tribunal Europeo de Derechos Humanos se reserva el papel, primero, de «verificar si concurren razones ‘pertinentes y suficientes’ para apoyar la elección legislativa aplicada», y en segundo lugar, si «las jurisdicciones nacionales, al aplicar la norma en conflicto, también han suministrados razones pertinentes y suficientes para apoyar sus decisiones» (§ 143).\nEn lo que ahora nos importa, examina entonces el Tribunal las manifestaciones de la autodefensa del acusado en el proceso penal portugués, entre las que incluye de manera expresa el derecho a la última palabra que allí también se garantiza en el art. 361.1 del Código de procedimiento penal (§ 156). Concluye el Tribunal que las razones ofrecidas en apoyo de la obligación legal a la asistencia de abogado, considerado «el contexto procesal», fueron «pertinentes y suficientes» (§ 159), es una previsión «equitativa» (§ 166) y no produce por tanto la vulneración del art. 6.3 c) del Convenio (§ 169)».\nLas limitaciones impuestas por la Sala a esas manifestaciones finales del acusado, excluyendo de su contenido todo lo que fuese valoración probatoria, todo lo que supusiese explicación jurídica de una normativa sectorial, todo lo que ya hubiese sido expuesto y, en definitiva, todo lo que hubiese sido ya objeto de exposición por la defensa, no son congruentes ni con la regulación legal de ese trámite ni con su finalidad, naturaleza y sentido, ni con la doctrina jurisprudencial que hemos reseñado. Ni siquiera con el derecho proyectado que, no siendo aplicable, en este punto sí que es señal de cómo se viene concibiendo ese derecho. El ALECRIM de 2020 (que en este extremo es totalmente continuista con el Anteproyecto de 2010 -artículo 597- y en cierta forma con el derecho vigente) regula en su artículo 690 la última palabra del acusado con esta fórmula:\n1. Concluidos los informes, el presidente preguntará a las personas acusadas si tienen algo que alegar en su defensa, concediendo la palabra a quien responda afirmativamente.\n2. El Presidente cuidará de que las personas acusadas guarden el respeto debido al Tribunal y a los presentes y se ciñan al objeto del proceso, evitando asimismo que se extiendan innecesariamente en la mera reiteración de los argumentos ya expuestos por su defensa. Si la persona acusada no se aviene a las advertencias que en tal sentido le haga, el presidente podrá retirarle la palabra.\n3. Una vez ejercido o renunciado este derecho de la persona acusada, el presidente declarará el juicio visto para sentencia.\nComo se observa fácilmente es un sobreentendido -y lo es también con la legislación actual- que el acusado en ese momento puede incluir argumentos defensivos probatorios o de otro signo, hayan sido expuestos ya o no por su letrado, si bien podrá la Presidencia advertir al acusado cuando esté incurriendo en mera e innecesaria reiteración. La concurrencia de esos factores que hacen procedente la interrupción no puede apreciarse anticipadamente o presumirse.\nCUARTO.- La doctrina del TC ha oscilado en cuanto a las consecuencias de la omisión o menoscabo no procedente del derecho a la última palabra. La necesidad de acreditar una indefensión material que exigió la STC 258/2007, de 18 de diciembre, sentencia que iba acompañada de tres votos particulares y rectificaba posiciones anteriores más exigentes, ha sido abandonada muy recientemente. La STC 35/2021, de 18 de febrero, tras hacer una muy completa recopilación de la doctrina constitucional sobre ese emblemático trámite, ofrece argumentos que le llevan a precisar que no es exigible la prueba por el afectado de una indefensión material que esté ligada a ese menoscabo.\n«En conclusión, y como se ha dicho antes, la vulneración del derecho a la última palabra, en tanto que manifestación del derecho a la autodefensa, como una de las garantías contenidas en el derecho a la defensa previsto en el art. 24.2 CE, no se debe configurar como una mera infracción formal desvinculada de la comprobación de que se ha generado una indefensión material, cuya argumentación es una carga procesal del recurrente en amparo.\n… la última palabra por su naturaleza deviene de por sí pertinente siempre, existiendo en todo caso la facultad del juez de dirigirse al acusado si este abusa de su derecho, sea por referirse a hechos ajenos a los que se enjuician, o por el empleo de palabras o expresiones ofensivas o carentes de sentido.\n(…) El derecho a la última palabra del acusado no lo es a verbalizar al tribunal los hechos relevantes para asegurar su mejor posición en la sentencia, sino el derecho a transmitir al tribunal aquello que a su criterio este último debe conocer para dictar una resolución justa, sea o no decisivo para su absolución o menor condena.\nEn atención a todo ello, la doctrina de la STC 258/2007, de 18 de diciembre, FFJJ 3 y 5, debe matizarse en el sentido de que ha de considerarse vulnerado el derecho a la defensa del art. 24.2 CE en todos los casos en los que, no habiendo renunciado expresamente a su ejercicio, se haya privado al acusado del derecho a la última palabra, sin que para ello deba este acreditar en vía de impugnación contra la sentencia, la repercusión o relevancia hipotética de cómo lo que hubiera podido expresar al tribunal, habría supuesto la emisión de un fallo distinto».\nEste novedoso estándar nos disculpa de la difícil tarea de escudriñar mediante hipótesis cómo podría haber incidido en la sentencia el alegato que el acusado no puedo efectuar; y exime también al recurrente de la carga de esa prueba para logra la nulidad; una nulidad que se impone a la vista del desarrollo argumental realizado.\nQUINTO.- Si en algún momento pudo ser cuestión controvertida (vid STS 843/2001 que declaró la procedencia de la nulidad de la sentencia dictada con devolución de la causa al mismo Tribunal sentenciador, para que constituido en Sala y a presencia de los recurrentes, sus letrados y resto de las partes, materializara el derecho a la última palabra mediante la invitación a su uso a ambos recurrentes, recogiéndose en acta su contestación y seguidamente dictara nueva sentencia), hoy es claro que la declaración de nulidad como consecuencia de defectos en el reconocimiento y respeto pleno de ese derecho a la última palabra ha de conducir a la repetición del juicio sin que puedan salvarse los trámites anteriores del plenario al no ser escindible ese mecanismo de defensa. Queda contaminada toda la decisión y, por tanto, habrá de celebrarse el juicio nuevamente ante un Tribunal distinto. Así lo dictaminaron ya sentencias como la 566/2000 (que acuerda reponer las actuaciones al momento de la iniciación del juicio oral que deberá celebrarse de nuevo con tres Magistrados distintos de los que han intervenido en esta causa), 891/2004 y 849/2003 (que alude a los principios de concentración y unidad de acto para estimar que su importancia obliga a anular el juicio oral desde su comienzo y a ordenar la reposición de las actuaciones al momento mismo de su inicio para que se celebre de nuevo ante un Tribunal integrado por Magistrados distintos).\nEs la solución acogida también en continuidad con otros precedentes constitucionales por la STC 35/2021, de 18 de febrero.\nPublicado el 28/09/2021 27/09/2021 por Jorge CañadasPublicado en In Iudicando, PenalEtiquetado Procesal Penal.


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