Transféré par edupomar\nenregistrerEnregistrer Demencia senil pour plus tard\nDemencia Senil Caso Clinico\nCuidados Paliativos en Los Pacientes Con Alzhéimer\nC APTULO 17\nEn el comienzo de un nuevo siglo aparece como\ngrave problema en el rea de salud, y sobre todo en\nlos pases ms avanzados, el aumento vertiginoso de\ncasos de sujetos afectados por una enfermedad terriblemente discapacitante como es la demencia. Es una\nenfermedad ligada a la edad, por lo que uno de los\nfactores que han contribuido a incrementar su incidencia y prevalencia en las ltimas dcadas se deriva\ndel envejecimiento progresivo de la poblacin.\nLa demencia es un sndrome que ha de entenderse\ncomo un declinar de las funciones superiores, entre\nellas la memoria, en relacin con el nivel previo de los\npacientes. Adicionalmente, completando el cuadro\nsintomtico, se suelen sumar alteraciones psicolgicas y del comportamiento, produciendo en el sujeto\nuna discapacidad progresiva.\nEl sndrome demencial debe cumplir las siguientes\ncaractersticas: presentar un nivel de conciencia normal, ser adquirido y persistente en el tiempo, afectar a\ndiferentes funciones y ser de suficiente intensidad\ncomo para tener repercusin en el funcionamiento\npersonal, laboral o social.\nSe define la prevalencia de una enfermedad como el\nnmero total de afectados en un momento puntual la\nfoto de la enfermedad. A diferencia de la incidencia,\nJavier Martn Snchez\nque es el nmero de nuevos casos en un perodo de\ntiempo determinado la pelcula de la enfermedad. Los\nestudios epidemiolgicos en el anciano con demencia\npresentan una variabilidad metodolgica significativa.\nExisten ms de cien estudios sobre la prevalencia en\nla demencia y cuatro grandes metaanlisis (tabla 1)\n(1, 2). Roca y cols. (3) recogen datos sobre seis pases\neuropeos y se obtiene una prevalencia del 0,3% en el\ngrupo de poblacin entre 60-69 aos, 3,2% entre 7079 aos y se llega al 10,8% en el grupo etario de ms\nde 80 aos. Las formas severas suponen alrededor del\n4% del total de la distribucin global. En el estudio\nToledo, realizado en nuestro pas, la prevalencia fue del\n8%, aumentando con la edad, siendo del 1% en el\ngrupo de 65-69 aos, 3% en el de 70-74, 9% en el de\n75-79, 16,5% en el de 80-84 y 23,5% en la poblacin\nde ms de 85 aos. Corrada y cols. (4) recogen 15\nestudios encontrando una gran variabilidad entre los\nestudios en funcin de la metodologa utilizada.\nComo conclusiones de los estudios de prevalencia\n1. Todos los estudios encuentran tasas de prevalencia que se incrementan con la edad.\n2. Los estudios metodolgicamente similares\nobtienen resultados de prevalencia similares.\nLos estudios sobre incidencia son mucho menos\nnumerosos debido a las mayores dificultades metodolgicas que conllevan (tabla 2) (5, 6). La incidencia\nTabla 1. Prevalencia de demencia\nde GERIATRA para residentes\nanual de demencia se ha establecido entre 0,1-0,8%\nen la poblacin mayor de 60 aos, incrementndose\ncon la edad, con ligera tendencia a disminucin en las\nltimas dcadas. En el estudio Girona, la incidencia se\nestableci en 2,3% en la poblacin mayor de 75 aos\n(2,6 en mujeres y 1,9 en hombres), aumentando con la\nedad, siendo de 1,2% en el grupo de 75-79, 2,6% en\nel de 80-84 y 4% para el grupo de mayores de 85 aos.\nComo conclusiones de los estudios de incidencia\n1. Las diferencias entre tasas de incidencia se relacionan con el grado de la demencia que se valora.\n2. La tasa de incidencia aumenta con la edad, aunque existen pocos datos para las edades ms\nLa mortalidad es el nmero de fallecimientos en un intervalo de tiempo. La informacin se obtiene a partir de los\ncertificados de defuncin, estimndose en Espaa la demencia como causa de muerte en 1,4/100.000 habitantes. Debemos tener en cuenta que la demencia no suele\nser establecida como causa principal de muerte, sino que\nsuelen serlo los procesos intercurrentes asociados.\nLa demencia es un sndrome que puede ser causado por mltiples etiologas que, a veces, ms an en\nel paciente anciano, se interrelacionan (tabla 4). La\ncausa ms frecuente de demencia en el sujeto anciano occidental es la enfermedad de Alzheimer.\nEl diagnstico y clasificacin de la demencia puede\nabordarse con total ortodoxia desde diferentes puntos\nde vista. La clasificacin del DSM-IV, gua elaborada\npor la Asociacin Americana de Psiquiatra (tabla 3) y\nla de la CIE-10, de la Organizacin Mundial de la\nSalud, son dos de las ms usadas internacionalmente\nen estos momentos, proponiendo ambas, adems,\ncriterios diagnsticos estandarizados.\na) Enfermedad de Alzheimer (EA)\nEs una enfermedad degenerativa primaria de origen\ndesconocido, caracterizada por la prdida de memoria de instauracin gradual y continua, con afectacin\nglobal del resto de las funciones superiores, que con-\nTabla 2. Incidencia de demencia y enfermedad de Alzheimer\nDemencia (casos/1.000 hab.)\nE. Alzheimer (casos/1.000 hab.)\nTabla 3. Criterios de demencia. DSM-IV\na) Desarrollo de dficit cognoscitivos mltiples que se manifiestan por:\n1. Alteracin de la memoria: alteracin en la capacidad de aprender nueva informacin o recordar informacin\n2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognoscitivas:\nd) Alteracin de la funcin ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y para planificar, iniciar,\nsecuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo).\nb) Los defectos cognoscitivos de los criterios A1 y A2 han de ser de la suficiente intensidad como para provocar un\ndeterioro significativo de la actividad social o laboral.\nSndromes geritricos. Demencia\nTabla 4. Clasificacin de las demencias\n1. Predominio cortical:\nDemencia frontotemporal: enfermedad de Pick, afectacin C. estriado, degeneracin lbulo frontal, afectacin\nDegeneraciones focales: demencia semntica, atrofia cortical posterior, afasia primaria progresiva,\nprosopognosia progresiva, amusia y aprosodia progresiva, apraxia primaria progresiva.\n2. Predominio subcortical:\nDemencias por cuerpos difusos de Lewy.\nParlisis supranuclear progresiva.\nEnfermedad de Parkinson-Demencia.\nDemencia por infarto nico en rea estratgica.\nEnfermedad de pequeos vasos:\nAngiopata cerebral amiloidea.\nEnfermedad colgeno vascular con demencia.\nDemencia por hipoperfusin (isquemia-hipoxia).\nHemorragia traumtica subdural.\nOtros mecanismos vasculares.\nMetablica: encefalopata urmica, heptica, hipxica e hipercpnica.\nCarencial: tiamina, cido nicotnico, cido flico y vitamina B12.\nEndocrino: insuficiencia hipofisaria, hipo e hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y sndrome de\nInfecciosas: bacterias, micosis, vrica y priones.\nMecanismo expansivo cerebral: tumor cerebral e hidrocefalia normotensiva.\nFrmacos: antibiticos, antiinflamatorios, analgsicos, anticolinrgicos, antihistamnicos, benzodiacepinas, antidepresivos,\nlitio, anticonvulsivos, antiemticos, antisecretores, hipotensores, cardiotnicos, inmunosupresores y antiparkinsonianos.\nTxicos: alcohol, toxinas orgnicas, metales pesados y demencia dilisis aluminio.\nPostraumtica: demencia postraumtica y demencia pugilstica.\nPsiquitricas: depresin, esquizofrenia y reaccin de conversin.\nEnfermedades del colgeno: sarcoidosis, bechet, lupus eritematoso sistmico y esclerodermia.\nEnfermedades por depsito: porfiria, leucodistrofias, enfermedad por depsito de lpidos y enfermedad de Wilson.\nMiscelnea: epilepsia y esclerosis mltiple.\nlleva la repercusin consecuente en la actividad laboral o social.\nLa patogenia no se conoce, aunque se ha demostrado una reduccin del grado de inervacin colinrgica en reas neocorticales e hipocmpicas, y una prdida de neuronas de los ncleos colinrgicos del\nprosencfalo basal. Se han identificado factores de\nriesgo asociados, como la edad avanzada, gnero\nfemenino, bajo nivel educativo, historia previa de\ndepresin, traumatismo cerebral, entre otros. Junto a\nstos, se encuentran genotipos que confieren determinada vulnerabilidad, son los denominados genes de\nsusceptibilidad. Se han descrito cuatro genes que\ncontribuyen a conferir vulnerabilidad en el desarrollo\n1. Apolipoprotena E alelo 4 localizado en cromosoma 19. La presencia de ApoE4 incrementa el\ndepsito de protena beta-amiloide en su variedad agregada y se asocia con una mayor frecuencia de desarrollar placas neurticas y marcado dficit colinrgico.\n2. Gen del receptor de lipoprotena de baja densidad localizado en cromosoma 12.\n3. El alelo A2 del antgeno de histocompatibilidad\nHLA, que se codifica en el cromosoma.\n4. La hidrolasa de bleomicina, que se codifica en el\nSe ha descrito una forma precoz, poco frecuente\n(< 5%), que afecta a personas entre 30-60 aos y se\nasocia a alteraciones genticas. Se han documentado\nmutaciones en la protena precursora amiloidea, presenilina 1 y 2 (cromosomas 1, 14 y 21). Asimismo existe una forma espordica que ocurre ms frecuentemente en personas mayores de 65 aos, cuyo patrn\nhereditario no es obvio, aunque se ha observado un\nriesgo aumentado en los pacientes con una o dos\ncopias del alelo psilon4 de la apoprotena E (cromosoma 19).\nEl diagnstico de presuncin es clnico, establecindose unos criterios de probabilidad diagnstica\n(NINCDS-ADRDA), obtenindose el definitivo mediante el estudio anatomopatolgico (tabla 5). Esta entidad\nse caracteriza por el hallazgo de atrofia cortical con\nensanchamiento de los surcos cerebrales y dilatacin\nventricular compensadora, ms acentuada en los\nlbulos frontales, parietales y temporales; microscpicamente por los ovillos neurofibrilares, placas seniles\n(neurticas) y angiopata amiloidea (depsito de protena beta-amiloide). A pesar de que estos hallazgos\npueden estar presentes en menor grado en el cerebro\nde individuos sin demencia y en otras entidades, el\ndiagnstico se basa en una correlacin clnico patolgica entre el estado neurolgico del paciente y la frecuencia de placas y ovillos neurofibrilares.\nb) Demencias frontotemporales\nSe caracterizan por declive de las funciones superiores de inicio insidioso y progresin lenta, acom-\nTabla 5. Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnstico de la enfermedad de\nCriterios para el diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer probable:\nComienzo entre los 40 y los 90 aos, con mayor frecuencia despus de los 65 aos.\nAusencia de alteraciones sistmicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro\nprogresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas.\nApoyan el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable:\nDeterioro progresivo de alguna funcin cognitiva especfica (afasia, apraxia, agnosia).\nAlteraciones conductuales y en la realizacin de las actividades diarias habituales.\nAntecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmacin anatomopatolgica.\nPruebas complementarias: TAC craneal atrofia cerebral, lquido cefalorraqudeo y electroencefalograma normal.\nAspectos clnicos compatibles con el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable:\nMesetas en la progresin de la enfermedad.\nOtras alteraciones neurolgicas, especialmente en fases avanzadas, hipertona, mioclonas, alteracin de la\nmarcha y convulsiones.\nSntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, accesos\nemocionales, fsicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual, prdida de peso.\nTAC cerebral normal para la edad del paciente.\npaado de alteraciones conductuales, sociales, de las\nfunciones ejecutivas y lenguaje desproporcionado en\nrelacin con el defecto de memoria. Clsicamente\nestos pacientes han sido referenciados como enfermedad de Pick. En aos recientes se especula que la\nenfermedad de Pick forma parte de un amplio grupo\nde entidades donde predominan las lesiones de localizacin frontotemporal, pero con variedades clinicopatolgicas diferentes.\nAunque las demencias frontotemporales no son tan\nfrecuentes, es importante reconocerlas ya que difieren\nen su manejo. Esto es, sobre todo, importante en\naquellos pacientes que debutan clnicamente con\ntrastornos conductales complejos y bizarros y con\nmantenimiento de la funcin cognitiva. En esos\npacientes se plantea el diagnstico diferencial con las\npsicosis de comienzo tardo.\ny tendencia a cadas repetidas. La rigidez y la bradicinesia son los signos ms comunes; sin embargo, el\ntemblor de reposo es infrecuente. Las modificaciones\nen el estado mental suelen preceder a los signos motores. La respuesta a la L-dopa es muy variable. Suele\nexistir una sensibilidad aumentada a los antagonistas\ndopaminrgicos y reacciones adversas a neurolpticos. Recientemente se han establecido criterios consensuados para el diagnstico de esta entidad (8)\n(tabla 6). En el tejido cerebral se pueden objetivar\nmicroscpicamente cuerpos de Lewy.\nLa demencia es comn en la enfermedad de Parkinson idioptica, con una frecuencia entre 20-50%.\nLos factores que aumentan el riesgo de desarrollo de\nla misma son la edad mayor de 70 aos, depresin,\nconfusin o psicosis con levodopa y apolipoprotena E. El sustrato patolgico de este solapamiento clnico es variable.\nLa denominacin de demencia subcortical se ha\naplicado a las alteraciones cognitivas que aparecen en\nlos pacientes con corea de Huntington, con parlisis\nsupranuclear progresiva o con enfermedad de Parkinson. De forma diferente a lo que suele ocurrir en las\ndemencias corticales, es habitual encontrar alteracin\nde la marcha, rigidez, bradicinesia, movimientos anormales o afectacin de las vas largas.\nLa demencia por cuerpos de Lewy, segn McKeith,\nse caracteriza por un deterioro cognitivo progresivo\nasociado a cognicin y alerta fluctuante, alucinaciones\nvisuales (alucinaciones no visuales o delirios sistematizados) y parkinsonismo, con mayor frecuencia de episodios de prdida transitoria de conciencia y sncopes,\nLa demencia vascular se define como toda demencia secundaria a muerte neuronal derivada de procesos\nisqumicos o hemorrgicos. En una amplia revisin realizada en Suecia sobre mayores de 85 aos, la enfermedad vascular era la primera causa de demencia,\nestando presente en el 47% de la poblacin. Presenta\nmayor incidencia en varones, pacientes con hipertensin arterial, cardiopata y diabetes. Series patolgicas,\nlas cuales estn basadas en poblacin hospitalizada,\nsugieren que el 20% de los ancianos tienen evidencia\nneuropatolgica de demencia vascular en la autopsia.\nLa presentacin clnica vara en funcin de la localizacin y magnitud de los infartos. Se caracteriza por\nTabla 6. Criterios diagnsticos de demencia por cuerpos de Lewy\n1. Demencia progresiva. La alteracin de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. En general,\ndestacan las alteraciones de la atencin y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales.\n2. Dos o tres de los siguientes aspectos permiten el diagnstico de probable. Un aspecto define a la forma posible:\nFluctuaciones de las funciones cognitivas, con variaciones notables en el nivel de conciencia y el grado de\nAlucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas, que se perciben con gran detalle.\nSignos motores espontneos de parkinsonismo.\n3. Apoyan el diagnstico:\nHipersensibilidad a neurolpticos.\nPrdida de conciencia transitoria.\n4. Hacen menos probable el diagnstico:\nEnfermedad cerebrovascular evidente a travs de signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en\npruebas de neuroimagen.\nEvidencia en la exploracin fsica o en las pruebas complementarias de otra enfermedad neurolgica o\nsistmica que pueda ser causa del cuadro clnico.\nun comienzo ms brusco, deterioro ms escalonado,\ncurso fluctuante y signos neurolgicos focales. En la\nactualidad se reconocen los criterios de demencia\nvascular establecidos por la National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association (NINDSAIREN) (9) (tabla 7). A su vez, puede ser til la escala\nde isquemia de Hachinski, la cual intenta diferenciar\ndemencia vascular de enfermedad de Alzheimer, posteriormente validada con criterios anatomopatolgicos\npor Rossen. Los nuevos criterios diagnsticos incorporan el uso de mtodos de neuroimagen. Las causas\npueden ser infartos mltiples, infarto nico en rea\nestratgica, enfermedad de pequeos vasos, hemorragias e hipoperfusin.\n4. Demencias secundarias\nSe trata de un conjunto de procesos que pueden\nproducir deterioro cognitivo. En el paciente anciano\nhay que destacar cualquier enfermedad del sistema\nnervioso central (infecciones, tumores, hematomas\nsubdurales, hidrocefalia a presin normal), sistmicos\no metablicos (enfermedades tiroideas, dficit vitamnico B12, etc.) y polifarmacia. Se estima que el 5% de\nlos pacientes de edad avanzada con demencia pre-\nsentan algunas alteraciones metablica o medicamentosa responsable o coadyuvante.\nLa deteccin de deterioro cognitivo debe ser un\nhecho cotidiano en el da a da de la prctica mdica.\nEl diagnstico de la demencia es fundamentalmente\nclnico, el cual se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y la evaluacin neuropsicolgica y funcional\nLa historia clnica constituye el elemento bsico en\nel acercamiento diagnstico de la demencia. En ella\nse deben constatar los antecedentes personales\n(factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol\no sustancias, antecedentes de exposicin a txicos,\ntraumticos, psiquitricos, neurolgicos), sociales\n(nivel educativo y escolarizacin) y familiares (demencia o sndrome de Down). En el anciano es frecuente\nTabla 8. Diagnstico de demencia\nTabla 7. Criterios diagnsticos de\ndemencia vascular NINDSAIREN\nExploracin fsica y neurolgica\nExploracin neuropsicolgica y funcional:\nEscalas breves cognitivas.\nEnfermedad cerebrovascular demostrada a travs\nde signos focales congruentes con ictus previo, con\no sin relato de ictus previo, y evidencia de lesiones\nvasculares en la neuroimagen.\nRelacin entre la demencia y enfermedad\ncerebrovascular a partir de una o ms de las\nAsociacin temporal: inicio de la demencia en\nlos tres meses siguientes a un ictus.\nDeterioro brusco de funciones cognitivas.\nProgresin fluctuante o escalonada de las\nAspectos compatibles con una demencia vascular\nAlteracin de la marcha en fase temprana.\nAntecedente de inestabilidad y cadas\nEscalas de actividades de la vida diaria.\nHemograma y velocidad globular de sedimentacin.\nBioqumica: glucosa, electrolitos (calcio), prueba de\nfuncin renal, heptica y tiroidea.\nPrueba de imagen: TAC/RMN.\nPruebas complementarias optativas:\nAparicin precoz de sntomas urinarios.\nNeuroimagen funcional: SPECT/PET.\nAlteraciones en la personalidad o el estado de\nla polifarmacia; por tanto, debe realizarse una recogida exhaustiva de los medicamentos, incluyendo\ndosis y fecha del inicio de los mismos e identificar si\ncronolgicamente corresponde con el inicio de los\nsntomas cognitivos (tabla 9). Es fundamental recoger detalladamente la forma de comienzo (aguda o\ngradual), sntoma inicial, tiempo de evolucin\n(meses), curso (progresivo, fluctuante, escalonado) y\nsintomatologa actual, si existen o no trastornos conductuales asociados y repercusin sobre las actividades cotidianas. En el paciente con deterioro cognitivo existen dificultades para la obtencin de\ninformacin fidedigna, resultando de gran importancia obtenerla a travs de un familiar o cuidador, convirtindose ste en la piedra angular del proceso\nLa exploracin deber incluir siempre una exploracin fsica exhaustiva para descartar signos de enfermedades sistmicas con presentacin atpica, con\nimpacto en la funcin cognitiva, y una exploracin\nneurolgica lo ms completa posible buscando signos\nde localidad, extrapiramidalismo, de liberacin frontal\ny, sobre todo, alteraciones de la marcha.\nLa valoracin neuropsicolgica es una de las actividades ms importantes en el proceso del diagnstico\ndiferencial de las demencias. Esta valoracin puede\nrealizarse de forma estructurada y estandarizada,\nvalindose de cuestionarios o tests o de forma abierta\nmediante pruebas seleccionadas en funcin de los dficit que vayamos encontrando en el paciente. La evaluacin neuropsicolgica puede alcanzar diferentes\nniveles de extensin y detalle segn la complejidad de\nlos instrumentos que se apliquen.\na) Escalas breves cognitivas. Los instrumentos de\nscreening son pruebas cortas, accesibles, de\naplicacin rpida y sin necesidad de grandes\nnormas de utilizacin, que aportan una informacin inicial y valiosa. Entre estos instrumentos\nest el Mini Mental State Examination de Folstein\n(10); entre otros, se encuentran el Mental Status\nQuestionnaire de Khan, el test del reloj de\nShulmman (11), el Short Portable Status Questionnaire (12) y el Cognitive Capacity Screening\nExamination. En este apartado podran encuadrarse, slo con finalidad esquemtica, las\nentrevistas estructuradas al informador. Entre\nellas destaca el Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). Los resultados muestran escasa influencia de variables,\ncomo la edad, el nivel educativo y la inteligencia\nprevia del sujeto. La validez diagnstica de este\ntest para la demencia leve es incluso superior al\nb) Escalas de evaluacin funcional. Para establecer el impacto del deterioro cognitivo sobre la\nconducta cotidiana se requieren instrumentos\nTabla 9. Frmacos asociados\na deterioro cognitivo\nAntiarrtmicos: disopiramida, quinidina.\nHipotensores: propanolol, metoprolol, atenolol,\nverapamilo, nifedipino, prazosn.\nAntibiticos: cefalosporinas, ciprofloxacino,\nBenzodiacepinas y barbitricos: alprazolam,\ndiazepam, lorazepam, fenobarbital.\nRelajantes musculares: baclofen.\nAntiinflamatorios: aspirina, ibuprofeno, naproxeno,\nAnalgsicos narcticos: codena.\nAntidepresivos: imipramina, desipramina,\nAnticonvulsivantes: carbamacepina, valproico,\nAntiparkinsoniano: levodopa, pergolida,\nAntisecretores: ranitidina, cimetidina.\nAntineoplsicos: citarabina, clorambucil.\nInmunosupresores: interfern, ciclosporina.\nCorticosteroides: hidrocortisona y prednisona.\nde evaluacin funcional, esenciales para el adecuado manejo clnico del paciente. La versin\nmodificada del ndice de Blessed (13) o el Functional Assessment Questionnaire se recomiendan como instrumentos de rutina en la evaluacin de las actividades de la vida diaria. En\naquellos pacientes que no presenten importante deterioro funcional se aconseja utilizar una\nescala de actividades instrumentales-avanzadas de la vida diaria como el ndice de Lawton\no el Nottingham Extended LDL.\nc) Bateras neuropsicolgicas. Las bateras breves son, en realidad, escalas cognitivas extensas que sistematizan una evaluacin general\ndel estado mental. El CAMDEX contiene un\nextenso instrumento (CAMCOG) para la evaluacin cognitiva (14). Otra ampliamente utilizada es la Alzheimers Diseases Assessment\nScale (ADAS) en su forma cognitiva y no cognitiva. Entre las bateras ms amplias y extensas\nse encuentran el Protocole dExamen Neuropsychologique Optimal (PENO) y el programa\nintegrado de exploracin neuropsicolgica test de\nd) Valoracin evolutiva. Para el estadiaje de dficit\nse han usado diferentes instrumentos, la\nmayora de stos derivados del estudio evolutivo de la enfermedad de Alzheimer. A pesar de\neste origen, en general, pueden utilizarse tambin para otras formas de demencia. La utilidad\nde estatificar las distintas fases de la demencia\nes evidente, ya que ayuda al diseo teraputico\ny a la planificacin de los cuidados. Sin embargo, este hecho tiene como contrapunto la dificultad que supone la gran heterogeneidad de la\nenfermedad, tanto por sus distintas etiologas\ncomo por la propia presentacin clnica. Por lo\ntanto, la diferenciacin en estadios no siempre\nes tan sistemtica como sera deseable. Entre\nlos instrumentos de estadificacin global de uso\nclnico se encuentran el Clinical Dementia\nRating (CDR) (15), el Functional Assessment\nStating (FAST) y el Global Deterioration Scale\n(GDS). Entre los instrumentos utilizados en\nensayos clnicos se encuentran el Clinical Global Impression of Change (CGIC) y el Clinician\nInterview-based Impression of Change\ne) Valoracin conductual. El desarrollo de instrumentos de evaluacin de los trastornos psicolgicos y conductuales ha sido muy reciente. La\nmayora de las escalas se basan en la observacin emprica de los pacientes con demencia o\nen la informacin obtenida de los cuidadores.\nAlgunas escalas valoran de forma genrica los\nsntomas no cognitivos como pueden ser la\nNeuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI)\n(17) o la Behavioural Pathology in Alzheimers\nDisease Rating Scale (BEHAVE-AD). Otras\nescalas valoran sintomatologa especfica,\ncomo depresin a travs de la Cornell Scale for\nDepresion in Dementia (18), los sntomas psicticos mediante la Columbia University Scale for\nPsychopathology in Azheimers disease y la agitacin con la Cohen-Mansfield Agitation Inventory (19).\nf) Pruebas complementarias. El rendimiento\ndiagnstico de las pruebas complementarias es\nprobablemente escaso, pero debe aplicarse a\ntodo paciente con deterioro cognitivo, con el fin\nde realizar el diagnstico diferencial de las posibles causas. Pruebas de laboratorio recomendadas por distintas guas clnicas son: el hemograma, electrolitos, calcio, glucosa, perfil\nheptico, renal y tiroideo y vitamina B12. El despistaje de les debe realizarse nicamente si\nexiste alta sospecha. Se han cuestionado desde\nun punto de vista costoefectivo debido a la baja\nrentabilidad de detectar demencias con poten180\ncial reversible por su baja prevalencia y dudosa\nreversibilidad. Dentro de las pruebas complementarias se incluyen otras pruebas de neuroimagen estructural y funcional, bioqumicos y\n1. Neuroimagen estructural\nLas pruebas de imagen, a pesar de que no existe\nconsenso, tienden a ser recomendadas como pruebas complementarias de rutina en pacientes con\ndemencia, con el objetivo de establecer un diagnstico diferencial con posibles lesiones estructurales tratables. La edad inferior a 65 aos, focalidad neurolgica, alteracin de la marcha o incontinencia urinaria y la\ncorta duracin de los sntomas (< 2 aos) son signos\npredictivos de identificar etiologa reversible, pero la\nsensibilidad y especificidad es baja.\nSe ha documentado que la tomografa axial computerizada (TAC) tiene una sensibilidad y especificidad\nmoderada alta en el diagnstico de lesiones estructurales potencialmente reversibles, como por ejemplo\ntumores, hematomas subdurales e hidrocefalia, aunque la probabilidad de encontrar lesiones corregibles\nquirrgicamente es baja (5-15%). La resonancia\nmagntica (RM) es ms sensible para el diagnstico\nde pequeos infartos, lesiones periventriculares y profundas de sustancia blanca, siendo menos especfica\npara identificar enfermedad cerebrovascular significativa. Su indicacin fundamental es la cuantificacin de\nla atrofia, en especial entorrinal e hipocmpica, y tambin, es recomendada cuando los datos clnicos\nsugieren lesin estructural y la TAC no presenta alteraciones significativas (20, 21).\n2. Neuroimagen funcional\nLa tomografa computerizada por emisin de fotones simples (SPECT) y tomografa por emisin de\npositrones (PET) son herramientas de ayuda en el\ndiagnstico diferencial principalmente entre la demencia EA y otros tipos de cmo la demencia frontotemporal y demencia con cuerpos difusos de Lewy.\nA pesar de que existen actualmente pocos estudios\ncomparativos entre ambas tcnicas, probablemente la\nPET sea ms sensible ya que tiene mejor resolucin\nespacial. El PET tiene como limitaciones la complejidad tcnica y el coste elevado, siendo el SPECT ms\nasequible y disponible en la prctica clnica. En conclusin, dichas tcnicas no pueden ser recomendadas\ncomo tcnicas diagnsticas en la valoracin inicial ni\nen el diagnstico diferencial de pacientes con demencia (22).\n3. Estudios genticos\n1. Sndrome confusional o delrium\nSe han descrito cuatro genes relacionados con la EA,\nel gen que codifica la protena precursora de amiloide\n(APP), presenilinas (PS1 y PS2) y apolipoprotena E\n(ApoE). El genotipo de ApoE, por s solo, no es suficientemente sensitivo ni especfico para el diagnstico\nde EA (sensibilidad 0,23-0,59 y especificidad 0,590,84), aunque en conjuncin con los criterios clnicos\naumenta su sensibilidad y especificidad. Adems, se\nha descrito que la ApoE se asocia con otras demencias no-EA. Actualmente se cree, aunque esto no est\nbien establecido, que la ApoE puede que est involucrada en procesos neurodegenerativos asociados al\nenvejecimiento, ms que ser un marcador especfico\nde EA, y, por tanto, de poca utilidad en lo que respecta al diagnstico diferencial (23).\nSndrome cerebral transitorio, de comienzo agudo y\ncaracterizado por trastornos coincidentes del conocimiento, la atencin, reduccin del nivel de conciencia,\nalteracin del ciclo del sueo y de la conducta psicomotora. Cursa con inicio agudo, nivel de conciencia\nfluctuante, evolucin transitoria y carcter reversible.\nEl origen es multifactorial, bien enfermedad mdica,\nabuso o abstinencia de sustancias, deprivacin o\nsobrestimulacin sensorial, siendo el tratamiento el\netiolgico. La coexistencia de demencia y delrium es\nfrecuente, y no siempre resulta fcil establecer en qu\nmedida participa cada uno de los elementos en la clnica del paciente en un momento determinado.\n4. Marcadores en lquido cefalorraqudeo (LCR)\nSe caracteriza por la falta de motivacin y lentitud\nen el procesamiento mental. Se manifiesta con inicio\nagudo o subagudo y sntomas caractersticos, como\nalteracin del sueo y apetito, tristeza, llanto, sntomas\nconductuales e ideas de suicidio, abundantes quejas\ncognitivas y mejora con tratamiento antidepresivo. Es\ndifcil distinguir la depresin de sntomas asociados,\ncomo apata y pasividad que son frecuentes en la\nenfermedad de Alzheimer o labilidad emocional que es\nfrecuente en la demencia vascular. Del 30 al 50% de\nlos pacientes con demencia desarrollan un cuadro de\ndepresin en algn momento de la enfermedad.\nLa investigacin en LCR de productos metablicos\nrelacionados con la protena beta-amiloide y la protena tau permite aumentar la especificidad en el\ndiagnstico de la EA. En la EA se ha documentado un\ndescenso de A42 en el LCR de un alto porcentaje de\npacientes. La sensibilidad diagnstica de la A42 es\ndel 78-92% con una especificidad del 81-83%. Estos\nniveles de sensibilidad y especificidad van a depender\ndel momento evolutivo. En la EA se ha objetivado un\naumento de la protena tau total en lquido cerebroespinal, siendo la sensibilidad del 80-97% y especificidad del 86-95% de distinguir enfermos con Alzheimer\nde controles. La identificacin conjunta de Ab42 y protena aumenta la sensibilidad y especificidad\ndiagnstica. Se ha descrito que la sensibilidad es 94%\nen EA probable, 88% en EA posible y del 75% en\nDCL, con una especificidad del 100% con controles\nde pacientes psiquitricos y 89% sanos (24).\nEn primer lugar, hay que confirmar el diagnstico de\ndemencia mediante la exclusin de otras entidades.\nEn segundo lugar, una vez diagnosticada la demencia,\nidentificar las causas potencialmente tratables o reversibles y en caso de irreversibilidad, organizar un plan\nde cuidados. En resumen, debemos poner nombre\n(demencia) y apellidos (Alzheimer, Lewy...) a la situacin de deterioro cognitivo (figura 1).\nExisten diversas entidades con las que hay que realizar el diagnstico diferencial de demencia, como el\nsndrome confusional, la depresin y el deterioro cognitivo leve.\nSe ha identificado esta entidad con multitud de\nterminologas olvido senil benigno, deterioro cognitivo asociado al envejecimiento. Es el estado transitorio entre el anciano normal y la demencia leve. Se\ndefine como trastorno adquirido prolongado de una\no varias funciones cognitivas que no corresponde\ncon un sndrome focal y no cumple criterios de\ndemencia (DSM-IV). Se identifica mediante test neuropsicolgicos e interfiere de forma mnima con las\nactividades de la vida diaria. El deterioro cognitivo\nleve se ha identificado como factor de riesgo de\ndemencia, con una evolucin a demencia variable;\npor tanto, se recomienda seguimiento peridico de\nestos pacientes. En la actualidad supone el mayor\nEn la atencin del paciente con demencia es importante el tratamiento farmacolgico de los sntomas\ncognitivos y conductuales, la educacin y el soporte\nde los cuidados, as como el tratamiento de las complicaciones.\nFigura 1. Algoritmo diagnstico de demencia. Martn Snchez FJ, Gil Gregorio\nSospecha deterioro cognitivo\nHistoria clnica a travs del paciente e informador\nExamen fsico y estado mental\n(escalas cognitivas breves)\nProbable deterioro cognitivo\nneuropsicolgica y funcional\nCumple criterios de demencia?\nMltiples reas cognitivas\nSeguimiento y reevaluacin\npruebas de laboratorio y neuroimagen\ncuerpos de Lewy*\nE. pequeo vaso\nInicio agudo (das)\nNivel de atencin alterado\nInicio lento (meses o aos)\nNivel atencin casi normal\nInicio subagudo (semanas o meses)\nNivel atencin normal\nRespuesta medicacin antidepresiva\n* Diagnstico diferencial con patologa extrapiramidal multisistmica: e. Parkinson, e. Huntington, parlisis supranuclear progresiva y\n1. Tratamiento sintomtico\nLos principales correlatos patolgicos del deterioro\ncognitivo en la EA son el nmero de clulas piramidales corticales, la densidad sinptica cortical, el nmero de lesiones neurofibrilares y los niveles de acetilcolinesterasa cortical. Esto ltimo es un indicador de\nen qu medida el defecto colinrgico es responsable\ndel deterioro mental, y la intervencin sobre l puede\ndar lugar a beneficios teraputicos. Aunque los defectos colinrgicos no son los nicos trastornos de la\nneurotransmisin, s son los ms intensos y los que\ntienen ms importancia fisiopatolgica.\nEl tratamiento colinrgico incluye diversas posibilidades, como son aumentar la cantidad del precursor,\ninhibir la colinesterasa, estimulacin directa del receptor colinrgico y estimulacin indirecta colinrgica.\nDesafortunadamente la mayora de esas opciones han\nsido descartadas por sus efectos txicos. El nico\ngrupo con desarrollo importante es el de los inhibidores de acetilcolinesterasa (25).\nEl donepezilo es un inhibidor selectivo y reversible\nde la acetilcolinesterasa (26). Posee una vida plasmtica larga, ofrece la ventaja de disminuir los efectos\nperifricos y poder ser administrado una vez al da.\nEsta condicin debe ser tenida en cuenta en caso de\nintervencin quirrgica, pues el perodo de lavado es\nmuy largo. El tratamiento se inicia con 5 mg/da, administrados antes de acostarse, incrementando la dosis\na 10 mg/da despus de seis-ocho semanas. Sus\nefectos adversos se sitan entre el 10-20% e incluyen\nnuseas, vmitos, diarrea e insomnio. En diversos\nestudios se observa un descenso del 4,1% en la puntuacin de la ADAS-Cog (27-28).\nLa rivastigmina es un inhibidor relativamente selectivo, pseudoirreversible de la acetil-colinesterasa con\nuna vida media plasmtica de unas 10 horas. Este frmaco ha demostrado una relativa selectividad por el\nsubtipo de acetilcolinesterasa G1 que se encuentra\npresente en altas concentraciones en el cerebro de\npacientes con enfermedad de Alzheimer. Este frmaco\nse administra dos veces al da, comenzando por una\ndosis creciente de 3 mg/da durante seis-ocho semanas que se contina con dosis de 6, 9 y 12 mg/da.\nEn diversos estudios se ha encontrado un descenso\ndel 5,4% en la puntuacin del ADAS-Cog con las\ndosis ms altas del frmaco (29-30).\nLa galantamina es un inhibidor selectivo y competitivo de acetilcolinesterasa. Otra accin farmacolgica es su modulacin alostrica de receptores nicotnicos, aumentado la transmisin colinrgica por\nestimulacin presinptica (31). El frmaco se debe\nadministrar cada 12 horas. La dosis efectiva es de\n16-24 mg/da, comenzando con la dosis de 8 mg/da\ny aumentado la dosis cada mes (32). Recientemente\nse ha publicado la utilidad de galantamina en el tratamiento de la demencia vascular y de pacientes con\ndeterioro cognitivo y enfermedad cerebrovascular (33).\nEl manejo prctico de los frmacos anticolinestersicos se puede plantear en cuatro fases:\na) Iniciacin: se debe establecer diagnstico de EA\ny estadio evolutivo leve-moderado. Se valora la\nsituacin cognitiva basal con una herramienta\nsencilla y fiable. Se recogen frmacos con\naccin anticolinrgica que puedan interferir en la\nb) Titulacin: se debe ir incrementando la dosis\nhasta alcanzar la mxima tolerable, si esta es\ndemasiado baja se debe probar con otro frmaco.\nc) Monitorizacin: se debe comprobar la actuacin\ndel frmaco sobre la funcin cognitiva, la impresin del cuidador, los trastornos conductuales,\nla calidad de vida, as como la impresin general\nd) Supresin: cuando el grado de la demencia es\nmuy severa o no existen expectativas teraputicas razonables se debe suspender definitivamente el tratamiento. Debemos recordar que si\nel paciente va a ser sometido a una intervencin quirrgica debe suspenderse temporalmente.\nEn contraste con los frmacos colinrgicos, la\nmemantina acta en el sistema glutamatrgico, el\nneurotransmisor excitotxico ms importante en el\ncerebro. La memantina es un antagonista especfico\nde los receptores voltaje dependientes NMDA, con\nafinidad y no competitivo. Sus caractersticas de\nligazn al receptor NMDA son muy similares a las del\nmagnesio, que es el bloqueante fisiolgico del canal\ncatinico. El tratamiento con memantina produce una\nmejora significativa en las capacidades funcionales\nen pacientes con demencia severa y esta mejora es\nde relevancia clnica; adems, estos efectos se\nencuentran en otros tipos de demencias. La dosis utilizada de memantina es de 10 mg/da va oral y suele\nser bien tolerado (34-35).\n2. Tratamiento de los trastornos de conducta\nLos trastornos de conducta de la demencia constituyen la ms dolorosa realidad palpable a la que se\nenfrentan pacientes, familiares y profesionales sanitarios (36). Dada la larga evolucin de esta enfermedad,\ny el relativamente rpido deterioro que produce, el\nmanejo de los sntomas conductuales cobra tanta\nimportancia o ms, en el momento actual, que confiar\nen el beneficio potencial del tratamiento de los sntomas cognitivos.\nEn el momento de utilizar frmacos para el tratamiento y control de los sntomas conductuales se\ncoma, y antiadrenrgicos (bloqueo de receptores\nadrenrgicos alfa-1) que inducen hipotensin postural.\nLa utilizacin de neurolpticos clsicos, como haloperidol y tioridazina, est, en lneas generales, desaconsejada e incluso en este ltimo caso proscrita en\npacientes ancianos con demencia como consecuencia de su alto potencial txico en forma de sntomas\nextrapiramidales en puede llegar a afectar a ms del\n30% de los pacientes y efecto sedante.\ndeben plantear las siguientes preguntas (37): justifica\nel sntoma el tratamiento farmaclogico?, existen\nriesgos?, es un sntoma que responde al tratamiento\nfarmacolgico?, qu grupo de frmacos es el ms\nadecuado para el tratamiento de ese sntoma concreto?, cules son los efectos adversos potenciales y\npredecibles?, cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento?\nEntre los distintos grupos farmacolgicos utilizados\npara el tratamiento de la sintomatologa psicolgica y\nconductual se encuentran los antipsicticos, ansiolticos, antidepresivos y antiepilpticos. Los ancianos, en\ngeneral, y, en particular, los afectados de demencia\npresentan una peor tolerancia y son ms vulnerables a\n2. Antipsicticos atpicos (segunda generacin)\nLa utilizacin de los neurolpticos atpicos ha\nsupuesto un enorme avance en el manejo y, sobre\ntodo, en el control de los efectos adversos. Este grupo\nde frmacos ha mejorado claramente el perfil de seguridad y tolerabilidad respecto a los convencionales y\nson en este momento los frmacos de eleccin en el\ntratamiento de los sntomas psicticos y conductuales\nde los pacientes ancianos con demencia (39). A una\neficacia similar se le aaden un mejor perfil de efectos\nadversos y una menor repercusin sobre la capacidad\ncognitiva como en la funcionalidad global de los\npacientes con demencia avanzada. Las recientes informaciones que apuntan la posibilidad de que los neurolpticos aumenten el riesgo de accidente cerebrovascular debe de situarse en su justo contexto (tabla\n1. Antipsicticos tpicos (primera generacin)\nLos antipsicticos son los nicos que han demostrado eficacia en el control de los sntomas psicticos.\nTambin ha demostrado utilidad, aunque en menor\nmedida, en el control de la agitacin y de otros sntomas conductuales. El uso de antipsicticos tpicos o\nconvencionales est disminuyendo en la prctica clnica debido a una mayor tendencia a inducir efectos\nLos principales efectos secundarios de los antipsicticos tpicos son: extrapiramidales (accin atribuida\na su accin bloqueadora sobre los receptores dopaminrgicos D2 en las vas nigroestriales), hiperprolactinemia (bloqueo D2 sobre la va tuberoinfundibular),\naccin anticolinrgica (accin sobre los receptores\nmuscarnicos), produciendo agitacin, confusin y,\nsobre todo, en poblacin con demencia, deterioro de\nla funcin cognitiva, y efectos perifricos, como sequedad de boca, estreimiento, retencin de orina y glau-\nLa clozapina es el arquetipo de antipsictico atpico\nque ha demostrado gran eficacia en el control de sntomas psicticos, pero que presenta importantes\nefectos secundarios que pueden afectar en un mayor\nporcentaje a la poblacin anciana. Entre estos efectos\nse encuentran la presencia de neutropenia, agranulo-\nTabla 10. Antipsicticos\nNNT: nmero de pacientes que es necesario tratar para conseguir resultado clnico.\nNNTD: nmero de pacientes que es necesario tratar para que se presente un efecto adverso.\ncitosis y acciones anticolinrgicas. La dosis mxima\nen poblacin anciana no debe superar los 200 mg/da.\nLa risperidona, a diferencia de los neurolpticos clsicos, ejerce su accin como antagonista de receptores dopaminrgicos D2 y, gracias a su componente\nritanserina, posee tambin accin como antagonista\nde receptores 5-HT2. No tiene prcticamente efectos\nanticolinrgicos, por lo que no repercute de forma\nnegativa en la funcin cognitiva del paciente con\nEl bloqueo de la dopamina es mucho ms gradual\nque el realizado por los clsicos, lo que permite ser eficaz, tanto en la sintomatologa psictica como en la\nconductual, con un perfil de efectos secundarios de\ntipo extrapiramidal considerablemente inferior. Al antagonizar risperidona tambin los receptores serotoninrgicos, se ha observado una eficacia en el manejo de los sntomas afectivos y en la calidad del sueo.\nUn estudio que evalu la eficacia y seguridad de risperidona en dosis de 0,5-2 mg/da detecta una reduccin de los sntomas sin empeoramiento cognitivo en\ncomparacin con placebo. En dosis altas se pueden\npresentar como efectos secundarios tipo hipotensin\npostural y desarrollo de sintomatologa extrapiramidal.\nLa risperidona es el nico tratamiento neurolptico atpico actualmente aprobado en los pacientes ancianos\nEs un bloqueador de los diferentes receptores dopaminrgicos D2 y de los serotoninrgicos 5HT2. La olanzapina, en la prctica clnica, tiene varias ventajas, como\nsu bajo riesgo de efectos extrapiramidales o de alargamiento del espacio ST. Adems, las dosis recomendadas en pacientes con demencia son bajas. Curiosamente, dosis por encima de 10 mg son menos eficaces\ny no se han distinguido significativamente del placebo.\nTiene una baja afinidad por los receptores D1, D2 y\n5HT2 y moderada por los receptores alfa-1 y alfa-2\nadrenrgicos. Presenta una accin bastante especfica por el sistema mesolmbico, no aumentando los\nniveles de prolactina srica ni induciendo efectos\nadversos extrapiramidales en dosis bajas.\nEs el ltimo neurolptico aprobado en Espaa. Presenta un bajo perfil de efectos secundarios, una actividad anticolinrgica prcticamente nula y una muy\nescasa incidencia de efectos extrapiramidales. Su per-\nfil sobre receptores le confiere cierta actividad antidepresiva. Su farmacocintica no vara en funcin del\nsexo o de la edad. El rango de dosis adecuado es de\n40-120 mg/da. La informacin disponible en el\nmomento actual sobre su eficacia y seguridad en\npoblacin anciana es escasa, as como sobre su uso\nen pacientes con demencia.\nTiene una selectividad dependiente de la dosis por\nlos receptores presinpticos D4 y postsinpticos D2.\nEn dosis inferiores a 300 mg/da tiene gran afinidad\npor los receptores autoinhibitorios D4, producindose una liberacin de dopamina al espacio sinptico.\nEn dosis ms altas bloquea los receptores postsinpticos D2 con cierta selectividad por las zonas\nlmbicas en lugar de las estriatales, lo que se traduce\nen una menor presencia de efectos extrapiramidales.\nEl principal efecto secundario es la elevacin de prolactina.\nEl uso de ansiolticos puede ser til en pacientes\ncon demencia y sntomas de ansiedad. Otros sntomas que pueden mejorar son el insomnio, determinadas situaciones de inquietud y agitacin y algunas\nalteraciones conductuales de menor gravedad. Las\nbenzodiazepinas de vida media corta, tipo lorazepam\nu oxacepam son de primera eleccin. Se deben recomendar durante un perodo de cuatro a seis semanas y\nse recomienda una suspensin gradual. Aunque estos\nfrmacos son tiles se han vinculado a un empeoramiento del rendimiento cognitivo, algo a evitar en la\ndemencia siempre que sea posible.\nLa indicacin fundamental de los antidepresivos en\nla demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en cualquier momento\nevolutivo de la enfermedad. Los efectos favorables de\nlos inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad y la conducta compulsiva observados en otras circunstancias clnicas pueden ser utilizados con relativo xito para tratar estados\nde agitacin y agresividad, as como para determinadas conductas reiterativas.\nLos ISRS, especialmente el citalopram, sertralina y\nescitalopram, por su eficacia clnica y por su perfil de\nseguridad se consideran los frmacos de eleccin en\nel tratamiento de la depresin en pacientes con\ndemencia. Especial atencin merece trazodona, este\nfrmaco presenta acciones sedantes por lo que debe\nTabla 11. Antidepresivos, ansiolticos y antiepilpticos\nDosis Inicio mgr/dia\nser considerado en el tratamiento de la agitacin y en\nlos trastornos del sueo, y la venlafaxina en el control\nde sntomas de ansiedad.\nEntre las molculas de ms reciente introduccin, la\nmirtazapina muestra un perfil favorable por sus capacidades sedativas y favorecedoras del sueo. La\nganancia ponderal observada puede constituir un\nefecto favorable. La venlafaxina es un antidepresivo\nque ha mostrado su eficacia en poblacin anciana y,\nadems, tiene la ventaja de carecer prcticamente de\nefectos anticolinrgicos, por lo que protege las capacidades cognitivas del paciente.\nCada vez son ms los datos aportados con relacin\na la eficacia de los frmacos antiepilpticos en el tratamiento de los trastornos de conducta tipo agitacin\nen pacientes con demencia. cido valproico, carbamazepina y gabapentina son antiepilpticos con posible indicacin en el control de algunos sntomas conductuales, aunque actualmente con resultados muy\ncontradictorios (41) (tabla 11).\n6. Intervencin no farmacolgica\nAdems del acercamiento farmacolgico existen\ninstrumentos de actuacin no farmacolgica que\ndeben ser utilizados conjuntamente. Las estrategias\nde intervencin no farmacolgica se basan en gran\nmedida en cambiar el modo de actuar del cuidador o\nen reestructurar el entorno en varios aspectos a fin de\nreducir los comportamientos problemticos (42).\nUn acercamiento til para ayudar a los cuidadores\na reducir los problemas asociados a la conducta es\nensearles las cuatro R del cuidado de la demencia:\na) Reafirmacin: til en la eliminacin de la confrontacin, as como a la hora de ayudar al\npaciente a darse cuenta de que le rodea un\nentorno de apoyo y afecto.\nb) Reorientacin: permite al paciente saber dnde\nse encuentra y qu est haciendo.\nc) Repeticin: recuerda al paciente lo que suceder en un futuro inmediato y lo que deber\nhacer en cada circunstancia.\nd) Redireccin: disminuye los comportamientos\nproblemticos distrayendo la atencin del\npaciente de una circunstancia enfurecedora y\nfrustrante a otra de contenido emocional ms\n1. Ritchie K, Kildea D, Robine JM. The relationship between age and the prevalence of senile dementia: a metaanalysis of recent data. Int J Epidemiol 1992; 21: 763-9.\n2. Ritchie K, Kildea A. Is senile dementia age-related or\nageing-related? Evidence from meta-analysis of dementia\nprevalence in the oldest-old. Lancet 1995; 346: 931-4.\n3. Rocca WA, Hofman A, Brayne C, Breteler MMB, Clarke\nM, Coope B, Copeland JR, Dartigues JF. Frequency and\ndistribution of Alzheimers diseases in Europe: a colla-\nDocuments similaires à Demencia senil\nEnrique González Rojas\nAnon - Alzheimer 2001 Cap 15\nINFAC Vol 22 n 10 Agitacion en El Anciano-1\nMal de Alzheimer POWER (2)\nPlus de edupomar\nCuestionario de Ansiedad Estado–Rasgo\nSindrome Convulsivo Meneghello Tomo2\nEl Valor de Nuestra Familia\nCultura y Sociedad Informe Mineria y El Agua\nExposicion de Desastres Naturales\nPrimer Nivel de Reiki Tradicional\nGuía Clínica de Glaucoma


Puranoticia | Crisis en Boca Juniors: Los “xeneizes” suman once partidos sin ganar\nCrisis en Boca Juniors: Los “xeneizes” suman once partidos sin ganar\nEl equipo que dirige Carlos Bianchi cayó como local anoche por el Torneo Argentino, ante Belgrano.\nMartes 18 de febrero de 2014 a las 08:23 horas\nTexto: Agencia Trayectos\nEl último triunfo de Boca Juniors fue el 10 de noviembre del 2013. La crisis y el mal juego son protagonistas en la Bombonera, lo que ha significado la inédita suma de 11 partidos sin ganar, sumando duelos oficiales y amistosos.\nEn el actual campeonato argentino, Boca suma 1 punto, gracias a un empate ante Newell’s. Ayer, cayó como local ante Belgrano, por 3 goles a 0, lo que agranda las dudas en el equipo de Biachi.\nDurante la pretemporada, los “xeneizes” jugaron 5 partidos, con nefastos resultados: Perdió con Estudiantes de La Plata (0-1), ante Córdoba (2-0), en Mendoza (2-1) y con el equipo de reserva ante Gimnasia y Tiro de Salta (0-2). El único punto que sumó fue ante River Plate (1-1 en Mar del Plata).\nAl poco juego hay que sumarle la ausencia obliga por lesión de Juan Román Riquelme, quien por lo menos se perderá otros dos compromisos. Boca debe reaccionar para reencantar a sus hinchas, pero sobre todo para no perder pisada tan pronto en el inicio del torneo argentino.


El amor regresa a Netflix: lista la segunda temporada de LOVE\nLove, la serie de Netflix que el año pasado se estrenó el fin de semana del 14 de febrero para beneficio de los que pasaron esa fecha solos –y también para los que devoran series en pareja– regresa este año con su segunda temporada.\nSofía Tellez enero 26, 2017\nEn Love se cuenta la historia de una pareja que se forma improbablemente: dos personas que venían de relaciones dañinas y problemáticas se conocen por casualidad y de una forma u otra terminan saliendo un montón y sintiendo cosas la una por la otra. Sin embargo, todo el mundo tiene sus defectos y más pronto que tarde, Gus y Mickey se dan cuenta de que el otro está lleno de ellos. Ambos tienen problemas para ver en sí mismos los errores que cometen y son veloces para culpar a su pareja de todo lo que les sale mal.\nPor momentos, los protagonistas de esta serie son francamente chocantes. Eso hace que Love no sea una historia precisamente romántica (el comportamiento de los dos involucrados dificulta sentir simpatía por su relación), sino algo más acercado a las dinámicas de pareja que se dan en la vida real.\nEn el teaser de esta nueva temporada, también volvemos a ver a Bertie, la roommate australiana de Mickey que tuvo una cita a arreglada con Gus en la que todo salió mal… Así como a los dos enamorados haciendo cosas de pareja, seguramente antes de volver a tener alguna pelea por un exnovio o por celos o porque simplemente hay gente que no debería enfrascarse en una relación.\nTodos los capítulos nuevos de Love estarán disponibles a partir del próximo 10 de marzo en Netflix.\nMás de Cine y Series de TV


29 Abril, 2018 Video Pronósticos\nEn 1993, las monedas de la nueva moneda (fechado en 1992) fueron emitidas en denominaciones de 5, 10, 20 y 50 centavos, 1, 2, 5, 10, 20 y 50 nuevos pesos. Las primeras monedas de la moneda peso de 1 centavo piezas acuñadas en 1863. Los $20, $50 y $100 monedas raramente se ven en la circulación debido a la amplia utilización de los más ligeros de los billetes de las mismas denominaciones, así como su valor de metal. Uno-monedas de un peso fueron realizados a partir de 1865 y 1873, cuando 8 reales de las monedas se reanuda la producción. En 1918, el peso de la moneda fue devaluada, lo que en consonancia con la nueva plata de 10, de 20, y 50 monedas de centavo. En 1910, un nuevo peso de la moneda fue emitida, los mejores brókers Forex en república dominicana el famoso Caballito, considerado uno de los más bellos de monedas Mexicanas. Todo trader que intente convencerte de que es más fácil operar con indicadores o software de trading que no sean indicadores de acción de precios, no está al tanto de la realidad de los mercados. Ada banya bahkan ratusan hingga ribuan estrategia trading de luar sana, namun apakah e perlu menggunakan dan mencoba semuanya?\nCuando haya sido elegida, podremos empezar a comunicar el posicionamiento deseado a los consumidores objetivo mediante estrategias de marketing con las que mejorar la visibilidad y lograr posicionar la empresa en el mercado. Participación del usuario en la modificación de la forma y el contenido de un entorno mediado y en tiempo real. El caso intrínseco, es el caso que se caracteriza porque no se selecciona; el investigador recibe los casos. En el caso instrumental o colectivo los casos tienen que ser seleccionados. Dicha selección trata de representar el fenómeno de estudio, pero la selección no es aleatoria. El objetivo de estudio del caso indicará el modo en los casos son seleccionados. Para seleccionar es necesario saber que aspectos se van a estudiar, hasta donde desea llegar el investigador y cual es su unidad de análisis en el caso.\nLos dispositivos viales que se valen de códigos simbólicos, gráficos o incluso sonoros para la regulación de la circulación de peatones y vehículos se conocen bajo el nombre de señales de tránsito. Existen distintos tipos de señales de acuerdo a sus objetivos. Nota: hablaré más acerca de cuál es la diferencia entre el contenido de anclaje y una publicación de blog regular en la sección “Creación de contenido” de este artículo.\nOtra de las ventajas es que las empresas que ofrecen estos simuladores te permiten directamente operar con dinero real desde la misma o similar plataforma, por lo que ya estarás familiarizado con la interfaz. 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A pesar de la mirada negativa de los entes regulatorios, debes saber que el mercado Forex no se trata de ninguna estafa y, de hecho, es una manera excelente de ganar dinero.\nA manera de síntesis les presento este gráfico donde quedaría acotado el riesgo sobre la curva de riesgo vs rendimiento de la cartera. El rectángulo rojo señala el rango de tolerancia al riesgo para los perfiles de los mejores brókers Forex en república dominicana inversionista, dónde el mínimo esta dado por el Fondo más conservador y el máximo según el grado de mayor tolerancia (o mayor apetito) de riesgo. Nuestras estrategias e intentos de simulación de cartera (puestos a manera de ejemplo) se ubicarían entre los puntos "A" y "A1" de la curva. Este proceso es el que buscamos por medio de la Gestión del riesgo.\nPara el diseño del embalaje deben tomarse en cuenta las siguientes características del producto, el mercado y el tipo de transporte que se utilizará para la exportación. Aun no tengo planes de hacer un retiro ya que no he generado suficientes ganancias. Estoy pensando incrementar mi cuenta para buscar mayores retornos.\nSin embargo, lo de gratis lo entrecomillamos porque para acceder a la app te piden no solo un enlace de referidos sino tu cuenta de Facebook o tu número de teléfono. En principio y según su White paper, esto lo hacen para que se trata de un servicio más humano y que los mineros no sean números (y no incumplan las reglas de la plataforma). Empieza hoy mismo a aportar a tu vida, estos granitos de arena los mejores brókers Forex en república dominicana que te permitirán desarrollarte personalmente y que finalmente te llevarán un paso más allá. "Es cierto que sufrimos mucho por un objetivo que se nos dio hace unos años, que sin duda fue sobreestimado, y tuvimos que perseguirlo. Eso presiona a nuestro equipo, lo que no siempre es fácil de manejar, y hoy en día tenemos que darnos cuenta de que lleva tiempo, también requiere recursos, y hemos recorrido un largo camino”.


Alcobendas reserva plazas de aparcamiento para\nAlcobendas reserva plazas de aparcamiento para los coches compartidos\nAlcobendas es la primera ciudad de la región que reserva plazas de aparcamiento para los coches compartidos de la empresa Zity, con espacios ubicados en cuatro "zonas estratégicas" para fomentar el uso de esos vehículos, que habitualmente se combinan con el transporte público.\nEn concreto, se trata de 13 plazas instaladas especialmente junto a las estaciones de tren, Metro y autobuses, en el entorno en las avenidas de Europa y de Avenida de España y junto a la estación del suburbano de La Granja.\nEl objetivo es que los usuarios de esos coches tengan plazas accesibles donde aparcar el coche que hayan contratado previamente; para que cada vez opten más usuarios por esta iniciativa, según han explicado la empresa y el Consistorio alcobendense en un comunicado.\nLos coches de Zity se alquilan por minutos a través de una aplicación o página web, son eléctricos y tienen una autonomía de 300 kilómetros.\nAdemás, los usuarios pueden realizar las paradas que deseen y dejarlos "reservados" en las plazas disponibles, activando una tarifa que garantiza al usuario que podrá disponer del coche más tarde.


September 30, 2017 54 views0\nEso es según Pete Hines, un tipo de relaciones públicas y de marketing de Bethesda, que dijo que es muy consciente de una base de fans críticos, pero que no dejará que las voces disidentes influyan en los planes de la editorial con juego como Skyrim, Fallout y Doom.\nSomos conscientes de ello, pero no vamos a dejar que defina lo que hacemos “, dijo Hines en una entrevista con GamesRadar.\nEn última instancia, vamos a intentar hacer las cosas que creemos que son las mejores para los partidos que estamos haciendo, porque eso es, honestamente, todo lo que realmente puedo controlar “.\nHace un par de años fui ha hablar con Todd[Howard, creador de Skyrim] y dije:”Todo el mundo va a preguntarnos acerca de The Elder Scrolls VI“. Tienes que ayudarme, tienes que ayudarme a salir y decirme cuál es el camino del estudio, y cuando The Elder Scrolls VI se acerca, tratar de manejar las expectativas “.\nLos fans pueden llorar por The Elder Scrolls VI cuando Bethesda anuncio Skyrim para Switch, o por Fallout 4 VR, cuando anuncian Doom VFR, pero Hines dejó claro que sus equipos de desarrollo “no son sólo una máquina expendedora en la que se presiona por la soda y simplemente van de un lado a otro– quieren ser capaces de estirar sus piernas creativamente, o intentar una nueva idea, o hacer algo diferente y no simplemente caerse”.\nSeñaló un ejemplo del éxito de otro equipo de desarrollo este año, elogiando a los Juegos de guerrilla games por alejarse de Killzone para crear Horizon Zero Dawn. “Podría ser mi juego favorito de este año“, dijo.\nCreo que ves a muchos desarrolladores hacer eso, y honestamente, si no tuviéramos gente que se separara de donde comenzaron, no tendríamos Horizon Zero Dawn ahora mismo.\n“Creo que eso es cierto en muchos estudios, ¿no? No se consigue The Last of Us si Naughty Dog siguiera jugando partidas desconocidas”.


Fichajes 2019: Bayern Munich se fija en Giovani Lo Celso como 'Plan B' a Leroy Sané Resto del Mundo | Depor\nCambio de dirección: Lo Celso no esperará más al Tottenham y se marcharía a la Bundesliga\nLos 'Spurs' no mejorarán su oferta al Betis por el argentino, quien pondría marcha rumbo a Alemania, de donde sí están dispuestos a acercarse a la cifra que piden los verdiblancos.\nGiovani Lo Celso ha sido tasado por el Betis en 100 millones de euros (Getty)\nActualizado el 19/07/2019 a las 18:01\nLo intentó hasta el final, pero el destino de Giovani Lo Celso estaría en Alemania. El Tottenham intentó de todo para fichar al mediocampista argentino, pero la gran cifra que pide el Real Betis por el traspaso terminó por desanimar al cuadro inglés. Y en ese lapso apareció el Bayern Munich, que tiene al futbolista de 23 años como el 'Plan B' a Leroy Sané.\nEl cuadro 'Bávaro' ha intentado llevarse a Sané, pero las altas pretensiones del Manchester City, así como la negativa de Guardiola a dejar ir a una de sus 'figuras', han llevado a que el Bayern pase la página y busque otra alternativa.\nEn ese abanico de opciones apareció el nombre de Lo Celso, según informa el diario 'Bild'. El argentino encaja en los planes de Niko Kovac y, lo más importante, también encaja en las cuentas del campeón de la Bundesliga\nEl Tottenham llegó a ofrecer hasta 60 millones de euros por el seleccionado albiceleste, pero el Betis pidió 100 'kilos'. Un monto de espanto y que el Bayern Munich tampoco estaría dispuesto a pagar, pero sí a mejorar la oferta de los 'Spurs'. En Alemania se habla de que se cerrarían las negociaciones en 70 millones.\nGiovani Lo Celso cerró su mejor temporada con 16 goles, nueve de ellos en la Liga Española, cinco en la Europa League y dos en la Copa del Rey. Además, tuvo un gran desempeño en la victoria por 2-0 sobre el Real Madrid en el propio Bernabéu.\n► Hermoso se une al reto: todos los centrales que intentaron reemplazar a Godín en el Atlético [FOTOS]\n► ¡Tiembla Europa! La oferta astronómica del Barcelona por Neymar que 'romperá' el mercado de fichajes\n► Adiós, vaquero: Real Madrid se deshace de otra 'joya' y es anunciada como nuevo fichaje del Udinese\n► Real Madrid, atento: Eden Hazard habló de lo que pasa si no tiene libertad para jugar [VIDEO]\n“Élite” 4 cambiará todo en Las Encinas: elenco será otro desde la cuarta temporada\nVenga ese abrazo: Bayern Munich goleó 5-0 al Schalke 04 por la Bundesliga 2020\nVolvería al Barcelona: Bayern no ejercerá opción de compra sobre Philippe Coutinho\nReal Madrid lo dejó ir: cedió a Álvaro Odriozola al Bayern Munich hasta fin de temporada\n¡Todo listo! Álvaro Odriozola es ‘cazado’ en Alemania y ya pasó exámenes médicos con Bayern Munich\n▶Fox Sports EN VIVO Universitario vs. Carabobo: Universitario vence 1-0 a Carabobo\nNo pudo ser: Perú perdió 1-0 con Uruguay, pero aún sigue con vida en el Preolímpico [VIDEO]\nVER Universitario vs. Carabobo EN VIVO: por el duelo de vuelta de la primera fase en la Copa Libertadores\nBotafogo quiere activar la bomba: presenta oferta para fichar al japonés Keisuke Honda


▷ Como funciona un lenguaje de programacion | Actualizado julio 2021\nEn el caso simple, se compilan diferentes lenguajes en el mismo código. Por ejemplo, el código C y C++ suele compilarse en ensamblador de máquina o C# y VB.Net se compila en IL (el lenguaje que entiende el tiempo de ejecución de .NET).\nLa cosa se complica si los lenguajes/compiladores utilizan un sistema de tipos diferente. Puede haber muchas maneras diferentes, los tipos de datos básicos como enteros, flotantes y dobles se representan internamente, y hay aún más formas de representar cadenas. Al pasar los tipos entre los diferentes lenguajes hay que asegurarse de que ambas partes interpretan el tipo de la misma manera o – si no – los tipos están correctamente mapeados. Este tipo de mapeo de tipos también se conoce como marshalling.\n(Esto es, por supuesto, una discusión sobre si HTML y CSS cuentan o no como lenguajes de programación; yo soy del bando de “lo son, pero no son lenguajes Turing-completos”, pero eso es otro tema).\nSi se sigue la ruta de las mejores prácticas, la estructura de una página web está en HTML, y las instrucciones de cómo mostrarla están en CSS, que podrían estar en el mismo archivo, pero no tienen por qué estarlo. El CSS contiene un montón de clases, a las que el HTML hace referencia, y es el navegador el que debe averiguar cómo encajarlas.\nEl código fuente de un sencillo programa informático escrito en el lenguaje de programación C. Las líneas grises son comentarios que ayudan a explicar el programa a los humanos en un lenguaje natural. Al compilarlo y ejecutarlo, dará la salida “¡Hola, mundo!”.\nLa sección principal de este artículo puede ser demasiado corta para resumir adecuadamente los puntos clave. Por favor, considere la posibilidad de ampliar el lead para proporcionar una visión general accesible de todos los aspectos importantes del artículo. (Febrero de 2018)\nLa historia de los lenguajes de programación abarca desde la documentación de los primeros ordenadores mecánicos hasta las herramientas modernas para el desarrollo de software. Los primeros lenguajes de programación eran muy especializados y se basaban en una notación matemática y una sintaxis igualmente oscura. A lo largo del siglo XX, la investigación en la teoría de los compiladores condujo a la creación de lenguajes de programación de alto nivel, que utilizan una sintaxis más accesible para comunicar las instrucciones.\nEntre 1842 y 1849, Ada Lovelace tradujo las memorias del matemático italiano Luigi Menabrea sobre la nueva máquina propuesta por Charles Babbage: la Máquina Analítica; complementó las memorias con notas que especificaban en detalle un método para calcular los números de Bernoulli con la máquina, reconocido por la mayoría de los historiadores como el primer programa informático publicado en el mundo.\nEl ser humano ha inventado varios lenguajes para salvar la barrera de la comunicación. Los lenguajes son la forma en que los humanos entienden las instrucciones. Los ordenadores no pueden entender los lenguajes de los humanos. El binario es el único lenguaje que entiende el ordenador. Permite al ser humano comunicarse con el ordenador en el lenguaje que éste entiende. No hay nada más que un conjunto de instrucciones o lenguaje escrito que se le da al ordenador para realizar determinadas tareas. Estos lenguajes permiten a un ordenador procesar una gran cantidad de datos. Los lenguajes de alto nivel como Java, BASIC, C, C++, Pascal, Ada, COBOL, FORTRAN, etc., se consideran generalmente lenguajes de programación. En definitiva, es un puente que conecta al ser humano con el ordenador.\nTodo, desde Internet, la plataforma de medios sociales hasta el sistema operativo, se desarrolla a partir del lenguaje binario. Los ordenadores están formados por un conjunto de enormes interruptores y sólo entienden el encendido y apagado de un tipo de datos. Los ordenadores funcionan según el principio de una combinación única de interruptores que se encienden o se apagan. Estos interruptores se representan en forma de código binario como 0 y 1. Como hay miles de millones de interruptores en los ordenadores, es imposible dar instrucciones a un ordenador utilizando una combinación de 1 y 0. Aquí es donde el lenguaje de programación juega un papel importante. La programación traduce el lenguaje de la máquina al lenguaje humano.\n1 Como funciona un lenguaje de programacion\n2 Lenguaje de programación de bajo nivel\n3.1 Tipos de codificación\n3.2 Qué es la codificación


029: Cómo ser más eficiente a diario con Juanjo Gallardo autor del Método Gallardo, an episode from Fernando Alvarez: Autor, Emprendedor, Creador de Código Emprendedor y DesdeLaTrinchera.com on Spotify\n029: Cómo ser más eficiente a diario con Juanjo Gallardo autor del Método Gallardo\nEn este episodio tenemos a un invitado especial, Juanjo Gallardo, creador de El Método Gallardo. Y entre otros secretos, nos descubrirá: Qué método de productividad utiliza Cómo hace para no perder el foco cuando todo se desmadra Qué hace para retomar el control cuando está en medio del caos Cómo se planifica para tener una semana eficaz Qué hace para disfrutar en su día a día aun con tanto trabajo Y además nos recomendó los libros y audio libros siguientes: Padre Rico Padre Pobre, de Robert T. Kiyosaki El Efecto Compuesto (The Compound Effect) de Darren Hardy Libros de Jim Rohn Me encantaría que me compartieras tus reflexiones sobre este episodio, ¡juntos podemos aprender mucho más! Puedes escribirme en este link. ——— Y no lo olvides, si quieres multiplicar tus resultados, ve a desdelatrinchera.com/x100/ y descárgate gratis el ebook donde te muestro más de 100 acciones que te ayudarán a mejorar en el área profesional y personal. ——— Este episodio de Código Emprendedor, ha llegado a ti gracias a DesdeLaTrinchera.com, donde podrás encontrar muchas más técnicas, estrategias y trucos, para mejorar tus habilidades profesionales y llevar tu negocio mucho más lejos.\nListen to 029: Cómo ser más eficiente a diario con Juanjo Gallardo autor del Método Gallardo now.\nListen to 029: Cómo ser más eficiente a diario con Juanjo Gallardo autor del Método Gallardo in full in the Spotify app


El papa asegura que no juzgará a Trump sin haberlo escuchado antes\n635x357 El papa asegura que no juzgará a Trump sin haberlo escuchado antes. Foto/EFE.\n| 13 may 2017 02.59pm\nEl papa Francisco declaró el sábado que esperaba poder entenderse con el presidente estadounidense Donald Trump, a quien recibirá el 24 de mayo en El Vaticano, asegurando que nunca "juzga a una persona sin antes escucharla".\nPreguntado en el avión en el que regresaba de Portugal, el papa no quiso abordar los temas sobre los que está en desacuerdo con Trump, pues ambos tienen posiciones muy diferentes sobre cuestiones como el cambio climático o las migraciones.\n"Nunca juzgo a nadie sin escucharla. Creo que no se puede hacer eso. Diré lo que pienso, él dirá lo que piensa", apuntó.\n"Siempre (hay) puertas que no se han cerrado", insistió, explicando que su método era "buscar las puertas que al menos están un poco abiertas, entrar y hablar de cosas comunes, e ir hacia adelante, paso a paso".\n"La paz es artesanal, se hace cada día. Y también la amistad entre las personas, el conocimiento mutuo, el cariño son artesanales", explicó el pontífice argentino, subrayando que ni siquiera en temas religiosos es un "prosélito".\nDonald Trump visitará El Vaticano en el marco de su primer viaje al extranjero como presidente, que lo llevará a Arabia Saudí e Israel, después, a Bruselas y de nuevo a Italia, para la cumbre del G7 en Taormina (Sicilia).\nAl ser preguntado sobre Trump en febrero de 2016, cuando éste todavía era candidato a las primarias republicanas, el papa afirmó que "una persona que quiere construir muros y no puentes no es cristiana".\nUna declaración que provocó una airada reacción por parte del magnate inmobiliario, que consideró "vergonzoso" que un responsable religioso "ponga en duda la fe de alguien".\nCuando Donald Trump juró el cargo, el 20 de enero, el papa oró para que sus decisiones estuvieran "guiadas por los ricos valores espirituales y éticos" del pueblo estadounidense, con una "preocupación por los pobres y los excluidos".


Crean un protocolo para la detección del coronavirus COVID-19 en mascotas\nHasta la fecha, no existen evidencias científicas que sugieran que los animales de compañía puedan estar implicados en la transmisión del virus en condiciones naturales.\nLa Organización Colegial Veterinaria aconseja que la toma de muestras y la realización de pruebas de diagnóstico en animales se consideren únicamente en situaciones que puedan dar lugar a un beneficio o estén justificadas científicamente\nRedacción | lunes, 8 de junio de 2020, 19:00\nHasta la fecha, no existen evidencias científicas que sugieran que los animales de compañía puedan estar implicados en la transmisión del virus en condiciones naturales, y se considera que el riesgo de contagio de los animales a las personas es bajo. Sin embargo, en ciertas ocasiones, algunos animales sí que han adquirido la infección tras el contacto estrecho con personas infectadas por COVID-19 (antropozoonosis).\nAsimismo, las organizaciones sanitarias a nivel mundial (OIE, CDC, AVMA, etc) consideran que hoy en día no es aconsejable la realización de pruebas de diagnóstico de SARS-CoV-2 en animales de forma generalizada.\nPor todo ello, la Organización Colegial Veterinaria (OCV) aconseja que la toma de muestras y la realización de pruebas de diagnóstico en animales se consideren únicamente en situaciones que puedan dar lugar a un beneficio o estén justificadas científicamente; por ejemplo, si los resultados pueden servir de base para la toma de decisiones, para la gestión de poblaciones animales e individuos, para dar respuesta a problemas de salud pública o para obtener conocimiento sobre la transmisión del virus.\nEn este sentido, la OIE y la CDC elaboraron conjuntamente una tabla para facilitar la priorización de decisiones y en la que se proporcionaban factores de riesgo epidemiológico y características clínicas que podrían justificar la realización de estas pruebas.\nPAUTAS DE ACTUACIÓN PARA LOS VETERINARIOS\nAnte la sospecha de que un animal pudiera estar infectado por SARSCoV-2, la OCV señala que el veterinario clínico debería seguir las siguientes pautas de actuación.\nEn primer lugar, y dado que los signos clínicos no son en absoluto exclusivos del SARS-CoV-2, recomiendan encarecidamente que se descarten las causas más comunes de enfermedades compatibles con esos signos clínicos antes de considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección del SARS-CoV-2. Una vez descartadas otras patologías, se deberían tener en cuenta los criterios de la OIE y CDC para decidir si estaría justificada la realización de pruebas de diagnóstico en ese animal.\n“La manipulación y la toma de muestras de animales potenciales positivos podrían tener consecuencias para la salud pública si no se realizan de forma correcta. Por ello, una vez tomada la decisión de llevar a cabo el diagnóstico, es muy importante que el muestreo sea siempre realizado por personal competente y utilizando los métodos y el equipo de protección adecuados”, advierten.\nAdemás, el protocolo de la OCV recoge información sobre las medidas de protección, toma de muestras, almacenamiento y transporte, o el cuidado y aislamiento de los animales.


Complemento alimenticio a base de aloe, ruibarbo y gugul. Favorece el funcionamiento del colón y mantiene la regularidad intestinal.\nLa dosis puede variar según las necesidades de cada uno.\nNo administrar en niños menores de doce años.\nLas mujeres embarazadas o en periodo de lactancia deben consultar con su médico antes de tomar un complemento alimenticio.\nPara facilitar la eliminación de toxinas se recomienda beber mucha agua y para favorecer el bienestar intestinal se recomienda el consumo de fibra en la dieta.


Administración de suscripciones y formas de pago | Centro de Atención al Cliente de Square - US\nSuscripciones de SquareSuscripción y prueba gratis de 30 díasCómo pagar una suscripción de SquareCómo ver y cancelar la suscripción a servicios pagadosPausar suscripciones\nCitas Square Premium\nFacturas Square Plus\nPruebe los servicios de suscripción de Square gratis por 30 días (tenga en cuenta que, en este momento, Nómina Square no ofrece una suscripción de prueba gratis).\nPuede cancelar la suscripción de Square en cualquier momento durante la prueba gratis. Cuando finalice la prueba, tendrá la opción de seguir suscrito o descontinuar el servicio.\nSquare acepta todas las principales tarjetas de crédito como método de pago para servicios de suscripción. Square realizará el cobro en su tarjeta de crédito o débito el día primero de cada mes. Esta forma de pago es la mejor si desea separar los gastos del servicio de suscripción de las comisiones por transacciones. La tarifa de suscripción se mostrará en su estado de cuenta bancario, mientras que las comisiones por transacción aparecerán en el informe de transferencias.\nPago mediante ajuste de transferencia\nSi no asocia una tarjeta de crédito o de débito, Square deducirá las tarifas de sus suscripciones activas de su saldo Square el primero del mes. Las suscripciones activas no incluyen pruebas gratis. Si su saldo Square no es suficiente para cubrir sus servicios de suscripción, Square debitará las tarifas de su cuenta bancaria asociada. Si elige este método de pago, las tarifas por las suscripciones aparecerán como un ajuste de transferencia etiquetado Servicios de suscripción en su informe de detalles de transferencias.\nNota: Actualmente, no puede pagar las funciones de Administración de empleados o Square para Tiendas con un ajuste de transferencia.\nImpuestos aplicables de suscripción\nEs posible que Square le cobre un impuesto por encima del precio de la suscripción si se encuentra en un territorio donde el impuesto a la venta debe aplicarse a los productos de suscripción de Square. Esto se aplicará automáticamente al monto de su suscripción, y la cantidad completa con impuesto incluido se deducirá de la forma de pago seleccionada al momento de cobro.\nPuede ver los detalles de facturación de su suscripción en Precios y suscripciones de su Panel de Datos Square en línea. Si su negocio tiene más de una ubicación, puede ver sus resúmenes y facturas mensuales en los Paneles de Datos específicos de cada ubicación. Para cambiar las vistas de cada ubicación, haga clic en Cuenta maestra en el filtro gris en la parte superior de esta pestaña en su Panel de Datos. También puede cancelar la suscripción a servicios en cualquier momento al hacer clic en Cancelar servicio.\nSi elimina un servicio de suscripción, incluida la prueba gratis, discontinuaremos su suscripción a ese servicio el primer día del mes siguiente. Usted continuará teniendo acceso a ese servicio hasta el fin del mes en curso.\nPuede pausar todas sus suscripciones a los productos de Square. De manera similar a una cancelación, cada pausa se administra por suscripción individual. Para pausar una suscripción:\nDesde su Panel de Datos Square en línea, visite Cuenta y configuración\nNota: Puedes pausar hasta 3 meses y despausar cuando quieras. Nómina Square es una excepción: puedes pausar tu suscripción hasta 12 meses. Si bien no se te cobrará durante la pausa, tu cuenta se reanudará automáticamente cuando envíes una ejecución de pago o una vez que finalice el período de 12 meses. Las comisiones de suscripción no se aplican si tu cuenta se configura para pagar solo a contratistas del tipo 1099. Sin embargo, si tu cuenta estaba configurada para una nómina W-2 y ahora pagas a contratistas del tipo 1099, comunícate con el Centro de Atención al Cliente para actualizar el estado de tu suscripción a Nómina.\nPara obtener más información sobre cómo pausar suscripciones, consulta las Preguntas frecuentes sobre cómo pausar la suscripción.\nSuscripciones en paquetes\nAlgunas suscripciones, como Square para Tiendas y Square para Restaurantes, incluyen otros servicios de pago como parte del costo mensual. Por ejemplo, su suscripción a Square para Tiendas incluye acceso completo a la Administración de equipos. Si cancela la suscripción, verá la opción de continuar usando el servicio incluido. Al comienzo del próximo ciclo de facturación, se le cobrará el costo de suscripción actualizado.


aplastar las plantas de piedra en pakistan Dirige disponible para mantener la maquinaria en ultramar . aplastar alta dureza, dureza media y rocas suaves y minerales comoMineral, cuarzo, granito, . finitos pueden fortalecer enormemente la eficiencia del proceso de aplastamiento.\nLas plantas en la tierra han absorbido aproximadamente el 25 por ciento del dióxido de carbono que los humanos han vertido a la atmósfera. La cantidad de carbono que las plantas absorben varía mucho de un año a otro, pero en general, las plantas del mundo han aumentado la cantidad de dióxido de carbono que absorben desde 1960.\nLos humanos no son los únicos seres vivos afectados por los contaminantes tóxicos del aire. Algunas toxinas, como el mercurio, se depositan sobre las plantas y en las fuentes de agua que luego son consumidos por los animales. Los efectos en la salud de estos venenos entonces se magnifican en la cadena alimentaria.\nMar 03, 2016 · La fuerza gravitatoria de la luna influye en la savia de las plantas afectando a la fotosíntesis, la germinación de las semillas, a los movimientos para que ésta ascienda o descienda desde las raíces hasta la zona más superior. Por ejemplo, se asocia la fase entre cuarto creciente y luna llena al punto máximo de concentración de\nTrituradoras de rocas de grava muziekleszutphen\nTrituradoras de rocas para las ventas BIDN 27 May 2015, La cantera de piedra machacadora de roca y trituración En la, movil de la piedra roca grande u otro material en rocas pequeñas, grava o polvo de roca, trituración juega un papel importante en el proceso de producción\nImportancia del nitrógeno 🥇【Cuerpo humano Plantas\nbio-geo1B Roca (Geología) Plantas\nLa reproducción en plantas. Reproducción asexual y sexual. Ciclo biológico de las plantas. La intervención humana en la reproducción de las plantas. 2 Principales adaptaciones de las plantas al medio. Importancia de las plantas en el mantenimiento de los ecosistemas y en la vida en la Tierra. Plantas en peligro de extinción. 7.\nLa radiación solar tiene efectos tanto positivos como negativos sobre el clima, los ecosistemas y la salud de los seres vivos que habitan la Tierra. Los efectos negativos suelen ir asociados a las radiaciones químicas artificiales; por ejemplo, las altas emisiones de carbono de las grandes fábricas.\nBotánica Cubana Hierba Bruja\nNo hay un «punto crítico» de salinidad donde las plantas no crecen. A medida que aumenta la salinidad las plantas se debilitan acumulan cloro y se mueren. Entre los árboles resistentes a los suelos salinos destacan el madroño, la morera, la acacia, el arce, el cedro, el algarrobo o el ciprés común.\nPeces y plantas ornamentales La roca viva\nDebido a este elevado coste es necesario elegir rocas medianas y con muchos agujeros, que son las que pesan menos. Con rocas medianas y pequeñas es más fácil crear un muro pedregoso sin correr el riesgo de desprendimientos con todas las consecuencias que éstos acarrean.\nCuál es el impacto de los tsunamis en el medio ambiente y\nUn terremoto en Japón ha demostrado en marzo del 2011, que los grandes tsunamis también pueden causar un daño irreversible a las plantas nucleares, lo cual mediante la liberación de materiales radiactivos, suponen un riesgo todavía mayor para los seres humanos y el medio ambiente. Contaminación del suelo y el agua\nTodos los organismos unicelulares se colocan bajo el Reino Protista.El término Protista fue utilizado por primera vez por Ernst Haeckel en el año 1886. Este reino forma un vínculo entre otros reinos de plantas, animales y hongos.Los protistas representan un paso importante en la evolución temprana. Los primeros protistas evolucionaron probablemente hace 1.700 millones de años.\nApachurrar = aplastar, magullar algo. . Bizcocho = sexo de la mujer, chucha, concha // persona atractiva . Cacle = sandalia indígena de cuero, muy rústica. . que se consumen habitualmente en México bajo la forma de tacos. Obtener precio. saber si ocupa lugar marzo 2014.\naplastar las empresas de plantas en China trituradora CGM Machinery fabrica una línea completa de equipos de trituración para su uso en el procesamiento de piedra de cantera, las rocas\nGrietas del terremoto Fondo de granito, plantas en\nDescargue la foto de stock Fondo de granito, plantas en piedra, textura de piedra abstracta, problemas ambientales, fractura de la placa tectónica, las consecuencias del terremoto, grietas en rocas de granito sin royalties 173689206 de la colección de millones de fotos, imágenes vectoriales e ilustraciones de stock de alta resolución de Depositphotos.\nplanta trituradora de alimentación manual de trituración . La trituradora de cono es un equipo apropiado para triturar rocas y minerales de dureza alta y media, como minerales de hierro, minerales de cobre, piedra caliza, cuarzo, granito, gres, etc. El tipo de cavidad de trituración es definida básicamente por la aplicabilidad de minerales.\nNov 08, 2016 · Cuanto más CO 2 emiten los humanos a la atmósfera, más CO 2 absorben las plantas de ella. En un proceso del que los científicos aún no tienen claras sus consecuencias\nSin el soporte que proporcionan las raíces a las plantas en las pendientes inclinadas, el suelo y las rocas que se hallan detenidas por ellas se desgajarían cuesta abajo, ocasionando peligrosos deslaves. Por último, las partículas que quedan atrapadas en las raíces y que no pueden circular se quedan como abono para la tierra, lo que la\nmaquinaria para procesamiento de relaves mineros en eslovaquia\nbest sell for 2019 new jaw crusher planetary ball mill manufacture\nplanta de procesamiento de mineral de hierro válvula\nindustria de la ua en nigeria


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De la misma forma es obligatorio dejar constancia a la empresa de transporte en el momento de recibir el pedido.\nEkatienda.es ofrece la posibilidad de devolver productos dentro de los primeros 14 días a contar desde la fecha de recepción de la mercancía por el cliente.\nToda mercancía debe ser devuelta en su embalaje original, en perfecto estado y protegido adecuadamente, para evitar posibles daños en el transporte. 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Los fabricantes con servicio técnico propio serán cubiertos por los respectivos fabricantes en sus centros de asistencia técnica.\nPosteriormente debe de indicarnos su caso mediante nuestro formulario de RMA, indicando el número de pedido y el problema que presenta. Una vez recibida la incidencia le será tramitado un nuevo envío si así lo requiere su caso.\nLos productos serán reparados de manera gratuita, siempre que se cumplan las presentes condiciones de garantía. En el caso de la recepción de productos que no cumplan las presentes condiciones de garantía, serán devueltos a cargo del comprador y con un contrareembolso asociado a los Gastos de envío y comisiones.\n- Algunos de nuestros productos requieren de la instalacion de una persona cualificada. Una incorrecta instalacion puede ocasionar daños irreversibles en el producto, en este caso la garantia NO CUBRE los daños.\nPara hacernos llegar un producto para hacer uso de la garantía, pongase previamente en contacto con el servicio técnico para recibir instrucciones de cómo hacerlo.


Cómo medir, planificar y construir una organización basada en datos\nArtículo escrito por JEREMY BLANEY. DIRECTOR, TABLEAU BLUEPRINT\nLa llamada para construir una organización basada en datos es tan fuerte como siempre. Pero, ¿cómo se hace de una buena manera basada en datos? ¿Dónde nos encontramos ahora y qué vacíos se tiene? ¿Qué acciones debemos priorizar para escalar el uso de datos y construir una cultura de datos? Estas son solo algunas de las GRANDES preguntas para que la Evaluación de Blueprint de Tableau, disponible públicamente proporciona respuestas muy prácticas.\nTableau Blueprint Assessment se basa en la investigación de la cultura de datos y Tableau Blueprint, una combinación de las mejores prácticas de análisis y la experiencia de miles de usuarios seleccionados para ayudar a nuestros clientes a convertir procesos repetibles en capacidades centrales. La evaluación mide la madurez actual de su organización y proporciona un plan detallado para ayudarlo a navegar el viaje para convertirse en una organización basada en datos. Con preguntas, respuestas y recomendaciones específicas para usted, ya sea director de datos, director de análisis, líder de línea de negocio, administrador de Tableau Server, líder de la comunidad u otra parte interesada, la evaluación presenta rutas personalizadas por función para asegurar el éxito integral.\n¿Y mencioné que la evaluación, junto con las 250 páginas de las mejores prácticas de Tableau Blueprint , son gratuitos?\nFomente comportamientos y creencias que conducen a una cultura de datos exitosa.\nDefinimos Cultura de datos como los comportamientos y las creencias de las personas que valoran una práctica colectiva, y fomentan el uso de los datos para mejorar la toma de decisiones. Las organizaciones líderes en datos ven beneficios como mejoras en la retención y adquisición de clientes, la retención de empleados y el tiempo de producción. En la evaluación, los ejecutivos responden preguntas sobre su cultura de datos, que abarcan las prioridades comerciales, la toma de decisiones, la alfabetización de datos entre otras.\nLas preguntas sobre cultura de datos incluyen:\n¿Qué área está encargada de desarrollar una Cultura de Datos? ¿TI o que otro negocio?\n¿Los resultados comerciales están claramente definidos antes de usar datos y análisis para tomar decisiones estratégicas?\n¿Existen programas de capacitación o capacitación para ayudar a los empleados en todos los niveles a desarrollar habilidades de datos?\nAdopte procesos y mejores prácticas en agilidad, competencia, comunidad y gobernanza.\nSi es nuevo en el análisis de datos de autoservicio moderno o si necesita ampliar, profundizar y escalar el uso de datos, Tableau Blueprint proporciona una guía prescriptiva y documentada. Esos procesos y mejores prácticas se han convertido en preguntas y respuestas para ayudar a sus líderes (administradores, administradores de datos, líderes comunitarios, etc.) a comprender mejorar sus capacidades actuales. Los ejecutivos que tienen la responsabilidad de la agilidad, la competencia, la comunidad o la gobernanza reciben preguntas para evaluar su compromiso con cada área.\nLas preguntas de capacidad incluyen:\n¿Qué procesos tiene implementados para monitorear su entorno de Tableau Server?\n¿Qué procesos existen para brindar capacitación sobre las mejores prácticas de análisis?\nLas preguntas de compromiso incluyen:\n¿Cuál es el nivel más alto que tiene el mandato de garantizar que el entorno de Tableau sea ágil y de alto rendimiento?\n¿Cuál es su capacidad para demostrar el impacto de la competencia analítica en el valor comercial?\nMedir dónde se encuentra ahora.\nUna vez que complete su evaluación, recibirá una puntuación para cada sección y una visualización simple que indica dónde se encuentra hoy. Los equipos de su cuenta de Tableau pueden proporcionar visualizaciones adicionales que reúnen múltiples respuestas para ayudarlo a tener una mejor idea de dónde está alineado (o desalineado) en toda su organización.\nUtilice recomendaciones para elaborar un plan y realice un seguimiento de su progreso a lo largo del camino.\nAdemás de las mediciones, también recibirá recomendaciones personalizadas y prácticas, que enumeran los pasos tácticos necesarios para hacer crecer las capacidades de su organización. Sus resultados también contará con los casos de uso de las organizaciones de datos líder como las Naciones Unidas Programa Mundial de Alimentos y Red Hat a JPMorgan Chase y Nissan , historias que usted puede acudir en busca de inspiración a medida que avanza en su viaje.\nPiense en esto como su plan de éxito. Puede alternar el estado de cada elemento de acción, indicando su estado. A medida que complete cada acción y la marque como «Hecho», su puntuación se actualizará dinámicamente, mostrando cuánto ha progresado en su viaje.\n«La Evaluación Blueprint permitió a Randstad medir la adopción y el éxito de Tableau y nuestra madurez analítica de una manera muy accesible, lo que nos ayuda a dirigir e impulsar nuestra transformación de datos. Después de capturar la madurez analítica inicial en cuatro de nuestros mercados, nos hemos comprometido a incluir Blueprint Assessment como parte de cada implementación de Tableau en los 38 mercados en los que operamos en todo el mundo». —Niels Meijer, propietario de producto global de BI, Randstad\nA medida que aprendemos, Tableau Blueprint evoluciona.\nCon regularidad, Tableau agrega nuevos procesos y mejores prácticas a Tableau Blueprint en función de lo que se escucha de clientes. Desde el establecimiento de un sistema de soporte a través de Tableau Data Doctor hasta la implementación de un programa de devolución de cargo a través de Server Management , el modelo de Tableau esta en constante evolución y existe para ayudarlo a escalar el uso de datos y crear una cultura de datos.\nTraducción cortesía Solex. Ver documento original https://www.tableau.com/about/blog/2021/7/how-measure-mark-and-build-data-driven-organization