GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años, 2013 Ministerio de Salud - PDF\nDownload "GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años, 2013 Ministerio de Salud"\nGonzalo Henríquez Páez\n2 2 Ministerio de Salud. Guía Clínica Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años. Santiago: Minsal, 2013 Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de difusión y capacitación. Prohibida su venta. 1ª edición y publicación: 2013\n3 3 INDICE FLUJOGRAMA... 5 Recomendaciones Clave INTRODUCCIÓN Descripción y epidemiología del problema de salud... 9 El concepto de Discapacidad... 9 Clasificación de la Hipoacusia Caracterización de la hipoacusia congénita Epidemiología de la hipoacusia congénita Evolución natural de la hipoacusia congénita Alcance de la guía Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Usuarios a los que está dirigida la guía Declaración de intención OBJETIVOS RECOMENDACIONES Preguntas clínicas abordadas en la guía Tamizaje auditivo Síntesis de evidencia Confirmación diagnóstica Síntesis de Evidencia Implementación auditiva / intervención inicial Síntesis de Evidencia Selección / indicación de la audioprótesis o intervención inicial Adaptación de la audioprótesis Habilitación auditivo - comunicativa Síntesis de Evidencia IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para la implementación de las recomendaciones Diseminación Evaluación del cumplimiento de la guía DESARROLLO DE LA GUIA... 34\n4 Grupo de trabajo Declaración de conflictos de interés Revisión sistemática de la literatura Formulación de las recomendaciones Validación de la guía Vigencia y actualización de la guía Fuente de Financiamiento ANEXO 1. Niveles de Evidencia ANEXO 2. Consideraciones para la Indicación de Audífonos ANEXO 3. Abreviaturas BIBLIOGRAFÍA... 43\n5 5 1. DETECCIÓN FLUJOGRAMA 2. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA\n6 6 3. IMPLEMENTACIÓN AUDITIVA 4. HABILITACIÓN AUDITIVO - COMUNICATIVA\n7 7 Recomendaciones Clave Etapa Recomendaciones clave Grado Tamizaje Auditivo Confirmación Diagnóstica Se recomienda implementar Tamizaje Auditivo Universal (TAU) en el recién nacido para detección temprana de hipoacusia. Se recomienda utilizar Otoemisiones Acústicas (OEA) y/o Potenciales Auditivos Automatizados (AABR) en el proceso de Tamizaje Auditivo Universal. Se recomienda realizar una segunda prueba de tamizaje dentro del primer mes de vida en el grupo de niños que no pasa la primera prueba con el fin de reducir los falsos positivos. En el Tamizaje Auditivo Universal, se recomienda la implementación de dos momentos de aplicación de prueba de screening, utilizando en el primero OEA y en el segundo AABR. Se sugiere implementar sistemas de registro, seguimiento y rescate de niños que no completan las etapas del TAU o que no acceden al diagnóstico clínico y/o tratamiento. Se recomienda completar la etapa de diagnóstico de hipoacusia antes de los 3 meses de vida del niño. Las pruebas diagnósticas a realizar inicialmente son la Impedanciometría de alta frecuencia y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) estímulo burst. Si la Impedanciometría muestra curva A para ambos oídos el niño/a será enviado a PEATC y, con aquel resultado, a evaluación por otorrinolaringólogo. En caso de curva B o C, irá directamente a evaluación médica de ORL. Si mediante PEATC se detectan umbrales en 40dB o menos en ambos oídos se descarta hipoacusia y se sugiere que el niño/a salga del programa de detección y diagnóstico oportuno con la información correspondiente. Si mediante PEATC se detectan umbrales sobre los 40dB en uno o ambos oídos, se confirma la hipoacusia y se cita para nuevo PEATC en 3 meses a fin de confirmar y afinar umbrales. A A A A B A A C C C\n8 8 Implementación auditiva / Intervención inicial Tanto la implementación auditiva como la intervención terapéutica se recomienda iniciarlas antes de los 6 meses de edad corregida. Para la selección e indicación de audioprótesis, se sugiere realizar una exploración específica que conste de Audiometría conductual, evaluación otorrinolaringológica, evaluación fonoaudiológica (comunicativa) y estudios complementarios. Se sugiere que las patologías de oído externo y medio, factibles de ser tratadas, se resuelvan previo a la adaptación de audioprótesis. Se recomienda la adaptación audioprótesis para vía ósea en los niños/as con agenesia de conducto auditivo externo. Se recomienda la adaptación de audífonos en niños/as con hipoacusia leve, moderada y un grupo de aquellos con hipoacusia severa Se sugiere que la adaptación de audífonos en niños/as considere: adaptación bilateral, audífonos retroauriculares, digitales, al menos 6 canales, livianos, opciones para acceso a dispositivos de ayuda, características de seguridad y ganancia adecuada. Se recomienda el Implante Coclear en todos los niños/as con hipoacusia severa o profunda que no se benefician del uso de audífonos. Se sugiere realizar sesiones de habituación que incluyan información a los padres sobre el cuidado y manejo de los audífonos. A C C A A C A C Se recomienda confirmar la utilidad de los audífonos mediante audiometría de campo libre. B Habilitación auditivo - comunicativa Se sugiere enfocar la intervención terapéutica, inicialmente, en recepción de lenguaje por vía auditiva y emisión verbal. Se sugiere consensuar los objetivos y curso de la terapia con los padres o cuidadores La metodología de intervención terapéutica puede modificarse en función de la evolución del niño C C C\n9 9 1. INTRODUCCIÓN La audición nos conecta con el medio desde antes del nacimiento, constituyéndose desde entonces como la vía principal para el desarrollo del lenguaje y la comunicación en el ser humano y por tanto como componente esencial para la creación y mantención de relaciones interpersonales de todo tipo, socialización y participación en la esfera educativa y laboral. Así es como la hipoacusia o pérdida auditiva puede afectar el desempeño cotidiano y social de la persona que la posee, sobre todo cuando ésta se presenta desde el nacimiento o previo al periodo de desarrollo del lenguaje oral. Sin embargo, el que ésto suceda o no, depende generalmente de factores diferentes al diagnóstico propiamente tal como son: la oportunidad en el diagnóstico, la oportunidad en el acceso a la o las ayudas técnicas adecuadas, la oportunidad en el ingreso a un proceso de habilitación de calidad y con enfoque biopsicosocial, la constitución de redes sociales como parte del proceso de habilitación, las características del núcleo familiar, entre otros. En este sentido, es importante mencionar que, dado que las funciones de las distintas partes del oído son conocidas, en la actualidad estamos en condiciones de identificar la porción anatómica que falla, así como también la magnitud de la pérdida auditiva que se explica por la alteración anatómica. La sospecha de hipoacusia puede ser estudiada desde el primer día de vida mediante la utilización de pruebas objetivas Descripción y epidemiología del problema de salud El concepto de Discapacidad Es frecuente que la discapacidad se determine considerando sólo el aspecto biomédico de la situación de salud o que se confunda con un diagnóstico o patología. Sin embargo, desde el 2001 y a partir de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Discapacidad se define como la resultante de la interacción negativa entre las características de la persona y las condiciones del medio ambiente (físico, emocional, social y cultural) (37). La OMS determina que la Discapacidad es indirectamente proporcional al Funcionamiento, entendiendo este último como un término neutro y paraguas que abarca: función corporal, estructura corporal, actividad y participación. Considerando lo anterior, la discapacidad puede conceptualizarse como un continuo desde mínimas dificultades en el funcionamiento hasta grandes impactos en la vida de una persona. Luego, su prevalencia variará según el lugar del continuo en el que se establezcan los umbrales y de cómo se contemplen las influencias del ambiente. En definitiva, su\n10 10 multidimensionalidad dificulta su medición, haciendo ésto que los datos varíen de un lugar a otro. El primer Informe Mundial sobre la Discapacidad del año 2011 presenta información relativa a prevalencia de Discapacidad a partir de dos fuentes de estimación: La Encuesta Mundial de Salud y el Estudio de Carga Mundial de Morbilidad (2004). Ambas herramientas permiten determinar una prevalencia de discapacidad mundial estimada que va desde el 15.6% y el 19.4%, respectivamente, para la población de 15 años o más. (1) Específicamente, en relación a la discapacidad auditiva, se estimaba al 2004 que más de 275 millones de personas en todo el mundo tenían pérdida de audición moderada a profunda y 364 millones un déficit auditivo leve, el 80% de todas ellas en países de bajos y medianos ingresos. (1) En Chile, de acuerdo al Estudio Nacional de Discapacidad (2004) el 12,9% de la población presenta discapacidad. Ésto equivale a personas, en otras palabras 1 de cada 8 chilenos vive con algún grado de discapacidad. De este total, el origen auditivo alcanza la sexta prevalencia con un 8,7%. En cuanto a las causas, las hipoacusias congénitas de presentación inmediata o tardía progresiva (más del 50% de los casos según ENDISC 2004), sumadas a las adquiridas en el momento del parto (1% según ENDISC 2004), son significativas en comparación con otras. Las principales limitaciones manifestadas por el grupo en mención son en los ámbitos de participación (3.58%), recreación (3.38%) y autocuidado (1.29%) (38). Clasificación de la Hipoacusia La conducta en términos de habilitación o rehabilitación frente a una persona con algún grado de discapacidad de origen auditivo dependerá, entre otros factores, del tipo de hipoacusia desde el punto de vista de la alteración anatómica, la magnitud de la hipoacusia y el momento de aparición de ésta.\n11 11 A continuación se revisan 3 clasificaciones de hipoacusia (39) Nivel de Evidencia IV. Enfoque anatómico: A partir de la localización de la alteración en la estructura del oído o de la vía auditiva, se puede clasificar la hipoacusia en: a. Hipoacusia de conducción: existe un impedimento para la correcta llegada de la onda sonora al oído interno. La causa es una anomalía a nivel del oído externo y/o medio b. Hipoacusia neurosensorial: hay una falla en la transducción o procesamiento central de la señal. Esto se explica por un mal funcionamiento coclear y/o de la vía auditiva y/o de los centros auditivos superiores. c. Hipoacusia mixta: presencia concomitante de los dos fenómenos antes descritos. Enfoque funcional Para la clasificación de la hipoacusia según la magnitud de la pérdida auditiva se utiliza el umbral auditivo en decibeles (db) para las frecuencias (expresadas en Hertz (Hz)) de mayor utilidad en la comunicación. Habitualmente se estudia el umbral en db para 125Hz, 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz y 8000Hz. Algunos estudios agregan 3000Hz y 6000Hz. Para efectos de la clasificación se obtiene un promedio de las frecuencias 500Hz, 1000Hz y 2000Hz denominado Promedio de Tonos Puros (PTP). A partir de esta información y de acuerdo a la Bureau International d Audio Phonologie (BIAP), los niveles de audición se definen de la siguiente forma: a. Normal: de 0 a 20dB b. Hipoacusia leve: de 20 a 40dB c. Hipoacusia moderada: de 40 a 70dB d. Hipoacusia severa: de 70 a 90dB e. Hipoacusia profunda: más de 90dB Esta clasificación permite inferir parte de las limitaciones que presenta una persona con hipoacusia en su vida cotidiana, considerando que un susurro se encuentra alrededor de los 30dB, la conversación habitual entre los 45dB y los 65dB y la molestia o algia auditiva se puede observar a partir de los 100dB. Momento de aparición Desde este punto de vista la hipoacusia se puede clasificar en: a. Hipoacusia congénita: presente al nacer. b. Hipoacusia adquirida: aparece con posterioridad al nacimiento.\n12 12 Cabe mencionar que existen causas de hipoacusia de aparición tardía que se encuentran presentes desde el nacimiento como es el caso de la infección congénita por citomegalovirus (CMV). Caracterización de la hipoacusia congénita La hipoacusia congénita es aquella que se presenta desde el nacimiento. Puede ser de causa genética, en cuyo caso puede formar parte de un síndrome, es decir, ir acompañada de otros signos y síntomas (hipoacusia sindrómica) o presentarse como un hecho aislado (hipoacusia no sindrómica). En este último caso puede ser de herencia autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al sexo o por mutación del ADN mitocondrial. También puede ser de causa no genética siendo la etiología principal en este grupo la hipoacusia secundaria a la infección por CMV. Hipoacusia Congénita de causa genética Se estima que corresponde al 50% de las hipoacusias congénitas. El grupo se divide de acuerdo a la localización de la alteración a nivel del ADN. a. Hipoacusia congénita genética sindrómica: equivale al 15% de las hipoacusias congénitas. Se presentan en el contexto de un síndrome, es decir, formando parte de un conjunto de signos y síntomas. Existen más de 300 síndromes identificados que incluyen hipoacusia como parte de sus características. b. Hipoacusia congénita genética no sindrómica: corresponde al 35% de las hipoacusias congénitas. Se caracterizan por la presencia de hipoacusia como entidad aislada. A su vez se dividen en autosómica recesiva (28%), autosómica dominante (7%), ligada a X y por mutación del ADN mitocondrial (ambas <1%). Hipoacusia congénita no genética Explica el otro 50% de la hipoacusia congénita. También se le denomina ambiental, pues tiene que ver con ciertos factores externos. a. Infecciones: causa más frecuente en el grupo de las hipoacusias congénitas no genéticas siendo el agente principal a nivel mundial el CMV. Otros agentes infecciosos causantes de hipoacusia congénita son toxoplasma, rubeola, herpes, treponema pallidum (sífilis), todos ellos constituyen el TORCHE. b. Medicamentos: teratógenos u ototóxicos como aminoglicósidos, diuréticos de asa, quimioterápicos entre otros, se asocian a hipoacusia congénita.\n13 13 c. Prematurez: la condición de prematuro generalmente acompañada de bajo peso con todas las potenciales complicaciones que esto implica (hipoxia, hiperbilirrubinemia, sepsis, entre otros). Epidemiología de la hipoacusia congénita La hipoacusia neurosensorial congénita se presenta en 1 a 3 de cada 1000 recién nacidos vivos, llegando a 8 por cada 1000 recién nacidos en el grupo de niños que requieren hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal o presentan otros factores de riesgo. En Chile, un estudio que incluyó a más de RN tamizados entre los años 2001 y 2007 reportó una tasa de 2,8 por cada 1000 RN (36) Nivel de evidencia III. Si consideramos todos los tipos de hipoacusia congénita uni o bilateral, las cifras pueden llegar a 56 por cada 1000 recién nacidos vivos. (2) Nivel de evidencia II (11) Nivel de evidencia III. Asumiendo que la realidad chilena es similar a la internacional, podemos afirmar que la hipoacusia congénita es más frecuente que cualquiera de los déficits neonatales que actualmente cuentan con tamizaje universal: 200 veces más frecuente que la fenilcetonuria (1 por cada recién nacidos) y 3,5 veces más frecuente que el hipotiroidismo congénito (1 por cada 3500 recién nacidos) (12). Factores de riesgo de hipoacusia congénita La Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), ha sido desde 1972 la entidad que ha definido los factores de riesgo para presentar hipoacusia congénita. Desde entonces, éstos han aumentado de 5 a 11 de acuerdo al informe de Además, se eliminó la división entre neonatal y postneonatal en consideración a la superposición entre hipoacusia congénita progresiva o de aparición tardía. Estos indicadores son ampliamente conocidos y considerados como los antecedentes determinantes. Factores de riesgo de hipoacusia, JCIH, 2007 (13) Nivel de evidencia IV. a. Preocupación por parte del cuidador en términos de audición, habla, retraso del lenguaje o del desarrollo. b. Antecedentes familiares de hipoacusia permanente en la infancia. c. Todos los recién nacidos ingresados en unidad de cuidados intensivos por más de 5 días: se incluye uso de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO), ventilación asistida, ototóxicos, diuréticos de asa. Independiente del tiempo de estadía en unidad de cuidados intensivos, hiperbilirrubinemia que requiera exsanguineo transfusión. d. Infección intrauterina: CMV, herpes, rubeola, sífilis y toxoplasmosis.\n14 14 e. Malformaciones cráneo-faciales, incluyendo las que afectan pabellón auricular, conducto auditivo externo y hueso temporal. f. Hallazgos al examen físico sugerentes de síndromes que incluyen hipoacusia congénita como parte de sus características. g. Síndromes que se asocian a hipoacusia congénita o hipoacusia de aparición tardía como neurofibromatosis, ostopetrosis, Usher, Waardenburg, Alport, Pendred y Jervell y Lange-Nielson. h. Desórdenes neurodegenerativos como el síndrome de Hunter, ataxia de Friedreich y síndrome de Charcot-Marie-Tooth. i. Cultivo positivo para infecciones postnatales asociadas a hipoacusia neurosensorial incluida meningitis bacteriana y viral. j. Traumatismo encefálico especialmente si compromete al hueso temporal. k. Quimioterapia. Se debe considerar que la evidencia obtenida en países desarrollados, que han implementado Tamizaje Auditivo Universal (TAU), ha mostrado una amplia variación en términos de la frecuencia de aparición de los factores de riesgo descritos. Ésto indica que el perfil de la hipoacusia congénita, en cuanto a factores de riesgo, parece tener una marcada variación a nivel mundial incluso entre países desarrollados. A la fecha de redacción de esta orientación técnica, no existe ningún intento sistemático reportado en la literatura de establecer si los factores de riesgo descritos por el JCIH son aplicables a los países sudamericanos en desarrollo, como es el caso de Chile. De hecho, la evidencia que respalda los factores de riesgo propuestos por el JCIH se obtuvo enteramente de países desarrollados basándose mayoritariamente en datos de EEUU y Reino Unido. De acuerdo a una revisión sistemática dirigida a identificar factores de riesgo en países de África y el sur de Asia se detectaron nuevos factores de riesgo no descritos por la JCIH, entre ellos consanguinidad de los padres, hipertensión materna durante el embarazo, cesárea no electiva, parto no atendido por un profesional con experiencia y desnutrición entre otros. El déficit de hierro materno con o sin anemia es un factor de riesgo controvertido. En Pakistán el parto vaginal con fórceps se asocia a mayor frecuencia de ausencia de otoemisiones durante el tamizaje neonatal. En resumen, actualmente no se dispone de evidencia que respalde que los factores de riesgo para hipoacusia congénita, citados por la JCIH, son los únicos aplicables a nuestra población. En este sentido, la implementación de un programa de TAU nos permite identificar con certeza cuáles son los factores de riesgo de hipoacusia congénita más prevalentes en una población determinada. (14) Nivel de Evidencia I.\n15 15 Evolución natural de la hipoacusia congénita Es de consenso que la hipoacusia no diagnosticada conduce a efectos adversos en el niño en múltiples áreas tales como desarrollo de lenguaje oral, integración social, desarrollo emocional, cognitivo y vocacional (13) Nivel de evidencia IV. La re/habilitación de los niños con discapacidad de origen auditivo debe iniciarse lo más tempranamente posible pues la estimulación durante la primera infancia marcará su pronóstico. La evidencia indica que el primer año de vida es clave en el desempeño futuro del niño con hipoacusia. Muchos investigadores independientes han reportado que cuando la hipoacusia congénita es detectada y abordada antes de los 6 meses de vida, los niños logran niveles de lenguaje adecuados a su edad al alcanzar entre 1 y 5 años de edad. (17) Nivel de evidencia II (19) Nivel de evidencia II. Dicha información releva la necesidad de detectar precozmente la patología y la discapacidad que produce Alcance de la guía Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La siguiente Guía de Práctica Clínica contiene Orientaciones Técnicas para la detección, diagnóstico y habilitación oportuna de la discapacidad de origen auditivo congénito. Para ello se propone un conjunto de acciones a desarrollarse en los diferentes niveles de atención en salud y siempre por equipos interdisciplinarios, cuyo foco inicial son todos los recién nacidos vivos. El énfasis se hace en los pacientes afectos de hipoacusia congénita, por lo que considera a todos los recién nacidos vivos. Los ámbitos para los cuales se entregan recomendaciones son los siguientes: a. Maternidad: Tamizaje auditivo universal b. Neonatología: Tamizaje auditivo universal c. Servicio de otorrinolaringología: Diagnóstico Adaptación de audífonos Rehabilitación d. Centro implantador Cirugía de audioprótesis implantables\n16 16 Programación de audioprótesis implantables Controles postquirúrgicos Rehabilitación e. Atención primaria de salud Rehabilitación inclusiva Se abordan en esta Guía las siguientes situaciones: a. Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congénita neurosensorial b. Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congénita conductiva c. Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congénita mixta Usuarios a los que está dirigida la guía La presente guía ha sido desarrolla para servir de material orientador a: a. Todo el personal de salud, médicos generales, neonatólogos, pediatras, matronas, enfermeras, médicos otorrinolaringólogos encargados de sospechar y/o confirmar una hipoacusia congénita en recién nacidos. b. Todo el personal de salud, equipo médico y de rehabilitación, que participa en el proceso de adaptación de audífonos e indicación y colocación de audioprótesis implantables, a saber: médicos otorrinolaringólogos, fonoaudiólogos, tecnólogos médicos, psicólogos, etc. c. Equipos de la Red Nacional de Habilitación y Rehabilitación, tanto del nivel hospitalario como del nivel comunitario. d. Profesionales dedicados a gestión comunal como asistentes sociales funcionarios municipales encargados de diferentes departamentos (educación, salud, etc.). e. Todo el personal educativo, tanto de educación especial como de educación regular y de programas de integración escolar, que participan de la educación de niños, niñas y jóvenes con necesidades educativas especiales derivadas de la hipoacusia congénita. f. Todos los relacionados con niños/as con hipoacusia congénita, cuidadores, familiares, comunidad organizada y comunidad en general. g. Responsables locales y nacionales de políticas de inclusión social para personas en situación de discapacidad Declaración de intención Esta guía no fue elaborada con la intención de reemplazar las decisiones médicas y terapéuticas que un profesional especialista y con experiencia en hipoacusia congénita y/o discapacidad de\n17 17 origen auditivo puede realizar en el abordaje de los distintos casos que se le presenten. El documento es, más bien, un instrumento orientador en torno al proceso de detección, derivación e intervención médica y habilitatoria necesario de implementar a nivel nacional y con participación de los diferentes niveles de atención en salud. Todo en base a la evidencia actualmente disponible y al consenso de expertos nacionales en el tema. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. A pesar de que esta Guía de Práctica Clínica responde al problema de Salud AUGE nº 77 denominado Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 años, no todas las recomendaciones aquí expuestas son, actualmente, garantizadas económicamente por Ministerio de Salud de Chile a través de las Garantías Explícitas de Salud. De todas formas, ello no les resta relevancia, veracidad ni utilidad dado que se basan en el análisis de evidencia actualizada y en el acuerdo de expertos nacionales en hipoacusia congénita y discapacidad de origen auditivo con vasta experiencia.\n18 18 2. OBJETIVOS Esta guía clínica tiene por objetivos: a. Contar con recomendaciones respecto a la detección oportuna de la hipoacusia congénita, basadas en evidencia actualizada. b. Contar con recomendaciones respecto al diagnóstico oportuno de la hipoacusia congénita y la valoración de la discapacidad asociada, basadas en evidencia actualizada. c. Contar con recomendaciones respecto a la habilitación oportuna de la discapacidad de origen auditivo congénito, basadas en evidencia actualizada.\n19 19 3. RECOMENDACIONES 3.1. Preguntas clínicas abordadas en la guía Tamizaje auditivo - Qué tipo de tamizaje es el más indicado para establecer la sospecha de Hipoacusia congénita en la población universal de recién nacidos? - Qué prueba de tamizaje es la más indicada para establecer la sospecha de Hipoacusia congénita en la población universal de recién nacidos? - Cuáles son los plazos, en cuanto a edad cronológica del niño/a, para la ejecución de cada paso del Tamizaje? - Cuáles son los indicadores y metas con los que, según la experiencia internacional, debiera cumplir un buen programa de intervención en hipoacusia congénita que parte con Tamizaje Universal? - Qué profesionales deben participar de un programa de Tamizaje Universal? Confirmación diagnóstica - Cuáles son los métodos diagnósticos más sensibles y específicos? - Cuánto es el tiempo de duración recomendado de esta etapa? Implementación auditiva / intervención inicial - Cómo se realiza la evaluación para la selección e indicación de audioprótesis? - Cuáles son las ayudas técnicas recomendadas para cada caso? - Qué acciones involucra el proceso de adaptación la audioprótesis? Habilitación auditivo - comunicativa - Qué enfoques de intervención existen para el desarrollo comunicativo en niños/as con hipoacusia? - Qué metodologías de intervención se pueden utilizar en cada enfoque? 3.2 Tamizaje auditivo Síntesis de evidencia Se describen 3 tipos de tamizaje auditivo (20) Nivel de evidencia I a. Tamizaje Oportunista o No Sistemático: la indicación del estudio se produce a partir de la inquietud de los padres o la sospecha durante el control sano. A este respecto son múltiples y consistentes los reportes que indican que la edad de detección de hipoacusia congénita en ausencia de tamizaje dirigido, mediante la utilización de pruebas objetivas, supera los 2,5 años. El diagnóstico es marcadamente más tardío en el caso de los niños sin factores de riesgo. (15) Nivel de Evidencia IV, (21) Nivel de Evidencia IV, (27) Nivel de Evidencia II.\n20 20 b. Tamizaje Selectivo: se aplica sólo a los recién nacidos con factores de riesgo para presencia de hipoacusia. Cabe mencionar que sólo alrededor del 50% de los recién nacidos con hipoacusia congénita presenta alguno de los factores de riesgo descritos por The Join Committee of infant hearing. Los demás casos se presentan en recién nacidos sin elementos clínicos o antecedentes que hagan sospechar la presencia de hipoacusia congénita. Es precisamente este último grupo el que se diagnostica más tardíamente en ausencia de tamizaje auditivo universal (28) Nivel de Evidencia III, (30) Nivel de Evidencia II. Por los motivos anteriormente mencionados, la tendencia a nivel mundial es el tamizaje auditivo universal dejando de lado otras estrategias. c. Tamizaje Auditivo Universal (TAU): se aplica a todos los recién nacidos. Harrison y cols publica un estudio que reúne información sobre edad de diagnóstico y momento de la intervención tras la implementación de TAU en más de 1000 hospitales de EEUU en funcionamiento al año Se entrevistó a 141 padres de niños hipoacúsicos de todo EEUU, aproximadamente la mitad contó con TAU al nacer. Se determinó que tanto la edad de diagnóstico como la de intervención fueron significativamente menores en el grupo sometido a TAU (24 a 30 meses v/s 2 a 3 meses, respectivamente). Esta diferencia es especialmente evidente en los niños con hipoacusia profunda y sin otros factores asociados que hagan sospechar dicha condición (34) Nivel de Evidencia III. Evidencia más reciente son los resultados de Elloy y O`Donoghue, quienes comparan la edad de implantación en niños con indicación de Implante Coclear en el período previo y posterior a la implementación de TAU en Reino Unido. Registran prospectivamente los casos del programa de implantes desde 1993 a Previo a la implementación de TAU la edad media de implantación era de 44 meses y esta se redujo a 18 meses tras la puesta en marcha del tamizaje universal (32). Además, se observa mejoría en el pronóstico como consecuencia de la intervención temprana. Por lo tanto la implementación en términos de cobertura es sólo uno de los desafíos del TAU. Un programa de este tipo debe ir vinculado a seguimiento estrecho de los sospechosos durante el diagnóstico definitivo y posterior acceso a la habilitación correspondiente, pues el objetivo último es la inclusión social del niño/a con hipoacusia congénita y no el porcentaje de cobertura o de referidos a estudio que informa el programa. Está demostrado que la intervención precoz mejora significativamente el pronóstico de la hipoacusia congénita desde el punto de vista del desarrollo comunicativo. Yoshinaga y cols., comparó el lenguaje receptivo y expresivo de 72 niños con hipoacusia diagnosticada antes de los 6 meses de edad con el lenguaje receptivo y expresivo de un grupo de 78 niños diagnosticados más tardíamente. Todos los niños recibieron intervención temprana dentro de los primeros 2 meses desde el diagnóstico. Para la evaluación de lenguaje se utilizó el Minnesota Child Development Inventory. Se observó que los puntajes eran significativamente mejores en el grupo diagnosticado antes de los 6 meses de vida. Este\n21 21 resultado fue independiente de otros factores como género, edad, condición socioeconómica u otras discapacidades asociadas (19) Nivel de Evidencia II. Kennedy y cols. 2006, en la misma línea, evalúa el efecto de la instauración de TAU en el lenguaje de los niños y determina que los niños con confirmación diagnóstica antes de los 9 meses de edad tienen puntajes significativamente más ajustados a su edad cronológica que aquellos con diagnóstico más tardío. Agrega que los niños evaluados con TAU presentaron puntajes significativamente mejores en lenguaje receptivo (17) Nivel de Evidencia II. Más recientemente McCann y cols. 2009, evalúa lectoescritura y habilidades comunicacionales comparando niños hipoacúsicos nacidos antes y después de la implementación de TAU en Inglaterra. Se observó que los puntajes eran significativamente mejores en el grupo de niños que nació en el período en que el TAU ya se encontraba implementado presentando estos, un evidente desarrollo de lectoescritura y habilidades comunicacionales a la edad de ingreso a la escuela primaria. Ésto tiene directa relación con la intervención temprana que acompaña al TAU (33) Nivel de Evidencia II. Sólo el 50% de los recién nacidos con hipoacusia congénita presenta alguno de los factores de riesgo descritos por la Joint Committee on Infant Hearing (entre ellos, prematurez). El 50% restante se presenta sin elementos clínicos o antecedentes que hagan sospechar de la presencia de hipoacusia congénita y es precisamente este último grupo el que se diagnostica más tardíamente en ausencia de tamizaje auditivo universal (27) Nivel de Evidencia III, (29) Nivel de Evidencia IV. Por este motivo es que la tendencia a nivel mundial es el uso de tamizaje auditivo universal dejando de lado otras estrategias como el tamizaje oportunista y el tamizaje selectivo (con uno o más factores de riesgo). Actualmente se dispone de dos pruebas aptas para tamizaje auditivo, ambas con resultados favorables a nivel mundial: Emisiones Otoacústicas (EOA) y Potenciales Evocados Auditivos Automatizados (AABR). En el ámbito nacional se seleccionó AABR para los recién nacidos prematuros cubiertos por el GES en caso de discapacidad auditiva (menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas). No existe un consenso sobre qué examen de tamizaje utilizar. Sin embargo, desde el punto de vista práctico, el examen más ampliamente empleado para este fin es la detección de OEA (40) Nivel de Evidencia III (41) Nivel de Evidencia IV (42) Nivel de Evidencia IV. Ésto se debe al menor costo del equipo y a que, técnicamente, la obtención del registro de Emisiones Otoacústicas es más sencilla que la de los Potenciales Automatizados de Tronco. Así el examen de tamizaje con OEA sería más simple de realizar e interpretar por el personal de salud sin conocimientos específicos de audiología. Se debe considerar además, que en otros países se ha demostrado que la inversión inicial en la compra de equipos de EOA se recupera en el lapso de una década (6) Nivel de Evidencia III.\n22 22 La realización de la prueba en dos tiempos, es decir, chequear el resultado antes de hacer la derivación formal para la etapa de diagnóstico, ha demostrado, entre otros beneficios, ser un factor que reduce el porcentaje de referidos para diagnóstico de certeza con el consiguiente ahorro económico que ésto implica. Los plazos recomendados para la ejecución de las acciones más relevantes del tamizaje son: Primera EOA: horas de vida. Idealmente previo al alta tras el nacimiento. Segundo AABR: 7 10 días de vida (antes del mes de vida) Estudio diagnóstico: antes de los 3 meses de vida Dado que el tamizaje universal es un hecho y se ha puesto en práctica desde hace más de una década en EEUU y países de Europa, se cuenta con indicadores de calidad que sirven como guía en términos de porcentaje de niños/as participantes en cada una de las etapas. De acuerdo a lo publicado por JCIH (25) Nivel de Evidencia I: i. Al mes de vida: 1. Tamizaje: % de niños/as sometidos a tamizaje antes del mes de edad corregida (tamizados/recién nacidos) debe ser mayor al 95%. 2. Referidos: % de niños sometidos a tamizaje que son referidos para diagnóstico (referidos/sometidos a tamizaje) debe ser menor del 4%. ii. iii. 75 días: 1. Servicio de búsqueda de niños: para identificar a los niños que se pierden del seguimiento a los 75 días de vida, % referido para servicio de búsqueda para niños perdidos que fueron derivados a intervención temprana (referidos a servicio de búsqueda/perdidos del seguimiento a los 75 días) debe ser 100%. 3 meses: 1. Diagnóstico: % de niños que completan la evaluación diagnóstica a los 3 meses de edad corregida (evaluación diagnóstica completa a niños referidos para diagnóstico) debe ser mayor al 90%. 2. Hipoacusia: % de niños diagnosticados con hipoacusia congénita (niños con diagnóstico de hipoacusia congénita/recién nacidos) debe ser 0,1% a 0,3%. 3. Adaptación de audífonos: para los niños con hipoacusia congénita bilateral que eligen amplificación, % adaptado con audífonos a 1 mes del diagnóstico (niños adaptados con audífonos/candidatos a audífonos) debe ser mayor al 95%. 4. Implante Coclear: para los niños con hipoacusia congénita bilateral que tienen indicación de implante coclear, % de niños implantados antes de los 2 años debe ser mayor al 95%.\n23 23 iv. 6 meses: Intervención temprana: % de niños con hipoacusia congénita que se suman a un programa de intervención temprana a 6 meses de edad corregida (niños integrados a intervención temprana/niños diagnosticados con hipoacusia congénita) debe ser mayor al 90%. En el caso de los niños con presencia de factores de riesgo de hipoacusia que pasen las EOA, se deberá instruir a las familias/cuidadores con respecto a la necesidad de seguimiento del niño hasta los 4 años por el riesgo de hipoacusia progresiva o de aparición tardía. Se le hará entrega de un tríptico explicativo. Las acciones que se llevan a cabo desde el diagnóstico en adelante (éste inclusive) son las más críticas de todo el proceso. En este sentido la evidencia indica que las mayores pérdidas de usuarios del programa se producen en la confirmación diagnóstica y en la intervención temprana por lo que ambas requieren de especial cuidado y monitoreo (33) Nivel de Evidencia II. Respecto al perfil de la persona que aplique la o las pruebas de tamizaje, la información obtenida de grupos que han implementado TAU en diversos países, indica que más que el título profesional cobra relevancia su experiencia y curva de aprendizaje en el área. Recomendaciones Evidencia El Tamizaje Auditivo Universal en el recién nacido permite detectar el 50% de las hipoacusias congénitas (sin factores de riesgo) que no se detectan con Tamizaje Selectivo. El Tamizaje Auditivo Universal (TAU), en el recién nacido permite que el diagnóstico de hipoacusia congénita, se realice entre los 2 y 3 meses de vida (24 a 30 meses con Tamizaje Selectivo). La edad media de implantación colear baja desde los 44 meses hasta los 18 meses cuando la hipoacusia congénita se detecta a través del Tamizaje Auditivo Universal en el recién nacido. El desempeño lingüístico de un niño con hipoacusia mejora significativamente cuando el diagnóstico se realiza antes de los 6 meses de vida. El Tamizaje Auditivo Universal en el recién nacido y la habilitación oportuna mejoran significativamente el desempeño en lectoescritura y habilidades comunicativas de niños con hipoacusia congénita que inician el período escolar. Las pruebas más utilizadas para TAU a nivel mundial son las otoemisiones acústicas y los Potenciales Evocados Auditivos Automatizados. Las pruebas de tamizaje con Otoemisiones (OEA) y Potenciales Auditivos Automatizados (AABR) para detección de hipoacusia congénita han demostrado sensibilidad del 84% y especificidad del 95%. Grado A A B B B A\n24 Confirmación diagnóstica Síntesis de Evidencia Es importante recordar que la función del tamizaje es distinguir sanos de sospechosos y que por lo tanto los niños que sean referidos por la prueba que se utilice, pasarán a la fase diagnóstica en la cual se confirmará la hipoacusia y se caracterizará desde el punto de vista anatómico y funcional. La etapa diagnóstica debe incluir un conjunto de evaluaciones profesionales y pruebas audiológicas entre otros, que entregarán la información necesaria para establecer el diagnóstico de hipoacusia, la magnitud de ésta y el grado de discapacidad que implica para cada niño/a. Los datos recopilados en esta etapa guiarán el proceso de habilitación en cada caso. En esta etapa se determinará qué niños de aquellos sospechosos durante el tamizaje, realmente presentan hipoacusia congénita, si ésta es uni o bilateral; conductiva, neurosensorial o mixta; leve, moderada, severa o profunda. Además se hará referencia a las condiciones anatómicas de los oídos, considerando presencia o ausencia de conducto auditivo externo uni o bilateral, oído medio, condiciones de la cóclea, conducto auditivo interno y nervio coclear, entre otros. Esta información será clave a la hora de seleccionar audioprótesis y estrategia de habilitación auditiva en los casos en que corresponda y por lo tanto esta etapa será la que dictará los parámetros para la habilitación auditiva mediante ayudas técnicas. Según las recomendaciones internacionales, los niños/as deben ser diagnosticados antes de los 3 meses de vida (13) Nivel de Evidencia IV. La etapa diagnóstica debe incluir: Impedanciometría Se debe realizar una impedanciometría idealmente de alta frecuencia (1000Hz) que incluya el registro de reflejo estapedial. Este reflejo aparece alrededor del tercer mes de vida. Además entregará información con respecto a presencia de patología a nivel del oído medio. En el grupo de recién nacidos es muy frecuente la presencia de líquido a nivel del oído medio el cual puede alterar el resultado de las EOA. Por otra parte el registro de reflejo estapedial, si bien no indica umbral auditivo, orienta a la presencia de audición normal o hipoacusia leve. Si el examen muestra curva A para ambos oídos el niño será enviado a PEATC y con el resultado a evaluación por otorrinolaringólogo. En caso de curva B o C irá directamente a evaluación médica de ORL. Evaluación Otorrinolaringológica En esta instancia se realizará anamnesis detallada dirigida a evaluación auditiva y registro de factores de riesgo de hipoacusia. Examen físico otorrinolaringológico de tímpano, conducto auditivo y pabellón auricular. El examen del oído debe incluir\n25 25 otomicroscopía. Además se realizará un examen dirigido a buscar estigmas de síndromes asociados a hipoacusia y/o estigmas de infecciones congénitas entre otros. Con esta información y el resultado de la impedanciometría el Médico Otorrinolaringólogo decidirá si se requiere algún tratamiento antes de continuar con el estudio. Posteriormente el niño será derivado para realizar PEATC. PEATC Este examen permitirá conocer los umbrales auditivos del niño en cada oído. Es una prueba objetiva, es decir, no requiere colaboración de la persona para ser aplicada. Se debe considerar que evalúa sólo frecuencias agudas (2000Hz en adelante). Se realizará inmediatamente después de la impedanciometría en todos los niños que presenten curva A y tras la evaluación y tratamiento por otorrinolaringólogo en los casos con curva B o C. Si mediante PEATC se detectan umbrales en 40dB o menos en ambos oídos se descarta hipoacusia y el niño sale del programa de detección y diagnóstico oportuno con la información correspondiente. En el caso de presentar umbrales sobre los 40dB en uno o ambos oídos se confirma la hipoacusia y se cita para nuevo PEATC en 3 meses. Además se complementa el estudio con otras evaluaciones y pruebas necesarias para confirmar nivel de audición y proponer ayudas técnicas y estrategias de habilitación fonoaudiológica. Desde el punto de vista técnico lo recomendable es la utilización de PEATC con estímulo burst por sobre el PEATC con estímulo click (35) Nivel de Evidencia I. Solo al término de esta secuencia de acciones se puede determinar la existencia de una hipoacusia. De confirmarse el diagnóstico, se debe pasar a la siguiente etapa de Implementación Auditiva. Recomendaciones Evidencia Se recomienda completar la etapa de diagnóstico de hipoacusia antes de los 3 meses de vida del niño. Las pruebas diagnósticas a realizar inicialmente son la Impedanciometría de alta frecuencia y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) estímulo burst. Si la Impedanciometría muestra curva A para ambos oídos el niño/a será enviado a PEATC y, con aquel resultado, a evaluación por otorrinolaringólogo. En caso de curva B o C, irá directamente a evaluación médica de ORL. Si mediante PEATC se detectan umbrales en 40dB o menos en ambos oídos se descarta hipoacusia y se sugiere que el niño/a salga del programa de detección y diagnóstico oportuno con la información correspondiente. Grado A A C C\n26 26 Si mediante PEATC se detectan umbrales sobre los 40dB en uno o ambos oídos, se confirma la hipoacusia y se cita para nuevo PEATC en 3 meses a fin de confirmar y afinar umbrales Implementación auditiva / intervención inicial Síntesis de Evidencia El proceso de implementación auditiva consta de 2 pasos: Selección / indicación de la audioprótesis o intervención inicial. Adaptación de audioprótesis Selección / indicación de la audioprótesis o intervención inicial Una vez diagnosticada y caracterizada la hipoacusia debe iniciarse la habilitación auditiva. Las audioprótesis forman parte de este proceso y la selección de ellas dependerá de la información obtenida durante la etapa diagnóstica. Se debe considerar la anatomía, la etiología y la magnitud de la pérdida auditiva para definir la necesidad de cirugía y/o seleccionar, caso a caso, la audioprótesis más idónea ya sea implantable o no implantable así como también el momento de la implementación. Cabe mencionar que una misma persona puede requerir diferentes tipos de audioprótesis en el proceso: por ejemplo audífonos inicialmente y luego implante coclear más audífono en oído no implantado Nivel de Evidencia IV. C Así, durante esta etapa del proceso se debe caracterizar tanto en relación a la situación actual como su pronóstico y posible evolución. Ello permitirá determinar la audioprótesis o intervención inicial (por ejemplo, cirugía) más adecuada para cada caso. Esta exploración específica se compone de las siguientes evaluaciones: Audiometría conductual Si bien el PEATC es la prueba de oro (gold standard) en el grupo de niños menores de 4 años (13) Nivel de Evidencia IV, una de las limitaciones de este examen es su incapacidad para evaluar umbrales en frecuencias graves. La audiometría conductual entregará información en este sentido. Dado que los pacientes con hipoacusia congénita suelen presentar restos auditivos en frecuencias graves y que la decisión audioprotésica se verá influida por la presencia o ausencia de estos, es fundamental contar con la información que entrega esta prueba Nivel de Evidencia IV.\n27 27 Evaluación Fonoaudiológica Esta evaluación inicial tiene como objetivo establecer un punto de partida en términos de comunicación, tener un primer contacto con la familia e introducirla en términos de estrategias de (re)habilitación fonoaudiológica. Se recomienda el uso de las siguientes herramientas: Escala de Integración Auditiva Significativa (MAIS), Escala de Uso Significativo del Lenguaje (MUSS), Comportamiento relacionado en la comunicación adulto/niño, Escala para la Aparición de Lenguaje Receptivo y Expresivo (REEL) (ver Anexo 2) Nivel de Evidencia IV. Estudios complementarios para determinación de etiología y trastornos asociados: La identificación tanto de la etiología de la hipoacusia como de la presencia de trastornos asociados generará mayor claridad sobre el pronóstico y evolución del déficit lo que aportará antecedentes importantes para la toma de decisión respecto de la intervención con audioprótesis y rehabilitación. Según el caso se solicitará la opinión de otros especialistas como Pediatra, Genetista y Neuropediatra. Otros profesionales que podrían ser consultados son Cirujano Plástico y Oftalmólogo Nivel de Evidencia IV. Otros estudios: El estudio de imágenes se programará caso a caso a criterio del Médico Otorrinolaringólogo. El momento de su realización dependerá de la audioprótesis que se indique. Se requerirá de TAC de oídos de cortes finos sin medio de contraste, en la mayoría de los casos. En casos seleccionados se complementará con RNM, en particular en los casos de malformación de oído interno y/o sospecha de agenesia o hipoplasia de nervio coclear. En ciertos casos se requerirá estudios complementarios los cuales se solicitarán a criterio del mismo profesional. Entre ellos EOA clínicas, potenciales de estado estable, electrococleografía Nivel de Evidencia IV. Evaluación Otorrinolaringológica: El otorrinolaringólogo recopilará toda la información e indicará la audioprótesis más idónea en cada caso así como el momento de cirugía en el caso de las audioprótesis implantables. Una vez caracterizada la hipoacusia y de acuerdo a las condiciones anatómicas del niño se planificará la estrategia de habilitación auditiva. El primer paso consistirá en optimizar la audición del niño mediante cirugía y/o audioprótesis. A los 6 meses de vida, esta etapa ya se debe de haber iniciado. Según el tipo de hipoacusia, la ayuda técnica o intervención inicial recomendadas son las siguientes Nivel de Evidencia IV: a) Hipoacusia de conducción Este tipo de hipoacusia se asocia a defectos a nivel de oído externo y/o medio. La\n28 28 causa más frecuente en el niño es la Otitis Media con Efusión (OME). La primera aproximación en este caso es el tratamiento médico, de no resultar efectivo, se plantea el manejo quirúrgico mediante la colocación de tubos de ventilación timpánica ( colleras ). En concomitancia con la cirugía, una vez drenado el moco y durante la anestesia puede realizarse PEATC para confirmar el nivel auditivo del niño. Otro cuadro que podría observarse en el niño es el colesteatoma congénito, el cual puede simular una OME. En este caso la cirugía va dirigida a erradicar el colesteatoma y como objetivo secundario a intentar preservar la audición. En los casos de hipoacusia de conducción secundaria a malformaciones de oído externo y/o medio, de acuerdo a la literatura, los resultados de la reconstrucción quirúrgica son positivos sólo si se trata de una anomalía anatómica muy menor. En caso de presentarse malformaciones moderadas o severas se propone el uso de audioprótesis ya sea de vía aérea si hay conducto auditivo externo, o de vía ósea si no lo hay. Las alternativas de ayuda técnica en este grupo son las siguientes: Audífonos: serán la primera elección. Deben utilizarse audífonos digitales. La adaptación será bilateral salvo excepciones. Se pueden indicar siempre y cuando exista un conducto auditivo externo que permita su adaptación. En los casos en que no se cuente con conducto, se requerirá de un cintillo con audífono vibrador óseo y eventualmente de audioprótesis implantable como se describe más adelante. Cintillo óseo: se indicará en aquellos niños/as que no cuenten con las condiciones anatómicas necesarias para la adaptación de un audífono. Tanto las pruebas audiométricas como los cuestionarios de calidad de vida, demuestran que los resultados de esta audioprótesis, son útiles en edades tempranas y aunque son aceptables en términos de adquisición de lenguaje, su rendimiento es limitado por lo que debiera proponerse un uso transitorio hasta poder acceder a audioprótesis implantables de oído externo. Audioprótesis implantables de oído externo: se indicará en aquellos niños/as que no cuenten con las condiciones anatómicas necesarias para la adaptación de un audífono. Debe tenerse presente que estas audioprótesis no pueden ser implantadas en lactantes pues requieren de ciertas características anatómicas del hueso temporal. La edad de implantación sugerida es a los 5 años (dependiendo siempre de los milímetros de espesor de hueso). A la espera de la cirugía de implantación, el niño/a utilizará una banda con el procesador ( soft band ) o un cintillo óseo hasta contar con las condiciones necesarias para la cirugía.


¡Última hora! Ordenan a MinSalud aplicar segunda dosis de vacuna Moderna en 28 días y no en 84 días - Diario La Piragua\n¡Última hora! Ordenan a MinSalud aplicar segunda dosis de vacuna Moderna en 28 días y no en 84 días\nPor orden de un juez en Pereira, le fue ordenado al Ministerio de Salud aplicar en 28 y no en 84 días la segunda dosis de la vacuna Moderna en contra del Covid-19.\nLos fallos se emitieron al resolver varias tutelas interpuestas por ciudadanos después de ser notificados que la segunda dosis se la iban a aplicar 84 días después de la primera dosis.\nEn la decisión afirman que “no puede suspenderse por razones administrativas o económicas, y de oportunidad, lo que significa que los servicios deben ser provistos sin demoras”.\nPor su parte, el juzgado 66 administrativo del circuito de Bogotá, ordenó que de ahora en adelante, el Ministerio de Salud tome decisiones con base en informes científicos y no “sobre la base de otros supuestos, -como lo son la logística o la falta de las vacunas- para no afectar los derechos a la vida, salud e igualdad de los ciudadanos”.\nLos juzgados advirtieron al Ministerio de Salud que “la dilación injustificada para la aplicación de la segunda dosis de la vacuna Moderna no solo causa afrenta a los derechos fundamentales, sino que además, nos les permite mantener su calidad y actividades de vida”.\nEn los fallos se señala que la dilación en la aplicación de la segunda dosis implica “una amenaza a los derechos fundamentales a la salud y vida de las personas que buscan completar el esquema de vacunación para combatir el virus de la covid-19 y evitar llegar a un UCI o la muerte en el caso de enfermarse”.\nCárcel para presunto integrante del ‘Clan del Golfo’ investigado por el homicidio colectivo en Tarazá (Antioquia)\n170 mil millones de pesos se invertirán en el mejoramiento de la vía Santa Lucía-Moñitos


Donde los Libros Duermen: II ECAN Juvenil [Crónica]\nII ECAN Juvenil [Crónica]\nEste pasado jueves se celebró en Salamanca el II ECAN Juvenil (Encuentro Cultural Anual de Novela Juvenil), y en Donde los Libros Duermen acudimos a la cita literaria.\nEl evento tuvo lugar en el Salón de Actos de la Facultad de Traducción y Documentación. La primera sesión tuvo lugar por la mañana y estuvo compuesta de dos mesas temáticas:\nLa primera mesa estaba destinada a los institutos y al fomento de la lectura. Las escritoras invitadas fueron Maite Carranza, Carlota Echevarria, Ángela Armero, y Natalie Convers. La mesa estuvo moderada por Nieves Martín (traductora al español de Harry Potter).\nLa segunda mesa fue sobre traducción editorial y contó con la participación de Pilar Ramírez (traductora al español de Los Juegos del Hambre y la saga Divergente) y Ana Alcaina (traductora de Artemis Fowl). Mesa moderada por Carlos Fortea (presidente de la Asociación de Traductores).\nPor la tarde el evento estuvo dividido en dos partes. En la primera se realizó un breve repaso de la Novela Juvenil, en el que se habló del estado actual del mercado.\nMaría Vilagout (directora de Destino Infantil & Juvenil)\nSara Rodriguez (editora de Oz Editorial)\nModeró la mesa Araceli García (profesora de la USAL)\nEn este primera parte se comentó que las editoriales han notado una bajada de ventas, sobre todo en literatura en general y no tanto en literatura juvenil o infantil. Tres factores se apuntaron como causas: la piratería, la crisis y las nuevas tecnologías.\nTambién se señaló el poco interés de los jóvenes en España por la literatura en comparación con otros países, se señaló por ejemplo el caso de América Latina dónde hay mayor afición a la lectura entre la juventud que en nuestro país.\nDe izquierda a derecha: María Vilagout, Araceli García y Jordi Sierra i Fabra.\nJordi Sierra señaló que la descarga de libros es la muerte de la cultura, y destacó la necesidad de potenciar más el ámbito cultural.\nLa segunda parte y última del encuentro fue un Taller para Escritores. Las personas asistentes tuvimos la oportunidad de recibir consejos de la editora Maite Malagón y de las escritoras Victoria Álvarez y María Jeunet; con la que tuvimos la oportunidad de hablar medio minutito, y ya os decimos que es todo un encanto :)\nLas ponentes en este taller fueron:\nVictoria Álvarez (escritora, Lumen-Penguin RHM)\nMaría Jeunet (escritora, Suma de Letras-Penguin RHM)\nMaite Malagón (directora Infantil y Juvenil Santillana)\nModeró la mesa Eva Rubio, la rganizadora del ECAN.\nDe izquierda a derecha: Maite Malagón, Eva Rubio, Victoria Álvarez y María Jeunet.\nAdemás de dar consejos, Victoria y María comentaron cómo escriben, cómo lograron publicar… María, por ejemplo, comentó que la primera llamada de su editora la recibió precisamente en el ECAN 2014, al que asistió como público. Contó que a la hora de escribir no le gusta improvisar y que cuando tiene una idea la anota y la va desarrollando poco a poco; los personajes, los capítulos, las escenas... Reconoció que decidió utilizar un seudónimo debido al miedo a tener malas reacciones y que éstas pudiesen repercutir negativamente en su trabajo diario.\nEn cuanto a Victoria, dijo que a la hora de escribir primero tiene que tener todo planificado al detalle, y que no comienza a escribir sin saber cómo va a terminar el libro. También nos contó que comenzó a escribir novelas con 12 años y la primera vez que mandó un manuscrito a una editorial fue con 19 años. Reconoció que le han rechazado muchas novelas, pero que hay que ser persistente y no tirar la toalla y escribir mucho porque cada novela se hace mejor.\nTodo los consejos que dieron tanto Maite como María y Victoria pueden resumirse en una frase que dijo que ésta última citando a Picasso: "Si las musas vienen que me encuentren trabajando".\nSin duda, ¡una gran experiencia que no dudamos en repetir el año que viene!\nEntre las personas que asistimos se repartieron libros y agendas, en Donde los Libros Duermen nos llevamos a casa esto:\nPara terminar os dejamos la crónica de otra de las asistentes, con la que coindímos en el ECAN sin saberlo:\nCrónica del blog Carpe Diem\nPublicado por Donde los Libros Duermen en 12:48\nEtiquetas: Carlota Echevarria, ECAN Juvenil, ECAN Juvenil 2015, Jordi Sierra i Fabra, Maite Malagón, María Jaunet, Victoria Álvarez\nIrene Fraile 8 de marzo de 2015, 13:09\nMe encantó asistir al evento! Espero repetir el año que viene :)\nMuy buena esa cita: Si las musas vienen, que me encuentren trabajando\npequeños detalles 8 de marzo de 2015, 20:08\n¡Hola! Me alegro mucho de que lo disfrutases, y que conocieses a María que es encantadora :) estaría genial que hiciesen algo parecido en Madrid\nmydreamsmya 15 de marzo de 2015, 9:27\nMe alegro que te gustara el evento ^^


En medio del escándalo de Nova Austral, industria de los salmones firma acuerdo con el Gobierno para fortalecer el negocio - El Mostrador\nLa industria busca validarse ante la opinión pública con un protocolo que busca regir materias laborales, pago a proveedores y cuidado del medio ambiente. El ministro de Economía, Juan Andrés Fontaine, dijo que supervisará las buenas prácticas de este mercado.\nCon el propósito de consolidar a la industria acuícola en la Región de Aysén, el Ministerio de Economía, Fomento y Turismo; la Intendencia y la Asociación Gremial SalmonChile, suscribieron un protocolo de cooperación estratégica que permitirá sustentar el desarrollo y fortalecimiento de la industria acuícola en esta zona austral aprovechando las capacidades productivas instaladas y potenciando la capacitación y la generación de más y mejores empleos.\nTras la firma del acuerdo, el ministro de Economía, Fomento y Turismo, Juan Andrés Fontaine, sostuvo “es para mí enormemente satisfactorio ser parte de este acto que tiene gran trascendencia para contribuir a transformar a Aysén en la Capital del Salmón en Chile. Creo que es una región que tiene la limitación de la lejanía, pero que tiene enormes oportunidades que están siendo aprovechadas. Yo tiendo a ver el vaso medio lleno y la industria del salmón, la acuicultura, la pesca artesanal e industrial, son fuentes enormes de progreso, de emprendimiento en torno a la industria. Me llena de optimismo ver al Chile actual construyéndose, poniéndose en marcha con este tipo de acciones concretas”.\nPor su parte, la intendenta Geoconda Navarrete, destacó las potencialidades productivas de la industria y su aporte tanto a la generación de empleos, como también al crecimiento económico del territorio.\n“Aysén debe mirar al mar como un polo de desarrollo y como gobierno estamos seguros que esto sucederá, si trabajamos de manera conjunta el sector público y privado, como lo hemos venido realizando, tal como ha mandatado el Presidente Sebastián Piñera. Si logramos, a través de este protocolo, establecer criterios y condiciones podremos fortalecer la presencia de la industria acuícola en nuestra región y, a la vez, potenciar a las empresas prestadoras de servicios del sector. Con ello también permitiremos que nuestro territorio se vea favorecido con el aporte al crecimiento económico que genera la industria y los servicios, de igual manera ocurre con la generación de nuevos empleos, por eso, debemos apuntar a que este enfoque sea el de un desarrollo sustentable y que nuestro principal compromiso sea a su vez que los beneficios lleguen a la gente de nuestra región”, apuntó la primera autoridad regional.\nA su vez el presidente de SalmonChile A.G., que agrupa a diez empresas vinculadas a la industria acuícola salmonera, Arturo Clément Díaz, indicó que “el salmón es parte de la solución y del problema, y los salmoneros somos más que salmoneros, somos generadores de mejor calidad de vida de las regiones. Queremos ser muy respetuosos del medio ambiente y hacer de esta industria, una industria muy sostenible a lo largo del tiempo”.\nAgregó que los salmoneros están generando una alianza permanente y con el sello puesto en las personas y las comunidades, y para ello, recalcó, el trabajo asociativo con el sector público será fundamental, “porque queremos compartir el valor que genera la industria en esta región. Nos interesa aumentar la cantidad de proveedores locales y que proveedores de otras zonas del país se instalen en Aysén, y eso va a generar una mayor demanda de empleo. Pero a la vez tenemos que generar mejores condiciones de capacitación para que esos mejores empleos sean ocupados por la gente de Aysén, en definitiva, avanzar y progresar juntos con el epicentro de ese desarrollo instalado en esta región”, sentenció.\nMinistro Fontaine: Me voy a encargar de hacerlo cumplir\nEsta firma forma parte de un plan mayor que ha definido el gobierno, a través del Ministerio de Economía y Corfo, para potenciar la inversión privada, lo que va de la mano con avanzar junto a la industria del salmón, en tres líneas, un Plan Multisectorial que genere una hoja de ruta y que involucre temas de educación, vivienda, conectividad, energía e infraestructura, entre otros. El objetivo es atraer capital humano e inversión privada a la Región de Aysén, y que se disminuyan las brechas que permitan potenciar al sector acuícola, dinamizando economía regional.\nDestaca además una Mesa de Trabajo Público Privada donde participen la industria acuícola salmonicultora, proveedores de servicios, academia, y actores claves del sector público, para generar una gobernanza público-privada sustentada en el Programa Territorial Integrado (PTI) de Corfo, denominado “Desarrollo Competitivo de los Fiordos y Canales de Aysén”, a fin de operativizar y definir una hoja de ruta, liderado por Corfo.\nPara uno de los gestores de la suscripción de esta alianza pública-privada, el senador David Sandoval Plaza, “con este acuerdo debiera iniciarse una nueva etapa del desarrollo acuícola regional, con mucho énfasis en el progreso de las personas y las comunidades”. Agregó que hay desafíos muy grandes y lo primero es comenzar a articular un trabajo con objetivos claros y realizables, donde temas como empleo, capacitación, sustentabilidad y otros, marquen el sello de esta alianza púbica-privada.\nY en representación de los proveedores de la industria, fue Jenny Bórquez quien aseguró que este protocolo deberá tener un fuerte y positivo impacto entre los prestadores de servicios de la industria acuícola. Precisó que para el sector que representa se abren muy buenas perspectivas y esperan que el protocolo se traduzca en acciones concretas y permanentes para poder potenciar la acuicultura y a quienes le prestan los más diversos servicios.\nEn tanto una de las instituciones que está a cargo de vincularse con los prestadores de servicios y la industria es Corfo, cuyo director regional Enrique Garín López, señaló que este protocolo marca el inicio de una nueva relación con el sector acuícola, poniendo en valor las capacidades regionales, articulando, dialogando y principalmente, planificando acciones concretas que se transformen en medidas y acciones que repercutan favorablemente en la industria, en los trabajadores y los prestadores de servicios, “una sinergia que genere efectos positivos, cadenas de valor y mejor calidad de vida para quienes se dedican y vinculan con esta actividad productiva”, reforzó.\nQuien también valoró esta alianza es el alcalde de Aysén, Oscar Catalán Sánchez, quien cree que el compromiso de los salmoneros con la comuna y la región debe profundizarse y dejar huellas más contundentes. En ese sentido, señaló que este protocolo sienta las bases para una presencia más permanente y generosa de los salmoneros en la comuna, generando más y mejores empleos, participando en las instancias para pensar y planificar el desarrollo local y sintiéndose parte de ese proceso en todas sus aristas.\nCabe señalar que este protocolo plasma el compromiso de los actores gubernamentales y de las empresas socias de SalmonChile, y de compañías presentes en la zona que no forman parte de la asociación, como MOWI y Salmones Antártica, que también adscriben a este compromiso con el mismo propósito, basado en el interés colectivo de aportar al desarrollo de este territorio austral.\nLo suscriben por SalmonChile, las empresas Aquachile, Marine Farms, Cooke Aquaculture Chile S.A., Australis Seafoods, Multiexport Foods, Salmones Blumar, Cultivos Yadran S.A., Salmones Camanchaca y Cermaq Chile, compañías que dejan de manifiesto su interés por realizar un trabajo público-privado para potenciar la industria en la región.


YWAM Publishing - HEROES CRISTIANOS DE AYER Y DE HOY<br>Huellas de amor en el Himalaya - La vida de Sundar Singh\nNew Releases → HEROES CRISTIANOS DE AYER Y DE HOY\nHuellas de amor en el Himalaya - La vida de Sundar Singh\nManufacturer Part #: 9781648360039\nHéroes cristianos de ayer y de hoy relata las emocionantes y enternecedoras historias de hombres y mujeres comunes cuya confianza en Dios realizó hazañas extraordinarias en su Reino y para su Gloria.\nLuego de ser arrastrado hasta las afueras de la aldea, vio cómo los guardas lo lanzaban en un pozo abandonado. Sundar cayó al fondo de la fosa con un porrazo estruendoso. Aturdido por el impacto del golpe, vio cómo tapaban el pozo con una lona y la aseguraban con candados. El aire en el fondo era fétido. Aterrado, se apoyó contra la pared e intentó orar.\nBuscó desde la niñez a Dios, Sundar Singh encontró la verdad en Jesucristo. A los dieciséis años, se convirtió en su seguidor. Muchas veces puso en gran riesgo su vida mientras cruzaba los inhóspitos Himalayas, las aldeas y ciudades de India. En sus continuos viajes entre la India y el Tibet compartió el evangelio con hindúes, budistas, sikhs e incluso ladrones.\nMientras viajaba, Sundar constantemente leía la Biblia, oraba y meditaba. Con el paso de los años fue un ejemplo vivo no solo en su tierra natal sino en Asia, Europa y Estados Unidos. Su vida causó gran impacto en miles de personas con su tranquilidad, las palabras y acciones justas (1889-1929).\nPáginas: 202 (libro en rústica)


EL ORO: PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICA - Fundación Mundo Silvestre\n3 Diciembre, 2017 12 Abril, 2018 brendalinares 0 Comments\nJohn Stuart Mill parafraseó espléndidamente estos versos en 1848: “Puedes tocar sin temor el oro / pero si se adhiere a tus manos, te herirá presto.” El oro constituye desde luego un cúmulo de contradicciones. Los hombres creen que representa un refugio hasta que, de tanto tomarlo en serio, se convierte en una maldición.\nQuizás desde la primera vez que el hombre primitivo vio unos granos dorados brillar en el lecho de un río, se sintió atraído de inmediato por ellos dando inicio a lo que sería la base de las jerarquías: la importancia de los tesoros que posee. Hoy en día, la complejidad del mundo moderno ha llevado a los pueblos a juzgar la salud de su economía según la cantidad del metal que guardan en reserva.\nLos pueblos y las personas han luchado a lo largo de la historia por apropiarse del oro de sus vecinos. Los conquistadores españoles, bajo un disfraz ideológico, estaban totalmente obsesionados con la idea de apropiarse de los tesoros dé oro que poseían los incas o los aztecas. Y cuando la flota de corsarios ingleses obtuvo el respaldo de sus soberanos para atacar a los galeones españoles, lo hizo con la ¡dea de apropiarse de los cargamentos de oro que llevaban a las tierras españolas después de haber saqueado a los pueblos americanos. Nadie ha olvidado estas batallas navales, especialmente los buzos modernos, algunos de los cuales dedican su vida a rescatar restos de naufragios del fondo del mar. Es raro que los motive la arqueología submarina; lo que buscan es el oro que se llevaron los navios.\nLas naciones lo han buscado por toda la Tierra con el fin de dominar a otras, pero al cabo descubrieron que el oro controlaba su propio destino. Al final del arco iris el oro constituye la felicidad suprema, pero emerge del infierno cuando se encuentra en e fondo de la mina.\nHa colaborado con algunos de los más grandes logros de la humanidad, pero también suscitado algunos de sus peores crímenes. Cuando lo empleamos para simbolizar la eternidad, eleva a las personas a la dignidad suprema, la realeza, la religión, la ceremonia. Sin embargo, el oro, vida perdurable, impulsa a los hombres hacia la muerte. Su más misteriosa incongruencia radica en sí mismo. Es tan maleable que puede adoptar prácticamente cualquier forma; incluso los pueblos menos refinados son capaces de crear con él bellos objetos.\nMás aún, es imperecedero. Cabe convertir el mineral de hierro, la leche de vaca, la arena e incluso los puntos luminosos de un ordenador en algo tan diferente de su estado originario que los vuelva irreconocibles. No sucede así con el oro. Cada trozo de este metal refleja las mismas cualidades: el de los pendientes, el aplicado al halo de un fresco, el de la cúpula de la Cámara Legislativa de Massachusetts, el salpicado en los cascos del equipo de fútbol americano de Notre Dame y el de los lingotes guardados en la «hucha» oficial de Estados Unidos en Fort Knox.\nEl oro se encuentra en pepitas en los depósitos aluviales de los ríos o en filones que la erosión se ha encargado de descubrir. Los depósitos son fáciles de explotar con pocos recursos técnicos, aunque contienen poca cantidad de oro. La explotación de los filones es más problemática, requiere de una maquinaria poderosa que permita extraer y moler el mineral, y de complicados procesos para obtener el metal puro.\nLa producción de oro fue modesta hasta el siglo XVIII, cuando se descubrieron grandes depósitos en Brasil y Rusia que aceleraron la búsqueda del metal en el mundo. En el siglo XIX se iniciaron las explotaciones de los grandes depósitos descubiertos sucesivamente en California, Australia, Su-dáfrica y Canadá, expandiendo la extracción, que cayó una vez que se agotaron los depósitos. Tres cuartas partes del oro obtenido en el mundo desde la antiguedad han sido producidas durante los últimos 50 años.\nAntes de 1940, Sudáfrica y la URSS dominaban la producción, aunque existían otros tres productores importantes: Canadá, Estados Unidos y Australia, y otros medianos productores como: Chana, Rodesia, el Congo Belga (Zaire), México, Colombia, Japón y las Filipinas. Hoy en día, la situación es más simple. Sudáfrica produce 4/5 partes del total de los países occidentales. Los Estados Unidos y Canadá son ahora medianos productores, y se ha reducido el número de los otros países. Ghana es el único país que ha aumentado su producción, y para la Unión Soviética no existen estadísticas confiables.\nEl ser humano, claramente preocupado por la reacción de los dioses por su forma de vida en la Tierra, no ha negado parte de sus tesoros a los dioses que adora. Los practicantes de todas las religiones, en cuanto poseen un poco de oro, han ofrecido una parte a su amo celestial. Templos cubiertos de hojas de oro, iconos dorados o cruces de oro puro son testigos por doquier de los deseos de piedad del hombre, donde muestra el deseo de adorar a su Dios con el metal más preciado.\nPese a las complicadas obsesiones que ha generado, el oro es en su esencia maravillosamente simple. Su símbolo químico (Au) procede de aurora. Sin embargo, pese a esta fascinante evocación de un cambio, el oro es químicamente inerte, lo que explica, entre otras cosas, que su brillo sea perpetuo. En un museo de El Cairo se exhibe un puente dental hecho de oro de casi 4.500 años de antigüedad: cualquier persona podría utilizarlo en la actualidad. El oro es extremadamente denso. Un volumen de 0,028 m3 pesa media tonelada.\nEn 1875, el economista británico Stanley Jevons observó que los 20 millones de libras esterlinas de las transacciones que pasaban cada día por la Cámara de Compensación Bancaria de Londres pesarían unas 157 toneladas si fueran pagadas en monedas de oro «y se necesitarían ochenta caballos para transportarlas». La densidad del oro supone la posibilidad de utilizar cantidades muy pequeñas para monedas de gran cuantía. El oro es casi tan blando como la masilla. El del cristal veneciano era reducido a un grosor de 0,0000125 cm.\nSi se formase con todo ese oro un cubo macizo, sería equiparable a cualquiera de los grandes petroleros de hoy en día; su peso total sería de unas 125.000 toneladas,9 lo que significa un volumen inapreciable si se compara con el acero producido por Estados Unidos en pocas horas; el conjunto de esas empresas posee una capacidad de 120 millones de toneladas anuales.\nLa tonelada de acero cuesta 550 dólares —2 centavos la onza—, pero esas 125.000 t de oro valdrían un billón de dólares a los precios actuales. ¿No es extraño? Con acero podemos construir edificios de oficinas, barcos, coches, contenedores y máquinas de todos los tipos; con oro no es posible construir nada. Sin embargo es al oro al que llamamos metal precioso. Nos sobrecoge el oro y bostezamos ante el acero. Cuando todo el acero se halle enmohecido y podrido y mucho tiempo después de eso, el gran cubo de oro permanecerá idéntico. El oro goza de esa clase de longevidad con la que todos soñamos. Su resistencia tenaz a la oxidación, su anómala densidad y su maleabilidad inmediata, esos atributos naturales y simples, explican todo lo que hay tras el romance del oro (incluso la elección de la palabra inglesa gold no es caprichosa; procede de gelo, en el inglés antiguo, y ese término significaba «amarillo»).\nEn joyería fina se denomina oro alto o de 18k aquél que tiene 18 partes de oro por 6 de otro metal o metales (75% en oro), oro medio o de 14k al que tiene 14 partes de oro por 10 de otros metales (58,33% en oro) y oro bajo o de 10k al que tiene 10 partes de oro por 14 de otros metales (41,67% en oro). El oro de 24k es muy brillante, pero es caro y poco resistente; el oro alto es el de más amplio uso en joyería, ya que es menos caro que el oro puro o de 24k y más resistente, y el oro medio es el más simple en joyería.\n← 5 lecciones que los chimpancés nos pueden enseñar sobre política\nEl Nueva Suiza a punto de reabrir e impulsar el turismo de Constanza →


"Papu" Gómez Deja Huella Con Atalanta - EsTuRadio.Net\n“Papu” Gómez deja huella con Atalanta\nLa pandemia de coronavirus y la ausencia de fútbol en Argentina ayudaron a que en este país se prestara un poco más de atención a Alejandro “Papu” Gómez, el argentino de 1,65 metros, el “10” de Atalanta, elegido el mejor mediocampista de la reciente Serie A Italiana.\nEste miércoles, el argentino será el hombre del que el Paris Saint-Germain de Neymar y de Mbappé deberá tener más cuidado en Lisboa, en el partido que marcará el inicio de los cuartos de final de la Liga de Campeones de Europa, debido a sus grandes virtudes como estratega.\n“Papu” ha ayudado al equipo de Bérgamo, en el norte de Italia, a jugar las instancias finales del principal torneo de clubes europeo en su primera participación en el campeonato. Antes lo había acompañado con su talento a un más que honroso tercer puesto en la Serie A.\nAtalanta ya había terminado en la misma posición en la temporada anterior. Un verdadero acontecimiento para un club acostumbrado a ubicarse en la mitad de la tabla de posiciones, en el mejor caso, o directamente a luchar por mantener la categoría.\nBasta haber mirado algunos de los partidos de su equipo para darse cuenta de la ascendencia del bonaerense sobre sus compañeros. Es la referencia imprescindible para gestar alguna jugada que genere peligro en el arco adversario. Su cinta de capitán es el símbolo de su experiencia y de su capacidad para ordenar a un equipo que ofensivamente siempre se ha mostrado poderoso. Su toque abre espacios, sus habilitaciones abren el camino al festejo.\nGómez y sus compañeros convirtieron 98 goles en la Serie A, con un promedio de 2,5 tantos por partido, una estadística con la que supera a equipos poderosos como Barcelona, Liverpool y Real Madrid. De eso se tendrá que cuidar el campeón francés, también sediento de red, lo que preludia un encuentro sin grises y lleno de emociones.\nEl mediocampista argentino, en ese sentido, no debería tener problemas para sentirse a gusto. Acostumbrado a equipos con “perfil bajo”, como Arsenal, Catania y Metalist Járkov de Ucrania, y con un breve paso por San Lorenzo de Almagro, tendrá la oportunidad en el centro de la escena.\nCampeón de la Copa Sudamericana y de la Suruga Bank con Arsenal, integrante del plantel campeón mundial sub-20 en 2007 en Canadá, convocado al seleccionado mayor en el último período de Jorge Sampaoli y en los amistosos que ante Brasil y Singapur (hizo un gol) dirigió Lionel Scaloni, “Papu” seguramente soñará con adornar con oro una vitrina escasa de grandes títulos, pero desbordada de elogios y de buenas actuaciones.\nA esa realidad, él la sintetiza así: “Prefiero dejar una huella en un club chico que ser uno más en uno grande”.\nSin embargo, sabe que figurar en los márgenes de las grandes marquesinas le quitó espacio y vuelo para llegar a lo que todo jugador desea. “Por mi nivel en los últimos cinco años, debí haber jugado más en la selección argentina”. Sin necesidad de reivindicarse, este miércoles tendrá oportunidad de demostrar que todavía tiene lustre como para seguir avisando de su presencia en el mundo celeste y blanco.


Curso en Cuidados Enfermeros al Paciente Oncológico de MUNDIFOR Centros de Formación A Distancia | Aprendemas\nCurso en Cuidados Enfermeros al Paciente Oncológico\nCurso en Cuidados Enfermeros al Paciente Oncológico de MUNDIFOR Centros de Formación a distancia\nEl curso Cuidados enfermeros al paciente oncológico dota al alumno de los conocimientos necesarios que les permitan desarrollar competencias y cualificaciones básicas de trabajo, con el fin de mejorar su profesionalidad y proporcionarle una mayor estabilidad en el mercado laboral.\nTema 1. Descripción del área. Introducción a la oncología.\nTema 2. El enfermo de cáncer.\nTema 3. Información general de los diversos tipos de tumores. Diagnósticos enfermeros, intervenciones y resultados.\nTema 4. Relaciones interpersonales con el paciente oncológico.\nTema 5. Cuidados paliativos. Apoyo a la familia.\nAl finalizar el curso, el alumno podrá obtener un certificado que acredite la realización de 80\n· La actividad formativa: Cuidados enfermeros al paciente oncológico\n· Ha sido ACREDITADA por la Comisión de Formación Continuada del Sistema\nNacional de Salud, con: 6.1 créditos\nCursos Acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.\nConsultar requisitos de acceso, destinatarios y fechas, de disponibilidad de acreditación


Boletos baratos de tren hacia Yosemite Valley, CA - 15 € | Wanderu\nBuscar billetes de tren a Yosemite Valley\nComo llegar a Yosemite Valley por tren?\nViajes por día 448\n¿Cuál es el tren más barato a Yosemite Valley?\nLos precios más baratos para un boleto de tren a Yosemite Valley que los usuarios han encontraron recientemente en Wanderu comienzan desde 14,51 €. Estas excelentes ofertas para Yosemite Valley están disponibles para una ruta a Modesto. Si bien hay algunas buenas ofertas que se pueden calificar buscando entre varias opciones, existen algunas rutas que siempre tienen precios bajos en viajes de tren para llegar a Yosemite Valley. Modesto a 15,23 € tiene consistentemente los precios promedio de boletos de tren más bajos hacia Yosemite Valley.\nEl precio más barato14,51 €\n¿Cuál es la estación principal de tren en Yosemite Valley?\nLas estaciones más populares de tren en Yosemite Valley son Yosemite Valley Visitors Center, 9010 Curry Village Drive y Camp 4. Yosemite Valley Visitors Center es la estación más ocupada de tren en Yosemite Valley.\n¿Cuales son las rutas más populares de tren hacia Yosemite Valley?\nHay 31 viajes por tren por día conectando Los Ángeles con Yosemite Valley. Toma un tiempo promedio de 10 horas y 38 minutos para viajar 267 millas, 429 kms, por tren desde Los Ángeles. Una compañía de tren opera horarios desde Los Ángeles, con Amtrak ofreciendo la mayoría de las conexiones diarias a Yosemite Valley. Viajando por tren desde Los Ángeles es muy probable que llegues a Yosemite Valley 9010 Curry Village Drive.\nHay 24 viajes por tren por día conectando Burbank con Yosemite Valley. Toma un tiempo promedio de 12 horas y 25 minutos para viajar 257 millas, 414 kms, por tren desde Burbank. Una compañía de tren opera horarios desde Burbank, con Amtrak ofreciendo la mayoría de las conexiones diarias a Yosemite Valley. Viajando por tren desde Burbank es muy probable que llegues a Yosemite Valley 9010 Curry Village Drive.\nHay 24 viajes por tren por día conectando Corcoran con Yosemite Valley. Toma un tiempo promedio de 9 horas y 17 minutos para viajar 114 millas, 184 kms, por tren desde Corcoran. Una compañía de tren opera horarios desde Corcoran, con Amtrak ofreciendo la mayoría de las conexiones diarias a Yosemite Valley. Viajando por tren desde Corcoran es muy probable que llegues a Yosemite Valley Yosemite Valley Visitors Center.\nHay 19 viajes por tren por día conectando Wasco con Yosemite Valley. Toma un tiempo promedio de 9 horas y 53 minutos para viajar 150 millas, 241 kms, por tren desde Wasco. Una compañía de tren opera horarios desde Wasco, con Amtrak ofreciendo la mayoría de las conexiones diarias a Yosemite Valley. Viajando por tren desde Wasco es muy probable que llegues a Yosemite Valley Yosemite Valley Visitors Center.\nHay 18 viajes por tren por día conectando Santa Clarita con Yosemite Valley. Toma un tiempo promedio de 10 horas y 49 minutos para viajar 240 millas, 385 kms, por tren desde Santa Clarita. Una compañía de tren opera horarios desde Santa Clarita, con Amtrak ofreciendo la mayoría de las conexiones diarias a Yosemite Valley. Viajando por tren desde Santa Clarita es muy probable que llegues a Yosemite Valley Yosemite Valley Visitors Center.\n¿Cuáles compañías de tren viajan hacia Yosemite Valley, California ?\nLocalizado en California, Estados Unidos, puedes viajar por tren a Yosemite Valley desde 61 destinos y elegir entre 448 opciones diarias de tren para llegar. Amtrak tiene las más conexiones de tren hacia Yosemite Valley. El tren mas lejano que llega a Yosemite Valley cubre una distancia de 1711.11 millas, 2753.07 kms, completando el viaje en 60 horas y 25 minutos\n¿Buscando otras formas de llegar? Echale un vistazo a las opciones por Autobús hacia Yosemite Valley.\nCompañías de tren operando en Yosemite Valley\nHay 130 viajes con Amtrak diarios hacía Yosemite Valley. Amtrak le ofrece viajes a Yosemite Valley por tren desde 77 de destinos incluyendo Los Angeles.


Inicio » Psicología » Ansiedad Social » Personas socialmente ansiosas luchan por estas 5 cosas ordinarias\nDiferentes personas tienen dificultades con diferentes situaciones. A lo que ni siquiera le prestas atención puede ser muy problemático o preocupante para otra persona, y viceversa. Aquí hay cinco comportamientos sociales y situaciones que las personas socialmente ansiosas luchan por aceptar como perfectamente bien.\nComplacer a las personas es una de las dificultades más comunes con las que luchan las personas con ansiedad social. Aquellos que son socialmente ansiosos suelen ser demasiado sensibles al rechazo o conflicto, y puede ser tremendamente difícil para ellos afirmarse a sí mismos y sus límites personales.\nLas personas socialmente ansiosas encuentran que expresar una necesidad, un deseo o una preferencia es bastante estresante. Esto se debe a que, en el pasado, la autoafirmación y el interés personal eran punibles o resultaban en ridículo, despido, negación o invalidación. La persona aprendió que no es seguro realizar una solicitud o incluso demostrar que desea algo.\nPor lo tanto, pedir ayuda es extremadamente doloroso, ya que lo coloca en una posición vulnerable, y la vulnerabilidad está asociada con ser herido. No solo eso, la persona puede incluso creer que querer o pedir algo es malo en sí mismo, ya que se criaron para ser menos egoístas y se sacrificaron por las necesidades, deseos y preferencias de otras personas.\nMuchas personas socialmente ansiosas se concentran en los demás y están mentalmente o incluso físicamente demasiado involucradas en sus vidas. Pueden percibir el comportamiento de otras personas como peligroso, o sentirse responsables de los demás, o compararse con los demás, o simplemente pueden estar acostumbrados a vivir indirectamente a través de otros, pero de cualquier manera esto se debe a los límites mentales deficientes y la falta de individualidad.\nPara controlar su dolor interno, algunas personas con ansiedad social intentan controlar a otros y, de lo contrario, afectan la vida de otras personas, a veces por medios invasivos, irrespetuosos o francamente agresivos. Lo que una persona así a menudo no se da cuenta es que esta obsesión es interminable y los mantiene mentalmente dependientes de los demás. Pero tal comportamiento, por improductivo que sea, le permite evitar la introspección y lo protege del dolor interno que de otro modo experimentaría al enfrentar su insatisfacción con su propia vida y carácter.\nRecordatorio: a menos que alguien esté afectando directamente tu vida, deja que otros vivan sus vidas y concéntrate en la tuya. Fundamentalmente, no puedes cambiar a los demás. Deja que otros sean incorrectos, diferentes, ineficaces, estúpidos, o lo que sea que percibas como se comporten. En su lugar, concéntrate en quién eres y en lo que puedes hacer para mejorar tu propia vida hoy.\nAl socializar, una persona así a menudo se siente atrapada en su cabeza pensando en cómo los demás los perciben y tienen miedo de parecer estúpidos, feos, aburridos, mezquinos, extraños o desagradables. Tal pensamiento excesivo paraliza la acción y crea confusión mental, que, por extensión, conduce a una falta de enfoque y una comunicación deficiente.\nLas personas que están aterrorizadas por el rechazo y responden a él con un dolor interno agudo tienen dificultades cuando a alguien le disgustan. Sin embargo, las personas tienen diferentes preferencias, intereses y valores. Tratar de ser apreciado por todos, o sentirse molesto si a alguien le disgustas, es una tarea inútil. Tampoco es saludable, por lo tanto, no se recomienda.