[Titelseite] [Zusammenfassung] Kapitel: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 [Literaturverzeichnis] [Danksagung] [Erklärung] [Veröffentlichungen] [Anhang A: Text des ersten Anschreibens an die Frauen] [Anhang B: Ergänzungen zur Stichprobenbeschreibung (Abschnitt 4.2)] [Anhang C: Ergänzungen zur Verfahrensentwicklung (Abschnitt 4.3)] [Anhang D: Zeitlicher Verlauf der Symptomatik, der Trauer und der Bewältigung nach der Fehlgeburt – ergänzende statistische Angaben (Abschnitt 5.2.1)] Zitatabschnitt: 123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199 [Inhaltsverzeichnis] 5 Ergebnisse\nDie Darstellung der Ergebnisse der statistischen Analysen gliedert sich wie folgt: Zunächst wird die Untersuchungsstichprobe hinsichtlich inhaltlich relevanter anamnestischer Daten beschrieben (Abschnitt 5.1). Es sei darauf hingewiesen, dass soziodemographische Daten, die der Beurteilung der Repräsentativität der Stichproben dienen, bereits im Kapitel 4.2.2 erörtert wurden. Abschnitt 5.2 bezieht sich auf die Erhebungen nach der Fehlgeburt. In einem ersten Kapitel (5.2.1) werden die Symptomatik der Frauen im zeitlichen Verlauf sowie Attributions-, Trauer- und Bewältigungsmuster beschrieben und pathologische Trauerverläufe definiert. Die Merkmale Attribution, Trauer und Bewältigung wenige Wochen nach der Fehlgeburt werden in einem nächsten Schritt faktorenanalytisch zu Verarbeitungsmustern zusammengefasst (Kapitel 5.2.2). Der Frage, ob diese Verarbeitungsmuster den weiteren Trauerverlauf mitbestimmen, wird in Kapitel 5.2.3 nachgegangen. ▼ 100 Abschnitt 5.3 widmet sich der auf die Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft. Die Arbeit konzentriert sich überwiegend auf das erste Trimenon der neuen Schwangerschaft. Zunächst wird die Symptomatik der Frauen mit Fehlgeburtsanamnese im ersten Drittel der neuen Schwangerschaft dargestellt und mit der Symptomatik anamnestisch nicht belasteter Schwangerer verglichen (Kapitel 5.3.2). Veränderungen der Symptomatik im weiteren Schwangerschaftsverlauf werden berichtet. Ein weiteres Kapitel beschäftigt sich mit der Analyse von Bewältigungsmustern, die in einer Schwangerschaft allgemein beobachtet werden können (Kapitel 5.3.5). Der Abschnitt 5.4 stellt abschließend eine Synthese aller dokumentierten Ergebnisse her, denn hier geht es um die Frage, ob sich psychische und körperliche Befindensstörungen in einer auf eine Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft durch Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt und Bewältigungsmuster in der neuen Schwangerschaft vorhersagen lassen – das Hauptanliegen der Untersuchung.\n5.1 Anamnestische Daten\nTabelle 25 gibt die Häufigkeit von Vorerkrankungen bei den Frauen mit zurückliegenden Fehlgeburten (Untersuchungsgruppe I) und bei den anamnestisch nicht belasteten Schwangeren (Kontrollgruppe) an. Als gynäkologische Vorerkrankungen wurden zusammengefasst: Entzündungen der Eileiter/Eierstöcke, Scheidenentzündungen, Dysmenorrhoe, chronische Unterbauchschmerzen, Menstruationsstörungen sowie primäre und sekundäre Amenorrhoe. Im Einzelnen sind die psychischen Vorerkrankungen in Tabelle 25 enthalten. ▼ 101 Tabelle 25: Häufigkeit der Nennung von Vorerkrankungen bei Untersuchungsgruppe I (n=342) und Kontrollgruppen I-III (n=248)\nVorerkrankungen/operative Eingriffe (A\ngruppe I (n=342)\npen I-III (n=248)\nVergleich von Unte\nsuchngs- und Ko\nChi2=1,610, df=1, p=0,201\nChi2=2,227, df=1, p=0,150\nChi2=1,967, df=1, p=0,198\nChi2=1,416, df=1, p=0,265\nChi2=0,014, df=1, p=0,899\nUnter sonstigen Vorerkrankungen werden chronische Erkrankungen zusammengefasst: Herzrhythmusstörungen, essentielle Hypertonie, Asthma bronchiale, Magen-Darm-Geschwüre, rheumatische Erkrankungen, Diabetes mellitus und chronische Nierenerkrankungen. Hinsichtlich der Häufigkeit psychischer und körperlicher Vorerkrankungen können keine statistisch bedeutsamen Unterschiede zwischen Untersuchungs- und Kontrollgruppe festgestellt werden. 85 Frauen der Untersuchungsgruppe (24,9%) gaben an, bereits zum wiederholten Male eine Fehlgeburt erlitten zu haben.\n5.1.2 Auftreten kritischer Lebensereignisse\nTabelle 26: Häufigkeit der Nennung von kritischen Lebensereignissen bei Untersuchungsgruppe I (n=342) und Kontrollgruppen I-III (n=248), RR: relatives Risiko\nKritische Lebensereignisse (Anzahl)\nKritische Lebensereignisse gesamt\n=9,766, df=1, p=0,003 (RR=3,310)\n=9,363, df=1, p=0,003 (RR=2,636)\n=11,834, df=1, p<0,001 (RR=8,346)\nChi2=1,511, df=1, p=0,291 (RR=0,845)\nChi2=3,533, df=1, p=0,077(RR=16,857)\n▼ 102 Die Teilnehmerinnen der Befragung wurden gebeten, Ereignisse der Vergangenheit, die sie noch heute stark belasten, in offenen Antwortkategorien zu benennen. 139 Frauen (40,6%) der Untersuchungsgruppe gaben an, noch zum Zeitpunkt der Erstbefragung durch ein einschneidendes Ereignis in der Vergangenheit belastet zu sein. In der Kontrollgruppe gaben das hingegen nur 42 Frauen (16,9%) an (Tabelle 26). Die Frauen der Untersuchungsgruppe leiden demnach signifikant häufiger unter den Folgen einschneidender Ereignisse. Am häufigsten wurde der Tod von nahe stehenden Verwandten oder Freunden genannt, gefolgt von Belastungen durch Trennungen oder Scheidungen vom Partner und Belastungen durch einen Arbeitsplatzverlust. Ebenfalls häufig wurde die Belastung durch frühere Schwangerschaftsunterbrechungen genannt.\n5.2 Symptomatik, Trauer- und Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt\nHypothese 1: Nach einer Fehlgeburt lassen sich Verarbeitungsmuster der aktiven und chronischen Trauer beobachten. Während einer aktiven Trauer eine adaptive Funktion zugeschrieben werden kann, geht eine chronische Trauer mit der Etablierung einer länger anhaltenden Symptom\ntik einher. Es können psychische und soziodemographische Merkmale identif\nziert werden, die einen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einzelner Verarbeitungsstrategien au\n▼ 103 Die statistischen Analysen zur Symptomatik und zu den Verarbeitungsprozessen nach der Fehlgeburt werden an der Untersuchungsgruppe II (n=232) durchgeführt. Das sind diejenigen Frauen der Untersuchungsgruppe, bei denen die Fehlgeburt zum ersten Erhebungszeitpunkt nicht mehr als 14 Wochen zurücklag.\n5.2.1 Deskriptive Statistiken\n5.2.1.1 Symptomatik nach der Fehlgeburt\nDie Symptomatik der Frauen in Form von Trauer, depressiven Befindensstörungen, Zustandsängsten und allgemeinen Körperbeschwerden wurde über standardisierte Verfahren (Münchner Trauerskala32, Depressivitäts-Skala, Beschwerden-Liste, State-Trait-Angst-Inventar, vgl. Kapitel 4.3.2.3) über alle drei Erhebungszeitpunkte erfasst. Wenige Wochen nach der Fehlgeburt zeigen Frauen nach Fehlgeburten im Vergleich zur Normalbevölkerung ausgeprägtere depressive Symptome (T=6,601, df=231, p<0,001), aber weniger ausgeprägte allgemeine Körperbeschwerden (T=-52,719, df=231, p<0,001)33 (Abbildung 3). Die Zustandsängste der Frauen nach dem Abort sind im Vergleich zu 748 Frauen der Normalbevölkerung ebenfalls signifikant erhöht (T=6,202, df=231, p<0,001)34.60 Frauen (22,8%) der Untersuchungsgruppe II weisen eine klinisch bedeutsame depressive Symptomatik wenige Wochen nach der Fehlgeburt auf (Stanine-Wert >=8). Keine der Frauen weist hingegen auffällige allgemeine Körperbeschwerden mit Stanine-Werten >=8 auf35.\n▼ 104 Abbildung 3: Symptomatik nach der Fehlgeburt im zeitlichen Verlauf: Trauer (Gesamttrauer, Münchner Trauerskala, Beutel et al. 1995), Depressivität, allgemeine Körperbeschwerden (von Zerssen, 1976a und b) und Zustandsängste (State-Form, STAI, Laux et al., 1981) (Untersuchungsgruppe II) Erhebungszeitpunkt 1: wenige Wochen nach der Fehlgeburt (n=232)Erhebungszeitpunkt 2: 6 Monate nach der Fehlgeburt (n=143)Erhebungszeitpunkt 3: 12 Monate nach der Fehlgeburt (n=58)Erhebungszeitpunkt 4: 1. Trimenon der neuen Schwangerschaft (n=80)\nFrauen mit wiederholten Fehlgeburten zeigen einige Wochen nach dem Verlust ausgeprägtere allgemeine Körperbeschwerden (U=3888,500, p=0,017) sowie eine ausgeprägtere Gesamttrauer (U=3652,500, p=0,004) und Depressivität (U=3651,000, p=0,003) als Frauen nach einer ersten Fehlgeburt. Keine Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen bestehen hinsichtlich der Zustandsängste (U=4214,000, p=0,102). Die mittleren Werte der Gesamttrauer (vgl. 5.2.1.3) nehmen zwischen den Erhebungszeitpunkten I und II deutlich ab. Die Depressivitätswerte und allgemeinen Körperbeschwerden steigen innerhalb des ersten halben Jahres nach der Fehlgeburt deutlich an und fallen zwischen einem halben und einem Jahr nach der Fehlgeburt wiederum deutlich ab. Die durchschnittlichen Werte der Zustandsängste weisen keine zeitlichen Veränderungen innerhalb eines Jahres nach der Fehlgeburt auf (Anhang D, Tabelle Tabelle 48).\n5.2.1.2 Ursachezuschreibungen nach der Fehlgeburt\n▼ 105 Nur 55 (16,1%) der 342 befragten Frauen geben an, dass ihnen von ihrem behandelnden Arzt eine Ursache für die Fehlgeburt genannt werden konnte. 23 dieser Frauen wurden Ursachen allgemeinerer Natur wie „Fehlgeburten kommen häufig vor“ oder „Alter“ genannt. 15 Frauen wurden chromosomale Störungen als Ursache für den Abort genannt und weiteren neun Frauen hormonelle, infektiöse oder immunologische Ursachen. Die Frauen wurden zum ersten Befragungszeitpunkt wenige Wochen nach der Fehlgeburt gebeten, ihr subjektives Urteil über die Wahrscheinlichkeit infrage kommender Ursachen auf einer 6-stufigen Rating-Skala anzugeben (Fragebogen zur Attribution der Fehlgeburt). Am häufigsten führen die Frauen ihre Fehlgeburt auf natürliche Regulationsprozesse zurück (M=4,1904, sd=1,179), gefolgt von den Attributionsmustern „Stress in der Schwangerschaft“ (M=2,982, sd=1,451) und „Schuldzuweisungen an die eigene Person“ (M=2,241, sd=1,302). Eher seltener wird der behandelnde Arzt oder das medizinische Personal für die Fehlgeburt verantwortlich gesehen (M=1,521, sd=0,997). Frauen mit wiederholten Fehlgeburten (n=56) unterscheiden sich in ihren Ursachezuschreibungen nicht von Frauen mit einer ersten Fehlgeburt (Regulativ Natur: U=4185,000, p=0,100; Stress in der Schwangerschaft: U=4842,000, p=0,894; eigene Person: U=4185,500, p=0,096; Arzt/medizinisches Personal: U=4677,500, p=0,531). 5.2.1.3 Trauer nach der Fehlgeburt\nDie Trauersymptomatik bzw. Trauerprozesse der Frauen wurden zu allen drei Erhebungszeitpunkten der Untersuchung erfasst (wenige Wochen sowie ein halbes und ein Jahr nach der Fehlgeburt). Gemessen mit der Münchner Trauerskala geben die Frauen zum Erhebungszeitpunkt 1 häufiger „Verlustangst“ (M=3,304, sd=1,020), „Traurigkeit“ (M=2,905, sd=0,956) und „Sinnsuche“ (M=2,868, sd=0,971) an, seltener „Ärger“ (M=1,624, sd=0,847) und „schuldhafte Verarbeitung“ (M=1,611, sd=0,796). Bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten lassen sich stärkere Traurigkeit, Verlustangst und depressive Verarbeitung beobachten als bei Frauen mit einer ersten Fehlgeburt (Traurigkeit: U=3978,000, p=0,030; Verlustangst: U=3803,500, p=0,010; schuldhafte Verarbeitung: U=3797,000, p=0,008; Ärger: U=4146,000, p=0,061; Sinnsuche: U=4843,000, p=0,845). ▼ 106 Abbildung 4: Trauer nach der Fehlgeburt im zeitlichen Verlauf (mittlere Werte der Skalen der Münchner Trauerskala (Beutel et al. 1995; Untersuchungsgruppe II)) Erhebungszeitpunkt 1: wenige Wochen nach der Fehlgeburt (n=232)Erhebungszeitpunkt 2: 6 Monate nach der Fehlgeburt (n=143)Erhebungszeitpunkt 3: 12 Monate nach der Fehlgeburt (n=58)Erhebungszeitpunkt 4: 1. Trimenon der neuen Schwangerschaft (n=80)\nDie mittleren Werte der Skalen „Traurigkeit“, „schuldhafte Verarbeitung“ und „Sinnsuche“ fallen innerhalb eines halben Jahres signifikant ab, die Werte der Skala „Verlustangst“ innerhalb eines Jahres (Abbildung 4), genaue Angaben zu den mittleren Werten, Standartabweichungen, Testgrößen und Signifikanzniveaus sind in Anhang D, Tabelle 49 enthalten.\n5.2.1.4 Bewältigungsmuster nach der Fehlgeburt\nBewältigungsmuster nach der Fehlgeburt wurden mit einer modifizierten Fassung des Freiburger Fragebogens zur Krankheitsverarbeitung zu den Erhebungszeitpunkten 1, 2 und 3 erhoben. ▼ 107 Wenige Wochen nach der Fehlgeburt sind bei den Frauen am häufigsten „Ablenkung und Selbstaufbau“ (M=3,549, sd=1,012) und „aktives Coping“ (M=3,470, sd=1,144) zu beobachten, etwas seltener „depressive Verarbeitung“ (M=2,477, sd= 1,027) und „Bagatellisierung und Wunschdenken“ (M=2,337, sd=1,197) (Abbildung 5). Frauen nach einer wiederholten Fehlg\nburt zeigen häufiger Bewältigungsstrategien der „depressiven Verarbeitung“ und des „Bagatellisierens und Wunschdenkens“ als Frauen nach einer ersten Fehlgeburt (Depressive Verarbeitung: U=3995,500, p=0,033; aktives Coping: U=4354,000, p=0,189; Ablenkung und Selbstaufbau: U=4792,000, p=0,756; Bagatellisierung und Wunschdenken: U=3671,500, p=0,004).\nAbbildung 5: Bewältigung nach der Fehlgeburt im zeitlichen Verlauf (mittlere Werte der Skalen des FKV (Muthny, 1989, modifiziert); Untersuchungsgruppe II) Erhebungszeitpunkt 1: wenige Wochen nach der Fehlgeburt (n=232)Erhebungszeitpunkt 2: 6 Monate nach der Fehlgeburt (n=143)Erhebungszeitpunkt 3: 12 Monate nach der Fehlgeburt (n=58)Erhebungszeitpunkt 4: 1. Trimenon der neuen Schwangerschaft (n=80)\nIm Vergleich zum ersten Erhebungszeitpunkt geben die Frauen zum Erhebungszeitpunkt 2 ein halbes Jahr nach der Fehlgeburt weniger „aktives, problemorientiertes Coping“, jedoch häufiger „Bagatellisierung und Wunschdenken“ an (Abbildung 5). Die Skalen „depressive Verarbeitung“ und „Ablenkung und Selbstaufbau“ zeigen keine bedeutsame Variation über den Zeitraum von einem Jahr (Anhang D, Tabelle 50).\n5.2.2 Trauerverläufe nach der Fehlgeburt\n▼ 108 In Hypothese 1 wird angenommen, dass verschiedene Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt eng mit verschiedenen Trauerverläufen assoziiert sind. Eine pathologische oder chronische Trauer nach einer Fehlgeburt wird im allgemeinen durch eine anhaltende Symptomatik v. a. in Form ausgeprägter Trauer und Depressivität noch sechs Monate nach der Fehlgeburt und länger definiert (Deckard et al., 1994). Gesunde oder aktive Trauerverläufe sind hingegen durch ein Abklingen der Symptomatik innerhalb dieses Zeitraumes definiert. In unseren Analysen werden die einzelnen Trauerverläufe in Anlehnung an die Definition von Deckard et al. (1994) dann als pathologisch kategorisiert, wenn noch sechs Monate nach der Fehlgeburt eine klinisch relevante Symptomatik (Körperbeschwerden, Ängste, Depressivität und Trauersymptome) besteht, sonst sprechen wir von einem „unauffälligen Verlauf“. Dem Vorgehen der Autoren folgend, wird eine klinisch auffällige Symptomatik dann angenommen, wenn zum Erhebungszeitpunkt II (ein halbes Jahr nach der Fehlgeburt) der mittlere Wert der Depressivitäts-Skala oder der Beschwerden-Liste der einzelnen Teilnehmerin über dem Mittelwert einer psychiatrischen Vergleichsgruppe liegt. Der mittlere Wert der Depressivitäts-Skala muss demnach einen Wert von 1,36, der mittlere Wert der Beschwerden-Liste einen Wert von 1,31 überschreiten, damit eine Frau der Kategorie „pathologische Trauer“ zugeordnet wird (siehe von Zerssen, 1976a, S. 22 und 1976b, S. 13). Im Falle der mittleren Trauerwerte (Gesamttrauer, gemessen mit der Münchner Trauerskala) wurden Mittelwert und Standardabweichung der Untersuchungsstichprobe II zum Erhebungszeitpunkt I wenige Wochen nach der Fehlgeburt zugrunde gelegt (M=2,513, sd=0,669). Weist eine Frau zum zweiten Erhebungszeitpunkt einen mittleren Gesamttrauerwert >= 3,182 auf, so wird sie ebenfalls der Kategorie „pathologischer Trauerverlauf“ zugeordnet. Aus inhaltlichen Gründen – die klinische Bedeutsamkeit der mit der State-Form des STAI gemessenen Angstwerte kann schwer beurteilt werden – wird eine Angstsymptomatik zum Erhebungszeitpunkt II nicht in die Definition pathologischer Trauer eingeschlossen.\n▼ 109 Abbildung 6: Zeitlicher Verlauf von Trauer, Depressivität, Körperbeschwerden und Zustandsängsten nach der Fehlgeburt in den Gruppen „Unauffällige“ und „pathologische Trauer“ (Untersuchungsgruppe II)Erhebungszeitpunkt 1: wenige Wochen nach der Fehlgeburt (n=232)Erhebungszeitpunkt 2: 6 Monate nach der Fehlgeburt (n=143)Erhebungszeitpunkt 3: 12 Monate nach der Fehlgeburt (n=58)Erhebungszeitpunkt 4: 1. Trimenon der neuen Schwangerschaft (n=80)\nKeine der befragten Frauen weist 6 Monate nach der Fehlgeburt klinisch auffällige Körperbeschwerden auf (Beschwerden-Liste B_L>=1,31). Insgesamt 25 der 143 zu Erhebungszeitpunkt II befragten Frauen zeigen klinisch auffällige Werte in der Münchner Trauerskala (MTS>=3,182) und/oder der Depressivitäts-Skala (D_S>=1,36). Bei insgesamt 17,4% der untersuchten Frauen sind pathologische Trauerverläufe mit einer ausgeprägten depressiven oder Trauersymptomatik noch ein halbes Jahr nach der Fehlgeburt zu beobachten. Beutel et al. (1992) berichten in ihrer Studie in 20% der Fälle pathologische Trauerverläufe. Frauen, die nach der oben beschriebenen Definition eine pathologische Trauer entwickelten, weisen noch ein Jahr nach dem Schwangerschaftsverlust (Erhebungszeitpunkt 3) ausgeprägtere körperliche und psychische Symptome in Form von allgemeinen Körperbeschwerden (U=1190,500, p=0,001), depressiven (U=1129,000, p<0,001), Angst- (U=1222,500, p=0,010) und Trauersymptomen (U=1156,500, p<0,001) auf als unauffällige Frauen. Der zeitliche Verlauf der Symptomatik für die Gruppen „pathologische Trauer“ (n=25) und „Unauffällige“ (n=118) ist in Abbildung 6 dargestellt. ▼ 110 In einer neuen Schwangerschaft unterscheiden sich Frauen mit „pathologischer Trauer“ von Frauen ohne auffällige Symptomatik hinsichtlich der Ausprägung der Depressivität (U=30,500, p=0,021), nicht jedoch hinsichtlich der Zustandsängste (U=47,000, p=0,110) und allgemeinen Körperbeschwerden (U=63,000, p=0,355).\nFrauen mit wiederholten Schwangerschaftsverlusten scheinen gegenüber Frauen mit einer ersten Fehlgeburt kein erhöhtes Risiko zu haben, einen pathologischen Trauerverlauf zu entwickeln (Chi2=0,224, df=1, p=0,616).\n5.2.3 Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt\nDie mittleren Werte der Skalen der Münchner Trauerskala, des Freiburger Fragebogens zur Krankheitsverarbeitung und des Fragebogens zur Attribution der Fehlgeburt werden gemeinsam einer Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimaxrotation) unterzogen mit dem Ziel, den Merkmalsausprägungen zugrunde liegende Verarbeitungsmuster zu extrahieren. Der Bartlett-Test weist alle Variablen als geeignet aus, in die Analyse einzugehen (KMO=0,85836; Bartlett-Test: Chi2=1183,294, df=78, p=0,00037). Im Ergebnis der durchgeführten Analyse erhält man 3 Faktoren mit Eigenwerten > 1, die zusammen 50,070% der Gesamtvarianz aufklären. Tabelle 27 enthält die Faktorladungen der einzelnen Variablen, die Eigenwerte der Faktoren und den prozentualen Anteil der Faktoren an der Aufklärung der Gesamtvarianz.\n▼ 111 Tabelle 27: Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt: Rotierte Faktormatrix, Eigenwerte und Varianzaufklärung der Faktoren, Faktorladungen der einzelnen Variablen (Untersuchungsgruppe I (n=232), Methode: Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation, die fett gekennzeichneten Variablen werden jeweils zur Interpretation des Faktors hinzugezogen)\n(Eigenwert=2,542, Anteil an Gesamt\n(Eigenwert=2,420, Anteil an Gesamt\n(Eigenwert=1,547, Anteil an Gesamt\nAttribution: Merkmale der eigenen Person\nFKV: Depressive Verarbe\nAttribution: Stress in der Schwange\nMünchner Trauerskala: Ärger\nAttribution: Arzt/ medizinisches Pe\nMünchner Trauerskala: Traurigkeit\nMünchner Trauerskala: Verlustangst\nMünchner Trauerskala: schuldhafte Verarbe\nFKV: Bagatellisierung und Wunschde\nFKV: Ablenkung und Selbs\nFKV: Aktives Coping\nMünchner Trauerskala: Sinnsuche\nAttribution: Regulativ Natur\nFrauen, die hohe Merkmalsausprägungen auf dem ersten Faktor – depressive Verarbeitunggenannt – haben, nehmen starke Schuldzuweisungen an sich selbst, das eigene Schicksal oder psychischen Stress vor. Sie weisen weitere depressive Symptome wie Grübelei, Gereiztheit, Wertlosigkeitsgefühle und sozialen Rückzug auf. Der Schwangerschaftsverlust wird von diesen Frauen bagatellisiert und verleugnet. Der zweite Faktor unterscheidet sich vom ersten Faktor v.a. durch eine ausgeprägte Traurigkeit nach dem Verlust. Hinzu kommen starke Ängste vor erneuten Schwangerschaftsverlusten, Pessimismus, Neid auf andere Schwangere oder Mütter, Selbstvorwürfe und weitere depressive Symptome. Dieses Verarbeitungsmuster wird deshalb pessimistisch-traurige Verarbeitung genannt.\n▼ 112 Frauen, die hohe Werte auf dem dritten Faktor - der aktiven Auseinandersetzung\n- aufweisen, setzen sich aktiv mit dem Schwangerschaftsverlust auseinander. Sie suchen Information über Fehlgeburten und den Rat ihres behandelnden Arztes. Sie überlegen, was sie verändern könnten und versuchen, dem Ereignis einen Sinn zu geben. Darüber hinaus unternehmen sie Versuche, sich selbst aufzubauen, indem sie nach Selbstbestätigung suchen oder sich an ihren Partner oder andere Bezugspersonen wenden. Attributionen auf natürliche Regulationsprozesse sind typisch für dieses Verarbeitungsmuster.\n5.2.3.1 Faktoren, die den Verarbeitungsmodus nach der Fehlgeburt mitbestimmen\nÜber die Methode der linearen Regressionsanalyse soll der Einfluss von Kontrollvariablen auf die einzelnen Verarbeitungsmuster geprüft werden. Tabelle 28 gibt das Regressionsmodell für die Zielvariable „Depressive Verarbeitung der Fehlgeburt\n“wieder. Tabelle 28: Regressionsmodell für die Zielvariable „Depressive Verarbeitung nach der Fehlgeburt“ (Untersuchungsgruppe II (n=232), lineare Regressionsanalyse, Methode: Einschluss)\nVorhersage von „Depressive Verarbeitung der Fehlgeburt“\n=0,374, F=8,793, df1=10, df2=142, p<0,001)\nSchwangerschaft war g\nUnterstützung durch den Par\ntuelle Aborte (ja/nein)\nBelastung durch Tod von Angeh\nrigen/ Freunden (ja/nein)\nBelastung durch Trennung/ Sche\n▼ 113 Die Variablen „Kinder“, „psychische Vorerkrankung“, „Partnerunterstützung“ und „Belastung durch Trennung/Scheidung“ üben einen signifikanten Einfluss auf die Zielvariable aus. Eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt ist bei den Frauen wahrscheinlicher, die sich durch ihren Partner nicht ausreichend unterstützt fühlen und die noch kinderlos sind, bei Frauen, die noch unter einer Trennung oder Scheidung vom Partner leiden und bei Frauen, die bereits in der Vergangenheit schon einmal psychisch erkrankt waren. Dabei sagen das Fehlen eigener Kinder und eine schlechte Unterstützung durch den Partner eine depressive Verarbeitung am ehesten voraus (Stärke und Richtung des Einflusses der Prädiktorvariablen auf die Zielvariablen werden durch den standardisierten Regressionskoeffizienten Beta angezeigt).\nTabelle 29: Regressionsmodell für die Zielvariable „Pessimistisch-traurige Verarbeitung nach der Fehlgeburt“ (Untersuchungsgruppe II (n=232), lineare Regressionsanalyse, Methode: Einschluss)\nVorhersage von „Pessimistisch-traurige Verarbeitung der Fehlgeburt“\n=0,150, F=2,593, df1=9, df2=143, p=0,006)\nrigen/ Freunden (ja/ nein)\nTabelle 30: Regressionsmodell für die Zielvariable „Aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“ (Untersuchungsgruppe II (n=232), lineare Regressionsanalyse. Methode: Einschluss)\nVorhersage von „Aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“\n=0,130, F=2,190, df1=9, d2=143, p=0,021)\nRezidivierende/ habituelle Aborte (ja/nein)\n▼ 114 Frauen reagieren eher mit Mustern der pessimistisch-traurigen Verarbeitung auf eine Fehlgeburt, wenn sie bereits zum wiederholten Male einen Abort erlitten hatten oder noch durch den Tod von Angehörigen oder Freunden belastet waren (Tabelle 29). Außerdem scheint ein jüngeres Alter diesen Verarbeitungsstil wahrscheinlicher zu machen.\nEine aktive Auseinandersetzung mit dem Schwangerschaftsverlust wird durch eine – von den Frauen subjektiv wahrgenommene – gute Unterstützung durch den Partner vorhergesagt (Tabelle 30).\n5.2.3.2 Adaptivität der Verarbeitungsmuster hinsichtlich des Trauerverlaufs\n▼ 115 Mit einer logistischen Regressionsanalyse soll die Fragestellung überprüft werden, ob sich der weitere Trauerverlauf (unauffällig vs. pathologische Trauer) aus den wenige Wochen nach der Fehlgeburt zu beobachtenden Verarbeitungsmustern vorhersagen lässt. Tabelle 31 gibt die Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse für die binäre Zielvariable „unauffällige vs. pathologische Trauer“ wieder. Als Prädiktoren gehen neben den drei unmittelbar nach der Fehlgeburt beobachteten Verarbeitungsmodi die Kontrollvariablen „Geplantheit der Schwangerschaft“, „Erwerbsstatus“ und „frühere Schwangerschaftsunterbrechungen“ in das Regressionsmodell ein. Auf weitere Kontrollvariablen, die theoretischen Überlegungen zufolge den Trauerverlauf beeinflussen (Alter, Unterstützung durch den Partner, psychische Vorerkrankung, frühere Fehlgeburten) muss verzichtet werden, da diese Variablen, wie oben dargestellt, einen starken Einfluss auf die jeweiligen Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt ausüben und das Prinzip der Vermeidung von Kollinearität (lineare Zusammenhänge zwischen den Prädiktoren) nicht gewährleistet wäre. Tabelle 31: Regressionsmodell für die Zielvariable „unauffällige vs. pathologische Trauer“ nach der Fehlgeburt (Untersuchungsgruppe II (n=232), binär-logistische Regressionsanalyse, Methode: Einschluss, Signifikanzprüfung der Regressionskoeffizienten über den Wald-Test)\nVorhersage von „unauffällige vs. pathologischer Trauer“ 6 Monate nach der Fehlg\n=0,393 (Nagelkerkes), -2 Log Likelyhood=76,404, Chi\n=29,960, df=6, p<0,001)\nSchwangerschaft war geplant (ja/nein)\nDie wenige Wochen nach der Fehlgeburt beobachteten Muster der depressiven und pessimistisch-traurigen Verarbeitung üben einen statistisch bedeutsamen Einfluss auf den weiteren Trauerverlauf aus. Frauen, die den Schwangerschaftsverlust überwiegend in depressiver oder pessimistisch-trauriger Form bewältigen, haben ein um ein rund Drei- bis Fünffaches erhöhtes Risiko, eine pathologische Trauer mit anhaltender depressiver bzw. Trauersymptomatik sechs Monate nach der Fehlgeburt zu entwickeln (vgl. Tabelle 31, Spalte 4). Der Modus der aktiven Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt scheint keine Vorhersagekraft für den weiteren Trauerverlauf zu besitzen. Die Geplantheit der Schwangerschaft, eine Erwerbstätigkeit der Frauen und vorausgegangene Schwangerschaftsabbrüche spielen hinsichtlich der untersuchten Trauerverläufe eine untergeordnete Rolle.\n▼ 116 Einschränkend muss angemerkt werden, dass die Vorhersagekraft des Regressionsmodells für die Vorhersage pathologischer Trauer als unbefriedigend beurteilt wird. Mit dem Modell werden zwar 94,0% der Frauen mit einem unauffälligen Trauerverlauf tatsächlich auch der Gruppe „unauffällige Trauer“ zugeordnet. Es werden jedoch nur 50,0% der Frauen, die einen pathologischen Trauerverlauf aufweisen, der Gruppe „pathologische Trauer“ zugeordnet. Die Gesamt-Trefferquote des Modells beträgt 87,0%. Die hohe Fehlerquote in der Gruppe der pathologischen Trauer ist durch methodische Probleme verursacht, die sich durch die asymmetrische Aufteilung der befragten Frauen auf die Gruppen unauffällige (n=107) und pathologische Trauer (n=25) ergeben. Ein Stichprobenumfang von n=25 ist nicht ausreichend, um den Einfluss von sechs Prädiktoren statistisch zu prüfen. Das hat zur Konsequenz, dass mit dem hier dargestellten Regressionsmodell zwar ein bedeutsamer Einfluss der Merkmale „depressive Verarbeitung“ und „pessimistisch-traurige Verarbeitung“ auf den Trauerverlauf nachgewiesen werden kann. Das Modell lässt aber keine Vorhersage darüber zu, ob die Frauen mit hohen Merkmalsausprägungen dieser Variablen (bzw. geringer Ausprägung des Merkmals Erwerbstätigkeit) auch tatsächlich eine pathologische Trauer entwickeln.\n5.2.4 Zusammenfassung der bisher dargestellten Ergebnisse\nWenige Wochen nach einer Fehlgeburt können folgende Verarbeitungsmuster bei den befragten Frauen beobachtet werden: eine depressive Verarbeitung des Verlustes mit Selbstvorwürfen, depressiven Symptomen und einer Verleugnung des Verlustes. Dieser Verarbeitungstyp ist häufiger bei Frauen anzutreffen, die kinderlos sind, eine psychische Erkrankung im Vorfeld angeben und über eine mangelhafte Unterstützung durch ihren Partner klagen. Eine pessimistisch-traurige Verarbeitung zeichnet sich durch ausgeprägte Traurigkeit, Schuldgefühle, Pessimismus und Neid aus. Dieser Verarbeitungsmodus ist bevorzugt bei Frauen zu beobachten, die entweder schon mehrere aufeinander folgende Aborte erlitten hatten oder die in jüngerer Vergangenheit mit dem Tod von nahe stehenden Angehörigen oder Freunden konfrontiert waren. Eine aktive Auseinandersetzung mit dem Verlust lässt sich v. a. durch Versuche der Ablenkung und des Selbstaufbaus und die Suche nach emotionaler Unterstützung beschreiben. Diese Form der Verarbeitung wird bei einer guten Unterstützung durch den Partner wahrscheinlicher. 17,4% der Frauen der Untersuchungsgruppe entwickeln pathologische Trauerverläufe mit einer noch sechs Monate nach dem Verlust bestehenden klinisch auffälligen Symptomatik in Form von depressiven Störungen oder Trauersymptomen. Frauen, die nach einer Fehlgeburt Verarbeitungsmuster in Form der beschriebenen depressiven und pessimistisch-traurigen Verarbeitung zeigen, haben ein erhöhtes Risiko, einen pathologischen Trauerprozess mit sich etablierender chronischer Symptomatik zu entwickeln. 5.3 Die neue Schwangerschaft\n▼ 117 Von den 342 teilnehmenden Frauen (Untersuchungsgruppe I) wurden insgesamt 142 Frauen (43%) im Untersuchungszeitraum erneut schwanger. Für das erste Schwangerschaftstrimenon liegen Daten von 108 Frauen der Untersuchungsgruppe und 69 Frauen der Vergleichs- bzw. Kontrollgruppe vor.\n5.3.1 Zeitpunkt einer neuen Schwangerschaft\nEine neue Schwangerschaft trat im Durchschnitt nach 8 Monaten ein (M=35,672 Wochen, sd=17,047 Wochen). Ein Einfluss der Verarbeitungsmuster „depressive Verarbeitung“, „pessimistisch-traurige Verarbeitung“ und „aktive Auseinandersetzung“ auf den Zeitpunkt einer neuen Schwangerschaft kann mittels linearer Regressionsanalyse unter Berücksichtigung der Kontrollvariablen „Alter“, „frühere Schwangerschaftsunterbrechungen“ und „Erwerbstätigkeit“ nicht nachgewiesen werden (R²=0,172, F=1,349, df=6, p=0,259).\n5.3.2 Symptomatik im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft\nHypothese 2a und 2b: Schwangere mit einer bzw. mehreren vorangegangenen Fehlgebu\nten weisen in den ersten Wochen einer erneuten Schwangerschaft eine gegenüber ana\nnestisch nicht belasteten Schwangeren erhöhte körperliche und psychische Symptomatik auf. Frauen mit rezidivi\nrenden und habituellen Aborten sind in einer neuen Schwangerschaft stärker durch psych\nsche und körperliche Symptome belastet als Frauen nach einer ersten Fehlg\n▼ 118 Diese Hypothese, die anhand der Daten der Schwangeren der Untersuchungsgruppe I (n=80) und der Kontrollgruppe I (n=69) geprüft wird, lässt sich zum Teil bestätigen. Frauen mit Fehlgeburtsanamnese leiden im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft unter signifikant ausgeprägteren schwangerschaftsbezogenen Ängsten als anamnestisch nicht belastete Schwangere (U=2691,500, p=0,002,) (Abbildung 7). Hinsichtlich der Ausprägung von situativen Ängsten, allgemeinen Körperbeschwerden und depressiven Symptomen unterscheiden sich die Gruppen nicht voneinander (U=3193,500, p=0,145 für Zustandsangst, U=3232,500, p=0,137 für allgemeine Körperbeschwerden und U=3587,000, p=0,675 für Depressivität). Frauen mit Abortanamnese haben darüber hinaus ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen in Form von Blutungen (Chi2=5,609, df=1, p=0,019; relatives Risiko RR=2,833) und klagen signifikant häufiger über Schwangerschaftsbeschwerden wie Übelkeit, leichtes Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel und Erschöpfung (Chi2=18,549, df=1, p=0,000; RR=1,579). Die Häufigkeit des Auftretens einzelner Schwangerschaftskomplikationen und Schwangerschaftsbeschwerden ist Tabelle 32, Seite 114 zu entnehmen.\nAbbildung 7: Psychische und körperliche Symptomatik im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft (Untersuchungsgruppe I (n=108), Kontrollgruppe I (n=69))\n25 Schwangere (12,4%) der Untersuchungsgruppe I weisen eine klinisch bedeutsame depressive Symptomatik auf, 18 Schwangere (9%) klinisch bedeutsame körperliche Beschwerden mit Stanine-Werten >=8 auf38.\n▼ 119 Frauen mit wiederholter Fehlgeburt leiden unter stärkeren schwangerschaftsbezogenen Ängsten als Frauen mit einer ersten Fehlgeburt und Frauen der Vergleichsgruppe (H-Test nach Kruskal-Wallis: Chi2=9,975, df=2, p=0,007). Sie klagen häufiger über Schwangerschaftsbeschwerden als die Frauen der anderen beiden Gruppen (Chi2=18,553, df=2, p<0,001). Hinsichtlich anderer Symptome lassen sich keine statistisch bedeutsamen Unterschiede zwischen den drei Gruppen feststellen (Chi2=2,862, df=2, p=0,239 für allgemeine Körperbeschwerden, Chi2=2,587, df=2, p=0,274 für Depressivität Chi2=4,868, df=2, p=0,088 für Zustandsangst und Chi2=5,712, df=2, p=0,058 für auftretende Blutungen).\nAbbildung 8: Schwangerschaftsbezogene und situative Ängste im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft in Abhängigkeit vom Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der letzten Fehlgeburt(en)UG „ja“: Untersuchungsgruppe I, kritischer Zeitpunkt bereits überschritten (n=62)UG „nein“: Untersuchungsgruppe I, kritischer Zeitpunkt noch nicht überschritten (n=44)KG: Kontrollgruppe I (n=69)\nDa die von den Frauen berichteten Ängste vor allem auf einen erneuten Schwangerschaftsverlust gerichtet sind, ist anzunehmen, dass mit dem Überschreiten der Schwangerschaftswoche, in der die letzte(n) Fehlgeburt(en) stattgefunden hat, die Ängste, möglicherweise auch die Depressivität der Frauen deutlich absinken. 62 der 107 Schwangeren der Untersuchungsgruppe I hatten zum Zeitpunkt der Befragung bereits diesen kritischen Zeitpunkt überschritten, 45 Frauen befanden sich hinsichtlich des Schwangerschaftsalters noch vor dem kritischen Zeitpunkt des Eintretens der zurückliegenden Fehlgeburt(en). ▼ 120 Den Box-Plot-Diagrammen in Abbildung 8 sind Median und Interquartilbereich der schwangerschaftsbezogenen und situativen Ängste jeweils für die Frauen der Untersuchungsgruppe, gruppiert nach Überschreiten (UG „ja“) bzw. Nichtüberschreiten des kritischen Zeitpunktes (UG „nein“), und für die Kontrollgruppe zu entnehmen. Die Ausprägung der schwangerschaftsbezogenen Ängste ist in der Gruppe der Frauen, die den kritischen Zeitpunkt bereits überschritten haben, ähnlich hoch wie in der Gruppe der Frauen, die den Zeitpunkt noch nicht überschritten haben (H-Test nach Kruskal-Wallis: Chi2=9,770, df=2, p=0,008). Zwischen den beiden Untersuchungsgruppen und der Kontrollgruppe bestehen signifikante Unterschiede (post-hoc-Vergleiche: UG „nein“ vs. UG „ja“: U=1318,500, p=0,878; UG „nein“ vs. KG: U=1099,500, p=0,014; UG „ja“ vs. KG: U=1509,500, p=0,005).\nAbbildung 9: Mittlere Ausprägung der Trait-Angst in Untersuchungsgruppe I und Kontrollgruppe IKG: Kontrollgruppe I (n=69)UG eine FG: Untersuchungsgruppe I, eine Fehlgeburt (n=257)UG RA/ HA: Untersuchungsgruppe I, rezidivierene oder habituelle Aborte (n=85)\n▼ 121 Das Ausmaß an situativen (Zustands-) Ängsten scheint nach dem Überschreiten des kritischen Zeitpunktes deutlich nachzulassen. Zwischen der Gruppe der Schwangeren, die den Zeitpunkt der letzten Fehlgeburt noch nicht überschritten haben, und den Schwangeren, die sich bereits in einer fortgeschritteneren Schwangerschaftswoche befinden, besteht bezüglich der Stärke der Zustandsängste ein statistisch signifikanter Unterschied. Schwangere, die den kritischen Zeitpunkt überschritten haben, unterscheiden sich hinsichtlich ihres Angstniveaus nicht von den anamnestisch nicht belasteten Schwangeren (H-Test nach Kruskal-Wallis: Chi2=6,271, df=2, p=0,043; post-hoc-Vergleiche: UG „nein“ vs. UG „ja“: U=1049,000, p=0,043; UG „nein“ vs. KG: U=1094,000, p=0,016; UG „ja“ vs. KG: U=2048,500, p=0,781).\nHinsichtlich der mittleren Ausprägung der Depressivität lässt sich kein bedeutsamer Unterschied zwischen Frauen, die den kritischen Zeitpunkt der letzten Fehlgeburt bereits überschritten haben und Frauen, die sich noch vor dem Zeitpunkt befinden, nachweisen (H-Test nach Kruskal-Wallis: Chi2=0,383, df=2, p=0,826).\nEs lassen sich bedeutsame Unterschiede bezüglich allgemeiner Ängstlichkeit (Trait-Angst) zwischen den Frauen der Untersuchungsgruppe und den Frauen der Kontrollgruppe nachweisen (Abbildung 9). Dabei weisen die Frauen mit rezidivieren bzw. habituellen Aborten (RA/ HA) die stärkste Neigung zu allgemeiner Ängstlichkeit auf, gefolgt von der Gruppe der Frauen mit einem Spontanabort und der Kontrollgruppe (H-Test nach Kruskal-Wallis: Chi2=9,456, df=2, p=0,009; post-hoc-Vergleiche: RA/ HA vs. eine Fehlgeburt: U=715,000, p=0,090; RA/ HA vs. KG: U=474,000, p=0,008; eine FG vs. KG: U=2335,500, p=0,030). Die allgemeine Ängstlichkeit der Frauen der Unteruchungsgruppe ist im Vergleich zu Frauen der Normalbevölkerung ebenfalls erhöht (T=8,259, df=410, p<0,001)39.\n5.3.2.2 Vergleich mit Eichstichproben und Stichproben anderer Untersuchungen\n▼ 122 Durch den Einsatz normierter bzw. standardisierter Verfahren zur Erfassung der Symptomatik in der neuen Schwangerschaft ist es möglich, die körperlichen und psychischen Symptome der Untersuchungsgruppe mit denen von Eichstichproben normierter Verfahren von Stichproben aus ähnlichen Untersuchungen zu vergleichen. Aus den Spalten 1 und 2 von Tabelle 32 sind die mittlere Ausprägung und Standardabweichung der Symptomatik der Schwangeren der Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe zu entnehmen. Die Häufigkeit des Auftretens von Schwangerschaftsbeschwerden und Schwangerschaftskomplikationen ist in Prozentwerten angegeben. In Klammern sind für die normierten Verfahren Depressivitäts-Skala und Beschwerden-Liste die Normwerte angegeben. Spalte 4 enthält Durchschnittswerte, die in anderen Untersuchungen an ähnlichen Kollektiven ermittelt wurden. Hinsichtlich depressiver und allgemeiner Körperbeschwerden liegen die Werte der Schwangeren von Untersuchungs- und Kontrollgruppe im Normalbereich der Eichstichprobe von Frauen zwischen 20 und 64 Jahren. Rauchfuß et al. setzten zur Erfassung schwangerschaftsbezogener Ängste das auch von uns verwendete Erhebungsinstrument ein und berichten im Durchschnitt höhere schwangerschaftsbezogene Ängste bei den von ihnen untersuchten 519 Schwangeren im Vergleich zu den von uns befragten Frauen (Rauchfuß, 2004). Allerdings hatte die Stichprobe bei Rauchfuß et al. eine im Durchschnitt höhere Gestationsdauer und enthielt sowohl durch vorherige Schwangerschaftsverluste belastete als auch anamnestisch nicht belastete Gravidae. ▼ 123 Tabelle 32: Körperliche und psychische Symptomatik im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft: mittlere Ausprägungen bei den Schwangeren der Untersuchungsgruppe I (n=80) und der Kontrollgruppe (n=69) sowie vergleichbaren Stichproben anderer Untersuchungen SA: eine Fehlgeburt (Spontanabort), RA/ HA: rezidivierende bzw. habituelle Aborte\npen anderer U\nBeschwerden-Liste (von Zerssen, 1976)\nStanine=6(gemessen an 988 Frauen zwischen 20 und 64 Jahren)\n1761 Männer und Frauen der Eichstichprobe (von Zerssen, 1976)\n379 Männer und Frauen einer psychiatrischen Vergleichsgruppe (von Zerssen, 1976)\nla (von Zerssen, 1976)\nStanine=6(gemessen an 948 Frauen zwischen 20 und 64 Jahren)\n1700 Männer und Frauen der Eichstichprobe (von Zerssen, 1976)\n145 Männer und Frauen einer psychiatrischen Vergleichsgruppe (von Zerssen, 1976)\n519 Schwangere zwischen 13. und 24. Schwangerschaftswoche, mit und ohne Abortanamnese (Rauchfuß, 2004)\nZustandsangst (State-Fom des STAI, Laux, 1981)\nEichstichprobe n=748 Frauen zwischen 30 und 59 Jahren (Laux et al., 1981)\n84 Frauen nach erlittener Fehlgeburt (SA), 31 Frauen nach wiederholter Fehlgeburt (RA/HA), 72 Frauen der Kontrollgruppe (Läpple, 1989)\n(Trait-Form des STAI, Laux, 1981)\nRA/ HA :M=44,364sd=12046Stanine=6*\n*(gemessen an 1278 Frauen der Eichstichprobe des STAI, Laux, 1981)\nLäpple (1988) berichtet anhand ihrer Stichprobe von 47 Frauen nach einer Fehlgeburt gegenüber den Frauen unserer Untersuchungsgruppe ausgeprägtere situative Ängste – allerdings retrospektiv erfasst. Die retrospektive Einschätzung der Ängste könnte durchaus von dem unerwarteten Ereignis der Fehlgeburt überlagert sein und zu höheren Werten führen. Hinsichtlich subjektiver Schwangerschaftsbeschwerden variieren die Angaben in der hiesigen Untersuchung und den beiden zitierten Studien stark (Tabelle 33), was vermutlich auf die nicht standardisierte Form der Erhebung der Beschwerden zurückzuführen ist.\n▼ 124 Tabelle 33: Subjektive Schwangerschaftsbeschwerden und Schwangerschaftskomplikationen im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft: mittlere Ausprägungen bei den Schwangeren der Untersuchungsgruppe I (n=80) und der Kontrollgruppe (n=69) sowie vergleichbaren Stichproben anderer Untersuchungen SA: eine Fehlgeburt (Spontanabort), RA/HA: rezidivierende bzw. habituelle Aborte\n47 Frauen mit Abortanamnese (Läpple, 1988)\n519 Schwangere zwischen 13. und 24. Schwangerschaftswoche (Rauchfuß, 2004)\n18,3% Blutungen oder Unterleibsschmerzen\n5.3.3 Symptomatik im weiteren Schwangerschaftsverlauf\nObwohl sich die Untersuchungshypothesen auf das erste Trimenon einer auf die Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft beziehen, soll an dieser Stelle kurz die Entwicklung der dargestellten Symptomatik im weiteren Schwangerschaftsverlauf aufgezeigt werden. Für das zweite Schwangerschaftstrimenon liegen Daten von 125 Frauen der Untersuchungsgruppe I und 82 Frauen der Kontrollgruppe II vor, für das dritte Trimenon Daten von 110 Schwangeren der Untersuchungsgruppe I und 97 Schwangeren der Kontrollgruppe III.\nAbbildung 10 gibt den Verlauf der Symptomatik über die drei Erhebungszeitpunkte in der neuen Schwangerschaft für die Untersuchungsgruppe wieder. Im Vergleich dazu sind die mittleren Ausprägungen der Symptome der drei Kontrollgruppen als Balken dargestellt.\n▼ 125 Abbildung 10: Symptomatik im weiteren Schwangerschaftsverlauf UG: Untersuchungsgruppe I, KG: Kontrollgruppen I bis III\nDa die Voraussetzung der Varianzgleichheit und Normalverteilung der Merkmale nicht in allen Gruppierungen gegeben ist, werden Unterschiede in den Merkmalsausprägungen der Untersuchungsgruppe I zwischen den einzelnen Schwangerschaftstrimeni über nichtparametrische Tests für verbundene Stichproben auf statistische Signifikanz geprüft (Friedman-Test, Post-hoc-Vergleiche über den Test nach Wilcoxon). Schwangerschaftsbezogene und situative Ängste der Untersuchungsgruppe zeigen zwischen erstem und zweitem Trimenon einen signifikanten Abfall auf bzw. unter das Angstniveau der Kontrollgruppen I und II. Dabei nehmen schwangerschaftsbezogene Ängste zwischen zweitem und drittem Schwangerschaftstrimenon noch einmal deutlich ab, während die Ausprägung situativer Ängste ab dem zweiten Trimenon konstant bleibt (schwangerschaftsbezogene Ängste: Chi2=38,036, df=2, p<0,001; 1.Trimenon vs. 2. Trimenon: Z=-5,107, p<0,001; 2. Trimenon vs. 3, Trimenon: Z=-2,955, p=0,003; situative Ängste: Chi2=5,197, df=2, p=0,074; 1.Trimenon vs. 2. Trimenon: Z=-3,157, p=0,002; 2. Trimenon vs. 3, Trimenon: Z=-0,594, p=0,553). Hinsichtlich der Ausprägung der Depressivität lassen sich bei den Frauen der Untersuchungsgruppe I keine signifikanten Veränderungen im zeitlichen Verlauf feststellen (Chi2=2,341, df=2, p=0,310). Sowohl in der Untersuchungsgruppe als auch bei den Kontrollgruppen sinkt die Stärke allgemeiner Körperbeschwerden zwischen erstem und zweiten Schwangerschaftstrimenon deutlich ab und bleibt dann konstant niedrig (Chi2=121,276, df=2, p<0,001; 1.Trimenon vs. 2. Trimenon: Z=-8,595, p<0,001; 2. Trimenon vs. 3. Trimenon: Z=-1,618, p=0,106). ▼ 126 Drei der Frauen der Untersuchungsgruppe I, die im ersten Schwangerschaftstrimenon befragt werden konnten, erlitten eine erneute Fehlgeburt. Weitere 7 Frauen brachen nach der Befragung im ersten Schwangerschaftsdrittel die Teilnahme an der Studie ab, möglicherweise erlitten einige von ihnen ebenfalls eine erneute Fehlgeburt. 24 Frauen erlitten einen Frühabort, noch bevor wir Daten zur Schwangerschaft bei ihnen erheben konnten. Aufgrund des Studiendesigns, das auf subjektiven Angaben und der freiwilligen Teilnahme der Frauen beruht, können keine verlässlichen Aussagen über die Häufigkeit schwangerschaftsgefährdender Komplikationen (Aborte, vorzeitige Wehentätigkeit, Früh- und Totgeburten) in späteren Schwangerschaftsstadien getroffen werden.\nFrauen mit Fehlgeburtsanamnese sind in einer neuen Schwangerschaft besonders durch schwangerschaftsbezogene Ängste belastet. Vor Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der zurückliegenden Fehlgeburt weisen sie ebenfalls starke situative Ängste (Zustandsangst) auf. Schwangerschaftsängste scheinen sich auf das erste Schwangerschaftsdrittel zu beschränken und nehmen im weiteren Schwangerschaftsverlauf deutlich ab, Zustandsängste bereits nach Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der zurückliegenden Fehlgeburt. Bei den Frauen mit Fehlgeburtsanamnese ist eine stärkere Neigung zu allgemeiner Ängstlichkeit (Trait-Angst) zu beobachten.\nDie Frauen der Untersuchungsgruppe klagen darüber hinaus häufiger über Schwangerschaftsbeschwerden wie Übelkeit, Müdigkeit, Erbrechen, Schwindel und Unterleibsschmerzen. Ihre Schwangerschaft ist deutlich häufiger durch Schwangerschaftskomplikationen in Form von Blutungen gefährdet.\n▼ 127 Hinsichtlich allgemeiner Körperbeschwerden und Depressivität sind die Frauen mit zurückliegendem Abort in der neuen Schwangerschaft nicht stärker belastet als die Schwangeren der Kontrollgruppe und Frauen der Allgemeinbevölkerung. Allgemeine Körperbeschwerden sinken nach dem ersten Schwangerschaftsdrittel deutlich ab, das Ausmaß an Depressivität weist keine Veränderungen im Verlauf der Schwangerschaft auf.\n5.3.5 Psychische Einstellungs- und Anpassungsprozesse in einer Schwangerschaft\nDas Wohlbefinden von Schwangeren mit und ohne belastete Anamnese ist u. a. abhängig von psychischen Einstellungs- und Anpassungsprozessen in der Schwangerschaft (vgl. Hypothese 3). Die Schwangeren der Untersuchungs- und Kontrollgruppen wurden in jedem Schwangerschaftstrimenon nach ihrem Bewältigungsverhalten, ihren Kontrollüberzeugungen, ihrem Bild vom Kind und Gedanken über die Mutterschaft (psychische Repräsentation des Kindes) sowie im ersten Trimenon zur Einstellung zur Schwangerschaft befragt. Die Dimensionen dieser Merkmale wurden in Kapitel 4.3.2.4 beschrieben. Die Merkmale sind in ihren Ausprägungen z. T. stark abhängig voneinander. Um die statistischen Analysen zu vereinfachen und die Voraussetzungen für eine Regressionsanalyse zu schaffen, in die die Merkmale als unabhängige Prädiktoren eingehen sollen, wird mit einer Faktorenanalyse nach den Merkmalsausprägungen der Variablen zugrunde liegenden latenten Dimensionen gesucht. Die Analyse wird an den insgesamt 390 Schwangeren der Untersuchungsgruppe I und der Kontrollgruppen I, II, und III vorgenommen (vgl. Kapitel 4.3.2.4).\nAusgehend von der Korrelationsmatrix der Merkmalsdimensionen wurde eine Hauptkomponentenanalyse mit anschließender Varimax-Rotation durchgeführt. Der Bartlett-Test gibt eine Eignung der Variablen für die Faktorenanalyse an (KMO=0,703, Chi2=1014,279, df=66, p<0,001). Im Ergebnis der Faktorenanlyse stehen vier Faktoren mit Eigenwerten > 1 (Tabelle 34). Sie klären 60,5% der Varianz auf. Im Weiteren werden jedoch nur 3 der 4 Faktoren beschrieben, da sich der vierte Faktor inhaltlich schlecht interpretieren lässt und nur eine Merkmalsdimension mit Faktorladungen > 0,5 enthält (vgl. Bortz, 1993, S. 509). Die drei verbleibenden Faktoren erklären einen Anteil von 51,233% der Gesamtvarianz.\n▼ 128 Schwangere, die hohe Merkmalsausprägungen auf dem ersten Faktor, „innere Beziehung zum Kind“, aufweisen, verfügen über eine starke und konkrete innere Repräsentation des Kindes und der eigenen Beziehung zu ihm. Sie spüren eine emotionale Bindung an das Kind und versuchen aktiv über Sprechen oder Streicheln Kontakt zum Kind aufzunehmen. Sie haben bereits Vorstellungen über das Wesen des Kindes, sein Aussehen und das spätere Zusammensein mit ihm entwickelt. Zudem setzen sich diese Frauen mit ihrer Rolle als zukünftiger Mutter auseinander.\nTabelle 34: Bewältigungsmuster in der Schwangerschaft: Rotierte Faktormatrix, Eigenwerte und Varianzaufklärung der Faktoren, Faktorladungen der einzelnen Variablen (Schwangere der Untersuchungsgruppe I und Kontrollgruppen I-III (n=390), Methode: Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation; die fett gekennzeichneten Variablen werden jeweils zur Interpretation des Faktors hinzugezogen)KKG: Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Gesundheit und Krankheit (Lohaus & Schmitt, 1989)SSG: Fragebogen zur Messung von Einstellungen zu Schwangerschaft, Sexualität und Geburt (Lukesch & Lukesch, 1976)\nziehung zum Kind\nwert=2,991, Anteil an der Gesamtvar\nwert=1,978 Anteil an der Gesamtvar\nzung mit der Schwange\nwert=1,179 Anteil an der Gesamtvar\nwert=1,114, Anteil an der Gesamtvar\nRepräsentation des Kindes: Phant\nsien über das Kind\nRepräsentation des Kindes:\nhung zum Kind\nRepräsentation des Kindes: Kind als getrenntes W\nBewältigung: Auseinandersetzung mit der Mu\nRepräsentation des Kindes: Sorgen um das Kind\nSSG: Einstellung zur Schwange\nKKG : soziale Externalität\nBewältigung: schwangerschaftsfördendes Ve\ngung bei Ängsten\nKKG: Fatalistische External\nDer zweite Faktor, „Vermeidung“, setzt sich aus Merkmalsdimensionen zusammen, die ein ängstlich-vermeidendes, verleugnendes Verhalten in der Schwangerschaft umschreiben. Sie vermeiden eine gedankliche Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft weitest gehend und ziehen sich vom Partner und anderen nahe Stehenden zurück. Sie sind beschäftigt mit Grübeleien um die Gesundheit des Kindes und empfinden die Schwangerschaft überwiegend als Belastung.\n▼ 129 Eine „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“, der dritte Faktor, ist dadurch gekennzeichnet, dass die Frauen mit hohen Merkmalsausprägungen auf dieser Dimension schwangerschaftsförderliches Verhalten zeigen, wie sich über die Schwangerschaft informieren oder sich entsprechend schonen. Sie zeigen Vertrauen in die ärztliche Behandlung und achten auf eine kompetente Behandlung. Sie suchen bei auftretenden Problemen und Ängsten Trost bei nahe Stehenden oder versuchen, sich selbst zu beruhigen und zu entspannen.\nMit Hilfe linearer Regressionsanalysen soll wiederum geprüft werden, ob und welche soziodemographischen und anamnestischen Merkmale die Art des Anpassungsprozesses in einer Schwangerschaft vorhersagen. In Hinblick auf die spezifische Fragestellung der Untersuchung beschränkt sich die Analyse auf die Frauen der Untersuchungsgruppe I (n=108) im ersten Drittel der neuen Schwangerschaft. Es wird geprüft, inwieweit die drei Merkmale „innere Beziehung zum Kind“, „Vermeidung“ und „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“ durch Merkmale der aktuellen Schwangerschaft (Geplantheit der Schwangerschaft, Überschreiten des kritischen Zeitpunkts der Fehlgeburt) sowie soziodemographische Merkmale (Alter, Kinder, Erwerbstätigkeit, Unterstützung durch den Partner) und für die Schwangerschaft relevante anamnestische Daten (frühere Abbrüche, Verluste, zeitlicher Abstand der letzten Fehlgeburt) bedingt sind. Tabelle 35: Regressionsmodell für die Zielvariable „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“ (Schwangere der Untersuchungsgruppe I (n=80), lineare Regressionsanalyse, Methode: Einschluss)\nVorhersage von „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“\n=0,314, F=2,387, df1=9, d2=47, p=0,026)\nZeitlicher Abstand zur letzten Fehlg\nKritischer Zeitpunkt der zurückliegenden Fehlgeburt übe\n▼ 130 Aus diesen Kontrollvariablen lässt sich das Ausmaß an Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft im ersten Drittel voraussagen (R2=0,314, F=2,387, df1=9, df2=47, p=0,026). Für die Bewältigungsmuster „innere Beziehung zum Kind“ (R2=0,196, F=1,276, df1=9, df2=47, p=0,275) und „Vermeidung“ (R2=0,155, F=0,957, df1=9, df2=47, p=0,487) lassen sich aus den Kontrollvariablen jedoch keine zuverlässigen Vorhersagemodelle entwickeln. Das Regressionsmodell für die Variable „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“ ist in Tabelle 35 dargestellt. Es zeigt sich, dass sich sowohl jüngere Frauen als auch Frauen mit einer guten Partnerunterstützung stärker mit der Schwangerschaft auseinander setzen als Schwangere ohne diese Voraussetzungen.\nHinsichtlich der eingesetzten Bewältigungsmuster unterscheiden sich Schwangere mit Fehlgeburtsanamnese (Untersuchungsgruppe I) nicht von anamnestisch nicht belasteten Schwangeren der Kontrollgruppen (U=3422,500, p=0,361 für „Beziehung zum Kind“, U=3170,500, p=0,095 für „Vermeidung in der Schwangerschaft“ und U=3702,500, p=0944 für „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“).\n5.4 Vorhersage psychischer und körperlicher Symptome in einer auf eine Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft durch Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt und Anpassungsprozesse in einer neuen Schwangerschaft Hypothese 2c: ▼ 131 Psychosoziale und kognitive Merkmale der Schwangeren stehen in Zusammenhang zur Au\nprägung der psychischen und körperlichen Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft.\nHypothese 3: Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt haben einen Einfluss auf die psychische Anpa\nsung der Frauen in einer neuen Schwangerschaft.\nFür die einzelnen Beschwerdekomplexe im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft (Depressivität, allgemeine Körperbeschwerden, situative Ängste, schwangerschaftsbezogene Ängste, Schwangerschaftsbeschwerden und Schwangerschaftskomplikationen) sollen insgesamt sechs Vorhersagemodelle mittels multipler linearer bzw. binär-logistischer Regressionsanalyse ermittelt werden. Als Prädiktoren gehen zum einen die drei Verarbeitungsmodi „depressive Verarbeitung“, „pessimistisch-traurige Verarbeitung“ und „aktive Auseinandersetzung“ nach der Fehlgeburt und zum anderen die in der Schwangerschaft zu beobachtenden Anpassungsmuster der „Vermeidung“ und der „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“ ein. Das Merkmal „Beziehung zum Kind in der neuen Schwangerschaft“ wird nicht berücksichtigt, da es sich um Verhaltensweisen handelt, die im ersten Trimenon einer Schwangerschaft eine untergeordnete Rolle spielen40. Als Kontrollvariablen werden die Erwerbstätigkeit der Frauen, die Geplantheit der Schwangerschaft, der zeitliche Abstand zur letzten Fehlgeburt und frühere Schwangerschaftsunterbrechungen berücksichtigt. Das sind diejenigen Variablen, die sich als weitgehend unabhängig von den beschriebenen Verarbeitungs- und Anpassungsprozessen nach der Fehlgeburt und in einer neuen Schwangerschaft erwiesen. Auf weitere Kontrollvariablen muss wegen der Gefahr von Multikollinearität in den Regressionsmodellen verzichtet werden. Ihr Einfluss auf die Anpassungsmechanismen nach der Fehlgeburt und in einer neuen Schwangerschaft wurde bereits dargestellt.\n▼ 132 Tabelle 36: Regressionsmodell für die Zielvariable „Depressivität im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“, ermittelt an n=80 Schwangeren nach Fehlgeburt (Untersuchungsgruppe II, lineare Regressionsanalyse, Methode: Einschluss)\nVorhersage von „Depressivität im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“\n=0,751, F=10,260, df1=10, df2=34, p<0,001)\nDepressive Verarbeitung der Feh\ntung der Feh\nzung mit der Fehlg\nVermeidung in der Schwange\nAuseinandersetzung mit der Schwange\nZeitlicher Abstand zur letzten Feh\nGeplantheit der Schwange\nFür die metrischen, normalverteilten Merkmale „Depressivität“, „allgemeine Körperbeschwerden“, „schwangerschaftsbezogene Ängste“ und „situative Ängste“ im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft wird jeweils ein Vorhersagemodell mittels linearer Regressionsanalyse, für die nominal verteilten Merkmale „Auftreten von Schwangerschaftsbeschwerden“ und „Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen (Blutungen)“ (kategorisiert in ja/nein) ein Modell mittels binär-logistischer Regressionsanalyse berechnet. Die Analysen werden an der Untersuchungsgruppe II (80 Schwangere, deren letzte Fehlgeburt zum Zeitpunkt der Erstbefragung maximal 14 Wochen zurücklag) durchgeführt.\n5.4.1 Vorhersage von Depressivität im ersten Schwangerschaftstrimenon\nTabelle 36 stellt das Ergebnis der linearen Regressionsanalyse dar (R2=0,751, F=10,260, df1=10, df2=34, p<0,001). Das Auftreten depressiver Befindensstörungen wird offenbar bei einer depressiven und einer pessimistisch-traurigen Verarbeitung der Fehlgeburt sowie vermeidendem Verhalten in der neuen Schwangerschaft wahrscheinlicher. Bei Frauen mit früheren Schwangerschaftsabbrüchen scheinen depressive Verstimmungen in einer neuen Schwangerschaft ebenfalls wahrscheinlicher zu sein. Ist der kritische Zeitpunkt der letzten Fehlgeburt(en) überschritten oder sind die Frauen erwerbstätig, so mildert das das Risiko für depressive Beschwerden in der neuen Schwangerschaft41. 5.4.2 Allgemeine Körperbeschwerden im ersten Schwangerschaftstrimenon\n▼ 133 Tabelle 37: Regressionsmodell für die Zielvariable „Allgemeine Körperbeschwerden im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“, ermittelt an n=80 Schwangeren nach Fehlgeburt (Untersuchungsgruppe II, lineare Regressionsanalyse, Methode: schrittweiser Ausschluss (F-Wahrscheinlichkeit<0,10), Modell 2 nach Ausschluss der Variablen „depressive Verarbeitung der Fehlgeburt“)\nVorhersage von „Allgemeine Körperbeschwerden im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“\n=0,400, F=4,374 df1=10, df2=34, p=0,001)\ntung der Fehlgeburt\nsetzung mit der Fehlgeburt\nAllgemeine Körperbeschwerden in der neuen Schwangerschaft lassen sich durch vermeidendes Verhalten in der Schwangerschaft und in negativer Beziehung durch die Erwerbstätigkeit der Frauen vorhersagen (Tabelle 37). Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt scheinen keinen signifikanten Einfluss auf körperliche Beschwerden in der neuen Schwangerschaft auszuüben. 5.4.3 Schwangerschaftsbezogene Ängste im ersten Schwangerschaftstrimenon\nDie Stärke und Häufigkeit schwangerschaftsbezogener Ängste ist diesem Modell zufolge abhängig von Verarbeitungsprozessen nach der Fehlgeburt und Bewältigungsmustern in der Schwangerschaft (R2=0,612, F=5,204, df1=10, df2=33, p<0,001). Während eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt und vermeidendes Verhalten in der Schwangerschaft, aber auch eine Auseinandersetzung in der Schwangerschaft mit stärkeren schwangerschaftsbezogenen Ängsten einhergehen, scheint eine Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt schon unmittelbar nach dem Schwangerschaftsverlust die Ängste in der neuen Schwangerschaft zu mildern (Tabelle 38).\n▼ 134 Tabelle 38: Regressionsmodell für die Zielvariable „schwangerschaftsbezogene Ängste im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“, ermittelt an n=80 Schwangeren nach Fehlgeburt (Untersuchungsgruppe II, lineare Regressionsanalyse, Methode: Einschluss)\nVorhersage von „Schwangerschaftsbezogenen Ängsten im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“\n=0,612, F=5,204 df1=10, df2=33, p<0,001)\nZeitlicher Abstand zur let\n5.4.4 Situative Ängste im ersten Schwangerschaftstrimenon\nDie Ergebnisse der linearen Regressionsanalyse für die Vorhersage von situativen bzw. Zustandsängsten (R2=0,645, F=9,590, df1=7, df2=37, p<0,001) enthält Tabelle 39. Ausgeprägte Zustandsängste werden durch eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt und vermeidendes Verhalten in der Schwangerschaft vorhergesagt. Vorhersage von „Situativen Ängsten im ersten Trimenon der neuen Schwangerschaft“\n=0,541, F=11,330 df17, df2=37, p<0,001)\n5.4.5 Schwangerschaftsbeschwerden und -komplikationen im ersten Schwangerschaftstrimenon\n▼ 135 In Hypothese 3 wird angenommen, dass auftretende Schwangerschaftskomplikationen – es treten ausschließlich Blutungen auf – in engem Zusammenhang mit Ängsten und Nervosität in der Schwangerschaft zu sehen sind, aber auch mit bestimmten Bewältigungsmustern (Vermeidung, schwangerschaftsgefährdendes Verhalten) und Verarbeitungsmustern nach der Fehlgeburt. Diese Hypothese kann nicht bestätigt werden. Aus den Prädiktoren Verarbeitung der Fehlgeburt (depressive und pessimistisch-traurige Verarbeitung, Auseinandersetzung), Anpassung in der Schwangerschaft (Vermeidung, Auseinandersetzung), schwangerschaftsbezogene und situative Ängsten sowie Neigung zu allgemeiner Ängstlichkeit lässt sich mittels binär-logistischer Regressionsanalyse kein zuverlässiges Modell entwickeln, welches das Auftreten von Blutungen vorhersagen könnte (R2=0,214 (Nagelkerkes), Chi2=4,265, df=8, p=0,832 (Hosmer-Lemeshow-Test)). Nur 17 Frauen der Schwangeren der Untersuchungsgruppe I geben Schwangerschaftskomplikationen in Form von Blutungen an. Dieser Stichprobenumfang ist für die Methode der logistischen Regression zu klein. Auf explorativer Ebene (Mittelwert- bzw. Rangsummenvergleiche der Gruppen Blutungen vs. keine Blutungen über den T-Test und den U-Test nach Man & Whitney) können ebenfalls keine Merkmale festgestellt werden, die überzufällig häufiger mit Blutungen einhergingen (depressive Verarbeitung der Fehlgeburt: U=490,000, p=0,941; pessimistisch-traurige Verarbeitung: T=1,553, df=76, p=0,125; Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt: U=476,000, p=0,805; Vermeidung in der Schwangerschaft: T=1,330, df=106, p=0,186; Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft: T=-0,041, df=106, p=0,968; schwangerschaftsbezogene Ängste: T=0,101, df=40,785, p=0,920; Zustandsangst: T=1,319, df106, p=0,190; allgemeine Ängstlichkeit: U=1777,000, p=0,311; Depressivität: T=1,188, df=78,414, p=0,238; allgemeine Körperbeschwerden: T=-0,636, df=72,673, p=527). Auch subjektiv geklagte Schwangerschaftsbeschwerden sind unseren Vermutungen zufolge an Verarbeitungsstrategien nach der Fehlgeburt, Verhaltensweisen in der Schwangerschaft und Ängste in der Schwangerschaft geknüpft. Die Häufigkeit geklagter Beschwerden lässt sich ebenfalls nicht mittels einer logistischen Regressionsanalyse über die in diesem Kapitel aufgezählten Prädiktoren vorhersagen (R2=0,174 (Nagelkerkes), Chi2=6,049, df=8, p=0,642 (Hosmer-Lemeshow-Test)). Auch in diesem Fall erscheint der Stichprobenumfang (n=13 Schwangere, die keine Schwangerschaftsbeschwerden angeben) für die gewählte Analysemethode nicht ausreichend groß. Mittels explorativer Verfahren ergibt sich hier ein ähnliches Bild: Keines der Merkmale scheint ein geeigneter Prädiktor für die Vorhersage des Auftretens von Schwangerschaftsbeschwerden zu sein (depressive Verarbeitung der Fehlgeburt: U=419,000, p=0,706; pessimistisch-traurige Verarbeitung: T=0,529, df=76, p=0,599; Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt: U=319,000, p=0,093; Vermeidung in der Schwangerschaft: T=-1,469, df=106, p=0,145; Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft: T=-0,815, df=23,162, p=0,424; schwangerschaftsbezogene Ängste: T=0,108, df=105, p=0,914; Zustandsangst: T=-0,054, df=106, p=0,957; allgemeine Ängstlichkeit: U=920,000, p=0,843) .\n▼ 136 Knapp ein Fünftel aller Teilnehmerinnen der Untersuchung (17,4%) entwickeln nach dem Schwangerschaftsverlust eine chronische Trauer mit ausgeprägten depressiven und Trauersymptomen sechs Monate nach der Fehlgeburt. Frauen, die von chronischen Trauerprozessen betroffen sind, zeigen noch ein Jahr nach der Fehlgeburt auffällige körperliche und psychische Beschwerden.\nIn einer neuen Schwangerschaft sind Frauen nach Fehlgeburten stärker durch schwangerschaftsbezogene und – vor Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der zurückliegenden Fehlgeburt(en) – situative (State-) Ängste belastet als Schwangere ohne Fehlgeburtsanamnese. Sie haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Blutungen und klagen häufiger über Schwangerschaftsbeschwerden wie Übelkeit, Müdigkeit, Erschöpfung und Unterleibsschmerzen. Die Ängste der Frauen mit Abortanamnese beschränken sich auf das erste Schwangerschaftstrimenon und nehmen im weiteren Schwangerschaftsverlauf ab.\nDie Studienergebnisse zeigen, dass psychische Bewältigungsmuster nach einer Fehlgeburt wesentlich über den Verlauf des Trauerprozesses und die psychische Anpassung der Frauen in einer neuen Schwangerschaft mitentscheiden (Abbildung 11). Frauen, die nach einer Fehlgeburt Verarbeitungsmuster in Form der beschriebenen depressiven und pessimistisch-traurigen Verarbeitung zeigen, haben ein erhöhtes Risiko, eine pathologische Trauer mit sich etablierender chronischer Symptomatik zu entwickeln und sind in auch einer neuen Schwangerschaft hinsichtlich Ängsten und depressiven Störungen gefährdet. Eine aktive Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft hingegen hat offenbar eine protektive Wirkung hinsichtlich des Befindens der Frauen in einer neuen Schwangerschaft. Frauen mit diesem Verarbeitungsmodus haben im ersten Drittel einer neuen Schwangerschaft weniger ausgeprägte schwangerschaftsbezogene Ängste. ▼ 137 Abbildung 11: Vorhersagemodelle für psychische Befindensstörungen im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft (auf den Pfeilen sind die jeweiligen Regressionskoeffizienten der Regressoren angegeben (siehe Tabellen der vorherigen Kapitel)\nBefindensstörungen im ersten Drittel der neuen Schwangerschaft sind bei den Frauen der Untersuchungsgruppe darüber hinaus stark assoziiert mit ihren Bewältigungs- und Anpassungsprozessen in dieser Zeit. Vermeidendes Verhalten in der Schwangerschaft, bei Abortpatientinnen häufig als skeptisch-abwartendes Verhalten beobachtet, steht bei den befragten Frauen in engem Zusammenhang mit einer ausgeprägten psychischen und körperlichen Symptomatik in der Schwangerschaft (Depressivität, allgemeine Körperbeschwerden, Ängste). Eine Auseinandersetzung mit Fragen von Schwangerschaft und Mutterschaft in dieser Zeit ist an stärkere schwangerschafbezogene (kognitive) Ängste geknüpft. Dabei ist deutlich geworden, dass eine gute Unterstützung durch den Partner Auseinandersetzungsstrategien bei den Frauen sowohl nach der Fehlgeburt als auch in einer neuen Schwangerschaft fördert. Eine mangelnde Unterstützung des Partners und zurückliegende Ehescheidungen/Trennungen, ein jüngeres Alter der Frauen, eine psychische Vorerkrankung, Kinderlosigkeit und vorangegangene Verluste (Tod nahe Stehender, aber auch wiederholte Aborte) sind Risikofaktoren für maladaptive Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt.\n32 Mit „Gesamttrauer“ wird der Durchschnittswert der bereits in Abschnitt 5.2.1.3 ausgewerteten Skalen der Münchner Trauerskala bezeichnet. 33 Die Werte der Untersuchungsgruppe II wurden mit den Werten der Eichstichprobe der Depressivitäts-Skala (n=1693 gesunde Männer und Frauen) und der Beschwerden-Liste (n=1761 gesunde Männer und Frauen) verglichen (von Zerssen, 1976a und b).\n34 Vergleichsstichprobe sind n=748 Frauen zwischen 30 und 59 Jahren (Laux et al., 1981).\n35 Vergleichsstichproben sind n=948 Frauen der Normalbevölkerung zwischen 20 und 64 Jahren im Falle der Depressivitäts-Skala und n=988 Frauen gleichen Alters im Falle der Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976 a und b).\n37 Der Bartlett-Test auf Sphärizität testet die Nullhypothesen, dass die Korrelationen zufällig entstanden sind und alle Korrelationskoeffizienten einen Wert von 0 haben. 38 Vergleichsstichproben sind n=948 Frauen zwischen 20 und 64 Jahren im Falle der Depressivitäts-Skala und n=988 Frauen gleichen Alters im Falle der Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976 a und b).\n39 Als Vergleichsstichprobe dienen 748 Frauen zwischen 30 und 59 Jahren (Laux et al., 1981).\n40 Die dargestellten Regressionsmodelle wurden zur Kontrolle auch in einer Version mit Einschluss der Variable „Beziehung zum Kind“ berechnet. Die Variable zeigt in keinem der Modelle einen signifikanten Einfluss auf das Befinden in der neuen Schwangerschaft, so dass die Vorhersagemodelle sich unter Verzicht auf diese Variable nicht wesentlich verändern.\n41 Die Trait-Angst der Frauen übt einen positiven, statistisch bedeutsamen Einfluss auf die Ausprägung der Depressivität, der allgemeinen Körperbeschwerden, der schwangerschaftsbezogenen und der situativen Ängste im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft aus (Abschnitte 5.4.1 bis 5.4.4). Sie kann jedoch aufgrund hoher Kollinearität zu anderen Variablen nicht in das Schätzmodell aufgenommen werden.


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War das Ergebnis negativ, setzt der Händler sogar nicht erneut die gleiche Summe wie beim ersten Durchgang.\nEr setzt nämlich den doppelten Einsatz, um den ersten Verlust wieder herauszuholen. Ist jedoch auch der zweite Durchgang nicht erfolgreich, muss der Händler einen dreifachen Einsatz aufbringen, um seine letzten Verluste gleich null zu stellen. Die Roulette-Strategie ist nur dann sinnvoll, wenn du ausreichend Kapital aufweisen und nicht auf das Kapital in den kommenden Wochen oder gar Monaten angewiesen bist.\nEine weitere interessante und auch hochwertige Strategie für den Handel mit Binären Optionen ist die Volatilitätsstrategie. Diese Strategie richtet sich nach den aktuellen Nachrichten. Hier ist es notwendig, dass du als Händler Programm für Optionen Download Wirtschaftsnachrichten verfolgst und diese nutzt, um Kursschwankungen im Auge zu behalten.\nNews im Bereich der Zinssetzung sowie auch Kursbewegungen ausländischer Zentralbanken spielen bei dieser Strategie eine wichtige Rolle. Wirtschaftskalender helfen ebenso weiter, um entsprechende Entscheidungen zu treffen. Notwendig ist der Beginn mit einem Demokonto. Handele am besten niemals, ohne zuerst mit einem Demokonto den Handel geübt zu haben. Viele Broker, die ihren Sitz in Deutschland aufweisen, bieten ein kostenloses und hochwertiges Konto an, mit dem du ohne Verluste handeln kannst.\nSpielgeld wird zu Beginn die 2016 Strategie für binäre Optionen das Konto gutgeschrieben. Wenn du sicher genug bist und den Handel mehrmals erfolgreich durchführen konntest, solltest du mit einem Echtzeitkonto mit echtem Geld handeln.\nZu Beginn reicht es aus, wenn du mit Euro handelst. 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Die 2016 Strategie für binäre Optionen Fazit bleibt somit das gleiche wie von Anfang an: Ein guter Broker benötigt keine Lockangebote und lässt seinen Kunden die nötige Zeit sich mit dem Thema binäre Optionen in Ruhe zu beschäftigen.\nHandeln Sie also nur bei den Marktführern die ich Ihnen an anderer Stelle noch einmal genauer die 2016 Strategie für binäre Optionen habe. Nachdem sich im Bereich der binären Optionen in den letzten Jahren so einiges getan hat möchte ich heute eine kurze Ergänzung zu diesem Artikel einfügen. Die verschiedenen Plattformen der unterschiedlichen Anbieter funktionieren unterschiedlich http://ffw-traben-trarbach.de/fuer-binaere/option-broker-die-bezahlen.php, die 2016 Strategie für binäre Optionen inzwischen auch die Auswahl der Broker meinerseits etwas eingeengt wurde.\nZudem möchte ich an dieser Stelle noch ein paar Anmerkungen einfügen, die aus meiner Sicht wichtig sind:. Warum ich diese Punkte hier ergänzt habe dürfte klar sein. Immer öfter kann man im Internet Die 2016 Strategie für binäre Optionen enttäuschter Die 2016 Strategie für binäre Optionen finden, die offensichtlich mit den falschen Vorstellungen an die Sache herangegangen sind. Zudem gibt es hier offenbar immer mehr Broker, die nun auf den Markt drängen, bei denen entweder die Kommunikation oder die Handelsplattform verbesserungswürdig sind.\nIch kann deshalb nur noch einmal eindringlich darauf hinweisen sich hier von Anfang an für den die 2016 Strategie für binäre Optionen Broker zu entscheiden. Die 2016 Strategie für binäre Optionen, ich hätte auch mal eine Frage.\nIch finde generell die 2016 Strategie für binäre Optionen Binären Optionen interessant,war bisher aber wenig erfolgreich. Unter Punkt 4 steht: Auch das ist typisch und in mindestens 80 Prozent aller Fälle so.\nAlso konkret wird die Option ja 15 Minuten vor Ablauf nicht mehr handelbar und man muss dann abwarten ob man Recht hatte oder nicht. Sprich… ist der Kurs zuvor stark gestiegen ist die Wahrscheinlichkeit relativ hoch dass dieser dann zum Ablauf noch einmal gedrückt wird um den Stillhaltern die Möglichkeit zu geben hier noch halbwegs gut rauszukommen. Also macht es durchaus Sinn, wenn man seine Option kurz vor Ablauf platziert, more info die Gegenrichtung der vorangegangenen Bewegung zu setzten.\nDas gleiche Spiel sieht man auch nicht selten bei klassischen Optionen, die kurz vor Ablauf noch einmal die Gegenrichtung antreten….\nDennoch kann man mit binären Optionen schön rumzocken, wenn einem das liegt. Ist halt hochspekulativ und eher so zu sehen wie ein Spielkasino. Ich handle zwar nur mit echten Optionen und nicht mit den binären. Doch auch hier gilt, dass man einiges an Erfahrung mitbringen muss. Read article kann sicherlich auch mit den binären Optionen Geld machen.\nIch denke, das eigentliche Problem liegt darin, dass die meisten auf der Jagd nach dem Jackpot sind, was jedoch der falsche Ansatz ist. Ich bin aber auch der Meinung dass man damit eben sehr schnell und unkompliziert schöne Gewinne erzielen kann, die weiße der binären Wahlen dann für die netten Dinge des Lebens ausgeben kann.\nTrader die hier zu viel wollen werden wohl meist am Ende wieder alles verlieren! Mit binären Optionen kann man, wenn man die richtige Strategie für sich gefunden hat, gutes Geld verdienen. Ich empfehle aber jedem sich mit der Materie auseinander zu setzen. Ich kann nicht einfach Blind drauf los handeln die 2016 Strategie für binäre Optionen mich dann wundern das ich mein Konto geplättet habe weil ich zb.\nBevor ich das aber tue erstelle ich erstmal eine Analyse, denn ohne geht es mal garnicht dann ist es nur ein Glücksspiel. Natürlich sollte man sich selber auch beherrschen können, Disziplin und Geduld gehören wie beim Pokern genauso dazu. Das ist sicherlich richtig. Auch beim Handel mit binären Optionen gilt es natürlich entsprechende Regeln einzuhalten. Auch ich handle hier am liebsten die Stundenoptionen und nicht etwa die 60 Sekunden Trades.\nDas ist mir persönlich etwas zu hektisch und auch wenig planbar. Grundsätzlich muss man sich morgens schon überlegen ob man überhaupt handeln soll und wenn ja in welche Richtung. Das allgemeine Börsenumfeld spielt hier ebenfalls eine wesentliche Rolle beim Roboter Programms für Optionen Trading! Also bitte niemals handeln um des Handelns willen. Es sollte schon die 2016 Strategie für binäre Optionen Umfeld sein in dem die Wahrscheinlichkeiten für entsprechende Gewinne gegeben ist.\nGenaueres dazu habe ich Euch ja this web page in den 10 goldenen Regeln weiter oben erläutert. Binäre Optionen sind sicherlich nichts für jedermann! Man sollte den Einsatz, also so ca. Entweder man verbockt den Einsatz und hat dafür ein paar spannende Für Optionen Kerzenmodelle gemacht oder aber man gewinnt und freut sich.\nKeinesfalls darf man das Thema Handel mit binären Optionen als ernsthafte Geldanlage betreiben! Für diese ehrliche Einschätzung möchte ich mich erst einmal ganz herzlich bedanken.\nDenn nirgendwo anders habe ich bislang so objektiv und ehrlich geschriebene Beiträge im Netzt gefunden. Auf den anderen Die 2016 Strategie für binäre Optionen zu dem Thema will der Autor letztlich immer nur etwas verkaufen und dafür scheint jedes Mittel Recht zu sein.\nHier wird immer darauf hingewiesen dass es sich um eine riskante Wette handelt, was es ja die 2016 Strategie für binäre Optionen irgendwie ist. Und die beschriebenen Regeln Funktionieren tatsächlich! Ich freue mich immer wenn ich etwas ab vom Mainstream helfen kann. 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Das heißt, auf der Plattform IQ Option kann man so wie auf dem Forex Markt, aber dabei viel einfacher und bequemer handeln.\n- Binär-Uhr, wie Sie einrichten\nJul 04, · Kriterien für den Binäre Optionen Broker Vergleich Die Angebote der unterschiedlichen Broker einander gegenüberzustellen ist nicht einfach. Jeder Anbieter muss hinsichtlich mehrerer Kriterien untersucht werden.\n- Option echt\nUnser Broker Testsieger für Binäre Optionen BDSwiss Gering Mindesteinzahlung von nur Euro Handeln schon ab 5€ pro Tade Übersichtliche und sichere Plattform In der EU regulierter Broker – CySEC-Lizenz. Die bekanntesten Strategien im Detail. Es gibt diverse Strategien, die Sie beim Handel mit Binären Optionen anwenden können.5/5.\n- binär zum Arbeiter\n- Klausel 429.2 der Option, einen Vertrag abzuschließen\nВ© 2016 NWB Campus-Blog | Impressum | Shop binäre Roboter\nSocial media & sharing icons powered by binäre Optionen werden von 1 übernommen


Verbeugung vor der Bergbaugeschichte: Mai-Kundgebung. Foto: Roland Weihrauch/Archiv\nIm letzten Jahr der deutschen Steinkohleförderung haben Gewerkschaftsvertreter und Ministerpräsident Armin Laschet (CDU) zum 1. Mai die Leistungen der deutschen Bergleute gewürdigt. „Ohne die Bergleute und Stahlarbeiter wäre Deutschland nie eine der erfolgreichsten Industrienationen der Welt geworden“, sagte der Chef der Energie-Gewerkschaft IG BCE, Michael Vassiliadis, bei der zentralen Mai-Kundgebung in der Bergbaustadt Bottrop.\nDeutschland schulde den Bergleuten Dank, sagte die NRW-Chefin des Deutschen Gewerkschaftsbunds (DGB), Anja Weber. Deshalb dürfe der Strukturwandel in den Bergbauregionen auch nicht als Privatproblem einiger Bürgermeister angesehen werden. Der Staat müsse mehr investieren. Die Mitbestimmung der Beschäftigten und die Sozialpartnerschaft blieben auch nach dem Ende des Bergbaus, bekräftigte Laschet. „Die Kohle geht, der Kumpel bleibt“, stand auf einem Transparent.\nAn der Kundgebung unter dem Motto „Vielfalt, Gerechtigkeit, Solidarität“ nahmen laut Veranstalter rund 1500 Menschen teil. Insgesamt waren zum Tag der Arbeit nach Angaben des DGB 74 Veranstaltungen in ganz NRW geplant. In Bottrop schließt zum Jahresende die letzte deutsche Steinkohlezeche im Ruhrgebiet. Gleichzeitig endet der Abbau in Ibbenbüren im Münsterland. Damit ist der Steinkohleabbau in Deutschland nach rund 200 Jahren beendet.


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Bilanzierung des Stickstoffvorrates bei Sojabohnen, Bundesamt für Wasserwirtschaft\nIm Marchfeld werden seit 2015 Untersuchungen zur Optimierung der landwirtschaftlichen Produktion hinsichtlich der Nitratauswaschung durchgeführt. Im Rahmen dieser Erhebungen werden Stickstoffbilanzen von mittlerweile 7 gemüse- oder ackerbaulich bewirtschafteten Standorten erstellt. Solche Bilanzen ermöglichen eine Einschätzung des Stickstoffvorrates des Bodens und sind somit für den Landwirt ein wichtiges Werkzeug zur ressourcen- und grundwasserschonenden Bewirtschaftung.\nIm Detail werden in diesen Bilanzen Stickstoffdüngermengen, der Stickstoff in der Bewässerung und die Stickstoffverluste über das Erntegut sowie die Auswaschung ins Grundwasser berücksichtigt. Als problematisch gestaltet sich allerdings eine Bilanzierung einer Fruchtfolge mit Leguminosen. Leguminosen sind Pflanzen, zum Beispiel Sojabohnen, die Stickstoff aus der Luft aufnehmen (= biologische Stickstofffixierung). Da die Menge an Stickstoff die sie tatsächlich fixieren stark vom Stickstoffvorrat des Bodens abhängig ist, ist das Ausmaß mit welchem sie die Bilanz verändern schwer abzuschätzen. Zusätzlich fehlt es bislang an einer Einschätzung wie stark die Fixierung von unterschiedlichen Böden beeinflusst wird.\nDa der österreichische Sojabohnenanbau stetig wächst und die Erfassung ihres Stickstoffeintrages in den Boden, speziell in grundwassergefährdeten Gebieten essentiell ist, werden an zwei Standorten im Marchfeld die biologische Stickstofffixierung der Sojabohne bei unterschiedlichen Stickstoffausgangslagen untersucht. Diese Ergebnisse sollen eine präzisere Berechnung der Stickstoffsalden und in weiterer Folge eine optimierte Stickstoffdüngerbemessung ermöglichen.