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Melanom - Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie - eMedpedia\nAlexander Roesch und Carola Berking\nDas Melanom ist ein bösartiger Tumor melanozytären Ursprungs und manifestiert sich überwiegend an der Haut, seltener auch am Auge, den Meningen und Schleimhäuten. Die Bezeichnung malignes Melanom ist ein Synonym, im Grunde ist der Zusatz „maligne“ jedoch redundant, da alle Melanome bösartig sind. Die Gefährlichkeit des Melanoms liegt dabei nicht so sehr in der örtlichen Aggressivität begründet als vielmehr in der ausgeprägten und oft frühzeitigen Neigung zu lymphogener und/oder hämatogener Metastasierung mit dann häufig letalem Ausgang. Das Melanom ist für etwa 90 % der Mortalität von Hautkrebs verantwortlich.\nDas Melanom hat in den vergangenen Jahrzehnten weltweit bei hellhäutigen Bevölkerungsgruppen an Häufigkeit zugenommen und erreicht derzeit eine Inzidenz (Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr) von 10–20 Fällen in Mitteleuropa, 10–25 in Nordamerika und 50–60 in Australien. Das Lebenszeitrisiko, an einem Melanom zu erkranken, beläuft sich auf rund 2 % (1:53). Damit gehört das Melanom zwar nicht zu den häufigsten bösartigen Tumoren des Menschen, allerdings ist es der Tumor mit der am schnellsten ansteigenden Inzidenz (Melanomrisiko lag 1960 bei etwa 1:600).\nGleichzeitig wird eine kontinuierliche Abnahme der durchschnittlichen Tumordicke zum Zeitpunkt der Diagnose beobachtet. Dies bedeutet, dass heute knapp die Hälfte der Patienten bei Diagnosestellung eine Tumordicke von <1 mm hat. Melanome treten bevorzugt bei Menschen im mittleren Lebensalter auf (Altersmedian: 53 Jahre). Vor der Pubertät sind sie extrem selten. Nur 14 % der Melanome werden bei Patienten beobachtet, die jünger als 40 Jahre sind. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen, wobei Männer eine höhere Mortalität zu haben scheinen.\nMelanome können an jeder Hautstelle entstehen, auch an der behaarten Kopfhaut und an Schleimhäuten (zum Beispiel Mund, Genitale). Am häufigsten treten sie jedoch am Stamm auf sowie bei Frauen zusätzlich an den Beinen (Lokalisation beim Mann: 51 % am Stamm, 15 % an den Beinen; Lokalisation bei der Frau: 24 % am Stamm, 38 % an den Beinen). Im Zeittrend ist eine deutliche relative Zunahme der Melanome am Stamm zu beobachten.\nDas Melanom ist eine heterogene Tumorentität, deren Untergruppen durch genetische und epigenetische Aberrationen charakterisiert sind. Die Frage nach der wahren Ursprungszelle des Melanoms ist noch nicht geklärt. Mögliche Kandidaten sind neben reifen Melanozyten und Nävuszellen auch neuroektodermale Vorläufer wie Melanoblasten oder melanozytäre Stammzellen. Die Transformation von normalen melanozytären Zellen in maligne Melanomzellen geht einher mit einer komplexen Störung der molekularen Signaltransduktion. Dies führt zu einer vermehrten autonomen Zellproliferation, einem verbesserten Zellüberleben (Apoptoseresistenz) sowie einer gesteigerten Invasivität und funktionalen Plastizität.\nAls wichtigster exogener Risikofaktor wird die UV-Strahlung diskutiert, vor allem in Korrelation mit der individuellen Sonnenempfindlichkeit, das heißt dem Pigmentierungstyp. Beispielsweise nimmt die Melanominzidenz von hellhäutigen Personen mit der Nähe des Wohnorts zum Äquator und der damit verbundenen höheren UV-Belastung zu. Bei dunkelhäutigen Menschen (Afrikaner, Asiaten) treten Melanome dagegen nur selten auf (meist akrolentiginöse oder mukosale Melanome). In epidemiologischen Studien konnte gezeigt werden, dass mehrere Sonnenbrände in der Kindheit mit einem besonders hohen Melanomrisiko im späteren Leben verbunden sind. So weisen zum Beispiel erwachsene Immigranten in einem Land mit hoher UV-Einstrahlung, die ihre Kindheit in Europa verbracht haben, ein niedrigeres Melanomrisiko auf als hellhäutige Individuen, die ihre Kindheit in dem Immigrationsland verbracht haben.\nInteressanterweise scheint aber für die meisten Melanome nicht die kumulative UV-Dosis entscheidend zu sein, sondern die intermittierend hohe UV-Dosis mit nachfolgendem Sonnenbrand auf zuvor ungebräunter Haut. So treten Melanome relativ selten im Gesicht und fast nie an Handrücken auf (Areale mit hoher kumulativer UV-Exposition), jedoch gehäuft am Stamm (meist Schutz durch Kleidung, jedoch gelegentlich hohe UV-Belastung und Sonnenbrand). Neuere Daten weisen darauf hin, dass nicht nur UV-B-Strahlen, sondern auch UV-A-Strahlen (Sonnenstudios) das Melanomrisiko erhöhen können.\nAls weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines Melanoms wurden die Haarfarbe der Patienten (rotes Haar: 4,7-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu schwarzem Haar) und die Anzahl gewöhnlicher melanozytärer Nävi identifiziert (>50 Nävi: 4,8-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Patienten mit <10 Nävi). Auch Personen mit einer hohen Zahl dysplastischer Nävi (≥5) weisen ein erhöhtes Melanomrisiko auf, vor allem bei familiärer Melanombelastung (Syndrom dysplastischer Nävi). Allerdings entstehen insgesamt nur etwa 30–40 % der Melanome in Assoziation mit einem klinisch präexistenten melanozytären Nävus. Auch bei Patienten mit multiplen melanozytären Nävi entstehen die meisten Melanome de novo auf zuvor klinisch unauffälliger Haut. Für die Vermutung, dass eine Traumatisierung oder mechanische Irritation eines Nävus zur Entwicklung eines Melanoms beiträgt, gibt es keine Belege. Weiterhin besteht ein erhöhtes Risiko eines zweiten primären Melanoms bei Patienten mit der Vorgeschichte eines Melanoms. Dies sollte auch bei den Nachsorgeuntersuchungen bedacht werden.\nDen Grundstein für das Verständnis der Molekularpathogenese des Melanoms legte die Beobachtung, dass etwa 10 % aller Melanome familiär auftreten und somit genetische Determinanten wahrscheinlich sind. Definiert wird das familiäre Melanom durch das Vorkommen von mindestens zwei Fällen bei Verwandten ersten Grades (autosomal-dominante Vererbung oder komplexerer Vererbungsmodus). Etwa 40 % der Individuen mit familiärem Melanom tragen Hochrisiko-Keimbahnmutationen mit hoher Penetranz im INK4a/ARF-Locus. Dieser Genomabschnitt kodiert für zwei wichtige zellzyklusregulatorische Proteine:\np16INK4A (zyklinabhängige Kinase-Inhibitor 2A, CDKN2A): kontrolliert die Zellproliferation und -differenzierung über pRB, das Retinoblastom-Protein,\np14ARF schützt die Funktion des p53-Tumorsuppressors, beispielsweise auch im Rahmen UV-induzierter Zellschäden.\nWeitere familiäre Melanomsuszeptibilitätsgene sind\ndas Gen für die zyklinabhängige Kinase 4 (CDK4),\ndas Gen für das deubiquitinilierende Enzym BAP1, welches eine hohe Relevanz für DNA-Reparaturprozesse und Chromatinmodifikationen hat und\ndas Telomershelterin-Gen POT1.\nIn nichtfamiliären, sporadischen Melanomen, die etwa 90 % aller Fälle ausmachen, finden sich meist Niedrigrisiko-Mutationen mit geringer Penetranz, was eine zusätzliche Beteiligung exogener (Umwelt-)Faktoren in der Melanomentstehung wahrscheinlich macht. Man geht heute davon aus, dass unter allen menschlichen Krebsarten gerade das kutane Melanom die Entität ist mit der höchsten genomischen Mutationslast (>10 Mutationen/Megabase), wobei viele dieser Mutationen typische UV-Signaturen tragen, wie C → T-Transitionen (durch UVB) oder G → T-Transitionen (durch UVA). Die höchste Zahl vermuteter UV-Mutationen wurde sogar in einem der bekanntesten menschlichen Krebsgene, TP53, gefunden, was dem früheren Dogma des Wildtyp-Status von TP53 im Melanom klar widerspricht.\nAllerdings gibt es auch Beobachtungen, die UV-Strahlen als einzige Ursache für die Melanomentstehung infrage stellen. Beispielsweise sind diejenigen Mutationen, die am häufigsten für sporadische Melanome beschrieben sind, wie Gene des MAPK-Signalwegs wie BRAF V600E (etwa 50 % aller Fälle) oder NRAS Q61L/R (etwa 15–20 %), nicht mit typischen UV-Signaturen versehen und treten meist in nur intermediär UV-belasteter Haut auf (so am Körperstamm). Denkbar wäre, dass diese genetischen Veränderungen auf indirektem Wege verursacht werden durch defekte DNA-Reparaturmechanismen oder durch andere mutagene Substanzen, wie reaktive Sauerstoffspezies (ROS), wobei diese durchaus auch durch UV-Strahlen induziert werden können. Die klassische Vorstellung des MAPK-Signalwegs ist die einer kanonischen Signalkaskade bestehend aus der GTPase RAS und den nachgeschaltet aktivierten Kinasen RAF, MEK und ERK. Hauptfunktion dieser Kaskade ist die Transduktion mitogener Signale von extrazellulären Wachstumsfaktoren über transmembranöse Rezeptor-Tyrosinkinasen nach intrazellulär in Richtung Zellkern. MAPK-Mutationen wie BRAF V600E führen zu einer konstitutiven Überstimulation der Zellteilung bei verlängertem Zellüberleben und stellen daher wichtige therapeutische Ziele dar.\nIn Melanomen auf chronisch UV-exponierter Haut sind genetische Aberrationen des Wachstumsfaktorrezeptors KIT (5 %) beschrieben worden. KIT-Mutationen werden auch in Melanomen der unbehaarten Haut und des Nagelapparats (10–20 % aller akralen Melanome) sowie in 10–35 % der Schleimhautmelanome gefunden. Uveale Melanome und intradermale melanozytäre Neoplasien, die unter das Spektrum der blauen Nävi fallen, beherbergen oft Mutationen in G-Proteinen der Gq-Familie (GNAQ und GNA11). Vergleichbar mit der Genese anderer Tumorentitäten scheint jedoch auch im Melanom die Aberration von Einzelgenen nicht für eine komplette maligne Transformation auszureichen (rund 80 % aller normalen melanozytären Nävi sind ebenfalls positiv für BRAF V600E). Eine Kumulation von Gendefekten beziehungsweise eine kooperierende Beeinträchtigung mehrerer Signaltransduktionswege ist wahrscheinlich. So wird beispielsweise auch eine Beteiligung des PI3K/PTEN/AKT-Signalwegs vermutet, dessen Aktivierung mit einem gesteigerten Zellüberleben von Melanomzellen assoziiert ist. AKT ist in etwa einem Drittel aller Melanome amplifiziert, der Tumorsuppressor PTEN ist in etwa 10–30 % inaktiviert.\nZur erfolgreichen Entwicklung eines Tumors modulieren Melanomzellen auch das umgebende Mikromilieu inklusive des Immunsystems. Sie instrumentalisieren Fibroblasten und Makrophagen, um tumorigene Funktionen durch Sekretion von Wachstumsfaktoren und angiogenen Faktoren einzunehmen, oder kooptieren Immuncheckpoint-Mechanismen, die normalerweise die Selbsttoleranz von Geweben regulieren. Durch Expression von PD-L1 und PD-L2, zwei Oberflächenliganden des programmed cell death Proteins PD1, drosseln Melanomzellen die Aktivität von Effektor-T-Lymphozyten im Tumorgewebe. Da B-Lymphozyten und NK-Zellen ebenfalls PD1 exprimieren, können auch sie durch diesen Mechanismus in ihrer Funktion gestört sein. Im Gegenzug ist das cytotoxic T lymphocyte-associated Antigen 4 (CTLA4) ausschließlich auf T-Zellen exprimiert, wodurch es die initiale T-Zell-Aktivierung nach Antigenpräsentation durch dendritische Zellen im Lymphknoten inhibiert. Zusätzlich können Melanomzellen immunsuppressorische Zelltypen, wie MDSCs und Treg-Zellen, durch Sezernierung chemotaktisch aktiver Substanzen wie TGF-β oder CXCL5 in das Tumorbett rekrutieren, um dort die Immunabwehr zu unterbinden.\nMelanome erscheinen meist als mehrfarbige (braun, schwarz, rötlich, blaugrau, weiß), asymmetrische und unregelmäßig begrenzte Tumoren. Teile davon können pigmentfrei sein. Selten ist der Tumor völlig melaninfrei. Die unterschiedliche Ausprägung von Größe, Tiefenausdehnung, Farbe sowie sekundäre Veränderungen – wie Nässen, Verkrustung, Erosion, Ulzeration oder verruziforme Oberfläche – und auch regressive Veränderungen bedingen eine außerordentliche morphologische Vielfalt (vgl. Abbildungen in diesem Kapitel). Die Diagnostik eines Melanoms und die Abgrenzung gegenüber anderen Differenzialdiagnosen sind verantwortungsvolle und nicht selten auch schwierige Aufgaben, zu denen der Dermatologe nach jahrelanger Ausbildung am besten befähigt ist (Abb. 1).\nMelanome werden historisch in klinische Subtypen eingeteilt. Die häufigsten sind bei Kaukasiern folgende:\nSuperfiziell spreitendes Melanom (60–70 %)\nNoduläres Melanom (15–30 %)\nLentigo-maligna-Melanom (5–15 %)\nAkrolentiginöses Melanom (5–10 %)\nDie Einteilung erfolgte ursprünglich durch Clark basierend auf der relativen Länge der horizontalen (radialen) Wachstumsphase vor dem Übergang in die invasive (vertikale) Wachstumsphase sowie histomorphologischen Gesichtspunkten und der Körperlokalisation. In der radialen Phase ist das Wachstum auf die Epidermis beschränkt, sodass eine Metastasierung unwahrscheinlich und die Prognose gut ist. In diesem Kapitel wird die klinische Einteilung in die traditionellen Subtypen übernommen, wobei darauf hingewiesen werden muss, dass nicht jedes Melanom eindeutig zugeordnet werden kann und auch Überlappungen möglich sind. Interessanterweise sind diese Subtypen – zumindest teilweise – mit bestimmten genetischen Signaturen assoziiert (s. Abschnitt Ätiopathogenese), was möglicherweise zu einer neuen Klassifikation des Melanoms in naher Zukunft führen wird.\nEin besonderes klinisches Merkmal, welches in Assoziation mit Melanomen auftreten kann, sind kutane Erytheme. Diese können entweder in der direkten Nachbarschaft zum Melanom oder an entfernten Körperpartien auftreten, wo sie sogar eine gesteigerte Photosensitivität imitieren können (Brenner-Zeichen) (Brenner und Wolf 1992 ).\nDas superfiziell spreitende Melanom (SSM) tritt meistens im mittleren Erwachsenenalter und bevorzugt am Stamm auf (Abb. 1 und 2). Bei etwa 30 % der Patienten wird die Angabe gemacht, dass sich die Veränderung aus einem Pigmentmal (Leberfleck, Muttermal) mit allmählicher Veränderung von Form und Größe entwickelt habe. Die Anamnese ist meist relativ kurz (Monate bis wenige Jahre). Klinisch zeigt sich eine relativ scharf, jedoch unregelmäßig begrenzte, rundlich-ovale oder bizarr konfigurierte Macula oder Plaque, die stellenweise einen knotigen Anteil aufweisen kann. Der Rand ist zumeist geringfügig erhaben. Typisch ist die farbliche Scheckung des Herdes, welche nicht nur hellbraune bis bräunlich-schwärzliche Farbnuancen, sondern auch graue, bläulich-schwarze, weißliche (Regressionszone) und auch rötliche Farbtönungen (entzündliche Stromareaktion) aufweisen kann. Solche Herde sind zunächst flach, weil das SSM primär horizontal wächst, werden dann zunehmend unregelmäßig höckerig und zeigen später umschriebene infiltrierte Papeln, Knötchen und Knoten (sekundär knotiges SSM). Das insgesamt wichtigste klinische Leitkriterium ist die Asymmetrie der Form und der Farbverteilung der Hautveränderung.\nSuperfiziell spreitendes Melanom mit Regressionszone\nDas SSM ist in der Frühphase seiner Entstehung histopathologisch ein In-Situ-Melanom. Die zumeist leicht akanthotisch verbreiterte Epidermis ist durchsetzt von großen, rundlichen, atypischen Melanozyten mit reichlich hellem Zytoplasma, die morphologisch Zellen des Morbus Paget ähnlich sind und auch ein ähnliches Verteilungsmuster aufweisen können, daher auch pagetoides Melanom. Sobald die Proliferation aus der horizontalen und intraepidermalen in die vertikale Wuchsform übergeht und die Basalmembran in Richtung Korium durchbricht, liegt ein invasives Melanom vor.\nIm Unterschied zum SSM hat das noduläre (knotige) Melanom (NM) nur eine relativ kurze horizontale Wachstumsphase, bevor es in eine vertikale übergeht und einen knotigen Anteil ausbildet. Da sich die Entwicklung relativ rasch vollzieht, ist die Anamnese meist kurz (Monate bis wenige Jahre). Ähnlich wie das SSM kann das NM auf pigmentierten Nävuszellnävi entstehen oder meist auf zuvor unauffälliger Haut. Außerdem existiert besonders bei großen kongenitalen Nävuszellnävi (kongenitale Riesennävi) ein erhöhtes Risiko der knotigen Melanomentstehung (Kap. Melanotische Flecke und melanozytäre Nävi).\nMeist besteht ein relativ homogenes, schwarzes, braunes oder blauschwarzes Knötchen oder Knoten mit relativ glatter Oberfläche ohne Zeichen der Regression (Abb. 3). Häufig sind Ulzeration und anamnestisch die Angabe von Blutungen (Abb. 4). Differenzialdiagnostisch kommt vor allem ein Granuloma pyogenicum in Betracht. Beim NM ist jedoch häufig ein schmaler, schwärzlich-bräunlicher Randsaum in der umgebenden Haut sichtbar, der beim Granuloma pyogenicum fehlt. Bei ulzerierenden Tumoren kann durch Abklatsch ein zytologisches Präparat gewonnen werden, das nach einer Schnellfärbung unmittelbar die großen, pigmentierten Tumorzellen zeigt.\nNoduläres, teils ulzeriertes Melanom am Ohr eines jungen Patienten\nMan erkennt histopathologisch eine Infiltration von Melanomzellen (spindelig, epitheloid, pleomorph) in der Epidermis sowie eine deutliche Invasion dieser Zellen in das Korium, gelegentlich bis in die Subkutis. Die entzündliche Stromareaktion ist gewöhnlich stark ausgeprägt.\nLentigo-maligna-Melanom (Hutchinson 1890 )\nMelanosis circumscripta praecancerosa Dubreuilh (Dubreuilh 1912 )\nDas Lentigo-maligna-Melanom (LMM) entwickelt sich auf einer Lentigo maligna (Abb. 5 und 6). Diese besteht meist seit vielen Jahren oder sogar Jahrzehnten. Die voll ausgebildete Lentigo maligna besteht typischerweise als scheckige Macula mit hellbraunen, dunkelbraunen und schwarzen Anteilen und ist meist im Gesicht älterer Patienten, insbesondere bei Frauen, kann aber auch an anderen Körperstellen und bei jüngeren Patienten auftreten. Die Begrenzung ist gewöhnlich unregelmäßig und unscharf. Wenn in diesen Herden nach vieljährigem Bestehen schwärzliche Infiltrate oder kleine schwärzliche Knötchen auftreten, handelt es sich bereits um ein LMM.\nDas LMM ist histopathologisch charakterisiert durch Einzelformationen und nestförmige Aggregate atypischer, zumeist stark pigmentierter Melanozyten, besonders an der Junktionszone mit Infiltration ins Korium, und auch in höheren Epidermislagen. Häufig liegt eine Beteiligung der Adnexstrukturen (Haarfollikel) vor. Die Epidermis ist meist atrophisch und in der oberen Dermis ist eine aktinische Elastose charakteristisch. Der Übergang einer Lentigo maligna in ein LMM erfolgt meist langsam und kontinuierlich infolge einer Änderung der Wachstumsrichtung der Tumorzellen von horizontal-radial nach vertikal.\nDas akrolentiginöses Melanom (ALM) entwickelt sich an den Handinnenflächen und Fußsohlen sowie an den Phalangen auf einer akralen lentigoartigen Veränderung. An den Fingern und Zehen treten die Veränderungen vor allem im peri- und subungualen Bereich auf (Nagelmelanome).\nAn den Handinnenflächen und Fußsohlen sieht ein ALM einem LMM sehr ähnlich. Es bestehen meist bereits längere Zeit unterschiedlich große, unregelmäßig konfigurierte, makulöse Veränderungen mit einer fleckigen Farbschattierung von braun bis schwarz (Abb. 7 und 8). Nach einiger Zeit kommt es über das horizontal-radiale Wachstum hinaus durch invasives vertikales Wachstum zu umschriebener Infiltration und Tumorbildung. Bei einem ALM an den Fingern oder Zehen findet sich meist peri- oder subungual eine bräunlich-schwärzliche Hyperpigmentierung, häufig mit Zerstörung der Nagelplatte und Neigung zu Ulzeration und Blutung. Die bevorzugten Lokalisationen sind der Daumen und die Großzehe. Ein ALM der Nagelregion wird nicht selten erst spät erkannt. Besonders hilfreich kann die dermatoskopische Untersuchung der Nagelveränderungen sein.\nDie wichtigste Differenzialdiagnose ist eine subunguale Hämorrhagie durch einmalige oder chronische Traumatisierung, die ebenfalls bräunlich-schwärzliche Farbtöne annehmen kann (Hämosiderin). Beim ALM ist jedoch häufig im Unterschied zu Hämorrhagien zumindest ein kleiner Teil des Nagelfalzes oder der periungualen Haut ebenfalls dunkel pigmentiert (Hutchinson-Zeichen 1857 , Abb. 9; melanotic whitlow; whitlow = Umlauf, Paronychie). Weiteres Indiz für Melanom ist ein Nagelpigmentstreifen von einer Breite >3 mm beziehungsweise die Zunahme der Breite dieser Pigmentierung. Besonders schwierig zu diagnostizieren ist ein amelanotisches ALM.\nHutchinson-Zeichen bei Nagelmelanom\nBei fraglichem Befund ist zum sicheren Melanomausschluss eine adäquate Biopsie unumgänglich. Initial kann ein ALM histopathologisch schwierig zu befunden sein. Oft zeigt sich eine Proliferation von dendritischen oder spindelförmigen atypischen Melanozyten zunächst in der Basalschicht, dann junktional und im Korium wie auch in den höheren Epithellagen. Weitere histologische Kriterien sind eine Durchsetzung des Matrixepithels mit atypischen Melanozyten, Einschluss nekrotischer Melanozyten in die Nagelplatte, eine Spaltbildung zwischen Tumor und Matrixepithel und schließlich Epithelnekrose und Nageldystrophie.\nMelanome können auch an den sichtbaren Übergangs- und inneren Schleimhäuten auftreten (Gastrointestinalbereich, Nasennebenhöhle, Genitalbereich, Anorektalbereich) (Abb. 10). Die Prognose ist meist recht ungünstig, wahrscheinlich weil sie oft erst bei weit fortgeschrittenem Tumorwachstum diagnostiziert werden. Orale Melanome imponieren initial lentiginös und können mit benignen Hyperpigmentierungen und Amalgam-Tätowierungen verwechselt werden.\nDa das Pigment aufgrund eines Verlusts der Pigmentbildungsfähigkeit der entdifferenzierten Melanomzellen fehlt, sind diese Melanome klinisch besonders schwer zu diagnostizieren (Abb. 11). Flache Formen können mit aktinischen Keratosen oder oberflächlichen Basalzellkarzinomen (rotes Melanom) verwechselt werden, die mehr knotigen ulzerierten Formen – häufig an Händen oder Füßen lokalisiert – mit Granuloma pyogenicum oder anderen malignen Tumoren. Die Prognose ist abhängig von der Tumordicke, die jedoch aufgrund einer verzögerten Diagnose oft bereits mehrere Millimeter beträgt.\nEs ist sehr selten und klinisch schwierig zu diagnostizieren. Typischerweise ist es in chronisch sonnenexponierter Haut im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert und ähnelt einer hypertrophen Narbe. Pigment fehlt häufig und der Palpationsbefund ähnelt dem eines Dermatofibroms. Wegen der erhöhten Tendenz zu Lokalrezidiven wird häufig postoperativ eine Nachbestrahlung durchgeführt. Histologisch sind eine zellreiche Bindegewebsvermehrung mit atypischen, teils spindeligen Tumorzellen und ein infiltratives sowie peri- oder intraneurales Wachstum (Neurotropismus) der Tumorzellen typisch.\nHiermit wird ein exophytisch wachsendes Melanom beschrieben, welches sich histologisch als ein meist erodierter und gestielter Tumor darstellt, bei dem die Tumormassen im exophytischen Anteil zu finden sind.\nBei dieser Form sind gewöhnlich kleine hyperkeratotische Papeln sichtbar. Eine Bevorzugung des weiblichen Geschlechts und der Extremitäten ist beschrieben. Die Prognose unterscheidet sich nicht von den nicht verrukösen Subtypen.\nTierähnliches Melanom (animal type melanoma) (Crowson et al. 1999 )\nHistologisch sind hier Parallelen zu Melanomen bei Pferden und Labortieren. Es finden sich Nester von stark pigmentierten und elongierten oder abgerundeten Zellen mit mäßiger Atypie und einer niedrigen Mitoserate. Mehr als die Hälfte der Patienten sind unter 30 Jahren.\nMaligner blauer Nävus\nDabei handelt es sich um ein Melanom, das in Assoziation mit einem (gewöhnlich zellulären) blauen Nävus (Kap. Melanotische Flecke und melanozytäre Nävi) entstanden ist, oder ein Melanom, das einem blauen Nävus ähnlich sieht.\nAuch diese Bezeichnung ist umstritten. Sie besagt, dass das Melanom keine epidermalen Anteile und keine Verbindung zur Epidermis hat. Differenzialdiagnostisch kann es sich somit um eine Melanommetastase handeln, eventuell eine Metastase bei unbekanntem Primärtumor.\nDieser Subtyp besteht vorwiegend aus großen epitheloiden oder polygonalen Melanozyten und ähnelt dem Spitz-Nävus (Kap. Melanotische Flecke und melanozytäre Nävi). Die histologische Unterscheidung zwischen einem spitzoiden Melanom und einem Spitz-Nävus kann auch für den erfahrenen Dermatohistopathologen sehr schwierig sein. Die Asymmetrie und die schlechte Abgrenzung der Läsion mit Anwesenheit von Melanomzellen verstreut in der Epidermis sowie eine gesteigerte Zahl von Mitosen, vor allem in den unteren Anteilen des Tumors, favorisieren die Diagnose Melanom. Neuere wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass in solchen zweifelhaften Fällen die Chromosomenanalyse über Comparative Genomische Hybridisierung (CGH) oder next generation sequencing hilfreich sein kann.\nDieser histologische Subtyp kann mit einem Compound-Nävus vom Typ Unna oder Miescher verwechselt werden (Kap. Melanotische Flecke und melanozytäre Nävi). Die Diagnose des nävoiden Melanoms ergibt sich aus einem In-situ-Melanom oder einer Proliferation atypischer Melanozyten an der dermo-epidermalen Junktionszone und aus atypischen Melanozyten mit hoher Mitoserate in der Dermis. Außerdem fehlen eine Ausreifung der Zellen und Kollagenfasern zwischen den Tumornestern.\nBallonzellartiges Melanom (balloon cell melanoma)\nHistopathologisch charakteristisch sind ballonierte Melanomzellen mit reichlich eosinophilem oder klarem Zytoplasma und einer feinen Granulation beziehungsweise Vakuolisierung. Die Ballonzellen sind S100- und HMB-45-positiv. Ultrastrukturell finden sich degenerierte Melanosomen sowie eine Lipidablagerung.\nBei okulären Melanomen muss man konjunktivale von uvealen Melanomen (Choroidea, Iris) aufgrund ihrer (entwicklungsbiologisch) unterschiedlichen Ursprungsgewebe und Molekularpathologie (siehe oben, Mutationen in GNAQ und GNA11) sowie verschiedener Tumorprogressionsmuster unterscheiden (Abb. 12). Uveale Melanome sind eine eigene Entität, deren biologisches Verhalten sich vom kutanen Melanom unterscheidet. Aufgrund fehlender Lymphabflusswege im Augenbereich kommt es häufig zu einer hämatogenen Metastasierung primär in die Leber.\nDie Therapie sollte sich an dem jeweiligen Tumorstadium orientieren. Zum Einsatz kommen neben operativen und strahlentherapeutischen Verfahren auch lokale Zytostatikaapplikationen und systemisch wirksame Immuncheckpoint-Inhibitoren sowie zielgerichtete Therapien im Rahmen von klinischen Studien.\nMelanozyten exprimieren Hormonrezeptoren und sind beispielsweise durch Östrogene stimulierbar. Aufgrund der Tatsache, dass melanozytäre Nävi während einer Schwangerschaft häufig an Größe zunehmen, wurde vermutet, dass eine Schwangerschaft die Entstehung oder Metastasierung von Melanomen fördern kann. Eindeutige Daten für diese Vermutung gibt es jedoch nicht. Eine Schwangerschaft nach Exzision eines Melanoms hat keinen sicher nachweisbaren Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf. Tritt ein Melanom während einer Schwangerschaft auf, sollte es in örtlicher Betäubung exzidiert werden, da das Risiko einer verzögerten Behandlung für die Mutter größer ist als das minimale, durch den eher kleinen operativen Eingriff bedingte Risiko für den Fetus.\nLiegt ein metastasierendes Melanom bei einer schwangeren Frau vor, ist dies höchst problematisch, da das Kind einerseits durch transplazentare Metastasierung und andererseits durch große Operationen und toxische systemische Therapien gefährdet ist. Es gibt allerdings keine Evidenz dafür, dass eine erfolgreich behandelte Melanompatientin nicht mehr schwanger werden sollte.\nEtwa 2 % aller Melanome treten bei Patienten unter 20 Jahren auf, wobei nur 0,3 % vor der Pubertät und dann gewöhnlich in kongenitalen Riesennävi entstehen. Außerdem kann eine Mutter mit viszeralen Melanommetastasen Tumorzellen über die Plazenta auf das Kind übertragen, welches dann mit disseminierten Metastasen geboren werden kann. Kinder mit Xeroderma pigmentosum haben ein deutlich erhöhtes Melanomrisiko und etwa 5 % entwickeln bereits im Jugendalter mindestens ein Melanom.\nMelanom mit unbekanntem Primärtumor\nBei etwa 5 % der Patienten mit metastasiertem Melanom kann ein Primärtumor an der Haut nicht gefunden werden. Gelegentlich ergeben sich jedoch anamnestisch Hinweise auf spontane und vollständige Regression eines kutanen Melanoms. Eine sorgfältige Untersuchung der Haut im Wood-Licht kann Hinweise auf hypopigmentierte Areale ergeben. Darüber hinaus ist in seltenen Fällen die primäre Entstehung von Melanomen in Lymphknoten oder inneren Organen (Urogenitaltrakt, Magen-Darm-Trakt, ZNS) möglich.\nEine ausführliche Anamnese mit Fokus auf mögliche Risikofaktoren, Befundbeschreibung und den zeitlichen Verlauf bildet die diagnostische Grundlage. Dokumentiert werden sollten auch die Entstehung in einem vorbestehenden Nävus oder die De-novo-Bildung, Blutung (Ulzeration) oder Juckreiz sowie Veränderungen in Form und Farbe. Es sollte immer eine Ganzkörperinspektion erfolgen einschließlich der einsehbaren Schleimhäute und des Kapillitiums.\nDie häufig empfohlene ABCD(E)-Regel (Asymmetrie, unregelmäßige Begrenzung, Vielfarbigkeit/Color, Durchmesser >5 mm, Erhabenheit – in letzter Zeit besser durch Evolution oder Entwicklung/Veränderung ersetzt) (Kap. Dermatoskopie) – ist hilfreich zur Diagnose von superfiziell spreitenden Melanomen oder Lentigo-maligna-Melanomen und insbesondere für die Selbstuntersuchung von Patienten. Bei Verdacht auf ein noduläres Melanom ist besondere Vorsicht geboten, da dieses durch die klassische ABCD-Regel meist nicht erfasst werden kann. Deshalb sollte immer auch die Elevation von Läsionen ergänzend beurteilt werden. Zusätzlich wichtig ist, dass die betreffende Läsion im Gesamtkontext aller Pigmentmale beurteilt wird.\nLäsionen, die sich morphologisch von den umgebenden Nävi unterscheiden, sollten als potenziell verdächtig eingestuft werden (Ugly-duckling-Zeichen, häßliches Entchen).\nDie makroskopisch-klinische Diagnose eines Melanoms kann in etwa 10–20 % der Fälle Schwierigkeiten bereiten. Wie die nachfolgende Übersicht zeigt, existiert eine große Anzahl von Hautveränderungen, die aufgrund ihrer Form, Farbe und Konsistenz mit einem Melanom verwechselt werden können. Dazu zählen ein melanozytärer Nävus, eine pigmentierte Verruca seborrhoica, ein pigmentiertes Basalzellkarzinom, ein thrombosiertes eruptives Hämangiom, ein Granuloma pyogenicum und ein pigmentiertes Histiozytom.\nKlinische Differenzialdiagnose von Melanomen\nMelanozytärer Nävus, insbesondere atypischer (dysplastischer) melanozytärer Nävus\nPigmentierte (irritierte) Verruca seborrhoica\nVerruca vulgaris mit Hämorrhagie\nAndere Adnextumoren, insbesondere, wenn sie pigmentiert sind\nHämangiom, insbesondere thrombosiert oder irritiert\nDie sichere Abgrenzung zwischen dysplastischem melanozytärem Nävus und Melanom ist häufig schwierig. Die Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie) hat sich hier als ein wesentliches Hilfsmittel in der Hand des geschulten Dermatologen erwiesen (Kap. Dermatoskopie). Durch 10- bis 20-fache Vergrößerung ist es möglich, Asymmetrie der Hautveränderung, ihre Farbverteilung und Pigmentstrukturen genauer zu beurteilen und eine Abgrenzung gegenüber anderen Diagnosen (Verruca seborrhoica, Basalzellkarzinom, Hämorrhagien, Hämangiom) sicherer vorzunehmen. Durch den Einsatz computergestützter Systeme zur Bildanalyse und Langzeitdokumentation kann die prophylaktische Exzision multipler Pigmentmale reduziert werden.\nBereits präoperativ kann die Dicke des Melanoms mittels hochfrequenter 20- bis 30-MHz-Sonografie mit einem hohen Maß an Übereinstimmung mit der histologisch definierten Tumordicke bestimmt werden. Dies hat Bedeutung für die Planung der Operation (Sicherheitsabstand, Entfernung des Wächterlymphknotens). Eine sorgfältige Untersuchung der das Melanom umgebenden Haut zum Ausschluss von Satelliten- und In-Transit-Metastasen sowie der gesamten Haut zum Ausschluss weiterer atypischer Pigmentmale ist unerlässlich. Weiterhin sollten präoperativ die regionalen Lymphknoten klinisch (Palpation) und ab einer Tumordicke von >1 mm sonografisch (7,5 MHz) untersucht werden. CT- oder PET-CT-Untersuchungen von Thorax und Abdomen sowie eine kernspin- oder computertomografische Untersuchung des Gehirns werden bei Tumoren mit hohem Metastasierungspotenzial wie insbesondere bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen empfohlen. Die Bestimmung des BRAF-Mutationsstatus aus Tumorgewebe gehört ab dem Stadium III (Haut- oder Lymphknotenmetastasen) zur Routinediagnostik. Weiterführende Genanalysen von NRAS sind klinischen Studien und von KIT mukosalen und akralen Melanomen vorbehalten.\nLaborchemisch wird bei Melanomen mit einer Tumordicke >1 mm das Protein S100B im Serum bestimmt. Die Funktion der S100-Proteine (benannt nach ihrer 100 %igen Löslichkeit in gesättigter Ammoniumsulfatlösung) ist nicht vollständig bekannt, allerdings zeigen sich bei verschiedenen bösartigen Tumoren (Melanom, Schilddrüsen- und Nierenzellkarzinom) und bei Patienten mit ZNS-Affektionen, wie nach Apoplexie, erhöhte Werte. Der Tumormarker S100B ist häufig bei Progression einer Melanomerkrankung in erhöhter Konzentration nachweisbar, als Parameter zur Früherkennung einer Metastasierung ist er jedoch nicht ausreichend. Im Stadium der Fernmetastasierung sind außerdem ein Anstieg der Laktatdehydrogenase (LDH) und des C-reaktiven Proteins (CRP) im peripheren Blut prognostisch ungünstige Indikatoren.\nDer wichtigste prognostische Parameter bei Patienten mit Melanomen ist die Tumordicke zum Zeitpunkt der Exzision. Zwischen der Tumordicke und der statistisch zu erwartenden 10-Jahres-Überlebensrate besteht ein nahezu linearer Zusammenhang. Beim Auftreten von regionalen Lymphknotenmetastasen, von Satelliten- oder In-Transit-Metastasen sowie von Fernmetastasen sinkt die Überlebensrate unabhängig von der Tumordicke des Primärtumors (Tab. 1).\nKlassifikation des Primärtumors beim Melanom\na: ohne Ulzeration, keine Mitosen\nb: mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥ 1\naFehlen einer Bestimmung der Tumordicke und/oder Ulzeration oder unbekannter Primärtumor\nc: Satelliten oder In-Transit-Metastasen\n≥4 LK, Satelliten- oder In-Transit-Metastasen plus Lymphknotenbeteiligung\nDas Verfahren der Bestimmung der Tumordicke als prognostischer Parameter wurde 1970 von Breslow eingeführt. Die Tumordicke, zumeist ausgemessen mit einem Netzokular und angegeben in Millimeter, ist durch den Abstand zwischen der Oberkante des Stratum granulosum und der am tiefsten in das Gewebe infiltrierenden Melanomzelle definiert.\nClark et al. beschrieben 1967 eine prognostische Klassifikation entsprechend der histologischen Eindringtiefen (Level) der Tumorzellen:\nLevel I: Tumorzellen nur in der Epidermis\nLevel II: Eindringen bis in das Stratum papillare\nLevel III: Durchsetzen des gesamten Stratum papillare\nLevel IV: bis in das Stratum reticulare\nLevel V: bis in das subkutane Fettgewebe\nDer Level I definiert ein In-Situ-Melanom. Die Tumordicke nach Clark wurde jedoch weitgehend verlassen, da sie weniger reproduzierbar ist, einen exophytischen Tumoranteil nicht erfasst und der Tumordicke nach Breslow eine größere prognostische Bedeutung zukommt.\nAls weitere ungünstige prognostische Kriterien gelten der histologische Nachweis einer Invasion der Tumorzellen in Lymph- oder Blutgefäße, einer Ulzeration und einer hohen mitotischen Aktivität (mitotischer Index: Mitosen/mm2). Neben der Tumordicke nach Breslow sind die Mikroulzeration und der Mitose-Index für die T-Klassifizierung des Primärtumors von Bedeutung. Die aktuell von der American Joint Committee on Cancer (AJCC) vorgeschlagene TNM-basierte Stadieneinteilung für das Melanom ist in Tab. 1–3 und 4 dargestellt.\nHaut, Subkutan oder Lymphknoten\nStadieneinteilung und Prognose des Melanoms. (Adaptiert nach Balch et al. 2009 )\nRegionäre Lymphknoten-metastasen (N)\n≤1,0 mm, keine Ulzeration\n≤1,0 mm mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥ 1\nKeine Lymphknoten- aber Satelliten- und/oder In-Transit-Metastasen\nEin wichtiges Kriterium in diesem Klassifikationssystem ist außerdem der Nachweis von Mikrometastasen im Sentinellymphknoten (Wächterlymphknoten).\nDie in Tab. 4 aufgeführten Überlebensraten zeigen, wie gefährlich dickere Melanome sind, sie belegen aber auch, wie gut die Prognose von Patienten mit dünnen Melanomen ist. Dokumentiert man nicht nur melanombedingte Todesfälle, sondern Gesamtüberlebensraten, so ergibt sich, dass Patienten mit Melanomen bis zu einer Tumordicke (TD) von <1,5 mm statistisch im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine gleiche oder sogar bessere (TD <0,75 mm) Lebenserwartung haben. Dies könnte daran liegen, dass Patienten mit dünnen Melanomen auch bezüglich anderer Erkrankungen ein hohes Gesundheitsbewusstsein aufweisen und deshalb auch hier frühzeitige Diagnostik und Therapie anstreben. Möglich ist auch, dass Patienten mit dünnen Melanomen aufgrund des Krebsschocks ihre Lebensgewohnheiten ändern und fortan gesundheitsbewusster leben als die Vergleichsbevölkerung.\nBei etwa 20 % der Patienten mit Melanomen kommt es nach Exzision des Tumors zu einer Progression der Erkrankung und zur Ausbildung von Metastasen. Das Risiko von Metastasen und auch der Zeitpunkt der Erstmanifestation der Progression hängen vor allem von der Tumordicke ab. Bei einer Tumordicke von ≤1,5 mm kommt es bei 50 % der Patienten mit Metastasen zu einer Erstmanifestation der Progression innerhalb von 26 Monaten, bei einer Tumordicke von >4 mm bereits innerhalb von 10 Monaten.\nKommt es zu einer Progression der Erkrankung, sind bei etwa 70 % der betroffenen Patienten zunächst die regionären Lymphknoten befallen. Diese Region sollte daher im Rahmen der Nachsorge besonders sorgfältig untersucht werden (Palpation und Sonografie sowie Selbstuntersuchung durch den Patienten). Eine Lymphknotenmetastasierung deutet sich in einem oder mehreren harten, indolenten Lymphknoten an, die später zu größeren Paketen verbacken. Erst dann kommt es zu einer möglichen Mitbeteiligung der Haut. Durch nekrotischen Zerfall können Ulzerationen entstehen.\nSie erfolgt vom Primärtumor aus gewöhnlich zunächst lymphogen in die umgebende Haut (Satellitenmetastasen: bis zu 2 cm vom Primärtumor entfernt) (Abb. 13) oder in den Hautbereich zwischen Primärtumor und regionalen Lymphknoten (In-Transit-Metastasen). Im Stadium der Fernmetastasierung kann es zu einer hämatogenen disseminierten Hautmetastasierung kommen. Eine diffuse Melanose aufgrund zirkulierenden Melanins ist möglich (Kap. Mosaizismus und epidermale Nävi) (Abb. 14).\nMultiple Satellitenmetastasen eines Melanoms im Transplantatbereich\nDiffuses blaugraues Hautkolorit durch zirkulierende Melaninmetaboliten bei terminalem Tumor\nDiese kann in Leber, Lunge, Gehirn, Knochen und auch in Haut und Lymphknoten jenseits der In-Transit-Strecke und der regionären Lymphknoten erfolgen (Abb. 15). Jedes weitere Organ kann betroffen sein (Herz, Milz, Nebenniere, Knochenmark).\nUlzerierte Fernmetastasen eines Melanoms\nDie wichtigste Therapie des Melanoms ist die Exzision des Primärtumors mit einem definierten Sicherheitsabstand zu einem möglichst frühen Zeitpunkt. Tab. 5 zeigt die von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft empfohlenen Sicherheitsabstände.\nEmpfohlener Sicherheitsabstand bei der chirurgischen Exzision\nBei der großen Mehrzahl der Patienten wird eine Exzision des Tumors mit primärem Wundverschluss und ohne Transplantatdeckung möglich sein.\nVon einer Probebiopsie eines Melanoms ist generell abzuraten. Oft ermöglicht nur ein vollständiges Präparat eine sichere histologische Diagnose.\nWenn auch eine hohe Evidenz dafür besteht, dass eine Probebiopsie die Prognose nicht beeinträchtigt, so ist doch zu bedenken, dass dem histologischen Kriterium der Symmetrie, die nur am Gesamtpräparat beurteilt werden kann, eine herausragende Bedeutung zukommt. Ist die Diagnose eines Melanoms präoperativ unsicher, sollte zunächst mit kleinem Sicherheitsabstand, jedoch in toto, exzidiert werden (Exzisionsbiopsie). Wird histologisch die Diagnose eines Melanoms gestellt, erfolgt eine Nachexzision mit dem entsprechenden Sicherheitsabstand.\nBei sehr großen Pigmentmalen, bei einer Lentigo maligna oder auch an sehr ungünstigen Lokalisationen (Nagelorgan) kann eine Biopsie gerechtfertigt sein. Eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik am Kryostatschnitt wird nur in seltenen Ausnahmefällen sinnvoll sein. Klinisch schwer einzuordnende Veränderungen sind oft auch histologisch schwer einzuordnen, und eine Diagnostik am fixierten, in Paraffin eingebetteten und gefärbten Präparat führt zu den besten Ergebnissen.\nBei akrolentiginösen Melanomen des Nagelorgans hat eine Amputation des Endgliedes nicht zu besseren Ergebnissen geführt als eine vollständige Exzision des Tumors. Die Amputation wird daher onkologisch nicht gefordert. In Einzelfällen kann jedoch eine Amputation des Endgliedes zu funktionell und auch kosmetisch günstigeren Ergebnissen führen als eine Exzision mit Transplantatdeckung.\nDie prophylaktische Lymphknotendissektion führt zu keiner Prognoseverbesserung, sondern nur zur Gefahr erheblicher zusätzlicher Morbidität für den Patienten. Große prospektiv randomisierte Studien zeigten keinen signifikanten Prognosevorteil für die Behandelten. Von großem Interesse ist die Möglichkeit der 1992 von Morton eingeführten Darstellung und Exzision des Sentinellymphknotens (Wächterlymphknoten). Es handelt sich hierbei um jenen (gelegentlich auch mehrere) Lymphknoten, der das vom Melanom betroffene Hautareal drainiert. Dieser Lymphknoten kann mittels einer radioaktiven Substanz (Technetium99) oder/und eines Farbstoffs (Patentblau V), die in das das Melanom umgebende Hautareal injiziert werden, gezielt dargestellt werden. Der markierte Lymphknoten wird anschließend durch einen kleinen Hautschnitt selektiv entfernt und sorgfältig histopathologisch begutachtet (Hämatoxylin-Eosin- und Spezialfärbungen). Bei etwa 20–25 % der Patienten mit einer Tumordicke von >1 mm finden sich Mikrometastasen im Sentinellymphknoten. Bei diesen Patienten erfolgt häufig in einer zweiten Operation eine vollständige Dissektion der entsprechenden gesamten Lymphknotenregion. Hierbei finden sich in etwa 15 % aller Fälle weitere Lymphknotenmetastasen. Allerdings wird durch diesen Eingriff nur das Risiko eines Lokalrezidivs reduziert, während das Überleben der Patienten nach heutiger Erkenntnis nicht verlängert wird. Aufgrund der nicht unerheblichen Morbidität einer radikalen Lymphknotendissektion vor allem Lymphödem, wird daher zunehmend von dieser Operation Abstand genommen. Die prognostische Bedeutung der histologischen Untersuchung des Sentinellymphknotens bleibt aber bestehen.\nEmpfohlen wird die Entfernung des Sentinellymphknotens ab einer Primärtumordicke von 1 mm. Beim Vorliegen weiterer ungünstiger Prognoseparameter (Mitoserate/mm2 ≥1; Ulzeration des Primärtumors; junges Patientenalter) kann auch bei geringeren Tumordicken (ab 0,75 mm) eine Wächterlymphknotenbiopsie erwogen werden\nIm Unterschied zur prophylaktischen Lymphknotenentfernung ist bei Patienten mit klinisch manifester regionärer Lymphknotenmetastasierung (Tastbefund, pathologischer Befund durch bildgebende Verfahren) eine vollständige Ausräumung der gesamten Lymphknotenregion angezeigt. Die Entfernung lediglich des pathologisch vergrößerten Lymphknotens ist nicht ausreichend.\nAdjuvante Chemo- und Immuntherapie\nDie Frage, ob bei Patienten mit hohem Metastasierungsrisiko eine vorbeugende (adjuvante) Therapie zu einer Prognoseverbesserung führt und somit zu empfehlen ist, gehörte zu den großen Kontroversen der vergangenen Jahrzehnte. Beispielsweise erbrachten unspezifische adjuvante Immuntherapien mit Mistelpräparaten (Mistellektin), Bacillus Calmette-Guérin (BCG) oder mit Corynebacterium parvum keinen Vorteil für die Behandelten, ebensowenig wie die adjuvante Gabe von Zytostatika wie DTIC.\nDer adjuvanten Immuntherapie mit Interferon-α (IFN-α) kommt dagegen eine Bedeutung zu. Dies ist die erste Substanz, mit der in prospektiv randomisierten Studien ein Prognosevorteil bei Patienten mit Melanomen erzielt werden konnte. Nach einer aktuelleren Metaanalyse von 14 randomisierten klinischen Studien verbessert IFN-α sowohl das rezidivfreie Überleben von Melanompatienten (Risiko für ein Rezidiv senkt sich um 18 % im Beobachtungszeitraum, zumeist 5 Jahre) als auch das Gesamtüberleben (Risiko zu versterben senkt sich um 11 %). IFN-α kann daher als zugelassene Substanz Patienten mit erhöhtem Metastasierungsrisiko angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen (unter anderem schwere Herz-, Leber-, Nierenerkrankungen, Depression). Nach wie vor gibt es aber keinen prädiktiven Marker, der die Wirksamkeit einer geplanten IFN-α-Therapie vorhersagbar macht und somit Patienten ohne einen wahrscheinlichen Therapievorteil mögliche Nebenwirkungen ersparen kann.\nBei Melanompatienten mit einer Tumordicke ≥1,5 mm ohne Nachweis von Lymphknotenmetastasen wurde die Wirkung von Niedrigdosis-IFN-α (3-mal 3 Mio. IE/Woche subkutan, Tab. 6) in mehreren prospektiv randomisierten Studien mit Behandlungsdauern zwischen 6 und 60 Monaten nachgewiesen. Allerdings zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen einer Gabe über 18 und 60 Monate, sodass derzeit in Deutschland eine Behandlungsdauer von 18 Monaten empfohlen wird. Seit Einführung der neuen AJCC/UICC-Klassifikation des Melanoms unter Berücksichtigung des Sentinellymphknotenstatus (Tab. 1–3 und 4) werden in neueren Studien zur adjuvanten Therapie mit IFN-α Patienten erst ab einer Tumordicke ≥2 mm eingeschlossen. Daher wird diskutiert, die Untergrenze für die IFN-α-Therapie grundsätzlich auf >2 mm Tumordicke mit Ulzeration beziehungsweise >4 mm ohne Ulzeration anzuheben.\nDosierungsschemata für die adjuvante Therapie des Melanoms mit Interferon (IFN)-α\n3 Mio. IU s.c.\nTag 1, 3 und 5 jeder Woche\n20 Mio. IU/m2 i.v. als Kurzinfusion\nTag 1–5 jeder Woche\n10 Mio. IU/m2 s.c.\nTag 1 jeder Woche\nBis zum Ende von 5 Jahren\nBei Patienten mit manifester Lymphknotenmetastasierung (Stadium III) wurden mehrere prospektiv-randomisierte Studien mit unterschiedlichen Dosierungen von IFN-α durchgeführt. Bei allen Patienten wurde zuvor die betroffenen Lymphregion operativ saniert, sodass die Therapie ebenfalls in adjuvanter Intention durchgeführt werden konnte. Die positivsten Ergebnisse liegen zur Hochdosis-IFN-α-Therapie vor (Tab. 6), was zu einer Akzeptanz als Therapiestandard in den USA und Kanada geführt hat. In verschiedenen europäischen Ländern werden dem Einsatz von Hochdosis-IFN-α aufgrund des höheren Nebenwirkungspotenzials und des Therapievorteils nur für eine begrenzte Patientengruppe oft weniger toxische Schemata vorgezogen.\nEs stehen auch pegylierte Interferone mit verlängerter Halbwertszeit und nur einmal wöchentlicher Applikation zur Verfügung. Eine große prospektiv-randomisierte Studie zur Therapie mit pegyliertem IFN-α zeigte für Patienten im Stadium III eine signifikante Verlängerung des rezidivfreien Überlebens. Besonders profitierten Patienten mit Mikrometastasierung und ulzeriertem Primärtumor, für die auch das Gesamtüberleben verlängert war.\nIn den USA ist der Immuncheckpoint-Inhibitor Ipilimumab zur adjuvanten Therapie von Melanompatienten im Stadium III zugelassen. In einer relativ toxischen Dosierung von 10 mg/kg KG i.v. konnte eine Verlängerung des rezidivfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens im Vergleich zu unbehandelten Patienten gezeigt werden. Daten zu anderen Immuncheckpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab stehen aus.\nBei Satelliten- und/oder In-Transit-Metastasen sollte möglichst die operative Entfernung aller Filiae im Gesunden angestrebt werden. Sind sie allerdings multipel und disseminiert vorhanden, sollte eine Strahlentherapie zur lokalen Kontrolle erwogen werden. Im Falle eines isolierten Extremitätenbefalls kann eine regionäre hypertherme Zytostatikaperfusion durchgeführt werden. Alternativ kann eine intratumorale IL-2-Injektion über mehrere Wochen versucht werden, die Ansprechraten von 80–90 % zeigt mit zum Teil länger anhaltenden Remissionen. Außerdem kommt eine Elektrochemotherapie, bei der Cisplatin oder Bleomycin intravenös in Kombination mit permeabilisierenden elektrischen Impulsen lokal eingesetzt wird, in Betracht mit Ansprechraten zwischen 70 % und 90 %. Kürzlich ist eine onkolytische Immuntherapie von lokalen Weichteilmetastasen und Lymphknotenmetastasen zugelassen worden. Es handelt sich um Talimogen laherparepvec, einem gentechnisch abgeschwächten Herpes-simplex-1-Virus, welches zusätzlich zu seiner onkolytischen Wirkung den Granulozyten-Makrophagen-koloniestimulierendem Faktor (GM-CSF) produziert. Die Substanz wird streng intraläsional in regelmäßigen Abständen appliziert.\nDie Strahlentherapie ist nur in Einzelfällen zur Primärbehandlung indiziert. Bei makroskopischem Tumor werden Gesamtdosen von 70 Gy mit einer Fraktionierung von 5-mal 2 Gy pro Woche angestrebt, bei mikroskopischem Resttumor werden 50–60 Gy Gesamtdosis empfohlen. Alternativ werden schnelle Elektronen mit einer Grenzenergie zwischen 6 und 8 MEV eingesetzt. Bei inoperablen oder nicht in sano (R1) operierten regionären Lymphknotenmetastasen wird häufig eine fraktionierte Bestrahlung bis zu einer Gesamtdosis von 50–54 Gy durchgeführt. Im Falle von Knochenmetastasen ist eine palliative Bestrahlung bei Schmerzen, bei bestehenden oder drohenden neurologischen Ausfällen oder Frakturen (Osteolysen) indiziert.\nSolitäre Hirnmetasasen können operativ reseziert oder stereotaktisch bestrahlt werden. Die stereotaktische Einzeitbestrahlung wird wesentlich besser toleriert als die Ganzhirnbestrahlung, welche multiplen Hirnmetastasen oder ungünstigen Lokalisationen vorbehalten bleibt.\nPatienten mit Fernmetastasen (Organbefall, Lymphknotenmetastasen jenseits der regionalen Lymphknoten) haben eine sehr schlechte Prognose, die allerdings durch neue Therapeutika deutlich verbessert werden konnte. Patienten mit einer „limited disease“ (Metastasen in Haut, Weichteilen, Lymphknoten, Lungen) oder einem normalen Lactatdehydrogenase-(LDH)-Wert im peripheren Blut zeigen auf verschiedene Behandlungsprotokolle häufig höhere Ansprechraten und längere Überlebenszeiten als Patienten mit „extensive disease“ (Metastasen in Skelett, ZNS, Leber und anderen viszeralen Organen) oder einem erhöhten LDH-Wert.\nZunächst sollte die Möglichkeit einer chirurgischen Entfernung der Metastasen bedacht werden. Diese ist jedoch in der Regel nur sinnvoll, falls bei vertretbarer Morbidität durch die Operation die Möglichkeit einer vollständigen Entfernung der Metastasen (R0-Option) besteht.\nBei nicht operablen regionären Metastasen (Stadium III) und Fernmetastasen (Stadium IV) besteht die Indikation zu einer medikamentösen Systemtherapie (Tab. 7). Bei Vorliegen einer BRAF-V600-Mutation stehen kleinmolekulare Signalweghemmstoffe, namentlich BRAF-Inhibitoren (Vemurafenib, Dabrafanib) und MEK-Inhibitoren (Cobimetinib, Trametinib) zur Verfügung. Sie erzielen in der Kombination objektive Ansprechraten von bis 70 % und mediane Gesamtüberlebensraten von mehr als 2 Jahren. Der Nachteil ist aber die häufige Ausbildung von Resistenzen nach durchschnittlich einem Jahr Behandlung. Unabhängig von der BRAF-Mutation können alternativ oder sequenziell Immuncheckpoint-Inhibitoren in Form des CTLA4-Antikörpers Ipilimumab und der PD1-Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab eingesetzt werden. Sie haben eine Aktivierung der körpereigenen T-Zellen für eine effektive Tumorabwehr zum Ziel. Die größten Erfolge bislang ergaben sich aus der immunonkologischen Kombination Ipilimumab und Nivolumab, die allerdings mit einer hohen Rate an autoimmun-vermittelten Nebenwirkungen auch schwereren Grades einhergehen. Die über diesen Weg erzielten Remissionen sind in der Regel lang andauernd.\nMedikamentöse Therapie des fortgeschrittenen Melanoms\n150 mg 2-malx tgl. p.o.\n2 mg tgl. p.o.\n150 mg 1-0-1 tgl.p.o.\n2 mg 1-0-0 tgl. p.o.\n960 mg 2-mal tgl. p.o.\nVemurafeniba + Cobimetiniba\n960 mg 1-0-1 p.o.\n60 mg 1-0-0 p.o.\nC: Tag 1–21, Wiederholung Tag 29\n400–800 mg tgl. p.o.\nTag 1, Wiederholung Tag 15\nTag 1, Wiederholung Tag 22\n1 (3) mg/kg i.v.\nI: Tag 1, 22, 43, 64\nN: Tag 1, 22, 43, 64 1 mg/kg, dann 3 mg/kg alle 2 Wochen\naNur bei Vorliegen einer BRAF-V600-Mutation\nbNur bei Vorliegen einer KIT-Mutation (Exon 9, 11, 13, 17, 18), keine Zulassung!\nDie seit Jahrzehnten verwendeten unterschiedlichen Chemotherapie-Protokolle (Tab. 8) sind zugunsten der neuen Onkologika weit in den Hintergrund gerückt und haben einen rein palliativen Charakter in der Dritt- und Mehrfachlinie. Bei nur geringen Ansprechraten haben sie niemals eine Überlebensverlängerung zeigen können.\nMono- und Polychemotherapie des fortgeschrittenen kutanen Melanoms\n250 mg/m2 i.v. Tag 1–5 alle 3–4 Wochen oder\n800–1200 mg/m2 i.v. Tag 1 alle 3–4 Wochen\n150–200 mg/m2 oral Tag 1–5 alle 4 Wochen\n100 mg/m2 i.v. Tag 1, 8, und 15,\ndann 5 Wochen Pause, Fortsetzung alle 3 Wochen\nBleomycin 15 mg i.v. Tag 1 + 4\nVincristin 1 mg/m2 i.v. Tag 1 + 5\nDTIC 200 mg/m2 i.v. Tag 1–5 alle 4–6 Wochen\nVindesin 3 mg/m2 i.v. Tag 1\nCisplatin 100 mg/m2 i.v. Tag 1 alle 3–4 Wochen\nDTIC 450 mg/m2 i.v. Tag 1 + 8\nVindesin 3 mg/m2 i.v. Tag 1 + 8\nCisplatin 50 mg/m2 i.v. Tag 1 + 8 alle 3–4 Wochen\nCarboplatin AUC6 i.v. Tag 1, nach 4 Zyklen Dosisreduktion AUC4\nPaclitaxel 225 mg/m2 i.v. Tag 1 alle 3 Wochen\n12,1 % (second line)\nGemcitabin 1000 mg/m2 i.v. Tag 1 + 8\nTreosulfan 3500 mg/m2 i.v. Tag 1 + 8 alle 4 Wochen\n33,3 % (PR + SD, Uveamelanom)\nBei akrolentiginösen Melanomen und Schleimhautmelanomen kann im Falle des Nachweises von spezifischen KIT-Mutationen der Einsatz von cKit-Inhibitoren, wie Imatinib oder Nilotinib, versucht werden. Für die Subgruppe der NRAS-mutierten Melanome haben MEK-Inhibitoren Ansprechraten von 15–23 % und ein verbessertes progressionsfreies Überleben im Vergleich zur Chemotherapie gezeigt. In klinischen Studien werden diese Substanzen mit weiteren kombiniert, um die Effektivität zu erhöhen.\nDie Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) hat zum Melanom detaillierte Leitlinien erstellt und führt aktuelle Therapiestudien durch (www.ado-homepage.de).\nNach der Exzision eines Melanoms sollten regelmäßig Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Der Umfang und die Frequenz dieser Untersuchungen orientieren sich an den prognosebestimmenden Tumorparametern beziehungsweise am Tumorstadium. Die Nachsorge ist in den ersten 3–5 Jahren intensiver und engmaschiger zu gestalten, da in diesem Zeitraum 90 % der Metastasen auftreten. Allerdings sind auch Spätmetastasen nicht ungewöhnlich, sodass generell eine Nachsorge über 10 Jahre empfohlen wird. Folgende Ziele werden mit Nachsorgeuntersuchungen verbunden:\nFeststellung der Tumorfreiheit oder Früherkennung einer Progression\nÜberwachung pigmentierter Hautveränderungen zur Früherkennung von Melanomvorstufen und Zweitmelanomen\nDie Empfehlungen für die Nachsorge sind in Tab. 9 zusammengefasst und finden sich auch in den aktuellen Leitlinien wieder.\nEmpfehlungen für die Nachsorge kutaner Melanome (Intervalle in Monaten)\nafür R0-resezierte Stadien, bnur bei korrektem pathologischem Staging mittels SLNB, sonst wie lIC, bCT bzw. MRT oder PET/CT\nBei jeder Nachsorgeuntersuchung sollte eine sorgfältige Begutachtung des Hautareals des exzidierten Melanoms erfolgen (Ausschluss von Satelliten- und In-Transit-Metastasen) sowie eine Inspektion des gesamten Integuments zur Früherkennung eines zweiten primären Melanoms oder atypischer melanozytärer Nävi. Die Patienten sollten auch zur Selbstuntersuchung angeleitet werden. Die regionären Lymphknoten werden palpiert und gegebenenfalls sonografisch untersucht.\nEine hautfachärztliche klinische Inspektion des gesamten Integuments sollte in jedem Fall lebenslang einmal jährlich erfolgen.\nde Almeida LS, Requena L, Rutten A et al (2008) Desmoplastic malignant melanoma: a clinicopathologic analysis of 113 cases. Am J Dermatopathol 30:207–215CrossRefPubMed\nBalch CM, Cascinelli N (2006) Sentinel-node biopsy in melanoma. N Engl J Med 355:1370–1371CrossRefPubMed\nBalch CM, Gershenwald JE, Soong SJ et al (2009) Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. 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17. Mai 2022\t von Tom Lubowski\nBis auf die Tatsache, dass es sich bei ‘Diablo Immortal’ um den ersten mobilen Ableger der beliebten Hack and Slay-Reihe handelt, ändern sich im Prinzip nichts an dem bewährten Seriennonzept. Als eine von insgesamt sechs Klassen kämpft ihr euch durch diverse Dungeons und sammelt dabei fleißig Gold und Ausrüstung – so bekannt, so simpel. Auf die komplette Story des Spiels, alle Charakterklassen, sämtliche Ausrüstungsgegenstände und die Spielwelt habt ihr zwar – wie versprochen – kostenlos Zugriff. Allerdings gibt es einige Inhalte, für welche die Spieler extra zahlen müssen.\nKostenpflichtig sollen dagegen optische Goodies, mehrere Ingame-Währungen sowie eine Upgrade-Version des Battle-Pass – eine Art Extra-Belohnungssystem – sein. Letzterer lässt euch zusätzliche „Crests“ (Wappen, mit denen sich bestimmte Gameplay-Aspekte anpassen lassen), Edelsteine (Ingame-Währung) oder Upgrade-Materialien für eure Ausrüstung erwirtschaften. Darüber hinaus gibt es allerdings auch eine kostenlose Version des Battle Pass. Einen tatsächlich spielerischen Vorteil sollen die kostenpflichtigen Inhalte jedoch nicht bieten, wie Blizzard betont.\n🛒 Diablo 3 Eternal Collection auf Amazon.de bestellen!\n‘Diablo Immortal’ soll planmäßig am 2. Juni 2022 für Android und iOS erscheinen. Nach der offiziellen Ankündigung des Titels im Rahmen der BlizzCON 2018 zeigten sich viele Serienanhänger zunächst enttäuscht. Nicht wenige hatten mit der Präsentation eines vierten Teils der Hauptreihe gerechnet. Der spöttische Vorwurf, bei der mobilen Umsetzung handle es sich um einen „verspäteten Aprilscherz„, ging viral. Wie der aktuelle Trailer ankündigt, soll zudem eine PC-Version des nun erscheinenden Ablegers folgen. Ein Veröffentlichungsdatum dafür ist aber noch nicht bekannt.\nAndroid Battle Pass Blizzard blizzcon Blizzcon 2018 Charaktere Crests Diablo Immortal Dungeons Edelsteine Hack and Slay Ingame iOS Klassen kostenlos kostenpflichtig Mobile verspäteter Aprilscherz Wappen


LUZERN: Das kantonale Energiegesetz kommt vors Volk | Luzerner Zeitung\nLUZERN: Das kantonale Energiegesetz kommt vors Volk\nDie SVP hat genügend Unterschriften für das Referendum des kantonalen Energiegesetzes zusammen. Jetzt wird das Volk das letzte Wort haben.\n4.2.2018, 17:20 Uhr\nDie Luzerner SVP hat die nötigen 3000 beglaubigten Unterschriften für das Referendum gegen das kantonale Energiegesetz zusammen. «Der Start war harzig, danach hat sich aber rasch eine Eigendynamik entwickelt», sagt Angela Lüthold, SVP-Kantonalpräsidentin. Es habe einen Effort von allen Parteimitgliedern gebraucht, um innert 60 Tagen – insbesondere über den Jahreswechsel – die Unterschriften zusammenzubringen. Ein Kompliment richtet die Nottwiler Kantonsrätin an die Gemeinden, die «innert nützlicher Frist» die Beglaubigung vorgenommen hätten. Über das Zustandekommen des ersten Referendums in ihrer Amtszeit sei sie «sehr zufrieden». Hinsichtlich der Volksabstimmung «steht uns die eigentliche Knochenarbeit aber noch bevor», sagt Lüthold. Die SVP will die Unterschriften am Mittwoch vor dem Luzerner Regierungsgebäude übergeben. Ihre Fraktion war im Kantonsrat die einzige, die sich gegen das neue Regelwerk ausgesprochen hat.\nDie letzte Unterschriftensammlung der SVP liegt ein Jahr zurück: Damals weibelte die Kantonalpartei gegen die Erhöhung des kantonalen Steuerfusses. «Weil die Leute die Folgen dieser Massnahme direkt im Portemonnaie gespürt hätten, brachten wir die Unterschriften relativ einfach zusammen», sagte Angela Lüthold kürzlich gegenüber unserer Zeitung (Ausgabe vom 12. Januar). Das sei beim Energiegesetz schwieriger gewesen. «Wir müssen den Leuten aufzeigen, dass dieses Regelwerk hohe Ausgaben nach sich zieht.» So müssen etwa innert 15 Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes alle zentralen Elektroboiler ersetzt werden. «Solche Auflagen haben für den Einzelnen finanzielle Auswirkungen, was sich auch auf die Mieten übertragen kann.»\nNiels Jost 13.12.2018, 17:32 Uhr


22061485 seit Januar 2002\nmehr-demokratie-wagen.de Forum Index >> Die Gesellschaft >> Heiratsmarkt in Indien\n1. revolutionsound, 04.01, 21:40 (Start) *\nAngezeigtes Thema: 'Heiratsmarkt in Indien'\nGeschrieben am: 04.01.2004 um 21:40 (1618 mal angezeigt) (Aktuell gewählter Beitrag)\nWo fängt der Menschenhandel an und wo hört er auf? In Indien hat die Politik offiziell die Mitgift verbannt, aber vielfach wird sie von der Bevölkerung praktiziert. Über das eigene Glück darf dann die Braut nicht entscheiden, sie wird eher als Opfer von Angebot und Nachfrage gehandelt. Nur vereinzelt gelingt Frauen der Ausbruch. Sie werden dann möglicherweise Opfer von Übergriffen oder Verleumdung, oder - ganz selten - zu Heldinnen.


Geballte Kompetenz in der Cannabisblüten-Therapie\nQualität, Erfahrung und Service für Ärzte und Apotheker\nDurch das Spectrum werden unsere Produkte in farbliche Kategorien unterteilt. Jede Farbe steht hierbei für einen bestimmten prozentualen Anteil der die Wirkung beherrschenden Inhaltsstoffe.\nDie dominierenden Inhaltsstoffe sind verantwortlich für unterschiedlichen pharmakologischen Effekte unserer Produkte.\nWas unsere Cannabisblüten einzigartig macht\nCannabis wurde als traditionelles Heilmittel schon vor 5.000 Jahren in der indischen, chinesischen und ayurvedischen Medizin eingesetzt. In der westlichen Medizin wurde Cannabis bis ins 20. Jahrhundert u.a. gegen Schlafstörungen, Schmerzen, Muskelkrämpfe und Tetanus eingesetzt.\nDas Erfahrungswissen von damals wird heute zunehmend im Rahmen der Forschung überprüft. Durch moderne Technik ist es weiterhin möglich, die Inhaltsstoffe der Cannabis-Pflanze genauestens zu analysieren und einzelne Wirkstoffe synthetisch herzustellen. Unsere hochreinen Wirkstoffe wie auch die pflanzlichen Produkte erfüllen den Anspruch an hohe pharmazeutische Qualität. Unser Ziel ist es, mit unserem Spectrum die bestmögliche Therapieoption zum Wohle der Patienten zu ermöglichen.


Fuß-Spezialist in Jefferson County - Spezialisten in Kentucky\nFuß-Spezialist in Jefferson County Kentucky > USA\nMenschen, die an Hühneraugen leiden, sollten von einer Fußpflegerin suchen Hilfe und bitten Sie sie, wie die Situation am besten zu behandeln. Spezialisierte Pflege für Ihre Füße, Knöchel oder andere Probleme in diesem Bereich des Körpers erfordern die Pflege eines guten podiatrist in Jefferson County, der weiß, wie man etwas, das entsteht, zu behandeln.\nEine Fußpflegerin in Jefferson County ist jeder, der Werke mit der Pflege der Füße ist; Sie den besten Spezialisten in diesem Bereich auf ClinicBy in die nachstehenden Websites zu finden. Eine gute Fußpflegerin in der Lage, Ihnen helfen, Ihre Füße mit der geringsten Menge an Zeit und Energie wieder normal.\nWenn Sie Ihre Suche nach einer Fußpflegerin in beginnen Jefferson County müssen Sie, indem Sie in den unten aufgeführten Websites auf ClinicBy für das beste in Ihrer Gegend zu beginnen. Für eine Qualitäts Fußpflegerin in Jefferson County Nähe hat ClinicBy die Liste mit Sites unten zusammengestellt und suchen Sie ganz einfach eine in Ihrer Nähe zu suchen.\nGelegen Kliniken in Jefferson County\nGeben Sie für alle Spezialisten in Jefferson County\nEs ist schwierig, zu besuchen Jefferson County ohne Auslassen von Newburg (mit 19.967 Einwohner). Derzeit ClinicBy zeigt Ihnen alle Gesundheitszentrum in Newburg und die nächsten zehn Spezialisten in seiner Nähe.\nNehmen Sie ein paar Minuten, um ClinicBy Katalog zu konsultieren Fach in Louisville.\nVerbringen Sie eine tolle Zeit und genießen Sie diese schöne Stadt. Wir sind hier, um Ihnen bei der Suche Gesundheit Service in Valley Station.\n5135 Dixie Hwy Ste 26\nPinski Ann K DPM


- Vorjahresfinale erlebt eine Neuauflage: Auch Titelverteidiger\nVorjahresfinale erlebt eine Neuauflage:\nAuch Titelverteidiger Detroit wieder dabei\nRed Wings entscheiden Serie gegen Chicago für sich Detroit spielt nun um erste Titelverteidiung seit 1998\n© Bild: AP/Osorio\nDas Finale um den Stanley Cup in der nordamerikanischen Eishockey-Profiliga NHL heißt wie im Vorjahr Detroit Red Wings gegen Pittsburgh Penguins. Titelverteidiger Detroit gewann gegen die Chicago Blackhawks mit 2:1 nach Verlängerung und entschied die "best-of-seven"-Serie mit 4:1 Siegen für sich. Pittsburgh hatte sich im Halbfinale gegen die Carolina Hurricanes durchgesetzt. Das Finale beginnt am Samstag in Detroit.\nMatchwinner war Darren Helm mit seinem Treffer in der vierten Minuten der Verlängerung. Dan Cleary hatte die Gastgeber in der 47. Minute in Führung gebracht, Patrick Kane gelang in der 53. Minute für Chicago der Ausgleich.\nErstmals seit 25 Jahren (Edmonton Oilers - New York Islanders 1984) gibt es damit zum zweiten Mal in Folge die gleiche Endspielpaarung. Im Vorjahr hatten sich die Red Wings mit 4:2 im Finale durchgesetzt und ihren elften Titel geholt. Detroit war auch das bisher letzte Team, das den Stanley-Cup-Triumph im folgenden Jahr wiederholen konnte (1998). Unklar ist, ob Detroit-Coach Mike Babcock die zuletzt verletzt ausgefallenen Topspieler, Allstar-Verteidiger Nicklas Lidström und Nummer-eins-Center Pavel Datsjuk, einsetzen kann.\nPittsburgh steht zum vierten Mal in den Endspielen und greift nach dem dritten Titel nach 1991 und 1992.


Sanktionen in den internationalen Beziehungen | APuZ\nPfad: Aus Politik und Zeitgeschichte / Jahrgang 2018 / Internationale Sicherheit / Sanktionen in den internationalen Beziehungen\nist promovierter Politikwissenschaftler und wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Forschungsgruppe Amerika der Stiftung Wissenschaft und Politik in Berlin. sascha.lohmann@swp-berlin.org\nWerdegang, Wirkung, Wirksamkeit und Wissensstand\nJeder Einsatz von Sanktionen entfaltet ein breites Spektrum an direkten und indirekten Wirkungen auf das politische, wirtschaftliche sowie sozial-psychologische Verhältnis zwischen Sender, Empfänger und relevanten Dritten. Dabei versucht der Sender, den erzeugten Schaden für einen Empfänger zu maximieren und die unweigerlich entstehenden eigenen Verluste zu minimieren. Gleichwohl lassen sich die Wirkungen nicht präzise dosieren. Neben beabsichtigten Wirkungen treten oftmals ungewollte Nebenwirkungen auf. Auch mit den wegen ihrer angeblich chirurgischen Präzision gerühmten Finanzsanktionen lässt sich dieser für außenpolitische Entscheidungsträger äußerst missliche Umstand nicht vermeiden. Denn Finanzsanktionen sind immer auch ein Warnsignal an Investoren, die sich leicht verunsichern lassen und so indirekt das allgemeine Geschäftsklima in der Realwirtschaft nachhaltig eintrüben können. Unter verteuerten Krediten und Kapitalflucht ins Ausland leiden dann vor allem die weltoffenen und am wirtschaftlichen Austausch interessierten Bevölkerungsteile. Die politischen Eliten hingegen können von Sanktionen profitieren, wenn sie die unvermeidlich auftretenden Schwarzmarktaktivitäten kontrollieren.\nDie mitunter komplexen und von den Behörden weit auslegbaren Sanktionsbestimmungen erfordern zudem eine genaue Kenntnis der jeweiligen Geschäftspartner sowie darüber, in wessen Besitz und unter wessen indirekter oder direkter Kontrolle sich diese befinden. Für Unternehmen erscheint es dann trotz aussichtsreicher Gewinne oftmals wirtschaftlicher, sich aus intransparenten Märkten zurückzuziehen, um nicht mit den Falschen in Kontakt zu kommen und einen kostspieligen Sanktionsverstoß zu riskieren. So weigerten sich beispielsweise internationale Banken Ende 2012, Lieferungen medizinischer Güter an Iran zu finanzieren. Daraufhin kam es zu Engpässen bei der Einfuhr lebensrettender Medikamente und diagnostischer Geräte. Zusätzlich trafen Sanktionen auch die Mitarbeiter humanitärer Organisationen vor Ort, denen Banken ihre Konten aus Angst vor möglichen Verletzungen des unübersichtlichen Sanktionsgeflechts vorsorglich sperrten. Gleichzeitig verschlechterte sich durch beschränkte Benzinexporte die Qualität von Treibstoff für Kraftfahrzeuge, woraufhin die Luftverschmutzung im Großraum von Teheran lebensbedrohliche Ausmaße annahm. Entstehen Engpässe bei medizinischen Produkten, kann die Wirkung eines selektiven Einsatzes den fatalen Folgen von umfassenden Sanktionen ziemlich nahe kommen. Mit den von US-Präsident Donald Trump wiedereingesetzten Finanzsanktionen droht sich diese Entwicklung ab November 2018 zu wiederholen.\nAls gänzlich ungewollte Wirkung untergraben Sanktionen langfristig ihr eigenes Machtfundament. So ergibt sich die wirtschaftliche Wirkung von Sanktionen aus der Abhängigkeit eines Empfängers von den Gütern, Dienstleistungen und Technologien eines Senders. Je größer diese ausfällt, desto höher ist das Einflusspotenzial. Der Einsatz von Sanktionen bestärkt Empfänger jedoch darin, bestehende Verwundbarkeiten durch den Aufbau von Eigenkapazitäten zu kompensieren, wie derzeit etwa im Finanz- und Energiebereich durch die von Russland und China vorangetriebene Einrichtung eigener Zahlungssysteme sowie die Entwicklung eigener Technologien zur Rohstoffveredelung und -erschließung.\nSchließlich erscheinen die methodischen Hürden für einen validen Wirkungsnachweis aufgrund der notorisch schlechten Datenlage nahezu unüberwindbar. Da in den internationalen Beziehungen keine Laborbedingungen herrschen, lassen sich die auf der Mikro-, Meso- und Makroebene auftretenden direkten und indirekten Wirkungen von Sanktionen auch nicht mit einer randomisierten, sowohl durch Kontrollgruppe als auch durch die Gabe eines Placebos kontrollierten Versuchsanordnung kausal nachweisen. Dafür müssten neben den zeitgleich stattfindenden Eingriffen des Senders wie etwa der Androhung militärischer Gewalt oder verdeckter Sabotage- und anderer Kommandooperationen auch makroökonomische Entwicklungen isoliert werden. Viele Wirkungen lassen sich in der politischen Auseinandersetzung zwar ohne Weiteres behaupten, aber nicht wissenschaftlich sauber nachweisen.\nVgl. Siamak Namazi, Sanctions and Medical Supply Shortages in Iran, Wilson Center, Viewpoints 20/2012.\nVgl. Thomas Erdbrink, Iran and Its Leaders Brace for Impact of New U.S. Sanctions, 6.8.2018, http://www.nytimes.com/2018/08/06/world/middleeast/iran-us-sanctions.html«.\nAutor: Sascha Lohmann für Aus Politik und Zeitgeschichte/bpb.de


Trauma-Therapie mit MDMA, Rollstuhlrampen aus Legosteinen, erstes Earthship Deutschlands - Squirrel News\nTrauma-Therapie mit MDMA, Rollstuhlrampen aus Legosteinen, erstes Earthship Deutschlands\nMaria Voskoboynikova | Veröffentlicht am 17. Februar 2020 |\nFoto: Mark Angelo / Pexels (CC0)\nIn unserer heutigen Ausgabe kann MDMA Traumapatienten helfen, ihre Erfahrungen zu verarbeiten; bunte Rollstuhlrampen aus Legosteinen helfen, Barrieren zu überwinden; und in Schloss Tempelhof wird Öko-Utopie zur Realität: Hier kommt unsere neueste Ausgabe\nFoto: Pxhere / Rawpixel (CC0)\nMDMA als wirksames Mittel zur Trauma-Therapie?\nEcstasy und sein Wirkstoff MDMA sind im Volksmund vor allem als Partydrogen bekannt. Erste Studien zeigen jetzt, dass MDMA auch erfolgreich zur Traumatherapie eingesetzt werden kann, da es den Zugang zu traumatischen Erfahrungen erleichtert.\nMit bunten Legosteinen die Stadt verändern\nHauseingänge und schwer zugängliche Stufen: Wie Rita Ebel mit bunten Legosteinen Barrieren im öffentlichen Raum überwindet.\nFoto: dpa / Wolfgang Becker\nErstes Earthship in Deutschland: Ein Haus aus Müll wird zum Öko-Traum\nDas erste Earthship Deutschlands im baden-württembergischen Schloss Tempelhof macht Öko-Utopie zur Realität. Dort haben sich etwa 150 Menschen zusammengetan und aus lokalen und recycelten Materialien ein Haus gebaut, das sie nachhaltig mit Strom, Wasser und Lebensmitteln versorgt.\nMehr lesen auf focus.de\nFoto: Deutschlandradio / Sven Kästner\n„Unverpackt“ im Großformat: Der erste Edeka wird verpackungsfrei\nDie „Unverpackt“-Szene hat sich in den letzten Jahren stark entwickelt. Mit kleinen Läden, die verpackungsfreie Waren anbieten, hält sie den Massen an Verpackungsmüll entgegen. Jetzt folgen diesem Beispiel auch große Supermärkte – wie ein großer Edeka in Kulmbach.\nFoto: flickr / Torquay Palms\nOffene Plattform optimiert Straßenrandnutzung\nStraßenränder in Innenstädten bieten nur begrenzten Platz und sind heiß umkämpft. Das soll sich nun mithilfe der Plattform „Open Curbs“ ändern: Dazu möchte das US-Unternehmen Coord die Bereiche digital visualisieren und auf der Open-Source-Plattform frei zugänglich machen.\nMehr lesen auf reset.org\nFeuerbekämpfung durch Cultural Burning\nSeit Monaten brennen in ganz Australien große Buschfeuer. Deren Bekämpfung ist schwer und oft erfolglos. Eine Abhilfe könnten die jahrtausendalten Feuermanagement-Techniken der Aboriginal People bilden.\nMehr lesen auf enorm-magazin.de\nPost und Müllabfuhr in einem\nDas Konzept „Älskade stad“ (Geliebte Stadt) vereint Postzustellung und Müllabfuhr und schont dadurch effektiv die Umwelt. Wie das skandinavische Modell funktionert.\nMehr lesen auf morgenpost.de\nFoto: P. Carril / Esa\nSauerstoffgewinnung aus Mondstaub\nDurchbruch für die Raumfahrt: Forscher der europäischen Raumfahrtagentur Esa haben ein Verfahren entwickelt, mit dem Sauerstoff auf dem Mond erzeugt werden kann. Das zentrale Element dafür ist Mondstaub.\nMehr lesen auf golem.de\nFoto: picture alliance / PA Wire / Andrew Milligan\nRadiohead-Website wird zur „Public Library“\nGegen den Kommerz: Die Band Radiohead verwandelt ihre Website in eine „öffentliche Bibliothek“ samt Konzertmitschnitten, Musikvideos und Fotos. Ist das nur Kunst oder schon ein politisches Statement?


Der Arzt der Migranten: ″Eine echte Hölle″ | Flucht nach Europa | DW | 07.07.2017\nMit was für Verletzungen haben Sie es sonst zu tun?\nManche Migranten haben Schusswunden: Die Schleuser zwingen die Migranten in Libyen auf die Holz- und Schlauchboote. Wenn sie sich weigern, dann schießen die Schlepper. Dann legen die Boote ab und die Insassen sterben womöglich ein paar Stunden später auf See. Sie töten sogar Menschen, um die Anderen zum Einsteigen zu zwingen.\nFür seinen Einsatz erhielt Pietro Bartolo (Mitte) den deutsch-französischen Menschenrechtspreis\nWas berichten Ihnen die Migranten über ihre Flucht?\nEs sind oft Geschichten von Vergewaltigung. Manche Migranten sprechen offen darüber, sie überwinden ihre Scham. Es sind vor allem Schwarze, die in Libyen vergewaltigt werden. In den Augen der Libyer sind Schwarze keine Menschen: sie werden schlechter behandelt und vor allem die Frauen sind in deren Sicht noch weniger wert.\nDie meisten Frauen, die ankommen, sind vergewaltigt worden, selbst die ganz jungen. Deshalb kommen so viele Frauen mit Babys oder kleinen Kindern an - ihre weiten Reisen aus Nigeria und anderen Ländern haben zum Teil Jahre gedauert.\nSie berichten von unvorstellbaren Grausamkeiten in Libyen, für sie ist es eine echte Hölle. Viele sterben schon in der Wüste, viele werden als Sklaven herumgereicht und müssen so ihre Schulden abzahlen, die sie für die Reise aufgenommen haben. Wenn sie in Europa ankommen, geht das weiter, sie müssen Tag und Nacht durcharbeiten.\nWie nehmen Sie diese Menschen in Empfang, nachdem sie ein solches Elend erlitten haben?\nDiese armen Menschen haben so viel durchgemacht, nicht nur durch die Fahrt über das Mittelmeer. Sie haben dem Tod mehr als einmal gegenüber gestanden. Wenn sie in Europa ankommen, dann sind sie weiterer Gewalt ausgesetzt.\nIn Italien sind seit Januar 2017 bereits über 82 000 Migranten angekommen - viele von ihnen verwundet\nDeshalb möchten wir ihnen direkt klar machen, dass sie in einem sicheren Land angekommen sind und dass ihnen kein Leid widerfahren soll. Wenn die Menschen am Favaloro Pier (Lampedusa, Ankunftsort vieler Flüchtlingsboote; Anm. d Red.) ankommen, dann empfangen meine Kollegen und ich sie mit Wärme, mit einem Lächeln, heißem Tee, Wärmedecken und Empathie. Dann verstehen sie, dass sie in Sicherheit angekommen sind, nachdem sie so viel gelitten haben.\nEuropa sollte anfangen, Migranten als Menschen zu betrachten und nicht nur über die Zahlen zu sprechen, als ob es eine Invasion wäre.\nGab es Fälle, die Sie besonders berührt haben?\nIch habe Jungen gesehen, deren Unterbeine komplett gehäutet waren. Sie waren von Libyern mit Ketten gefesselt und kopfüber aufgehangen worden. Dadurch wurde ihre Haut abgezogen. Die Täter haben das gemacht, um Geld zu erpressen, manchmal während sie am Telefon mit der Familie sprachen. Doch sie haben sich auch an Jungen vergangen, bei deren Familien gar nichts zu holen war.\nAuf den seeuntüchtigen Booten herrscht auch Verbrennungsgefahr\nDer jüngste Fall war der eines 13-jährigen Jungens, dessen Haut an den Beinen fehlte. Ich untersuchte ihn; er hatte zwei Monate in einem Gefängnis verbracht und kaum gegessen. Er bestand nur noch aus Haut und Knochen, genau wie die anderen, die mit ihm ankamen. In einem solchen Fall wächst die Haut nie wieder nach. Es dauert Jahre, bis sich daraus harte Narben bilden. Man kann sich nicht bewegen, und leidet ständig unter großen Schmerzen. Trotzdem hat er sich nicht einmal beklagt. Nie höre ich die Menschen klagen, sie stehen so vieles durch. Der Junge ist jetzt in einem Krankenhaus in Palermo. Möglicherweise wird er eine Operation haben, wer weiß. Dann werden wir sehen, wo er hingehen wird.\nPietro Bartolo behandelt seit über 20 Jahren ankommende Flüchtlinge auf der Mittelmeerinsel Lampedusa. Im Dezember 2016 wurde er mit dem Deutsch-Französischen Preis für Menschenrechte ausgezeichnet, kürzlich wurde er zum UNICEF-Botschafter von Italien ernannt.\nDas Gespräch führte Luciana Borsatti.\nAutorin/Autor Luciana Borsatti (/cha)\nSchlagwörter Flüchtlingskrise, Mittelmeer-Flüchtlinge, Lampedusa, Migration, Ärztliche Versorgung, Flüchtlinge, Migranten, Italien, Pietro Bartolo


Kroatien: Deutsche Touristen vor leeren Tellern? | MDR.DE\nvon Ulrike Schult, Osteuroparedaktion\nStand: 02. Juli 2021, 13:06 Uhr\nDeutsche fahren gerne nach Kroatien in den Urlaub. Die Corona-Inzidenzen sind gesunken, Strände, Restaurants und Cafés wieder geöffnet. Aber müssen Touristinnen und Touristen in diesem Jahr länger auf einen Platz im Restaurant warten? Lokale gibt es genügend, doch die Gastronomie klagt über Personalmangel, da viele Kellnerinnen und Kellner in andere Berufe oder ins Ausland abgewandert sind. Das Problem ist nicht neu, hat sich aber durch die Corona-Pandemie verschärft.\nRestaurants gibt es genug, nur fehlt das Personal. Touristen müssen sich auf langes Warten einstellen. Bildrechte: IMAGO / robertharding\nDie gute Nachricht vorweg: Das Robert Koch-Institut hat die Reisewarnungen für Kroatien weitestgehend aufgehoben. Nur die Gespanschaften Medimurje und Zadar gelten aktuell als "einfache" Risikogebiete.\nAllerdings sorgte eine überraschende Änderung der Einreisebestimmungen zwischenzeitlich für einiges Chaos und stundenlange Wartezeiten an den Grenzen: Seit dem 1. Juli verlangen die kroatischen Behörden von Reisenden das neue, EU-weit gültige Corona-Zertifikat - und das unabhängig davon, aus welchem Land sie kommen. Bescheinigungen aus den einzelnen Länder, denen zufolge die einreisende Person geimpft, genesen oder getestet ist, werden aber ebenfalls akzeptiert.\nVor der Covid-19-Pandemie kamen 2,8 Millionen deutsche Touristinnen und Touristen ins Land. Das kroatische Gastgewerbe hofft auf eine gute Sommersaison 2021. Doch auch wenn Strände, Restaurants und Cafés wieder geöffnet haben, steht den Hoteliers und Gastronominnen der Schweiß auf der Stirn: Neben den Abstandsgeboten könnte der Mangel an Personal in diesem Jahr ihren Umsatz gefährden.\nJasmina leitet ein Restaurant in Split und sucht momentan fünf Leute, die an den Tischen bedienen. Deren zukünftiger Arbeitsplatz liegt auf einer Anhöhe, von der aus man über die Altstadt und den Hafen blickt, im Hintergrund baut sich das Dinarische Gebirge auf. Überhaupt Kellner zu finden sei das kleinere Problem, so Jasmina. Schwieriger sei es hingegen, ausgebildete Leute für den Job zu gewinnen, die genügend Erfahrung hätten und denen der Umgang mit den Gästen gut gelinge.\nDer Arbeitsmarkt für Kellnerinnen und Köche aber ist so leer gefegt wie selten zuvor. Von etwa 40.000 Kellnern seien während der Covid-19-Pandemie rund 11.000 in andere Berufe oder ins Ausland abgewandert, sagt Vedran Jakominić, ein Vertreter der Gastrobranche, dem Wirtschaftsblatt Poslovni Dnevnik.\nPandemie verstärkt ohnehin vorhandene Tendenzen\nDen Arbeitskräftemangel gibt es aber nicht erst seit der Pandemie. Er habe sich schon vorher angekündigt, gibt Jakominić in einem anderen Interview gegenüber dem Sender N1 zu bedenken. Ein Grund sei, dass Arbeitskräfte ins EU-Ausland abwandern. Es seien größere Anstrengungen nötig, um junge Menschen für eine Ausbildung in Hotels und Gaststätten zu interessieren, um Angebot und Nachfrage nach Arbeitskräften auszutarieren, sagt Jakominić.\nAber auch der Fiskus trage zum Engpass bei, die Folge seien unattraktive Löhne. "Das Problem ist in etwa entstanden, als die Mehrwertsteuer so sehr angestiegen ist, dass wir die Beschäftigten nicht mehr so bezahlen konnten, wie ihre Arbeit es wert wäre. Die Gastronomie ist eine Branche mit sehr stressigen Jobs und die Leute verdienen es, für ihre Arbeit einen angemessenen Lohn zu erhalten", erklärt der Branchenvertreter.\nGastronomen fordern bessere Geschäftsbedingungen\nWährend der Corona-Pandemie senkte der kroatische Staat die Mehrwertsteuer für Restaurants zumindest von 25 auf 13 Prozent. Für die Betreiberinnen und Betreiber von Gaststätten könnte die Steuer allerdings noch mehr abgesenkt werden. Zum Vergleich: In Deutschland müssen in der Gastronomie aktuell nur sieben Prozent Mehrwertsteuer auf Speisen berechnet werden.\nAuch das Instrument "dauerhafte Saisonkraft" könnte der Gesetzgeber nachbessern, meint Gordan Škorić von der Online-Jobbörse Danasradim gegenüber der Zeitung Poslovni Dnevnik. "Dauerhafte Saisonkraft" – der Begriff bedeutet einen besonderen Typ von Arbeitsvertrag, der Angestellten über das ganze Jahr hinweg soziale Sicherheit bietet und sich offenbar bewährt hat. Kellnerinnen und Köche erhalten als "dauerhafte Saisonkräfte" ihr Gehalt für sechs Monate geleistete Arbeit über das ganze Jahr hinweg ausgezahlt. Ihren Status als Angestellte können sie dabei für zwölf Monate behalten, anstatt sich im Herbst arbeitslos melden zu müssen.\nKroatische Arbeitskräfte gehen in die EU, andere kommen nach Kroatien\nSeit dem EU-Beitritt Kroatiens 2013 ist es für kroatische Bürgerinnen und Bürger deutlich einfacher geworden, im westlichen Ausland für höhere Löhne zu arbeiten. Hier zeigt sich ein typisches Muster, das nicht nur die Gastronomie betrifft: Auf der einen Seite wandern kroatische Köchinnen und Kellner nach Österreich, Deutschland und Frankreich ab. Dafür kommen dann Menschen aus Bosnien und Herzegowina und aus Serbien etwa an die dalmatinische Küste und halten dort die Gastronomie am Laufen. So verdienen zwar alle mehr als in ihren Heimatländern, sind aber weit weg von zu Hause.\nGemütlich abends einen Cocktail in der Altstadt von Dubrovnik schlürfen? Der Service könnte in diesem Jahr länger dauern! Bildrechte: imago/allOver\nZu allem Übel konnten die kroatischen Gastwirtinnen und -wirte in diesem Sommer erst sehr spät im Jahr damit anfangen, Personal aus dem Ausland anzuwerben. Lange war nicht genau absehbar, wann die Pandemie-Bestimmungen gelockert werden würden. Und weil Bosnien und Herzegowina und Serbien nicht in der EU sind, muss auch noch Zeit für Visa und andere Genehmigungen eingeplant werden. Branchenvertreter Jakominić kritisiert deshalb, dass Kroatien schon längst Anwerbeabkommen für bestimmte Berufe mit den Nachbarländern hätte schließen sollen, um diesen kostspieligen Leerlauf zu verhindern. Für die bosnischen und serbischen Saisonkräfte ist es außerdem im Juni bereits sehr spät im Jahr, um ihre Jobs für den Sommer unter Dach und Fach zu bringen.\nZurück nach Split an die Küste Dalmatiens. Im Restaurant mit der guten Aussicht macht sich Managerin Jasmina hingegen keine allzu großen Sorgen, dass sie nicht genügend Kellner finden wird. Die meisten ihrer Mitarbeiter seien aus Split und der Region. Es gehöre eben zur Branche, dass um diese Jahreszeit alle Restaurants gleichzeitig nach Personal suchten.\nDas müssen Sie für Ihren Kroatien-Urlaub wissen Seit dem 01. Juli 2021 verlangen die kroatischen Behörden von allen Reisenden\ndas neue, EU-weit gültige Corona-Zertifikat, den so genannten "grünen Pass" - und zwar unabhängig davon, woher sie kommen.\nEs werden aber auch Bescheinigungen aus den einzelnen Ländern akteptiert, so lange sie belegen, dass der oder die Betroffene geimpft, genesen oder getestet ist.\nHinweis: In einer vorherigen Version war der alte Stand vom 17.06.2021 angegeben. Die tagesaktuellen Einreisebestimmungen entnehmen Sie bitte der Internetseite des kroatischen Innenministeriums:\nFragen und Antworten Unser FAQ zum EU-weiten QR-Impfpass\nUnser FAQ zum EU-weiten QR-Impfpass\nSommerurlaub 2021 Ostsee, Nordsee oder Alpen – Wo noch Unterkünfte frei sind\nOstsee, Nordsee oder Alpen – Wo noch Unterkünfte frei sind\nReise- und Sicherheitshinweise des Auswärtigen Amts Link ins WWW\nBeliebte Reiseziele im Osten\nDieses Thema im Programm: Das Erste | BRISANT | 03. Mai 2021 | 17:15 Uhr


Friseur Steiner Haar – Kosmetik – Wellness, Wipptal | Leistungsangebot\nBei all unseren Behandlungen legen wir größten Wert darauf, dass wir nur ausgesuchte Produkte namhafter Hersteller wie etwa von La Biosthétique verwenden, die aus natürlichen Rohstoffen und hochwertigen Inhaltsstoffen bestehen und ideal aufeinander abgestimmt sind. So ist stets ein Höchstmaß an Verträglichkeit und Wirksamkeit garantiert.\nSelbstverständlich befindet sich unser patentes Team bestehend aus kreativen Friseuren, Haar- und Kopfhautexperten sowie diplomierten Kosmetikerinnen dank regelmäßiger Weiterbildungen stets am Puls der Zeit.\ntrendige Haarschnitte und Frisuren für jeden Anlass\nkostenloser Kopfhaut-Check mit Indikatoren\nErlebniswäsche mit kopfhautspezifischem Shampoo\nWellness-Kopfmassagen mit Aromatherapie\nPower-Cocktails für schöne Haare\nLassen Sie sich in unserem Salon von Kopf bis Fuß perfekt stylen und verwöhnen. Unser engagiertes Team rund um Friseurmeister Gerhard Steiner steht Ihnen für eine ausführliche Beratung gerne zur Verfügung.\nHier finden Sie die Zeitschrift von


Kaschmirziegen führen zur Desertifikation in Mongolei und China | Radio Utopie\nKaschmirziegen führen zur Desertifikation in Mongolei und China\nPosted on 8. Dezember 2009 8. Dezember 2009 by Petrapez\nKopenhagen startet grandioses Ablenkungsmanöver zum Vertuschen der Zerstörung des Planeten durch die eigentlichen Wirtschaftsstrukturen, die ständiges neues Wachstum fordern.\nDa nun alle Welt nach Kopenhagen schaut und über den Klimawandel redet und dazu unzählige Beispiele genannt werden, in welchen Regionen er sich schon bemerkbar macht, sollte man genauer fragen, ob denn dort nun wirklich das CO2 in der Luft dafür verantwortlich zu machen ist. Gerade in dieser Woche ist es nicht hinnehmbar, dass über die tatsächlichen gravierenden Ursachen einer Umweltzerstörung nicht gesprochen wird.\nNehmen wir das Beispiel Mongolei und die Wüste Gobi, eine Fels- und Gerölllandschaft. Es gibt historische Funde einer jahrtausendealten Stadtanlage, die zeigt, dass das Klima dort früher für menschliche Besiedelung geeignet war und ihr Niedergang damals durch lokale Veränderungen der Regenverhältnisse und Flüsse besiegelt wurde.\nDas Fortschreiten der Wüstenbildung von Gebieten, die innnerhalb eines Menschenlebens - soger innerhalb von zwanzig Jahren - für die Beweidungswirtschaft der mongolischen Hirten zu trocken wurden, hat in der heutigen Zeit aber durchaus menschlichen Einfluss: die Änderung der historischen Traditionen in der Tierhaltung. Daran trägt die Globalisierung grossen Anteil.\nDie Mongolei zählte zu den sozialistischen Bruderländern der Sowjetunion. Mit deren Zerfall änderten sich auch die Verhältnisse in Ulan-Bator. Die Privatwirtschaft hielt Einzug und wirkte sich auch bis in die entfernten Regionen des Landes aus. Die staatlichen Kolchosen mit ihren Viehherden wurden privatisiert. (1)\nJetzt gelten auch in den Jurten der Mongolen die Gesetze der Marktwirtschaft, die gnadenlos durch gefordertes Wirtschaftswachstum die vorhandenen natürlichen Ressourcen zerstören. Von Nachhaltigkeit kann auch bei den Hirten der Mongolei keine Rede mehr sein, die bei uns mit ihrem wandernden Nomadenleben mit ihren berühmten Jurten einen Hauch von Romantik und Ungebundensein erwecken. Es gibt keine staatliche Kontrolle der Weideflächen mehr.\nDie "moderne" Wirtschaftsweise schafft es sogar in der dünn besiedelten Mongolei mit ihren nur 2,6 Millionen Einwohnern, von denen fast die Hälfte in der Hauptstadt Ulan-Bator (fast 1 Million Einwohner) lebt, ihre Landschaft weiter durch Überweidung zu zerstören. Das Ökosystem ist dadurch extrem gefährdet.\nHier geht es um den von der Industrie erzeugten Bedarf nach Produkten aus Cashmere (Kaschmirwolle), deren Verbrauch auf Hochtouren angekurbelt wird durch clevere Marketingstrategien. Noch mehr, noch billiger, noch schneller muss ein Produkt auf den Markt und rasch weltweit den Käufer finden.\nJedes Kaufhaus bietet heutzutage Pullover oder Schals aus Kaschmirwolle an.\nIn Folge davon wurde in der Mongolei das Grasland seit den neunziger Jahren durch den grösseren Anteil von Kaschmirziegen in den Viehherden zurückgedrängt.\nIhre Wolle gilt mittlerweile als Hauptexportgut der Mongolei und wird fast zu 100 % an die grossen chinesischen Textilunternehmen verkauft.\nDiese Ziegen, deren Ursprungsland einst in Tibet lag, reissen beim Fressen das Gras mit der Wurzel aus im Gegensatz zu Schafen. Und man braucht viele Ziegen für dieses lukrative Geschäft, denn die Kaschmirwolle ist eine feine (ca. 14-19 µm) und sehr weiche Faser, welche zum Ende des Winters durch Kämmen aus dem Unterfell der Kaschmirziege gewonnen wird. Pro Tier werden ca. 150 Gramm gesammelt, die dann (von Hand) von den einzelnen Oberhaaren (Grannen) gereinigt werden müssen. (2)\nIn der Inneren Mongolei versucht man, die Überweidung durch grossflächige Absperrungen von Weideland und Umsiedlungen zu bekämpfen. Außerdem werden an den Strassen breite Schutzpflanzungen (Chinas Grüne Mauer) angelegt, um die Auswirkungen von Sandstürmen zu begrenzen.\nDas Kaufverhalten der Bevölkerung in Staaten, die zu den reicheren zählen, trägt damit zur Zerstörung der Umwelt in weit entfernten Ländern bei. Da hier die Aufklärung fehlt, kann man ihr in diesem Fall beim Kauf eines Kaschmirpullovers gar keinen Vorwurf machen - die Verkäufer reden nie über schädliche Produktionsweisen ihrer Ware.\nDas genannte Beispiel ist nur das eines Produktes in einem Land.\nBei der Herstellung von tausenden anderen Gütern gibt es weltweit ähnliche Probleme und es muss immer wieder neu geprüft werden, ob bei der Produktion Raubbau an der Landschaft betrieben wird, ob zum Färben giftige Substanzen eingesetzt werden und ob Ausbeutung der Arbeitnehmer vorliegt.\nPolitiker übersehen das geflissentlich, um ihren Export/Importhandel nicht zu stören, aber wenn es um Erderwärmung und Emissionsrechte geht, ist bei der Austrocknung der Landschaft aktuell immer das CO2 schuld und die Zeitungen drucken in diesem Zusammenhang gern die "Beweis-Fotos".\nOnkel Erwin und Tante Judith glauben es und zahlen gern ohne Aufzumucken schuldbewusst ihre neuen Steuern.\nEs ist eine bodenlose Frechheit, was der Welt in Kopenhagen vorgespielt wird.\nFür die Zerstörungen der Landschaften sind ganz andere "menschengemachte" Ursachen verantwortlich, aber man wird sich hüten, diese anzusprechen.\nDenn dann würde bei dem Versuch, diese zu beseitigen, das ganze raubtierartige gierige pyramidenartige System mit einem Domino-Effekt zusammenbrechen, bei dem man sich auf Kosten anderer eine goldene Nase verdient. Die westlichen Wirtschaftsgrundlagen gilt es in Kopenhagen wie bisher weiter zu schützen und die Spur auf anderes zu abzulenken - damit lässt sich sogar wieder Geld verdienen.\nCategoriesÖkologie, Gesundheit TagsUmweltpolitik


Paragliding365 - Fluggebiete - Nordamerika - USA - Wyoming - Phillips Ridge, 2570 Meter - Wilson\nHome » Fluggebiete » Nordamerika » USA » Wyoming\nGoogle Map von Phillips Ridge\n8 Votes, 2213 Hits\n9 Votes 553 Hits\nAn der gleichen Kette wie JHMR gelegen; aber ohne die dort geltenden Auflagen/ Einschränkungen.\nKEINE offizielle/ legale LZ!! (im Bild ist eine 'Landemöglichkeit' eingezeichnet, das heisst aber nicht, dass dort das Landen erlaubt ist!)\n14 Votes 697 Hits\nNordamerika » USA » Wyoming\n780 bis 1260 Meter\n14 Votes 737 Hits\nneuer LP (seit 2016)\nJackson Hole ist DAS Fluggebiet in Wyoming und fliegerisch voll erschlossen. Rendezvous Mountain ist bequem mit dem „Aerial Tram“ zu erreichen. Oben gibt es einen umwerfenden Blick bis zum Grand Teton. Der Landeplatz findet sich mit 2 Windsäcken etwas ostlich der Talstation bei grossen...\nSnow King Mountain, 2300 Meter\n400 bis 560 Meter\nMit dem Sessellift geht´s zum Panorama House und von da hinab. Schaut euch zuerst aber unbedingt die Landeplätze an: In den Fair Grounds kann es wegen Rodeos und anderer Reitveranstaltungen sehr chaotisch zugehen.\nHaystack Butte, 2000 Meter\nGibt es etwas schöneres, als sich vom Glass-Off in den Sonnenuntergang tragen zu lassen? Hier ist dieses Vergnügen an der Tagesordnung. Parkt am Eingang vom Adams Canyon und besteigt Haystack von hinten oder nehmt den steilen Frontweg.\nCowboy Up Hang Gliding Llc\n3465 N. Pines Way # 104\nDie Cowboys gehen das Fliegen mit viel Humor an, verfügen aber trotzdem über die nötige Erfahrung. Als Schmankerl könnt ihr mit Tiki Mashy und...\nJackson Hole Free Flight Club\nJackson Hole ist eine tolle Seite - dieser Club bietet hier Tandemflüge und Unterricht. Informationen zum Gebiet gibt es natürlich auch.\nPo Box 3912, Jackson, Wy 83001\nMit zehn Flugplätzen ist Jackson Hole ein kleines Paradies und in der Schule von Scott Harris bekommt man alles was zum Fliegen fehlt: Equipment,...