Postoperative Phase/Aufwachraum - Die Anästhesiologie - eMedpedia\nLeopold Eberhart, Marc Anders, Stephan-Marttias Reyle-Hahn und Peter Kranke\nDie unmittelbar postoperative Phase stellt einen kritischen Zeitraum dar, in dem überproportional viele Probleme und Komplikationen auftreten. Zusammen mit der Narkoseeinleitung wird die Narkoseausleitung und der sich anschließende Zeitraum bis zur vollständigen Wiederherstellung aller Vitalfunktionen gerne mit Start und Landung eines Flugzeugs verglichen. Der Qualität der Patientenversorgung im Aufwachraum kommt daher besondere Bedeutung bei.\nDie unmittelbar postoperative Phase stellt einen kritischen Zeitraum dar, in dem überproportional viele Probleme und Komplikationen auftreten. Zusammen mit der Narkoseeinleitung wird die Narkoseausleitung und der sich anschließende Zeitraum bis zur vollständigen Wiederherstellung aller Vitalfunktionen gerne mit Start und Landung eines Flugzeugs verglichen.\nDer Aufwachraum dient in diesem Zusammenhang der engmaschigen, kontinuierlichen Überwachung des Patienten, sodass operations- oder anästhesiologisch bedingte Komplikationen umgehend erkannt und behandelt werden können. Zusätzlich ist er Schnittstelle zwischen den stationären und ambulanten Operationsabteilungen, den Intensiv- und den Allgemeinstationen und hat damit auch eine logistische Pufferfunktion.\nSchließlich werden im Aufwachraum aber auch die Weichen für eine patientenorientierte Weiterbehandlung gestellt. Die Akutbehandlung postoperativer Schmerzen aber auch anderer häufiger Probleme wie Übelkeit und Erbrechen (PONV) oder Shivering sowie deren Sekundärprävention findet hier statt.\nEine postoperative, von der Operationseinheit getrennte Überwachungseinheit forderte bereits die Engländerin Florence Nightingale (1820–1910) im Jahre 1863 [ 1 ]. Aufwachräume wurden im angloamerikanischen Sprachraum jedoch erst in den 1920er- und 1930er-Jahren eingerichtet [ 2 ]. In der Folgezeit stiegen – bedingt durch komplexere chirurgische Verfahren an zunehmend auch älteren Patienten – die Anforderungen an die postoperative Überwachung. Damit war ein Trend angestoßen, der nach wie vor ungebrochen ist und aktuell in die Einrichtung großer Intermediate-care-Stationen mündet, da man erkannt hat, dass viele Patienten auch nach ihrer Erholung von der eigentlichen Narkosewirkung noch für längere Zeit überwachungspflichtig sind und einer intensiveren Pflege bedürfen als dies auf Normalstationen gewährleistet werden kann. In Deutschland wurde die Notwendigkeit zur Einrichtung von Aufwachräumen für die unmittelbare postoperative Überwachung erst relativ spät anerkannt und entsprechend implementiert [ 3 ].\nIn Anlehnung an die erstmals 1982 veröffentlichten [ 4 ] und 1997 modifizierten [ 5 ] Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin werden im Folgenden die wichtigsten räumlichen und organisatorischen Anforderungen an Aufwacheinheiten dargestellt.\nDer Aufwachraum sollte sich in der unmittelbaren Nähe des Operationsbereichs befinden, um Transportzeiten zu minimieren und somit beim Auftreten von Komplikationen eine schnelle Versorgung zu gewährleisten.\nEin direkter Zugang – außerhalb des zentralen Operationsbereichs – empfiehlt sich für Angehörige sowie für das Krankenhauspersonal. Die damit verbundenen krankenhaushygienischen Probleme sind in Abhängigkeit von den örtlichen Gegebenheiten zu lösen.\nInnerhalb des Aufwachraums wird der Raumbedarf durch die Erfordernisse der Überwachung und Therapie bestimmt. Ein durchschnittlicher Bedarf von mindestens12m 2 pro Überwachungsplatz ist zu gewährleisten. Zu diesem Platzbedarf für die Patientenbetreuung kommen die Flächen für Vorrats- und Lagerhaltung, Ablagen für reine und unreine Arbeiten sowie der Dienstplatz des Personals.\nReine und unreine Arbeitsplätze müssen räumlich getrennt sein.\nAusgewählte Laborparameter wie Bestimmungen von Hämoglobinkonzentration, Blutgasanalyse, Blutzucker und Serumelektrolyte sollten in unmittelbarer Nähe bestimmt werden können.\nEine Trennung nach Geschlechtern ist nicht notwendig, jedoch ist ein Sichtschutz zwischen den einzelnen Überwachungsplätzen wünschenswert. Ein Bereich zur Separation isolierungsbedürftiger Patienten vervollständigt die räumliche Planung.\nBei durchschnittlicher Belegung des Aufwachraums sollte jeweils eine qualifizierte Anästhesiepflegekraft für 3 Patienten, bei intensivmedizinisch zu betreuenden Patienten für 2 Patienten zur Verfügung stehen.\nEine den Anforderungen entsprechende ärztliche Betreuung muss jederzeit verfügbar, aber nicht unbedingt ständig präsent, sein [ 6 , 7 ].\nJede Überwachungseinheit muss die Möglichkeit zur Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung akut gestörter Vitalfunktionen bieten. An jedem Überwachungsplatz muss Sauerstoff und eine Absaugmöglichkeit zur Verfügung stehen.\nDie Notwendigkeit einer zentralen Narkosegasabsaugung besteht nicht, jedoch sollten Be- und Entlüftungstechnik im Hinblick auf den Arbeitsschutz gemäß DIN 1946 so bemessen sein, dass eine Anreicherung von Narkosegasen durch die Ausatemluft der Patienten vermieden wird.\nAn jedem Platz erfolgt die Überwachung der kardiopulmonalen Funktionen mittels einer Standardüberwachung (Tab. 1). In Abhängigkeit vom Zustand des Patienten sowie von der Art und Dauer der durchgeführten Operation kann ein erweitertes Monitoring notwendig sein (Tab. 1).\nBasis- und erweitertes Monitoring im Aufwachraum\n- Arterielle O2-Sättigung (SpO2)\n- Nichtinvasive arterielle Blutdruckmessung\n- Invasive arterielle Blutdruckmessung\n- Invasive zentralvenöse Druckmessungen\n- Intrakranielle Druckmessung\na Angesichts einer nach wie vor hohen Inzidenz von Hypothermien in der postoperativen Phase hat die (einmalige) Messung der Körpertemperatur einen zunehmend hohen Stellenwert erhalten. Sie erfolgt am besten mittels einer sublingualen Messung [ 8 ]\nBeatmung und Notfalltherapie\nGrundsätzlich muss in jedem Aufwachraum – zumindest für Notfallsituationen – die Möglichkeit zur maschinellen Beatmung gegeben sein. In Abhängigkeit von lokalen Notwendigkeiten kann der Aufwachraum auch zur vorübergehenden, postoperativen Nachbeatmung genutzt werden.\nIm Aufwachraum kann es jederzeit zu akut lebensbedrohlichen Zuständen eines Patienten kommen. Deshalb ist die Vorhaltung aller notwendigen Materialien und Medikamente zur Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation, Intubation und Beatmung Pflicht.\nDie Inzidenz interventionspflichtiger, postoperativer Komplikationen beträgt etwa 24 % (Abb. 1; [ 10 ]).\nPostoperative Komplikationen. (Nach: [ 9 ])\nUrsachen für postoperative Komplikationen\nVorbestehende Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen\nArt, Dauer, Umfang und Dringlichkeit der Operation\nIntraoperative Komplikationen verdoppeln das Risiko postoperativer Komplikationen\nDie Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen („post operative nausea and vomiting“, PONV) nach Allgemeinanästhesien liegt zwischen 20 und 30 % [ 11 ]. Nach rückenmarksnahen Leitungsanästhesien ist das Risiko etwas geringer, wobei die Beschwerden zeitlich oft erst nach Abklingen der Anästhesie, dann oft als direkte Nebenwirkung zu der dann erforderlichen systemischen Opioidmedikation auftreten.\nEtablierte Risikofaktoren für PONV\nAnamnese von PONV bei vorausgegangenen Narkosen\nAnamnese von Reisekrankheit\nEingriffs- und Narkoseseitig:\nVerwendung volatiler Anästhetika\nHochdosierte Antagonisierung des neuromuskulären Blocks\nAus der Vielzahl dieser Faktoren wurde versucht einfache Risikomodelle zu erstellen. Tab. 2 stellt zwei dieser vereinfachten Scores vor. Die Anwendung dieser PONV-Scores als Grundlage für klinische Entscheidungen ist aber umstritten. Sie führen in der klinischen Praxis wahrscheinlich dazu, dass der Einsatz von wirksamen Antiemetika zu selten und inkonsequent erfolgt [ 14 , 15 ].\nZwei Beispiele für vereinfachte PONV-Scores und der vorhergesagten PONV-Inzidenz für Erwachsene beim Vorliegen von 0 bzw. 4–5 Risikofaktoren (Nach: [ 12 , 13 ])\nPONV bei früherer Narkose\nVorhergesagte PONV-Inzidenz bei Vorliegen von n Risikofaktoren\n0: 18 %\n0: 10 %\n1: 20 %\n1: 21 %\n2: 40 %\n2: 39 %\n3: 55 %\n3: 61 %\n4: 75 %\n4: 79 %\n5: 90 %\nÜbelkeit und Erbrechen stellen einen Schutzreflex vor (enteralen) Vergiftungen dar (Abb. 2). Die Symptome wurden daher auch treffend mit dem Bild des „Hustenreflex des Gastrointestinaltrakts“ bezeichnet.\nPathophysiologie – Übelkeit und Erbrechen\nDetektionsmechanismen für toxische Stoffe\nBereits Geschmacks- und Geruchssinn stellen einen ersten Filter zum Schutz gegen die Aufnahme verdorbener Speisen dar. Im Magen und Dünndarm können Giftstoffe über Chemorezeptoren in der Mukosa detektiert werden. Dabei spielt lokal freigesetztes Serotonin eine entscheidende Rolle. Dieses Gewebshormon stimuliert über 5-HT3-Rezeptoren freier Nervenendigungen den N. vagus, der dann auch die nervale Weiterleitung der emetischen Reize in tiefe Hirnstammregionen übernimmt. Die Area postrema am Boden des vierten Ventrikels stellt eine weitere wichtige Schaltstelle dar. Die darin lokalisierte Chemorezeptortriggerzone liegt funktionell außerhalb der Blut-Hirn-Schranke, da das Gefäßendothel hier große Fenestrationen aufweist. Hier findet man mit einer hohen Dichte Rezeptoren, die entweder von klassischen Antiemetika blockiert werden bzw. deren Erregung regelhaft Übelkeit und Erbrechen auslöst (opioiderge μ-Rezeptoren). Zu den Zielrezeptoren für Antiemetika gehören insbesondere Dopaminrezeptoren (D2), Serotoninrezeptoren (5-HT3), Histaminrezeptoren (H1) sowie muskarinerge Acetylcholinrezeptoren (m-Ach) sowie Neurokininrezeptoren (NK1) [ 11 , 16 ].\nEfferenter Schenkel des Erbrechensreflexes\nDer eigentliche Vorgang des Erbrechens lässt sich grob in drei Phasen einteilen:\nMeist zeitgleich mit einer aufkeimenden Übelkeit kommt es zu einem kompletten Stillstand des gesamten oberen Magen-Darm-Trakts, mit dem physiologischen Ziel keine Durchmischung des Speisebreis und folglich auch keine weitere Resorption im Darm stattfinden zu lassen.\nIn der zweiten Phase setzt eine jejuno-duodenale Retroperestaltik ein, die in einer massiven nach retrograd (magenwärts) gerichteten peristaltische Welle (RGC: retrograde giant contraction) mündet.\nSchließlich wird in einer dritten und letzten Phase der mit Dünndarminhalt gefüllte Magen unter koordiniertem Einsatz von quergestreifter Muskulatur des Zwerchfells und des Abdomens mit maximaler Kraftanstrengung nach außen erbrochen.\nSieht man also Übelkeit und Erbrechen in einem erwähnten teleologischen Kontext als Schutzreflex gegen enterale Vergiftungen, wird auch sofort deutlich, dass die Symptome gegen parenteral herbei geführte „Vergiftungen“ (antineoplastische Chemotherapien, Allgemeinanästhesien) eine unsinnige weil eben wirkungslose Abwehr darstellen. Diese dürfen, ja müssen unterdrückt werden, weil das Allgemeinbefinden des Patienten erheblich beeinträchtigt wird. Zudem kann PONV zu ernstzunehmenden medizinischen Komplikationen führen, Gegenstand medikolegaler Auseinandersetzungen sein und läuft allen Anstrengungen zu wider, Patienten eine möglichst optimale und schnelle Rehabilitation nach einem chirurgischen Eingriff zu ermöglichen. Nicht umsonst ist eine konsequente, multimodale antiemetische Prophylaxe Bestandteil eines jeden Fast-Track-Protokolls [ 17 , 18 ].\nUrsprünge der afferenten Erregungsbahnen\nChemorezeptorentriggerzone der Area postrema (cholinerge M1-, dopaminerge D2- und serotoninerge 5-HT3-Rezeptoren) am Boden des 4. Ventrikels\nViszerale Afferenzen Nerven über freie Nervenendigungen den N. vagus (5-HT3-Rezeptoren)\nVestibularapparat des Cerebellums (cholinerge M1- und histaminerge H1-Rezeptoren)\nTractus Nucleus solitarius (u. a. NK1-Rezeptoren)\nKortikale Zentren (z. B. bei Ekel, aversiver Erwartung)\nPropofolanästhesie im Rahmen einer totalen intravenösen Anästhesie (TIVA)\nVerzicht auf N2O\nVermeidung bzw. Reduktion von Opioiden im Rahmen eines multimodalen Schmerzkonzepts durch Einsatz von Regional-, Lokalanästhesieverfahren und Nichtopioiden (z. B. NSAIR, Metamizol)\nVermeidung von emetogenen Substanzen (Etomidat, Cholinesterasehemmern etc.) bei Risikopatienten\nDexamethason (4–8 mg)\nSerotoninantagonisten (wobei in äquivalenter Dosierung alle zur Verfügung stehenden Serotoninantagonisten gleichermaßen geeignet erscheinen)\nDimenhydrinat 62 mg\nDroperidol 0,626–1,25 mg\nNichtmedikamentöse Verfahren, wie z. B. Akupunktur\nAndere pharmakologische und nichtpharmakologische Interventionen (hier sollte stets individuell geprüft werden, inwiefern die Datenlage ausreichend und überzeugend genug ist, zugunsten dieser Substanzen auf etablierte Interventionen zu verzichten).\nEinen guten systematischen Überblick hierzu bietet ein zur Thematik verfügbarer Cochrane-Review [ 19 ].\nÜbelkeit und Erbrechen müssen wirksam bekämpft werden, da die Symptome den Patienten massiv belasten und die postoperative Rehabilitation stark behindert ist. Eine wenig emetogene Anästhesie sowie die Gabe von Antiemetika stellen das Grundgerüst im Kampf gegen PONV dar (Tab. 2 und 3).\nDosierung intravenöser Antiemetika zur PONV-Prophylaxe\nDosierung zur i.v.-Prophylaxe bei Erwachsene\na Dexamethason führt wegen seines koanalgetischen Effekts bei HNO-Eingriffen neben einer signifikanten Risikoreduktion für PONV zu einer signifikanten Verminderung des postoperativen Schmerzes und damit zu relevant verminderter Gesamtmorbidität. Die routinemäßige prophylaktische Gabe einer Einzeldosis Dexamethason 0,15 mg/kgKG bei Adenotomie/Tonsillektomie wird daher empfohlen. Frühere Berichte über eine vermeintlich gehäufte Rate an Nachblutungen haben einer sorgfältigen Nachprüfung nicht Stand gehalten\nb Aufgrund eines erhöhten Risikos für psychomimetische Nebenwirkungen (extrapyramidale Nebenwirkungen oder Sedierung) bei Kindern sollte die Verwendung von Butyrophenonen als Ultima Ratio erst nach Berücksichtigung aller anderen Alternativen in Erwägung gezogen werden\nc Dosierungen für Kinder sollten die für Erwachsene empfohlene Dosierung nicht überschreiten\nVerringern den Aufbau von afferenten emetogenen Reizsignalen, indem sie die Magen-Darm-Passage beschleunigen.\nVerhindern die zentrale Stimulation der Chemorezeptortriggerzone.\nHemmen während der Nausea- und Emesisphase des Brechreflexes die einsetzende Gastroparese und gehören somit zu den potentesten Prokinetika.\nDroperidol gehört zur Klasse der Neuroleptika (Kap. „Neuroleptika in der Anästhesiologie“) aus der Reihe der Butyrophenone mit einer spezifischen dopaminantagonistischen Wirkung [ 20 ].\nGeringe, nicht neuroleptisch wirkende Dosierungen zeigen einen ausgezeichneten antiemetischen Effekt für etwa 24 h (10–20 μg/kgKG i.v., Standarddosis bei Erwachsenen: 1,25 mg i.v.; 0,625 mg bei geriatrischen Patienten).\nAls Nebenwirkungen können eine verlängerte Sedierung v. a. bei älteren Patienten, eine periphere Vasodilatation (Blockade von α-Rezeptoren) mit Blutdruckabnahme, in seltenen Fällen extrapyramidale Bewegungsstörungen (dopaminantagonistische Wirkung) auftreten. Bei Kindern ist die Substanz aus diesem Grund nur Mittel der zweiten Wahl.\nDroperidol war für einige Jahre nicht mehr verfügbar, da der ursprüngliche Hersteller aus kommerziellen Gründen sowie aufgrund von Sicherheitsbedenken wegen einer bekannten QT-Zeitverlängerung die Produktion eingestellt hatte. Eine neu erfolgte Sicherheitsbewertung im Rahmen der 2008 erfolgten Neuzulassung der Substanz ergab allerdings, dass insbesondere von den niedrigen, zur antiemetischen Prophylaxe eingesetzten Dosierungen von ≤1,25 mg kein relevantes Risiko für maligne Rhythmusstörungen ausgeht.\nDroperidol ist als einziges Antiemetikum zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen der Opioid-PCA-Therapie zugelassen. Dabei kann die Substanz mit Tramadol, Morphin und Piritramid gemischt werden [ 21 , 22 ].\nDroperidol ist bei Patienten mit M. Parkinson absolut kontraindiziert.\nMetoclopramid gehört zur Klasse der Benzamide mit einer dopaminantagonistischen und zentralen, antiemetischen Wirkung. Des Weiteren führen prokinetische Effekte zu einer Verbesserung der Magenentleerung und einer Erhöhung des unteren Ösophagussphinktertonus. Metoclopramid ist im direkten Wirkungsvergleich dem Droperidol unterlegen [ 23 ].\nDie mittlere Dosierung von 0,2–0,3 mg/kgKG i.v. führt nur selten zu einer Sedierung und/oder extrapyramidalen Bewegungsstörungen.\nMetoclopramid darf bei mechanischem Ileus, Darmperforation, Blutungen im Gastrointestinaltrakt, Epileptikern, Patienten mit extrapyramidalen Störungen oder M. Parkinson nicht angewendet werden.\nBei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern bis zum 2. Lebensjahr ist Metoclopramid nicht indiziert; bei Kindern bis zum 14. Lebensjahr nur nach strenger Indikationsstellung (Tab. 3).\nZu dieser Substanzklasse gehören das Ondansetron, Granisetron und Palonsetron letztere Substanz mit einer sehr langen Halbwertszeit von über 40 Stunden, das aber nicht explizit für die PONV-Indikation zugelassen ist.\nDie 5-HT3-Antagonisten entfalten eine duale Wirkung im Reflexbogen von Übelkeit und Erbrechen.\nSie verhindern den Aufbau von emetogenen Reizen im peripheren afferenten Schenkel des Emesisreflexbogens, indem sie die Ausbreitung des ankommenden Signals durch kompetitive Hemmung präsynaptischer vagaler 5-HT3-Rezeptoren unterbinden.\nSie verhindern eine zentrale Verarbeitung des eintreffenden Impulses über den N. vagus im Bereich des Tractus nucleus solitarii, der Chemorezeptortriggerzone sowie dem Brechfunktionszentrum.\nSie blockieren direkt die in der Chemorezeptortriggerzone in hoher Dichte vorkommenden 5-HT3-Rezeptoren kompetitiv.\nSeit 1991 liegen Untersuchungen zu Ondansetron, dem ersten Vertreter der 5-HT3-Antagonisten vor. Zahlreiche Studien zu diesem und später hinzukommenden Vertretern der Substanzklasse (Granisetron, Tropisetron) wurden in systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasst und belegen die Effektivität der Medikamente [ 9 , 24 ].\nTrotz der mittlerweile auch für die 5-HT3-Antagonisten nachgewiesenen Verlängerung des QT-Intervalls gilt die Substanzgruppe als ausgesprochen sicher.\nDaher sind 5-HT3-Antagonisten die erste Wahl bei der Therapie von PONV auf peripheren Stationen. Dies impliziert allerdings, dass für die intraoperative Prophylaxe zunächst eher auf die anderen zur Verfügung stehenden Antiemetika zurückgegriffen werden sollte.\nTypische Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe sind Kopfschmerzen sowie Obstipation (durch Hemmung der Peristaltik im Bereich des Kolons).\nArzneimittelprofile der einzelnen Serotoninantagonisten\nZofran; seit 2006 generische Präparate erhältlich\nSpezifische Eigenschaften: Antiemetikum mit relativ kurzer Halbwertszeit (3–4 h), auch bei Kindern ab 2 Jahren zugelassen, optimaler Applikationszeitpunkt vor Operationsende\nDosis bei Erwachsenen: 4–8 mg i.v., 16 mg oral\nDosis bei Kindern: 0,1 mg/kg i.v.\nGenerische Präparate erhältlich\nSpezifische Eigenschaften: Antiemetikum mit langer Halbwertszeit (5–8 h), auch bei Kindern ab 2 Jahren zugelassen, optimaler Applikationszeitpunkt vor Operationsende\nDosis bei Erwachsenen: 1 mg i.v., 2 mg oral\nDosis bei Kindern: 0,02 mg/kg i.v.\n5-HT3-Anatagonisten fördern die Motilität des oberen Verdauungstrakts, hemmen aber die Kolonmotilität.\nDexamethason gehört zur Klasse der Glukokortikoide. Ursprünglich als Antiemetikum bei Patienten während Chemotherapie eingesetzt, erwies sich die Einmalgabe von Dexamethason als sehr effizient zur Prophylaxe von PONV.\nDie Standarddosis bei Erwachsenen beträgt 4–8 mg langsam i.v., bei Kindern ab dem 2. Lebensjahr 0,1–0,15 mg/kgKG (Maximaldosierung 16 mg).\nDer Wirkeintritt ist allerdings bis zu 2 h verzögert [ 25 ].\nDiese treten nur selten auf. Eine zu schnelle i.v.-Injektion kann beim wachen Patienten zu Kribbelparästhesien führen, daher sollte Dexamethason entweder sehr langsam appliziert werden oder besser erst nach Narkoseeinleitung.\nDexamethason sollte bei Patienten mit floriden Magen-Darm-Ulzera, akuten oder chronischen bakteriellen Infekten, systemischen Mykosen und Parasitosen, immunologischen Erkrankungen oder schwerem Diabetes mellitus nicht angewendet werden. Wiederholte Anwendungen (z. B. bei Verbandswechseln in kurzer Abfolge) bedürfen einer strengen Indikationsstellung. Zahlreiche Beobachtungsstudien kamen konsistent zu dem Ergebnis, dass die Applikation von Dexamethason keine erhöhte Rate an Wundinfekten oder eine gestörte Wundheilung bedingt. Kürzlich wurden die Ergebnisse durch eine große Untersuchung erneut bestätigt [ 26 ].\nDie H 1 - Antihistamika (Dimenhydrinat) haben bei Kindern in der PONV-Prophylaxe und bei Erwachsenen als Prophylaxe bzw. Rescue-Medikation noch Bedeutung [ 27 ]. Weitere Antiemetika wie Phenothiazine (Chlorpromazin, Promethazin), und Anticholinergika (Atropin, Glycopyrrolat, Scopolamin [ 28 ]), finden nur noch bedingt klinische Anwendung zur Prophylaxe und Therapie von PONV.\nDie Kombination von Antiemetika unterschiedlicher Substanzklassen erhöht den prophylaktischen und therapeutischen Effekt gegenüber der Anwendung einer einzelnen Substanz. Dieses Konzept wird in Anlehnung an entsprechende Konzepte der postoperativen Schmerztherapie auch multimodale oder balancierte antiemetische Therapie bezeichnet (Tab. 3).\nIn der Regel werden Patienten nach Allgemeinanästhesie bereits im Operationssaal extubiert.\nIndikationen zur postoperativen Nachbeatmung\nEingriffe mit großen Volumenumsätzen\nÜberhang von Opioiden oder Relaxanzien\nRespiratorische Komplikationen treten mit einer Inzidenz von etwa 10 % nach Allgemeinanästhesien auf [ 10 , 29 ].\nFaktoren für ein erhöhtes Risiko\nInfektionen der oberen oder unteren Luftwege\nAkuter oder chronischer Nikotinabusus\nSymptomatik und primäres Vorgehen\nTachy- oder Bradypnoe\nZentrale oder periphere Zyanose\nDie Pulsoxymetrie erfasst schnell und zuverlässig Störungen der Oxygenierung. Eine Blutgasanalyse ermöglicht zusätzlich die Quantifizierung einer Hypoxie oder/und Hyperkapnie.\nDie primäre Therapie einer respiratorischen Insuffizienz besteht in der Applikation von Sauerstoff.\nZu der Effizienz einer O2-Applikation über Nasensonde vs. Gesichtsmaske: Tab. 4. Diese Maßnahme sollte auch bei kurzen postoperativen Transporten des Patienten durchgeführt werden, auch z. B. vom Operationssaal in den Aufwachraum.\nAbhängigkeit der FiO2 vom eingestellten Flow bei der O2-Applikation über Nasensonde bzw. Gesichtsmaske\nErreichte FiO2 über Nasensonde (in %)\nErreichte FiO2 über Gesichtsmaske (in %)\nDie weitere Therapie (reicht je nach Situation von Lagerungsmaßnahmen, Atemübungen und Masken-CPAP) bis hin zur Reintubation und Beatmung.\nHäufige postoperative respiratorische Störungen\nEin Zurücksinken der Zunge führt zur Obstruktion des Hypopharynx. Mögliche Ursachen, die häufig in der Kombination miteinander zu massiver klinischer Beeinträchtigung führen, sind Vigilanzstörungen (Überhang an Anästhetika) oder eine noch bestehende neuromuskuläre Restblockade.\nAls initiale Therapie kann der Esmarch-Handgriff evtl. in Kombination mit dem Einführen eines nasopharyngealen (Wendel-)Tubus angewendet werden. Ein noch bestehender Überhang an Opioiden oder Relaxanzien aber ggf. auch Benzodiazepinen muss antagonisiert werden. Dabei kann die Diagnosestellung um welche Form des Überhangs es sich handelt schwierig sein, denn nicht immer zeigt sich das klassische Bild einer isolierten Überdosierung (Opioide: langsame, tiefe Atemzüge versus Relaxanzien: schnelle, flache Atemzüge).\nDes Weiteren können Blutkoagel oder/und zähes Mundsekret nach Operationen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich oder traumatischen Intubationen zur akuten Verlegung der Luftwege führen. Diese müssen digital ausgeräumt bzw. abgesaugt werden. Bei Schwellungen im Bereich der oberen Atemwege sind Kortikosteroide sowie die Inhalation von Adrenalinrazemat (Micronephrin) wirksam: hierzu werden 0,2–0,4 ml auf ca. 5 ml Aqua dest. verdünnt. Steroide sollten nach Möglichkeit bereits möglichst frühzeitig, also am besten sofort nach einer (vermuteten) Traumatisierung der Halsweichteile appliziert werden.\nVentilationsstörungen und Hypoventilation\nJede Allgemeinanästhesie führt zu einer Abnahme der funktionellen Residualkapazität (FRC; Tab. 5, Kap. „Lungenphysiologie und Beatmung in Narkose“ und Kap. „Perioperative Lagerung des Patienten“) Die Abnahme der FRC fördert die Bildung von Atelektasen v. a. in den abhängigen Lungenabschnitten.\nEinflüsse von Lagerung, Art der Operation und Adipositas auf die funktionelle Residualkapazität unter Allgemeinanästhesie. (Nach: [ 20 , 30 ])\nEinsluss auf die FRC\nBis +50 %\nExponentiell zum BMI\nBMI Body-Mass-Index; − Abnahme der FRC, + Zunahme der FRC\nDie FRC erholt sich nur langsam nach Extubation und erreicht erst nach Tagen wieder ihren Ausgangswert.\nPostoperative Schmerzen führen zu einer Schonatmung und so zu einem weiteren Kollaps von Lungenarealen.\nEine suffiziente Schmerztherapie (Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Grundlagen, Organisation und Ausblick“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Neurophysiologische Aspekte von Schmerz“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Physiologische Konsequenzen unbehandelter Schmerzen“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Beurteilung von subjektivem Schmerzempfinden“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Systemische Analgesie“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Regionale Analgesie“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie bei Kindern“ und Kap. „Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten“) sowie physikalische Maßnahmen (Aufsetzen, Abklopfen des Rückens und weitere physikalische Maßnahmen können zur Atemtherapie eingesetzt werden.) Die zusätzliche Anwendung von Masken-CPAP (Spontanatmung mit „continous positive airway pressure“) erleichtert die Inspiration und führt zu einer Wiedereröffnung atelektatischer Lungenbezirke und über die Erhöhung der funktionellen Residualkapazität und Reduktion des funktionellen Rechts-Links-Shunts zu einer verbesserten Oxygenierung. Die Anwendung eines angemessenen PEEPs während der Überdruckbeatmung sowie der Einsatz supraglottischer Atemwegshilfen möglichst unter Beibehaltung der Spontanatmung, ggf. mit Einsatz eines assistierten Atemunterstützungsverfahrens, sind weitere Strategien, um die Ausbildung von Atelektasen zu minimieren.\nPatienten mit einem Überhang von Muskelrelaxanzien sind, soweit es die Muskelschwäche erlaubt, unruhig, die Atmung ist flach und hochfrequent. Klinisch wird geprüft, ob ein Anheben des Kopfes, ein Herausstrecken der Zunge oder ein Öffnen der Augen für mindestens 5 s möglich sind. Fallen diese funktionellen Fests pathologisch aus, deuten sie sehr spezifisch auf das Vorliegen einer Restrelaxation hin, haben aber eine sehr schlechte Sensitivität, d. h. eine Restrelaxation besteht häufig trotz einer vermeintlich wiederhergestellten Grobmotorik.\nKlinische Zeichen eines Relaxanzienüberhangs sind sehr unzuverlässig. Eine (quantitative) Relaxometrie ist daher bei jeder Applikation eines Muskelrelaxans zu fordern.\nDie Relaxometrie kann den klinischen Verdacht eines Relaxanzienüberhangs bestätigen. Bei einer TOF-Ratio <90 % (Kap. „Neuromuskuläres Monitoring“) muss die neuromuskuläre Blockade antagonisiert werden.\nNeostigmin oder Pyridostigmin (Kap. „Muskelrelaxanzien und ihre Antagonisten“) führen zu einer reversiblen Blockade der Acetylcholinesterase und erhöhen so die Konzentration von Acetylcholin an der neuromuskulären Endplatte. Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien werden kompetitiv vom Rezeptor verdrängt. Die Antagonisierung erfolgt nach Wirkung. Rocuronium (mit gewissen Abstrichen auch Vecuronium) kann mit einem hochspezifischen Chelatbildner (Sugammadex) innerhalb von 90 s aus der Zirkulation entfernt werden und stellt insbesondere in der Akutsituation sowie bei vorliegenden Kontraindikationen gegen die Verwendung von Neostigmin/Pyridostigmin das Mittel der Wahl dar.\nNeostigmin: initiale Dosierung 0,04 mg/kgKG i.v. (Maximaldosis 5 mg), Wirkeintritt nach 2–5 min\nPyridostigmin: initiale Dosierung 0,05 mg/kgKG i.v. (Maximaldosis 20 mg), Wirkeintritt nach 5–10 min\n200 mg Sugammadex kann eine 50-mg-Dosis Rocuronium vollständig binden (äquimaolare Menge), sollte aber in einer Notfallindikation immer im Überschuss gegeben werden. Restrelaxierungen am OP-Ende können aber bereits mit vergleichsweise geringen Mengen (z. B. 50–100 mg) vollständig aufgehoben werden.\nNebenwirkungen von Neostigmin und Pyridostigmin sind:\nüberschießende Sekretion im Bronchialsystem,\nDie gleichzeitige Applikation von Anticholinergika wie Atropin (0,5–1,0 μg/kgKG i.v.) oder Glycopyrrolat (5–15 μg/kgKG i.v.) kann die muskarinergen Nebenwirkungen abschwächen.\nDie Wirkdauer der Antagonisten ist kürzer als die einiger lang wirkender Muskelrelaxanzien (z. B. Pancuronium), deshalb können die Symptome des Überhangs wieder auftreten.\nJeder Patient, dessen neuromuskuläre Blockade antagonisiert wurde, muss für mindestens 60 min im Aufwachraum überwacht werden.\nAbsolute Kontraindikationen für Neostigmin und Pyridostigmin sind:\nPatienten mit Muskeldystrophien (myotone Symptome können verstärkt werden),\nErhöhung des Augeninnendrucks (Glaukom),\nIntoxikationen mit organischen Cholinesterasehemmern und\nAls relative Kontraindikationen werden betrachtet:\nUnter Umständen muss der Patient reintubiert und beatmet werden.\nMit der Ausnahme von Benzodiazepinen (Antagonist: Flumazenil) sind Sedativa und Hypnotika nicht antagonisierbar.\nDie Wirkung von Opioiden hingegen kann postoperativ antagonisiert werden (Kap. „Opioide in der Anästhesiologie“).\nDer Antagonist (Naloxon) führt zu einer kompetitiven Verdrängung aller gängigen Opioidagonisten vom Opiatrezeptor.\nNach Verdünnung (1:10): 1 μg/kgKG Naloxon fraktioniert i.v.\nDas schrittweise Vorgehen ermöglicht die Wiederherstellung der Spontanatmung bei noch ausreichender analgetischer Komponente.\nEine Überdosierung führt zu Schmerzen sowie zu den vegetativen Symptomen eines Opiatentzugs.\nIn seltenen Fällen kann die kontinuierliche i.v.-Infusion von Naloxon zur weiteren Antagoniserung notwendig sein: i.v.-Infusion von 0,2–2,0 mg/h. Bei Kindern und Neugeborenen beträgt die initiale Therapie 0,01 mg/KG/kg i.v., i.m. oder s.c., ggf. 2–3 Repetitionsdosen. Tritt anschließend kein Therapieerfolg ein, ist die Atemdepression meist nicht opioidbedingt.\nDie maximale Wirkdauer nach einmaliger Naloxon Applikation ist 30 min. Bei länger wirkenden Opiaten oder längerfristiger Zufuhr auch kürzer wirkender Substanzen (z. B. im Rahmen einer Analgosedierung) kann es nach diesem Zeitraum zu einer erneuten Atemdepression („Remorphinisierung“) kommen.\nBei unklaren respiratorischen Störungen sollte zur weiteren Diagnose eine Thoraxröntgenaufnahme erfolgen, um andere Ursachen wie Lungenödem, Atelektase, Pneumothorax, Hämato- oder Serothorax differenzialdiagnostisch auszuschließen. Zunehmend gewinnt aber hier auch die Ultraschalldiagnostik an Bedeutung.\nKardiovaskuläre Komplikationen treten mit einer Inzidenz von etwa 6 % auf [ 10 , 31 ]. Sie sind nach postoperativer Übelkeit und Erbrechen (10–20 %) und respiratorischen Störungen (7 %) die dritthäufigste Komplikation im Aufwachraum.\nBesonders Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen und Patienten nach thorakalen, abdominellen oder kardiochirurgischen Eingriffen sind für kardiovaskuläre Komplikationen prädisponiert (Abb. 3).\nHäufigkeit kardiovaskulärer Komplikationen\nEine therapiebedürftige Hypotensionist ein Blutdruckabfall um mehr als 20 % des (normalen) präoperativ gemessenen, mittleren arteriellen Drucks (MAD). Ursachen, Symptome und Therapie: Tab. 6.\nMögliche Ursachen, Symptome und Therapie einer postoperativen, arteriellen Hypotonie\nBlutverlust, Verluste über Dränagen, inadäquate Volumentherapie\nVolumensubstitution mit Elektrolytlösungen, Plasmaexpandern, Blutkomponenten\nMaskierung einer Hypovolämie bei gleichzeitiger Hypothermie oder Schmerzen mit Hypertension\nElektrolytentgleisung, Schmerzen, Stress, myokardiale Erkrankung\nMyokardischämie, –infarkt, –insuffizienz\nKreislaufunterstützung (Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“ und Kap. „Kreislaufinsuffizienz: Ursachen und Kompensation“)\nHypotonie, Tachykardie, vermindertes HZV während Inspiration\nPerikardpunktion, ggf. Perikardfensterung\nMöglich bei allen intrathorakalen Eingriffen\nVasokonstriktiva (Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“)\nHohe zentrale Regionalanästhesie\nVasokonstriktiva z. B. Noradrenalin (Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“)\nBei gleichzeitiger sympathischer kardialer Blockade (Th4) → Bradykardie\nKomplikationen einer persistierenden Hypotonie\nMyokardial: Myokardischämie, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz\nZerebral: transitorisch ischämische Attacke, prolongiertes neurologisches Defizit oder Hirninfarkt\nRenal: akute Niereninsuffizienz\nDie Therapie hypotensiver Ereignisse muss bei Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen früher und aggressiver erfolgen als bei Herz-Kreislauf-Gesunden.\nEine Hypertension ist ein Blutdruckanstieg um mehr als 20 % des (normalen) präoperativ gemessenen Werts.\nKomplikationen einer persistierenden Hypertonie\nErhöhung des postoperativen Blutverlusts\nDie Therapie richtet sich primär nach der Ursache (Tab. 7). Für eine symptomatische Therapie stehen folgende Substanzen zur Verfügung (Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“ und Kap. „Alpha2-Agonisten in der Anästhesiologie“).\nHäufige Ursachen und Therapiemaßnahmen postoperativer Hypertonie\nPräoperative antihypertensive Therapie wieder aufnehmen, ggf. durch zusätzliche Antihypertensiva ergänzen\nAdäquate Schmerztherapie (Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Physiologische Konsequenzen unbehandelter Schmerzen“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Systemische Analgesie“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Regionale Analgesie“, Kap. „Postoperative Schmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten“ und Kap. „Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten“)\nHämodynamische Stabilisierung, Cholinergika, ggf. Einmalkatheterisierung\nWiedererwärmung, ggf. medikamentöseTherapie des Kältezitterns (Clonidin, Physostigmin, Pethidin)\nAtemtherapie (ggf. Reintubation)\nBoli von 10 mg repetitiv i.v. oder 2–10 μg/kgKG/min als kontinuierliche i.v.-Infusion blockieren periphere α1-Rezeptoren und sowie zentrale Serotoninrezeptoren (5-HT1A) und senken den totalen peripheren Widerstand (SVR) ohne eine Reflextachkardie auszulösen. Die Wirkung tritt etwa 2–5 min nach i.v.-Injektion ein. Als Nebenwirkungen können Sedierung, Arrhythmien, Schwindel oder Kopfschmerzen auftreten.\n10–20 mg sublingual oder i.v. oder 5–20 μg/min Nifidipin als kontinuierliche i.v.-Infusion führen zu einem Absinken des SVR und gleichzeitig zu einem reflektorischen Anstieg der Herzfrequenz (HF). Die Wirkung tritt etwa nach 2 min (i.v.) bis 10 min (s.l.) ein. Als Nebenwirkungen können Schwindel, Flush oder Kopfschmerzen auftreten.\nSeit 2013 steht mit Clevidipin ein weiterer Kalziumantagonist zur perioperativen Blutdrucksteuerung zur Verfügung. Da die Substanz durch unspezifische Esterasen gespalten wird, kann hiermit eine sehr exakte und gut steuerbare Wirkung erzielt werden.\nDie Anwendung von Nifedipin in der postoperativen Phase ist heutzutage als weitgehend obsolet zu betrachten, da sie bei kardialen Risikopatienten proischämisch und proarrhythmogen wirkt und führt so zu einer Erhöhung der perioperativen Morbidität und Letalität [ 32 ].\n0,5 mg/kgKG i.v. oder 50–200 μg/kgKG/min als kontinuierliche i.v.-Infusion reduziert durch β-Rezeptorenblockade die HF und das Herzzeitvolumen (HZV). Zusätzlich wird der myokardiale O2-Verbrauch gesenkt. Die Wirkung tritt etwa nach 2 min ein, die Wirkdauer beträgt lediglich 8 min, was insbesondere in Situationen genutzt werden kann, in denen die Indikation für eine β-Blockade nicht eindeutig ist. Als Nebenwirkungen können Bronchokonstriktion, verlängerte neuromuskuläre Blockade und bradykarde Herzrhythmusstörungen auftreten.\n5–10 mg i.v. führen analog zu Esmolol zu einer Abnahme der HF, des HZV und des myokardialen O2-Verbrauchs. Die Wirkung tritt etwa nach 2 min ein, die Wirkungsdauer beträgt etwa 45 min.\n0,075 mg–0,150 mg i.v. oder 0,01–0,03 μg/kgKG/min als kontinuierliche i.v.-Infusion führen zu einer zentralen Sympathikolyse mit einem Absinken des SVR und der HF. Die Wirkung tritt etwa nach 5–8 min ein. Spezielle Indikationen des Clonidins sind postoperatives Shivering oder eine arterielle Hypertonie im Zuge eines Alkoholentzugdelirs. Als Nebenwirkungen können Sedierung und/oder Bradykardie auftreten.\nPostoperative Herzrhythmusstörungen sind meist benigner Natur, können jedoch erste Anzeichen einer drohenden, kardiovaskulären Komplikation sein.\nDie Differenzialdiagnostik umfasst:\nStörungen des Säure-Basen-Haushalts, v. a. Hypokaliämie und Hypomagnesiämie,\nmechanische Irritation, z. B. durch einen zentralen Venenkatheter,\nBewirkt eine kausale Therapie nicht den gewünschten Erfolg, droht durch die Herzrhythmusstörungen eine Kreislaufinstabilität oder führen diese zur subjektiven Beeinträchtigung des Patienten, ist eine symptomatische Therapie indiziert.\nVorzeichen einer drohenden Kreislaufinstabilität („Warnarrhythmien“)\nNeu aufgetretene multifokale ventrikuläre Extrasystolen\nBradykardien (Herzfrequenz <40/min)\nSymptomatische Therapiealgorithmen für bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen: Kap. „Häufige perioperative kardiovaskuläre und respiratorische Komplikationen“ und Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“.\nBesonders ältere Patienten berichten oftmals, trotz eines unauffälligen intraoperativen Verlaufs, über eine Verschlechterung ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit. Meistens handelt es sich nur um eine vorübergehende Störung, die innerhalb weniger Tage spontan abklingt [ 33 , 34 ]. Seltener treten länger anhaltende oder auch bleibende Funktionsbeeinträchtigungen auf.\nSolche Störungen der kognitiven Leistungsfähigkeit („postoperative kognitive Dysfunktionen“, POCD) wurden 1955 erstmals von Bedford beschrieben [ 35 ]. In der neueren Literatur wird eine sehr unterschiedliche Inzidenz von 10–60 % angegeben, was primär mit dem untersuchten Patientengut, mehr noch mit den dabei verwendeten Definitionen und Beobachtungsintervallen zu erklären ist. Neuere Befunde deuten auf eine maßgebliche Beteiligung entzündlicher Prozesse hin, die als zerebrale Beteiligung in Rahmen einer systemischen inflammatorischen Geschehens (SIRS) interpretiert werden kann.\nnach kardiochirurgischen Eingriffen: dabei wird die extrakorporale Zirkulation als zentraler, pathogenetischer Faktor diskutiert,\nmit höherem Lebensalter und\nnach längerer Anästhesiedauer, geringere Schulbildung, Zweitoperation sowie postoperative Infektionen und respiratorische Komplikationen.\nEinflüsse von Pharmaka, zerebralen, hämodynamischen, metabolischen und endokrinen Störungen werden zwar diskutiert, konnten jedoch nicht nachgewiesen werden. Auch Patienten, die in ausschließlicher Regionalanästhesie operativ versorgt wurden, zeigen mit vergleichbarer Inzidenz kognitiver Defizite.\nDerzeit muss von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen werden, da zerebrale Störungen sowohl nach Allgemein- als auch Regionalanästhesien beobachtet werden. Entzündungsprozesse spielen mutmaßlich eine wichtige Rolle.\nFür den betroffenen Patienten ist die Einschränkung seiner praktischen Alltagsfähigkeit von entscheidender Relevanz, da ein verzögertes Wiedererlangen oder gar der Verlust der Selbstständigkeit mit erheblichen Belastungen für ihn und seine Umwelt einhergehen. Aus sozioökonomischer Sicht ergeben sich erhöhte Kosten durch eine z. T. erheblich verlängerte Liegedauer im Krankenhaus und/oder einen vermehrten Pflege- und Betreuungsaufwand nach der stationären Entlassung.\nDie Inzidenz des zentralen anticholinergen Syndroms (ZAS) liegt bei 4–10 % nach Allgemeinanästhesien und bei 1–4 % nach Regionalanästhesien [ 23 ]. Acetylcholinrezeptorantagonisten verursachen, direkt oder indirekt durch eine Verminderung des Acetylcholinangebots, eine Übertragungsstörung der zentralen, acetylcholinergen Neurone.\nFolgende Substanzen können ein ZAS auslösen:\nDie Diagnose des ZAS als Ursache eines verzögerten Erwachens ist eine Ausschlussdiagnose.\nRespiratorische Störungen (Hypoxie, Hyperkapnie)\nÜberhang an Relaxanzien oder Anästhetika\nBeim ZAS treten zentrale und periphere Symptome auf (Tab. 8).\nZAS: zentrale und periphere Symptome\nZentrale Symptome I\nZentrale Symptome II\nAgitiertes Verhalten mit\nZur Stellung der Diagnose ZAS müssen mindestens 1 zentrales und 2 periphere Symptome vorhanden sein.\nHäufig bestätigt die erfolgreiche Therapie mit Physostigmin die Diagnose.\nDer Cholinesterasehemmer Physostigmin kann durch seine tertiäre Aminstruktur die Blut-Hirn-Schranke passieren. Daher erhöht er die Acetycholinkonzentration sowohl zentral als auch peripher.\nDie initiale Dosierung beträgt 0,04–0,08 mg/kgKG. Der Therapieerfolg stellt sich binnen weniger Minuten ein. Der Patient erwacht, wird kontaktfähig und kooperativ.\nDa die Wirkung von Physostigmin nach etwa 20–25 min nachlässt, kann bei erneut auftretender Symptomatik die Hälfte der Initialdosis nachappliziert werden. Selten ist auch eine kontinuierliche Zufuhr mittels Spritzenpumpe erforderlich. Da Acetylcholin ein wichtiger Modulator im systemischen Entzündungsprozess ist und dementsprechend Physostigmin eine potente antiinflammatorische Substanz ist [ 36 ], kann im Einzelfall nicht unterschieden werden, ob eine verbesserte zerebrale Situation des Patienten aufgrund einer anticholinergen Krise oder aufgrund einer beginnenden systemischen Inflammation entstanden ist.\nDie Patienten sollten nach erfolgreicher Therapie mindestens 2 h überwacht werden, bevor sie auf periphere Stationen entlassen werden.\nNebenwirkungen des Physostigmins sind Zeichen einer vermehrten Acetylcholinwirkung, so z. B.:\nPhysostigmin ist bei Muskeldystrophien, Glaukom, Intoxikationen mit organischen Cholinesterasehemmern oder akutem Schädel-Hirn-Trauma kontraindiziert. Relative Kontraindikationen sind Bradykardie und chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen.\nMögliche Ursachen einer akuten, postoperativen Anurie (Nach: [ 37 ])\nHämodynamische Instabilität mit einem verminderten renalen Perfusionsdruck\nIntraoperative Anwendung hoher Dosen Kontrastmittel ggf. zeitgleich mit anderen nephrotoxischen Substanzen (Aminoglykoside, Schleifendiuretika)\nBlockade der parasympathischen, lumbosakralen Segmente mit einem Tonusverlust des M. detrusor vesicae durch Spinal- oder/und Epiduralanästhesie\nAtonie des M. detrusor vesicae durch Eingriffe im Unterbauch\nAtonie des M. detrusor vesicae durch Opioide\nEine verminderte Harnproduktion muss differenzialdiagnostisch von der Harnretention unterschieden werden. Dies gelingt postoperativ einfach durch eine Ultraschalluntersuchung.\nSymptome einer Harnretention sind Schmerzen im Unterbauch, Tachykardie und Hypertonie.\nBei noch wirkender Spinalanästhesie sind häufig Rückenschmerzen die ersten Symptome des Harnverhalts. Diese Schmerzen sind bedingt durch ein aufgestautes und dilatiertes Nierenbecken. Im Zweifelsfall verschafft die Palpation und Perkussion der Harnblase oder die Ultraschalluntersuchung der Blase Gewissheit. Zur Therapie der postoperativen Anurie: Tab. 9.\nTherapie einer postoperativen Anurie\nCholinergika: Carbachol 250 μg s.c, ggf. nach 30 min wiederholen\nPostoperative Hypothermie ist ein nach wie vor ein häufiges Problem in der postoperativen Phase. Da eine routinemäßige Messung während der Anästhesie noch nicht sehr verbreitet ist, mangelt es nicht selten am notwendigen Problembewusstsein. Hingegen ist die Hypothermie ein erhebliches Problem für die Patienten. Nachfolgende Übersicht zeigt die damit assoziierten Probleme.\nKomplikationen einer perioperative Hypothermie\nTypische Komplikationen einer Hypothermie [ 38 , 30 ]\nSupprimierung des Immunsystems → Wundheilungsstörungen und gesteigerte Infektrate\nDeutlich erhöhte Rate an Myokardischämien und anderen kardialen Problemen\nStörung der Thrombozytenfunktion und der Gerinnungskaskade → vermehrte Blutverluste und Gefahr der Nachblutung\nVerlängerung der Wirkdauer von Anästhetika (Hypnotika, Opiate und Muskelrelaxanzien)\nVerlängerte Aufwach- und Erholungszeiten im Aufwachraum\nSubjektives Unwohlsein der Patienten\nNormothermie senkt das Risiko von Komplikationen und ist ein Entlassungskriterium aus dem Aufwachraum.\nDer Wärmehaushalt während und nach Allgemein- und Regionalanästhesie wird durch mehrere Variablen bestimmt (Kap. „Anästhesie und Thermoregulation“):\nKonvektion: Wärmeabgabe an die Luft,\nKonduktion: Wärmeabgabe an feste Körper,\nEvaporation: Verdunstung von Flüssigkeit: Respirationstrakt, Operationswunde,\nVergrößerung der thermoregulatorischen Schwelle durch Anästhetika:\nVolatile Anästhestika senken den hypothalamischen Sollwert um bis 2 °C,\nregionalanästhesieinduzierte Sympathikolyse führt zur Übertragung von Fehlinformation über die Afferenzen und zu einer verminderten Wirkung der physiologischen Regulationsmechanismen.\nDer Erhalt von Normothermie durch aktive Oberflächenwärmung der Haut (Warmluftgebläse) einerseits und ein passiver Schutz vor Auskühlung andererseits sind die beiden Säulen des perioperativen Wärmemanagements. Eine Erhöhung der Umgebungstemperatur wird v. a. bei Säuglingen und Neugeborenen propagiert. Dagegen ist die Applikation gewärmter Infusionslösungen zur Wiederherstellung einer Normothermie nur bei einem hohen Volumen- bzw. Flüssigkeitsumsatz erfolgversprechend [ 38 ].\nEin modernes Temperaturmanagement kommt allerdings nicht ohne die präoperative Wärmetherapie aus (sog. „Pre-warming“; [ 39 ]). Dabei wird der Körper des Patienten als Wärmespeicher benutzt, indem der Patient bereits möglichst lange vor dem Einleiten der Anästhesie aktiv gewärmt wird. Ziel ist es dabei auch die Körperperipherie auf das Temperaturniveau des Körperstamms zu heben. Bei der nachfolgenden Narkoseeinleitung, bei der sonst eine Durchmischung des Körperkerns mit der kühlen Körperschale aufgetreten wäre, bleibt eine relevante Temperaturumverteilung aus.\nShivering tritt nach 10–20 % aller Allgemein- und Regionalanästhesien auf [ 40 ]. Neben dem Unwohlsein des Patienten führt Shivering zu einem Anstieg des O2-Verbrauchs und interagiert mit dem postoperativen Monitoring (z. B. Störung der Pulsoxymetrie).\nDieses unwillkürliche, nicht unterdrückbare Zittern tritt häufig als thermoregulatorische Reaktion auf, wenn die aktuelle Körperkerntemperatur nicht mit dem hypothalamisch vorgegeben Sollwert übereinstimmt [ 41 ]. Eine konsequente Thermoprotektion (Abschn. 2.7) ist damit die beste Prophylaxe gegen postoperatives Shivering.\nAllerdings kann auch ein normothermer Patient shivern, wenn der Sollwert nach oben verstellt ist. Dies kann durch inflammatorische Prozesse bedingt sein, die durch großes Gewebetrauma, Fremdmaterialen (z. B. Knochenzement) oder durch die Gabe von FFP oder Erythrozytenkonzentraten angestoßen werden. Insofern kann Shivering bei einem normothermen Patienten auch als erstes Zeichen einer systemischen Inflammationsreaktion angesehen werden. Diese tritt häufiger auf als man vermuten möchte und betrifft bis zu 50 % aller Patienten nach großen abdominal-chirurgischen Eingriffen [ 42 ] und fast alle Patienten nach extrakorporaler Zirkulation.\nNeben der Wiedererwärmung als kausaler Therapie stehen eine Reihe von Medikamenten zur Prophylaxe bzw. Behandlung des Shivering zur Verfügung [ 43 , 44 ]. Am gebräuchlichsten und dabei relativ gut untersucht sind davon Clonidin und Pethidin. Physostigmin ist allerdings die einzige Substanz, die eine explizite Zulassung zur Behandlung des postoperativen Shiverings besitzt.\nAlgorithmus zur Prophylaxe und Therapie postoperativen Kältezitterns\nClonidin 75 μg\nPhysostigmin 0,01–0,02 mg/kgKG i.v.\nPethidin 0,35–0,70 mg/kgKG i.v.\nDie akute, postoperative Schmerztherapie dient nicht nur dem Patientenkomfort, sondern auch der Prävention schmerzbedingter Komplikationen (Übersicht). Der Aufwachraum dient als Weichensteller für die postoperative Schmerztherapie. Durch eine engmaschige Rückkopplung mit dem Patienten sollte in der bis zur Entlassung des Patienten verfügbaren Zeit ein tragfähiges Schmerzkonzept erarbeitet werden. Dieses wird beim Großteil der Patienten mit einer Kombination aus Nichtopioiden (Applikation im festen Zeitintervall) und einer bedarfsgesteuerten intravenösen, später oralen Opioidtherapie möglich sein.\nIm Aufwachraum müssen in der relativ kurzen zur Verfügung stehenden Zeit die „analgetischen Problempatienten“ erkannt werden, die mit den genannten Standardkonzepten unterversorgt sind. Daher muss von den bewährten Prinzipien der chronischen Schmerztherapie („Stufenschema: by the mouth, by the ladder, by the clock“) abgerückt werden. In der Akutschmerztherapie, insbesondere unter den strukturierten Bedingungen im Aufwachraum müssen Opioide als Medikamente der ersten Wahl schnell und individuell titriert werden.\nDies gelingt am besten mittels einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA). Diese Therapieform ist im Hinblick auf Analgesiequalität und resultierender Patientenzufriedenheit einer traditionellen systemischen Opioidtherapie überlegen. Neue, nichtinvasive Applikationsverfahren (transmukosal oder iontophoretisch) ergänzen die bislang praktizierte intravenöse PCiA. Können Patienten nicht innerhalb der ersten Stunde suffizient versorgt werden, muss ggf. auf Koanalgetika zurückgegriffen werden und/oder noch nachträglich Gebrauch von regionalanästhesiologischen Methoden gemacht werden.\nVerminderte Darmmotilität, Ileus\nOligurie/Anurie (vermehrte ADH-Sekretion)\nGute Schmerzlinderung beschleunigt auch die Rekonvaleszenz und macht in vielen Fällen erst ambulante Operationen möglich. Auch der Operationserfolg selbst kann durch ein gutes Schmerztherapiekonzept gesichert werden: Eine gute Analgesie, d. h. ein schmerzarmer, unbeeinträchtigter, kooperationsfähiger Patient, ist Voraussetzung für eine suffiziente Physiotherapie z. B. nach Kniegelenkeingriffen. Erfolgreiche Analgesiekonzepte finden so ihren Niederschlag in messbar besserer Gelenkfunktion, vorausgesetzt, die Möglichkeiten werden effektiv genutzt und umgesetzt („multimodales Konzept“).\nEin Akutschmerzdienst sollte täglich 24 h verfügbar sein. Die Organisation schließt neben dem Anästhesie- und Stationspersonal auch die präoperative Schulung der Patienten (evtl. – z. B. bei Kindern – auch der Angehörigen) mit ein.\nDie postoperative, medikamentöse Schmerztherapie erfolgt nach einem Stufenschema:\nSomatische Schmerzen (Knochen-, Weichteile-, Zahnschmerzen) werden primär mit antipyretisch wirkenden Analgetika behandelt, bei größerer Intensität auch mit Opioiden.\nViszerale Schmerzen (Thorax, Abdomen) werden aufgrund der zumeist größeren Intensität primär mit Opiaten behandelt, evtl. in Kombination mit dem spasmolytisch wirksamen Metamizol.\nAlternativ oder ergänzend zu systemischen Analgetika können lokale und regionale Blockaden (lokale Infiltration, Ganglionblockaden, Nerven- und Plexusblockaden oder Periduralanästhesie) eingesetzt werden (Kap. „Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation“, Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie, Periphere Regionalanästhesie: Plexus-cervicalis-Blockade“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Plexus-brachialis-Blockaden“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Distale Blockadetechniken“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Stammnahe Blockaden an der unteren Extremität“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Blockaden im Bereich des Kniegelenks“, Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Blockaden im Bereich des Fußes“ und Kap. „Kombinationsblockaden“).\nEin aktueller Trend der modernen Akutschmerztherapie geht in Richtung von prozedurenspezifischen Analgesiekonzepten. Diese Entwicklung ist der Tatsache geschuldet, dass es mittlerweile derart viele Analgetika gibt (verschiedene Opioide, Nichtopidoide, Koanalgetika), die zusammen mit den verschiedensten Regionalblockaden, inkl. Wundrandinfiltrationen und anderen durch den Operateur zu verabreichenden Schmerzblockaden aber auch in Kombination mit nichtmedikamentösen Schmerzverfahren eine nicht mehr zu überschauende Kombinationsmöglichkeit verschiedenster Schmerzkombinationen (Stichwort: multimodale Schmerztherapie) gibt.\nDie Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus ist einer Monotherapie häufig überlegen.\nDas Symptom „Schmerz“ ist ein multifaktorielles Geschehen. Soziokulturelle, interindividuelle und selbst intraindividuelle Unterschiede sind zu groß, um ein fixes Therapieschema zu standardisieren.\nEinflussfaktoren auf das Symptom „Schmerz“\nFaktoren, die als Risikofaktoren für ein starkes Schmerzerleben nach Operationen gesichert sind (nach [ 45 , 46 ]):\nPräoperativ bestehende Schmerzen\nInformationssuchverhalten im Aufklärungsgespräch\nAntipyretisch wirkende Analgetika (NSAIR; Kap. „Nicht-Opioid-Analgetika in der Anästhesiologie“) sind Bestandteil jeder Basistherapie leichter und mittlerer somatischer Schmerzen.\nDer direkte, analgetische Effekt beruht auf einer Hemmung der induzierbaren Cyclooxygenase (COX-2) und damit einer verminderten Produktion proalgetischer Prostaglandine. Daneben vermindert der antiinflammatorische Effekt die Produktion entzündungsunterhaltender Substanzen. Cyclooxygenasehemmer haben keine hämodynamischen oder respiratorischen Nebenwirkungen und verzögern nicht die Magen-Darm-Passage.\nNachteile ergeben sich aus der verminderten Thromboxan-A2-Synthese über eine Hemmung der COX-1. Dies beeinträchtigt die Thrombozytenaggregation (vermehrte Blutungsneigung). Die verminderte gastrale Prostaglandinbiosynthese, ebenfalls über Hemmung der COX-1, kann gastrische Ulzera verursachen und die renale Perfusion beeinträchtigen.\nSeit der Entdeckung von COX-2-Isoformen stehen antipyretische Analgetika mit einer spezifischen COX-2-hemmenden Wirkungen zur Verfügung. Diese haben bei mindestens vergleichbarer analgetischer Potenz ein vermutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil. Insbesondere die Rate an Magen-/Darmulzerationen ist deutlich geringer. Daneben gibt es Hinweise, dass auch das nierenschädigende Potenzial der COX-2-Inhibitoren weniger stark ausgeprägt ist als bei den unspezifischen NSAIR. Dagegen bestehen hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos keine relevanten Unterschiede zu den klassischen NSAIR wie z. B. dem Diclofenac [ 47 ].\nAufgrund möglicher Nebenwirkungen und Gegenanzeigen sollten sowohl COX-2-Inhibitoren als auch die klassischen unspezifischen NSAIR bei Patienten mit vermuteter oder nachgewiesener ischämischen Herzerkrankungen, Schlaganfallanamnese oder Nierenfunktionsstörungen nur nach strenger Indikationsstellung zur postoperativen Schmerztherapie angewendet werden.\nIn Einzelfällen können saure NSAIR allergische und pseudoallergische Reaktionen hervorrufen und bei entsprechender Disposition ein Asthma bronchiale auslösen.\nSaure, antipyretische Analgetika\nPyrazolonderivate wirken nur teilweise über eine Hemmung der peripheren Prostaglandinbiosynthese analgetisch, sondern weisen darüber hinaus auch einen unscharf charakterisierten Wirkmechanismus auf. Pharmakokinetische und -dynamische Daten saurer Antipyretika: Tab. 10.\nPharmakokinetische und pharmakodynamische Daten von gebräuchlichen Nicht-Opioid-Analgetika\nDiclofenac (z. B.Diclac, Voltaren)\n3 × 50 mg nichtretardiert\nNiereninsuffizienz, Magen- oder Darmgeschwüre,\nBlutbildungsstörungen, Unverträglichkeit, schwere arterielle Hypertonie, schwere Herzinsuffizienz, Schwangerschaft im letzten Drittel\n2 × 75 mg retardiert\nIbuprofen (z. B. Dolgit, Ibuflam)\n3 × 400 mg bis 3 × 800 mg\nNaproxen (z. B. Proxen,, Aleve)\n500–1250 mg verteilt auf 2–3 Gaben\n2 × 20 mg bis 2 × 40 mg i.v.\nAktive peptische Ulzera oder gastrointestinale Blutungen, entzündliche Darmerkrankungen, schwere Herzinsuffizienz, schwere Leberfunktionsstörung, Schwangerschaft im letzten Drittel, Stillzeit\n1- bis 2 × 100 mg bis 1- bis 2 × 200 mg\n• Parecoxib, zusätzlich: Niereninsuffizienz, schwere arterielle Hypertonie, gesamte Schwangerschaft, Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide\n1 × 60/90/120 mg\n• Parecoxib, zusätzlich: Niereninsuffizienz, anhaltende Hypertonie >140/90 mmHg, gesamte Schwangerschaft (Stillzeit • Fachinformation)\nMetamizol (z. B Novalgin, Novaminsulfon)\n4-mal 500–1000 mg\nAkute intermittierende hepatische Porphyrie, angeborener Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (Hämolysegefahr), Störungen der Knochenmarkfunktion, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems\nParacetamol (z. B. ben-u ron, Enelfa, Perfalgan)\n3 × 100 mg bis 3 × 200 mg\nMyasthenia gravis, Stillzeit, Schwangerschaft, Cholestase\nMetamizol kann bei schneller i.v.-Injektion zu einem Blutdruckabfall führen, deshalb wird die Verabreichung als Kurzinfusion empfohlen.\nAllergische und pseudoallergische Reaktionen können auftreten, selten (1–6 Fälle pro 1 Mio. Anwendungen) wurden auch Agranulozytosen beschrieben. Dabei scheint es ein deutliches Nord-Süd-Gefälle bei der Empfänglichkeit zu geben. Bei Skandinaviern ist das Risiko für eine Agranulozytose eutlich höher als bei Europäern des Mittelmeerraums. Ein besonderer Vorteil der Substanz ist die gute spasmolytische Wirkung (Tab. 10).\nAnilinderivate (Paracetamol) sind relativ schwache Analgetika. Sie können bei Überschreiten der Maximaldosierung allerdings zu letal verlaufenden Leberzellschäden führen. Antidot wäre N-Acetylcystein (Tab. 10). Aus diesem Grund ist eine Verordnung „nach Bedarf“ abzulehnen und die Angabe einer maximalen Tagesdosis wichtig. Kinder sowie fehlernährte erwachsene Patienten sind für Paracetamolüberdosierungen besonders prädestiniert.\nSeit einiger Zeit ist die Substanz auch zur intravenösen Verabreichung verfügbar.\nOpioidanalgetika (Kap. „Opioide in der Anästhesiologie“ und Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Systemische Analgesie“) können bei allen Schmerzformen eingesetzt werden. Sie sind in der Regel auch bei stärksten Schmerzen wirksam.\nNachteile gegenüber Nicht-Opioid-Analgetika und regionalanästhesiologischen Verfahren sind sedierende, atemdepressive und gastrointestinale Nebenwirkungen (Kap. „Opioide in der Anästhesiologie“).\nDeshalb sollte ein Patient nach Gabe eines Opioids weiter im Aufwachraum überwacht werden, bis eine ausreichende Spontanatmung und Vigilanz gesichert sind.\nIntravenöse Injektion führen am schnellsten zu effektiven Wirkspiegeln. Resorption, Verteilung und Elimination sind am berechenbarsten. Eine kontinuierliche i.v.-Applikation kann nur eingeschränkt empfohlen werden, da – wie bereits oben beschrieben – das Symptom „Schmerz“ ein sehr variables Ereignis ist.\nDie orale Applikation von Opioidanalgetika stellt eine häufige Form der postoperativen Schmerztherapie dar. Nachteile sind die vergleichsweise langsame Anflutung der Opioide, die für eine schnelle Schmerztitration im Aufwachraum ungeeignet ist, für die postoperative Erhaltungstherapie die Applikationsform der Wahl darstellt.\nDie transmukosale Applikationsform schnell wirkender Opioide vereint die Einfachheit der oralen Applikation mit der Geschwindigkeit der i.v.-Darreichung. Möglicherweise stellt diese Form daher die Schmerztherapie der Zukunft dar, insbesondere dann, wenn durch intelligente Applikationssysteme die Möglichkeit für eine patientenkontrollierte Medikamentenausgabe ermöglichst wird. Ein schnell wirkendes Sufentanilpräparat stellt hier das Opioid der Wahl dar.\nIntramuskuläre Opiate führen nur bedingt zu einer suffizienten Analgesie. Die meist schmerzvolle Injektion führt erst verzögert zu einer ausreichenden Plasmakonzentration. Ein adäquates Dosierungsschema ist aufgrund der perioperativ unsicheren Resorption und Verteilung sehr schwierig aufzustellen.\nSubkutane Opiodinjektionen sind schmerzloser und führen früher und länger zu effektiven Wirkspiegeln als i.m.-Injektionen. Ein adäquates Dosierungsschema ist jedoch aufgrund der perioperativ unsicheren Resorption und Verteilung schwierig zu erstellen.\nFür Patienten, die nach der Entlassung aus dem Aufwachraum noch für einen längeren Zeitraum Opioidanalgetika benötigen, ist die „patient controlled anaesthesia“ (PCA; Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Systemische Analgesie“) das Verfahren der Wahl: der Patient kann nach seinem eigenen Schmerzempfinden die Opioiddosis mittels Schmerzpumpe titrieren. Durch eine vorprogrammierte Refraktärperiode und eine 4 h-Maximaldosierung sind Sicherheitsschranken installiert, die den Patienten vor einer möglichen Überdosierung bewahren.\nEine Ausweitung dieses Therapieprinzips auf orale, transmukosale oder nasale Applikationstechnik könnte die Praktikabilität und Kosteneffizienz des Verfahrens erheblich erhöhen, sodass mehr Patienten davon profitieren können.\nDie Erfassung und Protokollierung folgender Parameter ist postoperativ sowohl nach Aufnahme als auch zur Verlegung der Patienten erforderlich:\nVitalparameter (hämodynamische und respiratorische Parameter),\nneurologischer und zerebraler Status,\nSchmerzniveau (differenziert z. B. nach einer visuellen Analogskala; Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Beurteilung von subjektivem Schmerzempfinden“),\nStatus peripherer und zentraler Zugänge,\nStatus des Operationsgebiete sowie damit verbundener Katheter und Drainagen,\nBilanzierung der zu- und abgeführten Volumina,\nintra- und postoperativ aufgetretene Komplikationen,\närztliche und pflegerische Therapiemaßnahmen,\nweiterführende Empfehlungen bei Entlassung des Patienten,\nAufnahme- und Entlassungszeitpunkt.\nDer Aufwachraum ist Schnittstelle für operativ behandelte Patienten zwischen der stationären oder ambulanten Operationsabteilung, der Intensiv- und der Allgemeinstation. Der Anästhesist hat in eigener Verantwortung Sorge dafür zu tragen, dass die Patienten eine adäquate, postoperative Versorgung erhalten.\nIn den letzten Jahrzehnten sind eine Vielzahl von Scoringsystemen, z. B. der Aldrete-Score [ 2 ] und entsprechende Modifikationen [ 48 ] nach Allgemeinanästhesie (Tab. 11) oder Bromage-Score [ 49 ] nach Regionalanästhesie der unteren Extremität (Tab. 12) entwickelt worden, um den postoperativen Verlauf zu protokollieren und Verlegungskriterien zu standardisieren.\nModifizierter Aldrete-Score (Nach: [ 48 ])\nNur durch Rütteln erweckbar\nDurch leichte Stimulationerweckbar\nKann Extremitäten mit Einschränkungen bewegen\nKann Extremitäten uneingeschränkt bewegen\nRR >30 % unter Normal- bzw. Ausgangswert\nRR 15–30 % unter Normal- bzw. Ausgangswert\nRR <15 % unter Normal- bzw. Ausgangswert\nDyspnoe mit schwachem Hustenstoß\nTachypnoe mit ausreichendem Hustenstoß\nKann problemlos tief durchatmen\nSaO2 < 90 % mit O2\nSaO2 > 90 % mit Raumluft\nSchmerzen, die mit i.v.-Analgetika kontrollierbar sind\nKeine oder leichte Schmerzen\nKeine oder leichte Übelkeit, kein Erbrechen\na Bestandteil des ursprünglichen Aldrete-Scores [ 2 ]. Hier werden mindestens 8 Punkte für die Feststellung der Verlegungsfähigkeit gefordert. Die erweiterte Version [ 48 ] definiert die Verlegungsfähigkeit, wenn mindestens 12 Punkte erreicht sind, wobei keine Einzelbeurteilung mit 0 Punkten erfolgt sein darf\n- Unfähigkeit, Fuß oder Knie zu heben\n- Flexion im Fuß möglich, im Knie nicht möglich\n- Flexion im Fuß und Knie möglich\n- Freie Flexion von Fuß und Knien\nEin Aldrete-Score >8 bzw. ein Wert von >12 einer modifizierten Version ist Voraussetzung für die Verlegung eines Patienten aus dem Aufwachraum auf die Normalstation.\nEine rückläufige, motorische Nervenblockade < Bromage II ist Voraussetzung für die Verlegung eines Patienten nach Regionalanästhesie aus dem Aufwachraum auf die Normalstation.\nAlle Patienten, die diese Entlassungskriterien nach einer angemessenen Überwachungszeit im Aufwachraum nicht erfüllen, sollten zur weiteren Überwachung entweder im Aufwachraum weiter betreut oder auf eine Intensivstation verlegt werden.\nErgänzende Kriterien zur Verlegung auf Allgemeinstation\nAdäquate zerebrale Funktion: Orientiertheit zu Zeit, Ort, Person und Situation\nZufriedenstellender neurologischer Status: ausreichende Schutzreflexe und rückläufige Nervenblockade nach Regionalanästhesie\nKeine oder nur minimale Gefahr einer Nachblutung\nDer Transport nach der Entlassung aus dem Aufwachraum auf Normalstation stellt eine potenzielle Gefährdung dar. Das Personal muss in der Lage sein, lebensbedrohliche Situationen zu erkennen, therapeutische Maßnahmen einzuleiten und adäquate Hilfe zu holen. Bei Verlegung auf eine Intensivstation sollte der Transport in ärztlicher Begleitung erfolgen und die Übergabe an die Station durch einen Arzt erfolgen.\nDie postoperative Visite ist Teil der anästhesiologischen Versorgung. Somit ist sie an Bedeutung der Prämedikation und der perioperativen Betreuung gleichzusetzen. Neben der direkten Rückkopplung der erfolgten Behandlungsqualität stellt sie einen wichtigen Beitrag zur Festigung der Patientenzufriedenheit dar und leistet unschätzbare Dienste bei der Verbesserung der Außendarstellung unseres Fachs (Kap. „Anästhesiologische Visite“). Sie sollte in Abhängigkeit von der geplanten Krankenhausverweildauer 24–48 h nach der operativen Behandlung erfolgen.\nMittlerweile existieren einige validierte Fragebögen zur strukturierten Nachbefragung operativer Patienten. Alle haben den Vorteil, dass sie effizient und objektiv sind. Allerdings stellen sie aus den genannten Gründen keinen Ersatz für den persönlichen Patientenkontakt dar. Folgende deutschsprachige Instrumente können zum Einsatz kommen:\nDieser Fragebogen beschränkt sich nicht nur auf die anästhesiologischen Aspekte der perioperativen Phase sondern beinhaltet sämtliche Aspekte, die aus Sicht des Patienten für die Qualität der perioperativen Versorgung relevant sind [ 50 , 48 ].\n33 Fragen – pro Frage vier Ausprägungsmöglichkeiten.\nDieser Fragebogen stellt ausschließlich die durch die Anästhesie zu beeinflussenden Aspekte in den Vordergrund [ 51 ] und stellt somit eine Modifikation des PPP33 dar.\nDieser Fragebogen ist ausschließlich auf somatische Beschwerden ausgerichtet [ 52 ].\n49 Fragen – unterschiedliche Antwortskalierung.\nBei ambulant durchgeführten Operationen und Anästhesien gelten die gleichen Voraussetzungen der postoperativen Versorgung wie bei stationären Behandlungen (Kap. „Anästhesiologische Besonderheiten bei ambulanten Eingriffen“). Patienten müssen bereits im Vorfeld darüber aufgeklärt worden sein, dass sie keine Kraftfahrzeuge führen dürfen und sich von Drittpersonen nach Hause begleiten lassen müssen. Die soziale Situation zu Hause muss gewährleisten, dass jederzeit ein Ansprechpartner zur Verfügung steht. Für die Behandlung der häufigsten postoperativen Probleme sollte der Patienten gut informiert worden sein und entsprechende Verhaltensregeln mit auf den Weg bekommen. Die Behandlung von postoperativen Schmerzen, ggf. auch Übelkeit und Erbrechen muss durch Selbstmedikation durch den Patienten selbst möglich sein. Ein Ansprechpartner in der Klinik muss dem Patienten bekannt sein und dieser muss rund um die Uhr erreichbar sein.\nNightingale F (1863) Notes on hospital, 3. Aufl. Longman, Roberts & Green, London\nZuck D (1995) Anaesthetic and postoperative recovery rooms. Some notes on their early history. 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Longshirts für Damen online kaufen | Longshirt bei UNIVERSAL\nLongshirts für Damen – attraktive Oberteile in komfortabler Länge\nLongshirts lassen sich ausgezeichnet kombinieren und bezaubern mit ihrem locker fallenden Schnitt. Darüber hinaus sind die Shirts für Damen echte Hingucker und eignen sich für Business und Freizeit gleichermaßen.\nLangarmshirt »Longshirt«, (1 tlg.)\nKurzarmshirt »Longshirt«, (1 tlg.)\nLongshirt »Druck-Shirt«, (1 tlg.)\nSie haben sich heute für ein elegantes Longshirt in sommerlichen Farben entschieden. Zu Ihren neuen, weißen Slim-Fit-Jeans sieht das Oberteil einfach himmlisch aus. Nur noch die luftigen Sandaletten an die Füße und Sie sind bereit für den Tag. Erst geht es zu den Geschäften, um Besorgungen zu machen; später ist Relaxen im Café angesagt. Ihre Freundinnen warten bereits auf Sie. Morgen möchten Sie einen entspannten Tag zu Hause einlegen. Dafür haben Sie sich ein legeres Longshirt für Damen zusammen mit Leggings herausgelegt. Das nutzen Sie dann gleich noch für Ihre Yogastunde.\nDie Vorzüge von Longshirts für Damen\nDie verschiedenen Arten von Longshirts für Damen\nBeliebte Materialien bei Longshirts für Damen\nAngesagte Designs bei Damen-Longshirts\nRaffinierte Gestaltungselemente bei Damenshirts mit Komfortlänge\nWie trägt man Longshirts?\nDiese Schuhe passen zu extralangen Damenshirts\nBei Longshirts für Damen handelt es sich um extralange Oberteile, die Ihnen mindestens bis zu den Hüften reichen. Noch längere Varianten bedecken den Po oder einen Teil der Oberschenkel.\nDurch diese Extralänge umspielen die Oberteile Ihren Oberkörper und strecken optisch ganz von selbst Ihre Figur. Richtig in Szene gesetzt haben Sie dadurch im Nu eine schlanke, ansprechende Silhouette.\nLange Damenshirts bekommen Sie in vielen interessanten Designs. Da ist für jeden Figurtyp etwas Geeignetes dabei. Diese Shirts empfehlen sich für die unterschiedlichsten Gelegenheiten. Vom Freizeit-Outfit für daheim bis hin zum schicken Ensemble für das Büro begleiten Longshirts Damen zu vielen Anlässen.\nDamen-Longshirts erhalten Sie mit langen oder kurzen Ärmeln. Darüber hinaus weisen einige spezielle Varianten 3/4-lange Ärmel auf, während andere komplett ärmellos gestaltet sind. Dadurch eignen sie sich sowohl für warme als auch für kühlere Tage.\nWie bei T-Shirts & Co. variiert hier die Optik bei Longshirts für Damen vom klassischen Rundhals über einen sexy V-Ausschnitt bis hin zu speziellen Ausführungen wie Carmen- oder U-Boot-Stil.\nLongshirts für Damen bestehen oftmals aus atmungsaktiver, hautfreundlicher Baumwolle. Bei Stretch-Varianten verfügen die Textilen zusätzlich über einen Zusatz von elastischen Fasern wie Elasthan.\nDaneben erhalten Sie viele weitere ansprechende Stoffarten wie\nglatte Werkstoffe aus Viskose oder Modal,\nexquisite Seide mit ihrem feinen Glanz,\nleichte Kunstfasern wie Polyester sowie\nMischgewebe aus Baumwolle oder Viskose und einem Anteil synthetischer Fasern.\nDie einzelnen Produkte fühlen sich bei einem ähnlichen Design durch die jeweilige Stoffart ganz anders an und punkten jeweils mit eigenen Vorzügen:\nElastische Stoffe schmiegen sich an Ihren Körper und betonen dabei Ihre Figur. Das sorgt für ein äußerst feminines Flair. Seidige Materialien bringen eine Extraportion Frische mit und sind an heißen Sommertagen angenehm kühl. Die Damen-Longshirts aus Kunstfasern erfreuen dagegen mit ihrer langen Haltbarkeit. Sie überzeugen selbst nach einigen Maschinenwäschen noch mit leuchtenden Farben und Formstabilität.\nWie bei vielen anderen Oberteilen auch sind Longshirts für Damen in zahlreichen Farbvarianten und Mustern vertreten. Die Auswahl reicht vom schlichten, einfarbigen Shirt über Variationen mit dezenten Punkt- oder Streifenmustern bis hin zu aufwendig gestalteten Kreationen in Farben wie Rot, Gelb, Grün, Pink oder Violett. Beliebte Designs sind beispielsweise die folgenden:\nAnimal-Prints wie Leo-Optik\nMelierte Oberflächen mit einem Wechsel aus helleren und dunkleren Farbnuancen\nKleine Blümchenmuster oder große Blüten und Blätter\nGeometrische Formen oder dynamische Linienführungen\nEine weitere angesagte Spielart ist das sogenannte Color-Blocking mit einzelnen, klar abgegrenzten Kontrastfarben. Auch ein Materialmix aus mehreren Stoffen und Oberflächendesigns sieht absolut verführerisch aus.\nSie möchten noch mehr Abwechslung bei den Longshirts? Damen-Ausführungen warten zum Teil mit verführerischen Extras auf. Dazu gehören unter anderem diese:\nEine legere Wickeloptik\nFeine Bordüren aus zarter Spitze\nSchleifen und Rüschen als Deko-Elemente\nDes Weiteren haben einige Oberteile eine asymmetrische Form mit hervorstehenden Zipfeln oder im Vokuhila-Stil. Hierbei ist das Vorderteil kürzer geschnitten als das hintere – daher auch die Abkürzung hierfür: vorne kurz, hinten lang.\nUm ein Longshirt für Damen möglichst stilvoll hervorzuheben, ziehen Sie dazu möglichst figurbetonte Hosen wie Leggings, Skinny-Jeans und andere Slim-Fit-Hosen oder eng anliegende Joggpants an. Kürzere Ausführungen sehen zudem zu Shorts und Hotpants eindrucksvoll aus.\nAchten Sie beim Styling auf ein ausgewogenes Verhältnis von figurnahen und weiteren Kleidungsstücken. Zu einem schmal geschnittenen Damen-Longshirt passt zum Beispiel eine weitere Hose ausgezeichnet. Andersherum sind locker fallende Shirts die idealen Kombipartner zu möglichst figurbetonten Damenhosen.\nStyling-Tipps für Damen-Longshirts in großen Größen\nMit Longshirts haben Damen ein vielseitiges Gestaltungsmittel zur Hand. Bei der Farbwahl gilt: Helle Nuancen ziehen die Blicke auf sich, dunklere Farbtöne lenken ab. Möchten Sie Ihren Oberkörper hervorheben, lohnt sich der Griff zu einem hellen Longshirt.\nSoll das Auge des Betrachters eher auf Ihrem Dekolleté und den Beinen ruhen, sind V-Shirts in gedeckten Farben wie Schwarz, Dunkelblau, Bordeaux oder Dunkelgrün empfehlenswert.\nGreifen Sie zu Oberteilen mit kleinen Mustern, Streifen oder Punkten.\nWählen Sie eine moderate Passform, die locker und natürlich fällt.\nWickelshirts, Zipfelshirts oder Versionen mit leicht ausgestelltem Saum schmeicheln Ihrer Figur.\nNutzen Sie Accessoires wie Halsketten, einen auffälligen Gürtel oder ein fesches Halstuch.\nWelche Schuhe zu den Longshirts für Damen infrage kommen, hängt vor allem vom jeweiligen Anlass ab. Hier finden Sie einige Vorschläge, wie das Schuhwerk Ihren Look mit einem langen Damenshirt bereichern kann:\nIn der Freizeit ergänzen Sie Longshirt und Jeans mit sportlichen Sneakern.\nBei einem Urlaubs-Outfit mit Shorts sind Espadrilles, Pantoletten oder Flip-Flops gefragt.\nZu einem Grillfest oder zur nächsten Gartenparty mit elegantem Wickelshirt und weißen Sommerhosen schlüpfen Sie am besten in Ihre Sandaletten mit Keilabsatz.\nIm Business sehen klassische Pumps zu Stoffhose und edlem Oberteil exzellent aus.\nIm Frühjahr oder Herbst lassen sich Longshirts für Damen dagegen fabelhaft mit Stiefeletten, Chelsea- oder Ankle-Boots kombinieren.


Senioren | TSV 1901 Stettfeld e.V.\nPokalauslosung für TSV Aktivität!\nRothaus-Kreispokal 2022/23 wird ausgelostAm kommenden Sonntag, 03. Juli 2022 werden in der TSV-Festhalle die Kreispokalspiele der Saison2022/23 ausgelost. Die Veranstaltung beginnt um 10.30 Uhr. Jeder, der an der Auslosung teilnehmen möchte, ist herzlich willkommen. Rothaus...\nSaisonrückblick Aktivität 2021/22\n1. Mannschaft Mit großen Vorschusslorbeeren – der TSV wurde zusammen mit dem TUS Mingolsheim und dem FC Flehingen zu den Aufstiegsanwärtern gezählt- war unsere 1. Mannschaft in die Saison gestartet, zumal die Pokalergebnisse dies auch...\nTabellenführer und Derby im Augarten!!\nAm kommenden Sonntag stehen hochinteressante Spiele auf dem Programm im Augarten: Unsere 2.Mannschaft empfängt den Tabellenführer FSV Büchenau und unsere 1. Mannschaft trifft auf den Lokalrivalen FV Ubstadt! Für Spannung dürfte gesorgt sein! Achtung: Geänderte...\nTSV im Pokalfieber: 2. Runde gegen Oberligist & Halbfinale in Philippsburg!\nAm vergangenen Sonntag durfte unsere erste Mannschaft das erste Pflichtspiel in der neuen Saison bestreiten und dies war kein geringeres als die 1. Runde des Badischen Pokals (für welchen man sich durch das Erreichen des...\nWeitere erfolgreiche Testspiele der Aktivität und bevorstehende Pokalspiele!\nAuch die weiteren Testpiele in der Vorbereitungsphase unserer Aktivität konnten erfolgreich gestaltet werden. Unsere 1. Mannschaft konnte sich in den Testspielen gegen den SV Rülzheim II (7:3) und gegen den TuS Ellmendingen (4:0) souverän durchsetzen...\nErste Pokalspiele für TSV-Aktivität ausgelost!\nDas aktuelle Wochenende stand ganz im Zeichen der Pokalauslosungen: In der 1.Runde des bfv-Verbandspokals 2021/22 muss der TSV am 24. / 25. Juli 2021 beim Karlsruher Kreisligisten Fvgg Weingarten antreten. Die Weingartener beendeten ebenso wie...\nTSV-Aktivität schon teilweise wieder im Trainingsbetrieb!\nAm Dienstag, den 06. Juli 2021 beginnt für unsere 2. Mannschaft die Vorbereitung auf die neue Saison 2021/22, auch wenn schon jetzt vereinzelte (freiwillige) Trainingseinheiten stattfinden. Unsere Zweite spielt wie bereits in den beiden„Rumpfsaisons“ wieder...\nPlanungen beim bfv und im Fußballkreis laufen unter Vorbehalt\nAuch wenn die Corona-Epidemie immer noch Probleme bereitet, müssen die Planungen für die Saison 2021/22 getätigt werden. Nach derzeitigem Stand ist mit folgendem Szenario zu rechnen: Der TSV ist Teilnehmer am bfv-Verbandspokal 2021/22, der am...\nTSV Aktivität zieht in 2. Pokalrunde ein!\nAm vergangenen Sonntag fand die erste Runde des diesjährigen Bruchsal Kreispokal statt. Unsere erste Mannschaft traf hierbei zuhause auf den Ligakonkurrenten aus Flehingen, während unsere zweite Mannschaft bei der Reserve in Oberhausen gefordert war. TSV...\nBeginn der Verbandsrunde 2020/21 und Vorbereitungsstart!\nNach derzeitigem „Coronastand“ beginnen im Fußballkreis Bruchsal die Punktespiele in allen Spielklassen am 2. Septemberwochenende 2020. Jede Kreisstaffel startet mit 14 Mannschaften –Ausnahme C-Klasse mit 13 Teams- so dass die Saison 2020/21 bei normalem Verlauf...


Proenergie-ein Stromlieferant - S19 - Andere Stromanbieter - Infos beim Strom-Magazin.de\nSeiten (20): 17181920»\nwenn es darum geht, wie die Gelder verwendet wurden spielt es sicher eine Rolle, ob es PE m�glich war, Strom der EnS zu vermitteln ohne dass die Kunden Mitglieder wurden. W�re das nicht m�glich gewesen, h�tte die EnS noch Anspr�che an die PE, denen der IV dann schon nachgehen muss...\nUnd wenn der GF gegen die Genossenschafts-Satzung versto�en haben sollte, k�nnte das u.U. sogar juristische Folgen haben. Die Pr�fung dieser Sachverhalte obliegt offiziellen Stellen. Aber das Ergebnis dieser Pr�fung k�nnte ja m�glicherweise Schadenersatzanspr�che begr�nden..... Das Thema muss also durchaus aufgearbeitet werden. Wir k�nnen das hier allerdings nicht, da wir nicht den n�tigen Einblick haben.\nEs ist durchaus m�glich, dass Du bei einer Genossenschaft etwas beziehst ohne Mitglied zu sein. Ob das zul�ssig ist, h�ngt von der Satzung ab. Und nach meiner Kenntnis der auf der WebSite ver�ffentlichten EnS-Satzung war das dort nicht m�glich. Unter Umst�nden gab es aber Beschl�sse dazu, die nicht dort ver�ffentlicht wurden und das Gesch�ftsverh�ltnis zur PE regeln...\n"...wo die Sicherheitsleistung geblieben ist..." Du siehst, an dem Punkt drehen wir uns im Kreis. Wenn klar w�re, dass es an die ES gegangen ist, k�nnte man sich den Klageweg sparen, denn dann ist das Geld in der Insolvenz verschwunden und man m�sste kein gutes Geld dem schlechten hinterherwerfen.\nIst es noch bei der PE besteht noch eine gewisse Aussicht darauf, etwas holen zu k�nnen. Was bleibt? Wie ich in einem fr�heren Beitrag schon mal schrieb - die PE auffordern, die Weiterleitung an die ES zu belegen und wenn das nicht gemacht wird die R�ckzahlung fordern. In letzter Konsequenz dann nat�rlich auch im gerichtlichen Mahnverfahren.\nMix, ich will nicht spekulieren, aber aus einigerma�en sicheren Quellen wei� ich, dass das Geld nicht zu EnS geflossen ist. Es wird allerdings auch nicht mehr bei PE liegen. Ein Forumsgast hatte mal geschrieben, dass es der GF pers�nlich verwendet hat.\nWenn es wirklich so w�re, dass das Geld zu EnS gegangen ist, dann ist das doch belegbar und ich w�rde dann nicht einen m�den Euro herausr�cken.\nEs ist mir bekannt, dass es noch Klagen geben wird und da geht es nicht um Einzelf�lle, sondern eine Art Sammelklage.\nSobald ich da N�heres wei�, werde ich berichten.\nsorry, aber einigerma�en sichere Quellen sind einfach nur eben das, EINIGERMA�EN sicher. Und wenn ein Forumsgast hier schreibt, der GF von PE h�tte das Geld pers�nlich verwendet, dass ist das bis zum gesicherten Beleg auch nur Spekulation, eine reine Behauptung, sonst nichts.\nWenn PE den die Weiterleitung an EnS nicht belegt kann, darf bis dahin sicher vermutet werden, dass die das Geld noch haben und man sollte sicher versuchen, es zur�ckzuholen. Im Zweifel auch im Klageverfahren. Da bin ich bei Dir.\nEine Art Sammelklage gibt es so wenig wie eine Sammelklage. Das ist im deutschen Recht nicht vorgesehen. Jeder muss sich sein Recht selbst erstreiten, vor Gericht sind das alles Einzelf�lle. Man kann lediglich bei gleichem Sachverhalt auf bereits gef�llte Urteile verweisen. Aber dass das Gericht dem dann folgt ist damit auch nicht gesichert.\nWas bleibt ist die schon mehrfach beschriebene Vorgehensweise: Aufforderung zum Nachweis mit Terminsetzung und ohne schl�ssigen Nachweis Beantragung des gerichtlichen Mahnverfahrens. Und das muss nunmal jeder f�r sich selbst durchziehen.\nMix, vom Grundsatz her sind wir einer Meinung.\nWenn ich von einigerma�en sicheren Quellen schreibe, dann wollte ich keine Namen nennen. Es geht dabei um den vor Herrn Lazarevski t�tigen GF der PE und um Anw�lte, die mit der Sache betraut sind.\nWenn ich von einer Art Sammelklage schreibe, dann ist das keine Sammelklage im Sinne des deutschen Rechts.\nWenn aber, sagen wir mal, 100 Betroffene, die allesamt weiter nichts als ihre Sicherheitseinlage zur�ck erhalten wollen, �ber die gleiche Anwaltskanzlei ihre Forderung vertreten lassen, dann ist das eben eine Art Sammelklage, obwohl es -streng genommen- nat�rlich 100 Einzelklagen sind.\nDu kannst mir glauben, es ist allemal effektiver, wenn sich nicht jeder Einzelne mit der Durchsetzung seiner Forderung befassen muss, sondern das jemand f�r viele macht.\nIm �brigen l�uft die Gesch�ftsbezihung zwischen PE und FirstCon l�ngst nicht so, wie es sein sollte, da auch FirstCon von PE gelinkt wurde. Da laufen derzeit knallharte Auseinandersetzungen, auch vor Gericht.\nDar�ber werde ich berichten, sobald mir n�here Fakten bekannt sind, vielleicht in einem separaten Thread.\nJetzt bin ich doch �berrascht:\nQUOTE]: Sammelklage in Bad Kreuznach [/QUOTE]\nZu diesem Thema gibt es einen Tread unter: http://forum.energienetz.de/index.php/to.../topicseen.html\nmeinst Du das jetzt in Bezug auf Sammelklage? Nur weil das in irgendeiner Zeitung verwendet wird bedeutet das noch nicht, dass es das gibt. Da haben halt Kunden kollektiv jeweils Einzelklagen eingereicht.\nMix, genau so sehe ich es auch.\nKollektive Eintelklagen sind eben eine Art Sammelklage und die Zeitung hat dann gleich diesen an sich unzul�ssigen Begriff verwendet.\nWas mich ein bi�chen verwundert: au�er ligrau und den ver�ffentlichten erfolgreichen 2 Einzelklagen liest man ansonsten nichts.\nNaja, es lesen und schreiben ja nicht alle Gesch�digten hier im Forum.\nich w�rde mal vermuten, da sind einfach zu wenige Leute betroffen, um eine gr��ere �ffentliche Resonanz zu bekommen.\nZu wenige Leute betroffen?\nSicher, es waren bzw. sind nicht Zehntausende, aber die bisher kolportierten Zahlen bewegen sich immerhin zwischen 4000 - 13000.\nMag sein, dass etliche davon nunmehr bei FirstCon gelandet sind, aber ich denke schon, dass es noch Tausende sind, die ihre Sicherheitsleistung nicht erhalten haben.\nWie gesagt - es w�re schon interessant, zu wissen, ob es au�er Ligrau noch weitere gibt, die das Geld bekommen haben und wie.\nDer Vermittler von Pro-Energie AG (* - hier und folgende vom Admin gel�scht. Bitte keine Daten Dritter ver�ffentlichen) hat mich �ber einen Anwalt aus Ulm verklagt weil ich eine Rate aus dem Stromvertrag aufgerchnet habe.\nDarauf hin forderte die Kaution innerhalb von 14 Tagen. Auch eine 2. Mahnung ignorierte Herr (*).\nDaher bekommt er eine Strafanzeige [vorsorglich gel�scht im Hinblick auf evtl. Rechtsgr�nde, die Redaktion]\n(*) schloss im Jahre 2010 Vertr�ge als Vertreter f�r die Unternehmung �Pro Energie S�d GmbH�.\nDas Unternehmen �Pro Energie S�d� ist in Laatzen, Hildesheimer Stra�e 126 ans�ssig.\nAls Vertragsbestandteil (vgl. Vertrag Punkt 7) zog (*) eine Kaution in H�he von 100 EUR ein.\nBereits 2011 klagten andere Kunden massiv �ber das Unternehmen �Pro Energie S�d� und zu Ende 2011 beendete �Pro Energie Jena� seine T�tigkeit und trat nicht mehr in der �ffentlichkeit auf.\nUnter diesen Umst�nden wechselte ich zu einem anderen Stromlieferanten.\nS�mtliche Kunden, so auch ich bekamen die Kautionen von (*) nicht erstattet.\nAm Januar 2012 wurden schlie�lich mehrere Fernsehbeitr�ge �ber das Gebaren der �Pro Energie S�d Gmbh� ausgesendet, u.a. am 12.01.2012 mit dem Titel �Stromanbieter zockt in S�d-Th�ringen ab�.\nIn diesen Beitr�gen wurde dokumentiert, dass �Pro Energie S�d� schon bei Vertragsabschluss wusste, dass die Sicherheitsleistungen niemals erstattet werden. Dass das Unternehmen von Insolvenz bedroht ist musste schon 2010 bekannt gewesen sein.\n[vorsorglich gel�scht im Hinblick auf evtl. Rechtsgr�nde]\nNach Abwicklung der Firma ab 2012\nMehrere pers�nliche Gespr�che bez�glich der Erstattung der Kaution mit (*) waren 2011 erfolglos.\nStattdessen verstrickte und versteckte sich (*) in einem undursichtigen Geflecht von Scheinfirmen, die niemals oder nur tageweise existierten. (*) verwies dann stets wahllos auf diese Firmen und erkl�rte, dass diese Firmen zust�ndig seien.\nTats�chlich bekam ich dann reichlich Schriftverkehr von einigen der Unternehmen,. Anderseits sind diese Firmen nicht erreichbar, weil diese in k�rzester Zeit verschwunden waren oder gar nicht existierten.\nAnfang 2012 hatte ich durch Aufrechnung die letzte Rate im Jahre 2011 nicht ausgereicht um einen Teil der schuldig gebliebenen Rate zu decken und den Schaden der mir durch (*) entstanden ist zu begrenzen.\nAus diesem Grunde erhob (*) 2013 �ber seinen Rechtsanwalt (*) Klage gegen mich obgleich die Kaution immer noch offen steht und drohte massiv, u.a. mit Gerichtsprozess gegen mich.\n1. Am 30.07.2013 mahnte ich (*) schriftlich an und forderte die Zahlung der Kaution bis zum 14.08.2013.\nDiese Mahnung ignorierte (*).\n2. Am 07.08.2013 mahnte ich nochmals. Diesmal versendete ich eine Kopie an die Gesch�ftsstelle in Laatzen (*).\nDiese Mahnung ignorierte (*) wiederum.\n3. Stattdessen erreichte mich am Abend vom 14.08.2013 (also am letzten Tag meiner einger�umten Frist) ein Schreiben aus der Gesch�ftsstelle mit dem Inhalt, dass die Kaution kurzfristig beglichen w�rde.\nUnter diesen Umst�nden verl�ngerte ich die Frist (die am 15.08.2013 abgelaufen w�re) um der Gesch�ftstelle die �berweisung der Kaution zu erm�glichen.\n4. Am Donnerstag, 21.08.2013 stellte ich fest, dass die Kaution immer noch nicht �berwiesen wurde. Telefonisch wurde ich in Laatzen abgewimmelt (�In den n�chsten Tagen wird die Kaution �berwiesen.�)\n5. Am Donnerstag, 28.08.2013 wurde die Kaution nicht �berweisen. Au�erdem sind auch zu Gesch�ftszeiten das Telefon nicht besetzt.\nDie Sicherheitsleistung in H�he von 100 EUR ist nicht erstattet. Es ist davon auszugehen, dass Herr Schneider schon bei Vertragsabschluss nicht beabsichtigt sie nach Ablauf des Vertrages zu erstatten.\nEs hat auch keinen Nutzen f�r (*) best�ndig auf andere aus diesem Firmengeflecht zu verweisen, denn ausschlie�lich (*) ist mein Vertragspartner (und die anderen mindestens 12 Firmen muss ich gar nicht kennen) und (*) hat unterschrieben (und keine anderen Personen).\nSomit sehe ich das Verhalten des (*) als [vorsorglich gel�scht im Hinblick auf eventuelle Rechtsgr�nde]."\nSolche Personen m�ssen �ffentlich an den Pranger gestellt werden. Daf�r ist ein Forum hervorragend geeignet.\nDieser Beitrag wurde schon 1 mal editiert, zum letzten mal von Mibe am 29.08.2013 20:27.\nRE: Neue Runde\nsehr sch�n, dass der thread mal wieder aus der Versenkung geholt wird.\nAllerdings verstehe ich einiges in Deinem Beitrag nicht so richtig, vielleicht kannst Du das klarstellen.\nDer RA Pl. hat Klage erhoben...? Kann er das denn? Ich war der Meinung, nur ein Gericht kann das.\nUnd nur, weil Du Betr�ge unterschiedlicher Kategorien verrechnet hast? Welches Ziel soll die Klage verfolgen?\nDie Aufz�hlung der Firmen ist sehr interessant, mir sind einige davon bekannt. Aber der RA Pl. soll eine "Schein-Firma" der ProEnergie GmbH sein? Oder Firstcon ein Ableger von PE? Handelt es sich um eine AG oder um eine GmbH?...\nWenn man einen "�ffentlichen Pranger" nutzt, sollte man sehr sorgf�ltig recherchieren und Halbwahrheiten bzw. Vermutungen ganz weglassen.\nIch nehme an, dass Deine Anzeige in Deinem Beitrag oben im Wortlaut wieder gegeben wurde, so deuten zumindest die Anf�hrungszeichen darauf hin. Bei wem wurde diese erstattet? Ich w�rde hier einen RA hinzuziehen, denn sie wirkt in meinen Augen nicht sehr �berzeugend, weil nicht klar gegliedert und "Absicht des Betruges" nicht �berzeugend fundiert wird. Aber das ist meine subjektive Meinung.\nIch finde es mutig von Dir, so vorzugehen und hier zu berichten. Denn leider gab es viel zu wenige Betroffene, die hier berichtet haben.\nHalte uns auf dem Laufenden, vielleicht finden andere auch den Mut und treten �ffentlich auf!\nligrau liegt ganz richtig. Mit Vermutungen, und das vor allem in Zusammenhang mit Straftatbest�nden, solltest du vorsichtig sein. Au�erdem ist dieses Forum nicht dazu da, Personen "an den Pranger zu stellen", bitte bleib also sachlich und nenne keine Namen/Telefonnummern/Adressdaten Dritter.