UPDATE: Siemens kündigt bei Healthcare Marktanteilsgewinne an - channelpartner.de\n(NEU: Weitere Aussagen CEO und CFO) Von Alexander Becker DOW JONES NEWSWIRES MÜNCHEN (Dow Jones)--Die Siemens AG rechnet für ihren Healthcare-Sektor im Jahr 2008 mit einem erneut "positivem organischen Umsatzwachstum" und Marktanteilsgewinnen. "Wir wollen weiterhin schneller wachsen als der Wettbewerb", kündigte Sektor-CEO Erich Reinhardt zum Capital Markets Day des Healtcare-Sektors am Donnerstag an.\nDer für Siemens adressierbare Markt wird den Angaben zufolge 2008 im Vergleich zum Vorjahr um 3% bis 4% auf 59 Mrd EUR steigen. Siemens hat sein Healthcare-Geschäft in die drei Divisionen Imaging & IT, Diagnostics und Workflow & Solution aufgeteilt. Bei Diagnostics und Workflow & Solution sieht der DAX-Konzern den Gesamtmarkt um 5% bis 6% wachsen. Der Markt für Imaging & IT soll um 2% bis 3% zulegen.\nAuf dem wichtigen US-Markt rechnet Reinhardt mit einer Erholung rund ein Jahr nach der Wahl des neuen US-Präsidenten. Die Wähler in den USA stimmen im November 2008 über einen neuen Präsidenten ab. In den USA haben die Medizintechnik-Anbieter bereits seit mehreren Quartalen mit dem Deficit-Reduction-Programm der Regierung zu kämpfen, das auch die Ausgaben der US-Krankenhäuser beeinflusst.\nFür die neu geschaffene Diagnostik-Division bis 2010 bekräftigte der CEO die Synergieziele. Man sei deutlich vor den ursprünglichen Plänen, so Reinhardt. Aufgrund der Akquisition von Dade Behring rechnet Siemens mit jährlichen Synergien von 160 Mio EUR ab 2010 und von 100 Mio EUR aufgrund des Kaufs von DPC und Bayer Diagnostics.\nSiemens-CEO Peter Löscher Peter Löscher hatte schon auf der Hauptversammlung Ende Januar gesagt, dass sich bei Dade Behring die Integration und Ertragssituation besser als erwartet entwickelt habe. Der Konzern hatte das US-Diagnostikunternehmen im November für rund 7 Mrd USD übernommen.\nDade Behring soll in das Geschäft von Siemens Medical Solutions Diagnostics, eine 100-prozentige Tochter von Siemens Medical Solutions USA, integriert werden. Durch die Akquisition will Siemens die führende Position im Markt für Labordiagnostik einnehmen. Ein Jahr zuvor hatte Siemens zur Stärkung dieses Geschäfts bereits Bayer Diagnostics erworben.\nHealthcare-CFO Klaus Stegemann nannte erstmals konkrete Zahlen zu den Ergebnisbelastungen der kommenden Jahre, die sich aus den Akquisitionen ergeben könnten. Demnach rechnet Siemens für 2008 mit Purchase Price Allocation (PPA) von 170 Mio EUR und Integrationskosten von 200 Mio EUR. In 2009 wird das Verhältnis bei 180 Mio EUR PPA und 50 Mio EUR Integrationskosten gesehen. In diesem Jahr werden den Angaben zufolge letztmals Integrationskosten für die Akquisitionen anfallen. 2010 rechnet Stegemann ausschließlich mit PPA von 180 Mio EUR.


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Ab Mitte April können Automobilisten nun auch in der Stadt Zürich die Parkgebühren via Twint bezahlen. Die Stadt lässt dafür ihre 1350 Parkuhren in den kommenden Wochen mit dem Twint-QR-Code bekleben.\nWer die Parkgebühren mit Twint zahlen will, öffnet dazu die Twint-App, scannt den QR-Code, gibt einmalig sein Autokennzeichen ein und wählt die gewünschte Parkdauer. Die Gebühr wird via Twint direkt vom hinterlegten Konto oder der Kreditkarte abgebucht. Wer den Parkplatz früher als geplant verlässt, bekommt den Restbetrag zurückerstattet.\nTwint arbeitet für diese Lösung mit Digitalparking zusammen. Der Dietiker Anbieter will die Twint-Integration bis Ende 2019 in der Hälfte der grösseren Schweizer Städte einführen. Digitalparking bietet darüber hinaus die App Parkingpay an, mit der Parkgebühren bereits in 15 der 20 grössten Schweizer Städte bargeldlos bezahlt werden können, etwa in St. Gallen, Aarau, Dietikon, Uster, Chur, Yverdon oder Lugano. Die App ist für Android und iOS erhältlich und akzeptiert laut Digitalparking alle gängigen Zahlungsmittel. (ubi)


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Für das Recht auf Wohnen und lebenswerte Städte: Grüne im Bundestag\nFür das Recht auf Wohnen und lebenswerte Städte\nZum heutigen Welttag des Wohn- und Siedlungswesens erklären Chris Kühn, Sprecher für Bau- und Wohnungspolitik, und Daniela Wagner, Sprecherin für Stadtentwicklung:\nWohnen ist ein weltweites Grundrecht. Es muss global gelten und durchgesetzt werden. Dieses Grundrecht zu garantieren ist umso wichtiger in Zeiten einer globalen Pandemie, in der Menschen in aller Welt auf ihre Wohnung als Schutz-, Lebens-, Arbeits- und Betreuungsraum angewiesen sind. Doch 1,8 Milliarden Menschen verfügen laut den Vereinten Nationen nicht über angemessenen Wohnraum, der würdig, sicher, erschwinglich und geeignet ist. Sie haben keine Chance auf physische Distanz und ausreichende Hygiene, der sie und ihre Angehörigen angemessen vor dem Corona-Virus schützt.\nBereits heute leben etwa 55 Prozent der Weltbevölkerung in Städten und Metropolen. In dreißig Jahren werden es mehr als zwei Drittel sein. Das Zeitalter der Megastädte ist längst angebrochen. Es müssen jetzt konsequent Weichen gestellt werden, um die Städte der Zukunft zu lebenswerten, gesunden und widerstandsfähigen Orten umzugestalten.\nOb Erhalt der natürlichen Lebensgrundlagen, eine kohlenstofffreie Wirtschaft, die Verbesserung politischer und ökonomischer Teilhabe, Digitalisierung, Verdrängungsprozesse, Klima- oder Wohnungskrise - Städte sind die Brenngläser der gesellschaftlichen Herausforderungen unserer Zeit und Teil ihrer Lösung. Angesichts der Urbanisierungsdynamik lässt sich die große Transformation zur nachhaltigen Gesellschaft nur mit und in den Städten gestalten. Hier entscheidet sich, ob Nachhaltigkeit gelingt. Wir brauchen mehr Grün und Frischluftschneisen in den urbanen Räumen. Eine neue städtische Mobilität ist die Grundlage für saubere Luft zum Atmen und gute Lebensqualität in den Städten. Es braucht mehr Städte der kurzen Wege, die Wohnen, Arbeiten und Freizeit in einer nachhaltigen Nutzungsmischung miteinander verbinden, ohne dass die Bürgerinnen und Bürger lange Wege zurücklegen müssen.\nDie Bundesregierung ist zum Welttag des Wohn- und Siedlungswesens der Vereinten Nationen aufgefordert, sich stärker als bisher in internationalen Formaten und Zusammenhängen für das Prinzip des globalen Rechts auf sicheres und gesundes Wohnen einzusetzen. Insbesondere während der deutschen EU-Ratspräsidentschaft erwarten wir von der Bundesregierung Initiativen für zukunftsfähige Städte.


Vonovia - Page 4 - DAX Einzelwerte - Wertpapier Forum\nvor 4 Stunden von 42long:\nKam bei Euch hierzu schon ein Begleitschreiben welches die Modalitäten aufzeigt?\nSchau doch mal bei Vonovia, die sollten alle Dokumente haben: https://investoren.vonovia.de/websites/vonovia/German/6009/hauptversammlung.html\nIch erwäge bei jetzt um die 54-55€ eine kleinere Position für 2-3 Tsd. zu eröffnen. Meint ihr, zum Halbjahresergebnis im August lohnt es sich noch zu warten? Ich tendiere zu nein, da die zu dämpfenden Erwartungen ja schon gedämpft sind und Vonovia ansonsten on-track zu sein scheint.\nSehe ich das ungefähr richtig, dass vonovia ca. 2 mrd euro mieteinnahmen pro jahr hat und gleichzeitig die immobilien mit 30 mrd bewertet werden?\nDas wäre ungefähr kaufpreisfaktor 15 wenn man das mit einer einzelimmobilie vergleichen würde.\nPosted July 31, 2020 · Edited July 31, 2020 by Tithonos\nvor 51 Minuten von mipla:\nLaut Q1 2020 Bericht gibt es (auf das Jahr) gerechnet 4 * 564 Mio = 2,256 Mrd. an Mieteinnahmen. Der Verkehrswert der Immobilien ist allerdings 53,2 Mrd. Ergo: 53,2/2,256= Faktor ~ 23,5. Du meintest sicherlich den Wert ohne Verbindlichkeiten (NAV), der ist hier aber nicht die richtige Berechnungsgrundlage.\nVielen dank. Für mich weiterhin ein sinnvolles investment wenn auch nicht billig.\nvor 1 Stunde von mipla:\nAls Aktionär macht das Unternehmen Spaß, aber Mieter will ich nicht bei denen sein.\nWieso, 6,50 eur durchschnittsmiete sind doch ok. Zudem wird man nie wegen eigenbedarf gekündigt.\nKlar gibt es schlechte beispiele in bezug auf vonovia. Man muss sie nur in bezug zur gesamtzahl der mieter sehen\nvor 14 Minuten von mipla:\nWieso, 6,50 eur durchschnittsmiete sind doch ok.\nAus Sicht des Aktionärs ist das eher zu niedrig.\nbei Vonovia gilt für mich das gleiche wie bei den Versicherungen.\nIch bin lieber Aktionär als Kunde.\nAm 1.8.2020 um 21:43 von mipla:\nAuf der Hauptversammlung sprechen häufig Mieter, die mehr oder weniger das Gefühl haben, z.B. über die Nebenkostenabrechnung abgezockt werden. Das ist immer sehr lehrreich, wie es "am Boden" tatsächlich aussieht. Auch die jährlich pünktliche Mietsteigerung habe ich zum Beispiel bei meinem privaten Vermieter nicht. Vonovia ist auf Rendite getrimmt, das ist für mich als Aktionär ok. Als Mieter hätte ich immer das Gefühl ausgequetscht zu werden. Das brauch ich nicht.\nVonovia führt eine Kapitalerhöhung durch. Mich hat folgender Satz ihrer Aussendung hellhörig gemacht: " damit sollen Schulden, die im 4 Quartal fällig werden getilgt werden und der Überschuss in NeuInvestitionen fließen.."\nHeisst das die können ihre Schuldenlast nicht mehr aus dem operativen Geschäft tragen? Gibt's jemanden hier der da einen besseren Einblick als ich hat?\nPs: bin newbie, bitte verzeiht mir wenn ich etwas falsch mache - dumme Fragen oder Forumusus nicht einhalten\nvor 15 Minuten von SchnapptShorty:\nHeisst das die können ihre Schuldenlast nicht mehr aus dem operativen Geschäft tragen?\nZunächst sollte man aber klären, was unter "Schuldenlast tragen" verstanden wird.\nVonovia hat ungefähr 23 Mrd. reinen Finanzschulden (Fremdkapital) in der Bilanz stehen, in den letzten Jahren stark steigend.\nDie Zinsen von ca. 450 Mio € jährlich stellen derzeit kein Problem dar, operativ bleiben (nach Zinszahlung) noch über eine Millarde jährlicher Cashflow hängen.\nOffensichtlich hat man sich dazu entschieden, auslaufende Schulden nicht zurück zu zahlen, sondern weiter auf Expansionskurs zu bleiben.\nDarauf deutet die stark steigende Bilanzsumme hin.\nDie Schulden könnten also auf einen weiteren Kredit "gerollt" werden, Vonovia bevorzugt Eigenkapital.\nPosted September 4, 2020 · Edited September 4, 2020 by SchnapptShorty\nDanke Cai Shen,\nIst die steigende Bilanzsumme denn schlecht?\nBleibt jetzt nur noch die Frage offen, ob Vonovia das selbst bevorzugt oder die kreditgebenden Banken?\n450 Millionen Zinsen bei 23 Milliarden Schulden sind 1,95% jährliche Kapitalkosten.\nDividendenrendite ist bei Vonovia >3%\nWieso man dann sowas? Habe ich da ein Denkfehler?\nPs: nochmal, ich bin zwar länger registriert, lese aber seit kurzem im Forum. Wenn ich was falsch mache oder an falscher Stelle die Diskussion führe, sagt es mir bitte.\nvor 13 Minuten von SchnapptShorty:\nDas sagt erstmal nichts aus, außer das ein Anleger bezogen auf den aktuellen Kurs der Aktie eine Ausschüttung von 3% erwarten kann.\nEs gibt keine direkte Verbindung zur Rentabilität des Unternehmens, zur Rendite der Investition in Aktien oder den Zukunftsaussichten.\nvor 16 Minuten von SchnapptShorty:\nWieso man dann sowas?\nWeil es aus Sicht des Unternehmens a) einen Vorteil verspricht oder b) keine andere Möglichkeit zur Kapitalaufnahme bestand.\nDa der Aktienkurs gerade auf ATH steht und Vonovia locker im Investment Grade Rating bei S&P steht, gehe ich mal von einer rationalen Entscheidung zugunsten der KE aus.\nvor 24 Minuten von SchnapptShorty:\nSagt erstmal nur aus, dass die Werte im Unternehmen bilanziell wachsen. Muss man halt immer schauen, wie sich der Anstieg zusammensetzt.\nBei Vonovia zum Teil durch Hochschreiben der Immobilienwerte, da mahne ich spontan zur Vorsicht.\nDa aber gleichzeitig auch Umsatz, Gewinn v.a. der freie Cashflow steigen, sehe ich hier kein Problem oder manipulative Bilanzierungstricks.\nMit der Bewertung des Immobilienbestandes tue ich mich auch immer schwer. Ich als Kleinanleger kann da mal überhaupt nichts wirklich einschätzen. Und weil ich das nicht kann, orientiere ich mich an andere. Zum Beispiel an den norwegischen Staatsfonds. Der ist mit ca 7% an Vonovia beteiligt. Sollten selbst diese Profis auf Manipulationen reinfallen, dann habe ich als Kleinanleger absolut keine Chance, es besser einschätzen zu können, als dieses Dickschiff, mit all ihren Computern und ihren Finanz Profis. Wirecard hat gezeigt, dass alles möglich ist. Wer absolute Sicherheit haben will, der ist an der Börse am falschen Platz.\nWirecard hat gezeigt, dass alles möglich ist. Wer absolute Sicherheit haben will, der ist an der Börse am falschen Platz.\nBei Immobilien weiß jeder, dass es Unschärfen in der Bewertung gibt, bis das Objekt verkauft wird und damit ein "fairer" Marktwert sichtbar wird.\nWirecard ist noch eine ganz andere Hausnummer, da haben neben Umsätzen auch Cash at hands gefehlt, eigentlich ein Unding.\nSelbst bei der Berechung des Liquidationswerts geht man bei Bankeinlagen und liquide gehandelten Geldmarktpapieren von 90 - 100% Erlös aus (soweit ich weiß).\nNach WireCard müssen so einige Finanzbücher neu geschrieben werden.\nBei Wohnimmobilien ist der Ertrag ja halbwegs klar, ebenso die Aussichten des Ertrags. Will man es genau machen hilft nur rausfahren, das Teil angucken und einmal um den Block gehen.\nVonovia und andere professionelle Vermieten bzw. Immobilienverwalter berücksichtigen meist recht gut die Rücklagen für Modernisierungen und Sanierungen. Außerdem werden die Objekte meist recht gut gemanaged im Vergleich zum Vermieter um die Ecke.\nDie hohen Bewertungen der Immobilien sind warscheinlich auch zum Gutteil den aktuellen Marktpreisen, bzw. der Preisentwicklung der letzen Jahre geschuldet.\nImmobilienaktien profitieren halt von Wertsteigerungen. Ist bei Wohnimmobilien nicht ganz so kritisch wie bei Gewerbeimmobilien mit Blick auf kurzfristige Rezession und mittelfristige Transformation in der Arbeitswelt. Zunehmende Heimarbeit macht aber auch wohnen im Umland attraktiver und nicht mehr benötigte Gewerbeimmobilien können in Wohnimmobilien umgewidmet bzw. durch diese ersetzt werden, was dämpfend, ggf. auch kippend auf den überhitzten Immobilienmarkt wirkt. Ansonsten hilft ein Blick auf den Cashflow. Der steigt bei Vonovia bei recht stabilem KCV und auch die Eigenkapitalquote ist relativ konstant. Da kann man die ständige Verwässerung der Aktien durch Ausgabe neuer Aktien im Zuge von Kapitalerhöhungen gelassen sehen.\nEs wird eine Aktie ausgegeben und dafür aktuell 3% Dividende ausgeschüttet. Eine Reduktion der Dividende oder gar Aussetzen hätte ja katastrophale Folgen für den Aktienkurs. Ergo: die Kosten für dieses neue Kapital betragen aktuell 3%, ausser die Aktie notiert zum Auszahlungstermin deutlich niedriger.\nDie Kapitalkosten bei der Bank 1,95%. Verstehe ich da etwas grundlegendes falsch?\n(in der Zwischenzeit spricht man davon, dass Vonovia mit diesem Geld eine Anleihe aus 2014 tilgen will. Da ich die Anleihe nicht kenne, könnte es sein, dass diese ja höhere Kosten als die Kreditkosten/ Dividendenkosten aufweist)\nMit der Bewertung des Immobilienbestandes tue ich mich auch immer schwer. Ich als Kleinanleger kann da mal überhaupt nichts wirklich einschätzen.\nIch schon gar nicht. Ist aber meiner Meinung nach auch gar nicht notwendig, da die Bewertung erst beim Verkauf eine Rolle spielt. (siehe auch Zitat unten) Und wenn Vonovia Immobilien verkaufen muss um Anleger oder Kreditgeber zu bezahlen, naja, da ist der Super GAU ja schon eingetreten und der Aktienkurs ist sowieso im Keller.\nViel wichtiger aus meiner Sicht ist die künftige Wertentwicklung (wenn sie in gleichen Maßen geschönt werden kann wie jetzt, sollte es der Fall sein) in Relation zu heutigem Wert. Denn davon hängen ja die Mieteinnahmen und Besicherung der Kredite ab.\nvor 40 Minuten von Schildkröte:\nDa kann man die ständige Verwässerung der Aktien durch Ausgabe neuer Aktien im Zuge von Kapitalerhöhungen gelassen sehen.\nMich wurmt diese Kapitalerhöhung auf diese Weise enorm. Extrem teures Kapital aufzunehmen um relativ billige Kredite zu tilgen (oder in dem Fall die Anleihe).\nIch bin mir fast sicher, dass ich da irgendwas übersehe oder nicht ganz verstehe damit dieser Schritt logisch wird.\nNur zur Erklärung warum ich dieses Thema anstoße: ich wollte heute ja in Vonovia investieren und nach dem überraschendem Schritt von gestern Abend ist zwar die Aktie deutlich günstiger, was mich als Langfristanleger ja freuen sollte, aber ich habe das Gefühl, dass da irgendetwas nicht ganz Koscher ist.\nvor 7 Stunden von SchnapptShorty:\nEntscheidend sein dürfte diese Aussage in der Ankündigung (die ich nur auf Englisch gefunden habe): "Vonovia expects this capital raise to already meet the requirements of S&P Global Ratings for the replacement of the equity component of the hybrid bond 2014/perpetual (ISIN XS111730837), which can be redeemed by Vonovia on the basis of its call option in the fall of 2021."\nDie genannte Hybridanleihe ist mit 4% verzinst und vermutlich als Eigenkapital bilanziert. D.h. Vonovia ersetzt perspektivisch mit 4% verzinstes, hybrides Eigenkapital durch echtes Eigenkapital. Detailliert recherchiert habe ich das jetzt nicht. Der Prospekt zur genannten Anleihe ist auf der Website veröffentlicht, falls du es genauer anschauen möchtest (was sind die "requirements of S&P Global Ratings for the replacement"?).\nDoch, es sagt auch aus, dass Vonovia bezogen auf den Emissionskurs der Kapitalerhöhung Kapitalkosten von 3% erwarten kann (wenn sie die Dividende nicht kürzen). Die Frage von SchnapptShorty ist da schon berechtigt.\nvor 17 Minuten von Yerg:\nDoch, es sagt auch aus, dass Vonovia bezogen auf den Emissionskurs der Kapitalerhöhung Kapitalkosten von 3% erwarten kann\nAn dem Punkt gebe ich aber zu, dass mir die theoretischen Betrachtungen dazu schon immer zu abstrakt waren.\nBei mir ist nach Lektüre mehrerer Bücher als Daumenregel in jedem Falle hängen geblieben, dass Eigenkapitalkosten unter 8% unwahrscheinlich sind.\numso schlimmer die Aufnahme vom Eigenkapital anstatt die "billigen" Kredite auszunützen.\nDa machen wohl die Banken nicht mehr mit.\nOk, zugegebenermaßen würde durch Fremdkapitalaufnahme der Verschuldungsgrad steigen, was die Kredite nochmals verteuert. Trotzdem denke ich da kommt noch was.\nWelche Banken sollen da nicht mitmachen ? Ich gehe davon aus, dass Vonovia langfristiges Fremdkapital am Anleihenmarkt begibt und nicht bei Banken aufnimmt\nJa, sehr gutes Argument und trifft voll meine Schwäche.\nWie der genaue Vorgang ist, weiss ich nicht. Da aber Vonovia erst Anfang des Jahres auf einen Schlag 1,5 Milliarden Fremdkapital aufgenommen hat, habe ich aufgenommen, dass es über einen (oder mehrere) großen Player geschehen ist und dass diese ihre Forderungen wiederum am Kapitalmarkt verkaufen. Ob über Anleihe oder sonstigen Instrumenten ist nebensächlich. Nun verlangen die mehr Sicherheit bzw. erhöhen die Kosten.\nSchön langsam glaube ich, dass dies alles zu einem Overthinking wird -> Augen zu und durch sollte die Devise lauten.\nDas steht doch alles auf der IR Seite von Vonovia, auf die Schnelle habe ich eine Platzierung aus dem Juli 2020 in Höhe von 1,5 MrdEur gefunden, 6 Jahre zu 0,625% und 10 Jahre zu 1,0%, die Anleihen waren 3-fach überzeichnet (große institutionelle Investoren, also Pensionsfonds, Versicherungen etc...), ich kann nicht erkennen, dass Vonovia derzeit Schwierigkeiten hat, großvolumige Anleihen am Markt unter zu bringen...\nPosted September 4, 2020 · Edited September 4, 2020 by mordek\nIch kenne mich nicht mit Immobilien aus, aber der FCF liegt bei ca. 1 Mrd abzüglich 400 Mio Dividende.\nDer Umsatz liegt bei ca. 2,5 Mrd und das Mcap bei 30 Mrd. Insgesamt 40 Mrd Verbindlichkeiten.\nSeit 2015 sind die ausstehenden Aktien von 400 auf 550 Mio gestiegen.\nDie Margen schwanken enorm.\nAber auf Basis der geschätzten 2022 Zahlen wächst der FCF, AFFO seit 2015 um ca. 20% pro Jahr.


Stefanie Martin massagehanau.de - Fußreflexzonenmassage\nDie 30 min. Massage beinhaltet die reine Fußmassage mit dem Fußbalsam von Glücksgriffe. Bei der 45 min. Massage ist ein wohltuendes wärmendes Fußbad mit inbegriffen.\nDie Fußreflexzonentherapie geht von einem ganzheitlichen Körperbild aus. Der Lehre nach sind alle Körperteile miteinander verbunden. Die Fußreflexzonen bilden auf der kleinen Fläche unserer Füße den gesamten Körper ab. Wie eine Landkarte repräsentiert der Fuß den menschlichen Körper. Durch die Ausübung von sanftem Druck auf die speziellen Zonen am Fuß , der durch die Nerven weiter geleitet wird., erreicht man die dem Druckpunkt zugeordneten Körperteile und Organe.\nDie Wirkungen der Fußreflexzonenmassage sind vielfältig. Durch die Massage kann das allgemeine Wohlbefinden verbessert sowie körperliche und seelische Beschwerden im Körper gelöst werden. Es können jedoch nicht nur Beschwerden gelindert, sondern auch die Selbstheilungskräfte des Körpers aktiviert werden. Zudem sorgt die Massage für Entspannung.


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Religionsgemeinschaften und Diplomaten in der Ukraine im Gespräch: Freikirche der Siebenten-Tags-Adventisten in Deutschland\nReligionsgemeinschaften und Diplomaten in der Ukraine im Gespräch\n18. Oktober 2011 | Kiew/Ukraine | APD | Kategorie: APD\nAm 6. Oktober, anlässlich des 15. Jahrestags der Gründung des “Ukrainischen Rats der Kirchen und religiösen Organisationen” (AUCCRU), trafen sich zum Austausch über “Fragen gemeinsamen Interesses” die religiösen Leiter von Mitgliedsorganisationen des Rates mit Diplomaten aus sieben Ländervertretungen in Kiew, wie das Institut für Religionsfreiheit in der ukrainischen Hauptstadt berichtete.\nDie Vertreter der Religionsgemeinschaften hätten in ihren Beiträgen die internationalen Aktivitäten des AUCCRU thematisiert, einschließlich der geistlichen, sozialen und psychologischen Unterstützungsmöglichkeiten für ukrainische Migranten im Ausland sowie die Vereinfachung der Visaregelungen zwischen der Ukraine und ausländischen Staaten.\nDie Diplomaten bezeichneten laut dem Institut für Religionsfreiheit den “Ukrainischen Rat der Kirchen und religiösen Organisationen” als gutes Beispiel für eine erfolgreiche Selbstorganisation der Zivilgesellschaft. Die Mitglieder des diplomatischen Corps hätten zudem die Wichtigkeit einer gemeinsamen Position der ukrainischen Glaubensgemeinschaften bei der Entwicklung demokratischer Grundsätze im Dialog zwischen dem ukrainischen Staat und den Religionen betont. Die Diplomaten hätten die Mitglieder des Rates ermutigt, sich für die Korruptionsbekämpfung einzusetzen und hohe moralische Werte in der Gesellschaft zu verankern.\nAn der Sitzung nahmen Botschafter sowie außerordentliche und bevollmächtigte Vertreter folgender Staaten teil: John Tefft (USA), G. Daniel Caron (Kanada), Jacques Faure (Frankreich) sowie Repräsentanten von Deutschland, Polen, Israel und des Vatikans.\nAuf Seiten des AUCCRU hätten folgende Personen ein Kurzreferat gehalten: Filaret, Patriarch von Kiew und der All-Russischen-Ukraine sowie der Ukrainischen Orthodoxen Kirche; Sviatoslav (Shevchuk), Erzbischof der Ukrainischen griechisch-katholischen Kirche; Vyacheslav Nesteruk, Vorsitzender der All-Ukrainischen Union der evangelisch-christlichen Baptistenkirchen; Yakov Dov Bleich, Oberrabbiner von Kiew und der Ukraine, Präsident der Union der jüdischen religiösen Organisationen in der Ukraine; Erzpriester Mykolai Danylevych, Sekretär der Abteilung für externe Kirchenbeziehungen der Ukrainisch Orthodoxen Kirche, Moskauer Patriarchat, sowie Mykhailo Panochko, Bischof der Kirche der Christen evangelischen Glaubens (Pfingstkirche) in der Ukraine.\nAn der Konferenz hätten zudem folgende Vertreter von Kirchen und Religionsgemeinschaften teilgenommen: Pastor Victor Alekseenko, Präsident der Freikirche der Siebenten-Tags-Adventisten in der Ukraine; Mykola Salamakha, Bischof der Ukrainisch Christlichen Evangeliumskirche; Vyacheslav Horpynchuk, Bischof der Ukrainischen Lutherischen Kirche; Volodymyr (Cherpak), Bischof der Ukrainischen Autokephalen Orthodoxen Kirche; Vasyl Raychinets, Presbyter der Union der Freikirchen von Christen evangelischen Glaubens in der Ukraine; Hryhoris Buniatyan, Erzbischof der Armenischen Apostolischen Kirche der Ukraine; Ralph Huska, Pastor der Kiewer Gemeinschaft der deutschen evangelisch-lutherischen Kirche in der Ukraine, und Rustam Gafurov, Vertreter der geistlichen Leitung der Muslime in der Ukraine.\nDer “Ukrainische Rat der Kirchen und religiösen Organisationen” (AUCCRU)\nDer AUCCRU sei im Dezember 1996 auf Initiative des damaligen ukrainischen Präsidenten Leonid Kuchma gegründet worden, so der “Religiöse Informationsdienst der Ukraine” (RISU). Demnach sind im AUCCRU 19 Vertreter der orthodoxen und protestantischen Kirchen, der römisch-katholischen Kirche sowie des Judentums und des Islam vertreten. Bei den Beratungen des Gremiums gehe es nicht um theologische Sachfragen, sondern um die Erarbeitung von Lösungen und Vorschlägen für praktische Fragen des Miteinanders. So habe der AUCCRU 2006 beispielsweise eine Erklärung zu den Spannungen verabschiedet, welche die Sprachensituation in der Ukraine hervorgerufen hätte und vor ernsthaften politischen oder gesellschaftlichen Spaltungen gewarnt. Die Freikirche der Siebenten-Tags-Adventisten in der Ukraine ist Mitglied des AUCCRU.


Taufkapelle feiert Wiedergeburt - Velbert - lokalkompass.de\nIhre RegionStadtanzeiger NiederbergVelbertKulturTaufkapelle feiert Wiedergeburt\nTaufkapelle feiert Wiedergeburt\nVelbert: Christuskirche | Der kleine Vorraum der Christuskirche wurde nach Renovierung eingeweiht.\nEinst war sie versteckt hinter Stühlen, Podesten und diente nur noch als Lagerraum. Doch nun erstrahlt die Taufkapelle der Christuskirche im neuen alten Glanz. Lediglich zwei Haken an den Wänden erinnern noch daran, dass dieser intime Raum mit einem ganz besonderen Ambiente jahrzehntelang nur als Abstellgelegenheit genutzt wurde.\nAn diesem Wochenende wurde der Vorraum der Christuskirche, der gerade mal vierzig Leuten Platz bietet, mit direkt zwei Konzerten offiziell eingeweiht. Klaus Schulten am Cembalo und Adrian Wehlte an Block- und Traversflöte hauchten dem „Dialog zwischen Frankreich und Italien“, so der Titel des Konzertes, vor gespanntem Publikum neues Leben ein.\nDie Christuskirche, nach zwei Jahren Bau 1910 eröffnet, war neben der Alten Kirche die einzige evangelische Kirche in Velbert. Um auch den Besuchern aus den umliegenden Ortschaften Raum bei den Gottesdiensten zu schaffen, wurde der so genannte Anschalter, die Taufkapelle, errichtet. Gerhard Sandrock vom Förderverein erläutert: „Die Türen konnten beiseite geschoben werden und so konnten noch mehr Besucher dem Gottesdienst folgen, daher kommt auch der Begriff Anschalter, eben ein zugeschalteter Raum für die Kirche.“\nKantor Frank Schreiber kannte zu seinem Amtseintritt 1993 den Raum nur als Lagerfläche. „Mir war gar nicht bewusst, wie schön er war“, erinnert er sich. Eigentlich spielte der Zufall eine entscheidende Rolle, dass nun die Taufkapelle wieder genutzt wird. „Es wurden hier Podeste gelagert und in ihnen steckte der Holzwurm. Als ich das beim Besuch eines Orgelsachverständigen erzählte, forderte er sofort, dass die Podeste zum Schutze der Orgel entsorgt werden müssten. Erst da zeigte sich die Schönheit des Raumes.“\nBereits im unrestaurierten Zustand wurde die Taufkapelle fortan für intime Konzerte genutzt. „Und da die Christuskirche einen immer größeren Zuspruch erhielt, waren die Renovierungsarbeiten dank Landeszuschüssen und des Fördervereins möglich.“ Die Restauratoren haben etwa drei Monate bis zur Fertigstellung gebraucht. „Sie haben das, was im Ursprung bleiben konnte, nicht renoviert. Daher sehen die Muster an den Wänden teilweise auch ungleichmäßig aus. Aber so konnte einiges noch original erhalten bleiben.“ Ein signifikantes Merkmal der Kirche sind auch in der kleinen Taufkapelle die Fenster mit einem intensiv blau gefärbtem Glas. „Ich denke, dass daher auch der Name entstand, denn meines Wissen wurden die Taufen stets am Taufbecken in der großen Kirche durchgeführt. Die Bilder zeigen aber Taufen, auch die Jesu“, so Schreiber.\nEr freut sich, dass der Raum mit einem unbeschreiblichen Ambiente fortan wieder intensiv genutzt werden kann. „Ideal ist er für Konzerte mit leisen Instrumenten, wie dem Klavikord“.Aber auch für Taizé-Andachten wird die beschauliche Taufkapelle genutzt.\nAn diesem Tag freut sich Schreiber jedoch, dass die zahlreichen Besucher noch enger zusammenrücken und er noch zusätzliche Stühle beschaffen kann. Das gibt seinem Gefühl Recht, dass die Taufkapelle ein idealer Raum für stimmungsvolle Musik ist. Und so lauschen die 40 Besucher, jung und alt gleichermaßen begeistert und fasziniert den Stücken von Johann Jakob Froberger „Allemande in a“,Michel Blavet „Sonata II in d“, Jean Danie Braun „Petit Suite in e“, Franceso Mancinis „Sonata IV in a“, Gaspard le Rouxs „Suite in F“ und Guiseppe Sammartinis „Sonata III in G“.\nUnd während in der Taufkapelle schon alles im neuen, alten Glanz erstrahlt, zeigt das Gerüst an der Christuskirche, dass die Restaurationsarbeiten am denkmalgeschützten Gebäude noch weiter gehen. Die Seitenschiffe sind nahezu fertig, nun geht es ans Haupt- und Hinterschiff. Denn Ziel ist es, die Kirche nach und nach komplett zu restaurieren.\nChristuskirche Velbert (7)taufkapelle (2)Taizé-Andacht (12)Anschalter Kirche (1)Adrian Wehlte (1)Klaus Schulten (1)Frank Schreiber (1)


[Titelseite] Kapitel: 1. | 2. | 3. | 4. | 5. [Literaturverzeichnis] [Abkürzungen] [Bezugsquellen] [Erklärung] [Danksagung] [Lebenslauf] Zitierabschnitt: 12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 [Inhaltsverzeichnis] 4. DISKUSSION\n4.1. Häufigkeit und Schwere der Malariaepisoden im Beobachtungszeitraumv\nDie 315 Patienten der Studienkohorte erkrankten im Beobachtungszeitraum von November 2000 bis November 2001 durchschnittlich 3-mal (Median) an Malaria. Dieser Wert entspricht in etwa den Ergebnissen einer Studie im Kassena-Nankana-Distrikt in Nord-Ghana (Baird et al., 2002). Die 836 Malariafälle hatten im Vergleich zu den Fällen ohne klinische Malaria einen signifikant höheren Anteil der Anämie und einen signifikant niedrigeren Hämoglobin-Gehalt. Die durchschnittliche Parasitendichte (geometrischer Mittelwert) der Malariafälle bei der zuvor durchgeführten Chloroquin-Therapiestudie war mit 28.184/µl deutlich höher als bei den mit Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin behandelten Malariafällen (Ehrhardt et al., 2002).\nParasitologische und klinische Charakteristika der vorliegenden Kohorte unterlagen einer ausgeprägten Saisonalität. Sowohl der Anteil der Parasitämie, der Anteil an Fieber als auch der Anteil der Anämie erreichten in der Regenzeit signifikant höhere Werte als in der Trockenzeit. Ebenso traten in der Regenzeit signifikant mehr Erkrankungsfälle an Malaria auf als in der Trockenzeit. Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit einer Studie, die zwischen 1990 und 1991 im Kassena-Nankana-Distrikt in Nordghana durchgeführt wurde (Binka et al., 1994). 4.2. Parasitologischer und klinischer Therapieausgang ↓47\nDie Ergebnisse dieser Studie deuten mit einem Therapieversagen von 5% (ETF) an Tag 7 beziehungsweise 31,3% (ETF+LTF) an Tag 28 auf eine sehr geringe therapeutische Wirksamkeit der Kombinationstherapie aus Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin hin. Die Mehrzahl der existierenden Studien mit Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin sind aufgrund einer nur 14-tägigen Verlaufskontrolle nur eingeschränkt mit der vorliegenden Studie vergleichbar. Es existieren hingegen nur wenige Studien, die eine Verlaufskontrolle bis Tag 28 durchführten. In Gambia betrug nach Behandlung mit Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin der Anteil der Parasitämie an Tag 7 und Tag 28 nur 1,5 beziehungsweise 5,0% verglichen mit 50,8% beziehungsweise 50,5% in der vorliegenden Studie (Bojang et al., 1998). Gemäß einer Studie in Uganda, wo Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin Mittel der ersten Wahl sind, war der Anteil des Gesamttherapieversagens (ETF + LPTF+LCTF) an Tag 28 mit 22,8% deutlich geringer als 62,2% in dieser Studie (Checchi et al., 2004). Eine weitere Studie mit Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin in Uganda ergab jedoch eine an Tag 14 mit 92% ähnlich hohe Therapieerfolgsrate (ACR) wie an Tag 7 (95%) in der vorliegenden Studie. Auch der Anteil der parasitämischen Fälle (48% vs. 50,5%) entsprach in etwa den Ergebnissen dieser Studie (Talisuna et al., 2004). ↓48\nÄußerst hoch war in der vorliegenden Studie außerdem der Anteil der Fälle mit asymptomatischer Parasitämie. So waren von allen Besuchen mit Therapieerfolg (ACR) an Tag 7 332 Fälle (49%) parasitämisch. Gemäß den WHO-Kriterien von 2002 betrug also der Therapieerfolg (ACPR) an Tag 7 nur 48,5%. An Tag 28 wiesen 95 (45%) der 211 Fälle, die als Therapieerfolg (ACR) gewertet wurden, Parasiten auf. Bei Anwendung der WHO-Kriterien von 2002 besteht also ein Therapieerfolg (ACPR) von 37,8%. Ein hoher Anteil an asymptomatischen aber parasitämischen Fällen birgt - da häufig mit Anämie assoziert - ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Somit besteht auch ein potenziell höheres Risiko, Bluttransfusionen zu benötigen und damit einer erhöhten Infektionsgefahr für HIV ausgesetzt zu sein. Schließlich dienen asymptomatische Parasitenträger auch als Infektionsreservoir für unzureichend behandelte Patienten (Greenwood et al., 1987a; Greenwood et al., 1987b; White et al., 1999).\nDas Risiko eines frühen Therapieversagens (ETF) beziehungsweise eines Gesamttherapie-versagens sank mit zunehmendem Alter, was darauf hindeutet, dass die Semi-Immunität einen Beitrag zur Parasitenentfernung und klinischen Besserung lieferte. Hohe initiale Parasitämie war ein zusätzlicher Risikofaktor für ein Gesamttherapieversagen (ETF + LTF) und für ein spätes Therapieversagen (LTF).\nImmunmechanismen könnten bei der beobachteten Diskrepanz zwischen klinischer und parasitologischer Antwort eine Rolle gespielt haben. Ein derartiger Einfluss dürfte bei einem höheren Anteil von Semi-Immunität, also in Gebieten mit hoher Transmission, noch entscheidender sein. Das Risiko, ein Therapieversagen (ETF + LTF), insbesondere ein spätes Therapieversagen zu entwickeln, war in der Regenzeit deutlich größer als in der Trockenzeit. Dies ist vermutlich auf eine höhere Reinfektionsrate in der Regenzeit zurückzuführen, was weiter unten (4.4) ausführlich diskutiert wird.\nWeiterhin zeigte sich, dass bei Patienten, die im Beobachtungszeitraum dieser Studie mehrmals behandelt wurden, die initiale Therapie mit CQ-SP erfolgreicher war als weitere Therapien mit dieser Kombination; insbesondere stieg bei weiteren Therapien der Anteil des späten Therapieversagens (LTF). Hieraus lässt sich die Entwicklung einer Resistenz gegenüber der Kombination von Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin vermuten.\nNur wenige Studien haben die Wirkung einer wiederholten Therapie in Afrika untersucht. In Tansania wurden Patienten, die 7-28 Tage nach der Behandlung mit Sulfadoxin-Pyrimethamin ein Therapieversagen verzeichneten erneut mit Sulfadoxin-Pyrimethamin therapiert (Mutabingwa et al., 2001). Das Risiko eines parasitologischen Versagens an Tag 7 stieg von 45% bei der ersten Therapie auf 61% bei der zweiten Behandlung. Bei jedem einzelnen Patienten führt ein erhöhter Anteil an Therapieversagen zu einer größeren Anzahl von klinischen Malaria-Attacken und wahrscheinlich zu erhöhten Inzidenzen von Anämie und einem schweren Verlauf der Infektion (Zucker et al., 1996). Für die Gesamtpopulation kann ein Anstieg des Therapieversagens zur Selektion von medikamentenresistenten Plasmodium falciparum-Stämmen und damit zur Ausbreitung der Medikamentenresistenz führen. 4.3. Hämoglobin-Erholung Die hämatologische Erholung wird als ein weiterer Indikator des Wechsels des Medikamentes der ersten Wahl angesehen (Bloland & Ettling, 1999).\nEinige Studien in Ostafrika belegten, dass die hämatologische Erholung durch eine wirksame Knochenmarksantwort mehr von der vollständigen Parasitenelimination als von der klinischen Antwort abhängig ist (Keuter et al., 1992; Bloland et al., 1993). ↓51\nIm Gegensatz dazu zeigte Verhoeff et al. (Verhoeff et al, 1997), dass nach Therapie mit Sulfadoxin-Pyrimethamin ein signifikanter Hämoglobin-Anstieg bis Tag 14 sowohl bei parasitologischem Erfolg (0,67 g/dl) als auch bei parasitologischem Versagen (0,79 g/dl) vorlag. Mehrere Studien zeigten außerdem, dass die Behandlung mit Sulfadoxin-Pyrimethamin eine signifikant bessere hämatologische Heilung erzielt als die Chloroquin-Therapie (Bloland et al., 1993; van Hensbroek et al., 1995; Kazadi et al., 2003). Ein Vergleich der hämatologischen Heilung zwischen der Therapie mit Chloroquin und der Kombinationstherapie mit Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin in Tamale gestaltet sich unter anderem aufgrund der unterschiedlichen Verlaufskontrolle bis Tag 14 beziehungsweise bis Tag 28 schwierig. Es fällt auf, dass der durchschnittliche Hämoglobin-Anstieg im Median innerhalb von 2 Wochen nach Chloroquin-Behandlung 1,1 g/dl (Bereich: -1,9 - +7,0 g/dl) betrug, während 4 Wochen nach Gabe von Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin nur eine durchschnittliche hämatologische Heilung von 0,5 g/dl (Bereich: -3,2 - +6,2 g/dl) erreicht wurde. Jedoch lag der initiale Wert an Tag 0 der Therapie bei Chloroquin mit 8,4 g/dl deutlich unter dem Wert der Kombinationstherapie von Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin mit 9,9 g/dl. Dieser im Vergleich zur Rekrutierung gestiegene Hämoglobin-Wert kann mehrere Ursachen haben. Neben der Anhebung des Durchschnittsalters in der Kohorte könnte unter anderem die engmaschige Betreuung der Kinder in der Querschnittsstudie und die damit verbundene Erkennung, Bekämpfung und Prävention von Hämoglobin reduzierenden Faktoren wie Unterernährung, Eisen- oder Folsäuremangel oder Wurmerkrankungen zum Hämoglobin-Anstieg beigetragen haben. Sowohl in der vorliegenden Studie als auch bei der Chloroquin-Studie steigt der durchschnittliche Hämoglobin-Gehalt nicht nur bei Kindern mit Therapieerfolg (ACR), sondern auch - wenn auch in geringerem Maße - bei den Fällen mit spätem Therapieversagen. Sowohl bei der Monotherapie mit Chloroquin als auch bei der Kombinationstherapie mit Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin ist also der Therapieausgang der Patienten mit LTF aus hämatologischer Sicht trotz symptomatischer Parasitämie befriedigend. 4.4. Beschränkungen der Studie\nDie Ergebnisse dieser Studie müssen mit Vorsicht behandelt werden, da sie möglicherweise nicht repräsentativ für restliche Teile des Landes sind. Sogar in begrenzten Gebieten kann die Medikamentenresistenz zum Teil erheblich variieren, da sich Faktoren wie Transmission, das Aufsuchen von Gesundheitszentren oder Medikamenten-druck stark unterscheiden (Brasseur et al., 1988; Kremsner et al., 1989; Plowe 1996). Studien in Afrika können nicht uneingeschränkt mit anderen Studien verglichen werden. Hinsichtlich einiger Faktoren wie Transmission, erworbener Immunität oder Therapiepraktiken bestehen hier wesentliche Unterschiede (Bloland et al., 2000). Beispielsweise existiert in Afrika aufgrund der im allgemeinen höheren Malariatransmission ein größerer Anteil an Semi-Immunität und damit auch ein größerer Anteil an asymptomatischen Infektionen; somit nehmen weniger infizierte Patienten eine Therapie in Anspruch, was sich förderlich auf die Resistenzentwicklung auswirken dürfte.\nIn Afrika konzentriert sich die Forschung meist auf Kinder unter 5 Jahren und Schwangere; den Hauptteil der an Malaria erkrankten Personen machen jedoch ältere Kinder und nichtschwangere Erwachsene aus. Diese große Population könnte nicht nur wesentlich zur Aufrechterhaltung einer hohen Malariatransmission beitragen, indem sie als Reservoir für Gametozyten fungiert (Githeko et al., 1992), sondern auch die Resistenzentwicklung durch Inanspruchnahme einer inadäquaten Malariamedikation beeinflussen.\nObwohl die Labordiagnose der Malaria nachweislich den Gebrauch an Malariamedikamenten senkt (Jonkman et al., 1995), ist sie in Afrika nach wie vor die Ausnahme (Barat, 1999); somit kommt es zu einer Überdiagnose und Behandlung von Fieber als Malaria (Olivar et al., 1991; Sowunmi, 1993). Der hieraus resultierende übermäßige Gebrauch an Malariamedikamenten erhöht - wie auch die hohe Rate der Selbstmedikation (McCombie, 1996) - wesentlich den Medikamentendruck und damit die Resistenzentwicklung.\nAus praktischen Gründen wurde ein Standort in einer urbanen bis semiurbanen Umgebung gewählt, in dem ein zumindest in geringem Maße etabliertes und funktionierendes Gesundheits-system bereits bestand und die dortige Bevölkerung somit leichteren Zugang zu Medikamenten hatte, was einen Erhöhung des Medikamentendrucks und damit auch des Resistenzgrades nach sich gezogen haben könnte. Man kann davon ausgehen, dass der Anteil des Therapieversagens und der Resistenz in ländlichen Gebieten geringer ist, da hier Medikamente schlechter verfügbar sind und somit ein geringerer Medikamentendruck vorherrscht. In der Studienregion dürfte Chloroquin trotz der nachgewiesenen geringen Wirksamkeit immer noch das am häufigsten konsumierte Medikament sein.\nDie vorliegende Studie ist rein deskriptiver Natur, dem ursprünglichen Entwurf zufolge war eine Verlaufskontrolle nur an Tag 7, aber nicht an Tag 28 nach Therapiegabe vorgesehen. Zur genaueren Einschätzung der späten Therapieversager und zur besseren Vergleichbarkeit mit anderen Studien wurde aber der Tag 28 mit in die Analyse einbezogen, da viele Patienten trotz initialer Planung an Tag 28 nach Behandlung zur Verlaufskontrolle erschienen. Zur Beurteilung der Verlaufskontrolle kommt somit nur die Quote der an Tag 7 erschienenen Fälle in Betracht (85%). Der Anteil der an Tag 28 erschienenen und für die Analyse zulässigen Fälle - 307 von 836 Fälle (36%) - lässt hingegen keine Rückschlüsse auf eine ungenügende Studientreue zu. Es handelt sich bei unserer Studie zudem um keine randomisierte plazebokontrollierte Doppelblindstudie. Außer der Kombination aus Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin gab es keine weitere Therapieoption, Artesunate wurde nur bei Therapieversagen angewandt. Insofern können - da die Studie keine Therapiestudie im eigentlichen Sinn ist - nur indirekte Rückschlüsse auf die therapeutische Wirksamkeit gezogen werden. Der lange Beobachtungszeitraum dieser Studie - von November 2000 bis November 2001- beinhaltet jeweils eine vollständige Trocken- und Regenzeit. Die ermittelten Heilungsraten differieren jedoch erheblich, so beträgt die Heilungsrate (ACR) 4 Wochen nach Therapie in der Trockenzeit 93,5% im Vergleich zu 61% in der Regenzeit. Von den 315 Patienten, die im Beobachtungszeitraum von November 2000 bis November 2001 regelmäßig zur Verlaufskontrolle erschienen, erkrankten 297 Patienten in 836 Fällen an Malaria. Somit gibt es Patienten mit keinen (n = 18), mit einer (n = 44) oder mit mehreren Malaria-Episoden (n = 253). Die Tatsache, dass ein Patient mit mehreren Malariafällen in der Analyse vertreten sein kann, könnte eine mögliche systematische Fehlerquelle bedeuten. Dennoch erscheint diese Darstellungsweise aber möglich, da nach jeder Malaria-Episode, die entweder durch die Kombinationstherapie oder - bei Therapieversagen - durch Artesunate behandelt wurde, letztlich eine vollständige parasitäre und klinische Heilung erzielt wurde. Daher sind auch mehrere Malaria-Episoden eines Patienten als unabhängig voneinander zu betrachten.\nMalabsorption könnte bei einigen Therapieversagern eine Rolle gespielt haben; es wurde jedoch keine Messung der Serumkonzentration von Chloroquin bzw. Sulfadoxin-Pyrimethamin vor Therapiebeginn vorgenommen, da dies eine aufwendige Prozedur nach sich gezogen hätte, von der bei Wirksamkeitsstudien von Malariamedikamenten selten Gebrauch gemacht wird. Die Therapieversagensrate könnte somit über- oder unterschätzt worden sein. Jedoch gilt in Gebieten, in denen eine Chloroquin-Resistenz bereits bestätigt wurde, der Nachweis von persistierender Parasitämie bei beaufsichtigter Therapie als ausreichend (Bloland & Ettling, 1999). Die Therapie-verabreichung von Chloroquin beziehungsweise von Sulfadoxin-Pyrimethamin an Tag 0 geschah in unserer Studie unter Aufsicht. Die Chloroquin-Dosis an Tag 1 und 2 wurde den Eltern zwar nach ausführlicher Unterweisung bezüglich der weiteren Einnahme in entsprechenden Behältern mitgegeben, wurde jedoch nicht beaufsichtigt. Somit besteht die Möglichkeit der Nichteinnahme der Chloroquin-Dosen an Tag 1 und 2. Auch die Anamnese der Chloroquin-Einnahme in der zurückliegenden Woche wurde in der vorliegenden Studie nicht erhoben, da zum einen diese verbale Information durch die Mütter nur eine geringe Validität zu haben scheint (Nwanyanwu et al., 1996; Mockenhaupt et al., 2000). Zum anderen konnte kein unterschiedliches Risiko des Therapie-versagens zwischen Kindern mit und ohne kürzliche Medikamenteneinnahme nachgewiesen werden (Bloland et al., 1993). Eine Vergleichbarkeit mit anderen Studien wird zudem dadurch erschwert, dass in der vorliegenden Studie keine Bestimmung der Fieber- bzw. Parasiteneliminationszeit vorgenommen wurde. Es erfolgte weder eine Verlaufskontrolle noch eine klinische und parasitologische Untersuchung an den Tagen 1, 2 und 3 und somit keine Bestimmung der Resistenz nach WHO-Protokoll von 1973. Ebenso erfolgte keine Bestimmung der Gametozytämie. Da der Lebenszyklus von Plasmodium falciparum jedoch abhängig von der Transmision des sexuellen Gametozyten-Stadiums vom Menschen auf die Anopholes-Mücke ist, stellt die Gametozytämie einen wichtigen Faktor zur Beeinflussung der Malariatransmission dar. So war beispielsweise in Thailand eine Abnahme der Frequenz an Plasmodium falciparum-Malaria den durch Einführung von Artemisinin-Derivaten erzielten reduzierten Gametozytenträgerraten zuzuschreiben (Price, 1996).\nDie 28-tägige Verlaufskontrolle birgt zum Teil eine falsche Klassifikation von Reinfektionen als Therapieversager (von Seidlein, 1998). Zur Differenzierung zwischen Reinfektion und Rekrudeszenz ist eine PCR-Diagnostik notwendig, die polymorhe Marker wie die Merozoiten-oberflächenproteine (MSP1, MSP2), glutamatreiche Proteine (GLURP) oder Mikrosatelliten-Marker benutzt (Ranford-Cartwright, 1997). Diese PCR-Genotypisierung wurde jedoch in der vorliegenden Studie nicht angewandt. Die lange Halbwertszeit von Sulfadoxin-Pyrimethamin und der damit angenommene chemprophylaktische Schutz von mindestens 4 Wochen (Björkman & Wilcox, 1986) macht zwar das Erscheinen von Reinfektionen unwahrscheinlich, dennoch erscheint die 28-tägige Verlaufskontrolle im Vergleich zur 14-tägigen Verlaufskontrolle insgesamt als vorteilhaft. Eine 14-tägige Verlaufskontrolle unterschätzt den Grad der tatsächlichen Resistenz von Plasmodium falciparum gegenüber Antimalariamitteln (White N et al., 2002). Studien mit längerer Verlaufskontrolle und molekularer Genotypisierung zeigten, dass der größte Anteil an Therapieversagen nach Tag 14 von statten geht (Adjuik et\nal., 2002; Dorsey et al., 2002; Basco et al., 2000). Somit dient eine 14-tägige Verlaufskontrolle nur der Entdeckung von hohen Resistenzgraden (White et al., 2002) in einem Stadium, wenn das Medikament bereits nicht mehr wirksam ist und einen negativen Einfluss auf Morbidität und Mortalität hat (Trape, 2001). 4.5. Änderung der Medikamentenpolitik ↓56\nEine wirksame Strategie der Malariabekämpfung muss der epidemiologischen Situation, der Kultur und der Resistenzlage des jeweiligen Landes beziehungsweise Gebietes gerecht werden (Price, 2001). Ziel einer jeden nationalen Medikamentenpolitik muss es zunächst einmal sein, der Gesamtbevölkerung des Landes wirksame, sichere und kostengünstige Medikamente bereitzustellen; zweitens muss die Qualität und der rationale Gebrauch dieser Medikamente gewährleistet werden. Chloroquin war nicht zuletzt deswegen eines der am längsten bestehenden Medikamente der ersten Wahl, weil es die obigen Ansprüche erfüllen konnte (Kitua, 1999). Die Entscheidung zur Änderung der Medikamentenpolitik fällt in Afrika nicht leicht, da nicht viele Antimalariamittel ähnliche Eigenschaften wie Chloroquin aufweisen. Um den Prozess der Entscheidungsfindung zu erleichtern, existieren mehrere Richtlinien zur Änderung der Medikamentenpolitik.\nKitua schlägt die Einteilung eines Malariamedikamentes anhand seiner jeweiligen Wirksamkeit in 4 Perioden vor (Kitua, 1999). So befindet sich ein Medikament bei einem Therapieversagen von 0-5% an Tag 14 im Stadium der höchsten Wirksamkeit; eine Therapie-versagerrate von 6-15% macht bereits eine systematische Vorbereitung von eventuellen Maßnahmen für den Fall einer Verschlimmerung der Situation erforderlich. In der „Aktionsperiode“, die bei einem Therapieversagen von 16-24% des Medikaments erreicht ist, sind spezifische Maßnahmen wie die Ermittlung des Therapieversagens auf landesweiter Ebene oder die Einschätzung anderer Therapieoptionen unbedingt notwendig. Bei einer Therapieversagensquote von ≥ 25% sollte schließlich Einigkeit über einen zwingend erforderlichen Wechsel des Medikamentes bestehen. Andere Literatur schlägt eine 25%-ige klinische Versagensrate innerhalb von 14 Tagen nach Therapie als Grenze des akzeptablen Therapieversagens vor (Schapira et al., 1993). Bloland et al. empfiehlt, dass bei einer parasitologischen R III-Resistenz von über 5-10% die klinische Therapieantwort sorgfältig evaluiert werden sollte. Wenn die Dauer der klinischen Antwort unterhalb von 14 Tagen liegt und die hämatologische Heilung im Vergleich zu einem wirksamen Medikament suboptimal ist, ist ein Wechsel des Medikamentes der ersten Wahl indiziert (Bloland et al., 1993).\nDie Umstellung eines Medikamentes kann mehrere Jahre benötigen (Shretta, 2000), in denen eine hohe Morbidität und Mortalität bestehen kann.\n4.6. Resistenz gegenüber Chloroquin bzw. Sulfadoxin-Pyrimethamin\nDie von Ehrhardt et al. durchgeführte Chloroquin-Studie zeigte, dass die CQ-Resistenz mit 57% beziehungsweise die Therapieversagensrate mit 29% in Nord-Ghana ein Niveau erreicht hat, das die Wirksamkeit von CQ als Medikament der ersten Wahl in Frage stellt, da es die oben genannten Kriterien für einen Medikamentenwechsel erfüllt (Ehrhardt et al., 2002). Neben der hohen Chloroquin-Resistenz spricht vieles dafür, dass sich auch in diesem Studiengebiet mittlerweile die Resistenz gegen Sulfadoxin-Pyrimethamin verbreitet hat. In einigen Ländern Afrikas erwies sich Sulfadoxin-Pyrimethamin zwar auch mehrere Jahre nach der Einführung als Mittel der ersten Wahl bei der unkomplizierten Malaria noch als ein wirksames Medikament. Beispielsweise wurde in Malawi seit 1993 Sulfadoxin-Pyrimethamin statt Chloroquin verwendet; seitdem ist die Sulfadoxin-Pyrimethamin-Resistenz weiterhin gering (Nwanyanwu et al., 1996, 2000). Die Bedenken, dass die mögliche Einsatzdauer von Sulfadoxin-Pyrimethamin unter anderem aufgrund der langen Halbwertszeit und die dadurch bedingte schnelle Resistenzentwicklung begrenzt sein könnte (Watkins et al., 1993), wurden jedoch bereits in mehreren Studien bestätigt (Mberu, 2000; Dorsey et al., 2003). Beispielsweise hatte Sulfadoxin-Pyrimethamin in Thailand nur eine kurze wirksame Einsatzdauer; so wurde eine rasche Resistenzentwicklung 5 Jahre nach Einführung nachgewiesen (Pinichpongse, 1982; White et al., 1992). In vielen Teilen von Ost- sowie Südafrika herrschen bereits hohe Resistenzraten gegenüber Sulfadoxin-Pyrimethamin (Ronn et al., 1996; van Dillen et al., 2000; East Africa Network for Monitoring Antimalarial Treatment Monitoring, 2001; Wongsrichanalai et al., 2002). Auch in Zentralghana (Driessen et al., 2002) betrug die Heilungsrate (ACR) von Sulfadoxin-Pyrimethamin zwar nach 2 Wochen noch 99%, sank aber nach 4 Wochen auf 74%. Resistenz von Plasmodium falciparum gegenüber Pyrimethamin ist mit Punktmutationen im Dihydrofolatreduktase-Gen (dhfr-Gen), Resistenz gegenüber Sulfadoxin mit Punktmutationen im Dihydropteroatsynthase-Gen (dhps-Gen) assoziiert. Obwohl Sulfadoxin-Pyrimethamin in vielen afrikanischen Ländern noch nicht flächendeckend eingesetzt wurde, deuten viele Studien auf eine hohe Prävalenz der Mutationen im dhfr-Gen und im dhps-Gen in Afrika hin (Kofoed et al., 2004). Beispielsweise wurde in Guinea-Bissau, wo Sulfadoxin-Pyrimethamin bisher nur als Reservemedikament zur Behandlung der Chloroquin-resistenten Malaria eingesetzt wurde, eine hohe Prävalenz von Mutationen, die für Sulfadoxin- beziehungsweise für Pyrimethamin-Resistenz kodieren, in parasitären Genen gefunden (Kofoed et al., 2004). Eine bei 100 Kindern der vorliegenden Studie in Nord-Ghana durchgeführte Genotypisierung ergab, dass mehr als die Hälfte der Plasmodium falciparum-Isolate eine dhfr-Triplemutation aufwiesen (Mühlen et al., 2004). Solche Mutationen scheinen ein recht zuverlässiger Prädiktor für Therapieversagen bei Sulfadoxin-Pyrimethamin-Behandlung zu sein (Nzila et al., 2000). Diese hohe Prävalenz ist möglicherweise auf einen hohen Gebrauch von Medikamenten, die Sulfonamide beziehungsweise Trimethoprime enthalten, zurückzuführen. So wurde auch bei Parasitenpopulationen, die zuvor nicht Sulfadoxin-Pyrimethamin ausgesetzt waren, resistenzübertragende dhfr-Mutationen gefunden (Nzila-Mounda et al., 1998; Wang et al., 1997; Plowe et al., 1996). Auf molekularer Ebene wurde bereits eine Kreuzresistenz zwischen Trimethoprim und Pyrimethamin nachgewiesen (Iyer et al., 2001). Trimethoprim könnte demnach durch Selektion von dhfr-Mutationen die Entwicklung der Resistenz gegenüber Sulfadoxin-Pyrimethamin beschleunigen. Insbesondere das Medikament Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Cotrim®), das in Afrika sowohl zur kurzfristigen Behandlung bakterieller Infektionen als auch zur täglichen Prophylaxe gegen opportunistische Infektionen bei HIV-Infektion weit verbreitet ist, könnte bereits wesentlich zu diesem Prozess beigetragen haben. Da asymptomatische Infektionen in Afrika häufig sind, ist eine häufige Exposition von Parasiten gegenüber Trimethoprim-Sulfamethoxazol anzunehmen. Ein großflächiger Einsatz weiterer Antifolate, zum Beispiel Atavaquone-Proguanil (Malarone®), das als vielversprechendes neues Antimalariamittel sowohl zur Malariaprophylaxe als auch zur –therapie angewandt wird, könnte ebenso die Selektion von dhfr-Mutationen bewirken und somit die Wirksamkeit von Sulfadoxin-Pyrimethamin gefährden (Ringwald & Basco, 1998).\nIm Gegensatz dazu belegen andere Studien jedoch, dass für die Manifestation einer klinischen Resistenz gegenüber Antifolat-Kombinationen ein größerer Bereich an Polymorphismen sowohl bei dhfr- als auch bei dhps-Gene notwendig ist (Jelinek et al., 1999). 4.7. Kombinationstherapie\nBei Nachweis einer geringen therapeutischen Wirksamkeit wie im Falle von Chloroquin scheint auch die Kombination mit einem wirksameren Medikament keine Verlängerung der möglichen Einsatzdauer mehr zu bewirken (Talisuna et al., 2004). Somit scheint die Kombination von Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin in Gebieten, in denen bereits eine hohe Chloroquin-Resistenz sowie eine steigende Sulfadoxin-Pyrimethamin-Resistenz vorliegen, keine geeignete Therapieoption zu sein.\nDennoch bleibt die Kombinationstherapie die angemessene Strategie zur Therapie der unkomplizierten Malaria, aber das ideale Therapieregimen bleibt weiterhin ungewiss und ändert sich je nach Gegend. Unklar ist, ob eine Kombinationstherapie tatsächlich die Entwicklung der Medikamentenresistenz verzögern kann wie von White et al. suggeriert (White et al., 1999).\nEin mögliches Problem der Kombination von Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin könnte die Tatsache darstellen, dass beide Medikamente unterschiedliche Halbwertszeiten haben. Sobald Chloroquin als Medikament mit geringer Halbwertszeit eliminiert worden ist, steigen die Chancen eines Parasiten, einer suboptimalen selektiven Konzentration von Sulfadoxin-Pyrimethamin ausgesetzt zu sein. Somit erscheinen Kombinationen von Medikamenten mit ähnlicher Halbwertszeit vorteilhaft. Durch ähnlich hohe Halbwertszeiten erhöht sich bei Kombination beider Medikamente die Wahrscheinlichkeit, dass eine Elimination aller Parasiten erreicht wird, bevor eine Selektion der Resistenz gegenüber beiden Medikamenten erfolgen kann.\nEin mögliches Medikament, das bei der Therapie der unkomplizierten Malaria mit Sulfadoxin-Pyrimethamin kombiniert werden kann, ist Amodiaquin, ein 4-Aminochinolinderivat. Amodiaquin besitzt ähnlich wie Chloroquin antipyretische und antiinflammatorische Eigenschaften, hat aber eine längere Halbwertszeit. Schon bei Einsatz in Monotherapie weist Amodiaquin einige Vorteile gegenüber Chloroquin auf. Obwohl möglicherweise eine Kreuzresistenz zwischen Amodiaquin und Chloroquin besteht, scheint Amodiaquin bei einem ähnlichen Nebenwirkungsprofil wie dem von Chloroquin oder Sulfadoxin-Pyrimethamin wirksamer als Chloroquin zu sein (Ringwald & Basco, 1998), auch in Gebieten mit beträchtlicher Chloroquin-Resistenz (Olliaro et al., 1996a).\nAmodiaquin/AQ-Metabolite und Sulfadoxin-Pyrimethamin haben ähnliche terminale Eliminations-Halbwertszeiten (AQ 7-21 Tage, Sulfadoxin 5-8 Tage, Pyrimethamin 3-4 Tage), somit hat diese Kombination einen zusätzlichen Vorteil in Gegenden mit hoher Transmission (Watkins, 1993; Krishna, 1996). In einigen Gebieten Afrikas wurde bereits eine gute Wirksamkeit von Amodiaquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin nachgewiesen (Dorsey et al., 2002; Staedke et al., 2001). Verschiedene Studien belegten auch die Überlegenheit von Amodiaquin + Sulfadoxin-Pyrimethamin im Vergleich zu Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin (Talisuna et al., 2004; Gasasira, 2003). Im Vergleich zu Sulfadoxin-Pyrimethamin + Artesunate traten bei Sulfadoxin-Pyrimethamin + Amodiaquin weniger Reinfektionen und damit weniger späte Therapieversager auf (Dorsey et al., 2002; Rwagacondo 2003). Die Wiederbehandlung mit der Kombinationstherapie aus Sulfadoxin-Pyrimethamin und Amodiaquin führte trotz Selektion von Sulfadoxin-Pyrimethamin-resistenten Parasiten nicht zu einem erhöhten Anteil an Therapieversagen (Dorsey et al., 2003).\nEine hohe Resistenzrate gegenüber den beiden Einzelbestandteilen in einigen Teilen Afrikas begrenzt jedoch auch hier die therapeutische Wirksamkeit. Neben der möglichen Kreuzresistenz zwischen den 4-Aminoquinolonen (White, 1996b) stellt ein weiteres Problem bei der Applikation von Amodiaquin die mögliche toxische Wirkung dar. Bei Chemoprophylaxe mit AQ wurden Nebenwirkungen wie Agranulozytose, Hepatotoxizität und aplastische Anämie bei einer totalen geschätzten Todesrate von 1: 15.650 beobachtet (Phillips-Howard, 1990). Obwohl keine schweren Nebenwirkungen bei AQ-Dosen bis 35 mg/kg Körpergewicht pro Therapieeinheit registriert wurden, war der Gebrauch dieses Medikaments bisher limitiert (Olliaro et al., 1996b).\n4.8. Artemisinin enthaltende Kombinationen ↓61\nDerzeit wird der Gebrauch von Artemisinin enthaltenden Kombinationen zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica stark propagiert (WHO, 2001). Einige afrikanische Länder haben bereits Artemisinin enthaltende Kombinationen als Medikament der ersten Wahl bei der Behandlung der unkomplizierten Plasmodium falciparum-Malaria eingeführt. Das ghanaische Gesundheits-ministerium entschied sich, ab 01. Januar 2005 die Kombination aus Amodiaquin und Artesunate statt bisher Chloroquin als Medikament der ersten Wahl zur Therapie der unkomplizierten Malaria einzuführen. Die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Kombination wurde bereits von einer multi-zentrischen Studie in Afrika erfolgreich getestet (Adjuik et al., 2002).\nArtemisinin (Qinghaosu) ist der aktive Bestandteil der Qinghao-Pflanze (Artemisia annua L.), der 1972 von chinesischen Wissenschaftlern isoliert und charakterisiert werden konnte (Coordinating Research on the Structure of Qinghaosu, 1977). In der altchinesischen Medizin wurde der Extrakt dieser Pflanze schon seit fünfzehnhundert Jahren in der Fiebertherapie eingesetzt. Durch chemische Modifikation entstanden die heute gebräuchlichen Artemisinin-Derivate Dihydroartemisinin, Artesunate, Artemether und Arteether. Artemisinin-Derivate haben eine kurze Halbwertszeit; als Bestandteil einer Kombinations-therapie bewirken sie eine schnelle Reduzierung der Biomasse von resistenten Parasiten, die verbleibenden Parasiten können dann von hohen Konzentrationen des begleitenden Medikaments wirksam bekämpft werden.\nEs existieren drei wesentliche Vorteile der Artemisinin enthaltenden Kombinationen: Hohe und schnelle Parasiten-Heilungsraten, potentielle Hemmung der Resistenzentwicklung und Reduktion der Gesamttransmissionsraten durch verringerte Gametozytämie (White, 1998; Bloland, 2000). Zudem liegen bisher weder Berichte über Resistenzen gegenüber Artemisinin-Präparaten noch über Kreuzresistenzen mit anderen gebräuchlichen Antimalariamitteln vor (Olliaro et al., 1995). Die Erfahrung in Südostafrika zeigt, dass sich zumindest in diesem Gebiet die Kombinationstherapie eines Artemisinin-Derivats mit einem anderen wirksamen Antimalariamittel, zum Beispiel Artesunate mit Mefloquin, als eine sehr wirksame und anhaltende Malariabehandlung erwiesen und zu einer beträchtlichen Reduzierung der malariabedingten Morbidität und Mortalität beigetragen hat (Ettling, 2002; Nosten et al., 1998). Studien mit Sulfadoxin-Pyrimethamin und Artesunate bewiesen eine schnellere parasitäre Elimination bis Tag 3 als SP+AQ sowie eine starke Reduzierung der Gametozytämie (Dorsey et al., 2002). 4.9. Einschränkungen der Artemisinin enthaltenden Kombinationen Es existieren jedoch mehrere Einschränkungen der Therapie mit Artemisinin enthaltenden Kombinationen. So ist die Verfügbarkeit von Artemisinin-Derivaten unter anderem aufgrund ungenügender Produktion nach wie vor gering. Ebenso muss bei geringer Wirksamkeit des Medikamentes, dass mit dem Artemisinin-Präparat kombiniert wird, wie zum Beispiel Chloroquin oder Sulfadoxin-Pyrimethamin, auch mit einer stark eingeschränkten Wirksamkeit der Kombinationstherapie gerechnet werden. Weiterhin ist die Dosierung und Verabreichungsform von Artemisinin-Derivaten beispielsweise im Vergleich zur Einzeldosis von Sulfadoxin-Pyrimethamin weiterhin sehr komplex und wirkt sich möglicherweise negativ auf die Studientreue und damit letztlich auf die Wirksamkeit aus. Weitere Faktoren, die die Etablierung der Kombinationstherapie in Afrika erschweren, sind logistische Probleme, eine komplexer Dosierung der Medikamente, eine unzureichende Aufklärung und eine falsche Dosierungsanweisung durch die Medikamentenverkäufer (Snow et al., 1992). ↓63\nDes Weiteren gibt es noch unzureichende Erfahrungen mit Artemisinin enthaltenden Kombinationen in Afrika südlich der Sahara. Beispielsweise wurde ein potenzieller Vorteil dieser Kombination, der mögliche Rückgang der Malariatransmission durch Reduzierung der Gametozytämie, bisher noch nicht in Afrika bestätigt. Einer der Haupthindernisgründe für die langfristige Etablierung der Artemisinin enthaltenden Kombinationen sind jedoch die im Vergleich zu Chloroquin und Sulfadoxin-Pyrimethamin erheblich höheren Kosten. So kostet eine pädiatrische Behandlungsdosis einer Kombinationstherapie für ein Kind von 7,5 kg 0,48 US-Dollar, während eine Monotherapie mit Chloroquin oder Sulfadoxin-Pyrimethamin jeweils bei 0,013 beziehungsweise 0,017 US-Dollar liegt (McFayden, 1999). In vielen Teilen Afrikas erkranken Familienmitglieder mehrmals im Jahr; in der vorliegenden Studie hatten die Studienkinder durchschnittlich drei Malariaepisoden während des Beobachtungszeitraums von rund einem Jahr. Die Familien können sich aufgrund des geringen Monatseinkommens jedoch nicht mehrere Behandlungen im Jahr leisten. Bei Armut werden somit unvollständige Therapieeinheiten absolviert oder Medikamente innerhalb der Familienmitglieder aufgeteilt. Dies führt zu einer weiteren Zunahme des Therapieversagens, einem erhöhten Selektionsdruck für Medikamentenresistenz und gesteigerter Prävalenz von schwerer Anämie. Bei Konfrontation mit hohen Therapiekosten verzögern die Eltern oft die rechtzeitige Vorstellung der Kinder in Gesundheitszentren, was zu schweren und möglicherweise tödlich endenden Krankheitsverläufen der Malaria beiträgt (Reilley et al., 2002). 4.10. Lösungsansätze\nUm eine angemessene Einnahme von Malariamedikamenten zu gewährleisten, müssen verschiedene Rahmenbedingungen geschaffen werden. Da die Kosten einer Kombinationstherapie aus oben genannten Gründen kaum von den Familien selbst getragen werden können, ist eine Sub-ventionierung der Medikamente erforderlich. Diese kann aus ökonomischen Gründen jedoch nicht von den afrikanischen Ländern selber getätigt werden, zumal Malaria selbst eine schwere ökonomische Belastung für die meisten Länder darstellt und zum Teil eine Reduktion des Bruttoinlandproduktes um 18% bewirkt (Sachs et al., 2002). Daher bedarf es einer internationalen Unterstützung beispielsweise durch pharmazeutische Firmen und Spender. Ziel ist die Bereitstellung von Malariamedikamenten, die dem Endverbraucher zu geringen Kosten oder kostenlos zur Verfügung stehen. Der Global Fund zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria bietet möglicherweise hierfür einen Mechanismus, der sich zur Subvention von Malariamedikamenten eignen würde (Teklehaimanot et al., 2002). Weiterhin müssen strengere pharmazeutische Regulationsmechanismen hergestellt werden, auch eine verbesserte Schulung von medizinischem Personal sowie Aufklärung der Konsumenten und der Medikamentenbereitsteller sollte erfolgen. Ebenso müssen Einrichtungen, in denen die Diagnose der Malaria erfolgt, entscheidend gestärkt werden. ↓64\nEine Behandlung mit Artemisinin enthaltenden Kombinationen erscheint als eine sichere und wirksame Maßnahme, um der weiteren Resistenzentwicklung der Plasmodium falciparum-Malaria Einhalt zu gebieten. Jedoch können die Kosten, die die Einführung dieser Therapie mit sich bringt, weder von den Haushalten noch von den afrikanischen Ländern selbst getragen werden. Daher bedarf es sowohl eines politischen als auch eines wissenschaftlichen Lösungsansatzes. [Titelseite] [1.] [2.] [3.] [4.] [5.] [Literaturverzeichnis] [Abkürzungen] [Bezugsquellen] [Erklärung] [Danksagung] [Lebenslauf] [Inhaltsverzeichnis] � Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich gesch�tzt. Jede Verwertung, die nicht ausdr�cklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere f�r die Vervielf�ltigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.


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Kategorie: Meldung - #SebCF Partnered Blog\nSebasee009 empfiehlt den DNS-Server 1.1.1.1 von Cloudflare!\nKommentar verfassen / 1.1.1.1, Cloudflare, Meldung, News / Von Sebastian1998\n[Update] Ich habe jetzt auch Fritz!Box hinzugefügt.[Update 2] Tests haben ergeben das die DNS-Server und DNS over TLS nicht beides gleichzeitig einstellen, weil es sonst zu Internet-Probleme kommt. Weil der 1.1.1.1 der Schnellste DNS-Server ist als Google & Co, ich habe es getestet mit Braun9090 und das Ergebnis ist super gut.Ihr könnt es auch selber …\nSebasee009 empfiehlt den DNS-Server 1.1.1.1 von Cloudflare! Weiterlesen »\nYouTuber & Streamer Rolle sind jetzt verfügbar!\nKommentar verfassen / #SebCF, Discord, Meldung, News, Streamer, YouTube / Von Braun9090\nDie Streamer Rolle & die YouTuber Rolle haben paar Möglichkeiten mehr. Die Rollen können einen extra Streamer /Aufnahme Talks joinen um umgestört zu streamen und aufzunehmen! Ihr erhaltet wenn ihr YouTuber seit einen Roten Namen und wenn ihr Streamer seit bekommt ihr, die Farbe wir auf Twitch Lila. So sieht die Streamer Rolle aus. Anforderungen für …\nYouTuber & Streamer Rolle sind jetzt verfügbar! Weiterlesen »\n[Update] Mein Hauptkanal wird komplett pausiert.\nKommentar verfassen / #SebCF, Meldung, News, Pause, Sommer, YouTube / Von Sebastian1998\n[Update] Mein Hauptkanal hat eine neue Brand-Account zugewiesen und wurde wieder „Sebasee009“ umbenannt und hat kein Profilbild drin und die URL „youtube.com/Sebasee009TK“ ist nicht mehr zu erreichen. [Update 2] Mein Hauptkanal hat seinen URL zurück bekommen und sein alten Brand-Account auch. https://youtube.com/Sebasee009TK Ihr muss schon gewusst haben das schon seit ein paar Wochen keine Videos …\n[Update] Mein Hauptkanal wird komplett pausiert. Weiterlesen »


Schaltsekunde am 1. Juli 2012 - Roboternetz-Forum\nThema: Schaltsekunde am 1. Juli 2012\n28.06.2012, 11:20 #1\nIn der Nacht vom 1.6.2012 wird genau um 01:59:59 Uhr (aufgrund der mitteleuropäischen Sommerzeit = UTC + 2) eine Schaltsekunde eingefügt, damit die Weltzeit UTC wieder mit den auf den Atomuhren basierenden Zeitnormalen synchron ist. Auf die Uhrzeit 01:59:59 folgt dann zunächst die ungewöhnliche Zeit 01:59:60 und erst dann geht alles mit 02:00:00 Uhr wieder den gewohnten Gang. Durch den Mainflinger Zeitzeichensender DCF77 wird die Schaltsekunde durch das Setzen des A2-Bits angekündigt....\n28.06.2012, 11:29 #2\nFein das es NTP gibt :P\n28.06.2012, 11:34 #3\nJa, aber auch da muss man aufpassen.\nJe nach Konfig des ntp clients passt hast du ersmal eine Sekunde unterschied.\nIn meinem beruflichem Umfeld bei einem Test zu eben der Schaltsekunde passiert.\n28.06.2012, 11:50 #4\nJa das weiß ich und dass wird noch eine Replikationsfehler verursachen. Vorallem bei LDAP... Werd wohl um diese Zeit alle Slaves offline nehmen und auf allen Servern manuell die NTP Zeit forciert aktualisieren und danach wieder alle Slaves starten und die Replikation erneut starten ^^\n28.06.2012, 17:55 #5\nEine gute Möglichkeit, die DCF77-Decoder in diesem Forum (GCC für den RP6, Bascom, CC für die RP6 M128, Assembler ...) zu testen:\nSie müssen am 1.7. nahtlos eine Sekunde vor 2:00 Uhr einfügen.\nWenn nicht: Dann muss wohl der Decoder angepaßt werden.\n28.06.2012, 18:29 #6\nFragen die Decoder wirklich alle jede Sekunde die DCF zeit ab?\n28.06.2012, 18:39 #7\nIn der Nacht vom 1.6.2012...\nDer Bot ist wohl zu doof zum Abschreiben.\n(Orginaltext der Meldung)\n28.06.2012, 18:53 #8\n... oder ist der Bot doch "menschlich"...?\nNein, in jeder Minute wird das DCF-Telegramm der Folgeminute übertragen. Das ist normalerweise mit 58 Bits/Sekunden machbar. Die Sekunde 58 ist dann das Ende des DCF-Telegramms und es folgen noch 1,8 oder 1,9 Sek. Pause.\nBei der Schaltsekunde gibt es noch ein Bit/Sekunde 59 (immer 0), erst danach dann die 1,9 Sek. Pause.\nDamit wird eine 61 Sek.-Minute erzeugt.\n29.06.2012, 00:00 #9\nSuper, ich hab genau zu dieser Zeit Nachtschicht und werde diese eine Sekunde wohl nicht am Stundenkonto zu sehen bekommen. Verdammt noch mal!\nDFKI - Tag der offenen Tür 05.07.2012\nLetzter Beitrag: 04.06.2012, 13:04


Salah Ammo, Orwa Saleh & Friends | Saalfelden Leogang\nSyrian Links“ spinnt bereits bestehende syrisch-österreichische Kooperationen weiter. Ammo und Saleh erweitern die arabisch-kurdische Musik ihrer Heimat mit österreichischen und europäischen Musikerinnen und Musikern. Erinnerungen werden so wachgehalten, aber gleichzeitig auch zukünftige, friedliche Perspektiven entwickelt. Sie erzählen ihre Geschichten. Ihre persönliche Betroffenheit wird zum musikalischen Ausdruck. Ihre gemeinsamen Erfahrungen werden zur Energiequelle. Salah Ammo: „Der Klang unserer Musik ist stärker als die schrecklichen Geräusche des Krieges“.