Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose. Inhaltsverzeichnis - PDF Kostenfreier Download\nDownload "Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose. 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Vorbemerkungen Der vorliegende Text dient zur Information über Diagnose und Therapie der Lyme- Borreliose. Die vorliegende Fassung entspricht dem Stand Regelmäßige Aktualisierung ist vorgesehen. 2. Diagnostik der Lyme-Borreliose (LB) Zielsetzung der Diagnostik ist die möglichst frühe Erkennung der Lyme-Borreliose und deren Verlaufsbeobachtung unter Therapie. 2.1 Wesentliche Merkmale der Lyme-Borreliose Da die Lyme-Borreliose (LB) viele Organe betreffen kann (sog. Multiorgan- und Multisystemerkrankung), ergibt sich für die oft zahlreichen Krankheitsmanifestationen eine umfangreiche Differentialdiagnose. Bei Beachtung der wesentlichen Merkmale der LB wird die Differentialdiagnose erleichtert und die Verkennung der Lyme- Borreliose weitgehend verhindert: Wesentliche Merkmale der LB: - Hohes Infektionsrisiko (Hausgarten, freie Natur, Haus- und Wildtiere) - Zeckenstich - Erythema migrans (EM) (nicht obligat) (Lymphozytom, Acrodermatitis chronica atrophicans)\n3 3 - Grippeähnlicher Krankheitszustand auch ohne EM - Fatigue (Erschöpfung, Krankheitsgefühl) - Muskelskelett-Beschwerden - Neurologische Symptomatik (u.a. Polyneuropathie) - Magen-Darm-Beschwerden - Augenerkrankungen - Urogenitale Beschwerden 2.2 Diagnostische Strategie In der täglichen Praxis sind folgende Situationen von besonderer Bedeutung: - Frischer Zeckenstich - Erythema migrans - Frühstadium ohne Erythema migrans - Chronisches Stadium Frischer Zeckenstich Anamnestisch wird ein Zeckenstich von 50% der LB-Patienten verneint. Eine negative Zeckenstichanamnese schließt also eine LB nicht aus [173, 174, 175, 176]. Falls die Zecke zur Verfügung steht, Untersuchung auf Infektiosität mittels PCR. Allerdings schließt ein negatives PCR-Ergebnis die Infektion nicht vollständig aus . Nach Stich durch eine nachweislich infektiöse Zecke und einer Ansaugdauer von wenigen Stunden, kann die Infektionsübertragung nicht ausgeschlossen werden, so dass eine antibiotische Behandlung wie im Frühstadium indiziert ist. Unterbleibt die Untersuchung der Zecke, ergeben sich folgende Konsequenzen: - Beobachtung der Stichstelle für 4-6 Wochen. Bei Auftreten einer Rötung (Erythem) oder eines ungeklärten grippeähnlichen Krankheitszustandes sofortige Konsultation des Arztes.\n4 4 - Sofortige serologische Untersuchung nur bei Zeckenstich im Rahmen der beruflichen Tätigkeit, zur Sicherung von Ansprüchen aus sonstigen Unfallversicherungen oder bei Patienten mit Anamnese einer Lyme-Borreliose. (In diesen Situationen erfolgt serologische Untersuchung zur Erhebung von Ausgangswerten bei vorgesehener Verlaufsbeobachtung). Erythema migrans (EM) (Stadium I) Das Erythema migrans ist für die Erkrankung (LB) beweisend. Es ergeben sich beim EM zwei wesentliche Konsequenzen: - Sofortige antibiotische Behandlung - Serologische Untersuchung nicht erforderlich (Ausnahme: Zusammenhang mit Berufsunfall, Unfallversicherung oder Patient mit LB-Anamnese). Da Antikörper erst 2-6 Wochen nach Infektionsbeginn auftreten [2, 3, 4, 5, 6], ist es falsch und unverantwortlich, die antibiotische Behandlung erst nach Feststellung eines pathologischen serologischen Befundes zu beginnen. Je früher die antibiotische Behandlung einsetzt, umso besser kann die Infektion beherrscht werden. 4 Wochen nach Infektionsbeginn ist die Therapiechance deutlich geringer [7, 251]. Eine frühzeitige antibiotische Behandlung kann die Entwicklung von Antikörpern verhindern, d.h. es erfolgt keine Serokonversion. Seronegativität nach frühzeitiger antibiotischer Behandlung schließt die LB also keinesfalls aus, vielmehr ist die LB durch das EM bewiesen. Auch das Lymphozytom ist eine krankheitsbeweisende Hautmanifestation des Frühstadiums. Das Lymphozytom ist eine erythematöse Schwellung v.a. im Bereich gut durchbluteter Hautareale (Ohrläppchen, Mamille, Genitalien).\n5 5 Frühstadium ohne Erythema migrans (EM) (Stadium I) In 30%-50% der Fälle tritt im Frühstadium der Lyme-Borreliose kein EM auf [5, 7, 8, 9, 10, 11]. Die Diagnose hat sich folglich an anderen Kriterien zu orientieren: - Krankheitsumstände: Aufenthalt in Hausgarten und freier Natur, Zeckenstich - Symptomatik: Grippeartiges Krankheitsbild ohne Katarrh im Bereich der Luftwege, oft mit Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Gelenk- und Muskelschmerzen, Nervenwurzelentzündungen - Eingehende körperliche Untersuchung, insbesondere Inspektion der Haut zwecks Überprüfung auf EM, ggfs. auch mit Durchmessern unter 5 cm, (Mini- Erythem  und Lymphozytomen - Labordiagnostik: Serologie Lymphozytentransformationstest (LTT) Liquordiagnostik (nur bei neurologischer Symptomatik) Erstmanifestationen einer Lyme-Borreliose treten mitunter erst Wochen bis Monate nach Infektionsbeginn auf [4, 13, 117, 124, 200]. Bei entsprechender Symptomatik ist die LB also differentialdiagnostisch zu berücksichtigen. Dies gilt insbesondere bei anamnestischer Angabe von Zeckenstichen oder bei hohem Infektionsrisiko. Chronisches Stadium (Stadium III) Die chronische Lyme-Borreliose ist identisch mit der Spätphase (Stadium III). Für die Diagnose der Lyme-Borreliose im Spätstadium ist der Hinweis auf ein Frühstadium (EM, Lymphozytom, grippeähnliches Krankheitsbild) von besonderer Bedeutung. Allerdings geht bei etwa 50% der Fälle die chronische LB ohne vorausgegangenes oder zuvor erkanntes Frühstadium einher [vgl. 4, 7, 13, 117, 124, 200]. Das Fehlen eines Frühstadiums begünstigt also die Verkennung einer Lyme- Borreliose; unabhängig davon ist die Erstdiagnose einer Lyme-Borreliose oft\n6 6 erheblich zeitlich verzögert [251, 252]. Ursache ist oft eine Fehldiagnose, d.h. die Annahme anderer, nicht zutreffender Erkrankungen [252, 253, 254]. Krankheitsbeweisende Hautmanifestation des Spätstadiums ist die Akrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Die chronische LB kann zu zahlreichen Symptomen führen (vgl. Abschnitt 2.2.5). Zu beachten sind insbesondere folgende Krankheitsmanifestationen: - Fatigue (Erschöpfung, chronisches Krankheitsgefühl) - Encephalopathie (Hirnleistungsstörungen) - Erkrankungen des Muskelskelettsystems - Neurologische Symptome (u.a. Polyneuropathie) - Magen-Darm-Beschwerden - Urogenitale Symptome - Augensymptome - Hautsymptome - Herzerkrankungen Entsprechend der Vielfalt der Krankheitsmanifestationen erfordert die chronische Lyme-Borreliose eine umfassende allgemeinmedizinische und neurologische Untersuchung. Oft sind auch Untersuchungen auf anderen Fachgebieten erforderlich, insbesondere auch zwecks Durchführung verschiedener medizinischtechnischer Untersuchungen. Die Labordiagnostik bei der chronischen Lyme-Borreliose umfasst folgende Untersuchungen: - Serologische Untersuchungen - Lymphozytentransformationstest (LTT) - Liquordiagnostik (nur bei aktuellen entzündlichen Erkrankungen des ZNS)\n7 7 2.3 Anmerkung bezüglich Berufskrankheit und Unfallversicherung Die Lyme-Borreliose gilt entsprechend Nr der Anlage 1 zur BKV als Berufskrankheit. Dabei ist allein entscheidend, ob der erlittene Unfall (Zeckenstich), d.h. die Infektion im Rahmen der beruflichen Tätigkeit erfolgte. Bei einigen Berufsgruppen mit hohem Infektionsrisiko (u.a. Land- und Forstwirte, Tierärzte) wird in der Regel ein Zusammenhang zwischen Unfall (Zeckenstich) und Erkrankung angenommen (Kausalzusammenhang). Bei anderen Berufsgruppen muss dieser Kausalzusammenhang vom Betroffenen nachgewiesen werden. Daher ist im Falle eines Zeckenstiches während der beruflichen Tätigkeit und bei nachfolgenden Krankheitserscheinungen eine sorgfältige Dokumentation der Anamnese, des Untersuchungsbefundes und der Laborergebnisse durch den behandelnden Arzt erforderlich. Die Patienten selbst sollten Tagebuchaufzeichnungen machen und Hautveränderungen fotografisch dokumentieren. 2.4 Symptome der Lyme-Borreliose Traditionell wird die Lyme-Borreliose entsprechend Krankheitsausprägung und -verlauf in drei Stadien eingeteilt: - Stadium I (Frühstadium mit oder ohne EM) - Stadium II (Akute Lyme-Borreliose) - Stadium III (Spätstadium, chronische Verlaufsform) Aus praktisch-klinischen Erwägungen kommt eine alternative Stadieneinteilung in Betracht. Alternative Stadieneinteilung der LB - Frühstadium\n8 8 (EM mit oder ohne Begleitsymptome meist in den ersten vier Wochen nach Infektionsbeginn, gelegentlich jedoch erst nach Monaten) - Frühstadium nach Dissemination (EM und multiple Organmanifestationen nach Dissemination) - Akute Lyme-Krankheit (Akuter Krankheitszustand mit verschiedenen Organmanifestationen entsprechend Stadium II nach traditioneller Einleitung meistens einige Wochen oder Monate nach Infektionsbeginn) - Akute Lyme-Neuroborreliose (Akute Erkrankung im Bereich des Nervensystems mit oder ohne sonstigen Symptomen einer akuten Lyme-Krankheit) - Chronische Lyme-Neuroborreliose (Erkrankung des zentralen und / oder peripheren Nervensystems im Spätstadium (Stadium III) meistens in Verbindung mit sonstigen Organmanifestationen einer chronischen Lyme-Borreliose) - Chronische Lyme-Borreliose (Über Jahre oder Jahrzehnte verlaufende Multiorgan- und Multisystemerkrankung mit Schüben und beschwerdeärmeren oder gelegentlich beschwerdefreien Intervallen, einschließlich chronische Lyme- Neuroborreliose (LNB in 20% der Fälle, also nicht obligat)) Symptome im Frühstadium Das Frühstadium ist hauptsächlich durch folgende Manifestationen charakterisiert: - Erythema migrans - Lymphozytom - Grippeähnliche Begleitsymptomatik - Verschiedene Organmanifestationen nach Dissemination des Erregers Aus diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Gründen wird das Frühstadium zeitlich definiert und bezieht sich auf die ersten vier Wochen nach Infektionsbeginn. Wie oben dargestellt, ist eine antibiotische Behandlung innerhalb\n9 9 dieser vier Wochen relativ erfolgreich und serologische Befunde treten bei Erstinfektion frühestens zu Ende dieses Zeitraumes auf [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Das Frühstadium ist durch das EM charakterisiert, das allerdings nur in 50%-70% der Fälle bei Erst- oder Neuinfektionen auftritt [5, 7, 8, 9, 10, 11]. Es ist oft durch grippeähnliche Allgemeinsymptome begleitet. Breiten sich die Erreger nach Infektionsbeginn (Inokulation) frühzeitig im gesamten Organismus aus, so kann diese Dissemination auch bei noch bestehendem EM bereits zu Erkrankungen anderer Organe führen. Die Grenzen zwischen einem solchen disseminierten Frühstadium und der akuten Lyme-Krankheit (Stadium II) oder sogar einem chronischen Stadium (Stadium III) sind fließend. Das EM kann in Form, Größe und Ausprägung erheblich variieren [4, 8, 9, 12, 13, 117, 124, 200]. Die klassische Form mit Randsaum und zentraler Abblassung liegt nur in einem Teil der Fälle vor. Daher sollte bei jeglichem Erythem, unabhängig von seiner Erscheinungsform, im Zweifel ein EM diagnostisch angenommen werden, insbesondere wenn das Erythem eine Ausdehnung oder Persistenz über Wochen aufweist. Auch die CDC (Centers for Disease Control and Prevention) weisen aktuell darauf hin, dass ein EM in 30% der Fälle nicht auftritt oder wahrgenommen wird, in über 50% nicht die klassische anuläre Form vorliegt, häufig Formvarianten auftreten, in 60% der Fälle eine makuläre Form vorliegt, eine livide Farbgebung vorkommt und mitunter im Zentrum vesikuläre Veränderungen sichtbar sind . Schwierig ist die Abgrenzung einer umschriebenen entzündlichen Reaktion im Bereich der Stichstelle mit einem Durchmesser von höchstens 2 cm, die kurze Zeit nach Zeckenstich auftritt. Diese Entzündung wird durch Sekrete ausgelöst, die die Zecke beim Stich in die Haut einbringt, steht also nicht im Zusammenhang mit Borrelien. Die Abgrenzung gegenüber einem sogenannten Mini Erythema migrans  ist nur durch Verlaufsbeobachtung möglich, das EM weist meist eine zeitabhängige Größenzunahme und eine Persistenz von mindestens 2 Wochen auf. Das anfänglich homogene Erythem kann zentral abblassen; mitunter bleibt nurmehr ein bogiger Randsaum, es kann mit Jucken und Schmerzen einhergehen und mit\n10 10 wechselnder Ausprägung über Wochen bis zu vielen Monaten persistieren, im Mittel heilt es etwa nach 10 Wochen spontan ab. Das Lymphozytom ist in seiner Krankheitsbedeutung und hinsichtlich der dargestellten Strategien dem EM gleichzusetzen. Das Lymphozytom stellt eine entzündliche Schwellung dar, die in allen Körperbereichen auftreten kann, besonders aber im Bereich gut durchbluteter Gewebe (Ohrläppchen, Brustwarzen, Skrotalhaut). Zudem gibt es Übergangs- und Kombinationsformen von Lymphozytom und EM (sogenanntes atypisches EM ). Bei einem Erythem muss also grundsätzlich mit der Möglichkeit einer Borrelieninfektion gerechnet werden, selbstverständlich unter Beachtung der Differentialdiagnose. Bei differentialdiagnostischen Unsicherheiten muss im Zweifel ein Erythema migrans angenommen und entsprechende diagnostische und therapeutische Konsequenzen gezogen werden. Eine Übersicht der Hautmanifestationen bei der Lyme-Borreliose im Früh- und Spätstadium enthält die Tabelle 4, Seite Symptome im Frühstadium nach Dissemination Bei noch bestehendem Erythema migrans oder bei Fehlen jeglicher Hautmanifestationen führt die Ausbreitung des Erregers (Dissemination) zu einem mehr oder weniger ausgeprägten Krankheitszustand. Die akute Form wird als akute Lyme-Krankheit (Stadium II) bezeichnet. Bei weniger akuten Verläufen kann das Frühstadium mit zahlreichen Organmanifestationen (vgl. Tab. 1, S. 10 und Tab. 3, Seite 14) einhergehen, so dass ein nahtloser Übergang zum chronischen Stadium vorliegt. Oft besteht allerdings zwischen dem Frühstadium und der chronischen LB (Spätstadium) ein beschwerdearmes oder freies Intervall. Die akute Lyme-Krankheit (Stadium II) tritt meistens einige Wochen oder Monate nach Infektionsbeginn (Inokulation) auf. Entsprechend einer frühen Dissemination\n11 11 kann ein solch akuter Krankheitszustand jedoch auch zeitnah bei noch bestehendem EM vorkommen. Der schwere Krankheitszustand erfordert oft stationäre Diagnostik und Behandlung. Die serologischen Befunde sind bei einer akuten Lyme-Krankheit in der Regel pathologisch, jedoch schließen Fehlen oder geringe Ausprägung der serologischen Befunde die Krankheit nicht aus. Im Rahmen der Multiorgan- und Multisystemerkrankung ist die akute Lyme- Borreliose nicht selten mit Manifestationen im Nervensystem verbunden, d.h. die akute Lyme-Krankheit kann mit einer akuten Lyme-Neuroborreliose einhergehen oder ausschließlich als akutes neurologisches Krankheitsbild auftreten Manifestationen der Lyme-Neuroborreliose Die Manifestationen der Lyme-Neuroborreliose sind in Tabelle 1 dargestellt. Die durch Borrelieninfektion hervorgerufenen Krankheitsbilder ähneln weitgehend neurologischen Krankheitszuständen anderer Genese. So wird zum Beispiel eine periphere Fazialisparese bei Lyme-Borreliose sich phänomenologisch nicht von einer so genannten idiopathischen Fazialisparese klinisch unterscheiden. Im Hinblick auf differentialdiagnostisch zu beachtende neurologische Infektionskrankheiten kann pauschal festgestellt werden, dass Borrelia burgdorferi im Vergleich zu anderen Bakterien und zum Teil auch gegenüber neurotropen Viren eine vergleichsweise geringe Virulenz aufweist. So ist der Krankheitszustand einer Meningitis infolge Infektion mit Streptokokkus pneumoniae ausgeprägter als bei der akuten Lyme-Neuroborreliose. Gleiches gilt zum Beispiel auch für den oft vergleichsweise schweren Krankheitsverlauf einer Früh-Sommer-Meningo-Encephalitis, die in Krankheitsausprägung, Mortalität und Krankheitsfolgen dramatischer verläuft als die akute Lyme-Neuroborreliose. Dennoch kann die Lyme-Neuroborreliose eine schwere Beschwerdesymptomatik verursachen und erhebliche Krankheitsfolgen nach sich ziehen. Einige Krankheitsbilder der Lyme-Neuroborreliose haben allerdings spezifischen Charakter. Dies gilt zum Beispiel für die Neuroradikulitis (M. Bannwarth) oder auch für eine isolierte passagere bzw. nicht progrediente Myelitis.\n12 12 Im Folgenden werden daher alle wesentlichen Krankheitszustände oder sonstigen Zusammenhänge in einzelnen Kapiteln dargestellt, die für die Lyme-Neuroborreliose besondere Bedeutung haben oder deren differentialdiagnostische Abgrenzung problematisch ist. Tab. 1 Manifestationen der Lyme-Neuroborreliose Akute Neuroborreliose (Stadium II) Meningo-Encephalitis Cranielle Neuropathien Neuroradikulitis Opticus-Neuritis Polyradiculo-Neuropathie (Guillain-Barreé-Syndrom) Encephalitis Myelitis (Encephalo-Myelitis) Chronische Neuroborreliose (Stadium III) Encephalitis Myelitis (Encephalomyelitis) Opticus-Neuritis Neuroradiculitis (M. Bannwarth) Polyneuropathie Cranielle Neuropathien Encephalopathie (kognitive und mentale Störungen) Psychosen (schizoid, depressiv) Angst- und Zwangsstörungen Persönlichkeitsstörung Hirninfarkt (infolge Vaskulitis) Kompressions-Syndrome (Karpaltunnelsyndrom, Ulnaris-Syndrom) Neurodegenerative Erkrankungen (Parkinson-ähnliches Syndrom Demenz) Mononeuritis Mononeuritis multiplex Plexopathie (cervikal, lumbosacral)\n13 Akute Lyme-Neuroborreliose Der Begriff Lyme-Neuroborreliose (LNB) bezeichnet die Krankheitsmanifestationen im Nervensystem. Dabei ist zu beachten, dass die Lyme-Neuroborreliose eine von zahlreichen Organmanifestationen darstellt. Die Lyme-Neuroborreliose ist also keine eigenständige Krankheit, sondern Teilmanifestation der Lyme-Krankheit im gesamten Organismus. Allerdings kann die neurologische Symptomatik mehr oder weniger im Vordergrund stehen oder als einziges Krankheitsphänomen der Lyme-Krankheit in Erscheinung treten. Aus der unterschiedlichen Lokalisation des Krankheitsgeschehens im Nervensystem ergeben sich die verschiedenen neurologischen Krankheitsbilder [22, 28] (Tab. 1). Tab. 1 Krankheitsmanifestationen der akuten Lyme-Neuroborreliose - Encephalitis  - Encephalomyelitis [15, 16, 17] - Meningitis  - Meningoencephalitis [15, 17, 18] - Myelitis  - Neuroradikulitis (Bannwarth) [15, 19] - Hirnnervenbefall (craniale Neuritis) [15, 20] (insbesondere Facialisparese) - Akute Polyneuropathie [20, 21] - Guillain-Barre-Syndrom  Bei den Hirnnerven sind Ausfälle oder Funktionsstörungen [vgl. 172] offensichtlich Folge von peripheren Läsionen [vgl. 23]. Die entsprechenden Störungen werden im Folgenden unter Angabe der Hirnnerven-Nummer aufgelistet (Tab. 2): Tab. 2 Symptomatik der Hirnnervenläsion bei Lyme-Neuroborreliose I II III, IV, VI V Geruchsstörung Visusveränderungen, Gesichtsfelddefizite Augenmotilitätsstörungen Gesichtsschmerzen sowie Zahn-/Kiefer- und Zungenschmerzen\n14 14 VII VIII IX X XI XII Gesichtslähmung, Ohrenschmerzen, Geräuschempfindlichkeit, Geschmacksstörungen Hörminderung, Schwindel, Tinnitus Gaumensegellähmung, Schluckstörungen, Halsschmerzen, Zungengrundschmerzen, Geschmacksstörungen GaumensegellähmungSchluckstörungen,Heiserkeit (Recurrens-Parese), parasympathische Symptome (u.a. Änderungen der Herzfrequenz) Schulterhebeschwäche, Schwäche m. sterno-cleido-mastoideus Zungenbeweglichkeitsstörung, Phonationsstörung Chronische Lyme-Neuroborreliose Die chronische Lyme-Neuroborreliose (chronische LNB) entspricht in ihrer Symptomatik weitgehend der Krankheitsgestalt der akuten Lyme-Neuroborreliose. Jedoch ergeben sich Unterschiede im Hinblick auf die zeitabhängige Krankheitsausprägung und Besonderheiten im Hinblick auf die Hirnerkrankung: - Verlauf in Schüben und beschwerdeärmeren oder freien Intervallen - Summarisch progrediente Verlaufsform - Sogenannte Encephalopathie - Cerebrovaskuläre Symptome infolge LB-induzierter Vaskulitis Die zeitabhängige Variation der Krankheitsausprägung betrifft insbesondere die chronische Encephalomyelitis, bei der unterschiedliche motorische, sensible und koordinative Störungen in Schüben und symptomärmeren Intervallen auftreten [19, 24]. Dabei können sich die neurologischen Defizite im Laufe der Zeit summarisch zu einem progredienten Krankheitszustand entwickeln, der sich über Jahre erstrecken kann. Die Schübe bei der chronischen LNB dauern meistens Wochen bis Monate und der Rückgang der Symptomatik in den Intervallen erfolgt zögerlich über einen ähnlich großen Zeitraum. Diese relativ lang anhaltenden Schübe und der nur zögerliche Rückgang können zu einem gewissen Grade bei der Unterscheidung zwischen chronischer LNB und der Multiplen Sklerose beitragen; trotzdem ist die Differentialdiagnose zwischen chronischer LNB und MS selbst bei Einbeziehung der verschiedenen medizinisch-technischen Untersuchungen oft schwierig. Entscheidend ist die Einbeziehung sonstiger Daten der chronischen LB: Krankheitsumstände,\n15 15 Krankheitsmanifestationen in verschiedenen anderen Organen, also nicht nur im ZNS, sowie medizinisch-technische Befunde, die auf eine chronische LB hinweisen. Selten sind Krankheitsfälle, bei denen die Symptomatik sowohl (z.t.) einer Multiplen Sklerose und / oder einer chronischen LNB zugeordnet werden können. Voraussetzung für die Diagnose einer MS ist die Erfüllung der McDonald-Kriterien. Eine cerebrovaskuläre Erkrankung infolge Vaskulitis bei LB  wird aus praktischen Erwägungen ebenfalls der chronischen Lyme-Neuroborreliose zugeordnet, obwohl es sich primär um eine vaskuläre Erkrankung handelt. Die Vaskulitis führt meistens zu einer Halbseitensymptomatik [25, 26] mit protrahiertem und rezidivierendem Verlauf. Die sogenannte Encephalopathie bei der chronischen LB und LNB bezeichnet eine Beeinträchtigung der kognitiven Hirnleistung sowie mentale Störungen. Die Encephalopathie ist ein sehr häufiges Phänomen im Rahmen der chronischen Lyme- Borreliose . Aus den kognitiven und mentalen Störungen resultieren erhebliche Behinderungen mit entsprechenden Auswirkungen auf die Sozialfunktionen [vgl. 28, 29, 30]. Bei der Encephalopathie ist der Liquor in der Regel unauffällig oder weist nur geringfügige Veränderungen auf, insbesondere in Form von Protein- und Albuminerhöhung. Eine solche geringfügige Liquorveränderung (Blut-Liquor- Schrankenstörung) ist in etwa 5% der Fälle bei Encephalopathie der chronischen Lyme-Borreliose vorhanden [28, 31, 32, 33]. Eine häufige Manifestation der chronischen Lyme-Neuroborreliose ist die chronische periphere Polyneuropathie [20, 21, 34]. Betroffen sind vor allem die unteren Extremitäten. Meistens handelt es sich um eine sensomotorische Polyneuropathie vom axonal-demyelinisierenden Typ. Die sensible Störung dominiert, allerdings kann die motorische Störung erhebliche Ausmaße aufweisen mit der Folge hochgradiger Behinderung. Bei der chronischen Polyneuropathie im Rahmen der LNB ist der Liquorbefund in der Regel unauffällig [35, 36, 37].\n16 16 Neurodegenerative Erkrankungen (z.b. M. Alzheimer, M. Parkinson, Demenz) werden in verschiedenen Studien in einen pathophysiologischen Zusammenhang mit der Lyme-Neuroborreliose gestellt. Ein solcher Zusammenhang könnte in Anbetracht der stetig zunehmenden neurodegenerativen Erkrankungen der alternden Bevölkerung von derzeitig nicht absehbarer Bedeutung sein [38-42, 187] Symptome der chronischen Lyme-Borreliose Wie der Begriff Frühstadium, sollte auch die chronische Lyme-Borreliose zeitlich definiert werden. Krankheitsmanifestationen der Borreliose, die vier Wochen nach Infektionsbeginn (Inokulation) auftreten, sollten dem Krankheitszustand einer chronischen Lyme-Borreliose zugeordnet werden. Die Symptome einer chronischen Lyme-Borreliose entwickeln sich entweder nahtlos aus dem Frühstadium, nach einem beschwerdefreien Intervall von Monaten bis Jahren oder aber primär (chronische Lyme-Borreliose ohne vorausgegangenes Frühstadium [4, 7, 13, 117, 124, 200]). Daraus ergibt sich, dass eine chronische Lyme-Borreliose auch bei Fehlen von Zeckenstich und EM zu diagnostizieren ist, wenn Krankheitsumstände, Krankheitsmanifestationen und die differentialdiagnostische Analyse dies nahelegen. Die chronische Lyme-Borreliose beruht auf einer persistierenden Infektion mit vitalen Erregern. Sie ist nicht etwa Folge einer durchgemachten Infektion oder ein Zustand nach vermeintlich erzielter antibiotischer Eradikation des Erregers. Entsprechend belegen zahlreiche Studien, dass selbst nach hoch wirksamer antibiotischer Therapie Erreger angezüchtet wurden [11, 15, 24, 43, 50, 53, 57, 60, 62, 112, 121, 122, 125, 128, 139, 140, 141, 143, 150, 152, 156, 157, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 255, 256]. Die Entzündung des Kniegelenkes (Gonitis) ist die herausragende Krankheitsmanifestation in der Spätphase (chronische Lyme-Borreliose) ; nach\n17 17 differentialdiagnostischem Ausschluss sonstiger Ursachen ist die Gonitis für die Spätphase einer chronischen Lyme-Borreliose praktisch krankheitsbeweisend. Da die Ausbreitung der Borrelien im Organismus zu einer Multiorgan- und Multisystemerkrankung führt, ergibt sich eine außerordentlich große Vielfalt von Krankheitssymptomen. Die umfassende, praktisch vollständige Symptomatik der Lyme-Borreliose ist nach Organen und Organsystemen im Anhang dargestellt. Die Auflistung einer solchen Vielzahl von Krankheitsmanifestationen birgt die Gefahr mangelnder Akzeptanz wegen scheinbarer Beliebigkeit oder scheinbar mangelnder differentialdiagnostischer Präzision. Tatsächlich sind jedoch sämtliche aufgeführten Krankheitsmanifestationen durch entsprechende Publikationen belegt, bei sehr seltenen Krankheitsphänomenen (z.b. ALS-ähnliche Krankheiten) allerdings nur durch Einzelfallberichte. Eine orientierende Übersicht wird ermöglicht, wenn die Symptomatik entsprechend den am meisten befallenen Organen und bei Beachtung der Allgemeinsymptomatik geordnet wird (Tab. 3). Tab. 3 Organbezogene Symptomatik der Lyme-Borreliose - Allgemeinsymptome o Fatigue o Erschöpfung o Schlafstörung o chronisches Krankheitsgefühl o grippeähnliches Krankheitsbild o Fieber o Kopfschmerzen o Nackensteifigkeit o Benommenheit o Unsystematischer Schwindel o generalisierte Schmerzen (oft mit wechselnder Lokalisation) o Lymphknotenschwellung o Alkoholunverträglichkeit - Muskel-Skelett-System o Gelenk- und Muskelschmerzen o Entzündung von Gelenken und Sehnen (insbesondere Gonitis in Spätphase) o Rücken-, Wirbelsäulenschmerzen o Fußsohlenschmerz (Fasciitis plantaris)\n18 18 o prätibiale Schmerzen o Brustkorbschmerzen o Kompressionssyndrome - Nervensystem (zentral, peripher) o Meningitis o Encephalomyelitis o Hirnnerven-Entzündung o Neuroradikulitis (M. Bannwarth) o Polyneuropathie o chronische Polyneuropathie im Spätstadium o Radiculo-Polyneuritis (Guillain-Barré) o CIDP o Encephalopathie: kognitive Hirnleistungsstörungen, mentale Störungen, Schlafstörungen o Vaskulitis (cerebraler Infarkt) o Neurodegenerative Erkrankungen (Demenz, Parkinson-ähnliche Zustände) - Haut o EM o rezidivierendes oder multiples EM o Akrodermatitis chronica atrophicans (ACA) o sonstige Hautmanifestationen (vgl. Tab. 4, Seite 16) - Herz o Myokarditis o Perikarditis o Erregungsleitungsstörung (AVB I-III) o Herz-Rhythmus-Störung o dilatative Kardiomyopathie - Magen-Darm-Trakt o Magenschmerzen o Übelkeit o Bauchschmerzen o Durchfälle o Obstipation - Auge o Entzündung des Sehnerven o Herabgesetzte Sehleistung o Partielle Gesichtsfeldausfälle o Entzündung der vorderen Augenabschnitte o Uveitis anterior o Uveitis intermedia und posterior o Neuroretinitis o retinale Vasculitis o Augenmuskelerkrankung (okuläre Myositis) o Vitritis - Niere / Harnblase o Harnwegsinfekte o Dysurie, Pollakisurie, Nykturie ohne nachweisbaren Harnwegsinfekt o Blasenentleerungsstörungen o Inkontinenz o Nierenentzündung - Arterien o Vaskulitis (z.b. cerebraler Infarkt)\n19 19 - Schwangerschaft / Sexualität o Entzündung der Keimdrüsen o Sexuelle Funktionsstörung o Mutter-Kind-Übertragung von Borrelien in der Schwangerschaft Hautmanifestationen der LB Die Hautmanifestationen im Früh- und Spätstadium der LB sind wegen ihrer besonderen diagnostischen Bedeutung in Tabelle 4 zusammengestellt [12, 14, 50, 58, ]. Erythema migrans (EM) und Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) sind für eine LB beweisend. Bei der ACA tritt zunächst eine ödematös-infiltrative Frühphase auf mit livider Verfärbung und Schwellung. Im weiteren Verlauf entwickelt sich die Hautatrophie. Als Sonderform der ACA gilt die Dermatitis atrophicans maculosa (makulöse Anetodermie). Weitere Manifestationen sind streifenförmige Rötungen, Pseudosklerodermien (Morphea) in Form elfenbeinfarbener dermatosklerotischer Platten sowie juxtaarticulare fibroide Knoten. Die Dauer eines Erythema migrans kann Wochen bis zu mehreren Jahren betragen [ ]. Unter antibiotischer Behandlung klingt das Erythema migrans innerhalb von Tagen bis Wochen ab; die therapeutische Erfolgsquote liegt bei 90%-95% [ ]. Entsprechend ist also mit einer Versagerquote von 5%-10% zu rechnen. Allerdings liegen Studien an Kollektiven zur Problematik der Persistenz eines EM nach antibiotischer Behandlung nicht vor. Bekannt ist lediglich das Versagen der Antibiose in einem Teil der Fälle und der Erregernachweis bei Hautinfektion (Pannikulitis) trotz intensiver antibiotischer Behandlung . Bei Versagen einer antibiotischen Behandlung ist also mit einer Persistenz des EM über Monate und sogar Jahre zu rechnen. Das EM kann bei chronischer Verlaufsform in eine Akrodermatitis chronica atrophicans (ACA) übergehen . Auch das gleichzeitige Bestehen eines EM mit einer ACA (typische Manifestation des Spätstadiums) impliziert die Möglichkeit eines lang andauernden EM .\n20 20 Tab. 4 Hautmanifestationen der LB im Früh- und Spätstadium Erythema migrans (EM) (lokalisiertes Frühstadium) Mini-EM Rezidivierendes EM Multiples EM Lymphozytom Rezidivierendes Lymphozytom EM-Lymphozytom-Mischform Knotiges Erythem (Dermatitis, Panniculitis) Chronische Panniculitis (Polytope Infiltrate) Polytope Lymphozytome Chronifiziertes polytopes Lymphozytom Rezidivierendes miliares Lymphozytom Morphea (Syn. lokalisierte Skleroderma) (Lichen sclerosus et atrophicus-ähnliche Hautläsionen) Anetoderma Akrodermatitis chronica atrophicans - entzündliches Stadium - Spätstadium (Atrophie) Sonstige seltene Hautläsionen: Roseolare Läsionen Granuloma anulare Fibrome Visiculäres EM Cutane Sarkoidose Necrobiosis lipoidica Necrobiotische Xanthogranuloma Erythema anulare centrifugum Lymphozytäre Infiltrationen Erythema nodosum Papuläre Urtikaria Henoch-Schönlein-ähnliche Purpura Noduläre Pannikulitis (Pfeifer-Weber-Christian) Coinfektionen Bei der Lyme-Borreliose können gleichzeitig andere Infektionen vorliegen, deren pathologischer Synergismus den Krankheitszustand verschlimmert oder die ähnliche Krankheitsmanifestationen wie die LB hervorrufen. Solche begleitenden Infektionen werden als Coinfektionen bezeichnet.\n21 21 Die Coinfektionen können, wie die LB, durch Zecken übertragen werden, d.h. es kann bei Zeckenstich zu Mehrfachinfektionen kommen. Ein Teil der Coinfektionen wird unabhängig von Zecken übertragen oder es bestehen neben der Zeckenübertragung andere Infektionswege. Die durch Zecken übertragenen Coinfektionen sind in Tabelle 5, die zeckenunabhängigen Coinfektionen in Tabelle 6 zusammengestellt. Die Coinfektionen begünstigen durch Modulation des Immunsystems die Ausprägung von Krankheitszuständen und werden als wesentlicher Grund für Therapieresistenzen angesehen [ ]. Besonderes Augenmerk gilt der Bartonella henselae, die in Europa bei 40% der Zecken nachgewiesen wurde . Bei Patienten mit Erkrankungen des zentralen Nervensystems wurde Bartonella henselae im Liquor nachgewiesen und zwar ohne vorausgehende Katzenkratzkrankheit (cat-scratch-disease) . Überdies kann Bartonella henselae, wie Bb eine Multiorganerkrankung hervorrufen . Tab. 5 LB-Coinfektionen (Zecken-übertragen) Krankheit HGA (Synonym HGE, Ehrlichiose) Bartonellose Rickettsiose Mediterranes Fleckfieber Tularämie Q-Fieber Babesiose Erreger Ehrlichia phagocytophila Bartonella henselae (B. quintana B. bacilliformis) Rickettsia helvetica Rickettsia conorii Francisella tularensis (Sonstige Übertragung: Mücken, Bremsen, Flöhe, Läuse, Milben, oral, Inhalation) Coxiella burnetti (Übertragung auch oral oder durch Inhalation) Babesia bovis (Schweiz) Babesia microti (Polen)\n22 22 Tab. 6 LB-Coinfektionen (nicht von Zecken übertragen) Krankheit Mycoplasma-Infektionen Chlamydien-Infektion Yersiniose Parvovirus B19-Infektion Erreger Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica (Y. pseudotuberculosis (USA)) Humanes Parvovirus B19 Tab. 7 Antibiotische Behandlung chronische LB und chronische Coinfektionen Krankheit Antibiotika Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa LB (Gemifloxacin) Bartonellose Y. Enterocolitica* Mycoplasma p Chlam. p (Gemifloxacin) Chlam. tr (Gemifloxacin) Campylobacter jej. + + (Erythromycin) Brucella spp *ggfs. Einsatz von Ceph 3 ggfs. + Genatmycin Nach Testung : Piperacillin ** siehe Tabelle 24a Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa (Cephalosporine 3. Generation) (Carbapeneme) (Tetracycline) (Makrolide) (Chinolone) (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) (Rifampicin) Reaktive Arthritis Die reaktive Arthritis stellt keine nosologische Einheit dar. Der Begriff ist vielmehr ein Sammelbecken für Krankheitszustände mit postinfektiösen Arthritiden. Die\n23 23 diagnostische und pathophysiologische Einordnung steht noch aus. Allerdings bietet die Literatur zunehmend Hinweise, dass es sich bei der so genannten reaktiven Arthritis tatsächlich um eine persistierende infektiöse Arthritis handelt, also vergleichbar mit einer Lyme-Arthritis im Stadium III. Entsprechend ergibt sich die Indikation für eine antibiotische Behandlung. Die Problematik wird eingehend im Kapitel 4 dargestellt. Erreger, die mit einer reaktiven Arthritis einhergehen, sind in Tabelle 8 zusammegestellt. Tab. 8 Erreger im Zusammenhang mit reaktiver Arthritis Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Salmonellen Shigellen Campylobacter (insbesondere C. jejuni) Möglicherweise: Clostridium difficile Chlamyida pneunomiae Im Hinblick auf die LB kommt der Yersiniose besondere differentialdiagnostische Bedeutung zu. Bei beiden Krankheiten (LB, reaktive Arthritis bei Yersiniose) treten typischerweise Gelenkentzündungen in den unteren Extremitäten auf; die für die LB typische Gonitis kann in gleicher Weise eine reaktive Arthritis bei Yersiniose darstellen. Zwischen der infektionstypischen Symptomatik und dem Auftreten einer reaktiven Arthritis sollte ein Intervall von einigen Tagen bis zu einigen Wochen erkennbar sein. Die akute reaktive Arthritis bildet sich meistens spontan innerhalb von 6 Monaten zurück. Bei Überschreitung dieser Zeitspanne liegt eine chronische reaktive Arthritis vor, deren Häufigkeit mit 4%-19% angegeben wird. Die Behandlung erfolgt mit Antiphlogistika (NSAR) oder mit Anti-TNF-Präparaten.\n24 24 Antibiotika können bei rechtzeitigem Einsatz gegen die zu Grunde liegende Infektion die Entwicklung einer reaktiven Arthritis bis zu einem gewissen Grade verhindern. In verschiedenen Studien konnte der Verlauf der reaktiven Arthritis durch Antibiotika dagegen nicht beeinflusst werden. Dies bezieht sich allerdings nur auf Chlamydieninfektionen und eine sehr restriktive Antibiose . 2.5 Labordiagnostik Die bei der Lyme-Borreliose zur Verfügung stehenden Labormethoden sind in Tabelle 9, die Liquordiagnostik bei der Lyme-Neuroborreliose in Tabelle 10 und die indizierten Laboruntersuchungen in verschiedenen Stadien in Tabelle 11 wiedergegeben. Tab. 9 Methoden der Labordiagnostik bei Lyme-Borreliose und Lyme-Neuroborreliose o o o o o o o Sogenannte Suchtests (IgM, IgG) (EIA, ELISA) Westernblot (IgM, IgG) Lymphozytentransformationstest (LTT) T-Zell-Test CD57+NK-Zellen Erregernachweis mittels PCR (Polymerasekettenreaktion) Fluoreszenzmikroskopie Kultur Liquordiagnostik bei LNB (siehe Tab. 10) Tab. 10 Liquorbefunde bei der Lyme-Neuroborreliose Unspezifische Befunde Pleozytose Anstieg von Protein Albumin IgG (unspezifischer Gesamt-IgG)\n25 25 Oligoklonale Banden Spezifische Befunde Nachweis spezifischer Antikörper (Immunglobuline, IgM, IgG) mittels Titerbestimmung (ELISA, EIA) (mit erhöhtem Antikörper Index (AI)) Westernblot (Vergleich Serum / Liquor) Bb-spezifische oligoklonale Banden IgG (mittels ELISA) OspA Chemokine (CXCL13) Erregernachweis (PCR, selten mittels Kultur) Unspezifische und spezifische Liquorbefunde bei der Lyme-Neuroborreliose, Nachweis von intrathekalen (im ZNS gebildeten) AK durch Titervergleich zwischen Serum und Liquor nach dem Reiber-Schema, durch Vergleich des Westernblot-Befundes im Serum und Liquor (Anzahl, Art der Banden) und durch Spezifizierung von oligoklonalen Banden mittels ELISA. Ein positiver Antikörperindex (AI) indiziert eine intrathekale AK-Bildung, d.h. AK Titer im Liquor ist im Vergleich zum Serum (relativ) erhöht (unter Beachtung der natürlichen Konzentrationsunterschiede von Protein, Albumin und IgG im Liquor bzw. Serum). Auch der Nachweis von OspA belegt das Vorliegen von Bb im ZNS (Coyle et al ). Direkter Erregernachweis meistens mittels PCR, selten durch Kultur. Bedeutung zur Erfassung der Frühphase einer akuten LNB kommt wahrscheinlich bestimmten Chemokinen, insbesondere dem CXCL 13 zu (Rupprecht TA et al ), solche Untersuchungen gehören jedoch nicht zur Routinediagnostik. Tab. 11 Labordiagnostik bei verschiedenen Stadien der Lyme-Borreliose Stadium Situation Frischer Zeckenstich Laboruntersuchung serologische Untersuchungen indiziert bei: -Berufsunfall (z.b. Land- und Forstwirt) -Ansprüche aus sontiger Unfallversicherung -Patient mit Lyme-Borreliose-Anamnese relative Indikation: sonstige Laboruntersuchungen: PCR Zecke (auf Wunsch des Patienten) Zecke PCR positiv: Serologische Untersuchung zur Bestimmung des serologischen Ausgangswertes Frühstadium (mit oder ohne EM) serologische Untersuchungen: IgM-AK, IgG-AK IgM-Blot, IgG-Blot (relative Indikation bei EM) LTT, T-cell-Test (relative Indikation) Chronische Lyme-Borreliose (Spätstadium) serologische Untersuchungen: IgM-AK, IgG-AK IgM-Blot, IgG-Blot\n26 26 LTT, T-cell-Test sonstige Untersuchungen: PCR, Kultur, Immun-Fluoreszenzmikroskopie Akute Lyme-Neuroborreliose im Stadium II oder III, chronische Encephalomyelitis im Stadium III, schwere Polyneuropathie, Radiculo- Polyneuritis (Guillain-Barré, CIDP) Therapiekontrolle (nach antibiotischer Behandlung) Liquordiagnostik (Zellzahl, Protein, Albumin (Schrankenstörung), intrathekales IgG, intrathekale spezifische AK, Westernblot,Bb-AK (IgM, IgG) Vergleich Westernblot Serum/Liquor, oligoklonale Banden kombiniert mit Bb-ELISA, OspA-Nachweis, CXCL13) LTT, T-cell-Test Bei Zeckenstich oder Frühstadium ist unabhängig vom serologischen Erstbefund eine Kontrolle nach sechs Wochen erforderlich. PCR und Kultur sollten bei allen Biopsaten und Punktaten, insbesondere bei lyme-borreliosetypischen Hautveränderungen durchgeführt werden. Bei unzureichendem antibiotischem Therapieerfolg LTT-, T-cell-Test und serologische Kontrolle vier bis sechs Wochen nach Beendigung der Antibiose. Liquordiagnostik ist bei folgenden Krankheitszuständen indiziert: Meningitis, Meningo- Encephalitis, Encephalomyelitis (Stadium II und III), akute Encephalitis, akute Radiculo- Polyneuritis (Guillain-Barre-Syndrom), CIDP, cerebrale Vasculitis, Myelitis, Meningo-Neuro- Radiculitis (Bannwarth) , Neuritis von Hirnnerven (insbesondere Facialisparese, ggfs. bei Opticus-Neuritis und Neuritis des N. stato-acusticus). Bei folgenden Krankheitszuständen im Rahmen einer Lyme-Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung nicht indiziert, da mit pathologischen Ergebnissen nicht zu rechnen ist: Encephalopathie bei chronischer Lyme- Borreliose, chronische Polyneuropathie im Spätstadium [170, 257] und hirnorganisches Psychosyndrom (vgl. Fallon BA et al , Klempner MS et al , Kaplan RF et al , Krupp LB et al ). Bei der Neuroradiculopathie (M. Bannwarth) ist oft keine Pleozytose vorhanden . Die Borrelienserologie, d.h. der Nachweis von Antikörper gegen Borrelien stellt die Basisdiagnostik dar, insbesondere da der Erregernachweis infolge geringer Sensivität der Untersuchungsmethoden nur selten gelingt und daher auch nicht zur Routinediagnostik gehört. Antikörper werden etwa 2-6 Wochen nach Infektionsbeginn (Inokulation) nachweisbar [2, 3, 4, 5, 6, 261]. Bei zuvor negativem Ausgangswert beweist das Auftreten von Antikörpern die frische Infektion. Unter diesem Aspekt ist die Bestimmung eines Ausgangswertes unmittelbar nach Zeckenstich also sinnvoll. Sind bereits bei der Ausgangslage Antikörper nachweisbar (infolge früherer Bb-Infektion), zeigt sich die frische, d.h. erneute Infektion im Anstieg der serologischen Befunde (Zunahme des Titers bei ELISA, EIA, größere Anzahl von Banden im Westernblot).\n27 27 Zur serologischen Untersuchung gehört die quantitative Erfassung von IgM- und IgG- Antikörpern sowie der Nachweis verschiedener Borrelienantigene mittels elektrophoretischer Auftrennung nach der Westernblot-Methode. Der Nachweis von Antikörpern beweist die stattgehabte Infektion, nicht jedoch die Erkrankung (LB). Die Diagnose der LB stützt sich ausschließlich auf klinische Daten: Krankheitsumstände, Anamnese, geklagte Beschwerden und Untersuchungsbefunde. Ein positiver serologischer Befund ist lediglich Indiz für einen Kausalzusammenhang zwischen der stattgehabten Borrelieninfektion und einer LBtypischen Symptomatik. Aufgrund des serologischen Befundes kann also eine Lyme- Borreliose weder bewiesen noch ausgeschlossen werden. Die frühzeitige antibiotische Behandlung verhindert oft die Serokonversion, d.h. die Entwicklung von Antikörpern, obwohl die Borrelieninfektion persistiert und zur Lyme- Borreliose führt, insbesondere auch in der chronischen Verlaufsform. Entsprechend besteht Seronegativität in bis zu 50% der Fälle einer chronischen Lyme-Borreliose. Seronegativität schließt also die Lyme-Borreliose nicht aus, d.h. der Nachweis von Antikörpern ist für die Diagnose der LB nicht obligat [46-63]. Das Vorkommen von IgM Antikörpern ist wesentlich seltener als das von IgG Antikörpern. Der allgemein als Frühindikator angesehene IgM Antikörper kommt selbst im Frühstadium in höchstens 50% der Fälle vor . In Spätstadien beträgt die Häufigkeit nurmehr 15% . Wie die Seronegativität im Allgemeinen steht also das Fehlen von IgM Antikörpern der Diagnose einer stattgehabten Borrelieninfektion und einer resultierenden Lyme-Borreliose nicht entgegen. Der Begriff Seronarbe bezeichnet das Fortbestehen von Antikörpern nach vermeintlicher Abheilung der LB; dieser Begriff ist daher nur vertretbar, wenn keinerlei Symptome einer Lyme-Borreliose vorliegen. Auch ist möglich, dass der serologische Befund in ein beschwerdefreies Intervall fällt, so dass bei Wiederauftreten der Symptomatik (Schub) der Begriff Seronarbe zu revidieren ist.\n28 28 Die Sensivität des Westernblots ist höher als die der Suchtests [49, 66, 291]. Daher ist es sinnvoll, Suchtests und Westernblot gleichzeitig durchzuführen. Bis zu einem gewissen Grade haben beide Verfahren Vorteile im Hinblick auf die Quantifizierung, beim Suchtest auf Basis der Titerhöhe, beim Westerblot durch die Anzahl der Banden. Die im Westernblot nachgewiesenen Borrelienantigene haben eine unterschiedliche Spezifität und können zudem bis zu einem gewissen Grade unterschiedlichen Stadien zugeordnet werden. Bezüglich der Einzelheiten sei auf die Tabelle 12 verwiesen . Tab. 12 Borrelien-Antigene im Westernblot [n. 67] Borrelien- Antigenbeschreibung Spezifität Bemerkungen Proteinantigen der Antikörper VlsE Variable major protein (VMP) Hoch IgG-AK sind schon im like sequence expressed Frühstadium möglich- Sensivität sehr hoch. VlsE wird nur im Wirt exprimiert. p83/100 Protoplasmazylinder oder Hoch Antikörper meist erst Flagellum assoziiert? im späteren Infektionsstadium p75 Hsp (Heat Shock Protein) Unspezifisch p66 Hs Unspezifisch Antikörper oft bei bakteriellen Infekten p60 Hsp60 Unspezifisch Antikörper häufig auch bei anderen bakteriellen Infektionen p58 Hoch Sensivität sehr hoch p41 Flagellin-Protein Unspezifisch Kreuzreaktionen mit anderen Spirochäten und zu geißeltragenden Bakterien. IgM- Antikörper treten zuerst und sehr früh auf. p39 Borrelia membrane Protein Hoch Anti-BMPA-Antikörper A (BMPA) treten meist schon früh p.i. auf.\n29 29 p34 OspB (outer surface protein B) Hoch Antikörper treten erst spät p.i. auf geringe Sensivität. p31 OspA Hoch Es sind sieben unterschiedliche OspA- Typen bekannt. Der OspA-Typ bestimmt die Spezies. p29 OspD Hoch p26 OspF Unbekannt p25,24,23,22 OspC Hoch Wichtigster Marker der frühen IgM- Antwort. Bisher sind 13 verschiedene OspC-Typen beschrieben. p21 DbpA (Decorin binding Hoch Bindung an Decorinprotein A) protein auf der Wirtszelle. Decorin befindet sich besonders in der Haut. p19 OspE Unbekannt p18,14 Hoch V.a. bei B. afzelii als immunogen beschrieben. Der Lymphozytentransformationstest (LTT, Synonym Lymphozytenproliferationstest) beruht auf der Messung des immunologischen Gedächtnisses von Immunzellen (langlebige T- und B-memory-Lymphozyten). Der Test wurde 1979 entwickelt [68, 69] und 1981 erstmalig im Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose eingesetzt . Seither wurde die diagnostische Wertigkeit des LTT in zahlreichen Publikationen belegt [70-84]. Durch methodische Weiterentwicklung erreicht der LTT inzwischen eine Sensivität, die der von serologischen Untersuchungen gleichkommt . Besondere Bedeutung hat der LTT bei einer Lyme-Borreliose mit Seronegativität. Bei etwa 20% seronegativer LB-Patienten ist der LTT positiv, ist also in dieser Situation das einzige Indiz für eine Borrelieninfektion. Überdies ist ein positiver LTT ein starkes Indiz für die aktuelle Belastung des Organismus mit Borrelien.\n30 30 Hinsichtlich der diagnostischen Wertigkeit des LTT ist von besonderer Bedeutung, ob mit falsch positiven LTT-Ergebnissen zu rechnen ist. Dieses Risiko ist offensichtlich sehr gering, wie dies die ganz überwiegende Zahl der Publikationen zeigt [83, 84]. Auch der T-Zell-Test prüft das immunologische Gedächtnis, wobei die Ausschüttung von Zytokinen nach Stimulation der Immunzellen mit Borrelienantigenen gemessen wird. Für einen wertenden Vergleich zwischen LTT und T-Zell-Test liegen noch keine belastbaren Daten vor. Der LTT ist in seiner Reaktionsgeschwindigkeit den serologischen Untersuchungen weit überlegen. Im Frühstadium ist der LTT positiv, bevor Antikörper nachweis werden. Nach einer erfolgreichen antibiotischen Behandlung wird der LTT innerhalb von 4-6 Wochen negativ. Bei Auftreten eines Rezidivs wird der LTT häufig positiv . Der LTT hat daher seine wesentliche Bedeutung bei diagnostischen Problemen infolge vieldeutiger Klinik, der Effizienzprüfung bei antibiotischer Behandlung und bei der Verlaufskontrolle, insbesondere im Hinblick auf Rezidive (Tab. 13). Bei positivem serologischem Befund können LTT und T-Zell-Test negativ sein und vice versa. LTT und T-Zell-Test sind, wie die Serologie, lediglich für die Infektion, nicht aber für die Krankheit beweisend. Auch schließt ein negativer LTT bzw. T-Zell-Test eine LB nicht aus. Tab. 13 Indikation für den Lymphozytentransormationstest (LTT) bei Lyme-Borreliose - Seropositive Patienten LTT als differentialdiagnostischer Beitrag - Seronegative Patienten Bei Symptomatik vereinbar mit LB - Zur Therapiekontrolle (LTT frühestens 6 Wochen nach Antibiose) - Bei Verdacht auf Rezidiv oder Reinfektion\n31 31 Die CD57+NK-Zellen sind bei der chronischen Lyme-Borreliose und Lyme- Neuroborreliose nicht selten vermindert . Eine endgültige Beurteilung ist bei der derzeitigen Datenlage jedoch nicht möglich. Labortechnische Beweise für eine Lyme-Borreliose basieren auf dem Nachweis von Borrelien durch Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR). Die kulturelle Anzüchtung beweist die Existenz vitaler Borrelien; die PCR erfasst lediglich genetisches Material der Borrelien, das theoretisch auch aus devitalisierten Mikroben oder Mikrobenpartikeln stammen kann. Unter praktischem Aspekt gilt jedoch auch ein positiver PCR-Befund als Beweis für das Vorliegen einer Lyme-Borreliose. Bei den verschiedenen Stadien bzw. Krankheitssituationen kommen unterschiedliche Untersuchungen bei der Labordiagnostik zum Einsatz. Bezüglich der Einzelheiten sei auf Tabelle 11 verwiesen. Bei Zeckenstich oder Frühstadium ist unabhängig vom serologischen Erstbefund eine Kontrolle nach 6 Wochen erforderlich. PCR und Kultur sollten bei allen Biopsaten und Punktaten, insbesondere bei Lyme-Borreliose-typischen Hautveränderungen durchgeführt werden. Bei unzureichendem antibiotischem Therapieerfolg sind LTT, T-Zell-Test und serologische Kontrolle 4-6 Wochen nach Beendigung der Antibiose indiziert. Liquordiagnostik ist bei folgenden Krankheitszuständen indiziert: Meningitis, Meningoencephalitis, Encephalomyelitis (Stadium II und III), akute Encephalitis, akute Polyneuropathie, akute Radiculo-Polyneuritis (Guillain-Barré-Syndrom), CIDP, cerebrale Vaskulitis, Myelitis, Meningo-Neuro-Radiculitis (Bannwarth), Neuritis von Hirnnerven (insbesondere Facialisparese, ggfs. bei Opticus-Neuritis und Neuritis des n. stato-acusticus). Bei folgenden Krankheitszuständen im Rahmen einer Lyme-Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung nicht indiziert, da mit pathologischen Ergebnissen nicht zu rechnen ist: Encephalopathie bei chronischer Lyme-Borreliose, chronische Polyneuropathie im Spätstadium und hirnorganisches Psychosyndrom (vgl. Legende Tab. 11).


Ministerin Schwesig fordert mehr Einsatz für Demokratie | evangelisch.de\nMinisterin Schwesig fordert mehr Einsatz für Demokratie\nDemokratie brauche selbstbewusste Bürger, die für ihre Meinung einstünden und etwas verändern wollten, betonte Ministerin Schwesig.\nDiakoniepräsident Lilie ruft Gleichgültige zur Verantwortung\nNationalismus und Fremdenfeindlichkeit scheinen weltweit zu erstarken. Demokratie und Grundwerte sind alles andere als selbstverständlich, lautet die Botschaft eines Kongresses in Berlin.\nAngesichts zunehmender populistischer Strömungen hat Bundesfamilienministerin Manuela Schwesig (SPD) die Deutschen dazu aufgerufen, stärker für die Demokratie einzutreten. Demokratie sei "eine Aufgabe, die jeden Tag ansteht", sie könne nicht von der Politik verordnet werden, sagte die SPD-Politikerin am Dienstag in Berlin. "Wir leben in Zeiten, wo wir wieder stärker sagen müssen, alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich", betonte die Ministerin. Demokratische Werte seien nicht selbstverständlich, sondern man müsse für sie einstehen.\nSchwesig äußerte sich bei einem Kongress im Französischen Dom mit dem Titel "Was hält die Demokratie in Deutschland zusammen?" Die Ministerin wies dabei auf Hass und Hetze in den sozialen Medien hin, aber auch auf die Radikalisierung vieler Menschen. Die Errungenschaften der Demokratie und des Grundgesetzes seien zunehmend in Gefahr. Man dürfe nicht denen den öffentlichen Raum lassen, die am lautesten schreien.\nDie Demokratie gehe nicht allein an ihren Feinden zugrunde\nAuch der Präsident der Diakonie Deutschland, Ulrich Lilie, rief dazu auf, sich stärker zu engagieren. Die Demokratie gehe nicht allein an ihren Feinden zugrunde, sondern kranke vor allem an denen, die gleichgültig bleiben und sich nicht um sie kümmern. "Wenn die Gleichgültigen ihre Verantwortung nicht wahrnehmen und die Gesellschaft nicht mitgestalten, höhlen sie die Demokratie von innen aus und spielen den falschen 'Volksfreunden' in die Hände", warnte Lilie.\nDer Kongress nahm auch Bezug auf das 500. Reformationsjubiläum im laufenden Jahr. Ministerin Schwesig betonte die Verbindungen zwischen der Zeit der Reformation und der Demokratie heute. "Luthers 'Freiheit des Christenmenschen' führt direkt in die Moderne", sagte Schwesig: "Wir verstehen das heute als Freiheit und Würde eines jeden Menschen, unabhängig von Hautfarbe, Geschlecht, Religion und sexueller Orientierung." Demokratie brauche selbstbewusste Bürger, die für ihre Meinung einstünden und etwas verändern wollten.\nIn sechs Foren wurde unter anderem über Bildung, Gleichstellung, Familie und soziale Teilhabe diskutiert. Rund 400 Experten aus der Politik, von Nichtregierungsorganisationen sowie von Jugendverbänden und Kirchen nahmen am Demokratie-Kongress teil.\nMehr zu Demokratie, Manuela Schwesig, Ulrich Lilie\nKirche muss sich stärker für Demokratie engagieren\nProgramm des Demokratie-Kongresses\nWenn Frau Schwesig sich um\nWenn Frau Schwesig sich um den Zustand unserer Demokratie sorgt, sollte Sie sich zunächst (zusammen mit Ihrem Kollegen Maas) darum bemühen die Einmischung in Gerichtsverfahren zu unterlassen. Danach könnte Sie reflektieren, ob die einseitige und ideologisch motivierte Ahndung sog. "Hatespeech" durch parteinahe Stiftungen und Journalistenkollektive, oder private Unternehmen wirklich die demokratische Verfasstheit unseres Staates fördert. In naher Zukunft sind Zweifel am Gender Pay Gap vermutlich ein Gedankenverbrechen und strafbewährt...


JAG: Großer Erfolg für Helge Hartmann beim Finale des Pangea-Mathematikwettbewerbs in Hannover\nGroßer Erfolg für Helge Hartmann beim Finale des Pangea-Mathematikwettbewerbs in Hannover\n21.06.2018 Berichte aus dem Schulleben Archiv Erstellt von Margret Grimjes\nAm Samstag fand die dritte Runde des Pangea-Mathematikwettbewerbs gleichzeitig in 6 Großstädten statt.\nVon unserer Schule wurde Helge Hartmann aus der 7f dazu eingeladen.\nEr hatte sich durch seine erfolgreiche Teilnahme an den ersten beiden Runden dafür qualifiziert und erreichte in Hannover das sensationelle Ergebnis: 6. Platz im Regionalfinale und in der Gesamtwertung Platz 33 unter ca. 18000 Teilnehmern der 7.Klassen aus ganz Deutschland! Nach einer fast 3-stündigen Anreise dauerte der Wettbewerb in Hannover eine Stunde. Er bestand aus Rechen- und Knobelaufgaben aus den Unterrichtsinhalten bis Klasse 7. In jeder Klassenstufe gab es 10 Teilnehmer, sie kamen aus Hamburg, Bremen, Schleswig-Holstein und Niedersachsen.\nDie Auswertung fand gleich im Anschluss statt und am Nachmittag war dann die spannende Siegerehrung. Für seine großartige Leistung bekam Helge eine Silbermedaille! Ganz ganz herzlichen Glückwunsch und weiterhin viel Spaß und Erfolg mit Mathe!


CHIVA-Methode zur Behandlung von Krampfadern - FAQ | angioclinic® Berlin & München\nangioclinic » Warum angioclinic? » CHIVA-Methode - FAQ\nKrampfadertherapie: CHIVA-Methode - FAQ\nWas ist das Besondere an der CHIVA-Methode?\nEine Gemeinsamkeit haben alle bekannten Methoden, ob das seit 2000 Jahren praktizierte Stripping oder die moderne Radiowelle: Sie entfernen oder verschließen Venen. Die CHIVA-Methode ist dagegen eine gefäßchirurgische Behandlungsform, die die Venen weitgehend erhält und zugleich die kranke Funktion heilt. Heute sollte man CHIVA allerdings nicht mehr gefäßchirurgisch ausführen, sondern mit Hilfe von Laser oder Radiowelle. Das erspart Schnitte und Narben und ist ebenso zuverlässig.\nIst es ratsam, Venen entfernen oder veröden zu lassen?\nCHIVA ist ein optimaler Weg bei rückbildungsfähigen Venen. Man behandelt den Ursprung und der Rest normalisiert sich von alleine. Leider trifft das nur auf einen Teil der erkrankten Venen zu. Je größer und je länger die erkrankte Vene ist, desto eher leistet CHIVA nur ein Teilergebnis. Hier empfehlen wir eine Kombinationen von Laser, Radiowelle und Schaumtechniken.\nKann man Krampfadern so behandeln, dass sie nie wiederkommen?\nVenenbehandlungen haben viel mit Zahnbehandlungen gemeinsam. Die Behandlungen erreichen zwar die Folgen der Krankheit, aber nicht die Ursache. Die Grunderkrankung, sei es die Neigung zur Krampfader- oder zur Kariesbildung, ist durch gute Pflege wesentlich hinauszuzögern, aber kaum ganz zu vermeiden. Zur guten Pflege gehören Bewegung und Spezialstrümpfe (nicht zwangsläufig Kompressionsstrümpfe!) beim Sitzen und Stehen. Jeder Patient sollte einen Gefäßarzt haben, so selbstverständlich, wie wie er einen Zahnarzt hat, und jährliche Kontrollen wahrnehmen.\nVor drei Jahren wurden mir am rechten Bein die Venen gezogen. Jetzt sind zwei dicke neue Krampfadern entstanden. Kann mir die CHIVA-Methode helfen?\nNach einer Stripping-OP entstehen oft neue Krampfadern. Diese sollten nicht durch weitere Operationen, also auch nicht durch gefäßchirurgisches CHIVA behandelt werden. CHIVA mittels Laser oder noch besser moderne Schaumtechniken unter Ultraschallsicht sind in diesen Fällen die besseren Verfahren.\nWelche Voraussetzungen müssen gegeben sein, damit eine CHIVA - Behandlung sinnvoll ist und durchgeführt werden kann (Krankheitsbild, Gesundheitszustand)?\nDie CHIVA-Methode ist geeignet für alle kleinen und großen Krampfadern bis 15 mm Durchmesser, die linienförmig oder geschlängelt verlaufen (95% der Fälle), die sogenannte "venöse Insuffizienz" oberflächlicher Venen ("rückwärts" fließendes Blut bei defekten Venenklappen), insbesondere der Vena saphena magna oder parva. Weniger geeignet für die Chiva-Methode sind "netzförmige" Krampfadern. Eine Spezialfall: Wenn nach einer Thrombose die tiefen Beinvenen verstopft sind, können die Krampfadern nur noch in in einem Teil der Fälle behandelbar. Werden. Denn Krampfadern, die anstelle der verstopften tiefen Venen dem Bluttransport dienen, dürfen keinesfalls entfernt oder verschlossen werden. Hier ist eine präzise Ultraschalldiagnostik gefragt. Im Gegensatz zu Operationen, die eine Narkose oder Liegezeit erfordern, kann CHIVA auch bei älteren Patienten oder solchen mit Begleiterkrankungen in aller Regel durchgeführt werden.\nEntscheidend ist eine eingehende Ultraschalluntersuchung durch einen CHIVA-erfahrenen Arzt. Eine Phlebographie (Venendarstellung mit Röntgenstrahlen und Kontrastmittel) ist in der Regel nicht erforderlich.\nAuf welche Nachbehandlungen muss ich mich einstellen?\nEine Nachbehandlung ist meist nicht nötig. Je nach der Art der Krampfadern und des Behandlungsplans kann es jedoch manchmal sinnvoll sein, in zwei Schritten vorzugehen, um nicht "zuviel" auf einmal zu wollen: Das Venensystem soll ja so wenig wie möglich gestört werden. Ein Beispiel zum besseren Verständnis: Wenn es stark regnet, können Sie schlecht erkennen, ob über Ihnen jemand eine Gießkanne ausleert. Hört der Regen auf, bemerken Sie das Wasser eindeutig. Bei der CHIVA-Methode (und allen anderen modernen Methoden) wird man zuerst die großen "Rückströme" ausschalten und später kann man dann eindeutig sehen, ob es noch Kleinigkeiten nachzubessern gibt.\nKönnen beide Beine gleichzeitig behandelt werden ?\nWenn es sich um sehr dicke Krampfadern handelt, sollte man besser zwei Termine einplanen, damit sich der Kreislauf an die neue Situation gewöhnen kann. Denn es steht dem Herzen mehr Blut zur Verfügung. Bei kleineren Befunden kann durchaus eine Behandlung beider Beine an einem Tag in Erwägung gezogen werden.\nWie viele Tage nach dem Eingriff könnte man eine Rückreise mit Bahn oder PKW von ca. 600 km riskieren? Kann es Komplikationen geben? Nach einer CHIVA-Behandlung sind wie nach allen anderen modernen Methoden (Laser, Radiowelle, Schaum) bei guter Ausführung keine ernsthaften Komplikationen zu erwarten. Sie werden sich sehr fit fühlen. Dennoch sollten sie nach einem Eingriff in den folgenden 4 Stunden möglichst nicht selbst ein Fahrzeug steuern. Diese Empfehlung sprechen wir allerdings nur aus versicherungsrechtlichen Gründen aus: Wenn Sie zum Beispiel in einen Unfall verwickelt werden, könnte die gegnerische Versicherung bei Ihnen Minderungen wegen eventueller Medikamentenwirkung oder "OP-Stress" geltend machen. Beim Reisen im Zug oder Flugzeug sollten Sie alle 15 Minuten ein paar Mal die Füße bewegen – Zehen hoch oder Fußspitze kreisen – und nach Möglichkeit alle 60 Minuten ein paar Schritte laufen.\nWieviele Tage / Wochen nach der Operation kann man eine Flugreise unternehmen?\nSie können sofort reisen. Das Risiko einer Thrombose ist nach CHIVA geringer als vorher, weil es keinen Blutstau mehr gibt. Das trifft besonders auf die moderne Variante (CHIVA ohne Schnitte mittels Laser) zu. Spezielle Empfehlungen hängen von Ihrem individuellen Risiko ab. Grundsätzlich sollten Sie bei Flugreisen viel trinken (am besten Wasser oder Saft), auf Alkohol verzichten (zumindest nicht mehr als ein Glas Champagner), öfters einmal die Füße bewegen ("Muskelpumpe") oder nach Möglichkeit alle 60 Minuten ein paar Schritte auf dem Gang gehen. Wenn Sie einen Kompressionsstrumpf haben, sollten Sie ihn im Flugzeug tragen. Bei erhöhtem Risiko, zum Beispiel bei längerem Schlafen an Bord oder einer genetisch bedingter Thromboseneigung kann es empfehlenswert sein, dass Sie vor Reiseantritt eine "Blutverdünnung", sogenanntes niedermolekulares Heparin spritzen bzw. spritzen lassen. Denken Sie an eine zweite Spritze für die Rückreise. Ihr Arzt berät Sie gern!\nWie lange muss ich mich nach einer CHIVA-Behandlung schonen?\nSie sind nach der Behandlung sofort fit, können arbeiten und Ihre Beine belasten. Bei herkömmlichen gefäßchirurgischen CHIVA gibt es wegen der Schnitte einiges zu beachten: Zur Sicherstellung der Schmerzfreiheit und der Vermeidung unnötiger Vernarbungen sollten Sie je nach Situation ausgewählte Belastungen vermeiden. Wenn im Leistenbereich behandelt wurde, sollten Sie eine Woche lang nicht schwer heben und keine Sportarten ausführen, die häufige oder rasche Beugungen im Leistenbereich erfordern. Jogging ist ab dem 3. Tag möglich. Ähnliches gilt für Beugungen im Kniegelenk, wenn genau in der Kniebeuge behandelt wurde. Wenn dagegen CHIVA mit Hilfe eines Lasers ausgeführt wurde, ist keine besondere Schonung erforderlich.\nNach wie vielen Tagen kann eine überwiegend sitzende Bürotätigkeit wieder aufgenommen werden?\nWenn Sie möchten, dann noch am selben Tag! Wichtig ist, dass Sie alle 5 bis 10 Minuten die Fußspitze ein paarmal hochnehmen – das spannt die Wadenmuskeln an und pumpt das Blut aus dem Bein – und ab und zu ein paar Schritte gehen. Sehr nützlich sind Spezialstühle wie der SWOPPER, der beim Sitzen Ihre Beine mitbewegt.\nKann man CHIVA-Behandlungen auch im Sommer durchführen lassen?\nTraditionell werden Venenbehandlungen eher im Winter durchgeführt. Ein wichtiger Grund dafür ist, dass anschließend ein Kompressionsstrumpf getragen werden muss und das ist bei Hitze oft unangenehm. Nach einer gefäßchirurgischen CHIVA-Behandlung ist der Kompressionsstrumpf für 6 bis 8 Wochen tagsüber zu tragen. Bei modernen Methoden – CHIVA mit Hilfe von Laser und Radiowelle – ist das Tragen eines Kompressionsstrumpfes auch völlig vermeidbar. Fragen Sie nach angioclinic®-Sommertherapien! Diese Behandlungen, die alle modernen Methoden integrieren, sind problemlos auch im Sommer durchführbar. Dann können Sie von der Klinik direkt ins Schwimmbad oder an den Badesee fahren!\nKann diese Behandlung auch noch durchgeführt werden, wenn bereits Blutegel an die Krampfadern angesetzt wurden?\nNach Blutegeltherapie sind die Venen meist frei von Blutverklumpungen. Das ist für alle modernen Verfahren erleichternd. Zur Vermeidung von Blutergüssen sollte angesichts der „Blutverdünnung“ durch die Blutegel aber wenigstens eine Woche Abstand eingehalten werden.\nMit welchem Material werden bei gefäßchirurgischen CHIVA die Unterbindungen durchgeführt?\nDie Gefäßunterbindungen bei herkömmlichen CHIVA werden mit synthetischen, nichtresorbierbarem (vom Körper nicht auflösbarem), chirurgischem Fadenmaterial durchgeführt (kein Tierprodukt, kein BSE). Die Nähte unter der Haut erfolgen mit ähnlichem resorbierbaren (vom Körper langsam auflösbarem) Material. An dieser Stelle nochmals der Hinweis auf den möglichen Verzicht auf Schnitte und Unterbindungen: CHIVA mittels Laser ist in jedem Fall das bessere Behandlungsverfahren.\nHat die CHIVA-Methode denn gar keine Nachteile?\nDoch. Im Vergleich zum Stripping oder der operativen Venenentfernung gibt es drei Nachteile: Der kosmetische Effekt entwickelt sich manchmal erst nach 6 bis 8 Wochen, weil sich die Venen nur langsam von selbst zurückbilden. In wenigen Fällenl sind kleine Ergänzungseingriffe nötig und gelegentlich können sich kleine oberflächliche Venenentzündungen bilden. Herkömmliches gefäßchirurgisches CHIVA hat den Nachteil von Schnitten (Wundinfektion, Narben, Nervenschäden), auch wenn das Risiko geringer ist als beim Stripping. Moderne CHIVA-Verfahren mit Laser kennen diese Nachteile nicht.\nWie sind die Nachteile der CHIVA-Methode zu bewerten?\nWer möchte, dass seine Krampfader sofort überhaupt nicht mehr zu sehen ist, auch nicht als "gesunde", nur leicht durchschimmernde Vene, muss sie entweder verkleben oder entfernen lassen. Zu beiden Möglichkeiten gibt es angioclinic®-Spezialtechniken. Trotzdem ist ein Rückbildung über einige Wochen deutlich akzeptabler als eine Inkaufnahme der Risiken herkömmlicher Operationen. Oberflächliche Venenentzündungen bilden sich bei rund 10 Prozent aller Patienten. Sie sind nie gefährlich und klingen unter Medikation (Entzündungshemmern wie Paracetamol, ggf. Heparin) binnen weniger Tage ab.\nKann sich eine Vene nach CHIVA durch Thrombose verschließen?\nEine Thrombose (der tiefen Beinvenen) kann es nach Operationen immer geben. Das Risiko ist allerdings beim Stripping höher als nach CHIVA. Bei modernen Behandlungsmethoden (Laser, Radiowelle) ist es nochmals geringer. Allerdings kann eine ungefährliche, oberflächliche Venenentzündung (Phlebitis) auftreten. Wenn sich dabei Strecken unbeabsichtigt verschließen, löst der Körper es meist wieder auf.\nDie Kosten liegen für eine CHIVA-Behandlung einschließlich Vor- und Nachuntersuchungen zwischen ca. 500 und 1.400 €, je nach Aufwand. Alle Privatversicherungen zahlen ohne Einschränkung. Auch die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen in Einzelfällen die Kosten. Wichtig: Stellen Sie unbedingt den Antrag vor dem Behandlungsbeginn! Ein Rechtsanspruch besteht nicht.\nWo gibt es Ärzte oder Kliniken, die die CHIVA-Methode anwenden?\nEs werden ständig Ärzte durch die Deutsche Gesellschaft für CHIVA ausgebildet. Eine aktuelle Liste dieser Ärzte finden Sie auf der Homepage dieser Gesellschaft. Bitte beachten Sie: In der Regel wird noch die herkömmliche gefäßchirurgische CHIVA-Technik mit Schnitten angewandt.


„Rentenpolitik stärker auf Menschen mit Behinderungen ausrichten“ – Der-Querschnitt.de\n„Rentenpolitik stärker auf Menschen mit Behinderungen ausrichten“\nDie Rentenpolitik der Bundesregierung berücksichtige die Interessen der Menschen mit Behinderungen nicht konsequent genug, stellt der Deutsche Behindertenrat (DBR) in einer Pressemeldung fest – und legt ein Positionspapier vor.\n„Altersarmut ist oft eine Folge von Arbeitslosigkeit. Und von der sind Menschen mit Behinderungen besonders betroffen“, betont der DBR in seiner Pressemeldung. Deshalb hat das Aktionsbündnis einen Forderungskatalog aufgestellt. Unter dem Titel „„Rentenpolitik im Interesse behinderter Menschen gestalten“ werden fünf Themenblöcke behandelt:\n„Reha vor Rente“ – Zugang zur Rehabilitation verbessern\nErwerbsphase muss auskömmliche Rente ermöglichen\nAbschläge bei Erwerbsminderungsrenten abschaffen\nAltersrente für schwerbehinderte Menschen nicht antasten\nRentenrechtliche Nachteilsausgleiche für Werkstattbeschäftigte sichern\nVollständige Pressemeldung des DBR: „Deutscher Behindertenrat warnt Bundesregierung: Rentenpolitik stärker auf Menschen mit Behinderungen ausrichten“. Dort steht das Positionspapier „Rentenpolitik im Interesse behinderter Menschen gestalten“ auch als PDF-Download zur Verfügung.\nWie rollstuhlgerecht ist Wien?\nDie querschnittgelähmte Journalisten Christina Paul zeigt, wie rollstuhlgerecht Wien ist. Ihre Einschätzung: In Sachen Mobilität und Barrierefreiheit besteht Handlungsbedarf, denn nur wenige der Einrichtungen und Straßen in Wien sind für Rollstuhlfahrer kein Problem.\nRennfahrerin mit Querschnittlähmung\nDie Britin Nathalie McGloin ist die weltweit erste Rennfahrerin mit Querschnittlähmung. Bei der Fédération Internationale de l’Automobile (FIA), dem internationalen Dachverband von Automobilclubs und Motorsport Vereinen, leitet sie zudem die Kommission für Behinderung und Barrierefreiheit.\nBei Unfallrente: Weniger Lohn für schwerbehinderte Arbeitnehmer?\nArbeitgeber dürfen den Lohn eines schwerbehinderten Arbeitnehmers aufgrund einer Unfallrente nicht kürzen. Darauf weist der Rechtsschutz des Deutschen Gewerkschaftsbunds (DGB) hin und erklärt anhand eines Beispiels.


Dennoch müsse man auch sehen, dass die SPD-Forderungen nach einer Entlassung Maaßens erst einmal durch das Kabinett müssten. Insofern sei es nicht nur die Schuld von Seehofer: "Am Ende des Tages haben sich eben drei Fraktionen, drei Parteien darauf verständigt, und alle drei tragen Verantwortung", so von Notz. Zur Frage, ob sich SPD-Chefin Andrea Nahles bei der Causa Maaßen "über den Tisch hat ziehen lassen" äußerte sich von Notz: "Ich glaube, es war einfach ein Fehler, das so öffentlich scharfzustellen und dann mit so einer festgelegten Position in eine Verhandlung zu kommen." In der Sache habe sie recht, da Maaßen nicht mehr tragbar gewesen sei als Präsident des Bundesamtes. "Aber die SPD sieht jetzt halt nicht gut aus", so von Notz.\nNEWS25-Meldung vom 20.09.2018 - 15:58 Uhr


2 Paar Krawatte Texas Holdem :: ildettaglio.info\nAbsoluter Wert beim Doppel-Paar: Es handelt sich schlichtweg nur um 2 davon, sprich die community cards und die hole cards ergeben zum Beispiel zwei Mal die 8 und zwei Asse. Eine Fehleinschätzung ist es in jedem Fall, dass zwei Paare mehr wert sind als ein Drilling. Im Texas Hold’em schlägt ein Doppel-Paar nur ein einfaches Paar und Karte Hoch. 2 Karten mit gleichem Wert dt. Paar / Zwilling Wert des höchsten Paares, bei Gleichheit entscheiden die höhere Beikarte engl. Kicker Two Pair. 2 Paare. Wert des höchsten Paares, bei Gleichheit entscheidet das zweithöchste Paar und schliesslich die höhere Beikarte: Three of A Kind. 3 Karten mit gleichem Wert dt. Drilling. Die Wahrscheinlichkeit, bei Texas Hold'em Poker ein erstklassiges Anfangsblatt zu erhalten z. B. zwei Asse, ein Paar Bildkarten oder A-K suited, beträgt minimale 2,1%.Wenn Sie auf eines dieser Blätter warten, spielen Sie nie.\nFür gefährliche Paare gilt im Prinzip dasselbe wie für mittlere Paare, sie behaupten sich aber gelegentlich gegenüber einem Gegner, der einen Teil seines Blatts getroffen hat wie etwa jemand, der A-8 suited spielt und die 8 trifft. Spielen Sie sie wie mittlere Paare. Sie werden nur sehr selten counterfeited, doch versuchen Sie nicht, sie. Poker Reihenfolge – Poker Karten und Werte – PokerStars bei der das niedrigste Blatt gewinnt. Bei 2-7 Single Draw und Triple Drawwer den höchstenWenn zwei Spieler zwei Paare haben, dann gewinntwer gewinnt beim poker/texas holdem wenn 2 spieler das gleiche paar wer gewinnt beim poker/texas holdem wenn 2 spieler das gleiche paar haben? Poker – Texas Holdem spielen.\nErklärung von Texas Hold´em Poker, die verschiedenen möglichen Starthände, auch Pocket oder Holecards genannt. Wie spielt man ein Paar Asse auf der Hand? Weitere Pokerstrategien finden Sie auf den anderen Seiten. Haben mehrere Spieler ein Paar, so gewinnt das Paar mit dem höheren Rang, also A-A ist stärker als K-K, usw. Haben mehrere Spieler das gleiche höchste Paar, so gewinnt der Spieler mit dem höheren Kicker; Haben mehrere Spieler auch noch die gleichen Kicker, so kommt es zu einem Splitpot; Beispiel. Hierzu ein kleines Texas Hold'em-Beispiel. ♣ 2 Asse als Starthand - AA Preflop sind 2 Asse die stärkste Hand die man beim Texas Holdem Poker überhaupt halten kann. Nachteilig aber ist, das man diese Hand nur noch schwer verbessern kann, denn man hat nur 2 Outs, nämlich die beiden verbleibenden Asse, um einen Drilling oder Vierling zu bekommen. Spielt man also AA auf der Hand und.\nWie oft trifft man eine Straße, wie oft einen Flush, wenn man einen Draw hält? Wie rechnet man das aus und wie oft kommen Backdoordraws an? Auch als PDF haben wir die häufigsten Wahrscheinlichkeiten für Draws beim Texas Hold’em Poker einmal handlich zusammengefasst. Häufig gestellte Fragen zum Poker Hand Ranking Was passiert, wenn zwei Spieler einen Royal Flush haben? In der Variante Hold’em – also No Limit oder auch Omaha – ist es unmöglich, dass zwei Spieler je einen Royal Flush halten, da ja jeder Spieler drei Karten des Boards verwenden muss. Texas holdem: 2 paare schlechter als Straße oder? Bei der app zynga hat hat nämlich der mit den 2 paaren 7,7 und 2,2 gewonnen und ich mit JQKA2 habe verloren?


Gewerkschaft kritisiert Karmann-Eigentümer\n09.04.2009, 15:30 Uhr | bv, dapd, AFP, dpa-AFX, t-online.de\nVW Karmann Ghia - Zukunft des Autobauers ungewiss (Quelle: imago images) Beim insolventen Autobauer Karmann sind die Mitarbeiter am Donnerstagmittag auf einer Betriebsversammlung über den Stand der Dinge informiert worden. Dabei trat auch erstmals der vorläufige Insolvenzverwalter auf, der Frankfurter Wirtschaftsprüfer Ottmar Hermann. Die Gewerkschaft IG Metall hat derweil ihre Kritik an den Eigentümerfamilien des Unternehmens verstärkt. Es habe eine Zusage über eine Landesbürgschaft gegeben - die Eigentümer hatten aber offenbar nicht die notwendige Eigenleistung zur Verfügung gestellt. Auch Niedersachsens Ministerpräsident Christian Wulff (CDU) plädierte an die Verantwortung der Karmann-Eigentümer. Sie sollten ihren Beitrag für notwendige Instrumente, wie etwa eine Transfergesellschaft, leisten.\nDer Insolvenzverwalter des angeschlagenen Cabrio-Spezialisten Karmann hat sich optimistisch zur Zukunft des Traditionsunternehmens geäußert. Die Marke sei mehr als 100 Jahre alt und habe weltweit einen hervorragenden Ruf, sagte der Frankfurter Anwalt Ottmar Hermann in Osnabrück. "Wir haben eine positive Betriebsstruktur vorgefunden, auf der wir aufbauen können", betonte er. Wie hoch der akute Finanzbedarf des Unternehmens sei, könne er noch nicht sagen. Wegen des Insolvenzrechts seien die Löhne für drei Monate gesichert. Das gelte auch für die Mitarbeiter, die dem Übergang in eine Transfergesellschaft zugestimmt hätten. Von der Insolvenz sind 3470 Mitarbeiter betroffen.\nKarmann will sich umgestalten\nKarmann hatte unter anderem Cabrios für verschiedene Hersteller produziert, darunter Audi und Mercedes, dafür zuletzt aber keine Anschlussaufträge mehr erhalten. Deshalb hatte Karmann bereits im vergangenen Jahr angekündigt, die Fahrzeugproduktion mit dem Mercedes CLK Cabrio im Mai komplett zu beenden und sich auf die Fahrzeugentwicklung und die Produktion von Dachsystemen zu beschränken.\nIG Metall: Eigentümer glaubten selbst nicht an Zukunft\nDie IG Metall erklärte nun, Karmann habe Verhandlungen über einen 30-Millionen-Euro-Kredit geführt und dabei auch die Zusage einer Landesbürgschaft erhalten. Der Osnabrücker IG-Metall-Chef Hartmut Riemann sagte: "Da eine Bürgschaft jedoch in der Regel nur maximal 80 Prozent eines Kredits abdecken kann, gehen wir davon aus, dass die Gesellschafter nicht bereit waren, die restlichen 20 Prozent zu verbürgen." Anscheinend hätten die Gesellschafter selbst nicht an die Zukunft des Unternehmens ohne Autofertigung geglaubt.\nTransfergesellschaft nicht finanzierbar\nKarmann hatte als Gründe für die Insolvenz die schwere Wirtschaftskrise und die Verpflichtungen aus einem Sozialplan genannt. 1340 der rund 3500 Beschäftigten wurden bereits betriebsbedingt gekündigt. Die Kosten für die schon vereinbarte Transfergesellschaft hätten aber nicht mehr finanziert werden können, erklärte Karmann.\nWulff stellt weitere Hilfen in Aussicht\nNiedersachsens Ministerpräsident Wulff, in dessen Bundesland der Hauptsitz von Karmann liegt, kündigte weitere Hilfen an. "Sofern eine Transfergesellschaft zustande kommt, werden wir mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln helfen", sagte er. Wulff verwahrte sich gegen den Vorwurf eines mangelnden Engagements für Karmann. "Wir haben als Landesregierung kein anderes Unternehmen mehr finanziell gefördert als Karmann." Der Ministerpräsident verwies zudem auf intensive Gespräche, die er zur Rettung der Traditionsfirma mit VW, Audi, Daimler, BMW, Opel und Saab geführt habe. Sie seien jedoch vor dem Hintergrund der weltweiten Krise gescheitert.\nNach Angaben der IG Metall beschäftigt eine Transfergesellschaft in Rheine derzeit 650 vormalige Karmann-Mitarbeiter. Der insolvente Autobauer schulde der Gesellschaft noch Zahlungen in Millionenhöhe, sie sei aber in ihre Existenz nicht gefährdet, sagte der örtliche IG-Metall-Bevollmächtigte Hans Pfeffer. Bis Anfang April verloren im Karmann-Fahrzeugbau in Rheine insgesamt 900 Mitarbeiter ihren Arbeitsplatz. Die meisten wechselten in die Transfergesellschaft. Etwa 300 hätten bis zur Insolvenz eine zugesagte Abfindung nicht erhalten, kritisierte Pfeffer. Abgesehen von der Transfergesellschaft beschäftigt Karmann in Rheine derzeit nur noch 130 Mitarbeiter.


Mitten im letzten Weltkrieg geboren, aufgewachsen im Westen und Freiheit in einer Demokratie lebend, standen uns wieder alle Türen durch den Beginn der Europäischen Integration offen.\nJung, voller Ideen und Tatendrang entschieden wir die Überlassung der alleinigen Leitung der elterlichen Firma Porta Nigra Drogerie-Foto Becker in Trier meinem älteren Bruder Horst.\nUns beide zog es nach Europa und was lag näher in der EWG, der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft, in Luxemburg unser Domizil aufzuschlagen.\nIm Jahr 1967 eröffneten wir unser erstes Foto Fachgeschäft mit einem Mitarbeiter im Herzen der Stadt Luxemburg. Dieser Schritt hat uns Möglichkeiten eröffnet, an die wir damals nie dachten. Die positive Akzeptanz der luxemburgischen, sowie der internationalen Kunden aus Benelux und Frankreich hat die Zahl unserer Mitarbeiter aus Luxemburger, Deutschen, Franzosen, Niederländer und Schweizer, die Vertriebsstellen sowie den Umsatz weiter wachsen lassen.\nDie Einführung Ende der siebziger Jahre eines Warenwirtschaftssystems für Nixdorf 8870 Computer inklusive Computerkassen in den Vertriebsstellen festigte unser Wachstum. In der Zwischenzeit traten die positiven Vorteile der Europäischen Union immer mehr hervor. Wir konnten Waren in Luxemburg, Belgien oder Deutschland ohne Beschränkungen einkaufen und als Dienstleistung Partner Firmen mit mehreren Standorten in Deutschland dank EDV termingerecht beliefern.\nAus der Familie zeigten die beiden Neffen, welche in der Firma tätig waren, kein Interesse an einer Übernahme und Fortführung der Firma. Daher entschlossen wir uns, das Unternehmen Mitte der 90er Jahre zu verkaufen. Wir waren beide stolz, dass unsere über fünfzig Mitarbeiter durch den Käufer übernommen wurden.


"Riverdale": Trennung bei Cole Sprouse und Lili Reinhart\nCole Sprouse und Lili Reinhart: Liebes-Aus nach zwei Jahren Beziehung\nCole Sprouse und Lili Reinhart haben sich getrennt! Die „Riverdale“-Stars gehen nun getrennte Wege. Alles was ihr darüber wissen müsst, lest ihr hier!\n"Riverdale" Stars Lili Reinhart und Cole Sprouse gehen seit längerer Zeit getrennte Wege. Können die Fans noch auf ein Liebes-Comeback hoffen?\nDas "Riverdale"-Liebespaar Lili Reinhart und Cole Sprouse waren auch privat in einer Beziehung\nAus und Vorbei heißt es nun beim „Riverdale“-Traumpaar Cole Sprouse und Lili Reinhart! Zwei Jahre waren die Turteltauben zusammen, doch ihre Beziehung zerbrach nun. Cole Sprouse (26) und Lili Reinhart (22) verliebten sich während der Dreharbeiten zur Netflix-Erfolgsserie „Riverdale“. In der Serie spielten sie ein Paar – kurz danach funkte es auch privat zwischen Cole und Lili.\nLili Reinhart und Cole Sprouse haben sich getrennt\nVor wenigen Tagen fand die „Comic Con“ in San Diego statt. Alle „Riverdale“ Kollegen traten dort gemeinsam auf und eins wurde schnell klar: Die Zwei sind zwar getrennt, dennoch verstehen sie sich aber sehr gut! Lili scherzte sogar während der Interviews über die Mähne von Ex-Freund Cole Sprouse. Ein Insider gegenüber der „E!News“ verriet, dass die Trennung schon etwas länger ist. Derzeit finden wieder die Dreharbeiten der vierten Staffel statt. Mittlerweile verstehen sie sich wieder gut, sodass die Dreharbeiten für alle angenehm sind.\nLiebescomeback bei Lili Reinhart und Cole Sprouse?\nKönnten die zwei Schauspieler wieder zueinander finden? Kurz nach der Trennung wird bereits wieder über ein Liebes-Comeback spekuliert. Eine unbekannte Quelle möchte verraten haben, dass es in der Zukunft gar nicht unwahrscheinlich ist. Der Insider ist der Meinung:\nIm Moment ist alles noch etwas unsicher, aber könnte wieder mehr aus ihnen werden.\nVor zwei Jahren wurden die Schauspielkollegen erstmals knutschend bei der Comic-Con gesichtet. Ihren ersten offiziellen Auftritt als Liebespaar hatten Lili Reinhart und Cole Sprouse bei der Met Gala 2018 in New York. Lange zuvor hielten die Beiden ihre Beziehung geheim. Also kann es sein, dass wir demnächst von einem Liebes-Comeback berichten werden!


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Die Glücksspiele sind absolut gleich, Beste Spielothek in Oberuhldingen finden darfst Du bequem von Deiner Wohnung aus aus versuchen, ein wenig Geld mit Glückspielen zu gewinnen.\nVeröffentlicht am 21.09.2016 21.09.2016 Autor Goltigor\n0 Gedanken zu „Beste Spielothek in Wendessen finden“


Die hessische Landeshauptstadt Wiesbaden gliedert sich in 26 Ortbezirke. Die Stadtgliederung ist, im Gegensatz zu anderen deutschen Großstädten, stadtintern geographisch-organisatorisch. Üblichwerweise ist die Gliederung zweistufig angelegt in Stadtteilen und Stadtbezirken. Es wird in Wiesbaden zwischen Inneren und Äußeren Bezirken unterscheiden. Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht jeden Einwohner Wiesbadens zu helfen. Aus diesem Grund können unsere Monteure vom Schlüsseldienst Wiesbaden Breckenheim jeden Stadtbezirk in kürzester Zeit ereichen.\nWiesbaden hat ungefähr 283.000 Einwohner auf einer Fäche von 203,9 km². Den Römern waren die heißen Quellen schon in der Antike bekannt. Die Gliederung erfolgt in 26 Ortsbezirken. Einer dieser Ortsbezirke ist Wiesbaden Breckenheim. Breckenheim wurde erstmals urkundlich in einer Schenkung vom 1. Mai 950 von König Otto I. an den Grafen Gerung erwähnt. Al Filialkirche von Wallau wurde die Beckenheimter Kirche erstmals zwischen 1280 und 1285 erwähnt. Das Dorf wurde während des Dreißigjährigen Krieges schwer verwüstet. Ein Schulhaus wurde 1718 bis 1724 erbaut. Zuletzt diente das Gebäude bis 1966 als Rathaus. Beckenheim erhielt eine erste Wasserleitung 1928. Die neue Schule wurde 1936 gebaut. Die Bauarbeiten an der heutigen Bundesautobahn 3 zogen sich von 1936 bis 1939. Eine rege Bautätigkeit begann ab 1965. Das Rathaus und Feuerwehrhaus wurden als Mehrzweckgebäude errichtet. Der neue Dorfplatz wurde nach erheblicher Eigeninitiative der Einwohner im Jahre 2007 fertiggestellt.


Reitet ihr eure Kaltblüter auch oder kämpft ihr noch???? soviel zum Thema Rittigkeit von Kaltblütern!!! - Page 2 - Reiten und Reiterstammtische - Pferdekutscher International\nReitet ihr eure Kaltblüter auch oder kämpft ihr noch???? soviel zum Thema Rittigkeit von Kaltblütern!!!\nund ich unwissender dachte schon das wäre eine tolle leistung!\nzum glück gibts hier ja kritiker und richter die einem sagen das dein rutiniertes rückepferd kein talent in der dressur hat.\nalso ich wäre echt drauf reingefallen....\nJa ein Schäferhund der in meinen Augen einer wenn nicht sogar der beste Schutzhund der Welt ist, taugt ja auch nur zum schafe hüten !!!!\nVielleicht kann der auch kein Holz Rücken wer weiß Lach\nEdited once, last by audianer88 ( Apr 10th 2013 ).\nHallo Audianer 88,\nKompliment, endlich wieder eine "schwergewichtige Vorstellung". Laßt euch nicht unterkriegen.\nLG Gerlinde -mit den Schweren WB-\nEdited once, last by Gerlinde ( Apr 10th 2013 ).\nbesser als mancher der sich dressurreiter nennt und und auf -großbraundoof-durch die halle pflügt.\ndie puschelfüsse erinnern an einen pudel.\nob nun zu eng,, zu tief , in den boden hinein oder ob der innere Zügel mal springt- auf jeden Fall besser als der Braune der mit in der bahn ist (1. Video) und was für mich VIIEELL wichtiger ist- das Pferd sieht zufrieden aus und Pferd und Reiter harmonisieren!\nIch habe auch weder gesehen noch gehört in den Videos oder meinen Beiträgen das das perfekt ist aber in einem Jahr sehen wir ja ein perfektes Video !\neine Tonne Gewicht ist kaum schwebend zu kriegen\nMir gefällt das erste Video gut, schönes Pferd und harmonisches Paar.\nDas zweite lässt noch Luft nach oben, aber das ist ja auch nicht schlimm.\nAuch eine Tonne Pferd kann schweben - und das von Natur aus .... wer schon mal ein Trekpaard oder Belgier hat sich "präsentieren" sehen, weiß wovon ich rede.\nDressurlektionen sind ja aus eben diesen natürlichen Bewegungen abgeleitet worden. Es ist die Kunst eines Reiters dies auch unter dem Sattel zu zeigen...\nGetreu dem Clippart, wenn auch nicht aus der "Dressursparte":\n[Blocked Image: http://www.toonpool.com/user/173/files/die_huerde_49285.jpg]\nIn diesem Sinne - weiterhin fröhliches "Diskutieren"\nDie Halle finde ich ja mal spektakulär......aber ich glaube darum ging es grade nicht *gg\nAch ja und dann noch das süße Mammut mit toller Reiterin Die finde ich auch super klasse, die beiden Videos. Hmmmm wieder am Thema vorbei?\nAh zum Thema...... warum kämpfen? Dafür gibt es doch Sporen, Folterinstrumente fürs Pferdemaul, auch gerne Bremse genannt mit super lange Anzüge (das sind aber nicht die, die man bei Ansons kaufen kann) und div. Hilfszügel und die Gerte nicht zu vergessen, bei richtigen Gebrauch kann man schöne Streifen auf dem Hinterm vom Hüh zaubern.\nSo nun habe ich mich mit meinen 2 Beitrag genug unbeliebt gemacht *grins\nUnter 100 Menschen findest du einen Freund\nUnter 100 Pferden findest du 99 Freunde\nWas ich übrigens noch amüsierend finde, als der Wotan über das Kreuzchen springt, wird das braune Pferd im Hintergrund leicht hysterisch und die Reiterin hat die Hände voll es bremsen\nNein ernsthaft, schönes Video, toller KB.\nIch wäre froh, könnte ich einmal einen Kalten so reiten wie im Reitvideo zu sehen. Am liebsten würde ich wissen, wieviel Monate oder Jahre konsequenter Arbeit geleistet werden mußten, um das zu erreichen.\nUnd wer meint, daß er/sie es besser kann, kann ja einfach auf ein entsprechendes Video verweisen - dazulernen möchten wohl die meisten:-;


Kirmes mit vielen Attraktionen — Neuss am Rhein\nKirmes mit vielen Attraktionen\nKirmes mit vielen Attraktionen Von A wie "Alt" bis Z wie "Zuckerwatte" ist für jeden etwas dabei https://www.neuss.de/archiv/2016/08/kirmes-mit-vielen-attraktionen https://www.neuss.de/archiv/2016/08/kirmes-mit-vielen-attraktionen/@@images/aaeee048-ec6b-456e-aed4-e1302db3f200.jpeg\nDie Organisatoren der Neusser Kirmes (v.l.): Ordnungsamtsleiter Uwe Neumann, Manfred Rüttgers und Josef Kremer, 2. und 1. Vorsitzender des Vereins reisender Schausteller Neuss-Grevenbroich, Ordnungsdezernent Ralf Hörsken und „Kirmesarchitekt“ Ralf Weyers.\nVon A wie "Alt" bis Z wie "Zuckerwatte" ist für jeden etwas dabei\n„Von Kindheit an war ich fasziniert von der Kirmes. Wir standen damals sehnsüchtig vor dem Schild ‚Junger Mann zum mitreisen gesucht‘, aber getraut haben wir uns nie“, beschreibt der neue Ordnungsdezernent Ralf Hörsken die Faszination Kirmes. Die können auch die Besucherinnen und Besucher der 194. Neusser Kirmes erleben. Dieses Jahr wartet sie wieder mit zahlreichen Attraktionen auf, darunter viele neue Highlights: Die Riesenschaukel „Konga“ bringt es auf eine Höhe von 45 Metern und beschleunigt auf bis zu 120 Km/h, beim Hochfahrgeschäft „Booster-Maxx G4“ drehen sich die Gondeln bei 100 Km/h und in 55 Metern Höhe noch um die eigene Achse und die „Geisterschlange“ ist mit ihrer 36 Meter langen Front und den drei Etagen eine der größten transportablen Geisterbahnen. Natürlich sind auch alte und liebgewonnene Bekannte dabei, etwa das 50 Meter hohe Riesenrad „Jupiter“, die „Krake“ und der „Kristallpalast“.\nBesonders dürften sich die Neusser auf das Kult-Karussell „Commander“ freuen, über das der „Kirmesarchitekt“ Ralf Weyers vom Ordnungsamt sagt: „Neusser Kirmes ohne Commander ist wie Neuss ohne Altbier: Unvorstellbar“. Auf dem 50.000 Quadratmeter großen Kirmesplatz und der „Rollmopsallee“, der 1,5 km langen Kirmesmeile auf der Hammer Landstraße, sind 21 Kinderkarussells, 35 Ausschankbetriebe, 23 Imbisse und 18 Attraktionen verteilt. Für Weyers ist die Tradition als Familienkirmes besonders wichtig: „Vom Baby bis zu Opa und Oma sollen sich alles auf der Neusser Kirmes wohlfühlen.“


Grundlagen der Fahrradtechnik / VSF.de\nGrundlagen der Fahrradtechnik\nNur wer die Grundlagen der Fahrradtechnik gelernt und verstanden hat, kann im Verkaufsgespräch vermeiden, Kunden mit technischem „Dampfgeplauder“ zu langweilen oder zu überfordern. Das richtige technische Wissen - wohldosiert zur richtigen Zeit - hilft, das Vertrauen des Kunden in die Qualität des Fachgeschäfts zu fördern.\nEs werden technische Grundlagen zu den folgenden fünf Themenschwerpunkten vermittelt:\nWerkstoffe im Fahrradbau:\nGrundsätzliches zu Stahl, Alu, Carbon – mechanische Eigenschaften, Kosten, Gefahren, Recycling usw.\nWelche Laufradgröße für welche Geometrie? ETRTO 559, 584, 622\nPassen kleinere Leute auf gefederte Fahrräder?\nDIN zur Fußfreiheit und Tretlagerhöhe\nGeometrie von Pedelecs\nSystemvergleich Naben- und Kettenschaltung: Übersetzung, Entfaltung, Wirkungsgrad...\nSystemvergleich Felgen- und Scheibenbremse: Dosierbarkeit, Nassbremsverhalten, Leichtbauaspekte...\nWelche Federung für welchen Fahrer?\nReifen federn nicht, Reifen schlucken.\nFühren nachgiebige Bauteile wirklich zu mehr Komfort?\nFür alle Interessierten, Fahrradverkäufer, Werkstattmitarbeiter, die es genauer wissen wollen als das, was man durch Erfahrung, Lesen von Fahrradzeitschriften und im Geschäftsalltag mitnehmen kann.\nDas Seminar befähigt die Teilnehmer, ihren Kunden – auf die jeweiligen Themenschwerpunkte bezogen – das am besten zu den Kundenbedürfnissen passende System zu empfehlen. Es geht darum, genügend Wissen zu erwerben, um gegebenenfalls im Verkaufsgespräch, technische Zusammenhänge einfach erklären zu können, dem Kunden dabei aber so wenig Technik wie möglich zuzumuten. Der Kunde will vertrauen können, dass der Verkäufer seine Empfehlung auf Basis eines fundierten Wissens gibt – die Technik selbst will er meist nicht erklärt bekommen.\nfinden Sie im Anmeldeformular.