SG Darmstadt, vom 10.05.2017 - S 10 KR 454/15 - openJur\nvom 10.05.2017 - S 10 KR 454/15\nSG Darmstadt, vom 10.05.2017 - S 10 KR 454/15\nopenJur 2019, 32193\nDer Bescheid der Beklagten vom 7. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2015 wird aufgehoben.\nDie Beklagte wird verurteilt, die Kosten für eine bariatrische Operation in Form einer zweizeitigen adipositaschirurgischen Maßnahme (Schlauchmagen gefolgt von einer biliopankreatischer Diversion mit Duodenal Switch) in einem zugelassenen Krankenhaus zu übernehmen.\nDie Beteiligten streiten um die Kostenübernahme einer bariatrischen Operation zur Gewichtsreduktion (hier in Form einer zweizeitigen adipositaschirurgischen Maßnahme: Schlauchmagen, gefolgt von einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch) als Sachleistung.\nGestützt auf eine umfangreiche Stellungnahme des D. Klinikums D-Stadt, Adipositaszentrum, vom 04.07.2015 (Sonntag) beantragte der Kläger über seinen Bevollmächtigten am gleichen Tag die Gewährung einer bariatrischen Operation im Form einer zweizeitigen adipositaschirurgischen Maßnahme und machte dazu geltend, dass der Kläger 193 kg bei einer Körpergröße von 186 cm aufweise, also der Body-Maß-Index bei 55 Punkten und einem Adipositas-Grad IV liege. Deshalb bestehe - auch gemäß der S3-Leitlinie "Chirurgie der Adipositas" der Deutschen Adipositasgesellschaft aus dem Jahr 2010 - eine primäre Indikation zur Durchführung des operativen Eingriffs. Denn Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. die psychosozialen Gegebenheiten bei Erwachsen lassen annehmen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden könne und die konservative Therapie ohne Aussicht sei.\nMit Schreiben vom 06.07.2015 wurde der Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in A-Stadt zur Prüfung und Beantwortung verschiedener Fragen in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs weitergeleitet, wovon die Beklagte den Prozessbevollmächtigten des Klägers auch mit Schreiben vom 06.07.2015 informiert hatte. Der MDK selbst hat mit Datum vom 10.07.2015 den Kläger um Vorlage einzeln aufgeführter weiterer Unterlagen gebeten, ohne dass dieser oder dessen Bevollmächtigter sich geäußert hätten. Nachdem die Beklagte darüber auch seitens des MDK mit Schreiben vom 09.07.2015 informiert worden war, wandte sich diese mit weiterem Schreiben an den Bevollmächtigten des Klägers und erläuterte, dass wegen Fehlens der erbetenen Unterlagen eine Entscheidung über den Kostenantrag für die beantragte Operation noch nicht getroffen werden konnte. Sollten jedoch die angeforderten Unterlagen nachgereicht werden, würden diese zur Begutachtung an den MDK weitergeleitet werden.\nDa auch darauf keine Reaktion erfolgt war, stellte die Beklagte mit, an den Bevollmächtigten des Klägers gerichteten Schreiben vom 7. September 2015 fest, dass der Antrag auf Durchführung einer bariatrischen Operation aufgrund fehlender Mitwirkung des Klägers abgelehnt werde. Sollte mit dieser Entscheidung kein Einverständnis bestehen, könne innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe dagegen Widerspruch erhoben werden. Dieser wurde dann am 07.10.2015 seitens des Bevollmächtigten des Klägers bei der Beklagten eingelegt, die diesen schließlich mit Bescheid vom 11. November 2015 als unbegründet zurückgewiesen hat.\nBereits am 11. August 2015 hatte der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten beim hiesigen Gericht Klage mit dem Ziel erhoben, festzustellen, dass der Antrag des Klägers auf Gewährung einer zweizeitigen adipositaschirurgischen Maßnahme (Schlauchmagen, gefolgt von einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch - kurz: BPD-Ds) als Sachleistung als genehmigt gelte. Mit Schriftsatz vom 16.11.2015 stellte der Kläger nach Erteilung des Bescheides vom 7. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2015 - dann diesen Antrag auf eine Leistungsklage um, mit der er die Beklagte verurteilt sehen wolle, unter Aufhebung der Bescheide "dem Kläger - aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V - eine bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren".\nZur Begründung lässt er zunächst vortragen, dass die Beklagte bereits deshalb zur Übernahme der gewünschten bariatrischen Operation verpflichtet sei, weil in seinem Fall der Antrag vom 04.07.2015 als genehmigt gelte, weil die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen sowie ohne Einhaltung der entsprechenden, vom Bundessozialgericht aufgestellten weiteren Kriterien über seinen Antrag entschieden habe. Insbesondere lägen keine "hinreichenden Gründe" vor, dass der Beklagte erst am 7. September 2015 und damit länger als fünf Wochen nach Eingang seines Antrages entschieden habe. Zumal Organisationsmängel oder eine Arbeitsüberlastung der Krankenkassenmitarbeiter bzw. des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) allein nicht ausreichten. Im Übrigen habe der Kläger die hier streitgegenständliche Leistung, die zudem nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung stehe, aufgrund der Einschätzung seiner behandelnden Ärzte vertrauen dürfen, dass die begehrte Leistung in seinem Fall erforderlich sei. Mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion gelte die gewährte Leistung als genehmigt, so dass auch ein entsprechender Anspruch auf die begehrte Maßnahme als Sachleistung bestehe. Daher sei - zunächst - die medizinische Fragestellung gar nicht Gegenstand des Verfahrens gewesen, da die medizinische Notwendigkeit im Falle der Genehmigung fingiert werde. Eine Rücknahme der - fiktiv erfolgten - Genehmigung sei jedenfalls mit der Begründung fehlender medizinischer Notwendigkeit ausgeschlossen.\nIm Übrigen sei, entgegen der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) am 28.06.2016 vertretenen Auffassung, angesichts der von der Kammer angeforderten Berichte der behandelnden Ärzte bei dem Körpergewicht des Klägers mit einem BMI von 55 die bariatrische Operation auch als "ultima ratio" anzusehen, da andere zur Gewichtsreduktion bekannte und dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu entnehmende Behandlungsmaßnahmen keinen Erfolg böten.\nden Bescheid der Beklagten vom 7. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten einer bariatrischen Operation in Form der zweizeitigen bariatrischen Maßnahme des Klägers (Schlauchmagen gefolgt von einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch) zu übernehmen.\nSie macht dagegen geltend, dass zum einen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nicht vorlägen, ganz abgesehen davon, dass der Gesetzgeber mit Einführung der Vorschrift mit dem Patientenrechtgesetz keine Ausweitung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung habe erreichen wollen, scheitere der geltend gemachte Sachleistungsanspruch bereits daran, dass ein solcher über die Regelung des § 13 Abs. 3 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch nicht zu erreichen sei. Im Übrigen lägen die Voraussetzungen dieser Vorschrift nicht zugunsten des Klägers vor, da lediglich aufgrund seines ausbleibenden Verhaltens (fehlende Mitwirkung) eine frühere Entscheidung nicht habe getroffen werden können. Vielmehr sei der von ihr eingeschaltete MDK in seiner Beurteilung vom 09.07.2015 zu der Einschätzung gelangt, dass mangels Vorlage der extra angeforderten Unterlagen keine Einschätzung der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Leistung erfolgen könne. Nur deshalb habe sie den Antrag zurückweisen müssen.\nZudem sei die Genehmigungsfiktion allenfalls ein Verwaltungsakt sui generis, dessen Wirkung sich allein auf den verfahrensrechtlichen Akt der Genehmigung der beantragten Leistung erstrecke. Sie umfasse damit nicht die Rechtmäßigkeit der Leistung in materiell-rechtlicher Hinsicht, so dass nicht ersichtlich sei, weshalb ein insoweit fingierter Verwaltungsakt größere Stabilität und Qualität haben sollte als ein tatsächlich erlassener Verwaltungsakt. Daher sei mit der endgültigen Ablehnung der Leistung zugleich eine Aufhebung der fiktiven Genehmigung nach den §§ 44 ff SGB X erfolgt.\nIm Übrigen lasse sich auch nach Auswertung der von der Kammer gesondert beigezogenen Befundberichten der den Kläger behandelnden Ärzte eine medizinische Erforderlichkeit der gewünschten Leistung nach wie vor nicht begründen. So habe der MDK in seiner weiteren Stellungnahme vom 28.06.2016 nochmals darauf hingewiesen, dass ohne Vorlage einer Aufstellung der durchgeführten Diätversuche, eines Ernährungsprotokolls über 7 Tage, eines endokrinologischen Befundberichts, einer psychiatrischen Stellungnahme hinsichtlich etwaiger Kontraindikationen sowie möglicherweise vorhandener Entlassungsberichten von Rehabilitationsbehandlungen eine Einschätzung der "ultima ratio" nicht getroffen werden könne. Zumal der Kläger keinerlei Ernährungsberatung und psychologische Mitbehandlung durchgeführt habe. Laut MDK-Stellungnahme vom 07.07.2016 sei zunächst eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, z. Bsp. in der Eleonorenklinik L-Stadt, mit Langzeit-Nachsorge zu empfehlen.\nNachdem der Kläger zunächst nicht bereit gewesen war, seine behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht zu entbinden, hat er dies schließlich - nach der Ladung zum Termin am 04.03.2016 nachgeholt, woraufhin die Kammer die mündliche Verhandlung am 04.03.2016 vertagt hat und gleichzeitig die benannten Ärzte gezielt befragt. So hat sich der Facharzt für Allgemeinmedizin, Dr. F. in seinem Befundbericht vom 01.06.2016 dahingeäußert, dass bei dem Kläger neben einer morbiden Adipositas mit einem Körpergewicht von ca. 170 kg, auch eine arterielle Hypertonie, eine depressive Verstimmung, Anfang 2015 eine Meralgia parästhetica beidseits und schließlich seit Anfang 2016 ein hyperreagibles Bronchialsystem mit Verdacht auf ein Schlaf-Apnoe-System bestehe. Dabei sei allerdings das Übergewicht im engeren Sinne kein Konsultationsgrund gewesen; er höre erstmals von dem Wunsch des Klägers für eine bariatrische Operation. Dazu könne auch nicht sagen, ob der Kläger je eine Ernährungsberatung oder Diäten durchgeführt habe. Der Neurologe und Psychiater H. bestätigt am 17.03.2015 die Meralgia paraesthetica beidseits, weshalb der Kläger in erster Linie gesteckte Positionen vermeiden sollte, eine Operation komme dagegen kaum in Frage.\nDer Nephrologe Dr. G. ergänzt die Diagnosen in seinem Arztbericht vom 25.05.2015 um eine arterielle Hypertonie im Rahmen der bestehenden Adipositas per Magna bei normaler Nierenfunkton, wobei das Gewicht am 20.03.2015 mit 185 kg bei einer Körpergröße von 188 cm (BMI 52,34 kg/m²) wiedergegeben wird. Bei normaler Abdomensonographie empfahl er dringend eine Gewichtsreduktion. Seitens des Lungenzentrums A-Stadt wird am 26.01.2016 ein hyperreaktives Bronchialsystem, ein Prädiabetes, eine Hypertonie sowie der Verdacht auf ein Schlaf-Apnoe-Syndrom geäußert, wobei die Röntgenkontrolle keinen wesentlichen Befund erbracht habe. Durch die nächtliche Beatmungstherapie sei eine Besserung der Schlafapnoe erzielt worden sowie durch die inhalative Therapie auch eine Besserung des hyperreaktiven Bronchialsystems. Seitens des Neurologen und Psychiater K. wird bestätigt, dass sich der Kläger dort einmalig am 17.03.2015 wegen einer Meralgia parästhetice vorgestellt habe, die durch seine Untersuchungen habe bestätigt werden können.\nSchließlich liegt noch der Befundbericht des D. Klinikums D-Stadt vom 07.06.2016 vor, der neben einem metabolischen Syndrom (Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Arterielle Hypertonie, Hyperurikämie und ausgeprägte Hypertriglyceridämie) auf eine chronische adipositasbedingte Inflammation, einen Vitamin-D- und Folsäuremangel hinwies. Dabei weise der erst 30 Jahre alte Mann bereits das Vollbild adipositasbedingter Begleiterscheinungen auf, wobei die Dauer des Übergewichts aus medizinischer Sicht unter metabolischen Aspekten unerheblich sei. Die Indikation zur operativen Intervention stelle sich bereits allein durch die Schwere der Begleiterkrankungen und der damit erreichbaren verbundenen Remission der entsprechenden adipositas-assoziierten Erkrankungen. Die Indikation entspräche auch dem Expertenkonsens in der Leitlinie "Adipositas" der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) aus dem Jahr 2014 zur direkten Indikation ab einem BMI von 50 kg/m², da hier keine Besserung durch eine konservative Therapie zu erwarten sei. Ansonsten müsste ein sogenanntes multimodulares Konzept mit ärztlich geleiteter Ernährungstherapie, einer Verhaltenstherapie und eines Bewegungsprogramms durchgeführt werden. Dabei sei allerdings die Dichte der Ernährungsmediziner in Deutschland so dünn, dass kaum ein Prozent der betroffenen Patienten behandelt werden könnten. Psychologen hätten zudem Wartezeiten von mehr als 6 Monaten. Berücksichtige man zudem, dass ein Mensch mit einem BMI über 50 nur gewichtsentlastende Sportarten wie Schwimmen durchführen könne und deren Durchführung häufig am eigenen Schamgefühl scheitere, wäre ein multimodulares Konzept definitiv sinnlos.\nBezüglich des weiteren Sachvortrags der Beteiligten und den Einzelheiten in den erwähnten Unterlagen wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen, die beide auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung am 10.05.2017 waren.\nDie Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig und in der Sache auch begründet. Dies gilt insbesondere, nachdem der Prozessbevollmächtigte des Klägers mit Schriftsatz vom 16.11.2015 das Klageziel auf die Gewährung der beantragten bariatrischen Operation in Form einer zweizeitigen adipositas-chirurgischen Maßnahme umgestellt hat.\nDie Klage ist auch begründet, weil sich der Bescheid der Beklagten vom 7. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2015 als rechtswidrig erweist und der Kläger auch einen Sachleistungsanspruch in Form einer zweizeitigen adipositas-chirurgischen Maßnahme (Schlauchmagen, gefolgt von einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch) gegenüber der Beklagte hat.\nEntgegen der Auffassung der Klägerin lässt sich zur Überzeugung der Kammer der Anspruch jedoch nicht auf § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) stützen. Danach gilt zwar die (beantragte) Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, wenn die Krankenkasse keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die verspätete Entscheidung über einen Leistungsantrag des Versicherten an diesen erteilt. Denn die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Wenn dabei die Krankenkasse - wie hier - eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten (hier: Klägerin) hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Daraufhin nimmt der MDK innerhalb von drei Wochen gutachterlich Stellung (§ 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V). Allerdings hat sie, wenn sie diese Fristen nicht einhalten kann, dies ihrem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).\nVorliegend scheitert - unabhängig davon ob § 13 Abs. 3a SGB V überhaupt unmittelbar einen Anspruch auf Sachleistung begründet (bejahend: SG Mannheim, Urteil vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14, wohl auch: BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, allerdings nur im Rahmen eines "Obiter dictums" da der Rechtsstreit lediglich einen Kostenerstattungsanspruch betraf, anderer Ansicht etwa: Hessisches Landesozialgericht, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14) - die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V daran, dass die Beklagte dem Kläger rechtzeitig Mitteilung über die beabsichtigte Einholung eines Gutachtens einerseits und den Grund für die zu erwartende verspätete Entscheidung andererseits gemacht hatte. Denn ausweislich der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten ergibt sich, dass die Beklagte - nach Eingang des Antrages auf bariatrische Operation am 04.07.2015 - den Kläger bereits mit an seinen Bevollmächtigten gerichteten Schreiben vom 06.07.2015 darüber informiert hatte, dass sie die Unterlagen an den MDK zur Abgabe einer Stellungnahme weitergeleitet habe. Darüber hinaus wurde der Kläger direkt mit Schreiben des MDK vom 10.07.2015 um Vorlage weiterer, im einzelnen aufgeführter Unterlagen gebeten, so dass er selbst auch darüber Bescheid wusste, dass seine Krankenkasse seinen Antrag zur Beurteilung an den MDK weitergeleitet hatte. Deshalb kommt es vorliegend auf den 5 Wochen-Zeitraum an (§ 13 Abs. 3 a Satz 1 SGB V).\nDa jedoch die erwünschten ergänzenden Unterlagen nicht beim MDK eintrafen, teilte die Beklagte dem Bevollmächtigten mit weiterem Schreiben vom 28.07.2015 mit, dass wegen Fehlens der erbetenen Unterlagen eine Entscheidung über den Antrag auf Kostenübernahme der bariatrischen Operation noch nicht getroffen werden konnte, wobei nach deren Vorlage diese umgehend an den MDK weitergeleitet würden. Da auch darauf keine weitere Reaktionen seitens des Klägers und/oder seines Bevollmächtigten erfolgten, lehnte die Beklagte schließlich mit Bescheid vom 7. September 2015 den Antrag mit der Begründung zurück, dass mangels fehlender Mitwirkung diesem nicht entsprochen werden könne.\nAngesichts dieses zeitlichen Ablaufs ist zwar festzustellen, dass die Beklagte tatsächlich nicht innerhalb der nach § 13 Abs. 3a Satz 1, 2. Halbsatz SGB V geforderten fünf Wochen entschieden hatte. Denn ausgehend von dem Antragseingang am 04.07.2015 einem Sonntag - war die Entscheidung der Beklagten durch Bescheid vom 7. September 2015 nach mehr als fünf Wochen ergangen, jedoch wurde der Kläger persönlich - spätestens mit Schreiben des MDK vom 10.07.2015 - darüber informiert, dass ohne Vorlage der erwünschten weiteren Berichte bzw. Unterlagen eine Stellungnahme bzw. Begutachtung durch den MDK nicht erfolgen könne. Zudem hatte die Beklagte den Bevollmächtigten des Klägers wiederholt zur die Ergänzung seiner Unterlagen aufgefordert und bereits mit Schreiben vom 28.07.2015 darauf hingewiesen, dass ohne die angeforderten Unterlagen einen Entscheidung über die Kostenübernahme der beantragten Operation nicht erfolgen könne. Dementsprechend wusste der Kläger, dass ohne Vorlage der Unterlagen die auch seitens der Beklagten für erforderlich gehaltene Begutachtung durch den MDK nicht erfolgen kann. Die deshalb von dem Kläger selbst verursachte Verzögerung kann nicht zu Lasten der Beklagten mit dem Ergebnis der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gehen. Bei dieser Konstellation ist es nach Auffassung der erkennenden Kammer auch nicht zu fordern, dass die Beklagte konkrete Fristen setzt, um den Kläger aufzufordern, die Unterlagen vorzulegen, zumal dieser bereits mit Antragsschreiben seine Bevollmächtigten vom 04.07.2015 mitgeteilt hatte, "dass weitere Unterlagen im Rahmen des Antragsverfahrens nicht vorgelegt werden". Wenn die Beklagte dennoch unter Einschaltung des MDK den Kläger persönlich um Vorlage weiterer im Einzelnen spezifizierter Unterlagen aufgefordert hatte, hat sie dem Kläger noch einmal die Möglichkeit eröffnen wollen, seinen Antrag - nach der Auffassung des die Beklagte beratenden MDK - zu vervollständigen, um eine fundierte Entscheidung treffen zu können. Dies darf nicht zu Lasten der Beklagten bei der Bewertung der Genehmigungsfiktion gehen (anderer Auffassung offenbar: BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).\nDennoch erweist sich der Bescheid der Beklagten vom 7. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2015 als rechtswidrig und war daher auf mit Schriftsatz vom 16.11.2015 umgestellten - Antrag des Klägers aufzuheben. Dabei war die Klageänderung sachdienlich, nachdem die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11. November 2015 den mit Anspruch auf Leistung gestützten Widerspruch des Klägers zurückgewiesen hat. Denn dieser Bescheid ist Gegenstand des bereits anhängig gewesenen Rechtsstreits geworden (§ 96 SGG). Die Beklagte hat darin nämlich zu Unrecht den Leistungsantrag der auf Kostenübernahme einer zweitzeitigen adipositas-chirurgischen Maßnahme lautete, abgelehnt, da der Kläger tatsächlich einen entsprechenden Sachleistungsanspruch gegen die Beklagte hat. Die Beklagte war daher darüber hinaus auch zu verurteilen, dem Kläger eine solche Maßnahme in einem zur Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkasse zugelassenen Krankenhaus zu gewähren.\nNach § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, wobei diese auch die Krankenhausbehandlung umfasst (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 5 SGB V). Krankenhausbehandlung selbst wird dabei vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant in einem zugelassenen Krankenhaus gewährt, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege zu erreichen ist (§ 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Sie umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrages alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinischen Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig ist, insbesondere die ärztliche Behandlung (§ 29 Abs. 1 Satz 3 SGB V).\nDamit setzt die Krankenbehandlung zunächst das Vorliegen einer Krankheit voraus. Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen). Deshalb ist in diesen Fällen eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich, da andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerscheinungen wie Stoffwechselkrankheiten, Herz- und Kreislaufkrankheiten, Atemwegserkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen, Krankheiten des Bewegungsapparates oder gar die Gefahr der Entwicklung bösartiger Neubildungen besteht (vgl. etwa: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004 - L 11 KR 1627/04 mit weiteren Nachweisen). Erst recht muss dies gelten, wenn infolge der Adipositas sich bereits Sekundärerkrankungen im Falle des Klägers ein Diabetes mellitus bei Hyperinsulinämie und Insulinresistenz , Hyperurikämie, Grenzwerthypertonie, starke Kurzatmigkeit - entwickelt haben (vgl. etwa: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 12.07.2006 - L 5 KR 5779/05 mit weiteren Nachweisen). Angesichts des bei dem Kläger dokumentierten Übergewichts (BMI 55,8 kg/m² laut Aussage von Dr. med. S., leitende Oberärztin des Adipositaszentrums des D-Klinikums 04.07.2015, BMI 52,34 kg/m² gemäß Arztbericht Dr. G. vom 20.03.2015) sowie der bereits eingetretenen sekundären Krankheiten (s.o.) liegt auch nach Einschätzung der Beklagten eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V vor, weshalb die Beklagte dem Kläger auch zwingend die Durchführung von gewichtsreduzierenden Maßnahmen, hier allerdings vorrangig einer Ernährungsberatung empfiehlt und lediglich die von dem Kläger gewünschte adipositas-chirurgische Maßnahme (Magenbypass) als noch - nicht notwendig erachtet.\nDenn nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen - gerade auch solche der Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V - ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können daher einerseits Versicherte nicht beanspruchen und andererseits dürfen die Leistungserbringer solche nicht bewirken und schließlich dürfen die Krankenkassen auch solche nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Angesichts dieser zwingenden Vorgaben geht die Rechtsprechung im Allgemeinen davon aus, dass auch deshalb Behandlungsmaßnahmen, die in ein an sich gesundes Organ eingreifen, in der Regel von der Krankenbehandlung ausgeschlossen sind. Daher kommen Maßnahmen im Bereich des (gesunden) Magens, die mittelbar auf die Reduzierung der Adipositas abzielen (Verfahren der bariatrischen Chirurgie, wie vorliegend der Einsatz eines Magenbypasses) nur als "ultima ratio" in Betracht und bedürfen zu ihrer Durchführung einer speziellen Rechtfertigung. Deshalb sind sie nur bei Patienten angesagt, die eine Reihe weiterer Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen. Dazu hat die - inzwischen gefestigte - Rechtsprechung, insbesondere des Bundessozialgerichts (vgl. etwa BSG, Urteile vom 19.02.2003 - B 1 KR 2/02 R, vom 06.10.1999 - B 1 KR 13/97), folgende Grundsätze entwickelt:\n- Die konservativen Behandlungsmaßnahmen müssen erschöpft sein. Davon kann aus gegangen werden, wenn der Versicherte über einen längeren Zeitraum (sechs bis zwölf Monate) an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodularen Therapiekonzept, welches unter anderem Diätmaßnahmen, Ernährungsschulungen, Bewegungs- und Psychotherapie umfasst, erfolglos teilgenommen hat.\n- Eine auseichende Motivation des Versicherten gegeben ist, sein Gewicht zu reduzieren.\nUnter Anwendung dieser Grundsätze, die sich auch die erkennende Kammer zu eigen gemacht hat (vgl. etwa Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 39/10, vom 11.02.2015 S 10 KR 91/14 - noch nicht rechtskräftig, wegen eingelegter Berufung beim Hessischen Landessozialgericht = L 1 KR 116/15 - und vom 29.06.2016) und weiterhin macht, steht dem Kläger - ausnahmsweise - ein Anspruch auf die gewünschte minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form eines Schlauchmagens, gefolgt von einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch zu; auch wenn er selbst noch nicht an einem über sechs bis zwölf Monate laufenden ärztlich geleiteten multimodalen Therapiekonzept - zumal erfolglos - teilgenommen hat. Denn die besonderen Umstände im Falle des Klägers rechtfertigen eine Ausnahmesituation, bei der diese Voraussetzung entbehrlich ist. Denn für den Fall (auch) einer adipositas-chirurgischen Maßnahme, wie hier einer zweizeitigen Maßnahme, bedeutet dies, dass die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken der zu erwartenden Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2013 B 1 KR 1/02 R und die hiesige Kammer bereits in den Urteilen vom 26.09.2007 - S 10 KR 360/06 und vom 14.12.2005 - S 10 KR 530/03 sowie das diese Entscheidung bestätigende Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 12.12.2006 - L 8 KR 55/06).\nZu Gunsten des Klägers ist nämlich zu berücksichtigen, dass dessen Adipositas bereits seit vielen Jahren besteht, er in den letzten Jahren immer wieder - wenn auch erfolglos - auf Eigeninitiative hin Bemühungen unternommen hat, sein Körpergewicht zu reduzieren. Erfolge waren jedoch nicht festzustellen. Deshalb wird auch in der S-3-Leitlinie "Chirurgie der Adipositas" bereits im Juni 2010 unter Abschnitt 3.2 Unterpunkt 4 Primäre Indikation festgehalten:\n"Lassen Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist, kann in Ausnahmefällen auch primär eine chirurgische Therapie durchgeführt werden; die Indikation hierzu ist durch einen in der Adipositaschirurgie qualifizierten Arzt und einen bariatrischen Chirurgen gemeinsam zu stellen. Damit hat die Leitlinienkommission ein weiteres Beurteilungskriterium nach eingehender Diskussion präzisierend in diese Leitlinie aufgenommen, nämlich der Begriff der geringen Erfolgsaussicht" (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin).\nDabei hat das Hessische Landessozialgericht nicht nur in seiner Entscheidung vom 22.05.2014 (L 8 KR 7/11) auf diese Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften abgestellt, da diese eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen darstellt. Auch wenn diese nicht rechtlich bindend sind, gibt sie doch wichtige Entscheidungshilfen, zumal sie auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und auf in der Praxis bewährten Verfahren beruht. "Die Klassifizierung als S-3-Leitlinie bringt zum Ausdruck, dass diese auf der Grundlage einer formellen oder systematischen Evidenzrecherche erstellt wurde und alle Elemente einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outformanalyse, Bewertung klinischer Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung) beinhaltet" (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 22.05.2014 - L 8 KR 7/11). Im Übrigen ist zu beachten, dass die Erfolgsaussichten einer rein konservativen Therapie mit dem Ausmaß der Adipositas in einer Wechselbeziehung steht, weshalb etwa beim Vorliegen einer vergleichsweise geringen Adipositas an die Durchführung einer vorherigen konservativen Therapie strengere Anforderungen zu stellen sind, als - wie im vorliegenden Fall - bei einem BMI von 50 und mehr. Daher ist es angemessen, wenigstens in Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichende glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprachen (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 22.05.2014 - L 8 KR 7/11; SG Mannheim, Urteil vom 17.01.2014 - S 9 KR491/12).\nUnter Berücksichtigung dieser konkretisierten Vorgaben ist festzustellen, dass der Kläger zum einen unter einer Adipositas mit einem BMI von über 50 kg/m², verschiedenen schwerwiegenden Nebenwirkungen (insbesondere auch an einer arteriellen Hypertonie, einem Schlaf-Apnoe-Syndrom sowie verschiedener metabolischer Syndrome) leidet, über eine mehr als ausreichende Motivation zur Gewichtsreduktion verfügt, das Operationsrisiko dennoch tolerabel ist (vgl. Stellungnahme des D-Klinikums D-Stadt vom 04.07.2015) und andererseits keine manifeste psychiatrische Krankheit als Kontraindikation gegeben ist (Ärztliche Stellungnahme D-Klinikum D-Stadt, Adipositaszentrum vom 07.06.2016, Befundbericht H. vom 01.06.2016, Befundbericht des Hausarztes Dr. F. vom 01.06.2016). Zudem bietet insbesondere das von dem Kläger zwecks Operation aufgesuchte Krankenhaus "D." die Möglichkeit einer auch längerfristig angelegten Nachsorge. Im Übrigen hegt die Kammer keine Bedenken, den Angaben des Klägers über ein seit vielen Jahren bestehendes Übergewicht, die eingeleiteten erfolglosen Therapieversuche, auch mittels Diät Glauben zu schenken.\nSoweit die Beklagte dagegen darauf verweist, dass der Kläger (noch) nicht an einem gezielten Ernährungs- und Bewegungsprogramm zur Gewichtsreduzierung teilgenommen habe, insbesondere noch kein unter ärztlicher Leitung durchzuführendes Bewegungstraining absolviert habe, muss dem bereits entgegen gehalten werden, dass dem Kläger solche Maßnahmen von der Beklagten nicht angeboten wurden. Hinsichtlich des Bewegungstrainings dürfte es schon deshalb keinen Erfolg haben, weil der Kläger angesichts der bescheinigten Neben-Diagnosen, insbesondere der nachgewiesenen metabolischen Syndrome (Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, arterielle Hypertonie, Hyperurikämie und ausgeprägter Hypertriglyceridämie) nur über ein eingeschränktes Bewegungsprofil verfügt (D. vom 07.06.2016).\nSchließlich belegt die interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur "Prävention und Therapie der Adipositas" der Deutschen Adipositasgesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (Version 2.0 vom April 2014), dass eine chirurgische Therapie auch primär ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden kann, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist oder der Gesundheitszustand des Patienten keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaubt. Wobei dies vor allem bei besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas (hier: erhebliche Kniegelenksarthrose mit inzwischen beidseitiger TEP, erheblichem Bluthochdruck und einem inzwischen insulinpflichtigen Diabetes mellitus) aber auch bereits bei einem BMI von über 50 kg/m² angenommen wird, oder auch schon bei sonstigen persönlichen psychosozialen Umständen, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellen, gegeben ist (Prävention und Therapie der Adipositas Punkt 5.45 vom April 2014). Ob deshalb auch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bereits immer schon beim Vorliegen eines BMI über 50 kg/m² auch ohne vorherige erfolglose präoperative konservative Therapie ein Anspruch auf adipositas-chirurgische Maßnahmen zur Gewichtsreduktion besteht, kann die Kammer hier offen lassen, da im Falle des Klägers eine Summe aller eine Ausnahmesituation begründenden Umstände zusammentreffen. Deshalb ist die Beklagte verpflichtet, dem Kläger als Sachleistung die gewünschte zweizeitige adipositas-chirurgische Maßnahme zur Gewichtsreduktion zu gewähren.\nDa sich der Bescheid der Beklagten vom 7. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2015, mit dem die gewünschte operative Gewichtsreduktion abgelehnt worden war, damit als rechtswidrig erweist, war dieser aufzuheben und die Beklagte darüber hinaus zu verurteilen, dem Kläger die gewünschte zweizeitige adipositas-chirurgische Maßnahme in Form einer Schlauchmagenbypasses mit nachfolgender biliopankretischen Diversion mit Duodenal Switch als Sachleistung zu gewähren, wobei dies auf ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus zu beschränken ist.\nDie Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, wobei die Kammer davon ausgeht, dass die ausgesprochene Beschränkung auf ein zugelassenes Krankenhaus gegenüber dem Klageziel keine Bedeutung beizumessen war.\nPermalink: https://openjur.de/u/2182146.html (https://oj.is/2182146)


„Angst vor Abschiebung nimmt zu“\nmehr aus VG Heidesheim\nErschienen am 24.07.2018 um 00:00 Uhr, zuletzt geändert am 24.07.2018 um 00:12 Uhr\n(hol). „Von der anfänglichen Willkommenskultur ist nichts übrig geblieben. Wir haben eine Rausschmeiß-Kultur. In der öffentlichen Diskussion sind die humanitären Gesichtspunkte den Sicherheitsbestrebungen ...\nVG HEIDESHEIM - (hol). „Von der anfänglichen Willkommenskultur ist nichts übrig geblieben. Wir haben eine Rausschmeiß-Kultur. In der öffentlichen Diskussion sind die humanitären Gesichtspunkte den Sicherheitsbestrebungen gewichen“, beschreiben Eva-Maria Hartmann und Klaus Weber von der Flüchtlingshilfe Heidesheim-Wackernheim im Gespräch mit der AZ die Stimmungslage im Land und ihre eigene Fassungslosigkeit. Die Ehrenamtlichen, die rund 150 Flüchtlinge in der VG betreuen, wollen sich dennoch weiter für die Integration engagieren.\nBesonders am Herzen liegt den Helfern das Schicksal der Flüchtlinge aus Afghanistan. Die Angst vor Abschiebungen nehme ständig zu. „Die Bundesregierung muss endlich anerkennen, dass Afghanistan kein sicheres Herkunftsland ist“, sagt Klaus Weber, der die Sonderrolle von Rheinland-Pfalz positiv hervorhebt. Auch abgelehnte Asylbewerber, die sich integriert hätten, „sollten in Deutschland bleiben dürfen“; wichtig sei die Prüfung des Einzelfalls. Von der Politik fordert die Flüchtlingshilfe, die Familienzusammenführung zu beschleunigen sowie den Zugang für Flüchtlinge in den Ausbildungs- und Arbeitsmarkt zu erleichtern, um den Status der Duldung zu verlängern.\nVG Heidesheim ort rheinland-pfalz mainz-bingen vg-heidesheim


Die 60 m² große Maisonettewohnung wird für bis zu 4 Personen vermietet. Im 1. Obergeschoss befindet sich das Wohnzimmer mit integrierter Küche und Zugang zum möblierten Westbalkon. Das Schlafzimmer ist mit einem Ehebett ausgestattet und das Badezimmer mit einer Dusche. Auf der offenen Galerie gibt es noch mal zwei einzelstehende Betten sowie ein weiteres TV-Gerät. Eine Waschmaschine und ein Gemeinschaftsschuppen für Fahrräder gehören ebenfalls zur Einrichtung.


Haake-Beck: AB Inbev hat in Bremen doch wieder Bock auf Maibock - Wirtschaft in Bremen: Aktuelle Nachrichten - WESER-KURIER\n» Haake-Beck: AB Inbev hat in Bremen doch wieder Bock auf Maibock\nHaake-Beck Klassiker kommt im Februar zurück\nAB Inbev produziert wieder Frühlingsbier Maibock\nFlorian Schwiegershausen 23.01.2021 0 Kommentare\nAB Inbev macht eine Kehrtwende: Der Brauereikonzern produziert wieder Haake Beck Maibock. Warum das Maibock für die Brauereien jetzt so wichtig ist, und womit AB Inbev im Februar noch an den Start geht.\nDas Sudhaus von AB Inbev: Hier entsteht die Würze, also die Flüssigkeit aus Wasser, Hopfen und Malz. Das Maibock ist so weit, dass es ab Februar abgefüllt wird. (Dustin Weiss)\nEs war eine Entscheidung, die der Haake-Beck-Fan im vergangenen Jahr nicht verstand: AB Inbev braut kein Maibock mehr. Auch die Produktion der vier Spezial-Beck's-Biere wie das Pale Ale hatte der weltweit größte Brauereikonzern eingestellt. Doch nun haben die Verantwortlichen die Entscheidung vom letzten Jahr revidiert. Der Brauprozess ist laut Fried-Heye Allers, Sprecher von AB Inbev Deutschland, in vollem Gange. Ab 10. Februar soll das Haake-Beck Maibock abgefüllt werden, ab 15. Februar kommt es in den Handel.\nDas Umdenken begründet Allers so: „Gerade jetzt in der aktuellen Krise zeigt es sich, dass die besondere Verwurzelung unseres Unternehmens in unserer Region eine überaus große Bedeutung hat.“ Die Bindung der Haake-Beck-Biere zur Region habe das Unternehmen überzeugt, die Tradition des Maibocks aufrechterhalten zu wollen. Auf der anderen Seite war die Kritik im vergangenen Jahr groß. Das zeigten damals auch die Reaktionen im Internet auf den Bericht des WESER-KURIER.\nGleichzeitig gab es andere, die in diese Lücke hineinstießen. 2020 produzierte die Bremer Union-Brauerei zum ersten Mal ein helles Maibock. Das haben sie dieses Jahr auch wieder getan. Bereits Anfang Februar sollen die Flaschen in den Handel kommen – auch in einem Zweiliter-Biersiphon, das man sich derzeit jeden Freitagnachmittag im Union-Brauhaus in Walle wieder befüllen lassen kann.\nBei Hemelinger ist man noch schneller: Die erste Charge vom Maibock hat den Handel erreicht. Es wird in der steinigen Stubbi-Flasche, landläufig auch „Bauarbeiter-Buddel“ genannt, abgefüllt. Die Marke ist Teil von Getränke Ahlers in Achim, zu denen auch die Getränkemarkt-Kette „Hol ab“ gehört. Ahlers hatte die Marke einst AB Inbev abgekauft und lässt das Bier im Lohnbrau-Verfahren, also als Auftragsarbeit, in Braunschweig bei Wolters herstellen.\nMaibock schon im Februar\nIn Südniedersachsen bei Einbecker, der Mutter aller Bockbiere, soll das Frühlingsbier in den nächsten Tagen in den Handel kommen. Doch bis Mai sind es noch über drei Monate, dennoch kommen die Biere schon jetzt in den Handel. Ulrich Meiser, Sprecher der Einbecker-Brauerei, sagt: „Seit einigen Jahren gibt es die Tendenz, dass der Handel diese Saisonartikel immer eher haben möchte – es ist vielleicht ein wenig wie mit den Weihnachtskeksen, die es inzwischen auch Monate vor dem Fest zu kaufen gibt.“ So fahren seit Montag die ersten Lkw das Mai-Ur-Bock in die Zentralläger der großen Handelsketten.\nAuf der anderen Seite kann die Bierbranche jeden zusätzlichen Impuls gebrauchen, der ihr im Einzelhandel Umsatz beschert. Der Deutsche Brauer-Bund (DBB) spricht bereits von Absatzverlusten und Umsatzrückgängen in historischer Dimension für das abgelaufene Jahr.\nEinschnitte bei der Kundenbetreuung\nBremer Brauereikonzern streicht Stellen\nMehrere Dutzend Stellen stehen am Bremer Standort des weltgrößten Brauers AB Inbev auf der Kippe. Betroffen ist die Kundenbetreuung. Betriebsrat und Geschäftsleitung ...\nSo belaufen sich laut einer DBB-Umfrage die Einbrüche in einzelnen Fällen auf bis zu 70 Prozent gegenüber dem Vorjahr 2019. Der Ausgleich dieser Verluste könne Jahre dauern. DBB-Hauptgeschäftsführer Holger Eichele erläutert: „Je größer das Gastronomie- und Veranstaltungsgeschäft einer Brauerei, desto verheerender die Verluste.“ Im Mittel haben die vom DBB befragten Brauereien mit Bier und Biermischgetränken im vergangenen Jahr 23 Prozent weniger umgesetzt als im Vorjahr.\nAngesichts solcher Zahlen kann Einbecker laut Sprecher Ulrich Meiser froh sein, dass die Brauerei für 2020 beim Gesamtgeschäft ein Minus von drei Prozent verzeichnete. „Es gibt beim Bockbier Liebhaber, die genau dieses Bier und nichts anderes haben wollen“, begründet er. „Es ist ein Frühlingsbier, und in diesem Jahr ist der Frühling mit Hoffnung verbunden.“\nDie Herren der Ehrenwerten Gesellschaft werfen sich in Schale: Am Freitag, 26. April, werden sie in einem historischen Borgward-Bus ein Fass Bier von Bremen-Nord zum ...\nBei Einbecker nehme die Nachfrage nach Maibock auch in den USA zu. Durch den weltweiten Craftsbeer-Trend seien auch mehr Menschen gewohnt, Biere mit etwas mehr Alkohol zu trinken, so Meiser.\nWeitere Impulse kann die Branche durch neue Kreationen setzen. Bei Einbecker ist es ein Mixgetränk aus alkoholfreiem Bier und weißem Traubensaft. Bei AB Inbev kommt neben der Rückkehr des Maibocks ab Februar auch ein ungefiltertes, naturtrübes Beck's auf den Markt. Es sei inspiriert vom 1873, dessen Produktion im vergangenen Jahr eingestellt wurde. Auch die Alexander von Humboldt soll stilisiert erscheinen. Damit hisst AB Inbev also die alten grünen Segel, um positiven Zeiten entgegen zu schippern. Am 25. Februar wird der Konzern seine Geschäftszahlen veröffentlichen.\nDas erste Bockbier kam aus Einbeck\nEin Bockbier hat mindestens einen Alkoholgehalt von sechs Prozent (Pils hat knapp fünf Prozent). Laut Deutschem Brauer-Bund hat es seinen Ursprung 1351 in Einbeck. Es wurde das „Ainpböcksche Bier“ genannt, woraus später das Wort Bockbier entstand. Mit Verleihung der Stadtrechte in Einbeck erhielt jeder Bürger das Recht zum Bierbrauen. Im 14. Jahrhundert waren das laut Einbecker Homepage 700 Bürger. Der Rat der Stadt kaufte ihnen die Überproduktion ab und verkaufte die weiter. Es ging weiter an die Hansestädte und bis nach Amsterdam. Der höhere Alkoholgehalt machte das Bockbier für die Transportwege haltbarer. Zu den bekanntesten Bockbier-Trinkern gehörte Martin Luther.\nSenat berät sich am Dienstag: Handelsverband kritisiert uneinheitliche Öffnungspläne


Mehr Umsatz und Kunden online mit Marketing-Adler in Stuttgart\nMehr Erfolg mit Webdesign und Onlinemarketing von Marketing-Adler in Stuttgart\nIch bin Ihr Partner für Webdesign Stuttgart und SEO Stuttgart. Sie wissen, die Konkurrenz schläft nie! Um im Wettbewerb bestehen zu können, ist eine optimale Homepage unerlässlich. Genau das mache ich für Sie möglich, indem ich die neusten Erkenntnisse des Marketings und SEO Stuttgart in perfektem Webdesign Stuttgart umsetze. Und das alles natürlich schnell und zu fairen Preisen – darauf können Sie sich verlassen!\nIch baue Ihre neue Seite für Handwerker professionell, zügig und überzeugend nicht nur für Sie, sondern vor allem auch für Ihre Kunden. Webdesign Stuttgart für das Handwerk ist unsere Leidenschaft, und das ist an unserer Arbeit zu sehen und auch zu spüren. Mit Geschick und Gespür und natürlich unserer jahrelangen Erfahrung bringen wir Sie und Ihre Webseite mit Webdesign Stuttgart für Handwerksbetriebe und SEO Stuttgart ganz nach vorne.\nDieser Faktor ist für Webdesign Stuttgart für Handwerker mehr als relevant und sollte\nzu einer Nachrüstung oder Neugestaltung Ihrer Seiten für Ihren Handwerksbetrieb führen. Die Zahl der mobilen Aufrufe steigt auch im Handwerk stetig an, während vom PC aus immer weniger gesurft wird. Stellen Sie sich mit Webdesign Stuttgart für das Handwerk und SEO Stuttgart für Handwerker darauf ein, und überflügeln Sie Ihre Mitbewerber mit mir, Pascal Kampfhenkel.\nAls SEO Dienstleister in Stuttgart für das Handwerk übernehmen wir die Einpflege von\nSeien Sie schnell, schneller, am schnellsten! Mit Webdesign Stuttgart und SEO Stuttgart von Pascal Kampfhenkel und Marketing-Adler für das Handwerk.\nMittlerweile dürfte es bei jedem Verantwortlichen angekommen sein, dass Schnelligkeit einer der wichtigsten Faktoren für erfolgreiches Webdesign im Handwerk Stuttgart ist.\nDoch es geht nicht nur um eine schlanke Programmierung und die Vermeidung unnötiger Plug-Ins: Schnelles Webdesign Stuttgart für Handwerker und Handwerk ist ein Gesamtkonzept, das vollen Einsatz verlangt.\nÜbrigens ist die Bedeutung der Performance einer Seite auch für den Erfolg von SEO Stuttgart nicht zu unterschätzen: Google, die Mutter aller Suchmaschinen, liebt schnelle Seiten und listet sie gern an bevorzugter Position – wenn alle anderen Faktoren ebenfalls stimmen.\nDer Content ist ein wichtiger Punkt, denn suchmaschinenoptimierte Texte kann Google besser einstufen. Wenn Ihre Seite dank SEO Stuttgart für Handwerker und das Handwerk im Ranking ganz oben erscheint, wird sie von einer großen Anzahl von Usern geklickt und Sie profitieren von einem größeren Zulauf.\nIch, Pascal Kampfhenkel, als erfahrener Spezialist für Webdesign, Online Marketing und SEO Stuttgart für Handwerk und Handwerker bin stets auf dem Laufenden, was aktuelle Änderungen im Google Algorithmus und neue Trends beim Design betrifft.\nDadurch kann ich Ihnen Webdesign Stuttgart für Handwerker und das Handwerk bieten, dass nicht nur erstklassig aussieht und Ihre Kunden auf den ersten Blick überzeugt, sondern auch Maßnahmen für SEO Stuttgart für Handwerk und Handwerker liefern, die einfach wirken.\nWeitere Dienstleistungen bietet Webdesign Stuttgart für Handwerk und Handwerker im Bereich soziale Netzwerke an. Dazu gehört die Eröffnung eines Accounts ebenso wie die Pflege und die professionelle Verwaltung der Inhalte, die gepostet und geteilt wurden. Die sozialen Netzwerke sollte kein Unternehmen unterschätzen.\nDurch eine umfangreiche SEO Stuttgart für Handwerker und Handwerksbetriebe Optimierung bekommen Sie mehr Klicks auf Ihre Website, die durch ein professionelles Webdesign Stuttgart für das Handwerk mehr als ansprechend wirkt.


Neue Google-Suche speziell für Tablets - Keyword Experte GmbH\nGoogle wird in den kommenden Tagen eine für Tablets optimierte Version der Google-Suche in 36 Sprachen freischalten. Dabei handelt es sich um das bereits vor wenigen Tagen gesichtete neue einspaltige Layout, bei dem Sidebar-Inhalte unter der Suchbox zu finden sind.\nSearch Snippets und Buttons werden im Tablet-Layout größer dargestellt, auch Thumbnails bei Google Images sind deutlich größer. In der Ankündigung der Google-Suche speziell für Tablets bei Inside Search heißt es (Übersetzung von mir):\nWir haben der Layout der Suchergebnisseiten vereinfacht und die Größe von manchen Elementen wie Text und Buttons vergrößert. Ziel des neuen Layouts ist es, ein mit Tablets einfach zu navigierendes Design bereitzustellen.\nSo sieht das neue Google-Layout für Tablets aus:\nHier ein Screenshot mit zwei AdWords-Anzeigen überhalb der Scuhergebnisse:


auf der strasse ins nirgendwo im w123 | Alltagsklassiker | Interessengemeinschaft zum Erhalt und Förderung der Fahrzeugkultur und Fahrzeuggeschichte\nby Micky · 4. Dezember 2014\nwir befinden uns in einem der gesichtslosen dörfer bei denen man nicht sofort erkennt, befindet man sich noch in österreich, oder hat man schon die grenze zu ungarn oder der slowakei hinter sich gelassen. die häuser stehen dicht aneinander gereiht, die hoftore sind verschlossen, gleich wie ihre mißtrauischen bewohner.\ndichte feuchte nebelschwaden legen sich wie eine graue flauschige bettdecke auf eine der strassen, die vom ortskern hinaus in die endlosen felder führen, vorbei an verwahrlosten scheunen und preßhäusern.\nan den strassenrändern dieser wege findet man so allerhand unrat, der für seine besitzer wertlos geworden ist. man stolpert über allerlei landwirtschaftliches gerät, ausrangierte tische und sessel und abgehalfterte mercedes. der aber seines stolzen markenzeichens, dem stern, beraubt wurde.\neinst war er wohl der ganze stolz seines besitzers, ein 240er diesel, mit schiebedach, schicken felgen und sogar dem einst aufpreispflichtigen rechten außenspiegel ausgestattet. da wurde wahrlich nicht gespart und einige posten auf der aufpreisliste angekreuzt. es ist nicht der übliche bauernbenz als 200d ohne extras und schnickschnack. und jetzt am ende seiner tage fristet er hier auf der strasse ins nirgendwo sein dasein und setzt moos an.\nscheinbar hat sein besitzer noch nicht mitbekommen, was er hier verkommen lässt: einen der beliebsten und meistverbreitesten jungen klassiker aus dem hause mercedes benz, eine limousine der baureihe w123. und ganz egal ob als benziner oder mit den langlebigen dieselmotoren ausgestattet, der 123er ist schon seit jahren eine sichere bank in der youngtimerszene, mit stolzen wertzuwächsen inklusive.\ner ist eine meiner häufigsten sichtungen auf der strasse ist gleich nach den nach wie vor weitverbreiteten käfern und t2 bussen von volkswagen. so häufig, das es seit 2013 ein kleines nebenprojekt von alltagsklassiker auf facebook gibt, die daily w123 seite. dort werden die zahlreichen benzsichtungen regelmässig präsentiert.


Di 23. Jun 2009, 22:25\nHi Leute, also meine Frau und ich würden auch gerne mal vorbei schauen,wenn es recht ist ? Ich habe da von Charie etwas läuten hören,das es hier so einen Abend geben soll. Würde uns auch mal interessieren so ein Abend. ;) MfG Mr.Important (Björn) :sign2_H: :sign2_E: :sign2_R: :sign2_Z: :sign2_L: :s...\nDi 16. Jun 2009, 22:33\nThema: Jahr der Oste\nRe: Jahr der Oste\ncpunkt hat geschrieben:  edit: oder hätte ich hier navigatore als Ersten nennen müssen?\nIch würde da aber auch auf fairy tippen, ist aber reine Spekulation....\nMo 15. Jun 2009, 16:10\nMoin, Verfasst denn noch jemand ein Listing für Bornberg, ist ja schon nächste Woche? wenn Du die Diskussion hier verfolgst, wirst Du feststellen (so ist zumindest mein Eindruck), daß Konsens besteht, sich in Bornberg ohne angemeldetes Event zu treffen und aus der Resonanz zu entscheiden, ob die An...\nSa 13. Jun 2009, 18:46\nThema: Zahlenschlösser beim Lidl\nRe: Zahlenschlösser beim Lidl\nvor ein paar Wochen (Monaten?) gab's das schon mal, seitdem habe ich schon eins hier rumliegen - ich weiß bloß noch nicht, wie ich Euch damit herausfordern kann...\nAch, Gerd, da wirst du schon eine Möglichkeit finden.....\nSa 13. Jun 2009, 13:04\n:sign2_H: :sign2_E: :sign2_R: :sign2_Z: :sign2_L: :sign2_I: :sign2_C: :sign2_H: :sign2_W: :sign2_I: :sign2_L: :sign2_L: :sign2_K: :sign2_O: :sign2_M: :sign2_M: :sign2_E: :sign2_N: Ritter Ramon und USA87! Freut mich euch hier begrüßen zu dürfen! Hab gerade gemerkt das ich mich beim Termin im Juli um ...\nFr 12. Jun 2009, 22:23\nHerzlich Willkommen hier im Forum, Asco! :sign2_H: :sign2_E: :sign2_R: :sign2_Z: :sign2_L: :sign2_I: :sign2_C: :sign2_H: :sign2_W: :sign2_I: :sign2_L: :sign2_L: :sign2_K: :sign2_O: :sign2_M: :sign2_M: :sign2_E: :sign2_N: Da werden wir wohl die Premiere nicht mitbekommen, aber wenn die Resonanz gut i...\nFr 12. Jun 2009, 22:14\n**** [x] Will not Attend **** Wie schon weiter oben geschrieben bin ich dann im Urlaub. Ich wünsche euch aber viel Spaß und eine rege Teilnahme. Bei dem 2. Stammtisch am 24. Juli bin ich dann aber sicher dabei. Gruß, der Navigatore Edit: 24. Juli ist falsch, der letzte Freitag im Juli ist der 31. Ju...\nWenn Interesse an einem offiziellen GC Stammtisch-Event besteht sollten wir uns noch einen Namen ausdenken und mit einer Frist 2 Wochen vor dem Event ( also morgen ) ein Listing erstellen. ( Problem: nur noch wenig Zeit und wer kümmert sich? ) So ist es dann offiziell ein logbares Event. Als Alterna...\nDo 11. Jun 2009, 22:51\nIch bin dabei, aber nicht mehr im Juni, da bin ich dann im Urlaub.\nAb Juli sollte dann aber bei mir der Termin stehen, deshalb hab ich ihn ja auch vorgeschlagen\ndoc schneider hat geschrieben: Bornberg "zur Linde"...mein Vorschlag.\nIs doch schön mittendrin, oder?\nDo 11. Jun 2009, 22:23\nHi Doc, na erstmal herzlich willkommen hier im Forum :D Freut mich das du den Weg hierher gefunden hast ;) Die Sache mit dem Stammtisch ist eine gute Idee, die wechselnden Orte finde ich auch gut, so muss halt immer mal jemand anders etwas weiter oder gar nicht fahren. Bleibt noch einen Termin zu fi...


Werte - Symptome\nThema: Werte - Symptome\n21.08.20, 14:41 #1\nIch war vor Jahren (2013) mal hier in diesem Forum und mir wurde sehr weiter geholfen.\nJetzt nach 7 Jahren habe ich wieder Symptome und möchte mich an euch wenden.\nLetzte Werte 19.08.2020:\nFT3 3,3 (79 %)\nFT4 12,4 (34 %)\nVitamin D 56 (Referenz 20-60)\nMagnesium 0,80 (Referenz 0,70 - 1,50)\nDosis L-Thyroxin Hexal gesteigert von 100 auf 112,5\nEinnahme 400 mg Magnesium, 40 mg Eisen, 160 mg VIT C,\n5.000 IE VIT D täglich\nKopfschwindel, erhöhte Neigung zu Stress und Angst, innere Unruhe, verstärkte Müdigkeit, Reizbarkeit, geringe Belastung\nAußerdem wurde bei mir Jod im Morgenurin gemessen. Laut Werte habe ich einen Jodmangel, im Serum allerdings ist der Wert zu hoch\n(habe allerdings zuvor gefrühstückt und weiß nicht in wie weit das aussagefähig ist).. soll ich Jodtabletten (200 ug) nehmen oder nicht?\nWie lange dauert die Anpassung im Körper nach Dosiserhöhung?\n21.08.20, 15:38 #2\nAW: Werte - Symptome\nVielleicht wäre eine Erhöhung um nur 6,25 LT hilfreicher gewesen. Der FT3 liegt um einiges höher als der FT4 (Referenzwerte?). Vit. D liegt mit 56 (vermutlich ng bei der Referenz) sehr gut; Magnesium ok, könnte evtl. noch einen Ticken vertragen. Wie schaut Ferritin aus? 5000 i.E. Vit. D erscheint mir ein wenig hoch. Hier würde ich doch eher reduzieren auf 800 i.E. und erst zum Winter hin wieder raufdosieren auf 1500 - 1900 i.E. . Zuviel bereitet auch Symptome und muss nicht sein.\nBezüglich Jod: in der Nahrung ist in der Regel auch Jod enthalten und selbst wenn ein Jodmangel herrscht, würde ich eher dazu tendieren 2x die Woche Fisch zu essen.\n21.08.20, 15:53 #3\nDie Referenzwerte waren für FT3 (1,71 - 3,71) und FT4 (9 - 19)\nFerritin liegt bei 66 (Referenz 9 - 140)\nund Eisen bei 87 (Referenz 37 - 145)\nMomentan fühle ich mich sporadisch sehr müde, habe einen Kropf bzw. ein Kloßgefühl, fühle mich wattig im Kopf mit gelegentlichem Schwankschwindel und Neigung zu Panikattcken.\nAußerdem morgens Konzentrationsstörungen.\n21.08.20, 15:55 #4\nHabe mir sagen lassen dass der FT3 mit seinem Wert momentan wie wild versucht T4 umzuwandeln aber mit 32% ist der Wert recht niedrig.\nDaher ist FT3 auch so hoch. Wenn ich erhöhe geht er runter da genügend T4 im Kreislauf ist.\nHatte vorher immer einen TSH um 0,99..\n21.08.20, 16:08 #5\nZitat von lichtblicke2016\nAha. Womöglich ist das in einer Facebook-Gruppe passiert?\nEs stimmt nicht. Die sog. "kompensatorische Umwandlungssteigerung" ist eine Konstellation, bei der erstens: fT4 wirklich niedrig (im alleruntersten Zehntel oder auch: schlicht unternormig) und zweitens: das TSH erhöht ist, entsprechend dem Mangel an T4.\nNichts davon trifft bei dir zu. Warum hast du die Dosis erhöht?\n(Es ist mir zumindest nicht klar, ob deine Symptombeschreibung mit "momentan" die Zeit seit oder vor der Erhöhung erfasst)\nGeändert von panna (21.08.20 um 16:13 Uhr)\n21.08.20, 16:16 #6\nIch hatte erhöht da meine letzten Werte beim FT4 um die 1,23 lagen und jetzt umgerechnet bei 0,96. Darauf hatte ich geschlossen dass eine Erhöhung der Dosis vielleicht sinnvoll sei. Die Symptome hab ich seit ca. 4 Wochen also auch vor Erhöhung.\n21.08.20, 16:20 #7\nWenn es also nicht ganz richtig ist..\nDer FT3 müsste ja laut Schilddrüsen Rechner (der besagt um die 70% sind optimal) dann ok sein. Oder zu hoch bei den Symptomen?\nFalls ja wie bekomm ich den runter?\n21.08.20, 16:23 #8\nIch muss noch dazu erwähnen dass ich ein Monopräperat habe also L-Thyroxin Hexal 100.\nAlso nur die Zugabe von T4. Auf T3 dürfte sich das ja nicht auswirken.. Fakt ist mir gehts aktuell echt nicht prickelnd.. bin kaum belastbar und innerlich total ängstlich und panisch bei jedem Stressauslöser. Nervlich also echt nicht gur drauf. Dazu der Kopfnebel und der Schwankschwindel\n21.08.20, 16:24 #9\nStell mal TSH, fT3 und fT4 einer BE aus Wohlfühlzeiten ein. Idealerweise mit gleichem Referenzbereich, wenn du hast.\nSchilddrüsen Rechner (der besagt um die 70% sind optimal)\n21.08.20, 16:26 #10\nIch hatte erhöht da meine letzten Werte beim FT4 um die 1,23 lagen und jetzt umgerechnet bei 0,96. .\nWas rechnest du um? Verstehe dich nicht. Die Prozente sind sowieso überflüssig, gib doch bitte deinen realen Wert an - der wird sicher nicht 0,96 im Referenzbereich 9 - 19 sein, wenn du 34 Prozent berechnet hast?\nSollten es unterschiedliche Labors sein, ist die Umrechnerei sowieso geschenkt. Gib doch einfach Vorwerte und gegenwärtige Werte mit allen jeweils dazu gehörigen Referenzbereichen (und gerne ohne Prozente) im Profil an, dann kann man sich besser ein Bild machen.


Politiker und Finanzexperten für schärfere Finanzaufsicht - WiWi-TReFF Zeitung\nPolitiker und Finanzexperten für schärfere Finanzaufsicht\nDer Tagesspiegel: Die Bankenaufsicht und die Kontrolle von Hedgefonds und Ratingagenturen sollte nach Meinung von Finanzexperten und Politikern verschärft werden.\nBerlin, 18.08.07 (ots) - Die Bankenaufsicht und die Kontrolle von Hedgefondsund Ratingagenturen sollte nach Meinung von Finanzexperten und Politikern verschärft werden. »Der Ansatz der Bundesregierung ist richtig, sich für mehr Transparenz auf den globalen Finanzmärkten einzusetzen. Aber sie wäre jetzt gut beraten, einen zweiten Anlauf zuunternehmen«, sagte der Wirtschaftsweise Peter Bofinger gegenüber dem Berlinger Tagesspiegel. Die Welt habe sich seit dem G8-Gipfel verändert. »Das nächste Treffen ist der richtige Platz, um einen zweiten, breiter angelegten Vorstoß zu wagen, der sich nicht nur auf die Hedgefonds, sondern auf die Finanzmarktstabilität insgesamt bezieht.« - »Ich habe den Eindruck, auch liberale Kräfte werden langsam nachdenklich«, sagte der finanzpolitische Sprecher der Unionsfraktionim Bundestag, Otto Bernhardt, dem Tagesspiegel am Sonntag. Die USA und Großbritannien wehren sich gegen eine schärfere Kontrolle der Fonds. »Es ist der Zeitpunkt gekommen, wo man auch Amerikanern und Briten klar machen kann, dass Hedgefonds und Ratingagenturen keinen Persilschein bekommen dürfen«, sagte Alexander Radwan, CSU-Europaabgeordneter und wirtschaftspolitischer Sprecher der EVP-Fraktion im EU-Parlament, der Zeitung. »Der Schaden, den sie anrichten können ist riesig, wie sich in diesen Tagen zeigt.« Eine schärfere Kontrolle sei eine überfällige Forderung des EU-Parlaments.\nVertreter der Kommission hatten diese Woche eine Analyse der Hypothekenkrise angekündigt; die Rede war auch von gesetzlichen Regeln. »Die generelle Freistellung der Agenturen und Fonds von jederRegulierung birgt enorme Risiken. Man darf nicht nur handeln, wenn eskracht«, sagte CSU-Mann Radwan. Auch die deutsche Bankenaufsicht gerät nach dem Beinahe-Zusammenbruch der Mittelstandsbank IKB zunehmend in die Kritik. »Die deutsche Bankenaufsicht funktioniert nicht richtig«, sagte der Finanzwissenschaftler Rolf Peffekoven, dem Tagesspiegel. »Wir brauchen eine funktionsfähige und transparente Bankenaufsicht, bei der die Zuständigkeiten zwischen BaFin und Bundesbank klar geregelt sind.« Wenn sich die Wogen am Finanzmarkt geglättet hätten, »brauchen wir eine Diskussion darüber, ob sich der Bund über die KfW an privaten Banken noch beteiligen sollte«, sagte Peffekoven, der im wissenschaftlichen Beirat des Bundesfinanzministeriums sitzt. »Ich meine, er sollte nicht.«\nEx-Bundesfinanzminister Hans Eichel (SPD) sieht für die europäische Wirtschaft gute Chancen die Finanzmarktkrise ohne Schadenzu überstehen. »Wenn nicht irgendwo große Institute noch große Risiken entdecken, die sie in ihr Portfolio übernommen haben, dann ist jedenfalls gesichert, dass es nicht auf die Realwirtschaft in Europa durchschlägt«, sagte Eichel im Interview mit dem Tagesspiegel am Sonntag. Für die US-Wirtschaft ist Eichel dagegen skeptisch: »Wenndort eine große Zahl von Hausbesitzern ihre Darlehen nicht mehr bedienen kann, dann wird das beim privaten Konsum natürlich ankommen und das wird Konsequenzen für das Wachstum in Amerika haben.«\nIm Forum zu Finanzmarkt\nUniKaStudie schrieb am 10.10.2017: Eigentlich hätte ich gerne teilgenommen, aber als ich bei der ersten Portfoliozusammenstellung mitbekommen habe, dass ich exakt auf 100 € landen mus ...


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VIDEO | Kostenpflichtige Tests und neue Einstufung der Zahlen: Das sagt Niedersachsen zu den Beschlüssen des Corona-Gipfels - SAT.1 REGIONAL\nKostenpflichtige Tests und neue Einstufung der Zahlen: Das sagt Niedersachsen zu den Beschlüssen des Corona-Gipfels\nBund und Länder haben heute wieder einmal darüber gesprochen, wie es in der Corona-Krise weitergehen soll. Bundeskanzlerin Angela Merkel wollte gemeinsam mit den Länderchefs in einer Videoschalte die Strategie Richtung Herbst festlegen.\nNun wurde in der Konferenz beschlossen, dass Ungeimpfte ihre Tests ab dem Herbst selbst bezahlen sollen. Bund und Länder waren sich außerdem einig, dass inzidenzbasierte Stufenpläne überholt seien. Wir haben Meinungen aus Niedersachsen zu den Beschlüssen eingeholt.


Linkenheim-Hochstetten - Diebe suchen Schreibwarengeschäft auf\nLinkenheim-Hochstetten – Diebe suchen Schreibwarengeschäft auf\nKarlsruhe (ots) – Unbekannte versuchten in der Nacht zum Sonntag, zunächst über die Eingangstür eines Schreibwarengeschäftes in der Karlsruher Straße in Linkenheim gewaltsam einzudringen. Als sie an der Tür scheiterten, schlugen sie kurzer Hand die Verglasung ein und verschafften sich so Zutritt zum Verkaufsraum. Hier entwendeten die Eindringlinge mehrerer Stangen Zigaretten. Ob die Diebe noch weiter Wertgegenstände an sich nahmen, bedarf der weiteren Ermittlung.\nWeiteres Material: https://www.presseportal.de/blaulicht/pm/110972/4637569 OTS: Polizeipräsidium Karlsruhe


Gut kombiniert › dachbaumagazin\nSidebar öffnen Sie sind hier: Startseite » Technik » Steildach » Gut kombiniert\nVeröffentlicht am 13.12.2017, 12:53 Uhr\nBei der Dämmung von Dächern gibt es viele mögliche Aufbauten und Werkstoffe – aber was ist wann sinnvoll? Unser Beitrag gibt einen Überblick über die gängigen Varianten.\nWer sich neuen Wegen oder Produkten und den damit möglichen neuen Lösungen versperrt, wird über kurz oder lang am Markt ins Hintertreffen geraten. Gute Handwerker sind immer bemüht, vorhandene Bauweisen zu verbessern.\nEs ergeben sich aber auch Änderungen aus gesetzlichen oder förderfähigen KfW-Vorgaben, auf die man reagieren muss. Das Ziel dieser gesetzlichen Änderungen ist von der Bundesregierung in diversen Klimaabkommen festgehalten: die Halbierung des CO2-Ausstoßes bis 2050.


Die Suche ergab 2969 Treffer\nDein Mann könnte sich doch -ebenso wie Du- um eine Lösung dieses Problems bemühen.\nDass Du nicht mehr willst und nicht mehr kannst, ist mir klar. Dafür habe ich vollstes Verständnis. Konsequenterweise „erwarte“ ich aber von jemandem, dem alles zu viel ist, keine konstruktiven und hoffnungsvollen Lösungsansätze. Deshalb mein Verweis auf den Vater. Der wird das schon richten. Nur Mut!\n...mit den Testungen für Omabesuche klappt es doch auch.\nSorry, aber wenn Du mit so einer Einstellung an die Sache gehst, wie soll das dann funktionieren?\nDas Kind hat doch auch einen Vater. Vielleicht könnte er sich um die Testungen kümmern.


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CoD Vanguard: Season 1 - Roadmap mit neuen Maps & Waffen\n7. Dezember 2021 5 Min. Maik Schneider 3 Kommentare\tBookmark\nAm Abend des 08. Dezember startet offiziell die erste Live-Season von Call of Duty: Vanguard und nun sind auch die Inhalte bekannt. Über eine Roadmap zeigten die Entwickler den neuen Content und MeinMMO stellt euch Season 1 im Details vor.\nCall of Duty: Vanguard erschien am 05. November und wird ein Jahr lang mit neuen, kostenlosen Inhalten versorgt. Dafür startet der Shooter alle 6 bis 8 Wochen eine Live-Season – und nun steht Season 1 an.\nUpdate vom 8. Dezember 2021: Die Patch Notes zum Start von CoD Vanguard Season 1 sind inzwischen auch bekannt. MeinMMO hat sie hier für euch zusammengefasst:\nEs gibt neue Inhalte für den Multiplayer, den Zombie-Modus und dazu neue Waffen, Ausrüstungen und sogar Perks. Wir zeigen euch, was mit Season 1 ins Spiel kommt. Die Roadmap binden wir euch hier ein:\nDer Zeitplan für Season 1 – Wann startet sie?\nIhr könnt das Update für die neue Season schon jetzt herunterladen, aber die Inhalte stehen euch erst am 08. Dezember um 18 Uhr zur Verfügung. Season 1 geht damit erst offiziell los, wenn beim kostenlosen Battle Royale Warzone die neue Map startet:\nSeason 1 Preload für Vanguard: Ist online\nDownload-Größe Vanguard: 9 bis 10 GB\nStart Season 1 Vanguard & Warzone: 08.12. um 18 Uhr\nBis zum vollständigen Start der Season 1 könnt ihr weiter den Pre-Season-Content spielen. Auch der neue Battle Pass geht erst am Mittwoch-Abend online. Mehr zum Season-Ablauf von Warzone findet ihr hier:\nMultiplayer: Season 1 bringt zum Start 2 neue Maps\nWas kommt direkt zum Start? Sobald die erste Season online geht, stehen euch 2 neue Maps zur Verfügung. Eine davon dürften CoD-Veteranen kennen: Dome aus CoD MW 3 (2011) wird neu aufgelegt und mit einem pazifischen Touch versehen. Die Map heißt nun „Radar“ und soll schnelle Gefechte bieten.\nNeue Maps Season 1\nParadise – Mittlere Größe, 3-Lane-Aufbau\nRadar – Remake von „Dome“ aus CoD MW3\nAußerdem gibt es gleich zum Launch 2 neue Gameplay-Perks und ein neues Ausrüstungs-Spielzeug.\nDer Perk „Serpentine“ verringert euren eingehenden Schaden um bis zu 25 %, wenn ihr sprintet. „Intuition“ ist ähnlich wie „Alarmiert“, zeigt aber nur nahe Gegner, dafür jedoch auch durch Wände. Dazu kommt die Incendiary Grenade, die wie eine Mischung aus einer Rauchgranate und Thermit funktioniert:\nEin „neuer“ Modus kommt ebenfalls ins Spiel, aber erst im Laufe der ersten Season-Woche. Mit „Kontrolle“ kehrt eine Variante des taktischen „Suchen & Zerstören“-Modus zurück. Anders als beim Vorbild habt ihr in „Kontrolle“ mehr Respawns und Angreifer müssen versuchen, zwei Ziele in der vorgegebenen Zeit zu erledigen.\nWas kommt später in der Season? Für den Multiplayer ist im Laufe der Season noch eine weitere Map angekündigt.\nZombie-Modus: Neue Aufgaben, aber kein Easter Egg\nWas kommt direkt zum Start? Leider nicht das erwartete große Easter Egg mit einer umfassenden Zombie-Story. Die Geschichte wird zwar weitererzählt, doch offenbar gibt es nur einen weiteren Teil der Story und nicht den Rest. Dazu kommt der neue Story-Fetzen auch erst im Laufe der Season und nicht zum Release.\nDazu kommen mehr Möglichkeiten für eure Zombie-Build und -Loadouts, aber auch eine neue Mission, die ihr über die Portale startet:\nAußerdem könnt ihr nun die vier Werfer über eure Loadouts ins Spiel bringen und es gibt neue Herausforderungen mit frischen Belohnungen.\nWas kommt später in der Season? Mit „von List’s Office“ wird die Story weitererzählt, aber offenbar noch nicht zu Ende gebracht.\nDes Weiteren erhaltet ihr mächtigere Waffen zum Ausschalten der Zombie-Horden:\nEure Artefakte lassen sich mit Ritualen verstärken\nKriegsmaschine und Todbringer als Support-Killstreaks\nWeitere Herausforderungen und Mechaniken im Laufe der Season\nUnter den weiteren Features befindet sich zum Beispiel die Pause-Funktion im Solo-Modus.\n5 neue Waffen im Laufe der Season 1\nWelche neuen Waffen gibt es? Insgesamt kommen im Laufe der Season fünf neue Waffen ins Spiel; drei Schusswaffen und zwei Nahkampf-Waffen. Erstmals gibt es direkt drei der Waffen aus dem Battle Pass, während zwei erst später ins Spiel kommen:\nDas war der kommende Content für die Season 1 in CoD: Vanguard. Teil der Ankündigungen ist auch ein Live-Event namens „Festive Fervor“, das für Beschäftigung rund um die Feiertage sorgen soll. Mehr Infos dazu gibt es aber erst später diesen Monat.\nNeben den Neuerungen für Vanguard startet auch die erste gemeinsame Season mit Warzone. Das Battle Royale bekommt eine neue große Map und stellt auf die Grafik-Engine von Vanguard um.\nWollt ihr einen Eindruck bekommen, wie die „neue“ Warzone nach dem großen Pacific-Update aussieht, dann schaut hier vorbei: CoD Warzone: Alle Infos zum Pacific-Update – Neue Map und Grafik-Umstellung\nUnd Zombie-Spielern wird der Mittelfinger gezeigt.\nJa anscheinend, ich denke das der Zombie Modus aktuell leider nicht viel bieten wird und kann.\nWahrscheinlich auch wegen der neuen Warzone Map oder die Entwickler haben Probleme mit neuen interessanten, motivierenden Content, Stichwort: Easteregg?\nAlles in allem bis jetzt entäuschend, schade für alle Zombie Fans. 😐\nMeine Situation war halt:\nHatte Dunkeläther noch nicht. 2 Wochen vor Release und mit dem Halloween-Event in CW dann auf schnell durchgezogen weil ich halt dann die Tarnung mal vor Release eines neuen CoD’s habe. (Mein persönliches Ziel) und jetzt kam so ein Müll von Zombies,es wirkt wie ein F2P Spiel für Mobile.\nUnd jetzt beiß ich mir echt in den Arsch weil ich CW nur schnell fertig gemacht hab.\nIch mein,die Master-Camo für Zombies sieht aus als wenn der Praktikant in der Nase gebohrt hat und es auf den Monitor geklatscht hat.\nGenau wie Gold im MP: Sieht für mich aus wie Mac&Cheese


Programmatic Advertising – neuer Standard? | Sislak Design\nProgrammatic Advertising – neuer Standard?\nDer Begriff Programmatic Advertising bestimmt schon seit einiger Zeit den Werbemarkt. Aber was ist damit gemeint? Programmatic Advertising ist eine softwarebasierte Methode, Online-Werbung automatisiert zu buchen, auszuspielen und zu optimieren.\nZiel des Ansatzes ist es, Onlinekampagnen möglichst effizient auszuspielen. Die dahinter liegende Technologie verbindet die Vorteile des Zielgruppen-Targetings mit den Effizienzsteigerungen des Realtime-Biddings (RTB). Und obwohl sich Programmatic Advertising in den letzten Jahren zum Reizwort entwickelt hat, das aus dem digitalen Marketing nicht mehr wegzudenken ist, gibt es bei der datenbasierten Werbung auch Trends:\nDerzeit wird das Programmatic Advertising ausschließlich für die Automatisierung der Schaltung individueller Online-Werbung genutzt. In Zukunft soll es aber auch möglich sein, FAQ-Systeme, Conversational Interfaces und Skills über diese Art der Automation bedienen zu können.\nFünf Buchstaben, die nicht nur die Werbebranche in Angst und Schrecken versetzen: DSGVO. Die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) der Europäischen Union regelt die Verarbeitung personenbezogener Daten durch private Unternehmen und öffentliche Stellen. Insbesondere Artikel 6 Absatz 1 der DSGVO betrifft die programmatische Werbung, da dort die Verarbeitung personenbezogener Daten geregelt ist. Eine Verarbeitung ist demzufolge etwa dann rechtmäßig, wenn die betroffene Person ihre Einwilligung zur Verarbeitung der sie betreffenden personenbezogenen Daten gegeben hat (Art.1 Abs.1 a, DSGVO).\nEine Herausforderung liegt für Publisher in der Vielfalt der Plattformen und Schnelligkeit begründet, in der neue Formate angenommen werden müssen. Für Publisher ist es hier wichtig, sich genau darüber klarzuwerden, was sie selbst bieten und benötigen. Der erste Schritt heißt also ein perfektes Verständnis über die eigenen Inhalte, Nutzer und Reichweite. Hierbei können wir Sie gerne unterstützen.\nDie mit Programmatic Advertising erzielten Effizienzsteigerungen und Kosteneinsparungen ermöglichen mehr Zeit für andere Aufgaben, beispielsweise für die perfekte Bestimmung von Zielgruppen oder für die Performance-Optimierung der Anzeigenkampagnen.\nAls Multimedia-Experten stehen wir Ihnen gerne mit unserem Fachwissen und unserem technischen Know-how bei Fragen und Wünschen rund um Ihre Website zur Seite. Unsere Business-Unit Multimedia nimmt sich viel Zeit für Sie und hilft Ihnen, erfolgreiche Maßnahmen im Bereich der Umsetzung von authentischen Werbemöglichkeiten umzusetzen. Für Fragen und Wünsche stehen wir Ihnen gerne jederzeit zur Verfügung. Ein Erstgespräch ist natürlich unverbindlich und kostenlos.