Beratung und Hilfe für ...\nTherapie der Fibromyalgie nach den Leitlinien der European League Against Rheumatism\nVon Kirsten Lennecke und Jörg Wittig\nSicher gibt es auch in Ihrer Apotheke Patienten, die dadurch auffallen, dass sie häufig im Rahmen der Selbstmedikation zu verschiedenen Analgetika greifen. Dahinter könnte eine chronische Erkrankung wie das Fibromyalgiesyndrom stecken. Oft haben die Betroffenen einen langen Leidensweg hinter sich, die Diagnose Fibromyalgie gleicht einer Herausforderung. Um die Therapie zu optimieren, sollten in der pharmazeutischen Betreuung Apotheker, Patient und behandelnder Arzt eng zusammenarbeiten. Durch eine systematische Beobachtung und Analyse des Therapieverlaufs kann der Apotheker arzneimittelbezogene Probleme aufdecken. Manche können direkt im Gespräch zwischen Apotheker und Patient durch gezielte Information gelöst werden; andere Probleme erfordern Rücksprache mit dem Arzt, der die Therapie nach Vorschlägen des Apothekers anpassen oder umstellen kann – nicht selten werden dadurch auch Therapiekosten gesenkt.\nEine Patientin möchte von Ihnen zweimal zwanzig Thomapyrin® Tabletten und dreißig Paracetamol. Sie stutzen natürlich über die Menge der gewünschten Analgetika. Während Sie sich umdrehen und die Arzneimittelpackungen aus der Sichtwahl nehmen, haben Sie einen kleinen Moment Zeit zu überlegen, wie Sie mit der Patientin ins Gespräch kommen. "Mir ist aufgefallen, dass Sie häufiger Schmerzmittel kaufen. Wie kommen Sie eigentlich damit zurecht? Helfen die Tabletten Ihnen ausreichend gegen Ihre Schmerzen?" "Na ja, ein bisschen helfen sie schon, aber so richtig hilft mir wohl nichts." "Darf ich fragen, gegen welche Art von Schmerzen Sie es einnehmen?", fragen Sie weiter. "Gegen Fibromyalgie. Da hilft wohl nichts – oder haben Sie noch eine Idee, was ich dagegen machen könnte?"\nGute Frage, denken Sie. Es muss doch etwas Besseres geben, als sich unkontrolliert mit Analgetika in der Selbstmedikation zu behandeln. Ein solches Gespräch kann zum Beginn einer pharmazeutischen Betreuung führen. Was ist Fibromyalgie? Wie wird diese Krankheit leitliniengerecht behandelt? Und welche Möglichkeiten stehen uns in der Apotheke zur Betreuung der Patienten zur Verfügung?\nFibromyalgie – eine wenig greifbare Krankheit\nDas Fibromyalgiesyndrom wird als generalisierte Tendomyopathie beschrieben. Es handelt sich um einen Symptomenkomplex aus chronischen, ausgedehnten Schmerzen des Bewegungsapparats und der Weichteile mit oft wechselnder Lokalisation und Intensität, vielfältigen vegetativen Begleiterscheinungen und psychischen Begleiterscheinungen in Form einer depressiven Stimmungslage (s. Kasten Definition).\nDas Fibromyalgiesyndrom (FMS, generalisierte Tendomyopathie) ist Symptomenkomplex bestehend aus\nchronischen, nicht entzündlich bedingten Schmerzen des Bewegungsapparats und der Weichteile, auslösbar durch Drücken von Schmerzpunkten an Muskeln und Sehnenansätzen,\nmultiplen vegetativen Funktionsstörungen, z. B. Müdigkeit (Fatigue), Schlafstörungen, Reizdarm, Reizblase, sexuelle und menstruelle Störungen und\npsychischen Auffälligkeiten, z. B. Depressionen, Kontaktstörungen.\nDie Patienten verspüren Schmerzen in wechselnden Muskelgruppen, an Sehnen und Bändern, häufig im Bereich der Wirbelsäule, aber auch in anderen Bereichen des Bewegungsapparats. Sie klagen über eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit, über dumpfe Schmerzen und Steifigkeit der Gelenke und Muskulatur. Ein typischer Ausspruch eines Betroffenen lautet: "Mir tut alles weh!" Sucht ein Arzt nach eindeutigen Diagnosekriterien, so wird er uncharakteristische schmerzhafte Druckpunkte im Bereich von Muskeln und Sehnenansätzen der Nackenmuskulatur, der Knie, der Ellenbogen und der Wirbelsäule finden (Abb. 1 Druckpunkte).\nAbb. 1: Tenderpoints Zur Diagnosestellung werden die bei einer Fibromyalgie besonders schmerzhaften Muskel-Sehnen-Übergänge herangezogen, die an 18 Stellen des Körpers auftreten. Für die Diagnose Fibromyalgie müssen mindestens elf dieser als Schmerzpunkte oder Tenderpoints bezeichneten Stellen schmerzhaft auf Fingerdruck reagieren. 1: Hinterkopf, 2: untere Halswirbelsäule, 3: Musculus trapezius, 4: Musculus supraspinatus, 5: 2. Rippe, 6: lateraler Epicondylus, 7: Glutealregion, 8: Trochanter major, 9: Knie\nRöntgen- und Laborbefunde sind jedoch unauffällig. Andere entzündliche und degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenleiden, z. B. Myositis, chronische Polyarthritis und Kollagenosen sind durch einen Rheumatologen auszuschließen. Endokrine Störungen und Psychosen werden durch Fachärzte für innere Medizin bzw. Psychiatrie und Neurologie ausgeschlossen. 2 bis 8% der erwachsenen Bevölkerung sind betroffen. Zu über 90% sind die Patienten weiblich. Meist haben die Fibromyalgiepatienten über Monate und Jahre eine Odyssee über Hausarzt zu Fachärzten verschiedener Ausrichtungen bis hin zu Heilpraktikern hinter sich. Die Anamnese reicht oft viele Jahre zurück. Oft beginnt sie mit einem Lumbal- oder Zervikalsyndrom. Mit der Zeit verselbstständigen sich die Schmerzen und führen zu chronischen Problemen. Letztlich ist Fibromyalgie eine Ausschlussdiagnose. Während Rheumatologen und Orthopäden sie dem rheumatischen Formenkreis zuordnen, reihen sie Psychiater und Neurologen in die somatoformen Schmerzstörungen ein. Fibromyalgiepatienten fühlen sich häufig nicht ernst genommen, als "eingebildete Kranke" und Hypochonder abgestempelt. In Apotheken werden sie meist negativ auf ihren hohen Schmerzmittelgebrauch angesprochen, ohne dass sie Hilfestellung erhalten.\nDie Pathogenese der Fibromyalgie ist ungeklärt. Man diskutiert einen Zusammenhang zwischen lokalen organisch bedingten Schmerzen, körperlichen Grunderkrankungen und belastenden Faktoren, wie Lebenskrisen und Stress, die in der Kombination eine Überforderungssituation darstellen und den Patienten in ein chronisches Schmerzerleben führen (s. Abb. 2: Mögliche Pathogenese). Nach einigen Wochen und Monaten des Schmerzerlebens bildet sich ein Schmerzgedächtnis. Aufgrund von Störungen der Schmerzbewertung und -verarbeitung wird die Fibromyalgie zu den neuropathischen Schmerzen gezählt.\nAbb. 2: Mögliche Pathogenese der Fibromyalgie Diskutiert wird ein Zusammenhang zwischen lokalen organischen Schmerzen, körperlichen Grunderkrankungen, genetischen Faktoren und belastenden äußeren Einflüssen, wie Lebenskrisen und Stress, die in der Kombination eine Überforderungssituation darstellen und in ein chronisches Schmerzerleben führen können. [Quelle: nach Brückle, 2002]\nVom akuten Warnsignal zur chronischen Krankheit\nSchmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist, oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Im einfachsten Fall kommt es durch eine Verletzung zu einer Reizung von Schmerzrezeptoren und durch eine Reizweiterleitung und Bewertung zu einer Schmerzempfindung. Schmerz funktioniert meist als Warnsignal, um efferent angemessen zu reagieren, z. B. eine Ausweichbewegung durchzuführen oder eine Schonhaltung anzunehmen. Im besten Fall kann die Verletzung in der Folgezeit ausheilen und die Schmerzen verschwinden wieder. Nicht jede Gewebeschädigung heilt; eine anhaltende Gewebeschädigung kann zu lang anhaltenden Schmerzen führen. Aber auch wenn die eigentliche Gewebeschädigung längst geheilt ist, können weiterhin Schmerzzustände auftreten, obwohl die Ursache längst vergessen ist. Die Schmerzen sind chronifiziert.\nSchmerz – auch ein Hilferuf\nSchmerzerleben hat auch eine soziale Funktion. Ein von Schmerzen gepeinigter Mensch löst bei seinen Mitmenschen Aufmerksamkeit, Mitleid und Hilfsbereitschaft aus. Der leidende Patient erfährt von den anderen meist angenehme, positive Reaktionen. Bei einer entsprechenden, meist depressiven Persönlichkeitsstruktur des Patienten kann es sich ergeben, dass dieser Patient psychisch von seinen Schmerzen profitiert. Er erhält Aufmerksamkeit und Zuwendung. Er erlebt diesen Zustand als angenehm und versucht ihn unbewusst aufrecht zu erhalten. Dabei steigert er seine Selbstbeobachtung, achtet auf kleinste Zeichen des Schmerzes und findet Methoden, sie zu präsentieren. Auch hierbei entwickelt sich ein sich selbst verstärkender Regelkreis, der zu einer Verstärkung der Schmerzwahrnehmung und schließlich zu einem chronischen Schmerz führt.\nAlle Schmerzzustände bergen in sich die Gefahr der Chronifizierung. Um dieses zu vermeiden, werden folgende Maßnahmen empfohlen:\nZu jedem Zeitpunkt des Auftretens von Schmerzen sollte eine optimale Analgesie erreicht werden. Schmerzmittel sollten rechtzeitig und in ausreichend hoher Dosierung eingesetzt werden. Bei lang anhaltenden Schmerzzuständen nach festem Zeitschema, um eine gleichmäßige Schmerzausschaltung zu erreichen.\nBei jedem Patienten mit einem Risikoprofil für die Schmerzchronifizierung sollten bereits frühzeitig multimodale Behandlungsstrategien eingesetzt werden, die bewährte Analgetika, Wirkstoffe zur Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung ("nicht-klassische" Analgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, NMDA-Antagonisten) und physio- und psychotherapeutische Maßnahmen umfassen.\nBei bereits bestehenden chronischen Schmerzerkankungen und ausgeprägtem "Schmerzgedächtnis" ist das Behandlungsziel die neuroadaptive Rückentwicklung zu ursprünglichen physiologischen Verhältnissen. Hier stehen in der Behandlung Physio- und Psychotherapie an erster Stelle. Arzneimittel, die gezielt in die intrazelluläre Signalkaskade eingreifen und das Schmerzgedächtnis löschen könnten, sind noch unbekannt.\nEine Schmerzpatientin in der Apotheke …\nAuch in Ihrer Apotheke könnten die Patienten hervorstechen, die unter Schmerzsyndromen unbekannter Genese leiden und die Diagnose "Fibromyalgie" erhielten. Bereits diese Diagnosestellung allein kann dem Patienten Erleichterung im Schmerzerleben verschaffen. "Jetzt weiß ich endlich, was ich habe!" Die Gewissheit der Diagnose verknüpft der Patient häufig mit der Hoffnung auf einen Heilungsansatz. Hier müssen die Erwartungen jedoch gedämpft werden. Behandlungsziel ist nicht die Schmerzfreiheit, aber sehr wohl eine Schmerzreduktion und damit auch eine Verbesserung der Lebensqualität. Dabei kann eine medikamentöse Therapie dieser beschriebenen Patientengruppe trotz gleichlautender Diagnose sehr unterschiedlich sein. Die klassischen antirheumatischen DMARD’s (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) sind ebenso zu finden wie Analgetika jeder Klassifikation sowie systemisch verabreichte Cortisonpräparate in zum Teil hohen Dosierungen.\nSo fiel in der Apotheke auch Frau S. schon im Jahre 2005 durch ihre Medikation auf. Hohe Dosen an Opiaten (Palladon® retard 4 mg, 2 x 1 Tablette täglich) in Kombination mit mittleren Cortisondosen (Prednisolon 20 mg, 3 x 1 Tablette täglich) führten zu Gesprächen mit der Patientin. Frau S. berichtete nicht nur über eine unbefriedigende Schmerzstillung, sondern auch über diverse unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Depressionen, Beeinträchtigungen der Libido oder starke Gewichtszunahme. In Zusammenarbeit mit der behandelnden Ärztin wurden vorgenannte Präparate abgesetzt und die Patientin gemäß der seit 2005 existierenden Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC) auf das Muskelrelaxans Tolperison und retardiertes Tramadol eingestellt. Die vor Umstellung geschilderten unerwünschten Arzneimittelwirkungen verschwanden weitgehend und die Schmerzstillung wurde als effizienter beschrieben.\nNach einigen Monaten im Apothekenalltag, in der die Patientin mehrmals die Apotheke besuchte, fiel auf, dass in der Kunden-Datenbank zusätzliche (Co-)-Analgetika auftauchten, die auf eine Verschlechterung des Schmerzgeschehens der Patientin hinwiesen. Daraufhin bot der betreuende Apotheker im Februar 2006 der Patientin ein weiteres Gespräch an, um die Therapie zu evaluieren. In diesem klagte die Patientin dann auch über eine erneute Verschlechterung der Schmerzen. Nach einer Pause intensiverer Kontakte kam es im Februar 2006 zu einem weiteren Therapie-evaluierenden Gespräch, in welchem die Patientin über eine erneute Verschlechterung der Schmerzen klagte.\nKonkrete Betreuungsziele festlegen und umsetzen\nPharmazeutische Betreuung beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, z. B. mit einer sogenannten SOAP-Analyse. Dafür werden die s ubjektiven Daten aus Patientenschilderungen den o bjektiven Daten aus Laboranalysen oder Untersuchungsbefunden gegenübergestellt, a nalysiert und bewertet sowie ein P lan für das weitere Vorgehen erstellt. Im Mittelpunkt stehen konkrete Fragen zur medikamentösen Therapie: Sind geeignete Arzneimittel verordnet? Stimmt die Dosierung? Treten Neben- oder Wechselwirkungen auf? Geht es der Patientin gut? Ergibt die Bewertung der subjektiven und objektiven Daten Verbesserungsmöglichkeiten, plant der Apotheker die notwendigen Maßnahmen zur Therapieoptimierung. Im einfachsten Fall können das zusätzliche Informations- oder Schulungsgespräche mit dem Patienten sein, in anderen Fällen Vorschläge an den Arzt zur Dosisanpassung, zum An- oder Absetzen von Medikamenten.\nBei Frau S. (45 Jahre, ledig) wurden neben der Fibromyalgie auch Bluthochdruck, ein Struma diffusa I. Grades, eine Faktor-VIII-Störung und eine Adipositas (BMI 48) diagnostiziert. Sie klagte zu diesem Zeitpunkt über reißende, glucksende und ziehende Muskel-Sehnen-Schmerzen am ganzen Körper mit Schwerpunkt Kiefer, Rücken, Schultern, Beine und Füße. Außerdem berichtete sie über Migräne-artige Kopfschmerzen, während sie keine "Probleme mit der Schilddrüse" habe. Objektiv ergaben sich – typisch für das Krankheitsbild der Fibromyalgie – keinerlei orthopädische oder klinische Hinweise auf ein Schmerz- oder Entzündungsgeschehen. Ab und an wurden erhöhte Blutzuckerwerte gemessen, was im Zusammenhang mit dem erhöhten Blutdruck und der bestehenden Adipositas ein Abdriften in das metabolische Syndrom befürchten ließ. Die aus der SOAP-Analyse resultierenden Betreuungsziele wurden ihrer therapeutischen Bedeutung nach gewichtet und in einem Interventionsplan zusammengefasst (siehe Tab 1. Interventionsplan). Im Fall der Frau S. wurde durch die Apotheke die Verbesserung der Analgesie und das Verhindern des metabolischen Syndroms als vorrangige Interventionsziele vorgeschlagen. Dieser Vorschlag wurde durch die Hausärztin evaluiert und bestätigt.\nTab. 1: Interventionsplan für Frau S.\nBetätigung der Diagnose nach aktueller Leitlinie\nSchmerztherapie überprüfen! Dafür suchen sich behandelnde Ärztin und Apotheke einen geeigneten Facharzt als Partner.\nGewichtsreduktion durch Umstellung der Ernährung und dadurch Vermeiden des Abdriftens der Patientin in das metabolische Syndrom. Da der Apotheke hier noch die Kompetenz fehlt, soll ein externer Partner gesucht werden.\nDokumentation der Messwerte verbessern\ndas zur Zeit verwendete Handgelenk-Messgerät\ngegen ein Oberarm-Messgerät austauschen\nPatientin einer Verlaufskontrolle zuführen (Werte erstellen, Diagnose auffrischen)\nder Hausärztin Überweisung zu einem\nPatientin über die Funktion und Wirkweise ihrer Arzneimittel schulen, um eigenmächtige Dosisanpassungen und unkontrollierte Auslassversuche zu verhindern\nPharmakokinetische Zusammenhänge simulieren\nZur Verbesserung der Analgesie wurde im Laufe der anschließenden Betreuungsphase von Seiten der Hausärztin ein auf Anästhesiologie und Schmerztherapie spezialisierter Arzt hinzugezogen. Die bisher applizierten nicht effizienten Arzneimittel wurden zum Teil abgesetzt (Tab. 2 Medikationsplan).\nTab. 2: Medikationsplan der Frau S. bezüglich Analgesie vor und nach Intervention.\nTramal® long 150 mg Retardtabletten\nFluoxetin® 20 mg Tabletten\nCymbalta® 30 mg Hartkapseln\nTramal® long 200 mg Retardtabletten\nGemäß der Aussage der Patientin und aktueller Eular-Leitlinie (Carville, 2007; siehe Kasten Therapie des Fibromyalgie-Syndroms) wurde Tramadol beibehalten, die Dosis aber erhöht. Vervollständigt wurde das Leitlinien-konforme Therapiekonzept durch die Verordnung eines SNRI (Duloxetin, Cymbalta® u. a.).\n– Analgetika: Tramadol, Paracetamol, andere schwache Opioide\n– Antidepressiva: Amitriptylin (Saroten®), Fluoxetin (Fluctin®), Duloxetin (Cymbalta®), Moclobemid (Aurorix®)\n– Serotonin-Antagonisten: Tropisetron (Navoban®)\n– Dopamin-Agonisten: Pramipexol (Sifrol®)\n– GABA-Agonisten: Pregabalin (Lyrica®)\nunwirksam: Corticoide, starke Opioide\n– Physiotherapie, Ausdauertraining\n[Quelle: nach der Leitlinie der European League Against Rheumatism (Eular)]\nFrau S. tolerierte die Therapieumstellung gut, berichtete aber von Durchbruchschmerzen, die häufig um die frühen Mittagsstunden auftraten. Der betreuende Apotheker konnte hier mittels des Pharmakokinetikprogramms Pharkin 3.0 (Copyright: 1998 Dr. Winfried Felis, Apotheke der Kliniken des Landkreises Heidenheim, Deutschland) die theoretische Tramadolkinetik simulieren und Spiegel-Minima gegen 10.00 Uhr beobachten (siehe Abb. 3).\nAbb. 3: Simulation der Arzneistoffkinetik Nach Eingabe der relevanten Daten zur Arzneimittel-Kinetik konnte für Frau S. mittels Pharkin® 3.0 eine Blutspiegelkurve von Tramadol retard mit dem Einnahmeschema 9.00 Uhr 150 mg – 14.00 Uhr 150 mg – 22.00 Uhr 150 mg simuliert werden (Graph oben). Die grüne Linie stellt die minimale therapeutische Wirkstoffkonzentration (minimal effektive Konzentration, MEC) dar, die rote Linie die minimale toxische Konzentration des Arzneistoffes. Die schwarze Parabel zeigt den Verlauf des Wirkstoffspiegels im Blut. Dabei zeigen sich nach Einstellung des Steady-state in den Vormittagsstunden gegen 10.00 Uhr Blutspiegelminima an Tramadol, die nahe an die minimale Wirkstoffkonzentration heranreichen. An diesen Zeitpunkten kann eine unzureichende Analgesie vermutet werden, was sich zeitlich mit den Schilderungen der Durchbruchschmerzen von Frau S. deckte. Mithilfe von Simulationen wurde ein neues Therapieregime für Frau S. erstellt. Der Zeitpunkt der 3. Tagesdosis wurde der Lebensweise der Patientin angepasst und auf 23.00 Uhr in die Nachtstunden verschobenen. Gleichzeitig wurde die 1. und 3. Tagesdosis erhöht, um den Arzneistoffspiegel in den Vormittagsstunden anzuheben. Überprüft man das neue Therapieregime 9.00 Uhr 200 mg - 14.00 Uhr 150 mg - 23.00 Uhr 200 mg in der Pharkin®- 3.0-Simulation (Graph unten), so finden sich keine Minima nahe der MEC, was in der Praxis zum Ausbleiben der Durchbruchschmerzen bei Frau S. führte.\nMithilfe dieser Daten erarbeitete die Apotheke softwaregestützt ein optimiertes Therapieregime, welches dann durch die ärztlichen Kollegen umgesetzt werden konnte. Pharkin® , das mittlerweile in der Version 3.0 vorliegt, ist ein Simulationsprogramm zur Darstellung pharmakokinetischer Zusammenhänge. Sind die pharmakokinetischen Eigenschaften eines Arzneistoffes in einer bestimmten Arzneiform bekannt (z. B. Absorptionskonstante, Eliminationskonstante, Bioverfügbarkeit u. a. leicht aus den Fachinformationen beschaffbar), können mit diesem Programm Blutspiegelkurven simuliert werden. In den Rechenprozess fließen ebenfalls individuelle Parameter ein, die die Grunderkrankungen oder Körperzustände des Patienten widerspiegeln und die die Arzneistoffkinetik beeinflussen können. Die so simulierten Kurven geben dann Hinweise auf mögliche Über- und Unterdosierungen, sinnvolle Dosierungsintervalle und die Wahl der geeigneten Arzneiform. Selbstverständlich sollte immer daran gedacht werden, dass es sich bei den erhaltenen Daten um errechnete Verläufe handelt – das heißt die Ergebnisse sind immer nur so gut wie die zur Errechnung eingegebenen Daten.\nDas zweite vorrangige Interventionsziel – das Verhindern des metabolischen Syndroms – wurde mithilfe eines externen Partners mit Know-how auf dem Gebiet Ernährungsberatung in Angriff genommen. Dem betreuenden Apotheker und der Hausärztin war es wichtig, dass durch eine umfassende Ernährungsumstellung eine Reduktion des Gewichtes erzielt wird. Nur so kann das Therapieziel "Vermeidung des metabolischen Syndroms" nachhaltig, über einen längeren Zeitraum erreicht werden. Beide Partner überwachten den Verlauf der Gewichtsabnahme und den Therapieerfolg. Die Patientin konnte ihr Gewicht innerhalb von viereinhalb Monaten um 15 kg reduzieren. Die Wirkung, die dieses Erfolgserlebnis auf die Eigen- und Schmerzwahrnehmung hat, ist nicht zu vernachlässigen. Die Erfahrung, dieses Ziel aus eigener Kraft erreicht zu haben, bringt eine positive Bestätigung der eigenen Leistungsfähigkeit. Ein derart positives Feedback bleibt chronischen Schmerzpatienten auch auf Grund der langen Phasen der Krankschreibung und dem daraus resultierenden häuslichen Umfeld leider oft versagt.\nKann hohe Betreuungsqualität Kosten senken?\nDie Antwort ist ja. Aber das kann und darf nicht das primäre Ziel sein. Um die Analgesie bei Schmerzpatienten effizient zu gestalten ist auch eine Erhöhung der Kosten in Kauf zu nehmen. Die Zusammenarbeit der Heilberufe ist geeignet, Therapiekonzepte zum Wohle der Patienten zu evaluieren und parallel die Kosten für die Gesellschaft zu senken. Dabei ist der limitierende Aspekt der Faktor Zeit, der in der derzeitigen Leistungsliquidation der Heilberufe nicht bzw. nur unzureichend berücksichtigt wird. Hier muss in weiteren, wissenschaftlich begleiteten Untersuchungen angesetzt werden, um eine gesellschaftliche Akzeptanz der heilberuflichen Beratung, auch im Sinne einer Vergütung dieser Leistung, zu stärken. Der zeitliche Aufwand einer Betreuung muss im Alltag sinnvoll bemessen werden. Zeitdruck ist jedoch zu vermeiden. Die Qualität und nicht die Länge des Gesprächs ist die Voraussetzung dafür, dass sich zwischen den Gesprächspartnern ein Vertrauensverhältnis entwickeln kann. Oft genug ist es diese Atmosphäre des Vertrauens, die das Aufdecken versteckter Arzneimittel- und Complianceprobleme beim Patienten erst möglich macht.\nAuch im konkreten Fall der Patientin Frau S. gelang es, die medikamentösen Tages-Therapiekosten (MTTK) über die verschiedenen Phasen der pharmazeutischen Betreuung der Patientin zu senken. In der Abbildung 4 wird deutlich, wie sich die verschiedenen medikamentösen Interventionen auf die Kosten auswirken. Die erzielte Senkung der medikamentösen Tages-Therapiekosten um 46,20 Euro/Monat resultiert ausschließlich aus der Änderung des analgetischen Therapiekonzeptes. Im Gegensatz zu den Kosten lassen sich das Ausmaß an Zufriedenheit und der Zugewinn an Lebensqualität bei der Patientin leider nicht so einfach in Zahlen und Graphen darstellen.\nAbb. 4: Entwicklung der Therapiekosten Zu Beginn der Betreuung lagen die medikamentösen Tages-Therapiekosten (MTTK) bei 7,85 Euro. Durch die Startintervention konnten mit der Umstellung der Analgesie auf hoch dosiertes Tramadol und Duloxetin erhebliche Kosten eingespart werden, da hierdurch das Absetzen anderer Medikamente (Etoricoxib, Tolperison, Betamethason, Fluoxetin) möglich wurde. Da Frau S. sehr gut auf das Co-Analgetikum Duloxetin ansprach, wurde in einem Therapieversuch die Dosis von 30 mg Duloxetin auf 1 x 60 mg erhöht, um später eventuell die Dosierung von Tramadol zu reduzieren. Allerdings wurde zunächst die vorhandene 30-mg-Packung der Patientin aufgebraucht, so dass infolge der Einnahme von 2 x 30 mg Duloxetin ein zeitweiliger Anstieg der MTTK hinzunehmen war. Erst nach Änderung der verordneten Wirkstärke auf 60 mg sanken die MTTK wieder. Da Frau S. eine Nebenwirkung der 60- mg-Dosierung nicht mehr tolerierte, musste die Dosierung angepasst und wieder auf 30 mg herabgesetzt werden. Insgesamt konnten die Tages-Therapiekosten durch das optimierte Therapieregime von 7,85 Euro auf 6,31 Euro gesenkt werden.\nDie messbare Kostenreduktion wurde in Teamarbeit der beteiligten Partner erbracht. Im Vergleich zur Standardversorgung investierten die Leistungserbringer auf ärztlicher Seite ca. zwei Stunden und auf Apothekenseite ca. drei Stunden mehr. Wird der während der pharmazeutischen Betreuung erarbeitete ökonomische Nutzen mit dem für die Betreuung investierten zeitlichen Aufwand gegengerechnet, erhält man eine deutlich positive Bilanz. Dieser kostensparende Effekt wird umso größer, je mehr (multimorbide) Patienten von dieser Zusammenarbeit profitieren.\nSchmerzpatient = Problempatient?\nDie betreuenden Heilberufe mögen in schwachen Stunden den Menschen mit chronischen Schmerzen als Problempatienten sehen, da der schnelle Therapieerfolg oft versagt bleibt. Nicht zu unterschätzen ist die Tatsache, dass ein durch eine Therapie gelinderter Schmerz nach gewisser Zeit wieder als subjektiv maximaler Schmerz empfunden wird. Der weiteren Erforschung einer objektiven "Quantifizierung" des Schmerzgeschehens ist deshalb großes Gewicht einzuräumen. Trotzdem profitieren Patienten mit chronischen Schmerzen uneingeschränkt von einer pharmazeutischen Betreuung. Unabhängig von der Form und dem Erfolg der Intervention erfahren sie eine professionelle Begleitung durch den zum Teil langen und verunsichernden Weg durch die Diagnosen und Therapien. Oft ist den Patienten trotz der Odyssee durch die Arztzimmer nicht klar, woran sie leiden, Hintergrund- und Arzneimittelinformationen fehlen und aktuelle Therapieoptionen und -konzepte sind unbekannt. Hier greift die pharmazeutische Betreuung in der Apotheke. Allerdings ist darauf zu achten, dass sich die Gespräche auf Arzneimittel- und Gesundheitsfragen beschränken. Zu schnell ist man in medizinische Diagnosen, komplexe soziale Zusammenhänge und subjektive Schmerzursachen verstrickt, die in einer Arztpraxis oder bei einer professionellen Psychotherapie besser aufgehoben sind. Schmerzpatienten sind sicher keine Problempatienten, sondern Patienten, die von der Betreuung und der Fachkenntnis des Apothekers profitieren können.\nDieser Artikel stammt aus einer Zusammenarbeit, die im Rahmen des "Bonner Kolleg" 2007 entstanden ist. Das Bonner Kolleg für Klinische Pharmazie ist ein Zertifikatskurs zur Weiterbildung in Klinischer Pharmazie, der von der Universität Bonn in Kooperation mit der Apothekerkammer Nordrhein durchgeführt wird.\nLeitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO), "Somatoforme Störungen/Fibromyalgie" (2005).\nBrückle, W.; Zeidler, H.: Das Fibromyalgie-Syndrom. JournalMed 1/2006, 12–18 (2006).\nCarville, S. F.; et al: Eular evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann. Rheum. Dis., published online 20. Juli 2007.\nHarten, P.; et al: Konsensuspapier "Das Fibromyalgie-Syndrom: Befunde, Symptome und Therapie (2005). www.fibromyalgie-forum.de/pontus_harten_2.html\nJanhsen, K. et al: Manuale zur Pharmazeutischen Betreuung, Band 7 Kopf- und Rückenschmerzen, Govi-Verlag (2004).\nVella, E.: Development of protocols for pain management [dissertation]. Msida (Malta): University of Malta (2005).\nZenz, M., Jurna, I.: Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart (2001).\nApotheker Dr. Jörg Wittig\nDAZ 2008, Nr. 28, S. 44, 10.07.2008


Die Gesellschaft 4.0 steht im Fokus: Forschungsrat Steiermark zieht Bilanz - Graz\nDie Gesellschaft 4.0 steht im Fokus: Forschungsrat Steiermark zieht Bilanz\n7. Februar 2017, 16:36 Uhr\nEine Bilanz, die positiv ausfällt: Friedrich Faulhammer, Christopher Drexler und Andreas Gerstenmayer sind mit den Forschungsrats-Tätigkeiten zufrieden.\nVor allem in den Bereichen Digitalisierung und Ökologisierung wurden Handlungsempfehlungen formuliert.\nKnapp fünf Jahre währte die zweite Periode des Forschungsrates Steiermark. Jetzt hat das hochkarätig besetzte Beratergremium der Landesregierung Bilanz gezogen. Die Arbeitsschritte reichten, aufbauend auf die Forschungsratsperiode I, von konkreten Bearbeitungen gestellter Anfragen durch die Landesregierung bis hin zu eigenen Initiativen und zur Interessensvertretung des Landes bei speziellen Aufgabenstellungen.\n"Auf Basis der diversifizierten Kompetenzen und Erfahrungen der Ratsmitglieder konnten Handlungsempfehlungen zu wesentlichen Zukunftsthemen abgegeben, wichtige Impulse gesetzt und zu einigen Themenstellungen bereits Umsetzungsschritte initiiert werden", erklären der Vorsitzende Andreas Gerstenmayer und der stellvertretende Vorsitzende, Friedrich Faulhammer. "Besonders stolz sind wir, dass die Initiativen zum Thema autonomes Fahren und akademische Spin-offs eine breite Umsetzungsaktivität nach sich gezogen haben."\nKonkret kristallisierten sich in diesem Leistungszeitraum vor allem die Schwerpunkte zum digitalen Wandel und zur Ökologisierung heraus. "Neben den bereits ausgeloteten steirischen Stärkefeldern ,healthy aging' und ,smart cities' sind dies künftig zwei Interaktionsfelder, die es im Fokus zu halten gilt", sind sich die beiden einig.\nGerade der Weg in Richtung Gesellschaft 4.0 sei bereits in vollem Gange. "Man kann nicht sagen, der digitale Wandel kommt noch, wir sind vielmehr schon mitten drin", ist sich auch Forschungslandesrat Christopher Drexler sicher. Wichtig sei die Beachtung der Digitalisierung vor allem auch aufgrund der Tatsache, da sie zahlreiche Lebensbereiche, angefangen von Arbeit über Soziales bis hin zur Kommunikation, beeinflussen und verändern werde.\nDie Ökologie als Megatrend sei ebenfalls weiterhin im Fokus zu behalten. "Gerade für die ,grüne Mustermark' ergeben sich in diesem Bereich hervorragende Zukunftschancen, die es auszuloten und im Ringen um internationale Spitzenleistungen weiterzuverfolgen gilt", sind sich Gerstenmayer und Faulhammer sicher.\nWas wäre allerdings eine Bilanz ohne ein Ausblick in die Zukunft? Gerstenmayer: "Die Steiermark soll die derzeit gut vernetzte Internationalisierung weiterhin konsequent und intensiv nutzen."\nDarüber hinaus steht in einer Forschungsratsperiode III auch die Vernetzung mit ähnlich orientierten Gremien in Österreich auf der Agenda.\nSteiermarkChristopher DrexlerAndreas GerstenmayerFriedrich FaulhammerBilanz Forschungsrat


Tannheimer Tal: Auf das Gaishorn | outdoor-magazin.com\nTannheimer Tal: Auf das Gaishorn\nBeliebt und beeindruckend: Die Rundwanderung auf das über 2000 Meter hohe Geißhorn hat es schon ein bisschen in sich: Recht steil geht es hinauf, doch der Ausblick ist imposant. Und hinab geht es dann weite Teile über schroffes Felsgebiet zur malerischen See-Idylle des Vilsalpsees.\n1178 m ü. M.\nBeliebt und beeindruckend: Die Rundwanderung auf das über 2000 Meter hohe Gaishorn hat es schon ein bisschen in sich: Recht steil geht es hinauf, doch der Ausblick ist imposant. Und hinab geht es dann weite Teile über schroffes Felsgebiet zur malerischen See-Idylle des Vilsalpsees.\nDas Gaishorn (2247 m) belohnt den Wanderer für den recht zügigen Aufstieg mit einem beeindruckenden Fernblick und teils alpinem Bergcharakter. Eine gute Kondition, Trittsicherheit und auch Schwindelfreiheit sind durchaus erforderlich.\nVon der B 308 in Oberjoch Richtung Bundesstraße 199 ins Tannheimer Tal abbiegen und ab Tannheim über Schmieden bis zum Vilsalpsee. Der Parkplatz ist nur bis 10 Uhr und dann wieder ab 17 Uhr mit dem Privatauto befahrbar. Tagsüber verkehren regelmäßig Busse ab Tannheim.\nDie gemütliche Almwirtschaft Vilsalpe ist leider nur im Sommer geöffnet, Tel. 0043/676/9216157, aber perfekt vor dem Start oder am Ende der Wanderung serviert das Gasthaus Fischerstube am Seeufer, beim Parkplatz, täglich frische Forellen, montags ist Ruhetag, Tel. 0043/5675/6278.\nVom gebührenpflichtigen Parkplatz bzw. der Bushaltestelle am Vilsalpsee wandert man nach einer kleinen Brücke auf dem Wanderweg Nr. 59 westwärts direkt zum Aufstieg auf das Gaishorn. Der gut sichtbare Weg führt langsam und stetig bergauf über eine Wiese und durch lichten Waldbestand. Das Gaishorn liegt dabei wie eine große, erhabene Pyramide linker Hand im nahen Blickfeld.\nNach einer Grabenüberquerung ist das Häuschen der Oberen Roßalpe (1685 m) bald schon erreicht. Weiter über das Almgelände und durch Latschen hindurch zur Feldalpe und damit auf den Sattel am Schnurschrofen. Richtung Südwesten abbiegen (Weg Nr. 58) und über den Grat südwärts in eine Geröllflanke hinein – der Weg wird steil und felsig, die Hände suchen immer wieder Halt am Felsen. Die letzten Meter hinauf zum Gipfelkreuz des Gaishorns (2247 m) fühlen sich an wie der Gang auf einen riesigen Aussichtsturm: Weit unten liegt nun der Vilsalpsee in seiner ganzen Breite, wie ein Schleusentor zum »Naturschutzgebiet Vilsalpsee«, das sich geschützt zwischen Gaishorn und Lachenspitze bettet. Nach Norden hin wird das flache Tannheimer Hochtal mit den Allgäuer Bergen rund um Jungholz wunderschön überschaubar.\nFür den Abstieg geht es nur ein paar Meter den gleichen Weg zurück, bis ein Schild den Weg Nr. 56 nach links Richtung Geißeckjoch (Vilsalpsee) anzeigt. Unterhalb des Jochs links auf die markierte Nr. 424 abbiegen. Von hier geht es auf recht schmalem Weg, steil und steinig, dafür aber zügig, hinab und direkt auf die bewirtschaftete Vilsalpe (1178 m) zu. Der Wanderweg Nr. 55 folgt ein kurzes Stück dem breiten und befestigten Weg, bis er am linken Seeufer ganz flach zurück zum Ausgangspunkt am Parkplatz führt.\nDer Vilsalpsee mit dem angrenzenden Naturschutzgebiet ist ein beliebtes Ausflugsziel. Der Spaziergang allein um den See dauert etwa eine Stunde. Ebenso gut kann man sich auch Boote mieten und über den See rudern. Sportangler dürfen (nach Erwerb der örtlichen Angelkarte) die eigene Rute auswerfen. Optional wartet für die Rückfahrt nach Tannheim ein kleines Bimmelbähnchen – der »Alpenexpress« – oder eine Pferdekutsche.


Mehr Einsatz | ZEIT ONLINE\n: Mehr Einsatz\nAuch Tokio wird künftig Blauhelme entsenden\nSeite 1 — Mehr Einsatz\nErst war die japanische Bevölkerung dagegen. Dann fehlte der Regierung die Mehrheit im Parlament. Schließlich war eine Verfassungsänderung ausgeschlossen. Doch allen Hindernissen zum Trotz verabschiedete am Dienstag dieser Woche das Unterhaus im Tokioter Parlament das erste japanische Blauhelm-Gesetz. Bei künftigen Friedensmissionen der Vereinten Nationen werden so auch japanische Soldaten einsatzbereit sein.\n„Japan kann mehr tun“, hatte der amerikanische Verteidigungsminister Cheney noch Ende November über Nippons Führungsrolle in der Welt doziert. Die erst seit wenigen Wochen amtierende Regierung von Kiichi Miyazawa hat Cheney beim Wort genommen: „Während des Golfkrieges“, focht Premierminister Miyazawa vor dem Parlament, „hat Japan einen großen, aber nur finanziellen Beitrag geleistet. Seither ist uns klargeworden, daß wir auch unseren Schweiß für die Welt hergeben müssen.“\nDabei gehörte Miyazawa selbst noch vor wenigen Monaten zu den entschiedenen Gegnern des Blauhelm-Gesetzes: Im März bezeichnete er jeglichen Waffengebrauch japanischer Soldaten im Ausland als verfassungswidrig. Wenig später, im Juli, hielt er den Befürwortern von Blauhelm-Missionen entgegen: „Es ist leichtsinnig und erniedrigend, wenn man behauptet, Japan solle mehr tun, nur weil sich die USA dann freuen. Es ist klar, daß Japan keine Soldaten ins Ausland entsenden darf.“\nMiyazawas Äußerungen kündigten die zahllosen Bedenken, Einwände und Vorbehalte an, mit denen Bürger und Politiker dem geplanten Gesetz in den vergangenen Wochen begegneten. Im Artikel 9 der japanischen Friedensverfassung von 1946 heißt es unmißverständlich: „Das japanische Volk verzichtet für immer auf den Krieg als souveränes Recht der Nation und die Ausübung oder Androhung von Gewalt als Mittel, internationale Konflikte zu lösen.“\nStellt diese Maxime also auch Blauhelm-Missionen in Frage? Oder lassen sich die Aktionen der Vereinten Nationen innerhalb eines Systems der „kollektiven Sicherheit“ (Ex-Premierminister Toshiki Kaifu) deuten, das grundsätzlich auf Friedensbewahrung und Gewaltverzicht ausgerichtet ist und damit auch der japanischen Verfassung Rechnung trägt? Seit der Golfkrise wird über diese Fragen diskutiert. Dabei zeigte sich: Eine große Mehrheit der Japaner ist gegen die Entsendung eigener Soldaten ins Ausland, ganz gleich unter welchen Bedingungen. Noch Anfang November sprachen sich nach einer Umfrage der Tageszeitung Asahi Shimbun 58 Prozent der Japaner gegen die Beteiligung der „Selbstverteidigungskräfte“ an Blauhelm-Einsätzen aus.\nDoch die Regierung ließ sich nicht mehr beirren. Statt sich weiterhin an der öffentlichen Debatte zu beteiligen, brachte Kiichi Miyazawa das Parlament auf Trab. Eine Absprache mit der zweitgrößten Oppositionsgruppe, der buddhistischen Sektenpartei „Komei“, sicherte den regierenden Liberal-Demokraten auch im Oberhaus (wo sie nicht über die Mehrheit verfügen) die Zustimmung zum geplanten Gesetz.\nIm Unterhaus aber wurde in der vorigen Woche noch einmal heftig debattiert. Weil das Vorgehen der Regierung so gänzlich den auf Konsens ausgerichteten Gewohnheiten der japanischen Legislative widersprach, verloren einige Oppositionsabgeordnete die Fassung; sie sprangen über Tische und Stühle, um eine ordnungsgemäße Abstimmung des zuständigen Sonderausschusses zu verhindern.


Die 10 Besten Gesundheitsberater Firmen in St. Georgen im Schwarzwald, 2019\nDer Firma ihkakademie-sbh.de beschäftigt mit Gesundheitsberater in Villingen-Schwenningen. Umfassende und professionelle Dienstleistungen. Benutzen Sie die Schaltfläche auf der rechten Seite und kontaktieren Sie sie.\nDer Firma aus Villingen-Schwenningen, das sich mit Gesundheitsberater beschäftigt, bekannt als andivab.de wird eine professionell beauftragte Leistung erbringen. Die orangefarbene Taste hilft Ihnen, mit ihnen in Kontakt zu bleiben.\nEine Villingen-Schwenningener Firma namens istokmiki.de erbringt Dienstleistungen im Bereich der Gesundheitsberater. Ist es wert, empfohlen zu werden - wir empfehlen Ihnen, sie über den Button "Angebot anfordern" zu kontaktieren.\nDer Firma emetzger.de beschäftigt mit Gesundheitsberater in Schramberg. Umfassende und professionelle Dienstleistungen. Benutzen Sie die Schaltfläche auf der rechten Seite und kontaktieren Sie sie.\nDer Firma aus Schramberg, das sich mit Gesundheitsberater beschäftigt, bekannt als tk-schwarzwald.de wird eine professionell beauftragte Leistung erbringen. Die orangefarbene Taste hilft Ihnen, mit ihnen in Kontakt zu bleiben.\nEine Villingen-Schwenningener Firma namens hautarztpraxis-villingen.de erbringt Dienstleistungen im Bereich der Gesundheitsberater. Ist es wert, empfohlen zu werden - wir empfehlen Ihnen, sie über den Button "Angebot anfordern" zu kontaktieren.\nDer Firma regiostars.suedkurier.de/Profil/frick-tierarzt-villingen-schwenningen beschäftigt mit Gesundheitsberater in Villingen-Schwenningen. Umfassende und professionelle Dienstleistungen. Benutzen Sie die Schaltfläche auf der rechten Seite und kontaktieren Sie sie.\nDer Firma aus Villingen-Schwenningen, das sich mit Gesundheitsberater beschäftigt, bekannt als aktivhaus-fitundgesund.de wird eine professionell beauftragte Leistung erbringen. Die orangefarbene Taste hilft Ihnen, mit ihnen in Kontakt zu bleiben.\nEine Villingen-Schwenningener Firma namens breil-weis.de erbringt Dienstleistungen im Bereich der Gesundheitsberater. Ist es wert, empfohlen zu werden - wir empfehlen Ihnen, sie über den Button "Angebot anfordern" zu kontaktieren.\n19.3 km von St. Georgen im Schwarzwald\n21.9 km von St. Georgen im Schwarzwald\nÄhnliche Aufträge: Gesundheitsberater, Heilung, Heilung St. Georgen im Schwarzwald


(K) Ein Dogma agiler Führung - Menschen | Teams | Organisationen\nImpulse · 02. Juni 2019\n(K) Ein Dogma agiler Führung\nFreiräume, Vertrauen und Augenhöhe. Wunderbare Stichwörter aus jedem Text oder Workshop zum Thema "Agile Führung". Aber was, wenn jemand genau diese Haltung gegen das Team, die Kultur und die Führungskraft richtet? Was machen wir mit demjenigen, der besagte Freiräume schamlos ausnutzt? Ein paar Ideen für den praktischen Umgang mit dem "Spezialkollegen".\nIn Workshops zum Thema „Agile Leadership” betrachten wir zunächst klassische und dann agile Organisationen. Dabei stellen wir fest, dass das hierarchische Dreieck, bei dem „oben gedacht und unten gemacht“ wird, mit der Schnelligkeit und Komplexität der heutigen Wirtschaft nicht mehr umgehen kann. Neben einer neuen Kultur und neuen Prozessen, ist Führung ein zentraler Punkt, um Unternehmen zukunftsfähig zu gestalten.\nNach dieser Feststellung steigen wir thematisch ein, lernen die Grundprinzipien der Agilität kennen, erfahren dass es drei Möglichkeiten agiler Führung gibt und widmen uns schließlich der Konsequenz, dass Führung wichtig bleibt, jedoch umverteilt werden muss. Der Mitarbeiter bzw. das Team erhalten dabei einige Aufgaben, die ehemals exklusiv dem Teamleiter vorbehalten waren. Das macht die Vorgänge schneller und pragmatischer.\nAn dieser Stelle regen sich bei den Teilnehmern zwei große Bedenken. Über die Sorge, die Führung umzuverteilen haben wir bereits in einem anderen Artikel (Agile Leadershiss) geschrieben. Doch zusätzlich stellen wir fest, dass wir uns in eine weitere, gedankliche Sackgasse diskutieren: „Was machen wir denn mit dem einen Mitarbeiter, der jeden neuen Freiraum schamlos ausnutzt? Dem können wir dann nichts mehr sagen.“\nDer spezielle Spezialkollege\nBetrachten wir die Einwände etwas näher. Wie würde der Teamleiter die Inhalte des Workshops pragmatisch angehen? Er hat bereits erkannt, dass sein Team wesentlich schneller, effektiver und nicht zuletzt zufriedener ist, wenn er ihnen Freiräume gewährt und seine Führung auf gegenseitigem Vertrauen aufbaut. Gemeinsam mit seinem Team legt er daher eine Feature-Liste an und priorisiert zunächst kleine, später größere Schritte hin zur Umverteilung der Verantwortung. Vielleicht etabliert er sogar Retrospektiven als ein großartiges Tool zur kontinuierlichen Veränderung und alle Beteiligten gehen den Wandel zuversichtlich an. Soweit, so gut, der Wandel geht los.\nUnd dann kommt er. Der eine Mitarbeiter, die in diesem Plan nicht auftaucht, ihn aber massiv gefährdet: Er (oder natürlich auch sie) hat in den letzten 200 Jahren der Wirtschaft nur darauf gewartet hat, dass endlich einer die Zügel lockert und auf das Weichei-Prinzip des Vertrauens setzt. Seine Zeit ist endlich gekommen 😊 Diese Person bekommt zum Beispiel mit, dass Dienstreisen fortan selbst gebucht werden können. Das spart Zeit und bindet weniger Kräfte. Während seine Kollegen sich freuen und es mit Vernunft angehen, bucht unser besonderer Beispielkollege gerne Bahnfahrten erster Klasse und Luxushotels. Schöne neue Freiheit.\n„Was mache ich denn mit so einem? Wie soll ich ihn denn agil führen, ihm Freiräume geben und ihm vertrauen?“\nMal sehen, ob wir ein paar Ideen finden, mit diesem (Einzel-) Fall umzugehen.\nHervorragende Führung ermöglicht Agilität!\nWas helfen könnte…\nAls gute Alternative zur Regelflut gilt das Nennen von Prinzipien. Um bei unserem Beispiel zu bleiben, hilft die Regel „Wir reisen immer zweiter Klasse“ wenig oder wird absurd, wenn die gleiche Reise in der ersten Zugklasse günstiger angeboten wird. Daher kann man besser mit Prinzipien arbeiten, wie z.B. „Wir reisen kostengünstig“. Das eröffnet dem Mitarbeiter immer noch Möglichkeiten, setzt dennoch einen groben Rahmen.\nUnd diese Prinzipien kann auch der Teamleiter nutzen, um so zu verdeutlichen, wo der Handlungsrahmen für die Kollegen (derzeit) steckt. „Ich bitte Euch, fortan die Urlaubsplanung zu übernehmen. Wichtig ist mir dabei, dass die Abteilung immer mit mindestens drei Kollegen besetzt ist und wir eine Übersicht haben, wann die Kollegen wiederkommen.“ Das ist ein weiteres Beispiel für die Verantwortungsverlagerung unter der Nutzung von Prinzipien.\nAlle Kollegen erhalten gewisse Freiräume. In der Regel freuen sie sich darüber, weil es ihnen Annehmlichkeiten beschert. Beispielsweise ermöglicht ihnen Homeoffice wesentlich mehr Flexibilität, die man nicht mehr einbüßen möchte.\nWenn nun ein Kollege diese Freiheiten überreizt und damit protzt, beim letzten Homeoffice-Tag nur in der Hängematte gelegen zu haben, gefährdet er diesen neuen Freiraum für alle. Das Team wird ihn deshalb wahrscheinlich auf sein Verhalten hinweisen. Ob durch die Blume oder per Wurfkaktus hängt von der Teamkultur ab. In jedem Fall wird der soziale Druck auf ihn wachsen. In der Regel fügt er sich und vermeidet fortan Alleingänge, die die Freiräume aller gefährden.\nGrundsätzlich sollte es klar sein, dass wir natürlich nicht den Fehler machen und ankündigen, ab dem ersten des Folgemonats agil zu sein und dass der Teamleiter alle Führungsaktivitäten ab da unterlassen wird. Das ist pures Verlassen und nicht Loslassen! Das überfordert jeden und führt zu Chaos. Vielmehr ist es eine zum Teil langwierige Führungsaufgabe, das Team und darin jeden einzelnen so weit zu kriegen, dass sie die Freiräume eben nicht ausnutzen, sondern ausfüllen und effektiv nutzen.\nAlso benötigt man tatsächlich sehr gute Führung und langen Atem, um (später) agil führen zu können. Erst hervorragende Führung ermöglicht also Agilität!\nWas? In Zeiten von Agilität und New Work? Häufig erlebe ich in Workshops die Fehlannahme, dass der Weg zu dieser neuen, kollegialen Führung eine Art Einbahnstraße ist. Wenn man sie erst betreten hat, verliert man alle anderen Optionen. Das ist weder richtig, noch realistisch.\nIn klassischen Führungsseminaren lernt man den Begriff der situativen Führung kennen. Je nach Situation und Person, darf man dabei auf der gesamten Klaviatur der Führungsansätze spielen.\nDie Führung macht bereits seit Jahrzehnten eine Evolution durch und passt sich an. Von autoritären bis hin zu partizipativen Ansätzen. Und nun erleben wir mit dem Agilen Führen eine neue Stufe mit ihren besonderen Eigenschaften. Dennoch gilt das Prinzip der situativen Führung nach wie vor.\nEs sollte ganz klar immer eine Ausnahme sein, wenn man die autoritäre „Karte“ zückt und den einen „speziellen“ Kollegen an seine Pflichten erinnert. Und doch darf es nicht zum Dogma werden, eben dies nicht zu tun. Die Folgen sind nämlich viel schwerwiegender. Wenn einer die Prinzipien und das Teamgefüge missachtet, aber nicht darauf angesprochen wird, warum sollten es die anderen tun?\nAgilität laut Lehrbuch hilft also wenig. Pragmatisch sollte sie sein, nur so wird es mehr als nur eine kuriose Idee.\nOb nun im klassischen, oder im agilen Umfeld: Mancher passt schlichtweg nicht in das Team, das Unternehmen oder die Kultur. Hier ist die Trennung die letzte, aber sinnvolle Maßnahme. Auch das sollte nicht völlig außer Acht gelassen werden.\nEs ist also ein Balance-Akt. Einerseits möchte man auf Augenhöhe und kollegial Führen. Andererseits gibt es gelegentlich Menschen, die eben diese Haltung ausnutzen und das Konstrukt an seine Grenzen führen. Hier sollte die Führungskraft erkennen, dass sie nicht in einem „agilen Korsett“ gefangen ist, auch wenn die genannten Maßnahmen nicht zum agilen Zielbild passen.\nNatürlich starten wir zunächst mit einem positiven Menschenbild, erlauben dann Freiräume, hoffen auf eine gute Entwicklung. Und doch sollten wir realistisch bleiben und anerkennen, dass es Menschen und Situationen geben wird, die einen anderen Ansatz benötigen.\nZückt die autoritäre Karte sehr selten, liebe Führungskräfte. Sonst wirkt Euer Bestreben, eine agile Führungskraft zu sein, wie eine Farce. Zückt sie zugleich oft genug, um dieses Vorhaben und vor allem Euer Team vor Ausnutzung zu schützen.\nDiesen Artikel hat verzapft: Christoph Smak


Schritt für Schritt - Glattspachtel Anleitung\nSpiegelglatte Wände im orientalischen Look\nHier zeigen wir Ihnen eine Wandgestaltungstechnik, mit der Sie spiegelglatte Wände mit orientalischem Flair zaubern könnnen: die Kalk-Glattspachteltechnik mit AURO-Kalkspachtel und Kalk-Buntfarbe.\nAURO-Kalk-Buntfarbe Nr. 350 (Farbtöne nach Wahl)\nAURO-Profi-Kalkspachtel Nr. 342\nAURO-Wandlasur-Wachs farblos Nr. 370-00\nWasser, Messbecher, Rühraufsatz, Bohrmaschine, leerer Eimer\nDie Bestimmung der richtigen Menge Spachtel-Pulver gelingt am besten mit einem Messbecher.\nMischen Sie das Profi-Kalkspachtel-Pulver mit Wasser entsprechend der Packungsanleitung. Dafür eignet sich ein Rühraufsatz für die Bohrmaschine.\nDas Pulver muss gut aufgelöst werden.\nGeben Sie die Kalk-Buntfarbe dazu. Die Menge richtet sich nach Ihrem Farbwunsch und Geschmack.\nMischen Sie die Farbe sehr gut unter, so dass eine homogene farbige Spachtelmasse entsteht.\nMit einem Spachtel nehmen Sie die Masse aus dem Eimer und streichen sie auf die Venezianerkelle.\nDann wird die farbige Spachtelmasse kreuz und quer auf der Wand verteilt. Arbeiten Sie sich Stück für Stück vor und drücken die Kelle dabei gut auf der Wand auf. Durch den Druck wird die Oberfläche stark verdichtet.\nIn schwunghaften Zügen arbeiten, bis Seidenglanz entsteht. Die optimale Schichtdicke ist max. 1 mm. In unserer Videoanleitung können Sie sich diesen Vorgang genauer anschauen.\nDie Wand 12 Stunden trocknen lassen.\nFür mehr Glanz und Schutz polieren Sie dann farbloses Wandlasur-Wachs mit einem Baumwolltuch auf die Fläche.\nSo entsteht eine seidenglatte, glänzende Oberfläche mit einem tollen Tastgefühl.\nBeispielrezepturen für Spachtelfarbtöne\nBeispiele für Spachtelfarbtöne:\nKalkspachtel Nr. 342: 3 kg\nWandspachtel Nr. 329: 200 Gramm\nKalkbuntfarbe Nr. 350: 0,125 Liter\nWasser: ca. 1,7 Liter\nKalkbuntfarbe Nr. 350: 1 Liter\nWasser: ca. 1,4 Liter\n(Die Zugabe von Wandspachtel in eine erste Spachtelschicht wird empfohlen, um die Anhaftung zu steigern und die erste Spachtelschicht etwas härter zu machen, als die danach folgende ohne Wandspachtel. Damit werden Trocknungsspannungen, die u.U. in der Folge zu Ablösungen führen könnten, vermieden.)\nIn unserer Broschüre "Glattspachteltechnik" finden Sie alle Schritte der Technik noch einmal zum Herunterladen und Ausdrucken.\nPDF-Dokument öffnen und herunterladen\nDer Look läßt sich in vielen Farbvariationen umsetzen. Je nach Menge und Farbtöne der beigemischten Kalk-Buntfarbe im Spachtel entstehen farbenfrohe, urbane oder dezente Wände in verschiedenen Stilrichtungen.\nOb Bad, Küche, Flur oder Wohnzimmer- es gibt zahllose Einsatzmöglichkeiten.\nEinige Farbbeispiele zeigen wir Ihnen auch in unserer Rubrik "Referenzfotos".\nEine Musterbox mit Originalaufstrichen in aktuellen Trend-Wandgestaltungstechniken mit Kalk-Buntfarben finden Sie bei Ihrem gut sortierten AURO-Fachhändler.\nDie Glattspachteltechnik eignet sich auch für die Anwendung in Nassbereichen wie Bäder und Küchen.\nHier eine elegante Gestaltung in weißer Glattspachteltechnik in einem modernen Bad.\nEs geht auch ohne Fliesenspiegel:\nIn dieser Küche setzt der Fries in warmem Terracotta-Ton Akzente und harmoniert gut mit dem Holz der Möbel.\nIn diesem Esszimmer wurden alle Wände mit der Glattspachteltechnik in einem dezenten beige-Farbton gestaltet.\nMut zur Farbe! Eine Wand in starkem Rot. Diese Signal-Farbe sollte jedoch nur sparsam eingesetzt werden.\nEtwas erholsamer für die Augen ist dieser zartgelbe Fries in der Küche.\nSpritzwasser macht der Wand nichts aus: Dank der starken Verdichtung des Spachtels durch das Werkzeug ist die Oberfläche fest und robust. Gegen Fettspritzer ist die Fläche jedoch nicht immun.\nAn dieser Musterwand wird die Glattspachteltechnik in verschiedenen Farbgebungen präsentiert.\nIst Ihr Lieblingslook dabei?\nAuf Kontrast setzt diese zweifarbige Gestaltung.


10 Dinge, auf die ich mich heute freue - DAILY MALINA\nMontag ist nicht unbedingt mein Lieblingstag, aber ich verfluch ihn auch nicht. Und eigentlich mag ich sogar das frische Gefühl, in eine neue Woche zu starten, wären da nicht all die Dinge, die erledigt werden müssen… Und dann dieser Teufelskreis, wenn sich der Tag nur noch blöder anfühlt, wenn man wichtige To Dos wieder und wieder auf morgen oder nächste Woche verschiebt. Also gibt es eigentlich keine andere Option, als anzunehmen, was zu tun ist und den Blickwinkel auf manche Dinge einfach wieder nachzujustieren. Sich selber im Weg zu stehen und auszubremsen ist echt eine der nervigsten Erkenntnisse, die man über sich selbst haben kann. Und es ist so leicht, mal wieder ein bisschen Geschwindigkeit und Geradlinigkeit in sein Leben zu kriegen, wenn man einfach nur geht, Dinge angeht, Pausen macht und sich nebenbei über all die schönen Momente freut, die einem auf dem Weg passieren.\nHier sind meine 10 Dinge, die auf ich mich heute echt freue, auch wenn das so auf den ersten Blick nur ein ziemlich mittelmäßiger Montag ist.\n1. Mein erster heißer Kaffee des Tages mit Hafermilch und im Bett, das gönn ich mir heute einfach mal.\n2. Eine Rubinette mit Erdnussbutter – nur für mich. Das ist einfach der allerleckerste Apfel!\n3. Das befreiende Gefühl, wenn man wichtige To-Dos erledigt hat. Heute muss ich mich auch um blöde Sachen kümmern, aber wenn ich den endlosen Papierkram und Termin dazu geschafft hab, wird es mir so gut gehen!\n4. Bilder von Henrys Kinderzimmer bearbeiten. Dabei kann man so gut abschalten, Podcasts hören und einfach etwas „Schönes“ machen.\n5. Apropos Podcast: Es zwar keine neue Folge von Zeit Verbrechen, aber es gibt eine neuen Podcast von Stefanie Luxat „Endlich Om“, in den ich wirklich gern reinhöre. Auf die neue Folge freu mich schon!\n6. Henry aus der Kita abholen! Es ist einfach so schön, ihn nach einem produktiven (für mich) und einem mega coolen und aufregenden (für ihn) Vormittag wieder bei mir zu haben. Ich freu mich einfach immer, wenn ich ihn schon durch das Fenster sehen kann…\n7. Draußen Sonne und Sauerstoff tanken. Nach einem halben Tag im Home Office ist frische Luft immer die beste Medizin und während das Kind auf dem Spielplatz Gas gibt, kann ich ein bisschen zur Ruhe kommen.\n8. Mmmmhhh, Zimtschnecken von „Zeit für Brot“, die besten aller Zeiten und ja, da können selbst meine Schnecken einpacken. Die will ich schon seit Tagen essen und heute gönne ich es uns endlich! Wenn Henry wüsste…;)\n9. Nach Hause kommen, Sand aus den Taschen schütteln, Kakao und Tee für uns machen und eine Folge „Bobo“ gucken. Vielleicht auch zwei, wer weiß das schon.\n10 Papa kommt! Wenn wir den Schlüssel in der Tür hören, werden wir nochmal richtig wach und es gibt einfach nichts schöneres, wenn alle wieder zuhause sind.\nHabt einen fröhlichen…naja, aber mindestens einen guten Montag ihr Lieben!\nLeave a Comment on 10 Dinge, auf die ich mich heute freue


Kriegsfernsehen: Die Ukraine als «guter Zweck» (neues-deutschland.de)\nWir müssen dringend neue Wege finden, um den Donbass zumindest informationsmäßig in die Ukraine zu reintegrieren«, sagt Kyrylo Tymoschenko, stellvertretender Chef des Büros des ukrainischen Präsidenten Wolodymyr Selenskyj, der Mastermind der Kommunikationspolitik seines Chefs. Seit 2014 dauern die Kämpfe im Donbass zwischen der ukrainischen Armee und den prorussischen Separatisten an, die Letzteren besetzen seitdem zwar formell den kleineren Teil der ostukrainischen Industrieregion, halten jedoch die mit Abstand wichtigsten Großstädte Donezk und Luhansk unter ihrer Kontrolle. Rund 13 000 Menschen kamen laut UN an Folgen des Krieges bereits ums Leben.\nDie meisten Donbass-Bewohner, die hinter der Politik Kiews stehen, haben die Region schon lange verlassen. Fast 1,5 Millionen Binnenflüchtlinge sind in der Ukraine derzeit offiziell registriert. Dazu gehören auch die von der Krim geflohenen Menschen. Wer nicht flüchtete, auf der Halbi...


AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL | Spannender Einblick in den Berufsalltag - Das Projekt Schülerstation geht in die nächste Runde\nSpannender Einblick in den Berufsalltag - Das Projekt Schülerstation geht in die nächste Runde\nKassel, den 22.02.2021 – Das Projekt Auszubildende leiten eine Station steht ganz unter dem Motto „Jetzt leiten wir!“ und ermöglicht den Auszubildenden der Gesundheits- und Krankenpflegeschule eine komplette Station für circa einen Monat zu übernehmen.\nZum dritten Mal werden in den AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN (DKK) 19 Auszubildende zur Gesundheitsfachfrau/-mann des Christlichen Bildungsinstituts für Gesundheitsberufe (CBG) (fast) allein eine Station im Krankenhaus führen.\nDie Ausbildungs- und Lehrstation wird auf der Station 5C mit 30 Betten eingerichtet. Dort werden die Auszubildenden des zweiten und dritten Lehrjahres vom 08.03.2021 bis zum 04.04.2021 in drei Schichten den kompletten Ablauf auf der Station organisieren. “Dabei werden die Auszubildenden alles durchführen, was sonst von examinierten Fachkräften erledigt wird”, sagt Stefanie Kirchner, Pflegedienstdirektorin der DKK.\nZiel sei es, dass die Auszubildenden mehr Sicherheit in der Durchführung pflegerischer Maßnahmen, der Dokumentation sowie der Ausführung von ärztlichen Verordnungen gewinnen. Weiterhin soll den Auszubildenden ein selbstständiges und eigenverantwortliches Arbeiten ermöglicht werden, was sie auf den kommenden Berufsalltag perfekt vorbereitet.\n“Dabei ist die Sicherheit unserer Patienten stets gewährleistet”, betont Kirchner. So werden zur Anleitung und Überwachung der Auszubildenden immer drei examinierte Pflegefachkräfte der Station jeweils im Früh- und Spätdienst sowie eine examinierte Pflegefachkraft im Nachtdienst anwesend sein. Hinzu kommen noch speziell ausgebildete Praxisanleitungen. Für Fragen und Probleme stehen diese den Auszubildenden dann jederzeit zur Verfügung.\n“Wir sind überzeugt, dass unsere Auszubildenden die an sie gestellten Anforderungen mit großem Engagement erfüllen und vertrauen darauf, dass sie durch ihre gute theoretische und fundierte praktische Ausbildung auf unseren Stationen optimal vorbereitet sind”, betont die gesamte Krankenhausbetriebsleitung, die sich schon auf die spannenden Wochen mit den Auszubildenden freut. Prozessbeteiligt sind zusätzlich die Mitarbeitenden der Station 5C, die belegenden Chefärzte, das Betten- und Patientenmanagement, die technische Abteilung, die Mitarbeitervertretung sowie die Küche und zentrale Reinigung. Die Patienten werden selbstverständlich im Vorfeld über das Projekt informiert.\nDie AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL gemeinnützige GmbH ist eine der größten medizinischen Einrichtungen Nordhessens. Wir sind akademisches Lehrkrankenhaus der Philipps-Universität Marburg und gehören zum onkologischen Kooperationsverbund Nordhessen. 15.600 stationäre und rund 30.000 ambulante Patienten profitieren jährlich von der medizinischen Kompetenz und Versorgungsstruktur unserer Klinik und schätzen deren familiäre Atmosphäre.\n2.000 Neugeborene kommen jährlich bei uns zur Welt.Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tragen einen großen Anteil am Erfolg unseres Unternehmens. Aus diesem Grund ist eine entsprechende Einbindung der Mitarbeitenden sowie eine hohe Identifikation mit dem Unternehmen ein wichtiges Ziel. Einen besonderen Fokus legen wir auf die ganzheitliche Zuwendung zum Menschen, eine hohe fachliche Exzellenz und die Einhaltung unserer christlichen Wertvorstellungen. Wir verstehen uns als Dienstleister für alle Generationen und unterstützen die Menschen hier vor Ort mit fortschrittlicher Medizin und Pflege – in allen Lebensphasen: von der Geburt bis ins hohe Alter!\nDie AGAPLESION gemeinnützige Aktiengesellschaft wurde 2002 in Frankfurt am Main von christlichen Unternehmen gegründet, um vorwiegend christliche Gesundheitseinrichtungen in einer anspruchsvollen Wirtschafts- und Wettbewerbssituation zu stärken.Zu AGAPLESION gehören bundesweit mehr als 100 Einrichtungen, darunter 25 Krankenhausstandorte mit über 6.300 Betten, 35 Wohn- und Pflegeeinrichtungen mit über 3.000 Pflegeplätzen und zusätzlich 800 Betreuten Wohnungen, vier Hospize, 17 Medizinische Versorgungszentren, acht Ambulante Pflegedienste und eine Fortbildungsakademie. Darüber hinaus bildet AGAPLESION an 19 Standorten im Bereich Gesundheits- und Krankenpflege aus. Mehr als 19.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sorgen für eine patientenorientierte Medizin und Pflege nach anerkannten Qualitätsstandards. Pro Jahr werden über eine Million Patienten versorgt. Die Umsatzerlöse aller Einrichtungen inklusive der Beteiligungen betragen über eine Milliarde Euro.\nWeitere Informationen finden Sie im Internet unter www.diako-kassel.de\nHerkulesstr. 34, 34119 Kassel\nT (0561) 1002 – 3041\nF (0561) 1002 – 3305\nlena.goldmannthis is not part of the email@ NOSPAMdiako-kassel.de


Lü Bu We — Zitate von 100 bis 120\n— Die besten Zitate, Sinn-Sprüche und Aphorismen von "Lü Bu We" (CN; Theologen) — Von Kontemplativ bis Provokativ.\n— Gute Zitate, schöne Sprüche, beliebte Weisheiten und tiefgründige Aphorismen von "Lü Bu We" (Berufsgruppe: Theologen / Land: CN)\nGründlich das Leben zu kennen ist des Weisen wichtigste Aufgabe. Gründlich den Tod zu kennen ist der Weisheit letzter Schluss.\nDie Natur ist groß. Sie erzeugt, aber kennt keine Kinder; sie vollendet, aber kennt keinen Besitz.\nTreffer 100 bis 120 werden auf dieser Seite präsentiert. Es wurden insgesamt 133 deutsche Zitate, Lebensweisheiten, Gedanken und Sinn-Sprüche des Autors "Lü Bu We" gefunden.


Autoankauf Reinbek | Autoankauf Expert | Autoankauf Expert Autoankauf Reinbek | Autoankauf Expert\nHome / Autoankauf Reinbek\nAutoankauf Expert: Der Experte rund um den Autoankauf Reinbek.\nAutoankauf Reinbek: Eine optimale Möglichkeit zum Verkauf Ihres Altwagens\nWer in Reinbek einen Neuwagen erwerben will oder auf ein Auto zukünftig völlig verzichten möchte, der verkauft seinen Altwagen am besten an uns, an den Autoankauf Reinbek. Dies wird insbesondere interessant bei Unfallwagen. Hier ist die Reparatur meist teurer, als es tragbar wäre, doch im Autoverkauf an den professionellen Händler lässt sich auch hier ein Gewinn erzielen. Wir kaufen alle Autos – unabhängig von deren Laufleistung, dem Alter oder dem Modell. Wir können vor dem Hintergrund langjähriger Berufserfahrung und unserem speziellen Fachwissen für den Vorschlag fairer Preise garantieren. Setzen Sie sich mit uns in Verbindung – dies geschieht völlig kostenlos und unverbindlich. Auch, wenn wir einen Preis für Ihr Auto benennen, ist dies noch nicht verpflichtend für Sie. Sie entscheiden. Es ist in jedem Fall wesentlich kostengünstiger, ein Fahrzeug an uns zu verkaufen. Denn: Wenn Sie eine Anzeige in einem Online- oder Printmedium aufgeben, ist dies mit oft zu hohen Gebühren verbunden. Unsere Preisvorschläge halten jedoch stets dem Markt stand und lassen sich gegenprüfen.\nWir vom Autoankauf Reinbek sind Ihr professioneller Service\nSagen Sie uns telefonisch oder per E-Mail, was genau Sie verkaufen möchten. So können wir uns auf einen Pkw, einen Lkw, einen Anhänger, einen Wohnwagen und ein Wohnmobil festlegen und Ihnen eine erste preisliche Orientierung bieten. Ferner sind wir schon am Baujahr, am Modell, am Typ Ihres Autos interessiert und daran, wie viele Halter es vor Ihnen gehabt hatte. Auch können Sie uns bereits Ihre Fahrzeugscheinnummer mitteilen. Danach kommen wir zu Ihnen und bewerten Ihr Fahrzeug nach einem optischen Eindruck. So können wir sehen, inwieweit die Fahrzeugelektronik zuverlässig arbeitet und ob und wie Unfallschäden vorliegen oder ausgebessert wurden. Bringen Sie alle Reparaturrechnungen mit, die Ihnen im Zusammhang mit dem Austausch von Ersatzteilen, von Inspektionen, Haupt- und Abgasuntersuchungen und mehr. Das Checkheft, der Fahrzeugschein und Fahrzeugbrief sind weitere wichtige Dokumente für den Autoankauf Reinbek. Sie können weiterhin alles, was mit Ihrem Auto zu tun hat, bei uns entsorgen – Winterreifen, Werkzeugkästen und mehr.\nDer Autoankauf Reinbek bietet Ihnen Vorteile!\nSie entscheiden am besten, wenn Sie ein Geschäft – insbesondere das Geschäft mit Ihrem Auto – in unsere, in professionelle Hände legen. Sie warten kaum – andernfalls bleibt Ihr Auto mit dem Schild „zu verkaufen“ lange auf Parkplätzen stehen, bevor Interessenten sich melden. Gebühren fallen bei uns, wie gesagt, ebenfalls nicht an – selbst bei Online-Auktionen zahlen Sie oft unverhältnismäßig viel. Wir machen nur eine Probefahrt mit Ihrem Fahrzeug – Sie müssen nicht viele potentielle Kunden vergeblich zu einem solchen Termin einladen. Wir stehen zu unserem Preis, wenn wir ihn sagen und ändern unsere Meinung nicht. Wir kommen zu Ihnen – wo immer Sie in der Bundesrepublik wohnen. Unsere Mitarbeiter bieten Ihnen vollen Service beim Autoankauf Reinbek – in jedem Ort. Kostenlos holen wir Ihr Fahrzeug ab!\nDer Autoankauf Reinbek ist ganztägig erreichbar\nRufen Sie uns 24 Stunden jeden Tag und sieben Tage in der Woche über das Handy an! Auch an Feiertagen. An diesen Tagen ist es oft optimaler für unsere Kunden, Fahrzeuge zu verkaufen. Die Straßen sind freier und wir kommen schneller. Bundesweit bieten wir Ihnen den kompetenten Autoankauf Reinbek – mit Rundum-Betreuung, zuverlässig und hochprofessionell.


Hochrangige Konferenz zum Thema „Strafrechtliche Antwort auf die Radikalisierung“ – Die Diskussion unter den Ministern unterstrich die Tragweite der Fragen, die von den neuen Formen der Radikalisierung und des Terrorismus aufgeworfen werden - Vorsitz des Rates der Europäischen Union / Luxembourg 2015\nDie hochrangige Konferenz zum Thema „Strafrechtliche Antwort auf die Radikalisierung“, die gemeinsam von der Europäischen Kommission und vom EU-Ratsvorsitz veranstaltet wurde und am 19. Oktober 2015 in Brüssel stattfand, war Anlass für einen Meinungsaustausch unter politischen Verantwortlichen, Fachleuten und Experten. Es ging um wirksame Interventionen sowie um die Verwaltung und Praktiken bei der Bestimmung des Strafmaßes, um die Verbreitung radikalisierter Ideen, die zu terroristischen Straftaten führen könnten, innerhalb und außerhalb der Gefängnisse der EU zu vermeiden. Eines der öffentlichen Ereignisse dieser Konferenz war eine Diskussion zwischen achtzehn europäischen Ministern über ihre nationalen Praktiken und ihre Erwartungen gegenüber und innerhalb der Europäischen Union. Die Debatte unterstrich die Tragweite der aufgeworfenen Fragen.\n„Die Radikalisierungsherde befinden sich weitgehend außerhalb der Gefängnisse“\nDie französische Justizministerin Christiane Taubira war der Meinung, dass es eine gute Sache sei, dass die Diskussion auch unter Justizministern stattfinden könne. Die Radikalisierung war zunächst ein Thema, das von den Innenministern diskutiert wurde, die mit der strafrechtlichen Verfolgung betraut sind. „Die Justiz trägt aber auch zur Antwort auf die Sicherheitsfrage bei“ und kann „letztendlich Antworten liefern, um sogar die terroristische Bedrohung zu vermindern“, betonte sie, und das „entsprechend den Mitteln, die wir dafür einsetzen“. Christiane Taubira sprach von einem „relativ neuen Phänomen“, das die rechtlichen Verfahren und Standards herausfordere, denn man müsse auf eine Festigung der demokratischen Basis der öffentlichen Freiheiten achten, „um nicht denjenigen ungerechtfertigte Geschenke zu machen, die sich hinter ihrer Religiosität verstecken“.\nDiscussion bei der Konferenz zur strafrechtlichen Antwort zur Radikalisierung in Brüssel am 19. Oktober 2015\n„Je besser wir dieses neue Phänomen verstehen, desto effizienter werden wir sein“, meint die französische Ministerin, die zwischen dem früheren nationalistischen, separatistischen, anarchistischen bzw. religiösen Terrorismus und dem neuen Terrorismus unterschied. Letzterer führt in den EU-Staaten, in anderen Gebieten oder von diesen Gebieten aus Operationen durch, kontrolliert oder verfügt über Gebiete, natürliche Reichtümer, finanzielle Ressourcen, logistische und militärische Mittel. Seine Strategie erfolgt durch eine tentakelartige Umsetzung und sein Zweck ist die Verwüstung. Es handelt sich somit um einen frontalen Zusammenstoß zwischen seiner Auffassung von Gebietsorganisation und der demokratischen Vorstellung der EU. Die Vorgehensweise ist vielseitig, mit einer nie dagewesenen Anzahl an Selbstmordattentaten und einer Inkaufnahme des Todes der Attentäter. Seit den großen Attentaten des rechtsextremen Terrorismus wie in Utoya in Norwegen ist ebenfalls neu, dass Attentate von „Einzelkämpfern“ begangen werden. Oder wie später ihr britischer Kollege Andrew Selous sagen wird, sind es kleine, chaotischere Gruppen, die Anschläge verüben, die nur wenig Vorbereitung erfordern und nicht mehr nur große Infrastrukturen angreifen.\nAll das erfordert eine Neuzuteilung des Personals, eine erneute Überprüfung der Verfahren und eine Verstärkung der Gerichtsbarkeiten, die auf das organisierte Verbrechen spezialisiert sind, mit dem es Überschneidungen gibt. Seitens der Behörden ist eine gute Zusammenarbeit in der EU nötig, vor allem, was den Umlauf sachdienlicher Informationen, wie etwa Angaben über Vorstrafen, betrifft.\nChristiane Taubira lieferte einige Zahlen über die Arbeit der französischen Behörden: 3.000 Personen stehen unter Beobachtung, 1.800 sind als Teil eines Netzwerks identifiziert, 500 vsind or Ort, d. h. im Nahen Osten, vor allem in Syrien, wo 133 Franzosen bereits den Tod fanden, darunter 9 bei Selbstmordattentaten. Bei Präventionsstellen gab es 3.000 Hinweise von Familien, die über die Radikalisierung ihrer Kinder besorgt sind. 200 Strafverfahren sind im Gange, mit 35 % der Personen in Untersuchungshaft und 35 % unter richterlicher Aufsicht. Das Personal für Gefangenenauskünfte hat sich innerhalb von drei Jahren verdreifacht, darunter 180 anonym vorgehende Spezialbeamten für 2016. Es wurde eine multidisziplinäre Abteilung eingerichtet, um das Phänomen zu verstehen. Eine IT-Zelle übernimmt die Überwachung im Strafvollzugsbereich, ausgestattet mit arabischsprachigen Übersetzern für eine bessere Reaktionsfähigkeit. Softwareprogramme, die eine Kontrolle in Echtzeit ermöglichen, sowie sogenannte "Scrambler" zur Verschlüsselung von Daten sind aktiv. Die Antiterroreinheit des Innenministeriums hat 344 Häftlingen identifziert, die unter Beobachtung stehen, nachdem sie als Täter bzw. mutmaßliche Täter terroristischer Straftaten identifiziert worden waren. Darunter befinden sich 240 Islamisten. Das Radikalisierungspotenzial derer, die bereits im Gefängnis waren, ist seit zweieinhalb Jahren stabil geblieben und wird auf 15 % geschätzt. Kurz gesagt, „die Radikalisierungsherde befinden sich weitgehend außerhalb der Gefängnisse“.\nAllerdings stelle das Aufspüren von Häftlingen und ehemaligen radikalisierten Häftlingen in der Gesellschaft ein Problem dar, erklärte Christiane Taubira weiter. Die herkömmlichen Kriterien – Verhalten, Religiosität, Umgang mit der Amtsgewalt - seien „nicht mehr aktuell“, da der radikalisierte Häftling auf Verheimlichung setze, Identifikationsmerkmale vermeide, nicht massiv versuche andere zu beeinflussen, sondern sich nur um zwei bis drei Mithäftlinge kümmere. Man muss daher neue Mittel zur Aufspürung finden.\nNach Ansicht der französischen Ministerin müsse man zu Strafmaßnahmen greifen, aber vor allem vorbeugen und den Nährboden für die Rekrutierung austrocknen. In Frankreich soll dafür das Zusammenleben auf der Grundlage der Trennung von Kirche und Staat (Laizität) zur Geltung gebracht werden, die kein Religionsverbot auferlegt, sondern eine „gemeinsame Gesellschaftsbildung“ ermöglicht und dabei die öffentlichen Freiheiten bewahrt. Und vor allem, schloss sie, sei die Zusammenarbeit in der EU „eine tiefgreifende Hilfe“.\n„Es gibt bei den neuen Terroristen kein typisches Profil“\nKoen Geens, der belgische Justizminister, sprach die kürzlichen großen Zwischenfälle, die sein Land geprägt haben, an. Die in Anschläge verwickelten, zurückgekehrten ausländischen Kämpfer seien ein „neuer Aspekt“. Die Überwachung im Land werde verstärkt. Die Ermittlungen müssten effizienter werden. Der Terrorismus müsse hart bestraft werden, aber zu sagen, Strafverfolgung und Gefängnis seien die einzige Antwort erscheine ihm zu einseitig. In Belgien würden zur Zeit „Deradikalisierungsprogramme“ ins Leben gerufen. Er hält es für wichtig, auf die Expertise der Internetspezialisten zählen zu können, und dass die Europäer ihre Ressourcen zusammenbringen und ihre bewährten Praktiken austauschen.\nGilles de Kerchove, der EU-Koordinator für die Terrorismusbekämpfung, erklärte seinerseits, dass die Anzahl der zurückkehrenden ausländischen Kämpfer wegen des russischen Militäreinsatzes stärker steigen würde als vorhergesehen. Andererseits verleite derselbe Einsatz tschetschenische Flüchtlinge in der EU, vor allem in Österreich, dazu, nach Syrien zu reisen, um die Russen aus rein politischen Gründen zu bekämpfen, erklärte der Minister Wolfgang Brandstetter. In diesem Zusammenhang verfügen die meisten Staaten über keine Rehabilitierungsprogramme, die u. a. auch für die ausländischen Kämpfer bestimmt sind, bei denen es nicht möglich ist zu beweisen, das Blut an ihren Händen klebt. Gilles de Kerchove hält es im Übrigen für schwierig, den Mitgliedstaaten vorzuwerfen, zu langsam zu reagieren, denn es gebe eine neue Herausforderung nach der anderen. Die neueste bestehe in der Anzahl von Frauen, häufig sehr jungen Frauen, die sich radikalisieren.\nUnter den anderen Vorgehensweisen, für die sich die Minister der verschiedenen Mitgliedstaaten ausgesprochen haben, ging es auch um Reformen des Strafrechts auf nationaler Ebene, die Angleichung der Straftat- und Strafmaßdefinitionen auf europäischer Ebene sowie die Verstärkung der Verantwortung von Unternehmen, die Eigentümer sozialer Netzwerke sind, welche wesentliche Träger von Hassreden und Radikalisierung darstellen. Die Minister erwähnten auch die Umsetzung der europäischen PNR-Initiative, die Zusammenarbeit mit den Drittstaaten, den Informationsaustausch, die Rolle von Eurojust und Europol bei der Koordinierung der Polizei-, Justiz- und Ausbildungsarbeit, vor allem durch CIPOL. Sie sprachen auch über die Erforschung der Verbindung zwischen Terrorismus und organisiertem Verbrechen, insbesondere in Bezug auf den Menschenhandel in den Transitländern der aktuellen großen Migrationsströme. Es ging ferner um einen Einsatz der Kommission mit dem Ziel, bei den Mitgliedstaaten eine Steigerung der Haushaltsmittel der Behörden zu erwirken, die für die Themen Terrorismus und ausländische Kämpfer zuständig sind, und um die Finanzierung von Projekten zur Förderung der Toleranz und des Zusammenlebens zwischen den Religionen unter Beteiligung von Jugendlichen.\nAlle Vertreter der Mitgliedstaaten, die über mehr Erfahrung verfügen, waren sich jedoch einig darüber, dass es bei den neuen Terroristen kein typisches Profil gebe, dass die Religion nicht immer das einzige Motiv sei bzw. diese kriminelle oder unsoziale Motive verbergen könne, dass sie aus muslimischen religiösen Milieus kommen, aber auch aus katholischen oder atheistischen Familien stammen, Außenseiter sein oder einen brillanten Werdegang haben können. Daher sei es wichtig, zu verstehen, wo bei diesen Fällen der Schnittpunkt liegt, und Hochschullehrer bei der Forschung und Ausbildung miteinzubeziehen.


Anmeldefrist MBA Vorbereitungskurse : Organisatorisches - Das Forum zum Auslandsstudium von College Contact\nForen-Übersicht » Allgemeines » Organisatorisches Aktuelle Zeit: 28.09.21, 18:46\nAnmeldefrist MBA Vorbereitungskurse 4 Beiträge\nVerfasst: 11.03.11, 22:20\nmöchte im Frühjahr 2012 in California einen Vorberitungskurs MBA machen. Wie lange vorher muss ich mich dafür anmelden? Wie lange gehen diese Kurse in der Regel?\nSpiele alternativ auch mit dem Gedanken ein Semester dort zu studieren. Habe einen Bachelor mit 180 Credits und brauche für meinen Master 210 Credits. Wäre da ein Semester mit diversen Kursen eine Alternative?\nBetreff des Beitrags: Re: Anmeldefrist MBA Vorbereitungskurse\nVerfasst: 15.03.11, 11:35\ndanke für deine Anfrage. Gerne helfen wir dir bei der Bewerbung für eine unserer Partnerunis.\nMBA-Vorbereitungskurse richten sind in erster Linie an Studenten, die in den USA oder einem anderen Land einen MBA machten möchten und bereiten auf die dafür erforderlichen Zugangstests vor. MBA-Vobereitungskurse werden in der Regel zu jedem Semester bzw. Trimester angeboten und können - je nach Bedarf - unterschiedliche Dauer haben.\nWenn du im Rahmen deines Studiums reguläre Unikurse belegen möchtest, um sie dir für dein deutches Studium anrechnen zu lassen, wäre ein Auslandssemester vermutlich auch eine interessante Option. Die meisten unserer Studenten, die ihr Studium in Deutschland abschließen wollen, entscheiden sich für ein reguläres Auslandssemester.\nBei der Bewerbung für einen MBA-Vorbereitungskurs oder ein Auslandssemster an einer unserer Parnterunis, helfen wir dir gerne weiter. Eine Übersicht userer Partnerunis, die diese Programme anbieten, findest du hier:\nhttp://www.college-contact.com/studienp ... rbereitung\nVerfasst: 17.03.11, 07:27\nVielen Dank für die ausführliche Antwort. Also dann eher ein Semester mit Kursen belegen um die Credits zusammen zu bekommen. Wäre Summer Sessions eine Alternative? Oder bekomme ich hier keine Credits?\nWie lange vorher sollte mann sich anmelden?\nVerfasst: 17.03.11, 12:38\nSummer Sessions sind natürlich auch eine Option und bieten sich vor allem dann an, wenn du nur während der Sommermonate Zeit für ein Auslandsstudium hast. Summer Sessions sind "komprimierte Auslandssemester", im Rahmen derer reguläre Unikurse belegen werden. Nähere Informationen zu den Summer Sessions und unserem Angebot findet du hier:\nBei weiteren Fragen kannst du dich jederzeit gerne auch per Email oder Telefon an uns wenden.


Auf dem Meer Zuhause | Boot | genussmaenner.de genussmaenner.de Template Version 3.x\nDesign-Hausboote zum Ankommen & Wohlfühlen\nWer ein Feriendomizil an der Ostsee sucht, hat es meist schwer: Die besten Plätze sind bereits vergeben oder die Kosten für das Bauprojekt fallen aus dem Budgetrahmen.\nDie floating houses GmbH bietet anspruchsvollen Bauherren Designer-Hausboote zum erschwinglichen Komplettpreis mit reizvollen Liegeplätzen. Im dänischen Teil der Flensburger Förde stehen ab sofort 4 traumhafte Liegeplätze für Floating Houses bereit.\nAuf dem Meer Zuhause: Das floating 44 hat eine Wohnfläche von 44 qm (6m x 14 m) und ist eines von drei Hausboot-Typen, die floating houses (deutscher Marktführer im schwimmenden Hausbau) zurzeit anbietet. Eine offene Wohnküche, zwei separate Schlafzimmer, Bad mit Dusche & Waschtisch und ein WC mit Waschbecken erfüllen alle Bedürfnisse einer Wohlfühl-Ferienwohnung. Eine einladende Terrasse auf dem Vorschiff (15 qm) und eine große Sonnenterrasse auf dem Oberdeck (25 qm) sind die perfekten Orte, um an warmen Tagen die Seele baumeln zu lassen.\nDas floating 44 ist als CE-C Sportboot zertifiziert und gilt somit nicht als Immobilie. Das hat zwei wesentliche Vorteile: Zum einen sind die Hausboote von Steuern wie zum Beispiel Grundsteuer und Grunderwerbssteuer befreit. Zum anderen ist es für Deutsche normalerweise so gut wie unmöglich ein Ferienhaus in Dänemark zu kaufen: Ausländer können in Dänemark nur mit Genehmigung der dänischen Justizbehörde ein Ferienhaus erwerben, welche in der Regeln nicht erteilt wird. Bei Hausbooten liegt der Fall anders: Es ist vergleichbar mit einer deutschen Motor-oder Segelyacht, die in einem dänischen Hafen liegt. Mit dem floating 44 und einem Liegeplatz in der Marina Minde kann der Traum vom eigenen Feriendomizil in Dänemark verwirklicht werden.\nAm 07. – 10. Mai laden floating houses zu einem Tag der offenen Tür in Flensburg ein. Die Hausbootbesichtigungstage finden direkt am Schiffbrückkai gegenüber der Segelmacherstraße statt. Öffnungszeiten an den Hausbootbesichtigungen sind jeweils von 10 Uhr bis 19 Uhr oder nach Vereinbarung. Die floating houses GmbH ist unter der Rufnummer +49 30 91 90 2 002 oder per Email an info@floatinghouse.de erreichbar. Ansprechpartnerin ist Marie Gest.\nDer Kaufpreis der floating 44 liegt bei ab 188.500 Euro (inklusive MwSt). Ein Liegeplatz in Marina Minde ist für 2.990 Euro jährlich erhältlich. Weitere Informationen und Bezugsquelle finden Sie unter floatinghouse.de.


Abyss Diving Association - Ein Traumforum für Träume, Traumdeutung, Magie und Trance - Traum und Trance\nTraum und Trance liegen dicht beeinander und unterscheiden sich doch. Trance ist das Verändern des alltäglichen Wachbewußtseins, ein Verschieben der inneren und äußeren Wahrnehmungen und Grenzen, bei der das Bewußte ein wenig zurücktritt und das Tor zum Unbewußten aufstößt. Bilder und Gefühle können aus der eigenen Tiefe aufsteigen und auch die äußere Umwelt wird anders, aus anderen Blickwinkeln wahrnehmbar. Die Sprache, das Erleben der Trance sind dem Traum sehr ähnlich, doch haben wir durch unser Wachsein die Möglichkeit, die Bilder wesentlich bewußter wahrzunehmen und auch zu beeinflussen, zu verändern und dabei gleichzeitig im Kontakt, in Kommunikation und Austausch mit den eigenen Tiefen zu bleiben.\nDa wo sich Trance und Traum im Schlaf begegnen, ensteht der luzide Traum. Wir entdecken mitten im allnächtlichen Schlafbewußtsein, daß wir träumen, und können uns absichtsvoll durch den Traum bewegen, ihm Traumthemen vorschlagen und auf Entdeckungsreise gehen. Alles, was wir in Trance und Traum - egal ob luzide oder nicht - erleben, ist eine Unterhaltung mit dem Unbewußten und mit den Quellen, die jeder für sich dort finden mag.\nTrance, das kann schon ein Tagtraum sein, wenn wir aus dem Fenster starren, den Blick in die Weite richten, die Gedanken und Gefühle schweifen lassen, uns einfach ein wenig treiben lassen. Ganz mühelos läßt sich diese leichte Trance verstärken, indem wir tiefer in das träumerische Gefühl hineinsinken, die Weite des Blickes auch im Inneren spüren und allmählich und sanft oder auch schnell und intensiv in die Tiefe hineinfallen, um uns von den Armen des Traumes auffangen zu lassen...


prozess - Hannover: Beging Filialleiter Bankraub? – NP - Neue Presse\nMeine Stadt Hannover: Beging Filialleiter Bankraub?\nHannover Meine Stadt Hannover: Beging Filialleiter Bankraub?\nprozess - Hannover: Beging Filialleiter Bankraub?\nEs war ein perfider Plan: Die Polizei brauchte mehr als fünf Monate, um den Überfall auf die Santander-Bank in der Vahrenwalder Straße aufzuklären. Am 5. Dezember wurden Ehsan J. (32) und Nicolas F. (32) festgenommen. F. war der Filialleiter der Bank.\nGestern betrat der große, schlanke Mann mit lässigem Schick den Gerichtssaal H 2 im Landgericht. Weißes Hemd, blaues Sacco und Basecap in dunkelgrau. Gesagt hat er nichts. Nach der Anklageverlesung trafen sich Anwälte, Staatsanwalt und Gericht zu einem Verständigungsgespräch. Die Anwälte hatten darum gebeten – unter Ausschluss der Öffentlichkeit.\nDer 22. Juni 2016 war ein schöner Sommertag. Nicolas F. wurde um 8.25 Uhr auf dem Weg zur Arbeit abgepasst. Ein Bankräuber bedrohte ihn mit der Waffe. In der Bank waren zwei weitere Mitarbeiter. Laut Anklage hielt Ehsan J. einem Mitarbeiter die Pistole an den Kopf. Er fesselte ihn mit Kabelbinder. Mit einer Handgranate und Pistole erpresste der Täter den Tresorcode. Ehsan J. habe seinem Opfer einen Stoffbeutel über den Kopf gezogen. Nicolas F. gab den zweiten Code ein. Der Räuber flüchtete 9.09 Uhr mit 367 500 Euro. Rund 150 000 Euro im Kassentresor blieben zurück.\nEin Umstand kam den Ermittlern gleich verdächtig vor: Nicolas F. hatte am Vortag eine verdächtig hohe Summe Bargeld geordert. Dann machte er unterschiedliche Angaben zur Zahl der Täter. Zuerst sollen es drei Räuber gewesen sein, später war nur noch von zwei Tätern die Rede. In der Bank gab es zur Tatzeit keine Videoüberwachung. Die Polizei leitete eine Telefonüberwachung ein.\nUnd dann der Lebensstil: Nicolas F. kaufte sich im Juli einen Porsche Cayenne, drei Monate später einen Mercedes SL AMG. Bei der Hausdursuchung am 5. Dezember beschlagnahmten die Fahnder drei Rolex-Uhren und zwei weitere Luxusuhren. Der Filialleiter wollte zudem noch eine Eigentumswohnung in Gehrden für 165 000 Euro kaufen. Er soll auch im erheblichen Maße Spielschulden gehabt haben. Auch Ehsan J., gut bekannt mit F., wollte auch eine Eigentumswohnung kaufen (Wert: 90 000 Euro). Auch bei ihm fand die Polizei eine Rolex und einen Revolver Ruger GP 100. Für diese Waffe habe J. keinen Waffenschein, heißt es in der Anklage. Für die Angeklagten geht es um viel: Für schweren erpresserischen Raub stehen mindestens fünf Jahre Haft. Der Staatsanwalt geht davon aus, dass der Raub mit einer echten Waffe verübt wurde. Die Anwälte werden versuchen, das anzuzweifeln.\ndie Verständigungsgespräche dauerten gestern zwei Stunden. Zum Ergebnis wollte sich der Anwalt von F., Matthias Waldraff, nicht äußern: „Wir haben Verschwiegenheit vereinbart.“\nAm Dienstag geht es weiter. Mit Geständnissen der Angeklagten?