Knock-Out - WKN MA1DTP, ISIN DE000MA1DTP3 - Kurs - ARIVA.DE\nMini Future Short auf TecDAX [Morgan Stanley]\n2.246,72 3,64 8,29/8,42 €\n3.825,87 3,20 9,28/9,41 €\n3.389,46 6,13 4,77/4,90 €\n3.195,38 10,33 2,78/2,91 €\nDen Basisprospekt sowie die Endgültigen Bedingungen und die Basisinformationsblätter der Emittentin BNP Paribas Emissions- und Handelsgesellschaft mbH erhalten Sie hier: PH17VV , PN1KRE , PD03X2 , PD02JN . Beachten Sie auch die weiteren Hinweise zu dieser Werbung. Die Emittentin ist berechtigt, Wertpapiere mit open-end Laufzeit zu kündigen. Es besteht das Risiko des Kapitalverlustes bis hin zum Totalverlust.\nTecDAX (Performance) 2.995,45 -3,93% 0,01\nKnock-Out Barriere 3.100\nEmittent des Knock-Outs (WKN: MA1DTP)\nÜber dieses Wertpapier (WKN: MA1DTP)\nDabei ergibt sich der Preis des Wertpapieres als ( 3.159 Pkt - Kurs des Basiswertes in Pkt ) * 0,010 umgerechnet zum Währungsfixingkurs in EUR. Aus dem geringeren Kapitaleinsatz im Vergleich zum Direktinvestment ergibt sich ein Hebel .\nFalls der zugrundeliegende Basiswert während der Laufzeit zu irgendeinem Zeitpunkt (auch intraday) die Knock-Out-Schwelle von 3.100 Pkt berührt oder überschreitet, wird das Wertpapier vorzeitig fällig und wird zum Restwert zurückgezahlt.


Heinz Drews Hamburg, den 6. 8. 1985\nVor einigen Tagen habe ich den Text Ihrer Rede gelesen, die Sie zum vierzigsten Jahrestag der Kapitulation am 8. Mai 1985 gehalten haben. Diese Rede hat im In- und Ausland große Beachtung und Zustimmung gefunden.\nIch bitte Sie, mir eine kurze Stellungnahme zu erlauben, denn ich gehöre zu den wenigen Menschen und auch Bürgern dieses Landes, welche Ihren Ausführungen nicht uneingeschränkt ihre Zustimmung geben können.\nEs hat nach Veröffentlichung Ihrer Rede in diesem Lande einige kritische Stimmen gegeben. Diese Stimmen wurden von den Medien sofort in ein Klima der Unsachlichkeit versetzt und mit emotionsgeladenen, unterschwelligen Verdächtigungen überhäuft, in einer Weise, die sich nicht mit den, fast täglich von Publizisten und Politikern, großmütig verkündeten Prinzipien dieser Republik verträgt.\nIhre Rede ist ein opportunistischer Zuschnitt auf die bestehenden machtpolitischen Verhältnisse. Es ist das, was seit mehr als einem Jahrzehnt als „Realpolitik“ bezeichnet wird. „Realpolitik“ hat das machtpolitische Prinzip zum Inhalt, in welchem die Interessen der Macht den Interessen des Rechts und der Gerechtigkeit untergeordnet werden.\nDie deutsche Politik der Vergangenheit hat dem machtpolitischen Prinzip aus der Sicht des Herrschenden und des Herrschsüchtigen gehuldigt, heute huldigt sie ihm aus der Sicht des Unterworfenen und des kriecherisch Unterwürfigen – immerhin, das Prinzip bleibt so gewahrt.\nSie haben in Ihrer Rede die Greueltaten nationalsozialistischer Vernichtungskommandos erwähnt, Sie haben Lidici erwähnt.\nUnerwähnt gelassen haben Sie My Lai oder Afghanistan, zwei symbolträchtige Beispiele von Machtpolitik nach dem Zweiten Weltkrieg. In zwei Fernsehberichten hat es der deutsche Fernsehmoderator Peter Krebs dargestellt: Die Opfer des amerikanischen Gaskrieges in Vietnam: Mißgestaltete Kinder, die als Krüppel zur Welt kommen. In großen Glasbehältern werden in Saigon totgeborenen Säuglinge mit den grässlichsten Verkrüppelungen gezeigt.\nEbenso die Berichte in Zusammenhang mit der sowjetischen Besetzung Afghanistans, wo sich als Folge dieser Besetzung viele verstümmelte Kinder durch verschlammten afghanischen Flüchtlingslager in Pakistan bewegen.\nSolche Beispiele, als Folge von Machtpolitik nach dem Zweiten Weltkrieg, könnten Buchweise fortgesetzt werden. Wer solche Ereignisse einem ethischen Minimalkonsensus zuordnet, der hat sich den Prinzipien machtpolitischer Willkür verschrieben.\nDie oben erwähnten Beispiele werden von dem Wohlstandsbürger der Gegenwart ungerührt betrachtet; er geht daran genauso achtlos vorbei wie im Dritten Reich am Judenstern. Er war auch damals nicht bereit, nach Jahren des Hungers in der Demokratie, im Kampf für ethische Prinzipien neue Leiden auf sich zu nehmen.\nDie entscheidend verantwortlichen Siegermächte des Zweiten Weltkrieges haben in den letzten vierzig Jahren ihre Unfähigkeit unter Beweis gestellt, zum machtpolitischen Prinzip eine Alternative aufzuzeigen, in welcher das Zusammenleben der Völker auf andere und bessere Grundlagen gestellt werden könnte.\nDafür kann man nicht die Deutschen, dafür kann man nicht einmal die Nazis verantwortlich machen.\nEs blieb Hitlers ehemaligen Gegnern und Nachfolgern vorbehalten, noch grausamere und umfassendere Vernichtungswaffen herzustellen und bereitzustellen, und die damit verbundene latente Bedrohung zur Grundlage der Politik zu machen. Ganz gelassen sprechen Wissenschaftler und Politiker in diesem Zusammenhang von „Overkill“.\nSollte es je zu einem Einsatz solcher Waffen kommen, dann steht die Vernichtung der Menschheit bevor. Diskriminierung eines Volkes oder eines Individuums wird es dann nicht mehr geben, von dem Akt der Vernichtung werden alle gleichermaßen betroffen sein. Etwaige Überlebende könnten sich dann solchermaßen auch auf einen ethischen Minimalkonsensus berufen, falls es noch welche geben wird, die sich berufen könnten.\nVergangenheitsbewältigung, die eine Bewältigung der Gegenwart und Zukunft ausschließt, ist keine Vergangenheitsbewältigung. Eine solche Vergangenheitsbewältigung wird zwangsläufig herabgewürdigt zu einem Mittel psychologischer Kriegsführung und stellt keine Würdigung und Ehrung der Generation der Leiden dar.\nUnerwähnt gelassen haben Sie auch das Werk der Versöhnung zwischen Deutschland und Frankreich, begonnen durch Charles de Gaulle und Konrad Adenauer, nachdem Frankreich und Deutschland sich Jahrhunderte lang blutige Kriege geliefert hatten im Machtkampf um Europa.\nEbenso unerwähnt blieb der Besuch des Präsidenten der USA, Ronals Reagan, im Mai dieses Jahres in der Bundesrepublik. Er wollte durch eine Geste der Versöhnung die Beziehungen zwischen den USA und dem deutschen Volk auf eine andere Grundlage stellen. In seiner Rede in Hambach hat der amerikanische Präsident versucht, neue Akzente zu setzen in der Einstellung der amerikanischen Politik zu Europa. Diese Versuche sind besonders in den USA auf unfruchtbaren Boden gefallen. Allzu deutlich demonstrierten die tragenden Stützen der US- amerikanischen Politik und Gesellschaft ihre Entschlossenheit, Deutschland weiterhin als eine besiegte und moralisch deklassierte Nation zu betrachten.\nWer geistliches christliches Verständnis besitzt konnte die Reden des amerikanischen Präsidenten in Bergen- Belsen und Bitburg nicht mißverstehen.\nCharles de Gaule und Ronals Reagan haben jeweils zu ihrer Zeit für ihre Bestrebungen nach Versöhnung emotionsgeladene Kritik erfahren, die hinging bis zu übelsten Beschimpfungen, den Boden sachlicher Argumentation weit hinter sich lassend.\nAuch die deutsche Nation hat einen physischen und psychischen Leidensweg hinter sich, und es kann nicht gut sein, sich hierüber in differenzierenden Betrachtungen zu ergehen. Zwölf Millionen Deutsche wurden auf grausame Weise vertrieben, seit mehr als zwanzig Jahren werden Deutsche durch Mauern, Spezialzäune und Minenfelder getrennt. Aber das alles genügt vielen noch nicht, sie möchten die Prinzipien von Schuld und Vergeltung hineintragen in zukünftige Generationen, und das Rad des Unheils, das schon seit Jahrtausenden durch die Geschichte rollt, weiter in Bewegung halten.\nAuch der Christ glaubt an ein göttliches Handeln in der Geschichte, und das JESUS CHRISTUS die vollkommene Erfüllung aller heilsgeschichtlichen Erwartung ist. SEINE Prinzipien sind nicht Schuld und Vergeltung, sondern Vergebung und Versöhnung.\nFür so manche geschichtsträchtige Nation wäre es vonnöten, einmal die eigenen Balken in ihrem geschichtlichen Auge näher zu betrachten.\nDie Umerziehung der deutschen Nation(Reeducation of Germany) hat Zerstörung nationaler Identität bewirkt und eine Zersetzung des christlichen Wertesystems.\nIch habe mir erlaubt, dieser Stellungnahme die Kopie eines Schreibens beizufügen, das ich am 12. Januar dieses Jahres an die Israelische Botschaft gerichtet habe. Für eine Kenntnisnahme meiner Anliegen wäre ich sehr dankbar.\nTrotz meiner kritischen Stellungnahme möchte ich abschließend deutlich machen, daß meiner Sympathie und meinem Interesse als Bürger dieses Landes für Ihr politisches Wirken, Herr Bundespräsident, mit Sicherheit kein Abbruch geschehen ist.\ngez. Heinz Drews


Patientensicherheit im OP Die WHO-Checkliste - KIPDF.COM\nPatientensicherheit im OP – Die WHO-Checkliste Diplomarbeit zur diplomierten Expertin NDS Anästhesiepflege HF Franzisca Beutler Frenkenstrasse 3 4434...\nAuthor: Hildegard Diefenbach\nDRAMEN, DISKURSE, INTERMEZZI. DIE SONATEN OP. 53 BIS OP. 90\nTag der Patientensicherheit am Was machen andere?\nPatientensicherheit lernen auf EU-Ebene!?\nENFit: Patientensicherheit an erster Stelle\nDie Dag op Nuweland Jeanne Goosen\nNuwe-Testamentiese perspektiewe op die Sabbat en die Sondag\nPatientensicherheit im OP – Die WHO-Checkliste Diplomarbeit zur diplomierten Expertin NDS Anästhesiepflege HF\nFranzisca Beutler Frenkenstrasse 3 4434 Hölstein Email : [email protected]\nApril 2014 Mentorat : Kai Monte Universitätsspital Basel Fachkurs 12\nVorwort Der Abschluss meines Nachdiplomstudiums in Anästhesiepflege beinhaltet das Verfassen einer Diplomarbeit. Schon bald nach dem Start des Nachdiplomstudiums machte ich mir Gedanken, welches Thema sich wohl dafür eignen und was mich besonders interessieren würde. Im Herbst 2012 erlebte ich zwei Schlüsselsituationen, die mich zu meinem Thema hinführten. Beim durchstöbern der Zeitschrift „der Anästhesist“ las ich einen Bericht zum Thema Patientensicherheit. Dieses Thema hatte mein Interesse sofort auf sich gezogen. Kurz darauf erreichte mich eine Umfrage zum Thema Patientensicherheit im OP von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz. Beim Versuch den Fragebogen korrekt und vollständig auszufüllen bemerkte ich, dass mir standardisierte Vorgehen, wie z.B. der WHO Check, der im Fragebogen unter anderem Thema war, nicht bekannt waren. Dies waren für mich die zwei wichtigsten Situationen, die mich dazu geführt haben, mich mit dem Thema Patientensicherheit in meiner Diplomarbeit intensiv auseinander zu setzen. Schlussendlich war da noch ein persönlicher Gedanke, der den Entscheid geprägt hat. Ich habe mir überlegt, was mir am wichtigsten wäre, wenn ich mich einer Operation unterziehen müsste? Die Antwort war einfach und wahrscheinlich teile ich diese Meinung mit sehr vielen Menschen. Ich möchte mich vor, während und nach der Operation in grösster Sicherheit und in kompetenten Händen wissen.\nIm Text wird die Männliche Form verwendet die weibliche ist damit aber ebenfalls gemeint\n2.4 Die WHO-Checkliste\n2.6 Die Vorteile und Nachteile der WHO-Checkliste aus Sicht der Anästhesie\n2.7 Meine Möglichkeiten als Anästhesiepflegefachperson dazu beizutragen, dass der WHO-Check seine bestmögliche Auswirkung für den Patienten hat\n5. Literatur-/Quellenverzeichnis 6.Glossar 7. Anhang\n1. Einleitung 1.1 Fallbeispiel In meinem Berufsalltag im Universitätsspital Basel erlebe ich immer wieder Situationen wie sie diese beispielhaft beschreibt: Ich nehme am Morgen Frau Bucher1 als erste Patientin an diesem Tag in Empfang. Gleich als erstes stelle ich mit einem schnellen Blick auf die mitgebrachte Patientenakte sicher, dass ich die richtige Patientin im Operationsvorbereitungsraum vom Lagerungspfleger empfangen habe und spreche sie mit ihrem Nachnamen an. Auf unserm Klemmbrett, auf welchem das Anästhesieprotokoll jeweils aufgebracht wird, befindet sich unsere Sicherheits-Checkliste. Ein Teil der Checkliste ist der sogenannte „4-Augen-Check“, den ich anschliessend gleich wie gelernt durchgehe: -\nKönnen sie mir ihren vollständigen Namen nennen?\nWann haben sie letztmals gegessen oder etwas getrunken?\nKaum bin ich mit dem Check fertig, stelle ich sicher, dass ich das Standardmonitoring vervollständigt habe und rufe den Oberarzt mit dem ich im Saal eingeteilt bin. Er stellt mit einer kurzen Frage sicher, dass ich den „4-Augen-Check“ gemacht habe, was ich bejahe. Der Oberarzt stellt sich der Patientin noch kurz vor und weist mich an, der Patientin die Maske mit Sauerstoff zu geben um sie zu präoxigenieren. Kurz darauf schläft Frau Bucher nach der Gabe der Medikamente durch den Oberarzt ein.\n1.2 Hinführung zum Thema Sehr häufig erlebe ich dieses Vorgehen so. Nur selten wird auf meine Intervention, den Check noch einmal gemeinsam durchzuführen, eingegangen. Oft habe ich auch mich dabei ertappt, dass ich mich nicht weiter dafür eingesetzt und nicht darauf bestanden habe, den „4-Augen-Check“ noch einmal in Anwesenheit von zwei Fachpersonen durchzuführen. Da es glücklicherweise äusserst selten zu Zwischenfällen kommt, schwindet das Bestreben eines gemeinsamen Checks, zumal dieser im hektischen Alltag noch einmal Zeit in Anspruch nimmt. In meiner täglichen Praxis auf der Anästhesieabteilung am Universitätsspital Basel erlebe ich immer wieder, dass der „4-Augen-Check“ im Alltag nicht, nicht vollständig oder nur mit einer statt zwei anwesenden Anästhesie-Fachpersonen gemacht wird. Dies wird häufig so gehandhabt obwohl klar geschult wird, dass der „4-Augen-Check“ mit zwei anwesenden Anästhesiepersonen zu erfolgen hat, daher auch der Name. Dieser Umstand kann zu äusserst gefährlichen Zwischenfällen für den Patienten, aber auch zusätzlich zu rechtlich unklaren Situationen für alle beteiligten Fachpersonen führen. Genau solch eine Situation wurde am 15.03.2008 in der Online-Zeitschrift „Die Welt“ beschrieben. Im dort beschriebenen Fall wurde in einem deutschen Spital eine 78jährige Frau am Darm, anstelle ihres Beines operiert. Das gesamte beteiligte Operationsteam wurde per sofort freigestellt und entsprechende Ermittlungen gegen sie eingeleitet (Springer, 2013). Trotz der vielen Möglichkeiten, wie die Sicherheit des Patienten im Operationsbereich gewährleistet werden soll, kommt es immer wieder zu Zwischenfällen. Glücklicherweise handelt es sich oft um Bagatellen ohne weitere Folgen, doch kommt es auch zu schwerwiegenden Behandlungsfehlern die eventuell hätten verhindert werden können.\n1.3 Fragestellung Aufgrund dieser Erlebnisse in meinem Arbeitsalltag und meinem persönlichen Interesse am Thema der Patientensicherheit und im Besonderen an der WHO-Checkliste habe ich folgende Fragestellungen formuliert:\nWelches sind die Vor- und Nachteile der standardisierten WHO-Checkliste aus Sicht der Anästhesie?\nWie kann ich als Anästhesiepflegefachperson dazu beitragen, dass der Check seine bestmögliche Auswirkung für den Patienten im OP hat?\n1.4 Ziel der Arbeit Ich werde mein Wissen bezüglich Patientensicherheit im OP, im Besonderen über die WHO Checkliste, vertiefen. Dabei möchte ich die Vor- und Nachteile derselben erörtern und beschreiben. Ich werde genau herausfinden und erläutern, wer wofür verantwortlich ist (Chirurgen, Anästhesie, OP-Pflege, Lagerungspflege) respektive wie die Zuständigkeiten in der Checkliste verankert sind. Ich werde ergründen, wie und was ich als Pflegefachperson dazu beitragen kann, dass der WHO-Check zur bestmöglichen Sicherheit des Patienten führt.\n1.5 Abgrenzung In meiner Arbeit werde ich nicht detailliert auf Schwierigkeiten eingehen, die in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen (OP-Pflegefachpersonal, Chirurgen etc.) auftreten könnten, da es den Umfang meiner Diplomarbeit sprengen würde. Andere standardisierte Vorgehensweisen werde ich in dieser Arbeit nicht näher bearbeiten. Der WHO-Check wird voraussichtlich noch dieses Jahr im Unispital eingeführt. In vielen Ländern und Spitälern ist er bereits umgesetzt und wird als Standard betrachtet. Somit stellt er die grösste Relevanz für meine zukünftige Arbeit dar.\n1.6 Methodik Die Diplomarbeit setzt eine intensive Literaturrecherche und Auseinandersetzung mit dem gewählten Thema voraus. Ich habe dazu die Internetsuchmaschine Google, die Medizinische Datenbank „Pubmed“ und die Fachzeitschrift „Anästhesist“ konsultiert. Ebenfalls hilfreich waren mir Herr Marc Lüthy, der mir zwei Schriftenreihen der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz zur Verfügung stellte und mein Mentor Herr Kai Monte, der mir „CIRS“ Daten aushändigte.\n2.1 Patientensicherheit 2.1.1 Definition Von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz wird die Patientensicherheit wie folgt definiert: „Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten Ergebnissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben.“ (Charles Vincent, Wiley-Blackwell & Stiftung für Patientensicherheit, 2012, S. 13)\nIn der Onlinedatenbank Wikipedia wird beim Suchwort Patientensicherheit folgende Definition gegeben: “Der Begriff der Patientensicherheit umschreibt das Resultat einer fehler- und schadensfreien ärztlichen Behandlung und medizinischen Gesundheitsversorgung. Die Patientensicherheit ist das Produkt aller Maßnahmen in den Arztpraxen, den Kliniken und den anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu bewahren. Die Patientensicherheit ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung in der Medizin.“ (Wikipedia, 2013)\n2.2 Fehler/Schäden 2.2.1 Definition Das Wort Fehler wird im deutschen Duden als etwas, was falsch ist, vom Richtigen abweicht, beschrieben. Auch irrtümliche Entscheidungen oder Massnahmen können laut Duden als Fehler bezeichnet werden (Duden, undatiert). Das Wort Schaden definiert der Duden als etwas, das eine bestehende Situation in negativer Art verändert. Auch Wörter wie Beschädigung oder direkt im ZusammenFRANZISCA BEUTLER\nhang mit der Gesundheit, die gesundheitliche Beeinträchtigung werden im Duden erwähnt (Duden, undatiert).\nDie Schlagwörter Fehler und Schaden im medizinischen Bereich zu definieren, stellt eine hohe Herausforderung dar. Folgende Faktoren wirken sich erschwerend auf die Definition eines „Fehlers/Schadens“ aus: Eine erste Hürde zeigt sich im Kausalzusammenhang zwischen Behandlung und Erkrankung. Da Patienten, die sich in eine medizinische Behandlung begeben, in der Regel krank sind, lässt sich schwer unterscheiden zwischen Schäden, die aufgrund der Krankheit oder aufgrund der Behandlung entstanden sind. Unter Umständen können spezielle Behandlungen oder Therapien nötig sein, die von sich aus eine schädigende Auswirkung haben. Als Beispiel kann hier die Chemotherapie genannt werden. Bei medizinischen Behandlungen können negative Folgen zu einem späteren Zeitpunkt auftreten oder sich erst nach einiger Zeit bemerkbar machen und der Rückschluss auf die Herkunft des Schadens ist schwer. Es kann nicht wie bei einem Gerät festgestellt werden, weshalb es nicht mehr wie gewohnt funktioniert zumal dies auch bei Geräten oft nicht einfach ist. Beim Menschen ist es wesentlich komplexer. Der Patient leidet oft an Vorerkrankungen, welche einen Eingriff oder eine Therapie beeinflussen, oder die Grunderkrankung selbst erschwert einen Rückschluss auf die Herkunft der Schädigung. Auch wenn ein Patient während einer Behandlung oder einer Therapie zu Schaden kommt, kann dies oft nicht als absoluter Hinweis auf eine mangelhafte Pflege oder Behandlung gesehen werden. Eine weitere Schwierigkeit stellt die Messbarkeit des Schadens in der Medizin dar. Es gibt kein umfassendes Instrument, welches einen Schaden oder Fehler genau bewerten oder erfassen kann. Zusammenfassend kann man also sagen, dass ein unerwünschtes Ereignis im medizinischen Bereich dann vorliegt, wenn die Schädigung eher auf die medizinische Behandlung als auf die Krankheit selbst zurückzuführen ist (Charles Vincent et al., 2012).\n2.2.2 Fehlerentstehung Fehlerentstehung nach Reason: Der englische Psychologe James Reason, erarbeitete das Swiss Cheese Model of System Accidents. Das "Schweizer Käse Modell" geht davon aus, dass Fehler nur entstehen, wenn im Käse Löcher entstanden sind und diese genau so zu stehen kommen, dass eine kritische Situation, Sicherheitsbarrieren immer wieder ungehindert passiert. Nur so kann eine mögliche Gefahr auch zu einem Fehler werden. Die beschriebenen Käselöcher werden durch verschieden Faktoren beeinflusst und verhalten sich dynamisch. Im untenstehenden Bild wird gezeigt, wie ein Risiko immer wieder Sicherheitsbarrieren wie die Verordnung, die kontrollierte Abgabe der Medikamente in einer Apotheke, die Applikation und das Monitoring passiert, ohne dass es unterwegs aufgehalten wird. Nur durch diese unglücklichen Umstände kann es wie hier zu einem unerwünschten Arzneimittelereignis kommen. Hätte eine Sicherheitsbarriere nicht ungehindert durchlaufen werden können (wäre zum Beispiel dem Apotheker die falsche Verordnung aufgefallen) wäre das unerwünschte Ereignis verhindert worden.\nAbbildung 1: Fehlerentstehung nach Reason\nReason unterscheidet zwischen aktivem und latentem Versagen. Unter aktivem Versagen beschreibt er das Tätigen von unsicheren Handlungen durch Fachpersonen. Beim latenten Versagen spricht er von Entscheidungen, die auf höheren Ebenen gefällt werden und das Handeln von Fachpersonen negativ beeinflussen können. Dazu zählen zum Beispiel Fehler in der Organisation (Arztbibliothek, undatiert).\n2.2.3 Fehler passieren, Zahlen und Fakten Folgende Graphiken sind auf CIRS Meldungen abgestützt, die vor 8 Jahren am Universitätsspital in Basel erhoben wurden. CIRS-Fälle sind kritische Situationen, Beinaheunfälle, die einen Patienten schädigen können, aber nicht müssen. Sie werden anonym auf einer Plattform gemeldet . Sie können von andern eingesehen und zum Lernen aus Fehlern verwendet werden. Bei der Erhebung hat man untersucht, welche Berufsgruppen CIRS-Meldungen erstatten, um welche Uhrzeit und zu welchem Moment im OP-Verlauf die meisten CIRS-Handlungen entstehen und welche Interventionen am meisten davon betroffen sind. Der untenstehenden Abbildung ist zu entnehmen, dass die meisten Meldungen durch Ärzte oder Apotheker gemacht wurden. Bei dieser Erhebung waren bei lediglich 11% der Fälle Pflegepersonen die Meldungserstatter. Wenn ein CIRS-Fall gemeldet werden soll, wird in der Regel im Team abgesprochen, wer die Meldung verfasst. Häufig erlebe ich, dass der zuständige Arzt diese Aufgabe übernimmt. Ob diese Tatsache in der Erhebung eine Rolle gespielt hat, ist unklar.\nBei 332 gemeldeten Fällen stellten sich die Meldungserstatter wie folgt zusammen:\nKeine Angabe 13% Arzt, Apotheker 76%\nAbbildung 2: CIRSMedical (Monte, 2006)\nUhrzeit beim Eintreffen des Ereignisses:\n120 100 80 Anzahl Fälle n=332\n0 00-06 Uhr\nAbbildung 3: CIRSMedical (Monte, 2006)\nEbenfalls spannend ist die Statistik über die Uhrzeit in der die meisten CIRS-Fälle auftreten (siehe Abbildung 3). Der „Peak“ wird am Vormittag zwischen 06.0012.00Uhr mit 120 von 332 Fällen erreicht. Am Nachmittag fällt die Häufigkeit mit 91 registrierten Ereignissen leicht ab. Die meisten CIRS-Fälle entstehen also tagsüber. Dies erscheint auch logisch da die meisten elektiven Eingriffe tagsüber stattfinden.\nZeitpunkt des Ereignisses im OP Verlauf:\nAbbildung 4: CIRSMedical (Monte, 2006)\nDie Statistik über den Zeitpunkt des Ereignisses im OP Verlauf (Abbildung 4) gibt Auskunft darüber, wo im OP Verlauf CIRS-Fälle entstehen. Die Graphik zeigt die grösste Häufigkeit mit 148 Vorkommnissen in der Anästhesieeinleitung. Die Anästhesieeinleitung ist ein heikler Moment, da dort sehr viel beachtet und geklärt werden muss. Die Medikamente und die Infrastruktur werden jeweils, der Operation und dem Patienten angepasst, bereit gestellt. Zudem soll die Anästhesieeinleitung zügig erfolgen, zum einen, um den Patienten, der meist schon sehr aufgeregt ist, nicht noch länger warten zu lassen und zum anderen, um die „Wechsel-Zeiten“, in denen der Operationssaal leer steht, möglichst kurz zu halten. In diesem Umfeld kann leicht etwas übersehen oder vergessen werden. Stress ist im Operationsbereich stets ein FRANZISCA BEUTLER\nThema und es ist erwiesen, dass unter Stress wesentlich mehr Fehler passieren als ohne. Die Ausleitungsphase stellt ebenfalls ein erhöhtes Risiko dar, da auch hier an vieles gleichzeitig gedacht werden muss, alle Medikamente sollen bereit stehen und die volle Konzentration ist erneut gefragt. Unter anderem wechselt man in dieser Phase, bevor der Patient aufwacht, die Räumlichkeit. So kann der Operationssaal möglichst rasch wieder gereinigt und für den nächsten Patienten hergerichtet werden. Man wechselt die Räumlichkeit und begibt sich in den Ausleitungsraum und wechselt damit auch den Respirator. Leicht kann bei diesem Arbeitsablauf etwas vergessen werden. Die Fälle, die unter dem Punkt „Nicht anwendbar“ zusammengefasst sind, sind jene, die keiner der andern erwähnten Kategorien zugeteilt werden konnten.\nWo passieren die meisten Fehler:\nAbbildung 5: CIRSMedical (Monte, 2006)\nDie meisten Fehler geschehen im Bereich der Medikamente. Sie werden oft bereits bei der Bereitstellung verwechselt, mit falschen Etiketten beschriftet, im späteren Verlauf verwechselt oder aufgrund ungenügender Kommunikation doppelt oder nicht verabreicht. Auch im Bereich der Medikamente gibt es verschiedene Sicherheitsvorschriften, die Fehler verhindern sollen. Im Bereich der Skills, dem Atemweg und der Technik gibt es einige Meldungen. Meldungen in denen der „Check“ betroffen waren, werden mit 28 Fällen beziffert.\n2.3 Checklisten Checklisten sind also dazu gedacht, in risikoreichen Situationen eine Entlastung zu bringen und die Vollständigkeit zu gewährleisten. Sie sollen insofern entlasten, als dass man somit über genügend freie Kapazität verfügt um die Aufmerksamkeit auf das Wesentliche zu lenken (Bezzola, Hochreutener & Schwappach, 2012). Checklisten werden in der Luftfahrt beispielsweise schon seit Jahrzehnten verwendet. Auch der Beruf des Piloten fordert eine besonders hohe Konzentration in der Start- und Landephase, ähnlich wie in der Anästhesie. In Berufen in denen ein erhöhtes Risiko besteht, dass etwas vergessen werden könnte, machen Checklisten Sinn, geben einem Ablauf Struktur und verhindern, dass etwas vergessen wird. Kein Pilot kann heute noch ein Flugzeug starten, ohne zuvor alle nötigen Sicherheitschecks abgeschlossen und die Checkliste abgearbeitet zu haben.\n2.3.1 Definition Im Deutschen Duden kann man zum Wort Checkliste folgende Aussagen lesen: Mit dem Wort Checkliste ist eine Kontrollliste gemeint. Es kommt aus dem Englischen und stellt sich aus dem beiden englischen Wörtern check = Kontrolle und list= Liste zusammen (Duden, undatiert).\nAuf der Internetseite Wikipedia liest man dazu folgende Definition: Laut Wikipedia sind Checklisten eine besondere Form von Listen, welche dazu beitragen, einen Arbeitsablauf zu regeln und strukturieren. Sie enthält Punkte die abgearbeitet werden müssen und dient der Überprüfung der erledigten und unerledigten Punkte (Wikipedia, undatiert).\n2.3.2 Checklisten in der Anästhesie Gemäss dem Dokument der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation SGAR/SSAR zum Thema Standards und Empfehlungen für die Anästhesie aus dem Jahre 2012 gehört das Verwenden einer Checkliste zum Standard um die Patientensicherheit zu erhöhen und zu gewährleisten (Chevalley, C. et al., 2013).\nChecklisten sollen garantieren, dass keine sicherheitsrelevanten Informationen untergehen und dienen der Absicherung und Entlastung der Fachpersonen. Sie sind ein Instrument, um die Vollständigkeit der nötigen Fragen, die vor der Operation respektive vor Anästhesieeinleitung geklärt werden müssen, zu garantieren. Checklisten sind ebenfalls als Kommunikationshilfe dienlich, da klar vorgegeben ist welches die relevanten Fragen sind, die unmittelbar vor Narkoseeinleitung im Anästhesie-/ und Operationsteam besprochen werden sollen (Bezzola et al., 2012).\n2.4 Die WHO-Checkliste Die WHO Checkliste wurde entwickelt, um unerwünschte Ereignisse im Operationsbereich zu reduzieren. Ziel war es, eine Checkliste zu erstellen, die auch in der täglichen Praxis Anwendung findet. Sobald eine Checkliste zu umfangreich, kompliziert, zu zeitaufwändig oder umständlich in ihrer Anwendung ist, wird sie häufig nicht oder nicht korrekt angewendet. So waren die Ziele beim Erstellen der WHO-Checkliste bald klar. FRANZISCA BEUTLER\nEs sollte ein Werkzeug werden, welches folgende Eigenschaften vereint: •\nDie WHO-Checkliste sieht sich als eine Vorlage und es ist erwünscht, dass die Checkliste von den jeweiligen Betrieben angepasst wird, so, dass sie sich möglichst optimal und reibungsfrei in den Alltag integrieren lässt. Im Anhang ist die „Checkliste Sichere Chirurgie“ der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz zu finden welche auf der WHO-Checkliste basiert. Diese stellt ein Beispiel für eine „angepasste“ Checkliste dar. Die originale WHO Checkliste sieht drei Schritte vor: 1.\nSchritt 1: Sign In: Der erste Schritt, das „Sign In“, wird von einer zuvor definierten Person, oder dem Checklisten-Koordinator in der OP-Schleuse durchgeführt. Die WHO sieht, um die Einführung der Checkliste zu erleichtern, einen sogenannten Checklisten-Koordinator vor. Dieser hat die Funktion den ersten Check beim „Sign In“ durchzuführen und ist dafür verantwortlich, dass alle Punkte der Checkliste besprochen werden. Er soll während der Einführungsphase die nötige Struktur in den Ablauf bringen. Der Checklisten-Koordinator ist jederzeit dazu befugt, den Ablauf zu stoppen und Unklarheiten zu klären. Dabei lässt die WHO offen, wer im OP-Team diese Aufgabe übernehmen soll.\nZu einem späteren Zeitpunkt, wenn der Umgang mit der WHO-Checkliste routiniert ist, kann die Funktion des Checklisten-Koordinators wieder aufgehoben werden. Der Check wird dann jeweils vom Team selbständig durchgeführt. Alle Teammitglieder sind gleichermassen für die Vollständigkeit des Checks mitverantwortlich. Das „Sign In“ beinhaltet in einem ersten Schritt (noch in der OP-Schleuse) die Klärung der Patientenidentität, die Eingriffsart, der Eingriffsort und das Vorhandendsein der Patientenaufklärung respektive der Operationseinwilligung. Zum Schluss muss die Markierung der Operationsstelle überprüft werden. Erst nach diesem ersten Check wird der Patient in den Einleitungsraum gebracht. Im Einleitungsraum wird gemeinsam mit der zuständigen Anästhesiefachperson die Durchführung der Anästhesie-Sicherheitskontrollen überprüft. Dazu gehört, dass der Anästhesieangehörige das Vorhandensein von Monitoring, die Vollständig/- und Richtigkeit der Medikamente etc. bestätigt. Das Pulsoximeter wird angebracht und auf seine Funktionalität getestet. Als letzter Schritt des „Sign In“ werden patientenspezifische Risiken wie zum Beispiel bekannte Allergien oder einen möglichen schwierigen Atemweg eingeschätzt.\nSchritt 2: Team-Time-out: Bevor die eigentliche Operation beginnt, soll das komplette Team welches an der Operation beteiligt sein wird, ein „Team-Time-out“ durchführen. Die zuvor festgelegte verantwortliche Person ruft zum „Time-out“ auf und alle an der Operation beteiligten Personen müssen aktiv daran teilhaben und die einzelnen Checklistenpunkte mit klaren Aussage kommentieren. Jegliche Bedenken oder Anliegen sollen beim „Team time-out“ von jedem geäussert und von allen Anwesenden ernstgenommen werden. Zum Team-Time-out gehört die Vorstellung aller Personen, die an der Operation beteiligt sind. Dabei sollen sich alle Beteiligten mit Name und Funktion vorstellen. Als nächstes muss die Patientenidentität, der Eingriffsort und die Eingriffsart überprüft und potentiell kritische Ereignisse sollen antizipiert werden. Jede beteiligte Berufsgruppe soll die eigenen Bedenken oder Bedürfnisse anbringen. Es soll geprüft werFRANZISCA BEUTLER\nden, ob eine Antibiotikaprophylaxe nötig ist oder ob die verordnete Dosis bereits verabreicht wurde. Das Team-Time-out wird mit der Prüfung des Vorhandenseins der erforderlichen Bilder wie zum Beispiel Röntgenbilder beendet.\nSchritt 3: Sign out: Im dritten Schritt dem „Sign out“ soll das gesamte OP-Team die wichtigsten Informationen, welche die Operation betreffen, noch einmal gesammelt werden. Dabei soll der Eingriff klar benannt werden. Die korrekte Zählung der Tücher, Nadeln etc. wird bestätigt. Die ordnungsgemässe Beschriftung/Bezeichnung von etwaigen Proben, wie zum Beispiel Gewebeproben, wird kontrolliert. Intraoperative Probleme z.B. mit Geräten oder Materialien werden besprochen. Zuletzt sollen kurz und prägnant die wichtigsten Punkte für die postoperative Betreuung des Patienten besprochen werden.\n2.5 Studienergebnisse Sicherheit ist für jeden Patienten das oberste Gebot. Patienten unterziehen sich einer Operation, um von einer Besserung respektive einer positiven Veränderung ihres Gesundheitszustands profitieren zu können. Im online publizierten Artikel von der Zeitschrift „der Anästhesist“ ist die Rede davon, dass circa die Hälfte aller unerwünschten Ereignisse unter der Nutzung gewisser Sicherheitsbarrieren vermeidbar wäre. In der Studie von Vries et. Al „Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes“ konnte ein massiver Rückgang von unerwünschten Ereignissen beobachtet werden. Allerdings gilt es zu beachten, dass Vries in seiner Studie das SURPASS System untersucht hat. Dieses beinhaltet nicht nur eine Sicherheitscheckliste für den OP sondern berücksichtigt auch die Phase vor und nach der Operation, also von Eintritt des Patienten bis zu seinem Austritt aus dem Krankenhaus.\nIn der Studie wurde drei Monate vor und drei Monate nach Einführung des SURPASS Systems eine Erhebung durchgeführt. Die Erhebung fand an 7580 Patienten (3760 vor Implementierung und 3820 danach) statt.\nHier eine Graphik dazu:\nAbbildung 7: Mean Number of Complications in Intervention Hospitals and Control Hospitals before and after Implementation of the Surgical Safety Checklist (de Vries et al., 2010, 1933)\nDie obenstehende Graphik verbildlicht den Rückgang der Komplikationen. Auf der linken Seite die drei Monate vor der Einführung des SURPASS-Systems und auf der rechten Seite die drei Monate danach. Die Graphik zeigt klar auf, dass in den „Interventions-Spitälern“ die Komplikationen stark rückgängig waren, während sie in den „Kontroll-Spitälern“ minimal angestiegen sind.\nErgebnisse der Studie in Zahlen: Die Gesamtzahl der Komplikationsrate konnte von 27.3% auf 16.7% gesenkt werden. Die Mortalität ging von 1.5% auf 0.8% zurück. Bei der Kontrollgruppe kam es zu keiner signifikanten Veränderung von Komplikationen. Aufgrund der Studienergebnisse wurde die Schlussfolgerung gestellt, dass mit dem Umsetzen der SURPASS-Checkliste die chirurgischen Komplikationen und Sterblichkeit in Krankenhäusern reduziert werden können (de Vries et al., 2010). Eine Gruppe, die für die „WHO Safe Surgery Saves Lives Study Group“ im Jahre 2007 nach Einführung der WHO Checkliste eine Studie in acht Spitälern durchgeführt hatte, kam auf folgende Ergebnisse: Die Sterblichkeitsrate betrug vor Einführung der WHO-Checkliste 1.5% und danach 0.8%. Komplikationen wurden vor Einführung der Checkliste mit 11% beziffert. Nach Checklisteneinführung konnte ein Rückgang auf 7% festgestellt werden (Haynes et al., 2009).\nVan Klei WA et. Al (2012) konnten in der Studie „Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study“ ebenfalls einen Rückgang der Mortalität feststellen. Es handelt sich bei der oben genannten Studie um eine retrospektive Analyse an über 25513 Patienten. Es konnte eine Senkung der 30-Tage Mortalität nach Checklisteneinführung von 3.13% auf 2.85% festgestellt werden. Dieser Rückgang korreliert stark mit der Compliance der Fachpersonen gegenüber der Checkliste.\nDer Einsatz der WHO-Checkliste stellt heute einen Standard dar und wird weltweit empfohlen.\n2.6 Die Vorteile und Nachteile der WHO-Checkliste aus Sicht der Anästhesie Dies ist eine Sammlung aus persönlichen Schlussfolgerungen, basierend auf den Informationen die ich während meiner Arbeit sammeln konnte:\nNachteile der Checkliste: Bei der WHO-Checkliste gibt es keine klaren Vorgaben, wie zum Beispiel der Anästhesiearbeitsplatz,\nEquipments kontrolliert werden sollen. Eine Checkliste dafür muss jede Institution selbst erstellen, was eine mögliche Fehlerquelle darstellen kann. Ebenfalls muss die WHO-Checkliste selbst an die Strukturen der jeweiligen Institution angepasst werden, was ebenfalls ein Sicherheitsrisiko bei der Umsetzung aber auch einen zusätzlichen Arbeitsaufwand für den Betrieb darstellen könnte. Die Checkliste soll in der Einführungsphase begleitet werden, dazu braucht es das nötige Personal was eine finanzielle Belastung zur Folge haben kann. Ebenfalls eine finanzielle Folge hat besonders in der Einführungsphase aber auch zu einem späteren Moment der Zeitfaktor. Der Check ist sehr ausführlich und soll stets komplett und strukturiert nach der Checkliste abgearbeitet werden, dies nimmt eine gewisse Zeit in Anspruch. Fachpersonen könnten die Checkliste als Einschränkung empfinden, oder sie könnten sich in ihrer Fachkompetenz in Frage gestellt fühlen, was der Compliance der Checkliste gegenüber schaden könnte. Bei der Benutzung der Checkliste besteht die Gefahr, dass man sich zu sehr an der Liste orientiert und vielleicht den Patienten dabei vergisst, respektive dass gewisse Aspekte vergessen werden könnten, weil sie nicht Bestandteil der Liste sind.\nVorteile der Checkliste: Die Wirksamkeit der WHO-Checkliste konnte mit einem Rückgang von unerwünschten Ereignissen und der Mortalität in mehreren Studien eindeutig belegt werden. Die Checkliste lässt die Freiheit, sie an die Institution und die jeweiligen Abläufe und Infrastruktur anzupassen, was ermöglicht, dass die Checkliste auch in „einfacher Umgebung angewendet werden kann. Die Checkliste stellt ein einfaches Mittel dar, wie ein Sicherheits-Check nach einem genauen und standardisierten Vorgehen erfolgen kann. Durch den WHO-Check wird das Personal entlastet, weil es sich an der Checkliste orientieren kann. Dies gibt Freiraum, die Aufmerksamkeit auf andere elementare Vorgänge und Fragen zu richten. Die Teamkommunikation kann mit dem korrekten Umsetzen der Checkliste gefördert und verbessert werden. Es ist klar definiert, welche Fragen zu welchem Zeitpunkt zu klären sind. Die Checkliste wird in immer mehr Ländern als Standard verwendet, dies stellt eine Vereinfachung für international tätiges Fachpersonal dar. Früher oder später wird es so sein, dass egal wo auf der Welt eine Operation durchgeführt wird, immer ein sehr ähnliches Vorgehen die Regel ist. Die Checkliste kann helfen, Geld einzusparen. Komplikationen wie Infekte oder gar eine Eingriffsverwechslung ziehen möglicherweise grosse finanzielle Verluste nach sich. In der Schweiz beläuft sich die Summe die durch Patientenverwechslungen, Medikamentenverwechslungen oder Fehler an Schnittstellen entstehen auf rund CHF 100‘000‘000 pro Jahr (Stiftung für Patientensicherheit, 2011). Nicht zuletzt soll auch an die psychische und emotionale Belastung die jede Fachperson mitträgt gedacht werden. Nicht auszudenken wie man sich fühlt, wenn man bei einem Ereignis mit schweren Folgen mitbeteiligt wäre und (mit-)versagt hätte.\n2.7 Meine Möglichkeiten als Anästhesiepflegefachperson dazu beizutragen, dass der WHO-Check seine bestmögliche Auswirkung für den Patienten hat Ich werde in meiner zukünftigen Arbeit grossen Wert auf die Checkliste legen und nehme mir vor, die Checkliste immer gezielt und strukturiert durchzugehen. Ein überspringen oder auswendiges Abarbeiten der Liste kann zu Fehlern führen, deshalb möchte ich mir die nötige Zeit nehmen, um den Check stets ordentlich durchzugehen. Falls die Checkliste nicht korrekt durchgearbeitet und die jeweiligen Punkte nicht oder nicht genügend besprochen wurden, werde ich intervenieren, falls nötig auch mit Nachdruck. Die Checkliste kann nur wirkungsvoll sein, wenn sie mit der nötigen Sorgfalt benutzt wird. Beim Schritt 1 dem „Sign In“ habe ich die Rolle des Checklisten-Koordinators beschrieben. Der Checklistenkoordinator soll die Befugnis haben, jederzeit ins Geschehen einzugreifen, dies ist nur dann möglich, wenn jedes Teammitglied seine Funktion kennt und den Checklistenkoordinator in seinem Handeln unterstützt. Ist dies nicht der Fall, werde ich versuchen, den Checklisten-Koordinator zu bekräftigen. Die Checkliste verlangt nach einer Anpassung an die jeweiligen Gegebenheiten einer Institution. Finde ich eine Lücke oder fehlt mir ein wichtiger Bestandteil auf der Liste, werde ich konstruktive Kritik üben und so eventuell zu einer verbesserten Adaption an die Institution beitragen. Auch dies ist ein Vorgang der jedem Teammitglied offen ist. CIRS-Meldungen können helfen, kritische Situationen zu hinterfragen und in einer ruhigen Minute zu reflektieren. Kommt es künftig zu kritischen Situationen in meiner Anwesenheit, möchte ich diese im CIRS-Netz dokumentieren, besonders wenn es die Checkliste betrifft, weil das Erfassen von CIRS-Meldungen eine Möglichkeit ist Informationen über die Wirksamkeit oder über Lücken in der Checkliste zu sammeln. Es ist nötig, dass man die Checkliste als Hilfsmittel zum Erhöhen der Patientensicherheit sieht und nicht als notwendiges Übel oder Last. Als letzten Punkt möchte ich das Thema Kommunikation und Hierarchie im OP mit einem Beispiel beschreiben: FRANZISCA BEUTLER\nEs war an einem Nachmittag, an dem ich zu einer grösseren Operation eingeteilt war. Die Narkoseeinleitung und der Unterhalt waren problemlos und ich hatte Zeit um gelegentlich „über das Tuch“ dem Operationsgeschehen beizuwohnen. Es schien alles soweit ordnungsgemäss abzulaufen, als ich plötzlich bemerkte, dass der Unterassistent den Operateur eindringlich ansah. Erst konnte ich diesen Blick nicht deuten bis ich bemerkte, dass von oben etwas auf die sterile Abdeckung, die das Wundgebiet umgibt, tropfte. Als ich nachsah woher das kam, fiel mir auf, dass der Operateur stark schwitzte und ihm Schweiss aus dem Mundschutz auf die Abdeckung tropfte. Der Unterassistent, der dies offensichtlich vor mir entdeckt hatte, hat sich nicht getraut dies anzusprechen. Als ich mich versicherte, dass ich die Situation wirklich richtig erfasst hatte, sammelte ich meinen Mut zusammen und sprach den Chirurgen darauf an. Ich erläuterte ihm meine Beobachtung, worauf dieser sich bei mir für die Information bedankte und sich erfrischen ging. Er selbst hatte es nicht bemerkt. Die sterilen Tücher konnten gewechselt werden und es resultierte keine Gefährdung für den Patienten. Nun wieso diese Geschichte? Ich denke, dass im medizinischen Bereich noch heute ein starkes Hierarchiedenken vorherrscht. Der Unterassistent sah sich scheinbar nicht in der Position, den Chirurgen direkt auf seine Beobachtung anzusprechen. Oft ertappe ich mich ebenfalls dabei, dass ich gegenüber Personen, die mir hierarchisch übergestellt sind, mehr Hemmungen habe etwas sofort und direkt anzusprechen. Die Checkliste kann auch hier helfen, dass sich wirklich jeder für das Operationsgeschehen verantwortlich fühlt und dass jedem zugestanden wird, sich wenn nötig in dieses einzubringen oder es gar zu unterbrechen. Ich selbst möchte versuchen, Beobachtungen oder Kritik sachlich und entweder sofort oder möglichst zeitnah anzubringen. Zusammenfassend kann man also sagen, dass die Kommunikation ebenfalls einen entscheidenden Faktor ausmacht und ich könnte mir vorstellen, dass falls sich die Kommunikation nicht mithilfe der Checkliste fast von alleine verbessert, hier sicherlich Potential bestünde, die Patientensicherheit durch gezieltes Kommunikationstraining weiter zu erhöhen. Dies sind die wichtigsten Punkte, die der Checkliste zum Erfolg verhelfen und die auch ich als Anästhesiepflegefachperson direkt beeinflussen kann. FRANZISCA BEUTLER\n3. Schlussfolgerungen Die Checkliste verlangt nach einer korrekten Anwendung. So ist die gezielte Implementation in einem Betrieb von enormer Wichtigkeit. Dies auch damit sie im interdisziplinären Team auf Akzeptanz stösst und die Compliance zur Benutzung gut ist. Checklisten stellen im Alltag ein praktisches und einfaches Hilfsmittel dar. Sie dienen der Entlastung der Fachpersonen damit nichts vergessen geht und alle wichtigen Fragen geklärt werden. Sie gibt Freiraum, Gedanken auf andere wesentliche Anteile des Operations-/Anästhesiegeschehens zu lenken. Die Checkliste führt zu einer strukturierten Kommunikation, weil die zu klärenden Fragen klar definiert sind. Damit ist sie ein effizientes Mittel zur Fehlervermeidung. Mit dem Benutzen der WHO Checkliste im Alltag kann das Risiko von Eingriffsverwechslungen oder Komplikationen erheblich gesenkt\nwerden, dies wurde durch\nmehrere Studien bestätigt. Auch die Zahl der Mortalität fällt durch das korrekte Verwenden der Checkliste geringer aus. Für Patienten die sich einer Operation unterziehen müssen aber auch für das gesamte Operations-/ und Anästhesieteam stellt dies einen enormen Gewinn an Sicherheit dar. Eine Schwierigkeit stellt die Wahl des Checklisten-Koordinators oder der Person die zu einem späteren Zeitpunkt nach der Einführungsphase den Check an der OPSchleuse durchführen soll, dar. Im Universitätsspital Basel schleust in der Regel der Lagerungspfleger die Patienten in den OP ein und bringt sie in den OPVorbereitungsraum. Der Lagerungspfleger hat jeweils mehrere Operationssäle zugeteilt und befindet sich nicht ständig im Saal. Allein schon aus dieser Tatsache ergibt sich die Frage, wer die Rolle des Checklisten-Koordinators übernehmen könnte. Die Operationspflege ist in der Regel im Saal mit dem Vorbereitungen beschäftigt, genauso die Anästhesie, die in dieser Zeit jeweils die Maschinen und Medikamente patientenadaptiert bereitstellt. So sind noch einige Fragen offen, die bei der Implementation der WHO-Checkliste in den Arbeitsalltag berücksichtigt werden müssen.\n4. Reflexion Durch die intensive Auseinandersetzung mit meinem Thema konnte ich mein Ziel erreichen. Ich konnte meine Fragestellungen beantworten und daraus interessante Erkenntnisse ziehen. Ich habe während des Schreibens meiner Diplomarbeit und noch mehr während der Literatursuche festgestellt, dass kaum vollständig auf englische Literatur verzichtet werden kann und war froh, konnte ich die englischsprachige Literatur die ich verwendet habe selbst bearbeiten. Ich habe bemerkt, dass es sich gelohnt hat, dass ich sehr früh in meiner Ausbildungszeit mit der Wahl meines Themas begonnen habe und mich bereits ohne Druck nach möglicher Fachliteratur umsehen und bei Arbeitskollegen umhören konnte. Ich war beeindruckt über die Vielzahl der Studien, in denen durchs Band mit positiven Zahlen die Wirksamkeit der Checklisten belegt werden konnte. Ich freue mich darüber, dass die Checklisten künftig flächendeckend eingesetzt werden sollen und bin gespannt darauf mit diesem Instrument arbeiten und Erfahrungen damit sammeln zu können.\nDanksagung Ich danke Herrn Kai Monte der mich beim Schreiben meiner Arbeit unterstütz und konstruktive Kritik geübt hat. Ebenfalls möchte ich Herrn Dr. Mark Lüthy danken der sich für mich Zeit genommen hat und mich bei der Literaturbeschaffung unterstützt hat. Im Weiteren bedanken möchte ich mich bei Herrn Christoph Schori, der mir Tipps und Ideen zum beschaffen von hilfreicher Literatur geben konnte.\nArztbibliothek. Fehlertheorie. [Zugriff 20.12.2013 auf http://patientensicherheit- onli ne.de/fehlertheorie]\nBezzola, P., Hochreutener, M. & Schwappach, D. (2012). Operation Sichere Chirur gie.\nZürich: Stiftung für Patientensicherheit.\nChevalley, C., Doser, M., Heim, Ch., Krayer, S., Noser, A., Tramèr, M. & Zehntner, Ch.,\n(2012). Standards und Empfehlungen für die Anästhesie. [Zugriff\nde Vries, E., Prins, H.A., Crolla, R., den Outer, A.J., van Andel, G., van Helden, S.H., Schlack, W.S., van Putten, M.A., Gouma, D.J., Dijkgraaf, M.G.W., Smorenburg,\nS.M. & Boermeester, M.A. (2010) Effect of a\nComprehensive Surgical Safety System on\nPatient Outcomes. N Engl J\nMed. 2010 363(20), 1928-1937.\nDuden. Checkliste. [Zugriff 20.12.2013 auf http://www.duden.de/node/732122/revisions/1141803/view]\nDuden. Fehler. [Zugriff am 20.12.2013 auf http://www.duden.de/node/656684/revisions/1113876/view]\nDuden. Schaden. [Zugriff 20.12.2013 auf http://www.duden.de/node/686260/revisions/1217797/view] FRANZISCA BEUTLER\nHaynes, A.B., Weiser, T.G., Berry, W.R., Lipsitz, S.R., Breizat, A.S., Dellinger, E.P., Herbosa, T., Joseph, S., Kibatala, P.L., Lapitan, M.C.M., Merry, A.F., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Moorthy, K., F.R.C.S., Reznick, R.K., Taylor & Gawan de, A.A. (2009). A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity an Mortality in\na Global Population. N Engl J Med. 360(5).\nMonte, K. (2006). CIRSMedical. Montagsfortbildung. Universitätsspital Basel.\nSpringer A. (2013). Frau am Darm statt am Bein operiert. [Zugriff 29.11.2013 auf http://www.welt.de/regionales/muenchen/article1802343/Frau-am-Darm-stattam-Bein-operiert.html]\nStiftung für Patientensicherheit Schweiz. (24.05.2011). Sieben Jahre Stiftung für Patientensicherheit; Weiterhin grosser Handlungsbedarf bei der Fehlerpräsentation im Gesundheitswesen. [Zugriff 09.02.2014 auf http://www.patientensicherheit.ch/dms/de/medien/Medienmitteilungen/4120_M edienmitteilung_Jahresbericht_d/Medienmitteilung%2025.%20Mai%202011.p df]\nvan Klei, W.A., Hoff R.G., van Aarnhem, E.E., Simmermacher, R.K., Regli, L.P., Kappen, T.H., van Wolfswinkel, L., Kalkman, C.J., Buhre, W.F. & Peelen, L.M. (2012). Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in\nhospital mortality: a cohort study. Ann Surg. 2012 Jan;255(1):44-9.\nVincent, Ch., Wiley-Blackwell & Stiftung für Patientensicherheit (2012). Das ABC der Patientensicherheit. Zürich: Stiftung für Patientensicherheit.\nWikipedia. Patientensicherheit. [Zugriff 20.12.2013 auf http://de.wikipedia.org/wiki/Patientensicherheit ] FRANZISCA BEUTLER\nWorld Health Organisation (2008). Safe Surgery Saves Lives [Zugriff 24.12.2013 auf http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/knowledge_base/SSSL_Brochure finalJun08.pdf]\nAbbildung 1: Fehlerentstehung nach Reason [Zugriff: 20.12.2013 auf http://www.pharmazeutische-zeitung.de/uploads/pics/tit_pz-182013_titel_117748.jpg])\nAbbildung 6: CIRSMedical (Monte, 2006)\n6. Glossar CIRS\nSchweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation Société suisse d’anaesthésiologie et de réanimation\n7. Anhang Selbständigkeitserklärung Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremdem Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet\n(Unterschrift, Ort, Datum).\nSurgical Safety Checklist (von der World Health Organization)\nCheckliste Sichere Chirurgie (Auf WHO Checkliste Abgestütze Version von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz)\nReport "Patientensicherheit im OP Die WHO-Checkliste"


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Blei, Vergiftung, Therapie - Seite 5\nnoch nicht, aber ich bleibe dran. Im Augenblick bin ich etwas gehandicapped .\nMir fehlt auch gerade etwas Saft, sonst würde ich mich auch mal dahinter klemmen, denn es interessiert mich doch sehr, ob ich noch täglich mit Blei konfrontiert werde..und wie man möglichst viele verdächtige Quellen prüfen kann.\nUnter anderem, weil ich gerade täglich Citruspektin zur Ausscheidung von verschiedenen Neurotoxinen nehme.\nEs soll neben anderen Schwermetallen auch Blei ausleiten,\nABER dabei ist es wichtig, aktuell kein neues Blei aufzunehmen, weil es sich dann wiederum besser im Körper verteilt, wie dieser Untersuchung zu entnehmen ist:\nDas mal so als Info..\nAuf bleifreie Zeiten und mehr Energie\n@ tiga: welches citruspektin nimmst du? wollte es evtl. auch mal mit citruspektin versuchen\nich nehme dieses Citruspektin:\nDa ich im Hinterkopf hatte, von dir schon im CFIDS/ME-Bereich gelesen zu haben, habe ich mal gestöbert..\nIch werde dir hier noch antworten:\nDie Stiftung Warentest bietet ja viele Analysen an. Wenn ich die Antwort von einem angeschriebenen Labor habe, werde ich mal dort anrufen:\nNahezu 50 000 Analysen hat die Stiftung Warentest bereits erstellt, im vergangenen Jahr allein 5 000. Meist sollen Schwermetalle im Trinkwasser bestimmt werden: bisher über 25 000 Analysen....\ntest-Analysen - Die Fahnder - Meldung - Stiftung Warentest\nIch lese hier mit und bin wirklich gespannt,\nob du etwas in Erfahrung bringen kannst.\nwas das Gehandicappedsein angeht.\nGleiches wünsche ich allen mit Handicap (außer denen beim Golf ).\nAndere Frage: zur Blei Ausleitung\nKann ich – Toxapervent ( Froxium -Zeolith) und meine Chlorella beide zur gleichen Zeit einnehmen? Hat jemand das schon gemacht?\nDieses Thema interessiert mich auch, möchte das Thema nicht stören, habe nur eine kleine Frage:\nWenn man Amalgam noch im Mund hat und so schnell nicht rausbohren lassen kann, macht es dann Sinn andere Gifte auszuleiten oder wäre das sogar gefährlich?\nBei mir war dass noch eine Weile der Fall und ich habe mit Zeolith, Chlorella, Bärlauch mich besser gefühlt. Meine Heilpraktikerin sagte damals sogar, dass es gut wäre, wenn ich Chlorella dauerhaft so lange nehme, bis meine Zähne saniert werden können. Aber ich bin kein Fachmann - Koreander habe ich gemieden, auch Brennessel und zuviel Petersilie waren für mich nicht verträglich.


STONELINE Bräter mit Deckel | Bräter Test 2022\nSTONELINE Bräter mit Deckel Test\nStoneline » Stoneline Bräter mit Deckel Test\nStoneline Bräter mit Deckel\n\nFür alle Herdarten geeignet, auch Induktion (auch der Deckel)\nTopf und Deckel mit Antihaftbeschichtung\nmitunter erkennt das Induktionsfeld den Bräter nicht\nMaßangaben schließen die Griffe mit ein\nMit einem auch separat verwendbaren Deckel aus Aluminiumguss stellt sich dieser Bräter von Stoneline vor. Der Bräter ist sehr hochwertig und zudem sehr stark für Induktion geeignet, was sehr nützlich ist. Das Interesse ist entsprechend groß, sich näher mit diesem Artikel zu beschäftigen um weitere Details herauszufinden.\nStoneline Bräter mit Deckel online bestellen\nDie Marke Stoneline produziert Bräter, die sehr hochwertig sind. Das Modell verfügt über ein minimalistisches und schlichtes Design, welches in der kirschroten Farbe gehalten wurde, damit der Bräter sehr schlicht und elegant wirkt. Dabei verfügt der Bräter über eine praktische Auflaufform, welche für jede Küche und jede Herdart optimal eingesetzt werden kann. Das Modell kann 5,6 Liter aufnehmen und weist eine rechteckige Form auf. Darüber hinaus wurde der Bräter aus hochwertigem Aluminium hergestellt und wiegt nur 2,3 Kilogramm. Die Leistung ist ebenso sehr stark, sodass das Produkt für einen allgemein längeren Zeitraum genutzt werden kann. Die Griffe sind zudem sehr stabil und bequem.\nMit diesem Bräter von Stoneline bekommt man gleich zwei Kochgeschirrteile auf einmal, denn zum Lieferumfang des Topfes gehört ein passender Deckel, der vom Hersteller so konzipiert wurde, dass er auch als separate Auflaufform zum Einsatz kommen kann. Ausgestattet sind Topf und Deckel mit jeweils zwei praktischen Griffen und einer kratzfesten Antihaftbeschichtung, beide lassen sich leicht reinigen. Topf wie Deckel sind laut Hersteller für alle Herdarten inklusive Induktionsherd geeignet. Wir vergeben 4 von 5 Sternen.\nDer Bräter wurde von der Marke Stoneline hergestellt und ist bei vielen Kunden von Amazon wegen der guten Qualität sehr stark beliebt. Viele Kunden von Amazon loben insbesondere die kratzfeste Beschichtung und geben an, dass das Modell qualitativ sehr gut verarbeitet worden ist. Das Modell verfügt über eineAntihaftbeschichtung mit echten Steinpartikeln. Dabei weist das Gerät eine schöne und interessante Optik auf, welche dank des verwendeten Materials, Aluminium, ermöglicht wurde. Amazon-Kunden loben dabei zudem das Volumen und geben lobend an, dass der Bräter für jede Herdart optimal verwendet werden kann, was sehr praktisch ist. Auf der anderen Seite fällt negativ auf, dass das Material abfärbt. Zudem ist es nicht leicht zu pflegen.\nOptisch hinterlässt dieser Bräter von Stoneline bei den Kunden von Amazon einen durchaus guten ersten Eindruck. Sehr gut kommt an, dass der Deckel auch separat als Grillpfanne oder Auflaufform verwendet werden kann. Den Praxistest besteht der Topf allerdings nur bei einem Teil der Kunden, die in ihren Rezensionen dann auch von sehr guten Bratergebnissen berichten, zudem lassen sich Bräter wie Deckel leicht reinigen, so wie es der Hersteller versprochen hat. Bei einem Teil der Kunden erkennt das Induktionsfeld den Bräter nicht. Ihrer Ansicht nach liegt es darin, dass der Unterboden nicht plan genug ist, der Topf auf dem Induktionsfeld kippelt. Ein Teil der Kunden hätte sich gewünscht, dass sich die Maßangaben auf den Topf beziehen und nicht die Griffe mitnehmen, dadurch entsteht ihrer Meinung nach ein falsches Bild von der wahren Größe des Bräters. Wir vergeben 4 von 5 Sternen.\nAktuell bekommt man dieses Modell für 140 Euro im Online-Shop von Amazon. Ausschließlich die zufriedenen Kunden von Amazon bescheinigen dem roten Bräter von Stoneline ein angemessenes Preis-Leistungs-Verhältnis. Wir vergeben 4 von 5 Sternen.\nMit diesem Bräter von Stoneline sichert man sich gleich zwei Kochgeschirrteile, denn der Deckel lässt sich zusätzlich separat verwenden. Allerdings stellt der Topf nur einen Teil der Kunden von Amazon zufrieden. Einige Kunden bemängeln, dass ihr Induktionsfeld den Bräter gar nicht erst erkannt hat, was sie auf den nicht plan geschliffenen Boden zurückführen. Andere Kunden sind über die Maßangabe enttäuscht, denn diese Werte schließen die Griffe mit ein.\nWir meinen: Der Bräter erfüllt den notwendigen Zweck und weist eine gute Qualität für einen äußerst angemessenen Preis auf. Wir vergeben aufgrund von Kundenbewertungen und Produktbeschreibung insgesamt 4 von 5 Sternen. Bei Amazon finden wir derzeit 1313 Kundenrezensionen, welche durchschnittlich 4.6 Sterne vergeben.\nPreise: Stoneline Bräter mit Deckel\nPreise vom 22.05.2022 um 01:48 Uhr*\nWir freuen uns sehr über Ihre Kommentare, Erfahrungen und Fragen zu Stoneline Bräter mit Deckel.


Medieninformation: "Air France ACT" - Strategie zur Reduktion der CO2-Emissionen - PANTA RHEI\nMedieninformation: «Air France ACT» – Strategie zur Reduktion der CO2-Emissionen\n14. April 2022 pressetext.com\nAir France präsentiert mit «Air France ACT» die neue Strategie zur Reduktion ihrer CO2-Emissionen\nDamit die Luftfahrt ihren Beitrag zur Erreichung der Ziele des Pariser Abkommens leistet, das die globale Erwärmung auf unter 2°C begrenzen soll, muss die gesamte Industrie ihren ökologischen Wandel beschleunigen. Air France hat mit «Air France ACT» ein Programm ins Leben gerufen, das ihre neue Strategie zur CO2-Emissionsreduktion darlegt.\nDie Strategie stützt sich auf drei Säulen:\n– Prioritär auf die Reduzierung der direkten Emissionen, die durch die Aktivitäten von Air France verursacht werden,\n– sowie in zweiter Linie auf die Verringerung der indirekten Emissionen, die vor- und nachgelagert zu den Aktivitäten des Unternehmens entstehen,\n– und darüber hinaus auf die Unterstützung von Projekten, die CO2 aus der Atmosphäre absorbieren.\n«Air France ACT» verfolgt einen transparenten, realistischen und wissenschaftlich fundierten Ansatz, um den ökologischen Wandel der Fluggesellschaft durch konkrete und messbare Massnahmen sicherzustellen.\nDie Dekarbonisierung des Luftverkehrs ist komplex und wird Zeit brauchen. Sie erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Interessensgruppen: Flugzeugherstellern, Triebwerksherstellern, Kraftstofflieferanten, Flughäfen, Flugsicherung, Behörden, Forschungsinstituten und Hochschulen.\n30 % weniger CO2-Emissionen pro Passagier/km bis 2030 im Vergleich zu 2019, oder\n12 % weniger Emissionen in absoluten Zahlen\nDer neue Weg zur Dekarbonisierung zielt auf eine Reduktion der CO2-Emissionen pro Passagierkilometer um 30 % bis 2030 im Vergleich zu 2019 ab. Dieses Ziel schliesst Kompensationsaktivitäten aus, um nur Massnahmen zu berücksichtigen, die direkte und indirekte Emissionen reduzieren. Dies bedeutet eine Reduktion der Gesamtemissionen von Air France um 12 % zwischen 2019 und 2030 – basierend auf der zu erwartenden Entwicklung des Flugverkehrs – nachdem die Airline zwischen 2005 und 2019 ihre C02-Emissionen bereits um 6 % senken konnte.\nDieser Zeitplan basiert auf einer wissenschaftlichen Kalkulation, die der unabhängigen «Science-Based Target»-Initiative (SBTi) obliegt. Die SBTi wurde vom Carbon Disclosure Project (CDP), dem United Nations Global Compact und dem World Wildlife Fund gegründet. Sie legt eine mit dem Pariser Abkommen – das eine Begrenzung der globalen Erwärmung auf weniger als 2°C anstrebt – vereinbarte C02-Emissionsreduzierung für den Luftverkehrssektor fest.\nNetto-Null bis 2050\nBis 2050 strebt Air France Netto-Null an, d. h. eine drastische Reduktion ihrer CO2-Emissionen gekoppelt mit Beiträgen zu Projekten, die der Atmosphäre jedes Jahr eine den Restemissionen entsprechende Menge CO2 entziehen. Die Fluggesellschaft arbeitet daran, einen genauen und überprüfbaren Weg zur Dekarbonisierung bis ins Jahr 2050 festzulegen, der auf einer Reihe von variablen Hypothesen – insbesondere hinsichtlich der Verkehrsentwicklung – beruht. Es handelt sich also um einen sich entwickelnden Prozess, der sich an wissenschaftlichen Werten orientiert, wie dies auch bei den Emissionszielen bis 2030 der Fall ist.\nFünf prioritäre Massnahmen zur Reduktion und Vermeidung von CO2-Emissionen\nUm diese Ziele zu erreichen, setzt Air France alle ihr zur Verfügung stehenden Massnahmen zur Dekarbonisierung ein:\n– Erneuerung der Flotte durch Flugzeuge der neuen Generation: Mit dem Airbus A220 und Airbus A350, die beide treibstoffeffizienter sind und bis zu 25 % weniger CO2 ausstossen sowie Lärmemissionen im Durchschnitt um 33 % reduzieren. Dank Investitionen von einer Milliarde Euro pro Jahr bis 2025 werden diese Flugzeuge bis 2030 70 % der Air France-Flotte ausmachen (heute sind es 7 %).\n– Verstärkter Einsatz von nachhaltigem Flugtreibstoff (SAF): SAF senkt die CO2-Emissionen über den gesamten Lebenszyklus des Treibstoffs um durchschnittlich 80 % und stellt keine Konkurrenz zur Nahrungsmittelproduktion dar. Seit 2022 verwendet Air France gemäss den französischen Vorschriften auf allen Flügen, die in Frankreich starten, 1 % SAF. Bis 2030 will die Fluggesellschaft auf allen Flügen mindestens 10 % SAF einsetzen, bis 2050 sogar 63 %.\n– Eco-Piloting-Techniken: Dabei handelt es sich beispielsweise um Rollen mit nur einem Triebwerk, wann immer es möglich ist, um optimierte Flugrouten mit künstlicher Intelligenz oder um kontinuierliche Sinkflüge in Zusammenarbeit mit der Flugsicherung. Diese Praktiken, die unter Einsatz von dafür geschulten Besatzungen möglich sind, reduzieren die CO2-Emissionen im Jahresdurchschnitt um 2 bis 3 %.\n– Einführung eines verantwortungsvolleren Catering-Angebots: An Bord und in den Lounges bevorzugt Air France, wann immer möglich, lokale und saisonale Produkte. Ausserdem bietet die Air France ihren Fluggästen in der Business-Klasse auf Langstreckenflügen eine Vorauswahl an Gerichten an, um sich aktiv für die Reduzierung von Lebensmittelabfällen einzusetzen. Darüber hinaus wird die Fluggesellschaft bis Ende 2022 im Vergleich zu 2018 90 % der Einwegplastik eliminieren, nachdem 2019 Plastikbecher, -besteck und -rührstäbchen durch nachhaltige Alternativen ersetzt wurden.\n– Entwicklung des intermodalen Verkehrs: Um kohlenstoffarme Transportalternativen für Kurzstrecken anzubieten, verstärkt Air France insbesondere ihre Partnerschaft mit der SNCF.\nNicht nur Air France verändert sich, auch das Reiseverhalten ihrer Kundinnen und Kunden ist im Wandel. Ob sie weniger häufig und länger reisen oder Geschäfts- und Freizeitreisen kombinieren wollen, Air France unterstützt ihre Fluggäste dabei, indem sie ihnen einerseits die Möglichkeit gibt, im eigenen Wirkungskreis tätig zu werden und andererseits, indem sie über die gesetzlichen Anforderungen hinaus in ihr Programm für nachhaltigen Flugtreibstoff investiert.\nMehr Informationen (auf Englisch und Französisch) unter: airfranceact.airfrance.com\nZum Kampagnenvideo: https://www.youtube.com/watch?v=6He2bTkulTQ\nMedienstelle Air France-KLM Schweiz\nc/o Panta Rhei PR AG\n+41 (0)44 365 20 20


Restaurant Typisch Modern Gerichte Hotel Residenz Toskana| rivadelsole.it\nRestaurant Riva – Castiglione della Pescaia\nEin grosszügiger, heller Restaurantbereich mit verschieden Sälen und einer grossen Terrasse, mitten im Pinienwald. Internationales Frühstücksbuffet; Am Mittag und Abend Zusammenschluss von regionalen und internationalen Speisen und ein Tagesmenü.\nDas Restaurant Riva ‘s ist, wenn Sie die lokalen, tradizionalen Speisen suchen, der geeignetste Ort. Typische kulinarische Genüsse in neuer Form zubereitet und hergerichtet. Entdecken Sie einige Geheimnisse der Toskanischen Küche, die sich auch durch die Vielfalt der typischen Gewürze auszeichnen (wie Basilikum, Petersilie und Wacholder) und zahlreichen lokalen Produkten (wie z. B. Honig). Sie können die lokalen Spezialitäten verköstigen, wie z. B. die Brotsuppe mit Tomaten, die zahlreichen toskanischen Wurst- und Schinkensorten oder das optimale Florentinische Steak.\nAuch die Weinkarten bürgt allen Respekt mit einer sorgfältige Auswahl an besten lokalen und regionalen Weinen. Im Restaurant und Pizzeria & Grill steht ein spezielles Kindermenü zur Verfügung.


Update am Computer auf 2.3? • HTC Desire HD Forum\nUpdate am Computer auf 2.3?\nDiskutiere das Thema "Update am Computer auf 2.3?" im Forum "HTC Desire HD Forum".\ngibt es irgendwie ne möglichkeit das update vom pc aufs handy drauf zu spielen?\nJa die RUU von den xda's\nich habe aber kein root und kein gebrandetes telefon. zu dem die O2 version? geht dass trotzdem? muss ich irgendetwas beachten?\nWenn Du ein Branding hast (wenn Du ein o2-Handy hast, hast Du sehr wahrscheinlich auch eins) musst Du warten, bis das RUU von O2 verfügbar ist oder debranden - alternativ kannst Du auch per WLAN oder UMTS (sogenanntes Over The Air, kurz OTA-Update). Aber das für O2 ist wohl soweit ich das verfolgt hab noch nich verfügbar.\nhabe ein ähnliches Anliegen. Hatte mein DHD als ich es von T-Mobile bekommen habe mit dieser Anleitung debranded das folgende RUU verwendet:\nWill nun auch gern auf ANdroid 2.3.3 upgraden, allerdings sagt mein DHD wenn ich auf "Einstellungen > Telefoninfo > Systemsoftware-Updates" gehe und "Jetzt prüfen" antippe, dass sich das Telefon auf dem neusten Stand befindet: "Es stehen keine Updates für das Handy zur Verfügung."\nKommt das dadurch, dass ich diese RUU draufgespielt habe? Und wie kann ich nun am leichtesten Android 2.3.3 drauf spielen? Vielen Dank für Antworten\nZitat von dingo22888:\nUnd wie kann ich nun am leichtesten Android 2.3.3 drauf spielen?Klicke in dieses Feld, um es in vollständiger Größe anzuzeigen.\ndie RUU von den xda'sKlicke in dieses Feld, um es in vollständiger Größe anzuzeigen.\nSuch dir die RUU für 2.3.3 und installier sie über den PC. Da du debrandet hast, brauchst du auch nur die Standard-Version, keine von irgend einem Provider\n//Edit: Und über die praktische Suchfunktion findet man sogar den hier\nVielen Dank für deine Antwort Eneco.\nIch habe auch ein O2 Handy und eins ist gewiss... Diese sind nicht mit Branding. Das schreibt sich O2 groß auf die Fahne... Aber.. Wenn ich nach neuer Software suche (hab noch die 2.2), dann sucht er sich dumm und dusselig, findet aber nichts. Er bricht auch nicht ab... Woran kann das liegen?\nUnd wie bekomme ich die neue Verison oder wann?\nHier bitte keine Diskussionen führen wann und wie man ein OTA-Update bekommt.\nDu betrachtest das Thema "Update am Computer auf 2.3?" im Forum "HTC Desire HD Forum",\n<< Desire HD: SD-Karte formatieren | Wie smooth läuft euer DHD? >>


Hat die Dezimierung des deutschen Volkes begonnen? - Alpenschau.com\nHome Alpenschau aktuell Hat die Dezimierung des deutschen Volkes begonnen?\nWährend sich alle Welt lediglich um die beträchtlichen Kosten sorgt, die Merkel mit der Schächtung Deutschlands verursacht, bleiben weit gefährlichere Probleme, die von den Invasoren ausgehen, völlig im Dunkeln. Immer wieder mal liest man von „Asylanten“, die aus den Erstaufnahmeeinrichtungen entweichen – oftmals noch vor dem Screening – oder von solchen, die sich „auf eigene Faust“ auf den Weg zu „Verwandten“ machen.\nUnd dies, obwohl in Soros Handbuch für Invasoren (mehr dazu hier), detailliert die Plünderwege und Hönigtöpfe aufgezeigt sind. Das kann unter anderem bedeuten, dass besagte Personenkreise über genügend Geld verfügen und ohne die Zuwendungen der Steuerzahler auskommen aber auch, dass sie etwas zu verbergen haben.\nEin weiteres Problem ist die kostenfreie Nutzung der öffentlichen Verkehrsmittel. Kostenfrei bedeutet, dass sie ohne zu bezahlen überallhin und zu jeder Zeit fahren dürfen. Das sorgt dafür, dass auch ausgiebig von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht wird. Und so werden ebenso kostenfrei die Krankheitserreger durch die Städte und Länder transportiert.\nNoch ein Problem sind große Menschenansammlungen. Die Vorweihnachtszeit beginnt bald und dann schieben sich wieder Menschenmassen durch die Einkaufsmeilen der Kauftempel. In diesem Gedränge befinden sich nicht gerade wenig Invasoren, die es weder mit der eigenen Körperhygiene, noch mit der Gesundheit anderer so genau nehmen.\nEinige Krankheiten haben sehr lange Inkubationszeiten und Gott allein weiß, wie viele Träger von Erregern es schon gibt. Genau genommen müssten alle Invasoren abtransportiert und die EU unter Quarantäne gestellt werden. Das wäre zwar verheerend für die Wirtschaft aber immer noch besser, als Weihnachten mit Hepatitis zu feiern.\nDie Politik wird dieses Problem nicht lösen – weil es keine Politik gibt. Neuwahlen werden daran auch nichts ändern, weil es keine Demokratie gibt. Merkel gehört einer Clique an, die sich die Welt unter den Nagel reißen will und wie es aussieht, haben die es bald geschafft. Wer die zu erwartende Infektionswelle überlebt, wird in einer neuen Weltordnung aufwachen – einer Weltordnung über die viel geredet und geschrieben, deren Installation aber noch immer nicht wahrgenommen wird.\nQuelle: Ein Artikel vom Wanderer, gefunden auf Der BRD-Schwindel\nDer Untergang des Abendlandes – Zum ersten Mal hatte hier ein großer Denker den Versuch gewagt, eine “Philosophie des Schicksals” vorzulegen, in der die abendländische Kultur in ihrer Zivilisationsphase und damit in ihrer Endphase erklärt wurde. hier weiter\nWetten auf Europa – Ist Europa noch zu retten? George Soros ist einer der legendärsten und umstrittensten Investoren unserer Zeit. Während er für seine erfolgreichen Finanzgeschäfte und sein philanthropisches Engagement von vielen bewundert wird, kritisieren ihn andere als Krisengewinnler und rücksichtslosen Spekulanten. hier weiter\nDas Ende der Finanzmärkte – die aktuelle, durch das Platzen der Immobilienblase in den USA ausgelöste Finanzkrise markiert das Ende des Zeitalters der Kreditexpansion. Diese gegenwärtige Krise ist weit gravierender als alle, die seit dem Ende des Zweiten Weltkriegs auftraten. hier weiter\nDie große Enteignung – Der Finanzexperte Janne Jörg Kipp belegt, dass dieses Kartell jetzt auf die größte Enteignung aller Zeiten hinarbeitet. Dabei werden Millionen von Menschen einen Großteil ihrer Ersparnisse verlieren! hier weiter\nTags: "schöne" neue Welt?"Terror"„Flüchtlinge“ für illegale EindringlingeAbschaffung von allen Deutschenakuten UnterbringungsnotAlbtraum ZuwanderungAngela Merkel FlüchtlingeAngriff auf die FreiheitAngstAnkommenskulturAnschlagsgefahr in DeutschlandAnweisungen der Polizei zu ignorierenArmutArtikel von Lupo CattivoAsylAsylantenAsylanten Lawine rollt auf Deutschland zuAsylantenheime in DeutschlandAsylbewerberAsylschmarotzerAsylsuchendeaufklarungAusländerausländerfeindlichAussterben DeutschlandBedrohung der DemokratieBeschlagnahmeBevölkerungsgruppenBEWUSSTSEINBrandanschläge auf AsylunterkünfteBRDBRD-GmbHBundes-Schäm-AugustBürgerbefragung zur AsylantenunterbringungCoudenhove KalergiDEUTSCHES VOLK in DeutschlandDeutschlandDezimierung des deutschen VolkesErbe Eurer Vorfahrenethnische SpannungenFlüchtlingefür VaterlandGeorge Sorosgroße MenschenansammlungenHepatits CIntrigen und ÄngsteKlartext zur Flüchtlingsproblematikkostenfreie Nutzung der öffentlichen Verkehrsmittelkrankheiten eingeschlepptLand in Schutt und AscheLügenpresseMachtstellungMedienMeinungsfreiheitOffenen GesellschaftPolitikPolitikerPro-AsylQuotenregelungenRothschildSchächtung DeutschlandsSchönfärbereiSoros Handbuch für InvasorenSyphilisTBCTräum weiter DeutschlandUmerziehung des deutschen VolkVolksvertretervorgeGauckeltWahrheitWahrheit macht FreiWeltanschauung DeutschlandWirtschaft\nMein Passau „säuft ab“ – Passau im Ausnahmezustand


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Dive The World (Pulau Sipadan) - Aktuelle 2018 - Lohnt es sich? (Mit fotos)\nTauchen am besten über die heruntergekommen Celebes Explorer\nDive the World macht kein Versuch zu verheimlichen, dass die Celebes Explorer ist heruntergekommen. Wir wussten das kommen und hatten eine Warnung. Wir hatten Glück weil das Boot hatten nur 6 Taucher als wir dort waren, wobei Kapazität ist 14 . Mit 6 Taucher, die...Boot scheint nicht so schlecht, eigentlich. Die schärfsten Hotelkritiker zufrieden stellt Teil war die Hütten, wo wir einen sehr starken Duft von Schimmel und Fäulnis. Das Aufwachen mit einem Kopfschmerzen üblich war. Die gemeinsame Anlage war in Ordnung und das Essen war ziemlich gut. Der Koch hat eine schöne Arbeit, aber die Fahrt war das gleiche jedes Gericht (Reis, eine Stir Fry Fleisch, Tintenfisch zubereitet auf andere Weise, eine Art von geschnittene Obst) , das war ein wenig alt. Es wäre nett gewesen, wenn man frisches Gemüse, wie ein Salat ein mal pro Tag. Das Tauchen war unglaublich. Die hohe Qualität der Tauchen überwiegen die Unfreundlichkeit des Schiffes, bei weitem. Als wir dort waren, die Sichtbarkeit war nicht großartig, die das Sea Life war fruchtbar. Wir haben über 20 Schildkröten auf einem Tauchgang und über 20 Riffhaien auf ein anderes tauchen. Jeder Tauchgang war herrlich. Das Tempo der Tauchgänge war auch gut, mit der Zeit zum Ausruhen zwischen. Die Celebes Explorer (CE) ist der einzige Weg zur Garantie zum Tauchen in Sipadan jeden Tag ihrer Reise. Wenn Sie lieber in ein Resort, Sie sind nicht garantiert werden, erhalten Sie eine Parkerlaubnis zum Tauchen Sipadan. Während die CE Garantien Sipadan, es kann eigentlich nur tun, wenn das Wetter es zulässt. Wir Dove 3 Tage bei Sipadan und 1 Tag im benachbarten Mabul, da das Wetter war schlecht. Mabul noch nicht einmal im Vergleich zu Sipadan. Wenn Sie ein Ausflug in die Umgebung, sind die Celebes Explorer, wie es die anderen Tauchen in der Gegend ist nur okay, in der Erwägung, dass der Sipadan ist bemerkenswert. Unser Tauchguide Basher war, und ich würde ihn einfach super. Er war sehr nett, hilfsbereit und super Tier- und Pflanzenwelt zu entdecken. Er half uns auch an Bord mit allen Fragen, die wir hatten. Die anderen Dive Guide und Manager, Tom, war ausgezeichnet. Er war sehr hilfsbereit bei Vermittlung von Informationen und arbeitete bis wir ein weniger dreckig, das Zimmer (, die keine funktionierende Klimaanlage, so dass wir am Ende mit stinkenden) . Basher und Tom waren bemüht und die ganze Zeit beschäftigt, machen die Reise schön. Es gab auch ein paar Kommandos an Bord für Sicherheit. Sie waren aus dem Weg, und wir haben nicht bemerkt dass ihre Präsenz, aber es war beruhigend zu wissen, dass es dort waren. Alles in allem hat es viele Sicherheitsvorkehrungen, so dass die Reise fühlten uns sehr sicher, trotz Travel Empfehlungen nicht zu reisen in die Region. Wir sahen mehrere militärische Schiffe anwesend der Gegend. Einige der Angestellten an Bord schien nicht eine klar definierte Aufgabe, wie ich sie nicht gesehen habe viel neben Filme alle Tag. Es scheint, dass Basher, Tom und die Koch nicht den größten Teil der Arbeit auf dem Schiff, mit all den Kundendienst. Dive the World nicht bieten eine sehr klare Informationen führt bis zu der Reise. Die E-Mails waren verwirrend und wir bekamen wir nicht die Bestätigung der wo wären wir abgeholt am Vormittag des Reise Abflug. Zum Glück, sie haben einen Notfall Telefonnummer, die ich rief, und sie antwortete auf die erste versuchen konnte bestätigen und für uns. Das Boot wird alle Tauchausrüstungen und Ausrüstung. Ich war unter den Eindruck, dass es zu einer zusätzlichen Gebühr zu mieten für Ausrüstung, aber es war nicht. Die Ausrüstung war alles in solide Verfassung, obwohl Klebeband auf meine BCD, aber es funktionierte gut. Der Zeitplan war wie folgt: 1. Tag : 7:00 Uhr Abholung am Hotel, Tauchen 12 : 00 , Mittagessen 1 : 30 , Dive 3 : 00 , Abendessen 7 : 30 2. Tag : Dive 7 : 00 , Frühstück 8 : 15 , tauchen 10 : 00 , tauchen 12 : 15 , Mittagessen 1 : 30 , Dive 3 : 00 , Abendessen 7 : 30 3. Tag : Dive 7 : 15 , Frühstück 8 : 30 , tauchen 10 : 00 , tauchen 12 : 15 , Mittagessen 1 : 30 , Dive 3 : 00 , Abendessen 7 : 30 4. Tag : Dive 7 : 00 , Frühstück 8 : 15 , Dive 9 : 20 , tauchen 11 : 30 , fahren Sie wieder zurück nach Tawau, Mittagessen um 12 : 30 , kommen zurück zu Tawau um 3 : 45 . Jeden Tag des letzten Tauchgang ist um 3 : 00 , wie Sipadan ist klar der Taucher von 4 : 00 . Es gibt keine Nacht Tauchgänge. Jeden Tag tauchen in zwischen der letzten und Abendessen, Taucher haben die Möglichkeit, ein kleines Boot nach Mabul zu Fuß gehen. Es gibt ein paar Resorts und ein paar Geschäfte. Alles in allem, ich bin sehr froh, dass wir es geschafft haben. Der prekären Boot und der Mangel an Informationen war alles in the end, und die Sicherheit war stark und das Tauchen war herrlich. Eine abschließende Bemerkung: die Tauchgänge wirklich Ansturm direkt ins Wasser. Vom Zeitpunkt der kleinen Boot fährt das Schiff zu der Zeit Unterwasser ist in der Regel unter 5 Minuten. Es gibt wenig bis keine Buddy - Check Zeit. Nehmen Sie einfach die Zeit selbst dafür, wie Sie wollen, vergewissern Sie sich, dass Ihr Ausrüstung einsatzfähig ist.Mehr\nEines der besten Tauchen Seite\nA lot of Marine life. Viele Haie und Schildkröten. Voller Gruppe Fische wie Jack Fische, Baracudas, Fledermaus Fische, Napoleon Fische und Bauch Head Parrot Fischen. Ich werde dieses Hotel auf jeden Fall empfehlen.\nSipadan war unglaublich!\ndie Marine Life Sie sich wünschen zu sehen und mehr! Wir liebten es kommen auf jeden Fall wieder! Die Insel ist wunderschön sehr sicher Barracuda Point ist unglaublich, die Lebensfähigkeit war nicht großartig, als wir da waren, aber was kann man machen. Es war trotzdem...super tauchen.Mehr\nAlte und schmutzige Boot, 10 Mitarbeiter Fernsehen ganze Tag, nur kochen und Dive-Master wirklich arbeiten hart\nWir buchten liveabord auf Celebes Explorer in Malaysia (Sipadan). Das Schiff ist in heruntergekommenen Zustand , aber der schlechte Sache ist, dass das Personal sind absolut desinteressiert und funktionierte nicht - das Boot ist sehr schmutzig (Zimmer, Bettewäsche Geruch, Müll auf dem Boden). Während unserer...Reise sie nur zugeschaut TV ganzen Tag! Einzige kochen und tauchen - Master Tom haben sie gute Arbeit geleistet. Das Essen ist sehr scharf und übertrieben. Aber Tauchen war unglaublich!Mehr\ndivetheworldwithus, Manager von Dive The World, hat diese Bewertung kommentiertBeantwortet: 19. Februar 2016\nMabul Water Bungalows gebucht via Dive the World\nDies war unser 2. Besuch in Mabul, also, ja, wir der richtige Ort und der ausgezeichneten Tauchen lieben. Sipadan ist wirklich sehr besonders. Alles gut geschnittene - Transfers, Boot, Tauchgänge. Wir feierten den Geburtstag meines Mannes zu 60. (Das letzte Mal als es mein Sohn...ist 21. war) und so ein weiterer unvergesslicher Aufenthalt. Nur falsche Note - waren wir zahlen Ringit pro 17 für ein Glas, was truppenkontingenten Kleinlichkeit kaputt gegangen waren. Dive the World haben hervorragende Arbeit geleistet.Mehr\nWir kamen im Tawau die Nacht vor und die Nacht in der Stadt verbringen während unserer ersten lokale Meeresfrüchte im Kamleng genießen. Am nächsten Morgen haben wir mit dem Auto nach Semporna zurücke @ 6Uhr reisen, ist der Straßenzustand holprig aufgrund der Bau der Straße...Oberfläche. Wir kamen in Semporna zurücke @8:30 Uhr nur in Zeit für den Check-in im Scuba Tiger bereit, um die Abfahrt nach meinem Tagesausflug @21:00 Uhr. Die Insel, die ich nach benannt ist: Pulau Sibuan ... Herrliches Hotel, fantastische Szene, schönes Wetter für Tauchen und herrlich schnorcheln Ziel für diejenigen, die nicht tauchen. Ich habe es dann irgendwie geschafft, siehe Sachen wie Frosch Fisch, Wasserschildkröte ... Alles in allem, ein Spaß und aufregenden Reise.,Mehr\nWir gingen nach Borneo Divers Mabul in und die Reise war von Tauchen organisiert der Welt. Alles war in Ordnung und reibungslos. Das Tauchen in Sipadan ist unglaublich!! Borneo Divers Resort Gäste sind überwiegend chinesische und daher gibt es chinesisches Essen. Ein weiteres Problem sind...die vielen Generatoren und Kompressoren sehr laut, dass sehr störend sind.Mehr\nWir buchten unserer Hochzeitsreise nach Kapalai mit Dive The World. Anfangs waren sie sehr aufmerksam und hilfsbereit, aber als unser Reisebüro für einen Urlaub ging, hatten wir extreme Schwierigkeiten Erhalt Antwort für unsere Buchung. Es dauerte 11 Tage unsere Reservierung zu bestätigen nachdem wir das...Geld überwiesen und dies hat viel Stress für mich vor unserer Hochzeit geschaffen. Ich kann Dive the world im Falle Sie viel Zeit haben vor dem Ausflug empfehlen.Mehr\nSehr gut ausge- Dive Shop.\nSehr gut organisiert und verlief reibungslos geführt Dive Safari Reisen nach Sipadan und Mobul. Toller Tauchlehrer und Boot Skippers. Freundliches und sicheres Tauchen\nHallo zusammen, ich verbrachte 6 Tage und 5 Nächte im SMART, den ich glauben genug ist. Um dorthin zu gelangen ist hart und müde, so egal, sobald Sie in Pulau Mabul ankommen, werden sie empfangen Sie mit einem Lächeln. Der erste Tauchgang in Mabul werden...und sie zeigen ihnen die andere Seite der Insel, der Bungalow gibt es wirklich atemberaubend. Der Makro- wie auf dieser Insel ist super. Ich war nicht viel Glück mit dem Wetter und die meisten der Zeit geregnet hat, so dass ich annehme, dass es ist der Grund, warum wir nicht gut visiavility. Am zweiten Tag, ging ich nach Sipadan zum Tauchen, schlechtes Wetter aber einmal Dove in ich, war es super tauchen. Ein Schule os Jack Fisch vor uns war folgen Sie von einer anderen Schule von bumhead Parrot Fish. Auf der zweiten Tauchgang, vertrieben werden wir eine Schule von Barrakudas, in der Hoffnung für den Trubel, aber es nicht passieren. Der dritten Tauchgang bei Sipadan war auf dem Riff, dem verkehrsreichsten Reef ich in den letzten 18 Jahren erlebt haben, das Hausriff ist so gesund, dass nicht ein sonniger Tag, man konnte die Farben der es sehen. Das Riff ist nur 15 Meter tief. Insgesamt war es eine sehr gute Erfahrung und ich bin mir sicher, in einem sonnigen Tag, muss spektakulär ne.Mehr


Warum es sich lohnt hier zu sein - rahda:station\nIch trat in den kleinen, dunkeln, wohlbeheizten Raum. Hier saßen 12 Leute auf Sofa und Stühlen. Alle standen auf und jedem gab ich die Hand und wünschte ein frohes neues Jahr. „Das ist die Deutsche.“ Hörte ich in einer Ecke tuscheln. Ich kannte kaum einen in dem Raum. Nach der Reihe wurde ich von jedem nach meinem Wohlbefinden, dem meiner Familie und meiner Familie in Deutschland gefragt. Ich stellte alle Fragen natürlich höflich zurück. (An dieses Prozedere muss man sich am Anfang hier sehr wohl gewöhnen.)\nNach einigem hin und her, was wir hier machen etc. kam dann auch die Sprache auf Gott. Wie so oft hörte ich auch hier den Satz: „Es gibt nur einen Gott. Es ist doch alles das gleiche. Wir in Albanien kommen mit den anderen Religionen sehr gut zurecht.“ Einer der Männer ergriff das Wort. Es war ihm nicht peinlich, mit mir zu reden. In der Öffentlichkeit wäre es undenkbar. Doch in dem geschützten Haus konnte er und ich ganz offen und frei reden.\nIch sagte: „Es stimmt wohl, dass es nur einen Gott gibt. Aber die wichtigste Frage ist wohl, wie wir zu diesem heiligen Gott gelangen können.“ Zustimmung bei den Zuhörern.\nEs ist eine kleine Goldstunde. Eine besondere. Eine Gelegenheit, Menschen, die es noch nie gehört haben zu erzählen. Ihnen von dem vollkommenen Werk Jesu zu erzählen. Viele große Augen, Stille und Interesse – das kommt nicht so oft alles auf einmal vor.\nJe mehr ich über diesen kurzen „Zwischenbesuch“ nachdenke, desto mehr staune ich über Gottes Wirken. Er wollte, dass ich genau zu diesem Zeitpunkt in dieses Haus gehe. Mir war seine Führung am Anfang nicht bewusst. Ich dachte eher, es ist unangebracht. Aber er hat daraus eine Lichtstunde gemacht. Das Evangelium kam in diesen Minuten in diesen dunklen Raum und sprach zu all diesen Menschen, jung und alt. Mein Gebet ist, dass es auch in den Herzen dieser Menschen hell wird.