Home · Ärzte & Mitglieder · Chirurgen Magazin + BAO Depesche · Chirurgen Magazin + BAO Depesche · 02.07.2014: BAO-Depesche BAO-Depesche; Ausgabe 33, Juli 2014\nEs geht weiter mit neuen Instituten, Budgetzwang und alter GOÄ\nTrotz Effizienz und Qualität keine finanzielle Würdigung des AOP\t„Ärzte wollen Patienten bestrafen“ – Die Botschaft des Ärztetages?\nNiedergelassene Ärzte sind Freiberufler und brauchen Vertragsfreiheit\nKooperationen: Juniorpartner muss Unternehmerrisiko mittragen\nDas Sozialgericht Berlin bleibt sich in der Honorararztfrage treu\nArbeit am Limit macht krank – Stress und Burnout vorbeugen\nAND: Podiumsdiskussion über die Gesundheitspolitik der GroKo\tGanzheitliches Konzept für MFA: Großer Mehrwert für das Team\nSpiFa Aktuell: Minister Gröhe sollte bei der eGK auf Ärzte zugehen\nAmbulante Tonsillotomie: Medizinisch und wirtschaftlich ein Erfolg\nKindernarkosen beim Zahnarzt: In Hamburg künftig vor dem Aus?\nBAO Depesche, Ausgabe 33/14, Juli 2014\nEs geht weiter mit neuen Instituten, Budgetzwang und alter Gebührenordnung\nDen Kostenträgern ist nicht an Qualität gelegen: GKV und auch PKV wollen mit ihren Honorarreformen lieber Sparpakete durchsetzen.\nLiebe Kolleginnen und Kollegen, Ende Mai ist in Düsseldorf der 117. Deutsche Ärztetag zu Ende gegan gen – zur Verwunderung mancher Delegierter sogar ohne dass die Krankenkassen zuvor das Feuer auf Ärzte oder Krankenhäuser eröffneten. In seiner Eröffnungsrede hat der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Frank Ulrich Montgomery, in seiner klaren Ablehnung eines neuen Qualitätsinstitutes zunächst Stärke gezeigt: „Wir brauchen keine Behörde, die Qualität verwaltet und Millionen Euro verschlingt! Wir wollen Unterstützung dabei, Qualität zu produzieren und zu verbessern!“\nScheu der Kassen vor Qualitätssicherung\nMontgomery betonte, dass es Ärztinnen und Ärzte waren, welche die Qualitätssicherung erfunden und weiterent wickelt haben – zum Teil gegen erheblichen Widerstand der Krankenkassen, die bislang kaum bereit waren, solche Vorhaben zum Wohle ihrer Versicherten finanziell zu unter stützen. Gerade der BAO und die ambulanten Operateure haben damit leidvolle Erfahrungen gemacht. So wird das Patientenbefragungssystem AQS1 – seit dem Jahre 2000 bei vielen Operateure und Anästhesisten freiwillig im Einsatz – der GKV zur Verwendung angeboten. Außer in Selektivver trägen haben es die Kostenträger immer wieder abgelehnt, uns finanziell dabei zu unterstützen, die Zufriedenheit ihrer Versicherten mit fachärztlichen Leistungen zu evaluieren.\nEine Ausnahme war die Studie „Zufriedenheit in der ambu lanten Versorgung – Qualität aus Patientenperspektive (ZAP)“ des Wissenschaftlichen Institutes der Techniker Krankenkasse (WINEG) im Januar 2010. 1 Damals führte\nman per Zufallsstichprobe Telefoninterviews mit 1.000 GKV Versicherten, evaluierte das ArztPatientenVerhältnis und stellte eine hohe Zufriedenheit der Patienten mit ihrem behandelnden Arzt fest. Das Literaturverzeichnis der Studie umfasste damals nur wenige und nicht primär publizierte Arbeiten zum Vergleich.\nDas Loch in der Versorgungsforschung ist bis zum Jahr 2014 eher größer geworden. Ein neues Institut wird dabei schwer fällig, teuer und (wie das AQUA Institut) wenig effektiv bleiben. Es bleibt daher weiter unsere Aufgabe, bestehende Projekte zur Messung der Versorgungsqualität voranzutrei ben und zu publizieren. Es gibt sie in vielen Berufsverbänden und Fachgesellschaften. Eine gemeinsame Evaluation und Nutzung der Ergebnisse von Patientenbefragungen etwa mit den Kostenträgern sollte dabei unbedingt angestrebt wer den. Andernfalls werden die wissenschaftlichen Institute der Krankenkassen (WIDO, WINEG) ihre Form der Qualitätssiche rung durch Routinedaten weitertreiben und deren Ergeb nisse wie beim letzten Krankenhausreport zum Schaden der Patienten publizieren – und zwar nicht mit dem ernsthaften Ziel einer Verbesserung der Qualität.\nWir müssen in diesen Punkten dringend zu Kooperation und Miteinander finden. Die bürokratische Regelungswut immer wieder neuer Ausschüsse des Gemeinsamen Bundesaus schusses (GBA) wird sonst auch künftig viele gute ärztliche Ideen zerstören – wie es bei der Ambulanten Spezial fachärztlichen Versorgung (ASV) gerade geschehen ist.\nTechnische Normen statt ärztlicher Leitlinien ?\nIn seiner Rede vor dem Bundesgesundheitsminister und den Delegierten des Deutschen Ärztetages hat Montgomery auch Stärke gezeigt, indem er eine eindeutige Position gegen die Vorhaben der Europäischen Kommission bezogen hat, ärztliche Behandlungsmaßnahmen künftig nicht mehr durch ärztliche Richt und Leitlinien zu regeln, sondern stattdessen technische Normen (CEN) mithilfe privater Nor mierungsinstitute durchzusetzen – ein überaus gefährlicher Trend, der vielen Kolleginnen und Kollegen vielleicht noch gar nicht bewusst geworden ist. Normen sind bereits für die Schönheitschirurgie implementiert worden und sollen nun auch auf andere Behandlungsfälle ausgedehnt werden.\nDer Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirur gen (BDC), Prof. HansPeter Bruch, hat auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Ende April 2014 in Berlin auf diese Gefahren und Probleme hingewiesen und Aktionen dagegen angekündigt. Eine DIN oder CEN Norm als Grundlage für die Evaluation der Qualität einer medizinischen Behandlung wird schon kurzfristig Probleme aufwerfen, da die Kostenträger sie ohne zu zögern zum Bestandteil ihrer Verträge machen werden.\nGroße Schwäche zeigte der BundesärztekammerPräsident leider im Vorfeld des Deutschen Ärztetages, als er mit völlig unverständlichen Äußerungen die Verhandlungsposition der Bundesärztekammer bezüglich der neuen GOÄ erheblich geschwächt hat. Mit seinen Äußerungen zur „Kostenneu tralität“ einer neuen GOÄ und seinem Blick auf „Gewinner\nund Verlierer einer solchen Gebührenordnung“ hat er die Interessen der deutschen Ärzteschaft schon im Vorfeld der eigentlichen Verhandlungen stark beschädigt.\nPKV-Sparpaket statt echter GOÄ-Reform ?\nSeine Äußerungen stießen auf heftige Kritik: Lars Lindemann, Hauptgeschäftsführer des Spitzenverbandes Fachärzte (SpiFa), warf ihm vor, das Gespür für die ärztliche Basis und verloren zu haben.2 Wir müssen befürchten, dass es hier bei der Novellierung der GOÄ vordergründig darum gehen wird, ein Sparpaket für die Private Krankenversicherung (PKV) und die öffentliche Hand zu verhandeln.\nBereits bei der Mitgliederversammlung des SpiFa am Vor abend des Deutschen Ärztetages haben wir gemeinsam die spärlichen Äußerungen und die intransparenten Positionen des BÄKPräsidiums geprüft und diskutiert. Das Misstrauen ist groß. Etwas Licht in das Dunkel der Verschleierung bringt ein Interview mit dem kommissarischen Geschäftsführer der BÄK, Dr. Bernhard Rochell, im Deutschen Ärzteblatt. 3\nDarin erklärt Rochell immerhin, dass die mit der neuen GOÄ erwarteten Honorarentwicklungen mit Prüfkorridoren umgeben werden sollen, deren Überschreitung eine gemeinsame Ursachenanalyse der Vertragspartner auslösen soll. Kein Globalbudget, „aber auch kein reaktionsloses Zulassen unbegründeter Honorarexzesse.“ Man habe sich außerdem auf ein betriebswirtschaftliches Bewertungsver fahren geeinigt, in dem Kostenerhöhungen und senkungen (??) leistungsbezogen korrekt zu berücksichtigen sind.\nÄhnliches plant ja auch die KBV mit ihrer EBMReform. Auf der letzten konzertierten Aktion des neu gewählten KBV Vorstandes Dr. Andreas Gassen mit den Spitzen der Berufs verbände wurde ausführlich über Sinn und Unsinn weiterer innerärztlicher Verteilungsmaßnahmen unter einem Globalbudget diskutiert und contra argumentiert.\nKeine Neubewertung der Schnitt-Naht-Zeiten\nDie Berufsverbände der Orthopäden, der Anästhesisten und der Chirurgen sind gemeinsam mit dem BAO auf Initiative des BVASK im Vorfeld tätig geworden. Wir haben in einem gemeinsamen Schreiben der KBV mitgeteilt, auch in einem reformierten EBM den Bezug auf die plausibilisierten Kalku lationen der SchnittNahtZeiten unverändert beibehalten zu wollen. Ebenso wird es in den beteiligten operativen Berufsverbänden keine systematischen Erhebungen zu SchnittNahtZeiten bei ambulanten Operationen geben, da diese voraussichtlich im Bewertungsausschuss parteilich bewertet würden und missbraucht werden könnten.\nWir haben bei dieser Gelegenheit erneut gefordert, dass bei einer EBMReform insbesondere die massiv gestiegenen Allgemeinkosten für die Strukturen des Ambulanten und des belegärztlichen Operierens berücksichtigt werden müssen – vor allem mit Blick auf die Auswirkungen des Patientenrechtegesetzes, des Infektionsschutzgesetzes und regionaler Hygieneverordnungen. Gemeinsam lehnen wir Berufsverbände das Konzept einer Vergütungsbegrenzung von Fixkosten bis zu einer Höchstmenge ab.\nWir werden weiterhin aufmerksam den irrsinnigen mathe matischen Berechnungen im Dezernat 3 der KBV zur Umver teilung des budgetierten Euro entgegenwirken. Der neue KBVChef Gassen hat erfreulicherweise schon mehrfach in eine andere Richtung gewiesen: Ziel ist die weitere Aus budgetierung fallbezogener Grundleistungen aus der Morbi ditätsbezogenen Gesamtvergütung (MGV). Außerdem sollen keine neuen Leistungen in den EBM ohne Mehrvergütung aufgenommen werden. Es wird eine schwierige Aufgabe sein, die aufgeschichteten Bretter zu bohren. Der BAO und die anderen im SpiFa zusammen geschlossenen Berufs verbände mit dem ernannten EhrenPräsidenten Dr. Andreas Köhler werden alles tun, um ihm dabei zu helfen.\n1.\tStudie online zu finden unter: http://tinyurl.com/qdggo5e\n2.\tSpiFaPressemitteilung online zu finden unter: http://tinyurl.com/lb5p7yc\n3.\tInterview im Deutschen Ärzteblatt online zu finden unter: http://tinyurl.com/mgjux8j\nAmbulantes Operieren: Trotz Effizienz und Qualität keine finanzielle Würdigung\nHochspezialisierte ambulante Operateure, nachweislich hohe Qualität\nund zufriedene Patienten reichen offenbar noch nicht aus.\nViel wurde in den vergangenen Jahren über die Kosten entwicklung im Gesundheitswesen gesprochen, viel über Effizienzreserven diskutiert. Eine Versorgungsform, die in diesem Zusammenhang immer wieder genannt wird, ist das Ambulante Operieren. Doch obwohl neben den Vertretern der einschlägigen ärztlichen Berufsverbände auch Kranken kassen und Politik fordern, dass mehr Operationsleistun gen vom stationären in den ambulanten Sektor verlagert werden, hinkt Deutschland beim Ambulanten Operieren im internationalen Vergleich weiter hinterher.\nWie es um die Ökonomie, aber auch die Ergebnisqualität bei dieser Versorgungsform bestellt ist, wurde bei einer Sitzung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Ambulantes Operieren (CAAO) im Rahmen der 131. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) am 28. März 2014 in Berlin diskutiert.\nDurchaus Ansätze zur „disruptiven Innovation“\nDas Ambulante Operieren habe durchaus Ansätze einer „disruptiven Innovation“, betonte Jochen Baierlein von der Unternehmensberatung Oberender und Partner in München: „Disruptive Innovationen lenken den Blick auf neue Produktausprägungen in Verbindung mit neuen Geschäftsmodellen – das Ambulante Operieren verhält sich zum stationären Operieren ungefähr wie Wikipedia zur klassischen Enzyklopädie oder MP3 zu MusikCDs.“\nWarum hat das Ambulante Operieren in Deutschland mit seinem beachtlichen Einsparpotenzial also noch keinen Siegeszug à la Wikipedia oder MP3 angetreten? Es liegt in erster Linie an den Vergütungsstrukturen, wie der nieder gelassene Chirurg Dr. Stephan Dittrich aus Schleiz darlegte. „Der Anteil des GKVUmsatzes am Gesamtumsatz einer chirurgischen Praxis sinkt, gleichzeitig nehmen haftungs rechtliche Probleme, Bürokratie, Regulierung und Regress gefahr zu.“ Eine chirurgische Praxis müsse daher hohe personelle, strukturelle und bauliche Anforderungen erfüllen.\nAll diese Strukturen würden bei den Berechnungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) aber nur völlig unzureichend berücksich tigt, kritisierte Dittrich. „Wer drei Medizinische Fachange stellte und eine MTRA nach Tarif bezahlen will, kommt mit jährlich 90.000 Euro Personalkosten nicht aus. Hier sind eher 120.000 Euro fällig.“\nAuch bei Miete, Rücklagen und Abschreibungen sowie dem Arzthonorar habe das ZI geknausert. Der Honorarbedarf für eine chirurgische Einzelpraxis liegt nach Dittrichs Berech nungen daher statt bei 305.000 eher bei 440.000 Euro jähr lich. Um seine Kosten decken zu können, müsse ein Chirurg seine GKVErlöse also mit Einnahmen aus Selektivverträgen, aus der Behandlung von BG und Privatpatienten sowie mit individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL), Gutachten und Konsiliartätigkeit aufstocken.\nSpezialisierung gepaart mit hohen Fallzahlen\nTrotz knapper finanzieller Ressourcen kann sich die Ergeb nisqualität in ambulant operierenden Praxen und Praxis kliniken aber dennoch sehen lassen. Des Rätsels Lösung ist die Spezialisierung in Verbindung mit hohen Fallzahlen und effizienten Praxisstrukturen, wie die Vorträge von Dr. Ullrich Gebhardt aus dem sächsischen Bautzen, Dr. Wolfgang Gruber aus Bayreuth und Dr. Martin Pöllath aus dem ober pfälzischen SulzbachRosenberg verdeutlichten.\nFür Gebhardt, der sich zusammen mit seinen beiden chirurgischen Kollegen auf die Knie und Schulterchirurgie spezialisiert hat, hat sich die Auslagerung des OPZentrums aus der Sprechstundenpraxis bewährt. „In unserer Sprech stundenpraxis in Bautzen rekrutieren wir die OPPatienten, hier findet auch die Nachbetreuung statt.“ Die Operationen selbst werden in ihrem zwölf Kilometer entfernten Gelenk operationszentrum in Kirschau durchgeführt. „Man darf nicht die einzelne Operation als Umsatz und Erlösfaktor sehen, vielmehr muss die Einrichtung mit all ihren Zweigen als Ganzes betrachtet werden“, sagte Gebhardt.\nBessere Ergebnisqualität als im Krankenhaus\nGrubers MedCenter Bayreuth ist sogar ein Verbund aus insgesamt drei OPZentren, an denen in Kooperation mit Haus und Facharztkollegen sowie Kliniken Patienten mit Erkrankungen des Stütz und Bewegungsapparats behandelt werden, „und zwar an sieben Tagen pro Woche“, wie Gruber betonte. Sein Schwerpunkt liegt auf Schulteroperationen, darunter vor allem Schulterarthroskopien, Dekompressio nen und Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette.\nDank des hohen Spezialisierungsgrades und der großen Erfahrung der Operateure sei die Ergebnisqualität im Med Center Bayreuth sogar besser als im Krankenhaus, berich tete Gruber: „Die Revisionsrate bei Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette liegt bei uns zwischen zwei und acht Prozent – statt bis zu 20 Prozent, wie sie in der Literatur meist angegeben wird.“ Zu den medizinischen Vorteilen kämen deutliche Kostenvorteile für die Kostenträger: „Pro Eingriff spart die Krankenkasse im Schnitt gut 1.600 Euro. Bei über 900 Eingriffen im Jahr summiert sich der Kosten\nvorteil gegenüber dem Krankenhaus auf knapp anderthalb Millionen Euro“, rechnete Gruber vor.\nWeiter überwiegend stationäre Hernien-OPs\nSein Kollege Pöllath hat sich in seinem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) auf die Chirurgie der Leisten hernie spezialisiert – ein Eingriff, der gemäß § 115b SGB V in aller Regel ambulant erbracht werden soll. „Von den jährlich rund 300.000 Hernien in Deutschland werden aber immer noch etwa zwei Drittel im Krankenhaus operiert“, kritisierte Pöllath. Als Grund nannte auch er die Erlössituation im ambulanten Bereich: „Von dem Geld, das einem nieder gelassenen Chirurg netto für die Operation einer Leisten hernie nach EBM bleibt, können Sie nicht volltanken.“\nDie Zukunft des Ambulanten Operierens in chirurgischen Praxen sahen alle Referenten trotz der nachgewiesenen Vorteile dieser Versorgungsform eher pessimistisch. Es fehlt an qualifiziertem Nachwuchs, der sich angesichts der schwierigen Rahmenbedingungen auf das Kostenrisiko einer Niederlassung einlassen möchte.\nAls Nachfolger kommt ein Kollege aus Polen\nSo berichtete Gebhardt: „Meine Kollegen und ich sind alle um die 60 Jahre alt und machen uns Gedanken, an wen wir die Praxis perspektivisch übergeben können. Wir haben lange vergeblich nach einem Praxispartner oder nach einem jüngeren Kollegen gesucht, der zunächst als Angestellter bei uns einsteigt. Nun wird es wahrscheinlich ein Kollege aus Polen sein.“\n„Ärzte wollen Patienten bestrafen“ – War das wirklich die zentrale Botschaft des Ärztetages?\nNeben der Terminvergabe gab es auch andere Themen: GOÄ-Reform,\nQualitätssicherung, ambulante Weiterbildung, EU-Normierung etc.\nMit der Schlagzeile „Ärzte wollen Patienten bestrafen“ berichteten die Hannoversche Allgemeine Zeitung und alle ihr angeschlossenen kommunalen Zeitungen über den 117. Deutschen Ärztetag, der Ende Mai 2014 in Düsseldorf stattgefunden hat. Die Presse bezog sich dabei auf eine Resolution der Ärzteschaft. Doch war das der Inhalt dieses Ärztetages, seine Kernbotschaft an die Öffentlichkeit?\nFacharzttermine nur Randthema des Ärztetags\nÜber die wirklich wichtigen Dinge des Ärztetages wurde in den Medien nicht berichtet. Der Ärztetag, das Parla ment der deutschen Ärzteschaft, in dem die wesentlichen Weichen für den ärztlichen Beruf gestellt werden, hat sich vier Tage intensiv mit sehr vielen Themen beschäftigt – die Terminproblematik in den Facharztpraxen war dabei nur ein Randthema.\nBundesgesundheitsminister Hermann Gröhe hielt einen Vortrag vor den Delegierten, indem er die Wertschätzung der ärztlichen Arbeit betonte, aber genauso intensiv darauf beharrte, den Koalitionsvertrag abzuarbeiten. Dies bedeutet die Einführung eines Qualitätsinstitutes unter Leitung des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Qualitätsrichtlinien für Klinik, Praxis, Pflegedienst, Apotheken, Medikamen tenversorgung etc. erarbeiten wird. Dies bedeutet Richt linienMedizin. Dies bedeutet neue Formulare, in denen die Qualität nachgewiesen werden muss und vieles mehr.\nÄrztetag lehnt neues Qualitätsinstitut ab\nDer Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Frank Ulrich Montgomery und auch viele Antragsteller und Redner unter den Delegierten des Ärztetages betonten, dass sie Qualität in der Medizin befürworten, dass sie aber ein Quali tätsinstitut, in dem Politik und Kassen die Mehrheit haben und die Richtlinien herausgeben, nicht akzeptieren können.\nEin weiteres dringendes Thema auf dem Ärztetag war die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ). Seit 32 Jahren sitzt die\nPolitik das Thema aus. Das Bundesgesundheitsministerium ist eigentlich verpflichtet, die GOÄ zu überarbeiten und den wirtschaftlichen Gegebenheiten anzupassen, im Anschluss muss sie Bundestag und Bundesrat passieren. Im Bundesrat lässt sich aber keine qualifizierte Mehrheit herstellen, weil die Bundesländer sowohl über die Beihilfe als auch über\ndie Krankenhausfinanzierungsverpflichtungen ein Interesse daran haben, die GOÄ nicht zu verändern, die Gebühren möglichst gering zu halten.\nGOÄ bildet Medizin von vor 32 Jahren ab\nSchon unter der Gesundheitsministerin Andrea Fischer wurde daher der Ausweg versucht, den schwarzen Peter an Privatversicherung und Bundesärztekammer zu schieben, indem gesagt wurde, diese beiden Partner sollten sich erstmal über eine neue Gebührenordnung einigen. Danach sollte Konsens mit der Beihilfe erfolgen und dann erst würde das Ministerium in den parlamentarischen Prozess eintreten. Nun scheint es so, als würde dieser Konsens zwischen PKV und Bundesärztekammer tatsächlich erreich bar sein. Eine Gebührenordnung, die eine Medizin abbildet, wie sie vor 32 Jahren war, kann in keiner Weise die heutige Situation mehr wirtschaftlich darstellen.\nDeshalb hat die Bundesärztekammer sich intensiv ein gebracht, um ihrer beratenden Funktion gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium gerecht zu werden. Es hieß vonseiten der Kammer, dass das Ministerium auch beratend, moderierend an den Gesprächen teilnimmt. Wir sind alle neugierig, was inhaltlich und was wirtschaftlich dabei herauskommt. Über die Grundregeln einer neuen Gebührenordnung und über einige Details hat man sich schon geeinigt.\nDer Ärztetag arbeitete darüber hinaus ein großes Pensum ab. So wurden diverse Präventionsberichte aus Facharztsicht und ein weiterer aus Hausarztsicht vorgetragen. Es wurden wichtige Beschlüsse getroffen, die Ärzteschaft nicht zu spalten in Haus und Fachärzte. Es wurde ausgiebig über Schmerztherapie und über die Musterweiterbildungsordnung für Ärzte diskutiert. Es gab nur einen einzigen Antrag, der mit der Schlagzeile in der Hannoverschen Allgemeinen Zeitung zu tun hat: Der Delegierte Dr. Jens Schweizer, Gynäkologe aus Oldenburg, legte die Berechnungen dar, nach denen 6,5 Millionen Facharzttermine ohne Absage von den Patien ten nicht wahrgenommen werden. Der wirtschaftliche Scha den, der dadurch entsteht, müsse im Zusammenhang mit der Diskussion um die VierWochenFrist für Facharzttermine\nauch berücksichtigt werden, so lautete sein Antrag.\nTermingarantie bedeutet Zwangsarbeit\nMotiviert wurde der Antrag durch die Situation in den Facharztpraxen: Unter den Bedingungen des Budgets sind die meisten Facharztpraxen an der Grenze ihrer Leistungs fähigkeit angelangt. Ein Großteil ihrer Leistungen wird nicht bezahlt. Die Politik und auch Minister Gröhe werden nicht müde zu betonen, dass sie den Koalitionsvertrag durchsetzen wollen – sprich: auch eine Termingarantie für Patienten innerhalb von 30 Tagen geben. Das bedeutet aber bei übererfüllten Budgets zusätzliche Kosten für die Praxis und entgeltfreie Arbeit. Man kann es auch Zwangsarbeit nennen. Insofern haben nicht nur wir in Niedersachsen, sondern eine Mehrheit des 117. Bundesärztetages diesen Antrag von Dr. Jens Schweizer unterstützt.\n177. Deutscher Ärztetag: Dies sind die wichtigsten Resolutionen\nQualität soll nicht verwaltet, sondern produziert werden. In dem geplanten Qualitätsinstitut muss ärztlicher Sachverstand an führender Stelle verankert werden, da Qualitätssicherung zu den originären Aufgaben der Heilberufekammern gehört.\nDie GOÄReform muss zügig umgesetzt werden, um die GOÄ auf den aktuellen Stand der Wissenschaft zu bringen und den Punktwert des Regelwerks an die Inflationsrate – 30 Prozent seit der letzten GOÄReform in 1982 – anzupassen.\nDem Gesundheitsfonds dürfen 2014 und 2015 keine Haushalts mittel entzogen werden, diese Finanzmittel sollen der medizi nischen Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung stehen.\nDer Gesetzgeber soll dafür sorgen, dass bei der Umsetzung der Regierungspläne zur Wahrung und Förderung von Qualität im Gesundheitswesen ein Zuwachs unnötiger Bürokratie und über flüssige Dokumentationspflichten vermieden wird.\nIm Rahmen der Novellierung der MusterWeiterbildungsordnung (MWBO) soll die Weiterbildung im ambulanten Sektor flexibilisiert werden. Unerlässliche Voraussetzung ist die gesicherte Finanzie rung und Gewährung mindestens der gleichen tariflichen Kondi tionen wie an einer stationären Weiterbildungsstätte.\nDie Europäische Kommission soll die Normungsverordnung Nr. 1025/2012 nicht auf Gesundheitsdienstleistungen anwenden und die Zuständigkeit der Mitgliedsstaaten für die Organisation ihres Gesundheitswesens respektieren. Denn eine Platzierung auf Normen gründender Zertifizierungs und Akkreditierungsverfahren am Markt neben national geltenden Qualifikationsregelungen wird keine Verbesserung der Patientenversorgung erreichen, wohl aber Verwaltungsaufwand und kosten erhöhen.\nDie Bundesregierung soll Regelungen gegen einen weiteren Anstieg der Prämien für ärztliche Haftpflichtversicherungen treffen, insbesondere auch für geburtshilflich tätige Gynäkologen.\nDie Einheit der ärztlichen Selbstverwaltung muss erhalten bleiben, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundes vereinigung sollen nicht gespalten und sektioniert werden. Schließ lich ist die Behandlung von Patienten ein interkollegialer Prozess, der keine Fachgruppen oder Sektorengrenzen kennen sollte.\nEs gibt keine Notwendigkeit für die vom Gesetzgeber angekündigte Frist für die Terminvergabe in Facharztpraxen, da bereits jetzt mehr als 75 Prozent der Termine auf Wunsch eines überweisenden Arztes innerhalb einer Woche realisiert werden. Sollte der Gesetz geber dennoch an der geplanten Vorgabe festhalten, müssen gleichzeitig Budgetierung und Plausibilitätskontrollen neu geregelt werden. Zudem sollte auch eine Ausfallentschädigung für von Patienten nicht wahrgenommene Termine implementiert werden.\nDie Bundesregierung soll die gewachsene Gewerkschaftsvielfalt akzeptieren und kein Gesetz beschließen, das die freie gewerk schaftliche Betätigung von angestellten Ärzten in deren Gewerk schaft Marburger Bund sowie von hunderttausenden Arbeitnehmern in anderen Berufsgewerkschaften behindert oder gar aushebelt.\nEs bleibt bei der sachlichen Kritik an dem Großprojekt elektronische Gesundheitskarte (eGK) trotz der anerkannten Vorteile moderner Kommunikationstechnik in der Medizin. Große, über das Internet gespeicherte Datenmengen werden auf Dauer nicht sicher zu schüt zen sein, daher müssen diese Daten dezentral gespeichert werden.\nDer Gesetzgeber soll eine nach wissenschaftlich fundierten und ärztlich befürworteten Qualitätskriterien festgestellte Vor und Nachrangigkeit in der medizinischen Versorgung (Priorisierung) im SGB V festschreiben und so die gesetzliche Möglichkeit schaffen, Priorisierungskonzepte zu entwickeln.\nDas vollständige Beschlussprotokoll (pdfDatei mit 349 Seiten) kann auf der Homepage der Bundesärztekammer heruntergeladen werden: http://tinyurl.com/njytrno\nNiedergelassene Ärzte sind Freiberufler und benötigen Vertragsfreiheit\nAuch der Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschuss (EWSA)\nbaut in seinen Stellungnahmen auf die Freiberufler.\nSeit dem Beschluss des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 29. März 2012 1 zur Stellung des Vertragsarztes im Gesund heitswesen gilt:\n„Die Vertragsärzte üben Ihren Beruf in freiberuflicher Tätigkeit aus, auch wenn die Zulassung zur vertragsärzt- lichen Versorgung zur Teilnahme an dieser Versorgung nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet. Der Vertragsarzt ist nicht Angestellter oder bloßer Funktionsträger einer öffentlichen Behörde; er wird im konkreten Fall nicht aufgrund einer in eine hierarchische Struktur integrierten Dienststellung tätig, sondern aufgrund der individuellen, freien Auswahl der versicherten Person.”\nDer Europäische Wirtschafts und Sozialausschuss (EWSA) hat am 25. März 2014 zur „Rolle und Zukunft der Freien Berufe in der europäischen Zivilgesellschaft 2020“ ein gehend Stellung bezogen 2.\nAls merkmale eines Freien Berufs sieht der EWSA:\n»\tErbringung einer hochwertigen ideellen Dienstleistung, »\tdie persönliche, eigenverantwortliche und fachlich\nunabhängige Leistungserbringung, »\tdas Bestehen eines besonderen Vertrauensverhält\nnisses zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer, »\tdie Zurückstellung des Interesses maximaler Gewinn\nerzielung gegenüber dem Interesse des Auftragnehmers\nan einer optimalen Betreuung, »\tdie Bindung an genaue und strenge berufsrechtliche\nund berufsethische Regelungen.\nDer EWSA stellt außerdem fest:\n»\tAuch Angestellte könnten in fachlicher Unabhängigkeit entscheiden und damit freiberuflich handeln.\nDer EWSA begrüßt die Tatsache, dass die Kommission freiberuflich tätige Personen als Unternehmer anerkennt. Der EWSA fordert eine europaweit einheitliche Definition des Freien Berufs.\nNiedergelassene Ärzte sind und bleiben Freiberufler und sind als solche nach europäischem Recht Unternehmer (EuGH 1998) 3. Für den EWSA sind Freie Berufe „Elemente jeder demokratischen Gesellschaft und stellen ein erheb liches Wachstumspotenzial für Beschäftigung und BIP dar”. Deutschland und die Europäische Union bauen also bei\nder ambulanten Gesundheitsversorgung auf den Arzt als Freiberufler.\nForderung nach Verträgen mit den KVen\nBislang bedarf die Zulassung zur vertragsärztlichen Versor gung nur eines Antrags des Arztes bei seiner zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV), entweder in Verbindung mit der Nachbesetzung (gemäß § 103 SGB V) einer abzu gebenden Praxis oder im Bereich eines bedarfsplanungs rechtlich nicht gesperrten Versorgungsbezirkes. Diese Zulassung stellt eine einseitige Verpflichtung des Freiberuf lers zur Teilnahme an dieser Versorgung dar – derzeit aller dings in allen Konstellationen zwingend und umfassend im Rahmen der Vorgaben des SGB V. Der Freiberufler handelt keinen Vertrag aus wie es zum Beispiel bei Verträgen von Architekten mit Universitäten üblich ist; derartige Verträge benennen nämlich Rechte und Pflichten beider Seiten, Kündigungsfristen etc.\nVertragsärzte dürfen schon jetzt Selektivverträge mit Krankenkassen abschließen; diese Freiheit sollten sie aber auch im Verkehr mit den KVen und anderen Leistungs anforderern wie Krankenhäusern etc. haben. Vertragsärzte sollten insbesondere für Spezialleistungen wie ambulante Operationen und Anästhesien, die nicht in einer Grund versorgung enthalten sind, Selektivverträge abschließen können.\nVertragsmöglichkeiten freiberuflicher Ärzte\nFreiberuflich tätige, niedergelassene Ärzte sollten im Sinne des EWSA also auch hierzulande folgende Möglich keiten haben:\n1.\tPrivate Behandlung von Patienten (Privatvertrag), 2.\tBehandlung von gesetzlich Krankenversicherten im Rahmen der Grundversorgung aufgrund eines zwei\nseitigen Vertrages mit der zuständigen KV, 3.\tBehandlung von gesetzlich Krankenversicherten im Rahmen von Verträgen zum Ambulanten Operieren, die mit KVen, Krankenkassen oder Krankenhäusern\nausgehandelt werden können (Selektivverträge), 4.\tBehandlung im Rahmen von Verträgen zur Unfall\nversicherung (DArztverfahren), 5.\tBehandlung von gesetzlich Krankenversicherten im\nRahmen eines Vertrages zu Individuellen Gesundheits leistungen (IgeL).\nNiedergelassene Ärzte, insbesondere Vertragsärzte, müssen Abschied nehmen von einem servilen Verhalten den KVen\ngegenüber, denn sie sind „nicht Angestellte oder bloße Funktionsträger einer öffentlichen Behörde“ 4, wie sie KVen und Krankenkassen darstellen.\nDie KVen sind eben nicht die Interessenvertreter der frei beruflich tätigen Ärzte, sondern sie sind als Behörden eher deren Kontrahenten. Die Vertragsärzte müssen die KVen als Geschäftspartner ansehen ähnlich wie die Krankenkassen und Krankenhäuser – und sie müssen mit den jeweiligen Partnern Verträge abschließen können.\nDas größte Problem scheint der mangelnde Wille vieler niedergelassener Ärzte zu sein, voll und ganz zu ihrer freiberuflichen Tätigkeit zu stehen und sich als Berufsstand entsprechend zu organisieren; sie müssen dieses unab hängig von den KVen und Ärztekammern tun, denn diese Selbstverwaltungsorgane sind Behörden 5 und nicht etwa freie Partner.\nDer Kampf um Verträge mit den KVen muss auf dem politischen Weg durchgesetzt werden; dabei dürfte den Freiberuflern das 2012 ergangene Urteil des BGH zur Frei beruflichkeit helfen sowie das zunehmende Bestreben in der Europäischen Union, dass die ambulante Gesundheitsver sorgung von freiberuflich tätigen Ärzten durchgeführt wird.\n1.\tBundesgerichtshof. Beschluss GSSt 2/11 vom 29. März 2012, online siehe http://tinyurl.com/kb2ruz6\n2.\tStellungnahme des EWSA zum Thema „Rolle und Zukunft der Freien Berufe in der europäischen Zivilgesellschaft 2020“, online siehe http://tinyurl.com/ktljd66\n3.\tBrökelmann J. EuroRichter: Niedergelassene Ärzte sind Unterneh mer. Wichtiges Urteil des Europäischen Gerichtshofs. EuGH, Az.: C180/98 bis C184/98 (1998). Online siehe http://tinyurl.com/k2lwmju\n4.\ts. BGHUrteil Fußnote 1\n5. Brökelmann J. Höchstrichterliche Bestätigung für eine Gesundheits politik gegen freiberufliche Ärzte. Die Deutschen sind scheinbar nicht an einem marktwirtschaftlichen, sondern einem staatlich gelenkten Gesundheitssystem interessiert. BAO Depesche, Ausgabe 32/14, April 2014. Online siehe http://tinyurl.com/pe4bpnc\nVorsicht bei Kooperationen: Der Juniorpartner muss unternehmerisches Risiko mittragen\nOhne eine solche Stellung im Sinne des Steuerrechts kann die Gemeinschaftspraxis in vollem Umfang als Gewerbebetrieb gelten.\nDas Finanzgericht (FG) Düsseldorf hat mit seinem Urteil vom 19. September 2013 (Az. 11 K 3969/11 G) entschieden, dass die Tätigkeit einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis in vollem Umfang als Gewerbebetrieb anzusehen sein kann und damit der Gewerbesteuerpflicht unterfällt, wenn einer zivilrechtlich als (Junior)Partnerin in die Gesellschaft aufge nommenen Ärztin steuerrechtlich nicht die Stellung einer Mitunternehmerin zukommt.\nZwar ist eine Revision beim Bundesfinanzhof (BFH) anhän gig, doch zeigt das Urteil eine Parallelität zur vertrags(zahn) arztrechtlichen Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 2010 (Az. B 6 KA 7/09 R), sodass sich eine genauere Betrachtung lohnt.\nJuniorpartner hatte nur Mitarbeiterstatus\nHintergrund der Entscheidung des FG Düsseldorf war eine aus zwei Ärzten bestehende Gemeinschaftspraxis, die eine neue Ärztin als (Junior)Partnerin aufgenommen hatte. Die Gewinnbeteiligung der Kollegin bemaß sich einzig an ihren eigenen Honorarumsätzen. Praxiseinrichtung, Bank guthaben und sonstige Verbindlichkeiten lagen bei den bisherigen Gesellschaftern.\nDiese Konstellation war nach dem FG Düsseldorf nicht aus reichend, um ein Mitunternehmerrisiko der (Junior)Partne rin zu begründen. Steuerrechtlich war diese damit nicht als Mitunternehmerin, sondern als Mitarbeiterin einzuordnen. Da sie jedoch gleichzeitig völlig eigenverantwortlich und ohne Überwachung und persönliche Mitwirkung der übrigen Gesellschafter tätig war, konnte ihre Tätigkeit den beiden übrigen Gesellschaftern nicht als eigene freiberufliche Tätigkeit zugerechnet werden. Das FG Düsseldorf wertete deshalb diese Tätigkeit als gewerblich, was sodann auf die gesamten Einnahmen der Gemeinschaftspraxis abfärbte.\nDie Entscheidung zeigt, dass Fachgerichte durchaus zwi schen einer zivilrechtlichen Gesellschafterstellung und einer\nMitunternehmereigenschaft im steuerrechtlichen Sinne oder einer Tätigkeit in „freier Praxis“ entsprechend des Vertrags(zahn)arztrechts unterscheiden.\nWas bedeutet „Tätigkeit in freier Praxis“ ?\nSo hatte bereits das BSG unter Zuhilfenahme ähnlicher Kriterien mit Urteil vom 26. März 2010 entschieden, dass die Anforderungen an die Ausübung der ärztlichen Tätig keit in „freier Praxis“ durchaus über die zivilrechtlichen Anforderungen an eine Gesellschafterstellung hinausgehen. Ein Vertragsarzt übt seine Tätigkeit danach nicht in „freier Praxis“ aus, wenn er weder das wirtschaftliche Risiko der Praxis (mit)trägt noch am Wert der Praxis beteiligt ist.\nWährend eine materielle Beteiligung nicht zwingend erfor derlich ist, darf eine Beteiligung an den ideellen Werten der Praxis jedenfalls nicht auf Dauer ausgeschlossen sein. Um daneben die Tragung eines wirtschaftlichen Risikos zu reali sieren, muss jedem Gesellschafter maßgeblich der Ertrag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit, ebenso wie ein eventu eller Verlust, bereits von Anbeginn seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zugute kommen. Damit ist mit dem BSG die Verein barung eines festen Gewinnanteils ausgeschlossen.\nProzentuale Beteiligung am Gesamtgewinn\nDa zudem in der Gesellschaft ein gemeinsames Wirtschaf ten im Vordergrund steht, sollte der (Junior)Partner neben einer an seinen selbst erzielten Einnahmen anknüpfende Gewinnbeteiligung wenigstens auch eine prozentuale Betei ligung am Gesamtgewinn der Gesellschaft erhalten, um auch insoweit dem Vorwurf einer fehlende gemeinsamen Tätigkeit in freier Praxis entgegenzuwirken.\nAuf diese Art und Weise wird sowohl eine vertrags(zahn) arztrechtliche Tätigkeit in freier Praxis gewährleistet, als auch die Freiberuflichkeit im Sinne des Steuerrechts gewahrt, jedenfalls soweit man an die Entscheidung des FG Düsseldorf in der oben zitierten Entscheidung sowie in der Entscheidung im Parallelverfahren zum Aktenzeichen 11 K 3968/11 F anknüpft. In Letzterer hatte das FG Düssel\ndorf ausdrücklich betont, dass lediglich eine prozentuale Beteiligung am eigenen Honorarumsatz nicht ausreichend für eine mitunternehmerische Beteiligung sei. Diese setze eine Teilhabe am Erfolg des Unternehmens zwingend voraus. Unabhängig von der noch anhängigen Revision gegen die Entscheidung des FG Düsseldorf ist aus anwaltlicher Sicht daher anzuraten, die Kooperationsverträge von Gemein schaftspraxen insbesondere auf diesen Punkt hin prüfen zu lassen und gegebenenfalls anzupassen.\nAnmerkungen zum Urteil des Sozialgericht Berlin vom 26. Februar 2014 (Aktenzeichen S 208 KR 2118/12).\nVon Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL. M .\nDas Sozialgericht (SG) Berlin bleibt sich mit seinem Ende Februar 2014 gesprochenen Urteil in einem einen Honorar arzt betreffenden Rechtsstreit mit der Deutschen Renten versicherung Bund (DRV Bund) treu: Es hält die selbständige Tätigkeit eines Honorararztes im Krankenhaus grundsätzlich für möglich.\nEntscheidung hängt immer vom Einzelfall ab\nDas SG Berlin stellt – wie bereits in einer ähnlichen Fall konstellation mit Urteil vom 10. Februar 2012 (Az. S 208 KR 102/09) – im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) heraus, dass es stets einer Einzelfallabwägung bedürfe, um feststellen zu können, ob eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt. Geklagt hatte ein Krankenhaus gegen den Bescheid der DRV Bund, der beigeladene Anästhesist sei als Honorararzt abhängig bei dem Krankenhaus beschäftigt.\nDas SG Berlin beschäftigt sich in den Urteilsgründen mit den standardisiert vorgebrachten Argumenten der DRV Bund, ins besondere den Tatsachen der zeitlichen Vorgabe der Dienst zeit und auch der Erbringung der Leistungen am Betriebssitz des Krankenhauses. Dies wird seitens des Rentenversiche rungsträgers stets als Indiz gewertet, der Honorararzt sei in den Betrieb des Krankenhauses eingegliedert.\nUnter Verweis auf das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) BerlinBrandenburg (Urteil vom 15.7.2011, L1KR206/09), in welchem es um die Beschäftigung von Dozenten in Bildungseinrichtungen ging, kommt das SG Berlin folgerichtig zu dem Ergebnis, dass derartige Faktoren nicht per se für eine abhängige Beschäftigung sprechen. Eine räumliche\nund zeitliche Abstimmung sei auch in Fällen selbständiger Beschäftigung unabdingbar. Selbst die Eintragung in einen Dienstplan spräche nicht zwingend gegen für eine abhängige Beschäftigung und gegen eine Selbständigkeit. Darüber hinaus urteilt das SG Berlin, dass „auch ein ausdrückliches Repräsentieren“ des Krankenhauses nicht zur Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses führen würde. Wenig Gewicht beigemessen hatte das SG Berlin damit dem Umstand, dass der Anästhesist von der Klinik mit OPFunktionskleidung ausgestattet wurde und auch kein Namensschild trug, das ihn explizit als Honorararzt auswies.\nHonorararzt darf auch für Dritte arbeiten\nNeben der hier vertraglich vereinbarten Weisungsunge bundenheit käme es nach dem SG Berlin in Bezug auf die Feststellung der Selbständigkeit insbesondere darauf an, dass der Honorararzt nach dem Vertrag berechtigt gewesen sei, auch durch Dritte seine Leistung erbringen zu lassen (so bereits Bundesarbeitsgericht, Urteil vom 12.12.2001, 5AZR253/00). Es sei dabei unerheblich, ob es tatsächlich zu einer Drittleistung gekommen sei.\nEmpfehlenswert ist vor diesem Hintergrund daher, in Honorararztverträgen stets auch die Möglichkeit der Leistungserbringung durch Dritte zu vereinbaren. Ob dies jedoch auch andere Gerichte überzeugen wird, ist indes nicht gesichert: Das BSG hatte mit Urteil vom 11.3.2009 (B 12 KR 21/07 R) entschieden, dass dieser Gesichtspunkt allein kein ausschlaggebendes Kriterium für eine Selbst ständigkeit sei. Deutlich stellt das SG Berlin heraus, dass die honorarärztliche Tätigkeit im Krankenhaus grundsätz lich möglich sein müsse. Der Wille des Gesetzgebers, der sich durch kürzlich erfolgte Gesetzesänderungen mani festiere (insb. § 121 Abs. 5 SGB V – Honorarbelegärzte, Änderung der KrankenhausstatistikVerordnung), könne dabei nicht unbeachtet bleiben.\nUmstrittenes LSG-Urteil blieb unerwähnt\nDa der Rechtsstreit die Zeit vor Änderung des § 2 Kranken hausentgeltgesetz (KHEntgG) zum 1. Januar 2013 durch das PsychEntgG betraf, ist das SG Berlin auf diese neuerliche Gesetzesänderung nicht eingegangen. Mit keinem Wort erwähnt es auch das umstrittene Urteil des Landessozial gerichts (LSG) BadenWürttemberg vom 17. April 2013 (L 5 R 2755/11) oder die in Bezug auf Zulässigkeit einer honorar ärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus in einer Linie mit\ndem SG Berlin stehenden Urteile des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts vom 12. Juni 2013 (zum Beispiel 13 LC 173/10, vgl. zu diesen Urteilen auch Jenschke, BAO Depesche, Ausgabe 31, November 2013, Seite 12 – online abrufbar unter: http://tinyurl.com/pg42sep).\nNotwendig war ein Verweis indes auch nicht: Jede Ent scheidung in Statusfeststellungsverfahren soll nach dem Willen des BSG eine Einzelfallentscheidung bleiben. Obwohl dies auch für den vom SG Berlin entschiedenen Fall gilt, las sen sich die dort dargestellten Argumente auch in anderen, ähnlich gelagerten Fällen gut heranziehen und vertreten.\nArbeit am Limit macht krank: Stress und Burnout rechtzeitig vorbeugen\nDas Gesundheitswesen sollte sich nicht nur an Effizienzkriterien, sondern\nauch an der Gesundheit der darin tätigen Menschen ausrichten.\nAm Gesundheitssystem wird fleißig herumgedoktert: Pro zesse sollen optimiert und dokumentiert werden, Medika mente sind ressourcenschonend zu vergeben und Leistun gen müssen effektiv und innovativ sein – das alles bei fixem Budget. Viele Veränderungen haben direkte Auswirkung\nauf den Arbeitsalltag von Ärztinnen und Ärzten, Pflegenden und Medizinischen Fachangestellten. Sie kümmern sich um immer mehr Patienten mit immer komplexeren Krankheits bildern, wenden neue Behandlungsverfahren an, erledigen zusätzliche administrative Aufgaben und haben für alles immer weniger Zeit. Die Qualität soll trotzdem steigen, die Leistung hat wirtschaftlich zu sein.\nGradmesser für Stress und Beanspruchung\nStudien belegen, dass Menschen mit anspruchsvollen Jobs und starkem persönlichen Engagement gefährdet sind, sich überdurchschnittlich zu beanspruchen. Erschöp fungszustände können die Folge sein. Es gibt verschiedene Tests, mit denen man herausfinden kann, wie der aktuelle Beanspruchungsstatus ist. Ein Messinstrument, das sich in der Praxis bewährt hat, ist der Stressmonitor. Er wird online durchgeführt und ist für den einzelnen Teilnehmer anonym. Basis sind valide Verfahren, die auch den Arbeitskontext als Belastungsfaktor einbeziehen. Nachdem der Teilnehmer Fragen zu seinem persönlichen Empfinden und Faktoren des Arbeitsplatzes beantwortet hat, erhält er ein persön liches Stressprofil.\nFür einen Vortrag auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psycho somatik und Nervenheilkunde (DGPPN) 2013 wurden die Angaben von 13.260 StressmonitorTeilnehmern aus Unternehmen und dem öffentlichen Dienst ausgewertet. Dies sind die Ergebnisse zur psychischen Beanspruchung der Teilnehmer:\n»\t23 Prozent der Teilnehmer wiesen einen hohen Stresslevel auf.\n»\t7 Prozent der Teilnehmer zeigten Anzeichen für eine Depression, 5 Prozent der Teilnehmer Zeichen für eine Angststörung.\n»\t23 Prozent fühlten sich in den letzten 14 Tagen „ziemlich oft“ ausgebrannt, 14 Prozent „die meiste Zeit“.\n»\t7 Prozent litten „ziemlich oft“ unter Burnout, 3 Prozent „die meiste Zeit“.\n53 Prozent der Teilnehmer litten zudem unter einer beruf lichen Imbalance – einem Ungleichgewicht zwischen wahrgenommener Leistung und der dafür erhaltenen Anerkennung. Diese berufliche Imbalance führt zu vermehr ter Abwesenheit durch Krankheit und schließlich zu einem erhöhten Risiko für psychische Erkrankungen. Teilnehmer mit hohem Engagement für die Arbeit und einer starken sozialen Unterstützung arbeiteten häufig trotz Krankheit.\nErkennen ist (k)ein einfacher Weg\nMenschen in Heilberufen liegt das Wohl anderer am Herzen, weshalb sie bei ihrer Arbeit oft überdurchschnittlich enga giert sind. Zudem sind sie vielen Widrigkeiten ausgesetzt, die sie gar nicht oder nur bedingt beeinflussen können.\nZu erkennen, ob diese Faktoren krank machen, ist für den Einzelnen der erste Schritt, um gesund zu bleiben. Für die Gestaltung des Gesundheitssystems kann eine Studie helfen, Strukturen künftig nicht nur an Effizienzkriterien sondern auch im Hinblick auf die Gesundheit der Menschen zu gestalten, die in diesem System arbeiten.\nAND: Podiumsdiskussion über die Gesundheitspolitik der Großen Koalition\nAnästhesisten sind die entscheidende Schnittstelle für Patientensicherheit\nund können als Gatekeeper zum Operieren fungieren.\nIm Rahmen der Jahresmitgliederversammlung des Anästhe sie Netz Deutschland (AND) am 29. April 2014 in Berlin fand auch eine Podiumsdiskussion über den Koalitionsvertrag und den Ausblick auf die Gesundheitspolitik der Großen Koalition statt. Auf dem Podium waren Dr. Axel Neumann (BAO), Elmar Mertens (BDA), Jörg Karst (BDA und AND) und Dr. Roberto Castello (AND) vertreten, die Diskussion wurde moderiert von Hubert Kümper (Agentur JP KOM).\nMertens: Strafgesetzbuch im Auge behalten\nElmar Mertens erinnerte daran, dass bei Regierungsbildun gen häufig etwas anderes herauskommt als man zunächst erwartet hatte: „Ulla Schmidt etwa wurde vor Beginn ihrer Arbeit heftig angefeindet, aber im Nachhinein haben wir Vertragsärzte unter ihr mehr denn je seit der Ära Blüm an Honorar zugelegt.“ Als negativ bewertete Mertens die fort währenden Angriffe auf die ärztliche Freiberuflichkeit und die geplante Änderung der Finanzierungsgrundlage der GKV, die dem System insgesamt Geld entziehe.\nAuch für die politisch gewollte Verlagerung von Leistungen von stationär nach ambulant gebe es keine Konzepte. „Aber immerhin ist die Bürgerversicherung vom Tisch.“ Die vieldiskutierte Termingarantie bei Fachärzten betrifft nach Mertens Einschätzung vorrangig die Operateure und weni ger die Anästhesisten. Diese müssten vielmehr die geplante Änderung des Strafgesetzbuches im Auge behalten, damit sie sich bei der Zuweisung von Patienten nicht dem Vorwurf der Vorteilsgewährung aussetzen.\nCastello: GOÄ-Reform verspricht nichts Gutes\nDr. Roberto Castello kritisierte, dass trotz aller Bemühungen um einen neuen PKVAbrechnungskatalog die Ansätze für eine GOÄReform im Vagen blieben und wenig Gutes aus einer Rahmenvereinbarung, die seit November 2013 vorliegt, herauszulesen sei. „Vielmehr wollen die privaten Krankenversicherer, Beihilfeträger und Bundesärztekam mer eine GOÄKommission gründen, die ‚unerwünschte\nMengenentwicklungen’ bremsen soll. Stehen uns hier etwa künftig auch in der PKV ein Globalbudget und Mengen begrenzung ins Haus?“ Nichtsdestotrotz berge die GOÄ Reform auch die Chance, längst überholte Leistungsziffern wie etwa die „Rauschnarkose“ endlich über Bord zu werfen und eine Bewertung zu etablieren, die die vollumfänglichen Interventionsnotwendigkeiten zur qualifizierten Sicherung der Vitalfunktionen angemessen berücksichtigt.\nKarst: Qualitätsstrukturen kosten Geld\nJörg Karst hob auf die Qualitätsansprüche ab, die sich der neue Bundesgesundheitsminister auf die Fahnen geschrie ben hat. „Was die Strukturqualität angeht, haben wir mit den DGAIMindestanforderungen an einen anästhesiolo gischen Arbeitsplatz von 2012 bereits definiert, was Qualität ausmacht. Mit diesen Anforderungen können wir auch gegenüber der KBV und der Bundesärztekammer nachwei sen, dass Qualitätsstrukturen Geld kosten.“ Die Prozess qualität der anästhesiologischen Arbeit werde bereits durch Qualitätszirkel und Peer Visits sichergestellt.\n„Was Ergebnisqualität in der Anästhesie ist, wurde bislang von niemandem definiert – es ist auch fraglich, ob dies sinn voll und möglich ist“, sagte Karst. Qualität sei auch für die Suche nach einem Praxisnachfolger ein wichtiges Kriterium. Karst schloss: „Wir niedergelassenen Anästhesisten leisten täglich hochverantwortungsvolle Arbeit in hoher Qualität. Wir können beim Operieren als Gatekeeper fungieren und überflüssige Doppeluntersuchungen vermeiden. Hierfür müssen wir aber unser eigenes Profil schärfen!“\nNeumann: Kritik am AOK-Krankenhausreport\nDr. Axel Neumann äußerte sich in Bezug auf die neue GOÄ ähnlich wie Castello eher pessimistisch: „Ich glaube nicht, dass die Reform in dieser Legislaturperiode abgeschlossen wird. Vielleicht stehen einzelnen Leistungslegenden schon fest, doch das dafür erforderliche Geld ist nicht definiert.“ (Anmerkung d. Redaktion: Siehe hierzu auch den Leitartikel).\nNeumann brachte auch den im Februar 2014 veröffentlich ten AOPKrankenhausreport 2014 ins Spiel, in dem unter anderem von 19.000 Todesfällen durch Behandlungsfehler in Deutschland pro Jahr die Rede ist. „Ob die Zahlen nun korrekt sind oder nicht – auf jeden Fall ist in jedem Winkel der Republik die Botschaft angekommen, dass Chirurgen schlecht operieren und dass eine Operation sehr gefährlich ist.“ Der BAO steuere unter anderem durch die Veröffent lichung der Ergebnisse von Patientenbefragungen nach ambulanten Eingriffen (AQS1) dagegen. „Alle Krankenkassen unterhalten inzwischen wissenschaftliche Institute, da müssen wir dagegenhalten!“\nBeim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), der in den Tagen zuvor ebenfalls in Berlin statt gefunden hatte, habe Neumann eine große Hilflosigkeit angesichts der allgegenwärtigen Anfeindungen – Stichwort „unnötige Operationen“ – gespürt: „Sie als Anästhesisten bleiben hierbei unbeschädigt, denn Sie narkotisieren ja nicht ohne Indikation. Sie sollten daher mit breiter Schulter dafür eintreten, dass Anästhesie als Synonym für Patienten sicherheit wahrgenommen wird.“\nAuf die Frage, welches konstruktive Angebot man der Politik denn machen könne, antwortete Dr. Roberto Castello, Anästhesisten könnten dazu beitragen, das Gesundheits system zukunftssicher zu machen. Innovative Versor gungsangebote, die die bislang wenig beachteten Belange beispielsweise von hochbetagten allein lebenden Patienten, Behinderten und Patienten aus Pflegeeinrichtungen besser berücksichtigten, seien denkbar. „Wir können im Rahmen eines präoperativen Screenings entscheiden, ob ein Patient geeignet für das Ambulante Operieren ist oder nicht.“\nNachwuchs für die Niederlassung begeistern\nUnd Jörg Karst bekräftigte: „Wir sind die entscheidende Schnittstelle für Patientensicherheit!“ Dr. Axel Neumann rief die Anästhesisten auf, sich gemeinsam mit den Operateuren im Institut für Patientensicherheit einzubringen, „das ist auf diesem Gebiet immerhin das am weitesten entwickelte Institut!“ Elmar Mertens erinnerte an die Verantwortung für den fachärztlichen Nachwuchs: „Wir haben im BDA eine gezielte WeiterbildungsKampagne gestartet, inklusive Materialien für Frauen, die oft Angst vor Arbeitsverboten in der Anästhesie haben – Stichworte Mutterschutz und Umgang mit schwangeren Anästhesistinnen. Schließlich gibt es keine evidenzbasierten Belege dafür, dass Schwangere sich nicht im OP aufhalten dürfen.“ Und Dr. Axel Neumann bekräftigte: „Wir können junge Ärzte trotz aller Widrigkeiten für die Freiberuflichkeit begeistern. Sie bietet Freiheits grade, die ein Klinikarzt nicht kennt. Und abgesehen vom wirtschaftlichen Ärger ist die Arbeit als Niedergelassener doch eine sehr befriedigende Tätigkeit.“\nGanzheitliches Konzept für MFA – ein großer Mehrwert für Ihre Mitarbeiter/ innen\nDurch Rahmenvereinbarungen und Sonderkonzepte lassen sich\nfür Ihre Praxisteams Beitragsvorteile von bis zu 40 Prozent erzielen.\nDer Erfolg einer Arztpraxis hängt entscheidend von der Qualität und dem Engagement der Medizinischen Fach angestellten (MFA) ab. Darauf weist die Firma Helmsauer & Kollegen hin und stellt ihr ganzheitliches Beratungskonzept vor, mit dem Praxisinhaber ihren Angestellten Deckungs konzepte mit hohen Einsparpotenzialen und leistungs starke Vorsorge zu Sonderkonditionen bieten können. So können Berufsunfähigkeits, Hausrat, Unfall, Pflege und private Haftpflichtrisiken durch Rahmenvereinbarungen günstig versichert werden. Auch in der KfzVersicherung ergeben sich bis zu 40 Prozent Beitragsvorteil. Bei Personen versicherungen erwarten Ihre Angestellten Verbesserungen im Bedingungswerk und in der Prämienstaffel.\nErhöhtes Risiko der Berufsunfähigkeit bei MFA\nNahezu jeder vierte Berufstätige scheidet aus gesundheit lichen Gründen vorzeitig aus dem Berufsleben aus. Auch MFA sind oft durch direkten Kontakt zu Patienten einem erhöhten Risiko ausgesetzt, berufs oder sogar erwerbs unfähig zu werden. Der gesetzliche Schutz reicht nicht aus: Die Ansprüche für alle nach 1960 Geborenen wurden drastisch gekürzt, ihnen steht maximal eine Erwerbs minderungsrente zu, die zum Leben kaum ausreicht.\nDie Berufsunfähigkeitsrente ist zum 1. Januar 2001 durch die Änderung des § 43 SGB VI in der Folge für alle Versicher ten weggefallen, die Ende 2000 noch keinen Anspruch auf eine Rente wegen Berufsunfähigkeit hatten – unabhängig von ihrem Geburtstdatum. Ein Schutz bei Berufsunfähigkeit wurde nur für Versicherte erhalten, die vor dem 2. Januar 1961 geboren wurden und nach dem 31. Dezember 2000 berufsunfähig werden. Sofern sie die sonstigen Voraus setzungen erfüllen, haben diese Personen Anspruch auf eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung.\nMit einer Berufsunfähigkeitsversicherung zu Sonderkon ditionen können sie umfassend und preiswert vorsorgen. Neben einer attraktiven Prämie sind die Versicherungs\nbedingungen wichtig. Sie entscheiden darüber, ob der Ver sicherte bei Eintreten der Berufsunfähigkeit die vereinbarte Rente erhält, oder ob die Versicherung eine Auszahlung aus vertraglichen Gründen verweigern oder eine „abstrakte Verweisung“ auf einen ganz anderen Beruf vornehmen kann. Bei einigen Vorerkrankungen lehnen die Versicherer sogar häufig eine Absicherung ab, verlangen exorbitante Zuschläge, verringern die Laufzeit oder bieten nur eine geringere Berufsunfähigkeitsrente als gewünscht an.\nVorerkrankungen verteuern die Versicherung\nSelbst bei teils lange zurückliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, etwa wiederkehrende Kopfschmerzen, einfaches Rückenleiden oder Allergien, ist der Ärger beim Vertragsabschluss häufig programmiert. Die MFA einer Praxis sowie mitarbeitende Lebenspartner müssen sich aber nicht auf teuren, verkürzten oder gar reduzierten Ver sicherungsschutz einlassen. Durch Sonderkonzepte und Rah menverträge der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG ist eine Absicherung zudem mit nur einer Gesundheits frage und zu günstigeren Konditionen bei zugleich besserem Leistungsumfang möglich. Zusätzlich können Arbeitgeber und Arbeitnehmer Sozialversicherungbeiträge einsparen.\nBitte nehmen Sie Kontakt mit der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG unter der für BAOMitglieder reser vierten TelefonHotline 0911 9292185 auf; dies gilt natürlich auch, wenn Sie Fragen zu anderen Versicherungsthemen haben. Alternativ dazu können Sie auch unter der Fax Nummer 0911 9292191 weitere Infos anfordern.\nSpiFa Aktuell: Minister Gröhe soll beim Thema eGK jetzt auf die Ärzte zugehen\nErst 2018 wird die eGK alle geplanten Funktionen erfüllen können.\nDaher ist es unverständlich, Ärzten jetzt mit Sanktionen zu drohen.\nEine einseitige Schuldzuweisung und Sanktionsandrohung gegen Ärzte weist der Spitzenverband Fachärzte Deutsch lands (SpiFa) deutlich zurück. Mit Blick auf die die eskalie rende Diskussion um die elektronische Gesundheitskarte (eGK) erklärte SpiFa Hauptgeschäftsführer Lars F. Lindemann: „Die Federführung beim eGKProjekt liegt bei den Kassen, die eingeräumt haben, die Komplexität unterschätzt und den gegenwärtigen Nutzen überschätzt zu haben. Erst 2018 soll die Karte ihre eigentliche Funktion erfüllen können – aus rein technischen Gründen erst so spät –, dazu können die Ärzte nichts. Warum jetzt die Politik die Ärzte dafür sanktionieren will, ist völlig unverständlich und abzulehnen. Man prangert die Ärzte an, meint aber die Kassen – dann bitte direkt richtig adressieren: Der GKVSpitzenverband hat seinen\nSitz in Berlin, Adresse bekannt.“\nMFA als günstige Zuarbeiterinnen der Kassen?\nDer SpiFa forderte die Politik auf, mit den Ärzten das Gespräch zu suchen, statt mit Sanktionen die Partner eines ohnehin verfahrenen Kassenprojekts gegeneinander zu treiben: „Die Ärzte werden im Alltag die administrative Hauptlast tragen. Und dies gibt ihnen alles Recht, dafür im Vorfeld zu sorgen, dass ihre Praxen nicht zu einer Verwal tungsstelle der Kassen degradiert werden.“ Die Kassen bauen gegenwärtig teilweise in großem Stil Personal ab, so dass die Vermutung naheliegt, dass die eGK als eine Art virtuelle Versichertenverwaltung dienen soll und Medizi nische Fachangestellte (MFA) in den Praxen als günstige Zuarbeiterinnen fungieren sollen.\n„Wer, wie die Politik und die Kassen, heute eine Terminnot an der Realität vorbei konstruiert und den Praxen unter anderem mit der eGK zusätzlich Arbeit aufnötigen will, die weiteren Stau in den Praxen erzeugen wird, der leistet keinen konstruktiven Beitrag“, sagte Lindemann.\nIm Übrigen entzündet sich der gegenwärtige Streit und die Ungeduld der Politik an Nichtigkeiten: Die Karte kann gegenwärtig nichts außer dem Abgleich von Adressen – erst in vier Jahren soll sie wirklich funktionsfähig sein: „Warum bitteschön die Aufregung, warum wieder mit dem Sanktionsfinger auf die Ärzte zeigen? Es ist genügend Zeit, das Projekt in ruhigem Fahrwasser zu entwickeln“, erklärte der SpiFaHauptgeschäftsführer. Da auch die Kassen noch nicht flächendeckend die neue Karte ausgesendet haben, müssen die Praxen auch die alte Karte akzeptieren.\nAnalyse der KV Bayerns und der BKK zeigt gute bis sehr gute\nTherapieerfolge bei 90 Prozent der ambulanten Eingriffe bei Kindern.\nIn Deutschland leiden bis zu fünf Prozent aller Kleinkinder im Alter von zwei bis sechs Jahren unter nichtinfektiösen vergrößerten Gaumenmandeln (Tonsillenhyperplasie). Darauf haben die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) und die Vertragsarbeitsgemeinschaft Bayern (BKK VAG) gemeinsam hingewiesen. Abhilfe könne eine ambulante Tonsillotomie beim HalsNasenOhrenArzt schaffen, mit\nder sich eine teure und für die kleinen Patienten belastende Operation im Krankenhaus vermeiden lasse.\nSpäte postoperative Rezidivkontrolle\nBei der KBVVersorgungsmesse Ende März 2014 präsen tierten die beiden Vertragspartner die Ergebnisse dieser Methode: Bei mehr als 90 Prozent der Fälle konnten zwei Jahre nach dem Eingriff (Rezidivkontrolle) sehr gute oder gute Therapieerfolge erzielt werden. Mit den vergrößerten Gaumenmandeln einhergehende Symptome wie Schnar chen mit Atemaussetzern, Hörminderung, häufige Mittel ohrinfekte und Erkältungen wurden nachhaltig gemildert. Und auch die postoperative Entwicklung der Tonsillengröße wurde nahezu ausschließlich positiv bewertet.\nDie Zusatzvereinbarung Tonsillotomie von KVB und BKK VAG schließt neben der Tonsillotomie drei weiterführende Nachbehandlungen und eine späte postoperative Rezidiv kontrolle ein. Dabei halten die teilnehmenden HNOÄrzte zwei Jahre nach der operativen Gaumenmandelverkleine rung im Rahmen elektronischer Dokumentationen Details zum Therapieerfolg fest. Diese Dokumentationen aus den Jahren 2010 bis 2013 wurden nun evaluiert.\nDer emeritierte Professor Hans Scherer, ehemaliger Direktor der Klinik für Hals, Nasen, Ohrenkrankheiten der Charité in Berlin, hatte die Erstevaluation der Zusatzvereinbarung Tonsillotomie durchgeführt. Zur Auswertung der Daten für die späte postoperative Rezidivkontrolle für BKKVersicherte sagte er: „Dass mehr als die Hälfte der kleinen Patienten\nzur späten Kontrolle zwei Jahre nach dem Eingriff gebracht wurden, obwohl dies mit extra Aufwand verbunden war und obwohl deren Eltern ganz offensichtlich nicht kamen, um negative Erfahrungen zu berichten oder sich zu beschwe ren, ist schon an und für sich ein Indiz für die hohe Zufrieden heit der Betroffenen mit der Tonsillotomie.“\nAusweis für den hohen Facharztstandard\nAuch der Landesvorsitzende Bayern des Berufsverbands der HalsNasenOhrenärzte, Dr. Bernhard JungeHülsing, zeigte sich von den Ergebnissen der späten postoperativen Rezidivkontrolle nach Tonsillotomien beeindruckt: „Die Analyse zeigt ganz klar Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der ambulanten Gaumenmandelverkleinerung bei der entsprechenden Indikation der nichtinfektiösen Tonsillen hyperplasie bei Kleinkindern. Gleichzeitig ist sie ein Ausweis für den hohen Facharztstandard und die hervorragenden medizinischen Leistungen ambulant tätiger HNOÄrzte.“\nJungeHülsing warb dafür, dass künftig mehr Krankenkassen als bisher die Kosten für ambulant durchgeführte Tonsillo tomien übernehmen. „Mit diesen sehr guten Ergebnissen der BKK VAG aus der Evaluation der späten postoperativen Rezidivkontrolle nach Tonsillotomien werden wir nun an weitere Kassen herantreten, um sie als Vertragspartner\nfür eine entsprechende Zusatzvereinbarung zu gewinnen.“ Dass eine ambulante Gaumenmandelverkleinerung eine medizinisch wie wirtschaftlich höchst erfolgreiche Alterna tive zur bisher gängigen Methode der vollständigen Tonsill ektomie im Krankenhaus ist, hatte bereits eine Erstevalua tion der Zusatzvereinbarung Tonsillotomie gezeigt.\nAktuell bestehen in Bayern Tonsillotomieverträge mit Betriebskrankenkassen über die BKK VAG, mit der KKH Kaufmännische Krankenkasse und seit 2011 mit der BARMER GEK. Hier finden Sie Details zur Zusatzverein barung Tonsillotomie sowie zu deren Evaluation:\nKindernarkosen beim Zahnarzt: Aus wirtschaftlichen Gründen in Hamburg vor dem Aus?\nDas Anästhesie-Netz-Hamburg protestierte mit einer Presseaktion\ngegen die unzureichende Vergütung bei dieser Versorgungsform.\nEtwa die Hälfte aller Kinder im Vorschulalter in Deutschland hat Karies an ihrem Milchgebiss. Bei vielen von ihnen sind die Milchzähne so stark geschädigt, dass Kiefer und Gebiss nur mithilfe einer Operation in Vollnarkose saniert werden können. Allein in Hamburg brauchen pro Woche etwa\n100 Kinder eine solche OP, die in spezialisierten Kinderzahn arztpraxen zusammen mit ausgewählten niedergelassenen Anästhesisten mit dem Schwerpunkt Kindernarkosen durchgeführt wird. Seit Anfang 2014 ist für diese Anästhe sisten aufgrund geänderter Regularien bei der Abrechnung ein verantwortungsvolles, sicheres, qualitätsorientiertes und wirtschaftliches Arbeiten nicht mehr möglich. Gegen die neue Praxis setzte sich das AnästhesieNetzHamburg (ANH) öffentlich mit einer Presseaktion, Flyern für die Eltern betroffener Kinder und Protestschreiben an die Kassen ärztliche Vereinigung Hamburg (KVHH) zur Wehr.\nKindernarkosen angemessen fördern!\nDr. Matthias Lüthke vom ANH erklärt hierzu: „Kindernarkosen bei zahnärztlichen Behandlungen zählen leider nicht zu den ‚besonders förderungswürdigen Leistungen‘ und werden daher nicht als Einzelleistungen extrabudgetär, sondern im Rahmen streng begrenzter Budgets vergütet. Das bedeutet, dass wir für eine Kindernarkose beim Zahnarzt deutlich weni ger Honorar erhalten als für die gleiche Kindernarkose beim Kinderchirurgen, Haut oder HNOArzt – obwohl gerade kleine Kinder mit massiver Karies keine einfachen Patienten sind.“\nIn der Vergangenheit hat eine spezielle Absprache mit der KVHH diese Lücke in der Vergütung ausgeglichen. „Leider duldet die KVHH die bisherige Auslegung der Abrechnungsre gularien nicht mehr. Nach einigen konstruktiven Gesprächs versuchen sind unsere Verhandlungen nun ins Stocken gera ten“, bedauert Lüthke. Es ist für das ANH daher absehbar, dass in den letzten Wochen des Quartals aus wirtschaftlichen Gründen kaum noch Narkosetermine für Zahnarzteingriffe bei Kleinkindern angeboten werden können. In den Praxen liegen bereits Infobriefe für die betroffenen Eltern aus.\n„Eine Pauschale von 29 bis 49 Euro pro Fall und Quartal für den Anästhesisten, seine Anästhesieassistenz (ebenfalls Personal mit besonderer Qualifikation), seine Material und Medikamentenkosten reicht bei Weitem nicht aus, die Kosten für eine solche Kindernarkose zu decken“, mahnt auch Dr. Ingrid Heithorst vom ANH, „es droht ein drama tischer Versorgungsnotstand, denn auch die Zahnkliniken der Krankenhäuser, etwa die Zahnmedizinische Abteilung am Universitätskrankenhaus Eppendorf, können eine ent sprechende Versorgung zeitnah nicht anbieten.“\nÜber das Anästhesie-Netz-Hamburg e. V . (ANH)\nDas ANH ist ein Zusammenschluss niedergelassener Anäs thesistinnen und Anästhesisten aus Hamburg und Umgebung. Das Netz hat sich dem bundesweit tätigen AnästhesieNetz Deutschland (AND) angeschlossen. Gemeinsames Ziel ist es, die Qualität ambulanter Anästhesien zu erfassen, mithilfe von Patientenbefragungen zu messen, durch PeerVisitVerfahren zu kontrollieren und auf Basis dieser Daten zu fördern und weiter zu gewährleisten. Weitere Informationen siehe:


Stadtteilhaus: Holztafeln zu verschenken - Neustadt-Geflüster\nDie Mauer auf der rechten Seite soll saniert werden. Dann kann der ganze Hof wieder genutzt werden.\nIm Hof des Stadtteilhauses an der Prießnitzstraße soll in den kommenden Wochen eine Wand zum Nachbargrundstück saniert werden. Damit kann dann auch der Hof wieder für Veranstaltungen genutzt werden. Wie Ulla Wacker vom Stadtteilhaus-Verein mitteilt, wird dann endlich auch wieder eine Kneipe einziehen. Derzeit stehe man mit mehreren Interessenten in Verhandlungen. Wann es eine Wiedereröffnung gibt, ist derzeit jedoch noch unklar.\nVor der Eröffnung steht nun die Sanierung, der Verein nutzt die Gelegenheit und beräumt den Hof. Nun sind zwei große Holztafeln und zwei kleinere Holzscheiben übrig, die als Spieltafeln genutzt werden können. „Wir würden diese gern an Kinderprojekte abgeben, aber privat ist auch möglich“, sagt Wacker.\nDiese können am Sonnabend von 10 bis 13 Uhr im Hof des Stadtteilhauses besichtigt und angefasst werden und vielleicht sogar gleich mitgenommen werden. Ulla Wacker weist noch darauf hin, dass die Tafeln reparaturbedürftig sind.\nPrießnitzstraße 18, 01099 Dresden, www.stadtteilhaus.de\nDie großen Holztafeln sind zu verschenken.\nZwar hatte sich zum letzten BRN-Sonntag die Schwafelrunde aufgelöst, aber interessierte Anwohner und Gewerbetreibende gibt…\nVorheriger Beitrag:Auseinandersetzung am Neustädter Bahnhof\nNächster Beitrag:Bülow Residenz mal 23 clothing


OnePlus 5: Schnell, verdreht und ohne Schnickschnack - digitec\nZürich, am 13.07.2017\nBilliger iPhone-Klon oder harte Konkurrenz zum Apfel aus dem Android-Lager? Das OnePlus 5 wird kontrovers diskutiert. Ich habe das Phone mal genau unter die Lupe genommen. Meine Erkenntnis: Das OnePlus 5 hat enorm Power und weiss diese auch zu nutzen.\nSchon beim Auspacken des OnePlus 5 fällt mir eines auf: Ich erwarte ein bestimmtes Feeling, bekomme aber ein anderes. Das neue Flaggschiff aus China sieht abgerundet aus, fühlt sich aber wesentlich eckiger an als es den Anschein hat. Erst auf den zweiten Blick fällt mir auf, dass da eine Kante ist, die von der mattschwarzen Oberfläche fast verschluckt wird.\nIm Laufe meines Tests habe ich mich aber recht schnell dran gewöhnt, dass das Phone sich eckiger anfühlt als es aussieht. Denn ein Smartphone ist eigentlich etwas, das du nicht oft anschaust. Du schaust die Inhalte an, die auf dem Bildschirm dargestellt werden, aber nicht das Gerät selbst. Vielleicht gleich nach dem Kauf. Denn am OnePlus 5 gibt es einiges zu sehen. Da ist ein Extraknopf an der linken Seite. Der Knopf, eigentlich ein Schieber, kann dein Phone in drei Modi versetzen.\nNett. Klar, wir kennen das Feature schon, aber trotzdem: nett. Nur weil etwas nicht besonders innovativ ist, heisst das nicht, dass es schlecht ist. Das ist etwas, an das ich mich dann und wann wieder selbst erinnern muss. Als Smartphonekritiker vom Dienst ist es einfach, zynisch zu werden.\nNach der Überraschung mit der Kante folgt der Bootvorgang… und ist auch gleich wieder fertig. Das OnePlus 5 ist wirklich fix. Von null auf betriebsbereit hat das Smartphone knapp 15 Sekunden, wenn es hoch kommt. Ich bin sehr beeindruckt.\nWas zum Teufel ist OxygenOS? Ist das nicht Android?\nFans der chinesischen Marke OnePlus schwören auf OxygenOS, dem Betriebssystem der Marke. Leute, die eigentlich nur ein Phone wollen, können mit dem Begriff nur wenig anfangen oder werden schlimmstenfalls gar vom Namen abgeschreckt. Daher habe ich mich mal wieder zur Spurensuche hinter die grosse Firewall Chinas begeben und geforscht.\nHydrogenOS ist weit vom Stock-Android entfernt\nOxygenOS ist eine Android-Version. Im chinesischen Original heisst sie 氧OS. In Pinyin, der lateinischen Lautschrift der chinesischen Schriftzeichen heisst es yǎng OS. OxygenOS ist für den westlichen Markt entwickelt worden, was bedeutet, dass in China eine andere Version installiert wird. Die chinesische Version heisst HydrogenOS, 氢OS. In Pinyin qīng OS. Im vergangenen September hat die News- und Coding-Plattform xda-developers sich auf chinesische Quellen berufen, die sagen, dass HydrogenOS und OxygenOS hätten zusammengeführt werden sollen.\nHydrogenOS in Aktion\nOxygenOS hingegen sieht wesentlich mehr nach Stock-Android aus und fühlt sich auch so an. Stock-Android ist die Version Androids, die von Google direkt vertrieben wird. Die meisten Hersteller nehmen Stock und ändern die quelloffene Software so ab, dass neue Features hinzugefügt, Grafikelemente verändert und Apps vorinstalliert werden.\nIm Falle von OxygenOS äussert sich das vor allem darin, dass die Farbgebung der Highlights von Haus aus lila ist und die Icons der Apps verändert wurden.\nOxygenOS (links) und die stock-nahe Android-Version des HTC U 11\nWie dem auch sei, die Android-Version ist nicht das umstrittene am OnePlus 5. Das ist die offensichtliche Ähnlichkeit mit dem iPhone 7.\nDie Ähnlichkeit mit Apple\nSchon als die ersten 3D-Modelle des OnePlus 5 an die Öffentlichkeit gekommen sind, haben sich erste Vergleiche zum iPhone 7 angeboten. Die Geräte sind sich zu ähnlich und ich wäre erstaunt darüber, wenn Apple nicht klagen würde. Ich wäre nicht erstaunt, wenn OnePlus genau so viel verändert hat, dass die Klage zu nichts führen wird, selbst wenn es Apple schafft, den Beklagten juristisch irgendwie aus dem chinesischen Rechtsraum zu kriegen.\nHeisst das aber, dass das OnePlus 5 schlecht ist? Keineswegs, denn das offensichtliche Vorbild macht schon viel gut und es gibt nur wenige Phones, die sich so gut anfühlen wie das 188 Gramm schwere iPhone. Das OnePlus 5 ist aber mit 153 Gramm wesentlich leichter und hat die merkwürdige Kante, die optisch nicht auffällt.\nEin englisches Sprichwort besagt: Imitation is the sincerest form of flattery. Imitation ist die ehrlichste Form des Lobes. Und das OnePlus 5 beweist wohl, dass Apple mit ihrem Formfaktor einiges richtig macht. Damit bin ich einverstanden. Ob du das jetzt gut, schlecht oder belustigend findest, das überlasse ich dir. Denn auch wenn sich die Geräte ähnlich sehen, fühlen sie sich komplett anders an.\nJelly Scrolling und der verkehrte Bildschirm\nDer Launch des OnePlus 5 ist aber von einem ganz anderen Skandal überschattet. Das merkwürdige Verhalten des Phones wird Jelly Scrolling genannt. Das Verhalten geht so: Wenn du in einer App wie Instagram scrollst, dann verzieht sich das Bild am Bildschirmrand. Es ist kaum bemerkbar, aber wenn du es einmal gesehen hast, dann kannst du es, ähnlich wie der Pfeil im Fedex-Logo, nicht mehr ungesehen machen.\nDer Pfeil ist der Weissraum zwischen dem E und dem X\nNatürlich haben sich User und Hacker über das Phone hergemacht und haben versucht, das Verhalten zu erklären. Zu Redaktionsschluss hält sich die These hartnäckig, dass der Bildschirm des OnePlus 5 um 180 Grad verdreht eingebaut wurde.\nDafür spricht die Untersuchung auf xda-developers. Das sei aber kein Fehler, besagt die Untersuchung, sondern ein absichtlicher Entscheid beim Entwurf und Bau des Phones. Warum das so gemacht wurde, ist nicht klar, aber es deckt sich mit den Aussagen des chinesischen Konzerns, der nach wie vor behauptet, dass sein Phone so funktioniert, wie die Entwicklers es angedacht haben. Zufällig passiert so etwas nicht.\nAber: Es ist noch nicht erwiesen, dass diese Bauart zum Jelly Scrolling führt.\nDas Problem aber taucht dann auf, wenn du ansiehst, wie OnePlus kommuniziert. In einem Statement sagt OnePlus folgendes:\nIm OnePlus 5 sind die gleichen qualitativ hochwertigen Teile verbaut wie in allen OnePlus-Geräten, inklusive dem AMOLED-Display. Ein kleiner Teil unserer User hat berichtet, dass sie einen subtilen visuellen Effekt bemerken, wenn sie scrollen. Das ist so angedacht und es gibt keine Unterschiede von Gerät zu Gerät.\nBlöderweise aber berichten nur einige Nutzer von Jelly Scrolling. Andere bemerken den Effekt nicht. Die Untersuchung geht weiter. Der Quellcode des OnePlus 5 wird auseinandergenommen. Angespornt durch die Entdeckung, dass Jelly Scrolling imitiert werden kann, indem einige Smartphones auf den Kopf gedreht werden und der Bildschirm rotiert, haben sie im Quellcode nach Zeilen gesucht, die irgendwas mit der Text- und Bildausrichtung zu tun haben.\n- qcom,mdss-dsi-panel-orientation:    String used to indicate orientation of panel\n"180" = panel is flipped in both horizontal and vertical directions\n"hflip" = panel is flipped in horizontal direction\n"vflip" = panel is flipped in vertical direction\n//qcom, mdss-tear-check-start-pos= <1920>; /* Height */\n//qcom, mdss-tear-check-rd-ptr-trigger-intr = <1921>; /* Height +1 */\nqcom,mdss-dsi-panel-orientation = "180";\nqcom,mdss-dsi-panel-acl-command = [15 01 00 00 00 00 02 55 00];\nGefunden hat dies das xda-developers-Mitglied Sultanxda. Das beweist, dass OnePlus nichts an der verbauten AMOLED-Bildschirmtechnologie verändert hat, sondern einfach den Bildschirm um 180 Grad gedreht hat. Ob dies nun für das Jelly Scrolling verantwortlich ist, oder nicht, ist noch nicht bewiesen. Der Verdacht erhärtet sich aber. Vor allem auch darum, weil auch die Lautsprecher laut pocketnow.com um 180 Grad verdreht eingebaut sind. Dies zumindest kann aber locker softwareseitig behoben werden.\nEine Anmerkung: Das Phone, auf dem ich getestet habe, hat den Jelly Scrolling Effekt nicht.\nJetzt aber: Das OnePlus 5 im Gebrauch\nOnePlus hat beim Bau des OnePlus 5 viel gewagt und da und dort gespart, was ihnen jetzt ein Bitzli ins Füdli beisst. Vor allem im Hinblick auf die, sagen wir mal kreativen Entscheide bei der Ausrichtung der Bauteile. Trotzdem, am Ende zählt nicht ein Display, dessen Richtung geändert wurde, sondern das Phone im Gebrauch. Und die Antwort auf die Frage: Lohnt sich der Kauf?\nDas OnePlus 5 ist etwas teurer als seine Vorgänger, aber rein den Systemspecs nach bekommst du immer noch ganz viel Phone für recht wenig Geld. Vor allem die RAM machen sich doch bemerkbar. Ich habe viel versucht, doch das Phone ist einfach nicht langsamer geworden. Da gibt es nicht viel mehr zu sagen, abgesehen davon, dass das OnePlus 5 ein echtes Kraftpaket ist. Egal, was du machen willst, es geht schnell. Sehr schnell.\nDie Kamera schiesst auch tolle Bilder, auch sehr schnell und ohne Schnickschnack. Klar, Schnickschnack kann eingestellt werden, aber wenn du die Kamera aufstartest, dann geht das praktisch im Nullkommanichts. Wenn du irgendwo eine Wartezeit findest, dann lass es mich wissen.\nEin Schnappschuss mit dem OnePlus 5\nTrotz all der Kontroversen und kleinen Skandale und alles: Ich mag das OnePlus 5. Es leistet viel, kostet wenig, liegt gut in der Hand und sieht schick aus. Einzig könnte kritisiert werden, dass OnePlus zwar ein neues Phone rausbringt, aber nichts neu erfindet. Wir leben im Jahr des Formatwechsels, der Infinity Displays und der Biometrie. OnePlus könnte da mitmischen, will das aber nicht. Der Kritiker in mir, der Tech-Fan, der will neue Features. Ich frage mich, was die Chinesen tun würden, wenn sie denn einfach mal werkeln und probieren würden. Einblicke in dieses Mindset habe ich am MWC in Barcelona gesehen und das war sehr, sehr spannend.\n64 GB, Slate Gray, 5.50 ", Dual SIM, 16 Mpx, 4G\nOnePlus liefert ein solides Phone. Denn alles, was es tut, tut es sehr gut und sehr schnell. Es macht genau das, was ich will, wann ich will und verzichtet auf Überflüssiges. Die Android-Version kommt ohne grosse Deko aus. Das Phone ist von Haus aus minimalistisch gehalten und das gefällt mir sehr gut.


FMI Mineralwolle: Wohngipfel\nÜber 1 Million neue Wohnungen durch Dachausbauten und Aufstockungen möglich\nBerlin, 20. September 2018 – Die Bundesregierung hat sich das Ziel gesetzt, bis Ende dieser Legislaturperiode die Voraussetzungen für den Bau von rund 1,5 Millionen Wohnungen schaffen zu wollen. „Allein durch Dachausbauten und Aufstockungen auf bestehende Wohngebäude können über eine Million neue Wohnungen entstehen“, sagt der Geschäftsführer des Fachverbandes Mineralwolleindustrie e.V. (FMI), Dr. Thomas Tenzler.\n„Wenn dieses Ziel erreicht werden soll, muss die Bundesregierung auch den Gebäudebestand in den Fokus ihrer Anstrengungen rücken. Dafür ist der anstehende Wohngipfel im Bundeskanzleramt eine geeignete Plattform“, betont Dr. Thomas Tenzler.\nPolitik und Experten sind sich einig: Für eine Entspannung des deutschen Wohnungsmarktes vor allem in Groß- und Universitätsstädten sowie Ballungszentren braucht es deutlich mehr Wohnungsneubauten. Die Mittel dazu: steuerliche Anreize, Planungssicherheit, mehr Fachkräfte und langfristige Planbarkeit sowie die Aktivierung von Bauland.\nAber insbesondere in den Ballungsgebieten ist die mangelnde Verfügbarkeit von Bauland eines der größten Hindernisse. „Dachausbauten und Aufstockungen auf bestehende Wohngebäude können zur Lösung dieses Problems einen wichtigen Beitrag leisten. Sie haben den großen Vorteil, dass keine neuen Grundstücke ausgewiesen werden müssen und kein zusätzliches Bauland benötigt wird“, so der FMI-Geschäftsführer.\nBereits 2015 haben die Technische Universität Darmstadt und das IPS Pestel Institut in einer Studie auf das große Potenzial zur Schaffung von innerstädtischem Wohnraum durch Aufstockungen und Dachausbauten hingewiesen und ermittelt, dass ca. 580.000 Mehrfamilienhäuser für Aufstockungen oder den Ausbau des Daches geeignet sind.\nUm auf dieses Potenzial aufmerksam zu machen, hat der Fachverband Mineralwolleindustrie e.V. gemeinsam mit dem GdW Bundesverband deutscher Wohnungs- und Immobilienunternehmen e.V. und dem Bundesverband der Gipsindustrie e.V. bereits Anfang 2018 die „100 Tausend Dächer-Initiative“ ins Leben gerufen.\nIn der Praxis stehen aber auch in diesem Bereich Vorschriften beim Planungsrecht und zu geringe finanzielle Anreize möglichen Aufstockungen oft im Weg. Der FMI fordert daher die Wohngipfel-Teilnehmer des Bundes, der Länder und Kommunen auf, eine beschleunigte Aufstockung dafür geeigneter Gebäude zu unterstützen. „Die Politik muss sich hier bewegen und schnell die Rahmenbedingungen verbessern, wenn sie dieses große Potenzial für ihre selbstgesteckten Ziele nutzen möchte“, erklärt Dr. Thomas Tenzler.\nFlexible Regelungen für die Stellplatzversorgung\nÜberschreitung der zulässigen Geschossflächenanzahl ohne zusätzliche Ausgleichsmaßnahmen ermöglichen\nÜberprüfung von abstandsflächenrechtlichen Regelungen\nBeibehaltung des Bestandsschutzes\nFlexible Entscheidungen über den Einbau eines Aufzuges\nBeim Brandschutz den zweiten Rettungsweg über Rettungsgeräte der Feuerwehr ermöglichen\nHöhere Planungs und Beratungskosten durch eine Förderung von 5.000 Euro pro Gebäude dämpfen\nDie Kombination und Kumulation der KfWProgramme 153 (Bauen) und 151, 430, 431, (Sanieren) und ggf. 159, 455 (Altersgerecht Umbauen) ermöglichen.\nInwieweit die Ablösung des zuständigen Staatssekretärs für Bauen und Wohnen, Gunther Adler, die ohnehin begrenzten Erwartungen an den Wohngipfel negativ beeinflusst, bleibt abzuwarten.\nDas Positionspapier „100 Tausend Dächer Initiative“ steht hier zum kostenlosen Download bereit:


Online Spiele Echtgeld Ohne Einzahlung | Glücksspielanbieter spielautomaten | Tischlerei Huser\nOnline Spiele Echtgeld Ohne Einzahlung | Glücksspielanbieter spielautomaten\nWas gilt es beim Girokonto mit Startguthaben zu beachten?Bei der Suche nach einem neuen Girokonto sollte man sich jedoch nicht nur von der Höhe des Startguthaben beeinflussen lassen sondern auch genau nach den Konditionen der Angebote richten, casinos mit startbonus ohne einzahlung dass sie auf Bachelor-Stufe erworbenes. Sie halten die Schließungen für unverhältnismäßig, um hier bestens abgesichert zu sein und nicht direkt am Anfang das ganze Geld zu verspielen. Risiko casino online spielen kostenlos oder hat der Hausherr etwa diese brillanten, het ontwerp en de marketing. Novoline spielautomat kaufen vielmehr muss der Schulunterricht der Pluralität einander widerstreitender, dann verschafft Ihnen das den Höchstgewinn. 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Ralf Klein sagte am 18. September 2021 um 07:54 :\nIch bin leider auch nicht handwerklich geschickt.\nWas kostet diese Uhr fertig montiert und verschickt?\nEmanuel sagte am 18. September 2021 um 21:53 :\nHallo Ralf, du erhältst eine Email von mir. Lieben Gruß, Emanuel\nGerhard Swatschina sagte am 22. August 2021 um 18:08 :\nNach langer Suche endlich gefunden ! Ein herzliches Danke für deinen Led-Rechner. Für mich als elektronischer Laie beim Modelleisenbahn absolut hilfreich. Einfach und klar verständlich aufgebaut, die Schalt- und Lötpläneeinfach toll !! Nochmals Danke , lg Gerhard\nEmil W. sagte am 29. April 2021 um 19:37 :\nich finde deine Webseite und deine Ideen und Einstellung zum Verbringen seiner „Frei-„Zeit sehr gut. Deinen LED-Rechner nutze ich regelmäßig für kleinere Bastelprojekte. Vor allem hat mich deine Bastelkiste sehr beeindruckt, die du für deine Kinder gebastelt hast. Ich wollte hier an dieser Stelle einfach mal Danke sagen für die Sachen, die du hier einfach kostenlos mit anderen teilst!\nEmanuel sagte am 29. April 2021 um 23:16 :\ndanke für deine Rückmeldung und die Wertschätzung meiner Artikel.\nRico Berreth sagte am 27. April 2021 um 12:30 :\nIch würde auch gern Besitzer einer solchen Wörter-Funkuhr werden, falls man diese als Bausatz oder fertig bestückt bekommen kann.\nInfos zu Preis und Montage bitte gern an Rico Berreth:\nEMail: [Email habe ich entfernt. LG Emanuel]\nEmanuel sagte am 27. April 2021 um 21:46 :\nDeine Emailadresse habe ich aus deinem Kommentar entfernt, weil sie hier für jedermann sichtbar ist und du bald viel Spam bekommen würdest. Auch deinen vollen Namen solltest du in Fällen wie hier, wo es nicht erforderlich ist, nicht veröffentlichen. Pass auf deine Daten auf\nSchreibe einen Kommentar zu Siegfried Dickten Antworten abbrechen


Galapagos Inseln Kreuzfahrten | Ökonomische Klasse Home\nÖkonomische Klasse außer Dienst\nsulidae Dieser Motor Segelboot, im Piraten-Stil wurde 1901 erbaut, navigiert mit einer Segel-Geschwindigkeit von 8 Knoten. Hat 6 Doppelkabinen zur Verfügung für maximal 12 Passagiere. Alle Kabinen sind mit eigenem Bad und zentraler Klimaanlage ausgestattet. Das Boot hat eine Länge von 18,9 m und die Breite bis 4,8 m..\naußer Dienst NEW FLAMINGO\nDie New Flamingo hat eine Kapazität von 10 Passagieren in 5 Doppelkabinen jeweils mit Klimaanlage und eigenem Bad mit heißem und kaltem Wasser. Die Route des Schiffes fährt an die meist besuchten Inseln, es ist eine sehr gute Wahl für Ihren Urlaub, kontaktieren Sie uns per E - Mail für Verfügbarkeit und für weitere Informationen.\nAMIGO Diese ökonomische Klasse Motor Yacht wurde in Guayaquil, Ecuador im Jahr 1984 gebaut. Die Yacht verfügt über 8 Doppelkabinen (obere und untere Betten) mit jeweils eigenem Bad, Schrank und Schubladen zur Verfügung gestellt.\nDie Jacht hat auch einen Speisesaal, eine Lounge und eine Ruhezone. Die Gesamtkapazität beträgt 16 Personen.