PRINZIPIEN DER EPIDEMIOLOGIE: LEKTION 6, ABSCHNITT 2 - CSELS - 2021\nDie in Tabelle 6.2 aufgeführten Schritte werden in konzeptioneller Reihenfolge dargestellt. In der Praxis können jedoch mehrere Schritte gleichzeitig ausgeführt werden, oder die Umstände des Ausbruchs können vorschreiben, dass eine andere Reihenfolge eingehalten wird. Beispielsweise ist die Reihenfolge der ersten drei aufgeführten Schritte sehr unterschiedlich. Eine Gesundheitsabteilung überprüft häufig die Diagnose und stellt das Vorhandensein eines Ausbruchs fest, bevor sie entscheidet, dass eine Felduntersuchung gerechtfertigt ist. Konzeptionell werden Kontrollmaßnahmen durchgeführt, nachdem Hypothesen bestätigt wurden. In der Praxis werden Kontrollmaßnahmen jedoch normalerweise durchgeführt, sobald die Quelle und die Art der Übertragung bekannt sind, was bei einer bestimmten Ausbruchsuntersuchung früh oder spät sein kann.\nJeder der Schritte wird im Folgenden ausführlicher beschrieben, wobei davon ausgegangen wird, dass Sie der Mitarbeiter des Gesundheitsministeriums sind, der für die Durchführung der nächsten Felduntersuchung vorgesehen ist.\nSchritt 1: Bereiten Sie sich auf die Feldarbeit vor\nDas Nummerierungsschema für diesen Schritt ist problematisch, da die Vorbereitung auf die Feldarbeit oft nicht der erste Schritt ist. Nur gelegentlich beschließen Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens, eine Felduntersuchung durchzuführen, bevor sie eine Zunahme der Fälle bestätigen und die Diagnose überprüfen. Häufiger stellen Beamte fest, dass die Anzahl der Fälle einer bestimmten Krankheit zunimmt, und entscheiden dann, dass eine Felduntersuchung gerechtfertigt ist. Manchmal sammeln die Ermittler genügend Informationen, um eine deskriptive Epidemiologie durchzuführen, ohne ihre Schreibtische zu verlassen, und entscheiden, dass eine Felduntersuchung nur dann erforderlich ist, wenn sie ohne eine nicht zu einer überzeugenden Schlussfolgerung gelangen können.\nUnabhängig davon, wann die Entscheidung zur Durchführung einer Felduntersuchung getroffen wird, sollten Sie gut vorbereitet sein, bevor Sie zum Feld aufbrechen. Die Vorbereitungen können in zwei große Kategorien eingeteilt werden: (a) wissenschaftliche und investigative Fragen und (b) Management- und operative Fragen. Eine gute Vorbereitung in beiden Kategorien ist erforderlich, um ein reibungsloses Felderlebnis zu ermöglichen.\nWissenschaftliche und investigative Fragen\nAls Feldforscher müssen Sie über die entsprechenden wissenschaftlichen Kenntnisse, Vorräte und Ausrüstungen verfügen, um die Untersuchung durchführen zu können, bevor Sie zum Feld aufbrechen. Besprechen Sie die Situation mit jemandem, der sich mit der Krankheit und Felduntersuchungen auskennt, und lesen Sie die einschlägige Literatur. Was waren in früheren ähnlichen Ausbrüchen die Ursachen, Übertragungsarten und Risikofaktoren für die Krankheit? Stellen Sie nützliche Referenzen wie Zeitschriftenartikel und Beispielfragebögen zusammen.\nBevor Sie zu einer Felduntersuchung aufbrechen, konsultieren Sie das Laborpersonal, um sicherzustellen, dass Sie das richtige Labormaterial nehmen und die richtigen Sammel-, Lagerungs- und Transporttechniken kennen. Wenn Sie mit dem Laborpersonal sprechen, informieren Sie es auch über den Ausbruch und es kann vorhersehen, welche Art von Laborressourcen benötigt werden.\nSie müssen auch wissen, welche Vorräte oder Geräte Sie mitbringen müssen, um sich zu schützen. Einige Ausbruchsuntersuchungen erfordern keine spezielle Ausrüstung, während für eine Untersuchung des hämorrhagischen SARS- oder Ebola-Fiebers möglicherweise persönliche Schutzausrüstung wie Masken, Kittel und Handschuhe erforderlich sind.\nSchließlich sollten Sie vor Ihrer Abreise einen Aktionsplan haben. Was sind die Ziele dieser Untersuchung, d. H. Was versuchen Sie zu erreichen? Was wirst du zuerst, zweitens und drittens tun? Wenn Sie einen Aktionsplan haben, dem alle zustimmen, können Sie sofort loslegen und Verzögerungen aufgrund von Missverständnissen vermeiden.\nManagement- und Betriebsfragen\nEin guter Feldforscher muss ein guter Manager und Mitarbeiter sowie ein guter Epidemiologe sein, da die meisten Untersuchungen von einem Team und nicht nur von einer Person durchgeführt werden. Die Teammitglieder müssen vor der Abreise ausgewählt werden und ihre erwarteten Rollen und Verantwortlichkeiten vor Ort kennen. Benötigt das Team einen Laboranten, Tierarzt, Übersetzer / Dolmetscher, Computerspezialisten, Entomologen oder einen anderen Spezialisten? Welche Rolle spielt jeder? Wer ist zuständig? Wenn Sie zur Teilnahme eingeladen wurden, aber nicht für das örtliche Gesundheitsamt arbeiten, wird von Ihnen erwartet, dass Sie die Untersuchung leiten, das örtliche Personal, das die Untersuchung durchführen wird, konsultieren oder einfach dem örtlichen Personal Hand anlegen? Und wer sind Ihre lokalen Ansprechpartner?\nAbhängig von der Art des Ausbruchs kann die Anzahl der beteiligten Agenturen recht groß sein. Die Untersuchung eines Ausbruchs aus tierischen Quellen kann staatliche und föderale Landwirtschaftsministerien und / oder die Food and Drug Administration (FDA) umfassen. Bei Verdacht auf kriminelle oder bioterroristische Absichten sind möglicherweise Strafverfolgungsbehörden und das Federal Bureau of Investigation (FBI) zuständig oder zumindest beteiligt. Bei einer Naturkatastrophe (Hurrikan oder Überschwemmung) kann die Federal Emergency Management Agency (FEMA) die Führung übernehmen. Mitarbeiter verschiedener Agenturen haben unterschiedliche Perspektiven, Ansätze und Prioritäten, die miteinander in Einklang gebracht werden müssen. Während sich die Untersuchung der öffentlichen Gesundheit beispielsweise auf die Identifizierung eines Krankheitserregers, einer Quelle und einer Übertragungsart konzentrieren kann, konzentriert sich eine strafrechtliche Untersuchung wahrscheinlich darauf, den Täter zu finden. Das Aussortieren von Rollen und Verantwortlichkeiten bei solchen behördenübergreifenden Untersuchungen ist entscheidend, um die unterschiedlichen Ziele der verschiedenen Agenturen zu erreichen.\nEin Kommunikationsplan muss erstellt werden. Die Notwendigkeit der Kommunikation mit der öffentlichen Gesundheit und der klinischen Gemeinschaft ist seit langem anerkannt, aber die Notwendigkeit einer schnellen und effektiven Kommunikation mit gewählten Beamten und der Öffentlichkeit wurde während der Epidemien von West-Nil-Virus-Enzephalitis, SARS und Anthrax offensichtlich. Der Plan sollte enthalten, wie oft und wann Telefonkonferenzen mit den beteiligten Agenturen geführt werden sollen, die als Sprecher fungieren, die Gesundheitswarnungen und Pressemitteilungen erstellen und dergleichen. Wenn eine Bundesbehörde an der Befragung von 10 oder mehr Personen beteiligt ist, muss das Datenerfassungsinstrument zuerst vom Büro für Verwaltung und Haushalt des Weißen Hauses (OMB) genehmigt werden.\nDarüber hinaus sind betriebliche und logistische Details wichtig.\nVereinbaren Sie einen Laptop, ein Handy oder eine Telefonkarte, eine Kamera und anderes Zubehör. Wenn Sie von außerhalb des Gebiets anreisen, sollten Sie im Voraus vereinbaren, wann und wo Sie sich mit örtlichen Beamten und Kontakten treffen sollen, wenn Sie vor Ort ankommen. Sie müssen Reise, Unterkunft und Transport vor Ort arrangieren. Viele Agenturen und Organisationen haben strenge Genehmigungsverfahren und Budgetgrenzen, die Sie einhalten müssen. Wenn Sie in ein anderes Land reisen, benötigen Sie einen Reisepass und häufig ein Visum. Sie sollten sich auch vor Ihrer Abreise um persönliche Angelegenheiten kümmern, insbesondere wenn die Untersuchung wahrscheinlich langwierig ist.\nSchritt 2: Stellen Sie das Vorhandensein eines Ausbruchs fest\nEin Ausbruch oder eine Epidemie ist das Auftreten von mehr Krankheitsfällen als erwartet in einem bestimmten Gebiet oder bei einer bestimmten Gruppe von Menschen über einen bestimmten Zeitraum. In der Regel wird davon ausgegangen, dass die Fälle eine gemeinsame Ursache haben oder in irgendeiner Weise miteinander zusammenhängen. Viele Epidemiologen verwenden die Begriffe Ausbruch und Epidemie synonym, aber die Öffentlichkeit ist eher der Ansicht, dass Epidemie eine Krisensituation impliziert. Einige Epidemiologen wenden den Begriff Epidemie auf Situationen an, an denen eine größere Anzahl von Menschen in einem weiten geografischen Gebiet beteiligt ist. In der Tat definiert das Wörterbuch der Epidemiologie den Ausbruch als eine Epidemie, die auf eine lokal erhöhte Zunahme der Inzidenz von Krankheiten beschränkt ist, z. B. Dorf, Stadt oder geschlossene Einrichtung.23)\nIm Gegensatz zu Ausbruch und Epidemie ist ein Cluster eine Ansammlung von Fällen in einem bestimmten Gebiet über einen bestimmten Zeitraum, unabhängig davon, ob die Anzahl der Fälle höher als erwartet ist. Diese Ansammlung von Fällen scheint ungewöhnlich zu sein, aber häufig kennt die Öffentlichkeit (und manchmal die Gesundheitsbehörde) den Nenner nicht. Beispielsweise kann die Diagnose in einer Nachbarschaft von vier krebskranken Erwachsenen die Bewohner stören, sie kann jedoch innerhalb des erwarteten Ausmaßes des Auftretens von Krebs liegen, abhängig von der Bevölkerungsgröße, den Krebsarten und der Prävalenz von Risikofaktoren die Bewohner.\nEine der ersten Aufgaben des Feldforschers besteht darin, zu überprüfen, ob eine Gruppe von Fällen tatsächlich ein Ausbruch ist. Einige Cluster erweisen sich als echte Ausbrüche mit einer gemeinsamen Ursache, einige sind sporadische und nicht verwandte Fälle derselben Krankheit, andere sind nicht verwandte Fälle ähnlicher, aber nicht verwandter Krankheiten.\nSelbst wenn sich herausstellt, dass es sich bei den Fällen um dieselbe Krankheit handelt, darf die Anzahl der Fälle nicht das überschreiten, was das Gesundheitsamt normalerweise in einem vergleichbaren Zeitraum sieht. Hier wird wie in anderen Bereichen der Epidemiologie das Beobachtete mit dem Erwarteten verglichen. Die erwartete Anzahl ist normalerweise die Anzahl aus den letzten Wochen oder Monaten oder aus einem vergleichbaren Zeitraum in den letzten Jahren. Für eine meldepflichtige Krankheit basiert die erwartete Anzahl auf Überwachungsaufzeichnungen des Gesundheitsministeriums. Für andere Krankheiten und Zustände kann die erwartete Anzahl auf lokal verfügbaren Daten wie Krankenhausentlassungsaufzeichnungen, Sterblichkeitsstatistiken oder Registern für Krebs oder Geburtsfehler basieren. Wenn keine lokalen Daten verfügbar sind, kann ein Gesundheitsamt Tarife aus staatlichen oder nationalen Daten verwenden oder alternativ eine telefonische Befragung von Ärzten durchführen, um festzustellen, ob mehr Krankheitsfälle als üblich auftreten. Schließlich kann eine Umfrage in der Gemeinde durchgeführt werden, um den Hintergrund oder das historische Ausmaß der Krankheit festzustellen.\nSelbst wenn die aktuelle Anzahl der gemeldeten Fälle die erwartete Anzahl überschreitet, weist der Überschuss möglicherweise nicht unbedingt auf einen Ausbruch hin. Die Berichterstattung kann aufgrund von Änderungen der lokalen Berichterstattungsverfahren, Änderungen der Falldefinition, erhöhtem Interesse aufgrund des lokalen oder nationalen Bewusstseins oder Verbesserungen der Diagnoseverfahren steigen. Ein neuer Arzt, eine neue Krankenschwester oder eine neue Gesundheitseinrichtung kann Fälle konsistenter melden, wenn sich das tatsächliche Auftreten der Krankheit tatsächlich nicht geändert hat. Einige offensichtliche Erhöhungen sind tatsächlich das Ergebnis einer Fehldiagnose oder eines Laborfehlers. Insbesondere in Gebieten mit plötzlichen Änderungen der Bevölkerungsgröße wie Urlaubsgebieten, Universitätsstädten und landwirtschaftlichen Gebieten mit Migrationshintergrund können Änderungen des Zählers (Anzahl der gemeldeten Fälle) lediglich Änderungen des Nenners (Bevölkerungsgröße) widerspiegeln.\nOb ein offensichtliches Problem weiter untersucht werden sollte, hängt nicht unbedingt mit der Überprüfung des Vorliegens einer Epidemie zusammen (mehr Fälle als erwartet). Manchmal reagieren Gesundheitsbehörden auf eine kleine Anzahl von Fällen oder sogar auf einen einzelnen Krankheitsfall, der die erwartete oder übliche Anzahl von Fällen nicht überschreiten darf. Wie bereits erwähnt, beeinflussen die Schwere der Krankheit, das Ausbreitungspotenzial, die Verfügbarkeit von Kontrollmaßnahmen, politische Überlegungen, Öffentlichkeitsarbeit, verfügbare Ressourcen und andere Faktoren die Entscheidung, eine Felduntersuchung einzuleiten.\nFür den Monat August wurden 12 neue Fälle von Tuberkulose und 12 neue Fälle von West-Nil-Virus-Infektionen einem Gesundheitsamt des Landkreises gemeldet. Sie sind sich nicht sicher, ob es sich bei einer Fallgruppe um einen Cluster oder einen Ausbruch handelt. Welche zusätzlichen Informationen könnten bei dieser Feststellung hilfreich sein?\nSchritt 3: Überprüfen Sie die Diagnose\nDer nächste Schritt, die Überprüfung der Diagnose, ist eng mit der Überprüfung des Vorhandenseins eines Ausbruchs verbunden. Tatsächlich werden diese beiden Schritte häufig gleichzeitig behandelt. Die Überprüfung der Diagnose ist wichtig: (a) um sicherzustellen, dass die Krankheit ordnungsgemäß identifiziert wurde, da Kontrollmaßnahmen häufig krankheitsspezifisch sind; und (b) Laborfehler als Grundlage für die Zunahme der gemeldeten Fälle auszuschließen.\nÜberprüfen Sie zunächst die klinischen Befunde und Laborergebnisse. Wenn Sie Fragen zu den Laborbefunden haben (z. B. wenn die Labortests nicht mit den klinischen und epidemiologischen Befunden übereinstimmen), bitten Sie einen qualifizierten Laborator, die verwendeten Labortechniken zu überprüfen. Wenn Sie spezielle Laborarbeiten wie die Bestätigung in einem Referenzlabor, DNA oder andere chemische oder biologische Fingerabdrücke oder Polymerasekettenreaktionen benötigen, müssen Sie so schnell wie möglich eine ausreichende Anzahl geeigneter Proben, Isolate und anderes Labormaterial sicherstellen.\nZweitens finden es viele Forscher - Kliniker und Nichtkliniker - nützlich, einen oder mehrere Patienten mit der Krankheit zu besuchen. Wenn Sie nicht über den klinischen Hintergrund verfügen, um die Diagnose zu überprüfen, bringen Sie einen qualifizierten Arzt mit. Wenn Sie direkt mit einigen Patienten sprechen, erhalten Sie ein besseres Verständnis der klinischen Merkmale und können ein mentales Bild der Krankheit und der davon betroffenen Patienten entwickeln. Darüber hinaus sind Gespräche mit Patienten sehr nützlich, um Hypothesen über die Ätiologie und Ausbreitung von Krankheiten zu erstellen.Möglicherweise können sie einige kritische Fragen beantworten: Was waren ihre Expositionen, bevor sie krank wurden? Was hat ihrer Meinung nach ihre Krankheit verursacht? Kennen sie noch jemanden mit der Krankheit? Haben sie etwas mit anderen gemeinsam, die an der Krankheit leiden?\nDrittens fassen Sie die klinischen Merkmale anhand von Häufigkeitsverteilungen zusammen. Stimmen die klinischen Merkmale mit der Diagnose überein? Häufigkeitsverteilungen der klinischen Merkmale sind nützlich, um das Krankheitsspektrum zu charakterisieren, die Diagnose zu überprüfen und Falldefinitionen zu entwickeln. Diese klinischen Häufigkeitsverteilungen werden als so wichtig für die Glaubwürdigkeit der Diagnose angesehen, dass sie häufig in der ersten Tabelle des Untersuchungsberichts oder Manuskripts aufgeführt sind.\nSchritt 4: Erstellen Sie eine Arbeitsfalldefinition\nEine Falldefinition ist ein Standardsatz von Kriterien für die Entscheidung, ob eine Person mit dem interessierenden Gesundheitszustand eingestuft werden soll. Eine Falldefinition umfasst klinische Kriterien und - insbesondere im Rahmen einer Ausbruchsuntersuchung - zeitliche, örtliche und personelle Einschränkungen. Die klinischen Kriterien sollten auf einfachen und objektiven Maßnahmen wie „Fieber ≥ 40 ° C“, „drei oder mehr lockeren Stuhlgängen pro Tag“ oder „Myalgien (Muskelschmerzen), die so schwerwiegend sind, dass sie den Patienten einschränken“ basieren übliche Aktivitäten. „Die Falldefinition kann zeitlich (z. B. auf Personen mit Krankheitsbeginn innerhalb der letzten 2 Monate), nach Ort (z. B. auf Einwohner des Gebiets mit neun Landkreisen oder auf Mitarbeiter eines bestimmten Werks) und nach Zeit beschränkt sein Person (zum Beispiel an Personen ohne Vorgeschichte eines positiven Tuberkulin-Hauttests oder an Frauen vor der Menopause). Unabhängig von den Kriterien müssen sie für alle untersuchten Personen einheitlich angewendet werden.\nDie Falldefinition darf nicht die Exposition oder den Risikofaktor enthalten, die Sie bewerten möchten. Dies ist ein häufiger Fehler. Wenn beispielsweise eine der in Betracht gezogenen Hypothesen lautet, dass Personen, die im Westflügel gearbeitet haben, einem höheren Krankheitsrisiko ausgesetzt sind, definieren Sie einen Fall nicht als „Krankheit bei Personen, die im Westflügel mit Beginn zwischen… gearbeitet haben“. Definieren Sie stattdessen Ein Fall wie „Krankheit bei Personen, die in der Einrichtung mit Beginn zwischen… gearbeitet haben“. Führen Sie dann die entsprechende Analyse durch, um festzustellen, ob diejenigen, die im Westflügel arbeiteten, einem höheren Risiko ausgesetzt waren als diejenigen, die anderswo arbeiteten.\nDiagnosen können ungewiss sein, insbesondere zu Beginn einer Untersuchung. Infolgedessen erstellen die Ermittler häufig verschiedene Kategorien einer Falldefinition, z. B. bestätigt, wahrscheinlich und möglich oder verdächtig, die Unsicherheit zulassen. Um als bestätigt eingestuft zu werden, muss ein Fall normalerweise im Labor überprüft werden. Ein als wahrscheinlich eingestufter Fall weist normalerweise typische klinische Merkmale der Krankheit ohne Laborbestätigung auf. Ein als möglich eingestufter Fall weist normalerweise weniger typische klinische Merkmale auf. Im Feld auf Seite 6-16 sehen Sie beispielsweise die von der Pan American Health Organization (PAHO) empfohlene Falldefinition für Meningokokkenerkrankungen.24) Hier sehen Sie die verschiedenen Kategorien, die PAHO für diese Diagnose verwendet.\nMeningokokken-Krankheit - PAHO-Falldefinition\nEine Krankheit mit plötzlichem Fieberausbruch (> 38,5 ° C rektal oder> 38,0 ° C axillär) und einer oder mehreren der folgenden Erkrankungen: Nackensteifheit, Bewusstseinsveränderung, anderes meningeales Zeichen oder petechialer oder puerperaler Ausschlag.\nPositiver Cerebrospinalflüssigkeits (CSF) -Antigennachweis oder positive Kultur.\nVermutlich: Ein Fall, der der klinischen Falldefinition entspricht.\nWahrscheinlich: Ein Verdachtsfall wie oben definiert und trüber Liquor (mit oder ohne positive Gram-Färbung) oder anhaltende epidemische und epidemiologische Verbindung zu einem bestätigten Fall.\nBestätigt: Ein vermuteter oder wahrscheinlicher Fall mit Laborbestätigung.\nQuelle: Panamerikanische Gesundheitsorganisation. Falldefinitionen Meningokokken-Krankheit. Epidemiologisches Bulletin 2002; 22 (4): 14–5.\nIn der Ausbruchseinstellung müssten die Ermittler Zeit und Ort angeben, um die Definition des Ausbruchsfalls abzuschließen. Wenn zum Beispiel eine Epidemie der Meningokokken-Meningitis in Bamako untersucht wird, könnte die Falldefinition die in der Box beschriebenen klinischen Merkmale sein, die zwischen Januar und April dieses Jahres bei Bewohnern und Besuchern von Bamako auftreten.\nKlassifizierungen wie bestätigt-wahrscheinlich-möglich sind hilfreich, da sie den Ermittlern Flexibilität bieten. Ein Fall kann vorübergehend als wahrscheinlich oder möglich eingestuft werden, solange die Laborergebnisse noch ausstehen. Alternativ kann ein Fall dauerhaft als wahrscheinlich oder möglich eingestuft werden, wenn der Arzt des Patienten beschlossen hat, den bestätigenden Labortest nicht zu bestellen, da der Test teuer, schwer zu beschaffen oder unnötig ist. Während sie beispielsweise einen Durchfall auf einem Kreuzfahrtschiff untersuchen, versuchen die Ermittler normalerweise, den Erreger anhand von Stuhlproben einiger weniger Betroffener zu identifizieren. Wenn die Tests bestätigen, dass alle diese Fallpatienten mit demselben Organismus, beispielsweise Norovirus, infiziert waren, wird angenommen, dass alle anderen Personen mit kompatibler klinischer Erkrankung Teil desselben Ausbruchs sind und mit demselben Organismus infiziert sind. Beachten Sie, dass dieser Ansatz zwar in den USA typisch ist, einige Länder jedoch lieber Laborproben von jeder betroffenen Person entnehmen und nur diejenigen mit einem positiven Labortest als echte Fälle gezählt werden.\nEine Falldefinition ist ein Werkzeug zum Klassifizieren einer Person, die die interessierende Krankheit hat oder nicht hat, aber nur wenige Falldefinitionen sind in ihren Klassifizierungen 100% genau. Einige Personen mit leichter Krankheit können vermisst werden, und einige Personen mit einer ähnlichen, aber nicht identischen Krankheit können eingeschlossen sein. Im Allgemeinen bemühen sich Epidemiologen sicherzustellen, dass eine Falldefinition die meisten, wenn nicht alle tatsächlichen Fälle, aber nur sehr wenige oder keine falsch positiven Fälle umfasst. Dieses Ideal wird jedoch nicht immer erfüllt. Beispielsweise vermissen Falldefinitionen häufig infizierte Personen, die leichte oder keine Symptome haben, weil sie wenig Grund haben, getestet zu werden.\nWeitere Informationen zu Falldefinitionen\nZu Beginn einer Untersuchung können die Ermittler eine „lose“ oder sensible Falldefinition verwenden, die bestätigte, wahrscheinliche und mögliche Fälle enthält, um das Ausmaß des Problems zu charakterisieren, die betroffenen Populationen zu identifizieren und Hypothesen über mögliche Ursachen zu entwickeln. Die Strategie, frühzeitig integrativer zu sein, ist besonders nützlich bei Untersuchungen, bei denen Reisen zu verschiedenen Krankenhäusern, Heimen oder anderen Standorten erforderlich sind, um Informationen zu sammeln, da das Sammeln zusätzlicher Daten während Ihres Aufenthalts effizienter ist als ein zweites Mal. Dies zeigt ein wichtiges Axiom der Feldepidemiologie: Hol es dir, solange du kannst. Später, wenn Hypothesen schärfer in den Fokus gerückt sind, kann der Prüfer die Falldefinition verschärfen, indem er die Kategorie „möglich“ und manchmal die Kategorie „wahrscheinlich“ streicht. In der analytischen Epidemiologie kann die Einbeziehung falsch positiver Fälle zu irreführenden Ergebnissen führen. Um diese Hypothesen mithilfe der analytischen Epidemiologie zu testen (siehe Schritt 8), werden daher spezifische oder strenge Falldefinitionen empfohlen.\nAndere Untersuchungen, insbesondere solche einer neu erkannten Krankheit oder eines neu erkannten Syndroms, beginnen mit einer relativ spezifischen oder engen Falldefinition. Beispielsweise begannen das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS) und das schwere akute respiratorische Syndrom (SARS) beide mit relativ spezifischen Falldefinitionen. Dies stellt sicher, dass Personen, deren Krankheit der Falldefinition entspricht, die betreffende Krankheit tatsächlich haben. Infolgedessen konnten die Forscher die typischen klinischen Merkmale der Krankheit, die Risikofaktoren für die Krankheit und die Ursache der Krankheit genau charakterisieren. Nachdem die Ursache bekannt war und diagnostische Tests entwickelt wurden, konnten die Prüfer mithilfe des Labortests das wahre Krankheitsspektrum kennenlernen und die Falldefinition auf Patienten mit frühen Infektionen oder leichten Symptomen ausweiten.\n1989 trat eine weltweite Epidemie eines zuvor nicht erkannten Syndroms auf. Dieser Zustand war gekennzeichnet durch schwere Myalgien (Muskelschmerzen) und eine erhöhte Anzahl einer bestimmten Art weißer Blutkörperchen, die als Eosinophil bezeichnet wird. Die Krankheit erhielt den Namen Eosinophilie-Myalgie-Syndrom. Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens verwendeten zunächst die folgende Falldefinition :(25)\nEosinophilenzahl ≥ 2.000 Zellen / mm3 in Abwesenheit einer anderen bekannten Ursache für Eosinophilie (insbesondere parasitäre oder Pilzinfektion, Nierenerkrankung im Endstadium, Leukämie, allergische Störung oder Arzneimittelreaktion)\nBestimmen Sie anhand der Informationen in der folgenden Zeilenliste, ob jeder Fall gemäß der obigen Definition des ursprünglichen Falls als Fall klassifiziert werden soll oder nicht.\nTabelle 6.3 Linienliste von 7 Personen mit Verdacht auf Eosinophilie-Myalgie\nEosinophile (pro mm3)\nFall? (Initial Def)\nFall? (Überarbeitete Def)\n535 Nein Ja Nein\n12,100 Nein Ja Ja\n2,310 Nein Ja Ja\n2,064 Nein Ja Nein\n2,250 Nein Ja Ja\n1,670 Nein Ja Ja\n2,115 Leukämie Ja Ja\n* Schwer genug, um die Fähigkeit des Patienten zu beeinträchtigen, die üblichen täglichen Aktivitäten auszuführen\nSchließlich einigten sich die Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens auf die folgende überarbeitete Falldefinition :(26)\nEine periphere Eosinophilenzahl von ≥ 1000 Zellen / mm3;\nGeneralisierte Myalgie zu einem bestimmten Zeitpunkt während der Krankheit, die so schwerwiegend ist, dass sie die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigt, die üblichen täglichen Aktivitäten auszuführen.\nKeine Infektion oder Neubildung, die für # 1 oder # 2 verantwortlich sein könnte.\nKlassifizieren Sie jeden Patienten anhand der überarbeiteten Falldefinition neu.\nIm Dezember 2003 kam es bei Schülern der zehnten Klasse, die an einer stadtweiten Exkursion teilgenommen hatten, zu einem Ausbruch der Gastroenteritis. Die Hälfte der Schüler reiste vom 2. bis 7. Dezember (Tour A); Die andere Hälfte reiste vom 3. bis 8. Dezember (Tour B). Die Reiserouten waren ähnlich. Obwohl Lehrer und andere erwachsene Begleitpersonen die Schüler auf beiden Touren begleiteten, berichtete kein Erwachsener über eine Krankheit. Darüber hinaus wurde keine Krankheit bei Studenten gemeldet, die nicht auf die Exkursion gingen, und keine Fälle von E coli O157 wurden in dieser Woche in der Gemeinde gemeldet.\nEine Auflistung von 26 Personen mit Symptomen von Bauchschmerzen und / oder Durchfall ist unten dargestellt. Entwickeln Sie anhand der Informationen in der Zeilenliste eine Falldefinition, die Sie möglicherweise für die Ausbruchsuntersuchung verwenden. [Beachten Sie, dass Personen mit infiziert sind E coli Bei O157 treten in der Regel nach einer Inkubationszeit von 1 bis 8 Tagen (normalerweise 2 bis 4 Tage) schwere Bauchkrämpfe, blutiger Durchfall und leichtes Fieber auf. ]]\nTabelle 6.4 Zeilenliste von 26 Personen mit Symptomen - Schulbezirk A, Dezember 2003\n10 — 1 17 M. EIN 8. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\n10 — 1 16 F. EIN 6. Dezember N. 1 Negativ\n10 — 2 16 M. EIN 10. Dezember Y. 2 E coli O157\n10 — 2 17 F. EIN 8. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\n10 — 2 16 F. EIN 5. Dezember Y. 8 E coli O157\n10 — 2 16 M. EIN 6. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\n10 — 3 17 M. EIN 7. Dezember Y. 4 Nicht durchgeführt\n10 — 3 17 F. EIN 8. Dezember Y. 2 E coli O157\n10 — 3 16 F. EIN 7. Dezember Y. 3 Negativ\n10 — 4 17 F. EIN 7. Dezember Y. 2 E coli O157\n10 — 4 16 M. EIN 8. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\n10 — 4 16 M. EIN 9. Dezember Y. 3 Negativ\n10 — 5 16 F. EIN 8. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\n10 — 6 17 F. B. 8. Dezember Y. 3 E coli O157\n10 — 6 16 F. B. 9. Dezember Y. 2 Negativ\n10 — 7 17 F. B. 6. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\n10 — 7 17 F. B. 7. Dezember Y. 5 E coli O157\n10 — 7 16 F. B. 8. Dezember Y. 2 Negativ\n10 — 8 17 F. B. 6. Dezember Y. 5 E coli O157\n10 — 8 17 F. B. 7. Dezember Y. 3 Negativ\n10 — 9 16 M. B. 8. Dezember Y. 2 Nicht durchgeführt\n10 — 9 16 F. B. 7. Dezember Y. 3 Negativ\n10 — 9 16 F. B. 7. Dezember Y. 3 E coli O157\n10 — 10 17 F. B. 9. Dezember Y. 3 E coli O157\n10 — 10 17 M. B. 7. Dezember N. 1 Negativ\n10 — 10 16 M. B. 6. Dezember Y. 3 Nicht durchgeführt\nSchritt 5: Fälle systematisch suchen und Informationen aufzeichnen\nWie bereits erwähnt, werden betroffene Gesundheitsdienstleister oder Bürger den Gesundheitsbehörden auf viele Ausbrüche aufmerksam gemacht. Die Fälle, die Anlass zur Besorgnis geben, machen jedoch häufig nur einen kleinen und nicht repräsentativen Teil der Gesamtzahl der Fälle aus. Beschäftigte im öffentlichen Gesundheitswesen müssen daher nach zusätzlichen Fällen suchen, um das tatsächliche geografische Ausmaß des Problems und die davon betroffenen Bevölkerungsgruppen zu bestimmen.\nNormalerweise richtet sich der erste Versuch, Fälle zu identifizieren, an Ärzte und Einrichtungen im Gesundheitswesen - Ärztekliniken, Krankenhäuser und Labors -, in denen wahrscheinlich eine Diagnose gestellt wird. Die Ermittler können eine so genannte stimulierte oder verstärkte passive Überwachung durchführen, indem sie einen Brief senden, in dem die Situation beschrieben wird, und Berichte über ähnliche Fälle anfordern. Alternativ können sie eine aktive Überwachung durchführen, indem sie telefonieren oder die Einrichtungen besuchen, um Informationen über zusätzliche Fälle zu sammeln.\nBei einigen Ausbrüchen können Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens beschließen, die Öffentlichkeit direkt zu alarmieren, normalerweise über die lokalen Medien. In anderen Situationen haben die Medien das Wort möglicherweise bereits verbreitet. Beispielsweise warnten Medien bei einem Ausbruch der Listeriose im Jahr 2002, der durch kontaminiertes, in Scheiben geschnittenes Putenfleisch verursacht wurde, die Öffentlichkeit, das betroffene Produkt zu meiden, und wiesen sie an, einen Arzt aufzusuchen, wenn sie Symptome entwickelten, die mit der betreffenden Krankheit vereinbar waren. (27)\nWenn ein Ausbruch eine eingeschränkte Bevölkerung betrifft, z. B. Personen auf einem Kreuzfahrtschiff, in einer Schule oder auf einer Baustelle, und wenn viele Fälle mild oder asymptomatisch sind und daher nicht erkannt werden, wird manchmal eine Befragung der gesamten Bevölkerung durchgeführt, um das Ausmaß zu bestimmen der Infektion. Ein Fragebogen könnte verteilt werden, um das tatsächliche Auftreten klinischer Symptome zu bestimmen, oder Laborproben könnten gesammelt werden, um die Anzahl der asymptomatischen Fälle zu bestimmen.\nSchließlich sollten die Ermittler Fallpatienten fragen, ob sie jemanden mit der gleichen Erkrankung kennen. Häufig kennt oder hört eine Person mit einer Krankheit andere mit derselben Krankheit.\nIn einigen Untersuchungen entwickeln die Ermittler ein Datenerfassungsformular, das auf die spezifischen Details dieses Ausbruchs zugeschnitten ist. In anderen Fällen verwenden die Ermittler ein allgemeines Fallberichtformular. Unabhängig davon, welches Formular verwendet wird, sollte das Datenerfassungsformular die folgenden Arten von Informationen zu jedem Fall enthalten.\nInformationen zur Identifizierung. Ein Name, eine Adresse und eine Telefonnummer sind unerlässlich, wenn die Prüfer die Patienten für weitere Fragen kontaktieren und sie über die Laborergebnisse und das Ergebnis der Untersuchung informieren müssen. Namen helfen auch bei der Suche nach doppelten Datensätzen, während die Adressen die Zuordnung der geografischen Ausdehnung des Problems ermöglichen.\nDemographische Information. Alter, Geschlecht, Rasse, Beruf usw. liefern die Personenmerkmale der deskriptiven Epidemiologie, die zur Charakterisierung der gefährdeten Bevölkerungsgruppen erforderlich sind.\nKlinische Informationen. Anzeichen und Symptome ermöglichen es den Ermittlern, zu überprüfen, ob die Falldefinition erfüllt wurde. Das Datum des Beginns wird benötigt, um den zeitlichen Verlauf des Ausbruchs aufzuzeichnen. Ergänzende klinische Informationen wie die Dauer der Krankheit und ob Krankenhausaufenthalt oder Tod eingetreten sind, tragen zur Charakterisierung des Krankheitsspektrums bei.\nRisikofaktorinformationen. Diese Informationen müssen auf die jeweilige Krankheit zugeschnitten sein. Da beispielsweise Nahrung und Wasser übliche Vehikel für Hepatitis A, jedoch nicht für Hepatitis B sind, muss die Exposition gegenüber Nahrungsmitteln und Wasserquellen bei einem Ausbruch der ersteren, jedoch nicht der letzteren festgestellt werden.\nReporterinformationen. Der Fallbericht muss den Reporter oder die Quelle des Berichts enthalten, normalerweise einen Arzt, eine Klinik, ein Krankenhaus oder ein Labor. Die Ermittler müssen sich manchmal an den Reporter wenden, um zusätzliche klinische Informationen einzuholen oder die Ergebnisse der Untersuchung zu melden.\nTraditionell werden die oben beschriebenen Informationen auf einem Standardformular für Fallberichte, einem Fragebogen oder einem Datenabstraktionsformular gesammelt. Beispiele für Fallberichtformulare sind in Abbildung 6.1 (in Übung 6.5) dargestellt. Die Ermittler abstrahieren dann ausgewählte kritische Elemente in einem Formular, das als Zeilenauflistung bezeichnet wird (weitere Informationen zu Zeilenauflistungen finden Sie in Lektion 2).\nEin Beispiel für die Linienauflistung aus der Anthrax-Untersuchung von 2001 ist in Tabelle 6.5 dargestellt. (28) In einer Zeilenliste repräsentiert jede Spalte eine wichtige Variable wie Name oder Identifikationsnummer, Alter, Geschlecht, Fallklassifizierung usw., während jede Zeile einen anderen Fall darstellt. Neue Fälle werden einer Zeilenliste hinzugefügt, sobald sie identifiziert wurden. Somit enthält eine Zeilenliste wichtige Informationen zu jedem Fall und kann bei Bedarf gescannt und aktualisiert werden. Selbst im Zeitalter der Computer führen viele Epidemiologen immer noch eine handschriftliche Auflistung der wichtigsten Datenelemente und wenden sich für komplexere Manipulationen und Kreuztabellen an ihre Computer.\nTabelle 6.5 Auflistung der demografischen, klinischen und Expositionsmerkmale von 22 Fällen von Anthrax im Zusammenhang mit Bioterrorismus - USA, 2001\nTabelle 6.5 Auflistung der demografischen, klinischen und Expositionsmerkmale von 22 Fällen von Anthrax im Zusammenhang mit Bioterrorismus\nDatum der Anthrax-Diagnose durch Labortests\n9/22 10/19 NY 31 F. W. NY Post Mitarbeiter Vermuten Haut Am Leben Serum IgG reaktiv\n9/25 10/12 NY 38 F. W. NBC Ankerassistent Bestätigt Haut Am Leben Hautbiopsie IHC + /\nSerum IgG reaktiv\n9/26 10/18 NJ 39 M. W. USPS Maschinenmechaniker Vermuten Haut Am Leben Serum IgG reaktiv\n9/28 10/15 FL 73 M. W, H. AMI Mailroom-Mitarbeiter Bestätigt Inhalativ Am Leben Pleurabiopsie IHC + /\n9/28 10/18 NJ 45 F. W. USPS-Postbote Bestätigt Haut Am Leben Hautbiopsie IHC + und PCR + / Serum IgG reac.\n9/28 10/12 NY 23 F. W. Praktikant bei NBC TV News Vermuten Haut Am Leben Serum IgG reaktiv\n9/29 10/15 NY 0.6 M. W. Kind des ABC-Mitarbeiters Bestätigt Haut Am Leben Hautbiopsie IHC + /\n9/30 10/4 FL 63 M. W. AMI Bildbearbeitung Bestätigt Inhalativ tot Cerebrospinalflüssigkeitskultur +\n10/1 10/18 NY 27 F. W. CBS Ankerassistent Bestätigt Haut Am Leben Hautbiopsie IHC + / Serum IgG reaktiv\n10/14 10/19 PA 35 M. W. USPS Mailprozessor Bestätigt Haut Am Leben Blutkultur + / Serum IgG reaktiv\n10/14 10/28 NJ 56 F. B. USPS Mailprozessor Bestätigt Inhalativ Am Leben Blut PCR + / Pleuraflüssigkeit Zytologie IHC + / Serum IgG reaktiv\n10/15 10/29 NJ 43 F. EIN USPS Mailprozessor Bestätigt Inhalativ Am Leben Pleuraflüssigkeit IHC + /\nBronchialbiopsie IHC + / Serum IgG reaktiv\n10/16 10/21 VA 56 M. B. USPS Mail Worker Bestätigt Inhalativ Am Leben Blutkultur +\n10/16 10/23 MD 55 M. B. USPS Mail Worker Bestätigt Inhalativ tot Blutkultur +\n10/16 10/26 MD 47 M. B. USPS Mail Worker Bestätigt Inhalativ tot Blutkultur +\n10/16 10/22 MD 56 M. B. USPS Mail Worker Bestätigt Inhalativ Am Leben Blutkultur +\n10/17 10/29 NJ 51 F. W. Buchhalter Bestätigt Haut Am Leben Hautbiopsie IHC + und PCR + / Serum IgG reaktiv\n10/19 10/22 NY 34 M. W, H. Postbearbeiter der NY Post Vermuten Haut Am Leben Hautbiopsie IHC +\n10/22 10/25 VA 59 M. W. Postbearbeiter der Regierung Bestätigt Inhalativ Am Leben Blutkultur +\n10/23 10/28 NY 38 M. W. NY Post Mitarbeiter Bestätigt Haut Am Leben Hautbiopsiekultur +\n10/25 10/30 NY 61 F. EIN Krankenhausversorger Bestätigt Inhalativ tot Pleuraflüssigkeit und Blutkultur\n11/14 11/21 CT 94 F. W. Zu Hause im Ruhestand Bestätigt Inhalativ tot Blutkultur +\nein NY, New York; FL, Florida; NJ, New Jersey; PA, Pennsylvania; VA, Virginia; DC, District of Columbia; MD, Maryland; CT, Connecticut; F, weiblich; M, männlich; W, weiß; B, schwarz; A, asiatisch; W, H, weiß mit hispanischer Ethnizität; NY, New York; NBC, National Broadcasting Company; AMI, American Media Inc.; USPS, United States Postal Service; CBS, Columbia Broadcasting System; PCR, Polymerasekettenreaktion; IHC, immunhistochemische Färbung; + positiv; IgG, Immunglobulin G. b Der Fallstatus und die Anthrax-Präsentation werden in der Definition des Anthrax-Überwachungsfalls im Abschnitt Methoden beschrieben.\nQuelle: Jernigan DB, Raghunathan PL, Bell BP, Brechner R., Bresnitz EA, Butler JC, et al. Untersuchung von Anthrax im Zusammenhang mit Bioterrorismus, USA, 2001: epidemiologische Befunde. Emerg Infect Dis 2002; 8: 1019–28.\nÜberprüfen Sie die sechs Fallberichtformulare in Abbildung 6.1. Erstellen Sie basierend auf diesen Informationen eine Zeilenliste.\nSchritt 6: Führen Sie eine deskriptive Epidemiologie durch\nKonzeptionell besteht der nächste Schritt nach der Identifizierung und Erfassung grundlegender Informationen zu den Personen mit der Krankheit darin, einige der Schlüsselmerkmale dieser Personen systematisch zu beschreiben. Dieser Prozess, bei dem der Ausbruch durch Zeit, Ort und Person gekennzeichnet ist, wird als deskriptive Epidemiologie bezeichnet. Sie kann im Verlauf einer Untersuchung mehrmals wiederholt werden, wenn zusätzliche Fälle identifiziert werden oder wenn neue Informationen verfügbar werden.\nDieser Schritt ist aus mehreren Gründen kritisch.\nDie Zusammenfassung der Daten nach demografischen Schlüsselvariablen bietet eine umfassende Charakterisierung des Ausbruchs - zeitliche Trends, geografische Verteilung (Ort) und der von der Krankheit betroffenen Bevölkerungsgruppen (Personen).\nAus dieser Charakterisierung können Sie die für die Krankheit gefährdete Bevölkerung identifizieren oder ableiten.\nDie Charakterisierung liefert häufig Hinweise auf Ätiologie, Quelle und Übertragungsarten, die in überprüfbare Hypothesen umgewandelt werden können (siehe Schritt 7).\nDie deskriptive Epidemiologie beschreibt das Wo und Wen der Krankheit und ermöglicht es Ihnen, mit Interventions- und Präventionsmaßnahmen zu beginnen.\nDurch frühzeitige (und fortlaufende) Analyse deskriptiver Daten können Sie sich mit diesen Daten vertraut machen und Fehler und fehlende Werte identifizieren und korrigieren.\nTraditionell wird eine spezielle Art von Histogramm verwendet, um den zeitlichen Verlauf einer Epidemie darzustellen. Dieses Diagramm, das als Epidemiekurve oder kurz Epi-Kurve bezeichnet wird, bietet eine einfache visuelle Anzeige der Größe und des Zeittrends des Ausbruchs. Die klassische Epidemiekurve, wie die in Abbildung 6.2a gezeigte aus einem Ausbruch von Salmonella enterica Serotyp Enteritidis, grafisch die Anzahl der Fälle nach Datum oder Uhrzeit des Ausbruchs der Krankheit.\nAbbildung 6.2a Ausbruch von SalmonellenEnteritidis Gastroenteritis - Maryland, 2003 (Epidemiekurve in Intervallen von 12 Stunden)\nQuelle Castel AD, Blythe D., Edwards L., Totaro J., Shah D., Moore M. Ein großer Ausbruch von Salmonella Enteritidis-Infektionen im Zusammenhang mit Krabbenkuchen bei einer Spendenaktion in der Kirche - Maryland, 2003. Präsentiert auf der 53. jährlichen Konferenz des Epidemic Intelligence Service am 19. April 23, 2004, Atlanta.\nEpidemiekurven sind ein grundlegendes Untersuchungsinstrument, weil sie so informativ sind (siehe Lektion 6).\nDie Epikurve zeigt das Ausmaß der Epidemie über die Zeit als einfaches, leicht verständliches Bild. Es ermöglicht dem Forscher, epidemische von endemischen Krankheiten zu unterscheiden. Potenziell korrelierte Ereignisse können in der Grafik vermerkt werden.\nDie Form der Epidemiekurve kann Hinweise auf das Ausbreitungsmuster in der Population liefern, z. B. Punkt gegenüber intermittierender Quelle gegenüber Ausbreitung.\nDie Kurve zeigt, wo Sie sich im Verlauf der Epidemie befinden - immer noch im Aufschwung, am Abhang oder nach dem Ende der Epidemie. Diese Informationen bilden die Grundlage für die Vorhersage, ob in naher Zukunft mehr oder weniger Fälle auftreten werden.\nDie Kurve kann zur Auswertung verwendet werden und beantwortet Fragen wie: Wie lange hat das Gesundheitsamt gebraucht, um ein Problem zu identifizieren? Funktionieren Interventionsmaßnahmen?\nAusreißer - Fälle, die nicht in den Kurvenkörper passen - können wichtige Hinweise liefern.\nWenn die Krankheit und ihre Inkubationszeit bekannt sind, kann die Epi-Kurve verwendet werden, um einen wahrscheinlichen Expositionszeitpunkt abzuleiten und einen Fragebogen zu entwickeln, der sich auf diesen Zeitraum konzentriert.\nEine epidemische Kurve zeichnen. Um eine Epidemiekurve zu zeichnen, müssen Sie zunächst den Zeitpunkt des Ausbruchs der Krankheit für jeden Fall kennen. Bei einigen Krankheiten ist das Erkrankungsdatum ausreichend. Für andere Krankheiten, insbesondere solche mit einer relativ kurzen Inkubationszeit, ist die Stunde des Beginns möglicherweise besser geeignet (siehe Lektion 6).\nGelegentlich werden Sie möglicherweise aufgefordert, eine Epidemiekurve zu zeichnen, wenn Sie weder die Krankheit noch ihre Inkubationszeit kennen. In dieser Situation kann es nützlich sein, mehrere Epidemiekurven mit unterschiedlichen Einheiten auf dem zu zeichnen x-Achse, um eine zu finden, die die Daten am besten darstellt. Beispielsweise zeigen die in den Abbildungen 6.2b und 6.2c gezeigten Epidemiekurven dieselben Daten wie in Abbildung 6.2a; Die x-Achse wird in Einheiten von 12 Stunden in Abbildung 6.2a, 6 Stunden in Abbildung 6.2b und 24 Stunden (1 Tag) in 6.2c gemessen. Abbildung 6.2d zeigt dieselben Daten noch einmal, jedoch mit Stapeln von Quadraten, die jeweils einen Fall darstellen.\nAbbildung 6.2b Ausbruch von SalmonellenEnteritidis Gastroenteritis - Maryland, 2003 (Epidemiekurve in 6-Stunden-Intervallen)\nQuelle: Castel AD, Blythe D., Edwards L., Totaro J., Shah D., Moore M. Ein großer Ausbruch von Salmonella Enteritidis-Infektionen im Zusammenhang mit Krabbenkuchen bei einer Spendenaktion in der Kirche - Maryland, 2003. Präsentiert auf der 53. jährlichen Konferenz des Epidemic Intelligence Service am 19. April –23, 2004, Atlanta.\nAbbildung 6.2c Ausbruch von SalmonellenEnteritidis Gastroenteritis - Maryland, 2003 (Epidemiekurve in Intervallen von einem Tag)\nAbbildung 6.2d Ausbruch von SalmonellenEnteritidis Gastroenteritis - Maryland, 2003 (Epidemiekurve in 6-Stunden-Intervallen)\nInterpretation einer Epidemiekurve. Der erste Schritt bei der Interpretation einer Epidemiekurve besteht darin, ihre Gesamtform zu berücksichtigen. Die Form der Epidemiekurve wird durch das Epidemiemuster (z. B. gemeinsame Quelle versus Vermehrung), den Zeitraum, über den anfällige Personen exponiert sind, und die minimalen, durchschnittlichen und maximalen Inkubationszeiten für die Krankheit bestimmt.\nEine Epidemiekurve mit einem steilen Anstieg und einem allmählicheren Gefälle (eine sogenannte logarithmische Normalkurve) ist charakteristisch für eine Punktquellenepidemie, bei der Personen über einen relativ kurzen Zeitraum derselben Quelle ausgesetzt sind. Tatsächlich deutet jeder plötzliche Anstieg der Fallzahlen auf eine plötzliche Exposition gegenüber einer gemeinsamen Quelle eine Inkubationszeit früher hin (Abbildung 6.3).\nBei einer Punktquellen-Epidemie treten alle Fälle innerhalb einer Inkubationszeit auf. Wenn die Expositionsdauer verlängert wird, wird die Epidemie als kontinuierliche Epidemie mit gemeinsamen Quellen bezeichnet, und die Epidemiekurve weist ein Plateau anstelle eines Peaks auf. Eine intermittierende Epidemie aus gemeinsamen Quellen (bei der die Exposition gegenüber dem Erreger im Laufe der Zeit sporadisch ist) erzeugt normalerweise eine unregelmäßig gezackte Epidemiekurve, die die Unterbrechung und Dauer der Exposition sowie die Anzahl der exponierten Personen widerspiegelt. Theoretisch sollte eine propagierte Epidemie - eine Epidemie, die sich von Person zu Person mit zunehmender Anzahl von Fällen in jeder Generation ausbreitet - eine Reihe von zunehmend höheren Peaks aufweisen, die eine Inkubationszeit voneinander entfernt sind, aber in Wirklichkeit produzieren nur wenige dieses klassische Muster.\nAbbildung 6.3 Typische Epi-Kurven für verschiedene Arten der Ausbreitung\nAdaptiert aus: Europäisches Programm für epidemiologische Interventionstraining [Internet]. Solna, Schweden: Smittskyddsinstitutet [aktualisiert am 27. September 2004; zitiert am 22. September 2006].\nAbbildung 6.4 Anzahl der Fälle von akuter hämorrhagischer Bindehautentzündung nach Monat und Woche des Berichts - Puerto Rico, 7. August bis 30. Oktober 2003\nAdaptiert von: Akuter Ausbruch einer hämorrhagischen Konjunktivitis durch Coxsackievirus A24 - Puerto Rico, 2003. MMWR 2004; 53: 632–4.\nWie oben erwähnt, zeigt die Epidemiekurve, wo Sie sich im natürlichen Verlauf der Epidemie befinden. Betrachten Sie die in Abbildung 6.4 gezeigte epidemische Kurve der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis in Puerto Rico. Wenn Sie nur bis Woche 35 Daten hatten, dh bis Punkt A, könnten Sie zu dem Schluss kommen, dass der Ausbruch immer noch im Aufschwung ist und weitere Fälle folgen werden. Wenn Sie jedoch Daten über Punkt B hatten, können Sie möglicherweise beurteilen, dass der Ausbruch seinen Höhepunkt erreicht hat und bald vorbei sein könnte.\nDie Fälle, die sich voneinander unterscheiden, können genauso informativ sein wie das Gesamtmuster. Ein früher Fall kann einen Hintergrund oder einen nicht verwandten Fall darstellen, eine Quelle der Epidemie oder eine Person, die früher als die meisten Fälle aufgedeckt wurde (zum Beispiel der Koch, der ein Gericht Stunden vor dem großen Picknick probiert hat). In ähnlicher Weise können späte Fälle nicht verwandte Fälle darstellen, Fälle mit langen Inkubationszeiten, sekundäre Fälle oder Personen, die später als die meisten anderen exponiert sind (z. B. jemand, der Reste isst). Andererseits stellen diese abgelegenen Fälle manchmal falsch codierte oder fehlerhafte Daten dar. Alle Ausreißer sollten sorgfältig untersucht werden, da sie, wenn sie Teil des Ausbruchs sind, möglicherweise eine leicht identifizierbare Exposition aufweisen, die direkt auf die Quelle verweist.\nBei einer Punktquellenepidemie einer bekannten Krankheit mit einer bekannten Inkubationszeit kann die Epidemiekurve verwendet werden, um eine wahrscheinliche Expositionsdauer zu identifizieren. Wenn Sie den wahrscheinlichen Expositionszeitraum kennen, können Sie Fragen zum geeigneten Zeitraum stellen, um die Ursache der Epidemie zu ermitteln.\nUm den wahrscheinlichen Expositionszeitraum anhand einer Epidemiekurve einer scheinbaren Punktquellenepidemie zu ermitteln:\nSuchen Sie nach den durchschnittlichen und minimalen Inkubationszeiten der Krankheit. Diese Informationen finden Sie in den im Internet oder im Internet verfügbaren Krankheitsdatenblättern Handbuch zur Kontrolle übertragbarer Krankheiten.(29)\nIdentifizieren Sie den Höhepunkt des Ausbruchs oder den Medianfall und zählen Sie auf den zurück x-Achse eine durchschnittliche Inkubationszeit. Notieren Sie das Datum.\nBeginnen Sie mit dem frühesten Fall der Epidemie und zählen Sie die minimale Inkubationszeit zurück. Notieren Sie auch dieses Datum.\nIm Idealfall sind die beiden Daten ähnlich und repräsentieren die wahrscheinliche Expositionsdauer.Da diese Technik nicht präzise ist, erweitern Sie den wahrscheinlichen Expositionszeitraum auf beiden Seiten dieser Daten um beispielsweise 20% bis 50% und fragen Sie dann nach Expositionen während dieses erweiterten Zeitraums, um die Quelle zu identifizieren.\nIn ähnlicher Weise kann die Inkubationszeit anhand der Epidemiekurve geschätzt werden, wenn der Zeitpunkt der Exposition und der Zeitpunkt des Ausbruchs der Krankheit bekannt sind, die Ursache jedoch noch nicht identifiziert wurde. Subtrahieren Sie den Zeitpunkt des Beginns der frühesten Fälle vom Zeitpunkt der Exposition, um die minimale Inkubationszeit abzuschätzen. Subtrahieren Sie den Zeitpunkt des Beginns des Medianfalls vom Zeitpunkt der Exposition, um die mediane Inkubationszeit abzuschätzen. Diese Inkubationszeiten können mit einer Liste von Inkubationszeiten bekannter Krankheiten verglichen werden, um die Möglichkeiten einzugrenzen.\nBEISPIEL: Interpretation einer Epidemiekurve\nBetrachten Sie zum Beispiel den Ausbruch von Hepatitis A, der durch die Epidemiekurve in Abbildung 6.5 dargestellt wird. Die Inkubationszeit für Hepatitis A reicht von 15 bis 50 Tagen (ungefähr 2 bis 7 Wochen) mit einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 28 bis 30 Tagen (ungefähr einen Monat). Da Fälle 15 bis 50 Tage nach der Exposition auftreten können, sollten alle Fälle einer Punktquellenexposition innerhalb eines Zeitraums von 50 bis 15 = 35 Tagen auftreten.\nAbbildung 6.5 Hepatitis A von Sub Shop - Massachusetts, 2001\nAdaptiert aus: Lebensmittelbedingte Übertragung von Hepatitis A - Massachusetts, 2001. MMWR 2003; 52: 565–7.\nStimmt diese Epidemiekurve mit einer Punktquellenepidemie überein? (Das heißt, treten alle Fälle mit einer Inkubationszeit auf?)\nJa. Das Datum des Beginns des ersten Falles war in der Woche vom 28. Oktober. Das Datum des Beginns des letzten bekannten Falls war in der Woche des 18. November, weniger als einen Monat später. Alle Fälle treten innerhalb des Bereichs der Inkubationszeiten auf, die für eine Punktquellenexposition erwartet werden. Daher kann die Epidemiekurve verwendet werden, um die wahrscheinliche Expositionsdauer zu bestimmen.\nWas ist der Höhepunkt des Ausbruchs oder das mittlere Erkrankungsdatum?\nSowohl der Höhepunkt des Ausbruchs als auch der Median traten in der Woche vom 4. November auf.\nWann ist das wahrscheinliche Expositionsdatum, basierend auf einer durchschnittlichen Inkubationszeit vor dem Höhepunkt (Median) des Ausbruchs?\nDa sowohl der Höhepunkt als auch der Median des Ausbruchs in der Woche vom 4. November auftraten, war die wahrscheinlichste Expositionsdauer Anfang Oktober einen Monat zuvor.\nWann beginnt der Ausbruch?\nDer früheste Fall trat in der Woche vom 28. Oktober auf.\nWann sind die voraussichtlichen Expositionsdaten, basierend auf der Mindestinkubationszeit vor dem ersten Fall?\nSubtrahieren von 2 Wochen von der Woche vom 28. Oktober auf die Woche vom 14. Oktober.\nDaher würden Sie in den Wochen vom 7. und 14. Oktober plus oder minus einige Tage nach Expositionen suchen. Es stellte sich heraus, dass dies genau der Zeitraum war, in dem ein Restaurantangestellter, bei dem Mitte Oktober Hepatitis A diagnostiziert wurde, während der Arbeit Viren ausgeschüttet hätte. Zusammenfassend zeigt die Grafik einen Ausbruch (Anzahl der Fälle deutlich über dem üblichen), der in der Woche des 28. Oktober beginnt, in der Woche des 4. November seinen Höhepunkt erreicht und in der Woche des 18. November endet. Basierend auf diesen Daten und Kenntnissen von Während der Inkubationszeit von Hepatitis A war die Expositionsdauer wahrscheinlich Anfang bis Mitte Oktober.\nEin Ausbruch einer akuten Atemwegserkrankung, der Kokzidioidomykose, trat bei Freiwilligen, Gruppenleitern und Archäologen auf, die am 18. Juni an einer archäologischen Stätte der amerikanischen Ureinwohner in Utah zu arbeiten begannen. (30)\nZeichnen Sie anhand der unten aufgeführten Beginndaten eine Epidemiekurve. Laden Sie das Graph Paperimage-Symbol herunter.\nÜbung 6.6 Tabelle\nDie durchschnittliche Inkubationszeit für Kokzidioidomykose beträgt 12 Tage, mit einer minimalen Inkubationszeit von 7 Tagen. Identifizieren Sie anhand Ihrer Epidemiekurve und der durchschnittlichen und minimalen Inkubationszeiten für Kokzidioidomykose die wahrscheinliche Expositionsdauer.\nDie Bewertung eines Ausbruchs nach Ort liefert nicht nur Informationen über das geografische Ausmaß eines Problems, sondern kann auch Cluster oder Muster aufzeigen, die wichtige ätiologische Hinweise liefern. Eine Spotkarte ist eine einfache und nützliche Technik, um zu veranschaulichen, wo Fälle leben, arbeiten oder möglicherweise freigelegt wurden.\nEinige Spotkarten zeigen den Wohnort jedes Patienten an. Wenn die Karte einen Cluster oder ein anderes Muster zeigt (z. B. Fälle entlang einer Straße), muss der Ermittler mögliche Erklärungen berücksichtigen - möglicherweise Wasserversorgung, Windströmungen oder die Nähe zu einem Restaurant oder Lebensmittelgeschäft. Eine Spot-Karte, wie sie 1854 von John Snow in London verwendet wurde (siehe Lektion 1, Abbildung 1.1), kann Hinweise auf die Ausbreitungsart geben.31) Zum Beispiel ist die Häufung von Fällen in einem Flügel eines Pflegeheims entweder mit einer Schwerpunktquelle oder einer Verteilung von Person zu Person vereinbar, wohingegen die Streuung von Fällen in der gesamten Einrichtung eher mit einem weit verbreiteten Fahrzeug oder einer Quelle vereinbar ist, die dem Bewohner, die nicht mit der Zuweisung von Räumen verbunden sind, wie z. B. ein gemeinsamer Speisesaal oder eine Wasserversorgung. Bei einem Ausbruch einer Pneumokokken-Pneumonie in einem Pflegeheim in New Jersey waren Fälle im Nordflügel häufiger als im Südflügel (Abbildung 6.6). Das Pflegeheimpersonal berichtete, dass die beiden Bewohner des Südflügels, bei denen eine Lungenentzündung auftrat, einen Großteil ihrer Zeit im Nordflügel verbracht hatten.32)\nAbbildung 6.6 Fälle von Lungenentzündung nach Raum, Pflegeheim A - New Jersey, 2001\nAdaptiert von: Tan C. Ein vermeidbarer Ausbruch einer Pneumokokken-Pneumonie bei nicht geimpften Bewohnern von Pflegeheimen in New Jersey im Jahr 2001. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 848–52.\nOft ist eine Spotkarte nach Ort der vermuteten Exposition informativer als eine nach Wohnort. Abbildung 6.7 zeigt den Standort von Mitarbeitern in zwei Büros im Hart Building des US-Senats, für die Nasentupfer positiv waren B. anthracis nachdem ein Umschlag mit Anthraxsporen in ihrer Gegenwart geöffnet wurde.33)\nUm bei einem Ausbruch chirurgischer Wundinfektionen in einem Krankenhaus nach Clusterbildung zu suchen, können Fälle nach Operationssaal, Aufwachraum und Stationsraum aufgezeichnet werden. Bei der Untersuchung des „Sick-Building-Syndroms“ und anderer Störungen im Zusammenhang mit Luftströmungsmustern in Gebäuden sollten die Fälle nach Arbeitsort aufgezeichnet werden. Eine Spotkarte kann sogar Orte mit Freizeit- oder anderen Expositionen im Freien darstellen.\nAbbildung 6.7 Schreibtischpositionen von Personen mit Nasentupfern positiv für Bacillus anthracis, Hart Building - Washington, DC, 2001\nAdaptiert von: Lukacs SL, Hsu V., Harper S., Handzel T., Hayslett J., Khabbaz R., et al. Anthrax-Ausbruch abgewendet: Reaktion der öffentlichen Gesundheit auf einen kontaminierten Umschlag in Capital Hill - Washington, DC, 2001. Präsentiert auf der 51. jährlichen Konferenz des Epidemic Intelligence Service vom 22. bis 26. April 2004 in Atlanta.\nSpotkarten sind nützlich, um Fälle innerhalb eines geografischen Gebiets zu demonstrieren, berücksichtigen jedoch nicht die Größe der zugrunde liegenden Bevölkerung. Um die Inzidenz zwischen verschiedenen Gebieten mit unterschiedlicher Bevölkerungsdichte zu vergleichen, ist eine Gebietskarte mit gebietsspezifischen Raten vorzuziehen. Abbildung 6.8 zeigt die Anzahl der Fälle von granulozytischer Ehrlichiose beim Menschen nach Landkreisen in Wisconsin im Zeitraum 1996–1998.34) Die meisten Fälle traten in den Landkreisen Washburn (n = 21) und Chippewa (n = 17) auf. Durch Division der Anzahl der Fälle durch die Bevölkerungszahl können landesspezifische Ehrlichiose-Raten berechnet werden (Abbildung 6.9). Während die Counties Jackson (n = 11) und Rusk (n = 9) weniger Fälle hatten als Chippewa, sind ihre Populationen viel kleiner und es stellte sich heraus, dass sie höhere Krankheitsraten aufweisen.\nAbbildung 6.8 Fälle von granulozytischer Ehrlichiose beim Menschen nach County - Wisconsin, Mai 1996 - Dezember 1998\nQuelle Ramsey AH, Belongia EA, Gale CM, Davis JP. Ergebnisse der behandelten Fälle von granulozytischer Ehrlichiose beim Menschen. Emerg Infect Dis 2002; 8: 398 & ndash; 401.\nAbbildung 6.9 Raten der granulozytären Ehrlichiose beim Menschen nach County - Wisconsin, Mai 1996 - Dezember 1998\nQuelle: Ramsey AH, Belongia EA, Gale CM, Davis JP. Ergebnisse der behandelten Fälle von granulozytischer Ehrlichiose beim Menschen. Emerg Infect Dis 2002; 8: 398 & ndash; 401.\nDie Charakterisierung des Ausbruchs nach Personen liefert eine Beschreibung, wer die Fallpatienten sind und wer gefährdet ist. Personenmerkmale, die normalerweise beschrieben werden, umfassen sowohl Wirtsmerkmale (Alter, Rasse, Geschlecht und medizinischer Status) als auch mögliche Expositionen (Beruf, Freizeitaktivitäten und Konsum von Medikamenten, Tabak und Drogen). Beides beeinflusst die Anfälligkeit für Krankheiten und die Expositionsmöglichkeiten.\nDie beiden am häufigsten beschriebenen Wirtsmerkmale sind Alter und Geschlecht, da sie leicht zu sammeln sind und häufig mit der Exposition und dem Krankheitsrisiko zusammenhängen. Abhängig von Ausbruch, Beruf, Rasse oder anderen persönlichen Merkmalen, die für die untersuchte Krankheit und die Einstellung des Ausbruchs spezifisch sind, kann dies ebenfalls wichtig sein. Zum Beispiel könnten Forscher eines Ausbruchs von Hepatitis B die Fälle durch intravenösen Drogenkonsum und sexuelle Kontakte charakterisieren, zwei der Hochrisikopositionen für diese Krankheit. Die Ermittler eines schulbasierten Gastroenteritis-Ausbruchs können das Auftreten nach Klassenstufe oder Klassenzimmer sowie nach Schüler und Lehrer oder anderem Personal beschreiben.\nZu Beginn einer Untersuchung können die Ermittler die deskriptive Epidemiologie auf die Anzahl der Fälle beschränken. In vielen Fällen berechnen die Ermittler jedoch auch die Raten (Anzahl der Fälle geteilt durch die Bevölkerung oder Anzahl der gefährdeten Personen). Zahlen geben die Krankheitslast an und sind nützlich für die Planung und Leistungserbringung. Raten sind wichtig für die Identifizierung von Gruppen mit erhöhtem Krankheitsrisiko.\nZusammenfassen nach Zeit, Ort und Person\nNachdem Sie einen Ausbruch nach Zeit, Ort und Person charakterisiert haben, ist es hilfreich, zusammenzufassen, was Sie wissen. Während einer Untersuchung eines Ausbruchs der Legionärskrankheit in Louisiana diskutierten Mitglieder des Untersuchungsteams beispielsweise, was sie aufgrund der deskriptiven Epidemiologie wussten.35) Insbesondere zeigte die Epidemiekurve, dass der Ausbruch im Grunde genommen vorbei war, da in den letzten zwei Wochen kein neuer Fall gemeldet worden war. Die betroffene Bevölkerung hatte einen größeren Anteil an Personen, die schwarz, weiblich, jung und weniger rauchanfällig waren als Personen bei einem typischen Legionärsausbruch. Es schien keine Ansammlung von Wohngebäuden oder Baustellen zu geben und keinen Zusammenhang mit der Exposition gegenüber den Kühltürmen der Stadt. Daher waren die Ermittler gezwungen, neue Hypothesen über eine Quelle der Legionärskrankheit zu entwickeln, um diesen Ausbruch zu erklären.\nSchritt 7: Hypothesen entwickeln\nObwohl der nächste konzeptionelle Schritt in einer Untersuchung darin besteht, Hypothesen zu formulieren, beginnen die Ermittler in der Realität normalerweise, zum Zeitpunkt des ersten Telefonanrufs Hypothesen zu erstellen. Abhängig vom Ausbruch können sich die Hypothesen auf die Quelle des Wirkstoffs, den Übertragungsmodus (und das Vehikel oder den Vektor) und die Expositionen beziehen, die die Krankheit verursacht haben. Die Hypothesen sollten überprüfbar sein, da die Bewertung von Hypothesen der nächste Schritt in der Untersuchung ist.\nIn einem Ausbruchskontext werden Hypothesen auf verschiedene Arten generiert. Überlegen Sie zunächst, was Sie über die Krankheit selbst wissen: Was ist das übliche Reservoir des Wirkstoffs? Wie wird es normalerweise übertragen? Welche Fahrzeuge sind häufig betroffen? Was sind die bekannten Risikofaktoren? Mit anderen Worten, wenn Sie mit der Krankheit vertraut sind, können Sie zumindest „die üblichen Verdächtigen zusammenfassen“.\nEin weiterer nützlicher Weg, um Hypothesen zu erstellen, besteht darin, mit einigen der Fallpatienten zu sprechen, wie in Schritt 3 erläutert. Die Gespräche über mögliche Expositionen sollten offen und weitreichend sein und nicht unbedingt auf die bekannten Quellen und Fahrzeuge beschränkt sein. In einigen herausfordernden Untersuchungen, die nur wenige Hinweise ergaben, haben die Ermittler ein Treffen mehrerer Fallpatienten einberufen, um nach gemeinsamen Expositionen zu suchen. Darüber hinaus fanden es die Ermittler manchmal nützlich, die Häuser von Fallpatienten zu besuchen und in ihren Kühlschränken und Regalen nach Hinweisen auf einen offensichtlichen lebensmittelbedingten Ausbruch zu suchen.\nSo wie Fallpatienten möglicherweise wichtige Einblicke in die Ursachen haben, kann dies auch das Personal des örtlichen Gesundheitsministeriums tun. Die Mitarbeiter vor Ort kennen die Menschen in der Gemeinde und ihre Praktiken und haben häufig Hypothesen, die auf ihrem Wissen beruhen.\nDie deskriptive Epidemiologie kann nützliche Hinweise liefern, die in Hypothesen umgewandelt werden können. Wenn die Epidemiekurve auf eine enge Expositionsdauer hinweist, welche Ereignisse ereigneten sich zu dieser Zeit? Warum haben die Menschen in einem bestimmten Gebiet die höchste Angriffsrate? Warum sind einige Gruppen mit bestimmten Alters-, Geschlechts- oder anderen Personenmerkmalen einem höheren Risiko ausgesetzt als andere Gruppen mit unterschiedlichen Personenmerkmalen? Solche Fragen zu den Daten können zu Hypothesen führen, die mit geeigneten Analysetechniken überprüft werden können.\nAngesichts der jüngsten Bedenken hinsichtlich des Bioterrorismus sollten die Ermittler die absichtliche Verbreitung eines infektiösen oder chemischen Agens in Betracht ziehen, wenn sie versuchen, die Ursache eines Ausbruchs zu ermitteln. Eine vorsätzliche Handlung, entweder mit terroristischer oder krimineller Absicht, sollte unter verschiedenen in Tabelle 6.6 aufgeführten Umständen in Betracht gezogen werden. Die Ermittler eines Salmonellose-Ausbruchs in The Dalles, Oregon, waren ratlos, als sie in mehreren lokalen Restaurants Salatbars verwickeln konnten, aber keine gemeinsamen Zutaten oder Verteilungssysteme identifizieren konnten. (36) Ein Jahr später gab ein Mitglied eines lokalen Kultes zu, dass der Kult die Salatbars absichtlich mit kontaminiert hatte SalmonellenOrganismen. Die gewonnene Erkenntnis ist, dass die Ermittler über absichtliche Übertragungsarten nachdenken sollten, wenn die Epidemiologie nicht den üblichen oder natürlichen Übertragungsmustern entspricht.\nTabelle 6.6 Epidemiologische Hinweise auf Bioterrorismus\nEinzelfall einer Krankheit, die durch ein ungewöhnliches Mittel verursacht wird (z. B. Drüsen, Pocken, virales hämorrhagisches Fieber, inhalativer oder kutaner Anthrax), ohne ausreichende epidemiologische Erklärung\nUngewöhnlicher, atypischer, gentechnisch veränderter oder antiquierter Stamm eines Wirkstoffs (oder Antibiotikaresistenzmusters)\nHöhere Morbidität und Mortalität in Verbindung mit einer häufigen Krankheit oder einem häufigen Syndrom oder dem Versagen solcher Patienten, auf die übliche Therapie anzusprechen\nUngewöhnliche Krankheitspräsentation (z. B. inhalativer Anthrax oder Lungenpest)\nKrankheit mit einer ungewöhnlichen geografischen oder saisonalen Verteilung (z. B. Tularämie in einem nicht endemischen Gebiet, Influenza im Sommer)\nStabile endemische Krankheit mit einem ungeklärten Anstieg der Inzidenz (z. B. Tularämie, Pest)\nÜbertragung atypischer Krankheiten durch Aerosole, Nahrung oder Wasser in einem Modus, der auf absichtliche Sabotage hindeutet (d. H. Keine andere physikalische Erklärung)\nKeine Krankheit bei Personen, die keinen gemeinsamen Beatmungssystemen ausgesetzt sind (separate geschlossene Beatmungssysteme haben), wenn eine Krankheit bei Personen in unmittelbarer Nähe auftritt, die ein gemeinsames Beatmungssystem haben\nMehrere ungewöhnliche oder ungeklärte Krankheiten, die ohne weitere Erklärung bei demselben Patienten gleichzeitig auftreten\nUngewöhnliche Krankheiten, die eine große, unterschiedliche Population betreffen (z. B. Atemwegserkrankungen in einer großen Population können darauf hindeuten, dass sie einem inhalativen Pathogen oder chemischen Wirkstoff ausgesetzt sind).\nKrankheit, die für eine bestimmte Bevölkerung oder Altersgruppe ungewöhnlich (oder atypisch) ist (z. B. Ausbruch eines masernartigen Ausschlags bei Erwachsenen)\nUngewöhnliches Muster von Tod oder Krankheit bei Tieren (das möglicherweise ungeklärt ist oder einem Erreger des Bioterrorismus zugeschrieben wird), das einer Krankheit oder einem Tod beim Menschen vorausgeht oder diese begleitet\nUngewöhnliches Muster von Tod oder Krankheit beim Menschen (das ungeklärt sein oder einem Erreger des Bioterrorismus zugeschrieben werden kann), das Krankheit oder Tod bei Tieren vorausgeht oder damit einhergeht\nKranke Personen, die ungefähr zur gleichen Zeit eine Behandlung suchen (Punktquelle mit komprimierter Epidemiekurve)\nÄhnlicher genetischer Typ bei Wirkstoffen, die aus zeitlich oder räumlich unterschiedlichen Quellen isoliert wurden\nGleichzeitige Cluster ähnlicher Krankheiten in nicht zusammenhängenden Gebieten im In- und Ausland\nGroße Anzahl von Fällen von ungeklärten Krankheiten oder Todesfällen\nQuelle: Treadwell TA, Koo D, Kuker K, Khan AS. Epidemiologische Hinweise auf Bioterrorismus. Gesundheitsberichte 2003; 118: 92–8.\nAusreißer können auch wichtige Hinweise geben. Bei einem Ausbruch der Thyreotoxikose im Jahr 1985 kamen die meisten Fälle aus Luverne, Minnesota und Umgebung. Nur ein Fall wurde in Sioux Falls, South Dakota, 60 Meilen entfernt identifiziert. Ist diese Person jemals nach Luverne gegangen? Ja. War sie eine Freundin oder Bekannte eines der Fälle in Luverne? Nicht wirklich. Was macht sie, wenn sie nach Luverne geht? Besuchen Sie meinen Vater und kaufen Sie das lokal produzierte Rinderhackfleisch, das er in seinem Geschäft verkauft. Aha! Die Hypothese, dass das lokal produzierte Rinderhackfleisch das Vehikel war, konnte leicht überprüft werden, indem Fallpatienten und Kontrollen (Personen ohne Thyreotoxikose oder andere Schilddrüsenerkrankungen) gefragt wurden, ob sie Rinderhackfleisch aus derselben Quelle aßen. Fallpatienten taten es, Kontrollen nicht. (37)\nSchritt 8: Hypothesen epidemiologisch bewerten\nNachdem eine Hypothese entwickelt wurde, die einen Ausbruch erklären könnte, besteht der nächste Schritt darin, die Plausibilität dieser Hypothese zu bewerten. In der Regel werden Hypothesen in einer Felduntersuchung anhand einer Kombination aus Umweltbeweisen, Laborwissenschaften und Epidemiologie bewertet. Aus epidemiologischer Sicht werden Hypothesen auf zwei Arten bewertet: entweder durch Vergleich der Hypothesen mit den festgestellten Fakten oder durch Verwendung der analytischen Epidemiologie zur Quantifizierung von Beziehungen und zur Bewertung der Rolle des Zufalls.\nDie erste Methode wird wahrscheinlich angewendet, wenn die klinischen, Labor-, Umwelt- und / oder epidemiologischen Beweise die Hypothesen so offensichtlich stützen, dass formale Hypothesentests nicht erforderlich sind. Beispielsweise stellten die Ermittler bei einem Ausbruch der Hypervitaminose D, der 1991 in Massachusetts auftrat, fest, dass alle Fallpatienten Milch tranken, die von einer örtlichen Molkerei in ihre Häuser geliefert wurde. Daher stellten die Ermittler die Hypothese auf, dass die Molkerei die Quelle und die Milch das Vehikel sei. Als sie die Molkerei besuchten, stellten sie schnell fest, dass die Molkerei versehentlich weit mehr als die empfohlene Dosis Vitamin D zur Milch hinzufügte. Es war wirklich keine analytische Epidemiologie erforderlich, um die Grundhypothese in diesem Umfeld zu bewerten oder geeignete Kontrollmaßnahmen zu implementieren, obwohl die Forscher zusätzliche Studien durchgeführt hatten, um zusätzliche Risikofaktoren zu identifizieren.38,39\nBei vielen anderen Untersuchungen sind die Umstände jedoch nicht so einfach, und Informationen aus der Reihe von Fällen sind nicht überzeugend oder überzeugend genug. Bei solchen Untersuchungen verwenden Epidemiologen die analytische Epidemiologie, um ihre Hypothesen zu testen. Das Hauptmerkmal der analytischen Epidemiologie ist eine Vergleichsgruppe. Die Vergleichsgruppe ermöglicht es Epidemiologen, das beobachtete Muster bei Fallpatienten oder einer Gruppe exponierter Personen mit dem erwarteten Muster bei Nichtfällen oder nicht exponierten Personen zu vergleichen. Durch den Vergleich der beobachteten mit den erwarteten Mustern können Epidemiologen feststellen, ob sich das beobachtete Muster wesentlich von dem unterscheidet, was zu erwarten ist, und wenn ja, in welchem Ausmaß. Mit anderen Worten, Epidemiologen können die analytische Epidemiologie mit ihrer typischen Vergleichsgruppe verwenden, um die Beziehungen zwischen Exposition und Krankheit zu quantifizieren und Hypothesen über kausale Zusammenhänge zu testen. Die beiden häufigsten Arten von analytischen epidemiologischen Studien, die in Felduntersuchungen verwendet werden, sind retrospektive Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien, wie in den folgenden Abschnitten beschrieben.\nEine retrospektive Kohortenstudie ist die Studie der Wahl für einen Ausbruch in einer kleinen, genau definierten Population, z. B. einen Ausbruch einer Gastroenteritis bei Hochzeitsgästen, für die eine vollständige Liste der Gäste verfügbar ist. In einer Kohortenstudie kontaktiert der Ermittler jedes Mitglied der definierten Bevölkerung (z. B. Hochzeitsgäste), bestimmt die Exposition jeder Person gegenüber möglichen Quellen und Fahrzeugen (z. B. welche Lebensmittel und Getränke jeder Gast konsumiert) und stellt fest, ob die Person später krank wurde mit der fraglichen Krankheit (zB Gastroenteritis).\nNach dem Sammeln ähnlicher Informationen von jedem Teilnehmer berechnet der Ermittler eine Angriffsrate für diejenigen, die einem bestimmten Gegenstand ausgesetzt sind (z. B. wer gegessen hat), und eine Angriffsrate für diejenigen, die nicht ausgesetzt waren. Im Allgemeinen wird eine Exposition mit den folgenden drei Merkmalen oder Kriterien als starker Verdächtiger angesehen:\nDie Angriffsrate ist unter denjenigen, die dem Gegenstand ausgesetzt sind, hoch.\nDie Angriffsrate ist unter den nicht exponierten Personen niedrig, daher ist der Unterschied oder das Verhältnis zwischen den Angriffsraten hoch.\nDie meisten Fallpatienten waren dem Gegenstand ausgesetzt, so dass die Exposition die meisten, wenn nicht alle Fälle „erklären“ oder erklären konnte.\nRelatives und zurechenbares Risiko. Üblicherweise vergleicht der Prüfer die Angriffsrate in der exponierten Gruppe mit der Angriffsrate in der nicht exponierten Gruppe, um den Zusammenhang zwischen der Exposition (z. B. dem Lebensmittel) und der Krankheit zu messen. Dies wird als Risikoverhältnis oder relatives Risiko bezeichnet. Wenn die Angriffsrate für die exponierte Gruppe gleich der Angriffsrate für die nicht exponierte Gruppe ist, beträgt das relative Risiko 1,0, und die Exposition soll nicht mit einer Krankheit verbunden sein. Je größer der Unterschied in den Angriffsraten zwischen exponierten und nicht exponierten Gruppen ist, desto größer ist das relative Risiko und desto stärker ist der Zusammenhang zwischen Exposition und Krankheit.\nTabelle 6.7 enthält Daten aus einer Untersuchung eines Ausbruchs von Salmonellen Typhimurium-Gastroenteritis nach einem Feiertagsbankett eines Unternehmens im Dezember 2003. (40) Ungefähr 135 Personen nahmen an der Party teil, und von 116 Befragten erfüllten 57 (49%) die Falldefinition. Es werden lebensmittelspezifische Angriffsraten für diejenigen angegeben, die jeden der 9 Artikel, die nur bei diesem Bankett serviert wurden, gegessen und nicht gegessen haben.\nScannen Sie die Spalte mit den Angriffsraten unter denjenigen, die die angegebenen Elemente gegessen haben, und berücksichtigen Sie die drei auf der vorherigen Seite aufgeführten Kriterien. Welcher Gegenstand zeigt die höchste Angriffsrate? Ist die Angriffsrate bei Personen, die diesem Gegenstand nicht ausgesetzt sind, niedrig? Waren die meisten der 57 Fallpatienten diesem Lebensmittel ausgesetzt?\nTabelle 6.7 Angriffsraten nach Artikeln, die beim Feiertagsbankett von Unternehmen A - Virginia, Dezember 2003 - serviert wurden\nAnzahl der Personen, die bestimmte Lebensmittel ATE haben\nAnzahl der Personen, die keine bestimmten Lebensmittel gegessen haben\nCalifornia Rolls *\n* Ausgeschlossen sind 1 oder mehr Personen mit unbestimmter Vorgeschichte des Verzehrs dieses Lebensmittels.\nQuelle: Jani AA, Barrett E., Murphy J., Norton D., Novak C., Painter J., Toney D. Ein Dampfschiff voller Probleme: ein Ausbruch der Gastroenteritis Salmonella Typhimurium DT 104 bei einem Feiertagsbankett - Virginia, 2003. Präsentiert am 53. Jahrestag Epidemic Intelligence Service Conference, 19. bis 23. April 2004, Atlanta.\nRindfleisch, das die höchste Angriffsrate unter denen hatte, die es aßen, die niedrigste Angriffsrate unter denen, die es nicht aßen und fast alle (53 von 57) Fälle ausmachen konnte, war in der Tat der Schuldige. Die Daten, die die Beziehung zwischen Exposition und Krankheit zeigen, werden häufig in einer Zwei-mal-Zwei-Tabelle angezeigt. Die folgende Zwei-mal-Zwei-Tabelle zeigt die Daten für Rindfleisch und Gastroenteritis.\nTabelle 6.8 Risiko einer Gastroenteritis durch Rindfleischkonsum - Virginia, Dezember 2003\nTabelle 6.8 Risiko einer Gastroenteritis durch Rindfleischkonsum\nRisikoverhältnis = 65,4 ⁄ 11,4 = 5,7\nAnteil der exponierten Fälle = 53 ⁄ 57 = 93,0%\nBevölkerungsbezogenes Risiko in Prozent = (49,1 - 11,4) ⁄ 49,1 = 76,7%\nQuelle: Jani AA, Barrett E., Murphy J., Norton D., Novak C., Painter J., Toney D. Ein Dampfschiff voller Probleme: Ausbruch der Gastroenteritis Salmonella Typhimurium DT 104 bei einem Feiertagsbankett - Virginia, 2003. Präsentiert am 53. Jahrestag Epidemic Intelligence Service Conference, 19. bis 23. April 2004, Atlanta.\nDas Risikoverhältnis wird als das Verhältnis der Angriffsraten oder -risiken berechnet, d. H. 65,4% geteilt durch 11,4%, was 5,7 entspricht. Dieses Risikoverhältnis zeigt, dass Personen, die das Rindfleisch aßen, 5,7-mal häufiger krank wurden als Personen, die das Rindfleisch nicht aßen.\nARP = Angriffsrate (Risiko) in der Gesamtbevölkerung\nARU = Angriffsrate (Risiko) in einer nicht exponierten Gruppe\nBeachten Sie unter Berücksichtigung des zuvor aufgeführten dritten Kriteriums, dass fast alle (53 von 57) Fälle auf das Rindfleisch zurückzuführen sind. Einige Forscher verwenden einen quantitativeren Ansatz und berechnen für jedes Lebensmittel einen bevölkerungsbezogenen Risikoprozentsatz. Der prozentuale Anteil des bevölkerungsbezogenen Risikos beschreibt den Anteil der Krankheit an der gesamten Studienpopulation, der auf eine bestimmte Exposition zurückzuführen sein könnte, vorausgesetzt, dass diejenigen, die in der nicht exponierten Gruppe krank wurden, und ein ähnlicher Anteil in der exponierten Gruppe auf etwas anderes zurückzuführen sein müssen. Der auf die Bevölkerung zurückzuführende Risikoprozentsatz kann bei vielen Ausbrüchen tatsächlich unterschätzt werden, da häufig auftretende Ereignisse wie die Kreuzkontamination von Lebensmitteln oder die Probenahme von Gerichten eines Ehepartners nicht berücksichtigt werden. Das prozentuale Risiko der Bevölkerung für Rindfleisch betrug 76,7% (siehe Tabelle 6.8) und war damit viel höher als bei allen anderen Lebensmitteln.\nStatistische Signifikanzprüfung. Wenn festgestellt wird, dass eine Exposition ein anderes relatives Risiko als 1,0 aufweist, berechnen viele Forscher ein Chi-Quadrat oder einen anderen Test von statistischer Signifikanz, um die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, dass eine Assoziation allein aufgrund des Zufalls so groß oder größer ist. Eine detaillierte Beschreibung der statistischen Tests würde den Rahmen dieser Lektion sprengen. Der folgende Text enthält jedoch einige wichtige Funktionen und Formeln.\nUm eine Assoziation auf statistische Signifikanz zu testen, wird zunächst angenommen, dass die Exposition nicht mit einer Krankheit zusammenhängt, d. H. Das relative Risiko (RR) beträgt 1,0. Diese Annahme ist als Nullhypothese bekannt. Die alternative Hypothese, die angenommen wird, wenn sich die Nullhypothese als unplausibel herausstellt, ist, dass die Exposition mit einer Krankheit verbunden ist. Berechnen Sie als Nächstes ein Assoziationsmaß, z. B. ein Risikoverhältnis oder ein Quotenverhältnis. Berechnen Sie dann ein Chi-Quadrat oder einen anderen statistischen Test. Dieser Test zeigt die Wahrscheinlichkeit an, eine Assoziation zu finden, die so stark oder stärker ist als die, die Sie beobachtet haben, wenn die Nullhypothese wirklich wahr ist, dh wenn die getestete Exposition in Wirklichkeit nicht mit der Krankheit zusammenhängt. Diese Wahrscheinlichkeit wird als p-Wert bezeichnet. Ein sehr kleiner p-Wert bedeutet, dass die beobachtete Assoziation nur selten auftritt, wenn die Nullhypothese wahr ist. Wenn der p-Wert kleiner als ein zuvor festgelegter Grenzwert ist, üblicherweise 0,05 oder 5%, verwerfen Sie die Nullhypothese oder lehnen sie zugunsten der Alternativhypothese ab.\nTabelle 6.9 zeigt die Standardnotation für eine Zwei-mal-Zwei-Tabelle.\nTabelle 6.9 Standardnotation einer Zwei-mal-Zwei-Tabelle\na + c = V1 b + d = V2 T. V1 ⁄ T.\nein b a + b = H1 a ⁄ a + b\nc d c + d = H0 c ⁄ c + d\nDer häufigste statistische Test für Daten in einer Zwei-mal-Zwei-Tabelle nach einem Ausbruch ist der Chi-Quadrat-Test. Um diesen Test anzuwenden, berechnen Sie die Chi-Quadrat-Statistik und suchen Sie den entsprechenden p-Wert in einer Tabelle mit Chi-Quadraten, wie z. B. Tabelle 6.10. Da eine Zwei-mal-Zwei-Tabelle einen Freiheitsgrad hat, entspricht ein Chi-Quadrat größer als 3,84 einem p-Wert kleiner als 0,05. Dies bedeutet, dass Sie, wenn Sie die Nullhypothese ablehnen möchten, wenn der p-Wert kleiner als 0,05 ist, dies tun können, wenn Ihr Wert für das Chi-Quadrat größer als 3,84 ist. Beachten Sie jedoch, dass das Chi-Quadrat und ähnliche Tests als Leitfaden dienen, um Ihnen bei der Entscheidung über eine Hypothese zu helfen. Unabhängig davon, welche Entscheidung Sie treffen, können Sie richtig oder falsch liegen. Sie könnten einen p-Wert berechnen, der nicht kleiner als 0,05 ist, und folglich die Nullhypothese nicht ablehnen, was sich als wahr herausstellen könnte. Dies tritt häufig auf, wenn eine Studie relativ wenige Personen hat. Das Gegenteil kann auch auftreten - ein p-Wert von weniger als 0,05 kann tatsächlich eher ein Zufallsbefund als die wahre Erklärung des Ausbruchs sein.\nTabelle 6.10 Tabelle der Chi-Quadrate\nBerücksichtigen Sie die in Tabelle 6.8 aufgeführten Daten zum Gastroenteritis- und Rindfleischkonsum. Das relative Risiko beträgt 5,7, was die meisten Epidemiologen als „starken“ Zusammenhang zwischen Exposition und Krankheit ansehen würden. Darüber hinaus ist der p-Wert außerordentlich klein, kleiner als 0,001 und weit kleiner als der üblicherweise verwendete Grenzwert von 0,05. Daher lehnten die Forscher die Nullhypothese ab (dass Rindfleisch nicht mit Krankheit assoziiert war) und nahmen die alternative Hypothese an (dass Rindfleisch tatsächlich mit Krankheit assoziiert war). Bei diesem Ausbruch war der Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Rindfleisch beim Bankett und der Gastroenteritis sowohl stark (RR = 5,7) als auch statistisch signifikant (p <0,001).\nDer Chi-Quadrat-Test funktioniert gut, wenn die Anzahl der Personen in der Studie größer als etwa 30 ist. Für kleinere Studien kann ein Test namens Fisher Exact Test besser geeignet sein. Lassen Sie Epi Info oder ein anderes Computerprogramm die Berechnungen für Sie durchführen, da der Fisher Exact Test mühsam zu berechnen ist.\nVertrauensintervalle. Eine Alternative zur Berechnung eines p-Werts ist die Berechnung eines Konfidenzintervalls. Ein 95% -Konfidenzintervall, das von Epidemiologen am häufigsten verwendete Intervall, entspricht einem Grenzwert von p = 0,05. Nichttechnisch gesehen ist ein Konfidenzintervall für eine Risikokennzahl der Wertebereich der Risikokennzahl, der mit den Daten in einer Studie übereinstimmt. Ein breites Konfidenzintervall zeigt an, dass die Studie mit einem weiten Wertebereich übereinstimmt, d. H. Die Studie beschreibt die Stärke der Assoziation (Risikoverhältnis) zwischen Exposition und Krankheit nicht sehr genau. Ein enges Konfidenzintervall zeigt an, dass das Risikoverhältnis ziemlich genau ist. Betrachten Sie noch einmal die Daten zur Gastroenteritis in Tabelle 6.8. Das 95% -Konfidenzintervall für das Risikoverhältnis von 5,7 lag zwischen 2,2 und 14,6. Dieses Konfidenzintervall zeigt, dass die Studie mit den Risikoverhältnissen für die Rindfleisch / Gastroenteritis-Assoziation in diesem Bereich übereinstimmt.\nDa ein Konfidenzintervall mehr Informationen liefert als ein p-Wert, bevorzugen viele medizinische und epidemiologische Fachzeitschriften Konfidenzintervalle gegenüber p-Werten.In der Ausbruchseinstellung kann der Unterschied jedoch irrelevant sein. Wenn das Ziel einer Ausbruchsuntersuchung darin besteht, den Schuldigen wie ein kontaminiertes Lebensmittel zu identifizieren, können ein relatives Risiko und ein p-Wert ebenso gut funktionieren wie ein relatives Risiko- und Konfidenzintervall.\nEine Kohortenstudie ist nur möglich, wenn die Population genau definiert ist und über einen bestimmten Zeitraum verfolgt werden kann. In vielen Ausbruchsituationen ist die Population jedoch nicht genau definiert und die Untersuchungsgeschwindigkeit ist wichtig. In solchen Situationen wird die Fall-Kontroll-Studie zum Studiendesign der Wahl.\nIn einer Fall-Kontroll-Studie befragt der Prüfer sowohl Fallpatienten als auch eine Vergleichsgruppe von Personen ohne Krankheit („Kontrollen“) nach ihrer Exposition. Unter Verwendung der Informationen über Krankheit und Expositionsstatus berechnet der Prüfer dann ein Quotenverhältnis, um die Beziehung zwischen Exposition und Krankheit zu quantifizieren. Schließlich wird ein p-Wert oder ein Konfidenzintervall berechnet, um die statistische Signifikanz zu bewerten.\nSteuerelemente auswählen. Bei der Erstellung einer Fall-Kontroll-Studie ist es eine der wichtigsten Entscheidungen, zu entscheiden, wer die Kontrollen sein sollen. Die Kontrollen dürfen nicht die untersuchte Krankheit haben, sondern sollten die Population darstellen, in der die Fälle aufgetreten sind. Mit anderen Worten, sie sollten den Fällen ähnlich sein, außer dass sie nicht an der Krankheit leiden. Die Kontrollen liefern das Expositionsniveau, das Sie bei den Fallpatienten erwarten würden, wenn die Nullhypothese wahr wäre. Wenn die Exposition bei den Fallpatienten viel häufiger ist als bei den Kontrollen, d. H. Die beobachtete Exposition bei den Fallpatienten größer ist als die erwartete Exposition, die von den Kontrollen bereitgestellt wird, wird die Exposition als mit einer Krankheit verbunden bezeichnet.\nIn der Praxis kann es ziemlich schwierig sein, die am besten geeignete Kontrollgruppe auszuwählen. Darüber hinaus müssen die Ermittler logistische Fragen berücksichtigen, z. B. wie sie potenzielle Kontrollen kontaktieren, ihre Zusammenarbeit gewinnen, sicherstellen, dass sie frei von Krankheiten sind, und von ihnen geeignete Expositionsdaten erhalten. Bei einem Ausbruch in der Gemeinschaft kann eine Zufallsstichprobe der gesunden Bevölkerung theoretisch die beste Kontrollgruppe sein. In der Praxis kann es jedoch schwierig sein, Personen in einer Zufallsstichprobe zu kontaktieren und einzuschreiben. Dennoch versuchen viele Ermittler, solche „bevölkerungsbezogenen“ Kontrollen durch Wählen zufälliger Telefonnummern in der Gemeinde oder durch eine Haushaltsumfrage einzuschreiben.\nAndere gemeinsame Kontrollgruppen bestehen aus:\nNachbarn von Fallpatienten,\nPatienten aus derselben Arztpraxis oder demselben Krankenhaus, bei denen die betreffende Krankheit nicht vorliegt,\nFreunde von Fallpatienten.\nWährend Kontrollen aus diesen Gruppen möglicherweise eher an der Studie teilnehmen als zufällig identifizierte bevölkerungsbasierte Kontrollen, sind sie möglicherweise nicht so repräsentativ für die Bevölkerung. Wenn sich die Kontrollgruppe in bestimmten Punkten systematisch von der Fallgruppe unterscheidet, kann ein wahrer Zusammenhang zwischen Exposition und Krankheit übersehen oder ein falscher Zusammenhang zwischen einer nicht kausalen Exposition und Krankheit beobachtet werden. Ein systematischer Unterschied zwischen Fällen und Kontrollen, der zu einer falschen Schätzung des Zusammenhangs zwischen Exposition und Krankheit führt, wird als Verzerrung bezeichnet.\nBeim Entwerfen einer Fall-Kontroll-Studie müssen Sie eine Reihe anderer Aspekte in Bezug auf Kontrollen berücksichtigen, einschließlich der Anzahl der zu verwendenden Kontrollen. Formeln für die Stichprobengröße helfen Ihnen bei dieser Entscheidung. Im Allgemeinen ist es umso einfacher, einen statistisch signifikanten Zusammenhang zu finden, je mehr Probanden (Fallpatienten und Kontrollen) in einer Studie sind.\nOft ist die Anzahl der Fallpatienten, die in eine Studie aufgenommen werden können, durch die Größe des Ausbruchs begrenzt. In einem Krankenhaus können beispielsweise vier oder fünf Fälle einen Ausbruch darstellen. Glücklicherweise gibt es in der Regel zahlreiche potenzielle Kontrollen. Bei einem Ausbruch von 50 oder mehr Fällen reicht normalerweise eine Kontrolle pro Fall aus. Bei kleineren Ausbrüchen können Sie zwei, drei oder vier Kontrollen pro Fall verwenden. Das Einbeziehen von mehr als vier Kontrollen pro Fall lohnt sich selten, um die statistische Aussagekraft Ihrer Untersuchung zu erhöhen.\nBetrachten Sie als Beispiel noch einmal den Ausbruch der Legionärskrankheit in Louisiana, der am Ende von Schritt 6 beschrieben wurde. Die Ermittler nahmen 27 Fallpatienten in eine Fall-Kontroll-Studie auf. Sie nahmen auch zwei Kontrollen pro Fall auf, insgesamt 54 Kontrollen. Mithilfe der deskriptiven Epidemiologie konnten die Ermittler keinen Zusammenhang mit den verschiedenen Kühltürmen der Stadt feststellen. Mithilfe der analytischen Epidemiologie stellten die Forscher quantitativ fest, dass Fallpatienten und Kontrollen etwa gleichermaßen Kühltürmen ausgesetzt waren. Fallpatienten kauften jedoch weitaus häufiger in einem bestimmten Lebensmittelgeschäft ein, wie aus der folgenden Zwei-mal-Zwei-Tabelle hervorgeht.35\nTabelle 6.11 Exposition gegenüber Lebensmittelgeschäft A unter Fällen und Kontrollen, Legionellose-Ausbruch - Louisiana, 1990\nTabelle 6.11 Exposition gegenüber Lebensmittelgeschäft A unter Fällen und Kontrollen, Legionellose-Ausbruch\nDatenquelle: Mahoney FJ, Hoge CW, Farley TA, Barbaree JM, Breiman RF, Benson RF, McFarland LM. Gemeinschaftsweiter Ausbruch der Legionärskrankheit im Zusammenhang mit einer Nebelmaschine für Lebensmittelgeschäfte. J Infect Dis 1992; 165: 736–9.\nQuotenverhältnisse. In den meisten Fall-Kontroll-Studien ist die Population nicht genau definiert, und die Gesamtzahl der Personen, die einem verdächtigen Fahrzeug oder einer vermuteten Quelle ausgesetzt (oder nicht ausgesetzt) sind, ist nicht bekannt. Ohne einen richtigen Nenner können die Angriffsraten nicht berechnet werden. Da die Ermittler im obigen Beispiel nicht wussten, wie viele Einwohner der Gemeinde im Lebensmittelgeschäft A einkauften oder nicht, konnten sie weder Angriffsraten noch Risikoverhältnis berechnen. Für eine Fall-Kontroll-Studie ist das Maß für die Assoziation der Wahl das Odds Ratio. Glücklicherweise nähert sich für eine seltene Krankheit wie Legionellose und die meisten anderen mit dem Ausbruch verbundenen Krankheiten das Odds Ratio aus einer Fall-Kontroll-Studie dem relativen Risiko an, das gefunden worden wäre, wenn eine Kohortenstudie durchgeführt worden wäre.\nDas Quotenverhältnis für Lebensmittelgeschäft A wird wie folgt berechnet:\nEine Odds Ratio von 11 ist ziemlich hoch, was darauf hinweist, dass das Einkaufen im Lebensmittelgeschäft A stark mit der Entwicklung von Legionellose verbunden war. Diese Daten scheinen darauf hinzudeuten, dass Personen, die dem Lebensmittelgeschäft A ausgesetzt waren, die 11,6-fache Wahrscheinlichkeit hatten, an Legionellose zu erkranken, als Personen, die diesem Geschäft nicht ausgesetzt waren.\nUm die statistische Signifikanz dieses Befundes zu testen, kann ein Chi-Quadrat-Test unter Verwendung der zuvor gezeigten Formel berechnet werden.\nFür Lebensmittelgeschäft A lautet das Chi-Quadrat:\n= 81 × (25 × 26 − 28 × 2)⊃2; 53 × 28 × 27 × 54\nIn Tabelle 6.10 entspricht ein Chi-Quadrat von 13.02 einem p-Wert von weniger als 0,001. Ein so kleiner p-Wert zeigt an, dass die Nullhypothese höchst unwahrscheinlich ist, und die Forscher lehnten die Nullhypothese ab. Das 95% -Konfidenzintervall lag zwischen 2,3 und 78,7. Obwohl dieses Konfidenzintervall ziemlich breit ist und einen weiten Wertebereich enthält, der mit den Daten in der Studie kompatibel ist, enthält es nicht den Nullhypothesenwert von 1,0.\nSie werden gebeten, bei der Untersuchung einer Gruppe von 17 Personen mitzuwirken, die in den letzten Jahren in einem Gebiet an Hirntumor erkrankt sind. Die meisten, vielleicht alle, benutzten Handys. Welches Studiendesign würden Sie wählen, um einen möglichen Zusammenhang zwischen Handynutzung und Hirntumor zu untersuchen?\nDie Ermittler führten eine Fall-Kontroll-Studie zur Histoplasmose bei Industrieanlagenarbeitern in Nebraska durch.40) Die folgende Tabelle zeigt die Anzahl der Fallpatienten und Kontrollpersonen, die in Gebäude X in der Nähe einer kürzlich ausgegrabenen Baustelle gearbeitet haben.\nÜbung 6.8 Tabelle\nWas ist das geeignete Assoziationsmaß?\nBerechnen Sie dieses Maß.\nDas Chi-Quadrat beträgt 9,41 und das 95% -Konfidenzintervall beträgt 1,6 bis 25,1. Wie würden Sie Ihre Ergebnisse interpretieren?\nBetrachten Sie die folgenden Daten aus einem Ausbruch der Gastroenteritis bei College-Football-Spielern. (42) Bei welcher Mahlzeit ist Ihrer Meinung nach die kritische Exposition aufgetreten?\nTabelle zum Vergleich der verzehrten Mahlzeiten mit der Anzahl und dem Prozentsatz der erkrankten Personen\nIch habe keine Mahlzeit gegessen\n9/18 Spätes Abendessen\nSchritt 9: Überdenken, verfeinern und neu bewerten Sie Hypothesen\nLeider sind analytische Studien manchmal nicht aufschlussreich. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Hypothesen von Anfang an nicht begründet waren. Es ist ein Axiom der Feldepidemiologie, dass Sie, wenn Sie keine guten Hypothesen erstellen können (z. B. indem Sie mit einigen Fallpatienten oder Mitarbeitern vor Ort sprechen und die deskriptive Epidemiologie und Ausreißer untersuchen), zur analytischen Epidemiologie übergehen, z. B. zu einer Fall-Kontroll-Studie ist wahrscheinlich Zeitverschwendung.\nWenn die analytische Epidemiologie nicht aufschlussreich ist, überdenken Sie Ihre Hypothesen. Erwägen Sie, ein Treffen der Fallpatienten einzuberufen, um nach gemeinsamen Links zu suchen, oder besuchen Sie ihre Häuser, um sich die Produkte in ihren Regalen anzusehen. Betrachten Sie neue Fahrzeuge oder Übertragungsarten.\nEine Untersuchung eines Ausbruchs von SalmonellenMünchen in Ohio zeigt, wie produktiv eine Überprüfung von Hypothesen sein kann. In dieser Untersuchung konnte in einer Fall-Kontroll-Studie keine plausible Nahrungsquelle als gemeinsames Vehikel impliziert werden. Interessanterweise umfassten alle Fallhaushalte, aber nur 41% der Kontrollhaushalte Personen im Alter von 15 bis 35 Jahren. Die Ermittler begannen daher, Übertragungsfahrzeuge in Betracht zu ziehen, denen junge Erwachsene üblicherweise ausgesetzt waren. Durch die Frage nach dem Drogenkonsum in einer zweiten Fall-Kontroll-Studie haben die Ermittler Marihuana als wahrscheinliches Vehikel in Betracht gezogen. Laboranalytiker isolierten anschließend den Ausbruchsstamm von S.München aus mehreren Marihuana-Proben von Fallpatienten. (43)\nSelbst wenn eine analytische Studie einen Zusammenhang zwischen Exposition und Krankheit feststellt, muss die Hypothese möglicherweise verfeinert werden. Was ist beispielsweise bei der Untersuchung der Legionärskrankheit (Tabelle 6.11) mit dem Zusammenhang zwischen Lebensmittelgeschäft A und Krankheit? Die Ermittler fragten Fallpatienten und kontrollierten, wie viel Zeit sie im Geschäft verbracht hatten und wohin sie im Geschäft gingen. Mithilfe der epidemiologischen Daten konnten die Forscher die Ultraschallnebelmaschine implizieren, mit der das Obst und Gemüse besprüht wurde. Diese Assoziation wurde im Labor bestätigt, wo der Subtyp des Ausbruchs des Bazillus der Legionärskrankheit aus dem Wasser im Reservoir der Nebelmaschine isoliert wurde.35)\nManchmal wird eine spezifischere Kontrollgruppe benötigt, um eine spezifischere Hypothese zu testen. Beispielsweise verwenden die Ermittler bei vielen Krankenhausausbrüchen eine erste Studie, um ihren Fokus einzugrenzen. Anschließend führen sie eine zweite Studie mit besser abgestimmten Kontrollen durch, um eine spezifischere Exposition oder ein spezifischeres Vehikel zu identifizieren. Bei einem großen Ausbruch von Botulismus in der Gemeinde in Illinois verwendeten die Ermittler drei aufeinanderfolgende Fall-Kontroll-Studien, um das Fahrzeug zu identifizieren. In der ersten Studie verglichen die Forscher die Exposition von Fallpatienten und Kontrollen der Öffentlichkeit, um ein Restaurant zu implizieren. In einer zweiten Studie verglichen sie die Exposition von Fallpatienten und gesunden Restaurantgästen im Restaurant, um einen bestimmten Menüpunkt, ein Fleisch-Käse-Sandwich, zu identifizieren. In einer dritten Studie verwendeten die Ermittler Radiosendungen, um gesunde Restaurantgäste zu identifizieren, die das betroffene Sandwich gegessen hatten. Im Vergleich zu Fallpatienten, die auch das Sandwich gegessen hatten, hatten die Kontrollen eher die Zwiebeln gemieden, die mit dem Sandwich geliefert wurden. Tippe A Clostridium botulinum wurde dann aus einer Pfanne mit sautierten Zwiebelresten identifiziert, aus denen nur dieses bestimmte Sandwich hergestellt wurde.44)\nDenken Sie abschließend daran, dass ein Grund für die Untersuchung von Ausbrüchen die Forschung ist. Ein Ausbruch kann ein „Experiment der Natur“ darstellen, dessen gezielte Einrichtung unethisch wäre, von dem die wissenschaftliche Gemeinschaft jedoch lernen kann, wann es tatsächlich geschieht. Beispielsweise wurde der Ausbruch des West-Nil-Virus in Queens, New York, im Jahr 1999 umgehend untersucht, um das Ausmaß des Ausbruchs und die Risikofaktoren für Krankheiten zu bestimmen, damit geeignete Kontrollmaßnahmen entwickelt und umgesetzt werden konnten.45) Ausgehend von diesem unglücklichen „Experiment der Natur“ verfolgten die Forscher die Patienten jedoch weiterhin, um die Persistenz von IgM und die Prognose von Patienten bis zu zwei Jahre nach der Infektion zu bestimmen. (46,47) Die Untersuchungen führten daher nicht nur zur Entwicklung geeigneter Kontroll- und Präventionsstrategien, sondern auch zu einem erhöhten Wissen über ein Gesundheitsproblem, das in der westlichen Hemisphäre bisher nicht beobachtet oder untersucht wurde.\nWenn ein Ausbruch auftritt, sei es routinemäßig oder ungewöhnlich, überlegen Sie, welche Fragen zu dieser bestimmten Krankheit unbeantwortet bleiben und welche Art von Studie Sie in dieser Umgebung durchführen könnten, um einige dieser Fragen zu beantworten. Die Umstände können es Ihnen ermöglichen, mehr über die Krankheit, ihre Übertragungsarten, die Eigenschaften des Wirkstoffs, Wirtsfaktoren und dergleichen zu erfahren.\nSchritt 10: Vergleichen und Abgleichen mit Labor- und Umweltstudien\nWährend die Epidemiologie Fahrzeuge implizieren und geeignete Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit leiten kann, können Laborergebnisse die Ergebnisse bestätigen. Das Labor war sowohl beim Ausbruch der mit Marihuana verbundenen Salmonellose als auch beim Ausbruch der Legionellose, der auf die Nebelmaschine des Lebensmittelgeschäfts zurückzuführen war, von wesentlicher Bedeutung. Sie erinnern sich vielleicht, dass die Untersuchung der Lungenentzündung bei Teilnehmern einer Konferenz der American Legion in Philadelphia im Jahr 1976, bei der die Legionärskrankheit ihren Namen erhielt, erst sechs Monate später als vollständig angesehen wurde, als ein neuer Organismus im Labor isoliert wurde.48)\nUmweltstudien sind in einigen Situationen gleichermaßen wichtig. Sie sind oft hilfreich, um zu erklären, warum ein Ausbruch aufgetreten ist. Zum Beispiel bei der Untersuchung des Ausbruchs von E coli O157: H7 Unter den Besuchern eines Jahrmarkts konnten die Epidemiologen einen sehr starken Risikofaktor identifizieren - den Konsum von Getränken mit Eis, das von einem Händler in Zone 6 gekauft wurde. Bei der Umweltinspektion des Messegeländes wurde ein Mangel an Chlorierung des Brunnens festgestellt, der Wasser liefert diese Zone. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass sich der Brunnen in der Nähe der Mistgruben und einer Klärgrube für den Schlafsaal des Arbeiters befindet. Der in das Badezimmer des Wohnheims gegossene Flourescein-Farbstoff fand seinen Weg in das Brunnenwasser und enthüllte eine Kreuzkontamination. Schließlich konnten Laboranten Kultur betreiben E coli vom Brunnen, der Versorgungsleitung und dem Wasserhahn in Zone 6. (49) Somit ergänzten sich die epidemiologischen, Umwelt- und Laborarme der Untersuchung und führten zu der unausweichlichen Schlussfolgerung, dass der Brunnen kontaminiert war und die Quelle des Ausbruchs war.\nObwohl Sie in diesen anderen Bereichen möglicherweise kein Experte sind, können Sie helfen. Verwenden Sie eine Kamera, um Arbeits- oder Umgebungsbedingungen zu fotografieren. Koordinieren Sie mit dem Labor und bringen Sie die zu analysierenden physischen Beweise zurück.\nSchritt 11: Kontroll- und Präventionsmaßnahmen umsetzen\nBei den meisten Ausbruchsuntersuchungen besteht das Hauptziel in der Kontrolle des Ausbruchs und der Verhinderung weiterer Fälle.Obwohl die Umsetzung von Kontroll- und Präventionsmaßnahmen in der konzeptionellen Abfolge als Schritt 11 aufgeführt ist, sollten Kontroll- und Präventionsmaßnahmen in der Praxis so früh wie möglich umgesetzt werden. Die erste Aufgabe des Gesundheitsministeriums besteht darin, die Gesundheit der Bevölkerung zu schützen. Wenn also geeignete Kontrollmaßnahmen bekannt und verfügbar sind, sollten diese bereits vor Einleitung einer epidemiologischen Untersuchung eingeleitet werden. Beispielsweise kann ein Kind mit Masern in einer Gemeinschaft mit anderen anfälligen Kindern eine Impfkampagne veranlassen, bevor untersucht wird, wie dieses Kind infiziert wurde.\nDie Vertraulichkeit ist ein wichtiges Thema bei der Umsetzung von Kontrollmaßnahmen. Mitarbeiter des Gesundheitswesens müssen sich der Vertraulichkeitsprobleme bewusst sein, die für die Erfassung, Verwaltung und Weitergabe von Daten relevant sind. Beispielsweise ist bei der Behandlung von Tuberkulose (TB) die Beziehung zwischen dem Patienten und dem Beschäftigten im Gesundheitswesen aufgrund der schwerwiegenden Folgen eines Behandlungsversagens äußerst wichtig. Wenn Patienteninformationen ohne Erlaubnis des Patienten an unbefugte Personen weitergegeben werden, kann der Patient stigmatisiert werden oder von Familie und Freunden abgelehnt werden, einen Arbeitsplatz verlieren oder aus der Wohnung vertrieben werden. Darüber hinaus kann das Gesundheitspersonal das Vertrauen des Patienten verlieren, was sich auf die Einhaltung der TB-Behandlung auswirken kann. Daher ist die Vertraulichkeit - die Verantwortung für den Schutz der privaten Daten eines Patienten - bei der TB-Kontrolle und in vielen anderen Situationen von entscheidender Bedeutung. (50)\nIm Allgemeinen richten sich Kontrollmaßnahmen normalerweise gegen ein oder mehrere Segmente in der Übertragungskette (Agent, Quelle, Übertragungsart, Eintrittsportal oder Host), die für Eingriffe anfällig sind. Bei einigen Krankheiten kann die am besten geeignete Intervention darauf gerichtet sein, das Mittel an seiner Quelle zu kontrollieren oder zu eliminieren. Ein Patient mit einer übertragbaren Krankheit wie Tuberkulose, ob symptomatisch oder asymptomatisch, kann mit Antibiotika behandelt werden, um die Infektion zu beseitigen und das Risiko einer Übertragung auf andere zu verringern. Bei einem Umweltgift oder Infektionserreger, der sich im Boden befindet, kann der Boden dekontaminiert oder bedeckt werden, um ein Entweichen des Wirkstoffs zu verhindern.\nEinige Eingriffe zielen darauf ab, den Übertragungsmodus zu blockieren. Die Unterbrechung der direkten Übertragung kann durch Isolierung einer infizierten Person oder durch Beratung von Personen erreicht werden, um die mit der Übertragung verbundene spezifische Art des Kontakts zu vermeiden. Um einen Ausbruch einer grippeähnlichen Krankheit in einem Pflegeheim zu kontrollieren, könnten betroffene Bewohner in einem separaten Bereich zusammengefasst werden, um eine Übertragung auf andere zu verhindern. Die Übertragung durch das Fahrzeug kann durch Beseitigung oder Dekontamination des Fahrzeugs unterbrochen werden. Beispielsweise sollten kontaminierte Lebensmittel entsorgt werden, und chirurgische Geräte werden routinemäßig sterilisiert, um eine Übertragung zu verhindern. Die Bemühungen zur Verhinderung der Übertragung von Stuhl und Mund konzentrieren sich häufig auf die Umgestaltung der Umgebung, um das Risiko einer Kontamination in der Zukunft zu verringern, und auf Verhaltensänderungen, wie beispielsweise die Förderung des Händewaschens. Bei durch die Luft übertragenen Krankheiten können Strategien darauf gerichtet sein, die Belüftung oder den Luftdruck zu ändern und die Luft zu filtern oder zu behandeln. Um die Übertragung durch Vektoren zu unterbrechen, können Maßnahmen zur Kontrolle der Vektorpopulation ergriffen werden, beispielsweise das Sprühen, um die Mückenpopulation zu verringern, die möglicherweise das West-Nil-Virus trägt.\nEinige einfache und effektive Strategien schützen Eintrittsportale. Zum Beispiel werden Bettnetze verwendet, um schlafende Personen vor Mückenstichen zu schützen, die Malaria übertragen können. Die Maske und Handschuhe eines Zahnarztes sollen den Zahnarzt vor Blut, Sekreten und Tröpfchen des Patienten schützen und den Patienten vor dem Zahnarzt schützen. Das Tragen langer Hosen und Ärmel sowie die Verwendung von Insektenschutzmitteln werden empfohlen, um das Risiko einer Lyme-Borreliose und einer Infektion mit dem West-Nil-Virus zu verringern.\nEinige Interventionen zielen darauf ab, die Abwehrkräfte eines Gastgebers zu stärken. Impfungen fördern die Entwicklung spezifischer Antikörper, die vor Infektionen schützen. In ähnlicher Weise verhindert die prophylaktische Anwendung von Malariamedikamenten, die Besuchern von Malaria-Endemiegebieten empfohlen wird, nicht die Exposition durch Mückenstiche, sondern verhindert, dass Infektionen Wurzeln schlagen.\nSchritt 12: Überwachung einleiten oder aufrechterhalten\nSobald Kontroll- und Präventionsmaßnahmen umgesetzt wurden, müssen sie weiterhin überwacht werden. Wenn die Überwachung noch nicht durchgeführt wurde, ist es jetzt an der Zeit, eine aktive Überwachung einzuleiten. Wenn im Rahmen der Ermittlung von Fällen eine aktive Überwachung eingeleitet wurde, sollte diese fortgesetzt werden. Derzeit gibt es zwei Gründe für die Durchführung einer aktiven Überwachung. Zunächst müssen Sie die Situation weiterhin überwachen und feststellen, ob die Präventions- und Kontrollmaßnahmen funktionieren. Verlangsamt sich die Anzahl neuer Fälle oder hört sie noch besser auf? Oder treten weiterhin neue Fälle auf? Wenn ja, wo sind die neuen Fälle? Treten sie im gesamten Gebiet auf, was darauf hinweist, dass die Interventionen im Allgemeinen unwirksam sind, oder treten sie nur in Taschen auf, was darauf hinweist, dass die Interventionen möglicherweise wirksam sind, einige Gebiete jedoch übersehen wurden?\nZweitens müssen Sie wissen, ob sich der Ausbruch außerhalb seines ursprünglichen Gebiets oder des Gebiets, in dem die Interventionen durchgeführt wurden, ausgebreitet hat. In diesem Fall müssen in diesen neuen Bereichen wirksame Maßnahmen zur Seuchenbekämpfung und Prävention ergriffen werden.\nSchritt 13: Ergebnisse kommunizieren\nWie in Schritt 1 erwähnt, ist die Entwicklung eines Kommunikationsplans und die Kommunikation mit denjenigen, die während der Untersuchung Bescheid wissen müssen, von entscheidender Bedeutung. Die letzte Aufgabe besteht darin, die Untersuchung, ihre Ergebnisse und ihre Ergebnisse in einem Bericht zusammenzufassen und diesen Bericht auf wirksame Weise zu kommunizieren. Diese Kommunikation hat normalerweise zwei Formen:\nEine mündliche Unterrichtung der örtlichen Behörden. Wenn der Feldforscher für die Epidemiologie, aber nicht für die Krankheitsbekämpfung verantwortlich ist, sollten die örtlichen Gesundheitsbehörden und die für die Umsetzung der Kontroll- und Präventionsmaßnahmen verantwortlichen Personen an der mündlichen Unterrichtung teilnehmen. Oft sind diese Personen keine Epidemiologen, daher müssen die Ergebnisse klar und überzeugend mit angemessenen und vertretbaren Handlungsempfehlungen präsentiert werden. Diese Präsentation bietet den Ermittlern die Gelegenheit zu beschreiben, was sie getan haben, was sie gefunden haben und was ihrer Meinung nach dagegen getan werden sollte. Sie sollten ihre Ergebnisse wissenschaftlich objektiv präsentieren und in der Lage sein, ihre Schlussfolgerungen und Empfehlungen zu verteidigen.\nEin schriftlicher Bericht. Die Ermittler sollten auch einen schriftlichen Bericht erstellen, der dem üblichen wissenschaftlichen Format für Einführung, Hintergrund, Methoden, Ergebnisse, Diskussion und Empfehlungen entspricht. Durch die formelle Präsentation von Empfehlungen bietet der Bericht einen Entwurf für Maßnahmen. Es dient auch als Leistungsnachweis und Dokument für potenzielle rechtliche Probleme. Es dient als Referenz, wenn das Gesundheitsamt in Zukunft auf eine ähnliche Situation stößt. Schließlich dient ein Bericht, der Eingang in die Literatur zur öffentlichen Gesundheit findet, dem breiteren Zweck, zur Wissensbasis der Epidemiologie und der öffentlichen Gesundheit beizutragen.\nIn den letzten Jahren hat sich die Öffentlichkeit der öffentlichen Gesundheit bewusster und interessiert. Als Reaktion darauf haben die Gesundheitsabteilungen große Fortschritte bei dem Versuch gemacht, die Öffentlichkeit auf dem Laufenden zu halten. Viele Gesundheitsabteilungen bemühen sich, sowohl während einer Untersuchung als auch nach Abschluss der Untersuchung direkt mit der Öffentlichkeit zu kommunizieren, normalerweise über die Medien.\nPalmer SR. Epidemiologie auf der Suche nach Infektionskrankheiten: Methoden der Ausbruchsuntersuchung. J Epidemiol Comm Health 1989; 43: 311–4.\nLetzte JM. Ein Wörterbuch der Epidemiologie, 4. Aufl. New York: Oxford U Press, 2001: 129.\nPAHO. Falldefinitionen: Meningokokkenerkrankung und virale Meningitis. Epidemiol Bull 2001; 22 (4): 14–6.\nZentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Eosinophilie-Myalgie-Syndrom - New Mexico. MMWR 1989; 38: 765–7.\nZentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Eosinophilie-Myalgie-Syndrom und L-Tryptophan-haltige Produkte - New Mexico, Minnesota, Oregon und New York, 1989. MMWR 1989; 38: 785–8.\nZentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. 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