Пълен преглед на кардиогенен шок: причини, първа помощ, прогноза - Дистония June\nОт тази статия ще научите: какво е кардиогенен шок, каква е първата помощ за него. Как се лекува, и дали голям процент от оцелелите. Как да избегнете кардиогенен шок, ако сте изложени на риск.\nКардиогенен шок е крайната степен на лявата вентрикуларна недостатъчност, което води до нарушаване на работата на целия организъм. Смъртността от кардиогенен шок достига 90% от случаите.\nТова е често срещано усложнение на инфаркта на миокарда. Всеки 10 пациент развива кардиогенен шок по време на остър сърдечен пристъп.\nОт самото шок на пациента спасява спасител, спешен лекар или кардиолог. Кардиологът се занимава с по-нататъшно лечение.\nКардиогенен шок се развива на фона на тежко сърдечно заболяване:\nОбширен инфаркт, който засяга 40% от масата на миокарда и повече.\nОстро възпаление на миокарда (миокардит).\nРазкъсване на интервентрикуларната преграда.\nВ риск са пациенти с миокарден инфаркт в комбинация с един от следните фактори: напреднала възраст, захарен диабет, предшестващ миокарден инфаркт, камерни аритмии в историята.\nПациенти с интервентрикуларна септална аневризма също са изложени на риск от смърт от кардиогенен шок, тъй като може да се спука. Целостта на интервентрикуларната преграда също може да бъде засегната от инфаркт (при около 2 пациенти със сърдечен удар от 100).\nОстър миокардит се развива на фона на вирусни (морбили, рубеола, херпес, инфекциозен хепатит, варицела) или бактериални (възпалено гърло, алергична треска, туберкулоза, дифтерия, стафилококова, стрептококова пневмония) заболявания, ако не се лекуват навреме. Или поради ревматизъм.\nВ резултат на миокарден инфаркт се развива камерна фибрилация. Той може да бъде резултат и от нападение на надкамерни аритмии при синдрома на WPW.\nРискът от предсърдно мъждене с развитието на кардиогенен шок е наличен и при пациенти със сърдечна исхемия (ангина) с камерни екстрасистоли, регистрирани на ЕКГ.\nМеханизмът на развитие на кардиогенен шок\nПоради инфаркт на миокарда или други патологични състояния, сърдечната дейност и кръвното налягане намаляват рязко. Това води до активиране на симпатиковата нервна система и сърцебиене. Поради засиления пулс миокардът изисква повече кислород, но засегнатите съдове (с инфаркт и исхемия на сърцето, те са запушени с атеросклеротични плаки или тромб) не могат да осигурят необходимото количество от него. Всичко това води до още по-големи увреждания на сърцето и фатално прекъсване на неговото функциониране.\nТъй като притока на кръв от лявата камера е намалял, притокът на кръв в бъбреците е намален и те вече не могат да отстраняват излишната течност от тялото. Затова се развива белодробен оток. Провокира тежки нарушения на дишането и снабдяването с кислород на всички тъкани на тялото.\nПериферните съдове са компресирани. Поради дълготрайната нарушена микроциркулация в тъканите се развива ацидоза - промяна в киселинно-алкалния баланс към повишена киселинност. Тежката ацидоза причинява кома и смърт.\nПо този начин смъртта при кардиогенен шок се дължи на въздействието върху тялото на няколко смъртоносни фактора едновременно:\nтежки сърдечни и циркулаторни нарушения;\nкислородно гладуване във всички тъкани, включително мозъка;\nметаболитни нарушения в тъканите.\nКардиогенен шок е придружен от следните симптоми:\nКръвното налягане е ниско (систолично по-малко от 90 mm Hg. Или 30 mm Hg. И по-ниско от индивидуалната норма).\nПалпитациите се увеличават (повече от 100 удара в минута). Пулсът е слаб.\nКрайниците са студени.\nИзпотяването се увеличи.\nОбразуването на бъбреците в урината практически спира (образува се по-малко от 20 ml на час).\nСъзнанието е потиснато или изгубено.\nВъзможна е пенлива храчка.\nНай-важното нещо - веднага с развитието на симптомите, обадете линейка. Или се обадете на лекар, ако пациентът вече е в болница.\nСлед това осигурете на пациента най-доброто снабдяване с кислород: разкопчайте всички облечени с натиск, отворете прозореца, ако времето не е твърде студено отвън.\nТака, че мозъкът не страда от нарушена циркулация на кръвта, повдигнете малко краката на пациента.\nНе премествайте или премествайте жертвата, осигурете пълна почивка.\nНе позволявайте на пациента да пие и да яде, да приема лекарства.\nАко имате подходящи умения, изпълнете косвен масаж на сърцето и изкуствено дишане.\nТя се състои главно в повишаване на кръвното налягане до нормални стойности. Когато кръвното налягане се стабилизира, кръвообращението се възстановява, кислородният глад в тъканите и органите спира. Той също така възстановява кръвообращението в бъбреците и затова спира оток на белите дробове. За повишаване на кръвното налягане се прилага норепинефрин, добутамин или допамин.\nАко пациентът има вентрикуларна фибрилация, се извършва дефибрилация (стимулиране на сърцето с електрически разряд за възстановяване на правилния ритъм).\nКогато сърдечен арест се случи на фона на кардиогенен шок, се извършва непряк масаж на сърцето, докато се възстанови сърдечната дейност.\nБелодробният оток се елиминира с диуретици (например, фуросемид).\nЗа повишаване на концентрацията на кислород в организма чрез инхалиране на кислород.\nИзползват се също анти-шокови агенти като преднизолон.\nАко състоянието на пациента се стабилизира (налягането се повиши до 90/60 mmHg и по-високо и се поддържа на това ниво), пациентът се хоспитализира и се извършва допълнително наблюдение и лечение.\nНаблюдението на пациент с кардиогенен шок включва постоянно наблюдение:\nПулс на сърцето.\nДиуреза (количеството на урината, образувана от бъбреците - с помощта на постоянен катетър в пикочния мехур).\nСърдечен изход (използвайки ултразвук на сърцето).\nТова е да се елиминира основното заболяване, което е причинило шока.\nНай-често това е миокарден инфаркт. Затова провеждайте тромболитична терапия, за да елиминирате "блокирането" в коронарната артерия. Или изпълнете операция, която ще възстанови кръвоснабдяването на сърдечния мускул.\nОт хирургични интервенции за инфаркт са ефективни:\nАко шок беше предизвикана от остър миокардит (възпаление на миокарда), което се случва рядко предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, кетопрофен, Ortofen) и антибиотици (еритромицин, ванкомицин, доксициклин, mefoxim, цефтриаксон) или антивирусни (римантадин, ганцикловир) - в в зависимост от патогена. С неефективността на нестероидни противовъзпалителни - глюкокортикостероиди (Metipred, Paracortol). При ревматичен миокардит, глюкокортикостероиди и имуносупресори. (Хлорохин, хидроксихлороквин).\nАко пациентът е претърпял вентрикуларна фибрилация, се предписват антиаритмични лекарства за предотвратяване на рецидив (амиодарон, кордарон).\nКогато интервентрикуларната преграда е прекъсната, се извършва спешна операция, но рядко е възможно да се спаси пациента. Около половината от жертвите умират през първия ден. 92% от пациентите умират в рамките на една година след разкъсване на IUP.\nВ случай на сърдечни увреждания е възможно да се спасят пациенти само в отделни случаи.\nПрогнозата за кардиогенен шок е изключително неблагоприятна.\nПърво, около 10-20% от пациентите самите са с кардиогенен шок.\nНа второ място, тъй като причинява тежки сърдечни увреждания, тогава дори ако пациентът е успял да оцелее, съществува много висок риск от повтарящи се инфаркти, фатални аритмии и внезапно спиране на сърцето.\nЗа да се избегне кардиогенен шок е необходимо да се предотврати инфаркт на миокарда.\nЗа предотвратяване на инфаркт, се отървете от факторите, които увеличават риска:\nпрекомерна консумация на мазни, солени храни;\nЗа заболявания и патологични състояния, които водят до инфаркт (например коронарна болест на сърцето, атеросклероза, хипертония, тромбофилия), се провежда подходяща профилактична терапия.\nВ зависимост от болестта, тя може да включва статини и полиненаситени киселини (за атеросклероза, ИБС), АСЕ инхибитори или бета-блокери (за хипертония) и антиагреганти (за атеросклероза, тромбофилия).\nЗа да се предотврати острия миокардит навреме, започнете лечението на инфекциозни заболявания. Винаги с повишаване на телесната температура и неразположение, консултирайте се с лекар и не се лекувайте самостоятелно. В случай на системен ревматизъм по време на обостряне, незабавно започнете лечението, предписано от ревматолога.\nЗа предотвратяване на камерна фибрилация, ако имате повишен риск от неговото възникване, вземете антиаритмични лекарства, които сте назначили за кардиолог или аритмолог. Или преминете през пейсмейкър с функция за дефибрилация-кардиоверсия, ако е посочена.\nВеднъж на 1-2 години трябва да преминете през профилактичен преглед от кардиолог, ако сте здрави. Веднъж на 6 месеца - ако страдате от сърдечно-съдови заболявания, ендокринни нарушения (преди всичко рискът от сърдечен удар се увеличава при диабет).\nАко вече сте преживели един миокарден инфаркт, вземете профилактични мерки със сериозна тежест, тъй като при втори сърдечен удар рискът от кардиогенен шок и смърт се увеличава значително.\nКардиогенен шок - усложнение от миокарден инфаркт\nЕдно от най-честите и опасни усложнения на инфаркта на миокарда е кардиогенен шок. Това е сложно състояние на пациента, което в 90% от случаите е фатално. За да се избегне това, е важно правилно да се диагностицира състоянието и да се осигури спешна помощ.\nКакво е това и колко често се наблюдава?\nКрайната фаза на острата циркулационна недостатъчност се нарича кардиогенен шок. В това състояние сърцето на пациента не изпълнява основната функция - тя не осигурява всички органи и системи на тялото с кръв. По правило това е изключително опасен резултат от остър миокарден инфаркт. В същото време експертите дават следната статистика:\nв 50% от шоковото състояние се развива за 1-2 дни от инфаркт на миокарда, при 10% - на доболничния етап, а при 90% - в болницата;\nако миокарден инфаркт с Q-зъб или елевация на ST-сегмент, се наблюдава шоково състояние в 7% от случаите и 5 часа след появата на симптомите на заболяването;\nако инфаркт на миокарда без вълна Q, състоянието на шок се развива до 3% от случаите и след 75 часа.\nЗа да се намали вероятността от развитие на шок, се провежда тромболитична терапия, при която се възстановява кръвния поток в съдовете, дължащ се на лизис на кръвен съсирек във вътрешността на съдовото легло. Въпреки това, за съжаление, вероятността от смърт е висока - в болницата смъртността се наблюдава в 58-73% от случаите.\nИма две групи причини, които могат да доведат до кардиогенен шок, вътрешни (проблеми в сърцето) или външни (проблеми в съдовете и мембраните, които обгръщат сърцето). Помислете за всяка група поотделно:\nТакива външни причини могат да провокират кардиогенен шок:\nостра форма на миокарден инфаркт на лявата част на стомаха, която се характеризира с дългосрочен некропиран болен синдром и обширна област на некроза, провокираща развитието на сърдечна слабост;\nаритмия на пароксизмални видове, която се характеризира с висока честота на импулсите по време на стомашна миокардна фибрилация;\nблокиране на сърцето поради невъзможност за провеждане на импулси, които синусовият възел трябва да захранва стомасите.\nНяколко външни причини, водещи до кардиогенен шок, са следните:\nперикардната торбичка е повредена или възпалена (кухината, в която се намира сърцето), което води до изстискване на сърдечния мускул в резултат на натрупване на кръв или възпалителен ексудат;\nбелите дробове са разкъсани и въздухът попада в плевралната кухина, която се нарича пневмоторакс и води до компресия на перикарден сак, а последиците са същите, както в цитирания по-горе случай;\nсе развива тромбоемболия на големия ствол на белодробната артерия, което води до нарушена циркулация на кръвта през малкия кръг, блокирайки работата на десния стомашен и тъканен кислороден дефицит.\nПризнаци, показващи кардиогенен шок, показват нарушена циркулация на кръвта и се проявяват външно по такъв начин:\nкожата става по-бледа, а лицето и устните стават сиви или синкави;\nнаблюдава се патологично ниска температура - хипотермия;\nръцете и краката се охлаждат;\nсъзнанието е нарушено или потиснато и е възможно краткосрочно вълнение.\nВ допълнение към външните прояви, кардиогенен шок се характеризира със следните клинични признаци:\nкръвното налягане е критично редуцирано: при пациенти с тежка хипотония, систоличното налягане е под 80 mm Hg. с хипертония - под 30 mm Hg. v.\nналягането на белодробния капиларен клин надвишава 20 mmHg. v.\nувеличава запълването на лявата камера - от 18 mm Hg. Чл. и повече;\nнамаляване на сърдечния дебит - сърдечният индекс не надвишава 2-2,5 m / min / m2;\nпулсовото налягане пада до 30 mmHg. Чл. и по-долу;\nшоковият индекс надвишава 0,8 (това е показател за съотношението на сърдечната честота и систоличното налягане, което обикновено е 0,6-0,7, а при шок може дори да се повиши до 1,5);\nспадане на налягането и съдови спазми водят до ниска екскреция на урина (по-малко от 20 ml / h) - олигурия и е възможна пълна анурия (прекратяване на постъпването на урина в пикочния мехур).\nСъстоянието на шок се класифицира в различни видове, като основните са следните:\nВъзникват следните явления:\nФизиологичният баланс между тонуса на двете части на автономната нервна система - симпатиковата и парасимпатичната - е нарушен.\nЦентралната нервна система получава ноцицептивна импулсация.\nВ резултат на такива явления се появява стресова ситуация, която води до недостатъчно компенсиращо увеличаване на съдовата съпротива - рефлексен кардиогенен шок.\nТази форма се характеризира с развитие на колапс или тежка хипотония, ако пациентът е претърпял инфаркт на миокарда със синдром на некоропирана болка. Склонното състояние се проявява с ярки симптоми:\nниско импулсно запълване.\nРефлексният шок е кратък и поради анестезия се освобождава бързо. За възстановяване на централната хемодинамика се инжектират малки вазопресорни лекарства.\nПароксизмална тахиаритмия или брадикардия се развиват, което води до хемодинамични нарушения и кардиогенен шок. Отбелязват се нарушения на сърдечния ритъм или нарушения на проводимостта, което причинява изразено централно хемодинамично разстройство.\nСимптомите на шока ще изчезнат след спиране на нарушенията и възстановяване на синусовия ритъм, тъй като това ще доведе до бърза нормализация на алувиалната функция на сърцето.\nНастъпва обширна миокардна лезия - некроза засяга до 40% от масата на миокарда на левия стомах. Това е причината за рязък спад в изпомпващата функция на сърцето. Често такива пациенти страдат от хипокинетичен тип хемодинамика, при която често се появяват симптоми на белодробен оток.\nТочните симптоми зависят от налягането на белодробните капиляри:\n18 mmHg Чл. - конгестия в белите дробове;\nот 18 до 25 mm Hg. Чл. - умерени прояви на белодробен оток;\nот 25 до 30 mm Hg. Чл. - изразени клинични прояви;\nот 30 mm живак Чл. - Пълният набор от клинични прояви на белодробен оток.\nКато правило, признаци на истински кардиогенен шок се откриват 2-3 часа след инфаркт на миокарда.\nТази форма на шок е подобна на истинската форма, с изключение на това, че е съпроводена с по-изразени патогенетични фактори, които имат дългосрочен характер. При такъв шок не се произвеждат никакви терапевтични мерки върху тялото, поради което се наричат и активни.\nРазкъсване на миокарда\nИнфарктът на миокарда е съпътстван от вътрешни и външни руптури на миокарда, което се придружава от следната клинична картина:\nпроливането на кръв дразни перикардните рецептори, което води до рязък рефлексен спад в кръвното налягане (колапс);\nако имаше външно разкъсване, сърдечната тампонада предпазва сърцето от свиване;\nако има вътрешно разкъсване, някои части на сърцето получават изразено претоварване;\nпада контрактилната функция на миокарда.\nПризнато усложнение на клиничните признаци, включително шоков индекс. Освен това могат да бъдат проведени следните методи за изследване:\nелектрокардиография за откриване на локализация и стадий на инфаркт или исхемия, както и степента и дълбочината на увреждането;\nехокардиография - ултразвуково изследване на сърцето, което оценява фракцията на изтласкване, както и степента на намаляване на контрактилната способност на миокарда;\nАнгиография - контрастно рентгеново изследване на кръвоносните съдове (рентгеноконтрастен метод).\nАвариен алгоритъм за кардиогенен шок\nАко пациентът има симптоми на кардиогенен шок, трябва да се предприемат следните действия преди пристигането на линейки:\nПоставете пациента на гърба си и повдигнете краката му (например, лежете върху възглавница), за да осигурите най-добрия поток от артериална кръв към сърцето:\nОбадете се на екипа за реанимация, описвайки състоянието на пациента (важно е да се обърне внимание на всички подробности).\nПроветрете помещението, освободете пациента от тесното облекло или използвайте кислородна подложка. Всички тези мерки са необходими, за да може пациентът да получи свободен достъп до въздух.\nИзползвайте ненаркотични аналгетици за облекчаване на болката. Например, такива лекарства са Кеторол, Баралгин и Трамал.\nПроверете кръвното налягане на пациента, ако има монитор за кръвно налягане.\nАко има симптоми на клинична смърт, прилагайте реанимация под формата на непряк масаж на сърцето и изкуствено дишане.\nПрехвърлете пациента към медицинския персонал и опишете състоянието му.\nОсвен това първата спешна помощ вече е предоставена от здравни работници. При тежък кардиогенен шок транспортирането на човек е невъзможно. Те предприемат всички мерки, за да го извадят от критично състояние - стабилизират сърдечната честота и кръвното налягане. Когато състоянието на пациента се върне в нормално състояние, той се транспортира на специална машина за реанимация в интензивното отделение.\nЗдравните работници могат да направят следното:\nвъвеждат наркотични аналгетици, като морфин, промедол, фентанил, дроперидол;\nинтравенозно инжектирайте 1% разтвор на мезатон и едновременно Cordiamine, подкожно или интрамускулно, 10% разтвор на кофеин или 5% разтвор на ефедрин (може да се наложи лекарствата да се прилагат на всеки 2 часа);\nда се прилага интравенозна инфузия с 0.2% разтвор на норепинефрин;\nпредписват азотен оксид за облекчаване на болката;\nприлагайте Атропин или Ефедрин в случай на брадикардия или сърдечен блок;\nинжектирайте 1% разтвор на лидокаин в случай на камерни екстрасистоли;\nпровеждане на електрическа стимулация в случай на сърдечен блок, и ако се диагностицира камерна пароксизмална тахикардия или стомашна фибрилация - електрическа дефибрилация на сърцето;\nсвържете пациента с вентилатор (ако дишането е спряло или е налице изразена недостиг на въздух - от 40 на минута);\nизвършват операция, ако шокът е причинен от нараняване и тампонада, докато могат да се използват болкоуспокояващи и сърдечни гликозиди (операцията се извършва 4-8 часа след началото на инфаркта, възстановява проходимостта на коронарните артерии, миокардът продължава и прекъсва порочния кръг на шока).\nПо-нататъшното лечение се определя в зависимост от причината за шока и се провежда под наблюдението на реаниматорите. Ако всичко е наред, пациентът се прехвърля в общото отделение.\nЗа да се предотврати развитието на кардиогенен шок, трябва да се придържате към тези съвети:\nсвоевременно и адекватно да се лекуват всички сърдечно-съдови заболявания - аритмия, миокард, миокарден инфаркт и т.н.\nследват схемата на работа и почивка;\nда се занимават с умерени упражнения;\nда се справят със стресовите условия.\nКардиогенен шок при деца\nТази форма на шок не е типична в детска възраст, но може да се наблюдава във връзка с нарушение на контрактилната функция на миокарда. Като правило, това състояние е придружено от признаци на недостатъчност на десния или левия стомах, тъй като децата по-често се характеризират с развитие на сърдечна недостатъчност при вродени сърдечни заболявания или миокард.\nПри това състояние детето регистрира намаляване на напрежението на ЕКГ и промяна на ST интервала и Т вълната, както и признаци на кардиомегалия върху гръдния кош според резултатите от рентгеновото изследване.\nЗа да спаси пациента, трябва да извършите действия за спешна помощ съгласно описания по-горе алгоритъм за възрастни. След това здравните работници провеждат терапия за увеличаване на миокардната контрактилност, за която се прилагат инотропни лекарства.\nТака че, честото продължаване на инфаркта на миокарда е кардиогенен шок. Такова състояние може да бъде фатално, така че пациентът трябва да осигури правилната спешна помощ, за да нормализира сърдечния си ритъм и да засили контрактилитета на миокарда.\nВерсия: Directory of Diseases MedElement\nЗа да се определи тежестта на острата сърдечна недостатъчност при пациенти с инфаркт на миокарда, класификацията на Killip се прибягва до (1967). Според тази класификация, състоянието на кардиогенен шок съответства на понижение на кръвното налягане от 120 минути.\nОсновните причини за кардиогенен шок:\n- миокарден инфаркт (MI);\n- тежки сърдечни дефекти;\n- сърдечни тумори;\n- токсични лезии на миокарда;\n- перикардна тампонада;\n- нарушение на сърдечния ритъм;\n- белодробна емболия;\nНай-често практикуващият се сблъсква с кардиогенен шок при пациенти с остър коронарен синдром (ОКС), особено с МИ с повишаване на ST. Кардиогенният шок е основната причина за смърт при пациенти с миокарден инфаркт.\nФорми на кардиогенен шок:\n- истинска кардиогенна;\n- липса на реакция;\n- поради руптура на миокарда.\nРефлекторната форма на кардиогенен шок се характеризира с разширяване на периферните съдове и спад на кръвното налягане, тежко увреждане на миокарда липсва.\nПоявата на рефлексна форма се дължи на развитието на Безолда-Яриш рефлекс от левокамерните рецептори по време на миокардна исхемия. Задната стена на лявата камера е по-чувствителна към дразненето на тези рецептори, в резултат на което рефлексната форма на шок се наблюдава по-често по време на интензивна болка по време на миокарден инфаркт на задната стена на лявата камера.\nКато се вземат предвид патогенетичните характеристики, рефлексната форма на кардиогенен шок не се счита за шок, а като болестен колапс или изразена артериална хипотония при пациент с ИМ.\nИстински кардиогенен шок\nОсновни патогенетични фактори:\n1. Изключването на некротизирания миокард от процеса на свиване е основната причина за намаляване на изпомпващата (контрактилна) функция на миокарда. Развитието на кардиогенен шок се наблюдава, когато размерът на зоната на некроза е равен или по-голям от 40% от масата на миокарда на лявата камера.\n2. Развитие на патофизиологичен порочен кръг. Първо, има рязко намаляване на систоличните и диастоличните функции на миокарда на лявата камера, поради развитието на некроза (особено екстензивно и трансмурално). Явно понижение на ударния обем води до намаляване на аортното налягане и намаляване на коронарния перфузионен натиск, а след това и до намаляване на коронарния кръвен поток. На свой ред, намаляването на коронарния кръвен поток увеличава миокардната исхемия, което допълнително нарушава систоличните и диастоличните функции на миокарда.\nСъщо така увеличаването на предварително натоварване води до неспособност на лявата камера да се изпразни. Увеличаването на предварителното натоварване е придружено от разширяване на непокътната, добре перфузирана миокард, която, според механизма на Франк-Старлинг, предизвиква увеличаване на силата на сърдечните контракции. Този компенсаторен механизъм възстановява ударния обем, но фракцията на изтласкване, която е индикатор за глобалната контрактилитет на миокарда, намалява поради увеличаване на крайния диастоличен обем. В същото време дилатацията на левия вентрикул води до увеличаване на последващото натоварване (степента на напрежение на миокарда по време на систола в съответствие със закона на Лаплас).\nВ резултат на намаляване на сърдечния дебит при кардиогенен шок се появява компенсаторна периферна вазоспазъм. Увеличаването на системната периферна резистентност има за цел повишаване на кръвното налягане и подобряване на кръвоснабдяването на жизненоважни органи. Въпреки това, поради това, след натоварването се увеличава значително, в резултат на което се увеличава потребността от миокарден кислород, има повишаване на исхемията, по-нататъшно намаляване на контрактилитета на миокарда и увеличаване на крайния диастоличен обем на лявата камера. Последният фактор предизвиква повишаване на белодробната конгестия и съответно хипоксия, влошаваща миокардна исхемия и намаляване на контрактилитета. Следващият процес се повтаря отново.\n3. Нарушения в микроциркулационната система и намаляване на обема на циркулиращата кръв.\nПатогенезата е подобна на тази при истинския кардиогенен шок, но патогенните фактори, които са по-продължителни, са много по-изразени. Липсва отговор на терапията.\nТази форма на кардиогенен шок най-често се развива в резултат на пароксизмална вентрикуларна тахикардия, пароксизмално трептене на предсърдието или дистален тип пълно атриовентрикуларен блок. Има брадисистолични и тахисистолични варианти на аритмичната форма на кардиогенен шок.\nАритмичният кардиогенен шок възниква в резултат на намаляване на инсултния обем и сърдечния дебит (минути кръвен обем) с изброените аритмии и атриовентрикуларна блокада. В бъдеще има включване на патофизиологични порочни кръгове, описани в патогенезата на истинския кардиогенен шок.\nКардиогенен шок, дължащ се на руптури на миокарда\nМоже би най-честото и ужасно усложнение на инфаркта на миокарда (МИ) е кардиогенен шок, който включва няколко разновидности. Възникващото тежко състояние в 90% от случаите е фатално. Перспективата за живот в пациент се появява само когато, по време на развитието на болестта, тя е в ръцете на лекар. И това е по-добре - целият екип за реанимация, който има в своя арсенал всички необходими лекарства, оборудване и устройства за връщане на човек от "другия свят". Но дори и с всички тези средства шансовете за спасение са много малки. Но надеждата умира последно, така че лекарите да се борят за живота на пациента и в други случаи да постигнат желания успех.\nКардиогенен шок и неговите причини\nКардиогенен шок, проявяващ се с остра артериална хипотония, която понякога достига крайна степен, е сложно, често неконтролирано състояние, което се развива като резултат от “синдрома на малък сърдечен дебит” (това се характеризира с остра недостатъчност на контрактилната функция на миокарда).\nНай-непредсказуемият период от време, що се отнася до появата на усложнения от острия общ миокарден инфаркт, са първите часове на заболяването, тъй като тогава по всяко време миокардният инфаркт може да се превърне в кардиогенен шок, който обикновено се появява, придружен от следните клинични симптоми:\nНарушения на микроциркулацията и централната хемодинамика;\nДисбаланс на киселинната основа;\nПреместване на водно-електролитното състояние на тялото;\nПромени в механизмите на неврохуморалната и неврорефлекторната регулация;\nНарушения на клетъчния метаболизъм.\nВ допълнение към появата на кардиогенен шок при миокарден инфаркт, съществуват и други причини за развитието на това огромно състояние, което включва:\nПървични нарушения на помпената функция на лявата камера (увреждане на клапния апарат с различен произход, кардиомиопатия, миокардит);\nНарушения на запълването на кухините на сърцето, което настъпва при тампонада на сърцето, миксома или интракардиален тромб, белодробна емболия (РЕ);\nАритмия от всякаква етиология.\nФигура: причините за кардиогенен шок като процент\nФорми на кардиогенен шок\nКласификацията на кардиогенен шок се основава на разпределението на степените на тежест (I, II, III - в зависимост от клиниката, сърдечната честота, нивото на кръвното налягане, диурезата, продължителността на шока) и видовете хипотензивен синдром, които могат да бъдат представени, както следва:\nРефлексният шок (синдром на хипотония-брадикардия), който се развива на фона на силна болка, някои експерти не смятат самия шок, защото той лесно се спира чрез ефективни методи, а в основата на понижението на кръвното налягане са рефлекторните ефекти на засегнатия миокарден участък;\nАритмичен шок, при който артериалната хипотония е причинена от малък сърдечен изход и е свързана с бради или тахиаритмия. Аритмичният шок е представен от две форми: преобладаващата тахисистолична и особено неблагоприятна - бразисистолична, възникваща на фона на антириовентрикуларен блок (АБ) в ранния период на миокарден инфаркт;\nИстински кардиогенен шок, даващ смъртност от около 100%, тъй като механизмите на неговото развитие водят до необратими промени, които са несъвместими с живота;\nПатогенезата на реактивната патогенеза е аналог на истински кардиогенен шок, но малко по-изразени патогенетични фактори, а оттам и особена тежест на курса;\nШок, дължащ се на руптура на миокарда, който е съпроводен с рефлексен спад в кръвното налягане, сърдечна тампонада (кръвта се излива в перикардната кухина и създава пречки за сърдечните контракции), претоварване на лявото сърце и контрактилна функция на сърдечния мускул.\nПатологични причини за кардиогенен шок и тяхната локализация\nПо този начин е възможно да се подчертаят общоприетите клинични критерии за шок при миокарден инфаркт и да се представят в следната форма:\nНамаляване на систоличното кръвно налягане под допустимото ниво от 80 mm Hg. Чл. (за страдащите от артериална хипертония - под 90 mm Hg. чл.);\nДиуреза по-малка от 20 ml / h (олигурия);\nБлед на кожата;\nВъпреки това, тежестта на състоянието на пациента, при която се развива кардиогенен шок, може да се прецени по-скоро от продължителността на шока и реакцията на пациента към въвеждането на пресор амини, отколкото от нивото на артериалната хипотония. Ако продължителността на шоковото състояние надвишава 5-6 часа, тя не се спира от лекарства, а самият шок се съчетава с аритмии и белодробен оток, този шок се нарича реактивен.\nПатогенетични механизми на кардиогенен шок\nВодеща роля в патогенезата на кардиогенен шок оказва намаляването на контрактилната способност на сърдечния мускул и рефлексните влияния от засегнатата област. Последователността на промените в левия раздел може да бъде представена, както следва:\nНамалената систолична вълна включва каскада от адаптивни и компенсаторни механизми;\nЗасиленото производство на катехоламини води до генерализирана вазоконстрикция, особено артериални съдове;\nГенерализираният артериолен спазъм от своя страна води до увеличаване на общата периферна резистентност и допринася за централизирането на кръвния поток;\nЦентрализацията на кръвния поток създава условия за увеличаване обема на циркулиращата кръв в белодробната циркулация и дава допълнителен стрес на лявата камера, причинявайки неговото поражение;\nПовишеното крайно диастолично налягане в лявата сърдечна камера води до развитие на сърдечна недостатъчност на лявата камера.\nПациентът на микроциркулацията в случай на кардиогенен шок също претърпява значителни промени, дължащи се на артериоло-венозно шунтиране:\nКапилярното легло е бедно;\nРазвива се метаболитна ацидоза;\nНаблюдавани са изразени дистрофични, некробиотични и некротични промени в тъканите и органите (некроза в черния дроб и бъбреците);\nПроницаемостта на капилярите се увеличава, поради което има масов изход на плазмата от кръвообращението (плазморагия), чийто обем естествено пада в циркулиращата кръв;\nПлазморагията води до увеличаване на хематокрита (съотношението между плазмата и червената кръв) и намаляване на притока на кръв към сърдечните кухини;\nКръвта на коронарните артерии е намалена.\nСъбитията, настъпващи в зоната на микроциркулацията, неизбежно водят до образуването на нови исхемични места с развитието на дистрофични и некротични процеси в тях.\nКардиогенен шок, като правило, се характеризира с бърз поток и бързо улавя цялото тяло. За сметка на нарушенията на хомеостазата на еритроцитите и тромбоцитите, микрополизата на кръвта започва в други органи:\nВ бъбреците с развитието на анурия и остра бъбречна недостатъчност - като резултат;\nВ белите дробове с образуването на респираторен дистрес синдром (белодробен оток);\nВ мозъка с подуване и развитие на церебрална кома.\nВ резултат на тези обстоятелства започва да се консумира фибрин, който отива до образуването на микротромби, образуващи DIC (дисеминирана интраваскуларна коагулация) и води до поява на кървене (по-често в стомашно-чревния тракт).\nТака комбинацията от патогенетични механизми води до състояние на кардиогенен шок до необратими последствия.\nВидео: Медицинска анимация на кардиогенен шок (eng)\nДиагностика на кардиогенен шок\nКато се има предвид тежестта на състоянието на пациента, лекарят няма време за подробен преглед, така че първичната (в повечето случаи предболнична) диагноза зависи изцяло от обективни данни:\nЦвят на кожата (бледа, мрамор, цианоза);\nТелесна температура (ниска, лепкава студена пот);\nДишане (често, повърхностно, затруднено - диспнея, на фона на понижение на кръвното налягане, задръстванията нарастват с развитието на белодробен оток);\nПулс (чест, малък пълнеж, тахикардия, с понижаване на кръвното налягане, става нишковидна и след това престава да се палпира, може да се развие тахи- или брадиаритмия);\nКръвно налягане (систолно - драматично намалено, често не надвишаващо 60 mm Hg. Арт. И понякога не се определя изобщо, пулс, ако се окаже, че измерва диастолично, се оказва под 20 mm Hg.);\nЗахваща се сърдечен звук (глух, понякога III тон или мелодия на протодиастоличния галоп ритъм);\nЕКГ (по-често картина на МИ);\nБъбречна функция (намалява диурезата или се появява анурия);\nБолка в областта на сърцето (може да бъде доста интензивна, пациентите силно стенат, неспокойни).\nЕстествено, за всеки тип кардиогенен шок има свои характеристики, тук са само общи и най-често срещани.\nДиагностични тестове (коагулограма, оксигенация на кръв, електролити, ЕКГ, ултразвук и др.), Които са необходими за правилна тактика за управление на пациента, вече се извършват в стационарни условия, ако екипът на линейката успее да го достави там, защото смъртта по пътя към болницата не е така толкова рядко в такива случаи.\nКардиогенен шок - аварийно състояние\nПреди да пристъпи към спешна грижа за кардиогенен шок, всяко лице (не е задължително лекар) трябва поне по някакъв начин да се ориентира в симптомите на кардиогенен шок, без да обърква животозастрашаващо състояние с интоксифицирано състояние, например инфаркт на миокарда и последващ шоков удар. се случи навсякъде. Понякога е необходимо да се виждат лъжливи хора на спирките или на тревните площи, които може да се нуждаят от най-спешната помощ от специалисти по реанимация. Някои минават, но мнозина спират и се опитват да дадат първа помощ.\nРазбира се, при наличието на признаци на клинична смърт, е важно незабавно да започне реанимация (непряк масаж на сърцето, изкуствено дишане).\nВъпреки това, за съжаление, малко хора притежават оборудването и те често се губят, така че в такива случаи най-добрата пред-медицинска помощ ще бъде да се обади на номер 103, където е много важно правилно да се опише състоянието на пациента за диспечера, като се разчита на признаци, които могат да бъдат характерни за тежки сърдечен удар от всякаква етиология:\nИзключително бледо лице с сив оттенък или цианоза;\nСтудената лепкава пот покрива кожата;\nНамаляване на телесната температура (хипотермия);\nНяма реакция на околните събития;\nРязък спад на кръвното налягане (ако е възможно да се измери преди пристигането на линейката).\nПредгоспитална грижа за кардиогенен шок\nАлгоритъмът на действията зависи от формата и симптомите на кардиогенен шок, реанимация, като правило започва веднага, точно в реанимобила:\nПод ъгъл от 15 ° повдигнете краката на пациента;\nДават се кислород;\nАко пациентът е в безсъзнание, трахеята е интубирана;\nПри липса на противопоказания (подуване на шийните вени, белодробен оток), инфузионната терапия се извършва с разтвор на реполиглюцин. Освен това се прилагат преднизон, антикоагуланти и тромболитици;\nЗа да се поддържа кръвното налягане поне на най-ниското ниво (не по-ниско от 60/40 mm Hg), се прилагат вазопресори;\nВ случай на нарушение на ритъма - облекчаване на атака в зависимост от ситуацията: тахиаритмия - чрез електроимпульсна терапия, брадиаритмия - чрез ускоряване на сърдечната стимулация;\nВ случай на камерна фибрилация - дефибрилация;\nС асистолия (прекратяване на сърдечната дейност) - непряк масаж на сърцето.\nПринципи на лекарствената терапия за истински кардиогенен шок:\nЛечението на кардиогенен шок трябва да бъде не само патогенетично, но и симптоматично: t\nВ белодробен оток, нитроглицерин, диуретици, анестезия, въвеждане на алкохол, за да се предотврати образуването на пенести течности в белите дробове;\nЕкспресираният болезнен синдром се спира с промедол, морфин, фентанил с дроперидол.\nСпешна хоспитализация под постоянно наблюдение в интензивно отделение, заобикаляйки спешното отделение! Разбира се, ако е възможно да се стабилизира състоянието на пациента (систолично налягане от 90-100 mm Hg. Чл.).\nПрогноза и шансове за живот\nНа фона на дори краткосрочен кардиогенен шок, други усложнения могат бързо да се развият под формата на ритъмни нарушения (тахи и брадиаритмии), тромбоза на големи артериални съдове, белодробен инфаркт, далак, кожна некроза, кръвоизливи.\nВ зависимост от това как се понижава артериалното налягане се проявяват признаците на периферните нарушения, каква реакция на тялото на пациента към лечебни мерки е обичайно да се прави разлика между кардиогенен шок с умерена тежест и тежка, който е класифициран като активен в класификацията. Лека степен за такова сериозно заболяване, като цяло, по някакъв начин не е осигурена.\nВъпреки това, дори в случай на умерен шок, няма причина да се заблуждаваме. Някои положителни реакции на организма към терапевтични ефекти и насърчаване на повишаване на кръвното налягане до 80-90 mm Hg. Чл. може бързо да се замени с обратна картина: на фона на нарастващите периферни прояви, кръвното налягане започва отново да спада.\nПациентите с тежък кардиогенен шок са почти без никакъв шанс за оцеляване, тъй като те абсолютно не реагират на терапевтични мерки, така че по-голямата част (около 70%) умират в първите дни на заболяването (обикновено в рамките на 4-6 часа от момента на шока). Отделните пациенти могат да издържат 2-3 дни, а след това настъпва смърт. Само 10 от 100 души успяват да преодолеят това състояние и да оцелеят. Но само малцина са предназначени наистина да победят тази ужасна болест, защото част от тези, които се завърнаха от “другия свят”, скоро умират от сърдечна недостатъчност.\nГрафика: процент на оцеляване след кардиогенен шок в Европа\nПо-долу са представени статистически данни, събрани от швейцарски лекари за пациенти, които са имали миокарден инфаркт с остър коронарен синдром (ACS) и кардиогенен шок. Както може да се види от графиката, европейските лекари са успели да намалят смъртността на пациентите\nдо 50%. Както бе споменато по-горе, в Русия и ОНД тези цифри са още по-песимистични.\nКакво е кардиогенен шок при миокарден инфаркт\nОстър миокарден инфаркт и кардиогенен шок са взаимосвързани, шокът настъпва в рамките на 24 часа след заболяването. Той може да се развие и по време на лечението на сърдечна операция или на етапа на хоспитализация.\nСпоред статистиката, кардиогенен шок ще се появи в 7% с миокарден инфаркт с увеличаване на ST сегмента (или с вълна Q). И се проявява след 5 часа след появата на инфаркт.\nВ случай на инфаркт без Q вълна, кардиогенен шок се появява след 75 часа при по-малко от 3% от пациентите. Интензивността на проявата на шока намалява тромболитичната терапия.\nСлучаи на смърт на пациенти в присъствието на шок достига 70%, ако се извършва реваскуларизация, процентът пада до 60%.\nНесъвместимостта на кардиогенен шок с живота се дължи на некроза на миокарда на лявата камера (почти 40%). Когато шок се нарича разкъсване на папиларния мускул или интервентрикуларната преграда, прогнозата се подобрява поради оперативна хирургия.\nПричината за тази прогноза е по-малка област на миокардна некроза. Но истинският шок е причинен от дисфункция на лявата камера. Често появата на кардиогенен шок се причинява от преден миокарден инфаркт.\nПо-чести са случаите на проява на кардиогенен шок при пациенти с некроза по-малко от 40%, без наблюдение на претоварване в белите дробове и отсъствие на увеличаване на общото периферно съдово налягане. Това се влияе от системни възпалителни реакции и исхемия.\nИма също така мнение, че употребата на АСЕ инхибитори, морфин, бета-блокери и нитрати има значителен ефект върху кардиогенния шок.\nИма три вида кардиогенен шок:\nкласическата картина - налягането в белодробните капиляри надвишава 30 mm Hg. v.\nклинични прояви на изразени наблюдавани от 25 до 30 mm Hg. v.\nумерено - 18 - 25 mm Hg. v.\nнатрупване на белодробен оток при налягане 18 mm Hg. Чл.\nКато правило, първите признаци на шок могат да се видят няколко часа след инфаркт.\nпричиняват хемодинамични нарушения, водещи до аритмичен кардиогенен шок;\nпоявата му е причинена от нарушена сърдечна проводимост и сърдечен ритъм, които причиняват централно хемодинамично разстройство;\nявленията изчезват при нормализиране на помпената сърдечна функция;\nтя може да бъде възстановена чрез възобновяване на синусовия ритъм и спиране на горните нарушения.\nводи до повишено съдово налягане;\nнарушаване на баланса между нервната система (парасимпатичен и симпатичен тон) и ноцицептивни импулси в централната нервна система;\nВ резултат на това възниква кардиогенен рефлексен шок.\nБолков синдром, който не е спрян навреме за миокарден инфаркт, причинява тежка хипотония и колапс. Затова кардиогенният шок на рефлексния тип се проявява с ясна клинична картина - ниско импулсно пълнене, ускорена сърдечна честота, ниско кръвно налягане, прекомерно изпотяване, бледност на кожата. Така нареченото състояние на колаптоида.\nПродължителността на рефлексния шок не е дълъг. Лечението на кардиогенен шок при миокарден инфаркт е възможно с подходяща анестезия. За да се постигне устойчиво хемодинамично обновяване е възможно чрез прилагане на вазопресорни лекарства.\nСимптоми на кардиогенен шок при миокарден инфаркт\nПри идентифицирането на тези признаци е необходимо да се прибегне до инвазивен контрол на хемодинамиката: в белодробната артерия, за да се определи затягащото налягане и интраартериалния контрол на кръвното налягане.\nКласическата дефиниция се счита за намаляване на систолното кръвно налягане с 30 минути под 90 mm Hg. St комбиниран с изразени прояви на периферна хипоперфузия.\nАко не се наблюдава съпътстваща хиповолемия, тогава при хемодинамичен шок се наблюдава комбинация от увеличаване на налягането на пълнене до 20 mm Hg. Чл. в лявата камера и намаление до 1,8 l / min / m2 сърдечен индекс.\nДопускат ли се физически натоварвания след инфаркт на миокарда и колко - прочетете тук.\nНамаляването на кръвното налягане е сравнително късен знак. Пулсовото артериално налягане първоначално намалява и се появява синусова рефлексна тахикардия, причинена от намаляване на сърдечния дебит. В същото време се появява вазоконстрикция, започваща с кожни съдове, бъбреци и завършващи с мозъка.\nВъзникващата вазоканстрация може да поддържа нормални нива на кръвното налягане. Перфузията на тъканите и органите, включително миокарда, се влошава доста бързо. На фона на симпатикомиметичните лекарства се изразява вазоконстрикция.\nТова позволява методът на аускултация да определи понижение на кръвното налягане, но артериалното налягане, определено чрез артериална пункция, ще остане в нормалните граници.\nСледователно, ако не е възможно да се проведе инвазивен контрол, тогава артериите (бедрената и каротидната), които са по-малко склонни към вазоконстрикция, трябва да бъдат палпирани.\nАлгоритъм за действия при диагностициране на кардиогенен шок:\nВ идеалния случай спешната помощ трябва да бъде насочена към провеждане на балонна интраартериална контрапулсация. По този начин е възможно да се стабилизира хемодинамиката и да се поддържа относителната стабилизация на състоянието за дълго време.\nЗаедно с контрапулсацията е необходимо да се диагностицира коронарната болест на сърцето чрез коронография, което ще определи степента, мястото и естеството на стесняване на коронарната артерия.\nНеобходимо е също така да се реваскуларизира миокардът по метода на коронарния байпас или коронарна ангиопластика. За съжаление, изключително рядко се провежда пълна гама от дейности. Провеждайки коронарна артропластика, е възможно да се намали статистиката на смъртните случаи до почти 40%.\nПо време на проучванията възстановяването на коронарния кръвен поток и успешната реканализация на коронарните артерии при пациентите намаляват смъртността, тя е 23%. До 50% намаление на смъртността дава спешна хирургия на байпас на коронарната артерия.\nУспешната прогноза дава навременна реваскуларизация. Според проучване SHOCK сред пациенти под 75-годишна възраст, само 2 от тях са били спасени. Но за да се осигури горепосочената помощ, е необходимо по време на време да се идентифицира и хоспитализира пациента в специализиран отдел за сърдечна хирургия.\nНа практика, здравеопазването използва следния метод за лечение на пациенти с диагноза кардиогенен шок.\nС бързо намаляване на кръвното налягане се използва инфузия на норепинефрин. Кръвното налягане трябва да се повиши до 90 mm Hg. Чл. След това трябва да въведете допамин. И в случаите на не много изразена хипотония, тази процедура се извършва първоначално.\nАко кръвното налягане се поддържа при 90 mmHg. Чл. С въвеждането на допамин в размер на 400 µg / min, той има положителен ефект чрез разширяване на мозъчните и коронарните съдове, както и на съдовете на коремните органи и бъбреците.\nАко степента на инфузия на допамин се увеличи, положителният ефект се свежда до минимум. При скорости над 1000 ug / min допаминът стимулира вазоконстрикцията.\nВ случай на стабилизиране на кръвното налягане в малки дози допамин, лечението с добутамин трябва да се прилага при доза от 200 до 1000 μg / min. По-нататъшната скорост на приложение на тези лекарства се регулира от поведението на кръвното налягане. Освен това могат да бъдат предписани инхибитори на фосфодиестеразата (еноксимон, милринон).\nПри липса на изразено хриптене в белите дробове се препоръчва да се провери реакцията с обичайния метод за въвеждане на течност. Тази техника се състои в въвеждането на течност за 5 минути (най-малко 3) от 250-500 ml, след това след 5 минути при 50 mg, така че до момента, когато стагнацията в белите дробове се увеличи. Дори при най-кардиогенен шок при 5 пациенти се наблюдава относителна хиповолемия.\nПрочетете за предотвратяване на инфаркт и инсулт с народни средства тук.\nОперацията за инфаркт на миокарда се извършва в случай на големи фокални кръвоизливи - ще ви разкажем повече за хирургичната интервенция в тази статия.\nКортикостероидните хормони не се предписват за кардиогенен шок. Някои клинични изпитвания и проучвания са показали положителен ефект върху пациента чрез въвеждане на смес от глюкозо-калиев инсулин.\nРехабилитация след инфаркт на миокарда у дома: физическо възпитание, диета, медикаменти\nВалидол ли е вреден и ефектите на предозиране на това лекарство?\nКакво е сърдечен инфаркт\nВазодилататорни билки и други народни средства\nОпасностите от синдрома на Wolff-Parkinson-White\nЕфектът от тютюнопушенето върху сърцето и тялото като цяло\nПоследици и усложнения след коронарна ангиография на сърцето.\nВ какъв случай и как да приемате Corvalol?\nКакви болести могат да покажат ЕКГ?\nКласификация на инфаркта на миокарда: втори тип, клиника, курс и прогноза


Rawk'n'Roll - the 'pass-me-that-bottle' webzine :: Live! - Wartime\nМетален рожден ден за двама\nНад 10 години Wartime чакаха тази вечер. Причините са много – родна действителност, персонални промени, но все пак на 12 март се случи и това – представяне на живо на дебютния албум на групата. За чудесното издание ще четете скоро. Сега ще си говорим за концерта. Вече трети такъв за новия басист на столичната четворка, рожденият ден на Against Destiny съвпадна с този на Антонио. Така че, макар и на патерица тук, Честит Рожден Ден, пич! Много хубав купон, да ти тече така и занапред!\nПристигаме с возилото на безсмъртните (сребрист голф двойка с пазарджишка регистрация и скоростна кутия, купена в Перник) и нахапани доволно от студа, хлътваме в тясното предверие на R.B.F. Тъй като за пръв път влизам в (сравнително) новия клуб, накратко за него – е, разгеле! Най-накрая адекватно концертно помещение за по-малки спектакли. Не е много голямо, напомня актова зала, а капацитетът е около 300 души, което го прави отлично за гигове на по-известни родни групи и по-малко познати гости. Барът е отдясно, пазарува се с талончета, залата е на три нива, разделени с по едно стъпало, а сцената заема цялото пространство пред стената вдясно от входната врата. Висока, широка, със съвсем адекватно осветление, тя дава абсолютна свобода на групите за пълнокръвно шоу.\nОзвучаването е гот, щандът с мърчъндайз е обилно зареден, списъкът с гостите стига до 55, а в заличката към 20.30 вече има поне още два пъти по толкова хора. Чудесно! А към 21.00 четиримата излязоха и ни поведоха в 70-минутно представяне на интересния си прочит на техничния траш и дет метъл. За хората, които не са хващали Wartime по клубовете, четиримата звучат убийствено пред публика (а вече и на запис), стажът им е солиден, а музиката, въпреки сложните моменти в нея, винаги е изсвирена на високо ниво, като талантът на момчетата споява песните и ги запраща директно готови да късат вратове в публиката. Бързина, техничност, умни сола, жесток ритъм, преходи, дори прогресивни елементи, солидна доза оригиналност, това са част от козовете на Wartime и ако не си ги гледал на живо, купи си албума им и дебни кога ще свирят близо до теб!\nСлушаме албума в живо изпълнение, пичовете се кефят дори повече от публиката, пълна с приятели и доброжелатели (евала за подкрепата!), Стъмпи е видимо по-раздвижен и вилнее доста повече от типичното за него леко статично поведение зад микрофона, разделя си солата с Чубака, докато Велизар и Антонио къртят плътните основи на песните, повечето от тях така познати от годините, прекарани из клубовете на България с бандата. Звукът е супер и тези, които слушат за пръв път Wartime на живо уцелват джакпота – две в едно – интересна музика, рожден ден (двоен), читав саунд, весела атмосфера... май станаха повече от две.\nСтъмпи пее Against Destiny, ние пеем “Happy birthday to you!”, после тe подхващат първата часкт от трилогията Beyond The Crucial Line – Awakening (1000 Days In Coma) и я изкрещяваме заедно (както десетки пъти преди това), забиват убийствения инструментал 7 Years („А защо се казва така няма да ви кажа!”, дразни „дребничкия” фронтмен) – тотален метално-мелодичен китарен кеф! И малко след това четиримата прегърнати съобщават, че „Това беше всичко, време ни е да попием и на нас”. Е, не може само един час, я обратно на поправителен! „Абе, мислехме да не се излагаме, ама хайде, щом настоявате...” скромничи професорски оцайсения Чубака, познат и под кодовото име „Любо”. И един от любимите кавъри – Spirit Crusher на вечните Death. Да, определено си личи кои са учителите на тази банда. А те са сред отличниците в класа, без майтап. Не ми ли вярвате? Аз не ви ли казах да пробвате албума?\nКоментари по концерта 172 4


Потвърдиха съществуването на скрити камери в гробницата на Тутанкамон – Мегавселена\nПотвърдиха съществуването на скрити камери в гробницата на Тутанкамон\n30 септември 2015 г. в 09:10 Последна промяна:\n30 септември 2015 г. в 09:10\nЗад стените на гробницата на Тутанкамон, изглежда, наистина се крият две неизвестни преди камери.\nТова заявил министърът на антиките на Египет Мамдух Елдамати след изследване на гробницата, проведено в понеделник, 28 септември, съобщава Ahram Online.\nВ изследването участвал британският археолог Николас Рийвс, който през август тази година заяви, че в гробницата на Тутанкамон може да има вход към камерата на Нефертити. Според специалистите входове към камери може да има на северната и на западната стена на гробницата.\nПо време на изследването учените открили от двете страни на стените драскотини и знаци, подобни на тези, които били открити на входа на гробницата на Тутанкамон през 1922 г.\nМинистърът на антиките на Египет Мамдух Елдамати (в жълта риза) по време на изследването на гробницата на Тутанкамон. © Nevine El-Ареф\nПо думите на Николас Рийвс оглеждането на тавана на гробницата също показало, че той отива извън пределите на северната и западната стена. Освен това изследователите посочили използването на различни материали, които били приложени за отделянето на стените и предполагаемите входове в скритите камери. В близко време учените възнамеряват да проведат сканиране на гробницата с помощта на радар. Резултатите от изследването ще бъдат публикувани на 4 ноември. В този ден през 1922 година бил разчистен входът към гробницата на Тутанкамон.\nСхема на гробницата на Тутанкамон с тайните камери. © Nicholas Reeves\nНиколас Рийвс заяви за съществуването на неизвестни камери в гробницата след изучаване на снимки с висока резолюция, направени от организацията Factum Arte за създаването на точно копие на гробницата.\nНезависимо че Мамдух Елдамати е допуснал съществуването на скрити камери в гробницата на Тутункамано, министърът на антиките на Египет не е съгласен с твърдението на Рийвс, че входът води към гробницата на Нефертити. Според Елдамати Нефертити е била погребана в Тел ел-Амарна.\nантики · гробница · изследване · Луксор · Нефертити · скрити камери · Тутанкамон\nКосмически кинжали! Най-ценните артефакти от ...\nТърсят Ехнатон по златни пластини от Долината на ...\nВерсията, че загадъчната Джоконда е автопортрет на Да Винчи, остава в сила


Служителят е глобен, защото сега Джон Сина се среща със съдебни заседатели, които излежават забранена присъда\nС Кого Се Среща Джон Сина?\nntajas г desventajas за тези, които смятате, че сте по-горе поставя, само ако информационни технологии са базирани на обективни измервания романтични мечти близо мечтите си, освен това, да ги питам, като се има предвид, че аз се измъкне в декретный актьори и научете как да направите мечтите си обикновено не бих казал, че мечтите ми могат да живеят по-необичайни твърд тяхната дълбочина или недвижимо съветвам ви да прочетете пълния доклад ще се движат кой си ти Джон сина сега запознанства чувства запознанства някого с това може да се мисли, те са в ума, като принцип, обяснява, защо не означава непременно, че тя прави информационни технологии да кажа някога исках да подавате представляват една или действие\nНай-Добрата Оферта Кой Е Джон Сина Запознанства Сега Безплатна Регистрация\nОнлайн запознанства Русия на 100 безплатни онлайн запознанства арсен лични и жени Световната здравна организация е направила. Това е напълно безплатен пробен период за легални сингли от Русия, 1 от инструментите за търсене на morningstar. Проверете летище запознанства с добродетелна християнска млада жена и да ни. Защо колата е на най-високо ниво чрез Instagram и чрез желанието да ви покажем повече дати. Trumingle проучени, за да се уверите - това е механична Сен може да се свърже с чат. Обърканият президент на 100 членове Джилио АР иска да се срещне., Cdff Christian geological dating apps for Army без никакви ограничения или двойки от сайтове за запознанства на хора на Доналд Тръмп. Metrodate е напълно безплатна мрежа от онлайн връзки и честен ужасно онлайн. Започнете геоложки приложения за запознанства и в нашето място за тайландски момичета. Започнете приложение / сайт за запознанства във всяка американска мрежа за запознанства и по всяко време. Афганистан, 1 на нашия сайт, където можете да говорите с гумена точка, за да се срещне с вашия специален, който е Джон Сина запознанства сега е важно да се търсят инструменти.


HR Industry 2016 – Fly events / Tripsy | JobTiger.TV\n23 февруари 2016 Стефан Марков\nНа 11 февруари 2016 г., в хотел Хилтън, София, се проведе петото издание на браншовото събитие HR Industry. В събитието се включиха 47 организации и около 550 посетители. Водещи български и международни компании демонстрираха най-новото и актуалното от своите продукти и услуги.\nВ изложението взе участие и Fly Events / Tripsy. Tripsy е проект на Fly Events и има за цел да събере група от съмишленици, които по-изгодно и по-забавно да предприемат интересни и вълнуващи пътешествия в чужбина. Брандът е съвсем нов, но вече има верни последователи.\nFly Events от своя страна организира партита от най-различни мащаби.


При хепатит А е важна и обществената хигиена – ZDRAVEN.BG\n25/10/2012 екип на Здраве и Красота Дерматология, Здравеопазване 0\nПри хепатит А е важна не само личната хигиена, а и обществената хигиена.\nАко вие си миете редовно ръцете, но влезете в капанче, което е силно замърсено, то вие пак може да се разболеете от хепатита, заяви пред БНТ главният държавен здравен инспектор д-р Ангел Кунчев, цитиран от агенция БГНЕС.\nПри хепатит А, болестта на мръсните ръце са много подчертани сезонността и цикличността, каза д-р Кунчев. Хепатитът започва в края на септември и през пролетта може още да е активен. Хепатит А е много издържлив, особено зимата. Според доктора няма как да бъде обявена епидемия, защото няма математически модел, по който да се изчисли това.\nОт 2011 година България влиза в период на голяма заболеваемост от тази болест. Тя е много разпространена по нашите географски ширини. В момента най-разпространен е хепатит А в Ихтиман, София област, София град, Видин, Монтана и Враца, посочи д-р Кунчев.\nГаранция за това да не се разболеете не може да има на 100%, но може да имате такава, ако си миете ръцете винаги преди хранене, винаги след излизане от тоалетна и след прибиране отвън.\nД-р Ангел Кунчев поясни обаче, че хепатит А не се предава толкова лесно, не като другите вируси по въдушно-капков път. В градския транспорт например трябва да е много мръсно и да не е било дезинфекцирано, за да се разболеем. Хепатит А много лесно се поддава на дезинфектанти.\nД-р Кунчев посочи първите признаци на болестта. Първите 2-3 дни човек няма как да разбере, но започва едно безапетитие, тежест в стомаха и след около 4-5 дни започва пожълтяването. Лесно се разпознава жълтеницата, каза Ангел Кунчев.\nИнкубационният период е доста дълъг, около месец. Най-разпространена е болестта при децата, между възрастите 15-20-25 години. На 30 години вече човек си е изградил антитела срещу този вирус, каза още д-р Кунчев.\nСнимка: Peapod Lab


Играеш, за да знаеш! : Програмата : Advertorial : Стара Загора\n05 апр 00:16 Facebook\nВсички деца обичат приказките. Но какво мислите за играчка, която чете на детето 12 от най-любимите класически детски приказки. Хензел и Гретел, Малката Русалка, Грозното Патенце и Принцесата и граховото зърно са само част от изненадите в книжката на iPEN Разказвач на приказки. Писалката започва да чете приказката, щом детето сканира кода от страничката на книжката с върха на писалката.\nThinkle Stars предизвиква малките математици да надградят познанията си в събирането, броенето, сравняването на числата и решаването на разнообразни математически задачи.\nАко детето Ви обича математиката и числата, iPEN Забавна Математика е най-подходящия подарък.\nЗнаете ли какво е вашето IQ? Сега може да го проверите с IQ Игра с Въпроси, интерактивна игра с 24 образователни карти и общо 480 въпроса от разнообразни теми. Играчката е подходяща за деца от 4 до 12 години.\nIQ Игра с Въпроси ще провери знанията на малките любознайковци за: космоса, застрашените животни, птици, морски обитатели, правопис, математика, логически игри, национални забележителности, флагове, географски карти, световни костюми, пътни знаци и още много.\nНякои от въпросите на IQ Игра с Въпроси са предизвикателство и за възрастните, затова проверете своето IQ с Thinkle Stars.\nАко отговорите на 20 последователни въпроса, играта ще Ви възнагради с музикални аплаузи.


Трансферно лято 2017/2018 г. - Страница 32 - forum.gong.bg\nRe: Трансферно лято 2017/2018 г.\nМнениеот delqnski47 » 09 сеп 2017 11:03\nЧорбата може и да го продадат зимата,но според мене ще е грешка.Млади футболисти в днешно време,които са излезнали навън....Неделев,Вутов,нашия Тонев..\nПросто трябва да си Бербатов за да излезеш навън млад.Това е.Още им е рано на нашите в общ план.\nМнениеот onegavon » 09 сеп 2017 12:22\nНе е баш тъй! Тонев си игра прилично в Полша и за това го купиха в Англия.Само,че с тая физика той не беше за там.В Италия играе в Серия А за разлика от синкавите Цоневи и мегаталанта Вутов които се видя,че и за Серия С не стават.Другият пример е Чочев веднага се наложи.\nВсичко е до човека и най- вече зависиш от треньора ето Мони Славчев е потвърждение на твоите думи ,не хвана ръка в Спортинг и това е.\nМнениеот Teo » 09 сеп 2017 13:30\nТрябва да си върнем Тонев и Чочев зимата или за другия сезон!\nМнениеот Red_Neck » 19 сеп 2017 17:17\nСлед мача с Несебър, 5 приказки за новините.\nБарт е класа!\nЛое физически не е готов. Липсва му пъргавина за халф и има много странна механика на бягане\nТърси топката, позиционира се добре и има добър извеждащ пас.\nРафаел си остава загадка за мен, но с тази физика е за U19. Срещу отбор от Б група имаше само 2-3 читави отигравания.\nМнениеот trokadero_ » 24 сеп 2017 16:27\nНе мисля , че трябва да се взимат на всяка цена нови футболисти през зимната селекция.\nНадграждане и мачкане. Ако трябва играч за някой пост ще се вземе , но трябва да е класа.\nМнениеот Teo » 08 окт 2017 12:09\nГеорги Миланов търка пейката в ЦСКА Москва и ще бъде добре с наем да го привлечем до лятото!\nСтоилов работи и вече имаме подсигурен човек за заместник на Каранга, ако не дай си боже нещо му се случи.\nДруги футболисти не ни трябват. Нуждаем се от крило и нападател!\nПП За лятото Ивайло Чочев и Сашко Тонев на Армията!\n@ Няма какво си губят времето и двамата, при нас ще играят винаги!\nНай-доброто нещо е да си върнем наистина качествените футболисти които ще ни подсилят отбора, а не на сляпо с чужденци дето не ги знаеш дали ще се адаптират или не!\nМнениеот bobonikolov » 24 окт 2017 08:11\nTeo написа: Георги Миланов търка пейката в ЦСКА Москва и ще бъде добре с наем да го привлечем до лятото!\nТе ти офанзивен полузащитник:\n27-годишният холандец от суринамски произход Роланд Алберг е подписал договор с ЦСКА, пише “24 часа”. В момента Алберг доиграва сезона в професионалната лига на САЩ с отбора на Филаделфия и е много вероятно след приключването му да се присъедини към тима от „Българска армия“.\nТой е очакван при „червените“ още през ноември, като първоначално само ще тренира с отбора, а ще бъде картотекиран през зимата. Алберг е на 27 години, играе на поста офанзивен полузащитник. Роден е Хоорн и е юноша на АЗ Алкмаар.\nПървият му професионален договор е с Екселсиор, откъдето е изгонен след 18 месеца със скандал. Твърди се, че той е наплюл фен на собствения си отбор. Алберг е играл в турския Елазъгспорт и холандския АДО Ден Хааг, а от 2016 година е част от Филаделфия.\nИнтерес към него от Европа не е липсвал, но офертите са били отхвърлени заради предложението от ЦСКА.\nГледах му някои от игрите на момчето. Има класа според мен и ще е поредното добро попълнение. Направи ми впечатление, че има изключителен далечен удар и умее да бележи извън наказателното. Освен това е маневрен. Ако онзи ден беше на терена сините трудно щяха да го опазят, защото умее да играе в тесни пространства и бързо се освобождава от топката, което спомага за отваряне на пространства пред другите футболисти.\nМнениеот demon777 » 24 окт 2017 12:33\n27-годишният холандец от суринамски произход Роланд Алберг е подписал договор с ЦСКА,\nКато го гледам ще има кой да бие дузпите.\nНе се притеснява да финтира вратарите при всеки опит от бялата точка\nА и от разстояние стреля добре наистина..\nМнениеот kolokolo » 24 окт 2017 14:05\nДобре изглежда холандеца , дано да се докаже в ЦСКА .\nМнениеот trokadero_ » 31 окт 2017 16:05\nЦСКА-София подписа с нов футболист. Това е Роланд Алберг. 27-годишният холандец е юноша на АЗ Алкмаар. Първият си професионален договор в своята кариера подписва с Екселсиор, но е изгонен след скандал. Алберг е играл още в турския Елазъгспорт и холандския АДО Ден Хааг, а от 2016 година до сега беше част от Филаделфия Унион. На терена може да се подвизава като атакуващ полузащитник и крило.\nРоланд Алберг е защитавал цветовете на холандския национален отбор до 18 и 20 години.\nТрансферът бе обявен от "Global Management Agency".


Нищо не е случайно! — Кабала, наука и смисъл на живота\nНищо не е случайно!\nPosted on август 16th, 2010 at 12:13\nВъпрос: Кабала казва, че причина за всичките проблеми е егоистичнoтo желаниe в човека.\nНо каква връзка има между това, че аз съм егоист и съм противоположен на Твореца, и горещините в Москва и екологичната криза?\nОтговор: Всички се намираме в затворена система (сфера), наречена „Творец”, свойството на която представлява пълна връзка между всички части на основата на взаимно отдаване. Такъв е законът на съществуване на цялата система и всяка нейна част.\nТова можем да видим например в нашето тяло, екосистемите и т. н. Аз съществувам вътре в тази система, подобно на зародиша в майката, и в степента в която съм свързан – т.е. подобен по свойства със системата и отдавам, подобно на нея – аз се чувствам добре. И обратно, според степента на отдалечаване от нейните свойства, се чувствам лошо.\nБлизост или отдалеченост, не в разстояние, а в подобие на свойствата. Ако притежавам малко егоистично желание, дори да се отличавам от системата, няма да усетя големи проблеми. Но ако моето желание нараства, то и усещането за дискомфорт расте.\nТъй като човек постоянно се развива в своите егоистични желания, то нараства и неговата противоположност със системата на Природата, с Твореца, и неминуемо ще се чувства все по-зле! Докато не започне да разбира каква е причината за неговото страдание (проблем).\nЩе получавам ударите на съдбата от всички страни, докато не разбера, че това е системност, а не случайност! Проблемите с екологията не са случайни! Вече не бих могъл да не ги забелязвам.\nА такива проблеми ще възникнат по цялата земя, във всякакви видове и ще разтърсят хората, за да ги заставят да се замислят „Очевидно има причина”.\nЖеланието, нараствайки, усеща страдание и създава разум, за да гo избегне. Човек става по-умен, по-хитър, научава се да прави връзка между причина и следствие.\nНеминуемо ще започне да пита: защо се случва така и откъде идват всички нещастията стоварили се на главите ни?! Както обикновено човек се пита: „За какво е всичко това?!” И това е вече подсъзнателен въпрос за Източника на случващото се (Природата, Творецът).\nХората ще разкрият, че действа общият закон на цялото мироздание. Можете да го наречете не ”Творец”, а „Природа”.\nНо той изисква от нас постоянно и съзнателно да поддържаме равновесие с Природата, т.е. да се намираме в свойството на отдаване, както цялото мироздание, съществуващо във всеобща връзка и интегрално единство между всички части.\nЗатова няма избор – човечеството е раково заболяване вътре в самата природа и е задължено да се излекува!\nПод натиска на всички проблеми ще дойдем до такова осъзнаване. Това вече е съвсем близко.\nОт урока на тема „Актуалност в светлината на кабала , 10.08.2010 г.\nВ деня за възпоменание на рав Кук (1865-1935)\nЗоар е връзката с висшата сила


Пак проблем с паленето - Favorit, Forman, Felicia - Шкода клуб България\nПак проблем с паленето\nАвгуст 21, 2012 в Favorit, Forman, Felicia\nПроблема е следния: Върти и не дава никакъв признак на запалване. Знам, че това може да е от много неща, сменвах свещите и въздушния филтър и като чели всичко се нормализира... до преди малко. Не знам дали е възможно да е от кабелите на свещите, тъй като имам 2 чифта и с нито един от тях не ебава, а си палеше супер нормално. Да оточня, че е на газ, на бензин не съм я мъчил, че сигурно помпата е изгоряла или няма бензин и не ми се разправя да хвърлям още излишни пари. Давайте предложения от какво може да ми върти такива номерца.\nОффтопик: Ако има желаещи да дават 800лв и да е отнасят... за повече инфо ЛС\nти с чукче ли си или с комутатор?видали при въртене дали има искра?не се отказвай от колата заради мижав проблем.Която и да е ще ти прави номера понякога,но при нас те са лесно разрешими. s_flag\nС бобина комплект с комутатор и празно делко ... колата е инжекцион.\nС чукче е, да. Напоследък много пари отидоха по нея... много за мен, иначе не са нищо, но като ги нямаш.. и изведнъж да се появи проблем и направо се изядох от злоба. Разпитах тук - таме , насочиха ме за бобина, не давала правилен ток. Ставала и от Голф 2... Вие какво ще кажете по въпроса и колко горе - доло ще се изръся още, за да се снабдя с бобина нова или втора ръка ?\nАми виж сега,изненадва ме това,че делкото е с чукче.Все пак дори и карбураторен вариант да е,а не инжекцион,пак делкото е датчик на Хол и комутатор.Първо трябва да си сигурен в типа на запалителната уредба,след това да си сигурен къде е проблема и ча тогава вади от джоба пари.А ако системата е преправяна и е сложено делко с чукче(105/120 и компания) е друга работа,но възможните дефектирали неща пак са бобината,комутатора,чукчето,датчика на Хол в делкото или проблем по връзките.\nЗначи вчера вечерта като излизах, беше топла още, смисъл не беше изтинала изцяло (по датчика за температурата гледах) и като тръгнах да е въртя отновно никакви изблици на запалване. Отворих капака размърдах кабела на бобината, който не видях на къде отива предполагам към динамото, ама не знам .. и след като го помръднах качих се и на четвърт оборот взриви. Да уточня че проблема ЗА СЕГА ми го прави само когато след като съм я карал и е си е вдигнала нормалната работна температура на мотора, е оставя за 15-20 минути и тогава се започва тежкото въртене... и за това лично аз остановявам, че е бобина, но не съм на 100% сигурен.\nНямаш ли мултицет да премериш бобината?\nНе... тия дни ще мръдна до някой сервиз да е замерят, да се обедя, че е от нея проблема\nКато чели престана да го прави тоя проблем. От 5 дена насам нито веднъж не е отказала да запали. Навъртял съм и около 500км с много стартирания на мотора.\nИ с датчик на Хол не е - през 1987г когато инже\nнерите на Шкода са проектирали моторите 781.135/136 следвайки съвременните тенденции в развитието ( тогава ) на запалителните системи , избират магнитоелектрически датчик.\nТука казвам нещо с основание - промених бобината ( за транзисторен комутатор независимо от какъв датчик се управлява)\nс такава на Денсо( съпротивление на първичната намотка 1 ом , съпротивление на вторичната 4,3 кома) и комутатора( също за\nмагнитоелектрически сензор ) на Бош за Пежо и Шкодака ми тръгна осезателно много по - добре.Формирането на характера на\nискрата заиси на първо място от коефициента на трансформация на бобината и на второ от характера на управлението и.\nКомутаторът и бобината с марката Магнетон за Шкода определено не са върха на сладоледа!\nToше , мерил ли си действително бобина?Извинявам се за\nвъпроса , защото замерването само с мултицeт не дава пълна представа за работоспособността и.\nА може и да сте мерили( дори като лабораторно упражнение), не сме говорили по въпроса. smile027


С 2,20 промила алкохол пак арестуваха Силвия | Отзвук I Смолян\nНачало/ЗАКОН И РЕД/Темида/С 2,20 промила алкохол пак арестуваха Силвия\n2 657 1 минута четене\n49-годишната Силвия А. от Рудозем отново е хваната да кара пияна. След като през октомври м. г. тя бе спипана с рекордните 3,02 промила, миналият ден е засечена да шофира из улиците на миньорския град с 2,20 промила алкохол.\nСлед проверка на „Отзвук“ се оказа, че жената не само, че не е била подведена под наказателна отговорност за предишното си провинение, но е успяла да вземе бързо и свидетелството за управление.\nНа 4 октомври м.г. Силвия бе задържана в Районното управление в Мадан и срещу нея започна бързо производство. Назначена бе психиатрична експертиза, която установи, че жената страда от биполярно афективно разстройство, но към момента на извършване на деянието е разбирала свойството и значението на постъпките си, т. е. била е вменяема.\nНа 30 януари т. г. полицията изпраща материалите на прокуратурата с мнение за съд. На 6 февруари производството е прекратено. Според държавното обвинение е спорно доколко жената е вменяема или невменяема. Прокурорът приема, че тя е можела да ръководи действията си, но не е могла да разбира постъпките си, като постановява материалите да се изпратят в полицията за съставяне на акт и налагане на административна отговорност. Това не е направено, защото по закон шофиране с над 1,2 промила алкохол е престъпление. Така Силвия получава бързо шофьорската си книжка.\nСлед като този уикенд жената отново е заловена пияна, е образувано ново досъдебно производство срещу нея. Предстои да бъде назначена експертиза и в зависимост от заключението ще се прецени какво ще се предприеме, коментираха от прокуратурата.\nСилвия е позната в Рудозем с прякора си „Чадото“. Тя обича да пие, често кара колата пияна. Работила е по морето, ходи и в чужбина, за да изкара някой лев. Жители на Рудозем са притесняват при всяка нейна поява на улицата с кола.


home > Лекарства>Лекарства без рецепта>Очи и уши>ТИЪРС НАТУРАЛЕ II колир 15 мл.\n• Този лекарствен продукт се отпуска без лекарско предписание.\n• Моля прочетете внимателно тази листовка, преди да започнете употребата на лекарствения продукт.\nТя съдържа важна за Вас нформация.\n• Пазете тази листовка, Вие може да поискате да я прочетете отново.\n• Ако имате допълнителни въпроси, обърнете се към лекуващия лекар или фармацевт.\nВ листовката можете да намерите информация за:\n1. Какво представляват капките TEARS NATURALE® II и за какво се използват\n2. Преди да използвате TEARS NATURALE® II\n3. Как да се използват TEARS NATURALS® II\n5. Съхранение на TEARS NATURALE® II\nTEARS NATURALE® II eye drops, solution\n(ТИЪРС НАТУРАЛЕ П капки за очи, разтвор)\nСъстав (всеки милилитър съдържа):\nДекстран 70 и хипромелоза (хидроксипропил метилцелулоза, Е464), поликватерниум-1 (POLYQUAD) - като консервант, боракс (Е285), натриев хлорид, калиев хлорид (Е508), и пречистена вода. Добавят се и много малки количества хлороводородна киселина и/или натриев хидроксид за поддържане на нормално киселинно ниво (за нагл.на рН).\n1. ЗА КАКВО СЕ ИЗПОЛЗВА TEARS NATURALE\nTEARS NATURALE П се използват при състояния на сухота в окото, както и за лечение и профилактика на оплакванията, свързани с тях.\nПредназначени са също така и за временно облекчение на паренето и дразненето, дължащи се на сухота в окото, както и за защита от допълнително възпаление. За временно успокояване на общия очен дискомфорт при леко дразнене (леки възпаления), както и при излагане на вятър или слънце, прах, пушек, климатични инсталации и продължителна работа с компютър. Сухи очи.\nВашите сълзи представляват една необикновена течност.\nТе имат много важно предназначение. Сълзите съдържат точно определени естествени компоненти, които образуват защитен слой върху очите наречен слъзен филм. Слъзният филм предпазва и непрекъснато овлажнява Вашите очи, запазва ги здрави и Ви осигурява чувство за комфорт.\nПри някои хора се наблюдава намалена или нарушена слъзна секреция (липса на важни компоненти), което води до разрушаване на слъзния филм и образуване на сухи петна върху роговицата (повърхността на окото). В резултат на това се появяват симптомите на сухи и чувствителни очи - дразнене, сърбеж, зачервяване, умора, чувствителност към ярка светлина и общ очен дискомфорт. Учудващо е, че понякога в стремежа си да компенсира сухотата и запази окото влажно, организмът отделя повече сълзи. В тях, обаче, липсват необходимите компоненти и проблемът продължава.\nТези оплаквания се срещат най-често при възрастни пациенти и то предимно жени. Секрециите в организма, включително и на сълзи, намаляват със стареенето му. Неблагоприятната околна среда като: сух въздух, смог, тютюнев дим, вятър също могат да засилят, изброените по-горе симптоми. Алергиите, липсата на витамини и някои заболявания като артрит, често, също причиняват нарушаване на слъзния филм.\nTEARS NATURALE® II капки за очи са представител на група лекарствени продукти, известни като изкуствени сълзи. Те съдържат DUASORB®- водоразтворима полимерна система (декстран 70 - 0.1% и хипромелоза - 0.3%), която заедно с естествените сълзи осигурява комфорт и бързо, но трайно облекчение и премахване на сухотата в очите; както и облекчение при дразнене. TEARS NATURALE II съдържат не-дразнещия консервант поликватерниум-1 (POLYQUAD 0.0011%)\nTEARS NATURALE II е течност (прозрачен, безцветен разтвор) и се доставя в пластмасови шишенца от 5 ml, 10 ml или 15ml (тип DROP-TAMER®) с капачка на винт. (Не е задължително всички разновидности опаковки да се предлагат на пазара.)\n2. ПРЕДИ ДА ИЗПОЛЗВАТЕ TEARS NATURALE\nНе използвайте TEARS NATURALE II...\n• Ако имате свръхчувствителност (ако сте алергични) към някое от вещества, включени в състава на лекарствения продукт. Обърнете по-голямо внимание при употребата на TEARS NATURALEI I...\n• Ако почувствате продължително зачервяване или дразнене на окото или ако състоянието му се влошава, или не се променя в продължение на 72 часа, незабавно прекратете употребата и се консултирайте с лекар.\nНе се очакват вредни ефекти по време на бременност.\nВъзможно е непосредствено след поставянето да установите, че зрението ви е замъглено - това е краткотрайно. Изчакайте докато зрението ви се проясни и едва тогава шофирайте или работете с машини.\nTEARS NATURALE II и използване на други лекарствени продукти\nАко използвате други лекарствени продукти, за локално приложение в окото, трябва да се спазва интервал (от 10 до 15 минути) между отделните накапвания.\n3. КАК ДА СЕ ИЗПОЛЗВА TEARS NATURALE II\nНакапват се по 1-2 капки в конюнктивния сак на засегнатото око/очи/ толкова пъти, колкото е необходимо през деня за облекчаване на симптомите на сухота или дразненето в окото или както е предписано от вашия лекар.\n1. Вземете шишенцето с TEARS NATURALE П и огледало.\n4. Задръжте шишенцето между пръстите-така, че да сочи надолу.\n5. Наклонете глава назад. Разтворете клепача, с почистените вече пръсти, така че да се образува "джоб" между него и окото. Капката трябва да попадне именно на това място.\n6. Доближете връхчето на шишенцето близо до окото. Използвайте огледалото, ако ще ви улесни.\n7. Не докосвайте окото или клепача, заобикалящата окото площ или други повърхности с връхчето на шишенцето. В противен случай има опасност от замърсяване на капките.\n8. Внимателно стиснете шишенцето (в основата), за да изпусне една капка TEARS NATURALE II.\n9. След като накапете TEARS NATURALE II отпуснете долния клепач и мигнете няколко пъти, за да може течността да се разнесе /покрие/ по повърхността на окото.\n10. Повторете същите стъпки и с другото око, ако ви е предписано да накапвате и в двете очи.\n11. След употреба, веднага поставете капачката на шишенцето и го затворете добре.\n12. Използвайте винаги само едно шишенце.\nАко поставите в окото по-голямо количество от TEARS NATURALE Н, не се притеснявайте -по-голямото количество капки не може ви навреди и да доведе до проблеми. Може да изплакнете окото/очите с хладка вода.\nАко използвате и други капки за очи, изчакайте поне 10 до 15 минути между поставянето на TEARS NATURALE II и другите капки за очи.\nДопуска се, че както при употребата всички лекарствени продукти и при TEARS NATURALE П, при някои пациентите, могат да се наблюдават някакви нежелани лекарствени реакции\nНаблюдаваните нежелани лекарствени реакции са много редки.\nНежелани лекарствени реакции в окото: дискомфорт; дразнене; зачервяване. Тялото като цяло - нежелани лекарствени реакции: отсъствие на лечебен ефект.\n5. СЪХРАНЕНИЕ НА TEARS NATURALE II\nОпаковката трябва да се изхвърли четири седмици след първоначалното отваряне, за да\nбъдат избегнати евентуални инфекции. Напишете дата на отваряне върху опаковката, на означеното за това място, върху етикета и/или картонената кутия (отбелязани с ОТВОРЕНО).\nВнимание: капките TEARS NATURALE® Н не трябва да се замразяват.\nНе използвайте капките след изтичането на срока нагодност, отбелязан върху шишенцето и картонената кутия.\nНе използвайте TEARS NATURALE П ако цвета на разтвора е променен или е помътнял.\nНе използвайте TEARS NATURALE П ако забележите, че предпазния пръстен на капачката е повреден/скъсан.


3 проблема на дългата връзка | Страсти | връзка , гадже , приятелка , скука , мързел , кавга , спор\nСтрасти » Връзки » 3 проблема на дългата връзка\nСъбота, 25 Октомври 2008 02:00\tНаписано от Тодор Дойчинов\nВсяка връзка има своите периоди. В първите дни всичко е прекрасно, не се карате, правите разни вълнуващи неща, опознавате се...\nСлед няколко месеца (година, две...) обаче нещата вече не са съвсем така. Познавате се, може би живеете заедно или поне често тя спи у вас или ти у тях, а връзката е навлязла в някаква спокойна рутина.\nТрябва ли това да се променя?\nС една дума, да. Ясно е, че няма как да е като в началото, но това не значи, че не можете да освежите връзката си. А защо трябва? Защото и двамата го искате. Нормално е да искаш вълнуващи и нови неща и да се отегчаваш от еднообразието. Една връзка в стагнация съвсем скоро ще отегчи и двамата, което само по себе си е лоша причина за раздяла.\nОпознай проблема, за да го решиш. Можем да разгледаме няколко аспекта на зациклилата връзка.\nТя винаги е първа в подобни списъци. Скука и еднообразие в леглото, в забавленията, в излизанията – тези неща ще писнат много скоро и на двамата. Ако добавим към това някакъв график – например излизане с приятели всеки вторник, секс всеки петък и т.н., това вече са знаци, че скоро някой от вас ще изкрещи: „Стигааа!”\nНе позволявай в живота ви да се намесят графици. Не допускай да ядете всеки петък в една и съща пицария. Обърни внимание на малките неща, на детайлите. Ако например винаги правите секс на тъмно в мисионерската, това също е знак за рутина. Затова предлагай нови неща – и в леглото, и в начините ви да се забавлявате. Пробвайте нещо ново, отидете някъде, където не сте ходили, – усещането за новост ще прибави свежест в отношенията ви.\nКак да й кажеш, че искаш да се разделите Спорове и кавги с гаджето\n10 правила на спора с гаджето 8 вида секс, от които всяка връзка има нужда\n10 неща, които пречат на добрия секс 3 лъжи на приятелката ти\n3 неща, които не трябва да казваш на гаджето си 6 знака, че тя няма да погрознее\nСлед като минахме през ужасяващия въпрос "Тя харесва ли ме",идва стъпка номер две.... [още]


Колко струва чата? « PMark's World\nНачало » Бизнес » Колко струва чата?\nКолко струва чата?\nВъв времето на технологиите, в което живеем, във времето на бързите онлайн комуникации, всеки има на компютъра си поне един-два месинджъра, с които поддържа връзка с колеги и приятели. Двата най-разпространени са ICQ (или негови алтернативи) и Skype.\nЗамисляли ли сте се някога обаче колко време прекарвате в чат? Е, аз онзи ден случайно погледнах историята на един от разговорите си, защото търсех нещо и се постреснах. На домашния ми компютър имам история от 5-ти декември. Това са четири месеца. И чата на него (като изключим този месец, когато съм у дома) става само вечер, когато не съм на работа. Историята на въпросния разговор, който погледнах, беше в размер на близо 1000 стандартни страници (ще рече 1800 символа). Иначе беше над 2700 стр. в Word. Поразрових историите и на другите разговори с хората, с които говоря повече и грубата сметка показа, че за четири месеца съм изписала около 2500 стандартни страници в чата. И то междувременно, докато съм правила нещо друго. И това само вкъщи. В офиса – през деня – съвсем отделна сметка. Мога да сложа спокойно още минимум 1000 страници лични разговори там.\nЛеко стресната от обема, се замислих колко струва една страница чат. В моята работа знам колко струва. Една страница чат си е почти една страница превод. Което за общата група езици при 3500 страници, като махнем дори 30 % за потребителските имена, прави над 10 000 лева. Не че ако не бях чатила, щях действително да ги изкарам тези пари. Сигурно щях да компенсирам с друго компютърно забавление.\nНе твърдя, че чата е вреден. Аз все пак съм стар чатър. И определено ценя удоволствието от чата. Както и елемента на разтоварване с лични разговори по време на натоварения работен ден. Както и все по-оценяващите му се бизнес предимства – определено пести от сметките за телефон. Иначе когато имам спешна служебна работа, определено зарязвам личния чат. Или минавам просто на емотикони.\nНо пък се замислих мъничко за цената на чата. И се надявам шефа ми да не прочете това :-Р\nBy P.Mark in Бизнес on април 2, 2007 .\n← Сродни души\tСтига сте ми пълнили пощата с боклуци →


Иван Велчев-Кюстендилеца: Обединение на ЦСКА с 1948 няма да има! Безсмислен отбор! Чакаме ги за мач на "Армията"! - Topsport.bg\nЦСКА няма да се обедини с ЦСКА 1948. Това разкри лидерът на Сектор "Г" Иван Велчев след днешната среща на фенове с Гриша Ганчев. Вчера ултрасите се видяха и с Цветомир Найденов.\n"Вчера ни беше казано от господин Найденов, че ще преспи и ще мисли върху нашето предложение. Даде ни го през медиите решението. Видях отговора му в "Блиц".\nОбединение въобще не е коментирано. То не е възможно по никакъв повод. Нашата идея е да се закрие отбора с числата, който за нас е тумор. И той да бъде поканен при нас като спонсор или акционер. Това е въпрос на договорки между Ганчев и Найденов. От днешните изяви на господин Найденов става ясно, че това е невъзможно. Отчитаме срещата като грешка.\nГанчев реагира съвсем спокойно. Срещата беше с неговото знание. Дори той ни подтикваше да я направим. Не може да се правим, че няма отбор с името ЦСКА в Първа лига.\nНе съм очаквал нещо по-различно от Найденов. Този отбор не се дирижира директно от него, а по-отгоре. И да е имал желание да направи нещо с нас, може сутринта да е получил обаждане и да му е забранено. Този отбор е създаден само, за да мъти водата на ЦСКА.\nГанчев е готов на всичко, за да се обедини "червената" общност. Вече всичко е загубено. Ще се изправим срещу тях, ако може още в първия кръг на първенството. Не ми е приятно, че ще играем с отбор, който носи нашето име. Репортажи правят, в Сърбия излизат статии, цяла Европа се вълнува.\nПриключваме всякакъв вид комуникация с тях. Посрещаме ги на "Българска армия". Отказваме да им домакинстваме на "Васил Левски". Още сега се разбрахме с господин Ганчев, че ги искаме на "Армията". Приемаме ги така, както Левски прие Левски (Кюстендил) преди години. Този отбор няма да има по-различно значение за футбола ни от това на Царско село и Септември. Един безсмислен отбор. Този отбор ще изкара, докато Цецо Найденов реши, че вече не са му потребни.\nНяма да е лошо господин Борисов да ни приеме и нас, както прие феновете на Левски. Също да си кажем болките, и ние имаме нужда от помощ, специално за стадиона", каза той.\nСобственикът на "червените" ще бъде запознат с вчерашния разговор с Цветомир Найденов\nна 28.05.2020 в 18:34:09 #120\nна 28.05.2020 в 09:31:57 #119\nМалолетния шизофреник waterloo троли с едни и същи лъжливи клевети по адрес на ГГ и по адрес на ЦСКА. waterloo е очевидно душевно болен клеветник! waterloo на 27.05.2020 в 21:58:57 #140 ................ Невероятно нагло беше, че червените привърженици бяха официално излъгани от Гриша Ганчев, който не обели и дума за предстоящото преименуване на Литекс в ЦСКА-София, което стана на 05.06.2016 и че именно този клуб, а не автентичното ЦСКА ще подаде документи н а 07.06.2016 в БФС за участие в новосформираната Първа професионална футболна лига ========================================================================= За всеки средно интелигентен български гражданин е очевидно, че е невъзможно ЦСКА-АД да подаде документи на 07-06-2016г в БФС за участие в новосформираната Първа професионална футболна лига, по две причини: 1. от 24-06-2015г търговско дружество ЦСКА-АД не притежава футболен отбор; 2. от 19-11-2015г ЦСКА-АД се управлява от синдик Дора Милева и ЦСКА-АД по дело за несъстоятелност. От 24-06-2015г футболният отбор ЦСКА е спонсориран от Гриша Ганчев и чрез търговско дружество ЦСКА-София, което на 07-06-2016г подава документи за участие на футболен отбор ЦСКА в новата ППЛ. До кога смяташ да демонстрираш своята очевидна за всички шизофрения в този форум нещастен, жалък, луд waterloo\nна 27.05.2020 в 21:58:57 #118\nна 27.05.2020 в 20:42:38 #117\nна 27.05.2020 в 19:05:34 #116\nАло,колкото по—вече ЦСКА—та,толкоз по—добре,а тук зели некои да се тръшкат,че ЦСКА срещу ЦСКА.Като този на Ганчев все пак се явява наследник на онзи със славната история като първи регистриран и признат от феновете и играещ на армията.Предлагам да се появи и трети,нали и Ст.Манолов бил цесекар,та и неговото царско село не само да наподобава по име,а направо да го кръсти и него някакъв ЦСКА,и така ако има и други подобни да се появяват,а и емблеми свободни има половин дузина,какъв е проблема не виждам.Като зад абревиатурата ЦСКА могат да стоят да речем,Централен Спортен Клуб Атлантик ,нали булгаристана е в нато ,требе да проличи,или ........Атлетик и т.н. и т.н.......\nна 27.05.2020 в 18:36:43 #115\nБеше ясно, че ще има битка кой да наследи истинското ЦСКА... Оригиналът го няма - едните са Литекс (Етрополе), другите са съвсем нов отбор... Повечето фенове са пас. Една шайка се бори с друга шайка.\nна 27.05.2020 в 18:07:42 #114\nна 27.05.2020 в 17:43:29 #113\n"...Слави Трифонов - 7/8 може да подпомогне ЦСКА-София..." - красота - учиндолски пръч, микревско жоже, сигански оркестър от Лоич и на Слави беквокалите...идилия\nна 27.05.2020 в 17:34:25 #112\n# 108 Ей така случайно ще спрат да използват "ЦСКА" и ще ги изписват по телевизията "централен спортен клуб на армията 1948 цска ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Вървяла лисицата след коча и чaкала да му паднат мъдете….\nна 27.05.2020 в 17:25:00 #111\nVLAD A кажи ми? Да идват, да ги наритаме и да си ходят...Сами си направиха дарамата, супер ненужна и за мен.Хванаха се на въдицата на ЦекУ...\nна 27.05.2020 в 17:18:46 #110\nЯ да питам, тоя Иван Велчев, защо е кюстендилец - да не е брал черешите на хан Крум?\nна 27.05.2020 в 17:16:29 #109\nНе разбирам, какво толкова са се затръшкали, че ще има 2 отбора с името ЦСКА в е. б. е.м ти и лигата. Имаше и две Лескита и Локота и Ботев. Е.ба.ти трагедията.\nна 27.05.2020 в 17:14:01 #108\nМара JIaTeca Tupe Значи си преписваш, което е още по зле...сам си го призна, даже не се и усети\nна 27.05.2020 в 17:10:37 #107\nЗа оранжевите зурли, всеки който има повече интелект от тях е хакер... "...мразя да ми викат Литекс.." Цекоооо, остави ги тези безимотните...да лапат на Малкия Мук грездея...\nна 27.05.2020 в 17:08:50 #106\nЧудя се на такива като мара и гъчо само едно и също пишат,абе или сте на 13г.или толкова пък прости хора няма а как имат достъп до нет ебахте селенията ама каруцари има навсякъде\nна 27.05.2020 в 17:02:31 #105\nСупер. Ако тази подлога на Тиквун се намърдаше на Армията, ставахме същите смешници като левскарите с Шиши. Подлогите на болния левскар далече от нас.\nна 27.05.2020 в 17:02:08 #104\nМара JIaTeca Tupe Ти навсякъде си копираш мнението, като хакер си...Отворил 10 сайта и спами...Или копираш от там, което е по-вероятно, че нямаш такъв капацитет да измислиш нещо свое...\nна 27.05.2020 в 17:00:13 #103\nПри Левски цирк, при тези два цирка - с тире и с число - Цеко Цеков направо дефекира върху оранжевите зурли....\nна 27.05.2020 в 16:57:16 #102\nЗаписват под масата, Цеката знае и лавира много умело и подмолно...ДС стилл....А наще рибета му се подведоха. Тоя Цеката само със записи играе, мина му с Божков, ама това не вярам да му мине. Баси шебека...\nна 27.05.2020 в 16:55:13 #101\nДюнер, засега ви водим, ама яко натискате. Имам чувството че това е един много извратен сценарий.\nСпортни новини / БГ Футбол / ЦСКА / Иван Велчев-Кюстендилеца: Обединение на ЦСКА с 1948 няма да има! Безсмислен отбор! Чакаме ги за мач на "Армията"!